ISSN 1413-389X Temas em Psicologia - 2010, Vol. 18, no 2, 429 447

Dor e comportamento

Howard Rachlin State University of New York

Resumo Parece que existem dois tipos de dor: a dor sensorial fundamental, cuja intensidade funo direta da intensidade de vrios estmulos produtores de dor; e a dor psicolgica, cuja intensidade altamente modificvel por fatores como hipnose, placebos e o contexto sociocultural no qual o estmulo ocorre. As teorias da dor fisiolgica, cognitiva e comportamental tm vises especficas sobre a natureza dos dois tipos de dor. De acordo com as teorias fisiolgica e cognitiva, a dor psicolgica e a dor sensorial so processos internos, sendo que a primeira influencia a ltima da mesma maneira como os processos centrais influenciam os processos perifricos. De acordo com a teoria comportamental, a dor sensorial um reflexo (um respondente), enquanto que a dor psicolgica um ato instrumental (um operante). A teoria comportamental postula que nenhum tipo de dor um processo interno ambas as dores so comportamentos explcitos. Embora ambas as teorias fisiolgica e cognitiva concordem com o senso comum de que a dor interna, elas divergem das percepes do senso comum em outros aspectos. Essas teorias no so melhores do que a teoria comportamental, quanto explicao da experincia subjetiva de dor. Elas no tm gerado tratamentos para a dor que sejam superiores queles gerados pela teoria comportamental. No existe fundamento para a frequente crtica dos filsofos antibehavioristas e de outros psiclogos de que o behaviorismo, porque no pode explicar a dor, menos capaz de explicar os fenmenos internos do que a fisiologia ou a cognio.

Palavras-chave: Psicologia comportamental, Psicologia cognitiva, Eventos mentais, Psicologia operante, Dor, Psicologia fisiolgica, Psicofsica.

O objetivo deste trabalho descrever trs

abordagens tericas para o estudo da dor fisiolgica, cognitiva e comportamental e avaliar cada abordagem terica em termos de sua adequao observao experimental, efetividade do tratamento clnico desenvolvido (a partir da experimentao), e sua posio na discusso filosfica atual sobre a dor.

A Modificabilidade da dor Um aspecto da dor que todas as teorias

precisam explicar a sua modificabilidade pelos fatores psicolgicos. Isto se tornou claro pelas observaes clssicas de Beecher (1956) sobre as respostas de soldados diante dos seus ferimentos durante a 2 Guerra Mundial em Anzio. Os soldados no estavam sob dor severa, e a maioria deles no pedia os narcticos que estavam disponveis. Beecher comparou esse comportamento dos soldados com o de pacientes civis hospitalizados que tinham ferimentos semelhantes. Os pacientes sentiam dores severas e a maior parte deles

solicitava narcticos. O grau em que um estmulo pode produzir

dor pode ser aumentado ou diminuido por uma ampla extenso por fatores como placebos (McGlashen, Evans & Orne, 1969), hipnose (Hilgard & Hilgard, 1975), acupuntura (Melzack 1973a), e fatores socioculturais (Tursky & Sternbach, 1967). Frequentemente, esses fatores so to fortes que podem sobrepor-se completamente presena ou ausncia de um estmulo normalmente doloroso: Pode-se dizer com certeza que os fatores psicolgicos frequentemente causam a dor e muitas vezes aumentam a sua severidade. Eles podem tambm diminuir ou eliminar a dor mesmo na presena de um extenso trauma (Mersky, 1968). No tratamento de dores severas, o sucesso da hipnose tem sido to bom ou melhor do que o sucesso da cirurgia (Melzack, 1973b) e isso parece ser ainda mais evidente quanto ao efeito duradouro do que ao efeito temporrio!

Artigo originalmente publicado em The Behavioral and Brain Sciences (1985), 8,43-83. Traduo de Antonio Bento Alves Moraes, Renata Andrea Salvitti de S Rocha e Gustavo Sattolo Rolim (Faculdade de Odontologia

Embora seja claro que a dor altamente modificvel por vrios fatores psicolgicos,

de Piracicaba UNICAMP). Endereo para correspondncia: abento@fop.unicamp.br.

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ela no normalmente eliminada por esses fatores. Os soldados de Beecher, por exemplo, no relataram que sua dor tinha desaparecido. A maior parte dos soldados sentia dor, e atletas feridos relatam frequentemente que jogam apesar da dor, no sem ela. Nessas situaes, as pessoas comumente dizem que a dor existe, mas no as pertuba. Por exemplo, Hilgard e Hilgard (1975) descrevem um observador escondido dentro de sujeitos hipnotizados para analgesia. Um sujeito dizia que

enquanto o seu eu hipnotizado no tinha sentido dor, uma parte escondida sentia dor de intensidade sensorial aproximadamente igual quela produzida pela gua fria quando no estava hipnotizado (seu brao tinha sido anteriormente colocado em gua gelada). Contudo, essa dor encoberta perturbava-o muito menos nesse nvel escondido dentro da analgesia do que a dor explcita quando ele estava em seu estado normal acordado.

Portanto, parece que existem pelo menos dois componentes da dor: a dor sensorial, que uma resposta a um dado estmulo e que aliviada pela remoo desse estmulo, e a dor psicolgica, que pode ser modificada por eventos contextuais externos como uma guerra ou um esporte intenso. Certos procedimentos, como a hipnose, parecem ser capazes de alterar a dor psicolgica (a aversividade), mas a dor subjacente (a sensao) no afetada. No se sabe com clareza, at o presente momento, se as drogas narcticas (morfina, por exemplo) afetam um ou outro componente ou ambos.

Alguns relatos sobre o efeito de narcticos, biofeedback, acupuntura e outros tratamentos sobre a dor seguem esse padro a dor existe, intensa, mas no aversiva. As estrias de Lawrence da Arabia, G.Gordon Liddy, monges budistas e outras pessoas que se treinam para suportar a dor, parecem enfatizar a separao da dor como uma sensao (que permanece) da dor como uma coisa terrvel e aversiva, (que de alguma maneira dissipada). Turk, Meichenbaum e Genest (1983) citam uma descrio de Freud sobre o cncer que tinha no queixo como uma pequena ilha de dor que flutua em um mar de indiferena.

A palavra psicolgica est entre aspas porque usada frequentemente em oposio fisiolgica ou comportamental, embora no se pretenda neste texto esse tipo de oposio.

Cada uma das trs teorias da dor que sero abordadas neste texto fisiolgica, cognitiva e comportamental tm, em sua forma moderna, uma explicao para os dois componentes da dor e cada uma explica tais componentes da dor inteiramente dentro de seus prprios termos. Uma teoria fisiolgica da dor contm uma explicao fisiolgica tanto da dor psicolgica, como da dor sensorial; a teoria cognitiva tem uma explicao cognitiva dos dois componentes da dor e da mesma maneira a teoria comportamental.

Uma outra razo para se colocar a palavra psicolgica entre aspas negar sua oposio a real. A dor psicolgica (aversiva) no menos real e pode ser mais importante no tratamento da dor do que a dor sensorial. pela sua aversividade e no pela sua qualidade sensorial que a dor causa deficincias e incapacidades, O desenvolvimento de um tratamento, por meio do qual milhes de sofredores de dor crnica possam ver sua dor como uma ilha em um mar de indiferena seria um grande passo do tratamento da dor, um passo que ser muito difcil de dar enquanto a dor psicolgica for vista como uma falsa dor.

A Psicofsica da dor A separao entre dor aversiva e sensorial

refletida pelas palavras que as pessoas utilizam para descrev-las. A tcnica de avaliao da dor mais comumente usada o questionrio da dor McGill desenvolvido por Melzack e colaboradores (descrito em Melzack, 1983). Um questionrio semelhante que usa tcnicas de medida um pouco mais sofisticadas (escalas de razo ao invs de escalas de intervalo) foi desenvolvido por Tursky, Jamner e Friedman (1982). Eles demonstraram que aps a identificao da qualidade da dor com palavras como picar (stinging), triturar, ferir com um tiro (shooting) e latejar permanecem ainda dois conjuntos separados de palavras por meio das quais as pessoas descrevem o grau de sua dor. Um conjunto relaciona-se a intensidade da dor como uma sensao. Neste conjunto, existem 14 palavras que variam de simplesmente percebida at suave, desconfortvel, forte e severa at torturante no limite superior da escala. Tursky et al. descobriram que as pessoas so capazes de designar comprimentos de linha e nmeros a essas palavras que so consistentes de pessoa para pessoa e de tempos em tempos.

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Alm da designao de nmeros, comprimentos de linha e a designao das prprias palavras so consistentes de pessoa para pessoa e de tempos em tempos, quando os indivduos so submetidos a diferentes intensidades de choques eltricos. Dessa maneira, formou-se uma escala de intensidade da dor que varia desde um escore de 8 unidades para a dor simplesmente notvel at 227 unidades para uma dor torturante.

Uma segunda escala de dor foi denominada de escala de reao por Tursky et al. As palavras nessa escala variam desde suportvel at desconfortvel, de angustiante, horrvel e intolervel at agonizante no limite superior da escala. Da mesma maneira utilizada para a escala de intensidade atribuem-se nmeros s palavras da escala de reao. Os nmeros da escala de intensidade variam de 23 unidades para a dor suportvel a 153 unidades para a dor agonizante. (Em todas as escalas de razo, as unidades das escalas de intensidade e reao so arbitrrias. A razo dos nmeros usada para o teste de consistncia, ao invs dos seus seus valores absolutos). As medidas obtidas pela escala de intensidade parecem ser constantes para a populao de lngua inglesa, entretanto, as medidas obtidas pela escala de reao variam. Por exemplo, Blanchard, Andrasik, Arena e Teders (s.n.) encontraram que os sofredores de enxaqueca no diferiram dos no sofredores quanto aos nmeros que atribuiram s palavras da escala de intensidade. Por outro lado, houve diferena nos nmeros atribudos s palavras da escala de reao, designando-se nmeros proporcionalmente mais altos que o normal para as palavras dos pontos mais altos da escala. De maneira semelhante, Elmore (1979) encontrou que o biofeedback, um tratamento para a dor, alterou as medidas de reao dos pacientes (reduzindo proporcionalmente os nmeros designados para as palavras dos nveis mais altos), enquanto as medidas de intensidade dos mesmos pacientes permaneceram constantes. Tursky et al. (1982) encontraram os mesmos resultados com uma combinao de tratamentos comportamentais e cognitivos de pacientes sofredores de dor crnica. Eles tambm encontraram que a morfina alterou as medidas de reao enquanto que as medidas de intensidade permaneceram constantes, por outro lado, a aspirina alterou ambas as medidas de reao e intensidade. As escalas de reao e de intensidade so

independentes e parecem corresponder aos dois componentes da dor previamente discutidos. A escala de intensidade parece medir o componente sensorial da dor, enquanto a escala de reao mede o componente mais modificvel, aversivo, ou seja o componenete psicolgico da dor. Entretanto, no se pode ter certeza se essa conveniente diviso de palavras poder ser mantida luz dos dados da futura pesquisa psicofsica.

Supondo que essa diviso de palavras em escalas de intensidade e reao elaborada por Tursky et al. (1982) seja vlida, o objetivo do tratamento clnico seria variar o componente reativo da dor naquelas condies nas quais o componente intensidade difcil ou impossvel de variar. Se o componente intensidade for considerado como uma medida do prprio estmulo produtor de dor (a ilha de dor), ento o tratamento dever alterar o componente reativo (o mar de indiferena). As trs diferentes teorias da dor que veremos a seguir fisiolgica, cognitiva e comportamental apresentam uma perspectiva diferente sobre a natureza do componente reativo.

A teoria e o tratamento fisiolgico A dor no parece ser uma simples

sensao. Aristteles classificou a dor, no entre os cinco sentidos primrios, mas classificou-a como uma paixo da alma que decorre da sensao. De acordo com Aristteles, se um padro de sensao estiver em desarmonia com a psyche do indivduo, ocorrer a dor e, como consequncia, o desejo de se evitar a origem da dor. Dessa maneira, Aristteles enfatizou o componente psicolgico aversivo da dor. A descoberta, no princpio deste sculo, de vrios tipos de receptores sensoriais na pele levou os estudiosos a considerarem a dor como uma simples sensao. A dor ento foi identificada como uma sensao que resulta de estimulao das terminaes nervosas livres (Dallenbach, 1939).

Melzack e Wall (1970) apontam um problema nesse ponto de vista:

Denominar um receptor de um receptor de dor... uma suposio psicolgica: isto implica numa ligao direta do receptor ao centro cerebral onde a dor sentida, de maneira que aquela estimulao do receptor deve sempre

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eliciar dor e somente a sensao de dor. Os fatos da especializao fisiolgica fornecem fora a teoria da especificidade [a dor uma sensao especfica] a sua suposio psicolgica representa a fragilidade dessa teoria.

Melzack e Wall (1965) propuseram uma alternativa que denominaram de teoria do porto, segundo a qual a dor uma percepo mais do que ser uma sensao. Isto , existe uma sensao identificvel de dor, mas ela raramente puramente sentida. Esta sensao modificada pelos input de vrias outras origens. A Teoria do Porto, assim como outras teorias fisiolgicas de dor atuais, consiste essencialmente de um mecanismo hipottico por meio do qual a modificao ocorre. Ela afirma que as fibras cutneas grandes e pequenas interagem em um estgio inicial no sistema nervoso, ao nvel das clulas-porto da medula espinhal, as quais, por sua vez, regulam a transmisso da dor para ambos os sistemas sensoriais e motivacionais. De acordo com essa teoria, essas mesmas clulas-porto so influenciadas por processos centrais. No h necessidade de se descrever os detalhes fisiolgicos da teoria do controle pelo porto aqui, porque o consenso atual parece indicar que, em seus detalhes fisiolgicos, ela provavelmente incorreta (Kelly, 1981). Apesar disso, a teoria no perde sua importncia, porque ela revolucionou a nfase histrica da pesquisa sobre a dor como sendo simplesmente uma experincia sensorial aferente. Kelly (1981) acrescenta ainda:

A dor tambm quebra o fluxo comportamental, exige ateno imediata, e atua como um reforador negativo primrio em diversas situaes. A dor suprime comportamentos quando contingente aos mesmos e mantm um grande repertrio de respostas de fuga e esquiva. Enfatizar somente as caractersticas sensoriais da dor no estudo de suas bases neurais e ignorar suas propriedades afetivas e motivacionais peculiares significa confrontar-se com somente uma parte do problema.

A teoria de Melzack e Wall, atravs de sua postulao de uma interao de neurnios pequenos e grandes em um nvel relativamente perifrico, implica que a dor pode ser inibida a

esse nvel atravs do toque. A estimulao das fibras de grande dimetro (pelo toque) pode, de acordo com essa teoria, fechar o porto. Essa caracterstica da teoria do controle do porto tem dado algum suporte fisiolgico para a acupuntura como uma tcnica clnica e tem tambm produzido alguns tratamentos nos quais a estimulao eltrica cutnea de locais prximos do ponto da dor tem sido bem sucedida para a inibio da dor. Entretanto, o sucesso da acupuntura em locais distantes do ponto de dor e o da estimulao eltrica em pelo menos uma ocasio em que o paciente esqueceu de desligar (hook up) sua bateria (Kelly, 1981) indicam que a inibio da dor pela estimulao cutnea pode tambm ocorrer em um nvel mais central. Ainda no se sabe, contudo, como os processo centrais atuam.

A teoria fisiolgica mais recente centraliza-se sobre a ao dos opiceos. Os receptores opiceos foram descobertos sobre os neurnios distribudos por todo crebro, inclusive no mesoencfalo. A estimulao qumica desses locais com morfina produz analgesia. A pesquisa tem tambm descoberto que certas substncias que possuem propriedades farmacolgicas semelhantes s propriedades das morfinas so produzidas no sistema nervoso e que tais substncias produzem a analgesia, e outros efeitos, quando liberadas. Algumas dessas substncias naturalmente produzidas, chamadas endorfinas, so muito mais potentes do que a prpria morfina. Este dado tem produzido a esperana de que a administrao de endorfinas a sofredores de dor aliviar a dor sem produzir os problemas associados morfina. Infelizmente [de acordo com Kelly] a administrao crnica de endorfina produz progressivamente efeitos analgsicos mais fracos (tolerncia) e tambm origina sinais de desaparecimentos dos efeitos da morfina (dependncia).1

O status da cirurgia no alvio da dor pode ser resumido pelos comentrios de Weisenberg (1975):

1 Os placebos podem exercer seu efeito atravs das endorfinas liberadas pelo sistema nervoso central (Levine, Gordon & Fields, 1979). Portanto, ironicamente, o efeito placebo pode ser imitado pelas drogas. Entretanto, existe alguma evidncia (Siegel, Hinson & Krank, 1981) de que, da mesma maneira que acontece com as drogas, as pessoas podem desenvolver tolerncia e dependncia dos placebos.

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Independentemente da tcnica usada, a porcentagem de fracassos significativa... A cirurgia precisa envolver uma grande rea para produzir um alvio duradouro da dor. Todavia, quanto maior a rea cortada, maior ser a tendncia de que outras funes sejam perdidas como por exemplo o controle urinrio e a fora necessria para caminhar, tende a ser perdida... A lobotomia frontal ou leucotomia elimina com os sentimentos aversivos associados a dor. Isto , o paciente sente a dor mas ela no o incomoda. [Mas!] O maior problema com esse tipo de cirurgia a mudana da personalidade o paciente pode se tornar um vegetativo emocional.

Em resumo, a teoria fisiolgica e os tratamentos nela baseados precisam relacionar-se s fortes influncias psicolgicas ou, falando em termos fisiolgicos, a forte influncia dos mecanismos neurais centrais sobre a dor. A dor psicolgica pode ocorrer sem absolutamente nenhum estmulo aparente. A promessa da fisiologia a de que, quando os fatores (do ambiente) que normalmente controlam a dor psicolgica forem descobertos, pode ser possvel desviar-se desses fatores e produzir analgesia diretamente, seletivamente, no adictamente e sem efeitos colaterais.

A Teoria e o tratamento cognitivo Antes de discutir as teorias cognitivas e os

tratamentos da dor dela, necessrio, dado o estado atual do conhecimento da psicologia cognitiva, definir o que a teoria cognitiva. Consideraremos como teoria cognitiva qualquer teoria que no se comprometa com aspectos fisiolgicos e que postule a existncia de elementos funcionais dentro do organismo atuando como mediadores entre o ambiente e o comportamento. Por esta definio, o modelo conceitual de dor de Melzack e Wall (1970) uma teoria cognitiva. O fato de que alguns dos seus elementos sejam atualmente redutveis a mecanismos fisiolgicos e que todos os elementos desse modelo sejam potencialmente redutveis a mecanismos fisiolgicos no uma caracterstica rara das teorias cognitivas2. Uma

2 Mas as unidades funcionais de uma teoria cognitiva no precisam necessariamente ser redutveis a fisiologia. Fodor, Garrett, & Bever

outra teoria cognitiva da dor muito mais complicada foi proposta (talvez no seriamente) pelo filsofo Daniel Dennet (1978)3.

De acordo com o modelo de Dennet, o porto de Melzack e Wall somente um elemento interno que interage com outros elementos como o raciocnio, a crena, o desejo, a formao reticular, a anlise perceptual e muitos outros. Infelizmente, com excesso da pesquisa fisiolgica e do tratamento baseados nos aspectos fisiolgicos da teoria de Melzack e Wall, essas teorias cognitivas de dor no foram testadas por experimentos e nenhum tratamento foi planejado baseado nelas.

Tanto a pesquisa, como o tratamento, entretanto, tm sido baseados em modelos cognitivos mais simples e no formulados. Um modelo simples supe que a dor psicolgica possa ser mediada por imagens mentais de tal maneira que algumas imagens atenuaro a dor enquanto outras imagens a aumentaro (Turk et al., 1983). Dessa maneira, os sujeitos so solicitados a praticar a criao de imagens, por exemplo, imaginar que a rea afetada do corpo esta se tornando insensvel com a Novocana ou ento ver-se como um personagem da televiso, como o Homem de Seis Milhes de Dlares ou a Mulher Binica, cujos membros mecnicos so insensveis dor. De acordo com essa teoria,

(1974) argumentaram que, mesmo em princpio, as unidades cognitivas no precisam ser assim redutveis. 3 Dennet (1978) mostrava que um determinado mentalista nunca aceitara a ideia de que uma mquina possa estar com a dor. Ele faz do computador uma mquina muito complicada para lidar com as objees mentalistas. Portanto, o mentalista nunca est satisfeito e Dennet especula que o mentalista nunca estar satisfeito. Do ponto de vista behaviorista, Dennet est modificando o seu computador na direo errada. O que o behaviorista quer que a funo da dor em humanos seja preservada na mquina - que o comportamento da mquina seja um sinal de dano real em relao ao qual o observador precisa fazer alguma coisa. Um behaviorista (e talvez muitas outras pessoas) ver em um vago cuja roda apresenta um chiado, um exemplo de uma mquina com dor de uma forma muito mais rpida que o computador de Dennet (com toda sua complicada maquinaria interna). O computador, entretanto, pode simular a dor, mas no ser julgado como sentindo dor (de acordo com o behaviorista) a menos que ele obrigue (eventualmente reforando-as) a ocorrncia de algum tipo de resposta social como faz a dor.

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as imagens podem atuar diretamente sobre a dor, como na tcnica da mulher Binica, ou indiretamente por um mecanismo de ateno, quando se diz ao paciente para imaginar um dia agradvel na praia ou numa festa. Em qualquer um dos casos, a terapia da dor baseada em imagens no tem sido bem sucedida como um tratamento em si. Turk et al. (1983), aps uma anlise cuidadosa dos estudos de laboratrio, concluram:

Os dados... no estabelecem convincentemente a eficcia de qualquer estratgia cognitiva de enfrentamento em relao s estratgias que os sujeitos trazem para o experimento e tambm no existe evidncia suficiente para suportar o uso de qualquer estratgia comparada com qual quer outra.

De acordo com Turk et al., os resultados dos estudos clnicos com imagens mentais tm sido mais positivos do que os resultados de estudos de laboratrio. O problema dos estudos clnicos que, nos tratamentos clnicos baseados em teorias fisiolgicas e comportamentais, tais abordagens so frequentemente utilizadas em conjunto com as tcnicas cognitivas, de maneira que, quando a dor reduzida, no fica claro qual foi o tratamento ou a combinao de tratamentos que foram eficientes.

Mesmo quando se demonstra que o tratamento baseado em imagens no eficiente, a imagem e a dor ainda assim interagem. possvel que certas imagens reduzam a dor, mas que a tcnica de treino de imaginao no funcione. Um mtodo frequentemente usado ensinar primeiro aos sujeitos tcnicas de relaxamento e ento sugerir as imagens para o sujeito j relaxado. Ainda nesse caso, no existe evidncia de que o tratamento por imagens seja eficiente alm de uma possvel reduo da dor resultante do relaxamento em si.

Algumas evidncias de que as cognies (imagens ou no) desempenham um papel sobre a tolerncia a dor vem dos estudos relatados por Turk et al. (1983), nos quais sujeitos do sexo feminino mergulharam seus braos em gua gelada:

Os sujeitos foram naturalmente agrupados em dois grupos distintos de acordo com o seu tempo de tolerncia. Em cada amostra... a distribuio tendeu a ser bimodal, com tolerncia ou menores do que 100 segundos ou aproximadamente 300 segundos (o teto

empregado pelos experimentadores)... Aqueles sujeitos do grupo de alta tolerncia pareciam sentir que podiam utilizar estratgias [de imaginao] para afetar tanto a dor como o seu poder de perseverar apesar da dor, enquanto que aqueles sujeitos do grupo de baixa tolerncia usavam as estratgias com uma menor convico de sua utilidade e com um menor sentido (senso) de sua prpria habilidade para influenciar a situao em que se encontravam a no ser a habilidade de retirar as suas mos da gua.

Um outro tratamento cognitivo, de uso comum, para a dor chamado de reestruturao cognitiva. A reestruturao cognitiva focaliza-se sobre as crenas do indivduo, no a suas imagens. Acredita-se que as crenas atuam como mediadores entre o estmulo doloroso e a resposta. Turk et al. identificam um grande nmero de sujeitos no tolerantes a dor como catastrofizadores. Citando os resultados de um estudo no qual pacientes odontolgicos descrevem seus sentimentos, eles dizem:

A catastrofizao assumiu vrias formas, incluindo autoafirmaes negativas sobre a sua competncia, pensamentos evocadores de ansiedade e imagens extremamente aversivas. Para ilustrar, um paciente afirmava, Como eu odeio isso. Eu odeio tomar injees. Eu penso, Oh, no. Agora tudo outra vez. Eu odeio com fervor. Quando vejo a aquela agulha aproximar-se... Acho que perderei o controle. Eu no posso suportar isso.

Por outro lado, um dos sujeitos tolerantes a dor do experimento da gua gelada descreveu seus pensamentos da seguinte maneira:

Eu sentei aqui e pensei: Isto no est acontecendo comigo. Eu estou em algum outro lugar. No o meu brao, mas somente um brao dentro da gua. Eu posso suportar enquanto isso continuar ... Quando eu estava a ponto de desistir, eu pensava: No, isto no est me matando porque no o meu brao, mas somente um brao dentro dgua

Este relato, como os relatos de sujeitos hipnotizados, descreve uma dissociao entre a pessoa e a dor. Tais sujeitos, pode-se supor, descreveriam sua dor com palavras altas da escala de intensidade mas baixas da escala de reao. Por exemplo, uma dor severa (132) mas

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tolervel (23). A essncia da teoria cognitiva que as

imagens e as crenas podem ser mudadas diretamente. No existem atualmente, mtodos cognitivos explcitos para incutir imagens ou crenas, exceto dizer aos sujeitos o que imaginar e no que acreditar. Entretanto, no existem evidncias de que dizer s pessoas no que acreditar mudar as suas crenas. necessrio, portanto, que os tericos cognitivistas desenvolvam mtodos segundo os quais as unidades cognitivas possam ser manipuladas. Em outras palavras, uma maior ateno precisa ser dada aos input e output dos mecanismos cognitivos antes que as unidades cognitivas mediadoras possam ser significativas. Existe atualmente um grande espao (vcuo) entre a teoria cognitiva da dor e a terapia cognitiva da dor.

O estado atual da teoria cognitiva em relao dor o de que as imagens e crenas atuam como mediadoras entre o estmulo doloroso e a aversividade da dor. O fato de que a tolerncia dor paream caminhar junto com certas crenas e imagens representa alguma evidncia para tal mediao. Mas no existe nenhuma possibilidade para afirmar se crenas e imagens realmente mediam entre o ambiente e a tolerncia dor, ou se na verdade elas so o resultado, ao invs da causa, da tolerncia dor, ou ainda se elas decorrem de algum outro conjunto de eventos que tambm, independentemente, causam a tolerncia dor. O que esses outros eventos podem ser sugerido pela teoria comportamental da dor, a qual vamos abordar a seguir4.

4 Ainslie (1987) apresenta uma teoria cognitiva da dor ainda no testada, mas que interessante mencionar. Ainslie afirma que a ateno uma resposta operante interna que positivamente reforada (tambm internamente) pelo estmulo produtor de dor. De acordo com Ainslie, tais estmulos fornecem um breve reforamento, suficientemente forte para reforar a ateno mas no o suficiente (e tambm no suficientemente duradouro) para reforar uma resposta motora. Este reforamento, Ainslie explica, seguido por um perodo relativamente refratrio longo durante o qual nenhum reforamento possvel. O reforador positivo breve mais o perodo refratrio como um todo valem menos do que a ausncia de ambos. Assim, um indivduo que tem uma bolha dolorida como um viciado constantemente tentado a prestar ateno bolha pelo breve reforamento, mas faltam tambm constantemente outras formas de

A teoria e o tratamento comportamental

O modelo comportamental atual de dor surgiu da prtica clnica da mesma maneira que os modelos cognitivos baseados em crenas e imagens. Wilbert E. Fordyce (1976) desenvolveu um tratamento comportamental para a dor crnica que, de acordo com a anlise de Tursky et al. (1982), pelo menos to bem sucedido do que qualquer outro tratamento e mais bem sucedido do que a maioria dos outros tratamentos. Em um esforo para explicar e racionalizar o tratamento que ele desenvolveu, Fordyce (1978) apresenta o que essencialmente inicia a teoria comportamental da dor. Essa teoria identifica a dor sensorial com o comportamento respondente e a dor psicolgica com o comportamento operante. Essa teoria traz amplas implicaes para a psicologia e para entender essas implicaes necessrio:

1. distinguir as teorias comportamentais em geral das teorias cognitivas e fisiolgicas;

2. entender a diferena entre comportamento respondente e comportamento operante;

3. entender a relao entre operantes e respondentes.

Vamos responder a essas 3 questes

enquanto dizem respeito ao comportamento em geral e prpria dor. A diferena essencial entre as teorias comportamentais modernas e as teorias cognitivas ou fisiolgicas que, de acordo com as teorias comportamentais, quaisquer que sejam as aes de um organismo

reforamento, normalmente disponveis. A dor, para Ainslie, exatamente essa falta.

A teoria de Ainslie cognitiva e no comportamental, no sentido de que os processos que governam a dor so internos. A implicao comportamental da teoria de Ainslie a de que a aversividade do estmulo doloroso est em um contnuo com a aversividade do estmulo apetitivo. Em um ponto terminal desse contnuo ciclo da dor, o reforador breve (muito breve para se tomar conscincia) mais o perodo refratrio mais longo, dura somente uma frao de segundo. Em seguida surge a coceira, com um ciclo mais longo para os perodos de reforamento e refratrio. Ento aparecem os vcios. Finalmente, na outra ponta terminal do contnuo, esto certas decises morais que Ainslie chama de sell-outs, cujos perodos refratrios e de reforamento duram meses ou anos.

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so aes do organismo como um todo. Por exemplo, a resposta de presso a barra de um rato considerada como uma ao do rato inteiro, no de sua pata ou do seu sistema nervoso ou de algum outro mecanismo interno funcionalmente definido. Se no for assim, a teoria comportamental se torna indistinguvel da teoria fisiolgica ou cognitiva.

possvel, naturalmente, redefinir o organismo como um todo como alguma coisa diferente do que os rgos circundados pela pele. Pode-se considerar um brao mecnico como parte da pessoa, ou um dente doente ou um cncer como um estmulo ao invs de partes do indivduo. A questo de saber se tais leis comportamentais, como tem sido descobertas, dizem respeito (ou aplicam-se) a uma ou outra redefinio um problema emprico: o behaviorismo, no obstante, distingue-se das teorias cognitivas e fisiolgicas pelo limite que estabelece em teoria e prtica ao comportamento explcito do organismo como um todo5.

Alguns crticos recentes do behaviorismo (por exemplo, Savin, 1980) tm afirmado que a limitao ao comportamento explcito do organismo como um todo impede a teoria comportamental de explicar aqueles processos que mais interessam psicologia, ou seja, a vida mental das pessoas. Nos argumentos filosficos contra o behaviorismo, a dor tem sido frequentemente usada como um exemplo de termo mental, no acessvel anlise

5 Na histria do behaviorismo, quando as explicaes comportamentais comearam a encontrar problemas, elas tenderam a se esconder dentro do organismo que se comporta. Dessa maneira, Watson (1913), que comeou com os estmulos que afetavam o organismo inteiro e respostas do organismo como um todo, acabou (Watson, 1924/1970, seguindo Pavlov) postulando a existncia de reflexos que ocorriam totalmente no interior do organismo. Hull (1943), que iniciou com um conjunto de axiomas considerando estmulos em direo a, e respostas do organismo inteiro, acabou postulando, em resposta s crticas persistentes e efetivas de Tolman (1948), respostas alvo antecipatrias e fracionadas que ocorriam dentro do organismo (Hull, 1952). Skinner, que comeou introduzindo o operante como uma das se de atividades explcitas definidas pela sua funo, fala mais recentemente de estmulos, respostas e reforadores encobertos (veja em Zuriff, 1979 uma discusso das causas internas do trabalho de Skinner).

comportamental. Portanto, a fora explcita da teoria de Fordyce e sua utilidade clnica so aspectos importantes para a psicologia.

Em sua discusso sobre o estmulo e a resposta como conceitos genricos, Skinner (1935) definiu um reflexo em termos comportamentais, opondo-se aos termos fisiolgicos, como uma certa relao entre um conjunto de eventos ambientais e um conjunto de eventos comportamentais. Por exemplo, a intensidade ou a frequncia do estmulo relaciona-se atravs de algumas funes intensidade ou frequncia da resposta. Cada conjunto de eventos ambientais e comportamentais, relacionados dessa maneira, foi considerado um reflexo nico, independentemente das ligaes anatmicas. Uma resposta que era parte de um reflexo poderia ser controlada pela manipulao do seu estmulo. O condicionamento clssico de Pavlov (1927) poderia, com maior ou menor dificuldade, descrever a alterao desses reflexos. Entretanto, diferentemente de Pavlov, Skinner (1938), acreditava que nem todos os comportamentos eram reflexos dessa maneira. Ele fazia uma distino entre esse tipo de reflexo, que ele chamou de respondente de um outro tipo de reflexo, que ele chamou operante. Exatamente como se pode dizer que um dado respondente definido em termos dos eventos ambientais que o precedem, um dado operante definido em termos dos eventos ambientais que o seguem. Da mesma forma que a definio de respondente, a definio de operante era genrica, no anatmica, e era comportamental no sentido de que um operante era considerado como um comportamento do organismo como um todo. De acordo com Skinner, os eventos ambientais que definem os respondentes ocorrem antes do comportamento, enquanto que os eventos ambientais que definem os operantes ocorrem aps o comportamento. Portanto, para Skinner (1938), a contiguidade temporal era um elemento no somente importante no condicionamento respondente e operante mas tambm um elemento crucial da definio dos respondentes e dos prprios operantes. A teoria comportamental atual (Baum, 1973; Catania, 1971; Gibbon, Berryman & Thompson, 1974; Herrnstein, 1970; Maier, Seligman & Solomon, 1969; Rachlin, 1976; 1978; Rescorla, 1967; Staddon, 1973, 1980) difere da teoria de Skinner em relao ao papel que a contiguidade temporal desempenha. Mesmo considerando a

Dor e comportamento 437

contiguidade temporal como sendo inquestionavelmente importante no condicionamento operante e respondente, ela no hoje geralmente considerada como uma parte necessria da definio de uma resposta. O behaviorismo ps-Skinneriano define um respondente ou um operante em termos de uma correlao temporal ao invs de contiguidade temporal entre ambiente e comportamento. Nesse sentido, a teoria comportamental atual mais molar do que a teoria Skinneriana. (Para uma teoria comportamental molar, os processos fundamentais podem ocorrer somente em um intervalo temporal significante).

Eventos correlacionados podem estar separados no tempo. Em um extremo, os eventos da primeira infncia de um indivduo podem correlacionar-se com ou formar parte de um mesmo padro comportamental dos eventos da vida adulta do indivduo. Embora existam, sem dvida, mecanismos no sistema nervoso que ligam os eventos passados e presentes mecanismos que podem ser descritos em termos cognitivos ou fisiolgicos o behaviorismo moderno (molar) est interessado somente nas correlaes. Essas correlaes constituem o cerne das leis comportamentais. O que o behaviorismo moderno espera que por meio da ampliao cada vez maior da busca de relaes correlacionais entre eventos ambientais e o comportamento aberto cada vez mais afastadas no passado (ao invs de cada vez majs profundas dentro da pessoa) ele possa explicar a vida mental das pessoas. Por exemplo, a diferena entre uma pessoa que tem autocontrole e outra pessoa que no tem autocontrole, vista pela teoria comportamental em termos da extenso temporal das variveis ambientais que controlam o comportamento e no em termos de operaes de mecanismos internos fisiolgicos ou cognitivos. A diferena entre uma pessoa gorda que aceita um sanduche oferecido entre as refeies e outra pessoa gorda que tentada da mesma maneira, mas que recusa o sanduche, entendida pela teoria comportamental como uma diferena entre uma pessoa cujo comportamento era controlado, nessa situao, por uma recompensa imediata e uma pessoa cujo comportamento era controlado por recompensas mais distantes no tempo tambm nessa mesma situao6.

6 No existe inconsistncia no fato do behaviorismo molar identificar os estados mentais com eventos no

Fordyce (1978) considera que a dor operante desenvolve-se a partir de uma dor respondente. No princpio, a dor est correlacionada a algum estmulo antecedente (por exemplo, um ferimento). Enquanto essa correlao est em efeito, a dor um comportamento respondente. Mas depois Fordyce afirma: se o problema de dor crnica, e a pessoa que a tem, ocorrem em um ambiente que oferece reforamento contingente dor, ento pode se desenvolver um problema de dor operante. No caso, Fordyce est discutindo como um caso particular de dor crnica pode se originar de um caso particular de dor aguda. Mas essa teoria de evoluo da dor pode se estender dor em geral. O choro de uma criana pode ser no incio inteiramente dependente de um estmulo especfico. Para uma criana, a teoria da especificidade da dor pode ser inteiramente correta. Mas o choro de uma criana quase sempre tem consequncias imediatas, como o cuidado dos pais e a ateno, e existe uma evidncia considervel (Etzel & Gewirtz, 1967) de que essas consequncias afetam a frequncia e a natureza do choro das crianas. De acordo com Teitelbaum (1977), a ao dos nveis cerebrais superiores envolvidos no desenvolvimento (e recuperao quando ocorre dano cerebral) acompanha o desenvolvimento do comportamento operante a partir do comportamento respondente inicial. Mesmo a resposta operante mais prototpica o bicar o disco de um pombo tem componentes respondentes, no sentido de que a natureza do bicar o disco depende parcialmente de seus antecedentes e parcialmente de suas consequncias. E isso verdadeiro tanto em relao topografia de uma resposta quanto ao padro da resposta de bicar ao longo do tempo (Schwartz & Gamzu, 1977).

De acordo com Fordyce, os exemplos de dor em adultos tm normalmente componentes operantes e respondentes. Mas a dor crnica,

passado e no presente ao invs de no futuro e o fato dos operantes serem definidos em termos de eventos que se seguem. O behaviorismo molar uma teoria de um observador do comportamento, enquanto que os operantes so atividades do organismo observado. O observador pode observar uma srie de atos, talvez distantes no passado, e conseqncias desses atos menos distantes no passado. O comportamento operante atual visto como uma funo do comportamento que ocorreu no passado e suas conseqncias mais recentes.

438 Rachlin, H.

para a qual as causas fisiolgicas esto aparentemente ausentes, uma dor operante que perdeu seu ancoradouro, isto , perdeu seus componentes respondentes. O tratamento da dor crnica na clnica de Fordyce consiste em descobrir, em primeiro lugar, quais so os reforadores imediatos ou atrasados contingentes dor. Em segundo lugar, removem-se os reforadores ou quebra-se sua dependncia da dor e finalmente reforam-se os comportamentos adequados (Well-behaviors) incompatveis com a dor.

muito importante enfatizar o raciocnio (racional) comportamental do tratamento de Fordyce: uma pessoa exibe um comportamento relacionado dor (pain behavior) e no conseguimos encontrar qualquer estmulo (externo ou interno) que causa a dor (Podemos ento designar essa dor de dor psicolgica). A nossa suposio intuitiva usual nesta situao a de que existe realmente um estmulo interno a dor propriamente dita. As definies cognitivas e fisiolgicas da dor psicolgica representam teorias sobre a que tipo de evento interno a dor em si mesma corresponde. A suposio de Fordyce, sugerida pela teoria comportamental que a dor psicolgica um comportamento operante e portanto deve ter existido no passado eventos contingentes a esse comportamento que o reforaram. De acordo com a prtica behaviorista moderna, esses eventos ambientais no precisam ter sido contguos ao comportamento relacionado dor (pain behavior), mas podem ter ocorrido algumas vezes em ocasies distantes no tempo de um dado exemplo do comportamento de tal maneira que foram correlacionados a esse comportamento. Quando se altera a perspectiva e comea-se a atentar para o que ocorre fora do organismo, ao invs de olhar para o que ocorre dentro do organismo em busca das causas da dor psicolgica, verifica-se que elas no so difceis de encontrar. A primeira e a mais bvia consequncia da dor o acesso medicao para o alvio da dor, particularmente, os narcticos. Ento, Fordyce elimina a dependncia da medicao em relao ao comportamento colocando a medicao em um rgido esquema de tempo e em seguida gradualmente reduz seu poder. Uma outra consequncia da dor usualmente a reduo da atividade fsica e ento um programa de exerccios institudo. Alm disso, ocorre o reforamento da famlia e dos amigos sobre a forma de ateno e preocupao.

Frequentemente, a ateno e a preocupao tornam-se hbitos, de tal forma que demonstraes de dor cada vez maiores so necessrias para mant-los acontecendo. Desenvolve-se um crculo vicioso dentro da famlia que o tratamento de Fordyce pretende quebrar. Fordyce procura identificar tambm se a dependncia do sofredor de dor dos outros membros da famlia reforadora para esses indivduos isto , eles de alguma maneira preferem que o indivduo da famlia que sente dor permanea com dor e no se retabelea. A dor tambm uma forma (ainda que extrema) de evitar contato social e obrigaes sociais. A dor pode ser tambm uma forma de se evitar vrios tipos de tentao, como a tentao sexual. O tratamento de Fordyce (cujos detalhes esto apresentados em Fordyce, 1976) algumas vezes elimina gradualmente os reforadores e a medicao narctica, mas de uma forma mais intensa procura ajudar o paciente a obter reforadores por mtodos diferentes do comportamento relacionado dor (pain behavior) enquanto simultaneamente mantm uma contingncia de reforamento crescente sobre os comportamentos adequados (well behaviors). Essas recompensas provavelmente diferem de um paciente para o outro. Portanto, necessrio um certo tipo de anlise comportamental para ajustar o tratamento s necessidades dos pacientes. A anlise comportamental, essencialmente, a busca das consequncias da dor. Para todos os pacientes ocorre antes um tratamento dos antecedentes da dor, mas a dor ainda permanece em vigor. Em outras palavras, Fordyce no comea a tratar a dor operante antes que a dor respondente j tenha sido tratada.

O tratamento procura tambm tornar a relao entre a dor e as suas consequncias mais intensa, porque os eventos que se correlacionam com o comportamento de dor (pain behavior) esto muitas vezes muito distantes em termos de tempo. Eles podem estar mantendo o comportamento sem que as pessoas percebam que isto est ocorrendo. Uma pessoa usualmente tem conscincia do comportamento de dor de um indivduo, mas no pode perceber sua frequncia ou intensidade, como percebido (e reforado) pelos outros. Ento, o tratamento de Fordyce enfatiza a realizao de registros, tanto do comportamento de dor em si como das recompensas contingentes a ele.

Como Turk et al. (1983) indicam, esse

Dor e comportamento 439

procedimento parece funcionar. Mas ainda assim pode-se questionar, sobre o que esse tratamento produz, mesmo quando bem sucedido. Pode-se dizer que um paciente com dor crnica, inicialmente incapacitado, e que, depois do tratamento, trabalha regularmente e mantm uma vida social normal, faz tudo isso apesar da dor. possvel tambm considerar o prprio grau de atividade normal como a melhor medida possvel do componente aversivo da dor e este componente aversivo, o componente psicolgico, que o tratamento de Fordyce pretende atingir. Seria muito instrutivo submeter os pacientes de Fordyce a um procedimento de aplicao de uma escala psicofsica, para medir os aspectos sensoriais e psicolgicos da dor antes e depois do tratamento. Infelizmente, isso ainda no foi realizado.

Em resumo, a observao clnica dos dois componentes da dor, sensorial e psicolgico, parece ser apreendida pelas escalas psicofisicas da dor escala de intensidade e escala de reao. Qualquer teoria da dor (fisiolgica, cognitiva, ou comportamental) precisa de alguma maneira explicar essa dicotomia. As teorias fisiolgicas e cognitivas consideram ambos os componentes da dor como operaes de mecanismos internos, nos quais a dor sensorial um processo perifrico de nvel relativamente mais baixo e a dor psicolgica vista como um processo central de nvel relativamente mais alto. As diferentes teorias fisiolgicas e cognitivas supem diferentes nveis de interao interna entre os dois nveis da dor. A teoria comportamental considera tanto a dor sensorial, como a dor psicolgica como comportamentos explcitos, sendo a dor sensorial o comportamento respondente e a dor psicolgica o comportamento operante. Para o fisiologista e para o cognitivista (assim como para o mentalista), o choro de um beb uma mensagem, uma representao, uma indicao, ou um sintoma de dor. Para o behaviorista, o choro (mais os chutes, a expresso facial, e outras atividades explcitas) a prpria dor.

O que est atrs do comportamento de dor?

Fordyce, sabiamente ignora a questo do substrato do comportamento de dor, porque seu principal interesse est no tratamento e no na

discusso filosfica; mas vale a pena considerar a questo aqui, porque exatamente sobre ela que os filsofos tm postulado que o behaviorismo invlido. A questo foi colocada de modo muito inadequado (e pessoal) por Searle (1980):

No existem dores subjacentes ao comportamento de dor de Rachlin? No meu caso devo confessar que frequentemente existem dores subjacentes ao meu comportamento de dor, e portanto concluo que tal abordagem do behaviorismo de Rachlin no em geral verdadeira.

At Wittgenstein (1958) parece rejeitar a equao de dor e comportamento: Mas voc certamente admitira que h uma diferena entre comportamentos de dor acompanhados por dor e comportamento de dor sem a ocorrncia de qualquer dor? Que diferena maior poderia haver? (p. 102). Eu temo que alguns filsofos poderiam sentir-se tentados a refutar um behaviorista da maneira como Johnson supostamente refutou Berkeley mas chutando o behaviorista ao invs de chutar a pedra.

Uma interpretao deste argumento antibehaviorista faria dele um argumento antifisiolgico e tambm anticognitivo. De acordo com essa interpretao, as dores so fundamentalmente eventos mentais, puramente subjetivos, sentimentos crus pessoais que no podem ser reduzidos a ou explicados por qualquer outra coisa. Vamos chamar isto de argumento mentalista puro. Notem que uma teoria cognitiva ou fisiolgica da dor tem tantos (ou to poucos) problemas com o argumento mentalista puro quanto uma teoria behaviorista. Searle (1980) acredita que todos os eventos mentais so identificveis com eventos fisiolgicos do crebro. Para ele, a dor apenas um evento fisiolgico. Um mentalista puro poderia dizer a Searle. No existem dores subjacentes aos eventos neurais no crtex de Searle?. No meu caso, eu devo confessar que muitas vezes existem infelizmente dores subjacentes aos meus prprios eventos neurais e, portanto, concluir que a abordagem fisiolgica reducionista de Searle no em geral verdadeira. De maneira semelhante, (como o prprio Dennet antecipa), um mentalista puro poderia dizer, No existem dores por trs das operaes dos mecanismos do seu computador?

No existe, naturalmente, uma forma de

440 Rachlin, H.

responder um argumento que afirma sua verdade como um axioma fundamental exceto para mostrar que um outro axioma poderia conduzir a crenas mais teis. Assim, a melhor resposta para um mentalista puro o desenvolvimento continuado das teorias fisiolgica, cognitiva e comportamental da dor.

Ento, o mentalista puro no pode ser simplesmente ignorado, pois o mentalismo puro, ao menos no que diz respeito dor, parte do senso comum dos nossos tempos. Seria difcil, ao que parece, para qualquer teoria psicolgica, tentar alterar uma crena comum sem mostrar porque esta crena fundamental to comum. Assim, tarefa do terico em psicologia, de qualquer pressuposto terico, no apenas promover uma alternativa mais til para o mentalismo puro, mas tambm explicar por que a viso puramente mentalista da dor se tornou uma crena fundamental. Deixamos para tericos fisiologistas e cognitivistas para fazer isso em termos consistentes com teorias fisiolgicas e cognitivistas e somente nos ateremos aqui a explicar brevemente, em termos comportamentais, por que a teoria do mentalismo puro to convincente.

Para a teoria comportamental, suficiente mostrar que uma crena til (para explicar porque ela geralmente mantida) e para mostrar porque outra teoria, se adotada, seria ainda mais til (para explicar por que a teoria geralmente mantida deveria ser deixada de lado). Neste sentido, ento, a viso do puro mentalista sobre dor ser uma viso til?

A dor funciona na sociedade de maneira semelhante aos alarmes de incndio. Ela requer ateno instantnea. Em um jogo de baseball, um jogador que cai agarra-se a si mesmo e interrompe o jogo. Assim como bombeiro deve responder mesmo quando existe um certo nmero de alarmes falsos, as pessoas continuam a responder com expresses de dor apesar de poder no ter sido descoberto algum dano tecidual. Nossas expresses assumem formas padronizadas dentro da nossa sociedade de modo a assegurar aquela resposta. Comportamento de dor, e o que mais quer que isto possa ser, um tipo especial de comunicao como um alarme de incndio que requer uma resposta social primeiro e apenas permite questes a serem perguntadas depois. Se uma pessoa reclama estar com dor, essa pessoa normalmente considerada correta, mesmo que o dano tecidual nunca seja encontrado. Porque a dor como comunicao

funciona melhor e mais rapidamente quando ns no questionamos a dor de cada um, a sociedade d a cada um de ns o direito de anunciar estar com dor apesar de qualquer evidncia do contrrio. Assim, a dor geralmente reconhecida como sendo um fundamentalmente evento mental, puramente subjetiva, uma sensao crua pessoal que no pode ser reduzida a ou explicada por nada alm dela mesma.7

Do ponto de vista do behaviorista, entretanto, ns no inferimos a privacidade da dor de outra pessoa pelo fato de que nossa prpria dor seja privada; aprendemos simultaneamente sobre a privacidade da nossa dor e da dor do outro. Dizer que a dor privada seria, deste ponto de vista, apenas dizer que

7 Um bom exemplo do uso social da privacidade essencial da dor a seguinte passagem de um romance recente de Hilma Wolitzer (1983): Uma vez Kenny quebrou sua perna em dois lugares, esquiando. Poucas semanas depois, ele e Joy receberam trs outros casais para o jantar. Um dos homens disse, admiravelmente, que a perna de Kenny deve ter dodo muito, e Joy riu de maneira jocosa. As outras mulheres concordaram com ela, sem que uma palavra fosse dita entre elas. Kenny estava admirado e ultrajado. Ele disse que a dor tivera sido excruciante, e uma das mulheres realmente riu alto. Ela cruzou os braos e disse, no foi nada como o parto, homem, voc pode apostar nisso. Kenny disse que ele no saberia, mas que o osso literalmente furou a pele. Ele era amarelo esbranquiado, como um grande dente e irrompimento. Um profissional de esqui da temporada desmaiou quando o viu. Ha! A mulher disse. Ha ha, as outras mulheres acrescentaram, at Joy, que chorou na ambulncia, disse querida, querida, querida at que eles a colocaram em cirurgia O mais suave dos homens disse ns temos mais ataques cardacos, mais cncer de pulmo, mais injrias por esportes, eu digo, estas so estatticas. Minha bolsa estourou com Steven horas antes de eu comear a dilatar. Joy disse. Foi um parto seco. Rasgou uma parte spera de po e a mastigou. Voc j recebeu um tiro? Kenny perguntou a ningum em particular. Rapazes no Vietn j receberam, nas vsceras, na cabea. Foi um argumento fraco, ainda que aparentemente convincente, j que ningum na mesa, inclusive Kenny, recebeu um tiro no Vietn. Joy levantou o prato pesado de carne com uma mo e saiu da sala.Houve um grande silncio durante o qual o vinho foi terminado e crostas do po foram divididas em montes pequenos das migalhas. Ento um dos homens disse Hemorridas!.

Dor e comportamento 441

cada pessoa na nossa sociedade tem o direito de pedir ateno e ajuda sem ser questionada sobre isso. til para a sociedade dar a seus membros este direito, assim como til responder a alarmes de incndio ou sair do caminho de qualquer veculo com uma sirene e uma luz vermelha. Assim como a maioria de ns obedecemos a leis mesmo quando ningum pode nos pegar desobedecendo-as, ento, sentimos dor mesmo quando no h ningum em volta. Para um behaviorista molar, a dor extrema no uma sensao imediata (sentida profundamente), mas um padro de comportamento de longa durao, amplamente desempenhado.

Quanto mais convincente queremos ser (e o objetivo social da dor que seja convincente), menos conscientes (menos verbais, menos deliberados) devemos estar sobre o que fazemos, e devemos expandir o comportamento de dor no tempo. Para ser o mais convincente possvel, temos que introduzir o padro de dor em todo o nosso comportamento observvel, pblico e privado.

Assim, a viso de dor do mentalista puro til. Ela confere um tipo de privilgio sobre estes organismos (humano e outros) que, pela sua expresso de dor, automaticamente convoca nossa ajuda ou, ao menos, nossa simpatia. O problema com esta viso, entretanto, que o privilgio pode ser um abuso. Crianas abusam dele frequentemente. A histria do menino que gritava lobo em suas diversas formas uma tentativa de instilar o abuso. Mas a tentao de abusar dos privilgios est sempre com todos ns. O que h de errado com isso? Muitos de ns sentimos dor em grande parte do tempo. De acordo com Koenig (1973), o nmero mdio de aspirinas somente (sem contra outra medicao para dor) engolidas a cada ano por cada Americano (homem, mulher e criana) de 255. Existem atualmente 900 clnicas de dor nos Estados Unidos, e o nmero est rapidamente crescendo (Turk et al., 1983). Um ponto de vista da dor diferente da viso do senso comum do puro mentalista pode nos ajudar a discriminar melhor dor sensorial da dor psicolgica e a fazer esta discriminao de nossa dor, assim como da dor de outros. Se o melhor ponto de vista para este objetivo o fisiolgico, o cognitivo ou o comportamental permanece uma questo a ser estudada.

Voltamos agora para uma forte objeo ao ponto de vista comportamental um que se levanta no do senso comum mentalista

somente, mas do senso comum do mentalismo em combinao com as vises fisiolgicas e cognitivas. A objeo diz que a dor, qualquer que seja, fundamentalmente interna. O ponto de vista comportamental est sozinho contra os outros sobre onde v a dor. Para as outras teorias, a dor ocorre dentro do organismo, e o comportamento de dor somente a expresso daquela dor interna. Para uma teoria estritamente comportamental, a dor ocorre como um comportamento observvel, no ponto de interao entre o organismo e o ambiente.

importante enfatizar novamente que uma teoria comportamental no pode internalizar seus termos e permanecer uma teoria comportamental. No desejo de expandir suas teorias para explicar termos mentais, os trs grandes behavioristas Watson, Hull, e Skinner postularam a operao interna de entidades funcionais definidas originalmente como aes do organismo como um todo. Mas funes internas, inclusive operantes internos, so conceitos fisiolgicos ou cognitivos, no comportamentais. A questo que perguntamos aqui se uma teoria puramente comportamental da dor faz sentido.

Uma maneira na qual o behaviorismo pode ser estendido para termos mentais e ainda se manter comportamental considerar comportamentos observveis que ocorreram no passado de um organismo como parte de um nico padro de comportamento se estendendo para o presente. Mesmo teorias de comportamento molecular fazem isto, em miniatura, quando eles consideram eventos temporariamente estendidos como taxas de resposta ou intervalos entre respostas como variveis comportamentais fundamentais. A teoria comportamental molar moderna estende este procedimento para intervalos mais amplos, abrangendo eventos que esto distantes no passado.

Nas teorias fisiolgica e cognitiva, em contraste, os eventos que definem a dor ocorrem dentro do organismo. Embora estes eventos sejam ordinariamente causa do comportamento, por meio de mecanismos motores, a fora atribuda aos eventos internos pelas teorias fisiolgica e cognitiva tornam possvel supor que o comportamento seja secundrio. De acordo com estas teorias, uma instncia individual da dor nunca ser revelada no comportamento. Se a dor interna realmente existe neste sentido, o behaviorismo no pode explic-la. no terreno desta restrio que o

442 Rachlin, H.

behaviorismo tem sido mais fortemente atacado primeiro com respeito sua falha em explicar dor interna, e, por extenso, com respeito sua falha em explicar outros processos mentais.

vlido, consequentemente, discutir este tipo de ataque e tentar proporcionar uma resposta comportamental para isso. Se essa tentativa for bem sucedida, o caminho estar limpo para o adicional desenvolvimento de uma teoria comportamental completa da dor.

A essncia do argumento anticomportamental que possvel conceber a ideia de uma pessoa com dor que no exibe comportamento de dor. O argumento foi feito mais vividamente por Putnam (1980), que nos pede para imaginar uma comunidade de superespartanos que so treinados desde o nascimento para inibir todo comportamento de dor exceto aquele que verbal e, ainda quando forem dizer que esto com dor, dizer com uma voz calma. Usando nossa terminologia prvia, superespartanos, em virtude do treinamento na infncia, aprenderam a moldar suas respostas a estmulos dolorosos dentro de um padro (as palavras eu tenho uma dor em meu dedo falada com voz calma) que til para funes como dizer a um mdico onde di, mas no til para funes como parar um jogo de baseball (agarrar e cair), avisar outras pessoas de perigo (gritar alto), ou evitar dano tecidual (puxar a mo de algum rapidamente do fogo). No mundo dos superespartanos, a dor psicolgica no seria um problema (como no nosso mundo), mas eles pagariam um preo em mo queimadas pela falta dela.

Superespartanos calmamente dizem que esto com dor, mas no exibem nenhum outro comportamento de dor. Ns certamente podemos imaginar tais pessoas e imaginamos como elas devem ter sido treinadas. Mas essa primeira ideia necessariamente requer uma segunda concepo bem diferente de que superespartanos tm dor exatamente quando eles dizem que tem? O argumento de Putnam contra o behaviorismo depende da segunda concepo. Mas existem muitas evidncias (revisada por Nisbett & Wilson, 1977) de que o que as pessoas dizem sobre seu estado interno no corresponde ao que as melhores teorias cognitivas disponveis (teorias que explicam o comportamento em um contexto mais amplo) afirmam que seu estado interno realmente . (As teorias comportamentais insistem mais forosamente nesta distintino. Fordyce (1983) considerou necessrio, na avaliao da

dor, distinguir pontualmente o que as pessoas dizem sobre sua dor e o que elas fazem.). Como algum poderia interpretar o que superespartanos dizem? Considere o exemplo a seguir.

Vamos supor que um guerreiro superespartano foi atingido no ombro por uma lana. No momento, ele no emitiu som, nem agiu de modo a expressar dor. No dia seguinte, visitando o mdico superespartano, ele diz, com uma voz calma, eu tenho uma dor excruciante no ombro, e a tenho desde ontem quando fui atingido por uma lana. O mdico deve ento procurar por dano tecidual. Suponha que um ferimento encontrado. Estaria ento o mdico impelido a imaginar que o guerreiro estava carregando dentro dele no somente a ferida, mas algo denominado dor e que o depoimento presente do guerreiro era produzido no pela ferida, mas pela dor? No parece ser logicamente necessrio para o mdico imaginar isto; nem, e este o ponto importante, seria intil considerar o ferimento como uma imagem. O mdico (e o psiclogo superespartano) poderia apenas imaginar que o relato do guerreiro uma resposta ao seu ferimento. Afinal, a ferida, no a dor, que necessita ser tratada. Mas, vamos supor que nenhuma ferida seja encontrada. O mdico pode ento punir o soldado por relatar dor no confirmada por dano tecidual, sugerir mudanas no treinamento infantil de superespartanos para evitar tais respostas no futuro, ou apenas dar de ombros e liberar seu paciente. Como o mdico um Superespartano, ele no mostraria nenhuma simpatia ao guerreiro ou daria a ele o dia de folga. O que, para ns, seria cruel, para um superespartano seria um comportamento normal, cruel ou no, com seus compatriotas. Por outro lado, teramos que imaginar um tipo de treinamento na infncia que levou os Superespartanos a inibirem comportamentos de dor ainda que o comportamento de relatar a dor tivesse sido reforado na sociedade superespartana. Se a sociedade Superespartana impe a suspenso das leis normais do aprendizado humano, assim como comportamento normal de dor, isso se torna difcil de conceber. Dentro das limitaes do treinamento na infncia, assim como o conhecemos, no h nada sobre o comportamento de superespartanos que obrigue o abandono do ponto de vista comportamental.

Sentindo isso, talvez, Putnam imagina a evoluo de super-espartanos a super-super-

Dor e comportamento 443

espartanos. Os supersuperespartanos nunca ao menos dizem que esto com dor, e no necessitam de nenhum treinamento na infncia. Eles agem desta forma desde o nascimento. Existem inmeros problemas em conceber supersuperespartanos. Primeiramente, no existe uma maneira (dada a evoluo Darwininana) para supersuperespartanos se evolurem. Enquanto possvel conceber (porm improvvel) que o comportamento de dor seria to mal adaptativo que pessoas exibissem o menor trao deste comportamento (vamos cham-los de bebs chores) teriam uma morte precoce, no haveria uma maneira concebvel de distinguir os supersuperespartanos que inibem todo comportamento de dor de outras pessoas que so completamente insensveis dor (vamos cham-las de entorpecidas). Por hiptese, nem a natureza, nem os professores do jardim de infncia superespartano poderiam eliminar matando seletivamente os entorpecidos e ainda permitir que crianas supersuperespartanas sobrevivam. Mas vamos deixar de lado esse enigma e tentar nosso mximo para imaginar supersuperespartanos. (Se eles no puderam evoluir, talvez pudessem ser construdos.) Suponha que um gnio supersuperespartano descubra o substrato neurolgico da dor que os supersuperespartanos sempre inibem. (Putnam diz que supersuperespartanos ainda possuem dor fisiolgica interna.) Para ser especfico, digamos que a teoria cognitiva de Dennet seja essencialmente correta e reduzvel fisiologia, mas que as conexes do mecanismo da dor para o aparato motor atrofiaram em supersuperespartanos. Suponha que o gnio percebe que a grande vantagem, em termos da evitao de dano tecidual, estaria relacionada comunicao com outros quando o mecanismo da dor (que deste ponto de vista poderia ser unicamente um indicador interno de dano tecidual mais ou menos acurado) estivesse ativo. O gnio ento inventa uma luz vermelha que estaria sobre a cabea das pessoas, a intensidade da luz revelaria a sada (output) deste mecanismo interno. Vamos dizer que todos os supersuperespartanos foram providos desta luz vermelha desde o nascimento. Agora, um jogo de baseball supersuperespartano poderia parar se a luz vermelha de um jogador se acendesse; supersuperespartanos poderiam ser simpticos e dar muita ateno a outro supersuperespartano que tivesse sua luz vermelha brilhando frequentemente;

supersuperespartanos teriam dias de folga do trabalho quando suas luzes vermelhas estivessem acesas; em casos severos, eles receberiam narcticos e outras drogas que os fizessem sentir bem; e assim por diante. Quanto tempo demoraria, voc supe, at que supersuperespartanos tivessem que estabelecer clnicas para lidar com excesso de luz vermelha brilhando? Coloque a funo pblica, evidente (overt function) de volta na dor e o mundo supersuperespartano seria o nosso mundo, com esta diferena: que o comportamento que chamamos de dor, seria chamado de brilho da luz vermelha de algum. Talvez, eventualmente, os supersuperespartanos aprenderiam o brilho da luz vermelha em certas ocasies, apesar do mecanismo interno estar ativo. Eles poderiam ento vir a falar de uma luz vermelha brilhando neles apesar de no haver nenhuma brilhando fora dele. Mas isto seria apenas uma iluso. Poderiam emergir, em Supersuperesparta, duas maneiras de estudar o acendimento da luz vermelha: (a) os fatores externos o estmulo, recompensas e punies que a controlam e (b) o mecanismo fisiolgico-cognitivo interno descoberto pelo gnio supersuperespartano acrescido do outro mecanismo (adquirido por superespartanos desde a morte do gnio) que o resultado do primeiro mecanismo foi inibido ou aumentado de modo a controlar a luz vermelha. (Estes correspondem ao nosso estudo externo do comportamento de dor e estudo interno dos mecanismos da dor). Uma terceira disciplina, iniciada por superespartanos mentalistas, o estudo do acendimento interno da luz vermelha baseado em relatos introspectivos, seria sem sentido. Relatos introspectivos do acendimento da luz vermelha poderiam servir como dado para estudos comportamentais supersuperespartanos (os quais poderiam tentar descobrir os reforadores de tais relatos) ou para estudos supersuperespartanos fisiolgico-cognitivos (os quais poderiam tentar descobrir o mecanismo interno pelo qual tais relatos foram gerados), mas o contedo dos relatos introspectivos, seu testemunho no que diz respeito existncia e natureza da luz vermelha interna, no uma evidncia tanto para a existncia, quanto para a natureza de uma luz vermelha interna, que, como j dissemos, seria uma iluso no somente de acordo com a teoria comportamental, mas tambm de acordo com as teorias fisiolgicas e cognitivas do brilho da luz vermelha.

444 Rachlin, H.

Voltando ao nosso mundo, uma pessoa que diz, eu posso sentir dor sem me comportar no deve ser ouvida com mais (e nem menos) crdito do que a pessoa que diz a lua maior quando est no horizonte do que quando est alta no cu. Somente o mentalista aceitaria a ltima introspeco como uma sentena correta, e somente ele poderia aceitar, como correto o primeiro relato.

O que dor? Os supersuperespartanos no provam que

o behaviorismo errado ou ilgico. Mas a analogia foi um caminho vlido, pois elucida o que em parte uma disputa semntica. O fisiologista e o cognitivista querem falar da dor real (identificada com mecanismos internos de dor), de um lado, e o comportamento de dor, de outro. O behaviorista quer falar de mecanismos internos de dor, de um lado, e da dor real (identificada pelo comportamento), de outro. Se, por exemplo, um animal fosse descoberto em que o comportamento de dor fosse exatamente anlogo ao nosso, mas que o mecanismo de dor interno fosse inteiramente diferente (assim como um dado resultado de computador pode ser acionado imediatamente por diferentes programas), o cognitivista fisiolgico diria que a dor do animal era diferente da nossa, mas seu comportamento de dor era o mesmo, enquanto o behaviorista diria que sua dor era como a nossa mas seu mecanismo de dor era diferente.

A analogia superespartana de Putnam extende os agurmentos de Geach (1957) e Chisholm (1957) contra o behaviorismo de Ryle (1949). De acordo com Geach e Chisholm, Ryle alega que um estado mental equivalente a uma disposio para se comportar de determinadas maneiras; ou seja, quando atribumos um estado mental a uma pessoa, estamos dizendo algo sobre como aquela pessoa se comportaria sob certas circunstncias. Geach e Chisholm argumentaram que, quando atribumos estados mentais (especialmente percepes) a pessoas, estamos nos referindo a algo que est ocorrendo naquele momento, no o que aconteceria no futuro. J que ter uma percepo corresponde a comportamento explcito no observado imediatamente, devemos estar nos referindo, de acordo com Geach e Chisholm, a algo acontecendo onde no podemos observar imediatamente ou seja,

dentro do organismo. Consequentemente, eles argumentam, o behaviorismo falso. O behaviorismo que venho defendendo aqui, contrariamente interpretao que Geach, Chisholm e Putnam fazem de Ryle (embora no, talvez, contrria a Ryle) identifica estados mentais com comportamento explcito no passado e no presente, no no futuro (embora o comportamento no futuro possa provar que estamos errados sobre uma identificao particular de um estado mental, como eventos podem nos provocar que estamos errados sobre qualquer identificao particular). Pode-se dizer que um rato na caixa de Skinner est respondendo com uma certa taxa neste momento apesar de o rato no estar pressionando a barra num dado momento particular. A avaliao da taxa de respostas do rato feita com base nas presses barra realizadas no passado (apesar de que futuras presses barra possam provar que estamos errados). O behaviorismo molar estende este modo de anlise a eventos mentais, tais como dor. (Lacey & Rachlin, 1978) fizeram um apontamento similar sobre eventos mentais em geral.) Este tipo de behaviorismo nunca foi, at onde conheo, reconhecido e nem refutado por filsofos antibehavioristas ou psiclogos.

Compreender que um um rato responde com uma taxa agora (apesar de no estar pressionando a barra exatamente neste momento) seria diferente da compreenso de que uma pessoa pode estar com dor agora (apesar de no estar exibindo comportamento de dor exatamente neste momento)? Geach, Chisholm, Putnam e outros filsofos antibehavioristas poderiam alegar que o significado exato da dor requeira uma distino entre os dois casos. Se tal distino vlida, vai depender de se a dor definida como um mecanismo interno ou como um comportamento explcito. Se a dor definida como um mecanismo interno, ento pessoas com dor agora, mas no exibindo comportamento de dor exatamente neste momento, sero consideradas como inibidoras do resultado (output) daquele mecanismo, enquanto um rato no pressionando a barra em um certo instante no habitualmente considerado como inibidor das respostas de presso barra. Mas se a dor definida como um comportamento explcito, uma pessoa poderia estar com dor, ainda que no esteja exibindo comportamento de dor no momento, exatamente como o rato est respondendo com

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uma dada taxa, ainda que no esteja pressionando a barra naquele momento.

O rato possui mecanismos internos que mediam o estmulo doloroso e as presses barra, assim como uma pessoa possui mecanismos internos que mediam o estmulo doloroso e o comportamento de dor. Mas as presses barra so usualmente definidas em termos comportamentais (como operantes) preferivelmente do que em termos (pobremente entendidos) de mecanismos internos. A concepo de que um rato esteja pressionando a barra a uma dada taxa em um dado momento (ainda que, no mesmo momento, no esteja pressionando a barra) levou a uma busca de correlaes desta presso barra do rato com o ambiente preferivelmente do que com o interior (mecanismo) do rato. Este raciocnio mostrou-se conveniente quelas pessoas que, como ns, esto interessadas em controlar e (nos parece) entender as presses barra realizadas pelos ratos.

Assim como a definio behaviorista do pressionar a barra (apesar da existncia de mecanismos mediadores internos) levou ao controle do pressionar a barra, ento uma definio behaviorista da dor (apesar da existncia de mecanismos mediadores internos) pode levar ao controle da dor.

por meio de trabalho emprico, como aquele de Fordyce, e no a formulao dos supersuperespartanos de Putnam, que a definio behaviorista da dor deve permanecer ou cair. Se voc previamente define dor em termos de mecanismos internos fisiolgicos ou cognitivos, ento supersuperespartanos so concebveis. E voc deve acreditar que o behaviorismo est errado (ao menos como aplicado dor). Se voc definiu previamente a dor em termos de comportamento evidente, ento supersuperespartanos sero concebveis para voc, e voc precisa no acreditar que o behaviorismo errado. Se voc no fez nenhum compromisso prvio com uma definio behaviorista ou fisiolgico-cognitiva da dor, ento os supersuperespartanos de Putnam so irrelevantes.

O que ganho ou perdido por um compromisso em uma direo ou em outra? Um ponto aparentemente em favor da definio fisiolgico-cognitiva sua correspondncia, como considerao internalidade (internality) da dor, com a viso mentalista descansando sobre a introspeco e intuio lingustica. Mas esta uma faca de dois

gumes, porque, quando usada (como frequentemente ) contra a definio behaviorista da dor, requer argumentos baseados na introspeco e na intuio os mesmos argumentos rejeitados por fisiologistas e cognitivistas vis--vis os mentalistas. Parece inconsistente argumentar, por um lado, que a dor seja um evento interno, porque nossas introspeces nos dizem que sim e, por outro lado, de que a dor o produto de um mecanismo como o de um computador ou uma srie de descargas neurais, mesmo que (e intuies lingusticas nessa questo) nos digam que a dor seja um sentimento cru.

O melhor argumento para a definio fisiolgico-cognitiva da dor seria um tratamento fisiolgico-cognitivo da dor realmente eficaz. O melhor argumento para uma definio behaviorista da dor seria um tratamento behaviorista da dor realmente eficaz. Neste assunto, infelizmente, ainda no sabemos avaliar.

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Traduo enviada em Junho de 2010 Traduo aceita em Outubro de 2010

Traduo publicada em Janeiro de 2011