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UNIVERSIDADE POTIGUAR – UnP
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ADMINISTRAÇÃO – PPGA
MESTRADO PROFISSIONAL EM ADMINISTRAÇÃO
Isabel Cristina Pansiera Marques
CUSTEAMENTO ABC NUMA ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR PRIVADA: UM
ESTUDO COMPARATIVO DO CUSTO DE PACOTES DE CIRURGIAS ELETIVAS
COM OS VALORES REEMBOLSADOS PELOS PLANOS DE SAÚDE
Natal - RN
2011
Isabel Cristina Pansiera Marques
CUSTEAMENTO ABC NUMA ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR PRIVADA: UM
ESTUDO COMPARATIVO DO CUSTO DE PACOTES DE CIRURGIAS ELETIVAS
COM OS VALORES REEMBOLSADOS PELOS PLANOS DE SAÚDE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação Stricto Sensu em Administração da
Universidade Potiguar como requisito para a
obtenção do título de Mestre.
Linha de Pesquisa e Temática: Estratégias e
Competitividade.
Orientador: Prof. Dr. Domingos Fernandes
Campos.
Natal – RN
2011
M357c Marques, Isabel Cristina Pansiera.
Custeamento ABC numa organização hospitalar privada: um estudo
comparativo do custo de pacotes de cirurgias eletivas com os valores
reembolsados pelos planos de saúde / Isabel Cristina Pansiera Marques. –
Natal, 2011. 260f.
Dissertação (Mestrado em Administração). – Universidade Potiguar.
Pró-Reitoria de Pesquisa, Extensão e Pós-Graduação. Bibliografia: f. 191-199.
1. Administração – Dissertação. 2. Custos. 3. Custeamento com base
na atividade. 4. Hospital. 5. Abordagem sistêmica. Título.
RN/UnP/BSFP CDU: 658(043.3)
Isabel Cristina Pansiera Marques
CUSTEAMENTO ABC NUMA ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR PRIVADA: UM
ESTUDO COMPARATIVO DO CUSTO DE PACOTES DE CIRURGIAS ELETIVAS
COM OS VALORES REEMBOLSADOS PELOS PLANOS DE SAÚDE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação Stricto Sensu em Administração da
Universidade Potiguar como requisito para a
obtenção do título de Mestre.
Linha de Pesquisa e Temática: Estratégias e
Competitividade.
Data da aprovação: 13/ 09/ 2011
BANCA EXAMINADORA
___________________________________
Prof. Dr. Domingos Fernandes Campos
Orientador – Universidade Potiguar
___________________________________
Prof. Dr. Rodrigo José Guerra Leone
Membro Examinador – Universidade Potiguar
__________________________________
Prof. Dr. José Dionísio Gomes da Silva
Membro Examinador Externo – UFRN
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Ayrton (in memorian) e Nice, por me ensinarem a importância de
valores como honestidade, persistência e compromisso. Minhas queridas irmãs, Tânia e Doll,
que sempre viram na minha pessoa alguém além da irmandade, amiga acima de tudo.
Meu amor, amigo, companheiro Felício que me apóia não só com palavras, sem o
qual seria muito difícil concluir mais esta etapa da vida. Por ter sido a primeira pessoa a
acreditar que meu sonho era possível.
Maíra, filha linda, por me entender e compartilhar todos os momentos da vida,
inclusive os estudos. Dedico a você a idéia de que não há verdades absolutas, nem
conhecimentos suficientes, busque sempre.
Filho mais que de alma, Nícolas, que inicia agora a jornada acadêmica, para que
sempre se mantenha fiel a si mesmo.
AGRADECIMENTOS
Minha gratidão, em especial, ao meu mentor Dr. Domingos Fernandes Campos por ter
ido além do ato de ensinar, pela dedicação e desejo de compartilhar seu conhecimento.
Agradeço à Instituição onde pude realizar a pesquisa, aos dirigentes que através da
visão empreendedora possibilitaram meus estudos. Aos colegas de trabalho e amigos que por
muitas vezes me auxiliaram nos momentos mais difíceis.
A todos aqueles que, de maneira direta ou indireta, contribuíram para a realização deste
trabalho, os meus sinceros agradecimentos.
A transparência dos custos é um conceito ilusório e, em geral, nas organizações
complexas, sempre há “ganhadores e perdedores”, introduzindo, assim, um fator político em
todas as metodologias de rateio de custos. Portanto, basear-se em fatos e em dados confiáveis
e reconhecíveis é fundamental para convencer os clientes internos da integridade e da
confiabilidade do processo... Comentário típico é: “Não sei por que estou sendo onerado por
esse custo nem como gerenciá-lo.”
Jeff Nachowitz
(Diretor Financeiro, Citigroup)
RESUMO
Os hospitais são organizações complexas que, do ponto de vista econômico, social e
financeiro, podem se apresentar como várias empresas dentro de uma só instituição com a
finalidade de atender à comunidade. São considerados prestadores de serviços hospitalares e
devem ser geridos de forma resolutiva, qualitativa, com o menor custo possível para que
perpetuem no mercado. Uma importante questão colocada para os gestores hospitalares é
saber em que medida os valores reembolsados pelos diferentes planos de saúde remuneram os
seus custos. Este trabalho tem como objetivo calcular os custos com base nas atividades de
procedimentos médicos-cirúrgicos de um hospital privado e fazer uma análise comparativa
com a remuneração oferecida por diferentes planos de saúde. Uma abordagem sistêmica (AS)
foi utilizada como suporte ao desenvolvimento do custeamento, especialmente, na descrição
das atividades e inter-relações dos subsistemas que conformam o complexo hospitalar. Foram
calculados os custos de um grupo de cirurgias eletivas e comparados à remuneração oferecida
por cinco planos de saúde, incluindo o sistema público SUS. Os direcionadores de custos
constituem a base para a mensuração dos custos através do método ABC (Activity Based
Costing). Autores como Turney (1991), Kaplan e Cooper (1998) identificaram duas categorias
de direcionadores: os de recursos e os de atividades. Para eleger os direcionadores que melhor
identificam a relação entre os custos e as atividades, foram tomadas variáveis como: a
facilidade na obtenção e no processamento, a correlação entre os direcionadores e os recursos
consumidos (CHING, 2010). Nakagawa (2008) considera que o direcionador de custo é um
fator causal que influencia o nível e o desempenho de atividades e o consumo resultante de
recursos. Para Waters e Hussey (2004) os sistemas de pagamentos, as informações sobre
custos reais, o volume de serviço e as características dos prestadores e compradores de
serviços de saúde afetam a fixação de preços. Através da revisão de metodologias brasileiras e
internacionais, foi estabelecido um quadro referencial para o desenvolvimento do trabalho. A
abordagem sistêmica e o ABC foram aplicados em todos os centros de custos do hospital em
estudo. As oito cirurgias que mais contribuem para a renda do hospital foram selecionadas
para custeamento e avaliação. Os valores do ABC foram comparados aos valores
reembolsados por cinco planos de saúde, o SUS e quatro privados. Nos oito procedimentos
cirúrgicos, os valores reembolsados pelo sistema público SUS ficaram abaixo dos valores
ABC custeados, variando de -85,56% na cirurgia de varizes a -51,92 na colecistectomia. A
magnitude das variações entre máximos e mínimos dentre os valores reembolsados pelos
planos, em cada tipo de cirurgia, chama a atenção. Na colecistectomia, a variação foi de
84,14% em relação ao valor obtido pelo custeamento ABC, mínimo de –51,92% (Plano E) e
máximo de 32,22% (Plano C). Mesmo quando a comparação é realizada entre os grandes
planos nacionais, as variações entre reembolsos são acentuadas. No caso da herniorrafia
inguinal, o reembolso máximo foi do Plano D com 6,35% acima do valor custeado e o
mínimo –18,86% (Plano A) perfazendo uma variação total em torno do custo ABC de
25,21%. Os resultados sugerem que os planos de saúde nacionais trabalham com
metodologias não convergentes na formação de suas tabelas de remuneração.
Palavras-chave: Custos. Custeamento com base na atividade. Hospital. Abordagem
Sistêmica.
ABSTRACT
Hospitals are complex organizations that, in economic, social and financial terms, may
present themselves as several companies within a single institution in order to serve the
community. They are considered providers of hospital services and should be resolvingly and
qualitatively managed, at the lowest possible cost to perpetuate the market. An important
question for hospital managers is to what extent the amounts reimbursed by the different
health plans affect their costs. This study aims to calculate the cost based on the activities of
medical and surgical procedures of a private hospital and to make a comparative analysis with
the compensation offered by different health plans. A systemic approach (AS) was used to
support the development of cost, especially the description of the activities and
interrelationships of the subsystems that make up the hospital complex. We calculated the
costs of a group of elective surgery and compared the compensation offered by five health
plans, including the public system, Single Health System (SHS). The cost drivers are the basis
for the measurement of costs by the ABC method (Activity Based Costing). Authors such as
Turney (1991), Kaplan and Cooper (1998) identified two categories of drives: the resources
and the activities. To elect the best drivers to identify the relationship between costs and
activities, these variables were taken: the ease in obtaining and processing and the correlation
between the drivers and resources consumed (CHING, 2010). Nakagawa (2008) considers
that the cost driver is a causal factor influencing the level and performance of activities and
the resulting consumption of resources. For Waters and Hussey (2004), payment systems,
information on actual costs, the volume and characteristics of service providers and
purchasers of health services affect the pricing. Through the revision of Brazilian and
international methodologies, we established a frame of reference for the development work.
The systemic approach and ABC were applied to all cost centers of the study hospital. The
eight surgeries that contribute most to the income of the hospital were selected for costing and
evaluation. The ABC values were compared to amounts reimbursed by the SHS, public
system, and were funded below the ABC, ranging from 85,56% in varicose vein surgery to
51,92% in cholecystectomy. The magnitude of variations between maximum and minimum
values among those reimbursed by the plans for each type of surgery calls attention. In
cholecystectomy, the variation was 84,14% compared to the value obtained by ABC costing,
a minimum of 51,92% (Plan E) and a maximum of 32,22% (Plan C). Even when the
comparison is made between the large national plans, the reimbursements have wide
variations between them. In the case of inguinal hernia repair, the maximum reimbursement
of Plan D was 6,35% higher than the minimum cost and 18,86% (Plan A) making a total
change around the ABC cost of 25,21%. The results suggest that national health plans work
with non-convergent methodologies in shaping their rates of remuneration.
Keywords: Costs. Costing based on activity. Hospital. Systems Approach.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Princípios e métodos de custeio ................................................................. 30
Quadro 2 Exemplos de direcionadores de custos ....................................................... 36
Quadro 3 Processos e respectivos direcionadores de custos hospitalares .................... 45
Quadro 4 Síntese de estudos de custos realizados em hospitais ................................... 53
Quadro 5 Classificação dos centros de custos do hospital em estudo .......................... 96
Quadro 6 Identificação das atividades da HIG ......................................................... 103
Quadro 7 Identificação das atividades do ALM ........................................................ 107
Quadro 8 Identificação das atividades da MAN ....................................................... 113
Quadro 9 Identificação das atividades do NTI ......................................................... 115
Quadro 10 Identificação das atividades do RH ........................................................ 118
Quadro 11 Identificação das atividades do SND ...................................................... 120
Quadro 12 Identificação das atividades do SCIH ..................................................... 124
Quadro 13 Identificação das atividades da CAF ....................................................... 127
Quadro 14 Identificação das atividades da FAR ...................................................... 130
Quadro 15 Identificação das atividades do FAT ...................................................... 132
Quadro 16 Identificação das atividades da REC ...................................................... 134
Quadro 17 Identificação das atividades do SPP ....................................................... 136
Quadro 18 Identificação das atividades do CPR ...................................................... 140
Quadro 19 Operações do ciclo de lavagem de roupas .............................................. 140
Quadro 20 Processos de lavagem de roupas leves e pesadas .................................... 141
Quadro 21 Identificação das atividades da CME ..................................................... 143
Quadro 22 Identificação das atividades do CC ........................................................ 148
Quadro 23 Identificação das atividades da END ...................................................... 153
Quadro 24 Identificação das atividades da ERG ...................................................... 154
Quadro 25 Identificação das atividades da RAD ...................................................... 156
Quadro 26 Identificação das atividades da US ......................................................... 159
Quadro 27 Identificação das atividades da TC ......................................................... 162
Quadro 28 Identificação das atividades do LAB ...................................................... 164
Quadro 29 Identificação das atividades da HEM ..................................................... 167
Quadro 30 Identificação das atividades do PA ......................... ............................ 171
Quadro 31 Identificação das atividades da UTI ....................................................... 173
Quadro 32 Identificação das atividades da UICl ...................................................... 174
Quadro 33 Identificação das atividades da UICi ...................................................... 176
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Esquema simplificado dos princípios de custeio .......................................... 31
Figura 2 Análise estratégica de custos e o ABC ........................................................ 33
Figura 3 Implantação do custeio ABC ...................................................................... 37
Figura 4 Etapas para a elaboração de custos na área de saúde .................................... 38
Figura 5 Esquema metodológico ............................................................................... 55
Figura 6 O enfoque sistêmico e o ambiente organizacional .......... ........................... 62
Figura 7 Ilustração da AS aplicada a um hospital ............................................................. 65
Figura 8 Abordagem sistêmica do hospital em estudo ......................................................... 67
Figura 9 AS do subprocesso da HIG ........................................................................ 69
Figura 10 AS do subprocesso do ALM ...................................................................... 70
Figura 11 AS do subprocesso da MAN ..................................................................... 72
Figura 12 AS do subprocesso do NTI ....................................................................... 73
Figura 13 AS do subprocesso do RH ......................................................................... 74
Figura 14 AS do subprocesso do SND ...................................................................... 75
Figura 15 AS do subprocesso da REC ....................................................................... 77
Figura 16 AS do subprocesso do SCIH ..................................................................... 78
Figura 17 AS do subprocesso da CAF ....................................................................... 79
Figura 18 AS do subprocesso da FAR ....................................................................... 80
Figura 19 AS do subprocesso do CPR ....................................................................... 82
Figura 20 AS do subprocesso da CME ...................................................................... 83
Figura 21 AS do subprocesso do ENF ....................................................................... 84
Figura 22 AS do subprocesso do CC ......................................................................... 85
Figura 23 AS do subprocesso do SADT .................................................................. 87
Figura 24 AS do subprocesso do PA .......................................................................... 88
Figura 25 AS do subprocesso da UTI ........................................................................ 89
Figura 26 AS dos subprocessos das unidades de internação clínica e cirúrgica ........... 90
Figura 27 AS do subprocesso do FAT ...................................................................... 91
Figura 28 AS do subprocesso do SPP ....................................................................... 92
Figura 29 Identificação dos procedimentos realizados para aplicação do ABC ....... 94
Figura 30 Síntese da AS do hospital em estudo ................................................................. 97
Figura 31 Macro processo hospitalar..................................................................................... 98
Figura 32 Utilização dos direcionadores na formação dos custos de pacotes cirúrgicos.....102
Figura 33 Mapeamento do processo da HIG ............................................................ 103
Figura 34 Mapeamento do processo do ALM .......................................................... 108
Figura 35 Mapeamento do processo do SND ........................................................... 120
Figura 36 Mapeamento do processo da CAF ........................................................... 127
Figura 37 Mapeamento do processo da FAR ........................................................... 129
Figura 38 Mapeamento do processo do FAT ........................................................... 131
Figura 39 Mapeamento do processo do SPP ............................................................ 136
Figura 40 Mapeamento do processo do CPR ........................................................... 139
Figura 41 Mapeamento do processo da CME .......................................................... 143
Figura 42 Mapeamento do processo do CC ............................................................. 147
Figura 43 Mapeamento do processo do SADT ......................................................... 152
Figura 44 Mapeamento do processo do PA ............................................................. 170
Figura 45 Mapeamento do processo da UTI ............................................................ 172
Figura 46 Mapeamento do processo da UICl ........................................................... 174
Figura 47 Mapeamento do processo da UICi ..................................................................... 176
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Custo da higienização e limpeza dos setores ............................................. 106
Tabela 2 Resumo dos custos das atividades do ALM ............................................... 109
Tabela 3 Distribuição dos custos do ALM ............................................................... 110
Tabela 4 Distribuição dos custos da DIR ................................................................. 112
Tabela 5 Custos para realizar as atividades da MAN ............................................... 113
Tabela 6 Distribuição dos custos da MAN .............................................................. 114
Tabela 7 Custos para realizar as atividades do NTI ................................................. 116
Tabela 8 Distribuição dos custos do NTI ................................................................. 117
Tabela 9 Custos para realizar as atividades do RH ................................................... 118
Tabela 10 Distribuição dos custos do RH ................................................................ 119
Tabela 11 Resumo dos custos das atividades por tipo de serviços no SND ............... 122
Tabela 12 Distribuição dos custos do SND ............................................................. 123
Tabela 13 Resumo dos custos das atividades do SCIH ............................................. 125
Tabela 14 Distribuição dos custos do SCIH ............................................................ 126
Tabela 15 Custos das atividades da CAF ................................................................. 128
Tabela 16 Distribuição dos custos da CAF .............................................................. 129
Tabela 17 Custos das atividades da FAR ................................................................. 130
Tabela 18 Distribuição dos custos da FAR .............................................................. 131
Tabela 19 Custos das atividades do FAT ................................................................. 132
Tabela 20 Distribuição dos custos do FAT .............................................................. 133
Tabela 21 Custos das atividades da REC ................................................................. 134
Tabela 22 Distribuição dos custos da REC .............................................................. 135
Tabela 23 Custos das atividades do SPP ................................................................. 137
Tabela 24 Distribuição dos custos do SPP ............................................................... 138
Tabela 25 Custos das atividades do CPR ................................................................. 141
Tabela 26 Distribuição dos custos do CPR .............................................................. 142
Tabela 27 Custos das atividades da CME ................................................................ 144
Tabela 28 Distribuição dos custos da CME ............................................................. 145
Tabela 29 Custos das atividades do ENF ................................................................. 146
Tabela 30 Distribuição dos custos do ENF .............................................................. 146
Tabela 31 Custos das atividades do CC ................................................................... 149
Tabela 32 Atividades com custos direcionados pelo tempo ...................................... 149
Tabela 33 Atividades com custos fixos direcionado por número de cirurgias ............ 150
Tabela 34 Distribuição dos custos do CC ................................................................ 151
Tabela 35 Custos das atividades da END ................................................................ 153
Tabela 36 Distribuição dos custos da END ............................................................. 154
Tabela 37 Custos das atividades da ERG ................................................................ 155
Tabela 38 Distribuição dos custos da ERG .............................................................. 156
Tabela 39 Custos das atividades da RAD ................................................................ 157
Tabela 40 Custos unitários das atividades da RAD .................................................. 157
Tabela 41 Distribuição dos custos da RAD ............................................................. 158
Tabela 42 Custos das atividades da US ................................................................... 159
Tabela 43 Custos unitários das atividades da US ..................................................... 160
Tabela 44 Distribuição dos custos da US ................................................................ 161
Tabela 45 Resumo dos custos para realizar as atividades da TC ............................... 162
Tabela 46 Custos unitários das atividades da TC ..................................................... 163
Tabela 47 Distribuição dos custos da TC ................................................................ 164
Tabela 48 Resumo dos custos para realizar as atividades do LAC ............................ 165
Tabela 49 Custos unitários das atividades do LAC .................................................. 166
Tabela 50 Distribuição dos custos do LAC ............................................................. 166
Tabela 51 Custos das atividades da HEM ................................................................ 167
Tabela 52 Custos unitários das atividades da HEM ................................................. 168
Tabela 53 Custos unitários de exames da HEM ....................................................... 168
Tabela 54 Distribuição dos custos da HEM ............................................................. 169
Tabela 55 Custos unitários das atividades do PA ..................................................... 171
Tabela 56 Custos das atividades da UTI ............................................................................173
Tabela 57 Custo da diária da UTI .................................................................................... 173
Tabela 58 Custos das atividades da UICl ................................................................ 175
Tabela 59 Custo da diária da UICl .......................................................................... 175
Tabela 60 Custos das atividades da UICi ................................................................ 177
Tabela 61 Custo da diária da UICi .......................................................................... 177
Tabela 62 Composição do custo total dos procedimentos cirúrgicos eleitos ......................179
Tabela 63 Comparação do custo ABC com valores reembolsados pelos planos ...... 182
Tabela 64 Resultados do IDSS dos planos de saúde (2010) ..............................................184
Tabela 65 Distribuição das operadoras ativas em 2010 e de beneficiários, por segmento e
faixas do IDSS na avaliação de desempenho do ano de 2009 .........................185
LISTA DE ABREVIATURAS
ABC Activity Based Costing
ABM Activity Based Management
ABRANGE Associação Brasileira de Medicina de Grupo
ADIN Ação Direta de Inconstitucionalidade
ALM Almoxarifado
AMB Associação Médica Brasileira
ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar
AS Abordagem Sistêmica
CAF Central de Abastecimento Farmacêutico
CASSI Caixa de Assistência aos Funcionários do Banco do Brasil
CC Centro Cirúrgico
CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CME Central de Material e Esterilização
CONSU Conselho de Saúde Suplementar
CPR Centro de Processamento de Roupas
DER Diagnóstico Prospectivo de Grupos Relacionados
DIDES Diretoria do Desenvolvimento Setorial
DIR Diretoria
DRG Diagnóstico Relacionado a Agrupamento
END Endoscopia
ENF Serviço de Enfermagem
ERG Ergometria
FAR Farmácia
FAT Faturamento
FIPB Foto Índice de Base
FIPO Foto Índice do Posto Operativo
HEM Hemodinâmica
HIG Higienização e Limpeza
IDEF Índice de Desempenho Econômico e Financeiro
IDEO Índice de Desempenho de Estrutura e Operação
IDSB Índice de Desempenho de Satisfação dos Beneficiários
IDSS Índice de Desempenho da Saúde Suplementar
InEK Instituto Alemão Entgeltsystem im Kranskenhausno
LAC Laboratório de Análises Clínicas
MAN Manutenção
NTI Núcleo de Tecnologia da Informação
OMS Organização Mundial de Saúde
ONA Organização Nacional de Acreditação
OPS Operadoras de Planos de Saúde
OS Ordem de Serviço
PA Pronto Atendimento
PBAH Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar
PIB Produto Interno Bruto
PO Posto Operativo
PQSS Programa de Qualidade da Saúde Suplementar
PV Preço de Venda
RAD Radiologia
REC Recepção
RDC Resolução da Diretoria Colegiada
RH Recursos Humanos
RN Resolução Normativa
ROI Retorno sobre o Investimento
SCIH Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
SI Sistema Informatizado
SND Serviço de Nutrição e Dietética
SPP Serviço de Prontuário do Paciente
STF Supremo Tribunal Federal
SUS Sistema Único de Saúde
TC Tomografia
TDABC Direcionadores de Tempo do sistema ABC
TGS Teoria Geral dos Sistemas
TUNEP Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos
UEP Unidade de Esforço de Produção
UICi Unidade de Internação Cirúrgica
UICl Unidade de Internação Clínica
UP Unidade de Produção
US Ultra-sonografia
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................ 21
1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO E QUESTÃO DE PESQUISA ............................. 21
1.2 OBJETIVOS .............................................................................................. 23
1.2.1 Geral ......................................................................................................... 23
1.2.2 Específicos ................................................................................................ 23
1.3 JUSTIFICATIVA ....................................................................................... 24
1.4 ESTRUTURA DO TRABALHO .............................................................................. 25
2 REFERENCIAL TEÓRICO ..................................................................... 26
2.1 A ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR ........................................................... 26
2.2 CUSTOS HOSPITALARES ........................................................................ 28
2.2.1 A Metodologia ABC e os Processos Hospitalares ...................................... 34
2.2.2 Práticas de Custeio Utilizadas em Instituições de Saúde Internacionais .. 40
2.2.3 Apuração de Custos Hospitalares no Brasil ............................................. 46
2.2.4 Remuneração de Procedimentos Médicos ................................................. 48
3 METODOLOGIA ..................................................................................... 54
3.1 TIPO DE PESQUISA ................................................................................. 54
3.2 INSTITUIÇÃO ALVO DO ESTUDO DE CASO ......................................... 56
3.3 PLANO DE COLETA DE DADOS ............................................................. 57
3.4 TRATAMENTO DOS DADOS ................................................................... 59
3.5 ESTUDO DE CASO DE UM HOSPITAL PRIVADO................................... 61
3.5.1 Uso da Abordagem Sistêmica no ambiente Hospitalar ............................... 61
3.6 PROCEDIMENTOS REALIZADOS PARA A APLICAÇÃO DO ABC ........ 93
3.6.1 Identificação, Classificação dos Setores e o Macro Processo Hospitalar .. 95
3.6.2 Identificação dos Recursos Financeiros e Recursos Não Financeiros .. 98
3.6.3 Água, Energia, Telefone .................................................................................. 99
3.6.4 Direcionadores ................................................................................................ 100
3.6.5 Aplicação do ABC nos Setores Auxiliares .............................................. 103
3.6.5.1 Higienização e Limpeza (HIG) .................................................................. 103
3.6.5.2 Almoxarifado (ALM) ................................................................................ 107
3.6.5.3 Diretoria (DIR) ......................................................................................... 111
3.6.5.4 Manutenção (MAN) .................................................................................. 112
3.6.5.5 Núcleo de Tecnologia da Informação (NTI) ............................................... 115
3.6.5.6 Recursos Humanos (RH) ........................................................................... 117
3.6.5.7 Serviço de Nutrição e Dietética (SND) ...................................................... 120
3.6.5.8 Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) ................................... 123
3.6.5.9 Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF) ......................................... 126
3.6.5.10 Farmácia (FAR) ........................................................................................ 129
3.6.5.11 Faturamento (FAT) ............................................................................. 131
3.6.5.12 Recepção (REC) ....................................................................................... 134
3.6.5.13 Serviço de Prontuário do Paciente (SPP) ................................................... 135
3.6.6 Aplicação do ABC nos Setores Intermediários ........................................ 139
3.6.6.1 Centro de Processamento de Roupas (CPR) ................................................ 139
3.6.6.2 Central de Material e Esterilização (CME) ................................................. 142
3.6.6.3 Serviço de Enfermagem (ENF) ................................................................... 145
3.6.6.4 Centro Cirúrgico (CC) ............................................................................... 147
3.6.6.5 Endoscopia (END) ..................................................................................... 152
3.6.6.6 Ergometria (ERG) ..................................................................................... 154
3.6.6.7 Radiologia (RAD) ..................................................................................... 156
3.6.6.8 Ultra-sonografia (US) ................................................................................ 158
3.6.6.9 Tomografia (TC) ....................................................................................... 161
3.6.6.10 Laboratório (LAB) ..................................................................................... 164
3.6.6.11 Hemodinâmica (HEM) ............................................................................... 166
3.6.7 Aplicação do ABC nos Setores Produtivos .............................................. 170
3.6.7.1 Pronto Atendimento (PA) .......................................................................... 170
3.6.7.2 Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ........................................................... 172
3.6.7.3 Unidade de Internação Clínica (UICl) ........................................................ 174
3.6.7.4 Unidade de Internação Cirúrgica (UICi) ..................................................... 176
3.6.8 Composição Final dos Custos dos Procedimentos Cirúrgicos Eleitos ..... 178
4 RESULTADOS ........................................................................................ 180
4.1 USO DA ABORDAGEM SISTÊMICA PARA O CUSTEAMENTO PELO ABC
............................................................................................................................... 180
4.2 APURAÇÃO DOS CUSTOS DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
............................................................................................................................... 180
4.3 COMPARAÇÃO ENTRE OS CUSTOS DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
E OS VALORES DE REEMBOLSOS PELOS PLANOS DE SAÚDE
............................................................................................................................ 181
4.3.1 Análise entre os Resultados dos Reembolsos pelos Planos de Saúde e o Índice
de Desempenho da Saúde Suplementar
(IDSS)............................................................ ............................................... 184
5 CONCLUSÃO .......................................................................................... 187
REFERÊNCIAS ....................................................................................... 191
GLOSSÁRIO ....................................................................................................... 200
APÊNDICE A1 – LISTA DE QUADROS UTILIZADO PARA CÁLCULOS
.................................................................................................................... ............. 205
APÊNDICE A2 - LISTA DE TABELAS UTILIZADO PARA CÁLCULOS
............................................................................................................. .......... 211
APÊNDICE B1 - DADOS GERAIS DO HOSPITAL EM ESTUDO
................................................................................................................... 247
APÊNDICE B2 - RECURSOS FINANCEIROS DO HOSPITAL ............... 248
APÊNDICE B3 - RECURSOS NÃO FINANCEIROS DO HOSPITAL
................................................................... .................................................... 249
ANEXO A - ORGANOGRAMA DO HOSPITAL EM ESTUDO
.............................................................................................................................. 250
ANEXO B - REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE ................................................................................................................. 251
21
1 INTRODUÇÃO
1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO E QUESTÃO DE PESQUISA
O aumento significativo dos custos com saúde tem estimulado a determinação precisa
do custeamento da assistência devido ao envelhecimento da população, a aplicação de novas
tecnologias e o aumento da expectativa para os cuidados de saúde. As organizações
hospitalares são complexas unidades cujo foco é a prestação de serviços de saúde, porém
necessitam do apoio interno de diferentes setores que atuam nas mais diversificadas áreas, tais
como higienização, nutrição, almoxarifado, lavanderia. São variados segmentos de negócios
que possuem necessidades específicas e se inter-relacionam tornando os processos internos de
tais organizações abstrusas. Dentro de um hospital, serviços de hotelaria, central de
distribuição, atendimento ao cliente unem-se com o intuito de auxiliar em um adequado
atendimento ao paciente ampliando o grau de dificuldade para gerir tais organizações. Aliada
à diversidade de serviços existentes dentro das instituições hospitalares está a complexidade
de procedimentos e atividades realizados que necessitam de um alto conteúdo tecnológico e
envolvimento de um grande número de pessoas.
Por outro lado, as operadoras de planos de saúde (OPS) têm intensificada a busca por
prestadores de serviços hospitalares que atendam a seus usuários com eficiência e qualidade.
Parceiros que cuidem dos pacientes utilizando boas práticas tecnológicas sem perder o foco na
humanização. Um grande número de operadoras de planos tem atuado no mercado brasileiro
e, apesar de sofrem a mesma regulação por parte da Agência Nacional de Saúde (ANS),
possuem diferentes valores de contratação de serviços por parte dos usuários bem como bases
díspares de remuneração aos prestadores de serviços hospitalares. Falk (2001) observa sobre o
pagamento prefixado pelas operadoras de planos de saúde a procedimentos cirúrgicos na
forma de “pacotes” de atendimento e aborda a necessidade dos prestadores de serviços
hospitalares em manter informações atualizadas acerca de seu faturamento e gastos para
melhor gestão de cada pacote. Sagheer et al (2000) utilizaram o Método de Custeio por
Absorção em um hospital universitário no Paquistão e apuraram que o custo do leito/dia de
internação possuía o valor de US$26,10 em contraponto com o repasse do governo no valor
de US$18,95. Esta defasagem também ocorre com a tabela de remuneração por
procedimentos realizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) que tem limitado o número de
procedimentos realizados pelos hospitais conveniados acarretando em longas filas de espera
22
de atendimento por parte da população. A permanência no mercado, tanto das OPS como a
dos prestadores de serviços hospitalares, encontra-se a cada dia atrelada à eficácia na gestão
dos seus processos.
A crescente percepção da limitação dos recursos por parte dos profissionais de saúde
resulta na busca e desenvolvimento de estratégias que auxiliem nas decisões políticas e
administrativas visando melhorar o desempenho econômico das organizações hospitalares. As
fontes de obtenção de receitas necessárias à atualização de seus recursos organizacionais estão
atreladas às tabelas de remuneração de procedimentos médicos das operadoras que
administram os planos de saúde. Abbas (2001) aponta que boa parte das instituições
hospitalares do país não possui uma gestão adequada de seus custos dificultando a obtenção
de receitas, compatíveis com as necessidades de manutenção destas organizações.
Neste contexto, a contabilidade de custos passou a ser vista como auxílio no
desempenho da função gerencial, tanto para facilitar o controle através de dados que
estabeleçam padrões como na ajuda a tomada de decisões, pois a informação sobre o custo é
um importante indicador para a avaliação da produtividade do serviço prestado. A gestão de
custos nas organizações hospitalares possibilita melhorar a comunicação entre agentes
interessados, comparar desempenho e objetivos, analisar possibilidades de redução de custos e
evidenciar ineficiências de produtos e processos, fornecendo subsídios para melhor
negociação dos resultados de produção. Em virtude da existência de inúmeros processos,
todos dependentes e interligados, há uma série de dificuldades para modelar e aplicar um
método de custeamento, em especial numa instituição hospitalar como um todo. Dentre os
métodos para realizar a mensuração de custos estão os por Absorção, Direto e o Baseado em
Atividades – ABC. Todos, de maneira geral, apresentam limitações na sua função de
mensurar custos. Essas limitações são oriundas, principalmente, pela dificuldade de alocar
custos indiretos de forma objetiva a produtos e serviços produzidos ou realizados durante o
período de sua ocorrência.
O diferencial do Método ABC é o foco na atividade e como esta consome os recursos
(MARTINS, 2003). A utilização do Método ABC pode auxiliar a gestão dos custos nos
hospitais e, aplicado na mensuração dos procedimentos médicos, permite sua quantificação,
criando unidades de medidas homogêneas, com terminologias usualmente utilizadas por
profissionais ligados à área médica e proporciona uma melhor compreensão dos custos por
parte dos mesmos.
Embora apresente uma concepção aparentemente simples, o custeamento com base na
atividade requer uma compreensão mais profunda dos processos e atividades realizados no
23
âmbito organizacional, incluindo todos os fluxos de materiais e informações necessários ao
seu bom funcionamento. Ademais, o custeamento de todas as unidades que formam o
complexo hospitalar pressupõe o estabelecimento de uma estrutura de registro e controle de
custos e despesas vinculadas aos diversos centros de custo, bem como de uma base
informacional que alimente o sistema operacional com variáveis e medidas de desempenho
apropriadas ao seu acompanhamento. Assim, a modelagem do ABC requer mais precisão na
descrição operacional e informações realmente necessárias aos processos decisórios.
Diante do exposto, este estudo visa equacionar o seguinte problema de pesquisa:
Como realizar o custeamento de procedimentos médicos-cirúrgicos em bases
realísticas de forma a tornar transparentes as negociações com as operadoras de planos de
saúde e contribuir para a sobrevivência do negócio, em longo prazo, sobre uma base
lucrativa?
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Geral
O objetivo deste trabalho é o de realizar o custeamento pelo Método ABC (Activity
Basic Cost) dos procedimentos cirúrgicos de uma organização hospitalar privada e compará-
lo à remuneração oferecida por diferentes planos de saúde.
1.2.2 Específicos
Os objetivos específicos são:
descrever os subsistemas e as atividades para mapear suas inter-relações agregando os
fluxos de materiais, serviços e informações;
apurar os custos e despesas relacionados às operações de cada centro;
gerar direcionadores de recursos e realizar o custeamento de primeira ordem;
identificar os principais pacotes de procedimentos médicos-cirúrgicos (produtos);
24
realizar o custeamento de segunda ordem dos pacotes de procedimentos médicos;
comparar os valores custeados com aqueles remunerados pelas operadoras de planos
de saúde.
1.3 JUSTIFICATIVA
Os preços dos serviços médico-hospitalares sofrem influência das operadoras de
planos de saúde que detêm importante poder de negociação junto aos hospitais o que, ao
longo do tempo, tende a diminuir a rentabilidade e a comprometer a qualidade dos serviços
prestados (CAMACHO e ROCHA, 2008). De acordo com Raimundini (2004), os hospitais
não possuem controle adequado dos custos incorridos e dos recursos consumidos na execução
destes, refletindo na dificuldade em definir preços dos serviços.
Para Borba (2006), a gestão de custos de um hospital está intrinsecamente relacionada
a um adequado sistema de controle de custos tendo em vista que, para as instituições de
saúde, cerca de 30% do dinheiro investido são gastos com desperdícios, ineficiência e
retrabalhos.
A proposta da aplicação do Método ABC em uma instituição hospitalar surge da
responsabilidade de atender à demanda na cobertura de serviços e atividades, com um alto
nível de qualidade. Em um contexto de custos elevados, os recursos econômicos tornam-se
limitados para responder a essa demanda de maneira eficiente (SHANK; GOVINDARAJAN,
1997).
Para que as informações tornem-se relevantes, existe a necessidade de remodelar o
sistema de gerenciamento de custos, com o objetivo de se evidenciar os fatores que afetam os
altos custos para o atendimento ao paciente e, criar uma base analítica, permitindo aos
gestores tomadas de ações pró-ativas, seja para controlar os custos, para apoiar o
direcionamento estratégico da organização, para gerir melhor os recursos e,
conseqüentemente, melhorar o desempenho em toda a sua organização (CHING, 1997).
Neste sentido, torna-se importante conhecer o custo real de procedimentos cirúrgicos,
processos para adoção de uma sistemática que torne mensurável a utilização de ativos
intangíveis e que permitam analisar alternativas com o objetivo de redução de déficits através
da formulação mais adequada de preços de venda, trazendo vantagem competitiva e garantia
para as instituições de permanência no mercado de prestação de serviços hospitalares.
25
Do ponto de vista acadêmico, pretende-se demonstrar a viabilidade de implantação do
Método ABC de custeio em toda uma instituição hospitalar de serviços de saúde suplementar,
através da abordagem sistêmica (AS) desde que se permita conhecer os objetivos de sua
aplicação em determinada unidade produtiva, tornando possível conhecer em que grau as
atividades estão incorporadas aos produtos ou objetos de custos.
Espera-se que os resultados desta pesquisa ultrapassassem os limites acadêmicos,
mostrando relevância social e econômica, uma vez que o mesmo está intrinsecamente
relacionado às dificuldades e limitações enfrentadas pelos administradores das organizações
hospitalares na gerência de tais instituições.
1.4 ESTRUTURA DO TRABALHO
O trabalho foi desenvolvido em cinco capítulos sendo que o primeiro contém a
contextualização do tema, a definição do problema, a justificativa e a definição do objetivo
geral e dos específicos, com o intuito de definir melhor o assunto estudado.
No segundo capítulo foi feita uma revisão teórica sobre aspectos conceituais da
organização hospitalar e da contabilidade de custos hospitalares onde são abordados, entre
outros, temas considerados importantes para a discussão do assunto custeamento hospitalar.
A metodologia do trabalho foi definida no capítulo três, bem como a discriminação de
todas as etapas para a realização deste trabalho. O capítulo foi dedicado ao estudo de caso de
um hospital privado onde ocorre a descrição do uso da abordagem sistêmica no ambiente
hospitalar, a descrição dos procedimentos adotados para a aplicação do ABC na organização e
culmina com a composição dos custos dos procedimentos cirúrgicos.
No quarto capítulo ocorreu a análise dos resultados da pesquisa, iniciando pela
utilização da abordagem sistêmica como meio facilitador para o custeamento ABC,
contrapontos da literatura com os resultados obtidos e culminando com a comparação entre os
custos dos procedimentos cirúrgicos e os valores de reembolso pelos planos de saúde e pela
análise entre os resultados do reembolso pelos planos de saúde e o Índice de Desempenho da
Saúde Suplementar (IDSS).
Por fim são apresentadas as considerações finais da autora, indicando as limitações da
pesquisa, as possibilidades de continuação do trabalho e finalmente, as referências, o
glossário, os apêndices e anexos.
26
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 A ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR
A Organização Mundial de Saúde (OMS, 1957) define hospital da seguinte maneira:
“Uma parte integrante da organização médica social, cuja função é proporcionar à
população atenção médica completa, tanto preventiva como curativa e cujo serviço
de consultas externas (extra-hospitalar) alcança a família em seu lar. O hospital é
também um centro de preparação de profissionais de saúde, de pesquisa biossocial”.
Segundo Mezomo (1995) são necessárias algumas condições fundamentais para
caracterizar um hospital. Dentre elas, destacam-se:
• ter uma identidade própria com objetivos claros do que faz, com que qualidade, para
quem, quando e por meio de quem realiza suas atividades;
• preservar os valores fundamentais da vida, da saúde, da honestidade, da lealdade, da
ética, bem como, utilizar adequadamente os recursos físicos, humanos, científicos e
tecnológicos de que dispõe;
• conhecer seus clientes internos e externos, possibilitando assim, promover uma melhor
orientação aos processos organizacionais, objetivando o efetivo atendimento às suas
necessidades;
• fortalecer seus funcionários e envolvê-los continuamente no processo de melhoria dos
serviços prestados, capacitando-os na análise de problemas e de tomada de decisões;
• estar comprometido com a qualidade, avaliando constantemente sua performance e
redesenhando em caso de necessidade os seus processos;
• eliminar seus desperdícios de tempo, material e dinheiro e de sofrimento
desnecessário;
• ser ético em sua organização e trabalho, no atendimento aos clientes e no cumprimento
à sua missão e valores;
• monitorar estatisticamente os seus processos e resultados, objetivando acompanhar
tendências e fixar metas;
27
• criar indicadores que possibilitem acompanhar e alinhar o hospital com os melhores
em sua categoria, estimulando a todos no caminho de uma ação solidária e
responsável;
• apoiar e provocar mudanças, objetivando o alinhamento do processo organizacional,
com vistas ao cumprimento da missão do hospital.
Falk (2001) define o hospital como sendo uma organização que agrega recursos e
desempenha um conjunto de atividades de elevado conteúdo tecnológico, com uma estrutura
organizacional e operacional, muito similar aos processos decisórios e operações das
empresas que atuam em vários segmentos concorrenciais, porém sob o controle e coordenação
de um único órgão de gestão central.
Malagón (2000) diz que:
“O hospital moderno, incorporado aos sistemas integrados de saúde, comporta-se
como um centro de referência, articulado às políticas gerais de um país, de uma
região e de uma localidade; faz parte do esquema geral de assistência, dentro do qual
a educação da comunidade, no que se refere à promoção e à prevenção da saúde e a
reabilitação são fatores essenciais. É o oposto do hospital antigo, que lidava apenas
com procedimentos diretos de tratamento englobados na recuperação da saúde, com
ações isoladas, autônomas e desarticuladas de toda a responsabilidade que
envolvesse o procedimento imediato para fins de recuperação da saúde” (p. 37).
Para Almeida (2000) um novo modelo de assistência em serviços de saúde vem
emergindo, desde o início da década de 80, marcado pela valorização crescente do cliente,
com o objetivo de oferecer-lhe excelência em atendimento, satisfação de suas necessidades,
envolvendo para tanto a organização como um todo.
A instituição hospitalar está sendo obrigada a repensar seus objetivos e estratégias para
se adaptar às mudanças do ambiente externo, cuja dinâmica e instabilidade têm determinado
bastante flexibilidade, além de respostas adequadas e rápidas aos problemas que afetam direta
ou indiretamente aos seus clientes internos e externos.
Tanto o Brasil quanto o mundo, passa por uma crise de eficiência, de eficácia e de
qualidade que atinge inclusive os sistemas de saúde que apresentam gastos crescentes,
dificuldades de atingir os resultados e com clientes insatisfeitos com os produtos consumidos
(VECINA NETO, 2000). Segundo Bittar e Nogueira (1996) o hospital pode operar através do
financiamento pelo governo, por entidade filantrópica ou por grupo que visa lucro. Os autores
28
ainda categorizam as instituições hospitalares como sendo ou não uma instituição de ensino,
um local de tratamento crônico ou agudo, de âmbito geral ou especializado ou, ainda, pelo
porte, (número de leitos) do hospital.
Martins (1999) refere que o hospital está organizado em departamentos, unidades,
setores, com os objetivos de produzir serviços médicos, sendo básica esta estrutura para a
acumulação de custos departamentais, sem controle e a determinação dos custos dos
procedimentos médicos por pacientes.
Martins (2002) classifica os hospitais considerando as variáveis econômicas,
administrativas, jurídicas e organizacionais. As variáveis organizacionais dizem respeito ao
tipo de assistência oferecida, ramificando-se em Hospital Geral e Hospital Especializado. No
primeiro grupo os pacientes recebem assistência nas especialidades clínicas e cirúrgicas
diversas podendo ainda ser estratificados por faixa etária (hospital pediátrico), a um grupo da
comunidade (hospital militar), a um grupo específico (hospital de ensino). No segundo, os
pacientes fazem parte de um grupo com patologias específicas, como os hospitais de trauma.
Quanto ao aspecto econômico, segundo Martins (2002), as instituições hospitalares
pertencem ao setor terciário devido ao tipo de atividades desenvolvidas: a prestação de
serviços, onde atuam por meio de pessoas, equipamentos médicos e instalações. Ainda para o
autor, a organização hospitalar é classificada, quanto ao aspecto jurídico, como empresa
societária cujo capital é constituído por duas ou mais pessoas. Para o autor, derivando deste
tipo de classificação, os hospitais pertencem a uma sociedade por quotas de responsabilidade
limitada onde o capital é representado por quotas distribuídas aos sócios de acordo com a
constituição financeira de cada um ou, classificam-se como sociedade anônima onde ações
são frutos da divisão do capital em partes representadas por valores monetários.
2.2 CUSTOS HOSPITALARES
O objetivo da apuração dos custos é o de analisar as ações, bem como avaliar as metas
planejadas, a execução dos programas, o acompanhamento orçamentário para o devido
controle interno de uma empresa (LEONE, 1999). Para Medici (1990) o crescimento
exponencial dos custos em saúde está diretamente relacionado a uma série de fatores, tais
como: o emprego de novas tecnologias; o aumento da expectativa de vida da população; o
crescimento da demanda, com a universalização do acesso à saúde; a escassez de mão de obra
29
qualificada, acarretando baixa produtividade; a má gestão das organizações devido à
incapacidade administrativa dos profissionais de saúde; a não implantação de sistemas de
controle.
Para Pereira (2004) o principal objetivo do controle interno é o pleno alcance do êxito
do processo decisório para assegurar que as estratégias sejam obedecidas a fim de serem
atingidos os objetivos da organização. O controle interno dos custos com sua respectiva
análise é necessário para qualquer tipo de empresa, independente de ser grande, média ou
pequena. Não basta apenas o controle sem uma respectiva análise que possa concluir e avaliar
o desempenho como subsídio para novas decisões (SANTOS, 2006).
Segundo Falk (2001), o controle de custos tem recebido pouco espaço na literatura e
sua atenção maior está no ambiente industrial. Assim, a maioria das complexas unidades
hospitalares sofre atrás da busca de um sistema de custos que seja ideal para cada tipo de
hospital, conforme sua vocação específica.
No que se refere a princípios e métodos de custeamento, Bornia (2002) cita que o
sistema tradicional de custos tem como característica a utilização de princípios e métodos de
custeio. Os princípios identificam o tratamento que o sistema dá aos custos indiretos. Em uma
determinada produção são avaliados quais e quanto de recursos são consumidos para gerar
essa produção. Os métodos de custeio indicam onde os recursos foram consumidos, ou seja,
definem os critérios para a alocação dos custos indiretos aos produtos.
Maher (2001, p. 376) refere “como em muitas outras situações de escolha entre
métodos contábeis alternativos, os custos e benefícios de cada método é que ditam o melhor
curso de ação, em situações específicas”.
A utilização dos princípios e métodos de custeio visa à obtenção do conhecimento da
realidade, a comparação com o que deveria ser rápida tomada de conhecimento das
divergências e suas origens para, então, tomar medidas para correção de tais desvios
(MARTINS, 2003). Segundo o autor, dispor de um bom sistema de custos é condição não
suficiente para se obter controle dos processos, mas necessária.
Os princípios e métodos de custeio são organizados por Martins (2003) conforme o
Quadro 1.
30
Quadro 1 - Princípios e métodos de custeio. Princípios de Custeio
Custeio Total ou Absorção
Integral
• A totalidade dos custos, fixos e variáveis, é alocada aos produtos
• Os custos indiretos são distribuídos aos produtos através de bases de rateio, tais como, quantidade produzida, horas de mão-de-obra direta,
área ocupada, potência das máquinas
Custeio por Absorção
Ideal
• Todos os custos também são computados como custos dos produtos, entretanto, os custos relacionados com o consumo não eficiente
(desperdícios) dos insumos não são alocados aos produtos
• A distinção e separação entre custos e desperdícios são fundamentais para medir as perdas dos processos produtivos e possibilitar a introdução
de melhorias para redução dos desperdícios
• Os custos indiretos, resultantes do consumo eficiente dos recursos, são distribuídos aos produtos nas mesmas bases de rateio do Custeio Total
Custeio Direto ou
Variável
• Neste sistema, somente os custos variáveis diretos são relacionados aos produtos
• Os custos indiretos são tidos como custos do período
Métodos de Custeio
Centros de Custos • O método consiste em ratear os custos indiretos dos centros comuns aos
centros de apoio e destes aos centros produtivos que estão diretamente
relacionados aos produtos.
Custo-Padrão
• Neste método é estabelecido padrões de consumo de recursos com o intuito de avaliar a eficiência de sua utilização
• A avaliação é conduzida por intermédio das variações ocorridas entre o padrão e o real
• Busca identificar os motivos que originaram tais desvios
ABC – Activity Based
Costing • Possui a finalidade de reduzir as distorções provocadas pelo rateio
arbitrário dos custos indiretos
Fonte: Adaptado de Martins (2003).
Leone (2004) descreve o Custeio por Absorção como método onde todos os custos de
fabricação, diretos ou indiretos, fixos ou variáveis, relevantes ou não, são conferidos à
produção. O autor refere que embora vários métodos sejam classificados como por Absorção,
existem vários tipos: Absorção Integral, Parcial, ABC (Activity Based Costing), UEP
(Unidade de Esforço de Produção), entre outros.
O custeamento por Absorção é o método adotado pela legislação comercial e pela
legislação fiscal (CREPALDI, 2009). O método é válido para a apresentação de
demonstrações financeiras e obedece a legislação. Nele, todos os custos fixos e variáveis são
incluídos no custo do produto e os gastos não fabris são excluídos. A Figura 1 expõe
esquematicamente os princípios de custeamento.
31
Figura 1 - Esquema simplificado dos princípios de custeio.
Fonte: Adaptado de Martins (2003).
Sob os fundamentos conceituais da contabilidade de custos, Martins (2003) define o
Custeio por Absorção:
“Custeio por absorção é o método derivado da aplicação dos princípios de
contabilidade geralmente aceitos. Consiste em apropriação de todos os custos de
produção aos bens elaborados e só os de produção; todos os gastos relativos ao
esforço de fabricação são distribuídos para todos os produtos feitos” (MARTINS,
2003, p. 37).
Ainda, segundo o autor, as despesas gerais e administrativas são classificadas como
despesa de período e não são atribuídas ao custo de um produto ou de um serviço prestado.
Posicionando o custeio hospitalar por Absorção, Martins (2002) explica que o método
foi utilizado numa época em que medicamentos, materiais médicos e pessoal eram despesas
preponderantes. O número de especialidades médicas era reduzido e as instalações e
equipamentos médicos, rudimentares.
Para Martins (2002) o custeamento hospitalar por Absorção presume que o volume de
procedimentos médicos produzidos causa custos, e, assim, o gerador dos custos diretos e
indiretos é o procedimento médico individualizado. O sistema de custeio por Absorção
compara os custos reais com os orçados, pressupondo que o hospital possuirá bom
desempenho se os custos reais não excederem os orçados. A informação financeira não
Custo Total
Custos
Diretos
Custos
Indiretos
Produtos
Rateios
Custo Total
Custos
Diretos
Custos
Indiretos
Rateios
Perdas
Melhorias
do
Processo
Produtos
Custo Total
Custos
Diretos
Custos
Indiretos
Custo do
Período
Produtos
CUSTEIO TOTAL
OU ABSORÇÃO
CUSTEIO POR ABSORÇÃO
IDEAL
CUSTEIO DIRETO
OU VARIÁVEL
32
demonstra claramente como os custos se alteram quando o volume de produção das atividades
aumenta ou diminui (MARTINS, 2002).
Conforme Matos (2002), o custeio Direto oferece uma abordagem de custeio destinada
a supri os gestores com informações para a tomada de decisão por oferecer claras análises do
comportamento dos custos diante de diferentes níveis de atividade, decisão sobre preços em
situações de capacidade ociosa e adequações do mix dos serviços com o objetivo de melhorar
a rentabilidade. Entretanto, o método de custeio Direto, ou variável, não debita a produção os
custos fixos, indiretos, comuns e gerais de fabricação (LEONE, 2004). Além disso, embora
difundido, o método não é muito utilizado visto que não é aceito pelo fisco por contrariar os
Princípios Fundamentais da Contabilidade – competência e confrontação, por antecipar a
ocorrência do custo indireto de produção. Neste tipo de custeio, segundo Martins (2003, p.
198), “só são alocados aos produtos os custos variáveis, ficando os fixos separados e
considerados como despesas do período, indo diretamente para o Resultado, para os estoques
só vão os custos variáveis”.
Para Cooper e Kaplan (1991), o sistema de custeio ABC (Activity Based Costing)
trata-se de uma metodologia de custeamento que oferece a possibilidade de análise do
comportamento dos custos por atividades por estabelecer relações entre as atividades e o
consumo de recursos. Isso possibilita a identificação dos fatores que levam o produto ou
serviço a incorrer em custos.
Deste modo, o sistema ABC está fundamentado na visão sistêmica da organização e na
fragmentação da cadeia de prestação de serviços ou produção em atividades que são
desenvolvidas para a sua realização. Aplicado em organizações hospitalares, significa que na
prestação de um serviço (o procedimento médico) em um determinado paciente, torna-se
necessário realizar uma série de atividades (FINKLER, 1999).
Em uma instituição de saúde a forma como são apresentadas as informações de custos,
sob a orientação do custeio baseado em atividades, proporciona maior abrangência da função
de gestão de custos. Um aspecto importante que chama atenção nas entidades hospitalares é o
processo de mudança por que passam estas instituições em relação à remuneração pelos
serviços prestados (St. HILAIRE; CRÉPEAU, 2000). Matos (2002) chama a atenção para a
importância das informações gerenciais relacionadas ao custeio das atividades e,
conseqüentemente, a gestão de resultados, de forma a viabilizar a empresa no setor saúde.
Para o autor, apurar uma diária hospitalar, uma taxa de sala cirúrgica, um exame não é mais
suficiente.
33
Atualmente os financiadores de serviços médico-hospitalares instituíram o pagamento
prefixado por procedimento realizado em forma de “pacotes” de atendimento (FALK, 2001).
Neste contexto, a instituição hospitalar necessita de informações atualizadas, detalhadas sobre
faturamentos e gastos para melhor gerenciamento de cada pacote. Nakagawa (2008) destaca a
importância estratégica da análise de custos tanto para saber sobre o nível geral dos gastos da
empresa como na decisão de terceirização ou eliminação de produtos ou processos
problemáticos. O autor faz uma análise comparativa entre a implantação do ABC e outros
métodos de custeio como forma de análise estratégica das empresas, de acordo com o
demonstrado na Figura 2. Para Falk (2001) a elaboração de custos pelo método ABC é uma
nova abordagem de como observar a realização das atividades dentro da instituição. O sistema
ABC acredita que atividades consomem recursos para produzir um resultado (output), uma
vez que cada paciente necessita de uma série de atividades para seu tratamento e recuperação.
Ching (2010, p. 108) complementa que “os maiores benefícios esperados do ABC são
um melhor entendimento das operações da organização, uma contribuição para melhoria dos
processos e um custeio mais exato dos serviços prestados aos pacientes”.
Figura 2 - Análise estratégica de custos e o ABC.
Níveis de controle
gerencial Mensuração Informação Decisão Eficácia
Estratégico ABC
Oportunidades de
aperfeiçoar retornos
estratégicos
Competitividade
Tático Variável
Desempenhos de
produtos, deptos,
(áreas de
resultados)
unidades
estratégicas de
negócios
Eficiência e eficácia
Operacional Absorção/
Variável
Custo unitário de produtos,
rentabilidade,
qualidade,
produtividade,
liquidez e
oportunidades de
investimentos
Gestão societária
Fonte: Adaptado de Nakagawa (2008).
Por ser uma ferramenta para a análise estratégica de custos, o ABC mostra uma visão
de negócios, processos e atividades que são de interesse automático para a competitividade
das organizações, identificando oportunidades na otimização de retornos estratégicos que o
consumo adequado de recursos possa proporcionar (NAKAGAWA, 2008).
Men
sura
çã
o
Ex
ati
dã
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Acu
rá
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mu
nic
açã
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34
2.2.1 A Metodologia ABC e os Processos Hospitalares
O Método ABC utiliza algumas ferramentas, como Objetos de Custos, Direcionadores
e Atividades para auxiliar seu desenvolvimento. No que se refere aos objetos de custos, de
acordo com Zimmerman (1997) as organizações devem distribuir e alocar os custos a um
objeto de custo. Afirma ainda, esse autor, que objeto de custo, além de ser considerado como
um produto ou um serviço, pode ser um departamento, ou um programa, usado por um
gerente que deseje calcular o custo.
Ainda de acordo com Zimmerman (1997), o custo do objeto de custo é o que os
gerentes normalmente desejam saber para tomar as decisões e/ou controlar o comportamento
das pessoas dentro da organização. Esse autor acredita que a alocação de custos deve ser a
questão principal dentro do sistema de contabilidade de uma empresa. Seguindo esse
raciocínio, a questão central é saber quanto e quão indireto é um custo em relação a um
determinado serviço (STRUETT, 2007).
Costa e Morgan (2003), tendo como estudo de caso o Hospital Universitário de
Brasília, no trabalho “Informações De Custos Em Hospitais Universitários”, afirmam que
hospitais universitários podem possuir diversos objetos de custo, entre eles: um paciente, um
departamento, o ensino, a residência médica e projetos de investimento em novas tecnologias.
Acreditam ainda que, por se tratar de um conjunto de assistência, ensino e pesquisa, a
metodologia adotada deve conter critérios que unam esses custos.
Os custos diretos são facilmente alocáveis aos objetos de custos, não precisando passar
pelas atividades. Porém, existem outros custos, chamados indiretos, em que a alocação direta
não e possível; dessa forma, são alocados às atividades, para uma posterior alocação aos
objetos de custos. Nessas alocações, o Custeio Baseado em Atividades utiliza os
direcionadores de custos (cost drivers) e procura retratar o que provoca os custos no processo
de elaboração dos produtos (SOUZA; RAIMUNDINI; KUWABARA, 2008).
Para Kaplan e Cooper (1998) o volume de produção é uma forma pobre de explicar o
comportamento dos custos e acrescentam que na Gestão Estratégica o custo é causado, ou
direcionado, por muitos fatores que se inter-relacionam de formas complexas. Para eleger os
direcionadores que melhor identificam o consumo dos recursos pelas atividades e o consumo
destas pelos objetos de custos, devem-se considerar alguns fatores como: a facilidade na
obtenção e no processamento de dados relativos a eles, a correlação entre os direcionadores e
35
os recursos consumidos e a influência que eles terão sobre as pessoas e seu comportamento
(CHING, 2010).
Para Leone (2004, p. 130) o direcionador de custos (cost driver) “representa a variável
operacional, quantitativa e controlável, que influencia determinado custo relacionado a uma
atividade, a um processo, a um departamento ou a um produto”. Tanto os direcionadores de
recursos como de atividades apropriam de formas mais fidedignas os custos a seus portadores
finais. Para o autor, os direcionadores de recursos recomendam o modo como as atividades
relevantes consomem os recursos, facilitando o cálculo dos custos a serem apropriados a essas
atividades. Os direcionadores de atividades, por sua vez, indicam como os produtos e serviços
produzidos e realizados pelas atividades são debitados pelos custos das atividades (LEONE,
2004).
Segundo Nakagawa (2008, p. 74) o direcionador de custos “é um evento ou fator
causal que influencia o nível e o desempenho de atividades e o consumo resultante de
recursos”. O autor chama atenção para os cuidados necessários para se determinar a
quantidade e os critérios de escolha de direcionadores, pois estes são essenciais para o
desempenho e a implementação do ABC. A quantidade de direcionadores (NAKAGAWA,
2008) depende de diversos fatores que devem ser considerados a fim de evitar distorções na
apuração dos custos de produtos e de serviços:
• dos objetivos e acurácia da mensuração desejada;
• participação relativa (%) dos custos indiretos das atividades agregadas analisadas
sobre o custo de conversão, em termos de número de itens e de seus valores;
• da complexidade operacional da empresa, em termos de produtos e de clientes;
• disponibilidade de recursos da empresa.
Kaplan e Cooper (1998) identificaram quatro etapas para calcular o custo das
atividades e dos objetos de custeio no sistema ABC: (i) desenvolver o dicionário de atividades
(identificação das atividades); (ii) determinar quanto à organização está gastando em cada
uma de suas atividades (atribuir custo a cada atividade); (iii) identificar produtos, serviços e
clientes da organização (identificar os objetos de custos); e, (iv) selecionar geradores de
custos da atividade que associam os custos da atividade aos produtos, serviços e clientes da
organização (alocar custos das atividades aos objetos de custos). Alguns possíveis
direcionadores de custo por atividades são demonstrados no Quadro 2.
36
Quadro 2 - Exemplos de direcionadores de custos. Função Atividade Direcionador de Custo
Marketing
Visitar clientes;
Desenvolver apresentações;
Estudar o mercado.
N.º de visitas;
N.º de apresentações realizadas apresentadas;
Nº de pesquisas.
Compras
Desenvolver fornecedores; Solicitar orçamentos;
Efetuar compras;
Emitir relatórios de compras.
N.º fornecedores desenvolvidos; N.º de requisições de compras;
N.º de ordem de compras emitidas;
N.º de relatórios emitidos.
Vendas Tirar pedidos;
Fazer pós-vendas.
Nº de pedidos emitidos;
N.º de contatos subseqüentes.
Finanças
Gerenciar ciclo de caixa;
Obter financiamento;
Emitir relatórios;
Gerir fluxo de caixa.
N.º análises realizadas;
N.º de operações negociadas;
N.º de relatórios emitidos;
N.º de relatórios emitidos.
Operação
Manutenção de equipamentos;
Transformar materiais;
Embalar produto final;
Entregar ao cliente;
Administrar estoques.
N.º de setup;
N.º produtos gerados;
N.º embalagens realizadas;
N.º de entregas realizadas;
N.º de lançamentos nas fichas de controle.
Fonte: Adaptado de Maroni Neto e Strassburg (2000).
Como forma de esquematizar a implantação do método ABC, Di Domenico (1994)
propõe uma metodologia, apresentada na Figura 3, de acordo com as seguintes etapas:
• identificação das atividades de produção e suporte da empresa, pela elaboração de um
fluxograma de atividades geral, indicando os principais recursos utilizados em cada
etapa de produção. Esta etapa é de extrema importância, pois a partir da fragmentação
da organização em atividades elementares, de fácil compreensão, tem-se uma melhor
visão de como os recursos são empregados;
• detalhamento das afinidades com informações técnicas (dados de produtividade)
relacionados à produção. Em cada etapa de fabricação deve-se determinar os recursos
consumidos por cada atividade;
• detalhamento das atividades para as áreas suporte (departamento de vendas e
marketing, departamento de engenharia de projeto e fabricação, departamento de
manutenção, departamento de planejamento e controle de produção);
• determinação dos direcionadores de custos de primeiro e segundo níveis e dos critérios
para calculá-los. Neste momento se define qual a causa que gera as atividades. Deve-
se buscar direcionadores comuns para cada processo analisado, facilitando, assim, o
cálculo do custo da atividade por objeto de custo;
• determinação do custo das atividades ou fase I de alocação. Nesta fase, deve-se seguir
uma abordagem de decomposição dos custos, isto é, um rastreamento dos custos do
livro razão da contabilidade das empresas;
37
• determinação do custo dos produtos ou fase II de alocação. Após terem sidos
calculados todos os custos das atividades, são agregados aos produtos os custos de
todas as atividades que são realizadas na sua manufatura;
• determinação dos índices de mensuração de desempenho das atividades. São definidos
os dados operacionais e financeiros usados para ajustar a performance da empresa.
Figura 3 - Implantação do custeio ABC.
Fonte: Adaptado de Di Domenico (1994).
No caso das instituições hospitalares Falk (2001) traz uma abordagem onde cita que a
primeira etapa envolve a seleção dos principais recursos (contas de custos). Por exemplo,
despesas de enfermagem (recursos humanos) e materiais médicos-cirúrgicos (recursos
materiais). Destaca-se a necessidade de que os custos devam ser alocados em cada
departamento específico. Cada uma é um recurso principal para a execução das atividades que
cuidam da saúde. Na realidade, cada uma das contas pode ser subdividida para melhor
acompanhamento dos custos envolvidos em cada atividade.
A segunda etapa serve para identificar os procedimentos principais desenvolvidos pelo
centro de custos e os veículos envolvidos na realização de cada um. Uma vantagem dessa
etapa é o conhecimento da própria funcionalidade do centro de custos, dos procedimentos
principais e da forma como são realizados. O custo nesse nível está mais ou menos controlado
pelo responsável do centro de custos onde o procedimento foi realizado.
A terceira etapa, por sua vez, envolve a definição, com a ajuda do corpo clínico, de
caminhos críticos para a realização de certos procedimentos, que são baseados nos
diagnósticos mais freqüentes ou caros. A programação para a realização desses caminhos
Análise das atividades
Rastreamento dos recursos
Determinação dos direcionadores
Quantificação dos direcionadores de custos
Custeio das atividades
Custeio dos objetos de custos
Determinação
de medidas de
desempenho
38
pode fazer parte do sistema de informação implantado na unidade, de tal forma que uma vez
diagnosticado o doente, o fluxo de atividades a ser realizado já começa a ser programado pelo
próprio sistema.
Na quarta etapa, segundo Falk (2001), o resultado dos cuidados prestados é uma
função de um processo adequado de diagnóstico e tratamento de cada paciente,
individualmente. Essa etapa tem por finalidade comparar resultados alcançados com os custos
finais. Cada caso atendido na unidade de saúde pode ter seu custo computado, resultando, em
última análise, na soma dos custos dos processos e procedimentos realizados. A Figura 4
ilustra a implantação da metodologia ABC para elaboração de custos na área de saúde.
Figura 4 - Etapas para a elaboração de custos na área de saúde.
Fonte: Adaptado de Falk (2001).
Citando as vantagens e desvantagens do Sistema ABC em comparação com outros
métodos de custeio, autores, como Catelli e Guerreiro (1995), Brimson (1996), Ching (1997),
Kaplan e Cooper (1998), Nakagawa (2008) ressaltam, como por exemplo:
• informações gerenciais relativamente mais fidedignas por meio de melhor
aplicação do rateio;
• adéqua mais facilmente às empresas de serviços, pela dificuldade de definição do
que seja custos, gastos e despesas nessas entidades;
• atende aos Princípios Fundamentais de Contabilidade;
• vincula a implantação, permanência e revisão de controles internos;
• proporciona melhor visualização dos fluxos dos processos;
• identifica, de forma mais transparente, onde os itens em estudo estão consumindo
mais recursos;
• identifica o custo de cada atividade em relação aos custos totais da entidade;
• pode ser empregado em diversos tipos de empresas (industriais, comerciais, de
serviços, com ou sem fins lucrativos);
Cuidados ao paciente - Estágio 4
Processo de tratamento e caminhos críticos – Estágio 3
Procedimentos clínicos cirúrgicos e recursos necessários – Estágio 2
Identificação dos recursos principais (diagnóstico/ tratamento) – Estágio 1
Resultado
Qualidade
Custo
39
• pode fornecer subsídios para gestão econômica, custo de oportunidade e custo de
reposição; e
• possibilita a eliminação ou redução das atividades que não agregam valor ao
produto.
Cogan (1994), Brimson (1996) e Lima (1997) acrescentam a melhora nas decisões
gerenciais, pois se deixa de obter produtos “subcusteados” ou “supercusteados”, ocasionando
maior transparência para tomadas de decisão. Além disso, estabelece metas de custo e
desempenho mais realista, oriundas do planejamento estratégico e, no caso dos serviços de
saúde, permite o estudo de tendências e comparação por diagnóstico, por atendimento médico,
ou por pacientes de diferentes planos de saúde. Por outro lado os autores enumeram como
desvantagens:
• gastos elevados para implantação;
• alto nível de controles internos a serem implantados e avaliados;
• necessidade de revisão constante;
• necessidade de sistema de informação compatível;
• depende de envolvimento e comprometimento dos empregados da empresa;
• necessidade de reorganização da empresa antes de sua implantação;
• necessidade de integração das informações entre departamentos;
• carece de pessoal competente, qualificado e experiente para implantação e
acompanhamento;
• necessidade de formulação de procedimentos padrões; e
• maior preocupação em gerar informações estratégicas do que em usá-las.
Para corroborar com as desvantagens supracitadas, Ching (2010, p. 189) destaca que o
“pressuposto de proporcionalidade entre as atividades e os direcionadores de custo exige a
constante atualização” devido a modificações freqüentes nos volumes de produção e nos
processos de produção.
40
2.2.2 Práticas de Custeio Utilizadas em Instituições de Saúde Internacionais
No mundo em desenvolvimento, como também no Paquistão, os custos dos serviços
de saúde estão a aumentar, em especial devido ao crescimento da população e em parte como
resultado da ampliação da educação em saúde. Sagheer et al (2000) em estudo realizado no
hospital de ensino Islamabad procuraram identificar os reais custos de hospitalizações, bem
como o custo médio por dia de internação em busca de uma maior participação
governamental no financiamento do setor. A percepção de que os recursos disponíveis não
são suficientes para fornecer cuidados adequados de saúde foi o motivo que levou os
pesquisadores a buscar argumentos que possibilitasse a solicitação de maior investimento por
parte do governo paquistanês.
Os autores observaram que apenas 1% do Produto Interno Bruto (PIB) é destinado
para o setor da saúde e quase metade (45%) é investimento destinado aos hospitais públicos.
De acordo com a política de saúde pública instalada o governo do Paquistão repassa verbas
para as instituições hospitalares com base no custo por dia de internação, contudo os valores
monetários não sofrem reajustes há mais de 30 anos cabendo aos pacientes a complementação
dos valores que extrapolam o montante subsidiado.
Segundo Sagheer et al (2000) foi utilizado na pesquisa o Método de Custeio por
Absorção para a determinação do custo médio do leito/dia onde foi apurado o valor de
US$26,10. O repasse do governo é de US$18,95, o que torna insuportável a participação
desproporcional das despesas pelos pacientes. Os gastos excedentes arcados pelos usuários
foram para a aquisição de medicamentos, realização de exames laboratoriais, transporte e
alimentação demonstrando que os recursos disponíveis pelo governo não são suficientes para
fornecer cuidados adequados.
Na Alemanha, em 2003, quando os hospitais passam a ser reembolsados pelo governo
de acordo com os grupos de diagnósticos médicos relacionados. Anteriormente, o sistema de
financiamento hospitalar alemão consistia no pagamento de taxas, diárias e no consumo de
materiais médicos e medicamentos e foi abolido na tentativa de aumentar a eficiência no
desempenho dos hospitais (LUNGEN e LAPSLEY, 2003).
Para os autores esta reforma no sistema de saúde é vista como uma tentativa do
governo de agir sobre os princípios de base científica e não significa que resultará na redução
dos gastos globais. A diminuição mais significativa nos custos, com a introdução do
pagamento por diagnóstico prospectivo de grupos relacionados (DRGs) se deve ao reembolso
41
das despesas em uma base por tipo de caso. A Alemanha é o primeiro país a utilizar o DRG
para pagamentos aos hospitais. A homogeneidade das regras contábeis previstas na legislação
alemã pode poupar esforços administrativos para os hospitais e para empresas de seguro saúde
e adiciona uma alta previsibilidade para o planejamento de ações por parte destas.
A introdução de DRGs pode ser vista como um ato de política baseada em evidências,
no entanto, resta saber se o pagamento por diagnóstico pode diminuir as despesas hospitalares
(LUNGEN e LAPSLEY, 2003). De acordo com os autores, é possível que as DRGs apenas
redistribuam os recursos financeiros entre os fornecedores e aumente a eficiência dos
hospitais, mas não diminua a soma de todos os gastos.
Ramani (2004) aborda a importância da gestão da informação como um sistema para
planejar e monitorar a prestação de cuidados de saúde nos serviços hospitalares do governo na
Índia. Na pesquisa o autor analisa o trabalho de três grandes hospitais terciários na Índia,
administrados pela Ahmedabad Municipal Corporation e observa a necessidade de revisão dos
preços dos serviços, com base em um entendimento claro dos custos. O autor propõe um
estudo piloto em algumas instituições públicas para implantação de 18 indicadores de
desempenho, dos quais 5 dizem respeito a custos. O objetivo é de que forneçam dados
consistentes para o planejamento e monitoração dos serviços de saúde, porém detecta
dificuldades na escolha dos hospitais em decorrência da ausência quase absoluta de sistemas
que gerem informações acerca das internações dos pacientes.
Negrini et al (2004) analisam as metodologias de custeio utilizadas por diferentes
instituições européias para tentar descrever os componentes básicos de um método
padronizado, que pudesse ser aplicado em toda a Europa. O objetivo é o de troca de
informações entre diferentes instituições visando comparar resultados com os valores obtidos
no custo por dia de internação. Para os autores a diversidade de métodos de custeio utilizados
resultou em fraca validação e incapacidade de se comparar os resultados entre essas
avaliações. Os métodos discutidos na pesquisa tornam evidente a inexistência de
metodologias padronizadas para a determinação dos custos precisos de uma diária hospitalar.
Uma metodologia de custeio padronizada facilitaria comparações, incentivaria
avaliações econômicas e, conseqüentemente, auxiliaria no processo de tomada de decisão no
que diz respeito à alocação eficiente de recursos. A metodologia padronizada é necessária
para medir os custos com precisão. De importância primordial é a confiabilidade e a
facilidade de levantamento de dados para propor um método de fácil obtenção e de confiança
para custeio base a nível nacional e internacional.
42
Jacobs et al (2002) relata a experiência obtida no Canadá onde uma lista de "custo" foi
introduzida. Esta lista de "custo" é uma lista de serviços associados aos custos e que permite a
comparabilidade entre os estudos de diferentes instituições. No Canadá a lista é apenas local,
mas uma abordagem semelhante poderia ser utilizada como ponto de partida para o
desenvolvimento de uma metodologia de custos internacionais (NEGRINI et al, 2004).
Em abordagem foi feita por Gianino et al (2007) ao desenvolverem um método de
modelagem de custos de infecções hospitalares na Itália, adaptado de outro modelo aplicado
aos dados de prevalência de infecções hospitalares em estudo realizado na região de Piemonte
(Itália) por Zotti et al (2004). Para os autores muitas abordagens sobre o aspecto econômico
das infecções hospitalares têm duas grandes limitações: primeiro, a falta de distinção entre os
recursos atribuídos à gestão da infecção e de recursos absorvidos pelo principal problema
clínico para o qual o paciente foi internado e, segundo, a falta de um método adequado para o
cálculo dos custos relativos. Para avaliar os resultados obtidos os autores pressuporam que os
recursos utilizados pela infecção podem ser determinados medindo o dia extra de duração da
internação dos pacientes infectados versus não-infectados atribuindo um valor para o custo
total médio.
Neste modelo, os custos relacionados com infecção hospitalar são calculados a partir
do ponto de vista de um hospital porque a administração do hospital atualmente é o tomador
de decisão para instituir e financiamento de programas de controle de infecção e baseados em
um sistema de contabilidade dos centros de custos.
O modelo tem seis fases:
(1) definição do plano de centro de custo que lista e descreve as várias unidades em
que o hospital deve ser subdividido;
(2) determinação dos itens de custo que define por tipo e natureza dos diferentes
fatores de produção que entram na prestação de serviços de hospital, por exemplo, pessoal,
fornecimentos, serviços de terceiros, depreciação e uso;
(3) alocação dos itens de custo individual para um centro de acordo com o princípio de
que cada fator de produção que é determinado e atribuído ao centro de custo, com base no
tempo e no motivo pelo qual ele é usado. Os dois métodos de alocação de custos são: custos
diretos e indiretos para o centro. Os custos diretos podem ser atribuídos por medir
objetivamente o volume de um recurso utilizado e atribuindo o valor dado essa quantidade a
um preço unitário que pode ser interpretado como um valor de troca, alternativamente, os
custos diretos são totalmente alocados para o centro porque é o único usuário desse recurso.
Em todos os outros casos (isto é, quando o uso de um fator de produção não pode ser medido
43
objetivamente ou que tal medição é impraticável), estes são considerados os custos indiretos
que são atribuídos aos centros de distribuição de modo subjetivo de acordo com um parâmetro
que reflete o uso eficaz de um fator de produção, mas sem quantificar objetivamente o seu
montante.
(4) mudando de centros de custo geral para outros centros de custo. Antes que isto
possa ser feito, os centros de custos são classificados em:
• finais: centros que prestam serviços diretamente ao usuário (por exemplo, internação
enfermarias);
• auxiliares: os centros de custos que oferecem serviços complementares ou auxiliares
aos centros finais (por exemplo, sala cirúrgica, estoque de farmácia);
• mistos: centros de custos que compartilham recursos com as duas classes anteriores
(laboratório de radiologia), e
• gerais: são os centros de apoio ao funcionamento do hospital inteiro (por exemplo,
compras e suprimentos, pessoal). Com base nesta classificação, os custos dos centros
gerais são atribuídos a outros centros, de acordo com uma base de imputação de
custos.
(5) deslocando os custos dos centros auxiliares e mistos aos centros de finais. Ao
contrário dos centros de custos gerais, alocação de custos aos centros finais pode ser
feito de maneira mais objetiva, identificando o número e tipos de serviços solicitados e
entregues para cada centro final.
(6) nesta fase, um processo analítico é utilizado para alocar os itens de custos que
foram anteriormente atribuídos para o centro de custo que possui casos de infecção
hospitalar.
Em resumo, este processo envolve o número de dias de internamento além do tempo
normal de internação, o protocolo de tratamento recomendado à doença para a qual o paciente
foi admitido e exclusivamente associado com a infecção, o tipo e a dosagem da droga
administrada especificamente para tratar a infecção e o número e o tipo de serviços para o
diagnóstico e acompanhamento do curso da infecção.
A análise dos dados mostrou que nem sempre é verdade que as infecções prolongam
as internações dos pacientes: dos 25 casos de sepsis, cinco tiveram dias extras de internação
enquanto que os casos de sepse que surgiram na enfermaria de cirurgia e unidade de terapia
intensiva (UTI) são sem prolongamento das diárias. Utilizando o custo médio total, os três
casos de sepse em cirurgia geral e seis na UTI não incorreram em custos, nem os dois casos
44
de infecção do trato urinário (ITU) na UTI, de modo que parecem ser infecções, a custo zero.
Além disso, o peso do custo para o leito, ou para os serviços de diagnóstico, ou para o
tratamento farmacológico, variou muito de acordo com o tipo de infecção e da enfermaria
onde o paciente foi hospitalizado.
Ainda, segundo Gianino et al (2007), o modelo apresentou as seguintes vantagens:
• partindo de dados extraídos do prontuário médico do paciente, o tipo e a quantidade de
recursos especificamente associados ao tratamento pode-se determinar o custo da
infecção;
• o modelo permite uma alocação mais precisa dos custos de infecção;
• especificação detalhada dos vários componentes que compõem o custo total de uma
infecção hospitalar;
• as organizações pesquisadas possuem protocolos clínicos definidos que possibilitou a
utilização deste método que é baseado em dados de análise de cada infecção, é
possível estimar o custo específico de cada infecção, em vez de um custo médio.
Os autores fazem algumas considerações sobre os resultados como: (i) o método pelo
qual o preço do fornecedor de produtos farmacêuticos foi formado pode ser mais preciso se
utilizada técnica mais refinada de custeio, aumentando a confiabilidade dos dados, (ii) os
custos de serviços de diagnóstico dependem se o hospital é mais ou menos eficientes em
produzir o serviço (outras despesas administrativas devem ser consideradas), (iii) o custo do
pessoal médico e de enfermagem, baseando a sua afetação direta sobre o montante de tempo
efetivamente dedicado ao paciente infectado está impreciso, e (iv) os casos analisados não
levaram em conta as complicações provenientes das infecções; entretanto, seu custo deve ser
atribuído aos dias excedentes de internação e as terapias empregadas para tratá-los
(GIANINO et al, 2007).
Estudo realizado por Diez e Lennertz (2009) investigou as interdependências entre o
desempenho e a facilidade de gestão de custos nos processos primários dos hospitais. Através
da implementação do sistema de diagnóstico alemão relacionados a agrupamentos
diagnósticos (DRG) e da importância dos custos, surge à necessidade de uma utilização
otimizada de espaços físicos e a exploração dos recursos especiais nos hospitais. No sistema
DRG, o fornecimento de infra-estrutura pronta para ser usada é tratado como um custo fixo e
atribuída aos diferentes casos de pacientes por um direcionador de preço único. Neste estudo
o modelo de custeio é baseado na gestão das instalações físicas em detrimento da necessidade
45
de melhor utilização das estruturas onde serviços de higienização e limpeza, manutenção
predial e de equipamentos, serviços de lavanderia estão inclusos.
A pesquisa foi aplicada nos centros cirúrgicos de quatro hospitais alemães. Para a
determinação dos custos de utilização da infra-estrutura foi utilizado um modelo básico de
estimativa de custos que, posteriormente, foi comparado com o sistema de pagamento do
DRG. A alocação dos custos indiretos através dos direcionadores de custos de infra-estrutura
médica e não médica é feita de acordo com a padronização do German Institut für das
Entgeltsystem im Krankenhausno (InEK) no intervalo de tempo entre a primeira incisão da
pele até a última sutura. É a simplificação no pressuposto de que todos os custos de infra-
estrutura estão na dependência linear com a duração da cirurgia.
O tempo é o principal direcionador de custos. Descrevem outros processos envolvidos
e seus respectivos direcionadores como demonstrado no Quadro 3:
Quadro 3 - Processos e respectivos direcionadores de custos hospitalares. Processo Direcionador de Custo
Produtos estéreis (utilizam kits padronizados) Nº de cirurgias
Higienização Tempo para execução após término do procedimento
Manutenção equipamentos médicos (sugestão
de 2 turnos de trabalho p/ redução de 50% de
locação dos custos); custo fixo
Tempo de duração da cirurgia
Manutenção predial Dependência linear com o tempo de utilização (cirurgia)
Rouparia (custo direto) Nº de cirurgias realizadas
Fonte: Extraído de Diez e Lennertz (2009).
Diez e Lennertz (2009) concluem que o tempo de utilização da unidade cirúrgica
interfere diretamente nos custos dos procedimentos, ou seja, quanto maior o tempo de cirurgia
maior o custo do procedimento. Os autores referem que uma das maneiras dos hospitais
melhorarem seus resultados é otimizando as despesas administrativas e utilizando os
resultados como ferramentas para o planejamento estratégico dos hospitais.
Demeerec et al (2009) desenvolveram um estudo na Bélgica em cinco ambulatórios de
especialidades médicas. Apontaram os benefícios de uma nova abordagem para a aplicação do
ABC tendo como base trabalhos desenvolvidos por Kaplan e Anderson (2007), os quais
observaram que o tempo e o custo para estimar e manter um modelo ABC por meio de
entrevistas e re-pesquisas tem sido um grande obstáculo à adopção generalizada do ABC.
Para superar estas dificuldades, Kaplan e Anderson (2007) desenvolveram um modelo
chamado time-driven activity-based costing (TDABC) ou ABC por tempo orientado. Este
modelo utiliza dois parâmetros: (i) o custo unitário da capacidade de fornecimento e (ii) o
tempo necessário para realizar uma operação ou de uma actividade. O desenvolvimento do
46
TDABC reside no uso de equações para estimar o tempo gasto em cada atividade. Em sitemas
complexos, como as instituições hospitalares, onde o tempo necessário para realizar uma
atividade depende de muitos direcionadores, Demeerec et al (2009) mostram como o TDABC
pode incluir vários drivers simplificando o cálculo das equações de tempo dos processos e
oferece um custo mais preciso do que o obtido com o ABC tradicional.
O ABC foi utilizado por Shander et al (2010) para determinar os custos de transfusões
sanguíneas em pacientes cirúrgicos de dois hospitais americanos e outros dois europeus,
Áustria e Suíça. Devido à complexidade do processo foi desenvolvido um software para
facilitar a aplicação do ABC. Os resultados confirmam que os custos imputáveis por unidade
de sangue têm sido subestimados. Nas quatro instituições, os valores ultrapassam os relatados
em estudos anteriores. Os autores observam que os custos indiretos contribuíram de 32% a
41% do total das despesas. Em todos os casos, estas despesas foram maiores que a aquisição
de produtos sanguíneos específicos.
2.2.3 Apuração de Custos Hospitalares no Brasil
Na década de 80, estudos foram desenvolvidos abordando a contabilidade de custos
hospitalares. Gersdorff (1980) aborda a necessidade de adaptar os sistemas existentes nas
indústrias para serem aplicados pelas instituições hospitalares.
Rocchi (1982, p.19-20) afirma que “a apuração dos custos em estabelecimentos
hospitalares é um trabalho complexo que exige, em outras condições, a perfeita delimitação
dos centros de custo e um eficiente sistema de informações gerenciais”, conseqüência direta
da diversidade dos serviços prestados. Também destaca que, em qualquer hospital, o controle
de custos visa fundamentalmente determinar e analisar o custo total dos serviços prestados a
cada paciente.
Para Chinen (1987) há viabilidade de utilização dos sistemas tradicionais de apuração
de custos, desde que os Centros e Planos de custos e os métodos de rateio sejam bem
definidos, possibilitando a determinação dos custos unitários, fixação de preços para diversos
tipos de serviços prestados, determinando o resultado, avaliação de eficácia e o desempenho
de cada departamento da organização.
Em 1988, a Secretaria Nacional de Programa Especial de Saúde – Ministério da Saúde
elabora o Manual de Apuração de Custos Hospitalares (BRASI, 1988) onde descreve a
47
sistemática de apuração de custos baseada no Método de Centro de Custos e no Custeio por
Absorção. Com o objetivo de implantar medidas corretivas para um melhor desempenho das
unidades hospitalares ligadas ao Ministério da Saúde o Manual visa à redefinição de
prioridades assistenciais, o aumento da produtividade, o melhor uso de recursos ou outras
medidas administrativas.
Após demonstrar a implantação do Custeio ABC (Activity Based Costing) em uma
unidade cirúrgica em um Hospital Universitário de Porto Alegre, Bittencourt (1999) aponta o
método como um instrumento de apoio à decisão na área hospitalar por oferecer níveis de
detalhamento do processo de prestação de serviço mais detalhado do que nos sistemas
tradicionais de custos.
Um sistema de custo hospitalar deve “oferecer informações que permitam aos gestores
condições de melhoria nas funções de planejamento e controle das operações” (MATOS,
2002, p. 29). Martins (2002, p. 26) afirma que a “organização hospitalar terá sucesso se
souber determinar o que o paciente necessita e oferecer serviços médicos que satisfaçam a
essas necessidades”.
Falk (2000) apresenta a metodologia ABC de custos e mostra a diferença entre esta e a
tradicional. Além disso, o trabalho estabelece as etapas para a implementação num hospital e
apresenta exemplos práticos da vantagem de utilização deste método para a análise dos custos
na área hospitalar. A aplicação do sistema baseado em atividades no Centro Obstétrico em
uma organização hospitalar pública, destinada ao ensino universitário, apura o custo de um
parto normal e de uma cesárea por meio deste método de custeio e verifica a aplicação das
informações geradas para a gestão financeira do hospital (BOTELHO; SOUZA, 2001).
Vargas (2002) aplica o custeio Baseado em Atividades em uma Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) dirigida a três procedimentos específicos: colecistectomia, revascularização
do miocárdio e endardectomia. O autor conclui que em razão das diferentes quantidades de
recursos dirigidos às atividades, os custos do paciente-dia da UTI podem ter valores diferentes
entre si, bem como em relação aos obtidos com o Custeio Tradicional. A pesquisa permitiu
também demonstrar que, através da utilização do ABC, foi possível conhecer o impacto
exercido por cada uma das atividades no custo específico de um caso patológico de internação
em uma UTI hospitalar.
Raimundini et al (2005) apresentam uma pesquisa bibliográfica com o objetivo de
analisar os resultados apurados na aplicação dos sistema baseado em atividades (ABC) em
hospitais e congêneres. Dos resultados apresentados, os autores observaram que os hospitais
que utilizavam o sistema de custeio tradicional mostraram deficiência na geração de
48
informações, salientando a variação no custo dos procedimentos, pelo motivo de o critério
utilizado para alocar os custos indiretos ser subjetivo e arbitrário. Ainda segundo os autores,
o estudo demonstra que a aplicabilidade do sistema ABC gera informações mais precisas e
confiáveis para gestão e tomada de decisão, com a padronização das atividades é possível
aumentar a eficiência operacional e financeira dos recursos disponíveis.
Jericó (2008) aplica o custeio ABC em um Centro de Material e Esterilização (CME)
de um hospital de ensino em São Paulo em conjunto com a aplicação da Gestão Baseada em
Atividade (ABM) possibilitando classificar as atividades segundo análise de valor. O custeio
ABC oportunizou a compreensão do processo gerador de custos e as informações ofereceram
base para a mensuração de desempenho e melhorias dos processos do CME.
Embora se observe evolução nas formas de custeio das instituições hospitalares
Oliveira (2005) afirma que os custos dos hospitais brasileiros são muito mal elaborados.
Aliás, segundo o autor, uma minoria se preocupa com os custos, e a grande maioria vive de
aumentar sua tabela de preços, independentemente da análise real do seu custo hospitalar.
A tomada de decisões na gestão de um complexo hospitalar necessita de informações
precisas dos processos, das relações entre as unidades e destas com o meio ambiente o que
torna relevante a implantação de técnicas de custeamento que reflitam as realidades.
2.2.4 Remuneração de Procedimentos Médicos
De acordo com Leone (2004) preço é o valor a ser pago para a aquisição de um
produto ou um serviço. Para o autor, muitas formas são adotadas para a determinação do
preço de venda de um produto ou serviço, tendo como base os custos de produção do produto
ou de realização do serviço. Bruni (2005) argumenta que o preço deve remunerar os custos
plenos, gerar margem razoável de lucro e cobrir os impostos incidentes.
Tradicionalmente, o preço é um fator decisivo na escolha e aquisição de um produto
ou serviço (PAIVA, 2001). Bernardi (1995) refere que preço é um valor definido para um
produto, enquanto valor é o preço que o mercado está disposto a pagar pelo benefício
percebido. Segundo o autor, o principal objetivo da política de preços de uma empresa é
encontrar um equilíbrio entre preço e valor.
Para Wathieu (2010) a redução do preço para conquistar clientes pode produz\ir
ganhos de eficiência, mas possivelmente abale o capital da marca e derrube a margem de
49
lucro. Segundo o autor, é possível fazer o cliente considerar o valor do produto ou serviço em
termos de qualidade e relevância pessoal. O preço é focado pela empresa em relação aos
gastos na produção dos bens ou prestação dos serviços, enquanto o valor é como o cliente
percebe os resultados obtidos na compra e uso de um produto ou serviço sob a perspectiva de
uma relação custo-benefício (PAIVA, 2004).
Contudo, em se tratando de saúde, é possível que a tendência do preço ser fator
decisivo na escolha se apresente de forma diferente. Milan e Trez (2005) desenvolveram um
modelo de avaliação de satisfação para planos de saúde onde o atributo preço foi encontrado
em quarto lugar quanto ao grau de importância. Os estudos de Brooks, Dor e Wong (1997)
procuraram entender quais eram os fatores que determinavam os preços negociados entre
hospitais e seguradoras. Estes autores procuraram compreender o processo de negociação
através do desenvolvimento de uma medida de poder relativo de barganha.
Entender os mecanismos de discriminação de preços utilizados pelos hospitais em seu
relacionamento com operadoras de planos de saúde é um fator importante para maximizar os
lucros da empresa procurando captar o excedente de capital que está nas mãos dos
consumidores, os quais poderiam estar pretendendo seu uso para outra finalidade. Uma
unidade hospitalar ao trabalhar com diversos convênios discrimina seus preços de acordo com
os vastos convênios ou contratos que tenham sido firmados, utilizando-se tabelas das mais
variadas formas (FALK, 2001).
Para Bernardi (1995) estabelecer preços requer métodos e processos bem estruturados
e definidos: (i) definição de segmentação ou posicionamento; (ii) definição dos objetivos de
preço; (iii) análise das condições internas e externas; e (iv) definição do método de formação
do preço. O posicionamento de preços se relaciona ao trinômio qualidade/ preço/ valor
percebido. Os objetivos de preço estão diretamente relacionados com o mercado escolhido,
com o composto de marketing, com os objetivos da empresa e com o posicionamento
pretendido. Basicamente, existem cinco objetivos gerais: manutenção, maximização dos
lucros, maximização do faturamento, crescimento das vendas e maximização do mercado.
Para o autor a análise das condições internas e externas é pautada em três
condicionantes: demanda, custos e concorrência. Analisar a prática de preços da concorrência
auxilia a fixação de preços. Os custos de uma empresa, mais a rentabilidade desejada, definem
o preço a estabelecer, uma espécie de piso. Preços estabelecidos (piso) dependem de um
sistema de informações de boa qualidade, dados precisos, sistemas de custeio e Preços
competitivos (teto) estão relacionados com a coordenação do processo e com uma abordagem
sistêmica e integrada na qualidade e gestão da empresa (BERNARDI, 1995).
50
Ao definir um método de preço, a empresa estará buscando um preço específico ou
possível que a direcione a um ponto em que demanda, preço e retorno se equilibrem. Para
Bruni (2005) o preço pode ser apresentado em função de quatro componentes:
• os custos: que correspondem aos gastos produtivos ou incorporados no produto;
• as despesas: que correspondem aos gastos não incorridos ao estoque dos produtos,
representando gastos comerciais, administrativos e financeiros;
• os impostos; e,
• o lucro: que representa a remuneração do empresário.
Uma empresa que usa o método de custeio por atividades conhece os custos por
atividade, possuindo informações que possibilitam avaliar quais as atividades que não
agregam valor e que necessitam diminuir os seus gastos ou eliminá-los, e quais as atividades
que podem ser racionalizadas para se tornarem competitivas no mercado (OLIVEIRA, 2007).
Dado o grande número de variáveis envolvidas no processo de precificação, é comum
que cada instituição hospitalar tenha as suas particularidades e que desenvolva seu próprio
mecanismo, norteado pelas informações internas e respaldado em pesquisas no ambiente
externo. Sendo assim, torna-se difícil a formulação de um modelo único para formação de
preços, que atenda qualquer tipo de organização. O processo de tomada de decisões de preços
e rentabilidade das empresas, inclusive nas instituições de saúde, envolve uma gama de
variáveis econômicas, financeiras e operacionais regidas pelas teorias de mercado, de custos e
econômica. As instituições hospitalares possuem atividades de prestação de serviços,
atividades comerciais e industriais o que as tornam complexas. Em detrimento desta
complexidade, inerente das organizações hospitalares, bem como da dificuldade de negociar
preços para os serviços prestadores, os hospitais estão em busca do gerenciamento de seus
custos (GONÇALVES, 2009).
Beulke e Bertó (2005, p. 14) referem que “quase a totalidade das instituições de saúde
no país desconhece a sua estrutura de custo para estabelecer os preços dos seus serviços”.
Para Abbas (2001) os custos hospitalares de muitas instituições são uma incógnita e, por
tanto, não possuem parâmetros que mostrem as necessidades de uma determinação mais
precisa de seus custos.
Autores como Young e Saltman (1983), Gabram (1997) e Rocha (2004) destacam
diversas dificuldades de implantação e manutenção de um método de custeio nos hospitais:
• pouco conhecimento sobre seus custos, por parte da área médica;
• existência de uma divisão funcional arraigada e sem visão de processo;
51
• ausência de implicação na decisão sobre o paciente;
• falta de recursos humanos suficientes;
• necessidade de treinamentos;
• necessidade de uso de software;
• problemas de hierarquia entre médicos e administração;
• os sistemas de custos são muito caros;
• necessidade de utilização de consultores externos para implantação.
Os custos por paciente em unidades hospitalares não podem ser padronizados, pois os
clientes são diferentes, seja por conta do gênero (mulheres e homens) ou da idade (idosos,
adultos ou crianças), seja por conta das diferentes resistências (física ou emocional) ou da
complexidade dos procedimentos. Sendo assim, essas condições interferem no preço final dos
serviços prestados (FALK, 2001).
Na visão de Rosa e Santos (2003, p. 28), “o melhor sistema será sempre aquele que for
mais compatível com as necessidades da organização. Será aquele que melhor represente os
seus custos reais e que forneça as informações desejadas em determinado momento histórico”.
De acordo com Regonha (1999), a forma de remuneração dos serviços em uso nos
hospitais – o “fee for service”, com reembolso total dos insumos utilizados no atendimento
hospitalar, encontra-se sob forte pressão dos tomadores de serviços, surgindo em razão disso a
necessidade de um novo tipo de remuneração por procedimentos médicos hospitalares, sob a
denominação de “pacotes”. Entretanto, a concretização desta forma de remuneração para os
serviços, pode trazer dificuldades à sua adoção, tendo em vista que a carência de informações
estatísticas e de custos tem sido um obstáculo à consecução desta idéia.
Os hospitais são remunerados com base em tabelas e pacotes de convênios privados
sendo também esta a forma de remuneração do próprio Sistema Único de Saúde (SUS). Deste
fato, tornou-se imperativo às instituições de saúde conhecer não somente a participação dos
recursos no total dos custos, mas identificar como tais valores são distribuídos às atividades e,
conseqüentemente, aos produtos (VARGAS, 2002).
Neri (2006) realizou um estudo sobre o custeio ABC na produção e utilização de
hemocomponentes com a finalidade de verificar se o ressarcimento pelo SUS (Sistema Único
de Saúde) para a realização dessas atividades era compatível. A autora verificou que a
automação dos procedimentos com utilização de equipamentos em comodato reduziu os
custos com pessoal, com depreciação, diminuindo o valor do custo final. Os resultados
demonstram que a utilização do método de Absorção pelo Hemocamp sem a atividade de
52
transfusão tem sua cobertura pelo SUS, mesmo que esse método apresente resultados pouco
confiáveis (NERI, 2006). A autora observa que em vários processos para utilização dos
hemocomponentes produzidos existe uma diferença entre o ressarcimento do SUS e o valor
do custo obtido pelo método ABC.
A aplicação do método de custeio ABC/TDABC (custo baseado em atividade com
direcionadores de tempo) nas atividades de recepção, coleta e análise em laboratórios de
análises clínicas (LAC) realizada por Hein et al (2009) parte das premissas de que é possível
efetuar os levantamentos de tempos, métodos e materiais de todos os procedimentos de
recepção, coleta e análise laboratorial; adaptar o método de custeio ABC/TDABC aos
procedimentos de recepção, coleta e análise laboratorial; e que os custos de recepção e coleta
não são desprezíveis frente aos custos laboratoriais. Como resultado obteve-se os esquemas de
custos unitários por minuto nos setores de coleta/recepção e laboratório, confirmando a
hipótese de que os custos na recepção e coleta não são desprezíveis e foram apurados os
custos de pessoal (salários e encargos), envolvidos no conjunto operacional de procedimentos
do LAC. O Quadro 4 apresenta uma síntese de estudos realizados em hospitais e congêneres.
53
Quadro 4 - Síntese de estudos de custos realizados em hospitais. Autor e Ano Enfoque
Medici (1990) Aborda o crescimento dos custos em saúde e aborda a contenção dos gastos
públicos. Brasil
Sagheer et al (2000) Procuraram identificar os reais custos de hospitalizações no Paquistão em busca
de uma maior participação governamental no financiamento do setor
St. Hilaire; Crépeau (2000) Enfocam as mudanças na remuneração de procedimentos médicos em hospitais
do Canadá
Botelho; Souza (2001) Aplicam o ABC em um centro obstétrico de um hospital público brasileiro
Falk (2001) Apresenta uma metodologia para o desenvolvimento de custeios em saúde no
Brasil
Jacobs et al (2002) Lista de serviços associados aos custos para comparabilidade entre os estudos
de diferentes instituições hospitalares no Canadá
Matos (2002) Descreve a importância da gestão de resultados em hospitais brasileiros
Vargas (2002) Método ABC em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) no Brasil
Costa; Morgan (2003) Enfocam os diferentes tipos de objetos de custos presentes em hospitais. Brasil
Lungen e Lapsley (2003) Reembolso, pelo governo alemão, a hospitais de acordo com os DRG’s
Rosa e Santos (2003) Descrevem a importância da gestão de custos num hospital de Santa Cruz do Sul – RS.
Ramani (2004) A gestão da informação na Índia para planejar e monitorar a prestação de
cuidados de saúde
Negrini et al (2004) Metodologias de custeio hospitalares na Europa
Waters e Hussey (2004) Revisão de metodologias e praticas de custeios em hospitais internacionais e
nos EUA
Cardinaels et al (2004) Aplicação do ABC para custeio de procedimentos médicos na Bélgica
Larsen e Skjoldborg
(2004)
Comparação entre os sistemas de custeio por Absorção com o ABC e o DRG
para o reembolso da terapêutica de pacientes com diagnóstico de angina
pectoris estável na Dinamarca
Oliveira (2005) Descreve as perspectivas dos hospitais brasileiros vistas pelo ângulo de custos
Toyabea et al (2005) Proposta de um método para calcular os custos de materiais descartáveis
utilizados durante as cirurgias no Japão
Raimundini et al (2005) Pesquisa bibliográfica com o objetivo de analisar os resultados apurados na
aplicação do custeio ABC em hospitais e congêneres
Neri (2006) Aplica o ABC na produção e utilização de hemocomponentes em um hospital
em Campinas, SP.
Santos (2006) Aborda a regulação pública na saúde brasileira e suas influências na saúde
suplementar
Gianino et al (2007) desenvolveram um método de modelagem de custos de infecções hospitalares
na Itália
Jericó (2008) O ABC em um Centro de Material e Esterilização de um hospital de ensino em
São Paulo em conjunto com a aplicação da ABM
Demeerec et al (2009) Time-driven activity-based costing (TDABC): nova abordagem para aplicação do ABC em ambulatórios na Bélgica
Diez e Lennertz (2009) Custos de utilização da infra-estrutura comparados com o sistema de pagamento
por DER em hospitais na Alemanha
Hein et al (2009) Aplicação do Custeio Baseado em Atividade e Tempo (TDABC) em
Laboratórios de Análises Clínicas em São Paulo
Ramos e Miyake (2010) Proposta de método para a construção de indicadores hospitalares a partir da
abordagem sistêmica em São Paulo
Ching (2010) Comparação entre sistemas tradicionais de custeio e o ABC em hospitais no
Brasil
Shander et al (2010) Uso do ABC para mensurar custos de transfusões sanguíneas em hospitais dos
Estados Unidos, Áustria e Suíça
Fonte: Elaboração própria.
54
3. METODOLOGIA
3.1 TIPO DE PESQUISA
Segundo Mattar (2001) a classificação dos tipos de pesquisa levam em consideração o
objetivo e o grau em que o problema de pesquisa está sedimentado. Selltiz (1967) refere que a
classificação leva em consideração a abordagem do problema, os objetivos e os
procedimentos técnicos utilizados. No que se refere à abordagem do problema, as pesquisas
podem ser qualitativas ou quantitativas. A pesquisa quantitativa caracteriza-se pelo uso da
quantificação tanto na coleta de informações quanto no tratamento destas através de técnicas
estatísticas (SELLTIZ, 1967). A pesquisa qualitativa, segundo Roesch (2005) é apropriada
para avaliar a forma, a efetividade de um programa, ou plano, ou quando se pretende
selecionar as metas e construir uma intervenção de um programa, não sendo adequada para
avaliar resultados de programas ou planos.
Considerando como base as duas definições, a presente pesquisa caracteriza-se como
qualitativa por estar baseada no objeto da pesquisa, que é o de modelar o Sistema de Custeio
ABC em todos os setores de um hospital privado e quantitativa pelo propósito de medir
relações entre variáveis e avaliar o resultado da aplicação do Método ABC de custeio para
posterior precificação dos procedimentos médicos elegidos. O estudo foi feito com base em
entrevistas informais com os gestores com o intuito de mapear os processos realizados bem
como identificar as principais atividades desenvolvidas setorialmente. Análise documental foi
realizada visando o levantamento de dados financeiros extraídos da contabilidade hospitalar.
A Figura 5 ilustra o esquema metodológico utilizado na pesquisa.
Visto como sistema, o hospital possui necessidades entrantes para desenvolver seus
processos, tais como informações, recursos financeiros, serviços técnicos. Para melhor
compreensão do macro-processo hospitalar este é fragmentado em centros de custos, que
embora possuam atividades fins específicas têm um objetivo comum que é o de promover a
assistência à saúde aos pacientes. A elaboração de um modelo conceitual através da AS
possibilita a visualização da interação existente entre as diferentes atividades desenvolvidas
nos centros de custos, originando o construto do custeamento, pelo Método ABC.
O estudo dos sistemas organizacionais hospitalares e a revisão das práticas de
custeamento hospitalar realizadas em instituições nacionais e internacionais proporcionaram o
apoio inicial para a determinação dos direcionadores de recursos, de atividades e variáveis
55
adequadas para o uso do ABC na organização hospitalar escolhida. A divisão dos centros de
custos alterando o foco do macro sistema hospitalar em função dos fluxos de atividades e
processos dos setores remetem aos diferentes níveis da complexidade da instituição hospitalar
possibilitando maior compreensão de seu funcionamento.
Com o custeamento ABC realizado e estabelecido mensuram-se os custos dos
procedimentos cirúrgicos eleitos para realizar uma análise comparativa dos custos com a
remuneração oferecida por cinco planos de saúde, incluindo-se o reembolso propiciado pelo
Sistema Unificado de Saúde (SUS).
Figura 5 - Esquema Metodológico.
Fonte: Elaboração própria.
No que se refere aos objetivos, a pesquisa é do tipo descritiva e possui a finalidade de
descrever as peculiares de um determinado fenômeno, população ou demonstrar as relações
entre variáveis (GIL, 2009), no caso, tem como alvo identificar, descrever e analisar os custos
de uma instituição hospitalar privada, contemplando todas as esferas operacionais nela
contida para posterior comparação com a remuneração pelos planos de saúde. Quanto à
classificação dos procedimentos técnicos a pesquisa classifica-se como estudo de caso onde se
pretende explorar, descrever e explicar as variáveis causais dos custos de procedimentos
médicos em um hospital privado. Yin (2001) refere que o estudo de caso é uma estratégia de
pesquisa que analisa um fenômeno atual, dentro de seu contexto, que pode utilizar diferentes
Organização hospitalar Contabilidade de custos hospitalares
Custeamento ABC em organizações hospitalares
Estudo de caso em hospital privado Abordagem
Sistêmica
Divisão dos centros de custos e identificação dos recursos e das atividades:
estrutura, processos, drivers
Custo das
atividades
Procedimentos cirúrgicos eleitos
Resultados
e
conclusões
Direcionadores de recursos Direcionadores de atividades
Alocação dos custos
das atividades aos
objetos de custos
Comparação com a
remuneração por dife-
rentes planos de saúde
Custos dos
procedimentos
cirúrgicos
56
modos de coleta de dados e que pode ser trabalhado tanto com evidência quantitativa como
qualitativa. Para Gil (2009), o estudo de caso permite ao pesquisador um amplo e detalhado
conhecimento de um ou poucos objetos. O autor ainda refere que é mais adequado classificar
o estudo de caso como uma abordagem qualitativa, exatamente pelo fato do estudo de caso
iniciar com um esquema conceitual não rígido, possibilitando maior flexibilidade na análise
dos resultados.
3.2 INSTITUIÇÃO ALVO DO ESTUDO DE CASO
O hospital objeto do estudo é uma instituição privada com fins lucrativos, localizada
na cidade de Natal (RN). A instituição foi inaugurada em outubro de 2004, sendo filial de
uma unidade de plano de saúde onde efetua atendimento exclusivo aos clientes do plano e aos
pacientes particulares. Embora a unidade hospitalar não apresente receita efetiva por ser
subsidiada pela operadora do plano de saúde, é tratada como qualquer outro prestador de
serviços hospitalares, pois faz uso das mesmas tabelas de preços, as contas dos pacientes
sofrem auditorias médicas antes de seu faturamento e segue o calendário de entregas das
contas da produção médica à operadora de serviços de saúde. Este fato se deve por ser uma
instituição balizadora de preços praticados pela operadora do plano.
Trata-se de um hospital geral, com corpo clínico aberto, que oferece 18 especialidades
médicas e serviços próprios de diagnóstico e tratamento e exames laboratoriais, duas unidades
de internação - sendo uma clínica e uma cirúrgica -, além de uma unidade de tratamento
intensivo (UTI), centro cirúrgico e um serviço de pronto atendimento para urgências. Possui
76 leitos, dos quais 10 são destinados para a UTI, sendo classificado como um hospital de
médio porte. Dos 66 leitos disponíveis para as unidades de internação, 36 estão distribuídos
em apartamentos e 30 em enfermarias. Busca destacar-se por dispor de equipamentos de
última geração e alta resolutividade, dentro dos 5.984 metros quadrados de área total. O
Apêndice B1 expõe os dados gerais do hospital.
A administração do hospital é composta por um Superintendente médico e dois
diretores que compõem a Diretoria Médica-técnica e a Diretoria Administrativa, sendo este
último cargo ocupado por um administrador hospitalar não médico, demonstrado no Anexo 1.
Em nível de segundo escalão, destacam-se as seguintes gerências: de enfermagem, de custos,
de laboratório e dos serviços de imagem. Trata-se de uma estrutura funcional centralizada,
57
uma vez que as decisões são tomadas pela direção, com o apoio do conselho deliberativo,
cabendo aos gerentes, coordenadores, supervisores e encarregados as atividades operacionais.
Destaca-se a visão estratégica da organização, no que se refere a unidade hospitalar, com a
inclusão de uma gerência de custos, responsável pelo acompanhamento das despesas setoriais,
“receitas” dos centros produtivos e emissão mensal de relatórios gerenciais à alta
administração da instituição para análise da performance e tomadas de decisões.
O hospital conta com 566 funcionários em seu quadro funcional, todos efetivos, e que
estão distribuídos em 28 centros de custos já classificados de acordo com o Plano de Contas
do setor de contabilidade da operadora do plano de saúde da organização.
No tocante à situação financeira, gerencialmente verifica-se, de acordo com as
informações coletadas dos balancetes mensais, que a média das receitas e as despesas
operacionais, do período de maio de 2009 a junho de 2010, são da ordem de R$ 3.470.033, e
R$ 3.763.713, respectivamente. A escolha desta instituição foi pautada nos seguintes motivos:
• complexidade dos procedimentos realizados, diversidade de serviços e atividades
desenvolvidas caracterizando condições ideais para a implantação do Sistema de
Custeio ABC;
• acessibilidade aos dados devido a um alto nível de participação in locu;
• consentimento da alta administração devido a utilização de dados financeiros da
instituição.
3.3 PLANO DE COLETA DE DADOS
O estudo de caso desenvolvido no hospital privado tem como foco todos os centros de
custos da instituição. Para realização da pesquisa contou-se com o apoio e o fornecimento de
dados e documentos de todos os setores.
A coleta de dados ocorreu entre os meses de janeiro a setembro de 2010 cujo conteúdo
das informações foi baseado no período de maio de 2009 a junho de 2010.
O estudo de caso, propriamente dito, inicia-se com uma análise do Manual de Rotinas
e Serviços. Por aderir ao Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar desenvolvido pelo
Ministério da Saúde que promove um sistema de avaliação e certificação da qualidade
(BRASIL, 2002) a instituição possui informações detalhadas dos processos desenvolvidos,
necessidades relacionadas à estrutura física e de pessoal para o desenvolvimento das
58
atividades pertinentes as áreas envolvidas na pesquisa. O Programa Brasileiro de Acreditação
Hospitalar – PBAH, iniciado pelo Ministério da Saúde e coordenado atualmente pela ONA –
Organização Nacional de Acreditação, consiste em um processo de busca da melhoria
contínua da qualidade dos serviços de saúde, com padrões que representam expectativas
desejáveis de desempenho de uma organização de saúde.
A instituição em questão possui um software especificamente desenvolvido para a área
hospitalar; neste sistema informatizado, os setores (centros de custos) foram cadastrados e os
módulos existentes (Tesouraria, Centro Cirúrgico, Faturamento, Internação, Manutenção,
Farmácia, Almoxarifado) possuem interrelação. A título de exemplificação, dados
importantes, tais como o número e tipo de solicitações de Serviços de Manutenção, número de
requisições ao Almoxarifado de acordo com a quantidade de itens dispensados por unidade
solicitante, o número de refeições servidas fornecido pelo SND (Serviço de Nutrição e
Dietética) que mensura sistematicamente, em planilhas do Excel, as solicitações setoriais de
dietas para os pacientes e lanches para funcionários, o número de funcionários alocados por
setor do hospital provido pelo setor de Recursos Humanos, procedimentos cirúrgicos
realizados por data, por tipo de procedimento e por equipe médica que demandariam tempo
considerável para o levantamento já estavam disponíveis e sistematicamente sendo levantados
(Apêndice B2). As despesas diretas de cada centro de custo também foram lançadas por meio
de importação do sistema informatizado da Contabilidade, expostos no Apêndice B1.
Importante ressaltar que para o estudo em questão foi utilizado apenas a base de dados do
sistema informatizado e caberá à alta administração da instituição em estudo a utilização,
aplicação ou não dos resultados obtidos com a pesquisa.
No que se refere à determinação dos tempos de execução das atividades identificadas,
optou-se por utilizar o tempo determinado pelos funcionários que às executam. Esta técnica
foi aplicada por Ching (2010) em estudo de caso em uma maternidade. O foco da pesquisa
está relacionado à execução das atividades por parte dos funcionários, o que para sua
realização não exigiu interferir na execução dos serviços ou fazer questionamentos aos
pacientes. O mapeamento dos subprocessos setoriais através da abordagem sistêmica e a
identificação de cada processo realizado internamente aos setores foram retratados com o
auxílio dos gestores das áreas por meio de entrevistas informais apresentando o caráter
qualitativo da pesquisa.
Referentes às operadoras de planos de saúde (OPS) foram selecionadas as que se
enquadram nas exigências das normas que regulam o setor e que atuam como compradoras de
serviços dos prestadores de serviços, no caso organizações hospitalares, que prestam
59
assistência aos beneficiários dos planos de saúde para proceder com o levantamento dos
preços praticados no mercado de saúde suplementar. Com o SUS à parte, das quatro OPS
selecionadas, três são classificadas como nacionais e uma regional do nordeste. A soma de
beneficiários das quatro OPS juntas representa 42,6% (19.868.847) do total nacional
(BRASIL, 2011), incluídas as seguradoras que não fizeram parte das operadoras selecionadas
para o estudo. Os percentuais de representatividade, arredondados, são de 35,91% para o
Plano A, 1,62% para o Plano B, 3,54% para o Plano C e 1,53% para o Plano D.
Com o objetivo de levantar possíveis dificuldades na obtenção dos dados do hospital
em estudo e aprimorar o plano de coleta, foi realizado um estudo piloto no Serviço de
Nutrição e Dietética (SND). A equipe estava aberta e motivada com os novos métodos de
trabalho sendo estes alguns dos motivos de escolha deste setor.
3.4 TRATAMENTO DOS DADOS
O tratamento dos dados é realizado a partir de uma análise descritiva à luz dos
conceitos do Método de Custeio ABC. Esta análise consiste na compreensão dos dados no
sentido de validar ou refutar os objetivos iniciais do estudo (YIN, 2001). Para Gil (2009), o
objetivo a ser alcançado é o de organizar e sumarizar os dados possibilitando desta forma
obter respostas ao problema proposto para investigação. Ainda, segundo o autor, e se tratando
de estudos de caso, um esquema menos rígido de análise e interpretação pode ser concebido.
A classificação dos setores em três grandes grupos (Auxiliares, Intermediários e
Produtivos) foi pautada em características, tais como, capacidade de gerar receita, contato
com os pacientes, reciprocidade. Os setores que conformam o grupo de centros de custos
Auxiliares não geram renda, não possuem contato direto com os pacientes e podem ter
reciprocidade. Os centros Intermediários não possuem nenhuma reciprocidade, podem ou não
ter contato direto com os pacientes e podem gerar renda quando atendem a pacientes externos.
O Laboratório, por exemplo, realiza exames para pacientes internados no hospital bem como
para usuários do plano de saúde, encaminhados pós-atendimento em clínicas e consultórios.
Para efeitos deste estudo, foi considerado como Intermediário por ter como função primordial
servir de apoio técnico, diagnóstico e/ ou terapêutico, para os centros Produtivos. Os quatro
setores classificados como Produtivos possuem contato direto com os pacientes atendidos,
não possuem reciprocidade e geram receita para a organização.
60
Após a classificação dos centros de custos e o levantamento das inter-relações setoriais
existentes ocorre a análise do fluxo das informações, serviços e produtos. Neste momento
verificam-se quais os serviços ou produtos produzidos pelos subsistemas com o objetivo de
elencar quais as necessidades entrantes indispensáveis para que ocorram os processos
internos. As principais atividades identificadas e realizadas tiveram como característica
comum o objetivo de traduzir o que cada setor faz de relevante para contribuir com a
assistência direta ou indireta ao paciente.
No que se refere a eleição dos pacotes de procedimentos cirúrgicos para o
custeamento, recorreu-se a uma análise da Curva ABC. A curva ABC é um método de
classificação de informações, para que se separem os itens de maior importância ou impacto,
os quais são normalmente em menor número (CARVALHO, 2002). No que diz respeito à
análise de cirurgias realizadas, a curva ABC serve para analisar a relação entre o número de
pprocedimentos cirúrgicos realizados e os valores monetários mais representativos. Ambas as
variáveis foram analisadas a partir da média identificada entre maio de 2009 a junho de 2010.
As informações foram extraídas do sistema informatizado.
Na seqüência, é demonstrado como os recursos financeiros são alocados de acordo
com as atividades realizadas, em seqüência as etapas do custeamento pelo ABC.
Com o custeamento das principais atividades de todos os setores é possível realizar o
cálculo dos custos dos procedimentos médicos executados em um dado período de tempo e a
comparação com a remuneração realizada por diferentes planos de saúde.
61
3.5 ESTUDO DE CASO DE UM HOSPITAL PRIVADO
3.5.1. Uso da Abordagem Sistêmica no Ambiente Hospitalar
A utilização da abordagem sistêmica (AS) surge como um meio para facilitar a
compreensão entre a relação dos serviços e produtos gerados por cada setor e culmina com o
objetivo maior do sistema hospitalar: o tratamento do paciente. Identificados os subsistemas,
retratados como setores do hospital, do ponto de vista de seu funcionamento ocorrem a
descrição das interações entre informações, materiais médicos, medicamentos e serviços
resultantes das relações intersetoriais. Desta forma, as informações são organizadas mantendo
as interações e a recorrência dos processos que a realizam.
A elaboração de um modelo conceitual através da AS possibilita a visualização da
interação existente entre as diferentes atividades desenvolvidas nos centros de custos,
originando o construto do custeamento, pelo Método ABC. A mudança de foco do macro
sistema do hospital em função de elementos básicos composto por fluxos de atividades e
processos dos setores supõe a existência de diferentes níveis sistêmicos que correspondem a
distintos níveis da complexidade da instituição hospitalar. Este complexo organizado possui
uma lógica causal em detrimento das múltiplas variáveis expressas pelos diferentes tipos de
atendimentos realizados aos pacientes. A revisão das práticas de custeamento hospitalar
realizadas em instituições nacionais e internacionais proporciona o apoio inicial para a
determinação dos direcionadores de recursos, de atividades e variáveis adequadas para o uso
do ABC na organização hospitalar escolhida.
Uma observação ampla mostra que o uso da abordagem sistêmica pode auxiliar no
entendimento do funcionamento do complexo hospitalar facilitando a aplicação do ABC,
propiciando a interação com diferentes áreas do conhecimento e fornecendo a base para a
construção teórica acerca deste conteúdo.
Para entender o funcionamento de um hospital é preciso ter em mente que ele é um
sistema complexo. Beni (1997) observa que os sistemas possuem:
meio ambiente: conjunto de elementos que não integram o sistema em questão, mas
que influenciam as operações do mesmo;
unidades: partes integrantes dos sistemas;
relações: maneiras como as unidades de um sistema se ligam através de fluxos, com
dependência, inter-relacionados;
62
entrada (input): formada por tudo aquilo que o sistema recebe, sendo que cada sistema
é alimentado por diversos tipos de entradas;
saída (output): produto final dos processos de transformação, o motivo do conteúdo da
entrada;
realimentação (feedback): processo de controle que mantém o sistema em equilíbrio;
modelo: representação esquemática do sistema que permite a análise de causa e efeito
entre os componentes para maior precisão das conclusões e possibilitando a
compreensão da complexidade do todo;
estado: considerado como o histórico do sistema onde os fatos relevantes exercem
influências nas saídas presentes e futuras do sistema em questão.
Para Perazzolo et al (2006) toda organização se insere num meio ambiente onde se
originam os recursos utilizados para o desenvolvimento da sua atividade (produção ou
prestação de serviços) e para o qual se destinam os resultados do seu trabalho.
A viabilidade ou sobrevivência de um sistema depende de sua capacidade de adaptar-
se, ajustar-se, mudar e responder às exigências e demandas do ambiente externo.
O sistema organizacional é apresentado na Figura 6 como um conjunto de elementos
interdependentes:
Figura 6 - O enfoque sistêmico e o ambiente organizacional.
Economia Político-legal
Tecnologia
Cultura e Sociedade Concorrência
Fonte: FERREIRA, A. A; REIS, A. C. F; PEREIRA, M. I. Gestão empresarial: de Taylor aos nossos dias. São
Paulo: Pioneira Thomson Learning, 2002.
Diversos subsistemas compõem um sistema, cada um definido em termos de entrada,
processamento, saída e realimentação. A saída de um subsistema pode ser um pré-requisito
para o subsistema seguinte e a entrada desse subsistema pode conter itens e comportamentos
que não se originam do subsistema anterior.
Entrada Saída Processamento
Retroação
Ambiente
63
A Teoria Geral dos sistemas foi desenvolvida nos anos 40 pelo biólogo vienense
Ludwig Von Bertalanffy para explicar um modelo do comportamento de um organismo vivo,
a Teoria Geral dos Sistemas (TGS) tem sido complementada por meio de aplicações em
vários ramos da ciência. A Teoria sistêmica, que utiliza a TGS como base, é considerada a
síntese dos estudos da análise de sistemas complexos, sendo esses constituídos de um número
relevante de componentes com funções especializadas, organizadas em níveis hierárquicos.
Segundo Sucena (2005) a “Sistêmica” visa à eficácia da ação através do estudo de suas
interações. Para o autor, a abordagem sistêmica proporciona modelos que auxiliam os
profissionais nas tomadas de decisões, pois possibilita a visualização do todo em detrimento
das partes individualizadas. Bertalanffy (1992) ratifica que a análise dos subsistemas e de seus
componentes é tão necessária quanto à análise do sistema disponível para utilização.
Uma coerência é observada entre os autores acerca das definições dos sistemas, tendo
todos partidos do conhecimento de um determinado todo, separando os elementos que o
compõem, suas relações, o ambiente em que está inserido até o objetivo final deste todo.
Da definição de Bertalanffy (1976), segundo a qual o sistema é um conjunto de
unidades reciprocamente relacionadas, decorrem dois conceitos: o de propósito (ou objetivo)
e o de globalismo (ou totalidade). Esses dois conceitos retratam duas características básicas
dos sistemas: (i) propósito ou objetivo onde todo sistema tem um ou alguns objetivos. As
unidades ou elementos, bem como os relacionamentos, definem um arranjo que sempre visa
alcançar um objetivo e, (ii) globalismo ou totalidade o qual refere que todo sistema tem uma
natureza orgânica, pela qual uma ação que produza mudança em uma das unidades do
sistema, com muita probabilidade deverá produzir mudanças em todas as outras suas
unidades.
O conceito central para Dinâmica de Sistemas está em entender como os objetos de
um sistema interagem entre si através de laços de realimentação, onde uma mudança em uma
variável afeta outras variáveis.
As funções primárias das organizações são, segundo Rezende e Abreu (2000):
• ingestão: as organizações adquirem ou compram materiais para processá-los de
alguma maneira;
• processamento: na organização os materiais são processados havendo certa relação
entre entradas e saídas no qual o excesso é o equivalente a energia necessária para a
transformação em produtos;
64
• reação ao ambiente: as organizações reagem ao seu ambiente, mudando seus materiais,
consumidores, empregados e recursos financeiros. As alterações podem se efetuar nos
produtos, no processo ou na estrutura (mudanças face ao mercado);
• suprimento das partes: os participantes da organização são supridos com de dados de
compras, produção, vendas ou contabilidade, e são recompensados principalmente sob
a forma de salários e benefícios;
• regeneração das partes: os membros das organizações podem adoecer, aposentar-se,
desligar-se da firma; as máquinas podem tornar-se obsoletas.
• organização: administração e decisão sobre as funções.
As organizações são por definição sistemas abertos, pois não podem ser
adequadamente compreendidas de forma isolada, mas sim pelo inter-relacionamento entre
diversas variáveis internas e externas, que afetam seu comportamento.
Pereira (2000) argumenta que os hospitais, assim como outros tipos de organizações,
são diferenciados pelas dimensões demográficas, política, social, tecnológica, ambiental e
econômica. Ainda segundo o autor, devido à necessidade de adaptação constante às
influências externas e às mudanças internas, os hospitais devem possuir formas
organizacionais flexíveis, adaptativas e permeáveis ao ambiente.
Visto como um sistema complexo, o hospital possui necessidades entrantes para
desenvolver seus processos, tais como informações, recursos financeiros, serviços técnicos.
Para melhor compreensão do macro-processo hospitalar, este é fragmentado em centros de
custos que, embora possuam atividades fins específicas, têm um objetivo comum que é o de
promover a assistência à saúde aos pacientes.
Ramos e Miyake (2010) utilizam a abordagem sistêmica para modelar a construção e
implantação da gestão por processos, com o objetivo de propor um método para a contrução
de um sistema de indicadores em hospitais. Relatam sobre a importância da identificação dos
macro-processos, os quais retratam a missão de toda organização. Para os autores a gestão
por processos, advinda da visão sistêmica nas instituições hospitalares, conduz ao
aperfeiçoamento da qualidade dos serviços, considerado como um dos fatores importantes
para permanência da instituição hospitalar em seu mercado de atuação.
A elaboração de um modelo conceitual através da AS possibilita a visualização da
interação existente entre as diferentes atividades desenvolvidas nos subsistemas, originando o
construto do custeamento, pelo ABC. O pensamento sistêmico aplicado ao hospital pode ser
compreendido desmembrando-se sua estrutura organizacional em partes e estruturando-as a
65
partir da sobreposição de relações causais lineares entre si. O fluxo de atividades e processos
realizados conduz ao trajeto que, em última instância, culmina com o objetivo maior do
sistema hospitalar: o tratamento do paciente como ilustra a Figura 7.
Figura 7 - Ilustração da AS aplicada a um hospital.
Fonte: Elaboração própria.
O atendimento ao paciente é um fenômeno complexo constituído e mantido por
interações entre as unidades hospitalares de forma organizada, com dinâmica própria,
preservando as características sistêmicas mesmo com diversas influências externas. Todo o
material descritivo, apresentado a seguir, é fruto da AS. O processo de desenvolvimento da
AS consiste em abordar a instituição como um sistema, identificar as saídas, as entradas
realmente necessárias para produzi-las, descrevendo o processo de conversão
(funcionamento). Em seguida, quebrar em subsistemas, repetir o procedimento em cada um
dos subprocessos, estabelecer os fluxos formais de materiais e informações entre eles e com o
meio ambiente até a consolidação de um modelo conceitual que reflita o sistema e seus
subsistemas com todos os vínculos que importam realmente.
A mudança de foco do macro sistema do hospital em função de elementos básicos
composto por fluxos de atividades e processos dos setores supõe a existência de diferentes
níveis sistêmicos que correspondem a distintos níveis da complexidade da instituição
hospitalar. Este complexo organizado possui uma coerência causal em função das multíplices
variáveis expressas pelos diferentes tipos de atendimentos realizados aos pacientes. Torna-se
Abordagem
Sistêmica
Informações
Materiais
Serviços
Pacientes
Pacientes
Assistidos
Meio ambiente
Realimentação
Atividades e
processos
HOSPITAL
Setor A
Setor B
Setor ...
Setor N
66
necessário a compreensão da totalidade de fatores relevantes da unidade hospitalar, bem
como, suas interações e interdependências.
Para que as atividades internas ao hospital ocorram e os pacientes sejam assistidos há a
necessidade de aquisição de diversos tipos de insumos, provenientes do meio extra-hospitalar,
tais como, materiais médicos, medicamentos, gases, informações na forma de legislação
vigente pertinente, material de expediente, alimentos perecíveis e não perecíveis, materiais de
lavanderia, manutenção e higienização e limpeza, água, energia dentre outros.
Identificados os subsistemas, retratados como centros de custos ocorrem, internamente
ao ambiente hospitalar, as descrições destes subsistemas do ponto de vista de seu
funcionamento. A identificação das principais atividades realizadas bem como a descrição das
interações entre informações, materiais médicos, medicamentos e serviços resultam nas
relações intersetoriais. Desta forma, as informações são organizadas mantendo as interações e
a recorrência dos processos que a realizam. A Figura 8 apresenta o esboço da AS aplicada ao
hospital em estudo.
A descrição dos subsistemas é importante para apresentar as necessidades entrantes
para que as principais atividades descritas sejam realizadas e identificar as interações
indispensáveis entre estes setores. Assim, ao descrever a sistêmica hospitalar, o
reconhecimento dos níveis hierárquicos é um fator decisivo para se observar a complexidade
do hospital que aumenta com o acréscimo do número de níveis inter-relacionados. A
integração envolve controles e procedimentos técnicos, regras e práticas sócio-culturais e
políticas.
67
Figura 8 - Abordagem sistêmica do hospital em estudo.
Fonte: Elaboração própria.
PA, UTI, UICl, UICi
REC
CC
SADT
FAT
ENTRADAS: pacientes, materiais, medicamentos, gases, material expediente,
alimentos, materiais de lavanderia, manutenção e higienização e limpeza, água,
energia, telefone, informações, outros insumos.
HIG
ALM
DIR
MAN
NTI
RH
SND
RH
MAN
SCIH
CAF
FAR
CPR
CME
ENF
SPP
SAÍDAS: pacientes assistidos, contas médicas faturadas, prontuários e fichas
de atendimento para arquivo, lixo biológico e comum, informações como
relatórios para órgãos fiscais, relatórios gerenciais para a matriz.
Ambiente Externo
Ambiente Hospitalar
68
A seguir, os subprocessos são descritos, bem como são expostas as
representações esquemáticas das associações de interdependências entre as unidades:
Higienização e Limpeza (HIG): o subsistema realiza a (i) higienização do ambiente
hospitalar e (ii) a coleta de lixo comum e biológico de acordo com o grau de
criticidade das unidades, com as respectivas segregações. Conforme o potencial de
contaminação (BRASIL, 1992) o hospital é dividido em:
• áreas criticas onde o risco de transmissão de infecção é maior, onde se realizam
procedimentos de risco ou onde se encontram pacientes com seu sistema imunológico
deprimido, como o centro cirúrgico, unidades de internação de doenças transmissíveis;
• áreas semi-críticas que são ocupadas por pacientes com doenças infecciosas de
baixa transmissibilidade e doenças não-infecciosas, a exemplo das enfermarias em
geral; e
• áreas não-críticas , cujas localidades não são ocupadas por pacientes, como
centros administrativos, depósitos.
Para que as atividades sejam realizadas são necessários insumos específicos
solicitados ao Almoxarifado e à Central de Abastecimento Farmacêutico, é preciso
identificar quais são as áreas classificadas como críticas, semi-críticas e não críticas,
mensurar o quanto de área, em metros quadrados, cada uma ocupa, verificar qual o
número de vezes em que ocorrem as higienizações durante o período de vinte e quatro
horas e quantificar o pessoal capacitado para realizar as funções, provido pelo setor de
Recursos Humanos. Este serviço está disponível nas vinte e quatro horas do dia,
demandando refeições aos funcionários ao SND. A equipe de higienização é
constantemente treinada para realizar os procedimentos técnicos específicos e conta
com o apoio da informática (NTI) para a emissão de relatórios gerenciais.
A AS do subprocesso HIG é apresentada na Figura 9.
69
Figura 9 - AS do subprocesso da HIG.
Fonte: Pesquisa.
Almoxarifado (ALM): atende as necessidades de demandas de materiais, suprindo os
demais subsistemas. Os produtos são adquiridos de fornecedores externos por meio de
solicitações feitas via sistema informatizado, sob o suporte do Núcleo de Tecnologia
da Informação. Dentro deste subsistema são realizadas diversas atividades tendo
destaque (i) o recebimento e conferência dos produtos, (ii) o registro dos produtos no
sistema de informática, (iii) o armazenamento, (iv) conferência das solicitações vindas
dos demais setores, (v) o controle do estoque e a entrega dos produtos às unidades
solicitantes e (vi) o gerenciamento do setor. Alguns subsistemas requererem produtos
armazenados diretamente no ALM, outros obtêm os insumos por intermédio da
Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF) que é abastecida em primeira instância
pelo Almoxarifado. Na solicitação ao ALM ocorre o registro do tipo de insumo
desejado, especificando as unidades de medida (pacote, caixa, litro) e a quantidade
desejada. A AS do subprocesso ALM é apresentada na Figura 10.
Material de higienização
e limpeza
Lixo comum e/ ou
biológico
Treinamentos
Água, energia, telefone
Lanches e refeições
Manutenção preventiva
e/ ou corretiva
Material de expediente e
de consumo interno
Suporte técnico
CAF
SCIH
ADM
Todos
os
setores
MAN
ALM
ALM
SND
NTI
H
I
G
I
E
N
I
Z
A
Ç
Ã
O
E
L
I
M
P
E
Z
A
Higienização e limpeza
realizadas
Lixo recolhido e
separado
Demanda de material de
expediente
Demanda de
treinamentos
Demanda de
manutenções
Demanda de lanches e
refeições
Relatórios gerenciais
Todos os
setores
HIG
SCIH
MAN
SND
DIR
Demanda de material de
higienização CAF
RH Funcionários
70
Figura 10 - AS do subprocesso do ALM.
Fonte: Pesquisa.
Diretoria (DIR): a administração e coordenação geral dos processos hospitalares são
de responsabilidade da Diretoria (DIR) da instituição. Os cargos e as funções
exercidas pela diretoria são: a superintendência responde diretamente para a matriz e é
a responsável legal pela instituição, sendo o elo entre esta e as outras organizações, a
diretoria médica-técnica atua junto aos prestadores de serviços médicos no que se
refere à área médica e responde tecnicamente pelas unidades operacionais ligadas
diretamente com cuidados aos pacientes e, a diretoria administrativa, que é a
responsável pelo gerenciamento dos assuntos pertinentes a área administrativa do
hospital. Em síntese, a atuação deste subsistema nos remete a todos os demais setores.
Por se tratar de filial de uma operadora de planos de saúde, a instituição é um dos
vários negócios da operadora. Existem algumas unidades que estão ligadas
diretamente à sede desta operadora, porém realizam algumas operações que abrangem
o hospital como, por exemplo, o setor financeiro, marketing, o serviço especializado
Solicitação material de
expediente
Material: de expediente,
de consumo interno,
MAT/MED, de
lavanderia, de
manutenção,
higienização
Manutenção preventiva
e/ ou corretiva
Funcionários
Água, energia, telefone
Limpeza e higienização
do ambiente
Suporte técnico
Todos
os
setores
NTI
Fornecedores
ADM
HIG
MAN
RH
A
L
M
O
X
A
R
I
F
A
D
O
Materiais de expediente
conferidos, registrados,
armazenados e
entregues;Controle de
estoque realizado
Demanda de
manutenção preventiva
Lixo comum
Demanda de
higienização e limpeza
Relatórios gerenciais
Materiais: de
lavanderia, de
manutenção, de
higienização, Mat/Med,
outros
Todos
os
setores
MAN
HIG
HIG
DIR
CAF
71
em saúde e medicina ocupacional, a contabilidade. Com o objetivo de apurar de forma
mais coerente estas despesas, são transferidos para o hospital, gerencialmente, um
montante correspondente as despesas destas áreas para realização dos serviços
específicos do hospital. O montante correspondente a estes serviços compreende as
despesas com pessoal, incluindo salários, encargos, férias e é alocado diretamente na
diretoria para posterior repasse para as demais unidades.
Manutenção (MAN): o serviço consiste na manutenção corretiva e/ ou preventiva da
estrutura predial e dos equipamentos médicos-hospitalares. As principais atividades
são dividas em (i) manutenções elétricas e hidráulicas, (ii) reparos de pintura e
alvenaria, (iii) manutenções de equipamentos e (iv) administração da unidade. O setor
possui um cronograma para a realização das atividades preventivas tanto para a parte
predial como para os equipamentos de todos os subsistemas. Na necessidade de
manutenções corretivas, as unidades abrem uma ordem de serviço (OS) via sistema
informatizado (SI); estas são classificadas pelo responsável do setor de acordo com a
prioridade do atendimento. Os materiais utilizados nas manutenções, tanto na predial
como na de equipamentos, são alocados diretamente como despesas do setor
solicitante. Para qualquer ocorrência extra-rotina, há funcionários de plantão no
período noturno e nos finais de semana, demandando refeições pelo SND. A AS do
subprocesso MAN é apresentada na Figura 11.
72
Figura 11 - AS do subprocesso da MAN.
Fonte: Pesquisa.
Núcleo de Tecnologia da Informação (NTI): este subsistema tem por finalidade o
apoio às atividades de gestão através da (i) manutenção corretiva e preventiva dos
equipamentos de informática, (ii) desenvolvimento de software, (iii) realização de
treinamentos e suporte para dúvidas de sistemas, (iv) adequação de programas e
desenvolvimento de relatórios gerenciais setoriais e (v) gestão da unidade. As
manutenções preventivas realizadas no hospital seguem um cronograma estipulado
pelo NTI e acordado com as demais áreas; já as corretivas são realizadas mediante a
solicitação dos setores através do registro de abertura de chamado no sistema
informatizado. São exemplos de manutenção preventiva e corretiva, respectivamente,
alerta para limpeza de disco, uso de antivírus e troca de placa de rede. O
desenvolvimento de programas utilizados internamente à instituição é uma atividade
que também é executada mediante solicitação, via sistema. Exemplos de software
Material de expediente,
de manutenção e outros
Solicitação de
manutenção preventiva
e/ ou corretiva estrutura/
equipamentos/ predial
Lanches e refeições
Solicitação de trabalhos
técnicos especializados
Água, energia, telefone
Limpeza e higienização
do ambiente
Suporte técnico
ALM
NTI
Todos
os
setores
ADM
HIG
SND
Setores
M
A
N
U
T
E
N
Ç
Ã
O
Manutenção preventiva
e/ ou corretiva estrutura/
equipamentos
Demanda de controle de
gases
Lixo comum e demanda
de higienização
Demanda de lanches e
refeições
Relatórios gerenciais
Demanda de
treinamentos
Todos
os
setores
MAN
HIG
SND
DIR
SCIH
Gases
Treinamentos SCIH
Fornecedor
es
Controle distribuição de
gases
Demanda de material de
manutenção, expediente
e outros
Unidades
ALM
RH Funcionários
73
desenvolvidos: gerenciamento de leitos, módulo de custeamento, sistema de chamada
na recepção de pacientes. A modelagem de dados e confecção de relatórios solicitados
pelos gestores das áreas refere-se à captura de dados existentes no sistema e
estruturação destes numa melhor forma de visualização, possibilitando análises e
interpretações que serão utilizadas para melhor gerenciamento das atividades dos
demais setores do hospital; como exemplos: elaboração de estatísticas, controles de
pacientes, faturamento de contas. O suporte a dúvidas de sistema e a realização de
treinamentos são atividades também realizadas sob solicitação dos gestores e o
gerenciamento do setor contém todas as atividades inerentes ao gestor da área. O NTI
não possui o registro dos tempos pertinentes para a resolução dos chamados abertos;
há apenas o número de chamados abertos, em andamento e fechados por setor
requerente bem como o registro de todas as máquinas distribuídas entre os demais
subsistemas. A AS do subprocesso NTI é apresentada na Figura 12.
Figura 12 - AS do subprocesso do NTI.
Fonte: Pesquisa.
Recursos Humanos (RH): as atividades inerentes ao setor de RH englobam o (i)
recrutamento de candidatos para entrevistas e aplicação de testes técnicos, quando
Material de expediente e de
consumo interno
Solicitação de manutenção
preventiva e/ ou corretiva;
adequação do sistema e
desenvolvimento de software;
elaboração de relatórios
gerenciais
Manutenção preventiva e/ou
corretiva
Água, energia, telefone
Limpeza e higienização do
ambiente
ALM
Todos
os
setores
ADM
HIG
MAN
N
U
C
L
E
O
T
I
N
F
O
R
M
A
Ç
Ã
O
Manutenção de equipamentos;
suporte e adequação de
programas e desenvolvimento de
software; treinamentos
realizados; relatórios
desenvolvidos
Demanda de manutenção
preventiva e corretiva
Lixo comum e demanda de
higienização
Relatórios gerenciais
Todos
os
setores
MAN
HIG
DIR
Demanda de material de
expediente e outros
ALM
RH Funcionários
74
pertinente, para a escolha, pelo setor solicitante, e posterior preparo de documentação
para a contratação e realiza todos os trâmites para o desligamento de funcionários, (ii)
faz a análise de freqüência para a emissão de contra cheques que são processados
através de relatórios do SI, tipo biometria, (iii) realiza o controle de férias é
confeccionando, anualmente, uma programação para todos os funcionários que é
validada pelos gestores das áreas junto aos seus subordinados e, (iv) exerce a gerência
do subsistema. O setor mantém ativo todos os registros do quadro funcional de todas
as unidades conforme determinado na legislação vigente específica. A AS do
subprocesso RH é apresentada na Figura 13.
Figura 13 - AS do subprocesso do RH.
Fonte: Pesquisa.
Serviço de Nutrição e dietética (SND): realiza a produção das dietas aos pacientes,
aos acompanhantes, médicos e funcionários mediante a prescrição médica ou
solicitação. Setores com circulação restrita ao pessoal interno, como Centro Cirúrgico,
Hemodinâmica, Central de Material, recebem sistematicamente café da manhã e
Material de expediente e
outros
Solicitação de
recrutamento e seleção;
rescisão contratual;
apontamento de
freqüência e controle de
férias realizado
Solicitação de relatórios
Água, energia, telefone
Limpeza e higienização
do ambiente
Suporte técnico
ALM
NTI
Todos
os
setores
ADM
HIG
Órgãos
fiscalizadores
R
E
C
U
R
S
O
S
H
U
M
A
N
O
S
Recrutamento e seleção,
rescisão contratual,
apontamento de freqüência e
controle de férias realizado
Demanda de manutenções
Lixo comum e demanda de
higienização
Relatórios gerenciais
Todos
os
setores
MAN
HIG
DIR
Manutenção preventiva
e/ ou corretiva
MAN
Relatórios emitidos
Demanda de material de
expediente e outros
Fiscalizaç
ão
ALM
75
lanches. Os pedidos não se apresentam na forma informatizada; nutricionistas
verificam diariamente os prontuários dos pacientes e checam os tipos de dietas
solicitadas pelos médicos responsáveis; por meio de visitas aos pacientes é registrado
a presença ou não de acompanhantes que desejem receber as refeições. Já as demandas
de refeições, cafés ou lanches para médicos e funcionários são registrados através de
solicitações via telefone. As principais atividades executadas pelo setor são (i) a
conferência das solicitações de dietas e refeições, (ii) o preparo das dietas e das
refeições, (iii) a distribuição das dietas e, ao término do período destinado às refeições,
ocorre (iv) o recolhimento dos utensílios para realizar o processo de higienização e
desinfecção dos mesmos e (v) a gestão da unidade. Para que possa exercer suas
funções, o SND necessita da aquisição de alimentos perecíveis e não perecíveis; estes
são solicitados pelo próprio setor que também inspeciona, armazena e controla seu
estoque próprio via sistema informatizado. O hospital não possui atendimento na área
de pediatria e, portanto, o SND não tem lactário. A AS do subprocesso SND é
apresentada na Figura 14.
Figura 14 - AS do subprocesso do SND.
Fonte: Pesquisa.
Material de expediente,
descartáveis, insumos
Alimentos perecíveis e não
perecíveis e dietas especiais
Manutenção preventiva
e/ou corretiva
Água, energia, telefone
Limpeza e higienização
Suporte técnico
ALM
NTI
ADM
HIG
Fornecedor
MAN
S
E
R
V
N
U
T
R
D
I
E
T
É
T
I
C
A
Dietas, lanches e refeições
fornecidas
Demanda de manutenções
Lixo comum e demanda de
higienização
Demanda de alimentos e
insumos de dietas
Demanda de treinamentos
Pacientes,
acomp.,
médicos e
funcionários
MAN
HIG
Fornecedor
SCIH
Treinamentos SCIH Suporte técnico
Demanda de materiais
NTI
ALM RH Funcionários
76
Recepção (REC): este setor é o responsável pelo primeiro contato de atendimento aos
pacientes, acompanhantes, visitantes, médicos, entre outros. Para alcançar este
objetivo torna-se necessário que todos os funcionários estejam bem informados a
respeito dos serviços realizados na instituição para realizar o trabalho de orientação
com qualidade e objetividade. Além de prestar o serviço de informação, compete à
REC (i) cadastrar os pacientes para o atendimento no PA e no SADT via sistema
informatizado, (ii) cadastrar os pacientes para internações clínicas ou cirúrgicas, (iii)
gerenciar a ocupação dos leitos de internação e (iv) gerir a unidade. No pronto
atendimento (PA) realiza o cadastro dos pacientes para posterior atendimento médico
e/ ou de enfermagem; caso seja necessária a realização de exames, é feita a solicitação
e encaminhamento ao serviço específico. Para o cadastro do paciente no módulo de
internação a recepção verifica a solicitação médica de internamento e a autorização do
convênio, processa o registro no sistema informatizado, verifica a disponibilidade de
vaga na clínica cirúrgica ou médica e encaminha o paciente para a recepção pela
enfermagem no setor de internação. Nos casos de atendimento a pacientes externos
para a realização de exames no SADT, realiza-se o cadastro do paciente e registram-se
os pedidos de exames feitos pelo médico solicitante e o paciente é encaminhado para o
setor onde o exame será realizado. Por funcionar em período integral de vinte e quatro
horas, os funcionários recebem refeições do SND. A AS do subprocesso REC é
apresentada na Figura 15.
77
Figura 15 - AS do subprocesso da REC.
Figura: Subprocesso da REC.
Fonte: Pesquisa.
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH): o subsistema possui como
atividades principais (i) realizar a vigilância epidemiológica por meio de análises de
prontuários, caracterizada pela busca ativa de pacientes com possibilidade de adquirir
infecção, (ii) levantar o perfil microbiológico do hospital e fazer estatísticas, (iii)
difundir os novos conceitos ou tecnologias às equipes multidisciplinares por meio de
treinamentos e (iv) administrar o setor. A realização da vigilância epidemiológica
através da busca ativa é uma atividade realizada duas vezes por semana nas unidades
de internação e, diariamente, na unidade de terapia intensiva (UTI). O controle de
antimicrobianos é uma atividade diária realizada quando da solicitação deste grupo de
medicamento ao paciente. O levantamento do perfil microbiológico é realizado por
métodos estatísticos pelo SCIH e os constantes treinamentos têm por objetivo à
diminuição de infecção hospitalar. Os dados obtidos são registrados pelos
componentes do setor em forma de planilhas e não constam nos arquivos do sistema;
Material de expediente
Pacientes para atendimento
na urgência, no SADT e
internações eletivas
Manutenção preventiva e/ou
corretiva
Água, energia, telefone
Limpeza e higienização do
ambiente
Suporte técnico
ALM
NTI
ADM
HIG
Externo
MAN
R
E
C
E
P
Ç
Ã
O
Abertura de prontuários e
fichas de atendimento para
registros
Demanda de manutenções
Lixo comum e higienização
UICl, UICi,
UTI, PA,
SADT
MAN
HIG
Relatórios gerenciais
Demanda de materiais
DIR
ALM
Gerenciamento de leitos
realizado Unidades de
internação
Guias de atendimento Convênio
RH
DIR
SND
Funcionários
Normas e regulamentos
Refeições, lanches
78
apenas os chamados para avaliações de pacientes se dão por registro informatizado. A
AS do subprocesso SCIH é apresentada na Figura 16.
Figura 16 - AS do subprocesso do SCIH.
Fonte: Pesquisa.
Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF): esta unidade caracteriza-se por
armazenar os grandes volumes de materiais médicos, medicamentos e afins. Todos os
itens constantes do cadastro hospitalar são inicialmente recebidos pelo ALM que, após
a realização de seu processo interno, transfere os que necessitam de armazenamentos
específicos, tais como refrigeração, controle de umidade relativa do ar, para a CAF. A
Central possui como atividades relevantes (i) o recebimento e conferência de produtos
vindos do ALM, (ii) realiza a entrada de produtos no sistema, armazena e controla o
estoque via SI, (iii) recebe a solicitação de insumos dos subsistemas, segrega e realiza
a baixa no estoque, (iv) efetua a entrega dos produtos solicitados e (v) gerencia o setor.
A CAF possui o registro de todas as solicitações realizadas pelos demais subsistemas,
as quais especificam os tipos de materiais e/ ou medicamentos à serem entregues, a
Material de expediente e
outros
Busca ativa e controle
de antimicrobianos
Manutenção preventiva
e/ou corretiva
Água, energia, telefone
Limpeza e higienização
Suporte técnico
ALM
NTI
ADM
HIG
UICl, UICi,
UTI
MAN
S
E
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V
C
O
N
T
R
O
L
E
I
N
F
E
C
Ç
Ã
O
Busca ativa e controle
de microbianos
realizados
Demanda de
manutenções
Lixo comum e demanda
de higienização
Vigilância
epidemiológica e
treinamentos
Unidades de
internação
MAN
HIG
SADT, UICl,
UICi, PA,
HIG, CPR
Treinamentos e
vigilância
epidemiológica
SADT, UICl,
UICi, PA,
HIG, CPR
Relatórios gerenciais do
perfil epidemiológico
Demanda de materiais
DIR
ALM Funcionários RH
79
quantidade e as unidades de medidas. Outro ponto a destacar é que a CAF não
distribui produtos às unidades de internação clínica, cirúrgica e UTI; estas unidades
solicitam os materiais médicos e medicamentos diretamente à Farmácia através da
prescrição médica individual, por paciente, via sistema informatizado. A AS do
subprocesso CAF é apresentada na Figura 17.
Figura 17 - AS do subprocesso da CAF.
Fonte: Pesquisa.
Farmácia (FAR): é um órgão de abrangência assistencial, técnico-científica e
administrativa onde se desenvolvem atividades ligadas às atividades de produção,
armazenamento, controle e dispensação de medicamentos, materiais médico-
hospitalares e correlatos, vindos da CAF, às unidades de internação do hospital. A
farmácia desenvolve as atividades de (i) gerenciamento logístico do setor para a
garantia da integralidade farmacêutica dos produtos dispensados aos pacientes, (ii)
recebimento, conferência e distribuição de materiais médicos e medicamentos para as
unidades de atendimento ao paciente, (iii) presta assistência farmacêutica aos médicos
e pacientes, (iv) presta atenção farmacêutica participando de diversas comissões
Materiais
diversos e
mat/med
Solicitação de
mat/med
Manutenção
preventiva e/ou
corretiva
Água, energia,
telefone
Limpeza e
higienização do
ambiente
Suporte técnico
ALM
NTI
ADM
HIG
FARM, PA, CC,
SADT, CPR, CME,
MAN, HIG, SND
MAN
C
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A
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A
B
A
S
T
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C
F
A
R
M
A
C
Mat/med e outros
insumos entregues
Demanda de
manutenções
Lixo comum e
higienização
FARM, PA, CC,
SADT, CPR, CME,
MAN, HIG, SND
MAN
HIG
Relatórios
gerenciais
Demanda de
materiais
DIR
ALM
Gerenciamento
logístico realizado CAF
RH Funcionários
80
internas ao hospital como, por exemplo, CCIH, Comissão de Padronização de drogas e
de materiais médicos-hospitalares. O sistema informatizado utilizado pela instituição
foi parametrizado para mensurar o número de itens solicitados pelos setores,
destinando a alocação do custo. As dispensações dos materiais médicos e
medicamentos são feitas por meio da dose individualizada, ou seja, após o médico do
paciente realizar a prescrição médica, os produtos necessários para os cuidados ao
paciente são solicitados, via sistema, pela enfermagem. Após conferência da
prescrição pelos farmacêuticos responsáveis com a solicitação realizada, são
confeccionadas tiras de dose unitária individualizadas com os produtos. Ocorre nova
conferência e a distribuição das doses pelos funcionários da FAR. O setor funciona
vinte e quatro horas por dia, sendo necessárias refeições para os colaboradores. A AS
do subprocesso FAR é apresentada na Figura 18.
Figura 18 - AS do subprocesso da FAR.
Fonte: Pesquisa.
Material de
expediente
Solicitação de
mat/med
Manutenção
preventiva e/ou
corretiva
Água, energia,
telefone
Limpeza e
higienização do
ambiente
Suporte técnico
ALM
NTI
ADM
HIG
PA, UTI,
CC, UICl,
UICi
MAN
F
A
R
M
Á
C
I
A
Mat/med entregues;
assistência e atendimento
farmacêutico realizados
Demanda de manutenções
Lixo comum e higienização
PA, UTI,
CC,
CCIH,
UICl,
UICi
MAN
HIG
Relatórios gerenciais
Demanda de materiais
DIR
ALM
Gerenciamento logístico
realizado
FAR
Mat/med CAF
Demanda de mat/med CAF RH
Funcionários
81
Centro de Processamento de Roupas (CPR): o serviço de processamento de roupas
oferece os serviços de lavanderia e rouparia sendo responsável pelo processamento de
toda a roupa utilizada no hospital. Cabe também a este setor, a distribuição das roupas,
já limpas, em perfeitas condições de higiene na quantidade adequada às unidades do
hospital (BARTOLOMEU, 1998). A lavanderia hospitalar está organizada em: área
contaminada e área limpa. Cada uma delas apresenta funções específicas:
• área contaminada: é a área de recebimento, separação da roupa - pesada, que
possui manchas, urina, fezes, sangue, remédios, dentre outros e leve, as que não
possuem manchas, apenas suor, poeira - pesagem e lavagem das roupas. Segundo
BARTOLOMEU (1998, p.32), “esta área deve ser absolutamente separada do restante
da lavanderia por meio de parede até o teto (barreira de comunicação) para evitar a
dispersão dos microorganismos pela área limpa, o que levaria à recontaminação das
roupas”.
• área limpa: esta área é dividida em: molhada (centrifugação), seca (secagem,
calandragem, prensagem e dobragem) e rouparia.
Cabe ressaltar que os rampers onde são depositadas as roupas sujas nas unidades de
atendimento ao paciente são fechados com lacres coloridos para uma adequada
identificação e pesagem dos quilos de roupas a serem processadas por setor. Este
controle é realizado em planilha e não está informatizado; o NTI provê apenas alguns
relatórios gerenciais, como o controle de enxoval. Outra consideração pertinente é que
a instituição segue as normas de segurança previstas pelo SCIH, como o uso de
equipamentos de proteção individual (EPI), bem como observa a legislação vigente do
Ministério da Saúde no que se refere a adequações das áreas tidas como limpas e sujas,
como exemplos, a normatização e os cuidados com a parte elétrica, filtros de água,
áreas mínimas das instalações físicas, dentre outras, realizados pela MAN. Dentre as
atividades realizadas pelo CPR estão (i) coletar as roupas nas unidades, (ii) pesar e
segregar a roupa conforme o tipo de sujidade em leve e pesada, (iii) lavar, (iv)
centrifugar o enxoval, (v) secar, (vi) realizar a calandragem, (vii) distribuir as roupas
mediante solicitação da enfermagem e rotinas pré-estabelecidas internas ao setor e
(viii) administrar a unidade. A AS do subprocesso CPR é apresentada na Figura 19.
82
Figura 19 - AS do subprocesso do CPR.
Fonte: Pesquisa.
Central de Material e Esterilização (CME): possui o objetivo de atender as
necessidades para a realização de procedimentos clínicos e cirúrgicos de maneira
segura, do ponto de vista de redução de riscos de infecção. A CME é a área
responsável pela limpeza e processamento de artigos e instrumentais médico-
hospitalares e é onde se realiza o controle, o preparo, a esterilização e a distribuição
dos materiais hospitalares. O processamento de materiais pode ser realizado por meio
de agentes químico e físico: glutaraldeído e óxido de etileno como agentes químicos e
calor úmido sob alta pressão, uso de autoclaves, como agente físico. Os produtos
esterilizados em meio químico é todo ele utilizado no centro cirúrgico enquanto os que
sofreram os processos por autoclavagem e por ácido de etileno são utilizados por
diferentes áreas; o controle de distribuição é realizado em planilhas sendo apenas o
controle de número de cargas diárias das autoclaves registradas no sistema. Os
equipamentos de autoclave existentes na instituição sofrem manutenções preventivas e
corretivas e são do mesmo modelo possuindo, desta forma, a mesma capacidade de
carga. As atividades mais relevantes executadas por este subsistema são (i) o
Material de expediente
Enxoval sujo,
contaminado
Manutenção preventiva
e/ou corretiva
Água, energia, telefone
Limpeza e
higienização
Treinamentos
ALM
SCIH
ADM
HIG
UICl, UICi, UTI,
PA, SADT, CC,
HEM
MAN
C
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T
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P
R
O
C
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S
S
A
M
R
O
U
P
A
S
Enxoval processado
Demanda de
manutenções
Lixo comum e
higienização
UICl, UICi, UTI,
PA, HEM, CC,
SADT, CME
MAN
HIG
Relatórios gerenciais
Demanda de materiais
DIR
ALM
Demanda de materiais
de lavanderia
CAF Material de lavanderia CAF
Demanda de
treinamentos
SCIH
RH Funcionários
NTI Suporte técnico
83
recebimento de material utilizado, sujo ou contaminado, (ii) processos de limpeza e
secagem dos materiais, (iii) preparo dos materiais para a esterilização, (iv)
esterilização de instrumentais cirúrgicos por meio de autoclavagem, (v) esterilização
dos materiais com a utilização de produtos químicos, (vi) esterilização dos
instrumentais por óxido de etileno, (vii) armazenamento, controle do estoque do setor
e distribuição aos subsistemas por meio de solicitação e (viii) gerenciamento. A AS do
subprocesso CME é apresentada na Figura 20.
Figura 20 - AS do subprocesso da CME.
Fonte: Pesquisa.
Enfermagem (ENF): o serviço de enfermagem é o responsável pelo planejamento,
gerenciamento e supervisão da equipe de enfermagem de todos os setores do hospital.
Uma característica específica deste serviço, na instituição em estudo, reside no fato de
alocar neste centro de custo os maqueiros, técnicos em enfermagem que propiciam os
Material de expediente
Artigos sujos e
contaminados
Manutenção preventiva
e/ou corretiva
Água, energia, telefone
Limpeza e higienização
Treinamentos
ALM
SCIH
ADM
HIG
UICl, UICi,
UTI, PA,
SADT, CC,
HEM
MAN
C
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M
A
T
E
S
T
E
R
I
L
I
Z
A
Ç
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O
Instrumentais limpos,
desinfetados e estéreis
Demanda de
manutenções
Lixo comum e
higienização
UICl, UICi,
UTI, PA,
HEM, CC,
SADT
MAN
HIG
Relatórios gerenciais
Demanda de materiais
DIR
ALM
Demanda de materiais
médicos CAF
Material médico CAF
Demanda de
treinamentos SCIH Enxoval cirúrgico CPR
Demanda de enxoval
limpo CPR
RH Funcionários
NTI Suporte técnico
SND Lanches, refeições
84
transportes inter-setoriais dos pacientes, o que justifica a despesa com o pessoal. O
registro de solicitações de remoções e transportes entre os subsistemas é feito em
planilha. A supervisão de enfermagem compreende como atividades principais o
treinamento da equipe, conferência das escalas de serviço e a instituição e
observâncias dos regulamentos internos. A AS do subprocesso ENF é apresentada na
Figura 21.
Figura 21 - AS do subprocesso do ENF.
Fonte: Pesquisa.
Centro cirúrgico (CC): é o setor do hospital onde se realizam intervenções cirúrgicas
através de técnicas estéreis para garantir a segurança do cliente quanto ao controle de
infecção. O CC da instituição em estudo conta com quatro salas para a realização de
procedimentos cirúrgicos, sala de recuperação pós-anestésica, vestiários feminino e
masculino, sala de guarda de equipamentos, arsenal de materiais médicos e posto de
Material de
expediente
Relatórios gerenciais e
solicitações de recursos
humanos
Manutenção
preventiva e/ou
corretiva
Água, energia,
telefone
Limpeza e
higienização
ALM
ADM
HIG
UICl, UICi,
UTI, PA,
CME,
SADT, CC,
HEM
MAN
S
E
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V
I
Ç
O
E
N
F
E
R
M
A
G
E
M
Normatizações e
supervisão do serviço de
enfermagem
Demanda de manutenções
Lixo comum e demanda de
higienização
UICl,
UICi, UTI,
PA, HEM,
CC, SADT,
CME
MAN
HIG
Relatórios gerenciais
Demanda de materiais
DIR
ALM
Coordenação do serviço de
transporte interno de
pacientes
UICl,
UICi, UTI,
PA, HEM,
CC, SADT
Solicitações de
relatórios gerenciais
Suporte técnico
DIR
NTI
RH
SND Lanches, refeições
Funcionários
85
enfermagem. As principais atividades realizadas neste subsistema compreende (i) a
admissão do paciente na unidade, (ii) preparo da sala cirúrgica, (iii) aplicação
anestesia, (iv) o ato cirúrgico propriamente dito, (v) atendimento ao paciente na
recuperação pós-anestésica, (vi) transferência do paciente para a unidade de internação
cirúrgica ou UTI (somente na falta de leito cirúrgico é que o paciente é removido para
a unidade clínica) e (vii) preparo da sala cirúrgica para o próximo procedimento. Para
que estas atividades possa ser executadas, o CC conta com uma equipe de
higienização tecnicamente preparada para limpeza do ambiente, laps cirúrgicos e
instrumentais estéreis vindos da CME, enxoval limpo oriundo do CPR, materiais
médicos e medicamentos disponibilizados pela FAR e CAF, bem como os
equipamentos e instalações sofrem manutenções preventivas e corretivas pela MAN.
A AS do subprocesso CC é apresentada na Figura 22.
Figura 22 - AS do subprocesso do CC. .
Fonte: Pesquisa.
Material de expediente
Pacientes, prontuários e
solicitações de cirurgias
Manutenção preventiva
e/ou corretiva
Água, energia, telefone
Limpeza e higienização
UICl, UICi,
UTI, PA,
HEM
C
E
N
T
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O
C
I
R
Ú
R
G
I
C
O
UICl,
UICi,
UTI
Materiais esterilizados CME
Enxoval cirúrgico limpo
Laudos de exames
Mat/medic. fracionados
Suporte técnico
FAR
NTI
SADT
ALM
CPR
ADM
HIG
MAN
CME
CPR
LAC
HIG
DIR
Pacientes com cirurgias
realizadas e prontuários
com registros
Instrumentais cirúrgicos
utilizados
Enxoval utilizado
Amostra de componentes
para análise
Relatórios gerenciais
Lixo e demanda de
higienização
RH
CAF
SND Lanches, refeições
Mat/Medicamento
Funcionários
86
Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SADT): Moura e Viriato (2008)
referem que o serviço auxiliar de diagnose e terapia, como também é conhecido o
SADT, é organizado por setores que prestam serviços para o atendimento à urgências
e a rotinas com o objetivo de diagnosticar infecções e afecções, dando suporte aos
tratamentos por meio de procedimentos terapêuticos. Segundo os autores, o SADT
incorpora tecnologia sofisticada cujos procedimentos são classificados de acordo com
a complexidade em baixa (exames laboratoriais), média (ecocardiografia,
ultrassonografia, endoscopia digestiva) e alta complexidade (procedimentos de
hemodinâmica, tomografia computadorizada). Para fins deste estudo, serão
considerados apenas os exames realizados para atendimento de pacientes internados
ou recepcionados no PA.Compõem o SADT a tomografia (TC), ultrassonografia
(US), radiologia (RAD), endoscopia e colonoscopia (END), ergometria (ERG),
laboratório (LAC) e hemodinâmica (HEM). De maneira geral, estas unidades possuem
como principais atividades o agendamento e realização do exame, e entrega do laudo.
Na TC, na US e na RAD, além das atividades enunciadas anteriormente, é destacado o
posicionamento do paciente, processamento e análise das imagens e digitação do
laudo. A HEM apresenta uma característica específica que é a de auxiliar nos
procedimentos realizados e assistir ao paciente pós-exame, observando possíveis
sinais de sangramento. As etapas do processo do LAB são mais peculiares e
compreendem em (i) agendar a coleta do exame, (ii) coletar o material para análise,
(iii) analisar a amostra, (iv) digitar e conferir o laudo e (v) entregar o resultado. A AS
do subprocesso SADT é apresentada na Figura 23.
87
Figura 23 - AS do subprocesso do SADT.
Fonte: Pesquisa.
Pronto Atendimento (PA): o setor recebe pacientes externos que são submetidos a
breve intervenção nas áreas de clínica médica, ortopedia e cardiologia. Alguns
procedimentos também são realizados sem que o paciente consulte com um médico do
setor; é o caso de pacientes encaminhados de consultórios com receituário médico
para realizar curativos ou receber inalações. Este subsistema está equipado com
equipamentos para atendimento de urgências e emergências. A unidade utiliza os
serviços do SADT quando se torna necessária a realização de exames. Após a consulta
médica, alguns pacientes podem receber medicamentos prescritos e são reavaliados.
Material de expediente
Solicitação de exames,
guias de atendimento,
prontuários, pacientes
Manutenção preventiva
e/ou corretiva
Água, energia, telefone
Limpeza e higienização
Treinamentos
ALM
SCIH
ADM
HIG
UICl,
UICi, UTI,
PA, HEM,
externos
MAN
S
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G
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C
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Pacientes, laudos de
exames emitidos e
prontuários com registros
Demanda de
manutenções
Lixo comum e demanda
de higienização
UICl, UICi,
UTI, PA,
externos
MAN
HIG
Material médico
esterilizado CME
Demanda de
Treinamentos
DIR
Enxoval limpo CPR
Mat/med em pacotes
Mat/med fracionados
CAF
FAR
SND Refeições e dietas
Suporte técnico
Transporte de pacientes
NTI
ENF
Demanda de refeições e
lanches
Demanda de mat/med
Enxoval utilizado
Instrumentais cirúrgicos
utilizados
SND
FARM, CAF
CPR
CME
Relatórios gerenciais
SCIH
NTI Demanda de suporte
técnico
RH Funcionários
88
Posteriormente, podem ser liberados para casa ou, caso haja necessidade, são
internados para tratamentos clínicos ou cirúrgicos. Diferentemente de outras unidades,
no PA os médicos são contratados como funcionários. As atividades mais importantes
realizadas são (i) a triagem dos pacientes pela enfermagem segundo um score de
gravidade implantado pelo setor, (ii) a consulta médica, (iii) realização de inalações e
administração de medicamentos prescritos em consultórios, (iv) encaminhamento de
pacientes para realizar exames no SADT, (v) reavaliação do estado dos pacientes, (vi)
encaminhamento dos pacientes atendidos para as unidades de internação e (vii)
gerenciamento do setor. A AS do subprocesso PA é apresentada na Figura 24.
Figura 24 - AS do subprocesso Pronto Atendimento.
.
Fonte: Pesquisa.
Unidade de Terapia Intensiva (UTI): a terapia intensiva possui uma diversidade de
atividades que necessitam de recursos humanos especializados, tecnológicos e
administrativos. A UTI atende pacientes maiores de 14 anos, procedentes das unidades
Material de expediente
Pacientes, solicitações de
procedimentos
Manutenções
Água, energia, telefone
Limpeza e higienização
Externo
P
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T
O
A
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I
M
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O
UICl,
UICi,
UTI Materiais esterilizados CME
Enxoval limpo
Laudos de exames
Mat. Méd/ Medicamentos
Suporte técnico
FAR
NTI
SADT
ALM
CPR
ADM
HIG
MAN
CME
CPR
Externo
HIG
DIR
Pacientes internados
Instrumentais cirúrgicos
utilizados
Enxoval utilizado
Pacientes liberados para
casa
Relatórios gerenciais
Lixo e demanda de
higienização
REC Cadastro de pacientes
RH Funcionários
Busca ativa, treinamentos SCIH
89
de internação, centro cirúrgico, hemodinâmica e do pronto atendimento. A equipe
multidisciplinar é composta por médicos prestadores de serviços terceirizados,
enfermeiros, técnicos de enfermagem e auxiliares administrativos. O setor possui 10
leitos sendo um deles destinado a pacientes com patologias imuno-depressivas ou
infecto-contagiosas que necessitam de isolamento. Para realizar suas atividades a UTI
recebe informações, produtos e serviços de quase todos os subsistemas hospitalar,
desde materiais de expediente, roupas, instrumentais estéreis, materiais médicos e
medicamentos, manutenções corretivas e preventivas, dietas, entre outros. Após o
quadro clínico estar estabilizado e o paciente recuperado este é liberado para
readmissão em uma das unidades de internação. Os trabalhos específicos realizados
são (i) admissão do paciente na unidade, (ii) tratamento médico, de enfermagem e/ ou
fisioterápico, aqui retratados com o termo recuperação, (iii) alta do setor e (iv) gestão
da unidade. A AS do subprocesso UTI é apresentada na Figura 25.
Figura 25 - AS do subprocesso da UTI.
.
Fonte: Pesquisa.
Material de expediente
Pacientes, prontuários
Manutenções
Água, energia, telefone
Limpeza e higienização
UICl, UICi,
PA, HEM,
CC
U
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A
UICl,
UICi
Materiais esterilizados CME
Enxoval limpo
Laudos de exames
Mat. Méd/ Medicamentos
Suporte técnico
FAR
NTI
SADT
ALM
CPR
ADM
HIG
MAN
CME
CPR
HIG
DIR
Pacientes recuperados e
prontuários com registros
Instrumentais cirúrgicos
utilizados
Enxoval utilizado
Relatórios gerenciais
Lixo e demanda de
higienização
SND Dietas
SCIH Busca ativa, treinamentos
90
Unidade de Internação Clínica (UICl) e Cirúrgica (UICi): são subsistemas que
recebem pacientes admitidos pelo PA, encaminhados de consultórios médicos ou
vindos de casa para serem submetidos a tratamentos clínicos ou cirúrgicos e UTI. A
UICl possui 32 leitos e a UICi tem 34. Como a UTI, estas unidades dependem do
suporte técnico, de informações e produtos e serviços da maioria dos subsistemas
anteriormente apresentados. As principais atividades desenvolvidas nas duas unidades
são (i) a admissão dos pacientes, (ii) tratamentos e cuidados visando a recuperação,
(iii) liberação para alta hospitalar ou encaminhamento para a terapia intensiva e (iv) o
gerenciamento dos setores. A AS dos subprocessos das unidades de internação clínica
e cirúrgica é apresentada na Figura 26.
Figura 26 - AS dos subprocessos das unidades de internação clínica e cirúrgica.
.
Fonte: Pesquisa.
Faturamento (FAT): a finalidade do setor de faturamento é a de apurar os gastos
provenientes do tratamento aos pacientes, tenham sido eles internados ou atendidos no
Material de expediente
Pacientes, prontuários
Manutenções
Água, energia, telefone
Limpeza e higienização
Externo,
UTI, PA
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Externo,
UTI
UICi,
Materiais esterilizados CME
Enxoval limpo
Laudos de exames
Mat. Méd/ Medicamentos
Suporte técnico
FAR
NTI
SADT
ALM
CPR
ADM
HIG
MAN
CME
CPR
HIG
DIR
Pacientes e prontuários com
registros
Instrumentais cirúrgicos
utilizados
Enxoval utilizado
Relatórios gerenciais
Lixo e demanda de
higienização
SND Dietas
SCIH Busca ativa, treinamentos
91
PA. As principais atividades desenvolvidas pelo setor faturamento são (i) o de faturar
o prontuário do paciente pós-hospitalização, (ii) faturar as fichas de atendimentos
realizados no PA, (iii) conferir e, se necessário, corrigir as faturas emitidas, (iv)
assistir ao auditor médico do convênio e emitir as faturas de cobranças de honorários
médicos, (v) gerar e encaminhar as faturas ao convênio e (vi) realizar o gerenciamento
do setor. Para que as faturas sejam realizadas torna-se necessário a visualização, via
sistema informatizado, dos lançamentos feitos por diferentes unidades do hospital
como realização de exames, dispensação de materiais médicos e medicamentos,
procedimentos clínicos ou cirúrgicos efetuados. Alguns lançamentos manuais são
realizados pelos funcionários do setor como a cobrança de honorários médicos. O
faturamento das contas PA refere-se ao fechamento das faturas, pelo fato dos produtos
e serviços realizados naquele setor serem lançados durante o atendimento ao paciente.
No setor de urgência os médicos são contratados pelo hospital não ocorrendo desta
forma a emissão de cobrança de honorários. Cabe ressaltar que os prontuários, cujos
pacientes receberam atendimentos na UTI, recebem uma classificação diferenciada, no
que se refere a faturamento, pelo fato do paciente ter recebido tratamento clínico ou
cirúrgico, sendo portanto diferente a origem da causa de sua internação. A AS do
subprocesso FAT é apresentada na Figura 27.
Figura 27 - AS do subprocesso do FAT.
Fonte: Pesquisa.
Material de expediente
Prontuários e honorários
médicos para faturar
Manutenção preventiva
e/ou corretiva
Água, energia, telefone
Limpeza e higienização
do ambiente
Suporte técnico
ALM
NTI
ADM
HIG
UTI, UICl,
UICi
MAN
F
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Faturas de prontuários, de
fichas de atendimento e
processamento de honorários
médicos realizados
Demanda de manutenções
Lixo comum e higienização
Convênio
MAN
HIG
Relatórios gerenciais
Demanda de materiais
DIR
ALM
Prontuários e fichas de
atendimento para arquivo SPP
Faturas para processar PA
RH
SND
Funcionários
Lanches, refeições
92
Serviço de Prontuário do Paciente (SPP): é o setor responsável pela revisão
seqüencial e organização de documentos pertencentes a pacientes atendidos no pronto
atendimento e ao prontuário do paciente submetidos á internação, com a finalidade de
registro para o envio ao arquivo e guarda, realizado por empresa terceirizada. As
principais atividades realizadas pelo SPP são (i) recebimento e checagem da
documentação dos prontuários e fichas de atendimento do PA, (ii) controle de
documentos, via sistema informatizado, enviados para arquivamento externo, (iii)
resgate de documentos para análises quando da solicitação pela Comissão de Controle
de Infecção Hospitalar (CCIH), Comissão de Revisão de Óbitos e (iv) gerenciamento
do setor. A AS do subprocesso SPP é apresentada na Figura 28.
Figura 28 - AS do subprocesso do SPP.
Fonte: Pesquisa.
Material de expediente
Prontuários e fichas de
atendimento de urgência para
arquivo
Manutenção preventiva e/ou
corretiva
Água, energia, telefone
Limpeza e higienização
Suporte técnico
ALM
NTI
ADM
HIG
FAT
MAN
S
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E
Prontuários e fichas de
atendimentos organizados
para arquivo
Demanda de manutenções
Lixo comum e higienização
Fornecedor
terceirizado
MAN
HIG
Relatórios gerenciais
Demanda de materiais
DIR
ALM
Envio e controle de
prontuários
Comissões
internas
Solicitação de prontuários para
análises
Comissões
internas
RH
SND
Funcionários
Lanches, refeições
93
3.6 PROCEDIMENTOS REALIZADOS PARA APLICAÇÃO DO ABC
Embora tenha uma concepção aparentemente simples, o custeamento com base na
atividade requer uma compreensão mais profunda dos processos e atividades realizados no
âmbito organizacional, incluindo todos os fluxos de materiais e informações necessários ao
seu bom funcionamento. São cinco os passos seqüenciais realizados no desenvolvimento dos
procedimentos, expostos na Figura 29.
O primeiro passo consiste em identificar todos os setores e classificá-los em auxiliares,
intermediários ou produtivos conforme as características específicas que os compõem. Os
centros auxiliares geralmente possuem reciprocidade, não geram renda e seus recursos são
transferidos entre si e entre os demais setores; os intermediários podem gerar receita, contudo
sua função principal é a de fornecer suporte ao funcionamento dos centros produtivos
conforme a necessidade destes em consumir os serviços e é quando ocorre a transferência de
seus recursos; e, os produtivos, são os setores responsáveis por trazer receita à instituição.
No segundo passo ocorre a identificação de todos os recursos financeiros da instituição
que são fornecidos pela contabilidade hospitalar e o levantamento dos dados estatísticos não
financeiros existentes na organização. Ambos trazem elementos fundamentais para o
desenvolvimento do ABC.
A compreensão entre a relação dos serviços e produtos gerados por cada setor e das
necessidades entrantes de outros serviços e produtos vindos de outras unidades é fundamental
para o estabelecimento do terceiro passo. Nesta fase utiliza-se da abordagem sistêmica (AS)
para realizar a descrição dos subprocessos setoriais e o estabelecimento das inter-relações
existentes entre as unidades hospitalares.
O quarto passo é o mapeamento dos processos internos setoriais com o objetivo de
auxiliar na identificação das principais atividades realizadas. Com base nesta identificação
ocorre o desenvolvimento do custeio pelo ABC.
No quinto passo é realizado o custeamento ABC propriamente dito, com base nas
etapas descritas por Kaplan e Cooper (1991). São seis etapas:
• Etapa 1 - Descrição do setor;
• Etapa 2 - Identificação das atividades específicas desenvolvidas na unidade;
• Etapa 3 - Identificação dos recursos financeiros necessários para o desenvolvimento
das atividades e estabelecimento dos direcionadores de recursos;
• Etapa 4 - Alocação dos recursos financeiros às atividades realizadas;
94
• Etapa 5 - Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos das atividades aos
objetos de custos;
• Etapa 6 - Distribuição dos custos apurados do setor para as demais áreas da
instituição.
Figura 29 - Identificação dos procedimentos realizados para a aplicação do ABC.
Fonte: Elaboração própria.
A sexta etapa não ocorre nos centros de custos produtivos. Os quatro setores que os
integram, pronto atendimento, unidade de terapia intensiva, unidade de internação clínica e
unidade de internação cirúrgica, culminam na composição da conta hospitalar do paciente não
sendo seus custos transferidos para nenhuma outra unidade hospitalar.
Centros
auxiliares
Centros
produtivos
Centros
intermediários
Passo 1: Identificação e
classificação dos setores
Identificação dos recursos financeiros
Levantamento de dados estatísticos não financeiros
Passo 2
Descrição dos subprocessos
Análise das inter-relações setoriais
Mapeamento dos processos internos
Aplicação das etapas do custeamento ABC:
Passo 3: AS
Passo 4
Passo 5
ABC
Descrição do setor
Identificação das
atividades
Identificação dos
recursos e dos
direcionadores
Alocação dos recursos
às atividades
Identificação dos objetos
de custos e alocação às
atividades
Distribuição dos custos
para as demais áreas
95
3.6.1 Identificação, Classificação dos Setores e o Macro Processo Hospitalar
Em Contabilidade de Custos, nos centros auxiliares, pode ocorrer a reciprocidade entre
os departamentos de apoio, de prestação de serviços e auxiliares (LEONE, 2004). As unidades
que formam este grupo são: almoxarifado (ALM), higienização e limpeza (HIG), diretoria
(DIR), manutenção (MAN), núcleo de tecnologia de informação (NTI), serviço de nutrição e
dietética (SND) e recursos humanos (RH), serviço de controle de infecção hospitalar (SCIH),
central de abastecimento farmacêutico (CAF), farmácia (FARM), faturamento (FAT),
recepção (REC) e serviço de prontuário do paciente (SPP). Embora possa existir a
reciprocidade entre estes setores, os mesmos não se relacionam direta ou indiretamente com
os pacientes e não geram receitas.
Nos centros intermediários encontram-se os setores cujas atividades desenvolvidas
servem de apoio ao tratamento dos pacientes alocados nos centros produtivos. São eles:
serviço de endoscopia (END), serviço de ergometria (ERG), radiologia (RAD), tomografia
(TOM), ultrassonografia (US), laboratório (LAC), serviço de hemodinâmica (HEM), centro
cirúrgico (CC), supervisão de enfermagem (ENF), central de material e esterilização (CME) e
centro de processamento de roupas (CPR). De acordo com Souza e Scatena (2009) convém
destacar que neste grupo há centros de custos que podem gerar receitas quando realizam
atendimento a pacientes que não estão internados e sim provenientes de clínicas, consultórios
como, por exemplo, o laboratório, a radiologia. No entanto, sua classificação como
intermediários é realizada tendo em vista a razão principal de sua existência, que é apoiar os
centros de custos produtores de renda.
O Quadro 5 apresenta a classificação dos diversos setores do hospital em centros de
custos de acordo com a reciprocidade, grau de interação com os pacientes e capacidade de
gerar receita para a instituição.
Os centros de custos produtores de renda, por este motivo denominados produtivos,
são “os centros de custos onde o consumo de recursos pode ser designado facilmente aos
pacientes, individualmente” (FALK, 2001, p. 48). Para o autor, este grupo poderia ser
chamado de centro de receita, pois são eles que geram as receitas para a instituição. Os setores
tidos como produtivos são: pronto atendimento (PA), unidade de internação clínica (UCL),
unidade de internação cirúrgica (UCI) e unidade de terapia intensiva (UTI).
96
Quadro 5 - Classificação dos centros de custos do hospital em estudo. Classificação dos centros de custos
Produtivos Intermediários Auxiliares
Pronto Atendimento (PA) Endoscopia (END) Higienização e Limpeza (HIG)
Unidade Internação Cirúrgica
(UICi) Ergometria (ERG) Almoxarifado (ALM)
Unidade Internação Clínica (UICl) Radiologia (RAD) Diretoria (DIR)
Unidade Terapia Intensiva (UTI) Central de Material Esterilização
(CME) Manutenção (MAN)
Centro de Processamento de
Roupas (CPR) Núcleo Tecnologia Informação (NTI)
Centro Cirúrgico (CC) Recursos Humanos (RH)
Hemodinâmica (HEM) Serviço de Nutrição e Dietética (SND)
Laboratório (LAC)
Serviço Controle Infecção Hospitalar
(SCIH)
Tomografia (TC)
Central Abastecimento Farmacêutico
(CAF)
Serviço Enfermagem (ENF) Farmácia (FARM)
Ultra-sonografia (US) Faturamento (FAT)
Recepção (REC)
Serviço Prontuário Paciente (SPP)
Fonte: Pesquisa.
A abordagem sistêmica hospitalar, Figura 30, ilustra sinteticamente como o os
diferentes setores do hospital interagem para fornecer produtos e serviços médicos e como
estes processos sofrem as influências do meio ambiente. No Anexo é exposto o organograma
da instituição em estudo.
97
Figura 30 - Síntese da AS do hospital em estudo.
Fonte: Pesquisa.
O macro processo hospitalar, Figura 31, delineia os principais processos realizados
internamente à instituição e apresenta as diferentes formas de interação entre as unidades. Os
centros de custos produtivos e intermediários recebem recursos em forma de produtos e
serviços dos centros auxiliares; por sua vez, os intermediários também fornecem serviços em
forma de exames, materiais e outros insumos para que as unidades produtivas possam
completar o tratamento fornecido aos pacientes.
Corpo clínico,
equipamentos,
mobiliários,
profissionais
contratados, infra-
estrutura, outros
P
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H
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ENTRADAS
SAÍDAS
Pacientes
Coleta de lixo biológico e comum
Mat/med, gases, material expediente,
outros insumos
Alimentos perecíveis, não perecíveis,
dietas enterais
Avaliações de médicos especialistas
Serviço de arquivo
Serviços técnicos especializados
Materiais de lavanderia, manutenção,
limpeza, outros
Água, energia, telefone, outros
Recursos financeiros
Enxoval, instrumentais
Pacientes assistidos
Contas faturadas e
honorários médicos
emitidos
Lixo comum e biológico
coletados
Prontuários e fichas de
atendimento para arquivo
Informações gerenciais para
a matriz
Relatórios para órgãos
fiscalizadores emitidos
Laudos de exames para
pacientes externos
REALIMENTAÇÃO Ambiente
98
Figura 31 - Macro processo hospitalar.
Fonte: Pesquisa.
3.6.2 Identificação dos Recursos Financeiros e Recursos não Financeiros
Os recursos financeiros do hospital, apresentados Apêndice B2, e distribuídos nos três
grupos de centros de custos, são o resultado da média de doze meses de apuração destacados
no período de coleta de dados. O valor total é de R$ 1.603.846,62. Na exposição destes
recursos não estão inclusos os materiais médicos e medicamentos utilizados no tratamento dos
pacientes, pois a título de apresentação deste trabalho estes são incorporados à medida que se
realiza o custeamento específico de cada setor hospitalar. Os recursos financeiros são:
Início
Atendimento ao
paciente
Internação Pronto atendimento
Clínica Cirúrgica
UICl UTI UTI UICi
Exames Exames Exames
Tratamento
multidisciplinar C. cirúrgico
UICi UTI
Tratamento
multidisciplinar
Alta
Fim
Atendimento
médico
Atendimento de
enfermagem
Reavaliação
médica
Alta 1
1
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e
s
99
• pessoal: na composição do custo de pessoal estão inclusos os vencimentos básicos
como salário, adicional noturno e de insalubridade, benefícios oferecidos pela
instituição como seguro e qüinqüênio, encargos financeiros como previdência social.
Um caso peculiar se encontra do centro de custo diretoria, pois devido ao fato do
hospital ser filial da operadora do plano de saúde, alguns setores comuns possuem seus
centros de custos alocados na operadora como é o caso do setor de contabilidade, o
financeiro, contratos, marketing cujo repasse gerencial dos valores atribuídos ao
hospital se faz por importação de arquivo da contabilidade para o sistema
informatizado do hospital;
• material de consumo: composto pelo grupo impressos, expediente e de informática de
aplicação direta;
• serviços de pessoa jurídica (PJ): estão inclusos telefone, energia elétrica, água, serviço
de vigilância, manutenção de software, serviços de consultoria, serviços técnicos
especializados.
Os recursos não financeiros do hospital são apresentados no Apêndice B3 e são os
resultados da média anual do período estabelecido para a coleta dos dados, mensurados
mensalmente por diversos setores do hospital. São eles: número de refeições, quantidade de
treinamentos e monitoração epidemiológica, busca ativa de casos de infecção hospitalar,
número de funcionários, área ocupada pelos setores, índice do almoxarifado, número de
solicitações de manutenção, número de solicitações ao núcleo de tecnologia de informação e
número de solicitações à central farmacêutica de abastecimento.
3.6.3 Água, Energia, Telefone e Depreciação
Algumas considerações e definições de métodos devem ser feitas. No que se refere ao
recurso água e esgoto o hospital possui duas fontes de obtenção de água sendo a primeira a
CAERN (Companhia de Abastecimento de Água e Esgoto do Rio Grande do Norte) e um
poço tubular. O custo da CAERN gira em torno de R$ 39.920,00 e é repassado para os setores
conforme estimativa realizada pela manutenção através do hidrômetro.
Em função da complexidade do sistema e da participação relativamente pequena de
gastos com determinados recursos (como água e energia elétrica, por exemplo) no montante
total das despesas, a opção por critérios essencialmente de rateio parece razoável, visto que a
100
mensuração mais rigorosa da relação real de consumo, o que levaria a um rastreamento,
poder-se-ia revelar antieconômica (SILVEIRA, 2010).
O montante transferido para os setores com gastos de telefonia é realizado por
alocação direta pelo fato do hospital possuir um sistema que gera um relatório de utilização
por minutos despendidos de acordo com cada centro de custo. O núcleo de tecnologia de
informação (NTI) realizou um “de – para” onde os valores gastos por cada setor é importado
para o sistema informatizado utilizado no hospital, ocorrendo assim lançamento direto desta
despesa em cada centro de custo.
A atribuição dos valores gastos com energia em cada setor é realizada com base no
consumo dos aparelhos e equipamentos existentes nos respectivos setores. Primeiramente
foram mapeados todos os equipamentos por centro de custo pelo serviço de engenharia clínica
que compõe o setor de manutenção. Em seguida, foram identificadas as potências de cada
aparelho e equipamento para o cálculo de consumo de energia através da fórmula:
KWh = W x H/ 1000
onde:
KWh = consumo de energia em horas;
W = potência do equipamento
H = quantidade de horas de funcionamento.
Uma peculiaridade referente à depreciação é observada. Por ser o hospital um serviço
próprio da operadora de plano de saúde, a matriz optou pelo lançamento dos valores gastos
com aquisição de maquinas e equipamentos em uma conta contábil específica da matriz.
Desta forma, observa-se o baixo valor atribuído à depreciação no hospital em estudo.
3.6.4 Direcionadores
Autores como Turney (1991), Kaplan e Cooper (1998), Boisvert (1999), Martins
(2003) e identificam duas categorias de direcionadores de custos (DC): os direcionadores de
recursos e os direcionadores de atividades. Como direcionadores de recursos, têm-se aqueles
que identificam o consumo de recursos pelas atividades e como direcionadores de atividades,
têm-se aqueles associados ao consumo de atividades pelos objetos de custos. Martins (2003)
refere que o direcionador de recuso identifica como as atividades consomem recursos e
101
explica a relação entre recursos gastos e as atividades. Já os direcionadores de custos, segundo
o autor, são as bases utilizadas para atribuir os custos das atividades aos produtos.
Os pacotes de procedimentos cirúrgicos são, em última instância, os objetos de custos
a serem custeados. A composição destes procedimentos contempla:
quantidade de diárias, podendo ser enfermaria ou apartamento e/ ou terapia
intensiva; a diária contempla as refeições dos pacientes e acompanhantes, troca
de roupas de camas, higienização do ambiente, atendimento de enfermagem,
serviços administrativos e técnicos;
materiais médicos e medicamentos específicos de cada cirurgia;
outros materiais e produtos, de uso no paciente, porém comuns a qualquer tipo
de procedimento;
uso de equipamentos, nas unidades de internação, comuns a todo e qualquer
tipo de internação;
taxa de sala cirúrgica que varia de acordo com o tempo de utilização da sala
cirúrgica e tipo de anestesia;
utilização de equipamentos, no centro cirúrgico, comuns a qualquer tipo de
cirurgia realizada.
Para que ocorram os custeamentos destes objetos de custos torna-se necessário
identificar as duas classes de direcionadores dos centros de custos, cujas atividades irão
compor os pacotes cirúrgicos. Os centros de custos são: unidade de internação cirúrgica,
unidade de terapia intensiva e centro cirúrgico. Estas unidades possuem um custo para
desenvolverem suas atividades compostos por desembolso direto e por recursos despendidos
de outras unidades. A soma destes recursos será alocada para as atividades conforme o
consumo, pelos direcionadores de recursos tempo (em minutos), KWh, alocação direta e
estimativa gerencial, formando o custo de cada atividade. O tempo para se realizar as
atividades foi mensurado pelos funcionários das unidades; a alocação do custo da energia
gasta para realizar as atividades foi determinada de acordo com a potência e consumo dos
equipamentos; alocações diretas de recursos foram realizadas quando da utilização total do
recurso pela atividade e, estimativas gerenciais foram consideradas levando-se em conta a
expertise dos gestores. Os objetos de custos consomem as atividades realizadas e seus custos
são direcionados pelos custos destas atividades; seus custos foram alocados pelos
direcionadores de atividades: custo das diárias da UICi e da UTI e, no centro cirúrgico, pelo
102
tempo para a realização de cada procedimento, número de cirurgias realizadas e tipo de
anestesia utilizada. A Figura 32 apresenta, esquematicamente, a utilização dos direcionadores
para a formação dos custos das atividades que formam os pacotes de procedimentos
cirúrgicos.
Figura 32 - Utilização dos direcionadores na formação dos custos de pacotes cirúrgicos.
Fonte: Elaboração própria.
Direcionadores
de recursos
Tempo (minutos), KWh, alocação
direta, estimativa gerencial
Atividades
Centro
cirúrgico
Unidade
Internação
cirúrgica e UTI
Taxa de sala Diária
Tempo e
número de
cirurgias, tipo
de anestesia
Direcionadores de atividades
Número de dias
de internação
Custo da diária Custo da
cirurgia
Custo dos pacotes cirúrgicos
Mat/ Med
específicos
103
3.6.5 Aplicação do ABC nos Setores Auxiliares
3.6.5.1 Higienização e Limpeza (HIG)
Etapa 1 - Descrição do setor
O setor é responsável pela limpeza e conservação de todas as unidades inseridas no
hospital. O hospital possui um total de 5.973,84 m², sendo 4.602,27 m² de área ocupada e
1.371,57 de área comum a diferentes setores. Para efeito de cálculos e inclusão a área comum
foi somada a área da Diretoria (143,50 m) devido ao tipo de direcionador de custos utilizado
neste setor.
Etapa 2 - Identificação das atividades
As atividades envolvidas no processo de higienização e limpeza foram detectadas por
intermédio de observações, análise documental e entrevistas com os funcionários e estão
identificadas no Quadro 6 e mapeadas na Figura 33.
Quadro 6 - Identificação das atividades da HIG.
Atividades Descrição
Higienizar os setores Realiza a higienização e limpeza das áreas críticas, semi-críticas
e não críticas dos setores
Coletar o lixo Diz respeito a coleta do lixo comum e biológico
Gerenciar o setor Engloba todas as atividades de gerenciamento da unidade
Fonte: Pesquisa.
Figura 33 - Mapeamento do processo da HIG.
Fonte: Pesquisa.
Os tipos de higienização envolvidos na organização hospitalar são: (i) limpeza, cuja
finalidade é a de remover a sujidade através de um processo mecânico, diminuindo assim a
Higienizar setores
Áreas não críticas
Higienizar Áreas
semi-críticas
Áreas críticas
Coletar e separar o lixo
104
população microbiana no ambiente; (ii) desinfecção, que destrói os microorganismos na
forma vegetativa, existentes em superfícies inertes, mediante aplicação de agentes; e, (iii)
esterilização onde ocorre eliminação completa ou destruição de todas as formas de
microorganismos por meio de agentes físicos e químicos (BARTOLOMEU, 1998).
O serviço de coleta do lixo dos setores é realizado diariamente com a mesma
periodicidade, cinco vezes ao dia. Após a coleta, o setor de higienização e limpeza
responsabiliza-se pela segregação e pesagem do lixo comum e do lixo biológico que, embora
sejam removidos por empresa terceirizada, possuem destinos distintos de descarte e valores
financeiros iguais para cada quilo descartado.
Os serviços de higienização dos setores, coleta do lixo e gerenciamento do setor foram
unidos em um único objeto de custo: serviço de higienização e limpeza. A soma dos custos de
todas as atividades é alocada ao objeto de custo, serviço de higienização e limpeza pelo
motivo do setor apresentar apenas um objeto de custo.
Quanto ao tipo de área destacam-se:
• não crítica (NC): sem risco de transmissão de infecção;
• semi-crítica (SC): ocupadas por pacientes com doenças não-infecciosas, não-
transmissíveis;
• crítica (CR): maior risco de infecção hospitalar.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
O direcionador de atividade estabelecido, que distribui o custo da higienização e
limpeza para os setores do hospital, é o índice de higienização:
Para determinação do custo do metro quadrado de higienização por tipo de área – não
crítica, semi-crítica e crítica – a produção foi unificada e trabalhou-se com os custos de
transformação (BORNIA, 2002). Este modelo de cálculo da produção do período, por meio da
determinação de uma unidade de medida comum a todos os produtos, facilita as operações de
cálculo.
Índice de higienização = área X custo higienização do metro quadrado por tipo de área
X quantidade de higienizações por dia.
105
Para Kraemer (2002) os custos das matérias-primas são repassados para os serviços
operacionais (esforços produtivos) onde a preocupação é a de medir tais esforços. Desta
maneira encontra-se um fator de equivalência como referência padrão. Para cada posto
operativo ou somente “PO” (que será cada operação de trabalho) calculam-se os custos
valores dos seus esforços de produção unitários e, assim, fixam-se estes esforços em custo-
valor/hora, denominados de foto-índice do posto operativo. A Tabela A1 apresenta o tempo
necessário para realizar as atividades de higienização e limpeza, de acordo com o tipo de área.
Após encontrar a média dos tempos de execução de cada atividade, torna-se necessário
encontrar os custos horários de cada atividade. Este procedimento se deu da mensuração dos
materiais utilizados para a realização de cada atividade por tipo de área. A foto-índice (FIPO)
e o custo do produto base são apresentados na Tabela A2.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Após o cálculo do custo/ hora de cada atividade é realizado o estabelecimento do
Índice Base, conforme demonstrado na Tabela A3. O próximo passo consiste em calcular o
foto-índice de base ou somente “FIPB”, que corresponde ao custo despendido para a produção
de uma unidade do produto de base no momento determinado e levando somente em
consideração as despesas tratadas para a formação dos FIPO.
Segundo Allora e Oliveira (2001) para que isto possa ser feito é necessário definir qual
será o produto ou serviço de base considerado e qual a folha de processo relativa a este
produto ou serviço. O produto (ou serviço) base é quem define a estabilidade das unidades de
produção (UP's), ou seja, ele será o responsável pela absorção das variações nos itens de
despesas alocados aos FIPO, tornando constantes as Opôs dos produtos em função das
variações que poderão ocorrer nestes itens de despesas ao longo da utilização do método. Para
estabelecimento do Índice Base, utilizou-se o tipo de área mais representativa em virtude do
tempo de execução dos serviços e por ser um tipo de área que passa por quase todos os
processos de higienização, a área crítica.
O procedimento seguinte sugere a apuração do cálculo de equivalência dos serviços
em unidade de esforço de produção (UEP), o qual representa o custo de transformação
medido em UEP para cada tipo de área, culminando com a unidade de produção (UP) de cada
área, apresentadas nas Tabelas A4, A5 e A6.
Posteriormente, foi calculada a quantidade de UP’s produzidas no período, conforme
Tabela A7.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
106
Para calcular o valor monetário da UP, dividiu-se o custo total gasto do período no
setor de higienização e limpeza pelo total de UP’s, demonstrado na Tabela A8.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Em última instância, apurou-se o custo da HIG por setor utilizando o valor do metro
quadrado encontrado através da UEP, conforme Tabela 1, segundo o total de área higienizada,
por tipo de área e de acordo com o número de higienizações realizadas.
Tabela 1 - Custo da higienização e limpeza dos setores.
Setores M² Tipo de área Nº higieniz M² (R$) Total (R$)
Central de Material Esterilização 135,93 CR 2 6,20 1.685,53
Centro de P. de Roupas 110,67 CR 2 6,20 1.372,31
Centro Cirúrgico 332,91 CR 12 6,20 24.768,50
Hemodinâmica 227,16 CR 5 6,20 7.041,96
Laboratório 162,76 CR 3 6,20 3.027,34
Higienização e Limpeza 10,90 CR 2 6,20 135,16
Ergometria 40,97 NC 1 2,84 116,35
Serviço de Enfermagem 13,14 NC 1 2,84 37,32
SCIH 9,00 NC 1 2,84 25,56
Central Abastecimento Farmacêutico 87,00 NC 1 2,84 247,08
Farmácia 108,58 NC 1 2,84 308,37
Faturamento 47,23 NC 1 2,84 134,13
Recepção 123,28 NC 2 2,84 700,23
Serviço Prontuário Paciente 58,32 NC 1 2,84 165,63
Almoxarifado 35,00 NC 1 2,84 99,40
Diretoria 1.515,07 NC 1 2,84 4.302,80
Manutenção 12,00 NC 1 2,84 34,08
NTI 27,73 NC 1 2,84 78,75
RH 49,00 NC 1 2,84 139,16
Serviço de Nutrição e Dietética 217,00 NC 2 2,84 1.232,56
Pronto Atendimento 395,23 SC 3 4,47 5.300,03
Unid. Internação Cirúrgica 929,48 SC 3 4,47 12.464,33
Unid. Internação Clínica 899,46 SC 3 4,47 12.061,76
UTI 202,31 SC 3 4,47 2.712,98
Endoscopia 14,77 SC 2 4,47 132,04
Radiologia 66,01 SC 2 4,47 590,13
Tomografia 95,22 SC 2 4,47 851,27
Ultra-sonografia 57,48 SC 2 4,47 513,87
Total: 80.229,11
Fonte: Pesquisa.
107
3.6.5.2 Almoxarifado (ALM)
Etapa 1 - Descrição do setor
O almoxarifado visa atender e suprir as necessidades das unidades hospitalares seja
esses materiais médicos, medicamentos ou insumos de escritório, mediante requisição via
sistema informatizado. Os materiais médicos e medicamentos são encaminhados para a
farmácia central que administra a distribuição para as unidades de internação e para a
Farmácia e, esta para os pacientes.
Etapa 2 - Identificação das atividades
No almoxarifado foram identificadas 18 atividades de acordo com entrevistas e
observações feitas com os funcionários, porém 6 delas possuem maior representatividade no
que se refere ao tempo de realização, conforme o Quadro 7.
Quadro 7 - Identificação das atividades do ALM.
Atividades Descrição
Receber e conferir os produtos Consulta da solicitação de compra para a conferência do material no
ato da entrega pelo fornecedor
Registrar produtos no sistema Lança os produtos entregues e conferidos no sistema de controle do
estoque
Armazenar os produtos Armazena de acordo com especificações técnicas estabelecidas por tipo de produto
Conferir solicitação Confere a solicitação, segrega o pedido da unidade solicitante
Controlar o estoque e entrega dos
produtos Realiza a baixa dos produtos solicitados no sistema e efetua a entrega
Gerenciar o setor Engloba todas as atividades de gerenciamento da unidade
Fonte: Pesquisa.
A identificação e o mapeamento das atividades permitem um planejamento adequado
das atividades, a definição de responsabilidades e o uso adequado dos recursos disponíveis. O
fluxograma, representado na Figura 34, foi concebido junto ao gestor do setor mediante
entrevista e observações.
108
Figura 34 - Mapeamento do processo do ALM.
Fonte: Pesquisa.
A identificação do número de requisições e quantidades de itens contidos nas
solicitações por centro de custo foram realizadas por meio de análise de relatórios gerenciais
do sistema informatizado, obtidos através da média aritmética, no período estabelecido para a
coleta de dados – maio de 2009 à junho de 2010 - resultando no índice do almoxarifado. O
índice foi obtido a partir da seguinte fórmula:
Índice do almoxarifado = Quantidade de requisições X Quantidade de itens
Quantidade de requisições representa a quantidade solicitada em um mês e quantidade
de itens corresponde ao número de itens dispensados em cada solicitação ao almoxarifado. O
índice é apresentado na Tabela A9.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
A identificação e valoração dos recursos financeiros foram realizadas por meio de
análise de documentação contábil, apresentados na Tabela A10.
Os recursos consumidos no setor e transferidos para as atividades nele desenvolvidas
foram: pessoal, material de expediente, energia elétrica e telefone conforme Quadro A1.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Uma central de compras, não pertencente à estrutura da organização, efetua o pedido
de compra e encaminha , via sistema, para o setor de almoxarifado que confere se o que foi
solicitado está sendo entregue. Caso alguma especificação do pedido esteja em desacordo com
Receber e conferir
mercadoria do fornecedor
Registra mercadoria no Sistema
Devolução de mercadoria ao fornecedor
Efetua a baixa da
mercadoria do estoque,
no Sistema
Recebe requisição do setor solicitante, confere e separa
a mercadoria
Armazena mercadoria
Efetua a baixa da
mercadoria do estoque no
Sistema e entrega o pedido
109
o solicitado, o funcionário efetua a devolução. Após a checagem, os produtos são enviados
para o armazenamento. O valor correspondente para receber e conferir os produtos é de
R$ 377,60. A Tabela A11 apresenta os custos das atividades desenvolvidas no almoxarifado.
Para controle do estoque, o almoxarifado utiliza um módulo integrado do sistema
hospitalar informatizado que possibilita o controle das entradas e saídas do estoque, bem
como permite o armazenamento de dados como datas de aquisição e validade dos produtos,
número de lotes, valor unitário, custo médio, entre outros. O custo da atividade de registro dos
produtos no sistema é de R$ 1.835,27. O armazenamento dos produtos segue protocolo
determinado pela instituição onde as características específicas para acondicionamento são
destacadas conforme indicações dos fabricantes como, por exemplo, controle da umidade
relativa do ar, acondicionamento de medicamento em geladeira, entre outros. Para a
realização desta atividade o valor corresponde a R$ 881,07.
O almoxarifado possui uma normatização no que se refere à solicitação e entrega dos
produtos aos diversos setores do hospital onde estão estabelecidos, por setor, os dias para
solicitação dos pedidos e o tempo estimado de entrega pelo almoxarifado. Materiais médicos
e medicamentos são entregues à farmácia central e esta realiza a distribuição conforme
solicitação médica via sistema, nominalmente por paciente. O custo da conferência e
segregação dos pedidos é de R$ 4.153,58.
Para manter o controle do estoque é realizada a baixa dos produtos solicitados no
sistema informatizado para posterior entrega. O valor destinado para esta atividade é de R$
3.692,78. O gerenciamento das atividades produzidas no almoxarifado possui um custo de
R$ 2.423,74 de acordo com o resumo dos custos das atividades exposto na Tabela 2.
Tabela 2 - Resumo dos custos das atividades do ALM. Atividades Custo da atividade
Receber e conferir os produtos 377,60
Registrar os produtos no sistema 1.835,27
Armazenar os produtos 881,07
Conferir as solicitações de produtos 4.153,58
Controlar o estoque e entregar os produtos 3.692,78
Gerenciar o setor 2.423,74
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo do almoxarifado é, em resumo, formado pelos serviços de
recebimento, armazenamento, conferência, entrega e controle de estoque formando o serviço
110
de almoxarifado. Por possuir apenas um objeto de custo, todas as atividades foram agrupadas
e seus custos somados compondo o custo do serviço.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
O custo unitário do serviço do almoxarifado é calculado a partir do custo total do setor
e do índice obtido na Tabela A9. O valor deste custo é de R$ 0,01045. A alocação do custo do
almoxarifado para as demais unidades do hospital é demonstrada na Tabela 3.
Tabela 3 - Distribuição dos custos do ALM.
Fonte: Pesquisa.
Setor Índice
almoxarifado Valor
Valor
direcionado
Higienização e Limpeza 1.232 0,0104 12,87
Almoxarifado 66 0,0104 0,69
Diretoria 96 0,0104 1,00
Manutenção 638 0,0104 6,67
NTI 12 0,0104 0,13
RH 22 0,0104 0,23
Serviço de Nutrição e Dietética 115.778 0,0104 1.209,88
SCIH 36 0,0104 0,38
Central Abastecimento Farmacêutico 480 0,0104 5,02
Farmácia 821.744 0,0104 8.587,22
Faturamento 1.629 0,0104 17,02
Recepção 656 0,0104 6,86
Serviço Prontuário Paciente 168 0,0104 1,76
Endoscopia 1.974 0,0104 20,63
Ergometria 1.386 0,0104 14,48
Radiologia 54 0,0104 0,56
Central de Material Esterilização 42.328 0,0104 442,33
Centro de Processamento de Roupas 10.467 0,0104 109,38
Centro Cirúrgico 19.026 0,0104 198,82
Hemodinâmica 4760 0,0104 49,74
Laboratório 55.528 0,0104 580,27
Serviço de Enfermagem 68 0,0104 0,71
Tomografia 2.832 0,0104 29,59
Ultra-sonografia 2.502 0,0104 26,15
Pronto Atendimento 100.453 0,0104 1.049,73
Unidade Internação Cirúrgica 28.245 0,0104 295,16
Unidade Internação Clínica 22.392 0,0104 234,00
UTI 44.307 0,0104 463,01
Total 13.364,04
111
3.6.5.3 Diretoria (DIR)
Etapa 1 - Descrição do setor
A diretoria hospitalar é a responsável pela administração e coordenação geral das
atividades desenvolvidas no hospital.
.Etapa 2 - Identificação das atividades
A atividade principal da diretoria é a de administrar a instituição.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos necessários para a execução das atividades da diretoria foram levantados
através de pesquisa documental, conforme a Tabela A12. O critério utilizado para estabelecer
os direcionadores de recurso e de atividade para a diretoria é o número de funcionários devido
ao fato de se utilizar apenas uma atividade, a de administrar o hospital, e por envolver o
quadro de recursos humanos.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos são alocados às atividades desenvolvidas pela direção, conforme
apresentado na Tabela A13.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
A atividade de administrar o hospital abrange as três diretorias e possui um custo de
R$ 175.216,10, conforme apresentado na Tabela B1, Apêndice B1. O objeto de custo
identificado são os serviços da direção.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
O valor total das atividades realizadas pela direção foi dividido pelo número de
funcionários de cada setor resultando no custo unitário de R$ 309,57. A distribuição dos
recursos para os setores do hospital é apresentada na Tabela 4.
112
Tabela 4 - Distribuição dos custos da DIR.
Setor Número
Funcionário Valor unitário Valor direcionador
Higienização e Limpeza 42 309,57 13.001,94
Diretoria 8 309,57 2.476,56
Almoxarifado 6 309,57 1.857,42
Manutenção 13 309,57 4.024,41
NTI 4 309,57 1.238,28
RH 4 309,57 1.238,28
Serviço de Nutrição e Dietética 32 309,57 9.906,24
SCIH 5 309,57 1.547,85
Central Abastecimento Farmacêutico 6 309,57 1.857,42
Farmácia 36 309,57 11.144,52
Faturamento 13 309,57 4.024,41
Recepção 38 309,57 11.763,66
Serviço Prontuário Paciente 1 309,57 309,57
Endoscopia 2 309,57 619,14
Ergometria 1 309,57 309,57
Radiologia 13 309,57 4.024,41
Central de Material Esterilização 15 309,57 4.643,55
Centro de Processamento de Roupas 16 309,57 4.953,12
Centro Cirúrgico 34 309,57 10.525,38
Hemodinâmica 11 309,57 3.405,27
Laboratório 26 309,57 8.048,82
Serviço de Enfermagem 13 309,57 4.024,41
Tomografia 4 309,57 1.238,28
Ultra-sonografia 4 309,57 1.238,28
Pronto Atendimento 64 309,57 19.812,48
Unidade Internação Cirúrgica 53 309,57 16.407,21
Unidade Internação Clínica 61 309,57 18.883,77
UTI 41 309,57 12.692,37
Total 566
175.216,10
Fonte: Pesquisa.
3.6.5.4 Manutenção (MAN)
Etapa 1 - Descrição do setor
O setor manutenção é o responsável pela conservação e manutenção predial e dos
equipamentos médicos-hospitalares.
Etapa 2 - Identificação das atividades
No setor manutenção foram identificadas as principais atividades realizadas e estão
contidas no Quadro 8.
113
Quadro 8 - Identificação das atividades da MAN. Atividades Descrição
Manutenção elétrica e hidráulica Reparos em tomadas, troca de resistências em chuveiros, troca de
torneiras, contenção de vazamentos na rede hidráulica
Manutenção de máquinas e equipamentos Reparos diversos e manutenções preventivas de máquinas e equipamentos hospitalares
Reparos de pintura e alvenaria Pintura predial e serviços de pedreiro
Gerenciar o setor Gerenciamento do setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos financeiros foram levantados através de pesquisa documental e são
apresentados na Tabela A14. O material de consumo é composto por material de escritório,
elétrico e hidráulico, material para reparo de imóvel, de máquinas e equipamentos. Estes
materiais são mantidos no almoxarifado do hospital e possui custo de aquisição inferior a R$
25,00. Os materiais necessários para reparos nas unidades e adquiridos com valor superior ao
estipulado para o estoque do setor de manutenção são locados diretamente nos centros de
custos solicitantes.
O repasse dos recursos consumidos para a realização das atividades da manutenção é
apresentado através dos direcionadores contidos no Quadro A2.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos consumidos para a execução das atividades da manutenção apresentam-se
distribuídos na Tabela A15. Os materiais elétricos e hidráulico, material para reparo de
imóvel, de máquinas e equipamentos necessários para os reparos são alocados diretamente no
setor quando da necessidade de utilização.
Na Tabela 5 encontra-se o resumo dos custos para a realização de cada atividade pela
manutenção.
Tabela 5 - Custos para realizar as atividades da MAN.
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
Atividade Recurso financeiro
Manutenção elétrica e hidráulica 8.840,35
Manutenção de máquinas e equipamentos 8.040,54
Reparos de pintura e alvenaria 7.211,51
Gerenciar o setor 4.181,92
114
Os objetos de custos do setor de manutenção são as atividades desenvolvidas:
manutenção elétrica e hidráulica, manutenção de máquinas e equipamentos e reparos de
pintura e alvenaria. O direcionador de atividade utilizado é o número de requisições de
solicitações de serviços, conforme Tabela A16.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
A alocação do custo do setor de manutenção foi realizada de acordo com o número de
solicitações de serviços. Os materiais necessários para a execução dos serviços foram
solicitados pelo setor de manutenção diretamente para o setor solicitante e registrados na
requisição. A distribuição dos custos da MAN é exposta na Tabela 6.
Tabela 6 - Distribuição dos custos da MAN.
Setor Elétrica e
hidráulica
Máquinas e
equipamentos
Pintura e
alvenaria
Gerenciar o
setor Total
Higienização e Limpeza 818,55 1.340,08 0,00 90,91 2.249,54
Diretoria 0,00 0,00 901,44 272,73 1.174,17
Almoxarifado 0,00 0,00 0,00 181,82 181,82
Manutenção 982,26 670,04 0,00 0,00 1.652,30
NTI 163,71 0,00 0,00 90,91 254,62
RH 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Serviço de Nutrição e Dietética 491,13 1.340,08 901,44 181,82 2.914,47
SCIH 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Central Abastecimento Farmacêutico 163,71 0,00 0,00 0,00 163,71
Farmácia 327,42 0,00 0,00 90,91 418,33
Faturamento 0,00 0,00 0,00 90,91 90,91
Recepção 0,00 0,00 901,44 272,73 1.174,17
Serviço Prontuário Paciente 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Endoscopia 163,71 0,00 0,00 90,91 254,62
Ergometria 0,00 0,00 0,00 181,82 181,82
Radiologia 0,00 0,00 0,00 272,73 272,73
Central de Material Esterilização 327,42 670,04 0,00 181,82 1.179,28
Centro de Processamento de Roupas 654,84 670,04 0,00 363,64 1.688,52
Centro Cirúrgico 982,26 670,04 901,44 272,73 2.826,47
Hemodinâmica 0,00 0,00 901,44 272,73 1.174,17
Laboratório 0,00 0,00 901,44 181,82 1.083,26
Serviço de Enfermagem 0,00 0,00 0,00 181,82 181,82
Tomografia 163,71 670,04 0,00 90,91 924,66
Ultra-sonografia 0,00 0,00 901,44 0,00 901,44
Pronto Atendimento 163,71 670,04 901,44 0,00 1.735,19
Unidade Internação Cirúrgica 1.800,81 670,04 0,00 363,64 2.834,49
Unidade Internação Clínica 1.309,68 0,00 0,00 272,73 1.582,41
UTI 327,42 670,04 0,00 181,82 1.179,28
Total 28.274,32
Fonte: Pesquisa.
115
3.6.5.5 Núcleo de Tecnologia da Informação (NTI)
Etapa 1 - Descrição do setor
Ao NTI compete disseminar e apoiar o uso da tecnologia da informação pela
instituição, como forma de favorecer a qualidade, produtividade e efetividade nas atividades
de gestão institucional.
Etapa 2 - Identificação das atividades
O NTI desenvolve as atividades expostas no Quadro 9 cuja identificação foi obtida
mediante entrevistas e observações realizadas com os funcionários do setor.
Quadro 9 - Identificação das atividades do NTI.
Atividades Descrição
Manutenção corretiva e preventiva dos
equipamentos Realizar as manutenções nos equipamentos de informática
Desenvolvimento de software Desenvolver programas.
Desenvolvimento de relatórios e modelagem dos
dados
Desenvolver relatórios gerenciais e fazer adequações nos já
existentes
Aplicação de treinamentos e suporte a dúvidas de
sistema
Realizar treinamentos internos à instituição e dar suporte
para o esclarecimento de dúvidas
Gerenciar o setor Gerenciamento do setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos indispensáveis para a realização das atividades do NTI estão identificados
na Tabela A17 e foram obtidos através de pesquisa documental.
A transferência dos recursos consumidos pelo setor NTI para o desenvolvimento das
atividades são apresentados no Quadro A3.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos financeiros consumidos pelas atividades são apresentados na Tabela A18
e a síntese dos custos das atividades realizadas pelo NTI está exposta na Tabela 7.
116
Tabela 7 - Custos para realizar as atividades do NTI.
Atividade Valor (R$)
Manutenção corretiva e preventiva dos equipamentos 845,72
Desenvolvimento de software 2.433,11
Desenvolvimento de relatórios e modelagem dos dados 506,74
Aplicação de treinamentos e suporte a dúvidas de sistema 657,79
Gerenciar o setor 891,34
Total 5.334,70
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo do NTI, serviço de informática, foi obtido através da aglutinação das
atividades desenvolvidas: manutenção corretiva e preventiva dos equipamentos,
desenvolvimento de software, desenvolvimento de relatórios e modelagem dos dados e a
aplicação de treinamentos e suporte a dúvidas de sistema. Por apresentar somente um objeto
de custo, realizou-se a soma dos custos das atividades realizadas, destinando esta soma para o
objeto de custo, serviço de informática. A distribuição do custo do NTI para os diferentes
setores do hospital é admissível mediante o estabelecimento de um direcionador de atividade:
número de ordens de serviço, conforme a Tabela A19.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
A distribuição dos custos dos serviços realizados pelo NTI para as demais áreas da
instituição foi realizada com base no número de ordens de serviços, conforme apresentado na
Tabela 8.
117
Tabela 8 - Distribuição dos custos do NTI.
Setor
Manut
corret/
prev.
equip
Desenv
software
Desenv
relat e
modelagem
dos dados
Aplicação
treinam e
suporte a
dúvidas
de sistema
Aplicação
treinam e
suporte a
dúvidas de
sistema
Total
Higienização e Limpeza 0,00 0,00 22,03 43,85 0,00 65,88
Diretoria 45,31 0,00 110,16 0,00 118,85 274,31
Almoxarifado 30,20 243,31 0,00 0,00 0,00 273,52
Manutenção 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
NTI 135,92 243,31 22,03 0,00 118,85 520,11
RH 15,10 0,00 0,00 43,85 0,00 58,95
Serviço de Nutrição e Dietética 15,10 243,31 44,06 87,71 59,42 449,61
SCIH 15,10 0,00 0,00 0,00 59,42 74,52
Central Abastec. Farmacêutico 15,10 0,00 0,00 43,85 0,00 58,95
Farmácia 60,41 243,31 22,03 0,00 59,42 385,17
Faturamento 135,92 486,62 66,10 43,85 118,85 851,34
Recepção 90,61 0,00 22,03 87,71 178,27 378,62
Serviço Prontuário Paciente 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Endoscopia 15,10 0,00 0,00 0,00 0,00 15,10
Ergometria 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Radiologia 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Central de Material Esterilização 15,10 0,00 0,00 0,00 0,00 15,10
Centro de Processamento de
Roupas 0,00 243,31 0,00 0,00 0,00 243,31
Centro Cirúrgico 0,00 243,31 0,00 43,85 0,00 287,16
Hemodinâmica 15,10 243,31 22,03 0,00 59,42 339,87
Laboratório 30,20 0,00 22,03 43,85 59,42 155,51
Serviço de Enfermagem 15,10 0,00 0,00 0,00 59,42 74,52
Tomografia 30,20 0,00 0,00 0,00 0,00 30,20
Ultra-sonografia 30,20 0,00 0,00 0,00 0,00 30,20
Pronto Atendimento 90,61 243,31 44,06 43,85 0,00 421,84
Unidade Internação Cirúrgica 15,10 0,00 22,03 43,85 0,00 80,99
Unidade Internação Clínica 15,10 0,00 44,06 43,85 0,00 103,02
UTI 15,10 0,00 44,06 87,71 0,00 146,87
Total 5.334,70
Fonte: Pesquisa.
3.6.5.6 Recursos Humanos (RH)
Etapa 1 - Descrição do setor
Ao setor de RH compete selecionar, gerir e nortear os colaboradores na direção dos
objetivos e metas da empresa.
Etapa 2 - Identificação das atividades
Estão descritas no Quadro 10 a síntese das principais atividades desenvolvidas no setor
de recursos humanos.
118
Quadro 10 - Identificação das atividades do RH. Atividades Descrição
Recrutamento, contratação e demissão de
pessoal
Controlar a documentação pertinente para admissão e
desligamento de funcionários
Análise da freqüência de pessoal Realizar o apontamento da freqüência dos funcionários para a
emissão de pagamento de salários
Controle de férias Controlar a programação de férias
Gerenciar o setor Gerenciamento do setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos necessários para a realização das atividades do RH foram identificados
por meio de análise de documentos e estão expostos na Tabela A20.
A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas no setor de recursos
humanos é realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro A4.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos financeiros necessários para realizar as atividades no setor de RH estão
alocados conforme o estabelecido pelos direcionadores de recursos, conforme Tabela A21.
O resumo dos custos das atividades do setor de recursos humanos é exposto na Tabela
9.
Tabela 9 - Custos para realizar as atividades do RH.
Atividades Valor (R$)
Recrutamento, contratação e demissão de pessoal 3.812,81
Análise da freqüência de pessoal 3.082,33
Controle de férias 1.133,90
Gerenciar o setor 2.577,06
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
Os objetos de custo do setor de recursos humanos são dois: o primeiro composto pela
soma dos custos das atividades: análise da freqüência, controle de férias e gerir o setor
(atividade 1) cujo custo é de R$6.793,29 e pela atividade de recrutar, contratar e demitir
pessoal (atividade 2) cujo custo é de R$ 3.812,81. O valor unitário da atividade 1 é de
R$ 12,00 e o da atividade 2 é de R$ 47,072.
Optou-se pelos dois tipos de direcionadores pelo fato da atividade 2 ser realizada
esporadicamente, por meio de solicitação dos gestores dos diversos setores do hospital,
porém a atividade 1 é realizada regularmente e seu custo varia de acordo com o número de
funcionários de cada setor.
119
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
A distribuição dos custos dos serviços realizados pelo RH para as demais áreas da
instituição foi realizada com base no número de funcionários, conforme apresentado na
Tabela 10.
Tabela 10 - Distribuição dos custos do RH.
Setor
Número
Funcio-
nários
Valor
unitário
Ativ 1
Valor
direciona-
dor 1
Número
de
Ativida-
des 2
Valor
unitário
Ativ 2
Valor
direciona-
dor 2
Total
Higienização e Limpeza 42 12,000 504,00 16 47,072 753,15 1.257,15
Diretoria 8 12,000 96,00 0 47,072 0,00 96,00
Almoxarifado 6 12,000 72,00 1 47,072 47,07 119,07
Manutenção 13 12,000 156,00 1 47,072 47,07 203,07
NTI 4 12,000 48,00 0 47,072 0,00 48,00
RH 4 12,000 48,00 0 47,072 0,00 48,00
Serviço de Nutrição e
Dietética 32 12,000 384,00 13 47,072 611,94 995,94
SCIH 5 12,000 60,00 0 47,072 0,00 60,00
Central Abastecimento
Farmacêutico 6 12,000 72,00 1 47,072 47,07 119,07
Farmácia 36 12,000 432,00 2 47,072 94,14 526,14
Faturamento 13 12,000 156,00 6 47,072 282,43 438,43
Recepção 38 12,000 456,00 4 47,072 188,29 644,29
Serviço Prontuário
Paciente 1 12,000 12,00 0 47,072 0,00 12,00
Endoscopia 2 12,000 24,00 0 47,072 0,00 24,00
Ergometria 1 12,000 12,00 1 47,072 47,07 59,07
Radiologia 13 12,000 156,00 0 47,072 0,00 156,00
Central de Material
Esterilização 15 12,000 180,00 0 47,072 0,00 180,00
Centro de Processamento
de Roupas 16 12,000 192,00 11 47,072 517,79 709,79
Centro Cirúrgico 34 12,000 408,00 3 47,072 141,22 549,22
Hemodinâmica 11 12,000 132,00 0 47,072 0,00 132,00
Laboratório 26 12,000 312,00 2 47,072 94,14 406,14
Serviço de Enfermagem 13 12,000 156,00 0 47,072 0,00 156,00
Tomografia 4 12,000 48,00 0 47,072 0,00 48,00
Ultra-sonografia 4 12,000 48,00 0 47,072 0,00 48,00
Pronto Atendimento 64 12,000 768,00 4 47,072 188,29 956,29
Unidade Internação
Cirúrgica 53 12,000 636,00 6 47,072 282,43 918,43
Unidade Internação
Clínica 61 12,000 732,00 8 47,072 376,58 1.108,58
UTI 41 12,000 492,00 2 47,072 94,14 586,14
Total 566
6.792,00 81
3.812,83 10.606,10
Fonte: Pesquisa.
120
3.6.5.7 Serviço de Nutrição e Dietética (SND)
Etapa 1 - Descrição do setor
O Serviço de Nutrição e Dietética presta assistência nutricional e fornece refeições
balanceadas voltadas às necessidades de cada cliente, visando à satisfação e recuperação da
saúde.
Etapa 2 - Identificação das atividades
Foram aplicados questionários, realizadas entrevistas com os funcionários e feitas
observações para se determinar quais as atividades desenvolvidas no SND. O mapeamento
dos processos realizados é apresentado na Figura 35.
Figura 35 - Mapeamento do processo do SND.
Fonte: Pesquisa.
O Quadro 11 apresenta a descrição das principais atividades executadas na unidade.
Quadro 11 - Identificação das atividades do SND.
Atividades Descrição
Receber e conferir solicitações de dietas Conferir o mapa de dietas com as prescrições médicas
Preparar as dietas Confeccionar as dietas de acordo com as solicitações
Distribuir as dietas Distribuir as dietas para solicitantes
Recolher os utensílios Realizar o recolhimento dos utensílios e a higienização
Gerenciar o setor Gerenciamento do setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Receber e conferir solicitação de dietas e refeições
Ref para funcionários Ref para Médicos Dieta para pacientes e acompanhantes
Proceder com
higienização e
desinfecção
Recolher os utensílios
Distribuir as dietas e refeições
Preparar as dietas e refeições
Proceder com higienização e desinfecção
121
Através de pesquisa documental foram identificados os recursos financeiros
necessários para a execução das atividades desenvolvidas pelo serviço de nutrição e dietética,
apresentados na Tabela A22.
A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas no serviço de nutrição e
dietética é realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro A5.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
As atividades realizadas no SND possuem a finalidade de fornecer as dietas e
refeições para os pacientes, acompanhantes, médicos e funcionários do hospital. As dietas e
refeições são classificadas em quatro tipos: café, almoço, lanche e jantar. Para a determinação
do custo das refeições por tipo optou-se por trabalhar com os custos de transformação
simplificando o modelo de cálculo da produção e do período com a determinação de uma
unidade de medida comum a todos os produtos.
Os custos das matérias-primas são transferidos para os serviços visando à medição dos
esforços da produção (KRAEMER, 2002). Para cada posto operativo (PO) calculam-se os
custos dos seus esforços de produção unitários fixando estes esforços em custo-valor/hora,
chamados de foto-índice do PO. O tempo necessário para realizar as atividades do SND, de
acordo com o tipo de refeição servida, é apresentado na Tabela A23.
Na seqüência torna-se necessário achar os custos horários de cada atividade,
mensurando-se os insumos utilizados para realizar cada atividade por tipo de refeição. A foto-
índice (FIFO) e os custos do produto base estão expostos na Tabela A24
Concluído o cálculo do custo/ hora das atividades estabelece-se o Índice Base, de
acordo com o exposto na Tabela A25. Posteriormente, realiza-se o cálculo da foto-índice de
base (FIPB) para apurar o custo da produção de uma unidade do produto base. O produto base
responde pelas oscilações nos itens de despesas alocadas ao FIFO, fornecendo a estabilidade
das UP’s (ALLORA; OLIVEIRA, 2001). O serviço de maior representatividade em termos de
tempo de execução é estabelecido para a apuração do Índice Base. No caso do SND, é o
serviço de confecção do almoço.
O próximo passo é a apuração do cálculo de equivalência dos serviços em esforço de
produção que culmina com a UP de cada serviço, apresentadas nas Tabelas A26, A27, A28 e
A29.
Na seqüência, foi realizado o cálculo da quantidade de UP’s produzidas no período,
conforme Tabela A30.
122
Para fazer o cálculo do valor monetário da UP, divide-se o custo total gasto do período
no serviço de nutrição e dietética pelo total de UP’s, exposto na Tabela A31, para em seguida
apurar os valores totais despendidos por cada tipo de serviço.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
Apurou-se o custo dos serviços de nutrição e dietética utilizando-se o valor obtido por
tipo de serviço, encontrado através da UEP, de acordo com a Tabela 11.
Tabela 11 - Resumo dos custos das atividades por tipo de serviço no SND.
Produto Quant. Valor total Valor Unit.
Café 4224 5.000,18 1,18
Almoço 4342 32.998,85 7,60
Lanche 3800 4.498,27 1,18
Jantar 3861 18.966,71 4,91
Fonte: Pesquisa.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
A partilha dos custos do serviço de nutrição e dietética para as diversas áreas do
hospital é feita com base no número de refeições servidas por setor e por tipo de refeição
(Tabela 12).
123
Tabela 12 - Distribuição dos custos do SND.
Setor Café Almoço Lanche Jantar Total
Higienização e Limpeza 0,00
Almoxarifado 2,37 2,37
Diretoria 0,00
Manutenção 38,00 78,60 116,60
NTI 0,00
RH 60,37 9,82 70,20
Serviço de Nutrição e Dietética 0,00
SCIH 0,00
Central Abastecimento Farmacêutico 0,00
Farmácia 45,60 69,84 44,21 159,65
Faturamento 76,94 76,94
Recepção 136,80 136,80
Serviço Prontuário Paciente 0,00
Endoscopia 29,59 91,15 120,74
Ergometria 0,00
Radiologia 76,00 116,01 44,21 236,22
Central de Material Esterilização 15,20 10,65 25,85
Centro de Processamento de Roupas 0,00
Centro Cirúrgico 499,54 2.264,78 170,46 1.031,60 3.966,38
Hemodinâmica 53,27 433,20 112,46 88,42 687,34
Laboratório 2,37 509,19 24,86 536,42
Serviço de Enfermagem 220,40 572,94 793,33
Tomografia 14,21 91,20 14,21 19,65 139,26
Ultra-sonografia 0,00
Pronto Atendimento 101,80 881,59 271,08 19,65 1.274,12
Unidade Internação Cirúrgica 1.961,48 13.429,06 1.224,00 7.560,16 24.174,70
Unidade Internação Clínica 2.181,66 13.451,86 1.292,66 9.559,50 26.485,67
UTI 156,26 1.405,98 388,27 510,89 2.461,40
Total 5.000,18 32.998,85 4.498,27 18.966,71 61.464,00
Fonte: Pesquisa.
3.6.5.8 Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH)
Etapa 1 - Descrição do setor
O Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) visa à realização da busca ativa,
através de inspeções diárias em todas as unidades de internação, de possíveis episódios de
infecção hospitalar para notificar, analisar e emitir relatório dos casos identificados. É
também função do SCIH avaliar as condições ambientais e os processos desenvolvidos no
hospital e evitar o surgimento de infecções e estabelecer rotinas que ajudem na prevenção de
infecção hospitalar seguindo a normatização estabelecida pela Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIH).
124
Etapa 2 - Identificação das atividades
O SCIH desenvolve as atividades expostas no Quadro 12 cuja identificação foi obtida
mediante entrevistas e observações realizadas com os funcionários do setor.
Quadro 12 - Identificação das atividades do SCIH. Atividades Descrição
Realizar vigilância epidemiológica
Realiza a busca ativa através de análise de prontuários de
pacientes que possuem o risco de adquirir infecção nas unidades
de internação
Verificar perfil microbiológico Levantar o perfil microbiológico e realizar estatísticas
Realizar o controle de uso de
antimicrobianos
Faz a padronização e controle do uso de antimicrobianos com o
objetivo de tornar racional o uso das drogas
Realizar treinamentos Difunde os novos conceitos ou tecnologias entre as equipes
multidisciplinares
Gerenciar o setor Gerenciamento do setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Através de pesquisa documental foram identificados os recursos financeiros
necessários para a execução das atividades desenvolvidas pelo serviço de controle de infecção
hospitalar, apresentados na Tabela A32.
Os direcionadores de recursos responsáveis pela transferência de recursos para as
atividades realizadas no serviço de controle de infecção hospitalar estão expostos no Quadro
A6.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
A alocação dos recursos financeiros às atividades do SCHI está exposta na Tabela
A33.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
São dois os objetos de custos identificados para o SCIH: o primeiro corresponde à
atividades realizadas quando o paciente está hospitalizado – unidades de internação - e, o
segundo, refere-se aos setores que prestam atendimento temporário ao paciente ou realizam
atividades envolvendo manipulação de materiais biológicos – pronto atendimento (PA),
serviços de auxílio diagnóstico e terapêutico (SADT), centro cirúrgico (CC), central de
material e esterilização (CME) centro de processamento de roupas (CPR) e higienização e
limpeza (HIG).
125
Em função de possuir dois objetos de custos, cuja composição apresenta-se na Tabela
A34, o SCIH utiliza de dois direcionadores de custos: número de prontuários avaliados
(corresponde ao mesmo número de internações) para o primeiro objeto de custo e, número de
chamados para avaliação e treinamentos, para o segundo objeto de custo, cujo resumo
encontra-se exposto na Tabela 13.
Tabela 13 - Resumo dos custos das atividades do SCIH. Direcionador de custo Atividade Valor (R$)
Direcionador 1 Número de prontuários
avaliados
Realizar vigilância epidemiológica 10.446,51
Realizar o controle de uso de antimicrobianos
Direcionador 2 Número de chamados
avaliações/ treinamentos
Verificar perfil microbiológico 10.616,97
Realizar treinamentos
Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
O custo unitário do direcionador 1 é obtido somando-se o total de prontuários
avaliados e divido pelo valor total desta atividade: R$ 19,66. O custo unitário do direcionador
2 é obtido somando-se o total de chamados para avaliações e treinamentos e divido pelo valor
total da atividade: R$ 227,10.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
A alocação dos custos do serviço de controle de infecção hospitalar foi direcionada
para as áreas do hospital conforme apresentado na Tabela 14.
126
Tabela 14 - Distribuição dos custos do SCIH.
Setor Tipo de
direcionador
Quantidade
prontuários/
chamadas
Custo
unitário
Valor
direcionador
(R$)
Valor total
Higienização e Limpeza 2 2 227,10 454,20 454,20
Endoscopia 2 1 227,10 227,10 227,10
Ergometria 2 1 227,10 227,10 227,10
Radiologia 2 1 227,10 227,10 227,10
Central de Material
Esterilização 2 3 227,10 681,30 681,30
Centro de Processamento
de Roupas 2 3 227,10 681,30 681,30
Centro Cirúrgico 2 5 227,10 1.135,50 1.135,50
Hemodinâmica 2 3 227,10 681,30 681,30
Laboratório 2 2 227,10 454,20 454,20
Tomografia 2 1 227,10 227,10 227,10
Ultra-sonografia 2 1 227,10 227,10 227,10
Pronto Atendimento 2 4 227,10 908,40 908,40
Unidade Internação Clínica 2 6 227,10 1.362,60
4.173,98 1 143 19,66 2.811,38
UTI 2 8 227,10 1.816,80
3.173,34 1 69 19,66 1.356,54
Unidade Internação
Cirúrgica
1 328 19,66 6.448,48 7.583,98
2 5 227,10 1.135,50
Total 21.063,47
Fonte: Pesquisa.
3.6.5.9 Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF)
Etapa 1 - Descrição do setor
À Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF) cabe a programação, solicitação,
recebimento do ALM, armazenamento central e a distribuição de materiais médicos e
medicamentos à FAR, CME, CC, SADT, PA e materiais diversos ao CPR, HIG, SND.
Etapa 2 - Identificação das atividades
As atividades inerentes à central de abastecimento farmacêutico englobam o
recebimento de materiais e medicamentos do almoxarifado, conferência, armazenamento,
controle interno de estoque e recebimento de pedido, preparação, baixa no estoque via sistema
informatizado e entrega de pedidos necessários para o desenvolvimento de outras atividades
em diferentes áreas do hospital. É apresentado na Figura 36 o fluxo do processo da CAF.
127
Figura 36 - Mapeamento do processo da CAF.
Fonte: Pesquisa.
Descrita no Quadro 13, a síntese das principais atividades desenvolvidas no setor.
Quadro 13 - Identificação das atividades da CAF. Atividades Descrição
Receber produtos do almoxarifado Receber, conferir produtos; se divergências com o pedido
de compras, realizar a devolução ao almoxarifado
Realizar entradas de produtos, armazenar e
controlar estoque
Realizar entradas de produtos, armazenar e controlar
estoque interno
Receber solicitação de produtos, separar e
realizar baixa no sistema
Receber solicitação de produtos dos diversos setores,
separar e realizar baixa no sistema
Efetuar entrega de produtos aos solicitantes Entregar os produtos aos setores solicitantes
Gerenciar o setor Gerenciamento das atividades do setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos necessários para a realização das atividades da CAF foram identificados
por meio de análise de documentos, entrevistas com os funcionários e por meio de
observação, expostos na Tabela A35.
A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas na central farmacêutica é
realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro A7.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos consumidos para a execução das atividades da central de abastecimento
farmacêutico apresentam-se distribuídos na Tabela A36.
Na Tabela 15 encontra-se o resumo dos custos para a realização de cada atividade pela
CAF.
Receber e conferir
mercadorias do
almoxarifado.
Efetuar a
entrega da
mercadoria ao
setor
solicitante.
Receber requisição
do setor solicitante,
separar e efetuar
baixa dos produtos
no sistema.
Realizar entrada de
produtos no sistema,
armazenar e fazer o
controle de estoque.
Devolver a mercadoria ao
almoxarifado se
inconsistência.
128
Tabela 15 - Custos das atividades da CAF.
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
Os objetos de custos da central farmacêutica são as atividades desenvolvidas: receber
produtos do almoxarifado, realizar a entrada, armazenar, controlar o estoque interno, receber,
separar as solicitações de produtos de diversas áreas e realizar a baixa dos mesmos via sistema
informatizado e realizar a entrega dos produtos aos setores solicitantes.
O direcionador de atividade utilizado é o índice da central de abastecimento composto
pelo número de requisições feitas pelos setores e pelo número de itens dispensados, conforme
Tabela A37. Cabe ressaltar que existe uma distinção interna à CAF no que se refere a número
de itens dispensados que se distingue de acordo com a unidade de armazenamento: litros,
unidade, caixa, rolo, frasco.
Por possuir apenas um objeto de custo, todas as atividades foram agrupadas e seus
custos somados compondo o custo do serviço no valor de R$ 14.173,22.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
O custo unitário do serviço da CAF é calculado dividindo o custo total do setor pelo
índice obtido na Tabela A37. O valor deste custo é de R$ 0,002511. A alocação do custo da
central farmacêutica para as demais unidades do hospital é demonstrada na Tabela 16.
Atividade Recurso financeiro
Receber produtos do almoxarifado 796,34
Realizar entradas de produtos, armazenar e controlar estoque 2.624,31
Receber solicitação de produtos, separar e realizar baixa no sistema 5.771,09
Efetuar entrega de produtos aos solicitantes 1.858,14
Gerenciar o setor 3.123,35
129
Tabela 16 - Distribuição dos custos da CAF.
Setor Índice da CAF Valor (R$) Valor direcionado
Higienização e Limpeza 15.220 0,002511 38,22
Manutenção 1.616 0,002511 4,06
Serviço de Nutrição e Dietética 34.350 0,002511 86,25
Farmácia 1.387.680 0,002511 3.484,46
Endoscopia 6.498 0,002511 16,32
Ergometria 11.420 0,002511 28,68
Radiologia 75.174 0,002511 188,76
Central de Material Esterilização 92.970 0,002511 233,45
Centro de Processamento de Roupas 139.336 0,002511 349,87
Centro Cirúrgico 337.352 0,002511 847,09
Hemodinâmica 49.902 0,002511 125,30
Laboratório 109.540 0,002511 275,05
Tomografia 105.138 0,002511 264,00
Ultra-sonografia 102.952 0,002511 258,51
Pronto Atendimento 3.175.382 0,002511 7.973,38
Total 14.173,22
Fonte: Pesquisa.
3.6.5.10 Farmácia (FAR)
Etapa 1 - Descrição do setor
Cabe à Farmácia o desenvolvimento de atividades de armazenamento, controle e
dispensação de materiais médicos e medicamentos para outras unidades de atendimento ao
paciente.
Etapa 2 - Identificação das atividades
O mapeamento do processo da FAR está exposto na Figura 37 e a identificação das
atividades desenvolvidas encontra-se no Quadro 14.
Figura 37 - Mapeamento do processo da FAR.
Fonte: Pesquisa.
Receber e conferir
prescrições médicas.
Pronto Atendimento
Unidades de Internação
Paciente
Centro Cirúrgico
Gerenciamento logístico.
Distribuir
produtos.
130
Quadro 14 - Identificação das atividades da FAR.
Atividades Descrição
Gerenciamento logístico Controlar entradas, estoque e saídas de produtos da farmácia
Distribuir de materiais médicos e
medicamentos Dispensar produtos médicos e farmacêuticos aos pacientes
Assistência farmacêutica Prestar assistência farmacêutica em comissões internas
Atenção farmacêutica Prestar atenção farmacêutica aos médicos e pacientes
Gerenciar o setor Gerenciamento das atividades do setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
A identificação dos recursos financeiros necessários para que a farmácia desenvolva
suas atividades foi obtida através de pesquisa documental, apresentada na Tabela A38.
A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas na farmácia é realizada
mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro A8.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos consumidos para a execução das atividades da farmácia estão expostos na
Tabela A39.
Na Tabela 17 encontra-se o resumo dos custos para a realização de cada atividade pela
FAR.
Tabela 17 - Custos das atividades da FAR.
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
Os serviços que mais consomem o tempo dos funcionários são o gerenciamento
logístico e a distribuição de materiais médicos e medicamentos consolidando, por este motivo,
como o objeto de custo da farmácia. Por possuir apenas um objeto de custo, gerenciamento
logístico, todos os custos das atividades desenvolvidas na FAR foram somados e alocados
para o referido objeto de custo.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Atividade Recurso financeiro
Gerenciamento logístico 41.576,89
Distribuir de materiais médicos e medicamentos 17.066,24
Assistência farmacêutica 6.764,02
Atenção farmacêutica 13.528,03
Gerenciar o setor 7.325,39
131
O valor total de itens distribuídos foi de 84.538, a um custo unitário por item de
R$1,02038 (Tabela 18).
Tabela 18 - Distribuição dos custos da FAR.
Setor Quantidade de itens Valor unitário Valor direcionado
Centro Cirúrgico 2.806 1,02038 2.863,19
Pronto Atendimento 2.187 1,02038 2.231,57
Unidade Internação Cirúrgica 11.727 1,02038 11.966,00
Unidade Internação Clínica 39.885 1,02038 40.697,86
UTI 27.933 1,02038 28.502,27
Total 86.260,57
Fonte: Pesquisa.
3.6.5.11 Faturamento (FAT)
Etapa 1 - Descrição do setor
Possui como sua principal função a organização e execução destas faturas para
posterior cobrança ao convênio.
Etapa 2 - Identificação das atividades
O mapeamento das atividades desenvolvidas é exposto na Figura 38.
Figura 38 - Mapeamento do processo do FAT.
.
Fonte: Pesquisa.
O resumo das atividades desenvolvidas pelo FAT encontra-se no Quadro 15.
Analisar prontuários e
fazer lançamentos diversos
Gerenciar o
setor Gerar fatura e enviar
para o convênio
Auxiliar auditoria
médica
Faturar fichas de atendimento da
urgência
Processar faturas e emitir
cobrança de honorários médicos
132
Quadro 15 - Identificação das atividades do FAT. Atividades Descrição
Faturar prontuários Analisar, fazer lançamentos e faturar prontuários
Faturar fichas de atendimento de urgência Realizar a fatura de atendimentos
Conferir e corrigir faturamento Realizar a conferência e correção das faturas
Assistir ao auditor médico do convênio e emitir
fatura de cobrança de honorários médicos
Esclarecer possíveis dúvidas de lançamentos nas faturas e
emitir fatura dos honorários médicos
Gerar e encaminhar as faturas ao convênio Encaminhar informações para o convênio
Gerenciar o setor Gerenciamento do setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Através de pesquisa documental e entrevistas com os funcionários identificou-se os
recursos financeiros necessários ao desenvolvimento das atividades realizadas no setor de
faturamento, conforme exposto na Tabela A40.
A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas no setor de faturamento é
realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro A9.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos consumidos pelas atividades do FAT estão expostos na Tabela A41.
Para efeito de identificação, as atividades de assistência ao auditor médico e fatura de
honorários médicos foram aglutinadas devido ao tempo de suas realizações. Na Tabela 19
encontra-se o resumo dos custos para a realização de cada atividade pelo FAT.
Tabela 19 - Custos das atividades do FAT.
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
Os principais serviços realizados pelo FAT são o faturamento de prontuários e das
fichas de atendimento de urgência, sendo estes seus objetos de custos. Para realizar a alocação
dos custos das atividades aos objetos de custos baseou-se no número de prontuários e fichas
de atendimentos faturados sendo em média, respectivamente, 534 e 3.822. O tempo para
realizar estes dois tipos de fatura foi utilizado para direcionar os custos das atividades.
Atividade Recurso financeiro
Faturar prontuários 12.191,14
Faturar fichas de atendimento de urgência 4.604,91
Conferir e corrigir faturamento 5.352,64
Assistir ao auditor médico do convênio e emitir fatura de cobrança de
honorários médicos 1.486,84
Gerar e encaminhar as faturas ao convênio 3.271,06
Gerenciar o setor 4.366,45
133
Em média, verificou-se que o tempo necessário para o faturamento de um prontuário é
de 25 minutos e para faturar os atendimentos de urgência 5 minutos. Levando-se em conta
que o turno do faturamento é de 40 horas semanais, fatura-se, em média, 26,7 prontuários/dia
e 191,1 fichas de atendimento/dia o que corresponde a 12,26% e 87,74% de prontuários e
fichas de atendimentos, respectivamente, faturados/dia. Na Tabela A42 encontra-se a
alocação dos custos das atividades desenvolvidas no FAT ao objeto de custo.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Para realizar a alocação do custo do faturamento de prontuários e fichas de
atendimentos para as unidades de internação e para o PA, utilizou-se como direcionador o
número de prontuários e fichas de atendimentos faturados, expostos na Tabela A42.
Cabe ressaltar que no caso da UTI os prontuários não são faturados diretamente, pois
um paciente pode necessitar dos cuidados intensivos sendo ele classificado como clínico ou
cirúrgico. Portanto, para uma adequada apropriação dos custos do FAT, levou-se em
consideração a clínica de origem do paciente. Pelo fato dos pacientes internados em UTI
serem tratados como pacientes de alta complexidade, requerendo mais cuidados da equipe
multidisciplinar, receber um maior número de medicamentos prescritos, considerou-se o fato
de que a internação em terapia intensiva equivale, em tempo de faturamento, o mesmo que
uma internação em clínicas médica e cirúrgica. Na Tabela 20 encontra-se a distribuição dos
custos do FAT para as unidades.
Tabela 20 - Distribuição dos custos do FAT.
Setores
Número de faturas Número de faturas total Custo
unitário Valor do direcionador
Prontuários Fichas de
atendimento Prontuários
Fichas de
atendimento
UICl 178 0,00 191
0,00 37,39 7.141,74
UTI Cl 13 0,00 0,00
UICi 311 0,00 343
0,00 37,39 12.825,22
UTI Ci 32 0,00 0,00
PA 0,00 3.822 0,00 3.822 2,96 11.305,48
Total 534 3.822
31.273,04
Fonte: Pesquisa.
134
3.6.5.12 Recepção (REC)
Etapa 1 - Descrição do setor
A atuação do serviço de recepção abrange a manutenção de um atendimento
humanizado e de qualidade junto aos clientes internos e externos. O setor realiza suas
atividades por meio de informações, encaminhamentos e registros de atendimentos para o
setor de urgência, unidades de internação e SADT.
Etapa 2 - Identificação das atividades
O resumo das atividades realizadas na recepção encontra-se no Quadro 16.
Quadro 16 - Identificação das atividades da REC. Atividades Descrição
Cadastrar pacientes para atendimento na urgência e
no SADT via sistema de informação.
Realizar o cadastro do paciente no sistema e emitir a ficha
de atendimento de urgência e de exames
Cadastrar pacientes para internação via sistema de
informação.
Realizar o cadastro do paciente no sistema e emitir a ficha
de internação
Gerenciar os leitos das unidades de internação Controlar os leitos clínicos e cirúrgicos para a internação do paciente
Controle do atendimento telefônico Realizar e receber ligações telefônicas
Gerenciar o setor Gerenciamento do setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Através de pesquisa documental identificou-se os recursos financeiros necessários ao
desenvolvimento das atividades realizadas no setor de recepção (Tabela A43).
Os recursos são transferidos conforme os direcionadores, ( Quadro A10).
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos consumidos estão expostos na Tabela A44.
Na Tabela 21 encontra-se o resumo dos custos para a realização de cada atividade pela
REC.
Tabela 21 - Custos das atividades da REC.
Fonte: Pesquisa.
Atividade Recurso financeiro
Cadastrar pacientes para atendimento na urgência e no SADT. 17.589,19
Cadastrar pacientes para internação 25.937,37
Gerenciar os leitos das unidades de internação 5.505,03
Controle do atendimento telefônico 9.361,56
Gerenciar o setor 13.109,43
135
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo da recepção é o de prestar atendimento a pacientes e acompanhante;
os serviços realizados no setor REC foram aglutinados em um único serviço: serviço de
recepção.
O custo do serviço de recepção foi alocado para as unidades de internação clínica e
cirúrgica e para o setor de pronto atendimento através dos direcionadores número de
internações realizadas e número de atendimentos realizados, respectivamente. O número total
de internações clínicas foi de 64 e cirúrgica foi de 382 internações. O número total de
atendimentos na urgência foi de 3.726 atendimentos.
Por apresentar dois objetos de custos, atendimento para a internação e atendimento
para a urgência, somou-se os custos das atividades específicas para a realização de cada uma
das duas atividades. O custo do controle de atendimento telefônico e o de gerenciamento do
setor foram alocados de maneira proporcional aos atendimentos realizados, conforme ilustra a
Tabela A45.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
A alocação distribuição dos custos da recepção para as diferentes clínicas é
apresentada na Tabela 22. O valor unitário, com arredondamento, para o serviço de recepção
para o internamento do paciente é de R$ 75,80 e para o atendimento ao paciente no setor de
urgência é de R$ 10,11.
Tabela 22 - Distribuição dos custos da REC.
Setor Número de atendimento Valor unitário Valor do direcionador
UICl. 64 75,88 4.856,32
UICi. 382 75,88 28.986,16
PA 3.726 10,11 37.669,86
Total 71.512,34
Fonte: Pesquisa.
3.6.5.13 Serviço de Prontuário do Paciente (SPP)
Etapa 1 - Descrição do setor
Setor onde os documentos dos pacientes são ordenados, registrados e encaminhados
para guarda em arquivo.
136
Etapa 2 - Identificação das atividades
A identificação das atividades desenvolvidas no SPP e o mapeamento do processo e a
estão expostos no Quadro 17 e na Figura 39 e, respectivamente.
Quadro 17 - Identificação das atividades do SPP. Atividades Descrição
Receber e checar prontuários e fichas de
atendimentos de urgência
Realizar a conferência da seqüência de documentos contidos
nos prontuários antes do envio para arquivo, sob guarda de empresa terceirizada
Realizar o controle dos documentos e
encaminhar para o arquivo
Lançar no sistema e controlar a lista de documentos a serem
enviados para arquivamento
Resgatar e controlar documentos do arquivo Solicitar documentos à empresa terceirizada pelo arquivo,
quando da solicitação pela CCIH e / ou outras comissões
Gerenciar o setor Gerenciamento do setor
Fonte: Pesquisa.
Figura 39 - Mapeamento do processo do SPP.
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos financeiros necessários para o desenvolvimento das atividades do SPP
foram identificados por meio de pesquisa documental e estão identificados na Tabela A46.
Para realizar a transferência dos recursos consumidos no setor pelas atividades nele
desenvolvidas utilizou-se dos seguintes direcionadores de recursos: tempo em minutos,
estimativa gerencial, KWh e alocação direta (Quadro A11).
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Um funcionário recebe e confere todos os documentos contidos nos prontuários e nas
fichas de atendimento de urgência, organizados e faturados pelo FAT. O passo seguinte é o
lançamento no sistema de informação da documentação a ser encaminhada para o
arquivamento, realizado por empresa terceirizada.
Receber os prontuários e
fichas de atendimento de
urgência pós-faturamento
Checar a organização
dos documentos
pertencentes aos
prontuários
Resgatar documentos do arquivo
quando solicitado
Encaminhar os documentos para arquivo
e guarda por empresa terceirizada
Realizar o controle no
sistema informatizado dos
prontuários e fichas de
atendimento de urgência
137
Sistematicamente, documentos são solicitados pelas comissões internas ao hospital,
como exemplo, CCIH, Comissão de Revisão de Óbito, Comissão de Padronização de
Materiais Médicos-hospitalares e Medicamentos. Após solicitação formal por estas
comissões, o SPP solicita os documentos à empresa responsável pelo arquivo do hospital,
registra a saída dos prontuários e os encaminha a comissão solicitante, monitorando seu
reenvio ao setor para novamente proceder com o arquivamento. A alocação dos recursos e o
resumo do custo das atividades do SPP estão expressos nas Tabelas A47 e 23,
respectivamente.
Tabela 23 - Custos das atividades do SPP. Atividade Recurso financeiro
Receber e checar prontuários e fichas de atendimentos de urgência 2.371,09
Realizar o controle dos documentos e encaminhar para o arquivo 1.080,65
Resgatar e controlar documentos do arquivo 526,91
Gerenciar o setor 392,22
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O serviço de arquivo é composto pelas tarefas: receber e checar os do FAT, realizar o
controle de documentos e encaminhar para o arquivo. A análise das atividades pelo
mapeamento do processo do SPP demonstra que uma parte inexpressiva do tempo para
realizar as atividades do setor é dedicada ao controle de fichas de atendimento de urgência e,
por este motivo, esta atividade foi aglutinada a atividade de controle de documentos do
prontuário. O fato de não ocorrer procedimento médico-cirúrgico no setor de urgência
favorece a alocação destes atendimentos na UICl. Por apresentar apenas um serviço, os custos
de todas as atividades foram somados e alocados diretamente para o serviço de prontuário do
paciente.
Foram realizados arquivos de 234 prontuários da UICl. e 527 da UICi. Em média, o
tempo para se checar um prontuário da clínica médica é o triplo da checagem de um
prontuário da clínica cirúrgica pelo fato do primeiro conter documentos em maior quantidade
e por serem os pacientes advindos de internações de longa permanência. Levando-se em
consideração o tempo de checagem, o total de prontuários é de 761, cujo custo unitário obtido
pela divisão do custo total do setor (R$ 4.370,87) é de R$ 5,744.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
138
O direcionador de custos do SPP para as clínicas do hospital foi o número de
prontuários arquivados por clínica versus o tempo de checagem por tipo de prontuário (clínico
ou cirúrgico). Este número não coincide com o número de internações no período pelo fato de
nem todos os prontuários faturados corresponderem às internações ocorridas no mesmo
período. A Tabela 24 expõe a alocação dos custos do SPP para as clínicas.
Tabela 24 - Distribuição dos custos do SPP .
Setor Número de prontuários arquivados Valor
unitário Valor do direcionador
UICl. 234 5,744 1.344,00
UICi. 527 5,744 3.026,87
Total 761
4.370,87
Fonte: Pesquisa.
139
3.6.6 Aplicação do ABC nos Setores Intermediários
3.6.6.1 Centro de Processamento de Roupas (CPR)
Etapa 1 - Descrição do setor
Unidade responsável pelo processo de recolhimento, lavagem, armazenamento e
distribuição do enxoval do hospital.
Etapa 2 - Identificação das atividades
Para uma melhor compreensão das atividades desenvolvidas no CPR foi descrito o
processo de lavagem da roupas, exposto na Figura 40, que demonstra a trajetória da roupa a
ser processada até sua distribuição nas unidades.
Figura40: Mapeamento do processo do CPR.
Fonte: Pesquisa.
Por meio do mapeamento do processo houve a identificação das atividades
desenvolvidas no CPR, apresentadas no Quadro 18.
Coleta
Pesagem
Separação
Roupas Leves Roupas pesadas
Centrifugação Retorno Seleção
Calandragem
Secagem
Dobragem Estocagem
Distribuição
Lavagem
140
Quadro 18 - Identificação das atividades do CPR. Atividades Descrição
Coletar roupas Recolher as roupas sujas nas unidades
Separar roupas Separar as roupas de acordo com o grau de sujidade: leve ou pesada
Pesar roupas Realizar a pesagem com o objetivo de adequar as quantidades à capacidade de cada
máquina e segregar conforme o tipo de sujidade
Lavar roupas O processo de lavagem ocorre em separado para os tipos de roupa: leve e pesada
Centrifugar roupas Na área limpa, a centrifugação é realizada
Secar roupas As roupas são encaminhadas para a máquina de secagem
Realizar a
calandragem Arrumação da roupa para posterior calandragem e encaminhamento para estocagem
Distribuir roupas Distribuir as roupas processadas para os diversos setores
Gerenciar o setor Gerenciamento do setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Através de pesquisa documental foram identificados os recursos financeiros
necessários para a execução das atividades desenvolvidas pelo centro de processamento de
roupas, apresentados na Tabela A48. A transferência de recursos para as atividades
desenvolvidas no centro de processamento de roupas é realizada mediante os direcionadores
de recursos, de acordo com o Quadro A12.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Antes de alocar os recursos as atividades, importante ressaltar as etapas do processo de
lavagem de roupas, Quadro 19.
Quadro 19 - Operações do ciclo de lavagem de roupas.
Operação Finalidade Nível
água Temperatura
Tempo
minutos
Umectação Eliminar sujeiras rapidamente solúveis e dispensáveis
em água fria Alto 20°C 3
Pré-lavagem Eliminar sujeiras solúveis em água morna em meio
alcalino Baixo 45ºC 10
Lavagem Eliminar sujeiras residuais. Efetua-se pela mecânica a
ação físico-química do detergente pela saponificação Baixo 85ºC 15
Enxágüe Eliminar parte dos produtos detergentes e resíduos
alcalinos, assim como a água suja retida na roupa Médio 60ºC 5
Enxágüe Diminuir a temperatura da roupa antes da operação de alvejamento com compostos clorados
Alto 45 a 50ºC 3
Alvejamento Branquear, remover manchas por descoloração e
desinfetar com compostos clorados Médio 23 a 30ºC 10
Enxágüe anti-
cloro
Eliminar os resíduos alcalinos dos detergentes e cloro
residual dos alvejantes Alto
20 a 25ºC 3
Enxágüe Eliminar os produtos anti-cloro e alcalinidade residual
da roupa Alto
20ºC 3
Centrifugação Eliminar o máximo possível de água da roupa - - 5 a 10
Fonte: Adaptado de Bartolomeu (1998).
141
. A distinção entre os processos para a lavagem de roupas leves e das pesadas está
exposto no Quadro 20.
Quadro 20 - Processos de lavagem da roupa leve e pesada.
Roupas leves Roupas pesadas
Umectação Enxágüe
Enxágüe Enxágüe
Enxágüe Enxágüe
Pré-lavagem Enxágüe
Enxágüe Umectação
Enxágüe Enxágüe
Lavagem Enxágüe
Enxágüe Pré-lavagem
Acidulação e amaciamento Enxágüe
Enxágüe
Lavagem
Enxágüe
Enxágüe
Acidulação e amaciamento
Fonte: Adaptado de Bartolomeu (1998).
Os recursos são alocados as atividades do centro de processamento de roupas,
conforme apresentado na Tabela A49 e o resumo destes custos encontra-se na Tabela 25.
.
Tabela 25 - Custos das atividades do CPR. Atividade Recurso financeiro
Coletar roupas 3.227,00
Separar roupas 2.509,89
Pesar roupas 717,11
Lavar roupas 14.423,44
Centrifugar roupas 2.871,38
Secar roupas 6.463,59
Realizar a calandragem das roupas 10.599,87
Distribuir roupas 5.019,77
Gerenciar o setor 3.603,87
Total 49.435,93
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo do centro de processamento de roupas é o peso da roupa leve e o
peso da roupa pesada processadas, sendo elencado o peso, em Kg como direcionador para
alocar os custos das atividades desenvolvidas ao objeto de custo. Para o processamento das
roupas utiliza-se de seis etapas para roupas leves e, doze para as roupas pesadas; entretanto, o
processo de umectação só é realizado quando ocorre a lavagem da roupa pesada.
O tempo para a realização da lavagem dos dois tipos de roupas foi calculado com o
objetivo de alocar o processo de umectação apenas para a lavagem da roupa pesada (Tabela
142
25). O montante de quilos de roupas processadas foi de 26.598 Kg, sendo 14.515 Kg de
roupas leves e 12.083 Kg de roupas pesadas. O custo unitário para o processamento de roupas
leves foi de R$ 1,660 e para roupas pesadas o valor foi de R$ 2,097 (Tabela A50).
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
O custo das atividades para ambos os tipos de processamento de roupa foi alocado,
conforme Tabela 26.
Tabela 26 - Distribuição dos custos do CPR.
Setor
Quilos processados
(Kg)
Valor Unitário
(R$) Valor (R$) Valor Total
(R$) L P L P L P
Endoscopia 263 0 1,66 2,10 436,66 0,00 436,66
Ergometria 268 0 1,66 2,10 444,88 0,00 444,88
Radiologia 112 0 1,66 2,10 185,92 0,00 185,92
Centro Cirúrgico 223 4.556 1,66 2,10 370,18 9.553,93 9.924,11
Hemodinâmica 58 587 1,66 2,10 96,28 1.230,94 1.327,22
Tomografia 163 0 1,66 2,10 270,58 0,00 270,58
Ultra-sonografia 122 0 1,66 2,10 202,52 0,00 202,52
Pronto Atendimento 1.738 230 1,66 2,10 2.885,08 482,31 3.367,39
Unidade Internação
Cirúrgica 5.274 428 1,66 2,10 8.754,84 897,52 9.652,36
Unidade Internação Clínica 5.567 207 1,66 2,10 9.241,22 434,08 9.675,30
UTI 727 6.075 1,66 2,10 1.206,82 12.739,28 13.946,10
Total 24.094,98 25.340,25 49.435,93
Fonte: Pesquisa.
3.6.6.2 Central de Material e Esterilização (CME)
Etapa 1 - Descrição do setor
Segundo Jericó (2008) a CME possibilita que materiais médicos e hospitalares, com
vida útil superior a uma utilização, possam ser reutilizados.
Etapa 2 - Identificação das atividades
O processo da CME possui diversas etapas, apresentadas na Figura 41.
143
Figura 41 - Mapeamento do processo da CME.
Fonte: Pesquisa.
No Quadro 21 é apresentado o resumo das atividades realizadas na CME.
Quadro 21 - Identificação das atividades da CME. Atividades Descrição
Receber o material sujo
ou contaminado.
O recebimento inclui a conferência quanto as condições de conservação do
material e o registro dos tipos e quantidades de materiais entregues, por setor
Realizar a limpeza e
secagem do material.
Colocar os materiais em solução de sabão enzimático, enxaguar, desinfetar com
hipoclorito a 1%, enxaguar novamente e secar
Preparar o material para a
esterilização.
Receber o material na sala de preparo, realizar a inspeção, separar de acordo com
o grupo de materiais pré-estabelecido, rotular o pacote, identificar o material
(material, data de esterilização, responsável, data de validade da esterilização)
Esterilizar o material.
Autoclave: regular o nível de água, acondicionar os pacotes conforme
especificação técnica, controlar o tempo de autoclavagem de acordo
com os tipos de materiais, aguardar a conclusão do ciclo
Ácido etileno: processo terceirizado
Glutaraldeído: imersão dos materiais na solução conforme o tempo preconizado pelo fabricante
Armazenar e distribuir os
materiais. Armazenar os materiais e dispensar quando da requisição pelos diversos setores
Gerenciar o setor. Gerenciamento do setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
A identificação dos recursos necessários para a realização das atividades
desenvolvidas pela CME foi obtida através de observações, entrevistas com funcionários e
pesquisa documental, exposta na Tabela A51.
Centro Cirúrgico
Pronto Atendimento
Unidades Internação
SADT
Expurgo
Esterilização Externa
Sala de Preparo
Sala de
Autoclavagem
Distribuição
Esterilização Química
Arsenal
144
A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas na central de material e
esterilização é realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro
A13.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos financeiros da CME foram alocados conforme exposto na Tabela A52.
O resumo da alocação dos recursos da CME está exposto na Tabela 27.
Tabela 27 - Custos das atividades da CME.
Atividade Recurso financeiro
Receber o material sujo ou contaminado 1.360,22
Realizar a limpeza e secagem do material 10.263,34
Preparar o material para a esterilização 6.105,66
Esterilizar na autoclave 9.251,59
Esterilizar com produtos químicos 3.223,28
E Esterilizar com ácido etileno 7.550,80
Armazenar e distribuir os materiais 4.101,64
Gerenciar o setor 5.969,85
Total 47.826,37
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O número de cargas esterilizado é a quantificação do serviço da CME. Para alocar os
custos das atividades ao objeto de custo tomou-se como base a quantidade numérica de peças
para esterilização de materiais por meio químico ou através do ácido etileno e o número de
carga para os materiais que sofreram esterilização em autoclave. Os custos das atividades de
secar e preparar materiais foram aglutinados ao custo de autoclavar por estarem relacionadas a
este processo. O direcionador utilizado foi o número de peças. Em média, cada carga
comporta 16 peças, totalizando no período a média de 6.841 peças. O número de peças
esterilizadas com produtos químicos totalizou 1.127 peças e, com ácido etileno, 2.109 peças.
A Tabela A53 resume esta alocação onde o custo unitário da peça autoclavada corresponde a
um valor de R$ 4,94 por peça, ou R$ 79,04 por carga.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Os custos da central de material e esterilização foram distribuídos para as diferentes
áreas com base no número de peças esterilizadas, conforme exposto na Tabela A54.
A síntese da distribuição dos recursos da CME para os diversos setores do hospital
está exposta na Tabela 28.
145
Tabela 28 - Distribuição dos custos da CME.
Setor Valor direcionado
Endoscopia 1.641,22
Ergometria 103,81
Radiologia 163,13
Centro Cirúrgico 32.019,98
Hemodinâmica 1.821,78
Pronto Atendimento 2.700,39
Unidade Internação Cirúrgica 4.303,29
Unidade Internação Clínica 2.075,54
UTI 2.997,22
Total 47.826,37
Fonte: Pesquisa.
3.6.6.3 Serviço de Enfermagem (ENF)
Etapa 1 - Descrição do setor
O serviço de enfermagem é o responsável pelo planejamento, gerenciamento e
supervisão da equipe de enfermagem
Etapa 2 - Identificação das atividades
O serviço de enfermagem possui duas funções básicas: supervisionar a equipe de
enfermagem e a de coordenar os funcionários que realizam o transporte interno de pacientes.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Para a realização dos trabalhos desenvolvidos pelo ENF são necessários recursos, tais
como: material de expediente, energia elétrica, telefonia, pagamento de pessoal (Tabela A55).
A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas no serviço de
enfermagem é realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro
A14.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
A alocação dos recursos financeiros encontra-se na Tabela A56.
O resumo dos custos das atividades realizadas pelo ENF está exposto na Tabela 29.
146
Tabela 29 - Custos das atividades do ENF.
Atividade Recurso financeiro
Supervisão da equipe de enfermagem. 29.708,13
Coordenação dos serviços de transporte interno de pacientes. 10.669,68
Total 40.337,81
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
Os objetos de custo existentes no serviço de enfermagem são o de supervisão da
equipe e coordenação dos serviços de transporte interno de pacientes.
O custo da atividade de supervisão da enfermagem é dividido pelo número de
funcionários presentes em cada setor e o custo da coordenação dos transportes de pacientes é
dividido pelo número de solicitações de transporte feito por cada setor. Embora o transporte
seja inter-setorial, preconizou-se o registro da chama para o setor solicitante. Os custos
unitários destas atividades são, respectivamente, R$ 98,05 e R$ 9,99.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
A alocação e distribuição dos custos são demonstradas na Tabela 30.
Tabela 30 - Distribuição dos custos do ENF.
Setores
Direcionador Valor unitário das atividades
Valor
direcionado Número de
funcionários
Número de
chamadas
Supervisão
de
enfermagem
Coordenação
de transportes
Endoscopia 2 21 98,05 9,99 405,89
Ergometria 1 0 98,05 9,99 98,05
Radiologia 13 18 98,05 9,99 1.454,47
Central de Material Esterilização 15 0 98,05 9,99 1.470,75
Centro Cirúrgico 34 236 98,05 9,99 5.691,34
Hemodinâmica 11 47 98,05 9,99 1.548,08
Tomografia 4 23 98,05 9,99 621,97
Ultra-sonografia 4 11 98,05 9,99 502,09
Pronto Atendimento 64 166 98,05 9,99 7.933,54
Unidade Internação Cirúrgica 53 385 98,05 9,99 9.042,80
Unidade Internação Clínica 61 118 98,05 9,99 7.159,87
UTI 41 43 98,05 9,99 4.449,62
Total 303 1.068
40.377,81
Fonte: Pesquisa.
147
3.6.6.4 Centro Cirúrgico (CC)
Etapa 1 - Descrição do setor
Setor onde são realizados procedimentos cirúrgicos estéreis para garantir o controle de
infecção nos pacientes. As cirurgias realizadas que mais contribuem para a receita do hospital,
pela quantidade numérica de procedimentos realizados ou pela representatividade do valor
monetário, são: gastroplastia por videolaparoscopia, tratamento cirúrgico de varizes bilateral,
colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia, herniorrafia inguinal bilateral,
histerectomia total com anexectomia, apendicetomia, tireoidectomia total e postectomia.
Etapa 2 - Identificação das atividades
O mapeamento do processo realizado no CC, exposto na Figura 42, foi realizado para
facilitar a identificação das atividades específicas.
Figura 42 - Mapeamento do processo do CC.
Fonte: Pesquisa.
As atividades do CC, apresentada no Quadro 22, são necessárias para a realização de
cirurgias.
Agendar a cirurgia e preparar a sala cirúrgica
Encaminhar o paciente para Unidade de Internação
Admitir e preparar o paciente
Auxiliar na cirurgia (enfermagem)
Anestesiar o paciente
Encaminhar e prestar assistência ao paciente na Sala Recuperação Anestésica
Preparar
sala para
próxima
cirurgia
Realizar o ato cirúrgico
Preparar sala para próxima cirurgia
148
Quadro 22 - Identificação das atividades do CC. Atividades Descrição
Admitir o paciente na
unidade.
Verificar tricotomia, confirmar o jejum a presença do prontuário; Conferir o mapa
de cirurgias e verificar horário e sala para a realização; Encaminhar o paciente e
auxiliar seu posicionamento na mesa de cirurgia; Comunicar ao anestesista a
chegada do paciente.
Preparar a sala
cirúrgica.
Colocar os pacotes estéreis com laps, instrumentais, materiais médicos, soluções e
medicamentos; Dispor os instrumentais e outros materiais nas mesas auxiliares;
Checar o foco e o aspirador.
Anestesiar o paciente. Verificar qual procedimento será realizado e realizar a anestesia compatível com o
mesmo (raque, peridural ou geral)
Realizar o ato cirúrgico. A equipe médica, não contratada, realiza a cirurgia conforme diagnóstico
Auxiliar no ato
cirúrgico.
Compete a equipe de enfermagem o auxílio aos cirurgiões, durante o ato operatório, monitorando a sala ou instrumentando para o cirurgião até o término do
procedimento, quando o paciente é encaminhado para a recuperação pós-anestésica
Assistir ao paciente na
recuperação anestésica. Monitorar o paciente, pós-anestesia
Encaminhar o paciente a
unidade de internação.
Contatar a unidade de internação, solicitar sua remoção, orientar a enfermagem
quanto a possíveis drenos, sondas e cuidados imediatos, entregar o prontuário com
os registros médicos e da equipe de enfermagem
Preparar a sala para a
próxima cirurgia.
Recolher os instrumentais utilizados e encaminhá-los ao expurgo da CME;
Acondicionar compressas, gazes, roupas em hamper identificado (setor e roupas
contaminadas); Guardar material médico e medicamentos não utilizados; Remover
para o arsenal os pacotes estéreis não utilizados; Recolher o lixo e realizar a
limpeza e desinfecção da sala
Gerenciar o setor. Gerenciamento do setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Para a identificação dos recursos necessários ao desenvolvimento das atividades do
centro cirúrgico foi realizada uma pesquisa documental e pesquisa com funcionários. Estes
recursos estão expostos na Tabela A57.
Os direcionadores de recursos utilizados para alocar os recursos consumidos pelas
atividades do CC são apresentados no Quadro A15.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
As atividades realizadas no centro cirúrgico recebem a alocação dos recursos
financeiros de acordo com o consumo destes recursos (Tabela A58).
O resumo dos custos para realizar as atividades no centro cirúrgico é apresentado na
Tabela 31.
149
Tabela 31 - Custos das atividades no CC.
Atividade Recurso financeiro
Admitir o paciente na unidade. 6.219,68
Preparar a sala cirúrgica. 10.098,89
Anestesiar o paciente. 12.934,45
Auxiliar no ato cirúrgico. 39.391,32
Realizar o ato cirúrgico. 44.807,28
Assistir ao paciente na recuperação anestésica. 9.329,52
Encaminhar o paciente a unidade de internação. 7.977,05
Preparar a sala para a próxima cirurgia. 14.245,35
Gerenciar o setor. 10.039,63
Total 155.043,17
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
No centro cirúrgico (CC) são realizados diversos tipos de cirurgias, divididas por
especialidades médicas. Em média, são 424 procedimentos/mês sendo identificado que o
objeto de custos da unidade é a realização de cirurgias. Cabe ressaltar, que quanto menor o
índice de ociosidade do setor, maior rotatividade de pacientes e melhor emprego dos recursos
financeiros disponíveis, melhor será o resultado financeiro obtido.
Para realizar a alocação dos custos das atividades desenvolvidas no CC ao objeto de
custo, os aspectos tempo de execução do procedimento cirúrgico, o tipo de anestesia
empregada e o tempo de recuperação pós-anestésica foram considerados. Entende-se como
tempo de cirurgia o período correspondente da primeira incisão até a última sutura. O
direcionador de recurso tempo foi obtido através da soma dos tempos, em minutos, para
realizar as atividades, conforme Tabela 32.
Tabela 32 - Atividades com custos direcionados pelo tempo.
Atividade Tempo médio
(minutos) Número de cirurgias
Tempo total
Custo total da atividade
Anestesiar o paciente 12 424 5.088 12.934,45
Auxiliar no ato cirúrgico 90 424 38.160 39.391,32
Assistir paciente recuperação anestésica 15 424 6.360 9.329,52
Encaminhar paciente unidade internação 15 424 6.360 7.977,05
Gerenciar o setor 10 424 4.240 10.039,63
Total 60.208 79.671,97
Custo unitário (R$/minuto) 1,32
Fonte: Pesquisa.
A alocação dos custos variáveis das atividades do CC é então obtida pela
multiplicação do tempo médio para realizar todas as atividades que envolvem as cirurgias
pelo custo unitário (R$/minuto), exposto na Tabela A59.
150
O custo unitário fixo de cada atividade desenvolvida foi obtido conforme exposto na
Tabela 33, formando o custo total para realizar qualquer tipo de cirurgia.
Tabela 33- Atividades com custo fixo direcionado por número de cirurgias.
Atividade Número de
cirurgias
Custo total
da atividade
Custo unitário
R$/cirurgia
Admitir o paciente na unidade 424 6.219,68 14,67
Preparar a sala cirúrgica 424 10.098,89 23,82
Realizar o ato cirúrgico 424 44.807,28 105,68
Preparar sala para próxima cirurgia 424 14.245,35 33,60
Total 424 75.371,20 177,77
Fonte: Pesquisa.
O cálculo do custo da anestesia é feito acordo com o tipo de técnica utilizada; para
realizar estas atividades, levou-se em consideração o valor médio dos anestésicos utilizados
no período da coleta de dados, de acordo com o tipo de anestesia empregada (Tabela A60).
O custo total unitário de cada cirurgia é obtido pela soma de quatro parcelas: (1) custo
da atividade direcionada pelo tempo da cirurgia; (2) custo da atividade direcionada por
cirurgia; (3) custo dos anestésicos (materiais e medicamentos); e, (4) do custo com materiais e
medicamentos específicos de cada cirurgia. Os tempos médios para realização das oito
cirurgias selecionadas e os respectivos custos das atividades direcionadas pelo tempo são
apresentados na Tabela A61.
A cirurgia que possui a maior representação percentual na receita gerada pelo CC é a
gastroplastia com 20,12% do total, em seguida, o tratamento de varizes bilateral com 3,19%.
O restante é distribuído entre os demais procedimentos.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Após a alta do paciente da recuperação pós-anestésica, pelo anestesista, o paciente é
transferido para a unidade de internação cirúrgica (UICi) ou para a UTI de acordo com a
orientação médica. Excepcionalmente, por motivo de falta de vaga na UICi, o paciente é
removido para a unidade de internação clínica (UICl). A Tabela 34 apresenta a distribuição
dos custos do centro cirúrgico para estas unidades. Do total de R$ 155.043,17 de despesas
para realizar todas as atividades do CC, o valor de R$ 91.691,91 (59,14%) foram alocados
para a realização dos procedimentos escolhidos.
151
Tabela 34 - Distribuição dos custos do CC.
Setores Cirurgia Quant.
Preço
unitário
(R$)
Distribuído
(R$)
Total
distribuído
(R$)
UICi
Gastroplastia por vídeo 3 9.672,16 29.016,48
63.733,95
Tratamento cirúrgico Varizes Bilateral 21 915,29 19.221,09
Colecistectomia com colangiografia por
vídeo 6 758,3 4.549,80
Herniorrafia inguinal bilateral 4 662,18 2.648,72
Histerectomia total com anexectomia 4 717,9 2.871,60
Apendicectomia 2 797,13 1.594,26
Tireoidectomia total 5 603,76 3.018,80
Postectomia 2 406,6 813,20
Outras cirurgias 313 * * *
UICl
Tratamento cirúrgico Varizes Bilateral 3 915,29 2.745,87
7.098,61 Histerectomia total com anexectomia 1 717,9 717,90
Tireoidectomia total 4 603,76 2.415,04
Postectomia 3 406,6 1.219,80
Outras cirurgias 11 * * *
UTI
Gastroplastia por vídeo 2 9.672,16 19.344,32
20.859,35 Histerectomia total com anexectomia 1 717,9 717,90
Apendicectomia 1 797,13 797,13
Outras cirurgias 38 * * *
Fonte: Pesquisa.
Outros centros de custos intermediários
Nos setores intermediários, além das unidades de centro de processamento de roupas
(CPR), central de material e esterilização (CME), serviço de enfermagem (ENF) e centro
cirúrgico (CC), encontra-se um grupo de unidades que juntas formam o serviço de apoio de
diagnóstico e terapêutico (SADT) composto pelos seguintes setores: tomografia (TC),
ultrassonografia (US), radiologia (RAD), endoscopia e colonoscopia (END), ergometria
(ERG), laboratório (LAC) e hemodinâmica (HEM).
O mapeamento dos processos do serviço de apoio de diagnóstico e terapêutico é
apresentado na Figura 43.
152
Figura43 - Mapeamento do processo do SADT.
Fonte: Pesquisa.
3.6.6.5 Endoscopia (END)
Etapa 1 - Descrição do setor
O setor END realiza os exames de endoscopia digestiva que consiste num método de
investigação de doenças do esôfago, estomago e intestinos através de tubos flexíveis
introduzidos pela cavidade oral. Chama-se endoscopia digestiva alta. Esses instrumentos
permitem visualizar a mucosa (revestimento interno) do tubo digestivo, e realizar detalhada
avaliação, assim como coletar material ou mesmo realizar pequenas cirurgias.
Etapa 2 - Identificação das atividades
Receber o paciente na unidade
Digitar o
laudo
LAC
Agendar exame
HEM
TC
US
RAD
ERG
Coletar material
Analisar amostra
Entregar o
resultado
do exame
Processar e analisa as imagens
Posicionar o paciente
Preparar o paciente para o exame
Interpretar e validar o resultado
Digitar conferir e digitar o laudo
Encaminhar o laudo do exame ao setor solicitante
END
153
A identificação das atividades desenvolvidas no setor de END está exposta no Quadro
23.
Quadro 23 - Identificação das atividades da END. Atividades Descrição
Agendar o exame
Receber a solicitação do exame via sistema informatizado, marcar o
horário para a realização e instruir o preparo para o exame, se
necessário
Realizar o exame Realizar o exame com o médico especialista
Auxiliar o paciente pós-exame Assistir ao paciente até o término do efeito do sedativo
Digitar o laudo e entregar o resultado Digitar o laudo conforme diagnóstico médico e entregar no setor
solicitante
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
A identificação dos recursos financeiros ocorreu através de pesquisa documental e
entrevistas com os funcionários do setor, expostas na Tabela A62. As despesas com
honorários médicos não são computadas para o cálculo do custo dos exames pelo motivo do
pagamento ser efetuado diretamente aos médicos que realizam os exames.
Os direcionadores de recursos utilizados são tempo em minutos, estimativa gerencial,
kWh e alocação direta (Quadro A16).
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
As atividades realizadas no setor de endoscopia e colonoscopia recebem a alocação
dos recursos financeiros de acordo com o consumo destes recursos (Tabela A63).
O resumo dos custos para a realização das atividades do setor de endoscopia é
apresentado na Tabela 35.
Tabela 35 - Custos das atividades da END.
Atividades Recurso financeiro
Agendar o exame 361,01
Realizar o exame 5.094,74
Auxiliar o paciente pós-exame 760,36
Digitar o laudo e entregar o resultado 902,05
Total 7.118,16
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo identificado no END é a prestação de serviços de endoscopia. O
setor realiza em média 141 exames por mês. Por possuir apenas um objeto de custo, o custo
154
unitário do serviço é obtido com a divisão do custo total dos serviços pelo número de exames
realizados. O custo unitário é de R$ 50,48.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Os custos do setor de endoscopia são distribuídos para os diversos setores do hospital
conforme o número de solicitações de exames realizados. Entretanto, o END também realiza
exames para clientes externos, que não estão hospitalizados, conforme Tabela 36.
Tabela 36 - Distribuição dos custos da END.
Setores Quantidade de exames Valor unitário (R$) Total distribuído (R$)
Pronto Atendimento 21 50,4834 1.060,15
Unidade Internação Cirúrgica 19 50,4834 959,18
Unidade Internação Clínica 31 50,4834 1.564,99
UTI 14 50,4834 706,77
Exames externos 56 50,4834 2.827,07
Total 7.118,16
Fonte: Pesquisa.
3.6.6.6 Ergometria (ERG)
Etapa 1 - Descrição do setor
O Serviço de Ergometria realiza o teste ergométrico computadorizado, exame não
invasivo, onde é feito o diagnóstico de dor precordial nas suas diversas situações, ou seja:
diagnóstico e prognóstico, bem como realiza avaliações para exames pré-operatórios, do
ponto de vista cardiológico.
Etapa 2 - Identificação das atividades
A identificação das atividades desenvolvidas no setor de ERG está exposta no Quadro
24.
Quadro 24 - Identificação das atividades da ERG. Atividades Descrição
Agendar o exame Receber a solicitação do exame via sistema informatizado, marcar o horário
para a realização e instruir o preparo para o exame, se necessário
Realizar o exame. Realizar o exame com o médico especialista
Entregar o resultado. Digitar o laudo conforme diagnóstico médico e entregar no setor solicitante
Fonte: Pesquisa.
155
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos financeiros foram identificados através de pesquisa documental e
entrevistas com os funcionários do setor, expostas na Tabela A64. Os honorários médicos
não são computados para o cálculo do custo dos exames pelo motivo do pagamento ser
efetuado diretamente aos médicos que realizam os exames.
Os direcionadores de recursos utilizados são tempo em minutos, estimativa gerencial,
KWh e alocação direta (Quadro A17).
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
As atividades realizadas no setor de ergometria recebem a alocação dos recursos
financeiros de acordo com o consumo destes recursos (Tabela A65).
O resumo dos custos para a realização das atividades do setor de ergometria é
apresentado na Tabela 37.
Tabela 37 - Custos das atividades da ERG.
Atividades Recurso financeiro
Agendar o exame 221,23
Realizar o exame 3.566,58
Entregar o resultado 403,01
Total 4.190,82
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
No setor ERG o objeto de custo identificado é a prestação de serviços de ergometria.
O setor realiza em média 91 exames por mês. Por possuir apenas um objeto de custo, o custo
unitário do serviço é obtido com a divisão do custo total dos serviços pelo número de exames
realizados. O custo unitário é de R$ 43,24.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Os custos do setor são distribuídos para os diversos setores do hospital conforme o
número de solicitações de exames realizados. Entretanto, o ERG também realiza exames para
clientes externos, que não estão hospitalizados, conforme Tabela 38.
156
Tabela 38 - Distribuição dos custos da ERG.
Setores Quantidade de exames Valor unitário (R$) Total distribuído (R$)
Pronto Atendimento 11 46,053 506,58
Unidade Internação Cirúrgica 6 46,053 276,32
Unidade Internação Clínica 12 46,053 552,64
UTI 3 46,053 138,16
Exames externos 59 46,053 2717,13
Total 4.190,82
Fonte: Pesquisa.
3.6.6.7 Radiologia (RAD)
Etapa 1 - Descrição do setor
A Radiologia é a unidade responsável pelos exames diagnósticos radiológicos
realizados para atendimento de pacientes internos e externos ao hospital.
Etapa 2 - Identificação das atividades
A identificação das atividades desenvolvidas no setor de RAD está exposta no Quadro
25.
Quadro 25 - Identificação das atividades da RAD. Atividades Descrição
Agendar o exame
Receber a solicitação do exame via sistema informatizado, marcar o
horário para a realização e instruir o preparo para o exame, se necessário
Posicionar o paciente Manter o paciente posicionado conforme o tipo de exame
Realizar o exame Realizar o exame
Processar e analisar a imagem Revelar o filme e verificar a qualidade da imagem
Analisar e laudar o exame. Avaliar a imagem e dar o laudo pelo especialista
Digitar o laudo e entregar o resultado Digitar o laudo conforme diagnóstico médico e entregar no setor
solicitante
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos financeiros foram identificados através de pesquisa documental e
entrevistas com os funcionários do setor, expostas na Tabela A66. Os honorários médicos não
são computados para o cálculo do custo dos exames pelo motivo do pagamento ser efetuado
diretamente aos médicos que realizam os exames.
Os direcionadores de recursos utilizados são tempo em minutos, estimativa gerencial,
kWh e alocação direta (Quadro A18).
157
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
As atividades realizadas no setor de radiologia recebem a alocação dos recursos
financeiros de acordo com o consumo destes recursos (Tabela A67). Nos recursos financeiros
não estão inclusos os papéis DRY para a impressão dos exames; os mesmos serão alocados
conforme o tipo de exame realizado após a identificação dos custos das atividades.
O resumo dos custos para a realização das atividades da radiologia é apresentado na
Tabela 39.
Tabela 39 - Custos das atividades da RAD.
Atividades Recurso Financeiro
Agendar o exame 4.373,01
Posicionar o paciente 3.498,41
Realizar o exame 26.006,54
Processar e analisar a imagem 4.118,22
Analisar e laudar o exame. 3.061,10
Digitar o laudo e entregar o resultado 6.742,90
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
Na radiologia são realizados exames para pacientes internos e externos. O objeto de
custo identificado são os exames realizados no período da pesquisa. O setor realiza em média
1.401 exames por mês. Os custos das atividades são alocados aos objetos de custos através do
direcionador número de raios X revelados. O custo unitário das atividades desenvolvidas na
RAD é expresso na Tabela 40.
Tabela 40 - Custos unitários das atividades da RAD.
Atividades Direcionador Recurso Financeiro
(R$) Custo unitário das
atividades (R$)
Agendar o exame 1.401 exames 4.373,01 3,12
Posicionar o paciente 1.401 exames 3.498,41 2,50
Realizar o exame 1.401 exames 26.006,54 18,56
Processar e analisar a imagem 1.401 exames 4.118,22 2,94
Analisar e laudar o exame. 1.401 exames 3.061,10 2,18
Digitar o laudo e entregar o resultado 1.401 exames 6.742,90 4,81
Total 47.800,18 34,12
Fonte: Pesquisa.
De acordo com o tipo de exame realizado utiliza-se um tamanho de papel DRY de
impressão específico. O valor despendido no mês, em média, com papel DRY de impressão é
de R$ 3.458,54. Acrescido às despesas com as atividades, R$ 47.800,18, o valor do recurso
financeiro total, com arredondamento, para realização dos exames de radiologia é de
158
R$51.260,00. A tabela A68 apresenta a alocação do papel DRY de impressão e o custo
unitário por tipo de exame.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Os custos da radiologia são alocados aos diversos setores do hospital e para a
realização de exames externos, conforme Tabela 41.
Tabela 41 - Distribuição dos custos da RAD.
Tipo
de Exame
Custo unit
UICl UICi UTI PA Externos
Quant Valor direc
Quant Valor direc
Quant Valor direc
Quant Valor direc
Quant Valor direc
1. 35,43 95 3.366,23 54 1.913,44 61 2.161,47 162 5.740,31 46 1.629,96
2. 38,02 43 1.634,86 24 912,48 37 1.406,74 124 4.714,48 47 1.786,94
3. 38,06 24 913,49 4 152,25 19 723,18 128 4.871,94 38 1.446,36
4. 35,43 2 70,87 0 0,00 0 0,00 52 1.842,57 21 744,11
5. 36,75 7 257,24 11 404,23 1 36,75 23 845,20 19 698,21
6. 35,43 6 212,60 11 389,77 2 70,87 21 744,11 13 460,64
7. 35,43 2 70,87 0 0,00 1 35,43 21 744,11 23 814,98
8. 36,07 7 252,49 6 216,42 0 0,00 16 577,12 9 324,63
9. 35,43 6 212,60 12 425,21 3 106,30 7 248,04 9 318,91
10. 36,75 1 36,75 5 183,74 0 0,00 21 771,71 0 0,00
11. 38,06 4 152,25 1 38,06 1 38,06 17 647,05 3 114,19
12. 38,02 3 114,06 0 0,00 0 0,00 13 494,26 3 114,06
13. 35,43 0 0,00 5 177,17 0 0,00 8 283,47 6 212,60
14. 35,43 2 70,87 7 248,04 0 0,00 6 212,60 4 141,74
15. 38,02 3 114,06 0 0,00 0 0,00 6 228,12 3 114,06
16. 35,43 0 0,00 0 0,00 0 0,00 4 141,74 6 212,60
17. 36,07 3 108,21 2 72,14 0 0,00 3 108,21 2 72,14
18. 38,06 0 0,00 4 152,25 0 0,00 3 114,19 3 114,19
19. 38,02 1 38,02 0 0,00 0 0,00 2 76,04 5 190,10
20. 35,43 0 0,00 0 0,00 0 0,00 6 212,60 2 70,87
21. 36,07 2 72,14 0 0,00 0 0,00 4 144,28 2 72,14
22. 35,43 1 35,43 1 35,43 0 0,00 5 177,17 1 35,43
Subtotal 212 7.733,04 147 5.320,63 125 4.578,81 652 23.939,33 265 9.688,68
Total 1.401 exames R$ 51.260,00
Fonte: Pesquisa.
3.6.6.8 Ultra-sonografia (US)
Etapa 1 - Descrição do setor
A ultra-sonografia é um dos métodos de diagnóstico por imagem. As principais
peculiaridades do método ultra-sonográfico residem no fato de ser um método não-invasivo,
as imagens seccionais podem ser obtidas em qualquer orientação espacial, não apresenta
efeitos nocivos significativos dentro do uso diagnóstico na medicina, não utiliza radiação.
159
Etapa 2 - Identificação das atividades
A identificação das atividades desenvolvidas no setor de US está exposta no Quadro 26.
Quadro 26 - Identificação das atividades da US. Atividades Descrição
Agendar o exame
Receber a solicitação do exame via sistema informatizado,
marcar o horário para a realização e instruir o preparo para o
exame, se necessário
Posicionar o paciente e realizar o exame Manter o paciente posicionado e realizar o exame
Processar e analisar a imagem Revelar o filme e verificar a qualidade da imagem
Laudar o exame Avaliar a imagem e dar o laudo pelo especialista
Digitar o laudo e entregar o resultado Digitar o laudo conforme diagnóstico médico e entregar no setor solicitante
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Para a identificação dos recursos necessários ao desenvolvimento das atividades da
ultra-sonografia foi realizada uma pesquisa documental e pesquisa com funcionários. Estes
recursos estão expostos na Tabela A69.
Os direcionadores de recursos utilizados são tempo em minutos, estimativa gerencial,
KWh e alocação direta (Quadro A19).
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
As atividades realizadas no setor de ultra-sonografia recebem a alocação dos recursos
financeiros de acordo com o consumo destes recursos (Tabela A70). Nos recursos financeiros
não estão inclusos os honorários médicos, pagos diretamente aos médicos pelo plano de
saúde.
O resumo dos custos para a realização das atividades da ultra-sonografia é apresentado
na Tabela 42.
Tabela 42 - Custos das atividades da US.
Atividades Recurso Financeiro
Agendar o exame 796,96
Posicionar o paciente e realizar o exame 6.665,88
Processar e analisar a imagem 2.020,25
Laudar o exame 847,18
Digitar o laudo e entregar o resultado 1.694,38
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
160
Na ultra-sonografia são realizados exames para pacientes internos e externos. O objeto
de custo identificado é o número de exames realizados no período da pesquisa. O setor
realiza, em média, 973 exames por mês. Os custos das atividades são alocados aos objetos de
custos através do direcionador número de exames, conforme apresentado na Tabela 43.
Tabela 43 - Custos unitários das atividades da US.
Atividades Direcionador Custos das
atividades
Custo unitário das
atividades
Agendar o exame 973 exames 796,96 0,82
Posicionar o paciente e realizar o exame 973 exames 6.665,88 6,85
Processar e analisar a imagem 973 exames 2.020,25 2,08
Laudar o exame 973 exames 847,18 0,87
Digitar o laudo e entregar o resultado 973 exames 1.694,38 1,74
Total 12,36
Fonte: Pesquisa.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Os custos da ultra-sonografia, com arredondamento, são alocados aos diversos setores
do hospital e para a realização de exames externos, conforme Tabela 44.
161
Tabela 44 - Distribuição dos custos da US.
Tipo de Exame
UICl UICi UTI PA Externos
Nº
exames
Valor
direc
Nº
exames
Valor
direc
Nº
exames
Valor
direc
Nº
exames
Valor
direc
Nº
exames
Valor
direc
US abdômen
total 3 37,08 6 74,16 2 24,72 17 210,12 187 2.311,32
US pélvico-transvaginal
11 135,96 9 111,24 1 12,36 2 24,72 153 1.891,08
US aparelho
urinário
masculino
5 61,80 1 12,36 1 12,36 4 49,44 71 877,56
US mamas 6 74,16 4 49,44 0 0,00 0 0,00 65 803,40
US órgãos
superficiais 4 49,44 0 0,00 0 0,00 5 61,80 62 766,32
US aparelho
urinário
feminino
2 24,72 0 0,00 0 0,00 6 74,16 53 655,08
Doppler colorido
venoso MMII 6 74,16 1 12,36 1 12,36 0 0,00 50 618,00
US próstata_via
abdominal 7 86,52 0 0,00 0 0,00 0 0,00 49 605,64
US articulações 2 24,72 0 0,00 0 0,00 4 49,44 37 457,32
Eco Doppler de
carótidas 2 24,72 0 0,00 1 12,36 0 0,00 22 271,92
US obstétrica 1 12,36 0 0,00 1 12,36 0 0,00 22 271,92
US abdômen
superior 1 12,36 1 12,36 0 0,00 1 12,36 19 234,84
Eco Doppler
vertebral ou vascular
periférico
2 24,72 0 0,00 1 12,36 0 0,00 19 234,84
US pélvica 1 12,36 2 24,72 0 0,00 0 0,00 17 210,12
US estruturas
superficiais 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 24,72 10 123,60
US obstétrica
morfológico 1 12,36 0 0,00 0 0,00 0 0,00 10 123,60
Subtotal 54 667,44 24 296,64 8 98,88 41 506,76 846 10.456,56
Total 973 exames R$ 12.024,00
Fonte: Pesquisa.
3.6.6.9 Tomografia (TC)
Etapa 1 - Descrição do setor
O setor de tomografia computadorizada (TC) é destinado a realização de exame
diagnóstico que produz imagens com grande clareza de qualquer parte do interior do corpo
humano podendo ser necessário o uso de um meio de contraste a fim de aumentar a
capacidade diagnóstica da região a ser analisada.
162
Etapa 2 - Identificação das atividades
A identificação das atividades desenvolvidas no setor de TC está exposta no Quadro
27.
Quadro 27 - Identificação das atividades da TC. Atividades Descrição
Agendar o exame
Receber a solicitação do exame via sistema informatizado, marcar o
horário para a realização e instruir o preparo para o exame, se
necessário
Posicionar o paciente Manter o paciente posicionado conforme o tipo de exame
Realizar o exame Realizar o exame
Analisar e laudar a imagem Verificar a qualidade da imagem e dar o laudo
Digitar o laudo e entregar o resultado Digitar o laudo conforme diagnóstico médico e entregar no setor
solicitante
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos financeiros foram identificados através de pesquisa documental e
entrevistas com os funcionários do setor, expostas na Tabela A71. Os honorários médicos não
são computados para o cálculo do custo dos exames pelo motivo do pagamento ser efetuado
diretamente aos médicos que realizam os exames. Seringas, agulhas, scalps são exemplos de
materiais médicos hospitalares.
Os direcionadores de recursos utilizados são tempo em minutos, estimativa gerencial,
KWh e alocação direta (Quadro A20).
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos financeiros são alocados às atividades conforme mostra a Tabela A72. O
resumo dos custos para a realização das atividades é apresentado na Tabela 45.
Tabela 45- Resumo dos custos para realizar as atividades na TC.
Atividades Recurso financeiro
Agendar o exame 1.618,17
Posicionar o paciente 1.381,19
Realizar o exame 12.808,89
Analisar e laudar a imagem 1.688,12
Digitar o laudo e entregar o resultado 1.840,62
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
163
O objeto de custo da tomografia são os exames realizados a pacientes internados e a
clientes externos. A TC realiza, em média, 425 exames por mês. Os custos das atividades são
alocados aos objetos de custos conforme exposto na Tabela 46.
Tabela 46 - Custos unitários das atividades na TC.
Atividades Direcionador Custo das atividades Custo unitário das
atividades
Agendar o exame 425 exames 1.618,17 3,81
Posicionar o paciente 425 exames 1.381,19 3,25
Realizar o exame 425 exames 12.808,89 30,14
Analisar e laudar a imagem 425 exames 1.688,12 3,97
Digitar o laudo e entregar o resultado 425 exames 1.840,62 4,33
Total 45,50
Fonte: Pesquisa.
Alguns exames são realizados por meio de contraste de acordo com a solicitação
médica com o objetivo de melhorar a visualização do exame e auxiliar a investigação de
doenças; o valor de aquisição do mililitro do contraste é de R$ 1,15 com quantidade utilizada
variável conforme o tipo de exame e, em média, são gastos R$8.300,00 por mês com a
compra do produto.
Nos exames utiliza-se o papel DRY tamanho 35 X 43 para a impressão de todos os
tipos de exames, variando apenas a quantidade utilizada. O valor de aquisição da unidade do
papel DRY é de R$ 3,96, com aquisição em média de R$ 12.800,00 do produto. Os materiais
médico específicos para a realização dos exames são compostos, na TC, por contrastes, papel
DRY de impressão e são alocados de acordo com os tipos de exames realizados, conforme
apresentado na Tabela A73.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Os custos do setor de tomografia são alocados para as diversas áreas conforme
apresentado na Tabela 47.
164
Tabela 47 - Distribuição dos custos da TC.
Tipo de
Exame
UICl UICi UTI PA Externos
Quant Valor
direc Quant
Valor
direc Quant
Valor
direc Quant
Valor
direc Quant
Valor
direc
1. 4 213,64 0 0,00 0 0,00 7 373,87 149 7.958,12
2. 1 237,41 8 1.899,28 4 949,64 12 2.848,92 8 1.899,28
3. 3 183,96 1 61,32 0 0,00 31 1.900,93 42 2.575,46
4. 2 674,64 5 1.686,60 1 337,32 9 3.035,88 6 2.023,92
5. 6 344,19 0 0,00 0 0,00 27 1.548,86 19 1.089,94
6. 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 8 458,92
7. 0 0,00 0 0,00 0 0,00 5 1.091,83 3 655,10
8. 2 106,82 0 0,00 0 0,00 0 0,00 8 427,28
9. 1 306,41 2 612,82 0 0,00 0 0,00 8 2.451,28
10. 3 160,23 0 0,00 0 0,00 4 213,64 11 587,51
11. 3 172,10 0 0,00 0 0,00 0 0,00 6 344,19
12. 1 53,41 0 0,00 0 0,00 0 0,00 6 320,46
13. 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 3 160,23
14. 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 191,41
15. 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 5 306,60
Total 26 2.452,81 16 4.260,02 5 1.286,96 95 11.013,94 283 21.449,71
Fonte: Pesquisa.
3.6.6.10 Laboratório (LAC)
Etapa 1 - Descrição do setor
O laboratório presta serviços de diagnóstico laboratorial para pacientes internados e
clientes externos. Integra-se às demais unidades do hospital e, praticamente, todas as
especialidades médicas utilizam dos seus serviços.
Etapa 2 - Identificação das atividades
A identificação das atividades desenvolvidas no setor LAC está exposta no Quadro 28.
Quadro 28 - Identificação das atividades do LAC. Atividades Descrição
Agendar o exame Receber a solicitação do exame via sistema informatizado, marcar o horário para
a realização e instruir o paciente para o preparo para o exame, se necessário
Coletar o material Realizar a coleta do material conforme o tipo de exame
Analisar a amostra Fazer a análise do material coletado
Digitar e conferir o laudo Realizar a digitação e fazer a conferência do laudo
Entregar o resultado Entregar o resultado ao setor solicitante ou disponibilizá-lo para clientes externos
Fonte: Pesquisa.
165
Com o objetivo de prestar serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, realiza em
média 24.206 exames por mês nas áreas de hematologia, uroanálise, imunosorologia,
parasitologia, gasometria, bioquímica e microbiologia sendo 10.931 exames internos e 13.275
externos. Struett (2007) considera a atividade de análise da amostra como a que mais realiza
procedimentos, pois de acordo com o tipo de exame solicitado a amostra pode ser
encaminhada até duas ou três áreas internas ao LAC concomitantemente e pode consumir
mais atividades.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos necessários para a realização das atividades no LAC foram identificados
por meio de observação, pesquisa documental e entrevistas com os funcionários (Tabela
A74).
Os direcionadores de recursos são apresentados no Quadro A21.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos do laboratório são transferidos para as atividades desenvolvidas conforme
exposto na Tabela A75.
O resumo dos custos para a realização das atividades do laboratório é apresentado na
Tabela 48.
Tabela 48 - Resumo dos custos para realizar as atividades no LAC.
Atividades Recurso financeiro
Agendar o exame 10.374,04
Coletar o material 11.178,23
Analisar a amostra 42.014,41
Digitar e conferir o laudo 21.821,80
Entregar o resultado 2.579,59
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo do laboratório são os exames realizados a pacientes internados e a
clientes externos. Os custos das atividades são alocados aos objetos de custos conforme
exposto na Tabela 49.
166
Tabela 49 - Custos unitários das atividades do LAC.
Atividades Direcionador Custo das atividades Custo unitário das atividades
Agendar o exame 24.206 exames 10.374,04 0,43
Coletar o material 24.206 exames 11.178,23 0,46
Analisar a amostra 24.206 exames 42.014,41 1,74
Digitar e conferir o laudo 24.206 exames 21.821,80 0,90
Entregar o resultado 24.206 exames 2.579,59 0,11
Total 3,63
Fonte: Pesquisa.
O consumo de material de laboratório é, em média, no valor de R$ 27.865,00 por mês
e a utilização destes materiais varia em função do tipo de exame realizado (Tabela A76).
A Tabela A77 apresenta a alocação dos custos das atividades realizadas no laboratório
ao objeto de custo, os exames realizados obtido pela soma do valor unitário do material
utilizado por tipo de exame com o valor unitário da atividade.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
Os custos do laboratório são alocados para as diversas áreas de acordo com as
solicitações de exames, por tipo de exame, exposto na Tabela 50.
Tabela 50 - Distribuição dos custos do LAC.
Grupo
exames
UICl UICi UTI PA Externos
Nº ex Valor
direc Nº ex
Valor
direc Nº ex
Valor
direc Nº ex
Valor
direc Nº ex
Valor
direc
Bioqui 1745 8.095,81 1332 6.179,73 987 4.579,12 3276 15.198,79 7661 35.542,71
Hemato 403 1.873,15 312 1.450,18 428 1.989,35 1722 8.003,90 2109 9.802,68
Gaso 0 0,00 0 0,00 257 5.942,91 0 0,00 0 0,00
Imuno 299 1.252,87 112 469,30 88 368,74 291 1.219,35 931 3.901,09
Micro 247 1.075,91 117 509,64 97 422,52 33 143,74 419 1.825,12
Uro 244 1.041,82 68 290,34 26 111,01 307 1.310,82 331 1.413,29
Parasito 97 458,04 3 14,17 0 0,00 0 0,00 264 1.246,63
Total 3.035 13.797,6 1.944 8.913,3 1.883 13.413,6 5.629 25.876,6 11.715 53.731,7
Fonte: Pesquisa.
3.6.6.11 Hemodinâmica (HEM)
Etapa 1 - Descrição do setor
O setor HEM realiza procedimentos diagnósticos e terapêuticos na área de cardiologia
intervencionista e hemodinâmica para pacientes internos e externos. Basicamente, o exame
167
consiste na introdução de um cateter posicionado em uma artéria onde as imagens são obtidas
através de um equipamento de raios-X.
Etapa 2 - Identificação das atividades
A identificação das atividades desenvolvidas na hemodinâmica é apresentada no
Quadro 29.
Quadro 29 - Identificação das atividades da HEM. Atividades Descrição
Agendar o exame Receber a solicitação do exame via sistema informatizado, marcar o
horário para a realização e instruir o paciente para o preparo para o exame
Preparar e posicionar o paciente Fazer a tricotomia na região à ser puncionada a artéria, instalar venóclise,
cobrir o paciente com campos estéreis, preparar material estéril
Auxiliar no procedimento Auxiliar os médicos, durante o procedimento, monitorando a sala ou instrumentando até o término do procedimento, quando o paciente é
encaminhado para a recuperação
Assistir o paciente na recuperação Remover o cateter introdutor, realizar curativo compressivo, observar
sinais de sangramento, orientar o paciente
Gerenciar o setor Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos financeiros necessários para a realização das atividades na HEM foram
identificados por meio de observação, pesquisa documental e entrevistas com os funcionários
(Tabela A78).
Os direcionadores de recursos da hemodinâmica são apresentados no Quadro A22.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos foram alocados às atividades conforme apresentado na Tabela A79.
O resumo dos custos para a realização das atividades da hemodinâmica é apresentado
na Tabela 51.
Tabela 51 - Custos das atividades da HEM.
Atividades Recursos financeiros
Agendar o exame 4.045,61
Preparar e posicionar o paciente 8.552,37
Auxiliar no procedimento 27.144,45
Assistir o paciente na recuperação 12.073,93
Gerenciar o setor 1.998,53
Fonte: Pesquisa.
168
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo da hemodinâmica são os exames realizados a pacientes internados e
a clientes externos. Os custos das atividades são alocados aos objetos de custos conforme
exposto na Tabela 52.
Tabela 52 - Custos unitários das atividades da HEM.
Atividades Direcionador Custo das atividades Custo unitário das
atividades
Agendar o exame 76 exames 4.045,61 53,23
Preparar e posicionar o paciente 76 exames 8.552,37 112,53
Auxiliar no procedimento 76 exames 27.144,45 357,16
Assistir o paciente na recuperação 76 exames 12.073,93 158,87
Gerenciar o setor 76 exames 1.998,53 26,30
Total 708,09
Fonte: Pesquisa.
Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital
O objeto de custos da hemodinâmica são os exames realizados. Uma peculiaridade
deste setor é que os exames são remunerados pelas operadoras de planos de saúde em forma
de pacotes de procedimentos. Os custos da HEM são transferidos para as unidades de
internação (UICi ou UTI) diretamente na conta do paciente conforme o procedimento
realizado. Destaque para os stents coronários, materiais utilizados para manter abertas as
artérias comprometidas após o procedimento, que são pagos fora do pacote do procedimento
por depender da quantidade e tipo de stent inserido em cada paciente e, por tanto, não fazem
parte deste estudo.
A título de exemplificação foi realizado o custeamento de dois procedimentos
realizados com alta freqüência no setor: cateterismo cardíaco (CATE) e angioplastia
coronariana (ATC coronária). Em média a HEM consome R$ 7.615,62 e R$ 44.883,52 em
materiais específicos para realizar, respectivamente, os CATE e os ATC coronário. A
quantidade média de exames realizados é de 18 cateterismos e 11 angioplastias. A Tabela 53
apresenta o custo unitário destes procedimentos.
Tabela 53 - Custo unitário de exames da HEM.
Tipo de exame Nº exames Valor total
material
Valor material
por exame
Custo das
atividades
Custo do
exame
Cateterismo coronário 18 7.615,62 423,09 708,09 1.131,18
Angioplastia coronariana 11 44.883,52 4.080,32 708,09 4.788,41
Fonte: Pesquisa.
169
Os pacientes que realizam procedimentos na HEM são transferidos para a UTI,
unidade de internação cirúrgica ou são liberados com alta hospitalar. A Tabela 54 apresenta
como exemplo, os valores direcionados da hemodinâmica para os demais setores.
Tabela 54 - Distribuição dos custos da HEM.
Tipo de exame
UICi UTI Externos
Nº
exames
Valor
direc
Nº
exames
Valor
direc
Nº
exames
Valor
direc
Cateterismo coronário 4 4.524,72 9 10.180,62 6 6.787,08
Angioplastia coronariana 0 0,00 8 38.307,28 3 14.365,23
Fonte: Pesquisa.
O custo das atividades para realizar estes 29 procedimentos corresponde a 38,16%
(R$ 20.534,61) dos recursos totais despendidos no período (R$ 53.814,88); à parte os
materiais específicos utilizados em cada tipo de exame, por exemplo, stents coronarianos.
170
3.6.7 Aplicação do ABC nos Setores Produtivos
3.6.7.1 Pronto Atendimento (PA)
Etapa 1 - Descrição do setor
O PA é uma unidade caracterizada pelo atendimento de urgência e emergência aos
pacientes, realiza consultas médicas e outros serviços, tais como, curativos e inalações.
Etapa 2 - Identificação das atividades
Para facilitar a identificação das atividades utilizou-se do mapeamento do processo no
PA, conforme Figura 44.
Figura 44 - Mapeamento do processo do PA
Fonte: Pesquisa.
A identificação das atividades desenvolvidas no pronto atendimento é apresentada no
Quadro 30.
Triagem
Admitir o paciente
Alta para
casa
Receber resultados de exames
Realizar consulta médica
Encaminhar para exames
SADT
Administrar
medicamento/ repouso
Reavaliar paciente (médico)
Encaminhar para unidade internação
Curativos/ inalações
171
Quadro 30 - Identificação das atividades do PA.
Atividades Descrição
Triagem do paciente Verificar sinais vitais, classificar o atendimento (rotina, urgência,
emergência)
Realizar consulta médica Consultar com o clínico, ortopedista ou cardiologista
Realizar inalações e/ou curativos Seguir prescrição médica vinda dos consultórios ou médicos
externos
Encaminhar pacientes para exames Solicitar remoção do paciente para realizar exames no SADT
Reavaliar o paciente Re-examinar paciente, avaliar resultados de exames
Encaminhar paciente para internação Solicitar remoção de pacientes para unidades de internação
Gerenciar o setor Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Os recursos financeiros foram identificados através de pesquisa documental e
entrevistas com os funcionários do setor, expostos na Tabela A80. Os honorários médicos
estão computados para o cálculo do custo das atividades pelo motivo dos profissionais
médicos fazerem parte do quadro funcional. O material médico, medicamentos e gases
considerados foram os utilizados para o atendimento de pacientes com prescrição externa para
realizar curativos e/ ou inalações.
Os direcionadores de recursos do pronto atendimento são apresentados no Quadro
A23.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos financeiros necessários para realizar as atividades no PA foram alocados
conforme Tabela A81.
O resumo dos custos para a realização das atividades no pronto atendimento, os
direcionadores utilizados e o custo unitário das atividades são apresentados na Tabela 55.
Tabela 55 - Custos unitários das atividades no PA.
Atividades Recursos
financeiros Direcionador
Custo unit
atividades
Triagem do paciente 11.365,46 6.360 atendimentos 1,79
Realizar consulta médica 254.241,70 4.458 consultas 57,03
Realizar inalações e/ou curativos 30.122,71 902 inalações/ curativos 33,40
Encaminhar pacientes para exames 11.365,46 4.458 consultas 2,55
Reavaliar o paciente 57.033,82 4.458 consultas 12,79
Encaminhar paciente para internação 11.365,46 4.458 consultas 2,55
Gerenciar o setor 11.427,70 6.360 atendimentos 1,80
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
172
O pronto atendimento possui dois objetos de custos: a consulta médica e os curativos
e/ ou inalações prescritos pelos médicos externos. O número médio de consultas realizadas no
mês é de 4.458. Os atendimentos com prescrições médicas são em torno de 902 atendimentos.
As atividades de triar o paciente e gerenciar o setor, comum a todos os tipos de atendimentos,
possuem como direcionador a soma do número de consultas com o número de atendimentos
externos prescritos, 6.360 atendimentos. A Tabela A82 apresenta a alocação dos custos das
atividades aos objetos de custos.
3.6.7.2 Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Etapa 1 - Descrição do setor
Unidade de internação destinada à recuperação de pacientes em estado grave, com
risco iminente de vida. Em média, são admitidos 76 pacientes por mês na unidade. A taxa de
ocupação da UTI gira em torno de 87% e possui uma permanência média de 3,42 dias.
Etapa 2 - Identificação das atividades
O mapeamento do processo da UTI propiciou maior entendimento e identificação das
atividades realizadas no setor, conforme exposto na Figura 45.
Figura 45 - Mapeamento do processo da UTI.
Fonte: Pesquisa.
O Quadro 31 apresenta as principais atividades desenvolvidas na unidade de terapia
intensiva.
Alta
hospitalar
Admitir o paciente
Unidade de internação clínica ou cirúrgica
Recuperação
Tratamento
Tratamento
Recuperação
Salão
Isolamento
173
Quadro 31 - Identificação das atividades da UTI.
Atividades Descrição
Admissão do paciente Verificar sinais vitais, entubação, sondagens e outros
procedimentos de acordo com quadro clínico
Recuperação Tratamento médico, de enfermagem e fisioterápico
Alta Liberação para a unidade de internação
Gerenciar o setor Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Através de pesquisa documental, observação e entrevistas com funcionários do setor
foram identificados os recursos financeiros necessários para a realização das atividades da
UTI, conforme Tabela A83. Nos recursos com pessoal estão inclusos o pagamento dos
médicos plantonistas. Os direcionadores de recursos da UTI são apresentados no Quadro A24.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos financeiros necessários para realizar as atividades no PA foram alocados
conforme Tabela A84. O resumo dos custos para realizar as atividades da UTI está exposto na
Tabela 56.
Tabela 56 - Custos das atividades da UTI.
Atividades Recursos financeiros
Admissão do paciente 27.085,80
Recuperação 132.485,29
Alta 27.085,80
Gerenciar o setor 24.482,09
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo da unidade de terapia intensiva é o custo da diária de internação do
paciente. Mensalmente estão disponíveis 300 diárias. A alocação dos custos das atividades da
UTI ao objeto de custo, a diária, é apresentada na Tabela 57.
Tabela 57 - Custo da diária da UTI.
Atividades Recursos financeiros Direcionador Valor unitário
Admissão do paciente 27.085,80 300 diárias 90,29
Recuperação 132.485,29 300 diárias 441,62
Alta 27.085,80 300 diárias 90,29
Gerenciar o setor 24.482,09 300 diárias 81,61
Custo da diária UTI 703,80
Fonte: Pesquisa.
174
3.6.7.3 Unidade de Internação Clínica (UICl)
Etapa 1 - Descrição do setor
A unidade de internação clínica recebe pacientes vindos do pronto atendimento e do
ambiente externo, consultórios médicos, que necessitam de tratamento médico clínico. A
unidade conta com 32 leitos disponíveis para internações e a taxa média de ocupação da
unidade é de 81,70%, sendo a média de permanência dos pacientes em torno de 12 dias e o
número médio de internações por mês é de 123 internações.
Etapa 2 - Identificação das atividades
Para facilitar a identificação das atividades utilizou-se do mapeamento do processo na
UICl, conforme ilustra a Figura 46.
Figura 46 - Mapeamento do processo da UICl.
Fonte: Pesquisa.
As principais atividades desenvolvidas na unidade de internação clínica estão expostas
no Quadro 32
Quadro 32 - Identificação das atividades da UICl.
Atividades Descrição
Admissão do paciente Verificar sinais vitais e outros procedimentos de acordo com quadro clínico
Recuperação Tratamento médico e de enfermagem
Alta Liberação para alta hospitalar melhorado ou UTI
Gerenciar o setor Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Alta
hospitalar
Admitir o paciente
UTI
Recuperação
Tratamento
Tratamento
Recuperação
Alta hospitalar
Paciente vindo do PA,
UTI, ambiente externo
175
Os recursos financeiros necessários para a realização das atividades na UICl foram
identificados por meio de observação, pesquisa documental e entrevistas com os funcionários
(Tabela A85). Os honorários médicos não estão contemplados no estudo por seu pagamento
ser efetuado diretamente aos prestadores de serviços médicos pelos planos de saúde.
Os direcionadores de recursos da UICl são apresentados no Quadro A25.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos financeiros necessários para realizar as atividades na UICl foram alocados
conforme Tabela A86.
O resumo dos custos para realizar as atividades encontra-se exposto na Tabela 58.
Tabela 58 - Custos das atividades da UICl.
Atividades Recursos financeiros
Admissão do paciente 17.722,87
Recuperação 214.543,38
Alta 12.659,19
Gerenciar o setor 13.338,25
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo da UICl é o custo da diária de internação do paciente. Mensalmente
estão disponíveis 960 diárias. A alocação dos custos das atividades da UICl ao objeto de custo
é apresentada na Tabela 59.
Tabela 59 - Custo da diária da UICl.
Atividades Recursos financeiros Direcionador Valor unitário
Admissão do paciente 17.722,87 960 diárias 18,46
Recuperação 214.543,38 960 diárias 223,48
Alta 12.659,19 960 diárias 13,19
Gerenciar o setor 13.338,25 960 diárias 13,89
Custo da diária da UICl 269,02
Fonte: Pesquisa.
176
3.6.7.4 Unidade de Internação Cirúrgica (UICi)
Etapa 1 - Descrição do setor
A unidade de internação cirúrgica recebe pacientes vindos do centro cirúrgico e do
ambiente externo, consultórios médicos e pronto atendimento, que necessitam de tratamento
médico cirúrgico eletivo ou de urgência. A unidade conta com 34 leitos, sua taxa média de
ocupação da unidade é de 61,00% e a média de permanência dos pacientes gira em torno de
1,86 dias. O número médio de internações por mês é de 276 internações.
Etapa 2 - Identificação das atividades
O mapeamento do processo da UICi, exposto na Figura 47, auxilia na identificação
das atividades desenvolvidas no setor.
Figura 47 - Mapeamento do processo da UICi.
Fonte: Pesquisa.
As principais atividades desenvolvidas na UICi são apresentadas no Quadro 33.
Quadro 33 - Identificação das atividades desenvolvidas na UICi.
Atividades Descrição
Admissão do paciente Verificar sinais vitais e outros procedimentos de acordo com quadro clínico e
cirurgia proposta/ realizada
Recuperação Tratamento médico e de enfermagem
Alta Liberação para alta hospitalar melhorado ou UTI
Gerenciar o setor Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Etapa 3 – Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores
Alta
hospitalar
Admitir o paciente
UTI
Recuperação
Tratamento
Tratamento
Recuperação
Alta hospitalar
Paciente vindo do CC,
ambiente externo
177
Os recursos necessários para a realização das atividades na UICi foram identificados
por meio de observação, pesquisa documental e entrevistas com os funcionários (Tabela
A87).
Os direcionadores de recursos da UICi são apresentados no Quadro A26.
Os honorários médicos não estão contemplados no estudo por seu pagamento ser
efetuado diretamente aos prestadores de serviços médicos pelos planos de saúde.
Etapa 4 – Alocação dos recursos financeiros às atividades
Os recursos financeiros necessários para realizar as atividades na UICi foram alocados
conforme Tabela A88.
O resumo dos custos para realizar as atividades na unidade de internação cirúrgica está
exposto na Tabela 60.
Tabela 60 - Custos das atividades da UICi.
Atividades Recursos financeiros
Admissão do paciente 24.365,81
Recuperação 172.159,63
Alta 17.720,59
Gerenciar o setor 11.499,99
Fonte: Pesquisa.
Etapa 5 – Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos
O objeto de custo da UICi é o custo da diária de internação do paciente. Mensalmente
estão disponíveis 1.020 diárias. A alocação dos custos das atividades da UICi ao objeto de
custo é apresentada na Tabela 61.
.
Tabela 61 - Custo da diária da UICi.
Atividades Recursos financeiros Direcionador Valor unitário
Admissão do paciente 24.365,81 1.020 diárias 23,89
Recuperação 172.159,63 1.020 diárias 168,78
Alta 17.720,59 1.020 diárias 17,37
Gerenciar o setor 11.499,99 1.020 diárias 11,27
Custo da diária da UICi 221,32
Fonte: Pesquisa.
178
3.6.8 Composição Final dos Custos dos Procedimentos Cirúrgicos Eleitos
Os procedimentos cirúrgicos eletivos foram selecionados por contribuem com a receita
do hospital, pela quantidade numérica de procedimentos realizados ou pela representatividade
do valor monetário. Tais cirurgias fazem parte de uma lista de procedimentos cujo conteúdo
quantitativo e qualitativo é pré-determinado pelas operadoras de planos de saúde, tais como o
número e tipo de diárias, materiais médicos e medicamentos, taxa de sala cirúrgica,
equipamentos disponíveis. Por se tratarem de procedimentos eletivos o primeiro pré-requisito
para que as cirurgias ocorram é a condição clínica favorável do paciente; este deve apresentar-
se hemodinamicamente estável, possuir exames pré-operatórios com resultados dentro dos
parâmetros de normalidade. Caso haja alguma intercorrência durante ou após o procedimento
cirúrgico eletivo, insumos excedentes que forem necessários e utilizados são remunerados à
parte destes pacotes estabelecidos. Nestes casos existe ainda a possibilidade das operadoras
autorizarem que a cirurgia seja ressarcida na forma de conta aberta onde o número de diárias,
materiais e medicamentos, exames necessários sejam registrados e autorizados mediante
auditoria médica compondo a conta do paciente.
Os honorários médicos dos cirurgiões, embora tenham seus valores também pré-
estabelecidos, são pagos diretamente a estes pelas operadoras dos planos e não estão
contemplados nos valores fechados dos pacotes cirúrgicos. Para formar os custos dos pacotes
realizou-se a soma dos custos dos procedimentos no centro cirúrgico, incluso materiais e
medicamentos específicos utilizados, mais os valores das diárias multiplicados pelo número
de dias preconizado nos pacotes, conforme Tabela 62.
Os exames do SADT (serviço de apoio de diagnóstico e terapêutico) possíveis de
serem realizados são solicitados no pré-operatório, antes mesmo da internação do paciente e
não estão inclusos nos pacotes. Todavia, foram custeados de maneira a permitir o cálculo
inclusive das contas abertas.
Os procedimentos eleitos são: gastroplastia por videolaparoscopia, tratamento
cirúrgico de varizes bilateral, colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia,
herniorrafia inguinal bilateral, histerectomia total com anexectomia, apendicetomia,
tireoidectomia total e postectomia.
179
Tabela 62 - Composição do custo total dos procedimentos cirúrgicos eleitos.
Cirurgia
Diárias
Custo
centro
cirúrgico
Custo total
cirurgia Quant
diária
normal
Valor
unit
Valor
diária
normal
Quant
diária
UTI
Valor
unit
Valor
diária
UTI
Gastroplastia por
vídeo 3 221,32 663,96 1 703,80 703,80 9.672,16 11.039,92
Tratamento cirúrgico Varizes Bilateral
1 221,32 221,32 0 703,80 0,00 915,29 1.136,61
Colecistectomia com
colangio por vídeo 1 221,32 221,32 0 703,80 0,00 758,3 979,62
Herniorrafia inguinal
bilateral 1 221,32 221,32 0 703,80 0,00 662,18 883,50
Histerectomia total
com anexectomia 3 221,32 663,96 0 703,80 0,00 717,9 1.381,86
Apendicetomia 2 221,32 442,64 0 703,80 0,00 797,13 1.239,77
Tireoidectomia total 1 221,32 221,32 0 703,80 0,00 603,76 825,08
Postectomia 1 221,32 110,66 0 703,80 0,00 406,6 517,26
Fonte: Pesquisa.
180
4 RESULTADOS
4.1 USO DA ABORDAGEM SISTÊMICA PARA O CUSTEAMENTO PELO ABC
O alto número de processos inerentes às organizações hospitalares aliado à diversidade
de subsistemas existentes torna complexa a aplicação do ABC em toda uma organização
hospitalar de saúde suplementar.
A utilização da AS como modelo conceitual possibilitou a desconstrução do macro
processo hospitalar em subsistemas menores permitindo conhecer as peculiaridades de cada
unidade. A visualização detalhada destes subsistemas culminou com o estabelecimento
esquemático das atividades mais relevantes realizadas por cada unidade e com as interações
existentes entre as diferentes atividades desenvolvidas. Desta forma, partiu-se dos elementos
básicos que formam cada subsistema, considerando-se os distintos níveis de complexidade,
estabelecendo o fluxo das atividades, materiais e informações.
A partir do entendimento de como funcionam as relações inter-setoriais houve uma
maior facilidade na aplicação do Método ABC, tendo em vista que as bases de sua utilização
são o conhecimento de quais são, de como e por quem são realizadas as atividades.
4.2 APURAÇÃO DOS CUSTOS DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
Em função do grande número de variáveis envolvidas no processo de custeamento
hospitalar, das peculiaridades que envolvem cada unidade que, de maneira direta ou indireta,
visam o atendimento ao paciente e pelas finalidades que levam um pesquisador a realizar o
custeamento pelo ABC, algumas considerações são pertinentes de se enfatizar.
A participação ativa dos gestores é de fundamental importância para viabilizar a
realização da coleta de dados. O fato de possuir um sistema informatizado, constantemente
alimentado, contribui também para o levantamento de dados estatísticos.
A identificação das principais atividades realizadas por cada subsistema hospitalar
bem como o estabelecimento adequado dos direcionadores de recursos e de atividades são
fatores de suma importância para o alcance dos objetivos almejados. Possivelmente, ocorram
também diferenças na determinação dos objetos de custos, a exemplo de Jericó (2008) que
usou o ABC para verificar os maiores consumidores de recursos do processo de uma central
de material e esterilização (CME), contrapondo este estudo que preconizou a quantidade
181
numérica de peças para esterilização de materiais em meio químico ou através do ácido
etileno e o número de cargas para os materiais que sofreram esterilização em autoclave.
Struett (2007) utiliza o ABC e aponta para as diferenças entre os custos de realização
de exames laboratoriais preventivos e de apoio ao diagnóstico terapêutico, contrapondo a este
que optou pelo custeamento dos exames do laboratório (LAC) de acordo com a classificação
dos grupos de exames (bioquímica, hematologia, gasometria, imunologia, microbiologia,
uroanálise e parasitologia).
Botelho (2006) atribuiu como objeto de custeio da unidade de internações clínica a
recuperação de pacientes com os seguintes quadros clínicos: leishmaniose visceral,
insuficiência cardíaca, pneumonia em adulto, anemia carencial, pielonefrite e outros. No
centro de terapia intensiva o autor realizou o custeamento unitário de patologias como
hidrocefalia, icterícias neonatais. Contrapondo, este estudo verificou o custo da diária da
internação da unidade clínica (UICl) e da terapia intensiva (UTI) pelo fato da diária hospitalar
ser um dos componentes que formam os pacotes cirúrgicos eleitos para o custeamento.
No Brasil, a remuneração de vários procedimentos médicos-cirúrgicos realizados,
tanto pelo Sistema Único de Saúde como pelas operadoras de planos de saúde, é feita na
forma de pacotes cirúrgicos; estes pacotes compreendem o ato da cirurgia em si, padronização
quantitativa de materiais e medicamentos administrados ao paciente, o uso de equipamentos
comuns a qualquer cirurgia e no número de dias de internação pré-estabelecidos. Reside neste
fato o interesse, neste trabalho, de utilizar o ABC especificamente para custear alguns dos
pacotes de procedimentos cirúrgicos. Diferente forma de remuneração ocorre na Alemanha
(LUNGEN; LAPSLEY, 2003) onde os hospitais são ressarcidos pelo governo de acordo com
os grupos de diagnósticos médicos relacionados.
Uma análise mais apurada dos estudos realizados, nacionais e internacionais, aponta
para uma importante questão comum, presente também neste estudo: a confiabilidade e a
facilidade de levantamento de dados para se realizar o custeamento.
4.3 COMPARAÇÃO ENTRE OS CUSTOS DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E OS
VALORES DE REEMBOLSO PELOS PLANOS DE SAÚDE
O Centro Cirúrgico contribui, em média, com 30,71% da receita gerada pelo hospital
seguido pela Hemodinâmica (10,97%), Unidade de Internação Clínica (13,9), Pronto
182
Atendimento (9,32%), Unidade de Terapia Intensiva (8,02%) e Unidade de Internação
Cirúrgica (5,14%) somando 78,06% do total da renda.
A cirurgia que possui a maior representação percentual na receita gerada pelo Centro
Cirúrgico é a gastroplastia com 65,52% do total, em seguida, o tratamento de varizes bilateral
com 10,39%. O restante é distribuído entre os demais procedimentos. Após a alta do paciente
da recuperação pós-anestésica, pelo anestesista, o paciente é transferido para a unidade de
internação cirúrgica (UICi) ou para a UTI de acordo com a orientação médica.
Os pacotes de procedimentos cirúrgicos são compostos por elementos pré-
estabelecidos, tais como: diárias nas unidades de internação e UTI, material médico e
medicamentos utilizados durante a internação, inclusive no ato operatório, taxa de sala
cirúrgica, oxigênio, equipamentos como o bisturi bipolar, intensificador de imagem, bomba de
infusão entre outros. Os valores de reembolso dos planos de saúde, apresentados na Tabela
63, foram coletados diretamente das tabelas de remuneração oferecidas pelos planos no mês
de março de 2011, nos respectivos pacotes de cirurgias.
Tratando-se de serviços, a incidência de impostos sobre os valores da receita gerada
pelo reembolso das cirurgias é de 8,65%, correspondente a 5% de ISS, 0,65% de PIS e 3% de
COFINS. Nesta comparação, o imposto de renda e a contribuição social não foram
considerados por incidirem apenas nos resultados após apuração do lucro real anual. A Tabela
63 mostra o custo final ABC apurado para cada pacote de cirurgia e as diferenças percentuais
entre os valores líquidos, deduzidos os impostos, reembolsados pelos cinco planos. Os valores
estão em reais e foram arredondados.
Tabela 63 - Comparação do custo ABC com valores reembolsados pelos planos.
Cirurgia Custo Plano Dif.
(%)
Plano Dif.
(%)
Plano Dif.
(%)
Plano Dif.
(%)
Plano Dif.
(%) ABC A B C D E
Gastroplastia 11.040 10.362 -6,14 7.594 -31,22 7.774 -29,58 12.468 12,94 4.859 -55,98
Varizes 1.137 1.138 0,13 859 -24,42 851 -25,13 1.210 6,44 164 -85,56
Colecistectomia 980 1.072 9,47 615 -37,22 1.295 32,22 1.256 28,20 471 -51,92
Herniorrafia 884 717 -18,86 904 2,26 827 -6,34 940 6,35 241 -72,70
Histerectomia 1.382 1.425 3,11 1.400 1,34 1.423 2,97 1.506 9,02 373 -73,04
Apendicectomia 1.240 1.341 8,15 742 -40,17 1.121 -9,57 1.247 0,62 229 -81,52
Tireoidectomia 825 1.176 42,54 1.012 22,65 1.101 33,41 1.215 47,22 241 -70,75
Postectomia 517 447 -13,67 434 -16,00 425 -17,85 553 6,96 88 -82,93
Fonte: Pesquisa.
Comparando os resultados obtidos com o custo apurado observa-se defasagem
significativa entre a remuneração dos planos. O plano que mais se aproxima da cobertura
mínima desejada dos custos das cirurgias é o Plano D apresentando, inclusive uma diferença
183
de 12,94% à maior para a remuneração na gastroplastia, procedimento que mais contribui para
a receita gerada e chegando quase a 50% do retorno na cirurgia de tireoidectomia. Embora
apresente resultados positivos acima de 30% em dois procedimentos, o Plano C apresenta
resultados deficitários em cinco cirurgias, incluindo os dois procedimentos que mais
contribuem para a formação da renda do hospital, a gastroplastia pelo valor e a cirurgia de
varizes pelo número realizado.
A perda de receita do hospital quando realizados os procedimentos 1, 2, 3, 6 e 8 pelo
Plano B, respectivamente corresponde a -31,22, -24,42, -37,22, -40,17 e -16,00%. O Plano A
é o que mais recebe faturas do hospital em estudo; o comparativo entre a remuneração
realizada e a perda refletida nos rendimentos é demonstrado em três cirurgias. A gastroplastia
apresenta a menor diferença percentual negativa, porém este procedimento é o que possui o
maior custo dentre as cirurgias estudadas tornando-se considerável o reflexo de 6,14% a
menor para a remuneração. A exceção da cirurgia de tireoidectomia, 42,54%, os
procedimentos positivados em termos de remuneração obtiveram um percentual abaixo de
10%. Finalizando, o Plano E, convênio SUS, é o que fornece a menor cobertura para os custos
das cirurgias no hospital e reflete perda em todas as cirurgias custeadas. Nos oito
procedimentos eleitos a diferença percentual excedeu a marca de 50% à mais para os custos
chegando a uma diferença de 85,56% na cirurgias de varizes bilaterais, segundo procedimento
a contribuir com a renda do Centro Cirúrgico devido ao volume realizado. De posse dos
resultados obtidos com o estudo, observa-se que a baixa remuneração aos hospitais por parte
do SUS tende a reduzir os hospitais cadastrados, prolongando cada vez mais a espera de
atendimento pelos usuários. Com a inadequada remuneração, dificilmente os hospitais podem
investir em novas tecnologias, melhorias na infra-estrutura ou em capacitação de seus
funcionários levando ao questionamento da qualidade a ser ofertada em seus serviços.
Apesar da similaridade dos serviços prestados aos pacientes, a inexistência de um
método comum de custeamento nas organizações hospitalares propicia a disparidade dos
valores aplicados pela OPS para o ressarcimento dos serviços hospitalares prestados.
O aumento no custo dos insumos, dificuldades na captação de recursos e
investimentos sempre necessários geram impactos na formação dos custos dos procedimentos
cirúrgicos. A necessidade de constantes análises de custos de cirurgias com a comparação
entre as remunerações realizadas por diferentes planos de saúde podem oferecer bases
importantes no processo decisório das organizações hospitalares.
184
4.3.1 Análise entre os Resultados dos Reembolsos pelos Planos de Saúde e o Índice de
Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS)
Um dos fatores que influem nos resultados econômicos dos hospitais reside na relação
destes com as operadoras de planos de saúde e como estas impactam nos ganhos hospitalres.
Camacho e Rocha (2008) apontam para o forte poder de negociação, influência nos preços
que as operadoras detêm sobre os hospitais. Referem que a redução da rentabilidade no
decorrer do tempo pode afetar a qualidade dos serviços prestados e comprometer a
continuidade dos negócios.
O acompanhamento constante das normatizações vigentes que permeiam a
regulamentação dos planos de assistência à saúde faz-se necessário, pois nela estão contidas
elementos impactantes como a subprecificação de procedimentos médicos como forma de
pagamentos aos prestadores de serviços hospitalares (ANEXO B).
Uma complementação da análise dos resultados é obtida com a comparação entre os
resultados do reembolso pelos planos de saúde e o IDSS. A Tabela 64 expõe os resultados
obtidos pelas operadoras com a avaliação do desempenho realizada pela Agência Nacional de
Saúde (ANS).
Tabela 64 - Resultados do IDSS dos planos de saúde (2010).
Parâmetro Plano A Plano B Plano C Plano D
Atenção à Saúde (IDAS) 0,60 - 0,79 0,80 - 1,00 0,60 - 0,79 0,60 - 0,79
Estrutura e Operação (IDEO) 0,40 - 0,59 0,60 - 0,79 0,80 - 1,00 0,60 - 0,79
Econômico-Financeira (IDEF) 0,00 - 0,19 0,60 - 0,79 0,60 - 0,79 0,80 - 1,00
Satisfação dos Beneficiários (IDSB) 0,60 - 0,79 0,40 - 0,59 0,40 - 0,59 0,60 - 0,79
Índice de Desempenho da Saúde Suplementar 0,40 - 0,59 0,60 - 0,79 0,60 - 0,79 0,60 - 0,79
Fonte: ANS (2010).
A ANS confere diferentes pesos aos parâmetros avaliados por uma questão estratégica
e dá ênfase na atenção à saúde visando à prioridade desta área com 50% de peso. O objetivo é
o de incentivar as operadoras em gestão de saúde a desenvolver ações de prevenção de
doenças. A eficiência e o equilíbrio dos meios e estrutura necessários à prestação de serviços
de saúde aparecem com 30% de peso na avaliação geral.
De acordo com a ANS (BRASIL, 2010) depois de avaliadas em 30 indicadores,
distribuídos em quatro dimensões, 25,2% das operadoras do segmento médico-hospitalar
foram classificadas nas faixas mais altas do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar
("0,60 a 0,79"; e "0,80 a 1,00"). Elas respondiam por 59,5% do total de beneficiários
185
vinculados às operadoras ativas em 2010 e avaliados pelo IDSS 2009. A Tabela 65 apresenta
a avaliação de desempenho do ano de 2009, apresentada pela ANS em agosto de 2010.
Tabela 65 - Distribuição das operadoras ativas em 2010 e de beneficiários, por segmento e faixas do IDSS na
avaliação de desempenho do ano de 2009.
Segmento Faixa IDSS Operadoras Perc. Beneficiários (1) Perc.
Médico-
Hospitalar
0,80 a 1,00 23 2,3% 6.701.455 16,10%
0,60 a 0,79 226 22,90% 18.066.245 43,40%
0,40 a 0,59 348 35,20% 12.179.167 29,30%
0,20 a 0,39 178 18,00% 3.374.301 8,10%
0,00 a 0,19 214 21,60$ 1.314.449 3,20%
Total 989 100% 41.635.617 100%
Fonte: Brasil (2010). (1) Média de beneficiários do ano de 2009.
Comparando o desempenho das operadoras de saúde selecionadas para o estudo e
confrontando com os resultados nacionais emitidos pela ANS observa-se que o Plano A
apresentou IDSS entre 0,40 a 0,59 situando-se na faixa dos 35,20% junto com a maioria das
operadoras avaliadas. As operadoras dos Planos B, C e D, todas com IDSS entre 0,60 a 0,79,
aparecem entre os 25,2% das operadoras que apresentaram os índices mais altos.
No parâmetro Atenção à Saúde o Plano B obteve um melhor resultado em comparação
aos demais se situando na faixa entre 8,00 a 1,00. Em relação ao IDEO o Plano C foi que
melhor posição alcançou, também entre a faixa de 8,00 a 1,00. Na dimensão Econômico-
Financeira o resultado menos favorável foi atribuído ao Plano A (0,00 a 0,19) e o melhor
desempenho foi apresentado pelo Plano D. No parâmetro IDSB os Planos A e D são os que
apresentaram um índice mais favorável.
Conforme o exposto na Tabela 65, 11,3% dos beneficiários, cerca de 4.600.000
usuários de planos de saúde médico-hospitalares, são atendidos por operadoras tidas como
insatisfatórias pela própria ANS. A avaliação global do setor é positiva já que 60,4% das
operadoras são empresas com índices acima de 0,4 como são as OPS selecionadas neste
estudo.
A observação realizada entre os resultados obtidos com os custos dos procedimentos
cirúrgicos e os reembolsos realizados pelas operadoras de planos de saúde (OPS), em
comparação com os Índices de Desempenho obtidos pela ANS em 2009 aponta que:
o Plano A apresentou diferença à maior para os custos em três procedimentos
cirúrgicos, inclusive na gastroplastia (-6,14%) que é a cirurgia que mais contribui para
a receita do Centro Cirúrgico; as dimensões Atenção à Saúde e Satisfação dos
Beneficiários foram as melhores performances no IDSS situando-se na faixa entre
0,60 e 0,79;
186
o Plano B foi o que apresentou resultado com a maior defasagem entre os custos das
cirurgias e o reembolso, chegando a uma diferença de -40,17% na apendicectomia;
contudo, seu melhor resultado no IDSS foi o parâmetro Atenção à Saúde (0,80 –
1,00);
o Plano C obteve resultado a maior para os custos em cinco dos oito procedimentos
cirúrgicos; o melhor desempenho alcançado nos IDSS foi no parâmetro Estrutura e
Operação (0,80 – 1,00) e o menor foi em Satisfação dos Beneficiários com a faixa
0,40 – 0,59;
o Plano D apresentou o melhor resultado referente à remuneração das cirurgias e
obteve um equilíbrio positivo entre os parâmetros dos IDSS.
A avaliação de desempenho, de acordo com a Agência Nacional de Saúde, possibilita
o conhecimento de problemas por parte das operadoras de planos e aponta os desafios da
ordem econômico-financeira, de estrutura e operação, de atenção à saúde, satisfação dos
beneficiários e mesmo aqueles referentes à qualidade dos dados enviados, obtendo a
oportunidade de superá-los, conforme os objetivos da Política de Qualificação da Saúde
187
4 CONCLUSÃO
Esta pesquisa foi realizada com o objetivo de desenvolver o custeamento pelo Método
ABC dos procedimentos cirúrgicos de uma organização hospitalar privada e compará-lo à
remuneração oferecida por diferentes planos de saúde.
Para atingir o escopo estabelecido, precedeu-se uma divisão do hospital em setores,
subsistemas, permitindo que as principais atividades realizadas em cada um deles fossem
identificadas e suas inter-relações mapeadas através do uso da abordagem sistêmica. A
peculiaridade e a complexidade das atividades desenvolvidas no âmbito hospitalar acarretam
em certa dificuldade de identificar os insumos, serviços e informações necessárias para a
realização dos serviços que culminam com a atenção à saúde do paciente. O uso da
abordagem sistêmica (AS) mostrou ser um método facilitador na identificação das
interrelações de processos permitindo fixar os fluxos mais relevantes de informações,
materiais e serviços imprescindíveis para o custeamento com base na atividade. A abordagem
sistêmica (AS) contribuiu positivamente na construção do custeio com base no ABC na
instituição hospitalar de saúde suplementar. A partir do seu desenvolvimento, houve maior
clareza na identificação dos recursos necessários para a realização de procedimentos
cirúrgicos. O ABC pôde ser aplicado com maior facilidade devido à melhor identificação das
atividades e recursos necessários para mensurar os custos de todos os setores do hospital
Por meio do levantamento de dados financeiros e dados estatísticos não financeiros de
cada setor aplicou-se o custeamento ABC com o intuito de contabilizar os custos e as
despesas arrolados. Na sequência, foram estabelecidas as bases de rateios que indicam como
as atividades consomem os recursos, realizado o custeamento de primeira ordem.
A identificação dos principais pacotes de procedimentos médicos-cirúrgicos, pautada
na representatividade numérica e no valor monetário gerado para a instituição em estudo, são
os produtos a serem custeados. Para que ocorresse o custeamento de segunda ordem, houve a
necessidade de se descrever a composição de cada pacote cirúrgico levando-se em
consideração que possuem a mesma composição em termos de número de diárias de
internação, quantitativo de materiais e medicamentos, uso de equipamentos para os diferentes
planos de saúde, inclusive do SUS.
De posse dos valores de custos das cirurgias, realizou-se um comparativo entre estes e
o ressarcimento feito por quatro operadoras de planos e pelo Sistema Único de Saúde.
188
O custeamento pelo ABC tem apresentado importantes contribuições no que se
refere à identificação correta e precisa das alocações dos custos indiretos às atividades
desenvolvidas em cada setor hospitalar. O ABC oportunizou a identificação das atividades
que consomem os recursos e identificou os fatores básicos que afetam os custos hospitalares e
as forças que controlam esses fatores. Constitui-se numa ferramenta estratégica para ação
gerencial; não só para monitorar o custeio intersetorial, como também para definir linhas de
ação gerencial mais abrangente, possibilitando a identificação de caminhos estratégicos para
as organizações. Conhecer o custo de cada serviço que compõem os procedimentos cirúrgicos
torna a instituição competitiva no mercado.
A possibilidade de comparação entre os custos reais dos procedimentos cirúrgicos com
as remunerações realizadas por diferentes planos de saúde permite não só o questionamento
sobre as vantagens e desvantagens de se estreitar as relações comerciais com cada plano,
como comporta o estabelecimento de avaliações internas de desempenho, buscando aprimorar
processos relevantes que repercutam na cadeia de valor da organização. Nos oito
procedimentos cirúrgicos, os valores reembolsados pelo sistema público, SUS, ficam abaixo
dos valores ABC custeados, variando de -85,56% na cirurgia de varizes a -51,92 na
colecistectomia. A magnitude das variações entre máximos e mínimos dentre os valores
reembolsados pelos planos, em cada tipo de cirurgia, chama a atenção. Na colecistectomia, a
variação foi de 84,14%, mínimo de -51,92% (Plano E) e máximo de 32,22% (Plano C).
Mesmo quando a comparação é realizada entre os grandes planos nacionais, no caso A, C e D,
as variações entre reembolsos são acentuadas. No caso da herniorrafia inguinal, o máximo foi
o reembolso do plano D com 6,35% e o mínimo do plano A com -18,86%, perfazendo uma
variação total em torno do custo ABC de 25,21%. Os resultados sugerem que os planos de
saúde nacionais trabalham com metodologias não convergentes na formação de suas tabelas
de remuneração. Os resultados possibilitam o aprimoramento da gestão dos recursos e uma
análise do impacto dos reembolsos propiciados pelas diferentes tabelas dos planos médicos
credenciados.
A ANS busca ampliar sua ação regulatória sobre a saúde suplementar através do
Programa de Qualidade da Saúde Suplementar (PQSS) e utiliza o Índice de Desempenho da
Saúde Suplementar (IDSS) para avaliar a qualidade das operadoras de planos de saúde.
Shinomata (2010) refere que apesar da boa proposta, o IDSS ainda não reflete a realidade das
operadoras. Para o autor há incongruências nos parâmetros utilizados que devem ser
verificados com o objetivo de conquistar a confiança da sociedade tendo em vista seu valor
irrefragável. A regulação da prestação de serviços de saúde suplementar visa implantar
189
mecanismos de controle que assegurem um bom atendimento aos usuários por parte das OPS
garantindo, inclusive, a sua capacidade em atingir os mais elevados índices de desempenho.
Este fato nos remete a alguns questionamentos: e a regulação por parte governamental para
com os prestadores de serviços hospitalares que atendem ao SUS? Que garantias de bom
atendimento possui os usuários do sistema público de saúde?
Uma limitação do estudo diz respeito a variações no consumo de material médico e
medicamentos de um paciente para outro devido às peculiaridades de cada caso. O fato de
estes insumos serem quantitativamente pré-estabelecidos nos pacotes reflete, em alguns casos,
em mensuração de custos incompleta. Outra limitação refere-se ao custeamento em si onde
estão inclusos nas despesas fatores não avaliados como eficiência gerencial dos processos e
possíveis desperdícios que agregam valor às despesas. Algumas restrições devem ser feitas no
desenvolvimento do trabalho; são algumas imperfeições observadas tais como o
estabelecimento de alguns direcionadores que poderiam refletir melhor a alocação dos
recursos às atividades e que não foram utilizados devido ao fato de algumas informações não
estarem disponíveis no hospital em estudo.
Algumas recomendações para a realização de trabalhos futuros são pertinentes, tais
como, (i) o conhecimento técnico na área auxilia na implantação deste método de custeio na
medida em que norteia a identificação das principais atividades realizadas em cada subsistema
bem como na eleição dos direcionadores a serem utilizados, ambos tidos como fatores
determinantes para o sucesso do custeamento ABC, (ii) hospitais que apresentem a
preocupação com a qualidade dos serviços prestados aos pacientes e que estejam ligadas a
algum órgão certificador podem possuir uma vantagem no auxílio ao desenvolvimento e
implantação do ABC por ter seus processos revisados, descritos e interagindo entre si.
Cabe salientar alguns achados observados durante a pesquisa, tais como, (i) após o
custeamento de todo o hospital, abre-se um leque de possibilidades como análises setoriais
que possibilitam uma maior objetividade, especialmente no que se referem às alocações de
despesas, custos e consumo dos recursos pelas atividades, (ii) a possibilidade de custeio de
contas que não sejam pacotes cirúrgicos apresenta-se de maneira bem objetiva já que todos os
objetos de custos possíveis de serem utilizados na composição de uma conta hospitalar são
estabelecidos e mensurados, (iii) a verificação entre o montante financeiro destinado ao
tratamento de pacientes internados em comparação dos recursos destinados aos exames
realizados para pacientes externos pode ser feita com maior clareza, permitindo inclusive
maior precisão na elaboração de orçamentos futuros, (iv) a partir do conhecimento dos reais
custos do atendimento ao paciente, as OPS poderiam selecionar os prestadores de serviços
190
hospitalares que melhor preenchessem os requisitos almejados pelos usuários, sem perder o
foco custo-benefício proporcionado às Operadoras; há inclusive a possibilidade de redução no
número de estabelecimentos prestadores de serviços remunerando melhor os que atingissem
os melhores padrões de atendimento, (v) o ABC pode ser uma importante ferramenta a ser
utilizada pelas OPS na formação dos preços a serem praticados para remunerar os serviços
hospitalares. Estudos anteriores apontam para a ausência de metodologias para apuração dos
custos e formação de preços também por parte das operadoras acarretando na tendência de
transferência das despesas para os contratos dos usuários e, consequentemente, remunerando
os prestadores hospitalares de maneira igual, sem avaliar a qualidade dos serviços oferecidos
aos usuários.
Para pesquisas futuras, sugere-se a mudança de foco dos objetos de custos a serem
mensurados, a exemplos, o estabelecimento dos custos de tratamentos na clínica cirúrgica por
tipo de patologias atendidas ao invés de custo da diária, o cálculo do custo por hora dos
pacientes submetidos à cirurgias e que utilizam o Centro de Recuperação Anestésica (CRO)
ampliando a análise do centro cirúrgico ou ainda a possibilidade de se verificar os custos de
consultas realizadas em unidades de urgência, estratificando por tipo de clínica, tais como
cardiologia, clínica médica, ortopedia, entre outras. A construção de um modelo único de
custeamento dos serviços hospitalares, especialmente aos prestadores que atendem ao SUS,
por meio de um sistema informatizado que possibilite a comparação entre diferentes
instituições pode contribuir para um melhor controle das despesas públicas com saúde.
A importância do trabalho reside na clareza advinda da aplicação em conjunto da AS
e do ABC proporcionando maior facilidade e eficiência para o custeio em toda a organização
hospitalar.
A avaliação dos impactos dos custos na assistência à saúde vem obtendo importância
nas instituições hospitalares, em função do volume de recursos empregados para o
restabelecimento da saúde, e também como fator de competitividade em um mercado
preocupado com a qualidade dos serviços oferecidos. A gestão de custos em hospitais tornou-
se uma área estratégica que possibilita a melhoria das informações geradas. Estas informações
são de grande valia para os gestores nos processos decisórios e para o controle interno das
operações. Pesquisas em instituições de saúde buscam implantar e aprimorar métodos de
custeios que atendam às necessidades de obtenção de informações cada vez mais apuradas
que auxiliem na gestão de processos visando à redução dos custos e melhor aproveitamento
dos recursos.
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200
GLOSSÁRIO
Alocação direta de recursos: é a apropriação de recursos a uma atividade quando há uma
identificação inteligível de determinados itens de custos.
Análise de prontuários: é o processo de verificação dos documentos do prontuário do
paciente como, por exemplo, prescrições médicas, registros de enfermagem, com o objetivo
de averiguar os materiais médicos, medicamentos, exames prescritos pelo médico e realizados
pelo paciente para posterior faturamento da conta hospitalar.
Anestesia geral: é a situação em que o paciente permanece inconsciente durante todo o
procedimento cirúrgico e envolve a administração de fármacos capazes de produzir
inconsciência e analgesia, via inalatória ou via endovenosa.
Anestesia local: na anestesia local, um anestésico local é injetado na pele e tecidos moles
circundantes à zona que se pretende operar, sendo restrita a área que permanece entorpecida.
Anestesia peridural: é a punção realizada entre as vértebras da coluna, onde é aplicado o
anestésico próximo às raízes dos nervos sensitivos e motores do tronco e de membros
inferiores. Geralmente acrescenta-se sedação venosa.
Anestesia raquidiana: Similar à peridural, sendo que o anestésico é injetado diretamente no
líquor, no canal medular.
Área crítica: é aquela onde existe risco aumentado para desenvolvimento de infecções
relacionadas à assistência, seja pela execução de processos envolvendo artigos críticos ou
material biológico, pela realização de procedimentos invasivos ou pela presença de pacientes
com susceptibilidade aumentada aos agentes infecciosos ou portadores de microrganismos de
importância epidemiológica. Ex.: salas de cirurgia, unidades de tratamento intensivo.
Área não crítica: é aquela onde o risco de desenvolvimento de infecções relacionadas à
assistência é mínimo ou inexistente, seja pela não realização de atividades assistenciais, ou
pela ausência de processos envolvendo artigos críticos e semi-críticos, exceto quando
devidamente embalados e protegidos. Ex.: escritórios, almoxarifados, salas administrativas,
corredores, elevadores.
Área semi-crítica: aquela onde existe risco de moderado a baixo para desenvolvimento de
infecções relacionadas à assistência, seja pela execução de processos envolvendo artigos
semi-críticos ou pela realização de atividades assistenciais não invasivas em pacientes não
críticos e que não apresentem infecção ou colonização por microrganismos de importância
epidemiológica. Ex.: enfermarias, consultórios, área limpa de lavanderia hospitalar.
Assistência ao auditor médico: é o auxílio fornecido pelo faturista ao profissional médico
que realiza a auditora nas contas médicas. Esta atividade engloba o fornecimento de
informações registradas no sistema de informação do hospital, a localização de documentos
do prontuário, como laudos de exames, solicitações médicas de procedimentos.
Assistência ao paciente na recuperação pós-anestésica: consiste em fornecer cuidados até
que o paciente tenha se recuperado dos efeitos da anestesia (p.ex., até a retomada das funções
motora e sensorial), esteja orientado, apresente sinais vitais estáveis e não mostre evidências
de hemorragia nem outras complicações. Os cuidados devem focalizar a monitoração e
201
manutenção dos estados respiratórios, circulatório, hidroeletrolítico e neurológico, bem como
o controle da dor.
Assistência farmacêutica: é o conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e
recuperação da saúde, tanto individual como coletivo, tendo o medicamento como insumo
essencial e visando o acesso e ao seu uso racional.
Atenção farmacêutica: é “a provisão responsável da farmacoterapia com o objetivo de
alcançar resultados definidos que melhorem a qualidade de vida dos pacientes” (HEPLER;
STRAND, 1990).
Autoclavagem: é o tratamento físico de resíduos contaminados que permite eliminar ou
reduzir para níveis não nocivos potenciais agentes patogênicos pelo contacto do material com
vapor de água a altas temperaturas através de ciclos de compressão e de descompressão.
Busca ativa: é o ato de ir à procura de indivíduos com o fim de uma “identificação
sintomática”, principalmente das doenças e agravos de notificação compulsória (BRASIL,
2001).
Centros de custos auxiliares: são os setores que compreendem a infra-estrutura necessária ao
funcionamento do hospital, pois não estão diretamente ligados a atividade fim. Os centros de
custos auxiliares prestam serviço e colaboram para que as atribuições inerentes dos demais
centros de custos sejam possíveis.
Centros de custos intermediários: são centros de custos cuja razão principal de sua
existência, é o de apoiar, prestar serviços diretos aos centros produtores de renda. Estes
centros também podem gerar renda quando do atendimento a pacientes externos, não
internados no hospital.
Centros de custos produtivos: são “os centros de custos onde o consumo de recursos pode
ser designado facilmente aos pacientes, individualmente” (FALK, 2001, p. 48). São os
geradores de receita para a instituição.
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH): é uma comissão interna ao hospital
constituída por multiprofissionais, tais como médico, enfermeiro, bioquímico, farmacêutico,
representante da alta administração cujo objetivo é o de prevenir e combater a infecção
hospitalar e proteger o hospital e o corpo clínico. Esta comissão é legalmente regulamentada e
é a responsável pela implantação do Programa de Controle Hospitalar da instituição.
Controle de antimicrobianos: consiste no registro do uso de antibióticos para assegurar a
rastreabilidade dos produtos e de seus usuários para fins de fiscalização da autoridade
sanitária competente.
Dados não financeiros: o indicador não-financeiro é uma medida quantitativa que não será
expressa em valor monetário, ou seja, o indicador não-financeiro é apresentado em uma
métrica diferente de uma unidade monetária.
Depreciação: é a perda progressiva da eficiência funcional de bens imobilizados como
edifícios, máquinas, instalações, veículos.
202
Desinfecção do ambiente: processo físico ou químico que elimina a maioria dos
microrganismos patogênicos de objetos inanimados e superfícies, com exceção de esporos
bacterianos.
Despesas: é a valorização monetária do consumo de recursos que é feito para a obtenção de
receitas ou de algum benefício (LEONE; LEONE, 2004).
Diagnose médica: é o processo analítico de que se vale o especialista ao exame de uma
doença ou de um quadro clínico, voltada à identificação de uma eventual doença.
Direcionador de custos: “representa a variável operacional, quantitativa e controlável, que
influencia determinado custo relacionado a uma atividade, a um processo, a um departamento
ou a um produto” (LEONE; LEONE, 2004).
Direcionadores de recursos: “indicam o modo como as atividades relevantes consomem os
recursos, facilitando, assim, a determinação dos custos a serem apropriados a essas atividades
relevantes” (LEONE; LEONE, 2004).
Fee for service: sistemas de pagamento ao médico que podem aplicar-se de forma
diferenciada aos generalistas e aos especialistas; os sistemas de capitação ou de salário são
mais freqüentemente utilizados aos generalistas, ao passo que os pagamentos de taxas por
serviço se aplicam com maior freqüência aos especialistas.
Garantia da integridade farmacêutica: é o conjunto de procedimentos e cuidados especiais
na manipulação, armazenagem e no transporte de fármacos.
Gerenciamento de leitos - é a administração do ato de internação hospitalar necessária, com
tempo de espera apropriado, no leito apropriado (diagnóstico e complexidade) e por uma
permanência adequada.
Hemodinâmica: é também conhecida como cardiologia intervencionista; é um conjunto de
procedimentos médicos invasivos para diagnóstico e tratamento de cardiopatias onde se
utiliza o cateterismo pratica que introduz finos cateteres na dinâmica circulatória,
possibilitando assim o diagnóstico por introdução de contraste radiológico.
Hospital de corpo clínico aberto: é o hospital que, mesmo tendo Corpo Clínico estruturado,
permite, a qualquer profissional habilitado da comunidade, internar e tratar seus pacientes.
Inputs: é a entrada de um sistema; é aquilo que o sistema importa ou recebe do seu mundo
exterior. A entrada pode ser constituída de um ou mais dos seguintes elementos: informação,
energia, materiais.
Limpeza do ambiente: é a remoção mecânica de sujidade em objetos inanimados ou
superfícies, imprescindível antes da execução de processos de desinfecção e/ou esterilização.
Lixo biológico: são materiais biológicos, seus resíduos e qualquer outro tipo de material que
entre em contato com fluidos corporais como gazes, luvas descartáveis, restos de tubos de
coletores e de transferência, entre outros.
Notificação compulsória: consiste na comunicação obrigatória da ocorrência de determinada
doença/agravo à saúde ou surto, feita às autoridades sanitárias, por profissionais de saúde ou
qualquer cidadão, visando a adoção das medidas de intervenção pertinentes.
203
Outputs: é o resultado final da operação ou processamento de um sistema. Todo sistema
produz uma ou várias saídas. Através da saída, o sistema exporta o resultado de suas
operações para o meio ambiente.
Pacientes assistidos: são os pacientes atendidos, avaliados, medicados, monitorados durante
o atendimento em instituições de saúde.
Pacotes cirúrgicos: são pacotes são procedimentos cirúrgicos com valores fechados (fixos),
criados para facilitar o planejamento financeiro de pacientes, médicos cirurgiões e operadoras
de planos de saúde. Estes procedimentos são formatados de acordo com a necessidade de
tempo de sala cirúrgica, dos medicamentos e dos materiais utilizados, diárias de internação
cada qual com seu valor específico, pré-determinado.
Perfil microbiológico: é o perfil de sensibilidade dos germes da instituição, separando,
quando possível, aqueles responsáveis por infecções comunitárias daqueles causadores de
doença hospitalar.
Plano de contas: é uma técnica da contabilidade de ordenação das contas, de forma lógica e
estruturada, para melhor compreensão do conjunto patrimonial sistematização do trabalho
contábil. O principal objetivo das contas é possibilitar o registro dos lançamentos contábeis de
forma a criar condições ótimas de classificação e acumulação dos dados.
Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar: é um programa desenvolvido pelo
Ministério da Saúde que busca promover amplo entendimento, em âmbito nacional, em um
processo permanente de melhoria da qualidade, mecanismos para auto-avaliação, com
atualização periódica nos padrões e indicadores.
Prontuário do paciente: é constituído de um conjunto de documentos padronizados,
contendo informações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, que possibilita
a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada.
Roupas leves e pesadas: é a classificação das roupas processadas de acordo com o grau de
sujidade e por meio do qual se escolhe o processo de lavagem e desinfecção.
Saúde suplementar: Ações de assistência à saúde prestada pela iniciativa privada sejam por
profissionais de saúde de forma liberal ou por empresas operadoras de planos de saúde, sob
regulação do Estado.
Serviço de Apoio de Diagnóstico e Terapêutico (SADT) : é o serviço formado pelos setores
de radiologia, tomografia, ultrassonografia, laboratório, hemodinâmica, endoscopia e
colonoscopia e ergometria cujo objetivo é fornecer exames complementares para auxiliar no
diagnóstico e na terapia eleita pelos profissionais médicos na assistência ao paciente.
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH): O Serviço de Controle de Infecção
Hospitalar (SCIH) é o núcleo executivo da CCIH (Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar) e atua de forma ativa na prevenção e controle de infecções hospitalares; tem como
objetivo elaborar e instituir medidas para redução da incidência e gravidade dessas
enfermidades. Ao SCIH compete planejar, executar e avaliar um programa de controle de
infecção hospitalar, manter vigilância epidemiológica das infecções hospitalares, realizar
investigações de casos e surtos e implementar medidas de controle, estipular e supervisionar
medidas de precauções e isolamentos, realizar educação continuada, elaborar e divulgar
relatórios.
204
Taxa de ocupação hospitalar: é a relação percentual entre o número de pacientes-dia e o
número de leitos-dia, num determinado período.
Tempo de cirurgia: é o período correspondente da primeira incisão até a última sutura.
Tiras de dose unitária: é um sistema de dispensação de materiais médicos e medicamentos
que possibilita um maior contato do farmacêutico com a prescrição e com toda equipe
multiprofissional e, também, pelo controle que proporciona à farmácia, no que se refere ao
uso de medicamentos.
Tratamento multidisciplinar ao paciente: são estratégias envolvendo diferentes
profissionais da área de saúde que visam complementar o tratamento farmacológico levando a
uma melhora não somente do desempenho cognitivo, mas também do comportamento e da
qualidade de vida dos pacientes submetidos ao tratamento combinado.
Vigilância epidemiológica: é "o conjunto de atividades que permite reunir a informação
indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das
doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim
de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que
levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças" (BRASIL, 1990).
205
APÊNDICE A1 – LISTA DE QUADROS UTILIZADO PARA CÁLCULOS
Quadro A1 Direcionadores de recursos do ALM ..................................................... 206
Quadro A2 Direcionadores de recursos da MAN ..................................................... 206
Quadro A3 Direcionadores de recursos do NTI ........................................................ 206
Quadro A4 Direcionadores de recursos do RH ........................................................ 206
Quadro A5 Direcionadores de recursos do SND ...................................................... 206
Quadro A6 Direcionadores de recursos do SCIH .................................................... 206
Quadro A7 Direcionadores de recursos da CAF ...................................................... 207
Quadro A8 Direcionadores de recursos da FAR ...................................................... 207
Quadro A9 Direcionadores de recursos do FAT ...................................................... 207
Quadro A10 Direcionadores de recursos da REC .................................................... 207
Quadro A11 Direcionadores de recursos do SPP ..................................................... 207
Quadro A12 Direcionadores de recursos do CPR .................................................... 208
Quadro A13 Direcionadores de recursos da CME .................................................... 208
Quadro A14 Direcionadores de recursos do ENF .................................................... 208
Quadro A15 Direcionadores de recursos do CC ..................................................... . 208
Quadro A16 Direcionadores de recursos da END .................................................... 208
Quadro A17 Direcionadores de recursos da ERG .................................................... 209
Quadro A18 Direcionadores de recursos da RAD .................................................... 209
Quadro A19 Direcionadores de recursos da US ....................................................... 209
Quadro A20 Direcionadores de recursos da TC ....................................................... 209
Quadro A21 Direcionadores de recursos do LAB .................................................... 209
Quadro A22 Direcionadores de recursos da HEM ................................................... 210
Quadro A23 Direcionadores de recursos do PA ....................................................... 210
Quadro A24 Direcionadores de recursos da UTI ..................................................... 210
Quadro A25 Direcionadores de recursos da UICl .................................................... 210
Quadro A26 Direcionadores de recursos da UICi .................................................... 210
206
Quadro A1 - Direcionadores de recursos do ALM. Recursos Direcionadores de Recursos
Pessoal Tempo (minuto)
Material de Expediente Estimativa do gestor
Energia elétrica KWh
Telefone Alocação direta
Fonte: Pesquisa.
Quadro A2 - Direcionadores de recursos da MAN. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Alocação direta
Energia elétrica KWh
Telefone Alocação direta
Fonte: Pesquisa.
Quadro A3 - Direcionadores de recursos do NTI. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Estimativa do gestor
Energia elétrica KWh
Telefone Alocação direta
Depreciação Horas trabalhadas
Fonte: Pesquisa.
Quadro A4 - Direcionadores de recursos do RH. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Estimativa do gestor
Energia elétrica KWh
Telefone Alocação direta
Fonte: Pesquisa.
Quadro A5 - Direcionadores de recursos do SND. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Estimativa do gestor
Energia elétrica KWh
Telefone Alocação direta
Água e esgoto Estimativa do gestor
Fonte: Pesquisa.
Quadro A6 - Direcionadores de recursos do SCIH. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Estimativa do gestor
Energia elétrica Alocação direta
Telefone Alocação direta
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
207
Quadro A7 - Direcionadores de recursos da CAF. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Estimativa do gestor
Energia elétrica KWh
Telefone Alocação direta
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
Quadro A8 - Direcionadores de recursos da FAR.
Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Estimativa gerencial
Energia elétrica KWh
Telefone Estimativa gerencial
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
Quadro A9 - Direcionadores de recursos do FAT.
Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Estimativa gerencial
Energia elétrica KWh
Telefone Estimativa gerencial
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
Quadro A10 - Direcionadores de recursos da REC.
Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Estimativa gerencial
Energia elétrica KWh
Telefone Estimativa gerencial
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
Quadro A11 - Direcionadores de recursos do SPP. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Estimativa gerencial
Energia elétrica Estimativa gerencial
Telefone Alocação direta
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
208
Quadro A12 - Direcionadores de recursos do CPR. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Alocação direta
Energia elétrica KWh
Telefone Alocação direta
Água e esgoto Alocação direta
Depreciação Horas
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
Quadro A13 - Direcionadores de recursos da CME. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Estimativa gerencial
Energia elétrica KWh
Telefone Alocação direta
Água e esgoto Estimativa gerencial (litros)
Serviços de terceiros Alocação direta
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
Quadro A14 - Direcionadores de recursos do ENF. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Alocação direta
Energia elétrica Alocação direta
Telefone Alocação direta
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
Quadro A15 - Direcionadores de recursos do CC. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Estimativa gerencial
Material médico Estimativa gerencial
Energia elétrica Estimativa gerencial
Telefone Estimativa gerencial
Recursos recebidos CME, CPR e FAR Alocação direta
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
Quadro A16 - Direcionadores de recursos da END. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Estimativa gerencial
Material médico Alocação direta
Energia elétrica KWh
Telefone Estimativa gerencial
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
209
Quadro A17 - Direcionadores de recursos da ERG. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Estimativa gerencial
Material médico Alocação direta
Energia elétrica KWh
Telefone Estimativa gerencial
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
Quadro A18 - Direcionadores de recursos da RAD. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Estimativa gerencial
Material médico Alocação direta
Energia elétrica KWh
Telefone Estimativa gerencial
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
Quadro A19 - Direcionadores de recursos da US. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Estimativa gerencial
Energia elétrica KWh
Telefone Estimativa gerencial
Serviços de terceiros Alocação direta
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
Quadro A20 - Direcionadores de recursos da TC. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Estimativa gerencial
Material médico hospitalar Alocação direta
Energia elétrica KWh
Telefone Alocação direta
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
Quadro A21 - Direcionadores de recursos do LAC. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Estimativa gerencial
Material médico hospitalar Alocação direta
Energia elétrica KWh
Telefone Alocação direta
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
210
Quadro A22 - Direcionadores de recursos da HEM.
Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Estimativa gerencial
Material médico hospitalar Alocação direta
Energia elétrica KWh
Telefone Estimativa gerencial
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
Quadro A23 - Direcionadores de recursos do PA. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Estimativa gerencial
Material médico, medicamentos e gases Alocação direta
Energia elétrica KWh
Telefone Alocação direta
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
Quadro A24 - Direcionadores de recursos da UTI. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Alocação direta
Energia elétrica KWh
Telefone Alocação direta
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
Quadro A25 - Direcionadores de recursos da UICl. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Alocação direta
Energia elétrica KWh
Telefone Alocação direta
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
Quadro A26 - Direcionadores de recursos da UICi. Recursos Direcionadores de recursos
Pessoal Tempo em minutos
Material de consumo Alocação direta
Energia elétrica KWh
Telefone Alocação direta
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
Fonte: Pesquisa.
211
APÊNDICE A2 – LISTA DE TABELAS UTILIZADO PARA CÁLCULOS
Tabela A1 Tempo (hora) para realizar as atividades da HIG .................................... 214
Tabela A2 Custo/ hora de cada atividade em $/h da HIG ......................................... 214
Tabela A3 Índice base da HIG ................................................................................ 214
Tabela A4 UP de áreas críticas ............................................................................... 214
Tabela A5 UP de áreas semi-críticas ....................................................................... 214
Tabela A6 UP de áreas não críticas .......................................................................... 215
Tabela A7 Quantidade produzida de UP’s na HIG no período .................................. 215
Tabela A8 Cálculo do valor da UP e custo da transformação na HIG ....................... 215
Tabela A9 Índice do ALM ...................................................................................... 216
Tabela A10 Recursos financeiros do ALM ............................................................... 216
Tabela A11 Custos das atividades do ALM ............................................................. 217
Tabela A12 Recursos financeiros da DIR ................................................................ 217
Tabela A13 Alocação dos recursos da DIR às atividades ......................................... 217
Tabela A14 Recursos financeiros da MAN .............................................................. 217
Tabela A15 Alocação dos recursos da MAN às atividades ....................................... 218
Tabela A16 Alocação dos custos da MAN aos objetos de custos .............................. 218
Tabela A17 Recursos financeiros do NTI ................................................................ 218
Tabela A18 Alocação dos recursos do NTI às atividades ......................................... 218
Tabela A19 Alocação dos custos do NTI aos objetos de custos ................................ 219
Tabela A20 Recursos financeiros do RH ................................................................. 219
Tabela A21 Alocação dos recursos do RH às atividades .......................................... 219
Tabela A22 Recursos financeiros do SND ............................................................... 220
Tabela A23 Tempo (hora) para realizar as atividades do SND ................................. 220
Tabela A24 Custo/ hora de cada atividade em $/h do SND ...................................... 220
Tabela A25 Índice base do SND ............................................................................. 220
Tabela A26 UP do café .......................................................................................... 220
Tabela A27 UP do almoço ..................................................................................... 221
Tabela A28 UP do lanche ....................................................................................... 221
Tabela A29 UP do jantar ........................................................................................ 221
Tabela A30 Quantidade produzida de UP’s no SND no período............................ .... 221
212
Tabela A31 Cálculo do valor da UP e custo da transformação no SND .................... 222
Tabela A32 Recursos financeiros do SCIH ............................................................. 222
Tabela A33 Alocação dos recursos do SCIH às atividades ....................................... 222
Tabela A34 Custos das atividades do SCIH ............................................................ 222
Tabela A35 Recursos financeiros da CAF ............................................................... 223
Tabela A36 Alocação dos recursos da CAF às atividades ........................................ 223
Tabela A37 Índice da CAF ..................................................................................... 224
Tabela A38 Recursos financeiros da FAR ............................................................... 224
Tabela A39 Alocação dos recuros da FAR às atividades .......................................... 222
Tabela A40 Recursos financeiros do FAT ............................................................... 222
Tabela A41 Alocação dos recursos do FAT às atividades ........................................ 226
Tabela A42 Alocação dos custos do FAT aos objetos de custos ............................... 226
Tabela A43 Recursos financeiros da REC ............................................................... 227
Tabela A44 Alocação dos recursos da REC às atividades ........................................ 227
Tabela A45 Alocação dos custos da REC aos objetos de custos ............................... 227
Tabela A46 Recursos financeiros do SPP ................................................................ 228
Tabela A47 Alocação dos recursos do SPP às atividades ......................................... 228
Tabela A48 Recursos financeiros do CPR ............................................................... 228
Tabela A49 Alocação dos recursos do CPR às atividades ........................................ 229
Tabela A50 Custos das atividades do CPR .............................................................. 229
Tabela A51 Recursos financeiros da CME ............................................................... 230
Tabela A52 Alocação dos recursos da CME às atividades ....................................... 230
Tabela A53 Alocação dos custos da CME aos objetos de custos .............................. 231
Tabela A54 Alocação dos custos da CME por tipo de esterilização .......................... 231
Tabela A55 Recursos financeiros do ENF ............................................................... 231
Tabela A56 Alocação dos recursos do ENF às atividades ........................................ 232
Tabela A57 Recursos financeiros do CC ................................................................. 232
Tabela A58 Alocação dos recursos do CC às atividades .......................................... 233
Tabela A59 Alocação dos custos variáveis das atividades no CC ............................. 233
Tabela A60 Alocação dos anestésicos no CC .......................................................... 234
Tabela A61 Alocação dos custos das atividades no CC ............................................ 234
Tabela A62 Recursos financeiros da END ............................................................... 234
Tabela A63 Alocação dos recursos da END às atividades ........................................ 235
Tabela A64 Recursos financeiros da ERG ............................................................... 235
213
Tabela A65 Alocação dos recursos da ERG às atividades ........................................ 236
Tabela A66 Recursos financeiros da RAD .............................................................. 236
Tabela A67 Alocação dos recursos da RAD às atividades ........................................ 237
Tabela A68 Alocação do papel de impressão e o custo unitário por exame na RAD .. 237
Tabela A69 Recursos financeiros da US ................................................................. 238
Tabela A70 Alocação dos recursos da US às atividades .......................................... 238
Tabela A71 Recursos financeiros da TC ................................................................. 239
Tabela A72 Alocação dos recursos da TC às atividades ........................................... 239
Tabela A73 Alocação do papel de impressão, contrastes e o valor dos exames .......... 240
Tabela A74 Recursos financeiros do LAC ............................................................... 240
Tabela A75 Alocação dos recursos do LAC às atividades ........................................ 241
Tabela A76 Recursos despendidos com material de LAC por tipo de exame ............ 241
Tabela A77 Alocação dos custos das atividades do LAC aos objetos de custos ......... 241
Tabela A78 Recursos financeiros da HEM ............................................................... 242
Tabela A79 Alocação dos recursos da HEM às atividades ....................................... 242
Tabela A80 Recursos financeiros do PA ................................................................. 243
Tabela A81 Alocação dos recursos do PA às atividades ........................................... 243
Tabela A82 Alocação dos custos das atividades do PA aos objetos de custos ........... 244
Tabela A83 Recursos financeiros da UTI ................................................................ 244
Tabela A84 Alocação dos recursos da UTI às atividades ......................................... 244
Tabela A85 Recursos financeiros da UICl ....................................................................... 245
Tabela A86 Alocação dos recursos da UICl às atividades ........................................ 245
Tabela A87 Recursos financeiros da UICi ............................................................... 246
Tabela A88 Alocação dos recursos da UICi às atividades ........................................ 246
214
Tabela A1 - Tempo (hora) para realizar as atividades da HIG.
Higienizar o piso
Higienizar os
móveis e utensílios
Troca de roupa
de cama
Coleta de
lixo Total (hora)
Área não crítica 0,2833 0,0833 0,1 0,05 0,5166
Área semi-crítica 0,3667 0,1 0,1 0,05 0,6167
Área crítica 0,4333 0,1333 0,1 0,05 0,7166
Fonte: Pesquisa.
Tabela A2 - Custo/ hora de cada atividade em $/h da HIG.
Higienizar o piso
Higienizar os móveis
e utensílios
Troca de roupa
de cama
Coleta de
lixo
Total
(R$/h)
Área não crítica 3,08 0,90 1,09 0,54 5,61
Área semi-crítica 3,99 1,09 1,09 0,54 6,70
Área crítica 4,70 1,45 1,08 0,55 7,78
Fonte: Pesquisa.
Tabela A3 - Índice base da HIG. Área crítica Foto-índice $/h Tempo (h) Índice Base $/h /h
Higienizar o piso 4,70 0,43 10,85
Higienizar os móveis e utensílios 1,45 0,13 10,88
Troca de roupa de cama 1,08 0,10 10,80
Coleta de lixo 0,55 0,05 11,00
Total 43,52
Fonte: Pesquisa.
Tabela A4 - UP de áreas críticas .
Área crítica Foto-índice $/h Foto Índice base UP/h Tempo (h) UP
Higienizar o piso 4,70 43,52 0,11 0,43 0,047
Higienizar os móveis e utensílios 1,45 43,52 0,03 0,13 0,004
Troca de roupa de cama 1,08 43,52 0,02 0,10 0,002
Coleta de lixo 0,55 43,52 0,01 0,05 0,001
Total 0,05
Fonte: Pesquisa.
Tabela A5 - UP de áreas semi-críticas .
Área semi-crítica Foto-índice $/h Foto Índice base UP/h Tempo (h) UP
Higienizar o piso 3,99 43,52 0,09 0,37 0,034
Higienizar os móveis e
utensílios 1,09 43,52 0,02 0,10 0,002
Troca de roupa de cama 1,09 43,52 0,02 0,10 0,002
Coleta de lixo 0,54 43,52 0,01 0,05 0,001
Total 0,04
Fonte: Pesquisa.
215
Tabela A6 - UP de áreas não-críticas. Área não crítica Foto-índice $/h Foto Índice base UP/h Tempo (h) UP
Higienizar o piso 3,08 43,52 0,07 0,37 0,026
Higienizar os móveis e
utensílios 0,90 43,52 0,02 0,1 0,002
Troca de roupa de cama 1,09 43,52 0,03 0,1 0,003
Coleta de lixo 0,54 43,52 0,01 0,05 0,001
Total 0,03
Fonte: Pesquisa.
Tabela A7 - Quantidade produzida de UP's na HIG no período.
Produto Quant. UP's Total UP's
Área não crítica 2.684 0,02 66,815
Área semi-crítica 7.741 0,04 303,664
Área crítica 6.134 0,05 333,381
Total: 703,859
Fonte: Pesquisa.
Tabela A8 - Cálculo do valor da UP e custo da transformação na HIG.
Custo Total Total UP' Valor UP ($/UP)
UP 80.229,11 703,8589847 113,985
Custo de Transformação Total UP's Valor UP Valor Total
Área não crítica 66,815 113,9846358 7.615,84
Área semi-crítica 303,664 113,9846358 34.613,02
Área crítica 333,381 113,9846358 38.000,26
Total: 80.229,11
Fonte: Pesquisa.
216
Tabela A9 - Índice do ALM.
Fonte: Pesquisa.
Tabela A10 - Recursos financeiros do ALM.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 12.586,6
Material de Expediente 211,34
Energia elétrica 74,32
Telefone 272,68
Depreciação 219,10
Fonte: Pesquisa.
Setor Quantidade
requisições
Quantidade
Itens
Índice
almoxarifado
Higienização e Limpeza 8 154 1.232
Almoxarifado 3 22 66
Diretoria 2 48 96
Manutenção 11 58 638
NTI 2 6 12
RH 1 22 22
Serviço de Nutrição e Dietética 26 4.453 115.778
SCIH 3 12 36
Central Abastecimento Farmacêutico 8 60 480
Farmácia 46 17.864 821.744
Faturamento 9 181 1.629
Recepção 8 82 656
Serviço Prontuário Paciente 4 42 168
Endoscopia 6 329 1.974
Ergometria 6 231 1.386
Radiologia 2 27 54
Central de Material Esterilização 11 3.848 42.328
Centro de Processamento de Roupas 9 1.163 10.467
Centro Cirúrgico 14 1.359 19.026
Hemodinâmica 10 476 4760
Laboratório 11 5.048 55.528
Serviço de Enfermagem 4 17 68
Tomografia 6 472 2.832
Ultra-sonografia 6 417 2.502
Pronto Atendimento 17 5.909 100.453
Unidade Internação Cirúrgica 21 1.345 28.245
Unidade Internação Clínica 18 1.244 22.392
UTI 27 1.641 44.307
Total 1.278.879
217
Tabela A11 - Custos das atividades do ALM.
Recurso
financeiro Direcionador de recurso
Recurso
financeiro (R$) Atividades
Pessoal Tempo em minutos
377,60 Receber e conferir os produtos
1.762,12 Registrar os produtos no sistema
881,07 Armazenar os produtos
4.153,58 Conferir as solicitações de produtos
3.650,11 Controlar o estoque e entregar os
produtos
1.762,12 Gerenciar o setor
Material de
expediente Estimativa gerencial
21,13 Registrar os produtos no sistema
42,67 Controlar o estoque
147,54 Gerenciar o setor
Energia elétrica KWh 52,02 Registrar os produtos no sistema
22,30 Gerenciar o setor
Telefone Locação direta 272,68 Gerenciar o setor
Depreciação Horas trabalhadas 219,10 Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Tabela A12 - Recursos financeiros da DIR.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 68.858,13 (Próprio)
92.803,98 (Sede)
Material de Expediente 147,52
Energia elétrica 154,76
Telefone 83,52
Serviços de terceiros 13.168,19
Fonte: Pesquisa.
Tabela A13 - Alocação dos recursos da DIR às atividades. Recursos Direcionador de recursos Valor (R$)
Pessoal Número de funcionários 68.858,13 (Próprio)
92.803,98 (Sede)
Material de Expediente Número de funcionários 147,52
Energia elétrica Número de funcionários 154,76
Telefone Número de funcionários 83,52
Serviços de terceiros Número de funcionários 13.168,19
Total 175.216,10
Fonte: Pesquisa.
Tabela A14 - Recursos financeiros da MAN. Recursos Valor (R$)
Pessoal 26.571,52
Material de consumo 1.512,59
Energia elétrica 115,89
Telefone 74,32
Fonte: Pesquisa.
218
Tabela A15 - Alocação dos recursos da MAN às atividades.
Fonte: Pesquisa.
Tabela A16 - Alocação dos custos da MAN aos objetos de custos. Atividade Direcionador Valor da atividade Valor unitário
Manutenção elétrica e hidráulica 54 requisições 8.840,35 163,71
Manutenção de máquinas e equipamentos 12 requisições 8.040,54 670,04
Reparos de pintura e alvenaria 8 requisições 7.211,51 901,44
Gerenciar o setor 46 requisições 4.181,92 90,91
Fonte: Pesquisa.
Tabela A17 - Recursos financeiros do NTI.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 4.698,47
Material de consumo 78,40
Energia elétrica 74,32
Telefone 47,16
Depreciação 436,35
Fonte: Pesquisa.
Tabela A18 - Alocação dos recursos do NTI às atividades.
Recurso Direcionador
recurso
Recurso
financeiro Atividade %
Recurso
financeiro
Pessoal Tempo em
minutos
845,72 Manutenção corretiva e preventiva dos equipamentos
18
4.698,47
2255,27 Desenvolvimento de software 48
328,89 Desenvolvimento de relatórios e
modelagem dos dados 7
657,79 Aplicação de treinamentos e suporte
a dúvidas de sistema 14
610,80 Gerenciar o setor 13
Material de
consumo Estimativa
7,84 Desenvolvimento de software 10
78,40 7,84 Desenvolvimento de relatórios e
modelagem dos dados 10
62,72 Gerenciar o setor 80
Energia KWh
26,012 Desenvolvimento de software 35
74,32 26,012 Desenvolvimento de relatórios e
modelagem dos dados 35
22,296 Gerenciar o setor 30
Telefone Alocação direta 47,16 Gerenciar o setor 100 47,16
Depreciação Horas
trabalhadas
144,00 Desenvolvimento de software 33
436,35 144,00 Desenvolvimento de relatórios e
modelagem dos dados 33
148,36 Gerenciar o setor 34
Fonte: Pesquisa.
Recurso Direcionador recurso Recurso financeiro Atividade
Pessoal Tempo em minutos
8.840,35 Manutenção elétrica e hidráulica
8.040,54 Manutenção de máquinas e equipamentos
7.211,51 Reparos de pintura e alvenaria
2.479,12 Gerenciar o setor
Material de
consumo Alocação direta 1.512,59 Gerenciar o setor
Energia KWh 115,89 Gerenciar o setor
Telefone Alocação direta 74,32 Gerenciar o setor
219
Tabela A19 - Alocação dos custos do NTI aos objetos de custos.
Atividade Valor da atividade
(R$)
Direcionador
(ordens de
serviço)
Valor unitário
(R$)
Manutenção corretiva e preventiva dos equipamentos 845,72 56 15,1021
Desenvolvimento de software 2.433,11 10 243,3110
Desenvolvimento de relatórios e modelagem dos dados 506,74 23 22,0322
Aplicação de treinamentos e suporte a dúvidas de sistema 657,79 15 43,8527
Gerenciar o setor 891,34 15 59,4227
Fonte: Pesquisa.
Tabela A20 - Recursos financeiros do RH.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 9.857,33
Material de consumo 412,57
Energia elétrica 83,40
Telefone 252,80
Fonte: Pesquisa.
Tabela A21 - Alocação dos recursos do RH às atividades.
Recurso Direcionador
recurso
Recurso
financeiro Atividade % Recurso financeiro
Pessoal Tempo em
minutos
3.745,79 Recrutamento, contratação e
demissão de pessoal 38
9.857,33 3.055,77 Análise da freqüência de
pessoal 31
1.084,31 Controle de férias 11
1.971,47 Gerenciar o setor 20
Material de
consumo
Estimativa
gerencial
49,51 Recrutamento, contratação e
demissão de pessoal 12
412,57 12,38 Análise da freqüência de
pessoal 3
41,26 Controle de férias 10
309,43 Gerenciar o setor 75
Energia KWh
17,51 Recrutamento, contratação e
demissão de pessoal 21
83,40 14,18 Análise da freqüência de
pessoal 17
8,34 Controle de férias 10
43,37 Gerenciar o setor 52
Telefone Alocação direta 252,80 Gerenciar o setor 100 252,80
Fonte: Pesquisa.
220
Tabela A22 - Recursos financeiros do SND. Recursos Valor (R$)
Pessoal 49.557,81
Material de consumo
Alimentos perecíveis 5.674,67
Alimentos não perecíveis 3.402,32
Gás para a cozinha 1.652,52
10.729,51
Energia elétrica 686,73
Telefone 83,51
Água e esgoto 406,45
Fonte: Pesquisa.
Tabela A23 - Tempo (hora) para realizar as atividades do SND.
Produto Conferir o mapa de
dietas
Confeccionar as
dietas
Distribuir
as dietas
Recolher os
utensílios
Gerenciar o
setor
Total
(hora)
Café 0,08544 0,2388 0,0322 0,03868 0,1564 0,55152
Almoço 0,08544 0,684 0,0322 0,03868 0,1564 0,99672
Lanche 0,08544 0,2121 0,0322 0,03868 0,1564 0,52482
Jantar 0,08544 0,529 0,0322 0,03868 0,1564 0,84172
Fonte: Pesquisa.
Tabela A24 - Custo/ hora de cada atividade em $/h do SND.
Produto
Conferir o mapa de
dietas
Confeccionar as
dietas
Distribuir
as dietas
Recolher os
utensílios
Gerenciar o
setor
Total
(hora)
Café 0,1164 2,716 0,5820 0,1940 0,2716 3,88
Almoço 0,3378 7,882 1,6890 0,5630 0,7882 11,26
Lanche 0,0654 1,526 0,3270 0,1090 0,1526 2,18
Jantar 0,2790 6,510 1,3950 0,4650 0,6510 9,30
Fonte: Pesquisa.
Tabela A25 - Índice base do SND. Almoço Foto-índice $/h Tempo (h) Índice base $/h /h
Conferir o mapa de dietas 0,33780 0,085440 3,954
Confeccionar as dietas 7,88200 0,684000 11,523
Distribuir as dietas 1,68900 0,032200 52,453
Recolher os utensílios 0,56300 0,038680 14,555
Gerenciar o setor 0,7882 0,1564 5,0396
Total 87,53
Fonte: Pesquisa.
Tabela A26 - UP do café.
Café Foto-índice
($/h)
Foto índice
base UP/h Tempo (h) UP
Conferir o mapa de dietas 0,12 87,53 0,001 0,09 0,0001
Confeccionar as dietas 2,72 87,53 0,031 0,24 0,0074
Distribuir as dietas 0,58 87,53 0,007 0,03 0,0002
Recolher os utensílios 0,19 87,53 0,002 0,04 0,0001
Gerenciar o setor 0,27 87,53 0,003 0,16 0,0005
Total 0,01
Fonte: Pesquisa.
221
Tabela A27 - UP do almoço.
Almoço Foto-índice
($/h)
Foto índice
base UP/h Tempo (h) UP
Conferir o mapa de dietas 0,34 87,53 0,004 0,09 0,0003
Confeccionar as dietas 7,88 87,53 0,090 0,68 0,0616
Distribuir as dietas 1,69 87,53 0,019 0,03 0,0006
Recolher os utensílios 0,56 87,53 0,006 0,04 0,0002
Gerenciar o setor 0,79 87,53 0,009 0,16 0,0014
Total 0,06
Fonte: Pesquisa.
Tabela A28 - UP do lanche.
Lanche Foto-índice
($/h)
Foto índice
base UP/h Tempo (h) UP
Conferir o mapa de dietas 0,07 87,53 0,001 0,09 0,0001
Confeccionar as dietas 1,53 87,53 0,017 0,21 0,0037
Distribuir as dietas 0,33 87,53 0,004 0,03 0,0001
Recolher os utensílios 0,11 87,53 0,001 0,04 0,0000
Gerenciar o setor 0,15 87,53 0,002 0,16 0,0003
Total 0,01
Fonte: Pesquisa.
Tabela A29 - UP do jantar.
Jantar Foto-índice
($/h)
Foto índice
base UP/h Tempo (h) UP
Conferir o mapa de dietas 0,28 87,53 0,003 0,09 0,0003
Confeccionar as dietas 6,51 87,53 0,074 0,53 0,0393
Distribuir as dietas 1,40 87,53 0,016 0,03 0,0005
Recolher os utensílios 0,47 87,53 0,005 0,04 0,0002
Gerenciar o setor 0,65 87,53 0,007 0,16 0,0012
Total 0,04
Fonte: Pesquisa.
Tabela A30 - Quantidade produzida de UP’s no SND no período. Produto Quant. UP's Total UP's
Café 4.224 0,01 42,240
Almoço 4.342 0,06 278,764
Lanche 3.800 0,01 38,000
Jantar 3.861 0,04 160,225
Total 519,229
Fonte: Pesquisa.
222
Tabela A31 - Cálculo do valor da UP e custo da transformação no SND.
Custo Total Total UP's Valor UP ($/UP)
UP 61.464,00 519,229 118,375
Custo de transformação Total UP's Valor UP Valor total
Café 42,240 118,375 5.000,18
Almoço 278,764 118,375 32.998,85
Lanche 38,000 118,375 4.498,27
Jantar 160,225 118,375 18.966,71
Fonte: Pesquisa.
Tabela A32 - Recursos financeiros do SCIH. Recursos Valor (R$)
Pessoal 18.900,31
Material de expediente 142,19
Energia elétrica 47,50
Telefone 265,15
Recursos despendidos de outros setores:
HIG 25,56
ALM 0,38
DIR 1.547,85
NTI 74,52
RH 60,00
1.708,31
Fonte: Pesquisa.
Tabela A33 - Alocação dos recursos do SCIH às atividades.
Recurso Direcionador recurso Recurso
financeiro Atividade
Pessoal Tempo em minutos
6.048,10 Realizar vigilância epidemiológica
4.914,08 Verificar perfil microbiológico
3.402,06 Realizar o controle de uso de antimicrobianos
2.268,04 Realizar treinamentos
2.268,04 Gerenciar o setor
Material de consumo Estimativa gerencial 142,19 Realizar vigilância epidemiológica
Energia elétrica Alocação direta 47,50 Gerenciar o setor
Telefone Alocação direta 265,15 Gerenciar o setor
Recursos
despendidos de
outros setores
Tempo em minutos
546,66 Realizar vigilância epidemiológica
444,16 Verificar perfil microbiológico
307,50 Realizar o controle de uso de antimicrobianos
205,00 Realizar treinamentos
205,00 Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Tabela A34 - Custos das atividades do SCIH. Objeto de custo Atividade Valor (R$)
Objeto de
custo 1 Unidades de internação
Realizar vigilância epidemiológica 6.736,95
Realizar o controle de uso de antimicrobianos 3.709,56
Objeto de
custo 2
Unid. internação e setores
atendimento temporário/
manip. material biológico
Verificar perfil microbiológico 5.358,24
Realizar treinamentos 2.473,04
Gerenciar o setor 2.785,69
Fonte: Pesquisa.
223
Tabela A35 - Recursos financeiros da CAF. Recursos Valor (R$)
Pessoal 10.821,16
Material de consumo 655,57
Energia elétrica 148,80
Telefone 96,44
Recursos despendidos de outros setores:
2.451,25
HIG 247,08
ALM 5,02
DIR 1.857,42
MAN 163,71
NTI 58,95
RH 119,07
Fonte: Pesquisa.
Tabela A36 - Alocação dos recursos da CAF às atividades.
Fonte: Pesquisa.
Recurso Direcionador recurso Recurso financeiro Atividade
Pessoal Tempo em minutos
649,27 Receber produtos do almoxarifado
1.947,81 Realizar entradas de produtos, armazenar e
controlar estoque
4.544,89 Receber solicitação de produtos, separar e
realizar baixa no sistema
1.514,96 Efetuar entrega de produtos aos solicitantes
2.164,23 Gerenciar o setor
Material de consumo
Estimativa do gestor
131,11 Realizar entradas de produtos, armazenar e
controlar estoque
196,67 Receber solicitação de produtos, separar e realizar baixa no sistema
327,79 Gerenciar o setor
Energia KWh 104,16
Realizar entradas de produtos, armazenar e
controlar estoque
44,64 Gerenciar o setor
Telefone Alocação direta 96,44 Gerenciar o setor
Recursos
despendidos de
outros setores
Tempo em minutos
147,07 Receber produtos do almoxarifado
441,23 Realizar entradas de produtos, armazenar e
controlar estoque
1.029,53 Receber solicitação de produtos, separar e
realizar baixa no sistema
343,18 Efetuar entrega de produtos aos solicitantes
490,25 Gerenciar o setor
224
Tabela A37 - Índice da CAF.
Setor Número de
requisições Número de itens Índice da CAF
Higienização e Limpeza 4 3.805 15.220
Manutenção 2 808 1.616
Serviço de Nutrição e Dietética 6 5.725 34.350
Farmácia 8 173.460 1.387.680
Endoscopia 2 3.249 6.498
Ergometria 2 5.710 11.420
Radiologia 2 37.587 75.174
Central de Material Esterilização 5 18.594 92.970
Centro de Processamento de Roupas 4 34.834 139.336
Centro Cirúrgico 8 42.169 337.352
Hemodinâmica 3 16.634 49.902
Laboratório 4 27.385 109.540
Tomografia 2 52.569 105.138
Ultra-sonografia 2 51.476 102.952
Pronto Atendimento 14 226.813 3.175.382
Total 5.644.530
Fonte: Pesquisa.
Tabela A38 - Recursos financeiros da FAR.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 63.020,81
Material de consumo 1.301,66
Energia elétrica 297,28
Telefone 111,42
Recursos despendidos de outros setores:
21.529,40
HIG 308,37
ALM 8.587,22
DIR 11.144,52
MAN 418,33
NTI 385,17
RH 526,14
SND 159,65
Fonte: Pesquisa.
225
Tabela A39 - Alocação dos recursos da FAR às atividades.
Fonte: Pesquisa.
Tabela A40 - Recursos financeiros do FAT.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 24.103,70
Material de consumo 1.421,63
Energia elétrica 76,30
Telefone 38,24
Recursos despendidos de outros setores:
5.633,18
HIG 134,13
ALM 17,02
DIR 4.024,41
MAN 90,91
NTI 851,34
RH 438,43
SND 76,94
Fonte: Pesquisa.
Recurso Direcionador recurso Recurso
financeiro Atividade
Pessoal Tempo em minutos
30.249,99 Gerenciamento logístico
12.604,16 Distribuir de materiais médicos e medicamentos
5.041,66 Assistência farmacêutica
10.083,33 Atenção farmacêutica
5.041,66 Gerenciar o setor
Material de
consumo Alocação direta
754,96 Gerenciamento logístico
156,20 Distribuir de materiais médicos e medicamentos
390,50 Gerenciar o setor
Energia Estimativa gerencial 237,82 Gerenciamento logístico
59,46 Gerenciar o setor
Telefone Estimativa gerencial 111,42 Gerenciar o setor
Recursos
despendidos de
ouros setores
Tempo em minutos
10.334,11 Gerenciamento logístico
4.305,88 Distribuir de materiais médicos e medicamentos
1.722,35 Assistência farmacêutica
3.444,70 Atenção farmacêutica
1.722,35 Gerenciar o setor
226
Tabela A41 - Alocação dos recursos do FAT às atividades.
Fonte: Pesquisa.
Tabela A42 - Alocação dos custos do FAT aos objetos de custos.
Atividade
Valor da atividade Quantidade faturada Valor unitário
Prontuário Ficha
urgência Prontuário
Ficha
urgência Prontuário
Ficha
urgência
Faturar prontuários 12.191,14 0,00 534,00 0,00 22,83 0,00
Faturar fichas de atendimento
de urgência 0,00 4.604,91 534,00 3.822 0,00 1,20
Conferir e corrigir faturamento 5.352,64 0,00 534,00 3.822 10,02 0,00
Assistir ao auditor médico do
convênio e emitir fatura de
cobrança de honorários
médicos
1.486,84 0,00 534,00 3.822 2,78 0,00
Gerar e encaminhar as faturas
ao convênio 401,03 2.870,03 534,00 3.822 0,75 0,75
Gerenciar o setor 535,33 3.831,13 534,00 3.822 1,00 1,00
Total 37,39 2,96
Fonte: Pesquisa.
Recurso Direcionador recurso Recurso financeiro Atividade
Pessoal Tempo em minutos
9.159,41 Faturar prontuários
3.374,52 Faturar fichas de atendimento de urgência
4.338,67 Conferir e corrigir faturamento
1.205,19 Assistir ao auditor médico do convênio e emitir
fatura de cobrança de honorários médicos
2.651,41 Gerar e encaminhar as faturas ao convênio
3.374,52 Gerenciar o setor
Material de
consumo Estimativa gerencial
852,98 Faturar prontuários
426,49 Faturar fichas de atendimento de urgência
142,16 Gerenciar o setor
Energia KWh
38,15 Faturar prontuários
15,26 Faturar fichas de atendimento de urgência
22,89 Gerenciar o setor
Telefone Estimativa gerencial 38,24 Gerenciar o setor
Recursos
despendidos de
outros setores
Tempo em minutos
2.140,61 Faturar prontuários
788,65 Faturar fichas de atendimento de urgência
1.013,97 Conferir e corrigir faturamento
281,66 Assistir ao auditor médico do convênio e emitir
fatura de cobrança de honorários médicos
619,65 Gerar e encaminhar as faturas ao convênio
788,65 Gerenciar o setor
227
Tabela A43 - Recursos financeiros da REC.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 54.008,25
Material de consumo 1.893,70
Energia elétrica 184,40
Telefone 611,60
Recursos despendidos de outros setores:
14.804,63
HIG 700,23
ALM 6,86
DIR 11.763,66
MAN 1.174,17
NTI 378,62
RH 644,29 SND 136,80
Fonte: Pesquisa.
Tabela A44 - Alocação dos recursos da REC às atividades.
Fonte: Pesquisa.
Tabela A45 - Alocação dos custos da REC aos objetos de custos.
Direcionador Atividades Recurso
financeiro
Valor do
direcionador
Atendimento para a
internação
Cadastrar pacientes para internação 25.937,37
33.844,62 Gerenciar os leitos das unidades de internação 5.505,03
Controle do atendimento telefônico 1.000,78
Gerenciar o setor 1.401,44
Atendimento para a
urgência
Cadastrar pacientes para atendimento na
urgência e no SADT. 17.589,19
37.657,96 Controle do atendimento telefônico 8.360,78
Gerenciar o setor 11.707,99
Fonte: Pesquisa.
Recurso Direcionador
recurso Recurso
financeiro Atividade
Pessoal Tempo em
minutos
13.502,06 Cadastrar pacientes para atendimento no PA e no SADT.
19.442,97 Cadastrar pacientes para internação
4.320,66 Gerenciar os leitos das unidades de internação
7.021,07 Controle do atendimento telefônico
9.721,49 Gerenciar o setor
Material de
consumo
Estimativa
gerencial
302,99 Cadastrar pacientes para atendimento no PA e no SADT.
1.098,35 Cadastrar pacientes para internação
492,36 Gerenciar o setor
Energia KWh
82,98 Cadastrar pacientes para atendimento no PA e no SADT.
66,38 Cadastrar pacientes para internação.
35,04 Gerenciar o setor
Telefone Estimativa
gerencial
415,89 Controle do atendimento telefônico
195,71 Gerenciar o setor
Recursos
despendidos de
outros setores
Tempo em
minutos
3.701,16 Cadastrar pacientes para atendimento no PA e no SADT.
5.329,67 Cadastrar pacientes para internação
1.184,37 Gerenciar os leitos das unidades de internação
1.924,60 Controle do atendimento telefônico
2.664,83 Gerenciar o setor
228
Tabela A46 - Recursos financeiros do SPP.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 3.274,68
Material de consumo 568,33
Energia elétrica 17,80
Telefone 21,10
Recursos despendidos de outros setores:
488,96
HIG 165,63
ALM 1,76
DIR 309,57
MAN 0,00
NTI 0,00
RH 12,00 SND 0,00
Fonte: Pesquisa.
Tabela A47 - Alocação dos recursos do SPP às atividades.
Recurso Direcionador
recurso
Recurso
financeiro Atividade
Pessoal
Tempo em
minutos
2.063,05
Receber e checar prontuários e fichas de atendimentos de
urgência
556,70 Realizar o controle dos documentos e encaminhar para o arquivo
458,46 Resgatar e controlar documentos do arquivo
196,48 Gerenciar o setor
Material de
consumo
Estimativa
gerencial
431,93 Realizar o controle dos documentos e encaminhar para o arquivo
136,40 Gerenciar o setor
Energia Estimativa
gerencial
8,9 Realizar o controle dos documentos e encaminhar para o arquivo
8,9 Gerenciar o setor
Telefone Alocação
direta 21,10 Gerenciar o setor
Recursos
despendidos
de outros
setores
Tempo em
minutos
308,04
Receber e checar prontuários e fichas de atendimentos de
urgência
83,12 Realizar o controle dos documentos e encaminhar para o arquivo
68,45 Resgatar e controlar documentos do arquivo
29,34 Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Tabela A48 - Recursos financeiros do CPR.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 26.779,09
Material de consumo 6.691,26
Energia elétrica 4.613,93
Telefone 18,32
Água e esgoto 228,90
Depreciação 2.028,00
Recursos despendidos de outros setores:
9.076,43
HIG 1.372,31
ALM 109,38
DIR 4.953,12
MAN 1.688,52
NTI 243,31
RH 709,79
Fonte: Pesquisa.
229
Tabela A49 - Alocação dos recursos do CPR às atividades.
Recursos Direcionadores de
recursos
Recursos
financeiros Atividades
Pessoal Tempo em minutos
2.410,12 Coletar roupas
1.874,54 Separar roupas
535,58 Pesar roupas
4.284,65 Lavar roupas
1.874,54 Centrifugar roupas
3.213,49 Secar roupas
6.159,19 Realizar a calandragem das roupas
3.749,07 Distribuir roupas
2.677,91 Gerenciar o setor
Material de consumo Alocação direta 6.691,26 Lavar roupas
Energia elétrica KWh
184,56 Lavar roupas
138,42 Centrifugar roupas
1.937,85 Secar roupas
2.353,10 Realizar a calandragem das roupas
Telefone Alocação direta 18,32 Gerenciar o setor
Água e esgoto Alocação direta 228,90 Lavar roupas
Depreciação Horas 1.581,84 Lavar roupas
223,08 Centrifugar roupas
223,08 Secar roupas
Recursos despendidos de
outros setores Tempo em minutos
816,88 Coletar roupas
635,35 Separar roupas
181,53 Pesar roupas
1.452,23 Lavar roupas
635,35 Centrifugar roupas
1.089,17 Secar roupas
2.087,58 Realizar a calandragem das roupas
1.270,70 Distribuir roupas
907,64 Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
Tabela A50 - Alocação dos custos do CPR aos objetos de custos.
Atividade Valor Atividade (R$) Quilos (Kg) Valor Unitário
L P L P L P
Coletar roupas 1.742,58 1.484,42 14.515 12.083 0,120 0,123
Separar roupas 1.355,34 1.154,55 14.515 12.083 0,093 0,096
Pesar roupas 387,24 329,87 14.515 12.083 0,027 0,027
Lavar roupas 5.192,44 9.231,00 14.515 12.083 0,358 0,764
Centrifugar roupas 1.550,55 1.320,83 14.515 12.083 0,107 0,109
Secar roupas 3.490,34 2.973,25 14.515 12.083 0,240 0,246
Realizar a calandragem das
roupas 5.723,93 4.875,94 14.515 12.083 0,394 0,404
Distribuir roupas 2.710,68 2.309,09 14.515 12.083 0,187 0,191
Gerenciar o setor 1.946,09 1.657,78 14.515 12.083 0,134 0,137
Total 1,660 2,097
Fonte: Pesquisa.
230
Tabela A51 - Recursos financeiros da CME.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 25.833,93
Material de consumo 1.252,12
Energia elétrica 2.996,64
Telefone 38,75
Água e esgoto 2.322,55
Serviços de terceiros 7.210,74
Recursos despendidos de outros setores:
8.171,64
HIG 1.685,53
ALM 442,33
DIR 4.643,55
MAN 1.179,28
NTI 15,1
RH 180 SND 25,85
Fonte: Pesquisa.
Tabela A52 - Alocação dos recursos da CME às atividades.
Recursos Direcionadores
de recursos
Recursos
financeiros Atividades
Pessoal Tempo em
minutos
1.033,36 Receber o material sujo ou contaminado
7.491,84 Realizar a limpeza e secagem do material
3.875,09 Preparar o material para a esterilização
3.358,41 Esterilizar na autoclave
2.325,05 Esterilização química
258,34 Esterilizar em ácido etileno
3.100,07 Armazenar e distribuir os materiais
4.391,77 Gerenciar o setor
Material de consumo Estimativa
gerencial
976,65 Preparar o material para a esterilização
162,78 Esterilização química
112,69 Gerenciar o setor
Energia elétrica KWh
53,34 Realizar a limpeza e secagem do material
28,17 Preparar o material para a esterilização
2.856,70 Esterilizar na autoclave
20,98 Armazenar e distribuir os materiais
37,46 Gerenciar o setor
Telefone Alocação direta 38,75 Gerenciar o setor
Água e esgoto
Estimativa
gerencial
(litros)
348,38 Realizar a limpeza e secagem do material
1.974,17 Esterilizar na autoclave
Serviços de terceiros Alocação direta 7.210,74 Esterilizar com ácido etileno
Recursos despendidos de
outros setores
Tempo em
minutos
326,87 Receber o material sujo ou contaminado
2.369,78 Realizar a limpeza e secagem do material
1.225,75 Preparar o material para a esterilização
1.062,31 Esterilizar na autoclave
735,45 Esterilização química
81,72 Esterilização com ácido etileno
980,60 Armazenar e distribuir os materiais
1.389,18 Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
231
Tabela A53 - Alocação dos custos da CME aos objetos de custos.
Atividade Direcionador
(peças) Autoclave Química Ácido etileno
Receber o material sujo ou contaminado 6.841 0,20 0,00 0,00
Realizar a limpeza e secagem do material 6.841 1,50 0,00 0,00
Preparar o material para a esterilização 6.841 0,89 0,00 0,00
Esterilizar na autoclave 6.841 1,35 0,00 0,00
Esterilizar com produtos químicos 1.127 0,00 2,86 0,00
Esterilizar com ácido etileno 2.109 0,00 0,00 3,58
Armazenar e distribuir os materiais 10.077 0,41 0,41 0,41
Gerenciar o setor 10.077 0,59 0,59 0,59
Total 4,94 3,86 4,58
Fonte: Pesquisa.
Tabela A54 - Alocação dos custos da CME por tipo de esterilização.
Setores Autoclave Química Ácido etileno
Peças Valor Peças Valor Peças Valor
Endoscopia 332 1.641,22 0 0,00 0 0,00
Ergometria 21 103,81 0 0,00 0 0,00
Radiologia 33 163,13 0 0,00 0 0,00
Centro Cirúrgico 4.683 23.150,13 1.127 4.349,66 987 4.520,19
Hemodinâmica 287 1.418,77 0 0,00 88 403,02
Pronto Atendimento 411 2.031,75 0 0,00 146 668,64
Unidade Internação Cirúrgica 688 3.401,09 0 0,00 197 902,21
Unidade Internação Clínica 204 1.008,46 0 0,00 233 1.067,08
UTI 182 899,71 0 0,00 458 2.097,51
Total 6.841 33.818,07 1.127 4.349,66 2.109 9.658,64
Fonte: Pesquisa.
Tabela A55 - Recursos financeiros do ENF.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 34.249,24
Material de consumo 717,26
Energia elétrica 31,20
Telefone 112,00
Recursos despendidos de outros setores:
5.268,11
HIG 37,32
ALM 0,71
DIR 4.024,41
MAN 181,82 NTI 74,52
RH 156,00
SND 793,33
Fonte: Pesquisa.
232
Tabela A56 - Alocação dos recursos do ENF às atividades.
Recurso Direcionador recurso Recurso
financeiro Atividade
Pessoal
Tempo em minutos
25.001,95 Supervisão da equipe de enfermagem.
9.247,29 Coordenação dos serviços de transporte
interno de pacientes.
Material de
consumo Alocação direta 717,26 Supervisão da equipe de enfermagem.
Energia Alocação direta 31,20 Supervisão da equipe de enfermagem.
Telefone Alocação direta 112,00 Supervisão da equipe de enfermagem.
Recursos
despendidos de
outros setores
Tempo em minutos
3.845,72 Supervisão da equipe de enfermagem.
1.422,39 Coordenação dos serviços de transporte
interno de pacientes.
Fonte: Pesquisa.
Tabela A57 - Recursos financeiros do CC.
Recursos Valor (R$)
Recursos próprios do setor:
Pessoal 60.539,44
Material de consumo 884,07
Material médico hospitalar 2.431,00
Energia elétrica 2.996,00
Telefone 263,45
Recursos despendidos de outros setores:
88.019,21
HIG 24.768,50
ALM 198,82
DIR 9.500,38
MAN 2.826,47 CAF 1.025,00
NTI 287,16
RH 549,22
SND 3.966,38
CME 32.019,98
CPR 9.924,11
FAR 2.863,19
Fonte: Pesquisa.
Nota: os honorários médicos dos cirurgiões são pagos diretamente pela operadora do plano de saúde e não estão
contemplados neste segmento. Na despesa com pessoal estão inclusos apenas os gastos salariais dos médicos
anestesistas, equipe de enfermagem e funcionários que atuam na área administrativa, contratados pela
instituição.
233
Tabela A58 - Alocação dos recursos do CC às atividades.
Recursos Direcionadores
de recursos
Recursos
financeiros Atividades %
Pessoal Tempo em
minutos
3.632,37 Admitir o paciente na unidade. 6
5.448,55 Preparar a sala cirúrgica. 9
6.053,94 Anestesiar o paciente. 10
23.004,99 Auxiliar no ato cirúrgico. 38
5.448,55 Assistir ao paciente na recuperação anestésica.
9
4.237,76 Encaminhar o paciente a unidade de internação.
7
7.870,13 Preparar a sala para a próxima cirurgia. 13
4.843,16 Gerenciar o setor. 8
Material de consumo Estimativa
gerencial 884,07 Gerenciar o setor. 100
Material médico Estimativa
gerencial
170,17 Preparar a sala cirúrgica. 7
1.969,11 Anestesiar o paciente. 81
121,55 Encaminhar o paciente a unidade de
internação. 5
170,17 Preparar a sala para a próxima cirurgia. 7
Energia elétrica Estimativa
gerencial
599,20 Preparar a sala cirúrgica. 20
599,20 Anestesiar o paciente. 20
599,20 Encaminhar o paciente a unidade de
internação. 20
599,20 Preparar a sala para a próxima cirurgia. 20
599,20 Gerenciar o setor. 20
Telefone Estimativa
gerencial 263,45 Gerenciar o setor. 100
Recursos recebidos da
CME, CPR e FAR Alocação direta 44.807,28 Realizar o ato cirúrgico. 100
Recursos despendidos de
outros setores
Tempo em
minutos
2.587,32 Admitir o paciente na unidade. 6
3.880,97 Preparar a sala cirúrgica. 9
4.312,19 Anestesiar o paciente. 10
16.386,33 Auxiliar no ato cirúrgico. 38
3.880,97 Assistir ao paciente na recuperação anestésica.
9
3.018,54 Encaminhar o paciente a unidade de
internação. 7
5.605,85 Preparar a sala para a próxima cirurgia. 13
3.449,75 Gerenciar o setor. 8
Fonte: Pesquisa.
Tabela A59 - Alocação dos custos variáveis das atividades no CC.
Cirurgia Tempo Médio Custo unitário Custo total
1.Gastroplastia 167 1,32 220,44
2.Varizes 122 1,32 161,04
3.Colecistectomia 157 1,32 207,24
4.Herniorrafia 112 1,32 147,84
5.Histerectomia 142 1,32 187,44
6.Apendicectomia 122 1,32 161,04
7.Tireoidectomia 107 1,32 141,24
8.Postectomia 72 1,32 95,04
Fonte: Pesquisa.
234
Tabela A60 - Alocação dos anestésicos no CC. .
Tipo de anestesia Número de cirurgias Valor dos anestésicos Custo unitário dos anestésicos
Local 38 1.127,00 29,66
Raque 123 3.894,00 31,66
Peridural 118 5.737,27 48,62
Geral 145 14.891,55 102,70
Fonte: Pesquisa.
Tabela A61 - Alocação dos custos das atividades no CC.
Cirurgia
1. Custo da
atividade (variável)
2. Custo da
atividade (fixo)
3. Custo
dos anestésicos
4. Custo dos
materiais e medicamentos
Custo total
unitário da cirurgia
Participação
na receita (%)
1.Gastroplastia 220,44 177,77 102,70 9.171,25 9.672,16 20,12
2.Varizes 161,04 177,77 31,66 544,82 915,29 3,19
3.Colecistectomia 207,24 177,77 48,62 324,67 758,30 1,63
4.Herniorrafia 147,84 177,77 102,70 233,87 662,18 1,06
5.Histerectomia 187,44 177,77 102,70 249,18 717,9 0,94
6.Apendicectomia 161,04 177,77 102,70 355,62 797,13 1,32
7.Tireoidectomia 141,24 177,77 102,70 182,05 603,76 1,96
8.Postectomia 95,04 177,77 29,66 104,13 406,60 0,49
Fonte: Pesquisa.
Tabela A62 - Recursos financeiros da END.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 2.103,34
Material de consumo 293,56
Material médico hospitalar 766,90
Energia elétrica 21,10
Telefone 19,80
Recursos despendidos de outros setores:
3.913,46
HIG 132,04
ALM 20,63
DIR 619,14 MAN 254,62
NTI 15,10
RH 24,00
SND 120,74
CME 1.641,22
CPR 436,66
ENF 405,89
SCIH 227,10
CAF 16,32
Fonte: Pesquisa.
235
Tabela A63 - Alocação dos recursos da END às atividades.
Recursos Direcionadores de
recursos
Recursos
financeiros Atividades
Pessoal Tempo em minutos
126,20 Agendar o exame
1.514,40 Realizar o exame
252,40 Auxiliar o paciente pós-exame
210,33 Digitar o laudo e entregar o resultado
Material de consumo Estimativa gerencial 14,68 Realizar o exame
278,88 Digitar o laudo e entregar o resultado
Material médico Alocação direta 728,56 Realizar o exame
38,35 Auxiliar o paciente pós-exame
Energia elétrica KWh 19,41 Realizar o exame
1,69 Digitar o laudo e entregar o resultado
Telefone Estimativa gerencial 19,80 Digitar o laudo e entregar o resultado
Recursos despendidos de
outros setores Tempo em minutos
234,81 Agendar o exame
2.817,69 Realizar o exame
469,62 Auxiliar o paciente pós-exame
391,35 Digitar o laudo e entregar o resultado
Fonte: Pesquisa.
Tabela A64 - Recursos financeiros da ERG.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 2.103,34
Material de consumo 137,48
Material médico hospitalar 323,69
Energia elétrica 21,10
Telefone 21,40
Recursos despendidos de outros setores:
1.583,81
HIG 116,35
ALM 14,48
DIR 309,57
MAN 181,82
RH 59,07
CME 103,81 CPR 444,88
ENF 98,05
SCIH 227,1
CAF 28,68
Fonte: Pesquisa.
236
Tabela A65 - Alocação dos recursos da ERG às atividades.
Recursos Direcionadores de
recursos
Recursos
financeiros Atividades
Pessoal Tempo em minutos
126,20 Agendar o exame
1766,81 Realizar o exame
210,33 Entregar o resultado
Material de consumo Estimativa gerencial 126,48 Realizar o exame
11,00 Entregar o resultado
Material médico Alocação direta 323,69 Realizar o exame
Energia elétrica KWh 19,20 Realizar o exame
1,90 Entregar o resultado
Telefone Estimativa gerencial 21,40 Entregar o resultado
Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos
95,03 Agendar o exame
1330,40 Realizar o exame
158,38 Entregar o resultado
Fonte: Pesquisa.
Tabela A66 - Recursos financeiros da RAD.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 36.230,64
Material de consumo 167,32
Material médico hospitalar 842,90
Energia elétrica 2.996,00
Telefone 63,89
Recursos despendidos de outros setores:
7.499,43
HIG 590,13
ALM 0,56
DIR 4.024,41 MAN 272,73
RH 156,00
SND 236,22
CME 163,13
CPR 185,92
ENF 1.454,47
SCIH 227,10
CAF 188,76
Fonte: Pesquisa.
237
Tabela A67 - Alocação dos recursos da RAD às atividades.
Recursos Direcionadores de
recursos
Recursos
financeiros Atividades
Pessoal Tempo em minutos
3.623,06 Agendar o exame
2.898,45 Posicionar o paciente
19.202,24 Realizar o exame
2.898,45 Processar e analisar a imagem
2.536,14 Analisar e laudar o exame
5.072,29 Digitar o laudo e entregar o resultado
Material de consumo Estimativa gerencial 167,32 Digitar o laudo e entregar o resultado
Material radiológico, exceto
papel DRY Alocação direta
792,33 Realizar o exame
50,57 Processar e analisar a imagem
Energia elétrica KWh
2.037,28 Realizar o exame
569,24 Processar e analisar a imagem
389,48 Digitar o laudo e entregar o resultado
Telefone Estimativa gerencial 63,89 Digitar o laudo e entregar o resultado
Recursos recebidos Tempo em minutos
749,94 Agendar o exame
599,95 Posicionar o paciente
3.974,70 Realizar o exame
599,95 Processar e analisar a imagem
524,96 Analisar e laudar o exame
1.049,92 Digitar o laudo e entregar o resultado
Fonte: Pesquisa.
Tabela A68 - Alocação do papel de impressão e o custo unitário por exame na RAD.
Tipo de Exame
Quant/
tamanho papel
DRY
Preço unitário
papel DRY (R$)
Valor DRY/
exame (R$)
Custo
unitário
atividades
Custo total
por exame
(R$)
1.Tórax: PA 1/ 08 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43
2. Tórax: PA_LAT 2/ 10 x 12 1,95 3,90 34,12 38,02
3.Seios da face: FN_MN_LAT 3/ 08 x 12 1,31 3,94 34,12 38,06
4.PE ou podálicos 1/ 08 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43
5.Joelho: AP_LAT 2/ 08 x 12 1,31 2,63 34,12 36,75
6.Articulação tíbio-társica 1/ 08 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43
7.Mão ou quirodáctilos 1/ 08 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43
8.Coluna lombo-sacro 1/ 10 x 12 1,95 1,95 34,12 36,07
9.Abdômen simples AP 1/ 10 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43
10.Radiodiagnóstico de bacia 2/ 08 x 12 1,31 2,63 34,12 36,75
11.Punho: AP_LAT_Oblíquas 3/ 08 x 12 1,31 3,94 34,12 38,06
12.Crânio: PA_LAT 2/ 10 x 12 1,95 3,90 34,12 38,02
13.Articulação escapulo - umeral 1/ 08 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43
14.Cotovelo 1/ 08 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43
15.Coluna dorsal: AP_LAT 2/ 10 x 12 1,95 3,90 34,12 38,02
16.Omoplata 1/ 08 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43
17.Articulação coxofemoral 1/ 10 x 12 1,95 1,95 34,12 36,07
18.Coluna cervical:
AP_LAT_TO 3/ 08 x 12 1,31 3,94 34,12 38,06
19.Abdômen AP_LAT 2/ 10 x 12 1,95 3,90 34,12 38,02
20.Mãos e punhos para idade
óssea 1/ 08 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43
21.Costela por hemitórax 1/ 10 x 12 1,95 1,95 34,12 36,07
22.Calcâneo 1/ 08 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43
Fonte: Pesquisa.
238
Tabela A69 - Recursos financeiros da US.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 6.641,53
Material de consumo 559,21
Energia elétrica 508,00
Telefone 55,68
Serviços de terceiros 312,07
Recursos despendidos de outros setores:
3.948,16
HIG 513,87
ALM 26,15 DIR 1.238,28
MAN 901,44
NTI 30,2
RH 48,00
CPR 202,52
ENF 502,09
SCIH 227,10
CAF 258,51
Fonte: Pesquisa.
Tabela A70 - Alocação dos recursos da US às atividades.
Recursos Direcionadores de
recursos
Recursos
financeiros Atividades
Pessoal Tempo em minutos
464,91 Agendar o exame
3.984,92 Posicionar o paciente e realizar o exame
996,23 Processar e analisar a imagem
531,32 Laudar o exame
664,15 Digitar o laudo e entregar o resultado
Material de consumo Estimativa gerencial 559,21 Digitar o laudo e entregar o resultado.
Energia elétrica KWh 431,80 Processar e analisar a imagem
76,20 Digitar o laudo e entregar o resultado
Telefone Estimativa gerencial 55,68 Agendar o exame
Serviços de terceiros Alocação direta 312,07 Posicionar o paciente e realizar o exame
Recursos recebidos Tempo em minutos
276,37 Agendar o exame
2.368,90 Posicionar o paciente e realizar o exame
592,22 Processar e analisar a imagem
315,85 Laudar o exame
394,82 Digitar o laudo e entregar o resultado
Fonte: Pesquisa.
239
Tabela A71 - Recursos financeiros da TC.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 10.701,68
Material de consumo 125,76
Material médico hospitalar 784,50
Energia elétrica 2.996,64
Telefone 83,51
Recursos despendidos de outros setores:
4.644,91
HIG 851,27
ALM 29,59 DIR 1.238,28
MAN 924,66
NTI 30,2
RH 48,00
SND 139,26
ENF 621,97
CPR 270,58
SCIH 227,10
CAF 264,00
Fonte: Pesquisa.
Tabela A72 - Alocação dos recursos da TC às atividades.
Recursos Direcionadores de
recursos
Recursos
financeiros Atividades
Pessoal Tempo em minutos
1.070,17 Agendar o exame
963,15 Posicionar o paciente
6.742,06 Realizar o exame
1.177,18 Analisar e laudar a imagem
749,12 Digitar o laudo e entregar o resultado
Material de consumo Estimativa gerencial 125,76 Digitar o laudo e entregar o resultado
Material médico hospitalar Alocação direta 533,46 Realizar o exame
251,04 Digitar o laudo e entregar o resultado
Energia elétrica KWh 2.607,08 Realizar o exame
389,56 Digitar o laudo e entregar o resultado
Telefone Alocação direta 83,51 Agendar o exame
Recursos recebidos Tempo em minutos
464,49 Agendar o exame
418,04 Posicionar o paciente
2.926,29 Realizar o exame
510,94 Analisar e laudar a imagem
325,14 Digitar o laudo e entregar o resultado
Fonte: Pesquisa.
240
Tabela A73 - Alocação do papel de impressão, contrastes e o valor dos exames.
Tipo de TC
Papel DRY impressão Contraste
Valor das
atividades
Valor
total do
exame Quant.
de DRY
Preço
papel
DRY
Valor
unit
Quant.
Contraste
(ml)
Preço do
mililitro
Valor
unit
1.Crânio 2 3,96 7,91 0 1,15 0,00 45,50 53,41
2.Crânio c/ contraste 2 3,96 99,91 80 1,15 92,00 45,50 237,41
3.Abdômen total 4 3,96 15,82 0 1,15 0,00 45,50 61,32
4.Abdomen total c/
contraste 4 3,96 153,82 120 1,15 138,00 45,50 337,32
5.Tórax 3 3,96 11,87 0 1,15 0,00 45,50 57,37
6.Face 3 3,96 11,87 0 1,15 0,00 45,50 57,37
7.Face c/contr 3 3,96 92,37 70 1,15 80,50 45,50 218,37
8.Coluna cervical 2 3,96 7,91 0 1,15 0,00 45,50 53,41
9.Coluna cervical
c/contraste 2 3,96 134,41 110 1,15 126,50 45,50 306,41
10.Articulações 2 3,96 7,91 0 1,15 0,00 45,50 53,41
11.Abdômen
superior 3 3,96 11,87 0 1,15 0,00 45,50 57,37
12.Pelve ou bacia 2 3,96 7,91 0 1,15 0,00 45,50 53,41
13.Pescoço 2 3,96 7,91 0 1,15 0,00 45,50 53,41
14.Pescoço c/
contraste 2 3,96 76,91 60 1,15 69,00 45,50 191,41
15.Mastóides ou
ouvidos 4 3,96 15,82 0 1,15 0,00 45,50 61,32
Fonte: Pesquisa.
Tabela A74 - Recursos financeiros do LAC.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 71.419,36
Material de consumo 1.129,30
Energia elétrica 796,72
Telefone 55,68
Recursos despendidos de outros setores:
14.567,01
HIG 3.027,34
ALM 580,27
DIR 8.048,82
MAN 1.083,26
NTI 155,51
RH 406,14
SND 536,42
SCIH 454,20
CAF 275,05
Fonte: Pesquisa.
241
Tabela A75 - Alocação dos recursos do LAC às atividades. Recursos Direcionadores de recursos Recursos financeiros Atividades
Pessoal Tempo em minutos
8.570,32 Agendar o exame
9.284,52 Coletar o material
34.281,29 Analisar a amostra
17.140,65 Digitar e conferir o laudo
2.142,58 Entregar o resultado
Material de consumo Estimativa gerencial 1.129,30 Digitar e conferir o laudo
Energia elétrica KWh 740,95 Analisar a amostra
55,77 Digitar e conferir o laudo
Telefone Alocação direta 55,68 Agendar o exame
Recursos despendidos
de outros setores Tempo em minutos
1.748,04 Agendar o exame
1.893,71 Coletar o material
6.992,16 Analisar a amostra
3.496,08 Digitar e conferir o laudo
437,01 Entregar o resultado
Fonte: Pesquisa.
Tabela A76 - Recursos despendidos com material de LAC por tipo de exame. Grupo de exames Recurso material laboratório
Bioquímica 15.142,54
Hematologia 5.063,65
Gasometria 5.010,00
Imunologia 964,13
Microbiologia 662,74
Uroanálise 624,41
Parasitologia 397,52
Total 27.865,00
Fonte: Pesquisa.
Tabela A77 - Alocação dos custos das atividades do LAC aos objetos de custos.
Grupo de exames Valor total
material Nº exames
Valor unit
material
Valor
atividade Valor unit exame
Bioquímica 15.142,54 15.001 1,01 3,63 4,64
Hematologia 5.063,65 4.974 1,02 3,63 4,65
Gasometria 5.010,00 257 19,49 3,63 23,12
Imunologia 964,13 1.721 0,56 3,63 4,19
Microbiologia 662,74 913 0,73 3,63 4,36
Uroanálise 624,41 976 0,64 3,63 4,27
Parasitologia 397,52 364 1,09 3,63 4,72
Fonte: Pesquisa.
242
Tabela A78 - Recursos financeiros da HEM.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 31.974,00
Material de consumo 440,37
Energia elétrica 2.996,60
Telefone 69,88
Recursos despendidos de outros setores:
18.334,03
HIG 7.041,96
ALM 49,74
DIR 3.405,27
MAN 1.174,17
RH 132,00
CME 1.821,78
CPR 1.327,22
ENF 1.548,08
NTI 339,87
SND 687,34
SCIH 681,30
CAF 125,30
Fonte: Pesquisa.
Tabela A79 - Alocação dos recursos da HEM às atividades.
Recursos Direcionadores Recursos financeiros Atividades
Pessoal Tempo em
minutos
2.557,92 Agendar o exame
5.435,58 Preparar e posicionar o paciente
15.347,52 Auxiliar no procedimento
7.673,76 Assistir o paciente na recuperação
959,22 Gerenciar o setor
Material de consumo Estimativa
gerencial 440,37 Gerenciar o setor
Energia elétrica KWh 2.996,60 Auxiliar no procedimento
Telefone Estimativa
gerencial
20,96 Agendar o exame
48,92 Gerenciar o setor
Recursos despendidos
de outros setores
Tempo em
minutos
1.466,72 Agendar o exame
3.116,79 Preparar e posicionar o paciente
8.800,33 Auxiliar no procedimento
4.400,17 Assistir o paciente na recuperação
550,02 Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
243
Tabela A80 - Recursos financeiros do PA.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 311.879,00
Material de consumo 3.320,19
Material médico, medicamentos e gases 3.603,29
Energia elétrica 897,80
Telefone 252,22
Recursos despendidos de outros setores:
66.969,83
HIG 5.300,03
ALM 1.049,73
DIR 19.812,48
MAN 1.735,19
NTI 421,84
RH 956,29
SND 1.274,12
CME 2.700,39
CPR 3.367,39
ENF 7.933,54
SCIH 908,40
CAF 7.973,38
FAR 2.231,57
FAT 11.305,48
Fonte: Pesquisa.
Tabela A81 - Alocação dos recursos do PA às atividades.
Recursos Direcionadores de
recursos
Recursos
financeiros Atividades
Pessoal Tempo em minutos
9.356,37 Triagem do paciente
208.958,93 Realizar consulta médica
21.831,53 Realizar inalações e/ou curativos
9.356,37 Encaminhar pacientes para exames
46.781,85 Reavaliar o paciente
9.356,37 Encaminhar paciente para internação
6.237,58 Gerenciar o setor
Material de consumo Estimativa
gerencial 3.320,19 Gerenciar o setor
Material médico,
medicamentos e gases Alocação direta 3.603,29 Realizar inalações e/ou curativos
Energia elétrica KWh
412,99 Realizar consulta médica
206,49 Reavaliar o paciente
278,32 Gerenciar o setor
Telefone Alocação direta 252,22 Gerenciar o setor
Recursos despendidos de
outros setores Tempo em minutos
2.009,09 Triagem do paciente
44.869,79 Realizar consulta médica
4.687,89 Realizar inalações e/ou curativos
2.009,09 Encaminhar pacientes para exames
10.045,47 Reavaliar o paciente
2.009,09 Encaminhar paciente para internação
1.339,40 Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
244
Tabela A82 - Alocação dos custos das atividades do PA aos objetos de custos. Objetos de
Custos Triagem Consulta
Encam
exames
Reaval
paciente
Encam
intern Inal/ curat
Geren
setor
Custo unit
total
Custo da consulta 1,79 57,03 2,55 12,79 2,55 0,00 1,80 78,51
Custo Inalação/
curativo 1,79 0,00 0,00 0,00 0,00 33,40 1,80 36,99
Fonte: Pesquisa.
Tabela A83 - Recursos financeiros da UTI.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 163.544,00
Material de consumo 665,65
Energia elétrica 1.799,00
Telefone 322,00
Recursos despendidos de outros setores:
44.808,33
HIG 2.712,98
ALM 463,01
DIR 12.692,37
MAN 1.179,28
NTI 146,87
RH 586,14
SND 2.461,40
CME 2.997,22
CPR 13.946,10
ENF 4.449,62
SCIH 3.173,34
Fonte: Pesquisa.
Tabela A84 - Alocação dos recursos da UTI às atividades.
Recursos Direcionadores de recursos Recursos
financeiros Atividades
Pessoal Tempo em minutos
21.260,72 Admissão do paciente
103.032,72 Recuperação
21.260,72 Alta
17.989,84 Gerenciar o setor
Material de consumo Alocação direta 665,65 Gerenciar o setor
Energia elétrica KWh 1.223,32 Recuperação
575,68 Gerenciar o setor
Telefone Alocação direta 322,00 Gerenciar o setor
Recursos despendidos de
outros setores Tempo em minutos
5.825,08 Admissão do paciente
28.229,25 Recuperação
5.825,08 Alta
4.928,92 Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
245
Tabela A85 - Recursos financeiros da UICl.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 115.600,00
Material de consumo 1.917,99
Energia elétrica 2.396,12
Telefone 765,76
Recursos despendidos de outros setores:
137.583,82
HIG 12.061,76
ALM 234,00
DIR 18.883,77
MAN 1.582,41
NTI 103,02
RH 1108,58
SND 26.485,67
REC 4856,32
SPP 1344,00
FAT 7141,74
FAR 40.697,86
CME 2.075,54
CPR 9.675,30
ENF 7.159,87
SCIH 4.173,98
Fonte: Pesquisa.
Tabela A86 - Alocação dos recursos da UICl às atividades.
Recursos Direcionadores de
recursos Recursos financeiros Atividades
Pessoal Tempo em minutos
8.092,00 Admissão do paciente
97.104,00 Recuperação
5.780,00 Alta
4.624,00 Gerenciar o setor
Material de consumo Alocação direta 1.917,99 Gerenciar o setor
Energia elétrica KWh 1.868,97 Recuperação
527,15 Gerenciar o setor
Telefone Alocação direta 765,76 Gerenciar o setor
Recursos despendidos
de outros setores Tempo em minutos
9.630,87 Admissão do paciente
115.570,41 Recuperação
6.879,19 Alta
5.503,35 Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
246
Tabela A87 - Recursos financeiros da UICi.
Recursos Valor (R$)
Pessoal 76.945,37
Material de consumo 1.607,00
Energia elétrica 1.817,00
Telefone 814,66
Recursos despendidos de outros setores:
144.561,99
HIG 12.464,33
ALM 295,16
DIR 16.407,21
MAN 2.834,49
NTI 80,99
RH 918,43
SND 24.174,70
REC 28.986,16
SPP 3.026,87
FAT 12.825,22
FAR 11.966,00
CME 4.303,29
CPR 9.652,36
ENF 9.042,80
SCIH 7.583,98
Fonte: Pesquisa.
Tabela A88 - Alocação dos recursos da UICi às atividades.
Recursos Direcionadores
de recursos
Recursos
financeiros Atividades
Pessoal Tempo em
minutos
8.463,99 Admissão do paciente
59.247,93 Recuperação
6.155,63 Alta
3.077,81 Gerenciar o setor
Material de consumo Alocação direta 1.607,00 Gerenciar o setor
Energia elétrica KWh 1.598,96 Recuperação
218,04 Gerenciar o setor
Telefone Alocação direta 814,66 Gerenciar o setor
Recursos despendidos de outros setores Tempo em
minutos
15.901,82 Admissão do paciente
111.312,73 Recuperação
11.564,96 Alta
5.782,48 Gerenciar o setor
Fonte: Pesquisa.
247
APÊNDICE B1 – Dados Gerais do Hospital em Estudo
Tabela B1 – Dados Gerais do Hospital
Informações gerais
Classificação quanto ao tipo de assistência Hospital Geral
Área ocupada 5.984 m²
Número de especialidades médicas 18 especialidades
Número de funcionários 566 funcionários
Número de leitos disponíveis 76 leitos
Número de leitos de apartamentos disponíveis 36 leitos
Número de leitos de enfermaria disponíveis 30 leitos
Número de leitos de UTI disponíveis 10 leitos
Número de centros de custos 28 centros
Valor médio da receita mensal R$ 3.470.033
Valor médio da despesa mensal R$ 3.763.713
248
APÊNDICE B2 - Recursos Financeiros do Hospital
Tabela B2 – Recursos Financeiros do Hospital
Setores Pessoal
(Direto)
Material
consumo
Serviço Pessoa
Jurídica Total
Centros Produtivos
Pronto Atendimento 311.879,00 3.320,19 4.753,31 319.952,50
Unidade Internação Cirúrgica 76.945,37 1.607,00 2.631,66 81.184,03
Unidade Internação Clínica 115.600,00 1.917,79 3.161,88 120.679,67
UTI 163.544,00 665,65 2.121,00 166.330,65
Centros Intermediários
Endoscopia 2.103,34 293,56 807,80 3.204,70
Ergometria 2.103,34 137,48 366,19 2.607,01
Radiologia 36.230,64 167,32 3.902,79 40.300,75
Ultra-sonografia 6.641,53 559,21 875,75 8.076,49
Tomografia 10.701,68 125,76 3.080,15 13.907,59
Hemodinâmica 31.974,42 440,37 3.066,48 35.481,27
Laboratório 71.419,36 1.129,30 852,40 73.401,06
Central de Material Esterilização 25.833,93 1.252,12 12.568,68 39.654,73
Centro de Processamento de Roupas 26.779,09 6.691,26 6.889,15 40.359,50
Centro Cirúrgico 60.539,44 884,07 5.690,45 67.113,96
Serviço de Enfermagem 34.249,24 717,26 143,20 35.109,70
Centros Auxiliares
SCIH 18.900,31 142,19 312,65 19.355,15
Central Abastecimento Farmacêutico 10.821,16 655,57 245,24 11.721,97
Farmácia 63.020,81 1.301,66 408,70 64.731,17
Faturamento 24.103,70 1.421,63 114,54 25.639,87
Recepção 54.008,25 1.893,70 796,00 56.697,95
Serviço Prontuário Paciente 3.274,68 568,33 28,90 3.871,91
Almoxarifado 12.586,60 211,34 566,10 13.364,04
Higienização e Limpeza 62.809,25 16.692,62 703,85 80.205,72
Diretoria 161.900,39 147,52 13.168,19 175.216,10
Manutenção 26.571,52 1.512,59 190,21 28.274,32
NTI 4.698,47 78,40 557,83 5.334,70
RH 9.857,33 412,57 336,20 10.606,10
Serviço de Nutrição e Dietética 49.557,81 10.729,51 1.176,69 61.464,00
Total 1.478.654,66 55.675,97 69.515,99 1.603.846,62
Fonte: Pesquisa.
249
APÊNDICE B3 – Recursos não Financeiros do Hospital
Tabela B3 – Recursos não Financeiros do Hospital.
Setor
SND
(nº de
refeiç)
Nº
func
Área
(m²)
Índice
ALM
MAN (nº de solicitações) NTI (nº de solicitações)
Elétr e
hidrául
Máq
e
equip
Pint
e
alven
Ger
setor
Man
corret
e prev
Desen
de
software
Desen
de
relat
Trein Ger
setor
HIG 42 10,9 1.232 5 2 0 1 0 0 1 1 0
DIR 2 8 1515,07 66 0 0 1 3 3 0 5 0 2
ALM 6 35 96 0 0 0 2 2 1 0 0 0
MAN 21 13 12 638 6 1 0 0 0 0 0 0 0
NTI 4 27,73 12 1 0 0 1 9 1 1 0 2
RH 53 4 49 22 0 0 0 0 1 0 0 1 0
SND 32 217 115.778 3 2 1 2 1 1 2 2 1
SCIH 5 9 36 0 0 0 0 1 0 0 0 1
CAF 6 87 480 1 0 0 0 1 0 0 1 0
FAR 74 36 108,58 821.744 2 0 0 1 4 1 1 0 1
FAT 65 13 47,23 1.629 0 0 0 1 9 2 3 1 2
REC 18 38 123,28 656 0 0 1 3 6 0 1 2 3
SPP 1 58,32 168 0 0 0 0 0 0 0 0 0
END 102 2 14,77 1.974 1 0 0 1 1 0 0 0 0
ERG 1 40,97 1.386 0 0 0 2 0 0 0 0 0
RAD 117 13 66,01 54 0 0 0 3 0 0 0 0 0
CME 11 15 135,93 42.328 2 1 0 2 1 0 0 0 0
CPR 0 16 110,67 10.467 4 1 0 4 0 1 0 0 0
CC 1074 34 332,91 19.026 6 1 1 3 0 1 0 1 0
HED 215 11 227,16 4760 0 0 1 3 1 1 1 0 1
LAC 90 26 162,76 55.528 0 0 1 2 2 0 1 1 1
ENF 513 13 13,14 68 0 0 0 2 1 0 0 0 1
TOM 40 4 95,22 2.832 1 1 0 1 2 0 0 0 0
ULT 0 4 57,48 2.502 0 0 1 0 2 0 0 0 0
PA 435 64 395,23 100.453 1 1 1 0 6 1 2 1 0
UICi 5997 53 929,48 28.245 11 1 0 4 1 0 1 1 0
UICl 6651 61 899,46 22.392 8 0 0 3 1 0 2 1 0
UTI 749 41 202,31 44.307 2 1 0 2 1 0 2 2 0
Fonte: Pesquisa.
250
ANEXO A – ORGANOGRAMA DO HOSPITAL EM ESTUDO
Supe
rinte
ndên
cia
Dire
toria
A
dmin
istr
ativ
a
Fatu
ram
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Serv
iço
Pron
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Mat
eria
l E
ster
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ção
251
ANEXO B - REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
De acordo com a ANS (BRASIL, 2002) o governo instituiu a regulação de planos e
seguros de saúde com o objetivo de corrigir falhas de mercado e condições contratuais que
afetam consumidores e empresas e refletem de maneira negativa na opinião pública.Em 1999
pesquisas contempladas no projeto “Regulação do Mercado de Planos e Seguros Saúde”
foram desenvolvidas pelo Ministério da Saúde e pela Agência Nacional de Saúde (ANS) nas
áreas da economia da saúde e das políticas públicas.
As pesquisas realizadas, de acordo com ANS (BRASIL, 2002), identificaram os
principais problemas desse mercado, levando em consideração as demandas e as queixas dos
consumidores sobre a natureza dos contratos e as imposições unilaterais das empresas:
• falhas na cobertura e exclusão de procedimento;
• cobrança ou cobertura irregular para portadores de doença preexistente;
• exigências indevidas para a admissão do paciente;
• erro nas condições de validade e de rescisão do contrato;
• prazos de carência irregulares;
• indefinição nas regras de relacionamento entre operadora e consumidor;
• descumprimento nas normas de atendimentos de urgência e emergência;
• insuficiência na abrangência geográfica do plano de saúde;
• falta de cobertura para doenças crônicas e degenerativas;
• negação de transferência dos contratos de uma operadora a outra, entre outros itens.
A regulação na saúde possui o objetivo estratégico de melhorar a qualidade dos
contratos, contribuir para que as empresas se sustentem e gerar incentivos que beneficiem os
consumidores por meio de leis e resoluções. O setor da saúde vem sofrendo transformações na
participação pública e privada. Para Lassey (1997), o crescimento da despesa privada em
saúde na maioria dos países europeus acentuou-se nos últimos anos em decorrência da
insuficiente cobertura do sistema público, a exemplo da Inglaterra e França. Ainda para o
autor, a procura de terapias e medicamentos alternativos, a restrição da cobertura pública
proporcionou o crescimento do gasto privado em países como o Canadá.
O sistema de saúde brasileiro é composto, principalmente, por serviços privados e
constitui-se num dos maiores mercados de compra e venda de serviços de saúde no mundo.
Essa realidade forçou a separação do financiamento e da provisão desses serviços.
252
Muitas são as lacunas sobre as inter-relações entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e
os planos privados de saúde, em especial quanto à natureza dos riscos sob cobertura e às redes
de assistência voltadas à clientela das empresas de assistência médica suplementar.
O mercado de planos de saúde no Brasil foi instituído nos anos 40 e 50 com a
implantação, por exemplo, da Caixa de Assistência aos Funcionários do Banco do Brasil
(Cassi). A partir dos anos 50, houve a organização de sistemas assistenciais destinados
exclusivamente aos funcionários estaduais desprotegidos pela Previdência Social. Estes
sistemas possuíam serviços próprios e/ ou adotavam o sistema de reembolso de despesas
médico-hospitalares.
Em meados da década de 60 ocorreu o estímulo do processo empresarial da medicina
com os convênios médicos entre empresas empregadoras e cooperativas médicas e empresas
de medicina de grupo, mediados pela Previdência Social (BRASIL, 2002). Sobre este
enfoque, Cordeiro (1984) destaca o ganho de força das empresas médicas na organização dos
prestadores de serviços devido à prática médica liberal e a autonomia de cada instituição
hospitalar. As redes assistenciais próprias das empresas médicas foram se organizando e
diante da resistência, da parte dos médicos, à perda de autonomia, tornaram-se compradoras
de serviços, através do credenciamento de profissionais, laboratórios e hospitais.
Relatórios da ANS (BRASIL, 2002) destacam que nas décadas de 60 e 70 inúmeras
redes de serviços privados foram constituídas onde regimes diferenciados de atendimento
mantinham mecanismos de contratação e financiamento de serviços para os trabalhadores
rurais. Um mesmo hospital poderia destinar acomodações diferenciadas para trabalhadores
urbanos e rurais e destinar quartos particulares, e acompanhamento de médicos escolhidos
pelos clientes, para os que efetuassem pagamento suplementar, ou que estivessem protegidos
por esquemas assistenciais menos onerosos. A Associação Brasileira de Medicina de Grupo
(ABRAMGE, 2000) registrou, no início dos anos 80, cerca de 15 milhões de clientes dos
planos de saúde, contudo ainda se caracterizava os planos das empresas como benefícios
concedidos pelo empregador e não como direitos assistenciais.
No final da década, ocorreu a expansão da comercialização de planos individuais, a
entrada de grandes seguradoras no ramo da saúde, a adesão de novos grupos de trabalhadores
à assistência médica supletiva - em particular, funcionários públicos da administração direta,
das autarquias e das fundações - e a vinculação da assistência privada ao financiamento da
assistência médica suplementar (BRASIL, 2002). Embora houvesse o consenso em torno da
necessidade de intervenção estatal sobre a atuação das operadoras de planos de saúde havia
também divergências quanto aos objetivos e limites dessa intervenção. Em 1998, com a
253
promulgação da Lei nº 9.656 que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde,
coibiu-se os abusos das operadoras de planos de saúde contra os consumidores.
Para a ANS (BRASIL, 2002) a regulamentação tinha como objetivos principais
corrigir as distorções quanto à seleção de riscos, praticada pelas operadoras, e preservar a
competitividade do mercado. Para isso, deveria haver ampliação de cobertura; ressarcimento
ao SUS; registro das operadoras; acompanhamento de preços pelo governo; obrigatoriedade
da comprovação de solvência; reservas técnicas; permissão para a atuação de empresas de
capital estrangeiro e proibição do monopólio de atividades por uma única empresa.
Ao se ampliar a cobertura, as ameaças de elevação brutal dos preços dos prêmios por
parte da assistência médica suplementar constituída por clientes de planos individuais, do tipo
executivo, legitimaram, na prática, o direito do consumidor, de “optar” por manter-se
vinculado a um plano mais barato, com coberturas restritas ocasionando, entre outros, o
aumento no número de atendimentos de clientes de planos de saúde em estabelecimentos da
rede pública (KANAMURA, 2005).
Esta incidência refletiu sobre outro pilar da regulamentação, o ressarcimento ao SUS,
com a introdução de uma terceira tabela para a remuneração dos procedimentos - a Tabela
Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (Tunep), concebida segundo valores
intermediários entre os preconizados pela AMB – Associação Médica Brasileira - e pelo SUS
(BRASIL, 2002).
Os principais itens referentes ao padrão assistencial dizem respeito ao rol mínimo de
coberturas, a segmentação permitida (plano ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia,
odontológico), a caracterização da doença ou lesão preexistente com o estabelecimento da
cobertura parcial temporária e o estabelecimento da obrigatoriedade do oferecimento do plano
referência. O Quadro 1B apresenta as principais resoluções sobre a regulação assistencial.
254
Quadro 1B - Principais resoluções sobre a regulação assistencial. Resolução Tema
RDC 07 de 18/02 de 2000 Dispõe sobre o plano referência de que trata o art. 10 da Lei nº 9.656/98, com
as alterações da Medida Provisória nº 1.976-23, de 10 de fevereiro de 2000
RDC 42 de 14/12 de 2000 Normas para a adoção de cláusula de cobertura parcial temporária no caso de
doenças ou lesões preexistentes
RDC 67 de 07/05 de 2001 Atualiza o Rol de Procedimentos Médicos instituído pela Resolução CONSU 10
RDC 68 de 07/05 de 2001 Estabelecendo normas para a adoção de cobertura parcial temporária e
instituindo o Rol de Procedimentos de Alta Complexidade
RDC 81 de 10/08 de 2001
Classificação dos procedimentos médicos constantes do Rol de
Procedimentos, de acordo com as segmentações autorizadas pelo artigo 12 da
Lei 9656
RN 09 de 26/06 de 2002 Atualiza o Rol de Procedimentos Odontológicos instituído pela Resolução
CONSU 10 e alterado pela RDC 21
RN 83 de 22/10 de 2004
Estabelece o Rol de Procedimentos que constitui a referência básica para
cobertura assistencial nos planos privados de assistência a saúde, contratados a
partir de 01 de janeiro de 1999
RN 94 de 23/03 de 2005
Dispõe sobre os critérios para o diferimento da cobertura com ativos
garantidores da provisão de risco condicionada à adoção, pelas operadoras de
planos de assistência à saúde, de programas de promoção à saúde e prevenção
de doenças de seus beneficiários
Fonte: Adaptado de Santos, 2006,
Com relação à regulação assistencial, Santos (2006) aponta que o normativo elaborado
responde ao aspecto da ampliação da cobertura (rol mínimo de procedimentos, cobertura para
doenças ou lesões pré existentes, proibição da seleção de risco e de limites para realização de
procedimentos ou dias de internação) de forma bastante abrangente. Ainda segundo o autor, a
edição da RN 94, que permite as empresas alongarem a constituição de suas reservas
financeiras ao introduzirem programas de promoção à saúde e prevenção de doenças, é um
passo importante para a indução de um modelo assistencial mais voltado à integralidade da
atenção à saúde.
As resoluções apresentadas no Quadro 2B definem as garantias financeiras a serem
observadas pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde; criam instrumento
para acompanhamento econômico-financeiro das operadoras; definem, segmentam e
classificam as operadoras; dispõem sobre as seguradoras especializadas em saúde, dentre
outros.
255
Quadro 2B - Principais resoluções sobre a regulação do mercado. Resolução Tema
RDC 22 de 30/05 de 2000 Cria instrumento para acompanhamento econômico-financeiro das Operadoras
RDC 25 de 15/06 de 2000 Dispõe sobre as operações voluntárias de alienação de carteiras de planos ou
produtos privados de assistência à saúde. Alterada pela RDC 43
RDC 38 de 27/10 de 2000 Institui o Plano de Contas Padrão, aplicável às Operadoras de Planos Privados
de Assistência à Saúde
RDC 39 de 27/10 de 2000 Dispõe sobre a definição, a segmentação e a classificação das Operadoras de
Planos de Assistência à Saúde
RDC 65 de 16/04 de 2001 Dispõe sobre as sociedades seguradoras especializadas em saúde, adequando-
as ao disposto na Lei nº 10.185 de 12 de fevereiro de 2001
RDC 77 de 17/07 de 2001
Dispõe sobre os critérios de constituição de garantias financeiras a serem
observados pelas Operadoras de Planos de Assistência à Saúde. Alterada pela
RN 14.
Fonte: Adaptado de Santos, 2006.
Para Santos (2006) junto com a definição de regras claras e rigorosas para o ingresso
de novas operadoras no mercado a ANS têm reduzido o número de empresas sem condição de
operar no mesmo. Um claro exemplo se faz presente com a RDC 77 de 17/07 de 2001 que
dispõe sobre as garantias e reservas financeiras necessárias para as operadoras entrarem ou
permanecerem em funcionamento e são proporcionais ao número de beneficiários.
Ao formar um novo plano para oferecer ao mercado, as empresas devem registrá-lo na
ANS para obter o direito de comercializá-lo. A proposta do novo plano é composta pela
minuta do contrato, a descrição da rede prestadora de serviços e pela precificação. A nota
técnica atuarial, elaborada por profissionais da área Atuarial, é que demonstra a avaliação do
preço a ser praticado, cabendo à ANS inibir o lançamento de planos com baixo preço que não
tenham a possibilidade de operação.
Neste contexto, os atores deste processo se divergem. As operadoras de planos fazem
críticas à competição desleal, os prestadores de serviços e entidades médicas criticam os
valores pagos aos prestadores, os órgãos de defesa do consumidor referem-se às armadilhas
que esses planos representam para os beneficiários por se tornarem rapidamente inviáveis,
deixando os usuários sem a assistência contratada (SANTOS, 2006). Certamente, com uma
maior precisão por parte da ANS na avaliação da nota técnica atuarial irá minimizar esta
questão.
A regulação pela ANS causou impactos importantes nas operadoras de planos e
prestadores de saúde que passaram a desenvolver “estratégias de gestão” visando à redução e
controle de custos assistenciais. Quadros (2002) analisa os efeitos das exigências da Lei
9.656/98 e observa medidas desenvolvidas pelos prestadores para se adequarem, tais como
capacitação e reciclagem dos profissionais, investimentos em sistemas de informação,
256
marketing e aprimoramento dos sistemas de custos. Ainda segundo o autor, as instituições que
não se adequarem a essa tendência terão sérias dificuldades no presente e não sobreviverão no
futuro.
Cecílio (2005) destaca as principais estratégias adotadas pelas operadoras para
controlar a prestação de serviços e reduzir seus custos:
• instituição de co-participação nos contratos como fator moderador e mesmo limitador
do acesso dos beneficiários;
• negociação de pacotes de procedimentos médicos quando da contratação ou
credenciamento dos prestadores de serviços;
• auditoria no pós-pagamento para verificar irregularidades por parte do prestador de
serviços;
• utilização de protocolos assistenciais pelas operadoras, prestadores hospitalares e
médicos. Estes protocolos são constituídos após consenso de especialidades visando à
orientação e conduta em algumas especialidades;
• glosa de procedimentos em caso de divergências administrativas;
• prévia autorização para procedimentos mais complexos, como ressonância magnética,
tomografia computadorizada.
Com estes mecanismos o setor torna-se cada vez mais regulado, refletindo diretamente
no relacionamento entre as operadoras de planos, prestadores de serviços médico-hospitalares
e usuários. As dificuldades identificadas fazem parte de processos regulatórios em andamento
da mesma maneira que aspectos positivos também emergiram com a regulação do setor da
saúde suplementar. Dentre estes feitos, de acordo com Santos (2006), destacam-se alguns
processos:
• rede prestadora de serviços: a reorganização da rede assistencial busca a redução dos
custos assistenciais e uma melhor qualificação, culminando com a redução das redes
por parte das operadoras;
• estabilidade das empresas: após a instituição de regras de entrada e saída de empresas
do setor, houve uma diminuição no surgimento de novas empresa; organizações mais
sustentáveis, com capacidade de atender as disposições legais resultou em um
mercado mais “saudável”;
• usuários de planos de saúde: em busca de empresas que melhor se adequaram ao
processo regulatório os beneficiários migraram internamente dentre os diferentes
257
segmentos; o setor que melhor se adaptou ao processo foi o das Cooperativas Médicas,
resultando em planos de menor custo e de mais fácil comercialização;
• faixa etária dos usuários: devido às medidas regulatória que definem reajustes
máximos entre as faixas etárias observa-se o aumento da população com recente
ingresso no mercado de trabalho (20 a 29 anos) e aqueles acima de 40 anos;
• a concentração do setor: a dificuldade das empresas de pequeno porte (menos de
10.000 beneficiários) de se adequarem ao marco regulatório ocasionou um aumento de
participação das operadoras acima de 10 mil usuários que aumentaram sua
participação relativa;
• a migração de planos pós-regulamentação: com o cumprimento das regras e melhor
acompanhamento por parte da ANS, as operadoras planejam melhor suas atividades;
• acompanhamento pelo órgão regulador: o processo de intervenção proporcionou maior
segurança dos beneficiários frente ao processo de insolvência de parte considerada das
operadoras do setor;
• a segurança: o grau de incerteza nas operações do setor foi reduzido devido ás
exigências da ANS para com as operadoras; estas passam a demonstrar que possuem
um mínimo de capital, reservas constituídas, contratualização com a rede prestadora
de serviços, inibindo o rompimento unilateral dos contratos.
Existe a clara percepção de avanço em todas as dimensões do setor de saúde
suplementar brasileiro. Questões como a regulação da relação público/privado, da garantia da
mobilidade dos beneficiários entre os diferentes segmentos do setor ainda são desafios em
busca da equidade (CAMPOS, 2004). Para Campos e Santiago Júnior (2002) existe a
necessidade de construção de sistemas de avaliação e controle com versões simples de
mecanismos das diversas categorias, reduzindo a possibilidade de influência de grupos de
interesse que buscam atender suas conveniências particulares.
Barone (2003) sintetiza a missão institucional da ANS para a ação regulatória em
quatro dimensões, apresentadas na Figura 1B. Segundo a autora, a 1ª dimensão contém a ação
de Fiscalização e refere-se às denúncias e consultas que os consumidores encaminham para a
Agência. A 2ª dimensão diz respeito ao registro das operadoras de planos de saúde junto à
ANS, cujo objetivo é a de análise da capacidade econômica e financeira de cada operadora em
honrar os contratos firmados com seus contratantes. A 3ª dimensão compreende o registro dos
produtos assistenciais onde se procede a análise técnica dos planos para assegurar padrões de
atendimento compatíveis com as normatizações das ações de Medicina e Saúde.
258
A interação com o SUS, dimensão 4, compreende o ressarcimento por parte do plano
de saúde dos recursos financeiros gastos com o atendimento de um usuário seu. Nesta camada
encontra-se o registro de todos os beneficiários de planos de saúde e os sistemas estratégicos
de informação que permeiam a Agência.
Figura 1B - Dimensões da ação regulatória.
Fonte: Adaptado de Barone (2003).
A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS implementou a Política de
Qualificação da Saúde Suplementar, uma nova perspectiva no processo de regulação visando
o incentivo as operadora a atuarem como gestoras de saúde, estimulo aos prestadores de
serviços para a atuação como produtores de saúde e promover nos beneficiários o uso de
serviços de saúde com consciência sanitária aprimorando a capacidade de regulação da ANS
(BRASIL, 2009).
Um dos itens dessa Política é o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar,
instituído pela Resolução Normativa – RN nº 139, de 24 de novembro de 2006, alterada e
completada pela RN nº 193, de 8 de junho de 2009. Esse programa se desdobra em 2 (dois)
componentes:
1. avaliação de Desempenho das Operadoras ou Qualificação das Operadoras; e
2. avaliação de Desempenho da ANS ou Qualificação Institucional.
Com este objetivo a Agência Nacional de Saúde suplementar (ANS) passou a utilizar
o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) para medir a qualidade das
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operadoras. O IDSS é também um mecanismo indutor de regulação do setor que avalia o
desempenho através de indicadores por meio do qual a ANS sinaliza para o mercado os
objetivos que pretende alcançar com a sua Agenda Regulatória.
O IDSS está atrelado ao Programa de Qualidade das Operadoras de Planos de Saúde.
O índice varia de zero a um (0 – 1) e é composto em:
• 50% pelo Índice de Desempenho da Atenção à Saúde (IDAS);
• 30% pelo Índice de Desempenho Econômico e Financeiro (IDEF);
• 10% pelo Índice de Desempenho de Estrutura e Operação (IDEO); e,
• 10% pelo Índice de Desempenho da Satisfação dos Beneficiários (IDSB).
Através do IDAS a ANS mensura processos e práticas realizados pelas operadoras de
planos para facilitar o acesso aos serviços de saúde e o atendimento qualificado, integral e
resolutivo dos beneficiários. O IDEF é a dimensão que mede proficiência, desempenho,
estrutura e operação das operadoras, com impacto sobre o nível de saúde dos consumidores. A
ANS acompanha o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras de planos de saúde pelo
IDEO onde há necessidade de comprovação por parte destas que possuem equilíbrio
suficiente para atender com qualidade e de forma contínua a seus consumidores. As
expectativas e necessidades dos beneficiários dos planos de saúde são medidas pelo IDSB
onde os motivos da satisfação ou insatisfação são medidos com os serviços prestados.
Cada índice é medido por um conjunto de indicadores e seu resultado é fornecido pelo
quociente entre a soma dos pontos obtidos pela operadora, em cada Índice, e a soma do
máximo de pontos possíveis de todos os indicadores específicos daquela dimensão.