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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
INSTITUTO BIOMÉDICO
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA E PARASITOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM
MICROBIOLOGIA E PARASITOLOGIA APLICADAS
GABRIELA CARDOSO GÓES
FREQUÊNCIA DE ENTEROPARASITOS EM CRIANÇAS
MATRICULADAS EM CRECHES PÚBLICAS DA REGIÃO DAS
PRAIAS DA BAÍA DO MUNICÍPIO DE NITERÓI/RJ: INVESTIGAÇÃO
POR MÉTODOS COPROPARASITOLÓGICOS E IMUNOLÓGICOS
Niterói
2017
GABRIELA CARDOSO GÓES
FREQUÊNCIA DE ENTEROPARASITOS EM CRIANÇAS
MATRICULADAS EM CRECHES PÚBLICAS DA REGIÃO DAS
PRAIAS DA BAÍA DO MUNICÍPIO DE NITERÓI/RJ: INVESTIGAÇÃO
POR MÉTODOS COPROPARASITOLÓGICOS E IMUNOLÓGICOS
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
Graduação em Microbiologia e Parasitologia
Aplicadas da Universidade Federal Fluminense,
como requisito parcial para obtenção de grau de
Mestre. Área de Concentração: Parasitologia.
Orientador (a): Prof.ª Dr.ª Patricia Riddell Millar Goulart
Co-orientador (a): Prof.ª Dr.ª Danuza Pinheiro Bastos Garcia de Mattos
Niterói
2017
GABRIELA CARDOSO GÓES
FREQUÊNCIA DE ENTEROPARASITOS EM CRIANÇAS
MATRICULADAS EM CRECHES PÚBLICAS DA REGIÃO DAS
PRAIAS DA BAÍA DO MUNICÍPIO DE NITERÓI/RJ: INVESTIGAÇÃO
POR MÉTODOS COPROPARASITOLÓGICOS E IMUNOLÓGICOS
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
Graduação em Microbiologia e Parasitologia
Aplicadas da Universidade Federal Fluminense,
como requisito parcial para obtenção de grau de
Mestre. Área de Concentração: Parasitologia.
Aprovada em 10 de março de 2017.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________________
(Profª. Drª. Adriana Pittella Sudré/UFF – Membro Interno Presidente)
___________________________________________________________________________
(Profª. Drª. Teresa Cristina Bergamo do Bomfim/UFRRJ – Membro Externo)
___________________________________________________________________________
(Profª. Drª. Beatriz Brener de Figueiredo/UFF – Membro Interno)
___________________________________________________________________________
(Prof. Dr. Rodrigo Caldas Menezes/FIOCRUZ – Suplente Externo)
___________________________________________________________________________
(Profª. Drª. Patricia Riddell Millar Goulart/UFF – Suplente Interno)
Niterói
2017
Dedico aos meus pais, a minha irmã e aos meus avós.
“Existem muitas hipóteses em ciência que
estão erradas. Isso é perfeitamente
aceitável, elas são a abertura para achar
as que estão certas.”
Carl Sagan
AGRADECIMENTOS
A Vida, a Deus, ao Universo com energias positivas e boas vibrações, gratidão pela força para
superação, pelas oportunidades de crescimento, pelos desafios, pelo aprendizado durante esse
caminho trilhado.
Agradeço a minha orientadora, professora Patricia Riddell Millar Goulart, por aceitar me
orientar, por todo aprendizado e ensinamentos compartilhados durante todos esses anos. Por
me auxiliar nos primeiros passos de construção da minha carreira profissional, estando
presente desde o início do caminho, na época da graduação com Iniciações à Pesquisa e a
Iniciação Científica, até hoje durante todo esse processo de transformação que é a pós-
graduação. Obrigada pelas portas abertas, pela paciência, compreensão e carinho. Muito
obrigada de coração!
Agradeço a minha co-orientadora, professora Danuza Pinheiro Bastos Garcia de Mattos, por
participar também desse processo de orientação, com todas as colaborações e melhorias para
o nosso trabalho, pela paciência, pelos ensinamentos, pelos momentos de descontração e pelo
carinho durante todo esse caminho!
Agradeço a professora Adriana Pittella Sudré, pelo enorme apoio, ajuda na execução do
trabalho, contribuindo com ensinamentos e idéias muito valiosas para nós e ainda, com a
criteriosa revisão que tanto nos auxiliou no fechamento desse trabalho.
As professoras do Departamento de Parasitologia do Instituto Biomédico da UFF, Daniela
Leles e Beatriz Brener, obrigada por todo auxílio e ensinamentos nesses anos todos.
A banca examinadora, agradeço pela disponibilidade e por aceitarem o convite para
participarem da avaliação do nosso trabalho.
A UFF, agradeço pelas possibilidades, pelos encontros, pelas descobertas, pelo mundo novo
que pude conhecer, pelas transformações e por poder realizar essa pesquisa dentro dessa
instituição que tanto respeito.
Ao Programa de Pós-graduação em Microbiologia e Parasitologia Aplicadas (PPGMPA) e aos
mestres que o compõem, agradeço por permitirem que eu continue minha formação
acadêmica contribuindo tanto para meu crescimento profissional, bem como também pessoal.
A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo
investimento e possibilidade de realização desse trabalho.
Ao Laboratório de Imunodiagnóstico do Departamento de Ciências Biológicas da Escola
Nacional de Saúde Pública da FIOCRUZ, ao professor Valmir Laurentino Silva e a Paula
Borba Cruz, obrigada pela parceria e por gentilmente abrirem as portas de seu laboratório para
realização de parte de nossos experimentos.
Aos meus queridos amigos de turma do Mestrado 2015, Karina, Taíssa, Clarissa, Paula,
Jéssica, Denise, Martina, Joylson e Alex por partilharem essa etapa da vida comigo, pelas
tantas risadas, pelas novas amizades, estudos em grupo e por tornarem os momentos difíceis
mais leves.
A toda minha grande família, família Ornellas, família Cardoso, família Ribeiro e família
Góes, agradeço pela torcida, pelo interesse, pelo carinho e amor, pelo incentivo em todos
esses anos de estudo.
Aos meus pais: minha mãe Rita de Cassia, minha parceira e minha heroína, obrigada por todo
amor, carinho, ajuda e paciência comigo todos os dias; ao meu pai Luiz, nosso incentivador
nos estudos, obrigada por todos os conselhos, livros, amor e apoio. Amo vocês!
A minha irmã Carolina, minha melhor amiga, obrigada pela amizade, cumplicidade, amor e
apoio de sempre. Amo você!
Aos meus avós, de sangue e coração, Marlene, Luiz (in memoriam), Nilciléa, Gilson (in
memoriam), Derby (in memoriam), Bernardino (in memoriam) e José Carlos (in memoriam),
obrigada pelo privilégio de ter vocês em minha vida, por todo amor, experiência e cuidado
com nossa família durante toda vida. Amo todos vocês!
Ao meu amigo e namorado, Rodrigo, obrigada pela compreensão, preocupação, por sempre
querer me ajudar de alguma forma, pelo apoio, incentivo e escuta, com conselhos, amor,
carinho, torcida e paciência. Amo você, armoziu!
A todos os meus queridos amigos, “niteroienses” e “iguabenses”, obrigada pela energia, pelas
risadas, momentos inesquecíveis e enorme torcida sempre. Muito amor por vocês!
A Karina Gonçalves, grande amiga e parceira para todas as horas, obrigada por toda imensa
ajuda e compartilhamento de momentos, tanto na faculdade como na vida. Amo você!
Aos queridos Clarissa Silveira, Viviane Alves, Flávia Uchôa, Danielle Ramos, Leyse Dias,
Marília Senra, Andrezza Ramos e Rafael Luz, obrigada por toda ajuda durante os
experimentos e momentos felizes de trabalho.
Obrigada a todos que torceram e participaram, direta ou indiretamente, dessa etapa da minha
vida!
RESUMO
As parasitoses intestinais ainda representam um importante problema de saúde coletiva
mundial, especialmente nos países em desenvolvimento. A frequência de parasitos intestinais
varia de acordo com diversos fatores, entre eles, econômicos, sociais e ambientais. Dentre os
indivíduos acometidos, as crianças são as mais vulneráveis a adquirir essas infecções
parasitárias. Os protozoários intestinais, como Giardia duodenalis, Cryptosporidium sp. e
Entamoeba histolytica, podem ser agentes etiológicos significativos, principalmente em
infecções em crianças e jovens. Possuem uma transmissão facilitada pela veiculação hídrica,
por alimentos contaminados e contato pessoa-a-pessoa. O principal diagnóstico empregado
para detectar as infecções é o exame parasitológico de fezes (EPF) com visualização em
microscopia óptica convencional. Devido à intermitência da liberação das estruturas
parasitárias nas fezes dos indivíduos acometidos e/ou ao tamanho reduzido das estruturas,
dificultando assim a sua identificação e o diagnóstico, técnicas alternativas podem ser
aplicadas, como a pesquisa de coproantígenos por ensaios imunoenzimáticos (ELISA). Sendo
assim, o objetivo desta pesquisa foi avaliar a frequência de enteroparasitos em crianças de um
a seis anos, frequentadoras de creches públicas, da região das Praias da baía no município de
Niterói, Rio de Janeiro, através de métodos coproparasitológicos e imunológicos. Foram
coletadas e analisadas amostras fecais de 121 crianças de seis creches da rede pública, as
quais foram submetidas às técnicas coproparasitológicas. Informações epidemiológicas foram
obtidas dos pais e/ou responsáveis por meio de um questionário, e estes receberam
informações sobre a importância do diagnóstico para enteroparasitoses na infância através de
palestra e/ou de folheto educativo. Amostras fecais de 82 crianças, das 121, foram submetidas
ao diagnóstico imunológico através de pesquisa de coproantígenos para Giardia duodenalis e
Cryptosporidium sp. pelo Ensaio Imunoenzimático (ELISA), através de kits comerciais
ELISA – IVD Research. E ainda, amostras positivas para o gênero Entamoeba no
EPF/Microscopia óptica, foram testadas por meio de kit comercial de ELISA, ELISA – IVD
Research, para confirmação da espécie Entamoeba histolytica. A positividade geral foi de
23,14% (28/121). O parasito intestinal mais frequente foi o protozoário Giardia duodenalis
com 16 crianças positivas (13,22%), seguido por 7 pré-escolares positivos para Entamoeba
coli (5,79%); também foram encontrados Blastocystis hominis em 2 crianças (1,65%),
Endolimax nana em 2 (1,65%), Cystoisospora belli em 1 (0,83%) e complexo Entamoeba
histolytica/E. dispar em 1 (0,83%), e os helmintos Ascaris lumbricoides em 1 pré-escolar
(0,83%) e Enterobius vermicularis em 2 (1,65%). As variáveis epidemiológicas, presentes no
questionário não apresentaram associação estatisticamente significativa com os resultados
positivos no EPF, exceto a relação com a faixa etária, sendo estatisticamente significativa para
a faixa etária de 4 a 6 anos (p=0,0264). Todas as amostras das 82 crianças foram negativas no
teste imunológico para o protozoário Cryptosporidium sp. Todas as amostras testadas para
Entamoeba histolytica foram negativas no teste imunológico. Já para o protozoário Giardia
duodenalis, obtivemos nessas mesmas amostras uma positividade de 17,07% (14/82) no teste
imunológico, em contraste com uma positividade de 14,63% (12/82) no EPF/Microscopia
óptica. Os resultados indicam que a frequência de enteroparasitoses nos pré-escolares foi
importante do ponto de vista epidemiológico, visto que a área estudada é urbanizada e com
presença de infra-estrutura sanitária, e apesar disso, foi possível observar a frequência de
parasitos intestinais na população. Isto confirma a importância do diagnóstico, da melhoria e
do cuidado com as condições higiênico-sanitárias e da prevenção primária por meio de
educação em saúde continuada e ações educativas.
Palavras-chave: Parasitoses intestinais; creches públicas; coproantígenos; EPF, Microscopia
óptica, ELISA.
ABSTRACT
Intestinal parasitic diseases still pose a major problem of global public health, especially in
developing countries. The frequency of intestinal parasites varies according to several factors,
including economic, social and environmental. Among the individuals affected, children are
the most vulnerable to contracting parasites. Intestinal protozoa such as Giardia duodenalis,
Cryptosporidium sp. and Entamoeba histolytica can be significant etiological agents,
especially in infections in children and youth. They can be transmitted by waterborne or by
contaminated food and person-to-person. The main diagnosis used to detect infections is the
coproparasitological test (O&P) with visualization in conventional optical microscopy. Due to
the intermittent release of parasitic structures in the feces of infected individuals and/or the
small size of the structures, thus hindering the identification and diagnosis, alternative
techniques can be applied, such as the coproantigens detection by Enzyme-Linked
Immunosorbent Assay (ELISA). Thus, the objective of this research was to evaluate the
frequency of intestinal parasites in children aged one to six years who attend public day care
centers, located in the region of the Bay Beaches in Niterói, Rio de Janeiro, through
parasitological and immunological methods. Fecal samples from 121 children from six public
kindergartens were collected and analyzed by coproparasitological techniques.
Epidemiological information was obtained from the parents and/or guardians through a
questionnaire, and they were informed about the importance of the diagnosis of intestinal
parasites in children through lecture and/or educational brochure. Fecal samples from 82 of
121 children were submitted to immunological diagnosis for Giardia duodenalis and
Cryptosporidium sp coproantigens detection by Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
(ELISA), using commercial ELISA kits (IVD Research). Moreover, positive samples in
O&P/optical microscopy for Entamoeba complex, were tested by commercial ELISA kit (IVD
Research), to confirm the species Entamoeba histolytica. The overall positivity was 23.14%
(28/121). The most common intestinal protozoan parasite with Giardia duodenalis was 16
cases (13.22%), followed by 7 cases of Entamoeba coli (5.79%); other were also found, such
as Blastocystis hominis in 2 children (1.65%), Endolimax nana in 2 (1.65%), Cystoisospora
belli in 1 (0.83%) and Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar complex in 1 (0,83%), and
the helminths Ascaris lumbricoides in 1 preschool children (0.83%), and Enterobius
vermicularis in 2 (1.65%). Epidemiological variables present in the questionnaire showed no
statistically significant association with positive results in O&P, except the relationship with
age, which was statistically significant for the age group 4-6 years. All samples of 82 children
were negative in the immune test for the protozoan Cryptosporidium sp. All samples tested
for Entamoeba histolytica were negative in the immunological test. As for the protozoan
Giardia duodenalis the positivity was 17.07% (14/82) in immunological test, in contrast to a
positivity of 14.63% (12/82) in O&P/optical microscopy. The results indicate that a frequency
of enteroparasitoses in preschool children was important for the epidemiological point of
view, since a studied area is urbanized and with the presence of sanitary infrastructure, and
despite that, it was possible to observe a frequency of intestinal parasites in the population.
This confirms a medical diagnosis, an improvement and medical care with hygienic-sanitary
conditions and primary prevention through continuing health education and educational
actions.
Keywords: Intestinal Parasites; public Day care; coproantigens; O&P, optical microscopy,
ELISA.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 19
2. OBJETIVOS ............................................................................................................. 22
2.1. OBJETIVO GERAL .................................................................................................. 22
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................... 22
3. REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................. 23
3.1. PARASITISMO ........................................................................................................ 23
3.2. IMPORTÂNCIA DAS PARASITOSES INTESTINAIS ......................................... 24
3.3. PRINCIPAIS HELMINTOS INTESTINAIS DE IMPORTÂNCIA NAS
INFECÇÕES HUMANAS ............................................................................................... 27
3.4. PROTOZOÁRIOS INTESTINAIS DE IMPORTÂNCIA NAS INFECÇÕES
HUMANAS ...................................................................................................................... 35
3.5. FREQUÊNCIA DE ENTEROPARASITOS EM CRIANÇAS
FREQUENTADORAS DE CRECHES............................................................................ 40
3.5.1. Enteroparasitos no estado do Rio de Janeiro ...................................................... 53
3.6. DIAGNÓSTICO DE ENTEROPARASITOS ........................................................... 57
3.7. MEDIDAS DE PREVENÇÃO .................................................................................. 58
4. MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................. 60
4.1. LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO ............................................................. 60
4.2. PARTICIPAÇÃO NO ESTUDO .............................................................................. 64
4.2.1. Sensibilização e convite dos participantes do estudo: apresentação do projeto à
creche e aos responsáveis ............................................................................................. 64
4.2.2. Critérios de inclusão e exclusão ......................................................................... 65
4.3. COLETA DE AMOSTRAS FECAIS ....................................................................... 65
4.4. QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO .................................................................. 66
4.5. MÉTODOS LABORATORIAIS ............................................................................... 67
4.5.1. Exames parasitológicos de fezes (EPF) .............................................................. 67
4.5.1.1. Critérios de positividade das amostras no EPF......................................... 67
4.5.2. Exames imunológicos ......................................................................................... 67
4.5.2.1. Detecção de coproantígenos do protozoário Entamoeba histolytica ........ 68
4.5.2.2. Detecção de coproantígenos do protozoário Cryptosporidium sp. ........... 68
4.5.2.3. Detecção de coproantígenos do protozoário Giardia duodenalis............. 68
4.6. ENTREGA DOS RESULTADOS DOS EXAMES PARASITOLÓGICOS DE
FEZES (EPF) .................................................................................................................... 69
4.7. ANÁLISE DOS DADOS .......................................................................................... 69
4.8. QUESTÃO ÉTICA .................................................................................................... 70
5. RESULTADOS ........................................................................................................ 71
5.1. RESULTADOS REFERENTES À ADESÃO E SENSIBILIZAÇÃO DOS
PARTICIPANTES ........................................................................................................... 71
5.2. RESULTADOS DOS EXAMES PARASITOLÓGICOS DE FEZES (EPF) ........... 72
5.3. RELAÇÃO ENTRE RESULTADOS NO EPF E VARIÁVEIS
EPIDEMIOLÓGICAS DO QUESTIONÁRIO ................................................................ 77
5.4. RESULTADOS DO ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO (ELISA) ............................ 81
5.4.1. Detecção de coproantígenos de Entamoeba histolytica ..................................... 81
5.4.2. Detecção de coproantígenos de Cryptosporidium sp. ........................................ 81
5.4.3. Detecção de coproantígenos de Giardia duodenalis .......................................... 82
5.5. COMPARAÇÃO DOS MÉTODOS: EPF/MICROSCOPIA ÓPTICA X ELISA
PARA Giardia duodenalis ............................................................................................... 84
5.6. CONCORDÂNCIA ENTRE OS MÉTODOS EPF/MICROSCOPIA ÓPTICA X
ELISA PARA Giardia duodenalis: COEFICIENTE KAPPA ......................................... 84
6. DISCUSSÃO ............................................................................................................ 85
6.1. ADESÃO E SENSIBILIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES ..................................... 86
6.2. EXAMES PARASITOLÓGICOS DE FEZES/MICROSCOPIA ÓPTICA .............. 87
6.3. EXAMES PARASITOLÓGICOS DE FEZES E SUAS RELAÇÕES COM AS
VARIÁVEIS EPIDEMIOLÓGICAS DO QUESTIONÁRIO .......................................... 96
6.4. ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO (ELISA): Entamoeba histolytica E
Cryptosporidium sp. ......................................................................................................... 99
6.5. ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO (ELISA), COMPARAÇÃO E CONCORDÂNCIA
ENTRE OS MÉTODOS EPF/MICROSCOPIA ÓPTICA X ELISA PARA Giardia
duodenalis ....................................................................................................................... 102
7. CONCLUSÃO ........................................................................................................ 108
8. RESUMOS APRESENTADOS EM CONGRESSO ....................................... 109
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 112
10. APÊNDICES ........................................................................................................... 136
10.1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) ............. 137
10.2. PROCEDIMENTOS DE COLETA DE AMOSTRAS FECAIS ........................... 138
10.3. CIRCULAR PARA AS INSTITUIÇÕES ............................................................. 139
10.4. QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO .............................................................. 140
10.5. FOLHETO EXPLICATIVO ................................................................................. 141
11. ANEXOS .................................................................................................................. 143
11.1. PARECER COMITÊ DE ÉTICA .......................................................................... 144
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: A) Fêmea adulta A. lumbricoides. B) Ovo fertilizado de A. lumbricoides, com uma
larva visível no interior (Fonte: https://www.cdc.gov/dpdx/ascariasis/index.html). ................ 29
Figura 2: A) Adulto de Ancylostoma duodenale, vista da extremidade anterior, mostrando os
dentes presentes na cápsula bucal. B) Adulto de Necator americanus, vista da extremidade
anterior mostrando as lâminas cortantes na cápsula bucal. C) Ovo de ancilostomídeos em
preparação à fresco (Fontes: http://medicine.academic.ru/101221/Ancylostoma_duodenale;
http://bloodsuckersforbullions.weebly.com/store/p3/Necator_americanus.html;
https://www.cdc.gov/dpdx/hookworm/gallery.html#adults). ................................................... 31
Figura 3: A) Macho adulto de E. vermicularis, com porção posterior ventralmente curvada,
em esfregaço de fezes concentrado com formalina-acetato de etila (FEA). B) Ovos de E.
vermicularis, com formato de “D”. (Fonte:
https://www.cdc.gov/dpdx/enterobiasis/gallery.html). ............................................................. 32
Figura 4: A) Larva filarioide (L3) de S. stercoralis, estrutura infectante para os humanos. B)
Fêmea adulta partenogenética. E=Esôfago, V=Vulva. (Fonte:
https://www.cdc.gov/dpdx/strongyloidiasis/gallery.html#tissue;
http://www.ib.unicamp.br/site/dep_biologia_animal/sites/www.ib.unicamp.br.site.dep_biologi
a_animal/files/helmintos.pdf.) .................................................................................................. 34
Figura 5: A) Adulto macho de T. trichiura, com parte posterior do corpo ventralmente
curvada. B) Ovo de T. trichiura, em formato de barril e com as duas extremidades
operculadas (Fonte: https://www.cdc.gov/dpdx/trichuriasis/gallery.html). ............................. 35
Figura 6: Oocistos de Cryptosporidium spp. (setas rosa e seta marrom) em preparação à
fresco. (Fonte: https://www.cdc.gov/dpdx/cryptosporidiosis/gallery.html). ............................ 37
Figura 7: A) Cisto de E. histolytica/E. dispar em uma preparação concentrada a fresco de
fezes. B) Trofozoíto de E. histolytica/E. dispar em uma preparação à fresco, corada com iodo.
(Fonte: https://www.cdc.gov/dpdx/amebiasis/gallery.html). ................................................... 39
Figura 8: A) Trofozoítos de G. duodenalis em um imprint de mucosa com coloração por
Giemsa. B) Cisto de G. duodenalis em preparação líquida corada com iodo (Fonte:
http://www.cdc.gov/dpdx/giardiasis/gallery.html). .................................................................. 40
Figura 9: Mapa do município de Niterói, com destaque para os bairros em que estão
localizadas as creches onde foram realizadas as coletas de amostras fecais (Adaptado da fonte:
http://cidades.ibge.gov.br/xtras/perfil.php?lang=&codmun=330330&search=rio-de-
janeiro|niteroi). ......................................................................................................................... 61
Figura 10: Kit de coleta entregue a cada participante contendo os dois potes coletores
numerados, envelope, palitos de madeira e sacola plástica em que foram organizados. ......... 66
Figura 11: Distribuição dos protozoários e helmintos intestinais identificados através do EPF
infectando as crianças da população estudada provenientes de creches da região das Praias da
baía, Niterói, Rio de Janeiro e a relação de monoparasitismo, biparasitismo e triparasitismo
encontrada. ................................................................................................................................ 76
Figura 12: Placa do kit comercial ELISA – IVD Research com 96 poços. Círculos vermelhos
indicando os poços com os controles positivos, círculos azuis indicando os poços com os
controles negativos, ambos componentes do kit, e retângulo amarelo indicando os poços
referentes às amostras testadas, localizando-as na placa. ......................................................... 81
Figura 13: A, B e C) Placas do kit comercial ELISA – IVD Research com 96 poços. Círculos
vermelhos indicando os poços com os controles positivos e círculos azuis indicando os poços
com os controles negativos, ambos componentes do kit. ......................................................... 82
Figura 14: Placas do kit comercial ELISA – IVD Research com 96 poços. Círculos vermelhos
indicando os poços com os controles positivos e círculos azuis indicando os poços com os
controles negativos, ambos componentes do kit. ...................................................................... 83
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Entrega do material fecal de forma completa ou incompleta. ................................. 72
Gráfico 2: Porcentagem de crianças positivas e negativas para espécies parasitárias em geral
obtidas no Exame Parasitológico de Fezes (EPF) de escolares de seis creches da região das
Praias da baía, Niterói, Rio de Janeiro...................................................................................... 73
Gráfico 3: Porcentagem das espécies parasitárias observadas no Exame Parasitológico de
Fezes (EPF) analisados através da Microscopia Óptica de crianças provenientes de creches da
região de praias da baía, Niterói, Rio de Janeiro. ..................................................................... 75
Gráfico 4: Porcentagem de crianças positivas e negativas obtidas nos resultados do ELISA
para detecção de G. duodenalis, nas amostras provenientes de creches da região de praias da
baía, Niterói, Rio de Janeiro (n=82). ........................................................................................ 83
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Relação entre o número de crianças incluídas na pesquisa e o total de crianças
matriculadas em cada uma das seis instituições pesquisadas. .................................................. 71
Tabela 2: Classificação das 28 crianças positivas de acordo com o tipo de material fecal
entregue pelos participantes...................................................................................................... 74
Tabela 3: Distribuição por creche dos protozoários e helmintos intestinais identificados
através do EPF infectando as crianças da população estudada, provenientes de creches da
região de praias da baía, Niterói, Rio de Janeiro. ..................................................................... 76
Tabela 4: Número de crianças parasitadas, por faixa etária, em seis creches públicas do
município de Niterói (RJ), no período de abril de 2013 a setembro de 2015. .......................... 78
Tabela 5: Distribuição de infecções por enteroparasitos entre gênero feminino e masculino no
total de crianças da população estudada, provenientes de creches da região das Praias da baía,
Niterói, Rio de Janeiro. ............................................................................................................. 78
Tabela 6: Distribuição dos resultados do exame parasitológico de fezes das crianças de acordo
com as variáveis epidemiológicas. ........................................................................................... 80
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Frequência de parasitos intestinais em crianças em estudos realizados em diferentes
estados brasileiros. .................................................................................................................... 43
Quadro 2: Frequência de parasitos intestinais em crianças em estudos realizados no estado Rio
de Janeiro, Brasil. ..................................................................................................................... 53
Quadro 3: Classificação do coeficiente Kappa segundo Smith (1995) apud Cademartori
(2007). ...................................................................................................................................... 70
Quadro 4: Número de crianças positivas e negativas em concordância e discordância entre as
técnicas EPF/Microscopia óptica e ELISA para detecção de G. duodenalis. .......................... 84
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
°C Graus centígrados
APADA Associação de Pais e Amigos dos Deficientes Auditivos
CC Creche Comunitária
DNA Deoxyribonucleic Acid
EIA Enzyme Immunoassay
ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
EPF Exame Parasitológico de Fezes
FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz
HUAP Hospital Universitário Antônio Pedro
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
km² Quilômetro quadrado
NAEI Núcleo Avançado de Educação Infantil
OMS Organização Mundial da Saúde
PCR Reação em cadeia da polimerase
sp. Espécie
spp. Espécies
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
μl Microlitros
UFF Universidade Federal Fluminense
UMEI Unidade Municipal de Educação Infantil
WHO World Health Organization
19
1. INTRODUÇÃO
As doenças parasitárias ainda hoje no início do século XXI representam um relevante
problema de saúde coletiva, principalmente em países em desenvolvimento, como o Brasil.
Nesses países, as melhorias das condições de vida não se mostram diretamente proporcionais
ao observado crescimento populacional, podendo contribuir para a verificação de acentuadas
taxas de morbidade (GELATTI et al., 2013; LEITE et al., 2014). Apesar do grande e
constante desenvolvimento científico e tecnológico, observa-se que houve diminuição pouco
expressiva na frequência dessas infecções, particularmente em locais com precária qualidade
de vida (CHAN, 1997; MAGALHÃES et al., 2013).
A frequência das parasitoses intestinais no Brasil pode se apresentar de maneira
elevada, apontando variações em relação à região analisada de acordo com o nível sócio-
econômico da população, o grau de escolaridade, as condições de saneamento básico em que
vivem os habitantes, a idade, os hábitos de higiene, o estado nutricional, entre outros fatores
(MACHADO et al., 1999; CABRAL-MIRANDA et al., 2010). A variedade geográfica,
climática, econômica e social do Brasil também refletem na diversidade de enteroparasitos
encontrados em suas áreas endêmicas por toda extensão do território nacional (SCHNACK et
al., 2003; FONSECA et al., 2010). Dessa forma, as infecções parasitárias podem funcionar
como indicadores de desenvolvimento de um país, sendo que esses fatores acima citados
influenciam o acometimento da população por parasitos intestinais (COSTA-MACEDO et al.,
1998; QUADROS et al., 2004; MONTEIRO et al., 2009).
20
A transmissão dos enteroparasitos ocorre na maioria dos casos por via fecal-oral,
com a ingestão de água ou alimentos contaminados com as estruturas parasitárias liberadas
por esses agentes etiológicos, sendo sua maior frequência vinculada a áreas que se apresentam
com condições sócio-econômicas mais desfavorecidas e higiênico-sanitárias mais precárias,
envolvendo principalmente a falta de tratamento adequado de água e esgoto. Esses fatores
promovem a disseminação de ovos, cistos, oocistos e larvas, sendo a transmissão também
facilitada pela convivência em ambientes coletivos, assim como pela deficiência de hábitos de
higiene adequados (SOARES & CANTOS, 2005; ESTEVES & FIGUERÔA, 2009).
Em decorrência da maior participação das mulheres no mercado de trabalho, as
crianças estão presentes em ambientes escolares e de creches cada vez mais cedo e, muitas
vezes, o número de funcionários é insuficiente para o adequado cuidado de todos os escolares
(ORO et al., 2011). Além disso, a faixa etária mais facilmente acometida é a infantil, por
ainda não possuírem completamente formadas as noções adequadas de higiene, por
precisarem de um responsável em seus cuidados, algumas vezes estarem em contato com
animais sem as devidas precauções, estarem em contato com o solo durante a recreação e por
não possuírem imunidade ainda totalmente eficiente para o controle das infecções, ampliando
assim, os riscos de infecção (PINHEIRO et al., 2007; ROSA et al. 2009; MAGALHÃES et
al., 2013).
Apesar da aparente melhora do quadro nutricional infantil no Brasil, observa-se
ainda que um elevado número de indivíduos esteja infectado por enteroparasitos, e ainda que
esses não estabeleçam risco de morte acentuada, sintomas como diarreia e problemas como
desnutrição podem ameaçar a sobrevivência e o desenvolvimento físico e mental,
principalmente em crianças (FONSECA et al., 2010; CLERICI & PIGATTO, 2015),
evidenciando sua importância médica e social.
Por ser considerado um problema secundário, as parasitoses intestinais despertam
pouco interesse dos profissionais de saúde e por isso, de um modo geral, não são notificadas
ou são subnotificadas pelos serviços de saúde, levando a uma recorrente falta de dados sobre
os casos de morbidade e mortalidade consequentes das infecções parasitárias (BRESOLIN &
ZUCCOLOTTO, 2003).
Dentre os enteroparasitos mais comumente relatados, encontram-se os protozoários
intestinais, como Entamoeba histolytica, Giardia duodenalis e Cryptosporidium spp.,
reconhecidos como importantes causadores de diarreia nas infecções humanas (ORTEGA &
ADAM, 1997; AHMED et al., 2016). Devido a pequenas dimensões das suas estruturas
parasitárias e, muitas vezes, a intermitência de liberação das mesmas nas fezes dos
21
hospedeiros, o diagnóstico desses protozoários se torna mais complexo e trabalhoso,
mostrando a necessidade de uma diversidade de métodos combinados para tentar-se chegar a
um diagnóstico mais eficiente e confirmatório (RYAN et al., 2016).
Considerando-se todos os pontos e fatores mencionados acima acerca das parasitoses
intestinais, os efeitos prejudiciais das mesmas sobre o crescimento e o desenvolvimento
infantil e os benefícios advindos de sua profilaxia e tratamento precoces quando essas
infecções são diagnosticadas, observa-se a relevância de avaliar a frequência de
enteroparasitos em uma população de risco, como são os pré-escolares. Assim, a investigação
realizada nesse trabalho, com crianças matriculadas em creches públicas da região das Praias
da baía do município de Niterói, no Estado do Rio de Janeiro, por métodos de diagnóstico
coproparasitológico e imunológicos, objetivou avaliar a frequência desses endoparasitos na
população estudada, determinando as espécies mais frequentes, contribuindo assim para o
conhecimento sobre as enteroparasitoses na região.
22
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Avaliar a frequência de enteroparasitos em crianças frequentadoras de creches
públicas da região das Praias da baía do município de Niterói, RJ, Brasil.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar através de exame parasitológico de fezes (EPF) a verificação da
frequência de enteroparasitos nas amostras fecais de todas as crianças
participantes do estudo;
Relacionar a frequência de positividade obtida com as variáveis
epidemiológicas estudadas na população;
Avaliar por meio do Ensaio Imunoenzimático (ELISA) a presença de
coproantígenos de Entamoeba histolytica, Giardia duodenalis e
Cryptosporidium sp. nas amostras fecais;
Avaliar as diferenças entre os resultados obtidos a partir dos métodos de EPF e
do ELISA para o protozoário intestinal Giardia duodenalis.
23
3. REFERENCIAL TEÓRICO
3.1. PARASITISMO
A ocorrência das infecções parasitárias é determinada pela clássica tríade de sua
epidemiologia, que incluem os fatores: condições do hospedeiro (idade, estado nutricional,
exposição a fatores de risco, aspectos genéticos, comportamentais, culturais e sociais, estado
imunológico), do parasito (resistência ao sistema imune do hospedeiro, patogenicidade,
mecanismos de escape vinculados às transformações bioquímicas verificadas ao longo do
ciclo biológico de cada parasito) e do ambiente extra parasitário. As condições ambientais
associadas aos fatores do hospedeiro e do parasito irão favorecer e definir a ocorrência de
infecção e doença (FREI et al., 2008; BUSATO et al., 2014).
Segundo Rey (2010), parasitismo é “Toda relação ecológica, desenvolvida entre
indivíduos de espécies diferentes, em que se observa, além de associação íntima e duradoura,
uma dependência metabólica de grau variável.” (REY, 2010, p. 7).
O parasitismo apresenta caráter patogênico eventual, e este não deve ser
compreendido na definição da condição dessa relação ecológica (REY, 2013).
É considerável ressaltar que o parasitismo pode estar associado ao período em que
ocorre o desmame infantil, a partir dos seis meses de vida quando acontece introdução de
alimentos sólidos na alimentação, iniciando uma nova etapa do desenvolvimento que lhes
permite uma maior interação com o ambiente (BATISTA et al., 2009; DIAS et al., 2013;
HEGAZI et al., 2013). Devido à precariedade ou falta de saneamento básico, o Brasil é um
país que apresenta em regiões endêmicas números preocupantes de doenças relacionadas a
essa condição. O quadro de parasitismo causado por protozoários e helmintos pode figurar
como um dos mais graves problemas de saúde nas áreas com precárias condições de vida no
mundo (DIAS et al., 2013).
24
A Organização Mundial da Saúde (WHO – World Health Organization), em 2011,
estimou que mais de 800 milhões de pessoas no planeta estavam acometidas por Ascaris
lumbricoides, 600 milhões por ancilostomídeos e Trichuris trichiura e 50 milhões por
Entamoeba histolytica. No entanto, a mortalidade por parasitose intestinal é normalmente
baixa, embora venham sendo relatadas entre 3.000 e 65.000 mortes por ano por geo-
helmintíases e 100.000 por amebíase (WHO, 2011; LAUGART et al., 2012). O parasitismo
intestinal é um importante problema de saúde coletiva, devido ao extenso número de pessoas
que podem ser afetadas e as várias alterações orgânicas que podem ser provocadas no
hospedeiro (CARNEIRO, 2007).
3.2. IMPORTÂNCIA DAS PARASITOSES INTESTINAIS
As parasitoses intestinais continuam sendo um significativo problema de saúde
coletiva, principalmente nos países em desenvolvimento, classificação em que o Brasil se
encontra (CABRAL-MIRANDA et al., 2010). Apesar de em geral se observar uma baixa taxa
de mortalidade associada aos agentes etiológicos causadores das enteroparasitoses, esses
podem ocasionar alterações no organismo dos indivíduos acometidos pelas infecções,
influenciando no estado nutricional, desenvolvimento cognitivo, crescimento corporal e
problemas gastro-intestinais, principalmente em crianças (GURGEL et al., 2005; PAJUELO
et al., 2005; CARVALHO et al., 2006; BUSCHINI et al., 2007; KOMAGOME et al., 2007).
O parasitismo intestinal tem determinantes sociais e ambientais, com elevadas frequências em
regiões com precárias condições de saneamento básico, que podem ser caracterizados pela
falta de abastecimento de água potável, dificuldade de acesso à educação e cultura, destinação
inadequada do lixo, com condições inapropriadas de habitação, dificuldades de obtenção de
alimentação de qualidade, de trabalho e de assistência à saúde. Dessa forma há a facilitação da
transmissão, geralmente pela via fecal-oral, de estruturas parasitárias como ovos, cistos e
oocistos e contaminação ambiental por larvas de helmintos, culminando em um maior número
de indivíduos infectados (CARVALHO-COSTA et al., 2007; BARÇANTE et al., 2008;
MAMUS et al., 2008; UCHÔA et al., 2009; CABRAL-MIRANDA et al., 2010; CORADI,
2010).
Nos países em desenvolvimento, nota-se que as melhorias nas condições e qualidade
de vida da população não estão diretamente relacionadas ao ritmo de crescimento
populacional e urbano, fazendo com que um grande percentual de pessoas esteja privado dos
benefícios básicos sociais e de medidas de políticas públicas, como as citadas anteriormente
(CORADI, 2010). Observa-se a tendência da redução da prevalência das parasitoses
25
intestinais, principalmente as helmintíases, associadas à presença do esgoto sanitário e
tratamento da água de consumo da população, como também a relação com a dieta alimentar
dos indivíduos (UCHÔA et al., 2009). Assim, as regiões que se tornam áreas endêmicas são
normalmente áreas mais desfavorecidas, responsáveis por maiores taxas de morbidade,
dificultando ainda mais as condições de vida da população local que possui ocasionalmente
uma menor renda, reduzindo a produtividade no trabalho e aumentando gastos com cuidados
médicos (CORADI, 2010).
Os helmintos intestinais mais frequentemente encontrados infectando os seres
humanos, em escala mundial, são: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura e os
ancilostomídeos Necator americanus e Ancylostoma duodenale. Dentre os protozoários
destacam-se Entamoeba histolytica, Giardia duodenalis e Cryptosporidium spp. (WHO,
2006).
As infecções por enteroparasitos ocorrem tanto pela transmissão interpessoal, com o
aumento do contato em ambientes coletivos, quanto por fômites contaminados, pela ingestão
de água e/ou alimentos contaminados, associados a fatores vinculados à carência de
tratamento de água e esgoto (BEZERRA et al., 2003; FERREIRA et al., 2006; UCHÔA et al.,
2009). A associação parasitária é comum, uma vez que a aquisição de diversos agentes
etiológicos pode ocorrer pelo mesmo mecanismo de infecção (SEIXAS et al., 2011). As fezes
de indivíduos infectados, com a presença de estruturas parasitárias infectantes, são
importantes fontes de infecção, principalmente em locais sem destino adequado dos dejetos
humanos. Sem os cuidados necessários com os dejetos humanos, esses indivíduos podem
descartar as fezes no ambiente peridomiciliar, utilizado por toda a família ali vivente, havendo
maior risco de contaminação desse local, disseminando essas estruturas parasitárias. Através
das possíveis novas infecções e reinfecções mantidas pela presença desses parasitos no
ambiente peridomiciliar, há a promoção da cronicidade da infecção e da doença a que os
moradores estão sujeitos, em função, particularmente, do destino inadequado dos dejetos
humanos pela falta de saneamento básico (SEIXAS et al., 2011).
Animais de companhia, especialmente cães e gatos, desempenham papel importante
no desenvolvimento emocional, físico e social de crianças. Embora ofereçam inúmeros
benefícios em relação à convivência com os proprietários, esses animais podem ser
hospedeiros de parasitos zoonóticos, fato que pode contribuir para a transmissão desses
agentes etiológicos para humanos, quando não são tomados os devidos cuidados e quando
estes compartilham ambientes como parques, praias e praças. A circulação de cães e gatos
nesses locais é muito comum, e estes geralmente liberam suas fezes no solo, propiciando,
26
desta maneira, a contaminação do mesmo por ovos e larvas de helmintos e cistos e oocistos de
protozoários (ROBERTSON et al., 2000; LOPES et al., 2014; RODRIGUES, A, et al., 2014).
Brener e colaboradores, em 2008, avaliaram a contaminação de 60 praças públicas
distribuídas entre os municípios do Rio de Janeiro, Niterói e Teresópolis, pertencentes ao
estado do Rio de Janeiro, e verificaram uma positividade de 26,7% para a presença de ovos
semelhantes aos de ancilostomídeos. Também foram observadas larvas de nematódeos em 34
praças. Assim, os resultados desse estudo demonstraram a possibilidade de transmissão de
zoonoses por helmintos de cães e gatos para a população que visita esses locais.
As enteroparasitoses acometem desproporcionalmente populações desfavorecidas
social e economicamente, sendo endêmicas em países em desenvolvimento requerendo assim,
entre outras medidas, estudos epidemiológicos que avaliem os fatores predisponentes
referentes às particularidades das variações de frequências das infecções ao longo do território
nacional (ANDRADE et al., 2010). As crianças em idade pré-escolar entram mais
frequentemente em contato com os parasitos, agentes etiológicos das infecções parasitárias, e
ainda, a maior frequência entre as classes mais pobres é justificada pela ausência de projetos
de educação ambiental e sanitária, bem como pela falta de acesso aos serviços básicos de
saúde (MASCARINI & DONALÍSIO, 2006; ANDRADE et al., 2010).
Numerosos fatores são associados à manutenção das acentuadas taxas de prevalência
de parasitoses. A associação das condições precárias de vida da população com a falta ou não
consolidação, no caso de crianças, de hábitos de higiene pessoal e doméstica são as razões
principais para a ocorrência de infecções por parasitos intestinais (GELATTI et al., 2013).
O espectro clínico das infecções por parasitos intestinais varia desde casos
assintomáticos a casos com sintomatologia grave. Em quadros leves, os sintomas são
inespecíficos, tais como anorexia, irritabilidade, distúrbios do sono, náuseas, vômitos
ocasionais, dor abdominal e diarreia (MELO et al., 2004).
As principais consequências patogênicas e sintomatologias causadas pela relação
entre os indivíduos hospedeiros e parasitos são a redução e má absorção de nutrientes no
organismo hospedeiro, diarreia crônica, anemia, dor abdominal, dificuldades de
aprendizagem, dificuldade de concentração e atraso no crescimento (CARVALHO-COSTA et
al., 2007). Altas cargas parasitárias podem reduzir a absorção de nutrientes no intestino,
gerando alterações no metabolismo e aumento do consumo dos nutrientes necessários para as
sínteses e crescimento dos tecidos, podem também: induzir hemorragia intestinal, provocar
obstrução intestinal, prolapso retal e formação de abscessos. Nesses casos mais graves, o
27
hospedeiro pode chegar a óbito, mesmo sendo acontecimentos mais raros (BUSCHINI et al.,
2007; MAMUS et al., 2008).
Portanto, o agravamento das infecções acontece, normalmente, em indivíduos com
alta carga parasitária, imunocomprometidos, imunossuprimidos e/ou desnutridos. O
aparecimento da desnutrição em suas formas mais graves se origina de vários mecanismos,
tais como lesão de mucosa intestinal (Ancylostoma duodenale, Necator americanus,
Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides), alteração do metabolismo dos sais biliares
(Giardia duodenalis), competição alimentar (Ascaris lumbricoides), exsudação intestinal
(Strongyloides stercoralis, Necator americanus, Trichuris trichiura), favorecimento de
proliferação bacteriana (Entamoeba histolytica) e hemorragias (Necator americanus,
Trichuris trichiura) (STEPHENSON et al., 2000; HOTEZ et al., 2004; VELOSO et al., 2008;
IVANOV, 2010; GAN et al., 2014; BRAZ et al., 2015; KHAN et al., 2016).
Outros danos fisiológicos possíveis por essas infecções são a obstrução intestinal
(Ascaris lumbricoides), anemia por deficiência de ferro (ancilostomídeos), prolapso retal
(Trichuris trichiura), quadros de diarreia, sangramento intestinal e má absorção de nutrientes
(por exemplo, Entamoeba histolytica, entre outros parasitos que podem provocar esses
mesmos danos), entre outros agravos. As manifestações clínicas são frequentemente
proporcionais à carga parasitária albergada pelo indivíduo (CAMILO-COURA, 1974;
STEPHENSON et al., 2000; REY, 2001; BETHONY et al., 2006; GAN et al., 2014; KHAN
et al., 2016).
3.3. PRINCIPAIS HELMINTOS INTESTINAIS DE IMPORTÂNCIA NAS
INFECÇÕES HUMANAS
Os helmintos, conhecidos popularmente como “vermes”, são animais metazoários,
que podem ser caracterizados por ciclos biológicos de vida livre ou parasitários, acometendo
plantas e outros animais, incluindo nesse grupo os humanos. Os seres humanos atuam na
cadeia epidemiológica como hospedeiro de diversos helmintos, permitindo que esses parasitos
se desenvolvam, atinjam sua maturação sexual e instalem-se em órgãos e tecidos específicos,
como por exemplo, o intestino (CASTIÑEIRAS & MATINS, 2000; CDC, 2016). Em
sequência, seguem breves informações sobre os principais helmintos intestinais de
importância nas infecções humanas.
A ascaridíase é causada pelo helminto Ascaris lumbricoides, popularmente
conhecido como “lombriga”, sendo considerado o helminto mais comum das infecções
parasitárias humanas (figura 1). A transmissão geralmente se dá por meio da água e alimentos
28
contaminados com ovos contendo a forma larvária infectante (KHAN et al., 2016). Atingem
mais as crianças, pois estas se infectam em grande parte por meio das mãos, ao levá-las à boca
após brincar no solo. A sintomatologia relaciona-se diretamente à carga parasitária. Infecções
por Ascaris podem ser assintomáticas, todavia, os parasitos adultos podem causar ação
espoliativa, pela obtenção de nutrientes do hospedeiro, ou mecânica ocasionada por
enovelamento dos parasitos na luz do intestino, podendo levar a sua obstrução (KHAN et al.,
2016). Pacientes infectados com esse helminto apresentam risco de evoluir para um quadro de
desnutrição, principalmente na faixa etária infantil, em decorrência de um grande consumo de
proteínas, vitaminas, lipídios e carboidratos pelos parasitos (SILVA et al., 2011).
Após a ingestão dos ovos e liberação das larvas L3 dentro do trato gastrointestinal do
hospedeiro, elas seguem até os pulmões através da corrente sanguínea para a continuação de
seu desenvolvimento, podendo ocasionar um quadro de broncopneumonia devido ao ciclo
pulmonar de Ascaris lumbricoides (CAMILO-COURA, 1974; BETHONY et al., 2006; GAN
et al., 2014; KHUROO et al., 2016). Dentro dos pulmões, os antígenos larvais de Ascaris
lumbricoides causam uma resposta inflamatória, consistindo em infiltrados com eosinófilos
que podem ser vistos em radiografias de tórax. A pneumonia causada pela ascaridíase é
comumente acompanhada de dispneia, com escarro sanguinolento produzido durante as
infecções mais intensas com acentuada carga parasitária, tosse, febre, e eosinofilia,
denominado-se um quadro de Síndrome de Loeffler. As crianças são mais susceptíveis a
pneumonite e a doença é mais grave na reinfecção (CAMILO-COURA, 1974; KHUROO,
1996; BETHONY et al., 2006).
Com o desenvolvimento dos parasitos adultos, A. lumbricoides direciona-se ao trato
gastro-intestinal, localizando-se na luz do intestino delgado. Devido à grande motilidade
desses parasitos e também em casos de acentuada carga parasitária, esses nematódeos podem
atingir outros órgãos, provocando outras patogenias extra-intestinais mais incomuns. Khuroo
e colaboradores (2016) abordaram em seu estudo casos de ascaridíase hepatobiliar e
pancreática, mais comum em adultos; Khan e colaboradores (2016) reportaram um caso de
obstrução intestinal por enovelamento de A. lumbricoides em um menino de 12 anos de idade,
no Paquistão; Hoshang e colaboradores (2016) relataram um caso de apendicite aguda devido
a ascaridíase em um menino de 5 anos de idade; Desai e Nichat (2016) descreveram um caso
de perfuração intestinal por infecção de A. lumbricoides em um jovem homem de 20 anos;
Mauskar e colaboradores (2016) narraram um caso de pancreatite aguda necrosante por
ascaridíase em um menino de 5 anos de idade; Gan e colaboradores (2014) relataram um
quadro de obstrução aguda das vias respiratórias, sendo considerado raro de acontecer, de um
29
menino de 14 anos, havendo em todos esses casos citados grande possibilidade de serem
quadros fatais, levando o paciente a óbito.
A) B)
Figura 1: A) Fêmea adulta A. lumbricoides. B) Ovo fertilizado de A. lumbricoides, com uma larva
visível no interior (Fonte: https://www.cdc.gov/dpdx/ascariasis/index.html).
A ancilostomíase é uma parasitose transmitida pelo contato com o solo contaminado,
ocasionada pelos helmintos Ancylostoma duodenale ou Necator americanus (figura 2).
Necator americanus é a espécie mais comumente distribuída no mundo, incluindo as regiões
do sul e sudoeste da China, sul da Índia, sudeste asiático, África subsaariana e Américas
Central e do Sul, enquanto Ancylostoma duodenale tem distribuição geográfica mais restrita,
como sul e oeste da China além da Índia, ocorrendo também no Egito, norte da Austrália e
algumas localidades da América Latina como norte da Argentina, Paraguai, Peru, El Salvador
e Honduras (BETHONY et al., 2006).
Os ancilostomídeos em sua fase adulta podem viver por vários anos no intestino
humano, sendo de um a três anos para A. duodenale e de três a dez anos para N. americanus.
Este longo período de sobrevivência no organismo do hospedeiro causa danos significativos
na mucosa intestinal dos indivíduos parasitados, sendo um dos principais causadores das
manifestações clínicas (BROOKER et al., 2004).
Essa parasitose é popularmente conhecida como “opilação” ou “amarelão”, no
Brasil, por poder causar quadros de intensa anemia no hospedeiro (NEVES, 2005; REY,
2010). Sua infecção se dá pela penetração ativa das larvas L3, presentes no solo, na pele do
hospedeiro e também pela ingestão das larvas no caso do gênero Ancylostoma (REY, 2001).
A sintomatologia, muitas vezes, depende da carga parasitária, podendo ser assintomática ou
levar desde uma diarreia ocasional, em que pode haver estrias de sangue até uma anemia
crônica, devido à ação espoliativa do parasito hematófago no intestino delgado, ocasionar
anemia ferropriva e deficiência nutricional (REY, 2001). Pode ocorrer uma manifestação
30
pruriginosa em qualquer parte do corpo, frequentemente envolvendo os pés. Os pés são o
principal local de penetração das larvas, por esses membros estarem em maior contato e
proximidade com o solo, podendo desencadear um exantema maculopapular com duração de
até 15 dias. Essa é a principal manifestação relacionada à penetração das larvas infectantes
pela pele (HOTEZ et al., 2004). Cerca de 10 dias após a penetração da larva, a sua presença
nos pulmões pode cursar com um quadro de pneumonite semelhante à síndrome de Löeffler
(associação de pneumonite e eosinofilia nos pulmões), como pode ser visto em infecções por
Ascaris lumbriocoides, porém de menor intensidade, salvo nas infecções mais intensas e
maciças, demandando mais de 30 dias até que as larvas deixem completamente os pulmões e
atinjam o trato gastrointestinal. Podem também serem observadas manifestações pulmonares
inespecíficas, havendo tosse de longa ou curta duração, expectoração e febre. As infecções
pulmonares por larvas de A. duodenale, possivelmente ocorrem não só pela migração larvária,
mas também por um mecanismo de hipersensibilidade causado pelo material polissacarídico
no qual as larvas são ricas (CAMILO-COURA, 1974).
Sintomas gastrointestinais relacionados à presença do parasito no intestino tais como
dor abdominal e vômitos costumam ocorrer de quatro a seis semanas após a exposição,
antecedendo o surgimento dos ovos nas fezes (HOTEZ et al., 2004). O processo patogênico
mais relevante da infecção em humanos é a perda crônica de sangue intestinal causada pela
fixação da cápsula bucal dos parasitos adultos à mucosa e submucosa do intestino delgado,
pressionando o tecido e sugando os fluidos teciduais e o sangue para alimentação. Este
processo leva ao rompimento de capilares e arteríolas não apenas por efeito mecânico, mas
também pela ação de enzimas hidrolíticas eliminadas pelo processo de alimentação do
parasito. Os parasitos secretam anticoagulantes para que o fluxo de sangue seja mantido,
facilitando significativamente a sua alimentação e em consequência levando a uma maior
perda sanguínea pelo individuo infectado. A ancilostomíase é, portanto, uma enfermidade que
tem como principal consequência a anemia resultante da deficiência de ferro por ingestão
continua de sangue pelos parasitos. Em virtude dos limites da reserva de ferro presente no
organismo dos hospedeiros, crianças, gestantes e puérperas, as quais possuem menores
reservas, são os principais grupos susceptíveis ao desenvolvimento de anemia causada pela
infecção por ancilostomídeos (HOTEZ et al., 2004; BETHONY et al., 2006).
31
A) B)
C)
Figura 2: A) Adulto de Ancylostoma duodenale, vista da extremidade anterior, mostrando os dentes
presentes na cápsula bucal. B) Adulto de Necator americanus, vista da extremidade anterior
mostrando as lâminas cortantes na cápsula bucal. C) Ovo de ancilostomídeos em preparação à fresco
(Fontes: http://medicine.academic.ru/101221/Ancylostoma_duodenale;
http://bloodsuckersforbullions.weebly.com/store/p3/Necator_americanus.html;
https://www.cdc.gov/dpdx/hookworm/gallery.html#adults).
A enterobíase, causada pela espécie Enterobius vermicularis (figura 3),
popularmente conhecida como “oxiúros”, tem maior incidência nas regiões de clima
temperado e frio, devido à menor frequência de banhos e trocas de roupas e ainda pelo
confinamento em lugares fechados. É uma parasitose de transmissão eminentemente
doméstica (CAMPOS et al., 2011). Possui um ciclo particular, com a oviposição feita pelas
fêmeas na região externa do corpo do hospedeiro, na região perianal e anal, e pode ser
transmitida de diferentes formas, dentre elas a heteroinfecção (ovos presentes na poeira ou
alimentos) e a autoinfeção (ovos presentes na poeira, alimentos ou na região perianal quando
atingem o mesmo hospedeiro que os eliminou). Ocorre ainda a retroinfecção, mecanismo no
qual as larvas eclodem na região perianal (externamente), e em seguida penetram pelo ânus e
migram pelo intestino grosso (CAZORLA et al., 2006).
32
Atinge principalmente a faixa etária de 5 a 15 anos, e pelo modo de transmissão é
comum em ambientes com aglomerações como creches e instituições que abrigam um número
grande de crianças, mas também é encontrado em adultos. O parasitismo geralmente é leve e
assintomático, sendo o prurido anal o sintoma mais intenso e mais frequentemente relatado
acerca dessa infecção (CAMPOS et al., 2011). Devido ao intenso prurido ocasionado pela
migração desse parasito na região perianal e anal, ao realizar o ato de coçar, o indivíduo
parasitado pode provocar escoriações no local, as quais podem promover um quadro de
infecção secundária, hemorragia e/ou dermatite (CAZORLA et al., 2006; REQUENA et al.,
2007).
Casos com sintomas mais graves dessa infecção são observados quando ocorrem
infecções ectópicas. E. vermicularis pode atingir outros órgãos como a próstata, fígado,
peritônio, apêndice, ovário, tubas uterinas, útero, e o trato geniturinário dos indivíduos do
sexo feminino pela proximidade dessa região com a anal e perianal (SANTOS et al., 2002;
REQUENA et al., 2007; MENTESSIDOU et al., 2015). Como a fêmea desse parasito faz a
oviposição na região perianal e anal, os ovos não são carreados junto com as fezes nessa
infecção, não sendo, então, os métodos coproparasitológicos tão eficientes para o diagnóstico
dessa parasitose. O método de escolha para um diagnóstico confirmatório é através do
Método de Graham ou método da fita adesiva, ou ainda através de uma coleta da região anal
com um swab (haste com algodão em uma extremidade) (REQUENA-CERTAD et al., 2002).
A) B)
Figura 3: A) Macho adulto de E. vermicularis, com porção posterior ventralmente curvada, em
esfregaço de fezes concentrado com formalina-acetato de etila (FEA). B) Ovos de E. vermicularis,
com formato de “D”. (Fonte: https://www.cdc.gov/dpdx/enterobiasis/gallery.html).
A estrongiloidíase é causada pelo nematódeo intestinal Strongyloides stercoralis
(figura 4), sendo mais frequente em países de clima tropical, ocorrendo de forma
assintomática na maior parte dos indivíduos infectados (ANSCHAU et al., 2013; SCHÄR et
al., 2013). Os parasitos do gênero Strongyloides tem a particularidade de serem os únicos
33
nematódeos parasitos do ser humano capazes de realizar um duplo ciclo evolutivo, tanto
parasitário como de vida livre no meio ambiente. As fêmeas desse gênero são
partenogenéticas e somente elas são parasitas, as quais no interior do corpo do hospedeiro
localizam-se no intestino delgado e produzem larvas do tipo rabditóides, que no meio
ambiente podem dar origem a machos ou fêmeas de vida livre. Os hospedeiros adquirem essa
infecção através da penetração de larvas filarióides pela pele, estrutura infectante para os
humanos, pelo mecanismo de infecção ativo-cutâneo, as quais realizam um ciclo
cardiopulmonar para completar seu desenvolvimento biológico. Posteriormente a três a quatro
semanas da penetração das formas infectantes através da pele, o hospedeiro começa a eliminar
larvas em suas fezes (REY, 2001).
Apesar da maioria dos casos ser assintomático, é considerada uma parasitose de
grande importância por poder causar hiperinfecção e disseminação em pacientes desnutridos,
imunocomprometidos e imunossuprimidos, principalmente durante tratamentos com
corticóides (VELOSO et al., 2008; RIOS et al, 2015). Nos pacientes imunocompetentes é
observado que a localização comum de S. stercoralis é o trato gastro-intestinal, sendo
necessário o estudo parasitológico das fezes para a realização do diagnóstico dessa infecção, a
qual se baseia no reconhecimento mediante a visualização em microscopia de fezes frescas,
buscando os estágios larvários de S. stercoralis (VAUSTAT & BAVA, 2012). No entanto,
nos pacientes severamente imunocomprometidos pode-se observar a localização desse parasi-
to fora do trato gastro-intestinal, especialmente nos pulmões, fazendo-se necessário o estudo
de outros materiais biológicos além de fezes, como particularmente as secreções respiratórias.
Nesses indivíduos pode acontecer a exacerbação do ciclo de autoinfecção como consequência
do estado imunológico dos mesmos, não conseguindo conter a infecção e promovendo que as
larvas filarioides invadam a parede intestinal. Essas alcançam os pulmões, gerando os casos
de hiperinfecção, ou ainda alcançando diversos tecidos do organismo, caracterizando a
estrongiloidíase disseminada, podendo levar ao óbito (VAUSTAT & BAVA, 2012;
ANSCHAU et al., 2013).
Com os trabalhos de Veloso e colaboradores (2008), Vaustat & Bava (2012) e Rios e
colaboradores (2015) é possível a exemplificação com relatos de casos que culminaram em
óbito para os pacientes estudados e acompanhados. A estrongiloidíase disseminada é
determinada quando os parasitos são encontrados em diversos órgãos, além dos pulmões,
incluindo órgãos do Sistema Nervoso Central, fígado, coração, rins, próstata, apêndice, entre
34
outros, levando a um alto índice de mortalidade nesses casos (BENINCASA et al, 2007;
LUNA et al., 2007).
A) B)
Figura 4: A) Larva filarioide (L3) de S. stercoralis, estrutura infectante para os humanos. B) Fêmea
adulta partenogenética. E=Esôfago, V=Vulva. (Fonte:
https://www.cdc.gov/dpdx/strongyloidiasis/gallery.html#tissue;
http://www.ib.unicamp.br/site/dep_biologia_animal/sites/www.ib.unicamp.br.site.dep_biologia_anima
l/files/helmintos.pdf.)
A tricuríase é ocasionada pelo agente etiológico Trichuris trichiura (figura 5). A
infecção se dá pelo mesmo mecanismo de transmissão do parasito Ascaris lumbricoides, por
meio da ingestão de ovos embrionados e infectantes presentes em água ou alimentos
contaminados, através da via fecal-oral. Esses parasitos localizam-se principalmente na região
do ceco, região do intestino grosso do hospedeiro, podendo estar presente em toda extensão
do intestino grosso e ainda na porção final do intestino delgado em infecções maciças, com
acentuada carga parasitária (STEPHENSON et al., 2000). Os parasitos adultos de T. trichiura
permanecem com a porção anterior do corpo, região filiforme, penetrada na mucosa intestinal
e com a parte posterior, mais robusta, exteriorizada para luz intestinal (AZIRA &
ZEEHAIDA, 2012). Essa parasitose é muito frequente em climas úmidos e quentes como dos
países tropicais, favorecendo a embriogênese das larvas dentro dos ovos e a sua disseminação
no meio ambiente (STEPHENSON et al., 2000; AZIRA & ZEEHAIDA, 2012).
Na maioria das vezes, os indivíduos parasitados são assintomáticos, mas podem
apresentar um quadro caracterizado por dor abdominal, diarreia, tenesmo e perda de peso
além de outras manifestações como nervosismo, insônia e perda de apetite. Diarreia com
sangue e/ou muco podem estar presentes em casos graves (STEPHENSON et al., 2000). No
entanto, a Síndrome Disentérica Crônica causada pela tricuríase apresenta maior gravidade,
caracterizando quadros de anemia, principalmente em crianças. A gravidade das
manifestações clínicas não é dependente apenas da intensidade da infecção em si, mas
35
também da localização na região gastrointestinal dos parasitos e o estado de saúde do
hospedeiro, incluindo idade, estado nutricional, estado imunológico (CAMILO-COURA,
1974; CROMPTON & NESHEIM, 2002).
Resultados do estudo de Gilman e colaboradores (1983) sugeriram que as infecções
intensas por T. trichiura são determinantes para o desenvolvimento de quadros de
desnutrição, diarreia crônica, anemia, e o prolapso retal, o qual consiste na exteriorização de
parte do reto através do orifício anal. O prolapso retal é um sinal clássico de infecções
intensas por T. trichiura. Entende-se essa patogenia como uma consequência do esforço
excessivo causado pelo estímulo da defecação, mesma na ausência de fezes, ocasionada pelo
tenesmo, pela possível irritação das terminações nervosas pelo grande número de parasitos,
ocasionando um aumento no peristaltismo e pela diminuição no tônus muscular, o que
provoca o relaxamento do esfíncter anal e facilita a extrusão do reto, o qual se apresenta com
a mucosa edemaciada nessa infecção (CAMILO-COURA, 1974; STEPHENSON et al.,
2000).
A) B)
Figura 5: A) Adulto macho de T. trichiura, com parte posterior do corpo ventralmente curvada. B)
Ovo de T. trichiura, em formato de barril e com as duas extremidades operculadas (Fonte:
https://www.cdc.gov/dpdx/trichuriasis/gallery.html).
3.4. PROTOZOÁRIOS INTESTINAIS DE IMPORTÂNCIA NAS INFECÇÕES
HUMANAS
Os protozoários são organismos unicelulares, microscópicos, classificados no filo
Protozoa, que podem desenvolver seu ciclo biológico no meio ambiente, definidos como de
vida livre, ou com ciclos parasitários. Em relação aos humanos, geralmente são parasitos do
trato gastro-intestinal, denominados de enteroprotozoários. Eles são capazes de se multiplicar
nos seres humanos, o que contribui para a sua sobrevivência e também permite que infecções
graves possam se desenvolver a partir de um único organismo. A transmissão de protozoários
36
que vivem no intestino de um humano para outro humano ocorre tipicamente através de uma
via fecal-oral (por exemplo, através de alimentos e água contaminada ou contato pessoa a
pessoa). Nesse grupo, observa-se os amebóides, como exemplo Entamoeba histolytica, os
flagelados, como exemplo Giardia duodenalis, os coccídeos, como exemplo Cryptosporidium
spp. As infecções causadas por esses protozoários, normalmente, restringem-se ao tubo
digestório, estando presentes no lúmen ou aderidos à superfície da mucosa, exceto casos de
invasão da mucosa, em que esses protozoários podem atingir outros órgãos e tecidos do corpo
do hospedeiro (CASTIÑEIRAS & MARTINS, 2000; CDC, 2016). Assim, a seguir seguem
sucintas informações sobre os três enteroparasitos exemplificados acima.
A infecção por Cryptosporidium sp. (figura 6) é considerada como a maior causa de
diarreia com sintomas variando de moderados a severos, em humanos ao redor do mundo,
estando em segundo lugar apenas quando comparado ao rotavírus (RYAN et al., 2016). Em
crianças, a infecção pode provocar um quadro caracterizado pela má absorção de nutrientes,
prejuízo no crescimento corporal, deficiência cognitiva e na resposta imunológica. Devido à
falta de especificidade de algumas espécies por hospedeiros, a criptosporidíase pode ser
considerada uma zoonose. A persistência das estruturas infectantes desse parasito no meio
ambiente está relacionada a surtos devido à contaminação de água e alimentos, sendo
transmitido pela via fecal-oral (AHMED et al., 2016; RYAN et al., 2016).
A transmissão pela via fecal-oral pode acontecer de forma direta ou indireta. A forma
direta para os humanos acontece em decorrência de contato pessoa-pessoa com hábitos de
higiene inadequados, presença em ambientes coletivos como as creches facilitando esse
contato, especialmente entre crianças, ou pelo contato com fezes de animais de produção ou
de companhia. A transmissão indireta está relacionada com a ingestão de oocistos em águas
de consumo ou de recreação, em alimentos ou ainda por inalação ou contato com fômites
contaminados (RYAN et al., 2016).
Atualmente estão descritas 31 espécies para o gênero Cryptosporidium, das quais C.
hominis e C. parvum estão relacionadas com a maioria das infecções em humanos.
Normalmente é uma infecção auto-limitante em indivíduos imunocompetentes, com diarreia
e/ou gastroenterite transitória com duração de duas semanas, sem necessidade de tratamento,
sugerindo uma eficiente resposta imunológica do organismo hospedeiro (MONIS &
THOMPSON, 2003; XIAO, 2010; RYAN et al., 2014). No entanto, indivíduos
imunocomprometidos, como pacientes com HIV/AIDS, sofrem com diarreias crônicas e
persistentes que podem ser fatais (CAMA et al., 2003). A criptosporidíase é uma infecção
amplamente disseminada devido ao grande número de oocistos, estruturas infectantes,
37
liberados nas fezes de indivíduos infectados, como também pela grande resistência no meio
ambiente. Esses oocistos são resistentes à inativação pela ação de desinfetantes comuns
utilizados em água para o consumo, como por exemplo, o tratamento com cloro, sendo
capazes de sobreviver até mesmo ao processo de tratamento de águas residuais em estações
(RYAN et al., 2016). Outro fator preponderante para a vasta disseminação ocorre em razão da
dificuldade de tratamento dessa infecção. Há uma droga aprovada nos Estados Unidos para
esse fim, a nitazoxanida (NTZ), a qual demonstra moderada eficiência clínica em crianças
desnutridas e pessoas imunocompetentes, enquanto em indivíduos imunocomprometidos não
é observada eficácia (ROSSIGNOL et al., 2001; FOX & SARAVOLATZ, 2005).
Figura 6: Oocistos de Cryptosporidium spp. (setas rosa e seta marrom) em preparação à fresco. (Fonte:
https://www.cdc.gov/dpdx/cryptosporidiosis/gallery.html).
A amebíase ou disenteria amebiana é tradicionalmente definida como a infecção
provocada pelo protozoário Entamoeba histolytica (figura 7) (MELO et al., 2004). Entre as
espécies de amebas encontradas no trato gastrointestinal, a Entamoeba histolytica constitui a
única que causa a doença invasiva, denominada de amebíase intestinal ou extraintestinal
(DOURADO et al., 2006).
Durante a década de 1990, evidências acumuladas ao longo do tempo, confirmaram a
existência de duas amebas morfologicamente idênticas, a E. dispar não patogênica e a E.
histolytica patogênica. As duas espécies só podem ser diferenciadas por métodos de biologia
molecular, imunológicos ou bioquímicos (CLARK et al., 2002). O diagnóstico parasitológico
da amebíase intestinal é obtido por meio da pesquisa do parasita nas fezes, fazendo-se a busca
de cistos em fezes consistentes e trofozoítos em fezes diarreicas. Contudo, a inexperiência
técnica, a eliminação intermitente do cisto de Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar e a
38
não diferenciação morfológica com outras amebas intestinais e artefatos podem promover
erros no diagnóstico microscópico (PÓVOA et al., 2000).
E. histolytica encontra-se distribuída amplamente em todo o mundo e sua prevalência
é maior nos países das zonas tropicais e subtropicais onde a população é mais desfavorecida
economicamente, com baixo nível de saneamento. Em contrapartida, a crescente migração de
pessoas de países em desenvolvimento para países desenvolvidos favoreceu a disseminação
do parasito por todo o mundo. Há grande quantidade de pessoas infectadas em regiões com
clima frio, como o Canadá, o norte dos Estados Unidos e a Europa. Infecção por E. histolytica
é causa de mortalidade em aproximadamente 100.000 pessoas por ano, superada apenas pela
malária em número de mortes por protozoários (BASSO et al., 2008).
O ciclo biológico do parasito apresenta os seguintes estágios morfológicos:
trofozoítos, pré-cisto, metacisto e cistos. A transmissão da amebíase é feita por meio da
ingestão de cistos maduros que contaminam água e alimentos por um ciclo fecal-oral. A
Entamoeba histolytica é um parasito do intestino grosso e pode manter-se como comensal ou
provocar invasão nos tecidos e conduzir às formas intestinal ou extra-intestinal da infecção.
Clinicamente a amebíase pode cursar assintomática, pertencendo a esse grupo a maioria dos
indivíduos infectados. A infecção é detectada pelo encontro de cistos nas fezes, fato que torna
os portadores assintomáticos disseminadores da doença (AGUILAR-ROJAS, 2016). A
amebíase intestinal associada à Entamoeba histolytica caracteriza-se pela presença de úlceras
no cólon, sigmóide ereto. Ocasionalmente os indivíduos desenvolvem colite amebiana com
diarreia sanguinolenta, febre, leucocitose, dor abdominal frequente, com sinais peritoneais e
extenso comprometimento do cólon. Pode ocorrer abscesso amebiano, porém o quadro clínico
dominante em mais de 75% dos casos com colite amebiana fulminante consiste na perfuração
intestinal. Mulheres grávidas, indivíduos imunocomprometidos, pacientes com diabetes
mellitus, pacientes que fazem o consumo de álcool ou que estejam em tratamento com
corticosteróides apresentam alto risco para a doença fulminante (STANLEY, 2003). Em
relação à amebíase extra-intestinal, a forma mais comum consiste no abscesso amebiano, que
decorre da migração dos trofozoítos por meio da veia mesentérica superior até o fígado
(ESPINOSA-CANTELLANO & MARTÍNEZ-PALOMO, 2000). A invasão do trato
respiratório costuma ser secundária ao abscesso hepático após sua ruptura por meio do
diafragma. Todavia, abscesso encefálico é raro e ocorre também após ruptura do abscesso
hepático. Os sintomas são repentinos e caracterizados por cefaleia, vômito, convulsão e
mudanças de comportamento.
39
A) B)
Figura 7: A) Cisto de E. histolytica/E. dispar em uma preparação concentrada a fresco de fezes. B)
Trofozoíto de E. histolytica/E. dispar em uma preparação à fresco, corada com iodo. (Fonte:
https://www.cdc.gov/dpdx/amebiasis/gallery.html).
A giardíase é causada por um dos enteroparasitos mais comumente encontrados, o
protozoário Giardia duodenalis (sinonímia G. lamblia, G. intestinalis) (figura 8), o qual
possui ampla distribuição geográfica. É considerado o parasito intestinal mais frequentemente
relatado, sendo encontrado tanto em países desenvolvidos como em países em
desenvolvimento, podendo infectar humanos assim como animais domésticos, de companhia
e de produção, e silvestres (PEREIRA et al., 2007; TASHIMA et al., 2009; BOTERO-
GARCÉS et al., 2009). Apesar da distribuição ser mundial, ela não acontece de forma
uniforme, ocorrendo taxas maiores em países em desenvolvimento quando comparado aos
países desenvolvidos (MACHADO et al., 1999). A Organização Mundial da Saúde (OMS ou
em inglês World Health Organization – WHO), em uma publicação de 1996, estimou que em
torno de 200 milhões de pessoas na Ásia, na África e na América Latina apresentavam
sintomas relacionados à giardíase e que 500 mil novos casos eram esperados somente para a
população infantil. Altas taxas de prevalência de giardíase são verificadas em crianças de 0 a
5 anos, podendo estar presente até os 12 anos de idade, devido aos hábitos de higiene mais
precários ou ausência de imunidade a reinfecções e por estarem em idade escolar, o que
facilita a transmissão pessoa a pessoa em ambientes mais aglomerados (TAKIZAWA et al.,
2008; SANTOS et al., 2012).
Geralmente a infecção por Giardia duodenalis é diagnosticada por exames
parasitológicos de fezes (EPF) analisados por microscopia óptica convencional para
identificar tanto cistos, em fezes formadas, como trofozoítos, em fezes diarreicas. A liberação
dos cistos nas fezes acontece de forma irregular, e por isso, o exame realizado em apenas uma
amostra fecal pode dar um resultado falso negativo, subestimando a prevalência desse
enteroparasito, sendo necessária, portanto, a coleta de mais de uma amostra fecal,
40
preferencialmente realizadas em dias alternados (GUIMARÃES & SOGAYAR, 2002). Em
consequência dessa e de outras dificuldades, métodos alternativos vem sendo utilizados para
que o diagnóstico seja mais confiável e confirmatório. A escolha de métodos imunológicos,
como o ensaio imunoenzimático (ELISA), através da pesquisa de coproantígenos, tem se
mostrado uma alternativa, já que possibilita a detecção de antígenos até em pequenas
amostras fecais, mesmo em infecções leves (VIDAL & CATAPANI, 2005, DUFFY et al.,
2013).
Giardia spp. tem um ciclo de vida monoxeno, simples e direto com duas formas
evolutivas: os trofozoítos e os cistos (MONIS et al., 2009; FENG & XIAO, 2011). A infecção
acontece geralmente a partir da ingestão de água e alimentos contaminados com cistos, os
quais resistem longos períodos no ambiente. Acredita-se que a principal via de transmissão é a
fecal-oral (VESY & PETERSON, 1999; TERRA, 2008; RYAN & CACCIÒ, 2013). A
infecção por G. duodenalis em seres humanos pode gerar um quadro muito variável de
manifestações clínicas. A maioria dos casos de infecção, aproximadamente 60%, é
assintomática. Acredita-se, então, que 40% das infecções são sintomáticas, variando a
sintomatologia de acordo com a população analisada (PAYNE & ARTZER, 2009;
MACHADO, 2011).
A) B)
Figura 8: A) Trofozoítos de G. duodenalis em um imprint de mucosa com coloração por Giemsa. B)
Cisto de G. duodenalis em preparação líquida corada com iodo (Fonte:
http://www.cdc.gov/dpdx/giardiasis/gallery.html).
3.5. FREQUÊNCIA DE ENTEROPARASITOS EM CRIANÇAS
FREQUENTADORAS DE CRECHES
Com a crescente urbanização, foram observadas intensas mudanças nas forças de
trabalho da população das áreas rurais para áreas urbanas, acompanhada de maior participação
das mulheres no mercado de trabalho, fazendo com que os ambientes das creches se
tornassem mais presentes na vida das crianças desde idades muito precoces, havendo nesses
locais maior potencial de contaminação e consequentemente infecção dessas crianças
41
(GURGEL et al., 2005; MASCARINI & DONALÍSIO, 2006; KOMAGOME et al., 2007;
OLIVEIRA et al., 2007, SOUZA et al., 2007). Barçante e colaboradores (2008) apontam para
a crescente competitividade no mercado de trabalho e a necessidade das mulheres, as quais
são mães, retornarem prematuramente às suas atividades profissionais, fazendo com que a
procura pelo atendimento em creches, públicas e/ou privadas, seja mais elevada. Esse fato
social tem sido o objeto de estudo de muitas pesquisas no que se refere à maior exposição a
infecções, dentre elas as causadas por parasitos intestinais, na fase da infância devido ao
convívio nesses ambientes coletivos das creches (CARDOSO et al., 1995; GUIMARÃES &
SOGAYAR, 1995; FRANCO, 1997; COSTA-MACEDO et al., 1998; MACHADO et al.,
1999; QUADROS et al., 2004; GURGEL et al., 2005; CARVALHO et al., 2006;
BARÇANTE et al., 2008; MONTEIRO et al., 2009; UCHÔA et al., 2009; BERNE et al.,
2012; SANTOS, J, et al., 2014).
Somado à maior vulnerabilidade natural desse grupo etário, as crianças
frequentadoras de creches apresentam maiores chances de adquirirem e desenvolverem
infecções cutâneas, respiratórias e gastro-intestinais, nas quais diarreias e gastroenterites
podem ter papel de destaque (CARVALHO et al., 2006; MASCARINI & DONALÍSIO,
2006). Podemos observar o favorecimento dos riscos mais acentuados a infecções para os
escolares nos ambientes das creches devido a características como: maior facilidade do
contato interpessoal em ambientes mais aglomerados, tanto entre as crianças como entre as
crianças e os funcionários, acompanhado muitas vezes do mau treinamento dos funcionários
das instituições, as insuficientes noções de hábitos de higiene inerente a essa faixa etária,
complementado pela imaturidade do sistema imunológico das crianças para o controle de
infecções, a fase de exploração oral e o constante contato com o solo (CARVALHO et al.,
2006; BARÇANTE et al., 2008; MAMUS et al., 2008). É importante ressaltar também que o
estado nutricional das crianças é um fator bastante relevante, pois frequentemente essas
infecções parasitárias geram um quadro simples em crianças saudáveis. No entanto, em
crianças com deficiência nutricional esse quadro pode ser agravado, gerando maiores e mais
sérias consequências e complicações (SILVA et al., 2009; CORADI, 2010).
O número de casos conhecidos de crianças infectadas antes dos primeiros seis meses
de vida é menor, estando associado a um período em que possuem pouca mobilidade no chão
e restrito contato com o solo ou alimentos potencialmente contaminados. A partir desta idade,
a incidência de parasitoses aumenta, para decair novamente mais tarde, quando as crianças
aprendem a andar e adquirem noções de hábitos de higiene (GOMES et al., 2016).
42
A prevalência de parasitoses intestinais no Brasil é divergente entre as regiões do
país devido às diferenças climáticas, geográficas, condições socioeconômicas, educacionais e
sanitárias existentes nas áreas endêmicas (CARVALHO & GOMES, 2013). A falta de uma
política de educação sanitária e/ou em saúde consistente e continuada colabora para que esta
problemática seja mais grave do que parece, permitindo que as enteroparasitoses ainda sejam
consideradas um importante problema de saúde coletiva no país (FREI et al., 2008).
Estudos presentes na literatura acerca das parasitoses intestinais nas crianças do
Brasil mostram um acentuado número de indivíduos menores de 6 anos parasitados,
configurando um quadro de grande relevância pela morbidade, e também pela associação
frequente a elementos que podem levar a um déficit físico e cognitivo, como diarreia crônica
e levando a desnutrição. Alguns desses tem apresentado dados que evidenciam a importância
de enteroparasitoses em ambientes de maior coletividade, principalmente creches (GURGEL
et al., 2005; CARVALHO et al., 2006; BERNE et al., 2012; LANDER et al., 2012; GELATTI
et al., 2013; MAGALHÃES et al., 2013; SILVA et al., 2015; SILVA, J., et al., 2015).
Estudos sobre a prevalência de enteroparasitoses em crianças, no Brasil, ainda são
pontuais e descontínuos, mesmo que essas infecções estejam presentes no cotidiano de parte
considerável da população infantil de todo o mundo, podendo acarretar danos secundários os
quais prejudicam seu estado de saúde (LIMA et al., 2013).
Em creches de diferentes cidades brasileiras, há uma grande variação na prevalência
de infecções parasitárias intestinais, variando bastante como podemos observar nos dados
apresentados no quadro 1, a seguir.
43
Quadro 1: Frequência de parasitos intestinais em crianças em estudos realizados em diferentes estados
brasileiros.
Área
estudada
N de
amostras Idade Métodos
Positividade
de parasitoses Resultados Referência
BA
(Salvador)
200
escolares de
uma escola
municipal
6 a 16
anos
Método de
sedimentação
espontânea
94%
Ascaris
lumbricoides
(25%)
Trichuris
trichiura (10,5%)
Enterobius
vermicularis (3%)
Strongyloides
stercoralis (2,5%)
Ancilostomídeos
(1,5%)
Schistosoma
mansoni (1%)
Endolimax nana
(53,5%)
Entamoeba coli
(43,5%)
Entamoeba
histolytica/E.
dispar (21,5%)
Giardia
duodenalis (12%)
Seixas et al.,
2011
BA
(Salvador)
376 crianças
de 7 creches
públicas
3 a 6
anos
Procedi-
mento de
concentra-
ção de
sedimenta-
ção padrão
em formol-
acetato de
etilo
30%
Trichuris
trichiura (12,0%)
Ascaris
lumbricoides
(10,5%)
Ancilostomídeos
(0,9%)
Giardia
duodenalis
(12,9%)
Entamoeba
histolytica/E.
dispar (3,7%)
Cryptosporidium
sp. (0,3%)
Hymenolepis
nana (0,3%)
Strongyloides
stercoralis (0,3%)
Lander et
al., 2012
44
Quadro 2: (continuação) Frequência de parasitos intestinais em crianças em estudos realizados em
diferentes estados brasileiros.
BA
(Salvador)
493 crianças
atendidas
em 2
creches
mantidas
por obras
sociais
0 a 4
anos
Método de
Baermann
(Baermann,
1917)-
Moraes
(Moraes,
1948),
Método de
sedimentação
por
centrifuga-
ção, Método
de
centrifugação
em formol-
éter (Ritchie,
1948) e
Método de
coloração de
Ziehl-
Neelsen
modificado
(Henriksen.
Pohlenz,
1981)
35,5%
Giardia
duodenalis
(27,2%)
Blastocystis
hominis (5,1%)
Endolimax nana
(3,9%)
Entamoeba coli
(3,4%)
Cryptosporidium
sp. (0,6%)
Entamoeba díspar
(0,2%)
Ascaris
lumbricoides
(1,6%)
Trichuris trchiura
(1,6%)
Pacheco et
al., 2014
DF
(Ceilândia
(CE) e Riacho
Fundo (RF))
193
escolares da
rede pública
4 a 14
anos
Método de
Hoffman
(Hoffman et
al., 1934) e
Método de
Rugai (Rugai
et al., 1954)
63,7%
Giardia
intestinalis
(RF=15%;
CE=9%)
Entamoeba
histolytica/E.
díspar
(RF=7%;CE=
3%)
Hymenolepis
nana (RF=44%;
CE=0%)
Ascaris
lumbricoides
(RF=30%; CE=
2%)
Santos, A.,
et al., 2014
45
Quadro 3: (continuação) Frequência de parasitos intestinais em crianças em estudos realizados em
diferentes estados brasileiros.
ES
(Município de
São Mateus)
378 crianças
matricula-
das em 10
Centros de
Educação
Infantil
(CEIM)
1 a 6
anos
Método de
sedimentação
espontânea
36,2%
Giardia lamblia
(18,2%)
Entamoeba coli
(11,1%)
Entamoeba
histolytica/E.
dispar (9%)
Ascaris
lumbricoides
(5%)
Ancilostomídeo
(3,4%)
Trichuris
trichiura (1,8%)
Endolimax nana
(2,4%)
Enterobius
vermicularis
(1,6%)
Iodamoeba
butschilli (0,3%)
Hymenolepis
nana (0,3%)
Lima et al.,
2014
GO
(Periferia da
cidade de
Anápolis)
37 crianças
de uma
creche
mantida por
uma
organização
não
governa-
mental
1 a 5
anos
Técnica
direto a
fresco,
centrífugo-
flutuação e
sedimentação
espontânea
81,08%
Entamoeba coli
(62%)
Giardia
lamblia(54%)
Ascaris
lumbricoides
(19%)
Hymemolepis
nana (13,5%)
Taenia sp (2,7%)
Larvas de
Strongyloides
stercoralis (2,7%)
Gigonzac et
al., 2012
GO
(Município de
Uruaçu)
201
escolares,
das turmas
de 1ª série a
5ª série do
Ensino
Fundamen-
tal, de
quatro
escolas da
rede pública
estadual
5 a 11
anos
Método de
sedimenta-
ção
espontânea
(Hoffman,
Pons &
Janer, 1934)
34,3%
Giardia
intestinalis
(15,9%)
Endolimax nana
(15,4%)
Entamoeba coli
(14,4%)
Enterobius
vermicularis
(0,50%)
Gelatti et al.,
2013
46
Quadro 4: (continuação) Frequência de parasitos intestinais em crianças em estudos realizados em
diferentes estados brasileiros.
GO
(Município
Itapuranga)
54 crianças
de 2 creches
municipais
0 a 6
anos
Método de
sedimenta-
ção
espontânea
(Hoffman,
Pons &
Janer, 1934)
29,6%
Ascaris
lumbricoides
(14,8%)
Giardia lamblia
(11,1%)
Endolimax
nana (1,8%)
Entamoeba coli
(1,8%)
Silva, A, et
al., 2015
MG
(Município
Vespasiano)
176 crianças
de 3 creches
públicas
1 a 5
anos
Método de
Ritchie
(1948)
22,7%
Ascaris
lumbricoides
(7,5%)
Enterobius
vermicularis
(2,5%)
Trichuris
trichiura (7,5%)
Hymenolepis sp.
(2,5%)
Taenia sp. (2,5%)
Entamoeba coli
(57,5%)
Entamoeba
histolytica/E.
dispar (15%)
Giardia
duodenalis (40%)
Barçante et
al., 2008
MG
(Belo
Horizonte)
472 crianças
de uma
creche
pública
3 a 6
anos --- 75,4%
Entamoeba coli
(14%)
Giardia
duodenalis (9,5%)
Endolimax nana
(3,6%)
Entamoeba
histolytica/E.
dispar (0,6%)
Iodamoeba
butschilli (0,4%)
Chilomastix
mesnili (0,4%)
Ascaris
lumbricoides
(3%)
Trichuris
trichiura (1,1%)
Strongyloides
stercoralis (0,2%)
Menezes et
al., 2008
47
Quadro 5: (continuação) Frequência de parasitos intestinais em crianças em estudos realizados em
diferentes estados brasileiros.
MG
(Patos de
Minas)
161 crianças
de 6
Centros de
Educação
Infantil
0 a 6
anos
Método de
Lutz
(Lutz, 1919)
e Método de
Baermann
(Baermann,
1917) –
Moraes
(Moraes,
1948)
73%
Ascaris
lumbricoides
(50%)
Ancilostomídeos
(22%)
Enterobius
vermicularis
(0,6%)
Entamoeba
histolytica/E.
dispar (22%)
Giardia lamblia
(32%)
Silva &
Silva, 2010
MG
(Município
Uberlândia)
133 crianças
de 2 creches
públicas
---
Método de
sedimenta-
ção
espontânea
(Lutz, 1919)
29,3%
Giardia lamblia
(19,2%)
Endolimax nana
(14,3%)
Entamoeba coli
(12,0%)
Entamoeba
histolytica (3,8%)
Iodamoeba
butschilli (2,3%)
Hymenolepis
nana (2,3%)
Enterobius
vermicularis
(1,5%)
Ancilostomídeos
(0,8%)
Entamoeba
hartmanni (1,5%)
Gonçalves
et al., 2011
MG
(São João del-
Rei)
1.172
alunos de
escolas do
ensino
fundamental
da rede
municipal
5 a 10 e
11 até a
última
série do
ensino
funda-
mental
Método de
sedimentação
espontânea e
Kato-Katz
29%
Entamoeba
histolytica/E.
dispar (14,3%)
Entamoeba coli
(9,5%)
Giardia lamblia
(5,5%)
Ancilostoma spp.
(2,1%)
A. lumbricoides
(1,9%)
Enterobius
vermicularis
(1,5%)
T. trichiura
(1,1%)
Belo et al.,
2012
48
Quadro 6: (continuação) Frequência de parasitos intestinais em crianças em estudos realizados em
diferentes estados brasileiros.
MG
(Região Vale
do Aço)
93 crianças
matricula-
das em
creches
públicas
---
Método de
sedimenta-
ção
espontânea
(Lutz, 1919)
36,6%
Giardia
intestinalis
(24,7%)
Entamoeba
histolytica (6,5%)
Entamoeba coli
(4,3%)
Hymenolepis
nana (1,1%)
Ascaris
lumbricoides
(1,1%)
Taenia sp. (1,1%)
Magalhães
et al., 2013
PR
(Garapuava)
631 crianças
de 7
comunida-
des
escolares
0 a 15
anos
Método de
Hoffman,
Pons e Janer
75,27%
Giardia
duodenalis
(74,94%)
Entamoeba coli
(3,15%)
Endolimax nana
(2,94%)
Criptosporidium
(1,89%)
Sarcocystis
(1,89%)
Balantidium coli
(0,42%)
Entamoeba sp.
(0,84%)
Strongyloides
stercoralis
(3,78%)
Enterobius
vermicularis
(0,84%)
Ascaris
lumbricoides
(25,05%)
Ancylostoma sp.
(1,68%)
Hymenolepis
nana (2,94%)
Buschini et
al. (2007)
49
Quadro 7: (continuação) Frequência de parasitos intestinais em crianças em estudos realizados em
diferentes estados brasileiros.
PR
(Itambé)
127 crianças
de um
Centro
Educacional
Infantil
0 a 6
anos
Método de
Faust et al. e
Método de
Lutz
37%
Giardia
duodenalis
(54,7%)
Entamoeba coli
(29,7%)
Endolimax nana
(9,3%)
Entamoeba
histolytica (1,6%)
Iodamoeba
butschilli (1,6%)
Enterobius
vermicularis
(1,6%)
Ascaris
lumbricoides (1,6)
Komagome
et al., 2007
PR
(Município
Maria
Helena)
431
amostras de
indivíduos
desse
município
0 a 89
anos
Método de
Faust et al.
(1938) e
Método de
sedimenta-
ção
espontânea
(Hoffman,
Pons &
Janer, 1934)
16%
Endolimax
nana (6,5%)
Entamoeba coli
(3,5%)
Giardia
intestinalis (6,3%)
Ascaris
lumbricoides
(1,4%)
Strongyloides
stercoralis (0,7%)
Entrobius
vermicularis
(0,7%)
Ancilostomídeo
(0,2%)
Entamoeba
histolytica (0,2%)
Taenia sp (0,2%)
Santos &
Merlini,
2010
PR
(Município de
Janiópolis)
40 crianças
de uma
escola
municipal
2 a 6
anos
Método de
sedimenta-
ção
espontânea
(Hoffman,
Pons &
Janer, 1934)
17,05%
Entamoeba coli
(5,0%)
Giardia lamblia
(5,0%)
Endolimax nana
(5,0%)
Enterobius
vermicularis
(2,5%)
Abreu et al.,
2014
50
Quadro 8: (continuação) Frequência de parasitos intestinais em crianças em estudos realizados em
diferentes estados brasileiros.
PR
(Paranavaí)
715 crianças
de Centros
de
Educação
Infantil
(filantrópi-
cos e
municipais)
0 a 6
anos
Método de
Faust e
colaborado-
res, Método
de Hoffman,
Pons e Janer
44,89%
Giardia
duodenalis
(23,64%)
Enatmoeba coli
(9,51%)
Endolimax nana
(5,59%)
Ascaris
lumbricoides
(2,24%)
Ovos de
ancilostomídeos
(2,24%)
Strongyloides
stercoralis
(0,98%)
Enterobius
vermicularis
(0,70%)
Rodrigues et
al., 2014
RS
(Erechim)
235crianças
de uma
entidade
assistencial
---
Método
direto a freso
e MIF
54,5%
Ascaris
lumbricoides
(35,9%)
Giardia lamblia
(29,7%)
Entamoeba coli
(28,9%)
Biasi et al.,
2010
RS
(município
Rio Grande)
165 pré-
escolares de
uma creche
pública
---
Método de
Ritchie
(1948),
Método de
Faust et al.
(1938),
método de
coloração
ácido
resistente de
Kinyoun
(Brasil,
1996) e
Método de
coloração
64,2%
Giardia lamblia
(30,3%)
Trichuria
trichiura (24,2%)
Ascaris
lumbricoides
(22,4%)
Entamoeba coli
(15,2%)
Enteromonas
hominis (4,8%)
Endolimax nana
(3,6%)
Cryptosporidium
sp. (2,4%)
Cystoisospora
belli (0,6%)
Enterobius
vermicularis
(0,6%)
Berne et al.,
2012
51
Quadro 9: (continuação) Frequência de parasitos intestinais em crianças em estudos realizados em
diferentes estados brasileiros.
RS
(município
Santa Cruz do
Sul)
31 crianças
de uma
creche
municipal
0 a 5
anos e
meio
Método de
sedimenta-
ção
espontânea
(Lutz 1919;
Hoffman,
Pons &
Janer, 1934)
32,3%
Giardia lamblia
(29,03%)
Ascaris
lumbricoides
(3,23%)
Reuter et al.,
2015
SC
(Tubarão)
75 crianças
matricula-
das em uma
creche
filantrópica
0 a 6
anos
Método
direto,
Método de
Hoffman e
Método de
Ritchie
29,3%
Giardia lamblia
(18,7%)
Ascaris
lumbricoides
(1,3%)
Blastocystis
hominis (4%)
Endolimax nana
(1,3%)
Batista et
al., 2009
SE
(Aracaju)
260 crianças
matricula-
das em 10
creches
260 crianças
na mesma
vizinhança
não-
frequenta-
doras de
creches
(Grupo
controle)
1 a 5
anos
Método de
Blagg (1955) 51,5% ---
Gurgel et
al., 2005
SP
(Estiva Gerbi)
930
escolares
atendidos
pela
Secretaria
Municipal
de
Educação
0 a 7
anos
Método
direto,
sedimentação
espontânea,
Ritchie e
Faust
11,5%
Entamoeba coli
(5,2%)
G. duodenalis
(5%)
A. lumbricoides
(1,5%)
Endolimax nana
(0,8%)
E. vermicularis
(0,2%)
H. nana (0,1%)
T. trichiura
(0,1%)
Ancilostomídeos
(0,1%)
Ferreira &
Andrade,
2005
52
Quadro 10: (continuação) Frequência de parasitos intestinais em crianças em estudos realizados em
diferentes estados brasileiros.
SP
(Botucatu)
279 crianças
de 4 creches
municipais
0 a 6
anos
Método de
sedimenta-
ção
espontânea
(Hoffman,
Pons &
Janer, 1934),
Método de
Ritchie
(1948),
Método de
Faust et al.
(1938),
Método de
Auramina-O,
Método de
Ziehl-
Neelsen
modificado
53,40%
Ascaris
lumbricoides
(6,09%)
Trichuris
trichiura (5,73%)
Strongyloides
stercoralis
(0,72%)
Enterobius
vermicularis
(10,04%)
Hymenolepis
nana (1,08%)
Giardia
duodenalis
(26,88)
Blastocystis
hominis (14,34%)
Entamoeba coli
(6,81%)
Cryptosporidium
sp. (15,05%)
Endolimax nana
(2,15%)
Carvalho et
al., 2006
SP
(Mirassol)
310 alunos
matricula-
dos em
escola da
rede pública
2 a 15
anos
Método de
Faust e
Método de
Hoffman,
Pons e Janer
30,3%
Giardia lamblia
(15,16%)
Entamoeba
histolytica
(0,64%)
Ascaris
lumbricoides
(3,55%)
Strongiloides
stercoralis
(0,32%)
Taenia sp.
(0,32%)
Belloto et
al., 2011
SP
(Município
São João da
Boa Vista)
67 crianças
matricula-
dos em
creche
privada
4 meses
a 5 anos
Métodos de
sedimenta-
ção
espontânea
(Hoffman, ,
1934),
flutuação em
solução
saturada
de cloreto de
sódio
(Willis) e
Rugai,
Mattos e
Brisola
19,4%
Entamoeba coli
(5,97%)
Endolimax nana
(4,78%)
Camargo &
Santos, 2014
53
Quadro 11: (continuação) Frequência de parasitos intestinais em crianças em estudos realizados em
diferentes estados brasileiros.
SP
(Município de
São Paulo)
50 crianças
do 5º e 6º
anos de uma
escola
pública
---
Método de
sedimenta-
ção
espontânea
(Hoffman,
Pons &
Janer, 1934)
94%
Giardia lamblia
(64%) Entamoeba
coli (10%)
Ascaris
lumbricoides
(6%)
Endolimax nana
(2%)
Taenia saginata
(2%)
Silva, J., et
al., 2015
3.5.1. Enteroparasitos no estado do Rio de Janeiro
Estudos anteriores realizados no estado do Rio de Janeiro, durante o período de 1985
a 2016, demonstram que o perfil das parasitoses intestinais se mantém com um percentual de
positividade importante ao longo dos anos para a cadeia epidemiológica dessas infecções no
estado, como podemos observar nas informações apresentadas no quadro 2 a seguir.
Quadro 12: Frequência de parasitos intestinais em crianças em estudos realizados no estado Rio de
Janeiro, Brasil.
Área
estudada
N de
amostras Idade Métodos
Positividade
de
parasitoses
Resultados Referência
Rio de Janeiro
(Bairro Alto
da Boa Vista)
155 alunos de
3 escolas da
Rede Pública
Municipal
8 a 15
anos
Sedimentação
espontânea
qualitativa
(Lutz, 1919;
Hoffman, Pons
& Janer, 1934)
---
Ancilostomídeos
(7,7%)
A. lumbricoides
(48,4%)
E. vermicularis
(1,9%)
H. nana (0,6%)
S. mansoni (2,6%)
S. stercoralis
(4,5%)
T. trichiura
(38,0%)
E. coli (14,2%)
E. histolytica
(5,8%)
E. nana (23,9%)
G. lamblia
(12,3%)
I. bustschilli
(1,9%)
Shall et al.,
1985
54
Quadro 13: (continuação) Frequência de parasitos intestinais em crianças em estudos realizados no
estado Rio de Janeiro, Brasil.
Rio de Janeiro
(Quatro
comunidades
faveladas:
Morro da
Formiga,
Comunidade
Nelson
Mandela,
Comunidade
de Vila Nova
Cruzado e
Favela do
Jacarezinho)
1381 pré-
escolares
Menores
de 5 anos
Método de
Blagg (Blagg
et al., 1955)
54,5%
Giardia lamblia
(25,3%)
Ascaris
lumbricoides
(25,0%)
Trichuris
trichiura (19,3%)
Entamoeba coli
(9,3%)
Endolimax nana
(7,6%)
Entamoeba
histolytica (3,0%)
Iodamoeba
butschilli (2,6%)
Strongiloydes
stercoralis (2,0%)
Hymenolepis
nana (1,4%)
Costa-
Macedo et
al., 1998
Niterói
218 crianças
matriculadas
em creches
comunitárias
1 a 6
anos
Técnica de
Faust et al.,
1939), técnica
de Lutz, 1919 e
técnica de
Baermann
(1917)
modificado por
Moraes (1948)
55%
Giardia lamblia
(38,3%)
Entamoeba coli
(26,6%)
Endolimax nana
(17,5%)
Entamoeba
histolytica
(11,6%)
Blastocystis
hominis (2,5%)
Ascaris
lumbricoides
(30%)
Trichuris
trichiura (26,6%)
Hymenolepis
nana
(0,8%)
Enterobius
vermicularis
(0,8%)
Uchôa et
al., 2001
55
Quadro 14: (continuação) Frequência de parasitos intestinais em crianças em estudos realizados no
estado Rio de Janeiro, Brasil.
Niterói
156 crianças
de 3 creches
públicas
2 a 5
anos e 11
meses
Método de
sedimentação
por
centrifugação
(Coprotest) e
Coloração pela
safranina-azul
de metileno
42%
Entamoeba
histolytica/E.
dispar (4%)
Blastocystis
hominis (21%)
Entamoeba coli
(10%)
Giardia lamblia
(8%)
Iodamoeba
butschilli (1%)
Endolimax nana
(6%)
Ascaris
lumbricoides
(3%)
Ramos,
2006
Vassouras
42 pré-
escolares
(uma escola
estadual e
uma escola
particular)
1 a 5
anos
Método de
Blagg (1955) 26,19%
Escola Estadual:
Ascaris
lumbricoides
(11,54%)
Giardia lamblia
(11,54%)
Blastocystis
hominis (7,69%)
Entamoeba coli
(7,69%)
Escola Particular:
Ascaris
lumbricoides
(6,25%)
Pinheiro et
al., 2007
Niterói
372 crianças
de oito
creches
comunitárias
2 a 6
anos
Técnica de
Faust et al.,
1939), técnica
de Lutz, 1919,
técnica de
Baermann
(1917)
modificado por
Moraes (1948)
e kit de
COPROTEST
51,6%
G. duodenalis
(33,06%)
Complexo
Entamoeba
histolytica
(4,84%)
Entamoeba coli
(8,60%)
Endolimax nana
(3,76%)
Blastocystis
hominis (5,38%)
A. lumbricoides
(8,87%)
Hymenolepis
nana (0,81%)
T. triciura
(5,65%)
E. vermicularis
(0,27%)
Uchôa et
al., 2009
56
Quadro 15: (continuação) Frequência de parasitos intestinais em crianças em estudos realizados no
estado Rio de Janeiro, Brasil.
Campos dos
Goytacazes
(Comunidade
Tamarindo)
30 crianças 0 a 12
anos
Método de
Hoffman, Pons
& Janer
(1934), método
de Baermann
(1917)
modificado por
Moraes (1948).
39%
Ascaris
lumbricoides
(23%)
Giardia lamblia
(13%)
Entamoeba coli
(3%)
Barreto et
al., 2012
Niterói
(Bairro
Ititioca)
43 crianças
residentes de
instituição
filantrópica
0 a 12
anos
Método de
Hoffman, Pons
& Janer (1934)
e Método de
Wilis (1921)
70%
Blastocystis
hominis (44%)
Endolimax nana
(15%)
Giardia lamblia
(12%)
Entamoeba
histolytica/E.
dispar (10%)
Entamoeba coli
(7%)
Ascaris
lumbricoides
(1,5%)
Hymenolepis
nana (3%)
Trichuris
trichiura (1,5%)
Enterobius
vermicularis (3%)
Leite et al.,
2014
Niterói
263 alunos de
sete escolas
municipais
do 1º ao 7º
ano
---
Método de
Baermann
(1917)
modificado por
Moraes (1948),
Método de
Kato e Miura
(1954)
modificado por
Katz, Chaves e
Pelegrino
(1972),
Método de
Ritchie (1948)
modificado por
Young (1979),
Método de
Faust et al.
(1938) e Lutz
(1919).
27,4%
Giardia
duodenalis
(12,5%)
Entamoeba coli
(25%)
Entamoeba
histolytica/E.
dispar (16,7%)
Iodamoeba
butschilli (2,8%)
Endolimax nana
(6,9%)
Blastocystis sp.
(58,3%)
Ascaris
lumbricoides
(5,6%)
Trichuris
trichiura (6,9%)
Enterobius
vermicularis
(1,4%)
Siqueira,
2016
57
3.6. DIAGNÓSTICO DE ENTEROPARASITOS
Para um diagnóstico parasitológico clínico mais eficiente é importante levar em
consideração fatores que determinam as parasitoses como o mecanismo de transmissão, as
condições climáticas e sanitárias da região estudada, além da patogenia ocasionada pelas
espécies diagnosticadas (ABRAHÃO & SOPELSA, 2013). O exame clínico é importante
como primeiro passo para um diagnóstico, mas o exame laboratorial é essencial na definição,
eficiência e confirmação do diagnóstico, estabelecendo a espécie de parasito presente no
paciente, assim como a forma parasitária. A investigação laboratorial por meio do diagnóstico
representa o caminho mais seguro na escolha da medicação adequada para o tratamento
(MENEZES et al., 2013).
No entanto, cada parasitose tem a sua peculiaridade, dependendo da biologia do
helminto ou protozoário a ser pesquisado. Por essa razão, não existe um método único, capaz
de identificar com precisão todas as formas de todos os parasitos (MAGALHÃES et al.,
2013). Assim, na falta de um método que aborde todos os possíveis resultados, dentre os
descritos na literatura, faz-se necessário lançar mão de diferentes métodos isolados eletivos
para um determinado parasito, ou combinados, para poder realizar um diagnóstico mais
preciso de acordo com o agente investigado (SANT’ANNA et al., 2013).
Os métodos diagnósticos podem ser diretos ou indiretos, nos quais são possíveis a
identificação da morfologia do parasito ou seus produtos ou detectar a resposta imunológica
do hospedeiro (VAZ et al., 2001).
Desse modo, o exame parasitológico de fezes (EPF) pretende de um modo geral,
recuperar as formas evolutivas de helmintos (ovos e larvas) e/ou protozoários (trofozoítos,
cistos e oocistos), e também alguns helmintos adultos ou fragmentos destes, habitualmente
presentes parasitando o sistema digestório do ser humano; por meio de técnicas de
concentração. Um exemplo de técnica de concentração é a sedimentação espontânea, que tem
como objetivo principal detectar a presença de ovos e larvas de helmintos e cistos de
protozoários, através do aumento da concentração dessas estruturas em sedimento. Já com a
técnica de centrífugo-flutuação em solução de sulfato de zinco, espera-se verificar a presença
de ovos leves de helmintos e cistos e oocistos de protozoários presentes em uma película
superficial formada no momento da centrifugação. O método de pesquisa de larvas por
termohidrotropismo positivo consiste na pesquisa de larvas de helmintos, principalmente
larvas de Strongyloides stercoralis, baseando-se no hidrotropismo, termotropismo e ação da
58
gravidade para sedimentação das larvas (SANT’ANNA et al., 2013; SILVA & CAMELLO,
2013).
Já as técnicas imunológicas visam identificar antígenos, anticorpos ou
imunocomplexos pertinente à infecção. As diferentes metodologias imunológicas incluem o
Ensaio Imunoenzinático (ELISA) e os testes imunocromatográficos, permitindo a produção de
testes rápidos os quais facilitam os exames para os profissionais no campo; além da
imunofluorescência direta e indireta, que proporcionam um diagnóstico específico e com alto
valor de sensibilidade (GRISARD & STEINDEL, 2001).
Por fim, os avanços da Biologia Molecular permitem a utilização de métodos
moleculares, como a Reação em Cadeia da Polimerase (PCR), no diagnóstico de parasitoses,
tanto pela melhor sensibilidade, pois permite a detecção mesmo em concentrações reduzidas
do DNA do parasito, quanto pela possibilidade de diferenciação entre as espécies e genótipos
de uma espécie, como por exemplo, para Giardia duodenalis (LEITE et al., 2014).
3.7. MEDIDAS DE PREVENÇÃO
A prevenção das parasitoses intestinais compreende a manutenção de hábitos de
higiene pessoal e ambiental, sendo, portanto, medidas passíveis de execução. Entretanto,
ainda que sejam simples, as crianças não conseguem praticá-las de forma ininterrupta, sendo
um motivo comum de procura ao pediatra. A adequação do cuidado pode depender das
habilidades do cuidador da criança, geralmente a mãe; a qual necessita de estratégias e
incentivos educativos que a instrua a desenvolver hábitos saudáveis, para que possa exercer
cuidado de qualidade para a criança (JOVENTINO et al., 2011).
O entendimento da população sobre a importância da realização de medidas
preventivas é indispensável para que se alcance bons resultados. É necessário que haja
entendimento sobre a importância da profilaxia. Assim sendo, os indivíduos devem ser
instruídos sobre como ocorrem as transmissões das parasitoses e ainda, é importante discutir a
necessidade de se efetuarem as medidas de prevenção evitando possíveis reinfecções que
estejam ao seu alcance (CASTIÑEIRAS & MARTINS, 2000).
Logo, para se evitar a infecção por parasitos intestinais é preciso adotar medidas
simples como ter noções de higiene corporal (lavar as mãos antes de manipular os alimentos,
antes de se alimentar e antes dos cuidados com as crianças; lavar as mãos após o uso do
sanitário ou trocar as fraldas); lavar adequadamente os alimentos com água potável e, se
possível, os alimentos que serão consumidos crus, deixá-los de molho por 30 minutos em
água com hipoclorito de sódio a 2,5%; beber água filtrada ou fervida; andar sempre com os
59
pés calçados; evitar contato com solo contaminado, esgoto e fezes; manter limpo o domicílio
(instalações sanitárias, roupas de cama, toalhas e roupas íntimas) e o terreno ao redor;
conservar as mãos sempre limpas, as unhas aparadas, evitar colocar a mão na boca; não deixar
as crianças brincarem em terrenos baldios, com lixo ou água poluída (JOVENTINO et al.,
2011; GOMES et al., 2016).
Contudo, essas medidas precisam ser transmitidas à população e devem ser baseadas
na realidade dos indivíduos com as quais se deseja programar uma ação educativa,
conhecendo o seu contexto sociocultural, de maneira que, a divulgação de informações,
sobretudo por meio de atividades de educação em saúde, consista em estratégia indispensável
para o esclarecimento da importância de se prevenir dessas infecções, tendo como foco,
mudanças comportamentais. Dessa forma, melhorando as condições de saúde da população
por meio da obtenção de hábitos saudáveis do indivíduo e da comunidade (NOVAIS, 2009;
JOVENTINO et al., 2011).
Com isso, a educação em saúde demanda metodologias e teorias que possibilitem a
construção do conhecimento compartilhado de forma permanente, contando com a
participação da população, principalmente as mais desfavorecidas, e dos profissionais da área
de saúde contribuindo para a redução da prevalência das enteroparasitoses (EBLING et al.,
2012; MAGALHÃES et al., 2013).
60
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1. LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO
O município de Niterói, localizado na Região Metropolitana do estado do Rio de
Janeiro, possui como estimativa populacional 497.883 habitantes, em uma área de unidade
territorial de 133,919 km², com densidade demográfica de 3.640,80 habitantes/km², a partir de
dados da página virtual (http://cod.ibge.gov.br/2RJ) do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE). Para estudos municipais regionalizados, o município é dividido em cinco
regiões administrativas municipais denominadas: Região das Praias da baía, Região Norte,
Região Pendotiba, Região Leste e Região Oceânica. O presente estudo se delimitou a Região
das Praias da baía, a qual compreende os bairros: Charitas, Jurujuba, São Francisco, Santa
Rosa, Vital Brazil, Cachoeira, Viradouro, Cubango, Pé Pequeno, Bairro de Fátima, Centro,
Morro do Estado, São Domingos, Ingá, Gragoatá, Boa Viagem, Ponta D’Areia, Santana, Ilha
da Conceição, São Lourenço e Icaraí, segundo o documento da Prefeitura de Niterói,
intitulado “Projeto Niterói que Queremos: Diagnóstico Sócio-econômico de Niterói”, de
outubro de 2013.
As Creches Comunitárias (CC) e Unidades Municipais de Educação Infantil (UMEI),
da Rede Pública da região das Praias da baía do município de Niterói, no estado do Rio de
Janeiro, foram selecionadas como os pontos de obtenção de amostras fecais de escolares da
faixa etária frequentadora da Educação Infantil. Após autorização da Fundação Municipal de
Educação e do Programa Criança na Creche, buscou-se instituições que tivessem interesse em
participar do projeto.
61
A Fundação Municipal de Educação apresenta, segundo informações
disponibilizadas na página virtual (http://www.educacaoniteroi.com.br): 37 Unidades
Municipais de Educação Infantil (UMEI), três Núcleos Avançados de Educação Infantil
(NAEI), totalizando 40 instituições divididas em sete pólos, além de 24 Creches Comunitárias
(CC). Na Região das Praias da baía estão localizadas 11 UMEIs e 13 CCs, totalizando 24
instituições de atendimento à Educação Infantil.
De acordo com a aceitação dos responsáveis da instituição e dos responsáveis dos
alunos, foram selecionadas seis creches, as quais estão localizadas nos bairros de Charitas
(Creche 1 - UMEI), Jurujuba (Creche 2 - CC), São Domingos (Creche 3 - CC), Icaraí (Creche
4 - CC), São Francisco (Creche 5 - CC) e Pé Pequeno (Creche 6 - UMEI), que podem ser
observados na figura 9. Sendo assim, a amostra utilizada nesta pesquisa pode ser caracterizada
como uma amostra de conveniência.
Figura 9: Mapa do município de Niterói, com destaque para os bairros em que estão localizadas as
creches onde foram realizadas as coletas de amostras fecais (Adaptado da fonte:
http://cidades.ibge.gov.br/xtras/perfil.php?lang=&codmun=330330&search=rio-de-janeiro|niteroi).
Foram distribuídos 513 kits para coleta das fezes entre todas as creches participantes.
Essas tinham em média 94 pré-escolares matriculados em cada instituição. Mais
especificamente, o número de crianças matriculadas na faixa etária entre um e seis anos, em
cada creche era: Creche 1 (n=120), Creche 2 (n=80), Creche 3 (n=73), Creche 4 (n=80),
62
Creche 5 (n=135) e Creche 6 (n=75), totalizando 563 pré-escolares matriculados. Com
exceção da Creche 6, todas as outras creches receberam kits para serem distribuídos para o
número total de crianças. Na Creche 6, foram distribuídos apenas 25 kits por determinação
prévia da direção da instituição, em que os kits deveriam ser entregues somente para os pais
e/ou responsáveis que tivessem aceitado participar do projeto, assinando uma circular
preparada pela direção da creche e enviada para residência de todas as crianças matriculadas
na instituição. Dessa forma, 25 pais assinaram a circular e aceitaram o recebimento dos kits.
A Creche 1, localizada no bairro de Charitas, atendia muitas famílias do Morro do
Preventório, localizado próximo a creche. Também próximo a creche, estavam presentes dois
postos de saúde, os quais realizavam trabalhos periódicos na instituição escolar, fazendo
acompanhamento dos alunos. Alunos e professores da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal Fluminense também realizavam projetos de extensão sobre educação e
saúde no espaço da creche. Por ser uma Unidade Municipal de Educação Infantil (UMEI)
recebem os investimentos da prefeitura de Niterói, diferentemente das Creches Comunitárias,
que não estão exclusivamente atreladas somente à prefeitura e podem receber investimentos
de outros beneficiários também. A creche conta com 38 funcionários, possui acessibilidade
para alunos portadores de necessidades especiais com sanitários acessíveis, fornecia
alimentação e água filtrada para os alunos, possui dependências tais como 8 salas de aula,
parque infantil, sanitários, cozinha, refeitório, sala de diretoria, sala de atendimento especial,
equipamentos como aparelho de DVD, impressora, copiadora, televisão, internet banda larga,
computadores para uso dos alunos e para o uso administrativo. Em relação às questões
referentes ao saneamento básico, foi identificado que o abastecimento de água, energia
elétrica e destino do lixo são realizados através da rede pública e coleta periódica de lixo.
A Creche 2, localizada no bairro de Jurujuba, é uma Creche Comunitária que atendia
em maior parte à comunidade de pescadores e os moradores de Jurujuba. Possui proximidade
da Policlínica Comunitária de Jurujuba. A Creche possuía menor infra-estrutura quando
comparada as UMEIs já estabelecidas pela prefeitura. A creche contava com 18 funcionários,
fornecia alimentação e água filtrada para os alunos, possui dependências como um grande
pátio para atividades de lazer das crianças, 5 salas, cozinha, sanitários e sala da diretoria. O
abastecimento de água, energia elétrica e destino do lixo são realizados pela rede pública,
como também a coleta periódica de lixo.
A Creche 3, localizada no bairro de São Domingos, é uma Creche Comunitária
ligada a APADA (Associação de Pais e Amigos dos Deficientes Auditivos) de Niterói que
63
oferece a Educação Infantil bilíngue em português e LIBRAS para todos os alunos, sejam eles
alunos surdos ou alunos ouvintes. Essa particularidade de ensino bilíngue faz com que a
creche receba alunos de diversas localidades da região metropolitana do estado do Rio de
Janeiro. Assim, além de alunos moradores do município de Niterói, estavam matriculados na
creche alunos moradores do município de São Gonçalo e do município de Itaboraí,
constituindo uma população mais heterogênea em relação ao local de residência. A instituição
contava com atendimento médico em seu próprio espaço, com profissionais fazendo
atendimentos aos alunos e famílias em dias determinados durante a semana. A creche conta
com 18 funcionários, não possui acessibilidade para alunos portadores de necessidades
especiais com ausência de sanitários adaptados, fornece alimentação e água filtrada para os
alunos, possui dependências como 6 salas de aula, sanitários dentro e fora do prédio da escola,
biblioteca, cozinha, refeitório, sala de leitura, sala de diretoria, sala de reunião, equipamentos
como aparelho de DVD, impressora, copiadora, televisão, internet banda larga, computadores
para o uso administrativo. Em relação às questões referentes ao saneamento básico, foi
identificado que o abastecimento de água, energia elétrica e destino do lixo são realizados
através da rede pública e coleta periódica de lixo.
A Creche 4, localizada no bairro de Icaraí, é uma Creche Comunitária, que atende a
população urbana local com menor poder aquisitivo. Não houve relatos sobre outros projetos
relacionados à educação e saúde contínuos que contemplassem essa instituição. A Creche
possuía menor infra-estrutura quando comparada as UMEIs já estabelecidas pela prefeitura. A
creche conta com 16 funcionários, não possui acessibilidade para alunos portadores de
necessidades especiais com ausência de sanitários adaptados, fornece alimentação e água
filtrada para os alunos, possui dependências como 8 salas de aula, sanitários dentro do prédio
da escola, biblioteca, cozinha, refeitório, sala de leitura, sala de diretoria, sala de reunião,
equipamentos como aparelho de DVD, televisão. Em relação ao saneamento básico, o
abastecimento de água, energia elétrica e destino do lixo são feitos através da rede pública e
coleta periódica de lixo.
A Creche 5, localizada no bairro de São Francisco, é uma Creche Comunitária que
atende principalmente a população local do bairro. A instituição apesar de ser uma Creche
Comunitária, possui uma boa infra-estrutura, com amplo espaço, área de recreação no espaço
interno e coberto e no espaço externo e descoberto, refeitório e grande número de
funcionários, buscando sempre projetos e parcerias com outras instituições para acrescentar
ao ensino dos escolares. A creche conta com 28 funcionários, não possui acessibilidade para
alunos portadores de necessidades especiais com ausência de sanitários adaptados, fornece
64
alimentação e água filtrada para os alunos, possui dependências como 6 salas de aula,
sanitários dentro do prédio da escola, biblioteca, cozinha, refeitório, sala de leitura, sala de
diretoria, equipamentos como aparelho de DVD, televisão, computadores, internet banda
larga. Em relação ao saneamento básico, o abastecimento de água, energia elétrica e destino
do lixo são proporcionados pela rede pública e pela coleta periódica de lixo do município.
A Creche 6, localizada no bairro de Pé Pequeno, é uma Unidade Municipal de
Educação Infantil, recebendo todos os investimentos provenientes da prefeitura de Niterói.
Essa UMEI apresenta uma característica particular de atendimento majoritariamente à
população de classe média local. Segundo os relatos dos funcionários da instituição, a
população com renda mais baixa local, residente do bairro, tende a matricular as crianças em
idade escolar da Educação Infantil na Creche Comunitária próxima à região. A UMEI possui
uma boa infra-estrutura, conta com 23 funcionários, não possui acessibilidade para alunos
portadores de necessidades especiais com ausência de sanitários adaptados, fornece
alimentação e água filtrada para os alunos, possui dependências como 5 salas de aula,
sanitários dentro do prédio da escola, biblioteca, berçário, sala de secretaria, almoxarifado,
despensa, cozinha, refeitório, sala de leitura, sala de diretoria, equipamentos como aparelho de
DVD, televisão, computadores, internet banda larga, impressora, copiadora, equipamento de
som e equipamentos multimídia. Em relação às questões referentes ao saneamento básico, foi
identificado que o abastecimento de água, energia elétrica e destino do lixo são realizados
através da rede pública e coleta periódica de lixo.
4.2. PARTICIPAÇÃO NO ESTUDO
4.2.1. Sensibilização e convite dos participantes do estudo: apresentação do projeto à
creche e aos responsáveis
Anteriormente ao início da coleta das amostras, o intuito era de realizar em cada
creche uma reunião visando apresentar o objetivo e a proposta do trabalho à direção da escola,
para que o corpo docente auxiliasse na sensibilização para o acontecimento do projeto, e aos
pais/responsáveis dos alunos. No entanto, devido a alguns fatores como a ausência de salas
amplas de reunião ou a um histórico de baixo número de pais que compareciam às reuniões
marcadas na instituição, não foram realizadas em todas as creches a apresentação padronizada
com auxílio de mídia, pré-determinada pelos responsáveis da pesquisa. Assim, com base nas
preferências e solicitações de cada instituição, foram realizadas reuniões adaptadas com os
pais/responsáveis dos alunos e/ou foram enviadas circulares explicando sobre a importância
65
do projeto e como seria a realização das coletas, desde as instruções desse processo até as
datas de entrega dos materiais biológicos, tentando captar o maior número de participantes
durante as visitas e datas estabelecidas de coleta, através de diálogos pessoalmente. Desta
maneira, tentou-se esclarecer os pais/responsáveis quanto à importância da participação para
verificar a ocorrência das parasitoses nas crianças, e do tratamento, em caso de diagnósticos
positivos.
4.2.2. Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídas no estudo somente as amostras das crianças que tiveram a assinatura
de seus pais e/ou responsáveis no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
(Apêndice 1). Mesmo com a assinatura do termo, a criança poderia sair do estudo a qualquer
momento. As crianças que não tiveram todas as amostras entregues pelos pais e/ou
responsáveis, ou seja, entregaram material biológico parcial (apenas fezes frescas ou
conservadas) continuaram incluídas no estudo. Semelhantemente, os participantes que tiveram
o questionário respondido de forma incompleta, e que teve o material fecal entregue completo
ou parcialmente, teve a participação mantida.
No entanto, os indivíduos que não assinaram o TCLE, não tiveram nenhuma variável
do questionário epidemiológico preenchida ou que não entregaram nenhuma amostra do
material fecal foram excluídos do projeto.
4.3. COLETA DE AMOSTRAS FECAIS
O período de coleta foi de abril de 2013 a setembro de 2015. As amostras foram
processadas no Laboratório de Diagnóstico Coproparasitológico do Instituto Biomédico da
Universidade Federal Fluminense de abril de 2013 a setembro de 2015.
Cada criança recebeu um kit de coleta (figura 10) com um envelope contendo o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), os Procedimentos de coleta de
amostras fecais (Apêndice 2), uma Circular (Apêndice 3) e um Questionário Epidemiológico
(Apêndice 4) explicitando o intuito do projeto, como também dois potes coletores de fezes,
sendo um com conservante químico (Railliet & Henry), em que deveria ser colocado fezes
coletadas em três dias alternados; e um sem conservante, para depósito de material fecal
fresco de apenas um dia, o qual deveria ser coletado o mais próximo do dia da entrega, com
menos de 24 horas e refrigerado até o momento da devolução dos potes coletores, além de
palitos de madeira para auxiliarem na coleta. Cada kit recebeu uma numeração específica, de
forma que os dois recipientes identificassem o mesmo indivíduo. A participação de cada
66
paciente foi voluntária, sendo enfatizado que nenhum nome seria divulgado durante a
pesquisa.
Figura 10: Kit de coleta entregue a cada participante contendo os dois potes coletores numerados,
envelope, palitos de madeira e sacola plástica em que foram organizados.
No momento da sensibilização da população, também foram esclarecidas as formas
de coleta e conservação das amostras fecais aos pais e responsáveis. Sendo orientado que as
fezes do pote coletor com conservante deveriam ser colhidas em pelo menos três dias
alternados, desse modo realizando um pool das amostras para maior confiabilidade do
diagnóstico.
As amostras recebidas nos dias marcados para coleta nas instituições foram
transportadas em caixas de isopor contendo gelo até o Laboratório de Diagnóstico
Coproparasitológico do Instituto Biomédico da Universidade Federal Fluminense, e
processadas no mesmo dia do recebimento.
4.4. QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO
Paralelamente à coleta, os pais e/ou responsáveis de cada criança responderam a um
questionário epidemiológico, preenchido por eles mesmos, que contemplou as seguintes
variáveis: sexo, idade, contato com o solo, consumo de alimentos crus, consumo de carne crua
e/ou mal cozida, hábito de andar descalço, contato com animais, se a criança foi medicada
com antiparasitário no último ano, qual o destino do lixo residencial e qual a fonte da água
consumida pelas crianças.
67
4.5. MÉTODOS LABORATORIAIS
4.5.1. Exames parasitológicos de fezes (EPF)
Todas as amostras coletadas para este estudo foram submetidas ao exame
parasitológico de fezes (EPF) com posterior visualização pela microscopia óptica. Dentre as
técnicas coproparasitológicas empregadas, foram realizadas: centrífugo-flutuação em solução
de sulfato de zinco para pesquisa especialmente de estruturas leves, como cistos de
protozoários (FAUST et al., 1939), técnica de sedimentação espontânea (LUTZ, 1919;
HOFFMAN, PONS & JANER, 1934) e a técnica de pesquisa de larvas por
termohidrotropismo positivo descrita por Baermann (1917) modificada por Moraes (1948).
Duas lâminas foram montadas para técnica de centrífugo-flutuação em sulfato de zinco e duas
lâminas para a técnica de sedimentação espontânea citada anteriormente e lidas através da
microscopia óptica por mais de um microscopista experiente. A leitura da técnica de
termohidrotropismo positivo foi realizada em vidro de relógio através de lupa esterioscópica
por microscopista experiente.
4.5.1.1. Critérios de positividade das amostras no EPF
Do total de crianças participantes foram incluídas no estudo pré-escolares que
entregaram ambos os potes coletores (material fresco e conservado), totalizando um conjunto
de dois tipos de amostra fecal para cada criança. Também foram incluídos os alunos que
entregaram somente um dos tipos de material fecal, material conservado ou o material fresco,
sendo essas representadas por apenas esse tipo de amostra entregue. Contudo, o critério
adotado para considerar uma criança positiva foi a detecção de no mínimo uma espécie de
parasito intestinal em um dos tipos de material analisado, ou seja, em pelo menos uma
amostra respectiva ao pré-escolar.
4.5.2. Exames imunológicos
Os exames imunológicos foram realizados com as amostras entregues pelos
responsáveis dos alunos matriculados nas Creches 2, 3, 4, 5 e 6, totalizando 82 crianças. O
material fecal obtido pelo sedimento da técnica de sedimentação espontânea de Hoffman,
Pons & Janer foi armazenado em alíquotas e mantido a -20°C. Para detecção de
coproantígenos de Giardia duodenalis e Cryptosporidium sp., os testes foram realizados em
todas as 82 amostras fecais, independente do resultado do EPF. Já para detecção de
coproantígenos de Entamoeba histolytica, apenas as amostras fecais das crianças que foram
positivas para o gênero Entamoeba sp. no exame parasitológico de fezes foram testadas, afim
68
de confirmar se a espécie identificada poderia ser E. histolytica. No período de coleta do
material fecal proveniente da Creche 1 não havia perspectivas de continuação da pesquisa
com utilização de técnicas diferentes das técnicas coproparasitológicas, e portanto o
sedimento do material fecal não foi devidamente armazenado para testes futuros, impedindo a
inclusão dos resultados desses participantes para a pesquisa imunológica.
4.5.2.1. Detecção de coproantígenos do protozoário Entamoeba histolytica
Este ensaio imunológico foi realizado no Laboratório de Imunoparasitologia do
Instituto Biomédico da UFF. Para tal foi realizado um pool do material fecal fresco
armazenado em duas alíquotas com sedimento das fezes, de cada escolar que tenha entregado
esse tipo de material fecal, utilizando aproximadamente 120μl. A partir do pool, foram usados
aproximadamente 100μl de sobrenadante para cada poço da placa, realizando o teste em
duplicata para o material fecal de cada criança. O diagnóstico foi efetuado pelo emprego de
kits comerciais – ELISA (IVD Research®) para detecção qualitativa de coproantígenos de
Entamoeba histolytica (Entamoeba histolytica/E. dispar stool antigen detection assay
microwell ELISA). A metodologia utilizada seguiu as orientações do fabricante.
4.5.2.2. Detecção de coproantígenos do protozoário Cryptosporidium sp.
Este ensaio também foi realizado no Laboratório de Imunoparasitologia do Instituto
Biomédico da UFF. Para tal, foi realizado um pool do material fecal fresco e do material fecal
conservado de cada escolar que tenha entregado ambos os tipos de material fecal, utilizando
aproximadamente 60μl de cada um, provenientes de uma alíquota. A partir do pool, foram
usados aproximadamente 50μl de sedimento das fezes para cada poço da placa, realizando o
teste em duplicata para o material fecal de cada criança. O diagnóstico foi efetuado pelo
emprego de kits comerciais – ELISA (IVD Research®) para detecção qualitativa de
coproantígenos de Cryptosporidium sp. (Cryptosporidium stool antigen detection assay
microwell ELISA). A metodologia utilizada seguiu as orientações do fabricante.
4.5.2.3. Detecção de coproantígenos do protozoário Giardia duodenalis
Das amostras correspondentes às 82 crianças, 53 foram submetidas ao diagnóstico
imunológico para pesquisa de coproantígenos do protozoário Giardia duodenalis, no
Laboratório de Imunodiagnóstico do Departamento de Ciências Biológicas da Escola
Nacional de Saúde Pública da FIOCRUZ, e 29 amostras no Laboratório de
Imunoparasitologia do Instituto Biomédico da UFF. Nos ensaios imunológicos realizados na
FIOCRUZ, as amostras do material fecal e material conservado de cada escolar foram
69
testados em duplicata, em poços distintos, totalizando quatro poços da placa para cada
criança. Nestes ensaios, foram usados aproximadamente 50μl de sedimento proveniente das
fezes armazenadas em alíquotas. Nos ensaios imunológicos realizados na UFF, foi realizado
um pool do material fecal fresco e do material fecal conservado de cada escolar, do qual tenha
entregue ambos os tipos de material fecal, utilizando aproximadamente 60μl de cada um. A
partir do pool, foram usados aproximadamente 50μl de sedimento das fezes para cada poço da
placa, realizando o teste em duplicata para o material fecal de cada criança, totalizando 2
poços para cada pré-escolar. Essa diferença de metodologia foi realizada para que fosse
possível o teste das amostras de todos os pré-escolares coletados, devido ao elevado custo do
kit de ELISA, não tendo sido possível a aquisição de mais um kit para contemplar o teste de
cada amostra fresca e conservada da mesma criança de forma separada e em duplicata como
feito nas primeiras 53 amostras analisadas na FIOCRUZ. O diagnóstico, em ambos os
laboratórios, foi efetuado pelo emprego de kits comerciais – ELISA (IVD Research®) para
detecção qualitativa de coproantígenos de Giardia duodenalis (Giardia stool antigen
detection assay microwell ELISA). A metodologia utilizada seguiu as orientações do
fabricante.
4.6. ENTREGA DOS RESULTADOS DOS EXAMES PARASITOLÓGICOS DE
FEZES (EPF)
Após a realização dos exames, os laudos com os resultados foram entregues aos pais
ou responsáveis, sendo anexado a estes um folheto explicativo sobre as principais parasitoses
e as medidas de prevenção (Apêndice 5), e as crianças que tiveram diagnóstico positivo foram
encaminhadas para tratamento no posto de saúde mais próximo da creche ou da residência de
cada criança. Na Creche 1, 2 e 5 foram feitas parcerias mais específicas com médicos dos
postos de saúde próximos as creches para o encaminhamento para o tratamento. Na Creche 3
foi feita uma parceria com o médico que atendia as crianças e as famílias no próprio espaço
escolar. Nas creches 4 e 6 não foi possível fazer uma parceria específica com médicos de
postos próximos, ficando a orientação dos responsáveis buscarem o tratamento em postos de
saúde próximos às suas residências.
4.7. ANÁLISE DOS DADOS
Os dados obtidos a partir dos questionários e os resultados dos exames
coproparasitológicos e imunológicos foram organizados em planilha eletrônica (Windows
Excel), para tabulação. A análise estatística dos dados foi realizada utilizando-se o teste Qui-
70
Quadrado, e o teste Exato de Fisher quando necessário, com nível de significância de 5%
(p≤0,05), por meio do programa GraphPad Prism 7.00. As variáveis epidemiológicas foram
correlacionadas com a presença dos enteroparasitos.
A concordância entre os testes diagnósticos para o protozoário Giardia duodenalis
foi calculada estimando-se a frequência de resultados concordantes entre as duas técnicas e
também mensurada através do coeficiente Kappa segundo Smith (1995) apud Cademartori
(2007), observado no quadro 3.
Quadro 16: Classificação do coeficiente Kappa segundo Smith (1995) apud Cademartori (2007).
Valores de Kappa (κ) Concordância
0,0 Rara probabilidade de concordância
0,0 – 0,20 Fraca
0,21 – 0,40 Regular
0,41 – 0,60 Moderada
0,61 – 0,80 Substancial/Boa
0,81 – 0,99 Concordância quase perfeita entre os testes
1,0 Concordância perfeita
4.8. QUESTÃO ÉTICA
Todas as crianças matriculadas em cada creche foram convidadas a participar da
pesquisa. A identidade das crianças foi mantida em sigilo, durante a pesquisa, assim como os
nomes das creches participantes.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina/Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense (CAEE
Nº 02753312.6.0000.5243) (Anexo 1).
71
5. RESULTADOS
5.1. RESULTADOS REFERENTES À ADESÃO E SENSIBILIZAÇÃO DOS
PARTICIPANTES
Dos 513 kits de coleta entregues, obteve-se um retorno de 23,59% (121 crianças). O
número de crianças por creche e o percentual de adesão à pesquisa encontram-se apresentados
na Tabela 1.
Tabela 1: Relação entre o número de crianças incluídas na pesquisa e o total de crianças matriculadas
em cada uma das seis instituições pesquisadas.
Creche 1 Creche 2 Creche 3 Creche 4 Creche 5 Creche 6
Número
total de
crianças
120 80 73 80 135
75
Número de
crianças
participantes
(%)
39 (32,5%) 15
(18,75%)
24
(32,88%) 10 (12,5%)
28
(20,74%)
5 (6,67%)
Do total de 121 crianças, 68 entregaram ambos os potes coletores (material fresco e
conservado), 52 apenas amostras conservadas e 1 apenas amostra fresca, totalizando 189
amostras provenientes então dos 121 alunos (gráfico 1).
72
Gráfico 1: Entrega do material fecal de forma completa ou incompleta.
Assim, amostras de fezes de 121 crianças, 70 (57,85%) do sexo feminino e 51
(42,15%) do sexo masculino, com idades variando entre 1 e 6 anos, matriculadas em seis
creches públicas da região das Praias da baía do município de Niterói (RJ), foram analisadas
para a pesquisa de ovos, larvas, cistos e oocistos de enteroparasitos.
5.2. RESULTADOS DOS EXAMES PARASITOLÓGICOS DE FEZES (EPF)
O coeficiente geral de positividade na população total estudada foi de 23,14%
(gráfico 2), o que corresponde a 28 crianças infectadas com pelo menos uma espécie de
enteroparasito, enquanto 93 (76,86%) foram negativas para os exames realizados.
56,2% (68)
42,98% (52)
0,83% (1)
Potes coletores entregues
Material fresco e
conservado (ambos potes
coletores)
Material conservado
somente
Material fresco somente
73
Gráfico 2: Porcentagem de crianças positivas e negativas para espécies parasitárias em geral obtidas
no Exame Parasitológico de Fezes (EPF) de escolares de seis creches da região das Praias da baía,
Niterói, Rio de Janeiro.
Em relação às 28 crianças positivas para pelo menos uma espécie de parasito
intestinal, 17 (60,71%) delas foram confirmadas tanto nas análises das fezes conservadas
como nas fezes frescas, por esses participantes terem entregado os dois tipos de material fecal.
Duas amostras (7,14%), também entregues de forma completa, com os dois potes coletores de
material fresco e conservado, resultaram em negativo no teste das fezes frescas e positivo no
teste das fezes conservadas, sendo consideradas amostras positivas para as análises
posteriores. Uma amostra (3,57%), também entregue de forma completa, resultou em negativo
no teste das fezes conservadas e positivo no teste das fezes frescas, sendo também
considerada amostra positiva para as análises posteriores. Confirmadas apenas com um tipo
de material fecal, conservadas ou frescas, pela entrega incompleta do material biológico pelos
participantes, foram 8 (28,57%) amostras, sendo uma (3,57%) apenas através das fezes
frescas e sete (25%) apenas com as fezes conservadas, como pode ser observado na tabela 2.
23,14%
(28)
76,86%
(93)
Porcentagem de crianças positivas e negativas
no Exame Parasitológico de Fezes (EPF)
Crianças positivas
Crianças negativas
74
Tabela 2: Classificação das 28 crianças positivas de acordo com o tipo de material fecal entregue pelos
participantes.
Resultado do EPF/microscopia óptica em relação
ao tipo de material fecal entregue pelos
participantes
Número de
crianças
positivas
(%)
Positivo em ambas as fezes conservadas e frescas
(Material fecal completo)
17 (60,71%)
Positivo nas fezes conservadas e negativo nas fezes
frescas (Material fecal completo)
2 (7,14%)
Positivo nas fezes frescas e negativo nas fezes
conservadas (Material fecal completo)
1 (3,57%)
Positivo apenas nas fezes conservadas (Material fecal
incompleto)
7 (25%)
Positivo apenas nas fezes frescas (Material fecal
incompleto)
1 (3,57%)
Total 28 (23,14%)
Em referência a diversidade parasitária presente nos participantes positivos (28/121),
foi possível encontrar Giardia duodenalis em 16 (13,22%) crianças, sendo o parasito mais
frequente na população estudada, duas (1,65%) crianças positivas para Blastocystis hominis, 7
(5,79%) positivas para Entamoeba coli, 1 (0,83%) positiva para o complexo Entamoeba
histolytica/E. dispar, 1 (0,83%) positiva para Cystoisospora belli, duas (1,65%) crianças
positivas para Endolimax nana, 2 (1,65%) positivas para Enterobius vermicularis e 1 (0,83%)
positiva para Ascaris lumbricoides, como podemos verificar no gráfico 3.
75
Gráfico 3: Porcentagem das espécies parasitárias observadas no Exame Parasitológico de Fezes (EPF)
analisados através da Microscopia Óptica de crianças provenientes de creches da região de praias da
baía, Niterói, Rio de Janeiro.
Dentre as 28 crianças positivas, 25 (89,29%) apresentaram exclusivamente infecções
por protozoários, enquanto apenas duas crianças (7,14%) apresentaram exclusivamente
infecções por helmintos. Uma criança apresentou uma infecção mista por helminto e
protozoário (3,57%) (figura 11).
O monoparasitismo foi verificado em 25/28 (89,29%) alunos positivos, enquanto o
poliparasitismo foi observado em apenas 3/28 (10,71%), sendo dois desses casos (7,14%)
caracterizados pelo biparasitismo em que uma criança estava positiva para os protozoários
Blastocystis hominis e Entamoeba coli, outra para o protozoário Giardia duodenalis e o
helminto Enterobius vermicularis e por último um caso de triparasitismo 1/28 (3,57%),
positivo para E. coli, complexo E. histolytica/E. dispar e Endolimax nana (figura 11).
13.22
1,65
5,79
0.83 0.83
1.65
0.83
1.65
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Porc
enta
gem
%
Espécies Parasitárias
Porcentagem das espécies parasitárias encontradas no
Exame Parasitológico de Fezes (EPF) analisadas através
da Microscopia Óptica
76
Figura 11: Distribuição dos protozoários e helmintos intestinais identificados através do EPF
infectando as crianças da população estudada provenientes de creches da região das Praias da baía,
Niterói, Rio de Janeiro e a relação de monoparasitismo, biparasitismo e triparasitismo encontrada.
Na tabela 3, os resultados demonstram a predominância de Giardia duodenalis nas
crianças de todas as creches. As espécies de parasitos encontrados nos exames parasitológicos
de fezes totalizaram oito, sendo estes seis protozoários e dois helmintos, resultado este que
demonstra que o parasitismo por protozoários foi significativamente maior que o parasitismo
por helmintos.
Das 28 crianças
positivas:
Protozoários:
25 – 89,29%
Helmintos:
3 – 10,71%
Das 28 crianças
positivas:
Monoparasitismo:
25 – 89,29%
Biparasitismo:
2 – 7,14%
Triparasitismo:
1 – 3,57%
77
Tabela 3: Distribuição por creche dos protozoários e helmintos intestinais identificados através do EPF
infectando as crianças da população estudada, provenientes de creches da região de praias da baía,
Niterói, Rio de Janeiro.
Parasitos intestinais
Creche
1
(n= 39)
Creche
2
(n= 15)
Creche
3
(n= 24)
Creche
4
(n= 10)
Creche
5
(n= 28)
Creche
6
(n= 5)
Giardia duodenalis 04 02 06 01 02 -
Entamoeba coli 02 01 01 - 01 -
Enterobius vermicularis 01 - - - - -
Ascaris lumbricoides - - 01 - - -
Blasocystis hominis - - 01 - - -
Endolimax nana - - - - 01 -
Cystoisospora belli - 01 - - - -
Blastocystis sp. e E. coli - 01 - - - -
E. coli, complexo E.
histolytica/E. dispar e E.
nana
- - - - 01 -
G. duodenalis e E.
vermicularis - - - - 01 -
Total 07 05 09 01 06 0
5.3. RELAÇÃO ENTRE RESULTADOS NO EPF E VARIÁVEIS
EPIDEMIOLÓGICAS DO QUESTIONÁRIO
Do número total de crianças analisadas (121), 51 (42,15%) correspondem à faixa
etária de 1 a 3 anos, 60 (49,59%) estão na faixa etária entre 4 a 6 anos, e 10 (8,06%) não
informaram a idade (tabela 4). A faixa etária mais acometida por enteroparasitos, em ambos
os sexos, foi entre 4 a 6 anos (20/28 – 71,43%), evidenciando dez crianças positivas com 4
anos de idade, 7 crianças positivas com 5 anos e 3 positivas com 6 anos. Ocorreram seis casos
(21,43%) em crianças de até três anos, sendo quatro meninos e duas meninas. Das crianças
parasitadas, duas (7,14%) não informaram a idade. Houve diferença estatística significativa
com relação à frequência de parasitos intestinais entre as diferentes faixas etárias (p=0,0264).
78
Tabela 4: Número de crianças parasitadas, por faixa etária, em seis creches públicas do município de
Niterói (RJ), no período de abril de 2013 a setembro de 2015.
Creche 1 Creche 2 Creche 3 Creche 4 Creche 5 Creche 6
1 – 3 anos 1 (3,57%) 1 (3,57%) 3 (10,71%) --- 1
(3,57%) ---
4 – 6 anos 6
(21,43%) 2 (7,14%) 5 (17,86%) 1 (3,57%)
6
(21,43%)
---
Não responderam
a esta variável --- 1 (3,57%) 1 (3,57%) --- ---
---
De acordo com a análise parasitológica observou-se uma pequena diferença na
porcentagem de positividade entre os gêneros (Tabela 5), no entanto, não foi verificada
diferença estatística significativa com relação à ocorrência de parasitos entre os diferentes
gêneros (p=0,6650).
Tabela 5: Distribuição de infecções por enteroparasitos entre gênero feminino e masculino no total de
crianças da população estudada, provenientes de creches da região das Praias da baía, Niterói, Rio de
Janeiro.
Sexo Positivo % Negativo %
Feminino 15 12,40 55 45,45
Masculino 13 10,74 38 31,40
Total 28 23,14 93 76,86
É importante ressaltar que alguns responsáveis não responderam integralmente o
questionário, ou por falta de conhecimento de certos hábitos das crianças ou por opção em
não fornecer algumas informações.
Na análise dos questionários, foi possível verificar que quanto aos hábitos das
crianças, 79,34% declararam que os escolares possuem contato com o solo (p=0,7230),
55,37% possuem contato com animais de estimação (p=0,4576), sendo o cão o animal mais
frequente como resposta no questionário, aparecendo em 55 vezes, seguido dos gatos
mencionados 33 vezes, aves (galinhas, pássaros) em 5 respostas e coelhos em 3 respostas.
Segundo os pais e/ou responsáveis, 66,94% das crianças possuem o hábito de andar descalço
(p=0,6503). Em relação aos hábitos alimentares, 68,60% responderam que as crianças
consomem alimentos crus, como verduras (p=0,3874); e apenas 4,96% apontaram que há
79
consumo de carne crua e/ou mal cozida (p=0,7193). Não havendo associação estatística
significativa de nenhuma das variáveis acima aos resultados positivos.
Quanto à administração de antiparasitários, as respostas dadas pelos pais e/ou
responsáveis se mostrou bem equivalente quanto ao uso e à não administração; 32,23%
afirmaram que administraram antiparasitários nas crianças no último ano antes da pesquisa,
31,40% não foram tratadas e 36,36% não responderam a pergunta. Não houve evidências de
associação estatística significativa aos resultados positivos (p=0,8513).
Em relação ao abastecimento de água da residência, das 121 crianças participantes
desta pesquisa, 87,60% possuem água a partir do abastecimento público e 8,26% consomem
água proveniente de fonte ou poço, não demonstrando significância estatística (p=0,6475)
com a ocorrência das parasitoses. Quanto ao destino final do lixo, 90,08% dos responsáveis
apontaram haver coleta pública nos locais onde residem e 7,44% responderam que utilizavam
outros métodos, como queimar, jogar a céu aberto ou enterrar o lixo residencial. Não houve
associação estatística significativa aos resultados positivos para enteroparasitoses (p=0,2179).
Conforme demonstrado na Tabela 6, não houve evidências de associação estatística
entre as variáveis epidemiológicas referentes aos hábitos cotidianos dos pré-escolares, obtidas
no Questionário, e os resultados positivos para as parasitoses intestinais.
80
Tabela 6: Distribuição dos resultados do exame parasitológico de fezes das crianças de acordo com as
variáveis epidemiológicas.
Variáveis
Epidemiológicas
Positivos
n (%)
Negativos
n (%)
Total
n (%) (p valor)
Contato com o solo
Sim
Não
Sem Resposta
20(20,83%)
5(33,33%)
2(25%)
76(79,17%)
12(66,67%)
6(75%)
96(100%)
17(100%)
8(100%)
(p=0,3874)
Consumo de alimentos crus
Sim
Não
Sem Resposta
22(26,51%)
5(14,71%)
1(25%)
61(73,49%)
29(85,29%)
3(75%)
83(100%)
34(100%)
4(100%)
(p=0,3874)
Consumo de carne crua
e/ou mal cozida
Sim
Não
Sem Resposta
2(33,33%)
25(23,15%)
1(14,29%)
4(66,67%)
83(76,85%)
6(85,71%)
6(100%)
108(100%)
7(100%)
(p=0,7193)
Hábito de andar descalço
Sim
Não
Sem Resposta
17(20,99%)
8(25,81%)
3(33,33%)
64(79,01%)
23(74,19%)
6(66,67%)
81(100%)
31(100%)
9(100%)
(p=0,6503)
Contato com animais
Sim
Não
Sem Resposta
18(26,87%)
9(17,65%)
1(33,33%)
49(73,13%)
42(82,35%)
2(66,67%)
67(100%)
51(100%)
3(100%)
(p=0,4576)
Uso de antiparasitário no
último ano
Sim
Não
Sem Resposta
10(25,64%)
9(23,68%)
9(21,43%)
29(74,36%)
29(76,32%)
33(78,57%)
39(100%)
38(100%)
42(100%)
(p=0,8513)
Água de consumo
Abastecimento
Público
Outros
Sem Resposta
24(22,64%)
2(20%)
2(40%)
82(77,36%)
8(80%)
3(60%)
106(100%)
10(100%)
5(100%)
(p=0,6475)
Destino do Lixo
Coleta Pública
Outros
Sem Resposta
27(24,77%)
- - -
1(33,33%)
82(75,23%)
9(100%)
2(66,67%)
109(100%)
9(100%)
3(100%)
(p=0,2179)
81
5.4. RESULTADOS DO ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO (ELISA)
5.4.1. Detecção de coproantígenos de Entamoeba histolytica
Nas amostras das 82 crianças, cinco pré-escolares apresentaram resultados positivos
para parasitos do gênero Entamoeba em pelo menos um dos exames coproparasitológicos
realizados. As amostras foram então testadas para pesquisa de coproantígenos da espécie
Entamoeba histolytica através do Ensaio Imunoenzimático (ELISA), obtendo um resultado de
100% de negatividade para as amostras dessas cinco crianças (figura 11).
Figura 12: Placa do kit comercial ELISA – IVD Research com 96 poços. Círculos vermelhos
indicando os poços com os controles positivos, círculos azuis indicando os poços com os controles
negativos, ambos componentes do kit, e retângulo amarelo indicando os poços referentes às amostras
testadas, localizando-as na placa.
5.4.2. Detecção de coproantígenos de Cryptosporidium sp.
O Ensaio Imunoenzimático (ELISA) para pesquisa de coproantígenos de
Cryptosporidium sp. realizado nas amostras das 82 crianças apresentou resultado de 100% de
negatividade para esse protozoário (figura 12).
82
A) B)
C)
Figura 13: A, B e C) Placas do kit comercial ELISA – IVD Research com 96 poços. Círculos
vermelhos indicando os poços com os controles positivos e círculos azuis indicando os poços com os
controles negativos, ambos componentes do kit.
5.4.3. Detecção de coproantígenos de Giardia duodenalis
O Ensaio Imunoenzimático (ELISA) foi positivo (figura 13) para coproantígenos de
G. duodenalis em 14/82 (17,07%) crianças participantes da pesquisa, que tiveram seus
sedimentos fecais preservados e analisados por técnicas imunológicas (gráfico 4).
83
Figura 14: Placas do kit comercial ELISA – IVD Research com 96 poços. Círculos vermelhos
indicando os poços com os controles positivos e círculos azuis indicando os poços com os controles
negativos, ambos componentes do kit.
Gráfico 4: Porcentagem de crianças positivas e negativas obtidas nos resultados do ELISA para
detecção de G. duodenalis, nas amostras provenientes de creches da região de praias da baía, Niterói,
Rio de Janeiro (n=82).
17,07%
(14)
82,93% (68)
Porcentagem de crianças positivas e negativas para
coproantígenos de G. duodenalis no ELISA
Crianças positivas
Crianças negativas
84
5.5. COMPARAÇÃO DOS MÉTODOS: EPF/MICROSCOPIA ÓPTICA X ELISA
PARA Giardia duodenalis
A frequência de positividade para Giardia duodenalis obtida nas técnicas de
microscopia (EPF/microscopia óptica) e Ensaio Imunoenzimático (ELISA) para as 82
crianças participantes do estudo pode ser visto no quadro 4. Observamos 11 crianças positivas
em ambas as técnicas diagnósticas (EPF/Microscopia óptica e ELISA) e 67 crianças negativas
também em ambas as técnicas. Pode-se constatar a discordância entre os resultados do
diagnóstico de quatro crianças, sendo três crianças positivas somente no teste ELISA e uma
criança positiva apenas no EPF/Microscopia óptica.
Quadro 17: Número de crianças positivas e negativas em concordância e discordância entre as técnicas
EPF/Microscopia óptica e ELISA para detecção de G. duodenalis.
EPF/Microscopia
(+)
EPF/Microscopia
(-)
Total
ELISA (+) 11 3 14
ELISA (-) 1 67 68
Total 12 70 82
5.6. CONCORDÂNCIA ENTRE OS MÉTODOS EPF/MICROSCOPIA ÓPTICA X
ELISA PARA Giardia duodenalis: COEFICIENTE KAPPA
A realização do cálculo do coeficiente Kappa (κ), empregando-se todos os resultados
adquiridos com as análises das fezes do número total de escolares (n=82), indicou uma
concordância na faixa considerada “concordância quase perfeita entre os testes” (κ=0,817)
entre as técnicas do teste ELISA em comparação com EPF/Microscopia óptica.
85
6. DISCUSSÃO
Particularmente em países em desenvolvimento, em virtude da urbanização desigual
dos municípios, no que se enquadra o município de Niterói, é possível verificar discrepâncias
em relação ao saneamento básico e às condições de vida a que estão sujeitos frequentemente
as parcelas mais desfavorecidas dos habitantes (LEITE et al., 2014).
A população infantil é a mais prejudicada pela incidência de infecções parasitárias,
em razão dos problemas que estas podem acarretar, como quadros de diarreia e desnutrição,
comprometendo o desenvolvimento físico, social e intelectual das crianças (OLIVEIRA,
2011; LIMA, 2014).
Ambientes coletivos como as creches podem favorecer a transmissão de infecções
através do contato interpessoal, ou devido a treinamento inadequado de funcionários e pelas
condições de higiene insuficientes (MAGALHÃES et al., 2013). Além disso, as crianças em
idade pré-escolar apresentam imunidade menos eficiente no controle de infecções e
reinfecções, hábitos de higiene em formação, além de brincarem no chão. Com isso, o risco de
infecção de indivíduos expostos a esse tipo de convívio pode aumentar consideravelmente
(BIASI et al., 2010; MAGALHÃES et al., 2013; RODRIGUES, R, et al., 2014).
86
6.1. ADESÃO E SENSIBILIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES
A taxa de adesão observada neste estudo foi de 23,59% (121/513), percentual abaixo
do que era esperado. Esperava-se maior adesão dos participantes devido ao fato,
principalmente, dos exames não apresentarem nenhum custo aos responsáveis. Esse
percentual de participação denota a pouca sensibilização e um possível desinteresse da
comunidade frente à necessidade do diagnóstico e da importância das parasitoses intestinais
em crianças, vistas como doenças de relevância secundária, com menor risco de causar danos
à saúde.
No trabalho de Barbosa e colaboradores (2009), os autores obtiveram uma taxa de
adesão de 47% (21/45), recebendo amostras fecais de crianças de 2 a 7 anos de idade,
moradores do município de Crato, CE. Uma taxa de adesão de 38,27% (106/277) foi
observada por Kunz e colaboradores (2008), para alunos de 1ª a 4ª série de uma escola
municipal de Florianópolis, SC. Segundo esses autores, a adesão foi considerada baixa,
esperando-se uma adesão maior já que foi oferecida gratuidade nos exames, como dito no
presente estudo. Propõem uma explicação principal em que se baseia a vergonha de coletar e
entregar o material fecal para análises. Em pesquisas anteriores no município de Niterói,
Uchôa e colaboradores (2001) conseguiram uma adesão de 64,1% (218/340), com amostras
fecais de pré-escolares de cinco creches municipais; Uchôa e colaboradores (2009) obtiveram
adesão de 62,9% (372/591), com amostras fecais de pré-escolares de oito creches municipais.
Nessas duas investigações, os autores consideraram a adesão como boa, mesmo esperando-se
que fosse mais elevada devido também a ausência de custo nos exames. Ressaltaram a
vergonha na coleta e entrega do material fecal, como nos trabalhos anteriores citados, e a falta
de consciência para importância do diagnóstico e dos prejuízos causados pelas parasitoses
intestinais para a saúde coletiva.
No presente estudo, pensa-se que a baixa adesão também pode estar atrelada aos
fatores apontados pelos autores acima, como ao fato de que as crianças dependem de seus
responsáveis para a coleta do material fecal, limitando, desse modo o número de crianças
participantes na investigação dos parasitos intestinais, como apontado por alguns autores
como Kunz e colaboradores (2008) e Biasi e colaboradores (2010), caracterizando a provável
vergonha dos responsáveis em entregar as amostras coletadas. Além disso, esse tipo de
amostra causa ojeriza e repulsa a maioria das pessoas, sendo considerado um material sujo,
dificultando a coleta das amostras fecais. Outro elemento que pode ter influenciado no retorno
de amostras, pode ter sido o pouco interesse dos pais em participar, mediante a não percepção
87
de sintomatologia em seus filhos, configurando dessa maneira, um viés da pesquisa. Em
muitos casos, a criança pode apresentar infecção por uma ou mais espécies parasitárias e não
apresentar nenhum sinal ou sintoma, e quando presentes, esses sinais ou sintomas são
inespecíficos podendo representar outro tipo de infecção, que não seja ocasionado por
parasitos intestinais. O pouco tempo de ação do projeto em cada creche, pode ter sido um
ponto limitante para a adesão dos pais e/ou responsáveis, pois desse modo, o contato ficou
restrito aos dias estipulados para o recebimento das amostras e ao dia de apresentação do
projeto à escola.
A frequência de parasitos intestinais observados neste estudo pode não representar de
maneira total a realidade da região estudada, visto que ocorreu essa baixa adesão ao projeto. A
participação dos pais nas reuniões de apresentação em algumas creches foi reduzida,
acreditando que o maior empecilho foi devido ao horário de trabalho dos mesmos, muitas
vezes dificultando o contato e a presença. Apesar de as palestras terem sido agendadas
geralmente pela manhã, buscando o horário da entrada, ou fim da tarde, buscando o horário da
saída, os quais eram momentos do dia em que se acreditava que os pais e/ou responsáveis
deveriam ir a creche levar e buscar seus filhos, tentando facilitar o encontro. Baseado em
experiências prévias, a direção de cada creche alertou que a adesão nas reuniões escolares
nem sempre eram satisfatórias, atentando para o fato de que muitas crianças vão para a pré-
escola através de transporte escolar, diminuindo a presença constante dos pais nas unidades.
Observou-se também, que o envolvimento da direção de cada creche influenciou no número
de crianças participantes. Visto na relação diretamente proporcional em que quanto maior o
apoio, divulgação, empenho e estímulo para participação dos pais no projeto, pela equipe de
cada instituição, um número maior de responsáveis aderindo foi identificado. Nota-se a
relevância da participação de toda comunidade, pais e/ou responsáveis, alunos, funcionários,
nas ações em educação em saúde, para melhorias dos hábitos de higiene e para expansão de
conhecimentos sobre as parasitoses intestinais de forma mais consolidada.
6.2. EXAMES PARASITOLÓGICOS DE FEZES/MICROSCOPIA ÓPTICA
O percentual de positividade nos resultados obtidos pelos exames parasitológicos de
fezes com posterior análise em microscopia óptica no presente estudo foi de 23,14% (28/121),
sendo o protozoário Giardia duodenalis o mais frequente com 13,22% (16/121). Estudos
similares a este foram realizados no Brasil, entretanto algumas das frequências observadas são
divergentes, podendo ser em decorrência de metodologias laboratoriais distintas, número de
88
amostras analisadas e condições epidemiológicas e socioeconômicas de cada região, fatores
que podem influenciar os resultados obtidos.
A positividade parasitária encontrada nesse presente estudo é próximo aos resultados
obtidos por Barçante e colaboradores (2008) em Vespasiano, MG, que analisaram por meio
do método de Ritchie (Blagg/Formol-éter) amostras de 176 crianças entre 1 e 5 anos e
encontraram uma positividade 22,7%, das quais 40% foram positivas para G. duodenalis.
Gonçalves e colaboradores (2011), em Uberlândia, MG, observaram uma frequência de
29,3%, ao analisarem 133 amostras, de crianças com idade entre 4 meses e 5 anos, com o
método de Lutz. Lander e colaboradores (2012), na cidade de Salvador, BA, relataram uma
frequência de 29,2% a partir de amostras de 325 crianças com idades entre 3 e 5 anos por
método de sedimentação. Silva, A, e colaboradores (2015), em Itapuranga, GO, analisaram
amostras de 54 crianças de zero a seis anos e obtiveram 29,6% de positividade pelo método de
Hoffman, Pons e Janer.
Dados inferiores foram encontrados por Santos & Merlini (2010), no município de
Maria Helena, PR, que evidenciaram uma positividade de 16% em 413 amostras processadas
com os métodos de sedimentação e centrífugo-flutuação. Abreu e colaboradores (2014), em
Janiópolis, PR, observaram uma prevalência de 17,5% em um estudo com 40 crianças, pelo
método de Hoffman, Pons & Janer. Camargo & Santos (2014), em São João da Boa Vista, SP,
encontraram uma prevalência de 19,4% em 67 crianças, segundo os métodos de Hoffman,
Pons & Janer, Willis e Rugai, Mattos & Brisola.
Investigações com percentuais superiores para espécies de parasitos intestinais em
geral foram observadas por Gurgel e colaboradores (2005), na cidade de Aracaju, SE, com
prevalência de 63,0%, em um total de 138 escolares, com idade de 1 a 5 anos, pela realização
das análises pelo método de Blagg (sedimentação por centrifugação) e análise em microscopia
óptica. Carvalho e colaboradores (2006), na cidade de Botucatu, SP, verificaram prevalência
de 53,40% em um total de 279 escolares de quatro creches municipais, de 0 a 6 anos, pela
análise de um “pool” fecal de três amostras de cada sujeito, pelos métodos de Hoffman, Pons
& Janner, Faust e Ritchie e análise em microscopia óptica, sendo que o protozoário G.
duodenalis também se mostrou o mais frequente, com índice de 26,88%. Silva & Silva
(2010), no município de Patos de Minas, MG, observaram uma taxa de positividade de 73%
de 161 crianças de zero a seis anos, com os métodos de Barmann-Moraes e Lutz. Seixas e
colaboradores (2011), em Salvador, BA, analisaram 200 amostras de escolares entre 6 e 16
anos e obtiveram uma prevalência de 94% de positividade pelo método de Hoffman, Pons e
Janer. Belloto e colaboradores (2011), no Município de Mirassol, SP, realizaram uma
89
pesquisa com 310 amostras de alunos de 2 a 15 anos pelos métodos de Faust et al. e Hoffman,
Pons e Janer e verificaram uma prevalência de 30,32%. Berne e colaboradores (2012)
averiguaram no município de Rio Grande, RS, prevalência de 64,2%, em um total de 165
escolares, analisando três amostras de cada indivíduo pelos métodos de Faust e Ritchie e
posterior análise por microscopia óptica, encontrando G. duodenalis novamente como
protozoário mais frequente, com taxa de 30,3%. Santos, A, e colaboradores (2014), DF,
utilizaram os métodos de Rugai e Lutz em amostras de crianças de 4 a 14 anos e observaram
63,7% de positividade em um estudo com 193 crianças.
As diferentes e/ou semelhantes frequências de positividade para enteroparasitoses
verificadas nos estudos realizados nos mais variados estados brasileiros, pelos autores
apresentados acima, podem ser justificadas e entendidas baseadas em alguns fatores como: (i)
a grande extensão territorial do Brasil, sendo um país com dimensões continentais,
influenciando no divergente predomínio e dispersão regional dos agentes etiológicos; (ii) a
variação de clima, temperatura, umidade, vegetação e tipo de solo, consequência da grande
dimensão territorial, facilitando ou dificultando o acontecendo dos ciclos parasitários, como
por exemplo, o ciclo dos geo-helmintos que precisam de condições ideais para seu
desenvolvimento no solo, até conseguirem alcançar novos hospedeiros; (iii) as políticas
públicas referentes ao saneamento básico (água potável, esgoto, coleta de lixo) e urbanização
que são oferecidas pelo governo a essas diversas populações estudadas, estando presentes ou
ausentes, interferindo na condição sócio-econômica e na disseminação de estruturas
parasitárias com maior ou menor facilidade; (iv) as diferenças metodológicas usadas nas
investigações em relação as técnicas aplicadas decorrentes da diferença de sensibilidade e
especificidade de cada uma, do número de amostras coletadas e analisadas por indivíduo, que
pode influenciar na geração de resultados falso-negativos, do número de lâminas produzidas e
analisadas, permitindo análise de uma quantidade maior de material fecal de cada indivíduo,
da experiência e treinamento do(s) microscopistas responsáveis pelas análises e resultados
produzidos, já que a leitura através da microscopia óptica conta com o viés da subjetividade;
(v) a faixa etária dos participantes, acreditando que crianças com mais idade podem explorar
mais o meio ambiente e assim, estão mais susceptíveis a infecções; (vi) o ano de realização do
estudo, devido a variação das condições ambientais e sanitárias de cada local ao longo do
tempo; sobretudo o município de Niterói, local de realização do presente estudo, que obteve
melhorias na rede de saneamento básico e na distribuição de água tratada nos últimos anos,
podendo ter contribuído para um menor índice de parasitismo, principalmente os de via de
transmissão fecal-oral (SANTOS, L, 2016).
90
Segundo dados da Prefeitura de Niterói (2013), 85,6% da população do município de
Niterói apresentava domicílio com banheiro e esgoto ligado a rede geral, em contraste com a
porcentagem estimada para o Estado de Rio de Janeiro de 75,6%, e porcentagem do Brasil de
52,9%, sendo o município o detentor do melhor IDH (ou IDHM – Índice de Desenvolvimento
Humano Municipal) do Estado com valor de 0,837 no censo de 2010 (ATLAS BRASIL,
2013). Comparando o índice do censo de 2010 com os dados do IBGE (Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística) no censo de 2000 (valor 0,771) e com o censo de 1991 (valor 0,681),
observamos que essas análises estatísticas apontaram para uma constante melhoria na
qualidade de vida da população, nesses últimos anos.
Trabalhos prévios no município de Niterói abordando essa temática foram realizados
por Uchôa e colaboradores (2001 e 2009), Ramos (2006) e Leite e colaboradores (2014).
Uchôa e colaboradores (2001) encontraram positividade de 55%, a qual é maior do que a vista
no presente estudo, sendo G. duodenalis o parasito mais frequente, com índice de 38,3%. Em
2009, Uchôa e colaboradores, encontraram frequência para enteroparasitos de 51,6% e
33,06% para G. duodenalis particularmente, semelhantes ao já visualizado em 2001 pelos
autores, e superior aos dados do presente estudo. Ramos (2006) obteve uma frequência de
enteroparasitos de 42% e encontrou G. duodenalis como o segundo protozoário mais
frequente, com taxa de 8%, sendo mais frequente o protozoário Blastocystis hominis, com
taxa de 21%. Enquanto Leite e colaboradores (2014) obtiveram positividade de 70% para
enteroparasitos e 12% de casos positivos para G. duodenalis em relação ao total de indivíduos
investigados (n=68). Essas positividades superiores podem ser explicadas pelo ano de
realização das investigações, devido às constantes mudanças na urbanização e condições
sanitárias em que estão sujeitos os indivíduos do município, principalmente Uchôa e
colaboradores (2001) e Ramos (2006) por serem trabalhos com datas mais antigas; e pelos
autores terem trabalhado com creches públicas de outras regiões de Niterói, além da região
das Praias da Baía, em que se concentrou o presente estudo. Essas outras regiões da cidade
apresentam condições sanitárias mais precárias, sendo visto os melhores índices de
saneamento básico ofertado pela prefeitura na região das Praias da Baía (PREFEITURA DE
NITERÓI, 2013). Especificamente ao trabalho de Leite e colaboradores (2014), a positividade
pode ter sido maior também pelo fato de os autores terem analisado a frequência de
parasitoses intestinais de crianças moradoras de uma instituição religiosa filantrópica,
indicando que esses indivíduos passam mais tempo em um ambiente coletivo quando
comparados aos alunos das creches, estando mais expostos à infecções.
91
Particularmente para a frequência de G. duodenalis, a positividade verificada no
estudo exposto se encontra com valor intermediário quando comparada com a dos autores
acima citados. É reduzida em relação à Uchôa e colaboradores (2001 e 2009) e maior do que a
encontrada por Ramos (2006) e Leite e colaboradores (2014). Apesar de todos os grupos
estudados serem oriundos de um mesmo município e apresentarem características
semelhantes tais como: serem crianças presentes em ambientes coletivos de creches e
instituições como orfanatos, ambos considerados como fator de exposição para parasitoses
intestinais (GURGEL et al., 2005) e poder aquisitivo mais baixo e semelhantes condições de
saneamento básico, um aspecto que poderia ser considerado para justificar essas diferenças é
o padrão de liberação intermitente de cistos desse protozoário nas fezes, característica bem
estabelecida sobre esse parasito, gerando um baixo número de estruturas para serem
observadas no momento do diagnóstico (VIDAL & CATAPANI, 2005). Além de todos os
fatores já discutidos nos parágrafos acima, os quais cabem também aqui para os diferentes
valores de positividade para G. duodenalis.
Assim, as frequências referentes às enteroparasitoses em geral mencionadas acima
nos estudos em Niterói, RJ, possuem maior porcentagem de positividade do que apresentou o
presente estudo, o que talvez pudesse ser explicado: (i) pelas diferentes técnicas
coproscópicas utilizadas em suas metodologias, mesmo que sutis; (ii) pela subjetividade a
qual a análise por microscopia óptica está sujeita, sendo dependente da experiência do
microscopista examinador e influência da fadiga ocasionada por esse trabalho (VIDAL &
CATAPANI, 2005), fato que tentou ser corrigido na presente pesquisa pela leitura das
lâminas por mais de um microscopista experiente; (iii) pelos possíveis erros de identificação
na microscopia óptica de estruturas parasitárias, devido ao tamanho reduzido das mesmas e
ainda pela semelhança com outros microorganismos, como por exemplo as leveduras
(DRYDEN et al., 2005); (iv) devido a baixas concentrações parasitárias; (v) além da diferença
no número de amostras analisadas por cada autor, seja em relação ao número de amostras por
indivíduo participante e/ou pelo número total de indivíduos investigados. Esse último fator
abordado, relativo ao número de amostras por criança participante, tentou ser contornado
nesse estudo exposto através de instruções de coletas direcionadas aos responsáveis dos
estudantes incluídos no estudo, com intuito de orientar a coleta de fezes de três dias alternados
no pote coletor com conservante, consistindo em um “pool” fecal, para assim tentar aumentar
a sensibilidade do método de análise por microscopia óptica e para superar o padrão de
liberação instável de estruturas parasitárias por alguns enteroparasitos nas fezes, conforme
recomendam Hanson & Cartwright (1999) e Rocha e colaboradores (1999). Um número
92
maior do que dois potes coletores enviados aos pais e responsáveis dos pré-escolares poderia
talvez acarretar uma menor adesão na participação da pesquisa, demandando um número
maior de dias de entrega do material fecal nas creches para os responsáveis pelo estudo, como
sugerem Weitzel e colaboradores (2006).
Entre os parasitos detectados, as infecções por protozoários foram mais recorrentes
do que as infecções por helmintos. Achados semelhantes são os de Ferreira & Andrade
(2005), no município de Estiva Gerbi, SP, pelos métodos direto, sedimentação espontânea,
Ritchie e Faust; Menezes e colaboradores (2008), na cidade de Belo Horizonte, MG, pelo
método MIFC; Silva e colaboradores (2009), em Itinga, Vale do Jequitinhonha, MG com a
utilização do método de Hoffman, Pons e Janer; e Pacheco e colaboradores (2014), em
Salvador, BA, que utilizaram os métodos de Baermann-Moraes e cultura de fezes em placa de
ágar, flutuação em sulfato de zinco, sedimentação por centrifugação e coloração de Ziehl-
Neelsen modificado. Além dos dados de Ramos (2006) e Leite e colaboradores (2014), no
município de Niterói/RJ, com a detecção de acentuada prevalência de protozoários em
comparação com a baixa prevalência verificada de helmintos, que em conjunto com esse
grupo de autores citados acima, corroboram os dados encontrados nesse estudo. Tais
resultados podem ter ocorrido devido às características associadas especificamente aos modos
de transmissão dos próprios parasitos, ou ao fato de que milhares de pessoas passaram a ter
acesso a medicamentos anti-helmínticos eficazes e a preços acessíveis. Isto pode ter levado ao
uso indiscriminado desses fármacos, em especial, administrados em crianças em idade escolar
e pré-escolar (MORAES-NETO et al., 2010; BELO et al., 2012).
O governo brasileiro preconizou através do documento “Plano Integrado de ações
estratégicas para eliminação da Hanseníase, Filariose, Esquistossomose e Oncocercose como
problema de saúde pública, Tracoma como causa de cegueira e controle das geohelmintíases”,
em um plano de ação de 2011 a 2015 do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012), a implantação
do tratamento preventivo (coletivo) em crianças de 5 a 14 anos, considerado um importante
grupo de risco para as infecções por geohelmintos. A proposta teve um caráter focal e
declarou como prioritários os municípios endêmicos para geohelmintíases com prevalência
acima de 20%. O tratamento preventivo (coletivo, em massa) do programa foi indicado em
áreas onde o acesso aos serviços de saúde e as condições de saneamento básico ainda são
deficientes, pautados no documento da Organização Mundial da Saúde “Helminth control in
school-age children: a guide for managers of control programmes” (WHO, 2011). Assim, os
programas de controle voltados para as infecções causadas por helmintos e o hábito da
população da automedicação periódica contra “verminoses” com uso dos medicamentos
93
disponíveis no mercado, como albendazol e mebendazol, os quais são mais difundidos e os
mais conhecidos para o combate às infecções parasitárias, podem também explicar o menor
percentual identificado de infecções por helmintos, já que são mais eficazes contra esse grupo
de parasitos (AQUINO, 2008; BELO et al., 2012; MAGAHÃES et al., 2013).
Ainda que seja uma prática comum para redução de morbidades em áreas
endêmicas e até mesmo indicada em algumas situações por programas governamentais, como
citado acima, Frei e colaboradores (2008) apontam para necessidade de olhar os variados
fatores que contribuem para a incidência e a prevalência dos casos de enteroparasitoses para
evitar e minimizar os viéses analíticos que possam influenciar nos resultados obtidos acerca
das populações. Discutem na pesquisa realizada que o uso indiscriminado de medicamentos
anti-helmínticos pode estar na realidade mascarando as reais condições sanitárias e
socioeconômicas das populações, uma vez que é reduzida a prevalência de helmintíases sem
que haja melhoria nas condições de vida, estando a população ainda sujeita a reinfecções. A
elevada taxa de reinfecções faz com que o tratamento seja observado como uma medida
apenas paliativa. Além disso, pesquisadores investigam as consequências do uso exacerbado
de anti-parasitários e tentam relacionar com o desenvolvimento de cepas resistentes de
helmintos e protozoários ao tratamento estabelecido para essas infecções, recomendando-se
assim que seja realizado o diagnóstico antes do tratamento quimioterápico (GEERTS &
GRYSEELS, 2000; UPCROFT & UPCROFT, 2001). Esse fato também levanta preocupações
devido ao pouco avanço observado na produção de novos antiparasitários nos últimos anos
(DUPOUY-CAMET, 2004).
Outro fator importante para possível diminuição dos índices de helmintíases ocorre
através da melhoria das condições de saneamento básico. Mesmo que sejam melhorias
discretas na utilização de água encanada e tratamento do esgoto, essas podem promover
mudanças no perfil de prevalência para esse grupo de enteroparasitos principalmente, já que
os protozoários podem ter um controle mais complexo, devido as suas menores dimensões e
maiores resistências aos processos realizados no tratamento da água. É importante ressaltar
que tais medidas reduzem a transmissão dos mais diversos agentes considerados como
enteroagressores, incluindo, além dos helmintos e protozoários, algumas espécies de vírus e
bactérias. (UCHÔA et al., 2009; SILVA, R, et al., 2016).
A baixa positividade para o parasito Enterobius vermicularis, apenas dois casos, já
era esperada devido à realização, neste estudo, de métodos não específicos para este parasito,
visto que, segundo Silva & Silva (2010) e Santos, J, e colaboradores (2014), o exame
coproparasitológico não é sensível o suficiente para a evidenciação deste helminto. Silva e
94
colaboradores (2003) demonstraram que a realização do método de Graham aumenta em até,
aproximadamente, 7 vezes a prevalência para enterobíase, quando comparada ao método de
Lutz. No entanto, não foi o objetivo deste trabalho a realização deste método.
Em relação à diversidade parasitária, na presente pesquisa foram diagnosticados
variados parasitos intestinais, além da espécie G. duodenalis. Machado e colaboradores
(2001), Gurgel e colaboradores (2005) e Berne e colaboradores (2012) também observaram
presença de diferentes parasitos em amostras de fezes de crianças em idade escolar, em
diferentes regiões do Brasil. Esses dados reforçam informações da literatura que apontam as
creches como ambientes coletivos propícios para disseminação de infecções parasitárias, na
faixa etária infantil, a qual está mais susceptível a adquirir essas parasitoses, especialmente
pelas noções e hábitos de higiene ainda em formação e consolidação. A diversidade
parasitária encontrada também pode ser elucidada pelo mecanismo de transmissão muito
semelhante entre os enteroparasitos, através da transmissão fecal-oral, pela ingestão das
estruturas infectantes desses agentes etiológicos, no consumo de água e alimentos
contaminados, ao levar as mãos e fômites sujos à boca, sendo hábito recorrente de crianças
(SALES et al., 2015). No estudo em questão foi detectado 92,86% (26/28) de positividade
para protozoários, sendo eles além de G. duodenalis (13,22%), Blastocystis hominis (1,65%),
Entamoeba coli (5,79%), complexo Entamoeba histolytica/E. dispar (0,83%), Cystoisospora
belli (0,83%) e Endolimax nana (1,65%). Os protozoários mais diagnosticados foram Giardia
duodenalis e Entamoeba coli, os quais são responsáveis pela maioria das infecções
parasitárias em creches, sendo Giardia duodenalis o parasito mais observado entre os
indivíduos da pesquisa (16/28 – 57,14%). Este percentual coincide com os trabalhos de
Komagome e colaboradores (2007) que averiguaram um índice de 54,7% de positividade,
utilizando as técnicas de Faust et al. e Lutz; Buschini e colaboradores (2007) encontraram
56,41% de positividade com a técnica de Hoffman, Pons e Janer; Gigonzac e colaboradores
(2012) verificaram uma prevalência de 54% com as técnicas de Faust et al., Hoffman, Pons e
Janer e exame direto; e Santos e colaboradores (2012) que identificaram a partir da técnica de
Faust et al. uma prevalência de 51,8% para Giardia duodenalis.
A alta frequência deste protozoário pode estar relacionada ao fato de que os cistos de
Giardia duodenalis são muitas vezes resistentes aos processos de tratamento da água, como a
cloração, facilitando sua disseminação no ambiente (SANTOS, J, et al., 2014; PACHECO et
al., 2014). Outro fator importante na disseminação é a transmissão interpessoal, facilitada em
ambientes coletivos como as creches (BATISTA et al., 2009; BELLOTO et al., 2011).
95
Dados da literatura internacional mostram uma ampla variação de prevalência de G.
duodenalis. Pezzani e colaboradores (2012), em Buenos Aires, Argentina, detectaram em
escolares, de até 18 anos, prevalências de 7,5% (n=465), pela técnica de Telemann
modificada, com coloração por lugol e leitura de três lâminas para cada amostra em
microscopia óptica, em uma área de subúrbio e 9,6% (n=251) em área rural. Já em Trujjilo,
Peru, em 2008, Cordón e colaboradores, encontraram prevalência de 23,8% (n=845) em
crianças de 1 mês a 9 anos de idade, em quatro escolas. Todas as amostras foram coradas com
Ziehl-Neelsen, Giemsa e Heidenheim e analisados pelo método de Kato-Katz, pesquisa
quanto à presença de Giardia duodenalis usando técnica de flutuação em sulfato de zinco, e
usado método de Telemann quando outros parasitos foram detectados. Portanto, a prevalência
de 20,75% encontrada no presente estudo encontra-se dentro da faixa observada na literatura.
Um motivo que pode influenciar na prevalência de G. duodenalis em uma população
estudada é a ausência de evidências de sinais clínicos para essa infecção. Assim, esses
indivíduos considerados assintomáticos podem subestimar a prevalência do enteroparasito em
questão. Na presente investigação, em que os locais de coleta de amostras fecais foram
creches públicas, esse fator pode ter promovido um valor subestimado de positividade para o
protozoário entérico, já que a sintomatologia dos indivíduos participantes não era um critério
de seleção determinante para inclusão no estudo. Portanto, a pesquisa de parasitos intestinais
em crianças que não apresentam sintomatologia prévia, mesmo que grande parte delas se
encontre infectada, mostra um perfil de infecções assintomáticas e de indivíduos funcionando
como fontes de infecção. As infecções assintomáticas podem influenciar nos padrões de
densidade parasitária, os quais podem ser caracterizados com uma baixa carga parasitária, ou
ausência de cistos e dos parasitos por liberação intermitente, podendo ser um fator limitante
para o diagnóstico realizado por microscopia óptica, como aborda Quadros e colaboradores
(2015), podendo gerar resultados falso-negativos.
De acordo com Vidal & Catapani (2005) e Jahan e colaboradores (2014), o
diagnóstico da infecção por G. duodenalis depende da análise de diversas amostras fecais
sequenciais, pois em muitos casos a análise de uma única amostra fecal apresenta baixa
sensibilidade (46%) e pode informar um resultado falso-negativo. Por poder subestimar as
taxas de prevalência do protozoário, recomenda-se a avaliação de no mínimo três amostras
fecais obtidas em dias alternados por paciente, para se alcançar uma precisão de 94% em
média. A experiência e habilidade do microscopista examinador das lâminas preparadas a
partir do EPF também é um fator relevante, pois as estruturas morfológicas dos parasitos,
96
principalmente no caso dos protozoários, podem passar despercebidas na leitura das lâminas,
além do maior tempo gasto e trabalho intenso na realização das análises.
O segundo protozoário mais frequente foi Entamoeba coli, evidenciado em (7/28 –
25%). Embora não seja patogênico para o homem e sua presença não configure um problema
de saúde, o aparecimento deste indica infecção pela via fecal-oral por ingestão de água e/ou
alimentos contaminados por fezes de origem humana (UCHÔA et al., 2009; LIMA JUNIOR
et al., 2013; SANTOS, J, et al., 2014). De acordo com o seu percentual, este protozoário é um
indicador de condições socioeconômicas e sanitárias locais e sinaliza para a suscetibilidade
dos indivíduos a agentes patogênicos que possuem o mesmo tipo de transmissão
(SATURNINO et al., 2003; GOMES et al., 2010).
Não foram observadas larvas de Strongyloides stercoralis pela técnica de Baermann-
Moraes, que é bastante sensível e específico para detecção de larvas de nematóides. Isto pode
estar associado ao fato de que no presente estudo foi utilizada apenas uma amostra fresca de
fezes, colhida em um único dia, de cada criança para investigação deste parasito, sendo
recomendada a utilização de pelo menos três amostras por indivíduo. Uma única amostra
examinada permite a verificação de cerca de 30% das infecções sem complicações (MOJON
& NIELSEN, 1987). Contudo, a sensibilidade do método diagnóstico eleva cerca de 50%
quando se utiliza três amostras fecais.
6.3. EXAMES PARASITOLÓGICOS DE FEZES E SUAS RELAÇÕES COM AS
VARIÁVEIS EPIDEMIOLÓGICAS DO QUESTIONÁRIO
No presente estudo, foi observada associação estatisticamente significativa entre a
faixa etária de 4 a 6 anos de idade e o parasitismo, corroborando outras pesquisas realizadas
com pré-escolares no Brasil, como a desenvolvida por Zaiden e colaboradores (2008), em Rio
Verde, GO, que verificaram maior prevalência em crianças com a idade de 4 anos, numa
pesquisa com pré-escolares de 0 a 6 anos e Batista e colaboradores (2009), em Florianópolis,
SC, que estudaram um grupo infantil de 0 a 6 anos. A maior positividade para as parasitoses
intestinais em crianças com idade igual ou superior a dois anos pode estar associada ao
crescimento e ao desenvolvimento infantil, que proporciona maior mobilidade no ambiente, e
por tanto maior contato com possíveis fatores de risco (BATISTA et al., 2009; PEDRAZA et
al., 2014). Andrade e colaboradores (2013), em um estudo realizado com crianças entre 1 e 4
anos assistidas em creches do estado de Sergipe também observaram uma maior prevalência
de parasitoses em crianças de maior faixa etária.
97
Correlacionando os gêneros das crianças com a positividade dos exames
coproparasitológicos, os dados desta pesquisa não apontaram associação estatística
significativa na frequência das parasitoses de acordo com essa variável. Sendo assim, o
gênero parece não ser fator determinante para infecção nas creches visitadas, apesar de
apresentar um percentual levemente maior entre as meninas. Resultados semelhantes, em que
não houve associação estatística ao nível de significância de 5% e obtidos a partir de
metodologias diferentes as utilizadas no presente, foram relatados em estudos realizados com
pré-escolares matriculados em creches de Rio Verde, GO, por Zaiden e colaboradores (2008),
através dos métodos de Hoffman, Pons e Janer e Faust; de Salvador, BA, por Lander e
colaboradores (2012), com método de sedimentação; de Aracaju, SE, por Andrade e
colaboradores (2013), com os métodos de Hoffmann, Pons e Janer, Faust, e Rugai; da Região
do Vale do Aço, MG, por Magalhães e colaboradores (2013), utilizando o método de Lutz; e
de Campina Grande, PB, por Sales e colaboradores (2015), que utilizaram o método de
Hoffman, Pons e Janner. Andrade e colaboradores (2013) sugerem que a positividade maior
no gênero feminino pode estar relacionada ao fato de que as meninas desenvolvem geralmente
de forma cultural atividades lúdicas tais como: cozinhar, varrer, cuidar de bonecas, que
expõem o gênero feminino a contato direto entre objetos e a cavidade oral, podendo ser esta
uma via de infecção adicional. Em contraponto, alguns trabalhos em que a positividade foi
levemente maior para o gênero masculino, mesmo sem haver associação estatística, sugerem
que esse maior percentual poderia estar de acordo com as brincadeiras mais praticadas
normalmente pelos meninos em nossa sociedade, explorando mais o ambiente externo e
entrando em maior contato com o solo quando comparado ao gênero feminino (FALEIROS et
a., 2004; KOMAGOME et al., 2007).
O hábito de andar descalço e o contato com o solo não demonstraram associação
estatística significativa, apesar de crianças estarem mais expostas a fontes de infecção como o
solo, o qual atua como um referencial lúdico, onde crianças implementam uma série de
brincadeiras e jogos (LUDWIG et al., 2012). Mesmo que os parasitos encontrados não
apresentem transmissão cutânea, a faixa etária analisada sugere que a ocorrência de infecção
se dê pelo hábito de levar a mão suja de terra à boca (ZAIDEN et al., 2008).
O hábito de consumir alimentos crus como frutas e verduras aumenta a exposição às
formas infectantes de parasitos, como larvas e ovos de helmintos bem como cistos e oocistos
de protozoários, procedentes de águas contaminadas com resíduos fecais humanos e/ou de
animais (ESTEVES & FIGUÊROA, 2009; BELLOTO et al., 2011). No entanto, os resultados
deste trabalho não encontraram nenhuma significância estatística quanto a esta variável. Estes
98
dados corroboram um estudo realizado na cidade de Mirassol, SP, por Belloto e colaboradores
(2011), em que 40,43% das pessoas que estavam parasitadas possuíam o hábito de consumir
alimentos crus, entretanto esta variável não apresentou significância estatística na pesquisa.
Observou-se que 55,37% das crianças participantes possuíam contato com animais
de estimação. De acordo com Figueiredo & Queirol (2011), a ocorrência de parasitoses
intestinais em animais domésticos, como cães e gatos é de grande relevância para a saúde
coletiva, visto que muitos destes parasitos podem infectar os humanos. Trabalhos como os de
Zanzani e colaboradores (2014) na Itália, Lopes e colaboradores (2014) no Brasil, no Rio
Grande do Sul e Katagiri e Oliveira-Serqueira (2008), no Brasil, em São Paulo, investigaram
as taxas de infecções parasitárias em animais domiciliados, como cães e gatos, e as fezes
desses animais em praças e ambientes públicos, além do conhecimento de seus donos acerca
da possibilidade e da importância de parasitoses intestinais com caráter zoonótico.
Destacam a relevância para a larva migrans visceral (LMV), a partir de larvas do
ascarídeo Toxocara spp., larva migrans cutânea (LMC), causada por larvas do gênero
Ancylostoma sp., e o protozário Giardia duodenalis afetando principalmente as crianças, entre
outros parasitos que também podem causar infecções em ambos grupos de hospedeiros. Essa
transmissão de agentes etiológicos pode acontecer nas duas direções, dos animais para os
humanos, bem como os humanos funcionando como fontes de infecção para os animais,
promovendo a permanência dos ciclos parasitários. Esses animais quando criados em
ambientes domésticos devem ser levados com regularidade ao médico veterinário, pois podem
ser fontes de infecção de zoonoses, importantes na transmissão de algumas espécies de
parasitos para os humanos, como os mencionados acima, por funcionarem como hospedeiros
ou reservatório. Esse aspecto é relevante principalmente para crianças, as quais ainda não
apresentam todos os hábitos de higiene consolidados e o sistema imunológico completamente
maduro para auxiliar no combate ou controle de infecções. Devido aos animais possuírem
maior contato com o solo, podem também transportar formas infectantes de parasitos aderidos
aos pelos, favorecendo, desta forma, a transmissão mecânica (FALEIROS et al., 2004).
Entretanto, os resultados positivos encontrados no estudo, para pelo menos uma espécie de
parasito intestinal, não indicaram associação estatisticamente significativa a esta variável. No
presente estudo, as amostras dos animais de estimação não foram analisadas, e assim, mesmo
que fosse observada associação estatística acerca dessa variável, maiores conclusões sobre
essa relação não poderiam ser afirmadas. Mesmo em estudos em que há a coleta e análise das
amostras fecais dos animais e de seus donos, obtendo-se resultados positivos em ambos, não é
tão simples afirmar e comprovar que se trata de um caso zoonótico. Um motivo para
99
exemplificar essa dificuldade de identificar a origem da infecção poderia ser a suposição que
tanto o dono, quanto o animal de estimação adquiriram a infecção a partir de uma mesma
fonte de água ou de alimentação, explicando a presença do mesmo agente etiológico.
Os resultados encontrados de fatores de risco epidemiológicos, como a fonte de
abastecimento de água e o destino do lixo doméstico, não foram correlacionados a
positividade dos parasitos. Segundo Andrade e colaboradores (2013), o destino correto do lixo
doméstico, como a coleta pública, em consonância com condições ideais de saneamento
básico podem ser determinantes no decréscimo do aparecimento de vetores mecânicos de
parasitos, como baratas e moscas, nos ambientes residenciais. O recolhimento regular do lixo
domiciliar evidencia bons hábitos de higiene ambiental e na infraestrutura sanitária da
comunidade, à qual as crianças tem acesso. Cavagnolli e colaboradores (2015) realizaram
estudo com 341 escolares na cidade de Flores da Cunha/RS, em que 92,1% dos participantes
afirmaram haver coleta pública do lixo em sua residência e 92,7% afirmaram receber água
potável encanada, e estas variáveis não apresentaram diferença estatística, corroborando os
resultados desta pesquisa.
Os resultados indicam que a frequência de enteroparasitoses nos pré-escolares foi
importante do ponto de vista epidemiológico, visto que a área estudada do município de
Niterói é urbanizada e com presença de infra-estrutura sanitária, e apesar disso, foi possível
observar a circulação de parasitos intestinais na população. Isto confirma a importância do
diagnóstico, da melhoria e do cuidado com as condições higiênico-sanitárias e da prevenção
primária por meio de educação em saúde continuada e ações educativas desverticalizadas,
com a participação efetiva e ativa da população estudada para o controle das infecções
parasitárias e para o empoderamento da comunidade em relação ao conhecimento
(BARBOSA et al., 2009; SIQUEIRA, 2016).
6.4. ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO (ELISA): Entamoeba histolytica E
Cryptosporidium sp.
A diferenciação das espécies do gênero Entamoeba apresenta grande importância
devido a patogenicidade apresentada por cada uma, principalmente em relação às espécies
Entamoeba histolytica e Entamoeba dispar, as quais não são diferenciáveis em exames
coproparasitológicos de rotina. A partir desse conhecimento, destacou-se a ação patogênica
causada pela espécie Entamoeba histolytica nos organismos dos hospedeiros, divergente da
ação não patogênica observada da espécie Entamoeba dispar (DIAMOND & CLARK, 1993).
Dessa forma há a necessidade da utilização de métodos diagnósticos capazes de determinar
100
qual espécie do gênero Entamoeba está presente em amostras biológicas de seres humanos
parasitados, já que o exame parasitológico de fezes com análise em microscopia óptica não
permite essa identificação (TOMÉ & TAVARES, 2007). Para essa complementação
diagnóstica, sugere-se a utilização de testes imunológicos, como o ensaio imunoenzimático
(ELISA), com eficácia para detecção de coproantígenos da espécie Entamoeba histolytica em
amostras fecais (SILVA et al., 2005).
Das cinco amostras positivas para o gênero Entamoeba nos exames parasitológicos
de fezes no presente estudo, uma foi positiva para o complexo Entamoeba histolytica/E.
dispar. No entanto, observou-se 100% de negatividade para presença de Entamoeba
histolytica através da utilização do método ELISA para testar essas mesmas amostras. Apesar
das lâminas no exame parasitológico de fezes terem sido lidas por microscopistas experientes,
a identificação correta por esse método pode ser dificultada, como sugere Tomé e Tavares
(2007). Segundo esses autores, um fator que pode minimizar essa dificuldade de diagnóstico
pode ser feita através do uso de colorações mais específicas, como hematoxilina-férrica ou
tricrômica, em vez do corante lugol que não fornece o detalhamento morfológico necessário
para um diagnóstico mais confiável.
Os resultados expostos na presente pesquisa se assemelham com os resultados de
Leite e colaboradores (2014), em Niterói, em que foi observado baixo índice para esse
protozoário, com apenas uma amostra positiva para a espécie Entamoeba histolytica no teste
ELISA, em relação ao total de sete amostras positivas no parasitológico de fezes e
posteriormente analisadas nesse método imunológico por esses autores. Os resultados obtidos
por Dourado e colaboradores (2006), em Pernambuco, com pacientes de hospitais, também
demonstraram o baixo índice do complexo Entamoeba histolytica/E. dispar, sendo
identificado 10 amostras positivas para esse parasito nos exames parasitológicos de fezes, os
quais quando testados pelo método ELISA, apresentaram 100% de negatividade. Dados como
esse sugerem que há predominância da espécie Entamoeba dispar, como outras espécies do
gênero Entamoeba, por exemplo, Entamoeba coli, as quais parecem ser mais encontradas do
que a espécie invasiva e patogênica, Entamoeba histolytica.
Contudo, levando-se em consideração a morbi-mortalidade provocada por esse
enteroprotozoário, e de acordo com a orientação da WHO (1997), que estabelece a
necessidade de diagnóstico efetivo para que se efetue o tratamento da amebíase. É de grande
relevância a validação de um método diagnóstico mais específico que possa ser utilizado
conjuntamente ao exame parasitológico de fezes, ainda que este apresente custo efetivo mais
elevado, oferecendo maior confiabilidade ao diagnóstico da infecção.
101
Em relação ao protozoário Cryptosporidium spp., observa-se uma ampla distribuição
mundial, desenvolvendo na maioria das vezes uma infecção auto-limitante nos indivíduos
parasitados. No entanto, em pacientes jovens como as crianças em idade pré-escolar, mal
nutridos, imunocomprometidos e em especial e principalmente em pacientes com HIV, essa
infecção pode desenvolver quadros mais graves, com severa diarreia e até mesmo
comprometimento de outros órgãos do sistema digestório e respiratório (ROSENBLATT &
SLOAN, 1993, ELGUN & KOLTAS, 2011). Devido às pequenas dimensões desse
protozoário, o diagnóstico parasitológico de fezes não é tão fácil de ser realizado através dos
métodos de rotina, necessitando de colorações especiais, como métodos de coloração “acid-
fast”, métodos de concentração e métodos de reações de imunofluorescência com anticorpos
marcados para aumentar a eficiência do diagnóstico da criptosporidiose (ROSENBLATT &
SLOAN, 1993).
No presente estudo, não foram identificados parasitos do gênero Cryptosporidium sp.
através dos exames coproparasitológicos, o que poderia estar relacionado a não utilização de
técnicas de coloração mais específicas para determinação desse coccídeo. No entanto, no teste
imunológico ELISA para detecção de coproantígenos de Cryptosporidium spp. nas amostras
fecais das 82 crianças estudadas, obtivemos também 100% de negatividade.
Na literatura internacional, o estudo de Yilmaz e colaboradores (2008), realizado na
Turquia, obteve positividade de 4,9% para Cryptosporidium parvum (97/2000) através do
teste ELISA, em amostras fecais de crianças de 0 a 15 anos. Os autores consideraram a taxa
de positividade mais baixa do que taxas observadas anteriormente, principalmente com grupo
de crianças que possui contato com animais, como é o caso da população estudada nessa
província turca, e por habitarem uma região com condições sócio-econômicas mais precárias.
A ausência de positividade para esse protozoário observada no presente estudo
possibilita a sugestão que apesar das pequenas dimensões desse parasito em questão, e da
facilidade de disseminação através de água e alimentos contaminados, pelo de contato pessoa
a pessoa, a maioria das crianças apresentaram em seus questionários respondidos a presença
da água encanada em suas residências através do abastecimento público, o que pode estar
sendo um fator benéfico para a contenção dessa infecção. Como também o abastecimento
público de água potável em suas respectivas creches, as quais estão também localizadas nos
bairros com maior infra-estrutura do município de Niterói (PREFEITURA DE NITERÓI,
2013), na região das Praias da Baía, beneficiando essa população e evitando a disseminação
dessa infecção.
102
Oshiro e colaboradores (2000) pesquisaram a prevalência de Cryptosporidium
parvum em crianças menores de 5 anos residentes de Campina Grande, MS, no Brasil.
Utilizando o método de Blagg e esfregaço corado pela técnica de Ziehl-Neelsen modificada
em 1051 amostras fecais, obtiveram uma positividade de 1,1%, equivalente a 12 crianças
positivas. Apesar de não ser aplicado o teste imunológico ELISA, também foi observado
baixo índice de positividade com técnicas de coloração mais eficientes para o diagnóstico
parasitológico.
No estudo de Carvalho e colaboradores (2006), os resultados obtidos para
positividade de Cryptosporidium sp. foram divergentes dos já mencionados, devido a
observação de 15,05% de crianças de 0 a 6 anos de quatro creches de Botucatu em São Paulo
estarem parasitadas por esse coccídeo. Como no trabalho de Oshiro e colaboradores (2006),
não foi utilizado nenhum método imunológico para realização do diagnóstico, sendo
aplicados métodos coproparasitológicos de sedimentação espontânea, centrífugo-flutuação em
sulfato de zinco, sedimentação por centrifugação em PBS com posterior coloração por
auramina e coloração por Ziehl-Neelsen modificada. Essas variações na porcentagem de
positividade podem estar associadas às diversas condições em que cada estudo foi
desenvolvido, referentes à peculiaridade de contaminação de águas ingeridas pela população,
tal como pelas diferentes metodologias aplicadas por cada grupo de autores.
Elgun & Koltas (2011), em Adana na Turquia, investigaram para presença de
Cryptosporidium sp. amostras de fezes de 154 indivíduos de 0 a 86 anos com diarreia, através
de métodos coproparasitológicos de rotina, métodos de coloração “acid-fast”, e teste
imunoenzimático (ELISA). Os pesquisadores obtiveram duas amostras positivas pelos
métodos coproparasitológicos, oito amostras positivas pelos métodos de coloração “acid-fast”
e 37 amostras positivas no teste imunológico. Com esses resultados, os autores recomendam o
uso do teste ELISA para pesquisa desse coccídeo, indicando como um teste simples e rápido
que deve ser aplicado nos laboratórios de análises clínicas de rotina, especialmente naqueles
que não há utilização de nenhuma técnica específica para detecção de Cryptosporidium sp. e
também em estudos epidemiológicos.
6.5. ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO (ELISA), COMPARAÇÃO E
CONCORDÂNCIA ENTRE OS MÉTODOS EPF/MICROSCOPIA ÓPTICA X ELISA
PARA Giardia duodenalis
Em estudos de comparação entre métodos, é importante haver a definição da técnica
utilizada como referência (padrão-ouro), pois a partir dessa determinação os dados obtidos
103
pelas técnicas estudadas podem sofrer interferência. De acordo com Weitzel e colaboradores
(2006), um elemento complicador é a ausência de um verdadeiro método de referência.
Geralmente o observado é a utilização do método de microscopia óptica como padrão-ouro,
apesar desse ser um método com impossibilidade de padronização, devido à dependência das
habilidades individuais dos microscopistas envolvidos nas referidas análises. Um segundo
elemento desfavorável é a possibilidade de resultados falso-negativos obtidos em
consequência de baixa carga parasitária ou quando os parasitos intactos estão ausentes. Uma
forma de ultrapassar essas limitações seria fazer uma combinação de técnicas para serem
consideradas como critérios determinantes das amostras verdadeiramente positivas. No
entanto, devido ao estudo em questão ter proposto a comparação entre dois métodos de
diagnóstico, esse critério não pode ser aplicado.
Nos resultados do presente estudo, foram obtidas 17,07% (14/82) de positividade
para coproantígenos de G. duodenalis no teste ELISA. Essa porcentagem foi ligeiramente
maior do que a observada pelo método de EPF/Microscopia óptica, em que se verificou
14,63% (12/82). Na literatura, observa-se frequências de positividade diversas para os ensaios
imunoenzimáticos. Machado e colaboradores (2001), em Belém, no Pará, obtiveram uma
positividade no teste ELISA de 26,9% para uma população estudada de 41 crianças
assintomáticas, de 7 a 15 anos. Duque-Beltrán e colaboradores (2002), na Colômbia,
desenvolveram, descreveram e testaram um ensaio imunoenzimático usando anticorpos
policlonais para detecção de G. duodenalis, obtendo 76 (38,78%) amostras positivas de um
total de 196, provenientes de diversos pacientes. Os pesquisadores desse trabalho de 2002
apostam no diagnóstico imunológico para giardíase devido à facilidade da realização do
ensaio imunoenzimático, permitindo o processamento de múltiplas amostras ao mesmo
tempo, o que para eles resultaria em um menor custo esse tipo de diagnóstico em comparação
ao custo do feito por meio dos exames coproparasitológicos para múltiplas amostras. Também
pela diminuição de resultados falso-negativos gerados pela inexperiência, ausência de
treinamento por parte da equipe dos laboratórios e pelo padrão de liberação intermitente de
cistos e trofozoítos nas fezes. Além disso, o recomendam por obterem em seus resultados o
aumento da sensibilidade para o diagnóstico de G. duodenalis de 85% para 100% com o
ELISA. Mesmo assim, os autores indicaram a necessidade da realização de testes com o
método imunoenzimático para detecção de G. duodenalis com amostras positivas de
diferentes localidades geográficas, para investigar se as diferenças antigênicas e os
polimorfismos existentes influenciam na ligação com os anticorpos utilizados, alterando os
resultados.
104
Vidal & Catapani (2005), na cidade de Santo André, em São Paulo, obtiveram 12
(8,45%) amostras positivas de 142 amostras únicas de pacientes para o teste ELISA. Dessas
12 amostras, apenas 7 foram também positivas para a análise por microscopia óptica, através
do processamento pelo método de Faust e Hoffman, Pons & Janner, sendo as outras 5
amostras positivas apenas para o ELISA. Houve concordância de resultado negativo com 128
amostras, enquanto duas foram positivas apenas para o diagnóstico microscópico. Devido a
esses achados, os autores sugerem que o teste ELISA possui maior sensibilidade comparada
às análises realizadas por microscopia óptica, correspondendo a um método que consegue
detectar, portanto, quantidades mínimas de antígenos presentes nas fezes, podendo gerar
resultados positivos até mesmo em casos de baixa carga parasitária.
Duffy e colaboradores (2013), em Quetzaltenango, na Guatemala, testaram em duas
fases amostras fecais de 53 crianças matriculadas em creches, na faixa etária de 1 ano e 6
meses a 7 anos, obtendo na primeira fase de análises, denominada semana 0, uma positividade
de 43,8% e de 44,7% de positividade na semana 4 do estudo, segunda fase. Esse estudo
objetivava examinar cada escolar através de quatro amostras fecais, duas entregues na semana
0 e duas na semana 4, para ser realizada a comparação entre fases. No entanto, apenas 23
participantes fizeram a entrega completa das fezes. Das 30 crianças restantes, houve entrega
incompleta do material fecal nas duas fases de estudo, contudo, elas continuaram inclusas na
pesquisa, totalizando assim essa população estudada em 53 crianças ao final das duas fases.
Para comparação entre os métodos do ELISA e coproscópicos, foi necessário selecionar e
estabelecer uma população de 75 amostras de fezes a partir das 53 crianças, pela
disponibilidade do kit de ELISA e o número máximo de amostras que poderiam ser testadas.
Assim, a partir dessas 75 amostras, obtiveram 28 positivas no teste ELISA e 15 na
microscopia óptica. Os autores indicaram a importância do teste ELISA para detecção de
coproantígenos nas fezes em casos de pacientes com casos de infecções persistentes, os quais
podem não ser identificados através dos exames coproparasitológicos. O estudo verificou
duas vezes mais casos diagnosticados pelo teste ELISA comparado à exames coproscópicos e
teste rápido (imunocromatográfico).
Quadros e colaboradores (2015), no município de Lages, em Santa Catarina,
encontraram 20,93% (45/215) de amostras positivas de dois grupos de crianças pelo teste
ELISA, sendo os resultados desses pesquisadores semelhantes em porcentagem aos resultados
encontrados no presente estudo. Já no exame microscópico, apenas 6,29% (39/620)
resultaram em amostras positivas. Por esses resultados obtidos, os autores sugerem que o teste
ELISA garante uma economia de trabalho em laboratórios com rotina extensa, devido à
105
grande quantidade de amostras com necessidade de rastreamento para esse parasito em curto
intervalo, possibilitando testar várias amostras ao mesmo tempo.
No trabalho de Berne e colaboradores (2014) o teste ELISA foi o método com
detecção de maior positividade, com 90/158 (57%) amostras positivas. Apresentou 3 vezes
mais chances de detectar G. duodenalis comparado ao método de centrífugo-flutuação
(30,4%); e também 3,4 vezes mais chances de identificar coproantígenos desse parasito em
relação ao método de centrífugo-sedimentação (27,8%). Assim segundo esses autores, o
número maior de amostras positivas observadas no teste ELISA pode ser resultante do fato de
este método detectar não somente cistos e/ou trofozoítos, mas também coproantígenos, ou
seja, frações de glicoproteína dos cistos desse protozoário intestinal presentes nas fezes.
Ainda, pela demora no processamento das amostras fecais, os tratamentos realizados para
giardíase e a utilização de antibióticos e/ou anti-helmínticos que podem danificar cistos e
trofozoítos, dificultando sua visualização nos exames coproscópicos rotineiros, mas não
inviabilizam a detecção de antígenos provenientes de fragmentos de formas evolutivas de G.
duodenalis pela técnica de ELISA. Esses resultados sugeriram que, provavelmente, os casos
de giardíase estejam subestimados nas populações estudadas quando há apenas a utilização
dos métodos microscópicos, o que pode resultar em diagnósticos falso-negativos. Vale
ressaltar que, mesmo que as investigações demonstrem uma correlação entre a eliminação de
cistos com a gravidade da doença, propondo que quando há uma maior carga parasitária existe
uma infecção mais intensa consequentemente, a baixa eliminação de cistos por um hospedeiro
já é suficiente para causar contaminação do ambiente, da água e de alimentos, sendo fonte de
infecção para outras pessoas. Entretanto, nesse estudo de Berne e colaboradores (2012)
também foi observada a presença de cistos nos exames coproparasitológicos em amostras que
não foram positivas no ELISA. Segundo esses autores e Duque-Beltrán e colaboradores
(2002), os resultados falso-negativos no ELISA podem ser explicados pela variação de
antígenos de G. duodenalis para a preparação dos anticorpos utilizados para a captura de
antígenos específicos no teste ELISA. Acredita-se que isso possa ocorrer em virtude da
existência de vários genótipos e subgenótipos (zoonóticos e não zoonóticos) de G. duodenalis,
o que também pode interferir no preparo dos anticorpos utilizados no ensaio
imunoenzimático.
O trabalho de Jahan e colaboradores (2014) corrobora os desfechos debatidos por
Berne e colaboradores (2014) e do presente estudo, por apresentar 22,6% de positividade para
o teste ELISA, seguido de porcentagens decrescidas para os exames
parasitológicos/microscopia óptica, com índices de 16,0% para o método de concentração
106
formalina-éter e 15,5% para o exame direto, de um total de 1680 amostras fecais de pacientes
hospitalares com queixas de diarreia e sintomas gastro-intestinais, na Índia.
Dados divergentes a presente pesquisa são os de Machado e colaboradores (2001), ao
encontrarem 26,9% de positividade para o teste ELISA, no entanto, a maior taxa analisada
para G. duodenalis foi através do método coproscópico, técnica de Faust, com porcentagem
de 31,7%. Os pesquisadores indicam que a intermitência das formas parasitárias da G.
duodenalis nas fezes, promove redução do percentual de detecção deste enteroparasito pelos
métodos microscópicos. Apesar de poder ressaltar a observação que de acordo com os
resultados obtidos nesse estudo, o método de Faust continua sendo uma boa escolha para o
diagnóstico da giardíase, especialmente em comunidades com recursos financeiros limitados.
As divergências encontradas nos variados dados da literatura podem ser resultantes
de diferentes fatores como: (i) falta de padronização dos métodos utilizados, em que os
exames coproparasitológicos, através da análise pela microscopia óptica, dependem da
experiência e treinamento do microscopista, já que os cistos de G. duodenalis possuem um
pequeno tamanho, podendo passar despercebido ou ser confundido com outra estrutura e da
carga parasitária influindo na intensidade da infecção; dependem também do processamento
ser realizado de forma adequada em todas as etapas e de quantas lâminas acerca do material
fecal são analisadas, havendo um teor subjetivo no diagnóstico produzido; já nos exames
imunológicos, pode haver interferências na detecção dos coproantígenos devido ao anticorpo
utilizado na composição do teste ELISA e as variantes de G. duodenalis das amostras fecais
testadas, podendo gerar resultados falso-negativos; tal como alguns relatos que correlacionam
essas falhas do teste ELISA com alterações moleculares no antígeno, como degradação, falta
de acessibilidade do antígeno ao anticorpo no local da reação, ou homogeneização
insuficiente da amostra, resultante em ausência de antígeno; (ii) a variação da sensibilidade e
especificidade de acordo com o método diagnóstico empregado; (iii) além de fatores como
variedade geográfica, condições sócio-econômicas em que vivem a população investigada,
idade, estado nutricional e do sistema imunológico dos indivíduos, auxiliando em maior
susceptibilidade de adquirir infecções, influenciando nas taxas de prevalência, especialmente
em áreas endêmicas (SILVA, R, et al., 2016).
No presente estudo, o acentuado nível de concordância se deve aos resultados terem
sido semelhantes nas duas técnicas. Em amostras de 11 crianças positivas verificadas com
presença de cistos para os exames parasitológicos de fezes/microscopia óptica, em apenas
uma não foi observada detecção de coproantígenos para G. duodenalis pelo teste ELISA. Em
amostras de três escolares conseguiu-se detectar coproantígenos desse protozoário, e nenhuma
107
observação de cistos pela microscopia foi alcançada, resultando em apenas quatro amostras
com diagnóstico divergente. Os dados discordantes se apresentam de maneira inferior aos
encontrados por Vidal & Catapani (2005). Esses pesquisadores encontraram em seus
resultados uma faixa de concordância determinada como moderada (k=0,5).
Segundo Eduardo (2008), essas divergências podem ser multifatoriais. A detecção de
antígenos de Giardia e a não identificação de cistos nas amostras pode ser resultado de uma
fraca liberação de cistos no momento da coleta, podendo estar relacionados a problemas de
armazenamento e de transporte das amostras ou mesmo devido a erros cometidos pelo
microscopista. Por outro lado, a negatividade a antígenos de Giardia e observação de cistos
nas amostras não deveria ser frequente, apesar de as informações dadas pelos próprios
fabricantes indicarem o emprego dos testes para análise de forma qualitativa.
Portanto, o diagnóstico por ensaios imunoenzimáticos, como o ELISA, vem sendo
amplamente estudado e empregado. De acordo com Vidal & Catapani (2005) e Berne e
colaboradores (2014), o método do ELISA é fácil e rápido de ser realizado para muitas
amostras ao mesmo tempo. Entretanto, deve-se salientar que de acordo com os resultados
obtidos neste estudo, consoante com Machado e colaboradores (2001), o exame parasitológico
de fezes continua sendo uma boa escolha para o diagnóstico da giardíase, principalmente em
comunidades com recursos financeiros limitados, devido alto custo do kit de ELISA, que tem
sua utilização indicada principalmente em estudos epidemiológicos específicos para a
pesquisa de G. duodenalis, ou então, em casos isolados onde a clínica é sugestiva desta
parasitose e as metodologias microscópicas não conseguem resultados conclusivos. A
utilização de métodos coproscópicos na rotina de diagnóstico de enteroparasitoses na nossa
região ainda se faz necessário, pois além de menor custo estas metodologias são capazes
também de detectar outros enteroparasitos. Por conseguinte, os testes de diagnóstico
imunológico podem configurar como uma adição útil, com função complementar, mas não
um substituto dos métodos microscópicos no diagnóstico da giardíase, funcionando como
respaldo para o uso de técnicas que, embora sejam um pouco mais dispendiosas para os
serviços de saúde, oferecem à população benefícios incontestáveis, neste caso, especialmente
às crianças (WEITZEL et al., 2006; SILVA, R, et al., 2016).
108
7. CONCLUSÃO
Foi observado um coeficiente de positividade de 23,14%, em que 28 das 121 crianças
analisadas apresentaram pelo menos uma espécie parasitária na área urbana estudada.
Os protozoários foram o grupo parasitário mais frequentemente observado,
correspondendo a 89,29% das infecções. Destes, o protozoário mais frequente foi Giardia
duodenalis, correspondendo a 13,22% das infecções.
A única variável epidemiológica que apresentou valor estatístico significativo
quando analisado em relação a positividade para espécies parasitárias de crianças do grupo de
4 a 6 anos (p=0,0264) foi a faixa etária.
O teste imunoenzimático (ELISA) apresentou 100% de negatividade para as espécies
Entamoeba histolytica e Cryptosporidium sp.
O teste imunoenzimático (ELISA) para a espécie Giardia duodenalis foi positivo
para presença de coproantígenos deste protozoário em 14/82 crianças analisadas.
A concordância entre o EPF e o ELISA foi considerada quase perfeita por meio do
cálculo do coeficiente Kappa (k=0,817), sugerindo que os exames EPF e o trabalho realizado
pelos microscopistas na leitura das lâminas nessa pesquisa foi eficiente e cuidadoso, ao se
assemelhar ao resultado do ensaio imunológico.
109
8. RESUMOS APRESENTADOS EM CONGRESSO
Foram apresentados dois resumos referentes a essa pesquisa em evento científico,
submetidos e expostos no 52º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, com a
temática “Doenças urbanas e mundiais”, na cidade de Maceió, no estado de Alagoas, Brasil,
de 21 a 24 de agosto de 2016.
110
“Comparação entre métodos parasitológicos de fezes e ensaio imunoenzimático (ELISA)
para diagnóstico de Giardia duodenalis em amostras fecais de pré-escolares do município
de Niterói, RJ, Brasil
Gabriela C. Góes¹; Karina C. C. Gonçalves²; Adriana P. Sudré3, Danuza P. B. G. de
Mattos3, Beatriz Brener3, Daniela Leles3, Paula B. Cruz4; Valmir L. Silva4, Patricia R.
Millar³
¹Bolsista Programa de Pós Graduação em Microbiologia e Parasitologia Aplicadas,
Universidade Federal Fluminense, 24210-130 Niterói, RJ, Brasil. Email:
[email protected]. ²Bolsista Programa de Pós Graduação em Microbiologia e
Parasitologia Aplicadas, Universidade Federal Fluminense, 24210-130 Niterói, RJ, Brasil.
³Departamento de Microbiologia e Parasitologia, Instituto Biomédico, Universidade Federal
Fluminense, 24210-130 Niterói, RJ, Brasil.4 Departamento de Ciências Biológicas da Escola
Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca - Fundação Oswaldo Cruz, 21041-210 - Rio de
Janeiro, RJ – Brasil.
As enteroparasitoses são ainda no século XXI um relevante problema de saúde pública,
particularmente em países em desenvolvimento. O protozoário intestinal Giardia duodenalis
apresenta alta prevalência, infectando, principalmente, crianças e jovens. Possui uma
transmissão facilitada pela veiculação hídrica, por alimentos contaminados e contato pessoa-
a-pessoa. O principal diagnóstico empregado para detectar a infecção é o exame
parasitológico de fezes (EPF) com visualização em microscopia óptica convencional. Devido
à intermitência da liberação dos cistos nas fezes dos indivíduos parasitados, técnicas
alternativas mais sensíveis podem ser aplicadas, como a pesquisa de coproantígenos por
ensaios imunoenzimáticos (ELISA). O objetivo do trabalho foi comparar os métodos de EPF
e ELISA para diagnóstico de G. duodenalis em amostras fecais de pré-escolares matriculados
em creches da rede pública de Niterói, RJ, Brasil. Foram analisadas amostras de 53 crianças,
ambos os sexos, no Laboratório de Diagnóstico Coproparasitológico da Universidade Federal
Fluminense. Utilizou-se as técnicas de Hoffman et al. (1934) e Faust et al. (1939) para o EPF
e kit comercial ELISA – IVDResearch. Das 53 amostras, 11 (20, 75%) foram positivas para
G. duodenalis no EPF e 12 (22,64%) no ELISA. Comparando os dois métodos, observamos a
concordância da positividade em 10 (18,87%) amostras, e discordância em 3 (5,66%), sendo 2
(3,77%) positivas apenas para o ELISA e 1 (1,89%) apenas para o EPF. Verificou-se um nível
de concordância considerada substancial/boa (κ = 0,66) entre os dois métodos por meio do
cálculo do coeficiente Kappa. Devido a diferença encontrada, confirma-se a necessidade da
combinação de métodos para um diagnóstico mais efetivo e confirmatório, principalmente
quando a sintomatologia indica uma possível infecção por G. duodenalis.
Palavras-chave: Giardia duodenalis, EPF, ELISA.
Apoio: CAPES e FAPERJ.”
111
“Ocorrência de enteroparasitos em crianças de creches da rede pública da cidade de
Niterói, Rio de Janeiro, Brasil.
Karina C. C. Gonçalves1; Gabriela C. Góes1; Fabielle M. dos Santos2; Adriana P.
Sudré3; Danuza P.B.G de Mattos3 ;Beatriz Brener3;Daniela Leles3;Patrícia R. Millar3
¹Graduação em Ciências Biológicas, Universidade Federal Fluminense (UFF), 24210-130
Niterói, RJ, Brasil, [email protected]. ²Bolsista Programa de Pós
Graduação em Microbiologia e Parasitologia Aplicadas, Universidade Federal Fluminense
(UFF), 24210-130 Niterói, RJ, Brasil. ³Departamento de Microbiologia e Parasitologia,
Instituto Biomédico, Universidade Federal Fluminense(UFF), 24210-130 Niterói, RJ, Brasil.
A ocorrência de enteroparasitos em crianças em idade escolar representa um fator relevante
para a saúde pública, principalmente, em países em desenvolvimento. Os hábitos de higiene
inadequados e a baixa imunidade desses indivíduos podem afetar seu desenvolvimento físico,
psicossomático e social, levando a uma perda de resistência, anemia, desnutrição e até a
morte, em casos graves de infecção. O objetivo do trabalho foi investigar a ocorrência de
enteroparasitos em crianças frequentadoras de creches públicas, na cidade de Niterói, Rio de
Janeiro, Brasil. Foram coletadas amostras fecais de 117 crianças, de ambos os sexos, inseridas
na faixa etária entre um e seis anos de idade matriculadas em cinco creches selecionadas
randomicamente. As amostras foram analisadas por exame parasitológico de fezes
(EPF)/Microscopia Óptica, no Laboratório de Diagnóstico Coproparasitológico da
Universidade Federal Fluminense, empregando-se técnicas de sedimentação espontânea
(Hoffman et al., 1934), de centrífugo-flutuação em solução de sulfato de zinco (Faust et al.,
1939) e termohidrotropismo positivo (Baermann-Moraes, 1948). Evidenciou-se uma
positividade geral de 23,93% para enteroparasitos na população estudada, o que corresponde a
28 crianças infectadas com pelo menos um parasito intestinal. Nas crianças infectadas, os
parasitos mais frequentes foram Giardia duodenalis (53,58%) e Entamoeba coli (17,86%).
Foram encontrados também os protozoários Entamoeba histolytica/díspar (3,57%),
Endolimax nana (7,14%), Blastocystis hominis (7,14%) e Isospora belli (3,57%). E os
helmintos Ascaris lumbricoides (3,57%) e Enterobius vermiculares (3,57%). Os resultados
apontam para uma ocorrência importante de parasitoses intestinais em crianças na faixa etária
de até seis anos, principalmente giardíase. Tal fato corrobora a importância do papel do
diagnóstico e da prevenção através das melhorias de saneamento básico e de educação em
saúde.
Palavras-chave: Parasitoses intestinais; Creches; Rio de Janeiro
Apoio: Capes.”
112
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABRAHÃO, S. T.; SOPELSA, A. M. I. Prevalência de enteroparasitoses em escolares no
município de Osório, RS. NewsLab, n.119, p.148-154, 2013.
ABREU, L. K.; BRAGA, L. S.; NAVASCONI, T. R.; RIBAS-SILVA, R. C. Prevalência e
aspectos sócio-epidemiológicos de enteroparasitoses em crianças do centro municipal de
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2014.
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10. APÊNDICES
137
10.1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
INSTITUIÇÃO: Departamento de Microbiologia e Parasitologia, Instituto Biomédico,
Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ.
PESQUISA: “Ocorrência e prevenção de enteroparasitoses em crianças de creches da rede
pública da cidade de Niterói, Rio de Janeiro”.
INVESTIGADORES: Gabriela Cardoso Góes, Karina Costa Coelho Gonçalves, Patrícia
Riddell Millar Goulart (Telefones para contato: 2629-2425 / 2629-2432 – MIP).
Este estudo visa obter mais conhecimentos sobre a prevalência de enteroparasitoses. A
participação consiste no fornecimento de amostras de material fecal para avaliação
coproparasitológica, assim como fornecer dados sobre alguns dos hábitos e costumes. O
participante deve estar ciente de que os resultados deste estudo poderão não o beneficiar
diretamente, mas poderão, no futuro, vir a beneficiar outras pessoas. O procedimento
consistirá na obtenção de material fecal através de coletores, podendo em algum outro
momento da pesquisa, ser solicitada uma nova coleta de material. A coleta será realizada pelo
próprio indivíduo ou em caso de menores, pelos seus responsáveis. Os resultados deste estudo
serão relatados aos participantes e considerados confidenciais, podendo os mesmos ser
divulgados na comunidade científica, entretanto, não será permitida a identificação,
garantindo a privacidade de cada indivíduo.
O pesquisador responsável estará à disposição para esclarecer todas as informações citadas
neste termo, ou outras da pesquisa, caso existam dúvidas. Estando também à disposição para
atender as perguntas dos participantes sempre que tiverem novas dúvidas. Os participantes
possuem toda a liberdade para contatar os demais pesquisadores envolvidos neste estudo.
A participação neste estudo é inteiramente voluntária e o participante é livre para recusá-la ou
retirar-se em qualquer fase da pesquisa.
Todos os participantes receberão uma cópia deste termo de consentimento e, pelo presente,
consentirão voluntariamente a participação neste estudo, permitindo que os procedimentos
descritos acima sejam realizados.
DATA: ____/____/_____
ASSINATURA:_______________________________________RG:______________
Telefones para contato: ( ) ______________________ ( ) _____________________
TESTEMUNHA:___________________________RG: ________________________
PESQUISADOR RESPONSÁVEL:________________________________________
138
10.2. PROCEDIMENTOS DE COLETA DE AMOSTRAS FECAIS
Projeto: Ocorrência e prevenção de enteroparasitoses em crianças de creches da rede pública
da cidade de Niterói, Rio de Janeiro.
Pesquisadores responsáveis: Patrícia Riddell Millar Goulart
Instruções para coleta de fezes
1. Coletar as fezes (1 por dia), por dois dias seguidos ou não, no frasco branco que tem
líquido conservante transparente, cada dia com um palito diferente. Descartar o palito
no lixo. Você terá ao final, duas amostras de dias diferentes em um único pote.
Verificar se o pote está bem fechado;
2. Coletar outra amostra na noite anterior ou na manhã em que você entregará o material,
colocando-a no frasco branco sem líquido conservante;
3. Colocar os potes dentro do saco plástico e verificar se os números nos potes são
correspondentes;
4. Se não conseguir coletar a amostra no frasco branco sem conservante, entregar as
amostras colocadas no frasco com conservante. Não esqueça de entregar a amostra do
frasco sem conservante em outro dia de coleta.
OBS.: não há necessidade de colocar as amostras na geladeira.
Cuidados: Em caso de contato do líquido conservante com a pele, lavar em água
abundante e com sabão ou detergente. Em caso de contato com os olhos ou ingestão lavar em
água limpa abundante e procurar atendimento médico. Apesar da baixa toxicidade do
conservante, informar ao médico contato com solução contendo formol e ácido acético.
A coleta deverá ser realizada por um adulto.
MANTER OS FRASCOS FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
RUA PROF. HERNANI DE MELLO, 101 – SALA 212ª. SÃO DOMINGOS, NITERÓI – RJ.
TEL. (21) 2629-2424
139
10.3. CIRCULAR PARA AS INSTITUIÇÕES
Universidade Federal Fluminense
Instituto Biomédico
Rua Professor Hernani Melo nº 101, São Domingos, Niterói – RJ
Niterói, 26 de março de 2015.
Senhores pais e responsáveis, gostaríamos de convidá-los a conhecer e participar do
projeto intitulado “Ocorrência e prevenção de enteroparasitoses em crianças em creches da
rede pública da cidade de Niterói, Rio de Janeiro” coordenado pela Professora Dra Patrícia
Riddell da Universidade Federal Fluminense (UFF). O objetivo será verificar a ocorrência de
infecções intestinais por parasitos em crianças que frequentam ambientes escolares, como as
creches. A participação é voluntária, sem qualquer custo, e, os pais e/ou responsáveis que
permitirem a participação das crianças no projeto deverão assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido que segue juntamente com esta circular. Mesmo após a autorização, em
qualquer fase da pesquisa, os pais podem solicitar o desligamento da criança do projeto.
O estudo consistirá em preenchimento de questionários para obtenção de dados e
informações e a coleta de amostras fecais para a realização dos exames de fezes. Cada criança
receberá um kit contendo um frasco com líquido conservante e um frasco sem conservante
para a realização da coleta de fezes em casa. Os frascos estarão etiquetados com uma
numeração também presente no questionário e no Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, que o participante irá receber. Essa numeração identificará a criança durante a
pesquisa, mantendo sigilo da identidade, como também informará os resultados dos exames
para encaminhamento ao tratamento, se necessário. As amostras enviadas serão recolhidas por
alunas da universidade, envolvidas no projeto, na próxima segunda-feira, dessa forma
pedimos que enviem o material coletado (mesmo que parcialmente), o questionário e o termo
assinado neste dia. Sua participação é de grande importância!
Estamos sempre à disposição para o esclarecimento de qualquer dúvida, em qualquer
etapa da pesquisa. Contamos com a colaboração de todos!
Atenciosamente, Patricia Riddell Millar Goulart.
140
10.4. QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO
Nome: ________________________________________________ Idade:____anos.
Escolaridade: ___________________________________________Sexo: ( ) F ( ) M
Contato com o solo? ( ) sim ( ) não
Consumo de alimentos (verduras, frutas e legumes) crus? ( ) sim ( ) não
Consumo de crua e/ou carne mal cozida? ( ) sim ( ) não
Hábito de andar descalço? ( ) sim ( ) não
Água para consumo: ( ) abastecimento público ( ) outros (fonte, poço)
Destino do lixo: ( ) coleta pública ( ) outros (enterrado, a céu aberto, queimado)
Costuma ter contato com animais? ( ) sim ( ) não
Se a resposta anterior for sim, qual(is) animal(is)? _________________________
A criança foi medicada com antiparasitário no último ano? ( ) sim ( ) não
141
10.5. FOLHETO EXPLICATIVO
142
143
11. ANEXOS
144
11.1. PARECER COMITÊ DE ÉTICA