uroanálise livro
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1 INTRODUÇÃO À URIANÁLISE
1.1 HISTÓRIA E IMPORTÂNCIA DA URINÁLISE
Antes dos grandes avanços tecnológicos verificados no século XX a urina era o
principal fluído corpóreo utilizado por médicos no o diagnóstico e o prognóstico de
patologias. Entretanto, importância histórica da uroscopia ou uroanálise no diagnóstico tem
sido tratada de forma depreciativa. Apesar de a uroscopia ter sido usada, muitas vezes, na
prática de fraudes a sua utilização adequada teve importante participação no diagnóstico
médico, mesmo antes de ser possível a realização da análise química da urina.
A análise de amostras de urina para fins diagnósticos já era realizada em 1000 AC
por sacerdotes egípcios que utilizavam amostras de urina para realizar um procedimento
que pode ser considerado como o primeiro teste diagnóstico descrito na literatura. O teste
tinha como objetivo não apenas confirmar a gravidez, mas também identificar o sexo do
feto e consistia em derramar urina recém emitida sobre uma mistura de sementes de cereais.
Caso as sementes germinassem o teste era considerado positivo para gravidez, e
dependendo do tipo de sementes que germinava seria possível prever o sexo do feto (Lines,
1977).
O exame de urina, da forma como é realizado atualmente parece ter sido
desenvolvido a partir da “uroscopia”, ou observação de características físicas de amostras
de urina conforme de do livro “Os Prognósticos”, descrito por Hipócrates (460-370 AC). A
uroscopia desenvolvida por Hipócrates se constituía na observação de verificadas na
composição da urina durante o curso de estados febris verificados em crianças e adultos.
Esta análise incluía a observação de diferenças na cor, no odor e no aspecto do sedimento
das amostras de urina.
Para Hipócrates a análise de urina era considerada efetiva não apenas para
demonstrar variações no equilíbrio dos quatro humores, mas também na localização de
doenças no corpo com finalidade de realizar um prognóstico (Foster,1961). Contudo,
Hipócrates não descreveu detalhadamente as qualidades de amostras de urina que indicam
a ausência de doenças. Ele apenas descreveu que uma urina “boa” é aquela em que o
“sedimento é branco, uniforme e pequeno, nem espesso ou fino e de cor apropriada”,
conforme consta em “Hipocrates: Teory and Practice of Medicine”(Citadel Prerss,1964).
Em estudo realizado Elknoyan (1988) verificou que nos livros “As Epidemias”
Hipócrates descreveu que, “algumas urinas por outro lado não tem valor”. Alem disso,
segundo Alvarez (1999) existem nestes livros, forte ênfase no registro de sinais e
ocorrências verificadas em pacientes que morreram, com objetivo de a partir destes dados
poderem ser realizadas previsões ou prognósticos. Em seu livro “Os Aforismos” se verifica
que Hipócrates descreveu proposições como por exemplo: número 32, “A urina que é
transparente na sua superfície e apresenta sedimento bilioso indica que a doença é aguda”;
número 33, “Quando a urina sofre alterações, um violento distúrbio está ocorrendo no
corpo”; número 34, “Bolhas flutuando na superfície da urina indicam infecções nos rins e
que a doença será longa” e número 70, “A urina límpida e branca é um mau sinal em casos
de loucura”. Estas proposições demonstram que a uroscopia por ele desenvolvida mais
direcionada ao prognóstico de pacientes doentes do que ao diagnóstico de doenças.
Tanto Hipócrates como posteriormente Aritóteles (384-322 AC) desenvolveram
seus estudos, em parte, pelo menos, a partir da famosa teoria de que a vida é mantida pelo
equilíbrio dos quatro humores, cada um procedente de uma determinada parte do corpo
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humano e tendo diferentes qualidades: (i) o sangue (coração), que é quente e úmido; (ii) a
fleuma (cérebro), fria e úmida; (iii) a bílis amarela (fígado), quente e seca; e (iv) a bílis
(baço), fria e seca. Assim, do predomínio de um destes humores na constituição do
indivíduo, resulta um determinado tipo fisiológico ou caráter: o sanguíneo, o fleumático, o
colérico ou o melancólico.
No final do século VI e início do século VII Teophilus de Constantinopla escreveu
um texto de urologia cujo objetivo foi preencher lacunas deixadas por Hipócrates e Galeno.
Ele considerou as interpretações e os trabalhos destes e de outros inadequados, escrevendo
è necessário procurar uma doutrina diferente e não examinar em vão as coisas como
imaginadas por eles, e não levar em consideração opiniões e fatos que são duvidosas”. Em
“A Urina” ele não apenas define pela primeira vez urina como um filtrado do sangue e
como ela é formada, mas introduziu inovações instrutivas que transformaram a uroscopia
em uma ferramenta diagnóstica de doenças. Entre as inovações introduzidas podemos
ressaltar: a) a descrição da cor da urina baseado em espectro utilizando dez tonalidades
cromáticas que foram divididas em duas categorias (fina e espessa); b) a dedicação de
capítulos específicos a varias partículas sólidas divididas por aspecto e cinco
cores,sedimento normal e aspecto turvo. Ele verificou, ainda, que as propriedades da urina
estão relacionadas com o ar, o nível de umidade, e que a consistência ou cor pode variar
com o tempo após a colheita. Além disso ele introduziu uma padronização na observação
das amostras com objetivo de reduzir as variações intra-observador e entre observadores e
descreveu que através da analise da urina é possível diagnosticar doenças escondidas em
outros órgãos.
Nó século XVI um pequeno grupo de cientistas liderados por Theophrastus
Bombastus Von Hohenheim, conhecido como Paracelso (1493-1541) insistia em não
apenas olhar para a amostra de urina, queria obter mais informações da urina e
desenvolveram novos métodos para verificar o que ela continha. Alguns destes métodos se
mostraram úteis, como quando adicionou vinagre a algumas amostras de urina e verificou
a precipitação de proteínas (Pagel, 1962). Assim este grupo iniciou o que denominamos
atualmente de exame químico da urina.
O exame de urina sofreu evoluções ao longo da história. No século XX, entre os
cientistas que mais contribuíram para a evolução do exame de urina esta Thomas Addis
(1881 a 1949) e o brasileiro Sylvio Soares de Almeida com seu estudo publicado na Revista
do Hosptital das Clínicas, em 1961, com título “Estudos sobre infecções urinárias não
específicas”.
Atualmente a realização do exame de urina inclui a análise macroscópica (cor,
espuma e transparência), o exame físico (densidade), o exame químico (pH, proteínas,
glicose, hemoglobina, cetonas, bilirrubina, urobilinogênio, nitrito, esterase de leucócitos) e
o exame microscópico (células, leucócitos, hemácias, cilindros, cristais, bactérias, etc.).
Mas a padronização de sua realização, apesar de existir em diferentes países, inclusive no
Brasil, apresenta diferenças significativas (European Urinalysis Guideline, 2000; NCCLS,
2001; ABNT NBR 15268, 2005).
A solicitação de sua realização inclui razões como: a) auxiliar no diagnóstico de
doenças; b) realizar triagem de populações para doenças assintomáticas, congênitas, ou
hereditárias; c) monitorar a progressão de doenças; d) monitorar a efetividade ou
complicação da terapia e, e) realizar a triagem de trabalhadores de indústrias para doenças
adquiridas (NCCLS, 2001).
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O exame de urina constitui ferramenta importante no: a) diagnóstico e
acompanhamento de infecções do trato urinário; b) diagnóstico e acompanhamento de
doenças não infecciosas do trato urinário; c) detecção de glicosúria de grupos de pacientes
admitidos em hospitais em condição de emergência; d) controle de pacientes diabéticos e e)
acompanhamento de pacientes com determinadas alterações metabólicas como vômitos,
diarréia, acidose, alcalose, cetose ou litíase renal recorrente (European Urinalysis
Guideline, 2000; NCCLS, 2001).
2 ANATOMIA E FISIOLOGIA RENAL
2.1 ANATOMIA DO TRATO URINÁRIO E RENAL
O trato urinário é constituído de dois rins e dois ureteres, da bexiga e da uretra. A
unidade funcional do rim onde a urina é formada é denominada de néfron. Depois de
formada, a urina segue pelos ureteres até a bexiga, onde ela é armazenada até ser eliminada
através da uretra (Figura 1).
O rim de um indivíduo adulto pesa, mais ou menos, 150g, tem a forma de feijão e
mede, aproximadamente, 12 cm de comprimento, 6 cm de largura e 2,5cm de espessura. Na
parte côncava do rim se localiza o hilo por onde os nervos, vasos sangüíneos e linfáticos
entram e saem e é por onde sai o ureter que conecta cada rim a bexiga. O rim pode, ainda
,ser dividido em três regiões, córtex, medula e pelve. Cada rim contém, aproximadamente,
1.200.000 néfrons.
Cada néfron começa como uma área dilatada denominada de glomérulo, seguido do
túbulo contornado proximal, da alça de Henle e do tubo contornado distal.
Apesar de todos os corpúsculos renais se encontrarem na região da córtex renal
existem dois tipos de néfrons denominados de corticais e justaglomerulares. A diferença
entre esses dois tipos de néfrons começa pela localização. Os néfrons corticais apresentam
o corpúsculo renal e, também, as partes posteriores localizadas na região cortical, enquanto
os néfrons justaglomerulares tem o glomérulo, tubo contornado proximal e tubo contornado
distal localizado nesta região, enquanto a alça de Henle se localiza na região medular.
O glomérulo é formado quando a arteríola aferente se divide em uma rede da alças
constituída de 4 a 8 alças capilares na forma de tufo, cujo diâmetro é de, aproximadamente
200μ de diâmetro. O tufo capilar glomerular invagina o epitélio da cápsula de Bowman de
modo ele tenha apenas uma camada de células epiteliais em seu redor. Assim, o glomérulo
é constituído de capilares e uma membrana basal recoberta de células epiteliais
especializadas denominadas de podócitos que estão separadas da cápsula remanescente por
um espaço denominado de espaço de Bowman. A cápsula de Bowman é constituída de uma
simples camada de células escamosas sustentadas por uma lâmina basal e uma fina camada
de fibras reticulares.
O túbulo contornado proximal é constituído por células epiteliais que apresentam
invaginações e interdigitações com células vizinhas e sua superfície luminal é provida de
microvilosidades que formam uma escova, ampliando a superfície de contato e facilitando a
reabsorção tubular. No interior das células tubulares proximais se encontra bomba de sódio
e potássio e grande quantidade de mitocôndrias, o que característico de células envolvidas
em transporte ativo de solutos.
Existem três tipos de alças de Henle, a cortical, a curta e a longa. As alças corticais
não entram na região da medula renal e são parte dos néfrons corticais, cujos glomérulos
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que se localizam na zona externa da região da córtex. As alças curtas penetram na região
medular renal, mas não a zona mais interna e são parte de néfrons cujos glomérulos se
localizam na zona externa e intermediária da região da córtex. As alças longas penetram
mais profundamente na região medular e são partes dos néfrons justaglomerulares, cujos
glomérulos localizados na zona intermediária da região cortical. Os ramos, descendente
fino, o ramo curvo e a ramo ascendente espesso apresentam epiteliais com características
morfológicas distintas. As células epiteliais do ramo descendente fino são planas e não
apresentam interdigitações, as células do ramo curvo, por sua vez são planas, mas
apresentam novamente interdigitações, enquanto as células do ramo ascendente largo não
são planas e apresentam membrana basolateral aumentadas pelas interdigitações celulares e
mitocôndrias são encontradas, o que, conforme citado anteriormente, e característico de
células que apresentam bomba de solutos.
Os túbulos contornados distais são mais curtos que os túbulos contornados
proximais e são constituídos de células não planas que não apresentam microvilosidades
mas são observadas interdigitações celulares e menos mitocôndrias que as células dos
túbulos contornados proximais. Túbulos contornados distais de vários néfrons se conectam
a um mesmo duto coletor. Os dutos coletores desembocam nos cálices renais e estes nos
ureteres
O túbulo contornado proximal, a alça de Henle e o tubo contornado distal são
envolvidos por uma rede de capilares peritubulares, por onde circulam os solutos
reabsorvidos e secretados pelo néfron.
2.2 FISIOLOGIA RENAL
Os rins através dos processos de filtração, reabsorção e secreção exercem funções
de como: a) remoção de produtos finais do metabolismo como, por exemplo, uréia e
creatinina; b) retenção de proteínas, água e glicose; c) manutenção do equilíbrio ácido-
básico, do equilíbrio hídrico e eletrolítico; d) síntese de eritropoetina, renina, vitamina D,
cininas e prostaglandinas; e) excreção de substâncias exógenas e f) formação da urina.
2.2.1 FILTRAÇÃO GLOMERULAR
O sangue que chega aos rins pela artéria renal que se ramifica em artérias cada vez
menores até que pela arteríola eferente entra nos glomérulos onde é filtrado através da
membrana glomerular. A filtração glomerular se dá à custa de uma pressão efetiva de
filtração que, na parte inicial, mais próximo da arteríola aferente é de aproximadamente
15mm de Hg e vai diminuindo, se aproximando de zero ao longo do tufo capilar em
conseqüência do aumento da pressão oncótica. A membrana glomerular, semipermeável,
permite a passagem de todas as substâncias com peso molecular inferior a 70.000 daltons
de modo que o filtrado formado tem basicamente a mesma constituição do plasma, exceto
as proteínas e os lipídeos plasmáticos. Este filtrado formado, que tem osmolaridade
próxima da verificada no plasma, de 232 a 300mOsm/L, e densidade de aproximadamente
1.008, é o resultado da primeira etapa de formação da urina. Em um indivíduo adulto,
normal, são formados diariamente 180 litros desse filtrado, mas, aproximadamente, 99%
desse volume é reabsorvido para o sangue pelos túbulos renais, restando apenas de 1,5 a 2
litros de urina por dia, em condições normais de hidratação, para serem eliminados.
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2.2.2 REABSORÇÃO E SECREÇÃO TUBULAR
O processo de reabsorção tubular renal ocorre tanto por transporte ativo como por
transporte passivo. Por transporte ativo as substâncias são transportadas através das
membranas celulares contra o gradiente de concentração e esta movimentação requer gasto
direto de energia. O transporte passivo de substâncias ocorre por gradiente osmótico o que
não requer consumo direto de energia.
Nos túbulos contornados proximais são reabsorvidos, em condições normais são
reabsorvidos 80% da água existente no filtrado. Por transporte ativo, 100% da glicose e
95% dos aminoácidos enquanto a reabsorção do sódio ocorre ao nível de 85% por
transporte ativo que envolve a bomba de sódio e potássio. A reabsorção tubular de glicose
apresenta taxa máxima (Tm) de 180 m/dL, aproximadamente, isto significa que quando a
concentração sérica ultrapassar este limite parte da glicose não será mais reabsorvida
porque os carreadores estão lotados. Também são reabsorvidas, nos túbulos proximais, por
transporte ativo, outras substâncias como: aminoácidos, ácido úrico, bicarbonato, cálcio,
fosfato, magnésio e sulfato, enquanto, a reabsorção de água, ácidos fracos não ionizados e
uréia ocorrem por transporte passivo, a favor do gradiente osmótico. A reabsorção dos
cloretos, por sua vez, ocorre passivamente por gradiente elétrico. As proteínas, encontradas
no filtrado, em quantidade reduzida, são reabsorvidas em quase sua totalidade por
pinocitose. Após, reabsorvidas, as proteínas sofrem a digestão celular, sendo os seus
aminoácidos, posteriormente reutilizados.
No ramo descendente da alça de Henle é reabsorvida de forma passiva a água,
enquanto no ramo ascendente ocorre a reabsorção de cloreto por transporte ativo e do sódio
e da uréia por transporte passivo. No ramo ascendente não ocorre a reabsorção de água
porque este segmento é impermeável à água.
Nos túbulos contornados distais são reabsorvidos por transporte passivo água e
uréia. O transporte passivo do sódio depende da ação da aldosterona enquanto o da água
depende do hormônio antidiurético. A reabsorção de água nos tubos coletores também
depende do hormônio antidiurético.
A secreção tubular proximal de substâncias que se encontram nos capilares
peritubulares para a luz dos túbulos se constitui em importante meio de eliminação de
material não filtrado pelos glomérulos e manutenção do equilíbrio ácido base. É através da
secreção tubular renal que os de íons de hidrogênio em excesso são eliminados e o pH
normal do sangue é mantido. Outras substâncias que não são filtradas pelos glomérulos
porque se encontram ligadas a proteínas plasmáticas se dissociam das mesmas nos capilares
peritubulares e são transportadas para o filtrado pelas células tubulares proximais,
principalmente. São também secretados nos túbulos contornados distais uréia, creatinina e
ácido úrico
3 CONSTITUIÇÃO DA URINA
A urina é uma mistura bastante complexa onde 96% são representados por água e
4% por substâncias nela dissolvidas e que são provenientes da dieta e do metabolismo.
Além disso, nós encontramos, também, na urina estruturas em suspensão que tem como
origem o trato urinário. Portanto, as variações constitucionais da urina refletem as variações
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da dieta diária, das condições fisiológicas do indivíduo bem como as condições de trato seu
urinário.
Uma das funções dos rins é a manutenção do equilíbrio hídrico do organismo. A
manutenção do equilíbrio hídrico ocorre, principalmente através da ação do hormônio
antidiurético. Assim a fração representada pela água pode apresentar variações dependendo
da capacidade de concentração verificada, sendo os solutos constituídos, principalmente, de
sais como cloreto de sódio e de potássio, entretanto, muitas outras substâncias se encontram
dissolvidas na urina.
Algumas estruturas são encontradas em suspensão na urina em pequeno número, em
condições normais. Estas estruturas podem ser encontradas, em suspensão, em quantidades
aumentadas sob diferentes condições patológicas, bem como, podemos encontrar sob
diferentes condições patológicas estruturas anormais.
O exame de urina é solicitado, principalmente, com o objetivo de avaliar as
condições do trato urinário. Assim, para que este exame seja realmente um reflexo das
variações das condições do trato urinário é necessário que as amostras de urina sejam
corretamente colhidas e processadas.
3.1 AMOSTRAS DE URINA
Na realização do exame de urina vários tipos de amostras poderão ser utilizados,
mas é importante ressaltar que cada uma apresenta características próprias e que os
resultados, a partir delas obtidos podem ser distintos.
Contudo, independente do tipo de amostra, para que o resultado do exame de urina
possa ser corretamente interpretado, tanto o horário de coleta da amostra quanto o horário
de realização do exame deve ser anotado e constar do resultado emitido.
Para a realização do exame de urina, a amostra considerada padrão ou mais
adequada é a denominada comumente de primeira amostra da manhã. Esta amostra deve
ser colhida imediatamente após acordar, pela manhã, em jejum e antes de realizar qualquer
atividade. É recomendado, ainda que esta amostra seja colhida após oito horas de repouso
e, pelo menos quatro horas após a última micção. A primeira amostra da manhã é
considerada como amostra padrão para a realização do exame de urina porque ela é mais
concentrada que as outras amostras e porque nesta amostra se verifica maior crescimento
das bactérias eventualmente presentes na bexiga, assim o resultado da analise realizada
reflete melhor as condições do paciente. Embora esta amostra seja considerada padrão, ela
geralmente não é a utilizada nos laboratórios tendo em vista o tempo e as condições de
transporte da mesma até o laboratório. A utilização da primeira amostra da manhã para a
realização do exame de urina se tem mostrado mais viável apenas de pacientes
hospitalizados.
Outra amostra é denominada como segunda amostra da manhã. Esta amostra pode
ser obtida com mais facilidade no laboratório que a primeira amostra da manhã. Esta
amostra deve ser colhida de duas a quatro horas após a primeira micção do dia. É
importante lembrar que sua composição pode ser influenciada pela ingestão de alimentos e
líquidos no desjejum. Com o objetivo de aumentar a concentração de eventuais bactérias
presentes na bexiga pode-se recomendar a restrição de ingestão de líquido após as 22:0
horas. A segunda amostra da manhã é a amostra mais utilizada pelos laboratórios.
Outra amostra bastante utilizada nos laboratórios para realização do exame de urina
é a amostra randômica. Esta amostra é colhida a qualquer momento do dia sendo
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recomendável que o intervalo de tempo entre a última micção e a coleta da amostra seja de
pelo menos duas horas. A composição pode é, certamente, influenciada pelos alimentos e
líquidos ingeridos durante o dia. A utilização da amostra randômica é inevitável em
situação de emergência e urgência, freqüentes em ambiente hospitalar. Entretanto, a
utilização da amostra randômica realização do exame de urina deve considerar a elevada
possibilidade de resultados falsos negativos assim como resultados falsos positivos dentre
os constituintes avaliados na realização do exame.
Apesar da possibilidade de resultados falsos negativos assim como alguns
resultados falsos positivos de constituintes analisados, a amostra randômica, considerando
a facilidade de sua obtenção é a de eleição mais freqüente no caso de pacientes atendidos
através do serviço de emergência e de Unidade de tratamento intensivo. No caso de
pacientes atendidos através de ambulatório a amostra mais freqüentemente utilizada é a
segunda amostra da manhã.
Além das amostras de urina acima descritas, outras formas de colheita podem ser
utilizadas, dependendo das condições e da idade dos(as) pacientes a serem obtidas as
amostras de urina, como por exemplo: inserção de cateter; aspiração suprapúbica e sacos
coletores.
Em crianças que ainda não apresentam controle urinário a obtenção de amostra de
urina através da inserção de cateter de cateter estéril, especificamente, para este fim. Esta
forma de coleta de amostra é relativamente invasiva e deve ser obtida por profissional
específico. A coleta a partir de cateter pode ser obtida através de punção estéril de cateter
permanente introduzido no(a) paciente. Neste caso a amostra, jamais deve ser obtida a
partir da bolsa coletora.
Em vista desta dificuldade, geralmente, a coleta de amostra de urina de crianças que
ainda não apresentam controle urinário se dá através da utilização de sacos coletores
específicos disponíveis no mercado. Para obtenção da amostra através de sacos coletores, é
necessária a higiene prévia dos órgãos genitais para posterior aplicação do saco coletor
específico. Após aplicar o saco coletor se deve freqüentemente, verificar se a criança
urinou. Contudo, apesar de todo cuidado o saco coletor deve ser trocado se após uma hora a
criança não urinou. Esta amostra obtida conforme recomendado, freqüentemente, apresenta
elevada contaminação com células epiteliais. No caso de o saco coletor permanecer por
mais de uma hora e a amostra for colhida depois deste tempo a possibilidade de
contaminação maior da amostra é elevada, a ponto de comprometer a confiabilidade do
resultado do exame de urina.
Outra possibilidade de obtenção da amostra de urina é através aspiração suprapúbica
após punção realizada por profissional médico. Procedimentos de assepsia são
indispensáveis para a obtenção da amostra deste modo. Para a obtenção da amostra de urina
por punção suprapúbica a bexiga deve estar cheia e a punção ser realizada 1 centímetro
acima do osso pubiano. Como em condições normais esta amostra é estéril, esta forma de
coleta apresenta como grande vantagem a confiabilidade do resultado que indique a
presença infecções do trato urinário ou de outros distúrbios do trato urinário.
3.1.1 FRASCOS PARA COLETA DE AMOSTRAS DE URINA
O frasco a ser utilizado para colheita de urina deve ser translúcido (Figura 2) e
rigorosamente limpo e fornecido pelo laboratório. Para a realização do exame de urina não
é necessário que o frasco seja estéril. Entretanto, quando a requisição inclui a realização de
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cultura de urina é imprescindível que o frasco seja estéril e de preferência que Os frascos
devem, segundo European Urinalysis Guideline (2000), ter a capacidade de armazenar de
50 a 100ml e abertura de no mínimo 5 cm de diâmetro a fim de facilitar a colheita de
amostra de urina tanto para pacientes do sexo masculino como pacientes do sexo feminino.
È recomendado também que o frasco tenha base ampla, de forma que seja difícil que o
mesmo vire acidentalmente. Os frascos devem estar livres de contaminação com
substâncias interferentes. A reutilização de frascos para colheita de amostras de urina eleva
o em muito o risco de contaminação com substâncias interferentes.
3.1.2 PREPARAÇÃO DO PACIENTE E COLHEITA DE AMOSTRA
A preparação do paciente e a colheita da amostra de urina constituem de fato a
primeira fase do exame de urina. O paciente deve ser, primeiramente, informado de que
para a realização do exame solicitado, uma amostra de urina deve ser colhida. Em seguida o
paciente deve ser orientado sobre como se procede a coleta da amostra de urina para o
exame solicitado. Esta orientação é importante para que o resultado da análise de urina a ser
realizada permita a interpretação confiável que reflita as reais condições do trato urinário
do(a) paciente. As orientações ao(a) paciente devem ser fornecidas oralmente e por escrito,
sendo estas, sempre, acompanhadas de material ilustrativo para facilitar a compreensão
do(as) mesmo(a).
A orientação e preparação adequadas dos pacientes, principalmente quando do sexo
feminino, não se constitui, na prática diária, em procedimento dos mais simples. Por isto,
freqüentemente no deparamos com amostras de urina inadequadamente colhidas, que
apresentam características de contaminação com fluxo vaginal.
No caso do sexo feminino as pacientes devem ser orientadas a lavarem
cuidadosamente as mãos e após enxaguá-las, afastar os lábios vaginais e lavar os órgãos
genitais externos em torno da uretra com água e secar com lenços de papel ou limpar com
lenços de higiene. Após esta higiene os lábios vaginais devem ser mantidos afastados até a
micção e durante a mesma. A primeira parte jato da micção deve ser desprezada, após
deve-se colher, aproximadamente, 50 mililitros e desprezar o restante. As pacientes, devem
colher a amostra de urina imediatamente após realizar a higiene, sem se levantar do vaso
para isto, caso contrario o procedimento de higiene deve ser repetido. O rigor necessário na
higiene dos órgãos genitais externos torna o êxito do procedimento de coleta difícil de ser
alcançado.
Como alternativa para o procedimento de higiene no caso de pacientes do sexo
feminino se pode recomendar que esta proceda a colheita da urina, após lavar bem as mãos,
com os dedos indicado e médio afastar bem os grandes lábios vaginais e com leve pressão
promover a retificação da uretra feminina, que normalmente apresenta uma curva
descendente de aproximadamente 45°.
Os pacientes do sexo masculino devem ser orientados a lavarem cuidadosamente as
mãos e após enxaguá-las, retrair o prepúcio, se existente, para permitir cuidadosa lavagem
da glande peniana, apenas com água ou então realizar a limpeza desta com lenços de
higiene. Após esta higiene, sem permitir que o prepúcio volte a cobrir a glande peniana,
deve ser realizada a coleta desprezando a primeira parte jato da micção, recolhendo no
frasco fornecido pelo laboratório, aproximadamente, 50 mililitros e desprezando o restante
da urina desta micção.
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Com relação ao volume da amostra é importante considerar que pacientes que
apresentam distúrbios do trato urinário podem emitir diariamente apenas reduzido volume
de urina, de modo que o volume total de uma micção seja até mesmo inferior a 10
mililitros. Nestes casos as amostras de urina devem ser analisadas com qualquer que seja o
volume de amostra obtido.
Depois de colhida a amostra deve ser anotada pelo laboratório o tipo de amostra que
foi obtida, o horário de sua obtenção que dever ser informado ao médico requisitante,
juntamente com o resultado da análise realizada.
Os procedimentos de orientação dos(as) pacientes como descrito acima são
recomendáveis para primeira amostra da manhã, segunda amostra da manhã e amostra
randômica. Para coleta da amostra de tempo determinado, além de realizar a cuidadosa
higiene de seus órgãos genitais externos, o paciente deve anotar o horário em que esvaziou
a bexiga e o horário em que realizou a última coleta no tempo determinado. A(s) amostras
devem ser colhidas apenas em frasco(s) fornecido(s) pelo laboratório. É importante lembrar
que na coleta desta amostra deve ser colhido todo o volume da(s) micção(ões) do período.
No caso de pacientes de ambulatório, não deve ser permitida a colheita da amostra
de urina fora das dependências do mesmo tendo em vista não se dispor de garantia da hora
de realização da mesma.
Se o laboratório estiver impedido de realizar o exame de urina no período uma hora
após colheita da amostra, esta pode, excepcionalmente, ser mantida sob refrigeração entre 4
a 8° centígrados por até 8 horas, entretanto devem ser observados os cuidados relativos às
possíveis alterações decorrentes deste procedimento que serão abordados no exame
químico e no exame microscópico. No caso de a amostra ser conservada sob refrigeração
conforme, conforme descrito acima, o fato deve ser comunicado ao medico requisitante do
exame.
As amostras de “urina” devem ser cuidadosamente analisadas, sob todos os
aspectos, pois diversos líquidos apresentam características físicas similares às da urina e
também reagem com as tiras reagentes.
A preparação e orientação do(a) paciente para a realização do exame de urina deve,
preferencialmente incluir questões como hábitos alimentares e medicação de utilizada pelo
paciente, pois juntamente com a orientação quanto aos procedimentos relativos à higiene
íntima e a colheita da amostra estas informações podem ser úteis na interpretação e na
confiabilidade dos resultados.
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Quadro 1. Orientação para coleta de urina para pacientes do sexo feminino
1) Lavar as mãos
2) Abrir o frasco sem tocar a parte interna
3) Lavar a região vaginal com água e
depois enxaguar bem
4) Secar a região vaginal, da frente para
traz, com toalha de papel
5) Assentar no vaso, afastar os lábios
vaginais e mantê-los afastados
6) Desprezar a primeira parte do jato
urinário
7) Colher o segundo jato até,
aproximadamente, metade do frasco
8) Desprezar, no vaso, o restante do jato
da micção
9) Colhida a amostra, fechar o frasco e
entregar ao funcionário do Laboratório
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Quadro 2. Orientação para coleta de urina para pacientes do sexo masculino
1) Lavar as mãos
2) Abrir o frasco sem tocar a parte interna
3) Retrair o prepúcio para expor a glande
peniana e lavar com água e depois
enxaguar bem
4) Secar a glande com toalha de papel
5) Manter o prepúcio retraído
6) Desprezar a primeira parte do jato
urinário
7) Colher o segundo jato até,
aproximadamente, metade do frasco
8) Desprezar no vaso o restante do jato da
micção
9) Colhida a amostra, fechar o frasco e
entregar ao funcionário do Laboratório
12
4 EXAME FÍSICO
Atualmente o exame físico da urina é considerado, atualmente, a segunda etapa do
exame de urina e é constituído da observação de características físicas como cor, odor,
aspecto ou transparência, depósito e densidade. Em alguns países a observação da presença
de espuma persistente após agitação severa assim como a observação de sua coloração
constitui parte do exame físico. No exame de urina em qualquer tipo de amostra que ele
seja realizado não mede o volume da amostra visto que a capacidade de concentração da
urina não constitui parte deste exame. O exame físico da urina deve ser preferencialmente
realizado na amostra recente, até uma hora após a colheita, que esteja à temperatura
ambiente, pois o tempo, a temperatura e a proliferação de bactérias podem resultar
distorções nos resultados. No caso de o exame de urina de determinada amostra de urina
não poder ser realizado neste período recomenda-se que a mesma seja mantida sob
refrigeração entre 4 a 8° centígrados. A amostra pode ser mantida sob refrigeração por até 8
horas. Entretanto, nas amostras refrigeradas o exame físico deve ser realizado, apenas, após
a urina ser aquecida até 37° centígrados, pois da refrigeração pode resultar a precipitação de
grânulos de uratos amorfos ou de grânulos de fosfatos amorfos em grande quantidade e
conseqüentemente causar alteração no exame físico com relação ao aspecto e depósito.
4.1 COR
As amostras de urina dos pacientes podem apresentar as mais diferentes colorações
que podem ser normais, ou anormais (Quadro 01). A urina, em condições normais
apresenta cores amarelas, cuja tonalidade varia de acordo com a concentração dos
cromógenos urocromo, uroeritrina e urobilina na amostra. O urocromo é um pigmento de
cor amarela, encontrado em maior quantidade, normalmente, na urina. A urobilina e a
uroeritrina são pigmentos de cor laranja e vermelha, respectivamente. Esses cromógenos,
em condições normais, apresentam excreção aproximadamente constante no período de 24
horas. Portanto, a variação da cor normal da urina é decorrente do estado de hidratação que
o organismo do indivíduo apresenta durante o dia e da variação das concentrações dos
cromógenos. Assim, se pode falar que existe uma relação inversa entre a intensidade da cor
normal da urina e a concentração. Esta relação inversa existe também entre a coloração
normal e a densidade e o volume de 24 horas. A coloração anormal de uma amostra de
urina pode ser causada por patologias, alimentos, medicamentos e produtos metabólicos .
A verificação da cor da urina deve ser realizada após homogeneização da amostra,
com a amostra no frasco de coleta, razão pela qual se recomenda que o frasco para coleta
seja de plástico tipo cristal, que é transparente. Na realização do exame de urina o mais
importante não é a exata identificação do tom da coloração da urina, mas sim a distinção
entre as colorações normais das colorações anormais.
Como o urocromo é um pigmento de coloração amarela e se constitui no principal
pigmento da urina. A uroeritrina e a urobilina são pigmentos vermelho e laranja,
respectivamente, e presentes em quantidade menor que o urocromo. Assim, as colorações
normais das amostras de urina podem ser descritas apenas como amarela (Figura 2).
As amostras de urina podem apresentar cores anormais que variam desde o amarelo
pálido ao âmbar podendo ainda apresentar cor verde, azul, laranja, marrom, preto e
vermelho, sendo esta última em diferentes tons. As diferentes cores e tonalidades anormais
13
são decorrentes dos diferentes pigmentos apresentados pelas substâncias presentes e pela
concentração dos pigmentos na amostra (Figura 3).
A cor amarela pálida é observada em amostras de urina que apresentam maior
diluição. Amostras de urina mais diluídas são decorrentes da utilização de diuréticos, do
consumo de álcool e em pacientes que apresentam glicosúria, hipercalcemia ou diabetes
insípido.
As amostras podem, ainda, apresentar cor normal quando coletadas e sofrerem
alterações em conseqüência de sua exposição à luz e de sua alcalinização. É o que acontece,
com a cor da urina de indivíduos que apresentam deficiência congênita de expressão da
enzima oxidase do ácido homogentísico, que participa do catabolismo da fenilalanina e da
tirosina, que pode escurecer, inclusive passando de amarela para preta quando alcalinizada
e com a cor da urina de indivíduos que excretam melanina em conseqüência de
apresentarem melanoma maligno, que por sua vez pode escurecer e também de amarela
para preto em conseqüência da exposição à luz.
QUADRO 3: As diferentes cores verificadas em amostras de urina e suas causas mais
freqüentes.
COR CAUSA MAIS FREQÜENTE
Amarela Urocromo, urobilina e uroeritrina.
Amarelo Pálido Urina muito diluída.
Amarelo Âmbar Urina muito concentrada.
Marrom Presença de bilirrubina ou biliverdina em grande quantidade.
Produtos resultantes da oxidação de hemoglobina e
mioglobina, metronidazol, porfirinas
Laranja Excreção de urobilina em grande quantidade ou presença de
fenazopirimidima (Pyridium), nitrofurantoína, riboflavina,
corantes de alimentos.
Rosa Presença de sangue, uratos, porfirinas.
Vermelho opaco Presença de sangue (hemácias) em grande quantidade,
porfirinas.
Vermelho brilhante Hemoglobina livre, fenotiazina, antraquinona, fenolftaleína
ingestão de beterraba, ingestão de amoras (betacianina).
Vermelho escuro/marrom Mioglobina.
Vermelho escuro/púrpura Porfirinas, corantes de alimentos, aminopirina, metildopa,
fenotiazina.
Verde/azul Azul de metileno, biliverdina, pseudomonas (piocianina) ,
indometacina, síndrome da infusão de porfobol.
Preta Ácido homogentísico, melanina, mioglobina, porfirinas,
bilirrubina, fenol, cloroquina, levodopa, metronidazol,
metildopa, hidroquinona.
Púrpura Sulfato de Indoxil (Klebsiella, Providencia), ingestão de
beterraba, ingestão de amoras (betacianina).
Branca Lipúria, leucocitúria intensa, fosfatúria.
14
4.2 ODOR
A urina pode apresentar algumas variações quanto ao seu odor. O odor
característico, considerado normal da urina é denominado de “sui generis” e pode ser mais
ou menos intenso, dependendo da quantidade de ácidos aromáticos presentes na amostra.
As amostras normais mais concentradas apresentam odor mais intenso.
A verificação do odor da urina é realizada abrindo-se o frasco que contém a amostra
de urina, mantendo o mesmo a uma distância de aproximadamente 40 centímetros do nariz,
em seguida deve-se fazer um leve deslocamento de ar desde o frasco em direção ao nariz.
Odores anormais da urina podem ser fétido, amoniacal e frutado. O odor fétido é,
geralmente, decorrente da degradação celular verificada nos processos infecciosos.
Contudo, é importante ressaltar que nem sempre se verificarmos a ocorrência de processos
infecciosos a urina apresentará este odor. O odor amoniacal é devido a processo de
transformação bacteriana da uréia em amônia, decorrente, geralmente, da retenção urina por
mais tempo na bexiga. Amostras de urina de pacientes com diabetes melito ou em jejum
prolongado podem apresentar odor frutado que é decorrente da presença de corpos
cetônicos na amostra.
No Brasil o odor é sempre descrito nos resultados dos exames de urina, mas em
outros países, como por exemplo, nos Estados Unidos da América do Norte, conforme
recomendação National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS) o odor de
uma amostra de urina somente é registrado no resultado do exame de urina quando
anormal.
4.3 ASPECTO
O aspecto da urina avalia o grau de transparência da amostra de urina e reflete a
quantidade de estruturas do sedimento organizado ou não organizado (ex. células,
hemácias, leucócitos, cristais) em suspensão (Quadro 2). Em condições normais as
amostras de urina não apresentam alteração de sua transparência. Nas amostras de urina que
apresentam alteração de sua transparência verificamos também alterações no depósito e,
por conseguinte, na microscopia, ainda que estas últimas não sejam de origem patológica.
Assim, se pode falar que existe uma relação inversa entre o aspecto da urina e o depósito e
também em relação quantidade de estruturas observadas na microscopia.
Assim como na verificação da coloração da urina, a verificação do aspecto deve ser
realizada após homogeneização da amostra, com a amostra no frasco de coleta, razão pela
qual se recomenda que o frasco para coleta seja de plástico tipo cristal, que é transparente.
No caso de o exame de urina não ser realizado em até uma hora, após a colheita da
amostra esta poderá ser, refrigerada por até oito horas. Contudo, a observação do aspecto da
amostra deverá ser realizada, apenas, após a amostra ser aquecida até 37° centígrados. Se a
turvação desaparecer ou diminuir em conseqüência deste aquecimento e o pH da amostra
for ácido então, provavelmente ela era decorrente da precipitação de grânulos de urato. No
entanto, se a turvação não desaparecer ou diminuir em conseqüência deste aquecimento e o
pH da amostra for alcalino então, provavelmente ela era decorrente da precipitação de
grânulos de fosfato. Assim, o aquecimento das amostras refrigeradas até 37° centígrados
facilita, na maioria dos casos a realização da microscopia.
15
No caso de a turvação de uma amostra alcalina, decorrente, possivelmente, da
precipitação de grânulos de fosfato, não se recomenda a sua acidificação para dissolução
dos mesmos, pois esta poderá resultar na destruição de estruturas importantes presentes.
4.4 DEPÓSITO
Como já descrito anteriormente, a quantidade de depósito obtido de uma amostra de
urina apresenta relação com o aspecto da amostra e com a quantidade de estruturas
observadas na microscopia, pois as estruturas que alteram o aspecto de uma amostra de
urina são aquelas que se encontram em suspensão e estas são as que se depositam durante o
repouso ou são depositadas em decorrência de centrifugação, e, por conseguinte observadas
ao microscópio.
A relação entre depósito e aspecto é extremamente estreita, devendo-se tomar
cuidado especial na expressão dos resultados, pois, por exemplo, não existe uma amostra de
urina límpida cujo depósito possa ser moderado. O depósito observado em uma amostra de
urina pode ser quantificado como escasso, pequeno, moderado e intenso, e, deve guardar
relação com o resultado do aspecto observado (Quadro 3).
QUADRO 4: Os diferentes aspectos verificados em amostras de urina e suas características
macroscópicas e microscópicas.
ASPECTO CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA DE URINA
Límpido Macroscopicamente a amostra de urina não apresenta ou
apresenta raras estruturas em suspensão após
homogeneização. No exame microscópico do sedimento
urinário não se verificam alterações quantitativas nos
elementos normais e geralmente não se observam estruturas
anormais
Ligeiramente turvo Macroscopicamente a amostra apresenta pequena
quantidade de estruturas em suspensão após
homogeneização. No exame microscópico do sedimento
urinário se verificam pequenas alterações quantitativas nas
estruturas normais, podendo ser observados estruturas
anormais.
Turvo Macroscopicamente a amostra apresenta moderada
quantidade de elementos em suspensão após
homogeneização. Microscopicamente se verificam grandes
alterações quantitativas nas estruturas normais e,
geralmente, se observam estruturas anormais de valor
diagnóstico.
Muito turvo Macroscopicamente a amostra apresenta grande quantidade
de elementos em suspensão após homogeneização. No
exame microscópico do sedimento urinário se verificam
grandes alterações quantitativas nas estruturas normais e
geralmente se observam estruturas anormais de valor
diagnóstico.
16
Na expressão do resultado do exame físico depósito quando realizada, não se
recomenda utilizar o termo “nulo” tendo em vista que amostras de urina sempre apresentam
no exame microscópico, algumas estruturas, ainda que em pequena quantidade, como, por
exemplo: células epiteliais, bactérias e leucócitos.
A verificação do depósito em uma amostra de urina pode ser realizada
relacionando-o com o aspecto verificado com a amostra ainda no frasco de coleta, ou então
observando o depósito no fundo do tubo cônico graduado de 10 mililitros após a
centrifugação. A relação entre o depósito e o aspecto verificado é tão estreita que, a
tendência é a análise do depósito deixar de constituir do exame de urina. Aliás, é
importante ressaltar que nos Estados Unidos da América do Norte a análise do depósito já
não constitui mais parte do exame de urina, conforme recomendado pelo NCCLS .
No caso de o exame de urina não poder ser realizado em até uma hora após a
colheita da amostra, esta poderá ser refrigerada por até oito horas. Contudo, a observação
do depósito da amostra deverá ser realizada, apenas, após a amostra ser aquecida até 37°
centígrados. Recordando a interdependência verificada entre os exames físicos “aspecto” e
“depósito”, as considerações realizadas com relação à modificação ou não da transparência
das amostras após aquecimento até 37° centígrados devem ser consideradas.
QUADRO 5: As diferentes quantidades de depósito verificados em amostras de urina e o
aspecto correspondente.
DEPÓSITO ASPECTO
Escasso Límpido
Pequeno Ligeiramente turvo
Moderado Turvo
Abundante Muito turvo
4.5 ESPUMA
A análise da espuma formada quando uma amostra de urina é agitada por algum
tempo constitui parte do exame de urina conforme recomendado pelo NCCLS. No Brasil
esta análise não é realizada pela maioria dos Laboratórios de Análises Clínicas ou
Laboratórios de Patologia Clínica, bem como não é recomendada pela NBR 15268. A
formação abundante e persistente de espuma é formada em conseqüência da agitação
devido à presença de albumina na amostra de urina, indicando, portanto a reação positiva a
ser verificada no exame químico da urina, a ser realizado através da tira reativa. A
formação de espuma abundante e persistente de coloração amarela pode indicar a presença
de bilirrubina (Quadro 4).
Esta análise é realizada após agitação da amostra de urina no frasco de coleta
devendo-se observar a quantidade de espuma formada e a cor da mesma (Figura 4).
4.6 DENSIDADE
A densidade é definida como a massa de determinado volume de uma solução
comparada com a massa de igual volume de água, dependendo, portanto, da concentração
osmolar. Assim, a densidade de uma amostra depende da concentração dos solutos
17
presentes na amostra e do peso molecular das mesmas. A urina é, basicamente, uma
solução aquosa onde se encontram dissolvidos uréia, creatinina, cloreto de sódio, uratos e
outras substâncias que determinam a sua concentração.
A determinação da densidade de uma amostra na realização do exame de urina tem
como objetivo avaliar a capacidade renal de concentração da urina e a condição hidratação
do organismo.
QUADRO 6: A quantidade de espuma verificada em amostras de urina, sua cor e a
indicação correspondente.
QUANTIDADE COR INDICAÇÃO
Pequena Branca Normal
Abundante Branca Presença de proteínas
Abundante Amarela Presença de proteínas e bilirrubina
Para determinação, correta da concentração da urina dever-se-ia preferir a
determinação da osmolaridade, tendo em vista que ela apresenta elevada linearidade com o
peso especifico da urina sendo que cada 40 miliosmoles correspondem a, aproximadamente
a uma unidade de peso específico. O resultado da determinação da osmolaridade em
osmômetro é expresso em miliosmoles por kilograma (mOsm/Kg) de água, sendo que em
indivíduos saudáveis com adequada hidratação seus valores variam de 500 a 850 mOsm/Kg
de água.
Entretanto, considerando o elevado custo apresentado pela determinação da
concentração através da osmolaridade, o que torna impraticável sua execução na prática
clínica, esta sempre foi determinada por outros métodos menos específicos, utilizando o
urinômetro, o refratômetro e as tiras reagentes (Figura 5).
Atualmente, a determinação da densidade ou peso específico através do urinômetro
é raramente realizada tendo em vista o grande volume de amostra e a quantidade de
provetas necessárias. Para a determinação da densidade da urina através da utilização do
refratômetro manual específico para determinação de densidade de urina, são necessárias
apenas algumas gotas ou até mesmo, apenas uma, o que torna sua utilização mais fácil. Esta
metodologia tem como fundamento que o índice de refração de uma solução apresenta
variação diretamente proporcional ao número de partículas dissolvidas na solução.
Contudo, é importante lembrar que apesar de os resultados de densidade obtidos pelo
refratômetro serem correspondentes àqueles obtidos com o urinômetro, eles não são
idênticos, não se prestando este equipamento específico para determinar a densidade ou
peso específico de soluções de soluções salinas, soluções que contém glicose e soluções
que contém contraste radiográfico.
Na utilização de tiras reagentes para determinação da densidade ou peso específico
se realiza a avaliação ou determinação da concentração iônica da urina. Esta determinação
tem como fundamento a ionização de um polieletrólito, proporcionalmente, à quantidade de
íons presentes na solução, liberando prótons, os quais favorecem a modificação do
indicador de pH presente (Azul de bromotimol) que varia da cor azul a amarela, passando
pela verde. A determinação da densidade através da utilização de tiras reagentes sofre
interferências do pH, quando alcalino, e da presença de proteínas e de corpos cetônicos.
Quando o pH da urina for alcalino ocorrerá interferência na leitura da reação indicadora de
densidade de modo que, segundo os fabricantes se deve acrescentar 0,005 à leitura obtida.
18
Na presença de proteínas e de corpos cetônicos se verificam densidades mais elevadas que
as reais. Contudo, não se verificam leituras mais elevadas que as reais em urinas que
apresentam resultados positivos para determinação semi-quantitativa de glicose. Assim, os
resultados assim obtidos através das tiras reagentes podem ser diferentes daqueles obtidos
através da utilização do urinômetro e do refratômetro.
A apresentação de densidade inferior ao normal, e, principalmente, inferior a 1,007
é denominada de hipoestenúria, enquanto a apresentação de densidade elevada, superior a
1.030 é denominada de hiperestenúria. A hipoestenúria e a hiperestenúria podem ser de
patológica ou podem refletir apenas o estado de hidratação do indivíduo. É denominada de
isostenúria a verificação de densidade constante em diferentes amostras, decorrente da
incapacidade renal patológica de concentrar e diluir a urina.
A densidade da urina pode variar de 1.003 a 1.030. Entretanto, geralmente as
amostras randômicas de urina apresentam densidade entre 1.010 e 1.020 em indivíduos
adultos saudáveis cuja ingestão quantitativa de água é normal. Quando se colhe a primeira
amostra da manhã a densidade da urina é, em indivíduos saudáveis, maior que 1.020.
Amostras que apresentam densidade menor que 1.010 indicam relativa hidratação
enquanto valores de densidade maiores que 1.020 indicam relativa desidratação (Kavouras,
2002).
Densidade urinária diminuída está relacionada a utilização de diuréticos, diabetes
insípida, insuficiência adrenal, aldosteronismo e insuficiência da função renal, enquanto
densidade (Kavouras, 2002). Entretanto, são extremamente raros os casos em que pacientes
eliminam volumes muito grandes (> 5 litros) de urina em 24 horas cuja densidade é muito
baixa (<1003).
Níveis falsamente elevados de densidade podem ser verificados no caso da
determinação através do refratômetro e do urinômetro, quando se encontram presentes na
amostra substâncias como glicose, contraste radiográfico e certos antibióticos. Na
determinação da densidade, através de tiras reagentes, por sua vez, estas substâncias não
interferem, mas se verificam aumentadas em 0.005 em pacientes com proteinúria, tendo em
vista a interferência do ânion protéico. A presença de cetonas na amostra de urina, também,
resulta em aumento da densidade quando esta é determinada através de tiras reagentes.
A verificação de níveis falsamente diminuídos de densidade, em 0.005, podem ser
observados em urinas que apresentam pH igual ou superior a 6.5 quando se utilizam tiras
reagentes na sua determinação. A utilização de tiras reagentes para verificação da
densidade urinária também apresenta variação de 0.005 em relação àquela obtida através do
refratômetro e do urinômetro e, geralmente, a menor.
19
FIGURA 1. Frasco apropriado e frascos
não apropriados para colheita de urina.
Figura 03. Amostras de urina de cor anormal
Figura 02. Amostras de urina de cor normal,
amarela
Figura 4. Amostras de urina apresentando
espuma abundante de cor amarela e de cor
branca.
Figura 5. Urinômetros, refratômetro e tira
reagente
20
5. EXAME QUÍMICO
O exame químico da urina é a terceira etapa do exame de urina sendo, atualmente,
realizado através de tiras reagentes que são tiras plásticas nas quais se encontram fixadas
diferentes áreas reagentes. As tiras reagentes mais freqüentemente utilizadas nos
laboratórios são que disponibilizam dez áreas reagentes as quais permitem a realização da
determinação semi-quantitativa de bilirrubina, de corpos cetônicos, da densidade, de
glicose, de hemoglobina, de leucócitos, de nitrito, de pH, de proteínas e urobilinogênio.
A realização do exame químico através das tiras reagentes pode oferecer
informações sobre a função hepática, função renal, metabolismo de carboidratos, infecções
do trato urinário e até mesmo sobre o equilíbrio ácido-básico. É importante ressaltar que
estas avaliações são de certo modo apenas superficiais, necessitando exames
complementares serem realizados a fim de permitir avaliação mais precisa e mais sensível.
No caso de ela haver sido submetida à refrigeração, entre 4 a 8° centígrados por até 8 horas,
o exame químico deve ser realizado, apenas, após a urina estar à temperatura ambiente
visto que parte dos exames químicos realizados através das tiras reagentes dependerem de
enzimas as quais são termo dependentes.
O exame químico da urina deve, ainda, ser realizado, em amostra recente, até uma
hora após a colheita, que esteja à temperatura ambiente, pois a exposição à luz, a
temperatura e a proliferação de bactérias pode resultar distorções nos resultados, não
refletindo as condições do paciente.
Como já descrito sobre a colheita do material, a amostra ideal para realização do
exame de urina é a amostra que constitui o jato médio da primeira amostra da manhã. Mas,
considerando que para a realização deste exame se trabalha com amostras randômicas,
devemos realizar a colheita no mínimo duas horas após a última micção, visto que quando
este tempo não é respeitado corremos elevados riscos de emitirmos resultado falso
negativos da pesquisa de nitritos, conforme veremos mais adiante.
Para a realização do exame químico da urina a amostra de urina, colhida a menos de
uma hora, não centrifugada, à temperatura ambiente deve ser homogeneizada. Em seguida,
se imerge, rapidamente, na amostra de urina uma tira reagente recém retirada do frasco
(Figura 06). Ao retirar a tira, se deve deslizar a mesma lateralmente na borda do frasco a
fim de eliminar o excesso de urina (Figura 07).
Ainda, a fim de evitar a contaminação das áreas reagentes se recomenda que o
excesso, ainda remanescente, seja retirado, encostando a tira reagente, lateralmente, em
papel absorvente, conforme podemos verificar na figura 08. Em seguida, nos tempos
especificados pelo fabricante a leitura visual deve ser realizada comparando as áreas
reagentes da tira com escala correspondente que acompanha o rótulo do frasco. Para obter
leitura mais precisa, por comparação, a tira reagente deve ser mantida a mais próxima
possível da escala de cores. A leitura automatizada é realizada colocando a tira reagente,
após, retirado o excesso de urina, no equipamento correspondente, seguindo as instruções
do fabricante.
O frasco de tiras reagentes deve ser mantido, sempre fechado, abrindo-o apenas,
brevemente para a retirada da tira reagente. Quando o número de exames de urina realizado
pelo laboratório é pequeno se recomenda que a sílica que acompanha as tiras reagentes seja
trocada por outra que se encontra seca, periodicamente, principalmente nas regiões onde a
umidade relativa do ar é elevada. O umedecimento das áreas reagentes pode desencadear a
21
mistura dos reativos nelas contidos de modo que a reação decorrente do contado destes com
a substância a qual ela se propõe identificar não mais ocorra.
No caso de o material utilizado para retirar a umidade se encontrar embutido na
tampa do frasco se pode adicionar um saquinho suplementar de sílica e substituí-lo como
descrito anteriormente.
Figura 06. Forma adequada de mergulhar
rapidamente a tira reagente.
Figura 07. Forma adequada de retirar a tira
reagente.
Figura 08. Eliminação do excesso de urina.
5.1 pH
O pH de uma solução é o resultado da quantificação de seus íons de hidrogênio.
Dentre as funções dos rins é juntamente com os pulmões promover a manutenção do
equilíbrio ácido-básico do organismo. Para manter o pH do sangue em, aproximadamente,
7,4 (7,35 a 7,45), os rins, responsáveis pela excreção dos ácidos fixos produzidos pelo
metabolismo os rins excretam e reabsorvem maiores ou menores quantidades de H+
e sódio,
respectivamente, a nível tubular renal. A excreção de H+ ocorre na forma de íons de fosfato
de hidrogênio (H2PO4-) (Figura 9) e amônio (NH4
+) (Figura 10) e menos em decorrência da
excreção de ácidos orgânicos com ácido cítrico, ácido lático e ácido pirúvico. O pH da
urina de indivíduos saudáveis é, geralmente, ligeiramente ácido variando de 5 (cinco) a 6
(seis), entretanto, pode variar de 4,0 (quatro) a 8,0 (oito), dependendo de fatores como dieta
e horário de coleta.
22
Filtrado Glomerular e
Reabsorção Tubular
Células Tubulares Renais Plasma
Na+ HPO4
-- Na
+
Na
+
HPO4
-- + H
+
H2PO4--
Na+
H2PO4-
Na+
H+ OH
- H2O
H+ HCO3
-
H2CO3
Anidrase carbônica
H2O + CO2
Na+
HCO3-
H2CO3
HCO3 -
Na+
Figura 09. Representação esquemática da excreção de fosfato de hidrogênio
O pH da urina pode sofrer interferências, tornando-se mais ácido, em decorrência de
processos patológicos que resultam em acidose metabólica ou acidose respiratória, como,
por exemplo, diabetes melito descompensado e pneumonia, respectivamente, bem como em
decorrência da utilização de medicamentos à base de cloreto de amônia e de dieta que
inclui a ingestão de grande quantidade de carne (dieta cetogênica). Processos patológicos
que resultem em alcalose metabólica, alcalose respiratória, ou ainda a acidose tubular renal,
a elevada produção de ácido clorídrico no trato gastrintestinal no período pós prandial, a
dieta vegetariana ou dieta essencialmente baseada na ingestão de leite ou de medicação a
base de antiácidos e a presença de bactérias produtoras de urease em conseqüência de
infecção do trato urinário ou contaminação da amostra, resultam, freqüentemente, em
urinas de pH alcalino.
A área reagente para a determinação do pH, geralmente, contém combinações de
como: o azul de bromo timol, a fenolftaleína e o vermelho de metila (Combur 10® e
ChoiceLine 10®); azul de bromo timol, o vermelho de cresol e o vermelho de metila
(Rapignost®); ou ainda apenas azul de bromo timol e o vermelho de metila (Multistix®).
Essas combinações reagentes se destinam à detecção de íons de hidrogênio, sendo o valor
do pH o logaritmo negativo da concentração de íons de hidrogênio. Todas as tiras
reagentes, independentemente do fabricante da tira reagente, as áreas respectivas permitem
a diferenciação de pH entre 5 (cinco) e 9 (nove).
A realização da determinação do pH desrespeitado o tempo recomendado entre este
e a colheita da amostra pode resultar na alcalinização da amostra em decorrência da
proliferação de bactérias redutoras de uréia a amônia e portanto não refletir as condições do
indivíduo. A confiabilidade da terminação do pH pelas tiras reagentes disponíveis é de
aproximadamente 95%.
Núcleo
23
Filtrado Glomerular e
Reabsorção Tubular
Células Tubulares Renais Plasma
Cl- Na
+
Na
+
H+
H+ NH3
Cl-
NH4+
Na+
H+ HCO3
GLUTAMINA
Na+
HCO3
-
HCO3
-
Na
+
Figura 10. Representação esquemática da excreção de amônia.
É importante eliminar o excesso de urina que fica em contato com a tira
reagente, seguindo corretamente a orientação descrita anteriormente, pois tiras reagentes de
diferentes fabricantes apresentam a área reagente para proteínas após a do pH. Assim,
ocorrendo o escorrimento do excesso de uma área para outra é possível ocorrer a
verificação de falso resultado de proteínas. Este erro pode ocorrer no sentido de uma sub
quantificação das proteínas presentes em uma amostra muito ácida, bem como pode ocorrer
a verificação de reação falsa positiva em amostras alcalinas cujo pH é próximo de 8,0 (oito)
ou superior.
5.2 PROTEÍNAS
As proteínas são em sua maioria substâncias de peso molecular elevado que não são
filtradas através do glomérulo porque a estrutura da membrana glomerular impede sua
passagem. A albumina é a proteína, que entre as principais proteínas séricas, apresenta o
menor peso molecular (69.000 daltons). As proteínas de peso molecular inferior a 60.000
daltons passam pelo glomérulo e são reabsorvidas pelos túbulos renais e não se encontram
presentes, normalmente na urina. Parte da albumina passa pelo glomérulo, sendo, contudo,
a maior parte é reabsorvida pelos túbulos contornados renais proximais.
Amostras de urina de indivíduos saudáveis apresentam eliminação de proteínas
através da urina inferior a 10mg/dl ou 150mg/24 horas, exceto se submetidos a exercícios
intensos ou frio intenso. Esta quantidade de proteínas, geralmente, não é detectada através
dos métodos disponíveis através de tiras reagentes que apresentam reação positiva quando a
concentração é ≥200mg/l (Kutter, 2000) . Das proteínas normalmente encontradas na urina,
aproximadamente 33% é albumina, cuja origem é sérica, sendo o restante constituído de
Núcleo
24
globulinas de menor peso molecular. Dentre as globulinas, quase metade é constituída de
proteína de Tamm-Horsfall que é secretada por células tubulares renais.
A presença de proteínas em quantidade aumentada na urina se constitui o mais
sensível marcador de avaliação da função renal em decorrência de apresentarem taxa de
reabsorção tubular muito baixa e de sua filtração e ou secreção aumentadas rapidamente
satura os mecanismos de reabsorção. Nos casos de doença renal a albumina pode
representar até 90% das proteínas presentes. Quantidade aumentada de proteínas na urina
pode ser verificada em indivíduos aparentemente saudáveis em conseqüência de condições
fisiológicas e funcionais como ocorrência de febre, com desidratação exposição ao frio e o
desenvolvimento atividade física intensa. Quando a proteinúria é de origem patológica a
sua intensidade depende do tipo de patologia e da severidade da patologia verificada.
Níveis aumentados de proteínas na urina são, também verificados em pacientes com
mieloma múltiplo. Entretanto, neste caso a proteína encontrada na urina é uma globulina de
baixo peso molecular conhecida como proteína de Bence Jones que não é detectada pelas
tiras reagentes. A determinação da proteína de Bence Jones deve ser realizada por
metodologia específica.
A área reagente para a determinação semi-quantitativa de proteínas, geralmente,
contém tetraclorofenoltetrabromosulfoftaleína ou azul de bromo timol. A determinação de
proteínas através de tiras reagentes tem como base o erro protéico deste indicador de pH e é
especialmente sensível a albumina (Quadro 5). Poucas substâncias interferem,
reconhecidamente na determinação semi-quantitativa de proteínas através de tiras
reagentes. Resultados falsos positivos são verificados na análise de urinas alcalinas e em
conseqüência da contaminação da amostra com desinfetantes a base de amônia quaternária
(ROCHE, 2007). Em tiras reagentes que apresentam a área reagente de proteínas
imediatamente após a área reagente de pH é possível se verificar resultado falso positivo
em urinas alcalinas em conseqüência do escorrimento do excesso de urina, o que é
denominado de turn over por alguns fabricantes de tiras. Contudo, se recomenda verificar
atentamente a bula do fabricante da tira reagente utilizada.
Considerando que a pesquisa de proteínas através de tiras reagentes apresenta
especial sensibilidade para albumina se recomenda a realização de pesquisa confirmatória
utilizando solução de ácido sulfossalicílico. No Hospital Universitário da Universidade
Federal de Santa Catarina nos utilizamos a solução de ácido sulfossalicílico 20%
(peso/volume), na relação de uma gota por mililitro de urina, realizando a leitura após dez
minutos. Para evitar falsa interpretação se recomenda dividir o sobrenadante (nove
mililitros) em partes iguais em dois tubos, utilizando um deles como de testemunha, pois
ele pode apresentar turvação antes de realizar a prova confirmatória ou modificar de cor em
conseqüência da adição do ácido sulfossalicílico.
Quadro 5: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-quantitativa de
proteínas utilizando tiras reagentes.
Indicador (Azul de bromo timol) + Proteínas → Indicador modificado(Alteração de cor)
Entretanto, é importante ressaltar que outros recomendam a utilização deste ácido
em concentração de 7% e 3%, mas nestes casos o volume de ácido sulfossalicílico utilizado
é expressivamente maior. Em caso de positivo, qualquer seja a concentração de ácido
25
sulfossalicílico utilizada ocorrerá turvação proporcional à quantidade de proteínas
dissolvidas que se encontra presente na amostra. O resultado é expresso da mesma forma
como quando se utiliza a tira reagente. Existem ainda outras provas que podem ser
utilizadas para a pesquisa confirmatória de proteínas, mas que por serem mais complexas
no que diz respeito à preparação e ou realização do teste.
No exame de urina, o resultado da determinação semi-quantitativa de proteínas é,
geralmente, expresso como negativo, traços, positivo +, positivo ++, positivo +++ e
positivo ++++. No caso da utilização da tira reagente se deve comparar a cor obtida no
tempo determinado pelo fabricante, com a tabela por ele fornecida. Na determinação semi-
quantitativa de proteínas pelo ácido sulfossalicílico o resultado é expresso da seguinte
forma:
Negativo = quando não se verifica aumento da turvação da amostra.
Traços = quando ocorre um fraco aumento na turvação da amostra.
Positivo 1+ = quando se verifica pequeno aumento da turvação.
Positivo 2+ = quando se verifica moderado aumento da turvação.
Positivo 3+ = quando se verifica forte aumento da turvação.
Positivo 4+ = quando se verifica turvação com precipitação.
Com relação à determinação semi-quantitativa de proteínas através de tiras
reagentes é, contudo importante lembrar que as tiras reagentes dos diferentes fabricantes
apresentam variações, principalmente no que diz respeito à sensibilidade. É importante
lembrar sempre que a sensibilidade descrita na bula das tiras reagentes nem sempre é
compatível com a realidade, devendo o laboratório dispor de controle de qualidade próprio
a fim obter maior confiabilidade nos resultados obtidos.
A avaliação mais precisa do nível de excreção de proteínas deve ser realizada
através da determinação da concentração de proteínas em amostra de urina de 24 horas e
ser acompanhada da realização de outras provas de função renal, do exame de urina e de
realização de cultura de urina (Schumann, In Henry, 1991).
5.3 GLICOSE
Em amostras de urina de indivíduos saudáveis se verifica glicosúria que varia de 1 a
15mg/dl que não é detectável. A presença destes baixos níveis de glicose é decorrente do
limiar renal de reabsorção tubular proximal que se encontra consideravelmente acima dos
níveis séricos normais. Assim, apenas quando os níveis séricos de glicose excedem à
aproximadamente 180mg/dl começa, geralmente, a ser detectada. A detecção de níveis
elevados de glicose na urina é denominada de glicosúria.
A glicosúria é verificada em pacientes com diabetes melito nos quais se verifica
hiperglicemia em decorrência da produção insuficiente de insulina pelo pâncreas ou ainda
em devido inibição da ação deste hormônio. A glicosúria é, ainda, verificada com
freqüência em gestantes em conseqüência da diminuição do limiar renal de reabsorção
proximal. A diminuição do limiar de reabsorção tubular é, também verificado em pacientes
acometidos de síndrome de Fanconi e de intoxicação de metais pesados.
A determinação semi-quantitativa de glicose na urina é realizada, geralmente,
através da utilização de tiras reativas e se baseia em reação específica catalisada pela
glicose oxidase e pela peroxidase. Na reação se utiliza a glicose oxidase para catalisar a
formação de ácido glicônico e peróxido de hidrogênio a partir da oxidação da glicose. A
26
peroxidase, por sua vez catalisa a reação do peróxido de hidrogênio com o cromógeno
utilizado pelo fabricante e que não é sempre o mesmo. A variação da coloração da área
reagente para verde ou marrom depende do cromógeno utilizado. Os indicadores mais
freqüentemente utilizados nas áreas reagentes são a tetrametilbenzidina reduzida que tem
cor amarela e que ao se oxidar tem cor que varia do verde para o azul (ROCHE, 2007) e
iodeto de potássio que ao se oxidar desenvolve cor marrom (BAYER; 2007) (Quadro 6).
A reação de determinação semi-quantitativa de glicose na urina por esta
metodologia é específica visto que outros açúcares como lactose, frutose, galactose e
pentoses não se constituem em substratos para a glicose oxidase. A reação é independente
de pH e densidade e não sofre a interferência de corpos cetônicos. Como a reação que como
conseqüência a alteração de cor é uma reação de oxidação, a presença de grandes
quantidades de ácido ascórbico na urina, decorrente da ingestão ou administração de
elevadas quantidades doses pode diminuir a sensibilidade do teste (ROCHE, 2007).
Reações falso-positivas são verificadas em decorrência da contaminação com agentes de
limpeza formulados à base de produtos oxidantes.
Quadro 6: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-quantitativa de
glicose utilizando tiras reagentes.
Glicose + O2 + Glicose Oxidase→ Ácido Glicônico + H2O2
H2O2 + Peroxidase → H2O +O2-
O2- + Indicador reduzido → Indicador oxidado (modificação da cor)
No exame de urina, o resultado da determinação semi-quantitativa de glicose é,
geralmente, expresso como negativo, traços, positivo +, positivo ++, positivo +++ e
positivo ++++. No caso da utilização da tira reagente se deve comparar a cor obtida no
tempo determinado pelo fabricante, com a tabela por ele fornecida.
5.3 CETONAS
Amostras de urina de indivíduos saudáveis não apresentam, em condições normais,
presença de cetonas na urina. O que denominamos aqui como cetonas pode, também ser
denominado de “corpos cetônicos“ e inclui três compostos: ácido acetoacético, o ácido
beta-hidroxibutírico e acetona. Estes compostos constituem produtos intermediários do
catabolismo normal das gorduras, sendo integralmente convertidas em energia, dióxido de
carbono e água, não sendo, portanto encontrados normalmente na urina. Entretanto, grandes
quantidades destes compostos, não podem ser convertidas em energia, assim quando
grandes quantidades de gordura são metabolizadas em conseqüência de o organismo se
encontrar impossibilitado de utilizar carboidratos como a fonte principal de energia, estes
compostos são encontrados na urina.
A presença de cetonas na urina confere a esta, odor frutado ou cetônico e é
denominado de cetonúria. As cetonas são constituídas de ácido acetoacético (20%), ácido
beta-hidroxibutírico (78%) e acetona (2%). A cetonúria é verificada em distúrbios que
27
incluem diabetes melito, diabetes gestacional, bulimia, gastroenterite e ingestão insuficiente
de carboidratos.
A ingestão insuficiente de carboidratos pode ocorrer por carência alimentar ou
regime alimentar para perda de peso. Os regimes alimentares em que se verifica cetonúria
são conhecidos como dieta cetogênica e é constituída de essencialmente de lipídeos (80 a
90%) (Tomé, 2003). A dieta cetogênica é empregada com relativo sucesso no tratamento de
casos de epilepsia refratária à medicação (Vasconcelos, 2004).
Dos três compostos acima citados, o primeiro a ser formado é o ácido acetoacético
que é convertido á ácido beta-hidroxibutírico e este à acetona. A determinação semi-
quantitativa de cetonas na urina é realizada, geralmente, através da utilização de tiras
reativas e se fundamenta na reação ácido acetoacético com o nitroprussiato de sódio em
meio alcalino e no desenvolvimento de cor violeta na área reagente, proporcional a
quantidade presente na amostra (Quadro 7). Esta reação é, também conhecida como prova
de Legal. A acetona e o ácido beta-hidroxibutírico não reagem com o nitroprussiato de
sódio e, portanto, não resultam no desenvolvimento de cor na área reagente.
A verificação de reação positiva para cetonas se constitui em forte indicativo de
acidose metabólica tendo em vista que o ácido acetoacético e o ácido beta-hidroxibutírico
são duas importantes fontes que contribuem para o aumento de íons de hidrogênio no
sangue a serem eliminados através da urina. A cetonúria é verificada em indivíduos que:
são portadores de diabetes melito, fazem uso de dietas com restrição de carboidratos,
sofrem de anorexia e aqueles que apresentam caquexia, distúrbios gastrintestinais e
episódios cíclicos de vômito.
Em gestantes a verificação de cetonúria pode ser decorrente da hiperemese (vômitos
constantes) verificada, mas pode, também ser indicativo de cetoacidose que em gestantes
constitui um fator que contribui significativamente para a ocorrência de morte intra-uterina
do feto.
A presença de corpos cetônicos na urina de pacientes diabéticos tratados indica um
desajuste no tratamento que pode resultar em cetoacidose e acidose sistêmica, podendo,
ocasionalmente, levar o paciente à morte.
Quadro 7: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-quantitativa de
cetonas utilizando tiras reagentes.
Ácido acetoacético + Nitroprussiato de sódio + meio alcalino → Cor púrpura
Interferências são observadas em decorrência da presença de fenilcetonas e
derivados da ftaleína que produzem cor vermelha na área reagente. Contudo, é importante
lembrar que esta cor é diferente da cor violeta verificada pela reação do ácido acetoacético.
A presença de Captopril® e de outras substâncias que contém grupos sulfidrila na amostra,
pode resultar no desenvolvimento de cor violeta na área reagente, e, portanto, resultar em
resultados positivos falsos. Resultados falsos positivos podem, também serem encontrados
em urinas muito concentradas e em urinas de indivíduos que fazem uso de elevadas doses
de levodopa (ROCHE, 2007).
5.4 BILIRRUBINA
28
As hemácias perdem elasticidade no final de sua vida útil e não conseguem mais
passar pelos sinusóides do baço, onde são fagocitadas por macrófagos. No interior dos
macrófagos a hemoglobina é catabolizada sendo liberado o ferro do heme e a globina,
formando-se a bilirrubina, que é liberada pelo macrófago e passa a circular no plasma
A bilirrubina é encontrada normalmente em pequenas quantidades no sangue na
forma não conjugada e conjugada. A bilirrubina conjugada é a bilirrubina que nos
hepatócitos sofreu a adição de duas moléculas de ácido glicurônico formando a bilirrubina
diglicuronídeo. Esta forma de bilirrubina apresenta maior solubilidade em água, é
excretada, quase totalmente, para a luz do duodeno através do ducto biliar, onde o ácido
glicurônico é removido pela ação bacteriana e a bilirrubina convertida em urobilinogênio, e
este oxidado pela ação de bactérias da flora intestinal normal, a estercobilina, que tem
coloração marrom, a qual é conferida às fezes. Em conseqüência de não se encontrar ligada
à albumina a bilirrubina conjugada é filtrada através dos glomérulos, sendo, contudo,
excretada através da urina quando os níveis séricos se encontram elevados. A bilirrubina
não conjugada é insolúvel em água e é transportada no sangue ligada à albumina, não
sendo, portanto, filtrada através dos glomérulos.
A presença de bilirrubina na urina é denominada de bilirrubinúria e pode ser
verificada em doenças hepáticas como, por exemplo, obstrução biliar, hepatite,
hepatocarcinoma e cirrose hepática. A bilirrubinúria, em conseqüência de sua precocidade,
é, muitas vezes, a primeira indicação laboratorial da ocorrência de hepatopatia.
A verificação da presença de bilirrubina, conjugada, na urina ocorre apenas quando
os níveis séricos se encontram elevados, o que ocorre quando o indivíduo se encontra
acometido de icterícia de origem obstrutiva ou hepática. Deste modo, considerando que as
icterícias podem ser de origem obstrutiva, hepática e pré-hepática ou hemolítica, a
determinação semi-quantitativa de bilirrubina urinária, apenas, não permite a diferenciação
da origem da icterícia verificada.
A pesquisa de bilirrubina na urina realizada através de tiras reagentes tem como
base a sua reação com sal de diazônio diclorobenzeno em meio ácido que resulta em
desenvolvimento de cor rosa proporcional a quantidade presente na amostra (Quadro 8)
(ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A verificação de bilirrubina na urina indica sempre a
ocorrência de patologia. A exposição da amostra à luz e a presença de elevadas quantidades
de ácido ascórbico podem resultar em resultados falso negativos. A presença de outros
corantes na amostra, como por exemplo a fenazopiridina (Piridium®) pode resultar em
resultados falsos positivos (BAYER; 2007). A presença de elevadas concentrações de ácido
ascórbico na amostra de urina pode reduzir a sensibilidade do teste (ROCHE, 2007) ou até
mesmo resultar em resultado falso negativo (BAYER; 2007).
Quadro 8: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-quantitativa de
bilirrubina utilizando tiras reagentes.
5.6 UROBILINOGÊNIO
A presença de urobilinogênio em amostras de urina é verificada sempre que ocorrer
o aumento da destruição de hemácias ou de seus precursores como, por exemplo, na anemia
hemolítica, nas anemias megaloblásticas, respectivamente. Mas reações positivas podem
Bilirrubina + Diazônio diclorobenzeno + meio ácido Cor rosa
29
ser verificadas, também, em pacientes com febre e em pacientes com desidratação. Além
disso, a presença de urobilinogênio em amostras de urina é associada freqüentemente com
doenças e disfunções hepáticas como, hepatite infecciosa, hepatite tóxica, cirrose hepática e
mononucleose infecciosa com comprometimento hepático, por exemplo,
A pesquisa de urobilinogênio na urina realizada através de tiras reagentes tem
como base a sua reação com sal de diazônio dimetoxibenzeno em meio ácido que resulta no
desenvolvimento de cor vermelha proporcional a quantidade presente na amostra (Quadro
9) (ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A presença de grandes quantidades de urobilinogênio
na amostra pode resultar no desenvolvimento de cor inicialmente amarela que depôs de um
minuto poderá mudar para verde ou azul. A pesquisa de urobilinogênio realizada através de
tiras reagentes não apresenta as interferências verificadas quando esta prova é desenvolvida
pelo método tradicional de Erlich. A contaminação da amostra com formalina pode resultar
em resultado falso negativo (BAYER; 2007). Resultados falsos negativos podem, também
serem resultantes da oxidação do urobilinogênio a urobilina (Mc Bride 1998) A presença
de fenazopiridina (Piridium®) na amostra de urina pode resultar em reação falso positiva
(ROCHE, 2007).
A determinação pesquisa de urobilinogênio na urina é importante para através do
exame de urina diferenciar da origem da icterícia. Parte do urobilinogênio formado, a partir
da bilirrubina secretada na luz do intestino, antes de ser oxidado a estercobilina é
reabsorvida excretada normalmente em pequena quantidade através da urina (Figura 11).
Figura 11. Excreção de bilirrubina e
urobilinogênio em condições normais
Figura 12. Excreção de bilirrubina e
urobilinogênio na icterícia hepática
30
Figura 13. Excreção de bilirrubina e
urobilinogênio na icterícia pré-hepática.
Figura 14. Excreção de bilirrubina e
urobilinogênio na icterícia obstrutiva.
A excreção urinária de urobilinogênio em quantidade variável ou aumentada é
verificada na icterícia hepática e na icterícia hemolítica (figuras 12, 13), enquanto na
icterícia obstrutiva esta excreção de urobilinogênio não se verifica porque em conseqüência
da obstrução biliar ele não é formado (figura 14).
Quadro 9: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-quantitativa de
urobilinogênio utilizando tiras reagentes.
5.7 NITRITO
A presença de nitrito em amostra de urina é decorrente da ação indireta de bactérias
redutoras de nitrato a nitrito, o que inclui todas as entrerobactérias e a maioria das bactérias
não fermentadoras, e alguns cocos Gram positivos. São redutoras de nitrato a nitrito e
responsáveis pela maioria das infecções do trato urinário, por exemplo: Escherichia coli,
Klebsiella sp, Serratia sp, Proteus sp, Enterobacter sp, Eterococcus sp e Estafilococo
coagulase negativo. O Estafilococo coagulase negativo apresenta conversão variável, sendo na
maioria das vezes positivo. O Staphilococcus saprophiticus, por sua vez não converte o nitrato
a nitrito (Murray et al., 1999). É importante ressaltar que outras bactérias patogênicas que não
produzem enzimas redutoras de nitrato a nitrito podem estar presentes na amostra em
decorrência de estarem causando infecção do trato urinário.
Para que a pesquisa de nitrito apresente resultado positivo algumas condições são
imprescindíveis: a) a presença de bactérias produtoras de enzimas redutoras de nitrato a
nitrito: b) presença do substrato (nitrato), cuja principal fonte são as carnes e c) tempo de
incubação do substrato na presença das enzimas redutoras de nitrato a nitrito. Assim, podemos
verificar reação negativa para a presença de nitrito no caso de pacientes vegetarianos ou
pacientes em jejum prolongado, mesmo que apresentam infecção do trato urinário por
bactérias redutoras de nitrato a nitrito, devido à falta de substrato. As reações, também podem
ser negativas para a presença de nitrito se o tempo de incubação for insuficiente, se o número
de bactérias for reduzido ou ainda no caso de a concentração de ácido ascórbico na amostra de
urina for superior a 25 mg/dl (ChungDo; 2007). Além dos casos descritos anteriormente, a
utilização de antibióticos ou antissépticos iniciada previamente a realização do exame de urina
Urobilinogênio + Diazônio dimetoxibenzeno + meio ácido Cor vermelha
31
é importante causa de resultados falso negativos. O tratamento com antibióticos e
quimioterápicos deve ser suprimido pelo menos três dias antes da realização do teste
(ROCHE, 2007).
Para evitar estes resultados falso-negativos se recomenda conhecer: os hábitos
alimentares dos pacientes e a medicação ingerida pelos mesmos e submetê-los a um tempo de
quatro horas entre a micção para coleta de material e a micção anterior. Estas recomendações,
embora importantes, nem sempre são facilmente aplicáveis nos laboratórios clínicos.
A pesquisa de nitrito apresenta elevada especificidade, mas baixa sensibilidade para
detecção de infecção do trato urinário (Warkentin et al.,1985; Winkens et al, 2003 e Yoshida
et al., 2006), não devendo, portanto, ser utilizada como único método diagnóstico.
A pesquisa de nitrito em amostras de urina através de tiras reagentes é, geralmente
realizada através de prova que tem como reagentes a sulfanilamida ou o ácido p-arsanílico e a
3-hidroxi-1,2,3,4-tetrahidrobenzoquinilona. Nestas provas, o sal de diazônio formado pela
reação do nitrito coma a sulfanilamida ou o ácido p-arsanílico reage com a 3-hidroxi-1,2,3,4-
tetrahidrobenzoquinilona formando coloração rósea proporcional a quantidade de nitrito
presente na amostra. A presença de coloração ligeiramente rósea é indicadora de infecção do
trato urinário por enterobactérias (Quadro 10) (ROCHE, 2007).
Quadro 10: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-quantitativa de
nitrito utilizando tiras reagentes.
Nitrato + entrerobactérias → Nitrito + sulfanilamida/ácido p-arsanílico → Cor rosa
5.8 HEMOGLOBINA
A hemoglobina pode estar presente em amostras de urina na forma livre ou em
hemácias íntegras. A presença de hemoglobina livre pode ser decorrente de hemólise ocorrida
no trato urinário em conseqüência da elevada alcalinidade ou elevada diluição da amostra de
urina ou, ainda, decorrente de hemólise intravascular verificada em conseqüência de, por
exemplo, anemia hemolítica, onde o seu nível de hemoglobina no sangue se encontra acima da
capacidade de reprocessamento. A presença de apenas hemoglobina na urina é denominada de
hemoglobinúria, enquanto a presença, apenas de hemácias é denominada de hematúria.
Entretanto é muito difícil se diagnosticar hemoglobinúria verdadeira sem conhecer a sua
origem previamente. Por isto a verificação de hemoglobinúria sem conhecimento prévio de
sua causa é, geralmente considerada como hematúria. A pesquisa de hemoglobina em
amostras de urina através de tiras reagentes é, geralmente realizada através de prova que tem
como reagentes a 3,3, 5,5
tetrametilbenzidina e dimetilhidroperoxihexano ou dihidroperoxi de
diisopropilbenzeno resultando em coloração verde proporcional a quantidade de hemoglobina
ou mioglobina presente na amostra (Quadro 11) (ROCHE, 2007).
Quadro 11: Representação esquemática do fundamento da determinação s de hemoglobina
utilizando tiras reagentes.
Hemoglobina/Mioglobina + 3,3, 5,5
tetrametilbenzidina +
metilhidroperoxihexano/dihidroperoxi de diisopropilbenzeno → Cor verde
32
A mioglobina, proteína presente nos tecidos musculares estriados é uma proteína
pequena capaz de passar para os túbulos renais no processo de filtração glomerular. Essa
proteína reage com os reagentes presentes nas tiras reagentes da mesma forma que a
hemoglobina, resultando em coloração verde da área respectiva à pesquisa de hemoglobina. A
distinção de hemoglobinúria/hematúria de mioglobinúria pode ser realizada através do teste
com sulfato de amônia. Nesta prova se coloca 2,8 gramas de sulfato de amônia em 5,0
mililitros de urina, após misturar bem se deixa esta mistura em repouso por cinco minutos,
com o objetivo de precipitar a hemoglobina presente com o sulfato de amônia. Após se filtra a
mistura e se realiza nova prova com a tira reagente, o resultado positivo para hemoglobina
indica mioglobinúria.
A hemoglobinúria/hematúria é verificada em por exemplo: pielonefrite,
glomerulonefrite, síndrome nefrótico, litíase renal, tumores renais, de ureter e de bexiga,
cistites, trombose, nefroesclerose, traumatismos, pela ação de drogas (penicilina, cefalosporina
e anticoagulantes) e pela ação de toxinas (ex. endocardite bacteriana).
A hemoglobinúria verdadeira pode ser verificada mais freqüentemente em pacientes
que apresentam reação transfusional, anemia hemolítica ou sofreram queimaduras graves em
expressiva área do corpo.
A mioglobinúria é decorrente de processos em que se verifica destruição de tecido
muscular como: politraumatismos, traumatismos musculares, coma prolongado, exercício
intenso não costumeiro, distrofia muscular progressiva, convulsões e polimiosite, por
exemplo.
A presença de grandes quantidades de ácido ascórbico na amostra pode resultar em
redução da sensibilidade do teste, ou até mesmo em resultado falso negativo (ROCHE, 2007).
Resultados falso positivos põem ser verificados em decorrência da contaminação da amostra
com oxidantes como por exemplo o hipoclorito, ou ainda em conseqüência da presença de
peroxidase decorrente de infecção bacteriana (Bayer, 2007).
5.9 ESTERASE
A pesquisa de esterase em amostras de urina permite detectar a presença de leucócitos,
um importante marcador de infecção do trato urinário (ITU). A esterase é uma enzima liberada
pelos leucócitos granulócitos quando estes não se encontram em meio isotônico, como a urina
(KUTTER,2000).
A esterase é encontrada nos grânulos azurófilos dos leucócitos granulócitos que
incluem os monócitos, eosinófilos e neutrófilos. Os leucócitos encontrados na análise
microscópica do sedimento urinário durante a realização do exame de urina são os neutrófilos.
A presença predominante de eosinófilos é verificada principalmente em pacientes com nefrite
intersticial de origem medicamentosa. Eosinófilos podem, também serem encontrados em
amostras de urina de pacientes submetidos a transplante renal e que apresentam rejeição.
A pesquisa de esterase de leucócitos apresenta sensibilidade e especificidade que
podem variar de 73 a 96% e de 71,4 a 98%, respectivamente, para detecção de infecção do
trato urinário (Warkentin et al.,1985; Pezzlo et al., 1985; Pfaller e Koontz, 1985; Weimberg, e
Gun, 1991; Winkens, et al., 2003).A pesquisa de nitrito complementa a pesquisa de esterase
leucócitos. A pesquisa de esterase de leucócitos e a pesquisa de nitrito não devem ser
utilizados para substituir o exame de urina e/ou a cultura de urina.
A esterase decompõe o éster de indoxil e o indoxil então liberado reage com o sal
diazônio metóxi-morfolinobenzeno produzindo um corante violeta proporcional a quantidade
de enzima presente na amostra na forma livre ou em leucócitos (Quadro 12) (ROCHE, 2007).
33
Geralmente, as tiras reagentes acusam a presença de esterase quando o número de leucócitos
presente na amostra é inferior a 25.000/ml (KUTTER,2000).
Quadro 12: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-quantitativa de
esterase de leucócitos utilizando tiras reagentes.
Esterase + éster de indoxil + sal diazônio metóxi-morfolinobenzeno → Cor violeta
Resultados falsos positivos são verificados em amostras contaminadas com
formaldeído e pela presença de antibióticos contendo imipenem, meropenem ou ácido
clavulânico (BEER,1996).
Resultado falso negativo é verificado quando a amostra de urina é perfeitamente
isotônica. Contudo, as tiras reagentes detectam tanto a esterase de leucócitos lisados como a
esterase de leucócitos íntegros (ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A intensidade da reação pode
estar diminuída quando a amostra de urina contém glicose>2g/dl e proteínas >500mg/dl
(ROCHE, 2004). A administração de doses elevadas de tetraciclina (BAYER;2007),
cefalexina e gentamicina, também, pode resultar em redução da intensidade da reação
(ROCHE, 2004). A cor da reação pode estar mascarada em amostras que contenham grande
concentração de bilirrubina ou nitrofurantoína. (ROCHE, 2007).
A densidade aumentada da amostra de urina pode resultar em diminuição da
sensibilidade do teste para determinação semi-quantitativa de esterase de leucócitos. resultado
Lyon e colaboradores verificaram a existência de correlação negativa entre densidade e
esterase de leucócitos. Esta correlação negativa explica, pelo menos em parte, para a
diminuição da sensibilidade dos testes para esterase de leucócitos em urinas com densidade
elevada, embora não tenham encontrado qualquer covariável responsável para esta correlação
negativa. Contudo, é possível que inibidores não identificados da esterase de leucócitos se
encontrem em concentração aumentada, juntamente com outros solutos. Infelizmente
densidade elevada de amostra de urina ocorre freqüentemente em pacientes com desidratação,
infecção ou hipotensão, que podem ser coincidentes com infecções do trato urinário que a
determinação de esterase de leucócitos através da utilização de tiras reagentes tentam
identificar (Lyon; 2003).
A utilização da determinação de esterase de leucócitos através de tiras reagentes deve
ser como finalidade apenas a triagem, permanecendo a contagem de leucócitos por
microscopia, citometria ou qualquer outra metodologia como teste confiável para detecção de
leucócitos na urina.
A incidência leucocitúria decorrente de ITU é mais comum em crianças do sexo
masculino, no primeiro ano de vida, devido a maior incidência de mal-formações congênitas
como válvula de uretra posterior e mal-formação de uretra. Após o primeiro ano de vida estas
infecções são mais freqüentes no sexo feminino. Crianças do sexo feminino em idade pré-
escolar apresentam incidência de infecções do trato urinário 10 a 20 vezes maior que as do
sexo masculino. Nos adultos, a incidência, também, é predominante no sexo feminino. Os
picos desta infecção estão relacionados com da atividade sexual, na gestação e na menopausa.
A incidência no sexo masculino volta a aumentar após a 5ª ou 6ª década de vida em
decorrência da manifestação de problemas prostáticos. A menor incidência de ITU no sexo
masculino é decorrente de fatores anatômicos: uretra mais longa, atividade bactericida do
líquido prostático e ambiente periuretral mais úmido. No sexo feminino, além da uretra mais
34
curta, se verifica maior proximidade desta com o ânus, o que facilita a colonização por
enterobactérias (VIEIRA NETO, 2003).
5.10 ÁCIDO ASCÓRBICO
A pesquisa de ácido ascórbico em amostras de urina, apesar de importante, não é
possível através da utilização de qualquer das tiras reagentes disponíveis no mercado. No
Brasil, apenas a tira reagente Rapignost® produzida pela Dade Behring possibilita a pesquisa
de ácido ascórbico. A pesquisa de ácido ascórbico se baseia na reação deste com o azul de
indofenol reduzindo-o a 2,6 dicloro-fenol-indofenol de cor laranja (Quadro 13).
Quadro 13: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-quantitativa de
ácido ascórbico utilizando tiras reagentes.
Ácido ascórbico + azul de indofenol → 2,6 dicloro-fenol-indofenol (cor laranja)
O ácido ascórbico é um importante agente redutor, ingerido com, certa freqüência, em
elevadas doses diárias por parte de parcela da população. Assim, elevados níveis deste
composto em amostras de urina pode interferir com vários dos testes possibilitados pelas tiras
reagentes, os quais dependem de reações de oxidação com diazônio ou peroxidase (ex.
glicose>50mg/dl, bilirrubina, urobilinogênio>25mg/dl, hemoglobina>5mg/dl, nitrito e esterase
de leucócitos). Segundo Mc Bride (1998), a interferência de níveis urinários elevados de ácido
ascórbico é mais freqüentemente observada na pesquisa de hemoglobina, porque hemácias são
observadas no exame microscópico, mas a reação verificada na tira reagente foi negativa.
Entretanto, no caso de a amostra de urina ou do frasco utilizado para coleta estiver
contaminado com fortes agentes oxidantes como o hipoclorito ou o peróxido de hidrogênio, a
pesquisa pode apresentar resultado falso negativo.
6. EXAME MICROSCÓPICO
O exame microscópico é a quarta e última etapa do exame de urina. A microscopia do
sedimento urinário se constitui, historicamente, no procedimento laboratorial importante e
mais utilizado, do exame de urina, no diagnóstico de doenças do trato urinário.
É chamado de sedimento urinário qualquer material encontrado em suspensão na urina
após homogeneização. O material em suspensão pode ser constituído de células epiteliais,
hemácias, leucócitos, bactérias, cilindros, cristais, grânulos, leveduras, muco e, ainda, várias
outras estruturas.
O sedimento urinário é responsável pelas variações no aspecto e depósito, que
constituem parte do exame físico conforme demonstrado no Quadro 2. O sedimento urinário
pode ser denominado,ainda, por diferentes autores de organizado (biológico) ou inorganizado
(químico) O sedimento organizado inclui células, leucócitos, hemácias, bactérias.
Apesar de o exame microscópico constituir parte importante do exame de urina, o
tempo necessário para sua realização e sua elevada participação nos custos do exame resultou
na realização de diversos estudos que tiveram como objetivo eliminar ou minimizar o número
de análises microscópicas em decorrência da realização de exames químicos mais completos
decorrentes da utilização de tiras reagentes de 9 ou 10 parâmetros (Valenstein, 1984; Smaley,
35
1984; Winkens, 1995, Lammers, 2001). Contudo, o exame químico mais completo tem
demonstrado maior eficiência na exclusão de infecção do trato urinário quando os resultados
são negativos do que na sua confirmação quando os resultados são positivos (Fawlis, 1995;
Fogazzi, 2003, Patel, 2005). Além disso, estudos recentes, (Santos e Col, 2007) demonstraram
que verificação microscópica de bacteriúria e leucocitúria apresentava elevada sensibilidade e
especificidade da para o diagnóstico de infecção do trato urinário e que o exame microscópico
do sedimento urinário apresenta elevado potencial de diferenciação entre hematúria
glomerular e hematúria não glomerular (Hussen e Col. 2004).
O exame microscópico do sedimento urinário é um procedimento complexo e de custo
elevado considerando o tempo consumido pela sua execução. A realização do exame
microscópico na rotina do laboratório exige profissionais qualificados, bem treinados que
possuam habilidade e experiência em microscopia. Além disso, eles devem conhecer
procedimentos de microscopia como: campo claro, contraste de fase e luz polarizada, bem
como saber como utilizar os microscópios que possibilitam estes tipos de microscopia.
Para que o resultado do exame microscópico reflita, verdadeiramente, as condições do
trato urinário, todos os procedimentos que garantam a qualidade como os procedimentos de
orientação e preparação do paciente, coleta, identificação e manipulação da amostra, análise
da amostra, e expressão do resultado. Além disso, é importante que além de disporem de
equipamentos adequados, os profissionais apresentem sólido conhecimento da morfologia das
estruturas normais e anormais que podem ser encontradas no sedimento urinário, a relação
existente entre as estruturas encontradas no exame microscópico com o exame físico e com o
exame químico, bem como, o significado clínico de sua presença na amostra analisada. É
importante também que o profissional tenha acessível, no laboratório, referências como: livro
texto, atlas de urinálise e artigos científicos. Estas referências constituem importante
ferramenta para dirimir dúvidas momentâneas, bem como no reconhecimento de novos cristais
podem ser observados durante o exame microscópico do sedimento urinário em decorrência da
utilização de novos medicamentos disponibilizados para o tratamento das diferentes
patologias.
6.1 TIPOS DE MICROSCOPIA
O exame microscópico da urina é, geralmente, realizado através de microscopia de
campo claro. O modo de preparação material, entre lâmina e lamínula e, na prática diária, não
inclui a utilização de corantes, o que dificulta a observação das diferentes estruturas do
sedimento organizado ou inorganizado que podem ser encontradas no sedimento urinário. A
microscopia deve ser realizada em menor aumento com objetiva de 10X e em maior aumento
em objetiva de 40X em microscópio com ocular de 10X. Em vista da dificuldade em observar
diversos tipos de estruturas que podem ser encontradas no sedimento urinário, outras técnicas
de microscopia como contraste de fase e luz polarizada podem ser utilizadas para facilitar a
sua identificação. Além destas técnicas microscópicas, na microscopia de campo claro podem
ser incluídas técnicas de coloração para facilitar a observação e identificação de diferentes
estruturas.
6.1.1 CAMPO CLARO
A microscopia de campo claro, é a mais utilizada na observação do sedimento urinário
entretanto esta técnica apresenta algumas dificuldades para o observador, pois na preparação
36
entre lâmina e lamínula, sem coloração, as estruturas presentes no sedimento se apresentam
mais escuras que o fundo, o que dificulta, em parte, a visualização de estruturas como muco,
cilindros hialinos, bactérias e algumas células, como por exemplo, hemácias. A observação
das estruturas do sedimento organizado pode ser facilitada através do aumento contraste entre
a estrutura e o fundo, ajustando a intensidade luminosa através do controle da luminosidade
emitida pela lâmpada que é realizado pelo reostato do microscópico, ou, ainda, diminuindo a
abertura do diafragma. Mc Bride (1997),descreve que o recurso de diminuir a abertura
numérica do diafragma do condensador deve ser utilizado com discrição tendo em vista que
ela resulta em detrimento da efetiva abertura numérica do sistema. Outra forma de diminuir a
intensidade luminosa é baixar acentuadamente o condensador, mas esta não é recomendada
pois as estruturas não serão mais iluminadas adequadamente pelo feixe luminoso. A
observação das estruturas do sedimento urinário através de microscopia de campo claro pode
ser facilitada com a utilização de corantes como Sternheimer Malbin, Sudam, Gram, Azul de
toluidina, entre outros. Dentre todos os corantes disponíveis, o de Sterheimer Malbin é o que
facilita a observação de maior número de estruturas do sedimento urinário. Este corante
mantém viáveis estruturas, por exemplo o trichomonas sp., sendo por isto denominado de
supravital.
6.1.2 CONTRASTE DE FASE
Na rotina diária do laboratório é a mais utilizada, depois da microscopia de campo
claro, na realização do exame microscópico do sedimento urinário. A microscopia de contraste
de fase propicia aumento do contraste entre as estruturas mais translúcidas do sedimento
urinário, o que torna esta técnica especialmente útil na observação de estruturas como muco,
cilindros hialinos, bactérias e algumas células, como por exemplo hemácias, que apresentam
índices de refração são similares ao do meio líquido no qual elas se encontram. A microscopia
de contraste de fase é, especialmente útil na identificação e diferenciação quantificação de
hemácias dismórficas, encontradas, principalmente nas hematúrias glomerulares. Apesar de a
microscopia de contraste de fase facilitar a observação de estruturas que se constituem em
importantes marcadores de patologias do trato urinário é importante lembrar que ela não
facilita a observação e identificação daquelas estruturas que apresentam elevado índice de
refração, como por exemplo cristais e gotículas de gordura, ou óleo. Estas estruturas se
apresentam completamente escuras no campo microscópico. O contraste de fase é uma
ferramenta complementar, muito útil, à microscopia de campo claro na realização do exame
microscópico do sedimento urinário, entretanto sua utilização nos laboratórios é pequena em
decorrência do seu, relativamente, elevado preço e a relação custo benefício, não
necessariamente avaliada de forma correta pelos profissionais.
6.1.3 LUZ POLARIZADA
A microscopia de luz polarizada é pouco utilizada no exame microscópico do
sedimento urinário que constitui parte da rotina diária dos laboratórios. Sua utilização se
restringe, basicamente, mais ao estudo do que à identificação de estruturas como cristais e
fibras que apresentam capacidade de polarizar a luz e por isto são denominadas de bi-
refringentes.
37
6.2 MÉTODOS DE COLORAÇÃO
A coloração do sedimento urinário não é determinada pela normatização de realização
do exame de urina (NBR15268), mas o emprego de técnicas de coloração pode auxiliar no
sentido de facilitar a identificação de estruturas encontradas no sedimento urinário. A
utilização de técnicas de coloração pode ser muito útil na identificação de estruturas como
polimorfonucleares e linfócitos, mas, especialmente importantes na observação e identificação
de células tubulares renais, e cilindros.
Os corantes supravitais de Sternheimer-Malbin e Azul de toluidina 5% são , inclusive
recomendados pelo NCCLS. Entretanto, apesar da facilidade ou praticidade de sua utilização,
eles apresentam a desvantagem como por exemplo a precipitação de cristais quando urinas
alcalinas são coradas pelo corante de Sternheimer-Malbin. Sudam, Gram, ,
6.3 PREPARAÇÃO DA AMOSTRA E MICROSCOPIA
A amostra de urina deve ser concentrada com a finalidade de garantir a observação
microscópica das estruturas menos abundantes presentes na amostra. A concentração da
amostra de urina é realizada através da centrifugação de uma determinada alíquota de uma
amostra de urina homogeneizada. O volume da alíquota pode ser de 15, 12 ou 10 mililitros,
sendo a concentração da amostra de 15:1, 12:1, 10:1 ou 10:05 dependendo do que determina a
normatização de realização do exame de urina em cada país. No caso do Brasil a NBR 15268
determina que o volume da alíquota é de 10 mililitros e que a concentração da amostra seja de
10:0,2.
Conforme determina a NBR 15268, validada em 30/11/2005 na preparação do
sedimento urinário para observação entre lâmina e lamínula e cálculo para expressão dos
resultados por mililitro de urina se deve seguir o procedimento conforme padronizado:
a. homogeneizar a amostra de urina e transferir para um tubo de centrifugação 10
mililitros de urina;
b. centrifugar a 1500 a 2000 rotações por minuto ou 400 X g durante 5 minutos;
c. retirar 9,8 mililitros do sobrenadante, cuidadosamente, para que o sedimento não
ser ressuspendido, deixando no tubo 0,20 mililitros;
d. ressupender o sedimento;
e. transferir 0,020 mililitros (20 microlitros) do sedimento ressuspendido para uma
lâmina de microscopia;
f. colocar sobre o sedimento que se encontra na lâmina uma lamínula 22 X 22 mm;
g. examinar o sedimento por pelo menos dez campos microscópicos, bem distribuídos
na lamínula;
h. para expressar o resultado por campo, examinar as células epiteliais e os cilindros
do sedimento urinário em aumento de 100X e as hemácias e leucócitos em aumento
de 400X;
i. calcular a média de cada elemento do sedimento contado;
j. expressar o resultado como número de elementos por campo;
k. para expressar o resultado por mililitro examinar as células epiteliais e os cilindros
do sedimento urinário em aumento de 100X e as hemácias e leucócitos em aumento
de 400X;
l. calcular a média de cada elemento do sedimento contado;
m. multiplicar a média por 5.040;
38
n. expressar o resultado como número de elementos por mililitro;
O fator 5.040 foi obtido a partir dos dados fixos, padronizados para um volume de
urina centrifugada de 10 mililitros, volume final do sedimento de 0,20 mililitros de volume
total do sedimento observado de 0,020 mililitros e:
a. diâmetro do campo microscópico = 0,35 mm;
b. área do campo microscópico = 0,096 mm2;
c. área da lamínula 22 X 22 mm = 484 mm2;
d. 484 : 0,096 = 5.040 campos sob lamínula
;
e. colocar 0,020 mililitros do sedimento homogeneizado na lamínula.
A padronização da realização do exame de urina é essencial para aumentar a sua
acurácia, mas, não podemos esquecer que os resultados apenas refletirão, verdadeiramente, as
condições do trato urinário se os pacientes forem corretamente orientados e preparados para a
colheita da amostra e se a expressão do resultado refletir com clareza e de forma padronizada
o resultado do exame de urina.
6.4 MORFOLOGIA DAS ESTRUTURAS DO SEDIMENTO URINÁRIO
Conforme mencionado, no início desse capítulo, as estruturas do sedimento urinário
podem pertencer ao que denominamos de organizado (biológico) ou inorganizado (químico).
O sedimento organizado inclui células epiteliais escamosas (uretra), células de epitélio de
transição (bexiga e ureter), células de epitélio tubular renal (túbulos contornados
proximais,distais, alça de Henle), leucócitos, hemácias, bactérias, cilindros (com ou sem
inclusões), leveduras, gotículas de gordura, espermatozóides e parasitas ou ovos de parasitas.
Alterações quantitativas de estruturas biológicas normalmente encontradas no sedimento
urinário e a presença de estruturas biológicas não encontradas normalmente no sedimento
urinário constituem os marcadores mais importantes de patologias do trato urinário. Entre as
estruturas químicas, algumas podem ser observadas no sedimento urinário, sem contudo
indicarem a ocorrência de qualquer patologia seja ela do trato urinário ou não (cristais de
oxalato de cálcio, ácido úrico, urato de sadio, urato amorfo, fosfato amorfo, urato de amônia,
fosfato amoníaco magnesiano ou fosfato triplo, carbonato de cálcio, fosfato de cálcio, etc.).
Entretanto, a presença de estruturas químicas anormais (cristais de bilirrubina, cistina,
colesterol, leucina, tirosina) podem indicar patologias graves ou ainda serem de origem
iatrogênica (cristais de aiclovir, ampicilina, ciprofloxaxina, indinavir, contraste radiográfico,
sulfa, etc.).
O sedimento urinário, organizado e inorganizado, pode ser constituído de estruturas
contaminantes, ou exógenas como cristais de amido, cristais de talco, fibras de algodão, ovos
de parasitas, parasitas. Estas estruturas devem ser reconhecidas, identificadas e registradas no
resultado de modo a não induzir a erro a interpretação clínica do resultado do exame de urina.
6.4.1 CÉLULAS EPITELIAIS
As células epiteliais podem pavimentosas ou escamosas, de transição ou renais. No
exame microcopico de uma amostra de urina normal, adequadamente colhida e concentrada
10X podem ser observadas raras células pavimentosas, de transição e tubulares renais. O
resultado do exame microscópico relativo à observação de células epiteliais pavimentosas e de
39
transição é, geralmente, expressado como: raras, poucas e muitas, podendo ser realizada a
observação de que as células se encontram agrupadas, quando for o caso. Em relação às
células tubulares renais observadas no sedimento urinário recocondamos que estas sejam
contadas e o resultado expressado da mesma forma que os leucócitos e as hemácias.
6.4.1.1 CELULAS PAVIMENTOSAS
As células pavimentosas apresentam diâmetro entre 30 e 50μm e apresentam uma
relação citoplasma/núcleo grande, sendo que o núcleo é redondo e apresenta núcleo denso de
12 a 16μm de diâmetro (Figura 15 e Figura 16).
Figura 15
Figura 16
Essas células tem origem da porção distal do epitélio uretral feminino ou da porção
distal do epitélio uretral masculino (Lange; 1992). Elas podem, também, serem originárias da
vagina ou do períneo (sexo feminino) ou do prepúcio (sexo masculino), no caso de a amostra
haver sido inadequadamente colhida.
A presença de raras células pavimentosas no sedimento urinário é normal e é
decorrente do processo natural de descamação do epitélio. A observação de quantidade
aumentada de células pavimentosas, geralmente, é decorrente de o paciente haver colhido o
primeiro jato ou, ainda, porque outros procedimentos de colheita da amostra de urina não
foram rigorosamente seguidos. O aumento da quantidade de células pavimentosas é de origem
patológica quando sua morfologia se encontra alterada ou quando elas se encontram
incrustadas com cocobacilos (Gardnerella vaginalis).
As células de epitélio pavimentoso encrutadas de cocobalilos são denominadas de clue
cells e tem origem do epitélio vaginal. A presença dessas clue cells indica infecção vaginal por
Gardnerella e pode ser verificada no exame microscópico de sedimento urinário não corado,
mas, para evitar sérios equívocos se recomenda que esta observação seja realizada em
sedimento corado. O corante supravital de Sterheimer Malbin pode ser utilizado para facilitar
a observação dessas células.
7.4.1.2 CÉLULAS DE TRANSIÇÃO
As células de transição são células do trato urinário, apresentam diâmetro que varia de
20 a 30μm, sua forma é esférica ou oval, podendo também ser caudada, geralmente, tem um
40
único núcleo, redondo ou oval, que se encontra centralizado. O tamanho do núcleo é,
aproximadamente o mesmo do núcleo das células pavimentosas, mas o citoplasma dessas
células aparece mais denso e apresenta maior número de inclusões, bem como maior
vacuolização. A relação citoplasma/núcleo das células de transição é de aproximadamente
5/1(Figura 17 e Figura 18).
Essas células encontradas desde a pelve renal até a parte proximal da uretra. As células
de transição podem apresentar forma caudada quando são originárias da pelve renal ou da base
da bexiga denominada de trígono.
Figura 17 Figura 18
É importante ressaltar que o tamanho dessas células varia de acordo com a sua origem.
As células da pelve renal e dos ureteres apresentam tamanho menor que as outras células de
transição. A presença de raras células de transição no sedimento urinário não tem significado
clínico e é considerado normal. Quantidade aumentada de células de transição é encontrada
em infecções do trato urinário e, portanto, sua presença em elevado número é, geralmente,
acompanhada de número aumentado de leucócitos (neutrófilos).
Células de transição agrupadas podem ser observadas em sedimento urinário de
pacientes com alterações do trato urinário baixo como cistite mas, principalmente, em
amostras de urina de pacientes submetidos à cateterização ou à lavado de bexiga. Alterações
no tamanho das células de transição e alterações no núcleo e no citoplasma podem ser
verificados em pacientes submetidos à tratamento radioterápico e pacientes com câncer de
bexiga. Entretanto, para melhor observação destas alterações e adequada caracterização deve
ser realização exame citológico, visto que o exame de urina, realizado em sedimento sem
coloração não tem como objetivo a observação de alterações celulares desta natureza.
7.4.1.3 CÉLULAS RENAIS
São denominadas de células renais as células epiteliais tubulares renais. Essas células
provenientes dos tubos contorcidos proximais, da alça de Henle, dos tubos contorcidos distais
e dos dutos coletores. O tamanho da células renais observadas no exame microscópico,
geralmente, varia de 12 a 25 μm, dependendo do local de origem.
As células dos túbulos contorcidos proximais são ovais e tem diâmetro que varia de 20
a 60μm e apresentam um ou as vezes dois núcleos pequeno(s) e denso(s), geralmente não
localizado(s) no centro, o citoplasma dessas células apresenta acentuada granulação, podendo
estas células,até mesmo serem confundidas com fragmentos de cilindros granulosos.
41
A acentuada granulação dessas células é decorrente do grande número de estruturas
presentes no citoplasma como: retículo endoplasmático rugoso, retículo endoplasmático liso,
complexo de Golgi e mitocôndrias. No exame microscópico do sedimento urinário, células
oriundas dos túbulos contorcidos proximais raramente são observadas
As células oriundas dos túbulos contorcidos distais tem tamanho que varia de 14 a
25μm enquanto as células do tubos coletores tem diâmetro que varia de 12 a 20μm de
diâmetro são as células renais mais freqüentemente observadas no exame microscópico do
sedimento urinário. Enquanto as células do túbulos contorcidos distais tem forma oval ou
redonda, as células dos tubos coletores são, geralmente, cúbicas ou poliédricas. O núcleo
dessas células, geralmente excêntrico. Essas células renais apresentam relação
citoplasma/núcleo menor que as células de transição, de aproximadamente 3/1.
A presença de número aumentado de células tubulares renais ocorre em patologias
renais como: necrose tubular aguda, infecções virais, infecções bacterianas, inflamações e
neoplasias. Número aumentado de células tubulares renais é, também, verificado em pacientes
que se submeteram a transplante renal e que apresentam rejeição do órgão transplantado. È,
contudo importante lembrar que a observação da presença de número aumentado de estruturas
como leucócitos, hemácias com alteração em sua morfologia (dismórficas) e cilindros
constituem em importantes informações e contribuem para uma melhor interpretação dos
resultados.
A identificação de células renais é, relativamente, difícil quando realizamos o exame
microscópico sem empregamos qualquer método de coloração ao sedimento urinário. Nesse
sentido, a utilização do corante supravital de Sterheimer Malbin é de grande auxílio na
identificação destas células.
Segundo Schumann (1995) a verificação de mais que 15 células tubulares renais em 10
campos microscópicos observados em aumento de 400X se constitui em indicação de que o
paciente sofre de alguma patologia ou processo renal ativo. É importante ressaltar que neste
caso a amostra é concentrada 12:1.
7.4.2 LEUCÓCITOS
Os leucócitos tem, aproximadamente 12 μm de diâmetro, seu citoplasma apresenta
granulações finas e o núcleo é lobulado. As granulações podem se apresentar mais densas
quando já se verifica certo grau de degeneração dos leucócitos. Essa degeneração é
comumente observada em urinas diluídas e alcalinas e em aproximadamente 50% das
amostras que são examinadas 3 horas depois de realizada sua colheita caso a mesmas não
tenham sido submetida à refrigeração.
A observação de poucos leucócitos no sedimento urinário (< 5 por campo) em aumento
de 400X, quando a amostra é concentrada 10:1, é considerado normal. Entretanto, esses
valores de referência dependem da padronização empregada na execução do exame de urina.
Os leucócitos observados no sedimento urinário são, geralmente, polimorfonucleares
neutrófilos, mas, a verificação da presença de linfócitos, eosinófilos e monócitos também
ocorre e é de grande importância no diagnóstico. Contudo, através da realização do exame
microscópico sem a utilização de métodos de coloração esta identificação e/ou diferenciação
não é possível.
A observação de leucocitúria no exame microscópico do sedimento urinário constitui
em indicação de ocorrência de patologia inflamatória do trato urinário ou mesmo do trato
42
genital. No caso de doença inflamatória do trato urinário a leucocitúria verificada é,
geralmente, acentuadamente menor que nos processos infecciosos.
Nos processos infecciosos do trato urinário alto (pielonefrite) a leucocitúria observada
é geralmente mais intensa que nas infecções do trato urinário baixo (cistite). Essa diferença é
decorrente, pelo menos em parte, pelo fato de os rins serem órgãos, extremamente, mais
vascularizados que a bexiga, pois a migração dos leucócitos para o espaço tubular ou para a
bexiga ocorre por diapedese.
Nos processos infecciosos os leucócitos podem ser observados distribuídos de forma
dispersa nos campos microscópicos ou na forma de aglomerados. As aglomerações de
leucócitos são associadas com infecções agudas do trato urinário.
Embora, nos processos infeciosos do trato urinário, a bacteriúria sejam freqüentemente
acompanhados de leucocitúria, nas infecções do trato urinário baixo causadas por Chlamidia
trachomatis é freqüente se verificar pacientes com disúria cujo exame de urina revela a
ocorrência de leucocitúria ou leucocitúria e hematúria estéreis, isto é sem bacteriúria (Magot,
1992). Além disso, também se tem verificado casos de pacientes que apresentam
sintomatologia de infecção do trato urinário em que se verifica intensa bacteriúria sem
leucocitúria (Ringsrud e Liné, 1995).
O exame de urina permite diferenciar as pielonefrites das cistites. As pielonefrites são
caracterizadas por se verificar, geralmente, além de leucocitúria, proteinúria moderada (++),
bacteriúria e cilindrúria (cilindros granulosos, hialinos e leucocitários). Nas cistites, por sua
vez, se verifica apenas leucocitúria variável e bacteriúria, podendo, eventualmente, se verificar
leve proteinúria (vestígios)), embora ocorrência desta última seja por vezes contestada. Nas
pielonefrites se verifica, também, freqüentemente, que as amostras de urina apresentam
densidades próximas do limite inferior de normalidade, ou mesmo inferiores ao normal> A
diminuição da densidade é decorrente do comprometimento da reabsorção tubular renal de
água. Nas cistites não se verifica o comprometimento da reabsorção tubular de água, por isto,
a densidade das amostras de urina é freqüentemente superior a 1.020. Contudo é importante
ressaltar que a densidade da amostra de urina é, em condições normais, reflexo da hidratação
do paciente.
Os leucócitos presentes no sedimento urinário podem apresentar movimento
browniano de inclusões citoplasmáticas e são denominados de células de Sterheimer-Malbin
ou células brilhantes. Leucócitos com essas características são observados em urinas
hipotônicas e por isto observação era, antigamente, relacionada à pielonefrite.
Em urinas hipotônicas os leucócitos absorvem água e aumentam de volume em
conseqüência da expansão do citoplasma. A expansão do volume citoplasmático tem como
conseqüência, no início, a desestabilização das inclusões citoplasmáticas. Com a contínua
absorção de água, os leucócitos podem até triplicar o seu volume e se observam espaços
vazios no citoplasma dos mesmos (falta a fotografia).
43
A verificação da presença de eosínófilos no sedimento urinário se constitui em prova
confirmatória, importante. da evidência clínica de nefrite intersticial aguda (NIA), com valor
preditivo de 38%. O teste considerado padrão ouro para diagnóstico é a biopsia renal com
achados histológicos de infiltrados de células plasmáticas e linfócitos peritubulares
intersticiais. As NIA podem ser induzidas por medicamentos, infecções renais, e processos
auto imunes sistêmicos (Kodner, 2003), mas pode, também, ser observada em amostras de
pacientes submetidos a transplante de rins e de pâncreas que apresentam rejeição do órgão
transplantado (Zamora, 1993).
Nas NIA se verificam outras alterações no sedimento urinário como: proteinúria
<1g/24 horas, leucocitúria, cilindrúria (cilindros leucocitários), hematúria, níveis séricos
elevados de uréia e creatinina, anemia, níveis sericos elevados de IgE, AST e ALT. A
verificação de cilindros hemáticos é rara nas NIA (Kodner, 2003).
A presença de número elevado de células mononucleares no sedimento urinário,
principalmente linfócitos, é verificada em pacientes nefrite lúpica e seu número apresenta
elevada correlação com o índice de atividade da doença do Lupus eritematoso sistêmico
(SLEDAI) (Chan, 2006), mas é, também encontrado no sedimento urinário de pacientes
submetidos a transplante que apresentam rejeição (Murphy, 1973). Entretanto, a identificação
de linfócitos e monócitos no exame microscópico do sedimento urinário em microscopia de
campo claro ou mesmo em microscopia de contraste de fase é bastante difícil. Nestas
modalidades de exame microscópico essas células são facilmente confundidas com hemácias.
Os linfócitos e os monócitos são células mononucleares com diâmetro de 6 a 9 μm e 20 a 40
μm respectivamente
44
Os monócitos/macrófagos são células fagocitárias e sua observação no sedimento
urinário ocorre em amostras de pacientes que apresentam alterações tubulares renais
decorrentes de infecções ou reações imunológicas. A atração dessas células ocorre por
quimiotaxia. Os monócitos/macrófagos encontrados no sedimento urinário são denominados
de histiócitos. Os histiócitos que fagocitaram lipídeos e células renais que absorveram
gorduras são denominados de corpúsculos ovais graxos encontrados em amostras de pacientes
com proteinúria maciça resultante de doença glomerular e são indicativo de doença renal
policística autossômica dominante (Duncan, 1985) mas podem também ser observados em
amostras de pacientes com proteinúria moderada que apresentam doenças não glomerulares
como nefrite intersticial aguda, nefrite intersticial crônica e uremia pré renal (Braden, 1988).
As identificações de eosinófilos, linfócitos e monócitos no sedimento urinário são mais
fáceis em um citocentrifugado é corado com corante de Wright ou Papanicolaou.
7.4.3 HEMÁCIAS
As hemácias apresentam for discóide com diâmetro é de aproximadamente 7 μm, são
células anucleadas e não apresentam inclusões citoplasmáticas. A observação de diferentes
ângulos permite a sua visualização sob diferentes formas. Depois da forma discóide a mais
freqüentemente observada é a de duplo prato. A ausência de inclusões citoplasmáticas confere
às hemácias aparência lisa quando observadas por microscopia de campo claro. Na
microscopia de campo claro as hemácias podem ser confundidas com gotículas de gordura, ou
óleo, bolhas de ar cristais ovais de oxalato de cálcio (monohidratado) e leveduras. No exame
microscópico do sedimento urinário podemos encontrar três tipos de hemácias: normais,
fantasma e dismórficas.
As hemácias normais apresentam coloração laranja pálido e podem ser encontradas em
urinas recém emitidas e isotônicas, isto é, que apresentam densidade próxima de 1.010.
Hemácias íntegras são observadas, principalmente, no sedimento urinário de amostras obtidas
de pacientes cuja hematúria é decorrente de lesão mecânica (ex.: litíase renal, acidente) e
amostras contaminadas com fluxo menstrual, pois essas células sofrem rápida degradação de
sua morfologia em doenças renais com retenção urinária e em amostras não analisadas logo
após sua colheita, conforme recomendado.
Em urinas hipotônicas podem ser observadas hemácias que apresentam diâmetro bem
maior que 7 μm porque elas se encontram inchadas devido a difusão de grande volume de
água para o seu interior. Devido a essa difusão as hemácias podem, até mesmo, se romper,
principalmente, quando o pH da urina é alcalino, levando à observação do que se denomina
de “hemácias fantasma” e nas quais se observa apenas a membrana celular, porque a
hemoglobina foi perdida. Quando a urina é hipertônica seu diâmetro geralmente é menor que o
normal e sua forma muitas vezes é crenada devido à perda de água.
A presença de pequena quantidade (<2 por campo) de hemácias na urina é normal
(Strassinger, 1996). Entretanto os valores utilizados para a definição de hematúria são
controvertidos, até mesmo porque para a realização do exame de urina não existe uma
padronização única ou uma padronização universalmente aceita conforme descrito
anteriormente. Enquanto para alguns autores hematúria é a verificação de mais de 5 (cinco)
hemácias por campo microscópico em aumento de 400X ou mais de 5.000/ml (Penido, 1995;
Bastos et al., 1998), outros consideram hematúria quando o número de hemácias é superior a
10 (dez) por campo microscópico nesse aumento. Os valores de referência em número de
elementos por campo, dependem da padronização empregada na execução do exame de urina.
45
A hematúria pode ter origem ao longo do trato urinário e indicar a ocorrência de patologia
severa.
As hematúrias podem ser classificadas de acordo com a intensidade, freqüência e
repercussão clínica. Quanto à intensidade do sangramento podem ser macroscópicas, quando a
cor da urina sugere a presença de hemácias em grande quantidade, ou microscópicas, quando a
presença de hemácias pode ser detectada apenas através da microscopia. Em relação à
freqüência, elas podem ser isoladas, permanentes e recorrentes. Nas hematúrias isoladas e
permanentes a presença de hemácias no sedimento urinário é verificada em episódio único
(amostra isolada) ou constantemente (amostras consecutivas), respectivamente, enquanto nas
hematúrias recorrentes se verificam períodos de remissão do sangramento. Quanto à
repercussão clínica elas podem ser assintomáticas e sintomáticas (Bastos, 1998).
As hematúrias podem, também, ser classificadas quanto à sua localização ou origem,
como de trato urinário alto ou renal e trato urinário baixo ou pós-renal. As hematúrias do trato
urinário alto podem, por sua vez, ser classificadas como glomerulares e não glomerulares.
Hematúrias glomerulares podem ter como causa doenças como por exemplo:
glomerulonefrites agudas; glomerulonefrite proliferativa focal, glomerulonefrite rapidamente
progressiva, glomerulonefrite membranosa; nefrite lúpica; hematúria familiar benigna. As
hematúrias não glomerulares tem como causa nefroesclerose secundária à hipertensão, infarto
renal, trombose da veia renal, tuberculose, pielonefrite, doença policística, nefrite intersticial,
necrose papilar, necrose cortical, tumores de bexiga, uretrites, epididimites, hiperplasia
prostática, endometriose litíase, trauma entre outras.
46
A localização ou definição das hematúrias de trato urinário superior como
glomerulares e não glomerulares pode ser realizada através de análises não invasivas e de
baixo custo, baseadas na morfologia das hemácias. Segundo Birch e Farley em estudo
publicado em 1979, as hematúrias glomerulares podem ser distinguidas das não glomerulares
não apenas através da verificação de proteinúria e cilindrúria, mas, também, por alterações na
forma (dismórficas), na cor, no tamanho e no conteúdo de hemoglobina em parte das
hemácias. Em decorrência do dismorfismo as hemácias podem apresentar forma de anel ou de
donuts®
(doughnut-like) com ou sem protusões vesiculares ou bolhas da membrana
citoplasmática. A identificação, diferenciação e quantificação (perecentual) das hemácias que
apresentam dismorfismo devem ser realizadas através de microscopia de contraste de fase. As
hematúrias não glomerulares, por sua vez, se caracterizaram pela presença, no sedimento
urinário, de hemácias com forma e tamanho semelhantes ás encontradas no sangue
(isomorfismo).
As causas dismorfismo verificado em hemácias de origem glomerular ainda não são
conhecidas, mas diferentes estudos realizados as atribuem, principalmente, à alteração do pH e
da concentrações osmolares do filtrado glomerular (Rizzoni et al.,1983, Kubota et al., 1988,
Jones, 1991; Rath et al., 1992), enquanto em outros estudos essas alterações são atribuídas
traumatismo mecânico (Kubota et al., 1988; Roth, et al. 1991), mas, também são apontadas
como possíveis causas a ação de enzimas e mediadores químicos liberados pela lise celular
(Kotler et al., 1991; Perrone et al., 1991 e Roth, et al. 1991) e a fagocitose de hemácias pelas
células tubulares renais (Kincaid-Smith, 1983). Entretanto, dentre estas hipóteses, apenas o
traumatismo mecânico sofrido em conseqüência da compressão sofrida pelas hemácias ao
atravessarem a membrana basal glomerular foi confirmada (Kubota et al., 1988). No período
de 1992 a 2007 não foram divulgados, em periódicos indexados internacionalmente,
resultados de estudos abordando as possíveis causas do dismorfismo eritrocitário verificado
nas hematúrias glomerulares.
Vários estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer o valor limítrofe do
percentual de hemácias dismórficas para diferenciar a hematúria glomerular da não
glomerular. Diversos estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer os valores
percentuais de hemácias dismórficas presentes no sedimento urinário que indicam hematúria
glomerular. Contudo, os estudos revelam que: a) os percentuais variam de 10 a 90%; b) as
sensibilidades variam de 62 a 100% e c) a especificidade de 24 a 100% Abdurrahman et al.,
1985; De santo et al., 1987; Zaman e Proesmans, 2000; Pillsworth et al., 1987; Stapleton,
1987; Ahmad et al., 1993; Mohammad et al., 1993; vam der Snoek et al., 1994, Dinda et al.,
1997 e Catala et al., 2002).
No início da década de 1990, Kohler e colaboradores (1991) caracterizaram a presença
de acantócitos no sedimento urinário como marcador de hematúria glomerular.
Posteriormente, Nguyen e colaboradores (2004) descreveram as hemácias G1 como
indicadores dessa hematúria. Entretanto, segundo Nagahama e colaboradores (2005), são
classificados como dismórficas as hemácias que apresentam: a) forma de anel e perda severa
perda de cor citoplasmática e que apresentam protusões (D1); b) forma de donuts®
ou
doughnut-like e com moderada perda de cor citoplasmática e que apresentam protusões (D2) e
c) forma de donuts®
ou doughnut-like e com média perda de cor citoplasmática e que não
apresentam protusões (D3), sendo que as células D1 e D2 correspondem às células G1.
7.4.4 CILINDROS
47
Os cilindros são as únicas estruturas observadas no exame microscópico do sedimento
urinário cuja origem é exclusivamente renal, e sua observação tem, importante, significado
clínico. Eles são formados, principalmente, na luz dos túbulos contorcidos distais e dos ductos
coletores a partir solidificação (coagulação ou precipitação) de proteínas que aí se encontram
durante o período de concentração da urina, ou êxtase ou ainda, quando o pH da urina esta
muito ácido. A base dos cilindros é a proteína de Tamm Horsfall, uma glicoproteína, que é
secretada pelas células do ramo descendente da alça de Henle, mas, também proteínas
plasmáticas podem constituir a matriz protéica. A presença de proteínas plasmáticas no
filtrado presente nos túbulos renais aumenta a possibilidade de formação de cilindros. A
observação de cilindros no sedimento urinário está associada com a ocorrência de proteinúria.
A formação de cilindros está associada, também, a concentração dos solutos, além do pH
ácido do filtrado, razão pela qual, provavelmente, sua observação não ocorre em urinas
diluídas e/ou urinas alcalinas. Quando o pH da amostra de urina se torna alcalino se verifica
que os cilindros desaparecem. É isso que ocorre quando o exame de urina é realizado depois
do tempo preconizado pela normatização desse exame ou ainda em conseqüência de seu
armazenamento inadequado.
Os cilindros, além das proteínas, podem conter, ainda células renais, hemácias,
leucócitos, grânulos, bactérias, gotículas de gordura e outras estruturas presentes no filtrado no
momento de sua formação e se constituem em um retrato das condições do néfron. Sua
denominação depende da presença ou não de inclusões bem como do tipo de inclusão(ões)
presente(s). Assim eles podem ser denominados de: hialinos, epiteliais, granulosos, hemáticos
ou eritrocitários, céreos, leucocitários, bacterianos, adiposos e de cristais (identificar o tipo).
Quanto à forma, os cilindros podem ser denominados de largos. A largura dos cilindros
está relacionada com a localização de sua formação (túbulos ou ductos) ou ainda em
decorrência da distensão de túbulos renais, que ocorre quando se verificar acentuada êxtase do
fluxo urinário. Contudo, o registro da observação de cilindros no resultado do exame
microscópico do sedimento urinário deve ser realizado seguindo a usual classificação dos
cilindros de acordo com a morfologia tal como, por exemplo: hialino, leucocitário,
eritrocitário, eptelial, granuloso, céreo, gorduroso, bateriano e pigemntado.
7.4.4.1 CILÍNDROS HIALINOS
Os cilindros hialinos são formados quase exclusivamente de proteínas de Tamm
Horsfall, mas proteínas plasmáticas presentes no filtrado podem ser incorporadas. Seu aspecto
é incolor e semitransparente devido ao baixo índice de refração, o que dificulta sobremaneira
sua observação. Em vista disso, no caso da observação em microscopia de campo claro, se
recomenda reduzir intensidade da iluminação, conforme descrito no caso da verificação de
hematúria em urinas hipotônicas. A observação do sedimento urinário em microscopia de
contraste bem como a sua coloração com corante supravital de Sternheimer Malbin para
observação em microscopia de campo claro facilitam a identificação e contagem de cilindros
hialinos.
A presença de cilindros hialinos no sedimento urinário não indica, necessariamente, a
ocorrência de patologia do trato urinário alto, podendo ser encontrado em pequeno número,
em amostras de indivíduos saudáveis, (< 2 por campo em aumento de 100X ou < 1000/mL).
Cilindros hialinos podem ser encontrados em decorrência de glomerulonefrites, pielonefrites,
insuficiência cardíaca congestiva, febre, desidratação, exposição ao frio intenso e exercícios
48
intensos. A presença de cilindros hialinos não está, necessariamente associada à ocorrência de
proteinúria.
7.4.4.2 CILÍNDROS LEUCOCITÁRIOS
Os cilindros leucocitários apresentam a inclusão de leucócitos na matriz protéica em
decorrência da presença desses nos túbulos renais ou dutos coletores no momento de formação
do cilindro. A presença de cilindros leucocitários no sedimento urinário é associada à
ocorrência de infecção do trato urinário alto/pielonefrite. Entretanto, podem, também, serem
observados cilindros leucocitários no sedimento urinário de pacientes com glomerulonefrite,
mas nesses casos a observação desses cilindros é pouco freqüente e quando verificada, ocorre,
simultaneamente, com a observação de cilindros eritrocitários. Os leucócitos presentes no
cilindro leucocitário podem ser íntegros ou apresentar degeneração em diferentes graus.
Quando os leucócitos são íntegros se pode até mesmo observar seus núcleos multilobulados e
sua identificação é, relativamente, fácil. Entretanto, quando os leucócitos apresentam elevado
grau de desintegração a identificação desse cilindro pode ser difícil porque ele é facilmente
confundido com cilindro epitelial. Em decorrência dessa dificuldade na diferenciação esses
cilindros podem ser denominados como cilindros celulares. Os cilindros leucocitários não são
encontrados em amostras de urina de indivíduos saudáveis.
7.4.4.3 CILÍNDROS ERITROCITÁRIOS
Os cilindros eritrocitários ou hemáticos são um importante indicador de ocorrência de
doença glomerular como verificado na glomerulonefrite aguda, infarto renal, na nefrite lúpica,
por exemplo, mas podem ser encontrados em qualquer patologia em que se verifica lesão,
principalmente, de glomérulo e capilares renais. A verificação da presença de cilindros
eritrocitários no exame microscópico do sedimento urinário se constitui em indicador de
elevada especificidade para o diagnóstico da ocorrência de glomerulonefrite. A Contudo,
eventualmente o cilindro eritrocitário pode ser encontrado em amostras de pacientes sadios,
após a participação de esportes de elevado impacto. Segundo Ringsrud e Liné (1995), esse
cilindro é, provavelmente o mais frágil de todos os cilindros encontrados no sedimento
urinário, o que pode explicar a reduzida freqüência com que é encontrado, principalmente,
intacto, sendo sua observação mais fácil quando as amostras são analisadas logo após a
colheita. Em microscopia de campo claro, entre lâmina e lamínula, sem a utilização de
corantes os cilindros eritrocitários apresentam coloração marrom quando o número de
hemácias que o constitui é muito elevado, sendo a observação da forma das hemácias é
bastante difícil. Quando os cilindros contêm poucas hemácias, essas podem ser podem ser
observadas com nitidez. A observação de cilindros eritrocitários, no sedimento urinário, é
acompanhada sempre da presença de hemácias livres. No caso de se verificar êxtase as
hemácias podem se degenerar possibilitando a formação de cilindros de hemoglobina cujo
aspecto é semelhante ao apresentado pelo cilindro granuloso, mas sua coloração é marron
avermelhado.
7.4.4.4 CILÍNDROS EPITELIAIS
As células contidas nos cilindros epiteliais são de origem tubular renal. Esses cilindros
são encontrados em amostra de urina de paciente com: necrose tubular aguda, nefrite
49
intersticial aguda, eclampsia, síndrome nefrítica e rejeição de transplante, intoxicação por
metais pesados, etilenoglicol e outras drogas (SIMERVILLE et al., 2005, MC BRIDE, 1998).
Quando o paciente apresenta processo degenerativo é difícil dizer se as células que constituem
o cilindro são tubulares renais ou leucócitos. Nestes casos os cilindros devem ser nomeados
apenas como cilindros celulares (European Urinalysis Guidelines, 2000). A ocorrência de
cilindros epiteliais está associada com proteinúria e com a presença cilindros granulosos.
7.4.4.4 CILÍNDROS GRANULOSOS
Os cilindros granulosos podem apresentar granulações finas grossas. Os grânulos que
constituem parte do cilindro são restos de vários tipos de células. Podem ser observados
cilindros granulosos, juntamente com cilindros hialinos, após períodos de estresse ou a prática
de exercícios extenuantes. Os grânulos podem ter origem não patológica ou patológica. Os
grânulos de origem não patológica podem ser lisossomas, os quais são excretados,
normalmente, em pequena quantidade pelas células tubulares renais, após o estresse e a
realização de exercícios vigorosos sua excreção se encontra aumentada. Os grânulos de
origem patológica podem ser resultantes da desintegração de cilindros celulares e de células
tubulares renais, ou ainda agregados protéicos filtrados pelos glomérulos.
A observação de cilindros granulosos no sedimento urinário se constitui na verificação
de importante marcador da ocorrência de necrose tubular aguda que por sua vez está
relacionada com patologias como pielonefrite, infecções virais, doença glomerulointersticial
crônica decorrente de envenenamento e rejeição de transplante renal.
7.4.4.5 CILÍNDROS CÉREOS
Os cilindros céreos, ao contrário dos cilíndros hialinos, apresentam acentuada
refringência, o que facilita em muito sua visualização ao microscópio. Segundo Mc Bride
(1997), podem representar a fase final da dissolução dos grânulos observados nos cilindros
granulosos. Neste sentido, tendo em vista que a degradação desses grânulos não ocorre
rapidamente a sua observação no sedimento urinário se constitui em importante indicação da
ocorrência de obstrução dos néfrons e por conseguinte oligúria. A presença de cilindros
céreos no sedimento urinário está relacionada com atrofia e ou dilatação tubular avançada
associada com doenças renais em estágio avançado como ocorre no caso de inflamação e
degeneração tubular, falência renal crônica e rejeição a transplante. Entretanto, Heintz e
Althof (1993) afirmam que estes cilindros são formados de proteínas plasmáticas e que estas
em determinadas condições sofrem desnaturação na luz dos túbulos renais.
7.4.4.6 CILÍNDROS GORDUROSOS
Os cilindros gordurosos ou graxos são cilindros que apresentam inclusões de gordura
ou corpúsculos ovais graxos, que são células tubulares renais que apresentam gotículas de
gordura reabsorvidas como inclusões citoplasmáticas. A presença destes cilindros no
sedimento urinários está relacionada com a ocorrência de distúrbios renais avançados em que
se verifica lipidúria como, por exemplo, a síndrome nefrótico. Entretanto os cilindros
gordurosos podem, também estar presentes no sedimento urinário de pacientes com diabetes
melito e de pacientes com nefrose tóxica por envenenamento com polietilenoglicol ou
mercúrio, por exemplo.
50
Figura: Cilindros hialinos
Figura: Cilindro epitelial
Figura: Cilindro granuloso
Figura: Cilindro eritrocitário
Figura: Cilindro leucocitário
Figura: Cilindro graxo
51
Figura: Cilindro céreo
Figura: Cilíndro eritrocitário
Figura: Cilindro leucocitário
7.4.4.7 CILINDROS BACTERIANOS
A observação de cilindros que apresentam como inclusões bactérias presentes no
filtrado constituem importante indicador da ocorrência de processo infeccioso no trato
urinário alto (pielonefrite). Entretanto, na realização do exame microscópico do sedimento
urinário, realizado rotineiramente conforme determinam as diferentes padronizações, esses
cilindros são quase sempre confundidos e contabilizados como cilindros granulosos, tendo
em vista que para sua identificação segura é importante a coloração do sedimento seco pelo
Gram.
7.4.4.8 CILÍNDROS DE PIGMENTOS
Entre os cilindros que apresentam como inclusões pigmentos podemos relacionar o
cilindro de hemoglobina e o cilindro de mioglobina. A ocorrência destes cilindros é muito
rara. O cilindro de hemoglobina, por exemplo pode ser encontrado no sedimento urinário
aproximadamente dois dias após o paciente apresentar severa hemólise intravascular e pode
ser acompanhado da presença de grânulos de hemossiderina. A observação de cilindro de
mioglobina, por sua vez, ocorre apenas quando se verifica, também, miglobinúria. A
52
mioglobinúria, conforme descrito anteriormente, é sempre resultante de lesão muscular
aguda, podendo ser associada com falência renal aguda.
7.4.4.9 CILÍNDROS MISTOS
Os cilindros observados podem apresentar duas ou mais características morfológicas
distintas em decorrência de presença de mais de um tipo de inclusões. Nesse caso é
recomendado que o cilindro seja considerado de acordo com a inclusão predominante.
7.4.5 CRISTAIS
A presença de cristais no sedimento urinário é denominada de cristalúria. Os cristais
e outras estruturas amorfas são também, denominadas de sedimento amorfo e sua
observação no exame microscópico do sedimento urinário, geralmente, tem significado
clínico menor que, por exemplo: células renais, hemácias, leucócitos e cilindros.
A presença de cristais no sedimento urinário nem sempre é decorrente de patologias
existentes. Entretanto, o reconhecimento e a identificação dos cristais presentes no
sedimento urinário são importantes, ainda que a sua presença não esteja relacionada a
qualquer patologia. e sua descrição de origem patológica e importante conhecer a sua
morfologia.