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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS AGUDOS DE DIFERENTES INTENSIDADES DE PEP
SOBRE O PADRÃO RESPIRATÓRIO E VOLUMES OPERACIONAIS DE
PACIENTES COM PARKINSON
MURILLO FRAZÃO DE LIMA E COSTA
NATAL
2013
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS AGUDOS DE DIFERENTES INTENSIDADES DE PEP
SOBRE O PADRÃO RESPIRATÓRIO E VOLUMES OPERACIONAIS DE
PACIENTES COM PARKINSON
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi
NATAL
2013
Dissertação apresentada à Universidade
Federal do Rio Grande do Norte –
Programa de pós-graduação em
Fisioterapia, para obtenção do título de
Mestre em Fisioterapia
3
5
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS AGUDOS DE DIFERENTES INTENSIDADES DE PEP
SOBRE O PADRÃO RESPIRATÓRIO E VOLUMES OPERACIONAIS DE
PACIENTES COM PARKINSON
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi (Presidente) - UFRN
Prof. Dra. Selma Sousa Bruno - UFRN
Prof. Dra. Shirley Lima Campos - UFPE
Aprovada em 28/03/2013
III
4
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia
Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro
II
6
DEDICATÓRIA
Dedico a todos voluntários que participaram desta pesquisa, contribuindo para
o aprofundamento científico e desenvolvimento de terapias para o tratamento de
pacientes com Doença de Parkinson.
IV
7
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por nunca me deixar fraquejar em momentos
difíceis;
Agradeço à minha esposa Wanessa por todo o apoio despendido ao longo do
mestrado;
Agradeço à minha irmã Cybelle, minha mãe Ivanice, minha prima Rossana e minha
tia Divanira por todas experiências em mestrados e doutorados repassadas a mim;
Agradeço a meu pai Djalma por toda força e incentivos dados desde o início;
Agradeço a meu orientador Guilherme Fregonezi por sempre me mostrar o caminho
correto;
Agradeço a todos que de alguma forma me ajudaram no desenvolvimento desta
pesquisa, em especial aos componentes do Laboratório 6: Vanessa, Elis, Ana
Tereza, Elis, Sílvia, Bárbara, Bruno, Rodrigo, Rêncio, Ana clara, Íllia e Janaína e a
todos demais que porventura não tenham sido citados.
Por fim agradeço a todos os funcionários da UFRN que proporcionam o excelente
funcionamento desta instituição.
V
8
SUMÁRIO
Dedicatória .......................................................................................................IV
Agradecimentos ................................................................................................V
Lista de Figuras ...............................................................................................VII
Lista de Siglas e Abreviações ........................................................................VIII
Resumo ............................................................................................................XI
Abstract ...........................................................................................................XII
1. INTRODUÇÃO .............................................................................................14
1.1. Doença de Parkinson ...............................................................................15
1.2. Função Pulmonar na Doença de Parkinson .............................................17
1.3. Fisioterapia na Doença de Parkinson .......................................................19
1.4. Pressão Expiratória Positiva .....................................................................21
1.5. Pletismografia Optoeletrônica ...................................................................23
1.6. Objetivos ...................................................................................................26
1.6.1. Geral ......................................................................................................27
1.6.2. Específicos ............................................................................................27
2. MATERIAIS E MÉTODOS ..........................................................................28
2.1. Tipo de Estudo ..........................................................................................29
2.2. Amostra ...................................................................................................29
2.2.1. Critérios de Inclusão ..............................................................................29
2.2.2. Critérios de Exclusão .............................................................................29
2.3. Local do Estudo ........................................................................................29
2.4. Aspectos Éticos ........................................................................................29
2.5. Procedimentos ..........................................................................................30
2.5.1. Avaliação Antropométrica ......................................................................32
2.5.2. Prova de Função Pulmonar ...................................................................33
2.5.3. Força Muscular Respiratória ..................................................................34
2.5.4. Pletismografia Optoeletrônica ................................................................36
2.5.5. Avaliação dos volumes pulmonares durante o uso da PEP ..................38
2.6. Análise estatística .....................................................................................40
3. RESULTADOS E DISCUSSÕES ................................................................41
4. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS ...........................................60
9
5. REFERÊNCIAS ...........................................................................................62
APÊNDICES ....................................................................................................69
VII
10
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Fluxograma do estudo ...............................................................................31
Figura 2: Balança WELMY® modelo 110 FF..............................................................32
Figura 3: Espirômetro DATOSPIR 120 .....................................................................34
Figura 4: Manovacuômetro digital MICRO RPM .......................................................35
Figura 5: Plestismógrafo Optoeletrônico ...................................................................37
Figura 6: Disposição geral dos marcadores. Vista anterior, lateral e posterior ........38
Figura 7: Posicionamento do paciente com a máscara de EPAP e válvula de PEP
ajustável ....................................................................................................................39
Figura 8: Análise dos dados através do sotfware DIAMOV ......................................40
VIII
11
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
EMG – Eletromiografia
PEmax - Pressão Expiratória Máxima
PImax - Pressão Inspiratória Máxima
VVM - Ventilação Voluntária Máxima
CVF - Capacidade Vital Forçada
PEP - Pressão Expiratória Positiva
POE - Pletismografia Optoeletrônica
HUOL – Hospital Universitário Onofre Lopes
UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte
TCLE - Termo de Consentimento Livre Esclarecido
INMETRO - Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial
VEF1 - Volume expiratório forçado no 1º segundo
FEF25-75% - Fluxo Expiratório Forçado entre 25-75%
PFE - Pico de Fluxo Expiratório
VEF1/CVF - Índice de Tiffenau
SNIP - Pressão Inspiratória Nasal
CRF - Capacidade Residual Funcional
RCp - Caixa Torácica Pulmonar
RCa - Caixa Torácica Abdominal
AB - Região Abdominal
Vt - Volume Corrente da Parede Torácica
Vt rcp - Volume Corrente da Caixa Torácica Pulmonar
Vt rca - Volume Corrente Caixa Torácica Abdominal
Vt ab - Volume Corrente da Região Abdominal
Vt rcp% - Porcentagem de Contribuição da Caixa Torácica Pulmonar
Vt rca% - Porcentagem de Contribuição da Caixa Torácica Abdominal
Vt ab% - Porcentagem de Contribuição da Região Abdominal
EELV - Volume Pulmonar Final Expiratório
EILV - Volume Pulmonar Final Inspiratório
IX
12
Vee cw - Volume Pulmonar Final Expiratório da Parede Torácica
Vee rcp - Volume Pulmonar Final Expiratório da Caixa Torácica Pulmonar
Vee rca - Volume Pulmonar Final Expiratório da Caixa Torácica Abdominal
Vee ab - Volume Pulmonar Final Expiratório da Região Abdominal
Vei cw - Volume Pulmonar Final Inspiratório da Parede Torácica
Vei rcp - Volume Pulmonar Final Inspiratório da Caixa Torácica Pulmonar
Vei rca - Volume Pulmonar Final Inspiratório da Caixa Torácica Abdominal
Vei ab - Volume Pulmonar Final Inspiratório da Região Abdominal
Ttot - Tempo Total
Tins - Tempo Inspiratório
Texp - Tempo Expiratório
VM - Volume Minuto
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
X
13
RESUMO
Objetivo: Determinar os efeitos agudos de diferentes intensidades de pressão
expiratória positiva sobre o padrão respiratório e volumes operacionais de pacientes
com doença de Parkinson. Métodos: Foram eleitos para o estudo 23 pacientes em
estágios II ou III da doença, estando na condição “ON”, sendo 8 excluídos, e 15
controles saudáveis. Os indivíduos foram submetidos a uma avaliação inicial,
constando de dados gerais, avaliação antropométrica, função pulmonar e força
muscular respiratória. Após esta etapa inicial, realizou-se a avaliação dos volumes
pulmonares com pletismografia optoeletrônica associado a utilização de pressão
expiratória positiva (PEP) em três intensidades de pressão positiva, 10 cmH2O, 15
cmH2O e 20 cmH2O em ordem aleatória. Resultados: O grupo Parkinson
apresentou valores espirométricos e de força muscular respiratória
significativamente menores que o grupo controle (p<0.01). Houve diferença nos
valores de volume corrente (Vt) do grupo Parkinson em relação ao grupo controle na
respiração tranqüila (p<0.001) e aumento no Vt do grupo Parkinson com uso das
três intensidades de PEP (p<0.001), sem diferenças estatisticamente significativas
entre as intensidades e com diferença na distribuição compartimental do Vt entre os
grupos (p<0.001). O fluxo inspiratório médio e o volume minuto do grupo Parkinson
foram menores em relação ao grupo controle na respiração tranqüila (p<0.001) e
aumentaram com o uso das três intensidades de PEP (p<0.001), sem diferenças
estatisticamente significativas entre as intensidades. Houve diferença na variação
dos volumes operacionais entre os grupos em todas as intensidades de PEP (p <
0.001). O volume pulmonar expiratório final não aumentou no grupo Parkinson com
uso de PEP. O volume pulmonar inspiratório final aumentou no grupo Parkinson em
todas intensidades de PEP (p < 0.001), não havendo diferenças entre as
intensidades. Conclusão: Os pacientes com doença de Parkinson apresentam
alterações em diferentes componentes do padrão respiratório e a terapia com PEP
determina modificações clinicamente importantes nos volumes pulmonares,
considerando a intensidade de 10 cmH2O suficientes para este objetivo terapêutico.
Palavras-Chaves: Parkinson; Pressão Positiva; Pletismografia Optoeletrônica.
XI
14
ABSTRACT
Objective: To determine the acute effects of different intensities of positive
expiratory pressure on breathing pattern and operational lung volumes of patients
with Parkinson disease. Methods: We elected to study 23 patients with stage II and
III disease, being in the condition “ON”, 8 excluded, and 15 healthy controls. The
subjects underwent a baseline evaluation, in which general information,
anthropometric, lung function and respiratory muscle strength. After this initial stage,
there was the evaluation of optoelectronic plethysmography with lung volumes
associated with the use of positive expiratory pressure (PEP) in three intensities of
positive pressure 10 cmH2O, 15 cmH2O and 20 cmH2O in random order. Results:
The Parkinson's group showed values of spirometry and respiratory muscle strength
significantly lower than the control group (p <0:01). There were differences in levels
of tidal volume (Vt) of the Parkinson group compared to the control group in quiet
breathing (p <0.001) and increased Vt Parkinson group with use of the three
intensities of PEP (p <0.001), without statistically significant differences between the
intensities. There was a Vt compartmental distribution difference between the groups
(p <0.001). The mean inspiratory flow and minute volume of the Parkinson's group
were lower compared to the control group in quiet breathing (p <0.001) and
increased with the use of three intensities of PEP (p <0.001), without statistically
significant differences between the intensities. There was a difference in the variation
of operating lung volumes between groups in all intensities of PEP (p <0.001). The
end-expiratory lung volume did not increase in the Parkinson's group with PEP use.
The end-inspiratory lung volume increased in Parkinson's group in all intensities of
PEP (p <0.001), with no difference between the intensities. Conclusion: Patients
with Parkinson's disease show changes in different components of the breathing
pattern and PEP therapy provides clinically important changes in lung volumes,
considering the intensity of 10 cmH2O sufficient for therapeutic goal.
Key Words: Parkinson; Positive Pressure; Optoelectronic Plethysmography.
XII
15
1. INTRODUÇÃO
16
1.1. Doença de Parkinson
Parkinson é uma doença neurodegenerativa crônica e progressiva,
caracterizada por perda de neurônios dopaminérgicos na substância negra1 e a
presença de inclusão intracitoplasmática de eosinófilos (corpos de Lewy) nos
neurônios dopaminérgicos restantes2. Atribui-se a gênese da doença de Parkinson a
uma combinação de fatores genéticos e ambientais, mas o mecanismo exato do
desenvolvimento não foi completamente elucidado3. Adicionalmente, não existem
testes específicos de bioquímica ou genética para auxiliar no diagnóstico da doença
de Parkinson e apesar dos avanços tecnológicos dos exames de imagem, a
exemplo de ressonância magnética ou tomografia computadorizada, eles não tem
qualquer papel no diagnóstico da doença de Parkinson, mas podem ser útil para
excluir outras doenças como doenças cerebrovasculares, hidrocefalia e doença de
Wilson, em alguns casos selecionados.
Em relação ao diagnóstico da doença de Parkinson, ele permanece sendo
realizado através de avaliação clínica, com a presença dos três sinais clássicos:
tremor distal de repouso com frequência de 3 a 6 hertz, rigidez articular e
bradicinesia4. Outros sinais característicos se apresentam com a progressão da
doença, a exemplo da instabilidade postural. Sintomas não motores, tais como
hipomimia, apatia, depressão e distúrbio comportamental do sono REM podem
preceder o início dos sintomas motores5,6.
Em relação aos três sinais clássicos da doença de Parkinson, o tremor é bem
observado durante o repouso, principalmente nas mãos, com movimentos
denominados “rolar pílulas”. A bradicinesia, outro sinal característico, pode iniciar-se
como dificuldade em movimentar as mãos durante realização de atividades de vida
diária ou redução do balanço dos braços durante a marcha. A rigidez articular é
caracterizada por uma resistência ao teste de alongamento, podendo ser em cano
de chumbo (contínua) ou roda denteada (alternada). Os pacientes apresentam ainda
postura congelada, com dificuldade para iniciar a marcha, perda do balanço
harmônico e redução da distância dos passos denominada de marcha festinada7.
Devido às alterações no controle motor, os indivíduos com doença de
Parkinson apresentam dificuldades na realização de movimentos multi-articulares.
Previamente os autores Sande de Souza et al8 publicaram um trabalho que teve
17
como objetivo determinar se a lentidão dos movimentos era causada pela geração
de trajetórias não-lineares e / ou por uma redução / deficiência na modulação da
atividade elétrica do músculo avaliado pela eletromiográfia (EMG). Estes autores
avaliaram pacientes com doença de Parkinson, que realizaram movimentos multi-
articulares envolvendo cotovelo e ombro com reversão para três alvos no plano
sagital.
Os autores demonstraram que os pacientes com doença de Parkinson
apresentaram menor velocidade linear dos movimentos. Outro interessante achado
foi o padrão de atividade elétrica muscular observado na EMG. Os pacientes com
Parkinson mostraram uma dificuldade em modular a atividade de músculos
agonistas e antagonistas durante as fases de movimento diferentes. Os movimentos
de baixa velocidade foram atribuíveis à baixa atividade eletromiográfica e dificuldade
em modular as explosões de atividades musculares. O tremor foi o sinal que
dominou a atividade muscular, sendo resultado de uma contração muscular com
frequência de ativação de unidades motoras irregular, que pode ser considerado um
fator importante para a fraqueza muscular. Nestes pacientes o pico de torque e a
atividade elétrica analisada pela EMG estão reduzidos em 25% e 30%,
respectivamente9.
Outro importante achado nos pacientes com doença de Parkinson é a
diminuição da rotação do tronco assim como mudança de torque no tornozelo,
consistente com uma resposta de enrijecimento articular. Algumas evidencias
sugerem que a rigidez poderia ser causada pela ação combinada de fatores como a
co-contração, que interfere especialmente nas respostas assimétricas fisiológicas
nos músculos do tronco e nas amplitudes de resposta maior nos músculos agonistas
e antagonistas. A maior instabilidade postural nos pacientes com Parkinson ocorre
na perturbação do equilíbrio com deslocamento do corpo para trás10. Problemas
ósseos e articulares são comuns na doença de Parkinson, repercutindo na
diminuição da mobilidade, na postura anormal e no aumento do risco de quedas,
que pode estar relacionados a lesões no sistema músculo-esquelético. A
instabilidade no sistema músculo-esquelético está relacionada a evidências que
demonstram um maior risco dos pacientes com Parkinson sofrerem fraturas11.
Para avaliação da evolução funcional da doença de Parkinson, Hoehn e
18
Yarh12 desenvolveram uma escala que avalia a disfunção motora provocada pela
doença, sendo composta por 5 estágios, onde no estágio 1 o paciente apresenta
compromentimento unilateral, geralmente com mínima ou nenhuma alteração
funcional, no estágio 2 o paciente apresenta comprometimento bilateral sem déficit
de equilíbrio equilíbrio, no estágio 3 o paciente apresenta doença bilateral leve a
moderada, alguma instabilidade postural, mas com independência física, no estágio
4 o paciente apresenta incapacidade física grave, porém ainda é capaz de caminhar
ou permanecer em pé sem ajuda e no estágio 5 o paciente apresenta confinamento
à cama ou cadeira de rodas, a não ser que receba ajuda.
Estudos de incidência da doença de Parkinson são importantes para o
planejamento de cuidados de saúde e investigação epidemiológica. Em artigo de
revisão, Twelves et al13, analisaram a incidência da doença de Parkinson, em
diferentes países e encontraram uma variação de 16-19/100000/ano e
8.4/100000/ano, dependendo do país estudado. Cinco estudos encontraram
incidência significativamente maior nos homens. Esta revisão destaca as
dificuldades na realização de estudos de boa qualidade para avaliar incidência.
Em geral, a literatura relata uma incidência na população de 8.4-19 por
100.000 habitantes por ano, com uma prevalência aproximada de 120 por 100.000
habitantes5. No estudo de Rotterdam14, uma coorte prospectiva de base populacional
em individuos com idade superior ou igual a 55 anos, foram avaliadas a idade e as
taxas de incidência sexo-específicas de Parkisonismo e doença de Parkinson em
6.839 participantes que estavam livres de qualquer sinal da doença no início do
estudo. Após um período médio de acompanhamento de 5.8 anos, 132 indivíduos
com parkinsonismo incidente foram identificados, dos quais 67 indivíduos (51%)
desenvolveram doença de Parkinson. A incidência de parkinsonismo e doença de
Parkinson aumentou com a idade, com taxas de incidência crescente de 0.3/1000
indivíduos-ano em indivíduos com idades entre 55 e 65 anos, para 4,4/1000
indivíduos-ano para aqueles com idade maior ou igual a 85 anos. A incidência global
ajustada por idade de qualquer parkinsonismo não foi diferente em homens e
mulheres, mas os homens parecem ter maior risco para o desenvolvimento da
doença de Parkinson. Os pesquisadores concluíram que as taxas de incidência de
parkinsonismo e doença de Parkinson encontradas no estudo foram superiores às
19
relatadas pela maioria da literatura, possivelmente devido a triagem inicial e
acompanhamento cuidadoso da amostra. Não foram encontrados dados
epidemiológicos sobre a doença de Parkinson no Brasil.
Em relação ao tratamento farmacológico, a Levodopa é o mais eficiente
fármaco para diminuir e minimizar os sintomas da doença, especialmente a
bradicinesia e rigidez, com grau elevado de evidência nível A2. O tratamento com
Levodopa é particularmente eficaz em controlar bradicinesia e rigidez articular, no
entanto, as respostas do fármaco na fala, reflexos posturais e alterações na marcha
são menos propensas a acontecer15.
1.2. Função Pulmonar na Doença de Parkinson
As alterações no desempenho muscular também afetam o sistema
respiratório, com frequência sem sinais clínicos evidentes. Os pacientes com doença
de Parkinson apresentam frequentemente doença restritiva no sistema respiratório
associado à redução das pressões expiratória (PEmax) e inspiratória máximas
(PImax), redução do pico de fluxo expiratório e inspiratório16.
Os estudos sobre as alterações da função respiratória na doença de
Parkinson vêm merecendo destaque ao longo do tempo, embora não haja
unanimidade quanto aos fatores de comprometimento nem em relação à limitação
funcional imposta aos pacientes pelas alterações respiratórias. Foi demonstrado que
há presença de alteração da respiração nos portadores da doença de Parkinson, por
diminuição da amplitude do tórax e dos volumes pulmonares17. A complacência
pulmonar diminui pela limitação na extensão de tronco e limitação na amplitude
articular do tórax e na coluna vertebral. As alterações de amplitude articular do tórax
e na coluna vertebral são secundárias a artrose e outras alterações torácicas como a
cifoescoliose18,19 ou fibrose pleural20. Portanto, a amplitude torácica diminuída em
decorrência da postura em flexão do tronco e a degeneração ósteo-articular, altera o
eixo da coluna vertebral, o que repercute na mecânica da respiração21.
As alterações pulmonares estão associadas à diminuição das habilidades
motoras nos pacientes com Parkinson, tendo impacto direto na qualidade de vida. A
restrição pulmonar e suas consequências na mecânica respiratória influenciam
negativamente o desempenho das atividades do dia a dia, a exemplo de vestir
roupas, segurar objetos e cuidados de higiene pessoal22.
20
As complicações respiratórias são consideradas umas das principais causas
de morte de pacientes com Parkinson. Alguns estudos demonstraram que estes
pacientes apresentam diferentes alterações de função respiratória, com presença de
padrão respiratório restritivo e diminuição da amplitude de mobilidade torácica23,24,
outros autores observaram presença de obstrução de vias aéreas superiores neste
tipo de paciente16,25, com alterações da curva fluxo-volume18,26. Há ainda relatos de
redução da ventilação voluntária máxima (VVM) e força muscular respiratória (PImax
e PEmax)27. A redução da VVM e do pico de fluxo expiratório deve-se à menor
coordenação e menor força de explosão muscular, resultando em pior desempenho
e redução na eficiência muscular durante atividades motoras, em parte explicadas
pela atividade anormal da musculatura agonista/antagonista28.
Em estudo realizado com pletismografia por indutância elétrica29, foi
investigada uma correlação entre a mobilidade toracoabdominal e a função
pulmonar em sete pacientes com doença de Parkinson e quatorze saudáveis
controles. Os autores também avaliaram a capacidade vital e capacidade vital
forçada (CVF). Foram encontradas diminuições na mobilidade torácica e na
mobilidade abdominal, o que permitiu os autores concluírem que a redução da
capacidade vital estava associada à redução da mobilidade torácia e à redução da
CVF estava relacionada à redução da mobilidade abdominal, apesar das poucas
relações de causa e efeito e da baixa capacidade do equipamento utilizado em
analisar disfunções do movimento no complexo toracoabdominal. Em outro estudo,
também com pletismografia por indutância elétrica, foi observada uma diminuição
significativa do volume corrente, da ventilação minuto e do fluxo inspiratório médio,
quando comparados com um grupo pareado de idosos saudáveis30.
Portanto a literatura evidencia que os pacientes com doença de Parkinson
apresentam fraqueza na musculatura respiratória, repercutindo com uma redução da
mobilidade torácica e abdominal, o que reduz a complacência do sistema
respiratório e a capacidade vital. Pode-se sugerir então a necessidade de
intervenções especificas no processo de reabilitação respiratória para prevenção
das alterações respiratórias que se instalam de forma progressiva e manutenção dos
volumes pulmonares adequados.
21
1.3. Fisioterapia na Doença de Parkinson
As evidências científicas sobre a Fisioterapia aplicada no tratamento da
doença de Parkinson tem aumentado relativamente, especialmente nos últimos
cinco anos, devido ao grande número de ensaios clínicos publicados, em sua grande
maioria abordando as disfunções motoras da doença31.
Os pesquisadores Ellis et al.32, através de um estudo randomizado, controlado
e cross-over, analisaram os efeitos de 12 sessões de Fisioterapia, consistindo de 5
minutos de aquecimento, 15 minutos de alongamento, 15 minutos de treinamento
funcional, 15 minutos de treino de equilíbrio e jogos recreativos. Neste estudo
observaram aumento da mobilidade da velocidade de caminhada e melhora no
desempenho das atividades de vida diária, concluindo que estes pacientes já se
beneficiam de programas curtos de fisioterapia.
Em outro estudo randomizado e controlado, Fisher et al.33 analisaram os
efeitos da Fisioterapia no desempenho de atividades motoras. Os participantes
foram divididos em três grupos de tratamento com duração de 8 semanas. O
primeiro grupo realizou treinamento em esteira ergométrica com suporte de peso. O
segundo grupo realizou sessões de alongamento, treinamento resistido e de
marcha. O terceiro grupo realizou apenas atividades educativas. Todos os grupos
apresentaram melhoras nos parâmetros de marcha, porém os pacientes que
treinaram em alta intensidade apresentaram melhoras mais significativas na
velocidade auto-selecionada de marcha e comprimento dos passos. Todos os
grupos apresentaram redução do tempo para sentar e levantar, porém quando
analisada a assimetria de distribuição do peso corporal, apenas os pacientes
treinados em alta intensidade apresentaram redução de assimetria, enquanto que os
demais apresentaram aumento.
Em relação à melhora de equilíbrio, Goodwin et al34 avaliaram os efeitos de
treinamento de equilíbrio, num estudo randomizado e controlado composto por 130
participantes durante 10 semanas. O protocolo consistia de caminhada lateral,
treinamento com steps, treinamento com tornozeleiras unilaterais, treinamento de
sentar e levantar com redução de suporte. Os resultados apontaram uma melhora
nos valores da escala de equilíbrio de Berg além do receio que o paciente tinha em
cair.
22
No campo da Fisioterapia Respiratória, Burini et al.35, analisaram os efeitos do
treinamento aeróbico em pacientes com doença de Parkinson, através de um estudo
randomizado, controlado e cross-over. Os participantes do estudo realizaram 20
sessões de treinamento em cicloergômetro por 7 semanas, consistindo em 10
minutos de aquecimento a baixa intensidade, 30 minutos de treinamento em
intensidade entre 50% e 60% da frequência cardíaca máxima e mais 10 minutos de
resfriamento em baixa intensidade. Após o treinamento aeróbico houve aumento no
teste de caminhada de seis minutos e no pico de consumo de oxigênio.
Quanto ao treinamento muscular respiratório, Saleen et al.36, analisaram os
efeitos de um programa longo de treinamento da musculatura expiratória de
pacientes com doença de Parkinson através de equipamento de pressure threshold.
O protocolo de treinamento consistiu em 20 semanas de treinamento, onde a carga
de treinamento era aumentada semanalmente. Na quarta semana de protocolo os
pacientes já apresentavam aumento de 50% da pressão expiratória máxima e ao
final das 20 semanas o aumento foi de 126%. Os autores relataram que estas
adaptações fisiológicas na força muscular respiratória se assemelhavam a
adaptações musculares. Em outro estudo Inzelberg et al.37, analisaram os efeitos de
um programa específico de treinamento muscular inspiratório. No estudo, 20
pacientes com doença de Parkinson foram divididos em grupo tratamento e placebo.
O grupo tratamento recebeu treinamento específico por 12 semanas, sendo 6
sessões de 30 minutos cada por semana, iniciando com 15% de carga da pressão
inspiratória máxima e acrescentando 5% a 10% de carga a cada sessão. O grupo
placebo recebeu o mesmo tempo de treinamento, porém teve a pressão de
treinamento fixada em 7 cmH2O. Ao final do estudo, os pacientes do grupo
tratamento apresentaram aumento da pressão inspiratória máxima, aumento da
resistência muscular inspiratória e redução da percepção de dispnéia.
Portanto, tanto em relação à Fisioterapia Motora como à Fisioterapia
Respiratória existem evidências sobre a eficiência do tratamento utilizado. Apesar
dos resultados observados em vários estudos no âmbito da Fisioterapia Respiratória
seria bastante interessante a implementação de tratamentos que fossem além de
eficientes, de baixo custo e grande aplicabilidade.
23
1.4 Pressão Expiratória Positiva
A terapia por pressão expiratória positiva (PEP) foi desenvolvida pela
primeira vez na Dinamarca na década de 70, como um sistema de baixa pressão. A
terapia de PEP por alta pressão foi desenvolvida na Áustria, como um complemento
ou suplemento aos tradicionais métodos de desobstrução das vias aéreas, e o
tratamento usual era por máscaras facias38.
O dispositivo consiste em uma válvula unidirecional que proporciona a
geração de pressão positiva pela aplicação de força sobre uma área de superfície da
membrana diafragma39. O retardo do fluxo expiratório resulta em aumento da
pressão na boca, que é transmitida às vias aéreas, prevenindo o fechamento
prematuro das mesmas, mantendo-as abertas durante a expiração40.
O uso da PEP demonstrou ser eficiente em reduzir atelectasias através deste
retardo expiratório durante uma respiração normal, o que mantém os volumes
pulmonares aumentados, alongando a fase expiratória41. O benefício teórico da
terapia por PEP é aumentar a pressão intratorácica e, pela ventilação colateral,
aumentar a capacidade residual funcional42 e capacidade vital forçada43.
O Tratamento Fisioterapêutico com uso de PEP tem seu papel bem definido
em diversas doenças respiratórias, cardíacas e neuromusculares. Recentemente foi
publicada uma revisão sistemática44 que analisou o uso desta forma terapêutica no
pós operatório de cirurgias abdominais e torácicas. Tanto a sedação necessária para
o procedimento cirúrgico, quanto à restrição de mobilidade abdominal e torácica
causadas pela dor e cicatriz cirúrgica no pós operatório diminuem o recrutamento de
unidades alveolares e favorecem a formação de áreas de atelectasias. O aumento
da pressão alveolar causado pela PEP promove a reabertura destas unidades
alveolares e reversão das áreas de atelectasias, aumentando os volumes
pulmonares e promovendo uma melhora da relação ventilação/perfusão pulmonar. A
melhora da relação ventilação/perfusão pulmonar aumenta a oxigenação sanguínea
por redução do gradiente alvéolo arterial44.
No tratamento da Fibrose Cística, Mortensen et al.45 estudaram os efeitos da
PEP de 10 cmH2O a 20 cmH2O associada à expiração forçada para higiene
brônquica, utilizando a técnica de inalação de radioaerosol para determinar a
quantidade de secreção retida nas vias aéreas. Em sessões de 20 minutos estes
24
autores observaram um aumento da limpeza traqueobrônquica, com aumento do
volume de secreção expectorada, e redução na retenção de secreção
traqueobrônquica por períodos de até 3 horas, tanto em regiões pulmonares centrais
quantos em regiões pulmonares periféricas. Em outro estudo, Placidi et al.46
relataram que além do benefício de aumentar o volume de secreção expectorada, os
pacientes com Fibrose Cística apresentam maior frequência de tosse espontânea
com o uso da PEP. Adicionalmente, outros autores como Darbee et al.40 relataram
que as vias aéreas de pequeno calibre destes indivíduos são extremamente
instáveis, sendo facilmente comprimidas e colapsadas e que a terapia com PEP
estabiliza estas pequenas vias aéreas, melhorando a mecânica do fluxo expiratório,
aumentando o FEF25-75% (marcador de obstrução de vias aéreas periféricas) e VEF1
(marcador de obstrução de vias aéreas centrais). A redução desta obstrução permite
também uma redução no volume residual, acarretando aumento do volume corrente,
e maior remoção de secreção. A soma de todos os efeitos fisiológicos determina
uma melhor distribuição da ventilação.
Em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) a terapia
com PEP é frequentemente utilizada para reduzir a hiperinsuflação pulmonar, o que
melhora o desempenho ventilatório dos pacientes, principalmente aqueles
exacerbados que se encontram respirando num ponto perto da capacidade
pulmonar total47. Devido à redução do recuo elástico pulmonar provocado pela
DPOC, o ponto de igual pressão (ponto onde a pressão alveolar se iguala à pressão
pleural) ocorre em vias aéreas distais, o que favorece o colabamento das vias
aéreas. A PEP desloca o ponto de igual pressão, que ao invés de ocorrer em vias
aéreas distais de pouca estabilidade, passa a ocorrer em áreas mais centrais e
estáveis, evitando o aprisionamento de ar48. Na DPOC a eliminação de secreção
pode ser favorecida pela mudança dos volumes pulmonares e aumento do fluxo
expiratório causados pela PEP, assim como a hipercapnia durante a exarcebação da
doença pode ser minimizada com o aumento do volume corrente em decorrência da
redução da hiperinsuflação pulmonar49.
No tratamento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, Plebani et al.50
utilizaram a PEP em 8 crianças infectadas pelo vírus HIV, que apresentavam
recorrentes infecções pulmonares bacterianas. Após o uso por 12 meses (2 vezes
25
ao dia), houve uma redução do número de infecções pulmonares e necessidade de
tratamento com antibióticos. Os autores atribuíram os resultados favoráveis à maior
remoção de secreção pulmonar e otimização da ventilação.
1.5. Pletismografia Optoeletrônica
A Pletismografia Optoeletrônica (POE) é um instrumento capaz de medir
respiração a respiração mudanças do volume total da parede torácica e de seus
diferentes compartimentos (caixa torácica pulmonar, caixa torácica abdominal e
abdome) a partir de medidas ópticas de um número finito de deslocamentos de
pontos posicionados na superfície externa da parede torácica. É um método não
invasivo, não assume qualquer pressuposto do número de graus de liberdade da
parede torácica, não requer uso de bocal, clipe nasal ou qualquer dispositivo
acoplado ao indivíduo sendo estudado e apresenta um procedimento de calibração
relativamente simples, sem o uso de manobras respiratórias que necessitem da
cooperação do sujeito51.
O desenvolvimento da POE ocorreu a partir da década de 90, com o
aprimoramento tecnológico do processamento de imagens, protocolos experimentais
e métodos computadorizados que contribuíram para o aprimoramento de sistemas
optoeletrônicos para a análise de movimento de múltiplos pontos posicionados na
superfície corporal. Ferrigno et al.52, realizaram o primeiro estudo para avaliação de
parâmetros ventilatórios. Neste trabalho eles utilizaram 32 marcadores reflexivos
hemisféricos, que foram distribuídos em linhas verticais e horizontais na parede
torácica do indivíduo e o cálculo do volume pulmonar foi realizado através de um
modelo geométrico baseado em 54 tetraedros, porém os resultados obtidos
divergiam dos valores espirométricos.
Para melhorar a precisão de aferição, Cala et al.53 utilizaram um número
maior de marcadores, distribuindo 42 marcadores anteriores, 34 posteriores e 10
laterais, totalizando 86 marcadores. Os marcadores foram distribuídos em um
sistema de grades constituído por sete linhas horizontais, dispostas
circunferencialmente entre o nível das clavículas e as espinhas ilíacas ântero-
superiores. Ao longo das linhas horizontais, os marcadores foram distribuídos
anterior e posteriormente em cinco colunas verticais, havendo ainda duas colunas
26
nas linhas axilares médias. Os volumes de parede torácica foram calculados através
da triangulação dos pontos, sendo acrescentados 2 pontos virtuais para facilitar a
triangulação. Os volumes pulmonares obtidos tiveram uma correlação bem próxima
com os obtidos na espirometria.
Posteriormente, Gorini et al.54, acrescentaram mais 2 marcadores, utilizando
então 89 marcadores, distribuídos em sete linhas horizontais, cinco verticais, duas
médio-axilares e sete marcadores extras, dispostos em estruturas anatômicas entre
a fúrcula esternal e as clavículas até o nível da crista ilíaca ântero-superior, sendo
37 marcadores anteriores, 42 posteriores e dez laterais. Esta conformação permitiu
uma medida mais acurada dos volumes pulmonares ao serem comparados com os
valores obtidos pela espirometria e também permitiu a divisão anatômica da parede
torácica em três compartimentos55 conferindo as características da POE utilizada
atualmente.
Através do software da POE é possível medir as mudanças da forma
complexa da parede torácica durante a respiração, modelando a superfície
toracoabdominal. O movimento dos 89 marcadores (que são passivos e compostos
de uma fina película de papel reflectivo em hemisférios de plático com diâmetro de
5-10mm) na superfície toracoabdominal são captados automaticamente pelo sistema
analisador. Câmeras especiais de TV, que operam acima 100 quadros por segundo,
são sincronizadas com luzes de LED infravermelhas e um processador paralelo,
executa em tempo real algoritmos de reconhecimento e calcula com alta precisão as
coordenadas tridimensionais dos diferentes marcadores. Uma vez que as
coordenadas tridimensionais dos pontos pertencentes à superfície da parede
torácica tenham sido adquiridas, o volume da superfície fechada é calculada através
da ligação dos pontos para formar triângulos. A partir dos pontos medidos, um
modelo especial geométrico da parede torácica foi desenvolvido para descrever a
superfície da parede torácica total e dos seus compartimentos distintos.
Considerando o modelo geométrico do conjunto da superfície do tronco é possível a
obtenção das variações de volume da parede torácica, e, além disso, a contribuição
dos diferentes compartimentos para alteração de volume total56.
A eficácia e utilidade da POE já foi demonstrada em diversas circunstâncias:
os autores Vogiatzis et al.57 utilizaram a POE para identificar o padrão de resposta
27
dos volumes da parede torácia durante o exercício incremental máximo em
pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, identificando diferentes
padrões de comportamento do volume pulmonar expiratório final ou de
hiperinsuflação dinâmica. Nos hiperinsufladores dinâmicos precoces ocorre um
aumento progressivo do volume pulmonar expiratório final durante todo o exercício e
nos hiperinsufladores dinâmicos tardios o volume pulmonar expiratório final
permanece inalterado até 66% do pico de carga de trabalho e só à partir deste ponto
ocorre o aumento do volume pulmonar expiratório final.
Na terpaia intensiva, Aliverti et al.58 utilizaram a POE para analisar os efeitos
de diferentes ajustes de ventilação mecânica por pressão de suporte no padrão
ventilatório e cinemática da parede torácica de pacientes com lesão pulmonar
aguda/síndrome do desconforto respiratório agudo. O estudo determinou que em
diversas intensidades de pressão de suporte o volume minuto permaneceu
constante, havendo uma larga variação da frequência respiratória e volume corrente.
Pressões de suporte abaixo de 15 cm H2O promoveram uma maior contribuição da
caixa torácica no volume corrente.
Na análise de exercícios respiratórios, Bianchi et al.59 utilizaram a POE para
determinar se a cinemática da parede torácica pode contribuir para identificar as
rasões de alguns pacientes se beneficiarem da respiração com freno labial. Este
estudo demonstrou dois padrões distintos: no primeiro, a respiração com freno labial
reduziu os volume pulmonar final expiratório da parede torácica e do abdomen e
aumentou os volume pulmonar final inspiratório da parede torácica e caixa torácica,
onde a desinsuflação do abdomen e insuflação da caixa torácica contribuiram para o
aumento do volume corrente. No segundo, a respiração com freno labial aumentou o
volume pulmonar final expiratório da parede torácia e caixa torácia, aumentou
volume pulmonar final inspiratório da caixa torácica e abdomen, resultando em
redução do volume corrente.
No âmbito da Reabilitação Pulmonar, Georgiadou et al.60 utilizaram a POE
para determinar a regulação dos volumes compartimentais e de parede torácica
durante o exercício em pacientes com DPOC. O estudo concluiu que após a
Reabilitação Pulmonar houve redução na ventilação minuto, frequência respiratória,
volume pulmonar final expiratório e volume pulmonar final inspiratório da parede
28
torácica, acarretando aumento da reserva inspiratória.
Não há, portanto, na literatura científica informações sobre alterações de
padrão respiratório e volumes operacionais na doença de Parkinson, assim como
efeitos da PEP sobre estas alterações, avaliados através de POE. Devido às
características da doença respiratória restritiva que progressivamente se instala nos
pacientes com Parkinson, a utilização de um dispositivo como a PEP, eficiente em
melhorar a ventilação e os volumes pulmonares de baixo custo e grande
aplicabilidade domiciliar poderia auxiliar no tratamento e prevenção das
complicações respiratórias. O presente estudo se justifica por permitir uma melhor
compreensão destas alterações, assim como o seu tratamento.
1.6. Objetivos
1.6.1. Geral
Determinar os efeitos agudos de diferentes intensidades de PEP sobre o
padrão respiratório e volumes operacionais em pacientes com doença de Parkinson.
1.6.2. Específicos
Comparar os valores de função pulmonar e força muscular respiratória dos
pacientes com doença de Parkinson e sujeitos saudáveis;
Avaliar os efeitos agudos de diferentes intensidades de PEP sobre o volume
corrente de parede torácica e de todos os compartimentos em pacientes com
Parkinson e sujeitos saudáveis;
Avaliar os efeitos agudos de diferentes intensidades de PEP sobre a
frequência respiratória, fluxos respiratótios, volume minuto e tempo do ciclo
respiratório em pacientes com Parkinson e sujeitos saudáveis;
Avaliar os efeitos agudos de diferentes intensidades de PEP sobre os volumes
pulmonares finais inspiratórios e expiratórios de parede torácica e de todos os
compartimentos em pacientes com Parkinson e sujeitos saudáveis.
29
2. MATERIAIS E MÉTODOS
30
2.1. Tipo de estudo
Trata-se de um estudo comparativo, analítico e de caráter transversal.
2.2. Amostra
O estudo foi realizado com uma amostra de conveniência, composta por 23
pacientes diagnosticados com doença de Parkinson encaminhados do ambulatório
de Neurologia do Hospital Universitário Onôfre Lopes (HUOL - UFRN) e 15 sujeitos
controles saudáveis, pareados por idade, gênero e índice de massa corporal.
2.2.1. Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo, (1) pacientes com diagnóstico de doença de
Parkinson, em estágios 2 ou 3 da doença, segundo escala de Hoehn and Yahr12,
estando na condição “ON”, ou seja, durante os efeitos da Levodopa e (2) não
apresentassem desordens cognitivas que impossibilitassem realização do protocolo.
2.2.2. Critérios de exclusão
Foram excluídos do estudo, (1) os pacientes que apresentaram alterações
pulmonares, além das causadas pela doença de Parkinson, (2) apresentaram
desconforto devido à aplicação da máscara (sensação de sufocamento, tontura ou
vertigens) e (3) desistiram de participar do estudo.
2.3. Local do Estudo
A pesquisa foi realizada no Laboratório de Desempenho
PneumoCardioVascular e Músculos Respiratórios do Departamento de Fisioterapia
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
2.4. Aspectos éticos
Todos os princípios éticos, dispostos na resolução no 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde e na Declaração de Helsinki, a respeito de pesquisa clínica
envolvendo seres humanos, foram respeitados acerca da autonomia,
confidencialidade dos dados pessoais e garantia de que em qualquer momento da
pesquisa o voluntário estaria livre para interromper sua participação, sem nenhum
31
prejuízo ao mesmo. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) do Hospital Universitário Onôfre Lopes sob o parecer no 063/2011
(APÊNDICE 1) e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre
Esclarecido – TCLE (APÊNDICE 2).
2.5. Procedimentos
Após os devidos esclarecimentos sobre os objetivos e métodos a serem
utilizados na pesquisa e a assinatura do TCLE foi realizada a avaliação inicial com
ficha própria elaborada pelos pesquisadores (APÊNDICE 3). Todos os pacientes e
sujeitos da pesquisa foram avaliados em relação a dados gerais, antropométricos,
função pulmonar e força muscular respiratória. Depois da etapa inicial, os
pacientes/sujeitos incluídos no estudo foram avaliados em relação ao uso da PEP
concomitantemente com a avaliação dos volumes pulmonares através da POE. Os
procedimentos foram realizados por um único avaliador, sendo executados todos no
mesmo dia. Abaixo na figura 1, observa-se o fluxograma do estudo.
32
Avaliados para elegibilidade (n = 23)
Figura 1: Fluxograma do estudo
Inclusão Excluídos (n = 8) Desistiram de participar do estudo
(n = 5) Apresentaram outras alterações pulmonares
(n = 1) Apresentaram desconforto com a máscara
(n = 2)
Grupo Parkinson (n = 15) Grupo controle (n = 15)
Avaliação inicial, antropométrica, função pulmonar e força muscular respiratória
Avaliação inicial, antropométrica, função pulmonar e força muscular respiratória
Randomização das intensidades de PEP (10, 15 e 20 cmH2O)
Randomização das intensidades de PEP (10, 15 e 20 cmH2O)
Respiração tranquila inicial Respiração tranquila inicial
Respiração na primeira intensidade de PEP Respiração na primeira intensidade de PEP
Recuperação Recuperação
Respiração na segunda intensidade de PEP Respiração na segunda intensidade de PEP
Recuperação Recuperação
Respiração na terceira intensidade de PEP Respiração na terceira intensidade de PEP
Recuperação Recuperação
P
O
E
33
2.5.1. Avaliação antropométrica
Os dados antropométricos foram mensurados através de uma balança
WELMY® modelo 110 FF (WELMY®, Santa Barbara do Oeste, Paraná, Brasil)
(Figura 2), calibrada por técnico do Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e
Qualidade Industrial (INMETRO). A pesagem dos pacientes/sujeitos foi realizada
com os indivíduos com calcanhares unidos, panturrilhas, nádegas, dorso e região
occipital em contato com a régua antropométrica e a cabeça alinhada pelas mãos do
examinador. O índice de massa corporal foi determinado pela divisão do peso em
quilogramas pelo quadrado da altura em metros e classificado de acordo com a
Organização Mundial de Saúde em baixo quando menor que 20 Kg/m2, normal
quando entre 20 e 25 Kg/m2, sobrepeso quando entre 25,1 e 30 Kg/m2 e obesidade
quando acima de 30 Kg/m2.
Figura 2: balança WELMY® modelo 110 FF (WELMY®, Santa Barbara do Oeste,
Paraná, Brasil)
34
2.5.2. Prova de função pulmonar
O procedimento técnico, os critérios de aceitabilidade, reprodutibilidade,
valores de referências e interpretativos bem como a padronização e do equipamento
seguiram as recomendações da Sociedade Brasileira de Pneumologia61.
Resumidamente, cada paciente realizou o teste na posição sentada numa cadeira
confortável usando um clipe nasal e previamente à realização do teste, eles foram
instruídos detalhadamente de todos os procedimentos. Os pacientes respiraram
através de um bucal de papelão descartável colocado entre seus dentes e
assegurado que não havia vazamentos durante a respiração. A seguir, foi solicitado
que eles fizessem uma inspiração máxima (próximo à capacidade pulmonar total)
seguida de uma expiração máxima (próximo ao volume residual). Foram realizados
no máximo oito testes em cada paciente e considerados os três melhores sendo que
a variabilidade entre eles seja inferior a 5% ou 200mL. Foram considerados o
volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1), a capacidade vital forçada (CVF),
fluxo expiratório forçado entre 25-75% (FEF25-75%), pico de fluxo expiratório (PFE) e o
índice de Tiffenau (VEF1/CVF), sendo os maiores valores espirométricos
considerados para análise e comparados com os valores de referência validados
para a população brasileira62. O equipamento utilizado foi o DATOSPIR 120
(SibelMed Barcelona, Espanha) (Figura 3) acoplado a microcomputador e calibrado
diariamente.
35
Figura 3: Espirômetro DATOSPIR 120 (SibelMed Barcelona, Espanha).
2.5.3. Força muscular respiratória
A força dos músculos respiratórios foi avaliada utilizando-se um
manovacuômetro digital MICRO RPM (Micro Medical Ltd., Kent, Inglaterra) (Figura
4). Os testes foram realizados com os pacientes sentados e imediatamente após a
realização da prova de função pulmonar, porém respeitando um período de
descanso entre os testes. Antes de cada teste, os pacientes foram detalhadamente
orientados sobre os procedimentos e os resultados obtidos foram avaliados nos
seus valores absolutos e relativos. Para obtenção da força muscular expiratória, foi
solicitado aos pacientes que realizassem uma inspiração máxima (próxima a
capacidade pulmonar total), em seguida acoplassem a boca no aparelho e
realizassem uma expiração máxima. Para obtenção da força muscular inspiratória,
foi solicitado aos pacientes que realizassem uma expiração máxima (próxima ao
volume residual), em seguida acoplassem a boca no aparelho seguida e realizassem
36
inspiração máxima. Para cada avaliação, foi considerado o valor máximo obtido em,
no máximo cinco provas, desde que este valor não seja superior a 5% entre as três
melhores provas. Os valores obtidos foram comparados com uma curva de
normalidade previamente descrita61. O SNIFF teste, feito para a obtenção da
pressão inspiratória nasal (SNIP), foi realizado solicitando ao paciente que realize
uma expiração seguida de uma inspiração máxima, com uma fossa nasal aberta. A
máxima SNIFF (inspiração pelo nariz) foi obtida pela fossa nasal contralateral à
aberta, através de um plug com um orifício de aproximadamente 1mm, acoplado a
um cateter conectado ao manovacuômetro digital. O SNIFF teste foi realizado em 10
medidas separadas por um período de repouso de 30 segundos e foi realizado
desde a Capacidade Residual Funcional (CRF)63, utilizando-se as equações
descritas previamente64 para a obtenção dos valores de referência. Todas as
medidas foram registradas na ficha individual do paciente e foi escolhida a manobra
ou o resultado de maior valor.
Figura 4: Manovacuômetro digital MICRO RPM (Micro Medical Ltd., Kent, Inglaterra)
37
2.5.4. Pletismografia Optoeletrônica
Os volumes pulmonares foram avaliados através de um pletismógrafo
optoeletrônico (BTS – Bioengeneering, Milano, Itália) (Figura 5). Através deste
equipamento a cinemática e os volumes do complexo tóraco abdominal e de seus
compartimentos, caixa torácica pulmonar (RCp), caixa torácica abdominal (RCa) e
região abdominal (AB), divisão proposta por Aliverti et al.56. Antes do inicio de cada
avaliação, o avaliador realizou os ajustes das câmeras e a calibração do
equipamento. A técnica detalhada foi descrita em estudo previo53.
Brevemente, o sistema permite a análise cinemática computacional em três
dimensões do complexo tóraco abdominal através de 89 sensores ópticos aplicados
na superfície do complexo tóraco-abdominal captados através de câmeras infra-
vermelha56. Os sensores, pequenos hemisférios (6 mm de diâmetros) cobertos por
substância fixado no tórax dos pacientes/sujeitos através de adesivo dupla-face
antialérgico, foram colocados nas três regiões horizontais do complexo tóraco-
abdominal entre as clavículas e a espinha ilíaca ântero-superior dispostos em sete
linhas horizontais. Ao longo dessas linhas os marcadores foram posicionados na
região anterior (42), região posterior (37) e região lateral (10) em cinco colunas
verticais na região anterior e posterior e em duas colunas verticais adicionais na
linha axilar média (figura 6). Esta configuração proposta por Aliverti et al.56 é usada
para melhorar a precisão na avaliação do volume e definir anatomicamente as três
regiões ou compartimentos tóraco-abdominal: caixa torácica pulmonar, caixa
torácica abdominal e região abdominal como largamente descrito em diversos
estudos57,58,59,60.
As coordenadas dos sensores foram avaliadas usando um sistema de
configuração cinemática em seis câmaras com sensores fotossensível (três na
região anterior e três na região posterior) com uma frequência de aquisição de
imagens de 60 Hz. A partir das imagens captadas pelos sensores, os volumes do
complexo tóraco-abdominal foram computados por uma superfície de triangulação52.
38
Figura 5: Plestismógrafo Optoeletrônico (BTS – Bioengeneering, Milano, Itália).
39
Figura 6: Disposição geral dos marcadores. Vista anterior, lateral e posterior
2.5.5. Avaliação dos volumes pulmonares durante o uso da PEP
Os pacientes/sujeitos foram sentados em banco sem encosto, onde
permaneceram com o tórax exposto, e posicionados entre as 6 câmeras do POE.
Todos foram orientados a repousar as mãos sobre as pernas e respirar normalmente
enquanto eram coletados os valores de respiração tranqüila inicial, por 200
segundos. Em seguida foi sorteada a ordem do uso da intensidade de pressão
positiva (10 cmH2O, 15 cmH2O e 20 cmH2O), sendo a sequência aleatorizada à fim
de evitar qualquer efeito residual. Todos os voluntários foram informados da ordem
selecionada. Após o sorteio, foram realizadas as avaliações dos volumes
pulmonares em cada intensidade de PEP. A PEP foi aplicada por mascara de EPAP
(Vital Signs, Atlanta, USA) e válvula de PEP ajustável (Vital Signs Inc., Totowa, NJ,
Estados Unidos) (Figura 7), sendo informado aos voluntários que haveria uma
resistência à expiração e que contraíssem a musculatura abdominal, caso
necessário. Cada intensidade de PEP foi aplicada por 200 segundos. Imediatamente
após aplicação de cada intensidade de PEP foram coletados os valores de
respiração em recuperação, também com duração de 200 segundos. Foram
analisadas as variáveis de tempo; volume corrente da parede torácica (Vt); volume
corrente da caixa torácica pulmonar (Vt rcp), volume corrente caixa torácica
abdominal (Vt rca), volume corrente da região abdominal (Vt ab), porcentagem de
contribuição de cada compartimento (Vt rcp%, Vt rca%, Vt ab%) no Vt, volume
40
pulmonar expiratório final da parede torácica (Vee,cw); volume pulmonar expiratório
final da caixa torácica pulmonar (Vee rcp), volume pulmonar expiratório final da caixa
torácica abdominal (Vee rca), volume pulmonar expiratório final da região abdominal
(Vee ab), volume pulmonar inspiratório final da parede torácica (Vei,cw); volume
pulmonar inspiratório final da caixa torácica pulmonar (Vei rcp), volume pulmonar
inspiratório final da caixa torácica abdominal (Vei rca), volume pulmonar inspiratório
final da região abdominal (Vei ab), tempo total respiratório (Ttot), tempo inspiratório
(Tins), tempo expiratório (Texp), freqüência respiratória, volume minuto (VM), fluxos
inspiratório e expiratório. As avaliações foram realizadas por um período de 200
segundos cada, através do software OEP- capture (BTS- Bioengeneering, Milano,
Itália). Para análise foram descartados os 30 segundos iniciais e finais de cada
coleta e analisada a média dos 30 segundos mais homogêneos dos 140 segundos
restantes através do software DIAMOV (Figura 8).
Figura 7: Posicionamento do paciente com a mascara de EPAP (Vital Signs, Atlanta,
USA) e válvula de PEP ajustável (Vital Signs Inc., Totowa, NJ, Estados Unidos)
41
Figura 8: Análise dos ciclos respiratórios no software DIAMOV .
2.6. Análise estatística
Os procedimentos estatísticos foram realizados através do software
GraphPadPrism versão 5.0. O tamanho da amostra foi calculado em estudo piloto
com 5 pacientes, baseado no desvio padrão da variável Vt. Considerando a
diferença de 0.1L, com power de 85% e um p ≤ 0.05, indicando um tamanho de
amostra de 15 pacientes. Os resultados estão apresentados em média e desvio
padrão para as variáveis paramétricas. A normalidade das variáveis foi avaliada pelo
teste de Shapiro-Wilk. Nas avaliações inter-grupos foi utilizado um teste t não
pareado. Foi utilizada uma ANOVA two way com pos-hoc de Bonferroni para
analisar as possíveis diferenças entre as variáveis estudadas durante aplicação de
diferentes intensidades de PEP em ambos os grupos.
42
3. RESULTADOS E DISCUSSÕES
43
Os resultados e discussões serão apresentados na forma de artigo que será
submetido à Revista Respiratory Physiology & Neurobiology.
44
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS AGUDOS DE DIFERENTES INTENSIDADES DE PEP
SOBRE O PADRÃO RESPIRATÓRIO E VOLUMES OPERACIONAIS DE
PACIENTES COM PARKINSON
RESUMO
Objetivo: Determinar os efeitos agudos de diferentes intensidades de pressão
expiratória positiva sobre o padrão respiratório e volumes operacionais de pacientes
com doença de Parkinson. Métodos: Foram eleitos para o estudo 23 pacientes em
estágios II ou III da doença, estando na condição “ON”, sendo 8 excluídos, e 15
controles saudáveis. Os indivíduos foram submetidos a uma avaliação inicial,
constando de dados gerais, avaliação antropométrica, função pulmonar e força
muscular respiratória. Após esta etapa inicial, realizou-se a avaliação dos volumes
pulmonares com pletismografia optoeletrônica associado à utilização de pressão
expiratória positiva (PEP) em três intensidades de pressão positiva, 10 cmH2O, 15
cmH2O e 20 cmH2O em ordem aleatória. Resultados: O grupo Parkinson
apresentou valores espirométricos e de força muscular respiratória
significativamente menores que o grupo controle (p<0.01). Houve diferença nos
valores de volume corrente (Vt) do grupo Parkinson em relação ao grupo controle na
respiração tranqüila (p<0.001) e aumento no Vt do grupo Parkinson com uso das
três intensidades de PEP (p<0.001), sem diferenças estatisticamente significativas
entre as intensidades e com diferença na distribuição compartimental do Vt entre os
grupos (p<0.001). O fluxo inspiratório médio e o volume minuto do grupo Parkinson
foram menores em relação ao grupo controle na respiração tranqüila (p<0.001) e
aumentaram com o uso das três intensidades de PEP (p<0.001), sem diferenças
estatisticamente significativas entre as intensidades. Houve diferença na variação
dos volumes operacionais entre os grupos em todas as intensidades de PEP (p <
0.001). O volume pulmonar expiratório final aumentou no grupo Parkinson apenas
com uso de PEP10 (p < 0.05). O volume pulmonar inspiratório final aumentou no
grupo Parkinson em todas intensidades de PEP (p < 0.001), não havendo diferenças
entre as intensidades. Conclusão: Os pacientes com doença de Parkinson
apresentam alterações em diferentes componentes do padrão respiratório e a
terapia com PEP determina modificações clinicamente importantes nos volumes
pulmonares, considerando a intensidade de 10 cmH2O suficiente para este fim
45
terapêutico.
Palavras-Chaves: Parkinson; Pressão Positiva; Pletismografia Optoeletrônica.
Introdução
O Parkinson é uma doença neurodegenerativa crônica e progressiva que tem
como características neuropatológicas a degeneração de neurônios dopaminérgicos
na substância negra e a presença de inclusão intracitoplasmática de eosinófilos
(corpos de Lewy) nos neurônios dopaminérgicos restantes1.
Clinicamente a doença de Parkinson é caracterizada pelas alterações no
controle de movimento2-4 e estas alterações influenciam o sistema respiratório.
Devido à complexidade do sistema respiratório e suas características anatômicas as
alterações posturais de tronco e da parede torácica modificam a mecânica
respiratória nos pacientes com Parkinson5. Adicionalmente as alterações na
atividade fásica e tônica dos músculos da respiração também afetam o sistema
respiratório. Vários estudos observaram um padrão respiratório restritivo em
pacientes com Parkinson com diminuição da função pulmonar e redução da força e
endurance muscular respiratória6,-9, diminuição da complacência pulmonar10,11.
Portanto, a amplitude torácica diminuída12,13 em decorrência das alterações posturais
em flexão do tronco e a degeneração ósteo-articular, alteram o eixo da coluna
vertebral, o que repercute no mecânica respiratória. Portanto nos últimos anos a
Fisioterapia Respiratória vem desenvolvendo várias terapias com objetivo de
diminuir ou minimizar as possíveis complicações causada pelas doenças
respiratórias restritivas. Do ponto de vista prático, o mais adequado para os
pacientes com Parkinson seria a utilização de uma técnica ou dispositivo que fosse
confiavel, segura e de baixo custo para manutenção da permeabilidade das vias
aéreas e dos volumes pulmonares. O uso da Pressão Expiratória Positiva (PEP)
demonstrou reduzir atelectasias por oferecer uma retardo expiratório durante uma
respiração normal, o que mantém os volumes pulmonares aumentados14.
Adicionalmente a PEP aumenta a pressão intratorácica e, pela ventilação colateral, a
capacidade residual funcional15. Apesar da terapia por pressão positiva ter sido
utilizada em outras doenças respiratórias e cardíacas16,17, não é conhecida as
possíveis alterações que a PEP sob diferentes intensidades poderia induzir sobre os
volumes pulmonares da caixa torácica em pacientes como doença de Parkinson.
46
O objetivo do presente estudo foi determinar os efeitos agudos de diferentes
intensidades de PEP sobre o padrão respiratório e volumes operacionais de
pacientes com doença de Parkinson através da pletismografica optoeletrônica que é
uma técnica que não requer a colaboração dos pacientes e permite uma avaliação
precisa não invasiva ciclo a ciclo respiratório das variações de volume da caixa
torácica e dos compartimentos caixa torácica pulmonar, caixa torácica abdominal e
abdomem18,19.
Métodos
Sujeitos
Foram recrutados para o estudo pacientes diagnosticados com doença de
Parkinson e grupo controle de sujeitos saudáveis, pareados pela idade, sexo e
índice de massa corporal. Foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico de
doença de Parkinson, em estágios II ou III da doença, segundo escala de Hoehn and
Yahr20, estando na condição “ON”, ou seja, durante os efeitos da Levodopa e não
apresentassem desordens cognitivas que impossibilitassem a realização do
protocolo. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário Onofre Lopes (parecer no 063/2011) e todos os pacientes assinaram o
Termo de Consentimento Livre Esclarecido.
Desenho do estudo
Os pacientes/sujeitos de ambos os grupos foram avaliados em um único dia,
sendo realizado em um primeiro momento a anamnese, exame físico composto por
verificação de sinais vitais (pressão arterial (PA), frequência cardíaca (FC) e
saturação periférica de oxigênio (SatO2) características antropométricas,
espirometria e força muscular respiratória. No segundo momento foi realizada a
avaliação dos volumes pulmonares antes, durante e após a realização do protocolo
experimental através da Pletismografia Optoeletrônica (POE).
Avaliação espirométrica
O procedimento técnico, os critérios de aceitabilidade, reprodutibilidade,
valores de referências e interpretativos bem como a padronização e o equipamento
seguiram as recomendações da Sociedade Brasileira de Pneumologia21. O
equipamento utilizado foi o DATOSPIR 120 (SibelMed Barcelona, Espanha)
47
acoplado a microcomputador e calibrado diariamente. Foram considerados o volume
expiratório forçado no 1º segundo (VEF1), a capacidade vital forçada (CVF), fluxo
expiratório forçado entre 25-75% (FEF25-75%), pico de fluxo expiratório (PFE) e o
índice de Tiffenau (VEF1/CVF), sendo os maiores valores espirométricos
considerados para análise e comparados com os valores de referência validados
para a população brasileira22.
Força muscular respiratória
A força dos músculos respiratórios foi avaliada utilizando-se um
manuvacuômetro digital MICRO RPM (Micro Medical Ltd., Kent, Inglaterra). Os
testes foram realizados com os pacientes sentados e imediatamente após a
realização da prova de função pulmonar, porém respeitando um período de
descanso entre os testes. Antes de cada teste, os pacientes foram detalhadamente
orientados sobre os procedimentos e os resultados obtidos foram avaliados nos
seus valores absolutos e relativos. Para cada avaliação, foi considerado o valor
máximo obtido em, no máximo cinco provas, desde que este valor não fosse
superior a 5% entre as três melhores provas. Os valores obtidos foram comparados
com uma curva de normalidade previamente descrita21. O teste da pressão
inspiratória nasal (SNIP) foi realizado em 10 medidas separadas por um período de
repouso de 30 segundos e foi realizado desde a Capacidade Residual Funcional
(CRF)23, utilizando-se as equações descritas previamente24 para a obtenção dos
valores de referência.
Pletismografia optoeletrônica (POE)
A pletismografia optoeletrônica foi utilizada para analise dos volumes do
complexo tóraco-abdominal e de seus compartimentos, caixa torácica pulmonar
(CTp), caixa torácica abdominal (CTa) e região abdominal (AB)25. Foi realizada
análise cinemática em três dimensões do complexo tóraco-abdominal através de 89
sensores ópticos aplicados na superfície do complexo tóraco-abdominal captados
através de câmeras infra-vermelha19,25. Foram dispostos 42 pontos reflexivos na
região anterior do tórax, 37 na região posterior e 10 na região lateral26.
Avaliação dos volumes pulmonares com uso PEP
Foi utilizada uma válvula de PEP com carga ajustável entre 0 cmH2O e 20
cmH2O (Vital Signs Inc., Totowa, NJ, Estados Unidos) acoplada a uma mascara
48
orofacial (Vital Signs, Atlanta, USA) adaptada ao sujeito através de um fixador
cefálico. A avaliação dos volumes pulmonares foi realizada em três momentos
distintos com cada intensidade de PEP: 1) respiração em repouso (RT), 2) durante
utilização da PEP e 3) após a utilização da PEP. A sequencia da intensidade de
carga a ser avaliada, (10,15 e 20 cmH2O) foi aleatorizada através de um sorteio
simples em envelope opaco. Em todos os momentos os pacientes/sujeitos adotaram
a posição sentada com as mãos sobre as coxas e braços afastada do tronco. Todas
as avaliações foram realizadas durante 5 minutos.
Análise das variáveis dos volumes pulmonares
Foram estudadas as variáveis de volume corrente da caixa torácica (Vt,cw) e
seus compartimentos; volume pulmonar final expiratório (EELV) e volume pulmonar
final inspiratório (EILV) e seus compartimentos, tempo inspiratório (Ti), expiratório
(Te) e tempo total do ciclo respiratório (Ttot), frequência respiratória (FR), volume
minuto (VM), fluxo médio inspiratório e fluxo médio expiratório. As analises foram
realizadas descartando os 30 segundos iniciais e finais de cada coleta e analisada a
média dos 30 segundos mais homogêneos dos 140 segundos restantes através do
software DIAMOV.
Análise estatística
Os procedimentos estatísticos foram realizados através do software GraphPadPrism
versão 5.0. O tamanho da amostra foi calculado baseado no desvio padrão da
variável Vt em estudo piloto com 5 pacientes. Considerando a diferença de 0.1L,
com power de 85% e um p ≤ 0.05, indicando um tamanho de amostra de 15
pacientes. Os resultados estão apresentados em média e desvio padrão para as
variáveis paramétricas. A normalidade das variáveis foi avaliada pelo teste de
Shapiro-Wilk. Nas avaliações inter-grupos foi utilizado um teste t não pareado. Foi
utilizada uma ANOVA two way com pos-hoc de Bonferroni para analisar as possíveis
diferenças entre as variáveis estudadas durante aplicação de diferentes intensidades
de PEP em ambos os grupos.
Resultados
Aspectos clínicos
O grupo Parkinson apresentou valores espirométricos e de força muscular
49
respiratória significativamente menores que o grupo controle (p < 0.01) (tabela 1).
Efeitos da PEP sobre o padrão respiratório
Vt,cw foi menor no grupo parkinson na respiração em repouso e em todas
intensidades de PEP (p < 0.001). Em ambos os grupos em todas as intensidades de
PEP houve aumento do Vt,cw (p < 0.001), não havendo diferenças entre as
intensidades de PEP no grupo Parkinson e havendo diferenças entre PEP10 e PEP15
(p < 0.05) e entre PEP10 e PEP20 (p < 0.001) no grupo controle. As intensidades de
PEP influenciaram de forma diferente o volume correte de cada compartimento em
ambos os grupos. No período de recuperação o Vt,cw retornou aos valores de
respiração tranqüila em ambos os grupos (figura 1). Houve diferença entre os grupos
na distribuição compartimental do Vt,cw durante a respiração tranqüila e em todas
as intensidades de PEP (p < 0.0001) (figura 2).
Em relação às variáveis de tempo do padrão respiratório, o Ttot, Ti e Te
foram menores no grupo Parkinson em comparação ao grupo controle durante a
respiração em repouso (p < 0.0001). Em todas as intensidades de PEP o Ttot e Ti
foram menores no grupo Parkinson (p < 0.0001). O Te foi maior no grupo Parkinson
em comparação ao grupo controle apenas com uso de PEP10 (p < 0.0001). O Ttot e
Te aumentaram no grupo de pacientes com Parkinson com uso de PEP10 e PEP20 (p
< 0.05). Em relação ao TI apenas durante a intensidade de PEP20 foram observadas
diferenças significativas (p < 0.01). No grupo controle o Ttot aumentou em todas as
intensidades de PEP (p < 0.001), sendo observadas diferenças entre PEP10 e PEP20
(p < 0.01) e foram observados aumentos no Ti em todas as intensidades de PEP
(p<0.001). O Te modificou-se apenas durante a utilização das PEP15 e PEP20
(p<0.001). No período de recuperação o Ttot, Ti e Te retornaram aos valores de
respiração em repouso como observado na figura 3.
Como detalhado na figura 4, o grupo parkinson apresentou maiores valores
no volume minuto, fluxo médio inspiratório e fluxo médio expiratório e menores
valores na FR durante a respiração em repouso em todas as intensidades de PEP (p
< 0.0001). O volume minuto aumentou no grupo Parkinson com uso da PEP15 (p <
0.05). Em ambos os grupos houve redução na FR e aumento no fluxo médio
inspiratório em todas intensidades de PEP (p < 0.001), não havendo diferenças
50
entre as intensidades.
Efeitos da PEP sobre os volumes operacionais
Houve diferença na variação do EELV entre os grupos em todas as
intensidades de PEP (p < 0.0001). O EELV não aumentou no grupo Parkinson com
uso de PEP (p < 0.05). No grupo controle o EELV diminuiu com uso de PEP15 e
PEP20 (p < 0.05), não havendo diferenças entre as intensidades. Houve diferença na
variação do EILV entre os grupos na respiração em repouso e em todas as
intensidades de PEP (p < 0.01). O EILV aumentou no grupo Parkinson em todas
intensidades de PEP (p < 0.001), não havendo diferenças entre as intensidades. No
grupo controle o EILV também aumentou em todas as intensidades de PEP (p <
0.001), havendo diferença entre as intensidades PEP10 e PEP20 (p < 0.01) (figura 5).
Os volumes operacionais retornaram aos valores de respiração de repouso no
período de recuperação em ambos os grupos.
Discussão
O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos agudos de diferentes
intensidades de PEP sobre o padrão respiratório e volumes operacionais de
pacientes com doença de Parkinson. Foram observadas modificações importantes
no padrão respiratório e nos volumes operacionais dos pacientes em todas as
intensidades de PEP.
Adicionalmente foi confirmado que os pacientes com Parkinson apresentaram
um padrão restritivo leve em comparação aos saudáveis. Previamente10 este padrão
foi relacionado à alterações posturais de limitação de extensão de tronco, que
alteram o eixo da coluna vertebral, e de mobilidade torácica, com redução de
amplitude articular do tórax, culminando com redução da complacência do sistema
respiratório. Os pacientes com Parkinson também apresentaram diminuição da força
muscular respiratória em comparação aos saudáveis. Sande de Souza et al2,
demonstraram que os pacientes com Parkinson apresentam redução da atividade
eletromiográfica do músculo esquelético e dificuldade de modular a ativação
simultânea de um grande número de unidades motoras, reduzindo,
consequentemente, o pico de torque. É possivel, de acordo com nosso resultados,
hipotetizar que o mesmo padrão possa repetir-se nos músculos respiratórios dos
51
pacientes com Parkinson.
Estudos experimentais27,28 demonstram que a dopamina desempenha um
importante papel neuromodulatório no controle da respiração e, apesar de não ter
sido objeto de análise do presente estudo, é plausível que a mesma possa estar
associada à redução do volume corrente nos pacientes com Parkinson.
A terapia por PEP proporcionou um aumento do volume corrente dos
pacientes com Parkinson, sendo o compartimento abdominal responsável por mais
da metade deste volume. Como não houve diferença entre as três intensidades de
pressão, recomendamos que a intensidade de 10 cm H2O seja suficiente para tal
finalidade terapêutica. Com os resultados observados nos sujeitos saudáveis, é
possível descrever que as alterações mais intensas nos volumes pulmonares que as
observadas nos pacientes com Parkinson estejam relacionadas à ausência de
restrição na caixa torácica e preservada força dos músculos respiratórios.
Adicionalmente, nos pacientes com Parkinson podemos atribuir a maior
atividade no compartimento abdominal devido à restrição de mobilidade torácica.
Este resultado difere dos achados de Parreira et al.29 que, mesmo obtendo valores
absolutos maiores, não encontraram diferenças significativas entre a contribuição do
compartimento abdominal em doentes com Parkinson e individuos saudáveis
durante a respiração tranquila. As diferenças dos resultados do presente estudo
com os apresentados por Parreira et al.29 possivelmente estão relacionados ao tipo
de equipamento utilizado no estudo destes autores. A Pletismografica por indutância
elétrica, utilizado pelos autores, apresenta uma menor precisão e está baseada em
apenas dois graus de liberdade para avaliar os movimentos da parede torácica e
seus compartimentos, desta forma sua capacidade e precisão é bastante diferente
da Pletismografia Optoeletrônica.
A terapia por pressão expiratória positiva proporcionou aumento do tempo
respiratório total e expiratório dos pacientes com Parkinson com a menor
intensidade utilizada, 10 cm H2O, porém o aumento do tempo inspiratório só foi
possível com 20 cm H2O, diferentemente dos saudáveis em que houve aumento em
todos as intensidades de pressão utilizada, com caráter ascendente. Este fato pode
ser atribuido ao padrão respiratório dos pacientes com Parkinson, caracterizado por
ser superficial com menor tempo total de ciclo respiratório, tempo inspiratório e
52
tempo expiratório em relação aos indivíduos saudáveis tanto na respiração tranquila
como em todos os intensidades de PEP. A frequência respiratória estava reduzida
nos pacientes com Parkinson com o uso de todos as intensidades de PEP e, como
não houve diferença entre as diferentes intensidades de PEP, recomendar o uso de
10 cm H2O seria suficiente para alcançar os objetivos terapêuticos. Em relação ao
volume minuto que é uma resultante da frequência respiratória e do volume corrente,
nos pacientes com doença de Parkinson apenas foi observado modificações no
volume minuto na intensidade de 15 cm H2O, em contraste com os indivíduos
saudáveis que aumentaram em todos as intensidades de PEP. Os autores Parreira
et al.29 descreveram em seus resultados a frequência respiratoria mais elevada e o
volume minuto inferior nos pacientes com doença de Parkinson em comparação aos
indivíduos saudáveis durante a respiração em repouso.
Em relação aos volumes operacionais, foi observado valores inferiores nos
pacientes com Parkinson em relação aos indivíduos saudáveis na variação do
volume pulmonar final inspiratorio e valores superiores na variação do volume
pulmonar final expiratório. O volume pulmonar expiratorio final nos pacientes com
Parkinson, não foi influenciado pelo uso de PEP, em contrapartida os indivíduos
saudáveis apresentaram variação negativa, com desinsuflação pulmonar com uso
de PEP15 e PEP20. A terapia com PEP influenciou modificações nos pacientes com
doença de Parkinson diferente ao observado em outras patologias, onde o uso de
PEP promove hiperinsuflação pulmonar30.
Concluímos que os pacientes com Parkinson apresentam alterações
importantes em diferentes componentes do padrão respiratório e que a terapia com
pressão expiratória positiva determina efeitos agudos sobre o padrão respiratório e
os volumes da parede torácica, considerando para recomendação terapêutica a
intensidade de 10 cmH2O.
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56
Tabela 1: Características antropométricas, de função pulmonar e força muscular
respiratória de ambos os grupos.
Grupo Parkinson
(n=15)
Grupo Controle
(n=15)
P valor
Idade (anos) 59.07 ± 9.34 58.80 ± 9.02 0.93
IMC (Kg/m2) 25.54 ± 3.03 26.20 ± 2.26 0.50
Gênero (M/F) 12/03 12/03 1.0
Diagnóstico (anos) 4.07 ± 2.84 - -
CVF (L) 3.09 ± 0.81 3.99 ± 0.93 <0.01
CVF (% pred) 80.8 ± 16.71 96.87 ± 13.46 <0.01
VEF1 (L) 2.58 ± 0.65 3.17 ± 0.73 0.02
VEF1 (% pred) 85 ± 16.51 96.53 ± 12.12 0.03
VEF1/ CVF 0.84 ± 0.06 0.80 ± 0.07 0.13
FEF25-75% 3.23 ± 0.89 3.62 ± 1.18 0.31
FEF25-75% (% pred) 112.1 ± 36.42 119.5 ± 32.69 0.56
PEF (L/s) 5.09 ± 1.39 8.04 ± 1.66 <0.01
PEF (% pred) 54.4 ± 15.82 83 ± 18.62 <0.01
PI max (cmH2O) 82.13 ± 28.59 126.5 ± 46.66 <0.01
PI max (% pred) 78.93 ± 23.33 120.8 ± 34.14 <0.01
PE max (cmH2O) 101.5 ± 21.76 136.7 ± 33.33 <0.01
PE max (% pred) 92.87 ± 17.65 124.7 ± 25.96 <0.01
SNIP (cmH2O) 72.80 ± 23.36 100.7 ± 27.87 <0.01
SNIP (% pred) 70.13 ± 23.09 96.67 ± 25.82 <0.01
IMC: índice de massa corporal; CVF: Capacidade vital forçada; VEF1: Volume expiratório forçado no 1o segundo; VEF1/CVF: índice de Tiffenau; FEF25-75%: Fluxo expiratório forçado entre 25-75%; PEF:pico expiratório de fluxo; PI max: Pressão inspiratória máxima; PE max: Pressão expiratória máxima; SNIP: pressão de SNIFF e % pred: porcentagem do predito.
57
Figura 1: Efeitos da PEP sobre o volume corrente de parede torácica e dos compartimentos.
Chest Wall
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEP R
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
*
**
** ** **
****
* * *
†§
Vo
lum
e (L
)Pulmonary Rib Cage
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEP R
0.0
0.5
1.0
1.5Parkinson
Control
*
* *
**** ** **
**
* * *
†§
Volu
me (
L)
Abdominal Rib Cage
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEP R
0.0
0.5
1.0
1.5
**
*
** ** ******
*
§
Vo
lum
e (L
)
Abdominal
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEP R
0.0
0.5
1.0
1.5
****
**
**
*
* *
**
*
††
Vo
lum
e (L
)
QB: respiração em repouso. R: recuperação. * diferença intragrupo comparada à respiração tranqüila, p<0.05. † diferença intragrupo comparada à PEP10, p<0.05. § diferença intragrupo comparada à PEP10, p<0.01. ** diferença intergrupos, p<0.05.
58
Figura 2: Efeitos da PEP sobre a distribuição compartimental do volume corrente.
Parkinson
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEP R
0
20
40
60
80
100
120
24.3
16.5
59.2
30.3
15.0
54.7
30.3
14.6
55.1
27.8
15.9
56.3
23.3
17.2
59.5
** ** ** ** **
Per
cen
tag
e
Control
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEP R
0
20
40
60
80
100
120 Pulmonary Rib Cage
Abdominal Rib Cage
Abdominal34.7
18.1
47.2
33.1
15.2
51.7
33.5
15.3
51.2
33.2
17.3
49.5
37.1
17.9
45.0
Per
cen
tag
e
. QB: respiração em repouso. R: recuperação. ** diferença intergrupos, p<0.01.
59
Figura 3: Efeitos da PEP sobre o tempo respiratório total, tempo inspiratório e tempo expiratório.
Total Time
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEPR
2
4
6
8
10
12
14
**
*
**
*
*
********
§
Tim
e (s
)
Inspiratory Time
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEP R
1
3
5
**
*
** ** ** **
***
Tim
e (s
)
Expiratory Time
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEP R
0
2
4
6
8
10Parkinson
Control
**********
* **
*§
Tim
e (s
)
QB: respiração em repouso. R: recuperação. * diferença intragrupo comparada à respiração tranqüila, p<0.05. § diferença intragrupo comparada à PEP10, p<0.01. ** diferença intergrupos, p<0.05.
60
Figura 4: Efeitos da PEP sobre a frequência respiratória, volume minuto, fluxo médio inspiratório e fluxo médio expiratótio.
Respiratory Frequency
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEP R
5
10
15
20
**
**** **
*** *
*
* *
*Bre
ath
ing
per
min
ute
Minute Ventilation
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEP R
5
10
15
20
25Parkinson
Control
****
** **
**
*
** *
Vo
lum
e (L
/m
in)
Mean Inspiratory Flow
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEP R
0.0
0.5
1.0
****
** **
**
*
**
* *
*
Flo
w (
L/
s)
Mean Expiratory Flow
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEP R
0.2
0.4
0.6
0.8
****
****
**
** *
Flo
w (
L/
s)
QB: respiração em repouso. R: recuperação. * diferença intragrupo comparada à respiração tranqüila, p<0.05. ** diferença intergrupos, p<0.05)
61
Figura 5: Efeitos da PEP sobre a variação dos volumes operacionais.
Chest Wall
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEPR
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
** ****
** ** *** * *
** **Par
kin
son
Vo
lum
e (L
)
Pulmonary Rib Cage
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEP R
-0.5
0.0
0.5
1.0
** ******
** ****
* **
Abdominal Rib Cage
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEP R
-0.25
0.00
0.25
0.50
**
** ** **
** *
Abdominal
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEP R
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
EELV
EILV
**
**
*
**
Chest Wall
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEP R
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
* *
†
* *
*
Co
ntr
ol
Vo
lum
e (L
)
Pulmonary Rib Cage
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEP R
-0.5
0.0
0.5
1.0 * *
*
Abdominal Rib Cage
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEP R
-0.25
0.00
0.25
0.50
* **
Abdomial
QB 10
PEP 15
PEP 20
PEP R
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0 * *
** *
QB: respiração em repouso. R: recuperação. EILV: volume pulmonar final inspiratório. EELV: volume pulmonar expiratório final. * diferença intragrupo comparada à respiração tranqüila, p<0.05. † diferença intragrupo comparada à PEP10, p<0.05. ** diferença intergrupos, p<0.05.
62
4. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS
63
Os resultados do presente estudo demonstram que os pacientes com
doença de Parkinson apresentam redução na força muscular respiratória e
alteração do padrão respiratório em conseqüência da redução da complacência
torácica. Adicionalmente foi observado nos pacientes com doença de
Parkinson um menor volume corrente e uma distribuição compartimental
alterada deste volume corrente, menor tempo total respiratório, maior
frequência respiratória e fluxos médios inspiratório e expiratório diminuídos em
relação a sujeitos saudáveis. Nos volumes operacionais, a doença de
Parkinson repercute com um menor aumento do volume inspiratório final e
ausência de redução do volume expiratório final.
As diferentes intensidades de PEP aumentaram o volume corrente em
pacientes com doença de Parkinson na mesma proporção, não influenciando
na distribuição compartimental do volume corrente. As diferentes intensidades
de PEP diminuíram na mesma proporção a frequência respiratória,
aumentaram na mesma proporção o fluxo médio inspiratório e não
influenciaram o fluxo médio expiratório em pacientes com doença de
Parkinson. As diferentes intensidades de PEP atuaram de forma diferente no
volume minuto, tempo total respiratório, tempo inspiratório e tempo expiratório.
Os volumes operacionais foram influenciados de forma diferente pelas
intensidades de PEP tanto nos pacientes com doença de Parkinson quanto nos
saudáveis.
Diante do exposto podemos sugerir que a terapia com Pressão
Expiratória Positiva é eficaz na promoção alterações agudas do padrão
respiratório de pacientes com doença de Parkinson e que a intensidade de 10
cmH2O é suficientes para induzir as modificações nos volumes pulmonares. A
partir do presente estudo, pesquisas futuras podem ser realizadas para
determinar os efeitos a longo prazo da terapia com PEP no padrão respiratório
e volumes operacionais de pacientes com doença de Parkinson.
64
5. REFERÊNCIAS
65
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71
APÊNDICES
72
APÊNDICE 1
73
APÊNDICE 2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
TÍTULO DA PESQUISA: AVALIAÇÃO DOS EFEITOS AGUDOS DE
DIFERENTES INTENSIDADES DE PEP SOBRE O PADRÃO RESPIRATÓRIO
E VOLUMES OPERACIONAIS DE PACIENTES COM PARKINSON
INVESTIGADORES: Prof° Dr° Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi; Murillo
Frazão de Lima e Costa
OBJETIVOS: O(a) senhor(a) está sendo convidado(a) a participar,
voluntariamente, de uma pesquisa que tem como objetivo observar o efeito
imediato da aplicação da pressão positiva expiratória (PEP) sobre a cinemática
do complexo tóraco-abdominal de pacientes acometidos por Doença de
Parkinson (DP).
RISCOS: Os riscos são mínimos, pois todos os testes são feitos através da
respiração, ou seja, não serão realizados testes que envolvam corte, injeção ou
coleta de sangue. Durante a aplicação da PEP haverá um pesquisador todo o
tempo do lado do paciente, e a qualquer sinal de desconforto como cefaléias e
vertigens, haverá uma pausa na terapia. O participante será indenizado pelos
pesquisadores caso haja algum dano devido à pesquisa. Se houver algum
gasto relacionado com a pesquisa, os pesquisadores se responsabilizarão pelo
ressarcimento deste valor ao participante.
POSSÍVEIS BENEFÍCIOS: Além dos resultados obtidos através da avaliação
da função respiratória e volumes pulmonares através de sistemas modernos de
captação de imagens, o mesmo poderá se beneficiar com a aplicação da PEP
para melhorar a oxigenação e o aumentar do volume pulmonar.
CONFIDENCIALIDADE: Serão realizados todos os esforços para manter a
74
confidencialidade durante este estudo. Somente suas iniciais identificarão as
informações coletadas. Os registros que lhe identifica e este termo de
consentimento poderá ser inspecionado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
UFRN. Os resultados da pesquisa serão divulgados sem a identificação dos
indivíduos e serão cumpridas as exigências da Resolução no 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde que trata sobre bioética e poderão vir a ser
apresentados em congressos e/ou publicados.
PARTICIPAÇÃO/RETIRADA VOLUNTÁRIA DO ESTUDO: A sua participação
neste estudo é voluntária. Você é livre para aceitar participar deste estudo ou
poderá se retirar do estudo a qualquer momento.
AUTORIZAÇÃO:
Eu, _________________________________________________ declaro estar
ciente e informada sobre os procedimentos de realização da pesquisa,
conforme explicados acima, e aceito participar voluntariamente da mesma.
Assinatura:____________________________________
Data: ____/____/____
Em caso de dúvidas favor entrar em contato com os pesquisadores
responsável ou Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte através dos endereços citados abaixo ou por
telefone/e-mail.
Guilherme Augusto Freitas Fregonezi
e-mail: [email protected] ou [email protected]
Telefone: (84) 81362728
Endereço: Rua Praia do Futuro, 130 Aptº 201 Bairro: Nova Parnamirim,
Parnamirim-RN
Murillo Frazão de Lima e Costa
e-mail: [email protected]
Telefone: (83) 9362-2322
Endereço: Rua Enseada, 36, casa 3, Ponta de Campina, Cabedelo-PB
Comitê de Ética em Pesquisa:
Endereço: Praça do Campus, Campus Universitário, CP 1666- Natal/RN. CEP:
59078-970-Brasil
Contato: Telefone: (84) 3215-3135; E-mail: [email protected]
75
APÊNDICE 3
FICHA DE COLETA
Laboratório de Desempenho PneumoCardioVascular e
Músculos respiratórios
PROTOCOLO: ARQUIVO: PASTA/PC:
Pesquisador Responsável:
DADOS PESSOAIS Data:
Nome:
Responsável:
Endereço:
Telefone: Sexo:
Idade: Data de nascimento:
Diagnóstico:
Tempo de diagnóstico:
Antecedentes pessoais:
Tabagismo/anos:
Medicação:
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Data:
Peso: Altura: IMC:
PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR
Dados REF Data: Data:
Data: Data:
CVF
VEF1
FEF 25% -
75%
PEF
76
FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA
PIMAX
PEMAX
SNIFF