uveitis en la e.a
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UVEITIS EN LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTETRANSCRIPT
Lección 10
Patología de la úvea
Lección 10
Patología de la úvea
Curso 2006-2007Curso 2006-2007
El antiguo término úúúúvea vea vea vea viene del aspecto de una uva negra del ojo una vez quitada la capa externa, blanca o esclerótica .(Capa media del ojo).
Las capas del ojo
Capa externa esclera/córnea Capa media o úvea Capa interna o retina
Estructura básica de la úvea
Su color negro aparente se debe a vascularización + melanocitos .1) Estroma muy vascularizado : procede de las arterias ciliares anteriores y posteriores .2) Dos epitelios .3) Estroma con melanocitos
La úvea se extiende por todo el ojo :
IrisIrisIrisIris
Cuerpo ciliarCuerpo ciliarCuerpo ciliarCuerpo ciliarCoroidesCoroidesCoroidesCoroides
Uvea anterior
Compuesta por el iris y el proceso ciliar.
Proceso ciliar
Funciones del iris :Funciones del iris :
--diafragma del dioptrio ocular--interviene en la adaptación luminosa--aumenta la profundidad de foco (acomodación) --suprime aberraciones ópticas.
--diafragma del dioptrio ocular--interviene en la adaptación luminosa--aumenta la profundidad de foco (acomodación) --suprime aberraciones ópticas.
Esta sección del ojo
muestra el iris (la zona
entre verde y grisácea de
la parte inferior de la foto),
el anillo que controla la
cantidad de luz que entra
en el ojo. Las fibras que
se observan por encima
de él forman parte del
cuerpo ciliar, que contiene
los músculos que alteran
la curvatura del cristalino y
modifica el centro
luminoso en la retina. El
cuerpo ciliar también
segrega el líquido
conocido como humor
acuoso, que ocupa el
espacio entre la córnea y
el iris así como la cavidad
entre el iris y el cristalino.
Esta sección del ojo
muestra el iris (la zona
entre verde y grisácea de
la parte inferior de la foto),
el anillo que controla la
cantidad de luz que entra
en el ojo. Las fibras que
se observan por encima
de él forman parte del
cuerpo ciliar, que contiene
los músculos que alteran
la curvatura del cristalino y
modifica el centro
luminoso en la retina. El
cuerpo ciliar también
segrega el líquido
conocido como humor
acuoso, que ocupa el
espacio entre la córnea y
el iris así como la cavidad
entre el iris y el cristalino.
Cuerpo ciliar
Iris
Color = cantidad y distribución de los melanocitos del estroma
Estructura histológica del iris
1. Estroma; 2. Músculo dilatador ;3-4 dos capas de epitelio. Barrera hemato-ocular = endotelio de los vasos iridianos .
--producción dehumor acuoso.(PROCESO CILIAR)
--acción muscular. Acomodación delcristalino a lavisión de cerca.(CUERPO CILIAR)
Funciones de losprocesos ciliares:
Iris
Procesosciliares (70 a 80)
Parteplana
Coroides
Los procesos ciliares se continuan hacia atrás con lapars plana ciliaris.
Pars plana
Proceso ciliar =músculo ciliar +epitelio ciliar
Músculo ciliar liso : inervado por el parasimpático. Barrera hemato-ocular =doble capa epitelial
epitelio
músculo
La CoroidesLa CoroidesLa CoroidesLa CoroidesLa CoroidesLa CoroidesLa CoroidesLa Coroides
(*)Capa vascular situada entre la esclera por fuera y la retina, por dentro.
Visión externade la coroides
Vena vorticosa
Ciliaresposterior
Ciliaresanteriores
Epitelio
pigmentario
Membrana
de BruchRetina
Barrera hemato-ocular : membrana de Bruch .
Visión internade la coroides
retina
Coroides (vista por dentro por angiografía) .
Retina
Coroides
Las uveítisLas uveítis
La úvea en cualquiera de sus partes reacciona inflamándose (UVEITIS) ante tres tipos básicos de agresión :
a) Reacción ante traumas o cirugía.b) Reacción autoinmunitaria .c) Reacción ante un agente infeccioso .
La úvea en cualquiera de sus partes reacciona inflamándose (UVEITIS) ante tres tipos básicos de agresión :
a) Reacción ante traumas o cirugía.b) Reacción autoinmunitaria .c) Reacción ante un agente infeccioso .
ETIOLOGÍA GENERAL
La úvea es un terreno inmunológico especial (privilegiado) porque está en juego la transparencia de los medios : la cascada inflamatoria dañaría gravemente los tejidos del ojo. En la mayoría de personas la úvea, siendo inmuno-competente, toma precauciones máximas contra la inflamación y sus consecuencias .
--tiene una barrera hemato-ocular compacta.--no tiene sistema linfático--secreción local de factores inmunosupresores
La úvea es un terreno inmunológico especial (privilegiado) porque está en juego la transparencia de los medios : la cascada inflamatoria dañaría gravemente los tejidos del ojo. En la mayoría de personas la úvea, siendo inmuno-competente, toma precauciones máximas contra la inflamación y sus consecuencias .
--tiene una barrera hemato-ocular compacta.--no tiene sistema linfático--secreción local de factores inmunosupresores
CALIFICACION DEL TERRENO INMUNOLOGICO:
Epidemiología de las uveítis
Responsable del 10-15 % de las cegueras en USA.Prevalencia : 38 por 100.000Máxima incidencia : grupo de edad entre 25 y 44 añosComplicación causa mayor de ceguera :
edema macular cistoideo (la mácula se afecta por las prostaglandinas liberadas).
Responsable del 10-15 % de las cegueras en USA.Prevalencia : 38 por 100.000Máxima incidencia : grupo de edad entre 25 y 44 añosComplicación causa mayor de ceguera :
edema macular cistoideo (la mácula se afecta por las prostaglandinas liberadas).
Según la localización de la inflamación :--Uveítis anteriores
--Uveítis intermedias--Uveítis posteriores
Según su curso :--Uveítis agudas
--Uveítis crónicas (> 1 mes)--Uveítis recurrentes
Según el agente agresor :--Uveítis granulomatosas (agente)
--Uveítis no granulomatosas--Uveítis endógenas o exógenas .
Según la localización de la inflamación :--Uveítis anteriores
--Uveítis intermedias--Uveítis posteriores
Según su curso :--Uveítis agudas
--Uveítis crónicas (> 1 mes)--Uveítis recurrentes
Según el agente agresor :--Uveítis granulomatosas (agente)
--Uveítis no granulomatosas--Uveítis endógenas o exógenas .
LA ÚVEA SE INFLAMA LOCALMENTE AUNQUE SE EXPRESA CLINICAMENTE COMO UN TODO.
Clasificación de las uveítis según localización
Uveítis anterior Uveítis intermedia Uveítis posterior
a) Uveítis anteriores : iritis, ciclitis, iridociclitisb) Uveítis intermedias (parsplanitis): ciclitis posterior,hialitisc) Uveítis posterior : coroiditis focal, multifocal o difusa .
Corioretinitis, retinocoroiditis, neurouveítis.d) Panuveítis : toda la úvea.
a) Uveítis anteriores : iritis, ciclitis, iridociclitisb) Uveítis intermedias (parsplanitis): ciclitis posterior,hialitisc) Uveítis posterior : coroiditis focal, multifocal o difusa .
Corioretinitis, retinocoroiditis, neurouveítis.d) Panuveítis : toda la úvea.
Se afectan indirectamente sus vecinos el vítreo y la retina.
Uveítis anterior : 28-66% de todasUveítis intermedia : 5-15 % de todasUveítis posterior : 19-51 %Panuveítis : 7-18 %
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS UVEITIS
UveUveUveUveíííítis anteriorestis anteriorestis anteriorestis anterioresUveUveUveUveíííítis anteriorestis anteriorestis anteriorestis anteriores
--IRITIS--CICLITIS--IRIDOCICLITIS--VITRITIS(Hialitis)
ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LAS UVEÍTIS ANTERIORES
Las uveítis tienen un diagnóstico difícil.-- Idiopática : 38-56 % de los casos-- Asociación con enfermedades generales.-- TraumatismosContusiones
--iridociclitis traumática--hifema
Traumatismos penetrantes (quirúrgicos o no quirúrgicos)--endoftalmitis bacteriana--cuerpo extraño retenido
Las uveítis tienen un diagnóstico difícil.-- Idiopática : 38-56 % de los casos-- Asociación con enfermedades generales.-- TraumatismosContusiones
--iridociclitis traumática--hifema
Traumatismos penetrantes (quirúrgicos o no quirúrgicos)--endoftalmitis bacteriana--cuerpo extraño retenido
ENFERMEDADES GENERALES ASOCIADAS CON U. ANTERIORA) Auto-Inmunológicas :
Síndrome de BEHÇETEnfermedad inflamatoria intestinalNefritis intersticialArtritis reumatoidea juvenilReacción a medicamentosEsclerosis múltipleSíndrome de SjögrenEspondiloartritisLupus eritematoso sistémicoSarcoidosisVasculitis
“La uveítis es el capítulo inmunológico de la Oftalmología”“La uveítis es el capítulo inmunológico de la Oftalmología”
(*)
ENFERMEDADES GENERALES ASOCIADAS CON UVEITIS ANTERIOR
B) Enfermedades infecciosas :(infección endógena)
endocarditis bacterianalepraleptospirosisenfermedad de Lymetuberculosissífilisvirus : herpes
B) Enfermedades infecciosas :(infección endógena)
endocarditis bacterianalepraleptospirosisenfermedad de Lymetuberculosissífilisvirus : herpes
ENFERMEDADES GENERALES ASOCIADAS CON U. ANTERIOR
C) Como síndrome mascarada :una aparente iritis puede enmascarar un cuadro mucho más grave.
Isquemia del segmento anteriorCualquier tumor maligno intraocularXantogranuloma juvenilLeucemia .
Cuadro clCuadro clCuadro clCuadro clíííínico gennico gennico gennico genééééricoricoricoricoCuadro clCuadro clCuadro clCuadro clíííínico gennico gennico gennico genééééricoricoricorico
-Ojo rojo : inyección ciliar o mixta-Pupila poco reactiva y en miosis-Dolor ocular profundo (espasmo ciliar)-Pérdida visual discreta (turbiedad), miodesopsias.-Fotofobia.
-Ojo rojo : inyección ciliar o mixta-Pupila poco reactiva y en miosis-Dolor ocular profundo (espasmo ciliar)-Pérdida visual discreta (turbiedad), miodesopsias.-Fotofobia.
(Uveítis anteriores)
Exploración no instrumental :(médico general)--Ojo rojo--Dolor--Pupila en miosis (anisocoria)
O.D. Uveítis anterior : dolor + ojo rojo + pupila en miosis .
Uveítis anterior. Inyección ciliar
Ojo rojo y dolorosoOjo rojo y dolorosoOjo rojo y dolorosoOjo rojo y doloroso
Aspecto de una iritis aguda (aumento con lupa) : ojo rojo, miosis, dolor .
Aspecto de una iritis aguda (aumento con lupa) : ojo rojo, miosis, dolor .
Signos biomicroscópicos (lámpara de hendidura):
Exploración instrumental (de obligado cumplimiento)
Inflamación del iris en una iridociclitis.
La barrera La barrera La barrera La barrera hematohematohematohemato----ocular fracasa permitiendo la salida al humor acuoso de proteocular fracasa permitiendo la salida al humor acuoso de proteocular fracasa permitiendo la salida al humor acuoso de proteocular fracasa permitiendo la salida al humor acuoso de proteíííínas y cnas y cnas y cnas y céééélulas lulas lulas lulas inflamatorias desde el iris o cuerpo ciliar ingurgitados e inflainflamatorias desde el iris o cuerpo ciliar ingurgitados e inflainflamatorias desde el iris o cuerpo ciliar ingurgitados e inflainflamatorias desde el iris o cuerpo ciliar ingurgitados e inflamados .mados .mados .mados .
Ruptura de la barrera hemato-ocular en una uveítis anterior (Iritis)(Iritis)(Iritis)(Iritis) .Salida de células y proteínasplasmáticas al humor acuoso .
Iris
Córnea
Las proteínas inflamatorias procedentes de los procesos ciliares ((((ciclitisciclitisciclitisciclitis)))) se acumulan delante del vítreo o pasan a la cámara anterior.
cristalino
Signos Signos Signos Signos biomicroscbiomicroscbiomicroscbiomicroscóóóópicospicospicospicos diagndiagndiagndiagnóóóósticos :sticos :sticos :sticos :
--Tyndall : proteínas plasmáticas en humor acuoso--Células : leucocitos y otras células en acuoso--Fibrina (iritis plástica)--Depósitos queráticos (patognomónicos)--Leucocitos depositados en cámara anterior (hipopion)--Vitritis anterior--Nódulos iridianos (infiltrados granulomatosos)
--Tyndall : proteínas plasmáticas en humor acuoso--Células : leucocitos y otras células en acuoso--Fibrina (iritis plástica)--Depósitos queráticos (patognomónicos)--Leucocitos depositados en cámara anterior (hipopion)--Vitritis anterior--Nódulos iridianos (infiltrados granulomatosos)
La secuencia inflamatoria es “vista” directamenteen la cámara anterior :La secuencia inflamatoria es “vista” directamenteen la cámara anterior : Cámaraanterior
Efecto tyndall: luz del sol atravesando una atmósfera vaporosa.
Cámara anterior normal(ópticamente vacía)
Efecto Tyndall+células
Efecto Tyndall
I.Efectos luminosos proteicos en cámara anterior .
Hendiduraluminosa
Biomicroscopía (*)
Efecto tyndall con hendiduras de diferentes tamaños : uveítis segura .
Tyndall +células.
El tyndall y las células indican la evolución de la uveítis según una gradación. Hasta que no desaparezcan totalmente no se considera curada .
Las células circulantes por el humor acuoso se aglutinan con la fibrina y otras proteínas formando bolas (precipitados) cuyo tamaño depende de la intensidad de la inflamación . Estas bolas se adhieren al endotelio corneal depositándose según van pasando y según su peso y tamaño .Pasado el proceso, son fagocitadas lentamente por macrófagos, tardando en desaparecer .
II.Precipitados queráticos
Sólo bien visibles con la lámpara de hendidura (aumento + efecto tridimensional de la hendidura)
Precipitados depositados sobre la córnea
Los precipitados queráticos se depositan según su peso adoptandoun patrón triangular .
Con luz directa se ven blanquecinos . Con luz reflejada se ven oscuros .
Los precipitados están por detrás de la córnea, sobre el endotelio . No confundir con patología corneal propia.Los precipitados están por detrás de la córnea, sobre el endotelio . No confundir con patología corneal propia.
Precipitados queráticos+tyndall+células+sinequias
Si son grandes, semeja grasa adherida y se les llama “en sebo de carnero”(típicos de las uveítis granulomatosas como en la sarcoidosis).Si son grandes, semeja grasa adherida y se les llama “en sebo de carnero”(típicos de las uveítis granulomatosas como en la sarcoidosis).
Precipitados en sebo de carnero
Algunas iridociclitis más tórpidas producen precipitados pequeños.
Midriasisinducida
Una vez pasado el brote, los precipitados van desapareciendo lentamente al ser fagocitados por los macrófagos . Sirven de referencia retrospectiva .
Algunos precipitados “viejos” se pigmentan en las iridociclitis tórpidas. El pigmento procede del iris.
HipopionHipopionHipopionHipopion = pus en cámara anterior . Se produce cuando hay un predominio de polinucleares procedentes del iris.
III. Hipopion y fibrina
Hipopion : la pus procede del iris y es generalmente estéril . Los leucocitos caen y toman un nivel por efecto de la gravedad .
(*)
Cámara anterior “turbia”: tyndall+ fibrina + hipopion . La salida de fibrina supone una mayor agresividad a la barrera hemato-ocular.
Reacción hiperaguda uveal intensa con exudación de fibrina .
Tyndall +++
Reacción hiperaguda uveal intensa con exudación de fibrina .
Tyndall +++
Predominio de fibrina: iritis plástica
La fibrina se coagula enseguida, haciendo de “pegamento” .
Membrana pupilar de fibrina coagulada . Pupila bloqueada.
Aparece con mayor frecuencia en la sarcoidosis y en la tuberculosis : NÓDULOS de células epitelioides y gigantes .
IV. Infiltración celular granulomatosa en el tejido iridiano.
Koeppe
Nódulos de Koeppe(reborde pupilar)Nódulos de Koeppe(reborde pupilar)
Nódulo de Busacca(sobre parénquima)Nódulo de Busacca(sobre parénquima)
--sinequias o pegaduras posteriores--goniosinequias (anteriores)--membranas pupilares--atrofias de iris--catarata--glaucoma secundario --edema cistoideo macular
Secuelas tardSecuelas tardSecuelas tardSecuelas tardíííías del brote as del brote as del brote as del brote uveuveuveuveííííticoticoticotico anterior :anterior :anterior :anterior :(complicaciones)(complicaciones)(complicaciones)(complicaciones)
La pupila en miosis y la fibrina favorecen la sinequia posterior entre iris y cristalino (sinequia=pegadura). Sólo la midriasis farmacológica puede prevenirla. Una vez rota la sinequia, deja una huella del epitelio pigmentario (anillo de Vossius).
I. Sinequias posteriores
Sinequia = pegadura. Una vez establecida, la sinequiano se rompe .
Sinequia = pegadura. Una vez establecida, la sinequiano se rompe .
Efectos de una midriasis terapéutica oportuna : se ha logrado la roturaparcial .
Sinequias irreversibles + restos de fibrina .
Sinequia anular (total) : bloqueo pupilar-iris bombé .Sinequia anular (total) : bloqueo pupilar-iris bombé .
Iris bombé : la pupila estábloqueada y el humor acuoso no puede circular empujando al iris hacia delante y aumentando la presión ocular .
Sinequia anular con bloqueo pupilar : iris bombé conmembrana pupilar . Solución al iris bombé : hacer un agujero en el iris (iridotomía) .
pupila
Bloqueo pupilar . Una iridotomía por laser facilita lacirculación del humor acuoso.
Goniosinequia : el material inflamatorio depositado en la cámaraanterior puede organizar pegaduras entre iris y córnea .
Gonio=ángulo
Goniosinequia : si es muy extensa puede interferir en la evacuacióndel humor acuoso (hipertensión ocular) .
UveUveUveUveíííítis anterior y tensitis anterior y tensitis anterior y tensitis anterior y tensióóóón ocularn ocularn ocularn ocular
-Hipotensión ocular : durante el brote agudo disminuye la producción de humor acuoso .-Hipertensión ocular (glaucoma secundario) :
1. por bloqueo pupilar (iris bombé)2. por goniosinequia3. por exceso de proteína en acuoso (*)
-Hipotensión ocular : durante el brote agudo disminuye la producción de humor acuoso .-Hipertensión ocular (glaucoma secundario) :
1. por bloqueo pupilar (iris bombé)2. por goniosinequia3. por exceso de proteína en acuoso (*)
Consecuencias de la iritis : sinequias+catarata.
II. Edema Macular
Los intermediarios de la inflamación, especialmente lasprostaglandinas , dañan a distancia a través del vítreo,a la mácula .
Edema macular quístico. Pérdida importante devisión.Edema macular quístico. Pérdida importante devisión.
Levantamiento macular + edema
III.Atrofia del iris
La atrofia (total o parcial) del estroma iridiano es consecutiva a la agresión inflamatoria . El iris queda localmente :--descolorido (azulado-grisáceo)--transparente cuando se transilumina--sinequiado--función motora perdida
Complicaciones de un brote grave de iridociclitis :sinequia + atrofia de iris + catarata
Heterocromía (diferencia de color) : iris más claro atrófico .
Atrofia de iris . Iritis herpética .
Atrofia de iris vista por transiluminación .
Diagnóstico diferencial con la siderosis ocular
La foto muestra una heterocromía del iris con el O.I. más oscuro por retención de un cuerpo extraño intraocular de hierro.
Diagnóstico diferencial con la siderosis ocular
La foto muestra una heterocromía del iris con el O.I. más oscuro por retención de un cuerpo extraño intraocular de hierro.
Resumen:-tyndall-precipitados-fibrina-sinequias-catarata
TRATAMIENTO GENERAL DE LAS UVEITIS .
La manera de contrarrestar la respuesta inflamatoria depende desi ésta fue dirigida contra el huésped o contra el antígeno quepenetra localmente en el tejido uveal.
1) MIDRIÁTICOS Y CICLOPLÉGICOS :• alivian el espasmo ciliar (dolor)• previenen y rompen las sinequias posteriores • Colirio de atropina y escopolamina de primera intención • Colirio de tropicamida como mantenimiento .
La manera de contrarrestar la respuesta inflamatoria depende desi ésta fue dirigida contra el huésped o contra el antígeno quepenetra localmente en el tejido uveal.
1) MIDRIÁTICOS Y CICLOPLÉGICOS :• alivian el espasmo ciliar (dolor)• previenen y rompen las sinequias posteriores • Colirio de atropina y escopolamina de primera intención • Colirio de tropicamida como mantenimiento .
TRATAMIENTO GENERAL DE LAS UVEITIS .2) CORTICOIDES (tópicos y sistémicos). Inhiben la inflamación.
--tópicos : dexametasona en gotas cada 2 horas .indicados en uveítis anteriores no crónicas .
--inyección subtenoniana de triamcinolona o prednisolona .indicada en uveítis intermedias y posteriores .
--vía sistémica : indicadas en formas severas en dosis altas.3) INMUNOSUPRESORES (citotóxicos y citostáticos)
indicados en uveítis graves . Enf. de Behçet .Ciclosporina 5mgr/kg/díaEfectos secundarios importantes
Inyección subtenoniana decorticoide .
Administración delcorticoide .
Administración subtenoniana .Administración subtenoniana .
-Las parsplanitis (*)
UVEITISINTERMEDIAS
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