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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA

THIAGO LUIZ NOGUEIRA DA SILVA

HIPERTENSÃO ARTERIAL: SOBREVIDA DE UMA COORTE DA ILHA DO

GOVERNADOR, NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO, 1991 A 2009

RIO DE JANEIRO

2013

THIAGO LUIZ NOGUEIRA DA SILVA

HIPERTENSÃO ARTERIAL: SOBREVIDA DE UMA COORTE DA ILHA DO

GOVERNADOR, NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO, 1991 A 2009

Dissertação de Mestrado

apresentado ao Programa de

Pós Graduação do Instituto de

Estudos em Saúde Coletiva da

Universidade Federal do Rio de

Janeiro como requisito parcial

para obtenção do Título de

Mestre em Saúde Coletiva.

ORIENTADORA: PROFA. DRA. KATIA VERGETTI BLOCH

ORIENTADOR: PROF. CARLOS HENRIQUE KLEIN

RIO DE JANEIRO

2013

S586 Silva, Thiago Luiz Nogueira da.

Hipertensão arterial: sobrevida de uma coorte da Ilha do

Governador, no município do Rio de Janeiro, 1991 a 2009 /

Thiago Luiz Nogueira da Silva – Rio de Janeiro: UFRJ / Instituto

de Estudos em Saúde Coletiva, 2013.

106f. : il.; 30cm

Orientadores: Katia Vergetti Bloch e Carlos Henrique Klein.

Dissertação (Mestrado) – UFRJ / Instituto de Estudos em

Saúde Coletiva, 2013.

Referências: f.: 81 – 90.

1. Hipertensão. 2. Pressão arterial. 3. Doenças

cardiovasculares. 4. Mortalidade. 5. Análise de sobrevida. 6.

Modelos de riscos proporcionais I. Bloch, Katia Vergetti. II.

Klein, Carlos Henrique. III. Universidade Federal do Rio de

Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. IV. Título.

CDD 616.132

AGRADECIMENTOS

A Deus, acima de tudo, pela força para superar as adversidades do caminho e por guiar

e iluminar os meus passos durante mais uma etapa da minha vida, pois sem ele nada seria

possível. Também, sou grato pela benção de ter colocado pessoas maravilhosas durante a

minha jornada, que foram essenciais para manter-me firme e confiante.

À minha orientadora Katia Bloch pela confiança, paciência, ensinamentos e apoio

inestimáveis que foram de grande importância para a minha formação profissional e pessoal.

Muito mais que uma orientadora, uma grande amiga, uma “mãe”.

Ao meu orientador Carlos Henrique Klein pela disponibilidade, cooperação, sugestões

e o compartilhamento de suas experiências e conhecimento que foram fundamentais para a

realização deste trabalho e para minha formação.

À professora Mônica Magnanini, revisora desta dissertação, pela sua preciosa e

grandiosa ajuda para o aprimoramento deste trabalho.

Às minhas queridas e amadas mãe e avó pela assistência incondicional, pelos

conselhos e suporte emocional nos meus momentos de dificuldade. O amor e a confiança

depositada em mim foram primordiais para prosseguir. Sem vocês não teria forças para

alcançar os meus objetivos.

Ao meu pai, mesmo um pouco distante por conta das circunstâncias, sempre

preocupado comigo e encorajando-me a persistir.

À minha família que sempre acreditou em mim e compreendeu as minhas faltas. Em

especial quero agradecer, uma ente muito querida que nos deixou por desígnios de Deus, mas

sempre me estimulou e depositou esperança na minha vitória.

À minha querida namorada Deisiane Teixeira, paciente e disposta a ouvir minhas

angústias e preocupações. Uma grande companheira que esteve em todos os momentos ao

meu lado. Soube compreender minhas falhas e ausências e jamais deixou de crer em mim.

À minha professora da graduação em Enfermagem, Enirtes Caetano Prates Melo, uma

grande amiga que acreditou em mim, uma das responsáveis por ter chegado aqui. Seus

conselhos foram significativos para o meu amadurecimento.

Aos meus amigos pelas palavras de ânimo, em especial à Raíla de Souza, minha amiga

da graduação que sempre me impulsionou a continuar lutando.

Aos pesquisadores do estudo original do inquérito de hipertensão arterial da Ilha do

Governador além dos meus orientadores, os doutores Armando da Rocha Nogueira, Nelson

Albuquerque de Souza e Silva e Lúcia Helena Salis Campos pela autorização do uso da base

de dados do inquérito da Ilha do Governador para a realização deste trabalho.

Ao Thiago Campos e à Fernanda Oliveira pela colaboração fundamental para a

concretização deste estudo, no processo de linkage. Suas ajudas foram fundamentais para a

construção deste trabalho.

À Angela Cascão e a Secretaria Estadual de Saúde pela disponibilização das bases de

dados sobre Mortalidade para a realização deste trabalho.

Aos meus colegas de mestrado pelo incentivo e força. Destaco a ajuda da Fernanda

Aguiar e Cláudia Lima pelas dicas e sugestões para o manuseio das bases de dados e para a

utilização do Reclink. Marli Rocha, Lilian Marques, Francisca Lucena e Laura Barufaldi pelas

explicações e orientações nos estudos.

A banca pelo aceite do convite e pelas contribuições para o enriquecimento deste

trabalho.

Ao corpo docente que foi imprescindível na minha formação profissional. Todos os

professores sempre atenciosos e comprometidos na sua missão de ensinar. Foi uma

experiência ímpar e inesquecível.

Aos funcionários do IESC, da Biblioteca e da Secretaria de Pós-graduação.

Ao CNPq e à FAPERJ pelo auxílio financeiro.

Àqueles que porventura minha relapsa memória tenha esquecido de mencionar, mas

colaboraram e torceram por mim.

Enfim, a todos que de alguma forma contribuíram vibrando positivamente para a

concretização de mais uma fase importante da minha vida.

RESUMO

SILVA, Thiago Luiz Nogueira da. Hipertensão arterial: sobrevida de uma coorte da Ilha

do Governador, no município do Rio de Janeiro, 1991 a 2009. Rio de Janeiro, 2013

Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva,

Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2013.

Introdução: A hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco cardiovascular, o que

torna a sua elevada prevalência associada a altas taxas de mortalidade cardiovascular um

grande problema de saúde pública. Objetivo: Analisar a sobrevida de uma amostra de

indivíduos residentes na Ilha do Governador, no município do Rio de Janeiro, no período de

1991 a 2009, classificados como hipertensos e não hipertensos. Método: Foi realizado um

estudo de coorte não concorrente, a partir do linkage probabilístico dos dados de um inquérito

epidemiológico sobre hipertensão arterial na Ilha do Governador, no período de 1991 a 1992,

com o Sistema de Informações de Mortalidade do Rio de Janeiro, entre 1991 e 2009. A base

de dados do inquérito domiciliar contou com 1.270 adultos com 20 anos de idade ou mais

selecionados a partir de uma amostra aleatória de conglomerados em três estágios. Foi

realizada uma análise exploratória das características da população de estudo e descrita a

prevalência de hipertensão arterial e a mortalidade por causas cardiovasculares e não

cardiovasculares, segundo algumas características sociodemográficas. As prevalências foram

ajustadas segundo o delineamento amostral. Na análise de sobrevida, foram estimadas as

probabilidades cumulativas de sobrevivência segundo as características da amostra pelo

método de Kaplan-Meier e avaliados os modelos de riscos proporcionais de Cox para todos os

hipertensos e os subgrupos de hipertensão (hipertensos não tratados, hipertensos controlados e

hipertensos não controlados) em relação aos normotensos, ajustados segundo o delineamento

amostral do inquérito. Resultados: Ocorreram 170 óbitos, dos quais 31,2% foram atribuídos

às causas cardiovasculares. A prevalência de hipertensão foi de 38,0% (IC 95% 34,2%-

42,0%) e a mortalidade cardiovascular foi de 8,6% (IC95% 6,3%–11,7%) entre os hipertensos

e de 1,3% (IC95% 0,7% – 2,3%) entre os não hipertensos; dentre os hipertensos, os não

controlados e os não tratados tiveram sobrevida menor do que os controlados e os

normotensos. O risco proporcional para o óbito cardiovascular foi 6,1 vezes (IC95% 2,7 -

13,7) maior em hipertensos não controlados em relação aos não hipertensos, enquanto que nos

hipertensos não tratados e nos hipertensos controlados o risco foi respectivamente 2,7 vezes

(IC95% 1,1 – 6,3) e 2,1 vezes (IC95% 0,38 – 11,5) maior do que o dos não hipertensos.

Conclusão: Embora os subgrupos de hipertensos estivessem suscetíveis a mudanças de

classificação ao longo dos quase 20 anos que separam o inquérito do da análise da

mortalidade, não só o diagnóstico de hipertensão como o status em relação ao tratamento e ao

controle mostraram-se relevantes em relação ao prognóstico negativo destes indivíduos. O

diagnóstico da hipertensão arterial e seu controle, incluindo aspectos relacionados à adesão ao

tratamento, são desafios a serem enfrentados pela saúde pública para, não só reduzir a

mortalidade cardiovascular associada à hipertensão, mas também melhorar a qualidade de

vida de hipertensos adiando o surgimento de complicações cardíacas, renais e do sistema

nervoso.

Palavras-chave: hipertensão, pressão arterial, doenças cardiovasculares, mortalidade, análise

de sobrevida, modelos de riscos proporcionais.

ABSTRACT

SILVA, Thiago Luiz Nogueira da Hipertensão arterial: sobrevida de uma coorte da Ilha

do Governador, no município do Rio de Janeiro, 1991 a 2009. Rio de Janeiro, 2013

Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva,

Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2013.

Background: Hypertension is an important cardiovascular risk factor and its high prevalence

as well as the high rates of cardiovascular mortality associated to it represents a major public

health problem. Aim: To analyze the survival of a sample of hypertensive and non-

hypertensive individuals living in Ilha do Governador, Rio de Janeiro, from 1991 to 2009.

Method: We conducted a non-concurrent cohort study, using the probabilistic linkage of

records to identify mortality records in the Mortality Information System of Rio de Janeiro,

between 1991 and 2009 of individuals from an epidemiological survey of hypertension on

Ilha do Governador, carried on in 1991-1992. The data base of the household survey included

1270 adults aged 20 years and older selected from a random sample of clusters in three stages.

We performed an exploratory analysis of the characteristics of the study population and

described the prevalence of hypertension and mortality from cardiovascular and non-

cardiovascular diseases, according to some socio-demographic characteristics. The prevalence

rates were adjusted according to the sampling design. In survival analysis, the cumulative

survival probabilities were estimated according to the characteristics of the sample by the

Kaplan-Meier method and Cox proportional hazards models were fitted for all hypertensive

and for subgroups of hypertensive (untreated hypertensive, controlled hypertensive and

uncontrolled hypertensive) individuals, comparing to normotensive ones, adjusting by the

survey sampling design. Results: There were 170 deaths, of which 31.2% were attributed to

cardiovascular causes. The prevalence of hypertension was 38.0% (95% CI 34.2% - 42.0%)

and the cardiovascular mortality was 8.6% (95% CI 6.3% -11.7%) for hypertensive

individuals and 1.3%, (IC95% 0.7% - 2.3%) for the normotensives. Among hypertensive

individuals, the uncontrolled and untreated ones had lower survival than controlled

hypertensive and normotensive individuals. The hazard ratio (HR) for cardiovascular death

was 6.1 (95% CI 2.7 to 13.7) for uncontrolled hypertensive, whereas in untreated hypertensive

and controlled hypertensive the HR was respectively 2.7 (95% CI 1.1 to 6.3) and 2.1 (95% CI

0.38 to 11.5) comparing to non-hypertensive individuals. Conclusion: Although the

subgroups of hypertensive individuals were susceptible to classification changes over nearly

20 years that separate the primary investigation from the analysis of mortality, not just the

diagnosis of hypertension but also the status of treatment and blood pressure control were

relevant in relation to the negative prognosis of these individuals. The diagnosis of arterial

hypertension and its control, including aspects related to treatment adherence, are challenges

to be faced by public health, not only to reduce cardiovascular mortality associated with

hypertension, but also to improve the quality of life of hypertensive individuals, delaying the

emergence of cardiac, renal and nervous system complications.

Keywords: hypertension, blood pressure, cardiovascular diseases, mortality, survival

analysis, proportional hazards models.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Modelo Teórico ..................................................................................................... 35

Figura 2 – Delineamento amostral do inquérito de HAIG. ................................................ 45

Figura 4 – Curvas de sobrevida (Kaplan-Meier) segundo sexo, faixa etária, cor da pele,

estrato econômico, escolaridade, tabagismo, consumo de álcool, prática de atividade

física de lazer, diabetes, IMC e hipertensão arterial. .................................................. 70

Figura 5 - Curvas de sobrevida ajustadas em cada modelo multivariado de Cox,

corrigidos para o delineamento amostral, Ilha do Governador, 1991 a 2009. .......... 72

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 – Distribuição de óbitos cardiovasculares e não cardiovasculares, da amostra

da Ilha do Governador, no período de 1991 a 2009. .................................................... 66

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Prevalência de hipertensão em diferentes regiões do mundo. ......................... 24

Tabela 2 – Comparação dos estudos de prevalência da Hipertensão Arterial realizados

no Brasil, entre 1990 e 2004. .......................................................................................... 28

Tabela 3 – Campos empregados como chaves de blocagem gerados processo de linkage

nos bancos de dados. ....................................................................................................... 48

Tabela 4 – Modificações nas sílabas no primeiro (PBLOCO) e no último nome

(UBLOCO), durante o processo de padronização e criação dos blocos lógicos para

aplicação do código Soundex. ........................................................................................ 49

Tabela 5 – Conjunto de chaves para a blocagem. ................................................................ 50

Tabela 6 – Estimação dos parâmetros para o processo de pareamento. ........................... 50

Tabela 7 – Classificação das causas básicas de óbito, segundo CID-9 e CID-10. ............. 55

Tabela 8 – Classificação das categorias de exposição da hipertensão arterial. ................ 56

Tabela 9 – Distribuição dos óbitos registrados na base do Sistema de Informação sobre

Mortalidade (SIM) e de pares identificados a partir do linkage com a base do

inquérito de HAIG (Hipertensão Arterial na Ilha do Governador), segundo ano de

ocorrência, entre 1991 e 2009. ....................................................................................... 60

Tabela 10 – Distribuição das características demográficas (faixa etária e cor da pele),

socioeconômicas (estrato econômico e escolaridade), hábitos de vida (tabagismo,

consumo de álcool e prática de atividade física no lazer) e morbidade (hipertensão

arterial, IMC e diabetes), segundo sexo, da amostra da Ilha do Governador, 1991 e

1992. ................................................................................................................................. 61

Tabela 11 – Proporção de conhecimento sobre o diagnóstico de hipertensão arterial e

abandono de tratamento entre os hipertensos não tratados segundo sexo, da

amostra da Ilha do Governador, 1991 e 1992. ............................................................. 62

Tabela 12 – Médias e desvios-padrão (DP) da idade, pressão arterial sistólica (PAS),

pressão arterial diastólica (PAD) e IMC dos indivíduos da amostra da Ilha do

Governador, 1991 e 1992. .............................................................................................. 63

Tabela 13 – Prevalências de hipertensão arterial medida (≥140/90mmHg) ou tratada e

intervalo de confiança (IC) de 95% segundo as características da população (sexo,

faixa etária, IMC, estrato econômico e escolaridade), ajustadas para o delineamento

amostral, Ilha do Governador, 1991 e 1992. ................................................................ 64

Tabela 14 – Prevalência de hipertensão arterial segundo as características da população

(sexo, faixa etária, IMC, estrato econômico e escolaridade), ajustado para o

delineamento amostral, Ilha do Governador, 1991 e 1992. ........................................ 65

Tabela 15 – Percentuais de causas básicas de óbito cardiovasculares e seus respectivos

grupos e das causas de óbitos não cardiovasculares (neoplasias, causas mal

definidas e demais causas), da amostra da Ilha do Governador, 1991 a 2009. ......... 66

Tabela 16 –Mortalidade segundo óbitos cardiovasculares, não cardiovasculares e de

óbitos totais em relação à hipertensão arterial, sexo, faixa etária, estrato econômico

e escolaridade, ajustados segundo o delineamento amostral do estudo. ................... 67

Tabela 17 –Mortalidade segundo óbitos cardiovasculares por doenças isquêmicas do

coração, por doenças cerebrovasculares, por doenças hipertensivas e outras causas

cardiovasculares em relação à hipertensão arterial, sexo, faixa etária, IMC, estrato

econômico e escolaridade, ajustado para o delineamento amostral, Ilha do

Governador, 1991 e 1992. .............................................................................................. 69

Tabela 18 – Riscos proporcionais de óbito cardiovascular nas categorias de hipertensão

de acordo com modelo de Cox ajustado por covariáveis, corrigidos para o

delineamento amostral. .................................................................................................. 72

LISTA DE SIGLAS

AIH Autorização de Internação Hospitalar

AMALIA Drugs Innovation Impact in Cardio and Cerebrovascular Diseases in

Portugal

AVE Acidente Vascular Encefálico

CBCD Centro Brasileiro de Classificação de Doenças

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

CHN China

CI Confidence Interval

CID-10 10ª Revisão de Classificação Internacional de Doenças

CID-9 9ª Revisão de Classificação Internacional de Doenças

DALY Disability-adjusted life years

DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde

DCV Doenças Cardiovasculares

DO Declaração de Óbito

DP Desvio-padrão

EM Expectation Maximization

EME Economias de Mercado Estáveis

ERJ Estado do Rio de Janeiro

EUA Estados Unidos da América

EUROASPIRE III European Action on Secondary and Primary Prevention by

Intervention to Reduce Events III

FSE Economias Européias Ex-Socialistas

HA Hipertensão Arterial

HAIG Hipertensão Arterial na Ilha do Governador

HDL High Density Lipoprotein – Lipoproteína de Alta Densidade

HR Hazard Ratio

IC Intervalo de Confiança

IESC Instituto de Estudos em Saúde Coletiva

IG Ilha do Governador

IAM Infarto Agudo do Miocárdio

IMC Índice de Massa Corporal

IND Índia

JNC Joint National Committee

Kg Kilograma

LABMECS Laboratório de Métodos Epidemiológicos e Computacionais em Saúde

LAC América Latina e Caribe

LDL Low Density Lipoprotein - Lipoproteína de Baixa Densidade

m² Metro quadrado

MEC Oriente Médio Crescente

min minutos

mmHg Milímetros de mercúrio

MONICA Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease

MRJ Município do Rio de janeiro

MS Ministério da Saúde

NHANES National Health and Nutrition Examination Survey

OAI Ásia e outras ilhas

OMS Organização Mundial de Saúde

OPAS Organização Pan-Americana de Saúde

OR Odds Ratio

PA Pressão Arterial

PAD Pressão Arterial Diastólica

PAS Pressão Arterial Sistólica

RA Região Administrativa

RAP Risco Atribuível Populacional

RJ Rio de Janeiro

SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia

SES-RJ Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro

SES-RS Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul

SIM Sistema de Informação de Mortalidade

SSA África Subsaariana

UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro

USP Universidade de São Paulo

vs Versus

WHO World Healthy Organization

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 21

1.1 Magnitude da hipertensão arterial ............................................................................. 21

1.2 Magnitude das doenças cardiovasculares (DCV) ...................................................... 29

1.3 Hipertensão arterial como fator de risco cardiovascular ......................................... 31

1.4 Fatores de risco cardiovasculares e para hipertensão arterial ................................. 31

1.5 Modelo teórico............................................................................................................... 35

1.6 Monitorização da mortalidade no Brasil .................................................................... 36

1.7 Aplicação do linkage em estudos epidemiológicos brasileiros .................................. 37

2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................................ 40

3 OBJETIVO GERAL ........................................................................................................... 42

3.1 Objetivos específicos ..................................................................................................... 42

4 MÉTODOS ........................................................................................................................... 43

4.1 Delineamento de estudo................................................................................................ 43

4.2 Inquérito de Hipertensão Arterial na Ilha do Governador (HAIG) ........................ 43

4.2.2 Informações coletadas no inquérito de HAIG .................................................... 46

4.3 Bases do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) ......................................... 47

4.4 Linkage entre as bases do inquérito de HAIG e do SIM .......................................... 47

4.4.1. Outras estratégias de vinculação de bases .......................................................... 51

4.5 Descrição das variáveis ................................................................................................ 55

4.6 Análise dos dados .......................................................................................................... 58

4.7 Aspectos éticos .............................................................................................................. 59

5 RESULTADOS .................................................................................................................... 60

6 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 73

6.1 Limitações do estudo .................................................................................................... 78

7 CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 80

8 REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 81

ANEXOS ................................................................................................................................. 91

Anexo 1 – Questionário individual do inquérito de hipertensão arterial na Ilha do

Governador ......................................................................................................................... 92

Anexo 2 – Ficha domiciliar do inquérito de hipertensão arterial da Ilha do

Governador ....................................................................................................................... 100

Anexo 3 – Ficha de medidas objetivas do inquérito de hipertensão arterial da Ilha do

Governador ....................................................................................................................... 102

Anexo 4 - Autorização dos pesquisadores do inquérito de hipertensão arterial na Ilha

do Governador para utilização dos dados no presente estudo. .................................... 103

Anexo 5 – Aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa. ........................... 105

APRESENTAÇÃO

O presente estudo partiu do interesse em estudar a associação entre a hipertensão

arterial e o óbito cardiovascular, com o propósito principal de analisar o tempo até a

ocorrência de tal desfecho, o óbito cardiovascular, entre os expostos, hipertensos, e os não

expostos, não hipertensos, a partir de um inquérito domiciliar realizado na Ilha do

Governador, na cidade do Rio de Janeiro, entre o segundo semestre de 1991 e o primeiro

semestre de 1992.

Este inquérito foi realizado com o objetivo de estimar a prevalência de hipertensão

arterial e avaliou a distribuição de fatores de risco relacionados à hipertensão, traçando o

perfil epidemiológico da população, a partir de uma amostra aleatória de conglomerados em

três estágios. O primeiro selecionou os setores censitários classificados segundo a renda

domiciliar média (baixa, média ou alta) de cada estrato. No segundo estágio, os domicílios

foram selecionados aleatoriamente e no terceiro estágio, foram incluídos todos os indivíduos

com 20 anos ou mais de idade residentes nos domicílios selecionados.

Para a identificação dos indivíduos que morreram ao longo do tempo foi utilizada a

base de dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), obtida na Secretaria

Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (SES-RJ). Esta base armazena todos os dados colhidos

na declaração de óbito, tais como causa básica, causas antecedentes, assim como informações

das características do indivíduo incluindo um dado sensível, o nome, que permitiu rastrear os

indivíduos do estudo da Ilha do Governador.

Com a finalidade de estimar o tempo entre a data da participação dos indivíduos no

inquérito de hipertensão da Ilha do Governador até o óbito foi realizado o relacionamento

probabilístico de bases de dados, que consistiu em analisar informações de um mesmo

indivíduo armazenadas em bases de origem diferente, a partir de identificadores comuns.

Além das informações que permitiram o estudo da associação entre a exposição, a

hipertensão arterial, avaliada no inquérito da Ilha, e a mortalidade cardiovascular, obtida na

análise da causa básica do óbito no SIM, foram investigadas potenciais variáveis de

confundimento nesta relação, a partir das informações sobre os fatores de risco

cardiovasculares e para hipertensão. A análise de sobrevida investigou o impacto do

tratamento anti-hipertensivo ao comparar hipertensos não tratados; hipertensos tratados e

controlados e hipertensos tratados não controlados com não hipertensos.

A dissertação é apresentada em formato tradicional de dissertação no qual o contexto

epidemiológico das doenças cardiovasculares, com ênfase na hipertensão, assim como o

Sistema Nacional de Informação para monitoramento da mortalidade e a aplicação da técnica

de linkage probabilístico em estudos epidemiológicos são revistos na Introdução.

Seguem-se a justificativa para o estudo e os objetivos, a seção de Métodos, na qual são

descritos algumas características do Inquérito da Ilha do Governador, a técnica de linkage, as

variáveis do inquérito e da base do SIM utilizadas no presente estudo e os procedimentos

estatísticos utilizados. São apresentados os resultados do linkage, as características da

população estudada e as análises realizadas. Os resultados observados são então discutidos à

luz de evidências da literatura nacional e internacional assim como as principais limitações do

estudo. Na conclusão os principais achados e seus impactos são enfatizados. Foram anexados

os questionários do inquérito da Ilha do Governador e detalhamentos da análise.

21

1 INTRODUÇÃO

1.1 Magnitude da hipertensão arterial

A hipertensão arterial (HA) ou pressão arterial (PA) elevada é uma condição crônica

de grande impacto na morbidade e mortalidade cardiovascular, principalmente nos países

desenvolvidos e em desenvolvimento, sendo um dos maiores desafios da saúde pública o seu

controle e prevenção na perspectiva de alcançar uma redução efetiva dos danos à saúde de

populações.

Os pontos de corte para detecção de hipertensão arterial sistêmica variaram ao longo

das últimas décadas, segundo as recomendações dos relatórios elaborados pelo Joint National

Comittee (JNC) on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Os

primeiros relatórios levavam em consideração apenas a pressão arterial diastólica (PAD)

maior que 90 mmHg (1° JNC, 1977; 2° JNC, 1980). Posteriormente, o 3° (1984) e o 4° JNC

(1988) mantiveram o critério de hipertensão para a PAD, incluindo no critério de classificação

a pressão arterial sistólica (PAS) isolada, quando a mesma fosse ≥ 160 mmHg e quando a

PAD fosse < 90mmHg. O 5° (1993), o 6° (1997) e o 7° JNC (2004) levavam em consideração

como ponto de corte a PAS ≥ 140 mmHg e a PAD ≥ 90 mmHg. No entanto, para classificação

de hipertensão, deve ser considerado o nível pressórico obtido em pelo menos duas medidas

consecutivas, em diferentes ocasiões. A decisão terapêutica se baseia não só nos níveis

pressóricos mas também na classificação de escores de fatores de risco (obesidade, consumo

de sal, gorduras e álcool, tabagismo, sedentarismo, histórico familiar de doença

cardiovascular e presença de morbidade como diabetes ou doença cardiovascular)

implementada a partir do 6° JNC para auxiliar na decisão do tratamento adequado do

indivíduo.

Atualmente a hipertensão arterial é caracterizada por níveis pressóricos elevados e

sustentados de pressão arterial, possuindo como parâmetro a PAS maior ou igual a 140

mmHg (milímetros de mercúrio) ou uma PAD maior ou igual a 90 mmHg, segundo o The

Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Pressure (2004); critério também adotado pela Sociedade Brasileira

de Cardiologia (2010) e pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 2007).

Sua prevalência é elevada no mundo todo, destacando-se como a terceira maior causa

na carga global de doenças no mundo, responsável por 64 milhões de anos de vida perdidos

22

ajustados por incapacidade (DALY-Disability Adjusted Life of Years) e é o principal fator de

risco para a mortalidade geral, causando mais de sete milhões de mortes em todo o mundo

(EZZATI et al., 2002).

No ano de 2000, 26,4% da população mundial de adultos eram hipertensos, com uma

maior prevalência em homens do que em mulheres em idades mais jovens e ocorrendo relação

inversa entre os idosos. Até 2025 são estimados 29,2% de hipertensos, significando um

aumento expressivo da prevalência mundial de hipertensão de até 9% em homens e 13% em

mulheres, em função das projeções das mudanças na distribuição etária, influenciada pelo

aumento do envelhecimento populacional (KEARNEY et al., 2005).

Com o aumento da expectativa de vida, a hipertensão arterial tornou-se alvo de

preocupação das autoridades de saúde pública, em função das alterações funcionais e

estruturais provocadas pelo avanço da idade em órgãos como o coração, encéfalo, rins e vasos

sanguíneos, além de alterações metabólicas, contribuindo para o risco de eventos

cardiovasculares fatais e não-fatais, com importante impacto na qualidade de vida dos seus

portadores (BRASIL, 2006a; BRASIL, 2004).

Vasan et al. (2002) mostraram que o risco de desenvolver hipertensão é elevado,

principalmente em adultos de meia-idade. Esse risco foi de 90% entre os 1.298 indivíduos

com 55 ou 65 anos de idade do estudo de Framingham, acompanhados durante 20 a 25 anos A

maior parte desses indivíduos desenvolveu hipertensão arterial nos primeiros 10 anos de

seguimento.

Uma série de estudos seccionais nos Estados Unidos da América (EUA) apontou para

um aumento da prevalência de hipertensão arterial de 23,9%, no período entre 1988 e 1994,

para 28,5% entre 1999 e 2000. Porém, no período seguinte, de 2007 a 2008, manteve-se

estável, tendo sido observado, um aumento no controle da hipertensão de 27,3% (1988-1994)

para 50,1%, principalmente entre os indivíduos maiores de 40 anos, negros, caucasianos e

obesos (EGAN et. al., 2010).

Na China, a prevalência de hipertensão arterial aumentou entre o final da década de

1960 e o início da década de 1990, de 8,5% para 14,4%. Esse aumento foi maior entre os

indivíduos de idade entre 50 e 59 anos (de 11,6% para 25,7%) e entre os de 60 e 74 anos (de

17,5% para 38%), sendo mais do que o dobro de casos nestas faixas etárias ao longo do

período, acreditando-se que esses números tendem a crescer cada vez mais (WHELTON et.

al, 2004).

Kearney et al (2004) realizaram uma revisão sistemática de estudos que estimaram a

prevalência de hipertensão arterial em diferentes regiões do mundo e apontaram para uma

23

distribuição heterogênea da hipertensão, desde prevalências baixas, como 3,4% em homens

indianos residentes da zona rural a prevalências tão altas como 72,5% em mulheres polonesas;

sendo que nos países economicamente desenvolvidos, a prevalência da hipertensão variou

entre 20 e 50%, aproximadamente (Tabela 1). A prevalência de hipertensão permaneceu

estável ou diminuiu em países economicamente desenvolvidos durante as últimas décadas,

enquanto que em países em desenvolvimento a hipertensão arterial tem aumentado. Na

maioria dos estudos, a hipertensão tende a ocorrer com mais frequência em homens do que

em mulheres, independentemente da idade.

Entre 1980 e 2003, nos países economicamente desenvolvidos, aproximadamente

entre a metade e dois terços dos hipertensos tinham conhecimento sobre o diagnóstico de

hipertensão e entre um terço e a metade dos indivíduos estavam sob tratamento anti-

hipertensivo. Entre os tratados, 30 a 50% estavam com os níveis pressóricos controlados.

Entretanto, nos países em desenvolvimento, apenas entre um quarto e a metade dos

hipertensos tinham conhecimento sobre o seu diagnóstico, com uma prevalência variando de

10 a 50% de hipertensos sob tratamento medicamentoso e uma proporção entre 20 a 50% de

hipertensos tratados estavam sob controle (KEARNEY et al., 2004).

Um levantamento de estudos epidemiológicos sobre hipertensão arterial realizado no

Brasil mostrou uma distribuição da prevalência bem heterogênea, embora estas estimativas

sejam de difícil comparação em função da variabilidade de critérios e procedimentos

metodológicos utilizados nos estudos (Tabela 2). Esse estudo encontrou também associação

da HA com idade, sexo e fatores de risco metabólicos e de estilo de vida (PASSOS et al.,

2006).

Lessa (1996) observou prevalências de hipertensão arterial variando de 10 a 40%,

porém, como o diagnóstico clínico requer avaliações sucessivas em diferentes ocasiões, essas

prevalências podem estar superestimadas (BRASIL, 2004). O VIGITEL (Vigilância de

Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), uma pesquisa nacional sobre morbidade de

doenças crônicas autorreferidas, realizada através de inquéritos por telefone desde 2006,

aponta para um aumento da prevalência de hipertensão. Em 2006, a prevalência de

hipertensão arterial no Brasil era de 21,6% e em 2010 de 22,7%, variando entre 13,8% em

Palmas e 29,2%, no Rio de Janeiro (BRASIL, 2011a).

24

Tabela 1 – Prevalência de hipertensão em diferentes regiões do mundo.

Reg

ião

Métodos para medição da PA

Prevalência de hipertensão

bruta


ajustada por idade

País

Período

de

estudo

População

de estudo

Faixa

etária

% sexo

masculino Instrumento

N.º de

mensurações/

N.º de visitas

Preparação Homens

(%)

Mulheres

(%)

Total

(%)

Homens

(%)

Mulheres

(%)

Total

(%)

EM

E1

EUA 1999-

2000

Amostra

nacional de

5448

≥ 18 48,0 Padrão de

mercúrio 6/2

5 min de

repouso

27,1 30,1 28,7

24,2 22,4 -

Canadá 1986-

1992

Amostra

nacional de

23129

18-74 49,2 Padrão de

mercúrio 4/2

5 min de

repouso

26,0 18,0 22,0

23,5 15,6 21,4

Espanha 1990

Amostra

nacional de

2021

35-64 - Zero

randômico 3/1 -

46,2 44,3 45,1

41,7 39,0 40,0

Bélgica 1985-

1992

Amostra

multi-locais

de 4904

25-64 52,0 Zero

randômico 2/1

5 min de

repouso

26,7 20,0 -

- - -

Inglaterra 1998

Amostra

nacional de

11529

≥ 20 45,3 Eletrônico 3/1 5 min de

repouso

43,4 35,0 38,8

34,7 25,7 29,6

Finlândia 1997

Amostra

multi-locais

de 5746


mercúrio 2/1

5 min de

repouso

51,0 35,0 -

- - -

Alemanha 1997-

1999

Amostra

nacional de

7124

18-79 - Padrão de

mercúrio 3/1

5 min de

repouso

60,2 50,3 55,3

55,4 56,6 -

Grécia 1997

Amostra

regional de

665


mercúrio 3/1

5 min de

repouso

30,2 27,1 28,4

18,5 15,9 16,9

Itália 1998

Amostra

nacional de

8233

35-74 - Padrão de

mercúrio 2/1

5 min de

repouso

44,8 30,6 37,7

42,0 43,3 -

Suécia 1999

Amostra

regional de

1823

25-74 - Padrão de

mercúrio 2/1

5 min de

repouso

44,8 32,0 38,4

39,6 40,9 -

Austrália 1989

Amostra

nacional de

19315

25-64 - Padrão de

mercúrio 2/1 -

31,9 20,7 -

30,8 20,1 -

Japão 1980

Amostra

nacional de

10346


mercúrio 1/1 -

50,1 43,3 -

42,7 35,0 38,3

25

Reg

ião

Métodos para medição da PA


bruta


ajustada por idade

País

Período

de

estudo

População

de estudo

Faixa

etária

% sexo


N.º de

mensurações/

N.º de visitas

Preparação

Homens

(%)

Mulheres

(%)

Total

(%)

Homens

(%)

Mulheres

(%)

Total

(%)

FS

E2

Polônia 1987-

1988

Amostra

multi-locais

de 1835


mercúrio 2/1

5 min de

repouso

68,9 72,5 70,7

- - -

IND

3

Norte da

Índia (zona

rural)

1994-

1995

Amostra

regional de

2559

21-70 48,1 Zero

randômico 3/2 11

5 min de

repouso

3,4 6,8 5,2

3,5 7,5 5,5

Norte da

Índia (zona

urbana)

1997

Amostra

regional de

1806


mercúrio 3/1

5 min de

repouso

25,0 22,3 -

24,5 23,2 23,8

Norte da

Índia (zona

rural)

1997

Amostra

regional de

1935


mercúrio 1 ou 2/1 10

5 min de

repouso

20,8 20,8 21,5

21,5 24,9 23,1

Oeste da

Índia (zona

urbana)

19959

Amostra

regional de

2122


mercúrio 2 ou 3/1

5 min de

repouso

30,0 33,0 30,9

31,8 27,8 30,7

Oeste da

Índia (zona

rural)

19949

Amostra

regional de

3148


mercúrio 2 ou 3/1 12 -

24,0 17,0 21,0

23,3 19,8 22,0

LA

C4

Barbados 1996

Amostra

nacional de

807

25-74 - Padrão de

mercúrio 3/1

10 min de

repouso

25,4 29,6 27,9

- - -

Jamaica 1996

Amostra

nacional de

817

25-74 - Padrão de

mercúrio 3/1

10 min de

repouso

19,0 29,2 24,7

- - -

Santa Lúcia 1996

Amostra

nacional de

1080

25-74 - Padrão de

mercúrio 3/1

10 min de

repouso

24,7 28,7 26,8

- - -

México 1992-

1993

Amostra

nacional de

14657


mercúrio 1/1

5 min de

repouso

37,5 28,1 32,0

38,6 30,1 33,5

Paraguai 1993-

1994

Amostra

nacional de

9880

20-74 69,8 Aneróide 2/1 10 min de

repouso

28,8 40,9 32,5

32,4 41,9 35,4

Venezuela 1996

Amostra

nacional de

7424


mercúrio 3/1 -

45,2 28,9 36,9

47,7 32,2 39,7

26

Reg

ião

Métodos para medição da PA Prevalência de hipertensão

bruta


ajustada por idade

País

Período

de

estudo

População

de estudo

Faixa

etária

% sexo


N.º de

mensurações/

N.º de visitas

Preparação

Homens

(%)

Mulheres

(%)

Total

(%)

Homens

(%)

Mulheres

(%)

Total

(%)

LA

C4

Cuba 1994

Amostra

regional de

1633


mercúrio 2/1

10 min de

repouso

45,9 41,5 43,5

- - -

ME

C5

Egito 1991

Amostra

nacional de

6733


mercúrio 4/1

5 min de

repouso

25,7 26,9 26,3

25,9 29,3 27,4

Irã 1993-

1994

Amostra

regional de

6532

≥19 41,1 Padrão de

mercúrio 3/1

10 min de

repouso

23,3 27,3 25,6

Turquia 1995

Amostra

regional de

1466

≥18 55,5 Aneróide 2/1 5 min de

repouso

26,0 34,1 29,6

21,8 30,9 25,7

CH

N6

China 2000-

2001

Amostra

nacional de

15854


mercúrio 3/1

5 min de

repouso

28,6 25,8 27,2

28,8 26,6 27,7

OA

I7

Coréia 1990

Amostra

nacional de

21242


mercúrio 2/1

5 min de

repouso

- - 19,8

21,8 19,4 -

Tailândia 2000-

2001

Amostra

nacional de

5350


mercúrio 3/1

5 min de

repouso

21,3 19,8 20,5

22,1 21,4 21,7

Cingapura 1998

Amostra

nacional de

4723

30-69 - - 2/1 -

30,2 23,0 26,6

- - -

Hong Kong 1995-

1996

Amostra

nacional de

2875

25-74 - - - -

18,3 17,4 -

- - -

Kinmen 1992-

1994

Amostra

nacional de

3826

≥30 45,3 - 3/1 5 min de

repouso

43,6 32,0 37,3

40, 7 34,8 -

Mauritius 1992

Amostra

nacional de

5160


mercúrio 2/1 -

20,4 17,5 -

- - -

Taiwan 1991

Amostra

nacional de

4894


mercúrio 2/1

5 min de

repouso

33,1 28,0 30,5

27,1 20,8 23,7

27

Reg

ião

Métodos para medição da PA Prevalência de hipertensão

bruta


ajustada por idade

País

Período

de

estudo

População

de estudo

Faixa

etária

% sexo


N.º de

mensurações/

N.º de visitas

Preparação

Homens

(%)

Mulheres

(%)

Total

(%)

Homens

(%)

Mulheres

(%)

Total

(%)

África do

Sul 1998

Amostra

nacional de

13802

16-65 41,6 Eletrônico 3/1 5 min de

repouso

22,9 24,6 23,9

22,9 23,4 23,1

Camarões 19989

Amostra de

multi-locais

de 1798


mercúrio 3/1

30 min de

repouso

17,9 11,2 14,1

18,5 12,6 15,0

Camarões 1995

Amostra

regional de

1467


mercúrio 3/1

10 min de

repouso

14,2 16,3 15,4

- - -

Tanzânia 1996-

1997

Amostra de

multi-locais

de 1698

≥15 - Padrão de

mercúrio 2/1 -

31,3 31,0 31,1

30,2 32,3 31,3

SS

A8

Zimbábue 1995

Amostra

regional de

775

≥25 49,5 Eletrônico 3/1 5 min de

repouso

41,0 28,0 34,1

25,3 41,0 33,1

Nigéria 1995

Amostra de

multi-locais

de 2509


mercúrio 3/1

10 min de

repouso

14,7 14,3 14,5

- - -

Senegal 1992

Amostra

regional de

2300


mercúrio 2/1

5 min de

repouso

23,6 21,5 22,4

27,8 31,3 29,4

Gâmbia 19979

Amostra

nacional de

6021

≥15 44,8 Eletrônico 1 ou 2/1 ou

213 -

- - 24,2

- - -

Na ausência de taxas específicas por idade (somente taxas brutas estavam disponíveis): indicado na tabela por “-”.

Os estudos definiram hipertensão como a medida da PA≥ 140/90 mmHg e / ou uso de medicação anti-hipertensiva.

As regiões geográficas foram definidas segundo critérios de nível de desenvolvimento socioeconômico, epidemiológico e proximidade geográfica estabelecidos pelo Banco

Mundial: 1= Países de economia de mercado estáveis; 2= Países Europeus ex-socialistas; 3= Índia; 4= América Latina e Caribe; 5= Oriente Médio Crescente; 6= China; 7=

Ásia e outras Ilhas; e 8= África subsaariana.

9= Ano da realização da pesquisa não foi descrito, sendo apresentado como o ano da publicação.

10= Se PA> 140/90 mmHg, uma segunda leitura foi feita na posição deitada depois de um descanso de 5 minutos.

11= Duas leituras de PA foram registradas em um único dia e uma terceira leitura foi feita após um intervalo de 5 a 7 dias.

12= Terceira medida de PA foi registrada após 30 min se qualquer uma das duas primeiras leituras ≥140/90 mmHg.

13= Todas as pessoas com pressão arterial diastólica >90 mmHg foram convidadas a retornar para uma segunda medição, onde duas medidas foram avaliadas e a leitura mais

baixa foi utilizada para análise.

Fonte: Kearney et al., 2004. Traduzido pelo autor.

28

Tabela 2 – Comparação dos estudos de prevalência da Hipertensão Arterial realizados

no Brasil, entre 1990 e 2004.

Local e data População

Hipertensão

Arterial

Sistêmica

Exame da

Hipertensão

Arterial

Prevalência

total e por

sexo (%)

Prevalência por

faixa etária (%)

Cotia-SP, 1990 e

1991

20-88 anos

n=1.041

PA≥140/90

ou tratamento

Média de três

medidas

44,4

H = 47,9

M = 41,0

_

Ilha do Governador

/Município do Rio de

Janeiro, 1991 e 1992

≥20 anos

n=1.500

PA≥160/95

ou tratamento

Última de duas

medidas

24,9

H = 22,6

M = 26,8

20-29 anos =

4,4%

70 anos e mais =

62,7%

Pelotas-RS, 1992 20-69 anos

n=1.657

PA>160/95

ou tratamento Uma medida

19,8

H = 18,3

M = 21,2

20-29 anos =

2,3%

60-69 anos =

46,9%

Porto Alegre-RS,

1995a

>18 anos

n=1.091

>160/95,

>140/90

ou tratamento

Média de duas

medidas

19,2b

29,8

H = 13,1b

M = 12,1b

18-27 anos =

0,8%

68 anos e mais =

28,7%

Passo Fundo-RS,

1995

18-74 anos

n=206

PA≥160/95

ou tratamento

Quatro medidas

de 5-5’, média das

três últimas

21,9

H = 24,7

M = 19,8

18-29 anos = 0%

68 anos e mais =

45,5%

Salvador-BA, 1996 ≥20 anos

n=491

PA≥140/90

auto-referida

Última de duas

medidas

41,1

H = 38,9

M = 41,9

20-29 anos = 6%

60 anos e mais =

37,1%

Bambuí-MG, 1997

18-59 anos

n=820

>60 anos

n=1.494

PA≥140/90

ou tratamento

Três medidas de

5-5’, média das

duas últimas

24,8

H = 22,0

M = 26,9

60 anos e mais =

61,5%

Bauru-SP, 1997 41-79 anos

n=530

PA>140/90

e/ou

tratamento

Média de três

medidas

29,8

H = 34,9

M =33,9

_

Catanduva-SP, 1998 ≥18 anos

n=688 PA≥140/90

Média de duas

medidas

31,5

H =33,9

M = 29,9

18-29 anos =

5,5% a

70 a 99 anos

=52,1%

Estado do Rio

Grande do Sul, 1999

e 2000

≥20 anos

n=1.066

PA>140/90

PA>160/95

Duas medidas de

3-3´, considerada

a última

31,6

14,4b

20-29 anos =

3,3%

60 anos e mais =

28,4%

Salvador-BA, 2000 ≥20 anos

n=1.298

PA≥140/90

ou tratamento

Seis medidas de

PA em dois

blocos de 3 de 10-

10’c

*

_

Ipacaetá-BA, 2003 ≥19 anos

n=143

PA≥140/90

ou tratamento

Três medidas de

3-3’ 36,5 _

Inquérito domiciliar

em 15 capitais e no

Distrito Federal,

2002 e 2003

≥25 anos

n=23.457 Auto-referida _ _

25 a 39 anos =7,4

a 15,7%

60 anos e mais =

39 a 59%

Todos os estudos utilizaram amostra aleatória da população de ambos os sexos: H = homens; M = mulheres

(a) Refere-se ao ano de publicação.

(b) Para PA≥160/95mmHg

(c) aparelho eletrônico

29

* Não foi observada a prevalência de hipertensão arterial, mas foi descrita a sua rara ocorrência sem a presença

de outro fator de risco cardiovascular, menos de 1% em cada sexo.

Fonte: Passos et al., 2006. Adaptado pelo autor.

1.2 Magnitude das doenças cardiovasculares (DCV)

As doenças cardiovasculares representaram 30% das 58 milhões de mortes ocorridas

no mundo em 2005 (WHO, 2007), ganhando destaque como maior causa de mortalidade

mundial, principalmente com a crescente proporção de óbitos na população economicamente

ativa em países como no Brasil, Índia e África do Sul em comparação a Estados Unidos e

Portugal (GERSH ET AL., 2010).

Segundo projeções da distribuição da mortalidade cardiovascular para 2040, haverá

um aumento de 2 a 4 vezes no número de mortes por DCV em países em desenvolvimento,

como Brasil, China e África do Sul, em relação a países desenvolvidos, como EUA e Portugal

(LEEDER et al., 2004).

Esses países em desenvolvimento passam por um processo de transição

epidemiológica no qual se evidencia mudanças na estrutura etária da população, melhorias nas

condições socioeconômicas e sanitárias, com consequente redução das taxas de mortalidade

por doenças transmissíveis, em oposição à crescente proporção dos óbitos por doenças

cardiovasculares, atribuída principalmente à hipertensão e à obesidade, em função do maior

consumo de gorduras, uso de tabaco e álcool e menor atividade física (GERSH et al., 2010).

Apesar dessas projeções, o fato é que se observa um decréscimo da mortalidade

cardiovascular em muitos países europeus, nos EUA e no Brasil, nas últimas décadas

(SMOLINA et al, 2012; SOARES et al, 2010; GODOY et al., 2006; 7º JNC, 2004;

TRUELSEN et al., 2003; THORVALDSEN, 1997)

A queda na taxa de mortalidade por DCV nos países desenvolvidos deve-se às

melhorias nos recursos tecnológicos e aos investimentos na Saúde Pública. O maior acesso

aos serviços de saúde e o maior nível educacional da população são responsáveis pelo

aumento da detecção dos hipertensos. A taxa de mortalidade caiu de 542,9 para 266,8 mortes

por 100.000 habitantes entre os homens e de 263,3 para 134,4 óbitos por 100.000 habitantes

entre as mulheres, nos EUA, entre 1980 e 2000. Essa redução pode ser explicada por maior

acesso a recursos e tratamentos (47%), por mudanças nos fatores de risco (44%), incluindo a

redução do colesterol total (24%), da pressão arterial sistólica (20%), do tabagismo (12%), e

30

da inatividade física (5%). Essas reduções foram parcialmente compensadas pelo aumento no

índice de massa corporal (IMC) e pela maior prevalência de diabetes (FORD et al., 2007).

Entretanto, Souza e Silva (2004) defende a ideia de que esse decréscimo não pode ser

explicado pelo controle dos fatores de risco cardiovasculares, uma vez que se encontram em

ascensão, com exceção do tabagismo que decresceu nas classes de renda mais alta. A

evolução tecnológica, com a crescente utilização da revascularização miocárdica e o uso de

múltiplas drogas para tratar os fatores de risco cardiovasculares também não explicaria. Isso

porque além da redução da mortalidade ocorrer sem que os fatores de risco estivessem

controlados pelo uso de drogas, apenas uma minoria da população tem acesso aos avanços

tecnológicos e as taxas de letalidade observadas com a utilização da revascularização

miocárdica ou da angioplastia coronariana são elevadas (OLIVEIRA et al., 2010; GODOY et

al, 2008). A justificativa para o autor estaria na melhoria das condições de vida das

populações de um modo geral.

No Brasil, acentuadas transformações desde a década de 1960 levou a profundas

quedas nas taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias (DIP) e a um grande

aumento nas taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) devido ao acelerado

processo de industrialização, migração, urbanização, melhorias nas condições de vida da

população brasileira, maior acesso à saúde, redução da mortalidade infantil e declínio da

natalidade. Essas mudanças configuram a transição epidemiológica, embora para muitos

autores, polarização seja a denominação mais adequada, visto que taxas consideráveis de

mortalidade por DIP (típicas de regiões de menor desenvolvimento econômico), coexistem

com elevada mortalidade por DCV e neoplasias (típicas de regiões desenvolvidas) (LESSA et

al., 1996).

Uma série de estudos foi e vêm sendo conduzidos para investigar e estabelecer o papel

de diversos fatores de risco na morbimortalidade cardiovascular, dentre esses destacam-se: o

estudo de Framingham (Massachusetts, EUA); o NHANES (National Health and Nutrition

Examination Survey, EUA); o BIRNH (Belgian Inter-university Research on Nutrition and

Health Project); o MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular

Disease, Multicêntrico); o INTERHEART (Multicêntrico) e o AMALIA (Drugs Innovation

Impact in Cardio and Cerebrovascular Diseases in Portugal). Esses estudos apontam para a

hipertensão arterial, a obesidade, a hipercolesterolemia, o tabagismo e o diabetes como as

principais causas de morbidade cardiovascular, tais como doenças cerebrovasculares e

isquêmicas do coração (MACEDO et al., 2008; KEARNEY, 2004; YUSUF et al., 2004;

LAWES et al., 2004).

31

1.3 Hipertensão arterial como fator de risco cardiovascular

A hipertensão arterial destaca-se como um dos mais importantes fatores de risco para

o desenvolvimento de DCV. Aproximadamente dois terços dos acidentes vasculares

encefálicos (AVE) são atribuíveis à pressão arterial elevada, afetando principalmente

indivíduos de meia-idade (45 a 69 anos), ocorrendo predominantemente em regiões em

desenvolvimento (WHO, 2002). Lawes et al (2004) encontraram uma relação log-linear entre

pressão arterial e AVE, onde uma redução de 10mmHg na pressão arterial sistólica diminuía

de 40 a 50% o risco de AVE em indivíduos com menos de 60 anos de idade, de 30 a 40% na

faixa de 60 a 69 anos e de 20 a 30% entre idosos com mais de 70 anos.

Zhang et al (2006) mostraram que chineses hipertensos (PA≥160/95mmHg) tem 5,8

chances (IC95% 4,7–7,2) maior de apresentar algum episódio de AVE isquêmico (fatal ou

não fatal) e 7,2 chances (IC 95% 5,3–9,7) maior de apresentar um AVE hemorrágico (fatal ou

não fatal) em relação aos não hipertensos. Entre os hipertensos caucasianos havia 1,96 (IC

95% 1,7–2,3) chances maior de apresentarem ou morrerem por AVE isquêmico e 3,1 (IC 95%

2.4 –4,1) chances maior de apresentarem ou morrerem por AVE hemorrágico.

Chen & Hemmelgarn (2009) realizaram uma metanálise na qual descreveram uma

forte associação entre hipertensão arterial e diversos desfechos cardiovasculares, mostrando

um risco de óbito cardiovascular 54% maior (IC 95% 22% – 55%) entre hipertensos do que

em normotensos e de apresentar episódios recorrentes de infarto agudo do miocárdio (IAM)

99% maior (IC 95% 27% – 212%) nos indivíduos com diagnóstico prévio de hipertensão.

A pressão arterial elevada age tanto no início quanto nas fases mais tardias da história

natural das DCV (WHELTON, 2004), sendo fundamental a elaboração de políticas de

intervenção de redução e controle da hipertensão, bem como o emprego de abordagens que

visem a modificar o estilo de vida da população (MITTAL & SINGH, 2010; KEARNEY,

2004; YUSUF et al., 2004; LAWES et al., 2004).

1.4 Fatores de risco cardiovasculares e para hipertensão arterial

A maioria dos fatores de risco como idade, sexo, tabagismo, alcoolismo, dislipidemia,

dieta e fatores socioeconômicos estão relacionados entre si e com as doenças

32

cardiovasculares, assim como com a hipertensão, constituindo uma complexa rede de relações

causais.

O estudo INTERHEART, uma grande pesquisa internacional do tipo caso-controle, foi

realizado em 52 cidades com o objetivo de avaliar a importância de fatores de risco para

doença coronariana e mostrou que mais de 90% do risco atribuível populacional (RAP) para o

infarto agudo do miocárdio (IAM) pode ser explicado por nove fatores de risco modificáveis:

tabagismo, razão apoB/apoA1 (teores de apolipoproteínas B e A1, que se associam

respectivamente à fração LDL e HDL do colesterol), história de hipertensão, diabetes,

obesidade abdominal, fatores psicossociais, consumo diário de frutas e vegetais, consumo

regular de álcool e atividade física regular (YUSUF et al., 2004).

A maioria da população mundial consome sal em excesso, chegando na Ásia e na

Europa oriental a um consumo diário maior que 12 gramas (STRAZZULLO et al., 2009),

embora recomendações internacionais sugiram que o consumo médio diário de sal seja

inferior a 6 gramas (WHO, 2002). O elevado consumo de sal aumenta em 14% o risco de

ocorrência de doenças cardiovasculares e em 23% o risco de ocorrência de AVE

(STRAZZULLO et al., 2009). Intervenções na dieta como a redução de três gramas de sal,

pode causar um grande impacto na queda da morbimortalidade cardiovascular na população,

evitando o surgimento de até 120.000 novos eventos cardiovasculares fatais e não fatais por

ano (BIBBINS-DOMINGO, et al., 2010).

Uma elevada ingestão de sal, principalmente em paciente idosos, pode aumentar a

PAS em 5,6 mmHg e a PAD em 3,5 mmHg (ALAM &JOHNSON, 1999). Modificações no

estilo de vida tais como a redução do consumo de sódio na dieta mostram-se eficazes a longo

prazo na prevenção primária da hipertensão arterial, podendo reduzir as chances de

hipertensão em até 35% com o baixo consumo diário de sódio (HE et al., 2000).

A associação entre cor da pele e hipertensão difere por sexo e por origem do país

estudado, não havendo evidências claras do papel da cor da pele na prevalência de hipertensão

(KEARNEY, 2004). Alguns estudos apontam possíveis evidências de que a prevalência da

hipertensão arterial é maior entre negros (ADDO et al. 2007; HAJJAR & KOTCHEN, 2006,

BURT et al., 1995), enquanto outros não encontraram uma associação significativa (HE et al.

1998, CORNONI-HUNTLEY et al., 1989)

O álcool pode aumentar o risco de morrer por qualquer causa além de, contribuir para

diferentes desfechos cardiovasculares, incluindo a hipertensão. Existem evidências

conflitantes sobre os efeitos de gênero na associação entre álcool e hipertensão (DI

CASTELNUOVO, 2006). Enquanto alguns estudos apontam para uma relação linear dose-

33

resposta de álcool para doença hipertensiva entre homens (KLATSKY et al., 2006; CORRAO

et al., 2004; Curtis et al., 1997), outros têm concluído que um efeito ligeiramente protetor

possa existir para as mulheres que adotam níveis moderados de consumo (TAYLOR et al.,

2009; SESSO et al., 2008; GUTJAHR et al., 2007).

Uma revisão de 26 estudos de coortes prospectivas na região da Ásia, no Pacífico,

mostrou um risco de 29% (IC 95%; 21% - 35%) atribuível ao tabagismo e de 19% atribuível à

PAS > 140mmHg para eventos fatais ou não fatais de hemorragia subaracnoidea em um

período médio de oito anos, mostrando a importância de tais fatores de risco na história

natural das DCV (FEIGIN et al., 2005).

Kilander et al. (2001) mostraram uma associação entre escolaridade e mortalidade por

doença cardiovascular. Mostraram que a pressão arterial, o IMC, a glicemia, os lipídeos

séricos e o tabagismo foram capazem de explicar grande parte da maior taxa de mortalidade

cardiovascular associada a indivíduos de menor escolaridade.

É difícil estabelecer associação entre obesidade e DCV já que os maiores efeitos da

obesidade parecem agir em fatores de risco proximais tais como hipertensão, diabetes e

dislipidemia. Existem ainda algumas evidências sugerindo que a obesidade e hipertensão

podem ter um efeito aditivo no aumento do risco para DCV, considerando um longo prazo de

seguimento (LANDSBERG et al., 2013).

Os indivíduos com excesso de peso e obesos possuem um maior risco em desenvolver

hipertensão, diabetes e hipercolesterolemia, além de um risco elevado para desenvolver

alguma morbidade cardiovascular (WILSON et al., 2002). No estudo de Framingham foi

mostrado que um ganho de peso de 5% foi capaz de causar um aumento de 20% a 30% na

incidência de hipertensão (VASAN et al., 2001).

Haapanen-Niemi et al. (1999) encontraram em um estudo com homens finlandeses,

com idade entre 30 e 63 anos, acompanhados por um período de 7 a 30 anos, um risco

atribuível populacional (RAP) associado ao fumo de 33% (540 mortes por doença coronariana

por ano poderiam ser evitadas), colesterol total elevado 21% (340 mortes por ano poderiam

ser evitadas), hipertensão arterial de 15% (250 mortes por ano poderiam ser evitadas),

obesidade de 6% (90 mortes por ano poderiam ser evitadas) e sedentarismo de 39% (640

mortes por ano poderiam ser evitadas).

Tais fatores de risco biológicos estabelecem uma relação direta com a probabilidade

de desenvolver hipertensão e consequentemente suas manifestações clínicas e morrer por

doenças cardiovasculares. Com base nisso, diversos países têm empregado esforços no

34

desenvolvimento de programas de controle de fatores de risco, com poucos resultados

satisfatórios (SOUZA E SILVA, 2004).

Uma pesquisa realizada em 22 países na Europa, EUROASPIRE III (European Action

on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events III), com o objetivo

principal de determinar os avanços das diretrizes das sociedades europeias sobre a prevenção

cardiovascular na prática clínica diária e descrever o estilo de vida, a presença de fatores de

riscos e a conduta terapêutica em pacientes com doença arterial coronariana, mostrou que uma

grande parte dos pacientes com diagnóstico clínico de doença coronariana não alcançaram o

estilo de vida e o controle de fatores de risco desejáveis para a prevenção de doenças

cardiovasculares (KOTSEVA et al, 2009).

Nos EUA, o NHANES, no período de 1988 a 1991, verificou que apenas cerca de um

terço dos hipertensos estavam com a pressão arterial sob controle (BURT et al, 1995). No

Brasil, a prevalência de controle de hipertensão arterial variou de 20 a 31% (OLMOS &

LOTUFO, 2002).

O estudo MONICA mostrou que o controle de fatores de risco cardiovasculares

modificáveis clássicos como tabagismo, colesterol, obesidade e hipertensão arterial explicam

apenas uma parte da variabilidade da mortalidade cardiovascular (KUULASMAA et al,

2000).

Contudo, resultados positivos foram alcançados como o projeto Carélia do Norte na

Finlândia, que começou em 1972, em resposta às crescentes taxas de mortalidade por doenças

cardíacas entre os homens nesta região, taxas essas que estavam entre as mais altas do mundo.

Foram promovidas intervenções populacionais que envolveram mudanças nos hábitos

alimentares através de uma combinação de modificações nas políticas públicas de saúde e

abordagens educacionais que resultaram na reduçãor da prevalência de fatores de risco e

levaram a uma queda em torno de 73% nas taxas de mortalidade por doenças coronarianas

(PAPADAKIS & MOROZ, 2008; PUSKA et al, 1983).

A ausência de hipertensão arterial entre os índios Yanomamis do Norte do Brasil pode

estar relacionada à baixa ingestão de sódio e gorduras saturadas; eà alta ingestão de potássio

e fibras resultantes deuma alimentação predominantemente vegetariana, sem açúcar e

derivados de leite. podem contribuir (MANCILHA-CARVALHO et al, 1992).

35

1.5 Modelo teórico

Compreender a complexa rede causal formada pelos já conhecidos fatores de risco

para hipertensão arterial e para as doenças cardiovasculares é fundamental pelo papel de

destaque desse grupo de doenças na morbimortalidade mundial. O conhecimento sobre essas

inter-relações pode subsidiar a elaboração de estratégias que visem intervenções efetivas na

melhoria das condições de saúde e no aumento da expectativa de vida da população através de

programas de saúde pública abrangentes e acessíveis a todos, priorizando os grupos mais

vulneráveis.

Diversos fatores atuam no modelo causal que envolve a associação entre hipertensão

arterial e doenças cardiovasculares. Existem fatores de risco metabólicos (obesidade,

dislipidemia, diabetes), de estilo de vida (dieta, sedentarismo, tabagismo), genéticos (idade,

sexo, histórico familiar de hipertensão arterial, morbidades) e condições socioeconômicas

(renda, escolaridade) que atuam diretamente ou em conjunto (JARDIM et al, 2007;

WHO,2007; BRASIL,2006a, LAWES et al., 2004; BLOCH, 2003; OLMOS & LOTUFO,

2002; RUIZ et al, 2001; HAAPANEN-NIEMI et al.,1999; LESSA e cols., 1998; LOLIO et al,

1993).

A interação entre diferentes determinantes de risco cardiovascular pode ser descrita,

através de um modelo conceitual como o proposto a seguir na Figura 1.

Figura 1 – Modelo Teórico

*Variáveis que não foram investigadas no estudo.

36

1.6 Monitorização da mortalidade no Brasil

Em 1975, no esforço de criar um sistema de vigilância epidemiológica de abrangência

nacional para a obtenção regular de dados sobre mortalidade, foi implantado o Sistema de

Informação sobre Mortalidade (SIM) pelo Ministério da Saúde (MS) (BRASIL, 2001).

Posteriormente, em 1976, foi criado o Centro Brasileiro de Classificação de Doenças

(CBCD) sob colaboração do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública

da Universidade de São Paulo (USP), que ficou responsável pela realização dos cursos

especializados para treinamento de codificadores da causa básica, e o Centro de

Processamento de Dados, da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul (SES/RS)

pela elaboração do sistema computacional que ofereceria suporte informatizado ao SIM para

todo o país (BRASIL, 2001). Neste ano, também foi implantado um modelo único da

Declaração de Óbito (DO), visando a padronização da coleta de informações de mortalidade

em todo o território nacional, com a finalidade de possibilitar a geração de estatísticas vitais e

epidemiológicas e a construção de indicadores de saúde (BRASIL, 2007).

Nas décadas de 1980 e 1990, houve a expansão do sistema, alcançando a maioria dos

municípios, contudo ainda persistiam falhas na cobertura, especialmente nas regiões Norte e

Nordeste, gerando indicadores não fidedignos da situação de saúde da população em algumas

partes do país (ALMEIDA & ALENCAR, 2000).

Vários esforços foram desenvolvidos no transcorrer dos anos 90 a fim de sanar os

inúmeros problemas que envolviam a falta de padronização e normatização de documentos e

acessos a informações (ALMEIDA & ALENCAR, 2000), tais como a implementação de um

sistema informatizado, tornando a alimentação dos bancos de dados mais ágil, o que culminou

na descentralização para o estado, além da automatização da codificação de causas básicas a

partir da DO (BRASIL, 2001).

A partir de 1996, a 10ª Revisão de Classificação Internacional de Doenças (CID-10)

passou a ser utilizada para codificação da causa básica de óbito, modificando toda a estrutura

de preenchimento da DO e alimentação dos bancos de dados.

Contudo, o volume crescente de dados culminou com a sobrecarga do sistema,

levando à necessidade de buscar recursos mais modernos. Então, em 1998, foi desenvolvido

um novo modelo de DO juntamente com um novo sistema informatizado, além de manuais

técnicos que tornariam prática a utilização tanto do sistema, como o preenchimento da DO,

que entrou em vigor a partir de 1999 (BRASIL, 2001).

37

A descentralização dos sistemas de informação de saúde no âmbito das esferas federal,

estadual e municipal, aliada à incorporação de recursos tecnológicos foi fundamental para a

rapidez da disseminação das informações de saúde, bem como para as melhorias no acesso a

estas informações, uma vez que, atualmente é possível ter acesso ao banco com dados de

mortalidade de todo o país, sendo os dados disponibilizados geralmente com uma defasagem

de cerca de dois anos, no site: www.datasus.gov.br, de responsabilidade do Departamento de

Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) (ALMEIDA & ALENCAR, 2000).

Apesar das melhorias, ainda persistem problemas na qualidade da informação tais

como: o preenchimento incorreto das DO, erros de digitação na alimentação do banco e a

ausência de mecanismos gerenciais de normatização do sistema entre as diferentes unidades

territoriais. Tais problemas resultam em discrepâncias nas informações a nível local, não

havendo rastreamento e manejo adequado das falhas geradas pela alimentação do sistema de

informação (FAJARDO et al., 2009; FRIAS et al., 2008; CAVALINI & PONCE DE LEON,

2007; JORGE et al., 2007 VIACAVA et al., 2006; BARROS et al., 2002; OPAS/MS, 2002;

SANTO, 2000).

Além disso, em diversos períodos, o banco de dados passou por mudanças na sua

estrutura e na codificação das variáveis, dificultando a comparação direta entre os dados de

diferentes anos, sendo necessária uma padronização cuidadosa para análise das bases de

diferentes períodos.

Apesar desses problemas operacionais, a base do SIM vem apresentando melhorias

gradativas na qualidade da informação, sendo um instrumento de grande utilidade no

monitoramento dos eventos de mortalidade em todo o território nacional, tendo ampla

aplicabilidade em estudos epidemiológicos para avaliação dos indicadores de saúde (MELLO

JORGE et al., 2007; LAURENTI et al., 2004).

1.7 Aplicação do linkage em estudos epidemiológicos brasileiros

A técnica de linkage consiste em relacionar ou vincular duas ou mais bases de dados a

partir de elementos em comum, possibilitando analisar informações de diferentes fontes com o

rastreamento do indivíduo em todas as bases analisadas (CAMARGO JR. & COELI, 2000).

Existem duas estratégias de linkage: o determinístico, que relaciona as bases de dados

a partir de um identificador único para cada registro comum às bases; e o probabilístico

http://www.datasus.gov.br/

38

(probabilistic record linkage), que executa o relacionamento a partir da probabilidade de

concordância entre um par de registros mediante a comparação de um conjunto de campos

presente em ambas as bases (CAMARGO JR. & COELI, 2007).

Essa última técnica envolve algumas etapas que começam pelo processo de

padronização das bases, consistindo em uma série de rotinas para tornar similares as

estruturas dos campos de dados em ambas as bases, a fim de minimizar os erros durante a

etapa de pareamento. Posteriormente, são gerados blocos lógicos de registros dentro de cada

base que serão comparados entre si, com a finalidade de otimizar o pareamento, a partir do

processo de indexação dos arquivos a serem relacionados, através de uma chave formada pela

combinação de um ou mais blocos. Na etapa final de pareamento são gerados escores em

função da probabilidade dos pares serem verdadeiros (CAMARGO JR. & COELI, 2000).

Nos últimos anos, com a crescente disseminação de bases de dados primárias e

secundárias e com o advento de recursos tecnológicos que permitem a integração entre elas,

como o programa computacional Reclink III (CAMARGO JR. & COELI, 2000, 2007), vem

aumentando o número de pesquisas na área da saúde que têm investido nessa técnica, uma vez

que ela possibilita a “construção” de coortes com a vinculação de bases que permitem o

monitoramento de um desfecho de interesse, agregando diversas informações as bases de

dados, a partir de dados comuns (COUTINHO et al., 2012, 2008; MIGOWSKI et al., 2011;

MACHADO et al., 2008; SILVA et al., 2006; COELI et al., 2003).

Coutinho et al. (2012) investigaram o risco de morte em idosos por fraturas graves

decorrente de quedas a partir do linkage probabilístico do banco de dados gerado pelo estudo

com informações de 250 idosos e o banco do SIM do Rio de Janeiro.

Migowski et al. (2011) avaliaram a viabilidade da estratégia de relacionamento

probabilístico de bases de dados para obter a identificação dos óbitos dos pacientes

submetidos a procedimentos de alta complexidade em cardiologia, usando a base de

Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) e o SIM.

Machado et al., (2008) descreveram e analisaram a metodologia utilizada no

relacionamento das bases de dados nacionais do Sistema de Informação de Beneficiários

(planos privados de assistência à saúde) e do Sistema de Informação de Mortalidade.

Silva et al. (2006) realizaram uma revisão sistemática de estudos que utilizaram a

técnica de linkage na área de Saúde Pública no Brasil, encontrando diversos estudos que

utilizaram as grandes bases de dados do Brasil sobre mortalidade, nascidos vivos e

internações hospitalares, sob os mais variados temas.

39

Coutinho et al. (2008) avaliaram a sensibilidade do método de linkage probabilístico

na identificação de nascimentos informados por mulheres participantes de um estudo

longitudinal de funcionários técnico-administrativos do quadro efetivo de uma universidade

no Rio de Janeiro com a base de dados do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos

(SINASC) do Estado do Rio de Janeiro.

Coeli et al. (2003) avaliaram as potenciais vantagens e limitações do uso das bases de

dados dos formulários de Autorização de Internação Hospitalar e da metodologia do linkage

probabilístico de registros, para a validação de relatos de utilização de serviços hospitalares

durante inquéritos domiciliares.

40

2 JUSTIFICATIVA

A hipertensão arterial contribuiu com 13,5% do total de mortes no mundo, sendo

responsável por 7,6 milhões de mortes prematuras, além de ter colaborado com 92 milhões de

anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALY – Disability-adjusted life years) no

mundo todo em 2001 (ADDO et al, 2007; WHO, 2007). Estima-se que 40% dos acidentes

vasculares encefálicos (AVE), 25% dos infartos, além de outras internações por complicações

e sequelas cardiovasculares ocorridos em pacientes hipertensos geraram grande ônus aos

serviços de saúde e poderiam ter sido evitados com o tratamento adequado destes pacientes

(BRASIL, 2004; LESSA, 2001).

Portanto, a investigação de fatores associados à mortalidade por doenças

cardiovasculares justifica-se com base nas seguintes evidências:

a) As doenças cardiovasculares são a principal causa de mortalidade no Brasil;

b) A elevada prevalência de hipertensão arterial e sua relevância como fator de risco para

doenças cardiovasculares;

c) A possibilidade de redução dos óbitos devido a doenças cardiovasculares por meio de

estratégias efetivas de prevenção e controle adequado da hipertensão arterial e dos

fatores de risco cardiovascular;

d) O elevado custo das internações geradas por complicações cardiovasculares;

e) O impacto das doenças cardiovasculares na qualidade de vida de um número cada vez

maior de indivíduos cuja expectativa de vida vem aumentando.

A amostra da Ilha do Governador foi escolhida para o inquérito de hipertensão arterial

em 1991, por apresentar características semelhantes às da população do município do Rio de

Janeiro (RJ) à época do estudo (distribuição socioeconômica, causas de mortalidade) e por ser

da área de referência do Hospital Universitário da UFRJ, o que possibilitaria o

acompanhamento de hipertensos detectados. Por suas características geográficas e culturais é

possível supor que a população da Ilha do Governador tenha apresentado uma taxa de

migração menor do que a de outras áreas do Rio de Janeiro, o que facilitaria o rastreamento

dos óbitos ocorridos pela base Estadual de informações sobre mortalidade (KLEIN,1995a,

KLEIN, 1995b).

O linkage entre a base do inquérito de hipertensão arterial com o SIM possibilitou a

identificação dos óbitos ocorridos entre os residentes na Ilha do Governador, permitindo a

41

estimação e a comparação do tempo de sobrevida entre os normotensos e hipertensos (não

tratados, tratados controlados e tratados não controlados). Esta estratégia foi de grande

relevância, pela praticidade em identificar os óbitos, sem ter que alocar recursos dispendiosos,

poupando tempo e custo na investigação em acompanhamento dos indivíduos ao longo dos

anos, consultas aos registros de diversos cartórios, hospitais ou a busca e testemunho de

familiares.

Além disso, estudos como o realizado na Ilha do Governador (KLEIN,1995a), que

apresentam dados de uma amostra populacional por estratos econômicos e que analisaram a

mortalidade a 19 anos após a avaliação inicial dos indivíduos, são escassos.

42

3 OBJETIVO GERAL

Este estudo tem como objetivo geral analisar a sobrevida de uma coorte composta de

uma amostra de indivíduos residentes na Ilha do Governador, no município do Rio de Janeiro,

em 1991/92 classificados como hipertensos e não hipertensos.

3.1 Objetivos específicos

Descrever as características gerais da população do inquérito de hipertensão arterial da

Ilha do Governador.

Construir curvas de sobrevida segundo diferentes fatores de risco cardiovascular da

coorte;

Comparar a sobrevida entre não hipertensos, hipertensos não tratados, hipertensos

controlados e hipertensos não controlados em relação à mortalidade cardiovascular,

controlando o confundimento de variáveis relacionadas após análise de modificação

de efeito.

43

4 MÉTODOS

4.1 Delineamento de estudo

Trata-se de um estudo de coorte não concorrente, realizado a partir dos dados de um

inquérito epidemiológico sobre hipertensão arterial na Ilha do Governador (HAIG), no

período de 1991 a 1992 e do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) de 1991 a 2009

do Estado do Rio de Janeiro.

4.2 Inquérito de Hipertensão Arterial na Ilha do Governador (HAIG)

A base de dados referente ao inquérito domiciliar é originária de um estudo seccional

realizado na Ilha do Governador, no município do Rio de Janeiro, entre julho de 1991 e maio

de 1992 que teve como objetivo estimar a prevalência de hipertensão arterial, além de analisar

diversas características demográficas e epidemiológicas dos 1.270 adultos com 20 anos de

idade ou mais que participaram do estudo, selecionados por meio de um processo amostral

probabilístico de domicílios (KLEIN et al, 1995a, 1995b).

Este delineamento foi realizado a partir de uma amostragem estratificada, de

conglomerados, em três estágios, em que o primeiro foi constituído pelos setores censitários

de cada um dos três estratos socioeconômicos, identificados de acordo com a renda domiciliar

média de cada setor; o segundo estágio foi formado por domicílios, selecionados em cada

estrato de renda; enquanto que no terceiro estágio foram selecionados todos os indivíduos

com 20 anos ou mais de idade, residentes nos domicílios sorteados no estágio anterior

(KLEIN et al, 1995a) (Figura 2).

O

universidade federal do rio de janeiro centro ...ilha do governador, carried on in 1991-1992. the...

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