AÇÃO EXTENSIVARegistro de produtos acadêmicos e produtos diversos

Protocolo11515/2019

Situação atualEM REFORMULAÇÃO PELO PROPONENTEData inicial: 22/02/2019 / Data final: 28/06/2019 (Período previsto para o planejamento e execução)

Título da ação extensivaManual Unoeste de Indicações de Internação UTI

ProponenteCRISTIANO HAYOSHI CHOJI

Unidade(s) universitária(s) proponente(s)Cursos envolvidos (2):GRADUAÇÃO: MEDICINA (principal) (c/c 1393, PRESIDENTE PRUDENTE)MESTRADO: MESTRADO EM EDUCACAO (c/c 3152, PRESIDENTE PRUDENTE)Docente/Funcionário responsável: 8, Pesquisador/Docente colaborador: 2, Aluno: 4, Servidor: 0, Participante externo: 0, Comissão organizadora: 4, Comissão executiva: 6, Equipe de apoio: 0, Outras: 0

Locais para realização da açãoSala de reuniões da UTI Adulto. Departamento de Emergência FMPP UNOESTE

Carga horária total da ação40

Quantidade de pessoas beneficiadas pela ação200

Perfil das pessoas beneficiadasAlunos de medicina do quinto e sexto ano que poderão consultar o Manual para estudar as indicações de Internação em UTI adulto e UTI Pediatrico.Produção de Manual Técnico de Indicações de Internação em UTI Adulto e Pediátrico.Formato E Book para ficar disponível para todos os alunos da área de saúde no sistema da UNOESTE.E Book registrado como Produto da UNOESTE com ISBN da instituição.

Alunos e professores da faculdade de medicina, Mestrado e doutorado da Unoeste.Criar Bibliografia própria da FMPP UNOESTE.Divulgação Institucional.Coordenadores participam do processo de criação de material técnico médico.

MetodologiaAlunos e professores da faculdade de medicina, Mestrado e doutorado da Unoeste serão os autores da publicação. Alunos da graduação em Medicina da UNOESTE serão orientados como colaboradores do Livro, para conjuntamente com os professores de Medicina / Mestrandos realizem revisão sistemáticas das normas científicas e legais para a indicação da internação do Paciente em vaga de UTI Adulto e Pediatrico.Serão criados grupos de estudos de cada tema.Revisão sistemática de literatura consagrada, diretrizes nacionais e internacionais bem como normas legais vigentes para a atividade médica.Ao final da revisão, produção de texto resumido para cada capítulo correspondente a um tipo de indicação para internação em UTI , o texto sendo produzido pelos alunos de medicina em ambiente de ensino aprendizagem inovador para apropriação tanto do conhecimento quanto da metodologia de pesquisa e aprendizagem do tema médico.Orientação da produção do texto após pesquisa e revisão realizado pelos professores de medicina/ mestrandos em educação.Todo o processo sob avaliação e orientação dos professores orientadores do mestrado em Educação da Unoeste.

Resultados esperados/Avaliação da açãoProdução de E Book : Manual UNOESTE de indicações de internação em UTI . Disponibilizar para os alunos de Medicina e da Saúde como um todo manual técnico com o resumo das normas para a internação em UTI Adulto/ PediatricoConquista dos créditos necessários para cursar o programa de Mestrado em Educação da Unoeste

Informações complementaresProduto inovador, literatura nacional de Medicina Intensiva Adulta e Pediátrica carece de textos técnicos voltados para público estudantil, as bibliografias encontradas usualmente são direcionadas a especialistas na área e assim de difícil acesso e compreensão dosalunos de graduação.

AUTORESGabriel de Oliveira Lima Carapeba

Cristiano Hayoshi ChojiLina Maria Moreno Molina

Bruna Maria Melo CarapebaPriscila Buosi Rodrigues Rigolin

Renato Mazzaro Ferrari Samara Bertin Suguitani Santello

ORIENTAÇÃORaimunda Abou Gebran

COLABORAÇÃODébora Costa André

Fernanda Beles Lussari

MANUAL UNOESTE DE INDICAÇÕES DE UTI: CONCEITOS E DEFINIÇÕESDA MEDICINA INTENSIVA ADULTA E PEDIÁTRICA

Volume 1

1ª edição

Presidente Prudente – SPUnoeste – Universidade do Oeste Paulista

2019

CapaDepartamento de Comunicação

Formato on-line

ColaboraçãoDébora Costa André

Fernanda Beles Lussari

Manual Unoeste de indicações de UTI: conceitos e definições da me-dicina intensiva adulta e pediátrica [recurso eletrônico]. / Gabriel de Oliveira Lima Carapeba ... et al. -- 1.ed. -- Presidente Prudente: Unoeste – Universida-de do Oeste Paulista, 2019.

.E-book : il. color.

E-book, no formato PDF.e-ISBN 978-85-9492-060-7

1. Unidade de Terapia Intensiva. 2. Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica. 3. Unidade de tratamento intensivo. I.Carapeba, Gabriel de Oliveira Lima. II. Choji, Cristiano Hayoshi. III. Molina, Lina Maria Moreno. IV. Carape-ba, Bruna Maria Melo. V. Rigolin, Priscila Buosi Rodrigues. VI. Ferrari, Renato Mazzaro. VII. Santello, Samara Bertin Suguitani. VIII. Gebran, Raimunda Abou. IX. Título.

616.028 CDD/23ª ed.

EM294u

Bibliotecária: Jakeline Margaret de Queiroz Ortega – CRB 8/6246

DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP)

DIREITOS DESSA PUBLICAÇÃO RESERVADOS PARA:Universidade do Oeste Paulista – Unoeste

Rua: José Bongiovani, 700 – Cidade Universitária19050-680 – Presidente Prudente – SP

Telefone: (0xx18) 3229-1000/2000

www.unoeste.br

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ΔPP : Pressão de pulso arterial AI : Angina instávelALT : Alanina aminotransferase AMB : Associação Médica BrasileiraAMIB : Associação de medicina intensiva Brasileira ANVISA : Agência Nacional de Vigilância SanitáriaAST : Aminotransferase de aspartate AVC : Acidente vasculhar cerebral AVCI : Acidente vascular cerebral isquêmicoAVE : Acidente Vascular EncefálicoBAV : Bloqueios atrioventricularesBPM : Batimentos por minutoBRCE : Bloqueio completo do ramo esquerdoBRE : Bloqueio de ramo esquerdo CAD : Cetoacidose diabetica CFM : Conselho Federal de MedicinaCK-MB : Isoenzima MB da creatina quinase CKMB : fração da enzima CPKCO2 : Dióxido de carbono CPA : Cateter de artéria pulmonar CPK : Creatinina fosfoquinaseCRM : Customer Relationship Management (ou Gestão do Relacionamentob com o Cliente, em português )CTI : Centro de Tratamento e Terapia IntensivaDI : Diabetes insipidus DM : Diabete MelitoDPOC : Doença pulmonar obstrutiva crônicaEAP : Edema agudo de pulmãoECG : EletroencefalogramaEH : Encefalopatia hipertensivaFC : Frequência cardíacaFIO2 : Fração inspirada de oxigênioIAM : Infarto Agudo do MiocárdioIAMCSST: Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento STIML : Instituto Médico Legal INMETRO: Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade IndustrialIRA : Insuficiência renal agudaLOA : Lesão Órgão AlvoMEC : Ministério da Educação MS : Ministério da Saúde

NIHSS : National Institutes of Health Stroke Scale (ou Escala Nacional de Strokes dos Institutos de Saúde, em Português) NIR : Núcleo Interno de RegulaçãoPA : Pressão arterial PAC : Pneumonia adquirida na comunidadePACO2 : Pressão parcial de dióxido de carbonoPAH : Pneumonia adquirida no hospitalPAI : Pressão arterial invasivaPAS : Pressão arterial pulmonar PEMI : Programa de Especialização em Medicina Intensiva PFE : Pico de Fluxo ExpiratórioPNI : Pressão arterial não invasivaOS : Pronto Socorro PVC : Pressão Venosa Central QRS : Complexo QRS do eletrocardiogramaRM : Ressonância magnética SATO2 : Saturação de oxigênioSCA : Síndrome Coronariana Aguda SDRA : Síndrome de Desconforto Respiratório AgudoSOBPED : Sociedade Brasileira de Endoscopia DigestivaSOFA : Sequential Organ Failure Assessment (ou Avaliação sequencial de falhas de órgãos, em português) SCASSST: Síndrome coronariana aguda sem supra do segmento ST ST : SegmentoTC : Tomografia Computadorizada TP : Tempo de protrombina ME : Morte encefálicaTTPA : Tempo de tromboplastina parcial ativadaUCO : Unidade de Terapia Intensiva CoronarianaUTI : Unidade de Terapia IntensivaUTI-A : Unidade de Terapia Intensiva AdultoUTI-N : Unidade de Terapia Intensiva Neonatal UTI-PED : Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica UTI-Q : Unidade de Terapia Intensiva QueimadosVEF1 : Volume expiratório forçado no primeiro segundo

LISTA DE SIGLAS

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PARTE I

1 A IMPORTÂNCIA DO ESTUDO DE DIRETRIZES E CONSENSOS NA MEDICINA ● Gabriel de Oliveira Lima Carapeba; Bruna Pereira Correia

PARTE II

2 INTRODUÇÃO ● Ianara Brochado Passos; Marcella Cardoso Gonçalves2.1 Classificação dos tipos de UTI ● Lina Maria Moreno Molina; Bruna Maria Melo Carapeba; Samara Bertin Suguitani Santello;Ianara Brochado Passos; Marcella Cardoso Gonçalves.2.2 Equipamentos envolvidos no atendimento do paciente ● Luana da Silva Tonetti2.3 Equipe multiprofissional envolvida na UTI ● Abdhiel dos Passos Paslar; Alínia de Oliveira Santana Guimarães; Marina Teixeira Vendramel2.4 O que é um especialista titulado em MI ● Cristiano Hayoshi Choji

PARTE III

3 ENTENDENDO A REGULAÇÃO DE VAGAS HOSPITALARES ● Priscila Buosi Rodrigues Rigolin ; Bruna Pereira; Correia; Hévila Cristina Mora Amâncio de Souza3.1 Fluxo de Vagas UTI Adulto / UCO

PARTE IV

4 INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO EM UTI – ADULTO4.1 FALÊNCIA CARDÍACA4.1.1 Síndrome Coronariana Aguda ● Anelise Silva de Gênova ; Luana da Silva Tonetti; Ludy Milla Menezes Barbosa4.1.2 Emergências Hipertensivas ● Abdhiel Dos Passos Paslar; Alínia de Oliveira Santana Guimarães; Marina Teixeira Vendramel4.1.3 Choque Cardiogênico ● Caio Felipe Thomazin Panicio4.1.4 Dissecção de Aorta ● Abdhiel Dos Passos Paslar; Alínia de Oliveira Santan Guimarães; Marina Teixeira Vendramel4.1.5 Taquiarritmias ● Amanda Zogheib Pinatto; Beatriz Benito Villar Scarim; Thamires Maria Beletato4.1.6 Bradiarritmias ● Isabela Franzon Leopize; Karla Roberta Gervazoni Silva; Tallyre Silva Miyazaki4.2 FALÊNCIA RESPIRATÓRIA4.2.1 Embolia Pulmonar ● Rodrigo Sala Ferro4.2.2 DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ● Rodrigo Sala Ferro4.2.3 Asma ● Ana Elisa da Silva Fernandes; Tânia Sayuri Harada Takara; Rodrigo Sala Ferro4.2.4 SARA / SADRA/ ARDS - Síndrome do Desconforto Agudo ● Marcella Cardoso Gonçalves; Murilo Esteves Carreira Pequeno; Rodrigo Sala Ferro4.2.5 Edema Agudo de Pulmão ● Cristiano Hayoshi Choji; Rodrigo Sala Ferro; Luis Francisco Carneiro Bermal4.2.6 Pneumonia ● Julia Belone Lopes; Tânia Sayuri Harada Takara4.3 NEFROLOGIA ACIDO BÁSICO E ELETROLÍTICO

SUMÁRIO

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4.3.1 Insuficiências renais ● Danilo Zangirolami Pena4.3.2 Distúrbios de Sódio e Potássio ● Letícia Nakamura Cubata; Letícia Sayuri Ikeda4.3.3 Distúrbio Ácido-Básico ● Maria Julia Lima Seole4.4 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO E HEMORRÁGICO4.4.1 Acidente Vascular Encefálico: Isquêmico e Hemorrágico ● Beatriz Merotti Fernandes; Juliana Ribeiro Christovam; Tânia Sayuri Harada Takara4.5 INFECÇÕES 4.5.1 Sepse ● Gabriel Ferreira Pires; Maria Luiza de Andrade Correia4.6 CETOACIDOSE DIABÉTICA ● Rodrigo Sala Ferro4.7 ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO ● Rodrigo Sala Ferro4.8 HIPOGLICEMIA ● Rodrigo Sala Ferro4.9 DISFUNÇÃO DE TIREOIDE ● Danielle Penha Dassi

PARTE V

5 INDICAÇÕES E ASPECTOS DO TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS E UTI ● Renato Mazzaro Ferrari; Danilo Zangirolami Pena; Felipe Leonardo Semensati5.1 Definição de Morte Encefálica5.2 Critérios e Nomenclaturas5.3 Pré Requisitos para a Realização do Exame de Morte Encefálica5.4 Realização do Exame Clínico de Morte Encefálica5.5 Realização do Teste de Apneia

PARTE VI

6 EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA ● Anelise Silva de Gênova; Larissa Stelato Soares; Ludy Milla Barbosa Menezes; Luana da Silva Tonetti6.1 Declaração de Óbito e IML no Potencial Doador de Órgãos e Tecidos6.2 Avaliação clínica e laboratorial do potencial doador de órgãos e tecidos6.3 História Clínica6.4 Exame Físico e Medidas Antropométricas6.5 Exames Complementares6.6 Inventário Cirúrgico Durante a Remoção dos Órgãos6.7 Doador X Infecção: como agir?6.8 Manutenção Hemodinâmica no Potencial Doador de Órgãos e Tecidos 6.9 Ressucitação Hormonal no Potencial Doador de Órgãos e Tecidos

PARTE VII

REFERÊNCIAS

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PARTE I

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1 A IMPORTÂNCIA DO ESTUDO DE DIRETRIZES E CONSENSOS NA MEDICINA

Gabriel de Oliveira Lima CarapebaBruna Pereira Correia

Em uma especialidade médica que lida com uma situação de gravidade como a medi-cina intensiva, seja ela, adulta ou pediátrica, e não com um sistema orgânico. O processo de ensino aprendizagem se reveste de grande dificuldade, tendo o risco de se tornar árdua tarefa para o graduando em medicina durante a sua formação.

Nesse contexto, o estudo de Diretrizes de Prática Clínica bem como consensos são fer-ramentas importantes para a aplicação de uma medicina baseada em evidências no atendi-mento ao paciente vitimado de uma situação de risco a sua integridade e a sua vida. Nessa maneira estabelece de forma rápida e precisa de quando determinar a necessidade de interna-ção na Unidade de Terapia Intensiva seguido do seu motivo comprovado cientificamente, inde-pendente de qual sistema orgânico se encontre prejudicado se reveste de grande importância para o estudante de medicina, seja na graduação ou mesmo na especialização.

O estudo apropriado de diretrizes de atenção à saúde e consensos, portanto, são de grande interesse para o estudante de medicina e devido essa importância de abordagem, foi desenvolvido metodologia de ensino aprendizagem onde alunos do Internato Médico revisaram sistematicamente as normas de Medina Intensiva Adulta e Pediátrica, analisando o contex-to das mesmas para a sua fase de formação. Dentro desse processo sendo consultados as normas do MS, ANVISA e das respectivas secretarias, bem como das Sociedades Científicas Médicas como AMIB, SDC, SOBPED entre outros.

Sendo assim, objetivo principal desta publicação é o de estabelecer de forma simpli-ficada e objetiva com um texto voltado ao não especialista que pela primeira vez vislumbra a necessidade do entendimento do que é a indicação de Internação na Unidade de Terapia Intensiva.

A diretriz clínica está constituída por afirmações sistematicamente desenvolvidas para auxiliar profissionais de saúde e pacientes na tomada de decisão sobre a forma mais adequada de cuidado com a saúde em condições específicas.

Ao contrário de um documento de orientação, uma diretriz aborda um tópico em que há evidências de moderada a alta qualidade, geralmente provenientes de ensaios randomizados com um número satisfatório de integrantes, para transmitir as práticas clínicas mais adequa-das.

A classificação de nível de evidência científica denota, de forma padronizada, as re-comendações de acordo com seus resultados obtidos dos estudos randomizados, das dis-cussões entre os especialistas e inúmeras revisões bibliográficas da situação pontuada em cada documento. O projeto diretrizes da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina reuniram, em 1999, todas as sociedades de brasileiras de especialidades médicas sob o objetivo de compilar informações da área da saúde a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. Dessa maneira, foi adotado os moldes

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de classificação dos níveis de evidencias e recomendações normatizado pela The Centre for Evidence-Based Medicine da Oxford University o qual descreve:

Níveis de Evidência:• Nível A: Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, con-

cordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados;• Nível B: Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único

estudo randomizado ou de estudos não randomizados (observacionais);• Nível C: Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas;• Nível D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fi-

siológicos ou modelos animais.

Classes de Recomendação:• Classe I: Condições para as quais há evidências conclusivas ou, em sua falta, consen-

so geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz;• Classe II: Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opi-

nião sobre segurança, e utilidade/eficácia do procedimento;• Classe IIA: Peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova;• Classe IIB: Segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecida, não havendo pre-

domínio de opiniões a favor;• Classe III: Condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedi-

mento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

Nessa obra a Medicina Baseada em Evidências é utilizada para demonstrar a prática da medicina em um contexto em que a experiência clínica é integrada com a capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informação científica de forma a melhorar a qualidade da assistência médica, tentando orientar as dúvidas que surgem ao resolver proble-mas de pacientes que necessitam de indicação de internação em UTI.

A aquisição de conhecimentos de Medicina para o adequado desenvolvimento do ra-ciocínio científico, atitudes de autoaprendizagem e capacidade de integrar conhecimentos de diversas áreas são fundamentais para a prática diária do estudante de medicina.

REFERÊNCIAS

ASSOCIAÇÃO MEDICA BRASILEIRA. Projeto diretrizes. Disponível em: https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/abertura_internet.pdf. Acesso em: 5 nov. 2019.

LOPES, A. A. Medicina Baseada em Evidências: a arte de aplicar o conhecimento científico na prática clínica. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 46, n. 3, p. 285-288, set. 2000. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302000000300015. Acesso em: 10 set. 2019.

SOUSA, A. C. S. et al. Posicionamentos, Diretrizes e Normatizações. Veículos de Auxílio à Prática Médica. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 109, n. 4, p. 368-369, out. 2017. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/abc.20170133

PARTE II

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2 INTRODUÇÃO

Ianara Brochado PassosMarcella Cardoso Gonçalves

O presente manual tem por objetivo servir de facilitador para que o aluno de medicina entenda a importância do adequado funcionamento de uma UTI, e assim, saiba indicar correta-mente - baseado em normas atuais - a internação de um paciente na mesma.

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um setor hospitalar de alta complexidade, onde se encontram recursos humanos (BRASIL, 2017) e materiais para realizar suporte avançado de vida em situações críticas e no qual o objetivo é reverter os quadros clínicos graves e propiciar o restabelecimento da condição de saúde do paciente crítico.

Consideramos atualmente que um paciente crítico, como sendo aquele que apresenta instabilidade de um ou mais sistemas orgânicos (cardíaco, respiratório, ou outro), com risco de morte, necessitando de suporte para as disfunções orgânicas, tais como ventilação mecânica, hemodiálise e suporte circulatório mecânico, e ainda os pacientes sem nenhuma falência orgânica, mas com alto risco de descompensação e que, por esse motivo, necessitem de vigilância e monitoração contínuas em ambiente de UTI.

Assim, diferenciamos o ambiente de UTI pela equipe envolvida nos cuidados ao paciente e pelos equipamentos disponíveis para esse mesmo cuidado, tais como:

2.1 Classificação dos tipos de UTI

Lina Maria Moreno MolinaBruna Maria Melo Carapeba

Samara Bertin Suguitani SantelloIanara Brochado Passos

Marcella Cardoso Gonçalves

De acordo com a Portaria número 895, liberada em março de 2017 pelo Ministério da Saúde, as Unidades de Terapia Intensiva são classificadas e definidas em 5 (cinco) tipos:

I) Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTI-a), a qual é destinada aos pacientes graves ou potencialmente graves de idade igual ou superior a 18 anos;

II) Unidade de Terapia Intensiva Coronariana (UCO), a qual se dedica ao cuidado de pa-cientes com Síndrome Coronariana Aguda;

III) Unidade de Terapia Intensiva Queimados (UTI-q), sendo esse um serviço hospitalar com no mínimo cinco leitos destinados aos cuidados de queimados em situação clínica grave ou de risco;

IV) Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI-ped), sendo a mesma responsável por

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pacientes graves ou potencialmente graves com idade de 29 dias a 14 anos ou a 18 anos, sendo esse limite definido de acordo com as rotinas da instituição;

V) Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI-n), sendo essa responsável pelos cuida-dos de recém-nascidos.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 1.331, de 27 de novembro de 2013. Brasília: MS, 2013.

BRASIL. Ministério da Saúde. Biblioteca Virtual da Saúde. Brasília: MS, c2019. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/228_insuf_renal2.htm. Acesso em: 5 nov. 2019.

2.2 Equipamentos envolvidos no atendimento do paciente

Luana da Silva TonettiVentilação Mecânica

A ventilação mecânica substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea e está indicada na insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada

Lembrando que o conceito de respiração é diferente da mesma (respiração é o processo pelo qual um organismo vivo troca oxigénio e dióxido de carbono com o seu meio ambiente. Do ponto de vista da bioquímica, respiração celular é o processo de conversão das ligações quími-cas de moléculas ricas em energia que possa ser usada nos processos vitais.)

A ventilação mecânica propicia melhora das trocas gasosas e diminuição do trabalho respiratório, podendo ser utilizada de forma não-invasiva através de uma interface externa, geralmente uma máscara, e de forma invasiva através de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia.

Não é utilizada exclusivamente na UTI, também é muito utilizada em Anestesia no cen-tro cirúrgico e na sala de emergência.

Monitorização contínua de sinais vitais:Monitor à beira do leitoa) Monitor cardíaco contínuo: É um equipamento computadorizado que fornece diferen-

tes dados sobre o paciente, tais como: frequência cardíaca, pressão arterial, nível de oxigênio no sangue e temperatura.

b) Oxímetro de pulso: permite mensurar o nível de saturação de oxigênio (abreviada como O2sat ou SaO2). A SaO2 é a porcentagem de oxigênio que seu sangue está transpor-tando, comparada com o máximo da sua capacidade de transporte. Idealmente, mais de 89% sendo que maioria dos oxímetros dão uma leitura 2% acima ou 2% abaixo da saturação que poderia ser obtida pela gasometria arterial. A leitura do oxímetro pode ser menos acurada se o

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paciente usar esmaltes, unhas postiças, tiver as mãos frias, ou tiver a circulação deficiente. O oxímetro de pulso pode também ser menos acurado em caso de níveis muito baixos de satura-ção de oxigênio (abaixo de 80%) ou de pele muito escura.

c) Pressão arterial não invasiva (PNI): A medição da PA pode ser feita com esfigmomanô-metros manuais, semiautomáticos ou automáticos. Esses equipamentos devem ser validados e sua calibração deve ser verificada anualmente, de acordo com as orientações do INMETRO. A PA deve ser medida no braço, devendo-se utilizar manguito adequado à sua circunferência. Na suspeita de HA secundária à coartação da aorta, a medição deverá ser realizada nos membros inferiores, utilizando-se manguitos apropriados.

d) Pressão arterial invasiva (PAI): consiste na introdução de um cateter em uma ar-téria por punção percutânea direta ou através de dissecção. Trata-se do modo mais preciso de monitorização da pressão arterial. Indicação da Monitorização Invasiva A necessidade de monitorização contínua da pressão arterial é a primeira indicação para o cateterismo arterial

e) Ondas de pulso: O monitor multiparâmetros possui um campo para monitorizações típicas representadas em forma de onda. A onda de pulso é gerada a cada batimento cardíaco e percorre o leito arterial até encontrar resistência periférica em um ponto de bifurcação, que gera uma nova onda refletida de volta ao coração. A velocidade dessa onda refletida e o momento do ciclo cardíaco em que ela ocorrerá (sístole ou diástole) dependem da resistência vascular periférica, da elasticidade, principalmente das grandes artérias, e também da pressão central, e está relacionada aos principais desfechos cardiovasculares.

f) Frequência cardíaca: medida a partir de eletrodos ligados ao monitor multiparâme-tros. Com o posicionamento do cabo com três eletrodos, sistema que permite a captação das derivações DI, DII, DIII. Enquanto o cabo com cinco eletrodos registra as derivações das 12 deri-vações (DI, DII, DIII, AVR, AVL, AVF - derivações periféricas e V1, V2, V3, V4, V5, V6 - derivações precordiais). Os alarmes devem estar sempre ligados, o de frequência cardíaca máxima deverá ser em torno de 25% a mais da frequência de base da paciente, já o de frequência cardíaca míni-ma deverá ser em torno de 25% a menos da frequência de base da paciente. Considerada a faixa de normalidade da FC entre 50 bpm e 100 bpm. São fontes de interferência na qualidade da monitorização, ocasionando falsos alarmes: movimentos musculares, pele mal preparada, fios do cabo da paciente quebrados, eletrodos de marcas diferentes, pouca aderência do eletrodo, pouco gel no eletrodo e problemas internos do monitor multiparamétrico.

Suporte circulatório:Bombas de infusão: equipamento destinado a regular o fluxo de líquidos administrados

ao paciente. A bomba gera pressão positiva e um equipo acoplado permite a infusão. O equipo é um dispositivo para infusões endovenosas de uso único, estéril e apirogênico) e deve ter compatibilidade comprovada com a bomba.

Hemodiálise: Consiste na terapia de substituição renal realizada através de circuito de circulação extracorpórea, utilizando-se máquinas de proporção, na qual a depuração de soluto ocorre por difusão entre o sangue e uma solução de diálise, através de um dialisador sintético.

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O sangue é retirado pouco a pouco do organismo através de uma agulha especial para punção de fístula arteriovenosa1 ou cateter (tubo) localizado numa veia central do pescoço, bombeado por uma máquina e passa por um filtro onde vão ser retiradas as toxinas e a água que estão em excesso no organismo. Depois de “limpo”, o sangue volta para o corpo através da fístula ou do cateter. A hemodiálise é realizada em clínicas especializadas, no mínimo 3 (três) vezes por semana e tem uma duração de aproximadamente 3-4 horas.

Diálise peritoneal: diálise realizada através de uma membrana (fina camada de tecido) chamada peritônio. O peritônio está localizado dentro da barriga e reveste todos os órgãos dentro dela. Ele deixa passar, através de seus pequenos furos, as toxinas e a água que estão em excesso no organismo. A diálise peritoneal é feita com a colocação de um líquido extremamen-te limpo dentro da barriga através de um cateter. O líquido deve permanecer dentro da barriga por um período determinado pelo médico e, quando ele for retirado, vai trazer junto com ele as toxinas e o excesso de água e sais minerais. Esta diálise é feita em casa, após o treinamento do paciente e de seus familiares.

REFERÊNCIAS

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO. Padrão procedimento operacional. Rio de Janeiro: UFRJ, [200-]. Dis-ponível em: http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/enfermagem/pop_63_monitorizacao_cardiaca_adulto.pdf. Acesso em: 5 nov. 2019.

PASTORE, C. A. et al. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocar-diográficos. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 106, n. 4, (Supl. 1), 2016. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2016/01_III_DIRETRIZES_ELETROCARDIOGR%C3%81FICOS.pdf. Acesso em: 10 set. 2019.

OLIVEIRA, F. M. C. S. N.; MONTEIRO, J. L. S.; PAIVA, M. B. Punção arterial para monitoração da pressão invasiva como atribuição do enfermeiro: a complexidade sob uma nova ótica na Unidade de Terapia Intensiva pediátrica. In: ENCON-TRO CIENTÍFICO DE ENFERMAGEM DO IFF/FIOCRUZ, 3., 2010, Rio de Janeiro. Anais [...]. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2010. p. 62-64. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Poster_puncao_arterial.pdf. Acesso em: 10 set. 2019.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Oximetria de pulso. Disponível em: https://sbpt.org.br/por-tal/publico-geral/doencas/oximetria-de-pulso/. Acesso em: 20 out. 2019.

1Fístula arteriovenosa: ligação entre uma pequena artéria e uma pequena veia, com a intenção de tornar a veia mais grossa e resisten-te, para que as punções com as agulhas de hemodiálise possam ocorrer sem complicações. A cirurgia é feita por um cirurgião vascular e com anestesia local

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2.3 Equipe multiprofissional envolvida na UTI

Abdhiel dos Passos PaslarAlínia de Oliveira Santana Guimarães

Marina Teixeira Vendramel

A coordenação profissional de uma Unidade de Terapia Intensiva deve ser composta por:

• Um responsável técnico médico, com título de especialista em Medicina Intensiva para responder por UTI Adulto; habilitação em Medicina Intensiva Pediátrica, para responder por UTI Pediátrica; título de especialista em Pediatria com área de atuação em Neonatologia, para responder por UTI Neonatal;

• Um enfermeiro coordenador da equipe de enfermagem especialista em terapia inten-siva ou em outra especialidade relacionada e específica para a modalidade de atuação (adulto, pediátrica ou neonatal);

• Um fisioterapeuta coordenador da equipe de fisioterapia especialista em terapia inten-siva ou em outra especialidade relacionada e específica para a modalidade de atuação (adulto, pediátrica ou neonatal).

É permitido assumir responsabilidade técnica ou coordenação em, no máximo, duas UTIs. Em cada turno, a equipe de atuação profissional deve ser composta por:

• Um médico diarista para cada dez leitos, nos turnos matutino e vespertino, com título de especialista em Medicina Intensiva de acordo com sua área de atuação ou um médico plan-tonista (no mínimo um para cada dez leitos);

• Enfermeiros (um para cada oito leitos);• Fisioterapeutas (um para cada dez leitos, perfazendo um total de 18 horas diárias de

atuação);• Técnicos de enfermagem (um para cada dois leitos, além de um técnico de enferma-

gem por UTI para serviços de apoio assistencial);• Auxiliares administrativos (um exclusivo da unidade);• Funcionários exclusivos para serviço de limpeza da unidade.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia. Unidade de Terapia Intensiva. (UTI). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/folheto_informativo_uti.pdf. Acesso em: 10 out. 2019.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 1.331, de 27 de novembro de 2013. Brasília: MS, 2013.

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2.4 O que é um especialista titulado em MI

Cristiano Hayoshi Choji

A AMIB firmou convênio com Associação Médica Brasileira (AMB) em 1981, sendo a única associação autorizada no Brasil a realizar a prova de título de especialista em Medicina Intensiva.

Para se tornar médico intensivista, existem duas vias de formação: os programas de Re-sidência Médica credenciados pelo MEC e o Programa de Especialização em Medicina Intensiva (PEMI), realizado em centros formadores credenciados pela AMIB em todo o Brasil.

Os especialistas que passam por alguma das duas formações são capacitados para o exercício da Medicina Intensiva, podendo obter o registro junto ao CRM imediatamente após o término da residência ou após aprovação na prova de título da AMIB/AMB.

Para ingressar na modalidade de Residência Médica O acesso por Residência médica passou a ser exclusivamente de acesso direto, ou seja, sem necessidade de pré-requisito e com período de 4 (quatro) anos de formação.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Diretoria Colegiada. Resolução nº 137, 8 de fevereiro de 2017. DOU de 09/02/2017, nº 29, Seção 1, p. 44. Disponível em: http://abenti.org.br/pdf/RESOLU%-C3%87%C3%83O%20N%C2%BA%20137,%20DE%208%20DE%20FEVEREIRO%20DE%202017-2.pdf. Acesso em: 29 mar. 2019.

BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Diretoria Colegiada. Resolução nº 7, de 24 de fevereiro de 2010. Brasília: ANVISA, 2010. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2010/res0007_24_02_2010.html. Acesso em: 10 out. 2019.

ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA. Título de Especialista em Medicina Intensiva. São Paulo: AMIB, [2019]. Disponível em: https://www.amib.org.br/formacao/titulos-de-especialista/titulo/. Acesso em: 10 out. 2019

PARTE III

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3 ENTENDENDO A REGULAÇÃO DE VAGAS HOSPITALARES

Priscila Buosi Rodrigues RigolinBruna Pereira Correia

Hévila Cristina Mora Amâncio de Souza

O Sistema Único de Saúde tem como um dos princípios a universalidade, que garante acesso à saúde a todos em território nacional. O sistema, portanto, é frágil na inclusão da popu-lação nos serviços públicos de saúde, principalmente nos setores de alta complexidade e alto custo, como Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e Unidade de Terapia Intensiva Coronariana (UCO). Assim, é primordial entender o funcionamento da Central de Regulação de Vagas.

Descrição: As vagas ofertadas pelas UTI são preferencialmente para absorver a demanda do Centro

Cirúrgico (CO), inclusive as vagas da UCO, mesmo não sendo caso cardiológico. As remanes-centes e as liberadas por óbito devem ser obrigatória e imediatamente informadas ao Núcleo Interno de Regulação (NIR) pelo enfermeiro ou médico responsável.

Os pacientes provenientes de enfermarias e (PS) serão alocados pelo médico do NIR, cuja soli-citação de vagas é feita pelo médico assistente e pelo plantonista da clínica médica, respectivamente. Ciente das necessidades terapêuticas existentes, o médico regulador articula as transferências confor-me vagas disponíveis e informa o caso ao médico plantonista da unidade receptora. Na indisponibilida-de de vagas de UTI/UCO, a Unidade de Terapia Semi Intensiva recebe os pacientes que necessitam de tais cuidados e, em caso de lotação desta, a Sala de Emergência os receberá. Havendo superlotação, o médico regulador deve requerer ao chefe do plantão da Anestesiologia vaga no Centro Cirúrgico, ficando a critério dele cedê-la, uma vez que o paciente ficará sob seus cuidados até que surja vaga na UTI/UCO. É importante salientar que não se pode cancelar procedimentos cirúrgicos pela falta da vaga.

Na imprescindibilidade de cuidado intensivo, cuja falta possa culminar em desfecho desfavorável ao paciente da enfermaria, pode haver troca na alocação de pacientes do PS, abrangendo Unidade de Terapia Semi Intensiva e Sala de Emergência, e da enfermaria.

O NIR articula a solicitação e disponibilização de vagas entre os setores, mas não é responsável pela real transferência do paciente. O deslocamento e a recepção dele são encargo dos enfermeiros chefes dos setores envolvidos.

Conclusão:O conhecimento sobre o fluxo do NIR é importância para entender as condutas destinadas

aos pacientes em situação de risco e, em sua vida profissional futura, colocá-las em prática.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 1.331, de 27 de novembro de 2013. Brasília: MS, 2013.

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3.1 Fluxo de Vagas UTI Adulto / UCO

Em reunião com a administração ficou acordado:

1) Todas as vagas liberadas pelas unidades são preferencialmente para absorver a de-manda solicitada pelo Centro cirúrgico.

2) As vagas remanescentes ou liberadas devido a óbito são obrigatoriamente informa-das ao NIR pelo ramal 1554, no momento do surgimento da mesma , e essa informação é de responsabilidade do enfermeiro ou médico do setor .

3) NIR faz contato em 3 horários afim de correr a grade de vagas, são eles: 09:00, 15:00 e 21:00 horas, se houver disponibilidade de vagas nos intervalos é de responsabilidade das unidades de terapia intensiva comunicar as mesmas ao NIR .

4) Definição dos casos para UTI /UCO, provenientes das enfermarias ou Pronto Socorro são de responsabilidade exclusiva do médico do NIR. Os casos são informados pelo plantonista 1 da clínica médica , ou pelo médico assistente .Quando pacientes estiverem nas enfermarias o caso deve ser reportado pelo médico que assisti a intercorrência , sendo ele preceptor ou residente .Ciente das demandas , a partir da disponibilidade de vagas de terapia intensiva e das necessidades terapêuticas dos pacientes, o médico regulador ira articular a transferência sendo de sua responsabilidade informar o caso ao médico plantonista da unidade receptora .

5) Pacientes em intercorrência nas enfermarias, a transferência é prioritariamente para as UTIS, independente de sua patologia, essa vaga poderá inclusive ser ocupada na UCO mes-mo não sendo um caso cardiológico, a função do médico do NIR é de articular a transferência, não havendo disponibilidade de vaga de terapia intensiva, o paciente será encaminhado para sala de emergência, semi intensiva ou sala de contingencia no Pronto Socorro , lembramos ainda, que na indisponibilidade de vagas no PS , o paciente ficara sob os cuidados do médico assistente ou residente na enfermaria de origem até a disponibilidade da mesma.

6) Na necessidade terapêutica indispensável de cuidados intensivos, cujo possa culmi-nar a prognostico desfavorável ao paciente caso não receba o recurso, exclusivamente nessas situações podem haver substituição de pacientes (enfermarias pelos pacientes do Pronto So-corro), quando essa vaga fora pleiteada para pacientes das enfermarias , haja vista a orientação de encaminhamento prioritário as UTIS, lembramos que essa decisão cabe somente ao médico regulador.

7) Em situações de superlotação no Pronto Socorro e indisponibilidade de vagas de UTIs, a função do médico regulador é de realizar contato com o chefe do plantão da anestesio-logia no centro cirúrgico, a fim de articular possíveis vagas que possam ser cedidas do centro

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cirúrgico ao NIR. Fica a critério do anestesista ceder a vaga quando na disponibilidade e ou possibilidade da mesma, lembramos que de forma alguma podemos solicitar o cancelamento de procedimentos cirúrgicos pela necessidade da vaga . Quando cedida a vaga ao NIR é de responsabilidade do regulador comunicar no setor de proveniência que a mesma fora cedida à regulação.

8) Sendo de responsabilidade do anestesista realizar contato com a UTI quando o centro cirúrgico não mais necessitar da vaga cedida ao setor, sendo a UTI responsável por fornecer a informação sobre a disponibilidade da vaga ao NIR.

9) Após o caso ser informado na UTI, o médico regulador, comunica ao enfermeiro do setor solicitante, que a vaga está cedida na UTI/UCO. A autorização para recebimento nesta unidade é de responsabilidade do enfermeiro da mesma, o NIR, não se responsabiliza pelo mo-mento em que o paciente será transferido, essa articulação deve ocorrer entre os enfermeiros dos setores envolvidos na transferência e na recepção do paciente. Durante esse período o paciente permanece na origem recebendo os cuidados necessários pelas equipes assistenciais do setor de origem.

PARTE IV

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4 INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO EM UTI – ADULTO

4.1 Falência Cardíaca

4.1.1Síndrome Coronariana Aguda

Anelise Silva de GênovaLuana da Silva Tonetti

Ludy Milla Menezes Barbosa

Definição e DiagnósticoA Síndrome Coronariana Aguda (SCA) refere-se a uma diversidade de sintomas clínicos

compatíveis com isquemia do miocárdio, produzida por desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio, tendo como causa principal a instabilização de uma placa aterosclerótica.

A SCA se apresenta sob duas formas clínicas: com supra desnivelamento do segmento ST (SCACSSST), ou infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST), e aquela sem supra desnivelamento do segmento ST (SCASSST). A SCASSST se subdivide em angina instá-vel (AI) e infarto agudo do miocárdio sem supra desnivelamento do segmento ST (IAMSSST). Ambos têm apresentações clínicas e eletrocardiográficas semelhantes, sendo distinguidas pela elevação (IAMSSST) ou não (AI) dos marcadores de necrose miocárdica como troponina e crea-tinofosfoquinase – fração MB (CK-MB), após algumas horas do início dos sintomas.

Dor torácica típica é a manifestação mais comum da SCA, caracterizada como descon-forto difuso, dor tipo constritiva ou em peso, em localização retroesternal, com irradiação para ombro, braço E, braço D, pescoço ou mandíbula. Não alterada por posição, movimento ou pal-pação. Início em repouso, com mais de 20 minutos de duração ou angina em crescendo (maior frequência, maior duração ou ocorre com menor esforço que em eventos anginosos prévios). A sintomatologia associada inclui sudorese, náuseas, vômitos ou dispneia. Além de sintomas atípicos como mal-estar, indigestão, dor epigástrica e sudorese, principalmente em idosos e portadores de diabete melito (DM).

Para diagnóstico do IAMCSST é necessário além dos sintomas descritos compatíveis com isquemia miocárdica, a realização do eletroencefalograma (ECG), com os seguintes cri-térios presentes: Presença de supra desnivelamento do segmento ST, maior que 1 mm em, no mínimo, duas derivações periféricas contínuas ou 2 mm em, no mínimo, duas derivações precordiais contínuas, ou - Presença de bloqueio completo do ramo esquerdo (BRCE) novo ou presumivelmente novo. Em pacientes com IAMCSST, o resultado da dosagem dos MNM não deve ser aguardado antes da reperfusão miocárdica, para que não haja atraso no início do tratamento.

Critérios de Internação na UTI1. Pacientes com IAMCSST ou BRE novo/presumivelmente novo devem ser submetidos

à terapia de reperfusão (trombólise ou ATC primária) e internados em UCo/CTI.

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2. Pacientes com IAMSSST devem ser internados em UCo/CTI. 3. Pacientes com AI e critérios de alto risco (Escore TIMI ≥ 5 ou infra desnivelamento

do segmento ST ≥ 0,5 mm em duas ou mais derivações contínuas) devem ser internados em UCo/C

São fatores no quadro clínico de SCA que indicam maior gravidade e favorecem o aten-dimento rápido: - sintomas associados com sudorese, náuseas, vômitos ou perda transitória da consciência; - idade acima de 30 anos, em ambos os sexos; - semelhança com episódio conhecido de angina ou ataque cardíaco prévio; - irradiação para o membro superior direito; - presença de crepitações pulmonares; -insuficiência respiratória; -hipotensão arterial (PAS < 90mmHg);- taquicardia (FC>100 bpm); -bradicardia (FC=65 anos

• Três ou mais fatores de risco para DAC (HAS, DM, dislipidemia, tabagismo ativo, história familiar de DAC)

• CATE prévio com estenose coronariana >=50%

• Elevação de marcadores de necrose miocáridica

• Uso de ASS nos últimos 7 dias

• Infra de ST >= 0,5mm

• Dois ou mais episódios de angina nas últimas 24 horas

Cada item vale 1 ponto:0-2 pontos: baixo risco3 ou 4 pontos: risco intermediário5 ou mais pontos: alto risco

Pacientes com AI de risco intermediário (TIMI 3 ou 4 e ausência de infra desnivelamento do segmento ST ≥ 0,5 mm em duas ou mais derivações contíguas ou aumento dos MNM) de-vem permanecer em observação por 24-48 h para monitorização eletrocardiográfica contínua e realizar ECGs e MNM (à admissão e 9-12 horas após a dor) seriados;

Pacientes com suspeita de SCA ou possível SCA de baixo risco (TIMI ≤ 2 e ausência de infra desnivelamento do segmento ST ≥ 0,5 mm em duas ou mais derivações contíguas ou au-mento dos MNM) devem permanecer em observação por 12 a 24 horas para realização de ECG e dosagem sérica de MNM com 6-9 horas e 9-12 horas do início da dor.

REFERÊNCIASPIEGAS, L. S. et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Trata-mento do Infarto agudo do Miocárdio com Supra desnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol., v. 93, n. 6 (Supl.2), p. e179-e264.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 895, 31 de março de 2017. Disponível em: http://www.sgas.saude.ms.gov.br/wp-content/uploads/sites/105/2016/08/Portaria_895_2017_UTI_UCO.pdf. Acesso em: 31 mar. 2019.

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CONITEC. Protocolo clínico Síndrome Coronariana Aguda. Brasília: CONITEC, [201-]. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/pcdt-sindromes-coronarianas-agudas.pdf. Acesso em: 10 set. 2019

4.1.2 Emergências Hipertensivas

Abdhiel Dos Passos PaslarAlínia de Oliveira Santana Guimarães

Marina Teixeira Vendramel

Quando utilizamos os termos Urgência Hipertensiva e Emergência Hipertensiva, nos re-ferimos a uma classificação operacional de Crise Hipertensiva

As Urgências são situações clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada da PA (definida arbitrariamente como PAD ≥ 120 mmHg) sem Lesão Órgão Alvo - LOA aguda.

As Emergências são situações clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada da PA (definida arbitrariamente como PAD ≥ 120 mmHg) com LOA aguda e progressiva. Pacientes com queixas de cefaleia, dor torácica atípica, dispneia, estresse psicológico agudo e síndrome de pânico associados à PA elevada não caracterizam essas situações e sim uma pseudocrise hipertensiva. Sendo determinante de sua definição a lesão de Órgão Alvo concomitante, ou seja, o diagnóstico simultâneo de elevação da Pressão Arterial e uma das patologias a seguir listadas :Encefalopatia hipertensiva - Hemorragia intracerebral - Hemorragia subaracnóidea - AVE isquêmico Cardiocirculatórias - Dissecção aguda de aorta - EAP com insuficiência ventri-cular esquerda - IAM - Angina instável Renais - LRA rapidamente progressiva Crises adrenérgi-cas graves Crise do FEO Dose excessiva de drogas ilícitas (cocaína, crack, LSD) e Hipertensão na gestação Eclampsia Pré-eclâmpsia grave Síndrome “HELLP” Hipertensão grave em final de gestação

DiagnósticoÉ realizado através da aferição da PA constatando uma elevação ≥ 180/120 mmHg. O

paciente pode ainda apresentar sinais e sintomas como, déficit neurológico, dispneia, cefaleia e dor torácica. Deve-se realizar anamnese e exame físico voltado para identificação da lesão de órgão-alvo. Alguns exemplos de situações caracterizadas como EH são encefalopatia hiperten-siva, acidente vascular encefálico e isquêmico, edema agudo de pulmão e dissecção de aorta.

Os exames laboratoriais que devem ser realizados para esses pacientes são: hemogra-ma completo, ureia sérica, creatinina sérica, eletrólitos (sódio, potássio, magnésio), urina tipo I (pesquisa de proteinúria ou hematúria microscópica), radiografia de tórax, eletrocardiograma e glicemia capilar.

A indicação de outro exame deverá obedecer a critérios clínicos baseados na avaliação inicial, e deve servir para confirmar ou afastar alguma suspeita diagnóstica. Assim pode ser necessário a dosagem de marcadores de necrose miocárdica seriada (CKMB, CPK e troponina);

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tomografia de tórax e o ecocardiograma transesofágico, para o diagnóstico do comprometi-mento da aorta; a tomografia computadorizada de crânio para um possível comprometimento neurológico.

Indicação de internação em UTIOs pacientes com quadro clínico de EH tem como finalidade a redução rápida da PA,

impedindo a progressão das lesões de órgão-alvo. Por isso todos os pacientes devem ser ad-mitidos em UTI.

REFERÊNCIAS

BRANDÃO, A. A.; NOGUEIRA, A. R. Manual de hipertensão arterial. Rio de Janeiro: SOCERJ, 2018.

MALACHIAS, M.V.B. et al. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol., v. 107, n. 3, (Supl.3), p.1-83, 2016. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2016/05_HIPERTENSAO_ARTERIAL.pdfAcesso em: 20 out. 2019.

PARANÁ. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Superintendência de Atenção à Saúde. Linha guia de hipertensão arterial / SAS. 2. ed. Curitiba: SESA, 2018. Disponível em: http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/HIPER_R_4_web.pdf. Acesso em: 10 out. 2019.

FERREIRA, R. F.; JAZBIK, C. E.; BRANDÃO, A. A. Emergências hipertensivas. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, v. 8, n. 2, p. 50-57, 2009. Disponível em: http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=180. Acesso em: 10 out. 2019.

4.1.3 Choque Cardiogênico

Caio Felipe Thomazin Panicio

Conceito e fisiopatologiaChoque cardiogênico é uma hipoperfusão tecidual sistêmica com adequado volume in-

travascular devido à incapacidade do músculo cardíaco em fornecer um débito adequado às necessidades do organismo, ou seja, consiste na falência do mecanismo de bomba do coração, causando diminuição da pós-carga e alterando o equilíbrio entre a ventilação e a perfusão (re-lação V/Q). A resposta inicial do organismo diante da diminuição do volume sistólico consiste em vasoconstrição periférica (circulações cutânea, muscular e visceral), na tentativa de pre-servar os órgãos nobres (cérebro, rins e coração). Também é comum o aumento da Frequência Cardíaca (FC), com o objetivo de manter o débito cardíaco. Na maioria das vezes a taquicardia é o sinal precoce de choque.

A vasoconstrição e o aumento da FC decorrem da liberação de catecolaminas endóge-nas, que aumentam a Resistência Vascular Sistêmica. Com a vasoconstrição e o aumento da

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FC, inicialmente a Pressão Arterial (PA) permanece inalterada. Se essa falha do mecanismo de bomba persistir, o paciente apresentará hipotensão. Se esse processo não for revertido, haverá lesão celular progressiva, agravamento do edema tecidual e morte celular. Esse processo é resultado da diminuição do volume sanguíneo e da hipoperfusão tecidual.

Figura 1 - Fisiopatologia do choque cardiogênico

Choquecardiogênico

Perda da bomba e diminuição do volume

sistólico

Diminuição do débito cardíaco

Hipotensão

Má perfusão tecidual / orgânica

Aumento do ácido lático (acidose) e insuficiência

orgânica

EtiologiaO choque cardiogênico tem baixa incidência entre as doenças cardiovasculares, ocor-

rendo em menos de 10% dos pacientes com Síndrome Coronariana Aguda. Entretanto, quando presente, está relacionado a uma alta mortalidade, variando entre 40% a 60% e tendo o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) como causa principal.

Tabela 1 - principais etiologias do choque cardiogênico

Isquemia / IAM 60-70%

ICFER 30%

Pós-operatório / pós 2-6%

Miocardite 1-5%

Valvar

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dades frias.Indicações de UTIÉ indicada a internação para todos os pacientes com critérios de choque cardiogênico,

no intuito de identificar e corrigir causas tratáveis e com objetivo de manter um débito cardíaco adequado às necessidades básicas do organismo para melhorar o prognóstico e aumentar a sobrevida.

REFERÊNCIAS

BERNOCHE, C. et al. Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol., v. 113, n. 3, p. 449-663, 2019.

COMITÊ COORDENADOR DA DIRETRIZ DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crô-nica e Aguda. Arq Bras Cardiol., v. 111, n. 3, p. 36-539, 2018.

4.1.4 Dissecção de Aorta

Abdhiel Dos Passos PaslarAlínia de Oliveira Santana Guimarães

Marina Teixeira Vendramel

ConceitoA dissecção de aorta é uma condição potencialmente fatal, que ocorre quando a camada

interna ou íntima da parede da aorta sofre dano, permitindo que o sangue penetre separando-a (dissecando) da camada média. A doença é multifatorial, tendo como possíveis causas, síndro-mes genéticas (destaque para Marfan e Ehlers-Danlos), hipertensão arterial sistêmica crônica ou causas iatrogênicas como a lesão vascular durante o cateterismo arterial. A partir do local de rotura da íntima, a dissecção pode ter progressão proximal ou distal. Desta forma, ramos arteriais como coronárias, carótidas, renais, mesentérica e ilíacas podem ser comprimidos ou ocluídos pela dissecção causando isquemia.

DiagnósticoO diagnóstico é realizado através de suspeita clínica e confirmação por exames de ima-

gem, sendo muito úteis ao diagnóstico, classificação, e conduta específica. As manifestações clínicas são variáveis e resultam da dissecção propriamente dita e de oclusões de artérias que se originam na aorta.

O sintoma mais comum é a dor torácica, entretanto, alguns pacientes apresentam-se sem história de dor, principalmente aqueles portadores da síndrome de Marfan ou distúrbios neurológicos. A dor caracteriza-se como súbita, de intensidade máxima no seu início, descrita como “rasante” ou “dilacerante”, e tende a ser migratória, em direção ao trajeto da dissecção.

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A localização pode ser em região retroesternal ou precordial (mais comum em pacientes com dissecção do tipo A), Inter escapular (mais frequente no tipo B), em dorso (extensão da dissec-ção para a aorta torácica descendente), pescoço e mandíbula (quando envolve o arco aórtico), ou abdominal (quando há́ envolvimento da aorta descendente).

Ao exame clínico, os pacientes com dissecção agudam da aorta normalmente apre-sentam-se hipertensos. Pode-se auscultar um sopro aórtico mais audível na base do coração, o qual pode ser sistólico, diastólico ou sisto-diastólico. A diferença ou a ausência de pulsos periféricos pode ocorrer conforme a localização da dissecção.

Os distúrbios neurológicos, decorrentes da redução do aporte sanguíneo para o cérebro ou para a medula, podem se apresentar como acidente vascular encefálico, paresias, plegias e síncope.

Exames de imagem na avaliação de suspeita de dissecção torácica devem ser direcio-nados para a confirmação do diagnóstico, classificação, avaliação dos locais de entrada e re-entrada, identificação de trombos, avaliação da competência da válvula aórtica, detecção da presença de envolvimento do ramo aórtico e de derrames pericárdicos e pleurais.

Uma radiografia do tórax deve ser obtida em todos os pacientes com suspeita de terem uma dissecção aórtica. Embora ocasionalmente os achados possam trazer um alto nível de suspeita, uma única radiografia simples do tórax raramente diagnostica uma dissecção aórtica.

A aortografia sempre foi considerada o “padrão ouro” para diagnostico da dissecção aórtica, pois é bem tolerada por pacientes em estado crítico e tem a vantagem de permitir a avaliação da válvula aórtica e o envolvimento dos ramos aórticos, porém é invasiva, exige uso de contraste iodado e é́ um procedimento demorado.

A Tomografia Computadorizada (TC) com injeções de contraste é indicada no diagnós-tico da dissecção aórtica. A TC é menos invasiva, rápida, segura, barata e menos intensiva em termos de recursos do que a aortografia. A maioria dos grandes hospitais atualmente tem téc-nicos em TC de plantão, disponíveis 24 horas por dia para exames de emergência.

Outros exames de imagem como Ressonância magnética, Ecocardiografia (Transesofá-gico e Transtorácica), Ultrassonografias intravasculares são menos recomendadas para valor diagnóstico.

ClassificaçãoOs sistemas Stanford (Daily) e DeBakey são usados para classificar a dissecção aórtica.

O sistema de Stanford é o mais comum, classifica as dissecções na aorta ascendente e arco como tipo A, independentemente do local da lesão na íntima (flap) e as outras dissecções são classificadas como tipo B. O sistema DeBakey baseia-se no local de origem da lesão, o tipo I se origina na aorta ascendente e se propaga ao menos no arco aórtico; o tipo II originário e confinado à aorta ascendente, e tipo III se inicia na aorta descendente e pode se estender distal ou proximalmente.

Critérios de internação em UTIDevido à grande parcela de fatalidade, todos os pacientes com diagnóstico provável de

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dissecção de aorta devem ser admitidos em UTIs para classificação e resolução adequada a cada caso, com urgência, evitando piores prognósticos.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Diretrizes Brasileiras para utilização de endopróteses em aorta torácica descendente. Brasília: MS, 2018. Disponível em: https://cbr.org.br/wp--content/uploads/2017/06/01_05.pdf. Acesso em: 18 out. 2019.

MURAD, H. et al. Recomendações SOCERJ. Dissecção Aguda da Aorta. Revista da SOCERJ, v. 16, (Supl. C). p.1-48, jul., 2003. Disponível em: http://sociedades.cardiol.br/socerj/revista/2003_supl_c/a2003_V16_disseccao_aguda%20.pdf. Acesso em: 18 out. 2019.

CONITEC. Diretrizes Brasileiras para utilização de endopróteses em Orta Torácica Descendente. Brasilia: CONITEC, [2018].Disponível em: https://cbr.org.br/wp-content/uploads/2017/06/01_05.pdf. Acesso em: 10 out. 2019.

COLÉGIO BRASILEIRO DE RADIOLOGIA. Critérios de Adequação do ACR. Dor torácica aguda: suspeita de dissecção aórtica. São Paulo: CBR, [2017]. Disponível em:

DIAS, R. R.; STOLF, N. A. G Doenças da Aorta Torácica. São Paulo: Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da USP, [201-]. Disponível em: http://www.sbccv.org.br/residentes/downloads/area_cientifica/doencas_aorta_toracica.pdf. Acesso em: 10 out. 2019.

4.1.5 Taquiarritmias

Amanda Zogheib PinattoBeatriz Benito Villar Scarim

Thamires Maria BeletatoConceito Um ritmo cuja frequência é superior a 100bpm, sendo na maioria das vezes assinto-

mático que são identificados pela investigação de outras queixas clínicas. Apesar de que todo batimento acima de 100bpm seja uma taquiarritmia é consenso que seja causador de sintomas acima de 150bpm.

Classificaçãoa) Feito pela morfologia do QRS: • ESTREITO 120ms: Taquicardia Ventricular (Monomórfica/ Polimórfica); Fibrilação

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Ventricular.

b) Feito pela apresentação clínica:• ESTÁVEIS: Sendo a maioria, abrangendo pacientes assintomáticos, não é indicado tra-

tamento na urgência, é sim para especialista estudando individualmente, visando o controle de sintomas e a reversão de fatores causais da taquiarritmias. Perante a estabilidade do paciente, um eletrocardiograma deve ser realizado, para uma melhor elucidação da arritmia.

• INSTÁVEIS: Engloba pacientes sintomáticos que variam de acordo a intensidade, sen-do eles mais comuns: palpitação, tontura e dispnéia leve.

Os principais achados, que indicam instabilidade, são correlacionados com baixo dé-bito cardíaco e sinais de congestão pulmonar e/ou sistêmica. Os achados clínicos referentes ao baixo débito cardíaco são: extremidades frias, palidez, sudorese, diminuição do nível de consciência e hipo- tensão. Dentre os achados congestivos, podemos encontrar: edema agudo de pulmão (EAP), aumento de pressão venosa jugular e congestão hepática. Outras alterações significativas que indicam instabilidade hemodinâmica são: frequência cardíaca muito elevada (taquicardia com complexo QRS estreito maior que 200 bpm ou maior que 150 bpm, na presen-ça de um complexo QRS largo; ou, ainda, bradicardias com frequência menor que 40 bpm ou pausas frequentes acima de três segundos). Esta diferenciação será o principal determinante da abordagem terapêutica da arritmia. Ou seja, qualquer desses critérios podem definir insta-bilidade:

1 - Alteração nível de consciência; 2 - Hipotensão arterial (PAs

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d) cardioversão elétrica ou uso de marcapasso; Sendo todas taquiarritmias acima que entram em qualquer critério de instabilidade hemodinâmica.

e) Insuficiência cardíaca, independente de função sistólica, com risco iminente de insu-ficiência respiratória ou necessidade de suporte hemodinâmico;

f) Necessidade de monitorização invasiva de pressão arterial ou pressão venosa;g) Procedimentos eletivos ou de urgência, que tenham atual ou potencial comprometi-

mento hemodinâmico, respiratório ou alto risco de sangramento maciço, como a cardioversão elétrica usada em pacientes instáveis.

REFERÊNCIAS

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol, v. 101, n. 2, (Supl. 3), p. 1-221, 2013.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 895 de 31 de marco 2017. Brasília: MS, 2017. p. 11

4.1.6 Bradiarritmias

Isabela Franzon Leopize Karla Roberta Gervazoni Silva

Tallyre Silva Miyazaki

DefiniçãoA bradiarritmia é uma alteração do ritmo cardíaco com uma frequência cardíaca menor

que 60 batimentos por minuto (bpm). Quando a bradicardia é a causa de sintomas, a frequ-ência geralmente é menor que 50bpm. Este limite é individual e frequências menores do que essas podem ser consideradas fisiológicas para alguns pacientes e inadequadas para outros. O tratamento é indicado somente nos casos em que a bradicardia, independente do seu tipo ou causa, provoca uma redução significativa da pressão arterial sistêmica com sinais clínicos de baixo débito cardíaco.

As causas podem ser: não cardíacas, como uso de drogas; causas metabólicas ou endó-crinas, especialmente na tireoide; distúrbio eletrolítico, fatores neurológicos e reflexos autonô-micos; fatores situacionais, como o repouso prolongado no leito; e autoimunidade. As causas de origem cardíaca incluem a doença cardíaca isquêmica aguda ou crônica, doença cardíaca vascular, doença cardíaca valvular, ou doença degenerativa primária elétrica.

DiagnósticoO diagnóstico se dá a partir do quadro clínico e alterações eletrocardiográficas.As bradicardias podem causar sintomas e sinais importantes, como: síncope ou presín-

cope, tontura, sensação de cabeça vazia, fraqueza, fadiga, diminuição do nível de consciência,

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falta de ar e desconforto ou dor torácica. Os sinais incluem sudorese, congestão pulmonar detectada ao exame físico ou pela radiografia, hipotensão ortostática, hipotensão arterial, in-suficiência cardíaca evidente ou edema pulmonar, e TV ou complexos ventriculares prematuros (CVPs). Deve-se fornecer terapia imediata para pacientes com hipotensão, convulsões e outros sinais de choque relacionados à bradicardia.

Do ponto de vista eletrocardiográfico, os bloqueios atrioventriculares (BAV) podem ser divididos de acordo com a gravidade e são chamados de:

1. BAV do primeiro grau: Caracteriza-se pelo retardo na chegada do estímulo aos ventrí-culos. A relação atrioventricular permanece 1:1, uma onda P para um complexo QRS. O interva-lo PR é fixo, mas não varia, medindo mais de 0,20 segundos, ou 200 milissegundos.

2. BAV do segundo grau: a) Tipo I ou Mobitz I ou fenômeno de Wenckebach: Eletrocardiograficamente, caracteri-

za-se pelo aumento progressivo do intervalo PR, acarretando em uma onda P “bloqueada”, ou isolada, gerando uma pausa no traçado.

b) Tipo II ou Mobitz tipo II: Caracteriza-se pelo aparecimento de ondas P bloqueadas, sem alteração no intervalo PR, que se mantém constante.

c) Avançado tipo 2:1, 3:1: O BAV avançado do segundo grau é classificado como do tipo 2:1 e 3:1, ou seja, para cada complexo QRS existem duas ou três ondas P, respectivamente. Isso significa que não há intervalos PR consecutivos para serem comparados, e assim não é possível avaliar se o intervalo PR mantém-se constante ou prolonga-se antes de surgir a onda P bloqueada.

3. BAV total ou de terceiro grau: O BAVT ou BAV de terceiro grau é a interrupção comple-ta do estímulo de condução para os ventrículos. Os estímulos gerados na região supraventri-cular são todos bloqueados, causando uma dissociação atrioventricular completa de modo que os átrios tenham sua frequência própria, sendo sinusal ou não, e completamente independente da frequência ventricular.

Critérios de Internação em UTI1) Choque de qualquer etiologia ou necessidade de suporte hemodinâmico com aminas

ou outros fármacos vasoativos parenterais; 2) Pós-ressuscitação cardiopulmonar; 3) Arritmias cardíacas que ameacem a vida, ou que tenham necessidade de cardiover-

são elétrica ou uso de marcapasso; 4) Insuficiência cardíaca, independente de função sistólica, com risco iminente de insu-

ficiência respiratória ou necessidade de suporte hemodinâmico; 5) Necessidade de monitorização invasiva de pressão arterial ou pressão venosa; 6) Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos intratorácicos, cardiovasculares

ou endovasculares eletivos ou de urgência, que tenham atual ou potencial comprometimento hemodinâmico, respiratório ou alto risco de sangramento maciço.

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REFERÊNCIAS

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol, v. 101, n. 2, (Supl. 3), p. 1-221, 2013.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 895 de 31 de marco 2017. Brasília: MS, 2017. p. 11.

4.2 FALÊNCIA RESPIRATÓRIA

4.2.1 Embolia Pulmonar

Rodrigo Sala Ferro

Introdução A embolia pulmonar é uma doença grave, oriunda da fragmentação de um trombo, for-

mado no sistema venoso profundo, que migra para os pulmões através da cavidade cardíaca direita e assim obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos. (VOLSCHAN et al., 2004).

Vários fatores clínicos e também cirúrgicos favorecem o risco para o tromboembolismo venoso, porem seu principal mecanismo de instalação foi explicado através da tríade de Vir-chow (estase venosa, lesão endotelial e estado de hipercoagulabilidade) e situações em que prevaleçam os seus componentes (KNOBEL, 2016; VOLSCHAN et al., 2004).

Os principais fatores de risco para o tromboembolismo venoso são: idade maior que 50 anos; obesidade (IMC maior que 35kg/m²), tabagismo, trauma não cirúrgico e cirúrgico; trom-boembolismo venoso prévio; Virus HIV; imobilização; doença maligna, insuficiência cardíaca; infarto do miocárdio; paralisia de membros inferiores; obesidade; veias varicosas; estrogênio; parto; doença pulmonar obstrutiva crônica (KNOBEL, 2016).

Seu diagnóstico e feito atrasves do quadro clinico do paciente assoaciado a avalia-ção complementar com eletrocardiograma, gasometria arterial, radiografia do tórax, D-dimero, marcadores de necrose cardiaco, duplex-scan venoso, cintilografia pulmonar, ecocardiograma, tomografia computadorizada helicoidal de torax, ressonância magnetica de torax, e arteriogra-fia pulmonar (VOLSCHAN et al., 2004).

Indicação de UTIPacientes diagnosticados com embolia pulmonar e clinicamente instaveis clinicamente

devem ser admitidos em unidades de terapia intensiva ja os estáveis podem ser tratados em unidades de intermediária complexidade. (VOLSCHAN et al., 2004)

REFERÊNCIAS

TERRA-FILHO, M.; MENNA-BARRETO, S. Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J.

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bras. pneumol., São Paulo, v. 36, (supl. 1),p. 1-3, mar. 2010. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1806-3713201000130000. Acesso em: 05 nov.2019.

VOLSCHAN, A. et al. Diretriz de embolia pulmonar. Arq Bras Cardiol, v. 83, n. (Supl 1), p. 1-8, 2004.

KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 4.ed. São Paulo: Atheneu, 2016.

4.2.2 DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Rodrigo Sala Ferro

Introdução A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e definida como uma doença de sintomas

pulmonares e extrapulmonares onde e caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo. Caratectizada pelos sintomas respiratórios persistentes e limitando o seu fluxo sendo este progressivo e associado ao um processo inflamatório anormal, com sintomas como disp-neia, tosse e expectoração. (OLIVEIRA et al., 2000).

Seu diagnostico e feito através de a analise de sinais e sintomas crônicos respiratórios, antecedentes pessoas de exposição a fatores de riscos (tabagismo, poeira ocupacional, fuma-ça de lenha), fatores individuais (deficiência de alfa-1 antitripsina), realização de espirometria e outros exames (radiografia de tórax, oximetria, gasometria). (OLIVEIRA et al., 2000).

Paciente com DPOC pode ser classificado em 4 estadios, onde este e baseado através da espirometria com a analise do VEF1/CVF pós-BD (volume expiratório forçado no primeiro segundo sobre capacidade vital apos o uso de broncodilatador) (OLIVEIRA et al., 2000).

Indicação de UTIA indicação de internação em UTI é recomendada para todos os pacientes com critérios

de DPOC com persistência dos sinais e sintomas de com necessidade de monitorização acura-da em função da gravidade da doença ou do tratamento a ser utilizado e utilização de suporte ventilatório não invasivo ou invasivo

REFERÊNCIAS

OLIVEIRA, J. C.A. et al. Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).J Pneumol., v. 26, (Supl. 1), 2000.

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4.2.3 Asma

Ana Elisa da Silva FernandesTânia Sayuri Harada Takara

Rodrigo Sala Ferro

Introdução É uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por uma inflamação crônica das

vias aéreas. Paciente tem uma história de sintomas respiratórios como sibilos, dispneia, opres-são torácica e tosse, principalmente a noite ou no início da manhã. Esses sintomas são variá-veis ao longo do tempo e ocorrem juntamente com limitação do fluxo de ar expiratório. Trata-se de uma condição reversível espontaneamente ou com tratamento (GINA, 2018).

Na asma, é realizado o diagnóstico clínico, funcional e muitas vezes, alérgico, obtidos pela anamnese detalhada, exame físico e espirometria respectivamente. O diagnóstico clínico é sugerido por um ou mais dos sintomas como sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse. As manifestações que sugerem fortemente o diagnóstico de asma são as variabilidades dos sin-tomas, o desencadeamento por irritantes inespecíficos (como fumaça, odores fortes, atividade física) ou por aeroalérgenos (como ácaros e fungos), a piora dos sintomas a noite e a melhora espontânea ou após o uso de medicações específicas para asma (BIMESTRAL, 2012).

O exame físico é inespecífico, podendo ser normal em períodos intercrises. Mas é co-mum pacientes asmáticos apresentarem rinite alérgica e/ou dermatite atópica e sinais de obs-trução das vias aéreas (como tiragem intercostal, hiperexpansão pulmonar e sibilos expirató-rios). (BIMESTRAL, 2012; BRASIL, 2012).

O diagnóstico funcional possibilita a confirmação do quadro, sendo feito através da es-pirometria (antes e após uso de broncodilatador). Esse exame indica a intensidade da limitação ao fluxo aéreo, sua reversibilidade e variabilidade. Outros exames podem ser utilizados, como o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) pós broncoprovocação, que é o me-lhor para avaliar mudanças a longo prazo, indicando a progressão da doença. Há também as medidas seriadas de PFE (Pico de Fluxo Expiratório) que servem para indicar variabilidade da obstrução e também é usada para diagnóstico de asma ocupacional (BRASIL, 2012).

A frequência e a intensidade dos sintomas determinam o impacto da asma na vida do paciente. É importante identificar alguns parâmetros que determinam o controle da asma: sin-tomas diários mais 2x por semana, alguma limitação da atividade devido a asma, despertares noturnos e uso de medicação de resgate mais que 2x na semana. A asma é controlada quando não há nenhuma das situações, parcialmente controlada se está presente até 2 (dois) dessas e não controlada em caso de 3-4 (GINA, 2018).

O controle inadequado dos sintomas implica na maior chance de ocorrência de exa-cerbações. As exacerbações da asma podem ser leves, moderadas ou graves. No caso de exa-cerbações graves, é necessária uma ação urgente do médico para prevenir um pior desfecho. (BIMESTRAL, 2012). A necessidade de hospitalização para controle da exacerbação depende da avaliação clínica do médico e do paciente em relação a intensidade do quadro (CHUNG et

40

al., 2014).As evoluções das manifestações podem ocasionar uma deterioração do estado geral

do paciente, sendo imprescindível a identificação precoce desses fatores e com isso a trans-ferência imediata do paciente para unidade de terapia intensiva (UTI) de maneira a garantir os cuidados adequado para estabilizar o quadro.

Podemos classificar a crise asmática como muito grave e evoluindo em insuficiência respiratória quando encontramos a seguinte situação clinica: Cianose, sudorese, exaustão, quadro neurológico alterado (com agitação, confusão, sonolência Intensa), dificuldade de se comunicar com frases curtas ou monossilábicas. Verificamos no exame físico a utilização de musculatura acessória Retrações acentuadas, além de Sibilância ausentes com MV diminuído (quadro descrito como silencio torácico), apresentando FR variável (pode estar na fase de fa-diga), frequência cárdica ciclos/min > 140 ou bradicardia, sendo também achados um PFE, % previsto < 30, a analise gasométrica com SpO2 , % ≤ 90, PaO2 , mmHg < 60 e PaCO2 , mmHg ≥ 45 Sendo indicado a indicado a VM quando ocorre a piora apesar de tratamento adequado (PFE menor que 100 l/min ou VEF1 equivalente), FR maior que 40 irpm, pulso paradoxal, exaus-tão/incapacidade de falar, queda do sensório, Sat. O2 menor que 90% ou PaO2 menor que 60 mmHg, aumento progressivo do PCO2 ou acidemia e sinais de fadiga muscular.

Indicações de UTIAs principais indicações de transferência para UTI são: ٠ Hipercapnia, acidose (pH < 7,30) ou hipoxemia;٠ Níveis elevados de lactato sérico;٠ Hipotensão arterial ou arritmias cardíacas graves; ٠ Persistência dos sinais e sintomas de gravidade (sonolência, confusão mental, exaus-

tão, cianose, silêncio respiratório ou PFE < 30% do valor previsto) a despeito do tratamento adequado;

٠ Necessidade de monitorização acurada em função da gravidade da doença ou do tra-tamento a ser utilizado (infusões intravenosas com doses elevadas de β2 -agonistas, infusões intravenosas de quetamina, uso de misturas gasosas hélio-oxigênio e utilização de suporte ventilatório não invasivo ou invasivo);

٠ Parada cardiorrespiratória e necessidade de ventilação mecânica.

É importante ressaltar que a indicação de intubação orotraqueal e consequente ventila-ção mecânica, em casos de asma grave, não são necessariamente dependentes de parâmetros gasométricos absolutos, o que possibilita diferentes condutas, desde uma terapêutica agres-siva diante de uma hipercapnia até a necessidade de IOT independente da elevação de CO2 na gasometria. (BIMESTRAL, 2012).

REFERÊNCIAS

BIMESTRAL, P. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol., v.38, p.1-46, 2012.

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BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Asma. Brasília: MS, 2012.

4.2.4 SARA / SADRA/ ARDS - Síndrome do Desconforto Agudo

Marcella Cardoso GonçalvesMurilo Esteves Carreira Pequeno

Rodrigo Sala Ferro

Introdução A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é uma lesão pulmonar inflama-

tória difusa aguda com diferentes graus de intensidade que surge em resposta a uma agressão pulmonar ou sistêmica que poderá levar a anor-malidades na troca gasosa (predominantemen-te à hipoxemia) e na mecânica pulmonar. (ALMEIDA et al., 2015; BRASIL, 2018).

Segundo a Definição de Berlim (2012) validada pelo Brazilian Pediatric Acute Respi-ratory Distress Syndrome Study Group para o emprego em pediatria, o diagnóstico de SDRA consiste nos seguintes critérios:

1 - Intervalo de tempo: Dentro de 1 semana entre a agressão pulmonar* e a piora res-piratória

2 - Imagens radiológicas: Opacidades bilaterais não explicadas completamente por co-lapso pulmonar, nódulos ou exsudação

3 - Origem do edema: Falência respiratória não explicada completamente por excesso de volume ou insuficiência cardíaca É necessário avaliação objetiva (ecocardiografia) para ex-cluir outras causas de edema como fatores etiológicos

Podemos classificar a SDRA segundo a gravidade de lesão estimada pelos limiares da relação PaO2/FiO2 (para auxílio do manejo terapêutico (recomendado pela Definição de Ber-lim). Leve PaO2/FiO2 de 300 – 201, Moderada PaO2/FiO2 de 200 – 101 e grave sePaO2/FiO2 < 100) (BRASIL, 2018).

Agressão pulmonar que ocasiona a SDRA pode ser dividida em (ALMEIDA et al., 2015; BRASIL, 2018):

• Lesões pulmonares Diretas: broncopneumonia, aspiração de conteúdo gástrico, con-tusão pulmonar, embolia gordurosa, inalação tóxica, acidentes de submersão, lesão de reperfu-são.

• Lesões pulmonares Indiretas: sepse, politraumatismo com choque, pancreatite, lesão aguda pulmonar associada com transfusão sanguínea e circulação extracorpórea.

Indicações para UTIA indicação de internação em UTI é recomendada para todos os pacientes com critérios

de Sindrome do Desconforto Respiratório Agudo SDRA que necessitam de alguma modalidade

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de ventilação como forma de reduzir a mortalidade pediátrica decorrente da falência respirató-ria. (ALMEIDA et al., 2015; BRASIL, 2018).

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissí-veis. Protocolo de tratamento de Influenza: 2017. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.

ALMEIDA, F. J. et al. Consenso para o tratamento e profilaxia da influenza (Gripe) no Brasil. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2015. Disponível em: http://www.sbp.com.br/PDFs/conseso_influenza. pdf. Acesso em: 10 set. 2019.

4.2.5 Edema agudo de pulmão

Cristiano Hayoshi ChojiRodrigo Sala Ferro

Luis Francisco Carneiro Bermal

Introdução O quadro de edema agudo de pulmão (EAP), têm como principal achado a dificuldade

respiratória aguda, sendo uma síndrome clínica em que ocorre acúmulo de fluido nos espaços alveolares e intersticiais dos pulmões, podendo ser decorrente de causas diversas, onde o pa-ciente apresenta-se com clinica típica de secreção pulmonar abundante e até mesmo sangui-nolenta, facilmente reconhecida ao exame físico ou através de exames de imagem. Ocorrendo assim hipoxemia, aumento no esforço respiratório, redução da complacência pulmonar e redu-ção da relação ventilação perfusão pulmonares. (ROHDE et al., 2018; BERNOCHE et al., 2019)

Na maioria das vezes, se relaciona a causas de origem cardica, podendo ser a primeira manifestação de doença prévia assintomática e que descompensa devido às alterações hemo-dinâmicas fisiológicas , podendo ser o edema agudo de pulmão a apresentação clínica inicial dos pacientes hospitalizados por Insuficiencia Cardiaca. (ROHDE et al., 2018 ; BERNOCHE et al., 2019).

Devemos considerar que a crise hipertensiva, a insuficiência mitral aguda (disfunção do músculo papilar secundária à doença isquêmica ou ruptura espontânea) e a síndrome coro-nariana aguda são os fatores causais mais comuns de edema agudo de pulmão cardiogênico. A apresentação clínica, com hipotensão arterial e sinais de baixo débito cardíaco, é menos frequente e, em geral, observada em pacientes com IC crônica agudizada (ROHDE et al., 2018; BERNOCHE et al., 2019).

Para a analiser dos casos de edema agudo de pulmao devemos entender que temos dois modelos distintos de distribuição volêmica, a devido a IC aguda nova com congestão pulmonar sem hipervolemia periférica, ocorrendo outra situacao que é a e IC crônica agudizada: o outro modelo de edema agudo de pulmão é de congestão pulmonar e sistêmica. (ROHDE et al., 2018;

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BERNOCHE et al., 2019).

Indicações de UTIÉ indicada a internação para todos os pacientes com critérios de edema agudo pulmo-

nar, no intuito de identificar e corrigir causas tratáveis e reversíveis inicialmente deve ser trata-do na sala de emergência, mas a unidade de terapia intensiva (UTI) é o ambiente mais indicado para a estabilização hemodinâmica (ROHDE et al., 2018; BERNOCHE et al., 2019).

REFERÊNCIAS

ROHDE, L. E. P. et al. Diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica e aguda. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 111, n. 3, p. 436-539, 2018.

BERNOCHE, C. et al. Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emer-gência da Sociedade Brasileira de Cardiologia-2019. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 113, n. 3, p. 449-663, 2019.

4.2.6 Pneumonia

Julia Belone Lopes Tânia Sayuri Harada Takara

DefiniçãoPneumonias são patologias agudas de caráter inflamatório que acometem os espaços

aéreos tendo em sua etiologia a infecção por vírus, bactérias ou fungos. A pneumonia adquiri-da na comunidade (PAC) traduz a doença adquirida fora do ambiente hospitalar /unidades de saúde ou aquela pneumonia que se desenvolveu em até 48 horas da admissão na unidade de internação. A pneumonia adquirida em hospital ou nasocomial é definida pelo desenvolvimento de pneumonia em pacientes que estiveram internados em unidades de pronto atendimento por 2 (dois) ou mais dias nos 90 dias anteriores ao desenvolvimento da doença; pneumonia em moradores de asilos ou casas de saúde; a pneumonia também é considerada hospitalar na-queles pacientes que receberam antibióticos por via endovenosa, quimioterapia, ou realizaram tratamento de escaras nos 30 dias anteriores à patologia; ou paciente que realizem tratamento em clinicas de dialise.

Classificação da gravidade e escolha do local de tratamentoÉ de grande importância avaliar os pacientes portadores de PAC quanto à gravidade da

doença para orientar os profissionais de saúde sobre o local aonde conduzir o tratamento a profundidade da investigação etiológica e o tratamento antimicrobiano adequado, o profissio-nal de saúde deve sempre levar em conta os fatores socioeconômicos de cada paciente.

Para facilitar a padronização da avaliação são utilizados escores de gravidade da do-

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ença (72) ou modelos prognósticos (73) estes avaliam o prognostico quanto a mortalidade em 30 dias e classificam os paciente em baixo risco, que serão conduzidos ao tratamento ambulatorial.

Índice de gravidade de pneumoniaEste escore abrange 20 variáveis, dentre elas estão comorbidades, achados laboratoriais

e radiológicos e fatores demográficos como sexo, idade entre outros. O somatório dos pontos permite classificar o portador de pneumonia em uma das cinco classes, baseada no risco de morte. O real objetivo desse estudo primariamente era identificar os pacientes de baixo risco. O Pneumonia severy indice pode diminuir erroneamente a gravidade em pacientes jovens sem comorbidades. Apesar de tudo a diretriz não considera um bom índice a ser usado na pratica clinica devido a sua extensa avaliação laboratorial, dificultando sua aplicabilidade no dia a dia.

Quadro 1 – Escore de pontos segundo a presença de fatores demográficos, clínicos e laboratoriais

FATORES DEMOGRÁFICOS Achados laboratoriais e radiológicosIDADE pH ‹ 7,35 + 30

Homens 1 pt/ano de idade Ureia > 65 mg/dL + 20

Mulheres Idade – 10 Sódio < 130 mEq/L + 20

Procedentes de asilos Idade + 10 Glicose > 250 mg/dL + 10

Hematócrito < 30% + 10

PO2 < 60mmHg + 10

Derrame pleural + 10

Comorbidades Exame Físico

Neoplasia Alteração do estado mental

+ 20

Doença hepática FR > 30 ciclos/min + 20

ICC PAS < 90mmHg + 20

Doença cerebrovascular Temperatura 40°C

+ 15

Doença renal lso ≥ 125 bpm + 10

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Escore CURB65

Quadro 2 – Estratificação dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade por classes de risco

CLASSE PONTOS MORTALIDADE % LOCAL SUGERIDO DE TRATAMENTOI - 0,1 Ambulatório

II ≤70 0,6 Ambulatório

III 71-90 2,8 Ambulatório ou Internação breve

IV 91-130 8,2 Internação

V >130 29,2 Internação

Fonte: Pneumonia Severity Index.

Escore de gravidade da doença da British Thoracic SocietyO escore de gravidade sugerido pela British Thoracic Society baseia-se em manifes-

tações que podem ocorrer na PAC, entre elas se encontram a confusão mental (escore ≤ 8 no abbreviated mental test); ureia > 50 mg/dL, frequência respiratória ≥ 30 ciclos/min, pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica ≤ 60 mmHg; e idade ≥ 65 anos. O nome CURB-65 dado ao escore é um acrônimo, em inglês, de cada variável aferida, este pode ser utilizado de maneira mais simplificada, que seria o CRB-65, excluindo a ureia da pontuação. Cada variável aferida no escore representa 1 ponto, e o escore total tem 4 ou 5 pontos, respec-tivamente.

• 0 – 1 ponto: mortalidade baixa (1,5%): provável candidato ao tratamento ambulatorial• 2 pontos: mortalidade intermediária(9,2%): considerar tratamento hospitalar• 3 ou + pontos: mortalidade alta: tratamento hospitalar com PAC grave• Escore 4 – 5: avaliar internação em UTI

A maior limitação do CURB-65 é a não pontuação de condição prévias ao paciente que culminariam em um maior risco, tais como alcoolismo, insuficiência cardíaca e hepática, além de neoplasias.

C: Confusão mentalU: ureia > 50 mg/dLR: Frequencia Respiratória ≥ 30 ciclos/minB: PAS < 90mmHg ou PAD ≤ 60mmHgIdade ≥ 65 anos

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Quadro 3 – Etapas para avaliação do local de tratamento de pacientes portadores de pneumonia adquirida na comunidade

Esta diretriz corrobora a utilização da diretriz anterior, pois entende a necessidade da avaliação ampliada para decidir o local do tratamento, investigando as doenças associadas, a extensão rad