1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

REABILITAÇÃO CARDÍACA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA:

EFEITOS DE 12 SEMANAS DE TREINAMENTO INTERVALADO X

CONTÍNUO NA FUNÇÃO CARDIOPULMONAR E QUALIDADE DE VIDA

AMANDA SOARES FELISMINO

Natal-RN

2015

2

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

REABILITAÇÃO CARDÍACA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA:

EFEITOS DE 12 SEMANAS DE TREINAMENTO INTERVALADO X

CONTÍNUO NA FUNÇÃO CARDIOPULMONARE QUALIDADE DE VIDA

Dissertação apresentada à Universidade

Federal do Rio Grande do Norte – Programa

de Pós-Graduação em Fisioterapia, submetido

à avaliação à banca examinadora para

obtenção de título de Mestre em Fisioterapia.

Orientadora: Profa. Dra. Selma Sousa Bruno.

Natal-RN

2015

3

UFRN / Biblioteca Central Zila Mamede

Catalogação da Publicação na Fonte

Felismino, Amanda Soares

Reabilitação cardíaca na insuficiência cardíaca crônica: efeitos de 12 semanas de

treinamento intervalado x contínuo na função cardiopulmonar e qualidade de vida / Amanda

Soares Felismino. - Natal, RN, 2015.

93 f. : il.

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Selma Souza Bruno.

Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciência

da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia.

1. Insuficiência cardíaca - Dissertação. 2. Reabilitação - Dissertação. 3. Teste

cardiopulmonar - Dissertação. 4. Exercício intervalar – Dissertação. I. Bruno, Selma Souza. II.

Título.

RN/UF/BCZM CDU 616.129

4

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia

Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel

iii

5

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

REABILITAÇÃO CARDÍACA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA:

EFEITOS DE 12 SEMANAS DE TREINAMENTO INTERVALADO X

CONTÍNUO NA FUNÇÃO CARDIOPULMONARE QUALIDADE DE VIDA

BANCA EXAMINADORA

Profa Dra. Selma Souza Bruno - UFRN

ProfDrMichel Silva Reis - UFRJ

ProfaDraRosiane Viana Zuza Diniz- UFRN

iv

6

Dedicatória

“Ao único Senhor e salvador da minha vida, Jesus Cristo.”

v

7

Agradecimentos

O fim de uma etapa é o que nos leva a repensar tudo que fizemos durante aquele

período. Geralmente fazemos um balanço e lembramos como tudo aquilo foi difícil,

sofrido e penoso, mas que conseguimos vencer todas as barreiras e concluir mais aquele

desafio. Dessa vez foi diferente. Ao reviver os últimos 2 anos para poder escrever aqui,

cheguei a conclusão de que não foi nada disso. Não foi extremamente difícil, nem

sofrido, muito menos penoso. É claro que tiveram os momentos ruins, onde achei que

não conseguiria, o que durava pouco tempo, logo me enchia de coragem novamente e

continuava meu caminho. Mas não vão ser esses momentos que ficaram na minha

memória, principalmente porque foram minoria. E eu parei para pensar no por que.

Porque mesmo com uma responsabilidade tão grande, com expectativas e cobranças

intensas tudo ocorreu de forma tão leve, tranquila??? Como foi possível tudo

acontecesse perfeitamente dentro do planejado?E o porquê está bem a minha frente. Foi

por causa de cada um vocês.

Foi porque eu tenho uma família linda. Porque quando chego em casa eu encontro

paz, tranquilidade e quando eu saio eu sei que estão orando por mim, sem cessar.

Porque são neles que eu encontro forças para ser uma pessoa melhor a cada, o melhor

de mim é mínimo que eles merecem. Porque essa família me permite que a minha única

preocupação seja com a minha formação espiritual, pessoal e profissional e me dão a

certeza de que me amam incondicionalmente.

Foi porque eu tenho um companheiro tão compreensivo que às vezes eu acho que

não mereço. Que me apoia e acredita na minha capacidade mais do que eu mesmo, não

duvida o quão longe eu posso chegar, mesmo quando eu estou em seu colo e só consigo

chorar.

Foi porque eu tantos amigos e de tão variados tipos que sempre algum deles vai

ser ideal pra me ajudar em cada momento. Seja pra me divertir e esquecer um pouco os

problemas, seja pra desabafar e aliviar meu coração, seja para ter a certeza que todos

passam por dificuldades, mas que nunca estaremos sozinhos. Seja para me inspirar e

não me deixar desistir dos meus sonhos.

Tudo aconteceu da melhor forma porque eu encontrei uma equipeque não poderia

ser mais preparada, competente e dedicada. Pessoas que amam o que fazem e que amam

8

ensinar o que fazem. Não tenham dúvidas, vocês nasceram para isso. Porque eu tenho

orientadora tão especial que conseguia ler minha angustias e soluciona-las antes mesmo

que eu conseguisse pedir ajuda.Foi porque eu encontrei na turma do mestrado pessoas

tão queridas e com tantos medos e desafios iguais aos meus que a bioestatísticas e a

metodologia se tornaram pequenas.

Foi porque cada paciente se tornou um amigo. Porque eram pessoas que não me

conheciam, mas que confiaram em mim ao ponto de me entregar, literalmente, seus

corações para que eu pudesse cuidar.

E, principalmente, foi porque eu tenho um Deus que me ama tanto que preparou

cada um de vocês para tornar essa etapa tão prazerosa. Esse Deus é tão misericordioso

que sabendo que eu não conseguiria sozinha me deu cada um de vocês. A todos vocês o

meu sincero muito obrigada!

vii

9

SUMÁRIO

viii

Dedicatória v

Agradecimentos vii

Lista de Abreviaturas x

Lista de Tabelas xi

Lista de Figuras xii

Resumo xiii

Abstract xv

1. INTRODUÇÃO-------------------------------------------------------------------------- 1

2. OBJETIVOS ---------------------------------------------------------------------------- 11

2.1. Objetivo geral----------------------------------------------------------------------------- 12

2.2. Objetivos específicos-------------------------------------------------------------------- 12

3. MATERIAIS E MÉTODOS----------------------------------------------------------- 13

3.1 Caracterização do estudo e cálculos amostral---------------------------------- 14

3.2 Procedimentos éticos ------------------------------------------------------------- 15

3.3 Critérios de inclusão e exclusão -------------------------------------------------------- 15

3.4. Procedimentos e medidas de avaliação------------------------------------------------ 16

Avaliação clínica e antropométrica-------------------------------------------------

Avaliação da função pulmonar------------------------------------------------------

18

18

Avaliação da qualidade de vida ----------------------------------------------------- 19

Avaliação cardiopulmonar----------------------------------------------------------- 19

Estratificação de risco ---------------------------------------------------------------- 23

3.5Procedimentos de intervenção ---------------------------------------------------------- 24

3.6 Análise dos dados e estratégia estatística---------------------------------------------- 28

4 RESULTADOS ------------------------------------------------------------------------

4.1. Artigo 1-------------------------------------------------------------------------------

29

31

4.2 Resultados e Discussões Adicionais ---------------------------------------------- 54

5 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS -------------------------------- 56

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS --------------------------------------------- 58

APÊNDICES

ANEXOS

10

Lista de Abreviaturas

GTI – Grupo Treinamento Intervalado

GTC – Grupo Treinamento Contínuo

GC – Grupo Controle

OMS – Organização Mundial de Saúde

IMC - Índice de Massa Corporal

FCR – Frequência Cardíaca de Reserva

FEVE – Fração de Ejeção de Ventrículo Esquerdo

VRE – Volume de Reserva Expiratório

CRF – Capacidade Residual Funcional

CVF – Capacidade Vital Forçada

VEF1 – Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo

NYHA – New York Heart Association

MLHFQ – Minissota Living Heart Failure Questionnarie

RC – Reabilitação Cardíaca

FCmáx – Frequência Cardíaca Máxima

VO2 – Consumo de Oxigênio

VO2R – Consumo de Oxigênio de Reserva

TECP - Teste Cardiopulmonar

VO2Pico– Consumo de Oxigênio no Pico do Exercício Físo

LA – Limiar Anaeróbico

VCO2 – Produção de Dióxido de Carbono

11

ix

VE – Ventilação Por Minuto

RER – Razão de Troca Gasosa

PuO2 – Pulso de Oxigênio

VE/VO2 – Equivalente Ventilatório de Oxigênio

VE/VCO2 – Equivalente Ventilatório de Gás Carbônico

PFE – Pico de Fluxo Expiratório

VVM – Ventilação Voluntária Máxima

CORE – Unidade de Reabilitação Cardíaca

SpO2– Saturação Periférica de Oxigênio

x

12

Lista de Tabelas

Tabela 1. Caracterização da amostra e distribuição das variáveis de medidas de

antropometria, antecedentes, patologia, medicamentos e qualidade de vida entre

os sujeitos divididos por grupo-----------------------------------------------------------

48

Tabela 2. Descrição das variáveis metabólicas, respiratórias e de esforço

percebido no pico dos testes de esforço cardiopulmonar de esforço máximo nos

momentos pré e pós-reabilitação cardíaca ---------------------------------------------

53

Tabela 3. Estratificação de risco por grupo pré e pós-reabilitação cardíaca ------

55

xi

13

Lista de Figuras

Da Dissertação

Figura 1. Fluxograma do estudo --------------------------------------------------------

17

Figura 2. Desenho do estudo ------------------------------------------------------------

18

Figura 3. Laboratório de Função Cardiorrespiratória do Hospital Universitário

Onofre Lopes ------------------------------------------------------------------------------

21

Figura 4. Sistema de análise de gases MetaSoft Cortex Biophysik ----------------

22

Figura 5. Equipamento de análise de gases MetaSoft Cortex Biophysik ---------- 22

Figura 6. Eletrocardiograma (ErgoPC Elite) e sistema de análise de gases

MetaSoft Cortex Biophysik ---------------------------------------------------------------

23

Figura 7. Ilustração das variações de intensidade durante o exercício aeróbico

do GTI --------------------------------------------------------------------------------------

24

Figura 8. Ilustração da manutenção de intensidade durante o exercício aeróbico

do GTC -------------------------------------------------------------------------------------

25

Figura 9. Monitorização cardíaca através de ECG ----------------------------------- 26

Figura 10. Exercícios resistidos --------------------------------------------------------

27

Figura 11. Exercícios resistidos --------------------------------------------------------

28

Do Artigo

xii

Figura 1. VO2pico pré e pós-reabilitação cardíaca nos três grupos ------------

50

Figura 2. Porcentagem de aumento do VO2pico após reabilitação cardíaca

nos três grupos -----------------------------------------------------------------------

51

Figura 3.Representação do VO2 (ml.kg.min) nos momentos pré e pós-

reabilitação cardíaca em dois pacientes (A= paciente treinado; B= paciente

não treinado/controle) ---------------------------------------------------------------

52

14

Dissertação: Reabilitação cardíaca na insuficiência cardíaca crônica: Efeito de 12

semanas de treinamento intervalado vs contínuo na função cardiopulmonar

Aluna: Amanda Soares Felismino

Orientadora: Profa Dra. Selma Souza Bruno

RESUMO

Introdução: A Reabilitação Cardíaca (RC) tem efeito na mortalidade dos pacientes

com Insuficiência Cardíaca (IC) crônica, sendo o exercício parte do tratamento desse

paciente. O exercício mais usado é treinamento contínuo. Recentemente têm-se

estudado os efeitos do treinamento intervalar, porém ainda não há consenso sobre a dose

ideal de exercício. Objetivo: Avaliar se os efeitos do treinamento aeróbico intervalado

são superiores ao treinamento aeróbico contínuo em pacientes com IC crônica.

Métodos: O ensaio clínico avaliou pacientes através de Teste Cardiopulmonar (TECP)

e qualidade de vida antes e após a RC (3 vezes/12 semanas). Os pacientes foram

randomizados em: Grupo Treinamento Intervalado (GTI - 85% da frequência cardíaca

de reserva - FCR), Grupo Treinamento Contínuo (GTC - 60% da FCR) e Grupo Controle

(GC) o qual recebeu orientações. Resultados: 18 pacientes foram avaliados (média de

44,7±13,2 anos e 35,2±8,9% de Fração de ejeção de ventrículo esquerdo [FEVE]).

Ambos os grupos foram eficientes para aumentar o VO2pico sendo 15,1% (P=0,02) no

GTI e 16,1% (P=0,01) no GTC. Quanto à qualidade de vida o GTI e GTC apresentaram

melhora quando comparados com o GC (P=0,006). Os eventos de incompatibilidade

hemodinâmica durante o TECP foram reduzidos após o treinamento mais no GTC (4

para 1 pacientes) do que no GTI (5 para 3). O risco cardíaco também diminuiu no GTC

(3 pacientes saíram do risco moderado/grave para o leve após o treinamento).

Conclusão: O treinamento contínuo torna-se mais indicado por melhorar

condicionamento físico com poucas chances de desenvolvimento de evento cardíacos

em pacientes com IC crônica.

Palavras – chave: Insuficiência cardíaca, reabilitação, teste cardiopulmonar, exercício

intervalar.

xiii

15

Dissertation: Cardiac rehabilitation in chronic heart failure: Effect of an 12 weeks

interval versus continuous training in cardio pulmonary function

Student: Amanda Soares Felismino

Tutor: Prof. Dr Selma Souza Bruno

ABSTRACT

Background: Cardiac Rehabilitation (CR) has effect on mortality in patients with heart

failure (HF) chronic, and the exercise of the treatment of this patient. The most common

exercise is ongoing training. Recently we have been studying the effects of interval

training, but there is no consensus on the optimal dose of exercise. Objective: To

evaluate the effects of interval aerobic training are superior to continuous aerobic

training in patients with chronic HF. Methods: The clinical trial evaluated patients

through cardiopulmonary test (CPX) and quality of life before and after the RC (3 times

/ 12 weeks). Patients were randomized into Group Interval Training (GTI - 85% of heart

rate reserve - FCR), Continuous Training Group (GTC - 60% of HRR) and control

group (CG) who received guidelines. Results: 18 patients were evaluated (mean age

44.7 ± 13.2 years and 35.2 ± 8.9% of left ventricular ejection fraction [LVEF]). Both

groups were efficient to increase the peak VO2 and 15.1% (P = 0.02) in GTI and 16.1%

(P = 0.01) GTC. As for the quality of life the GTI GTC showed improvement compared

to the control group (P = 0.006). Hemodynamic mismatch events during the CPX were

reduced after training in more GTC (patients 1 to 4) than in the GTI (5 to 3). Cardiac

risk also decreased in the GTC (3 patients left the severe risk to take after training).

Conclusion: Continuous training becomes more appropriate for improving fitness with

little chance of developing cardiac event patients with chronic HF.

Key words: heart failure, rehabilitation, cardiopulmonary exercise testing, interval

exercise.

xv

16

1. INTRODUÇÃO

17

A insuficiência cardíaca (IC) crônica é a via final comum da maioria das doenças

que acometem o coração, sendo um dos mais importantes desafios clínicos atuais na área

da saúde. É uma síndrome clínica complexa de caráter sistêmico, definida como

disfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para atender

necessidades metabólicas e tissulares, na presença de retorno venoso normal, ou o faz às

custas de elevadas pressões de enchimento. As alterações hemodinâmicas

comumente encontradas na IC crônica envolvem resposta inadequada do débito

cardíaco e elevação das pressões pulmonar e venosa sistêmica1. Na maioria das

formas de IC crônica, a redução do débito cardíaco é responsável pela inapropriada

perfusão tecidual (IC com débito cardíaco reduzido)1. Esse quadro ocorre quando a

IC crônicaapresenta uma disfunção sistólica. A IC com disfunção sistólica é

caracterizada por uma anormalidade da contratilidade miocárdica, que leva a redução de

Fração de Ejeção de Ventriculo Esquerdo (FEVE), e consequentemente, redução de

débito cardíaco. Por outro lado, a IC com função sistólica preservada é comumente

resultado de disfunção diastólica, e ocorre devido a redução da complacência do

ventrículo esquerdo2,3

. Na IC crônica sistólica há um maior comprometimento clínico e

funcional do que nos pacientes com IC com disfunção diastólica. O agravo funcional

gera um ciclo entre o descondicionamento físico e distúrbios associados1. Em ambas as

situações, a intolerância ao exercício é agravada por vários mecanismos

fisiopatológicos, sendo apontado como principal problema incapacitante em pacientes

com IC crônica, culminando com elevadas taxas de mortalidade1,4,5

.

De acordo com os dados recentes da American Heart Association6estima-

seaprevalência de 5,1 milhões de indivíduos com IC crônica somente nos Estados

Unidos, no período de 2007-2012. As projeções mostram que a prevalência da IC

aumentará 46% de 2012-2030, resultando em mais de 8milhões de pessoas acima dos

18 anos de idade com IC6. No Brasil estes dados não são diferentes. Os registros do

DATASUS7

(dados de saúdedo Ministério da Saúde Brasileiro), mesmo com as

limitações inerentes de um banco de dados de caráter administrativo, os dados

demonstram que apenas no ano de 2013 houve 27.290 óbitos por IC no Brasil. Além

disso, os dados também apontam que as doenças cardiovasculares representam a terceira

causa de admissões em hospitais, sendo a IC crônica a mais frequente. No censo de

20108, o mais recente divulgado, observou-se crescimento da população idosa no Brasil

e, portanto, com maior potencial crescimento de pacientes em risco dedesenvolver a IC

18

crônica dada a estreita relação entre envelhecimento e o aparecimento de IC crônica. Os

avanços científicos e tecnológicos e as melhores condições socioeconômicas têm

contribuído para este fato, uma vez que propicia um aumento na longevidade da

população geral, incluindo os cardiopatas. Tal fato contribui certamente para o

acentuado aumento da incidência desta patologia no Brasil e no mundo7,8

. Com essa

prevalência crescente, a IC crônica representa um importante problema de saúde pública

e necessita de atenção especial entre os diversos gestores de saúde no que se diz respeito

a sua prevenção e tratamento.

De acordo com a Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca

Crônica9, alinhada às importante diretriz internacional

10,existem meios não

farmacológicos para tratamentos desses pacientes, dentre eles, a prática de exercício

físico através de um programa de Reabilitação Cardíaca (RC). A OMS11

define a RC

como sendo o somatório das atividades necessárias para garantir aos pacientes

portadores de cardiopatia melhores condições física, mental e social, de forma que

consigam pelo seu próprio esforço, reconquistar uma posição normal na comunidade e

levar uma vida ativa e produtiva, sendo fortemente recomendada pela Sociedade

Brasileira de Cardiologia9. Segundo a III Diretriz de Reabilitação Cardíaca

12, pode-se

assumir resumidamente que a RC deve incluir uma abordagem multidisciplinar

consistente, não somente em relação aos exercícios, mas também quanto ao trabalho

educativo, visando o controle dos fatores de risco, mediante uma modificação do estilo

de vida. Ela ainda caracteriza-se por ser dividida em quatro fases: a fase 1corresponde à

fase hospitalar, que visa a mobilização precoce do paciente após um evento cardíaco; a

fase 2 representa a fase ambulatorial, após alta hospitalar, e busca a melhora do

condicionamento cardiorrespiratório e da capacidade funcional; a fase 3tem como

objetivo a manutenção do condicionamento cardiorrespiratório alcançado e de um estilo

de vida saudável para o paciente; e a fase 4, onde temos atividades não supervisionadas,

podendo ser realizado em domicílio, sem duração definida, com objetivos semelhantes

aos da fase anterior13

. Em todas as etapas o exercício deve ser prescrito de forma

específica para cada paciente, atendendo aos objetivos e condições clínicas de cada

um13

. Durante a RC as sessões de exercícios contam com atividades aeróbicas, para se

alcançar adaptações cardiovasculares; exercícios resistidos, ou seja, de fortalecimento

muscular iniciado gradativamente com cargas leves e progredidos ao longo das sessões,

com o intuito de melhor preparar a musculatura periférica; bem como exercícios de

19

flexibilidade, conhecidos também como alongamentos12-14

. Esses últimosdevem ser

realizados de maneira progressiva e sem desconfortos, sempre respeitando as limita es

musculoesquel ticas12-14

. Além disso, cada sessão conta com períodos de aquecimento,

onde o organismo é preparado para a atividade que lhe será imposta; condicionamento,

onde a intensidade do exercício é maior para promover as adaptações desejadas; e

desaquecimento, onde se realiza uma redução gradual da carga de exercício,

alongamentos, repouso em cadeira ou colchão e técnicas de respiração, permitindo

retorno aos níveis basaisdos sinais vitais2-14

.

Vários consensos e ensaios clínicos reforçam o exercício físico como sendo um

dos pilares da RC, tendo sua importância e efeitos fisiológicos bem estabelecidos em

pacientes com IC crônica, culminando com redução da mortalidade global nos pacientes

submetidos a programas de reabilitação14-16

. Inicialmente evidências apontavam que o

treinamento físico na IC crônica com fração de ejeção reduzida era eficaz para

diminuição de sintomas, bem como melhora da capacidade de exercício e qualidade de

vida17

. Ultimamente, pode-se destacarque os mecanismos utilizados para se ter esses

resultados eram a redução adrenérgica e melhoria do tônus vagal como o principal

mecanismo de melhoria subjacente decorrente do exercício físico, permitindo inclusive

um melhor prognóstico nestes pacientes. Outra justificativa para as melhorias causadas

pelo exercício físico é reversão parcial das respostas cronotrópicas prejudicada em

pacientes com IC crônica18

. Resumidamente, os efeitos positivos do exercício físico

nesse tipo de paciente são mediados principalmente através de uma melhoria da

hemodinâmica central, da função endotelial, de marcadores inflamatórios, liberação de

óxido nítrico, gerando maior vasodilaração e de melhor ativação neuro-humoral17,18

.

Além disso, sabe-se que o exercício físco também irá proporcionar ao paciente

uma melhoria da estrutura e função do músculo esquelético. Isso porque a IC crônica

vai gerar uma diminuição da massa muscular e mudanças no tipo de fibra tipo I, ou seja,

lenta e oxidativa para o tipo II, rápida e glicolítica, o que també, está correlacionado

com a redução do VO2max19,20

. O músculo esquelético ainda sofre com os agentes

inflamatórios que vão gerar miopatias. Há também decréscimo no número de capilares

no músculo e menor número de mitocôndrias, comprometendo ainda mais o paciente.

Mas todos esses fatores são controlados com a pratíca regular de exercício físico20

.

Em linhas gerais, as recomendações de prescrição de exercício para a IC, devem

primar pelo ajuste da intensidade do treinamento, o qual deve ser realizadode forma

individualpara se alcançar os efeitos cardiovasculares desejados. Assim a American

20

College of Sport Medicine21

,alinhada aAmerican College of Cardiology10,14

definem

várias formas de manipular tal intensidade. Dentre elas as faixas de intensidade de

exercício de acordo com percentual da frequência cardíaca máxima (FCmáx) ou de

reserva (FCR), onde intensidade moderada é aquela que apresenta valores entre 40 e

60% da FCR, vigorosa entre 60% e 90% e muito vigorosa ≥90%. Exercícios com

frequência cardíaca próximos de 100% da FCR têm sido usados principalmente para

atletas e não são considerados adequados para pacientes com cardiopatia pelo risco de

ocorrência de evento cardíacograve14,22,23

.

O fato é que a utilização dessas variáveis permite muitas opções de prescrição de

exercício. Essa diversas opções acabam gerando controvérsia sobre o nível e formato de

exercício que pode alcançar os melhores efeitos. Essa vem sendo uma questão-chave

ainda sem resposta, tanto em termos de volume, quanto em termos de dose de exercício,

a serem prescritos para melhorar a capacidade funcional e outros parâmetros de saúde24

.

Uma recente metanálise24

avaliou 33 estudos com um total de 4.740pacientes e

percebeu melhorias nos números de hospitalização e qualidade de vida, bem como

redução da mortalidade à longo prazo, independentemente das características do

programa de reabilitação cardíaca, porém também concluiu que não houve consenso

entre as prescrições de exercício avaliadas, destacando que novos estudos são

necessários para fornecer evidências sobre características e nível de exercício (por

exemplo, dose de exercício) que confirmem os resultados.

Dentre as várias opções de treinamento avaliadas estão o exercício aeróbico

contínuo e o exercício aeróbico intervalado. O exercício contínuo é aquele que se

desenvolve em um esforço constante durante um tempo pré-determinado, onde a

intensidade deve ser moderada com maior duração de tempo. Mais recentemente, o

exercício intervalado, que consiste em se exercitar repetidamente em uma intensidade

elevada (intensa) durante curtos períodos, separada por um tempo de recuperação (com

nenhuma ou menor intensidade de exercício)13

,recebeu destaque nos estudos como uma

possibilidade de tratamento para os cardiopatas com IC. Sabe-se que o treinamento

contínuo está bem estabelecido e tem seus efeitos comprovados demonstrando que o

exercício regular é seguro e trás benefícios para paciente com IC25-27

. Um ensaio clínico

multicêntrico sobre treinamento aeróbico contínuo com 2.331pacientes com IC crônica

e redução de fração de ejeção, HF-ACTION28

publicado em 2009, mostrou benefícios

fisiológicos, mas não redução da mortalidade ou internação. Dados mais recentes

colhidos através de uma metanálise que avaliou dezenove estudos controlados e

21

randomizados com um total de pacientes de 3.647, que realizaram protocolos de

treinamento contínuo de moderada intensidade, concluiu-se que comparando o

treinamento com os cuidados habituais (orientações), em pacientes com IC crônica, o

treinamento físico reduziu internações e melhoraram a qualidade de vida destes29

.

Apesar desses bons resultados, novos estudos utilizando maiores intensidades de

exercício vêm sendo testados em pacientes com IC crônica30,31

. Uma das possibilidades

de justificativa para tal conduta seria uma maior adaptação aeróbica e cardiovascular

que poderiamser alcançadas com este tipo de estratégia30,31

. Apesar disto, é preciso

prudência nesta escolha de intensidade, uma vez quetal carga de trabalho quando

sustentada por mais tempo em pacientes com IC crônica grave, cuja capacidade

funcional de exercício é muito baixa, pode ser inadequada, devido à falha na bomba

cardíaca32-34

. Esta alternativa deriva do atual tipo de treinamento em atletas que é a

utilização de altas cargas de trabalho por períodos intermitentes e repetidos, ou seja, o

treinamento intervalado. A teoria consiste em acumular mais tempo em zonas de alta

intensidade comparado a um exercício contínuo no qual o esgotamento ocorre mais

prematuramente e, portanto, produzir um forte estímulo para as adaptações

cardiovasculares e musculares. Entretanto, esta modalidade é mais amplamente utilizada

em pessoas saudáveis e no contexto do desempenho atlético35-37

.

Em termos didáticos, o treinamento contínuo consiste em manter o exercício

constante em uma zona moderada de intensidade, enquanto que o treinamento

intervalado permiteo indivíduo se exercitar alternando a atividade entre zonas de

moderada à alta intensidade. Estudos em indivíduossaudáveis têm apontado melhores

efeitos sobre redução de gordura subcutânea, especialmente gordura abdominal, massa

corporal total, sensibilidade à insulina, bem como para melhorar o consumo máximo de

oxigênio (VO2máx). Em atletas o treinamento intervalar tem permitido uma melhora do

condicionamento cardiorrespiratório, permitindo maximizar o desempenho mesmo em

pessoas altamente treinadas37,38

.

A modalidade de treinamento físico intervalado como alternativa para a RC de

pacientes com cardiopatias ainda é incipiente. Estudo recentes publicados entre 2012 e

2014 apontam uma melhora no pico do consumo de oxigênio (VO2pico), tanto para

outras patologias cardíaca39-41

quanto para a própria IC crônica42,43

. Em 2012 um estudo

realizado com pacientes de transplante cardíaco, divididos em dois grupos, ondeo grupo

experimental realizava treinamento intervalado e o grupo controle apenas o tratamento

usual, sem atividade física, observou-se ao final do período de treinamento, que o grupo

22

treinado apresentou uma redução significativa na progressão de ateroesclerose nos vasos

do coração transplantado40

. Outra recente investigação mostrou que em pacientes com

doença coronariana submetidos a três tipos de intensidade de frequência cardíaca

máxima (FCmáx) (<88%, 88-92% e >92%) em protocolo de reabilitação cardíaca,

durante 12 semanas de treinamento demonstrou que todos os grupos apresentaram

melhorias quanto ao VO2máx. Porém, o grupo intervalado que trabalhou com maior

intensidade (> 92% da FCmáx ) apresentou, ao final do período, ganhos ainda maiores no

VO2máx, demonstrando que em cardiopatas de origem isquêmica, o treinamento aeróbio

intervalado favorece aumentos significativamente maiores no VO2máx e

consequentemente uma melhora da capacidade funcional desses pacientes41

.Resultado

semelhante foi observado após um programa de treinamento, dessa vez em uma

população com IC crônica, por 12 semanas, avaliado através de teste cardiopulmonar

(TECP) antes e após treinamento em um grupo com exercício intervalado e outro grupo

com exercício contínuo42

. Ao final do estudo pôde-se perceber que o grupo intervalado

apresentou melhores resultados vistos através de um aumento de 46% no VO2pico42

. E,

2013 uma pesquisa com desenho congênere, foram encontrados aumentos de 20% no

VO2pico no grupo que realizou treinamento intervalado43

. Entretanto, apesar dos estudos

na área, ainda não existe um consenso sobre qual a maneira mais adequada para a

prescrição do exercício nessa população, fazendo-se necessários mais estudos a fim de

identificar os riscos, quais pacientes se beneficiariam, se há benefício diferenciado pela

gravidade da IC crônica ou modalidade, entre outras respostas44,45

.

Apesar de alguns resultados positivos, uma recente metanálise analisando sete

ensaios clínicos concluiu que o treinamento intervalado não é mais eficiente do que o

treinamento contínuo, não havendo diferença no remodelamento de ventrículo esquerdo

entre os grupos e indicando que são necessários mais estudos robustos para determinar a

segurança desse tipo de treinamento44

. O fato é que embora se demonstre inicialmente

que os benefícios de treinamento intervalado em paciente com IC sejam estimulantes,

ainda não há evidências atualmente suficientes para dar suporte a uma substituição de

uma abordagem de treinamento contínuo. Embora alguns estudos41-43

apontem

resultados semelhantes, em 2013, pesquisadores45

levantaram questões a serem

consideradas no treinamento intervalar. As questões abordavam o fatodo corpo

relativamente pequeno de provas que demonstrem o valor do treinamento intervalado

sobre o treinamento contínuo. Coletivamente, esses estudos, resumidos na revisão,

foram incluídos pouco mais de 100 pacientes com IC crônica que participaram dos

23

grupos com treinamento intervalado45

. Numerosas questões clinicamente relevantes,

dentre elas a segurança do paciente, o impacto sobre prognóstico, o cumprimento de

treinamento, precisam de uma quantidade significativa de provas antes que o

treinamento intervalado seja defendido como um padrão clínico ideal de cuidado na

reabilitação cardíaca45

.

A maioria dos estudos que avaliam a capacidade aeróbica dos pacientes o faz por

meio da análise das respostas cardiopulmonares e metabólicas obtidas durante Teste de

Esforço Cardiopulmonar (TECP). Este é um método não invasivo associada à análise de

gases expirados, sendo considerado padrão ouropara avaliação da função

cardiopulmonar de indivíduo com IC crônica, permitindo estabelecer a causa de

intolerância ao esforço, prescrever a intensidade de exercício de forma individualizada e

segura, indicar transplante cardíaco e avaliar o prognóstico46-50

. Dentre as diversas

variáveis monitoradas durante TECP o VO2pico, o limiar anaeróbico (LA), a Relação de

Troga Gasosa (RER), a duração do teste e o Equivalente Ventilatório de Dióxido de

Carbono (VE/VCO2slope) são as que mais se repetem nos estudos, uma vez que

disponibilizam informações importantes para se investigar a capacidade aeróbica

máxima e submáxima. O VO2máx é a taxa de captação, transporte e consumo de oxigênio

que se estabiliza em um determinado momento do exercício, apesar do aumento de

trabalho, formando assim um platô. Entretanto, alguns indivíduos, devido a sua limitada

capacidade funcional, não conseguem sustentar a taxa de trabalho até o ponto da

limitação do oxigênio e esse platô não é observado. Nesses casos deve-se considerar o

consumo de oxigêniomais alto alcançado pelo indivíduo durante o exercício, sendo

chamado de VO2pico,um valor muito próximo do que seria o VO2máx49,50

. O LA é o

momento em que o metabolismo aeróbico deixa de ser a via metabólica principal sendo

suplementada pelo metabolismo anaeróbico, ou seja, quando passa a ocorrer acúmulo de

lactato no organismo. O LA é de extrema importância, pois reflete atividades

submáximas semelhante ao que o cardiopata executaria diariamente em atividades

funcionais49,50

.

O RER (respiratory exchangeratio) reflete a razão entre a produção de CO2 e a

captação de O2 pulmonares medidos no ar expirado (VCO2/VO2), sendo considerado,

tradicionalmente, como um indicador de intensidade de exercício máximo (valores

próximos a 1,1). Ele aumenta à medida que a incrementação da carga aumenta para o

nível de aptidão do indivíduo e/ou quanto maior for a utilização de carboidratos na

mistura de substratos sendo metabolizada, ou seja, quanto maior o RER, mais trabalho o

24

paciente consegue suportar49

. Preconiza-se ainda que um TECP tenha uma duração

entre 8-12 minutos em saudáveis para se atingir um objetivo satisfatório. Um teste

muito rápido pode ser indicativo de uma interrupção precoce, seja por fatores

musculares periféricos ou fadiga. Já os muito lentos podem ser justificados por uma

baixa motivação, podendo até dificultar a identificação do limiar de lactato, e em ambos

há um prejuízo da validade do teste. Quando comparamos TECP em um mesmo

indivíduo antes e após alguma intervenção essa duração de teste passa a ser uma fonte

importante de informações. No caso de períodos de treinamento espera-se que a duração

do TECP aumente, traduzindo uma maior capacidade de suportar esforço e assim um

aumento do condicionamento físico49,50

.

E por fim o VE/VCO2slopeque é definido como a inclinação da relação linear

entre ventilação minuto (VE) e produção de dióxido de carbono (VCO2). Quando seu

valor é menor que 30 as respostas são consideradasdentro da normalidade. O aumento

do descompasso entre a ventilação e perfusão, as alterações que hiperestimulam a

quimiosensibilidade e resposta reflexa anormal parecem estar ligadas à elevação do

VE/VCO2slope observada em pacientes com IC crônica51

. Além disso, quando associdada

a outras variáveis ventilatórias como presença de oscilação ventilatória e menor fração

expirada de dióxido de carbono (PetCO2), e variáveis cardiovasculares como Pressão

Arteial e respostas eletrocardiográficas, o VE/VCO2slope pode ser usado para estratificar

risco do paciente, com o objetivo de simplificar a interpretação do TECP melhorando

sua utilidade clínica52

. A estratificação de risco baseadas nessas variáveis classifica as

respostas por cores, dependendo da gravidade. Respostas na zona verde indicam uma

resposta normal, para uma dada variável, enquanto as respostas nas zonas amarelas,

laranja e vermelhas indicam progressivamente maiores anormalidades. Progressos para

a zona vermelha determinam uma gravidade da doença e a probabilidade de eventos

adversos maiores (a morte, descompensação da IC refratária) nos anos subsequentes.

Vários protocolos de teste de esforço são utilizados na avaliação da IC, dentre

eles o de Weber53

e Naughton54

. Os protocolos se diferem em sua maioria em relação ao

volume de incremento de carga, duração de cada estágio e tempo total de exercício53

.

Nos indivíduos com IC crônica, o teste de esforço pode ser interrompido precocemente,

devido à baixa tolerância ao esforço e aos sintomas de dispneia e fadiga precoce55

.

Sendo assim, o protocolo de rampa é descrito como um protocolo conservador que

melhor se adapta à condição física reduzida dessa população55

. Desse modo, o emprego

25

de um TECP adequado para mensuração objetiva da capacidade funcional é um valioso

instrumento para estratificação do prognóstico dos pacientes com IC crônica, sendo

estabelecido padrão de ouro para avaliação dessas variáveis50

.

Finalmente, destacamos que no cenário da cardiologia moderna, a RC é

apresentada como uma peça chave no tratamento do agravo cardíaco por mostrar

consistentemente uma melhoria da capacidade funcional dos pacientes, o que culmina

com taxa de mortalidade reduzida e otimização de drogas. Além disso, tem sido

apresentada como parte da terapêutica, tendo benefícios em termos de custo-efetividade,

melhora no condicionamento físico, redução dos sintomas e contribução para um

aumento na qualidade de vida dos indivíduos com IC crônica. A melhora da condição

clínica do paciente após a prática regular de atividade física acarreta menor número de

internações, menos gastos com procedimentos cirúrgicos e uso de medicamentos, além

de proporcionar saúde ao indivíduo no seu conceito mais amplo, ou seja, um bem-estar

físico, mental e psicológico e por isso deve ser um investimento, ressaltando-se que

ainda não se sabe a dose ideal dessa prescrição de exercício.

Nesse sentido, apoiando-se nos bons resultados da resposta fisiológica

encontrada do treinamento intervalado, em atletas e saudáveis, é possível estender estes

resultados à fisiologia clínica a paciente com IC crônica? Estudos na área ainda são

incipientes e longe de apontar um consenso clínico, principalmente considerando

pacientes com comprometimento ventricular mais severo, tendo, portanto, uma grande

relevância a elaboração de estudos com esta temática. Dessa forma, o objetivo do

presente estudo é analisar se há diferença entre um programa de treinamento aeróbico

intervalado e um treinamento contínuo em pacientes com IC crônica com disfunção

sistólica.

26

2. OBJETIVOS

27

2.1 Objetivo Geral:

Avaliar se os efeitos do treinamento aeróbico intervalado e qualidade de

vida são superiores ao treinamento aeróbico contínuo em pacientes com

IC sistólica crônica.

2.2 Objetivos Específicos:

Traçar o perfil clínico, antropométrico e ventilatório da amostra

estudada;

Analisara resposta na capacidade aeróbica (VO2pico, limiar anaeróbico,

intensidade de exercício e tempo de teste) e qualidade vida após o

período de treinamento aeróbico contínuo e intervalado;

Avaliar o risco cardíaco e a resposta na interação coração-pulmão e

hemodinâmica antes e após o período de treinamento contínuo e

intervalar;

28

3 MATERIAIS E MÉTODO

29

3.1 Caracterização do estudo e cálculo amostral

A presente pesquisa apresentou-se como um ensaio clínico, randomizado, sem

cegamento, onde foram avaliados os efeitos do treinamento aeróbico intervalado versus

contínuo na capacidade aeróbia e qualidade de vida de pacientes com IC crônica através

doTECP e questionário de qualidade de vida.

O estudo foi realizado na Unidade de Reabilitação Cardíaca (CORE) do Hospital

Universitário Onofre Lopes (HUOL), localizado na cidade de Natal-RN, no período

entre Março de 2014 à Novembro de 2015.

A população fonte do estudo fazia parte do ambulatório multiprofissional de IC

crônica do HUOL e encontrava-se com tratamento medicamentoso otimizado e

compensado clinicamente. A amostra do estudo foi resultante de um processo de

amostragem do tipo probabilístico. O cálculo do número amostral foi realizado por meio

da seguinte fórmula56

:

Onde:

n – tamanho da amostra (por grupo); Zα/2 – valor crítico para o grau de confiança

desejado, comumente de 1.96 (95%); δ – desvio padrão populacional da variável; E –

erro padrão, usualmente: 5% da proporção dos casos (precisão absoluta) ou ±5% da

média (1.05 x média).

A estimativa do tamanho amostral foi baseada na magnitude do efeito na

variável resposta de VO2pico ao final de um tratamento de reabilitação. Também foi

considerada a natureza das variáveis (neste caso contínua) e o teste t bilateral como

principal teste de hipóteses. Estabeleceu-se um α= 0.05 e β=0.20. Sendo assim, o

tamanho da amostra (n) será de 17 participantes, com um acréscimo de 20% referente a

possíveis perdas amostrais. Desse modo, o n final do estudo será de 20 indivíduos por

grupo.

30

3.2 Procedimentos éticos

A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL com

parecer número 1.043.559 favorável, bem como ao cadastrado na plataforma virtual

Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos – ReBEC (http://www.ensaiosclinicos.gov.br/),

com parecer 3596.Antes do início do protocolo de avaliação, os sujeitos foram

esclarecidos sobre a pesquisa e quanto à garantia do anonimato, assinando em seguida o

Termo de Consentimento e Livre e Esclarecido (APÊNDICE I), de acordo com a

Resolução de 466/12 – Conselho Nacional de Saúde.

3.3 Critérios de inclusão e exclusão

Dentre os critérios de inclusão temos: Encaminhamento do médico cardiologista

com diagnóstico comprovado por exame clínico e por ecocardiograma; paciente com

classe funcional I, II ou III de IC crônica, segundo a New York Heart Association

(NYHA); fração de ejeção<50% detectada por ecocardiograma dos últimos seis meses;

ambos os gêneros; estabilidade clínica; IC compensada. Além disso, os pacientes não

podiam estar realizando treinamento ou atividade física em outro local.

Foram excluídos do estudo pacientes que apresentaramIC descompensada

durante o período de RC; arritmias complexas durante TECP ou exercício identificado

por alterações clínicas e/ou de eletrocardiograma; angina instável; embolia; infecção

sistêmica aguda; bloqueio AV de 3° grau; pericardite ou miocardite aguda; arritmia não-

controlada; depressão do segmento ST > 2mm durante o exercício; além de diabetes

mellitus descontrolada; espirometria com valores de VEF1/CVF < 70%; presença de

marcapasso cardíaco; necessidade de revascularização de miocárdio ou outro

procedimento cirúrgico; indisponibilidade de horário e/ou transporte; falta de

compreensão das atividades; uso de medicação que comprometesse o desempenho

muscular como relaxantes musculares, bloqueadores neuromusculares ou algum tipo de

sedativo; mais de 3 faltas consecutivas ou 4 alternadas durante o período de

treinamentoe/ou falta no dia da reavaliação.

O uso de medicamentos para controle da IC crônica foi mantido normalmente.

Caso alguma medicação fosse alterada por um médico diferente do cardiologista

responsável pelo paciente ou que o paciente deixasse de fazer uso de alguma delas, por

qualquer motivo, o mesmo também seriaexcluído da pesquisa devido à falta de proteção

medicamentosa. Ajustes de medicações e doses feitas pelo cardiologista responsável

31

foram permitidos. A checagem do uso da dose diária de medicação era feita antes de

cada sessão de treinamento pelos fisioterapeutas.

3.4 Procedimentos e medidas de avaliação

Todas as avaliações foram realizadas por profissionais capacitados (médicos e

fisioterapeutas), treinados de maneira padronizada com os equipamentos utilizados

durante o protocolo.

Os grupos receberam informações gerais sobre os procedimentos realizados,

além de serem informados sobre os possíveis riscos e benefícios de todas as etapas da

pesquisa. Tambémforam submetidos às medidas de avaliação antes e depois do período

de 12 semanas de treinamento (incluindo TECP, avaliação de qualidade de vida e

estratificação de risco).

A amostra foi dividida em três grupos: Treinamento Contínuo (GTC),

Treinamento Intervalado (GTI) e Controle (GC). O processo de randomização foi

realizado após a seleção da amostra e antes da avaliação inicial por meio do seguinte

endereço eletrônico: http://www.randomization.com,pelo pesquisador 1 (P1). A

avaliação dos sujeitos antes e após a realização do período de treinamento, o protocolo

de exercício e análise de dados foram realizados pelo pesquisador 2 (P2).

32

O fluxograma e a descrição das etapas serão descritas abaixo:

Figura 1. Fluxograma do estudo.

Inscritos

Avaliados para

elegibilidade (n=42)

Não incluídos (n =19)

• Motivos: Falta de condi es

financeiras para transporte

(n = 17) e presence de

marcapasso cardiaco

(n=2).

12 semanas de reabilitação cardíaca

(n=8). Excluídos da análise (faltas

consecutivas na etapa de reabilitação

cardíaca, n= 2)

GTI

Alocados para intervenção (n=8)

Recebeu intenvenção alocada

(n= 8)

GTC

Alocados para intervenção (n=8)

Recebeu intenvenção alocada

(n= 8)

12 semanas de reabilitação cardíaca

(n=8). Excluídos da análise (faltas

consecutivas naetapa de reabilitação

cardiaca, n= 2)

Alocação

Follow up

GC

Alocados para intervenção (n=7)

Recebeu intenvenção ( Sem

prescrição e exercício, apenas

orientações) alocada (n= 7)

12 semanas de orientações (n=7).

Excluídos da análise (Não

compareceu a reavaliação, n= 1)

Analisados (n= 6)

Analisados (n= 6)

Analisados (n= 6)

Análise

Randomizados (n=23)

33

Figura 2. Desenho do estudo.

Avaliação Clínica e Antropométrica

Em um primeiro momento, os pacientes realizaram avaliação clínica e

antropométrica na fase de pré-reabilitação cardíaca para triagem. Estes responderam

uma ficha de avaliação (APÊNDICE II), com as seguintes informações: Identificação

(gênero, idade, data de nascimento, escolaridade, estado civil, profissão), diagnóstico,

etiologia da doença, classe funcional, antecedentes patológicos e familiares

(Hipertensão, Diabetes, Doenças Cardiovasculares, Dislipidemias, DPOC, Câncer,

AVE, Artrite, Artrose), hábitos de vida (sedentarismo, etilismo, fumo) e do sono

(sonolência, roncos), quadro álgico, medicação em uso, cirurgias anteriores,

informações do clico menstrual (para mulheres). Além disso, foramverificadas as

medidas antropométricas de adiposidade geral (peso, altura, cálculo do IMC), bem

como colhidas informações sobre exames complementares como ecocardiograma,

eletrocardiograma, dentre outros.

Avaliação da função pulmonar para definição de critério de inclusão

Neste mesmo primeiro momento, realizou-se avaliação respiratória, através da

espirometria (DATOSPIR 120-Siblemed, Barcelona, Espanha) para medição de

parâmetros como a capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no

primeiro segundo (VEF1), pico de fluxo expiratório (PFE) e ventilação voluntária

máxima (VVM). Os testes foram realizados conforme o padrão de aceitação e

reprodutibilidade orientado pela American Thoracic Society(ATS, 2005)57

. Os sujeitos

foramorientados quanto à alimentação (não realizar refeições pesadas, não ingerir chá

ou café preto seis horas antes do teste, não fumar ou ingerir álcool 2 horas antes do

teste) antes da realização dos testes e durante os mesmos. Todos utilizaram clipes nasais

e bocais descartáveis e realizam os testes em posição sentada, coluna ereta e cabeça em

Avaliação

inicial TECP Início da RC Final da RC

Reavaliação

TECP

1º momento 2º momento 12 semanas 3º momento 4º momento

34

posição neutra.Antes do início dos testes, os pacientes foram questionados quanto à

presença de alterações respiratórias (gripe, resfriado, pneumonia) nas últimas 3

semanas. As medidas da avaliação respiratória foram tomadas para caracterizar uma

amostra saudável do ponto de vista espirométrico e para a comparação de algumas

variáveis respiratórias de interesse na comparação com as medidas cardiovasculares,

além de certificar que os critérios de inclusão serão respeitados. Para adoção das

variáveis de interesse (CVF, VEF1, PFE, VVM) foram realizados um máximo de 8

manobras, considerando os três melhores valores encontrados, adotando-se uma

variabilidade de 10% entre as provas, sendo essas utilizadas para comparação com

valores de referência validado para a população brasileira58

.

Avaliação da qualidade de vida

Ainda no primeiro momentoutilizou-se o questionário específico Minnesota

Living With Failure Questionnaire (MLHFQ), aplicado em forma de entrevista. O

questionário MLHFQ foi validado para o português por Carvalho59

e é constituído por

21 questões objetivas, as quais avaliam condições físicas, socioeconômica e limitações

emocionais. Oito questões apresentam uma forte relação com os sintomas de dispneia e

fadiga e são referidas como medidas de dimensão física. Cinco outras questões estão

relacionadas a questões emocionais e são referidas como medidas de dimensão

emocional, e as demais questões correspondem à dimensão socioeconômica. Para cada

questão, o paciente seleciona um número de 0 a 5. Zero indica que a insuficiência

cardíaca não exerce limitação e 5 indica limitação muito grande. O escore final do

MLHFQ varia de 0 a 105, onde menores valores refletemmelhor qualidade de vida

(ANEXO I).

Avaliação da função cardiopulmonar

Em um segundo momento, para analisar as variáveis propostas foi utilizado o

Teste de Esforço Cardiopulmonar – TECP (Ergoespirometria), para avaliar a capacidade

funcional e condição aeróbica, prescrever exercício, avaliar os resultados de

intervenções terapêuticas49,50

.

Os pacientes realizaram o TECP em esteira rolante (modelo Centurion 300,

Micromed®, Brasil) conduzido sob o protocolo de rampa de carga incremental

55 para

que a exaustão ocorra entre 8 e 12 minutos através do sistema de teste cardiopulmonar

ErgoPC Elite (Micromed®, Brasil) e analisador de gases Ergo-Spirometrie-System

35

(MetaSoftCortexBiophysik, Germany), e todos realizaram o mesmo protocolo. Antes do

teste, os pacientes erammonitorados por eletrocardiograma de repouso em 12 derivações

(ECG Digital, Micromed®, Brasil). Todos os pacientes receberam instruções básicas

relacionadas aos procedimentos e à utilização da escala de percepção subjetiva de

esforço monitorada, utilizando-se como instrumento a escala de Borg60,61

(ANEXO II).

Os indivíduosforaminstruídos a realizar o teste até o momento em que se

sentissem incapazes de continuar. Durante o esforço, o eletrocardiograma em três

derivações foi monitorado e forneceu os valores de frequência cardíaca. A pressão

arterial foimedida continuamente utilizando um esfigmomanômetro de coluna de

mercúrio em intervalos de três minutos, enquanto a percepção subjetiva de esforço foi

coletada em intervalos de dois minutos e na exaustão58

. Todos os procedimentos

foramrealizados com supervisão médica e os pacientes foram autorizados a realizar o

teste apoiando-se nas barras frontais de apoio da esteira ergométrica.

Os critérios para interrupção dos testes foramrigorosamente seguidos de acordo

com a padronização da ATS (2003)62

. As medições da aptidão aeróbia foramrealizadas

na Unidade de Reabilitação Cardíaca do HUOL (Figura 1) onde a temperatura ambiente

é controlada entre 25 e 27º e estavam disponíveis os equipamentos e medicamentos

necessários para prestar cuidados de urgência.

Caso em alguns dos testes houvesse a necessidade de interrupção por

desconforto do paciente (fadiga, dispneia, tontura), o mesmo receberia os cuidados

necessários para a sua recuperação. Nos dias de realização dos testes de esforço

máximoos pacientes eramauxiliados por uma médica cardiologista, em um ambiente

hospitalar e caso necessário seria ofertado ao paciente o suporte adequado, como

descanso de 5 a 10 minutos, monitorização dos sinais vitais e até encaminhamento para

um setor do hospital com oxigenoterapia e maior suporte terapêutico, de acordo com a

avaliação clínica realizada pela médica presente.

36

Figura 3. Laboratório de Função cardiorrespiratória do Hospital Universitário Onofre Lopes.

Durante o teste utilizou-se um analisador de gases Ergo-Spirometrie-System

(MetaSoftCortexBiophysik, Germany) (Figura 2 e 3),cuja função foi avaliar e analisar os

gases expirados através de sistema metabólico breath-by-breath.. As variáveis de

interesse foramtanto de variáveis metabólicas (VO2pico, LA, RER e tempo de teste),

quanto respiratórias (volume minuto). O LA foi determinado através do ponto em que

ocorre perda da linearidade entre a produção de dióxido de carbono (VCO2) e o

consumo de oxigênio (VO2), identificada quando a curva do equivalente respiratório de

oxigênio (VE/VO2) e a pressão parcial de oxigênio atingem valores mínimos seguidos

de aumento sistemático, enquanto a curva do VE/VCO2 se mantém constante ou

ligeiramente diminuída, obtido por dois observadores experientes independentes56

. Em

outros casos ainda foi utilizado o método V-slope62

. O parâmetro de avaliação mais

importante da condição aeróbia obtido pelo TECP foi VO2pico, determinado pelo maior

consumo de oxigênio atingido durante o esforço.

37

Figura 4. Sistema de análise de gases MetaSoft Cortex Biophysik.Fonte: CORE (Unidade

de Reabilitação Cardíaca do Hospital Universitário Onofre Lopes).

Figura 5. Equipamento de análise de gases MetaSoftCortexBiophysik

38

Figura 6. Eletrocardiograma (ErgoPC Elite) e sistema de análise de gases

MetaSoftCortexBiophysik.Fonte: CORE (Unidade de Reabilitação Cardíaca do Hospital Universitário

Onofre Lopes).

Estratificação de risco

As variáveis do TECP ainda foram usadas para estratificar o risco de pacientes

com IC crônica, o que permitiu fornecer mais informações sobre o comportamento

hemodinâmico, ventilatório e metabólico, seu prognóstico, de acordo com a American

Heart Association50

. As variáveis analisadas foram: VE/VCO2slope, VO2pico, Oscilação

ventilatória (avaliada por modelo visual considerando amplitudes maiores de 15% e

duração maior que 60% do teste63

, PetCO2, respostas hemodinâmicas e

eletrocardiográficas, frequência cardíaca de recuperação e motivo de interrupção do

teste. As respostas foram classificadas nas zonas verde, amarela, laranja e vermelha e a

estratificação de risco foi dada de acordo com a zona estabelecida que mais se repetiu

em cada paciente, de acordo com seu TECP. Pacientes na zona verde nos próximos 1-4

anos tem mais de 90% de chance denão apresentar evento cardíaco, ou seja, tem um

risco leve. Na zona amarela essa chance de estar livre cai para 50%. Já na laranja a

gravidade da doença é alarmante e progressos para a zona vermelha determinam uma

maior gravidade da doença e a probabilidade de eventos adversos maiores nos anos

39

subsequentes, o que deve determinar um tratamento medicamentoso mais agressivo,

além de uma possibilidade de abordagem cirúrgica, ou seja, as zonasamarela, laranja e

vermelha indicam um risco moderado/grave (ANEXO III).

3.5 Procedimentos de intervenção

Após os procedimentos de avaliação os pacientes do grupo GTI e GTC seguiram

para a etapa de treinamento, a qual foi realizada três vezes por semana em dias

alternados, durante 12 semanas, com sessões de 60 minutos (totalizando 36

horas/paciente), e contou com exercícios aeróbicos do tipo caminhada e/ou corrida em

esteira rolante (modelo Centurion 300, Micromed®, Brasil – Figura 3), seguido de

exercícios resistidos. Já o GC recebeu orientações sobre a importância de realizar

atividade física pelo menos 3 vezes por semana e exercícios simples que poderiam ser

realizados em casa, orientações sobre a doença e mudança de hábitos de vida, todas

orientações feitas pela equipe de reabilitação cardíaca do HUOL, através de cartilhas

(APÊNDICE III), além de receberem ligações uma vez por mês para reforço sobre essas

informações.

Quanto ao exercício aeróbico, os pacientes do GTI realizaram um período de

aquecimento por cerca de três minutos com uma intensidade média entre 40% e 45% da

FCR. Depois, foram instruídos a aumentar a intensidade a um nível entre 80% e 85% da

FCR por 1 minuto, o que se repetiu por 6 vezes, com intervalos de 3 minutos com

intensidade entre 50% e 60% da FCR. Por fim,foirealizado um período de resfriamento

por 3 minutos, entre 40% e 45% da FCR. O GTC foi iniciado também com o período de

aquecimento de 3 minutos com uma intensidade média entre 40% e 45% da FCR. Em

seguida foi mantida uma intensidade próxima ao LA, ou seja, entre 50% e 60%da FCR

por 24 minutos, sendo finalizado também com um período de desaquecimento por 3

minutos, com intensidade entre 40% e 45% da FCR, totalizando 30 minutos de atividade

aeróbica para ambos os grupos (GTI e GTC).

Figura 7. Ilustração das variações de intensidade durante o exercício aeróbico do GTI.

40

Figura 8. Ilustração da manutenção de intensidade durante o exercício aeróbico do

GTC.

A frequência cardíaca de treino (FCtreino) foi baseada na FCR, queconsisti na

FCmáx menos a freqüência cardíaca de repouso (FCrepouso), ambas identificadas no

TECP. Partindo desses valores foi utilizada a fórmula de Kavonen64

para estabelecer a

zona de FC que deveria ser atingida nos momentos de intensidade alta e moderada. A

prescrição de exercício foi baseada na FC de reserva para maior segurança clínica dos

pacientes em treinamento, sendo esse um protocolo criado pelos próprios pesquisadores

baseado na literatura. Além disso, as cargas de trabalho foram ajustadas semanalmente

para que a FCtreinopré estabelecida fosse alcançada durante todo período de treinamento.

FC de treino = FC de reserva .x % + FC de repouso

Quanto aos exercícios resistidos, esses foram realizados de seis tipos, sendo eles:

agachamento na bola, flexão de cotovelo, extensão de joelho, abdução de ombro, flexão

plantar e abdução horizontal de ombro (Figuras 5 e 6), nessa ordem, após o exercício

aeróbico, com reajuste de carga a cada mês de forma individualizada, totalizando

também 30 minutos.

Os pacientes eram orientados a interromper o exercício em caso de mal-estar,

desconforto respiratório (dispneia, sudorese excessiva, cianose, uso de musculatura

acessória, vertigem, ânsia de vômito), dor no peito ou Borg maior que 14 tanto para

dispneia quanto para fadiga muscular60

.

Todos os pacientes foram monitorados através de eletrocardiograma em doze

derivações (ECG Digital, Micromed, Brasil) no primeiro mês do período de

treinamento, o que permitiu a avaliação do traçado e ritmo eletrocardiográfico,

possibilitando a identificação de qualquer alteração de ritmo cardíaco (Figura 4). Nos2

dois meses seguintes os pacientes passaram a usar frequencímetro de pulso (Modelo

Polar FS7), o que permitiu avaliação da FC; também foram monitorados quanto à

saturação de oxigênio através de um oxímetro de pulso (Modelo NoninOnyx 9500,

41

Nonin Medical, EUA),a cada 10 minutos e quanto à pressão arterial antes, durante e

depois da sessão. É importante destacar que as sessões foram supervisionadas por

médicos e fisioterapeutas devidamente treinados e capacitados.

Após o período das 12 semanas de treinamento foram reavaliadas as variáveis

estudadas através de um novo TECP e reaplicação do questionário de qualidade de

vidae reavaliação da estratificação de risco.

Figura 9. Monitorização cardíaca através de ECG. Fonte: CORE (Unidade de Reabilitação Cardíaca do

Hospital Universitário Onofre Lopes).

42

Figura 10. Exercícios resistidos. Fonte: CORE (Unidade de Reabilitação Cardíaca do Hospital

Universitário Onofre Lopes).

43

Figura 11. Exercícios resistidos. Fonte: CORE (Unidade de Reabilitação Cardíaca do Hospital

Universitário Onofre Lopes).

3.6 Análise dos dados e estratégia estatística

As variáveis de interesse obtidas no TECP, as medidas de antropometria e

espirometria foram testadas quanto a sua distribuição normal através do Teste de

Normalidade dos dados Shapiro-Wilk (S-W). A normalidade foi confirmada para todas

as variáveis de interesse analisadas. Foi realizada a análise descritiva dos dados,

apresentando-os em médias e desvio padrão (DP). Para testar a possibilidade de

diferença entre as situações antes e depois do período de treinamento foi usada a

Análise de Variância (ANOVA) de medidas repetidas, considerando o fator de grupo

treinamento contínuo, grupo treinamento intervalado e grupo controle. Para

confirmação das diferenças foi utilizado o teste de Post Hoc de Bonferroni. Foram

considerados níveis de significância p<0,05 e Intervalo de Confiança (IC) de 95%, onde

foi utilizado o software Statistic 10.0.

44

4 RESULTADOS

45

Os resultados e discussão do presente estudo serão apresentados na forma de

artigo científico. Para responder ao primeiro e segundo objetivos contamos com o artigo

intitulado “Reabilitação Cardíaca na Insuficiência Cardíaca Crônica: Efeito de 12

semanas de treinamento intervalado x contínuo na função cardiopulmonar”, cuja

submissão será realizada ao periódico “Circulation” (Anexo IV). Para responder ao

terceiro objetivo apresenta-se ainda um resultado preliminar sobre estratificação de risco

desse paciente, o qual irá originar um segundo artigo científico, ainda em construção. A

versão apresentada nesta dissertação está em fase de ajustes de acordo com as normas

da revista para posterior submissão.

46

4.1 Artigo 1

Reabilitação Cardíaca na Insuficiência Cardíaca Crônica: Efeito de 12

semanas de treinamento intervalado x contínuo na função cardiopulmonar

Autores

Amanda Soares Felismino1; Nicole Soares Oliver Cruz

1; Tatiana Onofre Gama

1; Renata

Carlos Felipe1; Eliane Silva Pereira

2; Rosiane Viana Zuza Diniz

2, Selma Bruno

3

¹Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, da Universidade Federal do Rio Grande

Norte, Natal, Brasil;

2 Departamento de Medicina Integrado, Universidade Federal do Rio Grande Norte,

Natal, Brasil.

3 Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande Norte, Natal,

Brasil.

Autor correspondente

Selma Bruno

Endereço: Rua Antônio Lopes Chaves, n° 626 – Casa 15, Bairro Nova Parnamirim,

Natal – Rio Grande do Norte – Brazil. Email: sbruno@ufrnet.br, phone: 084 3342 2011.

RESUMO

Introdução: Robustas evidências apontam o efeito da Reabilitação Cardíaca (RC) sobre

a mortalidade e morbidade dos pacientes com insuficiência cardíaca (IC)crônica, bem

como no aumento do condicionamento cardiovascular, porém ainda não há consenso

sobre a dose ideal de exercício para esse paciente. O objetivo do presente estudo foi

analisar se há diferença entre um programa de treinamento aeróbico intervalado e um

treinamento contínuo em pacientes com IC crônica com disfunção sistólica. Métodos e

resultados: Dezoito pacientes com IC crônica com tratamento medicamentoso

otimizado (média de 44,7±13,2 anos; 35,2±8,9% de fração de ejeção de ventrículo

esquerdo [FEVE] e de VO2picode 20,6±5,3ml/kg/min)foram randomizados em: Grupo

Treinamento Intervalado (GTI - 85% da frequência cardíaca de reserva - FCR), Grupo

47

Treinamento Contínuo (GTC - 60% da FCR), realizados 3 vezes por 12 semanas (total

de 36horas)e Grupo Controle (GC) que recebia orientações sobre a importância da

atividade física. Os pacientesforam submetidos a uma avaliação inicial e final da

capacidade aeróbica (Teste de esforço cardiopulmonar – TECP) e questionário

dequalidade de vida. OVO2pico aumentou 15,1% (P=0,02) no GTI e 16,1% (P=0,01) no

GTC, sem mudanças no GC. Quanto à qualidade de vida tanto o GTI, quanto o GTC

apresentaram melhora quando comparados com o grupo controle (P=0,006).Conclusão:

Ambos os tipos de treinamento foram eficientes em aumentar o condicionamento

aeróbico e qualidade de vida neste grupo de pacientes, logo o treinamento contínuo

torna-se mais indicado por reduzir as chances de desenvolvimento de evento cardíacos

em pacientes com IC crônica grave.

Palavras – chave: Insuficiência cardíaca, reabilitação, exercício aeróbico, exercício

intervalar.

ABSTRACT

Background: Robust evidence indicates the effect of Cardiac Rehabilitation (CR) on

mortality and morbidity of patients with heart failure (HF) chronic and increasing

cardiovascular fitness, but there is no consensus on the optimal dose of exercise for that

patient. The objective of this clinical trial was to evaluate the effects of continuous

aerobic training vs Interval in aerobic capacity and quality of life in patients with

chronic HF. Methods and Results: Eighteen patients with chronic HF with optimal drug

treatment (mean 44.7 ± 13.2 years; 35.2 ± 8.9% of left ventricular ejection fraction

[LVEF] and VO2 peak of 20.6 ± 5,3ml / kg / min) were randomized into Group Interval

Training (GTI - 85% of heart rate reserve - FCR), Continuous Training Group (GTC -

60% of HRR), performed 3 times for 12 weeks (total of 36horas) and control group

(CG) who received guidance about the importance of physical activity. Patients

underwent an initial assessment and final aerobic capacity (cardiopulmonary exercise

testing - CPET) and questionnaire of quality of life. The peak VO2 increased by 15.1%

(P = 0.02) in GTI and 16.1% (P = 0.01) GTC. As for the quality of life for both the GTI,

as the GTC showed improvement when compared with the control group (P = 0.006).

Conclusion: Both types of training were efficient in increasing aerobic fitness and

quality of life, with no significant difference between the two modes.

48

Key words: heart failure, rehabilitation, aerobic exercise, interval exercise.

INTRODUÇÃO

A insuficiência cardíaca (IC) crônica é a via final comum da maioria das doenças

que acometem o coração e é fortemente acelerada pela diminuição da capacidade

funcional. Evidências mostram que a diminuição de 1 MET (metabolic equivalente)

aumenta em 13-15% a mortalidade desses pacientes [1]. Na cardiologia moderna os

programas de reabilitação cardíaca têm sido incorporados como prática no controle da

IC crônica com uma recomendação de evidência grau I [2].

Robustas evidências apontam o efeito da Reabilitação Cardíaca (RC) sobre a

mortalidade e morbidade dos pacientes com IC crônica [2-5],além de mostrarem que

programas de RC que resultem em aumento do condicionamento cardiovasculartêm

efeito na proteção contra o risco de desenvolver doença cardiovascular. Ou seja, pessoas

com uma carga elevada de fatores de risco de doença cardiovascular, mas que possui

um nível de condicionamento físico satisfatório apresentam taxas de mortalidade

semelhantes ou inferioresàqueles com uma baixa carga de fatores de risco

cardiovascular, mas que não detem um bom condicionamento físico, corroborando com

vários estudos observacionais os quais relatam que em adultos saudáveis o treinamento

físico e aptidão cardiorrespiratória são inversamente associados com o risco de

desenvolver Iccrônica [5,6], sugerindo a importância da RC.

A maioria dos estudosde reabilitação cardíaca em pacientes com IC crônica têm

demonstrado um aumento 15% a 17% no pico do consumo de Oxigênio (VO2pico), o que

se traduz em reduções de hospitalização e de mortalidade de 28% a 35% [7-10]. De

forma geral, várias vias fisiológicas com adaptações morfológicas no sistema

cardiovascular podem justificar a melhora consistente dos escores fisiológicos e dos

sintomas [11]. Pode-se destacar o aumento do Débito Cardíaco (DC) que propicia o

aumento no VO2pico [11]. Entretanto, vários fatores contribuem isoladamente para

aumento da performance aeróbica, tais como como idade, sexo, predisposições

genéticas, gravidade da doença, bem como o tipo/dose de prescrição de exercício

realizada por esse paciente [11].

Em relação à dose/intensidade de exercício que os programas de RC utilizam,

vários aspectos devem ser considerados. Por exemplo, a escolha deexercícios de

49

moderada ou alta intensidade. Tradicionalmente, exercícios de moderada intensidade,

3x semana, são considerados suficientes para garantir melhora da capacidade funcional

e outros parâmetros de saúde [12]. Entretanto, ainda há controvérsia sobre o nível e

formato de exercício que pode alcançar os melhores efeitos. Recentemente, estudos têm

utilizado maiores intensidades (cerca de 90-95% da Frequência Cardíaca de reserva -

FCR), por exemplo, intercalando período de alta e moderada intensidade no trabalho

etêm demonstrando resultados positivos [12-14].

Aumentos maiores no VO2pico avaliados através de Teste de Esforço

Cardiopulmonar (TECP) têm sido surgido em trabalhos com uso de treinamento

intervalares de alta intensidade em relação ao contínuo de moderada intensidade [13,14]

em pacientes com IC crônica moderada. Os exercícios intervalares de alta intensidade

vêm com uma proposta de gerar mais adaptação aeróbica e cardiovascular. Apesar disto,

é preciso prudência nesta escolha de intensidade, uma vez que tal carga de trabalho

quando sustentada por mais tempo em pacientes com IC crônica grave, cuja capacidade

funcional de exercício é muito baixa, pode ser inadequado, devido à falha na bomba

cardíaca [15,16].

Embora inicialmente os resultados sejam positivos a favor do treinamento

intervalado em paciente com IC crônica, ainda não há atualmente evidências suficientes

para dar suporte a uma substituição de uma abordagem de treinamento contínuo em

intensidades moderadas. Numerosas questões clinicamente relevantes dentre elas a

segurança do paciente, o impacto sobre prognóstico, o cumprimento de treinamento,

precisam de uma quantidade significativa de provas antes que o treinamento intervalado

seja defendido como um padrão clínico ideal de cuidado na reabilitação cardíaca [15].

Dessa forma, o objetivo do presente estudo é analisar se há diferença entre um

programa de treinamento aeróbico intervalado e um treinamento contínuo em pacientes

com IC crônica com disfunção sistólica.

MATERIAIS E MÉTODOS

Pacientes

Foram recrutados quarenta e dois pacientes com IC crônica, encaminhados do

ambulatório de Cardiologia do Hospital Universitário Onofre Lopes, Natal/RN, Brasil.

No entanto, dezenove não apresentaram todos os critérios de inclusão e 5 foram

50

excluídos durante a reabilitação cardíaca, totalizando 18 pacientes ao final do estudo

(média de idadede 44,7±13,2 anos). A média de fração de ejeção do ventrículo esquerdo

(FEVE) foi 35,2% e todos faziam uso de tratamento medicamentoso otimizado para IC

incluindo betabloqueador e inibidores da enzima convertora da angiotensina, entre

outros. Dois pacientes apresentaram durante o treino síndrome de baixo débito na

primeira semana e um pacientes apresentou episódio de hipoglicemia na primeira

sessão, controlados com a interrupção da sessão e sem maiores danos. Os pacientes

foram randomizados em: Grupo Treinamento Intervalado - GTI (n=6), Grupo

Treinamento Contínuo - GTC (n=6) e Grupo Controle - GC (n=6), através do site

www.randomization.com.

Foram excluídos do estudo pacientes que apresentaram IC crônica

descompensada durante a reabilitação cardíaca; arritmias complexas durante TECP ou

exercício identificado por alterações clínicas e/ou de eletrocardiograma; angina instável;

embolia; infecção sistêmica aguda; bloqueio Atrio-Ventricular (AV) de 3° grau;

pericardite ou miocardite aguda; arritmia não-controlada; depressão do segmento ST >

2mm durante o exercício; além de diabetes mellitus descontrolada; espirometria com

valores de VEF1/CVF < 70%; presença de marcapasso cardíaco; necessidade de

revascularização de miocárdio ou outro procedimento cirúrgico; indisponibilidade de

horário e/ou transporte; falta de compreensão das atividades; uso de medicação que

comprometesse o desempenho muscular como relaxantes musculares, bloqueadores

neuromusculares ou algum tipo de sedativo; mais de 3 faltas consecutivas ou 4

alternadas durante o período de treinamentoe/ou falta no dia da reavaliação. Os

medicamentos utilizados (Tabela 1) não sofreram alterações durante o período do

estudo.

O presente estudo foi desenvolvido de acordo com as normas do Comitê de Ética

em Pesquisa do HUOL, com parecer favorável nº 1.043.559, bem como ao Registro

Brasileiro de Ensaios Clínicos (REBEC), com parecer favorável nº 3596. O Termo de

Consentimento e Livre e Esclarecido foi obtido de todos os pacientes.

Avaliações iniciais

Avaliações clínicas, antropométricas, de função pulmonar e de qualidade de vida

foram realizadas em todos os pacientes. A espirometria (DATOSPIR 120-Siblemed,

Barcelona, Espanha) foi realizada para estabelecer critérios de inclusão, comparando

51

com valores de referência validados para a população brasileira [17] e segundo as

orientações da ATS [18]. Utilizou-se o questionário específico Minnesota Living With

Failure Questionnaire (MLHFQ), aplicado em forma de entrevista, validado para o

português [19].

Avaliação da função cardiopulmonar

Após preparo do paciente, o mesmo realizava o TECP em esteira rolante (mode-

lo Centurion 300, Micromed, Brasil) conduzido sob o protocolo de rampa de carga

incremental para pacientes com IC crônica [20] através do sistema de teste

cardiopulmonar (Cortex, Biophysik, Metamax 3BTM e ErgoPCElite, Leipzig, Germany),

onde todos realizaram o mesmo protocolo.

Durante todo o testefoi registrado o VO2, a produção de gás carbônico - VCO2,

a Ventilação - VE, as variáveis cardíacas (pressão arterial - PA; frequência cardíaca -

FC; e contínua através dos 12 canais do eletrocardiograma - ECG) e a saturação

periférica da oxihemoglobina - determinado pela oximetria de pulso (Nonim, Plymouth,

MN). A percepção subjetiva foi medida antes, durante e depois das provas (Borg 6-20).

O teste foi iniciado após 2 minutos de descanso e familiarização com esteira e máscara

oronasal. Após período de aquecimento de 1 minuto, um protocolo de rampa foi

iniciada a 2km / h sem inclinação. O protocolo de exercício foi aumentava gradualmente

até a exaustão. Os critérios de interrupção do teste foram de acordo com ATS [21].

Protocolo de Reabilitação Cardíaca

Os sujeitos randomizados no GTI e GTC seguiram para a etapa de treinamento

supervisionado, três vezes por 12 semanas, com sessões de 60 minutos (totalizando 36

horas), e contou com exercícios aeróbicos do tipo caminhada e/ou corrida em esteira

rolante (modelo Centurion 300, Micromed, Brasil – Figura 3), seguido de exercícios

resistidos. O GTI realizava um aquecimento de três minutos (40% e 45% da FCR).

Depois, aumentavam a intensidade a 80% e 85% da FCR por 1 minuto, o que se repetiu

6 vezes com intervalos de 3 minutos, com intensidade entre 50% e 60% da FCR. A

sessão era finalizada com resfriamento por 3 minutos, também entre 40% e 45% da

FCR. Pacientes alocados o GTC iniciavam também com aquecimento de 3 minutos com

uma intensidade média entre 40% e 45% da FCR. Em seguida mantinham exercício

52

próximo a 60%da FCR por 24 minutos, sendo finalizado com o resfriamento de 3

minutos (40% e 45% da FCR), totalizando 30 minutos de atividade aeróbica para ambos

os grupos treinados (GTI e GTC). Quanto aos exercícios resistidos, esses foram

realizados tanto para membros superiores, quanto para membros inferiores, totalizando

também 30 minutos.

Todos os pacientes foram monitorados com ECG de esforço durante as 4

primeiras semanas, e as demais com frequencímetro, para se garantir a intensidade de

exercício correta. A escala de Borg e saturação periférica de Oxigênio e PA foram

avaliadas antes, durante e depois de cada sessão de treino. A velocidade e inclinação

foram ajustadas continuamente para se garantir a zona de treinamento pré-estabelecida.

Os pacientes foram instruídos a interromperem o exercício em caso de dor torácica,

tontura ou outro sintoma que oferecesse risco ao mesmo.

O GC recebeu orientações sobre a importância de realizar atividade física pelo

menos 3 vezes por semana e exercícios simples que poderiam ser realizados em casa,

orientações sobre a doença e mudança de hábitos de vida, todas orientações feitas pela

equipe de reabilitação cardíaca do HUOL, através de cartilhas, além de receberem

ligações uma vez por mês para reforço sobre essas informações.

Análise dos dados e estratégia estatística

Os dados foram expressos em médias e desvio padrão, bem como frequências

para as variáveis categóricas. A Análise de Variância (ANOVA) de medidas repetidas

considerando o fator de grupo treinamento contínuo e grupo treinamento intervalado e

post hocforam utilizados para avaliação intra e intergrupo. Os dados foram analisados

utilizando-se o software estatístico Statistic (versão 10). Foramconsiderados níveis de

significância P<0,05 e Intervalo de Confiança de 95%.

RESULTADOS

Do total de 23 pacientes que apresentaram os critérios de elegibilidade, 5 foram

excluídos por apresentarem 3 faltas consecutivas as sessões e/ou reavaliações (dois no

GTI, dois no GTC e um no GC). Os grupos intervalar, contínuo e controle foram

semelhantes antes da reabilitação em termos de distribuição antropométrica, de funções

cardíaca e respiratória (Tabela 1). Todos os pacientes tinham função cardíaca basal

semelhante considerando FEVE de 35,2% (P=0,77) e os diâmetros sistólico (média de

53

50,6mm e P=0,78) e diastólico (média de 63,3mm e P=0,48). Também foram

homogêneos em relação à idade (média 44.7anos;P=0.65) e espirometria (média de

%CVF=81,9;P=0.73). O tratamento médico não se alterou durante o período de

intervenção que necessitasse de reinternação ou ajuste de drogas. Em média houve uma

taxa de assiduidade acima de 80% durante a reabilitação cardíaca. Nas sessões de

reabilitação foram observados 5 intercorrências (2 picos hipertensivo, 1 hipoglicemia e

2 eventos de baixo débito). Dentre eles, os dois eventos de baixo débito e o evento de

hipoglicemia ocorreram no grupo de treinamento intervalar e os demais no grupo

contínuo. Em média os pacientes dos grupos de reabilitação com treinamento intervalar

e contínuo receberam 36horas/paciente de treinamento físico.

A FC e escala de Borg foram diferentes entre o GTI e o GTC durante as sessões

de treinamento, o que confirma que a diferença na intensidade do exercício entre os

grupos foi como pretendida.

Capacidade de aeróbica

Após 12 semanas de reabilitação cardíaca, o VO2pico (ml.kg.min) aumentou

15,1% e 16,1% no GTI e no GTC, respectivamente, com diferença significativa quando

comparados com o grupo controle(P< 0,01; Tabela 2; Figura 1). Não houve diferença

entre o GTI e GTC (Figura 2). A duração dos testes cardiopulmonares aumentou em

ambos os grupos treinados após o período de treinamento, mas sem diferença entre os

grupos intervalar (1:40 minutos) e contínuo (2:55 minutos). Como esperado, o grupo

controle não apresentou alteração no tempo de teste após o período de 3 meses (Figura

3). Ao final do treinamento, os pacientes do grupo intervalar apresentaram 8.4% a mais

de intensidade de exercício (RER) no pico de exercício em relação ao grupo que

recebeu o treinamento contínuo (aumentou 4.1%). Em ambos os grupos de treinamento

houve aumento do tempo de limiar ventilatório (P=0,32) com o grupo intervalar

aumentando 1.17minutos e o contínuo 1.20minutos. Ao final do treinamento os dois

grupos aumentaram a FC no pico de exercício, aumentando 8.8% no treinamento

contínuo e 3.3% no intervalar (Tabela 2).

Qualidade de vida

O score para a qualidade de vida do Minnesota Living With Failure

Questionnaire reduziu em ambos os grupos treinados. Para o GTI a redução foi de

34,6%, com diferença estatisticamente significante (P=0,015), enquanto que para o

54

GTC a redução foi equivalente a 32,5% (P=0,010), o que representa uma melhoria da

qualidade de vida. No CG houve uma piora da qualidade de vida percebida pelo

aumento de 5,5% no escore do questionário, sem diferença significativa.

DISCUSSÃO

O objetivo primário do presente estudo foi avaliar as diferenças na capacidade

aeróbica entre os treinamentos intervalar e contínuo num programa de reabilitação

cardíaca em pacientes com IC crônica. O principal achado aponta que os pacientes com

IC crônica com disfunção sistólica grave em ambos os tipos de treinamento (GTI e

GTC) foram eficientes em melhorar a capacidade aeróbica e qualidade de vida, desde

que seja realizada uma prescrição de exercício individualizada. Mesmo trabalhando

continuamente com intensidades 60% ou em intervalos de 85% da FCR, houve aumento

do VO2pico relativo e absoluto em ambos os grupos. Quando comparados os valores de

VO2pico com os valores basais percebe-se claramente o aumento. Uma teoria para

explicar esse fato seria a subestimação do VO2pico no momento da avaliação pré-

reabilitação cardíaca. No entanto, isso parece improvável, pois analisando os critérios

definidos para alcançar o verdadeiro VO2pico, pode-se perceber que esses foram

alcançados através de uma variação considerável de Razão de troca gasosa (RER).

Corroborando com o nosso achado, um estudo anterior com desenho semelhante

[22] identificou em paciente com IC crônica pós-infarto um aumento de 22% tanto para

o GTI, como para o GTC após 12 semanas de treinamento 3 vezes por semana com

intensidades entre 60% e 80%.

A grande maioria dos estudos [23-26] apoiam programas que utilizam uma

intensidade moderada de forma contínuapara aumentar à capacidade aeróbica de um

indivíduo. Atualmente, esses parâmetros de prescrição de exercício são bem aceitos

como padrão clínico em pacientes com IC crônica. No entanto, recentemente,

evidências iniciais começaram a surgir demonstrando que o treinamento intervalado de

alta intensidade poderia ser realizado com segurança e resultar em melhorias na

fisiologia e na capacidade funcional. Wisloff e colaboradores [13] identificaram ganhos

de 46% no VO2pico no GTI contra apenas 14% no GTC após 12 semanas de

treinamento em pacientes com IC crônica, corroborando com outros estudos na área

[27,28]. Essas descobertas iniciais levaram alguns a questionar a abordagem clínica de

longa data do exercício contínuo em pacientes com IC crônica, o que implica que talvez

deva ser substituído por um modelo de alta intensidade [15].

55

Apesar dessa nova possibilidade, estudos de revisão [12,15,22,29,30] analisando

os últimos achados afirmam que essa é uma mudança de paradigma controversa, dado o

potencial aumento do risco de eventos adversos associados com o exercício em

intensidades mais elevadas [31], em particular na população com IC crônica, onde a

probabilidade de um evento cardíaco já está em um estado elevado em relação à

população aparentemente saudável [15]. Compartilhando do mesmo posicionamento,

uma recente metanálise [30] com sete ensaios clínicos concluiu que o treinamento

intervalado não é mais eficiente do que o treinamento contínuo, não havendo diferença

no remodelamento de ventrículo esquerdo entre os grupos.

O fato é que embora a prova inicial demonstre os benefícios de treinamento

intervalado em paciente com IC crônica na capacidade aeróbica seja convincente, ainda

não há evidências atualmente suficiente para dar suporte a uma substituição de uma

abordagem de treinamento contínuo15. Principalmente quando consideramos a

segurança do paciente frente ao risco de desenvolver evento cardíaco [30], bem como os

bons resultados do exercício contínuo, já comprovados pela literatura [23-26].

O objetivo do presente estudo foi avaliar se há diferença entre os efeitos na

capacidade aeróbica do treinamento intervalado e do treinamento contínuo. O exercício

intervalado de alta intensidade foi entre 80% e 85% da FCR, baseados em estudos

prévios que sugerem melhorias em VO2pico dentro de um período de tempo

relativamente curto, podendo ser uma opção também para os pacientes com IC crônica.

E o contínuo, o qual permaneceu em uma intensidade moderada de 50-60% da FCR.

Porém percebeu-se que ambos os grupos treinados (GTI e GTC) apresentaram

melhorias significativas de VO2pico (aumentos de 15,1% e 16,1%, respectivamente).

Outro indicativo de melhora da capacidade cardiovascular (capacidade aeróbica) pode

ser inferida a partir do aumento do tempo até o aparecimento de limiar ventilatório.

Novamente, parece não haver diferença entre os treinamentos intervalar e contínuo.

Ambos aumentam uma média de 1 minuto e 20 segundos após o período de

treinamento, naquele onde foi possível identificar o LA. Aumento neste tempo reflete

uma importante adaptação ao treinamento físico. Neste sentido é possível dizer que, no

mínimo, os nossos pacientes suportam mais exercício na zona aeróbica, antes que

experimentam fadiga excessive ou dispneia. Funcionalmente isso tem grande valor

porque a maioria das tarefas físicas do dia-a-dia são realizadas no nível submáximo.

De acordo com a literatura os mecanismos utilizados para se ter esses resultados

são baseados a redução adrenérgica e melhoria do tônus vagal [32,33]. Outra

56

justificativa para as melhorias causadas pelo exercício físico é reversão parcial das

respostas cronotrópicas prejudicada em pacientes com IC crônica [32]. Os efeitos

positivos do exercício, independente do formato utilizado, são mediados principalmente

através de uma melhoria da hemodinâmica central, da função endotelial, marcadores

inflamatórios, melhor ativação neuro-humoral [32,33].

Além disso, sabe-se que o exercício físco também irá proporcionar ao paciente

uma melhoria da estrutura e função do músculo esquelético, através de aumento da

massa muscular, principalmente das fibras tipo II, aumento no número de capilares no

músculo e maior número de mitocôndrias, permitindo assim um melhor desempenho do

paciente [34-36].

Deve-se lembrar que a falha de bomba cardíaca presente nos pacientes com IC

crônica com disfunção sistólica os torna paciente de risco, onde a sobrecarga do sistema

cardiovascular através do exercício de alta intensidade pode culminar na

descompensação da doença e até na morte súbita [31]. Os períodos alternados de

intensidade são concebidos de tal modo que o sistema cardiovascular não se recupera

totalmente (ou seja, retorno para níveis próximos ao repouso), sugerindo um acúmulo

de carga ao longo de exercício, abordagem que pode não se aplicar a todos os pacientes

[15]. No nosso estudo, registramos durante a sessão de treinamento intervalar, dois

eventos de sudorese intensa, queda de pressão arterial e palidez, que são sintomas

clássicos de baixo débito cardíaco. Estes eventos não foram registrados para

treinamentos com menor intensidade de exercício. Dentre os eventos cardíacos temos a

possibilidade de surgir arritmias não-letais, aumento do risco de fibrilação atrial e

arritmias ventriculares potencialmente mais letal, as quais se desenvolvem

cronicamente, a partir de uma remodelação cardíaca prejudicial devido a níveis de

exagerados de exercício [16]. Eventos de incompatibilidade hemodinâmica em resposta

ao exercício também são preocupantes, pois podem evidenciar falha no músculo

cardíaco e aumentar o risco durante o teste de exercício e a reabilitação cardíaca [37].

No nosso estudo, o treinamento contínuo resultou numa melhor estabilidade do

comportamento hemodinâmico. Registramos igual número de depressão, manutenção

ou elevação exagerada da pressão arterial sistólica para ambos os grupos de treinamento

durante o TECP antes do treinamento (5 e 4 para intervalar e contínuo respectivamente).

Entretanto após o treinamento estes valores caíram mais no treinamento contínuo (1

evento) que no intervalar (3 eventos).

57

Sabendo disso, optamos por fazer períodos reduzidos de 1 minuto em alta

intensidade intercalado por 3 minutos de recuperação ativa em função da gravidade da

função ventricular e por se tratar de uma amostra com alto risco de eventos cardíacos

durante os testes e treinamento. É possível que, para outras condições ventriculares, um

maior tempo de sustentação das maiores intensidades com maior tempo de recuperação

ativa, poderiam resultar em respostas diferentes entre o treinamento contínuo e

intervalar.

Além disso, é importante lembrar que a meta para pessoas saudáveis ao utilizar

treinamento intervalado é de melhorar o desempenho atlético, não sendo esse o objetivo

quando trata-se de paciente com IC crônica; em vez disso, o objetivo nestes doentes

deve ser o de melhorar a capacidade de exercício e melhorar a capacidade de realizar

atividades da vida diária, o que pode ser alcançado com programas de exercício em um

nível submáximo, ou seja, contínuos com intensidade moderada, tornando mais distante

da possibilidade de evento cardíaco. Apesar do risco, os bons resultados iniciais do

treinamento intervalado de alta intensidade são reais, e devem continuam sendo

investigados, considerando aqueles pacientes que tenham uma real indicação. Ou ainda

para se comprovar que são mais eficientes do que o treinamento contínuo em

intensidades moderadas [15].

Os ganhos na capacidade aeróbica foram acompanhados por uma melhor

qualidade de vida para os grupos GTI e GTC intragrupo e quando comparados com o

controle. Corroborando com a literatura [37-39] que afirma que a prática de atividade

física melhora qualidade de vida, principalmente considerando o convício social que a

reabilitação cardíaca permite. Estudos também comprovam que programas de exercício

supervisionados e com profissionais qualificados tem maior adesão por parte dos

pacientes [30,40], o que contribui para os bons resultados.

LIMITAÇÕES DO ESTUDO

A principal limitação do presente estudo foi o número reduzido de pacientes, o

que nos deixa mais preocupados em extrapolar estes resultados para todos os pacientes

com IC crônica. Por outro lado, foram incluídos apenas pacientes com IC com

disfunção sistólica, em ambos os grupos de treinamento e no controle os pacientes

apresentavam as mesmas condições morfofuncionais de contratilidade de bomba

cardíaca evidenciado pelos diâmetros das câmaras na sístole e diástole, mesma

capacidade aeróbica e condição espirométrica. O que nos leva a crer que, no mínimo,

58

em termos de resposta ao exercício, tratamos uma amostra homogênea de pacientes com

a mesma gravidade cardíaca. Além disso, muitos pacientes não foram incluídos na

pesquisa devido à falta de condições financeiras para transporte, algo comum no cenário

nacional. O que diferiu foi a proposta de intensidade do treinamento nos grupos

treinados. Por fim, percebeu-se a necessidade ao final do período de reabilitação

cardíaca de um novo ecocardiograma para confirmar possíveis melhorias de FEVE,

volumes e diâmetros sistólicos e diastólicos, porém por questões logísticas não puderam

ser realizados em tempo hábil. Dados atuais são provocantes e deve incentivar a criação

de estudos maiores, usando a mesma técnica de treinamento e abordando as questões de

segurança durante o treinamento.

CONCLUSÃO

O presente estudo concluiu que ambos os grupos treinados (GTI e GTC) foi

demonstrado aumentos significativos de capacidade aeróbica e qualidade de vida em

pacientes com IC crônica em relação ao grupo controle, ou seja, os efeitos positivos do

treinamento intervalado não são superiores ao contínuo. Logo, percebe-se que exercício

contínuo em intensidade moderada já é suficiente para melhorar o condicionamento

aeróbico, qualidade de vida e prognóstico do paciente com IC crônica, sem a

necessidade de submetê-lo a altas intensidades, onde o risco de desenvolver evento

cardíaco é maior. Estudos futuros e com maior número de paciente, são necessários para

confirmar os resultados e determinar qual dose de exercício pode ser melhor, mais

seguro e adequado para esse tipo de paciente.

59

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DO ARTIGO

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63

Tabela 1. Caracterização da amostra e distribuição das variáveis de medidas de

antropometria, antecedentes, etilogia, clínica, medicamentos, qualidade de vida, função

pulmonar e estratificação de risco entre os sujeitos divididos por grupo.

Variáveis GTI (n=6) GTC (n=6) Controle (n=6) P

Antropometria

Idade anos 40,5±9,8 47,3 ±14,8 46,5 ±15,7 0,65

Gênero (n)

Feminino/Masculino

2/4

2/4

4/2

IMC

26,4±5,6

26,7 ±3,6

24,5±2,1

0,61

Antecedentes

Ex-fumante (n) 0 2 2

DM (n) 1 1 1

Etilogia

Etiologia (n)

Chagásica 1 0 0

Em investigação 2 0 0

Primária 0 1 0

Periparto 2 0 1

Hipertensiva 0 2 1

Isquêmica 1 3 4

Clínica

Classe funcional (n)

I/II

2/4

2/4 4/2

PASRepouso, mmHg 99,1±13,5

136,6±21,0

99,1±13,5

0,00

PADRepouso, mmHg 66,6±8,1 83,3±13,6 73,3±10,3

0,06

Ecocardiograma

FEVE %

34,1±10,3

33,8±10,2

37,3±7,2

0,77

Diâmetro Diastólico, mm

66,0±11,9

64,8±6,4

59,1±9,4

0,43

Diâmetro Sistólico, mm

48,0±26,2

54,6±7,2

48,7±11,2

0,78

Grupo de Medicamentos (n)

B-bloqueador 6 6 6

IECA 6 6 6

Diurético 4 5 4

Vasodilatador 0 3 0

Digitálico 4 2 3

Anti-agregante 2 5 3

Estatinas 4 4 1

Minnesota 35,5±(35,5-42,6) 37±15,5(37,0-46,0) 28,5±(28,5-33,7) 0,38

Função Pulmonar

CVF, % 79,9±20,5 78,8±14,4 87,0±22,8 0,73

VEF, % 89,4±24,0 85,5±17,3 90,6±20,6 0,90

VEF1/CVF, % 91,5±5,1 87,8±6,2 85,8±7,4 0,50

VVM, l/min 100,0±37,2 95,5 ±28,2 87,8±7,2 0,73

64

Estratificação de risco

Verde 2

1 1

Amarelo 2

2 5

Laranja 2

1 0

Vermelho 0 1 0

Valores expressos em média e desvio padrão (DP). IMC=Índice de massa corpórea; PAS = Pressão Arterial Sistólica;

PAD = Pressão Arterial Diastólica; FEVE= Fração de ejeção de Ventriculo Esquerdo; DM= Diabete Mellitus; IECA

= Inibidor da Enzima Convertora de Angiotensina; Minnesota= Questionário de qualidade de vida; CVF=capacidade

vital forçada; VEF1=volume expiratório forçado no primeiro segundo; VVM=ventilação voluntária máxima;

65

Figura 1. VO2pico pré e pós-reabilitação cardíaca nos três grupos.

VO2pico ml/kg/min

Pré-reabilitação

Pós-reabilitaçãoIntervalado Contínuo Controle16

18

20

22

24

26

28

30

32

* †

* †

NS

Valores dados em médias e desvio-padrão. *Diferença pré e pós-reabilitação cardíaca intragrupo; † Diferen a do GTI

e GTC com controle (P=0,01); NS= Não significativo;

VO2pico

ml/kg/min

P= 0,02

P= 0,01

66

Figura 2. Porcentagem de aumento do VO2pico após reabilitação cardíaca nos três

grupos.

Diferença do VO2pico pré e pós-reabilitação cardíaca (%)

Intervalado Contínuo Controle-10

-5

0

5

10

15

20

25

% V

O2

pic

o

* *

.

Valores dados em médias e desvio-padrão.*Diferença entre o GTI e o controle (P<0,05); † Diferen a entre o GTC e

o controle (P<0,05).

67

Figura3. Representação do VO2 (ml.kg.min) nos momentos pré e pós-reabilitação

cardíacaem dois pacientes.

A= paciente treinado; B= paciente não treinado/controle. Pré-reabilitação cardíaca = Linha estreita; Pós-reabilitação

cardíaca = Linha espessa. Linhas trasejadas = Liminar anaeróbico.

Tabela 2. Descrição das variáveis metabólicas, respiratórias e de esforço percebido no

pico dos testes de esforço cardiopulmonar de esforço máximo nos momentos pré e pós-

reabilitação cardíaca.

68

69

4.2. Resultados e Discussões Adicioanis

Hemodinâmica

Foram encontrados eventos de incompatibilidade hemodinâmica em resposta ao

exercício, dentre eles as alterações Pressão Arterial Sistólica (PAS). Durante o TECP

realizado antes do período de treinamento os achados foram: No GTI 5 pacientes

apresentaram uma resposta anormal de PA (depressão/manutenção), mesmo com o

aumento de intensidade de exercício durante todo o teste, o que reflete falha de bomba

cardíaca. No GTC foram 4 pacientes, ou seja, também não houve adaptações

hemodinâmicas satisfatória, sendo apresentadas tanto respostas deprimidas/mantidas,

como respostas hipertensivas exageradas. Ao final do período de reabilitação cardíaca

houve uma reduçãona frequência desses eventos de incompatibilidade hemodinâmica,

onde apenas 3 e 1 pacientes, no grupo intervalar e contínuo, respectivamente

apresentaram uma resposta hemodinâmica insatisfatória. Ainda pode-se percebem no

GTC casos de reversão de Fibrilação Atrial, correção de FC de recuperação no primeiro

minuto e redução do número de extrassístoles no pico do esforço e recuperação.

Enquanto que no grupo controle as respostas hemodinâmicas incompatíveis se

mantiveram.

Eventos de incompatibilidade hemodinâmica em resposta ao exercício são

preocupantes, pois podem evidenciar falha do músculo cardíaco e aumentar o risco

durante o teste de exercício e a reabilitação cardíaca28

. No nosso estudo, aparentemente

houve uma melhor estabilidade do comportamento hemodinâmico no GTI e mais ainda

no GTC. Estudos de revisão32

comprovam que as justificativas para esses achados

envolvem desde adaptações da circulação central e função endotelial, passando

controles neuro-humorais e inflamação chegando até a mudança de musculatura

periférica, todos contribuindo para uma melhoria do funcionamento da bomba cardíaca.

Estratificação de risco

Durante a análise das variáveis do TECP antes da reabilitação cardíaca foi

possível perceber que a maioria dos pacientes do grupo intervalar e do contínuo foram

classificados entre as zonas mais graves da estratificação de risco (amarela, laranja e

vermelha), ou seja, aqueles com maior de chance de desenvolver evento cardíaco nos

próximos anos. Após as 12 semanas de treinamento partindo do novo TECP foram

percebidas mudanças nessa classificação. No GTC 3 pacientes saíram das classe

70

moderada/gravepara a zona leve (verde), ou seja, aqueles com mais de 90% de chance

de estarem livres do risco de apresentar evento cardíaco nos próximos anos. No grupo

intervalar apenas 1 paciente conseguiu essa transferência para a zona verde (Tabela 3).

A estratificação de risco tem o objetivo de simplificar a interpretação do TECP

melhorando sua utilidade clínica28

, permitindo determinam a gravidade da doença e a

probabilidade de eventos adversos maiores nos anos subsequentes. Paciente na zona

vermelha tem indicação de tratamento medicamentoso mais agressivo, além de uma

possibilidade de abordagem cirúrgica pelo alto risco de desenvolver evento cardíaco,

enquanto que na zona verde estão aqueles pacientes com bom prognóstico de mais de

90% de chance de estarem livres dos eventos cardíaco nos próximos 4 anos. O fato é

que essa ferramenta aumenta o valor clínico dos dados obtidos, bem como reflete a real

importância da reabilitação cardíaca, melhorar o prognóstico do paciente com IC

sistólica crônica28

.

Tabela 3. Estratificação de risco por grupo antes e depois do perído de reabilitação

cardíaca.

Números de pacientes e respectivas estratificações de risco nos momentos pré epós reabilitação cardíaca divididos por grupo.

GTI (n=6) GTC (n=6) GC(n=6)

Pré-

reabilitação

Pós-

reabilitação

Pré-

reabilitação

Pós-

reabilitação

Pré-

reabilitação

Pós-

reabilitação

Verde 2

3 2 5 1

1

Amarelo 2

1 2 0 5

4

Laranja 2

1 1 1 0

1

Vermelho 0 1 1 0 0

0

71

5. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS

72

O presente estudo abordou como objetivos principais avaliar a resposta na

capacidade aeróbica (VO2pico, LA, intensidade de exercício e tempo de teste), qualidade

vida após o período de treinamento aeróbico contínuo e intervalado, bem como avaliar o

risco cardíaco e a resposta na interação coração-pulmão e hemodinâmica antes e após o

período de treinamento contínuo e intervalar. Respondendo ao primeiro grande objetivo

percebeu-se que ambos os grupos treinados (GTI e GTC)apresentaram aumentos

significativos de capacidade aeróbica e qualidade de vida em relação ao grupo controle.

Já como resposta para o segundo grande objetivo foi comprovado uma mudança na

estratificação de risco desses pacientes, o que traduz um melhor prognóstico para esse

paciente, bem como melhorias em respostas hemodinâmicas. Logo, percebe-se que

exercício em intensidade moderada já é suficiente para melhorar o condicionamento

aeróbico, qualidade de vida e prognóstico do paciente com IC crônica, sem a

necessidade de submetê-lo a altas intensidades, onde o risco de desenvolver evento

cardíaco é maior. Estudos futuros e com maior número de paciente, são necessários para

confirmar os resultados e determinar qual dose de exercício pode ser melhor, mais

seguro e adequado para esse tipo de paciente.

O presente estudo contribuiu ainda com a consolidação do setor de Reabilitação

Cardíaca no referido hospital universitário, sendo uma importante ferramenta para o

tratamento desse tipo de paciente. Este trabalho pode gerar contribuições adicionais

como apresentação de recortes em congresso regionais e ainda está em fase de

finalização contando com, pelo menos, 3 artigos científicos em desenvolvimento, o que

é de grande importância para a Fisioterapia Cardiorrespiratória.

73

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DA DISSERTAÇÃO

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79

APÊNDICES

80

APÊNDICES I

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM FISIOTERAPIA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE

Esclarecimentos

Este um convite para você participar da pesquisa intitulada “REABILITAÇÃO

CARDÍACA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA: EFEITOS DE 12

SEMANAS DE TREINAMENTO INTERVALADO E CONTÍNUO NA FUNÇÃO

CARDIOPULMONAR” que tem como pesquisadora responsável Amanda Soares

Felismino.

Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer

momento, retirando sua aceitação, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo. Esta

pesquisa pretende comparar os efeitos de dois tipos de treinamento aeróbico: o contínuo

e o intervalado em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) crônica.

A partir deste treinamento poderemos disponibilizar informações que serão

utilizadas por profissionais da área de saúde na elaboração do tratamento de muitos

outrospacientes, além de melhorar qualidade de vida dos que participarem através da

prática de atividade física.

Caso você decida aceitar o convite, você será submetido (a) aos seguintes

procedimentos: avaliações sobre dados gerais da sua saúde, por meio de uma entrevista

curta, bem como aplicação de um questionário de qualidade de vida. Se alguma

pergunta lhe trouxer algum constrangimento, você tem o direito de se recusar a

responder e a mesma será realizada em local reservado sem a presença de outras

pessoas. Em seguida avaliaremos seu condicionamento fisico através de um teste

chamado Teste Cardiopulmonar. Esta avaliação será realizada de forma a gerar um

81

esforço máximo durante uma corrida em uma esteira, porém com toda monitorização e

cuidado possível. Por fim, avaliaremos a sua força para levantar pesos com os braços

eas pernas.

Após as avaliações será iniciado o período de treinamento que irá durar 12

semanas, com sessões de 60 minutos 3 vezes por semana, num total de 36 sessões. Após

esse período as avaliações iniciais serão repetidas. O programa de treinamento será de

dois tipos, onde um você será mantido no mesmo nível de esforço durante toda a sessão

e outro onde você irá intercalar períodos de mais esforço com períodos de menos

esforço. A escolha do tipo de treinamento para cada paciente será realizada ao acaso,

como por sorteio.

Durante todas as sessões você poderá interromper o exercício caso apresente

algum desconforto ou não queira continuar.

Durante a realização da pesquisa a previsão de riscos é mínima, ou seja, o risco

que você corre é semelhante àquele sentido num exame físico ou psicológico de

rotina.Dentre eles temos: riscos inerentes à atividade física como falta de ar leve e

fadiga (cansaço), lesões musculares e osteo-articulares resultantes do exercício e o

algum constrangimento causado pelas entrevistas.

Contudo, para minimizar esses riscos o exercício proposto ocorrerá dentro dos

critérios de segurança previstos pela fisiologia do exercício e será dado tempo de

descanso entreas avaliações e exercícios a serem realizados, bem como você será

submetido (a) a avaliação minuciosa pela equipe de profissionais da área da

saúde participante.

Além disso, haverá interrupção de todo e qualquer procedimento inerente ao

estudo em caso de intercorrências. Também teremos disponível um médico

cardiologista presente nos testes cardiovasculares e os mesmos serão em uma sala com

os equipamentos necessários para prestar cuidados de urgência.

Você terá os seguintes benefícios ao participar da pesquisa: Informações sobre o

a sua doença, aumento da disposição física para realizar as atividades da vida diária,

mais independência e confiança para realizar essas atividades, diminuição da

necessidade de medicamentos e internações hospitalar, entre outras.

Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a pesquisa,

você terá direito a assistência gratuita que será prestada pela equipe envolvida.Durante

82

todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para os contatos que

estão ao final desse termo.

Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em

qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.Você terá direito à alguns

dias para decidir se quer participar da pesquisa ou pedir opinião a outras pessoas, como

familiares e outros profissionais, sobre se deverá ou não participar da pesquisa.

Caso você escolha não participar da pesquisa, mas queira realizar atividade

física, o CORE – Centro de Reabilitação Cardíaca do Hospital Universitário Onofre

Lopes dispõe de outros grupos e atividades que você pode participar.

Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados

apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum

dadoque possa lhe identificar.

Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em

local seguro e por um período de 5 anos e após esse período serão destruídos.

Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será

assumido pelo pesquisador e reembolsado para você.

Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente

desta pesquisa, você terá direito a indenização.

Vale lembrar ainda que a presente pesquisa está de acordo com a resolução de

466/12 – Conselho Nacional de Saúde, a qual determina as orientações que as pesquisas

com seres humanos devem respeitar.

Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de

Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, telefone 3342 5003.

Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra coma

pesquisadora responsável. O termo de Consentimento Livre e Esclarecido após ter sido

esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados

nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para

mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo emparticipar da pesquisa

“REABILITAÇÃO CARDÍACA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA:

EFEITOS DE 12 SEMANAS DE TREINAMENTO INTERVALADO E CONTÍNUO

NA FUNÇÃO CARDIOPULMONAR”, e autorizo a divulga ão das informa es

por mim fornecidas em congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado

possa me identificar.

83

Data:____/____/____

Participante da pesquisa:__________________________________

Pesquisador responsável:_________________________________

Em caso de dúvidas favorentrar em contato com o pesquisador responsável através

dos endereços citados abaixo ou por telefone/e-mail.

PESQUISADORES RESPONSÁVEIS

Fisioterapeuta Amanda Soares Felismino

Orientadora: Profa. Dra Selma Bruno

COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE

LOPES (CEP-HUOL).

Endereço: AV. Nilo Peçanha 620, Petrópolis, Natal-RN, 59.012-300, Natal/RN

Brasil.e-mail: cep_huol@yahoo.com.br. Telefone: +55–84-3342 5003

Impressão datiloscópica do

participante

84

APÊNDICES II

Data Avaliação: ____/____/____ Reavaliação:____/____/____

IDENTIFICAÇÃO

Código de identificação

(SIGLA):_____________________________________________________________

Data de nascimento:____/____/____ Idade: ______ anosTelefone:__________________________

Endereço: ______________________ ______________________________________________________

Sexo:□M□F

Estado Civil:□Casado □ Solteiro □Divorciado □Viúvo

Escolaridade:□Analfabeto□1°grau □2°grau□3°grau □Completo□Incompleto

Profissão: ____________________________________________________________________________

Diagnóstico:___________________________________________________________________________

ANTECEDENTES

Patológicos: □ HAS □ DM □D.Cardiovasculares□ Dislipidemia □Resist. à Insulina □DPOC □ Asma □

Câncer

□ AVC □ Artrite □ Artrose □Lupus Eritematoso□ IAM pr vio □ ICC – Grau ( )

□ Outras ____________________________________________

Familiares: □ HAS □ DM □D.Cardiovasculares□ Dislipidemia □Resist. à Insulina □ DPOC □ Asma

□ Câncer □ AVC □ Outras ____________________

Háb de Vida: □ Etilista □ Sedentário □ AtivoFrequência: ____________________ □ Fumante □Ex-fumante

Anos de fumo:______Cigarros/dia: ______

Sono: □ Insônia □ Sonolência matutina □ Roncos □ Despertar com Sufoca ão

Dor: □ ausência de dor□ dorLocal __________________Piora com o que________________________

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – HUOL

Unidade de Reabilitação Cardíaca

Avaliação Fisioterapêutica

85

Ciclo menstrual:□ Regular □ Irregular □ Ausente

Medicação: □Não□Sim □ Captopril □Enalapril□ Furosemida □ Digoxina □Cardevidol□Propanolol□

Prednisona □Broncodilatador inalatório □Metformina□Losartan□Atenolol□Outras________________

Cirurgias Anteriores:□ Sim □ Não Qual

_________________________________________________________

Angioplastia: □ Sim □ Não□ ATC primária □

StentLoca___________________________________________

EXAME FÍSICO

FC: ______ bpmFR: _______ irpm SpO2: ______ % PA: ___________ mmHg AP:

_____________________

MMII: □ Varizes □ Microvarizes □ Erisepela □ Claudicação

Edema: □ MSD □ MSE □ MID □ MIE

□ Tontura □ Fraqueza □ Dispn ia □Tosse seca□ Tosse produtiva □ Secre ão □ Ascite □Estase jugular

□ Cianose perif rica □ Cianose central □3a bulha□Outros achados ______________________________

Dor no peito (precordialgia): □ Sim □ Não

Forma:□ Típica □ Atípica □ Não anginosa □ Angina estável □ Angina instável

Em quais situações:□ Em repouso, deitada □ Em repouso, sentada □ Em atividade física leve □ Em atividade

física moderada □ Em esfor os extenuantes □ Outros_________________________

Duração:_____________________

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Peso (Kg):

Altura (m):

IMC (Kg/m²):

86

EXAMES COMPLEMENTARES

Eletrocardiograma:Data:_____/_____/________

Ritmo sinusalFibrilação atrial MarcapassoBRDBREOutros __________________________

Ecocardiograma:Data:_____/_____/________

FE________PAP________ Outros_______________________________

Raio X:_______________________________________________________________________

Data:_____/_____/________

Cateterismo Cardíaco: Data:_____/______/_______

Laudo_________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR

CVF VC

CVF% VRE

VEF1 PFE

VEF1% VVM

VEF1/CVF

87

TESTE DE ESFORÇO MÁXIMO

1) ERGOESPIROMETRIA (TECP) Data:____/____/____

Código de

identificação:_________________________________________________________

Diagnóstico:____________________________________________________________

FCmáx: __________ Tempo início Treino:_________ Tempo início Teste:__________

Término da prova:____________Protocolo:___________________________________

TECP – ERGOESPIROMETRIA

Variável Repouso 2' 4' 6' 8' 10' Recuperação

FC (bpm)

PA (mmHg)

SpO² (%)

BorgDisp (6-12)

BorgFad (6-12)

VO² ml/kg/min

VO² ml/min

VE

VCO²

R

VE/VO²

VE/VCO²

Pulso O²

Motivo término da prova:

Ultrapassou FC máx□ Queda da satura ão □ Fadiga □ Dispneia □

Outros □ Qual?________________________________________

88

89

90

ANEXOS

91

ANEXO I

Minnesota Living With Failure Questionnaire (MLHFQ)

92

ANEXO II

ESCALA DE PERCEPÇÃO DE ESFORÇO – BORG

93

ANEXO III

Estratificação de prognóstico e diagnóstico para paciente com Insuficiência cardíaca

94

ANEXO IV