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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

Ozias Alexandre Ferreira Alves

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

DISPLASIA DA ARTICULAÇÃO ÚMERO-RADIO-ULNAR EM CÃES

CURITIBA

2011



CURITIBA

2011

Ozias Alexandre Ferreira Alves



Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao

Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de

Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade

Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a

obtenção do título de Médico Veterinário.

Orientador: Prof° Esp.Milton Mikio Morishin Filho.

CURITIBA

2011

DEDICATÓRIA

´´A minha mãe querida que desde pequeno me trilhou no caminho do

conhecimento, moldou a pessoa que sou, e hoje estou realizando nossos sonhos e

meus objetivos``

AGRADECIMENTOS

A realização desta monografia significa o caminho trilhado durante toda minha

vida como estudante e posteriormente acadêmico de medicina veterinária.

Durante esse caminho conheci muitas pessoas, que contribuíram para que eu

pudesse iniciar minha vida acadêmica, contribuirão do seu tempo, palavras de

incentivo e admiração.

Agradeço em especial aos meus pais, Maria Luiza e Laércio Alves que me

educaram e fizeram de mim o que sou hoje, sendo os principais responsáveis pelo

realizar deste sonho, bem como me apoiaram sempre, durante o meu percurso

académico e na vida, e são modelos de educação e respeito. Ao meu irmão Murilo

por ser a pessoa que é, alegre, doativo, generoso e por sempre estar ao meu lado. A

minha querida namorada e futuramente esposa Shara Karine por estar ao meu lado,

nos momentos de felicidade, dificuldade pelo apoio e paciência em todos os

momentos que estávamos juntos. A todos os familiares pelas palavras de incentivo,

momentos passados e realização desse sonho.

No período como acadêmico pude estar com vários profissionais, professores

que fazem parte de minha formação, e do profissional que hoje sou, agradeço a eles

por abdicar do seu tempo para transmitir seu conhecimento, e compartilhar de suas

experiências para comigo.

Agradeço aos grandes amigos Luís Fabiano Severo, Patrícia Ortega, Andréia

Basso pelas oportunidades, votos de confiança, e exemplo de pessoas que são e

pela contribuição para minha formação.

Agradeço aos meus amigos de infância, juventude e nesta ultima fase pelas

palavras de incentivo, admiração, momentos alegrias, comemorações e força que

sempre transmitiram durante esta fase.

Em especial ao Dr. Roberto Lange pela oportunidade de fazer parte daquela

equipe onde pude me desenvolver profissionalmente durante o período como

estagiário. Ao Dr. Gilson Melo Rocha pelo voto de confiança e palavras de incentivo.

Aos meus co-orientadores Denise Gabardo, Gisalda Cristina Bortolotto por

todo o apoio, disponibilidade, profissionalismo, compreensão, competência,

paciência e todos os conhecimentos que me transmitiram, durante a realização do

estágio obrigatório.

Ao meu orientador Prof. Milton Mikio Morishin Filho por toda a disponibilidade

prestada e pelo apoio durante a realização da monografia.

RESUMO

A articulação do cotovelo representa as principais afecções ortopédicas

responsáveis pela claudicação dos membros torácicos em cães. A displasia do

cotovelo (DC) conduz a vários graus de doença articular degenerativa em cães em

crescimento, de várias raças de médio á grande, e compreende quatro doenças do

desenvolvimento, sabendo-se que consequente cada forma da DC levara á uma

osteoartrite secundaria grave ao bem estar do animal nesta articulação. As principais

etiologias são: não união do processo ancóneo, osteocondrite dissecante do côndilo

umeral, incongruência articular e doenças do coronóide medial, sendo esta última a

que mais acomete essa disfunção. Atualmente são utilizadas várias modalidades de

técnicas imagiológicas de forma a melhorar o diagnóstico, e estabelecer uma

modalidade padrão. No entanto, de acordo com o International Elbow Working

Group (IEWG), fundado em 1989, o diagnóstico padrão continua a ser á radiografia

simples, sendo o meio mais utilizado, pelo seu baixo custo e fácil acesso, servindo

de base à classificação da DC e futuramente será desenvolvido um certificado

padrão como ocorre em outras doenças. As principais modalidades utilizadas para o

diagnóstico da DC são radiografias, ressonância magnética, a tomografia

computadorizada que permite uma grande precisão diagnóstica, e a artroscopia

sendo a modalidade ouro para o diagnóstico e tratamento. Infelizmente o

prognóstico mesmo com tratamentos atuais é variável de acordo com a idade a

patologia envolvida ou o grau de osteoartrite envolvida, sendo inevitável à

progressão de osteoartrose e degeneração articular.

Palavras chaves: displasia do cotovelo, osteoartrite, incongruência, tomografia computadorizada, artroscopia.

ABSTRACT

The elbow joint is the main responsible for orthopedic conditions of the thoracic limb lameness in dogs. Elbow dysplasia (DC) leads to various degrees of degenerative joint disease in growing dogs of various breeds of medium to large, and comprises four disease developments, knowing that each form of the resulting DC led to severe secondary osteoarthritis the animal's welfare in this joint. The main causes are: non-union of the ancones process, osteochondritis dissecans of the humeral condyle, incongruity medial coronoid disease, the latter being the one that affects this dysfunction. Are currently used various types of imaging techniques to improve the diagnosis and establish a standard mode. However, according to the International Elbow Working Group (IEWG), founded in 1989, the diagnosis remains the standard radiography, being the most used, because of its low cost and easy access, serving as a basis for classification of DC and eventually will develop a standard certificate as in other diseases. The main modalities used for the diagnosis of DC are X-rays, MRI, CT scan allows a great accuracy, and arthroscopy is the modality for the diagnosis and treatment. Unfortunately the prognosis even with current treatments is variable according to age or pathology involved the degree of osteoarthritis involved, with the inevitable progression of osteoarthritis and joint degeneration.

Keywords: elbow dysplasia, osteoarthritis, incongruence, computed tomographic, arthroscopy.

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 Instalações HVSM: centro cirúrgico (A), setor de diagnóstico por imagem

(B), setor de odontologia (C), setor de internamento (D)...........................................20

FIGURA 2 Instalações SOS: consultório clínico (A), laboratório (B), setor de

diagnóstico por imagem (C), centro cirúrgico (D).......................................................23

FIGURA 3 Úmero vista caudal (A); úmero vista distal (B), úmero vista cranial

(C).....27

FIGURA 4 Rádio e ulna vista cranial (A), vista lateral (B)..........................................28

Figura 5 Cotovelo vista lateral (A), cotovelo vista medial (B).....................................28

FIGURA 6 Cotovelo em posição medial (A), cotovelo em posição crânio caudomedial

15-20° oblíqua (B)......................................................................................................29

FIGURA 7 Cotovelo em projeção médio lateral flexionado num ângulo de abertura de

45° (A), e projeção médio lateral oblíqua ângulo de 15° estendido e supinado em 15°

(B)...............................................................................................................................36

FIGURA 8 Projeções médio lateral em posição neutra em torno de 110-135° (A), e

projeção craniocaudal com 15° de pronação e ângulo de 15° proximal (B)..............37

FIGURA 9 Projeção médio lateral com NUPA...........................................................40

FIGURA 10 Projeção crânio caudo medial com

OCD............................................................................................................................43

FIGURA 11 Aspecto típico de uma kissing lesion no côndilo umeral medial por ART

(A), aspecto típico de uma kissing lesion no côndilo umeral medial por TC (B)........44

FIGURA 12 Projeções médio lateral (A), e crânio caudal com DCM (B)...................47

FIGURA 13 Aspecto típico de fragmentação do coronóide medial por ART (A),

Aspecto típico de fragmentação do coronóide medial por TC (B)..............................48

FIGURA 14 Algoritmo de tratamento para DCM........................................................49

FIGURA 15 Cotovelo em projeções médio lateral com incongruências nas

articulações................................................................................................................52

FIGURA 16 Reconstrução por TC sagital da cabeça radial (A), reconstrução radial

da cabeça do radio (B), reconstrução de incongruência em articulação do cotovelo

(C), reconstrução de incongruência entre a cabeça radial e processo coronóide

medial.........................................................................................................................53

FIGURA 17 Características artroscopia em cotovelos incongruentes. Os desenhos

abaixo mostrar as imagens artroscopia suas e localizações.....................................54

FIGURA 18 Projeção médio lateral com OA, esclerose e presença de osteófitos,

incongruência, osteoartrose, com NUPA (A). Projeção crânio caudal com OA,

esclerose, presença de osteófitos, incongruência, osteoartrose, com NUPA

(B)...............................................................................................................................56

FIGURA 19 Vista cranial (A), lateral (B), cranial (C), lateral (D), crânio lateral oblíqua

(E), lateral (F), de próteses de cotovelo usado desde

2001............................................................................................................................60

FIGURA 20 Simulação de prótese fixada e cimentada..............................................61

FIGURA 21 Projeção médio lateral no pós-operatório de ATC..................................63

FIGURA 22 Projeções laterais pré-operatória (A), pós-operatório imediato (B), e um

ano após intervenção com ATC (C)...........................................................................63

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1 Relatório de estágio HVSM por especialidade ....................................21

GRÁFICO 2 Relatório de estagio HVSM por especialidade cirúrgica.......................21

GRÁFICO 3 Relatório de estágio SOS por especialidade........................................24

GRÁFICO 4 Relatório de estágio SOS por especialidade cirúrgica..........................24

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Escore de classificação radiográfica segundo o IEWG..............................38

LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS

AINEs – antiinflamatórios não esteróidais

ATC – artroplastia total do cotovelo

ART – artroscopia

COX 2 – cicloxigenase

DAD – doença articular degenerativa

DC- displasia do cotovelo

DCM- doença do coronóide medial

FPC E OU FPCM- fragmentação do processo coronóide medial

HVSM – hospital veterinário Santa Mônica

IEWG- international elbow working group

INC- incongruência.

Kg – quilograma

KV – kilovoltagem

mm – milímetros

NUPA- não união do processo ancôneo

OA- osteoartrite

OC- osteocondrite dissecante

OCD- osteocondrite dissecante

OTC- osteocondrose

RX – raio x

SOS – clínica veterinária SOS

TC – tomografia computadorizada

T° - temperatura

TPC – tempo de preenchimento capilar

UI – Unidades Internacionais

~ - variável

% - porcentagem

< - menor

> - maior

° - ângulo em graus

SUMÁRIO

1 APRESENTAÇÃO..................................................................................................17

2 RELATÓRIO E ATIVIDADES DE ESTÁGIO .........................................................18

2.1 HOSPITAIS VETERINÁRIO SANTA MÔNICA...................................................18

2.2 CLÍNICA VETERINÁRIA SOS.............................................................................22

3 INTRODUÇÃO.......................................................................................................25

4 ANATOMIA.............................................................................................................26

5 ETIOLOGIA............................................................................................................30

5.1 INFLUÊNCIAS GENÉTICAS...............................................................................30

5.2 INFLUÊNCIAS NUTRICIONAIS..........................................................................31

5.3 INFLUÊNCIAS AMBIENTAIS..............................................................................33

5.4 INFLUÊNCIAS MECÃNICAS..............................................................................34

6 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM..............................................................................34

6.1 DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO.......................................................................35

PATOLOGIAS............................................................................................................39

7 NÃO UNIÃO DO PROCESSO ANCÔNEO............................................................39


7.1.2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA............................................................41

7.1.3 ARTROSCOPIA...............................................................................................41

7.1.4 TRATAMENTO.................................................................................................42

8 OSTEOCONDRITE DISSECANTE........................................................................42



8.1.3 ARTROSCOPIA...............................................................................................44

8.1.4 TRATAMENTO.................................................................................................45

9 DOENÇA DO CORONÓIDE MEDIAL....................................................................45



9.1.3 ARTROSCOPIA...............................................................................................48

9.1.4 TRATAMENTO.................................................................................................49

10 INCONGRUÊNCIA...............................................................................................50

10.1 DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO.....................................................................51

10.1.2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA..........................................................52

10.1.3 ARTROSCOPIA.............................................................................................53

10.1.4 TRATAMENTO...............................................................................................54

11 OSTEOARTRITE..................................................................................................55

11.1 DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO.....................................................................56

11.1.2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA..........................................................57

11.1.3 TRATAMENTO...............................................................................................57

12 DENERVAÇÃO DO COTOVELO NO CONTROLE DA DOR...............................58

13 PRÓTESE DE COTOVELO.................................................................................59

13.1 MUDANÇAS EM PRÓTESE E TÉCNICAS CIRÚRGICAS...............................60

14 TERAPIA DE REABILITAÇÃO.............................................................................64

15 CONCLUSÃO.......................................................................................................65

16 BIBLIOGRAFIA.....................................................................................................66

19

1 APRESENTAÇÃO

O presente trabalho traduz as atividades desenvolvidas durante o estágio

curricular, o qual me orientou à elaborar o desenvolvimento desta monografia.

Encontra-se descrito em uma revisão bibliográfica relacionada a displasia do

cotovelo em cães, onde serão abordados diversos elementos que possibilitem a

compreensão da displasia do cotovelo e das várias patologias que a constituem,

bem como as opções de diagnóstico e tratamentos existentes. A escolha do tema da

monografia reflete o interesse que desenvolvi pela área da ortopedia, juntamente

com excelentes profissionais desta área que pude acompanhar durante o percurso

como acadêmico, com isso fomentei minha curiosidade sobre o tema abordado, para

que posteriormente possa propiciar a esses pacientes melhor qualidade de vida e

bem estar durante essa enfermidade.

20

2 RELATÓRIO E ATIVIDADES DE ESTÁGIO

O cronograma de estágio curricular obrigatório foi decorrido durante o

segundo semestre de 2011 em dois locais diferentes nesta cidade, onde o primeiro

foi realizado no Hospital Veterinário Santa Mônica localizado na Rua Brigadeiro

Franco, número 4029, bairro Rebouças e após finalizando o período de estágio na

SOS Clínica Veterinária, localizada na Avenida Comendador Franco, número 2656,

bairro Guabirotuba. Os mesmo representaram um grande valor ético profissional

durante o período de estagio, onde pude vivenciar aprender e fomentar as minhas

dúvidas com grandes profissionais com ênfase em todas as áreas de atuações,

usufruindo todas as estruturas disponibilizadas por esses locais, compreendendo a

realidade do dia-a-dia da rotina do profissional médico veterinário em nossa cidade.

2.1 HOSPITAL VETERINÁRIO SANTA MÔNICA

O período de estágio foi realizado entre os dias 01 de agosto ao dia 02 de

setembro de segunda a sexta feira num período de 8 horas diárias perfazendo um

total de 200 horas.

O HVSM conta com as mais diversas especialidades, com uma estrutura

física e corpo profissional multidisciplinar: Quatro consultórios, subdivididos para as

especialidades (felinos, ortopedia, dermatologia e oftalmologia), um ambiente para o

setor de diagnóstico por imagem (radiografia, ultrassom e eco-cardiografia), setor de

emergências, setor de odontologia, setor de análises laboratoriais, centro cirúrgico e

serviço de anestesiologia com acompanhamento do pós-operatório, setor de

internamento para felinos, setor de internamento para pacientes com doenças

infectocontagiosas, e o internamento principal.

21

Durante o período de estágio pude acompanhar as mais diversas

especialidades, pois era uma rotina coletiva ocupando-se integralmente durante todo

o dia de estágio.

Internamento: Pelas primeiras horas da manhã era feito o acompanhamento

dos pacientes internados, aferição de parâmetros (T° central, T° periférica

[estimando o delta T]), frequência cardíaca e respiratória, tempo de preenchimento

capilar (TPC), coleta de bolsa de urina nos pacientes que as utizavam e mensurar a

quantidade e qualidade para posterior avaliação, avaliar o quadro clinico de cada

paciente, após essa rotina era realizado a medicação dos pacientes internados,

avaliação de fluidoterapia do mesmo com a utilização de bombas infusoras.

Clínica médica cirúrgica: Todo paciente que iria a vir realizar algum

procedimento cirúrgico realizava exames pré-operatórios no laboratório de analises

clínicas do hospital para realização dos procedimentos cirúrgicos pela manhã, e

após, o acompanhamento no pós-operatório e aferição dos parâmetros vitais de

cada paciente.

Clínica médica geral: No setor de clínica médica geral, principalmente

acompanhado durante o período da tarde ou intervalos entre os procedimentos da

manhã. Com consultas eletivas agendadas para as demais especialidades

(dermatologia, oftalmologia, cardiologia, laboratório, oncologia, ortopedia,

acupuntura, odontologia).

Após cada procedimento, consulta com clinico geral ou com especialista,

diagnóstico por imagem etc, era posto em pauta o caso clínico para posterior

retirada de dúvidas.

22

Setor de diagnóstico por imagem: O acompanhamento dessa rotina se dava

principalmente no período da tarde e ou nos intervalos entre as rotinas da manhã

(radiografias, ultrassonografias, eco-cardiografia).

FIGUARA 1 INSTALAÇÕES HVSM, CENTRO CIRÚRGICO (A), SETOR DE DIAGNÓSTICO POR

IMAGEM (B), SETOR DE ODONTOLOGIA (C), E SETOR DE INTERNAMENTO (D).

A B

23

C

D FONTE: HVSM

GRÁFICO 1 RELATÓRIO DE ESTÁGIO HVSM POR ESPECIALIDADE.

24

GRÁFICO 2 RELATÓRIO DE ESTAGIO HVSM POR ESPECIALIDADE CIRÚRGICA

2.2 SOS CLÍNICA VETERINÁRIA.

25

O período de estágio foi realizado entre os dias 03 de outubro ao dia 04 de

novembro de segunda a sexta feira num período de 8 horas diárias perfazendo um

total de 200 horas.

A SOS conta com as mais diversas especialidades, estrutura física e corpo

profissional multidisciplinar especializada em dermatologia e ortopedia, nesta ultima

fomentei minhas dúvidas com o especialista dessa determinada área que

correlacionei com dúvidas sobre o desenvolvimento de minha monografia.

O Corpo físico da clinica SOS, rotina e especialidades se assemelha ao

HVSM, onde me adaptei com facilidade a rotina do dia-a-dia. Por se assemelhar ao

outro estágio.

Internamento: Pela manhã eram realizadas as atividades pertinentes aos

pacientes internados, avaliações clínicas, suporte clínico e medicações.

Clínica médica cirúrgica: após serem realizadas as avaliações no pacientes

internados a rotina do centro cirúrgico era iniciada (exames clínicos, laboratoriais),

juntamente com as necessidades anestesio lógicas para cada paciente.

Clínica médica geral: Essas atividades eram acompanhadas nos intervalos do

período da manhã e principalmente no período da tarde em todas as especialidades,

sempre que possível acompanhado o retorno de todos os pacientes (dermatologia,

oftalmologia, cardiologia, laboratório, oncologia, ortopedia, acupuntura, odontologia).

Setor de diagnóstico por imagem: O acompanhamento dessa rotina se dava

principalmente no período da tarde e ou nos intervalos entre as rotinas da manhã

(radiografias, ultrassonografias).

26

FIGURA 2 INTALAÇÕES SOS, CONSULTÓRIO CLÍNICO (A), LABORATÓRIO (B), SETOR DE

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM (C), CENTRO CIRÚRGICO (D).

A B

27

C

D FONTE: SOS

GRÁFICO 3 RELATORIO DE ESTÁGIO SOS POR ESPECIALIDADE – arrumar acupuntura

28

GRÁFICO 4 RELATÓRIO DE ESTÁGIO SOS POR ESPECIALIDADE CIRÚRGICA


29

3 INTRODUÇÃO

O International Elbow Working Group (IEWG) protocola e registra os sinais de

osteoartrite e a presença das principais formas de lesões primarias da displasia do

cotovelo (DC), doença do coronóide medial e ou fragmentação do processo

coronóide medial (DCM/FPCM); osteocondrite dissecante e ou osteocondrose

(OC/OTC); não união do processo ancôneo (NUPA) e incongruência (INC)

(TELHELM, 2010).

Sabendo-se que cada forma de DC vai levar consequentemente à osteoartrite

(OA), potencialmente graves para o bem-estar do animal (HAZEWINKEL, 2008).

Há discordância sobre as manifestações patológicas do cotovelo que devem

ser incluído sob a forma de égide da DC. Isto é, destacado pela variável inclusão ou

exclusão de doenças como epicôndilo medial não unido e incongruências do

cotovelo (FITZPATRICK & YEADON, 2009).

Embora a epidemiologia, etiopatogenia, diagnóstico e tratamento da DC têm

sido amplamente estudados, à abordagem ideal para o diagnóstico com precisão

para determinar a presença e a extensão da DC não foi estabelecida com

consistência (COOK & COOK, 2009).

4 ANATOMIA

30

A articulação do cotovelo é uma articulação composta (gínglimo) pelas

articulações umerorradial (capítulo do côndilo umeral com a cabeça do rádio),

umeroulnar (troclear do côndilo umeral e fossa do olecrano, respectivamente com o

encaixe semilunar e ancôneo da ulna) e radioulnar proximal (união entre

circunferência articular do rádio e incisura radial da ulna), permitindo flexão e

extensão do úmero sobre o rádio e ulna. Nos cães, a circunferência do radio (no

aspecto caudal da cabeça do rádio) é capaz de girar na incisura radial da ulna

durante a pronação e supinação (CONSTANTINESCU & CONSTANTINESCU,

2009). Que possuem uma cápsula em comum (De CAMP, 1995; SCHALLER, 1999;

TROSTEL et al., 2003).Essa cápsula articular abrange apenas o aspecto cranial do

cotovelo. A cápsula fibrosa comum é anexada no úmero proximal à fossa radial e

supra ao forame troclear, e sob a cabeça do radio após a inserção com o ligamento

anular. A cápsula fibrosa conjunta termina lateralmente e medialmente nos

ligamentos colaterais laterais e mediais, respectivamente (CONSTANTINESCU &

CONSTANTINESCU, 2009). A maior superfície de contato entre o úmero e a ulna

ocorre no processo coronóide medial; o processo coronóide lateral proporciona

pouco contato (SCHULZ & KROTSCHECK, 2003).

FIGURAS 3 ÚMERO VISTA CAUDAL (A), DISTAL (B) E CRANIAL (C).

31

A B C

FONTE: CONSTANTINESCU & CONSTANTINESCU, 2009.

O principal movimento da articulação do cotovelo é em flexão e extensão,

mas a articulação radioulnar proximal permite um grau limitado de supinação e

pronação (DASSLER & VASSEUR, 2003). A articulação umeroulnar limita o

movimento em um plano sagital e aumenta a estabilidade articular (DeCAMP, 1995).

A maioria do peso transmitido ao cotovelo é suportada pela articulação umerorradial

(DeCAMP, 1995; DASSLER & VASSEUR, 2003).

Os ligamentos colaterais limitam o deslocamento lateral (valgo) e medial

(varo) da articulação (DeCAMP, 1995). O ligamento colateral lateral origina-se no

epicôndilo lateral do úmero e divide-se distalmente para unir ao rádio e ulna

proximais; o ligamento colateral medial origina-se no epicôndilo medial do úmero,

cruza o ligamento anular e divide-se em crura cranial e caudal (DeCAMP, 1995;

SCHULZ & KROTSCHECK, 2003).

FIGURA 4 RÁDIO E ULNA VISTA CRANIAL (A), VISTA LATERAL (B).

32

A B

FONTE: FITZPATRICK & YEADON 2009.

FÍGURA 5 COTOVELO VISTA LATERAL (A) E VISTA MEDIAL (B).

A B


O ligamento anular divide-se em crura cranial e caudal (DeCAMP, 1995;

SCHULZ & KROTSCHECK, 2003). A crura das inserções laterais do ligamento

colateral com o ligamento anular. A crura cranial de ambos os ligamentos anexão ao

radio, enquanto que o crura caudal atribui à ulna. Eles são considerados

33

espessamentos da cápsula fibrosa comum (CONSTANTINESCU &

CONSTANTINESCU, 2009). Outras estruturas de suporte, segundo Trotil et al

(2003), são o ligamento anular do rádio, o ligamento oblíquo, o ligamento do

olécrano e o ligamento intraósseo (TROSTEL et al., 2003). Os nervos medianos,

Ulnar e radial cursam próximo à articulação do cotovelo e abaixo da fáscia ante

braquial (MORISHIN, 2006).

FÍGURA 6 COTOVELO EM POSIÇÃO MEDIAL EM EXTREMA FLEXÃO (A) E POSIÇÃO CRANIAL

LATERAL-CAUDOMEDIAL 15-20° OBLÍQUO (B).

A B


5 ETIOLOGIAS

34

A articulação do cotovelo é estruturada a partir de cinco centros de

ossificação, ou seja, côndilo medial e lateral, epicôndilo medial, epífise e do

processo proximal anconeal, embora este último seja um centro de ossificação

secundário em todas as raças (HAZEWINKEL, 2006).

A Displasia do Cotovelo (DC) ocorre frequentemente em cães de médio a

grande porte, de 4 a 6 meses de idade , durante o período de crescimento. Por

motivos que levam ao desenvolvimento de doenças esqueléticas, doenças

genéticas, influências nutricionais ou trauma, todos esses fatores podem ser

responsabilizados pela ocorrência da DC (HAZEWINKEL, 2008).

5.1 INFLUÊNCIAS GENÉTICAS

A população de cães de raças geneticamente puras, onde altas intensidades

de seleção e posteriormente elevados níveis de consanguinidade são comuns,

representam o fator de risco genético, por terem um padrão de herança dominante,

que leva a sinais clínicos antes do envelhecimento natural, então o cão e seus pai(s)

podem ser descartados da reprodução, como nos cães condrodisplásicos. No

entanto, se o fator de risco genético tem um padrão recessivo de herança ou

poligênica, tem um padrão variável de penetração, com base em uma doença

genética com uma alta influência de aspectos ambientais, especialmente quando

manifesta-se nos idosos, a entidade tem todas as chances de espalhar entre

população antes de ser reconhecido. Isto é especialmente verdadeiro quando há

uma falta de registro adequado da doença. Nestas doenças, a propagação do alelo

da doença pode ser considerável antes que estas doenças sejam reconhecidas

como doenças genéticas em certas raças (HAZEWINKEL, 2007).

35

Quando as diferentes entidades da DC não diferem, tem provado ser

poligênica, sendo demonstrado em programas de melhoramento. Futuramente,

espera-se que a análise de DNA da população de cães detecte o gene afetados que

não expressam a doença (devido às excelentes condições de pesquisas) ou

heterozigotos para a doença. A análise do DNA no plantel de cães afetados trará

frustração para os criadores que deveram investigar os pais e seus descendentes

fenotipicamente normais e, portanto, um lento declínio na incidência de doenças

hereditárias nas gerações futuras (HAZEWINKEL, 2007).

5.2 INFLUÊNCIAS NUTRICIONAIS

A partir de uma variedade de estudos tornou-se claro que a nutrição tem um

impacto importante sobre o desenvolvimento do esqueleto. Estudos de campo, e de

laboratório padronizadas demonstram que o alto consumo de alimentos ricos em

cálcio e minerais causam alterações na ossificação endocondral. Isso torna o

esqueleto mais vulnerável a influências mecânicas como lesões de sobrepeso como

á OC, bem como e, possivelmente, condromalácia. A alta ingestão de alimentos,

com taxas excessivas de cálcio e vitamina D, portanto também podem levar a

osteocondrose (HAZEWINKEL, 2007).

Elevados níveis de cálcio ou vitamina D, fará com que a cartilagem retenha as

placas de crescimento e, portanto, uma alteração de crescimento em comprimento

sobre as placas de crescimento rápido, especialmente da ulna distal e rádio distal.

Alterações do crescimento em comprimento podem levar à síndrome do radio curvus

ou síndrome de radio curto, respectivamente. Incongruência do cotovelo em caso de

síndrome de radio curto pode coincidir com NUPA, enquanto incongruência com um

36

pequeno radio pode igualar centros de ossificação da DCM, ossificação secundaria

(tais como o processo anconeal), através do processo de ossificação endocondral.

Em cães de raças grandes á ossificação completa leva mais tempo do que em cães

de raças pequenas para o processo coronóide, que é de 20 semanas versus 14

semanas de idade, respectivamente. Cães criados com alimentação com excesso de

cálcio têm alterações de ossificação endocondral e que levará mais tempo para

concluir o processo de ossificação, apesar do aumento no peso corporal, sem

alterações, o que provoca caroços na cartilagem macia, mais vulnerável a danos. A

caracterização da alta qualidade dos alimentos para cães filhotes de raças grandes

devem ter uma preparação especial e devem ser fornecidos, com baixo teor de

cálcio (~ 1,0% de cálcio na matéria seca) e controle de vitamina D (~ 500 UI / kg de

alimentos). Tem sido demonstrado que um aumento do nível de proteína de alta

qualidade, típico das melhores dietas para filhotes, não tem uma influência negativa

sobre o desenvolvimento do esqueleto e é de suma importância para o crescimento

de tecidos moles e sistemas de defesa imunológicos. Em conclusão, as diversas

entidades da DC são causadas por influências genéticas e do meio ambiente, um

dos últimos pode ser nutrição (HAZEWINKEL, 2007. HUCK et al, 2009).

37

5.3 INFLUÊNCIAS AMBIENTAIS

Sobre as estimativas de herdabilidade pode-se concluir que outros fatores

podem desempenhar um papel importante na manifestação da DC. Em diferentes

estudos tornou-se claro que o cruzamento com cães não displásicos (com base no

rastreamento radiológico) irá diminuir a incidência de DC consideravelmente quando

comparado com a criação de positivo X positivo, ou negativo X positivo e ou negativo

x desconhecido. DC em Labradores (e em Golden Retrievers a uma menor

extensão) é visto mais frequentemente em machos do que em cães fêmeas, embora

pode-se esperar que os fatores ambientais não difiram de tal forma entre os sexos.

Calculamos que, no caso de DC segue o padrão hereditário de uma variabilidade na

expressão de um gene, a expressão da DCM em Labradores masculino é de 70% e

em cadelas é apenas 28%. Em outras palavras, em um Labrador com o alelo da

doença para o DCM, esta doença vem à expressão em 70% dos machos e apenas

em 28% das fêmeas, assim, uma fêmea fenotípica negativa tem uma maior chance

de passar os genes para a próxima geração de um Labrador negativo do sexo

masculino, mesmo quando analisado com cuidado. Para os criadores essa é uma

informação importante, pois garante não só a seleção do plantel, mas também de

animais incluídos e filhos, o que poderia dizer mais sobre a constituição genética de

um cão especial que a própria radiografia das suas articulações do cotovelo

(HAZEWINKEL, 2007).

38

5.4 INFLUÊNCIAS MÊCANICAS

Lesão traumática das placas de crescimento, por exemplo Salter Harris

fraturas do tipo V, podem alterar o crescimento em comprimento de qualquer radio

ou ulna, e como tal pode ser responsável pela sobrecarga de ulna e rádio,

respectivamente. No caso do processo coronóide ser principalmente cartilaginoso o

processo ancôneo permanece separado da cartilagem do olécrano (<5 meses de

idade), isso pode resultar em FPC e NUPA, respectivamente. Não se sabe muito

ainda sobre a influência da carga sobre o desenvolvimento do esqueleto de cães.

Sabe-se que a descarga vai causar tanto a osteoporose por desuso como a

degradação da cartilagem, especialmente em cães jovens em rápido crescimento.

Aumento da carga funcional das articulações através de exercício moderado provoca

um aumento na espessura da cartilagem articular do conteúdo proteoglicanos e

rigidez mecânica, embora o exercício intenso possa levar à formação de lesões do

tecido cartilagíneo. As áreas de conteúdo rico em proteoglicanos são logicamente os

mais resistentes às mudanças degenerativas que afetam uma articulação na

osteoartrite. Mais pesquisas são necessárias para saber sobre rolamento de peso

ideal ou de treinamento de cães jovens, que crescem rapidamente para desenvolver

adaptação funcional ideal (HAZEWINKEL, 2007).

6 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

A radiografia tem sido utilizada como uma ferramenta para avaliação da DC

por muitos anos. Recentemente, modalidades e técnicas alternativas têm expandido

nosso conhecimento sobre a DC e nossa abordagem clínica desta desordem. A

Medicina nuclear tem sido utilizado para auxiliar na localização da claudicação na

39

articulação do cotovelo. Ultrassonografia tem se mostrado útil para imagens das

estruturas dos tecidos moles adjacentes à articulação, bem como anomalias ósseas

superficiais, como visualização, da DCM. A tomografia computadorizada e a

ressonância magnética são modalidades de imagem avançados que permitem a

visualização do cotovelo, em múltiplos planos tridimensionais reconstrutivos,

permitindo assim que a visualização das lesões sejam mais precisas e abrangentes.

Avaliação da incongruência do cotovelo em particular, tem sido beneficiada por

essas técnicas avançadas de imagem, por causa da importância da imagem no

plano sagital e dorsal. Determinando com precisão a reconstrução das relações

articulares entre superfície radial e ulnar. Estudos comparativos utilizando várias

técnicas e modalidades de imagem com correlação com padrões de referência e os

resultados dos pacientes será vital para o progresso contínuo nesta área (COOK &

COOK, 2009).

6.1 DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO

A radiografia continua sendo a técnica padrão para o diagnóstico de distúrbios

do cotovelo no cão. Ela está prontamente disponível, de baixo custo e tem excelente

resolução espacial (VAN BREE, 2008).

Para o diagnóstico precoce da lesão primária é muito importante um

tratamento precoce garantindo um melhor prognóstico. O diagnóstico de DC em

cães é tido por uma combinação de sinais clínicos, exame clinico (manipulação) das

articulações, e exames de imagens. Uma variedade de opções de diagnóstico por

imagem já está disponível, mas o protocolo de imagem perfeita não existe porque

40

cada modalidade tem suas vantagens e desvantagens e limitações. Considerações

econômicas também terão que ser tidos em conta (VAN BREE, 2008).

A radiografia tem sido á modalidade padrão de atendimento de imagem e de

classificação, diagnóstico e registro da DC. Para precisa e completa avaliação

radiográfica de distúrbios do cotovelo, 4 projeções devem ser realizadas: As

principais projeções radiográficas são médio lateral com o cotovelo em posição

flexionada (45º de ângulo de abertura), de forma a produzir superimposição,

FÍGURAS 7 COTOVELO EM PROJEÇÃO MÉDIO-LATERAL FLEXIONADO NUM ÂNGULO DE

ABERTURA DE 90° (A), E PROJEÇÃO MÉDIO-LATERAL OBLÍQUA ÂNGULO DE 90° ESTENDIDO

E SUPINADO EM 15° (B).

A B

FONTE: HAZEWINKEL 2008.

concêntrica dos côndilos umerais laterais e mediais. O processo coronóide medial é

identificado melhor na posição mediolateral oblíqua em 15º, desde que o membro

seja colocado em posição lateral, estendido e supinado em 15º. Outras posições

41

adicionais são a médio lateral em posição neutra (em torno de 110º de ângulo de

abertura) e craniocaudal com 15º de pronação do membro e 15º de angulação do

radio em direção proximal. As lesões devem ser graduadas (Tabela 1), porém se

não for possível no primeiro exame radiográfico, esse deve ser repetido após três

meses. As radiografias devem ser arquivadas em local apropriado por 10 anos

(MORISHIN, 2006; FLUCKIGER, 2007; COOK & COOK, 2009).

FÍGURAS 8 PROJEÇÕES MÉDIO-LATERAL EM POSIÇÃO NEUTRA EM TORNO DE 110-135° (A),

E PROJEÇÃO CRANIOCAUDAL COM 15° DE PRONAÇÃO E ÂNGULO DE 15° PROXIMAL (B).

A B

FONTE: FLÜCKIGER, 2010.

Os cães devem ter a idade mínima de 12 meses e sempre os dois cotovelos

precisam ser avaliados. Em casos de sinais de claudicação, o exame radiográfico

deve ser efetuado independente da idade. O cotovelo deve ser colocado diretamente

sobre o cassete, sem grid. A fonte é colimada para melhorar a qualidade da imagem

e velocidade deve ser de 200 ou menos, e 50-60kv (FLÜCKIGER, 2007).

42

O diagnóstico de DC canino é baseado em programas de investigação com

avaliações de radiografias de acordo com o protocolo de atualizações do Grupo de

Trabalho Internacional do cotovelo (IEWG) (TELHELM, 2010).

TABELA 1 ESCORE DA DISPLASIA DO COTOVELO BASEADO NOS ACHADOS

RADIOGRÁFICOS, SEGUNDO O INTERNATIONAL ELBOW WORKING GROUP.

FONTE: FLÜCKIGER, 2010

Ao mesmo tempo, é importante compreender a utilidade das ferramentas e as

limitações dos métodos de diagnóstico. Métodos (por exemplo, históricos, exame

clínico, e de imagem) para identificação das características da doença são

pertinentes (FITZPATRICK & YEADON 2009).

ESCORE DA DISPLASIA DO COTOVELO

ACHADOS RADIOGRAFICOS

0

ARTICULAÇÃO DO COTOVELO NORMAL

ARTICULAÇÕES DO COTOVELO NORMAIS, NENHUMA EVIDÊNCIA DE ESCLEROSE, INCONGRUÊNCIA OU OSTEOARTRITE.

1

OSTEOARTRITE LEVE

PRESENÇA DE OSTEOFITOS < 2 mm DE ALTURA, SUSPEITA DE ESCLEROSE NA BASE DO PROCESSO CORONÓIDE.

2

OSTEOARTRITE MODERADA OU SUSPEITA DE LESÃO PRIMÁRIA

PRESENÇA DE OSTEÓFITOS DE 2 Á 5 mm DE ALTURA. ESCLEROSE ÓBVIA NA BASE DP PROCESSO CORONÓIDE. PASSAGEM DE 3-5 mm ENTRE O RÁDIO E ULNA (SUSPEITA INC), A LESÃO PRIMÁRIA SUSPEITA (NUPA, DCM, OCD).

3

ARTRITE GRAVE OU LESÃO PRIMÁRIA EVIDENTE

HIGH STEP PRESENÇA DE OSTEÓFITOS > 5 mm ENTRE O RÁDIO E ULNA (OBVIAMENTE INC) E PRESENÇA ÓBVIA DE LESÃO PRIMÁRIA (NUPA, DCM, OCD

43

PATOLOGIAS

7 NÃO UNIÃO DO PROCESSO ANCONEO

A NUPA foi descoberta pela primeira vez, provavelmente devido a seu

grande tamanho e sua óbvia aparência radiológica. A NUPA se trata da separação

na ponte cartilaginosa entre o centro de ossificação secundária do processo

ancôneo e o olecrano que pode causar a separação parcial ou total do processo

ancôneo (HAZEWINKEL, 2006; 2008).

Em cães de raças grandes, o processo ancôneo é separado do centro de

ossificação da ulna, cães imaturos entre 20 á 22 semanas de idade detém a linha

fisária associada com o centro de ossificação anconeal, se a mesma permanecer

visível radiograficamente após esse tempo considera-se não união (COOK E COOK,

2009; HAZEWINKEL, 2006).

Uma hipótese popular é que o rápido processo de crescimento anconeal em

cães afetados é a compressão contra a tróclea do úmero. Isso cria uma força de

cisalhamento que separa o processo anconeal da metáfise ulnar (BEALE, 2010).

7.1 DIAGNÓSTÓSTICO RADIOGRÁFICO

Uma NUPA é melhor diagnosticada em uma projeção de flexão médio lateral

onde aparecerá radiograficamente com uma diferença de radiolúcência discreta,

irregularmente marginada entre o processo anconeal e proximal da ulna (COOK &

COOK, 2009).

44

FÍGURA 9 PROJEÇÃO MÉDIO LATERAL COM NUPA.

FONTE: FLÜCKIGER, 2007.

Uma projeção de flexão médio lateral evita sobreposição do epicôndilo umeral

medial em relação ao processo anconeal permitindo a observação clara do

processo. A linha fisária associado com o epicôndilo medial do úmero faz

sobreposição sobre o processo anconeal, em projeções médio lateral estendida,

uma sobreposição da linha fisária do epicôndilo umeral medial normal pode ser

confundida com a NUPA se a projeção médio lateral flexionado não for realizada.

Apesar de alterações radiográficas associadas com NUPA serem consistentemente

observadas em outras projeções, todas as 4 projeções são recomendadas e devem

ser obtidas e avaliadas devido ao potencial para desordens (COOK & COOK, 2009).

45

7.2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

A TC adiciona informações sobre o deslocamento do fragmento, as lesões do

processo coronóide medial e da gravidade da incongruência. A melhor localização

para diagnosticar um processo de NUPA na TC é a parte proximal da incisura

troclear em cortes transversais e em reconstruções sagitais através do centro do

entalhe (SAMOY et al, 2011).

7.3 ARTROSCOPIA

A artroscopia permite a avaliação da integridade do fragmento anconeal, o

grau de estabilidade dos fragmentos e o grau de osteoartrite. Se o fragmento é de

integridade boa, é um bom candidato para a reabilitação. Se o fragmento é

remodelado e friável, a remoção é recomendada. A estabilidade do fragmento

também deve ser avaliada (BEALE, 2010).

A artroscopia pode ser realizada utilizando uma abordagem medial (Van Bree

e Van Ryssen, 1997). Exame artroscopico de uma articulação afetada revela um

fragmento destacado na parte proximal da fossa troclear. Além disso, lesões,

erosões no côndilo do úmero pode ser visto e concomitante do processo coronóide

medial pode ser diagnosticada (SAMOY et al 2011).

7.4 TRATAMENTO

O tratamento é conservador ou cirúrgico. Quando os sinais clínicos são

mínimos, um tratamento conservador com repouso e anti-inflamatórios não

esteróides pode ser proposto. Em todos os outros casos, o tratamento cirúrgico é

recomendado. Várias técnicas têm sido descritas, tais como fixação com um

46

parafuso de tração, a remoção do processo anconeal e uma ulnatomia proximal. Em

cães jovens, uma osteotomia ulnar proximal dinâmica combinada com a fixação do

fragmento produz os melhores resultados. Em cães adultos, o fragmento é retirado

por meio de artrotomia ou artroscopia. O prognóstico é bom para reservado por

causa da instabilidade articular posterior e osteoartrite secundária (MEYER-

LINDENBERG, 2006; SAMOY et al, 2011).

8 OSTEOCONDRITE DISSECANTE

Em alguns casos de OCD, desenvolverão linhas de fissura na cartilagem

espessada que leva a uma cartilagem eventualmente solta (flap), esta fase é

chamada de osteocondrite dissecante. Os sinais clínicos são semelhantes aqueles

DCM, reações de claudicação, inchaço das articulações, crepitação e dor ligeira da

pata, na flexão e extensão. Ao mesmo tempo visualizações radiológicas da

articulação do cotovelo radioulnar e visualizações anteroposterior e oblíqua

radiológica irá revelar um recuo no côndilo medial do úmero, assemelhando-se a

"lesão do beijo" e ou “Kissing Lesions’’ (HAZEWINKEL, 2006)”.

Osteocondrite dissecante é uma doença multifatorial (genética, dieta,

mecânica, sobrecarga, sistema endócrino e outras etiologias traumáticas

envolvidas). OCD é o resultado do atraso na ossificação endocondral da cartilagem

articular de espessura. Como as camadas mais profundas da cartilagem não são

mineralizadas são vítimas de difusão ineficiente de nutrientes do líquido sinovial.

Clivagem, isso se traduz em um retalho de cartilagem anormal conhecida como

indutor osteocondral, derrame articular, edema, sinovite subcondral e doença

articular degenerativa que levam à dor e claudicação (PALMER, 2010).

47


Lesões de OCD são diagnosticadas em um ângulo de 15 ° crânio medial

caudolateral visão (pronado) oblíqua. A lesão aparece a partir da idade de cinco a

seis meses, como uma pequena lesão radio lúcida achatada ou côncava na parte

medial do côndilo umeral. Osteoartrite ou uma área de esclerose ao redor da lesão

pode ser visível. A projeção mediolateral pode mostrar um achatamento da parte

caudal da tróclea umeral. Quando a OCD é acompanhado pela DCM, alterações

radiográficas do processo coronóide medial também pode estar presente (SAMOY et

al, 2011).

FÍGURA 10 PROJEÇÃO CRANIO-CAUDO MEDIAL COM OCD.



A lesão OCD é caracterizada por uma área de esclerose ao redor de uma

região com opacidade diminuída no côndilo umeral (medial). Confirmando uma área

48

de perda de osso subcondral e esclerose. Contudo, um côndilo umeral

aparentemente normal numa TC não exclui a presença de OCD, pois nem sempre a

erosão do osso subcondral é evidente à TC (BEALE, 2010; SAMOY et al 2011).

8.3 ARTROSCOPIA

A artroscopia permite a detecção e o tratamento simultâneo do flap. A

cartilagem patológica localizada na parte medial do côndilo umeral ainda pode ser

anexada, parcialmente ou totalmente isolada (SAMOY, GIELEN, VAN BREE, VAN

RYSSEN, 2011).

FIGURA 11: ASPECTO TÍPICO DE UMA KISSING LESION NO CÔNDILO UMERAL MEDIAL POR

ART (A). ASPECTO TÍPICO DE UMA KISSING LESION NO CÔNDILO UMERAL MEDIAL POR TC

(B).

A B

FONTE FÍGURA (A): FITZPATRICK E YEADON, 2008.

FONTE FÍGURA (B): VAN BREE, 2009.

49

8.4 TRATAMENTO

Nos casos em que apenas pequenas lesões são visíveis, um tratamento

conservador pode ser considerado. Em todos os outros casos, a remoção cirúrgica

do retalho é aconselhável, de preferência por via artroscopia. Desde OCD e DCM

tendem a ocorrer juntos, uma inspeção completa da articulação é aconselhada no

tratamento de uma das duas lesões. Apesar de que há poucos dados disponíveis

sobre resultados em longo prazo do tratamento OCD do cotovelo, o prognóstico

pode ser considerado bom se o diagnóstico e tratamento são realizados

precocemente (SAMOY et al ,2011).

A previsão para a melhora da claudicação depende de quando a cirurgia é

realizada e o grau pré-existentes de OA. É considerado como bom se a cirurgia é

realizada em um estágio inicial, ou seja, quando a OA ainda não se estabeleceu ou

está em um nível baixo. Infelizmente, porém, é difícil fazer um diagnóstico precoce,

raramente às mesmas lesões podem ser identificadas radiograficamente (MEYER-

LINDENBERG, 2006).

9 DOÊNÇA DO CORONÓDE MEDIAL

DCM é o distúrbio mais comum do complexo de displasia do cotovelo

(SAMOY et al, 2011).

Trata-se de fragmentação ou fissura do processo coronóide medial da ulna

com separação parcial ou completa do coronóide medial da ulna; lesão primária do

osso subcondral com as alterações da cartilagem secundária, embora também

condromalácia no coronóide medial seja considerada parte desta entidade

(HAZEWINKEL, 2008).

50

Processo coronóide medial fragmentado é mais apropriadamente chamado de

DCM, exames avançados de imagem e análise histopatológica, demonstraram que a

doença avançada pode estar presente sem bruta fragmentação do coronóide com

formação de microfissuras ósseas sub-condrais, característica de falha por fadiga

local, devido à sobrecarga mecânica, precede o início da patologia (FITZPATRICK &

YEADON, 2009; PALMER, 2010).

O processo coronóide medial da ulna e a margem medial da articulação

radioulnar, podem ser parcial ou totalmente fragmentada (FCP) ou insuficientemente

ossificados (condromalácia), pode-se ver pela incongruência do cotovelo (INC), ou

seja, um radio relativamente curto. A DCM pode ser visto nas radiografias, às vezes

em combinação com lesão osteocondróticas (lesão de beijo), incongruência do

cotovelo (radio curto) ou NUPA (HAZEWINKEL, 2006).


A avaliação radiográfica do processo coronóide medial é muitas vezes difícil e

devem ser baseado na extensão de alta qualidade médio lateral, flexão mediolateral

oblíqua e ângulo 15° craniomedial caudolateral. A lesão primária muitas vezes não é

visível por causa da sobreposição do coronóide medial e da cabeça do rádio.

Alterações primárias e secundárias podem ser sutis e, portanto, podem não ser

diagnosticados em radiografias simples. Alterações radiográficas típicas são a

esclerose sub troclear da fossa troclear delineando á ulna, do aspecto proximal do

processo coronóide medial e osteoartrite secundária. A radiografia é muitas vezes

insuficiente para chegar a um diagnóstico conclusivo, o que requer um exame mais

aprofundado como TC ou ART (SAMOY et al, 2011).

51

FÍGURA 12 PROJEÇÕES MÉDIO LATERAL (A), E CRANIO-CAUDAL COM DCM (B).

A B



A tomografia computadorizada é considerada o melhor diagnostico para DCM.

Com os cães posicionados em decúbito lateral, ambos os cotovelos podem ser

facilmente avaliados simultaneamente. Desta forma, o processo coronóide medial

pode ser avaliado sem sobreposição das estruturas ósseas (SAMOY et al, 2011).

52

9.3 ARTROSCOPIA

A artroscopia permite uma inspeção direta e detalhada do processo coronóide

medial. Diferentes tipos de fragmentação e cartilagem lesões do processo coronóide

medial podem ser identificados, e as lesões beijo ou OCD concomitante da parte

medial do côndilo umeral pode ser demonstrado (SAMOY et al 2011).

A artroscopia é recomendada como um método alternativo para o diagnóstico

precoce do FPC, esta abordagem minimamente invasiva é claramente superior a

outros métodos de detecção (radiografia, TC) nestas circunstâncias. Nos últimos

anos, a artroscopia não só tem sido usada como um meio de diagnóstico, mas

também para a remoção cirúrgica da DCM (MEYER-LINDENBERG, 2006).

FÍGURA 13: A SETA INDICA O ASPECTO TÍPICO DE FRAGMENTAÇÃO DO CORONÓIDE MEDIAL

POR ART (A). A SETA INDICA O ASPECTO TÍPICO DE FRAGMENTAÇÃO DO CORONÓIDE

MEDIAL POR TC (B).

A B

FONTE: VAN BREE, 2008.

53

9.4 TRATAMENTO

Nos casos leves, o tratamento conservador com repouso, AINEs e

condroprotetores podem ser considerados (figura 14). Em todos os outros casos, o

tratamento cirúrgico é recomendado. O tratamento consiste na remoção do

fragmento solto(s). A melhora clínica em 90% dos pacientes é de se esperar quando

se utiliza a artroscopia. Ao usar artrotomia, apenas 72% dos casos mostram melhora

clínica. Cirurgia realizada em uma idade jovem produz melhores resultados do que o

tratamento conservador (SAMOY et al, 2011).

FIGURA 14 ALGORITIMO DE TRATAMENTO PARA DCM.

FONTE: FITZPATRICK & YEADON, 2009. ADAPTADO POR COSTA RIBEIRO, 2011

54

10 INCONGRUÊNCIA

Displasia do cotovelo é caracterizada por vários graus de incongruência da

articulação do cotovelo, fragmentações ósseas (fragmentos de ossos) e, finalmente,

a mudança artrítica grave. (Van Bree, 2008). Incongruência da articulação do

cotovelo (INC) é a situação em que a superfície articular da tróclea umeral não é

paralela à superfície articular do rádio e ulna. INC pode ser dividido em:

(1) uma ulna relativamente curta em comparação com o comprimento do

radio, que pode coincidir com NUPA ou ulna (a pressão do rádio com a intacta união

do processo ancôneo).

(2) um radio relativamente curto, que pode coincidir com DCM (como

frequentemente em cães Bernese Mountain.

3) uma forma oval incisura troclear relativa, que pode coincidir com o NUPA e

ou DCM (3)

Incongruência também causa OA devido ao fato de que apenas uma área

menor do que o peso corporal normal é realizado, portanto, está sob alta pressão

constante. Com o exame clínico é difícil de diagnosticar INC se mais sinais

secundários (DCM, NUPA) dão resultados anormais. Os sinais clínicos podem ser

muito inconfundíveis como à nutrição é induzida (bilateral) síndrome de radio curvus,

como no radio curto, especialmente quando vista a incongruência das estruturas

ósseas na superfície da cartilagem articular que podem ser incongruente e deverão

estar presentes. (HAZEWINKEL, 2006).

Por causa do achado frequente de INC concomitante a outras formas de DC

(DCM, NUPA, OCD), é impossível ligar claudicação exclusivamente à incongruência

55

do cotovelo. Os sinais clínicos são semelhantes aos de outros tipos de cotovelos

displásicos: claudicação, distensão articular, dor e atrofia muscular. O grau de

incongruência também desempenha um papel na natureza da claudicação.

Incongruência grave é mais susceptível de causar alterações radiográficas e

patologia do que as formas leves de incongruência. (SAMOY et al 2011).


A sensibilidade radiográfica apenas é estimada para detecção de INC grave

(> 2 mm), e é influenciada pelo posicionamento da articulação (COOK & COOK,

2009).

Embora a incongruência não seja sempre fácil de detectar na radiografia,

quatro características típicas foram descritas nos padrões radiográficos mediolateral

e as projeções craniocaudal: um passo de rádio ulnar, uma forma elíptica de gota

troclear, um aumento do espaço úmero ulnar, um úmero e radio conjunto e um

deslocamento cranial da côndilo umeral. A correlação entre a gravidade da

incongruência e do grau de osteoartrite secundária é bom (SAMOY et al, 2011).

56

FÍGURA 15: COTOVELO EM PROJEÇÃO MÉDIO LATERAL COM INC NAS ARTICULAÇÕES, SETA

INDICA AREAS DE ESCLEROSE, PROLIFERAÇÃO DE OSTEÓFITOS.

FON

TE: SAMOY , VAN RYSSEN,GIELEN, WALSCHOT, VAN BREE, 2006.


Vários sinais de INC têm sido descritas na TC. As características são mais

frequentemente observadas. A TC permite identificar algumas formas de INC do

cotovelo através de imagens reconstruídas dos planos dorsal e sagital, pois

permitem uma boa visualização das superfícies articulares e a medição direta da

INC radioulnar (HOLSWORTH, 2005, SAMOY et al, 2011).

57

FÍGURA 16: RECONSTRUÇÃO POR TC: RECONSTRUÇÃO SAGITALCABEÇA RADIAL (A),

RECONSTRUÇÃO SAGITAL DE UMA INCONSGRUÊNCIA NA CABEÇA DO RÁDIO (B),

RECONSTRUÇÃO DE INCONGRUÊNCIA DO COTOVELO DE UMA ARTICULAÇÃO (C),

RECONSTRUÇÃO DE INCONGRUENCIA ENTRE A CABEÇA RADIAL E PROCESSO CORONÓIDE

MEDIAL (D).

FONTE: SAMOY, VAN RYSSEN, GIELSEN, WALSCHOT, & VAN BREE, 2006.

A B

C D

58

10.3 ARTROSCOPIA

A artroscopia permite a visualização direta das diferenças de nível entre rádio

e ulna. Além disso, mudanças típicas estão presentes em mais articulações

severamente incongruentes. Algumas das características vistas em artroscopia

articular é um nível incongruente inferior da cabeça do rádio no final do entalhe

troclear e o compartimento lateral, borda irregular da cartilagem do rádio e ulna,

cartilagem descolorida, irregulares ou solta sobre a cabeça do rádio e da incisura

troclear (VAN BREE, GIELEN, 2008; SAMOY et al, 2011).

FÍGURA 17: CARACTERÍSTICAS ARTROSCÓPICA EM COTOVELOS INCONGRUENTES. OS

DESENHOS ABAIXO MOSTRAM AS IMAGENS ARTROSCÓPICA E SUAS LOCALIZAÇÕES.

F

ONTE: SAMOY, B, GIELSEN, VAN BREE, VAN RYSSEN, 2011.

59

10.4 TRATAMENTO

O tratamento da INC do cotovelo depende do tipo específico da INC, o grau e

a idade do paciente. Depende do caso individual (MEYER-LINDENBERG, 2006).

Incongruência é muitas vezes acompanhada por patologias do cotovelo, e o

tratamento deve também envolver essas lesões. Existem vários tipos de tratamento

da incongruência do cotovelo. A ulnatomia proximal é a técnica mais comumente

usada para resolver INC. O objetivo deste procedimento é para aliviar a pressão na

articulação pela inclinação da ulna. O alongamento radial mostra resultados

semelhantes com ulnatomia proximal. Embora tenha sido sugerido como uma boa

alternativa para um ulnatomia, esta técnica é raramente usado atualmente.

Coronoidectomia foi descrito por um autor. Um estudo recente descreve os

resultados da remoção artroscopia do processo coronóide sem correção da

incongruência (SAMOY et al, 2011).

11 OSTEOARTRITE

Osteoartrite pode ser primária ou secundária. OA primária é rara no cão, é

mais frequentemente secundária a uma patologia principal, como displasia

coxofemoral ou displasia do cotovelo, osteocondrose, deformidades de crescimento,

lesões ligamentares, fraturas articulares (PEIRONE, LOTTI & BOERO, 2010).

Os sinais clínicos clássicos são: dificuldade do exercício, rigidez, manqueira,

redução da amplitude de movimento, atrofia muscular, crepitação e inchaço nas

articulações.

60

Os resultados adicionais incluem mineralização peri articular (mineralização /

avulsão dos tendões flexores no epicôndilo medial), a OA de origem desconhecida

ou qualquer outra anormalidade observada deve preferencialmente ser relatada .

Estas alterações podem ter etiologias diferentes e variáveis relevâncias, mas deve

ser registrado para a pesquisa no futuro. Em vários países a presença de uma lesão

primária, NUPA, DCM, OCD, ou INC acima 2 mm radiograficamente, traduz

automaticamente em uma a suspeita lesões primárias resultando em uma pontuação

(HAZEWINKEL, 2008).


Em ortopedia veterinária, radiografia simples é a técnica de imagem de

escolha. Mudanças específicas na aparência das articulações com osteoartrite

incluem: estreitamento do espaço articular, aumento da densidade do osso

subcondral, formação de novo osso nas margens articulares, alterações

proliferativas e líticas no local de aplicação da cápsula articular e ligamentar.

(PEIRONE, LOTTI & BOERO, 2010). Qualquer que seja a principal causa, o padrão

de OA é semelhante, osteófitos são visíveis em diferentes lugares no caso de

osteoartrose (HAZEWINKEL, 2007).

61

FÍGURA 18 PROJEÇÃO MÉDIO LATERAL COM OA, ESCLEROSE E PRESENÇA DE

OSTEÓFITOS, INCONGRUÊNCIA, OSTEOARTROSE, COM NUPA (A). PROJEÇÃO CRANIO

CAUDAL COM OA, ESCLEROSE, PRESENÇA DE OSTEÓFITOS, INCONGRUÊNCIA,

OSTEOARTROSE, COM NUPA (B).

A B

FONTE: CORTESIA DR. GILSON BARTOLLOTO, 2011.


A tomografia computadorizada permite um diagnóstico morfológico mais

detalhado e específico que a radiografia e facilita muito o exame em estruturas

complexas conjuntas, tais como o cotovelo e tarso. Nova formação óssea e lise

óssea são mais bem identificadas em imagens de TC (PEIRONE, LOTTI & BOERO,

2010).

62

11.3 TRATAMENTO

Restrição alimentar, exercícios, fisioterapia, para prevenir ou para tratar o

excesso de peso são tratamentos para manter a amplitude de movimento da

articulação afetada, são sempre recomendados. Tratamento farmacológico gira

principalmente em torno do uso de AINEs, auxiliado por condroprotetores, como

glucosamina e sulfato de condroitina, em cães com OA, administrados por 5-12 dias.

AINEs inibem a enzima ciclocoxigenase (COX-2) e vias lipoxigenase, que são os

componentes-chave do ciclo de inflamação. Em pacientes de idade, é recomendável

o uso de drogas gastro-protetora para evitar efeitos colaterais gastrointestinais.

Tratamento em pacientes em que a cirurgia não é viável é focado em tratamento da

dor crônica. Nestes casos, a terapia prolongada (mais de 3 semanas). É obrigatório

o uso de inibidores COX-2 específicos (PEIRONE, LOTTI & BOERO , 2010).

63

12 DENERVAÇÃO DO COTOVELO NO CONTROLE DA DOR

Os estudos relatam que a articulação do cotovelo tem uma taxa de

incidência para DAD de 12,8% para 17,8%. em todos os estudos, doença articular

degenerativa (DAD) é a mais comum condição dolorosa da articulação.

Existem vários tratamentos disponíveis desenvolvidos para restaurar a

função e / ou controlar a dor associada com DAD, no entanto, quando a articulações

afetadas é a do cotovelo, as opções são limitadas para o manejo da dor com base

na administração de AINEs, artrodese ou substituição total (ATC).

Denervação articular é uma técnica cirúrgica com base na neurotomia

seletiva das fibras nervosas sensoriais na região peri-capsular, resultando em alívio

da dor permanente ou a longo prazo. Na medicina veterinária de pequenos animais,

o quadril é a articulação onde a denervação tem sido descrita com bons resultados.

Embora todos os estudos subjetivos demonstram que o procedimento cirúrgico

detém uma taxa de sucesso de 90% após o procedimento cirúrgico, análises

objetivas mostraram que apenas 50% dos doentes tinham melhorado. Através de um

extenso estudo e caracterização anatômica da inervação e relações anatômicas

medianas, ulnar, musculo cutâneo e nervos radiais para estruturas vizinhas do

membro anterior, uma técnica cirúrgica para promover a denervação do cotovelo foi

desenvolvida. O estudo demonstrou que apenas os ramos nervais da cápsula

articular foram ressecados (ZAMPROGNO, 2009).

64

13 PRÓTESE DE COTOVELO

Alternativas de tratamento para cães com moderada a severa osteoartrite

(OA) incluem gestão não cirúrgica, Artroplastia de desbridamento (remoção de

corpos livres e osteófitos incomuns, e artrodeses (CONZEMIUS, 2009). Infelizmente,

nenhuma dessas opções de tratamento aos pacientes de forma consistente com um

bom prognóstico em longo prazo para redução da dor articular e melhorar a função

do membro e o estágio final da OA do cotovelo continuam a ser um problema não

resolvido em ortopedia veterinária (CONZEMIUS, 2003). Osteoartrite é progressiva,

em muitos cães com sinais clínicos, piorando mesmo com tratamentos paliativos.

Esta progressão clínica serve como um indicativo para intervenção cirúrgica.

Substituição total do cotovelo pode ser benéfica, mas é caro e inclui riscos ao

paciente. Independentemente do design da prótese, para a substituição do cotovelo,

para ser utilizada, deve resultar na função do membro, superior à alcançada sem a

cirurgia, que não foi estabelecida. Para qualquer prótese em um limiar mínimo, para

substituição da articulação em cães deverá ter sinais de claudicação e dor

diariamente, mesmo com os devidos tratamentos não cirúrgicos, e melhora da

função dos membros deverão objetivamente ser documentado após a intervenção

cirúrgica. A substituição total do cotovelo em um animal foi descrita inicialmente em

1964, quando uma prótese (dobradiça like) restrita foi usada para tratar um gato com

uma fratura cominutiva do cotovelo (CONZEMIUS, 2009). Recentemente, a

Artroplastia Total do Cotovelo (ATC) foi descrita como bem sucedida em 3 de 6 cães

normais usando um sistema semi-restritivo (CONZEMIUS, 2003). E apesar de algum

sucesso alcançado, concluiu-se que, por causa da alta incidência de complicações,

o implante precisou ser redesenhado. Principais conclusões foram que os

componentes do cotovelo devem ser menos constrangidos; evitar sinostose entre o

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rádio e ulna, isso poderia ser alcançado usando apenas uma osteotomia ulnar distal

e enxerto ósseo entre o aspecto proximal do rádio e ulna (CONZEMIUS , 2009 ).

FÍGURA 19 VISTA CRANIAL (A), LATERAL (B), CRANIAL (C), LATERAL (D), CRANIO LATERAL

OBLÍQUA (E), LATERAL (F), DE PRÓTESES DE COTOVELO USADO DESDE 2001.

FONTE: CONZEMIUS, 2009.

13.1 MUDANÇAS EM PRÓTESES E TÉCNICAS CIRÚRGICAS

O componente côndilo umeral foi redesenhado para fixação de compostos

com uma haste acimentada e crescimento poroso interno na interface dos lados do

componente e do côndilo umeral criando um ambiente estável para crescimento

ósseo nas superfícies porosas. O crescimento ósseo nas superfícies porosas

fornece a fixação de longo prazo para mecanicamente proteger o tronco cimentado.

Outras modificações foram mudança da superfície articular de modo que nenhum

aspecto fica-se plano, a curvatura radial melhorara a estabilidade em rotação, o

componente de metal também foi removido do sulco central do úmero para permitir

mais a flexão ou extensão durante a articulação com o componente radioulnar.

66

FÍGURA 20 SIMULAÇÃO DE PRÓTESE FIXADA E CIMENTADA

FONTE: CONZEMIUS, 2009.

O principal desafio técnico que permaneceu foi desenvolvimento de

perfuração e corte de guias que permitissem a colocação do componente umeral no

centro de rotação da origem dos ligamentos colaterais e posicionamento do

componente radioulnar no mesmo centro de rotação com o componente umeral.

Esta abordagem foi desenvolvida para atingir um resultado mais reprodutível

reduzindo a probabilidade de luxação lateral, e aumentar a amplitude de movimento

do paciente, sem tecidos moles vinculativos. Acompanhamento radiográfico para o

1º ano é recomendado para todos os pacientes. Até o momento, todas as gerações

dos componentes para este sistema do componente umeral é universal para os

membros direito e esquerdo. Enquanto que esse recurso reduz os custos de

fabricação, limita inventário que os hospitais precisam, ela exige que a superfície da

articulação entre os componentes sejam idêntico para membros esquerdo e direito.

Esta característica de projeto da tróclea em linha reta difere da anatomia normal do

tróclea umeral, que é mais espiral anatomicamente, embora o projeto atual semi-

restritivo permite alguma rotação interna e externa entre os componentes, é possível

que o design troclear aumente a probabilidade de luxação do componente. Isto é

especialmente provável dado que abordagem atual para a transecção (conjunto

ligamento colateral lateral) desestabiliza o conjunto lateralmente e fornece um

67

caminho de menor resistência para luxação radioulnar do componente. Redesenhar

a superfície articular dos componentes de modo que o radio de curvatura é maior

deve prever uma maior resistência à rotação e reduzir a frequência de luxação

Quando um cão é admitido em estágio final de OA do cotovelo e a claudicação, não

responde a gestão de tratamentos não cirúrgicos, a substituição do cotovelo é

considerada uma razoável opção de tratamento. Os proprietários devem ser

plenamente informados de todas as opções de tratamento, sobre as taxas de

sucesso relatadas de substituição do cotovelo (atualmente, 80%), e que isso

significa que 20% dos cães vai exigir uma segunda intervenção cirúrgica.

Infelizmente, o sistema ideal de substituição do cotovelo está muito distante, projetos

requerem um ajuste quase perfeito entre a anatomia do osso existente e o implante.

Melhorias em substituição cotovelo existentes sistemas com base na experiência

gerada a partir de cirurgiões que a utilizam, com e sem sucesso ajuda as nossas

chances de desenvolvimento do sistema ideal do cotovelo (CONZEMIUS, 2009).

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FÍGURA 21 PROJEÇÃO MÉDIO-LATERAL NO PÓS-OPERATÓRIO ATC.

FONTE: FITZPATRICK 2008.

FÍGURA 22 PROJEÇÕES LATERAIS PRÉ-OPERATÓRIA (A), PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO (B), E

UM ANO APÓS A INTERVENÇÃO COM ATC (C).

FONTE: CONZEMIUS 2009

69

14 TERAPIA DE REABILITAÇÃO

Claudicação do membro torácico causada por patologias do cotovelo ocorrem

comumente em cães. Embora a etiopatogenia e tratamento cirúrgico de doenças do

cotovelo estão bem documentadas, entretanto, recomendações e protocolos para

terapia de reabilitação após a intervenção cirúrgica não estão bem descritas. O

objetivo final da reabilitação é devolver o cão ao seu nível anterior funcional de

forma rápida e segura. Vários princípios fundamentais devem ser abordados na

reabilitação do cotovelo: (1) os efeitos da imobilização devem ser minimizados, (2)

tecido de cicatrização, não deve ser excessivo, (3) o cão deve cumprir certos

critérios em todas as fases da reabilitação, (4) o programa deve ser baseado em

pesquisa científica e clínica atual, (5) o processo deve ser adaptável para cada cão e

seus objetivos específicos, e (6) o programa de reabilitação deve ser um esforço de

equipe entre o cirurgião, terapeutas de reabilitação, proprietário e paciente.

Comunicação entre cada membro da equipe é essencial para bons resultados

incluindo uma combinação de técnicas como a crioterapia, outras modalidades

adjuvantes, terapias manuais, e um programa de exercícios em casa, ajudando

assim a diminuir a dor pós-operatória e inflamação, restaurando a amplitude de

movimento, a força muscular e condição de retornar à função do membro. (CANAPP

et al, 2008).

70

15 CONCLUSÃO

A DC é a afecção dos membros torácicos mais comumente causadora de

claudicação em cães Apresenta-se como sendo uma doença multifatorial,

frequentemente atingindo determinadas raças de cães, de médio a grande porte em

sua fase e crescimento rápido, em torno dos 4 aos 9 meses de idade. O IEWG

protocola e registra os sinais de osteoartrite e a presença das principais entidades

da DC, DCM, OCD, NUPA e INC, sabendo-se que entidade causará OA secundária,

potencialmente graves para o bem-estar do animal.

O desenvolvimento da afecção se deve a vários fatores, influências genéticas,

influências nutricionais ou trauma, todos esses fatores podem ser responsabilizados

pela ocorrência da DC, sendo aconselhável a instituição de programas de rastreio

das articulações do cotovelo para diminuir a incidência da doença.

Muitas modalidades de imagem têm sido estudadas com ótimas

caracterizações para o diagnóstico de patologias do cotovelo em cães. Então o

médico veterinário se torna o responsável por determinar qual é a melhor técnica

imagiológicas para o diagnóstico e qual a melhor opção de tratamento, o desafio

então é indicar as melhores opções para cada paciente especifico. No entanto,

mesmo com as mais avançadas técnicas de diagnóstico e tratamento, o tratamento

cirúrgico ainda não é considerado curativo. Embora que o tratamento cirúrgico seja

método de tratamento preferencial, e sempre esclarecer aos proprietários de que a

articulação afetada permanecerá mais vulnerável e que isso pode interferir com a

atividade física mais tarde.

71

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