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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFONSO COSTA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM E LICENCIATURA
PRISCILA DA SILVA LOPES PEREIRA OS REGISTROS DAS ATAS DO COMITÊ DE ÓBITO MATERNO DO
MUNICIPIO DE NITERÓI
NITERÓI
2016
ii
PRISCILA DA SILVA LOPES PEREIRA
OS REGISTROS DAS ATAS DO COMITÊ DE ÓBITO MATERNO DO MUNICIPIO DE NITERÓI
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Coordenação do Curso de Graduação em
Enfermagem da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal
Fluminense como requisito parcial para obtenção
do grau de bacharel em Enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Helen Campos Ferreira
Niterói, RJ
2016
iii
PRISCILA DA SILVA LOPES PEREIRA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Coordenação do Curso de
Graduação em Enfermagem e
Licenciatura da Escola de Enfermagem
Aurora de Afonso Costa da Universidade
Federal Fluminense, como requisito
parcial para obtenção do Título de
Enfermeiro e Licenciado em
Enfermagem.
Aprovada em
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________________________
Profa. Dra. Helen Campos Ferreira – EEAAC/UFF - Orientadora
______________________________________________________________________ Profa. Me. Marcia Rocha da Silva Alves – HUAP/UFF – 1ª
Examinadora
______________________________________________________________________ Profa. Me. Elizabeth Aquilino Bacchi – EEAAC/UFF – 2ª Examinadora
Niterói
2016
iv
Dedico esta pesquisa a Coordenação do Comitê
de Morte Materna do Município de Niterói,
pelas contribuições de forma solicita, agregando
conhecimento a comunidade acadêmica de
enfermagem.
v
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por me dar saúde e resilência para chegar nessa etapa de vida
tão importante.
Agradeço aos meus pais em especial a minha mãe minha razão de viver.
A minha avó emprestada Maria de Lourdes Viegas por ter me incentivado durante toda essa
minha existência a estudar e dar valor a todas as oportunidades que me foram dadas.
A minha amiga/irmã loira Luiza Marques Nolasco que durante todos esses anos de amizade
nunca saiu do meu lado e sempre me deu total apoio em tudo que precisei. Agradeço aos meus
cachorros por me fazerem sorrir quando eu chorava e por serem meus companheiros durante a
escrita dessa pesquisa.
Agradeço à Universidade Federal Fluminense pelos diversos campos de atuação que pude me
inserir ao longo da Graduação me possibilitando adquirir todo o conhecimento vasto que
tenho deixando-me mais capacitada para atuar na minha profissão tão amada.
À professora Dra. Helen Campos Ferreira pela excelente profissional que acima de tudo me
deu forças e carinho para me ajudar a está aqui finalizando está pesquisa. Sua amizade e
companheirismo jamais serão esquecidos.
Ao Núcleo de Ensino e Pesquisa em Urgência e Emergência da UFF (NEPUr) Prof. Mestre
Andreia Pereira Escudeiro, ao Centro de Controle de Intoxicações Dra Ana Claudia, Dra Lilia
Guerra e Dra Ana Tinoco, a Coordenação de Vigilância Epidemiológica Dra Ana Eppinghaus.
Quando achei que estava sozinha na faculdade encontrei amigas que me deram os ombros
para deitar, descansar, chorar ou rir. Obrigada a vocês: Karine do Nascimento Mesquita,
Eloah Shalom Pereira Silva, Rita de Cassia e Aguimar Buzon, eternas amigas, amo vocês!
Ainda teria muitos nomes para eu escrever, mas todos que tenho carinho guardo no coração e
quando posso dou um enorme abraço. Obrigada a todos! Vocês são luz na minha vida!
vi
EPÍGRAFE
A resiliência, a capacidade de lidar com
problemas e superar obstáculos, são o que
preenche os homens em momentos de sofrimentos
inevitáveis. Como diz um provérbio japonês:
"cair sete vezes e levantar oito".
Raimundo Grossi
vii
RESUMO
A redução da mortalidade materna é um importante indicador quando se trata da saúde da
mulher, mas é também indicador da saúde da população e de incentivo à promoção da saúde.
No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, em 2010 foram computados 870 óbitos maternos.
Preliminarmente temos uma razão de 63 mortes por 100.000 nascidos vivos maiores que a
queda registrada desde 2002. E, em 2011 ocorreram 705 mostrando a redução nesse período,
registrando-se queda de 19% na taxa de mortalidade materna. Busca-se compreender como
se dá a investigação das mortes maternas ocorridas no Município de Niterói, através dos
registros das atas do Comitê de Mortalidade Materna do Município de Niterói; Levantar os
dados de mortalidade materna do Comitê de Morte Materna do Município de Niterói e
Discutir as ações do Comitê de Mortalidade Materna, correlacionando o registro das atas do
CMMNT como os dados do SIM/WEB dos anos de 2009 a 2013 sobre a Vigilância do Óbito
Materno Declarado e dos Óbitos de Mulheres em Idade Fértil (MIF). O presente trabalho
caracteriza-se por tipo de pesquisa exploratória, descritiva, transversal, de análise
documental, das atas do Comitê de morte materna do Municipio de Niteroi de 2003 a 2013,
cuja população foram mulheres munícipes ou não que morreram no Município de Niterói.
Fez-se análise quantitativa na qual evidenciaram-se: o percentual de Óbitos Maternos
Declarados (OMD) com ficha-síntese digitada; o percentual de ficha-síntese digitadas dos
óbitos de Mulheres em Idade Fértil (MIF) e Maternos Declarados (OMD); o percentual dos
óbitos de Mulher em Idade Fértil (MIF), exceto os Óbitos Maternos Declarados (OMD),
com ficha-síntese digitadas; o percentual dos óbitos de Mulher em Idade Fértil (MIF) e
Maternos Declarados (OMD), notificados dentro do prazo; o percentual dos óbitos de
Mulher em Idade Fértil (MIF) e Maternos Declarados (OMD), digitadas dentro do prazo.
Conclui-se que as atas apresentam um hiato cronológico de ações do CMMNT; Nem todos
os óbitos são investigados, as ações ficam prejudicadas pelo índice de absenteísmos das
entidades que compõem o CMMNT e as recomendações aos serviços de atenção primária e
hospitalar dizem respeito ao processo de assistência oferecida, à desvalorização dos registros
em prontuários e a ausência de informações contidas nos registros. Os dados do SIM/WEB e
do CMM possibilitaram verificar como o município de Niterói vem atuando para reduzir os
índices de mortes de gestantes e puérperas contribuindo assim para alcançar a 5° meta do
Objetivo de Desenvolvimento do Milênio.
Palavras-chaves: Óbito materno; Vigilância Epidemiológica; Comitê de Mortalidade
materna
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVE Acidente Vascular Encefálico
AVC Acidente Vascular Cerebral
BCF Batimento Cardio-Fetal
CIVD Coagulação Intravascular Disseminada
CTI Centro de Tratamento Intensivo
CMM. Comitê de Mortalidade Materna
CNS. Conselho Nacional de Saúde
CODIM Coordenadoria de Política e Direitos da Mulher
COREN Conselho Regional de Enfermagem
COOBS. Coordenação do Observatório de Saúde
COVIG. Coordenação de Vigilância Epidemiológica
CREMERJ Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro
DESUM. Departamento de Supervisão Técnico Metodológico
DO. Declaração de Óbito e Diário Oficial
EEAC Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa
FMS. Fundação Municipal de Saúde
HELLP. H - Hemólise EL - Enzimas hepáticas elevadas LP - Baixa contagem
de plaquetas
HEAL Hospital Estadual Azevedo Lima
ix
HUAP . Hospital Universitário Antônio Pedro
LDNC. Lista de Doenças de Notificação Compulsória
MIF. Mulher em idade Fértil
MS. Ministério da Saúde
ODM. Objetivos de Desenvolvimento do Milénio
OMD. Óbito Materno Declarado
OMS. Organização Mundial de Saúde
PMF. Posto Médico de Família
PAISM. Política de Assistência Integral a Saúde da Mulher
SEC. Secretária Estadual de Cultura
SIM. Sistema de Informação sobre Mortalidade
SUS. Sistema Único de Saúde
SVS. Secretaria de Vigilância em Saúde
UF. Universidade Federal
VIPACAF. Vice Presidência de Atenção Coletiva, Ambulatorial e da Família
x
SUMÁRIO
1-INTRODUÇÃO, p. 15
1.1- OBJETIVO, p.18
1.1.1- OBJETIVO GERAL, p.18
1.1.2- OBJETIVO ESPECÍFICO, p.18
1.1.3- JUSTIFICATIVA, p.18
2 - REVISÃO DE LITERATURA, p.20
2.1- VIGILÂNCIA DO ÓBITO MATERNO p.20
2.2 - COMITÊ DE MORTALIDADE MATERNA (CMM) p.21
2.3- FLUXO DE INFORMAÇÃO DO ÓBITO MATERNO NO MUNICIPIO DE NITERÓI
p. 25
3- METODOLOGIA , p. 26
3.1 - TIPO DE ESTUDO, p. 27
3.2 - POPULAÇÃO DE ESTUDO, p.27
3.3 - VARIAVÉIS DE ESTUDO, p.27
3.4- PROCEDIMENTOS DE TABULAÇÃO DOS DADOS E ANÁLISE, p.28
3.5 - OS ASPECTOS ÉTICOS, p.29
4- RESULTADOS, p. 17
4.1 DADOS HISTORICOS DO COMITÊ DE MORTALIDADE MATERNA DE NITERÓI
p.17
4.1.1 CRIAÇÃO DO COMITÊ E SUAS REUNIÕES, p.17
xi
5-DISCUSSÃO E CORRELAÇÃO DOS DADOS COM O BANCO DE DADOS DA
SIM/WEB, p 47
6- CONCLUSÃO, p. 56
7- BIBLIOGRAFIA, p. 58
7.1 OBRAS CITADAS, p.58
7.2 OBRAS CONSULTADAS, p.60
1
1- INTRODUÇÃO
A redução da mortalidade materna é um indicador sobre como está à atenção a saúde
da mulher em determinada população, mas também é indicador da saúde da população
(LAURENTI, 2004), pois apresenta o incentivo que determinada população e seus gestores de
produção de saúde dão ao que se refere promoção da saúde da mulher no período do ciclo
grávido puerperal. Dessa forma, o número de mortes maternas reflete a realidade social do
país e está inversamente relacionado ao grau de desenvolvimento humano daquela sociedade.
No cenário mundial realizaram-se estudos em 141 países e demonstrou-se que nos
desenvolvidos há uma média de sete mortes materna, com variação de quatro a quatorze, para
cada 100.000 nascidos vivos. Na Ásia, América Latina e África as médias foram,
respectivamente, de 37, 71 e 498 (ALENCAR JUNIOR, 2006).
Em revisão sistemática da Organização Mundial de Saúde (OMS) verificou-se que na
Ásia e África as maiores causas de mortes foram de quadros hemorrágicos. Na America
Latina e Caribe alto índice de mortes por hipertensão (KHAN1, apud ALENCAR JÚNIOR,
2006).
Por questões de morbimortalidade, entre os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio
(ODM), a 5° meta é reduzir em três quartos a taxa de mortalidade materna, entre 1990 e 2015,
em valor igual ou inferior a 35 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos. Desde o final da
década de 1980, iniciativas vêm sendo desenvolvidas com o propósito de melhorar a
cobertura e a qualidade das informações sobre mortes maternas. Entre estas, vale ressaltar a
implantação e estruturação de Comitês de Mortalidade Materna e a institucionalização da
vigilância do óbito materno (BRASIL, 2007).
No Brasil, segundo o Ministério da Saúde (MS), em 2010 foram computados 870
óbitos maternos. Preliminarmente temos uma razão de 63 mortes por 100.000 nascidos vivos
maiores que a queda registrada desde 2002. E, em 2011 ocorreram 705 mostrando a redução
nesse período, registrando-se queda de 19% na taxa de mortalidade materna. Essa redução se
dá diante das melhores condições de atendimento a saúde da mulher e gestante, conforme
dados do Ministério da Saúde (JORNAL FOLHA DE SÃO PAULO, 2012).
1KHAN KS, WOJDYLO D, Say L, et al.. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet.
2006; 367(9516): pág. 1066-74.
2
Dois informes da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam que o Brasil e mais
dez países latino-americanos conquistaram avanços significativos na redução de mortes
relacionadas à gravidez ou parto de 1990 a 2013. Mundialmente, taxas também estão em
queda, embora doenças crônicas e outras condições médicas preexistentes ainda sejam um
problemas graves.
O Brasil reduziu sua taxa de mortes maternas em 43% desde a década de 90. Outros
países mencionados pelo relatório são Peru (64%), Bolívia e Honduras (61% cada), República
Dominicana (57%), Barbados (56%), Guatemala (49%), Equador (44%), Haiti (43%), El
Salvador (39%) e Nicarágua (38%). A OMS alerta que, ainda assim, nenhum dos países da
região tem condições de alcançar meta dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM)
de reduzir 75% a taxa mortalidade materna até 2015 (BRASIL, 2014).
São grandes os esforços para alcançar a 5° meta do ODM de redução de mortalidade
materna na qual o Brasil se comprometeu: (a) alcançar cobertura adequada da atenção ao pré-
natal, parto e puerpério; (b) melhorar a qualidade da atenção à gestação, parto e puerpério; (c)
diminuir as complicações decorrentes da gravidez indesejada, por meio de uma política
adequada de planejamento reprodutivo; (d) incentivar o parto normal e redução da cesárea
desnecessária; (e) fortalecer institucional e, politicamente, os Comitês de Prevenção da Morte
Materna e Infantil (SES CEÁRA, 2013).
A Organização Mundial de Saúde – OMS classifica morte materna como:
[...] na Classificação Internacional de Doenças- 10ª Revisão (CID-10)1, como a morte
de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término
da gestação, independente da duração ou da localização da gravidez, devido a
qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação
a ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais (OMS)
Além do conceito de morte materna há outras definições pela OMS (2007) que dizem:
“a morte materna tardia é a morte de uma mulher por causas obstétricas diretas ou indiretas
mais de 42 dias, menos de um ano após o término da gravidez” [...] “Morte relacionada à
gestação: morte relacionada à gestação é a morte de uma mulher enquanto grávida ou dentro
de 42 dias do término da gravidez, qualquer que tenha sido a causa da morte”.
As subdivisões conceituais também são importantes para se compreender a resultante
das mortes. Estas podem ocorrer devido a complicações da gravidez ou a patologias previas.
Sendo assim, o Ministério da Saúde, do Brasil, define:
3
Morte materna obstétrica direta:
[...] Morte materna obstétrica direta é aquela que ocorre por complicações obstétricas
durante gravidez, parto ou puerpério devido a intervenções, omissões, tratamento
incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas.
Morte materna obstétrica indireta:
Morte materna obstétrica indireta é aquela resultante de doenças que existiam antes da
gestação ou que se desenvolveram durante esse período, não provocadas por causas
obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez.
Morte materna não obstétrica:
Morte materna não obstétrica é a resultante de causas incidentais ou acidentais não
relacionadas à gravidez e seu manejo. Também chamada por alguns autores, como
morte não relacionada. Estes óbitos não são incluídos no cálculo da razão de
mortalidade materna
Morte Materna Tardia:
Morte materna tardia é a morte de uma mulher, devido a causas obstétricas diretas ou
indiretas, que ocorre num período superior a 42 dias e inferior a um ano após o fim da
gravidez (CID O96).
Morte Materna Declarada:
A morte materna é considerada declarada quando as informações registradas na
declaração de óbito (DO) permitem classificar o óbito como materno
Morte Materna não Declarada:
A morte materna é considerada como não declarada quando as informações
registradas na DO não permitem classificar o óbito como materno. Apenas com os
dados obtidos na investigação é que se descobre tratar-se de morte materna
(BRASIL, 2007).
Diante dos incentivos traçados nas políticas públicas de saúde oferecida pela OMS
pergunta-se: Por que se observa, ainda, elevada razão de mortalidade materna no país? Como
a Vigilância Epidemiológica e o Comitê do Óbito Materno se articulam para atuar diante dos
casos de mortalidade materna e, qual a contribuição para redução dos casos?
A partir dessas interrogativas esse trabalho visa descrever a atuação do Comitê de
Morte Materno do Município de Niterói através dos registros das atas de reuniões, tendo em
vista que a Universidade Federal Fluminense tem assentos nesse Comitê, que está localizada
neste município.
De acordo como o Guia de Vigilância do Óbito Materno a Vigilância Epidemiológica
é parte do campo de atuação do Sistema Único de Saúde – SUS, em consonância com a Lei
Orgânica 8080 no seu art. 6°, Parágrafo 2°, que diz:
4
Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o
conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores
determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de
recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos
(BRASIL, 1990).
É de grande relevância avaliar os índices de mortalidade materna, visto ser excelente
indicador de qualidade de saúde do grupo social reprodutivo. Assim, o presente trabalho tem
como objeto de estudo: Os registros das atas das reuniões do Comitê de Mortalidade Materna
do Município de Niterói, situado no Estado do Rio de Janeiro Comitê de Morte,
compreendendo as ações e a influência deste no curso das melhorias da atenção à saúde da
população munícipe.
1.1- OBJETIVO
1.1.1 - GERAL
Busca-se compreender como se dá a investigação das mortes maternas ocorridas no
Município de Niterói, através dos registros das atas do Comitê de Mortalidade Materna do
Município de Niterói.
1.1.2 - OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Levantar os dados de mortalidade materna do Comitê de Morte Materna do Município
de Niterói;
Discutir as ações do Comitê de Mortalidade Materna, correlacionando o registro das
atas do CMMNT como os dados do SIM/WEB dos anos de 2009 a 2013 sobre a
Vigilância do Óbito Materno Declarado e dos Óbitos de Mulheres em Idade Fértil
(MIF).
1.1.3 - JUSTIFICATIVA
Este estudo se justifica pela importância e relevância que o assunto nos remete,
coletando, quantificando e refletindo a respeito da mortalidade materna no cenário
selecionado para o estudo. E dessa maneira pensar estratégias para a redução dos índices que
serão apresentados nessa discussão.
5
Também contribuirá para a compreensão da necessidade do controle de óbito materno
com intervenções assistenciais desempenhados pela equipe multidisciplinar, na qual a
enfermagem se insere, para diminuir a quantidade de mortes maternas, no que se refere à
prevenção na atenção primária.
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2006), a atenção pré-natal e puerperal deve
ser prestada pela equipe multiprofissional de saúde. De acordo com a Lei de Exercício
Profissional de Enfermagem- Decreto nº 94.406/87 -, o pré-natal de baixo risco pode ser
inteiramente acompanhado pelo enfermeiro (generalista).
A relevância deste estudo está em intervir junto aos acadêmicos de enfermagem, a
cerca da importância das orientações que devem ser oferecidas às mulheres no ciclo
gestacional para a concretude de ações de saúde que promovem alcançar a redução da
mortalidade materna no município de Niterói.
Esta proposta de pesquisa se insere no Grupo de Pesquisa CNPq “Saúde Integral da
Mulher e do Recém Nascido”, do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e
Psiquiátrica da EEAAC/UFF, na linha de pesquisa de no 1 - Atenção à saúde dos seres
humanos, no ciclo vital, nas dimensões do cuidar /cuidado na saúde, cujo Lider é a Dra Helen
Campos Ferreira.
Nesta linha propõe-se a interdisciplinaridade na atenção à saúde da pessoa, família e
comunidade, nas diversidades dos saberes e práxis do cuidar. O processo do cuidar a partir do
uso de tecnologias que gerem produção de conhecimento e promoção da saúde. Com este
estudo permite-se uma assistência sistematizada e mais digna para a sociedade, melhorando a
relação profissional-cliente com relação à produção de saúde a mulher em seu ciclo grávido
puerperal.
6
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 - VIGILÂNCIA DO ÓBITO MATERNO
Quando mencionamos investigar óbitos, encontramos dois conceitos: o de mortes
maternas e o de mortes de mulheres em idade fértil, estratégia importante para qualificar os
dados sobre mortalidade materna, que tornou-se obrigatória no Brasil em 2008 (BRASIL
2008).
Segundo a Portaria GM n° 1119de 05/06/2008:
Art. 2° Estabelecer que os óbitos maternos e os óbitos de mulheres em idade fértil
independente da causa declarada, são considerados eventos de investigação
obrigatória, visando levantar fatores determinantes, possíveis causas, assim como
subsidiar a adoção de medidas que possam evitar eventos semelhantes.
Na realidade analisar todas as mortes de mulheres em idade fértil no país não é tarefa
fácil. Visto que, há uma alta taxa de mortalidade de mulheres em idade fértil em média 65.000
por ano. O que deveria ser enfatizado é o preenchimento correto da ficha de declaração de
óbitos, preenchida por profissionais médicos, cujos campos 43 e 44 determinam ser ou não
um óbito materno (JORGE et al, 2010).
Foi criado em 1975 pelo MS/DATSUS, o Sistema de Informação sobre Mortalidade
(SIM), para que se pudesse obter, controlar e arquivar os dados sobre mortalidade no país. A
partir da criação do SIM foi possível a captação de dados sobre mortalidade, de forma
abrangente, para subsidiar as diversas esferas de gestão na saúde pública. Com base nessas
informações é possível realizar análises de situação, planejamento e avaliação das ações e
programas na área (BRASIL, 2001, p. 7).
Em 1992 o SIM teve uma versão desenvolvida para microcomputadores
proporcionando a produção de estatísticas de mortalidade e a construção dos principais
indicadores de saúde. A análise dessas informações permite estudos não apenas do sob o
ponto de vista estatístico e epidemiológico, mas também sócio-demográfico (BRASÍLIA,
2001, p.7 ).
Já em 1995 o Brasil adotou, diante da recomendação da Organização Mundial de
Saúde, a inclusão nas declarações de óbito (DO) questões específicas sobre a gravidez atual
7
da mulher ou ano que antecedeu a morte dela (campos 43 e 44), variáveis de preenchimento
obrigatório nos óbitos de mulheres de 10 a 49 anos de idade (LAURENTI2 ano, 2000 apud
RIBEIRO ano 2012)
As DOs são coletadas pelas Secretarias Municipais ou Estaduais de Saúde em
hospitais e cartórios, sendo então transcritas para um sistema informatizado. A codificação e
seleção das causas de morte obedecem ao disposto internacionalmente pela Organização
Mundial da Saúde, por meio da Classificação Internacional de Doenças, atualmente em sua
10ª Revisão (CID-10). (OMS, 1995)
A finalidade da investigação do óbito é de qualificar a informação com o objetivo de
buscar compreender a causa morte (JOHANSSON3 apud JORGE et al, 2010), em sua tese de
doutorado, defendida na Universidade de Upsalla, Suécia, em 2008, comenta que "... embora
não sejam as únicas estatísticas médicas disponíveis, os dados de mortalidade são largamente
usados em pesquisas médicas, monitoramento da saúde pública e planejamento e seguimento
da assistência à saúde”.
2.2 - COMITÊ DE MORTALIDADE MATERNA (CMM)
Grandes mudanças nas décadas finais do século XX proporcionaram avanços na saúde
a ponto de tornar inadmissível que o processo de reprodução cause danos à mulher a ponto de
levá-la a morte. Assim sendo, o Ministério da Saúde adotou uma série de medidas a fim de
melhorar a qualidade de atenção a gestante e a mulher, incluindo a atenção obstétrica
(BRASIL, 2007).
Os CMMs agregam instituições governamentais e da sociedade civil cuja área de
atuação é a saúde da mulher. Tem como objetivo de identificar a magnitude da mortalidade
materna, suas causas e fatores que condicionam a morte. Portanto, propõe medida que
previnam a ocorrência de novas mortes. Há contribuição também na questão da informação,
ponto no qual se tem diversas falhas que prejudicam a analise dos dados. Dessa forma o
CMM contribui na melhoria da informação resultando em melhor assistência a gestante
(BRASIL, 2007, MS).
2 Laurenti R, Buchalla CM, Lólio CA, Santo AH, Mello Jorge MHP. Mortalidade de mulheres em idade fértil no
Município de São Paulo (Brasil), 1986: I - Metodologia e resultados gerais. Rev Saúde Pública [periódico na
Internet] 1990 ; 24(2): 128-133. Disponível em: http:// www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
89101990000200008&lng=en. doi: 10.1590/S0034- 89101990000200008 [Acessado em 04 de julho de 2010]. 3 JOHANSSON LA. Targeting non-obvious errors in death certificates 2008. Dissertation presented at Uppsala
University, Department of Public Health and Caring Sciences. Uppsala Science Park, Uppsala University,
Uppsala, Sweden.
8
No Brasil, dois fatores dificultam o real monitoramento do nivel da tendência da
mortalidade materna: a subinformação e o sub-registro das declarações das causas de óbito. A subinformação resulta do preenchimento incorreto das declarações de óbito,
quando se omite que a morte teve causa relacionada a gestação, ao parto ou ao
puerpério. Isso ocorre pelo desconhecimento dos médicos quanto ao correto
preenchimento da declaração de óbito e quanto à relevância desse documento como
fonte de dados de saúde. [...] (BRASIL, 2007, MS 8 p.).
O Ministério da Saúde delineou em 1984, a implantação dos CMMs estaduais como
estratégia da Política de Assistência Integral a Saúde da Mulher (PAISM). As instituições
ligadas a saúde da mulher em todo o país foram mobilizadas e de 1993 a 1996 o MS
conseguiu implementar os comitês em todos os estados federados.
A assessoria técnica foi dada pelo Ministério para a definição de planos de ação, a
captação de recursos financeiros, e para sensibilização de autoridades sanitárias para a adoção
de medidas de prevenção às mortes maternas.
A finalidade principal do CMM é realizar a investigação dos óbitos maternos nas
localidades onde o setor de Vigilância Epidemiológica da Secretária de Saúde não está
capacitado. Realizam a triagem dos óbitos declaradamente maternos, dos não maternos e dos
presumíveis óbitos maternos e, o preenchimento da ficha de investigação; a investigação de
todos os óbitos de mulher em idade fértil para identificação de mortes não declaradas; a
verificação das condições de assistência a mulher; a identificação das características da
estrutura social (família e comunidade).
A escolha dos membros dos comitês de morte materna depende das características das
instituições e da população de cada região. É fundamental que sejam constituídos por
representantes das diversas instituições relacionadas com o atendimento à mulher e o
registro de eventos vitais ou, ainda, que tenha capacidade técnica para desempenhar a
referida função. [...] A representação da Ministério Público nos comitês é da maior relevância pra definir formas inovadoras de garantir a implementação das medidas
preventivas pelos comitês ( BRASIL, p. 22-23.).
Ao ser definida pela Portaria nº 1.119, de 5 de junho de 2008 a regulamentação da
vigilância de óbitos maternos ocorreu a indicação e consideração como uma meta a ser
alcançada até 2015 como o 5º objetivo do ODM, estabelecendo compromissos em reduzir em
¾ a razão de mortalidade materna. Ações de saúde e de controle social têm repercutido na
formação de profissionais para capacitação específica na atuação no ciclo grávido puerperal
com vistas a essa proposição.
9
O real dimensionamento do óbito materno no Brasil é dificultado pelo sub-registro de
óbitos e pela sub-enumeração da morte materna. Portanto, essa portaria define no parágrafo 3°
Art 4º os instrumentos que servirão de roteiro para os Comitês:
Os padronizados pela UF obrigatoriamente devem incluir os quesitos constantes no
formulário padronizado conforme disposto no Anexo III a esta Portaria ; Manual dos Comitês de Mortalidade Materna do Ministério da Saúde (fichas B, C e
D)
Os recomendados pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS).
Conforme o Manual dos Comitês de Mortalidade Materna do MS, a composição
destes depende das características das instituições e da população de cada região. É
fundamental que diversas instituições relacionadas com o atendimento à mulher façam parte
da constituição do Comitê.
A participação das sociedades científicas, entidades de classe, entidades de defesa dos
direitos das mulheres, dos representantes do movimento de mulheres e feministas, e
instituições de ensino tem se mostrado fundamental na análise dos óbitos, definição de
medidas e implementação destas medidas. (BRASIL, p. 22-23.).
Os CMMs podem ser compostos por representantes das seguintes instituições:
Secretarias de saúde (Área Técnica de Saúde da Mulher, Vigilância Epidemiológica,
Programas Saúde da Família e Agentes Comunitários de Saúde);
Conselho Regional de Medicina;
Conselho Regional de Enfermagem;
Sociedades científicas (ginecologia e obstetrícia, pediatria e enfermagem obstétrica,
entre outras);
Movimento de mulheres;
Movimento de mulheres negras e índias;
Faculdades de medicina, enfermagem e saúde pública; Conselhos de saúde;
Ministério Público;
Secretarias, coordenadorias ou conselhos de defesa dos direitos da mulher.
Os municípios que têm parteiras devem contemplar sua representação no comitê.
Ainda, se tratando de comissão ou comitês de estudo dos óbitos hospitalares,
recomenda-se a seguinte composição: chefe da obstetrícia, chefe da enfermagem, enfermeiros
e demais categorias profissionais envolvidas com a atenção ao parto.
10
A Portaria n° 1.172/GM, de 15 de junho de 2004, regulamenta as competências da
União, dos Estados, dos Municípios e do Distrito Federal, na área de vigilância em Saúde,
entre elas a de investigar óbitos maternos.
Segundo o parágrafo 3, no Art. 5° as declarações de óbito com informação sobre óbito
materno declarado bem como os óbitos de mulher em idade fértil, nos termos do artigo 3°,
deverão seguir fluxo e prazos especiais, constantes no Anexo II (do Manual de CMM) ou o
fluxo existente em cada Unidade Federada (UF), desde que obedecidos os prazos
estabelecidos, para o cumprimento da Portaria.
Os prazos estão descrito no parágrafo 3 Art 5°:
§ 1° O prazo para o serviço ou profissional de saúde informar o óbito com o envio da 1ª via da
DO é de, no máximo, 48 (quarenta e oito) horas a contar da data da ocorrência.
§ 2° O prazo para a Secretaria Estadual de Saúde disponibilizar o registro via SIM para o
Ministério da Saúde, é de, no máximo, 30 (trinta) dias a contar da data da ocorrência.
§ 3° O prazo para a equipe de vigilância de óbito materno responsável concluir o levantamento
dos dados que compõem a investigação, enviar o material ao comitê de morte materna de
referência e enviar a ficha-síntese da investigação epidemiológica (Anexo III) ao gestor do SIM é de, no máximo, 120 (cento e vinte) dias a contar da data da ocorrência.
§ 4° O prazo para o gestor do SIM providenciar a alimentação do módulo de investigação de
óbitos maternos com os dados da ficha-síntese da investigação epidemiológica (Anexo III) é
de, no máximo, 7 (sete) dias a contar do seu recebimento.
§ 5° O prazo para atualizar o SIM, com os dados oriundos da ficha síntese da investigação
epidemiológica, incluindo alterações da causa do óbito devidamente recodificada e
reselecionada quando cabível, bem como a transferência do registro alterado e a sua
disponibilização para o Ministério da Saúde, é de 30 (trinta dias) após a conclusão da
investigação de que trata o § 3°.
2.3 - FLUXO DE INFORMAÇÃO DO ÓBITO MATERNO NO MUNICIPIO DE NITERÓI
A Coordenação de Vigilância Epidemiológica (COVIG) é a instância da Fundação
Municipal de Niterói (FMN) responsável pela vigilância dos óbitos maternos, que ocorre da
seguinte maneira: a partir da ocorrência do óbito, o médico responsável preenche a declaração
do óbito (DO). Uma via é entregue à família da falecida, que leva ao Cartório, e este emite a
Certidão de Óbito, necessária para realizar o sepultamento da cidadã.
Semanalmente, a Coordenação do Observatório de Saúde (COOBS) recolhe todas as
DO nos cartórios de Niterói e insere os mesmos no Sistema de Informação de Mortalidade
(SIM). Os óbitos vão então constar no módulo de investigação de óbito materno,
possibilitando à COVIG iniciar a investigação dos óbitos de mulheres em idade fértil (MIF).
Os óbitos maternos declarados deveriam ser notificados em até 24 horas de sua
ocorrência à COVIG, pois fazem parte da Lista de Doenças de Notificação Compulsória
11
(LDNC). Portanto, a COOBS envia esses óbitos para a COVIG imediatamente após tomarem
conhecimento dos mesmos.
A COVIG organiza visitas às unidades de saúde hospitalares onde ocorreram os óbitos
e que não dispõem de Serviço de Vigilância Epidemiológica. Nessas visitas a figura de um
profissional de saúde investigador fará a apuração nos prontuários das falecidas e,
consequente preenchimento das Fichas de Investigação de óbitos da MIF e óbitos maternos.
Para desenvolver as atividades de Vigilância Epidemiológica os enfermeiros devem ter
conhecimentos específicos de: epidemiologia, controle de doenças e agravos à saúde, gerência
de programas (planejamento, avaliação e coordenação), orientação técnica das ações de
Vigilância Epidemiológica necessitando qualificação específica em Saúde Pública.
(PEDERSOLI et al, 1998 p.104)
Observa-se ainda predomínio do enfermeiro na Vigilância Epidemiológico que se dá
pela necessidade de um profissional com conhecimentos mais especializados, formação mais
abrangente, desenvolvimento de habilidades técnicas de enfermagem, maior capacitação,
conhecimento de medidas de controle (prevenção) [...] (PEDERSOLI et al, 1998 p.104).
Óbito Materno
Secretaria Estadual
disponibilizar o
registro via SIM para o
MS que é de 30 dias
1° via da DO é de no
máximo 48 horas
após ocorrência
O prazo para Atualizar
o SIM é de 30 dias
após a conclusão da
investigação para
assim ser
disponibilizado ao MS
O gestor do SIM tem
no máximo 7 dias para
alimentar o módulo de
investigação com os
dados da ficha-síntese
Equipe de Vigilância
do óbito materno tem
120 dias para enviar
ficha-síntese para o
gestor do SIM
12
3- METODOLOGIA
3.1 - TIPO DE ESTUDO
O presente trabalho caracteriza-se por tipo de pesquisa exploratória, descritiva, por
análise documental do livro de atas do CMMNT, com abordagem quantitativa.
Diante da questão problema levantada o esclarecimento pode ser dado na perspectiva
quantitativa, o que favorece o cruzamento das informações e dá à pesquisa maior
confiabilidade em suas conclusões à medida que amplia o horizonte do objetivo de estudo.
A pesquisa exploratória, segundo Gil (2007, p.41) é aquela que: “têm como objetivo
proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a
constituir hipóteses.”
Desta forma, pode-se dizer que elas têm como objetivo principal o aprimoramento de
idéias ou a descoberta de intuições sobre o que se deseja pesquisar. O que se aplica a este
estudo no sentido de trazer descobertas a fatos que ocorrem no cotidiano que não se justifica a
correição (ato de corrigir) dos mesmos.
Ainda Gil (2007, p.41) afirma que: “o planejamento desta pesquisa é, portanto,
bastante flexível, de modo que possibilite a consideração dos mais variados aspectos relativos
ao fato estudado”
Nesse sentido, ao final deste estudo pensa-se ser possível que os profissionais que
compõe o CMMNT, estarão atentos a um novo ponto de vista assistencial mais observador,
no que se refere ao registro de suas ações, relacionando-os a atenção à Vigilância
Epidemiológica, naquilo que se pode conferir como ações de um grupo consultivo da atenção
obstetrica.
Os dados obtidos para a pesquisa foram coletados na COVIG e no CMM da Fundação
Municipal de Saúde (FMS), instituindo-se a característica de pesquisa documental. O exame
de materiais que ainda não receberam um tratamento analítico com dados que a serem
examinados foram descritos e elencados de maneira cronológica para facilitar a leitura.
Para Bailey, em várias situações de investigação, a pesquisa documental se mostra
pertinente e vantajosa. Uma das vantagens básicas desse tipo de pesquisa é que permite o
estudo de pessoas às quais não temos acesso físico, porque não estão mais vivas ou por
problemas de distância.
Foram consultas as seguintes bases bibliográficas: MEDLINE, via biblioteca Virtual
de Saúde; LILACS e SCIELO. No MEDLINE foram utilizados os descritores: Mortalidade
13
(descritor de assunto) and vigilância (palavras) and Materna (palavras) na BVS foram
encontrados 43 resultados.
O período de publicação foi de 1995 a de 2013, sem restrição de idioma. Tal período
foi definido porque a implantação dos CMMs iniciou-se na década de 80. Foram incluídos
estudos descritivos ou analíticos, dos quais fosse possível retirar dados qualitativos sobre
mortalidade materna, suas causas básicas, determinantes e como se dá a vigilância do óbito
materno e a influência dos comitês de mortalidade materna. Excluíram-se relatos de casos,
teses e relatórios.
As medidas citadas fazem referência a Vigilância Epidemiológica, mortalidade
materna e os dados que aqui serão apresentados foram retirados do SIM/WEB e faz referência
ao Município de Niterói no período de 2009 a 2013.
3.2 - POPULAÇÃO DE ESTUDO
A população motivo do estudo foram as mulheres munícipes de Niteroi e as não
residentes que morreram no Município de Niterói. Após ir ao campo para a pesquisa foi
possível verificar nos instrumentos de pesquisa, ata e dados de SIM/WEB, que ainda estão
sujeitos a alterações, que tais dados se confirmaram. Foram avaliados casos de mulheres que
se enquadravam nessa situação o que deu confiabilidade a essa pesquisa, estando suas mortes
investigadas pelo CMM de Niterói, como óbitos maternos declarados, no período temporal de
2003 a 2013..
3.3 - VARIAVÉIS DE ESTUDO
O Guia de Vigilância Epidemiológica do Óbito Materno caracteriza os conceitos de
morte materna, cujo instrumento além de orientar a notificação do óbito possibilita estabelecer
dentro das variadas definições quais dizem respeito ao período de gravidez, parto e puerpério.
Desta forma, foi utilizado para filtrar no banco de dados SIM/WEB, aquelas informações
pertinentes à pesquisa.
As variáveis utilizadas foram:
Percentual de Óbitos Maternos Declarados (OMD) com ficha-síntese digitada;
percentual de ficha-síntese digitadas dos óbitos de Mulheres em Idade Fértil
(MIF) e Maternos Declarados (OMD);
14
Percentual dos óbitos de Mulher em Idade Fértil (MIF), exceto os Óbitos
Maternos Declarados (OMD), com ficha-síntese digitadas;
Percentual dos óbitos de Mulher em Idade Fértil (MIF) e Maternos Declarados
(OMD), notificados dentro do prazo;
Percentual dos óbitos de Mulher em Idade Fértil (MIF) e Maternos Declarados
(OMD), digitadas dentro do prazo;
Utilizada ata do Comitê de Mortalidade Materna do Município de Niterói
como fonte de dados que constitui a história do Comitê com registro de todas
as reuniões e ficha-síntese do histórico de cada paciente que foi a óbito no
Município, mesmo as que não são munícepes.
As causas das mortes maternas são as especificadas no Capítulo XV do Código
Internacional de Doenças 2010 (CID 10), enquanto que as mortes maternas são aquelas, por
essas causas, ocorridas até 42 dias após o término da gestação. Levou-se em consideração os
casos pesquisados no SIM/WEB que tiveram sua investigação concluída como sendo morte
de mulher em idade fértil por causas maternas e as mortes maternas declaradas, nas quais os
campos 42 e 43 da ficha de investigação foram assinalados pelo médico que constatou o
óbito.
Foi levada em consideração, a questão do local de residência do óbito. Analisou-se as
mortes que ocorreram no Município de Niterói de residentes e não residentes que estavam
registradas no livro de atas do CMMNT, cujo quantitativo se deu no período de estudo
delimitado, correlacionando à época em que a Vigilância de Epidemiológica de Niterói passou
a investigar os óbitos maternos.
3.4- PROCEDIMENTOS DE TABULAÇÃO DOS DADOS E ANÁLISE
Utilizaram-se dados secundários da base de dados do Sistema de Informações em
Saúde disponível no Departamento de Informática do SUS – DATASUS. Dentre esses bancos
de dados, extraiu-se os dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Foi
utilizado o SIM/WEB através da Coordenação de Vigilância do Município de Niterói
(COVIG).
Para análise dos dados quantitativos lançou-se mão do Programa Excel 2010, como
entrada de dados e ferramenta de apoio para trabalhar os dados, bem como realizar cálculos
15
estatísticos e visualização do conteúdo em tabelas, apoiado em estatística descritiva quanto ao
numero de casos e seus percentuais em relação ao universo da população do estudo.
Em relação as atas este estudo limitou-se a fazer leituras sínteses das atas do CMMNT,
no sentido de observar o discurso dos pareceristas imbricados na conclusão dos casos de óbito
materno em relação e às conclusões que fizeram sobre os casos discutidos. Tais leituras
tiveram a finalidade de compreender como se dá a investigação das mortes maternas ocorridas
no Município de Niterói, através dos registros das atas do Comitê de Mortalidade Materna do
Município de Niterói.
Ao analisar as atas da CMMNT verificou-se que após a classificação do óbito pela
comissão há descrito os pontos críticos encontrados nos dados estudados, como por exemplo:
acompanhamento tardio da gestação; não valorização do quadro clínico e não utilização de
meios diagnósticos adequados; intervalo entre consultas é longo; não valorização dos
prontuários entre outros. E logo após são discutidos e registrados as recomendações que serão
feitas aos locais de atendimento as gestantes como: mais atenção ao atendimento, em relação
aos protocolos clínicos e também HIV/AIDS; aprazamento adequado de consultas;
valorização dos prontuários; controle de absenteísmo com busca ativa etc.
3.5 - OS ASPECTOS ÉTICOS
O desenvolvimento desta pesquisa não pretendeu apresentar nenhum risco aos
envolvidos no âmbito físico, psicológico, social e econômico visto que foi pesquisa
documental pós-facto que se desenvolveu através da leitura documental das atas e relatórios
do CMM e COVIG da FMS/NT. Contudo, caso houvesse qualquer necessidade de ação
resolutiva sob quaisquer aspectos que os funcionários considerassem risco para si, o problema
seria encaminhado à Coordenação da COVIG e ao presidente do CMMNT, no sentido de
favorecer a atenção específica ao caso quando coubesse.
Os benefícios dessa pesquisa são válidos na medida em que permitirá levantar a partir
da leitura documental a compreensão de como se dá a investigação das mortes maternas
ocorridas no Município de Niterói, através das ações desenvolvidas pelo Comitê de
Mortalidade Materna do Município de Niterói, buscando o sentimento de responsabilidade,
nas ações de saúde a serem realizadas junto ás mulheres no ciclo grávido puerperal.
Caberá ao pesquisador o encargo de preservar os dados da pesquisa por um período de
cinco anos, sendo que durante o desenvolver da pesquisa os sujeitos deverão ser mantidos no
anonimato. Este também será responsável pela divulgação dos resultados da pesquisa em
16
eventos científicos de modo a gerar conhecimento sem que ocorra degradação da imagem
instituição envolvida na pesquisa. Conforme as leis do país este pesquisador deverá conduzir
sua pesquisa de acordo com a resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS),
que no presente momento só atende ao rito acadêmico pois está inscrita no CEP no CAAE
48553915700005243, aguardando aprovação para divulgação.
17
4- RESULTADOS
4.1 DADOS HISTORICOS DO COMITÊ DE MORTALIDADE MATERNA DE NITERÓI
4.1.1 Criação do comitê e suas reuniões
A ata é uma certificação ou testemunho escrito em que se apresenta o que aconteceu,
tratado ou acordado no momento de qualquer circunstância que justifique, tais como a
reunião, a escolha de uma pessoa para uma posição que pode ser pública ou privada, a reunião
do conselho de uma empresa ou organização, a prova de nascimento ou qualquer outro evento
que exija a certificação legal de algo que ocorreu pela importância e porque no futuro, de
mediar à necessidade, pode servir como prova em um julgamento em algum processo. Nela há
um conjunto de dados que servirão de base de pesquisas científicas e etc.
(http://www.queconceito.com.br/ata, acessado em 20/03/2015).
As atas descritas fazem parte do livro de atas do Comitê de Mortalidade Materna do
Município de Niterói e sinalizam as entidades participantes das diversas reuniões assim como
as discussões dos óbitos averiguados. Conforme orientação do CEP utilizou-se nomes de
flores para não colocar os nomes das gestantes objetos dos registros.
Em 12 de dezembro de 2003 consta ser a primeira ata da reunião do Comitê de
Mortalidade Materna de Niterói, pela Fundação Municipal de Saúde, na qual forma discutidas
as atribuições e as funções do mesmo. Tal reunião foi composta de 7 entidades de diversas
áreas, a saber:
Representantes:
Departamento de Supervisão Técnico Metodológico/ Fundação Municipal de Saúde
(DESUM/FMS);
Coordenação do Observatório de Saúde (COOBS);
Conselho Regional de Enfermagem (COREN- RJ) e suplente;
Responsável técnica pela área de saúde, Coordenadoria de Política e Direitos da Mulher (CODIM);
Secretaria Municipal, CODIM-Nit;
Secretaria Municipal, Fundação Municipal de Educação;
Coordenadora da Política de Atenção integral a Saúde da Mulher (PAISM),
DESUM/FMS.
18
Consta escrito que:
A “Dra. X da Secretária Estadual de Saúde PAISMCA e membro do Comitê Estadual
falaram sobre a metodologia de trabalho e investigação feita por ficha própria que as
unidades hospitalares e ambulatórias preencheram ao notificar o óbito”. [...] “O prontuário
médico também seria utilizado, quando fornecido para esclarecer a causa do óbito, ou
completar dados não especificados na ficha síntese”. Nesse mesmo momento foi apresentado
o Manual do Ministério da Saúde do Comitê de Mortalidade Materna onde há todas as
informações para o trabalho do comitê Municipal (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.1
verso).
A reunião do dia 24 de março de 2004 ocorreu com na presença de 13 entidades. Em
destaque as entidades de outras instituições que não foram citadas anteriormente:
Secretária Estadual de Saúde do Rio de Janeiro;
Vice-presidente da Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de
Janeiro (SGORJ);
Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP);
COVIG/VIPACAF/FMS – Niterói;
I Conselho Tutelar de Niterói.
Em ata consta inscrito:
Iniciada a investigação do um óbito materno ocorrido em 22/06/2003, Petunia, 25
anos, causas do óbito acidente vascular cerebral hemorrágico (AVC) e síndrome Hellp com
Doença Hipertensiva da Gestação. Estabeleceu-se a causa do óbito, a classificação, e houve
discussão sobre os pontos críticos no atendimento a essa gestante. Entre os pontos críticos
citados: “Ambos os prontuários (pré-natal e internação) com fichas de preenchimento,
registro de prescrições discordantes, com falta de carimbo de médico ou assinatura, horários
discordantes; não houve rotina para eclampsia do Ministério da Saúde (sulfatação tardia e
não concordante com o protocolo)”.
Foram recomendados:
Valorização do prontuário médico em ambos as unidades de saúde com
preenchimento correto e completo;
Seguimento da rotina para eclampsia do Ministério da Saúde;
Referência para pré-natal de alto-risco no momento do aparecimento deste;
“Busca domiciliar nas gestantes de risco.” (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.2
verso).
A rotina para eclampsia do Manual do Ministério da Saúde é clara quanto o inicio da
sulfatação:
19
A conduta conservadora pode ser adotada em mulheres com pré-eclâmpsia grave com
idade gestacional entre 24 e 33:6 semanas, através de monitoração maternofetal
rigorosa, uso de sulfato de magnésio e agentes anti- hipertensivos. As gestantes nessas
condições devem ser admitidas e observadas por 24 horas para determinar
aelegibilidade para a conduta e nesse período serão manejadas como se segue:
• Administração de sulfato de magnésio;
• Uso de corticoide (betametasona 12mg, a cada 24 horas, 2 aplicações IM);
• Administração de anti-hipertensivos de ação rápida (Hidralazina ou Nifedipina) [...].
(GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. MANUAL TÉCNICO, BRASIL, 2012, p, 32).
O comitê se reuniu no dia 07 de maio de 2004 com a participação de 11 participantes.
Em destaque:
Membro da Seccional Conselho Regional de Médicina do Rio de Janeiro –
CREMERJ
Consta escrito:
Iniciaram a reunião com a discussão do caso descrito anterior. Foi também exposto à
eleição do Dr. X como o presidente do Comitê. O Dr. Y (SEC: Niterói- CREMERJ)
como vice- presidente e a Dra. Z. (DESUM- FMS) como secretária executiva.
Foi decidido notificar todos os casos em ordem cronológica, sendo o primeiro caso averiguado de uma gestante que faleceu no Município de Niterói 27/01/2004 que
não será investigado a princípio, pois, não houve pré-natal dessa gestante.
A Coordenação de Vigilância (COVIG) continuará recebendo a notificação dos
óbitos e as fichas de investigação do hospital e/ou ambulatório (pré-natal e parto).
“Os prontuários servirão de estudo dos casos solicitados às unidades de saúde e
hospitais.” (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.5 e 5 verso).
Na reunião do dia 18 de junho de 2004 teve 7 entidades presentes em destaque:
Posto Médico de Família de Niterói (PMF-Nit);
Vice Presidência de Atenção Coletiva, Ambulatorial e da Família VIPAHE-
DISRE;
Consta escrito em ata:
Está reunião teve como tema discutir mais um óbito materno:
- Causas do óbito: Choque séptico e embolia pulmonar? Tipo de óbito materno: direta
Morte evitável; Responsabilidade: profissional e institucional.
- Os pontos críticos no atendimento foram relatados como os seguintes: Demora no
diagnóstico; Acompanhamento deficiente na enfermaria de alto risco e no pré-parto; falta
de histopatológico da placenta; Falta de cuidados especiais no pós-parto imediato; Falta de
vaga no CTI.
- Recomendações: Valorização do prontuário; Acompanhamento das pacientes com maior
sequencia durante todo o período de internação; Placenta deve ser levada ao
histopatológico (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.6 e 6 verso).
20
Na reunião dia 02 de julho de 2004 compareceram 7 entidades de diversos setores da
área de saúde. Discutiram sobre o regimento interno e houve algumas modificações, sendo
sugerido enviar antes de cada reunião os casos a serem discutidos em próxima reunião para
que houvesse tempo de seus entidades estudarem o caso mais a fundo. (LIVRO DE ATAS
DO CMM-MNT, p.7 e 7 verso).
O Regimento Interno do Comitê Municipal de Prevenção e Controle da Morte Materna
ficou colado nas páginas 10 e 11 verso do livro de atas do CMMNT.
Em de agosto de 2004 com participação de 4 entidades consta o registro de: [...]
“Devido ao comparecimento de poucos representantes não continuaram a discutir o
regimento interno. Foi sugerido um parágrafo sobre as ausências consecutivas. Três faltas
consecutivas à instituição a qual o participante representa será notificada”. No relato foi
verificado que algumas entidades estavam com dificuldade de estarem presentes nas reuniões
nas sextas-feiras, portanto foi sugerida a data de terça-feira dia 31 de agosto de 2004 e a
secretária que compunha o Comitê ficou de enviar então oficio com essa nova data aos demais
participantes faltosos. (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.9).
Em 31 de agosto de 2004 compareceram 13 entidades e nessa se insere a representante
da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa UFF, profa. Dra. Helen Campos Ferreira
como membro Titular e Valdecir Herdy como suplente. Em ata segue escrito:
Houve as últimas alterações do Regimento Interno como cópia em anexo; Ficou decidido que se a entidade não se fizer representar por 3 reuniões consecutivas
será notificada por escrito (oficio);
Informado a todos que somente agora (ultima semana) recebemos todos os ofícios de
entidades nomeando seus representantes que serão enviados para a Secretária
Municipal de Saúde publique em Diário Oficial;
Definidas as datas das novas reuniões que seguiram esquema de rodízio dos dias das
semanas (sempre tentar a ultima semana do mês): setembro 27 (seg); outubro: 26 (ter)
e dezembro 01 (qua). Será enviado ofício com as datas marcadas para cada entidade;
Não serão discutidos casos até a publicação em Diário Óficial;
Próxima reunião será discutida a ficha de investigação (LIVRO DE ATAS DO CMM-
MNT, p.10 verso).
Em reunião de 27 de setembro de 2004 comparecimento de 9 entidades, na qual houve
descrição dos nomes das pacientes, da idade, da data da morte, da causa mortis, do local de
onde veio e em qual hospital faleceu. (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.12).
Na data de 01 de dezembro de 2004 compareceram 7 entidades á reunião e houve
discussão sobre o novo protocolo para diagnóstico e tratamento da DHEG. Ficou decidido
21
iniciarem a capacitação dos profissionais da FMS, HUAP, Maternidade Municipal e Hospital
Estadual Azevedo Lima a partir de março de 2005 em 5 momentos diferentes, a saber: 27 de
janeiro de 2005 quintas-feiras; 25 de fevereiro de 2005 sextas-feiras e 28 de março de 2005
segundas-feiras.
Foram propostos que na primeira reunião de 2005 seriam avaliados todos os casos de
2004 para decidir qual deles será discutido no Comitê. (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT,
p.12 verso).
Neste ano ocorreu incremento do Presidente da República Luiz Inácio Lula da Silva
que lançou o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal e reconheceu a
importância da vigilância do óbito materno, por intermédio da organização da investigação
dos óbitos de mulheres em idade fértil e da criação dos Comitês de Mortalidade Materna,
como uma estratégia fundamental para o alcance dos seus objetivos (BRASIL, 2009. p.6).
Em reunião de 27 de janeiro de 2005:
Casos de morte materna ocorridos em 2004:
Allium, 39 anos, óbito 27/01, Choque séptico/sepse abdominal/infecção
uterina, São Gonçalo, Hospital Estadual Azevedo Lima;
Anemona, 26 anos, óbito 22/01, Parada cardiorrespiratória, São Gonçalo,
Hospital Universitário Antônio Pedro;
Alpinea, 31 anos, óbito 05/03, Choque séptico/embolia aminiótica/parada
cardiorrespiratória, Niterói, HUAP,
Astromélia, 41 anos, óbito 29/09/2003, Insuficiência Pulmonar/ embolia
pulmar/ tumor metastático, Rio de Janeiro, HUAP;
Antúrio, 53 anos, óbito 31/03, Choque séptico/ pneumonia/AIDS, Niterói,
Hospital de Clinicas de Niterói;
Bouvardia, 36 anos, óbito 13/04, causas indeterminadas, São Gonçalo, HEAL;
Celósia, 43 anos, óbito 04/06, parada cardiorrespiratória/ discrasia sanguínea/
hemorragia puerperal/ HAS (s/n/do hospital);
Centáurea, 16 anos, óbito 10/06, assistólia/ Insuficiência Renal Aguda/
embolia aminiótica/ cardiopatia. São Gonçalo, HUAP;
Cerejeira, 32 anos, óbito 17/06, choque séptico/ insuficiência pulmonar/
síndrome miastêmica;
Copo de Leite, 31 anos, óbito 14/09, Síndrome HELP/ eclampsia/ gestose
hipertensiva, Niterói, Hospital Santa Martha,
Chuva de prata, 30 anos, óbito 16/11, hemorragia subracnóide, Rio de
Janeiro, HEAL.
Decidiram em ata que seriam estudados os casos de munícipes de Niterói. Um dos
casos já foi discutido em 18/06/2004 caso da paciente Jasmin, (p. 6, 6 verso e sete da ata). [...]
“Os casos que serão discutidos na próxima reunião Celósia e Chuva de Prata. Os óbitos de
2005 serão discutidos à medida que chegarem as notificações” (LIVRO DE ATAS DO
CMM-MNT, p.13 e 13verso).
Na reunião de 25 de fevereiro de 2005 comparecimento de 8 entidades.
22
- Discussão do caso de óbito as p. 14 verso e 15: Celósia. - Classificação do óbito.
Causa do óbito: CIVD + anemia aguda + choque hipovolêmico + atonia uterina;
Tipo de óbito materno: direta; Morte evitável: sim; Responsabilidade: profissional e
institucional.
- Pontos críticos: Não foram feitas investigação de Diabetes Melitus e Hipertensão
Arterial; Preenchimento inadequado do prontuário ambulatorial e hospitalar; Não
realizada propedêutica fetal adequada para o pré-natal de alto risco; Não seguimento
do protocolo para HAS na gestação; Paciente não acompanhada no 4 º período do
parto; Falta de vaga no CTI; Abandono da paciente entre as 23h00min horas até as
07h30minh.
- Recomendações: Capacitação profissional para o pré-natal e assistência hospitalar;
Valorização do prontuário; Ampliação de vagas no CTI (LIVRO DE ATAS DO
CMM-MNT, p.14).
Em reunião de 28 de março de 2005 com comparecimento de 10 entidades e
discutiram o caso de:
Leitura da ficha de investigação do óbito ocorrido em 08/02/2005 no Hospital Santa
Cruz.. Cravina, solicitando investigação domiciliar em Itaboraí para saber mais
detalhes da história pregressa da mulher.
Decidido às próximas datas de reuniões: 26 de abril (ter); 25 de maio (qua); 30 de
junho (qui); será encaminhado oficio para as entidades informando as datas.
(LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.14 verso).
Nas páginas 15 e 15 verso verifica-se anexo e colado os casos das pacientes que
tiveram avaliação após consulta dos dados das mesmas nos prontuários dentre outros
documentos.
No dia 26 de abril de 2005 comparecimento de 8 entidades e não houve nenhuma
discussão de casos. Aguardando o Dr M com os dados para concluir o caso da paciente do
Hospital Santa Martha (paciente Chuva de prata) (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.16).
Em reunião do dia 30 de junho de 2005 compareceram 4 entidades. E, no registro
temos: “Não houve reunião por falta de quorum. Próxima reunião marcada para 29 de julho
de 2005” (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.16 verso).
No dia 29 de julho de 2005 a reunião foi composta com 8 entidades. Foi discutido o
caso da paciente Cravo, óbito em domicílio em 23 de junho de 2005. Faltaram dados para que
fosse discutido todo o caso. A próxima reunião foi marcada para 02 de setembro de 2005,
sexta-feira às 14 horas (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.17).
Na data de 02 de setembro de 2005 a reunião foi composta por 11 entidades.
“Recomeçamos a discussão do caso da paciente Cravo, porém não recebemos laudo do IML
e relato do atendimento do SAMU, adiamos a conclusão do caso para a próxima reunião
(28/09/05 quarta-feira às 14 horas)”. E, “Fomos informados do óbito ocorrido no Hospital
23
São Paulo em 23 de agosto, paciente Crisantemo, não sabemos se foi notificado à COVIG.
Estamos investigando esse caso” (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.17 verso).
Em reunião 06 de dezembro de 2005 comparecimento de 8 entidades com o seguinte
registro:
Finalização da discussão do caso da paciente Cravo:
- Causa do óbito: Hemorragia intracraniana; Tipo de óbito materno: indireto; Morte
evitável: sim; Responsabilidade: sócia; Óbito Materno declarado: sim;
- Pontos críticos: Não valorização do risco social (não houve maios monitoramento); Intervalo entre as consultas muito longas; Falta de intervenção adequada em relação
à anemia; Falta de atendimento médico adequado em 14 de junho (a paciente foi
apenas referenciada e não recomendada para o HUAP); Não valorização do
prontuário médico, com informações conflitantes. Relato incompleto do atendimento
domiciliar no momento da constatação do óbito; Falta de mobilização para o uso de
programas ou projetos sociais;
- Recomendações: Valorização do prontuário; Articulação da assistência médica
com programas e projetos sociais; Melhor avaliação do estado mental; Valorização
do risco social realizando acompanhamento diferenciado e integralidade buscando
envolvimento da comunidade.
Na próxima reunião dia 11 de janeiro de 2006 será discutido o caso ocorrido no HUAP que o Dr L.
No próximo dia 09 de dezembro de 2005, nos seminário do Comitê Estadual de
Prevenção e Controle de Mortalidade Materna, estaremos apresentando os dados do
comitê de Niterói (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.18 e 18 verso).
Em reunião de 11 de janeiro de 2006 compareceram 8 entidades. Registra-se:
“Iniciamos a discussão do óbito da paciente Celósia ocorrido em 04/06/2005 no HUAP. Para
finalizarmos a classificação do óbito procuraremos o prontuário do CPN onde a paciente
fazia o acompanhamento. A próxima reunião será realizada em 09/02/2006 às 13h30minh.”
(LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.20).
Na data de 09 de fevereiro de 2006 estiveram presentes 6 entidades.
Reavaliamos o caso da paciente Cravo já discutido (p. 17, 18 e 19).
Ao revermos o caso percebemos que o laudo do IML da à causa do óbito como acidental ou incidental, portanto trata-se de óbito materno não obstétrico.
- Nova classificação: Causa: hemorragia intracraniana; Tipo: não obstétrico;
Responsabilidade: social; Óbito materno declarado: não.
O relato desta reunião será encaminhado para o PAISMCA/ CEPCMM/ SES”
(LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p. 20 verso).
Na data de 24 de março de 2006 participação de 7 entidades. “Iniciamos a reunião
pelo estudo do caso da paciente Delfim, após leitura do prontuário do CPN onde fazia
acompanhamento no setor de SIDA” (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.22 e 22
verso).
24
- Classificação: Causa do óbito: Choque séptico/ pneumonia comunitária grave/
SIDA; Tipo: indireto; Responsabilidade: da comunidade/ da mulher/ do profissional/
instituição social e institucional; Morte evitável? Inevitável; Óbito Materno
declarado: sim;
- Pontos críticos: Início tardio do acompanhamento pré-natal; Não valorização do
quadro clínico e não utilização de meios de diagnóstico adequado; Intervalos entre
as consultas muito longos; Não há relatos no prontuário de evoluções no dia 02 de
junho de 2005 à tarde; Interrupção do uso de antirretroviral; Não valorização do
prontuário; Pouca Vinculação ao serviço de HIV/AIDS.
- Recomendações: Mais atenção ao atendimento, em relação aos protocolos clínicos
e tambpem por ser adolescente também HIV/AIDS; Aprazamento adequado de consultas; Valorização do prontuário; Maior vínculo com o serviço de HIV/AIDS
(maior controle do absenteísmo com busca ativa).
E, ainda nessa reunião foi discutido o caso do óbito da gestante Dendron, relato nas
p.22 e 22 verso, 23 e 23 verso; 24 e 24 verso (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.21 e 21
verso).
Na data de 24 de abril de 2006 compareceram 7 entidades. No registro tem-se: [...]
“Não conseguimos trazer prontuários para discussão hoje”. E, “Comparamos as fichas de
investigação do Manual do Ministério (a que usamos atualmente) e a nova ficha do SES,
decidimos continuar usando a mesma. Foi decidido mandar novo ofício para as Instituições
que não tem vindo às reuniões. Próximas datas: 31/05/2006 1ª seminário de Investigação
com (169) toda a rede e hospitais; 2ª reunião: 27/06/2006 – 13h30minh – SEC Regional /
27/07/2006 13h30minh – SEC Regional” (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.25).
Na reunião dia 31 de maio de 2006 compareceram 8 entidades.
Discutimos o caso de Copo de Leite, que faleceu no Hospital Santa Cruz em
22/10/2005, porém nos relatos do prontuário não havia qualquer registro de
gestação.
Iniciamos pela discussão do caso da paciente Eremuru
- Classificação: Causa do óbito: Indeterminada; Tipo de óbito materno: direto;
Morte evitável: inconclusiva; Responsabilidade: inconclusivo; Óbito materno
declarado: sim; - Pontos críticos: Demora do diagnóstico de desproporção céfalo-pelvica; Não
diagnóstico do sofrimento fetal; Demora em resolução do parto; Não há registro de
ausculta de BCF na sala de parto; Indicada equivocadamente de analgotócia? Co-
diagnóstico de parada de progressão; Prontuários incompletos não fornecendo
informações necessárias para o caso.
- Recomendação: Melhora do preenchimento do prontuário com mais informações e
detalhes de todas os procedimentos executados; Melhora da resistência ao longa do
trabalho de parto e parto.
[...] Ainda nessa reunião discutiram o caso de LACA nas p. 27 verso.
Caso Estrelícia
- Classificação: Causa do óbito: hemorragia cerebral, púrpura e LES; Tipo de óbito
materno: indireto; Morte evitável: não; Responsabilidade: não se aplica; Óbito
materno declarado: sim;
25
- Pontos Críticos; Prontuário incompleto não fornecendo informações necessárias
para análise do caso;
- Recomendações: Melhora do preenchimento do prontuário com mais informações
e detalhes de todas os procedimentos executados (LIVRO DE ATAS DO CMM-
MNT, p.25 verso e 26 e 26 verso).
Em 27 de julho de 2006 compareceram 7 entidades. Consta: “Iniciamos a discussão
do caso da paciente Fenaelopolis óbito em 25 de junho de 2006. Por falta de prontuário do
pré-natal não encerramos o caso, prevista para a próxima reunião. Data da próxima reunião
23/08/06” (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.28).
Na reunião dia 23 de agosto de 2006 comparecimento de 6 entidades, com o seguinte
registro:
Encerrado o caso de Gardênia p. 29 e 29 verso
- Classificação: Causa do Óbito: Choque hemorrágico/coagulopatia/Síndrome HELP; Tipo de óbito materno: direto; Responsabilidade: profissional/ institucional;
Morte Evitável: sim;
- Pontos críticos: Prontuário incompleto; Falta de vaga no CTI; Não
acompanhamento com suporte intensivo.
- Recomendações: Seguimento dos protocolos assistenciais; Vagas no CTI
Valorização do prontuário.
Dando continuidade à reunião nós discutimos o caso de Gerbera
Caso Gérbera (p. 30 verso e 31)
- Classificação: Causa do óbito AVE Hemorrágico – Síndrome HELLP; Tipo de óbito
materno: direto; Morte evitável: não; Responsabilidade: não se aplica; Óbito
materno declarado: sim; - Pontos Críticos: Falta de anotações adequadas no prontuário; Poucas informações
sobre o pré-natal; Recusa do prontuário de pré-natal na Unidade de Saúde de São
Gonçalo;
“Próxima reunião marcada para 29/09/2006, às 13h30minh, na sala de Secretária
Regional.” (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.28 verso).
Na data de 29 de setembro de 2006 consta inscrito a participação de 6 entidades na
reunião.
Caso Girassol (p. 32).
- Classificação: Causa do óbito: insuficiência respiratória/sepse/inicio hemorrágico;
Tipo de óbito materno: não foi possível classificar em óbito obstétrico indireto ou
direto; Morte evitável: Não; Responsabilidade: não se aplica; Óbito materno
declarado: sim;
- Pontos Críticos: Falta de informações sobre História Patológica Pregressa. Se
houve assistência pré-natal;
- Recomendações: Investigar história Patológica Pregressa e se houve assistência
pré-natal na cidade de origem (Arraial do Cabo). Próxima reunião 01/11/2006
(LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.31 verso).
Na data de 01 de novembro de 2006 consta inscrito o comparecimento de 12 entidades
na reunião.
26
“Foi entregue ofício solicitando novas indicações dos representantes institucionais
para o CMPCMM a nova portaria deve ser publicada em dezembro, já que a atual se
extingue nesta data. E, a Dra. P. será a nova secretária executiva na próxima composição do
CMPCMM”. Próxima reunião com os novos representantes em 05/12/2006, 13h30min
(LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.33 verso).
Em 11 de dezembro de 2006 com o comparecimento de 5 entidades na reunião. Está
registrado: “Não houve reunião por falta de quorum. Devido à nova publicação de uma nova
portaria em dezembro, visto que, a atual se extinguirá. Convocada uma reunião
extraordinariamente para dia 13 de dezembro de 2006 as 13h30minh. Informamos no ofício a
importância do comparecimento das representações das entidades” (LIVRO DE ATAS DO
CMM-MNT, p.33 verso).
Na data de 10 de janeiro de 2007 com o comparecimento de 9 entidades registro em
destaque: “Elegemos o Dr Z (Fac. De Medicina UFF) como presidente do Comitê e a Dra.
(PMF) como vice-presidente e a Dra. (DESUM) como secretária-executiva do CMMNT. A
próxima reunião foi marcada para 01/03/2007 as 13:30h neste período de tempo
encaminharemos o ofício para a publicação da nova portaria”. (LIVRO DE ATAS DO
CMM-MNT, p.34)
No dia 01 de março de 2007 consta escrito em ata comparecimento de 10 entidades.
“Em virtude da portaria não ter sido publicada, o grupo não pôde iniciar a investigação dos
casos: Marcamos nova reunião para 02 de abril de 2007 (Segunda-feira 13h30minh), que
ficará condicional à publicação da portaria. OBS.: A minuta da portaria encontra-se na
Subsecretária VIPACAF” (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.34 verso).
Na reunião 15 de maio de 2007 consta que a portaria da CMPCM foi publicada no
Diário Oficial em 14 de maio de 2007. Na ata: “Abreviaremos a nova reunião para
reiniciarmos as atividades. Fomos informados do seminário de prevenção e controle de
mortalidade materna e perinatal do Estado do Rio de Janeiro, que será realizado no dia
28/05/2007. Deverá haver apresentação do Comitê de 15 min. sobre experiência do mesmo.
OBS.: o próximo caso a ser investigado já foi selecionado. Solicitamos à COVIG a
investigação também no domicílio (além dos dados do pré-natal), visto que, no prontuário
hospitalar não há nenhuma dessas informações” (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.35).
Na data de 18 de junho de 2007 ocorreu o Comparecimento de 8 entidades. Assim,
registraram: “Foi entregue a cópia de portaria do CMPCMM a cada membro. Discutimos e
ficou acertado que as reuniões serão realizadas sempre na 3° semana de cada mês, no turno
27
da tarde, e sempre em dia de semana à frente. Analisamos o caso selecionado previamente,
pois, ainda não recebemos a ficha de investigação domiciliar/ cópia do prontuário solicitado
à COVIG (CI de 16/04/2007/ e pessoalmente)”. E, “Decidimos separar outro caso para as
próximas, reunião para evitar que vire frequência não avançar nas atividades”. “Além disso,
ficou acordado que haverá uma reunião com o COOBS para a elaboração de um fluxograma
e orientação sobre a rotina desde a unidade hospitalar até a informação chegar ao Comitê,
referente ao óbito materno”. Próxima reunião será no dia 17/07/2007 13h30minh na PESP
(sala multimídia) (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.35 verso)
Em reunião 17 de julho de 2007 houve o comparecimento de 6 entidades.
Caso Gloriosa (p.36 verso) - Classificação: Causa do óbito: Choque séptico/insuficiência de múltiplos órgãos;
Tipo de Óbito materno: direto; Morte evitável: inconclusivo; Responsabilidade: não
se aplica; Óbito materno declarado: sim;
- Pontos Críticos: Registro incompleto no prontuário de pré-natal, sem evidência de
aplicação do protocolo de hipertensão;
- Recomendação: Valorização do prontuário; Seguimento do protocolo de
hipertensão arterial na gravidez. Próxima reunião data: 16/08/2007. (LIVRO DE
ATAS DO CMM-MNT, p.36 e 36 verso e 37)
Em 16 de agosto de 2007 consta inscrito em ata participação de 9 entidades.
Caso Lisianto (p. 38)
- Classificação: Causa do óbito: Descolamento de placenta prévia + coagulopatia; Tipo do óbito materno: direto; Morte evitável: sim; Responsabilidade: inconclusivo;
Óbito materno declarado: sim;
- Pontos Críticos: Ausência de informações referentes ao pré-natal; Registro
incompleto no prontuário; Sem evidência de aplicação do protocolo de hipertensão.
- Recomendações: Valorização do prontuário: Seguimento do protocolo de
hipertensão arterial na gravidez (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.37 verso e
38).
Começamos o estudo do caso de JPS, contudo ainda não recebemos a cópia do
prontuário da paciente da Maternidade Alzira Reis, e após estudarmos os dados
provenientes do HEAL (internação CTI), concluímos que serão fundamentais as
informações da maternidade. O grupo concluiu que, no que se refere ao HEAL, ficou claro a valorização do
prontuário pelos profissionais que acompanharam a paciente. Já, a maternidade
Municipal Alzira Reis não aprece ter feito o resumo da internação da paciente, ao
transferi-la para o HEAL.
Próxima reunião será 21/09/2007, 13h30minh local ainda a definir. OBS A Dra. L
comunicou sua saída do Comitê. (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.38 verso).
Em reunião dia 20 de setembro de 2007compareceram 7 entidades.
28
Caso Lirio
- Classificação: Causa do óbito: Infecção pulmonar/ choque séptico/ atonia uterina/
hemorragia puerperal; Tipo de óbito materno: direto; Morte evitável: sim;
- Pontos Críticos: Falta de atendimento da paciente no HUAP (onde procurou
primeiro, por ser encaminhada ao pré-natal de alto risco); Não houve tentativa da
maternidade Alzira Reis (na internação); Negligência ao 4° período do parto:
Prontuário incompleto; Não seguimento dos protocolos assistenciais.
- Recomendações: Seguimento dos protocolos assistenciais; Valorização do
prontuário; Criar mecanismos de controle do atendimento e de construção do mesmo
(LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.39 e 39 verso, 40 e 40 verso).
Em reunião do dia 08 de outubro de 2008 houve participação de 8 entidades do
comitê. Na ata consta: “Solicitado que se faça o desligamento da frequência dos
representantes ao comitê, com sugestão de desligamento dos representantes institucionais;
Elaborar um documento com as recomendações do comitê; Solicitar os prontuários de todos
os óbitos maternos confirmados ou indeterminados; Enviar comunicado as maternidades
ratificando a obrigatoriedade da notificação compulsória via telefone/fax em até 24 horas
dos óbitos maternos e posterior encaminhamento da cópia do prontuário em até 15 dias,
ficando a instituição sujeita, caso não cumpra as determinações, a ser notificada ao CRM.
Próxima reunião dia 06/11/2008 às 14 horas (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.41)”.
No dia 06 de novembro de 2008 com participação de 9 entidades.
Caso de Narciso (p. 42 verso e 43)
- Classificação: Morte Evitável: sim; Causa do óbito: LES; Tipo de óbito: indireto;
Responsabilidade: Inconclusivo por ausência de informações anteriores a internação;
Óbito materno declarado: não;
- Pontos Críticos: Ausência de dados anteriores à internação de informações
anteriores a internação da paciente (HPP, história social). Faltou a anamnese
completa;
- Recomendação: Valorização do Prontuário; OBS.: Paciente residia em Cabo Frio.
“Estudo de caso Protea, a discussão continuará na próxima reunião para 05/12/08
(6°feira) às 14h00minh” (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.42 e 42 verso, 43).
Em reunião 05 de dezembro de 2008 não houve reunião por falta de quórum, pois
apenas 3 entidades compareceram (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.43 verso).
Não há registro de ausências de entidades nas reuniões no período de janeiro de 2009
até abril de 2011. E não foram encontrados registros no livro de atas referente ao motivo que
levou não haver reuniões. Não se pode inferir qualquer interpretação sobre o que ocorreu.
Na data de 17 de maio de 2011 as 14h00min horas houve reunião do Comitê
Municipal de Prevenção e Controle da Mortalidade Materna na qual estiveram presentes 9
entidades com destaque:
Residente de Enf. Saúde Coletiva;
29
Maternidade Municipal Alzira Reis, MMAR;
COVIG/FMS Niterói
Consta escrito: “Iniciamos a reunião com a leitura das 2 ultimas reuniões com
discussão sobre a não notificação por parte das Unidades de Saúde, com a apresentação,
uma vez que as discussões giravam em torno dos pontos abordados nesta apresentação.
Sugeriu-se que a disponibilizem o Manual de Investigação de 2009 para as entidades do
Comitê. Discutiu-se a importância da notificação em 24 horas e conclui-se necessário por
facilitar a investigação o contato com familiares e profissionais de saúde. Realizou-se uma
apresentação com os esclarecimentos conceituais e dados epidemiológicos da notificação”
(LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.43 verso).
Na data de 28 de junho de 2011 na reunião estiveram presentes 9 entidades. Na ata não
há nada escrito quanto ao estudo ou tema de discussão dessa reunião. (LIVRO DE ATAS DO
CMM-MNT, p.44).
Em 19 de dezembro de 2011 as 14 horas NEEP- FMS/Niterói estiveram presentes
sete entidades do comitê nesta reunião. “A reunião teve início com o Sr T, pedindo renuncia
ao cargo de presidente do Comitê perante os demais presidentes e o mesmo se retirou da
reunião logo em seguida. Foi marcada a nova data de reunião do comitê para compor
novamente todo o comitê: data 02/02/2012”.
Foi feito a discussão e desfecho do caso:
Rosa amarela, óbito em 23/05/2011 no HEAL.
- Classificação: Óbito materno tardio; Causa do óbito: AVC isquêmico e doença
reumática mitral; Morte evitável? : sim; Óbito materno declarado? Sim;
- Sugestão: Monitoramento cardíaco no pós-parto e após a primeira internação;
Gestação evitável através do planejamento familiar; Interrupção da gestação –
Cogitada no 1° trimestre (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.44 verso).
Em reunião de 12 de março de 2012 estiveram presentes 10 entidades. Nesse dia não
houve secretária para fazer as anotações quanto ao tema e dinâmica da reunião. (LIVRO DE
ATAS DO CMM-MNT, p.45 verso).
Na reunião 24 de abril de 2012 com participação de 8 entidades não houve secretária
para fazer anotação no livro ata. Consta escrito somente assinatura dos participantes como na
reunião anterior. (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.46).
30
Na data de 30 de maio de 2012 estiveram presentes 10 entidades. Nesse dia também
não houve secretária para fazer as anotações quanto ao tema e dinâmica da reunião (LIVRO
DE ATAS DO CMM-MNT, p.47 verso).
Contudo, na reunião 02 de agosto de 2012 as 14 horas NEEP – FMS/ Niterói em
presença de 10 entidades do consta escrito:
Caso Rosa azul
- Classificação: Morte evitável? : sim; Causa do óbito: Choque séptico + CIVD;
Tipo de óbito: obstétrico direto; Óbito materno declarado? Não; A assistência no
parto ou aborto foi adequada?: Inconclusivo. Não havia registro de exames laboratoriais (hemograma completo) no 1° atendimento no HEAL – 08/03/2012
- Recomendações: Maior atenção no preenchimento da DO, principalmente no item
referente à possibilidade da mulher está ou não em idade fértil; Quanto à assistência
hospitalar, recomenda-se uma maior velocidade e investigação dos sintomas das
pacientes pós-curetagem;
Ao final da reunião a sugerido pelo Comitê a criação, digo, o envio de um
documento (Ofício) para os Hospitais de Niterói enfatizando a importância do
preenchimento completo da DO a fim de facilitar a identificação dos óbitos
maternos no município. O documento será construído e enviado. Próxima reunião
14/09/2012 10 horas (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.48 verso).
Na data de 14 de setembro de 2012 estiveram presentes 6 entidades.
Caso da paciente Crista de Galo, sem a DO em mãos, na maternidade São Francisco.
- Causa do óbito: AVC hemorrágico, síndrome Help e eclampsia; Classificação do
óbito: Obstétrico direto; Óbito declarado? Sim; Óbito evitável? Inevitável;
Assistência ao pré-natal foi adequada? Pelos dados do pré-natal sim, porém faltam
dados da investigação ambulatorial. A assistência no parto ou aborto foi adequada?
Sim.
Durante a reunião não houve sugestão diante da conduta tomada pelo hospital. E
também não houve sugestão das entidades do Comitê em relação à abordagem clinica tomada
pela equipe médica. Na ata consta inscrito que a investigação foi realizada a partir dos dados
referentes à assistência hospitalar. A paciente residia em São Gonçalo e não foi possível ter
acesso aos dados da assistência ambulatorial do pré-natal. Próxima reunião foi agendada para
08/10/12. (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.48 verso).
Nesse dia estiveram presentes 6 entidades de classe diferentes.
Discussão do caso Tulipa, 22 anos, óbito no dia 03/07/2012 HEAL, consta: “Feito à
leitura do auto de exame cadavérico do IML de Niterói, não foi possível preenchimento da
ficha de investigação, pois a policlínica a qual a paciente pertencia (PCCAS) ainda não
havia disponibilizado os dados referentes ao pré-natal. Conclusão da investigação na
dependência dos dados citados acima. Feito contato com o PCCAS que informou que irá
31
providenciar e enviar os dados o mais breve possível.” (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT,
p. 49).
Na reunião do dia 05 de novembro de 2012 compareceram 5 entidades. Não há relato
do tema da reunião e nem do que foi discutido na mesma. (LIVRO DE ATAS DO CMM-
MNT, p.49).
No dia 05 de dezembro de 2012 devido ao número reduzido de participante somente
dois (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.49 verso).
Na data de 26 de abril de 2013 9 horas compareceram 5 entidades. Há relatos de
estudo do caso de Tango, 27 anos, óbito do dia 04/03/2013 às 14h50min h.
Causa do óbito: Choque séptico, sepse pulmonar nasocomial, coma e hemorragia
subaracnóide – Fisher IV (Parte I), doença hipertensiva específica da gravidez e
hipertensão arterial sistêmica puerperal (PE).
- Classificação do óbito: obstétrico direto; Óbito declarado? Sim; Óbito evitável?
provavelmente evitável; Assistência ao pré-natal foi adequada? Não houve
assistência e acompanhamento pré-natal, pois, não havia diagnóstico de gestação. A
assistência ao parto foi adequada? : sim; A assistência ao puerpério foi adequada? : sim; Fatores de evitabilidade: Comunidade/ família/ gestante e intituional.
- Recomendações do Comitê: Assistência hospitalar – melhora a qualidade dos
registros no prontuário.
- Fontes de dados consultadas: Entrevista domiciliar; Registros ambulatoriais;
Prontuários hospitalares; Entrevista com os profissionais de saúde (LIVRO DE
ATAS DO CMM-MNT, p.49 verso).
Na reunião de 21 de maio de 2013 compareceram 10 entidades. Nessa reunião ocorreu
alteração na dinâmica dos registros das atas. Até aquele momento os casos eram divulgados
por correio eletrônico, mas um membro pegava a documentação, fazia uma sumula e
apresentava em reunião. A partir dessa data Residente, do programa de Especialização em
Saúde Coletiva da EEAAC/UFF, passa a ser responsabilizado para fazer os resumos e o
parecer do Comitê, registro da ficha resumo passa a ser anexadas no livro de atas.
Então apenas para efeito didático, fizemos reprodução desses registros, colocando traja
negra nos nomes das mulheres que vieram a óbito. Então a dinâmica atual ainda é enviar o
relato sinopse do caso das clientes, encaminhar por correio eletrônico, não há mais relatores
dos casos, então todos discutem e dão o parecer.
32
Folha seguinte o caso
Figura 1:
Caso 1: Açafrão
Fonte: (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.50).
Figura 1: Açafrão
33
Na reunião 28 de junho de 2013 com o comparecimento de 8 entidades não há registro
na ata sobre o tema da reunião (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.50 verso).
Em reunião dia 23 de julho de 2013 estiveram presentes 8 entidades.
Figura 2:
Caso: Acómito
Fonte: (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p. 51 e 51 verso).
Figura 2: Acómito
34
No dia 14 de agosto de 2013 com composição de 6 entidades. Consta inscrito:
Figura 3:
Caso: Adónis
Fonte: (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p. 52 e 52 verso).
Figura 3: Adónis
35
Em reunião dia 05 de setembro de 2013 foi composta por 10 entidades. Em ata consta
anexo a DO da paciente que não será divulgada nessa monografia. A ficha síntese do caso
discutido segue abaixo:
Figura 4:
Caso: Agerato
Fonte (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p. 52 e 52 verso 53 e 53 verso 54).
Figura 4: Agerato
36
No dia 23 de outubro de 2013 a reunião foi composta por 7 entidades e ficou decidido
que “Próxima reunião foi marcada para dia 13/11/13 e serão discutidos os óbitos de
Stephanotis e Tritoma” Nessa reunião foi lido e discutido o relato do parto a partir do
prontuário digitado. O óbito ocorreu no Hospital Santa Martha. “Decidiram que na próxima
reunião seria discutido: O relato de atendimento no Procordis (na data do óbito); Do
atendimento nas consultas de pré-natal com o obstetra particular. O caso da paciente
Stephanotis será discutido na reunião dia 13/11/13” (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.
54 verso).
Em reunião 13 de novembro de 2013 com o comparecimento e 11 entidades ocorreu
discussão.
Figura 5:
Caso: Stephanotis
Fonte: (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p. 55 e 55 verso com DO anexada).
Figura 5: Stephanotis
37
Na data de 02 de dezembro de 2013 compareceram 7 entidades. Em ata consta escrito:
“Nessa reunião foi discutido o caso da paciente Tritoma, com data do óbito em
31/05/2013. Ficou decidido que a Unidade Cantagalo fará contato com familiares (mãe ou
padrasto) da paciente para esclarecer dúvidas entre o período de consulta ambulatorial e o
início da internação. Próxima reunião dia 07/01/2014”.
Figura 6:
Caso: Tritoma
Fonte: (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p. 56 DO anexada 56 verso ficha síntese).
Figura 6: Tritoma
38
Consta escrito:
Virburnum 37 anos, 3° gestação, houve um parto e um aborto, 9 consultas de pré-
natal, iniciado o pré-natal no mês de julho de 2013, idade gestacional 38 semanas
óbito 27/02/2013;
Fonte de dados consultada: Prontuário e resumo do pré-natal;
- Classificação: Causa do óbito na DO: Atonia uterina cód. 0622 - parte I; Na DO o campo 43 e 44 foi preenchido? Sim; Causa básica do óbito corrigido? : não; Na
opinião do comitê a assistência pré-natal foi adequada? Sim A assistência no parto
foi adequada? Sim A assistência no puerpério foi adequada? Não porque houve
demora na assistência médica diante o quadro de sangramento volumoso no pós-
parto. Isso pode ser constatado ao se analisar os horários registrados no prontuário;
Fatores de evitabilidade: Provavelmente evitável; Classificação do óbito: óbito
materno obstétrico direto Óbito materno declarado? Sim
- Recomendações: Assistência hospitalar (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.
57e 57 verso com DO anexada).
Na data de 17 de setembro de 2014 ocorreu apenas o comparecimento de 3 membros
do comitê Pauta: Óbito materno da paciente: Avenca Nessa reunião o referido óbito não foi
discutido. Não houve quórum o suficiente para avaliar o óbito. A participação das diversas
especialidades na avaliação dos dados e de suma importância. Entre as participante houve
uma discussão quanto as gestantes que moram em outro município e que morrem no
município de Niterói, isso é, os óbitos das não residentes, ficaram no aguardo da resposta do
COOBS. Foi sugerida a possibilidade de rodízio de locais para realização das reuniões,
contemplando as instituições componentes do comitê, PESP. Próxima reunião dia 15 de
outubro de 2014 as 09h30minh na sala de multimídia, PESP. (LIVRO DE ATAS DO CMM-
MNT, p. 58)
Em reunião dia 15 de outubro de 2014 estiveram presentes na reunião 4 entidades
Estudo do óbito: Bromélia foi solicitada pelos participantes um resumo do caso para que o
mesmo seja enviado aos membros do comitê. As representantes da EEAAC/UFF e a
representante da Coordenação da Rede Básica da FMN se ofereceram para fazê-lo e
agendaram a reunião para a semana posterior. Foi realizado o resumo e enviado aos membros
do comitê via e-mail. (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p. 58 verso).
Na data de 27 de novembro de 2014 em presença de dois membros do Comitê para a
reunião com justificativa de outras 3 entidades. “Pauta da reunião: Fechamento do caso
Bromélia; Deliberação sobre análise de óbito materno de não Munícipes; Nova composição
do comitê; Sugestão de calendário para o ano de 2015; Criação de equipe (s) rotativa(s)
para o resumo dos casos; Acompanhamento das anotações. Não houve reunião análise do
caso por falta de quórum. Será enviado e-mail para a próxima reunião, enfatizando a
39
necessidade de ser concluída a análise desse caso” (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.
59).
Em 16 de dezembro de 2014 com presença de 5 entidades, avaliaram o caso Bromélia
preencheram a ficha do controle de óbito do comitê de morte materna. Preenchido por Helen
C. Ferreira. Óbito materno, direto, evitável e obstétrico indireto (LIVRO DE ATAS DO
CMM-MNT, p. 59 verso).
Na data de 8 de abril de 2015 em presença de 5 entidades, eles analisaram o caso
Babosa, que não foi concluído, pois ainda não havia sido terminado o processo de visita
domiciliar, não havia a D.O, e ainda faltavam os dados de acompanhamento do pré-natal
(LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.60).
Em reunião do dia 7 de maio de 2015, compareceram 8 entidades:
Figura 7:
Caso: Altéia
Fonte: (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.60 verso).
40
Figura 8:
Continuação caso Altéia
Fonte: (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.61).
41
Figura 9:
Continuação caso Altéia
Fonte: (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.61 verso).
42
Figura 10:
Continua...
Fonte: (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.62).
43
Figura 11
Continuação caso Altéia
Fonte: (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.62 verso e 63).
44
Figura 12
Continuação caso Altéia
Consta escrito na ata: “Concluído o caso Babosa sem alteração da DO, sendo considerada
uma morte materna provavelmente evitável. Próxima reunião marcada, com intenção de
discutir o caso da paciente Costela de Adão. Chegou-se a conclusão de que o caso da
paciente I, residente de São Gonçalo não será discutido devido à carência de informações.”
(LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.63 verso).
Em 09 de junho de 2015 houve reunião do Comitê com participação de 8 entidades.
Discutido o caso de Costela de Adão que segue a ficha síntese abaixo:
Figura 13:
Caso: Costela de Adão
Fonte: (LIVRO DE ATAS DO CMM-MNT, p.64 a 67 verso).
45
Figura 14
Continuação caso Costela de Adão
Consta inscrito em ata: “Os componentes do comitê questionaram e sugeriram diálogo com a
rede sobre os problemas de preenchimento da ficha de investigação domiciliar a fim de que
as informações sejam detalhadas para que seja possível a discussão adequada dos casos. A
representante da COVIG, no entanto, remeteu ai grupo que os profissionais da rede que
preencheram a ficha se queixaram de várias dificuldades para a coleta de dados
domiciliares, como local de endereço de moradia informado errado e indisponibilidade dos
familiares”.
Caso Croton 28 anos residente em Cabo Frio, data do óbito 26/10/2014.
OBS: Foi feito a analise do caso e decidido enviar, por falta de registro de pré-natal, para ao Município de residência para que o mesmo conclua o caso. “
Não será anexada a ficha-síntese. A mesma está com dados descritos que não
manteriam o sigilo da paciente, portanto será redigitado:
Croton, 28 anos, gestação 5, aborto 3, 1 gestação em curso;
- Fonte de dados: Registros hospitalares;
- Classificação: Causa do óbito na declaração original, se houver: (1) Choque
séptico refratário; (2) Câncer gástrico avançado; Os campos 43 e 44 não foram
preenchidos da Declaração de Óbito; Causa básica do óbito corrigida? Não corrigida
Na opinião do comitê, a assistência ao pré-natal foi adequada? Inconclusivo; Se
inconclusivo, por quê? Sem documentação de pré-natal; Na opinião do comitê, as
assistências ao parto ou aborto foram adequadas? Sim; Na opinião do comitê, a
assistência no puerpério foi adequada? Inconclusivo; Se inconclusivo, por quê? Paciente faleceu ainda gestante; Evitabilidade: Inviável; Classificação do óbito: Não
obstétrico; Óbito materno: Não relacionado à gravidez; Óbito materno: Declarado
Correção da DO: parte I não corrigido; parte II não corrigido; Assistência hospitalar:
tratamento hospitalar adequado; Assistência ao pré-natal: sem informação; (LIVRO
DE ATAS DO CMM-MNT, p.64 a 67 verso).
46
Observa-se que ao longo dos anos tenta-se manter o CMMNT ativo, persistindo
numa unicidade de registros nas atas, porém ainda não valorizado pelas instituições que por
ausência inviabilizam as atividades do CMMNT.
47
5-DISCUSSÃO E CORRELAÇÃO DOS DADOS COM O BANCO DE DADOS DA
SIM/WEB
Muito embora se desejasse fazer uma leitura e extração de dados desde 2003 até 2013,
só foram disponibilizados, para a autora, os dados de 2009 a 2013. Entretanto, esse é o
período no qual há um hiato de registros do livro de atas do CMMNT, pois não há registros de
05 de dezembro de 2008 até 17 de maio de 2011.
O sistema SIM/WEB apresenta na tabela abaixo a relação dos óbitos ocorridos no
municipio de Niterói indepedente do municipio de sua residencia observe:
2009 2010 2011 2012 2013
OMD com ficha-síntese digitada 9 2 3 3 12
Total de óbitos maternos declarados 13 2 3 3 13
% de OMD com ficha-síntese digitada 69,23 100 100 100 92,31
Fonte: Dados extraídos do SIM/WEB no dia 01/04/2014
Dados sujeitos a revisão
Tabela 1 - Distribuição do Percentual de Óbitos Maternos Declarados (OMD) com ficha-síntese digitada,
ocorridos no Município de Niterói, por ano de ocorrência, no período de 2009 a 2013
ANO DE OCORRÊNCIA
Evidencia-se na tabela 1 que dentre os óbitos maternos declarados no período de 2010
a 2012, 100% foram investigados pela COVIG. Nos anos de 2009 e 2013, em que foi
registrado um maior número de casos. Foram investigados 69,23% e 92,31% respectivamente.
Interessante que no livro de atas do CMMNT, não encontramos registro do Comitê nos anos
de 2009 e 2010 investigados pelo Comitê. E, especificamente em 2010, apenas dois óbitos
maternos são declarados, mas não investigados pelo CMMNT.
Nessa tabela observa-se a série histórica que de 2009 a 2013 houve aproximadamente
100% dos óbitos de munícipes investigadas. Há uma discrepância no ano de 2009, neste ano,
foi introduzida a metodologia de investigação, assim sendo assim obteve-se 69,23% de OMD
com ficha-síntese digitada. O ano de 2013 apresenta percentual de 92,31% devido o prazo não
ter se esgotado ainda, sendo assim os dados estão sujeitos à revisão.
No ano de 2013, com a nova dinâmica das reuniões (colagem da ficha síntese do
parecer) quatro casos foram analisados dos doze casos digitados, só foram analisados 9.
48
Mesmo assim, dado a ausência das entidades participantes ás reuniões, alguns óbitos de 2013
só foram analisados no ano de 2014.
Se fizermos uma correlação com o total de óbitos de mulheres em idade fértil
verificaremos que os OMD, são em tese menos que 1% do total de óbitos de mulheres em
idade fértil.
2009 2010 2011 2012 2013
Óbitos de MIF (exceto OMD) com ficha-síntese da
investigação276 320 242 237 226
Total de óbitos de MIF (exceto OMD) 159 252 164 125 152
% de Óbitos de MIF (exceto OMD) com ficha-síntese da
investigação57,61 78,75 67,77 52,74 67,26
Fonte: SIM/WEB no dia 10/04/2014
Dados sujeitos a revisão
ANO DE OCORRÊNCIA
Tabela 2 - Distribuição do Percentual dos óbitos de Mulher em Idade Fértil (MIF), exceto os Óbitos Maternos
Declarados (OMD), com ficha-síntese digitadas de ocorrência no Município de Niterói por ano de ocorrência no
período de 2009 a 2013
Observa-se na tabela 2 que em nenhum ano obteve-se 100% de casos investigados. No
ano de 2010 obteve-se um maior número de óbitos ocorridos e que coincidiu com o maior
percentual de casos de OMD. Entretanto, não temos registro dessa análise pelo CMMNT. De
2011 a 2013 a relação de investigação de casos nesse período flutuou entre 52,74% a 67,26%.
Ainda assim, se observarmos o numero de OMD, veremos que quase a totalidade deles 92,31 a
100% poderiam ter sido investigados. Com isso não podemos apontar uma diminuição ou
aumento da potencia investigativa da vigilância e nem da abrangência da analise do CMMNT.
Ao comparar o percentual dos óbitos de Mulheres em Idade Fértil (MIF) e óbitos
Maternos Declarados (OMD) notificados dentro do prazo, ocorridos no Município de Niteroi,
por ano de ocorrência, nota-se que o número de notificações dentro do prazo tem baixo
percentual. Existe uma tendência ao aumento até o ano de 2012, voltando a cair no ano 2013
dessas porcentagens, mas considerando que o trabalho de investigação de casos permeia a
notificação, o baixo percentual de notificações impede parcialmente a investigação de Óbitos
Maternos.
49
2009 2010 2011 2012 2013
Total de OMD 13 2 3 3 13
Total de MIF 276 320 242 237 226
Total de óbitos notificados (MIF + OMD) 289 322 245 240 239
Número de óbitos (MIF + OMD) notificados dentro do prazo 0 8 41 58 45
% de óbitos (MIF + OMD) notificados oportunamente 0 2,48 16,73 24,17 18,83
Fonte: SIM/WEB no dia 10/04/2014
Dados sujeitos a revisão
ANO DE OCORRÊNCIA
Tabela 3 - Distribuição do percentual dos óbitos de Mulheres em Idade Fértil (MIF) e Maternos Declarados
(OMD) notificados dentro do prazo, ocorridos no Município de Niterói, por ano de ocorrência no período de 2009
a 2013
Na tabela 4 (abaixo) verifica-se que ocorreu um crescimento no percentual de
digitação das fichas-síntese dentro do prazo, mesmo com a oscilação na quantidade do total de
óbitos notificados (MIF + OMD). Esse percentual de até 50,21%, maior registrado nessa série
de 2009 a 2013, mostra que mesmo a investigação tendo poucos anos de curso está avançando
na questão do prazo. Isso facilita a análise das informações pelo CMMNT.
O total de óbitos maternos declarados em 2009 e 2010 oscila, devido às equipes de
saúde ainda estarem habituando-se a preencher a Declaração de Óbito, principalmente no que
se refere aos campos 43 e 44 “Condições e causas do óbito: destacam-se os diagnósticos que
levaram à morte, ou contribuíram para mesma, ou estiveram presentes no momento do óbito.
Dar especial atenção a óbitos de mulheres em idade fértil ao preencher os campos
respectivos (43 e 44 do modelo vigente), visando estudos sobre mortalidade materna. ( A
declaração de Óbito, MS, 2007 p.14)”
O total de MIF durante os anos mesmo com o pico de 2010, demonstrou
posteriormente queda. O que chama atenção é a porcentagem de notificações oportunas que
ainda é baixa por conta das dificuldades que as equipes de saúde encontram em ter acesso aos
prontuários com informações e registros de qualidade que favoreçam a coleta de dados
importantes para a classificação adequada e assim prosseguir a notificação corretamente.
50
2009 2010 2011 2012 2013
Total de OMD 13 2 3 3 13
Total de MIF 276 320 242 237 226
Total de óbitos notificados (MIF + OMD) 289 322 245 240 239
Número de óbitos (MIF + OMD) com ficha-sintese de
investigação digitada dentro do prazo 0 122 103 96 120
% de óbitos (MIF + OMD) com ficha-síntese da investigação
digitada dentro do prazo0 37,89 42,04 40 50,21
Fonte: SIM/WEB no dia 10/04/2014
Dados sujeitos a revisão
Tabela 5 - Distribuição do percentual dos óbitos de Mulheres em Idade Fértil (MIF) e Maternos Declarados
(OMD) com ficha-síntese da investigação digitada dentro do prazo, ocorridos no Município de Niterói, por ano de
ocorrência no período de 2009 a 2013
ANO DE OCORRÊNCIA
Sabe-se que o controle da investigação inicia-se na digitação da ficha-síntese da
investigação de óbito. Na tabela 5 na série histórica há uma oscilação nos percentuais de
ficha-síntese de investigação digitada de MIF e OMD.
O número de óbitos com ficha-síntese digitadas dentro do prazo, apesar de ter
oscilado no ano de 2012 manteve-se com alto índice, demonstrando que as equipes de
Vigilância em Saúde estão em plena atividade para investigar de modo conciso e dentro do
prazo os casos ocorridos no município.
Não houve em nenhum ano descrito 100% do quantitativo de óbitos totais
investigados, conforme demonstrado na tabela 6 (abaixo). É relevante observar que no ano de
2010 onde o número de óbitos totais foi alto identifica-se também maior percentual, 78,88%,
de ficha-síntese de investigação digitada, mas não há registro de analise pelo CMMNT.
51
2009 2010 2011 2012 2013
Nº de óbitos (MIF + OMD) com ficha-síntese
da investigação digitada168 254 167 130 167
Total de óbitos (MIF + OMD) notificados 289 322 245 240 239
% de ficha-síntese de investigação digitadas dos óbitos de MIF
+ OMD58,13 78,88 68,16 54,17 69,87
Fonte: SIM/WEB no dia 06/05/2014
Dados sujeitos a revisão
ANO DE OCORRÊNCIA
Tabela 6 - Distribuição da percentual de ficha-síntese digitadas dos óbitos de Mulheres em Idade Fértil (MIF) e
Maternos Declarados (OMD) ocorridos no Município de Niterói, segundo ano de ocorrência no período de 2009 a
2013
Em relação aos registros de óbitos das atas do CMMNT Registro dos óbitos ocorrido
Município de Niterói, isto é: os óbitos que foram discutidos nas reuniões do Comitê de Óbito
Materno. Verifica-se a tabela 7 abaixo:
Na tabela 7 há oscilação no número de óbitos maternos discutido durante cada ano.
Todos os casos de óbito ocorreram no Município de Niterói, são de usuárias munícipes e não
munícipes. De todos os óbitos avaliados grande porcentagem foi de óbitos maternos
declarados, um foi de não gestante e outro foi de um óbito materno não declarado. O único
caso não declarado demonstrado no ano de 2012 decorreu de uma mulher em idade fértil que
2003 2004 2005 2006 2007 2011 2012 2013
Quantidade de óbitos maternos
discutidos nas reniões 1 4 4 2 3 1 3 8
Óbitos maternos declarados 1 2 3 2 3 1 2 8
Óbitos maternos não declarado 0 2 0 0 0 0 1 0
Não gestante 0 0 1 0 0 0 0 0
Nota: Não há registro de casos discutidos no lapso temporal de 2008 a 2010. Não há referências do motivo desse ocorrido em ata.
Fonte: Ata de reuniões do Comitê de Mortalidade Materna de Niterói
Tabela 7: Registro da quantidade de óbitos maternos discutidos por ano no Comitê de Óbito Materna de
Niterói de 2003 a 2015 incluindo os óbitos declarados e os não declarados.
ANOS DE OCORRÊNCIA
52
foi a óbito, porém não ha relato nos prontuários se a mesma encontrava-se gestante e se morte
decorreu devido a complicações no aborto.
O Brasil ainda enfrenta um dos seus maiores desafios à redução da mortalidade
materna nos estados e municípios. No município de Niterói não é diferente. Conseguir reduzir
a quantidade de casos de óbitos por causas maternas diretas ou indiretas requer medidas
drásticas como a busca ativa das gestantes de alto risco e identificação precoce de alterações
fisiológicas graves que a gestação pode causar subitamente e levar a paciente a óbito em
pouco tempo.
Nesse estudo a partir de dados recentes do município de Niterói, mesmo com as
dificuldades encontradas no âmbito da saúde do Estado, os profissionais vêm se esforçando
para alcançar a 5° meta dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio que é reduzir em 75%
a taxa de mortalidade materna no Brasil. E pelos resultados demonstrados alcançou-se uma
redução dos números de casos de óbitos maternos.
Pelo observado e descrito mediante os registros das atas do CMMNT, ainda não se
tem um modelo instituído das análises realizadas. Opta-se pela colagem dos itens do parecer a
fim de se dar uma unicidade ao relato das reuniões. Contudo, os casos das usuárias que foram
a óbito, gestantes ou puérperas, alguns pontos críticos levantados demonstram necessidade de
melhoria na atenção do pré-natal, detecção precoce de risco, principalmente relacionado ao
acolhimento no pré-natal que ainda é um desafio o registro das consultas, as orientações e
terapias realizadas.
Durante a vivência da graduação, relacionada ao ambiente hospitalar e do atendimento
ambulatorial (Posto de saúde e Posto Médico de Família) pode-se verificar que muitas
gestantes não sabem para onde se encaminhar para realizar seu parto ou mesmo dar
continuidade à investigação laboratorial especializada, deixando assim, a gestação descoberta
de atendimento médico e de busca ativa por doenças e agravos e se pondo sob risco
obstétrico, o que agrava seu estado e influencia em complicações que possam surgir no
puerpério.
A Vigilância Epidemiológica junto às demais instâncias de investigação
principalmente o Comitê de Óbito Materno tem papel fundamental ao investigar as causas
mortis das gestantes e puérperas imediatas ou tardias. Desse modo, não só verifica problemas
ocorridos, como pode se traçar soluções e estratégias que minimizem falhas ocorridas no
atendimento obstétrico, por qualquer profissional. Assim sendo, o CMMNT pode contribuir
para melhorar a assistência ambulatorial e hospitalar através de suas recomendações.
53
Quando não há clareza do caso, deve haver analise dos registros ambulatoriais e
hospitalares cuja solução ou proposta estará presente no processo de trabalho visando a
melhoria da qualidade de saúde de qualquer população. Com a parceria da Vigilância
Epidemiológica é possível admitir que resultados sejam alcançados em tempo real. A união de
diversas entidades, não somente discutem as causas das mortes, mas propõem recomendações
pertinentes a cada caso de acordo com suas linhas de ações.
O ponto crítico listado às avaliações realizadas, em cada investigação, é um alerta para
qualidade dos registros de atendimento hospitalar e ambulatorial. O ponto crítico que mais se
destacou foi à falta de preenchimento adequado dos prontuários seja ele ambulatorial ou
hospitalar. Desse modo, verifica-se uma desvalorização dos registros tanto médicos nas
questões de diagnóstico precoce quanto dos registros de enfermagem primordiais para
demonstrar a evolução do quadro de saúde e assim, uma melhor assistência na estabilização
do paciente.
Destaca-se também nessa discussão a não valorização do risco social de cada usuária.
As equipes de atendimento em nível ambulatorial devem checar o histórico social de suas
pacientes de modo que haja identificação de algum acometimento mental como depressão,
tristeza, maus tratos e a necessidade de um acompanhamento mais próximo para orientação ao
pré-natal de forma adequada.
A população de baixa escolaridade ou nível social precário, por falta de acolhimento e
má prestação das informações terão mais dificuldade de acesso adequado aos exames e
acabam deixando de ir às consultas mensais preconizadas pelo Ministério da Saúde.
As reuniões relatadas nas atas do Comitê não valorizam somente a crítica. Propõe
recomendações a cada falha identificada que seja em qualquer âmbito. Recomendações que se
destacam são relacionadas à valorização dos prontuários e dados da assistência; orientação
adequada para a gestante retornar ao atendimento médico e assistência de enfermagem pelo
menos uma vez ao mês com no mínimo de 7 consultas; atenção maior das equipes de saúde ao
puerpério imediato relacionado ao alto índice de sangramento volumoso pós parto; orientação
para gestante hipertensa para acompanhamento no pré-natal de alto risco; orientação quanto a
reserva de vagas de CTI destinada a maternidade de modo a estabilizar quadros de
agravamento severo que a gestante venha sofrer.
A pesquisa documental nesse estudo demonstrou e reafirmou o objetivo desse
trabalho, fortalecendo a justificativa que prioriza a compreensão, a importância do papel
multidisciplinar nas investigações e a melhora da assistência pré-natal e puerperal,
54
priorizando os protocolos de assistência de alto e baixo risco disponibilizados pelo Ministério
da Saúde.
Com relação às notificações dos óbitos maternos o que mais prevaleceu nessa pesquisa
foi à notificação de óbito materno declarado. Esses deveram ser notificados em até 24 horas
para a COVIG, pois fazem parte da lista de notificações compulsórias.
Sabe-se que devido os fatores relacionados à má prestação de atendimento nas nossas
unidades de saúde por falta de condições de trabalho, de remuneração, de insumos e de
material humano fica difícil encontrar prontuários preenchidos adequadamente, registro de
condutas médicas adequadas, diagnóstico rápido e preciso o que leva a demora da constatação
de que se trata ali de um óbito materno. Assim, o óbito não será considerado materno e após a
investigação realizada descobre-se que essa mulher em idade fértil faleceu gestante,
reafirmando o quanto é importante investimentos nos Comitês de Óbito Materno no país.
De acordo com os dados apresentado de óbitos de residentes no município de Niterói
verifica-se que durante o período descrito houve quantidade de casos ocorridos superiores aos
casos discutidos, mediante o lapso temporal que se destaca de 2009 a 2011, anos que podem
ser comparados em ambas às tabelas. Isso demonstra que o CMM não conseguiu ter acesso a
todos os casos ocorridos por causas já especificadas acima, uma delas, a principal, é a falta de
informações nos registros de atendimento que compromete a investigação e o correto
diagnóstico apresentado pela usuária.
A presente pesquisa foi abrangente ao aprofundar o conhecimento de como funciona a
integralização das equipes multidiciplinares que compõe o Comitê de Óbito Materno de NT e
como se dá a investigação dos casos. Mostrou as dificuldades de composição dos casos pelos
registros obtidos e, até mesmo, para se reunirem de modo a compor um grupo de discussão
coerente e pró-ativo, devido a ser um acréscimo nas atividades profissionais que são em
sobrecarga da dinâmica assistencial.
Nesta perspectiva, faz-se necessário para a evitabilidade de mortes maternas precoces
um bom pré-natal e acolhimento para diminuição dos índices, que nesse estudo foram
descrito, para tanto mais uma vez se discute a necessidade da implementação de tais ações a
seguir:
Acolhimento a gestante;
Melhor implantação do pré-natal nas Unidades Básicas de Saúde com
orientações básicas explicitadas de maneira simples e que valorizem o
momento pelo qual elas estão passando;
55
Implantação concisa de grupos de gestante para abordagem da vida
social de cada uma, e assim, identificar riscos;
Encaminhamento das gestantes de alto risco para o atendimento
terciário;
Tratá-las de maneira igualitária sem preconceitos, respeitando as
decisões e vontades de cada uma.
56
6- CONCLUSÃO
A atenção à mulher grávida inclui a prevenção de doenças e agravos, à promoção da
saúde e o tratamento dos problemas ocorridos durante o período gestacional até o pós-parto,
tanto da mulher quanto do bebê. Por isso, a assistência deve considerar os aspectos
biopsicossociais, não mais se concebendo a assistência baseada nos modelos biomédicos.
Devem ser considerados os sentimentos da mulher em suas múltiplas dimensões, visto que a
gestação é um momento único e singular da vida das mulheres (DUARTE e ANDRADE,
2006).
Ao investigar as mortes maternas do Municipio de Niterói através das atas e
SIM/WEB contribui para a identificação do número de óbitos maternos, à medida que permite
a identificação daqueles que não foram informados corretamente e os que não têm declarações
de óbitos registradas ou não entraram.
Desse modo, aprofundar o estudo baseado no levantamento dos dados do SIM/WEB e
nos registros históricos do CMM possibilitou verificar como o município de Niterói vem
atuando para reduzir os índices de mortes de gestantes e puérperas contribuindo assim para
alcançar a 5° meta do Objetivo de Desenvolvimento do Milênio. Esse estudo possibilitou que
fossem comparados dados que mostram ainda que muito deve ser feito para que todas as
investigações e soluções para velhos problemas sejam tomados.
Essa pesquisa contribui para que seja esclarecido como funciona o CMM integrado a
Vigilância epidemiológica e ao COOBS detalhando como é importante a
multidisciplinariedade ao abordar fatos tão complexos como nos casos avaliados nos
resultados aqui apresentados. Para sugestões futuras sugere-se que todos os pontos críticos e
as principais sugestões feitas após as investigações sejam disponibilizadas em forma de
cartilha, treinamentos ou protocolos para dentro das instituições de saúde, principalmente as
maternidades como forma de educação continuada a fim de sugestão de melhoria dos
atendimentos a gestação, parto e puerpério.
A participação do enfermeiro dentro do CMM é fundalmental visto que, durante a
análise dos casos de óbito materno indentifica-se pontos críticos com relação ao
preenchimento do prontuário do paciente. A equipe multidiciplinar e principamente de
enfermagem não se preocupa com as informações ali escritas, e com ausencia de alguns
57
dados, de saúde do paciente, fica prejudicada a avaliação do estado do mesmo que pode no
futuro ser motivo de pesquisa ou mesmo processo judicial.
A luz de Mesquita, o prontuário do paciente é um meio de comunicação escrita
elaborado por uma equipe multidisciplinar facilitando a coordenação e a continuidade do
planejamento da saúde (MESQUITA, 2010).
Ao analisar todos os dados das atas do CMM têm-se uma dimensão da necessidade de
uma melhora no pré-natal no ambito da atenção primária pois é, nesse momento que verifica-
se as necessidades básicas da gestante e se há algum acometimento de saúde que possa
agravar o parto e puerpério da mesma. Vale ressaltar que, o cuidado pré-natal é
multidiscilplinas e interdisciplinar onde o enfermeiro está inserido.
Fica claro, que o profissional de enfermagem é um grande contribuidor no que se
refere à equidade e integralidade da assistência em especial ao materno-infantil. Desse modo,
a assistência pre-natal bem realizada aumenta os indicadores de saúde, diminui as taxas de
mortalidade.
58
7- BIBLIOGRAFIA
7.1- OBRAS CITADAS
BRASIL, Ministério da Saúde, folha de São Paulo. Acessado em: 20/04/2014
http://www.indicadorbrasil.com.br/2012/02/mortalidade-materna-no-brasil-cai-19-em-2011/
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60
7.2- OBRAS CONSULTADAS
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