NOVAS TEMÁTICAS EM TERAPIA COGNITIVA 1 189 1

O Uso das Imagens Mentais

em Psicoterapia

Cognitivo-Comportamental

Benomy Silberfarb

Giovanni Kuckartz Pergher

INTRODUÇÃO

O interesse pelas imagens mentais esteve presente em todas as

etapas do desenvolvimento cultural humano, estendendo-se sobre

várias áreas, desde a imagem gravada pelo homem das cavernas, na

espiritualidade, na filosofia, nas artes e na religião e, mais recente-

mente, no esporte, na publicidade e na Psicologia. Apesar de ser um

componente do processamento mental básico do sujeito, as ima-

gens mentais foram pouco consideradas pela ciência durante mui-

tos anos em função de outras ênfases do pensamento racional e do

positivismo (Paivio, 1986).

Hoje nos encontramos no processo de busca de uma visão de

homem e de mundo mais abrangente, em que as técnicas imagéticas

voltam a ser pesquisadas e utilizadas no campo da ciência na área

psicoterapêutica. As imagens mentais fazem parte das pesquisas da

neurociência cognitiva e estão presentes, de uma forma ou de outra,

em todas as linhas de psicoterapia. Dentre elas a Psicoterapia Cog-

nitivo-Comportamental (TCC), objeto deste artigo, vem sendo um

campo fértil para a utilização desse recurso importante. De alguma

forma, a TCC vem trazer a posição de importância da imagética em

psicoterapia, já que as abordagens psicológicas não referiram com a

devida ênfase esse recurso nas suas estruturas teóricas básicas. A ima-

1 190 1 O Uso das Imagens Mentais em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental

gética como instrumental técnico tem aparecido cada vez mais nas

intervenções clínicas para tratamento dos transtornos da ansiedade e

em todas as psicopatologias que de uma forma ou de outra tem como

matéria-prima a memória.

Assim, o objetivo deste trabalho é, especificamente, tratar do

impacto que as imagens mentais promovem com sua utilização como

recurso em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental. Discorre-se ain-

da sobre a interface com os Transtornos de Ansiedade e as técnicas

imagéticas envolvidas em cada um dos transtornos de ansiedade.

O HISTÓRICO DE ESTUDOS COM IMAGENS MENTAIS

O uso terapêutico das imagens tem as suas raízes na Europa

no final do século XIX. No seu trabalho com os pacientes “histé-

ricos” no Salpêtrière, em Paris, Pierre Janet, no ano de 1898, ob-

servou que experiências traumáticas indeléveis deixavam memórias,

que repetidamente eram evocadas e revividas intensamente. Essas

chamadas “ideias fixas” muitas vezes apresentavam-se sob a forma

de percepções assustadoras, extremamente intrusivas, preocupações

obsessivas e sensações somáticas (Janet, 1907). Freud e Breuer, com

o uso da hipnose, foram pioneiros e deram os passos iniciais do uso

das imagens no desenvolvimento da Psicanálise, principalmente nas

interpretações das imagens dos sonhos (Cummins, 1997).

A primeira abordagem Psicoterápica amplamente baseada em

técnicas imagéticas, no entanto, foi a de Carl Happich no ano de

1932. Ele expandiu o trabalho de Binet utilizando um procedimento

com uso intenso de imagens mentais junto com o emprego de relaxa-

mento, técnicas de respiração e de meditação.

Carl Gustav Jung utilizou-se da visualização mental como

um processo criativo para a psique humana para atingir o cresci-

mento individual, interpessoal e a integração espiritual. Recente-

mente as propriedades das imagens mentais ligadas à memória e à

capacidade de promovermos a rotação desses cenários imagéticos

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no cérebro, afirmando a visualização espacial, foram confirmadas

experimentalmente (Paivio, 1986).

Segundo Epstein (1989), Pierre Janet desenvolveu um proce-

dimento chamado substituição imaginária para ajudar os pacientes a

reexperienciar e substituir imagens perturbadoras por imagens mais

adaptativas, que foi a mais rápida reestruturação cognitiva documen-

tada com imagens ansiogênicas ao paciente. O foco era fazer os pa-

cientes aprenderem a lembrar e reviver as imagens e reformular as

suas imagens negativas substituídas por novos cenários construídos

na intervenção terapêutica, com a intenção de, pelo menos, colocar

o paciente em dúvida sobre suas crenças mais limitantes. Segundo

esse mesmo autor, o processo imagético envolve a participação de

todos os sentidos, e não somente da visão. A conexão entre sensações,

emoções e imagens mentais fundamenta seu trabalho. Ao mudar uma

imagem, a sensação e a emoção também mudam.

Simonton (1987) relata que as imagens mentais mostram as

condições emocionais do indivíduo, relacionam-se com crenças desse

indivíduo e podem alterar seu estado físico. O autor diferencia os

efeitos sobre o pensamento negativo e positivo do indivíduo.

No início do século XX, desenvolveram-se uma variedade de

intervenções terapêuticas que combinavam imagens com a linguagem

como um meio de ajudar os pacientes no processo de dissociação,

transformando imagens angustiantes em retratos mais favoráveis. As

intervenções em TCC utilizaram essas técnicas um século depois des-

critas por Beck, Rush, Shaw e Emery (1997) e Foa e Kozac (2009),

demonstrando o processo terapêutico imagético por meio da inter-

venção na etapa de reestruturação cognitiva. Isso se dá quando se objeti-

va ressignificar cenários de memória seletivamente negativos a serviço da

manutenção de esquemas mentais em outros mais adaptativos.

O impacto da percepção da utilidade das vias imagéticas como

ferramenta de trabalho despertou e motivou o início de pesquisas não

só da evocação sob forma de memória, mas também de posse dela,

como manejar, movimentar, dimensionar e modelar afetivamente por

nossos filtros e habilidades cognitivas internas. Dois pesquisadores

foram importantes nessa trajetória : Stephen Kosslyn e Allan Paivio,

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os pioneiros desbravadores nas pesquisas sobre o uso das imagens

mentais desde os anos 1970.

Apesar de Aaron Beck e colaboradores avocarem o uso de ima-

gens mentais na estruturação de seu trabalho em TCC, o uso das téc-

nicas imagéticas não é exclusividade da Terapia Cognitivo-Compor-

tamental. Sua importância permeia várias abordagens. A Gestalt-tera-

pia utiliza-se de imagens mentais em sua abordagem (Sheikh, 1983).

A Psicologia Transpessoal trabalha com a imagética nos processos

supraconscientes (Boainain, 1998) e, por fim, o Psicodrama utiliza

as imagens no onirodrama e no psicodrama do sonho (Wolff, 1985).

Nos anos 80, a Programação Neurolinguística com uso de imagens

ganhou muita projeção (Bandler, 1987).

No trabalho com crianças, um dos primeiros recursos utiliza-

dos como técnica de intervenção clínica com imagens mentais foram

os contos de fadas (Murdock, 1987). Segundo a autora, as técnicas

do brinquedo com crianças também se utilizam da capacidade dos

pacientes de evocar imagens mentais representativas e associadas ao

manejo do brincar pelo terapeuta, promovendo movimentos de cria-

ção e evocação de imagens positivas na criança e ressignificadas por

sua própria percepção de mudança.

O TRABALHO COM IMAGENS MENTAIS

Muito antes de desenvolvermos a linguagem, a nossa memó-

ria trabalhava prioritariamente por imagens (Paivio, 1986). As psi-

coterapias têm dado ênfase na comunicação verbal, no entanto tem

sido cada vez mais explorada a importância no manejo de imagens

no processo terapêutico para entender o psiquismo do ser humano

(Telles, 2007). A imagem mental é, segundo Epstein (1989), a mente

pensando por meio de imagens.

Segundo Telles (2007), imagens mentais são a forma como fo-

tografamos nossas sensações, nossas emoções e, quando pensamos,

eliciamos o processo seletivo desses cenários de memória. As ima-

gens são fotografadas com nossas lentes, nossos filtros, nossa forma

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de interperetar os eventos. Um sentimento para um sujeito tem uma

imagem específica e para outro tem outra imagem representativa. As

características do que fotografamos dependem do que compilamos

nas nossas experiências de vida, que funcionam como forma de dar-

mos um colorido pessoal a cada evento, a cada cenário.

Segundo Sternberg (1998), imagem mental é a capacidade de

representação mental de objetos, eventos e características ambientais

que não estão sendo percebidas pelos órgãos sensoriais de audição,

olfato, paladar ou tato num determinado momento. Pode envolver

também as representações das coisas que jamais foram percebidas pe-

los sentidos e que foram criados pela mente do indivíduo.

Segundo Kihlstrom (1991), arquivamos sempre mais imagens

negativas do que positivas. As imagens mais tristes e mais carregadas

afetivamente e emocionalmente têm conteúdo cênico imagético mais

forte, devido à sensação intensa, choro, aperto no peito. A serviço da

preservação da espécie, os cenários negativos servem de alerta para

que não os repitamos como comportamento de risco ou ameaça, por-

tanto de maior impacto. Os árabes têm um ditado segundo o qual

as imagens agradáveis são gravadas na areia e as imagens ruins são

gravadas na pedra.

Na hipnose, por exemplo, o paciente acessa as memórias im-

pressas e pode-se conferir aos cenários imagéticos conotações mais

agradáveis em nível adaptativo, melhorando o seu aspecto; jamais

apagar, o que é uma tarefa impossível. Imagine um lago onde as

imagens estão depositadas e a cada pedra que atiramos agitamos as

imagens e elas vêm à superfície ressignificadas de uma forma mais

agradável. Nunca vão sair do lago. Posso afastá-las para a margem,

deixá-las em preto e branco, sem ação, mudar a leitura da emoção

(Dowd, 2000).

Segundo Telles (2007), as imagens são impressas quando pisca-

mos os olhos. Para fixarmos mais uma imagem, basta que pisquemos

lentamente várias vezes fitando-a. Mesmo dormindo piscamos na re-

tomada das memórias diárias durante o sono REM. Dowd (2000) re-

força a questão de que a vigília e o sono encarregam-se de consolidar

as memórias durante os movimentos oculares no sono e justifica de

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alguma forma a eficácia no manejo de imagens mentais nos estados

hipnoides, produzidos nas mesmas faixas de ondas cerebrais. Segun-

do Schultz (1991), a origem do treinamento autógeno nos estados

hipnoides favorece o trabalho com imagens mentais durante os pro-

cessos de relaxamento nos processos psicoterápicos em TCC.

Para Riva (2002), o grande potencial oferecido pela realidade

virtual (imagens produzidas artificialmente por meio de recursos

de vídeo, que imitam cenários reais) à psicologia clínica em TCC

deriva do importante papel que a memória e as imagens mentais de-

sempenham na psicoterapia. Nos transtornos ansiosos, sabe-se que

imagens mentais ansiogênicas são responsáveis pela manutenção do

medo, da preocupação ou do desconforto, desencadeando pensa-

mentos distorcidos, comportamentos desadaptativos, viés atencio-

nal e emoções negativas. Além disso, são capazes de desencadear

reações fisiológicas condizentes com aquelas proporcionadas por

estímulos ambientais ansiogênicos.

No âmbito da Psicoterapia, um dos principais valores das Ima-

gens Mentais reside em serem elas recurso eficiente para acesso a con-

teúdos mais profundos do sujeito, bem como servirem de incentivo

e motivação na criatividade para o enfrentamento de problemas. Seu

emprego está sempre associado a um grande envolvimento emocio-

nal e mesmo fisiológico, exemplificado e comprovado empiricamente

nos processo de ansiedade (Singer, 1974).

Segundo o mesmo autor, podemos despertar fortes sensações e

afetos, intensificar essas mesmas sensações ou ainda assim provocar

alterações orgânicas, fisiológicas. Quem já não acordou extremamen-

te alterado fisiologicamente após um pesadelo? Podemos pensar que

cenários imagéticos distorcidos da realidade podem produzir modifi-

cações fisiológicas nos seres humanos.

Assim, tais imagens consistem em importantes geradores de

mudanças cognitivas, emocionais, comportamentais e psicossomáti-

cas, alvos básicos da intervenção terapêutica em Psicoterapia Cogni-

tivo-Comportamental.

Conforme Lakoff e Johnson (1999), as imagens mentais pa-

recem mais ligadas às experiências dos indivíduos do que os rótulos

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verbais que venhamos a dar a elas. Quando os eventos são codificados

na forma de linguagem, eles acabam por se tornar abstratos e per-

dem o impacto que a imagem produz sobre a toda a experiência do

sujeito. Segundo Young, Klosko e Weishaar (2003), por esse motivo

tais imagens apresentam uma especial relevância para as abordagens

psicoterápicas experienciais, como a Terapia Focada em Esquemas, a

dessensibilização Sistemática de Joseph Wolpe, cujo trabalho é con-

siderado prioritário em função da necessidade das ativações emocio-

nais produzidas pela experiência subjetiva para promover mudanças;

por isso, é importante que o indivíduo mantenha-se o mais próximo

possível da lente imagética de suas vivências.

As imagens permitem a expressão de uma gama muito maior

de conteúdos do que possibilitaria a linguagem verbal. Esta última

certamente impede que alguns fenômenos subjetivos venham a ser

expressos ou que tenhamos consciência deles. A imagem, sem dúvi-

da, é impactante pela variedade de instrumentos de sensibilização à

nossa percepção. Segundo Pylyshyn (2003), acessamos muito mais

rapidamente as imagens mentais do que uma imagem física real, além

do que cabem muito mais elementos na imaginação em comparação

com a percepção visual.

Atualmente as pesquisas vêm acumulando cada vez mais evidên-

cias que sugerem que o substrato neural da imagem mental é muito seme-

lhante ao da percepção visual (Ganis, Thompson & Kosslyn, 2004), por

isso as pesquisas com uso da neuroi ma gem mostram que o córtex visual

é amplamente ativado du rante a evocação de imagens mentais ou mes-

mo no exercício natural de toda e qualquer visualização mental evocada

(Amedi et al., 2005; Ganis et al., 2004).

Borst e Kosslyn (2006) desenvolveram uma série de procedi-

mentos com o objetivo de facilitar a recordação de imagens mentais

oníricas nos sonhos ou em estado de vigília, até porque muitas pes-

soas têm dificuldades em lembrar-se de forma frequente, por meio

da interrupção programada e o registro dos eventos durante o sono.

Segundo Riva (2002), as pesquisas mostram a dificuldade de

distinção entre experiências perceptivas e de imaginação, não ape-

nas em aspectos neurofisiológicos (a localização cerebral de ambos

1 196 1 O Uso das Imagens Mentais em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental

os processos é comum), mas também experimentais e qualitativos

(similaridade da vivência de situações reais com experiências de

imaginação, dificuldade em distinguir vivências reais de cenas cria-

das pela imaginação).

Atualmente se acredita que a evolução do processo perceptivo

necessita da imagem mental como precursora do processo de simboli-

zação. Posteriormente, só após o contato imagético é que se dá a trans-

codificação dessa imagem em comunicação verbal (Andrade, 2000).

Assim, cada vez mais, as psicoterapias se apropriam das van-

tagens e do uso das imagens mentais, aproveitando a capacidade do

maior volume de informações, sua similaridade com a percepção

visual e como cenários extremamente suscetíveis ao colorido emo-

cional. Portanto, são representações mentais que podem se prestar

a importante papel no processo de mudanças, em nível de memória

e principalmente quando da exposição dos sujeitos a estímulos tão

intensos quanto os visuais, favorecendo a aplicação de técnicas hoje

empiricamente comprovadas.

AS IMAGENS MENTAIS EM TCC

Segundo Palmer (1977), são representações internas que per-

mitem um processo individual de experimentação de um evento que

têm sido utilizadas de forma eficaz no tratamento de condições psico-

lógicas, mudando padrões comportamentais e alteração de processos

fisiológicos. A investigação sobre os efeitos psicológicos da imagem

mental tem-se centrado sobre a questão de que a imagética tem in-

fluências sobre processos em psicoterapia, autoconceito e autocon-

trole; tem sido amplamente utilizada em técnicas comportamentais

em TCC e tem provado ser uma poderosa intervenção no tratamento

dos transtornos de ansiedade, modificando hábitos (Schmidt, 2001).

Como exemplo, as descrições multisensoriais recorrentes de uma

imagem mental traumática espontânea envolvem relatos de pacientes,

avaliando-se os mais diversos níveis de percepções: sentimentos, com-

portamentos, pensamentos, reações fisiológicas, percepções visuais,

NOVAS TEMÁTICAS EM TERAPIA COGNITIVA 1 197 1

táteis, gustativas, olfativas, sonoras e auditivas como imagens, cheiros,

texturas, sabores, temperatura e sons (Knapp & Caminha, 2003).

Na depressão, a intrusão de imagens mentais negativas reflete o

papel involuntário e angustiante da imagética em psicoterapia, tanto

sobre o passado ou quanto ao futuro como, por exemplo, a evocação

de uma imagem de rejeição, de ser humilhado pelos outros (Hack-

mann & Holmes, 2009). Tanto a observação clínica como pesquisas

empíricas indicam que pacientes suicidas podem ser invadidos por

numerosas imagens mentais negativas, por exemplo, desesperança

por falta de futuro (Williams, 2001).

Estudos recentes indicam que pode ser possível reduzir as ima-

gens intrusivas negativas usando em TCC uma tarefa concorrente

para interferir seletivamente baseada na transformação dessa ima-

gem, promovendo a Reestruturação Cognitiva (Holmes, Brewin &

Hennessy, 2004). Tem-se de encontrar maneiras de reduzir o impacto

das imagens perturbadoras e também promover uma maior visua-

lização mental positiva, ou seja, por meio da visualização de novas

memórias mais adaptativas ao sujeito.

No manejo das imagens, por sua própria atividade mental, os

pacientes podem ter uma influência importante sobre o curso de sua

psicopatologia e seu tratamento. Existem diferenças no modo como

as pessoas podem experienciar vividamente as imagens evocadas e

-

res candidatas para o uso de técnicas experienciais na Psicoterapia

(Phylyshyn, 2003)

O uso de técnicas que envolvem a utilização de imagens mentais

é visto como um complemento valioso para as principais modalidades

do tratamento que podem ajudar no diagnóstico, permitir o aflora-

mento não consciente, reestruturar padrões de pensamento, no míni-

mo plantar a dúvida em crenças limitantes, desenvolver novos recursos

internos e orientar determinados processos biológicos (Riva, 2002).

Segundo o mesmo autor, atualmente as psicoterapias ratificam

o valor do trabalho com técnicas imagéticas, com o objetivo de explo-

rar novas aplicações das imagens no contexto terapêutico. As imagens

mentais podem ser muito úteis na prática clínica. As técnicas imagéti-

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cas são úteis na modificação, na habituação e na substituição de ima-

gens não adaptativas e são formas eficazes de tratamento psicológico.

Cabem também como ferramenta nas intervenções com exposição a

situações ansiogênicas no pareamento de estímulos.

Na TCC, o uso de técnicas de exposição é uma intervenção já

estabelecida, que pode ser estendida a ambientes virtuais, de acor-

do com as necessidades específicas do paciente. As exposições em

ambientes virtuais têm se provado eficazes no tratamento de vários

transtornos e de vários tipos de pacientes: tanto os que não utilizam

computadores quanto os que têm grande contato com essa tecnolo-

gia. O objetivo não é criar novo tipo de psicoterapia, e sim ser mais

um coadjuvante em técnicas de TCC (Wiederhold, 2003).

Nos últimos anos, um número crescente de terapeutas com

orientação em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental tem aplicado

e utilizado o manejo de imagens mentais ou técnicas imagéticas como

meio de modificar esquemas mal-adaptativos, reestruturando cogni-

tivamente eventos perturbadores significativos.

De acordo com Beck, Rush, Shaw e Emery (1997), “pensamen-

tos automáticos” são identificados não apenas como palavras ou fra-

ses em sua mente, mas também em forma de figuras ou de imagens

mentais. A terapia cognitiva ensina os pacientes identificarem essas

imagens espontâneas – que segundo Beck (1997), são com frequência

breves e perturbadoras – e intervir terapeuticamente tanto com elas

como com imagens induzidas.

Segundo Beck e Freeman (1993), falar sobre um evento trau-

mático pode dar um insight intelectual sobre por que o paciente tem

uma autoimagem negativa, por exemplo, mas de fato não modifica a

imagem. Para modificar a imagem, é necessário retornar no tempo,

recriar a situação tal como era. Quando as interações são trazidas à

vida, a construção errônea é ativada juntamente com o afeto, e a re-

estruturação cognitiva pode ocorrer.

Judith Beck (1997), no mesmo contexto, descreve vários exem-

plos de termos utilizados ligados à imagética na terapia cognitiva,

como o manejo da revivência dos cenários como relatam os autores

acima. No livro Terapia cognitiva: teoria e prática, a autora refere

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várias expressões se utilizando da palavra imagem, seja visualizando,

alterando, testando, interrompendo e distraindo-se com as imagens.

Percebemos a importância no manejo de imagens mentais em psicote-

rapia na TCC e, por isso, muitos autores se apropriaram de técnicas

como as vivenciais, que se beneficiam da mobilização que algumas

memórias produzem, pela ativação emocional que geram nas inter-

venção terapêuticas.

Na terapia focada em esquemas, por exemplo, após o estabe-

lecimento de uma relação terapêutica adequada e a identificação dos

esquemas mentais, o terapeuta pode utilizar técnicas experienciais

para deflagrar os esquemas dentro da própria sessão terapêutica. A

utilização de relatos de imagens mentais do paciente, sejam espontâ-

neas ou de cenas sugeridas pelo próprio terapeuta são matéria-prima

importante, uma vez que acredite que a imagem esteja relacionada a

algo que deflagre o esquema (Young, 2003).

O manejo de imagens mentais também é aplicado na técnica do

ensaio cognitivo, que se refere ao ensaio detalhado e imaginário de uma

determinada tarefa como, por exemplo, sair de casa ou vencer o medo

de falar em público (Feilstrecker, Hatzenbecker & Caminha, 2003).

Muitas vezes a TCC recebe críticas infundadas de que suas técni-

cas cabem apenas na compreensão de pacientes com níveis de instrução

mais elevados. As técnicas que utilizam as imagens mentais, incorpora-

das à abordagem, facilitam imensamente o trabalho com pessoas cujo

nível intelectual é menos favorecido. As imagens são mais acessíveis do

que simbolismos ou conceitos abstratos inerentes às orientações tera-

pêuticas predominantemente verbais, que pessoas com mais dificulda-

de custam mais a entender (Sheik, 1983). O uso desses procedimentos

pode favorecer o atendimento clínico de comunidades mais carentes.

A TCC e o uso das técnicas imagéticas em psicoterapia pos-

sibilitaram a elaboração de muitas técnicas de exposição depois da

descoberta da ocupação em mesmo lócus cerebral das imagens visuais

e das imagens mentais (a primeira contempla a entrada física crua e a

segunda sofre intervenção do colorido emocional quando elaborada

ou evocada), bem como uma similaridade de ativação do córtex visu-

al (Phylyshin, 2003).