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UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL

CURSO DE FONOAUDIOLOGIA

NAYARA FUMACHI MARTINS

CARACTERIZAÇÃO DA MASTIGAÇÃO E DEGLUTIÇÃO DE PACIENTES

OBESOS MÓRBIDOS DE UM GRUPO DE PRÉ-OPERATÓRIO DE CIRURGIA

BARIÁTRICA

CANOAS

2015




BARIÁTRICA

Projeto do Trabalho de Conclusão do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Luterana do Brasil, para obtenção do Título de Fonoaudiólogo.

Orientadora: Prof.ª MestreSusana Delgado

Canoas

2015




BARIÁTRICA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial

para obtenção da graduação plena em Fonoaudiologia

Universidade Luterana do Brasil

Pró-Reitoria de Graduação

Curso de Fonoaudiologia

Área de Motricidade Orofacial

Canoas, junho de 2015.

ORIENTADORA TÉCNICA:

______________________________ Fga. Mestre Susana Elena Delgado

BANCA EXAMINADORA:

______________________________ Fga. Viviane Pasqualeto

Dedico este trabalho aos meus pais, que sempre estiveram ao meu lado e

acreditaram em mim, fazendo dos meus sonhos, seus próprios sonhos e não

medindo esforços para que eu chegasse nesta etapa de minha vida.

AGRADECIMENTOS

Agradeço, primeiramente,à Deus que iluminou o meu caminho durante essa

caminhada.

Aos meus pais que me presentearam com a vida e ensinaram-me a vivê-la com

dignidade, respeito e disciplina.

Ao meu namorado, Leandro Dornelles, pelo incentivo, compreensão e

companheirismo.

À minha orientadora, professora Susana Delgado, por transmitir seu conhecimento e

experiência, pela disponibilidade e incentivo dedicados a mim durante este percurso,

e pela compreensão dada neste momento tão especial da minha vida.

Às minhas colegas e fiéis companheiras, pela amizade e por se fazerem presentes

sempre.

Aos voluntários que dispostos e solícitos contribuíram muito com esta pesquisa.

Agradeço, por fim, a todas as pessoas que colaboraram direta ou indiretamente para

a realização deste trabalho.

LISTA DE TABELAS

TABELA 1. Comorbidades relacionadas à obesidade ............................................... 63 TABELA 2. Dificuldades autorreferidas pelos obesos ............................................... 64 TABELA 3.Alterações na morfologia, postura, tonicidade e mobilidade das estruturas de dentes, palato duro, lábios, língua e bochechas ................................................... 65 TABELA 4. Desempenho e alterações da função de mastigação ............................. 68 TABELA 5. Desempenho e alterações da função de deglutição ............................... 69

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SUMÁRIO

1 PROJETO ............................................................................................................... 7 1.1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 8 1.2REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................................. 11 1.3 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................... 17 1.3.1 Tipo de pesquisa ........................................................................................... 17 1.3.2 População e amostra ..................................................................................... 17 1.3.3 Procedimentos e instrumentos da coleta de dados ................................... 17 1.3.4 Processamento e análise dos dados ........................................................... 18 1.3.5 Aspectos éticos ............................................................................................. 18 1.4CRONOGRAMA .................................................................................................. 20 1.5 ORÇAMENTO .................................................................................................... 21 REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 22 APÊNDICES ............................................................................................................. 25 ANEXOS .................................................................................................................. 33 2 RELATÓRIO DE CAMPO ..................................................................................... 44 3 ARTIGO ................................................................................................................. 46 4 NORMAS EDITORIAIS DA REVISTA CEFAC ..................................................... 70

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1 PROJETO

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1.1 INTRODUÇÃO

Segundo o Ministério da Saúde, (2014), nas últimas décadas a prevalência

de obesidade vem aumentando de forma considerável em todos os países do

mundo. A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) define a

obesidade pelo acúmulo excessivo de gordura corporal no indivíduo, realizando seu

diagnóstico a partir do parâmetro de índice de massa corporal (IMC), no qual é

calculado o peso do paciente dividido pela sua altura elevada ao quadrado. Esse é o

padrão que a Organização Mundial da Saúde (OMS) utiliza, identificando a

obesidade quando o resultado do cálculo do IMC está acima de 30 Kg/m2. Já a

Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), (2014), define a

obesidade mórbida como um índice de massa corporal igual ou maior que 40 Kg/m2

apresentando consequências mórbidas orgânicas ou psicossociais.

Silva et al., (2014), e a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica relatam

que na obesidade mórbida é comum os pacientes apresentarem morbidades

associadas à doença, entre elas, a diabete mellito tipo 2, a hipertensão arterial, a

insuficiência cardíaca congestiva, a dislipidemia, a aterosclerose, as dificuldades

respiratórias e a apneia do sono. Assim como doenças cardiovasculares que

contribuem para o aumento da mortalidade, diminuindo a qualidade de vida do

paciente.

Dentre os tratamentos da obesidade, a intervenção cirúrgica vem sendo uma

das ferramentas utilizadas no tratamento para os pacientes que não conseguem

perder peso pelos métodos convencionais. Somente são indicados para cirurgia

pacientes que apresentam IMC = ou > que 40 Kg/m2 ou IMC entre 35,00 Kg/m2 e

39,9 Kg/m2 com outras morbidades associadas (OLIVEIRA et al., 2013). Após a

cirurgia é necessário que haja a modificação dos hábitos alimentares e do estilo de

vida, lembrando que a conclusão da cirurgia não é o fim da obesidade, e sim o início

de um período de um a dois anos de mudanças comportamentais, alimentares e de

exercícios físicos (MURARA, MACEDO e LIBERARI, 2008).

É importante ressaltar que na cirurgia bariátrica, o tratamento é realizado por

uma equipe multidisciplinar, na qual a resolução normativa da Agência Nacional de

Saúde, (ANS, m2008), nº 167 (artigo 8) rege que o tratamento de obesidade

mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento

especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por uma equipe

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multidisciplinar, em nível ambulatorial. Entre esses profissionais, Canterji, (2012),

relata que o médico, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista, fonoaudiólogo, entre

outros, fazem parte da equipe multidisciplinar de cirurgia bariátrica. Silva, Tanigute e

Tessitore, (2014), afirmam que apesar do trabalho fonoaudiológico ainda ser pouco

explorado dentro da equipe multidisciplinar, as complicações pós-cirúrgicas como

engasgos, empachamentos e vômitos fizeram com que a área de motricidade

orofacial, principalmente a mastigação, fosse a grande alavanca para o crescimento

da atuação do profissional fonoaudiolólogo, dentro desta.

Para atuar nessa área, o fonoaudiólogo deve ser especialista em

Motricidade Orofacial, o qual volta seu trabalho para as alterações relacionadas à

respiração, sucção, mastigação, deglutição e fala (RESOLUÇÃO CFF a Nº 320,

2006). Num estudo realizado por Oliveira, Passos e Marques, (2013), e Santos e

Silva, (2013), constatou-se que o perfil mastigatório dos pacientes pré-operatórios é

caracterizado pela ausência do corte do alimento, ritmo mastigatório rápido,

movimentos mandibulares verticais, tamanho do bolo alimentar grande e escassez

da mastigação, força de mordida reduzida, entre outras alterações que poderão

comprometer a adequação aos novos hábitos alimentares pós cirurgia.

Outro estudo feito por Berlese et al., (2012), também destacou que pacientes

obesos que não realizam a mastigação de forma correta apresentam uma grande

chance de modificar o comportamento das suas estruturas e funções do sistema

estomatognático. Dentre essas alterações encontramos alterações oclusais, padrão

de contração muscular alterado e assimétrico, desordem temporomandibular,

diminuição do tônus muscular dos órgãos fonoarticulatórios, restrições dos

movimentos mandibulares e alterações das praxias orofaciais (FELÍCIO, 2007, e

GONÇALVES e CHEHTER, 2012).

A digestão, segundo Apolinário (2008), é caracterizada pela quebra do

alimento em seus constituintes mais simples para serem absorvidos pelo organismo,

é uma função involuntária, mas que pode ser trabalhada a partir de uma boa

mastigação. A qualidade da mastigação e da deglutição esta intimamente ligada à

presença da secreção salivar, facilitando a deglutição com a ação das enzimas

digestivas no estômago e pâncreas por meio da formação do bolo alimentar e

lubrificação das paredes da mucosa oral e faríngea, realizando assim uma função

digestiva química por seus integrantes enzimáticos (DOUGLAS, 2002 e WHITAKER,

JÚNIOR E GENARO, 2009).

10

Considerando que a obesidade mórbida já é conhecida como uma doença

grave e apresenta diversos sinais, dentre eles, as alterações referentes às funções

do sistema estamotognático, o fonoaudiólogo é o profissional adequado para o

tratamento destes distúrbios, sendo fundamental o acompanhamento deste para

intervir nas alterações.

Portanto, o objetivo geral deste projeto é caracterizar as alterações das

funções de mastigação e deglutição de pacientes obesos mórbidos, no pré-

operatório num hospital universitário da região metropolitana, no Rio Grande do Sul.

Como objetivo específico avaliar o sistema estomatognático e as funções de

mastigação e deglutição e verificar as dificuldades de alimentação autorreferidas

pelos pacientes.

11

1.2 REFERENCIAL TEÓRICO

A obesidade, em todos os países do mundo, vem aumentando sua

prevalência de forma considerável. Os dados demonstram que as mulheres são

mais propícias a obesidade que os homens, segundo o Ministério da Saúde, (2014).

Prevedello, Colpo e Mayer, (2009), definem que a obesidade é considerada como

uma doença crônica caracterizada pelo acúmulo excessivo de tecido adiposo no

organismo. É uma patologia multifatorial que engloba questões genéticas,

comportamentais, psicológicas, sociais, metabólicas e endócrinas, geralmente

associadas a morbidades.

Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), (2015)e

Ministério da Saúde, (2014), revelaram que 51% da população brasileira, no ano de

2013, estava acima do peso e essa alteração é mais evidente no sexo masculino

(54%) no que o feminino (48%). A prevalência da obesidade vem aumentando de

forma considerável nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, mostrando que

no Brasil 10% dos adultos, 2008 e 2009, se encaixaram no quadro de obesidade. A

incidência da obesidade geralmente esta associada a doenças crônicas que podem

elevar o risco de mortalidade, sendo que em indivíduos muito obesos, essa taxa

pode aumentar até 12 vezes mais que na população geral (CONDE e BORGES,

2011, PREVEDELLO et al., 2009).

Um dos critérios para diagnosticar a obesidade é utilizando o Índice de

Massa Corporal (IMC), esse é um dos meios mais indicados na literatura e é obtido

por meio do peso do indivíduo dividido pela sua altura ao quadrado (P/A2)

(OLIVEIRA, PASSOS E MARQUES, 2013). Segundo a OMS são consideráveis três

níveis de classificação para a obesidade: obesidade grau I com IMC 30,00 – 34,00

kg/m2, obesidade grau II com IMC 35,00 – 39,99 kg/m2 e obesidade grau III com IMC

maior ou igual a 40,00 kg/m2.

Em um estudo realizado com 49.395 indivíduos, feito por Gigante, Moura e

Sardinha, (2009), a prevalência de excesso de peso foi de 47% para os homens e

39% para as mulheres, e a obesidade de 11% para ambos os sexos. Para esse

estudo, foi utilizado, para identificar excesso de peso, IMC 25-30 kg/m2 e obesidade

IMC ≥30 kg/m2.

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Silva et al., (2014) referem as

principais doenças relacionadas com a obesidade, entre elas: diabetes, problemas

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articulares, hipertensão, dificuldades respiratórias, apneia do sono, riscos

aumentados para embolia pulmonar por alterações de coagulação sanguínea,

insuficiência cardíaca congestiva, dislipidemia, aterosclerose, entre outros. Pode

estar presente também, a deficiência de vitaminas e minerais, pois muitos indivíduos

não fazem alimentações saudáveis e acabam utilizando muita gordura nos

alimentos.

Segundo Silva, Tanigute e Tessitore, (2014), a mastigação é considerada

uma das funções fundamentais no sistema estomatognático dos pacientes

submetidos à cirurgia bariátrica, sendo pré-requisito facilitador de uma boa

respiração seguida de uma boa deglutição. Para que haja uma mastigação

adequada é necessário ter boa saúde bucal e possibilidade adequada dos

movimentos mandibulares coordenados pelas articulações temporomandibulares

(ATM) e pelo sistema neuromuscular. O ato de mastigar envolve vários músculos

faciais, dentre eles os levantadores (temporal, masséter e pterigóideo medial) ou

depressores (pterigóideo lateral e toda a musculatura supra-hióidea – principalmente

o ventre anterior do digástrico, o gênio-hióideo e o milo-hióideo) da mandíbula,

dependendo da sua ação durante a mastigação (CHEHTER E GONÇALVES, 2012).

Segundo Goffi-Gomez e Rahal, (2009), destacam o músculo masseter que tem

participação fundamental na trituração dos alimentos.

Segundo Canterji, 2012, o sistema digestório normal tem como função

principal a conversão dos alimentos em nutrientes absorvíveis. Esse processo é

iniciado pela boca, envolve as funções mastigação e deglutição, os movimentos

peristálticos e a defecação, tudo de forma mecânica. A digestão é caracterizada pela

quebra do alimento em seus constituintes mais simples de serem absorvidos pelo

organismo, por meio do sistema digestivo (APOLINÁRIO, 2008). A qualidade da

mastigação e deglutição está intimamente ligada à presença da secreção salivar,

nestes processos, facilitando a deglutição com a ação das enzimas digestivas no

estômago e pâncreas por meio da formação do bolo alimentar e lubrificação das

paredes da mucosa oral e faríngea, realizando assim uma função digestiva química

por seus integrantes enzimáticos. A saliva também tem uma função fundamental na

sensação gustativa, caraterizada como um solvente na formação do bolo alimentar

para assim ser saboreado e deglutido mais facilmente (CANTERJI, 2012,

WHIETAKER, JÚNIOR E GERARO, 2009 e DOUGLAS, 2002).

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Alguns indivíduos apresentam hipossalivação, pouca salivação, e com isso

apresentam uma série de prejuízos na fonação e deglutição, pelo motivo da saliva

não ser suficiente para a formação do bolo alimentar (GONÇALVES et al., 2011).

Essa hiposalivação acaba sendo uma das complicações pós-cirúrgicas, pois os

pacientes não ingerem a quantidade de líquido necessário como lhe é solicitado, e

ao retornarem para casa muitos não se adaptam a esse novo hábito que se torna

num quadro de desidratação e pouca produção salivar fazendo com que a formação

do bolo alimentar seja prejudicada (GONÇALVES et al., 2011).

A boca também tem a função de saciedade, apetite e controle da fome,

deste modo, o responsável por esse controle de sensações é desempenhado pelo

Sistema Nervoso Central (SNC) na região do hipotálamo, segundo Gonçalves et al,

2011. O estado físico do alimento também tem uma grande influência nos níveis de

fome e saciedade, os alimentos líquidos tem menos controle sobre o apetite, quando

comparados aos sólidos (MOURÃO e BRESSAN, 2009).

A mastigação ocorre em três momentos: 1) incisão, onde o alimento é

apreendido e cortado em região dos dentes incisivos; 2) trituração feita pelos

molares e 3) pulverização, que gera uma pressão interoclusal com moenda do

alimento durante o golpe mastigatório (SANTOS E SILVA, 2013). Segundo

Whietaker, Júnior e Genaro, (2009), esta função é aprendida e necessita de vias

neurais e conexões sinápticas estabelecidas e comandos pelo córtex cerebral para

ser executada. Existem vários fatores que alteram a função mastigatória, esses

fatores podem envolver alterações estruturais ou funcionais do sistema

estomatognático, no qual ocorre um desequilíbrio ocorrendo à disfunção

mastigatória.

Os pacientes obesos geralmente apresentam mastigação alterada seguida

de, involuntariamente, deglutição ineficiente. Dentro dessas alterações do sistema

estomatognático dos obesos, encontramos alterações oclusais, padrão de contração

muscular alterado e assimétrico, desordem temporomandibular, diminuição do tônus

muscular dos órgãos fonoarticulatórios, restrições dos movimentos mandibulares e

alterações das praxias orofaciais (FELÍCIO et al., 2007 e GONÇALVES e

CHEHTER, 2012). Marques (2013), Apolinário (2008), Gonçalves e Chehter (2012),

e Douglas (2002), relatam que todas essas alterações estomatognáticas tornam os

movimentos mastigatórios incompetentes, caracterizando a mastigação com

ausência do corte do alimento com dentes anteriores, ritmo mastigatório rápido,

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mastigação unilateral ou alternada, movimentação vertical da mandíbula, tamanho

do bolo grande, escassez da mastigação, necessidade de líquido durante a

mastigação, entre outros.

Em relação à deglutição sua dinâmica envolve a coordenação e participação

de diversos músculos e nervos que auxiliam nas quatro fases, que são: preparatória

oral, oral, faríngea e esofágica (SPADOTTO et al., 2008). Segundo Canterji (2012),

na deglutição do adulto os dentes estão em oclusão e a contração dos músculos

elevadores da mandíbula são os responsáveis pela estabilização da mandíbula e o

terço anterior da língua é posicionado acima e atrás dos incisivos superiores, assim

realizando a união dos lábios. A mesma descreve as fases da deglutição da seguinte

maneira: 1 fase - preparatória (realizada quando mordemos o alimento para que o

mesmo seja transformado em bolo), 2 fase - oral (leva o bolo para a parte posterior

da cavidade oral), 3 fase - faríngea (desencadeia quando o alimento toca os pilares

anteriores) e 4 fase – esofágica (acontece quando o bolo que estava na faringe

passa para o estômago). O sincronismo entre as fases permite que o alimento seja

transportado da boca até o estômago sem que haja penetração e/ou aspiração

traqueal (SPADOTTO et al., 2008).

O profissional fonoaudiólogo trata os pacientes de cirurgia bariátrica, nas

fases preparatória e oral, assim favorecendo uma melhor organização da fase

faríngea. Deste modo, apesar da terceira fase da deglutição ser involuntária é

possível melhorá-la a partir deste trabalho feito na fase oral, e o treino mastigatório

que deve ser realizado de maneira constante e consciente (CANTERJI, 2012).

Existe tratamento cirúrgico para redução do estômago chamado Cirurgia

Bariátrica, na qual cria-se um componente restritivo à quantidade de alimentos

ingeridos, que é intensamente diminuído levando a grande perda de peso por longo

tempo. Somente são indicados pacientes que apresentam IMC = ou > que 40Kg/m2

ou IMC entre 35,00Kg/m2 e 39,9Kg/m2 com outras morbidades associadas (Oliveira

et al., 2013). Os resultados esperados para a cirurgia bariátrica são: perda de peso,

melhora das morbidades relacionadas à doença e permitir uma qualidade de vida

adequada (FRANDIÑO et al., 2004).

Segundo Canterji, (2012), o Conselho Federal de Medicina exige uma

equipe multidisciplinar no tratamento do paciente obeso, sendo composta por:

Cirurgião com formação específica, clínico, nutrólogo e/ou nutricionista, psiquiatra

e/ou psicólogo, fisioterapeuta, anestesiologia, enfermeiros e auxiliares de

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enfermagem. Porém, em alguns serviços, o fonoaudiólogo pode complementar o

atendimento a esses pacientes atuando na área de Motricidade Orofacial na qual irá

avaliar, diagnosticar, habilitar e reabilitar as alterações que estão relacionadas à

respiração, sucção, mastigação, deglutição e fala (RESOLUÇÃO CFFa nº 320,

2006). O profissional fonoaudiólogo tem o papel fundamental no processo de

preparação e adaptação do paciente submetido á cirurgia de redução de estômago,

assim facilitando um retorno e adequação na melhora das consistências e texturas

alimentares (CANTERJI, 2012). Silva, Tanigute e Tessitore, 2014, relatam a

importância do paciente se submeter a uma reeducação mastigatória para que o

tratamento da mastigação seja efetivo.

Segundo Whitaker, Júnior e Genaro, (2009), quando a função mastigatória

se encontra alterada, o fonoaudiólogo irá avaliar cada aspecto da mastigação, como

duração dos atos e ciclos mastigatórios, força de mordida, movimentos

mandibulares, eficiência mastigatória, dentre outros. Whietaker, Júnior e Genaro

(2009), Canterji (2012) e Silva (2014) tem se preocupado em propor protocolos de

avaliação que contemplem especificamente estes pacientes, ressaltando os

seguintes dados em comum: mobilidade/tonicidade/simetria de língua, lábios,

bochechas, frênulo, palato duro e mole, tipo de alimento testado, tamanho do

alimento, preensão do alimento, movimento mandibular, lado inicial da mastigação,

tipo mastigatório, contração de masseteres, coordenação dos movimentos, escape

anterior do alimento, amassamento com a língua, movimentação da cabeça, local de

trituração do alimento, respiração durante a mastigação, ruídos na ATMs, tempo

mastigatório, números de ciclos mastigatórios, formação de bolo, presença de tosse,

engasgo, dispneia ou modificação na coloração facial e dor durante a mastigação.

Com relação aos pacientes obesos, o atendimento fonoaudiológico deve ser

iniciado antes de ser realizada a cirurgia bariátrica, sendo que o tempo ideal para a

equipe é de dois meses e o número de consultas, geralmente, é três. Nessas

consultas são trabalhadas orientações relativas do desempenho fonoaudiológico na

avaliação miofuncional orofacial, assim como orientações referentes ao correto

desempenho das funções orofaciais relativas à alimentação, visando sempre uma

melhoria na qualidade de vida pós-cirúrgica. Na primeira consulta o fonoaudiólogo

explica o objetivo de sua atuação fonoaudiológica no tratamento da cirurgia. É

ressaltada a importância do paciente conhecer o seu próprio modo de

funcionamento para que haja condições de modificá-lo. A avaliação é feita com

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alimentos nas consistências líquidas e sólidas. Após, na segunda consulta, serão

avaliadas quanto à morfologia, tonicidade, mobilidade, sensibilidade das estruturas,

além de ser questionado aos pacientes aspectos relacionados à ingestão diária de

água, hábitos nocivos e higiene oral. E por último, na terceira consulta pré-cirúrgica

são revisadas algumas orientações e, principalmente, são priorizados os aspectos

relacionados ao pós-operatório que deverão ser seguidos durante a internação

hospitalar, 20 dias, em que a consistência alimentar é restrita somente a líquidos

(CANTERJI, 2012).

17

1.3 MATERIAL E MÉTODOS

1.3.1 Tipo de pesquisa

Esta pesquisa será do tipo estudo quantitativo, descritivo e transversal e de

grupo.

1.3.2 População e amostra

A população deste estudo será composta por pacientes do ambulatório de cirurgia

bariátrica do Hospital Universitário da ULBRA/Mãe de Deus, no município de

Canoas (RS). A amostra da pesquisa será de conveniência, estimada em 40

indivíduos do grupo de acompanhamento de obesos, candidatos à cirurgia bariátrica

do Hospital Universitário ULBRA- Mãe de Deus, situado no município de Canoas,

Rio Grande do Sul, Brasil. O período de coleta de dados será entre março a maio de

2015. Os pacientes serão avaliados, em horário agendado, na clínica escola de

fonoaudiologia da Ulbra/Canoas. Como critério de inclusão considerar-se-á sujeitos

de ambos gêneros, candidatos à cirurgia bariátrica do grupo de acompanhamento do

pré-cirúrgico do Hospital Ulbra – Mãe de Deus e que consintam em participar da

presente pesquisa.

1.3.3 Procedimentos e instrumentos da coleta de dados

Primeiramente, será aplicado, de forma individual, uma anamnese adaptada de

Lima et al. (2009), com o objetivo de analisar as comorbidades, tipo de alimentação

atual, quantidade de refeições/dia, dificuldades na mastigação, tosse/engasgos

durante a deglutição, necessidades de auxiliar a descida do alimento com líquidos,

entre outros. Logo em seguida, para a avaliação da qualidade do sono será utilizada

a escala de sonolência EPWORTH ESS-BR e o questionário de qualidade de vida

de PITTSBURG, (BERTOLAZI, 2008), verificando a probabilidade de cochilar ou

dormir em situações do cotidiano do paciente, alterações do sono como dificuldades

para dormir, tempo médio de sono por noite, dificuldades para respirar durante o

sono, roncar muito alto, medicamentos para auxiliar no sono e disposição do

indivíduo ao acordar. E por último, será aplicado o protocolo de avaliação das

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estruturas e funções estomatognáticas (mastigação, deglutição e respiração) dos

autores Silva, Tanigute e Tessitore (2014). Para avaliar as estruturas será utilizado

câmera digital, cronômetro, paquímetro digital, fita métrica e espátulas. A avaliação

da respiração será realizada utilizando o espelho de Glatzel durante dois minutos

com o paciente respirando de modo habitual. Para avaliação da mastigação o sujeito

será orientado a mastigar, normalmente, uma bolacha água e sal sendo observada

mordida do alimento, postura de lábios, padrão mastigatório, número de ciclos, ritmo

mastigatório e formação de bolo alimentar. Já para a deglutição será ofertado um

copo com 200 ml de água mineral, observando o posicionamento de língua,

presença de restos alimentares, engasgos, mímica perioral,

anteriorização/inclinação de cabeça. Todos esses processos de avaliação da

mastigação e deglutição serão filmados com câmera digital para análise posterior

dos dados.

1.3.4 Processamento e análise dos dados

Os dados do estudo serão armazenados em um banco de dados no programa

Excel®. Será realizada a análise estatística descritiva dos dados, bem como a

análise teórica dos resultados. Será realizada análise estatística descritiva (média e

desvio padrão) para expor os resultados obtidos através do instrumento de coleta e

aplicado o teste Exato de Fisher para análise da associação significativa entre as

variáveis estudadas, sendo considerados significativos valores de p< 0,05. A

apresentação das variáveis mensuradas se dará através de tabelas.

1.3.5 Aspectos éticos

Respeitando o decreto n 99.933/1998 da Constituição Nacional de Saúde, em seus

capítulos II 4 e 5, que legisla sobre aspectos éticos da pesquisa em seres humanos,

será apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aos pacientes,

(Anexo C), explicitando sobre os riscos, benefícios, liberdade de escolha para

participar ou não do estudo, manutenção do anonimato e do sigilo sobre a

identidade dos voluntários, esclarecimentos sobre o estudo e autorização para a

publicação dos resultados.

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Antes de sua realização, o projeto será apresentado para apreciação do Comitê

de Ética em Pesquisa da Universidade Luterana do Brasil, conforme preceitua a

resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde.

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1.4 CRONOGRAMA

O presente estudo será realizado conforme descrito na tabela abaixo:

Atividade 2014 2015

Mês Ago. Set. Out. Nov. Dez. Jan. Fev. Ma. Abr. Mai. Jun. Jul.

Estruturação do

Projeto

Pesquisa

Bibliográfica

Qualificação do

Projeto

Coleta de Dados

Análise dos

Resultados/

Estatística

Resultados e

Discussão

Conclusão

Defesa do TCC

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1.5 ORÇAMENTO

Os custos deste projeto serão assumidos pelo seu autor. Todos os materiais

que possam ser necessários à realização da pesquisa serão fornecidos pelos

pesquisadores, não implicando em nenhum custo para a instituição. A seguir o

levantamento de materiais e o custo estimado:

MATERIAL VALOR

Xerox dos protocolos R$ 90,00

Xerox do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido R$ 10,00

Xerox entrevista R$ 3,00

Caneta esferográfica R$ 4,00

Alimentos: bolacha (água e sal) e água R$ 10,00

Guardanapo e copo descartáveis R$ 5,00

Transporte R$ 200,00

TOTAL: R$ 322,00

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REFERÊNCIAS APOLINARIO, Roberta Menegheli Cardoso; MOARES, Rachel Batista de; MOTTA, Andréa Rodrigues. Mastigação e dietas alimentares para redução de peso. Rev. CEFAC [online]. 2008, vol.10, n.2, pp. 191-199. ISSN 1982-0216.

BERLESE, Denise Bolzan; COPETTI, Fernando; WEIMMANN, Angela Regina Maciel; FONTANA, Pâmela Fantinel; HAEFFNER, Leris Salete Bonfanti. Atividade dos músculos masseter e temporal em relação às características miofuncionais das funções de mastigação e deglutição em obesos. DistúrbComun, São Paulo, 24(2): 215-221, setembro, 2012.

BRASIL. Resolução Normativa nº 167 de 09 de Janeiro de 2008. Rio de Janeiro: ANS, 2008.

CANTERJI, Marlei Braude. Fonoaudiologia e cirurgia bariátrica. São José dos Campos (SP): Pulso; 2012, 141 pág.

CONDE, Wolney Lisboa e BORGES, Camila. O risco de incidência e persistência da obesidade entre adultos Brasileiros segundo seu estado nutricional ao final da adolescência. Rev. bras. epidemiol. [online]. 2011, vol.14, suppl.1, pp. 71-79. ISSN 1415-790X.

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25

APÊNDICES

26

APÊNDICE A – ANAMNESE ADAPTADA

27

Nome do paciente: N°: 1. Data de nascimento: ___/__/___ 2. Idade atual: ________ 3. Sexo: (1) Masculino (2) Feminino 4. Naturalidade: _______________________ 5. Escolaridade: _______________________ 6. Saúde atual: (1) Hipertensão (2) Diabetes (3) Cardiopatia (4) Doenças pulmonares (5) Refluxo gastroesofágico (6) Outros: ____________________________ 7. Fatores associados: (1) Fez ou faz uso de álcool (2) Fez ou faz uso de cigarro (3) Outros: ____________________________ 8. Alimentação atual: (1) Líquido (2) Pastoso (3) Sólido (4) Líquido + Pastoso (5) Todas as consistências 9. Quantidade refeições/dia (1) Uma (2) Duas (3) Três (4) Quatro (5) Cinco (6) Seis 10. Necessidade de temperar mais a comida para perceber o sabor: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 11. Dificuldade em mastigar algum alimento: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 12. Dor durante a mastigação: (1) Sim (2) Não (3)Às vezes 13. Mastigação rápida do alimento: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 14. Preferência por alimentos moles: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 15. Engasgo durante/após a deglutição: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 16. Tosse durante/após a deglutição: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 17. Cansaço ao se alimentar: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 18. Sensação de comida parada na garganta: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 19. Ardor e/ou dor noestômago durante ou após as refeições: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 20. Necessidade de auxiliar a descida do alimento com líquido: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 21. Sensação de estar cheio após as refeições: (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 22. Vômitos

Data nasc: __________ Idade: _____________ Sexo: _____________ Natural: ___________ Escolar: ___________ Saudeatual: __________ Fator assoc: ______________ Alimentação atual: _________________________________ Quantidade refeição: _______________ Necessidade tempo: ________________ Dificuldade mastigatória: ____________ Dormastigatória: __________________ Cansaço mastigatório: ______________ Preferência alimentar: ______________ Engasdodeglutição: ________________ Tossedeglutição: __________________ Cansaço alimentar: _________________ Sensação comida:__________________ Dorgarganta: _____________________ Auxilio líquido: ____________________ Sensação cheio: ___________________ Vômito:___________________________

28

(1) Sim (2) Não (3) Às vezes 23. Dificuldades durante o sono (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 24. Sensação de falta de ar durante o sono (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 25. Ronco noturno (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 26. Boca seca ao acordar (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 27. Sonolência diurna (1) Sim (2) Não (3) Às vezes 28. Dor de cabeça ao acordar (1) Sim (2) Não (3) Às vezes Outras dificuldades relatadas: (complicações pós operatórias, emocionais, etc). _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ JÁ PARTICIPOU DE ALGUMA TERAPIA, PALESTRA, OFICINA FONOAUDIOLÓGICA? Sim ( ) Não ( ) Quando? _____________________________________ Aonde? ______________________________________ Data da entrevista: / / Responsável pela entrevista: __________________

Dificuldade sono:___________________ Falta ar:__________________________ Ronco:___________________________ Xerostomia:________________________ Sonolencia: _______________________ Dor cabeça:_______________________

29

APÊNDICE B – PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DAS ESTRUTURAS E

FUNÇÕES ESTOMATOGNÁTICAS

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PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA BARIÁTRICA

Nome: _________________________ Telefone: _________ Data Exame:___/___/___ D.N: ___/___/___ Realizado por: ___________________________________ PESO: ________ ALTURA: __________ IMC: __________

POSTURA DE CABEÇA Normal( ) Inclinada p/__( ) Projetada p/__( ) Girada p/__( ) Hiperextensão( ) Circunferência do pescoço – Medida : _________

POSTURA CORPORAL Ombro: Simétricos( ) Mais Alto___( ) Mais Baixo___( ) Estruturas Estáticas Quantidade de Dentes: Superiores- ____ Inferiores- ____ Ausência Dentária:incisivos sup.( ) incisivo inf.( ) caninos sup.( ) caninos inf.( ) molares sup.( ) Molares inf.( ) sisos sup.( ) sisos inf.( ) Estado de conservação: bom ( ) ruim ( ) Aparelho Ortodôntico: Não ( ) Sim ( ) Qual?( )fixo( ) móvel Quanto tempo?_____ Prótese dentária: sim ( ) não ( ) - superior ( ) inferior ( ) Palato duro: Normal( ) Atrésico( ) Ogival( ) Profundo( ) Expansão( )__________ Estruturas Dinâmicas LÁBIOS Morfologia: Superior- Adequado( ) Encurtado ( ) Inferior- Adequado ( ) Eversão ( ) Inversão( ) Presença de saliva ( )

Ressecados ( ) Fissuras( ) Tensão Muscular: Superior- Adequada ( ) Flácido ( ) Rígido( ) Inferior- Adequada ( ) Flácido ( ) Rígido( ) Tremor Generalizado ( ) Posição Habitual: Unidos ( ) Entreabertos ( ) Abertos ( ) Unidos com tensão mentual( )ICS sobre LI ( ) Mobilidade: -Normal ( ) Alterada( ) Tremor( ) Incoordenada ( ) Dor ( ) -Vibração: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraca( ) -Protrusão: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraca( ) -Lateralização: Normal( ) Dificuldade Lado _/_( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) -Estalo: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraco( ) -Beijo: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraca( ) LINGUA Morfologia:Normal( ) Alargada( ) Volumosa( ) Sulcada( ) Marcas Dentes Bordas( ) Geográfica( ) Desviada p/__( ) Tensão Muscular:Adequada( ) Flácida( ) Obs: Frênulo: Adequado ( ) Alterado ( ) Funcional ( ) Frenectomia ( )Quando? ______________________ Estalo:Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraco( ) Vibração:Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand._/_( ) Desviada p/__( ) Protrusão:Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Desviada p/__( )

31

Lateralização: Normal( ) Dificuldade Lado _/_( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Elevação:Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Desviada p/__( ) Rebaixamento:Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Desviada p/__ ( ) Acoplamento:Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Desviada p/__( ) Mobilidade: Normal ( ) Alterada( ) Tremor( ) Incoordenada ( ) Dispraxia ( ) Posição Habitual:Papila( ) Contra Ardaca: Inf( ) Sup( ) Entre Arcada( ) Assoalho Bucal( ) Automatização( ) Sobre LI( ) BOCHECHAS Simétricas( ) Marcas de Dentes( ) Mais Volumosa Lado__( ) Tensão muscular:adequada ( ) rígida ( ) flácida ( ) MEDIDAS - abertura boca l:________mm - Ponta de Língua Atrás dos ICS:____mm - Frênulo Língua: ___% - comissura labial - comissura dos olhos:____mmD ____mm E PALATO MOLE -Véu Palatino: mobilidade Normal( ) mobilidade reduzida( ) -Úvula: Normal( ) Desviada p/__( ) Bífida__( ) longa( ) Curta( ) -Tonsilas Palatinas: Ausentes( ) Presentes( ) Infectadas( ) Hipertróficas( ) Cirurgias( )

Funções Orofaciais Respiração -Modo: Nasal( ) Oral( ) Oronasal( ) Predominância( ) -Fluxo Aéreo: Bilateral( ) Unilateral__( ) Ausente( ) Reduzido( ) Fluxo Maior lado__( ) -Ritmo: Normal( ) Rápido( ) Lento( ) Ruidosa( ) -Narinas:Simétricas( ) Maior Lado( ) Presença de Secreção( ) Tipo: (0) médio/inferior (1) médio/superior (1) outro (descrever): _______________________________

Possibilidade de uso nasal: (0) 2 minutos ou mais (1) entre 1 e 2 minutos (2) menos que 1 minuto

Mastigação -Mordida do alimento: C/ Dentes Anteriores( ) C/ Dentes Laterais___( ) Ñ Consegue( ) Dor( ) inteiro ( ) corta com a mão ( ) -Postura Lábios: Unidos( ) Entreabertos( ) Unidos c/ pressão Atípica da Musculatura perioral( ) Abertos( ) -Padrão: Unilateral__(≥75%)( ) Bilateral c/ alternância(50%-65%)( ) Bilateral Simultâneo(>65%) ( ) Anteriorizada( ) Unilateral preferencial D E (66%-75%): ( )Posteriorizada( ) -Número de ciclos: D ( ) E ( ) central ( ) = total ( ) -Ritmo: Normal( ) Lento( ) Rápido( ) -Bolo Alimentar: Formaçãoadequada( ) Dificuldade na formação( ) Sem Formação( ) Centralização: S( ) Ñ( ) Suficiência Mastigatória( ) Insuficiência Mastigatória( ) Obs: Amassa o alimento com a língua( ) Ruidosa( ) Acompanha mastigação c/ Líquidos( ) -tempo mastigatório______________s

32

Deglutição Características Sólidos Líquidos Normal ( ) ( ) Língua Entre Arcadas ( ) ( ) Anterior( ) Lateral: D( ) E( ) Língua Contra Arcadas ( ) ( ) Anterior( ) Lateral: D( ) E( ) Língua c/ Ponta Baixa ( ) ( ) Mímica perioral ( ) ( ) Arcada Superior sobre o LI ( ) ( ) Inclinação de Cabeça ( ) ( ) Presença de Restos Alimentares ( ) ( ) Engasgos ( ) ( ) Acompanha c/ líquidos ( ) ( ) Anteriorização de cabeça ( ) ( )

Teste de Mallampati(Samsoon e Young 1987)

Classificação: ( )Classe I (véu palatino, fauces, úvula e pilares

amidalianos visíveis)

( )Classe III (véu palatino e base da úvula

visíveis)

( )Classe II (véu palatino, fauces e úvula visíveis) ( )Classe IV (véu palatino não observável)

33

ANEXOS

34

ANEXO A: ESCALA DE SONOLÊNCIA EPWORTH ESS-BR

36

ANEXO B: QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA DE PITTSBURG

37

QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA DE PITTSBURG

(Questionário geral de qualidade de sono)

Nome:____________________________________________________ Data: ___/___/___

Responda as questões a seguir de acordo com as características do seu sono apenas no último mês:

1. Durante o mês passado, a que horas você foi se deitar à noite, na maioria das vezes?

______________________________________________________

2. Durante o mês passado, quanto tempo (em minutos) você demorou para pegar no sono, na maioria

das vezes?

______________________________________________________

3. Durante o mês passado, a que horas você acordou de manhã, na maioria das vezes?

______________________________________________________

4. Durante o mês passado, quantas horas de sono por noite você dormiu (pode ser diferente do número

de horas que você ficou na cama)

______________________________________________________

5. Para cada uma das questões seguintes, escolha um a única resposta, que você ache mais correta. Por

favor, responda a todas as questões.

Durante o mês passado, quantas vezes você teve problemas para dormir por causa de:

a. Demorar mais de 30 minutos para pegar no sono:

( ) nenhuma vez

( ) menos de uma vez por semana

( ) uma ou duas vezes por semana

( ) três vezes por semana ou mais

b. Acordar no meio da noite ou de manhã muito cedo:

( ) nenhuma vez




c. Levantar-se para ir ao banheiro:

( ) nenhuma vez




d. Ter dificuldade para respirar

( ) nenhuma vez




e. Tossir ou roncar muito alto

( ) nenhuma vez




f. Sentir muito frio:

( ) nenhuma vez


38



g. Sentir muito calor:

( ) nenhuma vez




h. Ter sonhos ruins ou pesadelos:

( ) nenhuma vez




i. Sentir dores:

( ) nenhuma vez




j. Outras razões (por favor descreva) ___________________________________________________

Quantas vezes você teve problemas pra dormir por esta razão, durante o mês passado?

( ) nenhuma vez




6. Durante o mês passado, como você classificaria a

qualidade do seu sono?

( ) muito boa

( ) boa

( ) ruim

( ) muito ruim

7. Durante o mês passado, você tomou algum remédio para dormir, receitado pelo médico, ou indicado

por outra pessoa ( farmacêutico, amigo, familiar )ou mesmo por sua conta?

( ) nenhuma vez




8. Durante o mês passado, se você teve problemas para ficar acordado enquanto estava dirigindo,

fazendo suas refeições ou participando de qualquer outra atividade social, quantas vezes isto

aconteceu?

( ) nenhuma vez




9. Durante o mês passado, você sentiu indisposição ou falta de entusiasmo para realizar suas

atividades diárias?

( ) nenhuma indisposição ou falta de entusiasmo

( ) indisposição e falta de entusiasmos pequenos

( ) indisposição e falta de entusiasmos grande

39

10. Para você, o sono é:

( ) um prazer

( ) uma necessidade

Outro – qual? ______________________________________________________

11. Você cochila?

( ) sim ( ) não

Caso sim – você cochila intencionalmente, ou seja, por que quer cochilar?

( ) sim ( ) não

12. Para você, cochilar é:

( ) um prazer ( ) uma necessidade

Outro – qual? ______________________________________________________

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ANEXO C: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

41

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

1. IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO DE PESQUISA

Título do Projeto: CARACTERIZAÇÃO DE FUNÇÕES E ESTRUTURAS DO SISTEMA

ESTOMATOGNÁTICO DE PACIENTES DE CIRURGIA BARIÁTRICA DE UM

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

Área do Conhecimento: Ciências da Saúde Número de participantes No centro: Total:

Curso: Fonoaudiologia Unidade:

Projeto Multicêntrico Sim x Não Nacional Internacional Cooperação

Estrangeira

Sim x Não

Patrocinador da pesquisa:

Instituição onde será realizado: Hospital Universitário da ULBRA de Canoas

Nome dos pesquisadores e colaboradores: Susana E. Delgado, Monalise C. B. Berbert

Você está sendo convidado (a) para participar do projeto de pesquisa acima identificado. O documento abaixo

contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração neste estudo

será de muita importância para nós, mas se desistir, a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo para

você.

2. IDENTIFICAÇÃODO SUJEITO DA PESQUISA

Nome: Data de Nasc.: Sexo:

Nacionalidade: Estado Civil: Profissão:

RG: CPF/MF: Telefone: E-mail:

Endereço:

3. IDENTIFICAÇÃODO PESQUISADOR RESPONSÁVEL

Nome: Susana Elena Delgado Telefone: (51) 99551211

Profissão: Fonoaudióloga Registro no Conselho Nº: 6538-RS Email: [email protected]

Endereço: Rua Pedro Chaves Barcelos, 892/201.

mailto:[email protected]

42

Eu, sujeito da pesquisa, abaixo assinado(a), após receber informações e esclarecimento sobre o projeto de

pesquisa, acima identificado, concordo de livre e espontânea vontade em participar como voluntário(a) e estou

ciente:

1. Da justificativa e dos objetivos para realização desta pesquisa

O presente projeto tem como objetivo caracterizar o processo de alimentação de indivíduos obesos com respeito às

possíveis alterações do sistema estomatognático e das funções de respiração mastigação, deglutição no pré e pós

operatório de cirurgia bariátrica.

2. Do objetivo de minha participação

Contribuir para a realização da pesquisa, possibilitando assim, o direcionamento das futuras ações a serem desenvolvidas

junto à crescente demanda de cirurgias bariátricas.

3. Do procedimento para coleta de dados

A coleta de dados ocorrerá em ambiente ambulatorial nas dependências do Hospital Universitário da ULBRA.

4. Da utilização, armazenamento e descarte das amostras

Os dados coletados serão utilizados somente nesta pesquisa e armazenados durante o prazo de 05 anos.

5. Dos desconfortos e dos riscos

Não se espera que a presente pesquisa apresente possibilidade de desconforto e/ou riscos para os participantes.

6.Dos benefícios

Esta pesquisa fará um levantamento das estruturas e funções orofaciais do pacientes no pré e pós-operatório de cirurgia

bariátrica.

7. Dos métodos alternativos existentes

Os participantes desta pesquisa estão isentos de qualquer despesas, ou prejuízos.

8. Da isenção e ressarcimento de despesas

Os participantes desta pesquisa estão isentos de qualquer despesas, ou prejuízos.

9. Da liberdade de recusar, desistir ou retirar meu consentimento

Tenho a liberdade de recusar, desistir ou de interromper a colaboração nesta pesquisa no momento em que desejar, sem

necessidade de qualquer explicação. A minha desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estar físico ou

43

social.

10.Da garantia de sigilo e de privacidade

Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados em publicações

científicas, desde que meus dados pessoais não sejam mencionados.

11. Da garantia de esclarecimento e informações a qualquer tempo

Tenho a garantia de tomar conhecimento e obter informações, a qualquer tempo, dos procedimentos e métodos utilizados neste

estudo, bem como dos resultados finais, desta pesquisa. Para tanto, poderei consultar o pesquisador responsável Susana Elena

DelgadoEm caso de dúvidas não esclarecidas de forma adequada pelo(s) pesquisador(es), de discordância com os procedimentos,

ou de irregularidades de natureza ética poderei ainda contatar o Comitê de Ética em Pesquisa da ULBRA Canoas(RS), com

endereço na Rua Farroupilha, 8001 – Prédio 14 – Sala 224, Bairro São José, CEP 92425-900 - telefone (51) 3477-9217, e-mail

[email protected] .

Declaro que obtive todas as informações necessárias e esclarecimento quanto às dúvidas por mim apresentadas e, por estar

de acordo, assino o presente documento em duas vias de igual conteúdo e forma, ficando uma em minha posse.

_____________( ), _____ de ____________ de ______.

_________________________________ _________________________________

Pesquisador Responsável pelo Projeto Sujeito da pesquisa e/ou responsável


44

2 RELATÓRIO DE CAMPO

45

RELATÓRIO DE CAMPO

Para a realização deste trabalho foi necessária a autorização da Coordenação do curso de Fonoaudiologia Ulbra/Canoas para disponibilizar salas na qual ocorreram as entrevistas e avaliações da amostra. Também foi necessária a colaboração da secretária do curso para receber os pacientes e orientá-los a aguardar na recepção.

A coleta foi realizada no período de março a maio de 2015. A amostra foi composta por pacientes do grupo pré-operatório de cirurgia bariátrica do Hospital Universitário Mãe de Deus – Canoas, no qual, o contato se deu por meio de ligações telefônicas, agendando suas avaliações conforme o melhor horário, durante o turno da manhã, nos dias disponíveis da semana (segundas-feiras e sextas-feiras).

Com relação às intercorrências durante a coleta, houve dificuldades na presença dos pacientes nas avaliações, pois não compareciam na data e horário marcado fazendo com que o número da amostra diminuísse de 40 indivíduos para 28 indivíduos.

Antes de iniciar a coleta, os participantes foram informados sobre os objetivos da pesquisa e assinaram o „„Termo de Consentimento Livre e Esclarecido‟‟, recebendo uma cópia do mesmo. Alguns pacientes ficavam desconfiados de assinar o documento por receio de terem suas imagens, foto e vídeo, divulgadas no estudo. Quando este fato ocorria era explicado ao indivíduo que todos os dados e imagens coletados estariam em completo sigilo entre os pesquisadores e que nenhuma imagem seria divulgada no trabalho.

46

3 ARTIGO

47

Título do Manuscrito: Caracterização da mastigação e deglutição de pacientes obesos mórbidos de um grupo de pré-operatório de cirurgia bariátrica

Título em Inglês: Characterization of chewing and swallowing morbidly obese

patients of a pre-operative group for bariatric surgery

Título resumido: Mastigação e deglutição em obesos

Nayara Fumachi Martins¹, Susana Elena Delgado²

¹ Acadêmica do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Luterana do Brasil, ULBRA, Canoas, RS, Brasil.

² Fonoaudióloga, Professora Adjunta do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Luterana do Brasil, ULBRA, Canoas, RS, Brasil; Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Luterana do Brasil.

Nayara Fumachi Martins Rua Anápio Gomes, 1565, Apt: 501 - Gravataí/RS Fone 51-84471330 E-mail [email protected] Susana Elena Delgado Rua Pedro Chaves Barcelos, 892 - Apt: 201 - Porto Alegre/RS Fone 51-99551211 E-mail [email protected] Mestre em Saúde Coletiva/ULBRA Professora adjunta do curso de Fonoaudiologia da Universidade Luterana do Brasil.

Área: Motricidade Orofacial

Tipo de Manuscrito: Artigo Original de Pesquisa

Fonte de Auxílio: Inexistente

Conflito de Interesses: Inexistente



48

RESUMO

Objetivo: caracterizar as alterações das funções de mastigação e deglutição de pacientes obesos mórbidos de um grupo pré-operatório. Método: A amostra foi de 28 indivíduos de ambos os sexos, com idades entre 22 a 65 anos, participantes do grupo pré-operatório de cirurgia bariátrica do Hospital Universitário em Canoas/RS. Foi aplicada uma entrevista sobre dados sociodemográficos e dificuldades autorreferidas da alimentação dos pacientes e um protocolo de avaliação das estruturas do sistema estomatognático e avaliação da mastigação e deglutição. Resultados: Participaram do estudo 28 indivíduos, com idades de 22 a 65 anos, sendo 22 (78,6%) do gênero feminino e seis (21,4%) do masculino. Verificou-se que 23 indivíduos (82,1%) possuem Hipertensão Arterial Sistêmica, sendo a comorbidade mais frequente. Na avaliação, as alterações mais frequentes foram ausência dentária, má conservação dos dentes, língua alargada e volumosa, vibração de língua, acoplamento de língua e postura habitual de língua no assoalho. Na mastigação destacou-se o tipo unilateral (21,4%); na deglutição, observou-se posicionamento de língua inadequado para propulsão do alimento (35,7%) e auxílio de líquidos na deglutição de sólidos (25%). Nas dificuldades autorreferidas foi constatado que os pacientes apresentam queixa de mastigação rápida (60,7%), xerostomia (42,9%), estômago cheio após as refeições (78,6%) e necessidade de auxilio de líquido para deglutir (39,3%). Conclusão: De acordo com os resultados obtidos nesta pesquisa, concluímos que há alterações tanto das estruturas do sistema estomatognático quanto da mastigação e deglutição, passíveis de intervenção fonoaudiológica nos pacientes candidatos à cirurgia bariátrica. DESCRITORES: mastigação, deglutição, fonoaudiologia.

ABSTRACT Objective: To characterize the changes in the functions of chewing and swallowing

morbidly obese patients in a preoperative group. Method: The sample consisted of

28 individuals of both genders, aged 22-65 years participating in the preoperative

group of bariatric surgery at the University Hospital in Canoas / RS. An interview

about sociodemographic data and self-reported difficulties in feeding of patients and

an evaluation protocol of the stomatognathic system structures and evaluation of

chewing and swallowing was applied. Results: The study included 28 subjects, aged

22-65 years, and 22 (78.6%) female gender-six (21.4%) were male. It was found that

23 subjects (82.1%) have Hypertension, the most frequent comorbid. In the

assessment, the most frequent alterations were dental absence, poor maintenance of

teeth, enlarged and large tongue, tongue vibration, speaking engagement and

habitual posture of language on the floor. Chewing stood out unilateral type (21.4%);

swallowing, there was inappropriate language placement for the food propulsion

(35.7%) and aid for liquid swallowing solids (25%). Concerning the self-reported

difficulties, it was found that patients have quick chewing complaint (60.7%), dry

mouth (42.9%), full stomach after meals (78.6%) need help from liquid to swallow

(39, 3%). Conclusion: According to the results obtained in this study, we conclude

that there are changes both of the stomatognathic system structures as chewing and

swallowing, capable of speech therapy in patients eligible for bariatric surgery.

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KEYWORDS: chewing, swallowing, speech,language and hearing sciences.

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INTRODUÇÃO A obesidade é uma doença crônica caracterizada pelo acúmulo excessivo de

gordura corporal, esta classificada entre as 10 doenças mais mortais do planeta1,2. Dados revelaram que 51% da população brasileira, no ano de 2013, estava acima do peso e essa alteração é mais evidente no sexo masculino (54%) no que o feminino (48%)3,4. A prevalência da obesidade vem aumentando de forma considerável nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, mostrando que no Brasil 10% dos adultos, 2008 e 2009, se encaixaram no quadro de obesidade. A incidência da obesidade geralmente esta associada a doenças crônicas que podem elevar o risco de mortalidade, sendo que em indivíduos muito obesos essa taxa pode aumentar até 12 vezes mais que na população geral5,6.

A obesidade tem uma etiologia multifatorial, na qual em muitos indivíduos pode estar associada a algumas comorbidades: como diabetes tipo 2 (DM2), hipertensão arterial sistêmica (HAS), doenças da vesícula biliar, pancreatite aguda, insuficiência cardíaca congestiva, dislipidemia, aterosclerose, osteoartrose (AO), disfunções endócrinas, síndrome metabólica (SM), neoplasias, doenças respiratórias como apneia do sono, entre outras, assim reduzindo a sua qualidade de vida6,7,8,9,10.

O diagnóstico da obesidade é realizado a partir do resultado do IMC (índice de massa corporal) que é obtido através do cálculo da relação entre o peso corpóreo (Kg) dividido pela altura (m2). O grau I de obesidade engloba indivíduos com IMC entre 30 e 34,9 kg/m2. Chama-se de obesidade grau II o IMC que varia entre 35 e 39,9 kg/m2 e grau III, o IMC igual ou superior a 40 kg/m2, conforme a literatura consultada9,1,2,7.

Dentre os tratamentos da obesidade, a intervenção cirúrgica vem sendo uma das ferramentas utilizadas para os pacientes que não conseguem perder peso pelos métodos convencionais. Somente são indicados à cirurgia indivíduos que apresentam IMC = ou > que 40 Kg/m2 ou IMC entre 35,00 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2 com outras comorbidades associadas6,3,4.

É importante ressaltar que na cirurgia bariátrica, o tratamento é realizado por uma equipe multidisciplinar. Apesar do trabalho fonoaudiológico ainda ser pouco explorado dentro da equipe, as complicações pós-cirúrgicas como engasgos, empachamentos e vômitos fizeram com que a área de motricidade orofacial, principalmente a mastigação, fosse a grande alavanca para o crescimento da atuação do profissional fonoaudiolólogo dentro dessa equipe multidisciplinar8. Para atuar na área de cirurgia bariátrica, o fonoaudiólogo deve ser especialista em Motricidade Orofacial, o qual volta seu trabalho para as alterações do sistema estomatognático relacionadas às funções de respiração, sucção, mastigação, deglutição e fala11.

A boca desempenha um papel fundamental, principalmente, nas primeiras fases do processo digestivo com a sua seleção e incorporação ulterior do alimento. É nela que o alimento é incorporado aumentando a pressão intra-oral excitando os mecano-receptores da mucosa bucal, fazendo com que estas estimulações da mucosa provoquem o reflexo de mastigação e estimulem os núcleos ventro-medial do hipotálamo, glândula localizada no Sistema Nervoso Central que realiza a função de sensação de fome e saciedade do indivíduo12.

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A digestão é caracterizada pela quebra do alimento em seus constituintes mais simples de serem absorvidos pelo organismo por meio do sistema digestivo13. A qualidade da mastigação e deglutição está intimamente ligada à presença da secreção salivar, nestes processos facilitando a deglutição com a ação das enzimas digestivas no estômago e pâncreas por meio da formação do bolo alimentar e lubrificação das paredes da mucosa oral e faríngea, realizando, assim, uma função digestiva química por seus integrantes enzimáticos14,12.

A mastigação é considerada a função mais importante do sistema estomatognático, pois tem como pré-requisito uma boa respiração e pós-requisito uma boa deglutição13,8. A mastigação é definida como um conjunto de processos visando à destruição mecânica dos alimentos na boca12. Os pacientes obesos geralmente apresentam mastigação alterada seguida de, involuntariamente, deglutição ineficiente. Dentro dessas alterações do sistema estomatognático, encontramos alterações oclusais, padrão de contração muscular alterado e assimétrico, desordem temporomandibular, diminuição do tônus muscular dos órgãos fonoarticulatórios, restrições dos movimentos mandibulares e alterações das praxias orofaciais15,2. Todas essas alterações estomatognáticas tornam os movimentos mastigatórios incompetentes, caracterizando a mastigação com ausência do corte do alimento com dentes anteriores, ritmo mastigatório rápido, mastigação unilateral ou alternada, movimentação vertical da mandíbula, tamanho do bolo grande, escassez da mastigação, necessidade de líquido durante a mastigação, entre outros13,2,12.

Considerando que a obesidade mórbida já é conhecida como uma doença grave e apresenta diversos sinais, dentre eles, as alterações referentes às funções do sistema estamotognático, o fonoaudiólogo é o profissional adequado para o tratamento destes distúrbios, sendo fundamental o acompanhamento deste para intervir nas alterações e prevenir complicações pós cirúrgicas, tais como engasgos e refluxo gastro-esofágico16,13.

Portanto, o objetivo deste trabalho é caracterizar as alterações das funções de mastigação e deglutição de pacientes obesos mórbidos, no pré-operatório num hospital universitário da região metropolitana, no Rio Grande do Sul. Como objetivo específico, avaliar o sistema estomatognático, as funções de mastigação e deglutição e verificar as dificuldades de alimentação autorreferidas pelos pacientes.

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MÉTODO

Este estudo foi realizado na clínica escola de Fonoaudiologia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), no período de março a maio de 2015. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Luterana do Brasil (CAAE: 39094114.5.0000.5349) conforme preceitua a resolução nº 466/12, do Ministério da Saúde. A pesquisa trata-se de um estudo quantitativo, descritivo e transversal.

A amostra foi de conveniência, com 28 pacientes de grupos pré-operatório de cirurgia bariátrica do Hospital Universitário Mãe de Deus – Canoas/RS. Os dados para o estudo foram coletados na clínica escola de Fonoaudiologia da Universidade Luterana do Brasil. Os pacientes avaliados foram convidados a participar da pesquisa nos grupos semanais do pré-operatório. Os critérios de inclusão foram: pacientes que estivessem participando do grupo pré-operatório de cirurgia bariátrica do hospital, de ambos os gêneros, adultos e idosos e, os de exclusão foram: pacientes que já haviam realizado este procedimento cirúrgico, desistência do protocolo de atendimento do hospital, preenchimento incompleto dos formulários.

Para coleta de dados, inicialmente foi aplicada uma entrevista adaptada de Lima et al., (2009), que contém questões referentes aos dados sóciodemográficos gerais, dados sobre saúde geral, tipo de alimentação atual e dificuldades alimentares e de sono autorreferidas. Logo em seguida, para a avaliação do sono foi utilizada a escala de sonolência EPWORTH ESS-BR e o questionário de qualidade de vida de PITTSBURG, BERTOLAZI (2008), verificando a probabilidade de cochilar ou dormir em situações do cotidiano do paciente, alterações do sono como dificuldades para dormir, tempo médio de sono por noite, dificuldades para respirar durante o sono, roncar muito alto, medicamentos para auxiliar no sono e disposição do indivíduo ao acordar. E por último foi aplicado o protocolo de avaliação das estruturas e funções estomatognáticas que aborda aspectos relacionados à morfologia, postura, tonicidade e mobilidade das estruturas estomatognáticas, aspectos dentários e desempenho das funções de respiração, mastigação e deglutição. Para avaliar as estruturas foi utilizado cronômetro, paquímetro digital, fita métrica e espátulas.

Para avaliação da mastigação o sujeito foi orientado a mastigar, normalmente, uma bolacha água e sal sendo observada a mordida do alimento, postura de lábios, padrão mastigatório, número de ciclos, ritmo mastigatório e formação de bolo alimentar. Já para a deglutição foi ofertado um copo com 200 ml de água mineral, observou-se posicionamento da língua, presença de restos alimentares, engasgos, mímica perioral, anteriorização/inclinação de cabeça. Todos esses processos de avaliação da mastigação e deglutição foram filmados com câmera digital para análise posterior.

Todos os dados coletados foram armazenados em banco de dados do programa Excel® e analisados no software estatístico SPSS versão 13.0 (Statistical Package for Social Sciences). Foi realizada uma estatística descritiva dos resultados e apresentados em tabelas de frequência simples e cruzadas, medidas de tendência central e de variabilidade. Ainda foi usado o Teste Exato de Fischer para testar as possíveis associações entre as variáveis. Foi considerado significante p < 0,05.

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RESULTADOS

Compuseram a amostra final 28 indivíduos adultos, com faixa etária entre 22 e 65 anos, de ambos os gêneros, sendo 22 (78,6%) do gênero feminino e 6 (21,4%) do masculino. Destes17 (60,7%) apresentam idade menor que 40 anos e 11 (39,3%) 40 anos ou mais. A maioria dos indivíduos (64,3%) apresentou bom nível de escolaridade, sendo que desses 18 indivíduos, 12 (42,9%) possuem o Ensino Médio completo e 6 (21,4%) Ensino Superior incompleto. Referente à classificação do IMC nenhum indivíduo apresentou obesidade grau I, 4 (14,3%) obesidade grau II, 24 (85,7%) obesidade grau III.

A Tabela 1 apresenta as comorbidades associadas à obesidade dos pacientes pré-operatórios. Verificou-se que 23 indivíduos (82,1%) possuem Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), sendo a patologia mais diagnosticada da amostra.

Com respeito às variáveis da entrevista, 21 (75%) dos indivíduos afirmam não fazer uso de álcool/cigarro; 4 (14,3%) relatam fumar cigarro; 2 (7,1%) beber álcool e 1 (3,6%) fazer uso conjunto de álcool/cigarro.

A Tabela 2 apresenta as variáveis referentes aos aspectos de alimentação/mastigação autorreferidos pelos pacientes obesos candidatos à cirurgia bariátrica.

Quanto ao contato com o fonoaudiólogo, 23 (82,1%) pacientes já participaram de oficinas fonoaudiológicas, 4 (14,3%) não tiveram nenhum contato com o profissional fonoaudiológo e 1 (3,6%) realizou terapia fonoaudiológica.

Na Tabela 3 apresentam-se as alterações mais frequentes relacionadas à postura, morfologia, tonicidade e mobilidade de estruturas. Destacam-se as alterações de quantidade dentária, má conservação dentária, língua alargada e volumosa, vibração de língua, acoplamento de língua e postura habitual de língua, entre os obesos pesquisados.

Com respeito à média de número de dentes por paciente, foi 24, a mediana de dentes superiores 11 e de dentes inferiores 12.

A Tabela 4 apresenta o desempenho e alterações encontradas na função de mastigação.

Referente ao tempo médio de mastigação a amostra obteve uma média de 20,42 segundos, e a média de ciclos mastigatórios foi de 22,46. A Tabela 5 apresenta o desempenho e alterações encontradas na função de deglutição.

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DISCUSSÃO

Na presente pesquisa com pacientes de pré-operatório de cirurgia bariátrica, o gênero feminino foi maioria em relação ao sexo masculino. Estes resultados são semelhantes a outros estudos18,6,19,20, nos quais também foi identificado maior prevalência de mulheres. Esse dado pode ser justificado pela busca de correções de problemas relacionados à saúde, como hipertensão, diabete, doenças articulares e ósseas, além da realização de suas atividades diárias e auto-cuidados, que nas mulheres é mais frequente do que nos homens20,18.

Com relação aos valores do IMC encontrados neste estudo, obteve-se como resultado mínimo de 37,9 Kg/m2 e máximo de 61,9 Kg/m2 e uma média de 46,1 Kg/m2. Este valor médio do IMC é similar ao de um estudo feito com 25 pacientes de pré-operatório de uma cidade de médio porte do oeste do Paraná, que apresentou valor médio de 47,43 Kg/m2.20. Esta média de valores do IMC classifica estes pacientes na obesidade de grau III, obesidade mórbida21.

Ao abordar as comorbidades de maior ocorrência, detectou-se respectivamente por ordem decrescente: hipertensão arterial (82,1%), diabetes (35,7%), doenças pulmonares (17,9%), refluxo gastroesofágico (21,4%) e cardiopatias (7,1%). Dados semelhantes foram encontrados em outros estudos que apontaram a hipertensão arterial como a comorbidade de maior ocorrência nos pacientes obesos22,23. Esses resultados concordam com estudo realizado em Salvador/Bahia, no qual 66% pacientes apresentaram hipertensão dos 316 pacientes avaliados, com diagnóstico de obesidade grau III24. A ocorrência de HAS é prevalente nos obesos por haver acúmulo excessivo de gordura corporal causando o aumento dos níveis de tensão muscular cardíaca e vascular. Com a obesidade dos indivíduos ocorre uma sobrecarga do músculo cardíaco, podendo desencadear adaptações morfológicas com defeitos severos para esse órgão25,26.

A diabete foi relatada por 35,7% da atual amostra, sendo que o restante não sabia responder, pois ainda estavam em processo de diagnóstico. Um estudo estima que 80% a 90% dos diabéticos têm relação com a obesidade, no qual este risco está associado diretamente ao aumento do IMC dos indivíduos27. Esta comorbidade se desenvolve nos obesos pelo aumento do tecido adiposo que aumenta a demanda por insulina criando certa resistência a mesma, ocasionando então, o aumento da glicemia e consequentemente a hiperinsulinemia28.

Quanto ao consumo de álcool e cigarro, observou-se que a maioria não faz uso dos mesmos. Há pouca literatura correlacionando o uso de álcool e cigarro com pacientes obesos. Estudo relata que o uso de cigarro pode estar associado a questões psicológicas dos pacientes obesos, tornando, assim, um vício por motivos emocionais29.

Em relação à auto percepção dos pesquisados sobre sua mastigação, 28,6% da amostra relatou ter dificuldades durante a mastigação e 10,7% ter dificuldades às vezes, tornando assim sua mastigação ruim. Esse resultado corrobora com estudo feito sobre a auto percepção dos pacientes obesos referente à sua qualidade mastigatória, no qual 24,9% afirmaram ser regular e 19,5% ser ruim30. Uma hipótese que se levanta para justificar essa auto percepção ruim da mastigação, diz respeito à amostra do presente estudo, na qual houve uma grande frequência de pacientes

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com perdas dentárias e com hipossalivação fatores que, de fato, pioram a mastigação30,26,31,10,2.

A mastigação rápida foi relatada por 60,7% dos pacientes e 21,4% relataram mastigar rápido eventualmente, resultados semelhantes a estudo feito com obesos no qual mostrou que 77,4% relatam mastigar frequentemente de maneira rápida32. Esse ritmo rápido de mastigar os alimentos influencia negativamente no controle de sensações de saciedade, apetite e controle de fome exercida pelo Sistema Nervoso Central (SNC), na região do hipotálamo, além de dificultar a percepção da saciedade, leva os pacientes a comerem além do necessário2,33,32.

Grande parte da amostra disse necessitar do auxílio de líquidos durante a deglutição. Entre os indivíduos que relataram utilizar o líquido sempre e às vezes soma um percentual de 57,1% da amostra. Pode-se constatar ainda que 42,9% desta mesma amostra relatou sensação de boca seca. Estes fatos podem ser explicados pela hipossalivação dos pacientes obesos mórbidos que possuem uma redução do fluxo salivar, dificultando assim a formação do bolo e, portanto, precisando fazer uso de auxílio de líquidos na mastigação31,10,2.

Do total da amostra, 78,6% dos indivíduos relataram sentir a sensação de “estar cheio” após as refeições. Estudo revela que os alimentos mastigados de forma rápida demoram mais a serem digeridos que os alimentos completamente mastigados de maneira correta. Essa mastigação ineficiente acarreta numa chegada desordenada do alimento no estômago, juntamente com grandes volumes de ar, levando a uma sobrecarga de alimento no estômago, dificultando a atividade mecânica do estômago para misturar esse bolo mal preparado2.

A maior parte da amostra participou das oficinas fonoaudiológicas ministradas no grupo pré-operatório de cirurgia bariátrica. Esse dado é positivo e semelhante a outro estudo que relata um grande potencial para adquirir novas informações sobre hábitos alimentares, por meio dessa atividade34. Dentro dessa estratégia multidisciplinar, pode-se inferir que esta colabora com os resultados da cirurgia bariátrica, fazendo com que os pacientes mudem seus hábitos alimentares antes de realizarem o procedimento cirúrgico, tornando assim o pós-operatório bem sucedido.

Quanto à avaliação da Motricidade Orofacial observou-se, na sua maioria, integridade de forma e função de língua, lábios, bochechas e palato duro. Esses resultados coincidem com os resultados de Gonçalves e Chehter2 e vêm de encontro com estudo realizado por Bortolotti35, que avaliou 21 mulheres portadoras de obesidade mórbida e encontraram alterações quanto ao tônus e a mobilidade de língua (72%), lábios (52%) e bochechas (90%).

Em relação à forma de língua dos obesos presentes na pesquisa, 46,5% apresentaram características de língua alargada e/ou alargada e volumosa. Esse dado é compatível com os resultados encontrados em estudo, no qual 72% da sua amostra apresentaram estas mesmas características35. Estas alterações morfológicas da língua podem ser justificadas pelo excesso de tecido adiposo e hipotonia do mesmo, geralmente encontradas em pacientes obesos fazendo com que as funções de mastigação e deglutição fiquem alteradas.

A ausência dentária mostrou-se bem frequente neste estudo, apresentando uma média de 24 dentes por indivíduo em toda a arcada dentária. Ao dividir em

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arcada superior e inferior obteve-se uma média de 11 dentes superiores e 12 dentes inferiores. A literatura relata que a dentição permanente em adultos é composta por 32 dentes, sendo eles classificados entre: incisivos (8), caninos (4), pré-molares (8) e molares (12). Há exceções de alguns indivíduos que apresentam os dentes sisos (4), localizados atrás dos últimos molares, totalizando uma dentição completa de 36 dentes na arcada superior e inferior2. Em estudo realizado com adultos de ambos os sexos, não apresentar dente natural entre homens e mulheres, aumentou a chance de dificuldade na mastigação em pelo menos seis vezes, quando comparado aos que tinham mais de dez dentes naturais, em pelo menos um arco36. A ausência dentária pode-se inferir, influencia negativamente o desempenho da mastigação nesta amostra.

Com respeito à mastigação, a maioria dos indivíduos apresentou diversas alterações mastigatórias, dado similar a outros estudos2,37. A literatura17,38,10, relata que no ponto de vista fisiológico a mastigação bilateral seria a melhor maneira de mastigar os alimentos, pois leva a uma harmonia funcional dos diversos componentes do sistema estomatognático. Alterações referentes ao tipo mastigatório podem ser justificadas devido à ausência e/ou falhas dentárias, alterações de mobilidade e tonicidade de língua, lábios e bochechas2 o que ocorreu no presente estudo, em especial a mastigação unilateral.

Em relação ao ritmo mastigatório 32,1% da amostra apresentou ritmo mastigatório rápido, resultado inferior ao estudo no qual 65% dos pacientes apresentou o mesmo ritmo2. Esta diferença poderia ser explicada pelo fato de que a maioria dos pacientes do presente estudo, já tinha recebido orientações sobre a importância de mastigar devagar, nas oficinas. A literatura mostra que este fato impossibilita o paciente de apreciar o alimento pelas papilas gustativas localizadas na cavidade oral, fazendo com que o paciente se alimente com maior intensidade, já que os sinais de saciedade do cérebro não são imediatos em relação à ingestão alimentar12,2. Nos pacientes pré-operatórios a mastigação deve ser muito bem realizada, pois uma mastigação ineficiente pode ocasionar, no pós-operatório, distúrbios miofuncionais orofaciais, distúrbios gastrintestinais e também deficiências nutricionais10.

No tempo mastigatório obteve-se uma média de 20,42 segundos por indivíduo, sendo que o tempo mínimo foi de 8 segundos e máximo de 49 segundos. Autores afirmam que a relação entre velocidade mastigatória e ciclos mastigatórios varia com o tipo de alimento e o perfil do indivíduo, pois o tipo de oclusão, consistência e volume do alimento, condições neuromusculares, presença de disfunções estomatognáticas, necessidade de se apressar durante as refeições podem ser fatores que prejudicam a mastigação 39,10. O tempo e a quantidade de ciclos mastigatórios são efetivos quando o bolo alimentar encontra-se devidamente processado para ser ingerido, formando uma consistência adequada10.

A maioria dos pacientes apresentou posicionamento de língua inadequado durante a deglutição. Estudo revela que na avaliação eletromiográfica durante a deglutição, a ativação dos músculos masseter e temporal foi maior quando houve oclusão normal dos lábios, língua contida na cavidade oral e eficiência de bolo sólido e líquido. Para que ocorra uma deglutição adequada, a porção anterior da língua deve tocar a região da papila palatina e o palato duro. Caso isso não ocorra, a deglutição torna-se atípica ou adaptada, uma vez que resulta em menor força dos músculos da língua para uma deglutição adequada17.

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O auxílio de líquidos durante a deglutição mostrou-se presente em vários

pacientes durante a avaliação. Estudo que avaliou o perfil mastigatório de pacientes obesos mostrou que 42,5% da sua amostra apresentou necessidade de ingerir líquido durante a deglutição2. Outro estudo revela que o auxílio de líquidos durante a deglutição pode ser justificado pela hipossalivação, no qual o fluxo salivar do paciente se encontra reduzido. Alguns fatores etiológicos estão associados a essa condição: desidratação, respiração bucal, doenças sistêmicas como diabetes, administração de medicamentos com potencial xerostômico, alterações psicológicas como ansiedade e depressão, bem como falta de vitamina A31. Desta maneira esses indivíduos obesos apresentam uma série de prejuízos na deglutição, além da função digestiva que sofre com a ausência da enzima amilase salivar que é fundamental para a formação do bolo31,10,2.

A partir destes resultados é possível inferir que a intervenção fonoaudiológica é de grande importância para estes pacientes que irão se submeter à cirurgia bariátrica, pois avaliando suas dificuldades e alterações, no pré-operatório, a chance de adequar o sistema estomatognático e suas funções para o pós-operatório, é uma contribuição necessária para o sucesso do tratamento.

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CONCLUSÃO

De acordo com os resultados obtidos nesta pesquisa, concluímos que as alterações mais frequentes no grupo de pacientes obesos candidatos à cirurgia bariátrica foram:

- Com relação às estruturas estomatognáticas ausências dentárias, má conservação dos dentes e língua alargada e volumosa, com praxias alteradas.

- Na mastigação destacou-se o tipo unilateral.

- Na deglutição, observou-se posicionamento de língua inadequado para propulsão do alimento para a faringe e auxílio de líquidos durante a deglutição de sólidos.

- Nas dificuldades autorreferidas foi constatado que os pacientes apresentam queixa de mastigação rápida, xerostomia, estômago cheio após as refeições e necessidade de auxilio de líquido para deglutir.

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26 Yamashita JM. Estudo transversal sobre problemas bucais em pacientes obesos mórbidos. Dissertação (Mestrado). Faculdade de Odontologia de Bauru. Bauru: Universidade São Paulo; 2013. 27 Sartorelli DS, Franco JF. Tendências do diabetes mellitus no Brasil: o papel da transição nutricional. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(Sup. 1):S29-S36, 2003. 28 Escobar FA. Relação entre Obesidade e Diabete Mellitus Tipo II em Adultos. Diabete Mellitus Tipo II em Adultos. Cadernos UniFOA. Volta Redonda, ano IV, n. 11, dezembro 2009. 29 Leal CW, Baldin N. O impacto emocional da cirurgia bariátrica em pacientes com obesidade mórbida. Rev Psiquiatr RS. 2007;29(3):324-327. 30 Braga APG, Barreto SM, Martins AMEBL. Autopercepção da mastigação e fatores associados em adultos brasileiros. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(5):889-904, Mai, 2012. 31 Gonçalves EM, Souza DMG, Teixeira EC, Carvalho RAR, Lima DLF, Moura Júnior LG. Condição de saúde bucal de pacientes gastroplastizados. Revista Perio dezembro 2010 - 4ª REV - 08-02-11.indd 57. 32 Mohsen AY, Santos CC. A relação entre o desjejum, sobrepeso e dificuldade de emagrecer. n.2 (2010): II Seminário Científico de Nutrição. 33 Oliveira TRPR; Cunha CF; Ferreira RA. Características de adolescentes atendidos em ambulatório de obesidade: conhecer para intervir.Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., São Paulo, SP, v. 35, n. 2, p. 19-37, ago. 2010. 34 Silva CP, Carmo AS, Horta PM, Santos LC. Intervenção nutricional pautada na estratégia de oficinas em um serviço de promoção da saúde de Belo Horizonte, Minas Gerais. Rev. Nutr., Campinas, 26(6):647-658, nov./dez., 2013. 35 Bortolotti P, Silva MAA. Caracterização da voz de um grupo de mulheres com obesidade mórbida acompanhadas no Setor de Cirurgia Bariátrica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Distúrbios da Comunicação, São Paulo, 17(2): 149-160, agosto, 2005. 36 Figueiredo DR, Peres MA, Luchi CA, Peres KG. Fatores associados às dificuldades de adultos na mastigação. Rev Saúde Pública 2013;47(6):1028-38. 37 Berlese DB, Copetti F, Weimmann ARM, Ferreira PF, Haefffner LSB. Características miofuncinais e eletromiográficas de crianças e adolescentes obesos. Rev. CEFAC. 2013 Jul-Ago; 15(4):913-921. 38 Botelho AL, Brochini APZ, Martins MM, Melchior MO, Silva AMBR, Silva MAMR. Avaliação eletromiográfica de assimetria dos músculos mastigatórios em sujeitos com oclusão normal. RFO, v. 13, n. 3, p. 7-12, setembro/dezembro 2008.

62

39 Picinato-Pirola MNC, Mello-Filho FV, Trawitzki LVV. Tempo e golpes mastigatórios nas diferentes deformidades dentofaciais. J Soc Bras Fonoaudiol. 2012;24(2):130-3.

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Tabela 1. Comorbidades relacionadas à obesidade

Doença Resposta Nº casos %

HAS Ausente 5 17,9%

Presente 23 82,1%

Diabetes Ausente 18 64,3%

Presente 10 35,7%

Cardiopatia Ausente 26 92,9%

Presente 2 7,1%

D.pulmonar Ausente 23 82,1%

Presente 5 17,9%

RGE Ausente 22 78,6%

Presente 6 21,4%

Legenda: D.pulmonar: Doença Pulmonar; RGE: Refluxo Gastoesofágico.

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Tabela 2. Dificuldades autorreferidas pelos obesos

Legenda: Dificul.mast: Dificuldade mastigatória; Mast.rápido: Mastigação rápida;

Dor.estom: Dor no estômago; Aux.Líquido: Auxílio de Líquido; Est.Cheio.após.ref:

Estômago Cheio após as refeições.

Variável Resposta Nº casos %

Mais tempero na comida

Sim 8 28,6%

Não 16 57,1%

Às vezes 4 14,3%

Dificul.mast Sim 8 28,6%

Não 17 60,7%

Às vezes 3 10,7%

Mast.rápido Sim 17 60,7%

Não 5 17,9%

Às vezes 6 21,4%

Dor.estom Sim 5 17,9%

Não 17 60,7%

Às vezes 6 21,4%

Aux.Líquido Sim 11 39,3%

Não 12 42,9%

Às vezes 5 17,9%

Est.Cheio.após.ref Sim 22 78,6%

Não 3 10,7%

Às vezes 3 10,7%

Xerostomia Sim 12 42,9%

Não 11 39,3%

Às vezes 5 17,9%

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Tabela 3. Alterações na morfologia, postura, tonicidade e mobilidade das estruturas de dentes, palato duro, lábios, língua e bochechas

Estruturas Avaliação Nº de casos %

Dentes

Estado de Conservação dentária Bom 15 53,6

Ruim 13 46,4

Aparelho ortodôntico Não 28 100,0

Prótese dentária Sim 7 25,0

Não 21 75,0

Palato duro Normal 19 67,9

Atrésico 2 7,1

Atrésico e Profundo

1 3,6

Ogival 4 14,3

Profundo 2 7,1

Véu palatino Mobilidade Normal

22 78,6

Mobilidade Reduzida

6 21,4

Úvula Normal 22 78,6

Desviada Esquerda

1 3,6

Longa 5 17,9

Tonsilas Ausente 2 7,1

Presente 23 82,1

Hipertróficas 3 10,7

Lábios

Lábio Superior Adequado 21 75,0

Encurtado 7 25,0

Lábio inferior Adequado 17 60,7

Eversão 3 10,7

Inversão 4 14,3

Ressecado 4 14,3

Lábio tensão muscular superior Adequada 25 89,3

Flácido 2 7,1

Tremor generalizado

1 3,6

Lábio tensão muscular inferior Adequada 25 89,3

Flácido 2 7,1

Tremor generalizado

1 3,6

Lábio postura habitual Unidos 22 78,6

Entreaberto 6 21,4

Lábio mobilidade Normal 25 89,3

Alterado 1 3,6

66

Tremor 1 3,6

Incoordenada 1 3,6

Lábio vibração Normal 18 64,3

Dificuldade 6 21,4

Não consegue 4 14,3

Língua

Língua morfologia Normal 10 35,7

Alargada 8 28,6

Alargada e Volumosa

5 17,9

Alargada e marcas de dente

1 3,6

Volumosa 1 3,6

Marcas dentes bordas

3 10,7

Língua tensão muscular Adequada 21 75,0

Flácida 7 25,0

Frênulo lingual Adequado 24 85,7

Alterado 2 7,1

Funcional 2 7,1

Língua estalo Normal 24 85,7

Dificuldade 3 10,7

Não consegue 1 3,6

Língua vibração Normal 12 42,9

Dificuldade 10 35,7

Não consegue 6 21,4

Língua acoplamento Normal 18 64,3

Dificuldade 8 28,6

Não consegue 2 7,1

Língua mobilidade Normal 26 92,9

Alterada 1 3,6

Tremor 1 3,6

Língua postura habitual Papila 5 17,9

Contra arcada superior

7 25,0

Contra arcada inferior

5 17,9

Entre arcada 2 7,1

Assoalho bucal 9 32,1

Bochecha Simétricas 15 53,6

Marcas de dentes

6 21,4

Mais volumosa direito

3 10,7

Mais volumosa esquerdo

4 14,3

Bochecha tensão muscular Adequada 23 82,1

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Rígida 1 3,6

Flácida 4 14,3

68

Tabela 4. Desempenho e alterações da função de mastigação

Função Avaliação nº casos %

Mastigação Unilateral D 2 7,1

Unilateral E 4 14,3

Bilateral 12 42,9

Bilateral simultâneo 4 14,3

Anteriorizada 3 10,7

Mordida Com dentes anteriores 15 53,6

Corta com a mão 13 46,4

Postura lábios Unidos 23 82,1

Entreabertos 1 3,6

Unidos com pressão atípica da musculatura perioral

4 14,3

Ritmo Normal 18 64,3

Lento 1 3,6

Rápido 9 32,1

Bolo alimentar Formação adequada 22 78,6

Dificuldade na formação 3 10,7

Sem formação 2 7,1

Insuficiência mastigatória

1 3,6

69

Tabela 5.Desempenho e alterações da função de deglutição.

Variável Resposta Quant. %

Deglutição sólido

Normal

9

32,1 Língua Entre Arcadas 1 3,6

Língua Contra Arcadas 7 25,0

Língua c/ Ponta Baixa 2 7,1

Mímica perioral 6 21,4

Inclinação de Cabeça 2 7,1

Presença de Restos Alimentares

6 21,4

Engasgos 0 0,0

Acompanha c/ líquidos 7 25,0

Anteriorização de cabeça 3 10,7

Deglutição de líquidos

Normal

14

50,0 Língua Entre Arcadas 3 10,7

Língua Contra Arcadas 6 21,4

Língua c/ Ponta Baixa 2 7,1

Mímica perioral 6 21,4

Arcada Superior sobre o LI

0 0,0

Inclinação de Cabeça 1 3,6

Engasgos 0 0,0

Anteriorização de cabeça 0 0,0

Respostas múltiplas

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4 Normas editoriais da Revista CEFAC

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Escopo e política A REVISTA CEFAC - Speech, Language, Hearing Sciences and Education Journal (Rev. CEFAC.), ISSN 1516-1846, indexada nas bases de dados LILACS, SciELO, BVS, Sumários.org, Gale, Eletronic Journals Service - Redalyc, ABEC, é publicada bimestralmente com o objetivo de registrar a produção científica sobre temas relevantes para a Fonoaudiologia e áreas afins. São aceitos para apreciação apenas trabalhos completos originais, preferencialmente em Inglês, também podendo ser em Português ou Espanhol; que não tenham sido anteriormente publicados, nem que estejam em processo de análise por outra revista. Caso aprovados, os artigos (tanto em língua estrangeira quanto na versão em português) deverão vir acompanhados de comprovante de que a tradução (língua estrangeira) e a correção (português) foram feitas por profissional habilitado. Inicialmente, a submissão poderá ser feita na versão em português, mas caso o artigo seja aprovado, o envio da versão em inglês é obrigatória. Podem ser encaminhados: artigos originais de pesquisa, artigos de revisão, comunicação breve e relatos de casos clínicos. Na seleção dos artigos para publicação, avaliam-se a originalidade, a relevância do tema e a qualidade da metodologia científica utilizada, além da adequação às normas editoriais adotadas pela revista. Os trabalhos que não respeitarem os requisitos técnicos e não estiverem de acordo com as normas para publicação não serão aceitos para análise e os autores serão devidamente informados, podendo ser novamente encaminhados para apreciação após as devidas reformulações. Todos os trabalhos, após avaliação técnica inicial e aprovação pelo Corpo Editorial, serão encaminhados para análise e avaliação de, no mínimo, dois pareceristas (peer review) de reconhecida competência no assunto abordado cujo anonimato é garantido durante o processo de julgamento. Os comentários serão compilados e encaminhados aos autores para que sejam realizadas as modificações sugeridas ou justificadas em caso de sua conservação. Após as correções sugeridas pelos revisores, a forma definitiva do trabalho e a carta resposta comentando ponto a ponto as observações dos avaliadores, deverão ser encaminhadas por e-mail, em arquivo Word, anexado, para o endereço [email protected]. Somente após aprovação final dos revisores e editores, os autores serão informados do aceite e os trabalhos passarão à sequência de entrada para publicação. Os artigos não selecionados receberão notificação da recusa e, não serão devolvidos. É reservado ao departamento editorial da Revista CEFAC, o direito de modificação do texto, caso necessário e sem prejuízo de conteúdo, visando uniformizar termos técnicos e apresentação do manuscrito. Somente a Revista CEFAC poderá autorizar a reprodução em outro periódico dos artigos nela contidos. Nestes casos, os autores deverão pedir autorização por escrito à Revista CEFAC. Tipos de Trabalhos Artigos originais de pesquisa: são trabalhos destinados à divulgação de resultados inéditos de pesquisa científica, de natureza quantitativa ou qualitativa; constituindo trabalhos completos. Sua estrutura formal deve apresentar os tópicos:Introdução (Introduction), Métodos (Methods), Resultados (Results), Discussão (Discussion), Conclusão (Conclusion) e Referências


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(References). Máximo de40 referências constituídas de 70% de artigos publicados em periódicos da literatura nacional e internacional, sendo estes preferencialmente dos últimos 5 anos. É recomendado: uso de subtítulos, menção de implicações clínicas e limitações do estudo, particularmente na discussão do artigo. Sugere-se, quando apropriado, o detalhamento do tópico “Métodos”, informando a aprovação do Comitê de Ética e o número do processo, o desenho do estudo, local onde foi realizado, participantes, desfechos clínicos de interesse e intervenção. O resumo deve ser estruturado com 250 palavras no máximo e conter os tópicos: Objetivo (Purpose), Métodos (Methods), Resultados (Results) e Conclusão (Conclusion). Artigos de revisão de literatura: são revisões sistemáticas da literatura, constituindo revisões críticas e comentadas sobre assunto de interesse científico da área da Fonoaudiologia e afins, desde que tragam novos esclarecimentos sobre o tema, apontem falhas do conhecimento acerca do assunto, despertem novas discussões ou indiquem caminhos a serem pesquisados, preferencialmente a convite dos editores. Sua estrutura formal deve apresentar os tópicos: Introdução (Introduction) que justifique o tema de revisão incluindo o objetivo; Métodos (Methods) quanto à estratégia de busca utilizada (base de dados, referências de outros artigos, etc), e detalhamento sobre critério de seleção da literatura pesquisada (ex.: últimos 3 anos, apenas artigos de relatos de casos sobre o tema, etc.); Revisão da Literatura (Literature Review) comentada com discussão; Conclusão (Conclusion) e Referências (References). Máximo de40 referências de artigos publicados em periódicos da literatura nacional e internacional, sendo estes preferencialmente dos últimos 10 anos. O resumo deve conter no máximo 250 palavras e não deve ser estruturado. Comunicação breve: são relatos breves de pesquisa ou de experiência profissional com evidências metodologicamente apropriadas; manuscritos que descrevem novos métodos ou técnicas serão também considerados. Sua estrutura formal deve apresentar os tópicos: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Considerações finais/Conclusões e Referências.O resumo deve ser estruturado com 250 palavras no máximo e conter os tópicos: Resumo (Abstract), Objetivo (Purpose), Métodos (Methods), Resultados (Results) e Conclusão/Considerações Finais (Conclusion).

Relatos de casos clínicos: relata casos raros ou não comuns, particularmente interessantes ou que tragam novos conhecimentos e técnicas de tratamento ou reflexões. Devem ser originais e inéditos. Sua estrutura formal deve apresentar os tópicos: Introdução (Introduction), sucinta e apoiada em literatura que justifique a apresentação do caso clínico;Apresentação do Caso (Case Report), descrição da história, dos procedimentos e tratamentos realizados; Resultados (Results), mostrando claramente a evolução obtida; Discussão (Discussion) fundamentada; Conclusão/Considerações Finais (Conclusion/Final Considerations) e Referências (References), pertinente ao relato. Máximo de 30 referências constituídas de artigos publicados em periódicos da literatura nacional e internacional, preferencialmente dos últimos 5 anos. O resumo deve conter no máximo 250 palavras e não deve ser estruturado. Forma e preparação de manuscritos As normas da revista são baseadas no formato proposto pelo International Committee of Medical Journal Editors e publicado no artigo: Uniform requirements

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for manuscripts submitted to biomedical journals, versão de fevereiro de 2006 disponível em: http://www.icmje.org/ A Revista CEFAC apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e doInternational Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e a divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Um ensaio clínico é qualquer estudo que atribua seres humanos prospectivamente a grupos de intervenção ou de comparação para avaliar a relação de causa e efeito entre uma intervenção médica e um desfecho de saúde. Os ensaios clínicos devem ser registrados em um dos seguintes registros: Australian Clinical Trials Registry http://actr.org.au Clinical Trials http://www.clinicaltrials.gov/ ISRCTN Register http://isrctn.org Nederlands Trial Register http://www.umin.ac.jp/ctr Os autores são estimulados a consultar as diretrizes relevantes a seu desenho de pesquisa específico. Para obter relatórios de estudos controlados randomizados, os autores podem consultar as recomendações CONSORThttp://www.consort-statement.org/ Requisitos Técnicos a) Arquivos em Word, formato de página A4 (212 X 297mm), digitado em espaço simples, fonte Arial, tamanho 12, margens superior, inferior, direita e esquerda de 2,5 cm, com páginas numeradas em algarismos arábicos, na sequência: página de título, resumo, descritores, abstract, keywords, texto, agradecimentos, referências, tabelas ou figuras com as respectivas legendas. O manuscrito deve ter até 15 páginas, digitadas em espaço simples (conta-se da introdução até antes das referências), máximo de 10 tabelas (ou figuras). Gráficos, fotografias e ilustrações se caracterizam como figuras. Questionários podem vir como Anexo e devem, necessariamente, estar em formato de quadro. b) permissão para reprodução do material fotográfico do paciente ou retirado de outro autor, quando houver; anexando cópia do “Consentimento Livre e Esclarecido”, constando a aprovação para utilização das imagens em periódicos científicos. c) aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), quando referente a pesquisas com seres humanos. É obrigatória a apresentação do número do protocolo de aprovação da Comissão de Ética da instituição onde a pesquisa foi realizada, assim como a informação quanto à assinatura do “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido”, por todos os sujeitos envolvidos ou seus responsáveis (Resolução MS/CNS/CNEP nº 196/96 de 10 de outubro de 1996). d) carta assinada por todos os autores no Termo de Responsabilidade em que se afirme o ineditismo do trabalho assim como a responsabilidade pelo conteúdo enviado, garantindo que o artigo nunca foi publicado ou enviado a outra revista, reservando o direito de exclusividade à Revista CEFAC e autorizando a adequação do texto ao formato da revista, preservando seu conteúdo. A falta de assinatura será interpretada como desinteresse ou desaprovação à publicação, determinando a exclusão editorial do nome da pessoa da relação dos autores. Todas as pessoas

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http://www.consort-statement.org/

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designadas como autores devem ter participado suficientemente no trabalho para assumir responsabilidade pública pelo seu conteúdo. O crédito de autoria deve ser baseado somente em: 1) contribuições substanciais para a concepção e delineamento, coleta de dados ou análise e interpretação dos dados; 2) redação ou revisão crítica do artigo em relação a conteúdo intelectualmente importante; 3) aprovação final da versão a ser publicada. Os editores podem solicitar justificativas quando o total de autores exceder a oito. Não será permitida a inclusão de um novo autor após o recebimento da primeira revisão feita pelos pareceristas. Termo de Responsabilidade – Modelo Nós, (Nome(s) do(s) autor(es) com, RG e CPF), nos responsabilizamos pelo conteúdo e autenticidade do trabalho intitulado ______________________ e declaramos que o referido artigo nunca foi publicado ou enviado a outra revista, tendo a Revista CEFAC direito de exclusividade sobre a comercialização, edição e publicação seja impresso ou on line na Internet. Autorizamos os editores a realizarem adequação de forma, preservando o conteúdo.

Data, Assinatura de todos os Autores

Preparo do Manuscrito 1. Página de Identificação: deve conter: a) título do manuscrito em Português (ou Espanhol) e Inglês, que deverá ser conciso, porém informativo; b) título resumido com até 40 caracteres, incluindo os espaços, em Português, Inglês ou em Espanhol; c) nome completo dos autores numerados, assim como profissão, cargo, afiliação acadêmica ou institucional e maior titulação acadêmica, sigla da instituição, cidade, estado e país; d) nome, endereço completo, fax e e-mail do autor responsável e a quem deve ser encaminhada a correspondência; e) indicar a área: Linguagem, Motricidade Orofacial, Voz, Audiologia, Saúde Coletiva, Disfagia, Fonoaudiologia Escolar, Fonoaudiologia Geral e Temas de Áreas Correlatas a que se aplica o trabalho; f) identificar o tipo de manuscrito: artigo original de pesquisa, artigo de revisão de literatura, comunicação breve, relatos de casos clínicos; g)citar fontes de auxílio à pesquisa ou indicação de financiamentos relacionados ao trabalho assim como conflito de interesse (caso não haja colocar inexistentes). Em síntese: Título do manuscrito: em português ou espanhol e em inglês. Título resumido: até 40 caracteres em português, espanhol ou em inglês. Autor Principal (1), Primeiro Co-Autor (2)... (1) profissão, cargo, afiliação acadêmica ou institucional, sigla da Instituição, Cidade, Estado, País; maior titulação acadêmica. (2) profissão, cargo, afiliação acadêmica ou institucional,sigla da Instituição, Cidade, Estado, País; maior titulação acadêmica. Nome, endereço, telefone, fax e e-mail do autor responsável. Área: Tipo de manuscrito: Fonte de auxílio: Conflito de Interesse: 2. Resumo e descritores: a segunda página deve conter o resumo, em português (ou espanhol) e em inglês, com no máximo 250 palavras. Deverá ser estruturado

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conforme o tipo de trabalho, descrito acima, em português e em inglês. O resumo tem por objetivo fornecer uma visão clara das principais partes do trabalho, ressaltando os dados mais significantes, aspectos novos do conteúdo e conclusões do trabalho. Não devem ser utilizados símbolos, fórmulas, equações e abreviaturas. Abaixo do resumo/abstract, especificar os descritores/keywords que definam o assunto do trabalho: no mínimo três e no máximo seis. Os descritores deverão ser baseados no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) publicado pela Bireme, que é uma tradução do MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine e disponível no endereço eletrônico: http://www.bireme.br, seguir para: terminologia em saúde – consulta ao DeCS; ou diretamente no endereço:http://decs.bvs.br. Deverão ser utilizados sempre os descritores exatos. No caso de Ensaios Clínicos, abaixo do Resumo, indicar o número de registro na base de Ensaios Clínicos(http://clinicaltrials.gov). 3. Texto: deverá obedecer à estrutura exigida para cada tipo de trabalho. Abreviaturas devem ser evitadas. Quando necessária a utilização de siglas, as mesmas devem ser precedidas pelo referido termo na íntegra em sua primeira aparição no texto. Os trabalhos devem estar referenciados no texto, em ordem de entrada sequencial numérica, com algarismos arábicos, sobrescritos, evitando indicar o nome dos autores. A Introdução deve conter dados que direcionem o leitor ao tema, de maneira clara e concisa, sendo que os objetivos devem estar claramente expostos no último parágrafo da Introdução. Por exemplo: O (s) objetivo (s) desta pesquisa foi (foram). O Método deve estar detalhadamente descrito. O primeiro parágrafo deve iniciar pela aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) com o respectivo número de protocolo. Os critérios de inclusão e de exclusão devem estar especificados na casuística. Os procedimentos devem estar claramente descritos de forma a possibilitar réplica do trabalho ou total compreensão do que e como foi realizado. Protocolos relevantes para a compreensão do método devem ser incorporados à metodologia no final deste item e não como anexo, devendo constar o pressuposto teórico que a pesquisa se baseou (protocolos adaptados de autores, baseados ou utilizados na íntegra, etc.). No último parágrafo deve constar o tipo de análise estatística utilizada, descrevendo-se os testes utilizados e o valor considerado significante. No caso de não ter sido utilizado teste de hipótese, especificar como os resultados serão apresentados. Os Resultados podem ser expostos de maneira descritiva, por tabelas ou figuras (gráficos, quadros, fotografias e ilustrações são chamados de figuras) escolhendo-se as que forem mais convenientes. Solicitamos que os dados apresentados não sejam repetidos em gráficos ou em texto. 4. Notas de rodapé: não deve haver notas de rodapé. Se a informação for importante para a compreensão ou para a reprodução do estudo, a mesma deverá ser incluída no corpo do artigo. 5. Agradecimentos: inclui colaborações de pessoas que merecem reconhecimento, mas que não justificam a inclusão como autores; agradecimentos por apoio financeiro, auxílio técnico, entre outros. 6. Referências Bibliográficas: a apresentação deverá estar baseada no formato denominado “Vancouver Style”,conforme exemplos abaixo, e os títulos de periódicos

http://www.bireme.br/

http://decs.bvs.br/

http://clinicaltrials.gov/

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deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da National Library of Medicine e disponibilizados no endereço:http://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf Devem ser numeradas consecutivamente, na mesma ordem em que foram citadas no texto e identificadas com números arábicos sobrescritos. Se forem sequenciais, precisam ser separadas por hífen. Se forem aleatórias, a separação deve ser feita por vírgulas. Referencia-se o(s) autor(es) pelo seu sobrenome, sendo que apenas a letra inicial é em maiúscula, seguida do(s) nome(s) abreviado(s) e sem o ponto. Para todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima de seis, cite os seis primeiros, seguidos da expressão et al. Comunicações pessoais, trabalhos inéditos ou em andamento poderão ser citados quando absolutamente necessários, mas não devem ser incluídos na lista de referências bibliográficas; apenas citados no texto. Artigos de Periódicos Autor(es) do artigo. Título do artigo. Título do periódico abreviado. Data, ano de publicação; volume(número):página inicial-final do artigo. Ex.: Shriberg LD, Flipsen PJ, Thielke H, Kwiatkowski J, Kertoy MK, Katcher ML et al. Risk for speech disorder associated with early recurrent otitis media with effusions: two retrospective studies. J Speech Lang Hear Res. 2000;43(1):79-99. Observação: Quando as páginas do artigo consultado apresentarem números coincidentes, eliminar os dígitos iguais. Ex: p. 320-329; usar 320-9. Ex.: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002Jul;25(4):284-7. Ausência de Autoria Título do artigo. Título do periódico abreviado. Ano de publicação; volume(número):página inicial-final do artigo. Ex.: Combating undernutrition in the Third World. Lancet.1988;1(8581):334-6. Livros Autor(es) do livro. Título do livro. Edição. Cidade de publicação: Editora; Ano de publicação. Ex.: Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Capítulos de Livro Autor(es) do capítulo. Título do capítulo. “In”: nome(s) do(s) autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição. Cidade de publicação: Editora; Ano de publicação. Página inicial-final do capítulo. Ex.: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. Observações: Na identificação da cidade da publicação, a sigla do estado ou província pode ser também acrescentada entre parênteses. Ex.: Berkeley (CA); e quando se tratar de país pode ser acrescentado por extenso. Ex.: Adelaide (Austrália); Quando for a primeira edição do livro, não há necessidade de identificá-la. A indicação do número da edição será de acordo com a abreviatura em língua portuguesa. Ex.: 4ª ed. Anais de Congressos Autor(es) do trabalho. Título do trabalho. Título do evento; data do evento; local do evento. Cidade de publicação: Editora; Ano de publicação.

http://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf

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Ex.: Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. Trabalhos apresentados em congressos Autor(es) do trabalho. Título do trabalho apresentado. “In”: editor(es) responsáveis pelo evento (se houver). Título do evento: Proceedings ou Anais do título do evento; data do evento; local do evento. Cidade de publicação: Editora; Ano de publicação. Página inicial-final do trabalho. Ex.: Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza‟s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91. Dissertação, Tese e Trabalho de Conclusão de curso Autor. Título do trabalho [tipo do documento]. Cidade da instituição (estado): instituição; Ano de defesa do trabalho. Ex.: Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002. Ex.: TannouriI AJR, Silveira PG. Campanha de prevenção do AVC: doença carotídea extracerebral na população da grande Florianópolis [trabalho de conclusão de curso]. Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina. Curso de Medicina. Departamento de Clínica Médica; 2005. Ex.: Cantarelli A. Língua: que órgão é este? [monografia]. São Paulo (SP): CEFAC – Saúde e Educação; 1998. Material Não Publicado (No Prelo) Autor(es) do artigo. Título do artigo. Título do periódico abreviado. Indicar no prelo e o ano provável de publicação após aceite. Ex.: Tian D, Araki H, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in Arabidopsis. Proc Natl Acad Sci USA. No prelo 2002. Material Audiovisual Autor(es). Título do material [tipo do material]. Cidade de publicação: Editora; ano. Ex.: Marchesan IQ. Deglutição atípica ou adaptada? [Fita de vídeo]. São Paulo (SP): Pró-Fono Departamento Editorial; 1995. [Curso em Vídeo]. Documentos eletrônicos ASHA: American Speech and Hearing Association. Otitis media, hearing and language development. [cited 2003 Aug 29]. Available from: http://asha.org/consumers/brochures/otitis_media.htm.2000 Artigo de Periódico em Formato Eletrônico Autor do artigo(es). Título do artigo. Título do periódico abreviado [periódico na Internet]. Data da publicação [data de acesso com a expressão “acesso em”]; volume (número): [número de páginas aproximado]. Endereço do site com a expressão “Disponível em:”. Ex.: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from:http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm Monografia na Internet Autor(es). Título [monografia na Internet]. Cidade de publicação: Editora; data da publicação [data de acesso com a expressão “acesso em”]. Endereço do site com a expressão “Disponível em:”.

http://asha.org/consumers/brochures/otitis_media.htm.2000

http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

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Ex.: Foley KM, Gelband H, editores. Improving palliative care for cancer [monografia na Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [acesso em 2002 Jul 9]. Disponível em: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/ Cd-Rom, DVD, Disquete Autor (es). Título [tipo do material]. Cidade de publicação: Produtora; ano. Ex.: Anderson SC, Poulsen KB. Anderson‟s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. Homepage Autor(es) da homepage (se houver). Título da homepage [homepage na Internet]. Cidade: instituição; data(s) de registro* [data da última atualização com a expressão “atualizada em”; data de acesso com a expressão “acesso em“]. Endereço do site com a expressão “Disponível em:”. Ex.: Cancer-Pain.org [homepage na Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [atualizada em 2002 May 16; acesso em 2002 Jul 9]. Disponível em: http://www.cancer-pain.org/ Bases de dados na Internet Autor(es) da base de dados (se houver). Título [base de dados na Internet]. Cidade: Instituição. Data(s) de registro [data da última atualização com a expressão “atualizada em” (se houver); data de acesso com a expressão “acesso em“]. Endereço do site com a expressão “Disponível em:”. Ex.: Jablonski S. Online Multiple Congential Anomaly/Mental Retardation (MCA/MR) Syndromes [base de dados na Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). 1999 [atualizada em 2001 Nov 20; acesso em 2002 Aug 12]. Disponível em: http://www.nlm.nih.gov/mesh/jablonski/syndrome_title.html 7. Tabelas: cada tabela deve ser enviada em folha separada após as referências bibliográficas. Devem ser autoexplicativas, dispensando consultas ao texto ou outras tabelas e numeradas consecutivamente, em algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Devem conter título na parte superior, em caixa alta, sem ponto final, alinhado pelo limite esquerdo da tabela, após a indicação do número da tabela. Abaixo de cada tabela, no mesmo alinhamento do título, devem constar a legenda, testes estatísticos utilizados (nome do teste e o valor de p), e a fonte de onde foram obtidas as informações (quando não forem do próprio autor). O traçado deve ser simples em negrito na linha superior, inferior e na divisão entre o cabeçalho e o conteúdo. Não devem ser traçadas linhas verticais externas; pois estas configuram quadros e não tabelas. 8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações): cada figura deve ser enviada em folha separada após as referências bibliográficas. Devem ser numeradas consecutivamente, em algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. As legendas devem ser apresentadas de forma clara, descritas abaixo das figuras, fora da moldura. Na utilização de testes estatísticos, descrever o nome do teste, o valor de p, e a fonte de onde foram obtidas as informações (quando não forem do próprio autor). Os gráficos devem, preferencialmente, ser apresentados na forma de colunas. No caso de fotos, indicar detalhes com setas, letras, números e símbolos, que devem ser claros e de tamanho suficiente para comportar redução. Deverão estar no formato JPG (Graphics Interchange Format) ou TIF (Tagged Image File Formatt), em alta resolução (mínimo 300 dpi) para que possam ser reproduzidas. Reproduções de ilustrações já publicadas devem ser acompanhadas

http://www.nap.edu/books/0309074029/html/

http://www.cancer-pain.org/

http://www.nlm.nih.gov/mesh/jablonski/syndrome_title.html

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da autorização da editora e autor. Todas as ilustrações deverão ser em preto e branco. 9. Análise Estatística: os autores devem demonstrar que os procedimentos estatísticos utilizados foram não somente apropriados para testar as hipóteses do estudo, mas também corretamente interpretados. Os níveis de significância estatística (ex.: p < 0,05; p < 0,01; p < 0,001) devem ser mencionados. 10. Abreviaturas e Siglas: devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez. Nas legendas das tabelas e figuras devem ser acompanhadas de seu nome por extenso. Quando presentes em tabelas e figuras, as abreviaturas e siglas devem estar com os respectivos significados nas legendas. Não devem ser usadas no título e no resumo. 11. Unidades: valores de grandezas físicas devem ser referidos nos padrões do Sistema Internacional de Unidades, disponível no endereço: http://www.inmetro.gov.br/infotec/publicacoes/Si/si.htm.

DECLARAÇÃO DE REVISÃO DE PORTUGUÊS – MODELO _____________________________, _____ de _____________ de 201__. (Cidade, dia, mês, ano) Eu, _____________________________________(nome completo), ___________ (profissão), portador(a) da cédula de identidade RG no. _______________, declaro para os devidos fins que o artigo intitulado _____________________________________________________________________________, a ser publicado na REVISTA CEFAC - Speech, Language, Hearing Sciences and Education Journal, foi por mim revisado. Desta forma, atesto a qualidade da redação do manuscrito. ____________________________________ (assinatura)

DECLARAÇÃO DE REVISÃO DE INGLÊS – MODELO _____________________________, _____ de _____________ de 201__. (Cidade, dia, mês, ano) Eu, _____________________________________(nome completo), __________ (profissão), portador(a) da cédula de identidade RG no. ______________, declaro para os devidos fins que o artigo intitulado _____________________________________________________________________________, a ser publicado na REVISTA CEFAC - Speech, Language, Hearing Sciences and Education Journal, foi por mim revisado. Desta forma, atesto a correspondência entre as versões em português e em inglês bem como a qualidade da redação do manuscrito. ____________________________________ (assinatura)

http://www.inmetro.gov.br/infotec/publicacoes/Si/si.htm

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Envio de manuscritos Os documentos deverão ser enviados à REVISTA CEFAC – ATUALIZAÇÃO CIENTÍFICA EM FONOAUDIOLOGIA E EDUCAÇÃO, de forma eletrônica: http://www.revistacefac.com.br; contato: [email protected], em arquivo Word anexado. As confirmações de recebimento, contatos e quaisquer outras correspondências deverão ser encaminhados à Revista por e-mail.

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