universidade federal do rio grande do norte … · e por último, e não menos importante sou grata...
TRANSCRIPT
0
RAPHAELA CECÍLIA THÉ MAIA DE ARRUDA FALCÃO
CONSUMO DE ALIMENTOS PROCESSADOS E ULTRAPROCESSADOS EM
ADOLESCENTES: ASSOCIAÇÕES COM A PREVALÊNCIA DE INADEQUAÇÃO
DE NUTRIENTES E OS FATORES DE RISCO CARDIOMETABÓLICOS
NATAL/RN
2017
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
1
RAPHAELA CECÍLIA THÉ MAIA DE ARRUDA FALCÃO
CONSUMO DE ALIMENTOS PROCESSADOS E ULTRAPROCESSADOS EM
ADOLESCENTES: ASSOCIAÇÕES COM A PREVALÊNCIA DE INADEQUAÇÃO DE
NUTRIENTES E OS FATORES DE RISCO CARDIOMETABÓLICOS
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Nutrição. Orientadora: Prof. Dra. Karine Cavalcanti Maurício de Sena Evangelista Coorientadora: Prof. Dra. Severina Carla Vieira Cunha de Lima
NATAL/RN
2017
2
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Central Zila Mamede
Falcão, Raphaela Cecília Thé Maia de Arruda. Consumo de alimentos processados e ultraprocessados em
adolescentes: associações com a prevalência de inadequação de
nutrientes e os fatores de risco cardiometabólicos / Raphaela
Cecília Thé Maia de Arruda Falcão. - 2018. 96 f.: il.
Dissertação (mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em
Nutrição. Natal, RN, 2018.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Karine Cavalcanti Maurício de Sena Evangelista.
Coorientador: Prof.ª Dr.ª Severina Carla Vieira Cunha de Lima.
1. Adolescente - Dissertação. 2. Alimentos industrializados -
Dissertação. 3. Consumo de alimentos - Dissertação. 4.
Micronutrientes - Dissertação. 5. Fatores de risco - Dissertação.
I. Evangelista, Karine Cavalcanti Maurício de Sena. II. Lima,
Severina Carla Vieira Cunha de. III. Título.
RN/UF/BCZM CDU 612.395-053.2
3
RAPHAELA CECÍLIA THÉ MAIA DE ARRUDA FALCÃO
CONSUMO DE ALIMENTOS PROCESSADOS E ULTRAPROCESSADOS EM
ADOLESCENTES: ASSOCIAÇÕES COM A PREVALÊNCIA DE INADEQUAÇÃO DE
NUTRIENTES E OS FATORES DE RISCO CARDIOMETABÓLICOS
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial à obtenção
do título de Mestre em Nutrição.
Aprovada em 30 de novembro de 2017.
Profa. Dra. Lucia de Fátima Campos Pedrosa
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Karine Cavalcanti Maurício Sena Evangelista
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
Orientadora
Profa. Dra. Bruna Leal Lima Maciel
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
Membro Interno
Profa. Dra. Flávia Emília Leite de Lima Ferreira
Universidade Federal da Paraíba – UFPB
Membro Externo
4
Ao meu querido avô Constantino (in memorian) por me
incentivar a sonhar e, sobretudo, a lutar pelas minhas escolhas...
5
AGRADECIMENTOS
Agradecer no dicionário quer dizer manifestar gratidão, render graças,
reconhecer. Porém, mais do que isso a gratidão é um sentimento nobre, que vem
acompanhada de outros sentimentos como amor, amizade, fidelidade,
companheirismo...
Então, sou grata a Deus, por sua infinita bondade, misericórdia, paciência
e por toda sua fidelidade como meu Pai em permitir a concretização de mais um
passo em minha vida. Sou grata a Ele por guardar meu vovozinho ao seu lado,
permitindo que ele assista, de onde estiver, a conclusão de mais essa etapa na
minha vida.
Sou grata aos meus pais, Miriam e João Baptista, por não medirem
esforços durante a minha vida escolar e acadêmica, para que eu tivesse acesso a
ensino de qualidade. Obrigada por assumirem a responsabilidade de criar e educar
um ser. Obrigada por todos os ensinamentos e valores transmitidos que me
tornaram quem sou hoje.
Sou grata a minha irmã Renata, por sempre torcer por mim, por ser
confidente, por ser uma “leoa” querendo me defender das rasteiras da vida, por
escutar por inúmeras vezes meus lamentos e puxar minha orelha, acalmando-me e
dizendo que ia dar certo.
Sou grata a minha família e a família do meu esposo (que é minha
também) por entender minhas ausências e torcer pelo meu crescimento e minhas
vitórias, mas, além disso, sou grata por serem meu refúgio e boas companhias nos
dias difíceis.
Sou grata aos meus amigos, companheiros que nunca me abandonaram,
e que sempre perguntavam incansavelmente quando essa fase iria acabar (rsrsrs).
Obrigada pelas boas vibrações!
Sou grata as minhas orientadoras Karine Sena e Severina Carla por me
acolherem em um momento difícil da jornada, por acreditarem em mim e por
fazerem parte da minha trajetória acadêmica de forma tão leve. Agradeço também
as professoras Célia Márcia, Clélia Lyra, Liana Galvão e Lucia Pedrosa, por
disponibilizarem os dados da pesquisa para que eles pudessem ser trabalhados sob
uma nova ótica.
6
Sou grata pela minha turma de mestrado, a menor do PPGNUT, mas a
maior em amor e amizade que Programa poderia ter. Com vocês os dias foram mais
leves.
Sou grata pelas minhas companheiras de trabalho da SEMEC de
Parnamirim e do Hotel Holiday Inn que permitiram e entenderam as minhas
ausências e minhas trocas de escala para concretização desse trabalho.
E por último, e não menos importante sou grata ao meu esposo Leandro
Leitão por ser essa pessoa que caminha ao meu lado, que ora junto comigo, que
virou madrugadas só para me fazer companhia, que me faz ser forte e me ensina
diariamente que a vida vale a pena quando sonhamos juntos. Obrigada pelo seu
apoio incondicional!
Obrigada a todos que direta ou indiretamente contribuíram para
concretização desse trabalho.
Como é bom agradecer!
7
“Pedi e se vos dará. Buscai e achareis. Batei e vos será aberto. Porque todo aquele que pede, recebe. Quem
busca, acha. A quem bate, se abrirá.”
Mateus 7: 7-8.
8
RESUMO
Os hábitos alimentares na adolescência são caracterizados pelo elevado
consumo de alimentos processados e ultraprocessados, e podem ter como
consequência a deficiência de micronutrientes e a ocorrência precoce de doenças
crônicas não-transmissíveis. Este estudo teve como objetivo avaliar o consumo de
alimentos processados e ultraprocessados e as relações com a prevalência da
inadequação de nutrientes e os fatores de risco cardiometabólicos em adolescentes.
Foi realizado estudo transversal com 444 adolescentes de escolas públicas no
município de Natal, Nordeste do Brasil. Investigou-se as variáveis história familiar de
fatores de risco para doença cardiovascular, escolaridade materna, estado
nutricional antropométrico, maturação sexual, pressão arterial e perfil lipídico. Os
dados de consumo alimentar e dietético foram obtidos por dois recordatórios de 24
horas. Os alimentos consumidos foram classificados quanto ao tipo de
processamento. Estimou-se a prevalência de inadequação de micronutrientes
utilizando a Estimated Average Requirement - EAR como ponto de corte, exceto
para o ferro em que foi utilizado o método da abordagem probabilística manualmente
determinada. Foi realizada uma regressão logística ordinal para estimar a relação
entre o consumo de alimentos processados e ultraprocessados com a prevalência
de inadequação de micronutrientes e com os fatores de risco cardiomatebólicos. No
P25-P50 o consumo de alimentos processados foi de 10,4 (1,2)% e o de
ultraprocessados foi de 31,5 (2,2)%, do total de energia. Registrou-se elevadas
prevalências de inadequação de consumo das vitaminas D, folato, vitamina E, cálcio
e selênio, em ambos os sexos. O maior consumo de alimentos processados foi
positivamente associado ao aumento na prevalência de inadequação de vitamina B1
(p=0,04; RP 0,55) e selênio (p<0,01; RP=1,97) e o maior consumo de alimentos
ultraprocessados foi associado a inadequação de vitamina B1 (p=0,03; RP=0,49) e
de zinco (p<0,01; RP=0,49). O maior consumo de processados foi associado a
hipercolesterolemia (p= 0,04; RP= 3,08) e a hipertrigliceridemia (p= 0,02; RP= 3,79).
A baixa escolaridade materna também foi associada ao maior consumo de alimentos
processados (p< 0,01; RP= 1,72) e ultraprocessados (p= 0,03; RP= 0,36). O
consumo excessivo de alimentos processados e ultraprocessados por adolescentes
associa-se ao aumento da prevalência de inadequação de nutrientes, principalmente
9
vitamina B1, selênio e zinco, bem como a fatores de risco cardiometabólicos,
implicando em prejuízos nas condições de saúde a curto e longo prazo.
Palavras-chave: adolescente, alimentos industrializados, consumo de alimentos,
micronutrientes, fatores de risco.
10
ABSTRACT
Eating habits in adolescence are characterized by high consumption of
processed and ultraprocessed foods and may result in micronutrient deficiency and
the early occurrence of chronic noncommunicable diseases. This study aimed to
evaluate the consumption of processed and ultraprocessed foods and the
relationships between the prevalence of nutrient inadequacy and cardiometabolic risk
factors in adolescents. A cross-sectional study was conducted with 444 adolescents
from public schools in the city of Natal, Northeastern Brazil. The variables family
history of risk factors for cardiovascular disease, maternal schooling, anthropometric
nutritional status, sexual maturation, blood pressure and lipid profile were
investigated. Dietary and food intake data were obtained by two 24-hour recalls. The
foods consumed were classified according to the type of processing. The prevalence
of micronutrient inadequacy was estimated using the Estimated Average
Requirement (EAR) as the cut-off point, except for the iron in which the manually
determined probabilistic approach was used. An ordinal logistic regression was
performed to estimate the relationship between the consumption of processed and
ultraprocessed foods and the prevalence of micronutrient inadequacy and
cardiomathobolic risk factors. At P25-P50 the consumption of processed foods was
10.4 (1.2)% and the ultraprocessed consumption was 31.5 (2.2)%, of the total
energy. There was a high prevalence of inadequate intake of vitamins D, folate,
vitamin E, calcium and selenium in both sexes. The higher intake of processed foods
was positively associated with an increase in the prevalence of inadequate vitamin
B1 (p = 0.04, PR 0.55) and selenium (p <0.01, PR = 1.97) and higher intake of (p =
0.03, PR = 0.49) and zinc (p <0.01, PR = 0.49). The highest processed consumption
was associated with hypercholesterolemia (p = 0.04, PR = 3.08) and
hypertriglyceridemia (p = 0.02, PR = 3.79). Low maternal schooling was also
associated with higher consumption of processed (p <0.01, PR = 1.72) and
ultraprocessed foods (p = 0.03, PR = 0.36). Excessive consumption of processed
and ultraprocessed foods by adolescents is associated with an increase in the
prevalence of inadequate nutrients, especially vitamin B1, selenium and zinc, as well
as cardiometabolic risk factors, implying short-term and long-term health losses.
11
Key words: adolescent, industrialized foods, food consumption, micronutrients, risk
factors.
12
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 – Classificação dos alimentos quanto a extensão e propósito de seu
processamento.
Quadro 2 – Pontos de corte de IMC-para-idade estabelecidos para adolescentes.
Quadro 3 – Valores referenciais do perfil lipídico para faixa etária entre 2 e 19 anos.
Quadro 4 – Classificação dos alimentos baseado no seu processamento industrial.
Quadro 5 – Intervalos de distribuição aceitável de macronutrientes (AMDR) para
adolescentes.
Figura 1 – Fluxograma do plano de amostragem do estudo original
Figura 2 – Fluxograma da amostra dos participantes do estudo.
13
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Probabilidade de inadequação de ingestão de ferro (mg/d) e associação
com os intervalos de ingestão usual em adolescentes, por faixa etária e
sexo.
14
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AMDR Acceptable Macronutrient Distribution Range (Intervalos
de Distribuição Aceitável de Macronutrientes)
CT Colesterol Total
DRI Dietary Reference Intakes (Ingestão Dietética de
Referência)
EAR Estimated Average Requeriment (Requerimento Médio
Estimado)
HDL High Density Lipoprotein (Lipoproteína de Alta Densidade)
IMC Índice de Massa Corporal
IOM Institute of Medicine
LDL Low Density Lipoprotein (Lipoproteína de Baixa
Densidade)
MSM Multiple Source Method
PeNSE Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar
POF Pesquisa de Orçamentos Familiares
R24h Recordatório Alimentar de 24 horas
RP Razão de Prevalência
TG Triglicerídeos
UL Tolerable Upper Intake Level (Nível de Ingestão Máximo
Tolerável)
15
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................... 16
2 CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA............................................................. 18
3 OBJETIVOS....................................................................................................... 19
3.1 OBJETIVO GERAL..................................................................................... 19
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS....................................................................... 19
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA............................................................................. 20
4.1 ADOLESCÊNCIA........................................................................................ 20
4.2 CONSUMO ALIMENTAR NA ADOLESCÊNCIA........................................ 21
4.3 CONSUMO DE ALIMENTOS PROCESSADOS E
ULTRAPROCESSADOS E ASSOCIAÇÕES COM A INADEQUAÇÃO DE
NUTRIENTES E FATORES DE RISCO CARDIOMETABÓLICOS EM
ADOLESCENTES............................................................................................... 22
5 METODOLOGIA.................................................................................................. 27
5.1 TIPO DE ESTUDO E ASPECTOS ÉTICOS................................................. 27
5.2 PLANO AMOSTRAL..................................................................................... 27
5.3 COLETA DE DADOS E VARIÁVEIS ESTUDADAS..................................... 29
5.4 AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR E DIETÉTICO.......................... 32
5.5 INGESTÃO HABITUAL DE NUTRIENTES E PREVALÊNCIA DE
INADEQUAÇÃO.................................................................................................. 34
5.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA............................................................................... 36
6 ARTIGOS PRODUZIDOS.................................................................................... 38
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................. 88
REFERÊNCIAS...................................................................................................... 90
16
1 INTRODUÇÃO
A adolescência, período que compreende a faixa etária de 10 a 19 anos,
é uma fase importante de grandes mudanças físicas e psicológicas. As
transformações que ocorrem nesse período da vida são influenciadas pelos
familiares, amizades, valores, regras sociais, culturais e condições socioeconômicas,
repercutindo sobre o comportamento, incluindo o alimentar1,2.
Considerando que os adolescentes têm suas necessidades de energia e
nutrientes aumentadas, as mudanças no comportamento alimentar desse grupo
podem refletir em diversas desordens relacionadas com a nutrição e perdurar até a
idade adulta, expondo-os a riscos nutricionais e ao surgimento de algumas doenças
crônicas3. Nessa fase da vida, muitas vezes se observa o aumento no consumo de
lanches de alto teor energético e pobre em nutrientes, omissão de refeições,
consumo de fast-food nas refeições e lanches, levando a um maior consumo de
alimentos processados e ultraprocessados4,5.
Essa tendência de consumo de alimentos processados e
ultraprocessados vêm sendo confirmada em estudos realizados nas populações do
mundo inteiro, como o estudo desenvolvido com adolescentes europeus6 e o estudo
desenvolvido com adolescentes do Nordeste do Brasil7, que demonstraram que
nessa faixa etária há uma tendência a consumir menos frutas e hortaliças e
aumentar o consumo de alimentos à base de carnes, gorduras e doces.
Considerando esses alimentos, foi proposta a Classificação NOVA8 que
agrupa os alimentos de acordo com grau de processamento a que foram
submetidos. De acordo com essa classificação, os alimentos processados são
produtos fabricados essencialmente com a adição de sal ou açúcar a um alimento in
natura ou minimamente processado, como os legumes em conserva, as frutas em
calda, os queijos e os pães. Por outro lado, os alimentos ultraprocessados,
correspondem aos produtos cuja fabricação envolve diversas técnicas de
processamento e adição de vários ingredientes, em sua maioria de uso
exclusivamente industrial. Esses alimentos são representados pelos refrigerantes,
biscoitos recheados, “salgadinhos de pacote” e macarrão instantâneo8.
Com o objetivo de diminuir as consequências à saúde, o Guia Alimentar
para População Brasileira recomenda o aumento da ingestão de alimentos in natura
e diminuição do consumo de alimentos processados e ultraprocessados9, pois o
17
consumo desses favorece a dieta de baixa qualidade, elevada ingestão de calorias e
gorduras e dieta com baixa densidade de micronutrientes10.
O consumo de alimentos processados e ultraprocessados favorece
elevadas prevalências de inadequação de micronutrientes, como demonstrado no
estudo de Veiga et al11 em que os adolescentes apresentaram elevadas
prevalências de inadequação para cálcio, fósforo e vitaminas A, E e C, e o consumo
de sódio ultrapassa à ingestão máxima tolerável para maioria dessa população.
A ingestão desses alimentos tem sido relacionada a fatores de risco
cardiometabólicos como o aumento de sobrepeso e ganho de gordura abdominal,
alteração na homeostase da insulina e glicose, desordens lipídicas e de
lipoproteínas, indução do sistema de inflamação e de estresse oxidativo. O aumento
da participação dos alimentos processados e ultraprocessados na dieta também
favorece ao aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, síndrome metabólica
e doenças cardiovasculares10.
Dessa maneira, é essencial que haja uma nutrição adequada nessa fase
da vida, pois garantirá o alcance do potencial biológico esperado para um saudável
crescimento e desenvolvimento12. Estudos envolvendo o consumo desses alimentos
estão frequentemente sendo realizados por pesquisadores do mundo inteiro. No
entanto, poucos estudos demonstram a relação entre o consumo de alimentos
processados e ultraprocessados com a inadequação de consumo de micronutrientes
e com os fatores de risco cardiometabólicos em adolescentes.
Diante das consequências de uma alimentação baseada em alimentos
processados e ultraprocessados nessa fase da vida, ressalta-se a importância de
estudar o consumo alimentar e dietético de adolescentes, conhecendo o tipo de
alimento consumido, considerando o grau de processamento desses alimentos,
assim como avaliar as associações entre o consumo desses alimentos na
inadequação de nutrientes e os fatores de risco cardiometabólicos. Essas
informações sobre o consumo alimentar dos adolescentes de escolas públicas do
município de Natal, Rio Grande do Norte, poderão fundamentar estratégias para a
melhoria da saúde nessa fase da vida, prevenindo complicações na idade adulta.
18
2 CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA
A transição saudável da adolescência para a idade adulta aumenta a
perspectiva de vida futura13. Portanto, estudar o consumo alimentar e dietético de
adolescentes desperta interesse, pois hábitos alimentares inadequados são
considerados fatores de risco, tanto para a desnutrição e as deficiências de
micronutrientes, quanto para a ocorrência precoce de doenças crônicas, como
obesidade, hipertensão arterial, diabetes mellitus e dislipidemias14, 11.
No Brasil, a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE)
demonstrou que o consumo de alimentos industrializados atinge todos os níveis
socioeconômicos e regiões do país, confirmando o crescente aumento no consumo
de ultraprocessados salgados dentre os adolescentes brasileiros15. Em um estudo
com população de jovens do sul do Brasil com idade de 20 a 23 anos, foi registrado
que o maior consumo de alimentos ultraprocessados esteve associado a elevadas
prevalências de inadequação de ingestão de cálcio, sódio e ferro16. Considerando
uma população mais jovem com idade acima de 10 anos, Louzada et al17 também
verificaram que o consumo de ultraprocessados esteve relacionado com
prevalências de inadequação de consumo de vitamina B12, vitamina D, vitamina E,
niacina, piridoxina, cobre, ferro, fósforo, magnésio, selênio e zinco.
Em relação aos fatores de risco cardiometabólicos, Tavares et al18
identificaram associações entre o consumo de alimentos processados e
ultraprocessados e maiores prevalências de síndrome metabólica, alterações no
perfil lipídico, caracterizada pela diminuição do HDL-c, aumento da pressão arterial e
glicemia em adolescentes.
Considerando a escassez de estudos sobre essa temática em
adolescentes escolares da região Nordeste, atrelado ao fato do ambiente escolar ser
um grande influenciador na formação do indivíduo e um espaço importante para o
monitoramento de fatores de risco e proteção dos escolares, conhecer o consumo
alimentar e dietético dos adolescentes e associar a desfechos de inadequação do
consumo de vitaminas e minerais, bem como a fatores de risco cardiometabólicos,
poderá fornecer subsídios para o desenvolvimento de ações de assistência e
intervenção, contribuindo para a definição de políticas públicas no campo da
alimentação e nutrição, voltadas para esse público.
19
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o consumo de alimentos processados e ultraprocessados e as
associações com a prevalência da inadequação de nutrientes e os fatores de risco
cardiometabólicos em adolescentes.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Classificar os alimentos consumidos quanto ao tipo de processamento;
Descrever o consumo dietético e estimar a ingestão habitual de nutrientes;
Determinar a prevalência de inadequação de micronutrientes;
Identificar a relação entre o consumo de alimentos processados e
ultraprocessados e a prevalência da inadequação de micronutrientes;
Associar o consumo de alimentos processados e ultraprocessados com as
variáveis do perfil antropométrico, glicemia de jejum, perfil lipídico e pressão
arterial.
20
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
4.1 ADOLESCÊNCIA
A Organização Mundial da Saúde define adolescentes como aqueles
indivíduos entre 10 e 19 anos de idade, e utiliza a definição de jovens para aqueles
com idade entre 10 e 24 anos19. A geração atual de jovens é de aproximadamente
1,8 bilhão, o que equivale a aproximadamente 25% da população mundial de 7,3
bilhões, de acordo com o relatório de 2014 do Fundo de População das Nações
Unidas13. A adolescência é marcada pela transição entre a infância e a idade adulta,
em que ocorrem intensas mudanças físicas, psicológicas e sociais, com intensa
alteração hormonal20. Essa fase é marcada pelo aumento da autonomia e
independência em relação à família, além da experimentação de novas vivências e
comportamentos15.
A segunda década da vida pode ser dividida em duas fases:
adolescência inicial (10 a 14 anos) e adolescência tardia (15 a 19 anos). A
adolescência inicial é caracterizada pelo crescimento e desenvolvimento dos órgãos
sexuais e características sexuais secundárias, compreendendo uma fase de
ansiedade para o indivíduo que está passando por essas transformações. Na
adolescência tardia, embora as principais mudanças corporais já tenham ocorrido, é
a fase que os adolescentes ganham mais clareza e confiança em sua própria
identidade e opiniões21.
Como na primeira infância, a adolescência é um período que os
padrões comportamentais e de estilos de vida vão afetar a saúde na idade adulta22.
O aumento das necessidades energéticas e de nutrientes característicos dessa fase,
e o estabelecimento de hábitos alimentares inadequados, podem refletir em diversas
desordens relacionadas com a nutrição que podem perdurar até a idade adulta3.
Uma atenção especial à alimentação nessa época da vida é de
fundamental importância, pois uma nutrição adequada irá auxiliar no alcance do
potencial biológico esperado para o desenvolvimento e crescimento desses
indivíduos12. Assim, desenvolver comportamentos saudáveis, como alimentação
adequada, em idades precoces, constitui um mecanismo relevante de promoção da
saúde15.
21
4.2 CONSUMO ALIMENTAR NA ADOLESCÊNCIA
Durante a adolescência, o consumo de dietas de baixa qualidade
nutricional, favorece aos riscos à saúde imediatos, como o ganho de peso, a
mineralização óssea inadequada e a baixa performance acadêmica. Além disso,
contribui também para a presença de fatores de riscos para as doenças crônicas,
que perduram até a idade adulta23. Os hábitos alimentares adquiridos na
adolescência são influenciados por fatores como acelerado ritmo de vida, poder
aquisitivo, inserção das mães no mercado de trabalho, além da influência da mídia,
por meio de propagandas atraentes que estimulam o consumo excessivo de
produtos industrializados com alto grau de processamento24,25.
Além disso, é nessa fase da vida que os indivíduos começam a
exercitar a independência em relação às escolhas alimentares e os alimentos
processados e ultraprocessados por serem prontamente disponíveis para consumo,
tornam-se mais atraentes para os adolescentes26.
No Brasil, o Guia Alimentar para a População Brasileira9, faz
recomendações sobre as escolhas alimentares saudáveis, porém observa-se a
disparidade entre as recomendações e o que geralmente é consumido,
principalmente pela população de adolescentes27.
A PeNSE (2015) investigou o consumo alimentar de adolescentes
estudantes de todo o Brasil identificando tanto o consumo de alimentos marcadores
de alimentação saudável, quanto àqueles marcadores de alimentação não saudável.
Para os classificados no grupo de alimentação saudável, aproximadamente 61% dos
escolares consumiam feijão, 38% legumes e 33% frutas frescas, em cinco ou mais
dias da semana. Entretanto, para os marcadores de alimentação não saudável, mais
de 41% dos escolares consumiam guloseimas (doces, balas e chocolates), 14%
salgados fritos, 27% refrigerante e 31% ultraprocessados salgados, em cinco ou
mais dias da semana15.
Souza et al5, confirmaram esses achados quando também
identificaram que a dieta de adolescentes brasileiros foi caracterizada pela ingestão
de alimentos tradicionais como arroz e feijão, mas também pela alta ingestão de
açúcar proveniente do consumo de bebidas açucaradas e alimentos processados.
Essas disparidades entre o que é recomendado e o que de fato é
consumido também ocorrem em outros países do mundo, como demonstrado na
22
investigação multicêntrica HELENA (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in
Adolescence) que revelou que os adolescentes europeus consomem a metade da
quantidade de frutas e vegetais e menos de dois terços de leite e produtos lácteos
em comparação com as recomendações, porém consomem quantidade elevada de
carnes, gorduras e doces do que é recomendado6.
Sendo assim, o aumento no consumo de refeições essencialmente
calóricas, provenientes de alimentos com alto grau de processamento e prontos para
o consumo28, reforçam a necessidade de diagnosticar e monitorar o consumo
alimentar no plano individual, pois a alimentação pode ser preditora de situações de
risco nutricional e de saúde para a população29.
Portanto, conhecer sobre o consumo alimentar, considerando o grau
de processamento industrial dos alimentos, também pode auxiliar na prevenção de
doenças cardiometabólicas, uma vez que o consumo desses produtos está
diretamente relacionado à densidade energética da dieta, demonstrando o potencial
deletério desses alimentos para a saúde17.
4.3 CONSUMO DE ALIMENTOS PROCESSADOS E ULTRAPROCESSADOS E
ASSOCIAÇÕES COM A INADEQUAÇÃO DE NUTRIENTES E FATORES DE
RISCO CARDIOMETABÓLICOS EM ADOLESCENTES
De acordo com Monteiro et al30,31 os alimentos podem ser classificados
em quatro grupos, considerando o tipo de processamento empregado, sendo: (1)
alimentos in natura ou minimamente processados, (2) ingredientes culinários
processados, (3) alimentos processados e (4) alimentos ultraprocessados. O quadro
1 apresenta as definições e exemplos de alimentos de cada grupo.
23
Quadro 1 – Classificação dos alimentos quanto a extensão e propósito de seu processamento.
Grupo de Alimento Extensão e propósito de processamento Exemplos
Grupo 1: Alimentos in natura ou minimamente processados
Os alimentos in natura são aqueles obtidos diretamente de plantas ou animais e adquiridos para consumo sem que tenham sofrido qualquer alteração após deixarem a natureza.
Sementes, frutos, folhas, caules, raízes, músculos, vísceras, ovos, leite e também cogumelos e algas e a água logo após sua separação da natureza.
Os alimentos minimamente processados são alimentos in natura que, antes de sua aquisição, foram submetidos a limpeza, remoção de partes não comestíveis ou não desejadas, secagem, embalagem, pasteurização, resfriamento, congelamento, fermentação e outros processos que não adicionam substâncias ao alimento original.
Cereais, leguminosas, leites e carnes.
Grupo 2: Ingredientes culinários processados
Geralmente são utilizados para temperar e cozinhar alimentos in natura ou minimamente processados e raramente são consumidos isoladamente
Óleos vegetais, gorduras, sal e açúcar
Grupo 3: Alimentos Processados
São produtos industrializados feitos essencialmente com a adição de sal ou açúcar (e eventualmente óleo ou vinagre) a um alimento in natura ou minimamente processado. Esses alimentos sofreram modificações relativamente simples com o objetivo de aumentar a duração e a palatabilidade.
Conservas de legumes, cereais, leguminosas e peixes, frutas em calda, carnes salgadas (carne seca, charque, bacon, presunto), queijos e pães feitos com farinha de trigo, água e sal (e leveduras usadas para fermentar a farinha).
Grupo 4: Alimentos Ultraprocessados
São formulações industriais prontas para consumo e feitas inteira ou majoritariamente de substâncias extraídas de alimentos, derivadas de constituintes de alimentos ou sintetizadas em laboratório com base em matérias orgânicas
Biscoitos doces e salgados, salgadinhos tipo chips, barras de cereal, cereal matinal, guloseimas em geral, sorvete, lanches do tipo fast food, macarrão instantâneo, vários tipos de pratos prontos ou semiprontos, refrigerantes, sucos artificiais, bebidas energéticas e bebidas lácteas. Pães e outros panificados são ultraprocessados quando, além de farinha de trigo, leveduras, água e sal, seus ingredientes incluem substâncias como gordura vegetal hidrogenada, açúcar, amido, soro de leite, emulsificantes e outros aditivos.
Fonte: Monteiro e Louzada (2015)31; Monteiro et al (2016)8.
24
Atualmente, há uma maior disponibilidade de alimentos prontos para
consumo, com alto grau de processamento, conhecidos como alimentos
processados e ultraprocessados. Esses alimentos têm elevada densidade
energética, além de possuírem grandes quantidades de gorduras, açúcar, sal e
aditivos químicos32. Essa mudança nos hábitos alimentares tradicionais, baseados
em alimentos in natura ou minimamente processados, pelo aumento da oferta e do
acesso a alimentos ultraprocessados tem sido considerado um fator determinante
para explicar a relação entre a ingestão de alimentos e as condições de saúde da
população31.
Estudo com adolescentes indianos mostrou que mais de 30% não
apresentavam nenhum tipo de consumo de vegetais, entretanto, cerca de 70%
consumiam três ou mais porções de lanches de alta densidade energética33. Outros
achados revelaram que na população chilena (indivíduos acima de 2 anos de idade),
os alimentos ultraprocessados representaram 28,6% da ingestão total de energia e
58,6% do consumo de açúcares de adição34. Na dieta de adolescentes brasileiros, o
consumo de alimentos ultraprocessados representaram 30% do total de energia
consumida35. Esses alimentos ultraprocessados foram positivamente associados ao
consumo de gorduras, colesterol, sódio, ferro, cálcio e calorias16.
Os adolescentes apresentam um consumo excessivo de refrigerantes,
açúcares e lanches tipo fast food que contém alto teor de gordura, principalmente
saturada, e baixa ingestão de fibras e potássio36. Estudo utilizando dados da
Pesquisa de Orçamentos Familiares da população brasileira (POF 2008-2009)
demonstrou que o alto consumo de alimentos ultraprocessados está inversamente
associado com o conteúdo de vitamina B12, vitamina D, vitamina E, niacina,
piridoxina, cobre, ferro, fósforo, magnésio, selênio e zinco17. Nesse sentido, destaca-
se a importância de se avaliar, juntamente com os alimentos processados e
ultraprocessados, a prevalência de inadequação da ingestão de micronutrientes que
identifica os indivíduos em situações de risco para deficiências nutricionais37,38.
Uma elevada prevalência de inadequação de micronutrientes em
adolescentes brasileiros tem sido observada, sendo maiores para cálcio (>95%) e
vitamina E (100%), fósforo (entre 54% e 69%) e vitamina A (entre 66% e 85%), e em
menor proporção para vitamina C (entre 27% e 49%)11. Ademais, estudos sobre a
prevalência de inadequação das vitaminas do complexo B, como B12, B6 e folato,
têm merecido destaque como nutrientes-chave envolvidos na manutenção da saúde
25
e na prevenção de doenças39. Estudo com adolescentes avaliando a ingestão e
concentrações séricas de folato, B6 e B12, registrou baixas prevalências de
inadequação dessas vitaminas, provavelmente em decorrência da melhoria do
acesso e disponibilidade de alimentos, fontes dietéticas das vitaminas, nos
domicílios, inclusive dos alimentos processados que contêm, entre os ingredientes,
as farinhas fortificadas com ácido fólico40.
Quanto à relação do consumo de alimentos processados e
ultraprocessados com a qualidade nutricional, estudos vem demonstrando que
esses alimentos são extremamente inferiores nutricionalmente quando comparados
a alimentos in natura ou minimamente processados, apresentando relação
significativa e positiva com o conteúdo de carboidratos, açúcares livres, gorduras
totais, saturadas e trans, e densidade energética. Enquanto apresentam relação
inversa com o conteúdo de proteínas, fibras e micronutrientes (entre esses,
vitaminas A, B12, C e E, além de cálcio e zinco)41,42.
Esses achados reafirmam que o consumo de alimentos
ultraprocessados está diretamente relacionado à densidade energética da dieta e ao
conteúdo de gorduras saturadas, gorduras trans e açúcar livre, demonstrando
potencial altamente prejudicial relacionado ao aumento do risco de obesidade,
diabetes, doenças cardiovasculares e alguns tipos de câncer43.
No que se refere às relações entre o grau de processamento dos
alimentos e a presença de fatores de risco cardiometabólicos, em estudo realizado
no Brasil foi registrado que a disponibilidade domiciliar de produtos ultraprocessados
foi positivamente associada à maior prevalência de excesso de peso e obesidade
em todas as faixas etárias44. Rezende et al45 verificaram relação direta entre o
elevado consumo de bebidas açucaradas, alimentos processados e carnes
vermelhas, com a mortalidade por doenças coronarianas e cardiovasculares na
população brasileira, em todas as faixas etárias (acima de 10 anos de idade).
A relação entre o consumo de alimentos ultraprocessados e
morbimortalidade, também foi evidenciada por Tavares et al18, em estudo
desenvolvido numa cidade do Rio de Janeiro, Brasil, que encontraram associações
entre o consumo desses alimentos e síndrome metabólica em adolescentes,
refletindo no aumento do sobrepeso, redução de HDL-c, elevação da glicose
plasmática, aumento da pressão sanguínea e dos triglicerídeos.
26
No Irã, foi identificado que o consumo de lanches ultraprocessados
teve efeitos indesejáveis na incidência de síndrome metabólica e os lanches
salgados (batatas fritas, pipoca e salgadinhos de pacote) aumentaram o risco de
incidência de hipertensão arterial em crianças e adolescentes, na faixa etária de 6 a
18 anos46.
A composição desses alimentos favorece a aterogênese, processo que
tem início com a formação de estrias gordurosas que são precursoras das placas
ateroscleróticas. Na adolescência essas placas atingem as coronárias e progridem
em outras fases do ciclo de vida47. Além desses desfechos, o consumo de alimentos
processados e ultraprocessados contribuem com a epidemia de obesidade,
aumentando significativamente o índice de massa corporal (IMC) em adolescentes35.
Resultados semelhantes foram encontrados no México, em estudo desenvolvido
com adolescentes que identificou dois padrões alimentares, entre eles o padrão “de
transição”, caracterizado pelo consumo de carnes processadas, alimentos
mexicanos e bebidas açucaradas, que foi associado com a maior adiposidade em
adolescentes48.
Essas informações podem ser confirmadas por meio de uma revisão
sistemática, o qual avaliou 26 estudos que associaram o consumo de alimentos
ultraprocessados e a gordura corporal na infância e adolescência, demonstrando
uma associação positiva entre o consumo de alimentos ultraprocessados e o
desfecho aumento da gordura corporal49.
Nesse sentido, estudar o consumo alimentar em adolescentes e
conhecer a ingestão de alimentos processados e ultraprocessados permitirá
associações com o estado nutricional, correlacionando esses dados à prevalência
de inadequação de consumo de micronutrientes e aos fatores de risco
cardiometabólicos. A relevância do presente estudo fundamenta-se na oferta de
subsídios para o desenvolvimento de ações de assistência e intervenção na
segunda década da vida, contribuindo para a definição de políticas públicas no
campo da alimentação e nutrição que visem a prevenção de complicações futuras,
com a diminuição da participação dietética desses alimentos que são responsáveis
pela determinação da qualidade nutricional das dietas no Brasil50.
27
5 METODOLOGIA
5.1 TIPO DE ESTUDO E ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo foi caracterizado como transversal e considerou a
avaliação do banco de dados de um estudo maior intitulado Fatores de risco para
DCV entre Adolescentes beneficiários do Programa Nacional de Alimentação
Escolar – Natal/RN da UFRN (CNPq 428287/2006-2) desenvolvido em adolescentes
estudantes de escolas públicas no município de Natal, durante o período de 2007 e
2008.
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte sob o parecer nº 112/06. O Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado por todos os adolescentes e seus
pais e responsáveis.
5.2 PLANO AMOSTRAL
O plano amostral foi definido por amostragem randomizada
estratificada em dois estágios, baseada em uma população de 39.920 alunos do
ensino fundamental de 66 escolas municipais, considerando os quatro distritos
sanitários da cidade (NNORTE= 19.270, NSUL= 4.128, NLESTE= 3.728, NOESTE= 12.794)
de Natal/RN. Para isso foi desenvolvido um estudo piloto em quatro escolas, sendo
uma em cada distrito da cidade com o objetivo de estimar a prevalência para
alteração no perfil lipídico em cada distrito. Considerou-se o erro máximo de 4% e
perdas amostrais de 30%, resultando em tamanho amostral de 483 adolescentes.
Amostragem estratificada com Alocação de Neyman foi realizada para definir o
tamanho amostral em cada distrito, resultando n= 21 escolas.
O plano amostral do estudo principal encontra-se representado na
figura 1, conforme descrito por Lima et al51.
28
Figura 1 – Fluxograma do plano de amostragem do estudo original
Os critérios de inclusão corresponderam à frequência regular do
adolescente na escola e faixa etária de interesse (10 a 19 anos). Os critérios de
exclusão corresponderam à presença de síndromes genéticas associadas à
obesidade ou a outras doenças, gravidez na adolescência, adolescentes com
necessidades especiais ou que faziam uso de medicações que pudessem alterar os
resultados dos testes bioquímicos.
Para o presente estudo, foram obtidos dados do consumo dietético de
450 adolescentes. Houve a exclusão de informações de três adolescentes pela
ausência de dados antropométricos, bioquímicos e de pressão arterial. Também
foram excluídos do estudo dados de três adolescentes, por apresentarem consumo
alimentar < 500 e > 5000 kcal/dia52, resultando numa população final de 444
adolescentes (Figura 2).
29
Figura 2 – Fluxograma da amostra dos participantes do estudo.
5.3 COLETA DE DADOS E VARIÁVEIS ESTUDADAS
A coleta de dados foi realizada por entrevistas estruturadas utilizando-
se questionários padronizados para a obtenção das informações sobre identificação
do adolescente, conforme procedimentos descritos por Lima et al51 e Lyra53. Para o
presente estudo foram consideradas as seguintes variáveis: (1) história familiar de
fatores de risco para doença cardiovascular, definida quando pelo menos um dos
pais possuíam diagnóstico auto referido de diabetes, hipertensão arterial,
dislipidemia e obesidade; (2) escolaridade materna, categorizada como não
alfabetizada, ou como possuindo ensino fundamental, ensino médio ou ensino
superior; (3) estado nutricional antropométrico, maturação sexual, pressão arterial,
glicemia de jejum e perfil lipídico (colesterol total, colesterol não-HDL, HDL-c, LDL-c
e triglicerídeos).
Todas as medidas antropométricas foram realizadas em duplicata.
Medidas de peso e estatura foram realizadas utilizando balança eletrônica com
30
capacidade de 150 Kg e precisão de 100g, para a aferição do peso, e estadiômetro
portátil com precisão de 1mm para a aferição da altura. O Índice de Massa Corporal
(IMC) foi calculado considerando a relação entre o peso (Kg) e a altura (em metros)
ao quadrado. A classificação nutricional foi feita por meio do índice antropométrico
IMC-para-idade, utilizando o z-escore como ponte de corte, seguindo a classificação
proposta pela WHO (2007)54, conforme descrito pelo Sistema de Vigilância Alimentar
e Nutricional (2011)55 no Quadro 2.
Quadro 2 – Pontos de corte de IMC-para-idade estabelecidos para adolescentes
VALORES CRÍTICOS DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
< Percentil 0,1 < Escore-z -3 Magreza acentuada
≥ Percentil 0,1 e < Percentil 3
≥ Escore-z -3 e < Escore-z -2
Magreza
> Percentil 3 e < Percentil 85
≥ Escore-z -2 e ≤ Escore-z +1
Eutrofia
> Percentil 85 e ≤ Percentil 97
≥ Escore-z +1 e < Escore-z +2
Sobrepeso
> Percentil 97 e ≤ Percentil 99,9
≥ Escore-z +2 e ≤ Escore-z +3
Obesidade
> Percentil 99,9 > Escore-z +3 Obesidade grave
Fonte: Brasil (2011)55.
O perímetro do abdome foi medido no ponto médio entre a última
costela e a crista ilíaca, usando fita antropométrica inelástica. Quando houve
diferença superior a 0,5 cm entre as duas primeiras aferições, foi realizada a terceira
avaliação. Essa medida foi utilizada para classificação da obesidade central, que foi
definida como uma variável dicotômica (sim/não), se o perímetro do abdome (cm) ≥
percentil 75 da população de referência do estudo de Fernández et al56.
O estágio de maturação sexual foi avaliado por uma equipe médica de
acordo com o método de Tanner, considerando o desenvolvimento das mamas e
genitais em estágio de 1 a 5, para o sexo feminino e para o sexo masculino,
respectivamente57,58. Os adolescentes foram classificados como pré-púbere (estágio
1), púbere inicial (estágios 2 e 3) e púbere final (estágios 4 e 5).
A pressão arterial foi aferida utilizando esfigmomanômetro de mesa, de
coluna de mercúrio e um estetoscópio profissional, em dois momentos distintos e em
duplicata, tanto para a sistólica, quanto para a diastólica, utilizando a média como
pressão arterial final. Foram utilizadas como ponto de corte as recomendações da
31
American Academy of Pediatrics que considera sexo e idade ajustados ao percentil
da estatura/idade do avaliado59. Valores abaixo do percentil 90 foram classificados
como normais e valores ≥ percentil 90 foram classificados em pressão arterial
elevada (limítrofe, estágios 1 e 2).
Para a coleta de dados bioquímicos foi realizada coleta de 5 mL de
sangue após jejum de 10-12 horas, pela equipe técnica do laboratório. Foram
realizadas as seguintes análises bioquímicas: glicemia de jejum, colesterol total
(CT), colesterol não-HDL, HDL-c, LDL-c e triglicerídeos (TG).
Para classificação de diabetes foi utilizado os pontos de corte da
Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (2015-2016), que classifica a glicemia
de jejum < 100mg/dL como normal e ≥ 100mg/dL como alterada60.
Foram utilizados como pontos de corte para as variáveis de perfil
lipídico os valores propostos pela V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção
da Aterosclerose61, que tem valores desejáveis para a faixa etária de 2 a 19 anos,
conforme demonstrado na Tabela 1. Para classificação do colesterol não-HDL foi
utilizado o ponto de corte < 123 mg/dL51. Quando os valores de perfil lipídico foram
diferentes das concentrações recomendadas desejáveis, considerou-se como
concentrações alteradas.
A definição de dislipidemia mista foi realizada conforme
recomendações propostas pela a Sociedade Brasileira de Cardiologia61, que
considera a dislipidemia mista quando os valores de LDL-c ≥ 160mg/dL e TG ≥ 150
mg/dL. Entretanto, para esse estudo, a classificação em dislipidemia mista
considerou a alteração de pelo menos duas das variáveis lipídicas estudadas (CT,
LDL-c, HDL-c, TG).
Quadro 3 - Valores referenciais do perfil lipídico para faixa etária entre 2 e 19 anos
Variáveis lipídicas Valores (mg/dL)
Desejáveis Limítrofes Elevados
CT < 150 150 – 169 ≥ 170
LDL-C < 100 100 – 129 ≥ 130
HDL-C ≥ 45 - -
TG < 100 100 – 129 ≥ 130
Fonte: V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2013)61.
32
5.4 AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR E DIETÉTICO
A descrição da coleta e análises dos dados do consumo alimentar e
dietético encontra-se definida na publicação de Lima et al62. Os dados do consumo
alimentar foram obtidos por meio de dois R24h, realizados com intervalo de 30-45
dias, aplicados por equipe treinada, utilizando o auxílio de álbuns fotográficos de
medidas caseiras com utensílios e porções, desenvolvidos para esse fim.
A estimativa do consumo de energia, macronutrientes e fibra foi
efetuada por meio do software Virtual Nutri Plus®63. A informação nutricional dos
alimentos foi obtida a partir da Tabela Brasileira de Composição de Alimentos -
TACO (2006)64, National Nutrient Database for Standart Reference – USDA (2004)65
e rótulos dos alimentos (consultados no ano de 2008). Os dados produzidos no
software Virtual Nutri 2.0 Plus®63 foram exportados para uma planilha de Excel® e
organizados em tabelas dinâmicas.
Para o presente estudo, os alimentos consumidos pelos adolescentes
foram classificados quanto ao tipo de processamento, de acordo com a “NOVA
Classificação de alimentos baseada na extensão e propósito do seu
processamento”, proposta por Monteiro et al30, em processados e ultraprocessados.
Após a classificação quanto ao tipo de processamento, os alimentos foram
agrupados utilizando uma adaptação da categorização proposta no estudo de
Louzada et al43, de acordo com o Quadro 4.
33
Quadro 4 – Classificação dos alimentos baseado no seu processamento industrial
Classificação dos alimentos
Grupos de alimentos Descrição
PROCESSADOS
Pão Francês Pão feito com farinha de trigo, água, levedura e sal (mas não contendo outras substâncias como gordura hidrogenada e aditivos químicos).
Queijos Queijos feitos de leite e sal.
Carnes processadas Carnes salgadas, peixes enlatados e peixes conservados em óleo.
Frutas e vegetais enlatados Conservas de legumes, milho ou ervilhas, frutas em xarope e frutas cristalizadas.
ULTRAPROCESSADOS
Bolos, tortas e biscoitos Produtos assados com ingredientes que incluem substâncias como gordura vegetal hidrogenada, açúcar, amido, soro de leite, emulsionantes e outros aditivos.
Pratos de fast-food Hambúrgueres de todos os tipos, cachorro quente, salgados fritos e assados ou similares.
Bebidas adoçadas com açúcar Refrigerantes, sucos artificiais em pó e de caixinha.
Pães fatiados Pães fatiados, pães processados de hambúrguer ou cachorro quente, pães doces e outros pães com aditivos químicos.
Produtos de confeitaria Doces processados e doces em geral (doces, sorvetes, chocolates, gelatina e pudim).
Snacks Petiscos do tipo chips e salgadinhos de milho de pacote.
Carnes ultraprocessadas Todos os tipos de linguiças e salsichas (de frango, suína e mista), mortadela e carnes ultraprocessadas.
Refeições prontas ou semi-prontas para consumo
Pizzas, massas congeladas ou pratos de carne, macarrão instantâneo e sopas em pó.
Bebidas lácteas adoçadas Bebidas lácteas adoçadas e aromatizadas.
Outros alimentos ultraprocessados Margarina, molhos processados, barra de cereais e cereais matinais.
Adaptado de Louzada et al (2015)43.
34
5.5 INGESTÃO HABITUAL DE NUTRIENTES E PREVALÊNCIA DE
INADEQUAÇÃO
A ingestão alimentar habitual dos adolescentes foi estimada pelo
Multiple Source Method (MSM), com o objetivo de atenuar a variância intrapessoal.
O MSM é um método estatístico, desenvolvido em 2006, que estima o consumo
habitual, usando a probabilidade de consumo e a quantidade consumida, ou a
combinação de ambas estimativas, removendo o erro de medição dos dados66.
Foi analisado, quantitativamente, o consumo de energia, proteína,
carboidrato, lipídeo, fibra e micronutrientes, sendo comparados com as Referências
de Ingestão Dietéticas (DRI), segundo idade e sexo67,68. A adequação dos
macronutrientes da alimentação foi avaliada com base nos valores recomendados
pelo Institute of Medicine (IOM), que define o Acceptable Macronutrient Distribution
Range (AMDR), considerando os seguintes intervalos de distribuição aceitáveis para
adolescentes: 45 a 65% para carboidrato, 25 a 35% para lipídeo e 10 a 30% para
proteína, conforme apresentado no Quadro 567.
Quadro 5– Intervalos de distribuição aceitável de macronutrientes (AMDR) para
adolescentes
Macronutrientes Intervalo (percentual de energia)
Gordura total 25 – 35%
Carboidrato 45 – 65%
Proteína 10 – 30%
Fonte: IOM (2006)67.
Para a estimativa da prevalência de inadequação de micronutrientes
no grupo de adolescentes, foi utilizada a EAR como ponto de corte69. A EAR
(Estimated Average Requeriment) é a estimativa de referência apropriada para a
avaliação da inadequação de ingestão de nutrientes, pois reflete o nível médio de
ingestão diária de nutrientes que é estimada para atender aos requisitos da metade
dos indivíduos saudáveis para um determinado estágio da vida e sexo37,67.
A prevalência de inadequação de micronutrientes no grupo de
adolescentes foi verificada utilizando-se a distribuição que foi ajustada, removendo a
variabilidade intrapessoal. A prevalência corresponde à proporção de indivíduos em
35
que o consumo habitual está abaixo da EAR, de acordo com idade e sexo. Apenas
para o sódio, foi calculada a proporção de indivíduos que em que o consumo
habitual está acima da UL (Torelable Upper Intake Level).
Para calcular a área da curva que corresponde à proporção de
indivíduos com inadequação de consumo, utilizou-se a distribuição normal reduzida
(Z), de acordo com a equação a seguir:
Z= (EAR – média) / dp
Na qual:
EAR= Estimated Average Requeriment do nutriente
média = média ajustada do grupo
dp= desvio padrão da distribuição ajustada
O valor obtido na equação foi consultado na tabela de distribuição Z,
que correspondeu à proporção de indivíduos com consumo abaixo da EAR (ou
acima da UL, no caso do sódio), resultando na prevalência de inadequação do
nutriente. Para o ferro, a estimativa de inadequação de consumo foi calculada por
meio do método da abordagem probabilística manualmente determinada, conforme
estabelecido por IOM70. Essa abordagem é necessária, pois a curva de distribuição
das necessidades de ferro é assimétrica, devido aos processos fisiológicos que
ocorrem na fase da adolescência que têm grandes impactos nas exigências de ferro,
como o estirão de crescimento em ambos os sexos, a menarca nas meninas e o
maior aumento nas concentrações de hemoglobina nos meninos70.
A Tabela 1 apresenta a probabilidade de inadequação de ferro,
segundo sexo e faixa etária. O risco de inadequação corresponde ao número de
adolescentes em cada faixa de ingestão de ferro, multiplicado pela probabilidade de
inadequação. Esse cálculo é realizado para cada faixa de ingestão, obtendo-se ao
final o total de adolescentes com ingestão inadequada. Esse total é apresentado
como percentual do número total de adolescentes de acordo com sexo e faixa etária.
36
Tabela 1 - Probabilidade de inadequação de ingestão de ferro (mg/d) e associação com os intervalos de ingestão usual em adolescentes, por faixa etária e sexo
Fonte: IOM (2006)70. a Intervalos de ingestão usual em adolescentes do sexo feminino de 14 a 18 anos, não usuárias de
contraceptivos orais (mg/d)62
.
5.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram analisados de forma descritiva por meio da
distribuição de frequência e intervalo de confiança. A normalidade das variáveis foi
verificada por meio do teste Kolmogorov-Smirnov. Variáveis com distribuição não
normal foram transformadas em logaritmo antes de proceder com os testes.
As variáveis percentual de energia do alimentos processados e
percentual de energia dos alimentos ultraprocessados em relação a energia total
foram transformadas em variáveis qualitativas ordinais com pontos de corte baseado
na distribuição em quartis. As variáveis de micronutrientes também foram
categorizadas dicotomicamente em adequada e inadequada de acordo com os
critérios para sexo e faixa etária.
A análise inferencial para estimar a relação entre o percentual de
energia de alimentos processados e ultraprocessados com características
cardiometabólicas e a prevalência de inadequação de consumo de micronutrientes
foi desenvolvida utilizando Modelos Lineares Generalizáveis (GLM) por meio da
Regressão Logística Ordinal, pois as variáveis de interesse são do tipo ordinal e o
10 a 13 anos 14 a 18 anos
Intervalo de Ingestão usual
Probabilidade de inadequação
Sexo Masculino
Sexo Feminino
Sexo Masculino
Sexo Feminino
a
1 < 3,91 < 3,24
< 5,06 < 4,63
0.96 3,91 - 4,23 3,24 - 3,6
5,06 - 5,42 4,64 - 5,06
0.93 4,24 - 4,59 3,61 - 4,04
5,43 - 5,85 5,07 - 5,61
0.85 4,6 - 5,03 4,05 - 4,59
5,86 - 6,43 5,62 - 6,31
0.75 5,04 - 5,36 4,6 - 4,98
6,44 - 6,89 6,32 - 6,87
0.65 5,37 - 5,64 4,99 - 5,33
6,9 - 7,29 6,88 - 7,39
0.55 5,65 - 5,89 5,34 - 5,66
7,3 - 7,69 7,4 - 7,91
0.45 5,9 - 6,15 5,67 - 6,0
7,7 - 8,08 7,92 - 8,48
0.35 6,16 - 6,43 6,01 - 6,36
8,09 - 8,51 8,49 - 9,15
0.25 6,44 - 6,76 6,37 - 6,78
8,52 - 9,03 9,16 - 10,03
0.15 6,77 - 7,21 6,79 - 7,38
9,04 - 9,74 10,04 - 11,54
0.08 7,22 - 7,58 7,39 - 7,88
9,75 - 10,32 11,55 - 13,08
0.04 7,59 - 7,91 7,89 - 8,34
10,33 - 10,83 13,09 - 14,8
0 > 7,91 > 8,34 > 10,83 > 14,8
37
delineamento do estudo do tipo transversal. Devido ao tipo de delineamento
metodológico, as estimações são de associação e não de causalidade entre as
variáveis percentual de energia e as variáveis cardiometabólicas e prevalência de
inadequação de consumo de micronutrientes. Em termos procedimentais
estatísticos, as variáveis qualitativas percentual de energia foram tratadas como
desfecho no modelo, não interferindo na sua concepção de características
intervenientes no âmbito clínico.
Inicialmente foram construídos modelos brutos em análise bivariada
para selecionar as variáveis de prevalência de inadequação de consumo de
micronutrientes e variáveis cardiometabólicas relacionadas com o percentual de
energia dos alimentos. Em seguida foram criados modelos ajustados e como critério
de seleção e inserção em tal modelo, foram utilizadas as variáveis que
apresentaram valores de p≤0,30 na análise bruta. Em seguida, as variáveis
selecionadas foram inseridas no modelo ajustado através do Método Enter, sendo
então observado o ajuste do modelo final através do Teste de Omnibus para
adequação do modelo ajustado. Em caso de construção de modelos não-
explicativos da relação (p>0,05), as variáveis com redução do poder explicativo do
modelo através do aumento do valor do intercepto e não significância estatística,
foram retiradas para melhor ajuste.
Como medida de efeito da estimação de associação, utilizou-se a
Razão de Prevalência (RP), obtida por meio da exponencialização do coeficiente de
regressão de cada variável. A significância de cada RP foi testada pelo Qui-
quadrado de Wald e o seu intervalo de confiança de 95% (IC95%) foi construído
para RP bruta e ajustada. Adotou-se um nível de significância de 0,05 para
minimizar um erro do tipo I na análise dos modelos brutos, ajustados e das RPs.
Utilizou-se o SPSS®, versão 22.0, para armazenamento e análise dos dados.
38
6 ARTIGOS PRODUZIDOS
6.1 O artigo intitulado “Consumption of processed and ultra-processed foods among
adolescents in Northeastern Brazil: associations with inadequate dietary intake of
micronutrients” foi submetido para publicação no periódico “Public Health Nutrition”,
que possui fator de impacto 2,326 e Qualis A2 CAPES (2017) para área de Nutrição.
39
40
CONSUMPTION OF PROCESSED AND ULTRA-PROCESSED FOODS AMONG
ADOLESCENTS IN NORTHEASTERN BRAZIL: ASSOCIATIONS WITH
INADEQUATE DIETARY INTAKE OF MICRONUTRIENTS
Raphaela Cecília Thé Maia de Arruda Falcão1, Célia Márcia Medeiros de Morais
2, Clélia de
Oliveira Lyra1, Liana Galvão Bacurau Pinheiro
2, Lucia de Fátima Campos Pedrosa
2, Severina
Carla Vieira Cunha Lima2, Karine Cavalcanti Maurício Sena-Evangelista
2*
1 Postgraduate Nutrition Program, Center for Health Sciences, Federal University of Rio
Grande do Norte, Natal RN 59078-970.
2 Department of Nutrition, Center for Health Sciences, Federal University of Rio Grande do
Norte, Natal RN 59078-970, Brazil
* Corresponding author.
Karine Cavalcanti Maurício de Sena Evangelista
Department of Nutrition, Federal University of Rio Grande do Norte, Av. Senador Salgado
Filho, 3000 - Lagoa Nova, CEP: 59078970, Natal, Brazil
Telephone: +55 84 33422291
E-mail: [email protected]
Shortened version of the title: Consumption of processed foods in adolescents
Financial support:
This research was supported by the National Council for Scientific and Technological
Development (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq,
Brazil; grant no. 478287-06-2) and the Research Support Foundation of Rio Grande do Norte
(Fundação de Apoio à Pesquisa do Rio Grande do Norte – FAPERN; Brazil)/ Coordination
for the Improvement of Higher Education Personnel (Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior – CAPES, Brazil - 006/2004).
Conflict of interest: None.
Authorship
CMMM, COL, LGBP, LFCP and SCVCL have participated in formulating the research
question, study design and data collection. RCTMAF, SCVCL and KCMSE have participated
41
in formulating the research question, analyzing the data and writing the article. COL and
RCTMAF have participated in analyzing the data. CMMM, COL, LGBP, LFCP, SCVCL,
RCTMAF and KCMSE have revised the final version of the article.
Disclosure of the ethical standards
All procedures performed in this study were in accordance with the ethical standards of the
institutional and/ or national research committee and with the 1964 Helsinki declaration and
its later amendments or comparable ethical standards. The study was approved by the
Research Ethics Committee of the Federal University of Rio Grande do Norte (UFRN),
protocol 112/06. All participants or their guardians provided written consent.
42
CONSUMPTION OF PROCESSED AND ULTRA-PROCESSED FOODS AMONG
ADOLESCENTS IN NORTHEASTERN BRAZIL: ASSOCIATIONS WITH
INADEQUATE DIETARY INTAKE OF MICRONUTRIENTS
Abstract
Objective: To evaluate the consumption of processed and ultra-processed foods and the
associations with the prevalence of inadequate micronutrient intake in adolescents from
public schools.
Design: Adolescents’ habitual food consumption was evaluated by two 24-hour dietary
recalls (24h). Foods were categorized according to the degree of processing in processed and
ultra-processed foods and distributed into quartiles of energy. Assessment of the prevalence
of micronutrient intake was carried out considering the Estimated Average Requirement
(EAR) as a cut-off point.
Setting: Natal, Rio Grande do Norte, Northeast of Brazil.
Subjects: Representative sample of 444 adolescents from public schools aged 10 to 18 years.
Results: The most consumed processed food groups were French bread and processed meats.
Ultra-processed food groups that stood out were cakes, pies and cookies and sliced breads.
High prevalence of inadequate intake of vitamin D, E, and folate, calcium and selenium were
recorded for both sexes in aged 10 to 13 years and 14 to 19 years. The higher consumption of
processed foods was positively associated with the increase in the prevalence of vitamin B1
inadequate intake (p = 0.04; PR = 0.55) and selenium (p < 0.01; PR = 1.97). Inadequacies of
vitamin B1 and zinc were associated with the proportion of energy from ultra-processed foods
(p = 0.03; PR = 0.49 and p < 0.01; PR = 0.49, respectively).
Conclusions: An excessive consumption of processed and ultra-processed foods may reflect
in an increased prevalence of inadequate micronutrient intake, notably vitamin B1, selenium
and zinc.
Keywords: adolescents, industrialized foods, food consumption, micronutrients
43
Adolescence is an important phase of great physical and psychological changes. The
transformations taking place in this period of life can affect behavior in many aspects,
especially eating behaviors1, 2
. Such changes in food consumption may be associated with the
nutritional transition process that occurs in Brazil and in the world, increasing the risk of
overweight and obesity, type 2 diabetes, hypertension and heart disease3.
Studies conducted in Brazil confirm that changes in eating behavior of adolescents
from different regions are marked by fresh foods (such as fruits and vegetables) and
minimally processed foods consumption reduction, associated with an excessive use of
processed and ultra-processed foods, such as soft drinks, industrialized juices, and sweets.4, 5
.
High consumption of this processed and ultra-processed foods among adolescents leads to an
excessive intake of energy, simple sugars and fat, low consumption of micronutrients and
greater predisposition for the risk factors of cardiometabolic diseases6.
Brazilian government National Adolescent School-based Health Survey (PeNSE 2012)
reinforces these findings and indicates that this new food behavior affects all of Brazil’s
socioeconomic levels and regions. The growing increase in consumption of ultra-processed
salty foods, revealing percentages above the national average (31.3%) in the southern regions
(33.6% %) and southeastern ones (32.9%). In the northeaster region the highest unhealthy
foods consumption was found in the Brazilian state of Pernambuco (39.9%) and the lowest
one in the state of Maranhão (20.3%)7.
Brazil’s northeastern region presents some peculiarities regarding the social inequality
patterns, highlighting low schooling, lower income and less access to health services.
Therefore, besides the consumption of ultra-processed salty foods, adolescents in the
northeastern region present high intakes of bread and cookies. The choice for these foods can
be explained by the region socioeconomic disparities and the price attributed to such foods8, 9
.
Repercussions of processed and ultra-processed foods consumption on the prevalence
of nutrient inadequacies in Brazilian adolescents, especially in the northeastern area, are
scarce. A study carried out in southern Brazil indicates that the higher consumption of ultra-
processed foods has been related to the high prevalence of an inadequate dietary calcium
intake, sodium and iron by Brazilian young people aged 21 to 23 years10. This scenario can be
evidenced earlier, since authors have shown that ultra-processed foods consumption has been
associated with inadequacies in the consumption of vitamins B12, D and E, niacin,
pyridoxine, copper, iron, phosphorus, magnesium, selenium and zinc in individuals aged 10
years or more of age from several regions in Brazil11
.
44
This study fills gaps in knowledge, providing pioneering information on the
relationship between food consumption considering the degree of processing and the
implications on the prevalence of nutrient inadequacy of adolescents in an area in
northeastern Brazil. The choice of the school environment is also a differential since the
school can have great influence in forming individuals and an important site for monitoring
cardiometabolic risk factors and protecting students.
Thus, the objective of this study was to evaluate associations between processed and
ultra-processed foods consumption with the prevalence of inadequate micronutrient intake in
adolescents in northeast Brazil.
Methods
Participants and study design
This cross-sectional study has been conducted with 450 adolescents from public
schools in the city of Natal, northeastern Brazil. Data were collected in the period of 2007 and
2008 during the study titled “Risk factors for cardiovascular disease among adolescents
beneficiary of the Brazilian government National School Lunch Program (PNAE).
The sample plan was defined by a randomized stratified sampling in two stages, based
on a population of 39,920 primary school students from 66 municipal schools, considering the
four sanitary districts of the city (NNORTH = 19,270, NSOUTH = 4,128, NEAST = 3,728, NWEST =
12,794) of the Brazilian city of Natal, RN, as described by Lima et al.12
.
Inclusion criteria corresponded to adolescents’ regular attendance at schools and age
group of interest (10 to 19 years). Exclusion criteria corresponded to the presence of genetic
syndromes associated with obesity or other diseases, adolescent pregnancy, adolescents with
special needs or who used medications that could alter biochemical tests results.
Data collection was performed by structured interviews using standardized
questionnaires to obtain information about adolescents and their families. The following
variables were considered in the present study: (1) Family history of risk factors for
cardiovascular disease defined when at least one parent had a self-reported diagnosis of
diabetes, hypertension, dyslipidemia or obesity; (2) Mothers’ education, categorized as not
literate or having primary, secondary or higher education; (3) Weight and height for
calculating body mass index (BMI), classified according to the Brazilian Ministry of Health
Food and Nutrition Surveillance System (SISVAN) (2011)13
; (4) Sexual maturation, classified
45
according to Tanner scale as prepubertal (stage 1), mid-pubertal (stages 2 and 3) and late
pubertal (stages 4 and 5)14, 15
.
Assessment of food consumption
Food consumption data were obtained by two 24-hour dietary recalls (24h), performed
with an interval of 30-45 days, applied by a trained staff. Photographs of utensils and
containers were used to identify the food-serving items and quantify serving sizes, classified
as small, average, or large. The food nutritional information was obtained from the Brazilian
Food Composition Table16
, the United States Department of Agriculture (USDA) database17
and food labels (consulted in 2008). Participants who presented food consumption < 500 and
> 5000 kcal/day were excluded from the study18
.
Foods consumed by adolescents were classified according to the type of processing
“NOVA classification of foods based on extent and purpose of their processing” proposed by
Monteiro et al.19
. The NOVA classification system categorizes food into four groups,
considering the type of processing used, such as: (1) fresh or minimally processed foods, (2)
processed culinary ingredients, (3) processed and (4) ultra-processed foods19, 20
.
In the present study, all foods that were recorded in the two-24h were classified
according to the criteria above. The total amount (grams) consumed of each of the groups and
the percentages of energy of processed and ultra-processed foods in relation to the total
energy were calculated.
After sorting the type of processing, the foods were divided into groups, as proposed
by Louzada et al.21
. The classification of foods in groups of processed and ultra-processed
ones is available as supplementary material.
Adolescents’ habitual dietary intake was estimated by the Multiple Source Method
(MSM) with the objective of attenuating the intrapersonal variance.
The prevalence of inadequate micronutrients intake was estimated according to sex
and age by using the estimated average requirements (EAR) cut-point method22
, except for
iron, whose the prevalence was calculated using the manually determined probabilistic
approach method23
. The prevalence of inadequate intake of each micronutrient was estimated
considering the proportion of individuals with intake below the EAR value. Potassium intake
was evaluated based on adequate intake (AI). The percentage of individuals whose sodium
intake exceeded the tolerable upper intake level (UL) was also calculated23, 24
.
46
Statistical analyses
Descriptive analysis of the data was performed and the data were presented in
frequency distribution and confidence interval 95%. The percentages of energy from
processed and ultra-processed foods in relation to total energy were transformed into ordinal
qualitative variables whose cutoff points based on quartile distribution. Micronutrient
variables were also dichotomically categorized into adequate and inadequate according to
criteria for gender and age group.
Inferential analysis to estimate the relationship between the energy percentage from
processed and ultra-processed foods and the prevalence of inadequate micronutrient intake
was developed using Generalized Linear Models (GLM) through Ordinal Logistic
Regression.
Initially, crude models were constructed in a bivariate analysis to select the prevalence
of inadequate micronutrient intake related to the food energy percentage. Variables that
presented p ≤ 0.30 values in the crude analysis were selected for the adjusted model. Then, the
variables selected were inserted into the model adjusted through the Enter Method and then
the final model adjustment was observed through the Omnibus Test to fit the adjusted model.
In the case of constructing non-explanatory models of the relation (p > 0.05), the less
explanatory variables were removed for better adjustment.
As a measure of the effect of association estimation, the Prevalence Ratio (PR),
obtained by means of exponential involvement of the regression coefficient of each variable,
was used. The significance of each PR was tested by the Wald chi-square test and its 95%
confidence interval (95% CI) was constructed for crude and adjusted PR. A significance level
of 0.05 was adopted to minimize a type I error in the analysis of the crude, adjusted and PR
models. Software package SPSS Statistics® version 22.0 was used for data storage and
analysis.
Results
Of the total of 450 adolescents studied, three adolescents were excluded due to lack of
anthropometric data. Data from three adolescents were also excluded because they presented
food consumption < 500 and > 5000 kcal/day18, resulting in a final population of 444
adolescents.
The general characteristics of the study participants are presented in Table 1. There
was a higher percentage of adolescents between the ages of 10 and 13 years (91.9%), with no
difference in sex distribution (males = 50.2% and females = 49.8%) and 36.9% in the
47
prepubertal stage. It was verified that 36.5% had a positive family history of risk factors for
cardiovascular diseases, 38.0% had mothers with low educational levels (not literate or with
elementary school education) and 21.2% presented overweight/obesity according to the BMI
classification. The average energy consumed was 1921.8 (454.6) kcal/day, with an adequate
percentage intake distribution for carbohydrates (55%), proteins (15%) and total fat (30%).
Table 2 shows the contribution of processed and ultra-processed food groups to
adolescents’ total energetic intake according to these foods intake quartiles in the diet. For
processed foods, intake ranged from 5.8 (1.7) % of total energy in <25th
percentiles to 20.6
(2.9) % in >75th
percentiles. For ultra-processed foods, intake was 21.4 (4.9) % in <25th
percentiles and 61.5 (11.7) % in >75th
percentiles. The least consumed groups of processed
foods were cheeses in which 25th
-50th
percentiles intake reached 0.2 (0.04) % and canned
fruits and vegetables (25th
-50th
percentiles = 0.01 (0.0) % of total energy). For ultra-processed
foods, the least consumed groups were ready-to-eat and semi-ready-to-eat meals in which
25th
-50th
percentiles intake was 0.3 (0.03) % and sweetened milk drinks, for which intake in
25th
-50th
percentiles was 0.2 (0.02) % of total energy.
There was a high prevalence of inadequate intake, corresponding to percentages above
80% in both sexs in the age range of 10-13 years, for vitamins D, folate and E and minerals,
calcium, phosphorus and selenium. For females in this same age range, in addition to these
micronutrients inadequacy, a high prevalence of pyridoxine intake (50.4%) was also observed
(Tables 3).
For the 14-19 age group, both sexs presented a high prevalence of inadequate
micronutrient intake, with percentages above 80% for vitamins D, folate and E and for
calcium and selenium minerals. The lowest prevalence of inadequate intake (percentages
below 20%) were found for iodine, zinc and copper in both sexs. Adolescents in this age
group had 29% of inadequate iron intake. It was observed that, regardless of age and sex,
sodium intake was above the UL, with values exceeding the tolerable upper limit already in
the 10th percentile in which the adolescents with the lowest intake for this micronutrient are
found and it reaches values twice as high as the UL in the 90th percentile (Tables 3).
Associations between intake of processed and ultra-processed foods and prevalence of
micronutrients inadequacy are found in Tables 4 and 5. It was identified in the adjusted model
that vitamin B1 and selenium consumption inadequacy is directly associated with the increase
in processed food consumption proportion (p = 0.04, PR = 0.55 and p < 0.01, PR = 1.97,
respectively). Table 5 shows in the adjusted model that the inadequacies of vitamin B1 and
zinc were associated with the increase in the proportion of energy from ultra-processed foods,
48
respectively (p = 0.03, PR = 0.49) and (p < 0.01, PR = 0.49). Similarly to processed foods, no
association was found between the proportion of energy from ultra-processed foods and the
prevalence of inadequacy of other micronutrients.
Discussion
This study provides pioneering information on the relationship between food intake
considering the degree of processing and the implications on the prevalence of nutrient
inadequacy of adolescents in an area in northeastern Brazil. The high intake of processed
foods and especially the higher intake of ultra-processed foods confirm the findings observed
in other populations of the world and regions of Brazil26, 27, 28
.
One specific result that attracted our attention in our study was the fact that the intake
of processed and ultra-processed foods was evidenced in adolescents who were in the age
range of 10-13 years, with indicators of sexual maturation classified as prepubertal and initial
puberty. This stage corresponds to an accelerated growth, with greater anthropometric and
body composition changes29 demanding an adequate supply of nutrients. Adolescents’ choice
of these foods of low nutritional value may reflect the high prevalence of inadequate
micronutrient intake, essential to guarantee the achievement of the biological potential
expected for healthy growth and development30
.
In Brazil there are publications promoting healthy food, such as the Food Guide for
the Brazilian Population produced by the Brazilian Ministry of Health31
.This official
document addresses principles and recommendations for an adequate and healthy diet.
Findings from the present study reflects on behavioral changes influenced by factors such as
rapidly accelerating pace of life, purchasing power, insertion of women in the labor market,
besides the influence of the media by means of attractive advertisements that stimulate the
excessive intake of industrialized products 32, 33
.
Adolescents’ greater choice of foods from the groups of breads, processed meats and
cakes, pies and cookies observed in the present study confirms the findings of other Brazilian
studies such as the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA)34
, which has also
shown that adolescents aged 12 -17 years have presented a high prevalence of sweet and salty
bread and cookies consumption, revealing that in the northeastern region bread rolls were
among the five foods most consumed by adolescents. This trend in the food consumption
pattern among Brazilian adolescents has been confirmed by PeNSE since 2012, when high
consumption was observed for sweet and salty cookies, and a high consumption of ultra-
processed salty food35, 7
.
49
Most of the families living in the northeastern region are in unfavorable
socioeconomic contexts and tend to buy more basic and lower cost foods36
, justifying the
greater consumption by the adolescents studied of foods such as breads, cakes and cookies,
which are more affordable, to the detriment of other processed and ultra-processed foods,
such as cheeses, ready-to-eat meals, fast food dishes, bakers’ confections, among others,
considered more expensive. This reality is demonstrated in the study that has evaluated the
impact of the Programa Bolsa Família (Family Allowance Program, a Brazilian government
social welfare program; PBF, in the Portuguese abbreviation) on food consumption, showing
that beneficiary families in the northeastern region tend to consume fresher or minimally
processed foods and that ultra-processed consumption is lower in comparison to non-
beneficiaries of the PBF37
.
Adolescents’ intake of these lower cost foods with low nutritional quality in our study
may reflect on high prevalence of vitamin D, calcium and phosphorus intake inadequacy, with
impact on bone health risks in this stage of life. Similar results of prevalence of calcium
intake inadequacy in adolescents were also found in a study with the Mexican population,
reaching 88.1% in female adolescents and 71.8% in males38
. Another Brazilian study carried
out with adolescents also corroborates with our results when it found high prevalence of
calcium and phosphorus intake inadequacy, a fact explained by the low consumption of milk
and byproducts associated to the increase in consumption of soft drinks and other sugary
drinks39
.
Although 80-90% of vitamin D is endogenously synthesized through sun exposure and
10-20% from diet40
, the high prevalence of vitamin D intake inadequacy observed in our
study indicates an alarming situation, since one of the main actions of this vitamin is in the
regulation of the metabolism of calcium and phosphorus, controlling the processes of
intestinal absorption and renal reabsorption of these ions. Consumption imbalance of these
three micronutrients may reflect inadequate mineralization and bone growth in adolescents
and global bone health in all stages of life41
.
Vitamin E and selenium have also had high prevalence of intake inadequacy in our
study. These micronutrients are recognized for their antioxidant role in the body and their
inadequate intake is worrisome since these antioxidants act in synergism to maintain the
glutathione peroxidase capacity and the imbalance between them can favor oxidative stress,
causing disarrangements in the signaling and/or cell damage42, 43
.
The high prevalence of folate intake inadequacy, was also evidenced in a study by
Fiorentino et al.44
with Senegalese children and adolescents. Food fortification with folate has
50
been implemented in several countries in order to reduce the prevalence of neural tube defects
and associated morbidity and mortality45
.
In Brazil, fortification of wheat and maize flours has come into effect from 2004 with
the addition of 150 mg of folic acid and 4.2 mg of iron per 100 g of flour46
. In this study,
although adolescents have presented high intake of processed and ultra-processed foods made
with flour, a high prevalence of folate inadequacy was found, with percentages of inadequacy
between 99 and 100%. One possible explanation for this fact is the difficulty of obtaining
information about this nutrient in food composition tables. In view of this, the prevalence of
folate intake inadequacy may be overestimated, as well as that of iron.
Sodium intake above the biologically tolerable daily limits (Upper Limit – UL)
corroborates other national and international findings34, 39, 47, 48
. Although the adjusted model
between processed and ultra-processed food intake and the prevalence of sodium intake
inadequacy was not significant to explain the association between the variables, the high
sodium intake by the adolescents in this study may possibly be associated with the high intake
of industrialized foods that are high in sodium, exposing adolescents to nutritional risks34
.
Sodium may be positively associated with components of the metabolic syndrome
such as blood pressure, waist circumference and elevated triglyceride and fasting glycemia
levels49
. The high intake of this micronutrient puts adolescents at risk for the development of
hypertension, obesity and other cardiometabolic diseases.
It is important to highlight the low prevalence of iodine intake inadequacy. Probably,
this low prevalence of inadequacy is due to public policies for iodination of cooking salt in
Brazil, which contribute to control diseases caused by iodine deficiencies50
and the high
consumption of salt evidenced in the results of the study.
A fact that also deserves attention was the prevalence of iron deficiency of
approximately 30% for the females in the age group of 14-18 years. This prevalence of iron
intake inadequacy should be taken into account because at this stage menarche occurs and
dietary iron requirements increase. Iron is an important mineral during adolescence because at
this stage the growth spurt occurs and the growth rate in this period may be more than twice
the average rate for males and 50% higher for females. This fact is linked to a greater need for
dietary iron for this phase of life25
. However, as with folate, these prevalence of inadequacy,
although low, may be overestimated, considering the possible failures of food fortification
data in the composition tables.
Another result worth mentioning in this study was the relationship between the
consumption of processed and ultra-processed foods with the increase in the prevalence of
51
vitamin B1 intake inadequacy. Vitamin B1 exerts a coenzymatic role in carbohydrate
metabolism and also in the conduction of nerve impulses and in aerobic metabolism and its
dietary deficiency can lead to Beriberi’s disease. Among the sources of this vitamin are whole
grains, legumes and leafy vegetables. In the process of refining cereals, as in the production of
white flour and white rice, much of this vitamin is lost51
. This may justify the association of
the prevalence of inadequate vitamin B1 intake with the increase in consumption of processed
and ultra-processed foods, basically consisting of white flours.
Processed foods were also positively related to the prevalence of selenium intake
inadequacy. Selenium has several roles, among them an antioxidant one, participation in the
conversion of thyroid hormones thyroxine (T4) into triiodothyronine (T3) and in the
prevention of non-transmissible chronic diseases such as cardiovascular diseases and some
types of cancer52
.
It was also observed that the higher consumption of ultra-processed foods was
associated with a higher prevalence of zinc intake inadequacy. Zinc has structural, enzymatic
and regulatory roles and is involved in the activity of enzymes, especially those related to the
DNA and RNA synthesis53
. Deficiency of this micronutrient in early adolescence can slow
growth and delay sexual maturation52
. Thus, an adequate intake of zinc by adolescents should
be observed so that it does not favor growth deficits and late sexual maturation.
Our work is not free from limitations. Among the limitations, it is worth mentioning
the cross-sectional study design, which allows only associations between the variables to be
explored, without relation of cause and effect, but this type of study can be very useful to
describe the characteristics of the population and to identify risk groups, facilitating health
actions and planning. Systematic and random mistakes in dietary intake evaluation are
possible. However, the data were collected by trained professionals, who were careful to
ensure the best reliability for information regarding zinc content in the tables used to track
food composition. In addition, statistical techniques were used to minimize the probability of
occurrence of random errors. As positive aspects of the present study, the methodological
rigor in the analysis of food and dietary consumption and the classification of foods as to the
type of processing, following the criteria proposed by Monteiro et al., are highlighted19
.
In conclusion, excessive consumption of processed and ultra-processed foods by
adolescents was associated with an increase in the prevalence of inadequate micronutrient
intake, especially vitamin B1, selenium and zinc, which could lead to short-term and long-
term health harm. Faced with these negative health impacts, we warn about the importance of
limiting the consumption of processed and ultra-processed foods in the diet, especially in
52
adolescence. The results of this study can help formulate public policies that contribute to
health improvement in this stage of life and prevent complications in adulthood.
References
1. WHO. Child and adolescent health and development: progress report 2009: highlights.
Switzerland: WHO; 2010.
2. Levy RB, Castro IRR, Cardoso LO, Tavares LF, Sardinha LMV, Gomes FS, et al.
Consumo e comportamento alimentar entre adolescentes brasileiros: Pesquisa
Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), 2009. Cien Saude Colet. 2010; 15 (2 Suppl):
3085-3097.
3. Rodrigues LPF, Carvalho RC, Maciel A, Otanasio PN, Garavello MEPE, Nardoto GB.
Food insecurity in urban and rural areas in Central Brazil: transition from locally
produced foods to processed items. Ecol Food Nutr. 2016; 55 (4): 365-77.
4. Azeredo CM, Rezende LFM, Canella DS, Claro RM, Castro IRR, Luiz OC, et al.
Dietary intake of Brazilian adolescentes. Public Health Nutr. 2015; 18 (7): 1215-1224.
5. Couto SF, Madruga SW, Neutzling MB, Silva MC. Frequência de adesão aos “10
passos para uma alimentação saudável” em escolares adolescentes. Ciênc saúde
coletiva. 2014; 19 (5): 1589-1599.
6. Rocha NP, Milagres LC, Novaes JF, Franceschini SCC. Associação de insegurança
alimentar e nutricional com fatores de risco cardiometabólicos na infância e
adolescência: uma revisão sistemática. Rev Paul Pediatr. 2016; 34 (2): 225-233.
7. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde do
Escola – PeNSE 2015. Rio de Janeiro: IBGE; 2016. 132p.
8. Morais CMM, Pinheiro LGB, Lima SCVC, Lyra CO, Evangelista KCMS, Lima KC,
et al. Dietary patterns of young adolescents in urban areas of Northeast Brazil. Nutr
Hosp. 2013; 28 (6): 1977-1984.
9. Claro RM, Maia EG, Costa BVL, Diniz DP. Food prices in Brazil: prefer cooking to
ultra-processed foods. Cad Saude Publica. 2016; 32 (8).
10. Bielemann RM, Motta JVS, Minten GC, Horta BL, Gigante DP. Consumo de
alimentos ultraprocessados e impacto na dieta de adultos jovens. Rev Saude Publica.
2015; 49: 28.
53
11. Louzada MLC, Martins APB, Canella DS, Baraldi LG, Levy RB, Claro RM, et al.
Impact of ultra-processed foods on micronutrient content in the Brazilian diet. Rev
Saude Publica. 2015; 49: 45.
12. Lima SCVC, Lyra CO, Pinheiro LGB, Azevedo PRM, Arrais RF, Pedrosa LFC.
Association between dyslipidemia and anthropometric indicators in adolescents. Nutr
Hosp. 2011; 26 (2): 304-310.
13. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Orientações para coleta e análise de dados antropométricos em serviços de
saúde: Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN.
Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 76p.
14. Marshall WA, Tanner JM. Variation in the pattern of pubertal changes in girls. Arch
Dis Child. 1969; 44: 291-303.
15. Marshall WA, Tanner JM. Variation in the pattern of pubertal changes in boys. Arch
Dis Child. 1970; 45: 13-23.
16. NEPA – Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação. Tabela Brasileira de
Composição de Alimentos. Universidade Estadual de Campinas. Brasil. 2006.
17. USDA. National Nutrient Database for Standard Reference, Release 21. [acesso em
2008 set]. Disponível em:
http://www.ars.usda.gov/research/publications/publications.htm?seq_no_115=230658
18. Willet WC. Nutritional epidemiology. 2 ed. New York: Oxford University; 1998.
19. Monteiro CA, Levy RB, Claro RM, Castro IRR, Cannon G. A new classification of
foods based on the extent and purpose of their processing. Cad Saude Publica. 2010;
26 (11): 2039-2049.
20. Monteiro CA, Louzada MLC. Ultraprocessamento de alimentos e doenças crônicas
não transmissíveis: implicações para políticas públicas. In: Nogueira RP, Santana JP,
Rodrigues VA, Ramos ZVO. Observatório Internacional de Capacidades Humanas,
Desenvolvimento e Políticas Públicas: estudos e análises 2. Brasília,
UnB/ObervaRH/Nesp – Fiocruz/Nethis, 2015. p. 167-180.
21. Louzada MLC, Martins APB, Canella DS, Baraldi LG, Levy RB, Claro RM, et al.
Ultra-processed foods and nutritional dietary profile in Brazil. Rev Saude Publica.
2015; 49: 38.
22. Beaton GH. Approaches to analysis of dietary data: relationship between planned
analyses and choice of methodology. Am J Clin Nutr. 1994: 59 (Supl): 253-261.
54
23. Institute of Medicine. Dietary Reference Intake: vitamin A, vitamin K, arsenic, boron,
chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium,
and zinc. Washington (DC): The National Academies Press, 2001.
24. Institute of Medicine. Dietary Reference Intake: Calcium and Vitamin D. Washington
(DC): The National Academies Press, 2011.
25. Institute of Medicine. Dietary Reference Intake: The essential guide to nutrient
requirements. Washington (DC): The National Academies Press, 2006.
26. Louzada MLC, Ricardo CZ, Steele EM, Levy RB, Cannon G, Monteiro CA. The share
of ultra-processed foods determines the overall nutritional quality of diets in Brazil.
Public Health Nutr. 2017; 17: 1-9.
27. Teo CRPA. The partnership between the Brazilian School Feeding Program and
family farming: a way for reducing ultra-processed foods in school meals. Public
Health Nutr. 2017; 30: 1-8.
28. Monteiro CA, Moubarac J-C, Levy RB, Canella DS, Louzada MLC, Cannon G.
Household availability of ultra-processed foods and obesity in nineteen European
countries. Public Health Nutr. 2017; 17: 1-9.
29. Barbosa KBF, Franceschini SCC, Priore SE. Influence of the stages of sexual
maturation in the nutritional status, anthropometrics and corporal composition of
adolescents. Rev Bras Saude Matern. 2006; 6 (4): 375-382.
30. Lourenço AM, Taquette SR, Hasselmann MH. Avaliação nutricional: antropometria e
conduta nutricional na adolescência. Adolesc Saude. 2011; 8 (1): 51-58.
31. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Guia Alimentar para a população brasileira. 2 ed. 1 reimpr. Brasília:
Ministério da Saúde, 2014. 156p.
32. Lelis CT, Teixeira KMD, Silva NM. A inserção feminina no mercado de trabalho e
suas implicações para os hábitos alimentares da mulher e de sua família. Saúde debate.
2012; 36 (95): 523-532.
33. Mallarino C, Gómez LF, González-Zapata L, Cadena Y, Parra DC. Advertising of
ultra-processed foods and beverages: children as a vulnerable population. Rev Saude
Publica. 2013; 47 (5): 1006-1010.
34. Souza AM, Barufaldi LA, Abreu GA, Giannini DT, Oliveira CL, Santos MM, et al.
ERICA: intake of macro and micronutrientes of Brazilian adolescents. Rev Saude
Publica. 2016; 50 (suppl 1): 5s.
55
35. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde do
Escolar – PeNSE 2012. Rio de Janeiro: IBGE; 2013. 256p.
36. Lignani JB, Sichieri R, Burlandy L. Changes in food consumption among the
Programa Bolsa Família partipant families in Brazil. Public Health Nutr. 2010; 14 (5):
785-792.
37. Sperandio N, Rodrigues CT, Franceschini SCC, Priore SE. The impact of the Bolsa
Família Program on food consumption: a comparative study of southeast and northeast
regions of Brazil. Cien Saude Colet. 2017; 22 (6): 1771-1780.
38. Sánchez-Pimienta TG, López-Olmedo N, Rodríguez-Ramírez S, García-Guerra,
Rivera JA, Carriquiry AL, et al. High prevalence of inadequate calcium and iron
intakes by Mexican Population Groups as assessed by 24-hour recalls. J Nutr. 2016;
146 (9): 1874S-80S.
39. Veiga GV, Costa RS, Araújo MC, Souza AM, Bezerra IN, Barbosa FS, et al.
Inadequação do consumo de nutrientes entre adolescentes brasileiros. Rev Saude
Publica. 2013; 47 (1 Suppl): 212S-221S.
40. Holick MF. Vitamin D: a D-Lightful health perspective. Nutr Rev. 2008; 66 (10 Suppl
2): S182-94.
41. Castro LCG. The vitamin D endocrine system. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011; 55
(8): 566-575.
42. Miranda RC, Schieferdecker MEM, Schmidt ST. Inquéritos para antioxidantes. J
Brazilian Soc Food Nutr. 2014; 39 (1): 154-165.
43. Thomsom CD. Assessment of requirements for selenium and adequacy of selenium
status: a review. Eur J Clin Nutr. 2004; 58 (3): 391-402.
44. Fiorentino M, Landais E, Bastard G, Carriquiry A, Wieringa FT, Berger J. Nutrient
intake is insuficiente among Senegalese urban school children and adolescents: results
from two 24 h recalls in state primary school in Dakar. Nutrients. 2016; 8 (10): 650.
45. Crider KS, Bailey LB, Berry RJ. Folic acid food fortification: its history, effect,
concerns and future directions. Nutrients. 2011; 3 (3):370–384.
46. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária: “Aprova o Regulamento Técnico
para a Fortificação das Farinhas de Trigo e das Farinhas de Milho com Ferro e Ácido
Fólico.” Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, 2002. Resolução RDC n.
344.
56
47. Sales CH, Fontanelli MM, Vieira DAS, Marchioni DM, Fisberg RM. Inadequate
dietary intake of minerals: prevalence and association with socio-demographic and
lifestyle factors. Br J Nutr. 2017;117(2):267-277.
48. Diethelm K, Huybrechts I, Moreno L, De Henauw S, Manios Y, Beghin L, et al.
Nutrient intake of European adolescents: results of the HELENA (Healthy Lifestyle in
Europe by Nutrition in Adolescence) Study. Public Health Nutr. 2013; 17 (3): 486-
497.
49. Oh SW, Han SY, Koo HS, Kim S, Chin HJ. Association of sodium excretion with
metabolic syndrome, insulin resistance, and body fat. Medicine. 2015; 94: 1-7.
50. Brasil. Ministério da Saúde. Unicef. Cadernos da atenção básica: carências de
micronutrientes. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. 60p.
51. Lemos Júnior HP, Lemos ALA. Viamina B1.Diagn Tratamento. 2010;15(2):69-70.
52. King JC, Brown KH, Gibson RS, Krebs NF, Lowe NM, Siekmann JH, et al.
Biomarkers of Nutrition for Development (BOND) – Zinc Review. J Nutr. 2016; 9: 1-
28.
53. Yakoob MY, Lo CW. Nutrition (Micronutrients) in Child Growth and Development:
A Systematic Review on Current Evidence, Recommendations and Opportunities for
Further Research. J Dev Behav Pediatr. 2017; 25.
57
Table 1 – General characteristics and energy and macronutrients consumption of adolescents
from public schools – Natal, Rio Grande do Norte, Brazil
Variables
n=444
N % IC95%
Sex
Male 223 (50.2) 45.6-54.9
Female 221 (49.8) 45.2-54.4
Sexual maturation
Pre-pubescent 164 (36.9) 32.6-41.5
Initial puberty 113 (25.5) 21.6-29.7
Final puberty 167 (37.6) 33.2-42.2
Family history of risk factors for CVDa
No 173 (39.0) 46.3-56.9
Yes 162 (36.5) 43.1-53.7
Mothers’ educationa
Not literate 17 (3.8) 2.9-7.1
Elementary School 152 (34.2) 35.7-45.6
Secondary school or higher
education 206
(46.4) 49.9-59.9
BMI classification
Eutrophy 332 (74.8) 70.5-78.6
Low weight 18 (4.1) 2.6-6.3
Overweight 62 (14.0) 11.1-17.5
Obesity 32 (7.2) 5.2-10.0
Total energy consumption and
macronutrientsb
Mean Standard
deviation IC95%
Energy adjusted (kcal/d) 1921.8 454.6 1879.4-1964.2
Carbohydrate adjusted (g/d) 264.8 65.4 258.7-270.9
Carbohydrate adjusted (% of total
calories) 55
Protein adjusted (g/d) 72.7 18.5 70.9-74.4
Protein adjusted (% of total
calories) 15
Total fat adjusted (g/d) 63.7 16.4 62.2-65.3
Total fat adjusted (% of total
calories) 30
58
CVD: Cardiovascular disease; a Values may not correspond to the total number of subjects in each group
because there were no data; b Adjusted values refer to results after energy adjustment by intrapersonal
variability. Reference values for macronutrients percentages according to the Acceptable Macronutrient
Distribution Range (AMDR)25
: Carbohydrates: 45 – 65% of total energy intake; Protein: 10 – 30% of total
energy intake; Total fat: 25 – 35% of total energy intake.
59
Table 2 – Contribution (%) of the processed and ultra-processed food groups in the total energy intake by adolescents from public schools –
Natal, Rio Grande do Norte, Brazil Energy percentage quartiles for processed and ultra-processed foods <P25 P25-P50 P50-P75 >P75 Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) Processed foods
French Bread 1.7 (0.4) 4.0 (1.3) 8.6 (1.4) 16.4 (4.3)
Cheeses 0.1 (0.03) 0.2 (0.04) 0.5 (0.2) 4.0 (2.9)
Processed meats 1.5 (0.4) 3.0 (0.5) 5.0 (0.7) 9.9 (3.3)
Canned fruits and vegetables 0.00 (0.0) 0.01 (0.0) 0.03 (0.01) 0.2 (0.3)
Total processed foods1 5.8 (1.7) 10.4 (1.2) 14.8 (1.5) 20.6 (2.9)
Ultra-processed foods
Cakes, pies and cookies 7.5 (1.5) 11.4 (1.0) 14.7 (1.1) 19.7 (2.5)
Fast food dishes 0.4 (0.1) 0.7 (0.1) 1.3 (0.4) 8.2 (3.7)
Sugar-sweetened beverages 1.0 (0.2) 1.8 (0.2) 2.6 (0.3) 3.9 (0.8)
Sliced breads 0.9 (0.2) 1.5 (0.2) 5.9 (1.8) 12.7 (3.4)
Bakery products 0.8 (0.2) 1.7 (0.3) 3.1 (0.6) 6.5 (2.5)
Snacks 0.2 (0.1) 0.4 (0.1) 0.9 (0.3) 6.8 (3.7)
Ultra-processed meats 1.0 (0.3) 1.9 (0.3) 3.6 (0.5) 6.3 (1.8)
Ready-to-eat and semi-ready-to-eat meals 0.2 (0.04) 0.3 (0.03) 0.4 (0.04) 3.6 (3.4)
Sweetened milk drinks 0.2 (0.03) 0.2 (0.02) 0.3 (0.04) 3.3 (1.5)
Other ultra-processed foods 1.2 (0.4) 2.5 (0.3) 3.8 (0.4) 6.0 (1.2)
Total ultra-processed foods1 21.4 (4.9) 31.5 (2.2) 41.4 (3.9) 61.5 (11.7)
1Expressed as a percentage of total energy intake.
60
Table 3 – Nutritional recommendations, intake and prevalence of micronutrients inadequate intake in male and female adolescents from public
schools by age group – Natal, Rio Grande do Norte, Brazil
Micronutrients
Male Female
EAR
/UL
Mean (SD) 10th 50th 90th % of
inadequacy
EAR/
UL Mean (SD) 10th 50th 90th
% of
inadequac
y
Age group: 10 to 13 (n = 205)
Age group: 10 to 13 (n = 203)
Vitamin A (µ g/d) 445 885.3 (539.9) 402.4 827.3 1275.3
20.9
420 822.5 (410.7) 334.5 766.6
1308.
4 16.3
Vitamin C (mg/d) 39 162.9 (130.8) 55.6 118.0 338.7 17.1 39 161.5 (144.6) 42.5 106.5 383.3 19.8
Vitamin B1 (mg/d) 0.7 1.1 (0.4) 0.7 1.0 1.6 17.4 0.7 1.1 (0.4) 0.6 1.0 1.5 21.2
Vitamin B2 (mg/d) 0.8 1.1 (0.4) 0.7 1.1 1.7 21.5 0.8 1.1 (0.6) 0.6 1.0 1.6 30.1
Vitamin B6 (mg/d) 0.8 0.9 (0.3) 0.5 0.8 1.3 41.7 0.8 0.8 (0.3) 0.5 0.8 1.2 50.4
Vitamin B12 (µg/d) 1.5 1.7 (1.9) 0.4 1.2 3.5 46.4 1.5 1.5 (1.6) 0.3 1.1 3.3 49.2
Vitamin D (µg/d) 10 0.1 (0.1) 0.1 0.1 0.2 100 10 0.1 (0.1) 0.1 0.1 0.3 100
Niacin (mg/d) 9.0 13.9 (4.7) 8.8 13.5 20.2 14.9 9.0 13.4 (4.5) 8.3 12.6 19.3 16.1
Folate (µg/d) 250 89.8 (48.2) 38.8 78.4 155.6 99.9 250 91. 2 (57.2) 33.4 77.0 163.4 99.7
Vitamin E (mg/d) 9.0 2.9 (1.9) 1.0 2.4 5.6 99.9 9.0 3.1 (2.4) 0.8 2.4 6.0 99.2
Iodine (µg/d) 73 209.9 (60.6) 145.0 207.6 281.8 1.2 73 201.9 (62.3) 133.0 191.6 285.6 1.9
Sodium (mg/d)a
2200 3504.6 (919.6) 2430.0
3369.
8 4640.4
–
2200 3341.5 (850.4)
2333.
9
3310.
4
4529.
0 –
Calcium (mg/d) 1100 398.8 (140.1) 249.4 367.2 620.1 100 1100 380.4 (128.6) 221.0 353.0 561.0 100
Magnesium (mg/d) 200 275.1 (77.2) 188.0 264.5 372.9 16.6 200 254.5 (72.7) 168.5 249.1 356.2 22.7
Zinc (mg/g) 7.0 10.5 (3.4) 6.8 10.0 14.5 15.2 7.0 9.4 (2.7) 5.9 9.3 12.8 18.7
Phosphorus (mg/d) 1055 876.4 (198.0) 647.6 845.0 1165.1
81.6
1055 829.0 (189.5) 600.8 827.1
1072.
7 88.3
Iron (mg/d) 5.9 11.9 (3.2) 8.1 11.5 16.3 1.3 5.7 11.1 (3.0) 7.4 10.9 15.1 3.6
Copper (µg/d) 540 1.2 (0.8) 0.8 1.1 1.6 19.8 0.54 1.1 (0.6) 0.7 1.0 1.5 17.9
Selenium (µg/d) 35 26.2 (9.9) 14.3 25.2 40.3 81.3 35 25.3 (9.9) 13.6 24.5 37.0 83.6
61
Age group: 14 to 18 (n = 18)
Age group: 14 to 18 (n = 18)
Vitamin A (µ g/d) 630 737.5 (248.7) 293.1 787.2 1064.0
33.4
485
1077.9
(1008.0) 410.9 731.9
2701.
9 27.8
Vitamin C (mg/d) 63 166.4 (143.3) 49.8 134.3 359.0 23.6 56 161.1 (180.1) 34.7 100.8 523.1 28.1
Vitamin B1 (mg/d) 1.0 1.4 (0.8) 0.8 1.3 1.8 30.2 0.9 0.9 (0.2) 0.5 0.9 1.3 47.2
Vitamin B2 (mg/d) 1.1 1.3 (0.5) 0.7 1.1 2.1 37.5 0.9 1.1 (0.4) 0.6 0.9 1.6 33.4
Vitamin B6 (mg/d) 1.1 1.0 (0.3) 0.6 0.9 1.5 62.9 1.0 0.8 (0.3) 0.5 0.7 1.4 74.2
Vitamin B12 (µg/d) 2.0 1.3 (1.0) 0.1 1.0 3.4 75.5 2.0 1.9 (1.6) 0.3 1.7 5.8 51.6
Vitamin D (µg/d) 10 0.2 (0.1) 0.1 0.2 0.3 100 10 0.1 (0.1) 0.1 0.1 0.3 100
Niacin (mg/d) 12 15.8 (5.2) 9.2 15.4 22.7 23.0 11 12.6 (4.7) 7.5 11.6 21.1 37.1
Folate (µg/d) 330 123.1 (87.5) 22.7 109.7 291.1 99.1 330 86.4 (35.3) 42.5 88.7 132.9 100
Vitamin E (mg/d) 12 3.3 (2.9) 0.8 2.6 7.0 99.9 12 4.1 (3.7) 1.1 2.7 8.4 98.4
Iodine (µg/d) 95 226.7 (72.6) 140.2 216.5 351.0 3.5 95 208.5 (78.7) 118.1 189.9 320.3 7.5
Sodium (mg/d)a
2300
4067.1
(1132.5) 2506.1
3972.
1 5779.0
–
2300 3039.4 (648.9)
2199.
8
2927.
2
4193.
7 –
Calcium (mg/d) 1100 439.3 (117.2) 292.8 436.9 563.8 100 1100 371.3 (125.6) 188.9 385.8 532.7 100
Magnesium (mg/d) 340 332.5 (140.9) 187.7 302.4 491.5 52.0 300 236.4 (63.9) 162.9 218.1 338.8 84.1
Zinc (mg/g) 8.5 11.4 (2.8) 7.6 11.3 14.9 15.2 7.3 8.5 (1.4) 6.6 8.7 10.1 19.2
Phosphorus (mg/d) 1055 959.4 (180.8) 768.9 919.0 1293.2
70.2
1055 811.9 (175.9) 561.0 835.6
1053.
3 91.6
Iron (mg/d) 7.7 13.9 (4.8) 7.4 14.6 19.8 11.1 7.9 10.1 (2.8) 7.4 9.2 14.0 29.2
Copper (µg/d) 685 1.3 (0.5) 0.8 1.2 2.1 13.6 0.685 1.1 (0.4) 0.7 1.0 1.7 17.1
Selenium (µg/d) 45 30.9 (15.1) 12.4 28.4 61.4 82.4 45 24.3 (7.4) 11.5 24.1 33.5 99.7 aValues for prevalence of sodium inadequacy are not presented since values above the UL were considered for this mineral and not values below the EAR as for the other
micronutrients.
62
Table 4 – Models of crude and adjusted association between the micronutrient intake
inadequacy and the proportion of energy from processed foods in adolescents from public
schools – Natal, Rio Grande do Norte, Brazil
Parameter*
Crude Model Adjusted Model
Hypothesis testing
RPbr IC95% Sig.
2 de
Wald Sig. RPajus IC95%
Limit 3rd quartile 0.04 0.84 1.28 (0.10-15.29)
2nd quartile 1.23 0.26 4.06 (0.34-48.38)
1st quartile
4.09 0.04 12.96 (1.08-
155.27)
Vitamin A 0.17
Inadequate 1.39 (0.86-2.24) 1.14 0.28 1.31 (0.79-2.17)
Adequate 1 1
Phosphorus 0.03
Inadequate 1.70 (1.04-2.78) 2.53 0.11 1.56 (0.90-2.71)
Adequate 1 1
Vitamin B1 0.02
Inadequate 0.58 (0.36-0.94) 4.06 0.04 0.55 (0.31-0.98)
Adequate 1 1
Vitamin B2 0.10
Inadequate 0.73 (0.50-1.07) 0.43 0.51 0.84 (0.51-1.38)
Adequate 1 1
Vitamin B6 0.17
Inadequate 0.79 (0.56-1.10) 1.53 0.21 0.76 (0.50-1.16)
Adequate 1 1
Vitamin B12 0.25
Inadequate 1.12 (0.86-1.74) 0.84 0.35 1.19 (0.81-1.73)
Adequate 1 1
Folate 0.26
Inadequate 2.87 (0.45-18.32) 0.45 0.50 1.88 (0.29-11.87)
Adequate 1 1
Sodium 0.97
Inadequate 1.01 (0.54-1.86) 1.77 0.18 5.43 (0.45-65.52)
Adequate 1 1
Selenium <0.01
Inadequate 2.05 (1.31-3.21) 7.69 <0.01 1.97 (1.22-3.17)
Adequate 1 1 *Vitamins D, C, E and niacin and minerals calcium, magnesium, zinc, iron and copper were excluded from the
adjusted model since they presented p > 0.30 values in the crude analysis.
63
Table 5 – Models of crude and adjusted association between the micronutrient intake inadequacy and
the proportion of energy from ultra-processed foods in adolescents from public schools – Natal, Rio
Grande do Norte, Brazil
Parameter*
Crude Model Adjusted Model
Hypothesis testing
RPbr IC95% Sig.
2 de
Wald Sig. RPajus IC95%
Limit 3rd quartile 22.12 0.001 0.014 (0.002-0.08)
2nd quartile 12.01 0.001 0.044 (0.008-0.25)
1st quartile 4.53 0.033 0.149 (0.02-0.85)
Copper 0.03
Inadequate 0.63 (0.41-0.96)
Adequate
Vitamin C <0.001
Inadequate 0.37 (0.18-0.75) 2.40 0.12 0.54 (0.25-1.17)
Adequate 1
Vitamin B1 <0.0001
Inadequate 0.33 (0.19-0.57) 4.56 0.03 0.49 (0.25-0.94)
Adequate 1
Vitamin B2 0.06
Inadequate 0.69 (0.47-1.02) 2.47 0.11 1.50 (0.90-2.50)
Adequate 1
Vitamin B6 <0.001
Inadequate 0.54 (0.38-0.75) 3.04 0.08 0.68 (0.45-1.04)
Adequate 1
Niacin <0.001
Inadequate 0.35 (0.20-0.59) 3.33 0.06 0.57 (0.32-1.04)
Adequate 1
Vitamin E 0.11
Inadequate 0.45 (0.17-1.20) 2.51 0.11 0.44 (0.16-1.21)
Adequate 1
Sodium 0.001
Inadequate 0.27 (0.12-0.59) 0.60 0.43 0.69 (0.28-1.73)
Adequate 1
Magnesium 0.02
Inadequate 0.60 (0.39-0.92) 2.01 0.15 1.47 (0.86-2.50)
Adequate 1
Zinc <0.0001
Inadequate 0.29 (0.17-0.48) 7.60 <0.01 0.43 (0.23-0.78)
64
Adequate 1
Iron <0.01
Inadequate 0.10 (0.02-0.49) 0.73 0.39 0.47 (0.08-2.65)
Adequate 1
*Vitamins A, B12 and folate and minerals phosphorus, iodine and selenium were excluded from the adjusted
model since they presented p > 0.30 values in the crude analysis.
65
Supplementary material
Chart 1 – Classification of foods based on their industrial processing
Food classification Food groups Description
PROCESSED FOODS
French Bread Bread made with wheat flour, water, yeast and salt (but not containing other
substances such as hydrogenated fat and chemical additives).
Cheeses Cheeses made of milk and salt.
Processed meats Salty meats, canned fish and fish preserved in oil.
Canned fruits and vegetables Canned vegetables, maize or peas, fruit in syrup and candied fruits.
ULTRA-PROCESSED
FOODS
Cakes, pies and cookies Products baked with ingredients that include substances such as hydrogenated
vegetable fat, sugar, starch, whey, emulsifiers and other additives.
Fast food dishes Hamburgers of all kinds, hot dogs, fried and baked snacks or similar ones.
Sugar-sweetened beverages Soft drinks, artificial juice powder and carton-packed juices.
Sliced breads Sliced breads, processed hamburger or hot dog breads, sweet rolls and other
breads with chemical additives.
Bakery products Processed sweets and sweets in general (sweets, ice cream, chocolates, gelatin
and pudding).
Snacks Snack food and maize snack in the form of chips.
Ultra-processed meats All kinds of sausages and frankfurters (made of chicken, pork and mixed),
mortadella and ultra-processed meats.
Meals ready or semi-ready for
consumption
Pizzas, frozen pasta or meat dishes, instant noodles and instant soups.
Sweetened milk drinks Sweetened and flavored milk drinks
Other ultra-processed foods Margarine, processed sauces, cereal bars and breakfast cereals. Adapted from Louzada et al. (2015)
21.
66
6.2 O artigo intitulado “Consumo de alimentos processados e ultraprocessados e as
associações com a escolaridade materna e fatores de riscos cardiometabólicos em
adolescentes de escolas públicas” será submetido para publicação no periódico
“Jornal de Pediatria”, que possui fator de impacto 2,081 e Qualis B1 CAPES (2017)
para a área de Nutrição.
67
Consumo de alimentos processados e ultraprocessados e fatores de risco
associados em adolescentes de escolas públicas
Título Abreviado: Consumo de alimentos industrializados por adolescentes
Raphaela CTMA Falcão1, Célia MM Morais2, Clélia O Lyra2, Liana GB Pinheiro2,
Lucia FC Pedrosa3, Severina CVC Lima2, Karine CM Sena-Evangelista2
Autoria: Célia MM Morais, Clélia O Lyra, Liana GB Pinheiro, Lucia FC Pedrosa,
Severina CVC Lima participaram na formulação da questão da pesquisa, projeto do
estudo e coleta dos dados. Raphaela CTMA Falcão, Severina CVC Lima, Karine CM
Sena-Evangelista participaram na formulação da questão de pesquisa, análise dos
dados e redação do artigo. Clélia O Lyra e Raphaela CTMA Falcão participaram da
análise dos dados. Célia MM Morais, Clélia O Lyra, Liana GB Pinheiro, Lucia FC
Pedrosa, Severina CVC Lima, Raphaela CTMA Falcão e Karine CM Sena-
Evangelista revisaram a versão final da redação do artigo.
Declaração de Conflito de interesse: Nada a declarar.
Fonte de Financiamento: O projeto de pesquisa intitulado “Fatores de risco para
doenças cardiovasculares entre os beneficiários do Programa de Alimentação
Escolar, Natal, Brasil”, foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq), concessão nº 478287-06-2. O presente trabalho foi
apoiado pelo Edital FAPERN/CAPES (006/2004) que dispõe sobre o “Apoio aos
Programas de Pós-graduação das Instituições de Ensino Superior (IES) do estado
do Rio Grande do Norte”. A FAPERN não teve nenhum papel na concepção, análise
ou redação deste artigo.
68
Consumo de alimentos processados e ultraprocessados e fatores de risco
associados em adolescentes de escolas públicas
Raphaela CTMA Falcão, Célia MM Morais, Clélia O Lyra, Liana GB Pinheiro, Lucia
FC Pedrosa, Severina CVC Lima, Karine CM Sena-Evangelista
Resumo
Objetivo: Avaliar o consumo de alimentos processados e ultraprocessados e as
associações com a escolaridade materna e os fatores de risco cardiometabólicos em
adolescentes de escolas públicas.
Métodos: Estudo transversal realizado com 444 adolescentes de escolas públicas,
na faixa etária de 10 a 19 anos. O consumo habitual foi obtido por dois recordatórios
de 24 horas. Os alimentos consumidos foram classificados quanto ao tipo de
processamento. Realizou-se estatística descritiva e os dados são apresentados em
frequência absoluta e percentual. Estimou-se a relação entre o percentual de
energia de alimentos processados e ultraprocessados com a escolaridade materna e
fatores cardiometabólicos com Modelos Lineares Generalizáveis (GLM) por meio da
Regressão Logística Ordinal.
Resultados: Registrou-se maior percentual de adolescentes na faixa etária entre 10
e 13 anos (91,9%). Dentre os alimentos processados, os mais consumidos foram
“pão francês” (7,7%) e “carnes processadas” (4,8%). No grupo de alimentos
ultraprocessados, foi predominante o consumo de “bolos, tortas e biscoitos” (13,3%)
e “pães fatiados” (5,2%). Verificou-se entre os adolescentes cujas mães possuíam
escolaridade de nível fundamental consumo elevado de alimentos processados (p<
0,01; RP= 1,72), e aqueles adolescentes cujas mães eram não alfabetizadas maior
consumo de alimentos ultraprocessados (p= 0,03; RP= 0,36). O aumento no
consumo de alimentos processados foi associado a hipercolesterolemia (p= 0,04;
RP= 3,08) e a hipertrigliceridemia (p= 0,02; RP= 3,79).
Conclusão: A baixa escolaridade materna foi associada com a escolha por alimentos
processados e ultraprocessados em adolescentes. O consumo de alimentos
processados foi associado a fatores de risco cardiometabólicos importantes, como a
hipercolesterolemia e a hipertrigliceridemia, implicando em prejuízos nas condições
de saúde a curto e longo prazo.
69
Palavras-chaves: adolescente, alimentos industrializados, consumo de alimentos,
fatores de risco.
70
INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares (DCV) representam umas das principais causas
de morte em todo o mundo, relacionando-se com elevadas taxas de mortes
prematuras. Os fatores de risco atribuíveis as DCV incluem obesidade abdominal,
dislipidemia, hipertensão arterial, resistência à insulina e intolerância à glicose.
Esses fatores estão sendo observados cada vez mais precocemente em grupos de
crianças e adolescentes1.
A dieta é um importante fator modificável para a ocorrência de condições de
risco para as DCV em adolescentes2. O Estudo de Riscos Cardiovasculares em
Adolescentes (ERICA) demonstrou que apesar da dieta dos adolescentes brasileiros
ser composta por alimentos tradicionais, como arroz e feijão, há uma tendência ao
aumento da ingestão de alimentos processados e ultraprocessados3.
Os alimentos processados e ultraprocessados possuem maior densidade
energética e são ricos em açúcares simples e gorduras, repercutindo na piora do
estado de saúde dos adolescentes e uma maior predisposição para o aparecimento
de fatores de risco cardiometabólicos. Autores destacam que a composição desses
alimentos favorece a aterogênese, processo que se inicia na infância com a
formação de estrias gordurosas, e progride lentamente até a idade adulta, quando
ocorrerão as manifestações clínicas decorrentes das placas ateroscleróticas4,5.
Os fatores socioeconômicos, de escolaridade e antropométricos dos pais
pode contribuir para o comportamento alimentar na infância e adolescência, sendo
os pais importantes agentes na diminuição do consumo desses alimentos e na
formação dos hábitos alimentares saudáveis nessa fase da vida6.
Estudos realizados no mundo vêm associando o consumo de alimentos
processados e ultraprocessados as alterações cardiometabólicas em
adolescentes4,2. Além desses desfechos, o consumo de alimentos processados e
ultraprocessados tem sido associado ao aumento significativo do índice de massa
corporal (IMC) em adolescentes, como também a síndrome metabólica, por
contribuir para a diminuição das concentrações de HDL-c, elevação de glicose
plasmática, aumento da pressão sanguínea e dos triglicerídeos7,8.
Considerando que a adolescência é uma fase de oportunidade para formação
de hábitos saudáveis que irão repercutir na idade adulta e a escassez de estudos na
região Nordeste do Brasil que relacionem o consumo de alimentos considerando o
71
grau de processamento com características de escolaridade materna e de fatores de
risco cardiometabólicos, o objetivo do presente estudo foi avaliar o consumo de
alimentos processados e ultraprocessados e as associações com a escolaridade
materna e os fatores de risco cardiometabólicoas em adolescentes de escolas
públicas.
MÉTODOS
Estudo transversal realizado com 450 adolescentes estudantes de escolas
públicas no município de Natal, Nordeste do Brasil. Os dados foram coletados no
período de 2007 e 2008 durante a realização do estudo intitulado “Fatores de risco
para DCV entre Adolescentes beneficiários do Programa Nacional de Alimentação
Escolar – Natal/RN da UFRN”.
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte sob o parecer nº 112/06. O Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado por todos os adolescentes e seus
pais e responsáveis.
O plano amostral foi definido por amostragem randomizada estratificada em
dois estágios, baseada em uma população de 39.920 alunos do ensino fundamental
de 66 escolas municipais, considerando os quatro distritos sanitários da cidade
(NNORTE= 19.270, NSUL= 4.128, NLESTE= 3.728, NOESTE= 12.794) de Natal/RN. Para
isso foi desenvolvido um estudo piloto em quatro escolas, sendo uma em cada
distrito da cidade com o objetivo de estimar a prevalência para alteração no perfil
lipídico em cada distrito. Considerou-se o erro máximo de 4% e perdas amostrais de
30%, resultando em tamanho amostral de 483 adolescentes. Amostragem
estratificada com Alocação de Neyman foi realizada para definir o tamanho amostral
em cada distrito, resultando n= 21 escolas, conforme descrito por Lima et al9.
Para o presente estudo, foram obtidos dados de consumo alimentar de 450
adolescentes. Foram excluídos três adolescentes pela ausência de dados
antropométricos, bioquímicos e de pressão arterial. Também foram excluídos do
estudo mais três adolescentes por apresentarem consumo alimentar <500 e >5000
kcal/dia10, resultando numa população final de 444 adolescentes.
Foram considerados como critérios de inclusão, adolescentes na faixa etária
de 10 a 19 anos, de ambos os sexos, que apresentavam frequência regular na
escola. Os critérios de exclusão corresponderam à presença de síndromes
72
genéticas associadas à obesidade ou a outras doenças, gravidez na adolescência,
adolescentes com necessidades especiais ou que faziam uso de medicações que
pudessem alterar os resultados dos testes bioquímicos.
A coleta de dados foi realizada por entrevistas estruturadas utilizando-se
questionários padronizados para a obtenção das informações sobre o adolescente e
seus familiares. Todas as medidas antropométricas foram realizadas em duplicata. A
história familiar de fatores de risco para doença cardiovascular foi definida quando
pelo menos um dos pais possuía diagnóstico auto referido de diabetes, hipertensão
arterial, dislipidemia ou obesidade. Foram coletadas informações sobre a
escolaridade materna, categorizando como não alfabetizada ou possuindo ensino
fundamental, ensino médio ou ensino superior.
Medidas de peso e estatura foram realizadas utilizando balança eletrônica
com capacidade de 150 Kg e precisão de 100g, para a aferição do peso, e
estadiômetro portátil com precisão de 1mm para a aferição da altura. O Índice de
massa corporal (IMC) foi calculado e classificado conforme WHO (2007),
considerando os pontos de corte de IMC-para-idade estabelecidos para
adolescentes11.
O perímetro do abdome foi medido no ponto médio entre a última costela e a
crista ilíaca, usando fita antropométrica inelástica. Quando houve diferença superior
a 0,5 cm entre as duas primeiras aferições, foi realizada a terceira avaliação. Essa
medida foi utilizada para classificação da obesidade central, que foi definida como
uma variável dicotômica (sim/não), se o perímetro do abdome (cm) ≥ percentil 75 da
população de referência do estudo de Fernández et al12.
A pressão arterial foi aferida utilizando esfigmomanômetro de mesa, de
coluna de mercúrio e um estetoscópio profissional, em dois momentos distintos e em
duplicata, tanto para a sistólica, quanto para a diastólica, utilizando a média como
pressão arterial final. Considerou-se como ponto de corte as recomendações da
American Academy of Pediatrics13.
Para a coleta de dados bioquímicos foi realizada coleta de 5 mL de sangue
após jejum de 10-12 horas, pela equipe técnica do laboratório. Foram realizadas as
seguintes análises bioquímicas: glicemia de jejum, colesterol total (CT), colesterol
não-HDL, HDL-c, LDL-c e triglicerídeos (TG). Para obter a fração de LDL-c foi
utilizada a equação de Friedewald. O colesterol não-HDL foi estimado pela fórmula:
colesterol não-HDL= colesterol total – HDL-c. Considerou-se os pontos de corte para
73
perfil lipídico os propostos pela Sociedade Brasileira de Cardiologia14. Os
adolescentes foram categorizados de acordo com a classificação da dislipidemia:
dislipidemia mista (considerou-se a alteração de pelo menos duas das variáveis
lipídicas estudadas – CT ≥ 150mg/dL, LDL-c ≥ 100mg/dL, HDL-c < 45mg/dL, TG ≥
100mg/dL), hipercolesterolemia (LDL ≥ 130 mg/dL), hipertrigliceridemia (TG ≥
100mg/dL) ou HDL baixo (HDL-c < 45mg/dL).
Os dados do consumo alimentar foram obtidos por meio de dois recordatórios
de 24h (R24h), realizados com intervalo de 30-45 dias, aplicados por equipe
treinada, na presença dos pais ou responsáveis dos adolescentes, utilizando álbuns
fotográficos contendo fotos de alimentos e bebidas comumente consumidos com as
respectivas medidas caseiras dos utensílios e porções.
A estimativa de consumo de energia, macronutrientes e fibras foi efetuada por
meio do software Virtual Nutri Plus®. A informação nutricional dos alimentos foi
obtida a partir da Tabela Brasileira de Composição de Alimentos - TACO (2006),
National Nutrient Database for Standart Reference – USDA (2004) e rótulos dos
alimentos (consultados no ano de 2008). Para estimar a ingestão alimentar habitual
dos adolescentes foi utilizado o Multiple Source Method (MSM), com o objetivo de
atenuar a variância intrapessoal.
Os alimentos consumidos pelos adolescentes foram classificados quanto ao
tipo de processamento, de acordo com a “NOVA Classificação de alimentos
baseada na extensão e propósito do seu processamento”, proposta por Monteiro et
al15. O sistema de classificação NOVA categoriza os alimentos em quatro grupos,
considerando o tipo de processamento empregado, sendo: (1) alimentos in natura ou
minimamente processados, (2) ingredientes culinários processados, (3) alimentos
processados e (4) alimentos ultraprocessados15,16.
A quantidade total (gramas) consumida de cada um dos grupos foi calculada
e o percentual de energia dos alimentos processados e percentual de energia dos
alimentos ultraprocessados em relação à energia total também foram calculados.
A análise descritiva foi realizada e os dados foram apresentados em
distribuição de frequência e intervalo de confiança. O percentual de energia dos
alimentos processados e o percentual de energia dos alimentos ultraprocessados
em relação à energia total, foram transformados em variáveis qualitativas ordinais
com pontos de corte baseados na distribuição em quartis.
74
A análise inferencial para estimar a relação entre o percentual de energia de
alimentos processados e ultraprocessados com as características sócio
demográficas e cardiometabólicas foi desenvolvida utilizando Modelos Lineares
Generalizáveis (GLM) por meio da Regressão Logística Ordinal.
Inicialmente foram construídos modelos brutos em análise bivariada para
selecionar as variáveis sócio demográficas e cardiometabólicas relacionadas com o
percentual de energia dos alimentos. Foram selecionadas para o modelo ajustado,
as variáveis que apresentaram valores de p≤0,30 na análise bruta. Em seguida, as
variáveis selecionadas foram inseridas no modelo ajustado, por meio do Método
Enter, sendo então observado o ajuste do modelo final por meio do Teste de
Omnibus para adequação do modelo ajustado. Em caso de construção de modelos
não-explicativos da relação (p>0,05), as variáveis menos explicativas
estatisticamente foram retiradas para melhor ajuste.
Como medida de efeito da estimação de associação, utilizou-se a Razão de
Prevalência (RP), obtida por meio da exponencialização do coeficiente de regressão
de cada variável. A significância de cada RP foi testada pelo Qui-quadrado de Wald
e o seu intervalo de confiança de 95% (IC95%) foi construído para RP bruta e
ajustada. Adotou-se um nível de significância de 0,05 para minimizar um erro do tipo
I na análise dos modelos brutos, ajustados e das RPs. Utilizou-se o SPSS®, versão
22.0, para armazenamento e análise dos dados.
RESULTADOS
Dados completos e de interesse para o presente estudo, foram registrados
para 444 adolescentes. Observou-se um maior percentual de adolescentes na faixa
etária entre 10 e 13 anos (91,9%). Não foram encontradas diferenças na distribuição
entre os sexos da população (p=0,925). Dentre os principais resultados para as
variáveis sócio demográficas e cardiometabólicas, constatou-se que 48,4%
apresentaram fatores de risco para história familiar de DCV, 45,1% apresentaram
mães não alfabetizadas ou com ensino fundamental, 21,2% apresentavam excesso
de peso (sobrepeso/obesidade) e 41% apresentavam dislipidemia mista (Tabela 1).
A média de ingestão de energia ajustada foi 1921,8 (454,6) kcal/dia. Os
adolescentes apresentaram percentuais de distribuição de consumo de
macronutrientes de acordo com as recomendações do IOM17 e a ingestão média de
fibra abaixo das recomendações. A média de consumo de alimentos processados foi
75
de 244,7 (118,6) kcal/dia, representando 12,9 (5,8)% do consumo de energia total.
Para os alimentos ultraprocessados, a média de consumo foi de 709,8 (241,3)
kcal/dia, equivalente a 39,0 (16,3)% do consumo de energia total dos adolescentes
(Tabela 1).
A Figura 1 apresenta os principais produtos processados e ultraprocessados
consumidos pelos adolescentes em relação ao percentual de consumo de energia
total, em ordem decrescente. Os alimentos do grupo “pão francês” (7,7% do total de
energia) e “carnes processadas” (4,8% do total de energia) foram os que mais
contribuíram para o consumo de alimentos processados. O consumo de energia
proveniente dos grupos de “bolos, tortas e biscoitos” (13,3% do total de energia) e
“pães fatiados” (5,2% do total de energia) foram os que mais se destacaram em
relação aos alimentos ultraprocessados.
As Tabelas 2 e 3 apresentam as associações entre o consumo de alimentos
processados e ultraprocessados, escolaridade materna e fatores de risco
cardiometabólicos, respectivamente. Evidenciou-se que a hipercolesterolemia (RP=
3,08; p=0,04) e a hipertrigliceridemia (RP= 3,79; p= 0,02) foram mais associadas em
adolescentes com elevada ingestão energética provenientes de alimentos
processados (4° quartil), assim como adolescentes cujas mães têm escolaridade de
nível fundamental (RP=1,72; p< 0,01). Registrou-se associações entre o maior
consumo de alimentos ultraprocessados em adolescentes cujas mães eram não-
alfabetizadas (RP= 0,36; p=0,03). Não foram encontradas associações entre o
consumo de alimentos ultraprocessados e os fatores de risco cardiometabólicos.
DISCUSSÃO
O propósito deste estudo foi analisar as associações entre o consumo de
alimentos processados e ultraprocessados, escolaridade materna e fatores de risco
cardiometabólicos em adolescentes de escolas públicas. O consumo de alimentos
processados foi relacionado significativamente com o aumento de
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia em adolescentes. Outro dado importante
do nosso estudo foi o impacto da escolaridade materna no consumo de alimentos
processados e ultraprocessados pelos adolescentes.
Evidências sugerem que hábitos não saudáveis, incluindo dieta e estilo de
vida, podem ser preditores para o desenvolvimento de fatores de risco
cardiomatebólicos1. Outros estudos têm avaliado as relações entre grupos isolados
76
de alimentos processados e ultraprocessados e fatores de risco cardiometabólicos
em adolescentes18,19. Entretanto, registra-se uma escassez de dados em
adolescentes no Nordeste do Brasil, considerando as relações entre o consumo
desses alimentos como um todo e os fatores de risco cardiometabólicos nessa fase
da vida.
A associação entre a baixa escolaridade das mães dos adolescentes e o
consumo de alimentos processados e ultraprocessados, também foi confirmada em
um estudo semelhante, em que foi demonstrado que o menor nível de escolaridade
das mães esteve associado ao maior número de comportamentos de risco para o
aumento de sobrepeso, como consumo regular de alimentos doces e alimentos fritos
e o consumo irregular de frutas e vegetais20. Esses achados podem ser explicados
pelo fato do nível de escolaridade refletir um menor acesso à informação e
conhecimento, o que pode favorecer a uma menor conscientização das
consequências negativas da alimentação baseada em produtos com alto grau de
processamento na adolescência6.
No nosso estudo, essa associação positiva entre a escolaridade materna e o
maior consumo de alimentos processados e ultraprocessados pode ser justificada
também pelo fato da maior parte dos adolescentes estarem na faixa etária de 10 a
13 anos e ainda não apresentarem autonomia quanto as escolhas alimentares, mas
sim, serem dependentes da alimentação oferecida pelos pais que são responsáveis
pelas compras de casa.
As alterações nos fatores cardiometabólicos que mais se destacaram em
nosso estudo foram as dislipidemias. Esses resultados chamam atenção pelo fato da
maioria dos adolescentes estarem na faixa etária de 10 a 13 anos, ou seja, na
adolescência inicial, caracterizada pelo crescimento e desenvolvimento
acelerados11.
Ressalta-se também que os adolescentes apresentaram percentual
significativo de excesso de peso. Apesar do estado de sobrepeso poder ser
explicado pela falta de atividade física e padrões alimentares não saudáveis que
resultam em excesso de energia, a obesidade em adolescentes também é uma
condição multifatorial resultante da interação complexa entre fatores genéticos e
sociais21. Estudos vêm demonstrando o aumento de sobrepeso e obesidade em
adolescentes em todo o mundo nas últimas décadas, com destaque para o rápido
crescimento em países latino-americanos, como o Brasil21. Dessa maneira, os
77
resultados para sobrepeso e obesidade encontrados no presente estudo são
preocupantes à medida que a exposição continuada ao excesso de peso durante a
adolescência se associa ao aumento de massa gorda na idade adulta22, refletindo
em consequências à saúde e aumento com os gastos em saúde1.
Outro resultado mais impactante do nosso estudo foi o fato do consumo de
alimentos processados e ultraprocessados ter contribuído com aproximadamente
50% da energia total consumida pelos adolescentes, percentual de ingestão maior
que o encontrado em um estudo desenvolvido com adolescentes brasileiros em que
o consumo desses alimentos correspondeu a 30% do total de energia consumida7.
Embora a ingestão desses alimentos tenha sido elevada no nosso estudo, os
adolescentes apresentaram consumo adequado de macronutrientes (carboidratos,
proteínas e gorduras totais), em consonância com os resultados demonstrados pelo
Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes3.
Especificamente os produtos processados e ultraprocessados mais
consumidos foram os derivados de farinha de trigo refinada. Tal consumo pode ser
atribuído ao fato desse estudo ter sido desenvolvido na região Nordeste do Brasil,
em que o poder aquisitivo das famílias é mais baixo, atrelado ao fato desses
produtos serem mais acessíveis financeiramente23. Ademais, o consumo desses
produtos alimentares está diretamente associado a elevada ingestão de açúcares
livres e total, gorduras saturadas e trans, e a baixa ingestão de proteína, fibra
dietética, vitaminas e minerais24.
A composição desses produtos pode ser considerada importante preditora de
risco cardiometabólicos em adolescentes18, uma vez que por serem alimentos
pobres em fibra e ofertarem baixas quantidades de proteína, não promovem a
saciedade e diminuem a resposta glicêmica, favorecendo o ganho de peso25.
Ademais, a elevada ingestão de alimentos processados e ultraprocessados favorece
o aumento da glicemia de jejum, aumento do colesterol total e LDL-c, risco de
hipertensão e a síndrome metabólica26, como evidenciado no presente estudo, que o
maior consumo de alimentos processados aumentou em até três vezes o risco de
desenvolvimento de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia em adolescentes.
A elevação no colesterol pode ser relacionada ao maior risco cardiovascular
em crianças e adolescentes, refletindo em risco de dislipidemia na idade adulta.
Com relação aos triglicerídeos, a produção aumentada ou diminuição no
catabolismo de lipoproteínas ricas em triglicerídeos leva a um quadro de
78
hipertrigliceridemia que influencia diretamente na composição e metabolismo de LDL
e HDL27. Devido a sua composição, o consumo de alimentos processados favorece
ao aumento da lipogênese, a maior secreção de VLDL, redução na oxidação e maior
acúmulo de ácidos graxos nos tecidos e no sangue28. A presença de dislipidemias
nessa faixa etária é preocupante, pois pode levar a progressão da aterosclerose,
com consequente formação de placas fibrosas, que na idade adulta, podem se
romper causando um dano isquêmico29.
Dessa maneira, os achados do presente estudo evidenciam que o consumo
desses alimentos promovem efeitos na saúde cardiometabólica dos adolescentes e
que as estratégias de promoção à alimentação saudável devem ser incentivadas,
com o aumento do consumo de alimentos in natura e diminuição dos processados e
ultraprocessados30.
Embora nossos resultados tenham demonstrado elevado consumo de
alimentos ultraprocessados pelos adolescentes, não houve associação entre o
consumo desses alimentos e os fatores de risco cardiometabólicos. Tal resultado
pode estar relacionado as dificuldades de avaliação do consumo alimentar pelas
informações contidas nas tabelas de composição nutricional de alimentos
disponíveis, sendo, portanto, uma limitação do nosso estudo. No entanto, estudos
que avaliem a associação entre consumo de alimentos e fatores de risco
cardiometabólicos na adolescência devem ser incentivados.
Destaca-se como pontos positivos do estudo o rigor metodológico na análise
do consumo alimentar e dietético e a classificação dos alimentos quanto ao tipo de
processamento, seguindo os critérios propostos por Monteiro et al15.
Diante de tais resultados, o presente estudo contribuiu para adicionar novas
informações sobre a relação entre o consumo de alimentos processados e
ultraprocessados e os fatores de risco cardiometabólicos em adolescentes. Além
disso, apresentou a relação entre o consumo de produtos com alto grau de
processamento e a escolaridade materna, demonstrando a importância do acesso à
educação como fator protetor para boas escolhas alimentares. O presente estudo
pode contribuir para compreensão da etiologia dos fatores de risco
cardiometabólicos e auxiliar na formulação de políticas públicas que tenham como
objetivo a melhoria da saúde nessa fase da vida e prevenção de complicações na
idade adulta, por meio da redução no consumo desses produtos processados e
ultraprocessados.
79
Os resultados do presente estudo permitem concluir que o consumo
excessivo de alimentos processados por adolescentes pode ser associado a fatores
de risco cardiometabólicos, como hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Além
disso, o elevado consumo de alimentos processados e ultraprocessados relacionou-
se com a baixa escolaridade materna dos adolescentes. Portanto, o consumo de
alimentos processados e ultraprocessados deve ser limitado na adolescência, assim
como políticas públicas que envolvam educação alimentar devem ser estimuladas
para que os responsáveis pelos adolescentes façam melhores escolhas alimentares
a fim de prevenir prejuízos as condições de saúde nessa fase da vida e na idade
adulta.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a participação dos alunos de Iniciação Científica, Luana Matos,
Suerda Isa Teixeira, Eduardo Paixão da Silva, Isabelli Luara Costa da Silva, Jainara
da Silva Soares e Giovanna Melo de Carvalho, que muito contribuíram na montagem
do banco de consumo alimentar e das discussões nas reuniões científicas.
REFERÊNCIAS
1. WHO. Preventing chronic diseases: a vital investiment. Geneva: World Health
Organization. 2005.
2. Ambrosini GL, Huang RC, Mori TA, Hands BP, O´Sullivan TA, de Klerk NH, et
al. Dietary patterns and marks for the metabolic syndrome in Australian
adolescents. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2010; 20 (4): 274-283.
3. Souza AM, Barufaldi LA, Abreu GA, Giannini DT, Oliveira CL, Santos MM, et
al. ERICA: intake of macro and micronutrientes of Brazilian adolescentes. Rev
Saude Publica. 2016; 50 (suppl 1): 5s.
4. Rocha NP, Milagres LC, Novaes JF, Franceschini SCC. Associação de
insegurança alimentar e nutricional com fatores de risco cardiometabólicos na
infância e adolescência: uma revisão sistemática. Rev Paul Pediatr. 2016; 34
(2): 225-233.
5. Carvalho DF, Paiva AA, Melo ASO, Ramos AT, Medeiros JS, Medeiros CCM,
et al. Perfil lipídico e estado nutricional de adolescentes. Rev Bras Epidemiol.
2007; 10 (4): 491- 498.
80
6. Mais LA, Warkentin S, Vega JB, Latorre MDRDO, Carnell S, Taddei JAAC.
Sociodemographic, anthropometric and behavioral risk factors for ultra-
processed food consumption in a sample of 2-9-year-olds in Brazil. Public
Health Nutr. 2017; 9: 1-10.
7. Louzada MLC, Baraldi LG, Steele RM, Martins APB, Canella DS, Moubarac
JC, et al. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Brazilian
adolescents and adults. Prev Med. 2015; 81: 9-15.
8. Tavares LF, Fonseca SC, Rosa MLG, Yokoo EM. Relationship between ultra-
processed foods and metabolic syndrome in adolescents from a Brazilian
Family Doctor Program. Public Health Nutr. 2012; 15 (1): 82-87.
9. Lima SCVC, Lyra CO, Pinheiro LGB, Azevedo PRM, Arrais RF, Pedrosa LFC.
Association between dyslipidemia and anthropometric indicators in
adolescents. Nutr Hosp. 2011; 26 (2): 304-310.
10. Willet WC. Nutritional epidemiology. 2 ed. New York: Oxford University; 1998.
11. World Health Organization – WHO. Growth reference data for 5-19 years.
2007. Disponível em: http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/
12. Fernandéz JR, Redden DT, Pietrobelli A, Allison DB. Waist circumference
percentiles in nationally representative samples of African-American,
European-American, and Mexican-American children and adolescents. J
pediatr. 2004; 145 (4): 439-444.
13. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High
Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the
diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and
adolescents. Pediatrics. 2004; 114: 555-76.
14. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e
Prevenção de Aterosclerose. Arq Bras Cardiol. 2013; 101 (1 suppl).
15. Monteiro CA, Levy RB, Claro RM, Castro IRR, Cannon G. A new classification
of foods based on the extent and purpose of their processing. Cad Saude
Publica. 2010; 26 (11): 2039-2049.
16. Monteiro CA, Louzada MLC. Ultraprocessamento de alimentos e doenças
crônicas não transmissíveis: implicações para políticas públicas. In: Nogueira
RP, Santana JP, Rodrigues VA, Ramos ZVO. Observatório Internacional de
Capacidades Humanas, Desenvolvimento e Políticas Públicas: estudos e
análises 2. Brasília, UnB/ObervaRH/Nesp – Fiocruz/Nethis, 2015. p. 167-180.
81
17. Institute of Medicine. Dietary Reference Intake: The essential guide to nutrient
requirements. Washington (DC): The National Academies Press, 2006.
18. Ambrosini GL, Oddy WO, Huang RC, Mori TA, Beilin LJ, Jebb SA. Prospective
associations between sugar-sweetened beverage intakes and cardiometabolic
risk factors in adolescents. Am J Clin Nutr. 2013; 98: 327-334.
19. Asghari G, Yuzbashian E, Mirmiran P, Bahadoran Z, Azizi F. Prediction of
metabolic syndrome by a high intake of energy-dense nutrient-poor snacks in
Iranian children and adolescents. Pediatr Res. 2016; 79 (5): 697-704.
20. Ferreira NL, Claro RM, Mingoti AS, Lopes ACS. Coexistence of risk behaviors
for being overweight among Brazilian adolescents. Prev Med. 2017; 100: 135-
142.
21. Rivera JÁ, Cossío TG, Pedraza LS, Aburto TC, Sánchez TG, Martorell R.
Childhood and adolescent overweight and obesity in Latin America: a
systematic review. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2 (4): 321-332.
22. Callo G, Gigante DP, Barros FC, Horta BL. Excesso de peso/obesidade no
ciclo da vida e composição corporal na idade adulta: coorte de nascimentos
de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, 1982. Cad Saude Publica. 2016; 32 (4).
23. Lignani JB, Sichieri R, Burlandy L. Changes in food consumption among the
Programa Bolsa Família partipant families in Brazil. Public Health Nutr. 2010;
14 (5): 785-792.
24. Louzada MLDC, Ricardo CZ, Steele EM, Levy RB, Cannon G, Monteiro CA.
The share of ultra-processed foods determines the overall nutritional quality of
diets in Brazil. Public Health Nutr. 2017; 17: 1-9.
25. Njike VY, Smith TM, Shuval O, Shuval K, Edshteyn I, Kalantari V, et al. Snack
Food, saciety and weight. Adv Nutr. 2016; 7: 866-878.
26. Poti JM, Braga B, Qin B. Ultra-processed food intake and obesity: what really
matters for health-processing or nutriente contente? Curr Obs Rep. 2017.
27. Yoo DY, Kang YS, Kwon EB, Yoo EG. The triglyceride-to-high density
lipoprotein cholesterol ratio in overweight Korean children and adolescents.
Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2017; 22: 158-163.
28. Rauber F, Campagnolo PDB, Hoffman DJ, Vitolo MR. Consumption of ultra-
processed food products and its effects on children’s lipid profiles: a
longitudinal study. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2015; 25 (1): 116-122.
82
29. McGill HC, McMahan CA, Gidding SS. Are pediatricians responsible for
prevention of adult cardiovascular disease? Nat Clin Pract Cardiovasc Med
2009;6:10-1.
30. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Guia Alimentar para a população brasileira. 2 ed. 1 reimpr.
Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 156p.
83
Tabela 1 - Características gerais e ingestão de energia, macronutrientes e fibra dos
adolescentes de escolas públicas – Natal, Rio Grande do Norte, Brasil
Variáveis n= 444
n % IC
História familiar de fatores de risco para DCVa
Não 173 (51,6) 46,3 – 56,9
Sim 162 (48,4) 43,1 – 53,7
Escolaridade Maternaa
Não alfabetizada 17 (4,6) 2,9 – 7,1
Ensino fundamental 152 (40,5) 35,7 – 45,6
Ensino Médio ou Superior 206 (54,9) 49,9 – 59,9
Classificação do IMC
Eutrofia 332 (74,8) 70,5 – 78,6
Baixo peso 18 (4,0) 2,6 – 6,3
Sobrepeso 62 (14,0) 11,1 – 17,5
Obesidade 32 (7,2) 5,2 – 10,0
Obesidade Central
Não 417 (93,9)
Sim 27 (6,1)
Classificação da Pressão Arterial
Normal 359 (80,9)
Limítrofe 37 (8,3)
Estágio 1 35 (7,9)
Estágio 2 3 (0,7)
Classificação da Glicemia de Jejum
Normal 435 (97,3)
Alterada 9 (2,0)
Classificação das Dislipdemias
Dislipidemia mista 182 (41)
Hipercolesterolemia 36 (8,1)
Hipertrigliceridemia 15 (3,4)
HDL baixo 98 (22,1)
Sem alterações 113 (25,5)
Ingestão dietéticab
MD DP IC
Energia ajustada (kcal/d) 1921,8 (454,6) 1879,4 - 1964,2
Carboidrato ajustado
kcal/d 1059,1 (261,6)
% de calorias totais 55
Proteína ajustada
kcal/d 290,7 (74,1)
84
% de calorias totais 15
Gordura total ajustada
kcal/d 573,8 (148,1)
% de calorias totais 30
Fibra ajustada
g/d 20,4 (6,2)
Alimentos Processados
Energia ajustada 244,7 (118,6)
Contribuição % de energia total 12,9 (5,8)
Alimentos Ultraprocessados
Energia ajustada 709,8 (241,4)
Contribuição % de energia total 39,0 (16,3)
DCV: Doença Cardiovascular; a
Valores podem não corresponder ao número total de sujeitos em
cada grupo porque houve ausência de dados. b
Os valores ajustados referem-se aos resultados após
o ajuste da energia pela variabilidade intrapessoal. Valores de referência de acordo com a Acceptable
Macronutrient Distribution Range (AMDR)21
: Carboidratos: 45 – 65% da ingestão de energia total;
Proteína: 10 – 30% da ingestão de energia total; Gordura Total: 25 – 35% da ingestão de energia
total; Fibra: 26g/d para o sexo feminino e 31 – 38g/d para o sexo masculino.
85
Figura 1 Contribuição (%) dos alimentos processados e ultraprocessados na ingestão dietética de adolescentes de escolas públicas – Natal, Rio Grande do Norte, Brasil
12.9
7.7 4.8
1.2 0.06
39
13.3
5.2 3.4 3.2 3 2.6 2.3 2.1 1.1 1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45P
erc
en
tual d
e E
nerg
ia T
ota
l
86
Tabela 2 – Modelo bruto e ajustado da associação entre proporção de energia
proveniente de alimentos processados e as características de risco
cardiometabólicos em adolescentes de escolas públicas – Natal, Rio Grande do
Norte, Brasil
Modelo Bruto Modelo Ajustado
Parâmetro RPbr IC Sig 2 de
Wald
Sig RPajus IC
Alimentos Processados
1° quartil 3,23 0,07 0,18 0,02-1,16
2° quartil 0,32 0,57 0,58 0,09-3,72
3° quartil 0,64 0,42 2,12 0,33-13,45
Colesterol Total 0,29
Desejável 0,98 0,64-1,51 1,63 0,20 1,74 0,74-4,06
Limítrofe 0,71 0,43-1,20 1,19 0,27 0,70 0,38-1,31
Aumentado 1 1
HDL 0,04
Desejável 0,75 0,50-0,98 0,11 0,73 0,91 0,53-1,56
Indesejável 1 1
Dislipidemia 0,11
Dislipidemia 1,33 0,88-2,02 3,12 0,07 2,14 0,92-4,99
Hipercolesterolemia 1,09 0,55-2,15 3,96 0,04 3,08 1,01-9,32
Hipertrigliceridemia 3,12 1,13-8,55 5,32 0,02 3,79 1,22-11,79
Baixo 1,61 0,98-2,64 2,19 0,13 1,71 0,84-3,47
Normal 1 1
Escolaridade Materna
Não-alfabetizada 3,86 0,24-59,79 0,44 0,50 1,36 0,54-3,42
Fundamental 4,27 0,31-58,79 7,34 <0,01 1,72 1,16-2,56
Médio/Universitário 1 1
87
Tabela 3 – Modelo bruto e ajustado da associação entre a proporção de energia
proveniente de alimentos ultraprocessados e as características de risco
cardiometabólicos em adolescentes de escolas públicas – Natal, Rio Grande do
Norte, Brasil
Modelo Bruto Modelo Ajustado
Parâmetro RPbr IC Sig 2 de
Wald
Sig RPajus IC
Alim. Ultraprocessados
1° quartil 0,606 0,43 0,34 0,02-4,95
2° quartil 0,001 0,99 0,99 0,07-14,04
3° quartil 0,715 0,39 3,14 0,22-44,59
Escolaridade Materna 0,25
Não-alfabetizada 0,47 0,19-1,16 4,49 0,03 0,36 0,14-0,92
Fundamental 0,99 0,68-1,45 3,28 0,07 0,67 0,44-1,03
Médio/Universitário 1 1
História familiar de
fatores de risco para
DCV
0,28
Não 0,80 0,54-1,18 2,49 0,11 0,71 0,47-1,08
Sim 1 1
LDL-c 0,10
Desejável 1,07 0,76-1,50 0,61 0,43 0,69 0,27-1,73
Indesejável 1 1
Colesterol não-HDL 0,01
Aceitável 1,63 1,08-2,46 3,73 0,06 2,21 1,98-4,98
Aumentado 1 1
88
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados obtidos no presente estudo permitem concluir que o
consumo excessivo de alimentos processados e ultraprocessados por adolescentes
pode refletir no aumento da prevalência de inadequação de nutrientes,
principalmente vitamina B1, selênio e zinco, bem como associar-se a fatores de risco
cardiometabólicos, implicando no aumento do risco para o desenvolvimento de
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, implicando em prejuízos nas condições de
saúde a curto e longo prazo.
Diante desses achados, essa dissertação pode contribuir para traçar o
perfil de consumo alimentar dos adolescentes escolares no município de Natal,
auxiliando na construção de ferramentas e políticas de saúde voltadas para esse
público, além do incentivo a escolhas por alimentos saudáveis nessa fase da vida.
Destaca-se como pontos fortes desse estudo a utilização de software
estatístico para o ajuste da variabilidade intrapessoal, assim como o tipo de
estatística empregada de regressão logística ordinal, pouco utilizada nos estudos
que tratam do consumo de alimentos.
Com os dados desse estudo foi possível a apresentação de resumo em
forma de pôster no 14° Congresso Nacional da SBAN, que ocorreu em São Paulo,
no mês de agosto do ano de 2017. O trabalho apresentado teve como título
“Consumo de alimentos processados e ultraprocessados em adolescentes
escolares” e está disponível nos anais do congresso.
Além disso, os resultados do estudo permitiram a possibilidade de
publicação de dois artigos em periódicos nacionais e internacionais. O primeiro
intitulado “Consumption of processed and ultra-processed foods among adolescents
in Northeastern Brazil: associations with inadequate dietary intake of micronutrients”
foi submetido ao periódico Public Health Nutrition e o segundo está em processo de
aperfeiçoamento e terá como título “Consumo de alimentos processados e
ultraprocessados e as associações com a escolaridade materna e fatores de riscos
cardiometabólicos em adolescentes de escolas públicas” que será submetido o
Jornal de Pediatria.
Ao longo da formação de Mestre em Nutrição, a pesquisadora se
debruçou em estudar sobre avaliação do consumo alimentar, participando da I
Capacitação de Pesquisa em Nutrição que foram realizados mini cursos de “Análise
89
do consumo habitual utilizando a EAR como ponto de corte”, “Análise do consumo
habitual utilizando o MSM” e “Utilização de software de análise de consumo
alimentar e dietético”.
Diante das análises feitas e resultados obtidos, aponta-se a necessidade
de se avaliar o consumo alimentar e dietético de adolescentes e incentivar o
consumo de alimentos in natura em detrimento dos alimentos processados e
ultraprocessados, para uma transição para vida adulta de forma saudável.
90
REFERÊNCIAS
1. WHO. Child and adolescent health and development: progress report 2009:
highlights. Switzerland: WHO; 2010.
2. Levy RB, Castro IRR, Cardoso LO, Tavares LF, Sardinha LMV, Gomes FS, et
al. Consumo e comportamento alimentar entre adolescentes brasileiros: Pesquisa
Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), 2009. Cien Saude Colet. 2010; 15 (2
Suppl): 3085-3097.
3. Moreno LA, Gottrand F, Huybrechts I, Ruiz JR, González-Gross M, De
Henauw S. Nutrition and lifestyle in European Adolescents: the HELENA (Healthy
Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence) Study. Adv Nutr. 2014; 5: 615S-
623S.
4. World Health Organization. Nutrition in adolescence: issues and challenges for
the health sector. Issues in adolescent health and development. Geneva: World
Health Organization; 2005. (WHO Discussion Papers on Adolescence).
5. Souza AM, Barufaldi LA, Abreu GA, Giannini DT, Oliveira CL, Santos MM, et
al. ERICA: intake of macro and micronutrientes of Brazilian adolescents. Rev Saude
Publica. 2016; 50 (suppl 1): 5s.
6. Diethelm K, Jankovic N, Moreno LA, Huybrechts I, De Henauw S, De Vriendt
T, et al. Food intake of European adolescentes in the light of different food-based
dietary guidelines: results of the HELENA (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in
Adolescence) Study. Public Health Nutr. 2012; 15 (3): 386-398.
7. Silva FMA, Smith-Menezes A, Duarte MFS. Consumo de frutas e vegetais
associado a outros comportamentos de risco em adolescentes no Nordeste do
Brasil. Rev Paul Pediatr. 2016; 34 (3): 309-315.
8. Monteiro CA, Cannon G, Levy RB, Mourabac J-C, Jaime P, Martins AP, et al.
NOVA. A estrela brilha. [Classificação dos alimentos. Saúde Pública.]. World
Nutrition. 2016; 7 (1-3): 28-40.
9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Guia Alimentar para a população brasileira. 2 ed. 1 reimpr. Brasília:
Ministério da Saúde, 2014. 156p.
10. Bahadoran Z, Mirmiran P, Azizi F. Fast food pattern and cardiometabolic
disorders: a review of current studies. Health Promot Perspect. 2016; 5 (4): 231-240.
91
11. Veiga GV, Costa RS, Araújo MC, Souza AM, Bezerra IN, Barbosa FS, et al.
Inadequação do consumo de nutrientes entre adolescentes brasileiros. Rev Saude
Publica. 2013; 47 (1 Suppl): 212S-221S.
12. Lourenço AM, Taquette SR, Hasselmann MH. Avaliação nutricional:
antropometria e conduta nutricional na adolescência. Adolesc Saude. 2011; 8 (1):
51-58.
13. Fundo de População das Nações Unidas. Relatório sobre a situação da
população mundial 2014. O poder de 1,8 bilhão: adolescentes, jovens e a
transformação do futuro. Nova Iorque: UNFPA, 2014. 136p.
14. Conceição SIO, Santos CJN, Silva AAM, Silva JS, Oliveira TC. Consumo
alimentar de escolares das redes pública e privada de ensino em São Luís,
Maranhão. Rev Nutr. 2010; 23 (6): 993-1004.
15. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de
Saúde do Escola – PeNSE 2015. Rio de Janeiro: IBGE; 2016. 132p.
16. Bielemann RM, Motta JVS, Minten GC, Horta BL, Gigante DP. Consumo de
alimentos ultraprocessados e impacto na dieta de adultos jovens. Rev Saude
Publica. 2015; 49: 28.
17. Louzada MLC, Martins APB, Canella DS, Baraldi LG, Levy RB, Claro RM, et
al. Impact of ultra-processed foods on micronutrient content in the Brazilian diet. Rev
Saude Publica. 2015; 49: 45.
18. Tavares LF, Fonseca SC, Rosa MLG, Yokoo EM. Relationship between ultra-
processed foods and metabolic syndrome in adolescents from a Brazilian Family
Doctor Program. Public Health Nutr. 2012; 15 (1): 82-87.
19. World Health Organization. Health for the world´s adolescents: a second
chance in the second decade. Adolescence: a period needing special attention
[Internet]. 2014 [acesso em 2016 jul 25]; Disponível em:
http://apps.who.int/adolescent/second-decade/section2/page1/recognizing-
adolescence.html
20. United Nations Children’s Fund (UNICEF). Progress for children: a report card
on adolescents. United Nations publication n 10. April, 2012.
21. United Nations Children’s Fund (UNICEF). The state of world’s children 2011:
Adolescence an age of opportunity. United Nations publication. February, 2011.
22. Sawyer SM, Afifi RA, Bearinger LH, Blackemore SJ, Dick B, Ezeh AC, et al.
Adolescence: a foundation for future health. Lance. 2012; 28 (379): 1630-1640.
92
23. Winpenny EM, Penney TL, Corder K, White M, van Sluijs EMF. Change in diet
in the period from adolescence to early adulthood: a systematic scoping review of
longitudinal studies. Int J Behav Nutr Phys Act. 2017; 14 (1): 60.
24. Lelis CT, Teixeira KMD, Silva NM. A inserção feminina no mercado de
trabalho e suas implicações para os hábitos alimentares da mulher e de sua família.
Saúde debate. 2012; 36 (95): 523-532.
25. Mallarino C, Gómez LF, González-Zapata L, Cadena Y, Parra DC. Advertising
of ultra-processed foods and beverages: children as a vulnerable population. Rev
Saude Publica. 2013; 47 (5): 1006-1010.
26. Reichelt AC, Rank MM. The impact of junk foods on the adolescent brain.
Birth Defects Res. 2017; 109 (20): 1649-1658.
27. Couto SF, Madruga SW, Neutzling MB, Silva MC. Frequência de adesão aos
“10 passos para uma alimentação saudável” em escolares adolescentes. Ciênc
saúde coletiva. 2014; 19 (5): 1589-1599.
28. Sparrenberger K, Friedrich RR, Schiffner MD, Schuch I, Wagner MB. Ultra-
processed food consumption in children from a Basic Health Unit. J Pediatr. 2015; 91
(6): 535-542.
29. Souza AM, Pereira RA, Yokoo EM, Levy RB, Sichieri R. Alimentos mais
consumidos no Brasil: Inquérito Nacional de Alimentação 2008-2009. Rev Saude
Publica. 2013; 47 (1 Supl): 190S-9S.
30. Monteiro CA, Levy RB, Claro RM, Castro IRR, Cannon G. A new classification
of foods based on the extent and purpose of their processing. Cad Saude Publica.
2010; 26 (11): 2039-2049.
31. Monteiro CA, Louzada MLC. Ultraprocessamento de alimentos e doenças
crônicas não transmissíveis: implicações para políticas públicas. In: Nogueira RP,
Santana JP, Rodrigues VA, Ramos ZVO. Observatório Internacional de Capacidades
Humanas, Desenvolvimento e Políticas Públicas: estudos e análises 2. Brasília,
UnB/ObervaRH/Nesp – Fiocruz/Nethis, 2015. p. 167-180.
32. Mendonça RD, Pimenta AM, Gea A, Fuente-Arrillaga C, Martinez-Gonzalez
MA, Lopes ACS, et al. Ultraprocessed food consumption and risk of overweight and
obesity: the University of Navarra Follow-Up (SUN) cohort study. Am J Clin Nutr.
2016; 104: 1433-40.
33. Rathi N, Riddell L, Worsley A. Food consumption patterns of adolescents aged
14-16 years in Kolkata, India. Nutr J. 2017; 16 (1): 50.
93
34. Cediel G, Reyes M, Louzada MLC, Steele EM, Monteiro CA, Carvalán C, et al.
Ultra-processed foods and added sugars in the Chilean diet (2010). Public Health
Nutr. 2017; 19: 1-9.
35. Louzada MLC, Baraldi LG, Steele RM, Martins APB, Canella DS, Moubarac
JC, et al. Consumption of ultra-processed foods and obesity in Brazilian
adolescentes and adults. Prev Med. 2015; 81: 9-15.
36. Wendpap LL, Ferreira MG, Rodrigues PRM, Pereira RA, Loureiro AS,
Gonçalves-Silva RMV. Qualidade da dieta de adolescentes e fatores associados.
Cad Saude Publica. 2014; 30 (1): 97-106.
37. Slater B, Marchioni DL, Fisberg RM. Estimando a prevalência da ingestão
inadequada de nutrientes. Rev Saude Publica, 2004; 38 (4): 599-605.
38. Fisberg RM, Marchioni DML, Castro MA, Verly Jr E, Araújo MC, Bezerra IN, el
al. Ingestão inadequada de nutrientes na população de idosos do Brasil: Inquérito
Nacional de Alimentação 2008-2009. Rev Saude Publica. 2013; 47 (1 Supl): 222S-
30S.
39. Stover PJ. Physiology of folate and vitamin B12 in health and disease. Nutr
Rev. 2004; 62: S3-12.
40. Steluti J, Martini LA, Peters BSE, Marchioni DML. Folato, B6 e B12 na
adolescência: níveis séricos, prevalência de inadequação de ingestão e alimentos
contribuintes. J Pediatr. 2011: 87 (1): 43-49.
41. Cornwell B, Villamor E, Mora-Plazas M, Marin C, Monteiro CA, Baylin A.
Processed and ultra-processed foods are associated with lower-quality nutrient
profiles in children from Colombia. Public Health Nutr. 2017; 30: 1-6.
42. Mourabac JC, Batal M, Louzada ML, Steele EM, Monteiro CA. Consumption of
ultra-processed foods predicts diet quality in Canada. Appetite. 2017; 108: 512-520.
43. Louzada MLC, Martins APB, Canella DS, Baraldi LG, Levy RB, Claro RM, et
al. Ultra-processed foods and nutritional dietary profile in Brazil. Rev Saude Publica.
2015; 49: 38.
44. Canella DS, Levy RB, Martins APB, Claro RM, Moubarac JC, Baraldi LG, et al.
Ultra-processed food products and obesity in Brazilian households (2008-2009).
PLoS One. 2014; 9 (3): e92752.
45. Rezende LFM, Azeredo CM, Canella DS, Luiz OC, Levy RB, Eluf-Neto J.
Coronary heart disease mortality, cardiovascular disease mortality and all-cause
94
mortality attributable to dietary intake over 20 years in Brazil. Int J Cardiol. 2016; 217:
64-68.
46. Asghari G, Yuzbashian E, Mirmiran P, Bahadoran Z, Delshad H, Azizi F.
Prediction of metabolic syndrome by a high intake of energy-dense nutrient-poor
snacks in Iranian children and adolescents. Pediatr Res. 2016; 79 (5): 697-704.
47. Carvalho DF, Paiva AA, Melo ASO, Ramos AT, Medeiros JS, Medeiros CCM,
et al. Perfil lipídico e estado nutricional de adolescentes. Rev Bras Epidemiol. 2007;
10 (4): 491- 498.
48. Perng W, Fernadez C, Peterson KE, Zhang Z, Cantoral A, Sanchez BN, et al.
Dietary patterns exhibit sex-specific associations with adiposity and metabolic risk in
a cross-sectional study in urban Mexican adolescents. J Nutr. 2017; 147 (10): 1977-
1985.
49. Costa CS, Del-Ponte B, Assunção MCF, Santos IS. Consumption of ultra-
processed foods and body fat during childhood and adolescence: a systematic
review. Public Health Nutr. 2017; 5: 1-12.
50. Louzada MLC, Ricardo CZ, Steele EM, Levy RB, Cannon G, Monteiro CA.
The share of ultra-processed foods determines the overall nutritional quality of diets
in Brazil. Public Health Nutr. 2017; 17: 1-9.
51. Lima SCVC, Lyra CO, Pinheiro LGB, Azevedo PRM, Arrais RF, Pedrosa LFC.
Association between dyslipidemia and anthropometric indicators in adolescents. Nutr
Hosp. 2011; 26 (2): 304-310.
52. Willet WC. Nutritional epidemiology. 2 ed. New York: Oxford University; 1998.
53. Lyra CO, Lima SCVC, Lima KC, Arrais RF, Pedrosa LFC. Prediction equations
for fat and fat-free body mass in adolescents, based on body cincumferences. Ann
Hum Biol. 2012; 39 (4): 275-280.
54. World Health Organization – WHO. Growth reference data for 5-19 years.
2007. Disponível em: http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/
55. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Orientações para coleta e análise de dados antropométricos em
serviços de saúde: Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
– SISVAN. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 76p.
56. Fernandéz JR, Redden DT, Pietrobelli A, Allison DB. Waist circumference
percentiles in nationally representative samples of African-American, European-
95
American, and Mexican-American children and adolescents. J pediatr. 2004; 145 (4):
439-444.
57. Marshall WA, Tanner JM. Variation in the pattern of pubertal changes in girls.
Arch Dis Child. 1969; 44: 291-303.
58. Marshall WA, Tanner JM. Variation in the pattern of pubertal changes in boys.
Arch Dis Child. 1970; 45: 13-23.
59. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High
Blood Pressure in Children and Adolecents. The fourth report on the diagnosis,
evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents.
Pediatrics. 2004; 114: 555-76.
60. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretriz da Sociedade Brasileira de
Diabetes (2015-2016). AC Farmacêutica. 2016.
61. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e
Prevenção de Aterosclerose. Arq Bras Cardiol. 2013; 101 (1 suppl).
62. Lima SCVC, Lyra CO, Sena-Evangelista KCM, Pinheiro LGB, Morais CMM,
Slater B, et al. Variance sources and ratios to estimate energy and nutrient intakes in
a sample of adolescents from public schools, Natal, Brazil. Rev Nutr. 2013; 26 (2):
159-166.
63. Philippi ST. Virtual Nutri Plus [software]. Departamento de Nutrição da
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo: São Paulo, Brasil,
2007.
64. NEPA – Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação. Tabela Brasileira
de Composição de Alimentos. Universidade Estadual de Campinas. Brasil. 2006.
65. USDA. National Nutrient Database for Standard Reference, Release 21.
[acesso em 2008 set]. Disponível em:
http://www.ars.usda.gov/research/publications/publications.htm?seq_no_115=23065
8
66. Haubrock J, Nothlings U, Volatier JL, Dekkers A, Ocké M, Harting U, et al.
Estimating usual food intake distributions by using the Multiple Source Method in
EPIC-Potsdam Calibration Study. J Nutr. 2011; 141 (5): 914-920.
67. Institute of Medicine. Dietary Reference Intake: The essential guide to nutrient
requirements. Washington (DC): The National Academies Press, 2006.
68. Institute of Medicine. Dietary Reference Intake: Calcium and Vitamin D.
Washington (DC): The National Academies Press, 2011.
96
69. Beaton GH. Approaches to analysis of dietary data: relationship between
planned analyses and choice of methodology. Am J Clin Nutr. 1994: 59 (Supl): 253-
261.
70. Institute of Medicine. Dietary Reference Intake: vitamin A, vitamin K, arsenic,
boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon,
vanadium, and zinc. Washington (DC): The National Academies Press, 2001.