USO Y ABUSO DE NEBULIZADORES

¿Tenemos capacidad para mejorar?

Marina García Angela Boqué

Evidencia en terapia inhalatoria en urgencias

La vía de elección en el tratamiento del asma es la vía inhalatoria

La mayor ventaja de la vía inhalatoria consiste en que los fármacos se depositan directamente en la vía aérea produciendo mayores concentraciones a nivel local y reduciendo significativamente el riesgo de efectos sistémicos. GINA 2012

En una crisis asmática la vía respiratoria se estrecha y aumenta la frecuencia respiratoria, lo que conlleva un mayor depósito de fármaco en faringe y vía respiratoria alta.

Existen dos métodos inhalatorios para evitar este problema:

Cámara espaciadora Nebulizadores

Múltiples estudios comparan ambos métodos: eficacia, coste-efectividad, revisiones sistemáticas, guías clínicas

Historia Chest 1989

Nebulizer vs spacer for bronchodilator delivery in patients hospitalized for acute exacerbations of COPD. Berry RB, Shinto RA, Wong FH, Despars JA, Light RW. Source Department of Medicine, Long Beach VA Medical Center 708227.

Estudio cruzado, doble ciego en pacientes con EPOC reagudizado en un servicio de urgencias.

No hallan diferencias estadísticamente significativas en cuanto a mejoría de la función pulmonar (FEV1, FVC) y test clínicos sintomáticos (test de disnea).

Sugiere que un pMDI-cámara espaciadora es un método efectivo para la administración de fármacos en un servicio de urgencias.

Australian Journal of Hospital Pharmacy 2001

Metered-­‐dose inhaler with spacer versus nebulizer for acute exacerbation of asthma: a literature review . Al-­‐Sallami, H S; Ball, P A; Davey, A K. Australian Journal of Hospital Pharmacy 2001:31(3): 189-192

Revisión sistemática de la literatura

Estudios comparativos en adultos sobre efectividad. No hallaron diferencias significativas entre ambos métodos.

Health Technology Assessment. 2001

Comparison of the effectiveness of inhaler devices in asthma and chronic obstructive airways disease: a systematic review of the literature. D Brocklebank,F Ram,J Wright

No hallaron diferencias en cuanto a efectividad entre cualquier inhalador y la nebulización. Sí hallaron diferencias económicas.

Estudios comparativos con corticoides inhalados y BD

Pacientes con asma y EPOC.

Guías de práctica clínica

Guía clínica 2005. American College of asthma.

Device selection and outcomes of aerosol therapy: evidence-based guidelines. Dolowich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R, Rau JL et al. Chest 2005

No hay diferencia significativa entre los diferentes dispositivos en cualquier resultado de eficacia en cualquier tipo de pacientes.

Conclusiones: los distintos inhaladores utilizados para la administración de BD y CI pueden ser igualmente eficaces.

Cochrane 2013

Revisión sistemática de estudios aleatorizados controlados

Niños y adultos con crisis asmática en servicios de UCIAS.

Resultados primarios:

Numero de ingresos hospitalarios

Duración del ingreso

Resultados secundarios:

Duración de la estancia en UCIAS

Cambios de FR, de FC, gasometría

Función pulmonar

Uso de corticoides

Tasa de recaídas

Ingresos hospitalarios

Duración del ingreso

Resultados secundarios

No hubo diferencias en la duración de la estancia en UCIAS

No diferencias entre las distintas cámaras

No diferencias en parámetros de función pulmonar

No diferencias en la FC

Sí hay diferencia en los costes con ventaja para la cámara

Conclusión de los autores En adultos visitados y evaluados por asma agudo, esta revisión no halló diferencias significativas entre los dos métodos de administración. En consecuencia, la elección del método de administración del fármaco debería reflejar las preferencias del paciente, la situación práctica y la evaluación económica

Incluso en la UCI Holland A, Smith F, Penny K, McCrossan G, Veitch L, Nicholson C. Metered dose

inhalers versus nebulizers for aerosol bronchodilator delivery for adult patients receiving mechanical ventilation in critical care units. Cochrane Database of Systematic Reviews2013, Issue 6. Art. No.: CD008863. DOI10.1002/14651858.CD008863.pub2.

Incluyen 3 estudios (n=46) prospectivos, aleatorizados, controlados, cruzados, doble ciego en los que comparan la efectividad del tratamiento broncodilatador mediante los nebulizadores y los inhaladores presurizados (MDI) en pacientes ingresados en UCI y con ventilación mecánica.

No usan cámaras. Variabilidad en la técnica.

Motivación: dosificación, riesgo de contaminación del nebulizador, costes

Resultados:

reducción de la resistencia de la vía aérea.

efectos adversos hemodinámicos (FC)

En uno de los tres ensayos se constato reducción de la resistencia de la vía aérea post nebulizador. En el resto no hallaron diferencias significativas.

Conclusiones: Evidencia insuficiente para determinar el método más efectivo

Estudio coste-efectividad Efficacy and Cost Comparisons of Bronchodilatator Administration Between Metered Dose Inhalers with Disposable Spacers and Nebulizers for Acute Asthma Treatment Sunil Dhuper, Alpana Chandra, Aziz Ahmed, Sabin Bista, Ajit Moghekar, Rajesh Verma, Cynthia Chong, Chang Shim, Hillel Cohen, Sonia Choksi. The Journal of Emergency Medicine - March 2011

Estudio prospectivo,aleatorio, doble ciego con grupo placebo en asmáticos adultos.

29 pacientes recibieron BD en cámara+placebo nebulizado

29 pacientes recibieron BD nebulizado + placebo en cámara

No hubo diferencias en las pruebas de función pulmonar (peak-flow) ni en las puntuaciones de test clínicos sintomáticos.

La única diferencia fue el precio de cada método 10.11$ (cámara) respecto a 18.26$ (nebulizador)

Conclusión de los autores: no hallaron evidencia de que un nebulizador fuese más efectivo que una cámara espaciadora para el tratamiento broncodilatador en adultos con exacerbación asmática. Además el uso de la cámara reduce el tiempo y el esfuerzo invertido por el terapeuta y en consecuencia supone un ahorro en el coste del tratamiento del asma.

Pediatría

Holding chambers (spacers) versus nebulizers for beta-agonist treatment of acute asthma

(Review)

Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2013, Issue 9 Date of last search: February 2013.

(2002, 2006, 2008 y 2013)

http://www.thecochranelibrary.com

Resultados de la revisión. Cates C.J

Esta revisión incluyó: 1897 niños y 729 adultos.

33 ensayos clínicos ramdonizados llevados a cabo en el departamento de urgencias de hospital o en lugar similar de atención primaria y 6 ensayos ramdomizados eran en pacientes ingresados con asma agudo ( 207 niños de 2 o más años y 28 adultos)

El método utilizado para la administración de beta-agonistas no mostró diferencias significativas en el número de ingresos hospitalarios

Resultados de la revisión

En niños el tiempo que permanecieron en urgencias fue significativamente inferior en los que fueron tratados con ICP y cámara de inhalación

Tiempo medio de estancia en urgencias 103 minutos en los tratados con nebulizador 33 minutos menos en los tratados con ICP y cámara de inhalación

En adultos : el tiempo en urgencias fue similar con ambos métodos de administración, así como fue similar el peak-flow

y el FEV1 El pulso ( expresado como % de cambio desde el pulso de

partida) fue inferior en los niños en los que se utilizó ICP y cámara que nebulizador. No hubo diferencias significativas en los adultos. Lo mismo ocurrió con el temblor

Conclusiones

Los nebulizadores no dieron resultados significativamente mejores que los ICP con cámara tanto en niños como en adultos

ICP con cámara pueden tener algunas ventajas comparados con los nebulizadores sobretodo en niños con asma agudo

BTS/SIGN Asthma Guideline: 2012

ASMA AGUDO

Grado de evidencia A Adultos y niños de más de 5

años con crisis de asma leves y moderadas deben ser tratados con un pMDI + cámara

ASMA ESTABLE

Grado de evidencia A (para beta adrenérgicos como para corticoides inhalados) En niños de 5-12 años el pMDI

+ cámara es tan efectivo como cualquier otro inhalador

En adultos el pMDI + cámara es tan efectivo como cualquier otro inhalador aunque los pacientes prefieren algunos DPI

Menores de 2 años

Nebulizers vs Metered-Dose Inhalers With Spacers for Bronchodilator Therapy to Treat Wheezing in Children Aged 2 to 24 Months in a Pediatric Emergency Department Annette Delgado, MD; Katherine J. Chou, MD; Ellen Johnson Silver, PhD; Ellen F. Crain, MD, PhD Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:76-80

Menores de 2 años Ensayo clínico. 2 grupos:

85 pacientes en el grupo que recibió el tratamiento broncodilatador con nebulizador

83 pacientes en el grupo que los recibió con ICP con cámara de inhalación

Resultados: los ICP con cámara puede ser tan eficaces como los nebulizadores en el tratamiento de niños de 2 a 24 meses con sibilancias vistos en los servicios de urgencias

Si se comparan con los nebulizadores, los ICP con cámara

parecen tener menos impacto en la frecuencia cardíaca y en los pacientes con un episodio de sibilancias severas, estar asociados a un menor número de ingresos

Menores de 5 años ß-AGONISTS THROUGH METERED-DOSE INHALER WITH VALVED HOLDING CHAMBER VERSUS NEBULIZER FOR ACUTE EXACERBATION OF WHEEZING OR ASTHMA IN CHILDREN UNDER 5 YEARS OF AGE: A SYSTEMATIC REVIEW WITH METAANALYSIS. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. J Pediatr 2004;145:172-7. OBJETIVO: Comparar la eficacia de los beta-agonistas administrados por ICP y cámara de inhalación con válvula (MDI+VHC) o con nebulizador. 6 ensayos clínicos controlados, prospectivos, ramdomizados (n=491) publicados entre 1999 y 2003 CONCLUSIONES: El uso de ICP con cámara de inhalación con válvula fue más efectivo en términos de disminuir la hospitalización y mejorar el clinical-score que el uso de un nebulizador para la administración de beta agonistas a niños menores de 5 años con agudización moderada o severa de asma o sibilancias

Niños de 1 a 4 años Costs and effectiveness of spacer versus nebulizer in young children with moderate and severe acute asthma. Alison M. Leversha et als (J Pediatr 2000;136:497-502) Ensayo clínico ramdomizado, doble ciego llevado a cabo en un servicio de urgencias de

un hospital pediátrico. Los participantes tenían entre 1 y 4 años de edad y padecían una crisis de asma moderada a severa (N=60)

Resultados El tratamiento con cámara inhalatoria fue tan efectivo como el nebulizador en cuanto al

clinical-score, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y además produjo una mayor reducción de las sibilancias. La frecuencia cardíaca aumentó más en el grupo con nebulizador

Menos niños del grupo que utilizó la cámara requirió ingreso ( 33% versus 60% en el grupo con nebulizador p=0,4)

El coste medio de cada visita en el servicio de urgencias fue de 835$ NZ para el grupo con cámara inhalatoria y de 1282$ NZ para el grupo con nebulizador. El 85% de los niños y el 86% de los padres prefirió la cámara al nebulizador

Conclusiones. El ICP con cámara de inhalación fue una alternativa coste-efectiva al nebulizador para la administración de albuterol en niños pequeños con crisis de asma moderada o severa

ERS/ISAM TASK FORCE REPORT

What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies B.L. Laube, H.M. Janssens, F.H.C. de Jongh, S.G. Devadason, R. Dhand, P. Diot, M.L. Everard, I. Horvath, P. Navalesi, T. Voshaar and H. Chrystyn Eur Respir J 2011; 37: 1308–1331

Fármaco-dispositivo para utilizar en urgencias y en el hospital

Para tratar a pacientes con crisis de asma y pacientes con EPOC hasta hace poco tiempo se utilizaba beta-2 adrenérgicos de acción corta (SABA) a través de un nebulizador

Varios estudios han demostrado EFICACIA similar para los SABA

tanto si se utilizan con un ICP y cámara de inhalación (ICP sin cámara no son tan efectivos) como si se utilizan con un nebulizador en crisis leves y moderadas así como en pacientes con exacerbaciones no graves de EPOC (4 a 10 puffs y repetir según repuesta)

Potenciales ventajas del uso de ICP con cámara: más económico, menor

tiempo de administración y sobretodo refuerzo de los mensajes de auto cuidado

Fármaco-dispositivo para utilizar en urgencias y en el hospital

Utilizar SABA con nebulizador en pacientes con asma y EPOC que sufren una exacerbación severa

Se le administrará Oxigeno (6-8 litros por minuto) con un nebulizador tipo jet (atención en pacientes con hipoxia crónica, por el riesgo de hipercapnia)

METERED DOSE INHALERS AND VALVED HOLDING CHAMBERS VERSUS NEBULIZERS

Cost-effectiveness of metered-dose inhalers for asthma exacerbations in the pediatric emergency department. Doan Q, Shefrin A, Johnson D. Pediatrics 2011;127(5): E1105-1111. CONCLUSIONES: El uso de ICP con cámara en lugar de nebulizadores para la administración de albuterol para tratar niños con crisis de asma leves o moderadas en urgencias podría proporcionar una reducción de costes para los hospitales y por extensión para el sistema sanitario y las familias con niños asmáticos

GINA. (Update 2012)

Los agonistas beta-2 inhalados de acción rápida en dosis adecuadas son esenciales. (Dosis inicial: 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos en la primera hora; en las exacerbaciones leves se van a requerir de 2 a 4 inhalaciones cada 3 a 4 horas,y en exacerbaciones moderadas de 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2 horas). Gina Pocket Guide

Hospital de Cruces. Bilbao Protocolo de urgencia pediátricas

“En nuestro Servicio de Urgencias utilizamos desde hace 2 años los inhaladores presurizados acoplados a espaciador, como método preferente para administrar broncodilatadores, con igual eficacia que la nebulización y con muy buena aceptación por parte de los niños y sus familias. En las situaciones en las que la crisis asmática es más grave, continuamos utilizando la nebulización”.

Canadian Paediatric Society

Managing the paediatric patient with an acute asthma exacerbation. O Ortiz-Alvarez, A Mikrogianakis; Canadian Paediatric Society, Acute Care Committee. Paediatr Child Health 2012;17(5):251-5

Canadian Paediatric Society Beta-2 agonistas de acción corta: El Salbutamol es el

broncodilatador de elección. Un ICP con cámara es el dispositivo preferido para la administración de salbutamol porque es más eficiente que un nebulizador para la liberación del broncodilatador.

Incluso si hay hipoxemia, el oxígeno se puede administrar con una cánula nasal al mismo tiempo que se utiliza un ICP con una cámara para el salbutamol.

En niños sin necesidad inicial de oxígeno el uso de Beta 2-agonistas administrados por medio de un ICP con cámara es menos probable que provoque hipoxemia y taquicardia que un nebulizador

Canadian Asthma Guideline 2012 Moderate asthma exacerbation in children

Salbutamol: ICP con cámara . Dispositivo de elección. <20 kg = 5 puffs >20 kg =10 puffs cada 20 min durante la primera hora

Los efectos secundarios del salbutamol nebulizado: aunque generalmente bien tolerados incluyen taquicardia, hiperglucemia e hipopotasemia

Conclusiones

Siguiendo las evidencias publicadas: Se propone un cambio en el manejo de las crisis de asma leves y moderadas en las urgencias los hospitales y en los centros de salud tanto en pediatría como en adultos

Incremento del uso de cámaras espaciadoras en lugar de nebulizadores para la administración de beta-adrenérgicos de acción corta (SABA) en estas situaciones