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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE – UFF
ESCOLA DE ENGENHARIA
DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO
GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA DE PRODUÇÃO
GESTÃO DE RISCO NO PROCESSO DE PRODUÇÃO:
ESTUDO DE CASO EM UMA EDITORA PRODUTORA DE
MATERIAL DIDÁTICO
HENRIQUE FROUFE PAES LEME
ORIENTADOR PROF.
JOSÉ KIMIO ANDO
NITERÓI
JULHO / 2017
1
HENRIQUE FROUFE PAES LEME
GESTÃO DE RISCO NO PROCESSO DE PRODUÇÃO: ESTUDO DE CASO EM
UMA EDITORA PRODUTORA DE MATERIAL DIDÁTICO
Projeto Final apresentado para o curso de
Graduação em Engenharia de Produção da
Universidade Federal Fluminense, como requisito
parcial para obtenção do Grau de Engenheiro de
Produção.
ORIENTADOR: Prof. Dr. JOSÉ KIMIO ANDO
Niterói
2017
2
3
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, agradeço aos meus pais por todas as oportunidades, apoio, amor e
conselhos dados ao longo da minha vida. São uma referência para mim, não só por toda
dedicação que possuem e vitórias que obtiveram, mas também por serem exemplos de pessoas
éticas e honestas.
Agradeço a minha irmã, por estar sempre próxima e me motivando a enfrentar todas as
dificuldades. Agradeço aos meus avós, pelo amor e carinho, mesmo que alguns já tenham
partido.
Agradeço a toda minha família e amigos, que me acompanharam ao longo da minha
vida e estão torcendo para que eu tenha sucesso. Obrigado pelo companheirismo e compreensão
de sempre.
Agradeço também ao meu orientador, por toda dedicação e conselhos dados ao longo
do último ano. Aos professores que tive ao longo de minha trajetória na UFF, pelos
ensinamentos e aprendizados.
Por fim, agradeço a todos que, de alguma maneira, colaboraram e tornaram possível que
esse projeto fosse realizado.
4
RESUMO
O presente estudo tem como objetivo a aplicação de uma metodologia de gestão de risco
a um processo de produção. Para isso, foi realizado um estudo de caso em uma Editora que
produz material didático para estudantes do ensino básico, e todo o seu processo de produção
foi analisado. Primeiramente, o processo de produção é descrito e analisado. Em seguida, é
utilizada a ferramenta PFMEA para identificação e análise dos riscos com o auxílio de
brainstorming com colaboradores da companhia. Os riscos foram priorizados conforme o
PFMEA, possibilitando o desenvolvimento de um diagrama Bow Tie. Neste sentido, foram
identificadas causas para os efeitos dos riscos, controles que estão sendo utilizados e sugestões
de controles que poderiam ser criados, além de consequências e possíveis atividades para
mitigar os efeitos. Por fim, foram feitas conclusões sobre a aplicação das metodologias de
gestão de risco e foram apresentadas propostas para trabalhos futuros.
Palavras-chave: Diagrama Bow tie; Gestão de riscos; PFMEA; Material didático.
5
ABSTRACT
This works aims to apply a risk management methodology in a production process. For
this, a case study was made in a Publishing Company that produces educational kits for students
of basic education and its production process is analyzed. First, the production process is
described and analyzed. Then the tool PFMEA is used to identify and analyze the risks with the
help of brainstorming sessions with company employees. The risks were prioritized according
to the PFMEA, allowing the development of a Bow Tie diagram. The diagram presents causes
for the effects of risks, the controls that are being used, and suggestions for controls that could
be created, besides consequences and possible activities to mitigate the effects. Finally,
conclusions were drawn about the application of risk management methodologies and proposals
for future work were presented.
Key words: Bow Tie diagram; Risk management; PFMEA; Student Kit.
6
SUMÁRIO
1 Introdução.......................................................................................................................... 10
1.1 Contextualização do tema .......................................................................................... 10
1.2 O Problema ................................................................................................................ 11
1.2.1 Formulação da Situação Problema ..................................................................... 11
1.2.2 Questões e/ou Hipóteses ..................................................................................... 11
1.2.3 Delimitação do Projeto ....................................................................................... 12
1.3 Objetivos .................................................................................................................... 12
1.3.1 Objetivo Principal ............................................................................................... 12
1.3.2 Objetivos Secundários ........................................................................................ 12
1.4 Importância do Estudo ............................................................................................... 13
1.5 Organização do Estudo .............................................................................................. 15
2 Revisão da literatura .......................................................................................................... 16
2.1 Pesquisa bibliográfica ................................................................................................ 16
2.2 Principais Conceitos .................................................................................................. 17
2.2.1 Risco ................................................................................................................... 17
2.2.2 Gestão de riscos .................................................................................................. 18
2.2.3 Análise de risco .................................................................................................. 19
2.2.4 Brainstorming ..................................................................................................... 20
2.2.5 Análise de modos de falha e efeito (FMEA) ...................................................... 21
2.2.6 Metodologia Bow Tie ......................................................................................... 23
3 Metodologia ...................................................................................................................... 25
3.1 Tipo de Pesquisa ........................................................................................................ 25
3.2 Coleta de Dados ......................................................................................................... 25
3.3 Descrição das Etapas da Metodologia ....................................................................... 25
4 Estudo de caso ................................................................................................................... 27
7
4.1 Descrição do processo analisado ............................................................................... 27
4.2 Análise de Dados ....................................................................................................... 30
4.2.1 Utilização do PFMEA ........................................................................................ 30
4.2.2 Priorização dos efeitos de falha do PFMEA ....................................................... 33
4.2.3 Análise das etapas críticas do PFMEA ............................................................... 34
4.2.4 Utilização da Metodologia Bow Tie ................................................................... 35
5 Considerações finais .......................................................................................................... 46
5.1.1 Conclusões do estudo ......................................................................................... 46
5.1.2 Propostas de trabalhos futuros ............................................................................ 47
6 Referências Bibliográficas ................................................................................................ 49
7 Apêndice............................................................................................................................ 50
8
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Gráfico de crescimento anual do número de clientes finais...................................... 13
Figura 2: Gráfico de vendas acumuladas de material didático 2016 e 2017 ............................ 14
Figura 3: Etapas da pesquisa bibliográfica ............................................................................... 16
Figura 4: Processo de gestão de risco (ABNT, 2009). ............................................................. 18
Figura 5: Exemplo de planilha no PFMEA .............................................................................. 22
Figura 6: Diagrama “Bow-Tie” (DIANOUS & FIÉVEZ, 2006).............................................. 23
Figura 7: Fluxograma das etapas de produção de material didático ........................................ 29
Figura 8: Gráfico de NPR máximo por etapa ........................................................................... 34
Figura 9: Parte 1 do diagrama Bow Tie – Causas .................................................................... 36
Figura 10: Parte 2 do diagrama Bow Tie – Barreiras de proteção ........................................... 40
Figura 11: Parte 3 do diagrama Bow Tie – Consequências ...................................................... 42
Figura 12: Parte 4 do diagrama Bow Tie – Mitigações ............................................................ 44
Figura 13: Diagrama Bow Tie completo .................................................................................. 45
9
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1: Escalas utilizadas no PFMEA .................................................................................. 31
Tabela 2: PFMEA do processo de produção analisado ............................................................ 32
Tabela 3: NPR máximo de cada etapa de produção de material didático ................................ 33
Tabela 4: Lista de modos de falhas com maior NPR ............................................................... 34
Tabela 5: Relação entre cores e utilização das barreiras .......................................................... 37
Tabela 6: Aplicabilidade das ferramentas utilizadas para o processo de avaliação de riscos
(ABNT, 2012) ........................................................................................................................... 50
Tabela 7: Continuação da tabela 5 (ABNT, 2012) ................................................................... 51
10
1 INTRODUÇÃO
1.1 Contextualização do tema
Atualmente, é uma prática comum nas escolas brasileiras a utilização de livros e
apostilas de estudo, que podem ser considerados materiais de apoio ao ensino da sala de aula.
Os conteúdos que foram transmitidos pelo professor, em geral, estão contidos nesse material de
apoio, que serve como base de leitura e aprendizado por parte dos alunos. Sua utilização é de
extrema importância para a assimilação do conteúdo e a evolução do conhecimento.
Existem três modelos básicos de materiais de apoio adotados pelas escolas. O primeiro
deles é a confecção própria por parte da escola, onde seus professores escrevem o material que
será utilizado pelos alunos posteriormente. O segundo modelo é a adoção de livros didáticos,
que podem ser comprados em livrarias comuns. O terceiro e último modelo, que será o objeto
de estudo do presente trabalho, é a compra de materiais de apoio de editoras especializadas na
produção de materiais didáticos, também chamados de apostilas de ensino.
As editoras de materiais didáticos são responsáveis por escrever e produzir os materiais
que serão utilizados por diversas escolas, que optam por comprar o material pronto e adaptar o
seu modelo de ensino. A demanda por esses produtos existe porque, em geral, eles são feitos
por profissionais especializados, que sabem identificar as necessidades e possibilidades de
abordagem de cada conteúdo, além de serem atualizados com alta frequência. A opção pelo
primeiro modelo, de confecção própria por parte da escola, muitas vezes não é viável pelo fato
da instituição de ensino não possuir profissionais especializados na produção de material
didático ou por motivos financeiros. A segunda opção, de compra de livro didático, apresenta
uma estrutura menos específica para quem irá utilizar o material, além de não ser atualizado
com a mesma frequência do material didático produzido pelas editoras.
11
1.2 O Problema
1.2.1 Formulação da Situação Problema
O presente estudo é baseado em uma Editora que produz e vende material didático
para escolas do ensino básico no Brasil. A venda é realizada diretamente para as escolas, que
realizam a venda para os alunos, os clientes finais.
Durante o processo de produção e entrega do produto, há riscos que podem levar a uma
diminuição na qualidade percebida pelo cliente. O estudo de tais riscos pode ajudar no
crescimento da empresa sem que haja perda na qualidade do seu produto.
A Editora possui atualmente um indicador de insatisfação dos alunos com o seu material
didático, que é medido por meio de uma pesquisa realizada ao final de cada ano letivo. No ano
de 2016, a pesquisa apontou 18% de insatisfação com o material, número acima do máximo de
15% esperado pela empresa. Para 2017, a Editora possui uma meta de que o nível de
insatisfação reduza até a marca dos 9%.
1.2.2 Questões e/ou Hipóteses
Este estudo busca analisar e abordar as seguintes questões:
• Quais atividades mais impactam na qualidade e no atraso do produto?
• Como a análise de riscos pode ajudar na eficácia do processo?
• Quais precauções podem ser tomadas para prevenir os riscos do processo?
• Quais atitudes podem ser tomadas para mitigar as consequências dos riscos?
12
1.2.3 Delimitação do Projeto
O estudo foi realizado a partir de informações que não são públicas e, portanto, algumas
medidas foram necessárias para manter o sigilo dos dados da empresa e tornar possível a
divulgação deste estudo. Essas medidas foram: a não utilização do nome da empresa e a adoção
de dados quantitativos, nos gráficos de número de clientes e venda de produtos, com números
aproximados, sempre com variações de 5 a 15% dos números reais, conforme exigência da
empresa.
A utilização das ferramentas de análise e gestão de risco foi baseada nas informações
disponibilizadas por profissionais da empresa que possuem um entendimento especializado do
processo. Contudo, o tempo disponibilizado destes profissionais para o estudo foi um fator
limitante e, dessa maneira, certas análises poderiam ter sido melhor desenvolvidas caso um
número maior de encontros com estes profissionais pudesse ter sido realizado.
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo Principal
O presente estudo tem como objetivo o levantamento de ações que auxiliem na
diminuição do nível de insatisfação dos alunos com o material didático, que é produzido e
entregue pela Editora, utilizando uma metodologia de análise de risco dentro do processo de
produção da empresa.
1.3.2 Objetivos Secundários
Estão os listados a seguir os objetivos secundários deste estudo.
13
• Análise do processo de produção para identificar as causas dos problemas que
podem levar à insatisfação dos alunos;
• Identificação das ferramentas de controle utilizadas para que as causas de
insatisfação dos alunos não ocorram;
• Identificação das consequências geradas pela insatisfação dos alunos e das
etapas de prevenção.
1.4 Importância do Estudo
Com uma previsão de crescimento de 54% no número de clientes nas vendas de 2017 em
relação a 2016, a empresa espera ter mais de cem mil alunos, em sua base de clientes. Neste
sentido, a Figura 1 exibe essa taxa anual de crescimento, desde o surgimento da empresa em
2014.
Figura 1: Gráfico de crescimento anual do número de clientes finais
Neste contexto, com o aumento do número de clientes, o número de produtos produzidos
também vem aumentando e a empresa planeja produzir um total de, aproximadamente, meio
0
2014 2015 2016 2017
65%
54%
14
milhão de produtos no ano de 2017. A Figura 2 apresenta a curva de vendas ao longo do ano de
2016 e a previsão feita para 2017.
Figura 2: Gráfico de vendas acumuladas de material didático 2016 e 2017
Dessa maneira, com um grande número de unidades produzidas e com o número de
clientes em pleno crescimento, o controle da insatisfação dos alunos se mostra cada vez mais
importante, pois uma alta insatisfação pode gerar um grande impacto financeiro à empresa. Se
a meta de 9% de alunos insatisfeitos (meta de 2017) for atingida e, supondo que todos os alunos
insatisfeitos decidissem cancelar a compra do material, a empresa teria seu EBITDA impactado
em, aproximadamente, R$ 3 milhões.
Neste sentido, a realização de estudo para auxiliar no entendimento sobre as causas de
insatisfação dos alunos que, posteriormente, permita a implementação de medidas de melhorias
por parte da empresa, se apresenta como algo essencial para o contínuo crescimento da empresa,
em consonância com a manutenção, ou aumento, da qualidade do seu produto.
500.000
03/n
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Soma de 2016
Soma de Previsão 2017
15
1.5 Organização do Estudo
A fim de atingir os objetivos propostos acima e apresentar as informações de forma clara,
o presente estudo foi estruturado em cinco capítulos.
O primeiro capítulo busca apresentar e contextualizar o problema, além de mostrar a
importância do estudo para a empresa.
O segundo capítulo apresenta a base teórica que fundamentou a pesquisa, mostrando o
conteúdo que foi utilizado posteriormente para a análise e avaliação de riscos do processo de
produção estudado.
O terceiro capítulo descreve a metodologia utilizada no estudo de caso.
O quarto capítulo apresenta a metodologia do terceiro capítulo aplicada ao processo de
produção estudado, de acordo com dados disponibilizados pela empresa analisada.
Por fim, o quinto capítulo apresenta os resultados finais e conclusões do estudo de caso,
além de propor possíveis desdobramentos para o estudo.
16
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Pesquisa bibliográfica
Para iniciar o estudo, foram realizadas pesquisas de artigos e teses para verificar como
o assunto está sendo abordado atualmente, além de verificar se algum artigo semelhante já havia
sido elaborado, o que inviabilizaria o presente estudo.
As pesquisas foram realizadas no ambiente de artigo acadêmico Scielo. Como palavras-
chave foram utilizadas: Riscos, processos, Bow Tie e produção de material didático.
Combinando estas palavras-chave, foi possível chegar na estrutura de pesquisa da Figura 3.
Figura 3: Etapas da pesquisa bibliográfica
17
2.2 Principais Conceitos
Primeiramente, foi analisado o conceito de palavras chaves e referências essenciais para
o desenvolvimento da pesquisa. Para isso, foram realizadas pesquisas referentes à compreensão
de risco, sua gestão e análise, brainstorming, análise de modos de falha e efeito (FMEA) e, por
fim, Análise Bow Tie.
2.2.1 Risco
Segundo a NBR/ISO 31000 (ABNT, 2009), “Organizações de todos os tipos e tamanhos
enfrentam influências e fatores internos e externos que tornam incerto se e quando elas atingirão
seus objetivos. O efeito que essa incerteza tem sobre os objetivos da organização é chamado de
‘risco’". Logo, risco seria um desvio em relação ao esperado pela empresa ao tentar alcançar
seus objetivos, desvios podem ser positivos ou negativos.
De acordo com o dicionário Ruth Rocha, risco é a “probabilidade ou possibilidade de
perigo ou dano”. (ROCHA; PIRES, 2000).
Pode-se ainda acrescentar a definição de risco pelo INSTITUTO BRASILEIRO DE
GOVERNANÇA CORPORATIVA (2007, p. 11), o qual menciona que risco “é proveniente da
palavra risicuou riscu, em latim, que significa ousar (to dare, em inglês)” e, atualmente, sua
conceituação “envolve a quantificação e qualificação da incerteza, tanto no que diz respeito às
‘perdas’ como aos ‘ganhos’, com relação ao rumo dos acontecimentos planejados, seja por
indivíduos, seja por organizações”.
18
2.2.2 Gestão de riscos
A gestão de riscos pode ser entendida como um conjunto de atividades utilizadas para
guiar e monitorar uma organização em aspectos relacionados a riscos (ABNT, 2009), ainda
segundo BARALDI (2005, p.15) “o gerenciamento de riscos empresariais são os
conhecimentos, os métodos e os processos organizados para reduzir os prejuízos e aumentar os
benefícios na concretização dos objetivos estratégicos”.
O processo de gestão de risco envolve identificação, análise, avaliação, tratamento e
monitoramento dos riscos, além de frequente comunicação desses fatores com as partes da
companhia (ABNT, 2009). O processo de gestão de risco é representado na Figura 4.
Figura 4: Processo de gestão de risco (ABNT, 2009).
A gestão de riscos faz parte dos processos organizacionais e influencia diretamente nas
tomadas de decisão. Uma vez que o risco é um fator inerente ao cotidiano de qualquer
19
instituição, cabe às organizações, com o apoio de ferramentas como as analisadas ao longo do
estudo, optar por quais riscos podem ser explorados, ignorados e merecem devida atenção e
dedicação.
2.2.3 Análise de risco
A análise de risco envolve a compreensão da natureza e a determinação da magnitude
de um risco (ABNT, 2009).
“A análise de riscos envolve a apreciação das causas e as fontes de risco, suas
consequências positivas e negativas, e a probabilidade de que essas consequências
possam ocorrer. Convém que os fatores que afetam as consequências e a probabilidade
sejam identificados. O risco é analisado determinando–se as consequências e sua
probabilidade, e outros atributos do risco. Um evento pode ter várias consequências e
pode afetar vários objetivos. Convém que os controles existentes e sua eficácia e
eficiência também sejam levados em consideração. ” (ABNT, 2009).
Para aprofundar as análises, devem-se utilizar ferramentas que auxiliem no processo de
avaliação de riscos. A NBR/ISO 31010 (ABNT, 2012) apresenta uma relação de técnicas que
podem ser utilizadas em cada etapa da gestão de riscos.
A NBR/ISO 31010 (ABNT, 2012) também classifica as diversas técnicas e ferramentas
quanto à “Fortemente aplicável” (FA), “Aplicável” (A) e “Não aplicável” (NA) para serem
utilizadas ou não em cada uma destas etapas da gestão de riscos.
Dentre as técnicas e ferramentas apresentadas na NBR/ISO 31010 (ABNT, 2012), três
foram selecionadas para serem utilizadas no presente estudo. São elas: Brainstorming, Análise
de modos de falha e efeito (FMEA) e análise Bow Tie.
20
2.2.4 Brainstorming
O Brainstorming é uma técnica que, na tabela de aplicabilidade das ferramentas
utilizadas para o processo de avaliação de riscos da NBR/ISO 31010 (ABNT, 2012), é
apresentada como fortemente aplicável à etapa de identificação de riscos.
Também conhecido como chuva de ideias, foi criado por Alex F. Osborn, presidente de
uma grande agência de publicidade dos EUA, em 1938, a fim de que seus funcionários
trocassem informações, listasse pensamentos espontâneos e, assim, tivessem boas ideias para
as campanhas publicitárias (OSBORN, 1953). Em, 1953, Osborn lança um livro descrevendo
e, assim, disseminando a técnica. No Brasil, o brainstorming foi introduzido primeiramente
pelos publicitários, sendo depois utilizados em outros campos de estudo.
Essa técnica busca incentivar o fluxo de ideias entre um grupo de pessoas com
conhecimentos técnicos para identificar modos de falhas potenciais, além de perigos e riscos
associados a uma atividade (ABNT, 2012).
Por ser uma técnica de equipe, o brainstorming pode ser dividido em fase criativa (todos
os membros do grupo apresentam as mais variadas ideias, sem filtro, apenas as expõem) e em
fase crítica (cada membro vai defender o que opinou a fim de convencer os demais de que isso
seria o melhor para determinado projeto, por exemplo). Assim, as melhores exposições são
filtradas, e, em conjunto, a equipe aprova a melhor ideia e a desenvolve.
Como requisito de entrada da ferramenta, é preciso que os participantes tenham
conhecimento do processo a ser avaliado. Como objeto de saída, é possível obter uma lista dos
riscos potenciais referentes ao processo analisado.
O brainstorming possui os seguintes pontos positivos, descritos na NBR/ISO 31010
(ABNT, 2012):
a) O incentivo à imaginação auxilia na identificação de novos riscos;
b) Fácil preparação para utilização da técnica.
A norma apresenta também as seguintes limitações:
21
a) Possibilidade de que os participantes não sejam adequadamente qualificados para
contribuir de forma eficaz ao processo;
b) Não é possível garantir que todos os riscos potenciais sejam identificados.
2.2.5 Análise de modos de falha e efeito (FMEA)
Em uma estrutura de cadeia produtiva, há, naturalmente, a possibilidade da ocorrência
de determinados falhas durante o seu processo. Isso pode ocorrer não apenas nesse caso, mas
também no desenvolvimento de variados projetos de empresas, instituições. A fim de se
antecipar a essa possibilidade e evitá-los, foram criadas metodologias, que obtiveram sucesso
na sua aplicação. Dentre essas metodologias, destaca-se o Failure Mode and Effects Analysis
(FMEA).
O FMEA é um estudo e análise de problemas em potencial. O FMEA é utilizado para
analisar possíveis falhas de um produto para elaborar soluções viáveis a serem aplicadas caso
essas falhas ocorram. Segundo STAMATIS (2003), FMEA é uma técnica de engenharia
utilizada para definir, identificar e eliminar falhas conhecidas ou potenciais, de sistemas,
projetos, processos e/ou serviços, antes que estas atinjam o cliente.
De acordo com o Manual do FMEA da GENERAL MOTORS CORPORATION (2008),
há determinados princípios chaves de apoio para a metodologia: gerência, equipe, relação de
causa e efeito, cliente e melhoria constante. A abordagem baseada nesses princípios é
importante e necessária para destacar que o FMEA tem e deve ser realizado por uma equipe
diversa, com colaboradores de múltiplos setores e segmentos da empresa.
A partir do FMEA, outras técnicas foram desenvolvidas. No presente estudo, o PFMEA
(Process Failure Mode and Effects Analysis) será utilizado.
Segundo DAILEY (2004), o PFMEA é uma metodologia para identificar problemas em
serviços que são usados diariamente durante a elaboração e execução de determinado processo
do projeto. Desse modo, a falha, caso exista, será previamente identificada e, assim, haverá
tempo hábil de acionar forças para que ela seja corrigida o quanto antes e, consequentemente,
o processo continue em andamento.
22
Torna-se essencial que o PFMEA leve em conta todos os processos que englobam a
cadeia produtiva. Pode-se destacar que o PFMEA, ao querer se antecipar às possíveis falhas,
necessita uma abordagem mais subjetiva, sendo preciso o uso de dados históricos, caso haja
possibilidade, e também, como já mencionada a sua importância, basear-se no conhecimento
da equipe (STAMATIS, 2003).
O PFMEA utiliza índices de severidade, ocorrência e detecção para criar um parâmetro
e especificar prioridades de atenção e cuidados para cada efeito analisado. Esse parâmetro é
chamado de “número de prioridade de risco” (NPR) e é definido como o produto dos três
critérios: NPR = Ocorrência x Severidade x Detecção. A Figura 5 apresenta um modelo de
planilha usada no PFMEA.
Figura 5: Exemplo de planilha no PFMEA
Pode-se observar que é descrita a função, quem supervisionará essa função, a possível
falha, seu efeito e grau de severidade. Seguida pela causa/motivo potencial de ocorrência dessa
falha, seu grau de ocorrência (que varia de muito baixa a muito alta), como está sendo
atualmente controlado, sua detecção (capacidade de identificação da falha) e, por fim, o NPR.
Desse modo, o uso do FMEA e suas metodologias são de grande utilidade para prevenir
falhas em potencial durante o desenvolvimento de processos e criação de produtos. Com seu
uso, a organização poderá contar com um sistema de análise de possíveis falhas do processo ou
do produto e a sua reparação, caso a falha ocorra, para cada caso específico.
23
2.2.6 Metodologia Bow Tie
A Metodologia Bow Tie (BT), também conhecida como “Gravata de Borboleta”, é outra
técnica utilizada a fim de identificar riscos e assim evitar consequências indesejadas durante o
desenvolvimento de determinados projetos. O diagrama BT, segundo Everdij & Blom (2016),
é uma evolução do diagrama causa-consequência (1970) e do diagrama de barreira (1980).
A metodologia consiste em elaborar um diagrama, no qual visualiza-se a relação entre
um risco, o evento em si, suas causas, efeitos, barreiras, consequências e, por fim, as medidas
que podem minimizá-las. A metodologia é empregada para analisar os riscos de um projeto ou
processo, geralmente, identificados por uma investigação prévia de identificação de perigos.
A Figura 6 apresenta, de forma simplificada, um esquema do diagrama a ser obtido.
Figura 6: Diagrama “Bow-Tie” (DIANOUS & FIÉVEZ, 2006)
Podem ser observados quatro elementos básicos do diagrama Bow Tie. São eles: perigos
(ou causas do efeito indesejado), barreiras de segurança, acontecimento crítico e consequências.
Os perigos são determinados a partir de potenciais riscos identificados durante o
desenvolvimento do projeto, em outras palavras, as suas causas. As fontes do perigo levam ao
acontecimento ou também chamado evento crítico. As barreiras de segurança têm como
objetivo evitar que evento crítico ocorra e se resulte nas consequências. Desse modo, é possível
a identificação de riscos e sua potencial solução.
24
Dentre os pontos positivos do uso do BT, destaca-se a fácil e simplificada comunicação
entre todas as partes envolvidas no projeto, uma vez que, graficamente, sua estrutura e desenho
é simples, objetivo e fácil de ser visualizado e entendido.
25
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de Pesquisa
O presente estudo utiliza-se de pesquisa qualitativa e exploratória. A pesquisa é
qualitativa, pois baseia-se em resultados qualitativos, apresentados a partir de coletas de dados
as quais serão primordiais para a sua estruturação e será realizado em áreas nas quais há pouco
conhecimento acumulado e sistematizado. (VERGARA, 2009). Além disto, a pesquisa é
exploratória, porque envolve levantamento bibliográfico e também entrevistas com pessoas
para obter conhecimento sobre o problema pesquisado.
3.2 Coleta de Dados
A coleta de dados será realizada a partir dos seguintes métodos:
a) Pesquisa de campo: investigações em que se realiza a coleta junto a pessoas utilizando
também a pesquisa bibliográfica e a documental (GERHARD & SILVEIRA, 2009);
b) Observações do processo em visitas pontuais ao ambiente de produção da Editora
estudada.
3.3 Descrição das Etapas da Metodologia
A primeira etapa consistiu no entendimento e caracterização do processo de produção
de material didático. Nela, foram estudados materiais disponibilizados pela companhia para
compreender os agentes envolvidos em cada etapa da produção, assim como as suas entradas e
saídas. Essa etapa foi fundamental para a elaboração das ferramentas de análise de risco e tornou
esse estudo possível.
26
Na segunda etapa, foi estruturada a ferramenta de análise de risco, o PFMEA, do
processo de produção. Para isso, foram realizadas reuniões de Brainstorming com funcionários
envolvidos no processo para a identificação dos riscos existentes no processo, além de detalhes
das causas existentes para os riscos e os controles que são utilizados pela companhia para evitar
que as falhas aconteçam. Avaliações qualitativas com o objetivo de identificar o NPR de cada
efeito de falha potencial também foram realizadas nessa etapa.
Na terceira etapa, o risco identificado como mais crítico pela observação do NPR teve
a sua análise aprofundada, sendo elaborado um diagrama Bow Tie utilizando dados do PFMEA
e dados obtidos de reuniões com funcionários que são responsáveis por áreas da empresa como:
Comercial (vendas), Operações e Relacionamento.
As escolhas das ferramentas de análises de risco a serem utilizadas foram feitas com
base na tabela de “Aplicabilidade das ferramentas utilizadas para o processo de avaliação de
riscos” apresentada na NBR/ISO 31010 (ABNT, 2012), e que pode ser encontrada na Tabela 6
e na Tabela 7 do apêndice.
Segunda ela, a ferramenta Brainstorming é fortemente aplicável à identificação de riscos
e, por isso, foi selecionada para ser utilizada nessa etapa do estudo de caso.
A ferramenta Análise de modos de falha e efeito (FMEA) é considerada fortemente
aplicável à identificação, análise e avaliação de riscos e, por isso, foi selecionada como
ferramenta integrante das fases de análise e avaliação de riscos do presente estudo.
Ainda segundo a tabela, a Análise Bow Tie é considerada aplicável à análise de risco
(consequência) e fortemente aplicável à análise de risco (probabilidade e nível de risco) e
avaliação de riscos. Dessa maneira, essa ferramenta será utilizada na etapa de avaliação de
riscos do presente estudo.
27
4 ESTUDO DE CASO
4.1 Descrição do processo analisado
Para iniciar o estudo de caso, o passo inicial foi o entendimento do processo de produção
de material didático para posteriormente identificar os riscos associados a ele.
As etapas do processo foram compreendidas a partir de um material disponibilizado pela
diretora responsável pelo processo completo de produção do material didático.
O processo em análise é composto das seguintes etapas:
• 1ª etapa – Receber solicitação de compra: a Editora recebe as quantidades solicitadas
pelas escolas para adequar sua produção e futura entrega.
• 2ª etapa – Escrever o material: autores especializados escrevem o conteúdo do material
didático. Nessa etapa, os autores escrevem o conteúdo teórico, citam imagens
ilustrativas e exercícios, mas não se preocupam com o formato e a apresentação do
material.
• 3ª etapa – Diagramar o material: o setor responsável pela diagramação adequa o layout
do conteúdo escrito na 2ª etapa, inserindo imagens e ajustando o layout para que a leitura
motive o aluno.
• 4ª etapa – Revisar o material: na etapa de revisão é feita a leitura do material que passou
pela 3ª etapa com o objetivo de identificar erros e, se necessário, devolver parte do
material para a 2ª etapa ou 3ª etapa
• 5ª etapa – Imprimir o material: com o material pronto para ser impresso, ele é enviado
para uma gráfica terceirizada, que irá efetuar a impressão.
• 6ª etapa – Enviar material para o centro de distribuição: todo o material impresso é
enviado para um centro de distribuição.
• 7ª etapa – Separar os pedidos: o material que chega ao centro de distribuição é
identificado, cadastrado e organizado de acordo com o envio que será feito para cada
escola.
28
• 8ª etapa – Estocar o material: o material é armazenado para, posteriormente, ser enviado
para as escolas.
• 9ª etapa - Entregar material para as Escolas: o material cadastrado é entregue às escolas.
• 10ª etapa – Armazenar o material: as escolas armazenam o material didático que
receberam.
• 11ª etapa – Entregar material ao aluno: as escolas entregam o material didático para
cada aluno que fez a compra.
Este processo está ilustrado no fluxograma da Figura 7.
29
Figura 7: Fluxograma das etapas de produção de material didático
30
4.2 Análise de Dados
4.2.1 Utilização do PFMEA
A partir do fluxograma do processo, foi utilizada a ferramenta de análise de riscos em
um processo, o PFMEA, para identificar possíveis falhas de cada etapa do processo de
produção, além de causas prováveis. Com a utilização do PFMEA foi possível fazer uma análise
qualitativa para, considerando a severidade, a frequência com que ocorre o efeito da falha e o
grau de detecção da falha, chegar a uma priorização dos riscos associados ao processo.
A elaboração do PFMEA foi realizada por meio das etapas abaixo.
a) A primeira etapa foi uma reunião de brainstorming realizada na sede da empresa, em 11 de
janeiro de 2017, com a presença da diretora de operações da Editora, do coordenador de uma
das escolas clientes e da coordenadora responsável pela fiscalização das etapas de produção
terceirizadas (gráfica, centro de distribuição e transportadora). Nesta reunião, foram
levantadas falhas que ocorrem em cada etapa de produção, além de efeitos ocasionados por
essas falhas;
b) A segunda etapa foi uma reunião realizada em 7 de fevereiro de 2017, com a presença da
gerente responsável pelas etapas de produção que acontecem na Editora. Nesta etapa, foram
listadas causas e formas de detecção que são utilizadas atualmente para cada falha potencial
elencada na etapa anterior;
c) A terceira etapa foi realizada em 20 de fevereiro de 2017, numa reunião com a presença da
diretora de operações da Editora, para realizar uma análise qualitativa. Baseado no que foi
apresentado nas duas reuniões anteriores, o autor sugeriu escalas para a avaliação de
severidade, ocorrência e detecção de cada modo de falha, e essas escalas foram validadas
pela diretora de operações da Editora.
A Tabela 1 apresenta a escala utilizada em seu correspondente critério.
31
Critério Número
escala Descrição
Severidade
1 Muito baixa
3 Baixa
6 Alta
9 Muito alta
Ocorrência
1 Muito baixa
3 Baixa
6 Alta
9 Muito alta
Detecção
1 Muito alta
3 Alta
6 Baixa
9 Muito Baixa
Tabela 1: Escalas utilizadas no PFMEA
O critério Severidade está relacionado ao efeito apresentado na coluna “Efeito de Falha
Potencial” do PFMEA e tem como objetivo medir o grau de severidade para a Editora que cada
efeito listado apresenta.
O critério Ocorrência está relacionado ao modo de falha apresentado na coluna “Modo
de Falha Potencial” e tem o objetivo de medir a frequência com que cada modo de falha ocorre
no processo de produção.
O critério Detecção está relacionado ao controle existente apresentado na coluna
“Controles atuais” e tem o objetivo de medir o quanto cada controle é capaz de detectar a falha
que ocorre no processo de produção.
Com isso, o PFMEA foi estruturado e é apresentado na Tabela 2. Na análise, a 4ª etapa
da produção: “Revisar o material”, foi desconsiderada por se tratar de uma etapa de revisão,
onde os riscos associados são exatamente os riscos das etapas anteriores, que estão descritos
na ferramenta.
32
Tabela 2: PFMEA do processo de produção analisado
33
4.2.2 Priorização dos efeitos de falha do PFMEA
Para identificar as etapas críticas do processo, foi identificado o maior NPR (NPR =
Ocorrência x Severidade x Detecção) de cada etapa de produção, dentre todos os efeitos citadas
para uma etapa. Esse NPR encontrado para cada etapa foi chamado de NPR máximo. A Tabela
3 apresenta as etapas e seus respectivos NPR máximos.
Nº etapa Descrição etapa
NPR
máximo
1ª etapa Solicitação de compra 486
11ª etapa Entregar ao aluno 486
3ª etapa Diagramar o material 81
5ª etapa Imprimir o material 81
6ª etapa Enviar para o centro de distribuição 81
10ª etapa Armazenar o material 81
2ª etapa Escrever o material 54
7ª etapa Separar os pedidos 54
9ª etapa Entregar para os clientes 54
8ª etapa Estocar o material 36
Tabela 3: NPR máximo de cada etapa de produção de material didático
A Figura 8 auxilia na percepção da criticidade destas duas etapas. Nela, os valores à
esquerda representam o NPR máximo de cada etapa e os valores à direita representam os valores
acumulados do NPR máximo, em percentual (%).
34
Figura 8: Gráfico de NPR máximo por etapa
Dessa maneira, foi possível perceber que duas etapas se apresentam como críticas no
processo: a de solicitação de compra (1ª) e a de entrega ao aluno (11ª), pois elas juntas
representam 65% da soma dos NPRs, enquanto cada etapa seguinte representa menos de 5% do
total.
4.2.3 Análise das etapas críticas do PFMEA
Ao observar os modos de falha listados com maior NPR, os de valor 486, verifica-se
que todos surgem de um mesmo efeito de falha potencial, alunos sem material para iniciar os
estudos, conforme apresentado na Tabela 4.
Tabela 4: Lista de modos de falhas com maior NPR
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0
100
200
300
400
500
1ª etapa 11ª etapa 3ª etapa 5ª etapa 6ª etapa 10ª etapa 2ª etapa 7ª etapa 9ª etapa 8ª etapa
35
Dessa maneira, a utilização do PFMEA evidenciou que o maior risco referente ao
processo de produção de material didático é o risco de os alunos ficarem sem material para
iniciar os estudos. Como forma de auxiliar no controle desse efeito e de identificar mecanismos
de mitigação caso isso aconteça, foi elaborado um diagrama Bow Tie para esse efeito, que é o
efeito mais crítico do processo.
4.2.4 Utilização da Metodologia Bow Tie
A partir do resultado do PFMEA, foi elaborado o diagrama Bow Tie para o efeito mais
crítico do processo de produção com o objetivo de aprofundar o estudo dos riscos associados
ao processo. O diagrama apresenta, no centro da imagem, o acontecimento crítico “Alunos sem
material para estudar”, alvo do estudo, e a etapa final do processo “Entregar o material didático
ao aluno” no topo da imagem.
Em seguida, como primeira parte da metodologia Bow Tie, foi feita a definição dos
perigos (ou causas do efeito de falha estudado). Eles foram extraídos dos modos de falha
potencial do PFMEA que estavam relacionados ao efeito em questão. Esses modos de falha são
apresentados à esquerda do diagrama e estão representados na Figura 9, junto com as posições
em que estão na coluna “Modo de Falha Potencial” do PFMEA.
36
Figura 9: Parte 1 do diagrama Bow Tie – Causas
Na segunda parte do Bow Tie, foram estruturadas as barreiras de proteção (ou
mecanismos de controle) para evitar que o acontecimento crítico ocorra. Estas barreiras foram
identificadas em uma reunião, realizada em 4 de maio de 2017, com a diretora de Operações da
Editora. Para cada uma das causas listadas na Figura 9 a seguinte pergunta foi feita para a
diretora: “quais práticas são realizadas para controlar e evitar que essa causa aconteça? ”.
Com o objetivo de sinalizar se os mecanismos de controle são utilizados pela empresa
atualmente, cada barreira de proteção apresenta uma cor correspondente ao seu nível de
implementação e utilização. A cor vermelha significa que a barreira não é utilizada e não foi
implementada pela empresa e é, portanto, uma sugestão elaborada no presente estudo. A cor
37
amarela significa que a barreira não é utilizada pela empresa em todos os momentos. A cor
verde significa que a barreira é amplamente utilizada no processo de produção.
O resumo da relação entre as cores utilizadas e a utilização de cada barreira é
apresentado na Tabela 5.
Cor Utilização da
barreira
Vermelho Não utilizada
Amarelo
Utilizada somente
em determinados
casos
Verde Amplamente
utilizada Tabela 5: Relação entre cores e utilização das barreiras
Para a 1ª causa do Bow Tie, que é “Escola solicitar um número de apostilas inferior ao
necessário” foram identificadas as seguintes barreiras:
a) Analisar histórico de vendas da Escola para avaliar o pedido feito por ela: consiste em
obter e analisar o número de alunos matriculados na Escola em seus anos anteriores para
avaliar se o pedido de material feito por ela condiz com o que poderá acontecer no ano
seguinte. Essa prática é utilizada atualmente em todas as Escolas clientes.
b) Utilizar resultados acadêmicos para a previsão da quantidade de alunos: consiste na
utilização de dados para validar o número de apostilas pedido pela Escola. Quando os
resultados acadêmicos do ano anterior são bons, é possível que haja um aumento no
número de alunos no ano seguinte. Essa prática é utilizada em escolas com mais de 300
alunos.
c) Acompanhamento das vendas parciais para validar as quantidades solicitadas: consiste
em acompanhar periodicamente a quantidade de alunos matriculados em cada Escola
para validar se o total solicitado será de fato o total de alunos que a Escola terá no ano
seguinte. Essa prática só pode ser utilizada quando as escolas conseguem transmitir a
informação constantemente.
d) Manter estoque em seu nível de segurança: consiste em aumentar as possibilidades de
possuir os materiais prontos para entrega, caso algum pedido extra seja feito pelas
38
escolas. Atualmente acontece de o estoque ficar abaixo do nível de segurança quando
há um pedido extra de grande volume e, por isso, a sinalização no diagrama é de cor
amarela.
e) Reduzir tempo de produção de pedidos extras: consiste em utilizar gráficas de menor
porte que consigam produzir um pedido extra pequeno de material em um intervalo de
tempo menor do que as gráficas utilizadas atualmente. Atualmente essa prática não é
utilizada, sendo uma sugestão do presente estudo.
Para a 2ª causa do Bow Tie, que é “Gráfica imprimir um número menor de apostilas”,
foram identificadas as seguintes barreiras:
a) Automatização do processo de inserção de dados que serão enviados para Gráfica:
consiste na automatização da transmissão dos dados de pedidos de compra feitos pelas
escolas para a Gráfica, evitando assim erros de digitação. Atualmente essa prática não
é utilizada, sendo uma sugestão do presente estudo.
b) Acompanhamento das etapas de produção: consiste em validar com a Gráfica as
quantidades que serão impressas de cada material. Essa prática é amplamente utilizada
no processo de produção.
A barreira identificada para a 3ª causa do Bow Tie - Gráfica enviar um número errado
de apostilas para o CD - foi:
a) Acompanhamento da quantidade enviada: consiste em validar com a Gráfica as
quantidades que serão enviadas de cada material. Essa prática é amplamente utilizada
no processo de produção.
A barreira identificada para a 4ª e a 5ª causa do Bow Tie foi:
b) Contagem no ato da entrega na Escola: consiste na contagem, por parte das escolas, da
quantidade de materiais entregues a elas, assim que chegam na Escola. Essa prática é
utilizada somente por algumas escolas e, por isso, a sinalização no diagrama é de cor
amarela.
A barreira identificada para a 6ª causa do Bow Tie - Perda do material dentro da Escola
devido ao mau armazenamento - foi:
39
a) Validação do local de armazenamento antes da venda para a Escola: consiste em validar,
nas visitas anteriores à assinatura do contrato entre a Escola e a Editora, o local onde o
material será armazenado na Escola depois que for entregue pela transportadora, para
que não haja perdas. Atualmente essa prática não é utilizada, sendo uma sugestão do
presente estudo.
A barreira identificada para a 7ª causa do Bow Tie - Erro da Escola na entrega aos alunos
- foi:
a) Controle nominal na entrega ao aluno: consiste em fornecer um sistema de controle
nominal para as escolas organizarem as entregas do material aos alunos. O sistema
apresentaria a quantidade entregue na Escola e, para cada entrega feita ao aluno, a escola
deveria inserir no sistema o nome do aluno que recebeu, para evitar que o mesmo aluno
receba duas vezes o material. Atualmente essa prática não é utilizada, sendo uma
sugestão do presente estudo.
No diagrama, as barreiras são apresentadas entre as causas e o acontecimento crítico, e
cada linha representa as barreiras da respectiva causa a qual ela está ligada. A Figura 10
apresenta o diagrama Bow Tie com as causas anteriormente identificadas e as suas barreiras
utilizadas, além da representação em cores do quanto cada barreira é utilizada atualmente.
40
Figura 10: Parte 2 do diagrama Bow Tie – Barreiras de proteção
Na terceira etapa do Bow Tie, foram estruturadas as possíveis consequências caso o
acontecimento crítico “Alunos sem material para iniciar os estudos” de fato aconteça. No
diagrama, esses elementos estão representados na parte direita da imagem.
As consequências existentes foram classificadas com as letras P, I e A, de acordo com
os respectivos tipos de dano. A letra P está associada a danos pessoais, a letra I indica danos de
imagem para a companhia e a letra A aponta danos de ativos. Dessa maneira, uma rápida
visualização do diagrama permite associar a consequência ao tipo de dano que ela pode gerar.
Para identificar as possíveis consequências, em 18 de abril de 2017 foi realizada uma
reunião para maior entendimento do tema com o gerente da área de Relacionamento da Editora.
A área de Relacionamento é responsável pela retenção e comunicação com as escolas que já
são clientes, realizando, assim, atendimentos para eventuais dúvidas, sugestões de melhorias e
41
reclamações, portanto essa é área responsável por entender as consequências do efeito estudado
(dentre outros), bem como propor correções e tentar reparar os danos causados.
Na reunião com o gerente de Relacionamento, as seguintes consequências possíveis
para o efeito “Alunos sem material para iniciar os estudos” foram listadas:
a) O próprio dano de o aluno não ter o material para estudar, que foi classificado como um
dano pessoal (P) para o aluno e como um dano para a imagem (I) da Editora;
b) Insatisfação com o nível de serviço da Editora, que afeta a imagem (I) da companhia;
c) Não renovação do contrato por parte da escola, que normalmente acontece entre um ano
letivo e o outro, e que, quando acontece, gera um dano financeiro e de ativo (A) para a
empresa;
d) Cancelamento da compra do material por parte do aluno, que gera uma perda de ativo
(A) para a companhia, pois o material teve sua produção iniciada;
e) Aumento de custos ao pedir lotes menores, que gera uma perda de ativo (A) para a
companhia. A produção do material possui custos unitários menores em volumes
maiores de produção.
As consequências identificadas estão representadas no diagrama por meio da Figura 11.
42
Figura 11: Parte 3 do diagrama Bow Tie – Consequências
Ainda na reunião com o gerente de Relacionamento, foram questionadas as técnicas
utilizadas para prevenir que as consequências acima citadas aconteçam. A pergunta principal
foi: “o que pode ser feito para evitar as consequências acima citadas em uma situação onde os
alunos já estão sem o material para iniciar os estudos (o evento crítico efetivamente
ocorreu)?”
Quatro práticas foram citadas e são classificadas como mitigações. São elas:
a) Enviar novo material didático com urgência: consiste na prática de, ao identificar que o
aluno está sem o material para iniciar os estudos, enviar com urgência um novo. Se o
estoque tiver quantidade suficiente de produtos para o envio, o envio será imediato, caso
contrário, o pedido de produção será iniciado e o envio será feito posteriormente. Esta
prática é utilizada nas quatro primeiras consequências citadas;
b) Enviar cópias extras dos módulos iniciais: consiste no envio de cópias dos primeiros
módulos do material, pois mesmo se o envio for imediato (caso haja o produto no
43
estoque), há o tempo de transporte até a Escola. Essa prática é utilizada apenas em casos
mais críticos, para que não haja um incentivo a realização de cópias não autorizadas do
material e também é utilizada nas quatro primeiras consequências citadas,
c) Explicações formais dos motivos dos problemas e suas soluções: consiste no envio de
explicações formais por meio de e-mails e telefonemas para minimizar a insatisfação e
tentar manter o cliente. É utilizada em casos de grande insatisfação com o nível de
serviço e com clientes que desejam cancelar o contrato. O contato por telefone é
utilizado apenas em casos mais críticos e por isso a sinalização no diagrama é de cor
amarela.
d) Fornecer desconto no valor do material didático: consiste em fornecer um desconto no
valor do material como forma de reparo ao dano causado pela não entrega do material
no prazo. É utilizada em casos de cancelamento da compra por parte do aluno. Como é
utilizado apenas em determinados casos, a sinalização no diagrama é de cor amarela.
A Figura 12 apresenta o diagrama Bow Tie com as consequências anteriormente
identificadas e as suas mitigações utilizadas, além da representação em cores do quanto cada
mitigação é utilizada atualmente.
44
Figura 12: Parte 4 do diagrama Bow Tie – Mitigações
O conjunto de todas as partes apresentadas acima: causas, barreiras de proteção,
consequências e mitigações para o efeito crítico analisado estão representados no diagrama Bow
Tie completo do risco analisado. Este diagrama está representado na Figura 13.
45
Figura 13: Diagrama Bow Tie completo
46
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
5.1.1 Conclusões do estudo
O presente estudo avaliou os riscos presentes no processo de produção de material
didático para alunos de ensino básico. O objetivo principal desse estudo consistia em propor a
implantação de metodologias de análise de risco no processo de produção para diminuir o
indicador de insatisfação dos alunos com o material didático.
Além do objetivo principal, também foram propostos os seguintes objetivos secundários:
a) Identificar causas dos problemas que podem levar à insatisfação dos alunos.
b) Identificar ferramentas de controle utilizadas para que as causas de insatisfação dos
alunos não ocorram.
c) Identificar as consequências geradas pela insatisfação dos alunos, além de possíveis
prevenções para que elas não aconteçam.
O objetivo (a) foi explorado nos capítulos 3 e 4. As ferramentas PFMEA e Bow Tie foram
as metodologias de análise de risco propostas para analisar os riscos no processo de produção.
Com o PFMEA, foi possível analisar de forma estruturada as possíveis falhas do processo,
suas causas e seus mecanismos de controle, além dos possíveis efeitos caso as falhas aconteçam.
Essa ferramenta auxiliou no mapeamento dos perigos associados ao processo e controles
utilizados, o que poderá ser útil para um maior planejamento da organização. Em seguida, com
o uso do NPR do PFMEA, as falhas foram priorizadas para que os mais relevantes tivessem os
seus estudos aprofundados.
O Bow Tie foi estruturado de acordo com a priorização realizada no PFMEA e
aprofundou o estudo dos riscos mais relevantes. Com o uso dele, a empresa poderá observar de
maneira objetiva e direta as barreiras de proteção de cada causa do efeito que se deseja evitar,
além das mitigações que podem ser feitas para que as consequências previstas não ocorram. O
uso de código de cores na implementação das barreiras e mitigações também são de grande
utilidade para que a empresa tenha o controle das prevenções que estão sendo feitas para evitar
a insatisfação dos alunos.
47
O objetivo (b) foi apresentado junto com a formação do PFMEA. Dentro da ferramenta,
as causas citadas nesse objetivo foram apresentadas.
O objetivo (c) foi apresentado na formação do diagrama Bow Tie. As barreiras podem
ser observadas na parte esquerda da imagem do diagrama.
O último objetivo, o (d), também foi apresentado na formação do diagrama Bow Tie. As
consequências da insatisfação foram identificados e podem ser observadas na parte direita da
imagem do diagrama.
Nesse sentido, os objetivos propostos foram alcançados e se apresentaram como
satisfatórios para a empresa. As ferramentas e metodologias aplicadas se apresentaram como
adequadas para a identificação e avaliação dos riscos, gerando análises e ferramentas que
poderão ser utilizadas pela empresa em seu processo.
É importante destacar que as informações utilizadas devem ser constantemente
atualizadas para que os resultados esperados pela empresa sejam atingidos, portanto, esse
trabalho se apresenta como um passo inicial de uma análise que deve ser contínua na empresa.
5.1.2 Propostas de trabalhos futuros
A partir do presente estudo realizado, algumas sugestões de continuidade podem ser
propostas para trabalhos futuros. São elas:
a) Atualização do estudo com os resultados obtidos pela empresa em 2017 no seu
principal indicador de qualidade, o índice de insatisfação dos alunos com o material.
Apresentando, caso a meta seja atingida, como o uso das metodologias propostas acima
contribuíram para a diminuição do indicador da empresa;
b) Revisão do PFMEA, como um processo de melhoria contínua;
c) Quantificar o uso das barreiras de proteção e representar, além dos códigos com cores
no diagrama Bow Tie, o percentual de utilização das barreiras de proteção e das
prevenções listadas.
48
49
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABNT. Gestão de Riscos: NBR/ISO 31000. Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Normas
Técnicas 2009.
ABNT. Gestão de Riscos: NBR/ISO 31010. Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Normas
Técnicas 2012.
BARALDI, Paulo. Gerenciamento de riscos empresariais: a gestão de oportunidades, a
avaliação de riscos e a criação de controles internos nas decisões empresariais. 2. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2005.
DAILEY, K. W. The FMEA pocket handbook. DW Publishing Co. 2004.
DIANOUS, V.; FIÉVEZ, C. A. project: A more explicit demonstration of risk control through
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Hazardous Materials, Elsevier, 2006.
EVERDIJ, M. H.; BLOM, H. A. Safety methods database. Version 1.1. Netherlands Aerospace
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GENERAL MOTORS CORPORATION. Potential Failure Mode and Effects Analysis FMEA
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GERHARDT, T. E.; SILVEIRA, D. T. Métodos de pesquisa. Porto Alegre: UFRGS, 2009.
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o gerenciamento de riscos corporativos. São Paulo, SP: IBGC, 2007.
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ROCHA, R.; PIRES, H. Minidicionário enciclopédico escolar Ruth Rocha/Hindenburg da Silva
Pires. Editora Scipione, SP, Brasil 2000.
STAMATIS, D. H. Failure Mode and Effect Analysis: FMEA from Theory to Execution. ASQ
Quality Press, 445p, 2003.
VERGARA, S. C. Projetos e relatórios de pesquisa em administração. Atlas, 2009.
50
7 APÊNDICE
Tabela 6: Aplicabilidade das ferramentas utilizadas para o processo de avaliação de riscos (ABNT,
2012)
51
Tabela 7: Continuação da tabela 5 (ABNT, 2012)