universidade federal do rio grande do norte centro … · 2019-01-30 · com muito louvor, e que me...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA
JULIANA FERNANDES DOS SANTOS DAMETTO AVALIAÇÃO DA SUPLEMENTAÇÃO PÓS-PARTO COM
VITAMINA E SOBRE A CONCENTRAÇÃO DE RETINOL E ALFA-
TOCOFEROL NO SORO E LEITE MATERNOS
NATAL 2018
JULIANA FERNANDES DOS SANTOS DAMETTO
AVALIAÇÃO DA SUPLEMENTAÇÃO PÓS-PARTO COM
VITAMINA E SOBRE A CONCENTRAÇÃO DE RETINOL E ALFA-
TOCOFEROL NO SORO E LEITE MATERNOS
Tese apresentada ao Departamento de Bioquímica da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Bioquímica. Orientador: Roberto Dimenstein.
NATAL 2018
JULIANA FERNANDES DOS SANTOS DAMETTO
Avaliação da suplementação pós-parto com vitamina E sobre a
concentração de retinol e alfa-tocoferol no soro e leite maternos
Aprovada em: 25/04/2018
BANCA EXAMINADORA
Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Bioquímica da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Bioquímica.
Dedico este trabalho a minha FAMÍLIA por todo incentivo, apoio e compreensão
oferecidos a mim.
AGRADECIMENTOS
À Deus e a Nossa Senhora, por me carregarem em seus braços não me deixando desistir, guiando meus passos e abençoando minhas decisões. Por me darem a oportunidade de realizar este trabalho ao lado de muitas pessoas que
contribuíram para meu crescimento pessoal e profissional.
Aos meus queridos e amados pais Ercília e Geraldo que mesmo na distância física, por muitas vezes não compreenderem minha ausência em suas vidas neste
período, mas mesmo assim me apoiaram e me deram forças para que eu concluísse mais esta etapa.
A minha irmã Ana Cláudia, que tanto amo, por sua alegria contagiante,
amizade e amor me incentivando sempre.
Ao meu sobrinho Heitor, meu “gatão”, por todo carinho e esperteza. Amo demais.
Aos meus sogros Maria Helena e Sebastião por sempre estarem rezando por
mim e por estarem sempre presentes.
Ao meu esposo Fábio, uma pessoa essencial na minha vida, meu porto seguro, minha fonte de inspiração. A primeira pessoa que vi se tornar um doutor
com muito louvor, e que me fez querer cada vez mais ser uma profissional melhor. Amigo, companheiro, parceiro de todas as horas, que me encoraja com seu amor incondicional para que juntos desfrutemos das nossas conquistas. Agradeço por
toda ajuda, paciência, cumplicidade, pela família linda que construímos e pelo amor que nos une.
As minhas filhas amadas Lavínia e Lorena que suportaram minhas angústias
e ausências em muitos momentos, e por serem uma benção em minha vida. Por vocês serem amigas, companheiras, amáveis e acima de tudo minhas maiores
riquezas.
A minha "filha de pelo" Luna que esteve ao meu lado na árdua tarefa de escrever este trabalho, sendo minha única companheira nos momentos finais.
A toda minha família por sempre me darem amor e carinho necessários para
seguir em frente.
Aos amigos Araraquarenses e Natalenses por sempre estarem disponíveis, pelos momentos alegres, que me fizeram sair da rotina e me proporcionaram
momentos inesquecíveis.
A família Miná Mendes: Altair, Danielle, Caio e Victor, e a família Gadê: Cícero, Ana Karine e Ana Cecília; nossa família aqui em Natal, por todos os
momentos vividos com tanto carinho e por estarem sempre ao meu lado.
A minha amiga especial Patrícia Barreto, minha primeira referência como profissional Nutricionista, que passou de primeira professora a minha amiga-irmã.
Agradeço a você, ao Marcelo e a Aninha pela amizade, pela presença constante em minha vida apesar da separação física, pelas palavras de sabedoria e pelo apoio em
todas as horas.
Ao professor Roberto Dimenstein que me aceitou em seu laboratório sem que eu tivesse um contato prévio, mas que confiou em mim. Por sua paciência,
dedicação e generosidade ao LABAN e aos seus alunos. Agradeço por despertar ainda mais em mim o gosto pela pesquisa científica ao longo destes anos.
A Larissa Lira que gentilmente me deixou compartilhar seu projeto e dividiu
comigo as angústias, incertezas, conquistas e vitorias.
Às alunas de iniciação científica envolvidas neste trabalho: Aline Fernandes, Amanda Cibely, Amanda Gabriela, Amanda Freitas, Amanda Medeiros, Amanda Rebouças, Angélica de Sousa, Beatriz Maria, Caroline Guedes, Danna Calina,
Elaine Alana, Jéssica Bastos, Jéssica Juliana, Júlia Padovam, Larisse Melo, Marina Mendes, Mayara Cristina, Melissa Moia, Nathália Lorena, Raissi Laiani, Vanessa de Freitas, Wendjila Fortunato, por realizarem as coletas, pelas atividades no LABAN e
por me ajudarem nesta caminhada contribuindo para a pesquisa científica.
A todos os colegas da Pós-Graduação, em especial a Ana Gabriella, Amanda Rebouças, Cristiane Gurgel, Evellyn Câmara, Jeane Pires, Karla Danielly, Larissa Lira, Mayara Santa Rosa, Raphaella Falcão e Rodrigo Ruegg pelos ensinamentos compartilhados, pelas angústias sofridas, pela torcida de cada um e pelas alegrias
vividas.
A todos que fazem parte do LABAN e as professoras Danielle Soares e Heryka Myrna pelas discussões científicas em nossas reuniões que contribuíram
muito com meu crescimento profissional.
À Renicleide Barbosa que me ajudou nas coletas domiciliares. Uma pessoa especial que cruzou minha vida para me trazer mais leveza nesta caminhada, e por
dividir comigo os medos e as gargalhadas em cada aventura nos mais diversos destinos.
A todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Bioquímica, pelos
conhecimentos transmitidos.
Aos secretários do Programa de Pós-Graduação Márcio (in memoriam) e Samara, pela competência e por toda ajuda nos processos burocráticos deste
trabalho.
Aos secretários do Departamento de Bioquímica Ricardo e Rogério pela prestação dos serviços e disponibilidade.
A todos os professores do Departamento de Nutrição que contribuíram para
que meu afastamento fosse aprovado e com isso torceram por mim para que meu trabalho tivesse êxito.
As professoras e amigas Ana Heloneida, Karla Danielly e Renata Alexandra por todo incentivo, aconselhamento e contribuição para que concluísse mais esta
etapa em minha vida profissional.
Aos funcionários do Departamento de Nutrição, Flora Karoline, Milton Moaberton, e em especial a Silvano Lima, exemplo de servidor, por toda orientação
e presteza para me orientar no decorrer do meu afastamento.
Ao professor Felipe Nalon Castro pelo auxílio nas análises estatísticas.
As professoras examinadoras na banca de qualificação e na defesa dessa tese que deixaram uma grandiosa contribuição ao avaliar este trabalho.
À Secretaria Municipal de Saúde do município de Natal-RN, em especial a
equipe de enfermagem da Maternidade Municipal Arakén Irerê Pinto, e também a Maternidade Escola Januário Cicco, por permitirem a realização deste trabalho.
Às mães que se disponibilizaram a participar deste estudo num momento
ímpar de suas vidas. Com certeza me tocaram, cada uma com sua particularidade, e me fizeram crescer de uma forma muito prazerosa.
Meu agradecimento a TODOS!!!
“A melhor maneira de ser feliz é acreditar na vida sem afastar-se dos sonhos,
porque sem eles você continua vivendo, mas...
Deixa de Existir”!
(Autor desconhecido
Avaliação da suplementação pós-parto com vitamina E sobre a concentração de retinol e
alfa-tocoferol no soro e leite maternos
RESUMO
Um dos principais problemas nutricionais de saúde pública no mundo é a deficiência de vitamina A, principalmente em países em desenvolvimento, sendo os grupos considerados de risco as mulheres grávidas, puérperas e crianças na primeira infância. Sendo assim, este estudo tem como objetivo principal avaliar o efeito da suplementação, no pós-parto imediato, com alfa-tocoferol sobre a concentração de retinol e alfa-tocoferol no soro e leite humano até 60 dias após o parto. Este estudo foi prospectivo, controlado, randomizado, tendo iniciado com 80 mulheres atendidas para o parto em duas maternidades públicas no Rio Grande do Norte. No pós-parto imediato, essas mulheres foram alocadas nos grupos: controle (n = 18) sem nenhuma intervenção; suplementado 1 (n = 16) recebendo a dose de 400 UI de RRR-alfa-tocoferol; e suplementado 2 (n = 19) recebendo a dose de 800 UI de RRR-alfa-tocoferol. Foram coletados sangue e leite maternos em 4 momentos: 1o (0 hora) antes da suplementação, 20o, 30o, 60o dias pós-parto, sendo coletado leite materno também em 24 horas e 7o dia após a primeira coleta, totalizando 6 coletas de leite. O retinol e o alfa-tocoferol foram analisados por Cromatografia Líquida de Alta Eficiência. A suplementação com a dose de 800 UI de RRR-alfa-tocoferol garantiu maiores concentrações circulantes de retinol até 30 dias pós-parto e de alfa-tocoferol até 20 dias. O impacto da suplementação com alfa-tocoferol sobre a concentração de retinol no leite materno pode ser observado tanto no grupo que recebeu a dose de 400 UI de RRR-alfa-tocoferol como o que recebeu a de 800 UI, pois ocasionou um aumento na concentração do retinol 24 horas após a suplementação. Em relação à análise do alfa-tocoferol no leite materno, o aumento da concentração de alfa-tocoferol proporcionado 24 horas após a suplementação se apresentou elevado em ambos os grupos suplementados, porém no grupo 2 este aumento se manteve até o 7o dia da pesquisa. Avaliando a oferta de leite materno em relação ao requerimento
diário de vitamina A para o lactente até 6 meses de idade (400 g/dia), o grupo suplementado 1 contemplou o requerimento estabelecido somente na produção do leite até 24 horas pós-parto e o grupo suplementado 2 supriu o requerimento até o 20o dia após o parto. Desta forma, conclui-se que se o estado nutricional materno reflete as concentrações de retinol e alfa-tocoferol no soro e leite maternos, a suplementação com vitamina E foi eficaz para os dois nutrientes durante o período analisado, sendo esse aumento maior quanto maior a dose de vitamina E administrada. Palavras-chave: Vitamina A. Alfa-tocoferol. Suplementação nutricional. Puerpério. Leite humano. Deficiência de vitamina A.
Evaluation of postpartum vitamin E supplementation on the concentration of retinol
and alpha-tocopherol in maternal serum and milk
ABSTRACT
One of the major public health nutritional problems in the world is vitamin A deficiency, especially in developing countries, with the groups considered to be at risk for pregnant women, postpartum women and children in early childhood. Therefore, the main objective of this study was to evaluate the effect of alpha-tocopherol supplementation in the immediate postpartum on the concentration of retinol and alpha-tocopherol in serum and human milk up to 60 days postpartum. This study was prospective, controlled, randomized, starting with 80 women attended for delivery in two public maternity hospitals in Rio Grande do Norte. In the immediate postpartum period, these women were allocated to the control groups (n = 18) without any intervention; supplemented 1 (n = 16) receiving the dose of 400 IU of RRR-alpha-tocopherol; and supplemented 2 (n = 19) receiving the dose of 800 IU of RRR-alpha-tocopherol. Blood and maternal milk were collected in 4 moments: 1 o (0 hour) before supplementation, 20o, 30o, 60o days postpartum, and maternal milk was also collected in 24 hours and 7 days after the first collection, totaling 6 milk samples. Retinol and alpha-tocopherol were analyzed by High Performance Liquid Chromatography. Supplementation with the 800 IU dose of RRR-alpha-tocopherol guaranteed higher circulating concentrations of retinol up to 30 days postpartum and alpha-tocopherol up to 20 days. The impact of alpha-tocopherol supplementation on the concentration of retinol in breast milk can be observed both in the group receiving the dose of 400 IU of RRR-alpha-tocopherol and the one that received the dose of 800 IU, as it caused an increase in concentration of retinol 24 hours after supplementation. Regarding the analysis of alpha-tocopherol in breast milk, the increase in alpha-tocopherol concentration provided 24 hours after supplementation was high in both supplemented groups, but in group 2 this increase was maintained until the 7th day of the study. Evaluating the supply of breast milk in relation to the
daily requirement of vitamin A for infants up to 6 months of age (400 g / day), the supplemented group 1 contemplated the requirement established only in the production of milk up to 24 hours postpartum and supplemented group 2 completed the application by the 20th day after delivery. Thus, it is concluded that if maternal nutritional status reflects retinol and alpha-tocopherol concentrations in maternal serum and milk, vitamin E supplementation was effective for both nutrients during the analyzed period. dose of vitamin E administered. Key words: Vitamin A. Alpha-tocopherol. Nutritional supplementation. Puerperium. Human milk. Vitamin A Deficiency.
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1 – Vitamina A – estrutura química.......................................................... 21
Figura 2 – Absorção, metabolismo e transporte do retinol no organismo........... 24
Figura 3 – Mecanismo de transferência da vitamina A da dieta para o leite
materno...............................................................................................................
25
Figura 4 – Mapa global da deficiência de vitamina A em gestantes, de acordo
com categorias de significância para a saúde pública........................................
28
Figura 5 – Vitamina E – estrutura química.......................................................... 33
Figura 6 – Absorção, transporte, distribuição e excreção do alfa-tocoferol da
vitamina E............................................................................................................
36
Figura 7 – Diagrama de fluxo do CONSORT...................................................... 43
Figura 8 – Desenho da coleta de dados............................................................. 44
Figura 9 – Representação esquemática da extração e analise do retinol e do
alfa-tocoferol no soro materno............................................................................
50
Figura 10 – Representação esquemática da extração e analise do retinol no
leite materno.......................................................................................................
51
Figura 11 – Esquema das diluições do padrão de retinol para leitura no
espectrofotômetro................................................................................................
52
Figura 12 – Esquema das diluições do padrão de alfa-tocoferol para leitura no
espectrofotômetro................................................................................................
53
Figura 13 – Perfil cromatográfico do retinol em CLAE, com tempo de retenção
de 5,0 minutos.....................................................................................................
54
Figura 14 – Perfil cromatográfico do alfa-tocoferol em CLAE, com tempo de
retenção de 10,3 minutos....................................................................................
55
Figura 15 – Curva de calibração e equação da reta obtida através da
aplicação em CLAE de diferentes concentrações do padrão de retinol..............
56
Figura 16 – Curva de calibração e equação da reta obtida através da
aplicação em CLAE de diferentes concentrações do padrão de alfa-tocoferol...
57
Figura 17 – Consumo habitual de vitamina A por lactantes conforme grupo
integrante. Natal – RN, 2016 – 2017...................................................................
64
Figura 18 – Avaliação do crescimento pós-natal segundo indicador
peso/idade no seguimento da pesquisa, em função do tratamento
administrado. Natal – RN, 2016 – 2017.............................................................. 65
Figura 19 – Concentração sérica média do retinol no soro materno do pós-
parto imediato ate 60 dias após o nascimento, em função do tratamento
administrado. Natal – RN, 2016 – 2017..............................................................
66
Figura 20 – Percentual de aumento ou redução do retinol no soro materno do
pós-parto imediato ate 60 dias após o nascimento, em função do tratamento
administrado. Natal – RN, 2016 – 2017..............................................................
68
Figura 21 – Concentração sérica média do alfa-tocoferol no soro materno do
pós-parto imediato ate 60 dias após o nascimento, em função do tratamento
administrado. Natal – RN, 2016 – 2017..............................................................
70
Figura 22 – Percentual de aumento ou redução do alfa-tocoferol no soro
materno do pós-parto imediato ate 60 dias após o nascimento, em função do
tratamento administrado. Natal – RN, 2016 – 2017............................................
71
Figura 23 – Concentração média do retinol no leite materno do pós-parto
imediato até 60 dias após o nascimento, em função do tratamento
administrado. Natal – RN, 2016 – 2017..............................................................
72
Figura 24 – Percentual de aumento ou redução do retinol no leite materno do
pós-parto imediato até 60 dias após o nascimento, em função do tratamento
administrado. Natal – RN, 2016 – 2017..............................................................
74
Figura 25 – Concentração média do alfa-tocoferol no leite materno do pós-
parto imediato até 60 dias após o nascimento, em função do tratamento
administrado. Natal – RN, 2016 – 2017..............................................................
76
Figura 26 – Percentual de aumento ou redução do alfa-tocoferol no leite
materno do pós-parto imediato até 60 dias após o nascimento, em função do
tratamento administrado. Natal – RN, 2016 – 2017............................................
77
Figura 27 – Estimativa do fornecimento de vitamina A aos lactentes a partir do
volume diário de leite recomendado, em função do tratamento administrado.
Natal – RN, 2016 – 2017.....................................................................................
79
Quadro 1 – Requerimento nutricional de vitamina A em μg/dia segundo
estágio de vida.............................................................................................................
27
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Caracterização socioeconômica, demográfica e nutricional
da população estudada. Natal – RN, 2016 – 2017....................................
62
Tabela 2 – Caracterização obstétrica da população e das crianças
estudadas. Natal – RN, 2016 – 2017.........................................................
63
Tabela 3 – Tipo de alimentação das crianças no seguimento da
pesquisa, em função do tratamento administrado. Natal – RN, 2016 –
2017............................................................................................................
65
Tabela 4 – Deficiência de vitamina A materna com base em ponto de
corte sérico (< 20 μg/dL), do pós-parto imediato até 60 dias após o
nascimento em função do tratamento administrado. Natal – RN, 2016 –
2017............................................................................................................
69
Tabela 5 – Deficiência de vitamina A no leite materno com base em
ponto de corte para o leite materno colostro (< 60 μg/dia) e maduro (<
30 μg/dia) do pós-parto imediato até 60 dias após o nascimento, em
função do tratamento administrado. Natal - RN, 2016 – 2017...................
75
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AI Ingestão Adequada AIG Adequado para Idade Gestacional ARAT Acil Coenzima A Retinol Aciltransferase CIC Crescimento Intrauterino CLAE Cromatografia Líquida de Alta Eficiência cm centímetro CONSORT Consolidated Standards of Reporting Trials CRBP II Cellular Retinol Binding Protein II / Proteína de Ligação
Celular do Retinol II dL Decilitro DNA Ácido Desoxirribonucleico DRD Técnica de Diluição Isotópica com Dentérios DRI Ingestão Dietética de Referência DVA Deficiência de Vitamina A DVE Deficiência de Vitamina E EAR Requerimento Médio Estimado g grama GIG Grande para Idade Gestacional h hora HDL Lipoproteína de Alta Densidade IDL Lipoproteína de Densidade Intermediária IG Idade Gestacional IMC Índice de Massa Corporal KOH Hidróxido de Potássio LABAN Laboratório de Bioquímica dos Alimentos e da Nutrição LDL Lipoproteína de Baixa Densidade LoD Limite de Detecção LoQ Limite de Quantificação LPL Lipase Lipoprotéica LRAT Lecitina Retinol Aciltransferase mg miligrama mL mililitro MSM Multiple Source Method MRDR Teste de Resposta Relativa à Dose Modificada n número ng nanograma nm nanômetro PIG Pequeno para Idade Gestacional PNDS Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde PUFA Ácido Graxo de Cadeia Poliinsaturada RBP Retinol Bindin Protein / Proteína de Ligação do Retinol RDA Ingestão Dietética Recomendada RDR Teste de Resposta Relativa à dose ReBEC Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos RN Rio Grande do Norte ROH Retinol R24h Recordatório 24 horas
Stra6 Proteína Específica de Membrana S30DR Teste de Resposta Sérica de 30 dias SISVAN Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional TACO Tabela Brasileira de Composição de Alimentos TCLE Termo de Compromisso Livre e Esclarecido TOH Tocoferol TTP Proteína Transportadora de Alfa-tocoferol TTR Transtirretina μg micrograma UI Unidade Internacional uL microlitro UL Limite Superior Tolerável de Ingestão VLDL Lipoproteína de Densidade Muito Baixa
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................ 19
1.1 Vitamina A.................................................................................................. 20
1.1.1 Estrutura química, fontes alimentares e funções da vitamina A............... 21
1.1.2 Processos metabólicos da vitamina A...................................................... 23
1.1.3 Recomendação dietética da vitamina A.................................................... 26
1.1.4 Deficiência de vitamina A e estratégias de combate................................ 28
1.2 Vitamina E................................................................................................... 31
1.2.1 Estrutura química, fontes alimentares e funções da vitamina E............... 32
1.2.2 Processos metabólicos da vitamina E...................................................... 35
2 OBJETIVOS................................................................................................... 40
2.1 Objetivo geral............................................................................................. 40
2. 2 Objetivos específicos............................................................................... 40
3 MATERIAL E METODOS............................................................................... 41
3.1 Caracterização do estudo, aspectos éticos e população...................... 41
3.2 Desenho do estudo, critérios de inclusão e randomização.................. 41
3.3 Coleta de dados e intervenção................................................................. 43
3.3.1 Intervenção............................................................................................... 45
3.3.2 Informações do formulário semiestruturado e das visitas domiciliares.... 45
3.3.3 Coleta de material biológico...................................................................... 48
3.4 Análise do retinol e do alfa-tocoferol nas amostras de soro e leite
maternos...........................................................................................................
49
3.4.1 Extração do retinol e do alfa-tocoferol no soro materno........................... 49
3.4.2 Extração do retinol no leite materno......................................................... 50
3.4.3 Extração do alfa-tocoferol no leite materno.............................................. 51
3.5 Preparo do padrão de retinol e alfa-tocoferol......................................... 52
3.5.1 Padrão de retinol....................................................................................... 52
3.5.2 Padrão de alfa-tocoferol............................................................................ 53
3.6 Quantificação do retinol e do alfa-tocoferol por Cromatografia
Liquida de Alta Eficiência - CLAE..................................................................
54
3.6.1 Retinol....................................................................................................... 54
3.6.2 Alfa-tocoferol............................................................................................. 54
3.7 Linearidade, precisão e exatidão do método.......................................... 55
3.7.1 Retinol....................................................................................................... 55
3.7.2 Alfa-tocoferol............................................................................................. 57
3.8 Confirmação da concentração de alfa-tocoferol nas cápsulas
utilizadas para suplementação.......................................................................
58
3.9 Valores de referência para avaliação nutricional em vitamina A.......... 59
3.10 Valores de referência para avaliação nutricional em vitamina E........ 59
3.11 Análise estatística.................................................................................... 60
4 RESULTADOS............................................................................................... 61
4.1 Caracterização da população................................................................... 61
4.2 Efeito da suplementação com vitamina E sobre o retinol no soro materno até sessenta dias pós-parto............................................................
66
4.3 Efeito da suplementação com vitamina E sobre o alfa-tocoferol no soro materno até sessenta dias pós-parto....................................................
69
4.4 Efeito da suplementação com vitamina E sobre o retinol no leite materno em diferentes estágios de lactação................................................
72
4.5 Efeito da suplementação com vitamina E sobre o alfa-tocoferol no leite materno em diferentes estágios de lactação........................................
75
4.6 Estimativa do fornecimento de vitamina A para crianças amamentadas até sessenta dias pós-parto...................................................
78
5 DISCUSSÃO................................................................................................... 81
6 CONCLUSÃO................................................................................................. 89
REFERÊNCIAS................................................................................................. 90
APÊNDICE........................................................................................................ 102
ANEXO.............................................................................................................. 134
19
1 INTRODUÇÃO
A deficiência de vitamina A (DVA) em mulheres grávidas e puérperas de
países em desenvolvimento como Brasil é considerada um grave problema de
saúde pública (LIRA et al. 2013; MIGLIOLI et al. 2013), e o adequado estado
nutricional materno dessa vitamina é fundamental para garantir o crescimento e
desenvolvimento normais do recém-nascido por meio do aleitamento materno
(OVSYANNIKOVA et al. 2010; SZLAGATYS-SIDORKIEWICZ et al. 2012).
Para garantir o estado nutricional em vitamina A mulheres eram
suplementadas com dose única de 200.000 UI de palmitato de retinol no pós-
parto imediato (BRASIL, 2013). O Programa Nacional de Suplementação de
Vitamina A foi reformulado em julho/2016 com o encerramento da
suplementação em puérperas, sendo necessário buscar alternativas para se
combater a DVA.
Alguns estudos têm demonstrado uma relação entre as vitaminas A e E,
como o realizado com vacas no período de lactação, constando-se que quanto
maior a dose de vitamina A suplementada menores eram os níveis plasmáticos
de alfa-tocoferol (SCHELLING et al. 1995), assim como em outros estudos
feitos com animais (NONNECKE et al. 1999; AMETAJ et al. 2000).
Pesquisas realizadas com mulheres suplementadas com a megadose de
vitamina A, avaliaram as vitaminas A e E no soro e no leite colostro e sugeriram
que a biodisponibilidade da vitamina E pode ser comprometida em situações
de megadose de vitamina A (LIRA et al. 2013; GRILO et al. 2015). Em
contraste, outra pesquisa com população semelhante, encontrou um aumento
na concentração de alfa-tocoferol do colostro após suplementação de vitamina
A, devendo-se levar em conta a formulação do suplemento utilizado que
continha também vitamina E (GARCIA et al. 2010).
O suplemento de vitamina A ofertado pelo Ministério da Saúde do Brasil
traz em sua formulação palmitato de retinol e DL-α-tocoferol (vitamina E
sintética). Na literatura, a adição da vitamina E ao suplemento de vitamina A
pode ser justificada por esta ter a função de proteger a vitamina A da oxidação,
e a relação entre essas vitaminas tem sido discutida (BRASIL, 2002; HAMID et
al. 2010).
20
Esse comprometimento da vitamina E, quando administrado suplemento
de vitamina A, pode ser explicado por se acreditar que estas vitaminas possam
compartilhar algumas vias de transporte e distribuição para os tecidos (GRILO
et al. 2015). Porém, um estudo realizado com ratos, observou que as vitaminas
lipossolúveis possuem locais diferenciados no momento da absorção, onde a
vitamina A é mais absorvida na região proximal e a vitamina E na região distal
do intestino. Este mesmo estudo demonstrou que em situações de
suplementação com vitamina E há uma maior biodisponibilidade da vitamina A,
evidenciando o sinergismo da vitamina E sobre a A (GONÇALVES et al. 2015).
Pesquisa feita com cordeiros, também demostrou o sinergismo entre as
vitaminas A e E pois, o suplemento de vitamina E ofertado foi capaz de
melhorar biodisponibilidade destas vitaminas, favorecendo o crescimento e
desempenho destes animais (IBRAHIM; 2017).
Desta forma, essa pesquisa busca elucidar como a suplementação com
vitamina E atua sobre a concentração de vitamina A e E no soro e leite
maternos.
1.1 Vitamina A
A vitamina A foi descoberta no início dos anos 1900 por pesquisadores
que estudavam os efeitos de dietas no crescimento e sobrevivência de ratos
jovens. Observaram neste estudo que os ratos não cresceram adequadamente
e morreram, com exceção de quando recebiam uma dieta suplementada rica
em gordura. Os pesquisadores deduziram que nesta dieta suplementada havia
uma substância desconhecida capaz de atuar no crescimento e
desenvolvimento dos animais, denominando-a de “lipossolúvel A”
(MACCOLUM; DAVIS, 1913; OSBORNE et al. 1913).
As pesquisas foram evoluindo e com elas a importância da vitamina A
para a sobrevivência humana, sendo este um micronutriente essencial para
diversos processos metabólicos, com relevância especial durante os períodos
de proliferação e rápida diferenciação celular como na gestação, período
neonatal e infância, até a idade adulta (DEBIER; LARONDELLE, 2005;
TANOURY; PISKUNOV; ROCHETTE-EGLY, 2013).
21
1.1.1 Estrutura química, fontes alimentares e funções da vitamina A
O termo vitamina A abrange um grupo de substâncias lipossolúveis que
desempenham atividades biológicas semelhantes no metabolismo humano
(WHO, 1996). Este termo se refere a um grupo de compostos que possuem
atividade biológica de retinol todo-trans. O termo “retinoides” inclui formas de
vitamina A e os muitos análogos sintéticos do retinol, com ou sem atividade
biológica (SHILS et al. 2003). O retinol todo-trans possui um anel β-ionona
hidrofóbico, substituído no carbono 6 por uma cadeia poli-insaturada, onde as
diferentes substâncias com atividade de vitamina A se caracterizam por
substituições no carbono 15 (Figura 1A) (MAHAN et al. 2013). O termo
"provitamina A” caracteriza vários carotenoides, onde o mais abundante na
natureza é o betacaroteno (Figura 1B) podendo ser clivado em retinoides ativos
por possuir o anel β-ionona necessário para esta função (SPORN, 2012).
Figura 1 - Vitamina A – estrutura química. (A) Retinol todo-trans; (B) betacaroteno todo-trans e retinoides resultantes da sua clivagem. Fonte: Gurgel, 2016.
22
O retinol pode ser reversivelmente oxidado a retinal, ou oxidado a ácido
retinoico, que regula a transcrição de mais de 500 genes (SOLOMONS, 2012;
LI et al. 2014). Tanto os retinoides quanto os carotenoides são susceptíveis à
oxidação e isomerização quando expostos à luz, oxigênio, metais reativos, e ao
calor. Ambos são insolúveis em água e solúveis em diferentes graus de
temperatura na maioria dos solventes orgânicos. Sob condições ideais de
armazenamento, os retinoides e carotenoides são estáveis durante longos
períodos no soro, em tecidos, ou formas cristalinas (SOLOMONS, 2012).
Na dieta, a vitamina A pode ser ingerida na forma de vitamina A pré-
formada (retinol, éster de retinil e quantidades mínimas de ácido retinoico)
encontrada em alimentos de origem animal, como vísceras, gema de ovos, leite
e produtos lácteos, e carotenoides (provitamina A), presentes em fontes
alimentares vegetais, principalmente vegetais amarelos e folhosos verdes e
frutas de cor alaranjada, sendo mais acessíveis que os alimentos de origem
animal, principalmente para populações desfavorecidas economicamente
(FAO/WHO, 2001; RIBEIRO et al. 2010).
Vale salientar que o leite humano é a primeira fonte importante de
vitamina A para recém-nascidos em amamentação exclusiva, e varia de acordo
com os estágios da lactação. No estágio inicial do aleitamento materno é
secretado o colostro que contém mais proteínas, minerais, vitaminas
lipossolúveis, particularmente A, carotenoides e E, bem como menores
quantidades de lactose, gorduras e vitaminas do complexo B quando
comparado com leite de transição e maduro (VALENTINE; WAGNER, 2013;
CALIL; FALCÃO, 2003). A vitamina A no leite materno está presente sob forma
de ésteres de retinil, e tem sido sugerido que sua concentração depende da
ingestão adequada dessa vitamina pela lactante (ROSS et al. 2004; BRASIL,
2009).
Esta vitamina apresenta diversas funções de acordo com suas
diferentes formas, desempenhando papel fundamental na visão, imunidade e
reprodução (TANOURY; PISKUNOV; ROCHETTE-EGLY, 2013).
A oxidação reversível do retinol resulta no retinal, essencial no processo
visual, pois nos bastonetes, o 11-cis-retinal, se liga a opsina, formando o
pigmento visual rodopsina, o que gera uma resposta a luz (INSTITUTO OF
MEDICINE, 2001; MACTIER; WEAVER, 2005).
23
A capacidade antiproliferativa da vitamina A e das suas formas
isoméricas em promover a diferenciação terminal, inibir proliferação e promover
apoptose no campo da neoplasia tem sido avaliada em ensaios (in vitro)
(BUSHUE; WAN, 2010; SOLOMONS, 2012), onde a vitamina A e suas
proteínas de transporte e fatores de transcrição são discutidos para fins de
diagnóstico e terapia contra o câncer.
A atuação da vitamina A sobre a imunidade, também vem sendo
abordada pela literatura. Nas respostas imunes, enzimas metabolizadoras de
vitamina A são induzidas em certos tipos de células do sistema imunológico,
tais como células dendríticas e células do tecido para a produção induzida de
ácido retinoico. Como resultado, o ácido retinoico regula a diferenciação e a
função das células imunitárias diversificadas (KIM, 2010).
No período gestacional e na lactação, a vitamina A desempenha papel
essencial no crescimento e desenvolvimento saudável do feto e do recém-
nascido. Se houver deficiência desta vitamina, poderá ocorrer diversas
malformações congênitas, além de repercutir no retardo do crescimento
neonatal (TANOURY; PISKUNOV; ROCHETTE-EGLY, 2013). No entanto, o
ácido retinoico em excesso durante os estágios do desenvolvimento
embrionário pode ser teratogênico e até letal para o embrião, devendo a
mulher receber suprimento adequado de vitamina A para o desenvolvimento
fetal e pós-natal (SPIEGLER et al. 2012).
1.1.2 Processos metabólicos da vitamina A
A vitamina A é liberada do alimento por ação enzimática, gástrica e
intestinal, sendo as formas livres e os carotenoides absorvidos dentro do lúmen
intestinal. A absorção dos carotenoides pode variar de 10 a 50%, e estes
podem ser absorvidos intactos ou reduzidos a retinol. Os ésteres de retinil são
hidrolisados a ácidos graxos livres e retinol por ação da lipase lipoproteica
(LPL) e outras enzimas presentes na mucosa intestinal, sendo absorvidos
pelos enterócitos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001; REBOUL, 2013).
No enterócito, o retinol se liga a proteína especifica de ligação ao retinol
celular tipo II (CRBP II – Cellular Retinol Binding Protein II / Proteína de
Ligação Celular do Retinol II) evitando sua oxidação e ainda o leva para
24
reesterificação com ácidos graxos de cadeia longa por meio das enzimas
lecitina retinol aciltransferase (LRAT) e acil coenzima A retinol aciltransferase
(ARAT) (SOLOMONS, 2012; O´BYRNE; BLANER, 2013).
Os ésteres de retinil formados, mais os lipídeos da dieta e os
carotenoides não hidrolisados são incorporados aos quilomícrons
remanescentes, que, em sua maioria, são captados pelo fígado ficando
armazenados nas células estreladas/Ito, e o restante da vitamina A pode ser
armazenada em tecidos extra-hepáticos como tecido adiposo e glândula
mamária durante o período de lactação (DEBIER; LARONDELLE, 2005; LI et
al. 2014).
O retinol hepático é transportado para os tecidos por uma ligação com
seu transportador, a proteína ligadora do retinol (RBP - Retinol Bindin Protein /
Proteína de Ligação do Retinol) que o leva até os tecidos-alvos. A RBP é
produzida no fígado e ainda serve para evitar a oxidação da vitamina A,
atuando na solubilização e manutenção da concentração desta na circulação
sanguínea (WOLF, 2007; IOM 2006). No plasma, a RBP circula associada a
outra proteína sérica, a transtirretina (TTR), formando um complexo retinol-
RBP-TTR (Figura 2) (KONO; ARAI, 2015).
Figura 2 - Absorção, metabolismo e transporte do retinol no organismo. CRBP II (Cellular Retinol Binding Protein II / Proteína de Ligação Celular do Retinol II). RBP (Retinol Bindin Protein / Proteína de Ligação do Retinol). TTR (Transtirretina). Fonte: MACTIER; WEAVER, 2005. Adaptado pelo autor.
25
Os tecidos captam o retinol por transferência passiva ou por receptores
específicos para RBP (principalmente a Stra6, uma proteína de membrana),
expressos em diversos tecidos, como placenta e glândula mamária (WOLF,
2007; KAWAGUCHI et al. 2007). O mecanismo pelo qual ocorre a transferência
placentária ainda é pouco compreendido, mas existem três propostos:
transferência direta de ROH-RBP envolvendo a captação celular e liberação do
complexo de proteína-ligante; transferência de ROH livre; e a absorção celular
de ROH por seu receptor específico (Stra6) (SPIEGLER et al. 2012). Estudos
com roedores sugeriram que o feto consegue sintetizar a RBP no último
trimestre da gestação, o que coincide com os estoques hepáticos elevados de
vitamina A (MACTIER, 2013).
A transferência do retinol para a glândula mamária também tem seu
mecanismo pouco compreendido. Sugere-se que a enzima LPL que é
essencial à captação do retinol pós-prandial para glândula mamária, devido
seu aumento no tecido mamário após o parto e lactação. Ou então, como o
tecido mamário também tem LRAT a vitamina A poderia ser reesterificada para
secreção no leite ou estocada no tecido mamário, dessa forma a constante
ingestão de vitamina A na dieta ou a suplementação aumentaria
consequentemente a contribuição dos quilomícrons quanto à entrega de
vitamina A no leite. Em experimentos animais, sugere-se que a vitamina
chegue no leite pelo complexo RBP-retinol, sendo transferido para o leite por
receptores de RBP (Figura 3) (ROSS et al. 2004; O’BYRNE et al. 2010).
Figura 3 - Mecanismo de transferência da vitamina A da dieta para o leite materno. QM – Quilomícrom, ER - Retinol, TG – Triglicerídeo, LPL – Lípase lipoproteica, RE Leite – retinol no leite materno, ROH-RBP plasmático – complexo entre retinol e RBP sanguíneo. Fonte: (ROSS et al. 2004) adaptado.
26
O estoque hepático de vitamina A dos recém-nascidos é dependente da
vitamina A que eles irão ingerir pelo leite materno, considerando um grande
protetor contra deficiência desta vitamina, sendo a sua ingestão preconizada
até os dois anos de idade do lactente (FUJITA et al. 2011). É importante
ressaltar que o teor de vitamina A no leite materno varia de acordo com as
reservas e ingestão materna desse nutriente, assim, o leite materno tem sido
utilizado como fator para avaliação do estado nutricional do binômio mãe-filho,
e ainda auxilia no monitoramento de programas de intervenção com a vitamina
A (WHO, 1996; SCHWEIGERT et al. 2011).
1.1.3 Recomendação dietética da vitamina A
Tanto para a avaliação da dieta como para sua prescrição, são
estabelecidos valores de referência para ingestão de nutrientes, os quais são
periodicamente revisados à luz de novos achados. Assim, são incorporados
novos conhecimentos sobre eventuais manifestações aos extremos de
exposição, ou seja, sinais carenciais decorrentes de ingestão insuficiente, ou
de toxicidade, que indicam efeitos adversos decorrentes do excesso de
consumo (FAO/WHO, 2001).
A recomendação da vitamina A compreende a quantidade a ser ingerida
diariamente para suprir seu requerimento, sendo diferenciada de acordo com a
idade, o sexo e o estado fisiológico que o indivíduo se encontra (INSTITUTO
OF MEDICINE, 2001).
Assim, as Dietary Rerefence Intakes / Ingestão Dietética de Referência
(DRIs), elaboradas pelo Institute of Medicine (IOM), foram criadas para
determinar a recomendação de cada nutriente. A RDA (Recommended Dietary
Allowance / Ingestão Dietética Recomendada) representa a quantidade de
nutrientes suficiente para atender às necessidades diárias da maioria da
população (97 – 98%), obtida pela avaliação do consumo médio e geralmente
acrescidas de dois desvios-padrão. O EAR (Estimated Average Requerement /
Requerimento Médio Estimado) representa o valor médio de ingestão diária,
quantidade suficiente para suprir às necessidades de 50% da população. A AI
(Adequate Intake / Ingestão Adequada) representa o valor médio de ingestão
diária de um nutriente, e é usada quando não existem evidências científicas
27
suficientes para o estabelecimento de uma RDA/EAR. A UL (Tolerable Upper
Intake Level / Limite Superior Tolerável de Ingestão) é o limite máximo de
ingestão diária de um nutriente, tolerável biologicamente, disponível ao
indivíduo pelo consumo de alimentos, alimentos fortificados, suplementos e
água (Quadro 1).
Quadro 1 - Requerimento nutricional de vitamina A em μg/dia segundo estágio de vida.
Estágio de vida EAR RDA/AI* UL
Bebes
0 - 6 meses ND 400* 600
7 - 12 meses ND 500* 600
Gestantes
Menos de18 anos 530 750 2.800
19 - 50 anos 550 770 3.000
Lactantes
Menos de 18 anos 885 1.200 2.800
19 - 50 anos 900 1.300 3.000
*AI - Ingestão adequada; EAR - Requerimento médio estimado; RDA - Ingestão dietética recomendada; UL - Limite superior tolerável de ingestão. ND – não foi possível estabelecer este valor. Fonte: INSTITUTE OF MEDICINE (2001) – adaptado pelo autor.
Nas DRIs o estabelecimento das recomendações diárias de
consumo para mulheres lactantes baseia-se no conteúdo presente no leite
acrescido do requerimento específico para idade. A recomendação para os
bebes de 0 a 6 meses de idade está fundamentada apenas na quantidade
média de vitamina A que o leite materno (maduro) irá lhes oferecer
(INSTITUTE OF MEDICINE, 2001).
28
1.1.4 Deficiência de vitamina A e estratégias de combate
Um dos principais problemas nutricionais de saúde pública no mundo é
a deficiência de vitamina A (DVA), principalmente em países em
desenvolvimento, especialmente em algumas regiões da África e sudeste
Asiático (WHO, 2009) (Figura 4). Os grupos considerados de risco para o
desenvolvimento da DVA são mulheres em idade fértil, grávidas, lactantes,
lactentes e crianças na primeira infância (BRASIL, 2013).
Figura 4 - Mapa global da deficiência de vitamina A em gestantes, de acordo com categorias de significância para a saúde pública. Fonte: (WHO, 2009) adaptado.
A DVA pode se desenvolver principalmente por: ingestão insuficiente
dietética ou má utilização fisiológica (WHO, 2009). Infecções parasitárias
associadas à febre e respostas sistêmicas de fase aguda também causam DVA
(THURNHAM; MCCABE, 2010; LIMA et al. 2010). Outras condições que
também podem levar ao baixo status de vitamina A têm sido abordadas na
literatura, como: cirurgias bariátricas, ostomias por malignidades e diálise
peritoneal (AGUILERA et al. 2002; ARMSTRONG et al. 2002).
O status inadequado dessa vitamina pode levar a deficiência subclínica,
com ausência de sinais e sintomas, produzindo consequências adversas para
a saúde devido a depleção das concentrações de retinol e das reservas
29
hepáticas (TANUMIHARDJO, 2012). As manifestações clínicas especificas são
oculares, sendo a mais clássica a xeroftalmia; cutâneas com a
hiperqueratinização da pele e metaplasia do revestimento do trato respiratório,
gastrointestinal, geniturinário, sistema endócrino, e glândulas lacrimais,
sebáceas e salivares; agravamento dos quadros de infecções e aumento das
taxas de mortalidade, principalmente no grupo materno-infantil (HERRING et al.
2010; SOLOMONS, 2012).
O diagnóstico mais preciso para avaliar as reservas hepáticas de
vitamina A seria a biopsia do fígado, mas por ser invasivo não é o mais
adequado para a prática cotidiana em populações. Sendo assim, a avaliação
do retinol sérico é um indicador utilizado pela Organização Mundial de Saúde,
o qual reflete o estado nutricional de vitamina A, particularmente quando as
reservas corporais desta vitamina são limitadas, tornando-se confiável para o
diagnóstico da DVA em populações de risco (SENOO et al. 2010; WHO, 2009).
Para crianças, inclusive neonatos, e adultos, a vitamina A deve ter
concentrações plasmáticas acima de 20 µg/dL. Concentrações abaixo deste
valor são indicativas de deficiência clínica e, muitas vezes, quando estão
abaixo de 10 µg/dL, apresentam severidade (MACTIER; WEAVER, 2005;
WHO, 2009).
A concentração de retinol no leite materno também tem sido utilizada
como indicador para DVA por apresentar facilidades técnicas e boa aceitação
pela comunidade científica (NETTO et al. 2007). O retinol no leite materno, nas
suas diferentes fases da lactação, tem sido utilizado por representar o estado
de vitamina A do binômio mãe-filho (BEZERRA et al. 2010; TOMIYA et al.
2015; GRILO et al. 2015).
A concentração de retinol no leite materno deve estar acima de 60
μg/dL (MACIAS; SCHWEIGERT 2001) no leite colostro e acima de 30 μg/dL
(WHO, 2009) no leite maduro, para não caracterizar DVA.
Outros indicadores como a RBP, RDR (teste de resposta relativa à
dose), MRDR (teste de resposta relativa à dose modificada), S30DR (teste de
resposta sérica de 30 dias), DRD (técnica de diluição isotópica com deutério)
são utilizados com menos frequência para estudos populacionais
(SOLOMONS, 2012). Cabe destacar que cada método é útil na identificação do
estado de vitamina A de diferentes populações, sendo assim, apresentam
30
particularmente suas vantagens e limitações, a depender dos objetivos, tempo
e recursos disponíveis (FAO/WHO, 2001).
As estratégias de combate a DVA permeiam por ações que envolvam
populações mais desfavorecidas. A educação alimentar com orientação da
diversidade de consumo dos alimentos; o consumo de alimentos fontes de
vitamina A; a fortificação de alimentos básicos; além da suplementação
periódica dos grupos de risco, devem compor políticas públicas, buscando
assim reduzir ou evitar esta carência nutricional (WHO, 2009; AKHTAR et al.
2013).
Como medida de intervenção para o controle da DVA, a Organização
Mundial de Saúde, recomenda a suplementação periódica de crianças de 6 a
59 meses, e muitos países também adotaram a política de suplementação
materna dentro das 6 primeiras semanas pós-parto, buscando enriquecer o
leite materno. Alguns estudos referentes ao impacto da suplementação com
vitamina A em crianças na referida faixa etária, apontaram para redução do
risco global de morte em 24%, de mortalidade por diarreia em 28% e
mortalidade por todas as causas, em crianças HIV positivo, em 45% (WHO,
2009; OMS, 2013a).
No Brasil, o Ministério da Saúde desenvolveu em 2005, o Programa
Nacional de Suplementação de Vitamina A: “Vitamina A mais”. E em 2006, por
meio da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher
(PNDS-2006) foi possível traçar o perfil das crianças menores de cinco anos e
da população feminina em idade fértil, sendo observado concentrações
inadequadas de vitamina A em 17,4% das crianças e 12,3% das mulheres em
idade fértil. Nas crianças, as maiores prevalências encontradas foram no
nordeste (19,0%) e sudeste (21,6%) do país. Nas mulheres, as prevalências
nas regiões foram: Sudeste (14%), Centro-Oeste (12,8%), Nordeste (12,1%),
Norte (11,2%) e Sul (8%) (BRASIL, 2009).
Em 2012 o programa atendia a Região Nordeste; municípios do Vale do
Jequitinhonha e Mucuri (Estado de Minas Gerais); Região Norte; Estado de
Mato Grosso; e alguns Distritos Sanitários Especiais Indígenas. A partir do
segundo semestre desse mesmo ano, o programa foi ampliado para todo o
País (todos os municípios da Região Norte e Distritos Sanitários Especiais
Indígenas e municípios prioritários do “Plano Brasil Sem Miséria” das regiões
31
Centro-Oeste, sudeste e Sul) (BRASIL, 2013).
No entanto, alguns estudos mostraram-se contrários a estratégia de
suplementação materna até 6 semanas pós-parto, por apontaram que esta
suplementação era insuficiente para assegurar a permanência das
concentrações adequadas da vitamina A no leite materno ao longo do tempo,
bem como corrigir a deficiência subclínica nas mulheres e nos bebês (BAHL et
al. 2002; SOMMER, DAVIDSON, 2002; CRUZ et al. 2017). No Zimbábue
pesquisadores afirmaram que essa suplementação até 96 horas pós-parto não
tinha influência sobre a mortalidade infantil no nascimento quando essa
mortalidade resultava de causas infecciosas e desnutrição em mulheres com
concentração adequada de vitamina A acompanhadas durante um ano
(MALABA et al. 2005). Além disso, no Quênia, um estudo mostrou que essa
dose oferecida menos de 24 horas após o parto não é capaz de aumentar as
reservas no fígado materno após 26 semanas de suplementação (AYAH et al.
2007).
Estudos realizados utilizando a dupla megadose (400.000 UI de vitamina
A) oferecida às puérperas demostraram ausência de benefícios adicionais
sobre a saúde materno-infantil (FERNANDES et al. 2012; SANTOS et al.
2013). No entanto, um estudo com mulheres ganesas, relatou que doses mais
elevadas foram capazes de manter a concentração sérica adequada de
vitamina A materna por até 5 meses pós-parto, apesar da ocorrência de
depleção marginal das reservas hepáticas de retinol no final deste período
(TCHUM et al. 2006).
Desta forma, a suplementação de mulheres no pós-parto foi considerada
insatisfatória, deixando de ser recomendada pela OMS (2013b) e sendo extinta
do programa nacional no Brasil a partir do segundo semestre de 2016.
1.2 Vitamina E
Em 1922 foi introduzido por Evans e Bishop o termo da vitamina E, o
qual descreve um fator dietético na alimentação de animais importante na
reprodução normal. Em 1936 a natureza múltipla da vitamina começou a ser
descoberta a partir do isolamento de compostos no óleo de gérmen de trigo,
designados como alfa e beta tocoferol (α, β- tocoferol) (AZZI; STOCKER,
32
2000). Posteriormente foram descobertos em óleo vegetal outros compostos de
tocoferol, o gama e delta tocoferol (γ, δ-tocoferol), além dos tocotrienóis (AZZI;
STOCKER, 2000).
Além dos compostos homólogos de ocorrência natural, existe a forma
sintética da vitamina E conhecida como all-rac-α-tocoferol, em que compreende
por uma mistura de oito estereoisômeros com absorção menor do que a forma
natural, de papel antioxidante in vitro, porém diferindo em sua atividade
biológica (MACHLIN; GABRIEL; BRIN, 1982; SCHENKER et al. 1998;
TRABER, 2012).
1.2.1 Estrutura química, fontes alimentares e funções da vitamina E
Com ação antioxidante, a vitamina E é um micronutriente que reage com
radicais livres evitando a peroxidação lipídica das membranas celulares. Essa
nomenclatura representa oito formas sintetizadas por plantas (04 tocoferóis e
04 tocotrienóis) que variam conforme número de grupamentos metil no anel
cromanol, sendo trimetil (α-), dimetil (β- ou γ-) e monometil (δ) (TRABER,
2014). Os tocoferóis são caracterizados por uma cadeia lateral saturada ligada
ao anel cromanol, enquanto que os tocotrienóis apresentam três ligações
insaturadas na cadeia lateral nos carbonos C (3'), C (7') e C (11') (Figura 5).
33
Figura 5 - Vitamina E – estrutura química. (A) Tocotrienóis; (B) Tocoferóis. Fonte: Adaptado do INSTITUTE OF MEDICINE, 2000.
Os tocoferóis que ocorrem naturalmente em alimentos têm a
conformação RRR- na cadeia lateral, enquanto que o alfa-tocoferol sintetizado
(racêmico) contêm 08 estereoisômeros [RRR-, RSR-, RSS-, e RRS- (forma 2R-
) e SRR-, SRS-, SSR-, SSS-]. As várias formas de vitamina E não são inter
conversíveis no ser humano e, portanto, não apresentam o mesmo
metabolismo (INSTITUTE OF MEDICINE, 2000). Das oito formas de ocorrência
(A)
(B)
34
natural, o alfa-tocoferol é o maior isômero da vitamina E encontrado no plasma
humano e tecidos, sendo, portanto, o mais estudado.
As fontes alimentares principais da vitamina E são os óleos vegetais,
nozes e sementes, com proporções variáveis dos oito homólogos da vitamina
(α-, β-, γ- e δ- tocoferóis ou tocotrienóis) (COZZOLINO, 2012). RRR-alfa-
tocoferol é especialmente elevado no óleo de girassol, enquanto que os óleos
de soja e de milho contêm predominantemente a forma gama-tocoferol e
tocotrienóis (GRILO et al. 2014; TRABER, 2014). Dentre outras fontes
alimentares de tocotrienóis, podem ser citados o óleo de palma, azeite de oliva,
aveia e outros (AGGARWAL et al. 2010).
O estabelecimento do requerimento nutricional humano para a vitamina
E, segundo o Instituto de Medicina e o Conselho de Alimentação e Nutrição, foi
determinado pelas formas natural (RRR-) ou de três estereoisômeros sintéticos
2R- de alfa-tocoferol (RSR-, RRS-, RSS-) que ocorre em alimentos fortificados
ou suplementos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2000).
Essa vitamina foi primordialmente conhecida por sua atuação na
reprodução, sendo confirmada sua contribuição na capacidade antioxidante
fetal, uma vez que o sistema enzimático antioxidante ainda está em
desenvolvimento na fase embrionária (JAUNIAUX et al. 2004). Ainda na
gestação, outras pesquisas sugerem que concentrações adequadas de
vitamina E podem estar associados ao crescimento intrauterino, além de evitar
o dano oxidativo ao DNA (ácido desoxirribonucleico), proteínas e aos lipídios
(SCHOLL et al. 2006; DEBIER, 2007).
Para o recém-nascido é importante apresentar reservas de alfa-tocoferol
na fase perinatal, por ser um momento crítico para a manutenção do equilíbrio
entre a produção de radicais livres e as concentrações de antioxidante, que
resulta na proteção contra os possíveis danos causados pelo estresse
oxidativo proveniente do parto (NEGI et al. 2012; MUTINATI et al. 2014).
A principal função da vitamina E é ser um potente antioxidante, capaz de
neutralizar radicais livres pela doação de elétrons do seu anel cromanol,
independente da presença de cofatores (TRABER, 2014). Por causa disso, ela
protege os ácidos graxos de cadeia poliinsaturada (PUFA) da reação em
cadeia da peroxidação lipídica, principalmente o ácido araquidônico (ARA; 20:4
ω-6) e o ácido docosahexaenóico (DHA; 22:6 ω-3) pela redução do radical
35
peroxil formado (LEBOLD; TRABER, 2014), o que demonstra sua
essencialidade em qualquer ciclo da vida.
Foram atribuídas funções celulares específicas ao alfa-tocoferol,
independentemente de sua capacidade antioxidante, que complementam a
atuação da vitamina em diversos eventos, como a inibição da proteína C
quinase e modulação de genes a nível transcricional, por sua ligação a fatores
de transcrição (AZZI, 2004; ZINGG; AZZI, 2004).
É considerada uma vitamina essencial no funcionamento cerebral pela
proteção das membranas neuronais contra a peroxidação lipídica, que poderia
resultar em perda neuronal, dano ao DNA e declínio da memória e
aprendizagem (BOSTANCI; BAS; BAGIRICI, 2010; HAMID et al. 2011). Essa
função tem sido suportada por estudos clínicos ou observacionais relacionando
os benefícios da vitamina E no desenvolvimento cognitivo e doenças
neurodegenativas (MANGIALASCHE et al. 2012; MORRIS et al. 2015;
KITAJIMA et al. 2015;). Também se destaca seu papel na prevenção do câncer
(LI et al. 2014; CUI; LIU; XU, 2014; JEURNINK et al. 2015; PEH et al. 2015) e
função anti-inflamatória (JIANG, 2014).
1.2.2 Processos metabólicos da vitamina E
Após a ingestão, a vitamina E dietética (principalmente alfa- e gama-
tocoferol) requerem sais biliares e secreções pancreáticas para formar micelas,
com consequente captação pelas células epiteliais intestinais (parte distal) e
liberação para a circulação na forma de quilomícrons (Figura 6) (GAGNÉ et al.
2009; GONCALVES et al. 2015).
36
Figura 6. Absorção, transporte, distribuição e excreção da vitamina E. -TTP (Proteína Transportadora de Alfa-Tocoferol). -TOH (Alfa-Tocoferol). LPL (Lipase Lipoprotéica). α, β, γ, δ- tocoferol (alfa, beta, gama e delta- tocoferol). HDL (Lipoproteína de Alta Densidade). IDL (Lipoproteína de Densidade Intermediária). LDL (Lipoproteína de Baixa Densidade). VLDL (Lipoproteína de Densidade Muito Baixa). Fonte: Retirado de Clemente (2013) adaptado de Gagné et al. (2009).
Os quilomícrons são rapidamente hidrolisados pela lipase lipoprotéica
(LPL) resultando em quilomícrons remanescentes. Nesta etapa, moléculas de
vitamina E são transferidas diretamente para tecidos periféricos, enquanto que
as restantes nos quilomícrons remanescentes são endocitadas pelas células
hepáticas por mecanismo mediado por receptores (GAGNÉ et al., 2009). As
outras formas da vitamina são eficientemente absorvidas e fornecidas ao
fígado em quilomícrons, mas pouco são captadas em lipoproteínas recém-
secretadas com destino ao suprimento dos tecidos periféricos (INSTITUTE OF
MEDICINE, 2000).
Essas lipoproteínas são hidrolisadas no fígado e a vitamina E é liberada.
A forma alfa-tocoferol é captada e transportada pela alfa-TTP (Proteína
transportadora de alfa-tocoferol) até a membrana da célula, onde é segregada
na circulação pelo receptor ABCA1 (do inglês, ATP-Binding Cassette
Transporter A1) e incorporada pela VLDL (Lipoproteína de Densidade Muito
Baixa). A alfa-TTP é uma pequena proteína citoplasmática hepática com
afinidade diferencial para o alfa-tocoferol, também expressa em outros tecidos
como cérebro e placenta. É a grande responsável pelo transporte intracelular
do alfa-tocoferol e media sua secreção no plasma, o que justifica o alfa-
37
tocoferol ser a forma da vitamina mais abundante na circulação (KONO; ARAI,
2015).
Os triacilgliceróis da VLDL são catabolizados pela LPL na superfície de
tecidos periféricos, o que resulta na transferência do alfa-tocoferol a tecidos
adjacentes e às partículas de HDL (Lipoproteína de Alta Densidade). Partículas
de VLDL remanescentes com alfa- tocoferol (ou IDL- lipoproteínas de
densidade intermediária) são removidas pelo fígado e parte é catabolizada em
LDL (Lipoproteína de Baixa Densidade), sendo a vitamina transferida a outros
tecidos periféricos (TRABER, 2012).
As trocas entre LDL e HDL favorecem o transporte do alfa-tocoferol na
circulação e sua transferência a tecidos reprodutivos e outros tecidos,
especialmente fígado, pulmão, cérebro, placenta e glândula mamária. A
aquisição de alfa-tocoferol por esses tecidos pode ser mediada por receptor
SR-BI, localizado na superfície das células e capaz de se ligar a HDL e LDL
para captar os lipídios (NICOD; PARKER, 2013).
O maior estoque corporal do alfa-tocoferol está no tecido adiposo (cerca
de 90%), mas parece que sua mobilização é fraca em resposta a deficiência
dietética de vitamina E na fase adulta (EL-SOHEMY et al. 2001; UCHIDA et al.
2012), o que pode provavelmente ocorre por uma redistribuição do alfa-
tocoferol de outros tecidos para as células de gordura (BLATT; LEONARD;
TRABER, 2001). Não se sabe como se comporta essa reserva na fase da
lactação.
A permanência do alfa-tocoferol circulante tem sido associada a
mecanismos que controlam a circulação de lipídios, sendo encontrada uma
correlação positiva entre o alfa-tocoferol plasmático, sua meia vida e
concentrações séricas de lipídios totais em indivíduos sem dislipidemias
(TRABER et al. 2015).
O mecanismo de passagem da vitamina E através da placenta e
glândula mamária ainda é desconhecido. O transporte e metabolismo da
vitamina E mãe-feto, propõe-se que ela seja entregue à placenta
principalmente pelas LDL e VLDL e transportada para o lado fetal com uma
proteína de ligação do tocoferol, que transfere seletivamente a forma 2R para a
veia umbilical. Em seguida é levada ao fígado fetal, retornando outros isômeros
para a circulação materna (ACUFF et al. 1998). Tal fato pode ser corroborado
38
pelo conhecimento da expressão de enzimas capazes de metabolizar o alfa-
tocoferol no fígado fetal e placenta de ovelhas (GRANUM et al. 2011).
Assim, com a transferência placenta-feto limitada, o leite humano passa
a ser a única fonte desse micronutriente para o neonato em aleitamento
materno. Diferente da placenta, parece não haver uma limitação na
transferência da vitamina para a glândula mamária, já que a suplementação
materna no pós-parto imediato aumentou as concentrações de alfa-tocoferol no
leite (CAPPER et al. 2005; CLEMENTE et al. 2015).
Evidências comprovam que o conteúdo da vitamina E no leite materno,
principalmente no leite colostro (produzido na primeira semana após o parto)
contém uma elevada quantidade de alfa-tocoferol que contribui com o aumento
da vitamina E em tecidos corporais do neonato (DEBIER; LARONDELLE, 2005;
AZEREDO; TRUGO, 2008; LIMA; DIMENSTEIN; RIBEIRO, 2014).
Uma maior captação da vitamina E no tecido mamário durante a
lactação pode ser resultado de uma maior distribuição do alfa-tocoferol
circulante para a glândula mamária, em consequência do aumento na atividade
da enzima LPL nesse tecido durante a gestação e lactação (MARTÍNEZ;
BARBAS; HERRERA, 2002). Sugere-se também a participação da alfa-TTP na
secreção da vitamina para o leite e ainda receptores de superfície celular
expressos na glândula mamaria que facilitam a captação do alfa-tocoferol
circulante e o transfere para o leite (DEBIER, 2007; TORRES et al. 2014).
A suplementação materna durante a lactação é uma estratégia viável e
segura para satisfazer a necessidade de vitamina E dos recém-nascidos uma
vez que ao melhorar o estado nutricional materno pode, consequentemente,
prolongar a adequação do fornecimento de vitamina E através do leite (ALLEN,
2005). Estudos realizados com vitamina E suplementada para as mães no pós-
parto imediato, demonstraram aumento das concentrações dessa vitamina no
leite colostro 24 horas após a suplementação (GARCIA et al. 2010; MEDEIROS
et al. 2016) e também no leite de transição (MEDEIROS et al. 2016). Em outro
estudo as mulheres suplementadas com a forma natural da vitamina tiveram
57% mais vitamina no colostro do que as mulheres do grupo controle, contra
39% de aumento nas que receberam suplementação na forma racêmica,
mostrando uma maior eficácia da suplementação natural (CLEMENTE et al.
2015).
39
Em relação ao uso de suplementos, o parâmetro de consumo utilizado
na garantia da segurança da administração é a UL. Conforme as DRIs
estabelecidas pelo Instituto de Medicina (2000), a UL de qualquer suplemento
contendo alfa-tocoferol para gestantes e lactantes é a mesma adotada para
mulheres adultas não grávidas e não lactantes (1000 mg/dia) uma vez que,
dada a escassez de dados quanto à suplementação nesse grupo de mulheres,
não há relatos de toxicidade da vitamina E em gestantes ou lactantes.
Assim, este estudo se propõe a avaliar o efeito da suplementação
materna com alfa-tocoferol sobre a concentração de retinol e alfa-tocoferol no
estado nutricional da mãe e do recém-nascido por meio do leite materno.
40
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar o efeito da suplementação materna com vitamina E no pós-
parto sobre a concentração de retinol e alfa-tocoferol no soro e leite maternos
até 60 dias pós-parto.
2.2 Objetivos específicos
Caracterizar a população estudada quanto a sua condição
socioeconômica, demográfica e nutricional;
Avaliar o consumo habitual materno de vitamina A durante o seguimento
da pesquisa;
Analisar a concentração de retinol e alfa-tocoferol no soro e leite
maternos das puérperas ao longo da lactação, em diferentes situações
de suplementação;
Estimar e avaliar o fornecimento de vitamina A aos lactentes através do
leite materno até 60 dias após o parto.
41
3 MATERIAL E METODOS
3.1 Caracterização do estudo, aspectos éticos e população
O estudo é do tipo prospectivo, controlado, randomizado e paralelo,
onde as participantes foram recrutadas no momento do seu atendimento para o
parto em duas maternidades públicas localizadas no município de Natal-RN:
Maternidade Escola Januário Cicco e Maternidade Municipal Arakén Irerê Pinto
(antiga Maternidade das Quintas). Ambas escolhidas por oferecerem cuidado
médico obstétrico gratuito a mulheres provenientes de vários bairros na cidade
de Natal e de outros municípios do Rio Grande do Norte, e por possuírem
representatividade frente ao volume anual de partos ocorridos nesta cidade.
Todos os procedimentos foram aprovados pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte sob o parecer nº
1.855.267 CAAE 57948616.0.0000.5537 (Apêndice 1), sendo este estudo
também conduzido de acordo com as recomendações da Declaração de
Helsink também e ainda registrado no ReBEC - Registro Brasileiro de Ensaios
Clínicos sobre o código RBR-6ys9yp e disponível em:
http://www.ensaiosclinicos.gov.br/rg/?q=RBR-6ys9yp (Apêndice 2).
Os dados foram coletados entre 2016 e 2017, sendo as participantes
acompanhadas até 60 dias após o parto. O cálculo amostral foi realizado
utilizando o software GPower® versão 3.1.7 com base nos seguintes
parâmetros: α de 5%; poder de 0,8 e efeito esperado de 0,40. Cohen define fs
de 0,1, 0,25 e 0,4 como efeito pequeno, médio e grande, respectivamente. A
partir desses parâmetros, cada grupo deveria ter, no mínimo, doze indivíduos
(FAUL et al., 2007), o que ao longo do recrutamento foi superado.
3.2 Desenho do estudo, critérios de inclusão e randomização
As puérperas arroladas no estudo foram esclarecidas quanto aos
objetivos da pesquisa e ao concordarem participar, assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE). Em concordância com o comitê de
ética, três modelos de TCLEs foram aplicados de acordo com a randomização
42
realizada no estudo (Apêndices, 3, 4 e 5).
Foram incluídas no estudo puérperas com idade entre 18 e 40 anos,
com baixo risco obstétrico e com parto a termo (idade gestacional ≥ 37
semanas). Foram adotados os seguintes critérios de exclusão: uso de
suplementos contendo vitaminas A e E durante a gestação e lactação,
presença de doenças agudas ou crônicas, transtorno mental, uso de drogas
lícitas e ilícitas, uso de antitrombóticos, parto pré-termo (idade gestacional < 37
semanas) com conceptos múltiplos e/ou com malformações e/ou paralisia
cerebral e que não praticavam o aleitamento materno. As informações foram
verificadas no prontuário hospitalar da puérpera e do neonato, localizado no
posto de enfermagem dos setores de atendimento.
As puérperas selecionadas foram randomicamente alocadas nos grupos
controle, suplementado 1 e suplementado 2, na razão de 1:1, seguindo a
ordem diária dos partos em cada uma das maternidades. Onde a primeira
mulher a dar a luz foi inserida no grupo controle, a segunda inserida no grupo
suplementado 1, a terceira inserida no grupo suplementado 2, e assim por
diante, sendo realizada uma randomização simples. Este trabalho foi
compilado em acordo com o CONSORT (do inglês: Consolidated Standards of
Reporting Trials) (Figura 7).
43
Figura 7 - Diagrama de fluxo do CONSORT.
As perdas sofridas, conforme figura 7, em função do seguimento da
pesquisa, foram semelhantes em ambos os grupos e tiveram como principais
motivos a finalização da prática do aleitamento materno e a impossibilidade de
contatar a paciente no dia da coleta, em função da não correspondência dos
telefones de contato fornecidos ou pela mudança de residência da paciente
para outro município ou Estado.
3.3 Coleta de dados e intervenção
As puérperas foram submetidas à aplicação de um formulário
semiestruturado (Apêndice 6) por uma equipe previamente treinada para a
pesquisa, para obtenção de dados socioeconômicos, nutricionais, do pré-natal
e parto e à coleta de material biológico (sangue e leite materno). Algumas
44
informações foram obtidas do cartão de acompanhamento do pré-natal e do
prontuário hospitalar. Informações dietéticas da mãe e da criança também
foram adquiridas durante as coletas no decorrer do estudo.
No decorrer do estudo, as coletas de sangue, leite materno e as
informações dietéticas da puérpera e da criança, ocorreram como descrito:
sangue materno: 1º (0 hora), 20º, 30º e 60º dias pós-parto; leite materno: 1º (0
hora), 2º, 7º, 20º, 30º e 60º dias pós-parto; informações dietéticas da puérpera
e da criança: 7º, 20º, 30º e 60º dias pós-parto. Todas as coletas subsequentes
ao 2º dia pós-parto após a alta hospitalar, foram feitas na residência de cada
uma das participantes pela equipe da pesquisa (Figura 8).
Figura 8 - Desenho da coleta de dados.
45
Após a primeira coleta de material biológico (0 hora), foi administrada a400 UI de RRR-alfa-
tocoferol ao grupo suplementado 1 e b800 UI de RRR-alfa-tocoferol ao grupo suplementado 2.
O grupo controle não recebeu nenhuma suplementação; cRecordatório de 24 horas.
3.3.1 Intervenção
O grupo controle não sofreu nenhuma suplementação até a finalização
do estudo. Para os grupos suplementados foi ofertada a vitamina E natural na
forma de acetato de RRR-alfa-tocoferol sendo 400 UI para o grupo
suplementado 1 (1 cápsula de 400 UI) e 800 UI (2 cápsulas de 400 UI cada)
para o grupo suplementado 2. Ambas as suplementações ocorreram logo após
a primeira coleta de material biológico (0 hora) dos respectivos grupos, sendo
administradas por via oral e ingeridas com água no momento do desjejum
materno.
A dose de 400 UI de acetato de RRR-alfa-tocoferol (CVS Health,
Woonsocket, USA) (Apêndice 7), corresponde a 294 mg de alfa-tocoferol e foi
escolhida por ter sido considerada segura, mediante análise de estudos em
longo prazo, os quais não encontraram efeitos deletérios para esta dose
(INSTITUTE OF MEDICINE, 2000), assim como a dose de 800UI, que
representa 588mg de alfa-tocoferol, e não ultrapassa o UL (1000 mg)
estabelecido pelo Institute of Medicine (2000).
3.3.2 Informações do formulário semiestruturado e das visitas domiciliares
As informações socioeconômicas, demográficas e nutricional foram
coletadas por meio do formulário de pesquisa. A escolaridade foi obtida em
função da série e do grau que a pessoa estava frequentando ou havia
frequentado, considerando a última série concluída com aprovação. O
rendimento per capita foi calculado como indicador composto baseado na
renda familiar e no número de moradores da residência, sendo categorizado
em: até ½ salário mínimo, > ½ 1 salário mínimo, > 1 2 salários mínimos e >
2 3 salários mínimos, > 3 5 salários mínimos. O valor do salário mínimo foi
definido em R$ 880,00 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E
ESTATÍSTICA, 2001).
O estado nutricional antropométrico da mulher foi avaliado durante a
gestação com base nas informações referentes à última consulta pré-natal feito
46
por meio do Índice de Massa Corporal (IMC) gestacional (relação do peso em
quilogramas e altura em metro ao quadrado com a IG). A relação IMC com a IG
foi conferida no gráfico proposto por Atalah e colaboradores para então ser
classificada como baixo peso, peso adequado, sobrepeso ou obesidade
(ATALAH; CASTILLO; CASTRO, 1997) (Anexo A).
Quanto aos recém-nascidos, pelos dados registrados no prontuário foi
coletada a informação sobre a idade gestacional (IG), expressa em semanas. A
informação sobre o peso ao nascer foi extraída do prontuário clínico e a
avaliação do estado nutricional antropométrico foi realizada a partir deste
indicador, sendo classificados em: muito baixo peso (inferior a 1.500g), baixo
peso (inferior a 2.500g), peso adequado (entre 2.500g e 4.000g) e
macrossomia (acima de 4.000g) (STRUTZ; RICHARDSON; HUSSEY, 2012).
O crescimento da criança foi avaliado sob dois aspectos: o crescimento
intrauterino (CIU) e o crescimento na fase pós-natal. Para ambas as análises,
foi considerado o índice antropométrico peso para a idade, amplamente
utilizado para essa avaliação e recomendado pelo Ministério da Saúde do
Brasil (BRASIL, 2011a).
Na avaliação do crescimento intrauterino utilizou-se as curvas de
crescimento específicas para recém-nascidos a termo que relacionam o peso
ao nascer com a idade gestacional (VILLAR et al., 2014) (Anexo B). Desta
forma, os neonatos foram classificados em pequeno para a idade gestacional
(PIG), quando a relação peso/IG foi abaixo do percentil 10; em adequado para
a idade gestacional (AIG), quando entre os percentis 10 e 90; e em grande
para a idade gestacional (GIG), quando o índice encontrava-se acima do
percentil 90.
A ingestão de vitamina A das puérperas foi obtida por quatro
Recordatórios de 24 horas (R24h) aplicados nas coletas de seguimento (~7,
~20, ~30 e ~60 dias pós-parto), que consistiu no relato de todos os alimentos,
preparações, suplementos e bebidas consumidos nas últimas 24 horas que
antecederam a entrevista. As medidas caseiras descritas pelas mulheres foram
convertidas a gramatura ou mililitros com base nas padronizações de livros
textos (ARAÚJO; GUERRA, 2007; BRASIL, 2011c; TOMITA; CARDOSO,
2002).
Os inquéritos alimentares foram analisados no ambiente do software
47
Virtualnutri Plus (http://www.virtualnutriplus.com.br/), que consiste em uma
ferramenta que auxilia na quantificação da ingestão dietética e tem em sua
base de dados diversas tabelas de informação nutricional dos alimentos e
preparações, incluindo a Tabela Brasileira de Composição de Alimentos
(TACO). Para as preparações relatadas, como arroz de leite, farofa, arroz
refogado, sopas, etc, foram elaboradas fichas técnicas de preparações de
alimentos para obtenção de seu valor nutricional e posterior cadastro no banco
de dados do software.
Os valores de vitamina A foram comparados com a EAR (Estimated
Average Requerement / Requerimento Médio Estimado), recomendado para
estudos populacionais, cujo valor médio de ingestão diária para lactantes entre
19 a 50 anos é equivalente a 900 μg/dia (IOM, 2001).
O tipo de alimentação oferecida para a criança, bem como sua forma de
administração foram obtidos por meio de questionamento feito às mães a cada
etapa da coleta de dados e classificado em: aleitamento materno exclusivo,
aleitamento materno predominante, alimentação artificial e alimentação
complementar.
O aleitamento foi classificado como exclusivo quando a criança recebia
somente leite materno, diretamente da mama ou extraído, e nenhum outro
alimento líquido ou sólido e, o aleitamento materno predominante foi
determinado quando o lactente recebia, além do leite materno, água ou
bebidas à base de água, como sucos de frutas e chás. Já a alimentação
artificial foi categorizada quando se oferecia à criança apenas fórmulas lácteas
ou outros tipos de leites e, a alimentação complementar foi caracterizada
quando a criança recebia, além do leite materno, alimentos sólidos e
semissólidos, incluindo o leite não humano.
Na avaliação do crescimento pós-natal, o índice antropométrico peso
para idade foi estabelecido a partir da idade da criança e de suas medidas de
peso obtidas em momentos específicos da pesquisa e analisado com base nas
curvas específicas para recém-nascidos a termo (VILLAR et al., 2015; WHO,
2006) (Anexos C). Esse índice foi classificado conforme o Protocolo do Sistema
de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN na assistência à saúde
(BRASIL, 2011a) (Anexo D), sendo consideradas como baixo peso as crianças
48
com classificação abaixo do Escore-Z -2 e, com peso elevado para a idade as
crianças classificadas acima do Escore-Z +2.
As medidas de peso da criança utilizadas para a avaliação do
crescimento pós-natal, bem como suas medidas de comprimento não foram
mensuradas pela equipe da pesquisa, de modo que houve a necessidade de
serem transcritas da caderneta de saúde. É relevante informar que esses
dados se encontravam ausentes para alguns pacientes visto que dependiam
da assistência pós-natal disponível para os pares mãe-bebê. Por esses motivos
foram utilizadas somente com o objetivo de caracterizar de maneira geral os
participantes. No pós-parto também foram coletadas informações quanto a
alimentação e intercorrências clínicas da criança.
3.3.3 Coleta de material biológico
O sangue materno (5 mL) foi coletado por punção venosa braquial por
um profissional técnico em enfermagem, sempre no período da manhã após
jejum de 8 a 12 horas.
As coletas de leite materno também se deram no período da manhã sob
a mesma condição de jejum e foram efetuadas pela equipe da pesquisa. Foram
coletados em média 2 mL de leite por expressão manual de uma única mama
não sugada previamente, desprezando as primeiras ejeções do leite para evitar
variações na composição em decorrência da gordura. Tal procedimento foi
realizado por evidências demonstrarem diferenças na composição de outros
nutrientes entre os leites anterior e posterior à mamada.
Todas as amostras biológicas foram coletadas em tubo de polipropileno
embalado protegido da luz e transportados em temperatura de refrigeração
para o Laboratório de Bioquímica dos Alimentos e da Nutrição (LABAN) do
Departamento de Bioquímica da UFRN. O sangue foi centrifugado a 4000 rpm
por 10 minutos para separação e remoção do soro. As amostras de soro e leite
maternos foram armazenadas a -20ºC, por um tempo médio de três dias, para
posterior extração e análise.
No decorrer do estudo, nas visitas domiciliares, todas as puérperas
receberam orientações sobre o manejo da lactação, doação de leite materno,
orientação sobre alimentação saudável e preventiva em relação a deficiência
da vitamina A. Essas orientações foram desenvolvidas em Projetos de:
49
Extensão, Ações Integradas e Pesquisa, vinculados a este estudo (Apêndice
8).
3.4 Análise do retinol e do alfa-tocoferol nas amostras de soro e leite
maternos
3.4.1 Extração do retinol e do alfa-tocoferol no soro materno
O retinol e o alfa-tocoferol foram extraídos das amostras de soro de
acordo com adaptação do método de Ortega et al. (1998), conforme descrito a
seguir: a uma alíquota de 1 mL de soro, foi adicionado 1 mL de etanol a 95%
(Merck, Darmstadt, Alemanha) para precipitação proteica e 2 mL de hexano
P.A. (Merck, Darmstadt, Alemanha). As amostras foram homogeneizadas
durante 1 minuto em agitador de tubos e centrifugadas durante 10 minutos a
4000 rpm para separação da camada de sobrenadante, que foi removida
posteriormente para um segundo tubo.
As etapas de adição do hexano, assim como a retirada do sobrenadante
hexânico, ocorreram por três vezes para a extração do alfa-tocoferol e do
retinol nas amostras de soro. Por fim, 3 mL da camada reunida de
sobrenadante foram evaporados em banho-maria a 37 °C. O extrato seco foi
então dissolvido em 0,25 mL de etanol absoluto (Vetec, St. Louis, EUA) nas
amostras de soro, para ser analisado em Cromatografia Líquida de Alta
Eficiência (CLAE) (Figura 9).
50
Figura 9 - Representação esquemática da extração e análise do retinol e do alfa-tocoferol no soro materno.
3.4.2 Extração do retinol no leite materno
O retinol foi extraído das amostras de leite seguindo uma adaptação do
método de Giuliano et al. (1992), conforme descrito a seguir: em uma alíquota
de leite foi acrescido igual volume de álcool etílico a 95% (Merck, Darmstadt,
Alemanha) e o tubo foi agitado para que houvesse desnaturação e precipitação
proteica. Em seguida, foi adicionado igual volume de hidróxido de potássio
(KOH) (Sigma-Aldrich, Rio de Janeiro, Brasil) a 50% v/v para a etapa de
hidrólise alcalina dos ésteres de retinol. A amostra foi mantida em banho-maria
a 60°C durante 1 hora, sob agitação. Finalizada esta etapa, foram adicionados
2 mL de hexano P.A. (Merck, Darmstadt, Alemanha) para extração do retinol.
Após a adição do reagente, a amostra foi agitada e centrifugada (500 rpm x g),
sendo a camada hexânica removida para um segundo tubo. Este processo foi
51
realizado três vezes, totalizando 6 mL de fase hexânica extraída, dos quais 3
mL foram evaporados em banho-maria a 37°C. O extrato seco foi então
dissolvido em 0,25 mL de etanol absoluto (Vetec, St. Louis, EUA) nas amostras
de leite, para ser analisado em Cromatografia Líquida de Alta Eficiência (CLAE)
(Figura 10).
Figura 10 - Representação esquemática da extração e análise do retinol no leite materno.
3.4.3 Extração do alfa-tocoferol no leite materno
52
O alfa-tocoferol foi extraído das amostras de leite seguindo a mesma
metodologia descrita no item 3.4.1 para extração do soro.
3.5 Preparo do padrão de retinol e de alfa-tocoferol 3.5.1 Padrão de retinol
O padrão estoque de retinol foi preparado com 1 mg de retinol todo trans
(Sigma® - St. Louis, USA) diluído em 1 mL de metanol absoluto e agitado por
60 segundos. Em seguida foram realizadas duas diluições, sendo a última
submetida à leitura em espectrofotômetro 700 Plus (Femto) a 325 nm, em
cubeta de quartzo com capacidade para 2 mL, para confirmar a real
concentração do padrão. Utilizou-se também o coeficiente de extinção
específico (ɛ 1%, 1 cm = 1780) em etanol absoluto (Vetec) (Figura 11) (MILNE;
BOTNEM, 1986).
Figura 11 - Esquema das diluições do padrão de retinol para leitura no espectrofotômetro. A fórmula usada no cálculo para obtenção da real concentração do padrão foi: [ ] do padrão = A
o / ɛ%
53
Onde: [ ] do padrão = concentração do padrão em gramas de retinol por 100mL da solução de leitura (g/%); A
o = leitura de absorbância realizada no espectrofotômetro, ɛ% = coeficiente de
extinção específico do retinol (ɛ% = 1780).
3.5.2 Padrão de alfa-tocoferol
O padrão estoque de alfa-tocoferol foi preparado com 16 mg de alfa-
tocoferol (Sigma-Aldrich, Estados Unidos) diluído em 1,0 mL de etanol 99% e
agitado por 1 minuto. Posteriormente foram realizadas duas diluições (10 e 20
vezes), sendo a última submetida à leitura em espectrofotômetro a 292 nm, em
cubeta de quartzo com capacidade para 1,0 mL. Utilizou-se o coeficiente de
extinção específico (ε 1%, 1 cm = 75,8 a 292 nm) em etanol 99% pureza
(Merck) para quantificação da leitura (Figura 12) (NIERENBERG; NANN, 1992).
Figura 12 - Esquema das diluições do padrão de alfa-tocoferol para leitura no espectrofotômetro. A fórmula usada para a determinação da concentração real do padrão foi: [ ] do Padrão = Ao ÷ ε% Onde: [ ] do padrão = concentração do padrão em gramas de retinol por 100 mL da solução de leitura (g/%); Ao = leitura da absorbância realizada no espectrofotômetro; ε% = coeficiente de extinção específico do retinol (ε% = 75,8).
54
3.6 Quantificação do retinol e do alfa-tocoferol por Cromatografia Liquida de Alta Eficiência - CLAE
3.6.1 Retinol
Uma solução padrão de retinol com concentração confirmada pelo
coeficiente de extinção específico em etanol absoluto, ɛ 1%, 1 cm = 1780
(MILNE; BOTNEN, 1986) foi aplicada previamente a todas as análises. O
cromatograma evoluiu em eluição isocrática com fase móvel constituída de
metanol em grau de pureza para CLAE e fluxo de 1,0 mL por minuto em
comprimento de onda de 325 nm para detectar o retinol. A identificação e
quantificação do retinol nas amostras foram estabelecidas por comparação das
áreas dos picos obtidos nos cromatogramas com a área do padrão (Figura 13).
Os valores de retinol nas amostras foram expressos em μg/dL.
Figura 13 - Perfil cromatográfico do retinol em CLAE, com tempo de retenção de 5,0 minutos. (A) Pico do padrão de referência para retinol. (B) Pico de eluição de retinol em uma amostra de soro materno. Fonte: Programa LC Solution, Shimadzu Corporation®. Adaptado pelo autor
3.6.2 Alfa-tocoferol
Alíquotas de 20 μL foram injetadas em cromatógrafo Shimadzu
(Shimadzu, Kyoto, Japão) constituído de bomba LC-20 AT, com um loop injetor
de 20 μL acoplado a um detector SPD-20A UV-VIS, coluna C18 LiChroCART
250–4 (5 μm) LiChrospher® 100 (Merck, Darmstadt, Alemanha) e computador
com programa LC Solution (Shimadzu, Kyoto, Japão) para o processamento
dos dados. O cromatograma evoluiu em eluição isocrática com fase móvel
55
constituída de metanol em grau de pureza para CLAE e fluxo de 1,0 mL por
minuto em comprimento de onda de 292nm para detectar o alfa-tocoferol.
A concentração de alfa-tocoferol foi identificada e determinada por
comparação com a área do padrão de alfa-tocoferol (Sigma-Aldrich, St. Louis,
Estados Unidos), em tempo de retenção de 10,3 minutos (Figura 14). Os
valores de alfa-tocoferol nas amostras foram expressos em μg/dL.
Figura 14. Perfil cromatográfico do alfa-tocoferol em CLAE, com tempo de retenção de 10,3 minutos.
(A) Pico do padrão de referência para alfa-tocoferol. (B) Pico de eluição de alfa-tocoferol em
uma amostra de soro materno.
Fonte: Programa LC Solution, Shimadzu Corporation®. Adaptado pelo autor
3.7 Linearidade, precisão e exatidão do método 3.7.1 Retinol
A linearidade do método foi examinada pela construção de uma curva
de calibração, utilizando padrão de retinol sintético diluído em diferentes
concentrações: 3,1 ng/20μL; 6,2 ng/20μL; 12,6 ng/20μL; 25,3 ng/20μL; 49
ng/20μL e 104 ng/20μL. A equação da reta foi obtida por regressão linear
56
(concentração do padrão de retinol versus área correspondente), sendo R2 =
0,9998 (Figura 15).
Figura 15 - Curva de calibração e equação da reta obtida através da aplicação
em CLAE de diferentes concentrações do padrão de retinol.
Fonte: Elaborado pelo autor
O teste de repetitividade foi realizado para análise da precisão, tendo
sido extraída uma mesma amostra em três dias alternados. O coeficiente de
variação obtido foi abaixo de 4%.
O teste de recuperação foi realizado para verificar a exatidão do método,
onde foram analisados três grupos de amostras: G1 (apenas soro), G2 (soro e
padrão de retinol de concentração conhecida), G3 (água e padrão de retinol de
concentração conhecida). As amostras foram extraídas em triplicata e
aplicadas em CLAE, e a porcentagem de recuperação do retinol foi de 98%,
demonstrando uma extração eficaz.
0
200000
400000
600000
800000
1000000
1200000
0 20 40 60 80 100 120
Áre
a d
o p
ico
Retinol (ng/20μL)
y = 10168x + 1651,8
R2
= 0,9998
57
3.7.2 Alfa-tocoferol
A linearidade do método foi examinada através da construção de uma
curva de calibração, usando soluções padrões do alfa-tocoferol (Sigma-Aldrich)
em diferentes concentrações. Foram retirados 25 μL, 50 μL, 100 μL, 200 μL,
400 μL e 600 μL do padrão de leitura para se obter os padrões de alfa-
tocoferol nas concentrações de 29 ng/20 μL, 58 ng/20 μL, 116 ng/20 μL, 232
ng/20 μL, 463 ng/20 μL e 700 ng/20 μL, respectivamente. A linearidade do
método analítico foi confirmada pela determinação do coeficiente da curva de
calibração na concentração de 29 – 700 ng/20μL (r = 0,9998) (Figura 16).
Figura 16 - Curva de calibração e equação da reta obtida através da aplicação em CLAE de diferentes concentrações do padrão de alfa-tocoferol. Fonte: Elaborado pelo autor
A exatidão e a precisão do método modificado foram avaliadas por meio
dos testes de recuperação da extração e repetitividade, respectivamente.
O teste de recuperação foi realizado com a reunião de duas amostras de
leite materno fresco, na qual foram retiradas 10 alíquotas contendo 1,0 mL
cada. Essas foram divididas igualmente em dois grupos: controle e teste. A
Afa-tocoferol (ng/20μL)
Áre
a d
o p
ico
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
0 100 200 300 400 500 600 700
y = 407,04x – 2880,3
R2
= 0,9998
58
extração ocorreu conforme etapas descritas no item 3.4.1, exceto no grupo
teste que junto ao etanol 95% foi adicionado 1,0 mL de padrão interno de alfa-
tocoferol acetato (Sigma- Aldrich, Estados Unidos), em concentração de 5,4
μg/mL. As alíquotas e o padrão de alfa-tocoferol acetato foram analisadas em
CLAE nas mesmas condições antes descritas. O mesmo teste foi realizado
com amostras de soro materno. O teste de recuperação evidenciou uma
exatidão de 109% para o leite e 103% para o soro.
No teste de repetitividade o padrão de alfa-tocoferol e a mesma amostra
de leite extraída e diluída para cromatografia foi injetada em CLAE em cinco
momentos, com intervalos de três dias. O coeficiente de variação foi 0,01% na
concentração de 10 μg/mL para o padrão e 0,05% na concentração de 17,7
μg/mL para amostras de leite.
A sensibilidade do método foi determinada quando soluções padrões
foram diluídas até se chegar a concentração mínima a ser detectada (Limite de
detecção - LoD) e quantificada (limite de quantificação – LoQ) no aparelho de
CLAE. O LoQ foi atingido em concentração de 0,09 μg/mL de alfa-tocoferol, e o
LoD em 0,04 μg/mL.
3.8 Confirmação da concentração de alfa-tocoferol nas cápsulas
utilizadas para suplementação
Foi realizado teste comparativo com substância padrão de acetato de
alfa-tocoferol em concentração conhecida (Sigma-Aldrich, St. Louis, EUA) com
objetivo de confirmar a concentração do alfa-tocoferol contido na cápsula de
vitamina E utilizada para a suplementação.
A primeira etapa deste teste foi a produção de uma solução de acetato
de RRR-alfa-tocoferol utilizando-se padrão puro Sigma® a ser adotado como
comparativo. Em seguida, foi produzida uma solução de acetato de RRR-alfa-
tocoferol, a partir de uma (01) cápsula do suplemento utilizado (CVS Health®).
Para tanto, foi pesado o conteúdo total da cápsula (399 mg de óleo) e, a partir
dele, foram realizadas três diluições sequenciais com etanol absoluto (Merck®)
para produção da solução final.
Ambas as soluções finais foram aplicadas no CLAE, sob as condições
metodológicas descritas no item 3.4.3, no entanto, com detecção UV em
59
comprimento de onda de 286 nm. Após a aplicação da solução de acetato de
alfa-tocoferol da cápsula, a área do pico gerado no cromatograma foi
comparada com a área do pico gerado pela solução padrão a fim de possibilitar
sua identificação e quantificação. Para confirmação da concentração utilizou-se
o coeficiente de extinção específico para acetato de alfa-tocoferol em etanol
absoluto, ɛ 1%, 1 cm = 40 (EITENMILLER; LEE, 2004).
Ao final do teste, a cápsula de suplementação apresentou concentração
de acetato de RRR-alfa-tocoferol correspondente a 98% da concentração
informada pelo fabricante no rótulo do produto.
3.9 Valores de referência para avaliação nutricional em vitamina A
Para diagnosticar a deficiência de e vitamina A sérica, foi utilizado o
ponto de corte adotado pela Organização Mundial de Saúde. Valores inferiores
a 20 μg/dL no pós-parto imediato ou na lactação, foram indicativos de
deficiência (WHO, 2009). Para avaliação da concentração de retinol fornecida
pelo leite materno, valores inferiores a 60 μg/dL para o leite colostro (MACIAS;
SCHUWEIGERT, 2001) e inferiores a 30 μg/dL para o leite maduro foram
considerados indicativos de baixa concentração de retinol (WHO, 2009).
O fornecimento de vitamina A pelo leite materno foi estimado por
comparação entre a quantidade de retinol fornecida no leite, baseada na
provável ingestão diária média de leite, e a AI de vitamina A (400 μg/dia)
(INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Para o leite colostro (0 hora e 24 horas
pós-parto) foi considerado volume diário de 396 mL e nos leites de transição (7
dias pós-parto) e maduro (20, 30 e 60 dias após o parto) adotou-se 780 mL
(BAUER; GERSS, 2011; INSTITUTE OF MEDICINE, 2000).
3.10 Valores de referência para avaliação nutricional em vitamina E
Para o diagnóstico da deficiência de vitamina E materna utilizou-se o
ponto de corte sérico adotado pelo Instituto de Medicina dos Estados Unidos.
De modo que valores séricos de alfa-tocoferol inferiores a 516 μg/dL, no pós-
parto imediato ou na lactação, foram indicativos de deficiência (INSTITUTE OF
MEDICINE, 2000).
60
Para a avaliação da concentração de alfa-tocoferol fornecida pelo leite
materno, utilizou-se como parâmetro valores inferiores a 4 mg/dia no leite
materno como indicativos de baixos concentrações de vitamina E (INSTITUTE
OF MEDICINE, 2000). Esses valores foram estimados ao longo do período de
lactação, conforme mencionado previamente. Para o leite colostro (0 hora e 24
horas pós-parto) foi considerado volume diário de 396 mL e nos leites de
transição (7 dias pós-parto) e maduro (20, 30 e 60 dias após o parto) adotou-se
780 mL (BAUER; GERSS, 2011; INSTITUTE OF MEDICINE, 2000).
3.11 Análise estatística
As análises estatísticas foram realizadas pelo software IBM@ SPSS
Estatística versão 21.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os dados
de retinol sérico são expressos em média, desvio-padrão e frequência
percentual.
Foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk para confirmar a adesão das
variáveis à distribuição normal. A homogeneidade dos grupos foi verificada
pelo teste qui-quadrado. O teste ANOVA one-way com teste post-hoc de Tukey
mensurou a diferença entre as médias das concentrações séricas do retinol e
do alfa-tocoferol intragrupos e intergrupos nos diferentes momentos da coleta.
As diferenças foram consideradas significativas quando p < 0,05.
61
4 RESULTADOS
4.1 Caracterização da população
Para este estudo foram recrutadas oitenta e três puérperas, das quais
vinte e sete foram inseridas no grupo controle, vinte e oito no grupo
suplementado 1 e vinte e oito no grupo suplementado 2. As características
gerais encontram-se na tabela 1 e foram similares entre os grupos (p > 0,05).
Observou-se que a maioria das mulheres foram caracterizadas como adulta
jovem (25,4 ± 5,4 anos), casadas e/ou em união estável, com escolaridade no
ensino médio e com baixa renda (≤ 2 salários per capita). Essas mulheres não
tiveram acompanhamento nutricional e apresentaram ganho de peso
inadequado durante o período gestacional.
62
Tabela 1 – Caracterização socioeconômica, demográfica e nutricional da população estudada. Natal-RN, 2016-2017.
Características
Grupo
controle
Suplementado
1
Suplementado
2 P-valor
(n = 27) (n = 28) (n = 28)
Idade materna, anos 25,4 ± 6,1 25,9 ± 5,7 24,8 ± 4,3 0,174*
Estado civil, n (%)
Solteira 5 (18,5) 5(17,9) 4(14,3) 0,903
Casada / União estável 22 (81,5) 23 (82,1) 24 (85,7)
Escolaridade, n (%)
Ensino fundamental incompleto 8 (29,6) 11 (39,3) 4 (14,3)
0,637
Ensino fundamental completo 2 (7,4) 0 (0) 2 (7,1)
Ensino médio incompleto 8 (29,6) 5 (17,9) 7 (25)
Ensino médio completo 8 (29,6) 8 (32,1) 12 (42,9)
Ensino superior incompleto 1 (3,7) 2 (7,1) 2 (7,1)
Ensino superior completo 0 (0) 1 (3,6) 1 (3,6)
Renda per capita, n (%)a
Até ½ salário 1 (4) 2 (8) 0 (0)
0,874
> ½ 1 salário 10 (40) 9 (36) 11 (40,7)
> 1 2 salários 12 (48) 11 (44) 15 (55,6)
> 2 3 salários 2 (8) 3 (12) 1 (3,7)
> 3 5 salários 0 (0) 0 (0) 0
Acompanhamento nutricional pré-natal, n (%)
Sim 5 (18,5) 6 (21,4) 1 (3,6) 0,078
Não 22 (81,5) 22 (78,6) 27 (96,4)
Estado nutricional gestacional, n (%)b
Baixo peso 1 (4,5) 1 (4) 1 (3,8)
0,988 Peso adequado 14 (63,7) 15 (60) 15 (57,7)
Sobrepeso 3 (13,6) 5 (20) 6 (23,1)
Obesidade 4 (18,2) 4 (16) 4 (15,4)
Ganho de peso gestacional, n (%)c
Insuficiente 9 (34,6) 8 (32) 7 (29.2)
0,988
Adequado 9 (34,6) 9 (36) 8 (33,3)
Excessivo 8 (30,8) 8 (32) 9 (37,5)
Teste Qui-quadrado. n = número. Suplementado 1 – 400 UI de RRR-alfa-tocoferol. Suplementado 2 – 800 UI de RRR-alfa-tocoferol.
aRenda familiar mensal dividida pelo número
de moradores do domicílio. Resultado em salários mínimos mensais per capita. bIMC = Índice
de Massa Corporal. cIMC = Índice de Massa Corporal em função da semana gestacional.
*ANOVA one-way; média ± desvio padrão; intervalo de confiança de 95%. As diferenças foram consideradas significativas quando p < 0,05.
63
É possível observar na tabela 2 que os pares de mães-bebês dos três
grupos avaliados apresentaram a mesma proporção de indivíduos, onde a
maioria foi submetida ao parto vaginal, sendo multípara (> 1 filho) e seus
conceptos apresentaram-se com diagnóstico de adequação tanto para o
crescimento intrauterino como para o estado nutricional ao nascimento,
garantindo assim a homogeneidade da população.
Tabela 2 – Caracterização obstétrica da população e das crianças estudadas. Natal-RN, 2016-2017.
Características
Grupo
controle
Suplementado
1
Suplementado
2 P-valor
(n = 27) (n = 28) (n = 28)
Tipo de parto, n (%)
0,746 Vaginal 14 (51,9) 17 (60,7) 17 (60,7)
Cesáreo 13 (4,1) 11 (39,3) 11 (39,3)
Paridade, n (%)
0, 172 Primípara 14 (51,9) 13 (46,4) 5 (25)
Multípara 13 (48,1) 15 (53,6) 15 (75)
Peso ao nascer (Kg) 3,369 ± 0,323 3,368 ± 0,385 3,462 ± 0,376 0,557*
Comprimento as nascer (cm) 49,3 ± 2,4 48,8 ± 1,7 50,4 ± 1,5 0,506*
Crescimento intrauterinoa, n (%)
PIG 4 (14,8) 2 (7,1) 1 (3,6)
0,684 AIG 22 (81,5) 24 (85,8) 25 (89,3)
GIG 1 (3,7) 2 (7,1) 2 (7,1)
Estado nutricional do recém-nascidob, n (%)
Peso adequado 27 (100) 26 (92,9) 27 (96,4) 0,223
Macrossomia 0 (0) 2 (7,1) 1 (3,6)
Teste Qui-quadrado. n = número. Suplementado 1 - 400 UI de RRR-alfa-tocoferol.
Suplementado 2 - 800 UI de RRR-alfa-tocoferol. a
De acordo com o índice peso ao nascer/idade gestacional. PIG = pequeno para idade gestacional, AIG = adequado para idade gestacional,
GIG = grande para idade gestacional; b
De acordo com o peso ao nascer. *ANOVA one-way; média ± desvio padrão; intervalo de confiança 95%. Testes considerados estatisticamente significantes quando p < 0,05.
A informação sobre a ingestão habitual de vitamina A das puérperas foi
obtida pela aplicação do recordatório de 24 horas. O consumo de vitamina A
correspondeu a 1.199 ± 789,6 μg/dia no grupo controle, a 1.270 ± 642,1 μg/dia
no grupo suplementado 1 e a 1.159 ± 530,8 μg/dia no grupo suplementado 2
(Figura 17). Nos três grupos não foi verificada diferença significativa na
ingestão de habitual de vitamina A (p = 0,546).
64
Figura 17 - Consumo habitual de vitamina A por puérperas conforme o seu grupo integrante. Natal - RN, 2016 – 2017. EAR – Requerimento Médio Estimado. Suplementado 1 – 400 UI de RRR-alfa-tocoferol. Suplementado 2 – 800 UI de RRR-alfa-tocoferol. ANOVA one-way com post hoc de Tukey (p = 0,546). EAR = Requerimento médio estimado para mulheres duran te a lactação (900 μg/dia) (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001).
Durante esse período, todas as participantes apresentaram adequação
do consumo de vitamina A em relação à EAR (≥ 900 μg/dia), estabelecido pelo
Institut of Medicine (2001).
A caracterização das crianças com base no tipo de alimentação adotado
ao longo da pesquisa pode ser verificada na tabela 3. Percebe-se que o
aleitamento materno exclusivo foi predominante nos três grupos durante todo o
acompanhamento pós-parto, tendo sido constatado os menores casos por volta
do 60º dia, no grupo controle (77,8%). O aleitamento materno predominante foi
o segundo tipo de alimentação mais presente, com índices variando entre 5,3%
– 22,2% ao longo do pós-parto.
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
EAR paralactantes
Controle Suplementado 1 Suplementado 2
Vit
am
ina
A μ
g/d
ia
65
Tabela 3 - Tipo de alimentação das crianças no período pós-parto, em função
do tratamento administrado. Natal - RN, 2016 – 2017.
Grupos Tipo de alimentação adotado 7 dias n (%)
20 dias n (%)
30 dias n (%)
60 dias n (%)
Controle Aleitamento materno exclusivo 16 (88,9) 16 (88,9) 16 (88,9) 14 (77,8)
Aleitamento materno predominantea 2 (11,1) 2 (11,1) 2 (11,1) 4 (22,2)
Suplementado
1
Aleitamento materno exclusivo 14 (87,5) 14 (87,5) 14 (87,5) 13 (81,2)
Aleitamento materno predominantea 2 (12,5) 2 (12,5) 2 (12,5) 3 (18,9)
Suplementado
2
Aleitamento materno exclusivo 19 (100) 19 (100) 19 (100) 18 (94,7)
Aleitamento materno predominantea 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (5,3)
Suplementado 1 – 400 UI de RRR-alfa-tocoferol. Suplementado 2 – 800 UI de RRR-alfa-tocoferol.
aLeite humano associado a água ou bebidas a base de água (sucos e chás).
Em relação as informações do estado antropométrico pós-natal segundo
o indicador peso/idade, observou-se ao longo do estudo, que a maioria das
crianças apresentaram diagnóstico de peso adequado para idade (≥ 60%),
embora algumas tinham diagnóstico de elevado peso para idade (Figura 18).
Figura 18 - Avaliação do crescimento pós-natal segundo indicador peso/idade no seguimento da pesquisa, em função do tratamento administrado. Natal - RN, 2016 – 2017. Suplementado 1 – 400 UI de RRR-alfa-tocoferol. Suplementado 2 – 800 UI de RRR-alfa-tocoferol.
66
4.2 Efeito da suplementação com vitamina E sobre o retinol no soro materno até 60 dias pós-parto
A concentração sérica média de retinol referente ao pós-parto imediato
no momento baseline (0h) correspondeu a 43,8 ± 14 μg/dL no grupo controle,
42,5 ± 12,6 μg/dL no grupo suplementado 1 e a 34,9 ± 7,5 μg/dL no grupo
suplementado 2, sem diferença significativa entre os grupos (p > 0,05). De
maneira que, utilizando-se como parâmetro o ponto de corte previamente
estabelecido (> 20 μg/dL) para avaliar a DVA, as puérperas dos três grupos
apresentaram diagnóstico de adequado estado nutricional em vitamina A no
primeiro momento após o parto.
Analisando a concentração de retinol característica de cada grupo,
verificou-se que houve diferença entre os valores apresentados durante o pós-
parto (Figura 19).
Figura 19 – Concentração sérica média do retinol no soro materno do pós-parto imediato até 60 dias após o nascimento, em função do tratamento administrado. Natal - RN, 2016 – 2017. Suplementado 1 – 400 UI de RRR-alfa-tocoferol. Suplementado 2 – 800 UI de RRR-alfa-tocoferol. Análise intergrupos: letras maiúsculas diferentes comparadas verticalmente dentro de cada período analisado, representam diferença estatisticamente significante entre os grupos (p < 0,005). ANOVA one-way com post hoc de Tukey.
67
Análise intragrupos: letras minúsculas diferentes comparadas horizontalmente entre os períodos analisados para cada grupo, representam diferença estatisticamente significante (p < 0,005). ANOVA one-way com post hoc de Tukey.
Na análise intragrupos, o grupo controle apresentou diferenças
significativas: do momento 0 hora para o 30º dia (p < 0,001), do momento 0
hora para o 60º dia (p < 0,001), do 20º dia para o 30º dia (p = 0,015) e do 20º
dia para o 60º dia (p = 0,001). No grupo suplementado 1 as diferenças
significantes foram: do momento 0 hora para o 30º dia (p = 0,004), do momento
0 hora para o 60º dia (p < 0,001), do 20º dia para o 30º dia (p = 0,034) e do 20º
dia para o 60º dia (p = 0,001). E no grupo suplementado 2 foram significantes
as analises: do momento 0 hora para o 20º dia (p = 0,001), do 20º dia para o
30º dia (p = 0,009) e do 20º dia para o 60º dia (p < 0,001).
Analisando a concentração sérica média de retinol intergrupos, as
diferenças significativas foram no 30º dia entre os grupos controle e
suplementado 2 (p < 0,001) e entre o suplementado 1 e o suplementado 2 (p =
0,014), e também no 60º dia entre os grupos controle e suplementado 2 (p <
0,001) e entre o suplementado 1 e o suplementado 2 (p < 0,001).
Na figura 20, é possível observar, em percentual, o perfil da
concentração sérica média de retinol no soro ao longo da lactação nos
diferentes grupos avaliados.
68
Figura 20 – Percentual de aumento ou redução do retinol no soro materno do pós-parto imediato até 60 dias após o nascimento, em função do tratamento administrado. Natal - RN, 2016 – 2017. Suplementado 1 – 400 UI de RRR-alfa-tocoferol. Suplementado 2 – 800 UI de RRR-alfa-tocoferol.
Os valores percentuais apresentados foram estabelecidos a partir do
momento 0 hora em cada grupo. No 20º dia foi possível observar uma queda
percentual do retinol no grupo controle (~ 14,7%) e no suplementado 1 (~
1,4%), sendo este menor em relação ao controle, e um aumento no
suplementado 2 de ~ 27,1%. Com 30 dias o grupo controle e o suplementado 1
continuaram apresentando queda percentual do retinol (~ 37,2% e ~ 25,2%,
respectivamente) sendo o suplementado 1 menor que o controle, e o grupo
suplementado 2 manteve aumento de ~ 9,5%. Ao alcançar o 60º dia, todos os
grupos apresentaram queda no percentual do retinol, tendo o grupo controle
uma queda mais acentuada (~ 47,5%), seguido do grupo suplementado 1 (~
34,1%) e do suplementado 2 (~ 0,3%).
Foram constatados casos de DVA no 30º dia da pesquisa onde 6,2%
ocorreram no grupo suplementado 1, e no 60º dia tendo 16,7% de casos no
grupo controle e 12,5% no grupo suplementado 1, não sendo encontrado
nenhum caso de DVA no grupo suplementado 2 (Tabela 4).
69
Tabela 4 - Deficiência de vitamina A materna com base no ponto de corte sérico (< 20 µg/dL), do pós-parto imediato até 60 dias após o nascimento, em função do tratamento administrado. Natal - RN, 2016 – 2017.
Momento Controle Suplementado 1 Suplementado 2
n (%) n (%) n (%)
0 hora 0 (0) 0 (0) 0 (0)
20 dias 0 (0) 0 (0) 0 (0)
30 dias 0 (0) 1 (6,2) 0 (0)
60 dias 3 (30) 2 (20) 0 (0)
Suplementado 1 – 400 UI de RRR-alfa-tocoferol. Suplementado 2 – 800 UI de RRR-alfa-tocoferol.
4.3 Efeito da suplementação com vitamina E sobre o alfa-tocoferol no soro materno até sessenta dias pós-parto
A concentração sérica média de alfa-tocoferol referentes ao pós-parto
imediato (0h) correspondeu a 1212,6 ± 341,3 μg/dL no grupo controle, 1201, 5
± 420 μg/dL no grupo suplementado 1 e a 1202,7 ± 260,3 μg/dL no grupo
suplementado 2, sem diferença significativa entre os grupos (p > 0,05). De
maneira que, utilizando-se como parâmetro o ponto de corte previamente
estabelecido (> 516 μg/dL), as parturientes dos três grupos apresentaram
diagnóstico de adequado estado nutricional em vitamina A no primeiro
momento após o parto. Em análise individualizada, pôde-se verificar, para esse
mesmo período, que no grupo controle, 5,6% (n = 1) das participantes
apresentou DVE.
Analisando a concentração média de alfa-tocoferol característica de
cada grupo, verificou-se que, independentemente do tratamento administrado,
houve diferença entre os valores apresentados durante o pós-parto (Figura 21).
70
Figura 21 – Concentração sérica média do alfa-tocoferol no soro materno do pós-parto imediato até 60 dias após o nascimento, em função do tratamento administrado. Natal - RN, 2016 – 2017. Suplementado 1 – 400 UI de RRR-alfa-tocoferol. Suplementado 2 – 800 UI de RRR-alfa-tocoferol. Análise intergrupos: letras maiúsculas diferentes comparadas verticalmente dentro de cada período analisado, representam diferença estatisticamente significante entre os grupos (p < 0,005). ANOVA one-way com post hoc de Tukey. Análise intragrupos: letras minúsculas diferentes comparadas horizontalmente entre os períodos analisados para cada grupo, representam diferença estatisticamente significante (p < 0,005). ANOVA one-way com post hoc de Tukey.
Na análise intragrupos, o grupo controle apresentou diferenças
significativas: do momento 0 hora para o 30º dia (p = 0,001), do momento 0
hora para o 60º dia (p < 0,001) e do 20º dia para o 60º dia (p = 0,015). No
grupo suplementado 1 a diferença significante foi do momento 0 hora para o
60º dia (p = 0,004), e no grupo suplementado 2 foi do 20º dia para o 60º dia (p
= 0,038).
Analisando a concentração sérica média de alfa-tocoferol intergrupos, as
diferenças significativas foram no 20º dia entre os grupos controle e
suplementado 2 (p = 0,037), no 30º dia entre os grupos controle e
suplementado 2 (p = 0,006) e no 60º dia entre os grupos controle e
suplementado 2 (p < 0,001) e suplementado 1 e suplementado 2 (p = 0,042).
Na figura 22, é possível observar, em percentual, o perfil da
concentração média de alfa-tocoferol no soro ao longo da lactação nos
diferentes grupos avaliados.
71
Figura 22 – Percentual de aumento ou redução do alfa-tocoferol no soro materno do pós-parto imediato até 60 dias após o nascimento, em função do tratamento administrado. Natal - RN, 2016 – 2017. Suplementado 1 – 400 UI de RRR-alfa-tocoferol. Suplementado 2 – 800 UI de RRR-alfa-tocoferol.
No 20º dia foi possível observar uma queda percentual do alfa-tocoferol
no grupo controle (~ 19,4%) e no suplementado 1 (~ 12,2%), sendo este menor
comparado ao controle, e um aumento no suplementado 2 de ~ 10,2%. Com 30
dias o grupo controle continuou apresentando queda percentual do alfa-
tocoferol (~ 39,1%), assim como o grupo suplementado 1 de ~ 8,3%, sendo
semelhante ao suplementado 2 que foi de ~ 8%. Ao alcançar o 60º dia, todos
os grupos apresentaram queda no percentual do alfa-tocoferol, tendo o grupo
controle uma queda mais acentuada (~ 53,2%), seguido do grupo
suplementado 1 (~ 37,4%) e do suplementado 2 (~ 18,7%).
Assim, é possível observar a eficácia da suplementação até o 20o dia no
grupo suplementado 2, onde se obteve um considerável aumento de ~ 10,2%
na concentração de alfa-tocoferol. Vale ressaltar que o grupo suplementado 1
apresentou concentração de alfa-tocoferol próxima ao grupo que não recebeu
nenhum tratamento, porém com um menor perfil de redução.
72
4.4 Efeito da suplementação com vitamina E sobre o retinol no leite materno em diferentes estágios de lactação
A concentração média de retinol no leite materno referente ao pós-parto
imediato (0h) correspondeu a 111,8 ± 56,8 μg/dL no grupo controle, 113,1 ±
46,6 μg/dL no grupo suplementado 1 e a 110,3 ± 20,7 μg/dL no grupo
suplementado 2, sem diferença significativa entre elas (p > 0,05). De maneira
que, utilizando-se como parâmetro o ponto de corte previamente estabelecido
(> 60 μg/dL), as parturientes dos três grupos apresentaram diagnóstico de
adequado estado nutricional em vitamina A no primeiro momento após o parto
(0 hora).
Analisando a média da concentração de retinol característica de cada
grupo, verificou-se que houve diferença entre os valores apresentados durante
o pós-parto (Figura 23).
Figura 23 - Concentração média do retinol no leite materno do pós-parto imediato até 60 dias após o nascimento, em função do tratamento administrado. Natal - RN, 2016 – 2017. Suplementado 1 – 400 UI de RRR-alfa-tocoferol. Suplementado 2 – 800 UI de RRR-alfa-tocoferol. Análise intergrupos: letras maiúsculas diferentes comparadas verticalmente dentro de cada período analisado, representam diferença estatisticamente significante entre os grupos (p < 0,005). ANOVA one-way com post hoc de Tukey. Análise intragrupos: letras minúsculas diferentes comparadas horizontalmente entre os períodos analisados para cada grupo, representam diferença estatisticamente significante (p < 0,005). ANOVA one-way com post hoc de Tukey.
73
Na análise intragrupos, o grupo controle apresentou diferenças
significativas do momento 0 hora para: o 7º dia (p < 0,001), o 20º dia (p <
0,001), o 30º dia (p < 0,001) e o 60º dia (p < 0,001); e do momento 24 horas
para: o 7º dia (p = 0,004), o 20º dia (p = 0,001), o 30º dia (p < 0,001) e o 60º dia
(p < 0,001). No grupo suplementado 1 as diferenças significantes do momento
0 hora foram para: 24 horas (p < 0,001), 20º dia (p < 0,001), 30º dia (p < 0,001)
e 60º dia (p < 0,001); do momento 24 horas para: o 7º dia (p < 0,001), o 20º dia
(p < 0,001), o 30º dia (p < 0,001) e o 60º dia (p < 0,001); e do 7º dia para: o 20º
dia (p = 0,015), o 30º dia (p = 0,006) e o 60º dia (p = 0,001). E no grupo
suplementado 2 foram significantes as análises do momento 0 hora para: 24
horas (p < 0,001), 20º dia (p < 0,001), 30º dia (p < 0,001) e 60º dia (p < 0,001);
do momento 24 horas para: o 7º dia (p < 0,001), o 20º dia (p < 0,001), o 30º dia
(p < 0,001) e o 60º dia (p < 0,001); e do 7º dia para: o 20º dia (p < 0,001), o 30º
dia (p < 0,001) e o 60º dia (p < 0,001).
Analisando a concentração média de retinol intergrupos, as diferenças
significativas foram no momento 24 horas entre os grupos controle e
suplementado 1 (p < 0,001) e entre o controle e suplementado 2 (p < 0,001).
No 7º dia entre os grupos controle e suplementado 1 (p < 0,013) e entre o
controle e o suplementado 2 (p < 0,001), e também no 20º dia entre os grupos
suplementado 1 e o suplementado 2 (p = 0,023).
Na figura 24, é possível observar, em percentual, a tendência fisiológica
da concentração média de retinol no leite materno ao longo da lactação nos
diferentes grupos avaliados.
74
Figura 24 – Percentual de aumento ou redução do retinol no leite materno do pós-parto imediato até 60 dias após o nascimento, em função do tratamento administrado. Natal - RN, 2016 – 2017. Suplementado 1 – 400 UI de RRR-alfa-tocoferol. Suplementado 2 – 800 UI de RRR-alfa-tocoferol.
Os valores percentuais apresentados foram estabelecidos a partir do
momento 0 hora em cada grupo. Em 24 horas pós-parto houve aumento do
percentual de retinol nos grupos suplementado 1 e suplementado 2 (~ 74,1% e
~ 68,7%, respectivamente). No 7º dia foi possível observar uma queda
percentual acentuada do retinol no grupo controle (~ 50,3%) e menos
acentuada nos grupos suplementado 1 (~ 8,2%), e suplementado 2 (~ 0,1%).
Com 20 dias todos os grupos apresentando queda percentual do retinol (~
50,4% controle, ~ 55,5% suplementado 1 e ~ 48,1% suplementado 2). No 30º
dia todos os grupos continuaram apresentando queda percentual do retinol (~
54,9% controle, ~ 64,2% suplementado 1 e ~ 58,6% suplementado 2). Ao
alcançar o 60º dia, todos os grupos mantiveram a queda no percentual do
retinol, tendo o grupo controle uma queda de ~ 67,4%, seguido do grupo
suplementado 2 de ~ 66,8% e do suplementado 1 de ~ 61,3%.
Foram constatados casos de DVA em diferentes momentos da pesquisa.
Em análise individualizada, pôde-se verificar a presença da DVA no grupo
controle no momento 0 hora (22,2%), 24 horas (27,7%), 7º dia (61,1%), 20º dia
(88,8%), 30º dia (88,8%) e no 60º dia (100%). No grupo suplementado 1 foi
observada a DVA no momento 0 hora (12,5%), 7º dia (5,6%), 20º dia (18,7%),
75
30º dia (18,7%) e no 60º dia (25%). No entanto, no grupo suplementado 2 a
DVA não foi observada em nenhum momento (Tabela 5).
Tabela 5 - Deficiência de vitamina A no leite materno com base em ponto de corte para o leite materno colostro (< 60 μg/dia) e maduro (< 30 μg/dia) do pós-parto imediato até 60 dias após o nascimento, em função do tratamento administrado. Natal - RN, 2016 – 2017.
Momento Controle Suplementado 1 Suplementado 2
n (%) n (%) n (%)
0 hora 4 (22,2) 2 (12,5) 0 (0)
24 horas 5 (27,7) 0 (0) 0 (0)
7 dias 11 (61,1) 1 (5,6) 0 (0)
20 dias 16 (88,8) 3 (18,7) 0 (0)
30 dias 16 (88,8) 3 (18,7) 0 (0)
60 dias 18 (100) 4 (25) 0 (0)
Suplementado 1 – 400 UI de RRR-alfa-tocoferol. Suplementado 2 – 800 UI de RRR-alfa-tocoferol.
O declínio fisiológico do retinol no leite materno ao longo do pós-parto foi
observado, assim como ocorreu no soro. Nas primeiras 24 horas os grupos
suplementados 1 e 2 apresentaram aumento significativo do retinol no leite
materno. Apesar de, a partir do 7º dia, estes grupos apresentarem declínio do
retinol, este não foi tão acentuado como no grupo controle, demonstrando
assim a eficácia da suplementação, onde ainda é possível destacar a maior
efetividade para o grupo suplementado 2.
4.5 Efeito da suplementação com vitamina E sobre o alfa-tocoferol no leite materno até sessenta dias pós-parto
A concentração média de alfa-tocoferol no leite materno referente ao
pós-parto imediato (0h) correspondeu a 1399,4 ± 541,6 μg/dL no grupo
controle, 1341,4 ± 464,8 μg/dL no grupo suplementado 1 e a 1279,1 ± 343,9
76
μg/dL no grupo suplementado 2, sem diferença significativa entre elas (p >
0,05).
Analisando a média da concentração de alfa-tocoferol característica de
cada grupo, verificou-se que, independentemente do tratamento administrado,
houve diferença entre os valores apresentados durante o pós-parto (Figura 25).
Figura 25 – Concentração média do alfa-tocoferol no leite materno do pós-parto imediato até 60 dias após o nascimento, em função do tratamento administrado. Natal - RN, 2016 – 2017. Suplementado 1 – 400 UI de RRR-alfa-tocoferol. Suplementado 2 – 800 UI de RRR-alfa-tocoferol. Análise intergrupos: letras maiúsculas diferentes comparadas verticalmente dentro de cada período analisado, representam diferença estatisticamente significante entre os grupos (p < 0,005). ANOVA one-way com post hoc de Tukey. Análise intragrupos: letras minúsculas diferentes comparadas horizontalmente entre os períodos analisados para cada grupo, representam diferença estatisticamente significante (p < 0,005). ANOVA one-way com post hoc de Tukey.
Na análise intragrupos, o grupo controle apresentou diferenças
significativas do momento 0 hora para: o 7º dia (p < 0,001), o 20º dia (p <
0,001), o 30º dia (p < 0,001) e o 60º dia (p < 0,001); do momento 24 horas
para: o 7º dia (p < 0,001), o 20º dia (p < 0,001), o 30º dia (p < 0,001) e o 60º dia
(p < 0,001); do 7o dia para: o 30º dia (p = 0,033) e o 60º dia (p = 0,044). No
grupo suplementado 1 as diferenças significantes do momento 0 hora foram
para: 24 horas (p < 0,001), 20º dia (p < 0,001), 30º dia (p < 0,001) e 60º dia (p <
0,001); do momento 24 horas para: o 7º dia (p < 0,001), o 20º dia (p < 0,001), o
30º dia (p < 0,001) e o 60º dia (p < 0,001); do 7º dia para: o 20º dia (p = 0,016),
o 30º dia (p = 0,015) e o 60º dia (p = 0,001). E no grupo suplementado 2 foram
77
significantes as análises do momento 0 hora para: 24 horas (p < 0,001), 20º dia
(p = 0,004), 30º dia (p = 0,001) e 60º dia (p = 0,001); do momento 24 horas
para: o 7º dia (p < 0,001), o 20º dia (p < 0,001), o 30º dia (p < 0,001) e o 60º dia
(p < 0,001); e do 7º dia para: o 20º dia (p < 0,001), o 30º dia (p < 0,001) e o 60º
dia (p < 0,001).
Analisando a concentração de alfa-tocoferol intergrupos, as diferenças
significativas foram no momento 24 horas entre os grupos controle e
suplementado 2 (p < 0,001) e entre o suplementado 1 e suplementado 2 (p =
0,001). No 7º dia entre os grupos controle e suplementado 1 (p = 0,002), entre
o controle e suplementado 2 (p < 0,001) e entre o suplementado 1 e o
suplementado 2 (p < 0,001). No 30º dia entre os grupos controle e
suplementado 1 (p = 0,001) e o controle e suplementado 2 (p = 0,004) e
também no 60º dia entre os grupos controle e suplementado 2 (p = 0,019).
Na figura 26, é possível observar, em percentual, a tendência fisiológica
da concentração média de alfa-tocoferol no leite materno ao longo da lactação
nos diferentes grupos avaliados.
Figura 26 – Percentual de aumento ou redução do alfa-tocoferol no leite materno do pós-parto imediato até 60 dias após o nascimento, em função do tratamento administrado. Natal - RN, 2016 – 2017. Suplementado 1 – 400 UI de RRR-alfa-tocoferol. Suplementado 2 – 800 UI de RRR-alfa-tocoferol.
Os valores percentuais apresentados foram estabelecidos a partir do
momento 0 hora em cada grupo. Em 24 horas pós-parto houve aumento do
78
percentual de alfa-tocoferol nos grupos suplementado 1 e suplementado 2 (~
95,9% e ~ 183,9%, respectivamente). No 7º dia foi possível observar uma
queda percentual do alfa-tocoferol no grupo controle (~ 52%), sendo esta
menos acentuada no grupo suplementado 1 (~ 7,3%), e a permanência no
aumento para o grupo suplementado 2 (~ 51,8%). Com 20 dias todos os
grupos apresentando queda percentual do alfa-tocoferol (~ 67,4% controle, ~
55,1% suplementado 1 e ~ 54,3% suplementado 2). No 30º dia todos os grupos
continuaram apresentando queda percentual do alfa-tocoferol (~ 79,3%
controle, ~ 62,7% suplementado 1 e ~ 64,8% suplementado 2). Ao alcançar o
60º dia, todos os grupos mantiveram a queda no percentual do alfa-tocoferol,
tendo o grupo controle uma queda de ~ 80,3%, seguido do grupo
suplementado 1 de ~ 68,1% e do suplementado 2 de ~ 66%.
O declínio fisiológico do alfa-tocoferol no leite materno ao longo do pós-
parto foi observado, assim como ocorreu no soro. Nas primeiras 24 horas os
grupos suplementados 1 e 2 apresentaram aumento significativo do alfa-
tocoferol no leite materno. O grupo suplementado 1 apresentou declínio
fisiológico do alfa-tocoferol a partir do 7o dia até o final da pesquisa. Já o grupo
suplementado 2 manteve concentrações superiores às do baseline até o 7o dia
da pesquisa, começando a apresentar o declínio a partir do 20o dia até o final
da pesquisa.
4.6 Estimativa do fornecimento de vitamina A para crianças amamentadas até sessenta dias pós-parto
Pela estimativa da capacidade gástrica das crianças foi possível
estabelecer uma estimativa do volume de leite ingerido diariamente. Para o
leite colostro (0 hora e 24 horas pós-parto) foi considerado volume diário de
396 mL e nos leites de transição (7 dias pós-parto) e maduro (20, 30 e 60 dias
após o parto) adotou-se 780 mL.
O fornecimento de vitamina A pelo leite materno foi estimado por
comparação entre a quantidade de retinol fornecida no leite, baseada na
provável ingestão diária média de leite, e a AI de vitamina A corresponde a 400
μg/dia (Figura 27).
79
Figura 27 – Estimativa do fornecimento de vitamina A aos lactentes a partir do volume diário de leite recomendado, em função do tratamento administrado. Natal - RN, 2016 – 2017. Suplementado 1 – 400 UI de RRR-alfa-tocoferol. Suplementado 2 – 800 UI de RRR-alfa-tocoferol. A linha vermelha pontilhada é indicativa da AI de vitamina A para lactentes até 6 meses de idade (400 μg/dia). Análise intergrupos: letras minúsculas diferentes comparadas horizontalmente entre os períodos analisados para cada grupo, representam diferença estatisticamente significante (p < 0,005). ANOVA one-way com post hoc de Tukey.
Analisando o fornecimento de vitamina A aos lactentes intergrupos, as
diferenças significativas foram no momento 24 horas entre os grupos controle e
suplementado 1 (p = 0,001) e entre o controle e suplementado 2 (p = 0,002).
No 7º dia entre os grupos controle e suplementado 1 (p < 0,001), entre o
controle e suplementado 2 (p < 0,001) e entre o suplementado 1 e o
suplementado 2 (p < 0,001). No 20º dia entre os grupos controle e
suplementado 2 (p < 0,001); no 30º dia entre os grupos controle e
suplementado 1 (p < 0,001), o controle e suplementado 2 (p < 0,001) e entre o
suplementado 1 e suplementado 2 (p < 0,001); e também no 60º dia entre os
grupos controle e suplementado 1 (p = 0,001) e o controle e suplementado 2 (p
= 0,002).
Conforme visto na figura 27, a estimativa de fornecimento da vitamina A
para os lactentes no grupo controle é adequada somente no momento 0 hora,
depois há um declínio até os sessenta dias pós-parto. Os grupos
80
suplementados 1 e 2 fornecem a vitamina A acima da estimativa (77,3% e
82,3%, respectivamente) no momento 24 horas, ou seja, após receberem a
suplementação. No grupo suplementado 1 a partir do 7º dia até o 60º ocorre
um declínio do fornecimento da vitamina A, abaixo do que é recomendado. No
entanto, o grupo suplementado 2 manteve o fornecimento acima do
recomendado no momento 24 horas, como mencionado anteriormente, no 7º
dia (38%) e no 20º dia (8,3%), tendo um declínio a partir do 30º dia até o final
da pesquisa, sendo abaixo da recomendação, mas menos relevante do que no
grupo controle e no grupo suplementado 1.
81
5 DISCUSSÃO
Pesquisas realizadas com modelos animais observaram que a
suplementação com vitamina A, em doses elevadas, provoca redução das
concentrações séricas de alfa-tocoferol (SCHELLING et al. 1995; BLAKELY et
al. 1990; NONNECKE et al. 1999) e a diminuição das lipoproteínas (AMETAJ et
al. 2000).
Em mulheres lactantes, observou-se que a suplementação de vitamina A
elevou as concentrações de alfa-tocoferol no leite colostro, porém, este
suplemento continha certa quantidade de vitamina E (GARCIA et al. 2010). No
entanto, a suplementação com vitamina A, associada a vitamina E em sua
formulação, interfere de forma negativa na biodisponibilidade da vitamina E,
diminuindo sua concentração (LIRA et al. 2013). Desta forma, estudo com
população de características semelhantes, apontam que a suplementação com
vitamina A promove um declínio significativo na concentração de alfa-tocoferol
no leite colostro (GRILO et al. 2016).
Entretanto, evidências sobre a possível atuação da vitamina E sobre a A
são escassos na literatura. Dessa forma, este estudo aborda de forma pioneira
a avaliação da eficácia de dois esquemas de suplementação materna com alfa-
tocoferol sobre a concentração de retinol no soro e leite maternos até sessenta
dias pós-parto.
A lactação representa um momento de peculiar vulnerabilidade
nutricional para a mulher, devido as elevadas demandas fisiológicas,
alterações comportamentais, metabólicas e possivelmente doenças associadas
a esta fase (CAMINHA et al. 2009).
A carência nutricional nessa fase responde por uma parcela dos
elevados índices de morbidade e mortalidade infantil, principalmente no
envolvimento da vitamina A nos estágios iniciais de vida, devido as reservas
hepáticas serem limitadas (RAMALHO; DOLINSKY, 2012). Sendo assim, o
monitoramento e a melhoria do estado nutricional da vitamina A de mulheres
no puerpério, pode ajudar a aumentar os estoques da criança por meio do
aleitamento materno (NEVES et al. 2015).
Para isso, se faz necessário o acompanhamento pré-natal e pós-natal,
que tem apresentado uma oferta melhor no Brasil e geralmente, 67% das
82
mulheres buscam a assistência pública para realizarem os procedimentos que
antecedem o parto, sendo no Nordeste, em torno de 78% pós-gestacional
(VIELLAS et al. 2014). O cuidado nutricional durante o período gestacional é de
extrema importância (VITOLO et al. 2011), mas esta não é uma pratica descrita
nos manuais de pré-natal vigentes no Brasil. Com isso, o acesso a consulta
nutricional se torna cada vez mais limitado, sendo disponível somente para
gestantes de alto risco (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012a; 2012b). O presente
estudo evidenciou que a maioria das puérperas eram adultas jovens, de baixa
renda, entre outros achados; mais de 80% não tiverem acompanhamento
nutricional no pré-natal, o que pode ter refletido na inadequação do ganho de
peso durante a gestação.
Outra avaliação realizada, foi a da ingestão de vitamina A por meio de
quatro Recordatórios de 24 horas (R24h) aplicados nas coletas de seguimento
(~7, ~20, ~30 e ~60 dias pós-parto). Durante esse período, todas as
participantes apresentaram apropriado consumo de vitamina A em relação à
recomendação da EAR (≥ 900 μg/dia), resultando numa prevalência de
inadequação em 0% dos casos. Estes resultados diferem de outros estudos
que avaliaram o consumo de vitamina A por lactantes utilizando o Questionário
de Frequência Alimentar (QFA), uma vez que, observaram que 22,1% das
mulheres consumiram menos vitamina A do que o valor recomendado
(RIBEIRO et al. 2010) e em outro cerca 46% das lactantes apresentaram
inadequação do consumo (GURGEL et al. 2016).
Importante salientar que não houve diferença no consumo de vitamina A
entre os grupos no decorrer da pesquisa, mas é preciso avaliar essa resposta
sobre a concentração dessa vitamina no soro e no leite maternos. Mesmo
tendo um consumo adequado de vitamina A o intuito da suplementação é ter a
garantia de que, por meio do aleitamento materno, a mãe transfira à criança a
quantidade necessária da vitamina para suprir a sua necessidade.
O aleitamento materno exclusivo até os seis meses de vida, funciona
como estratégia para diminuir a morbidade e mortalidade infantil, pois é o
alimento ideal para o bebê. A composição nutricional e os fatores bioativos do
leite materno promovem o desenvolvimento intestinal, imunológico e cognitivo
do lactente amamentado, protegendo-o contra infecções (WHO, 2013;
BALLARD; MORROW, 2013). Desta forma, a suplementação de vitamina A
83
associada ao aleitamento materno exclusivo se tornou uma estratégia
importante para melhorar o estado nutricional em vitamina A do binômio mãe-
filho (BEZERRA et al. 2009), sendo o fornecimento dessa vitamina essencial
para a sobrevida dos recém-nascidos (OMS, 2013).
A prevalência de aleitamento materno exclusivo no Brasil é de 41% em
crianças menores de 6 meses, segundo dados da II Pesquisa de Prevalência
do Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008), sendo de 40,5% em Natal. A OMS considera
essas prevalências “razoáveis” (entre 12% e 49%), pois atingem valores
inferiores a 50% da população (WHO, 2003).
Para este estudo a pratica do aleitamento foi considerada como critério
de inclusão e permanência das mulheres na pesquisa, de maneira que até os
60 dias foi verificado uma prevalência de mais de 70% de aleitamento materno
exclusivo na população. Por outro lado, pode ser observado a inclusão de água
ou bebidas a base de água, como sucos e chás em associação ao leite
materno, interferindo nesse percentual no segundo mês após o nascimento.
O tipo de alimentação da criança pode refletir no seu crescimento, e o
estado nutricional avaliado no presente estudo, apontou casos de peso elevado
para idade a partir do 7o dia da pesquisa. Porém, o peso adequado para idade
no decorrer da pesquisa prevaleceu em mais de 60% das crianças avaliadas.
A homogeneidade da população é evidenciada pelo comportamento das
variáveis avaliadas, o que confere credibilidade ao estudo proposto.
Como já citado neste trabalho, o Brasil é um país onde a deficiência de
vitamina A ainda é considerada um problema de saúde pública, acometendo
principalmente o grupo materno-infantil (QUEIROZ et al. 2013; OMS, 2013b),
sendo importante a realização do diagnostico desta carência.
A análise do retinol e do alfa-tocoferol no soro aponta que esses são
bons marcadores para se avaliar o status dessas vitaminas em estudo de
interação (WHO, 2009; SALES, FIGUEROA, 2013), assim como o leite materno
no caso da vitamina A.
Neste estudo, a análise do retinol sérico no momento 0 hora para todos
os grupos analisados, apresentou a média da concentração acima do ponto de
corte indicativo de deficiência (> 20 µg/dL). Pesquisas realizadas no Nordeste
brasileiro (RIBEIRO et al. 2010; RIBEIRO, LIRA, DIMENSTEIN. 2011; LIRA et
84
al. 2011; DANTAS et al. 2011; FERNANDES et al. 2014; GURGEL et al. 2016;
GRILO et al. 2016), no México (GARCIA-GUERRA et al. 2009), na Índia
(MENON et al. 2011) e no Peru (HORTON et al. 2013) obtiveram
concentrações semelhantes as observadas no mesmo momento do presente
estudo. Valores inferiores a este estudo foram encontrados na África
(KAESTEL et al. 2012; GEBRESELASSIE et al. 2013), e abaixo do ponto de
corte indicativo para DVA também na África (SAMBA et al. 2013). Outros
estudos apresentaram valores superiores a este estudo, sendo eles no Brasil
(RAMALHO et al. 2006; CAMPOS et al. 2008; GARCIA et al. 2010; SANTOS et
al. 2010; LIMA et al. 2017; GURGEL et al. 2017), na Turquia (ORHON et al.
2009), no Irã (ASSEMI et al. 2010) e na China (YANG et al. 2016).
A concentração média de alfa-tocoferol no soro referente ao pós-parto
imediato (momento 0 hora) deste estudo, não apresentou diferença entre os
três grupos e indicou adequação nutricional. A dose de 400 UI de RRR-alfa-
tocoferol não apresentou efeito sobre a vitamina E sérica durante a lactação.
Já a dose de 800 UI proporcionou aumento do alfa-tocoferol até o 20o dia após
o parto, demonstrando ser mais eficaz que a dose mais baixa.
Ficou evidente a relação das vitaminas A e E no soro materno sendo
uma possível estratégia de intervenção para melhorar o status de ambas as
vitaminas, pois a suplementação com a dose de 800 UI de RRR-alfa-tocoferol
administrada no pós-parto imediato, garantiu maiores concentrações
circulantes de alfa-tocoferol até 20 dias após o parto e de retinol até 30 dias
após.
Um estudo realizado com ratos (MOORE, 1940) corrobora com os
achados do presente estudo, pois evidenciou que a presença de vitamina E na
dieta dos mesmos, levou a um aumento da vitamina A. Em outra pesquisa
(GONÇALVES et al. 2015), também feita com ratos, foi observado que as
vitaminas lipossolúveis possuem locais diferenciados de absorção, onde a
vitamina A é mais absorvida na região proximal e a vitamina E na região distal
do intestino. Tal diferença no sítio absortivo provocou um aumento de 40% na
absorção do retinol, que pode ser justificado pelo papel antioxidante da
vitamina E, que provavelmente protegeu a vitamina A da oxidação após a
digestão. Esse achado pode justificar o que foi encontrado nesse estudo com
mulheres na fase da lactação, cuja suplementação com doses maiores de
85
vitamina E foi mais eficaz em aumentar o retinol sérico até trinta dias após o
parto, sugerindo que a vitamina E contribuiu para que maiores concentrações
de vitamina A ficassem disponíveis, ou ainda, agindo como fator antioxidante
protegendo-a.
Alguns estudos afirmam que a DVA afeta aproximadamente 190 milhões
de crianças e 19,1 milhões de mulheres grávidas em todo o mundo, gerando
um impacto negativo na saúde, provocando um aumento da morbidade e
interferindo negativamente na qualidade de vida desta população (PAIVA et al.
2017).
A DVA foi constatada no presente estudo, no 30º dia da pesquisa em
6,2% no grupo suplementado 1, e no 60º dia em 30% no grupo controle e 20%
no grupo suplementado 1, não sendo encontrado nenhum caso de DVA no
grupo suplementado 2 até o final do estudo. Isto leva a sugerir que a dose de
800 UI de RRR-alfa-tocoferol foi a melhor opção de suplementação ao
avaliarmos seus efeitos na concentração sérica de retinol.
Este desenho metodológico pode apresentar um fator limitante que se
caracteriza por não representar o momento exato do pico da vitamina E sérica
e pela interferência do alfa-tocoferol na biodisponibilidade da vitamina A uma
vez que o soro só foi aferido novamente no 20º dia. Mas, a suplementação
clínica não se torna importante somente para o aumento da concentração
sérica, e sim, pela continuidade por um determinado período de tempo e os
efeitos associados a saúde da população, assim julgando, que este estudo
determina a avaliação do efeito dos dois esquemas de suplementação
propostos, sobretudo no leite materno.
A concentração de retinol no leite humano é uma medida eficaz na
avaliação do estado nutricional em vitamina A materno e do lactente, pois
permite verificar o fornecimento desse nutriente. Além disso, é um parâmetro
de avaliação considerado pouco invasivo (ALLEN; HASKELL, 2001).
A análise do retinol no leite materno colostro no momento 0 hora,
demonstrou que todos os grupos apresentaram media da concentração acima
do ponto de corte indicativo para deficiência (> 60 µd/dL). Pesquisas com
mulheres no nordeste do Brasil (DIMENSTEIN et al. 2007; RIBEIRO et al.
2009; DIMENSTEIN et al. 2010; RIBEIRO et al. 2010; GRILO et al. 2016;
BEZERRA et al. 2016; GURGEL et al. 2017a) e em Camarões (ENGLE-
86
STONE et al. 2013) tiveram concentrações semelhantes a este estudo. Valores
inferiores aos achados neste estudo foram encontrados no Brasil (LIRA et al.
2013; GRILO et al. 2015; GURGEL et al. 2017b). Outros estudos apresentaram
valores superiores a este, sendo eles na Turquia (ORHON et al. 2009), na
Polônia (SZLAGATYS-SIDORKIEWICZ et al. 2012) e na China (YANG et al.
2016; JIANG et al. 2016).
O impacto da suplementação no leite materno, no pós-parto imediato,
pode ser observado tanto no grupo que recebeu a dose de 400 UI de RRR-
alfa-tocoferol como o que recebeu a de 800 UI de RRR-alfa-tocoferol, pois
ocasionou um aumento na concentração do retinol 24 horas após a
suplementação de ~ 74,1% e ~ 68,7%, respectivamente.
A vitamina transferida para o leite materno pode ser por meio da RBP e
ésteres de retinila transportados por lipoproteínas (quilomícrons)
(SCHWEIGERT et al. 2004). A maior parte da transferência de vitamina A à
glândula mamaria ocorre por meio dos quilomícrons e depende da hidrólise de
ésteres de retinila pela ação da lipoproteína lipase (LPL) (GREEN et al. 2001).
Pesquisas demonstram também que a glândula mamaria contem LRAT, e com
isso a vitamina A poderia ser reesterificada para secreção no leite ou estocada
no tecido mamário, o que pode explicar o aumento da concentração da
vitamina A no leite colostro, 24 horas após a suplementação, como encontrado
neste estudo (GREEN et al. 2001; AKOHOUSE; GREEN; GREEN, 2006; O’B
YRNE; PALCZEWKI; BLANER, 2006). Outra possibilidade de transferência foi
percebida em um estudo com animais, no qual sugere-se que a vitamina
chegue no leite pelo complexo RBP-retinol, sendo transferido para o leite por
receptores de RBP (ROSS et al. 2004; O’BYRNE et al. 2010). Essas
adaptações fisiológicas podem ter contribuído para o aumento significativo da
vitamina A no leite colostro das lactantes avaliadas neste trabalho, após
intervenção.
A diminuição da concentração de retinol pode ser percebida a partir do
7o dia após a suplementação, para os grupos avaliados, sendo menos
acentuada no grupo suplementado 2, garantindo assim, a eficácia da
suplementação. A partir do 20o dia após a suplementação a diminuição da
concentração de retinol é semelhante nos grupos que receberam a
suplementação e no que não sofreu nenhuma intervenção, sendo menor no
87
grupo que recebeu a dose de 800 UI.
Na análise do retinol no leite maduro, os estudos encontrados no Brasil
(MELLO-NETO et al. 2009; SOUZA et al. 2012; BEZERRA et al. 2016) se
assemelham a este, mas na Polônia (SZLAGATYS-SIDORKIEWICZ et al.
2012) e na China (YANG et al. 2016; JIANG et al. 2016) foram encontrados
valores superiores.
Individualmente se avaliou a presença da DVA nos diferentes momentos
da coleta levando-se em consideração o ponto de corte estabelecido para cada
fase do aleitamento materno (leite materno colostro e leite materno maduro).
Pode-se verificar a presença da DVA no grupo controle em todos os momentos
da coleta. Porém, no grupo suplementado 1 a DVA só foi observada a partir do
20º dia sendo menos expressiva que no grupo controle, e no grupo
suplementado 2 não houveram casos de DVA, demonstrando mais uma vez a
importância da suplementação materna para atender ao requerimento da
criança.
A redução da concentração de vitamina A com a progressão da lactação
pode ter ocorrido em virtude do aumento do tamanho dos glóbulos de gordura
no leite maduro, uma vez que a maior parte da vitamina A é secretada no leite
como constituinte da membrana do glóbulo de gordura do mesmo. Segundo
Debier (2005), a partir das primeiras semanas de lactação ocorre um aumento
da síntese de triacilgliceróis na glândula mamária e da secreção desses lipídios
no leite, entretanto, sem aumento proporcional na secreção de fosfolipídios e
de outros componentes da membrana do glóbulo de gordura. Logo, com o
decorrer da lactação, especialmente no leite maduro, há redução relativa na
quantidade de componentes da membrana do glóbulo de gordura do leite,
entre os quais faz parte a vitamina A.
A suplementação com a dose de 400 UI de RRR-alfa-tocoferol
assegurou o requerimento de retinol do lactente até vinte e quatro horas pós-
parto, momento em que garantiu cerca de 77,3% a mais em relação a AI
referente a este grupo de indivíduos. Os momentos subsequentes da lactação,
7, 20, 30 e 60 dias, não foram capazes de atender à demanda nutricional do
recém-nascido amamentado e também não conseguiram apresentar uma
adequação do fornecimento melhor do que o grupo que não sofreu nenhuma
intervenção. Contudo a suplementação com a dose de 800UI, atendeu ao
88
requerimento do lactente até o vigésimo dia pós-parto, no qual forneceu 8,3% a
mais em relação ao estabelecido.
A concentração média de alfa-tocoferol no leite materno referente ao
pós-parto imediato (momento 0 hora) deste estudo, não apresentou diferença
entre os três grupos e indicou adequação nutricional. O aumento do alfa-
tocoferol proporcionado 24 horas após a suplementação se apresentou
elevado em ambos os grupos suplementados, porém o grupo 2 apresentou
aumento dessa vitamina até o 7o dia da pesquisa.
Diante desse cenário, a suplementação materna com vitamina E se
mostrou pertinente durante a lactação podendo ser justificada como um fator
favorável no combate a DVA uma vez que, a partir de julho de 2016, as
lactantes deixaram de fazer parte do programa governamental onde recebiam
a megadose de vitamina A no pós-parto imediato.
Assim, é possível reconhecer que a dose de 800 UI de RRR-alfa-
tocoferol administrada no pós-parto imediato ofereceu melhorias no estado
nutricional materno em relação a vitamina A e também ao seu fornecimento
pelo leite no decorrer deste estudo, justificando a suplementação materna
mesmo com o consumo de vitamina A estando adequado.
É preciso levar em consideração que nesse estudo as puérperas
apresentaram diagnóstico adequado para o estado nutricional tanto de vitamina
A quanto de vitamina E. Tal situação deverá ser reavaliada em condições de
carência nutricional.
Ademais, é preciso fortalecer as estratégias de prevenção, controle e
combate a DVA ressaltando a importância da assistência pré-natal e pós-parto,
e ainda avaliar a implementação de protocolos de suplementação que visem
atender o requerimento de vitamina A e E no soro e no aleitamento materno
exclusivo, trazendo uma assistência a população materno-infantil mais
adequada.
89
6 CONCLUSÃO
- As puérperas foram caracterizadas por serem adultas jovens, de baixa renda,
multípara e foram submetidas ao parto vaginal. Não tiveram acompanhamento
nutricional no pré-natal e apresentaram algum grau de inadequação do estado
nutricional durante e ao final do período gestacional;
- Ao longo da pesquisa, as puérperas apresentaram um consumo habitual
adequado de vitamina A em relação à EAR (> 900 g/dia);
- A concentração de retinol sérico no grupo suplementado com a dose de 800
UI de RRR-alfa-tocoferol, administrada no pós-parto imediato, foi eficaz até o
30o dia após a intervenção, não apresentando casos de DVA nesse grupo;
- A dose de 400 UI de RRR-alfa-tocoferol não apresentou efeito sobre a
vitamina E sérica durante a lactação. Já a dose de 800 UI proporcionou
aumento percentual do alfa-tocoferol até o 20o dia após o parto;
- O aumento da concentração de retinol no leite materno proporcionado 24
horas após a suplementação se apresentou similar em ambos os grupos
suplementados;
- O aumento da concentração de alfa-tocoferol no leite materno proporcionado
24 horas após a suplementação se apresentou elevado em ambos os grupos
suplementados, porém no grupo com a dose de 800 UI esse aumento se
manteve até o 7o dia após o parto;
- O grupo suplementado com a dose de 400 UI de RRR-alfa-tocoferol
contemplou o requerimento diário de vitamina A estabelecido para lactentes até
6 meses de idade somente na produção do leite até 24 horas pós-parto. A dose
de 800 UI de RRR-alfa-tocoferol supriu o requerimento diário de vitamina A do
lactente até o 20o dia após o parto.
90
REFERÊNCIAS AGUILERA, A. et al. True deficiency of antioxidant vitamins E and A in dialysis patients. Relationship with clinical patterns of atherosclerosis. Adv Perit Dial. n. 18, p. 206-211, 2002. AKHTAR, S. et al. Prevalence of vitamin A deficiency in South Asia: causes, outcomes, and possible remedies. J Health Popul Nutr, [S.I.], v. 31, n 4, p. 413-423, 2013.
AKOHOUSE, S. A, GREEN J. B, GREEN M. H. Dietary vitamin A has both chronic and acute effects on vitamin A indices in lactating rats and their offspring. J Nutr, v. 136, p.128-1232, 2006. ALLEN, L. H; HASKELL, M. Vitamin A requirements of infants under six months of age. In: BENOIST, B; MARTINES, J.; GOODEMAN, T. Special issue on vitamin A supplementation and the control of vitamin A deficiency. Food Nutr Bull, v. 22, n. 3, p. 214-234, 2001. AMETAJ, B. N. et al. Dietary vitamin A modulates the concentrations of RRR - alpha - tocopherol in plasma lipoproteins from calves fed m ilk replacer. J Nutr, [S.I.], v. 130, n. 3, p. 629-636, 2000. ANVERSA, E.T.R. et al. Qualidade do processo da assistencia pré-natal: unidades básicas de saúde e unidades de Estratégia Saúde da Familia em municipio no Sul do Brasil. Cad Saude Publica, v. 28, n. 4, p.789-800, 2012. ARAÚJO, M.O.D.; GUERRA, T.M. Alimentos per capita. 3 ed. ed. Natal: Editora Universitária - UFRN, 323 p., 2007. ARMSTRONG, T. et al. Deficiencies of micronutrients, altered bowel function, and quality of life during late follow - up after pancreaticoduodenectomy for malign ancy. Pancreatology, n. 2, 528–534, 2002. ASEMI, Z.; TAGHIZADEH, M.; SARAHROODI, S.; JAZAYERI, S.; TABAZI, Z.; SEYYEDI, F. Assessment of the relationship of vitamin D with serum antioxidant vitamins A and E and their deficiencies in Iranian women. Saudi Med J, v. 31, 2010. ATALAH, S.E.; CASTILLO, C.L.; CASTRO, R.S. Propuesta de um nuevo estandar de evaluación nutricional en embarazadas. Revista Médica do Chile, v. 125, n. 12, p. 1429–1436, 1997. AYAH, R. A. et al. The effects of maternal and infant vitamin A supplementation on vitamin A status: a randomized trial in Kenya. BJN. n. 98, v. 2: 422-430, 2007. AZZI, A. The role of alpha-tocopherol in preventing disease. European Journal of Nutrition, v. 43, Suppl 1, p. 18–25, 2004.
91
BAHL, R. et al. Immunization-Linked Vitamin A Group. Vitamin A supplementation of women postpartum and their infants at immunization alters breast milk retinol and infant vitamin A status. Journal of Nutrition, v. 132, p. 3234-48, 2002. BALLARD, O.; MORROW, A. L. Human Milk Composition: Nutrients and Bioctive Factors. Pediatric Clinics of North America, v. 60, n. 1, p. 1–24, 2013. BARRETO, C.N. et al. “O Sistema Unico de Saúde que dá certo": acoes de humanizacao no pré-natal. Rev Gaucha Enferm, v. 36(esp.), p. 168-76, 2015. BAUER, J.; GERSS, J. Longitudinal analysis of macronutrients and minerals in human milk produced by mothers of preterm infants. Clinical Nutrition, v. 30, n. 2, p. 215–220, 2011. BELL, E. F.; et al. Serum tocopherol levels in very preterm infants after a single dose of vitamin E at birth. Pediatrics, v. 132, n. 6, p. e1626–e1633, 2013. BEZERRA, D. S. et al. Suplementação materna com reitnil palmitato no pós-parto imediato: consumo potencial por lactants. Rev Saúde Pública, v. 43, n. 4, p. 572-9, 2009. BEZERRA, D. S. et al. A randomized trial evaluating the effect of 2 regimens of maternal vitamin a supplementation on breast milk retinol levels. Journal of Human Lactation, v. 26, n. 2, p. 148-156, 2010. BUSHUE, N.; WAN, Y. Y. Retinoid pathway and cancer therapeutics. Advanced Drug Delivery Reviews, v. 62, n. 13, p. 1285-1298, 2010. BLAKELY, S. R.; GRUNDEL, E.; JENKINS, M. Y.; MITCHELL, G. V. Alterations in β- carotene and vitamin E status in rats fed β-carotene and excess vitamin A. Nutr Res, [S.I.], v. 10, n. 1, p. 1035-1044, 1990. BRASIL. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher – PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília, 2009. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnds_crianca_mulher.pdf BRASIL. Ministério da Saúde. Orientações para coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde: norma técnica do sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN. 1. ed. Brasília, 71 p., 2011a. BRASIL. Ministério da Saúde Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009. Tabelas de Medidas Referidas para os Alimentos Consumidos no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 545 p. 2011b. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de condutas gerais do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A. 2. ed. Brasília, 2013.
92
CALIL V. M. L. T.; FALCÃO M. C. Composição do leite humano: o alimento ideal. Rev Med (São Paulo), v. 82. p. (1-4): 1 -10, 2003. CAMINHA, M. F.C. et al. Suplementação com vitamina A no puerpério: uma revisão sistemática. Rev Saúde Pública, v. 43, n. 4, p. 699-706, 2009. CAMPOS, L. F. et al. Níveis de retinol e carotenoides séricos e intercorrências gestacionais em puérperas. Rev. Nutr. v. 2, n. 6, p. 623-632, 2008. COZZOLINO, S. M. F. Biodisponibilidade de nutrientes. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 1334 p., 2012. CLEMENTE, H.A. Avaliação da suplementação com vitamina E, na forma natural ou sintética, em mulheres no pós-parto imediato e sua concentração no colostro. Dissertação de Mestrado, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, 79 f., 2013. CLEMENTE, H. A.; et al. Vitamina E no soro e colostro materno e o requerimento nutricional do lactente. Pediatria Moderna, v. 1, p. 75–80, 2014. CRUZ, S. et al. Impact f vitamin A supplementation on pregnant women and women who have just given birth: A systematic review. Journal of the American College of Nutrition. v. 36, p. 1-8, 2017. DANTAS, J.C.O. et al. Concentração sérica de retinol e prevalência de deficiência de vitamina a em puérperas. RBPS, v. 24, n. 1, p. 40-45, 2011. DEBIER, C; LARONDELLE, Y. Vitamins A and E: metabolism, roles and transfer to offspring. British Journal of Nutrition, v. 93, n. 2, p.153-174, 2005. DEBIER, C. Vitamin E during pre- and postnatal periods. Vitamins and hormones, v. 76, p. 357–373, 2007. DIMENSTEINS, R.; LOURENÇO, R. M. S.; RIBEIRO, K. D. S. Impacto da suplementação com retinil palmitato no pós-parto imediato sobre os níveis de retinol do colostro. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health, v. 22, n. 1, p. 51-54, 2007. DIMENSTEIN, R.; et al. Vitamin E in human serum and colostrum under fasting and postprandial conditions. Jornal de Pediatria, v. 86, n. 4, p. 345–348, 2010. DOMINGUES, R.M.S.M. et al. Avaliacao da adequacao da assistencia pré-natal na rede SUS do Municipio do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica, v. 28, n. 3, p. 425-37, 2012. DUESTER, G. Retinoic acid synthesis and signaling during early organogenesis, Cell, v.134, p. 921–31, 2008. ENGLE-STONE, R. et al. Estimating the Effective Coverage of Programs to Control Vitamin A Deficiency and Its Consequences Among Women and Young
93
Children in Cameroon. Food and Nutrition Bulletin. Vol. 36(Supplement 3), p. S149-S171, 2013.
EITENMILLER, R.; LEE, J. Vitamin E: Food Chemistry, Composition, and Analysis. New York: Marcel Dekker Inc., 526 p., 2004. FAO/WHO expert consultation on human vitamin and mineral requirements. Vitamin A. In: Human Vitamin and Mineral Requirements. Report of a joint FAO/WHO expert consultation Bangkok, Thailand, Cap. 7. p. 87-102, 2001. FAUL, F. et al. G*Power 3: a flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behavior Research Methods, v. 39, n. 2, p. 175–191, 2007. FERNANDES, T. F. S. F. et al. Effect on infant illness of maternal supplementation with 400 000 IU vs 200 000 IU of vitamin A. Pediatrics. v. 129 n. 4, p. 960-96, 2012. FERNANDES, T.F.S. et al. Serum Retinol Concentrations in Mothers and Newborns at Delivery in a Public Maternity Hospital in Recife, Northeast Brazil. J Health Popul Nutr, v. 32, p. 28-35, 2014. FUJITA, M. at al. Vitamin A dynamics in breastmilk and liver stores: a life history perspective. Am J Hum Biol, [S.I.], v. 23, n. 5, p. 664-673, 2011. GAGNÉ, A. et al. Absorption, transport, and bioavailability of vitamin E and its role in pregnant women. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, v. 31, n. 3, p. 210–217, 2009. GAÍVA, M.A.M.; PALMEIRA, E.W.M.; MUFATO, L.F. Percepcao das mulheres sobre a assistencia pré-natal e parto nos casos de neonatos que evoluiram para o óbito. Esc Anna Nery, v. 21, n. 4, p. 1-8, 2017. GARCÍA-GUERRA, A.M.S.C. et al. Prenatal multiple micronutriente supplementation impact on biochemical indicators during pregnancy and postpartum. Salud pública de México. v. 51, n. 4, 2009. GARCIA, L. et al. Alpha-tocopherol concentration in the colostrum of nursing women supplemented with retinyl palmitate and alpha-tocopherol. J Hum Nutr Diet. v. 23, n.444, p. 529-534, 2010. GEBRESELASSIE, S. G. et al. Prevalence and correlates of prenatal vitamin A deficiency in rural Sidama, Southern Ethiopia. J Health Popul Nutr, v. 31, p. 185-194, 2013. GIULIANO, A. R. et al. Simultaneous quantitation and separation of carotenoids and retinol in human milk by high-performance liquid chromatography. Methods Enzimol, [S.I.], v. 213, p. 391-399, 1992.
94
GONÇALVES, A. et al. Fat-soluble vitamin intestinal absorption: absorption sites in the intestine and interactions for absorption. Food Chem, n. 172, p. 155-160, 2015. GURGEL, C. S. S. Estado nutricional bioquímico de vitamin A de parturientes atendidas na cidade de Natal – RN. 2016. 148 p. Tese (Doutorado em Bioquímica) – Departamento de Bioquímica da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2016. GURGEL, C.S.S. et al. Estado nutricional em vitamina A de puérperas adolescentes e adultas assistidas em maternidade pública. Rev Nutr. v. 29, n. 4, p. 473-482, 2016. GURGEL, C.S.S. et al. Effect of routine prenatal supplementation on vitamin concentrations in maternal serum and breast milk. Nutrition, v. 33, p. 261-65, 2017a. GURGEL, C.S.S. et al. Vitamin A nutritional status in high- and low-income postpartum women and its effect on colostrum and the requirements of the term newborn. J Pediatr, http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.08.003, 2017b. GREEN, M. H., GREEN J. B., AKOHOUE, S.A., KELLEY S.K. Vitamin A intake affects the contribution of chylomicrons vs. retinol-binding protein to milk vitamin A in lactating rats. J Nutr, v.131, p. 1279-1282, 2001. GRILO, E. C. et al. Effect of maternal vitamin A supplementation on retinol concentration in colostrum. J Pediatr (Rio J), v. 91, n. 1, p. 81-86, 2015. GRILO, E. C. et al. Maternal supplementation with a megadose of vitamin A reduces colostrum level of alpha-tocopherol: a randomised controlled trial. J Hum Nutr Diet, v. 29, p. 652-661, 2016. HAMID, A. O. et al. Antioxidants: Its medicinal and pharmacological applications A. African Journal of Pure and Applied Chemistry. v. 4, n. 8, p. 142-151, 2010. HERRING, W.; NOWICKI, M. J.; JONES, J. K. An uncommon cause of esophagitis. Gastroenterology. 139: p. 6-7, 2012. HORTON, D.K. et al. Changes in the concentrations of biochemical indicators of diet and nutritional status of pregnant women across pregnancy trimesters in Trujillo, Peru. Nutr J, v. 12, n. 80, 2005. IBRAHIM, E. M. Nutrient Digestibility, Productive Performance and Some Serum Bio-Indices as Affected by Vitamin A and E Supplement to Growing Lambs. Egyptian Journal of Sheep & Goat Sciences. v. 12, n. 1, p. 49-58, 2017.
95
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Mapa do mercado de trabalho no Brasil: 1992-1997/ IBGE, Departamento de Emprego e Rendimento Janeiro: IBGE, 158 p., 2001. INSTITUTE OF MEDICINE. Vitamin E. Food and Nutrition Board: Dietary reference intakes for vitamin C, vitamin E, selenium, and carotenoids. Washington (DC): National Academy Press, 2000. INSTITUTE OF MEDICINE. Vitamin A. Food and Nutrition Board: dietary references intake for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium and zinc. Washington (DC): National Academy Press, 2001. INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). Dietary reference intakes: the essential guide to nutrient requirements / Washington (DC): Nacional Academy Press, p. 170-181. 2006. JAUNIAUX, E. et al. Distribution and transfer pathways of antioxidant molecules inside the first trimester human gestational sac. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, v. 89, n. 3, p. 1452–1458, 2004. JIANG, Q. Natural forms of vitamin E: metabolism, antioxidant, and anti-inflammatory activities and their role in disease prevention and therapy. Free Radical Biology & Medicine, v. 72, p. 76–90, 2014. JIANG, J.; et al. Retinol and α-tocopherol in human milk and their relationship with dietary intake during lactation. Food Functional, 2016. KAWAGUCHI, R. et al. A membrane receptor for retinol binding protein mediates cellular uptake of vitamin A, Science, v. 315, p. 820–5, 2007. KAESTEL, P. et al. Serum retinol is associated with stage of pregnancy and the acute phase response in pregnant women in Guinea-Bissau. J Nutr, v. 142, p. 942-947, 2012. KONO, N.; ARAI, H. Intracellular transport of fat - soluble vitamins A and E. Traffic, [S.I.], v. 16, n. 1, p. 19-34, 2015. LI, Y. et al. Evolving Insights into Vitamin A Transport: Obtaining a better understanding. Sight Life Mag, [S.I.], v. 28, n. 2, p. 36 - 43, 2014. LIMA, A. A. M. et al. Vitamin A supplementation effects on intestinal barrier function, growth, total parasitic and specific Giardia spp. infections in Brazilian children: a prospective randomized, double - blind, placebo - controlled trial. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, v. 50, n. 3, p. 309, 2010. LIMA, M. S.R.; DIMENSTEIN, R.; RIBEIRO, K. D.S. Vitamin E concentration in human milk and associated factors: a literature review. Jornal de Pediatria, v. 90, n. 5, p. 440–448, 2014.
96
LIRA, L. et al. Perfil de retinol no soro e colostro de puérperas atendidas em maternidade pública Brasileira e sua associação com características maternas e obstétricas. Revista Paulista de Pediatria, v. 29, p. 515-520, 2011.
LIRA, L. Q. et al. Correlation of vitamin A nutritional status on alpha‐tocopherol in the colostrum of lactating women. Maternal & child nutrition, v. 9, n. 1, p. 31-40, 2013. MACTIER, H.; WEAVER, L. T. Vitamin A and preterm infants: what we know, what we don’t know, and what we need to know. Arch. Dis. Child., v. 90, n. 2, p. F103-8, 2005. MACIAS, C.; SCHWEIGERT, F.J. Changesnin the concentration of carotenoids, vitamin A, alphatocopherol and total lipids in human milk throughout early lactation. Ann. Nutr. Metab., v. 45, n., p. 82-5, 2001. MACTIER, H. Vitamin A for preterm infants; where are we now? Semin. Fetal Neonatal Med., v. 18, p. 166-71, 2013. MAHAN, K. L., ESCOTT - STUMP S., RAYMOND J. L. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13ª Ed. Editora: Elsevier, 2013. MALABA, L. C. et al. Effect of postpartum maternal or neonatal vitamin A supplementation on infant mortality among infants born to HIV-negative mothers in Zimbabwe. AM J Clin Nutr. v. 81, n. 2, p. 454-460, 2005. MARCHIONI, D. M. L.; BETZABETH S.; FISBERG, R. M. Application of Dietary Reference Intakes for assessment of individuals. Rev. Nutr. v.17 n. 2. 2004. MCCOLLUM, E. V.; DAVIS, M. The necessity of certain lipins in the diet during growth. J. Biol. Chem., v. 15, p. 167-75, 1913. MELLO-NETO, J. et al. The influence of maternal factors on the concentration of vitamin A in mature breast milk. Clin Nutr, [S.l.], v. 28, p.178-181, 2009. MENON, K. C. et al. Concurrent micronutrient deficiencies are prevalent in nonpregnant rural and tribal women from central India. Nutrition, v. 27, p. 496-502, 2011. MIGLIOLI, T. C.; FONSECA, V. M.; GOMES JUNIOR, S. C.; LIRA, P. I. C.; BATISTA FILHO, M. Deficiência de Vitamina A em mães e filhos no Estado de Pernambuco. Ciênc Saúde Coletiva. v. 18(5): 1427-1440, 2013. MILNE, D. B.; BOTNEN, J. Retinol, alpha-tocopherol, lycopene, and alpha- and beta-carotene simultaneously determined in plasma by isocratic liquid chromatography. Clin Chem, v. 32, n. 5, p. 874-876, 1986. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco. 318 p. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.
97
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. 302 p. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. MOORE, T. The effect of vitamin E deficiency on the vitamin A reserves of the rat. Biochem J, v. 34, p. 1321-1328, 1940. NETTO, M. P. et al. Interação entre vitamina A e ferro em diferentes grupos populacionais. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant. v. 7, n. 1, p. 15-22, 2007. NEVES, P. A. R. et al. Vitamin A supplementation in Brazilian pregnant and postpartum women: a systematic review. Rev Bras Edipemiol, v. 18, n. 4, p. 824-836, 2015. NONNECKE, B. J. et al. Modulation of fat - soluble vitamin concentrations and blood mononuclear leukocyte populations in milk replacer - fed calves by dietary vitamin A and beta-carotene. J Dairy Sci, [S.I.], v. 82, n. 12, p. 2632 - 2641, 1999. O’BYRNE, S. M.; PALCZEWSKI, K; BLANER, W. S. Incorporation of vitamin A into milk of wild type and mutant mice. The FAESB.K, v. 20, n. 5, p. A996-997, 2006. O´BYRNE, S. M. et al. Multiple pathways ensure retinoid delivery to milk: studies in genetically modified mice. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab., v. 298, p. 862-70, 2010. O'BYRNE, S. M.; BLANER, W. S. Retinol and retinyl esters: biochemistry and physiology. J Lipid Res, [S.I.], v. 54, n. 7, p.1731-1743, 2013. OMS. Diretriz: Suplementação de vitamina A em bebes e crianças de 6-59 meses de vida. Genebra: Organização Mundial de Saúde, 2013a. OMS. Diretriz: Suplementação de vitamina A em mulheres pós-parto. Genebra: Organização Mundial de Saúde, 2013b. ORHON, F. S. The influence of maternal smoking on maternal and newborn oxidant and antioxidant status. Eur. J. Pediatr., v. 168, p. 975-81, 2009. ORTEGA, R.M. et al. Influence of smoking on vitamin E status during the third trimester of pregnancy and on breast-milk tocopherol concentrations in Spanish women. AM J Clin Nutr, v. 68, n. 3, p. 662–667, 1998. OSBORNE, T. B. et al. The relation of growth to the chemical constituents of the diet. J. Biol. Chem., v 326, p 311-26, 1913.
OVSYANNIKOVA, I. G. et al. Rubella vaccine-induced cellular immunity: evidence of associations with polymorphisms in the Toll-like, vitamin A and D receptors, and innate immune response genes. Human genetics, 127(2), 207-221. 2010.
98
PAIVA, A. A. et al. Vitamin A deficiency and factors associated with retinol levels in public school students. Rev Nutr, v. 30, n. 5, p. 605-614, 2017. QUEIROZ, D., et al. Deficiência de vitamina A e fatores associados em crianças de áreas urbanas. Rev Saúde Pública, p. 248-25, 2013. RAMALHO, R. A. et al. Associação entre deficiência de vitamina A e situação sociodemográfica de mães e recém-nascidos. Rev Assoc Med Bras. v. 52, p. 170-175, 2006. RAMALHO, A.; DOLINSKY, M. Carência de vitamina A no grupo materno-infantil. In: ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E. M. A. Nutrição em obstetrícia e pediatria. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan, p. 57-76, 2012. REBOUL, E. Absorption of vitamin A and carotenoids by the enterocyte: focus on transport proteins. Nutrients, [S.I.], v. 5, n. 9, p. 3563-3581, 2013. RIBEIRO, K. D. S. et al. Efeito da suplementação com vitamina A sobre a concentração de retinol no colostro de mulheres atendidas em uma maternidade pública. Rev Assoc Med Bras, v.55, n.4, p. 452-457, 2009. RIBEIRO, K. D. S. et al. Nutritional vitamin A status in northeast Brazilian lactating. J Hum Nutr Diet. v. 23, p. 154–161. 2010. RIBEIRO, P.P.C.; LIRA, L.; DIMENSTEIN, R. Análise da concentração de retinol sérico em lactantes com e sem diabetes mellitus gestacional atendidas em uma maternidade pública da cidade de Natal, Estado do Rio Grande do Norte, Brasil. Revista Pan-Amazônica de Saúde, v. 2, p. 67-71, 2011. ROSS, A. C. et al. Chylomicron Margination, Lipolysis, and vitamin A Uptake in the lactanting rat mammary g land: Implications for milk retinold content. Exp. Bio. Med., v. 229, p. 46-55, 2004. SALES, M.C.; PEDRAZA, D.F. Parâmetros bioquímicos do estado nutricional de micronutrientes e seu significado para as ações de saúde pública. Revista espaço para a saúde. Londrina, v. 14, n. 1 e 2, p. 94-103, 2013. SAMBA, C. et al. Prevalence of vitamin A deficiency in pregnant and lactating women in the Republic of Congo. J Health Popul Nutr, v. 31, p. 28-36, 2013. SANTOS, E. N. et al. Associação entre deficiência de vitamina A e variáveis socioeconômicas, nutricionais e obstétricas de gestantes. Centro, v. 39100, p. 000, 2010. SANTOS, C. S. et al. The effect of a maternal double megadose of vitamin A supplement on serum levels of retinol in children aged under six months. J Nutr Metab. v. 43, n. 4, p. 572-579, 2013.
99
SCHELLING, G. T. et al. Bioavailability and interaction of vitamin A and vitamin E in ruminants. J Nutr, [S.I.], v. 125, supl. 6, p. 1799-1803, 1995. SCHWEIGERT, F. J. et al. Effect of the stage of lactation in humans on carotenoid levels in milk, blood plasma and plasma lipoprotein fractions. Eur J Nutr, v. 43, p. 39-44, 2004. SCHWEIGERT, F. J. et al. A new test kit’s potential for the rapid analysis of vitamin A in human and cow milk. Sight Life Mag, [S.I.], v. 25, n. 3, p. 18 - 22, 2011. SCHOLL, T. O. et al. Vitamin E: Increased maternal concentrations are associated with increased fetal growth. The Faseb Journal, v. 20, n. 4, p. A622–A622, 2006. SENOO, H. et al. Hepatic stellate cell (vitamin A - storing cell) and its rela tive – past, present and future. Cell Biol Int. v. 34. p.1247–1272, 2010. SOLOMONS, N. W. Vitamin A. In: ERDMAN, J. W. Jr.; MACDONALD, I. A.; ZEISEL, S. H. Present Knowledge in Nutrition. 10 ed. Ames, Iowa: International Life Sciences Institute/ Wiley - Blackwell, p. 149–184, 2012. SOMMER, A.; DAVIDSON, F. R. Assessment and control of vitamin A deficiency: the Annecy Accords. Journal of Nutrition, v. 32, p. S2845-50, 2002. SOUZA, G.; SAUNDERS, C.; DOLINSKY, M.; QUEIROZ, J.; CAMPOS, A.; RAMALHO, A. Concentração de vitamina A no leite humano maduro. J. Pediatri, v. 88, n. 6, p. 496-502, 2012. SHILS, M. E. et al. Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença. São Paulo: Manole, 9 ed., 2003. SLATER, B.; MARCHIONI, D.L.; FISBERG, R.M.; et al. Estimando a prevalência da ingestão inadequada de nutrientes. Revista de Saúde Pública, v. 38, n. 4, p. 599–605, 2004. SPIEGLER, E. et al. Maternal - fetal transfer and metabolism of vitamin A and its precursor β - carotene in the developing tissues. Biochim. Biophys. Acta, v. 1821, p. 88-98, 2012. SPORN, M. B. Chemistry and Physical Properties of Retinoids in: FRICKEL F. The retinoids. Academic Press, 1ª ed. cap. 2. 2012. STUART, M.J.; OSKI, F.A. Vitamin E and platelet function. American Journal of Pediatric Hematology/Oncology, v. 1, n. 1, p. 77–82, 1979. STRUTZ, K.L.; RICHARDSON, L.J.; HUSSEY, J.M. Preconception health trajectories and birth weight in a national prospective cohort. Journal of Adolescent Health, v. 51, n. 6, p. 629-636, 2012.
100
SZLAGATYS-SIDORKIEWICZ, A. et al. Longitudinal study of vitamins A, E and lipid oxidative damage in human milk throughout lactation. Early Human Development, v. 88, n. 6, p. 421–424, 2012. TANUMIHARDJO, S. A. Biomarks of vitamin A status: what to they mean? In.: WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Report: Priorities in the assessment of vitamin A and iron status in populations. Panama City, Panama, 15-17 September 2010. Geneva, WHO, 2012. TANOURY, Z. A.; PISK UNOV, A.; ROCHETTE - EGLY, C. Vitamin A and retinoid signaling: genomic and nongenomic effects. J Lipid Res, [S.I.], v. 54, n. 7, p. 1761-1775, 2013. TOMIYA, M. T. O. et al. The effect of vitamin A supplementation with 400 000 IU vs 200 000 IU on retinol concentrations in the breast milk: a randomized clinical trial. Clinical Nutrition (Edinburgh), p. 1-7, 2015. TOMITA, L.Y.; CARDOSO, M. A. Relação de medidas caseiras, composição química e receitas de alimentos nipo-brasileiros. São Paulo: Metha, 85 p., 2002. TORRES, A. et al. Distribution of retinol, carotenoids and tocopherols in serum lipoproteins in lactating women: a longitudinal study (1017.10). The FASEB Journal, v. 28, Sup., 2014. TCHUM, S. K. et al. Evaluation of vitamin A supplementation regimes in Ghanaian postpartum mothers with the use of the modified-relative-dose-response test. Am J Clin Nutr. v. 84, n. 6, p. 1344-1349, 2006. THURNHAM, D. I.; MCCABE, G. P. Influence of infection and inflammation on biomarkers of nutritional status with an emphasis on vitamin A and iron. WHO. Report: priorities in the assessment of vitamin A and iron status in populations, Panama City, Panama, p. 15-17, 2010. TRABER, M. G. Vitamin E. In: ROSS, C. A.; CABALLERO, B.; COUSINS, R.; TUCKER, K.; ZIEGLER, T. (Org.). Modern Nutrition in Health and Disease. 11. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/ Lippincott Williams, p. 293–304, 2014. VALENTINE, C. J.; WAGNER, C. L. Nutritional management of the breastfeeding dyad. Pediatric clinics of North America, v. 60, n. 1, p. 261-274, 2013. VIELLAS, E.F. et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad. Saúde Pública. v. 30 supl.1, 2014. VILLAR, J. et al. International standards for newborn weight, length, and head circumference by gestational age and sex: the Newborn Cross-Sectional Study of the INTERGROWTH-21st Project. The Lancet. v. 384, n. 9946, p. 857-868, 2014.
101
VILLAR, J. et al. Monitoring human growth and development: a continuum from the womb to the classroom. Am J Obst Ginecol. v. 231, n. 4, p. 494-499, 2015. VITOLO, M.R.; BUENO, M.S.F.; GAMA, C.M. Impacto de um programa de orientação dietética sobre a velocidade de ganho de peso de gestantes atendidas em unidades de saúde. Rev Bras Ginec Obst v. 33, n. 1, p. 13-19, 2011. WHO (World Health Organization). Indicators for assessing vitamin A deficiency and their application in monitoring and evaluating intervention programmes. Geneva, 1996. WHO (World Health Organization). Infant and Young Child Feeding: A tool for assessing breastfeeding practices, policies and programs. Geneva: WHO; 2003. WHO (World Health Organization). Child growth standards. Geneva, 2006. WHO (World Health Organization). Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at risk 1995 – 2005: WHO global database on vitamin A deficiency. Geneva, 2009. WHO (World Health Organization). Long-term effects of breastfeeding a systematic review. Geneva: WHO, 2013. WOLF, G. Identification of a membrane receptor for retinol - binding protein functioning in the cellular uptake of retinol. Nutr Rev, [S.I.], v. 65. n. 8, p. 385-388, 2007. YANG, C. et al. Prevalence and influence factors of vitamin A deficiency of Chinese pregnant women. Nutr J, v.15, n.12, 2016.
102
APÊNDICES
103
APÊNDICE 1. Parecer Ético
104
105
106
107
108
APÊNDICE 2. ReBec – Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos
109
APÊNDICE 3. TCLE (grupo controle)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE Nº____
CENTRO DE BIOCIÊNCIAS DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA
LABORATÓRIO DE BIOQUÍMICA DOS ALIMENTOS E DA NUTRIÇÃO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Para mãe e recém-nascido
Esclarecimentos
Este é um convite para você e seu filho (a) participarem da pesquisa: “Avaliação da
suplementação materna com vitamina E sobre os níveis de retinol no soro e leite materno", que tem
como pesquisador responsável Prof. Dr. Roberto Dimenstein.
Esta pesquisa pretende investigar se a suplementação da vitamina E interfere na concentração
da vitamina A no leite materno e no estado de nutrição do recém-nascido nos primeiros três meses de
vida.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é porque muitas mães se encontram com baixas
quantidades de vitamina A. Esta vitamina é fundamental para a saúde da mãe e da criança também, e as
pesquisas que tentam diminuir esta deficiência são muito importantes.
Caso você decida participar, durante o período de internação (até 48 horas pós-parto) você
precisará responder a 2 questionários: 1 questionário com perguntas socioeconômicas e sobre seu pré-
natal e 1 questionário sobre sua alimentação. A aplicação de cada um dos questionários terá duração de
aproximadamente 05 minutos. Se você ficar constrangida com alguma pergunta, terá o direito de não
respondê-la.
Você irá compor o grupo controle desta pesquisa, portanto não irá sofre nenhuma intervenção,
apenas será submetida a coleta de sangue e leite materno. Será coletado 5ml de sangue (nos dias 1º,
20º, 30º, 60º) e 2ml de leite (nos dias 1º, 7º, 20º, 30º, 60º). Após sua alta da maternidade, a nossa equipe
irá até a sua residência para fazer as coletas do 7º, 20º, 30º e 60º dia pós-parto.
As quantidades de sangue e leite que nós iremos coletar serão usadas para medir o nível de
vitamina A e serão guardadas por 2 anos em nosso laboratório, localizado no Centro de Biociências da
UFRN, de acordo com a constituição de Biorrepositório da Resolução no
158/14-CONSEPE/UFRN.
Depois desse tempo, serão descartadas de forma apropriada.
Vários estudos comprovam que a quantidade de vitamina E presente nessas duas cápsulas não
causará risco para você e nem para o seu bebê. Mas caso você apresente algum desconforto após a
intervenção (náuseas, dores abdominais ou de cabeça, indisposição), ou qualquer outro problema
relacionado a pesquisa com você ou seu bebê, vocês terão direito a assistência gratuita que será
prestada pela UFRN, conforme previsto na Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde - CNS.
Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para a doutoranda
responsável Juliana F. dos Santos Dametto nos telefones (84) 99114-3973 e (84) 3215-3416, ramal 205.
A coleta de sangue será parecida com um exame de rotina e pode haver riscos referente a
contaminação ou dor na região afetada. Esse risco e desconforto serão minimizados já que a coleta
desse material será realizada por profissionais treinados, com uso de equipamentos de proteção
110
individual, como máscara, luvas, agulhas e seringas descartáveis, e você terá como benefício a
informação da quantidade de vitamina A presente em seu sangue, podendo receber orientações
alimentares para o período da amamentação.
Pode acontecer um desconforto no momento da coleta de leite, já que esta será realizada por
expressão manual de uma das mamas. Para diminuir esse incômodo, a coleta será realizada por equipe
bem treinada ou, se quiser, por você mesma. Além disso, você terá como benefício o conhecimento da
quantidade de vitamina A que você fornecerá ao seu bebê pelo leite materno e poderá receber
orientações sobre a sua alimentação e a do seu filho.
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da
pesquisa, sem nenhum prejuízo para você. Seus dados serão confidenciais e serão divulgados apenas
em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe
identificar. Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável em local seguro e por um período
de 5 anos.
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo
pesquisador e reembolsado para você. Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta
pesquisa, você será indenizada. Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-3135.
Este documento será impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador
responsável Prof. Dr. Roberto Dimenstein.
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão
coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para mim
e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa “Avaliação da
suplementação materna com vitamina E sobre os níveis de retinol no soro e leite materno", e
autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos e/ou publicações científicas
desde que nenhum dado possa me identificar.
Natal ______ de __________________ de 201____.
Assinatura do participante da pesquisa
Declaração do pesquisador responsável
Como pesquisador responsável pelo estudo “Avaliação da suplementação materna com
vitamina E sobre os níveis de retinol no soro e leite materno", declaro que assumo a inteira
responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos que foram
esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade
sobre a identidade do mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei
infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde –
CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.
Natal ______ de __________________ de 201____.
Prof. Dr. Roberto Dimenstein
Responsável pela pesquisa
Impressão datiloscópica do participante
111
APÊNDICE 4. TCLE (grupo suplementado 1)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE Nº____ CENTRO DE BIOCIÊNCIAS
DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA LABORATÓRIO DE BIOQUÍMICA DOS ALIMENTOS E DA NUTRIÇÃO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Para mãe e recém-nascido
Esclarecimentos
Este é um convite para você e seu filho (a) participarem da pesquisa: “Avaliação da
suplementação materna com vitamina E sobre os níveis de retinol no soro e leite materno", que tem
como pesquisador responsável Prof. Dr. Roberto Dimenstein.
Esta pesquisa pretende investigar se a suplementação da vitamina E interfere na concentração
da vitamina A no leite materno e no estado de nutrição do recém-nascido nos primeiros três meses de
vida.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é porque muitas mães se encontram com baixas
quantidades de vitamina A. Esta vitamina é fundamental para a saúde da mãe e da criança também, e as
pesquisas que tentam diminuir esta deficiência são muito importantes.
Caso você decida participar, durante o período de internação (até 48 horas pós-parto) você
precisará responder a 2 questionários: 1 questionário com perguntas socioeconômicas e sobre seu pré-
natal e 1 questionário sobre sua alimentação. A aplicação de cada um dos questionários terá duração de
aproximadamente 05 minutos. Se você ficar constrangida com alguma pergunta, terá o direito de não
respondê-la.
Você precisará ingerir 01 cápsula de vitamina E no 1º dia após o parto.Também será submetida
à coleta de 5ml de sangue (nos dias 1º, 20º, 30º, 60º) e de 2ml de leite (nos dias 1º, 7º, 20º, 30º, 60º).
Após sua alta da maternidade, a nossa equipe irá até a sua residência para fazer as coletas do 7º, 20º,
30º e 60º dia pós-parto.
As quantidades de sangue e leite que nós iremos coletar serão usadas para medir o nível de
vitamina A e serão guardadas por 2 anos em nosso laboratório, localizado no Centro de Biociências da
UFRN, de acordo com a constituição de Biorrepositório da Resolução no
158/14-CONSEPE/UFRN.
Depois desse tempo, serão descartadas de forma apropriada.
Vários estudos comprovam que a quantidade de vitamina E presente nessas duas cápsulas não
causará risco para você e nem para o seu bebê. Mas caso você apresente algum desconforto após a
intervenção (náuseas, dores abdominais ou de cabeça, indisposição), ou qualquer outro problema
relacionado a pesquisa com você ou seu bebê, vocês terão direito a assistência gratuita que será
prestada pela UFRN, conforme previsto na Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde - CNS.
Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para a doutoranda
responsável Juliana F. dos Santos Dametto nos telefones (84) 99114-3973 e (84) 3215-3416, ramal 205.
A coleta de sangue será parecida com um exame de rotina e pode haver riscos referente a
contaminação ou dor na região afetada. Esse risco e desconforto serão minimizados já que a coleta
desse material será realizada por profissionais treinados, com uso de equipamentos de proteção
112
individual, como máscara, luvas, agulhas e seringas descartáveis, e você terá como benefício a
informação da quantidade de vitamina A presente em seu sangue, podendo receber orientações
alimentares para o período da amamentação.
Pode acontecer um desconforto no momento da coleta de leite, já que esta será realizada por
expressão manual de uma das mamas. Para diminuir esse incômodo, a coleta será realizada por equipe
bem treinada ou, se quiser, por você mesma. Além disso, você terá como benefício o conhecimento da
quantidade de vitamina A que você fornecerá ao seu bebê pelo leite materno e poderá receber
orientações sobre a sua alimentação e a do seu filho.
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da
pesquisa, sem nenhum prejuízo para você. Seus dados serão confidenciais e serão divulgados apenas
em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe
identificar. Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável em local seguro e por um período
de 5 anos.
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo
pesquisador e reembolsado para você. Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta
pesquisa, você será indenizada. Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-3135.
Este documento será impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador
responsável Prof. Dr. Roberto Dimenstein.
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão
coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para mim
e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa “Avaliação da
suplementação materna com vitamina E sobre os níveis de retinol no soro e leite materno", e
autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos e/ou publicações científicas
desde que nenhum dado possa me identificar.
Natal ______ de __________________ de 201____.
Assinatura do participante da pesquisa
Declaração do pesquisador responsável
Como pesquisador responsável pelo estudo “Avaliação da suplementação materna com
vitamina E sobre os níveis de retinol no soro e leite materno", declaro que assumo a inteira
responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos que foram
esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade
sobre a identidade do mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei
infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde –
CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.
Natal ______ de __________________ de 201____.
Prof. Dr. Roberto Dimenstein
Responsável pela pesquisa
Impressão datiloscópica do participante
113
APÊNDICE 5. TCLE (grupo suplementado 2)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE Nº____ CENTRO DE BIOCIÊNCIAS
DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA LABORATÓRIO DE BIOQUÍMICA DOS ALIMENTOS E DA NUTRIÇÃO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Para mãe e recém-nascido
Esclarecimentos
Este é um convite para você e seu filho (a) participarem da pesquisa: “Avaliação da
suplementação materna com vitamina E sobre os níveis de retinol no soro e leite materno", que tem
como pesquisador responsável Prof. Dr. Roberto Dimenstein.
Esta pesquisa pretende investigar se a suplementação da vitamina E interfere na concentração
da vitamina A no leite materno e no estado de nutrição do recém-nascido nos primeiros três meses de
vida.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é porque muitas mães se encontram com baixas
quantidades de vitamina A. Esta vitamina é fundamental para a saúde da mãe e da criança também, e as
pesquisas que tentam diminuir esta deficiência são muito importantes.
Caso você decida participar, durante o período de internação (até 48 horas pós-parto) você
precisará responder a 2 questionários: 1 questionário com perguntas socioeconômicas e sobre seu pré-
natal e 1 questionário sobre sua alimentação. A aplicação de cada um dos questionários terá duração de
aproximadamente 05 minutos. Se você ficar constrangida com alguma pergunta, terá o direito de não
respondê-la.
Você precisará ingerir 02 cápsulas de vitamina E no 1º dia após o parto.Também será submetida
à coleta de 5ml de sangue (nos dias 1º, 20º, 30º, 60º) e de 2ml de leite (nos dias 1º, 7º, 20º, 30º, 60º).
Após sua alta da maternidade, a nossa equipe irá até a sua residência para fazer as coletas do 7º, 20º,
30º e 60º dia pós-parto.
As quantidades de sangue e leite que nós iremos coletar serão usadas para medir o nível de
vitamina A e serão guardadas por 2 anos em nosso laboratório, localizado no Centro de Biociências da
UFRN, de acordo com a constituição de Biorrepositório da Resolução no
158/14-CONSEPE/UFRN.
Depois desse tempo, serão descartadas de forma apropriada.
Vários estudos comprovam que a quantidade de vitamina E presente nessas duas cápsulas não
causará risco para você e nem para o seu bebê. Mas caso você apresente algum desconforto após a
intervenção (náuseas, dores abdominais ou de cabeça, indisposição), ou qualquer outro problema
relacionado a pesquisa com você ou seu bebê, vocês terão direito a assistência gratuita que será
prestada pela UFRN, conforme previsto na Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde - CNS.
Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para a doutoranda
responsável Juliana F. dos Santos Dametto nos telefones (84) 99114-3973 e (84) 3215-3416, ramal 205.
A coleta de sangue será parecida com um exame de rotina e pode haver riscos referente a
contaminação ou dor na região afetada. Esse risco e desconforto serão minimizados já que a coleta
desse material será realizada por profissionais treinados, com uso de equipamentos de proteção
individual, como máscara, luvas, agulhas e seringas descartáveis, e você terá como benefício a
114
informação da quantidade de vitamina A presente em seu sangue, podendo receber orientações
alimentares para o período da amamentação.
Pode acontecer um desconforto no momento da coleta de leite, já que esta será realizada por
expressão manual de uma das mamas. Para diminuir esse incômodo, a coleta será realizada por equipe
bem treinada ou, se quiser, por você mesma. Além disso, você terá como benefício o conhecimento da
quantidade de vitamina A que você fornecerá ao seu bebê pelo leite materno e poderá receber
orientações sobre a sua alimentação e a do seu filho.
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da
pesquisa, sem nenhum prejuízo para você. Seus dados serão confidenciais e serão divulgados apenas
em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe
identificar. Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável em local seguro e por um período
de 5 anos.
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo
pesquisador e reembolsado para você. Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta
pesquisa, você será indenizada. Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-3135.
Este documento será impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador
responsável Prof. Dr. Roberto Dimenstein.
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão
coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para mim
e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa “Avaliação da
suplementação materna com vitamina E sobre os níveis de retinol no soro e leite materno", e
autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos e/ou publicações científicas
desde que nenhum dado possa me identificar.
Natal ______ de __________________ de 201____.
Assinatura do participante da pesquisa
Declaração do pesquisador responsável
Como pesquisador responsável pelo estudo “Avaliação da suplementação materna com
vitamina E sobre os níveis de retinol no soro e leite materno", declaro que assumo a inteira
responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos que foram
esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade
sobre a identidade do mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei
infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde –
CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.
Natal ______ de __________________ de 201____.
Prof. Dr. Roberto Dimenstein
Responsável pela pesquisa
Impressão datiloscópica do participante
115
APÊNDICE 6. Formulário da Pesquisa
116
117
118
119
120
APÊNDICE 7. SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA E
121
APÊNDICE 8. Grupo de trabalho
Equipe responsável:
Roberto Dimenstein
Juliana Fernandes dos Santos Dametto
Larissa Queiroz de Lira
Alunos envolvidos:
Aline Fernandes de Souza
Amanda Gabriela A. da Silva
Amanda Medeiros Amâncio
Angélica Lopes de Sousa
Caroline Guedes Bezerra
Jéssica Bastos Pimentel
Jéssica Juliana Nogueira de Queiroz
Júlia Curioso Padovam
Marina Mendes Damasceno
Mayara Cristina Alves da Silva
Melissa Nunes Moia
Nathália Lorena Nascimento Silva
Raissi Laiani de Macedo Silva
Wendjilla Fortunato De Medeiros
122
PROJETOS E PLANOS DE TRABALHO PROJETOS DE EXTENSÃO (sob minha coordenação)
PJ045-2018 Estimulação do aleitamento materno exclusivo como fator protetor para a
prevenção da deficiência de vitamina A
PJ354-2017 Atenção nutricional a mãe a ao recém-nascido a termo: colaboração na
formação do profissional nutricionista através da interação ensino-
sociedade
PJ436-2015 Promoção do cuidado nutricional à mãe e ao recém-nascido a termo
PJ781-2015 Cuidado nutricional no pós-parto imediato de mulheres assistidas nas redes
públicas e privadas de saúde: contribuições na formação do profissional
nutricionista através da interação ensino-comunidade
PJ045-2014 Incentivo ao aleitamento materno exclusivo: proposta de ação para a
prevenção da deficiência de vitamina A e E
PROJETOS DE EXTENSÃO (em colaboração)
PJ025-2017 O cuidado nutricional da mulher que amamenta: práticas de promoção ao aleitamento materno e combate a deficiência de vitamina A e vitamina E no binômio mãe-filho
PJ322-2016 A criança prematura e o cuidado nutricional: praticas de promoção ao aleitamento materno e combate a deficiência de vitamina E
PJ193-2015 Promovendo a atenção nutricional ao recém-nascido prematuro: articulação ensino-sociedade
PJ926-2015 Cuidado nutricional ao recém-nascido prematuro: instrumento para promoção da melhoria do ensino-aprendizagem
123
PROJETOS DE EXTENSÃO: ORIENTAÇÕES DE PLANOS DE TRABALHO – ALUNOS BOLSISTAS (sob minha orientação) 2018: PJ045-2018 - Estimulação do aleitamento materno exclusivo como fator
protetor para a prevenção da deficiência de vitamina A
1. Amanda Freitas de Oliveira
2. Nathália Lorena do Nascimento Silva
2017: PJ354-2017 - Atenção nutricional a mãe a ao recém-nascido a termo:
colaboração na formação do profissional nutricionista através da interação
ensino-sociedade
3. Amanda Freitas de Oliveira
4. Nathália Lorena do Nascimento Silva
2015: PJ781-2015 - Cuidado nutricional no pós-parto imediato de mulheres
assistidas nas redes públicas e privadas de saúde: contribuições na formação
do profissional nutricionista através da interação ensino-comunidade
1. Caroline Guedes Bezerra
2. Jéssica Bastos Pimentel
3. Mayara Cristina Alves da Silva
4. Wendjilla Fortunato de Medeiros
124
PROJETOS DE AÇÕES INTEGRADAS (sob minha coordenação)
2014 Cuidado nutricional ao recém-nascido prematuro: promovendo a
articulação ensino-sociedade para melhoria do aprendizado
2014 Atenção nutricional no pós-parto imediato de mulheres assistidas nos
setores públicos e privados de saúde: articulação ensino-sociedade e
melhoria da formação profissional
PROJETOS DE AÇÕES INTEGRADAS: ORIENTAÇÕES DE PLANOS DE TRABALHO – ALUNOS BOLSISTAS (sob minha orientação) 2014 - Atenção nutricional no pós-parto imediato de mulheres assistidas nos setores públicos e privados de saúde: articulação ensino-sociedade e melhoria da formação profissional
1. Aline Fernandes de Souza 2. Amanda de Medeiros Amâncio 3. Debora Gabriela Fernandes Assunção 4. Mayara Adja da Silva Souza 5. Wendjilla Fortunato de Medeiros
125
PROJETOS DE PESQUISA (sob minha coordenação)
PVD14023-2017 Avaliação da suplementação materna com vitamina E sobre os
níveis de retinol no soro e leite materno
PVD10704-2014
(renovação 2015-
2016; 2016-2017)
Valores de referência para retinol, RBP4 e insulina em mulheres
com e sem diabetes mellitus gestacional durante os estágios
iniciais de lactação
PROJETOS DE PESQUISA (em colaboração)
PVD14419-2017 Estado nutricional em vitamina A e vitamina E de mulheres
lactantes
PVA12825-2016 Avaliação do impacto de um esquema de suplementação
materna com alfa-tocoferol sobre o estado nutricional materno
em vitamina E do binômio mãe-filho
PVA12028-2015 Avaliação do impacto de dois esquemas de suplementação
materna com alfa-tocoferol sobre o estado nutricional materno
em vitamina E do binômio mãe-filho
PVD12492-2015 Vitamina E em mulheres e seus recém-nascidos prematuros:
um estudo longitudinal
PVD10422-2014 Estado nutricional de vitamina E em um grupo materno-infantil
PVA10879-2014 Fatores que afetam a biodisponibilidade e conversão de
betacaroteno materno em retinol durante o transporte
placentário e na lactação
126
PVA10045-2013 Avaliação da suplementação em mães de prematuros com
vitamina E na forma natural ou sintética sobre os níveis de
alfa-tocoferol no leite humano
PROJETOS DE PESQUISA: ORIENTAÇÕES DE PLANOS DE TRABALHO – ALUNOS BOLSISTAS (sob minha orientação) 2017: PVD14023-2017- Avaliação da suplementação materna com vitamina E
sobre os níveis de retinol no soro e leite materno
1. Beatriz Maria Alves Mendonça
2. Nathália Lorena do Nascimento Silva
3. Vanessa de Freitas Felgueiras
2014-2017: PVD10704-2014 (renovação 2015-2016; 2016-2017) - Valores de
referência para retinol, RBP4 e insulina em mulheres com e sem diabetes
mellitus gestacional durante os estágios iniciais de lactação
1. Aline Fernandes de Souza
2. Amanda de Medeiros Amâncio
3. Amanda de Sousa Rebouças
4. Angelica Lopes de Sousa
5. Beatriz Maria Alves Mendonça
6. Caroline Guedes Bezerra
7. Ellane Sabryna Sena Ribeiro
8. Julia Curioso Padovam
9. Nathália Lorena do Nascimento Silva
10. Raissi Laiani de Macedo SIlva
127
TRABALHOS APRESENTADOS EM CONGRESSOS E EVENTOS XXVIII CICT CIC (2017)
SB1232 Analisar o nível de retinol no soro de mulheres
diagnosticadas com diabetes mellitus gestacional
Orientadora
SB1061 Avaliar o consumo alimentar materno de vitamina A
dietética em mulheres diagnosticadas com diabetes
mellitus gestacional
Orientadora
SB0440 Verificar o nível de retinol no soro de mulheres
diagnosticadas com diabetes mellitus gestacional
Orientadora
SB0093 Influência da suplementação com alfa-tocoferol no
pós-parto imediato sobre o leite de transição de
puérperas a termo
Co-autora
SB0550 Efeito da suplementação com alfa-tocoferol no pós-
parto imediato sobre o colostro de puérperas a
termo
Co-autora
XXVII CICT CIC (2016)
SB0920 Analise da concentração dos níveis de retinol,
RBP4 e insulina no soro de lactantes não diabéticas
e com diabetes mellitus gestacional, sem uso de
insulinoterapia
Orientadora
SB1062 Analise dos níveis de insulina sobre o retinol sérico
de lactantes não diabéticas e com diabetes mellitus
gestacional, sem uso de insulinoterapia
Orientadora
SB0689 Avaliação do retinol em lactantes não diabéticas e
com diabetes gestacional, sem uso de
insulinoterapia
Orientadora
SB0425 Influência do nível sérico materno de vitamina E
sobre o alfa-tocoferol no leite de diferentes estágios
lactacionais
Co-autora
128
XXVI CICT CIC (2015)
SB0664 Avaliação do estado nutricional bioquímico em
vitamina A de lactantes não diabéticas e com
diabetes mellitus gestacional, sem uso de
insulinoterapia
Orientadora
SB0798 Avaliação dos níveis de insulina sobre o retinol
sérico de lactantes não diabéticas e com diabetes
mellitus gestacional, sem uso de insulinoterapia
Orientadora
SB0532 Avaliação dos níveis de retinol, RBP4 e insulina no
soro de lactantes não diabéticas e com diabetes
mellitus gestacional, sem uso de insulinoterapia
Orientadora
SB0330 Contribuição da vitamina A dietética sobre os níveis
de betacaroteno de puérperas saudáveis
Orientadora
SB0299 Contribuição da vitamina A dietética sobre os níveis
de reitnol de puérperas saudáveis
Orientadora
SB0296 Influência do diagnóstico nutricional bioquímico
materno de vitamina A sobre o comportamento de
retinoides no compartimento fetal de puérperas
saudáveis
Co-autora
129
ORIENTAÇÕES DE TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO 2017
1. Caroline Guedes Bezerra Avaliação antropométrica de parturientes com diabetes mellitus gestacional
2. Julia Curioso Padovam Diabetes mellitus gestacional e o peso da criança ao nascer
2016
1. Luanna Costa Pessanha Estimativa do consumo de vitamina A em mulheres atendidas para o parto em rede pública e privada
2015
1. Aldiane de Assis Costa Avaliação da suplementação de rotina de polivitamínico contendo vitamina A durante a gestação: efeito no soro e leite materno
2. Clara Lorena Leite do Nascimento
Consumo de selênio e magnésio em gestantes com diabetes mellitus gestacional
3. Evily Talinne da Silva Lima Concentração de alfa-tocoferol no leite maduro de lactantes atendidas em maternidades públicas e privadas
4. Julianne Cibele Rodrigues da Silva
Consumo de gorduras por gestantes portadoras de diabetes mellitus gestacional: uma avaliação pelo método recordatório 24 horas
5. Pablícia Medeiros da Costa Avaliação antropométrica e ganho de peso em gestantes portadoras de diabetes mellitus gestacional
2014
1. Larissa Alves de Araújo Pereira Influência das variáveis antropométricas e socioeconômicas sobre a concentração de retinol no colostro de puérperas assistidas na rede pública e privada de Natal/RN
2. Dalila Fernandes Bezerra Estado nutricional bioquímico de vitamina E em puérperas
130
suplementadas e não suplementadas durante a gestação
3. Priscila Gomes Bezerra Estado nutricional bioquímico de vitamina A sobre os níveis de retinol no soro e colostro de puérperas adolescentes e adultas
ORIENTAÇÃO DE TRABALHO – RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL 2015
1. Cibelle Iáskara do Vale Pereira Caracterização de parâmetros físico-químicos do leite humano com suplemento alimentar oferecido aos recém-nascidos prematuros e com distúrbios de crescimento em uma maternidade escola de Natal - RN
131
APÊNDICE 9. Orientações às lactantes
132
133
APÊNDICE 10. Publicações Artigos Publicados PEREIRA, C.I.V.; DAMETTO, J.F.S.; OLIVEIRA, J.C.C. Evaluation of human
milk titratable acidity before and after addition of a nutritional supplementfor
preterm newborns. Jornal de Pediatria. Fator de Impacto: 2.081 GURGEL, C.S.S.; OLIVEIRA, P.G.; ASSUNÇÃO, D.G.F.; DAMETTO, J.F.S; DIMENSTEIN, R. Estado nutricional em vitamina A de puérperas adolescentes e adultas assistidas em maternidade pública. Revista de Nutrição. Fator de Impacto: 0.445 Artigos da Tese submetidos DAMETTO, J.F.S.; LIRA, L.Q.; MELO, L.R.M.; DAMASCENO, M.M.; SILVA, N.L.N.; DIMENSTEIN, R. Maternal supplementation with RRR-α-tocopherol (400 IU) and its relationship with serum and breast milk retinol: a randomized controlled trial. European Journal of Nutrition. Fator de Impacto: 4.370 DAMETTO, J.F.S.; LIRA, L.Q.; RIBEIRO, K.D.S.; DIMENSTEIN, R. Supplementation effect with alpha-Tocopherol on the concentration of retinol and α-tocopherol in the puerperium serum up to 30 days postpartum. Journal of Clinical Biochemistry and Nutrition Fator de Impacto: 2.390 Artigos em fase de elaboração/submissão DAMETTO, J.F.S.; LIRA, L.Q.; DIMENSTEIN, R. Effect of alpha-tocopherol supplementation on the concentration of retinol and α-tocopherol in breast milk up to 60 days postpartum: a randomized controlled trial. British Journal of Nutrition Fator de Impacto: 3.706 LIRA, L.Q; DAMETTO, J.F.S.; DIMENSTEIN, R. Effect of two protocols of RRR-α-tocopherol supplementation on milk of breastfeeding women up to 60 days after delivery: a randomized controlled trial. The Journal of Nutrition. Fator de Impacto: 3.740.
134
ANEXOS
135
ANEXO A. GRÁFICO DE ÍNDICE DE MASSA CORPORAL SEGUNDO SEMANA DE GESTAÇÃO (IG) (ATALAH; CASTILLO; CASTRO, 1997)
136
ANEXO B. REFERENCIAL PARA AVALIAR O CRESCIMENTO INTRAUTERINO SEGUNDO ÍNDICE PESO AO NASCER PARA A IDADE Recém-nascidos termo (≥ 37 semanas) (VILLAR et al., 2014).
137
ANEXO C. GRÁFICO/TABELAS COM REFERÊNCIA DE PESO POR IDADE GESTACIONAL POR SEXO PARA AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO PÓS-NATAL
138
ANEXO F. TABELA DE DISTRIBUIÇÃO NORMAL (ESCORE-Z)
139
