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Universidade Federal do Rio de Janeiro
Centro de Ciências da Saúde
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva
2
MORTALIDADE EM IDOSOS: DESENVOLVIMENTO E APLICAÇÃO DE UMA METODOLOGIA PARA RECUPERAÇÃO
DA INFORMAÇÃO SOBRE A CAUSA BÁSICA
Tese de Doutorado a ser apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva, Instituto de Estudos da Saúde Coletiva
da Universidade Federal do Rio de Janeiro,
como parte dos requisitos necessários à
obtenção do título de Doutor em Estudos de
Saúde Coletiva.
Orientanda: Angela Maria Cascão
Orientadora: Pauline Lorena Kale
Professora Associada de Epidemiologia
Co-Orientadora: Maria Helena Prado de Mello Jorge
Professora Associada da Faculdade de Saúde Pública da USP (Colaborador
Sênior)
Rio de Janeiro – Abril de 2014
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Dedicatória
Aos meus pais
Carlos e Nair in memorian.
4
AGRADECIMENTOS
A Professora Pauline Lorena Kale, por acreditar no meu trabalho, pela
orientação, mas principalmente pela amizade e dedicação.
A Professora Maria Helena Prado de Mello Jorge, pelo estímulo, incentivo e
orientação.
Aos Professores do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva – IESC, pelos
valiosos ensinamentos.
A Fátima Cristina Gonçalves Moraes da Secretaria de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva – IESC pela ajuda prestada durante todo o curso.
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RESUMO
Com o envelhecimento populacional há predomínio de
doenças cardiovasculares, neoplasias e doenças respiratórias em idosos.
Destacam-se também as causas de morte mal definidas devido à alta frequência
de co-morbidades e consequente dificuldade de definir a causa básica (CB). Foi
desenvolvida uma metodologia para qualificação da CB de morte em idosos
ocorrida durante a internação no Sistema Único de Saúde (SUS) no estado do
Rio de Janeiro, 2006. As bases de dados dos Sistemas de Informações sobre
Mortalidade e Informação Hospitalar do SUS foram relacionadas
probabilisticamente. Descreveu-se o perfil de morbimortalidade segundo sexo,
idade e causas. Foram analisadas a concordância e validade das causas de
morte e diagnósticos de internação. Foram relacionados 70% dos óbitos não
sendo observadas diferenças importantes entre os registros relacionados e não
relacionados. A frequência de causas externas "não especificadas" e de
"acidentes não especificados" foi elevada e a recuperação da causa de morte
superior a 90%. As causas naturais de óbitos e internações apresentaram postos
de frequência semelhantes entre os registros relacionados. O diagnóstico
secundário destes registros apresentou 24% de completude e não se mostraram
úteis para a recuperação da CB de mortes naturais. A concordância e validade
(CB e diagnóstico principal - DP) variaram segundo agrupamento de causas
sendo maiores para as doenças cardiovasculares e neoplasias. O valor preditivo
positivo do DP é um bom critério para recuperação de CB natural. A recuperação
de CB de morte deve seguir critérios baseados nos agrupamentos de causas
externas e naturais. A metodologia deste estudo foi efetiva e deve preceder à
investigação de óbitos.
Palavras-chave: causas de morte; diagnósticos de internação; relacionamento
probabilístico.
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ABSTRACT
In an ageing population, cardiovascular diseases
predominate, as well as neoplasms and respiratory diseases among the elderly.
Also noteworthy are undefined causes of death, due to the frequent presence of
morbidities and the resulting difficulties in defining the basic cause of death (BC).
A methodology has been developed for classifying the BC of death among the
elderly, during hospital admission, in Brazil’s Unified National Health System
(SUS) in Rio de Janeiro State, 2006. The SUS Hospital Information and Mortality
Data Systems were probabilistically linked, describing morbidity and mortality
profiles by gender, age and causes. The concordance and validity of causes of
death and diagnoses on admission to hospital were analyzed. Connections were
established for 70% of the deaths, with no significant differences were noted
between the linked and unlinked records. The frequency of “unspecified”
external causes and “unspecified accidents” was high, with the retrieval of the
cause of death exceeding 90%. The natural causes of death and hospital
admissions presented similar frequency rates in the related records. Secondary
diagnoses in these records were only 24% complete, not proving useful for the
retrieval of the BC in natural deaths. Concordance and validity (BC and main
diagnosis – MD) varied by cause groupings, being higher for cardiovascular
diseases and neoplasms. The positive predictive value of the MD is a good
criterion for retrieving the natural BC. The retrieval of the BC of death must
comply with criteria based on groups divided into external and natural causes.
The methodology of the study was effective, and must precede death
investigations.
Key-words: causes of death; admission diagnoses; probabilistic relationship.
7
APRESENTAÇÃO
Informações completas e com qualidade na área da saúde
são importantes instrumentos para a formulação de políticas públicas adequadas
ao perfil epidemiológico de uma população. Ao longo das últimas décadas minha
atividade profissional como gestora do Sistema de Informações sobre Mortalidade
(SIM) no Estado do Rio de Janeiro (ERJ) me motiva a aprimorar a qualidade dos
dados do SIM no estado.
A qualificação do SIM está alicerçada em dois pilares: a
cobertura (representatividade dos dados) e a qualidade das informações,
propriamente dita. No que se refere à cobertura os resultados foram alcançados
com êxito no ERJ (razão percentual entre os dados esperados e os observados
em torno de 100%). Quanto à qualidade das informações sobre mortalidade,
principalmente em relação às causas de morte, ainda é necessário investir na
formação médica para a melhor certificação das causas de morte e desenvolver
e aprimorar métodos efetivos e eficientes para a recuperação das “verdadeiras”
causas de morte.
A concepção deste trabalho é fruto de minha experiência
como gestora do SIM e pesquisadora, que desde os anos 90, venho me
dedicando aos estudos de mortalidade em parceria com o Instituto de Estudos
em Saúde Coletiva da Universidade do Rio de Janeiro (IESC-UFRJ) e a
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Em
2006, desenvolvi um estudo de coorte retrospectiva sobre o aprimoramento da
qualidade dos dados de mortalidade a partir de dados de internação hospitalar
para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva no Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva dessa instituição.
Desde 2006 participo da pesquisa “Informações em
Saúde”, da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo em
parceria com a Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro e
sob coordenação da professora Maria Helena Prado de Mello Jorge (Projeto
8
Financiado pelo CNPq nº2006/8). Essa pesquisa tem como objetivo o
aprimoramento de metodologias para recuperação da informação da causa de
morte. Este estudo demonstrou o potencial de recuperação de causas externas
de morte em idosos utilizando o método de relacionamento de base de dados do
SIM e do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde
(SIH). Ainda como proposta da pesquisa, a análise da recuperação das causas
de mortes naturais em idosos me foi gentilmente oferecida pela coordenadora
para ser desenvolvida no meu projeto de pesquisa de doutoramento em Saúde
Coletiva pelo IESC-UFRJ, sob orientação das professoras Pauline Lorena Kale e
Maria Helena Prado de Mello Jorge, me permitindo dar mais um passo
importante na minha trajetória acadêmica.
O corpo da tese é composto por seções de introdução,
justificativa, objetivos, metodologia, resultados, discussão, conclusões e
considerações finais. Na introdução são abordados temas referentes aos dados
nacionais de mortalidade, sistemas de informações sobre mortalidade e
internação hospitalar e uma revisão da literatura sobre estudos nacionais que
empregaram metodologias para qualificação de sistemas nacionais de
informações em saúde. Na seção de resultados são apresentados o processo e
resultado do relacionamento das bases de dados e 03 artigos científicos. O
primeiro artigo intitulado “Em busca de melhores informações sobre a causa
básica de óbito por meio de linkage: um recorte sobre as causas externas em
idosos – Estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2006” abordou as causas de mortes
não naturais ou causas externas de morte e foi publicado na Revista de
Epidemiologia e Serviços de Saúde do Sistema Único de Saúde, volume 21, no3,
2012. O segundo artigo descreve a mortalidade por causas naturais em idosos e
a metodologia de qualificação dos dados de mortalidade a partir do SIH-SUS e
foi publicado como artigo completo intitulado “Mortalidade em idosos:
desenvolvimento e aplicação de uma metodologia para recuperação da
informação sobre a causa básica” no XVIII Encontro Nacional de Estudos
Populacionais - ABEP, 2012. A confiabilidade e validade do diagnóstico principal
da Internação Hospitalar no SIH-SUS (Sistema de Informações Hospitalares) e a
causa básica de morte natural do Sistema de Informações sobre Mortalidade
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foram analisadas e a recuperação da causa básica definida de morte natural a
partir do diagnóstico principal de internação hospitalar foi avaliada para 2006.
Estes resultados são apresentados no artigo "Uso do diagnóstico principal das
internações do Sistema Único de Saúde para qualificar a causa básica natural
de óbito em idosos – Estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2006" a ser submetido a
periódico nacional. Por fim, discuto os resultados e discorro considerações finais
baseadas nos artigos da tese.
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LISTA DE SIGLAS
ABEP Associação Brasileira de Estudos Populacionais
AIH Autorização de Internação Hospitalar
AVC Acidente Vascular Cerebral
CB Causa Básica
CBCD Centro Brasileiro de Classificação de Doenças
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CE Causa Externa
CID Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde
CID 10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde 10ª Revisão
CGIAE Coordenação Geral de Informações e Análises Epidemiológicas –
Ministério da Saúde
CNS Conselho Nacional de Saúde
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
DATASUS Departamento de Informática do SUS
DASIS Departamento de Análise da Situação de Saúde – Ministério da
Saúde
DP Diagnóstico Principal
DS Diagnóstico Secundário
DO Declaração de Óbito
ENSP Escola Nacional de Saúde Pública
ERJ Estado do Rio de Janeiro
EXPOEPI Mostra de Experiências Bem Sucedidas em Epidemiologia
FSP Faculdade de Saúde Pública
FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IESC Instituto de Estudos em Saúde Coletiva
IML Instituto Médico Legal
MIF Mulheres em Idade Fértil
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MD Mal Definida
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial da Saúde
OPAS Organização Panamericana da Saúde
PH Patrimônio Histórico
RIPSA Rede Interagencial de Informação para a Saúde
SAS Secretaria de Atenção à Saúde
SES Secretaria Estadual de Saúde
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
SVS/MS Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde
SVS/SES Secretaria de Vigilância em Saúde da Secretaria Estadual de
Saúde
SVO Serviço de Verificação de Óbito
SINASC Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade
SIH Sistema de Informação Hospitalar
SUS Sistema Único de Saúde
UF Unidade Federada
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
USP Universidade de São Paulo
VPP Valor Preditivo Positivo
VPN Valor Preditivo Negativo
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LISTA DE QUADRO
Quadro 1: Artigos nacionais sobre qualificação do Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM) a partir do relacionamento de base de dados, segundo Autor,
Periódico e Características Metodológicas ....... ............................................pg.031
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 (Tese) – Diagrama do relacionamento das bases de dados (SIM com
SIH-SUS) e a composição da população de estudo – óbitos relacionados, Estado
do Rio de Janeiro – 2006............................................................................... pg.042
Figura 1 (Artigo 2) - Diagrama do relacionamento das bases de dados (SIM com
SIH-SUS) e a composição da população de estudo – (óbitos pareados – por todas
as causas) ..................................................................................................... pg.078
Figura 1 (Artigo 3) - Diagrama do relacionamento das bases de dados do SIM
com SIH-SUS – Estado do Rio de Janeiro – 2006, e a composição da população
de estudo (óbitos relacionados) .................................................................... pg.102
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LISTA DE GRÁFICO
Gráfico 1 – Distribuição dos registros de óbitos de idosos segundo o
relacionamento probabilístico com registro de internação hospitalar no Sistema
Único de Saúde, ocorridos no Estado do Rio de Janeiro – 2006.................. pg.043
15
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 (Tese) – Distribuição dos óbitos Relacionados e Não Relacionados,
segundo faixa etária e sexo – Estado do Rio de Janeiro – 2006
....................................................................................................................... pg.044
Tabela 2 (Tese) – Frequência absoluta (nº), percentual (%) dos óbitos
Relacionados e Não Relacionados segundo Diagnóstico Principal (Capítulos da
CID10ª) – Estado do Rio de Janeiro – 2006.................................................. pg.046
Tabela 3 (Tese) – Frequência absoluta (nº) e Percentual (%) de óbitos
Relacionados e Não Relacionados segundo Principais Causas informadas como
Diagnóstico Principal (Capítulos / Agrupamentos da CID 10ª) – Estado do Rio de
Janeiro – 2006............................................................................................... pg.047
Tabela 4 (Tese) – Número e percentual de preenchimento do Diagnóstico
Secundário, na base relacionada e não relacionada das internações SUS –
Estado do Rio de Janeiro – 2006 .................................................................. pg.048
Tabela 1 (Artigo 1) – Distribuição dos registros de causas externas (CE) (Situação
1) no SIM e no SIH-SUS, segundo tipo de causa, ERJ – 2006 .................... pg.058
Tabela 2 (Artigo 1) – Concordância de diagnósticos de óbitos por causas externas
registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e no Sistema de
Internação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-/SUS), segundo nível
(Capítulo, Tipo, Agrupamento e Categoria), entre idosos (≥60 anos) no Estado do
Rio de Janeiro, Brasil, 2006).......................................................................... pg.059
Tabela 3 (Artigo 1) - Distribuição dos óbitos por causas externas no Sistema de
Informações sobre Mortalidade (SIM) e por causa natural no Sistema de
Internação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) (Situação 2),
segundo tipo de causa externa e causa natural, entre idosos (≥60 anos) no
Estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2006 ......................................................... pg.062
16
Tabela 4 (Artigo 1) - Distribuição dos óbitos por causas naturais no Sistema de
Informações sobre Mortalidade (SIM) e segundo a causa externa no Sistema de
Internação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) (Situação 3), entre
idosos (≥60 anos) no Estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2006 ...................... pg.064
Tabela 5 (Artigo 1) - Óbitos por causas externas em idosos (≥60 anos) segundo o
tipo de causa externa, antes e depois da recuperação da informação do Estado
do Rio de Janeiro, Brasil, 2006. .................................................................... pg.066
Tabela 1 (Artigo 2) - Distribuição dos óbitos de 60 anos e mais relacionados,
segundo faixa etária e sexo – Estado do Rio de Janeiro – 2006. ................. pg.080
Tabela 2 (Artigo 2) – Frequência absoluta (nº), percentual (%) e posto de óbitos
relacionados segundo Causa Básica (Capítulo da CID 10ª) e sexo – Estado do
Rio de Janeiro – 2006.................................................................................... pg.081
Tabela 3 (Artigo 2) - Frequência absoluta (nº), percentual (%) e posto de óbitos
relacionados segundo Diagnóstico Principal (Capítulos CID 10ª) e sexo – Estado
do Rio de Janeiro – 2006............................................................................... pg.083
Tabela 4 (Artigo 2) - Frequência absoluta (nº), percentual (%) e posto de óbitos
relacionados segundo Diagnóstico Secundário (Capítulos CID 10ª) e sexo –
Estado do Rio de Janeiro – 2006................................................................... pg.085
Tabela 5 (Artigo 2) - Frequência absoluta (nº), percentual (%) de óbitos
relacionados segundo Principais Causas informadas como Causa Básica
(Capítulos / Agrupamentos da CID 10ª) Estado do Rio de Janeiro –
2006................................................................................................................pg.086
Tabela 6 (Artigo 2) - Frequência absoluta (nº), percentual (%) de óbitos
relacionados segundo Principais Causas informadas como Diagnóstico Principal
17
(Capítulos / Agrupamentos da CID 10ª) Estado do Rio de Janeiro –
2006................................................................................................................pg.087
Tabela 7 (Artigo 2) - Frequência absoluta (nº), percentual (%) de óbitos
relacionados segundo Principais Causas informadas como Diagnóstico
Secundário (Capítulos / Agrupamentos da CID 10ª) Estado do Rio de Janeiro –
2006............................................................................................................... pg.088
Tabela 8 (Artigo 2) - Número de óbitos segundo Capítulos no SIM (Causa Básica)
e SIH (Diagnóstico Principal) Estado do Rio de Janeiro – 2006.................... pg.089
Tabela 9 (Artigo 2) - Número de óbitos por Capítulo da CID (Causa Básica – SIM)
discordantes do Diagnóstico Principal (SIH), segundo Diagnóstico Secundário
(SIH)* Estado do Rio de Janeiro – 2006........................................................ pg.090
Tabela 1 (Artigo 3) - Distribuição dos óbitos Relacionados e Não Relacionados,
segundo faixa etária e sexo – Estado do Rio de Janeiro – 2006................... pg.104
Tabela 2 (Artigo 3) - Frequência absoluta (nº), percentual (%) e posto dos óbitos
Relacionados e Não Relacionados segundo Diagnóstico Principal (Capítulos da
CID 10ª) – Estado do Rio de Janeiro – 2006................................................. pg.105
Tabela 3 (Artigo 3) - Concordância, Sensibilidade, Valores Preditivos Positivo e
Negativo - Causa Básica e o Diagnóstico Principal da AIH de idosos – Estado
do Rio de Janeiro – 2006. ........................................................................... pg.108
Tabela 4 (Artigo 3) - Concordância, Sensibilidade, Valores Preditivos Positivo e
Negativo para os Agrupamentos do Capítulo II - Causa Básica e o Diagnóstico
Principal da AIH de idosos – Estado do Rio de Janeiro – 2006................... pg.110
Tabela 5 (Artigo 3) - Concordância, Sensibilidade, Valores Preditivos Positivo e
Negativo para os Agrupamentos do Capítulo IX - Causa Básica e o Diagnóstico
Principal da AIH de idosos – Estado do Rio de Janeiro – 2006. ................. pg.112
18
Tabela 6 (Artigo 3) - Número de óbitos com Causa Básica Mal Definida (R00-
R99), segundo Diagnóstico Principal – Estado do Rio de Janeiro –
2006............................................................................................................. pg.114
19
SUMÁRIO Página
I – INTRODUÇÃO.................................................................................. 20
1.1. O Modelo do Atestado Médico da Declaração de Óbito.................. 23
1.2. Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM........................... 23
1.3. Autorização de Internação Hospitalar – AIH.................................... 26
1.4. Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde
– SIH/SUS............................................................................................... 26 II – ESTUDOS SOBRE A MELHORIA DA QUALIDADE DAS INFORMAÇÕES DO SIM........................................................................ 30 III – JUSTIFICATIVA.............................................................................. 34 IV – OBJETIVOS..................................................................................... 35 V – METODOLOGIA............................................................................... 36
5.1. Considerações Éticas....................................................................... 40
VI – RESULTADOS................................................................................ 40
6.1. Descrição do processo de relacionamento das bases de dados de
mortalidade e internação ........................................................................ 40 6.2. Qualificação das informações das Declarações de Óbito de idosos
Internados em estabelecimento de saúde do SUS................................. 48 6.2.1. Artigo 1: Em busca de melhores informações sobre a causa
básica de óbito por meio de linkage: um recorte sobre as causas
externas em idosos – Estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2006................ 50 6.2.2. Artigo 2: Mortalidade em idosos: desenvolvimento e aplicação
de uma metodologia para recuperação da informação sobre a causa
básica...................................................................................................... 75 6.2.3. Artigo 3: Uso do diagnóstico principal das internações do
sistema único de saúde para qualificar a causa básica natural de óbito
em idosos – Estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2006............................... 97 VII – DISCUSSÃO, CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS........ 122 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................... 126 ANEXOS................................................................................................. 137 Anexo 1 – Relação de Estabelecimentos de Saúde que tiveram
registros de óbito relacionados................................................................ 138 Anexo 2 – Relação de Estabelecimentos de Saúde que tiveram
registros de óbito não relacionados......................................................... 143
20
I – INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional no Brasil teve seu início na década
de sessenta do século XX, tendo a redução da taxa de fecundidade um papel importante
na alteração da estrutura etária (CHAIMOWICZ, 1997). A partir de então, o estrato
populacional dos idosos vem crescendo de forma gradual, contínua e proporcionalmente
superior aos demais estratos etários. Em trinta anos (1980 a 2009) a população de idosos
no Brasil que representava 6,1% da população passou a representar 10,2%, portanto
aumentando em torno de 4,0%; no Estado do Rio de Janeiro este aumento foi maior,
passando de 7,2% para 12,6% respectivamente (MS-DATASUS, 2010).
Países desenvolvidos definem idoso, como indivíduos com 65 anos
e mais e países em desenvolvimento, como o Brasil, com 60 anos e mais (NOGUEIRA,
2008). Para efeito dos benefícios da Política Nacional do Idoso, é considerado idoso o
indivíduo com 65 anos ou mais. Este estudo optou por trabalhar com o conceito de idoso
a que se refere Nogueira (2008) para países em desenvolvimento.
As mudanças demográficas da população ocorrem em conjunto com
mudanças nos padrões de morbidade, invalidez e morte. As doenças transmissíveis são
substituídas, entre as primeiras causas de morte, por doenças não transmissíveis e
causas externas e a maior carga de morbi-mortalidade se desloca dos segmentos
populacionais mais jovens para os idosos (CHAIMOWICZ, 1997) Observa-se uma
alteração no perfil de mortalidade da população com um aumento expressivo na
ocorrência de doenças cardiovasculares, neoplasias e doenças respiratórias. (MELLO
JORGE et al,2008)
A Lei Nº. 8.842, de 4 de janeiro de 1994 que dispõe sobre a política
nacional do idoso no seu Capítulo IV – Das Ações Governamentais, no Artigo 10 item II,
que regulamenta ações na área da saúde, estabelece:
a) garantir ao idoso a assistência à saúde, nos diversos níveis de
atendimento do Sistema Único de Saúde;
21
b) prevenir, promover, proteger e recuperar a saúde do idoso, mediante,
programas e medidas profiláticas;
c) adotar e aplicar normas de funcionamento às instituições geriátricas e
similares, com fiscalização pelos gestores do Sistema Único de Saúde;
d) elaborar normas de serviços geriátricos hospitalares;
e) desenvolver formas de cooperação entre as Secretarias de Saúde dos
Estados, do Distrito Federal, e dos Municípios e entre os Centros de
Referência em Geriatria e Gerontologia para treinamento de equipes
interprofissionais;
f) incluir a Geriatria como especialidade clínica para efeito de concursos
públicos federais, estaduais, do Distrito Federal e municípios;
g) realizar estudos para detectar o caráter epidemiológico de
determinadas doenças do idoso, com vistas à prevenção, tratamento e
reabilitação; e
h) criar serviços alternativos de saúde para o idoso.
Considerando a importância e para o cumprimento do “item g” do
Artigo 10 do Capítulo a que nos referimos, é de suma importância a qualificação dos
dados de mortalidade dos idosos.
Entre 1997 e 2009, a mortalidade proporcional em indivíduos com 60
anos ou mais aumentou de 53,0% para 60,8% e de 53,0% para 63,2% no Brasil e no
Estado do Rio de Janeiro, respectivamente (MS-DATASUS, 2011).
Lima-Costa et al (2000) analisaram a situação de saúde da
população idosa brasileira nas últimas duas décadas do século passado e já apontavam
para um predomínio das doenças do aparelho circulatório, neoplasias e as doenças do
aparelho respiratório entre as causas de morte entre 1980 e 1996 e das doenças dos
aparelhos circulatório e respiratório (cerca de 50%) das internações hospitalares no SUS
entre 1995 e1997.
22
As principais causas de internação no SUS em idosos em uma área
específica da cidade do Rio de Janeiro (Área Programática – 2.2) em 1999 foram doenças
do aparelho circulatório (26,6%), doenças do olho e anexos (12,8%), doenças do aparelho
digestivo (12,2%), doenças do aparelho geniturinário (10,7%), neoplasias (10,1%) e
doenças do aparelho respiratório (7,5%). Nesse estudo, além de diferenças na proporção
da internação nas quatro unidades estudadas, duas eram hospitais universitários
(AMARAL et al, 2004).
Em 2005, no Brasil, as principais causas de morte em idosos foram
doenças do aparelho circulatório (36,5%), neoplasias (16%), doenças do aparelho
respiratório (12,6%) e causas mal definidas (11,9%) (MELLO JORGE et al, 2008). Os
autores apresentam, entre as sugestões que visam à redução das causas mal definidas, o
relacionamento entre os bancos de dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade -
SIM com Sistema de Informações Hospitalares - SIH/SUS.
Abreu e colaboradores (2010) avaliaram que, entre as capitais
brasileiras estudadas, a do Rio de Janeiro ocupou o maior posto entre as mortes por
causas mal definidas (4º lugar) em idosos, independentemente do sexo, situação que não
se alterou entre 1996 e 2007. O aumento da proporção de óbitos por causas mal definidas
com o aumento da idade pode ser explicado, entre outros motivos, pela dificuldade de
identificação da causa básica que iniciou o processo mórbido, haja vista o complexo
encadeamento de causas em pessoas idosas (VASCONCELOS, 1996) e a alta frequência
de co-morbidades nesse estrato etário (MARTIN et al, 2005).
Em 2009, a mortalidade proporcional por causas mal definidas para
a população total do Brasil e do Estado do Rio de Janeiro foi 7,2% e 7,0%,
respectivamente, enquanto que para a faixa etária específica de 60 anos de idade ou
mais esses valores alcançaram 7,7% e 7,1% (MS-DATASUS, 2011). Estes valores,
embora não muito elevados, podem trazer prejuízo quanto à exatidão das estatísticas de
mortalidade por causas.
Considerando-se o aumento de idosos na população e a frequência
de óbitos nessa faixa etária, a qualificação da certificação das causas de morte torna-se
imprescindível para maior confiabilidade das estatísticas de mortalidade e para subsidiar
ações de saúde específicas para esse seguimento populacional.
23
1.1 – O modelo do Atestado Médico da Declaração de Óbito
O Modelo Internacional de Certificado Médico da Causa de Morte da
Declaração de Óbito consta de duas partes. Na parte I, a causa básica de morte que deve
ser informada na última linha e as causas consequenciais, nas linhas acima (doenças
relacionadas com a cadeia de acontecimentos patológicos que levaram diretamente à
morte) sendo a última causa consequencial denominada de causa terminal; na parte II,
devem ser registradas as afecções contribuintes para a ocorrência do óbito (afecções que
agravaram o estado de saúde do indivíduo, embora não participem da relação causal
entre a causa básica e a causa terminal). Excetuando-se a causa básica, todas as demais
causas declaradas na parte I e II são denominadas de causas associadas
(consequenciais e contribuintes).
A Sexta Conferência Internacional para a Revisão Decenal da CID
definiu que a causa de morte para tabulação primária deveria ser designada como “causa
básica da morte” que é definida como: a doença ou lesão que iniciou a cadeia de
acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou as circunstâncias do
acidente ou violência que produziram a lesão fatal”.
O correto preenchimento do certificado médico da Declaração de
Óbito deve basear-se no conceito de “causa básica do óbito”.
1.2 - Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM
O SIM é o mais antigo sistema de informação em saúde no país. Foi
instituído pelo Ministério da Saúde em 1975, e dispõe de dados consolidados
nacionalmente a partir de 1979. A implementação do SIM é realizada pela Coordenação
da Área de Sistemas de Informação CGIAE/DASIS/SVS/MS com apoio do Centro
Brasileiro de Classificação de Doenças (CBCD), para as questões relativas à classificação
de doenças.
24
O CBCD está sediado na Faculdade de Saúde Publica da
Universidade de São Paulo (FSP/USP), com atuação, principalmente, quanto à
padronização de conceitos, formação de recursos humanos, no uso da Classificação
Estatística de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID), preparação e
divulgação de material instrucional (LAURENTI et al, 2006).
O documento básico que alimenta o SIM é a Declaração de Óbito
(DO), feito em três vias, padronizada nacionalmente e distribuída pelo Ministério da
Saúde. A DO deve ser preenchida por médico; nos locais sem médico o preenchimento é
feito em cartório, diante de duas testemunhas. Esse documento é indispensável para o
fornecimento da certidão de óbito em cartório de registro civil e para o sepultamento. As
DOs são coletadas pelas Secretarias Municipais de Saúde, em Estabelecimentos de
Saúde ou Cartórios (conforme fluxo estabelecido por cada Unidade Federada – UF),
sendo então codificadas e processadas no SIM. A coleta de dados, fluxo e periodicidade
de envio das informações sobre óbitos para o SIM estão regulamentadas, atualmente pela
Portaria nº116 de 11 de fevereiro de 2009.
A Secretaria de Vigilância à Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS)
é responsável pela gestão nacional do sistema que consolida e trata os dados
transmitidos por todas as UFs, disponibilizando estas informações pela internet, tanto para
download (MS-DATASUS, 2011) como para tabulações on-line (MS-DATASUS, 2011) e em
CD-ROM.
O sumário abaixo disponibilizado pelo Departamento de Informática
do SUS (MS-DATAUS, 2011) apresenta resumidamente a criação, abrangência e
características do SIM.
Criado em 1975, implantado em 1976.
Documento básico: Declaração de Óbito (DO)
Preenchido em 3 vias
Responsável: Médico que tratava da pessoa que morreu (ou outro, estabelecido na
legislação), para mortes por causa natural, e legista para mortes por causa externa.
Dados disponíveis em site: www.dataus.gov.br , CD ROM (SVS/MS, 2007)
Total captado: cerca de 1 milhão de óbitos/ano
Gestor do Sistema: Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde.
25
Apesar da obrigatoriedade dos registros de óbitos, ainda hoje
existem falhas na cobertura do evento, cujas origens podem ser: a) o sub-registro do
evento (a morte ocorre, mas não é registrada), b) o registro tardio (a morte ocorre, mas
só, posteriormente, vem a ser registrada, interferindo na cobertura das informações das
Unidades Federadas (UF) onde a coleta de DO é feita nos Cartórios de Registro Civil) e c)
a não observância das definições oficiais de eventos vitais como, por exemplo, um
nascido vivo que vem a falecer nas primeiras horas ser considerado como uma perda
fetal.
A Rede Interagencial de Informação para a Saúde (RIPSA) avalia a
cobertura do SIM no Brasil, nas Grandes Regiões, nos Estados e Distrito Federal, a partir
do cálculo da razão entre óbitos informados (SIM) e estimados (estimativas por técnicas
demográficas especiais) (IBGE, 2005).
O Brasil, em 2011 alcançou uma cobertura do SIM de 94,2% dos
óbitos estimados, apresentando alguma variação entre as Regiões. As Regiões Sul e
Sudeste apresentam as maiores coberturas com 98,5% e 97,1% respectivamente, a
Região Centro-Oeste apresenta uma cobertura de 94,0%, sendo as Regiões Norte e
Nordeste, apesar de terem tido uma boa evolução ao longo do tempo, as regiões que
ainda apresentam as menores coberturas com 85,9% e 88,8% respectivamente. No
Estado do Rio de Janeiro, a abrangência do SIM é de 99,2% (RIPSA, 2012).
Do ponto de vista da qualidade da informação, o principal problema
diz respeito à causa de morte. A exatidão da certificação da causa básica de morte
permite o desenvolvimento de ações específicas de prevenção (LAURENTI et al, 2004).
Segundo os autores, a análise da confiabilidade dos dados de mortalidade pode ser feita
pela tradicional proporção de causas mal definidas e pela proporção de diagnósticos
incompletos ou causas residuais que são consequências ou complicações da causa
básica de morte, isto é, diagnósticos inespecíficos dentro de cada capítulo da
Classificação Internacional de Doenças (CID), como por exemplo, a insuficiência cardíaca
ou miocárdica SOE (sem outra especificação) no capítulo das doenças do aparelho
circulatório (código I50.9 da CID-10ªRev.) ou um tumor de localização primária
26
desconhecida no capítulo das neoplasias (ENSP/FIOCRUZ, 2002) e, ainda, por estudos
especiais.
1.3 – Autorização de Internação Hospitalar - AIH
A AIH é o instrumento básico do SIH-SUS, de preenchimento
obrigatório para a internação dos pacientes na rede do SUS e posteriores recebimentos
dos pagamentos referentes a essas internações. A AIH é preenchida pelo
estabelecimento hospitalar e enviada mensalmente, em meio magnético, ao gestor
municipal e/ou estadual do SUS, conforme o nível de gestão, para consolidação do nível
nacional pelo DATASUS. Os dados individualizados (mas não identificados) sobre o
paciente e a internação, como o diagnóstico da internação, os procedimentos realizados e
os valores pagos estão disponibilizados para download e tabulação on-line (MS-
DATASUS, 2011).
1.4 - Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde – SIH/SUS
Antes de nos determos ao sistema nacional de informações
hospitalares do SUS (SIH/SUS) é bom lembrar que os registros de internações
hospitalares vêm de longa data.
Em exposição realizada na Capela de São Sebastião, Caldas da
Rainha no período de Maio/Junho de 1992 foi reeditado o Livro “O Compromisso da
Rainha”, no Capítulo II – Capítulo dos Livros e Inventários que sempre haverá no
dito Hospital encontram-se itens que apontam para a necessidade de registro de
informação sobre condições e motivos de internação e que em muito se assemelham com
os registros atuais de informação hospitalar, como se pode observar em dois Itens
transcritos abaixo. (PH Portugal, 1992)
27
Item – Haverá aí sempre um livro de todas as pessoas que no
dito hospital faleceram, declarando-as, se são homens ou
mulheres, leigos ou religiosos, solteiros ou casados e os nomes
alcunhas deles e do pai e da mãe, mulher ou marido se casados
forem e do reino, cidades, vilas e lugares donde forem naturais e
o dia e era em que foram recebidos e outrossim faleceram. E se
forem confessados e comungados e ungidos e se fizeram
testamento em maneira que em todo tempo que as partes que
rezão tiverem com os ditos defuntos possam ser inteiramente
informados de tudo o que eles quiserem saber.
Item – Se fará cada ano um canhenho de todos os enfermos
pobres e ricos de qualquer condição que se ao dito hospital
vierem curar. No qual se fará declaração das suas enfermidades
e dos nomes de eles e dos lugares donde forem e do tempo em
que os em que os receberam, se são pobres ou ricos e aos
pobres escrevam em eles os vestidos, dinheiro e coisas que
trouxerem; e os vestidos serão logo entregues aos enfermeiros
para que lhos façam logo lavar e limpar. E os dinheiros serão
metidos na arca que para isso haverá na rouparia do dito hospital
e entregues ao hospitaleiro dele da qual o dito hospitaleiro terá
uma chave e o escrivão outra e tanto que os enfermos forem
acabados de curar os ditos enfermeiros e hospitaleiro lhe tornarão
a entregar perante o escrivão, pelo dito canhenho tudo o que dele
receberam. E falecendo-lhe alguma coisa o provedor lhe fará logo
pagar à custa de seus mantimentos
No Brasil, a fonte oficial da morbidade hospitalar é o SIH-SUS.
Segundo a CID-10ª Revisão a afecção a ser usada na análise por causa única, em
morbidade, “é afecção principal tratada ou investigada durante um episódio relevante de
atenção à saúde”, sendo então entendido que a variável “Diagnóstico Principal” informada
ao SIH-SUS contemple esta definição.
Com a criação do Sistema Único de Saúde e o consequente
processo de migração da assistência à saúde do Ministério da Previdência Social para o
âmbito do Ministério da Saúde, durante os anos 90 e 91, são incorporados a este,
também, os sistemas referentes à atividade assistêncial (LEVIN, 2006).
O SIH/SUS é gerido pela Secretaria de Assistência à Saúde, em
2000 para cada 100 habitantes do país, 7 internações hospitalares são pagas pelo SUS
(RIPSA, 2002). A principal limitação do SIH/SUS é de não incorporar as internações
hospitalares dos serviços não conveniados ao SUS.
28
A Portaria nº142 do Ministério da Saúde / Secretaria de Assistência à
Saúde (MS/SAS) de 13 de novembro de 1997, publicada em 17 de novembro de 1997,
normatiza os critérios de preenchimento da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) em
relação aos campos “Caráter da Internação”, “Diagnóstico Principal” e “Diagnóstico
Secundário”, a serem processadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Na home Page do DATASUS, encontra-se, conforme texto abaixo, a
descrição da origem dos dados do SIH-SUS
Os dados disponíveis são oriundos do Sistema de Informação Hospitalar do
SUS - SIH/SUS, gerido pelo Ministério da Saúde, através da Secretaria de
Assistência à Saúde, em conjunto com as Secretarias Estaduais de Saúde e as
Secretarias Municipais de Saúde, sendo processado pelo DATASUS -
Departamento de Informática do SUS, da Secretaria Executiva do Ministério da
Saúde.
As unidades hospitalares participantes do SUS (públicas ou particulares
conveniadas) enviam as informações das internações efetuadas através da AIH
- Autorização de Internação Hospitalar, para os gestores municipais (se em
gestão plena) ou estaduais (para os demais). Estas informações são
consolidadas no DATASUS, formando uma valiosa Base de Dados, contendo
dados de grande parte das internações hospitalares realizadas no Brasil.
O SIH/SUS é uma fonte de informação importante e de uso
crescente nos estudos sobre qualificação do SIM e no monitoramento de indicadores para
a análise de situação de saúde da população. Suas informações facilitam as atividades de
Controle e Avaliação e Vigilância Epidemiológica em âmbito nacional e estão disponíveis
para consulta, através de produtos desenvolvidos pelo DATASUS, gerados a partir do
processamento da Autorização de Internação Hospitalar (AIH).
A criação, abrangência e características SIH/SUS são apresentadas
sumariamente abaixo.
1. Criado na década de 80
2. Documento básico: Autorização de Internação Hospitalar (AIH)
3. Finalidade principal – pagamento
29
4. Abrangência: internações pagas pelo SUS em hospitais próprios e conveniados
(cerca de 80% das internações no país)
5. Dados disponíveis a partir de janeiro de 2008 até março de 2014
6. Gestor do Sistema: Secretaria de Assistência à Saúde SAS/MS
30
II – Estudos sobre a melhoria da qualidade das informações do SIM
Diversos estudos vêm sendo desenvolvidos objetivando a avaliação
da qualidade das informações do SIM. A seguir discutiremos 11 artigos publicados em
revistas nacionais que utilizaram o relacionamento de base de dados como metodologia
para qualificação do SIM, apresentados em ordem decrescente do ano de publicação,
segundo algumas características de publicação e do estudo desenvolvido (Quadro 1).
Dentre as formas de analisar a qualidade dos dados de mortalidade
por doenças crônicas não transmissíveis, Laurenti e colaboradores (2004) citam os
estudos especiais que compreendem uma diversidade de metodologias como, por
exemplo, a comparação entre os dados da declaração de óbito e as informações clínicas
e achados de necropsias (RIBEIRO et al, 2008; BORGES & COSTA, 2012), estudos de
coortes especiais (CASCÃO et al., 2012), relacionamento de bancos de dados de
mortalidade com de outros sistemas de informações de saúde (notificação compulsória de
doenças, registros de doenças, morbidade hospitalar), estudos sobre causas múltiplas de
óbito (CASCÃO et al., 2012; RAFAEL et al. 2011; FURQUIM et al, 2011; MORAIS et al.,
2011; BARBUCIA & RODRIGUES, 2011) etc.
Na metodologia das causas múltiplas de morte aproveitam-se as
informações sobre todas as causas mencionadas na declaração de óbito permitindo
retratar melhor o perfil de mortalidade (ISHITANI et al., 2001), enriquecendo e
acrescentando informações, principalmente de doenças crônicas não transmissíveis.
(LAURENTI et al, 2004). A técnica de relacionamento de bases de dados é utilizada para
qualificar o SIM através da complementação de informações faltantes ou insuficientes.
31
Quadro 1: Artigos nacionais sobre qualificação do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) a partir do relacionamento de base de dados, segundo Autor, Periódico e Características Metodológicas
Autor
Ano de publicação
Periódico
Local do Estudo
Metodologia
Método Fonte de Dados Período
Cascão et al 2012 Revista Brasileira de Epidemiologia
Estado do Rio de Janeiro, Brasil
Relacionamento probabilístico dos dados hospitalares de maiores de 30 anos cuja internação foi motivada por amputação de MI consequente ao Diabete Mellitus com o banco de dados de Mortalidade de maiores de 30 anos. Causas múltiplas por diabetes mellitus
Dados secundários do SIM e do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS)
2000-2003
Barbucia & Rodrigues
2011 Caderno de Saúde Pública
Região de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil
Relacionamento probabilístico das bases de dados de mortalidade infantil neonatal e fetal com a base de dados de nascidos vivos (SINASC) Recuperação da informação de mortalidade dos campos comuns às bases de dados á partir dos dados de nascidos vivos
Dados Secundários os do SIM e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC)
2000-2007
Furquim de Almeida et al
2011 Revista de Saúde Pública
Município de São Paulo, São Paulo, Brasil
Consulta aos Prontuários Médicos (padrão-ouro) para estudo sobre a validade da causa básica de morte
Dados secundários do SIM e SINASC (Fundação SEADE) e prontuários médicos -Base Unificada de óbitos da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE) e da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
Primeiro semestre de
2008
Rafael et al 2011 Caderno de Saúde Pública
Estado do Maranhão, Brasil
Relacionamento probabilístico dos dados do SIM de mortalidade fetal e infantil com a base de dados de internação hospitalar (SIH-SUS). Cálculo do sub-registro de óbitos do SIM
Dados secundários do SIM e do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS)
2008
Morais et al 2011 Caderno de Saúde Pública
Município de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil
Relacionamento probabilístico dos dados do SIM de mortalidade infantil com a base de dados do SINASC Avaliação da qualidade das informações Comparação entre taxas de mortalidade infantil antes e depois do relacionamento de base de dados (sobre-registro de óbitos infantis)
Dados secundários do SIM e do SINASC
2005
Silva et al 2009 Caderno de Saúde Pública
Maracanaú, Ceará, Brasil
Relacionamento probabilístico dos dados do SIM de mortalidade infantil com a base de dados do SINASC Avaliação da qualidade das informações (sub-registro)
Dados secundários do SIM e do SINASC Dados secundários complementares obtidos a partir da investigação do óbito infantil
2000 a 2002
32
Autor
Ano de
publicação
Periódico
Local do Estudo
Metodologia
Método Fonte de Dados Período
Sousa et al 2007 Revista de Saúde Pública
Capitais brasileiras e Distrito Federal
Relacionamento probabilístico dos dados do SIM, SIH-SUS e do SINASC Avaliação da qualidade das informações de mortalidade (sub-registro de morte materna)
Dados secundários do SIM, SIH-SUS e do SINASC
2002
Teixeira et al 2006 Caderno de Saúde Coletiva
Estado do Rio de Janeiro, Brasil
Relacionamento probabilístico dos dados hospitalares e de mortalidade para recuperação de causas de morte prováveis a partir dos dados de diagnóstico de internação
Dados secundários) do SIM e do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS)
1998
Reis 2006 Caderno de Saúde Coletiva
Estado do Rio de Janeiro, Brasil
Relacionamento probabilístico do banco de dados de mortalidade de menores de 1 ano com a base de dados de nascidos vivos. Recuperação da informação de mortalidade dos campos comuns às bases de dados á partir dos dados de nascidos vivos
Dados secundários do SIM e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC)
2003-2004
Melo et al 2004 Revista de Saúde Pública
Município do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
Foram analisados os óbitos por IAM, em duas etapas: análise dos óbitos hospitalares do SIM e no SIH e avaliação da qualidade da informação nesses sistemas, que incluiu validação do diagnóstico do IAM e análise da confiabilidade dos dados.
Dados secundários do SIM e do SIH e Prontuários Médicos
2000
33
No estudo de Cascão e colaboradores (2012) foi avaliada a
qualidade da certificação das causas múltiplas de morte de 2000 a 2003 em uma coorte
especial de indivíduos que sofreram amputação de membros inferiores consequente ao
diabetes mellitus registrados no SIH-SUS em 2000 no Estado do Rio de Janeiro.
Segundo os autores, a combinação de metodologias de qualificação como o
relacionamento de bases de dados e o uso de causas múltiplas de morte por diabetes
numa coorte especial mostrou-se efetiva e eficiente. Melo e colaboradores (2004)
analisaram a confiabilidade e validade das informações em relação aos óbitos por infarto
agudo do miocárdio (IAM) obtidos pelos sistemas de informações (SIH-SUS e SIM) e por
leitura de prontuários hospitalares. Os principais problemas relatados pelos autores foram
ausência de emissão da AIH, diagnóstico diferente de IAM no campo diagnóstico principal
na AIH e sub-notificação da ocorrência de óbito. Os estudos nacionais de Teixeira et al
(2006) e Melo et al (2004) utilizaram informações do SIH-SUS para qualificar
principalmente a causa básica de morte do SIM a partir do relacionamento das bases de
dados destes sistemas de informações.
Mello Jorge et al, (2007) demonstram que o Sistema de Informações
sobre Nascidos Vivos (SINASC) apresenta, em geral, uma boa qualidade para a maioria
das informações; visando à qualificação dos campos das DOs infantis que são comuns
aos campos da Declaração de Nascidos Vivos (instrumento básico do SINASC)
relacionam as bases de dados dos respectivos sistemas de informações. Da mesma
forma, os estudos desenvolvidos por Barbucia & Rodrigues (2011), Furquim de Almeida e
colaboradores (2011) e Reis (2006) relacionaram as bases de dados do SINASC e do SIM
visando à qualificação do último. No estudo de Almeida e colaboradores (2011), a
qualificação das DOs fetais, emitidas pelo Serviço de Verificação de Óbitos (SVO), foram
realizadas a partir da leitura de prontuários médicos, estes últimos servindo como padrão-
ouro para definição da causa básica.
Alguns estudos nacionais calcularam o sub-registro de óbitos infantis
a partir do relacionamento das bases de dados do SIM e SINASC (MORAIS et al, 2011;
SILVA et al, 2010), de óbitos fetais, infantis e maternos relacionando os bancos de dados
do SIM e SIH-SUS (RAFAEL et al., 2011) e de óbitos maternos relacionando os bancos de
dados do SIM e SINASC e SIH-SUS (SOUSA et al, 2007).
34
III – JUSTIFICATIVA
Considerando-se que os idosos constituem o segmento populacional
que concentra a maior parcela dos óbitos da população e também a maior proporção de
causas de morte mal definidas, torna-se imprescindível o desenvolvimento e aplicação de
metodologias efetivas e eficientes que visem assegurar maior validade das estatísticas de
mortalidade, permitindo o subsídio de ações de saúde específicas para o idoso e para a
população em geral.
A proporção de “causas mal definidas” tem sido tradicionalmente
utilizada como indicador para avaliação da qualidade dos dados de mortalidade por
causas. Entende-se por “causas mal definidas” aquelas causas que são declaradas como
“sintomas”, “sinais”, ou pelas expressões “causa indeterminada”, “causa ignorada”, “sem
assistência médica” e outras similares. Essas causas estão agrupadas no capítulo XVIII
da CID-10, sob o título “Sintomas, sinais e achados clínicos não classificados em outra
parte”.
O SIM vem contribuindo para o desenvolvimento cada vez maior de
estudos sobre a mortalidade no Brasil. Sua qualificação, a partir dos dados de outros
sistemas de informações em saúde vem sendo alvo de diversos estudos epidemiológicos
que se complementam e aprimoram metodologias efetivas e de baixo custo a serem
incorporadas regularmente pelos serviços de saúde.
É preciso lembrar que o desenvolvimento e o aperfeiçoamento dos
sistemas de informação devem contemplar a disponibilidade de informações e possibilitar
o conhecimento sobre a situação de saúde para a tomada de decisões, além de facilitar e
promover a participação social (MOTTA & CARVALHO, 2003).
35
IV – OBJETIVOS
Objetivo Geral
Desenvolver metodologia destinada à qualificação da informação
sobre causas de morte entre idosos a partir do relacionamento das informações
encontradas no SIM (causas de morte) e do SIH/SUS (diagnóstico principal e secundário).
Objetivos Específicos
1) Descrever características de morbidade hospitalar do Sistema Único de Saúde e de
mortalidade da população idosa do Estado do Rio de Janeiro em 2006;
2) Melhorar a qualidade da informação sobre a causa básica de óbito devida a causas
externas, entre idosos (60 anos e mais);
3) Quantificar a concordância entre a causa básica natural e o diagnóstico de
internação hospitalar – quanto o SIH-SUS contribui;
4) Analisar a validade do diagnóstico de internação hospitalar a partir da causa básica
natural do óbito;
5) Analisar a efetividade da metodologia desenvolvida para a recuperação de causas
de morte naturais mal definidas na qualificação da certificação de causa básica de
morte.
36
V- METODOLOGIA
Este estudo integra a pesquisa intitulada “Informações em Saúde”,
desenvolvido pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, financiado
pelo CNPq nº 2006/8 (Área Informações em Saúde) e que conta com participação de
técnicos da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro.
Trata-se de um estudo observacional de óbitos de indivíduos com 60
anos e ou mais ocorridos durante a internação hospitalar no Sistema Único de Saúde no
Estado do Rio de Janeiro em 2006.
Foi considerado idoso o indivíduo com 60 anos e mais em
conformidade com a definição adotada para os países em desenvolvimento (NOGUEIRA,
2008). A seleção dos óbitos de idosos para a pesquisa deveu-se à elevada proporção de
óbitos por causas mal definidas ocorridas nesse grupo, bem como à elevada proporção
de óbitos por causas externas “não especificadas” (MELLO JORGE et. al., 2012)
Os dados populacionais são estimativas preliminares do IBGE para
os anos intercensitários estratificadas por idade e sexo disponibilizadas no sítio do
Ministério da Saúde (MS-DATASUS, 2011). A fonte de dados de mortalidade foi o SIM e
de internações hospitalares, o SIH-SUS para óbitos de idosos ocorridos no Estado do Rio
de Janeiro. O banco de dados do SIM foi disponibilizado pela Assessoria de Informações
em Saúde – SVS/SES e do SIH, pelo DATASUS.
Foram selecionados os óbitos que ocorreram nos hospitais próprios
ou conveniados ao SUS, relativamente, às internações, aquelas cujo motivo da saída foi o
óbito. Foram excluídos os registros de autorizações de internação hospitalar (AIH)
duplicadas. Para as múltiplas internações encontradas de um mesmo indivíduo foi
considerada apenas a última internação que resultou em saída por óbito. A identificação
do estabelecimento de saúde foi feita através do número do CNES (Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde) informado na base da AIH e identificado com pesquisa pelo
número no site do DATASUS.
37
Foi utilizado o software RecLink (CAMARGO, 2000) para relacionar
probabilisticamente as bases de dados do SIM e do SIH-SUS. Foram executadas as
seguintes rotinas de relacionamento:
1) padronização dos campos comuns (nome do indivíduo, idade, data de
nascimento, data do óbito e data de saída por óbito, endereço da residência) a serem
empregados no relacionamento dos dois bancos de dados;
2) definição da estratégia de blocagem, que consiste na criação de blocos lógicos
de registros dentro dos arquivos a serem relacionados, de maneira a permitir a
comparação entre registros mais otimizada, utilizando-se a expressão de blocagem
SOUDEX (PBL OCO)+SOUDEX (UBLOCO)+SEXO+CODMUNIRES+C NES;
3) aplicação de algoritmos para a comparação aproximada de cadeias de
caracteres, que levam em consideração possíveis erros fonéticos e de digitação - optou-
se por utilizar os parâmetros conforme descrito no manual do RecLink III e
4) revisão manual dos prováveis pares, visando à sua classificação como pares
verdadeiros ou não pares.
Os registros relacionados e não relacionados foram analisados
segundo local (região e município do Estado do Rio de Janeiro) e estabelecimento de
saúde de ocorrência, sexo, idade e causas.
As distribuições dos óbitos e internações relacionados foram
descritas segundo sexo e idade (60 a 69, 70 a 79 e maior ou igual a 80 anos de idade).
Foram testadas as diferenças estatísticas entre as médias de idade segundo sexo ao
nível de significância de 5%. A mortalidade proporcional e a distribuição das internações
segundo diagnóstico principal e diagnóstico secundário por sexo foram analisadas
segundo capítulo e grupos de causas da Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª Revisão (CID 10) e classificadas
segundo o posto de frequência em ordem decrescente.
Foram analisados os pares concordantes, entre a causa básica
natural (SIM) e o tipo de diagnóstico da internação que resultou em morte (SIH-SUS),
segundo capítulo da CID 10. Inicialmente foi avaliada a concordância entre a causa
38
básica e o diagnóstico principal. Os registros de morte não concordantes foram
analisados posteriormente quanto à concordância com o diagnóstico secundário. O grau
de concordância percentual foi classificado considerando-se os seguintes intervalos de
concordância: a) < 25% = ruim; b) de 25% a 49% = regular; c) de 50% a 74% = bom e d)
≥ 75% = muito bom (MELLO JORGE, 2010).
Os registros relacionados considerados pares verdadeiros (15.807
registros) foram separados em dois grandes grupos, segundo a causa básica do óbito (no
SIM): a) causas naturais (Capítulos I a XVIII da CID-10); e b) causas externas (Capítulo
XX da CID-10). Cada um desses dois conjuntos, por sua vez, foi analisado conforme o
diagnóstico secundário do SIH/SUS, o que permitiu mostrar a existência de quatro
situações possíveis: (i) Situação 1 - causa externa nos dois sistemas -; (ii) Situação 2 -
causa externa no SIM e causa natural no SIH/SUS -; (iii) Situação 3 - causa natural no
SIM e causa externa no SIH/SUS -; e (iv) Situação 4 - causa natural nos dois sistemas.
As situações 1, 2 e 3 constituíram-se no objeto de análise para a
qualificação do SIM em relação às causas externas. Na Situação 1, especificamente,
foram verificados o grau de concordância entre causa básica do óbito em nível de
Capítulo, tipo de causa externa, agrupamento e categoria da CID-10, e o diagnóstico
secundário da internação. Nos casos dos óbitos cuja causa básica foi causa externa não
especificada (Y10 a Y34) e naqueles em que o acidente não foi especificado (X59), foram
estudados o grau de recuperação da causa básica do óbito e a mudança ocorrida no perfil
de mortalidade.
Para a qualificação do SIM em relação aos óbitos por causa básica
natural foi desenvolvida uma metodologia que consistiu, inicialmente, numa análise de
concordância e validade do diagnóstico principal por causas (Capítulos da CID 10) e,
posteriormente, numa recuperação da causa definida dos óbitos originalmente
classificados como óbitos por causas mal definidas, com base na causa informada no
SIH-SUS. Nessa etapa do estudo foi utilizado o programa computacional Stata (versão
12). Foram excluídos desta análise os registros de internações que evoluíram para óbito
com causa básica classificada como Causas Externas de Morbidade e de Mortalidade que
corresponde às causas de morte não naturais por acidentes ou violências (Capítulo XX),
objeto de análise referida no item anterior; Gravidez e Parto e Puerpério (Capítulo XV),
39
Afecções Originadas no Período Perinatal (Capítulo XVI) - causas incompatíveis com a
faixa etária analisada; Lesões, envenenamento e algumas outras consequências de
causas externas (Capítulo XIX) e Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato
com os serviços de saúde (Capítulo XXI), os Capítulos XIX e XXI por não poderem ser
certificados com causa básica de morte resultando, portanto, numa redução do número de
registros analisados.
Para análise de concordância entre o diagnóstico principal e a causa
básica de morte segundo capítulo da CID 10 foi calculado a concordância percentual
(<25% - ruim; de 25% a 49% - regular; de 50% a 74% - boa e ≥ 75% - muito boa) (MELLO
JORGE et al., 2010), a concordância percentual positiva (exclui-se do denominador os
pares concordantes negativos) (GORDIS, 2009) e o coeficiente kappa (< 0,00 – pobre;
0,00-0,20 – superficial; 0,21-0,40 – razoável; 0,41-0,60 – moderada; 0,61-0,80 –
substancial; 0,81- 1,00 – quase perfeita) (LANDIS E KOCH, 1977 apud SZKLO & NIETO,
2007).
Para as causas (Capítulos da CID 10) que apresentaram maior
concordância entre o diagnóstico principal e a causa básica foi calculada a concordância
percentual segundo agrupamento de causas (CID 10).
A validade do diagnóstico principal por causa (Capítulo da CID 10)
foi avaliada pela sensibilidade e especificidade, tendo sido considerado como padrão-ouro
a causa básica originalmente certificada na Declaração de Óbito. Foram calculados a
sensibilidade, especificidade e os valores preditivos positivo e negativo expressos em
percentuais (SZKLO & NIETO,2007; MEDRONHO et al, 2002).
Posteriormente, óbitos relacionados que tiveram causa básica
originalmente certificada como causa mal definida (Capítulo XVIII - Sintomas, sinais e
achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte)
e cujos valores preditivos positivos e a confiabilidade do diagnóstico principal (Capítulos –
CID) foram razoáveis tiveram a causa básica recuperada para fins de análise neste
estudo (Landis & Koch, 1977 apud Szklo e Nieto, 2007).
40
5.1 - Considerações éticas
A Assessoria de Dados Vitais da Secretaria de Estado da Saúde do
Rio de Janeiro, instituição parceira da pesquisa principal, solicitou ao DATASUS
permissão para consulta ao banco de dados do SIH/SUS, que foi consentida em
concordância com a Consultoria Jurídica do Ministério da Saúde em Brasília – Distrito
Federal. O relacionamento dos dados foi realizado na própria Secretaria de Estado. A
pesquisa foi realizada sem comprometer a confidencialidade dos dados e respeitando
os princípios éticos na pesquisa envolvendo seres humanos, regulamentados pela
Resolução no 466/12 (13-06-13), do Conselho Nacional de Saúde – CNS.
O estudo que resultou nessa tese de doutorado foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do IESC/UFRJ (Nº 114.623 de 03 de outubro de 2012).
VI - RESULTADOS
6.1. - Descrição do processo de relacionamento das bases de dados de mortalidade
e internação
A figura 1 apresenta as etapas para a obtenção da população de
estudo, isto é, idosos que tiveram internação com evolução para óbito em
estabelecimento de saúde do SUS no Estado do Rio de Janeiro em 2006.
Ocorreram 119.513 óbitos não fetais dos quais 61,35% (73.323)
foram de idosos. Destes, 54,86% (40.227) ocorreram em estabelecimento de saúde
público ou conveniado com o SUS sendo, portanto, elegíveis para o relacionamento com
os dados de internação hospitalar que resultou em óbito (Figura 1).
Quanto às internações do SIH/SUS, de um total de 700.804
pacientes, 25,43% (178.190) eram idosos. Destes, 12,67% (22.580) tiveram como saída
41
da internação “óbito” sendo elegíveis para o relacionamento com os dados de mortalidade
(Figura 1).
Após o processo de relacionamento das bases de dados de
mortalidade e internações, 15.807 registros, por todas as causas, naturais e externas
foram relacionados sendo considerados pares verdadeiros 70,0% das internações com
saída óbito (Figura 1).
A distribuição dos óbitos relacionados com as internações e os não
relacionados segundo região geográfica de ocorrência (região e município do estado do
Rio de Janeiro) não apresentaram diferenças muito expressivas, exceto as regiões Médio
Paraíba e Serrana, nas quais as frequências percentuais de óbitos relacionados foram
cerca de 2 vezes superiores as dos óbitos não relacionados (Gráfico 1).
As maiores frequências de óbitos, independentemente do
relacionamento com o registro de internação, ocorreram na Região Metropolitana I e entre
os municípios que a compõem, Nova Iguaçu e Rio de Janeiro (Anexos 1 e 2). Dentre os
óbitos relacionados ocorreram na região Metropolitana I, 53,13% (n= 8399) do total de
óbitos e desta no município do Rio de Janeiro 77,19% (n= 6483) sendo o Hospital
Municipal Salgado Filho com 8,75% (n= 567) o que mais contribuiu com óbitos entre os
relacionados. O Hospital Estadual Getulio Vargas foi o estabelecimento de Saúde de
maior ocorrência entre os óbitos não relacionados (346 óbitos: 12,18%) no município. Em
Nova Iguaçu, o Hospital Geral de Nova Iguaçu teve a maior ocorrência de óbitos,
independentemente do relacionamento com o registro da internação. Não foi possível
identificar o município e região do estado de ocorrência de trinta registros dentre os óbitos
não relacionados. (Anexos 1 e 2)
42
Figura 1 – Diagrama do relacionamento das bases de dados (SIM com SIH-SUS) e a
composição da população de estudo – óbitos relacionados, Estado do Rio de Janeiro –
2006.
119.513 SIM – Total (não fetal)
73.323 SIM – 60 E + anos
40.227 SIM – Óbitos SUS
700.804 SIH/SUS– Total (ERJ)
178.190 SIH/SUS – 60 E + anos
15.807(1) SIM/SIH-SUS – Relacionados
22.580 Saída/Óbito
155.610 Saída – Curado/Transf.
6.773 SIH-SUS 24420 SIM Não Relacionados
Relacionamento SIM/SIH-SUS
(1) População de Estudo
43
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Relacionados
Não Relacionados
1,0
0,8
2,2
3,1
2,9
3,0
7,9
4,3
53,1
58,4
13,5
14,0
3,5
5,8
6,0
4,5
9,9
5,6
Gráfico 1: Distribuição dos registros de óbitos de idosos segundo o relacionamento probabilístico com o registro da
internação hospitalar no Sistema Único de Saúde, ocorridos no estado do Rio de Janeiro, 2006.
Baía de Ilha Grande Baixada Litorânea Centro Sul Fluminense
Médio Paraíba Metropolitana I Metropolitana II
Noroeste Norte Serrana
Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e de Informação Hospitalar do
Sistema Único de Saúde (SIH-SUS).
A distribuição dos óbitos segundo o relacionamento com o registro
de internação e sexo mostrou predominância do sexo masculino entre os “relacionados”
(50,15%) e do feminino (52,37%) dos óbitos “não relacionados” (Tabela 1). Quanto à faixa
etária, o grupo de 70-79 anos apresentou maior percentual dos óbitos tanto para os
“relacionados” (37,27%) quanto dos “não relacionados” (36,16%).
44
Tabela 1 – Distribuição dos óbitos relacionados e não relacionados, segundo faixa etária e sexo – Estado do Rio de Janeiro – 2006.
Feminino Masculino Total Feminino Masculino Total
1859 40,8 2688 59,3 4547 100,0 1023 46,2 1189 53,8 2212 100,0
(23,7) (33,9) (28,8) (28,8) (36,8) (32,6)
2780 47,2 3111 52,8 5891 100,0 1229 50,2 1220 49,8 2449 100,0
(35,2) (39,2) (37,3) (34,7) (37,8) (36,2)
3240 60,3 2129 39,7 5369 100,0 1295 61,3 817 38,7 2112 100,0
(41,1) (26,9) (33,9) (36,5) (25,4) (31,2)
7879 49,8 7928 50,2 15807 100,0 3547 52,3 3226 47,6 6773 100,0
NOTA: Os valores entre parenteses referem-se às proporções calculadas na coluna
RELACIONADOS NÃO RELACIONADOS*Faixa Etária
FONTE: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e de Internação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS))
Total
80+
70-79
60-69
45
A distribuição proporcional dos Principais Grupos de Causas,
informados como diagnóstico principal da internação, independentemente do
relacionamento com o registro de óbito, teve no 1º e 2º postos de maior frequência,
respectivamente, as Doenças do Aparelho Circulatório (óbitos relacionados: 29,68% e não
relacionados: 30,34%) e Doenças do Aparelho Respiratório (óbitos relacionados: 22,05%
e não relacionados: 20,53%) respectivamente (Tabela 2). Os 3º e 4º postos inverteram o
posicionamento quando comparados os “óbitos relacionados” com os “não relacionados”:
o Capítulo I – Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias que ocupam o 3º posto com
10,36% dos óbitos entre os “não relacionados” ocupam o 4º postos com 9,95% entre os
“relacionados”, em relação ao Capítulo II – Neoplasias ocorre o inverso, para os óbitos
“não relacionados” ocupam o 4º posto com 9,75% dos óbitos e o 3º posto entre os óbitos
“relacionados” com 10,33% dos óbitos. Foram retiradas 4 internações não relacionadas
com os óbitos de idosos que apresentaram o diagnóstico principal classificado no
Capítulo XV – Gravidez, Parto e Puerpério.
46
Tabela 2 – Frequência absoluta (nº) e percentual (%) dos óbitos Relacionados e Não
Relacionados segundo Diagnóstico Principal (Capítulos da CID 10) – Estado do Rio de
Janeiro – 2006.
nº % Posto nº % Posto
I - Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias 1572 9,95 4º 701 10,36 3º
II - Neoplasias 1632 10,33 3º 660 9,75 4º
III - D.do Sangue e dos Órgãos Hematop.e Alguns Transt.Imunitários 171 1,08 11º 68 1,00 11º
IV - Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas 1308 8,28 5º 538 7,95 5º
V - Transtornos Mentais e Comportamentais 91 0,58 12º 44 0,65 12º
VI - Doenças do Sistema Nervoso 392 2,48 10º 152 2,25 10º
VII - Doenças do Olho e Anexos 1 0,01 17º 0 0,00 18º
IX - Doenças do Aparelho Circulatório 4690 29,68 1º 2054 30,34 1º
X - Doenças do Aparelho Respiratório 3484 22,05 2º 1390 20,53 2º
XI - Doenças do Aparelho Digestivo 915 5,79 6º 408 6,03 6º
XII - Doenças da Pele e do Tecido Subcutâneo 87 0,55 13º 35 0,52 13º
XIII - Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo 66 0,42 14º 30 0,44 14º
XIV - Doenças do Aparelho Geniturinário 515 3,26 7º 239 3,53 8º
XVII - Malformações Congênitas, Deformidades e Anomalias Congênitas 17 0,11 15º 7 0,10 16º
XVIII - Sintomas, Sinais e Achados Anor.de Exames Clín.e de Lab.NCOP 402 2,54 9º 164 2,42 9º
XIX - Lesões, Envenen.e Alg.Outras Conseq.de Causas Externas 443 2,80 8º 264 3,90 7º
XX - Causas Externas 1 0,01 17º 3 0,04 17º
XXI - Fatores que Influen.o Est.de Saúde e o Contato com Serv.de Saúde 14 0,09 16º 12 0,18 15º
15801 100,00 6769 100,00
FONTE: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e de Internação Hospitalar do Sistema Único de Saúde
(SIH-SUS))
Retirados 6 registro com causa no Cap. XV (Gravidez, Parto e Puerpério), para os
Relacionados e 4 para os Não Relacionados
Relacionados Não RelacionadosCapítulos
TOTAL
Quanto aos principais agrupamentos de causas para os dois
principais capítulos de diagnóstico principal, observou-se que no Capítulo IX – Doenças
do Aparelho Circulatório, tanto para os óbitos “relacionados” como os “não relacionados”,
predominaram as Doenças Cerebrovasculares (I60-I69) e Outras formas de Doenças do
47
Coração (I30-I52), respectivamente 42% e cerca de 30% para os dois grupos (Tabela 3).
No Capítulo X – Doenças do Aparelho Respiratório também não houve diferença entre
óbitos relacionados e não relacionados. Os dois maiores percentuais de causas foram
Influenza e Pneumonia (J09-J19) com 38,20% para os “relacionados” e 36,12% para os
“não relacionados” e Outras Doenças do Aparelho Respiratório com 35,68% para óbitos
relacionados e 38,99% para óbitos não relacionados (Tabela 3).
Tabela 3 – Frequência absoluta (nº) e Percentual (%) de óbitos Relacionados e Não
Relacionados segundo Principais Causas informadas como Diagnóstico Principal
(Capítulos / Agrupamentos da CID 10ª) – Estado do Rio de Janeiro - 2006
nº % nº %
Cap. IX - Doenças do Aparelho Circulatório 4690 100,00 2054 100,00
Outras formas de Doença do Coração(CID I30-I52) 1478 31,51 660 32,13
Doenças Cerebrovasculares (CID I60-I69) 1989 42,41 869 42,31
Demais 1223 26,08 525 25,56
Cap. X - Doenças do Aparelho Respiratório 3484 100,00 1390 100,00
Influenza e Pneumonia (CID J09-J18) 1331 38,20 502 36,12
Outras Doenças do Aparelho Respiratório (J95-J99) 1243 35,68 542 38,99
Demais 910 26,12 346 24,89
FONTE: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e de Internação Hospitalar do Sistema
Único de Saúde (SIH-SUS))
Relacionados Não RelacionadosCAUSA/CAPÍTULO
A análise do Diagnóstico Secundário ficou prejudicada dado o
altíssimo percentual de registros sem causa informada. Para os pares “relacionados” o
Diagnóstico Secundário foi informado somente em 23,98% das internações e, para as
“não relacionadas” (óbitos), 23,90% (Tabela 4). Não houve diferença, portanto, entre os
dois grupos de óbitos (relacionados e não relacionados).
48
Tabela 4 – Número e percentual de preenchimento do Diagnóstico Secundário, na base
Relacionada e Não Relacionada das internações SUS – Estado do Rio de Janeiro – 2006.
Óbitos SUS Diag. PrincipalDiag.
Secundário
% Preench. do
Diag.
Secundário
Relacionados 15807 3790 23,98
Não Relacionados 6773 1619 23,90
FONTE: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e de Internação Hospitalar do
Sistema Único de Saúde (SIH-SUS))
6.2. - Qualificação das informações das Declarações de Óbitos de idosos internados
em estabelecimento de saúde do SUS
Os resultados e análises obtidos a partir do relacionamento das
bases de dados do SIM e SIH-SUS, para idosos no estado do Rio de Janeiro em 2006,
resultaram em três artigos científicos que serão apresentados a seguir.
O primeiro artigo “Em busca de melhores informações sobre a causa
básica do óbito por meio de linkage: um recorte sobre as causas externas em idosos –
Estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2006” tratou da qualificação das causas externas em
idosos e foi publicado na Revista Epidemiologia e Serviços de Saúde (vol.21 nº3 em
setembro de 2012).
O segundo artigo, intitulado “Mortalidade em idosos:
desenvolvimento e aplicação de uma metodologia para recuperação da informação sobre
causa básica” objetivou a qualificação dos óbitos por causas naturais e foi publicado nos
anais do XVIII Encontro Nacional de Estudos Populacionais – 2012 ABEP.
A concordância e validade da qualificação da causa básica utilizando
as informações do diagnóstico principal informado ao SIH-SUS foram analisadas no
terceiro artigo denominado “Uso do diagnóstico principal das internações do Sistema
49
Único de Saúde para qualificar a causa básica natural de óbito em idosos – Estado do Rio
de Janeiro, Brasil, 2006”, que será submetido à publicação em revista indexada.
O número de registros relacionados no primeiro artigo (15.804) foi
inferior ao dos artigos 2 e 3 (15.807) em função de uma segunda revisão manual dos
prováveis pares, visando à sua classificação como pares verdadeiros ou não pares. No
artigo 3, devido aos critérios de exclusão para análise da confiabilidade e validade do
diagnóstico principal, este número foi reduzido para 15.074. O maior detalhamento está
apresentado na Metodologia ao terceiro artigo.
50
6.2.1 - Artigo 1:
Em busca de melhores informações sobre a causa básica do óbito por meio de
linkage: um recorte sobre as causas externas em idosos - Estado do Rio de Janeiro,
Brasil, 2006.
Improving the information on the underlying cause of death based on record
linkage: an analysis of external causes among the elderly - State of Rio de Janeiro,
Brazil, 2006.
Maria Helena Prado de Mello JorgeI; Angela Maria CascãoII; Ana Cristina ReisII; Ruy LaurentiI
IFaculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo-SP, Brasil.
IISecretaria de Estado da Saúde do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
RESUMO
OBJETIVO: melhorar a qualidade da informação sobre a causa básica de óbito devida a
causas externas, entre idosos (60 anos e mais) no estado do Rio de Janeiro, Brasil, em
2006.
MÉTODOS: estudo exploratório descritivo, baseado no relacionamento probabilístico de
registros entre os bancos de dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade e do
Sistema de Informações Hospitalares/Sistema Único de Saúde, realizado pelo software
Reclink.
RESULTADOS: 15.804 registros foram considerados como prováveis pares verdadeiros;
comparando-se a distribuição dos óbitos por tipo de causa, observou-se que as causas
externas não especificadas predominavam (55,9%) inicialmente; após a recuperação, as
proporções de mortes por acidentes de transporte (21,5%; antes, 7,0%) e por quedas
(27,4%; antes, 11,7%) praticamente triplicaram.
51
CONCLUSÃO: é possível melhorar a informação e o conhecimento dos óbitos adotando-
se uma metodologia de fácil utilização.
Palavras-chave: Idoso, mortalidade; Causas de Morte; Causas Externas; Sistemas de
Informação; Sub-Registro.
52
ABSTRACT
OBJECTIVE: to improve data regarding the underlying cause of deaths due to external
causes, among the elderly (60 years and older) in the state of Rio de Janeiro, Brazil, in
2006.
METHODS: exploratory study based on probabilistic record linkage between Mortality
Information System and Hospital Information System/National Unified Health System,
databases, using Reclink method.
RESULTS: 15,804 pairs of records were identified as possible matches; concerning the
distribution of specific categories of external causes, at first, events of undetermined intent
were the main cause of deaths (55.9%); after record linkage, proportional mortalities due to
transport accidents (21.5%; previously, 7.0%) and due to falls (27.4%; previously, 11.7%)
represented un increase of almost three fold.
CONCLUSION: the results indicate the possibility of improving information on mortality by
means of a feasible methodology.
Key words: Underlying Cause of Death; External Cause; Mortality; Hospitalization; Main
Diagnosis; Secondary Diagnosis.
53
Introdução
O uso de dados de mortalidade em estudos sobre a situação de
saúde das populações teve origem na Inglaterra, em meados do século XVII.1 Até hoje,
grande número de indicadores de saúde se utiliza dessa informação.2
No Brasil, o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM),
concebido e implantado na década de 1970, gradativamente, vem apresentando melhor
desempenho, seja quanto à sua cobertura, seja no que diz respeito à qualidade da
informação. 1,3 Esse aprimoramento, entretanto, na maioria das vezes, está relacionado a
um grande esforço despendido pelas gerências do SIM, nos níveis estadual e municipal.
O processo de investigação de óbitos, responsável por esse ganho de qualidade, é
oneroso e requer recursos humanos especializados.
Quanto à causa da morte, ainda hoje, a informação é afetada pela
presença de causas mal definidas (Capitulo XVIII da Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - Décima Revisão (CID-
10),4 assim como dos diagnósticos incompletos, que se constituem em causas residuais
de Capítulos de causas bem definidas.5
Séries históricas da participação proporcional dessas causas têm
sido apresentadas em diferentes trabalhos, ilustrando a melhoria da qualidade da
informação1,6 decorrente dos esforços despendidos. Experiências exitosas na área foram
demonstradas em vários dos trabalhos apresentados nas diferentes edições da Mostra de
Experiências Bem-Sucedidas em Epidemiologia (EXPOEPI), realizada pelo Ministério da
Saúde. Dados do SIM evidenciam que a proporção de óbitos rotulados como decorrentes
de causas mal definidas caiu de cerca de 20,0%, no início dos anos 1980, para 7,4% em
2008.6.
A Organização Panamericana da Saúde (OPAS) propôs, em 2003,
para áreas com proporção elevada de causas mal definidas, uma redistribuição desses
casos de acordo com a proporção de ocorrência dos óbitos com causa definida, na forma
como é referida nos Capítulos da CID-10.7 Críticas a esse processo, entretanto, vêm
sendo feitas1, razão pela qual, até hoje, os procedimentos sugeridos não foram
amplamente adotados.
54
A proposta do Ministério da Saúde relativa à investigação de cada
óbito8-10 é sugerida também por outros estudos 11. Contudo, trata-se de metodologia mais
difícil e onerosa, na medida em que muitas das Secretarias de Estado/Municipais de
Saúde não se encontram preparadas para mais essa tarefa - ao lado de tantas outras
como, por exemplo, a vigilância de óbitos infantis, fetais e maternos.
Com relação às causas externas, a proporção daquelas em que se
ignora se foram acidental ou intencionalmente infligidas também declinou nos últimos
trinta anos, de 20,7% em 1979 para 9,1% em 2004,1 e desde então, mantém tendência de
leve declínio. Diversas metodologias têm sido desenvolvidas com essa finalidade11-13.
Há também os diagnósticos incompletos, em que o médico declara
apenas uma consequência da causa básica ou, simplesmente, o comprometimento de
determinado órgão, sem especificar a doença; ou ainda, quando o profissional declara
apenas o nome genérico de uma doença sem outra qualificação5. No caso das causas
externas, por exemplo, a simples menção à natureza de lesão ou o acidente sem qualquer
especificação, em última análise, apenas permite saber que a morte foi consequência a
um acidente ou violência, não sendo conhecidas, portanto, as circunstâncias em que ela
ocorreu.
Em razão de avanços tecnológicos da Informática nos últimos anos,
estudos mais recentes têm permitido o relacionamento entre bancos de dados,
metodologia que possibilita a qualificação dos dados de um sistema de informações com
base na informação do mesmo indivíduo registrada em outro sistema. 14-17
O objetivo deste estudo é qualificar a causa básica de óbito de
indivíduos na idade de 60 anos e mais, ocorridos no estado do Rio de Janeiro, Brasil, em
2006, por meio do relacionamento probabilístico entre o Sistema de Informações sobre
Mortalidade - SIM - e o do Sistema Único de Saúde - SIH/SUS -, especificamente para os
casos de morte por causas externas.
55
Método
Estudo exploratório descritivo com base no relacionamento
probabilístico dos registros dos óbitos de indivíduos com a idade de 60 anos ou mais no
SIM da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro com os registros
de internação hospitalar do SIH/SUS obtidos pelo Departamento de Informática do SUS
(Datasus) do Ministério da Saúde.18 Os dados de mortalidade e das internações
considerados neste estudo são do Estado do Rio de Janeiro e referem-se ao ano de 2006.
O fato de terem sido selecionados como população-alvo do estudo
apenas os idosos deve-se à elevada proporção de óbitos por causas mal definidas
ocorridos nesse grupo, bem como à elevada proporção de óbitos por causas externas
'não especificadas'.19,20
Para o relacionamento probabilístico, foram selecionados os óbitos
que ocorreram nos hospitais próprios ou conveniados ao SUS, de acordo com listagem do
Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES).21 No caso das internações,
foram selecionadas aquelas cujo motivo da saída foi o óbito, excluídos os registros de
autorizações de internação hospitalar (AIH) duplicadas.
Foi utilizado o software RecLink para relacionar as duas bases de
dados, mediante a técnica de relacionamento probabilístico de registros.22 Foram
executadas as seguintes rotinas de relacionamento: 1) padronização dos campos comuns
(nome do indivíduo, idade, data de nascimento, data do óbito e data de saída por óbito,
endereço da residência) a serem empregados no relacionamento dos dois bancos de
dados; 2) definição da estratégia de blocagem, que consiste na criação de blocos lógicos
de registros dentro dos arquivos a serem relacionados, de maneira a permitir a
comparação entre registros mais otimizada, utilizando-se a expressão de blocagem
SOUDEX(PBL OCO)+SOUDEX (UBLOCO)+SEXO+CODMUNIRES+C NES; 3) aplicação
de algoritmos para a comparação aproximada de cadeias de caracteres, que levam em
consideração possíveis erros fonéticos e de digitação - optou-se por utilizar os parâmetros
conforme descrito no manual do RecLink III -;23 e 4) revisão manual dos prováveis pares,
visando à sua classificação como pares verdadeiros ou não pares. Após o processo de
linkage, 15.804 registros foram considerados como prováveis pares verdadeiros.
56
A etapa seguinte consistiu em separar os pares verdadeiros em dois
grandes grupos, segundo a causa básica do óbito (no SIM): a) causas naturais (Capítulos
I a XVIII da CID-10); e b) causas externas (Capítulo XX da CID-10). Cada um desses dois
conjuntos, por sua vez, foi analisado conforme o diagnóstico secundário do SIH/SUS, o
que permitiu mostrar a existência de quatro situações possíveis: (i) Situação 1 - causa
externa nos dois sistemas -; (ii) Situação 2 - causa externa no SIM e causa natural no
SIH/SUS -; (iii) Situação 3 - causa natural no SIM e causa externa no SIH/SUS -; e (iv)
Situação 4 - causa natural nos dois sistemas.
As situações 1, 2 e 3 constituíram-se no objeto deste trabalho. Na
Situação 1, especificamente, foram verificados o grau de concordância entre causa básica
do óbito em nível de Capítulo, tipo de causa externa, agrupamento e categoria da CID-10,
e o diagnóstico secundário da internação. Nos casos dos óbitos cuja causa básica foi
causa externa não especificada (Y10 a Y34) e naqueles em que o acidente não foi
especificado (X59), foram estudados o grau de recuperação da causa básica do óbito e a
mudança ocorrida no perfil de mortalidade. A Situação 4 não foi objeto deste trabalho.
Quanto aos aspectos éticos, tendo em vista as funções específicas
da Assessoria de Dados Vitais da Secretaria de Estado da Saúde e Defesa Civil do Rio de
Janeiro - que já trabalha com o SIM -, foi solicitada ao Datasus sua permissão para
consulta ao banco de dados do SIH/SUS. A direção do Datasus, após o posicionamento
da Consultoria Jurídica do Ministério da Saúde em Brasflia-DF sobre o pedido, autorizou o
uso dos dados de seus registros desde que a linkage fosse feita na própria Secretaria de
Estado. Assim, o estudo foi realizado sem comprometer a confidencialidade dos dados e
respeitando os princípios éticos na pesquisa envolvendo seres humanos, regulamentados
pela Resolução no169/1996, do Conselho Nacional de Saúde - CNS.
57
Resultados
Foram encontrados 40.227 óbitos ocorridos nos hospitais próprios ou
conveniados ao SUS, de acordo com listagem do CNES, e 22.563 internações cujo motivo
de saída foi o óbito, excluídos os registros de AIH duplicadas. Esses registros foram
selecionados, para que se realizasse o relacionamento probabilístico.
Entre os pares verdadeiros, 15.289 óbitos (96,7%) foram por causas
naturais e 515 (3,3%) por causas externas. A análise segundo o diagnóstico secundário
do SIH/SUS, revelou 268 casos na Situação 1 (causa externa nos dois sistemas), 247 na
Situação 2 (causa externa no SIM e causa natural no SIH/SUS), 212 na Situação 3 (causa
natural no SIM e causa externa no SIH/SUS) e 15.077 na Situação 4 (causa natural nos
dois sistemas).
Na Situação 1: causa externa nos dois sistemas de informações, dos
515 óbitos por causa externa, apenas 268 (52,0%) tiveram como diagnóstico da
internação também uma causa externa. Na realidade, esperava-se que a grande maioria
dos casos nessa situação tivesse como diagnóstico da internação uma causa externa, na
medida em que se buscou trabalhar com a internação que deu origem ao óbito devido a
uma causa externa.
Na Tabela 1, apresenta-se a distribuição dos 268 casos segundo o
tipo de causa externa, em cada um dos sistemas. Verifica-se, entre os idosos, que as
causas externas não especificadas (62,3%) constituíram o tipo mais frequente de causa
registrado no SIM, enquanto no SIH/SUS, as causas mais frequentes no registro de
internação foram as quedas (47,0%).
58
Tabela 1 - Distribuição dos registros de causas externas (CE) (Situação 1) no SIM e no
SIH-SUS, segundo tipo de causa, ERJ, 2006.
Tipos SIM SIH-SUS
Nº % Nº %
Acidentes de transporte 28 10,5 103 38,4
Quedas 39 14,6 126 47,0
Demais acidentes 8 3,0 14 5,2
Acidentes Não Especificados (NE) 16 6,0 5 1,9
Lesões auto-infligidas 2 0,7 - -
Agressões 4 1,5 4 1,5
Causas Externas Não Especificadas
(CENE)
167 62,3 11 4,1
Complicações da assistência médica 2 0,7 3 1,1
Sequelas 2 0,7 1 0,4
Fatores Suplementares - - 1 0,4
Total 268 100,0 268 100,0
Tendo o SIM como referência, o grau de concordância com
o SIH/SUS foi verificado no nível de Capítulo, tipo de causa externa,
agrupamento e categoria da CID-10. É importante notar que a concordância foi
calculada somente para os registros em que a causa externa estivesse
especificada quanto ao tipo. Excluíram-se dessa análise, portanto, a categoria
X59 e todo o agrupamento Y10 a Y34, restando 85 casos com tipo de
circunstância bem definida. Destes, 8 casos deixaram de ser analisados, haja
vista encontrarem-se representados em pequeno número e grande quantidade
de tipos e subtipos de causas externas (englobados em 'demais acidentes').
Afinal, foram estudados 77 casos.
A Tabela 2 mostra o nível de concordância encontrado entre os
dados do SIM e os do SIH/SUS. Verificou-se que, em nível de capítulo, a
concordância foi total - a própria metodologia conduziu a isso. Quando se
analisou o tipo de causa externa, a concordância caiu para 77,9%, variando
conforme o tipo analisado. E quanto aos agrupamentos e categorias, o grau de
concordância declinou um pouco mais, para 53,2 e 18,2% respectivamente.
59
Tabela 2 – Concordância de diagnósticos de óbitos por causas externas
registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e no Sistema de
Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-/SUS), segundo nível
(Capítulo, Tipo, Agrupamento e Categoria), entre idosos (≥60 anos) no Estado
do Rio de Janeiro, Brasil, 2006)
TIPOS DE CE Nº
CONCORDÂNCIA SIM/SIH
Capitulo Tipo Agrupamento Categoria
Nº % Nº % Nº % Nº %
Acidentes de
transporte 28 28 100,0 22 78,6 11 39,2 6 21,4
Quedas 39 39 100,0 35 89,7 27 69,2 6 15,4
Lesões Auto-
infligidas 2 2 100,0 - - - - - -
Agressões 4 4 100,0 2 50,0 2 50,0 1 50,0
Complicações
assistência médica 2 2 100,0 - - - - - -
Sequelas 2 2 100,0 1 50,0 1 100,0 1 100,0
Total 77* 77 100,0 60 77,9 41 53,2 14 18,2
*Os demais tipos/agrupamentos deixam de ser analisados por estarem representados por
pequenos números.
60
Observa-se, ainda, uma variação de valores proporcionais
quando a análise é feita para cada tipo de causa externa. Nos acidentes de
transporte, os tipos descritos no SIH/SUS concordaram com os referidos no SIM
em 78,6% dos casos, enquanto para os agrupamentos, essa concordância foi de
apenas 39,2%. Assim, quanto aos tipos de causa externa, a concordância pode
ser considerada muito boa para os acidentes de transporte e quedas; e boa para
agressões e sequelas. Quanto aos agrupamentos, a concordância foi boa para
quedas e agressões; e regular para acidentes de transporte.
Em relação ao grau de recuperação das causas externas
não especificadas e acidentes não especificados, dos 167 óbitos por causas
externas não especificadas (Y10 a Y34), a partir do diagnóstico da internação,
foi possível recuperar 154 (92,2%) causas como bem definidas; 4 óbitos (2,4%)
foram recuperados, porém de nível diagnóstico incompleto (lixão), isto é,
diagnóstico informado de acidente não especificado (X59); em apenas 9 óbitos
(5,4%), o diagnóstico da internação também era uma causa externa não
especificada. É importante lembrar que o resgate da informação foi feito caso a
caso (banco pareado).
Em relação aos 16 óbitos por acidente não especificado
(X59), a partir do diagnóstico informado na internação, foi possível recuperar 15
casos (93,8%); em 1 único caso, tão somente, o diagnóstico informado coincidiu
com a causa básica inicial, continuando como acidente não especificado.
Quanto à Situação 2: causa externa no SIM e causa natural
no SIH/SUS, dos 515 óbitos por causa externa no SIM, 247 (48,0%) tiveram
como diagnóstico da internação uma causa natural. Estes casos representam,
na realidade, uma exceção à situação esperada, pois se o óbito ocorreu por uma
causa externa, o paciente não deveria ter, como motivo da internação, uma
causa natural. Na tentativa de entender tal situação, algumas hipóteses
explicativas são apresentadas a seguir:
- O paciente foi internado por uma causa natural e o acidente ocorreu dentro do
hospital (pós-internação). Exemplo: queda do leito ou complicações da
assistência médica.
61
- O paciente estava em tratamento de lesão sofrida anteriormente (no domicílio)
e foi internado por uma complicação da lesão (considerada como causa natural,
pelo hospital). Exemplo: pneumonia ou septicemia.
Analisando-se os óbitos segundo o tipo de causa externa
no SIM, verifica-se uma grande concentração em causa externa não
especificada (121 óbitos=49,0%), seguida de 'outros riscos à respiração' (75
óbitos=30,4%). Considerando-se o diagnóstico principal registrado no SIH/SUS,
de acordo com os Capítulos da CID-10, constata-se que as maiores frequências
referem-se aos diagnósticos relativos a doenças dos aparelhos respiratório
(28,3%) e circulatório (25,9%), além de causas infecciosas (15,8%) (Tabela 3).
Ao se detalhar um pouco mais essas causas, verifica-se que, entre as doenças
do aparelho respiratório citadas, muitas corresponderam a casos de pneumonias
e insuficiência respiratória não classificada em outra parte, o mesmo
acontecendo com relação à septicemia, entre as causas infecciosas citadas.
62
Tabela 3 – Distribuição dos óbitos por causas externas no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e por causa
natural no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) (Situação 2), segundo tipo de causa externa e
causa natural, entre idosos (≥60 anos) no Estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2006
Tipo CE (SIM) Causa Natural no SIH-SUS (Capítulos da CID-10) Total
I II III IV VI IX X XI XII XIII XIV XVII XVIII N %
Acidentes de transporte - 1 - - - 3 3 - 1 - - - - 8 3,2
Quedas 1 - 1 1 - 10 6 1 - - - - - 20 8,1
Outros riscos à respiração 8 5 1 6 4 15 23 4 1 1 5 - 2 75 30,4
Demais acidentes - 1 1 - - 1 1 1 - - - - - 5 2,0
Acidentes NE (X59) - - - - 2 1 - - - - - - - 3 1,2
CENE (Y10-Y34) 28 - 2 9 3 25 35 5 3 1 2 1 7 121 49,0
Complicação (Y83) 2 - - - - 9 2 1 - 1 - - - 15 6,1
Sequelas - - - - - - - - - - - - - - -
Total (N°) 39 7 5 16 9 64 70 11 6 3 7 1 9 247 100,0
Total (%) 15,8 2,8 2,0 6,5 3,7 25,9 28,3 4,5 2,4 1,2 2,8 0,4 3,7 - -
Nota: As lesões auto-infligidas e as agressões (SIM) e os capítulos V, VII, VIII, XV e XVI (SIH) foram excluídos da tabela pela inexistência de
casos.
63
Em relação à Situação 3: causa natural no SIM e causa externa no
SIH/SUS, dos 15.289 óbitos por causa natural no SIM, 212 (1,5%) tiveram como
diagnóstico da internação uma causa externa. Estes casos, na realidade, não deveriam
fazer parte da casuística estudada aqui. Entretanto, trata-se de uma situação inusitada:
casos em que o paciente foi admitido no hospital por uma lesão decorrente de causa
externa e o óbito foi certificado como resultante de causa natural. O pressuposto, aqui, é o
seguinte: se a pessoa foi internada em virtude de uma lesão (códigos S ou T no
diagnóstico principal do SIH/SUS) e veio a óbito durante a internação, esse óbito deveria
ter, como causa básica, o acidente/violência que motivou a lesão, não uma causa natural.
Na Tabela 4, é possível perceber a maior proporção de óbitos por
doenças dos aparelhos circulatório (37,3%) e respiratório (15,1%), seguida dos óbitos
causados por doenças das glândulas endócrinas, nutrição e metabolismo (11,3%) e por
neoplasias (10,4%). Ao analisar esses mesmos casos, segundo o diagnóstico da
internação, constata-se um predomínio das internações por quedas (63,7%),
possivelmente justificada pelo fato de o grupo de óbitos analisado ser composto por
idosos, provavelmente portadores de doenças pré-existentes e mais sujeitos a quedas22
23.
64
Tabela 4 – Distribuição dos óbitos por causas naturais no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e segundo a causa
externa no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) (Situação 3), entre idosos (≥60 anos) no
Estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2006.
SIM
SIH-SUS Total
Acidentes de
transporte Quedas
Demais
Acidentes Acidentes NE Agressões CENE Complicações Sequelas N %
I 1 9 - - - - - 1 11 5,2
II 3 9 - 1 - 3 3 3 22 10,4
III - 2 - - - - - - 2 0,9
IV - 17 - - - 4* - 3 24 11,3
VI - 2 - - - 1 - - 3 1,4
IX 9 52 4 2 - 9 3 - 79 37,3
X 2 24 2 - 1 1 1 1 32 15,1
XI 1 4 - - - 2 6 2 15 7,1
XIII 1 3 - - - - - - 4 1,9
XIV 2 2 - 1 - - 1 - 6 2,8
XVII - 1 - - - - - - 1 0,5
XVIII - 10* 1 - 1 1 - - 13 6,1
TOTAL 19 135 7 4 2 21 14 10 212 100,0
* casos onde só consta a lesão
Nota: Os Capítulos V, VII, VIII, XII, XV e XVI foram excluídos da tabela pela inexistência de casos.
65
Com o intuito de ilustrar essas hipóteses, foram analisados, mais
detalhadamente, alguns dos 212 casos da Situação 3:
1) Dos 11 óbitos com causa básica em doenças infecciosas (Capítulo I)
registrada na declaração de óbito (DO), verificou-se que para 9 deles, a causa informada
foi uma septicemia (A41.9), e destes, 7 tiveram queda como diagnóstico secundário na
AIH (1 deles foi informado como 'acidente de trânsito' e outro como 'complicação tardia de
procedimentos médicos e cirúrgicos').
2) Dos 32 óbitos por doenças do aparelho respiratório (Capítulo X), 12
tiveram como causa básica informada uma pneumonia, e destes, 8 foram referidos a
queda como diagnóstico secundário. Cumpre observar que nos dois primeiros grupos de
causas descritos (septicemias e pneumonias), não há dúvida de que essas causas
poderiam constituir uma complicação da lesão, considerando-se as circunstâncias
descritas na AIH (diagnóstico secundário). É possível, portanto, que o Instituto Médico
Legal (IML) tenha certificado esses óbitos, uma vez que se referem a mortes provocadas
por causa externa.
3) Dos 79 óbitos por doença do aparelho circulatório, 33 pertenciam ao
agrupamento das doenças cerebrovasculares e destes, 27 tiveram como motivo da
internação uma queda, situação bastante aceitável quando se pensa em quadros de
infarto agudo ou acidente vascular cerebral (AVC), entre outros.
4) dos 24 óbitos por doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas
(Capítulo IV), 17 pertenciam ao agrupamento de Diabetes Mellitus e destes, a maioria teve
uma queda como diagnóstico secundário na AIH. Em situações como essas, a linkage não
dá conta da qualificação da causa do SIM, mas aponta para a necessidade de uma
investigação mais aprofundada, em prontuário médico e visita domiciliar, com vistas ao
esclarecimento do motivo da queda: se esta aconteceu antes ou depois do AVC ou se as
complicações do diabetes motivaram a queda ou, ainda, se o diabetes era uma causa
contribuinte (parte II da DO), implicando a definição da causa - se natural ou não.
5) Dos 13 óbitos por causa Mal Definida (MD), dez tiveram 'queda' como
diagnóstico da internação, situação que ilustra a 4a hipótese levantada. Também nesses
casos, havia, no hospital, elementos suficientes para solicitar a remoção do corpo para o
66
IML, onde a necropsia - e consequente DO - seria feita. O hospital errou ao fornecer DO
em caso de morte por causa externa, principalmente nesses casos em que a causa
natural colocada como responsável pela morte foi MD.
As mudanças no perfil epidemiológico da mortalidade quanto ao
panorama epidemiológico das causas externas em óbitos de idosos antes e depois do
processo de linkage pode ser observado na Tabela 5. Comparando-se a distribuição dos
óbitos por tipo de causa externa, verifica-se que, antes da recuperação, a principal causa
informada era constituída das causas externas não especificadas (55,9%). Após a
recuperação, a proporção de mortes decorrentes de acidentes de transporte triplicou, de 7
para 21,5%; e as quedas, também, quase triplicaram ao passarem de 11,4 para 27,4%. O
procedimento adotado mostra um quadro mais próximo da realidade, indicativo, portanto,
de maior atenção a ser dada à mortalidade por causas externas em idosos, no sentido de
sua prevenção. Entretanto, a despeito da metodologia empregada, 25,2% dos óbitos
permaneceram como causas externas não especificadas. Admitindo-se a possível
"entrada" de casos erroneamente rotulados como provocados por 'causa natural,' quando
sua causa básica era, de fato, externa, o panorama descrito pode se mostrar pior e a
situação, ainda mais grave.
Tabela 5 – Óbitos por causas externas em idosos (≥60 anos) segundo o tipo de causa
externa, antes e depois da recuperação da informação do Estado do Rio de Janeiro,
Brasil, 2006.
Antes (1) Depois (2)
Nº % Nº %
Acidentes de transporte 36 7,0 111 21,5
Quedas 59 11,4 141 27,4
Outros riscos à respiração 75 14,6 75 14,6
Demais acidentes 13 2,5 20 3,9
Acidentes NE 19 3,7 8 1,5
Lesões auto-infligidas 2 0,4 2 0,4
Agressões 4 0,8 6 1,2
CE não especificado 288 55,9 130 25,2
Complicações da assistência
médica 17 3,3 20 3,9
Sequelas 2 0,4 2 0,4
Total 515 100,0 515 100,0
(1) Somatório das Situações 1 e 2 (2) Após o resgate da informação do SIH-SUS
67
Discussão
Este trabalho mostrou que o relacionamento probabilístico entre os
bancos de dados do SIM e do SIH/SUS é viável, factível e proveitoso, embora tenha-se
observado algumas situações inusitadas. Com o uso dessa metodologia, espera-se que a
investigação dos óbitos passe a ser feita em um número cada vez menor de casos, desde
que incluída uma etapa prévia de linkage. A exemplo de outros estudos24, 25, este também
mostrou que as quedas são a principal causa de internação para idosos.
Os achados apresentados aqui corroboram aqueles descritos nos
estudos de Cascão e colaboradores26 e Teixeira e colaboradores,27 que já haviam
demonstrado a contribuição do relacionamento de bases de dados para a qualificação das
causas de morte e, consequentemente, para uma maior fidedignidade das informações
que comporão os indicadores de saúde, de forma a orientar os gestores nas ações
dirigidas à melhoria da saúde da população.
A respeito das diferenças de frequência (40.227 óbitos do SIM; e
22.563 internações com saída por óbito provenientes da base SIH/SUS), os autores
sugerem algumas hipóteses para seu entendimento e justificativa:
a) erro no SIH/SUS, devido a registro inadequado do tipo de saída (alguns
casos de óbito podem ter sido registrados como alta ou transferência do paciente idoso);
b) erro no SIM, em decorrência de equívoco ao preencher o local do óbito
(morte ocorrida no domicílio mas certificada pelo hospital, no campo 'local de ocorrência',
como óbito hospitalar);
c) óbito ocorrido no hospital e cuja DO foi preenchida adequadamente, mas,
em razão de o tempo de internação ter sido menor que 24 horas, a permanência do
paciente idoso não gerou AIH;
d) problemas quanto ao faturamento da internação, visto que a base
utilizada foi a de AIH pagas e não a de AIH apresentadas;
68
e) embora a morte tenha ocorrido em hospital conveniado com o SUS, o
pagamento pode não ter sido realizado por esta instituição (ver item anterior, lembrando
que o trabalho foi feito com AIH pagas).
Os achados do detalhamento das causas infecciosas, ao revelar
muitos casos de pneumonias, insuficiência respiratória e septicemias, falam a favor da
hipótese b e constituem, provavelmente, complicações de causa externa referida no SIM.
A análise da concordância entre os dois sistemas encontra-se dentro
dos limites de um padrão considerado muito bom, quanto ao tipo de causa externa;
porém, apresenta valores decrescentes quando se especifica a causa em nível de
agrupamento ou de categoria.
A proporção de óbitos por causas externas não especificadas (Y10-
Y34) é elevada no SIM. Contudo, a utilização da metodologia de linkage permitiu uma
recuperação superior a 90,0% dos casos. O mesmo pode ser dito para os óbitos por
'acidente não especificado' (X59).
A existência de casos reunidos no que se chamou Situação 2 e
Situação 3 (causa externa em um dos sistemas e natural no outro) evidencia, ainda, a
necessidade presente de treinamento de médicos para o preenchimento da DO (e
respectivo encaminhamento de corpos para necropsia), bem como dos responsáveis pelo
preenchimento da AIH, principalmente no que se refere à aplicação do conceito de
diagnóstico principal.
Para os óbitos registrados por causa natural no SIM e por causa
externa no SIH/SUS, ou seja, casos em que o paciente foi admitido no hospital por uma
lesão decorrente de causa externa e o respectivo óbito, certificado como motivado por
uma causa natural, são apresentadas algumas hipóteses no sentido de entender a lógica
da situação e a razão disso acontecer:
a) O paciente é portador de uma doença qualquer, encontra-se em mau
estado geral de saúde, sofre um acidente (exemplo: uma queda) e é internado por causa
da lesão advinda desse evento; em razão de seu mau estado geral, e a despeito da
existência lesão, o paciente morre da patologia pré-existente (causa natural) - a DO
69
deveria ser preenchida tendo como causa básica a doença, sem considerar a lesão na
cadeia de eventos que conduziram à morte.28
b) O paciente é portador de uma doença qualquer, encontra-se em mau
estado geral, sofre um acidente e é internado em razão da lesão por este provocada (até
aqui, condição idêntica à do item anterior); a morte sobrevém em razão dos ferimentos
provocados pelo acidente, embora o paciente tenha a doença - aqui, o corpo deveria ser
encaminhado ao IML e a DO, preenchida por perito legista, tendo como causa básica o
acidente/violência.28
c) O paciente, portador de qualquer patologia, sofre um acidente que
provoca uma lesão que provoca a internação; evolui mal e chega a óbito em razão de uma
complicação do tratamento da lesão (exemplo: septicemia ou pneumonia); o médico se
equivoca ao preencher a DO e registra, como causa básica, essa complicação - o correto
seria o preenchimento da DO por perito legista (IML), tendo como causa básica o
acidente/violência, como prevê a Legislação vigente.28
d) Caso análogo ao anterior (paciente sem patologia), em que a morte
sobrevém em consequência de uma lesão; para atender a solicitação da família de não
encaminhar o corpo ao IML, contrariamente ao que determina a Legislação, o médico
preenche a DO e coloca como causa básica do óbito uma doença ou até mesmo uma
causa mal definida - esta conduta equivocada tem sido observada, principalmente, nos
casos de suicídio em que não houve lesão externa. 28
Sugere-se aos técnicos de Secretarias de Estado/ Municipais de
Saúde envolvidos na operacionalização do SIM, antes de proceder à investigação de
óbitos para o esclarecimento de causas - nos hospitais, IML, domicílio e outros -, que
promovam o relacionamento entre os bancos do SIM e do SIH/SUS, dentro da
metodologia proposta:
a) Para os casos da Situação 1, cuja causa básica seja uma causas externa
não especificada, ou um acidente não especificado, sugere-se a incorporação dos
diagnósticos principal e secundário do SIH/SUS como nova causa básica.
70
b) Para os casos enquadrados na Situação 2, verificou-se que o banco do
SIH/SUS não pode funcionar como qualificador do SIM e, portanto, os óbitos devem
permanecer com a causa básica original.
c) Para os casos das situações 2 e 3, por conta da dificuldade de decidir
qual das duas causas informadas seria a mais adequada, sugere-se a realização de
investigação hospitalar no Instituto Médico Legal e/ ou domiciliar do óbito do idoso.
No presente estudo, a qualificação do SIM a partir do SIH/SUS foi
capaz de alterar, significativamente, o perfil epidemiológico da população estudada,
principalmente no que se refere a acidentes de transporte e quedas. Sem dúvida, o
resultado é auspicioso. A metodologia de linkage entre bancos de dados, simples e pouco
onerosa, permite obter dados capazes de gerar indicadores de saúde cada vez mais
qualificados, enquanto não se logra obter uma total melhoria dos dados do SIM.
Contribuição dos autores
Todos os autores participaram da elaboração do conteúdo intelectual
deste artigo - desenho e execução do projeto, análise e interpretação dos dados, redação
ou revisão crítica e aprovação da versão final do manuscrito.
71
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27. Teixeira CLS, Block KV, Pinheiro RS, Klein CH. Concordância entre as causas de
óbito nas declarações de óbito e diagnósticos nas autorizações de internação hospitalar
74
em regiões do Estado do Rio de Janeiro, em 1998, usando relacionamento probabilístico
de dados. Cadernos de Saúde Coletiva. 2006; 14(2):405-410.
28. Laurenti R, Mello Jorge MHP. O atestado de óbito: aspectos médicos, estatísticos e
jurídicos. São Paulo: Centro Brasileiro de Classificação de Doenças; 2008.
75
6.2.2 - Artigo 2:
Mortalidade em idosos: desenvolvimento e aplicação de uma metodologia para recuperação da informação sobre causa básica
Angela Maria Cascão e Pauline Lorena Kale
Introdução
O envelhecimento populacional no Brasil teve seu início na década
de sessenta do século XX tendo a redução da taxa de fecundidade um papel importante
na alteração da estrutura etária (CHAIMOWICZ, 1997). A partir de então, o estrato
populacional dos idosos vem crescendo de forma gradual e contínua e em número
superior aos demais estratos etários. Em trinta anos (1980 a 2009) a população de idosos
no Brasil que representava 6,1% da população passou a representar 10,2%, portanto
aumentando em torno de 4,0%. No Estado do Rio de Janeiro este aumento foi maior
passando de 7,2% para 12,6% respectivamente. (DATASUS, 2010). Em números
absolutos, o Brasil já em 1998 era a sexta população mais idosa do mundo. (WHO, 1998)
As mudanças demográficas da população ocorrem em conjunto com
mudanças nos padrões de morbidade, invalidez e morte. As doenças transmissíveis são
substituídas, entre as primeiras causas de morte, por doenças não transmissíveis e
causas externas e a maior carga de morbi-mortalidade se desloca dos segmentos
populacionais mais jovens para os idosos. (CHAIMOWICZ, 1997) Observa-se uma
alteração no perfil de mortalidade da população com um aumento expressivo na
ocorrência de doenças cardiovasculares, neoplasias e doenças respiratórias. (MELLO
JORGE et al,2008).
Em 2005, no Brasil, as principais causas de morte em idosos foram
doenças do aparelho circulatório (36,5%), neoplasias (16%), doenças do aparelho
respiratório (12,6%) e causas mal definidas (11,9%) (MELLO JORGE et al, 2008). Nesse
estudo, entre 1996 e 2007, cerca de 77% dos óbitos em idosos ocorreram no domicílio.
Os autores apresentam sugestões visando à redução das causas mal definidas como o
relacionamento entre bancos de dados (SIM – SIH/SUS), contato com o médico que
assinou a Declaração de Óbito, análise do prontuário hospitalar e investigação com visita
domiciliar e análise de prontuários dos serviços onde o falecido foi atendido.
76
Abreu e colaboradores (2010) avaliaram que entre as capitais
brasileiras estudadas, a do o Rio de Janeiro ocupou o maior posto entre as mortes por
causas mal definidas (4º lugar) em idosos, independentemente do sexo, situação que não
se alterou entre 1996 e 2007. O aumento da proporção de óbitos por causas mal-
definidas com o aumento da idade pode ser explicado, entre outros motivos, pela
dificuldade de identificação da causa básica que iniciou o processo mórbido, haja vista o
complexo encadeamento de causas em pessoas idosas (VASCONCELOS, 1996) e a alta
frequência de co-morbidades nesse estrato etário. (MARTIN et al, 2005).
Considerando-se que os idosos constituem o segmento populacional
que concentra a maior parcela dos óbitos da população e também a maior proporção de
causas de morte mal definidas torna-se imprescindível o desenvolvimento e aplicação de
metodologias efetivas e eficientes que visem assegurar maior confiabilidade das
estatísticas de mortalidade permitindo o subsídio de ações de saúde específicas para o
idoso e para a população em geral.
Diversos estudos vêm sendo desenvolvidos objetivando a avaliação
da qualidade das informações do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM).
O Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde
(SIH-SUS) tem sido uma importante fonte de informação para qualificação do SIM,
principalmente em relação à causa básica de morte (CASCÃO et al, 2012; TEIXEIRA et al,
2006; MELO et al, 2004).
No estudo de Cascão e colaboradores (2012) foi avaliada a
qualidade da certificação das causas múltiplas de morte de 2000 a 2003 em uma coorte
especial de indivíduos que sofreram amputação de membros inferiores consequentes ao
diabetes mellitus SIH-SUS em 2000 no Estado do Rio de Janeiro. Segundo os autores, a
combinação de metodologias de qualificação como o relacionamento de bases de dados
e o uso de causas múltiplas de morte por diabetes numa coorte de especial mostrou-se
efetiva e eficiente. Melo e colaboradores (2004) analisaram a confiabilidade e validade
das informações em relação aos óbitos por infarto agudo do miocárdio (IAM) obtido pelos
sistemas de informações (SIH-SUS e SIM) e por leitura de prontuários hospitalares. Os
principais problemas relatados pelos autores foram ausência de emissão da AIH,
77
diagnóstico diferente de IAM no campo diagnóstico principal na AIH e subnotificação da
ocorrência de óbito.
O objetivo deste trabalho foi desenvolver uma metodologia de
recuperação de causas de morte naturais mal definidas em idosos (≥60 anos) a partir do
relacionamento das bases de dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)
e do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) e
avaliar a sua efetividade na qualificação da certificação de causa básica de morte.
Metodologia
Este estudo é um subprojeto do estudo denominado “Informações
em Saúde”, desenvolvido pela Faculdade de Saúde Pública da USP com participação de
técnicos da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro.
A fonte de dados de mortalidade foi o SIM e de internações
hospitalares, o SIH-SUS para óbitos de indivíduos com mais de 60 anos ocorridos no
Estado do Rio de Janeiro em 2006. O banco de dados do presente estudo é resultante do
relacionamento das bases de dados de mortalidade e de internações de idosos (óbito). Os
pares foram formados a partir da utilização do software RecLink II, que executa o
relacionamento probabilístico com rotinas para padronização dos campos comuns a
serem empregados no relacionamento. (CAMARGO JR. et al, 2000).
A figura 1 apresenta o diagrama do relacionamento das bases de
dados e a população de estudo, composta por óbitos de maiores de sessenta aos de
idade ocorridos durante a internação hospitalar no Sistema Único de Saúde no Estado do
Rio de Janeiro em 200 (óbitos pareados, n=15.807).
O banco de dados do SIM foi disponibilizado pela Assessoria de
Informações em Saúde – SVS/SES e da SIH, pelo DATASUS, tendo sido cumpridas todas
as exigências quanto ao sigilo das informações de identificação.
78
Figura 1: Diagrama do relacionamento das bases de dados (SIM com SIH-SUS) e a
composição da população de estudo (óbitos pareados – por todas as causas).
As distribuições dos óbitos e internações foram descritas segundo
sexo e idade (60 a 69, 70 a 79 e maior ou igual a 80 anos de idade). Foram testadas as
diferenças estatísticas entre as médias de idade segundo sexo ao nível de significância
de 5%. A mortalidade proporcional e a distribuição das internações segundo diagnóstico
principal e diagnóstico secundário por sexo foram analisadas segundo capítulo e grupos
de causas da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde, 10ª Revisão (CID 10) e classificadas segundo o posto de
frequência em ordem decrescente.
Foram analisados os pares concordantes, entre a causa básica
natural (SIM) e o tipo de diagnóstico da internação que resultou em morte (SIH-SUS),
segundo capítulo da CID 10. Inicialmente foi avaliada a concordância entre a causa
básica e o diagnóstico principal. Os registros de morte não concordantes na etapa anterior
foram analisados quanto à concordância com o diagnóstico secundário. O grau de
119.513
SIM – Total (não fetal)
700.804
SIH/SUS – Total (ERJ)
73.323
SIM – 60 e + anos
178.190
SIH/SUS – 60 e + anos
40.227
SIM – Óbitos SUS 22.580
Saída/Óbito 155.610
Saída – Curado/Transfe.
15.807
SIM/SIH/SUS – Relacion.
79
concordância percentual foi classificado considerando-se os seguintes intervalos de
concordância: a) < 25% = ruim; b) de 25% a 49% = regular; c) de 50% a 74% = bom e d)
≥ 75% = muito bom (MELLO JORGE, 2010).
Quanto às questões éticas do projeto foram seguidas as orientações
da Resolução nº 196, norteadora das recomendações do Ministério da Saúde para
desenvolvimento de pesquisas em seres humanos (BRASIL, 2003). Ressaltam-se alguns
aspectos descritos a seguir: 1- o banco de dados do SIM foi disponibilizado pela
Assessoria de Informações – CGVS/SVS/SES e da SIH, pelo DATASUS, após solicitação
formal à Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde tendo sido
cumpridas todas as exigências quanto ao sigilo das informações identificadas. 2 – o autor
se comprometeu junto à SES/RJ e DATASUS, que a utilização das bases identificadas se
desse somente para o seu relacionamento. 3 - após o pareamento dos registros a
identificação foi desprezada. Sendo assim, as bases de dados que estão sendo
analisadas não contêm a identificação do falecido e as análises estão sendo realizadas
em computadores da instituição, sendo para uso exclusivo do estudo.
Resultados
A população de estudo é composta por 15.807 óbitos de idosos cuja
morte ocorreu durante a internação em hospitais do SUS, por todas as causas.
Predominaram óbitos na faixa etária de 70 a 79 anos de idade, cerca de 37% (Tabela 1).
80
Tabela 1 – Distribuição dos óbitos de 60 anos e mais relacionados, segundo faixa etária e
sexo – Estado do Rio de Janeiro – 2006.
60-69 1859 40,8 2688 59,3 4547
(23,7) (33,9) (28,8)
70-79 2780 47,2 3111 52,8 5891
(35,2) (39,2) (37,3)
80+ 3240 60,3 2129 39,7 5369
(41,1) (26,9) (33,9)
15807
Masculino Total
NOTA: Os valores entre parenteses referem-se às proporções calculadas na
coluna
Faixa Etária Feminino
49,87879Total 7928 50,2
FONTE: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e de Internação Hospitalar
do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS))
A razão de sexos dos óbitos foi cerca de um, entretanto, ao
considerarem-se as faixas etárias, observou-se uma maior frequência de óbitos do sexo
masculino nas faixas etárias de 60 a 69 e 70 a 79 anos, e do sexo feminino entre os
óbitos com 80 anos ou mais (razão de masculinidade: 1,4 e 1,1 e 0,65 respectivamente).
As diferenças entre as médias de idade segundo sexo (mulheres: 77,2 e homens: 74,1
anos) foram estaticamente significantes (p valor<0,001). Na análise da mortalidade
proporcional por causa básica (Capítulos da Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas relacionados à Saúde - Décima Revisão – CID 10),
independentemente do sexo, destacaram-se nos quatro primeiros postos de maior
frequência Doenças do Aparelho Circulatório (cap. IX), Neoplasias (cap. II), Doenças do
Aparelho Respiratório (cap. X) e Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas (cap.
IV). As demais causas por capítulo da CID apresentaram individualmente percentuais
inferiores a 6% (Tabela 2).
81
Tabela 2 – Frequência absoluta (nº), percentual (%) e posto de óbitos relacionados segundo Causa Básica (Capítulo da CID 10ª) e
sexo – Estado do Rio de Janeiro – 2006
nº % nº % nº %
I - Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias 349 4,4 6º 349 4,4 6º 698 4,4 6º
II - Neoplasias 1594 20,1 2º 1310 16,6 2º 2904 18,4 2º
III - D.do Sangue e dos Órgãos Hematop.e Alguns Transt.Imunitários 60 0,8 10º 86 1,1 10º 146 0,9 10º
IV - Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas 730 9,2 4º 932 11,8 4º 1662 10,5 4º
V - Transtornos Mentais e Comportamentais 55 0,7 11º 29 0,4 13º 84 0,5 12º
VI - Doenças do Sistema Nervoso 112 1,4 9º 120 1,5 9º 232 1,5 9º
VIII - Doenças do Ouvido e da Apófise Mastóide 1 0,0 16º 1 0,0 15º 2 0,0 16º
IX - Doenças do Aparelho Circulatório 2641 33,3 1º 2825 35,9 1º 5466 34,6 1º
X - Doenças do Aparelho Respiratório 1288 16,2 3º 1136 14,4 3º 2424 15,3 3º
XI - Doenças do Aparelho Digestivo 431 5,4 5º 362 4,6 5º 793 5,0 5º
XII - Doenças da Pele e do Tecido Subcutâneo 37 0,5 12º 72 0,9 11º 109 0,7 11º
XIII - Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo 19 0,2 14º 24 0,3 14º 43 0,3 14º
XIV - Doenças do Aparelho Geniturinário 318 4,0 7º 316 4,0 7º 634 4,0 7º
XVII - Malformações Congênitas, Deformidades e Anomalias Congênitas 5 0,1 15º 0 0,0 16º 5 0,0 15º
XVIII - Sintomas, Sinais e Achados Anor.de Exames Clín.e de Lab.NCOP 31 0,4 13º 34 0,4 12º 65 0,4 13º
XX - Causas Externas 257 3,2 8º 283 3,6 8º 540 3,4 8º
TOTAL 7928 100,0 7879 100,0 15807 100,0
FONTE: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e de Internação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS)
Masculino Feminino TotalPosto Posto PostoCapítulos
82
Em relação ao Diagnóstico Principal de internação,
independentemente do sexo, os quatro primeiros postos de maior frequência são as
Doenças do Aparelho Circulatório (cap. IX), Doenças do Aparelho Respiratório (cap. X),
as Neoplasias (cap. II), e Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias (cap. I), a única
exceção foi em relação ao sexo feminino no 3º posto que é ocupado por Algumas
Doenças Infecciosas e Parasitárias (cap. I) e o 4º pelas Neoplasias (cap. II) Tabela 1). Do
5º ao 9º posto tanto para o sexo masculino quanto para o feminino o posicionamento das
causas foi idêntico. As demais causas por capítulo da CID apresentaram individualmente
percentuais inferiores a 3% (Tabela 3).
83
Tabela 3 – Frequência absoluta (nº), percentual (%) e posto de óbitos relacionados segundo Diagnóstico Principal (Capítulos CID 10ª)
e sexo – Estado do Rio de Janeiro – 2006.
nº % nº % nº %
I - Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias 759 9,6 4º 813 10,3 3º 1572 9,9 4º
II - Neoplasias 860 10,8 3º 772 9,8 4º 1632 10,3 3º
III - D.do Sangue e dos Órgãos Hematop.e Alguns Transt.Imunitários 78 1,0 11º 93 1,2 11º 171 1,1 11º
IV - Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas 634 8,0 5º 674 8,6 5º 1308 8,3 5º
V - Transtornos Mentais e Comportamentais 53 0,7 12º 38 0,5 14º 91 0,6 12º
VI - Doenças do Sistema Nervoso 187 2,4 10º 205 2,6 9º 392 2,5 10º
VII - Doenças do Olho e Anexos 0 0,0 17º 1 0,0 17º 1 0,0 17º
IX - Doenças do Aparelho Circulatório 2286 28,8 1º 2404 30,5 1º 4690 29,7 1º
X - Doenças do Aparelho Respiratório 1827 23,0 2º 1657 21,0 2º 3484 22,0 2º
XI - Doenças do Aparelho Digestivo 477 6,0 6º 438 5,6 6º 915 5,8 6º
XII - Doenças da Pele e do Tecido Subcutâneo 42 0,5 13º 45 0,6 12º 87 0,6 13º
XIII - Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo 22 0,3 14º 44 0,6 13º 66 0,4 14º
XIV - Doenças do Aparelho Geniturinário 270 3,4 7º 245 3,1 7º 515 3,3 7º
XVII - Malformações Congênitas, Deformidades e Anomalias Congênitas 7 0,1 15º 10 0,1 15º 17 0,1 15º
XVIII - Sintomas, Sinais e Achados Anor.de Exames Clín.e de Lab.NCOP 199 2,5 9º 203 2,6 10º 402 2,5 9º
XIX - Lesões, Envenen.e Alg.Outras Conseq.de Causas Externas 223 2,8 8º 220 2,8 8º 443 2,8 8º
XX - Causas Externas 0 0,0 18º 1 0,0 18º 1 0,0 18º
XXI - Fatores que Influen.o Est.de Saúde e o Contato com Serv.de Saúde 4 0,1 16º 10 0,1 16º 14 0,1 16º
TOTAL 7928 100,0 7879 100,0 15801 100,0
FONTE: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e de Internação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS)
Retirados 6 registro com causa no Cap. XV (Gravidez, Parto e Puerpério)
CapítulosMasculino
PostoFeminino
PostoTotal
Posto
84
Em relação ao Diagnóstico Secundário, observou-se que não houve
registro de informação em 76,0% dos óbitos (Tabela 4). Quanto aos óbitos que tiveram o
diagnóstico secundário informado (24,0%) as doenças do aparelho circulatório (4,9%), as
doenças do aparelho respiratório (4,6%) e as causas externas (2,9%) e as doenças
endócrinas, nutricionais e metabólicas (2,9%) foram os grupos de causas com os maiores
percentuais, entretanto é importante ressaltar que em relação as causas externas estas
sempre deverão ser como diagnóstico secundário, e as lesões (cap.IX) provocadas pelos
acidentes ou violências devem ser informados no campo do diagnóstico secundário.
85
Tabela 4 – Frequência absoluta (nº), percentual (%) e posto de óbitos relacionados segundo Diagnóstico Secundário (Capítulos CID
10ª) e sexo – Estado do Rio de Janeiro – 2006.
nº % nº % nº %
I - Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias 80 1,0 8º 72 0,9 8º 152 1,0 8º
II - Neoplasias 162 2,0 5º 116 1,5 7º 278 1,8 6º
III - D.do Sangue e dos Órgãos Hematop.e Alguns
Transt.Imunitários
52 0,7 10º 62 0,8 10º 114 0,7 10º
IV - Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas 196 2,5 4º 255 3,2 3º 451 2,9 4º
V - Transtornos Mentais e Comportamentais 10 0,1 14º 5 0,1 14º 15 0,1 14º
VI - Doenças do Sistema Nervoso 28 0,4 11º 34 0,4 11º 62 0,4 11º
VIII - Doenças do Ouvido e da Apófise Mastóide 0 0,0 18º 1 0,0 17º 1 0,0 17º
IX - Doenças do Aparelho Circulatório 333 4,2 2º 446 5,7 1º 779 4,9 1º
X - Doenças do Aparelho Respiratório 377 4,8 1º 358 4,5 2º 735 4,6 2º
XI - Doenças do Aparelho Digestivo 71 0,9 9º 63 0,8 9º 134 0,8 9º
XII - Doenças da Pele e do Tecido Subcutâneo 18 0,2 12º 20 0,3 12º 38 0,2 12º
XIII - Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo 10 0,1 15º 4 0,1 15º 14 0,1 15º
XIV - Doenças do Aparelho Geniturinário 132 1,7 7º 122 1,5 6º 254 1,6 7º
XVII - Malformações Congênitas, Deformidades e Anomalias
Congênitas
1 0,0 17º 0 0,0 18º 1 0,0 18º
XVIII - Sintomas, Sinais e Achados Anor.de Exames Clín.e de
Lab.NCOP
148 1,9 6º 132 1,7 5º 280 1,8 5º
XIX - Lesões, Envenen.e Alg.Outras Conseq.de Causas Externas 11 0,1 13º 10 0,1 13º 21 0,1 13º
XX - Causas Externas 231 2,9 3º 225 2,9 4º 456 2,9 3º
XXI - Fatores que Influen.o Est.de Saúde e o Contato com
Serv.de Saúde
2 0,0 16º 3 0,0 16º 5 0,0 16º
Não Preenchido 6066 76,5 5951 75,5 12017 76,0
TOTAL 7928 100,0 7879 100,0 15807 100,0
FONTE: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e de Internação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS)
CapítulosMasculino
PostoFeminino
PostoTotal
Posto
86
Os agrupamentos que mais contribuíram para os principais grupos
de causas quando observada a causa básica informada no SIM, verificamos 50,0% dos
óbitos por Neoplasias se dividem entre os agrupamentos das neoplasias dos Órgãos
Digestivos (34,4%) e o dos Órgãos Respiratórios e Intratorácicos (15,5%). Dos óbitos
devido a Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas, mais de 85,0% foram por
Diabetes Mellitus (73,9%) e Desnutrição (15,2%). Os óbitos por Doenças do Aparelho
Circulatório concentram-se em dois agrupamentos (63,5%), sendo que as Outras formas
de Doença do Coração contribuíram com 19,4% e as Doenças Cerebrovasculares com
44,1%. Em relação aos óbitos por Doenças do Aparelho Respiratório, destacam-se os
agrupamentos: Influenza e Pneumonia (42,9%) e Doenças Crônicas das vias aéreas
inferiores (34,6%). (Tabela 5)
Tabela 5 - Frequência absoluta (nº), percentual (%) de óbitos relacionados segundo
Principais Causas informadas como Causa Básica (Capítulos / Agrupamentos da CID 10ª)
Estado do Rio de Janeiro – 2006.
CAUSA/CAPÍTULO nº
Cap. II Neoplasias 2904 18,4 **
Neoplasia Maligna dos Órgãos Digestivos 1000 34,4 *
Neoplasia Maligna dos Órgãos Respiratórios e Intratorácicos 451 15,5 *
Demais 1453 50,0 *
Cap. IV - Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas 1662 10,5 **
Diabetes Mellitus 1229 73,9 *
Denutrição 253 15,2 *
Demais 180 10,8 *
Cap. IX - Doenças do Aparelho Circulatório 5466 34,6 **
Outras formas de Doença do Coração 1061 19,4 *
Doenças Cerebrovasculares 2411 44,1 *
Demais 1994 36,5 *
Cap. X - Doenças do Aparelho Respiratório 2424 15,3 **
Influenza e Pneumonia 1039 42,9 *
Doenças crônicas das vias aéreas inferiores 838 34,6 *
Demais 547 22,6 *
TOTAL 15807
(*) Percentual em relação ao Total do Capítulo
(**) Percentual em relação ao Total Relacionado
%
FONTE: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e de Internação Hospitalar do Sistema Único
de Saúde (SIH-SUS)
87
Quando observamos os principais grupos de causas informados no
SIH como Diagnóstico Principal, para Neoplasias, Doenças do Aparelho Circulatório e
Respiratório, verifica-se que elas apresentam como principais agrupamentos os mesmos
observados no SIM (Tabela 6). O agrupamento das doenças bacterianas (88,2%) é o
principal dentro do grupo das doenças Infecciosas.
Tabela 6 - Frequência absoluta (nº), percentual (%) de óbitos relacionados segundo
Principais Causas informadas como Diagnóstico Principal (Capítulos / Agrupamentos da
CID 10ª) Estado do Rio de Janeiro – 2006
CAUSA/CAPÍTULO nº
Cap. I - Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias 1572 9,9 **
Doenças Infecciosas Intestinais 53 3,4 *
Outras Doenças Bacterianas 1387 88,2 *
Demais 132 8,4 *
Cap. II Neoplasias 1632 10,3 **
Neoplasia Maligna dos Órgãos Digestivos 481 29,5 *
Neoplasia Maligna dos Órgãos Respiratórios e Intratorácicos 211 12,9 *
Demais 940 57,6 *
Cap. IX - Doenças do Aparelho Circulatório 4690 29,7 **
Outras formas de Doença do Coração 1478 31,5 *
Doenças Cerebrovasculares 1989 42,4 *
Demais 1223 26,1 *
Cap. X - Doenças do Aparelho Respiratório 3484 22,0 **
Influenza e Pneumonia 1331 38,2 *
Outras Doenças do Aparelho Respiratório 1243 35,7 *
Demais 910 26,1 *
TOTAL 15801
Retirados 6 registros do Total com causa no Cap. XV (Gravidez, Parto e Puerpério)
(*) Percentual em relação ao Total do Capítulo
(**) Percentual em relação ao Total Relacionado
%
FONTE: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e de Internação Hospitalar do Sistema Único de
Saúde (SIH-SUS)
Entre as causas informadas como Diagnóstico Secundário, o
Capítulo IX (Doenças do aparelho circulatório) tem como principal agrupamento as
doenças hipertensivas (47,5%); a principal causa informada entre as doenças
respiratórias (Capítulo X) encontra-se o agrupamento da influenza/pneumonia que
88
contribui com o maior percentual de casos (48,0%) e no Capítulo XX (Causas Externas)
Outras Causas Externas apresentam o maior percentual (63,2%) (Tabela 7).
Tabela 7 - Frequência absoluta (nº), percentual (%) de óbitos relacionados segundo
Principais Causas informadas como Diagnóstico Secundário (Capítulos / Agrupamentos
da CID 10ª) Estado do Rio de Janeiro – 2006
CAUSA/CAPÍTULO nº
Cap. IV - Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas 451 11,9 **
Diabetes Mellitus 235 52,1 *
Disturbios Metabólicos 118 26,2 *
Demais 98 21,7 *
Cap. IX - Doenças do Aparelho Circulatório 779 20,6 **
Doenças Hipertensivas 370 47,5 *
Doenças Cerebrovasculares 159 20,4 *
Demais 250 32,1 *
Cap. X - Doenças do Aparelho Respiratório 735 19,4 **
Influenza e Pneumonia 353 48,0 *
Outras Doenças do Aparelho Respiratório 233 31,7 *
Demais 149 20,3 *
Cap. XX Causas Externas 456 12,0 **
Acidentes de Transporte 120 26,3 *
Outras Causas Esternas de Lesões acidentais 288 63,2 *
Demais 48 10,5 *
NÃO PREENCHIDO 12017 76,0 ***
TOTAL 15807
(*) Percentual em relação ao Total do Capítulo
(**) Percentual em relação ao Total de Diagnósticos preenchidos no SIH N= 3790 (População de Estudo)
(***) Percentual em relação ao Total Relacionado
%
FONTE: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e de Internação Hospitalar do Sistema Único de Saúde
(SIH-SUS)
Entre a Causa Básica (SIM) e o Diagnóstico Principal (SIH) foi
encontrada uma concordância regular de 47,9% no nível de Capítulos da CID (Tabela 8),
já em relação ao Diagnóstico Secundário a concordância foi ruim, 11,0% (Tabela 9).
89
Tabela 8 – Número de óbitos segundo Capítulos no SIM (Causa Básica) e SIH (Diagnóstico Principal) Estado do Rio de Janeiro –
2006
I II III IV IX V VI VII X XI XII XIII XIV XIX XVII XVIII XX XXI
I 252 6 6 69 93 3 6 0 127 50 7 6 27 9 0 34 0 1 698
II 175 1488 51 282 118 6 18 1 394 231 3 6 64 16 3 45 0 3 2904
III 15 1 29 20 23 3 2 0 31 8 1 0 7 2 0 4 0 0 146
IV 182 13 12 473 448 7 39 0 294 34 22 9 78 21 1 29 0 0 1662
IX 301 39 27 190 3320 30 217 0 893 69 26 19 112 68 8 140 0 5 5466
V 10 1 2 17 8 13 8 0 20 2 0 0 1 0 0 2 0 0 84
VI 32 6 3 19 23 6 41 0 82 5 1 1 8 2 0 3 0 0 232
VIII 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
X 284 19 10 128 374 16 35 0 1356 47 7 7 44 29 3 61 1 2 2424
XI 81 39 13 33 62 2 3 0 59 425 2 3 16 14 0 40 0 0 793
XII 39 0 6 12 18 0 1 0 15 4 8 2 0 0 0 4 0 0 109
XIII 8 0 1 0 4 1 1 0 10 1 1 7 4 3 0 2 0 0 43
XIV 139 11 7 40 118 2 8 0 113 24 1 1 145 6 1 17 0 1 634
XVII 0 0 0 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 5
XVIII 9 3 0 6 11 1 3 0 13 2 1 1 1 2 0 11 0 1 65
XX 44 6 4 19 67 1 9 0 77 12 7 4 8 270 1 10 0 1 540
Total 1572 1632 171 1308 4690 91 392 1 3484 915 87 66 515 443 17 402 1 14 15801
FONTE: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e de Internação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS)
Retirados 6 registros do Total com causa no Cap. XV (Gravidez, Parto e Puerpério)
Diagnóstico Principal (SIH)*
Total
Causa
Básica
(SIM)*
CID: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. - Capítulos da CID: I. D.Infecciosas e parasitárias; II. Neoplasias; III. D.Sangue e transtornos imunitários; IV. D.Endócrinas nutricionais e metabólicas; V. Transtornos mentais; VI. D.Sistema nervoso; VII. Doenças do olho; VIII. Doenças do ouvido; IX. D. aparelho circulatório; X. D.Aparelho respiratório; XI. Doenças do aparelho digestivo; XII. D.Pele tecido subcutâneo; XIII.D. Sistema osteomuscular e tecido conjuntivo; XIV. D. Aparelho geniturinário; XVII. Malformação congênita; XVIII. Mal Definidas; XX. Causas externas e XXI. Contato com Serviços de Saúde
90
Tabela 9 – Número de óbitos por Capítulo da CID (Causa Básica – SIM) discordantes do Diagnóstico Principal (SIH), segundo
Diagnóstico Secundário (SIH)* Estado do Rio de Janeiro - 2006
I II III IV IX V VI VIII X XI XII XIII XIV XIX XVIII XX XXI
I 12 1 6 19 17 1 0 0 22 6 2 0 6 0 8 9 0 446
II 11 165 22 22 22 0 3 0 37 13 0 0 14 0 19 17 0 1416
III 0 0 9 5 4 0 0 0 4 1 0 0 2 0 2 2 0 117
IV 10 3 6 103 70 0 3 0 40 3 4 0 22 4 24 21 0 1189
IX 15 7 6 55 186 5 19 0 89 10 8 1 41 3 27 70 0 2146
V 0 0 0 4 1 2 2 0 3 1 1 0 1 0 1 0 0 71
VI 2 0 2 8 3 1 6 0 7 0 0 0 2 0 5 2 0 191
VIII 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
X 17 6 5 26 35 0 3 0 130 9 1 2 14 0 12 29 1 1068
XI 8 1 2 4 7 1 0 1 11 30 1 1 4 0 10 14 0 368
XII 1 0 1 6 5 0 1 0 4 1 2 0 0 0 1 0 0 101
XIII 0 0 1 2 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 1 4 0 36
XIV 10 1 6 19 21 1 0 0 20 2 2 1 42 0 6 6 0 489
XVII 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 5
XVIII 1 1 0 3 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 2 0 54
XX 2 1 1 3 6 0 1 0 8 3 2 1 2 9 2 274 0 540
Total 89 186 67 279 380 12 39 1 378 80 23 8 150 16 118 451 1 8239
FONTE: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e de Internação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS)
(*) Somente óbitos em que o Diagnóstico Secundário foi preenchido
Causa
Básica
(SIM)*
Diagnóstico Secundário (SIH)*
Total
CID: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. - Capítulos da CID: I. D.Infecciosas e parasitárias; II. Neoplasias; III. D.Sangue e transtornos imunitários; IV. D.Endócrinas nutricionais e metabólicas; V. Transtornos mentais; VI. D.Sistema nervoso; VII. Doenças do olho; VIII. Doenças do ouvido; IX. D. aparelho circulatório; X. D.Aparelho respiratório; XI. Doenças do aparelho digestivo; XII. D.Pele tecido subcutâneo; XIII.D. Sistema osteomuscular e tecido conjuntivo; XIV. D. Aparelho geniturinário; XVII. Malformação congênita; XVIII. Mal Definidas; XX. Causas externas e XXI. Contato com Serviços de Saúde
91
Discussão
A mortalidade em idosos internados em estabelecimentos do SUS
no estado do Rio de Janeiro, em 2006, apresentou maior frequência entre os homens e
com idade inferior, quando comparados às mulheres, em concordância com os resultados
do estudo em Porto Alegre, entre 1999 e 2004 (FREITAS, 2008).
O perfil de mortalidade por causas em idosos na presente pesquisa
se assemelhou ao encontrado em outros estudos de mortalidade de base populacional
(MELLO JORGE, 2008, LIMA - COSTA et al, 2000). Fazem-se exceções as causas Mal
Definidas que, em nosso, estudo ocuparam a 13ª posição na frequência decrescente de
óbitos ocorridos durante a internação e o quarto lugar no total de óbitos da base
populacional do estado em 2007 (ABREU et al, 2010) podendo estar refletindo uma
melhor certificação da causa de morte entre os óbitos hospitalares de idosos quando
comparados aos da base populacional.
Os resultados obtidos na população de estudo, mostraram que as
três principais Causas Básicas de morte (SIM) e os três Diagnósticos Principais das
internações que evoluíram para óbito (SIH) de maior frequencia, no nível de capítulo da
CID-10, foram os mesmos, sendo o primeiro posto ocupado pelo Capítulo das Doenças
do Aparelho Circulatório. Observou-se, entretanto, uma troca de postos referentes aos
Capítulos das Neoplasias e das Doenças do Aparelho Respiratório: segundo e terceiro
postos de causas de morte e o contrário como diagnóstico principal. Freitas (2008)
apontou a presença de concordância entre as duas principais causas de morte e de
diagnóstico principal, Doenças do Aparelho Circulatório e Neoplasias, em idosos de Porto
Alegre.
Quando se comparam os principais grupos (agrupamentos da
CID10ª Revisão) dos três Capítulos de maior frequência como causa de morte e
internação do presente estudo, observou-se que não existiam diferenças, para o Capítulo
das Doenças do Aparelho Circulatório e as Neoplasias e para as Doenças do Aparelho
Respiratório a Influenza e a Pneumonia tem a mesma importância.
92
As concordâncias entre Causa Básica e Diagnóstico Principal e
entre Causa Básica e Diagnóstico Secundário foram consideradas regular e ruim,
respectivamente. A presença do Diagnóstico Secundário, apenas 24% neste estudo
torna-se relevante para aplicação da metodologia proposta na qual para os casos de não
concordância entre a Causa Básica de morte e o Diagnóstico Principal, buscar-se-á a
concordância com o Diagnóstico Secundário.
No estudo de Teixeira et al (2006) a partir do relacionamento
probabilístico dos bancos do SIM e de internações de uma amostra não restrita aos
idosos, foi possível resgatar uma causa definida, a nível de capítulo da CID 10, entre
16,3% dos óbitos originalmente certificados como causas Mal Definidas.
Para o estabelecimento de uma rotina para recuperar a Causa
Básica de morte definida entre aqueles óbitos que tiveram certificado originalmente
Causas Mal Definidas a partir dos diagnósticos de internação novas análises deverão ser
realizadas. Uma etapa subsequente necessária é a avaliação da concordância segundo
capítulo da CID 10 e por grupamento de causas.
Conclusão
Considerando-se o aumento de idosos na população e a frequência
de óbitos nessa faixa etária, a qualificação da certificação das causas de morte na
população idosa, torna-se imprescindível para maior confiabilidade das estatísticas de
mortalidade e para subsidiar ações de saúde específicas para esse seguimento
populacional.
Para alcançar uma melhor qualidade das informações sobre
mortalidade, principalmente em relação às causas de morte, ainda hoje, é preciso um
maior investimento na formação médica no que diz respeito a certificação do óbito, desde
a graduação do profissional no sentido de que ao conhecer a importância das
informações contidas na Declaração de Óbito possam, também, se identificar como o elo
inicial de todos os profissionais que atuam na elaboração das estatísticas de mortalidade.
93
O desenvolvimento de métodos para recuperação das “verdadeiras”
causas de morte, em geral são de alto custo e muito trabalhosos, o método aqui utilizado
mostrou-se potencialmente efetivo e eficiente para os serviços onde são processados os
dados de mortalidade, possibilitando a qualificação das informações e consequentemente
indicadores de mortalidade mais fidedignos.
94
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16. WORD HEALTH ORGANIZATION. Population aging: a public health challenge.
Geneva: Word Health Organization. Press Office, 1998.
97
6.2.3 - Artigo 3
USO DO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DAS INTERNAÇÕES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
PARA QUALIFICAR A CAUSA BÁSICA NATURAL DE ÓBITO EM IDOSOS – ESTADO DO RIO
DE JANEIRO, BRASIL, 2006.
USE OF THE MAIN DIAGNOSIS IN HOSPITALIZATIONS UNDER BRAZIL’S UNIFIED
NATIONAL HEALTH SYSTEM (SUS) IN ORDER TO CLASSIFY THE NATURAL BASIC CAUSE
OF DEATH AMONG THE ELDERLY - RIO DE JANEIRO STATE, BRAZIL, 2006.
RESUMO
Objetivo: Analisar a validade e a confiabilidade da informação sobre diagnóstico principal
da internação hospitalar para fins de recuperação da causa básica de morte natural de
idosos que tiveram originalmente “causas mal definidas” selecionadas como causa básica
nas Declarações de Óbito ocorridas no estado do Rio de Janeiro em 2006.
Método: Após o relacionamento probabilístico das bases de dados de mortalidade e de
internações de idosos foram calculados concordância percentual, concordância positiva
percentual, coeficiente kappa, sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e
negativo do diagnóstico principal da internação que evoluiu para óbito por causas
naturais. Óbitos por causas mal definidas tiveram uma nova causa definida a partir do
diagnóstico principal baseando-se no valor preditivo positivo.
Resultado: A confiabilidade do diagnóstico principal foi boa segundo a concordância
percentual total (50,2%) e razoável segundo o coeficiente kappa, (k=0,4; p<0,0001). As
Doenças do Aparelho Circulatório e Neoplasias tiveram as maiores frequências de causa
de morte, internação, maior confiabilidade e valores preditivos positivos (VPPs) segundo
capítulo e agrupamento da Classificação Internacional de Doenças. Foi possível
reclassificar a causa básica “Mal Definida” em “Bem Definida” em 22,58% dos óbitos (14
óbitos) da população de estudo.
Conclusão: A metodologia desenvolvida e aplicada para recuperação da causa natural
de óbito entre idosos neste estudo tem como vantagens a efetividade e a redução dos
custos provenientes de uma investigação do óbito que seria recomendada, nas situações
de não relacionamento ou de baixo VPP do diagnóstico principal. O monitoramento do
perfil de mortalidade por causas é necessário para atualização periódica dos VPPs.
98
Palavras Chave: Idoso, mortalidade, causa básica de morte, internação hospitalar,
sistemas de informação, linkage
ABSTRACT
Objective: To analyze the validity and reliability of information of the main diagnosis on
hospital admission in order to retrieve the basic cause of natural death among the elderly
with “undefined causes” being originally selected as the basic cause in Death Declarations
issued in Rio de Janeiro State in 2006.
Method: After probabilistic links were established between the mortality and
hospitalization data bases for the elderly, the following aspects were calculated:
percentage concordance, positive percentage concordance, kappa coefficient, sensitivity,
specificity and positive and negative predictive values of the main diagnosis on admission
to hospital that progressed to death due to natural causes. A new cause was defined for
deaths due to undefined causes, grounded on the main diagnosis and based on the
positive predictive vale.
Results: The reliability of the main diagnosis was good, according to the total percentage
concordance (50.2%) and reasonable by the kappa coefficient (k=0.4; p<0.0001).
Circulatory System Diseases and Neoplasms were the most frequent causes of death and
hospital admissions, with greater reliability and higher positive predictive values (PPVs) by
chapter and group in the International Classification of Diseases. It was possible to
reclassify the basic cause from “undefined” to “well defined” in 22.58% of deaths (14
deaths) in the population addressed by the study.
Conclusion: The methodology developed and applied for retrieval of the natural cause of
death among the elderly in this study, offers advantages in terms of effectiveness and
lower costs than those incurred through death investigations that would be recommended
in situations where there is no relationship or a low PPV for the main diagnosis.
Monitoring mortality profile by cause is necessary for regularly updating the PPVs.
Key words: Elderly, mortality, basic cause of death, hospital admission, data systems,
linkage.
99
INTRODUÇÃO
A manutenção de taxas de crescimento crescentes da população
idosa no Brasil demanda políticas públicas sociais e de saúde direcionadas a este
contingente populacional (IBGE, 2010; CHAIMOWICZ, 1997), por si só justifica um estudo
cada vez mais detalhado sobre a mortalidade que acomete os idosos no Brasil.
Países desenvolvidos definem idoso, como indivíduos com 65 anos
e mais e países em desenvolvimento, como o Brasil, com 60 anos e mais (NOGUEIRA,
2008). Em 2010, o contingente populacional de idosos no país foi 10,8% e no Estado do
Rio de Janeiro cerca de 13,0% (IBGE, 2010).
Com o envelhecimento populacional a maior carga de
morbimortalidade se desloca dos segmentos populacionais mais jovens para os idosos
(CHAIMOWICZ, 1997). Há um aumento expressivo na ocorrência de doenças
cardiovasculares, neoplasias e doenças respiratórias, sendo essas as principais causas
de morte e internações em idosos (GÓIS e VERAS, 2010; MELLO JORGE et al, 2008;
LIMA-COSTA et al.,2000). Destaca-se também entre as principais causas de morte em
idosos, as causas mal definidas (ABREU et al, 2010; MELLO JORGE et al, 2008), em
parte devido a dificuldade de identificação da causa básica que iniciou o processo
mórbido, haja vista o complexo encadeamento de causas em pessoas idosas
(Vasconcelos, 1996) e a alta frequência de co-morbidades nesse estrato etário (MARTIN
et al, 2005). Estratégias para qualificar as causas de mortes vêm sendo desenvolvidas e
utilizadas para melhorar a descrição da situação de saúde (CASCÃO et al, 2012;
BARBUCIA & RODRIGUES, 2011; TEIXEIRA et al, 2006; MELO et al, 2004), subsidiando
medidas de prevenção (LAURENTI et al, 2004), particularmente para os idosos (NASRI,
2008).
Neste estudo foram analisadas a validade e a confiabilidade da
informação sobre Diagnóstico Principal da Autorização de Internação Hospitalar (AIH)
para fins de recuperação da causa básica de morte natural de idosos que tiveram
originalmente causas mal definidas selecionadas como causa básica nas Declarações de
Óbito ocorridas no estado do Rio de Janeiro em 2006.
100
MÉTODO
Este estudo está vinculado à pesquisa intitulada “Informações em
Saúde” da Faculdade de Saúde Pública da USP, Projeto financiado com recursos do
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq: nº 2006/8 (Área
de Informação em Saúde) sob coordenação da segunda autora deste artigo e com a
participação de técnicos da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro.
A fonte de dados de mortalidade é o Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM) e de internações hospitalares, o Sistema de Informações Hospitalares
do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de
Janeiro.
O banco de dados do presente estudo é resultante do
relacionamento probabilístico das bases de dados de mortalidade e de internações de
idosos. Para tal procedimento foi utilizado o programa computacional RecLink II
(CAMARGO JR. et al, 2000). Os registros relacionados, idosos com óbito informado no
SIM, ocorrido no estado do Rio de Janeiro relacionado com as internações hospitalares
do SUS, que evoluíram a óbito em 2006, constituem a população de estudo.
As causas de morte não naturais em idosos foram analisadas em
outra publicação (MELLO JORGE et al, 2012). Neste estudo serão analisadas apenas as
causas de morte naturais.
Foram descritas as distribuições dos registros relacionados segundo
causa básica e diagnóstico principal por grupo de causas (Capítulos da Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª Revisão -
CID 10).
Foram analisadas a concordância e a validade do diagnóstico
principal por causas (Capítulos da CID 10). Foram excluídos desta análise os registros de
internações que evoluíram para óbito com causa básica classificada como Causas
101
Externas de Morbidade e de Mortalidade que corresponde às causas de morte não
naturais acidentes ou violências (Capítulo XX), já analisado em outro artigo; Gravidez e
Parto e Puerpério (Capítulo XV), Afecções Originadas no Período Perinatal (Capítulo XVI)
- causas incompatíveis com a faixa etária analisada; Lesões, envenenamento e algumas
outras consequências de causas externas (Capítulo XIX) e Fatores que influenciam o
estado de saúde e o contato com os serviços de saúde (Capítulo XXI) - por não poderem
ser certificados com causa básica de morte.
Inicialmente, para análise de concordância entre o diagnóstico
principal e a causa básica de morte segundo capítulo da CID 10 foi calculado a
concordância percentual (< 25% - ruim; de 25% a 49% - regular; de 50% a 74% - boa e ≥
75% - muito boa) (MELLO JORGE et al., 2010), a concordância percentual positiva
(exclui-se do denominador os pares concordantes negativos) (GORDIS, 2009) e o
coeficiente kappa (< 0,00 – pobre; 0,00-0,20 – superficial; 0,21-0,40 – razoável; 0,41-0,60
– moderada; 0,61-0,80 – substancial; 0,81- 1,00 – quase perfeita) (LANDIS & KOCH,
1977 apud SZKLO & NIETO, 2007).
As causas (Capítulos da CID 10) que apresentaram maior
concordância entre o diagnóstico principal e a causa básica foi calculada a concordância
percentual por agrupamento de causas (CID 10).
A validade do diagnóstico principal por causa (Capitulo da CID 10)
foi avaliada pela sensibilidade e especificidade tendo sido considerado como padrão-ouro
a causa básica originalmente certificada na Declaração de Óbito. Foram calculados a
sensibilidade, especificidade e o valor preditivo positivo e negativo expressos em
percentuais (SZKLO & NIETO,2007; MEDRONHO et al, 2002).
Posteriormente, para os óbitos que tiveram causa básica
originalmente certificada como causa mal definida (Capítulo XVIII - Sintomas, sinais e
achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte)
e cujo diagnóstico principal informado pertence ao grupo de causas (Capítulos – CID) que
na análise anterior apresentaram confiabilidade e valor preditivo razoável terá a causa
básica modificada para fins de análise neste estudo.
102
Foi utilizado o programa computacional Stata (versão 12). Este
estudo segue a atual regulamentação da pesquisa envolvendo seres humanos no Brasil
(resolução 196/96 do CNS) tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
IESC/UFRJ (Nº 114.623 de 03 de outubro de 2012).
RESULTADOS
Do total de óbitos não fetais (119.513) ocorridos no Estado do Rio de
Janeiro em 2006, 61,3% (73.323) eram idosos (60 anos ou mais), destes 54,8% (40.227)
estavam internados em estabelecimento público ou conveniado com SUS. Quanto às
internações do SUS, 25,4% (178.190) eram de idosos e em 12,7% (22.580) destes, o tipo
de saída constante na AIH foi óbito. (Figura 1)
FIGURA 1 – Diagrama do relacionamento das bases de dados do SIM com SIH-SUS –
Estado do Rio de Janeiro – 2006, e a composição da população de estudo (óbitos
relacionados).
119.513
SIM – Total (não fetal) 700.804
SIH/SUS– Total (ERJ)
73.323 SIM – 60 E + anos
178.190 SIH/SUS – 60 E + anos
40.227 SIM – Óbitos SUS
22.580 Saída/Óbito
155.610 Saída – Curado/Transf.
Relacionamento
SIM/SIH/SUS
15.807 SIM/SIH-SUS – Relacion.
24.420 SIM – N. Relacionado.
6.773 SIH-SUS – N. Relacionado.
15.074(1) Relacion. Cap. I a XVIII (2)
(1) Base de Dados para o estudo de Concordância (2) Exceto Cap. XV e XVI
(2)
103
Após o relacionamento entre as bases de dados, internações com
saída por óbito (22.580) e os óbitos (SIM) ocorridos no SUS (40.227), foi possível
identificar 70,0% (15.807) de registros comuns (relacionados). Os 6.773 registros de
internações não relacionados com os registros do SIM representam 30,0% das
internações de idosos com saída “óbito”.
Não houve diferença entre os registros relacionados e os não
relacionados quanto à distribuição por faixa etária e principais causas informadas como
diagnóstico principal predominando o grupo etário de 70-79 anos com 37,3% entre os
registros relacionados e 36,2% para os registros não relacionados, quanto as principais
causas de morte os dois primeiros postos de maior frequência das causas que motivaram
a internação (diagnóstico principal) foram em primeiro lugar as Doenças do Aparelho
Circulatório (Capítulo IX) com 29,7% para os registros relacionados e 30,3%, para os
registros não relacionados, e o segundo lugar foi ocupado pelas Doenças do Aparelho
Respiratório (Capítulo X) com 22,1% para os registros relacionados e 20,5% para os “não
relacionados” (Tabelas 1 e 2).
No total de pares relacionados e não relacionados (Tabela 2) estão
incluídos os óbitos de causas naturais e causas externas, considerando-se que a
tabulação dos dados foi feita segundo a informação do diagnóstico principal, os óbitos por
causas externas estão contidos na informação relativa ao grupo de causas denominado
“Lesões, Envenenamento e Algumas Outras Consequências de Causas Externas”
(Capítulo XIX CID-10).
104
Feminino Masculino Total Feminino Masculino Total
1859 40,8 2688 59,3 4547 100,0 1023 46,2 1189 53,8 2212 100,0
(23,7) (33,9) (28,8) (28,8) (36,8) (32,6)
2780 47,2 3111 52,8 5891 100,0 1229 50,2 1220 49,8 2449 100,0
(35,2) (39,2) (37,3) (34,7) (37,8) (36,2)
3240 60,3 2129 39,7 5369 100,0 1295 61,3 817 38,7 2112 100,0
(41,1) (26,9) (33,9) (36,5) (25,4) (31,2)
7879 49,8 7928 50,2 15807 100,0 3547 52,3 3226 47,6 6773 100,0
NOTA: Os valores entre parenteses referem-se às proporções calculadas na coluna
Tabela 1 -Distribuição dos óbitos relacionados e não relacionados, segundo faixa etária e sexo - Estado do Rio de Janeiro - 2006
RELACIONADOS NÃO RELACIONADOS*Faixa Etária
FONTE: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e de Internação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS))
Total
80+
70-79
60-69
105
nº % Posto nº % Posto
I - Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias 1572 9,95 4º 701 10,36 3º
II - Neoplasias 1632 10,33 3º 660 9,75 4º
III - D.do Sangue e dos Órgãos Hematop.e Alguns Transt.Imunitários 171 1,08 11º 68 1,00 11º
IV - Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas 1308 8,28 5º 538 7,95 5º
V - Transtornos Mentais e Comportamentais 91 0,58 12º 44 0,65 12º
VI - Doenças do Sistema Nervoso 392 2,48 10º 152 2,25 10º
VII - Doenças do Olho e Anexos 1 0,01 17º 0 0,00 18º
IX - Doenças do Aparelho Circulatório 4690 29,68 1º 2054 30,34 1º
X - Doenças do Aparelho Respiratório 3484 22,05 2º 1390 20,53 2º
XI - Doenças do Aparelho Digestivo 915 5,79 6º 408 6,03 6º
XII - Doenças da Pele e do Tecido Subcutâneo 87 0,55 13º 35 0,52 13º
XIII - Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo 66 0,42 14º 30 0,44 14º
XIV - Doenças do Aparelho Geniturinário 515 3,26 7º 239 3,53 8º
XVII - Malformações Congênitas, Deformidades e Anomalias Congênitas 17 0,11 15º 7 0,10 16º
XVIII - Sintomas, Sinais e Achados Anor.de Exames Clín.e de Lab.NCOP 402 2,54 9º 164 2,42 9º
XIX - Lesões, Envenen.e Alg.Outras Conseq.de Causas Externas 443 2,80 8º 264 3,90 7º
XX - Causas Externas 1 0,01 17º 3 0,04 17º
XXI - Fatores que Influen.o Est.de Saúde e o Contato com Serv.de Saúde 14 0,09 16º 12 0,18 15º
15801 100,00 6769 100,00
FONTE: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e de Internação Hospitalar do Sistema Único de Saúde
(SIH-SUS))
Retirados 6 registro com causa no Cap. XV (Gravidez, Parto e Puerpério), para os
Relacionados e 4 para os Não Relacionados
Tabela 2 - Frequencia absoluta (nº), percentual (%) e posto dos óbitos Relacionados e Não Relacionados segundo
Diagnóstico Principal (Capítulos da CID 10ª) Estado do Rio de Janeiro - 2006
Relacionados Não RelacionadosCapítulos
TOTAL
106
Entre os registros relacionados e não relacionados não se observou
diferença entre os sexos, quando se verifica distribuição entre o sexo feminino e o
masculino, para os registros relacionados o sexo masculino foi responsável por 50,2%
dos óbitos e entre os não relacionados com um pouco menos (47,6%) (Tabela 1).
Os registros não relacionados tiveram maior frequência dos óbitos
em estabelecimentos de saúde do SUS localizados nos municípios da Região
Metropolitana I, principalmente Nova Iguaçu (12,6%) Rio de Janeiro (73,9%), quando
comparados aos registros relacionados.
Para análise de concordância e validade, após as exclusões, a
população de estudo correspondeu a 15.074 registros relacionados, cujas causas básicas
naturais de morte foram classificadas entre os Capítulos I e XVIII da CID 10ª (Figura 1).
A tabela 3 apresenta a distribuição dos registros relacionados
segundo causa básica, diagnóstico principal, concordância entre diagnóstico principal e
causa básica (pares concordantes positivos, concordância positiva percentual e
concordância percentual), sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e
negativo segundo Capítulo da CID 10ª Revisão.
Tanto para a causa básica quanto para o diagnóstico principal dos
registros relacionados, os três grupos de causas (Capítulos da CID) de maior frequência
foram Doenças do Aparelho Circulatório (Capítulo IX), Neoplasias (Capítulo II), Doenças
do Aparelho Respiratório (Capítulo X). Na quarta posição encontram-se as Doenças
Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas (Capítulo IV) e Doenças Infecciosas e Parasitárias
(Capítulo I), respectivamente, para a causa básica e o diagnóstico principal (Tabela 3).
A concordância total entre a Causa Básica (SIM) e o Diagnóstico
Principal (SIH) por grupo de causas (Capítulo da CID) foi de 50,2% e o coeficiente kappa
cerca de 0,4 (p valor <0,0001) considerados, respectivamente, boa, pelo critério utilizado
por Mello Jorge, 2010 e razoável segundo Landis e Koch (1977 apud Szklo e Nieto,
2007). Quando pelo menos uma das fontes de informação (causa básica ou diagnóstico
principal) teve registrado um Capítulo específico da CID (registros concordantes negativos
desconsiderados), os maiores valores de concordância positiva percentual entre causa
básica e diagnóstico principal, excluindo as Doenças do Olho e Anexos (Capítulo VII)
devido a baixa frequência, corresponderam aos dois principais grupos de causas,
107
Doenças do Aparelho Circulatório (Capítulo IX) com 49,6% e Neoplasias (Capítulo II) com
49,2% (Tabela 3).
Quanto à validade do diagnóstico principal, a sensibilidade variou
entre 7% e 100% e a especificidade entre 83,8% e 99,8%. A especificidade do diagnóstico
principal apresentou valores superiores à sensibilidade para todos os capítulos da CID. O
diagnóstico principal foi igual à causa básica do óbito em 100% dos registros, quando
certificados como Doenças do Olho e Anexos (Capítulo VII), entretanto, eles representam
apenas dois pares concordantes num total de 15.074 registros (concordância percentual =
0,01%). A especificidade foi 100,0% para o diagnóstico principal quando as causas
pertenciam a este capítulo da CID. A sensibilidade do diagnóstico principal para os
demais capítulos foi baixa, inferior a 62%. Para as neoplasias (Capítulo II) e doenças
cardiovasculares (Capítulo IX), as sensibilidades foram relativamente mais altas
respectivamente, 51,5 e 61,6% e as especificidades, também altas embora não as mais
elevadas, respectivamente 98,9% e 86,5% (Tabela 3).
Para cada 100 internações que tiveram o diagnóstico principal
classificado como Neoplasia (Capítulo II) e Doenças do Aparelho Circulatório (Capítulo
IX), cerca de 92 e 72, respectivamente, tiveram declaradas no atestado de óbito, causas
básicas pertencentes aos mesmos grupos de causas (capítulos da CID). Os maiores VPP
correspondem aos capítulos com maior frequência de óbitos na população de estudo
(Tabela 3).
108
Capítulos CID Nº
I Algumas Doenças Infecciosas e Parasitarias 686 1528 252 12,8 88,7 36,7 91,1 16,5 96,8
II - Neoplasias 2883 1624 1486 49,2 89,8 51,5 98,9 91,5 89,6
III - D.do Sangue e dos Órg.Hematop.e Alg. Transt. Imunit. 144 167 29 10,3 98,3 20,1 99,1 17,4 99,2
IV - Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas 1641 1289 473 19,3 86,8 28,8 93,9 36,7 91,5
V - Transtornos Mentais e Comportamentais 84 90 13 8,1 99,0 15,5 99,5 14,4 99,5
VI - Doenças do Sistema Nervoso 230 383 41 10,7 96,5 17,8 97,7 10,7 98,7
VII - Doenças do Olho e Anexos 2 3 2 66,7 100,0 100,0 100,0 66,7 100,0
VIII - Doenças do Ouvido e da Apófise Mastóide 2 0 - - - - - - -
IX - Doenças do Aparelho Circulatório 5391 4623 3320 49,6 77,6 61,6 86,5 71,8 80,2
X - Doenças do Aparelho Resiratório 2391 3407 1356 30,5 79,5 56,7 83,8 39,8 91,1
XI - Doenças do Aparelho Digestivo 778 903 425 33,8 94,5 54,6 96,7 47,1 97,5
XII - Doenças da Pele e do Tecido Subcutâneo 109 80 8 4,4 98,9 7,3 99,5 10,0 99,3
XIII - Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo 40 62 7 7,4 99,4 17,5 99,6 11,3 99,8
XIV - Doenças do Aparelho Geniturinário 627 507 145 14,7 94,4 23,1 97,5 28,6 96,7
XVII - Malformações Cong., Deform.e Anomalias Cromossômicas 4 16 0 - - - - - -
XVIII - Causas Mal Definidas 62 392 11 2,5 97,1 17,7 97,5 2,8 99,7
TOTAL 15074 15074 7568 50,2 - - - -
* Padrão-Ouro Causa Básica
Tabela 3 - Concordância Positiva, Concordância, Sensibilidade, Especificidade, Valor Preditivo Positivo e Negativo -Causa Básica e o Diagnóstico Principal da AIH de idosos - Estado do Rio de
Janeiro - 2006
FONTE: Óbitos Relacionados - Bases do SIM com AIH - ERJ 2006
Causa Básica
Nº
Diag.Princ
Pares
Concordantes
Positivos
Concordância
Positiva (%)
Sensibilidade*
(%)
Especificidade*
(%)
Valor
Preditivo
Positivo*
(%)
Valor
Preditivo
Negativo*
(%)
Concordância
(%)
109
Considerando-se a frequência de causas de óbitos e internações
classificados como neoplasia e doenças cardiovasculares, e os respectivos valores de
sensibilidade, especificidade e valor de preditivo positivo no nível de capítulo da CID,
repetiu-se a análise por agrupamentos das Neoplasias (Capítulo II) e para os
agrupamentos das Doenças do Aparelho Circulatório (Capítulo IX). Os resultados são
apresentados nas tabelas 4 e 5.
Entre os 1.486 registros concordantes classificados como neoplasias
foram identificados 18 (dezoito) agrupamentos, correspondendo a uma concordância total
de aproximadamente 81,0% (Tabela 4). Em geral, as concordâncias positivas percentuais
foram altas sendo os valores mais elevados para neoplasias do tecido linfático e
hematopoiético (88,0%), de mama (82,2%) e órgão genitais masculinos (80,0%). A
sensibilidade e especificidade por agrupamento deste grupo de causas foram
consideradas boas, com poucas exceções. Os dois agrupamentos de maior frequência
para a causa básica do óbito e do diagnóstico principal foram Neoplasias Malignas dos
Órgãos Digestivos (C15-C26) e Neoplasias malignas do Aparelho Respiratório (C30-C39)
apresentaram os maiores percentuais de concordância, respectivamente 27,2% e 11,5%.
A sensibilidade e o valor preditivo do diagnóstico principal destes agrupamentos foram
altos: respectivamente, 83,8% e 91,4% para o primeiro agrupamento (C15-C26) e 82,2%
e 90,0% para o segundo agrupamento (C30-C39). O diagnóstico principal classificado no
agrupamento - Neoplasias Malignas do Tecido Linfático, Hematopoiético e de Tecidos
Correlatos (C81-C96) apresentou a maior sensibilidade (94,1%) e um alto valor preditivo
positivo (93,1%). Os agrupamentos – Neoplasias Malignas de Mama (C50), – Neoplasias
Malignas dos Órgãos Genitais Femininos (C51-C58) e – Neoplasias Malignas dos Órgãos
Genitais Masculinos (C60-C63) apresentaram altos valores de sensibilidade (89,6%,
80,3% e 85,5% respectivamente) e de valor preditivo positivo (90,9%, 94,4% e 92,6%
respectivamente) (Tabela 4).
110
Agrupamento - Capítulo II Nº
Neo.Malig.do lábio, Cav.Oral e Faringe (C00-C14) 70 83 64 71,9 98,3 91,4 98,7 77,1 99,6
Neo.Malig.dos Orgãos Digestivos (C15-C26) 482 442 404 77,7 92,2 83,8 96,2 91,4 92,5
Neo.Malig.do Apar.Respir.e dos Org.Intratorácicos (C30-C39) 208 190 171 75,3 96,2 82,2 98,5 90,0 97,2
Neo.Malig.dos Ossos e das Cartilagens Articulares (C40-C41) 5 7 3 33,3 99,6 60,0 99,7 42,9 99,9
Melanoma e Outras Neo.Malig.da Pele (C43-C44) 35 30 24 58,5 98,9 68,6 99,6 80,0 99,2
Neo.Malig.do Tecido Mesotelial e Tecidos Moles (C45-C49) 7 10 2 13,3 99,1 28,6 99,5 20,0 99,7
Neo.Malig.da Mama (C50) 134 132 120 82,2 98,3 89,6 99,1 90,9 99,0
Neo.Malig.dos Orgãos Genitais Femininos (C51-C58) 127 108 102 76,7 97,9 80,3 99,6 94,4 98,2
Neo.Malig.dos Orgãos Genitais Masculinos (C60-C63) 117 108 100 80,0 98,3 85,5 99,4 92,6 98,8
Neo.Malig.do Trato Urinário (C64-C68) 59 49 45 71,4 98,8 76,3 99,7 91,8 99,0
Neo.Malig.dos Olhos, do Encéf.e de out.Part.do Sist.Nerv.Central (C69-C72) 45 40 33 63,4 98,7 73,3 99,5 82,5 99,2
Neo.Malig.da Tireóide e de out.Glândulas Endóc.(C73-C75) 7 6 5 62,5 99,8 71,4 99,9 83,3 99,9
Neo.Malig.Local.Mal Def.Secund.e de Local.N.Especif.(C76-C80) 69 119 28 17,5 91,2 40,6 93,6 23,5 97,0
Neo.Malig.do Tec.Linfático, Hematopoético e de Tec.Correlatos (C81-C96) 101 102 95 88,0 99,1 94,1 99,5 93,1 99,6
Neo.Malig.de Local.Múltiplas Independentes (C97) 10 4 0 0,0 99,1 0,0 99,7 0,0 99,3
Neo.in Situ (D00-D09) 1 7 0 0,0 99,5 0,0 99,5 0,0 99,9
Neo.Benignas (D10-D36) 1 14 0 0,0 99,0 0,0 99,1 0,0 99,9
Neo.de Comportamento Incerto ou Desconhecido (D37-D48) 8 35 6 0,0 97,9 75,0 98,0 17,1 99,9
TOTAL 1486 1486 1202 80,9 - - - -
* Padrão-Ouro Causa Básica
FONTE: Óbitos Relacionados - Bases do SIM com AIH - ERJ 2006
Tabela 4 - Concordância Positiva, Concordância Sensibilidade, Especificidade, Valor Preditivo Positivo e Negativo para os Agrupamentos do Capítulo II - Causa Básica e o Diagnóstico Principal da AIH
de idosos - Estado do Rio de Janeiro - 2006
Causa BásicaNº
Diag.Princ
Nº Pares
Concordantes
Positivos
Concordância
(%)
Sensibilidade*
(%)
Especificidade*
(%)
Valor
Preditivo
Positivo*
(%)
Valor
Preditivo
Negativo*
(%)
Concordância
Positiva (%)
111
Quanto aos 3.320 registros concordantes classificados como Doenças
do Aparelho Circulatório foram identificados 9 (nove) agrupamentos com um o nível de
concordância total próximo de 72,0% (Tabela 5). Os valores percentuais de concordância,
sensibilidade e valor preditivo positivo por agrupamento deste capítulo foram bem aquém
daqueles encontrados para o das neoplasias. Todavia, destaca-se o agrupamento das
Doenças cerebrovasculares (I60-I69) por apresentar maiores concordância positiva
percentual e validade (sensibilidade e especificidade cerca de 90%) e um razoável VPP
(cerca de 88%). O VPP do agrupamento das Doenças Isquêmicas do coração (I20-I25) foi o
segundo valor mais alto deste capítulo estando os demais agrupamentos com valores
inferiores a 62% (Tabela 5).
112
Agrupamento - Capítulo IX Nº
D.Reumáticas do Coração (I05-I09) 18 13 8 34,8 99,5 44,4 99,9 61,5 99,7
D.Hipertensivas (I10-I15) 378 170 52 10,5 86,6 13,8 96,0 30,6 89,7
D.Isquêmicas do Coração (I20-I25) 605 479 409 60,6 92,0 67,6 97,4 85,4 93,1
D.Cardíaca e da Circulação Pulmonar (I26-I28) 24 22 5 12,2 98,9 20,8 99,5 22,7 99,4
Outras Formas de D.do Coração (I30-I52) 664 943 495 44,5 81,4 74,6 83,1 52,5 92,9
D.Cerebrovasculares (I60-I69) 1510 1546 1359 80 89,8 90,0 89,7 87,9 91,5
D.das Artérias, das Arteríolas e dos Capilares (I70-I79) 99 125 61 37,4 96,9 61,6 98,0 48,8 98,8
D.das Veias, dos Vasos Linfáticos e dos Gânglios Linfáticos, NCOP(I80-I89) 18 22 4 11,1 99,0 22,2 99,5 18,2 99,6
Out.Transt.e os não Especif.do Apar.Circulatório (I95-I99) 4 0 0 0,0 0,0 99,9 100,0 - 99,9
TOTAL 3320 3320 2393 72,1 - - - -
* Padrão-Ouro Causa Básica
FONTE: Óbitos Relacionados - Bases do SIM com AIH - ERJ 2006
Tabela 5 - Concordância Positiva, Concordância, Sensibilidade, Especificidade, Valor Preditivo Positivo e Negativo para os Agrupamentos do Capítulo IX - Causa Básica e o Diagnóstico Principal da AIH
de idosos - Estado do Rio de Janeiro - 2006
Nº
Diag.Princ
Causa BásicaNº Pares
Concordantes
Concordância
(%)
Sensibilidade*
(%)
Especificidade*
(%)
Valor
Preditivo
Positivo*
(%)
Valor
Preditivo
Negativo*
(%)
Concordância
Positiva (%)
113
Dentre os 62 registros relacionados que tiveram óbitos com causa
básica Mal Definida (Capítulo XVIII), quatorze tiveram o diagnóstico principal classificado
nos dois grupos de causas com maiores valores preditivos positivos: três em Neoplasias
(Capítulo II) e onze nas Doenças do Aparelho Circulatório (Capítulo IX). Considerando-se
apenas os grandes grupos de causas (Capítulos da CID), (sem definição de agrupamento
seria possível reclassificar a Causa Básica “Mal Definida” em “Bem Definida” em 22,6%
dos óbitos (14 óbitos) da população de estudo. (Tabela 6).
Quanto aos agrupamentos com maiores valores preditivos positivos
destes grupos de causas (Capítulos da CID) conseguiríamos recuperar para as
neoplasias três óbitos: um por Neoplasia Maligna dos Órgãos Genitais Femininos (C51-
C58), um por Neoplasia Malignas dos Órgãos Genitais Masculinos (C60-C63), e 1 por
Neoplasia Benigna (D10-D36). Para as doenças do aparelho circulatório recuperaríamos
onze óbitos sendo: dois por Doenças Isquêmicas do Coração (I20-I25), um por Doença
Cardíaca Pulmonar e da Circulação Pulmonar, cinco por Outras Formas de Doença do
Coração (I30-I52), e 3 como Doença Cerebrovascular (I60-I69) (Tabela 6).
114
nº %
Capitulo II - Neoplasias 0 1 2 3 4,8
Neo.Malig.de Órgãos Genitais Femininos(C51-C58) 0 1 0 1 -
Neo.Malig.de Órgãos Genitais Masculinos (C60-C63) 0 0 1 1 -
Neo.Benignas (D10-D36) 0 0 1 1 -
Capítulo IX - Doenças do Aparelho Circulatório 3 1 7 11 17,7
D.Isquêmicas do coração (I20-I25) 1 0 1 2 -
D.Cardíaca pulmonar e da circulação pulm.(I26-I28) 0 0 1 1 -
Outras formas de D.do Coração (I30-I52) 0 1 4 5 -
D.Cerebrovasculares (I60-I69) 2 0 1 3 -
Demais Causas 4 22 22 48 -
TOTAL 7 24 31 62 22,6
FONTE: Óbitos Relacionados - Bases do SIM com AIH - ERJ 2006
TOTALDIAGNÓSTICO PRINCIPAL - 3 CATEGORIAS CID 10ªSinais e Sintomas
Relativos aos Ap. Circul.
e Resp. (R00-R09)
Sinais e Sintomas
Gerais(R50-R69)
Causas Mal Definidas e
Desconhecidas de
Mortalidade(R95-R99)
CAUSA BÁSICA
Tabela 6 - Número de óbitos com Causa Básica Mal Definida (R00-R99), segundo Diagnóstico Principal - Estado do Rio de Janeiro - 2006
115
DISCUSSÃO
Neste estudo foram relacionados 70% dos óbitos de idosos cujas
internações no SUS tiveram como saída “óbito” (n=22.580). Algumas hipóteses
levantadas para explicar o não relacionamento de registros na análise das causas não
naturais desta mesma base de dados (MELLO JORGE et al, 2012), se aplicam a esse
estudo: - a inclusão de estabelecimentos na seleção dos óbitos do SIM que passamos a
chamar de “óbitos SUS”, em 2006 poderiam não ser mais conveniados ao SUS; - erros de
digitação em pelo menos uma das bases de dados para as informações da variável
principal para o relacionamento, nome do falecido e que na dúvida não foram
considerados registros relacionados; - nomes muito comuns sendo que as demais
variáveis selecionadas para o relacionamento não eram suficientemente consistentes
para se considerar relacionado e - erro de informação na variável “tipo de saída”, e as
saídas informadas como tendo sido “óbito” na realidade não tenha sido óbito do idoso.
Os registros relacionados e não relacionados não apresentaram
diferenças em relação a sexo, idade e ao diagnóstico principal. Entretanto, houve uma
maior ocorrência de óbitos em estabelecimentos de saúde da região Metropolitana I entre
os registros não relacionados.
A partir do relacionamento das bases de dados do SIM e SIH-SUS
observou-se o predomínio das Doenças do Aparelho Cardiovascular, Neoplasias e
Doenças do Aparelho Respiratório entre os óbitos e internações, que são as causas mais
frequentes de morbidade hospitalar e mortalidade em idosos (ABREU et al, 2010; LIMA-
COSTA et al 2004; GÓIS e VERAS, 2010).
A concordância percentual total entre causa básica e diagnóstico
principal por grupos de causas (Capítulos da CID) foi considerada boa e, eliminado-se o
efeito do acaso, o coeficiente kappa mostrou uma concordância total fraca. A
confiabilidade entre o diagnóstico principal e a causa básica variou entre os grupos de
causas (Capítulos da CID) e, portanto, a substituição da causa básica mal definida pelo
diagnóstico principal não deve ser indiscriminada.
Não é esperado que para todos os diagnósticos principais a
concordância com as causas básicas naturais de morte seja elevada. Os princípios que
116
regem a definição do diagnóstico principal e da causa básica são distintos. O diagnóstico
principal da AIH é aquele que motivou a internação, diretamente transcrito do prontuário
médico, estando sob responsabilidade do serviço de registro das unidades prestadoras. A
causa básica de morte natural é definida como a doença ou lesão que iniciou a sucessão
de eventos mórbidos que levou diretamente à morte (WHO, 1995) estando seu
preenchimento na Declaração de Óbito sob-responsabilidade do médico. Considerando-
se as definições poderíamos supor que o diagnóstico principal seria mais confiável em
relação à causa natural terminal do óbito e não a causa básica, diferentemente das
causas externas (MELLO JORGE et al, 2012). Neste estudo, a confiabilidade entre o
diagnóstico principal e a causa básica variou conforme o grupo de causa (Capítulo da
CID) sendo destacadamente maior para as Doenças do Aparelho Cardiovascular quando
comparado aos demais grupos de causas, embora o valor seja apenas cerca de 22%. Há
de se considerar também a qualidade dos dados da AIH, pois não existem regras
explícitas para a sua emissão e preenchimento nem tampouco treinamento padronizado e
regular das equipes (MELO et al, 2004). Problemas com a qualidade da informação de
prontuários médicos e de codificação do diagnóstico principal também afetam a qualidade
dos dados do SIH-SUS (REHEM et al, 2013). Outra questão é a presença de co-
morbidades em idosos que justifica em parte a dificuldade da definição da causa básica
de morte, pode justificar também a discordância desta com o motivo principal da
internação.
Quanto à acurácia do diagnóstico principal, encontramos valores
baixos de sensibilidade e valores altos de especificidade por grupo de causas (Capítulo
da CID), excetuando-se Doenças do Olho e Anexos (sensibilidade e especificidade de
cerca de 100%), cuja frequência de os óbitos é inexpressiva.
O valor preditivo positivo representa um bom critério para
recomendação da substituição da causa básica mal definida original pelo diagnóstico
principal. Nesse estudo, o VPP representa entre os registros que tiveram o diagnóstico
principal classificado num grupo de causas, Capítulo ou Agrupamento específico da CID,
quantos teriam a mesma causa básica. Na situação em que a causa de óbito de um idoso
internado em estabelecimento do SUS fosse mal definida poderíamos então recorrer ao
diagnóstico principal da internação na qual o óbito ocorreu e caso corresponda a um
grupo de causas (capítulo ou agrupamento da CID) com VPP elevado, substituir a causa
117
básica original do óbito. O VPP, além de sofrer a influência direta da frequência de óbitos
com a mesma causa básica na população, também está positivamente relacionado com a
especificidade (SZKLO & NIETO, 2007). Para o estado do Rio de Janeiro, com base nos
resultados deste estudo, recomendaríamos tal substituição para os diagnósticos principais
de Doenças do Aparelho Cardiovascular e Neoplasias.
Uma limitação deste estudo, já discutido anteriormente, é assegurar
a qualidade das informações sobre o diagnóstico principal e a causa básica definida,
cujos problemas podem ser desde preenchimento dos respectivos instrumentos até a
codificação e digitação de dados.
Adicionalmente, a seleção da faixa etária de 60 e mais anos na base
do SIH-SUS em 2006 excluiu idosos que no momento da internação tinham 59 anos, mas
se o óbito ocorreu aos 60 anos, representou uma perda para o relacionamento com a
base de dados do SIM.
A metodologia desenvolvida e aplicada para recuperação da causa
natural de óbito entre idosos neste estudo tem como vantagens a efetividade e a redução
dos custos provenientes de uma investigação do óbito que seria recomendada nas
situações de não relacionamento ou de baixo VPP do diagnóstico principal. O
monitoramento do perfil de mortalidade por causas é necessário para atualização
periódica dos VPP.
Reforçamos, entretanto, que o correto preenchimento da causa
básica no atestado de óbito e naturalmente informações mais precisas das causas de
morte, permite a construção de indicadores de saúde mais fidedignos e as intervenções
baseadas nessas estatísticas serão mais efetivas, além de dispensar metodologias de
qualificação das causas de morte. O ensino sobre o preenchimento correto da Declaração
de Óbito deve ser incluído e/ou reforçado nas escolas médicas, bem como as normas
específicas para o preenchimento do Diagnóstico Principal e Secundário bem como a sua
divulgação entre os profissionais responsáveis pelo preenchimento das informações do
SIH/SUS.
Agradecimentos: Os autores agradecem ao DATASUS pela cessão do banco de dados
identificado do SIH/SUS.
118
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151-166.
122
VII – DISCUSSÃO, CONCLUSÃO E CONSIDERÇÕES FINAIS
Discussão
A efetividade do relacionamento probabilístico entre os bancos de
dados do SIM e do SIH/SUS para recuperação da informação sobre causa básica de
morte foi demonstrada nos três artigos resultantes desta pesquisa, em concordância com
outros estudos nacionais (CASCÃO et al, 2012; BARBUCIA & RODRIGUES, 2011; SILVA
et al, 2010; TEIXEIRA et al, 2006). A contribuição do relacionamento de bases de dados
para a qualificação das causas de morte representa maior fidedignidade das informações
necessárias para o cálculo dos indicadores de saúde, de forma a orientar os gestores nas
ações dirigidas à melhoria da saúde da população.
O uso da metodologia de relacionamento probabilístico de bases de
dados deve ser uma etapa prévia à investigação dos óbitos por causas mal definidas e
não substituição da mesma. Espera-se, portanto, que haja uma redução do número de
óbitos a serem investigados e, consequentemente, um menor custo para os serviços de
saúde.
Neste estudo foram relacionados 70% dos óbitos de idosos cujas
internações no SUS tiveram como saída “óbito” (n=22.580). Algumas hipóteses
levantadas para explicar o não relacionamento de registros (causas externas e naturais se
aplicam a esse estudo: - a inclusão de estabelecimentos na seleção dos óbitos do SIM
que passamos a chamar de “óbitos SUS”, em 2006 poderiam não ser mais conveniados
ao SUS; - erros de digitação em pelo menos uma das bases de dados para as
informações da variável principal para o relacionamento, nome do falecido e que na
dúvida não foram considerados registros relacionados; - nomes muito comuns sendo que
as demais variáveis selecionadas para o relacionamento não eram suficientemente
consistentes para se considerar relacionado e - erro de informação na variável “tipo de
saída”, e as saídas informadas como tendo sido “óbito” na realidade não tenha sido óbito
do idoso.
Os registros relacionados e não relacionados não apresentaram
diferenças em relação às distribuições por sexo, idade e ao diagnóstico principal.
123
Entretanto, para os registros de óbitos não relacionados houve uma maior ocorrência de
óbitos em estabelecimentos de saúde da região Metropolitana I quando comparado aos
registros relacionados.
A partir do relacionamento da base de dados do SIM e SIH-SUS
observou-se o predomínio das Doenças do Aparelho Circulatório, Neoplasias e das
Doenças do Aparelho Respiratório entre os óbitos (causa básica) e internações
(diagnóstico principal) em concordância com as causas mais frequentes de morbidade
hospitalar e mortalidade em idosos (ABREU et al., 2010; LIMA-COSTA et al., 2004; GÓIS
e VERAS, 2010).
A concordância percentual total entre causa básica natural e
diagnóstico principal por grupos de causas (Capítulos da CID) foi considerada boa e, se
eliminado o efeito do acaso, o coeficiente kappa mostrou uma concordância total fraca. A
confiabilidade entre o diagnóstico principal e a causa básica natural variou entre os
grupos de causas (Capítulos da CID) e, portanto, a substituição da causa básica mal
definida pelo diagnóstico principal não deve ser indiscriminada.
Não é esperado que, para todos os diagnósticos principais, a
concordância com as causas básicas naturais de morte seja elevada. Os princípios que
regem a definição do diagnóstico principal e da causa básica são distintos. Nesse sentido
poderíamos supor que o diagnóstico principal é mais confiável em relação à causa natural
terminal do óbito e não a causa básica, diferentemente do que ocorre com as causas
externas (MELLO JORGE et al, 2012).
Quanto à qualidade do diagnóstico principal deve-se considerar que
não existem regras explícitas para a sua emissão e preenchimento nem tampouco
treinamento padronizado e regular das equipes (MELO et al, 2004). Problemas com a
qualidade da informação de prontuários médicos e de codificação do diagnóstico principal
também afetam a qualidade dos dados do SIH-SUS (REHEN et al, 2013). Outra questão é
a presença de co-morbidades em idosos que justifica em parte a dificuldade da definição
da causa básica de morte, pode justificar também a discordância desta com o motivo
principal da internação.
124
A acurácia do diagnóstico principal em relação à causa básica
natural apresentou valores baixos de sensibilidade e valores altos de especificidade por
grupo de causas naturais.
O valor preditivo positivo representa um bom critério para
recomendação da substituição da causa básica mal definida original pelo diagnóstico
principal. Nesse estudo, o VPP representa entre os registros que tiveram o diagnóstico
principal classificado num grupo de causas, Capítulo ou Agrupamento específico da CID,
quantos teriam a mesma causa básica. Na situação em que a causa de óbito de um idoso
internado em estabelecimento do SUS fosse mal definida poderíamos então recorrer ao
diagnóstico principal da internação na qual o óbito ocorreu e caso corresponda a um
grupo de causas (capítulo ou agrupamento da CID) com VPP elevado, substituir a causa
básica original do óbito. O VPP, além de sofrer a influência direta da frequência de óbitos
com a mesma causa básica na população, também está positivamente relacionado com a
especificidade (SZKLO & NIETO, 2007). Para o estado do Rio de Janeiro, com base nos
resultados deste estudo, recomenda-se tal substituição para os diagnósticos principais de
Doenças do Aparelho Cardiovascular e Neoplasias.
Conclusão
No presente estudo, a qualificação do SIM a partir do SIH/SUS para
mortes por causas não naturais foi capaz de alterar, significativamente, o perfil de
mortalidade por causas da população estudada, principalmente no que se refere aos
acidentes de transporte e as quedas.
A metodologia desenvolvida e aplicada para recuperação da causa
natural de óbito entre idosos neste estudo teve como vantagens a efetividade e a redução
dos custos provenientes de uma investigação do óbito, que é recomendada nas situações
de não relacionamento ou de baixo Valor Preditivo Positivo (VPP) do diagnóstico principal.
A metodologia de relacionamento entre bancos de dados, simples e
pouco onerosa, permite obter informações e indicadores de saúde mais qualificados,
125
entretanto, o meio mais efetivo para obtenção de informações e indicadores de saúde
válidos é assegurar a qualidade das informações sobre o diagnóstico principal e a causa
básica definida, cujos problemas podem ser desde preenchimento dos respectivos
instrumentos até a codificação e digitação de dados.
Considerações Finais
Sugere-se aos técnicos de Secretarias de Estado / Municipais de
Saúde envolvidos na operacionalização do SIM, que, antes de proceder à investigação de
óbitos para o esclarecimento de causas - nos hospitais, IML, domicílio e outros,
promovam o relacionamento entre os bancos do SIM e do SIH/SUS, dentro da
metodologia proposta.
Reforçamos, entretanto, que o correto preenchimento da causa
básica no atestado de óbito e naturalmente informações mais precisas das causas de
morte, permite a construção de indicadores de saúde mais fidedignos e as intervenções
baseadas nessas estatísticas serão mais efetivas, além de dispensar metodologias de
qualificação das causas de morte. O ensino sobre o preenchimento correto da Declaração
de Óbito deve ser incluído e/ou reforçado nas escolas médicas, bem como as normas
específicas para o preenchimento do Diagnóstico Principal e Secundário e ainda a sua
divulgação entre os profissionais responsáveis pelo preenchimento das informações do
SIH/SUS.
Acreditamos que o incentivo ao uso das informações constantes dos
bancos de dados do SIH-SUS propiciará um gradual aumento da sua qualidade, assim
como vem acontecendo com o SIM nos últimos anos.
126
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