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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM FUNDAMENTAL
NÚCLEO DE PESQUISA DE FUNDAMENTOS DO CUIDADO DE
ENFERMAGEM-NUCLEARTE
O ENFERMEIRO E O PACIENTE EM HEMODIÁLISE CONTÍNUA NA UTI:
O MANEJO DA TECNOLOGIA NA PERSPECTIVA DA SEGURANÇA
BIANCA RIBEIRO PORTO DE ANDRADE
Rio de Janeiro
2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM FUNDAMENTAL
NÚCLEO DE PESQUISA DE FUNDAMENTOS DO CUIDADO DE
ENFERMAGEM-NUCLEARTE
O ENFERMEIRO E O PACIENTE EM HEMODIÁLISE CONTÍNUA NA UTI:
MANEJO DA TECNOLOGIA NA PERSPECTIVA DA SEGURANÇA
Dissertação de Mestrado vinculada ao
Núcleo de Pesquisa de Fundamentos do
Cuidado de Enfermagem – NUCLEARTE,
apresentada ao Programa de Pós-Graduação
e Pesquisa da Escola de Enfermagem Anna
Nery; como parte dos requisitos necessários
à obtenção do título de Mestre em
Enfermagem
Orientador: Prof.º Dr.º Rafael Celestino da Silva
Rio de Janeiro
2016
CIP - Catalogação na Publicação
Elaborado pelo Sistema de Geração Automática da UFRJ com osdados fornecidos pelo(a) autor(a).
R553eRibeiro Porto de Andrade, Bianca O ENFERMEIRO E O PACIENTE EM HEMODIÁLISECONTÍNUA NA UTI: O MANEJO DA TECNOLOGIA NAPERSPECTIVA DA SEGURANÇA / Bianca Ribeiro Porto deAndrade. -- Rio de Janeiro, 2016. 165 f.
Orientador: Rafael Celestino da Silva Celestinoda Silva. Dissertação (mestrado) - Universidade Federal doRio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery,Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, 2016.
1. Unidades de Terapia Intensiva. 2. Cuidadosde Enfermagem. 3. Tecnologia Biomédica. 4. Segurançado Paciente. 5. Diálise Renal. I. Celestino daSilva, Rafael Celestino da Silva, orient. II.Título.
O ENFERMEIRO E O PACIENTE EM HEMODIÁLISE CONTÍNUA NA UTI:
MANEJO DA TECNOLOGIA NA PERSPECTIVA DA SEGURANÇA
Bianca Ribeiro Porto de Andrade
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Escola de
Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos
requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
APROVADO POR:
__________________________________________
Presidente: Prof.º Dr.º Rafael Celestino da Silva - Orientador
__________________________________________
1ª Examinadora: Prof.ª Dr.ª Sandra Regina Maciqueira Pereira.
__________________________________________
2ª Examinadora: Prof.ª Dr.ª Juliana Faria Campos
__________________________________________
1ª Suplente: Prof.ª Dr.ª Silvia Tereza Carvalho de Araújo
__________________________________________
2º Suplente: Prof.ª Dr.ª Francis Valéria Costa e Silva
Rio de Janeiro 2016
DEDICATÓRIA
“Em caminhos tortuosos me arrisquei, entre lágrimas e sangue caminhei, chorando e
sangrando, mas em meio a luta tive Fé, me agarrei em seus ensinamentos, palavras de
amor, mesmo que essas estivessem somente em meu coração, onde eu te sentia a todo
instante. Em meu ventre, também havia algo maior ao qual me ajudou a amenizar toda
a falta que me fizeste sentir, e assim fui caminhando, cada dia ultrapassando meus
limites, pensando somente se teriam orgulho de mim, meu Vô Nice (in memória),
minha filha!!”
Dedico essa dissertação a vocês!
Agradecimentos….
-Agradeço em primeiro a Deus por esta etapa concluída, de onde recebi força quando
sentia-me fraca, e apoio quando pensava em desistir. “Para Ele toda a Glória e Honra”!
-Ao meu esposo Gilmar, que imensuravelmente me apoiou em todos os momentos, me
apoiando e me ajudando em tudo. Te amo demais.
-Profº Rafael Celestino da Silva, Amado orientador e amigo, obrigada por toda
paciência, por compreender minhas dificuldades e mesmo assim, sempre acreditando
que eu venceria. Desde a graduação me acompanhou e sempre auxiliou meu
crescimento, me apoiando e ajudando. São mais de dez anos juntos, atravessando esses
obstáculos encontrados no caminho e a vitória proporcionada pela perseverança.
-A minha mãe Cátia e Vó Landa, por todas as dificuldades que passaram para que eu
realizasse esse sonho. Queria dizer que amo vocês e agradeço a Deus por ser filha de
vocês.
-A minha irmã Glaucia por sempre acreditar em mim e estar ao meu lado!!
- A minha amiga Rute, sempre dizendo palavras de incentivo.
-A minha amiga Ana Claudia, por sempre acreditar em meu potencial e me acarinhar
quando eu precisava.
-A minha amiga, cumadre “irmã de coração” Nathália, que consolou meu choro, que
ficou diversas madrugas acordada me auxiliando. Por todas nossas brigas, por todas
nossas lágrimas, por toda cumplicidade…. Meu muito obrigada!!
-A família “Bacaninhas” pela torcida, que direta ou indiretamente contribuíram para que
este sonho se realizasse.
-Aos meus Mestres da UCB que sempre acreditaram que eu conseguiria.
-Aos meus companheiros do Pró Cardíaco, pela oportunidade de pertence a essa equipe.
-Aos demais colegas, que me ajudaram nos plantões e sempre me incentivaram.
RESUMO
ANDRADE, Bianca Ribeiro Porto. O enfermeiro e o paciente em hemodiálise contínua: manejo da tecnologia na perspectiva da segurança. Rio de Janeiro, 2016.
Dissertação (Mestrado em Enfermagem). Escola de Enfermagem Anna Nery,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2016. Orientador: Prof.º Dr.º Rafael Celestino
da Silva.
A hemodiálise contínua é uma terapia crescente empregada na Unidade de Terapia
Intensiva, estando o enfermeiro diretamente inserido neste processo complexo,
especialmente quanto ao manejo da tecnologia aplicada a este cuidado. Entretanto,
questiona-se o seu saber/conhecimento para o manejo desta tecnologia e as repercussões
que traz à segurança do paciente. Os objetivos da pesquisa são: Descrever o manejo da
tecnologia de hemodiálise contínua aplicada ao cuidado do paciente na Unidade de
Terapia Intensiva pelo enfermeiro; Analisar tal manejo quanto às repercussões na
segurança do paciente; Discutir a segurança do cuidado de enfermagem ao paciente que
utiliza tecnologia de hemodiálise contínua na Unidade de Terapia Intensiva,
particularmente quanto à atuação do enfermeiro frente a tais tecnologias. Pesquisa de
campo, qualitativa, de cunho exploratório, realizada com 23 enfermeiros atuantes no
cuidado ao paciente que encontra-se em hemodiálise contínua na Unidade de Terapia
Intensiva de um hospital privado do município do Rio de Janeiro. Realizou-se entrevista
a partir de um roteiro semiestruturado e observação das práticas de cuidado destes
profissionais quanto ao manejo da tecnologia de hemodiálise contínua, que totalizaram
130 horas. Os dados de entrevista foram submetidos à análise de conteúdo temática e os
de observação analisados a partir de sua descrição densa. Os resultados foram
organizados em três categorias: a primeira delas abarca as diferentes atividades
desempenhadas pelo enfermeiro no manejo da hemodiálise nas fases de
preparo/planejamento e de monitorização/acompanhamento, as quais ocorrem a partir
da interface que estabelece com a tecnologia e da aplicação de conhecimentos
especializados no campo da nefrologia. Tais atividades são feitas dentro de um modelo
colaborativo de nefrointensivismo em que enfermeiros da própria unidade com expertise
no cuidado ao paciente submetido à hemodiálise contínua colaboram com a atuação dos
enfermeiros responsáveis pelo cuidado direto a este paciente. Todavia, ambos também
responsabilizam-se pelo cuidado de pacientes que não se encontram em hemodiálise no
setor, acumulando outras funções assistenciais. A segunda categoria trata da
qualificação dos enfermeiros para o manejo da hemodiálise contínua, demonstrando as
lacunas na formação ao nível da graduação e da pós-graduação, bem como no
treinamento fornecido pela instituição; além do efeito da inexperiência na atuação do
enfermeiro, que produz a vivência dos sentimentos de medo e insegurança. Tais
lacunasimplicam no enfrentamento de dificuldades quando da necessidade de manusear
a hemodiálise contínua. Essas dificuldades se materializam durante a realização de
procedimentos como: devolução do sangue ao paciente, calibração das balanças,
montagem do sistema, interpretação do significado dos alarmes, as quais geram a
ocorrência de incidentes que comprometem a segurança do paciente, temática abordada
na terceira categoria de análise. Em face desses resultados e à luz dos conceitos
aplicados no estudo é preciso pensar nestas condições latentes que incidem na atuação
profissional, para que não ocorram erros que possam comprometer a segurança do
paciente crítico. Assim, recomenda-se a adoção de barreirasque favoreçam a cultura de
segurança do hospital quanto ao emprego desta tecnologia, quais sejam:
aperfeiçoamento do modelo de inserção dos enfermeiros inexperientes nesta assistência,
com o uso da simulação na sua formação, implementação de checklists, revisão do
modelo colaborativo de hemodiálise contínua e da organização do trabalho dos
enfermeiros.
Palavras-chave: Unidades de Terapia Intensiva; Cuidados de Enfermagem; Tecnologia
Biomédica; Segurança do Paciente; Diálise Renal.
ABSTRACT
ANDRADE, Bianca Ribeiro Porto. The nurse and the patient on continuous
hemodialysis: management of technology from the perspective of safety. Rio de Janeiro,
2016. Dissertation (Master in Nursing). Anna Nery School of Nursing, Federal
University of Rio de Janeiro, 2016. Advisor: PHd Professor Rafael Celestino da Silva.
Continuous hemodialysis is an increasing therapy used in the Intensive Care Unit, and
the nurse is directly involved in this complex process, especially regarding the
management of the technology applied to this care. However, their known/knowledge is
questioned for the management of this technology and the repercussions it gives to the
patient's safety. The objectives of the research are: To describe the management of
continuous hemodialysis technology applied to the care of the patient in the Intensive
Care Unit by the nurse; To analyze even the management as to the repercussions on
patient’s safety; To discuss the safety of nursing care to the patient that needs
continuous hemodialysis technology in the Intensive Care Unit, specially regarding the
nurses' performance related to such technologies. Field research, qualitative, of an
exploratory nature, performed with 23 nurses working in the care of the patient who is
undergoing continuous hemodialysis at the Intensive Care Unit of a private hospital in
the city of Rio de Janeiro. An interview was conducted from a semi-structured script and observation of the care practices of these professionals regarding the management
of continuous hemodialysis technology, which totaled 130 hours. The interview data
were submitted to the analysis of thematic content and the observation data analyzed
from its dense description. The results were organized in three categories: the first one
covers the different activities performed by the nurse in the management of
hemodialysis in the preparation/planning and monitoring/follow-up phases, which occur
from the interface that establishes with the technology and the application of Expertise
in the field of nephrology. Such activities are done within a collaborative model of
nephrointensivism in which nurses from the unit itself with expertise in patient care
undergoing continuous hemodialysis collaborate with the nurses responsible for direct
care of this patient. However, both also take responsibility for the care of patients who
are not in hemodialysis in the sector, accumulating other care functions. The second
category deals with the qualification of nurses for the management of continuous
hemodialysis, showing the gaps in training at undergraduate and postgraduate level, as
well as in the training provided by the institution; besides the effect of inexperience on
the nurse's performance, which produces the experience of feelings of fear and
insecurity. Such gaps imply the coping of difficulties when the need to handle
continuous hemodialysis. These difficulties materialize during the performance of
procedures such as: returning the blood to the patient, calibrating the scales, setting up
the system, interpreting the meaning of the alarms, which generate incidents that
compromise patient safety, the subject addressed in the third category of analysis. In
view of these results and in light of the concepts applied in the study, it is necessary to
think about these latent conditions that affect the professional performance, so that there
are no errors that could compromise the safety of the critical patient. Thus, it is
recommended to adopt barriers that favor the safety culture of the hospital regarding the
use of this technology, such as: improving the insertion model of inexperienced nurses
in this assistance, using simulation in their training, implementation of checklists,
review of the collaborative model of continuous hemodialysis and the organization of
nurses' work.
Keywords: Intensive Care Units; Nursing Care; Biomedical Technology; Patient
Safety; Renal Dialysis.
RESUMEN
ANDRADE, Bianca Ribeiro Porto. El enfermero y el paciente en hemodiálisis continua:
manejo de la tecnología desde la perspectiva de la seguridade. Rio de Janeiro, 2016.
Disertación (Maestría en Enfermería). Escuela de Enfermería Anna Nery. Universidad
Federal del Rio de Janeiro, 2016. Orientador: Profesor Doctor Rafael Celestino da Silva.
La hemodiálisis continua es una terapia creciente empleada en la Unidad de Terapia
Intensiva, estando el enfermero directamente insertado en este proceso complejo,
especialmente en cuanto al manejo de la tecnología aplicada a este cuidado. Sin
embargo, se cuestiona su saber/conocimiento para el manejo de esta tecnología y las
repercusiones que trae a la seguridad del paciente. Los objetivos de la investigación son:
Describir el manejo de la tecnología de hemodiálisis continua aplicada al cuidado del
paciente en la Unidad de Terapia Intensiva por el enfermero; Analizar tal manejo en
cuanto a las repercusiones en la seguridad del paciente; Discutir la seguridad del
cuidado de enfermería al paciente que utiliza tecnología de hemodiálisis continua en la
Unidad de Terapia Intensiva, particularmente en cuanto a la actuación del enfermero
frente a tales tecnologías. Investigación de campo, cualitativa, de cuño exploratorio,
realizada con 23 enfermeros actuantes en el cuidado al paciente que se encuentra en
hemodiálisis continua en la Unidad de Terapia Intensiva de un hospital privado del
municipio de Rio de Janeiro. Se realizó una entrevista a partir de un itinerario
semiestructurado y observación de las prácticas de cuidado de estos profesionales en
cuanto al manejo de la tecnología de hemodiálisis continua, que totalizaron 130 horas.
Los datos de entrevista se sometieron al análisis de contenido temático y los de
observación analizados a partir de su descripción densa. Los resultados se organizaron
en tres categorías: la primera de ellas abarca las diferentes actividades desempeñadas
por el enfermero en el manejo de la hemodiálisis en las fases de
preparación/planificación y de monitoreo/seguimiento, las cuales ocurren a partir de la
interfaz que establece con la tecnología y la aplicación de la tecnología de
conocimientos especializados en el campo de la nefrología. Tales actividades se realizan
dentro de un modelo colaborativo de nefrointensivismo en el que enfermeros de la
propia unidad con experiencia en el cuidado al paciente sometido a la hemodiálisis
continua colaboran con la actuación de los enfermeros responsables por el cuidado
directo a este paciente. Sin embargo, ambos también se responsabilizan por el cuidado
de pacientes que no se encuentran en hemodiálisis en el sector, acumulando otras
funciones asistenciales. La segunda categoría trata de la calificación de los enfermeros
para el manejo de la hemodiálisis continua, demostrando las lagunas en la formación a
nivel de la graduación y del posgrado, así como en el entrenamiento proporcionado por
la institución; además del efecto de la inexperiencia en la actuación del enfermero, que
produce la vivencia de los sentimientos de miedo e inseguridad. Estas lagunas implican
el enfrentamiento de dificultades cuando la necesidad de manipular la hemodiálisis
continua. Estas dificultades se materializan durante la realización de procedimientos
como: devolución de la sangre al paciente, calibración de las balanzas, montaje del
sistema, interpretación del significado de las alarmas, las cuales generan la ocurrencia
de incidentes que comprometen la seguridad del paciente, temática abordada en la
tercera categoría de análisis. En vista de estos resultados ya la luz de los conceptos
aplicados en el estudio es preciso pensar en estas condiciones latentes que inciden en la
actuación profesional, para que no ocurran errores que puedan comprometer la
seguridad del paciente crítico. Por lo tanto, se recomienda la adopción de barreras que
favorezcan la cultura de seguridad del hospital en cuanto al empleo de esta tecnología,
que sean: perfeccionamiento del modelo de inserción de los enfermeros inexpertos en
esta asistencia, con el uso de la simulación en su formación, implementación de
checklists, revisión del modelo colaborativo de hemodiálisis continua y la organización
del trabajo de los enfermeros.
Palabras clave: Unidades de Cuidados Intensivos; Atención de Enfermería; Tecnología
Biomédica; Seguridad del Paciente; Diálisis Renal.
Sumário
CAPÍTULO I: INTRODUÇÃO 1.1 A complexidade da assistência de enfermagem na terapia intensiva e seus
nexos com a aplicação de tecnologias no cuidado Pág. 16
1.2 A atuação do enfermeiro face às tecnologias: o caso do cliente sob uso de
terapia dialítica Pág.21
1.3 A segurança do usuário na UTI relacionada com o uso dos equipamentos Pág.25 1.4 Objeto de investigação Pág.31 1.5 Objetivos Pág.31 1.6 Relevância e Contribuições Pág.32
CAPÍTULO II: BASES CONCEITUAIS Pág.40
2.1 A incorporação da tecnologia no âmbito do cuidado em saúde e no de
enfermagem: o caso dos cuidados intensivos
Pág.43
2.2 O cuidado de enfermagem ao cliente sob uso de terapia renal substitutiva
contínua Pág.50
2.3 A segurança do paciente: uma preocupação atual.
CAPÍTULO III: REFERENCIAL METODOLÓGICO 3.1 Tipo de estudo Pág.55 3.2 Campo da Pesquisa Pág.56 3.3 Participantes Pág.60 3.4 Produção de dados Pág.62 3.5 Análise e Interpretação dos dados Pág.66 3.6 Aspectos éticos Pág.69
CAPÍTULO IV: A atuação do enfermeiro no manejo da tecnologia de hemodiálise contínua
Pág.71
CAPÍTULO V: Qualificação profissional e seus nexos com a atuação
do enfermeiro no manejo da tecnologia de HD continua
5.1 Formação profissional do enfermeiro para atuação no cuidado ao paciente
em HD contínua
Pág.96
5.2 Influência da experiência no cuidado ao paciente sob uso de tecnologia
de hemodiálise contínua.
Pág.111
CAPÍTULO VI: As repercussões da atuação do enfermeiro na
segurança do paciente em uso da tecnologia de hemodiálise contínua. Pág.126
CAPÍTULO 7: CONSIDERAÇÕES FINAIS Pág.134
REFERÊNCIAS
Pág.147
APÊNDICE 1: Roteiro de observação sistemática Pág.156
APÊNDICE 2: Roteiro de entrevista semiestruturada Pág.158
APÊNDICE 3: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Pág.160
APÊNDICE 4: Planilha de Temas Pág.161
Lista de Ilustrações
Figura 1 Ilustração da modalidade ultrafiltração lenta e contínua Pág.34
Figura 2 Ilustração da modalidade hemodiálise veno-venosa contínua Pág.35
Figura 3 Ilustração da modalidade hemodiafiltração veno-venosa contínua Pág.35
Figura 4 Ilustração da modalidade hemodiafiltração veno-venosa contínua Pág.36
Figura 5 Equipamento de hemodiálise contínua utilizado no cenário de estudo Pág.46
Figura 6 Fluxograma da categoria temática 1 Pág.63
Figura 7 Fluxograma da categoria temática 2 Pág.84
Figura 8 Fluxograma da categoria temática 3 Pág.113
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CAPÍTULO I: INTRODUÇÃO
1.1. A complexidade da assistência de enfermagem na terapia intensiva e seus nexos
com a aplicação de tecnologias no cuidado
A criação das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) emergiu da necessidade do
atendimento aos pacientes em estado crítico que careciam de assistência e cuidados contínuos
de médicos e enfermeiros. Florence Nightingale é considerada uma precursora desta
assistência especializada no século XIX durante a guerra da Criméia, a partir de sua
preocupação com os indivíduos mais graves, selecionando-os e acomodando-os de forma a
favorecer a sua observação constante e o cuidado imediato dos enfermeiros (LINO, 2011).
No Brasil, a implantação das Unidades de Terapia Intensiva remonta a década de 50,
a partir da aplicação do modelo norte-americano de cuidado intensivo. Na década de 70
ocorre a sua expansão como reflexo do processo de industrialização do Brasil, que gerou a
absorção de novos recursos tecnológicos para o diagnóstico e tratamento (LINO, 2011).
Backes et al. (2015) consideram que atualmente a Unidade de Terapia Intensiva é
tida como um ambiente que concentra pacientes em estado grave, em condições recuperáveis,
que exigem assistência médica e de enfermagem permanente e especializada. Nesta medida,
difere de outros ambientes do hospital, compreendendo a atenção a pacientes sujeitos à
instabilidade de funções vitais e com alto risco de morrer que necessitam de técnicas e
tecnologias especiais para diagnóstico e tratamento.
Em suma, o papel destas unidades, que concentram recursos humanos e materiais
especializados é o restabelecimento da saúde/vida, associando equipamentos avançados,
cuidados intensivos de enfermagem e medicina “intensivista”. Constitui-se, assim, em um
território caracterizado por linguagens e ações próprias, incompreensível para aqueles que não
estão familiarizados com este contexto, onde os profissionais de saúde sofisticam-se a cada
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dia e no qual, para manter a vida e recuperar a saúde, os pacientes são acoplados a
equipamentos que realizam momentaneamente suas funções vitais (SILVA et al., 2006).
No âmbito do cuidado intensivo de enfermagem este arsenal de equipamentos é uma
ferramenta que auxilia na sua realização à medida que possibilita a melhoria da sua qualidade
e, ao mesmo tempo, minimiza o período gasto para realização de alguns procedimentos. Por
outro lado, também significa um desafio para o enfermeiro, já que, além dos cuidados diretos
destinados aos pacientes em estado crítico, considera-se de fundamental importância o
conhecimento, por parte deste profissional, do manuseio de tais equipamentos, o que necessita
de um aprendizado contínuo para que o mesmo mantenha-se atualizado.
Os cuidados que estão voltados para os equipamentos são primordiais para a
adequação da terapêutica a ser instituída, os quais envolvem leitura e interpretação dos dados
fornecidos, controle do funcionamento, treinamento prático. Afirma-se, pois, que o impacto
da tecnologia gera mais uma atribuição para o enfermeiro intensivista: requer compreensão do
funcionamento dos equipamentos e interpretação dos dados observados para garantir a
confiabilidade dos resultados e conduzir as ações de cuidar (RIBEIRO; SILVA; FERREIRA,
2016).
Esta característica, em especial, reveste o cuidado intensivo de enfermagem de
complexidade, principalmente pelo fato destes equipamentos aplicados aos pacientes em
estado crítico exercerem diversas funções vitais para eles, assim como a monitorização
contínua e invasiva do seu equilíbrio orgânico. Desta feita, lidar, manusear, vigiar e intervir
frente a eventualidades com rapidez, a fim de solucionar problemas clínicos sem causar danos
aos pacientes torna a atuação do enfermeiro intensivista repleta de dificuldades (MENDES et
al., 2014).
Há de se destacar que, no âmbito da assistência de enfermagem na terapia intensiva,
as tecnologias integram-se ao ato de cuidar e a relação que o enfermeiro estabelece com os
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pacientes (SALVADOR; OLIVEIRA et al., 2012). Portanto, são instrumentos da atuação
profissional dentro dessas unidades, trazendo influências significativas no modo como o
cuidado é realizado, considerando a acelerada incorporação de novos equipamentos neste
ambiente.
Sobre a relação entre o cuidado de enfermagem e a tecnologia, Rocha et al. (2008)
referem que o cuidado realizado pela enfermagem é um processo que envolve e desenvolve
ações, atitudes e comportamentos que se fundamentam no conhecimento científico, técnico,
pessoal, cultural, social, econômico, político e psicoespiritual, buscando a promoção,
manutenção e/ou recuperação da saúde, dignidade e totalidade humana.
Tais autores (op.cit.) propõem a junção dos termos cuidado e tecnologia, ou seja,
defendem que a tecnologia refere-se a conhecimentos e instrumentos que fundamentam e
delimitam modos sistematizados de saber-fazer o cuidar. Portanto, a tecnologia e o cuidado se
aproximam quando resultam num cuidado de enfermagem sistematizado, organizado
cientificamente, proporcionando a manutenção da vida com conforto e bem estar e
contribuindo com uma vida saudável ou uma morte tranquila.
Acerca do escopo conceitual da tecnologia, evidencia-se que houve diversas
modificações e interpretações ao longo da história, sofrendo adaptações segundo o contexto
histórico. Conforme é bem estabelecido na literatura seu conceito original é oriundo do grego,
onde o termo tecno (techné) significa saber fazer e o termo logia (logus) significa razão e, a
junção desses termos é traduzida por razão do saber fazer (VERASZTO et al., 2008).
Avançando em seu significado original, na atualidade este abrange diversos
conhecimentos e práticas que vão além do entendimento de maquinários e equipamentos, ou
seja, abarca tanto as chamadas tecnologias de produto quanto as de processo, o que possibilita
que este significado esteja voltado para o cuidado de enfermagem (ROCHA et al., 2008).
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Ao buscar assentar o conceito de tecnologia no campo da enfermagem Koerich et al.
(2006) o estabelece como “um conjunto de conhecimentos (empíricos e científicos)
sistematizados, em constante processo de inovação, os quais são aplicados pelo profissional
de enfermagem em seu processo de trabalho, para o alcance de um objetivo específico”.
Uma acepção bem aceita deste termo é oriunda da classificação proposta por Mehry
das tecnologias, que as agrupou na saúde em leves (relações), leve-dura (saberes estruturados)
e dura (maquinários tecnológicos) (MEHRY et al., 2006). Já nas normas e diretrizes nacionais
tecnologia em saúde refere-se a: “medicamentos, equipamentos e procedimentos técnicos,
sistemas organizacionais, informacionais, educacionais e de suporte e programas e protocolos
assistenciais por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à
população” (BRASIL, 2011, pg. 28).
No caso do estudo em tela o foco centra-se nas tecnologias representadas pelos
equipamentos contidos dentro da Unidade de Terapia Intensiva. Segundo a ANVISA
equipamento médico-assistencial é definido como:
“equipamento ou sistema, inclusive seus acessórios e partes de uso ou aplicação médica, odontológica ou laboratorial, utilizada direta ou indiretamente para diagnóstico, terapia e monitoração na assistência à saúde da população, e que não utiliza meio farmacológico, imunológico ou metabólico para realizar sua função principal em seres humanos, podendo, entretanto, ser auxiliado em suas funções por tais meios (BRASIL, 2010, p.79).
Dentro desta definição está o equipamento eletromédico, que é considerado
“equipamento elétrico destinado a diagnóstico, tratamento ou monitoração do paciente (...)
que estabelece contato físico ou elétrico com e/ou fornece energia para o paciente, ou recebe a
que dele provém, e/ou detecta esta transferência de energia” (ANVISA, 2012, pg. 1).
À luz destes conceitos e no interesse desta pesquisa tecnologia será entendida como
relacionada aos equipamentos, especificamente os eletromédicos que fornecem suporte à vida
do paciente na UTI, os quais abarcam um conjunto de saberes que orienta a sua utilização e
domínio. A partir da apreensão destes saberes, o profissional conduz a prática do manuseio
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adequado de tais equipamentos no âmbito do cuidado, contribuindo na recuperação do
paciente.
Tomando como referência este conceito e amparando-se em diversos autores
interessados no estudo das tecnologias, inclusive em nível internacional, reitera-se a dimensão
tecnológica das práticas de cuidado da enfermagem neste cenário (FUNK, 2011;
SCHWONKE, 2011; SILVA, 2009; KENDALL-GALLAGHER; BLEGEN, 2009). Isto
porque a utilização de tais recursos pode colocar o paciente em risco se eles não forem
corretamente “vigiados”. Logo, é preciso “assistir” e cuidar dos equipamentos, com o
propósito de manter a vida dos pacientes em estado crítico.
Diante disso, é possível afirmar que duas vertentes do cuidado intensivo se
delineiam: uma relacionada ao paciente, que necessita de assistência integral, considerando
sua condição crítica de estar hospitalizado dentro de uma UTI. A outra voltada ao lidar com as
tecnologias ligadas a tal paciente que vivencia um momento de instabilidade clínica. Então,
frente a este contexto acentuam-se as responsabilidades do enfermeiro para promover um
cuidado qualificado, no que tange o manuseio com segurança desse aparato tecnológico
(PRATA, 2011; SALVADOR et al., 2012).
Esta responsabilidade no manuseio seguro da tecnologia justifica-se pelo grau de
interdependência que há entre as práticas de cuidar e as tecnologias empregadas na UTI, uma
vez que estas são determinantes para as intervenções aplicadas pelo enfermeiro, tendo como
referência sua interpretação das informações enviadas pelos equipamentos. De fato, a
compreensão desta linguagem tecnológica é decisiva para as tomadas de decisão e para que
seja traçado o plano de cuidados, fornecendo assim subsídios para um atendimento imediato e
seguro (SILVA; FERREIRA, 2015).
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1.2 A atuação do enfermeiro face às tecnologias: o caso do paciente sob uso de
hemodiálise contínua
Dentre as tecnologias presentes na UTI, a de reposição renal contínua, denominada
hemodiálise contínua, é uma das mais frequentes, sendo o seu manuseio comumente atribuído
como função do enfermeiro. Para Silva et al. (2010), a hemodiálise contínua trata-se de um
processo complexo e composto de etapas sucessivas que resulta na homeostasia
hidroeletrolítica e ácido-básica do paciente com insuficiência renal aguda, quando as
comorbidades o impuseram instabilidade hemodinâmica.
Assim, quando o paciente é acometido pela insuficiência renal aguda há a
necessidade de iniciar a terapia de hemodiálise contínua, que é o tratamento frequentemente
utilizado dentro da Unidade de Terapia Intensiva, com o objetivo de proporcionar uma
estabilidade metabólica a esse paciente (SCHEFOLD et al., 2014).
Esta afirmativa é corroborada por Rewa et al (2015), para os quais a hemodiálise
contínua é a forma predominante usada para pacientes críticos com instabilidade metabólica
ou hemodinâmica, sendo sua utilização cada vez maior. A mesma constitui uma tecnologia
complexa, que exige muitos recursos e requer treinamento especializado por parte dos
profissionais de saúde.
Sobre a lesão renal aguda (LRA), tem sido definida como uma diminuição inesperada
da taxa de depuração glomerular a partir de diferentes critérios diagnósticos, dentre os quais
os mais aceitos se baseiam na diminuição do débito urinário e na elevação da creatinina sérica
(LEVI et al., 2013; PINTO et al., 2012).
Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia (2014) a Sepse é responsável por mais
de 50% dos casos LRA no mundo. Nos pacientes internados em UTI a LRA tem etiologia
multifatorial: isquêmica e/ou nefrotóxica. Peixoto et al. (2013) também corroboram que o
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agente principal causador da LRA no cenário da UTI é o choque séptico, além de outras
causas como o choque cardiogênico, grandes cirurgias, hipovolemia e a nefrotoxicidade.
Após a organização dos sistemas de classificação RIFLE – 2004 (acrônimo risk,
injury, failure, loss and end stage), houve uma tentativa de padronização dos conceitos que
permeiam a caracterização da LRA. Desta feita, a LRA ocorre mediante o aumento da
creatinina sérica maior que 50% ou 0,3 mg/dl em pacientes com função renal normal, ou
diurese abaixo de 0,5 ml/kg/h em um prazo maior do que 6 horas (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2014).
Classicamente a etiologia da LRA compreende os mecanismos pré-renal, renal e pós-
renal. A LRA pré-renal deriva de um estado de diminuição da perfusão renal, sem
comprometimento celular, sendo reversível através da correção do fator desencadeante. A
intrínseca ou renal pode apresentar uma subclassificação de acordo com a estrutura acometida
(túbulos, glomérulos ou interstício), e define-se essencialmente como insulto isquêmico ou
tóxico aos túbulos renais, denominado necrose tubular aguda (NTA). Este evento quando
glomerular é reconhecido como glomerulonefrite aguda, e caracteriza-se por um processo
intersticial com inflamação e edema. Já a LRA pós-renal resulta de uma obstrução do trato
urinário (BUCUVIC, 2009; DESSEN, 2001).
Quanto mais precoce a identificação da LRA menores serão os agravos por ela
determinados. Isto porque no cenário da UTI esta condição é veiculada nos estudos com taxa
de incidência e de mortalidade variando até 70%, o que retrata sua magnitude epidemiológica
e explica o motivo pelo qual esta situação clínica tem causado grande perturbação
(GALLAGHER et al., 2014; PONCE et al., 2013).
Do contingente dos pacientes com lesão renal aguda, 70% recebem terapia de
substituição renal, intermitente ou contínua, sendo a HD contínua a mais comum naqueles
com instabilidade, o que mostra a sua frequência nos pacientes críticos (BOURBONNAIS et
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al., 2016). Este dado é reiterado por Bernardina et al. (2007), que apontam que de 49% a 70%
dos pacientes que apresentam LRA serão submetidos ao processo dialítico. Nestes casos a
hemodiálise passa a exercer temporariamente a função do rim, com o objetivo de remover do
sangue as sustâncias tóxicas pelo processo de filtragem e depuração.
Especificamente a hemodiálise contínua, tal técnica de substituição da função renal
realiza a depuração do sangue e a remoção do excesso de fluidos e líquidos de maneira
contínua, provocando menos complicações e trazendo mais segurança ao paciente por ser
mais próxima da função renal normal (ALLEGRETTI, 2015; ROMERO-GARCÍA et al.,
2013). Além disso, permite um controle ideal do balanço hídrico e auxilia outras medidas de
suporte como: nutricional, ventilatório e hemodinâmico, proporcionando impactos
hemodinâmicos menores do que outros métodos de hemodiálise (ALLEGRETTI, 2015).
Vale destacar que, embora inicialmente a equipe médica tenha assumido a
responsabilidade pela condução de todo este processo dialítico, com o decorrer do tempo a
enfermagem passou a participar ativamente deste processo. Na atualidade o enfermeiro tem
tido um papel chave na realização da hemodiálise contínua, sendo responsável pelo paciente,
maquinário e monitorização, contribuindo para a segurança e eficácia do tratamento
(BALDWIN, FEALY; 2009).
Entretanto, este papel do enfermeiro na gestão da hemodiálise contínua encontra-se
atualmente em discussão mundialmente. Algumas unidades de cuidados intensivos têm feito
uma colaboração com as unidades de diálise para que os enfermeiros deste setor possam
auxiliar durante a hemodiálise contínua. Geralmente tem-se feito essa colaboração para cuidar
da técnica e de aspectos do tratamento dialítico. Outras UTI recomendam que os enfermeiros
da unidade tenham total domínio com relação à hemodiálise contínua. Há também a defesa de
que os enfermeiros da unidade de diálise possuem conhecimentos técnicos e especializados
que lhes permitem ter melhor manejo com a hemodiálise contínua (RICCI et al., 2015).
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Na Itália, por exemplo, segundo Ricci et al. (2015), não existe protocolo padronizado
para a gestão da hemodiálise contínua na UTI, pois cada unidade adota seus meios conforme
os recursos locais. Acerca deste aspecto, D’ávila (2012) descreve os 3 modelos de atuação do
enfermeiro diante do emprego da hemodiálise contínua.
O modelo em que o enfermeiro especialista em nefrologia é o protagonista na
condução da terapia, o qual tem como vantagem a sua compreensão das técnicas de
hemodiálise contínua, fornecendo um segundo profissional para o cuidado. Entretanto, tem
como desvantagem o número de profissionais e os posteriores conflitos com o enfermeiro da
Unidade de Terapia Intensiva.
O segundo modelo é aquele que é conduzido pelo enfermeiro da Unidade de Terapia
Intensiva, tendo como vantagem o início precoce do tratamento, a facilidade de avaliação
hemodinâmica do paciente e a eliminação de conflitos. Já o modelo colaborativo é aquele que
conta com a participação do enfermeiro nefrologista e o enfermeiro da Unidade de Terapia
Intensiva, proporcionando intercâmbio de conhecimentos (D’ÁVILA, 2012).
Tal autora (op.cit) ressalta que dentre os 3 modelos o que se mostra com mais
vantagem é o modelo organizado a partir da atuação do enfermeiro da Unidade de Terapia
Intensiva, particularmente pelo fato deste profissional conhecer melhor as condições do
paciente, seu tratamento, assim como sobre o manuseio dos demais equipamentos presentes.
Este modelo proporciona mais vantagens do que desvantagens, o que sugere que a
hemodiálise contínua seja competência absoluta do enfermeiro da Unidade de Terapia
Intensiva, mediante a realização constante de treinamentos e atualizações (D’ÁVILA, 2012).
Por outro lado, para Golestaneh et al. (2012) a manutenção, educação continuada,
competência e garantia de qualidade da terapia, políticas e procedimentos são atribuições da
enfermeira da diálise ou nefrologista, pois a maior parte da responsabilidade recai sobre a
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enfermeira da UTI, que é responsável em iniciar a terapia, monitorar, solucionar problemas
usando muito suporte automatizado, o que resulta muitas vezes em erro durante o manejo.
No caso da pesquisa em tela, a problemática emerge a partir do modelo de
hemodiálise contínua que é conduzido pelo enfermeiro da UTI em colaboração com o
enfermeiro nefrologista. O papel desempenhado por este profissional no tratamento engloba
além do preparo e conexão do paciente ao equipamento de hemodiálise, revisão da prescrição
a ser utilizada, monitoramento dos parâmetros hemodinâmicos, dos exames, cuidados com o
cateter, preparo e administração das soluções e o acompanhamento e monitorização do ultra-
filtrado, assim com a prevenção da coagulação do filtro (BALDWIN; FEALY, 2009).
Particularmente quanto à tecnologia empregada, a de hemodiálise, a adoção deste
modelo implica na necessidade de manejo de tal tecnologia pelo enfermeiro da UTI, o que
demanda de preparo e capacitação continuada por este profissional para que não ocorram
erros durante este manejo que possam comprometer a segurança do paciente crítico.
Todavia, no cenário de trabalho de inserção da pesquisadora, a adoção de tal modelo
de atuação na condução do processo hemodialítico na assistência aos pacientes na UTI levou
à observação exploratória de situações que trouxeram à tona a reflexão sobre o
manejo/utilização de tais tecnologias pelos enfermeiros da UTI e os riscos imbricados à
segurança do paciente, principalmente quanto aos eventos adversos oriundos deste manejo.
Esta inquietação mobilizou a pesquisadora para o maior aprofundamento desta problemática.
1.3 A segurança do paciente na UTI relacionada ao uso dos equipamentos
Considerando então o emprego da tecnologia de hemodiálise no âmbito das práticas
de cuidado da enfermagem na terapia intensiva, reconhece-se que, neste caso, existe uma
linguagem tecnológica objetivada na amplificação dos sinais que emanam do corpo do
paciente por meio deste equipamento e que se traduzem em códigos de manipulação.
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O enfermeiro há que observar e entender estes códigos emitidos, de modo a
direcionar o cuidado aos pacientes sem prejuízos a eles. Para evitar o manuseio equivocado
deste equipamento, se releva a observação rigorosa, a tradução/interpretação correta desta
linguagem, já que erros podem trazer danos e causar a morte do paciente, sendo fato, pois,
importante observar a linguagem tecnológica para o cuidado de enfermagem com segurança
(SILVA; FERREIRA, 2015).
Assim, em vista dos riscos envolvidos no emprego das tecnologias, acentuam-se as
preocupações no campo da segurança do paciente, a fim de prevenir a ocorrência de erros no
seu manejo e minimizar os riscos à população. Isto porque a complexidade dos equipamentos
eletromédicos que possibilitam maior eficácia do tratamento médico-hospitalar, traz como
uma das consequências o aumento significativo de erros de operação.
Em relatório publicado em 2002, a Food and Drug Administration (FDA) estimou
que os erros associados à tecnologia concorrem para centenas e até milhares de mortes por
ano (MATTOX, 2012). Além disso, uma revisão das notificações compulsórias de incidentes
envolvendo equipamentos na França em 1998 mostrou 11% de incidentes severos e 2% de
incidentes fatais (BEYDON, 2010).
Alguns estudos trazem evidências da ocorrência destes incidentes envolvendo o uso
das tecnologias na terapia intensiva. Pesquisa buscou identificar a ocorrência de erros na
utilização de equipamentos por enfermeiros que atuam na terapia intensiva, analisando-os à
luz da teoria do erro humano de James Reason. Participaram oito enfermeiros e os dados
foram coletados através de observação e entrevista. Os resultados evidenciaram a ocorrência
destes erros, que foram categorizados como lapsos e deslizes, por falhas de memória e de
atenção no manuseio das bombas infusoras, e como enganos, por falhas de planejamento
durante a programação dos monitores (RIBEIRO et al., 2016)
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Outro exemplo é durante o transporte do paciente crítico. Em revisão de literatura
nesta linha do transporte do paciente tentou-se rastrear as complicações apresentadas pelos
pacientes em estado crítico durante o transporte intra-hospitalar. Dentre os eventos adversos
destacam-se o problema da equipe multidisciplinar de transporte e falha nos equipamentos
(ALMEIDA et al., 2012).
Nas causas dos eventos adversos referentes aos problemas na equipe está a falta de
conhecimento e comunicação inadequada. Erros com base no conhecimento equivalem a 54%
dos incidentes e dentre eles está o erro de preparação do equipamento. No que tange ao
segundo item abrangendo as falhas nos equipamentos, estas foram categorizadas conforme a
modalidade de aparelho, quais sejam: de ventilação (desconexão, cilindros vazios, bolsas com
selamento inadequado); de infusão (término na bateria; do medicamento); de monitorização
(mau funcionamento, término na bateria, interferência, mau funcionamento da linha arterial).
Em suma, evidenciou-se que estes erros elencados foram cometidos pela equipe, situações
que poderiam ser evitadas (ALMEIDA et al., 2012).
Portanto, entende-se que a evolução torna a tecnologia indispensável na assistência
que é realizada aos pacientes do sistema de saúde. Porém, pela sua complexidade há a
possibilidade de ocorrência de eventos inesperados e/ou indesejados na utilização dos
mesmos, gerando um risco inerente ao uso. Os resultados das pesquisas de suporte indicam
que é preciso pensar no erro humano como uma das possibilidades de causa dos incidentes na
atualidade.
Particularmente no que se refere aos incidentes no processo hemodialítico, verifica-
se que muitos deles ocorrem pela falta de conhecimento do mesmo. As maiores ocorrências
estão relacionadas ao acesso venoso central com 28% e aos equipamentos com 14,5%.
Quanto aos equipamentos, o funcionamento da máquina de hemodiálise representa 32%,
ilustrando os eventos adversos ligados à tecnologia (SOUZA et al., 2013).
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Destaca-se ainda a investigação que teve como objetivo determinar se a quantidade, a
gravidade e as causas dos incidentes relacionados a equipamentos usados em anestesiologia e
cuidados críticos mudaram ao longo do tempo. Para alcançar tal objetivo avaliou-se uma base
de dados de notificação francesa comparando-se o ano de 1998, com o de 2005-2006
(BEYDON et al., 2010).
Em 1998 foram identificados 1.004 incidentes, dos quais 20 (2%) eram fatais e 111
(11%) severos. O uso inapropriado explicou 35% dos incidentes, muitos deles ocasionados
pelo conhecimento clínico inadequado e denotavam a necessidade de maior educação sobre a
segurança dos equipamentos. No caso de 2005-2006, a base de dados continha 2.065 eventos
notificados em 2005 e 2.123 em 2006, o que totalizava 4.188 incidentes (BEYDON et al.,
2010).
Acerca dos principais tipos de uso inapropriado responsáveis pelos incidentes
severos sublinha-se: desfibriladores – má compreensão da mensagem mostrada pelo
desfibrilador semiautomático; monitores - resposta imprópria a alarmes, falha na operação do
dispositivo, alarmes silenciados; dispositivos de infusão - erro na taxa de infusão, desconexão
e migração no leito vascular; ventilação – falha na montagem de válvulas ou tubos, falha na
operação do dispositivo, compreensão deficiente dos modos de ventilação, silenciamento dos
alarmes; diálise – uso inapropriado, manutenção deficiente, falha na assepsia, tratamento
impróprio dos alarmes (BEYDON et al., 2010).
Os autores concluem que ao longo de um período de 02 anos 76 pacientes morreram
devido a incidentes relacionados a dispositivos e 197 foram vítimas de incidentes severos. Os
erros humanos foram a razão de um terço dos incidentes em geral e a causa principal daqueles
severos, mostrando que os incidentes em virtude do uso inapropriado aumentou entre os dois
períodos estudados, e indicando a necessidade de intervenções educacionais (BEYDON et al.,
2010).
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Assim, quando não há um domínio no manejo de tal tecnologia pelo enfermeiro,
particularmente quando ele atua diretamente frente ao paciente submetido ao processo de
hemodiálise, isso implicará diretamente na segurança do cuidado prestado.
Focalizando a situação problema
Diante dos aspectos apresentados, que apontam os riscos implicados no uso das
tecnologias dentro da UTI e a necessidade do conhecimento para o seu manuseio adequado
pelo enfermeiro, surgiu a inquietação para este estudo, cujo foco centra-se na questão da
atuação do enfermeiro para o manuseio e interpretação da máquina de hemodiálise,
considerando a necessidade de conhecimento especializado e preparo em face à segurança do
paciente, já que são comuns problemas no cotidiano que envolvem o emprego desta
tecnologia.
A escolha para a abordagem desta temática tem assento ainda na formação
acadêmica, quando a proximidade de temáticas relacionadas aos cuidados intensivos
despertou o interesse da pesquisadora para o maior aprofundamento acerca da assistência aos
pacientes críticos, através da monitoria universitária em terapia intensiva. Isso, por sua vez,
foi o ponto de partida para a preferência em atuar profissionalmente nesta área, a fim de
expandir seu conhecimento e prática sobre a complexidade dos pacientes da UTI.
Após o período de formação, o ingresso em instituição hospitalar privada tendo como
lócus de trabalho a UTI, reforçou a concepção acerca das exigências de destreza e
conhecimento do profissional, em vista da complexidade dos pacientes hospitalizados. Neste
contexto, pôde-se observar que muitos destes pacientes evoluíam com lesão renal aguda,
fazendo com que necessitassem de tratamento com hemodiálise contínua.
Esta vivência dentro da UTI permitiu visualizar a atuação do enfermeiro no processo
de hemodiálise contínua. Esta atuação abarca desde o pedido dos materiais que serão
utilizados em tal procedimento, até a montagem, instalação, manutenção do equipamento de
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hemodiálise contínua, pedido e análise dos exames necessários para alterações nos
paramentos pré-estabelecidos pelo nefrologista, assim como interpretação das informações
produzidas pelo equipamento e identificação e intervenção sobre eventuais problemas com o
seu funcionamento.
Ressalta-se, no âmbito desta discussão, que o treinamento admissional em UTI deve
ter seu espaço reservado, originando uma atuação coesa, humanizada e qualificada para a
prestação do cuidado, sobretudo, sustentado por evidências científicas atualizadas (BUCCHI
et al., 2011).
Conforme as diretrizes da instituição para a admissão dos profissionais de
enfermagem, durante os 3 meses iniciais o profissional deve atuar no turno de trabalho diurno,
com o objetivo de passar por um processo de adaptação à realidade institucional no que tange
aos procedimentos de rotina e atividades próprias ao setor de alocação, bem como realizar os
treinamentos recomendados pela instituição. No que concerne às atividades assistenciais,
neste período o desempenho do profissional recém-admitido geralmente é acompanhado por
duas enfermeiras, uma enfermeira envolvida com os cuidados diretos aos pacientes, e outra
considerada referência nas atividades diárias do setor, denominada enfermeira rotina.
Dentre os cursos oferecidos pela instituição para aperfeiçoamento profissional está o
curso de manuseio do equipamento de hemodiálise contínua. Porém, as observações
empíricas da pesquisadora a partir da sua inserção profissional participando da assistência ao
paciente em hemodiálise contínua apontam que por diversas vezes há um descompasso entre
o conhecimento que é exigido do enfermeiro para manejo de tal tecnologia e aquele
apresentado pelo profissional, cujo domínio da linguagem tecnológica em algumas
circunstâncias não se mostra tão eficaz para o encaminhamento e resolução das situações
práticas, de modo a trazer benefícios ao cuidado que presta.
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Esse descompasso se torna um conflito quando se pensa na interface entre a
necessidade de conhecimentos atualizados para desempenhar um trabalho efetivo, a demanda
tecnológica dentro da Unidade de Terapia intensiva e a segurança do paciente implicada na
assistência neste cenário.
Face à problemática delineada, que se estabelece na interface entre o manuseio das
tecnologias na terapia intensiva, neste caso, em especial, relativa ao processo de diálise, o
saber/conhecimento aplicado pelo enfermeiro no âmbito de sua atuação e as implicações na
segurança do paciente tem-se a seguinte questão de pesquisa, norteadora da investigação.
Como se dá o manejo da tecnologia de hemodiálise contínua aplicada ao cuidado do paciente
na Unidade de Terapia Intensiva pelo enfermeiro e que implicações tal manejo traz à
segurança do paciente?
1.4 Objeto de investigação
• Manejo da tecnologia de hemodiálise contínua aplicada ao cuidado do paciente na
UTI pelo enfermeiro sob a ótica da segurança do paciente.
1.5 Objetivos
-Descrever o manejo da tecnologia de hemodiálise contínua aplicada ao cuidado do
paciente na UTI pelo enfermeiro;
-Analisar tal manejo quanto às repercussões na segurança do paciente;
-Discutir a segurança do cuidado de enfermagem ao paciente que utiliza tecnologia
de hemodiálise contínua na UTI, particularmente quanto à atuação do enfermeiro frente a tais
tecnologias.
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1.6 Relevância e Contribuições
A lesão renal aguda continua a ser um problema desafiador nos países em
desenvolvimento, seja por causa do atraso na procura aos cuidados de saúde seja pela falta de
instalações, bem como de recursos estabelecidos em muitos países para apoiar os doentes com
LRA (MAOUJOUD, et al., 2014).
Na UTI a lesão renal aguda também é um desafio, podendo ser considerado um
problema mundial, embora não existam estatísticas confiáveis sobre a epidemiologia em
países em desenvolvimento (MAOUJOUD, et al., 2014). A hemodiálise contínua é cada vez
mais utilizada na UTI como opção terapêutica à LRA e, apesar de ser um procedimento que
requer um cuidado intensivo e de um alto valor tecnológico, continua ocorrendo variação na
prática de sua aplicação (REWA et al., 2015). �
As indicações clínicas mais comumente citadas para hemodiálise contínua são:
sobrecarga de fluidos, acidose metabólica, oligúria (débito de urina <200 ml/12 horas), anúria
(débito urinário <50 mL/12 h), hipercalemia (K> 6,5 mEq/L), edema, encefalopatia urêmica,
pericardite urêmica, neuropatia urêmica/ miopatia, concentração de sódio <115 ou> 160
mEq/L), hipertermia e overdose de drogas com toxina filtrável (lítio, a vancomicina,
procainamida, etc) (DUBE; SHARMA, 2009).
Com os crescentes avanços tecnológicos no âmbito do tratamento hemodialítico
dentro da Unidade de Terapia Intensiva aumenta o grau de exigências destinadas ao
profissional que conduz esta terapia, que deve saber detectar precocemente as alterações
fisiológicas e implementar intervenções que sejam eficientes e livres de erros (PADILHA,
2010).
Sobre estes erros/eventos adversos, em estudo realizado em uma UTI constatou-se a
ocorrência de 152 eventos adversos. Destes, os que tiveram maior incidência estavam
relacionados ao uso de cateter, sondas e drenos (35), à infecção hospitalar (24), à úlcera por
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pressão (20), aos processos alérgicos (17), às complicações cirúrgicas (17), aos erros de
medicação (14) (MOREIRA et al., 2015). Estes eventos identificados remetem a pensar sobre
o impacto que este constante avanço tecnológico e a utilização de diferentes aparelhos
diagnósticos e terapêuticos trazem para os profissionais que estão na assistência, como é o
caso da equipe de enfermagem.
Quanto aos eventos adversos que ocorrem durante o tratamento de hemodiálise, em
investigação de 708 possíveis causas destes eventos, 303 (42,8%) foram associadas ao próprio
paciente, 205 (28,9%) ao profissional e 200 (28,3%) à organização do serviço (SOUZA,
2013).
Ressalta-se que na atualidade a valorização das metas de qualidade dos serviços de
saúde prestados é grande, mediante o alcance da excelência nos resultados da assistência. O
campo da segurança por meio da prevenção dos eventos adversos é um dos indicadores de
qualidade, uma vez que tais eventos causam custos anuais que podem chegar a meio milhão
de dólares (CLARO et al., 2011).
Logo, espera-se que o enfermeiro esteja em incessante busca pelo conhecimento,
qualificação e atualização, principalmente quanto às tecnologias empregadas neste cuidado,
de modo que possa prestar uma assistência com foco na segurança e na qualidade do
atendimento ao paciente. Nesta lógica, este estudo ao investir nas práticas de cuidado do
enfermeiro trará elementos para pensar como esta assistência vem sendo realizada, gerando
reflexões que perpassam a qualidade, o cuidado especializado e a segurança do paciente em
estado crítico, vislumbrando a diminuição dos custos e satisfação integral do paciente.
No que tange especificamente à segurança, a presente proposta vai ao encontro dos
propósitos definidos pelo Programa Nacional de Segurança do Paciente (BRASIL, 2014). Isto
porque a promoção do uso seguro dos equipamentos é uma das metas do referido programa,
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considerando a variedade de dispositivos, de fabricantes, de especificações técnicas do
funcionamento e a necessidade de conhecimentos e atenção para o manejo destes.
Uma vez que no âmbito desta política pública considera-se relevante os impactos da
incorporação de tecnologias em ambientes de cuidado, sobretudo no que tange a possibilidade
de se produzir eventos adversos ocasionados pelo seu manejo, ao conhecer como os
enfermeiros lidam com elas e que repercussões isto traz a assistência tal estudo se alinha a
esta preocupação.
Toma-se também por referência os eixos do referido programa para destacar as
prováveis contribuições do estudo no campo do ensino, pesquisa e assistência, quais sejam: o
eixo 1- o estímulo a uma prática assistencial segura, através da elaboração e implantação de
protocolos básicos; o eixo 2 – inclusão do tema segurança no ensino de graduação, pós-
graduação e educação permanente dos profissionais de saúde; o eixo 4 – que visa incrementar
a pesquisa em segurança do paciente (BRASIL, 2014).
Desta feita, intenta-se contribuir para a prática assistencial no cenário da pesquisa na
elaboração de instrumentos que direcionem a aplicação das tecnologias, com vistas a
possibilitar o seu uso seguro pelos profissionais. Os dados produzidos pela pesquisa podem
subsidiar a organização de instrumentos estruturados pelas enfermeiras gerentes da
hemodiálise contínua, sob a forma de checklist, para a verificação diária durante as diferentes
etapas da utilização da hemodiálise contínua, de modo a prevenir a ocorrência de erros por
falhas de memória, atenção ou de planejamento.
Cabe destacar que a instituição da pesquisa dispõe de um centro de treinamento, o
qual é composto por uma equipe de enfermeiros da própria rede hospitalar, que disponibiliza
treinamentos práticos aos enfermeiros sob diferentes temas relacionados ao cuidado. Com
base nos resultados, o trabalho pode recomendar um modelo de qualificação que seja
adequado às necessidades dos profissionais, buscando minimizar as dificuldades vivenciadas
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no cotidiano diante da inovação da tecnologia de hemodiálise contínua aplicada em sua
prática assistencial e da atualização constante requerida.
Além disso, há o serviço de educação permanente que possui uma atuação mais
próxima no dia-a-dia dos profissionais, agindo em loco. A partir das situações da assistência
que implicam em riscos ao paciente, o pesquisador terá possibilidades de elaborar
recomendações que podem ser utilizadas por este serviço para promover melhorias da
assistência de enfermagem prestada a pacientes submetidos ao processo de hemodiálise
contínua.
No contexto do ensino, o conhecimento produzido fomentará o debate acadêmico
entre docentes e discentes sobre a qualificação profissional para atuação do enfermeiro no
cuidado ao paciente em hemodiálise em face da tecnologia que lhe é disponibilizada,
sensibilizando-os para discussão da segurança no campo da formação, com o objetivo de
minimizar as lacunas teórico- práticas que possam incidir na futura atuação profissional.
Além disso, trará subsídios para melhor instrumentalizar o ensino de pós-graduação lato-
sensu em terapia intensiva em torno das tecnologias aplicadas ao cuidado crítico.
A pesquisa em tela insere-se, ainda, na Agenda Nacional de prioridades de pesquisa
em saúde, mormente no que se refere à subagenda da Avaliação de tecnologias e Economia
em saúde, trazendo contribuições ao desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS).
De acordo com a Política Nacional de Gestão de Tecnologias em Saúde (2011), a
avaliação de tecnologias compreende um processo contínuo de análise e síntese dos
benefícios para a saúde, das consequências econômicas e sociais do emprego das tecnologias,
considerando os seguintes aspectos: segurança, eficácia, acurácia, efetividade, custos, custo-
efetividade e aspectos de equidade, impactos éticos, culturais e ambientais envolvidos na sua
utilização.
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O objetivo desta avaliação é contribuir para a decisão no ambiente de incorporação e
monitoramento da utilização das tecnologias em saúde, bem como fornecer informações a
profissionais e pacientes sobre a segurança, benefícios e custos destas tecnologias. Nesta
avaliação de tecnologias para subsidiar o processo decisório adota-se uma diretriz que
considera os seguintes domínios: clínico (eficácia/segurança); admissibilidade (registro
sanitário/cobertura assistencial); técnico (características técnicas/princípios de
funcionamento); operacional (usabilidade, infraestrutura, armazenamento etc); econômico
(custo total de propriedade); inovação (propriedade intelectual, capacidade de produção,
patentes registradas).
Sublinha-se o domínio operacional, que foca sua análise em variáveis que incidem na
performance da tecnologia e de quem a utiliza. Uma destas variáveis está relacionada a fatores
humanos e ergonomia, que abrangem informações acerca da habilidade, limitações e outras
características humanas, as quais se diferenciam entre as pessoas em razão da experiência,
formação, idade e familiaridade com a tecnologia. Assim, os projetos dos equipamentos
devem ser coerentes com os limites e capacidades humanas.
A usabilidade é um dos fatores humanos que deve ser pensado quando do
desenvolvimento do produto, incluindo aí a facilidade de uso, efetividade, eficiência e
satisfação do usuário (profissional). A usabilidade é “a capacidade de um produto ser usado
por usuários específicos para atingir objetivos específicos com eficácia, eficiência e satisfação
em contexto específico de uso” (ISO, 1998). As medidas da usabilidade mais comumente
usadas são: efetividade, eficiência e satisfação. A usabilidade envolve ainda, o conhecimento,
a habilidade, a aprendizagem, a atitude, a flexibilidade etc.
Tomando por referência o exposto acerca da avaliação de tecnologias em saúde, esta
pesquisa ao investir a atenção sobre o manejo da tecnologia de hemodiálise pelos enfermeiros
na UTI tem potencial, a partir de seus resultados, para contribuir para a avaliação desta
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tecnologia no domínio da usabilidade, especialmente por fornecer informações como: dos
riscos relacionados ao uso do equipamento, dificuldades de quem o opera; interface do
operador com os equipamentos, erros de uso, dentre outros.
Sobre a produção de conhecimento deste tema, há uma carência de estudos
brasileiros que abarquem tal aspecto, conforme atesta a pesquisa realizada nas bases de dados
Medline e Lilacs. Para tanto, utilizou-se os seguintes descritores, cruzados entre si através do
emprego do operador bolleano and: Hemodiálise/Diálise Renal, Cuidados de Enfermagem,
Unidade de Terapia Intensiva/terapia intensiva, Segurança do Paciente, Terapia de
substituição renal.
A pergunta que orientou a busca foi: Quais são as evidências científicas sobre a
hemodiálise contínua e que interfaces podem ser estabelecidas entre estas evidências e a
atuação do enfermeiro? Os critérios de inclusão previamente estabelecidos para seleção
foram: texto completo, últimos 10 anos, presentes nas bases selecionadas, com público alvo
adulto, em idioma português, inglês e espanhol e com nível de evidência forte.
A partir utilização de tais filtros chegou-se a um quantitativo preliminar de 225
artigos, os quais foram submetidos à leitura exploratória do título e resumo para verificar em
que medida o manuscrito contribuiria para a compreensão da problemática proposta. Isto
resultou na seleção de 15 artigos que se adequavam ao estudo, os quais foram analisados com
base em instrumento estruturado para coleta de dados.
A análise crítica deste material revela dois grandes eixos em que se organizam os
estudos: um relacionado à avaliação do emprego da hemodiálise contínua, abarcando: custo-
efetividade; impacto sobre a mortalidade dos pacientes; comparação da eficácia em relação
aos métodos intermitentes; modos de aplicação da hemodiálise contínua. O segundo eixo
tratou da organização da assistência na hemodiálise contínua na UTI.
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Nesta medida, ganha realce o enfermeiro, cuja discussão situa-se: em torno da
necessidade de conhecimento especializado e de sua capacitação/treinamento; do
questionamento sobre o profissional responsável pela gestão da terapia; dos cuidados de
enfermagem: com o paciente, a máquina e circuito de hemodiálise, voltados a prevenção de
complicações, e o uso de protocolos clínicos.
Muitos estudos eram de cunho teórico, de descrição das modalidades de hemodiálise
e dos cuidados de enfermagem durante o processo hemodialítico, com poucas investigações
de campo centradas na prática do enfermeiro no manejo da hemodiálise contínua. Além disso,
não foram obtidas produções que estabeleciam articulações entre tal manejo e a questão da
segurança do paciente; nem publicações nacionais que tratavam desta temática. Ademais, as
pesquisas captadas mostram que ainda há o questionamento sobre qual o profissional
responsável em manejar a hemodiálise contínua e o modelo a ser adotado, o que reforça a
necessidade de investigações que tragam evidências sobre o modo de inserção do enfermeiro
nesta assistência.
Ressalta-se que as definições da prevalência geral dos erros relacionados à tecnologia
e os danos causados pelos mesmos continuam pobres (MATTOX, 2012) e, por consequência,
estes erros ainda não são bem compreendidos. Considera-se, pois, que os enfermeiros que
atuam em ambientes de cuidados intensivos estão em uma posição única para contribuir com
a avaliação pró-ativa dos riscos implicados às tecnologias aplicadas na atenção à saúde e no
entendimento do como e por que os incidentes associados a elas ocorrem (WARD;
CLARKSON, 2004), com o propósito de reduzir a sua incidência.
No campo teórico, embora a temática tratada se refira ao cuidado de um paciente
dentro do cenário especializado da UTI e as tecnologias que o medeiam, reconhece-se que há
uma clínica do cuidado de enfermagem na terapia intensiva (SILVA; FERREIRA, 2015), que
representa aquilo que os enfermeiros fazem nesta área de atuação para proporcionar o cuidado
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intensivo aos clientes. Nesta clínica a tecnologia e os saberes especializados nelas imbricados
modulam a interação que ocorre entre os seres humanos envolvidos, exercendo influência na
execução das atividades assistenciais pelo enfermeiro ao paciente crítico, as quais expressam
sua ciência e arte de cuidar (SILVA; FERREIRA, 2015).
Desta feita, a relação que o enfermeiro estabelece com tais tecnologias implica nas
suas ações de cuidar ao paciente em face delas. Logo, importa a linha de pesquisa de
“Fundamentos do Cuidado de Enfermagem”, especialmente o que tange aos cuidados
fundamentais, técnicas e tecnologias no cuidado, já que quando se reporta ao cuidado,
independentemente do cenário em que este se processa, os fundamentos do cuidado de
enfermagem representam os alicerces que sustentam a assistência de qualidade do enfermeiro.
A pesquisa contribui para a construção do conhecimento do Núcleo de Pesquisa de
Fundamentos do Cuidado de Enfermagem (NUCLEARTE) da EEAN/UFRJ, sobretudo nos
estudos que já vêm sendo desenvolvidos pelos seus pesquisadores, principalmente aqueles
que integram o Grupo de pesquisa “Representações e Práticas de cuidado em saúde e
enfermagem”, de forma a proporcionar a produção de novos conhecimentos à comunidade
acadêmica.
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CAPÍTULO II: BASES CONCEITUAIS
2.1 A incorporação da tecnologia no âmbito do cuidado em saúde e no de enfermagem: o
caso dos cuidados intensivos
Numa breve análise histórica, observa-se que a tecnologia por volta do fim do século
XVIII e início do século XIX passou a ser entendida como o uso de teorias, métodos e
processos científicos para a resolução de problemas. Com o advento da Revolução Industrial e
da Segunda Guerra Mundial foi incorporada à ciência, particularmente no campo da saúde,
onde passa a ser utilizada de acordo com os princípios científicos, proporcionando o
surgimento de equipamentos voltados para os cuidados de saúde da sociedade (ROCHA et al.,
2008).
As transformações ocorridas no século XVIII e início do século XIX foram muito
importantes para esta associação entre ciência e tecnologia, impulsionando o desenvolvimento
e ampliação de estudos em busca de melhorias e criação de novos equipamentos com
finalidades específicas para a saúde (MARQUES et al., 2010).
No panorama atual os avanços tecnológicos na área da saúde têm se mostrado como
um instrumento importante para o cuidado, considerando que seu significado não envolve
somente máquinas e equipamentos, mas uma ampla e complexa rede instrumental que vai
desde o uso de mecanismos eletrônicos, sua interpretação, modos de manuseio até o raciocino
lógico do profissional para atuar juntamente a eles (MARQUES et al., 2010).
Logo, nesta perspectiva, a tecnologia é um produto da ciência e da engenharia que
envolve um conjunto de instrumentos, métodos e técnicas que visam a resolução de
problemas. É, pois, uma aplicação prática do conhecimento científico em diversas áreas de
pesquisa (ROCHA et al., 2008).
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Este entendimento leva a pensar que, no caso do cuidado, a inserção da tecnologia
sempre esteve presente, mesmo não sendo evidenciada de forma clara, e que somente com os
avanços dos conhecimentos científicos o termo tecnologia e cuidado foram interligados. Isto
porque este profissional atua diretamente no cuidado ao paciente e tem contato mais amplo
com o mesmo, aplicando no cotidiano do seu processo de trabalho um conjunto de
conhecimentos sistematizados, baseado em um constante processo de atualização científica,
de forma a trazer benefícios à sua saúde.
Portanto, a tecnologia no cuidado é uma das bases que sustenta a atuação da
enfermagem, de acordo com Arone e Cunha (2006), expressando a relação entre o seu saber e
o saber fazer, fundamentada nos princípios de valorização da vida do paciente e respeito à sua
individualidade.
No Brasil, em meados da década de 90, devido ao crescimento e incentivo da busca
por bases específicas para a enfermagem e modelos conceituais para a sua prática, inicia-se
um avanço do conhecimento de enfermagem. Tal busca de justificação científica para o
cuidado de enfermagem gera o reconhecimento da representação tecnológica acerca deste
cuidado (MARQUES et al., 2010).
Paim (2008) relata que, foram diversas as referências nas primeiras edições oficiais da
revista da Associação Brasileira de Enfermagem de improvisos e “pequenas- grandes-coisas”
que vieram a proporcionar a resolução de questões difíceis para a prestação do cuidado,
tornando-se posteriormente em novos saberes e trazendo valorização ética e técnica da
profissão.
Como resultado desses “modos de fazer” foram inseridas algumas padronizações nos
procedimentos de enfermagem. A demonstração de que as adaptações tecnológicas são
constantemente utilizadas foi evidenciada desde a vinda das enfermeiras nightingaleanas ao
Brasil, quando estas pioneiras em suas salas de técnicas buscavam melhorias baseadas em
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princípios científicos e na relevância da arte de enfermagem. Ao aprimorarem seus
conhecimentos com o objetivo de proporcionar conforto ao paciente que necessitava de
cuidados, conciliavam conhecimentos científicos, as adaptações necessárias ao cuidado e
conhecimentos empíricos para construção de novos processos de enfermagem e novas
soluções criadas. Entretanto, à época a enfermagem não tinha um caráter de investigação
tecnológica (PAIM, 2008).
Com a imersão da enfermagem na investigação tecnológica, há uma transformação e
início de um olhar diferenciado das formas tecnológicas imbricadas na atuação do enfermeiro
(KOERICH, 2011). O enfrentamento atual é encontrar melhorias na qualidade e eficiência dos
serviços, considerando a aplicabilidade prática da inserção da tecnologia no cotidiano da
saúde.
Em se tratando das tecnologias centradas nos equipamentos, verifica-se, de um lado,
que o enfermeiro em sua prática processa o cuidado mediante adaptações e transformações
dos aparatos disponíveis, porém, sem disseminar estes recursos tecnológicos a ponto de
transcender o local de origem, ficando restritos a um determinado “setor” ou “instituição”
(PAIM, 2008).
Por outro lado, estão expostos em sua atuação profissional às novas tecnologias,
exigindo que ele as domine para aplicação no exercício profissional e melhoria na qualidade
da prestação do cuidado. Especialmente no cenário da terapia intensiva essa exigência é mais
evidente pela característica clínica do paciente, em que as máquinas são indispensáveis à sua
sobrevivência.
A incorporação deste tipo de tecnologias na Unidade de Terapia Intensiva é
visualizada diariamente, como por exemplo, através dos sistemas eletrônicos de prescrições
de medicamentos, que alertam aos profissionais durante o aprazamento sobre a ocorrência de
interações medicamentosas; os monitores multiparâmetros, que sinalizam através de alarmes
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sonoros/visuais mudanças clínicas e conduzem a intervenções rápidas e precisas; além de
vários outros equipamentos disponíveis à beira leito, tais como: transdutores de pressão e
fluxo, bombas de infusão, oxímetros, capnógrafos, monitores de débito cardíaco, ventiladores
mecânicos. Tais aparelhos, os quais possuem interfaces com sistemas computacionais,
armazenam dados eletrônicos que facilitam as tomadas de decisão, julgamento clínico e o
planejamento da prática do cuidado (VIANA, 2011).
Abrangem, assim, a tecnologia da informação, que pode ser aplicada para processar e
armazenar todas as condutas e informações pregressas relacionadas ao estado clínico do
paciente. Este tipo de sistema de informação, de acordo com Marin (2010), abarca um
conjunto de elementos que tem por finalidade carrear dados para sustentar o planejamento e
as decisões para a prestação de assistência ao paciente.
Portanto, a dimensão tecnológica no contexto do cuidado em saúde impõe aos
profissionais a necessidade de manejo e destreza no gerenciamento dessa tecnologia
articulada ao cuidado, para melhoria na qualidade de sua assistência (PRATA, 2011). Quando
o uso desta tecnologia é feito de forma adequada, influencia diretamente no cuidado na UTI,
contribuindo com o seu êxito e segurança (SALVADOR et al., 2012).
2.2 O cuidado de enfermagem ao cliente em hemodiálise contínua
A hemodiálise é definida como um processo de filtragem e depuração sanguínea que
tem como objetivo a substituição das funções renais prejudicadas por uma lesão renal crônica
ou aguda (FERNI, 2011). Nos casos de lesão renal aguda (LRA) sua indicação ocorre em
virtude da redução abrupta da função renal que se mantém por períodos variáveis, resultando
na ineficiência dos rins em exercer suas funções básicas de excreção e manutenção da
homeostase hidroeletrolítica do organismo, isto é, os rins não conseguem eliminar o excesso
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de água, sal, potássio, ureia, dentre outras substâncias do sangue (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2014).
O princípio de purificação do sangue por meio de membranas semi-permeáveis
durante a terapia de substituição renal baseia-se no entendimento dos mecanismos de
transporte de fluidos e solutos através de tais membranas. Pode ser intermitente (realizado
durante menos de 24 horas em cada período de 24 horas, de duas a sete vezes por semana) ou
contínua (realizada continuamente, sem qualquer interrupção ao longo de cada dia) (DUBE;
SHARMA, 2009).
A hemodiálise intermitente é a mais eficiente, visto que uma grande quantidade de
fluido pode ser retirada e as anormalidades de eletrólitos podem ser rapidamente corrigidas.
No entanto, isto não é adequado em pacientes instáveis: 20-30% dos pacientes com lesão
renal aguda que estão sendo hemodialisados tornam-se hipotensos, e estas alterações
hemodinâmicas podem piorar a lesão renal pré-existente, aumentando a isquemia. A diálise
peritoneal tem a vantagem de ser simples e rentável. As principais desvantagens de diálise
peritoneal são: menor depuração de soluto, menor controle urêmico, risco de infecção
peritoneal e obstrução mecânica pulmonar e cardiovascular (DUBE; SHARMA, 2009).
No que concerne às vantagens do uso da hemodiálise contínua sublinha-se: adequada
para uso em doentes hemodinamicamente instáveis, controle de volume preciso, controle
eficaz de uremia, hipofosfatemia, hipercalemia e acidose metabólica, melhor suporte
nutricional, mais seguro para pacientes com lesões cerebrais e cardiovasculares, pode ser uma
terapia adjuvante na sepse. As desvantagens da utilização de métodos contínuos são: despesas,
anticoagulação (para evitar coagulação do circuito extracorpóreo), complicações da linha de
inserção e sepse, risco de desconexão da linha, hipotermia e de depleção grave de eletrólitos
(em especial, K + e PO4) (DUBE; SHARMA, 2009).
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Para que a hemodiálise contínua aconteça há a necessidade de um acesso venoso
provisório, que é inserido, geralmente, em veia jugular externa, subclávia ou femoral. O
cateter temporário de inserção percutânea, também denominado cateter venoso não
tunelizado, é o dispositivo vascular de escolha, visto que apresenta vantagens como:
praticidade, rapidez na implantação, uso imediato, é indolor durante a sessão de hemodiálise,
produz baixa resistência venosa e é de retirada rápida e fácil (SILVA, 2010).
O tempo de permanência deste dispositivo depende de vários fatores, como:
localização, manipulação excessiva, tempo de internação do paciente, habilidade e destreza
dos profissionais que o manipulam. O enfermeiro participa em várias etapas de implantação
do cateter, desde o preparo do material para a punção até o momento da instalação, no auxílio
durante o procedimento, assim como na identificação e registro das ocorrências pós-punção,
na realização do curativo e sua manutenção e identificação de infecções (BALDWIN;
FEALY, 2009).
Além do cateter, o início do processo dialítico requer o uso da máquina de
hemodiálise conectada ao paciente. Este aparelho permite a seleção da terapia dialítica a ser
empregada, enviando informações ao profissional que orientam suas ações antes, durante e ao
término da sua conexão ao paciente.
O funcionamento da máquina de hemodiálise se dá através dos mecanismos de
transporte, quais sejam: ultrafiltração (remoção de fluidos), difusão (remoção de solutos),
convecção (remoção de solutos e fluidos) e adsorção (remoção de solutos). A indicação das
modalidades de terapia a serem administradas depende da condição nefrológica e estado
clínico do paciente. As modalidades são: ultrafiltração lenta e contínua (SCUF),
hemofiltração veno-venosa contínua (CVVH), hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD),
hemodiafiltração veno-venosa contínua (CVVHDF) (DUBE; SHARMA, 2009).
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SCUF é uma terapia utilizada para retirada de grandes volumes de água. A retirada
de água é realizada à medida que o sangue passa através do filtro, não utilizando fluido de
substituição e nem reposição. A remoção é de 300 ml a 500 ml por hora (DUBE; SHARMA,
2009).
Figura 1: Ilustração da modalidade ultrafiltração lenta e contínua
Fonte: Dirkes S., Hodge K. Continuous Renal Replacement Therapy in the Adult Intensive Care Unit History and Current Trends. Critical Care Nurse. v.27, n.2, pg.-61-81, 2007.
CVVH é uma modalidade em que a membrana tem alta permeabilidade, com a
finalidade de limpeza de resíduos. Quando o volume de água é conduzido através da
membrana, os solutos são carreados em conjunto por convecção. Não utiliza solução de
diálise, porém essa terapia pode ocorrer hipovolemia. Para evitar hipovolemia, a água
removida durante a hemofiltração deve ser devolvida antes que o sangue seja devolvido ao
paciente, ou seja, é o uso de fluido de substituição. Esta modalidade é eficaz para depuração
de moléculas medianas, como citocinas inflamatórias, tendo a possibilidade de melhoria da
sepse (DUBE; SHARMA, 2009).
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Figura 2: Ilustração da modalidade hemofiltração veno-venosa contínua
Fonte: Dirkes S., Hodge K. Continuous Renal Replacement Therapy in the Adult Intensive Care Unit History and Current Trends. Critical Care Nurse. v.27, n.2, pg.-61-81, 2007.
A CVVHD é uma modalidade que envolve a infusão de fluido de diálise para dentro
do filtro. O fluido de dialisado rodeia o filtro de sangue preenchido por segmentos. Solutos
que são pequenos o suficiente para caber através da membrana do filtro de diálise irá mover-
se de uma área de alta concentração para baixa concentração (difusão). O dialisado determina
os solutos que serão removidos. Se o objetivo é remover solutos, a concentração no dialisado
é mais baixa do que a concentração no sangue. Se, ao contrário, a intenção for a de fornecer
algo para o paciente, a concentração no dialisado é mais elevada do que o sangue. Assim, é a
remoção de resíduos apenas por difusão, sem o uso de hemofiltração (fluido de substituição);
Figura 3: Ilustração da modalidade hemodiálise veno-venosa contínua
Fonte: Dirkes S., Hodge K. Continuous Renal Replacement Therapy in the Adult Intensive Care Unit History and Current Trends. Critical Care Nurse. v.27, n.2, pg.-61-81, 2007.
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CVVHDF é a modalidade que utiliza grande volume de solução, porém não necessita
de alto fluxo de sangue. São necessários fluidos de substituição. Sua membrana tem alta
permeabilidade e conjuga o processo de difusão e convecção. É a modalidade mais utilizada
na UTI (DUBE; SHARMA, 2009).
Figura 4: Ilustração da modalidade hemodiafiltração veno-venosa contínua
Fonte: Dirkes S., Hodge K. Continuous Renal Replacement Therapy in the Adult Intensive Care Unit History and Current Trends. Critical Care Nurse. v.27, n.2, pg.-61-81, 2007.
Sobre a mortalidade dos pacientes que se utilizam de métodos dialíticos na UTI, no
estudo feito por Gallagher et al. (2014) os pacientes estudados com LRA e tratados com
terapia de substituição em UTI apresentaram alto risco de morrer durante 3,5 anos em
acompanhamento, ou seja, 31,9% dos sobreviventes de 90 dias morreram durante o alargado
período de acompanhamento. O mesmo conclui que, os pacientes com lesão renal aguda e
necessidade de suporte renal nos cuidados intensivos têm alta mortalidade em longo prazo.
As principais causas de morte apresentadas por Gallagher et. al (2014) estão
relacionadas à proteinúria, infecção, HAS, pneumonia, Insuficiência Cardíaca, doença
isquêmica, câncer, insuficência renal, hepática e respiratória. Alenezi et.al. (2014), afirmam
em sua pesquisa de coorte, que o uso da hemofiltração veno-venosa contínua (CVVH) não
reduz a mortalidade ou tempo de permanência hospitalar quando comparada com a
hemodiafiltração veno-venosa contínua (CVVHDF).
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A mortalidade aos 30 dias de CVVH foi de 57% e de CVVHDF de 54%. A mortalidade
hospitalar da CVVH foi de 59% e da CVVHDF foi de 64% e com relação à permanência na
UTI para a CVVH foi de 19,35 dias e para CVVHDF de 49,84 dias. O mesmo conclui que o
uso de CVVH não é associado com a melhora da sobrevida, quando comparado com
CVVHDF, e embora o uso de CVVH tenha sido associado com menor tempo de internação, a
diferença não foi estatisticamente significativa (ALENEZI et al., 2014).
O início da terapia da hemodiálise contínua requer o seguimento de etapas que
asseguram o bom funcionamento da máquina que realiza o processo hemodialítico, quais
sejam: calibrar as balanças antes de iniciar o processo; preparar as soluções de dialisante e
reposição, conforme prescrito pelo nefrologista; programar o circuito; instalar na máquina
anticoagulação, quando necessário e prescrito; montar o circuito e realizar o preenchimento
do priming com solução fisiológica 0,9% (BALDWIN; FEALY, 2009).
No que tange o manuseio da máquina de hemodiálise contínua, o enfermeiro deve
programá-la de acordo com os parâmetros pré-estabelecidos pelo médico nefrologista, assim
como realizar as reposições de eletrólitos nas bolsas de dialisante. Porém, durante o
tratamento de hemodiálise contínua os parâmetros podem ser modificados de acordo com as
necessidades metabólicas do paciente.
Neste sentido, o enfermeiro deve estar atento a essas alterações a partir da análise e
compreensão de tais parâmetros, tendo como referência os exames laboratoriais realizados a
cada quatro horas durante o tratamento. Os parâmetros laboratoriais são essenciais para a
recuperação do paciente, sendo de responsabilidade do enfermeiro sua monitorização, dentre
os quais destacam-se: cálcio iônico e pós filtro, o sódio, o potássio, o lactato e o bicarbonato.
(BALDWIN; FEALY, 2009).
Com base nos resultados desses exames laboratoriais são efetuados os ajustes de
reposições nas bolsas de dialisante e administração de infusões mediante a prescrição
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realizada pelo nefrologista. O enfermeiro acompanha o paciente submetido à hemodiálise
contínua realizando os ajustes pré-estabelecidos e notificando ao nefrologista eventuais
complicações acontecidas durante o tratamento.
Souza (2015) considera que pelo fato de ser aquele quem está em tempo longo
acompanhando o paciente, o enfermeiro tem a capacidade de solucionar os eventuais
problemas que ocorram durante a terapia hemodialítica.
D’ávila (2012) vai ao encontro deste autor dizendo que o enfermeiro da Unidade de
Terapia Intensiva é capaz de prever quando as possíveis complicações podem surgir, sabendo
explicar as razões de sua ocorrência. Isto o credencia para ser o principal condutor do
tratamento de terapia de substituição renal contínua, em face das suas habilidades e
conhecimento. O preparo deste profissional garantirá que estas complicações sejam detectadas
precocemente e que se tenha capacidade de lidar com elas.
Esta condução feita pelo enfermeiro intensivista se apóia numa concepção integral, na
qual os cuidados com a máquina são simultâneos àqueles voltados ao paciente. Logo, o
cuidado de enfermagem prestado a tal paciente no âmbito do processo hemodialítico contínuo
ampara-se na compreensão da Enfermagem enquanto ciência e arte de cuidar para que o
paciente alcance um nível ótimo de saúde. Compreende o saber teórico da enfermagem, com
seus princípios e conceitos organizadores e o saber prático oriundo da experiência vivida; o
primeiro configura a construção científica e o segundo expressa a arte da enfermagem
(CARVALHO, 2003).
2.3 A segurança do paciente: uma preocupação atual
A definição de segurança do paciente abarca as ações voltadas a evitar, prevenir e
melhorar os resultados adversos ou lesões oriundas da prática médico-hospitalar (VINCENT,
2009). O objetivo primário da segurança é diminuir as lesões no paciente, as quais podem
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assumir as mais variadas formas como complicações de cirurgias, infecções por injeções
inseguras, infecções pela superlotação dos hospitais, reações adversas a medicamentos, doses
excessivas decorrentes de bombas de infusão mal projetadas dentre outras.
Essa preocupação com o dano potencial proveniente do tratamento médico teve
início na década de 1920, quando criou-se a expressão “doença iatrogênica”, sendo
iatrogênico palavra de origem grega, iatros (médico) e génesis (origem). Foi utilizada
inicialmente para se reportar a uma doença induzida pelo médico, como ocorria neste período
com a neurose iatrogênica, condição depressiva oriunda do modo como o médico comunicava
um diagnóstico ao paciente. Com os avanços científicos o termo passou a denominar de
maneira mais ampla os danos causados pela intervenção médica, sobretudo após a 2ª Guerra
mundial, em que se observou o aumento indiscriminado do uso de antibióticos (VINCENT,
2009).
O interesse mundial com foco na mudança de paradigma no que tange à segurança
do paciente ganha força em 2004, quando são instituídas medidas voltadas à promoção da
qualidade e segurança do paciente, a exemplo da criação da Aliança Mundial para Segurança
do Paciente pela Organização Mundial da Saúde, tendo o Brasil como um dos integrantes
desta aliança (BRASIL, 2013).
Após esta aliança houve um despertar dos países integrantes para o
comprometimento em torno da segurança do paciente e no desenvolvimento de políticas
públicas e práticas voltadas a tal finalidade. Nesta direção, o Brasil vem instituindo uma série
de iniciativas: em 2011 apresentou os requisitos de boas práticas de funcionamento para os
serviços de saúde, a fim de melhorar a qualidade de assistência na atenção à saúde;
posteriormente em 2012 lança o projeto “Paciente pela segurança do Paciente”; e em 2013, a
Portaria 529 e 941/2013 que instituem o Programa Nacional de Segurança do Paciente,
visando promover ações para a segurança do paciente em serviços de saúde.
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Dentre as metas propostas que têm sido priorizadas através da criação dos protocolos
de segurança do paciente destacam-se: 1- Identificar corretamente o paciente; 2- Melhorar a
comunicação entre profissionais de saúde; 3- Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na
administração de medicamentos; 4- Assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimento
e paciente corretos; 5- Higienizar as mãos para evitar infecções; 6- Reduzir o risco de quedas
e úlceras por pressão (BRASIL, 2013).
No âmbito deste programa a segurança tem como objetivo reduzir a um mínimo
aceitável o risco de dano associado ao cuidado de saúde. O dano, por sua vez, é entendido
como o comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo,
incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim,
ser físico, social ou psicológico. Destaca-se que quando ocorre uma circunstância que poderia
ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente esta é denominada incidente. O
incidente que causa dano é definido como evento adverso (BRASIL, 2013). Estes conceitos
servem de referência para o desenvolvimento da pesquisa em tela.
O interesse nos eventos adversos expresso nas publicações científicas, especialmente
no ambiente da terapia intensiva, vem se delineando com maior frequência desde o início dos
anos 2000, tendo como referência tanto a perspectiva da qualidade da assistência quanto da
própria segurança. Sob o enfoque da qualidade, um dos argumentos utilizados para sustentar
tal interesse é a característica dos pacientes internados nestes setores, isto é, graves, de alto
risco e com condições clínicas oscilantes em que a presença de qualquer evento iatrogênico
põe risco imediato à vida (PADILHA, 2001).
Logo, em razão do perfil dos pacientes da UTI, os quais sofrem constantes alterações
hemodinâmicas, necessitando de aparatos tecnológicos como suporte de vida e requerendo
ações imediatas e atenção contínua dos profissionais, há maior propensão à ocorrência dos
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eventos adversos neste cenário, sendo este um importante indicador de qualidade
(GONÇALVEIS, 2012).
Um dos elementos que vem sendo objeto de preocupação no âmbito dos eventos
adversos é o uso de equipamentos, em vista dos riscos envolvidos na sua incorporação ao
cuidado. Dentre os fatores que implicam na ocorrência destes eventos com o cliente na UTI é
a falha do equipamento (RIBEIRO et al., 2016).
Trata-se, portanto, dos erros de fabricação, os quais acontecem durante o desenho ou
a produção de um equipamento médico, ou que se expressam durante a utilização pelo mau
funcionamento. Metade dos erros de fabricação ocorre quando um dispositivo não é
construído conforme as especificações. Nesses também se incluem os erros conceituais, com
especificações inadequadas às condições ou ao ambiente de uso do dispositivo (MATTOX,
2012).
Os estudos destacam os fatores relativos ao próprio equipamento que podem
concorrer para os incidentes, como o desenho físico e espaçamento dos botões; tamanho,
forma e agrupamento dos botões, grau de inutilidade do desenho do aparelho; reversão ao
modo padrão sem aviso; superlotação da interface gráfica, grau de transparência das
operações (MATTOX, 2012).
Uma situação exemplo disso é a do emprego do desfibrilador. Nesta, depois de cada
tentativa sincronizada de cardioversão, um desfibrilador externo retorna ao modo padrão de
não sincronização. Após uma tentativa sem sucesso, o usuário não repara que a sincronização
desapareceu do monitor e inadvertidamente efetua uma desfibrilação não sincronizada,
precipitando a fibrilação ventricular. Dentre os fatores contribuintes está o desenho do
dispositivo (FAIRBANKS; WEARS, 2008).�
O outro fator ligado aos eventos adversos relacionados aos equipamentos é o humano,
configurando o que se denomina de erro de uso (RIBEIRO et al., 2016� O erro de uso é, pois,
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um tipo de erro que resulta da forma de uso de um dispositivo, muito embora possa ter origem
num desenho inadequado do aparelho (MATTOX, 2012).
Sobre os fatores específicos do usuário (profissional) contributivos ao erro sublinha-
se: capacidade de perceber cores, vibrações, ouvir e interpretar sons, ler telas; capacitação
insuficiente, a experiência, estado emocional (estresse, medo, ansiedade), condição física
(fadiga, dor), nível de atenção e cognitivo da tarefa (tarefas automáticas ou de habilidades e
conhecimentos), habilidade em resolver problemas, características físicas (tamanho da mão,
altura) (MATTOX, 2012).
A magnitude deste aspecto é retratada pelo emprego das bombas infusoras, já que há
indicativos na literatura de que entre 30% e 60% de todos os erros prejudiciais com
medicação intravenosa são diretamente vinculados a elas. Uma das situações apresentadas
ocorreu durante a tentativa de silenciar um alarme, quando uma enfermeira erroneamente
aperta o botão de aumento para 10ml/h, alterando a taxa de infusão de 0,1 ml/h para 10,1 ml/h
e simultaneamente silenciando o alarme. O resultado é uma overdose letal do medicamento de
infusão (MATTOX, 2012).
Conclui-se que as modificações mundiais e o avanço da tecnologia em saúde vêm
ocorrendo de forma acelerada e um dos setores em que este impacto se faz marcante é a UTI,
onde a mudança tecnológica faz com que o enfermeiro se confronte com situações
complicadas. Nesse contexto, o processo de capacitação da prática assistencial vem se
tornando elemento importante na prestação do cuidado para garantir um cuidado livre de erros
oriundos do manuseio inadequado da tecnologia empregada.
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CAPÍTULO III: REFERENCIAL METODOLÓGICO
3.1 – Tipo de estudo:
Acerca das decisões metodológicas, a presente investigação trata-se de uma pesquisa
de campo, do tipo exploratório-descritivo, com abordagem qualitativa.
O cunho exploratório de uma pesquisa é caracterizado quando se busca obter maior
familiaridade com o problema, com o intuito de torná-lo mais explícito. Seu principal objetivo
é o aprimoramento de ideias ou a descoberta de intuições a partir do levantamento
bibliográfico, entrevistas com pessoas que tiveram experiências com o problema pesquisado e
análise de exemplos, para alcançar sua compreensão.
Nesta medida, considerando que a questão da atuação do enfermeiro da UTI frente ao
paciente que utiliza tecnologia de hemodiálise contínua configura-se numa demanda
assistencial nova para este profissional, e que há falta de clareza em torno dos seus modos de
fazer, especialmente quanto ao manejo da tecnologia, justifica-se esta característica do estudo.
Quanto ao caráter descritivo, entende-se que neste caso é possível a delimitação de um
determinado fenômeno com aspectos de descrição, registro, análise e interpretação
(MARCONI; LAKATOS, 2006). Logo, optou-se por este tipo de estudo, já que com base na
compreensão da problemática em tela em torno do manejo da tecnologia pelo enfermeiro é
possível identificar as características sobre como esta sua atuação se processa, de modo a
descrevê-las, concorrendo para atingir os objetivos propostos.
Já no que concerne a abordagem qualitativa, parte-se do princípio de que tal atuação
abarca os comportamentos, as percepções, as atitudes, os afetos, as subjetividades, a intuição.
Nesta direção, como a pesquisa qualitativa permite a ampla participação dos sujeitos, dando
liberdade para que eles se expressem livremente sobre os fenômenos investigados, fazendo
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emergir tais elementos, a escolha por esta abordagem levou em conta esta sua característica
(FLICK, 2009).
3.2. Campo da Pesquisa
O estudo teve como cenário uma instituição privada localizada no município do Rio de
Janeiro, de médio porte, referência em atendimento especializado. O lócus foi a Unidade de
Terapia Intensiva Adulto da instituição escolhida, que concentra atualmente 26 leitos
destinados a pacientes clinicamente graves e dispõe de um grande número de aparatos
tecnológicos modernos e avançados como suporte terapêutico a estes.
A instituição na qual ocorreu a pesquisa é conceituada nas diversas especialidades
clínico-cirúrgicas e especializada em cardiologia, dispondo de tecnologia de ponta e equipe
multiprofissional capacitada que atua de forma integrada em conformidade com as melhores
práticas assistenciais para garantir uma estada segura e humanizada aos pacientes e
acompanhantes.
Os 26 leitos são distribuídos em 3 ambientes, assistidos pela mesma equipe
multidisciplinar e sob uma mesma chefia. São eles: UTI do 1º andar, que centraliza os
pacientes mais criticamente enfermos, com quadro de instabilidade hemodinâmica e que
exigem maior número de horas dos cuidados de enfermagem. Neste local geralmente são
alocados os pacientes que estão em uso de hemodiálise contínua, embora este ambiente não
seja exclusivo para esse tipo de paciente, sendo a alocação realizada por questões de logística
e dinâmica de trabalho.
A UTI do 2º andar destina-se geralmente aos pacientes que saíram da fase aguda e
estão com hemodinâmica estável, mas que ainda necessitam de cuidados intensivos. Neste
andar pode também ocorrer o uso de hemodiálise contínua, porém com menos frequência do
que o 1º andar.
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Já a UTI II é destinada aos pacientes que se encontram numa fase intermediária, em
transição para o cuidado em enfermarias, mas que necessitam de assistência contínua pela
dependência da terapia de suporte avançado de vida, tais como o uso de ventiladores
mecânicos.
Os pacientes hospitalizados no ambiente de estudo são de perfil adulto e cuja causa de
internação perpassa as mais diversas patologias clínicas. A demanda destes pacientes pela
hemodiálise contínua pode ser visualizada pela contabilização do número de sessões-mês em
relação ao número de dias na instituição em estudo. No gráfico do mês de agosto de 2016, um
dos meses em que ocorreu a investigação, houve 76 sessões de hemodiálise contínua, o que
divididas por 31 (número de dias de agosto) daria uma média de 2,45 sessões de hemodiálise
contínua por dia.
Portanto, a justificativa para escolha deste cenário pauta-se no fato de que nele se
concentra a maior parcela dos pacientes que demandam hemodiálise contínua. Além disso, já
que a inquietação do estudo partiu da observação da atuação do enfermeiro neste setor em
específico, particularmente no manejo da tecnologia aplicada na assistência direta ao paciente
em processo dialítico, optou-se pela investigação neste mesmo local onde a problemática foi
delineada.
O equipamento utilizado para hemodiálise contínua no cenário de investigação é o da
marca Gambro, denominada PrismaFlex, que segundo manual do usuário se destina para:
terapia contínua de substituição renal para pacientes com lesão renal aguda e/ou sobrecarga de
fluidos. Considerado de fácil manuseio, possui um software avançado que permite interação
dos dados com o usuário, além de sistemas de alarme interativos e indicadores de mau
funcionamento que informam ao usuário instruções para a solução desses.
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Figura 5: Equipamento de hemodiálise contínua utilizado no cenário de estudo;
Fonte: Acervo do pesquisador.
.
Entre os profissionais envolvidos na hemodiálise contínua no campo de estudo estão:
equipe médica, que abarca os médicos nefrologistas, médicos intensivistas do setor e/ou os
médicos assistentes, que acompanham alguns pacientes durante sua trajetória terapêutica. Esta
equipe é responsável pela elaboração da prescrição médica, na qual há a indicação da
hemodiálise contínua e os parâmetros para a sua realização. Tal prescrição é então
direcionada à equipe de enfermeiros do setor, que é responsável pelo cuidado direto e integral
a esta clientela, incluindo atividades gerenciais e procedimentos técnicos relativos à vigilância
e manejo da hemodiálise contínua.
No cenário em tela adota-se o modelo compartilhado/colaborativo de condução da
hemodiálise contínua, ou seja, o manejo da terapia é conduzido pelos enfermeiros da UTI e
pelos enfermeiros chamados de “nefrologistas”. No caso dos enfermeiros da UTI que
trabalham em regime de plantão, estes têm a função de planejamento, instalação, manutenção
e acompanhamento deste tratamento, incluindo atividades que vão desde a seleção dos
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materiais que serão utilizados durante o procedimento, o manejo direto do equipamento, até a
interpretação de dados clínicos para monitoramento hemodinâmico da resposta do paciente à
terapia de hemodiálise.
Quanto aos enfermeiros nefrologistas, são considerados referência para quaisquer
problemas ou dúvidas que aconteçam durante a terapia. São duas enfermeiras que atuam no
próprio setor, sendo que uma não tem especialização em nefrologia, mas possui ampla
experiência prática e teórica acerca da assistência ao paciente com lesão renal aguda que
necessita de hemodiálise contínua. A outra enfermeira possui credenciamento para atuar no
campo da nefrologia, incluindo o gerenciamento da hemodiálise.
Segundo documento institucional onde constam as competências do enfermeiro
nefrologista que desenvolve atividades na UTI, estes são responsáveis:
“pelo planejamento e implementação das atividades e seguimento do cuidado de enfermagem da unidade de nefrologia, prestando assessoramento a equipe multidisciplinar para tomada de decisão no que tange aos cuidados com o paciente que utiliza qualquer método de depuração extra renal, bem como sustentar a integração entre os demais setores e serviços do hospital e participando dos processos de padronização para aquisição de recursos materiais e/ou tecnológicos, assim como organizar programas de capacitação continua de colaboradores”.
Ressalta-se, portanto, que embora o modelo reconhecido pela instituição da pesquisa
seja o colaborativo, as enfermeiras que são responsáveis pelo gerenciamento da hemodiálise
contínua não exercem esta atividade como exclusiva, assumindo também outras atividades de
cuidado relacionadas ao paciente, o que compromete sua maior participação no planejamento
e implementação das atividades de seguimento do cuidado de enfermagem relacionado à
hemodiálise contínua.
3.3-Participantes:
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Os participantes do estudo foram os enfermeiros do setor da UTI adulto do hospital
supracitado que atuam no processo de hemodiálise contínua nos pacientes gravemente
comprometidos.
A população é composta por um quantitativo de quarenta e nove enfermeiros divididos
em regime de plantão diurno e noturno, obedecendo a uma escala de 12 horas de trabalho e 60
horas de descanso + 4 complementações de carga horária, tendo uma média de 8-9
enfermeiros por turnos de trabalho, divididos em três UTI.
Tais enfermeiras geralmente são distribuídas da seguinte forma: no 1º andar há um
número maior de enfermeiros, em virtude da dinâmica de trabalho e pela maior concentração
de pacientes hemodinamicamente instáveis. Em média são 03 a 04 enfermeiros plantonistas,
sendo que cada enfermeiro fica responsável pela assistência direta de 2 a 3 pacientes. Porém,
quando o paciente inicia o uso da terapia renal substitutiva contínua este número é reduzido
para 2 pacientes, sendo o outro paciente com um menor grau de dependência da assistência de
enfermagem.
Esse dimensionamento é realizado com o objetivo de evitar a sobrecarga de trabalho
ao profissional e prejuízos para o paciente. Na UTI do 2º andar ficam alocadas cerca de 3
enfermeiras.
Os seguintes critérios de inclusão foram estabelecidos para a presente investigação:
ser enfermeiro com atuação em UTI; estar em atividade no setor durante o período destinado à
produção dos dados; ter mais de três meses de atuação na unidade. Isto porque o profissional
recém-contratado na instituição da pesquisa passa por um período de treinamento que duram
03 meses, período no qual não responde diretamente pela assistência ao paciente; atuar
diretamente na assistência ao paciente crítico submetido ao processo dialítico contínuo. Os
critérios de exclusão foram os enfermeiros que exercem atividades gerenciais; e enfermeiros
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nefrologistas que integram o modelo colaborativo e são responsáveis pelo acompanhamento
da hemodiálise contínua no setor.
Para a captação dos participantes houve uma fase exploratória, na qual ocorreu a
imersão do pesquisador no campo para obter as primeiras impressões, aproximar-se dos
participantes e convidá-los a participar da pesquisa. Nesta etapa intentou-se: alcançar a
familiarização com a realidade; abordar os enfermeiros individualmente para breve explicação
da pesquisa, esclarecimento dos objetivos do estudo e sobre as etapas da produção dos dados;
obtenção do consentimento da participação, com base na assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
A captação dos participantes se deu com os enfermeiros que atuavam nas três
subunidades da UTI geral, uma vez que não são exclusivos de uma subunidade, mas há uma
rotatividade na atuação entre as três subunidades, ou seja, como estão sob uma mesma chefia
podem ser escalados para atuar tanto na UTI do primeiro andar, quanto do segundo andar
quanto na UTI II. Neste sentido, ambos possuem experiência no cuidado ao paciente no
âmbito do manejo da hemodiálise contínua.
Na tentativa de ter uma maior abrangência e densidade dos dados a pesquisadora
levou em conta no processo de captação as características profissionais dos participantes,
considerando seu potencial de influência sobre o objeto de estudo. Logo, buscou captar
participantes que atuavam em ambos os turnos de trabalho e com diferenças no nível de
experiência. Para a finalização da produção dos dados utilizou-se como referência o critério
da saturação teórica, ou seja, quando obteve-se uma repetição dos dados e a não adição de
elementos novos, sendo estes considerados suficientes para o atendimento dos objetivos
propostos em relação ao fenômeno de investigação (FONTANELLA et al., 2011).
Para a verificação desta saturação, utilizou-se planilhas nas quais o aparecimento dos
temas em relação a cada corpus de entrevista foi mapeado. Assim, a cada entrevista era feito o
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registro dos temas e sua frequência de aparição. Ao final analisou-se o aparecimento dos
novos temas. Na 18ª entrevista identificou-se que os temas passavam a se repetir em relação
aos previamente identificados, sendo então feita uma análise dos participantes em relação às
suas características profissionais, de modo a verificar o equilíbrio da amostra e a possível
influência destas características na produção do discurso e prática.
Realizou-se, assim, mais 05 entrevistas e optou-se pela finalização da produção dos
dados, uma vez que não houve novos temas e constatou-se o adensamento teórico necessário
para responder às questões previamente levantadas. Logo, foi de 23 o número de enfermeiros
investigados. Esta estratégia deu melhores condições para o alcance da validade interna da
pesquisa e potencial capacidade de generalização dos achados.
3.4- Produção dos dados
A produção dos dados ocorreu em duas fases: a observação sistemática do tipo
participante e a entrevista.
1ª fase: observação - foi realizada objetivando captar a dinâmica do cuidado de
enfermagem ao paciente durante o processo de diálise, particularmente quanto ao manejo da
tecnologia.
A observação é um dos métodos que tem maior utilização entre os pesquisadores,
pois os dados adquiridos levam a compreensão de um ambiente real. Ao observar o
pesquisador traz informações sobre a realidade de situações e acontecimentos do cenário que
se observa. Isto transforma-se em técnica científica a partir do instante em que ocorre a
sistematização, planejamento e controle da objetividade (QUEIROZ, 2007).
Este autor ainda afirma (op.cit.) que esta técnica consiste em não simplesmente
observar os acontecimentos, mas treinando o olhar para adquirir informações que aconteçam
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espontaneamente em atos que sejam específicos, ou seja, implica em analisar, examinar, ler
documentos relativos ao assunto a ser observado.
No interesse da pesquisa, o objetivo da observação não foi o de avaliar a prática de
cada enfermeiro individualmente no manejo da hemodiálise contínua, mas o de levantar
elementos e características acerca desta prática que pudessem depois ser aprofundados
durante a entrevista ou que servissem de subsídios para a análise do conteúdo das entrevistas,
na tentativa de estabelecer o contraponto do discurso com situações retratadas no cotidiano do
cuidado acerca do manejo da hemodiálise contínua.
Ademais, durante o período de observação houve dias em que não houve no setor
sessões de hemodiálise contínua, ou nem sempre todos os enfermeiros estiveram escalados na
UTI do 1º andar que foi escolhida para observação, em face do modo de distribuição dos
enfermeiros no setor, o que impossibilitou a observação de todos os enfermeiros
individualmente e configurou-se numa limitação metodológica. Buscou-se, contudo, a maior
abrangência dos participantes para dar densidade aos dados. Assim, a observação desta prática
se deu a partir da atuação de um grupo de enfermeiros intensivistas que estiveram no setor
durante o período do estudo nos dias selecionados para observação em que havia sessão de
hemodiálise contínua.
O emprego desta técnica possibilitou retratar o cotidiano prático, no sentido de se
captar como se dá o manejo desta tecnologia no cuidado ao paciente na terapia intensiva.
Além desta apreensão objetiva, a imersão do pesquisador no campo, participando da vida
cotidiana dos profissionais que atuam neste setor, também proporcionou subsídios para
compreender os sentidos e significados dos seus comportamentos, de modo a entender as
lógicas e os porquês das ações no cuidado ao paciente na terapia intensiva face às tecnologias,
dando melhores condições para aprofundar o processo de análise acerca de tal manejo na
triangulação com as entrevistas.
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A pesquisadora se inseriu em campo na UTI do primeiro andar no mês de junho de
2016, pois esta subunidade é o local onde se realiza a hemodiálise contínua com uma maior
frequência. A chegada em campo ocorria por volta das 08 horas e permanecia em média de
06-08 horas em campo. Nas primeiras semanas houve a necessidade de uma fase de adaptação
na condição de pesquisadora em campo, considerando sua atuação com enfermeira
assistencial na unidade em estudo.
Deste modo, nesta fase foi feito um aprofundamento conceitual para realizar o
exercício teórico de afastamento e aproximação ao fenômeno de estudo, considerando os
princípios da etnografia, para evitar juízos e avaliações orientadas pela experiência prévia da
pesquisadora de contato com o fenômeno, bem como contribuir para o treinamento do olhar.
Optou-se por explorar a observação em plantões em que a pesquisadora tivesse a menor
experiência de inserção profissional para o controle de possíveis vieses de interpretação.
Além disso, essa fase visava que os potenciais participantes da pesquisa também
pudessem se naturalizar com a presença da pesquisadora e conseguissem se expressar de
maneira espontânea no cuidado ao paciente em hemodiálise contínua. Nesta etapa a
pesquisadora buscava estabelecer conversas informais com os participantes, apreender
características gerais do cuidado no âmbito do processo de hemodiálise, bem como
indicadores relacionados ao manejo para servir de referência para a observação. Os registros
oriundos desta fase eram trazidos para discussão com outro pesquisador para análise quanto
ao controle da interferência do pesquisador frente ao fenômeno e qualidade dos registros.
Após este período deu-se a operacionalização da observação, utilizando-se como
instrumento um roteiro de observação sistemática (Apêndice 1) composto por uma parte
destinada a: descrever a situação de observação, contendo data e hora da observação,
informações acerca do paciente implicado na observação (diagnóstico e condições clínicas). A
observação centrou-se na atuação do enfermeiro no manejo da hemodiálise, mediante a
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visualização de cenas de cuidado que envolviam a participação do enfermeiro na instalação do
dispositivo; manutenção do funcionamento; e pós-utilização.
Outras cenas que forneciam informações relevantes, tais como reunião clínica da
equipe de enfermagem ou cuidados gerenciais realizados no posto de enfermagem foram
observadas de maneira genérica. Evitou-se ao máximo interferir na dinâmica dos
acontecimentos, salvaguardando-se, entretanto, a segurança do paciente. Foi dada atenção aos
comportamentos, atitudes, conteúdo das conversas entre os membros da equipe
multiprofissional, diálogos com os pacientes.
Os dados da observação foram registrados em um diário de campo, o qual incluiu os
seguintes tipos de anotações: sobre as situações, incluindo o relato dos sujeitos que dela
participaram de maneira ipsis literis; impressões do pesquisador; respostas dos sujeitos aos
questionamentos do pesquisador sobre pontos previamente observados; narrativas dos fatos
pelo pesquisador. Tais registros buscaram descrever o que dizem, o que fazem e o que
pensam os enfermeiros, a partir de respostas às seguintes perguntas: Quem? Como? Quando?
Aonde?
Alinhando-se a abordagem do estudo, realizou a pré-análise dos dados para avaliar se
o quantitativo de horas alcançado era suficiente para contribuir para a análise substanciada do
fenômeno em tela, a partir de um número abrangente de situações observadas. Assim, a coleta
de dados foi encerrada em 26/10/2016 com aproximadamente 130 horas de observação.
2ª fase: entrevistas- focalizou a exploração do objeto de estudo desta pesquisa.
Para a realização da entrevista foi aplicado um roteiro de entrevista semiestruturada
(Apêndice 2) composto de duas partes: a primeira é voltada a coleta de dados profissionais,
para a caracterização quanto a aspectos relativos à formação, qualificação e atuação
profissional, com vistas a articular este conjunto de dados concernentes à experiência ao
discurso e prática de cuidar na terapia intensiva ao paciente em face das tecnologias.
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A segunda parte do instrumento visou apreender um conjunto de dados acerca da
atuação do enfermeiro frente ao paciente em processo de hemodiálise. Desta feita, tal
instrumento de produção dos dados foi construído considerando a literatura pertinente à
temática e as pesquisas já realizadas envolvendo esta tecnologia.
Além disso, a análise dos registros das situações observadas na primeira fase
subsidiou a elaboração de questões que buscaram aprofundar a análise das lógicas e dos
porquês das ações relacionadas ao manejo da hemodiálise contínua.
Foi realizado teste piloto com 02 enfermeiros atuantes na unidade de pós-operatório
da instituição pesquisada, na qual também ocorre hemodiálise contínua, para verificação da
adequação das questões do roteiro e qualidade da aplicação da técnica de entrevista. As
entrevistas com os participantes foram realizadas no próprio setor nos dias em que os
enfermeiros estavam de plantão, em uma sala reservada, com auxílio de dispositivo digital de
gravação do tipo MP4 e conforme a disponibilidade dos participantes e tiveram uma duração
média de 30 a 45 minutos.
3.5- Análise e Interpretação dos dados
Os dados relativos às características profissionais foram organizados em uma tabela e
na sua análise aplicou-se a estatística descritiva. Os provenientes das entrevistas registrados
em dispositivo digital foram transcritos e, em seguida, aplicou-se a técnica de análise de
conteúdo temático, conforme proposta por Bardin e sistematizada por Oliveira (2008).
Segundo esta autora (op.cit.), a análise de conteúdo encontra respaldo em diferentes
autores, para os quais este tipo de análise consiste na aplicação de técnicas pautadas pela
objetividade, sistematização e utilização de indicadores quantitativos com o intuito de fazer
sobressair o conteúdo presente nas mensagens, de tal modo a possibilitar sua interpretação ou
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inferência de conhecimentos. Esta técnica situa os significados manifestos em estruturas
sociológicas, a exemplo das variáveis psicossociais e contexto (OLIVEIRA, 2008).
A unidade utilizada para interpretação das respostas foi o tema, isto é, uma asserção
sobre determinado assunto, envolvendo seja uma simples sentença (sujeito e predicado) ou
um conjunto delas ou um parágrafo. Na análise de conteúdo temático capta-se o aspecto
pessoal e social que encontra-se investido nas respostas do sujeito acerca do significado de
uma palavra ou um conceito, abarcando aspectos racionais, ideológicos, afetivos e emocionais
(OLIVEIRA, 2008).�
Em atendimento às etapas que integram esta técnica realizou-se os seguintes
procedimentos de análise:�
1- Pré-análise: foi uma fase de organização, na qual houve uma aproximação inicial
com o material a ser analisado, no sentido de preparar um esquema prévio para o
desenvolvimento das operações. Envolveu as seguintes atividades: leitura flutuante:
estabelecimento de contato com o material, observando as mensagens/informações nele
contido, levantando impressões, emoções, expectativas, representações; levantamento dos
indicadores: marcação de cada entrevista das unidades de registro temático (UR)
identificadas, ou seja, rastreou-se os depoimentos na busca da ocorrência e coocorrência dos
temas.
Posteriormente era verificado o sentido que em que foram sendo mencionados,
sendo, em seguida, organizados em unidades de significado, as quais eram dispostas numa
planilha (Apêndice 4) na qual era possível analisá-las a partir do número de unidades de
registro em cada corpus de entrevista, de modo a proceder uma análise quantitativa. Aspectos
particulares de um sujeito ou típicos de um grupo que foram importantes para entender o
objeto, independente da frequência de ocorrência foram considerados.
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2- Categorização: configurou-se numa operação de classificação dos elementos que
fazem parte do conjunto, inicialmente por diferenciação. Deste modo, as unidades de
significação identificadas foram transpostas para uma segunda planilha contendo o número de
unidades de registro e a frequência percentual. A separação inicial das unidades de
significação serviu de base ao tratamento analítico do material. Logo, posteriormente houve o
reagrupamento por analogias, de acordo com o critério semântico, mapeando os conteúdos em
relação à dimensão em que foram veiculados. Esta análise possibilitou o estabelecimento das
categorias e o levantamento do número de unidades de registro de cada uma delas, com o
objetivo de demonstrar sua significância em relação ao conjunto.
Para a análise dos dados oriundos da observação aplicou-se os princípios da
descrição densa, o que implicou na interpretação do sujeito e do pesquisador sobre o dado
observado. Neste sentido, no processo de análise o objetivo foi descrever, traduzir, explicar e
interpretar as cenas e ações de cuidado de maneira densa.
A aplicação destas duas técnicas resultou na construção de 03 categorias temáticas
assim denominadas:
Categoria 1: A atuação do enfermeiro no manejo da tecnologia de hemodiálise contínua: 56
unidades de registro, o equivalente a 20% do corpus;
Categoria 2: Qualificação profissional e seus nexos com a atuação do enfermeiro no manejo
da tecnologia de hemodiálise contínua: 151 unidades de registro, o equivalente a 55% do
corpus;�
Categoria 3: As repercussões da atuação do enfermeiro na segurança do paciente em uso de
tecnologia de hemodiálise contínua: 68 unidades de registro, o equivalente a 25% do corpus.
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Os dados provenientes da análise das entrevistas estão apresentados de maneira
cursiva, a partir dos recortes dos excertos de entrevistas, e os dados de observação serão
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utilizados para contraste com aquilo que foi evidenciado no cotidiano do cuidado ao paciente
em hemodiálise contínua. A partir daí se deu o processo de interpretação, discutindo a questão
da segurança do cliente com base no referencial conceitual que sustentou a pesquisa em
confronto com o que está na pauta da literatura que servirá de suporte às discussões.
3.6 Aspectos éticos
Em atendimento a resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde/CNS, que
dispõe sobre as pesquisas envolvendo seres humanos, o projeto foi aprovado no Comitê de
Ética em Pesquisa da instituição de ensino onde a pesquisadora está vinculada, com número
de parecer: 1.495.883, bem como do hospital lócus do estudo, nº de parecer: 1.540.723 e
solicitado o aceite de participação dos sujeitos mediante a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 3). A confidencialidade dos participantes foi
garantida através da identificação alfa- numérica deles, a partir da ordem sequencial em que
se organizou a observação.
Salienta-se que o estudo não implicou em riscos físicos potenciais e nem em gastos
financeiros aos participantes, uma vez que os dados foram produzidos durante a sua
permanência no local de trabalho. Também não houve compensação financeira. Quanto aos
riscos sociais e psicológicos, reconheceu-se a possibilidade dos participantes não sentirem-se
a vontade com a presença do pesquisador, porém foram utilizadas estratégias de inserção em
campo e na realização das entrevistas para tornar o ambiente o mais natural possível, de modo
a não interferir no desempenho de suas atividades diárias, nem lhes causar constrangimento
de qualquer natureza frente as situações observadas e questões elaboradas.�
Apesar de tais riscos, ressaltaram-se os benefícios, que situaram-se no fato de
proporcionar informações mais detalhadas sobre o modo como os enfermeiros estão
utilizando as tecnologias, permitindo uma análise sobre as repercussões na segurança do
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paciente hospitalizado, e trazendo assim contribuições para o avanço científico acerca dos
cuidados de enfermagem.
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CAPÍTULO 4: A atuação do enfermeiro no manejo da tecnologia de hemodiálise
contínua
Com o objetivo de caracterizar os participantes quanto às suas variáveis
profissionais, de modo a verificar as influências de tais características na produção do
discurso e nas ações práticas do enfermeiro acerca do manejo da hemodiálise contínua,
questionou-se os participantes quanto aos dados pessoais; de trabalho e de formação. Neste
sentido, apresenta-se a tabela 2, cuja análise quantitativa destas informações será utilizada
para o aprofundamento analítico dos dados provenientes da observação e entrevistas.
.
Tabela 1: Caracterização dos participantes quanto aos dados profissionais
DADOS PROFISSIONAIS
Variáveis Psicossociais n %
Sexo Feminino Masculino
19 82,6 4 17,4
Idade 20-30 anos 30-40 anos Mais de 40 anos
10 43,5 7 30,4 6 26,1
Número de Empregos 1 emprego 2 empregos 3 empregos
15 65,2 7 30,4 1 4,4
Turno de Trabalho Diurno Noturno
15 65,2 8 34,8
Especialização UTI Especialistas Não especialistas
8 34,8 15 65,2
Tempo de Formação Até 5 anos 5-10 anos Mais de 10 anos
9 39,1 8 34,8 6 26,1
Atuação no Setor Até 5 anos 5-10 anos Mais de 10 anos
13 56,5 4 17,4 6 26,1
Fonte: produção do pesquisador
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Os participantes individualmente apresentam a seguinte caracterização:
Quadro 1: Características profissionais dos enfermeiros atuantes na UTI investigada�
C1 Sexo masculino; 46 anos; 2 empregos; 19 anos de formação; 19 anos de atuação no setor; especialista (Docência Ensino Superior e Med. Trad. Chinesa ); turno: noturno;
C2 Sexo feminino; 28 anos; 1 emprego; 2 anos de formação; 1 ano de atuação no setor; especialista ( UTI e Gestão) ; turno: diurno;
C3 Sexo feminino; 27 anos; 1 emprego; 1 ano de formação; 11 meses de atuação no setor; especialista (UTI); turno: diurno;
C4 Sexo feminino; 31 anos; 1 emprego; 3 anos e 6 meses de formação; 1 ano e 4 meses de atuação no setor; especialista (Enfermagem do Trabalho); turno: diurno;
C5 Sexo feminino; 28 anos; 1 emprego; 3 anos de formação; 2 anos de atuação no setor; especialista (UTI); turno: diurno;
C6 Sexo feminino; 28 anos; 1emprego; 6 anos de formação; 6 meses de atuação no setor; especialista (Geriatria e Emergência); turno: diurno;
C7 Sexo feminino; 27 anos; 1 emprego; 5 anos de formação; 3 anos de atuação no setor; especialista (Oncologia); turno: diurno;
C8 Sexo feminino; 31 anos; 2 empregos; 7 anos de formação; 9 meses de atuação no setor; especialista (UTI, Cardiologia); turno: diurno;
C9 Sexo masculino; 48 anos; 1 emprego; 15 anos de formação; 15 anos de atuação no setor; especialista (UTI); turno: noturno;
C10 Sexo feminino; 42 anos; 1emprego; 12 anos de formação; 12 anos de atuação no setor; especialista (Educação em Ensino Superior); turno: diurno;
C11 Sexo feminino; 30 anos; 1emprego; 2 anos e 3 meses de formação; 2 anos de atuação no setor; especialista (Enf. Obstétrica); turno: diurno;
C12 Sexo feminino; 26 anos; 2 empregos; 4 anos de formação; 3 anos de atuação no setor; especialista (UTI); turno: noturno
C13 Sexo feminino; 26 anos; 2 empregos; 2 anos de formação; 6 meses de atuação no setor; especialista ( não tem); turno: diurno;
C14 Sexo feminino; 33 anos; 1 emprego; 5 anos de formação; 5 anos de atuação no setor; especialista ( UTI); turno: diurno;
C15 Sexo feminino; 30 anos; 1 emprego; 6 anos de formação; 1ano e 10 meses de atuação no setor; especialista (UTI); turno: noturno;
C16 Sexo feminino; 34 anos; 1 emprego; 7 anos de formação; 9 meses de atuação no setor; especialista (UTI e Emergência); turno: diurno;
C17� Sexo feminino; 29 anos; 2 empregos; 8 anos de formação; 5 anos de atuação no setor; especialista (não tem); turno: noturno;
C18 Sexo feminino; 2 empregos; 32 anos; 3 anos de formação; 2 anos e 7 meses de atuação no setor; especialista (não tem); turno: diurno;
C19 Sexo feminino; 39 anos; 3 empregos; 16 anos de formação; 13 anos de atuação no setor; especialista (Clinica Médica e Cardiologia ); turno: diurno;
C20 Sexo feminino; 48 anos; 1 emprego; 20 anos de formação; 18 anos de atuação no setor; especialista (não tem) ; turno: noturno;
C21 Sexo masculino; 37 anos; 2 empregos; 7 anos de formação; 7 anos de atuação no setor; especialista (não tem); turno: noturno;
C22 Sexo masculino; 45 anos; 1 emprego; 8 anos de formação; 8 anos de atuação no setor; especialista (não tem); turno: diurno;
C23 Sexo feminino; 47 anos; 1 emprego; 23 anos de formação; 23 anos de atuação no setor; especialista (enfermagem do trabalho); turno: noturno;
O conjunto das unidades d
UTI e às suas atribuições fre
hemodiálise contínua possibilitou
manejo da tecnologia de hemodi
com a segurança do paciente, con
Figura 6: Fluxograma da categor
Fonte: Produção
Essas atividades se dese
registro, nas quais o enfermeiro
primeira delas é a de preparaç
marcada por conhecer a sua hist
clínica do paciente, avaliação d
as unidades de registro temático que se referia à atuação d
ribuições frente ao paciente crítico que necessita do
a possibilitou a descrição das suas atividades em face da
ia de hemodiálise contínua, permitindo, a partir disso, es
, conforme exposto na figura 6.
a da categoria temática 1
te: Produção do pesquisador
ades se desenvolvem em fases, conforme se evidencia em
enfermeiro se insere no âmbito de sua atuação frente a
de preparação, que antecede a conexão do equipamen
história, as indicações para a hemodiálise contí
, avaliação do acesso vascular a partir de onde se dará
���
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atuação do enfermeiro de
necessita do tratamento de
em face da necessidade do
artir disso, estabelecer nexos
evidencia em 33 unidades de
ção frente a este paciente. A
o equipamento ao paciente,
odiálise contínua, a evolução
onde se dará o processo de
��
�
hemodiálise, solicitação dos materiais que serão necessários para que se inicie o tratamento e
preparo da máquina com o preenchimento do circuito.�
Após esse processo inicial, que abarca a integração de um conjunto de
conhecimentos sobre o paciente, sobre a terapia que será empregada e sobre o manuseio do
equipamento, ocorre a fase de instalação, que é a conexão do paciente à máquina feita
exclusivamente pelo enfermeiro.
De acordo com a prescrição nefrológica que terá a indicação para aquele paciente a gente solicita o material, a gente monta a HD e vai fazendo os vários testes que ela vai pedindo para fazer, o prime que a gente vai fazendo antes de conectar no paciente, que é o próprio soro fisiológico para preencher o circuito e, a partir disso, o paciente estando com o cateter de HD a gente conecta a HD no paciente. C11(até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)
Minha função como enfermeira aqui na UTI? A gente fica responsável praticamente por tudo da máquina. A gente (...) assim que o médico nefro libera quem é o paciente que vai fazer a diálise a gente já traz a máquina, vê tudo que irá precisar e como foi feita a prescrição, a gente verifica a hemodinâmica toda do paciente, se a gente já pode começar naquele tipo de ultrafiltrado, (...) De toda a montagem, de toda a montagem até a verificação de todos (…) a parte laboratorial é nossa, então basicamente é responsável pela segurança do paciente em todo o funcionamento da diálise. C3(até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI) �
(...) Na verdade a gente começa auxiliando a punção do cateter que nós vamos usar para diálise, depois a gente prepara o circuito, monta a prisma, como a gente chama, que é preparar o circuito, preparar o circuito, tirar o ar do circuito, montar todo equipamento para depois instalar no paciente e começar a usar e começar a terapia (...). C9(mais de 10 anos de formada; mais de 10 anos no setor; especialista em UTI)�
Em primeiro lugar em montar a HD, sendo que o paciente deve ter indicação para isso, estar com o pedido, prescrição e cateter para iniciar essa HD. Segundo momento tem o processo de monitorização dessa terapia para observar e identificar as anormalidades que possam surgir, exemplo, os alarmes, e realizar futuras intervenções, acompanhar o laboratório para verificar se há necessidades de ajustes nessa máquina. C12 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI) �
A enfermeira 12 em seu depoimento sinaliza a coocorrência da fase de preparação e
de instalação com a fase de acompanhamento, algo que se repetiu em 11 unidades de registro.
Durante o acompanhamento acontecem as verificações dos exames laboratoriais a cada 4
horas, as reposições dos eletrólitos nas bolsas com base na interpretação do resultado destes
exames, do citrato, gluconato de cálcio. O enfermeiro é o responsável por essas verificações e
monitorização das alterações, uma vez que tem autonomia para realização da adequação das
concentrações e velocidade dessas infusões, além outros cuidados com este paciente. Sua
participação nesta fase está presente nos excertos de entrevista.
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Então a gente basicamente administra as informações cedidas por ela, fazendo a troca das bolsas, reposição de eletrólitos, programações e também checamos o laboratório do doente para termos parâmetros para alterações quanto às programações e reposições. C10 (mais de 10 anos no setor; mais de 10 anos de formada; não especialista em UTI)��
Eu atuo verificando a hemodinâmica do paciente, verificando a prescrição nefrológica se está de acordo com o que está ali, verificando se eu tenho que alterar ali nas bolsas, verificando se os médicos fizeram os pedidos dos exames laboratoriais de quatro em quatro horas, é a gente que verifica também quanto tempo a máquina realmente vai durar no paciente, se o filtro realmente está tudo ok, a gente tem que anotar tudo no balanço de hora em hora, todos os resultados que estão na prisma, eu estou falando de prisma né? A gente anota todo esse ultrafiltrado do paciente no balanço, o acesso, o filtro e, além disso, ver essa parte do cloreto de cálcio, se está sendo realmente infundido no paciente. Acho que isso tudo. C3 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)
Atuamos na verificação e instalação da máquina, na estabilidade hemodinâmica do paciente. Verifico todos os parâmetros da máquina quando assumo o plantão e estou com o paciente que está usando a prisma, de UF, de diálise, o que está entrando e saindo do paciente. Anotar e verificar o laboratório de quatro em quatro horas e modificar os parâmetros de acordo com esse laboratório, verificar o material e tudo que se refere à máquina. C4 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI) �Minha atuação onde eu vejo é o controle hemodinâmico do paciente, um controle de bom funcionamento do método, com relação ao cateter, que ele esteja viável para o bom funcionamento do método, também tem os exames laboratoriais onde nós ficamos atentos a isso e onde consome um tempo precioso da gente, porque além do cuidado tem uma máquina a mais para a gente visualizar. Nossa atuação consiste no bom funcionamento da máquina controlando a hemodinâmica e o laboratório, visualizando se há um desequilíbrio hidroeletrolítico do paciente de acordo com o método. C21(de 05-10 anos no setor; de 05-10 anos de formada; não especialista na UTI) �
Verifica-se ainda que ambas as etapas de preparação, instalação e acompanhamento
acontecem a partir de duas características, presentes em 15 UR. A primeira delas é a clara
interface do enfermeiro com a tecnologia que está acoplada ao paciente, a qual deve ser
recíproca durante todo o tratamento para que o manejo seja bem sucedido. As entrevistadas
10, 18 e 15 contribuem para sustentar estas afirmações quando mostram em seus excertos que
o equipamento "fala", lhe envia informações que produzem uma resposta quanto ao manuseio.�
O recurso que a gente tem com a máquina da prisma, é uma máquina extremamente evoluída, didática, que tem muitos recursos, então não existe nenhuma dificuldade de você operar a máquina porque a máquina te dá todas as informações que você precisa para manusear e cuidar do paciente. C10 (mais de 10 anos no setor; mais de 10 anos de formada; não especialista em UTI)��
Hoje a tecnologia está muito avançada, a máquina consegue te falar tudo o que está acontecendo para você atuar em cima daquilo ali. C18 (até 05 anos no setor; até 05 anos de formada; não especialista em UTI)�
A máquina é “autodidata”, ela diz tudo, então a gente consegue resolver. C15(até 05 anos no setor; de 05-10 anos de formada; especialista em UTI) �
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Outra característica da atuação do enfermeiro nesse processo de hemodiálise contínua
é a existência de um nível de autonomia dos enfermeiros, relacionado à tomada de decisão
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quanto à evolução da terapêutica com base na interpretação das informações emitidas pelo
equipamento e pelo paciente. O exercício desta autonomia pelo enfermeiro torna-se, então,
um diferencial para o sucesso do tratamento da HD contínua, porém, necessita que esse
profissional tenha conhecimento acerca da utilização e funcionamento desta tecnologia, de
modo a subsidiar a busca pelas soluções para os eventuais problemas.�
Então mudou para mim a visão de todo esse atendimento, de como é a resposta a esse paciente. Eu acho que quando a hemodiálise é contínua a gente consegue ter uma maior decisão da conduta para o bem desse paciente. C5(até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)�
Então, a gente tem essa liberdade e claro, com o respaldo da nefrologista e ajustar um pouco. Por exemplo, se o paciente está com o sódio alto e aí a gente pode colocar uma bolsa com o sódio um pouco mais baixo (…). C7(até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)��
Por exemplo, se ele está com o sódio baixo a gente pode chegar, pode subir um pouco de acordo com prescrição, se na prescrição está 10ml por bolsa dialisante a gente pode chegar a 20ml e aí a gente vai titulando esses eletrólitos conforme a gasometria desse paciente vai mostrando para a gente, tanto os eletrólitos, quanto o cloreto de cálcio, quanto o citrato e por aí vai. C11 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)
E você ali tendo todos os parâmetros que essa máquina, a Prisma te dá, você sei lá (...) você tem o paciente mais na sua mão, você sabe como intervir em alguns (...) algumas situações de risco, de gravidade, o paciente às vezes descompensa, até mesmo por conta dessa parte renal, e você ali atuando com a máquina você tem como evitar algumas intercorrências, que podem vir acometer nesses pacientes, é o que eu acho, você tem mais autonomia. C14 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)��
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Diante da necessidade de conhecimentos dos profissionais, emerge entre enfermeiros
que têm um maior nível de experiência a reflexão sobre este novo modelo de atuação no
cuidado ao paciente crítico, em que se constitui função dos enfermeiros da UTI a condução do
cuidado ao paciente na hemodiálise contínua, ao invés do enfermeiro especialista em
nefrologista. Inicialmente questiona-se a suficiência destes conhecimentos pelo enfermeiro da
UTI, que quando os adquire, muda sua condição frente aos demais colegas, como expressam
em seus pensamentos as depoentes 1, 21 e 23.�
Mudou, porque assim, na realidade é raro ou quase zero você ver enfermeiro de terapia intensiva que faz diálise no seu próprio plantão com seu próprio paciente, então isso no início gerou muita expectativa até onde ia o nosso conhecimento, o nosso manejo em trabalhar tudo isso, porque é diferente, alguém vem, faz a diálise, você observa, mas está na sua mão, ai daí por diante quando você tem a máquina, o paciente, que você é o enfermeiro da diálise. C1 (mais de 10 anos de formada; mais de 10 anos no setor; não especialista em UTI)��
Não, nunca muda porque essa responsabilidade a gente adquiriu, não sei se isso é um benefício ou é ruim para a gente assumir essa responsabilidade em mais um método que consiste em quase uma circulação extracorpórea do paciente, então é uma responsabilidade muito grande, mas eu vejo com um aprendizado muito grande, um
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diferencial a outro profissional que não tenha esse conhecimento do método de HD. C21(de 05-10 anos no setor; de 05-10 anos de formada; não especialista na UTI)
Se nós formos reparar em outros hospitais, a gente não encontra esse profissional atuante neste aspecto com a máquina, a prisma na unidade de terapia intensiva, o que encontramos na maioria das vezes, nos hospitais, é a diálise sendo tocada por um técnico de alguma instituição que presta serviço para o hospital. Neste aspecto a gente ganha na prática, eu digo no Rio de Janeiro, os enfermeiros não têm, então a gente é muito especialista nesta parte, coisa que aí fora você não encontra, os enfermeiros desconhecem essa prática da prisma, desconhecem o método de terapia de diálise contínua e isso fica, delega ao técnico que é um prestador de serviço no hospital. Então mudou o conhecimento, a percepção e a prática da diálise na terapia intensiva. C23 C23 (mais de 10 anos de formada; mais de 10 anos no setor; não especialista em UTI)
O diário de campo traz cenas que retratam elementos do dia-a-dia prático das
enfermeiras frente ao paciente em tratamento da HD contínua, os quais corroboram os dados
da entrevista que descrevem a atuação do enfermeiro. No registro em seguida haviam na UTI
do 1º andar 8 pacientes hospitalizados, estando 3 deles em utilização do tratamento de HD
contínua. Optou-se por centrar a observação da atuação do enfermeiro no manejo da
hemodiálise contínua em um desses leitos, envolvendo a enfermeira 19.
Neste plantão estavam presentes mais 3 enfermeiros e 5 técnicos de enfermagem,
tendo sido a escala de trabalho organizada considerando a complexidade dos pacientes.
Existiam também mais duas enfermeiras em treinamento sob a supervisão de uma enfermeira
diarista. O diagnóstico do paciente que estava em HD contínua era de Sepse Pulmonar e
Osteomielite e a indicação da terapia foi por Hipervolemia.
Logo depois do recebimento do plantão às 07 horas, a enfermeira 19 verifica e checa
os pedidos dos exames relacionados ao funcionamento do equipamento de hemodiálise, os
quais são monitorados a cada quatro horas. Às 9 horas checou a disponibilidade dos materiais
usados no processo de hemodiálise, verificando se haviam bolsas de dialisante suficientes e
preparadas. Em seguida realizou o exame físico e conferência do leito quanto à validade dos
materiais, equipos de infusão e a sua organização.
Após sair do leito a enfermeira 19 realiza o preenchimento de instrumentos de
avaliação clínica, assim como o agendamento de horários das medicações nas prescrições dos
pacientes e sua posterior liberação à farmácia. Às 10:30 horas a enfermeira após analisar os
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exames planejados para este horário, entra no leito e realiza alterações na infusão do citrato,
faz bólus de gluconato de cálcio, além de realizar os curativos do paciente. Ao terminar a
enfermeira se dirige ao outro leito que é de sua responsabilidade para realização de curativos e
demais cuidados. (diário de campo, 6/6/2016, 8 horas-13 horas, Enfermeira 19)
Durante a sua estada neste outro leito o equipamento de hemodiálise emite alarme
indicando peso no efluente. Uma técnica de enfermagem ouve o alarme e vai verificar,
silenciando-o. Dirige-se ao leito em que está a enfermeira 19 e fala: “_ Enfermeira 19, peso
no efluente, silenciei lá”. A enfermeira 19 que está neste momento paramentada para
realização de curativo, retira sua paramentação e vai ao leito do paciente que está em
hemodiálise. Chegando lá ela analisa as conexões, identificando que as mangueiras estavam
enroladas, fazendo com que a máquina indicasse que havia peso. Após desenrolar as
mangueiras e apertar o botão continuar o equipamento retornou ao seu funcionamento normal
e a enfermeira dá continuidade aos seus afazeres. (diário de campo, 6/6/2016, 8 horas-13
horas, Enfermeira 19)
As características das atividades do enfermeiro no âmbito do cuidado ao paciente em
uso de hemodiálise contínua levam os investigados a se remeterem ao modo como o trabalho
é organizado para estabelecer nexos com o desempenho que obtêm e discutir as repercussões
desta organização na atuação profissional na perspectiva da segurança do paciente. Neste
sentido, o tema da Organização do Trabalho obteve 23 unidades de registro temático.�
Isto porque esta nova atribuição do enfermeiro de terapia intensiva de conduzir parte
da terapêutica da hemodiálise contínua se alia a outras que o enfermeiro já desenvolve no
campo do cuidado intensivo. Assim, o enfermeiro responsável pelo cuidado deste paciente
assume uma função que em outros locais de trabalho é de responsabilidade do setor de
hemodiálise, configurando em mais uma demanda de trabalho no cuidado ao paciente crítico,
tema com 12 UR.�
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Na verdade é uma atribuição a mais que nós temos, a gente acaba assumindo mais uma responsabilidade, a gente sabe que a hemodiálise é uma terapia que de maneira geral é manuseada, é manipulada por uma especialista que acompanha esse tratamento. C10 (mais de 10 anos no setor; mais de 10 anos de formada; não especialista em UTI)�
Assim, aumentou a minha atribuição de trabalho, porque na terapia intensiva que a gente, que eu atuo é uma responsabilidade a mais, que muitas vezes questionam: “_Porque neste hospital o enfermeiro faz isso e no outro hospital x não faz?” E acaba que tem enfermeiro que até já saiu do serviço por conta disso, foi trabalhar, foi para outro serviço por conta disso também (...). C18 (até 05 anos no setor; até 05 anos de formada; não especialista em UTI)�
Eu não conheço ninguém que tenha trabalhado com a prisma fora daqui, ou quem trabalhou foi pontual, que eram pessoas que eram para isso, enfim não tinham o que a gente tem, de ser assistencial e gerenciar a prisma. C9 (mais de 10 anos de formado;mais de 10 anos no setor; especialista em UTI)�
Essa demanda de trabalho a mais é relatada pela entrevistada 2, que expressa sua
dificuldade na administração o tempo de trabalho:�
Foi a demanda de trabalho mesmo. É raro, assim, na maioria, foram poucas as vezes que eu peguei um paciente que estava fazendo uso de Prisma e está estável hemodinamicamente, a maioria está instável, então eu acho por ser todo o trabalho crítico no leito mais essa demanda. Foi a minha maior dificuldade. Foi administrar o meu trabalho, com a demanda que todo aparato me dava. Entendeu, mas aí eu fui (...) vamos lá (...) a gente tem que aprender e com a rotina a gente vai pegando melhor a administração do trabalho. C2(até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)�
Tal demanda ocasiona um acúmulo de funções do enfermeiro, pois além de
responder pelo cuidado direto a outros pacientes que estão sob assistência intensiva na UTI
e que também se utilizam de tecnologias de suporte à vida, precisam realizar um conjunto de
atividades que integram o cuidado ao paciente em processo de hemodiálise contínua e que
ocupam grande parte do tempo e atenção do enfermeiro.
Assim, verifica-se um questionamento da organização do trabalho em relação ao
número de pacientes por enfermeiro. Destaca-se que 65% dos pesquisados têm apenas 01
emprego.�
Eu acho que a gente tem que ter uma dedicação mais exclusiva assim com esse paciente, porque é um paciente que requer mais cuidado. É uma terapia que tira muito o nosso tempo porque você tem que ficar avaliando de quatro em quatro horas os exames, máquina alarma, acaba a bolsa, essas coisas todas, então eu acho que a atuação do enfermeiro que fica com esse paciente, ela tinha que ser mais exclusiva mesmo com esse paciente, porque quando você acaba mesmo ficando com esse paciente que fica fazendo hemodiálise contínua, você fica só com ele, você sente diferença, você vê que realmente é um paciente que realmente precisa da atenção do enfermeiro. Então, a sobrecarga de trabalho repercute na atuação do enfermeiro, porque se eu fico com esse paciente e mais um, dois, eu não consigo dar a atenção que ele precisa, eu não consigo fazer as coisas direito com a máquina, você acaba mais no automático, mas você não dá aquela atenção toda para o paciente. C6 (de 05-10 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)�
Às vezes, nem sempre a gente está só com esse paciente, a gente está com outro, por mais que na nossa instituição seja uma instituição que esteja menos doente sobre nossa alçada, sobre nossa supervisão e quando tem paciente em HD o máximo que a gente fica é com ele e mais outro, apesar da equipe da noite ser reduzida
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aí ficam com 3, e aí esse paciente fica demandando muito mais da gente e a gente precisa ter essa noção que na maioria das vezes é um paciente mais grave e precisa ter uma percepção mais holística desse paciente. C11 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)
Ao meu ver, esse paciente que em grande parte é um paciente grave e complexo, deveria ter o enfermeiro como exclusivo, permitindo que o mesmo se dedique e se empenhe em todo o seu tratamento. C17 (de 05-10 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)�
Esse questionamento é feito prioritariamente por enfermeiros com menor tempo de
atuação no setor, o que pode ter relação com a inexperiência e a dificuldade de gestão das
atividades a serem desenvolvidas, como pode ser visto no excerto da entrevistada 02.
Todavia, uma enfermeira mais experiente mostra posicionamento contrário quanto à
distribuição do quantitativo de pacientes por enfermeiro, como demonstra seu relato:
Acho que quando as pessoas estão dialisando o paciente na prisma eles acham que é coisa de outro mundo, que só tem que ficar com esse doente, eu já tenho uma visão diferente, porque aquilo dali não é tão difícil quanto parece e a pessoas acham que quando tem diálise é só aquilo. Eu acho que a dificuldade maior em dialisar um doente é quando o cateter não é bom, porque quando o cateter é liso é fácil, você pode ficar com 2, 3 doentes entendeu? Sem problemas nenhum, a não ser que aquele doente, o paciente esteja muito grave, mas a máquina não é um empecilho de ter outro doente. Eu observo isso, que as pessoas acham que só tem que ficar com aquele doente e eu não vejo por aí. C19(mais de 10 anos de formada; mais de 10 anos no setor; não especialista em UTI)
Estes dados oriundos da entrevista que retratam a organização do trabalho ganham
maior sentido nos registros de observação. A enfermeira 8 estava responsável nesta data pelo
cuidado de dois pacientes, sendo que um deles estava sendo submetido à hemodiálise
contínua. Às 11 horas ela dirige-se ao leito do paciente que não estava em hemodiálise para
realizar os cuidados de enfermagem. Este fazia uso de amina e sedação e, neste momento, a
bomba infusora da noradrenalina emite um alarme indicando o término da medicação.
A enfermeira 8 vai rapidamente até a porta do leito e solicita a outra enfermeira para
que busque noradrelina e soro fisiológico no posto de enfermagem, de modo que ela pudesse
preparar esta medicação. Enquanto isso, considerando que tal paciente usava dose alta de
noradrenalina, ela reprograma a velocidade de infusão da solução por ainda possuir um pouco
desta no frasco. Fica evidente a expressão de preocupação da enfermeira, que diz à
pesquisadora: “_É complicado você ficar com a prisma e com outro paciente assim, mas hoje
todos os pacientes estão muito graves e não teve jeito, um teria que ficar, infelizmente hoje fui
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eu. Eu fiquei presa no leito da hemodiálise e esqueci de vir verificar as soluções, que droga
isso!” Tão logo lhe entregam a noradrenalina e soro fisiológico ela apressadamente prepara a
solução e realiza a sua instalação na bomba infusora.
O round clínico neste dia inicia-se às 12:15 horas, porém a enfermeira 8 diz que não
conseguirá participar por estar atarefada e pede auxílio a enfermeira 7: “_Enfermeira 7, anota
para mim? Diz que o leito da hemodiálise está com a UF zero, porque não consegui baixar o
valor da noradrenalina e quando tento retirar a pressão arterial cai demais. Estou muito
enrolada e não tenho como sair daqui agora, ainda nem fiz as medicações de 12 horas.”
(trecho de diário de campo, 24/06/2016, 8 horas-14 horas Enfermeira 7 e 8)
Às 12:30 horas, ao sair do leito, ela complementa: “_Acho que terminei e quero ir
almoçar porque estou morrendo de dor de cabeça, preciso almoçar!” Então ela passa o caso
dos pacientes sob sua responsabilidade para a enfermeira 8 e vai almoçar, retornando às 13:15
horas. (trecho de diário de campo, 24/06/2016, 8 horas-14 horas, Enfermeira 7 e 8)
O acúmulo de funções causa, pois, sobrecarga de trabalho e pode trazer repercussões
na saúde do profissional e, consequentemente, na sua atuação, conforme sinalizam 07
unidades de registro, ilustradas nos excertos dos enfermeiros 7 e 12 que tratam das situações
de estresse e cansaço oriundos das inúmeras demandas ligadas ao cuidado do paciente em
hemodiálise contínua:�
O enfermeiro é sim capacitado para atuar na HD contínua, mas o que ocorre muitas vezes é a sobrecarga de trabalho, não permitindo que o mesmo se dedique da maneira que deve a essa tecnologia. C17 (de 05-10 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)�
Acho que acaba sobrecarregando, é fato. Porque ela precisa de uma atenção maior, o problema é o aumento da carga de trabalho durante o plantão. Sem dúvida que a sobrecarga repercute muito mais na atuação do enfermeiro, fazendo que trabalhe muito mais vai trabalhar pior. C9 (mais de 10 anos de formado; mais de 10 anos no setor; especialista em UTI)�
Então acaba sendo uma responsabilidade muito grande, não que a gente se exima de responsabilidade, é uma atenção muito grande em manipular, além da prisma, são as drogas, é o paciente que ele nunca esta só com ele e a Prisma apenas, ás vezes até está, conforme vai passando vai melhorando, mas no primeiro momento nunca é só ele. Sempre esta com muita coisa, sempre com muita atenção para o enfermeiro, se torna muito estressante. C7 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)�
Sempre haverá um dilema. Normalmente os pacientes que estão em uso da HD, muitos deles não estão “redondos”, exigindo do enfermeiro mais responsabilidade e as cobranças são enormes, então cuidar desse
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paciente deixa o enfermeiro muito cansado e estressado. C12 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI) �
DISCUSSÃO
Os resultados na categoria 1 tratam da inserção do enfermeiro na instituição
investigada frente ao paciente na unidade de terapia intensiva que está em tratamento com a
hemodiálise contínua, evidenciando a importância deste profissional neste contexto. Os dados
mostram que este profissional assume funções assistenciais e administrativas junto ao
paciente grave, as quais demandam conhecimento de todo o processo de cuidado.
Tal inserção vai ao encontro do que diz Camelo (2012) acerca das competências do
enfermeiro na terapia intensiva, o qual em seu processo de trabalho assume atividades que
vão alem de cuidados diretos com o paciente grave, mas tem dimensões que abrangem a
coordenação de serviços e atividades gerenciais de forma compartilhada. O seu cuidado é
caracterizado pela observação, o levantamento de dados, o planejamento, a implementação, a
evolução, e a avaliação e interação entre as necessidades do paciente com outros profissionais
de saúde.
Especificamente sobre a atuação do enfermeiro no processo de cuidado na hemodiálise
contínua, a análise da literatura vem indicando uma discussão atual sobre esta temática,
conforme se observa nas publicações de Richardson, Whatmore (2014); Ricci et al. (2015);
Baldwin, Fealy (2009), Cabrera, Alonso, Sánchez-Palacios (2009), que tratam sobre esta
atuação, discutindo a organização da assistência e acerca das atividades desenvolvidas pelo
enfermeiro.
Em estudo realizado em hospital italiano, o problema enfrentado atualmente por
administradores e coordenadores de enfermagem é que nenhuma regra geral tem sido
recomendada para a terapia de substituição renal contínua na UTI. Não está claro se diferentes
abordagens devem ser aplicadas em diferentes níveis de cuidado ou se um método
padronizado pode ser sugerido no futuro, bem como se cada centro deve ser capaz de tomar
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decisões com base em recursos locais. Assim, o objetivo foi o de esclarecer a questão da
organização de enfermagem para hemodiálise contínua na UTI, com o intuito de melhorar a
resolutividade (RICCI et al., 2015).
Para tanto foi realizado um levantamento nacional sobre as práticas de enfermagem
durante as terapias de substituição renal contínua. Um questionário foi feito e disponibilizado
aos participantes, que foram convidados a análisar questões específicas relativas à prática, aos
padrões no campo da nefrologia nos cuidados intensivos. O questionário foi dividido em
quatro seções, tais como: informações sobre os participantes e ambiente de trabalho; questões
específicas sobre vários aspectos de organização de enfermagem; aspectos específicos da
gestão da hemodiálise contínua; e uma pergunta aberta sobre os mais frequentes problemas
encontrados durante a terapia.
Um total de 119 questionários foram analisados (114 enfermeiros, 2 médicos, e 3
técnicos de diálise). Os participantes são advindos de 44 hospitais diferentes e de 35 cidades
italianas. Em geral, 23% dos participantes responderam que "a equipe de diálise" foi
responsável por terapias de substituição renal contínua da UTI, enquanto 39% responderam
que "o enfermeiro de cuidados críticos" realizava esta tarefa, e 38% "uma organização
compartilhada" foi efetiva nos cuidados (RICCI et al., 2015).
Menos do que a metade dos participantes afirmou que recebeu formação específica
em terapia renal de reposição contínua antes de manusear uma máquina de diálise.
Finalmente, cerca de 60% dos participantes tinham experiência de máquinas de oxigenação
por membrana extracorpórea usadas em conjunto com a terapia de substituição renal.
A principal conclusão deste estudo foi a de que enfermeiros da UTI compartilham a
carga de trabalho em um terço dos casos e estão em plena cobrança para a gestão dos
cuidados críticos com esta terapia. O restante dos centros apenas o pessoal da unidade de
diálise administra a terapia na UTI. Assim, várias questões permanecem controversas,
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incluindo o fato de que nenhuma recomendação está atualmente em vigor em relação a quem
deve indicar, prescrever, iniciar, entregar e gerenciar os métodos contínuos (RICCI et al.,
2015).
Outra pesquisa recente é o estudo que analisou as funções e responsabilidades da
enfermagem na hemodiálise contínua, objetivando fornecer orientação detalhada sobre os
elementos essenciais para a terapia com vistas à promover um tratamento seguro e eficaz aos
pacientes. Os autores fizeram o levantamento de produções em três bases de dados eletrônicas
para identificar citações relacionadas com a gestão de enfermagem e cuidados na hemodiálise
contínua. Além disso, foram solicitadas informações a fabricantes das máquinas disponíveis
no Reino Unido (RICHARDSON; WHATMORE, 2014).
Segundo os autores existem quatro princípios essenciais para orientar a prática de
enfermagem. O primeiro princípio se concentra em uma avaliação cuidadosa e contínua do
paciente. A importância de um bom acesso vascular é o segundo princípio; o terceiro
identifica as principais complicações associadas com os métodos contínuos, tais como:
instabilidade hemodinâmica, infecção e hipotermia; e o quarto princípio destaca a importância
das ações de enfermagem para evitar interrupções desnecessárias (RICHARDSON;
WHATMORE, 2014).
Sobre o primeiro princípio, é importante para o enfermeiro de cuidados intensivos
avaliar as indicações para a hemodiálise contínua e entender como pode fornecer os
tratamentos necessários para cada indicação. É preciso a compreensão sobre os modos
disponíveis, pois senão pode resultar em pacientes com diferentes indicações recebendo o
mesmo tipo de método contínuo. A analise crítica da assistência de enfermagem deve ter uma
compreensão dos diferentes tipos de hemodiálise disponíveis, a fim de recomendar e
influenciar a escolha do tipo de tratamento que melhor corresponde ao indivíduo; entender
fatores que afetam o fluxo sanguíneo e como minimizar complicações.
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Quanto ao segundo princípio, a escolha do cateter requer atenção, visto que é
necessário um bom fluxo sanguíneo. O cateter deve estar situado em uma veia central (CVC);
ter duplo lúmen; o comprimento variando entre 15 e 24 cm (os comprimentos mais curtos são
mais adequados para a veia jugular interna e comprimentos mais longos para a veia femoral e
subclávia); deve estar bem fixado ao paciente para que se evite a remoção acidental
(RICHARDSON; WHATMORE, 2014).
Caso não ocorra um bom fluxo, verifica-se o circuito para garantir que não há dobras
de tubos ou oclusões, bem como a posição do paciente, já que a posição sentada e em
decúbito lateral pode resultar numa torção interna no CVC e reduzir o fluxo de sangue. Outro
aspecto é a certificação de que a velocidade da bomba é adequada para o sítio de punção do
CVC, para evitar sucção desnecessária na parede do vaso. Caso o fluxo de sangue ainda seja
insuficiente deve-se considerar mudar o CVC. A lavagem do CVC com cloreto de sódio 0,9%
é recomendada quando a terapia é finalizada nos dois luméns do CVC, evitando a formação
de trombos dentro do lúmen quando não está em uso, de acordo com a política local.
A prevenção de complicações é uma parte importante da gestão de enfermagem,
constituindo-se no terceiro princípio de enfermagem. Dentre tais complicações está a embolia
gasosa, sendo o objetivo remover todo o ar do circuito antes de conectar ao paciente e iniciar
o tratamento, que é geralmente realizada com 1 litro de cloreto de sódio 0,9%, com ou sem
heparina, na dependência da condição do paciente (RICHARDSON; WHATMORE, 2014).
Como a terapia remove os fluidos e eletrólitos de uma forma não selecionada, é
importante verificar a necessidade de repor os eletrólitos no fluido de substituição da
ultrafiltração. Diante disso, os papéis importantes da enfermagem devem ser: verificar em
intervalos regulares (a cada 4-6 horas) se há desequilíbrio de eletrólitos antes de realizar a
substituição das bolsas; titular a administração de potássio através de um algoritmo em que a
dose é dependente da concentração que está no sangue; verificar os níveis de fosfato para
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evitar o baixos níveis de fosfato sérico, e a gasometria arterial quanto ao equilíbrio do pH e
excesso e aumento de lactato (RICHARDSON; WHATMORE, 2014).
O gerenciamento de fluido também é importante para que não ocorra a hipovolemia,
causando quedas significativas na pressão arterial, ou hipervolemia, causando sobrecarga de
fluidos. Os procedimentos de enfermagem são: antes de iniciar a hemodiálise contínua
verificar dosagens de drogas vasopressoras que poderão ser administradas; durante a
hemodiálise contínua: calcular o equilíbrio de fluidos do paciente em um base horária.
Considerar o equilíbrio de fluidos real e o desejado, programando a máquina de hemodiálise
contínua para a remoção de volume por hora desejada; avaliar continuamente os sinais vitais.
A verificação da temperatura do paciente deve ser fracionada em pelo menos quatros vezes
durante o procedimento, e os fluidos de reposição e/ou dialisato devem estar aquecidos antes
de entrar no circuito ou nas linhas de acesso sanguíneo (RICHARDSON; WHATMORE,
2014).
Uma infecção de corrente sanguínea pode ser provocada pela entrada de bactérias
através da CVC. Para minimizar esta complicação, as seguintes funções de enfermagem
devem ser consideradas: o acesso endovenoso deve ser exclusivo para a hemodiálise contínua
e para outros fins em situações de risco de vida; para os curativos aplica-se cobertura
transparente, semi-permeável e trocada a cada 7 dias ou anteriormente caso necessário;
manipulações devem ser realizadas com técnicas e princípios de asssepsia. O uso de
equipamentos de proteção individual é indispensável (RICHARDSON; WHATMORE, 2014).
Um segundo estudo realizado avaliou a implementação de protocolos assistenciais de
enfermagem na hemodiálise contínua, fornecendo uma sequência de cuidados quando se
utiliza a hemodiálise contínua na UTI. As etapas a serem realizadas diariamente neste
procedimento na UTI incluem preparação do paciente e do circuito da máquina, a ligação do
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circuito extracorporal ao acesso vascular do paciente e a gestão de enfermagem do tratamento
em curso (BALDWIN; FEALY, 2009).
�Os autores (op.cit.) consideram que é vantajoso realizar a preparação do circuito da
máquina distante da cabeceira, para beneficiar a atenção mais focada sem interrupção por
outras necessidades de pessoal e dos pacientes. Uma pré-verificação consiste em avaliar:
adequado nível sanguíneo na câmara venosa, bolhas excessivas no circuito, o uso de uma
fonte de alimentação ininterrupta, o uso de soro fisiológico (500 ml) para o circuito para o
retorno de emergência de sangue para o paciente, e a correta dose de infusão do
anticoagulante.
No preparo do paciente o cateter para acesso venoso é um componente importante,
que deve ser bem fixado à pele por sutura para evitar a remoção acidental do dispositivo e a
minimização de infecção, e com curativo impermeável com cobertura oclusiva. Se houver
coagulação frequente, deve-se avaliar o acesso (BALDWIN; FEALY, 2009).
A monitorização do estado hemodinâmico do paciente antes e durante a conexão é
essencial para o estabelecimento seguro do circuito extracorporal. As alterações na frequência
cardíaca podem indicar hipovolemia ou alterações de eletrólitos, no entanto, hipercalemia
pode estar presente inicialmente. Por estas razões, fluidos com concentração de potássio de 0-
5 mmol/l estão disponíveis, sendo comum adicionar 15-20 mmol/l de potássio; os sinais vitais
devem ser avaliados durante os primeiros 15 minutos. O monitoramento da pressão arterial no
início do tratamento permite ao enfermeiro titular vasopressores para manter a pressão arterial
média (PAM)> 65 mmHg (BALDWIN; FEALY, 2009).
O procedimento de conexão deve ser asséptico, sendo necessários dois enfermeiros.
O enfermeiro primário mantém um campo estéril no local de acesso ao cateter enquanto
realiza as ligações. O segundo enfermeiro é responsável por fornecer as linhas dos circuitos
para o enfermeiro primário e por operar a máquina. O circuito não deve ser impedido por
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trilhos de cama ou outro equipamento; freios das rodas da máquina devem estar acionados. Os
alarmes disparados requerem atenção para imediata intervenção (BALDWIN; FEALY, 2009).
Prever a coagulação do filtro é outro aspecto útil para a enfermagem. Tal previsão é
desejável para retornar o sangue a partir do circuito para o paciente antes da coagulação e
completa obstrução do circuito. Se os parâmetros da hemodiálise contínua indicam que há
falha no circuito, o tratamento deve ser interrompido num momento conveniente e o sangue
devolvido ao paciente (BALDWIN; FEALY, 2009).
O retorno do sangue ao paciente é realizado por qualquer via do acesso vascular,
conectando um frasco de soro fisiológico na conexão da linha arterial, entre o acesso e a
bomba de sangue. A linha de acesso arterial é apertada após a solução salina ser aberta, e
começa a fluir a uma reduzida velocidade na bomba de sangue de 100 ml/min. O cateter do
acesso deve ser instilado com anticoagulante (no lúmen espaço morto apenas) e as tampas de
rosca aplicadas a cada lúmen (BALDWIN; FEALY, 2009).
Os autores supracitados que descrevem as atividades que integram a atuação do
enfermeiro ratificam os resultados obtidos na pesquisa, abordando as diferentes etapas no
manuseio da hemodiálise contínua. Outra característica relacionada à atuação do enfermeiro
identificada no discurso desses autores que também confirma os dados empíricos é a
autonomia do enfermeiro diante do tratamento.
Isso é notado quando os autores relatam que é função do enfermeiro a análise dos
exames do paciente e a realização das reposições de eletrólitos de acordo com a necessidade e
segundo a prescrição nefrológica. Os enfermeiros entrevistados procuram realçar em seus
depoimentos essa capacidade de interpretação e tomada de decisão clínica, reforçando sua
participação na fase de acompanhamento da hemodiálise contínua, que teve um maior número
de unidades de registro. Essa participação também é evidenciada durante a observação da
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enfermeira 19, que demonstrou preocupação com o monitoramento hemodinâmico do
paciente.
Todavia, o modelo de desenvolvimento destas atividades conduzido pelo enfermeiro
da UTI ainda não se encontra bem estabelecido na realidade nacional, conforme sinalizam os
dados, “aí fora você não encontra, os enfermeiros desconhecem essa prática da prisma”;
“quase zero você ver enfermeiro de terapia intensiva que faz diálise”; “questionam, por que
enfermeiro aqui faz isso?”, o que pode ser um fator dificultador para o estabelecimento de
diretrizes, protocolos e a produção de evidências que dêem direcionamentos à prática do
enfermeiro da UTI na condução da hemodiálise continua.
Particularmente no cenário da pesquisa isso é visto quando as entrevistadas C1 e C21
questionam o conhecimento do enfermeiro da UTI para a condução da hemodiálise e as
implicações que esta responsabilidade traz, considerando a necessidade de um conhecimento
especializado do campo da nefrologia: “no início isso gerou muita expectativa até onde ia
nosso conhecimento”; “não sei se é benefício ou ruim a gente assumir esta responsabilidade
de um método que é quase uma circulação extracorpórea”.
Essa afirmativa tem nexos com investigação que examinou as práticas de enfermagem
relativas à HD contínua em UTI canadenses quanto aos dados demográficos; acesso vascular;
filtros; eventos adversos; treinamento; anticoagulação; início da HD. Dos 73 instrumentos
respondidos por responsáveis pela educação da enfermagem nos hospitais pesquisados, a
maior preocupação foi com a educação do pessoal e a manutenção da sua competência para o
manejo da HD contínua, pois nem todos mantinham programas de treinamento consistentes
(BOURBONNAIS, et al., 2016).
Portanto, a não consolidação deste modelo no qual se dá a atuação do enfermeiro da
UTI manejando a HD contínua impacta na aquisição da competência necessária a este
profissional para o desempenho das suas funções e responsabilidades.
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O acúmulo de funções é outro ponto de discussão. Os relatos das entrevistas sinalizam
que este fator impacta na atuação do enfermeiro, podendo interferir diretamente na qualidade
da assistência prestada ao paciente, especialmente em razão da sobrecarga de atividades. Este
aumento das atribuições dificultou a identificação prévia do término de uma medicação
vasoativa pela enfermeira 8, segundo registro da observação no diário de campo.
As evidências na literatura vêm abordando as repercussões da organização e das
condições do trabalho na perspectiva da segurança. Exemplo disso é a análise das
repercussões da alocação adequada dos profissionais de enfermagem no cuidado seguro.
Nesta lógica, buscou-se identificar a associação entre a alocação da equipe de enfermagem e a
ocorrência de eventos adversos e incidentes. A média dos eventos adversos foi maior quando
a equipe de enfermagem estava distribuída de maneira inadequada em ambos os setores de
UTI investigados, o que permitiu concluir que quanto maior a diferença entre horas
disponíveis de enfermagem em comparação às requeridas pelos pacientes, menor é a
frequência dos eventos adversos (GONÇALVES et al., 2012).
O trabalho em turnos e longas horas de trabalho, por sua vez, aumentam o risco de
distúrbios de sono e de erros ligados à fadiga que podem impactar no paciente (JOHNSON et
al., 2014). Em pesquisa com 289 enfermeiros, 56% da amostra tinham privação do sono e
cometiam mais erros no atendimento ao paciente, característica associada ao trabalho noturno
(CARUSO et al., 2014).
. O estudo de Novaretti et al. (2014) teve como o objetivo de estudar,
prospectivamente, a influência da carga de trabalho da Enfermagem no risco de incidentes
sem lesão e de eventos adversos em pacientes internados em UTI. A sobrecarga de trabalho
juntamente com a relação desproporcional entre número de profissionais de enfermagem e de
pacientes são fatores de risco para o aumento de incidência de infecções e a ocorrência de
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eventos adversos. Logo, cabe aos gestores refletirem sobre a implementação de estratégias
que contribuam para minimizar tal fato.
. Tavares (2013), por sua vez, considera o ambiente de trabalho da UTI acelerado,
ocasionando uma carga psíquica aos trabalhadores, seja pela gravidade do paciente, pelo local
fechado, pelos sucessivos procedimentos e alarmes das bombas infusoras, ventiladores
mecânicos e monitores. Ao identificar a opinião do trabalhador de enfermagem sobre uso da
tecnologia dura no seu cotidiano de trabalho, um dos resultados da pesquisa é o de que a
tecnologia dura pode trazer prejuízos associados aos equipamentos com manutenção
deficiente, o que pode acarretar excesso de trabalho e estresse que influencia nas ações.
Estes estudos de suporte mostram que aspectos da organização do trabalho como
alocação da equipe, carga de trabalho, turno de trabalho e horas de sono/descanso, recursos
materiais são fatores que refletem na prática assistencial e podem implicar na segurança do
paciente. Nos dados empíricos o aspecto que sobressai é a questão da demanda de trabalho,
por ser uma atribuição a mais ao enfermeiro nas suas funções que lhe exige maior atenção e
responsabilidade o manejo da hemodiálise contínua.
Este questionamento do acúmulo de funções é principalmente dos mais novos no
setor, para os quais parece constituir-se uma sobrecarga para cada enfermeiro cuidar, em
média, de dois pacientes, sendo um em hemodiálise contínua, o que conduz ao relato de
estresse e cansaço.
Acerca disso, Becker (2007) desenvolveu uma pesquisa que teve como questão
principal qual é o tratamento mais eficaz para a substituição da função renal nos pacientes
criticamente doentes com insuficiência renal aguda e as qualificações necessárias pelos
enfermeiros para gerenciar a hemodiálise contínua. Este estudo internacional afirma que
enfermeiros intensivistas estão bem treinados para executar a hemodiálise contínua sem a
participação de enfermeiros nefrologistas.
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A presença de um intensivista 24 horas é uma vantagem adicional para resolver
problemas médicos envolvendo a hemodiálise contínua, recomendando o uso de programa de
educação continuada para a capacitação da equipe na resolutividade de possíveis
complicações e o dimensionamento adequado de pessoal para o setor de UTI, para evitar o
remanejamento extra de profissional. A taxa de pessoal de enfermagem apresentada no estudo
é equivalente a 2,8 pacientes para cada leito de UTI. Na prática cada enfermeiro cuida de dois
pacientes durante cada turno (manhã, tarde e noite) (BECKER, 2007).
Esta proporção de número de enfermeiro para cada paciente observada em nível
internacional permite refletir sobre a realidade nacional quanto à estrutura de trabalho,
particularmente no estudo em tela.
Nesta direção, destaca-e a investigação desenvolvida com 235 enfermeiros atuantes
em duas UTI da cidade do Porto sobre os fatores geradores de estresse nestes profissionais.
Houve significância de maior nível de estresse entre os profissionais em início de carreira;
quando há estrutura física inadequada; e carga de trabalho elevada, isto é, quanto maior é a
carga maior o nível de estresse. Esses fatores trazem efeitos na performance do profissional,
no índice de absenteísmo, no número de erros e de acidentes de trabalho, na satisfação
profissional (RODRIGUES; FERREIRA, 2011).
O maior nível de estresse identificado nesta pesquisa referenciada nos iniciantes na
carreira, com menos de 06 anos de experiência profissional, é coerente com as características
próprias desta fase, marcada, segundo os estudos de Benner (1984), pelo despreparo, ação
baseada na reprodução, dificuldade em estabelecer prioridades, gerir o tempo, as quais
contribuem para o estresse. Nas entrevistas isto é visto no depoimento da enfermeira 02, com
01 ano de formada, que diz ter dificuldade de administrar o seu tempo quando está
responsável pelo paciente em uso de hemodiálise contínua.
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Esta dificuldade sustenta o argumento de que o enfermeiro deveria ser exclusivo para
o cuidado deste paciente, evidenciado nos excertos dos enfermeiros 6, 11 e 17. Como essa
distribuição exclusiva não ocorre, os enfermeiros inexperientes se sentem sobrecarregados,
fortalecendo o discurso sobre o estresse. Em face disso, considerando as repercussões que a
organização do trabalho pode trazer à segurança do paciente convém pensar no modo de
organização do trabalho para os profissionais com menos experiência, já que pelas suas
características têm um modo de operacionalização do trabalho diferente das enfermeiras
experientes.
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CAPÍTULO 5: Qualificação pr
manejo da tecnologia de HD co
Esta categoria reúne um c
do profissional na atuação no m
formação e a experiência. Este c
sua organização pode ser visualiz
Figura 7: Fluxograma da c
Fonte: Produção do
5.1 Formação profissional do e
contínua
Uma condição que resul
contínua aplicada ao cuidado do
alificação profissional e seus nexos com a atuação do
ia de HD contínua
ia reúne um conjunto de dados que se refere à influência
atuação no manejo da hemodiálise contínua, abordando
iência. Este conjunto de dados corresponde a 55% do cor
e ser visualizada através do fluxograma exposto na figura
xograma da categoria temática 2
Produção do Pesquisador
issional do enfermeiro para atuação no cuidado ao p
ção que resulta no manejo pelos enfermeiros da tecnologia
o do paciente na terapia intensiva é a formação pr
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atuação do enfermeiro no
à influência da qualificação
, abordando dois aspectos: a
a 55% do corpus analisado, e
figura 7.
uidado ao paciente em HD
da tecnologia de hemodiálise
a formação profissional, tema
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que obteve 57 unidades de registro temático. Neste caso, tal formação perpassa tanto os
conhecimentos adquiridos no âmbito do ensino de graduação e pós-graduação, quanto àqueles
oriundos da formação em serviço por meio da educação continuada.
Sobre a formação em nível de graduação e pós-graduação, dos 23 participantes
aproximadamente 65% não são especialistas em terapia intensiva; 39% têm até 05 anos de
formado e 38% de 05-10 anos de formado. Este tema emergiu em 11 UR evidenciando o
déficit na qualificação dos enfermeiros. : �
Por exemplo, eu não sou, eu não tenho formação em nada de nefrologia, o que eu tive foi alguma coisa na faculdade e ponto. Nada além disso, então assim, eu tenho muito receio quanto a isso. C14 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)��
Totalmente, porque assim, eu nunca tinha escutado durante a graduação, para mim a graduação foi bem rápida essa parte de diálise, foi falado que tinha, mas a gente nunca (...) na graduação não explicou. Quando eu vim trabalhar aqui é que eu descobri, que eu aprendi e aí isso facilitou na minha vida, na minha pós, porque na verdade a pós que eu faço, ela me adquiriu conhecimento, mas o conhecimento que eu tive de diálise e Prisma aqui é muito maior que na verdade o conhecimento da pós-graduação. Então, totalmente diferente do que eu já tinha escutado, que na verdade eu já não tinha escutado nada (...). C7 (até 05 anos de formação; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)�
Na verdade, a gente não é treinado na faculdade, nas pós e nas especializações a trabalhar com a Prisma. C9 C9 (mais de 10 anos de formado; mais de 10 anos no setor; especialista em UTI)�
Sim, me preocupa em relação ao conhecimento, que deveria ser mais amplo e pelo próprio currículo das universidades, a carga horária e isso esta deixando o profissional muito vulnerável, o profissional está vindo para campo sem conhecimento muito profundo. Ele se forma e vem sem mínimo de conhecimento para atuar, a não ser que ele faça uma especialização e isso me preocupa. C20 (mais de 10 anos de formação, mais de 10 anos no setor; não especialista em UTI).
Essa ausência de formação prévia para subsidiar o cuidado do paciente em uso de
tecnologia de hemodiálise contínua resulta no relato da Enfermeira 15, que tem apenas 01 ano
e 10 meses no setor e expressa sua preocupação com a falta de qualificação dos enfermeiros e
os riscos disso à segurança do paciente.�
Para mim o mais complicado é isso, a falta de qualificação nossa. (...) Você trabalhar com diálise não é a mesma coisa que você, não é mesma coisa que você auxiliar ao médico numa punção profunda, não é a mesma coisa que você auxiliar o médico numa pressão arterial média (PAM) e você montar um circuito de PAM, não é a mesma coisa, entendeu? E outra (...) envolve muitas coisas com o paciente, com a vida dos pacientes, do que outro procedimento que a gente faz com pacientes críticos. Então assim (...) eu vou ser muito sincera, meu receio é de fazer alguma coisa achando que eu estou fazendo certo e eu acabar fazer errado e prejudicar o paciente, e eu acabar sendo cobrada como se eu tivesse qualificação para realizar tal procedimento, entendeu? C15 (de 05-10 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)�
Quanto à formação em serviço, o tema do treinamento esteve presente em 46 das 57
unidades de registro (UR), demonstrando a sua relevância enquanto fator que incide no
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desempenho dos enfermeiros no manejo da tecnologia de hemodiálise contínua. Neste
sentido, quando os investigados abordam tal temática a fazem avaliando a sua frequência,
natureza e qualidade.�
Acerca da qualidade do treinamento, verifica-se uma maior tendência para a
realização de uma avaliação positiva do treinamento recebido, considerando o conhecimento
teórico-prático dos instrutores e a oportunidade de manuseio do equipamento prévio ao
contato com o paciente que dele faz uso, conforme se observa nos excertos em seguida:�
Os treinamentos de maneira geral são muito bons, porque boa parte do nosso aprendizado a gente aprendeu aqui com as nossas gerentes, nossas líderes e o pessoal que vem de fora também é um pessoal qualificado. Então enfim, os conhecimentos que a gente recebeu foram de fontes muito seguras, de um pessoal que tem domínio do sistema. Para a gente foi um bom aprendizado, um bom aproveitamento. C10 (mais de 10 anos no setor; mais de 10 anos de formada; não especialista em UTI)��
Eu achei o treinamento muito importante para gente. Veio um pessoal de fora, especializado e passou. Então assim, eu achei que melhorou muito. A qualidade até de quem maneja, as pessoas que tiveram o treinamento melhorou muito! Foi muito bom, válido. C14 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)�
Do treinamento eu não posso reclamar, quando eu entrei aqui eu recebi um Cd que explicava todo o processo, de como o que cada coisa funcionava e eu já fiz 2 treinamentos da Prisma. Então não posso reclamar dessa parte, eu fiz dois treinamentos e mais um Cd. Um num ano que entrei e outro no ano passado. C3(até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)�
Não, porque quando eu cheguei a assumir essa responsabilidade, eu recebi um treinamento muito rigoroso e intenso com relação à essa máquina de hemodiálise contínua. Então quando eu cheguei a assumir, eu já estava, eu já tinha aprendido como manuseá-la. C5 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)
Por outro lado, o treinamento recebido é também objeto de questionamentos e
reflexão pelos enfermeiros. Um dos aspectos trazidos por estes profissionais é o intervalo em
que ocorrem esses treinamentos, em vista da rotatividade dos enfermeiros e da frequência em
que há paciente no setor demandando o emprego da tecnologia de hemodiálise contínua, o
que pode ser fator gerador de dúvidas acerca do cuidado ao paciente.�
Olha, eu acho que o treinamento tem que ser uma coisa contínua, porque não adianta fazer treinamento hoje e amanhã chega uma pessoa nova, e aí aquele que recebeu sai do serviço. Tem que ser uma coisa contínua e de repente até diário, o paciente está ali fazendo a hemodiálise e chegou gente nova, ou até aquela pessoa mais antiga ela tem uma dúvida, ela poderia chamar a enfermeira da rotina, ou até a própria enfermeira da rotina resolver fazer um treinamento ali com o pessoal, para não deixar que as dúvidas aconteçam. C18 (até 05 anos no setor; até 05 anos de formada; não especialista em UTI)�
Ainda é um pouco de insegurança sim, junta o treinamento que eu gostaria que fosse constante porque eu tive o treinamento, o pessoal me treinou, mas foi quando eu entrei, agora eu queria outro, agora porque não é uma coisa que a gente sempre tem, como a gente roda nos setores, às vezes estou em setores que nem tem, tem dois
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meses que estou num setor que não monto, é uma questão de insegurança, de treinamento e um pouco de conhecimento também. C7 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)�
Acho que o treinamento deveria acontecer mais periodicamente, a gente tem treinamento acho que uma vez ao ano, teve esse treinamento recentemente. Acho que dá para visualizar bastante a prática, mas deveria ocorrer mais vezes para que algumas coisas não caiam no esquecimento na hora de um enfrentamento, de tocar o método adequadamente. C21(de 05-10 anos no setor; de 05-10 anos de formada; não especialista na UTI) �
Nos depoimentos das entrevistadas 7 e 21 observa-se umas característica do setor a
ser destacada. A equipe de enfermeiros da UTI é dividida em 03 subunidades UTI 1, UTI do
1º andar e UTI 2, havendo rotação entre os enfermeiros nestes setores conforme escala de
trabalho. Logo, como na UTI 1 há uma maior frequência de pacientes que demandam
hemodiálise contínua, enfermeiros que são escalados durante maior tempo nas outras
subunidades permanecem um maior intervalo sem manipular a hemodiálise contínua, o que
sustenta o pedido de redução do intervalo entre os treinamentos para evitar o enfrentamento
de dificuldades quando do manejo.
O segundo aspecto questionado é a natureza do treinamento, especialmente pela
necessidade do treinamento gerar a capacidade de raciocínio clínico no enfermeiro, para além
de um ensino instrumental, de modo a subsidiar sua tomada de decisão quando diante das
situações relacionadas ao manejo da tecnologia. Como tal manejo implica capacidade de
interpretação, articulando os dados enviados pelo equipamento aos dados gerados pelo
próprio paciente em face de sua condição fisiopatológica, logo, requer capacidade de
pensamento e junção de conhecimentos. �
Quando eu entrei fui treinada por uma enfermeira plantonista, que ela me explicou como montava, eu não tive um treinamento da máquina, assim até tive: “_Ah que a máquina mudou”, quando teve algumas modificações na máquina, mas foi uma coisa muito superficial, eu achei, ainda mais para mim que era super nova e nunca tinha visto, então achei que era: “_Ah, pegou a máquina e monta isso e aquilo outro!” Não foi baseado nas situações que a gente vivencia sabe, foi muito assim a máquina separado do que a gente vivencia. Tipo: “_Ah montou aqui! Tá”. Mas tem um paciente, tem uma situação, então para mim ia facilitar muito, tipo, uma coisa, pessoalmente, acho que facilitaria muito. C7 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)�
Acho que faltou isso, a gente entender melhor como são as alterações fisiológicas que podem estar acontecendo com o doente e tudo isso. Acho que se tivesse um treinamento específico a gente compreenderia melhor as alterações que a máquina pode trazer para o doente, o que ela está fazendo. A gente sabe o básico, assim, eu sei que a máquina está ultrafiltrando (...) mas a gente saber a dosagem do cloreto de cálcio, o porquê eu tenho que dosar (...) Por que eu tenho que parar? Por que o paciente está fazendo uso de citrato? Por que tenho que aumentar e diminuir o citrato? E o uso do bicarbonato? A gente fica seguindo muito ali.
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Tem uma prescrição nefrológica, a maioria das pessoas segue, mas não sabem o porquê (...). C2(até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)�
Na diálise, a todo o momento a gente aprende a trabalhar em equipe, meu paciente pode estar com diálise, mas vou sempre precisar da opinião do meu colega, então assim que tenha mais treinamento e crie mais caso para essas pessoas assim: O que você faria nisso? O que você faria naquilo? Coisas que realmente valorizasse o pensar do enfermeiro, o pensar e a proatividade. C1(mais de 10 anos de formada; mais de 10 anos no setor; não especialista em UTI)�
As dificuldades vivenciadas pelos enfermeiros na prática diária de cuidado ao
paciente submetido à hemodiálise contínua subsidiam então a avaliação negativa do
treinamento por outro grupo de enfermeiros, que também aparece em destaque quando os
entrevistados tratam deste tema. Ao realizar uma análise das características destes
profissionais, verifica-se que a tendência à avaliação negativa do treinamento é presente
principalmente entre os profissionais mais recentes no setor, que possuem menos de 03 anos
de atuação.�
Sim, é preocupante, porque quando se é contratado não tem um treinamento eficaz para lidar na manipulação da Prisma no dia-a-dia, nem sempre uma prisma é lisa. A empresa não te dá uma base, um treinamento eficaz. C12 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)
Não me gerou segurança. Não me deu um aporte qualificado para que eu me sentisse preparada para administrar uma máquina sozinha. C4 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)
Mas na verdade minha atuação é defasada, pois creio não ter recebido treinamento adequado. C16 (de 05-10 anos de formado; até 05 anos no setor; especialista em UTI)
Os dados dão indicativos de que há problemas na formação dos enfermeiros para o
manejo da tecnologia de hemodiálise contínua, resultando no enfrentamento de dificuldades
no cotidiano do cuidado ao paciente na terapia intensiva. Assim, estas dificuldades se
configuraram como um tema no corpus das entrevistas que apresentou 25 unidades de
registro, se referindo às diversas etapas que integram tal manejo, como: montagem do
equipamento, registro de configurações, manuseio, alarmes, interpretação clínica.
Um exemplo das dificuldades de manejo se refere à resolução de situações
inesperadas durante a utilização da hemodiálise contínua, como a necessidade de devolução
do sangue ao paciente ou a calibração das balanças que são vistas nestes trechos:�
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(...) Uma coisa que também acontece com frequência é descalibramento das balanças, quando descalibra a máquina na balança e não são todas as pessoas que são habilitadas para fazer isso. E acaba tendo um pouco de transtorno, porque você acaba tendo que chamar outra pessoa para vir calibrar e às vezes tem até que trocar a máquina porque não consegue fazer. C6 (de 05-10 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI) �
Eu acabei me enrolando, porque o passo a passo para mim ainda é difícil para devolver da máquina, eu sei os materiais, mas o passo a passo, eu ainda me enrolo, então essa dificuldade é pontual, o maior ainda é devolver, eu não consigo ainda pegar o passo a passo para devolver. C7 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)�
Hoje em dia tenho muita dificuldade para devolver o sangue. Montar, eu acho que já consigo, agora para devolver, tenho muita dificuldade. C4 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)�
A situação, por exemplo, da balança, isso me desestabiliza totalmente, porque poucas pessoas sabem calibrar a balança, teve uma ocasião que o paciente tinha acabado de colocar a Prisma e tinha que calibrar, então para mim foi complicado, porque ao mesmo tempo teve que devolver rápido o sangue então. C7 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)�
O equipamento de hemodiálise se comunica com o enfermeiro através de uma
linguagem tecnológica, enviando dados com base nos quais o enfermeiro direciona suas
ações. O entendimento destas informações orienta a programação dos parâmetros de uso na
fase de montagem, a partir da qual o aparelho inicia o seu funcionamento, sofrendo ajustes
com base na interpretação da resposta clínica apresentada pelo paciente a esta terapêutica
implementada. Os dados que se seguem sinalizam dificuldades nesta montagem e
programação:�
Assim, quando a gente vai iniciar, instalar o filtro, de mexer nas configurações e se às vezes mexer de maneira errada, colocar uma configuração inadequada. Tipo assim, a gente sabe hoje que lá na configuração o tipo do tratamento é CVVHDF, mas tem pessoas que se confundem porque tem CVV (...) então acaba trocando e mexe com toda configuração da máquina e às vezes lá na frente a gente vai ter um problema e quando vai ver, foi lá na configuração de início. C2(até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)�
Já presenciei uma vez, um colega foi montar uma máquina errado, na hora de botar o citrato, a bolsa de citrato, a máquina ia colocar, pediu um calculo lá, que ninguém sabia fazer esse cálculo, e ele acabou entrando em contato com a pessoa responsável, e essa pessoa pediu pra montar novamente e então a gente teve que montar de novo, descarregar o kit para poder montar de novo a máquina. C13(até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)
Sim. Ajuste da programação baseado na gasometria, isso é um problema, ao meu ver, acho que somente isso. C16 (de 05-10 anos de formado; até 05 anos no setor; especialista em UTI)
Por fim, outra dificuldade ligada ao manejo relatada pelos participantes diz respeito
aos alarmes. Desta feita, quando existem problemas ligados ao funcionamento adequado do
equipamento há a emissão de sons ou alertas visuais que precisam ser interpretados pelo
usuário que o maneja, de modo a orientar suas condutas. Contudo, há enfermeiros que ainda
���
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não conseguem interpretar o significado do alarme para a sua posterior resolução, fato este
que pode comprometer a sua atuação profissional.
O manejo, a rotina do tratamento, nem tanto, mas os alarmes são muitos específicos e nem sempre aparece o mesmo alarme. Diante disso, a gente apresenta algumas dificuldades sim, para resolver determinados alarmes. As minhas dificuldades se apresentam em alguns tipos de alarmes (...) C8 (de 05-10 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)�
Sim, os alarmes que não tenho ideia do que se tratam; montagem indevida; balança descalibrada. Tenho muitas dúvidas em relação a esses itens, porém procuro realizar os cuidados da melhor forma possível, sem que o paciente tenha nenhum dano, sempre que me sinto insegura peço ajuda aos meus colegas e assim vamos tocando o barco (...) alem das citadas acima devolver o sangue. C16 (de 05-10 anos de formado; até 05 anos no setor; especialista em UTI)
Eu fui treinada a montar uma diálise, olhar os parâmetros antes para poder preparar a bolsa de diálise, e trocar a bolsa, mais nada! O máximo é devolver um sangue. Mas eu não sei o porquê dá: “acesso negativo” no paciente, o que significa aquele retorno. Os acessos, o retorno do filtro, entendeu? Eu não sei para quê serve isso! C15 (de 05-10 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)
������������������Ao proceder a análise das características profissionais dos entrevistados, visualiza-se
um predomínio do relato de dificuldades com enfoque na interpretação dos dados clínicos
e/ou dos alarmes, entre aqueles que têm até 05 anos de atuação no setor, mesmo entre os que
fizeram especialização em terapia intensiva. Isto suscita reflexão sobre esta formação
especializada no que tange a esta nova demanda para o enfermeiro intensivista. No que
concerne aos experientes, observam-se dificuldades em menor grau, mais centradas na
ocorrência de novas situações com as quais ainda não tiveram contato.
Acho assim, que dificuldades a gente vai ter sempre, às vezes apareceu uns alarmes que a gente nunca viu e aí é sempre um a coisa nova para a gente aprender. Já teve diversos alarmes que eu não soube solucionar. C19 (mais de 10 anos de formado; mais de 10 anos no setor; não especialista em UTI)
Sim, eu acho que é como todo mundo, porque eventualmente ela alarma alguma coisa diferente do que a gente está acostumado que nunca tinha acontecido antes. C9 (mais de 10 anos de formado; mais de 10 anos no setor; especialista em UTI)
DISCUSSÃO
Nesta categoria uma das questões abordada é a formação profissional do enfermeiro
para atuar na unidade de terapia intensiva, especificamente na condução da hemodiálise
contínua. Os enfermeiros questionam sua própria formação, considerando-a insuficiente para
atender as demandas desta área de atuação. Ademais, uma parcela dos investigados não tem
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formação específica em terapia intensiva ou em nefrologia, e mesmo aqueles que possuem
relatam não ter um conhecimento específico que dê conta do manejo da tecnologia em tela.
Esta discussão sobre a formação no âmbito da graduação para a prestação do cuidado
intensivo tem ganhado vulto, principalmente por conta da mudança do perfil demográfico e de
morbimortalidade da população, que traz como consequência o aumento da demanda por
leitos de terapia intensiva, fazendo com que muitos pacientes permaneçam em unidades
clínicas, cirúrgicas, emergências, atenção primária etc, aguardando transferência.
Segundo a Agência Nacional de Saúde Complementar, no que se refere à Taxa de
Ocupação Operacional da UTI Adulto (2013), com a taxa de ocupação nas UTI acima do
preconizado ocorre o aumento de recusa de pacientes críticos referenciados pelo setor de
emergência que são desviados para outros setores hospitalares com menos recursos. Além
disso, os pacientes que agravam e passam a necessitar de cuidados intensivos e são recusados
por causa da superlotação, permanecem internados em seus setores de origem em unidades
intermediárias e enfermarias clínicas.
Como resultado, na atualidade, o cuidado intensivo vem sendo feito, cada vez mais,
fora do ambiente especializado da UTI, e tem levado uma parcela significativa desses
pacientes a ocuparem outras unidades como: unidades clínicas, unidades cirúrgicas, centros
diagnósticos, pronto- socorros, ambulatórios, unidades básicas de saúde e domicílios
(ZANDOMENIGH et al. 2014; SARAIVA, SOUSA, 2015 ).
Diante desta realidade, a permanência do paciente crítico em unidade não-críticas de
internação tem suscitado o debate sobre a qualificação do enfermeiro. Sobre isso, Lino (2008)
aponta que algumas instituições vêm extinguindo a disciplina de cuidados intensivos de sua
grade curricular do curso de graduação, deixando que o profissional se aproxime deste campo
especializado apenas em um curso de pós-graduação lato sensu. Desta feita, afirma que o
processo de formação do enfermeiro generalista não atende ao princípio da integralidade da
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assistência, considerando os níveis de complexidade, comprometendo a assistência prestada
ao paciente crítico ou potencialmente crítico por esse profissional.
Tal afirmativa sobre a formação na particularidade do cuidado intensivo é congruente
com os resultados do estudo de Silva (2010), que investigou os desafios enfrentados pelas
enfermeiras no início da profissão. De acordo com esta autora, a enfermagem vive um
conflito constante nos serviços de saúde em razão da divergência significativa entre o
conhecimento obtido na graduação e as demandas da prática profissional, fazendo com que o
sentimento de vulnerabilidade acompanhe esse profissional.
Os conteúdos que emergiram através das entrevistas desta investigação evidenciam a
insuficiência de conhecimentos do enfermeiro em sua área de atuação, o que lhe ocasiona o
sentimento de insegurança, podendo ser um fator que venha comprometer a qualidade da
assistência prestada ao paciente, especialmente em se tratando de um paciente crítico que,
pela complexidade da sua condição, necessita de um profissional que tenha conhecimentos
específicos (SILVA, 2010).
Outras investigações também trazem elementos para discutir a formação para o
cuidado intensivo. Na pesquisa que descreveu o perfil de enfermeiros que atuam em duas UTI
de um hospital de ensino, constatou-se que alguns profissionais tiveram um preparo
acadêmico básico, com carga horária mínima e pouca prática na UTI, o que dificultou sua
inserção na vida profissional, principalmente quando este primeiro contato foi o cuidado
intensivo. Concluiu-se que pelas suas limitações estes profissionais precisam desenvolver
competências para prestar uma assistência segura e de qualidade (CAMELO, 2013).
Considerando a formação generalista preconizada na Lei de Diretrizes e Bases da
Educação (LDB) e a exclusão da disciplina de cuidados intensivos por algumas instituições,
pesquisadores analisaram os limites e possibilidades ligados à formação acadêmica e
profissional do enfermeiro que atua na UTI (PIMENTEL et al., 2013).
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O estudo incluiu 25 enfermeiros da UTI de 03 hospitais que responderam a
questionário, cujos resultados foram: 60% eram provenientes de instituições públicas; apenas
24% informaram que a disciplina de cuidados intensivos fez parte da grade curricular; 24%
fizeram estágio curricular obrigatório; 68% tinham especialização, dos quais 16% eram
especialistas em terapia intensiva (PIMENTEL et al., 2013).
Quanto aos aspectos profissionais, 60% dos enfermeiros dizem que não há
treinamento em serviço na UTI que trabalham; 70% tiveram dificuldades no início da carreira,
as quais estavam associadas para 96% destes à formação acadêmica (PIMENTEL et al.,
2013).
Em levantamento feito pelo Departamento de Enfermagem da Associação de
Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) buscou-se identificar o perfil sociodemográfico e
acadêmico dos enfermeiros intensivistas associados e participantes de eventos promovidos
pelo Departamento de Enfermagem da AMIB no ano de 2010 (VIANA et al., 2014).
Do contingente de 295 questionários considerados para análise, 20% eram do sexo
masculino; com idade média variando de 30-39 anos; 78% proveniente de universidade
privada; 85% com pós-graduação lato sensu e 5% com mestrado; 44% já tinham o curso
técnico de enfermagem. Acerca das dificuldades apontadas pelos participantes, destaca-se o
fato de que 113 deles referiram ausência de programas de educação permanente na instituição
e 81 a falta de tempo para a qualificação profissional. Este perfil permite traçar diretrizes para
melhorar a qualificação de enfermeiros que atuam na UTI (VIANA et al., 2014).
Destaca-se, por fim, na discussão da formação acadêmica e profissional para o
cuidado intensivo a análise de duas profissionais de divisão de cuidados críticos da
Universidade da Pensilvânia sobre o impacto dos modelos de formação das equipes da UTI no
desfecho dos pacientes. Este debate se assenta no distanciamento entre a demanda de
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cuidados críticos e a disponibilidade de profissionais qualificados, sendo este argumento a
oportunidade para reflexão (COURTRIGHT;�KERLIN, 2014).
A defesa é a de que a capacitação dos intensivistas repercute no desempenho na UTI.
Os autores ilustram estes efeitos apresentando ensaios clínicos que comprovaram que “UTI de
alta intensidade”, cujos pacientes são cuidados por um intensivista em tempo integral, tem
menor mortalidade e tempo de internação do que “UTI de baixa intensidade”, que possui
apenas consultas eletivas a um intensivista (COURTRIGHT;�KERLIN, 2014).
Todavia, este modelo de alta intensidade implica em aumento de custos e algumas
UTI podem não conseguir adotar este modelo. As soluções alternativas indicadas incluem: o
uso da Telemedicina, para que mais pacientes tenham acesso a médicos de cuidados
intensivos; e o uso de mão de obra não intensivista, como é o caso da enfermeira de prática
avançada integrada a equipe de intensivistas diurnos, pois as evidências têm apontado que a
mortalidade e tempo de permanência do paciente não se modificam (COURTRIGHT;�
KERLIN, 2014).
À luz dos dados apresentados e dos estudos que servem de suporte a discussão, os
quais corroboram os resultados, há insuficiência na formação acadêmica no que tange ao
cuidado intensivo, aspecto que deve ser considerado pelas instituições quando da admissão do
enfermeiro para trabalhar em cenários de UTI, principalmente dos enfermeiros recém-
formados e como pouca experiência, na busca de estratégias para minimizar estas lacunas
teórico-práticas.
Isso é visualizado quando tratam dos conhecimentos em nefrologia na graduação, em
que afirmam que tiveram “alguma coisa na faculdade e ponto”, ou que “a graduação não
explicou”. Acrescenta-se que mais da metade dos investigados não são especialistas em UTI,
aproximadamente 40% têm até 05 anos de formado e mais de 50% até 05 anos no setor. Com
isso, muitos chegam à unidade apenas com os conhecimentos da graduação.
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Ademais, ressalta-se a pouca experiência prática acerca da HD contínua conduzida
pela enfermeira da UTI, pois esta não é uma realidade em outras instituições, configurando-se
numa novidade aos que passam a atuar no cenário investigado. Assim, no contraponto das
características da formação evidenciadas nos estudos com a complexidade do cuidado ao
paciente em uso da HD contínua vêm à tona os impactos da qualificação, vistos no relato de
C15, preocupada com a sua falta de qualificação e de como isso pode afetar ao paciente.
Nesta direção, faz-se importante pensar em um modelo de formação para atuação em
um campo tão específico e com uma temática pouco abordada na graduação. Assume
relevância a reflexão sobre a forma de inserção do profissional e a organização da educação
continuada/permanente, a fim de que se alcance uma assistência de qualidade e livre de danos
ao paciente.
Esta reflexão já está presente em alguns estudos, como o de Tavares et al (2013), que
teve como um dos objetivos analisar as repercussões da tecnologia dura na dimensão
subjetiva do trabalhadores de enfermagem na UTI. Ao passo que os entrevistados tratam dos
benefícios da tecnologia, usando-a em seu favor, alegam que não recebem o treinamento
adequado, o que tem causado angústia e sofrimento e o estresse ocupacional, que interfere na
qualidade da assistência prestada. Assim, evidenciou-se que há carência de treinamentos
adequadamente planejados, operacionalizados, avaliados e reforçados durante o trabalho,
constituindo-se uma limitação da organização do trabalho.
No interesse de discutir a educação continuada em UTI, por entendê-la como um
desafio para os enfermeiros, pesquisa buscou compreender a percepção de seis enfermeiros de
uma UTI específica sobre como ocorre a educação continuada.
Com base nos resultados os autores concluíram que na instituição lócus do estudo a
educação continuada é generalista, ou seja, não existe uma preocupação pautada na
especificidade das demandas do cuidado intensivo, mas ocorre a partir das dificuldades
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pontuais identificadas no acompanhamento do trabalho da equipe. Portanto, a despeito do
número limitado de participantes, embora haja valorização dos processos educativos, não
existe um foco nesta especialidade (LAZZARI et al., 2012).
Bucchi et al. (2011) também tratam do treinamento realizado na UTI, argumentando
que a atuação do profissional sem treinamento ou com treinamento insuficiente acarretará
diretamente na assistência e produção, que poderá ser verificado através de indicadores de
qualidade e produtividade. Assim, destacam a importância do treinamento admissional, dentro
do qual o instrutor exerce uma função importante, devendo apresentar um perfil.
Este treinamento admissional constitui-se num processo de integração inicial e
capacitação do enfermeiro, com as seguintes características: ser estruturado e sistematizado,
de disseminação de diretrizes, estimulando o enfermeiro ao exercício da autonomia
profissional, fazendo com que este tenha capacidade de se expressar e se posicionar de forma
crítica, reflexiva e argumentativa (BUCCHI et al., 2011).
Dentro do perfil investigado deste instrutor estão: o conhecimento técnico-científico
atualizado, destreza e habilidade no fazer, envolvimento com a assistência, aptidão pelo
ensino, trocar e buscar conhecimentos, ser ético e comprometido. Além disso, foram
consideradas condições importantes: ter maior tempo de atuação na UTI (mínimo de 03 anos)
e ser especialista na área (BUCCHI et al., 2011).
Ressalta-se a pesquisa feita em hospital italiano por Ricci (2015), que verificou que
45% dos trabalhadores que manuseam as máquinas de hemodiálise contínua nunca adquiriram
qualquer formação específica. Além disso, 62% dos que trabalhavam em setores de
nefrologia/diálise receberam formação para a HD enquanto 34% dos enfermeiros de UTI
tinham participado de um programa de formação. Sobre os problemas de sua prática, 31%
responderam a falta de treinamento.
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Na pesquisa em tela o treinamento em serviço é analisado pelos profissionais mais
novos, influenciados pelas deficiências na sua formação para o cuidado intensivo. Isto porque
ao atuarem numa instituição em que o enfermeiro da UTI conduz a HD contínua transferem a
responsabilidade pelo preenchimento das lacunas de formação para o setor de educação
continuada, no que se refere ao fornecimento do treinamento em serviço. Com isso, em face
das dificuldades que enfrentam no manejo da HD contínua o avaliam de maneira negativa,
pois pela sua periodicidade de oferta e o modo como é desenvolvido se sentem inseguros.
Estas dificuldades são ilustradas pela dificuldade em atuar em situações de coagulação
do filtro, em que é necessária a devolução do sangue, de descalibração das balanças do
equipamento ou na interpretação do significado dos alarmes. As enfermeiras 6 e 7
entrevistadas, por exemplo, dizem, respectivamente, que “nem todo mundo sabe calibrar a
balança” ou que “ainda não pegou o passo a passo para a devolução do sangue”. Isso é
ratificado por C16 que “não sabe do que se trata o alarme de balança descalibrada”. Tais
dificuldades trazem riscos à segurança do paciente, pois podem resultar na perda do volume
sanguíneo presente no circuito da HD pelo paciente caso não consiga realizar sua devolução.
Considerando estas dificuldades apresentadas pelos enfermeiros da UTI no manuseio
da HD contínua, deve-se pensar num modelo de formação profissional que proporcione uma
alta performance dos profissional, o que suscita refletir: primeiro sobre a formação para o
cuidado intensivo de uma maneira genérica; segundo sobre as particularidades da hemodiálise
contínua.
Diante disso, sublinham-se experiências de aperfeiçoamento deste profissional para a
segurança das suas ações. Uma destas refere-se ao programa de treinamento criado para a
enfermeira da UTI cuidar do paciente em hemodiálise. O treinamento era feito pela
enfermeira da diálise, que atuava em tempo integral e treinava os enfermeiros da UTI de
maneira individualizada, de acordo com as necessidades de aprendizagem de cada um.
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A primeira parte era teórica com o suporte de ferramentas da Associação Americana
de Nefrologia, e aplicação de revisões e provas semanais. A segunda em ambiente clínico
com a enfermeira de diálise, e havia rodízio nas áreas que compunham a diálise para fornecer
conhecimentos sobre os pacientes com injúria renal em cenários agudos. Este modelo ajuda
na qualificação dos enfermeiros para cuidar de pacientes em nefrologia (FORD; SANTA-
TERESA, 2013)
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5.2- Influência da experiência no cuidado ao paciente sob uso de tecnologia de
hemodiálise contínua
Os dados apontam que o outro fator que influencia no cuidado ao paciente em uso de
hemodiálise contínua é a experiência, a qual diferencia os enfermeiros quanto à sua atuação,
ou seja, a experiência dos enfermeiros no contato com este tipo de clientela leva a aquisição
de conhecimentos práticos que os conduzem na resolução das situações cotidianas
relacionadas ao manejo da tecnologia.
Portanto, a experiência/inexperiência dos profissionais para tal manejo repercute- se
na atuação dos enfermeiros e pode incidir na segurança desta atuação, tema abordado em 49
unidades de registro temático. O papel da experiência frente à complexidade desta terapêutica
fica claro no depoimento das enfermeiras 1 e 3.�
(...). Ainda talvez por um pouco mais de imaturidade, de tomar a iniciativa no que faz nessa intercorrência com o paciente, fica muito limitado a uma prescrição, “_O potássio deu baixo, o quê que eu faço? Faço a reposição rápida ou reponho na bolsa?” “_Ah, tem um sangramento, a pressão está aumentando, lavo ou não lavo?” Ainda existe isso, mas eles só vão ter essa maturidade com o tempo mesmo, não tem jeito, de um dia para o outro dizer: “_Lava o cateter! Mas espera aí, posso lavar, até que ponto eu lavo?” Insegurança, proatividade, lavar o cateter não vai interferir tanto, mas esse manejo de como lavar, como isso, como aquilo, ainda é um pouco receoso para os novos, precisa de uma segunda pessoa para estar ajudando. C1 (mais de 10 anos de formada; mais de 10 anos no setor; não especialista em UTI)
“_Vamos colocar um pouquinho de potássio na bolsa que irá dar mais certo!” Você tem que ter aquele feeling, que você só tem com experiência mesmo. “_Se eu aumentar o cloreto de cálcio? Vou perguntar a nefro o que ela acha?” Ter aquele manuseio que é (....) que fica mais tranquilo com o tempo, fica mais tranquilo quando você deixa o mecânico, porque inicialmente você começa no mecânico. Tem que montar isso, tem que fazer nisso, tem que deixar isso nessa posição. Tu inicia no mecânico e o mecânico não é o ideal, ideal é que você tenha outros conhecimentos que você vê a coisa tudo fluindo normalmente, como que monta dessa maneira, de maneira estéril, de deixar todo material separadinho, porque se não fizer isso vai dar problema para o cara, se eu não
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alterar isso vou ter que aumentar a noradrenalina, se eu não mexer na UF, coisas que eu não tinha feeling nenhum, que eu tive com o tempo e isso foi com o tempo de manuseio mesmo. C3 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)
Acho que coagulação do filtro, às vezes quando a gente tem um “know how” maior, a gente consegue perceber que o filtro vai coagular, algumas pessoas acabam deixando isso um pouco como falho, então às vezes se ela alarmar a primeira vez, tenta lavar logo para ver como é que vai ficar a pressão do filtro. C19(mais de 10 anos de formada; mais de 10 anos no setor; não especialista em UTI)
Nota-se nos depoimentos dos enfermeiros 1 e 19, com mais de 10 anos atuando no
setor, que a experiência ou “know how” dá sustentação ao reconhecimento das demandas e
realização das intervenções, enquanto a enfermeira 3, que possui apenas 11 meses de atuação
no setor analisa como a ausência deste “feeling” que advém da vivência das situações práticas
resulta em ações mecânicas de seguimento de diretrizes, considerando já possuí-lo.
A experiência prática gera então o reconhecimento da expertise do enfermeiro para
atuação no manejo da tecnologia de hemodiálise, agregando valor à sua qualificação e
tornando aqueles que a dispõe referência no setor para apoio aos mais novos na superação das
dificuldades inerentes a esta fase, como se observa entre os enfermeiros que atuam até 05
anos no setor e não são especialistas:�
Eu acho a qualificação dos enfermeiros ótima. Sinceramente eu acho muito boa, em relação aos meus colegas eu acho muito boa. Eu espero está chegando ao conhecimento deles, porque eles conhecem muito, a maioria tem muito tempo, então já estão acostumados com a Prisma, então eu acho ótimo. C7 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)�
A experiência dos enfermeiros mais antigos soma bastante conhecimento e a qualificação deles são boas comparadas a do pessoal mais novo. C17 (de 05-10 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)�
Os meus colegas, por sua vez, muitos já têm muito tempo de casa e também mexem na Prisma com mais facilidade e conseguem resolver aquele problema. C11 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)�
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Por outro lado, a inserção de um enfermeiro inexperiente no manejo da tecnologia de
hemodiálise contínua leva ao contato com a novidade, que produz uma vivência de
sentimentos, particularmente o de medo e insegurança. Tais sentimentos se originam da
responsabilidade do enfermeiro pela condução desta terapia, pelo conhecimento necessário à
sua atuação, pela condição crítica do paciente e pelo risco de incidentes que podem trazer
prejuízos à sua saúde.�
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Então assim, os colegas que chegam e são novos no setor, a gente percebe que eles têm mais dificuldades, principalmente com os alarmes, até por medo, insegurança, os alarmes assustam muito, acho que a principal coisa que mais percebo, que quando o alarme toca é um alvoroço, eles se assustam com o alarme e a responsabilidade de ficar com o paciente com a Prisma, mas depois até percebo que conseguem resolver o problema e chamam os colegas que tem mais prática quando não conseguem. C23 (mais de 10 anos de formada; mais de 10 anos no setor; não especialista em UTI)
Dificuldades no início da utilização da Prisma, pois não tinha contato, nem conhecimento técnico com essa terapia. Foi muito difícil, tudo era muito novo, as expectativas eram enormes, um misto de insegurança e medo. C17 (de 05-10 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)�
Eu acho que as pessoas novas quando chegam ficam muito assustadas, quando vê aquela máquina ali com aquele sangue, com o sistema rolando, aquelas bolsas do lado. C18 (até 05 anos no setor; até 05 anos de formada; não especialista em UTI)�
Portanto, os enfermeiros inexperientes vivenciam um período em que enfrentam
dificuldades que trazem limitações à sua atuação diante das demandas do cuidado ao paciente
em uso de tecnologia de hemodiálise contínua.�
E aí com o tempo eles vão pegando essa dinâmica e montagem e conseguindo fazer de forma melhor, mas de início as dificuldades são muitas, parece que a gente não vai conseguir a aprender nunca. C11 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI) �
Alguns sim, geralmente são as pessoas iniciantes, tem um pouco de dificuldade, mas depois de um tempo não. C14 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI) �
Quanto à qualificação, as dos mais antigos até boa, mas a dos mais novos, vejo que eles têm muitas dúvidas e dificuldades também. C16 (de 05-10 anos de formado; até 05 anos no setor; especialista em UTI)
Temos problemas sim, com profissionais com pouca experiência no método. C21(de 05-10 anos no setor; de 05-10 anos de formada; não especialista na UTI)
Os depoimentos dos enfermeiros com mais tempo de atuação no setor ou se reportam
às suas experiências do início para tratarem destas dificuldades ou falam dos iniciantes.
Todavia, os mais novos tendem a não se colocar nesta posição, falando daqueles com menos
tempo do setor como outros, com certo distanciamento destas dificuldades, colocando-as no
passado. A enfermeira 16, por exemplo, tem apenas 9 meses de atuação no setor, abordando
os mais novos como “eles”.
A natureza do modo como tais dificuldades se apresentam, revelam a necessidade
de se refletir sobre a maneira como se dá a inserção destes enfermeiros no manejo da
tecnologia de hemodiálise contínua, como é o caso das experiências prévias narradas pelas
enfermeiras 7 e 3. �
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Assim, eu nunca tinha escutado, ouvido falar na Prisma, em diálise contínua então muito menos, nunca tinha falado na graduação, então quando eu tive que mexer, a minha experiência foi traumatizante, mesmo porque o paciente estava super instável, eu estava treinando na época e o paciente que eu estava na hora o cuff estorou e tinha que ser cirúrgico, então teve que devolver rápido, então teve que devolver tudo, então foi meio caos, então tudo no mesmo dia, então eu fui aprendendo meio que, “vai”, depois que foi tudo com mais calma. C7 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)�
Eu acho que (...) no início, para mim não foi só montar, porque montar eu era até tranquila, o problema era quando inicia a diálise, ter aquela noção que a UF está associada à noradrenalina, dormonid também interfere de certa forma, os sedativos também interferem na hemodiálise, o resultado que estava no potássio, eu nem sempre ter que seguir fidedignamente, porque também tenho que ver as outras coisas que estão sendo infundidas. “_Quando eu tenho que mexer no cloreto de cálcio? Quando eu tenho que colocar o bicarbonato, quando está sem citrato?” Coisas que agora eu não preciso ficar perguntando, porque eu sei, se não tem citrato, obviamente eu irei ter que colocar bicarbonato em todas as bolsas, coisas que antes eu não sabia e nem todas as pessoas estão dispostas a te falar, te dar essa informações, isso foi com o tempo. C3(até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)
As consequências da inexperiência são evidenciadas pelos tipos de problemas
ligados ao manejo da tecnologia de hemodiálise contínua que trazem maior desconforto a
estes enfermeiros, e que estão exemplificados nos excertos de entrevista como a calibração
das balanças, a fase de devolução o sangue, a de montagem do equipamento de hemodiálise
ou a resolução dos alarmes. �
(...) De fechar as balanças, pode acontecer do profissional não fechar a balança de forma adequada e dar alteração nas balanças. Isso é uma coisa comum de acontecer, quando o profissional não tem muita experiência. C10 (mais de 10 anos no setor; mais de 10 anos de formada; não especialista em UTI)�
Minha maior dificuldade era devolver o sangue, porque é uma coisa que a gente não faz todos os dias, então eu tinha, sempre que devolver o sangue da Prisma entrar para poder dá uma olhada para ver como funciona essa dinâmica. C11 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)
Acho que sim, os alarmes(...).eu também tinha dificuldades em identificar os alarmes, quando apitava eu não sabia o que era, eu não tinha aquele feeling de vamos checar tudo e agora eu já tenho aquela mudança. C3(até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)
Sim, quando eu precisei realizar a lavagem do sistema e devolução do sangue ao paciente, eu fiquei um pouco inseguro. C22 (mais de 10 anos de formado; mais de 10 anos no setor; não especialista em UTI)
Há, inclusive, profissionais que diante dessa inexperiência preferem não serem
distribuídos na escala de trabalho diária com essa clientela, conforme alerta em seu
depoimento a Enfermeira 17:�
Vejo que os que menos lidam com a tecnologia, acabam tendo uma maior dificuldade no manejo e principalmente na manutenção da HD, não sei se por medo ou insegurança, mas existem aqueles que evitam ficar com os pacientes que estão em uso da HD. C17(de 05-10 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)�
O registro de campo do dia 26/06/2016 exemplifica uma das dificuldades
apresentadas pelos enfermeiros inexperientes, que é a devolução do sangue ao paciente, neste
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caso em razão do vencimento do filtro, implicando na necessidade de interrupção do
tratamento e montagem de outro sistema. Às 15:30 horas desta data o equipamento de
hemodiálise do leito 142 envia informação por meio do alarme sonoro de que o filtro havia
vencido.
Inicia- se então o preparo para troca de todo o sistema utilizado para a hemodiálise
contínua deste paciente. A pesquisadora volta a sua atenção para este procedimento. A
enfermeira 4 responsável pelos cuidados deste paciente e com menos de dois anos atuando no
setor busca auxilio para a devolução do sangue ao paciente, afirmando à pesquisadora não ter
segurança para realizar tal processo: “_Já montei várias vezes hemodiálise contínua e não
tenho problemas para montar, mas devolver o sangue fiz uma, no máximo duas vezes e tenho
dúvidas para fazer. Nunca sei se o soro e a torneirinha (...), coloco onde? Na linha venosa ou
arterial? Não sei”.
A partir deste momento, a enfermeira 19, com 13 anos atuando no setor vai até este
leito e explica o procedimento para que a Enfermeira 4 realize o processo. Esta separa o
material, conecta a torneira na linha arterial, lava para a via do paciente e fecha, depois coloca
a torneira no sentido oposto ao da via do paciente, devolvendo o sangue.
O processo ocorreu sem intercorrência, mas de forma lenta e durante este processo a
enfermeira 4 parava, olhava para o que estava fazendo, e repetia:“_Foi assim mesmo que ela
falou, não é?” referindo-se ao que a enfermeira 19 havia lhe explicado sobre como proceder,
na tentativa de não errar no passo a passo. Às 16:20 horas o procedimento de devolução
termina e inicia-se o preparo para instalação de um novo circuito ao paciente.
A enfermeira 4 chama outra enfermeira que está menos atarefada para acompanhá-la
na montagem do sistema. Antes de começar fala para a outra enfermeira: “_Hoje eu irei
montar e você somente olha (...) está bem?” O início da montagem da HD parece causar uma
expressão de preocupação. A enfermeira 4 faz releituras constantes antes de agir, referindo: “_
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Olho várias vezes para garantir que não estou fazendo nada de errado. Prefiro pecar pelo
excesso, porque agora ainda tenho como acertar, depois do primme já era”.
O processo dura cerca de uma hora. Ao final ela conclui: “_agora já foi!”,
demonstrando alívio por ter concluído o procedimento. (trecho do diário de campo,
26/06/2016, 8 horas-18 horas Enfermeira 4 e 19).
As estratégias para os enfermeiros superarem as dificuldades tanto para as
deficiências da formação identificadas na primeira subcategoria, quanto da inexperiência
identificada nesta última subcategoria, foi tema tratado em 45 unidades de registro. Estas
estratégias perpassam a valorização do trabalho em equipe, no qual o enfermeiro se alia aos
outros membros que dela fazem parte na busca pelo esclarecimento de dúvidas resultantes do
manejo da tecnologia. �
Depende de qual foi o problema, pode acontecer milhões de problemas que a gente vai tentando resolver e geralmente eu não tento resolver sozinha, a não ser que não tenha solução, no geral sempre peço algum colega para vim ver comigo, para me dar uma ajuda, até porque acho que duas pessoas é melhor, eu gosto de trabalhar em equipe, então gosto de sempre ter alguém comigo, mas tudo depende do alarme que vai disparar, dependendo do que for a gente faz da melhor maneira possível. C3(até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)
A nossa equipe é muito unida, quando o outro está com dificuldade sempre vem o outro e ajuda, é mais troca de informação mesmo, quem sabe mais passa para o outro que sabe menos. C14 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)�
O que acontece é que procura um dar suporte para o outro para resoluções de problemas. C16 (de 05-10 anos de formado; até 05 anos no setor; especialista em UTI) �
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Este apoio é fornecido por aqueles enfermeiros que possuem maior experiência na
prestação do cuidado intensivo e no contato com a tecnologia de hemodiálise contínua. Esses
profissionais experientes servem como referência para os demais no esclarecimento de
dúvidas e resolução dos problemas. �
Caso eles não saibam resolver, eles também sempre procuram alguma pessoa mais experiente, que tenha tempo de casa (...) pessoas que são como referência de enfermeira (...) da Prisma, da HD, então eu sempre pergunto porque elas sempre sabem. C7 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)�
Eu ainda necessito de auxílio de uma enfermeira mais experiente para estar junto fazendo essa resolução desse problema. C5(até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)
Solicitando a ajuda dos enfermeiros mais antigos, são eles que nos dão suporte para situações difíceis. C16 (de 05-10 anos de formado; até 05 anos no setor; especialista em UTI
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Observa-se nos depoimentos de enfermeiros com mais tempo no setor de que há uma
abertura ao compartilhamento do conhecimento entre estes profissionais, característica que
contribui para a resolução dos problemas do cotidiano do cuidado intensivo, especialmente
para aqueles mais inexperientes.
(...) Os problemas surgem, mas são amenizados pela equipe, para amenizar o estresse do outro, como a gente faz, quem sabe mais ajuda os que são mais novos, porque a gente não pode guardar o conhecimento, temos que espalhar o conhecimento, porque hoje estou de plantão, mas amanhã pode ser alguém que não tenha tanta prática, então precisamos espalhar o conhecimento, se a gente começar a espalhar o conhecimento, tentar multiplicar esse conhecimento, assim vai chegar um momento em que a equipe estará muito mais coesa e falando uma linguagem só. Sendo assim, as pessoas ficarão muito mais tranquilas para manusear a máquina. C23 (mais de 10 anos de formada; mais de 10 anos no setor; não especialista em UTI)
Dentro do modelo colaborativo em que se organizou a instituição pesquisada
existem duas enfermeiras que são responsáveis pelo gerenciamento da hemodiálise contínua.
Diante disso, também são acionadas pelos enfermeiros plantonistas quando da ocorrência de
situações difíceis.
Todos nós recorremos a equipe de enfermeiras responsáveis pela hemodiálise. C10 (mais de 10 anos no setor; mais de 10 anos de formada; não especialista em UTI)�
Pontuais eu aciono alguém da equipe que tenha mais experiência desse conhecimento específico, que são as enfermeiras da diálise daqui, responsáveis basicamente por isso. Óbvio que eu tento solucionar sozinha, ou com alguém mais próximo ou senão a gente tenta chamar as pessoas que são responsáveis. C9 (mais de 10 anos de formado; mais de 10 anos no setor; especialista em UTI)
Então, eu confesso que resolver as dificuldades do cotidiano eu pego uma pessoa que tenha mais experiência em prisma, quando alguma dificuldade que eu não vi aparece, eu pego alguma pessoa que tenha mais experiência em prisma e esteja no plantão naquele momento, quando não eu ligo para alguma das enfermeiras da nefrologia e falo: “_Está acontecendo isso, isso e isso, nunca vi apitar isso na prisma o que eu faço?” Sempre procuro alguém para resolver comigo quando eu não sei, e quando isso acontece de uma segunda vez eu sei como proceder e nem sempre preciso de outra pessoa comigo. Todas as vezes que a gente não sabe eu recorro alguma das enfermeiras da nefrologia. C11 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)
O registro de um dos dias de observação na UTI do 1º andar retrata a atuação das
enfermeiras mais experientes. Nesta data há um paciente em tratamento de hemodiálise
contínua, estando a equipe com a distribuição de dois leitos para cada enfermeiro, além de 4
técnicos de enfermagem no setor. A enfermeira 7 é a responsável pelo leito do paciente que
estava em hemodiálise contínua.
Às 8:45 horas o equipamento soa o alarme que alerta para o peso na bomba pré-
sangue (PBS). A enfermeira 7 entra no leito, observa o alarme e aperta o comando no
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equipamento para silenciar o alarme. Em seguida observa as conexões, afasta as bolsas de
solução dialisante e aperta o botão de continuar. Pouco tempo depois o equipamento voltou a
emitir o mesmo alarme. Ela então sai do leito e pede o auxílio a outra enfermeira, que foi ao
leito, analisou a balança e identificou que estava com os ganchos mais elevados e disse:
“_Só pode ser isso, porque já verificamos tudo e está tudo certinho!”
A enfermeira que a auxiliou abriu a balança, ajeitou a bolsa de PBS, que possui 3
furos para encaixe nos ganchos. Ela colocou os furos laterais para trás dos ganchos da
balança e apertou o comando de continuar na máquina, que indicou o funcionamento
adequado. A enfermeira 7 se direciona à enfermeira que lhe ajudou: “_Eu tentei resolver,
mas não consegui, olhei tudo, mas não consegui identificar o que ela estava dizendo, porque
no PBS não tinha nada para fazer, aí eu não sabia o que fazer”.
A enfermeira que lhe apoiou respondeu “_Às vezes acontece isso, porque a
máquina não consegue identificar o problema real e acho que ela aciona o mais provável e a
gente que tem que ficar testando, até descobrir o problema”. Logo após elas saem do leito e a
enfermeira 7 vai relatar o que aconteceu, realizar os protocolos diários e liberar as
prescrições. (trecho de diário de campo, 24/06/2016, de 8 horas-14 horas, Enfermeira 7)
DISCUSSÃO
A experiência do enfermeiro na UTI é um diferencial para sua atuação frente ao
paciente que necessita de cuidados tão específicos, não impedindo, contudo, que o
profissional inexperiente também se insira nesta assistência. Essa inserção é vista nos dados
profissionais, em que 56% tinham até 5 anos no setor. Em face dessa absorção de mão de obra
na UTI, a questão que os dados empíricos trazem para análise é sobre como se dá esta
inserção considerando as características do iniciante em paralelo ao tipo de assistência que é
prestada, com destaque para o foco do estudo que é a hemodiálise contínua.
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A presença de enfermeiros inexperientes também é vista em outras realidades.
Estudo sobre o perfil de enfermeiros atuantes numa UTI apresentou as características de
qualificação destes profissionais, com vistas à discutir suas implicações na assistência
intensiva prestada aos clientes. Este perfil é marcado pelo grande número de enfermeiros com
menos de 03 anos atuando na UTI, o que expressa à baixa experiência teórica e prática nesta
assistência de alta complexidade (CAMELO et al., 2013).
Tal resultado é corroborado por Welding (2011), segundo o qual hoje não é incomum
para enfermeiros recém-formados serem recrutados para trabalhar em unidades de cuidados
intensivos. Diante disso, considera que é na prática do primeiro trabalho que estes
enfermeiros começam a desenvolver as habilidades necessárias para uma atuação segura, pois
muitos graduados são incapazes de conectar a teoria aprendida no contexto educacional com a
realidade vivenciada em campo.
Sobre as características da fase de iniciante salienta-se a teórica de enfermagem
Patrícia Benner, que aplicou o Modelo de Aquisição de Competências do matemático e
analista de sistema Stuart Dreyfus e do filósofo Hubert Dreyfus à enfermagem. Esta estudiosa
estabelece os níveis de competência profissional, quais sejam: novato, iniciante avançado,
competente, proficiente e expert, contribuindo para o estabelecimento de relações entre o
conhecimento e a experiência (BENNER, 2001).
Para ela a experiência na enfermagem fornecerá a proficiência (expertise), ou seja, a
autoridade intelectual e científica que pode ser entendida como a associação entre o
conhecimento teórico e o da prática, e que, por sua vez, distingue o enfermeiro (BENNER,
1984).
De acordo com este referencial, os enfermeiros que atuam num mesmo cenário de
trabalho por cerca de 2 a 3 anos são profissionais que têm um sentido de domínio, e possuem
habilidades para aguentar as muitas contingências da prática de enfermagem. São enfermeiros
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cujo planejamento é baseado em considerações conscientes, analíticas, buscando a
contemplação do problema.
Aqueles que trabalharam com a mesma clientela por aproximadamente 3 a 5 anos são
profissionais que entendem uma situação como um todo, percebendo seu significado em
termos de metas e objetivos em longo prazo. Já os com mais de 5 anos possuem um
entendimento total das situações, conseguindo fazer julgamentos clínicos e administrar
situações complexas de modo notável (BENNER, 1984).
O enfermeiro especialista é o que apresenta grande experiência, também denominada
“background”. Este requisito básico faz com tenha uma consciência intuitiva e não perca
tempo com diagnósticos inapropriados ou condutas infrutíferas, já que ele desenvolve, testa e
refina as suas proposições, hipóteses e princípios baseados em situações práticas (BENNER,
1984).
Sobre o nível de enfermeiro novato, a autora afirma que estas não têm experiência
para atender o que é esperado deles, sendo orientados apenas em termos de atividades
pontuais (BENNER, 1984). Em virtude do novato não ter experiência, tenta aprender
reproduzindo. Assim, numa etapa inicial procura conhecer as regras, normas e rotinas do
serviço, para que posteriormente, a partir da experiência advinda com o tempo, consiga
questionar determinadas situações vivenciadas (BENNER, 1984).
O enfermeiro especialista, por sua vez, não mais se utiliza de regras e manuais para
realizar uma ação com segurança e de forma correta, ele consegue resolver os diferentes
problemas a partir da sua intuição. Além disso, recorre à teoria quando tem contato com
situações novas, ou que não evoluem conforme o esperado. As experiências anteriores guiam
as percepções e ações das enfermeiras consideradas especialistas, uma vez que possibilitam ao
profissional uma comparação da situação passada com a vivida na atualidade (BENNER,
1984).
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Esta classificação apresentada por Benner é relevante para entender as características
do enfermeiro inexperiente e as fases pelas quais este passa até atingir um estágio de
proficiência. Logo, tais características dão subsídios para discutir sua inserção no cuidado
intensivo no manejo da hemodiálise contínua, estabelecendo o contraponto com os aspectos
de sua formação acadêmica e profissionais anteriormente apresentados.
Outras características também têm sido veiculadas na literatura nacional e
internacional. Souza et al. (2011) falam que a inexperiência torna-se um desafio na vida do
enfermeiro, podendo ser um fator determinante para dois acontecimentos: um é a coragem e
aceitação, o outro é o sentimento de insegurança nas tomadas de decisões. Tal estudo sobre a
iniciação profissional envolveu 68 enfermeiros, destes 42% evidenciaram dificuldades que
envolviam insegurança oriunda da inexperiência.
Essa insegurança tem nexos com a formação acadêmica, segundo reflexão sobre as
percepções de egressos de graduação em enfermagem frente à inserção no mercado de
trabalho. Sinalizou-se a dificuldade dos cursos de graduação em desenvolver a aprendizagem
vinculada às ações da prática. Isto porque quase toda a formação prática do enfermeiro é
representada pelos estágios curriculares, que apresentam limitações para a aprendizagem
relacionadas a diversos fatores, sejam eles institucionais, de instalação e de recursos materiais
e humanos (COLENCI; BERTI, 2012).
Estudos realizados considerando o nível de experiência no lócus do ambiente da
terapia intensiva também trazem contribuições. Pesquisa recente publicada em periódico
internacional que tratou das práticas de cuidar de enfermeiros da UTI em face do tempo de
formação profissional apontou que há diferenças com base nesta variável profissional. Os
com menos tempo de formação enfrentam dificuldades para cuidar na UTI, embora sejam
mais crítico-reflexivos pelos conflitos que enfrentam oriundos de seu despreparo e da
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dicotomia teoria-prática. Já os com mais tempo de formação, aplicam seus saberes práticos a
partir do modelo assistencial de referência (SILVA et al., 2015).
Na apreensão das representações sociais das enfermeiras sobre a tecnologia, pôde-
se evidenciar que na dependência do domínio do saber especializado, inerente à enfermagem
e ao maquinário, as enfermeiras adotam formas particulares de agir frente ao cliente portador
de aparatos tecnológicos. Sendo assim, as enfermeiras se diferenciam em duas categorias de
acordo com o tempo de experiência profissional, as novatas e veteranas, com características
opostas, tais como: afastamento/aproximação; medo/segurança; malefícios/benefícios;
desconhecido/familiaridade. Estes elementos, por sua vez, produzem repercussões positivas e
negativas (SILVA; FERREIRA, 2011).
Uma destas repercussões negativas é a falta de confiança da equipe diante do
profissional recém-formado. Segundo relatam Souza et al. (2008) isso ocorre em razão das
dificuldades que estes apresentam em assumir seu papel gerencial e assistencial nas atividades
a serem desempenhadas, relacionadas à falta de preparo e experiência prática.
Tal falta de confiança também esteve presente internacionalmente em estudo realizado
com o objetivo de conhecer a percepção do enfermeiro experiente sobre o recém-formado que
está trabalhando em emergência ou UTI. Dois temas foram extraídos dos dados da pesquisa: a
falta de confiança dos recém-formados na realização de suas funções e a necessidade de
ganhar aceitação na cultura da unidade (BAUMBERGER-HENRY, 2012).
A falta de confiança foi atribuída aos problemas com a inexperiência do recém-
formado, o medo e incapacidade de pensar criticamente. Os enfermeiros recém-formados
muitas vezes têm dificuldade em estabelecer prioridades e gerir o tempo. Esses aspectos
contribuem para aumentar essa falta de confiança que, juntamente com sentimentos de pânico
ou medo podem paralisar o novo graduado (BAUMBERGER-HENRY, 2012).
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O segundo ponto do estudo de Baumberger-Henry (2012) foi a importância do
acolhimento e sentimento de aceitação do recém-formado no setor de trabalho. O estudo
aponta que quando ocorre desprezo ao trabalho de um novo graduado, ignorância ou recusa
para responder uma pergunta, pode diminuir qualquer confiança e este tipo de configuração
pode facilmente sobrecarregar o novo graduado, levando a eventual diminuição do
comprometimento com a unidade e perda de trabalho relacionada ao estresse.
A investigação fenomenológica sobre a experiência vivida de 10 novos enfermeiros
licenciados em uma unidade de terapia intensiva revela que as relações interpessoais
vivenciadas por eles na UTI dão origem a pensamentos diversos, percepções e sentimentos
que podem ter impacto significativo em seu desenvolvimento e na satisfação no trabalho
profissional (SAGHAFI et al., 2012).
Neste estudo os recém-formados expressaram como eles tentaram esconder o seu nível
de inexperiência na UTI de seus pacientes e suas famílias. Eles sentiram que essa falta de
experiência poderia influenciar o nível de confiança que o paciente poderia ter de sua
capacidade de realizar seus cuidados. Eles evitaram responder a pergunta relacionada ao seu
tempo de experiência e até esconder sua idade e aparência (SAGHAFI et al., 2012).
Além dessa questão, os entrevistados também relataram péssimas experiências em
relação ao apoio transmitido pela equipe multiprofissional, descrevendo que o feedback
positivo raramente ocorria. Este feedback poderia ter prestado apoio e orientação, bem como a
confiança necessária para a prática de enfermagem com sucesso e, talvez, impacto sobre o
rendimento do novo enfermeiro em UTI (SAGHAFI et al., 2012).
Ao estabelecer interfaces entre os dados empíricos com outros estudos sobre o tema
verifica-se que as características do iniciante demandam reflexão sobre a sua inserção na
hemodiálise contínua. O primeiro aspecto desta reflexão está ligado à formação acadêmica, já
que os dados anteriores indicam deficiência tanto na graduação quanto na especialização. Isto
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é ilustrado nos depoimentos quando o enfermeiro diz “nunca tinha escutado”; “não tinha
contato, nem conhecimento”.
Logo, na sua inserção na instituição o profissional durante o treinamento além de dar
conta das lacunas da formação para o cuidado intensivo precisa aprender o manuseio de uma
tecnologia complexa que é a hemodiálise contínua. Isso origina os sentimentos de
insegurança, medo e falta de confiança retratados nos depoimentos e também presente no
registro ilustrativo de observação da enfermeira 4, que não se sente preparada para realizar a
devolução do sangue ao paciente e troca do circuito para a hemodiálise.
Para ultrapassar esta fase o enfermeiro age reproduzindo, conforme diz uma das
entrevistadas: “tu inicia no mecânico!” Assim, se apóia em regras, normas e diretrizes, não
conseguindo perceber a situação como um todo de modo a efetivar os julgamentos clínicos
(referido por uma depoente como “ausência de feeling”). Como consequência, não consegue
prever algumas situações, como a coagulação do filtro referida por uma das enfermeiras
experientes, ou produz questionamentos do tipo: “quando devo colocar o cloreto de cálcio?”
fazendo-os recorrer aos enfermeiros experientes.
Este suporte dos experientes é expresso na observação pela solicitação de ajuda feita
pela enfermeira 7 que não estava conseguindo interpretar o significado do alarme objetivando
a sua resolução. A aceitação do inexperiente é também um elemento interessante, pois viu-se
nas entrevistas que há tendência do iniciante de tentar não se colocar nesta condição, o que é
corroborado por um dos estudos da discussão que retrata a tentativa do inexperiente esconder
seu tempo de formação.
Outro aspecto é a dificuldade em estabelecer prioridades e de gerenciar o tempo, o que
requer análise sobre a distribuição do trabalho na qual o enfermeiro quando está responsável
pela hemodiálise contínua assume também o cuidado de outro paciente.
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Tomando por referência o exposto, ressalta-se a importância de que o modelo
colaborativo adotado no setor elabore estratégias sistemáticas para possibilitar um
acompanhamento mais próximo das enfermeiras nefrologistas às iniciantes. Neste
entendimento, seria de grande valia um programa de acompanhamento durante todo o
processo de hemodiálise contínua, que incluísse as enfermeiras experientes e iniciantes,
levantando as dificuldades, estimulando o raciocínio clínico e um ambiente favorável à
aprendizagem, fornecendo apoio para a vivência de sentimentos oriundos da inexperiência,
ajudando na resolução dos problemas cotidianos do manejo da hemodiálise contínua.
Tal recomendação é congruente com o documento de competências do enfermeiro
nefrologista da instituição, segundo o qual este enfermeiro deve: “elaborar e executar
programa de competência mínima para os colaboradores novos do hospital, no que tange aos
métodos de depuração extra-renal; capacitar e desenvolver os colaboradores nos diferentes
métodos de depuração extra-renal, alinhando a sistematização da assistência de enfermagem
(SAE)”.
CAPÍTULO 6: As repercussõe
uso de tecnologia de hemodiális
As dificuldades apontad
contínua em razão da sua qualific
seu período de inexperiência, pod
paciente quanto à segurança.
Além disso, o desenho d
paciente que encontra- se em hem
de cuidado dos demais pacientes
trabalho e prejudicar a atenção
condições latentes que produze
conforme fluxograma descrito na
Figura 8: Fluxograma da
Fonte: Produção do Pesqu
repercussões da atuação do enfermeiro na segurança
e hemodiálise contínua
ades apontadas pelos enfermeiros no manejo da tecnologia
a sua qualificação, seja por conta de deficiências na sua fo
iência, podem trazer repercussões na atuação do enferm
o, o desenho das funções exercidas pelo enfermeiro, que al
se em hemodiálise contínua precisa dar conta das out
ais pacientes presentes no setor, pode em resultar aumento
ar a atenção do enfermeiro pelo cansaço. Desta feita
que produzem efeitos na segurança do paciente, foco
a descrito na Figura 8.
luxograma da categoria temática 03
ção do Pesquisador
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segurança do paciente em
da tecnologia de hemodiálise
cias na sua formação ou pelo
ção do enfermeiro frente a tal
rmeiro, que além de cuidar do
outras necessidades
ultar aumento da demanda de
Desta feita, configuram-se
ciente, foco desta categoria
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Estas condições latentes devem ser um fator de atenção para a segurança do paciente
considerando os riscos identificados em 26 UR, como os presentes nos relatos abaixo:
De cuidar de tudo, de ver a terapia, de ver melhor, porque às vezes o plantão está tão agitado que a gente não consegue avaliar a gasometria na hora correta de 4 em 4 horas, porque você tem mais dois pacientes, você vê a gasometria, já se passou uma hora, duas horas do resultado e o paciente estava com o potássio muito baixo ou muito alto. Então eu acho que isso são coisas que podem prejudicar a saúde dele e que você deveria ter mais atenção e não tem por causa da sobrecarga, porque você está com ele e mais dois pacientes. C6 (de 05-10 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)
Deixa eu pensar, olha só se houver uma sobrecarga de trabalho(...) no cansaço e correria a gente deixar alguma coisa passar, no geral é bem difícil (...) Alguma coisa ele vai deixando passar, esquece de pedir o exame laboratorial ou esquece de deixar uma bolsa já preparada para não ter que ficar com a máquina alarmando e não ter que trocar a bolsa imediatamente, ou às vezes não dá tempo porque o plantão está muito pesado de olhar o exame laboratorial, nem deixar as bolsas prontas para trocar. C3(até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)
Quando você não tem muita experiência, você acaba deixando o filtro coagular, então acho que é isso, coagulação do filtro, é uma situação imperdoável, mas isso é com o tempo que você irá aprender. C19(mais de 10 anos de formada; mais de 10 anos no setor; não especialista em UTI)
O despreparo de alguns profissionais pode repercutir num dano às vezes até irreversível para o paciente. Se a pessoa não tem um preparo legal para continuar no manejo da HD contínua, como você tinha aí, da programação errada, você pode ocasionar danos, que isso pode te levar até a um PCR, se você não consegue identificar que o paciente está hemodinamicamente instável, continua retirando líquido desse paciente, ou se ele está com uma gasometria ruim, uma acidose, está com um lactato alto, se um profissional não tiver apto a identificar esses parâmetros que os exames demonstram (...)C14 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)�
Os riscos que tais condições latentes trazem à segurança do paciente ficam
perceptíveis quando os enfermeiros abordam sobre os potenciais problemas vivenciados,
especialmente quanto ao manuseio adequado do acesso venoso, ao funcionamento do filtro do
equipamento ou o correto processo de devolução do sangue ao paciente, como ilustram os
trechos de entrevista:�
Em relação às perdas dos cateteres sim, porque põe em risco a vida do doente, e com cateter enorme, dependendo do vaso que ele esteja e vier com problema de coagulação, sangramentos e mais sangramentos, e não dá para puncionar novamente, se tem trombo ou isso ou aquilo, isso põe em risco a vida do doente, porque como que a gente vai dialisá-lo? C1 (mais de 10 anos de formada; mais de 10 anos no setor; não especialista em UTI)�
Com certeza, pode acarretar um dano, um dano que eu digo, porque é muito sangue que fica ali no filtro, e às vezes você não consegue resolver, mas não é uma coisa recorrente, eu não vejo sempre. C3(até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)
Prejudica, porque ele perdendo, eu não conseguindo devolver o sangue para ele, ele perdeu mais ou menos 300 ml de sangue, então de repente ele precise fazer uma transfusão por conta disso. C18 (até 05 anos no setor; até 05 anos de formada; não especialista em UTI)�
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A depoente 21 relata um comportamento de risco associado à inexperiência, que foi
o de resolver um problema individualmente sem o apoio de um enfermeiro com maior
experiência, que resultou na ocorrência do incidente de perda sanguínea pelo paciente.
Já visualizei sim, um enfermeiro com pouca experiência no método, o problema que ele não conseguiu fazer a devolução do sangue quando a máquina alarmou coagulação do sistema, então isso acarretou a perda desse volume sanguíneo desnecessário, porque isso poderia ser resolvido, porque ao invés do perguntar antes ele tentou resolver da maneira dele, de maneira que ele não sabia e isso acarretou esse problema. Isso não acarretou nenhum efeito adverso para integridade do paciente, mas ele perdeu esse volume de sangue que não conseguiu devolver posteriormente para o paciente. C21 (de 05-10 anos no setor; de 05-10 anos de formada; não especialista na UTI) �
Outro comportamento de risco é o negligenciamento dos alarmes, resultante
principalmente das dificuldades/deficiências na interpretação do seu significado. O
profissional desenvolve o comportamento de ausência de resposta ou de silenciamento do
alarme, sem investigar sua causa para posterior resolução pela falta de conhecimento acerca
dos alarmes.�
Sim, às vezes a pessoa só vê o alarme, o alarme tocou, vai lá e pára o alarme, não viu se foi uma pressão que subiu, uma pressão que caiu, se foi um cateter que dobrou, às vezes é só a questão do alarme estar incomodando, então nem se dá ao prazer, prazer não, é não vou dizer prazer, atribuição nossa de ver se o alarme tocou, levanta lá e olha, porque que ele dá, e identificar a fonte do alarme, porque se a gente não identificar a fonte do alarme, a gente não resolve o problema, a gente não pode negligenciar o alarme. Tudo bem que às vezes o alarme dispara por um movimento, uma coisa ou outra, o alarme tem um histórico e o histórico tem que avaliar para que ele não ocorra novamente. C1 (mais de 10 anos de formada; mais de 10 anos no setor; não especialista em UTI)�
Já, negligência de alarmes, é muito comum a gente negligenciar alarmes, isso não só da na máquina de diálise, mas em todos os equipamentos, parecem que os ouvidos viciam e as pessoas não entendem que o alarme é um auxílio para que você não erre, que esteja acontecendo alguma coisa e você possa agir com proatividade. C1 (mais de 10 anos de formada; mais de 10 anos no setor; não especialista em UTI)�
A balança, a manutenção, às vezes o alarme que você fica silenciando, silenciando, quando ele para, em alguns momentos, por exemplo, o paciente está dando “acesso negativo”, ai você vai lá, silencia, olha aí, aparece lá, aí você coloca continuar, continuar até a “hora de dar ruim”, é meio que displicente. Esse dos alarmes é que sempre acontece. C7 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)�
O resultado da deficiência na interpretação e do consequente negligenciamento dos
alarmes repercute na segurança dos pacientes causando incidentes como: interrupção do
tratamento e perda sanguínea pelo paciente, como indicam os participantes para as situações
oriundas de tal comportamento: �
Aí a máquina está ali alarmando e o colega está muito envolvido ali com o paciente, não conseguindo perceber o que está acontecendo, silenciando a máquina, até que chegou o ponto que ela não aceitou mais esse toque de alarme e perdeu o Kit. C18 (até 05 anos no setor; até 05 anos de formada; não especialista em UTI)�
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Sim, a não valorização dos alarmes, o técnico dando o banho o cateter acaba se exteriorizando algumas vezes e acaba perdendo o filtro, não conseguindo devolver aquele sangue para o paciente. Muitas vezes a máquina alarmando e você não conseguindo resolver, o sistema coagula e o paciente acaba perdendo o sangue, porque eu não consegui devolver. C18 (até 05 anos no setor; até 05 anos de formada; não especialista em UTI)�
Já, já. O silenciamento dos alarmes, é uma questão de falta de conhecimento e interromper mesmo, diante de um alarme, vai e aperta uma tecla sem antes lê ou observar o que ela sinaliza ou o problema que ela detectou, às vezes pela ansiedade ou insegurança. A questão de querer acertar e acaba errando e aí você perde o filtro, que não é barato e tem que interromper o tratamento porque a máquina descarrega tudo e você tem que retornar o tratamento e isso você perde mais de uma hora e o sangue do paciente, porque você nem sempre consegue devolver. Isso é muito estressante. C20 (mais de 10 anos no setor; mais de 10 anos de formada; não especialista em UTI)
Como aconteceu 2 vezes (dificuldade com alarme) e não tivemos a possibilidade de fazer o retorno do sangue e acabou que não conseguimos devolver e tivemos que retirar a terapia e remontar a máquina. C8 (de 05-10 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)
Evidencia-se nestes depoimentos que o risco se materializa na ocorrência de uma
situação real no âmbito da segurança, podendo trazer implicações na evolução clínica do
paciente. Assim, em 42 UR outros entrevistados reiteram que os incidentes mais comumente
identificados são a não devolução do sangue ao paciente que estava presente no circuito,
interrupção do tratamento pela obstrução do cateter ou descalibração do equipamento,
conforme os exemplos ilustrativos mencionados pelos depoentes.�
Já vi não conseguirem devolver o sangue porque não identificaram o problema antes, no momento certo, antes de acontecer o rompimento do tratamento. C8 (de 05-10 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)�
Perder o sangue do circuito, esse acontece bastante, segundo é quando a gasometria está instável, mas na maioria das vezes a gente consegue resolver com ajustes de bicarbonato e eletrólitos. C11 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)
Obstrução do cateter, descalibração da máquina por qualquer motivo, por uma bolsa que tenham colocado na posição incorreta ou porque tenham esbarrado na máquina, porque ela tem uma sensibilidade muito grande. C8 (de 05-10 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)�
Teve uma vez que ela apitou peso no PBS e na verdade não era peso nenhum, era uma via que estava pinçada junto à outra e o fluxo estava sendo insuficiente, o refluxo no caso estava sendo insuficiente e ela apitou alguma coisa, porque ela precisa sinalizar que tinha alguma coisa errada, mas não era aquilo, porque no PBS não havia peso nenhum, por isso ela acaba descalibrando, que é um problema sério que a gente tem quando ela descalibra, ela fica totalmente impossibilitada de uso até uma nova calibração e isso acaba atrapalhando o nosso trabalho. C11 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)
Há de se destacar que a ocorrência de incidentes não está relacionada somente ao
manejo da tecnologia pelos profissionais, uma vez que o sucesso da terapia não depende
somente do enfermeiro, mas também do próprio equipamento e das condições clínicas do
paciente, como é o exemplo de um acesso que não tem um bom fluxo venoso ou do paciente
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que encontra-se com problemas na coagulação, interferindo no andamento da terapia,
problemas evidenciados através dos corpus abaixo.�
Ou quando o acesso é muito negativo nós recebemos essa orientação do responsável pelos acessos aqui do hospital, ele sempre fala para gente tentar de forma asséptica, tomando cuidado para não contaminar, tentando tirar ele um pouco da parede do vaso e aí voltar para o fluxo do cateter e aí normalmente funciona, quando não funciona a gente faz a troca das vias, a gente passa a retirar do venoso, faz a troca do cateter e muda o acesso venoso, só mesmo a posição (...) para ver se consegue melhorar o fluxo e a gente tem que lavar esse cateter também com solução fisiológica para ver se há alguma obstrução na ponta do cateter, algum coágulo na ponta do cateter e aí a gente faz isso para poder tentar resolver. C5 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; especialista em UTI)
Quando o paciente já tem a rede venosa já prejudicada, esse cateter, às vezes, não está funcionando direito, então também existe o mau funcionamento do cateter, o acesso negativo e nesses pacientes que já tem a rede venosa prejudicada a gente tem problemas mais frequentes com o cateter, se o cateter não vai bem a HD também não vai bem. Isso é via de regra. C11 (até 05 anos de formada; até 05 anos no setor; não especialista em UTI)
Um exemplo identificado durante a observação da influência destas condições latentes
na ocorrência de incidentes que comprometem a segurança se deu quando houve a
necessidade de reinstalação da hemodiálise contínua, após a sua interrupção pela necessidade
do paciente ser encaminhado para o exame de tomografia computadorizada. A enfermeira 5
que estava atuando no setor desde o plantão noturno era a responsável pela prestação do
cuidado neste leito. Ela solicitou o material necessário para a instalação do circuito e
permaneceu aguardando pela chegada até por volta das 17:30 horas.
Às 17:32 horas a enfermeira inicia o procedimento. Os demais membros da equipe a
oferecem auxílio, mas esta opta por executar o procedimento sozinha. A despeito disso, a
enfermeira 10 entra no leito e começa a ajudar com outros afazeres não relacionados com a
HD contínua. A enfermeira 5 segue as instruções de montagem do sistema disponibilizadas no
visor do equipamento na realização do processo. Sua expressão facial demonstra apreensão e
cansaço.
A enfermeira segue colocando as bolsas nos ganchos da balança, certificando-se
quanto à colocação adequada das bolsas. Quando chega na etapa da balança da solução
dialisante, a enfermeira manuseia a linha extensora para ligá-la no aquecedor. Neste momento
encontra dificuldades em identificar o quanto deixar livre desta linha para evitar o seu
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tracionamento. Esse processo é repetido algumas vezes até que consiga êxito na quinta
tentativa.
Ao ser questionada sobre esta dificuldade, ela responde: “_Hoje não estou bem, estou
precisando ir embora”. Observa-se que ela se apressa para finalizar o processo já que o
horário da passagem de plantão se aproxima. A enfermeira utilizou a linha y para realizar o
primme, mas não houve guarda desta linha para casos de necessidade de reprimme ou
recirculação. O término da instalação ocorre por volta das 18:50 horas.
A pesquisadora acompanha a passagem de plantão e a enfermeira 5 relata todo o
procedimento à enfermeira 7 que assume o plantão. Às 19:30 horas a enfermeira 7 ao entrar
no leito 145 e iniciar a checagem das infusões observa que a infusão de cloreto de cálcio não
havia sido ligada no momento da instalação da HD contínua. A enfermeira 7 imediatamente
religa a solução, porém o paciente ficou cerca de uma hora em HD sem que a administração
da droga estivesse sendo realizada.
Ao sair do leito ela relata: “_Ela esqueceu de ligar a bomba de cloreto de cálcio, mas
já liguei, espero que não aconteça nada.” (trecho de diário de campo, 26/06/2016, 14-20
horas, Enf. 5 e 7)
DISCUSSÃO
A abordagem da segurança na contemporaneidade substitui a perspectiva de
culpabilização pelo pensamento sistêmico, no qual se reconhece que humanos são suscetíveis
ao erro e para preveni-los há a necessidade de criar sistemas seguros que identifiquem as
falhas antes que causem danos (REASON, 2000; REASON 2003).
O modelo que tem sido amplamente empregado nesta lógica sistêmica é o de James
Reason, que propôs a teoria do erro humano em 1990. O objetivo é o de entender o
comportamento na ocorrência do erro com vistas a elaborar estratégias voltadas a eliminar ou
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conter os efeitos resultantes deste erro. O erro é definido “como um termo geral que abrange
todas aquelas ocasiões em que uma sequência traçada de atividades mentais ou físicas falha
em alcançar o resultado esperado e quando estas falhas não podem ser atribuídas à
intervenção do acaso” (REASON, 2000; REASON 2003).
A teoria tem assento na psicologia cognitiva e busca conhecer os processos que
concorrem para ocasionar o erro humano, na tentativa de aplicar este conhecimento na prática
através da criação de mecanismos para conter os efeitos danosos oriundos do erro. O erro só
acontece em ações intencionais, podendo ser: erros de execução, que são os deslizes e lapsos;
erros de planejamento/conhecimento, que são os enganos (REASON, 2000; REASON 2003).
Deslizes são ações observáveis que ocorrem diferente do plano prescrito, e os lapsos
estão associados com falhas de memória. Já os enganos acontecem quando há falha na seleção
de um objetivo ou dos meios para alcançá-lo (REASON, 2000; REASON 2003).
O teórico enfatiza que o foco da análise do erro no cuidado em saúde não é apenas o
do erro na ponta, mas deve levar em conta as condições subjacentes que o tornaram possível.�
Erros ativos são atos inseguros de pessoas que atuam diretamente no sistema. Ao partir da
premissa que o ser humano é falível e que estes erros são, portanto, esperados dentro do
sistema, traz também o conceito de erro latente, que é uma ação evitável dentro do sistema,
tomada com base nas decisões dos gerentes. Logo, existem falhas latentes no sistema como
aspectos relativos à carga de trabalho, recursos disponíveis, experiência, que num
determinado momento podem deixar a condição de latência e resultar em erros ativos
(REASON, 2000; REASON 2003).
Para manejar tais erros, Reason coloca-se a favor da criação de barreiras defensivas,
com vistas à interceptação do erro e à manutenção da segurança do sistema. Sob esta ótica,
propõe um modelo que se utiliza da metáfora do “queijo suíço” para explicar tais barreiras e a
trajetória de um acidente. Faz analogia aos “furos” do queijo para se referir aos “furos” nas
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camadas de defesa em função de erros ativos e latentes. Quando todos os furos estão dispostos
na mesma linha todas as camadas de defesa foram rompidas, e isso causa o acidente
(REASON, 2000; REASON 2003).
Com base nos dados da pesquisa e considerando esta perspectiva da segurança do
paciente, deve-se analisar a influência das condições latentes identificadas na pesquisa nos
comportamentos de risco apresentados pelos profissionais e na ocorrência dos incidentes
relacionados ao manejo da hemodiálise contínua pelos enfermeiros, no intento de pensar nas
barreiras defensivas a serem adotadas no sistema estudado.
A comparação destes incidentes e comportamentos de risco com as características de
outros incidentes no âmbito da assistência na terapia intensiva veiculadas em produções da
área possibilitam discutir sua natureza e refletir sobre a influência das condições latentes na
sua ocorrência.
Neste interesse, destaca-se a coorte que foi realizada de 355 pacientes admitidos na
UTI de um hospital de ensino no período de 19 de agosto de 2011 a 31 de julho de 2012, no
intuito de avaliar a ocorrência de eventos adversos e o impacto deles no tempo de
permanência e na mortalidade na UTI (ROQUE et al., 2016).
Cento e quinze pacientes tiveram 324 eventos confirmados neste um ano de
seguimento, numa média de 9,3 eventos adversos por 100 pacientes-dia, o que elevou em 19
dias o tempo de internação e impactou na mortalidade (35% dos pacientes que tiveram evento
adverso faleceram). Sobre a natureza destes eventos nota-se que: a maioria foi classificada em
processo/procedimento clínico, com 59,3%, com destaque para as falhas na prevenção da
lesão por pressão com 156 eventos dos 192 desta categoria; medicações e fluidos
endovenosos tiveram 24%, principalmente por causarem hipotensão arterial; e infecções do
cuidado em saúde com 15%, sobretudo a de corrente sanguínea (ROQUE et al., 2016).
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Os erros também foram objeto de análise especificamente no cotidiano da assistência
de enfermagem na terapia intensiva, à luz da teoria do erro humano. Participaram desta
pesquisa 36 profissionais da equipe de enfermagem da UTI de um hospital da rede sentinela.
Os erros foram classificados pelos autores em ativos e latentes (DUARTE et al., 2015).
Os erros ativos foram relacionados principalmente aos erros de medicação por troca
dos medicamentos e a não elevação das grades no leito, gerando a ocorrência de quedas. Por
condições latentes foram elencados os problemas com recursos materiais inadequados e falta
de manutenção, bem como a ausência de treinamentos e capacitação, normas e rotinas. Os
autores reconheceram a necessidade de estimular a cultura de segurança na instituição
pesquisada (DUARTE et al., 2015).
Os reflexos da inexperiência na segurança do paciente são visualizados na
investigação de incidentes relacionados às UTI em um banco de dados australiano de
monitoramento, em que se registrou 1472 incidentes relativos às medicações, vias aéreas,
equipamentos, procedimentos, indicando o efeito negativo da inexperiência sobre a qualidade
da assistência (MORRISON et al., 2001).
No que tange aos comportamentos dos enfermeiros frente os alarmes detectados na
pesquisa em tela, estes também têm sido foco de interesses de um grupo de estudiosos, que
tem realizado investigações no sentido de mensurar o tempo de estímulo-resposta de
profissionais que atuam em terapia intensiva aos alarmes clínicos dos equipamentos.
Em um desses estudos 60% dos alarmes dos monitores multiparâmetros tiveram
tempo de resposta da equipe superior a dez minutos e foram classificados como fatigados
(BRIDI et al., 2014); na segunda pesquisa, dos 75 alarmes de pressão arterial invasiva
identificados 55 deles foram categorizados como fatigados (PERGHERA; SILVA, 2014).
Revisão sistemática da literatura que levantou evidências acerca do comportamento
dos enfermeiros frente aos alarmes clínicos mostrou que este comportamento não é linear,
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perpassando desde alterar os parâmetros no início do plantão até ignorá-los (GALO et al.,
2013).
Dentre os fatores ligados a estes comportamentos está a fadiga de alarmes, que
acontece na vigência de um grande número de alarmes, os quais produzem sobrecarga
sensorial e desensibilização da equipe para sua urgência, culminando por encobrir os alarmes
clinicamente relevantes a partir de condutas como ignorar, silenciar, desabilitar. Outro
possível fator alertado nas pesquisas é a dificuldade de interpretação do alarme pela não
compreensão da linguagem tecnológica, o que causa o desligamento ou negligência pela falta
de entendimento.
Quando se contrasta os tipos de incidentes detectados na hemodiálise contínua na
pesquisa com os presentes em investigações que tratam da segurança com equipamentos
verificam-se semelhanças. É o que acontece na comparação com a revisão das notificações à
Agência Nacional de Segurança do Reino Unido dos incidentes de segurança associados com
os equipamentos aplicados ao paciente crítico (THOMAS; GALVIN, 2008).
Nesta revisão foram incluídos incidentes que ocorreram de agosto de 2006 a
fevereiro de 2007, sendo 1021 ligados aos equipamentos. Os hemofiltros responderam por
107 incidentes. Além disso, configuração ou uso incorreto foram descritos em 358 incidentes,
com maior probabilidade de associação com dano ao paciente (THOMAS; GALVIN, 2008).
Quanto ao nível de dano dos incidentes com hemofiltro, 49 tiveram dano temporário
(46%) e 11 foram potencialmente fatais (10%); 45 dos 107 ocorreram pelo uso incorreto
(42%) e 37 por defeito do equipamento (35%). Em 10 incidentes o uso incorreto do
hemofiltro estava relacionado a problemas de anticoagulação e 12 pelo uso incorreto do
bicarbonato no fluido de filtração. Os autores afirmam que os incidentes ligados ao uso
incorreto poderiam ser resolvidos com o melhor treinamento das equipes (THOMAS;
GALVIN, 2008).
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Nos relatos de 25 profissionais da equipe de enfermagem da unidade de diálise de
um hospital de ensino foram detectados 517 relatos de eventos adversos, dos quais a
coagulação do sistema extracorpóreo também aparece entre os mais frequentes com 25
ocorrências. As causas dos eventos adversos foram relacionadas ao paciente, sendo em 18
delas pela sua condição clínica; ao profissional, em 172 casos por falhas individuais, além do
despreparo; e à organização do serviço, em 105 por recursos materiais e equipamentos
inadequados, além de sobrecarga de trabalho, falta de treinamento, fornecimento de água etc..
(SOUZA et al., 2013).
A interface das evidências apresentadas interpretadas à luz do conceito de segurança
do paciente atesta que a organização do trabalho, a experiência e a formação dos profissionais
configuram-se como condições latentes no sistema investigado que convergem para a
ocorrência de incidentes no manejo da hemodiálise contínua aplicada ao paciente crítico na
UTI, e estes implicam em riscos e danos aos pacientes.
A interferência destas condições na atuação do profissional é visível nos excertos
selecionados, a exemplo dos que se referem à organização do trabalho, quando C6 refere:
“(...) às vezes o plantão está tão agitado que a gente não consegue avaliar a gasometria na
hora correta de 4 em 4 horas, porque você tem mais dois pacientes”; ou C3 que diz: “se
houver uma sobrecarga de trabalho(...) no cansaço e correria a gente deixar alguma coisa
passar”.
Este comportamento de risco de não conseguir reavaliar o quadro hemodinâmico do
paciente a partir da terapêutica implementada, em razão do acúmulo de atividades, pode
precipitar algum incidente com dano. No diário de campo da observação, os dados permitem
levantar o pressuposto de que o cansaço da enfermeira resultou no lapso (esquecimento)
durante a montagem da hemodiálise contínua de iniciar a infusão de cloreto de cálcio no
paciente.
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Outro comportamento de risco presente nos dados foi relativo aos alarmes, os
desabilitando, ignorando ou silenciando. Tais atitudes condizem com as condições latentes em
discussão, como evidenciadas na depoente 20 que destaca a insegurança e o não entendimento
da linguagem tecnológica: “O silenciamento dos alarmes, é uma questão de falta de
conhecimento e interromper mesmo, diante de um alarme, vai e aperta uma tecla sem antes lê
ou observar o que ela sinaliza ou o problema que ela detectou, às vezes pela ansiedade ou
insegurança”.
Dentre os incidentes, o principal identificado nos dados é a perda de volume
sanguíneo pela sua não devolução ao paciente. Exemplo disso é dado por C21, quanto se
remete a um enfermeiro inexperiente: “um enfermeiro com pouca experiência no método, o
problema que ele não conseguiu fazer a devolução do sangue quando a máquina alarmou
coagulação do sistema, então isso acarretou a perda desse volume sanguíneo
desnecessário”.
Portanto, estes fatores sistêmicos precisam ser considerados na elaboração das
estratégias defensivas para a promoção da segurança do paciente. Estas estratégias no âmbito
do Programa Nacional de Segurança do Paciente (Brasil, 2014) visam minimizar os eventos
adversos e garantir uma assistência de qualidade. Para tanto, a incorporação dos atributos da
qualidade, efetividade, a centralidade no paciente, a oportunidade do cuidado, a eficiência e a
equidade, vem sendo utilizados como estratégias.
Nesta compreensão, medidas educativas eficazes baseadas nas experiências
vivenciadas na prática assistencial, assim como o incentivo de relatos anônimos das
dificuldades, incidentes ou quase erros para que sirvam como base para treinamentos
interativos são possibilidades a serem empregadas, como forma de proporcionar melhorias na
qualidade de assistência e minimizar as dificuldades dos profissionais (BRASIL, 2014).
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Cabe ressaltar que os incidentes não são reconhecidos como eventos adversos pelos
enfermeiros, que apresentam uma tendência de minimizar as consequências dos incidentes ou
quase erros ocorridos. Tal afirmativa pode ser visualizada no relato de C21 quanto trata do
incidente ligado a inexperiência, que diz: “Isso não acarretou nenhum efeito adverso para
integridade do paciente, mas ele perdeu esse volume de sangue que não conseguiu devolver
posteriormente para o paciente”
Logo, observa-se que há uma tendência a que tais eventos não sejam valorizados
como eventos adversos, de modo a não colocar em evidência os prejuízos aos pacientes. Por
conseguinte, também não ocorre a notificação destes incidentes, dificultando o registro e
investigação de tais acontecimentos a fim de trazer melhorias para a assistência.
Recomendações têm sido veiculadas na tentativa de contribuir na reflexão acerca de
estratégias de promoção da cultura de segurança. Uma ilustração foi dada por pesquisadores
ao sistematizarem recomendações dadas por 91 profissionais de enfermagem acerca da
segurança do paciente na UTI. Estes autores em seus resultados obtiveram 267
recomendações dos profissionais de enfermagem para melhorar a segurança do paciente e
66% estavam direcionados para o aprendizado contínuo, como forma de minimizar a
ocorrência de eventos adversos, dentre as quais houve ênfase na realização de
treinamentos/capacitação, sendo um dos temas de interesse o manuseio de equipamentos
(MELO; BARBOSA, 2013).
Uma segunda investigação nesta mesma linha foi a que apresentou recomendações de
59 profissionais de saúde de uma UTI de um hospital público de médio porte para a melhoria
da segurança do paciente. Destes profissionais pelo menos um terço tinha menos de um ano
de atuação nos cuidados intensivos (MINUZZI et al., 2016).
Foram consideradas 124 recomendações, que foram categorizadas nas 12 dimensões
da cultura de segurança. Houve destaque, assim como no primeiro estudo referenciado, para a
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dimensão aprendizado organizacional, na qual recomenda-se: realizar capacitações periódicas,
treinamentos aos funcionários novos, elaboração de protocolos operacionais e checklists para
padronização das rotinas; e para a dimensão pessoal, onde recomenda-se: maior quantitativo
de funcionários; redução da carga horária semanal; reduzir a rotatividade dos profissionais
(MINUZZI et al., 2016).
A partir dos incidentes detectados e da análise das condições a que eles estão
associados nesta pesquisa, propõem-se recomendações que contribuam para promover a
cultura de segurança institucional. Com base nos domínios de segurança ilustrados nas
pesquisas que sustentam a discussão estas propostas podem se organizar dentro do domínio
do aprendizado organizacional para atender as demandas da formação; dentro do domínio
profissional para lidar com a inexperiência; e dentro do domínio pessoal para tratar a
organização do trabalho.
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CAPÍTULO 7: CONSIDERAÇÕES FINAIS
A investigação sobre o manejo da tecnologia de hemodiálise contínua aplicada ao
cuidado do paciente na UTI pelo enfermeiro e suas implicações à segurança do paciente levou
aos seguintes resultados: o modelo colaborativo de atenção ao paciente adotado na instituição
tem o enfermeiro da UTI como alicerce desta assistência, o qual desenvolve suas atividades
nas etapas de preparo/planejamento e de monitorização/acompanhamento a partir da interação
que estabelece com a tecnologia e da aplicação de conhecimentos especializados no campo da
nefrologia, para o julgamento clínico e tomada de decisão com autonomia.
Tais atividades são feitas dentro de um modelo assistencial em que enfermeiros da
própria unidade com expertise no cuidado ao paciente submetido à hemodiálise contínua
colaboram com a atuação dos enfermeiros responsáveis pelo cuidado direto a este paciente,
fornecendo suporte no enfrentamento de potenciais dificuldades vivenciadas. Ressalta-se,
contudo, que também responsabilizam-se pelo cuidado de pacientes que não encontram-se em
hemodiálise no setor, acumulando outras funções assistenciais.
Considera-se que esta configuração na organização da assistência ao paciente em
hemodiálise contínua dificulta a consolidação da atuação do enfermeiro da UTI. Isto porque,
como o modelo colaborativo não é efetivamente implementado na instituição estudada, pois
as enfermeiras da nefrologia não são exclusivas para desempenhar a função gerencial, nem
têm formação especializada nesta área, compromete-se o acompanhamento sistemático da
atuação do enfermeiro da UTI, detectando suas dificuldades e implementando estratégias de
fortalecimento de sua competência, particularmente quando se trata de enfermeiros que
possuem pouca vivência prática.
Ademais, ressalta-se que a atuação do enfermeiro da UTI na hemodiálise contínua no
âmbito deste modelo colaborativo ainda não é uma realidade em outras instituições, não se
tendo parâmetros de comparação, o que dificulta a elaboração de diretrizes e protocolos que
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melhor subsidiem e consolidem a prática do enfermeiro de UTI no manejo da tecnologia de
hemodiálise contínua, dando direcionamentos ao seu trabalho.
Esta organização, para alguns profissionais, particularmente os mais novos no setor
que têm menos de 05 anos de atuação, gera dificuldades no gerenciamento do tempo e do
conjunto de atividades a serem desenvolvidas, conduzindo a relatos de acúmulo de funções,
excesso de trabalho, sobrecarga e consequente estresse, que podem ter repercussões na
segurança do paciente.
Os dados evidenciam também que na qualificação dos enfermeiros para atuar no
cuidado intensivo e, particularmente, no manejo da hemodiálise contínua, verificam-se
lacunas ao nível da graduação e especialização, implicando no enfrentamento de dificuldades
por tais profissionais quando da necessidade de manusear a hemodiálise contínua,
principalmente os recém-egressos da graduação, fator a ser considerado no momento da
admissão na instituição quanto ao modo de inserção deste profissional na assistência. Essas
dificuldades se materializam no momento da realização de procedimentos como devolução do
sangue ao paciente, calibração das balanças, interpretação do significado dos alarmes,
montagem do sistema.
Destaca-se que em torno de metade dos participantes não possuía curso de
especialização na área de terapia intensiva e, mesmo os que possuíam, relatavam dificuldades
práticas pela ausência desta temática na estrutura curricular da especialização. Quanto à
formação em serviço, tanto os dados empíricos quanto às evidências dos estudos trazidos para
discussão revelam a importância de se investir na formação específica para a hemodiálise
contínua, objetivando melhorar a performance dos profissionais. Houve tendência para a
avaliação negativa do treinamento fornecido pela instituição pelos profissionais mais novos
no setor, o que tem nexos com as deficiências prévias da formação, questionando-se a sua
periodicidade e natureza.
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Acerca da experiência/inexperiência, os dados apontam para a sua influência nas ações
práticas dos enfermeiros no manejo da hemodiálise contínua. Desta feita, os enfermeiros
inexperientes agem seguindo diretrizes e manuais, não conseguem alcançar uma avaliação
completa desta situação de cuidado, enfrentam dificuldades no cotidiano da assistência,
vivenciam sentimentos particulares e até tentam se distanciar desta condição de inexperiente.
Buscam superar estas dificuldades se apoiando no trabalho em equipe, nos colegas
experientes que se mostram disponíveis ao compartilhamento dos conhecimentos e no suporte
das enfermeiras do serviço de nefrologia que gerenciam o desenvolvimento da hemodiálise
contínua. Todavia, não possuem um acompanhamento sistemático do seu desempenho,
analisando as situações vivenciadas, o que pode repercutir na sua experiência subjetiva e
interferir nos seus comportamentos.
A atuação do enfermeiro no manejo da hemodiálise contínua traz impactos na
segurança do paciente, pois evidenciam-se comportamentos de risco como executar ações sem
supervisão de um enfermeiro experiente; negligenciamento dos alarmes pela falta de
conhecimento que, em alguns momentos, materializam-se na ocorrência de incidentes,
principalmente a perda de volume sanguíneo pelo paciente pela incapacidade de retorno do
sangue que estava presente no circuito de hemodiálise contínua.
Tomando como referência os resultados expostos, defende-se o fortalecimento da
cultura de segurança, com estratégias que levem os indivíduos a se preocuparem com os
riscos potenciais e falhas reais oriundas do uso dos equipamentos. Criar um clima de
segurança significa um forte e proativo comprometimento organizacional com a segurança,
em vista da melhoria na qualidade do atendimento e manutenção de um ambiente seguro de
cuidados ao paciente, com redução dos erros evitáveis.
Na perspectiva conceitual da segurança adotada no estudo, os aspectos identificados
na pesquisa tratam-se de condições latentes à segurança que geram falhas ativas pelos
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profissionais que atuam diretamente na assistência ao paciente em hemodiálise contínua.
Neste entendimento, para evitar que os danos provenientes de erros cheguem ao paciente ou
atenuar os efeitos dos erros é necessária a organização de barreiras defensivas no sistema para
promover a segurança do paciente.
Considerando então as condições latentes: modo de organização do trabalho; formação
profissional; e experiência profissional, há de se pensar em estratégias que tenham a
possibilidade de trazer melhorias ao cenário que serviu de lócus para a pesquisa.
Sob esta ótica, no campo da organização da assistência recomenda-se a revisão da
distribuição dos pacientes por enfermeiro entre os enfermeiros inexperientes, pois, pelas suas
características, têm dificuldades para gerenciar todas as demandas a serem atendidas, o que no
caso de responder pelo cuidado do paciente em hemodiálise contínua, pela complexidade
envolvida, pode diminuir sua performance frente a outro paciente.
Dentro do modelo colaborativo de hemodiálise contínua uma maior participação das
enfermeiras da nefrologia é fundamental. Neste sentido, a elaboração de um programa de
acompanhamento sistemático dos enfermeiros inexperientes é uma oportunidade de
gerenciamento das dificuldades, um espaço de compartilhamento das experiências e dos
sentimentos vivenciados, o estabelecimento de um ambiente de aprendizagem que contribua
para atenuar os problemas no manejo da hemodiálise contínua.
Sobre a formação profissional, há de se refletir sobre o modo de inserção do
profissional na assistência, haja vista que muitos destes chegam sem ter tido experiências de
aprendizagem com o cuidado intensivo e, ainda menos, com a hemodiálise contínua. Sendo
assim, este profissional precisa minimamente desenvolver suas habilidades e competências no
âmbito do cuidado intensivo, para, num segundo momento, participar do processo da
hemodiálise contínua. Este modelo de formação em serviço deve ser pautado nas
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necessidades dos iniciantes, com simulação de situações práticas, estímulo ao raciocínio
clínico-diagnóstico, desenvolvimento da capacidade de análise crítica e problematizadora.
Logo, uma vez que a instituição que serviu de lócus para a pesquisa dispõe de um
centro de treinamento e simulação, com base nas evidências apontadas nos resultados em
relação ao modo como ocorre o treinamento em serviço e os tipos de dificuldades enfrentadas
no cotidiano do manejo da hemodiálise pelos enfermeiros, propõe-se a elaboração de um
programa de capacitação periódica dos enfermeiros que abarque para além do manuseio da
tecnologia quanto ao seu funcionamento, mas envolva a simulação realística de situações que
ocorrem no dia-a-dia dos enfermeiros, especialmente as identificadas na pesquisa,
desenvolvendo o raciocínio clínico aliado ao caso do paciente e a tomada de decisão,
objetivando proporcionar segurança em sua atuação no manejo da hemodiálise contínua.
Com base nos dados, os problemas mais comumente identificados no manuseio que
trazem repercussões à segurança estavam ligados à devolução do sangue e a calibração das
balanças, ao significado dos alarmes, à interpretação clínica. Diante disso, tais situações
devem fazer parte deste programa de capacitação com uso da metodologia da simulação, que
também pode envolver a aplicação de checklist que possa melhor orientar aos profissionais na
condução de etapas específicas da hemodiálise contínua, como a devolução do sangue,
minimizando as dúvidas e fornecendo suporte na sua realização.
Outra alternativa seria a capacitação no próprio setor de hemodiálise, onde a
enfermeira da UTI permaneceria por um período de tempo desenvolvendo habilidades
teóricas e práticas no manejo da hemodiálise, sob o acompanhamento de uma enfermeira
especializada, no atendimento a pacientes portadores de condições que necessitem de terapia
de substituição renal.
Os resultados da pesquisa em tela também indicam a necessidade de revisão da
estrutura curricular do ensino de graduação para atender às demandas da sociedade, já que
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com o envelhecimento populacional há maior procura pela assistência intensiva, requerendo
profissionais qualificados para o atendimento desta realidade. No que tange à pós-graduação,
há a necessidade de estímulo aos enfermeiros para a especialidade e de discussão com
docentes e pesquisadores sobre a revisão de sua estrutura curricular, já que os cursos de
especialização ainda não dão conta desta nova demanda de trabalho para o enfermeiro da UTI
que é a condução da hemodiálise contínua.
Além disso, o estímulo pelo debate sobre os modelos de prestação da assistência
nefrológica é uma necessidade, envolvendo pesquisadores, gerentes, enfermeiros
assistenciais, com o objetivo de dar sustentação à prática do enfermeiro, produção de
evidências e elaboração de diretrizes que sirvam de referência para as instituições, evitando
práticas diversificadas.
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APÊNDICE 1: ROTEIRO DE OBSERVAÇÃO SISTEMÁTICA
*Situação de observação
Código do sujeito observado:______________
Data da observação: _______________ Hora da observação__________________
Diagnóstico do paciente envolvido na observação e situação clínica:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
O que será observado:
a)Como as enfermeiras manejam o processo de diálise contínua no cuidado ao
paciente hospitalizado na terapia intensiva.
-As enfermeiras enfrentam dificuldades de manejo da tecnologia de hemodiálise?
Quais? (Dificuldades de julgamento- interpretação dos significados das ações/comandos;
problemas de reconhecimento – dificuldade para detectar dispositivo com mau
funcionamento; capacidade/habilidade para resolver problemas) O que fazem diante delas?
Há implicações para o paciente?
-Identificam-se situações de inadequações na programação dos equipamentos em
relação ao esperado, ou na sua montagem e dos sistemas associados que podem afetar o
paciente (falha de operação do dispositivo)? Quais? (Conexões inapropriadas, parâmetros
incorretos, posicionamento inadequado entre outras)
-A interface gráfica entre dispositivo e usuário prejudica o uso adequado pelo
enfermeiro? A interpretação do usuário é prejudicada pelo desenho do equipamento?
Identificam-se falhas do equipamento que repercutem no paciente? Quais? O que os
enfermeiros fazem diante destas falhas identificadas?
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-Quais condutas a enfermeira adota diante do acionamento do alarme sonoro pelo
equipamento? Há resposta imprópria aos alarmes (desligamento, atraso na resposta, alteração
do volume)?
-Os enfermeiros conseguem diagnosticar situações-problemas a partir dos alertas
emitidos pelos equipamentos que interferem no seu funcionamento? (relativos ao próprio
aparelho, ao paciente, aos circuitos etc) Quais condutas adotam tomando como referência a
situação problema identificada?
-Observam-se interrupções não programadas no funcionamento dos equipamentos
(para realização de procedimentos de enfermagem, por manejo incorreto, falta de
bateria/corrente elétrica, desconexões, alarmes sem solução etc)? Por quanto tempo isso
ocorre?
-Observa-se a preparação do equipamento antes do uso, a adoção de cuidados
manutenção e preventivos do equipamento e sistemas associados?
b) A dinâmica estabelecida pelas enfermeiras durante o manejo da tecnologia de
hemodiálise aplicada ao cuidado do paciente crítico.
c) As expressões corporais, principalmente faciais, das enfermeiras antes, durante e
depois dos cuidados de enfermagem ao paciente hospitalizado na terapia intensiva
relacionados ao manejo do processo de diálise contínua.
d) As conversas e diálogos entre as enfermeiras relacionadas ao manejo da
tecnologia de diálise contínua aplicada ao cuidado do paciente hospitalizado na terapia
intensiva.
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APÊNDICE 2: ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMIESTRUTURADA
Parte 1: Características profissionais
-Nome:
-Idade:
-Turno de trabalho:
-Tempo de trabalho no setor atual:
-Tempo de formação profissional:
-Tem Especialização? Se sim, especificar:
Parte 2: Exploração do objeto
ROTEIRO DE ENTREVISTA
1-Poderia me falar sobre como é a sua atuação na utilização da tecnologia de hemodiálise
contínua empregada ao cuidado do paciente na UTI?
2- Esta responsabilidade da enfermeira da UTI pelo manejo da hemodiálise contínua do
paciente crítico mudou alguma coisa na sua atuação?
3- Você enfrenta (ou) dificuldades na utilização da tecnologia de hemodiálise contínua
empregada para o cuidado do paciente na UTI? Se sim, quais?
4- E os seus colegas, você visualiza dificuldades em lidar com tal tecnologia? Se sim, quais?
5- Como você resolve estas dificuldades no cotidiano? E os seus colegas?
6-Como você avalia o treinamento recebido e a qualificação dos enfermeiros para o manejo
da tecnologia de hemodiálise contínua aplicada ao cuidado do paciente na UTI?
7- Você já vivenciou/observou algum tipo de conduta do enfermeiro no manejo da tecnologia
de hemodiálise contínua aplicada ao cuidado do paciente crítico que comprometeu a sua
segurança? Se sim, quais?
8- Quais os principais tipos de incidentes que acontecem no manejo do paciente que utiliza a
tecnologia de hemodiálise contínua?
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9- Os estudos indicam que os principais erros do profissional no manejo da tecnologia de
hemodiálise é o uso inapropriado (configuração incorreta, dificuldade de interpretação do
significado), tratamento impróprio dos alarmes e manutenção deficiente. Você já presenciou a
ocorrência de alguns deles durante a sua atuação? Se sim, poderia exemplificar?
10- Há problemas na atuação do enfermeiro da UTI frente ao paciente que utiliza tecnologia
de hemodiálise contínua? Se sim, poderia descrever situações de cuidado em que estes
problemas se expressam?
11- Alguma coisa te preocupa em relação a atuação do enfermeiro diante do paciente que
demanda tecnologia de hemodiálise?
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APÊNDICE 3: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou desenvolvendo uma pesquisa cujas informações irão compor uma dissertação de Mestrado da Escola de Enfermagem Anna Nery - Universidade Federal do Rio de Janeiro. Seus objetivos são: descrever o manejo da tecnologia de hemodiálise contínua aplicada ao cuidado do paciente na UTI pelo enfermeiro;analisar tal manejo quanto às repercussões na segurança do paciente, em que pese a ocorrência de eventos adversos; e discutir a segurança do cuidado de enfermagem ao paciente que utiliza tecnologia de hemodiálise contínua na UTI, particularmente quanto à atuação do enfermeiro frente a tais tecnologias.
Se o Sr (a) concordar em participar seráfeita a observação das suas práticas de cuidado ao paciente internado neste setor e realizada uma entrevista, utilizando um dispositivo digital. Os áudios gravados serão guardados por 5 anos e, ao final deste tempo, serão destruídos. Esclareço que a participação neste estudo não implicará em riscos físicos potenciais e nem em gastos financeiros de sua parte, uma vez que os dados serão produzidos durante sua permanência no cenário do estudo. Também não haverá compensação financeira. Quanto aos riscos sociais e psicológicos, reconhece-se a possibilidade de não sentir-se a vontade com a presença do pesquisador, porém serão utilizadas estratégias de inserção em campo e na realização das entrevistas para tornar o ambiente o mais natural possível, de modo a não interferir no desempenho de suas atividades diárias, nem lhe causar constrangimento de qualquer natureza frente às situações observadas e questões elaboradas. Apesar de tais riscos, ressaltam-se os benefícios, que situam-se no fato de proporcionar informações mais detalhadas sobre o modo como os enfermeiros estão utilizando as tecnologias, permitindo uma análise sobre as repercussões na segurança do paciente hospitalizado, e trazendo assim contribuições para o avanço científico acerca dos cuidados de enfermagem. Os dados coletados serão utilizados apenas nesta pesquisa e os resultados poderão ser publicados em revistas científicas, no entanto, a sua identidade será preservada, pois os registros serão codificados de modo que o seu anonimato seja mantido. Será disponibilizada na instituição da pesquisa, bem como na Biblioteca da Escola de Enfermagem Anna Nery uma cópia do relatório final contendo os resultados do estudo para que todos possam consultar.
O Sr (a) não é obrigado a participar deste estudo se não o desejar. Caso não queira participar o Sr (a) continuará a desempenhar suas atividades normalmente, sem nenhuma interferência do pesquisador. Se o Sr (a) aceitar participar e depois mudar de ideia, poderá sair a qualquer momento sem prejuízos ou sanções.
Este termo de consentimento explica o estudo que estamos realizando. Por favor, leia com atenção, e faça perguntas sobre qualquer coisa que não tenha entendido. Caso não tenha perguntas agora, poderá fazê-las posteriormente. Procure estar ciente de todas as suas opções antes de assinar este Termo. Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone/email e o endereço do pesquisador principal, e demais membros da equipe, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação. Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações sobre o estudo acima citado que li ou que foram lidas para mim. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, sem penalidades ou prejuízos. Eu receberei uma cópia desse termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e a outra ficará com o pesquisador responsável por essa pesquisa. Além disso, estou ciente de que eu e o pesquisador responsável deveremos rubricar todas as folhas desse TCLE e assinar na última folha.�
Assinatura do sujeito da pesquisa ____________________________________________________________�
Assinatura do responsável pela pesquisa _______________________________________________________ Local e data_____________________________________________________________________________
Pesquisadores: *Bianca Ribeiro Porto Andrade. Endereço: Rua Afonso Cavalcanti nº 275 CEP: 20211-110 Centro - Rio de Janeiro Telefone -
989669970 [email protected]; *Rafael Celestino da Silva. Endereço: Rua Afonso Cavalcanti nº 275 CEP: 20211-110 Centro - Rio de Janeiro Telefone - 2293-0528/98674-9683 [email protected]�
�
153
Apêndice 4
1 Código
do TEMA
2 TEMA/UNIDADE DE
SIGNIFICAÇÃO
3 NÚMERO DE UNIDADES DE REGISTRO
4 TOTAL
UR
5 Nº TOTAL CORPUS
ANALISADOS CORPUS
01 CORPUS
02 CORPUS
03 CORPUS
04 CORPUS
05 CORPUS
06
1-
2-
UR1 Atuação do enfermeiro no manejo da tecnologia de hemodiálise contínua: interatividade com a tecnologia; tecnologia como facilitador da assistência; valorização da tecnologia; enfermeiro da uti x enfermeiro nefrologista; autonomia no manejo; atividades do enfermeiro do enfermeiro no manejo da tecnologia de contínua UR 2 Problemas no manejo da tecnologia de HD contínua pelos enfermeiros na UTI : negligência com o manejo; negligência com o alarme; déficit na interpretação dos alarmes; banalização dos alarmes;