universidade federal do rio de janeiro ana alice amaral...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

ANA ALICE AMARAL IBIAPINA PARENTE

ASMA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA:

CONHECIMENTO MÉDICO, PERCEPÇÃO DA DISPNÉIA PELOS PACIENTES E

RESPONSÁVEIS E UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO INALATÓRIO

RIO DE JANEIRO

2008

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.



CONHECIMENTO MÉDICO, PERCEPÇÃO DA DISPNÉIA PELOS PACIENTES E

RESPONSÁVEIS E UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO INALATÓRIO

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica, setor de Pesquisa Clínica, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Doutor em Clínica Médica.

Orientadores: Antônio José Ledo Alves da Cunha Maria de Fátima Bazhuni Pombo March

RIO DE JANEIRO

2008

Parente, Ana Alice Amaral Ibiapina

Asma na infância e adolescência: conhecimento médico, percepção da dispnéia pelos pacientes e responsáveis e utilização de medicamento inalatório / Ana Alice Amaral Ibiapina Parente. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2008.

126 f. : il. ; 31 cm Orientadores: Antônio José Ledo Alves da Cunha e Maria de Fátima Bazhuni Pombo March

Tese (doutorado) -- UFRJ, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-graduação em Clínica Médica, 2008. Referências bibliográficas: f. 78-86

1. Asma – terapia. 2. Administração por inalação. 3. Inaladores dosimetrados - utilização. 4. Espaçadores de inalação – utilização. 5. Broncodilatadores – uso terapêutico. 6. Fenoterol – uso terapêutico. 7. Dispnéia – diagnóstico. 8. Conhecimentos, atitudes e prática em saúde. 9. Criança. 10. Adolescente. 11. Clínica Médica - Tese. I. Cunha, Antônio José Ledo Alves da. II. March, Maria de Fátima Bazhuni Pombo. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-graduação em Clínica Médica. IV. Título.



CONHECIMENTO MÉDICO, PERCEPÇÃO DA DISPNÉIA PELOS PACIENTES E RESPONSÁVEIS E UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO INALATÓRIO

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica, setor de Pesquisa Clínica, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Doutor em Clínica Médica.

Aprovada em:

Presidente, Prof. Dr.

Prof. Dr.

Prof. Dr.

Prof. Dr.

Prof. Dr.

RIO DE JANEIRO

2008

A meu pai, Waldir Dutra Amaral,

pelo seu exemplo de dignidade e perseverança,

na luta por seus ideais.

A meu sogro, Epitácio Ibiapina Parente,

por todo o carinho e estímulo,

que recebi durante os anos de convivência.

Ao meu avô, Hernane Alfredo Pequeno Genu,

pela dedicação e amor aos pacientes,

que tive o prazer de poder testemunhar.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Antônio José Ledo Alves da Cunha, pela confiança em mim depositada, pelo estímulo constante e pela orientação durante todas as etapas desse trabalho.

À Professora Maria de Fátima Bazhuni Pombo March, que, mais do que orientadora, consolidou laços profundos de amizade durante esse trajeto.

Ao Professor Clemax do Couto Sant`Anna e Sidnei Ferreira, presentes em todos os momentos, sempre dispostos a auxiliar, desde o projeto até a confecção dos artigos.

Ao Professor Edson Ferreira Liberal, cujo incentivo à formação acadêmica contribuiu para a busca da realização da Pós-Graduação.

Ao Professor José Roberto Lapa e Silva, nosso querido Paraninfo, cujas lembranças remontam ao curso de Medicina, concluído há duas décadas.

Aos amigos e companheiros de Doutorado, Marilene Augusta Crispino Rocha Santos, Fábio Kuschnir, Rosana Cardoso e Maria do Carmo Soares Alves Cunha, pelos maravilhosos momentos compartilhados.

À Doutora Lúcia Evangelista, pela crença que a pesquisa aliada à prática pode resultar em uma melhoria na qualidade de atendimento dos pacientes.

À Secretária da Pós-Graduação, Sra. Teresa Gouda, exemplo de profissionalismo a ser seguido, pelo apoio recebido em todo esse processo.

Ao meu marido, Nilton de Melo Ibiapina Parente, e nossos filhos, Pedro, Vitor e Lucas, que torceram por mim e estiveram sempre ao meu lado.

À minha mãe, Maria Alice Ferraz Genu, pelo incentivo e auxílio nos momentos mais difíceis de toda a vida e, principalmente, dessa jornada.

À minha sogra, Margarida Maria de Melo Parente, pela acolhida, desde a primeira vez que a conheci, e por todo o apoio nesse trabalho.

A todos os meus parentes e amigos, que sempre me incentivaram nessa conquista.

A todos os pacientes e seus responsáveis, que, em nome da Ciência, acreditaram no projeto e concordaram em participar da pesquisa.

RESUMO

PARENTE, Ana Alice Amaral Ibiapina. Asma na Infância e Adolescência: Conhecimento Médico, Percepção da Dispnéia e Utilização de Medicamento Inalatório. Rio de Janeiro, 2008. Tese (Doutorado em Clínica Médica) – Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Introdução: Apesar de a asma ser uma prevalente doença inflamatória crônica na infância, o

conhecimento médico é limitado. A percepção da dispnéia pelos pacientes e responsáveis é

variável. A via inalatória é a preferida para administração de broncodilatadores nas crises de

asma. Objetivos: Avaliar: conhecimento e prática de pediatras sobre o uso de espaçadores, da

medida de pico de fluxo expiratório (PFE), da classificação da doença e do plano terapêutico;

correlação entre a percepção da dispnéia pelos pacientes pediátricos e pelos seus

responsáveis; a resposta broncodilatadora do fenoterol administrado por meio de um inalador

dosimetrado acoplado a um espaçador artesanal e por meio de um nebulizador a jato.

Métodos: Estudo transversal, por meio de um questionário padronizado, preenchido por

pediatras de dois serviços universitários, seguido de pesquisa em emergência pediátrica. Para

avaliação da percepção, foi empregada a escala modificada de Borg. Medida do PFE,

freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR) e saturação do oxigênio (SatO2) foram

registradas no início e após cada tratamento. Resultados: Preencheram o questionário 83%

(38/46) dos pediatras. Todos prescreviam beta-2 agonistas inalatórios para o tratamento da

crise de asma; 65% (25/38) usavam corticosteróides inalatórios na intercrise e 37% (14/38)

prescreviam espaçadores. Foi detectada correlação inversa significativa entre a percepção do

paciente e a do responsável, com o % do PFE previsto. No tratamento com fenoterol, o grupo

ESP (n=94) foi tão eficaz quanto o NEB (n=87). Não foi observada diferença significativa (p

= 0,46) na proporção de admissão hospitalar. Conclusão: Constatou-se um seguimento

parcial das orientações das diretrizes sobre a asma e uma dificuldade no reconhecimento da

crise asmática por pacientes e responsáveis. O fenoterol dispensado pelo MDI acoplado a um

espaçador artesanal não valvulado mostrou eficácia comparável ao nebulizador.

Palavras-chave: Asma, Conhecimento, Educação Médica, Percepção, Dificuldade Respiratória, Terapia Inalatória, Espaçador e Nebulizador.

ABSTRACT

PARENTE, Ana Alice Amaral Ibiapina. Asthma in Infancy and adolescence: Medical Knowledge, perception of dyspnea and the use of inhaler therapy. Rio de Janeiro, 2008. Thesis (Doctorate in Medical Clinic) – Medicine School, Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Introduction: Asthma is a common chronic inflammatory disease during infancy, but

medical knowledge is very limited. The perception of dyspnea by patients and parents is

variable. The inhaler therapy is the preferred in the administration of bronchodilators during

the acute asthma. Objectives: To evaluate: the medical knowledge and practice of

pediatricians on the use of spacer devices, on the measurement of the peak expiratory flow

rate (PEFR), on the classification of the disease, and on the therapeutic plan; the correlation

between the perception of dyspnea by pediatric patients and their guardian during an acute

asthma; the bronchodilator effect of fenoterol administered by a metered-dose inhaler (MDI)

attached to a home-made spacer and by a jet nebulizer. Methods: Cross-sectional study, with

a self-applicable questionnaire responded by pediatricians from two university hospitals,

followed by a research in a pediatric emergency. The Borg’s modified scale was correlated

with the PEFR measurement. The measurements of the PEFR, heart rate (HR), respiratory

rate (RR), as well as the oxygen saturation (Sa O2) were recorded at the beginning of the

study and after each treatment. Results: Answered the questionnaire 83% (38/46) of the

pediatricians. All prescribed inhaler beta-2 agonist to the treatment of acute asthma, 65%

(25/38) prescribed inhaled corticosteroids as preventive medication, 37% (14/38) prescribed

spacer devices. It was detected a significant inverted correlation between patient’s and

guardian´s perception. Concerning the treatment with fenoterol, the group of the spacer device

(n=94) was as efficacy as the nebulizer (n=87). It was not observed a significant difference (p

= 0,46) in the proportion of hospitalization. Conclusion: The guidelines to diagnose and treat

asthma are partially followed and difficulty in recognizing the asthma crisis is common

among patients and caregivers. The fenoterol applied by the MDI attached to a non-valved

home-made spacer showed comparable efficacy to the nebulizer.

Key words: Asthma, Knowledge, Medical Education, Perception, Breathlessness, inhalation therapy, spacer and nebulizer.

LISTA DE TABELAS E FIGURAS

CAPÍTULO 1:

Figura 1: Modelo teórico utilizado na Tese............................................................ 16

CAPÍTULO 2:

Figura 2: Dificuldades relatadas para a prescrição de espaçadores........................ 42

CAPÍTULO 3:

Tabela 1: Descrição das características gerais da amostra – freqüência (n) e

percentual (%).........................................................................................................

Figura 3: Correlação entre a percepção da criança por meio da escala

modificada de Borg e a medida do PFE ( % do PFE previsto) na amostra geral.....

Figura 4: Correlação entre a percepção do responsável por meio da escala

modificada de Borg e a medida do PFE ( % do PFE previsto) na amostra geral.....

Tabela 2: Correlação entre a percepção do paciente e do responsável com o %

PFE previsto, nas amostras e nas subamostras analisadas.......................................

52

53

53

54

CAPÍTULO 4:

Figura 5: Foto do espaçador artesanal ................................................................

Figura 6: Fluxograma do estudo..........................................................................

Tabela 3: Análise estatística dos parâmetros basais, segundo cada grupo...........

Tabela 4: Análise do delta e do incremento do PFE, SatO2, FC e FR, após a

primeira dose do broncodilatador, nos 2 grupos de estudo......................................

Tabela 5: Análise do delta e do incremento no % PFE, segundo cada grupo na

crise leve..................................................................................................................

62

64

66

67

68

Tabela 6: Análise do delta e do incremento no % PFE, segundo cada grupo na

crise moderada.........................................................................................................

Tabela 7: Admissão hospitalar, segundo cada grupo..............................................

68

68

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

IPPMG - Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira

UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro

HUGG - Hospital Universitário Gaffreé e Guinle

UNIRIO - Universidade do Rio de Janeiro

ISAAC - International Study of Asthma and Allergies in Childhood

EUA - Estados Unidos da América

VEF1 - Volume expiratório forçado no primeiro segundo

CVF - Capacidade vital forçada

MDI - Metered-dose inhaler

PFE - Pico de fluxo expiratório

GINA - Global Initiative for Asthma

IBOPE - Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística

UK – United Kingdon

SAS – Statistic Analysis System

FC - Freqüência cardíaca

FR - Freqüência respiratória

SatO2 - Saturação de oxigênio

DP - Desvio padrão

EP - Erro padrão

SUMÁRIO

CAPÍTULO I – INTRODUÇÃO...............................................................................

1.1 APRESENTAÇÃO................................................................................................

1.2 FORMATO DA TESE..........................................................................................

1.3 REVISÃO DE LITERATURA.............................................................................

1.3.1 Asma – Definição, Epidemiologia, Diagnóstico e Tratamento........................

1.3.1.1 Definição................................................................................................

1.3.1.2 Epidemiologia...............................................................................

1.3.1.3 Diagnóstico...................................................................................

1.3.1.4 Tratamento....................................................................................

1.3.2 A atenção ao paciente asmático: o conhecimento dos pediatras sobre a

doença (diagnóstico e tratamento)..............................................................................

1.3.3 A percepção da dispnéia pelos pacientes asmáticos e por seus

responsáveis..................................................................................................................

1.3.4 O tratamento da crise de asma por meio de MDI com espaçador...........

1.4 OBJETIVOS...........................................................................................................

1.4.1 Geral...............................................................................................................

1.4.2 Específicos......................................................................................................

1.5 JUSTIFICATIVA..................................................................................................

CAPÍTULO 2 - CONHECIMENTO DOS PEDIATRAS ACERCA DOS

CONSENSOS DE ASMA............................................................................................

2.1 INTRODUÇÃO......................................................................................................

2.2 METODOLOGIA..................................................................................................

13

13

15

16

16

16

17

18

18

20

25

28

36

36

36

37

38

38

40

2.3 RESULTADOS.......................................................................................................

2.4 DISCUSSÃO...........................................................................................................

CAPÍTULO 3 - PERCEPÇÃO DA DISPNÉIA NA CRISE ASMÁTICA

PEDIÁTRICA PELOS PACIENTES E RESPONSÁVEIS.....................................

3.1 INTRODUÇÃO......................................................................................................

3.2 METODOLOGIA..................................................................................................

3.2.1 Análise Estatística.........................................................................................

3.3 RESULTADOS.......................................................................................................

3.4 DISCUSSÃO...........................................................................................................

CAPÍTULO 4 - FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR

DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR

NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA........................................

4.1 INTRODUÇÃO......................................................................................................

4.2 METODOLOGIA..................................................................................................

4.2.1 Análise Estatística.........................................................................................

4.3 RESULTADOS.......................................................................................................

4.4 DISCUSSÃO...........................................................................................................

CAPÍTULO 5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS……………………………………..

REFERÊNCIAS...........................................................................................................

ANEXOS.......................................................................................................................

APÊNDICES.................................................................................................................

41

42

47

47

49

50

51

55

58

58

61

64

65

69

74

78

87

99

13

CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO

1.1 APRESENTAÇÃO

Em 2000, fomos convidados, pela Gerência do Programa de Saúde da Criança da

Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, a participar de um programa de educação

continuada acerca do atendimento médico a pacientes pediátricos asmáticos. Por meio de

questionário dirigido aos profissionais de saúde, realizamos um estudo, publicado em 2003,

no qual ficou constatado que a maioria dos médicos ora não relatava a asma como doença

crônica inflamatória, ora não sabia classificá-la conforme a gravidade, ora não demonstrava

conhecimento adequado da terapia inalatória.

A partir dessas informações, a Secretaria Municipal de Saúde continuou a promover

cursos de capacitação da classe médica, visando à atualização dos profissionais quanto às

diretrizes vigentes, e passou a disponibilizar medicamentos e dispositivos inalatórios,

essenciais no tratamento da asma, em unidades específicas, “pólos de asma”, onde foram

alocados médicos especializados.

Daí, surgiu a motivação para aplicar o mesmo inquérito em hospitais universitários,

formadores de novos profissionais. Escolhemos o Instituto de Puericultura e Pediatria

Martagão Gesteira (IPPMG), da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), e o Hospital

Universitário Gaffreé e Guinle (HUGG), da Universidade Federal do Estado do Rio de

Janeiro (UNIRIO), por serem dois hospitais federais localizados no Município do Rio de

Janeiro.

Em relação ao IPPMG, seu setor de emergência era muito procurado por causa de

crises de asma de crianças e adolescentes. Tornou-se, pois, fundamental, identificar o motivo

que levava o responsável a buscar atendimento médico de urgência. Sabia-se, por meio da

14

literatura, que a demora na procura da assistência se deve, com muita freqüência, à má

percepção da dificuldade respiratória do paciente pediátrico. É fato conhecido que esse

retardo pode ser responsável por agravamento do quadro clínico.

Até o momento, raros estudos tinham avaliado a percepção de crianças e de seus

responsáveis, principalmente em situações que ocorrem de forma natural. A maioria das

pesquisas adota como recurso provocar a broncoconstricção ou oferecer resistência externa à

expiração, simulando a crise de asma. Assim, verifica-se a percepção do paciente sobre a

piora clínica.

Como a própria literatura descreve limitações em ambos os métodos, optamos pela

abordagem dos pacientes e dos responsáveis, no momento da admissão na unidade de

emergência, em vigência de crise de asma. Correlacionamos a resposta do paciente e de seus

responsáveis, por meio da escala modificada de Borg, com dados objetivos da função

pulmonar. Embora mais trabalhoso, pois depende da presença do pesquisador na unidade de

saúde por amplo período, esse tipo de estudo pareceu o mais adequado para retratar, com

maior exatidão, o que ocorre na realidade.

Como não havia nenhum trabalho com o uso do fenoterol em pacientes pediátricos,

decidimos também estudar, na emergência do IPPMG, a resposta broncodilatadora por meio

do uso dos espaçadores artesanais, comparando sua eficácia com o procedimento de

nebulização.

Dessa forma, todo o estudo seguiu um único direcionamento: melhorar a qualidade de

atendimento do paciente asmático, desde a avaliação do conhecimento médico, passando pela

motivação da procura ao atendimento pelo profissional da saúde, até a busca de método mais

adequado de administração da medicação em situações de crise.

15

1.2 FORMATO DA TESE

Esta tese segue a orientação do Programa de Pós-Graduação da Clínica Médica, que

recomenda a submissão dos artigos oriundos da pesquisa à revista indexada para publicação.

O formato escolhido contempla um capítulo de introdução, com uma revisão da literatura dos

assuntos estudados; três capítulos referentes aos artigos submetidos para apreciação; e um

capítulo de considerações finais, que reúne os três temas abordados na tese. Os artigos,

enviados para avaliação, encontram-se em anexo, conforme modelo já apresentado

anteriormente1,2.

A asma brônquica foi o tema central aqui escolhido. Os três estudos foram

apresentados no Congresso Latino-Americano de Pneumologia Pediátrica, em novembro de

2007, em Mar de Plata, na Argentina.

O primeiro artigo foi aceito para apresentação XVIII Congresso Mundial de

Epidemiologia, que será realizado em setembro de 2008, no Rio Grande do Sul, no Brasil, e

foi enviado à Swiss Medical Weekly para apreciação; o segundo, igualmente aceito para

apresentação no Congresso Mundial de Epidemiologia, foi submetido para o periódico

Archivos de Bronconeumología; e o terceiro foi apresentado no Congresso da American

Thoracic Association, em maio de 2008, em Toronto, no Canadá, e submetido à revista

Journal of Asthma. Todos os periódicos encontram-se indexados ao Medline.

A fim de imprimir organização aos trabalhos, foi construído um modelo teórico capaz

de ajudar na sua concepção (Figura 1), partindo do pressuposto de que o serviço de saúde

comporta uma estrutura formada por profissionais com conhecimento suficiente para detectar,

tratar e orientar adequadamente crianças e adolescentes com sintomas de asma.

Neste contexto, é ainda mais relevante a participação dos hospitais universitários, por

auxiliarem na formação dos futuros profissionais. Os consensos ou diretrizes representam

16

uma forma de organização dos conceitos mais atuais e relevantes acerca de determinados

temas. Por sua vez, a percepção dos sintomas da asma, pelos pacientes e/ou por seus

responsáveis, motiva a procura pelos serviços de saúde, tornando possível diagnosticar e

tratar, de forma apropriada, os casos identificados. O tratamento deve ser o mais adequado a

cada caso, podendo-se substituir um método de administração de um medicamento por outro

equivalente ou superior ao comumente utilizado. Assim, os três temas que foram objeto dos

artigos aqui desenvolvidos estão inseridos em alguns dos segmentos do modelo idealizado,

representando etapas importantes no atendimento global ao paciente asmático.

Conhecimento Percepção Tratamento

(médico) (paciente e responsável) (via de administração)

Figura 1 – Modelo teórico utilizado na Tese

1.3 REVISÃO DE LITERATURA

1.3.1 Asma – Definição, Epidemiologia, Diagnóstico e Tratamento

1.3.1.1 Definição

Derivada do verbo aazein, a palavra “asma” tem origem grega e significa exalar com a

boca aberta3. A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiper-

responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível

espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes

de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã, ao

despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e

irritantes, e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e à manutenção dos

sintomas4.

17

1.3.1.2 Epidemiologia

Segundo o International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), o

relato da presença de sibilo, que pode ser definido como um sintoma relacionado ao

estreitamento variável das vias aéreas, tem sido freqüentemente utilizado como critério para

avaliação da distribuição geográfica da prevalência da asma5. O ISAAC foi desenvolvido na

década de 1990, com o objetivo principal de descrever a proporção e a gravidade dos casos de

asma, bem como de acompanhar futuras tendências, permitindo comparações em âmbito

mundial. Além disso, permite mostrar que a referência pelos responsáveis e pelo próprio

paciente da presença de “sibilos nos últimos 12 meses” tem uma boa correlação com o relato

de diagnóstico médico de asma, outro indicador bastante utilizado para estudos de

prevalência6.

Segundo o ISAAC, no Brasil, nas faixas etárias compreendidas entre 6 a 7 anos e 13 a

14 anos, a taxa média de resposta afirmativa à pergunta “sibilos nos últimos 12 meses” foi de

22,6%, com variações de 18,4% a 27,9%, em algumas capitais7. Num estudo realizado no

Município de Nova Iguaçu, no Estado do Rio de Janeiro, entre abril e setembro de 2002, a

prevalência de “sibilância alguma vez na vida” foi de 26% e, “nos últimos 12 meses”, de

11,7%, em adolescentes de 13 a 14 anos8.

Considerada como enfermidade de baixa letalidade, mas de elevada morbidade, a

asma implica internações, atendimentos em serviços de urgência, absenteísmo escolar e

despesas com os medicamentos, resultando em ônus considerável, tanto para o indivíduo

como para o próprio serviço de saúde9. No Brasil, dados de 2005 mostram que hospitalizações

por asma corresponderam a 18,7% daquelas por causas respiratórias e a 2,6% de todas as

informações no período. Neste ano, os custos do Sistema Único de Saúde com internações por

asma foram de 96 milhões de reais, num total de 1,4% do gasto total anual com todas as

doenças10. Galvão et al., em 2004, mostraram que a asma foi responsável por 7% dos recursos

18

totais gastos no Estado do Rio de Janeiro, no período de 2000 a 2002, representando 7 vezes

mais o valor despendido com outras patologias, como, por exemplo, a diabetes - segunda

causa de internação por doença crônica não congênita11.

1.3.1.3 Diagnóstico

O diagnóstico da asma é baseado em condições clínicas, funcionais e na avaliação de

componentes alérgicos; dessa forma, uma história clínica bem colhida facilita, por um lado, a

determinação precisa dos sintomas e das condições ambientais em que o paciente encontra-se

inserido e, por outro, a exclusão dos diagnósticos diferenciais12.

A asma é classificada em relação à gravidade: intermitente e persistente (leve,

moderada ou grave), dependendo da freqüência e intensidade de sintomas respiratórios,

limitação de atividades, uso de medicamentos e medidas funcionais.

1.3.1.4 Tratamento

Dois tipos de medicamentos têm papel destacado no tratamento da asma. Conhecido

como medicamento “de alívio” ou “de resgate”, o primeiro é o broncodilatador beta-2

agonista de curta duração, utilizado com o objetivo de reduzir a obstrução do fluxo aéreo,

propiciando melhoria dos sintomas. O segundo, o corticosteróide, mais conhecido como

“profilático” ou “controlador”, apresenta ação antiinflamatória e costuma ser empregado no

controle da doença e como medida de prevenção.

A via inalatória é a mais indicada no tratamento da asma, quer na crise, quando são

prescritas medicações “de alívio”, quer na intercrise, quando são utilizados os medicamentos

“profiláticos”. Se a opção for pelo uso dos aerossóis dosimetrados, preferentemente associá-

los ao uso de espaçadores, sobretudo em crianças e idosos.

Os espaçadores são tubos, de diversas formas e tamanhos, interpostos entre a boca do

paciente e o dispositivo pressurizado gerador de aerossol. São objetos capazes de reduzir os

19

problemas decorrentes de uma técnica inalatória inadequada, como, por exemplo, a absorção

dos medicamentos na cavidade oral.

Os beta-2 agonistas inalatórios de curta duração são os medicamentos de escolha para o

alívio dos sintomas de broncoespasmo, tanto nas exacerbações como no pré-tratamento dos

casos de broncoespasmo induzido por exercício. O aumento da necessidade de beta-2 agonista

inalatório aponta descontrole da asma. Está indicado o uso de um curso de corticosteróide oral

caso a obtenção sustentada da broncodilatação não ocorra apenas com o beta-2 agonista

inalatório. No Brasil, estão disponíveis o salbutamol, o fenoterol e a terbutalina. Seus

principais efeitos adversos são tremores de extremidades, arritmias cardíacas e hipocalemia.

Muitas drogas estão disponíveis no tratamento de manutenção da asma; todavia, os

corticosteróides inalatórios são considerados os mais bem sucedidos no controle dos sintomas,

propiciando a melhor relação custo-benefício. Da mesma forma, atuam na redução das

internações hospitalares e da mortalidade pela asma. Os beta-2 agonistas de longa duração

podem ser associados, quando necessário, aos corticosteróides inalatórios. Deve-se enfatizar

que o emprego isolado de um broncodilatador, tanto de curta quanto de longa duração, não é

recomendado para terapia isolada de manutenção. Outros medicamentos também podem ser

indicados.

A ação broncodilatadora dos anticolinérgicos, por exemplo o brometo de ipratrópio, é

inferior à dos beta-2 agonistas; por conseguinte, sua utilização é limitada. Todavia, na asma

aguda grave, pode ter um efeito adicional aos beta-2 agonistas.

A teofilina possui ação broncodilatadora inferior aos beta-2 agonistas, além de ser

responsável por maior número de efeitos colaterais. As preparações com teofilina de ação

prolongada, por via oral, podem ser prescritas, de forma alternativa, nos casos de asma

persistente moderada ou grave, associadas aos corticosteróides inalatórios.

20

Os corticosteróides sistêmicos são elementos essenciais em casos das exacerbações,

quando não há resposta satisfatória aos broncodilatadores, devendo ser usados precoce e

preferencialmente, por via oral. Todavia, os corticosteróides sistêmicos, por via oral, ainda

podem ser necessários, em alguns pacientes, para obtenção do controle da asma persistente

grave, a qual não fora estabilizada com outras medicações.

As cromonas, apesar de consideradas substâncias antiinflamatórias, provocam apenas

modesta redução da hiper-responsividade brônquica.

Os antileucotrienos parecem apresentar três efeitos distintos: antiinflamatório; redutor

da hiper-responsividade das vias aéreas, após uso prolongado; e efeito protetor na

broncoconstrição induzida pelo exercício. Dessa forma, podem ser indicados, em alguns

pacientes com asma persistente ou com sintomas induzidos por exercício. Esses

medicamentos também parecem permitir, em alguns casos, a redução da dose do

corticosteróide inalatório.

A imunoterapia é uma outra estratégia de terapêutica medicamentosa da asma, sendo

indicada apenas na asma atópica4,13,15.

1.3.2 A atenção ao paciente asmático: o conhecimento dos pediatras sobre a

doença (diagnóstico e tratamento)

Atualmente, sabe-se que, para ser oferecida atenção de qualidade e cuidados eficazes a

crianças e adolescentes com asma, são necessários: capacitação adequada dos profissionais de

saúde, boa estrutura assistencial e recursos financeiros suficientes, garantindo a satisfação da

população16. Estratégias nacionais e internacionais de atenção ao paciente e familiares têm

sido elaboradas desde a década de 199013.

No Brasil, em 1994, o I Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, estabeleceu bases

sobre o diagnóstico e tratamento da asma, visando à disseminação de conhecimentos

21

atualizados17. Em inquérito realizado com 318 pneumologistas brasileiros, dois anos após o I

Consenso, ficou evidente a prescrição de grande diversidade medicamentosa ainda presente

no tratamento da asma18. Nos anos subseqüentes, as normas foram revisadas12,17,19, de forma

que, desde 2006, estão vigentes as IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma4.

A proposta desses consensos é prover assistência ao conhecimento dos médicos sobre

o diagnóstico e tratamento da asma, enfatizando a inflamação das vias aéreas como parte

importante na patogênese da asma20,21. Muitos são os objetivo visados: melhoria na qualidade

de vida, controle das crises, manutenção das atividades diárias e prevenção dos efeitos

colaterais dos medicamentos22,23. Embora diversos médicos tenham adotado o uso de

consensos sobre asma visando reduzir práticas indesejadas e custos excessivos e a aumentar

os resultados clínicos, ainda permanece obscuro o real impacto destes consensos na prática

médica presente20,24.

Há evidências, através de estudos desenvolvidos, de que a disseminação dos

consensos, isoladamente, tem mínimo impacto sobre o comportamento médico. Mesmo

promovendo mudanças no conhecimento da asma ou de seu tratamento, não significa que as

haverá no atendimento médico ao paciente ou na prescrição de drogas – primeiro pré-requisito

para a mudança da prática25. Diferentes sistemas de cuidado à saúde, economias e tradições

influenciam a prática médica, dificultando mudanças no comportamento desses

profissionais26. Acredita-se que somente a real implementação dos consensos possa modificar

o curso da doença21.

Um bom método para avaliação dessas mudanças sobre o conhecimento médico da

asma é a pesquisa sobre a prática usual dos médicos e seus conhecimentos acerca da doença.

Ainda que as respostas dessas pesquisas não se correlacionem exatamente com a prática real,

elas refletem se o primeiro passo no processo de mudança comportamental foi bem sucedido,

avaliando também a aceitação dos consensos de asma pelas sociedades médicas18,20,26.

22

O não-entendimento dos manuais justifica a baixa adesão aos consensos, uma vez que

não há uma familiarização com sua linguagem9,22,27. Tal desconexão dos médicos com os

consensos resulta num impacto negativo no manejo dos pacientes, que continuam

indevidamente diagnosticados e tratados22,28,29.

Alguns estudos relatam que médicos especialistas em asma (pneumologistas e

alergistas) são os mais favoráveis a adotarem os consensos em contraposição aos médicos

generalistas; todavia, não está claro se essa diferença reflete nível de entendimento diferente

dos consensos por esses dois grupos. Uma clara compreensão dos consensos pelos médicos

parece ser o primeiro e essencial passo para sua aplicabilidade no manejo dos pacientes27,30.

Flores et al (2000)24 verificaram que consensos vêm crescentemente sendo adotados

por extensa variedade de especialidades médicas. Ao avaliarem as reais atitudes médicas e os

créditos dados em relação aos consensos, verificaram que apenas 35% dos pediatras os

usavam na prática, 44% os utilizavam apenas em parte e 21% não os utilizavam. O consenso

mais adotado na prática médica era o de asma (daqueles 35% de pediatras que seguiam os

consensos, 77% eram sobre asma).

Encontra-se substancial variação acerca do conhecimento dos médicos sobre a asma e

seu manejo prático, incluindo a avaliação da gravidade da doença, o monitoramento dos

pacientes e uso adequado das medicações, espaçadores e avaliações funcionais29,31,32.

Diversos trabalhos em diferentes países revelaram conhecimento inadequado da classe

médica, tanto no modo de atuar na crise de asma, quanto na dificuldade de aceitação de

medidas já consagradas no seu tratamento. Mesmo em países desenvolvidos, os índices de

utilização e prescrição de medicação inalatória não são satisfatórios; todavia, acredita-se que,

através de uma abordagem direcionada ao nível da atenção primária, a situação possa ser

revertida9,26.

23

São necessárias estratégias adicionais para encorajar os médicos a aceitarem e

realmente utilizarem os consensos. A simples publicação de consensos em jornais e revistas

científicas parece não ser suficiente para atingir seu público-alvo. A elaboração de programas

educacionais tem-se mostrado o método mais efetivo na melhora do manejo clínico da asma.

Mesmo os médicos que se encontram bem informados sobre os consensos, freqüentemente, na

sua prática diária, nem sempre seguem as recomendações25,28.

Veninga et al (1999)25 constataram, em seu estudo no continente europeu, os efeitos

benéficos de programas educacionais a respeito das mudanças do conhecimento, das atitudes

e das prescrições em relação ao tratamento da asma. Alguns programas educacionais efetivos

são baseados em métodos interativos e exercícios de casos clínicos. Outros igualmente

eficazes são os formados por pequenos grupos de estudo25,31.

Apesar de o continente europeu apresentar melhores índices de prescrições e uso de

corticosteróides durante os períodos de intercrise, os resultados não são homogêneos entre os

países25.

Lagerlov et al (2000)26 observaram que, nos diferentes países da Europa, embora os

indícios do conhecimento dos consensos fosse satisfatório, o resultado da avaliação das

prescrições médicas revelou que os percentuais de uso dos corticosteróides inalatórios eram

mais baixos que o ideal. Os médicos holandeses pareceram apresentar cultura mais sólida de

uso de consenso, confirmada pela melhor transferência das recomendações para a prática

diária. Em todos os países, os sinais de gravidade da asma correlacionaram-se positivamente

com o uso de corticosteróides inalatório e oral. Todavia, uma proporção elevada de pacientes

ainda utilizava broncodilatador inalatório diário, sem o uso concomitante de medicação

antiinflamatória.

Estudos realizados em crianças de 5 a 11 anos, em diferentes regiões dos Estados

Unidos da América (EUA), no período de 1988 a 1992, também revelaram baixos índices de

24

utilização de corticosteróides inalatórios, atingindo cifras de apenas 3% em algumas cidades

do interior do país33.

No Brasil, poucos estudos avaliaram o uso de corticosteróide inalatório na profilaxia

da asma. Em Belo Horizonte, num estudo descritivo, referente a dados de 1996 a 2000,

observou-se melhora progressiva na utilização de terapia profilática para asma: o uso de

corticoterapia inalatória nos decorrentes anos foi de 14,3%, 21,7%, 13,0%, 17,1% e 17,6%,

com média de 17,1%, associado a uma decrescente tendência para o uso de prednisona como

medicação intercrise28. Cabral et al (1998)21 encontraram, na cidade de São Paulo, 94% das

crianças com asma moderada ou grave sendo tratadas com beta-2 agonista oral e 66% com

teofilina oral. Apenas 30% das crianças recebiam terapia preventiva regular, com as seguintes

medicações: cetotifeno (16%), cromoglicato (8%) e corticosteróide inalatório (6%). Com o

início do programa educacional, realizado por esse estudo, estimulou-se o uso do

corticosteróide inalatório para intercrise e corticosteróide oral para o tratamento das

exacerbações da asma. Esses dados demostraram que, mesmo em serviços de saúde pública do

maior centro urbano do país, a aplicação do conhecimento dos consensos ainda era

insatisfatória.

Na Grécia, a fim de avaliar o conhecimento dos médicos de atendimento primário à

saúde, compararam-se testes pré e pós realização de curso educacional e ficou constatado que

tanto médicos generalistas quanto os recém-formados sem quaisquer especializações se

beneficiaram desse tipo de programa educacional, incrementando seu nível de conhecimento

acerca da doença. No entanto, os médicos generalistas obtiveram um menor aproveitamento

dos cursos, o que pode ser justificado pela maior e mais recente experiência dos médicos

recém-formados quanto a esse tipo de proposta educacional – comum durante o período da

graduação –, levando-se em conta que os generalistas não participam de cursos educacionais

há vários anos, nem, tampouco, possuem intimidade com os consensos sobre asma brônquica.

25

Os recém-formados, por sua vez, foram expostos a esses consensos faz pouco tempo. Nesse

mesmo estudo, foi constatada apenas pequena porcentagem de acertivas referentes à definição

de asma como doença inflamatória crônica das vias aéreas31.

É importante enfatizar que, embora coletados em diferentes países, tais dados revelam

um hiato entre as recomendações dos consensos e a prática médica diária34,36. Pode-se inferir

daí que, caso os médicos não estejam aptos a classificar adequadamente a asma, poderão

subestimar a gravidade de seus pacientes, implicando em altas taxas de tratamento

inapropriado, como bem observou Doerschug et al (1999)27. Nesse estudo, os autores

evidenciaram que médicos especialistas (pneumologistas e alergistas) entendiam melhor os

consensos. Tal resultado, provavelmente, reflete uma maior discussão dos consensos em

fórum de debates, leitura de publicações em revistas científicas e outras formas de educação

continuada.

Os estudos enfatizam a necessidade do desenvolvimento de programas de educação

médica continuada, por possibilitarem a aplicação prática dos novos conhecimentos sobre a

doença na prática clínica diária27,31,37. Em última instância, os programas resultam em redução

de custos de saúde pública com pacientes asmáticos, pois facilitam a adesão ao tratamento e,

em conseqüência, acabam por diminuir o número de visitas às emergências e admissões

hospitalares21,38.

1.3.3 A percepção da dispnéia pelos pacientes asmáticos e por seus responsáveis

A percepção dos sinais e sintomas da asma - sibilância, dispnéia, aperto no peito e

tosse, principalmente à noite e nas primeiras horas do dia - é outra peça fundamental no

acompanhamento dos pacientes, visto que o diagnóstico e o tratamento só serão possíveis se

houver procura pelo atendimento médico.

26

O diagnóstico deve estar baseado na presença de episódios recorrentes de obstrução de

vias aéreas, que sejam, pelo menos, parcialmente reversíveis, e pela exclusão de diagnósticos

alternativos. Dessa forma, associam-se dados clínicos aos exames laboratoriais e à avaliação

da função pulmonar, por meio da espirometria ou da medida do pico de fluxo expiratório,

visando à confirmação ou exclusão da doença e à classificação da gravidade 4,13,15.

A obstrução ao fluxo aéreo é caracterizada, espirometricamente, por valores de volume

expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e da relação entre VEF1 e a capacidade vital

forçada (VEF1/CVF) inferiores ao predito para determinado gênero, idade e altura. A prova

broncodilatadora avalia a reversibilidade da obstrução. Aumento no VEF1 maior que 12% e

200 ml (valor absoluto) representa uma positividade nessa prova. Na suspeita de asma, se a

espirometria e a prova broncodilatadora são normais ou próximas do normal, deve-se avaliar a

realização da prova de broncoprovocação, comumente com metacolina, histamina ou por

meio do exercício39.

As crises de asma devem ser classificadas segundo sua gravidade, e o tratamento

instituído imediatamente. Na quase totalidade dos casos, a causa da morte por asma é asfixia.

Tratamento excessivo, como causa de óbito, é raro. A má percepção do grau de obstrução foi

identificada, entre outros aspectos estudados, como um fator de risco para a ocorrência de

crises muito graves ou fatais40,42.

A percepção pode ser definida como a sensação consciente apreciada pelo paciente de

um problema fisiológico. É o resultado final de uma série de processos: ativação de

terminações aferentes por estímulos fisiopatológicos, transmissão e processamento de

informações pelas vias neuronais, interpretação no córtex cerebral e reconhecimento pelo

paciente. No caso da dispnéia, esse é um termo geralmente empregado para descreverem-se

sensações respiratórias não prazerosas ou desconfortáveis experimentadas por indivíduos.

27

Como a resposta perceptual nem sempre está em paralelo com a resposta motora, acredita-se

que um sintoma só possa ser adequadamente descrito pelo indivíduo que o experimenta43,44.

Entre asmáticos, a percepção do grau de obstrução das vias aéreas varia enormemente,

mesmo entre pacientes com comprometimentos similares da função pulmonar. Rubinfeld and

Pain (1976)45, Burki et al (1978)46, Borg (1982)47 e Burdon et al (1982)48, comparando

medidas subjetivas e objetivas de obstrução brônquica em pacientes com asma, detectaram

que muitos deles não conseguiam perceber obstruções marcantes das vias aéreas. Esse fato os

levou a alertarem sobre a provável relevância clínica deste achado.

De lá para cá, vários autores procuraram estudar os fatores envolvidos na imensa

variação da percepção da dispnéia que existe entre os pacientes49,54. Sabe, atualmente, que

fatores mecânicos, alterações nos receptores pulmonares, tipo e grau da inflamação pulmonar,

tempo e gravidade da doença e/ou da crise, além do estado psíquico, podem influenciar na

percepção da dispnéia, resultante do broncoespasmo na asma55,60.

Apesar de alguns estudos61,63 em adultos avaliarem a percepção da dispnéia durante

obstrução aguda, pouco se conhece sobre a acurácia da percepção da dificuldade respiratória

na asma pediátrica. Fritz et al (1996)64 publicaram um estudo de revisão acerca dos métodos

subjetivos e objetivos empregados para avaliação da percepção em tais casos, enfatizando sua

relevância no manuseio médico. Guyatt et al (1997)65, estudando 52 crianças, entre 7 e 17

anos, observaram que a percepção da dispnéia das crianças menores de 11 anos de idade era

inferior a de seus responsáveis, ocorrendo o inverso naquelas com idade igual ou superior a

11 anos.

No início da década atual, dois estudos avaliaram a percepção da dispnéia das crianças

com asma, detectando alto percentual de percepção inadequada66,67. Cabral et al (2002)68

estudaram crianças de 6 a 16 anos, observando que um número substancial delas não

conseguia ter percepção acurada da obstrução brônquica. Os pesquisadores não identificaram

28

associação entre a acurácia da percepção e a gravidade clínica, idade, sexo ou uso de

medicação profilática.

A ansiedade foi relatada como um fator associado ao aumento da percepção na

pediatria, particularmente nos casos de crise de asma leve. A gravidade do quadro esteve

associado a diminuição da percepção69. Chen et al (2007)70, estudando crianças entre 5 e 15

anos, não encontraram associações entra acurácia da percepção e idade do paciente. Os

autores ressaltaram a importância do uso de perguntas compreensíveis e uma variedade

simplificada de respostas.

Fritz et al (2007)71, recentemente, avaliando a correlação entre a medida do pico fluxo

expiratório e a percepção da sobrecarga externa aplicada ao paciente, ressaltaram a

importância de estudos “in vivo”, enfatizando sua maior possibilidade de utilização, em se

tratando da identificação das crianças de risco para uma maior morbidade por asma.

1.3.4 O tratamento da crise de asma por meio de Metered-Dose Inhaler (MDI)

com espaçador

Uma vez que a morbidade por asma inclui, entre outras definições, o impacto da

doença nas atividades diárias, na vida familiar e no desenvolvimento normal, algumas formas

de avaliação dessa morbidade incluem: número de hospitalizações, de visitas aos consultórios

ou emergências médicas; dias de ausência na escola; e noites acordadas devido à asma. Desse

modo, tratar adequadamente uma crise de asma representa redução tanto da mortalidade,

quanto da morbidade pela doença.

As crises de asma devem ser classificadas em graus variados de intensidade, e o

tratamento deve ser instituído imediatamente. Os vários guias nacionais e internacionais

levam em conta parâmetros como: aspecto geral do paciente, incluindo o seu estado mental;

29

intensidade da dispnéia; avaliação da fala e do uso da musculatura acessória; grau de

sibilância; freqüência respiratória e cardíaca; dados funcionais e gasométricos.

Os medicamentos utilizados no tratamento da asma podem ser subdivididos em duas

categorias: os usados para melhoria dos sintomas agudos e aqueles para prevenção dos

sintomas. Na prática clínica, os broncodilatadores mais recomendados são os beta-2 agonistas,

que podem ser classificados em de curta duração (fenoterol, salbutamol e terbutalina), com

efeito broncodilatador de aproximadamente de quatro a seis horas, ou de longa duração

(salmeterol e formoterol), com efeito de até doze horas. Os broncodilatadores de curta

duração são os de escolha para alívio dos sintomas; os de longa duração, associados aos

corticosteróides inalatórios, são geralmente utilizados para o controle dos sintomas4,13,15.

A via inalatória é a preferida no tratamento da asma. O objetivo da administração de

drogas diretamente no trato respiratório é promover o efeito máximo na doença pulmonar e

minimizar os efeitos colaterais em outros órgãos. Uma distribuição com sucesso de um

medicamento significa uma ultrapassagem não invasiva dos mecanismos de defesa das vias

aéreas com deposição pulmonar distal. Enquanto a distribuição do aerossol, por meio de

inalação oral, tipicamente resulta em maior e significativa deposição pulmonar, partículas de

aerossol maiores (>5 μm) são geralmente incapazes de ultrapassar as curvas da faringe

posterior e as cordas vocais. Isto é normalmente conhecido como impactação inercial. Uma

vez que as partículas alcancem com sucesso os pulmões, carreadas pelo fluxo inspiratório,

elas se depositam por sedimentação. Partículas muito menores do que 1 μm são transportadas

por um mecanismo conhecido como difusão, podendo ser exaladas antes mesmo do seu

contato com o epitélio respiratório. Denomina-se fração respirável à porção do medicamento

carreado em partículas inaladas de tamanho ideal (estimado 1 e 5 μm) para entrada e

deposição nos pulmões. A administração de aerossóis dosimetrados, pela via oral, é muito

30

mais eficiente do que pela nasal. O uso de máscara facial pode resultar em efeitos colaterais

indesejáveis, devido à imediata absorção do medicamento pela mucosa nasal72,73.

Historicamente, este conceito de deposição pulmonar do medicamento sempre foi

atrativo. O cigarro para tratamento da asma, à base de anticolinérgicos, foi introduzido no

início do século XIX e esteve disponível por quase 200 anos. Na década de 30, foram

desenvolvidos os primeiros nebulizadores e na década de 50, surgiu o primeiro aerossol

dosimetrado74,75. Freigang (1977)76, um pediatra canadense, foi o primeiro a desenvolver uma

aerocâmara valvulada com o objetivo de possibilitar a administração de medicação

aerossolizada em crianças. De lá para cá, vários modelos industrializados apareceram no

mercado, tanto de espaçadores quanto de aerocâmaras, com volumes e materiais variados77. O

termo genérico espaçador refere-se a tubos abertos (industrializados ou não) para serem

acoplados à boca com o aerossol dosimetrado, anexado ao outro extremo do mesmo. As

aerocâmaras são aparelhos industrializados, cuja principal característica é a presença de uma

válvula que impede o paciente exalar dentro do dispositivo13. Na década de 80, surgiram os

inaladores de pó seco, mais portáteis, porém necessitando de um maior esforço inspiratório do

paciente74. É consenso atual que, na seleção de um dispositivo inalatório, algumas questões

devem ser levadas em conta: disponibilidade da droga para administração; tipo de dispositivo

que o paciente está habilitado a utilizar; custo mais baixo e durabilidade. Em caso de mais de

um medicamento, avaliar se o mesmo dispositivo poderá ser utilizado e, sobretudo, a

preferência do paciente ou de seu responsável78.

Dessa forma, algumas observações sobre inaloterapia merecem destaque. Wildhaber et

al (2000)79 relataram um aumento de deposição pulmonar quando os espaçadores de plástico

tinham sua superfície preenchida com uma camada de detergente, devido a redução da

deposição da droga no espaçador devido à carga eletrostática. A influência da idade e do

volume da aerocâmara/espaçador também tem sido objeto de estudo80,81.

31

Diferentes dispositivos liberam quantidades diferentes de partículas, também havendo

variação conforme o medicamento utilizado, embora com o mesmo dispositivo77. Parece

claro, entretanto, que crianças com idade inferior a 4-5 anos não conseguem utilizar com

eficácia um inalador de pó seco ou um aerossol dosimetrado sem auxílio de uma

aerocâmara/espaçador82.

De acordo com o Protocolo de Montreal, assinado em 1987, visando à redução da

destruição da camada de ozônio, ficou estabelecido o empenho em reduzir a fabricação de

medicamentos que utilizam o clorofluorcarbono como propelente. Em 1995, o

hidrofluoralcano foi reconhecido pela União Européia. Porém, em 1997, o Protocolo de

Kyoto, ratificado por 55 países, considerou o hidrofluoralcano como um dos seis gases do

efeito estufa. Os países têm, então, flexibilidade de escolher a percentagem da redução de

cada gás, para atingirem o objetivo de diminuição total, fixado no protocolo83.

Baseados em várias publicações sobre o assunto, foram elaborados guias visando a

normatizar a escolha de um dispositivo para aerossolterapia84, assim como a descrever a

evidência atual sobre o uso de espaçadores ou nebulizadores na crise de asma85. Os

broncodilatadores beta-2 agonistas representam a mais efetiva medicação para promover o

alívio do broncoespasmo agudo13. Dolovich et al (2005)84 descreveram vantagens e

desvantagens de cada método, incluindo os nebulizadores a jato e ultrassônicos, aerossol

dosimetrado - com ou sem espaçador/aerocâmara - e inaladores de pó seco. Recomendam o

uso do aerossol dosimetrado com algum tipo de câmara e máscara facial para os de até 4 anos;

a partir dessa idade, a máscara facial pode ser dispensada. Em relação ao uso do

broncodilatador nas unidades de emergência pediátrica, enfatizaram que tanto o nebulizador

quanto o espaçador/aerocâmara podem ser considerados dispositivos eficazes84.

Ensaios clínicos randomizados têm sido avaliados por especialistas da Cochrane

Library com o objetivo de medirem-se os efeitos dos espaçadores/aerocâmaras, comparados

32

aos nebulizadores para fornecimento de beta-2 agonistas na crise de asma. Os dados são

regularmente checados, tendo sido atualizados em 04 de janeiro de 2006. Os revisores

concluem que, além de a eficácia dos dispositivos mostrar-se semelhante, os grupos tratados

com aerossol dosimetrado, associado ao espaçador/aerocâmara, apresentam outros benefícios:

redução no tempo dispendido na unidade de emergência, melhoria mais significativa na

oxigenação, menos efeitos colaterais. Os estudos apresentavam repetidos tratamentos a curtos

intervalos e não incluíam pacientes com crise de asma muito grave; dessa forma os resultados

não devem ser extrapolados para tais situações85.

Em face da limitação de recursos existentes nos países em desenvolvimento, torna-se

essencial um dispositivo de baixo custo e alta efetividade a ser empregado no tratamento da

asma. Em muitos casos, os dispositivos industrializados não podem ser adaptados a todos os

aerossóis produzidos. Apesar da pouca informação sobre sua eficácia, espaçadores artesanais

parecem funcionar de forma satisfatória e com menor custo para o paciente86. Zar et al

(1999)87 avaliaram 88 crianças com idade entre 5 e 13 anos, com obstrução das vias aéreas

moderada a grave. Foi utilizado beta-2 agonista em aerossol dosimetrado com aerocâmara

industrializada, garrafa plástica com e sem vedação e copo plástico de 200 ml. Foi observada

melhora significativa com a aerocâmara e com a garrafa plástica vedada, se comparadas à

garrafa plástica sem vedação e ao copo.

Willemse et al (2003)88 estudaram 50 pacientes, com idade entre 16 e 50 anos, após

broncoconstriccção com histamina, e avaliaram a melhora broncodilatadora por meio da

medida do VEF1, após administração de 400 μg de salbutamol, por meio de espaçador

industrializado e copo de papel com 150 ml de volume. Não foi evidenciada diferença

significativa entre os dois métodos.

Em outro estudo, com crianças em crise de asma, utilizando salbutamol em

nebulizador e em aerossol dosimetrado com garrafa plástica de água mineral não vedada,

33

Duarte et al (2002)89 não encontraram diferença significativa na avaliação de escore clínico e

função pulmonar desses pacientes. Vilarinho et al (2003)90 reforçam tal dado ao avaliarem

crianças com crise de asma, utilizando salbutamol por meio de um nebulizador e aerossol

dosimetrado acoplado a um frasco de soro. Igualmente, não encontraram diferenças no escore

clínico dos pacientes.

Chong Neto et al (2005)91 compararam a resposta quanto à ação broncodilatadora do

salbutamol, utilizando nebulizador, aerossol dosimetrado tanto com espaçador industrial como

artesanal, inalador de pó seco, na crise de asma leve e moderada de escolares e adolescentes,

tendo todos os dispositivos apresentado eficácia semelhante.

Piovesan et al (2006)92 estudaram 51 pacientes, com idade entre 12 e 55 anos, com

crise asma. A medida do pico de fluxo expiratório, antes e depois da primeira dose do

broncodilatador, foi identificada como instrumento útil na avaliação do prognóstico de

pacientes com crise de asma que procuram uma unidade de emergência.

Infelizmente, até o momento, não existe um consenso em relação à equivalência da

dose do broncodilatador a ser utilizada entre os vários dispositivos existentes93. Ploin et al

(2000)94 verificaram que 500 mcg de salbutamol, administrados através de um aerossol

dosimetrado com aerocâmara, e 0,15 mg/Kg de salbutamol, administrados por nebulizador,

foram equivalentes e bem tolerados, em crianças de 12 a 60 meses de idade.

Recentemente, dois estudos enfatizaram a importância do espaçador artesanal como

dispositivo de auxílio ao broncodilatador, para alívio da obstrução brônquica de crianças e

adolescentes. Zar et al (2007)95 estudaram a eficácia do espaçador artesanal na obstrução da

via aérea inferior, em comparação ao modelo industrializado. Quatrocentas crianças, com

idade entre 2 meses e 5 anos, participaram do estudo. A eficácia foi considerada equivalente

nos dois grupos. Dahiya et al (2007)96 estudaram 150 pacientes asmáticos, com idade entre 5

e 14 anos, com pico de fluxo expiratório menor do que 70% do seu melhor valor, sendo as

34

mesmas randomizadas para receberem 200 μg de salbutamol, por meio de um de cinco

espaçadores comumente disponíveis na Índia. A medida do pico de fluxo expiratório foi

avaliada aos 15 minutos. Os cinco espaçadores foram igualmente eficazes em promover

melhora na broncoconstricção.

Quatro estudos avaliativos da implantação dos aerossóis na prática clínica apontaram

diversos obstáculos a serem transpostos para se chegar ao sucesso. Powell et al (2001)97

enfatizaram que, embora os aerossóis com espaçador sejam mais baratos, mais portáteis e

mais fáceis de uso do que os nebulizadores, o processo de mudança só é possível com boa

evidência de custo-efetividade, de redução da morbidade e das taxas de readmissão. Os

autores salientaram que a implantação de achados de pesquisa na prática clínica diária não é

processo fácil e demanda trabalho multidisciplinar, com estratégia bem planejada e definida.

No Brasil, Ribeiro (2005)98 salienta que, após o volume de evidência científica disponível, já

é hora de mudar a rotina, passando-se a empregar os aerossóis por espaçadores na crise aguda

de asma.

Lombardi et al (2006)99 avaliaram os resultados obtidos após implantação do aerossol

dosimetrado, com espaçador para tratamento da crise de asma, numa amostra de 90 pacientes,

comparando os dados com outros diferentes 90 pacientes, com as mesmas características, e

tratados anteriormente por broncodilatador administrado por nebulizador. Ambos os grupos

demonstraram aumento semelhante no VEF1, com menor custo no grupo tratado com

aerossóis. Os autores ressaltam que contaminação microbiológica, comumente descrita nos

nebulizadores, pode causar infecções posteriores com custos associados.

No Canadá, o PERC Spacer Study Group buscou identificar as dificuldades para o uso

do aerossol dosimetrado com espaçador nas emergências pediátricas. As principais barreiras

relatadas por médicos e enfermeiros foram: segurança e possibilidade de esterilização de um

espaçador; custo para a emergência pediátrica; expectativas dos responsáveis de que o

35

paciente fosse ser tratado por meio de um nebulizador; falta de um médico coordenando todo

o processo; e sobrecarga de trabalho para a enfermagem. Os autores concluíram que, a partir

desses dados, poderia ser desenhada uma estratégia específica para a mudança no

atendimento100.

Também no Canadá, Hurley et al (2008)101 realizaram estudo qualitativo com grupos

focais e entrevistas individuais, com o objetivo de identificarem as razões da resistência à

mudança de comportamento nas emergências pediátricas, em relação ao uso dos

broncodilatadores com espaçadores nas crises de asma. Foram identificadas algumas

preocupações: possível sobrecarga de trabalho, levando à necessidade do aumento do quadro

de trabalhadores; aumento do custo que o dispositivo poderia gerar; aceitação do método entre

pacientes, familiares e trabalhadores; e necessidade de definirem-se tarefas, incluindo a

escolha de um líder no processo. Os autores recomendam que, para haver mudança de fato, é

preciso existir, simultaneamente, um programa educacional interdisciplinar, que abarque

campanha de educação familiar e a presença de um fisioterapeuta respiratório, nos momentos

em que a demanda seja maior. Também concluem que perseguir mudanças deve ser a nova

forma de atuar na medicina de emergência, tendo por base pesquisas com dados de avaliação

e de quais intervenções apresentam melhor custo-efetividade.

36

1.4 OBJETIVOS

1.4.1 Geral:

• Contribuir para a melhoria da qualidade do atendimento médico prestado a

crianças e adolescentes com asma.

1.4.2 Específicos:

• Descrever o conhecimento e a prática de pediatras de dois hospitais

universitários sobre: uso de espaçadores; uso da medida de pico de fluxo

expiratório; classificação da doença; plano terapêutico.

• Avaliar a correlação entre a percepção da dispnéia – escala modificada de Borg

e medida do pico de fluxo expiratório – pelos pacientes pediátricos e pelos seus

responsáveis durante a crise de asma leve e moderada.

• Comparar a resposta broncodilatadora do fenoterol administrado com inalador

dosimetrado acoplado a um espaçador artesanal e nebulizador a jato, em

crianças e adolescentes com crise de asma leve e moderada.

37

1.5 JUSTIFICATIVA

Este trabalho justifica-se pela alta prevalência da asma no mundo inteiro, inclusive no

Brasil, sobretudo em crianças e adolescentes, gerando enormes prejuízos sócio-econômicos,

tanto para a população atingida como para o País. Poucos estudos avaliaram o conhecimento

médico em hospitais universitários, sabidamente formadores de profissionais que, uma vez

inseridos no mercado de trabalho, atuarão em ambulatórios e emergências pediátricas.

A percepção da dispnéia pelos pacientes e por seus responsáveis, no setor de

emergência - momento da crise -, representa o modo mais adequado da avaliação. Os estudos,

até então, promovem a broncoconstriccção, por meio de medicamentos ou de exercício ou,

ainda, avaliam a resposta do paciente face à sobrecarga de resistência externa. Desse modo,

não fica evidente se há ou não semelhança entre a pesquisa e a realidade da crise vivenciada

naturalmente.

A avaliação da resposta broncodilatadora por meio do fenoterol, medicamento

broncodilatador amplamente utilizado no Brasil, representa o primeiro passo para a provável

mudança de conduta quanto à administração do medicamento. Após proposta de implantação

desse método, pode-se, até mesmo, avaliar a troca ou não do broncodilatador a ser utilizado.

Finalizando, propostas de mudanças visando à melhoria na qualidade de vida de

crianças e adolescentes, assim como de seus responsáveis, somente serão verdadeiramente

reconhecidas se respaldadas por meio de estudos bem delineados e executados conforme o

desenho proposto.

38

CAPÍTULO 2 - CONHECIMENTO DOS PEDIATRAS ACERCA DOS

CONSENSOS DE ASMA

2.1 INTRODUÇÃO

A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiper-responsividade das

vias aéreas e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível de modo espontâneo ou com

tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia,

aperto no peito e tosse, em particular à noite e pela manhã, ao despertar4,13.

O International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) foi

desenvolvido na década de 1990, com o objetivo de descrever a prevalência e avaliar futuras

tendências de doenças alérgicas, em âmbito mundial102. No Brasil, a prevalência da asma,

estimada pelo ISAAC, está em torno de 20% para as faixas etárias de 6 a 7 e 13 a 14 anos,

com variações entre cidades brasileiras7. Apesar da baixa letalidade, a asma apresenta elevada

morbidade, resultando em internações, atendimentos em serviços de urgência, absenteísmo

escolar e despesas com medicamentos9. No Brasil, dados de 2005 mostram que

hospitalizações por asma corresponderam a 18,7% daquelas por causas respiratórias e a 2,6%

de todas as internações gerais no período10.

O diagnóstico e a classificação da asma são baseados em condições clínicas,

funcionais e na avaliação de componentes alérgicos. Dois tipos de medicamentos têm papel

destacado no tratamento da asma. O broncodilatador beta-2 agonista, utilizado na redução da

obstrução do fluxo aéreo, e o corticosteróide com ação antiinflamatória, empregado como

medida de prevenção. A via inalatória é a mais indicada no tratamento da asma. Quando

usados os aerossóis dosimetrados, recomenda-se associá-los ao uso de espaçadores, sobretudo

em crianças e idosos. Os espaçadores são tubos, de diversas formas e tamanhos, interpostos

39

entre a boca do paciente e o dispositivo pressurizado gerador de aerossol, capazes de

reduzirem os problemas decorrentes de uma técnica inalatória inadequada13,14,15.

Atualmente, sabe-se que, para ser oferecida atenção de qualidade e cuidados eficazes a

crianças e adolescentes com asma, são necessários: capacitação adequada dos profissionais de

saúde, boa estrutura assistencial e recursos financeiros suficientes, garantindo a satisfação da

população103. Estratégias nacionais e internacionais de atenção ao paciente e aos familiares

têm sido elaboradas e periodicamente atualizadas desde a década de 19904,13,14,15,17. A

proposta desses consensos é atualizar o conhecimento dos médicos sobre diagnóstico e

tratamento da asma, enfatizando a inflamação das vias aéreas como parte importante na sua

patogênese; contudo, é preciso ressaltar que ainda permanece obscuro o real impacto desses

consensos na prática médica presente20,21. Acredita-se que somente a real implementação dos

consensos possa modificar o curso da doença21.

Um bom método para avaliação das mudanças sobre o conhecimento médico da asma

é a pesquisa sobre a prática usual dos médicos e seus conhecimentos acerca da doença, ainda

que as respostas dessas pesquisas não se correlacionem exatamente com a prática real18,20,26.

Encontra-se substancial variação acerca do conhecimento dos médicos sobre a asma e

o manejo prático, incluindo a avaliação da gravidade da doença, o monitoramento dos

pacientes e o uso adequado das medicações, espaçadores e avaliações funcionais29,32. Diversos

trabalhos em diferentes países revelaram conhecimento inadequado da classe médica. Mesmo

em países desenvolvidos, os índices de utilização e de prescrição de medicação inalatória não

são satisfatórios9,26.

O objetivo deste estudo foi descrever o conhecimento e a prática de pediatras de dois

hospitais universitários sobre: uso de espaçadores; uso da medida de pico de fluxo

expiratório; classificação da doença; plano terapêutico.

40

2.2 METODOLOGIA

Foi realizado um estudo descritivo e transversal, com coleta de dados no período de 04

a 31 de outubro de 2004, cujos dados foram obtidos através do preenchimento de um

questionário padronizado não identificado, pelos pediatras de dois hospitais universitários

(ANEXO I)18. As respostas foram consideradas corretas se de acordo com as diretrizes

nacionais e internacionais12,14.

Por tratar-se de hospital pediátrico vinculado à UFRJ, situado na Cidade Universitária,

o IPPMG pertencente à área de planejamento 3.1, que abarca 28 bairros, com área de 86 Km2

e uma população aproximada de 617.991 habitantes. Já o HUGG é um hospital geral, com

parte destinada ao atendimento pediátrico, vinculado à UNIRIO, situado na Tijuca, área de

planejamento 2.2, englobando 7 bairros, com cerca de 56 Km2 e uma população aproximada

de 349.532 habitantes104.

Foram convidados a participarem do estudo os pediatras que prestavam assistência aos

pacientes asmáticos, sendo excluídos: os especialistas em alergia ou pneumologia, os que

estavam em período de licença durante a coleta e os que não concordaram em participar da

pesquisa.

Os dados demográficos coletados foram sexo, idade e anos de experiência

profissional, enquanto as variáveis estudadas diziam respeito à prescrição de espaçador e

justificativas para a não-utilização, à prescrição do medidor de pico de fluxo expiratório e

justificativas para a não-utilização, à classificação da gravidade de asma, à prescrição para a

crise e intercrise e à educação dos pacientes quanto à diferença da medicação de resgate e da

preventiva.

Os dados foram processados no programa EPI-INFO, versão 6.04, sendo calculadas a

freqüência e a mediana das variáveis estudadas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética

do Rio de Janeiro (ANEXO II).

41

2.3 RESULTADOS

Dos 54 pediatras que prestavam assistência a pacientes asmáticos, 46 preenchiam os

critérios de participação. Desses, 83% (38/46) preencheram os questionários, sendo 71%

(27/38) do sexo feminino. A idade variou de 27 e 55 anos, com a mediana de 43 anos;

enquanto o tempo de experiência profissional variou de 5 a 31 anos, com a mediana de 20

anos.

A utilização rotineira de espaçadores foi relatada por 37% (14/38) dos profissionais.

Desses, 43% (6/14) davam preferência a esse dispositivo, em mais da metade dos casos, uma

vez indicado o medicamento inalatório. As dificuldades relatadas para a prescrição dos

espaçadores foram: indisponibilidade na rede de saúde – 55% (21/38); custo elevado do

dispositivo – 18% (7/38); desconhecimento quanto ao uso adequado – 13% (5/38);

complexidade de utilização pelos pacientes – 13% (5/38); e prescrição de aerossóis não fazer

parte da prática diária do médico – 5% (2/38) (Figura 2). Noventa e dois por cento (35/38)

responderam que não prescreviam de modo rotineiro a medida do pico de fluxo expiratório no

acompanhamento dos pacientes. As principais justificativas foram: indisponibilidade na rede

de saúde do aparelho para medida do pico de fluxo expiratório – 40% (15/38); custo elevado –

11% (4/38); desconhecimento do médico quanto ao uso adequado – 58% (22/38); e

complexidade de utilização pelos pacientes – 11% (4/38).

42

0

2

4

6

8

10

12

14

16

usam n=14 não usam n=23

indis ponibilidade

des conhecim ento

cus to

com plexidade

não rotina

não res pondeu

Figura 2 – Dificuldades relatadas para a prescrição de espaçadores, tanto por quem os utiliza, quanto por quem não os utiliza.

Em relação à prática clínica de classificação ou não dos pacientes quanto à gravidade

da asma, 43% (16/38) responderam de modo afirmativo.

Sobre o tratamento da crise de asma, todos referiam prescrever beta-2 agonistas

inalatórios; desses, 79% (30/38) relataram associar o uso do brometo de ipratrópio. O uso dos

corticosteróides orais durante a crise foi referido por 82% (31/38) dos pediatras. Quanto ao

período intercrise, 65% (25/38) prescreviam rotineiramente os corticosteróides inalatórios e

73% (28/38) relatavam prescrever o beta-2 agonista inalatório.

Em relação à prática da explanação aos pacientes e responsáveis sobre os dois tipos de

medicamentos utilizados na asma (medicamentos de alívio dos sintomas e os preventivos),

66% (25/38) responderam de modo afirmativo. Desses, 16% (4/25) responderam que

explicavam parcialmente e 84% (21/25) que essa explanação fazia parte de sua prática diária.

2.4 DISCUSSÃO

A capacitação adequada dos profissionais de saúde é atualmente apontada como um

dos pré-requisitos para que seja oferecida atenção de qualidade e cuidados eficazes a crianças

e adolescentes com asma103. Estratégias nacionais e internacionais de atenção ao paciente e

43

aos familiares têm sido elaboradas desde a década de 199013,17. No Brasil, em 1994, o I

Consenso Brasileiro no Manejo da Asma estabeleceu bases sobre diagnóstico e tratamento17.

Dois anos após, em inquérito realizado com 318 pneumologistas brasileiros, ficou evidente a

prescrição da grande diversidade medicamentosa ainda presente18. Nos anos subseqüentes, as

normas foram revisadas10,12, de forma que, desde 2006, estão vigentes as IV Diretrizes

Brasileiras para o Manejo da Asma4.

Ainda permanece obscuro o real impacto desses consensos na prática médica atual20,24.

Diferentes sistemas de cuidado à saúde, economias e tradições influenciam a prática médica,

dificultando mudanças no comportamento dos profissionais26. Acredita-se que somente a real

implementação dos consensos possa modificar o curso da doença21.

Como tínhamos por objetivo descrever o conhecimento e a prática de pediatras sobre

asma, optamos por excluir os que possuíam especialização em pneumologia ou alergia, visto

que alguns estudos relatam que médicos especialistas em asma são os mais favoráveis a

adotarem os consensos, em contraposição aos médicos generalistas27,30.

Na Grécia, comparando-se testes pré e pós-realização de curso de capacitação, foi

observado que os médicos recém-formados obtiveram melhor aproveitamento, possivelmente

por terem sido expostos aos consensos em tempo mais recente31. Também obtivemos

resultados semelhantes, muito embora a mediana da idade e a de tempo de experiência

profissional terem sido de 43 e 20 anos, respectivamente, numa maior proporção de médicos

com idade mais elevada e, consequentemente, com formação mais prolongada.

Em estudo anterior do qual a autora também participou, realizado com pediatras da

rede básica de saúde do Rio de Janeiro, 30% dos médicos prescreviam rotineiramente os

espaçadores, com menos de 25% de freqüência de prescrição em quase metade dos casos,

sendo o desconhecimento de sua utilização, o alto custo para o paciente e a indisponibilidade

na rede de saúde apontados como obstáculos por mais da metade dos entrevistados31. Em

44

estudo realizado em Chicago, verificou-se prescrição do uso de espaçadores em torno de 50-

60% dos pacientes23. Resultados impressionantes foram descritos por Finkelstein et al

(2000)20, quando 90% dos médicos entrevistados afirmaram utilizar tais dispositivos. No

mesmo estudo, os autores verificaram que aproximadamente metade dos médicos

recomendava o monitoramento diário do pico de fluxo expiratório20, à semelhança dos valores

relatados por Grant et al (1999)23. Por outro lado, Crim et al (2000)22 enfatizam que estudos

anteriores já compovaram a subutilização dos consensos, em parte por falta de sua

compreensão pela classe médica, em parte pela baixa adesão dos pacientes ao tratamento

proposto. Do mesmo modo, Espinosa et al (2003)103 constataram que por volta de um terço

dos médicos referiam uso desse método de aferição. Evidenciamos o relato de não-utilização

da medida do PFE por 92% dos pediatras, sendo o desconhecimento quanto ao seu uso e a

indisponibilidade na rede as principais justificativas para o fato.

A classificação rotineira do paciente em relação à gravidade da asma somente foi

relatada por 42% dos entrevistados, índice inferior ao encontrado no estudo de Cunha et al

(2003)32, no mesmo município. Entretanto, dos 62,5% pediatras que neste estudo afirmavam

utilizar rotineiramente a classificação, apenas 10% responderam adequadamente as questões

referentes a esse tópico, segundo o consenso nacional. Espinosa et al (2003)103 relataram que

61% dos médicos referiam classificar a gravidade da asma. Doerschug et al (1999)27

observaram que 46% dos médicos subestimavam a gravidade da asma ao responderem

questões sobre o assunto.

Todos os profissionais referiam utilizar beta-2 agonista inalatório para tratamento da

crise de asma. Oitenta e dois por cento também relataram o uso do corticosteróide oral. A

associação descrita em 79% dos médicos do beta-2 agonista com o brometo de ipratrópio, por

via inalatória, pode ser explicada pela gravidade das crises, pela idade dos pacientes

comumente atendidos nas unidades estudadas e pelo tempo de exercício profissional, com

45

menor exposição aos consensos mais recentes, conforme Rovithis et al (2001)31. Miranda et

al (2001)29 observaram menor taxa de utilização do beta-2 agonista inalatório em diversas

regiões do Brasil (66%).

O relato de 65% de prescrição de corticosteróide inalatório para tratamento da

intercrise parece refletir melhor compreensão da inflamação na patogenia da asma. Miranda et

al também computaram, no Rio de Janeiro, prescrição de corticosteróides inalatórios por 49%

do total de médicos entrevistados, e 60% no grupo dos pediatras, em especial29. Camargo et al

(2003)28 evidenciaram, em Belo Horizonte, 27% dos pacientes em uso de terapia de

manutenção, sendo que apenas 17% estavam em uso de corticosteróides inalatórios. Cabral et

al (1998)21 verificaram que 94% dos pacientes com asma moderada a grave eram tratados, em

São Paulo, com beta-2 agonistas orais e que a terapia preventiva regular era prescrita apenas

para 30% deles. Em interessante estudo realizado em cinco países da Europa, o percentual de

pacientes recebendo terapia de manutenção com corticosteróides inalatórios variou de 31 a

58%26. Estudos realizados em crianças, em diferentes regiões dos E.U.A., no período de 1991

a 1992, também revelaram baixos índices de utilização de corticosteróides inalatórios,

atingindo cifras de apenas 3% em algumas cidades do interior daquele país33. O elevado relato

de uso de beta-2 agonista inalatório na intercrise (73%) pode ser justificado pela sua indicação

como terapia de alívio, quando necessário, no paciente em tratamento de manutenção. Além

disso, esse medicamento pode ser associado ao corticosteróide inalatório quando a resposta

isolada deste é insuficiente. Considera-se inadequado o uso do broncodilatador inalatório

diário, sem prescrição de medicação antiinflamatória concomitante, ainda observado nos dias

atuais26.

Sessenta e seis por cento dos pediatras afirmaram explicar aos pacientes a diferença

entre terapia para crise e intercrise. Deve-se estar atento ao fato de que, nem sempre, as

respostas dos inquéritos refletem a prática real18.

46

É importante enfatizar que, embora coletados em diferentes países, tais dados revelam

um hiato entre as recomendações dos consensos e a prática médica diária34,36. Os estudos

enfatizam a necessidade do desenvolvimento de programas de educação médica continuada,

por possibilitarem a aplicação prática dos novos conhecimentos sobre a doença, na prática

clínica diária24,25,31,37. Em última instância, os programas resultam em redução de custos de

saúde pública com pacientes asmáticos, pois facilitam a adesão ao tratamento e, em

conseqüência, acabam por diminuir o número de visitas às emergências, bem como de

admissões hospitalares21,38. Finalizando, é preciso chamar atenção para o fato de que existem

limitações a serem consideradas, tais como a omissão ou a incorreção de dados, a má

interpretação das perguntas por parte dos entrevistados, bem como uma possível

generalização dos resultados, visto que os mesmos só devem ser comparados se colhidos em

unidades de saúde com contextos semelhantes.

47

CAPÍTULO 3 - PERCEPÇÃO DA DISPNÉIA NA CRISE ASMÁTICA

PEDIÁTRICA PELOS PACIENTES E RESPONSÁVEIS

3.1 INTRODUÇÃO

A percepção pode ser definida como a sensação consciente de um problema

fisiológico apreciada pelo paciente. É o resultado final de uma série de processos: ativação de

terminações aferentes por estímulos fisiopatológicos, transmissão e processamento de

informações pelas vias neuronais, interpretação no córtex cerebral e reconhecimento pelo

paciente. Em relação à dispnéia, esse é um termo geralmente empregado para descrever

sensações respiratórias não prazerosas ou desconfortáveis experimentadas por indivíduos43,44.

A dispnéia é um dos principais sintomas referidos pelo paciente asmático, assim como

tosse, sibilância e sensação de opressão torácica. No diagnóstico da asma, são fundamentais a

presença de episódios recorrentes de obstrução de vias aéreas, que sejam, pelo menos,

parcialmente reversíveis, e a exclusão de diagnósticos alternativos. Dessa forma, associam-se

dados clínicos aos exames laboratoriais e à avaliação da função pulmonar, por meio da

espirometria ou da medida do pico de fluxo expiratório (PFE), visando à confirmação ou

exclusão da doença e à classificação da gravidade13,14.

Em indivíduos asmáticos, existe forte evidência de que a percepção da dispnéia esteja

associada ao aumento no esforço respiratório gerado pelo aumento na resistência das vias

aéreas. Por esse motivo, considera-se que a quantificação da dispnéia possa ser um bom

marcador do grau da obstrução das vias aéreas50,54. Além de fatores mecânicos, Rosi et al

(2006)59 também enfatizam a existência de relação entre inflamação e percepção da dispnéia

durante broncoconstriccção.

As crises de asma são classificadas segundo sua gravidade, e o tratamento deve ser

instituído imediatamente. A asfixia é identificada como a principal causa da morte.

48

Tratamento excessivo como causa de óbito, embora possível, é infrequente. A má percepção

do grau de obstrução foi identificada, entre outros aspectos estudados, como um fator de risco

para a ocorrência de crises muito graves ou fatais41,60.

Recentemente, Choi et al (2006)58, estudando pacientes asmáticos, demonstraram que

o tratamento específico, notadamente com beta-2 agonista e corticosteróide, melhorou a

percepção da dispnéia, mesmo em idosos. Os autores enfatizam o papel do componente

alérgico na dificuldade de percepção observada em alguns pacientes.

Há quatro décadas, Rubinfield e Pain (1976)45 já demonstraram que existem diferenças

individuais na percepção da dispnéia pelos asmáticos, mesmo entre pacientes com

comprometimentos similares da função pulmonar. Alguns pacientes a subvalorizam,

descuidando-se do tratamento, e encontram-se associados a crises de asma de maior

gravidade. Ao contrário, outros, com percepção exagerada de sua dispnéia, apresentam

consumo excessivo de medicamentos e de recursos médicos13,60,62.

Para aferição da dispnéia, podem ser utilizados métodos qualitativos e quantitativos. A

escala modificada de Borg é uma das mais utilizadas. O paciente define seu grau de

desconforto respiratório por meio de uma pontuação, que varia de 0 a 10, sendo o 10 o nível

máximo47,48. Entre outros dados, a idade, o nível sócio-econômico-cultural e a ansiedade do

indivíduo foram identificados como fatores implicados nas possíveis variações perceptivas.

Como o plano terapêutico geralmente é decidido em função dos sintomas descritos pelos

pacientes, a monitorização de medidas objetivas nos considerados “maus perceptores, como a

do pico de fluxo expiratório”, passa a adquirir enorme importância na vida do paciente44,61,63.

Apesar de alguns estudos em adultos avaliarem a percepção da dispnéia, pouco se

conhece sobre a acurácia da percepção da dificuldade respiratória na asma pediátrica61,62,63.

Fritz et al (1996)64 publicaram um estudo de revisão acerca dos métodos subjetivos e

objetivos empregados para avaliação da percepção em certos casos, enfatizando sua

49

relevância no manuseio médico. Guyatt et al (1997)65, estudando pacientes pediátricos,

observaram que a percepção da asma era mais acurada por aqueles com idade superior a 10

anos que a referida por seus responsáveis.

No início da década atual, dois estudos avaliaram a percepção da dispnéia das crianças

com asma, detectando alto percentual de percepção inadequada66,67. Cabral et al (2002)68

demonstraram que um número substancial dos pacientes pediátricos não conseguia ter

percepção acurada da obstrução brônquica, não tendo sido detectada associação com idade,

sexo, gravidade clínica ou uso de medicação profilática.

Fritz et al (2007)71, recentemente, avaliando a correlação entre a medida do pico fluxo

expiratório e a percepção da sobrecarga externa aplicada ao paciente, ressaltaram a

importância de estudos “in vivo”, e sua maior possibilidade de utilização prática, em se

tratando da identificação das crianças de risco para uma maior morbidade por asma.

O objetivo de nosso estudo foi avaliar a correlação entre a percepção da dispnéia – por

meio da escala modificada de Borg e da medida do pico de fluxo expiratório – pelos pacientes

pediátricos e pelos seus responsáveis durante a crise aguda de asma.

3.2 METODOLOGIA

Todos os pacientes que procuraram o departamento de emergência do Instituto de

Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira – IPPMG-UFRJ, com crise de asma leve a

moderada, no período compreendido entre 20 de julho de 2005 e 30 de junho de 2006, nos

dias de jornada de trabalho do pesquisador no hospital, foram convidados a participar do

estudo. Os critérios de inclusão foram: a) diagnóstico de crise de asma leve e moderada,

segundo os critérios do Global Initiative for Asthma (GINA)14; b) resposta afirmativa à

questão “seu filho teve crise de sibilância nos últimos 12 meses?”5; c) idade entre 4 e 12 anos.

Foram excluídos os pacientes: a) que apresentavam outra patologia associada à presença de

50

dispnéia, como cardiopatia, doença neuro-muscular ou outras doenças pulmonares; b) com

falta de cooperação ou inabilidade de execução das manobras solicitadas; c) classificados

como crise de asma grave, segundo os mesmos critérios14.

Foi utilizada como instrumento de coleta de dados uma ficha padronizada preenchida

pelo autor do projeto (ANEXOIII)19,105. Foram registrados: idade, sexo e escolaridade do

paciente; sintoma(s) que motivou (motivaram) o atendimento médico; grau de parentesco do

responsável com a criança ou o adolescente e se lhe cabiam os cuidados diários, fora do

tempo de permanência deles na escola; grau de escolaridade e classificação sócio-econômica

do responsável (índice do Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística – IBOPE). O

índice sócio-econômico do IBOPE é categorizado numa escala, sendo que a letra A

corresponde ao nível superior e a letra E ao inferior106.

A altura e o peso da criança eram aferidos e anotados. A criança era solicitada a

quantificar, sem qualquer intervenção do examinador, o grau de desconforto respiratório em

que se encontrava, por meio da escala modificada de Borg45,58. O responsável, sem

conhecimento da resposta do paciente, procedia da mesma forma.

Após essa etapa, a criança era solicitada a soprar por três vezes o aparelho para

medida do PFE (Mini-Wright peak flow meter - Clement-Clarke - International, UK), sendo

anotado o melhor resultado obtido13,14. Foram utilizados bocais descartáveis para a aferição da

medida do PFE. A seguir, os pacientes permaneciam na unidade de emergência até que o

tratamento fosse instituído. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local e

todos os responsáveis assinaram o Termo de Consentimento livre e esclarecido (ANEXOS IV

e V).

3.2.1 Análise Estatística

A média das idades e o desvio-padrão foram descritos. Sexo, escolaridade do paciente

e do responsável, grau de parentesco do responsável (se o mesmo cuida da criança a maior

51

parte do tempo), classificação do IBOPE106 e da crise de asma13,14 e queixa(s) que motivou

(motivaram) o atendimento médico foram descritos em número absoluto e freqüência.

Atendendo à distribuição dos dados, foi usado o coeficiente de correlação de Spearman (rs)

para medir o grau de associação entre a percepção (da criança e do responsável) com a

medida do PFE (percentual do previsto). O critério de determinação de significância adotado

foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software SAS 6.04 (SAS Institute,

Inc., Cary, North Carolina).

3.3 RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 181 pacientes pediátricos e seus responsáveis. A média de

idade foi 7,2 (± 2,4) anos, variando de 4 a 12 anos; sendo 52,5% (95/181) do sexo masculino.

Todas as crianças e adolescentes estavam freqüentando a escola.

A mãe foi a responsável pela procura ao atendimento médico em 83,4% (151/181). A

resposta foi afirmativa quanto ao cuidado do paciente a maior parte do tempo: 93,4%

(169/181). Segundo os critérios do IBOPE de perfil sócio-econômico, nenhum responsável

encontrava-se entre as classes A1, A2 ou E; 1,1% (2/181) pertenciam à classe B1, e 4,4%

(8/181) pertenciam à classe B2. As classes C e D juntas corresponderam a 94,4% (171/181)

da população estudada.

Pela a classificação de gravidade da crise de asma do GINA, 35,9% (65/181)

apresentavam crise leve e 64,1% (116/181), crise moderada. A tosse foi relatada em 68,5%

(124/181), a dispnéia, em 47,0% (85/181), e a sibilância, em 12,7% (23/181) (Tabela 1).

52

Tabela 1. Descrição das características gerais da amostra – frequência (n) e percentual (%).

Carcterística Categoria n %

Masc 95 52,5 Sexo Fem 86 47,5

Escolaridade do paciente Fundamental incompleto 181 100,0

Mãe 151 83,4 Pai 22 12,2

Avós 4 2,2 Vizinhos 2 1,1

Responsável Outros 2 1,1

Sim 169 93,4 Cuida da criança fora do período de escolaridade? Não 12 6,6

Nunca 4 2,2 Fundamental incompleto 85 47,0

Médio incompleto 60 33,1 Escolaridade do responsável

Médio completo 32 17,7

B1 2 1,1 B2 8 4,4 C 96 53,0

IBOPE

D 75 41,4

Leve 65 35,9 Classe da crise de asma Moderada 116 64,1

Tosse 124 68,5 Dispnéia 85 47,0 Sibilos 23 12,7

Queixa que motivou o atendimento

Aperto no peito 6 3,3

A média da pontuação da dispnéia, pela escala modificada de Borg, dos pacientes e de

seus responsáveis foi 3,5 e 4,1, com desvio-padrão (DP) de 2,8 e 2,4, respectivamente.

Verificou-se correlação inversa significativa entre a percepção do paciente com o % do PFE

previsto (rs = -0,240; p = 0,001; n = 181) (Figura 3).

53

Figura 3. Correlação entre a percepção da criança por meio da escala modificada de Borg e a medida do PFE (% do PFE previsto) na amostra geral.

Da mesma forma, foi evidenciada a correlação inversa significativa entre a percepção

do paciente com o % do PFE previsto (rs = -0,385; p = 0,0001; n = 181) (Figura 4).

Figura 4. Correlação entre a percepção do responsável por meio da escala modificada de Borg e a medida do PFE (% do PFE previsto) na amostra geral.

Nos dois gráficos de dispersão, a reta tracejada ilustra apenas a tendência da relação

entre a percepção da dispnéia e a medida do % do PFE previsto.

54

A partir dos resultados iniciais, foram analisadas subamostras, com a finalidade de

detectarem-se variações significativas entre a percepção do paciente e do seu responsável,

com relação à idade e ao sexo da criança ou adolescente; escolaridade do responsável;

classificação da crise de asma. Os pacientes foram divididos em duas faixas etárias: 4-9 e 10-

12 anos. Em relação à escolaridade, os responsáveis foram divididos em dois grupos, tendo-se

por base o ensino fundamental completo, que, na população estudada, corresponde a pelo

menos oito anos de estudo (Tabela 2).

Tabela 2. Correlação entre a percepção do paciente e do responsável com o % PFE previsto, nas amostras e nas

subamostras analisadas.

Percepção Amostra do paciente do responsável

rs -0,240 -0,385Geral p 0,001 0,0001 n 181 181 rs -0,302 -0,533Sexo masculino p 0,003 0,0001 n 95 95 rs -0,161 -0,146Sexo feminino p 0,14 0,18 n 86 86 rs -0,321 -0,384Pacientes de 4 a 9 anos p 0,0001 0,0001 n 147 147 rs 0,102 -0,417Pacientes de 10 a 12 anos p 0,56 0,014 n 34 34Escolaridade do responsável: rs -0,273 -0,442até fundamental incompleto p 0,010 0,0001 n 89 89Escolaridade do responsável: rs -0,212 -0,326médio incompleto e completo p 0,042 0,001 n 92 92Crise de asma leve rs -0,194 -0,487 p 0,12 0,0001 n 65 65Crise de asma moderada rs -0,163 -0,333 p 0,080 0,0003 n 116 116rs: coeficiente de correlação de Spearman; p: nível descritivo; n: número de casos

55

3.4 DISCUSSÃO

Este nosso estudo demonstrou uma significativa correlação da percepção da dispnéia

de crianças e adolescentes e seus responsáveis com a medida do PFE (% do previsto).

Observa-se, entretanto, que essa correlação pode ser considerada fraca, pois o coeficiente de

correlação de Spearman varia de -1 a 1, sendo que, quanto mais próximo estiver de zero, mais

fraca é a relação entre as duas variáveis. Ainda assim, os responsáveis demonstraram melhor

percepção da dispnéia do que os próprios pacientes estudados.

Cabe ressaltar a importância de um estudo realizado em condições naturais, com

pacientes pediátricos asmáticos, uma vez que avalia a percepção da dispnéia “in vivo”, num

quadro mais próximo da realidade, apesar das dificuldades referentes à sua realização numa

unidade de emergência com demanda espontânea65,68.

Cabral et al (2002)68, analisando 3 faixas etárias diferentes (6-9, 10-11 e 12-16),

concluíram que a percepção não esteve relacionada à faixa etária. Por outro lado, Guyatt et al

(1997)65 observaram que os pacientes com idade entre 11 e 17 anos demonstravam melhor

correlação da capacidade de avaliação da asma do que seus responsáveis. Os autores

enfatizaram que o uso da medida do pico de fluxo expiratório diária poderia trazer benefício

adicional em relação à avaliação do calibre da via aérea. Para análise da idade, os resultados

dos pacientes foram subdivididos em duas faixas etárias: 4-9 e 10-12 anos. A correlação

inversa significativa foi detectada na faixa de 4 a 9 anos (rs = -0,321; p = 0,0001; n = 147);

porém, no subgrupo de 10 a 12 anos, não foi evidenciada correlação inversa significativa

entre a percepção do paciente e a medida do % do PFE previsto (rs = 0,102; p = 0,56; n = 34).

Esse fato pode ser justificado pelo número reduzido de pacientes nessa faixa etária ou pela

menor colaboração dos pacientes. É preciso lembrar que, embora amplamente utilizado e

recomendado, o uso da medida do PFE apresenta limitações, visto não ser um método familiar

a todos os pacientes, ter característica de esforço-dependência, e poder não refletir com

56

precisão o envolvimento das pequenas vias aéreas64,71. Assim, apesar de Yoos e McMullen

(1999)107 referirem que adolescentes apresentam maior acurácia na percepção, Boulet et al

(1991)51 haviam descrito pior percepção em relação ao tempo de doença (10 ou mais anos),

em asmáticos adultos, e Chen et al (2006)69 salientam que, mesmo crianças com asma mais

grave, podem tornar-se habituadas aos sintomas e, por isso, mais lentas na percepção de

mudanças durante exacerbações da asma. A maior parte dos estudos em adultos não

evidenciou diferenças na percepção entre sexos. Esses achados foram confirmados por

estudos na população pediátrica68,108 e são compatíveis com os resultados aqui apresentados.

Os responsáveis, independentemente do grau de escolaridade – ensino fundamental

incompleto ou completo –, demonstraram correlação inversa significativa entre a sua

percepção da dispnéia do paciente e o % PFE previsto (p < 0,01) (rs = -0,326 e rs = -0,442),

embora estudos em adultos tenham apontado uma maior dificuldade da percepção da dispnéia

do próprio indivíduo com um pior nível econômico e de escolaridade56,61. Como a ansiedade

parece desempenhar significativo papel na capacidade perceptiva tanto em crianças como em

adultos, possivelmente tais variáveis não são as únicas responsáveis por diferenças individuais

na percepção55,69.

Não foi demonstrada variação na percepção entre pacientes com crise leve ou

moderada. Baker et al (2000)67 descreveram que a dificuldade da percepção de mudanças no

grau de obstrução brônquica, induzidas pela metacolina, não esteve significativamente

correlacionada com a hiperreatividade da via aérea. Consideramos como limitação do estudo a

não-inclusão de pacientes com crise de asma grave, por haver necessidade de respeito às

condições físicas do paciente e ao comprometimento ético da pesquisa clínica.

Questões referentes à melhoria da percepção dos sintomas de asma com treinamento e

ao melhor método a ser utilizado na avaliação permanecem sem conclusão70,71,109; porém, é

fato que todos os pacientes estudados estavam freqüentando a escola, de modo que sugerimos

57

estudos, em nosso meio, que avaliem a acurácia dos professores na identificação de alunos em

crise de asma, assim como a resposta deles à programas de capacitação.

Concluímos que a percepção da dispnéia das crianças e de seus responsáveis

apresentou significativa, porém fraca, correlação com a medida do percentual do PFE

previsto, sendo necessários estudos acerca tanto de métodos de aferição mais adequados

quanto dos fatores envolvidos na má percepção da dispnéia, assim como de que forma esses

podem ser modificados de modo a propiciar uma maior acurácia na percepção.

58

CAPÍTULO 4 - FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR

DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR

NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA

4.1 INTRODUÇÃO

A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiper-responsividade das

vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível de modo espontâneo

ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância,

dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã, ao despertar4,13.

Segundo o International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), a referência

pelos responsáveis e pelo próprio paciente da presença de “sibilos nos últimos 12 meses”

estabelece boa correlação com o relato de diagnóstico médico de asma, indicador bastante

utilizado nos estudos de prevalência6.

No Brasil, dados de 2005, mostram que hospitalizações por asma corresponderam a

18,7% daquelas por causas respiratórias e a 2,6% de todas as hospitalizações gerais no

período10.

O diagnóstico da asma é baseado em condições clínicas e funcionais, na avaliação de

componentes alérgicos e também na exclusão dos diagnósticos diferenciais. Dois tipos de

medicamentos têm papel destacado no tratamento da asma: o primeiro, conhecido como

medicamento “de alívio” ou “de resgate”, é o broncodilatador beta-2 agonista de curta

duração, utilizado com o objetivo de reduzir a obstrução do fluxo aéreo, propiciando melhoria

dos sintomas; o segundo, o corticosteróide, mais conhecido como “profilático” ou

“controlador”, apresenta ação antiinflamatória e costuma ser empregado no controle da

doença e como medida de prevenção.

59

As crises de asma devem ser classificadas em graus variados de intensidade, e o

tratamento deve ser instituído imediatamente. Os vários guias nacionais e internacionais

levam em conta os seguintes parâmetros: aspecto geral do paciente, incluindo o seu estado

mental; intensidade da dispnéia; avaliação da fala e do uso da musculatura acessória; grau de

sibilância; freqüência respiratória e cardíaca; dados funcionais e gasométricos. Tratar

adequadamente uma crise de asma representa redução tanto da mortalidade, quanto da

morbidade pela doença.

A via inalatória é o recurso mais indicado no tratamento da asma, quer na crise,

quando são prescritas medicações “de alívio”, quer na intercrise, quando são utilizados os

medicamentos “profiláticos”. Se a opção for pelo uso dos aerossóis dosimetrados,

preferentemente associá-los ao uso de espaçadores, sobretudo em crianças e idosos.

Os espaçadores são tubos, de diversas formas e tamanhos, interpostos entre a boca do

paciente e o dispositivo pressurizado, gerador de aerossol. São objetos capazes de reduzirem

os problemas decorrentes de uma técnica inalatória inadequada, como, por exemplo, a

absorção dos medicamentos na cavidade oral13,14.

Historicamente, o conceito de deposição pulmonar do medicamento sempre foi

atrativo. Na década de 30, foram desenvolvidos os primeiros nebulizadores e, na década de

50, surgiu o primeiro aerossol dosimetrado74,75. Freigang (1977)76, um pediatra canadense, foi

o primeiro a desenvolver uma aerocâmara valvulada, com o objetivo de possibilitar a

administração de medicação aerossolizada em crianças. De lá para cá, vários modelos

industrializados apareceram no mercado, tanto de espaçadores quanto de aerocâmaras, com

volumes e materiais variados77. O termo genérico espaçador refere-se a tubos abertos

(industrializados ou não) para serem acoplados à boca com o aerossol dosimetrado, anexado

ao outro extremo do mesmo. As aerocâmaras, aparelhos industrializados, diferem dos

espaçadores porque apresentam uma válvula que impede o paciente de exalar dentro do

60

dispositivo13. Wildhaber et al (2000)79 relataram um aumento de deposição pulmonar quando

os espaçadores de plástico tinham sua superfície preenchida com uma camada de detergente,

devido à redução da deposição da droga no espaçador por causa da carga eletrostática. A

influência da idade e do volume da aerocâmara/espaçador também tem sido objeto de

estudo9,80.

Dolovich et al (2005)84 descreveram vantagens e desvantagens de cada método,

incluindo os nebulizadores a jato e ultrassônicos, aerossol dosimetrado – com ou sem

espaçador/aerocâmara – e inaladores de pó seco. Recomendam o uso do aerossol dosimetrado

com algum tipo de câmara e máscara facial para pacientes de até 4 anos; a partir dessa idade,

a máscara facial pode ser dispensada. Em relação ao uso do broncodilatador nas unidades de

emergência pediátrica, enfatizaram que tanto o nebulizador quanto o espaçador/aerocâmara

podem ser considerados dispositivos eficazes.

Ensaios clínicos randomizados têm sido avaliados e publicados na Cochrane Library

com o objetivo de medirem os efeitos dos espaçadores/aerocâmaras, comparados aos

nebulizadores, para fornecimento de beta-2 agonistas na crise de asma. Os dados são

regularmente checados, tendo sido atualizados em 04 de janeiro de 2006. Os revisores

concluem que, além de a eficácia dos dispositivos se mostrar semelhante, os grupos tratados

com aerossol dosimetrado, associado a espaçador/aerocâmara, apresentam outros benefícios:

redução no tempo dispendido na unidade de emergência, melhoria mais significativa na

oxigenação, menos efeitos colaterais. Os estudos apresentavam repetidos tratamentos a curtos

intervalos e não incluíam pacientes com crise de asma muito grave; dessa forma, os resultados

não devem ser extrapolados para tais situações85.

Em face à limitação de recursos existentes nos países em desenvolvimento, torna-se

essencial um dispositivo de baixo custo e alta efetividade para ser empregado no tratamento

da asma. Em muitos casos, os dispositivos industrializados não podem ser adaptados a todos

61

os aerossóis produzidos. Apesar da relativa pouca informação sobre a eficácia de espaçadores

artesanais, parecem funcionar de forma satisfatória e com muito menor custo para o

paciente86.

O objetivo desse estudo foi comparar a resposta broncodilatadora do fenoterol

administrado por meio de um inalador dosimetrado acoplado a um espaçador artesanal ou por

meio de um nebulizador a jato.

4.2 METODOLOGIA

Estudo foi realizado no setor de emergência do Instituto de Puericultura e Pediatria

Martagão Gesteira (IPPMG-UFRJ), com coleta de dados no período de 20 de julho de 2005 a

30 de junho de 2006 (ANEXO VI)19. Pacientes cujos responsáveis procuravam atendimento

por conta de crise de asma eram avaliados e convidados a participarem do estudo. A crise de

asma foi definida em bases clínicas, isto é, início súbito de tosse e/ou sibilância e/ou dispnéia

e/ou aperto no peito. Foram considerados elegíveis aqueles com idade entre 4 e 12 anos e

cujos responsáveis responderam de forma afirmativa à pergunta “seu filho teve crise de

sibilância nos últimos doze meses ?”6. Foram excluídas as seguintes categorias de pacientes:

com crise grave por critérios clínicos (impossibilidade de falar, retrações importantes ou

entrada de ar muito diminuída ou ausente); pela medida do pico de fluxo expiratório (PFE)110

do previsto para sexo e altura < 30% ou pela Sat O2 < 91%; com uso de broncodilatador de

curta duração nas últimas 6 horas; com concomitante doença cardíaca ou pulmonar; os que já

haviam sido incluídos no estudo.

Após inclusão dos demais, os pacientes foram, por meio de envelopes selados,

randomicamente alocados em dois grupos.

O grupo denominado ESP recebeu fenoterol (Berotec® - Boehringer Ingelheim), na

dose de 400 µg, por meio de um aerossol dosimetrado, acoplado a um espaçador artesanal.

62

Para confecção do espaçador, foram utilizados frascos de soro, de caráter individual.

Cortava-se o fundo do frasco no formato exato do bocal do inalador, de modo a permitir seu

exato encaixe. A outra extremidade era cortada transversalmente, revestindo-se a borda do

corte com esparadrapo, a fim de amaciar o contato com a pele do paciente e obter o melhor

ajuste possível. O espaçador era colocado ao redor da boca do paciente, sem englobar o nariz

que era pinçado pelos dedos do examinador (Figura 5). Agitava-se por 5 vezes o inalador

antes de cada disparo. A cada paciente administraram-se 2 disparos, um por vez, esperando-se

o paciente inalar 10 vezes antes de o espaçador ser afastado.

Figura 5. Foto do espaçador artesanal.

Foram produzidos espaçadores com volume de 500 ml, que correspondem a cerca de 2

ou 3 vezes o volume corrente dos pacientes (cerca de 7 ml/Kg)72. Os espaçadores foram

revestidos com detergente líquido de uso doméstico para que se evitasse adesão do

medicamento ao frasco, devido à carga eletrostática, e secado em ar ambiente, de forma

natural89,95.

63

O grupo denominado NEB recebeu fenoterol através de nebulizador a jato, com fluxo

de 6 litros/minuto por meio de ar-comprimido e oxigênio, na dose de 0,15 mg/Kg (ou 1 gota

para cada 3 kg; até um máximo de 10 gotas), diluída em 4 ml de solução salina a 0,9%. Os

pacientes permaneciam sentados, com o pescoço levemente hiperestendido, sendo instruídos a

inalarem naturalmente, em volume corrente, através da boca, com a máscara firmemente

aderida à face, por um tempo de 10 minutos.

Os tratamentos foram repetidos em intervalos de 15 minutos até que não houvesse

necessidade de doses a mais do broncodilatador ou que 3 doses da medicação fossem

administradas. Após tal procedimento, os pacientes eram instruídos a enxaguarem a mucosa

oral com água, para removerem o fenoterol depositado na orofaringe89. Durante todo o estudo,

o paciente era admitido para internação – em caso de piora da crise para crise grave – ou

liberado quando atingisse 70% do PFE previsto. Após três doses, decidia-se ou não pela

internação ou alta do mesmo. Medidas do PFE, da freqüência cardíaca (FC), da freqüência

respiratória (FR) e da saturação de oxigênio (SatO2) eram anotadas, no início do estudo e após

cada tratamento. A saturação de oxigênio foi aferida em ar ambiente, por meio de um

oxímetro de pulso (Onix – Modelo 9500, Nonin), utilizado conforme as normas do fabricante.

A medida do pico de fluxo expiratório foi realizada em aparelho Mini Wright Peak Flow

Meter (Clement Clarke International, UK, com uma escala de 0 a 400 l min-1). O paciente era

solicitado a soprá-lo por três vezes, sendo anotado o melhor resultado13,14. Foram utilizados

bocais descartáveis para a aferição da medida do PFE. A figura 6 representa o fluxograma do

estudo. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local e todos os

responsáveis, após as devidas explicações acerca do estudo, assinaram o Termo de

Consentimento livre e esclarecido (ANEXOS VII e VIII).

64

Figura 6. Fluxograma do estudo.

4.2.1 Análise Estatística

O cálculo do tamanho amostral foi baseado tanto em dados da literatura quanto nos

fornecidos pela unidade de estudo. A prevalência estimada da asma nessa faixa etária no

nosso município é de, aproximadamente, 15%. No ano de 2003, na emergência pediátrica do

IPPMG, de um total de 29046 atendimentos, 2469, isto é, 8,5% foram atribuídos à asma.

Desses, 286 resultaram em internação por asma, num total de 11,5% (286/2469). Uma

amostra estimada de 196 pacientes, com 98 pacientes em cada grupo, foi calculada com o

objetivo de detectar um incremento de 15% no percentual do PFE previsto, nos dois grupos,

considerando-se um poder de estudo de 80% e intervalo de confiança de 95%. Os parâmetros

basais dos dois grupos (sexo, peso, altura, PFE, FC, FR e SatO2) foram expressos em valores

65

médios e desvio padrão. A análise estatística foi realizada pelo teste de t de Student, para

amostras independentes (idade, FC, FR, Peso e PFE) ou pelo teste de Mann-Whitney (SatO2 e

altura). Foram descritos a freqüência e o percentual da admissão hospitalar segundo cada

grupo (ESP e NEB), sendo a análise realizada pelo teste estatístico de χ2. O critério de

determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada

pelo software SAS 6.04 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina).

4.3 RESULTADOS

Num total de 196 pacientes, foram analisados 181 resultados, uma vez que 15 deles

tiveram de ser excluídos, mesmo após randomização, devido à rápida deterioração do estado

clínico, com mudança na classificação da crise de asma para crise grave. No grupo tratado

com aerossol dosimetrado e espaçador (ESP), participaram 94 pacientes, sendo 52% (49/94)

do sexo masculino. No grupo tratado por meio do fenoterol administrado por nebulizador

(NEB), participaram 87 pacientes, sendo 53% (46/87) do sexo masculino. A tabela 1 fornece a

média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e máximo das variáveis basais, segundo o grupo

(ESP e NEB), e o correspondente nível descritivo do teste estatístico (p valor), não tendo sido

detectada diferença significativa nas variáveis basais entre os dois grupos. Após a primeira

dose do broncodilatador, não existiu diferença significativa no delta absoluto e nem no

incremento do PFE, SatO2, FC e FR entre os dois grupos, ou seja, evoluem de forma

semelhante, independentemente do método de administração utilizado (Tabela 3).

66

Tabela 3. Análise estatística dos parâmetros basais, segundo cada grupo.

Variável Grupo N Média DP Mediana Mínimo Máximo p valor

ESP 94 7,3 2,5 7 4 12 Idade

NEB 87 7,0 2,3 7 4 12 0,46

ESP 94 96,5 2,2 97 91 100 SatO2 (1ª)

NEB 87 96,1 2,4 97 91 100 0,29

ESP 94 103,3 15,8 105 72 133 FC (1a)

NEB 87 104,5 15,8 108 64 127 0,61

ESP 94 25,1 7,3 24 16 48 FR (1a)

NEB 87 26,3 5,9 25 12 48 0,20

ESP 94 28,0 11,0 25 16 62 Peso

NEB 87 25,6 9,7 23 15 71 0,12

ESP 94 125,9 17,5 127 104 173 Altura

NEB 87 121,0 12,5 120 99 156 0,14

ESP 94 60,3 16,4 58 30 92 % 1o PFE

NEB 87 58,4 20,4 57 30 117 0,47

DP: Desvio Padrão

67

Tabela 4. Análise do delta e do incremento do PFE, SatO2, FC e FR, após a primeira dose do broncodilatador, nos 2 grupos de estudo.

OBS: No cálculo das variações absoluta e relativa do basal para pós-broncodilatação foram utilizadas as seguintes fórmulas: Delta Variável = (Pós-broncodilatador – Pré-broncodilatador) Incremento Variável = (Delta da Variável) /pré-broncodilatador x 100.

A medida do PFE (% do previsto) aumentou, em média, 16,6 no grupo ESP,

correspondendo a um incremento médio de 31,8%; no grupo NEB, o aumento médio foi de

18,3, representando um incremento médio de 37%. Quando as medidas foram estratificadas

por tipo de crise, o delta do % PFE previsto variou, em média, 17,5 (28,1%), no grupo ESP, e

19,4 (32,1%), no grupo NEB, em se considerando a crise leve. Com relação à crise moderada,

o aumento foi de 15,9 (34,5%), no grupo ESP, e 17,8 (39%), no grupo NEB. Tanto na amostra

Variável Grupo N Média EP Mediana Mínimo Máximo p valor

ESP 94 16,6 1,2 15,0 -1,0 41,0 Delta % PFE NEB 87 18,3 1,1 17,0 -2,0 45,0

0,28

ESP 94 31,8 2,9 26,7 -1,5 132,3 Incremento % PFE NEB 87 37,0 2,6 31,6 -1,7 133,3

0,18


ESP 94 0,87 0,24 1,0 -5,0 6,0 Delta SatO2 NEB 87 0,64 0,21 0,0 -4,0 6,0 0,47

ESP 94 0,95 0,26 1,0 -5,1 6,5 Incremento % SatO2 NEB 87 0,70 0,22 0,0 -4,1 6,5

0,45

Variável Grupo n Média EP Mediana Mínimo Máximo p valor

ESP 94 3,72 1,02 4,0 -17,0 31,0 Delta FC NEB 87 4,89 1,06 6,0 -12,0 26,0

0,43

ESP 94 3,98 1,02 3,4 -14,3 31,6 Incremento % FC NEB 87 5,12 1,11 5,2 -12,2 31,6

0,45

Variável Grupo n Média EP Mediana Mínimo Máximo p valor

ESP 94 1,50 0,63 1,5 -19,0 20,0 Delta FR

NEB 87 0,28 0,68 0,0 -19,0 20,0 0,15

ESP 94 8,96 2,60 6,3 -39,6 83,3 Incremento % FR NEB 87 4,37 2,78 0,0 -39,6 100,0

0,17

EP: erro padrão.

68

geral quanto nos subgrupos, após estratificação por tipo de crise, ambos os grupos atingiram a

variação esperada, podendo, portanto, serem considerados eficazes.

Além disso, observou-se que não existiu diferença significativa no delta absoluto, nem

no incremento do % PFE previsto entre os grupos, nem na amostra geral (Tabela 4), nem nos

subgrupos, após estratificação por tipo de crise, ou seja, os grupos evoluem de forma

semelhante, nas diferentes situações estudadas (Tabelas 5 e 6).

Tabela 5. Análise do delta e do incremento no % PFE, segundo cada grupo na crise leve.


ESP 40 17,5 1,8 16,0 0,0 40,0 Delta % PFE NEB 25 19,4 2,6 15,0 0,0 45,0

0,53

ESP 40 28,1 3,5 25,4 0,0 80,0 Incremento % PFE NEB 25 32,1 4,7 24,6 0,0 75,0

0,48

EP: Erro Padrão.

Tabela 6. Análise do delta e do incremento no % PFE, segundo cada grupo na crise moderada.


ESP 54 15,9 1,5 14,5 -1,0 41,0 Delta % PFE NEB 62 17,8 1,1 18,0 -2,0 40,0

0,31

ESP 54 34,5 4,3 27,0 -1,5 132,3 Incremento % PFE NEB 62 39,0 3,2 33,6 -1,7 133,3

0,39

EP: Erro Padrão.

Do mesmo modo, não foi observada diferença significativa (p = 0,46) na proporção de

admissão hospitalar entre o grupo ESP (5,3%) e o NEB (8,1%) (Tabela 7).

Tabela 7. Admissão hospitalar, segundo cada grupo.

Admissão ESP NEB Hospitalar n % n % p valor

Sim 5 5,3 7 8,1 Não 89 94,7 80 92,0 0,46

69

4.4 DISCUSSÃO

No município do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil, o fenoterol, administrado por

meio de nebulização a jato, é amplamente utilizado, sendo, inclusive o medicamento

padronizado na maioria das instituições de saúde pública, apesar de vários estudos

demonstrarem resposta broncodilatadora igualmente adequada com o broncodilatador

administrado por meio de aerossol dosimetrado com espaçador/aerocâmara84,85. Por esse

motivo, decidimos realizar um estudo, comparando dois dispositivos inalatórios diferentes,

visando, a partir dos resultados obtidos, propor uma mudança de conduta.

Além disso, apesar de existirem inúmeros espaçadores/aerocâmaras no mercado, o

custo e, por vezes, a dificuldade na disponibilidade dos mesmos, limita seu uso nos países em

desenvolvimento111. O espaçador feito com frasco de soro foi utilizado no estudo de Vilarinho

et al (2003)90, que avaliaram 54 crianças com crise de asma, utilizando salbutamol, por meio

de um nebulizador, e aerossol dosimetrado acoplado a um frasco de soro. Os autores não

encontraram diferenças em relação ao escore clínico dos pacientes, porém recomendaram que

novos estudos fossem realizados, com maiores amostras. Realizaram uma análise de custo-

efetividade, vantajosa para o tratamento com inalador pressurizado e espaçador artesanal,

estando esse resultado em concordância com o trabalho de Leversha et al (2000)112. Zar et al

(1999)87 observaram 88 crianças com idade entre 5 e 13 anos, com obstrução das vias aéreas.

Foi utilizado beta-2 agonista em aerossol dosimetrado com aerocâmara industrializada,

garrafa plástica com e sem vedação e copo plástico de 200 ml. Foi constatada melhora

significativa com a aerocâmara e a garrafa plástica vedada, em relação à garrafa plástica sem

vedação e ao copo, embora, nos casos leves, a resposta tenha sido semelhante em todos os

métodos. Por outro lado, Willemse et al (2003)88, estudando 50 pacientes, com idade entre 16

e 50 anos, após broncoconstriccção com histamina, detectaram a melhora broncodilatadora

por meio da medida do VEF1, após administração de 400 mcg de salbutamol, por meio de um

70

espaçador industrializado e um copo de papel com 150 ml de volume. Não foi evidenciada

diferença significativa entre os dois métodos. Em outro estudo, com crianças em crise de

asma, utilizando salbutamol em nebulizador e em aerossol dosimetrado com garrafa plástica

de água mineral não vedada, Duarte et al (2002)89 não encontraram diferença significativa na

avaliação de escore clínico e função pulmonar desses pacientes. Na crise de asma leve e

moderada de escolares e adolescentes, Chong Neto et al (2005)91 compararam a resposta

broncodilatadora do salbutamol em quatro tipos de dispositivos: nebulizador, aerossol

dosimetrado com espaçadores industrial e artesanal, e inalador de pó seco, tendo todos

apresentado eficácia semelhante. Recentemente, dois estudos enfatizaram a importância do

espaçador artesanal como dispositivo de auxílio ao broncodilatador para alívio da obstrução

brônquica de crianças e adolescentes. Zar et al (2007)95 estudaram a eficácia do espaçador

artesanal na obstrução da via aérea inferior, em comparação ao modelo industrializado.

Quatrocentas crianças, com idade entre 2 meses e 5 anos, participaram do estudo. A eficácia

foi considerada equivalente nos dois grupos. Dahiya et al (2007)96 fizeram uma pesquisa com

150 pacientes asmáticos, com idade entre 5 e 14 anos, com pico de fluxo expiratório menor do

que 70% do seu melhor valor, sendo que todos foram randomizados para receberem 200 µg

de salbutamol, por meio de um de cinco espaçadores comumente disponíveis na Índia. A

medida do pico de fluxo expiratório foi avaliada aos 15 minutos. Os cinco espaçadores foram

igualmente eficazes em promover melhora na broncoconstricção. Optamos pelo uso do

espaçador artesanal com frasco de soro, devido à disponibilidade constante desse material na

nossa e em todas as unidades de saúde.

Assim, a medida do PFE, antes e depois da primeira dose do broncodilatador, já foi

identificada como um instrumento útil na avaliação da resposta broncodilatadora em vários

estudos89,96,110. Piovesan et al (2006)92, inclusive, estudando 51 pacientes, com idade entre 12

71

e 55 anos, com crise asma, consideraram a medida do PFE como instrumento útil na avaliação

do prognóstico de pacientes com crise de asma que procuram uma unidade de emergência.

Infelizmente, até o momento, não existe um consenso em relação à equivalência da

dose do broncodilatador a ser utilizada entre os vários dispositivos existentes93. Ploin et al

(2000)94 encontraram que 500 µg de salbutamol administrados através de um aerossol

dosimetrado com aerocâmara e 0,15 mg/Kg de salbutamol administrados por nebulizador

foram equivalentes e bem tolerados, em crianças de 12 a 60 meses de idade. Escolhemos a

dose de 400 µg de fenoterol, administrados pelo inalador dosimetrado, e 0,15 mg/Kg do

fenoterol, administrado pelo nebulizador, por ser uma dose que poderia ser considerada

equivalente e bem tolerada em crianças e adolescentes na faixa etária estudada, entre 4 e 12

anos de idade.

Na emergência de hospital onde foi realizado o estudo, ano de 2003, 8,5% dos

atendimentos foram atribuídos à asma. Desses, 11,5% resultaram em internação. No estudo, a

taxa de internação foi de 6,6% no total dos pacientes avaliados, possivelmente devido à

exclusão dos pacientes em crise grave. Do mesmo modo que outros autores, não observamos

diferença significativa (p = 0,46) na proporção de admissão hospitalar entre o grupo ESP

(5,3%) e o NEB (8,1%)89,95.

Quatro estudos sobre a implantação dos aerossóis na prática clínica apontaram

diversos obstáculos a serem transpostos para se chegar ao sucesso.

Powell et al (2001)97 enfatizaram que, embora os aerossóis com espaçador sejam mais

baratos, mais portáteis e mais fáceis de uso do que os nebulizadores, o processo de mudança

só é possível com boa evidência de custo-efetividade, em redução da morbidade e das taxas

de readmissão. Os autores salientaram que a implantação de achados de pesquisa na prática

clínica diária não é um processo fácil. Deve ser realizado um trabalho multidisciplinar, com

uma estratégia bem planejada e estruturada.

72

Lombardi et al (2006)99 avaliaram os resultados obtidos, após implantação do aerossol

dosimetrado com espaçador para tratamento da crise de asma, em amostra de 90 pacientes,

comparando os dados com outros diferentes 90 pacientes, com as mesmas características, mas

que haviam sido tratados por broncodilatador administrado por nebulizador. Ambos os grupos

demonstraram aumento semelhante no VEF1, com menor custo no grupo tratado com

aerossóis. Os autores salientam que contaminação microbiológica, comumente descrita nos

nebulizadores, pode causar infecções posteriores com custos associados.

No Canadá, o PERC Spacer Study Group buscou identificar as dificuldades para o uso

do aerossol dosimetrado com espaçador nas emergências pediátricas. As principais barreiras

relatadas por médicos e enfermeiros foram: segurança e possibilidade de esterilização de um

espaçador; custo financeiro para a emergência pediátrica; expectativas dos responsáveis de

que o paciente fosse ser tratado por meio de um nebulizador; falta de médico coordenando

todo o processo; e sobrecarga de trabalho para a enfermagem. Os autores concluíram que, a

partir desses dados, poderia ser desenhada uma estratégia específica para a mudança no

atendimento100.

Também no Canadá, Hurley et al (2008)101 realizaram um estudo qualitativo com

grupos focais e entrevistas individuais com o objetivo de identificarem as razões da

resistência à mudança de comportamento nas emergências pediátricas, em relação ao uso dos

broncodilatadores com espaçadores nas crises de asma. Foram identificadas quatro principais

preocupações: possível sobrecarga de trabalho, levando à necessidade do aumento do quadro

de trabalhadores; aumento do custo que o dispositivo poderia gerar; necessidade de acabar

com mitos; e promover a aceitação do método entre os pacientes, familiares e trabalhadores e

a necessidade de definir tarefas, inclusive de um líder no processo. Os autores recomendam

que, para que a mudança ocorra, deve haver um programa educacional interdisciplinar, uma

campanha de educação familiar e a presença de um fisioterapeuta respiratório nos momentos

73

do dia em que a demanda seja maior. Também concluem que perseguir mudanças, através de

pesquisas, deve ser uma nova forma atuar na medicina de emergência e que tais pesquisas

devem prover dados de avaliação e buscar intervenções de melhor custo-efetividade.

Concluindo, enfatizamos que ambos os dispositivos inalatórios estudados foram

equivalentemente eficazes. A partir de nossas observações e evidências científicas

disponíveis, pensamos que se deve introduzir, o mais rapidamente possível, os aerossóis por

espaçadores, na crise aguda de asma, de forma efetiva e rotineira, nas emergências

pediátricas. É preciso ressaltar que, embora tal sugestão seja bastante eficaz na prática clínica,

devemos atentar para as limitações com que defrontamos, a saber: a faixa etária estudada não

compreendeu crianças até 3 anos e pacientes com crise de asma grave, devido à existência de

poucos estudos envolvendo esses dois grupos. Outro fator que se vem somar aos nossos dados

diz respeito à melhor relação custo-efetividade em favor do aerossol dosimetrado com

espaçador/aerocâmara, demonstrada por outras pesquisas.

74

CAPÍTULO 5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS

No ano de 2000, em parceria com a Gerência do Programa de Saúde da Criança do

Município do Rio de Janeiro e com a Secretaria de Defesa Civil do Estado do Rio de Janeiro,

iniciamos uma série de pesquisas que contribuíram para melhoria no conhecimento da situal

atual do manejo da asma. Consequentemente, puderam ser propostas ações de planejamento

no atendimento à população asmática pediátrica.

Em estudo realizado no Município do Rio de Janeiro acerca do conhecimento médico

sobre asma, comparando-se suas respostas com dados publicados em consensos nacionais

sobre asma, verificou-se que a maioria dos médicos desconhecia o uso e a função dos

espaçadores, assim como não sabia classificar a gravidade da doença pelos sintomas

apresentados, nem reconhecer a asma como doença inflamatória crônica. Esse estudo,

publicado, posteriormente, em 2003, serviu de direcionamento para a implantação de um

programa de capacitação dos profissionais da área da saúde no atendimento às crianças e aos

adolescentes asmáticos, extremamente importante para a implantação dos “pólos de asma”,

visando ao atendimento de pacientes de maior complexidade, inclusive com a distribuição de

medicamentos inalatórios profiláticos e de espaçadores.

Estimulados pela importância dessa pesquisa, decidimos avaliar o conhecimento

médico em hospitais universitários, formadores de futuros profissionais que atuarão na saúde

pública e privada do Município. Os hospitais escolhidos foram o Instituto de Puericultura e

Pediatria Martagão Gesteira e o Hospital Universitário Gaffreé e Guinle, ambos federais e

situados no nosso Município.

Avaliamos noções quanto ao uso de espaçadores, da medida de pico de fluxo

expiratório, da classificação da doença e do plano terapêutico. Verificamos um melhor

conhecimento médico nessas unidades, em comparação com o estudo anterior, com índices

75

comparáveis a diversos estudos internacionais, embora ainda com algumas lacunas que

poderiam ser preenchidas com programas de treinamento periódicos.

Além da melhoria no atendimento, que outros fatores poderiam ser estudados que

propiciassem melhoria no cuidado do paciente pediátrico asmático? Verificamos, a partir de

dados acerca do atendimento médico na emergência do IPPMG, elevada taxa de pacientes

com crises de maior gravidade, necessitando, por vezes, de internação hospitalar. A literatura

revela, entre outros fatores envolvidos no retardo ao atendimento médico, que a má-percepção

da dificuldade respiratória está associada ao risco de crises de maior gravidade.

Baseados nesses dados e face ao total desconhecimento acerca da percepção de nossa

comunidade, decidimos realizar um estudo sobre a correlação entre a percepção da dispnéia

pelos pacientes pediátricos e pelos seus responsáveis durante a crise aguda de asma.

Utilizamos a escala modificada de Borg como medida-padrão comparada à medida do pico de

fluxo expiratório, utilizada em consensos nacionais e internacionais como útil na classificação

da gravidade da crise asmática. Devido à carência de estudos com esse enfoque, optamos pela

avaliação dos pacientes e de seus responsáveis, reconhecendo que, especificamente na

pediatria, ambos possuem papel decisivo na busca mais precoce ou mais tardia pelo

atendimento médico. A escala modificada de Borg, embora apresente limitações referentes à

compreensão de sua utilização por parte da população, representa método padronizado de

avaliação da percepção da dispnéia.

Evidenciamos um grau de percepção, embora inversamente correlacionado com a

medida do pico de fluxo expiratório, abaixo do desejado. Possivelmente, tanto estatégias de

educação dos pacientes e de seus responáveis acerca da importância do reconhecimento dos

sintomas e da necessidade de cuidados específicos, como o desenvolvimento de melhores

técnicas de avaliação da percepção, poderão modificar o cenário da busca por recursos

terapêuticos.

76

Ainda havia a pergunta de como atuar de forma mais adequada em relação ao

tratamento. Buscávamos um método de efetiva broncodilatação na crise de asma, mais

simples e acessível, para uma população tão carente. Estudos já haviam demonstrado que os

medicamentos beta-2 agonistas de curta duração, administrados aos pacientes na forma de

aerossóis acoplados aos espaçadores ou aerocâmaras, eram tão ou mais eficazes no tratamento

das crises de asma leve e moderada do que na forma de nebulização, além de demostrarem

menos efeitos colaterais e maior satisfação por parte dos familiares. Assim, faltava avaliar

especificamente o fenoterol, broncodilatador utilizado na maioria das unidades de saúde de

nosso Município. Além disso, por conta do baixo poder aquisitivo de nossa população-alvo,

optamos por avaliar a eficácia dos espaçadores artesanais, no caso frascos de soro, devido,

inclusive, à sua facilidade de fornecimento aos pacientes, visto serem descartados após uso.

Comparamos a resposta broncodilatadora do fenoterol administrado por meio de um

inalador dosimetrado acoplado a um espaçador artesanal ou por meio de um nebulizador a

jato. A resposta brondilatadora após a primeira dose do broncodilatador foi eficaz de modo

semelhante nos dois grupos, em relação aos parâmetros estudados, a saber: freqüência

cardíaca e respiratória, saturimetria de oxigênio e medida do pico de fluxo expiratório. Da

mesma forma, não foi detectada diferença significativa em relação à taxa de admissão

hospitalar nos dois grupos.

Concluindo, cabem as seguintes recomendações:

1) Promoção de treinamento em serviço periódicos de asma, visando à atualização de

novos conceitos adquiridos;

2) Programação de educação de pacientes asmáticos e familiares no reconhecimento

precoce de sinais e sintomas e crise de asma;

3) Utilização de aerossóis acoplados a espaçadores nas crises de asma leve e

moderada.

77

Compreendemos que somente aliando-se a atualização de conhecimentos à educação

dos pacientes e familiares e a outras formas de tratamento eficazes e de mais fácil utilização

pela população, poderemos obter melhoria real no atendimento global do paciente pediátrico

com asma.

78

REFERÊNCIAS:

1. Oliveira GMM. Mortalidade cardiovascular no Estado do Rio de Janeiro no período de 1990 a 2000. [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro. Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2003. 115p.

2. Santos MARC. Asma e Sibilância na Infância e Adolescência: Diagnóstico,

Tratamento, Utilização do Serviço de Saúde e Absenteísmo Escolar. [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro. Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2004. 138p.

3. Marketos SG, Ballas CN.Bronchial asthma in the medical literature of Greek

antiquity. J Asthma 1982; 19(4): 263-9.

4. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol 2006;32(Supl 7):S447-S474.

5. The International Study of Asthma and Allergies Steering Committee. Worldwide

variations in the prevalence of asthma symptoms: The International Study of Asthma and Allergies (ISAAC). Eur Respir J 1998; 12:315-35.

6. International Study of Asthma and Allergies (ISAAC). Disponível em:

HTTP://www.isaac.auckland.ac.nz.

7. Mallol J, Solé D, Asher I, Clayton T, Stein R, Soto-Quiroz M. Prevalence of asthma symptoms in Latin America: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr Pulmonol 2000; 30: 439-44.

8. Kuschnir FC, Cunha AJLA, Braga DAC, Silveira HHN, Barroso MH, Aires ST.

Asma em escolares de 13 a 14 anos do Município de Nova Iguaçú, Rio de Janeiro, Brasil: estimativas de prevalência, gravidade e diferenças de gênero. Cad Saúde Pública 2007; 23(4):919-26.

9. Camargos P, Profeta S. Tratamento farmacológico de manutenção da asma na faixa

etária pediátrica. Rev Bras Alerg Imunopatol 2002; 25(4): 108-15.

10. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria nacional de Ações Básicas. Estatísticas de saúde e mortalidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2005.

11. Galvão MGA, Santos MARC, Cunha AJLA. Quanto custa internar a criança

asmática no Rio de Janeiro? In: X Congresso Brasileiro de Pneumologia Pediátrica. X Jornada Brasileira de Fibrose Cística. II Jornada Brasileira de Fisioterapia Respiratória em Pediatria. XI Congresso Latino Americano de Fibrose Cística; 2004 Abr-Mai. 28-02; Rio de Janeiro. Rio de Janeiro. Abstract 275.

12. III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002. J Pneumol 28 (Supl1): S1-S28.

13. National Institute of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. NIH

Publication. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 - 2007: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Number 02-3659.

79

14. Global Strategy for Asthma Management and Prevention: GINA. Revised 2006. In: htpp//www.ginasthma.org.

15. British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British

guidelines on the management of asthma. Thorax 2003; 58:i1-i94.

16. Espinosa, AL. Asistencia al niño y adolescente con asma en atención primaria. Situación actual y propuestas de mejora. An Pediatr 2003; 58(5):449-55.

17. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Sociedade Brasileira de Alergia e

Imunologia, Sociedade Brasileira de Pediatria. 1º Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. Fortaleza-Ceará. Boehringer de Angeli. 1994; p.42.

18. Campos HS. Como Pneumologistas tratam a Asma no Brasil. Resultados de dois

inquéritos realizados em 1996. Pulmão RJ 1998; 7(4):358-379.

19. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Sociedade Brasileira de Alergia e Imunologia, Sociedade Brasileira de Pediatria. II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. J Pneumol 1998;4:173-276.

20. Finkelstein, JA; Lozano, P; Shulruff, R; Inui, TS; Soumerai, SB; Ng, M; Weiss, KB.

Self- Reported Physician Practices for Children With Asthma: Are National Guidelines Followed? Pediatrics 2000; 106(4) :886-96.

21. Cabral, ALB; Carvalho, WAF; Chinen, M; Barbiroto, RM; Boueri, FMV; Martins,

MA. Are International Asthma Guidelines effective for low-income Brazilian children whith asthma? Eur Respir J 1998;12:35-40.

22. Crim, C. Clinical Practice Guidelines vs Actual Clinical Practice: The Asthma

Paradigm. Chest 2000; 118:62S-64S.

23. Grant, E.N.; Moy, J.N.; Turner-Roan, K.; Daugherty, S.R.; Weiss, K.B. Asthma Care Practices, Perceptions, and Beliefs of Chicago-Area Primary-Care Pysicians. Chest 1999; 116(4):145S-53S.

24. Flores G, Lee M, Bauchner H, Kastner B. Pediatricians´Attitudes, Beliefs, and

Practices Regarding Clinical Practice Guidelines: A National Survey. Pediatrics 2000; 105(3): 496-501.

25. Veninga, CCM, Lagerlov P, Wahlström R, Muskova M, Denig P, Berkhof J, Kochen

MM, Haaijer-Ruskamp FM. The Drug Education Project Group. Evaluating an Educational Intervention to Improve the Treatment of Asthma in four European Countries. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1254-62.

26. Lagerlov P, Veninga, CCM, Muskova M, Hummers-Pradier E, Lundborg CS,

Andrew M, Haaijer-Ruskamp FM. Asthma management in five European Countries: doctors knowledge, attitudes and prescribing behavior. Eur Resp J 2000; 15: 25-9.

80

27. Doerschug KC, Peterson MW, Dayton CS, Kline JN. Asthma Guidelines: An Assessment of Physician Understanding and Practice. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1735-41.

28. Camargos PAM, Profeta SC. Tratamento de manutenção da asma persistente à

admissão em ambulatório de pneumologia pediátrica. Jpediatr (RioJ) 2003; 79(3):233-8.

29. Miranda PCB, Emerson F, Rios JBM. Nível de conhecimento de médicos

generalistas e especialistas sobre o tratamento da asma. Rev Bras Alerg Imunopatol 2001; 24(1):3-10.

30. Yeh KW, Chen SH, Chiang LC, et al. Survey of asthma care in Taiwan: a

comparison of asthma specialists and general practioners. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96(4):593-9.

31. Rovithis E, Lionis C, Schiza SE, Bouros D, Karokis A, Vlachonikolis I, Siafakas

NM. Assessing the knowledge of bronchial asthma among primary health care physicians in Crete: A pre- and post-test following an educational course. BMC Medical Education 2001; 1:2.

32. Cunha AJ, Santos MA, Galvão MG, Ibiapina AA. Knowledge of pediatricians in Rio

de Janeiro, Brazil, about inhalation therapy in asthmatic children. Allergol Immunopathol (Madr) 2003; 31(2): 87-90.

33. Eggleston PA, Malveaux FJ, Butz AM, Huss K, Thompson L, Kolodner K, Rand

CS. Medication used by children with asthma living in the iner city. Pediatrics 1998; 101:349-54.

34. Ockene JK, Zapka JG. Provider education to promote implementation of clinical

practice guidelines. Chest 2000; 118: 33S-39S.

35. Canonica GW, Baena-Cagnani CE, Blaiss MS, et al. Unmet needs in asthma: Global Asthma Physician and Patient (GAPP) Survey: global adult findings. Allergy 2007;62(6):668-74.

36. Haque AS, Zubariri ABS, Shiraz A, Zuberi F, Karim SI, Pervez R, Awan S. Asthma

knowledge and approach among Pakistani family physicians and the impact of an educational programme. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11(11): 1260-1265.

37. Steurer-Stey C, Fletcher M, Vetter W, et al. Patient education in asthma: a survey of

physicians` knowledge of the principles and implementation of self-management in practice. Swiss Med Wkly 2006; 136(35-36):561-5.

38. Riekert KA, Butz AM, Eggleston PA, Huss K, Winkelstein M, Rand, CS.

Caregiver-Physician Medication Concordance and Undertreatment of Asthma Among Inner-City Children. Pediatrics 2003; 111(3): e214-20.

81

39. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, Crapo R, Enright P, van de Griten CP, Gustafsson P, Jensen R, Johnson DC, MacIntyre N, McKay R, Navajas D, Pedersen OF, Pellegrino R, Viegi G, Wanger J: ATS/ERS task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26(2): 319-38.

40. Turner MO, Noertjojo K, Vedal S, Bai T, Crump S, Fitzgerald JM. Risk Factors for

Near-fatal Asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1804-9.

41. Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, Hida W, Homma M, Shirato K, Takishima T. Chemosensitivity and perception of dyspnea in patients with a history of near-fatal asthma. N Engl J Med 1994; 330: 1329-34.

42. Gibson GJ. Perception, personality, and respiratory control in life-threatening

asthma. Thorax 1995; 50(Suppl 1): 52-54.

43. American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment and management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 321-40.

44. Banzett RB, Dempsey JA, O`Donnell DE, Wamboldt MZ. NHLBI Workshop

Summary. Symptom Perception and Respiratory Sensation in Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1178-82.

45. Rubinfeld AR, Pain MCF. Perception of asthma. Lancet 1976; 1: 882-4.

46. Burki NK, Mitchell K, Chaudhary BA, Zechman FW. The ability of asthmatics to

detect added resistive loads. Am Rev Respir Dis 1978; 117: 71-5.

47. Borg CAV. Psychophysical basis of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982; 14: 377-81.

48. Burdon JGW, Juniper EF, Killian KJ, Hargreave FE, Campbell EJM. The Perception

of Breathlessness in Asthma. Am Rev Respir Dis 1982; 126: 825-8.

49. Taylor GH. Psychology of asthma. N Z Med J 1988; 101(853):585.

50. Peiffer C, Marsac J, Lockhart A. Chronobiological study of the relationship between dyspnoea and airway obstruction in symptomatic asthmatic subjects. Clinical Science 1989; 77: 237-44.

51. Boulet LP, Milot J, Turcotte H. Relationship between changes in diurnal variation of

expiratory flows, lung volumes and respiratory symptoms after acute asthma. Respir Med 1991; 85: 487-93.

52. Barnes PJ. Poorly perceived asthma. Thorax 1992; 47: 408-9.

53. Brand PLP, Rijcken B, Schouten JP, Koëter GH, Weiss ST, Postma DS. Perception

of Airway Obstruction in a Random Population Sample. Relationship to airway hyperrresponsiveness in the absence of respiratory symptoms. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 396-401.

82

54. Roisman GL, Peiffer C, Lacronique JG, Le Cae A, Dusser DJ. Perception of Bronchial Obstruction in Asthmatic Patients. Relationship with bronchial eosinophilic inflammation and epithelial damage and effect of corticosteroid treatment. J Clin Invest 1995; 96: 12-21.

55. Martínez-Moragón E, Perpiña M, Belloch A, Serra B, Lloris A, Macián V.

Evolution Over Time in Over Perceivers of Dyspnea in Asthma. Arch Bronconeumol 2006; 42(3); 120-4.

56. Martínez-Moragón E, Perpiña M, Belloch A. Does Experience Influence Perception

of Dyspnea? Arch Bronconeumol 2006; 42(4); 171-4.

57. Ekici M, Ekici A, Kara T, Keles H, Karlidag A, Altunkaya V, Bulcun E. Perception of dyspnea during exacerbation and histamine-related bronchoconstriction in patients with asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96: 707-12.

58. Choi IS, Chung SW, Han ER, Lim JH, Cho JS, Lee YC, Cho S, Jang AS. Effects of

anti-asthma therapy on dyspnea perception in acute asthma patients. Respiratory Medicine 2006; 100: 855-861.

59. Rosi E, Stendardi L, Binazzi B, Scano G. Perception of Airway Obstruction and

Airway Inflammation in Asthma: A Review. Lung 2006; 184: 251-8.

60. Lougheed MD. Variability in asthma: symptom perception, care, and outcomes. Can J Physiol Pharmacol 2007; 85: 149-54.

61. Martínez-Moragón E, Perpiña M, Belloch A, de Diego A, Martínez-Francés ME.

Percepción de mejoría em los pacientes com asma. Arch Bronconeumol 2002; 38(1); 468-72.


Percepción de La disnea durante la broncoconstricción aguda em los pacientes com asma. Arch Bronconeumol 2003; 39(2); 67-73.


Agreement in Asthmatics Perception of Dyspnea During Acute and Chronic Obstruction. Arch Bronconeumol 2005; 41(7); 371-5.

64. Fritz GK, Yeung A, Wamboldt MZ, Spirito A, McQuaid EL, Klein R, Seifer R.

Conceptual and methodologic issues in quantifying perceptual accuracy in childhood asthma. J Ped Psych 1996; 21: 153-73.

65. Guyat GH, Juniper EF, Griffith LE, Feeny DH, Ferrie PJ. Children and Adult

Perceptions of Childhood Asthma. Pediatrics 1997; 99(2): 165-8.

66. Male I, Richter H, Seddon P. Children`s perception of breathlessness in acute asthma. Arch Dis Child 2000; 83: 325-9.

67. Baker RR, Mishoe SC, Zaitoun FH, Arant CB, Lucas J, Rupp NT. Poor perception

of airway obstruction in children with asthma. J Asthma 2000; 37(7): 317-24.

83

68. Cabral ALB, Conceição GM, Saldiva PHN, Martins MA. Effect of asthma severity

on symptom perception in childhood asthma. Braz J Med Biol Res 2002; 35(3): 319-27.

69. Chen E, Hermann C, Rodgers D, Oliver-Welker T, Strunk RC. Symptom Perception

in Childhood Asthma: The Role of Anxiety and Asthma Severity. Health Psychology 2006; 25(3): 389-95.

70. Chen E, Oliver-Welker T, Rodgers D, Strunk RC. Developing measures of symptom

perception for children with asthma. J Allergy Clin Immunol 2007; 119(1): 248-50.

71. Fritz GK, Adams SK, McQuaid EL, Klein R, Kopel S, Nassau J, Mansell A. Symptom Perception in Pediatric Asthma. Resistive loading and in vivo assessment compared. Chest 2007; 132(3): 884-9.

72. Souza LSF. Aerossolterapia na asma da criança. J Pediatr (Rio J) 1998; 74(3): 189-

204.

73. Coates AL, O´Callaghan C. Drug Administration by Aerosol in Children. In: Chernick V, Boat TF, Wilmott RW, Bush A, eds. Kendig`s Disorders of the Respiratory Tract in Children. 7th Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006. p 268-79. Cap.16.

74. Everard ML. Aerosol delivery to children. Pediatr Ann 2006; 35(9): 630-6.

75. Rubin BK, Fink JB. The delivery of inhaled medication to the young child. Pediatr

Clin N Am 2003; 50: 717-731.

76. Freigang B. New method of beclomethasone aerosol administration to children under 4 years of age. Can Med Assoc J 1977; 117(11): 1308-9.

77. (No authors listed) Inhalation devices. CMAJ 2005; 173(Suppl 6): S39-S45.

78. Huntzinger A. ACCP and ACAAI Release Guidelines on Inhaled Aerosol Therapy

for Patients with Pulmonary Disease. Am Fam Physician 2005; 72(5): 945-52.

79. Wildhaber JH, Janssens HM, Piérart F, Dore ND, Devadason SG, LeSouëf PN. High-Percentage Lung Delivery in Children from Detergent-Treated Spacers. Pediatr Pulmonol 2000; 29: 389-93.

80. Rocha Filho W, Noronha VX, Senna SN, Simal CJ, Mendonça WB. Evalation of the

influence of patient age and spacer device volume on aerosol lung deposition. J Pediatr (Rio J) 2004; 80(5): 387-390.

81. Camargos PA, Moura JA. Lung deposition, efficacy and clinical effectiveness of

spacer devices. J Pediatr (Rio J) 2005; 81(1): 88-89; author reply 90-91.

82. Ahrens RC. The role of the MDI and DPI in pediatric patients: “Children are not just miniature adults”. Respir Care 2005; 50(10): 1323-8; discussion 1328-30.

84

83. Ibiapina CC, Cruz AA, Camargos PA. Hydrofluoroalkane as a propellant for

pressurized metered-dose inhalers: history, pulmonary deposition, pharmacokinetics, efficacy and safety. J Pediatr (Rio J) 2004; 80(6): 441-446.

84. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R, et al. Device selection

and outcomes of aerosol therapy: Evidence-based Guidelines. Chest 2005; 127(1): 335-371.

85. Cates CJ, Bara A, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers versus nebulisers for

beta-agonist treatment of acute asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

86. Zar HJ, Weinberg EG. Spacer Devices for the Developing World. ACI International

2002; 14(1): 13-6.

87. Zar HJ, Brown G, Donson H, et al. Home-made spacers for bronchodilator therapy in children with acute asthma: a randomized trial. Lancet 1999; 354: 979-82.

88. Willemse EM, Toelle BG, Li JS, Shah S, Peat JK. Use of a paper disposable cup as a

spacer is effective for the first-aid management of asthma. Respir Med 2003, 97(1): 86-89.

89. Duarte M, Camargos P. Efficacy and safety of a home-made non-valved spacer for

bronchodilatador therapy in acute asthma. Acta Paediatr 2002; 91(9): 909-913.

90. Vilarinho LC, Cardeal Mendes CM, de Freitas Souza LS. Metered-dose inhalers with home-made spacers versus nebulizers to treat moderate wheezing attacks um children. J Pediatr (Rio J) 2003; 79(5): 403-412.

91. Chong Neto HJ, Chong-Silva Dc, Marani DM, Kuroda F, Olandosky M, et al.

Different inhaler devices in acute asthma atttacks: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Pediatr (Rio J) 2005; 81(4): 298-304.

92. Piovesan DM, Menegotto DM, Kang S, Franciscatto E, Millan T, Hoffmann C,

Pasin LR, Fischer J, Barreto SSM, Dalcin PTR. Early prognosis of acute asthma in the emergency room. J Bras Pneumol 2006; 32(1): 1-9.

93. Benito Fernández J, Trebolazabala Quirante N, Landa Garriz M, Mintegi Raso S,

Gonzalez Diaz C. Bronchodilators via metered-dose inhaler with spacer in the pediatric emergency department: what is the dosage? An Pediatr (Barc) 2006; 64(1): 46-51.

94. Ploin D, Chapuis FR, Stamm D, Robert J, David L, Chatelain PG, Dutau G, Floret

D. High-Dose albuterol by metered-dose inhaler plus a spacer device versus nebulization in preschool children with recurrent wheezing: A double-blind, randomized equivalent trial. Pediatrics 2000; 106(2): 311-7.

85

95. Zar HJ, Streun S, Levin M, et al. Randomised controlled trial of the efficacy of a metered dose inhaler with bottle spacer for bronchodilator treatment in acute lower airway obstruction. Arch Dis Child 2007; 92(2): 142-6.

96. Dahiya B, Mathew JL, Singh M. Randomized Trial of Spacers in Asthma. Indian J Pediatr 2007; 74(7): 631-5.

97. Powell CVE, Maskell GR, Marks MK, et al. Successful implementation of spacer

treatment guideline for acute asthma. Arch Dis Child 2001; 84: 142-6.

98. Ribeiro JD. Aerosols and spacers for acute asthma in children. Evolution and time to change the routine. J Pediatr (Rio J) 2005; 81(4): 274-276.

99. Lombardi DM, Casuso M, Rodriguez JC, Castro P, Varela NM, Morero JL, Rizzo

OE, Bertolot G, Schiavi EA. Bronchodilators in acute asthma: metered dose inhalers or wet nebulizations? Medicina (Buenos Aires) 2006; 66(6): 563-8.

100. Osmond MH, Gazarian M, Henry RL, et al. PERC Spacer Study Group. Barriers

to metered-dose inhaler/spacer use in Canadian pediatric emergency departments: a national survey. Acad Emerg Med 2007; 14(11): 1106-13.

101. Hurley KF, Sargeant J, Duffy J, et al. Perceptual reasons for resistance to change

in the emergency department use of holding chambers for children with asthma. Ann Emerg Med 2008; 51(1): 70-77.

102. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International

Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr Pulmonol 2000; 30(6): 439-44.

103. Espinosa, AL. Asistencia al niño y adolescente con asma en atención primaria.

Situación actual y propuestas de mejora. An Pediatr 2003; 58(5): 449-55.

104. Guia de Saúde da Cidade do Rio de Janeiro. 1ª. edição. 1999.

105. Silva LCC, Rubin AS, Silva LMC. Testes de Função Pulmonar. In: Avaliação Funcional Pulmonar, ed. Rio de Janeiro: Livraria e Editora RevinteR Ltda, 2000; 63.

106. Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística (IBOPE). In:

htpp//www.ibope.com.br.

107. Yoos HL, McMullen A. Symptom perception and evaluation in childhood asthma. Nursing research 1999; 48; 2-8.

108. Fritz GK, Klein RB, Overholser JC. Accuracy of symptom perception in child

asthma. Journal of Developmental and behavioral pediatrics 1990; 11: 69-72.

109. Coli C, Picariello M, Stendardi L, Grazzini M, Binazzi B, Duranti R, Scano G. is there a link between the qualitative descriptors and the quantitative perception of dyspnea in asthma? Chest 2006; 130: 436-41.

86

110. Bierman CW, Pearlman DS. Asthma-average (50%) pulmonary values in chidren. In: Kendig EL, Chernick V, eds. Disorders os the Repiratory Tract in Children, 4th ed., Philadelphia: WB Saunders and Company, 1983; 521.

111. Singhal T, Garg H, Arora HS, Lodha R, Pandey RM, Kabra SK. Efficacy of a

Home-Made Spacer with acute exacerbation of bronchial asthma: a randomized controlled trial. Indian J Pediatr 2001; 68(1): 37-40.

112. Leversha AM, Campanella SG, Aickin RP, Asher MI. Costs and effectiveness of

spacer versus nebulizer in young children with moderate and severe acute asthma. J Pediatr 2000; 136: 428-31.

87

ANEXOS

88

ANEXO I – MODELO DO QUESTIONÁRIO APLICADO AOS PEDIATRAS DOS

DOIS HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS

Questionário de conhecimento médico

Caro colega: Estamos realizando uma pesquisa sobre o conhecimento dos médicos sobre alguns aspectos específicos da Asma Brônquica e contamos com a sua ajuda e participação, respondendo às perguntas que se seguem. Não há necessidade de identificar o questionário. Obrigado. 1. Idade:_______anos 2. Sexo: masc fem 3. Data: __/__/__ 4. Unidade:___________ 5. Ano de formatura: ____________ 6. Na sua prática diária, você recomenda a utilização de espaçador como recurso coadjuvante da terapia inalatória? Sim Não 7. Em caso positivo, em que frequência dos casos:

<25% 25-50% 51-75% >75% 8. Quais são as dificuldades encontradas para a prescrição do espaçador: não disponível na rede custo elevado para o paciente complexidade de utilização pelo paciente terapêutica em aerossóis não é rotineira não conhecimento do uso adequado do espaçador 9. Na sua prática diária, você utiliza o pico de fluxo expiratório como um instrumento para acompanhamento dos pacientes asmáticos? Sim Não 10. Em caso positivo, com que freqüência de casos: <25% 25-50% 51-75% >75% 11. Quais são as dificuldades encontradas para a prescrição do pico de fluxo expiratório: não disponível na rede custo elevado para o paciente complexidade de utilização pelo paciente

não conhecimento do uso adequado do pico de fluxo expiratório 12. Você habitualmente classifica os pacientes asmáticos quanto a gravidade? Sim Não 13. Coloque os medicamentos, listados abaixo, na ordem de frequência com que prescreve no tratamento da crise de asma (deixe em branco se não se aplica).

beta2 agonista inalatório beta2 agonista oral teofilina/ aminofilina oral teofilina de liberação lenta cromoglicato dissódico nedocromil sódico corticosteróide inalatório corticosteróide oral corticosteróide intravenoso Cetotifeno brometo de ipatropium Antialérgicos outros (especifique)________________________________

89

14. Coloque os medicamentos, listados abaixo, na ordem de frequência com que prescreve no tratamento continuado da asma (deixe em branco se não se aplica).

beta2 agonista inalatório beta2 agonista oral teofilina/ aminofilina oral teofilina de liberação lenta cromoglicato dissódico nedocromil sódico corticosteróide inalatório corticosteróide oral corticosteróide intravenoso Cetotifeno brometo de ipatropium Antialérgicos outros (especifique)________________________________

15. Você explica a seus pacientes (responsáveis) que os medicamentos usados se dividem em 2 grupos: os preventivos e os de alívio? Sim Não Parcialmente Fonte: Campos HS. Como Pneumologistas tratam a Asma no Brasil. Resultados de dois inquéritos realizados em 1996. Pulmão RJ 1998; 7(4):358-37918.

90

ANEXO II – PARECER DA COMISSÃO DE ÉTICA (ARTIGO 1)

91

ANEXO III – FICHA PARA COLETA DE DADOS (Percepção)

No do prontuário: ____________ Data: ___ / ___ / ___ Data de nascimento: ___ / ___ / ___ Sexo: ( ) Fem ( ) Masc Altura do paciente: ___ cm Escolaridade: ( ) nunca estudou ( ) ensino fundamental incompleto ( ) ensino médio incompleto ( ) ensino médio completo Resp: ( ) mãe ( ) pai ( ) avô/avó ( ) tio/tia ( ) vizinho ( ) ________ Sexo do responsável: ( ) Fem ( ) Masc Escolaridade: ( ) nunca estudou ( ) ensino fundamental incompleto ( ) ensino médio incompleto ( ) ensino médio completo Perfil sócio-econômico pelos critérios do IBOPE: Grau de instrução do chefe de Família Pontos Analfabeto/primário incompleto 0 Fundamental completo/médio incompleto 1 Médio completo 2 Médio completo/superior completo 3 Superior completo 5 Posse dos itens Não tem 1 2 3 4 ou mais TV em cores 0 2 3 4 5 Rádio 0 1 2 3 4 Banheiro 0 2 3 4 4 Automóvel 0 2 4 5 5 Empregada mensalista 0 2 4 4 4 Aspirador 0 1 1 1 1 Máquina de lavar 0 1 1 1 1 Vídeo cassete 0 2 2 2 2 Geladeira 0 2 2 2 2 Freezer (independente ou em geladeira duplex) 0 1 1 1 1 Pontuação total: ____ A1 (30-34) A2 (25-29) B1 (21-24) B2 (17-20) C (11-16) D (6-10) E (0-5) Nos últimos 12 meses, seu filho teve sibilos (chiado no peito) ? ( ) sim ( ) não ( ) ignorado Classificação da crise de asma : ( ) leve ( ) moderada ( ) grave Percepção da criança: ____ Percepção do responsável: ____

92

CLASSIFICAÇÃO DA INTENSIDADE DA CRISE DE ASMA EM ADULTOS E CRIANÇAS

Grave Moderada Leve Gerais Cianose, sudorese,

exaustão Sem alterações Sem alterações

Estado Mental Agitação, confusão, sonolência

Normal Normal

Dispinéia Grave Moderada Ausente / Leve Fala Frases

curtas/monossilábico lactente: maior dificuldade em alimentar-se

Frases incompletas / parciais lactente: choro curto, dificuldade alimentar

Frases completas

Musculatura Acessória Retrações acentuadas ou em declínio (exaustão)

Retrações subcostais e / ou estermocleidomastóideas acentuadas

Retração intercostal leve ou ausente

Sibilos Ausentes com MV localizada ou difusos

Localizados ou difusos Ausentes c/ MV normal / localizados ou difusos

F. respiratória (im) Aumentada Aumentada Normal ou aumentada F. cardíaca (bpm) > 140 ou bradicardia > 110 < 110 Pico de fluxo expiratório (% do melhor ou previsto)

< 30% 30-50% > 50%

SatO2 (ar ambiente) < 90% 91-95% > 95% PaO2 (ar ambiente) < 60 mmHg Ao redor 60 mmHg Normal PacCO2 (ar ambiente) > 45 mmHg < 40 mmHg < 40mmHg A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente todos, indica a classificação geral da crise. FR em crianças normais menores de 2 meses < 60/min; 2- 11 meses < 50/min; 1-5 anos < 40/min; 6-8 anos < 30/min; maiores de 8 anos = adulto. São indícios de crise grave com risco iminente de parada respiratória: confusão mental ou sonolência, movimento paradoxal tóraco-abdominal durante a respiração, silêncio torácico (ausência de sibilos) e bradicardia. Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Sociedade Brasileira de Alergia e Imunologia, Sociedade Brasileira de Pediatria. II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. J Pneumol 1998;4:173-27619.

ESCALA DE BORG (Quantificação da Dispnéia)

0 Nenhuma falta de ar 0,5 Muito, muito leve 1 Muito leve 2 Leve 3 Moderada 4 Pouco severa 5 Severa 6 Severa 7 Muito severa 8 Muito severa 9 Muito, muito severa (quase máxima) 10 Máximo de falta de ar Fonte: Silva LCC, Rubin AS, Silva LMC. Testes de Função Pulmonar. In: Avaliação Funcional Pulmonar, ed. Rio de Janeiro: Livraria e Editora RevinteR Ltda, 2000; 63105.

93

ANEXO IV – PARECER DA COMISSÃO DE ÉTICA (ARTIGO 2)

94

ANEXO V – TERMO DE CONSENTIMENTO (ARTIGO 2)

ARTIGO 2. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO PARA PESQUISA (Resolução nº 196, 10 de outubro de

1996. Conselho Nacional de Saúde)

Proposta e Situação-Problema

A pesquisadora Ana Alice Amaral Ibiapina Parente, assim como os demais membros envolvidos no projetp de pesquisa, estão

realizando um trabalho sobre a capacidade de reconhecer a dificuldade de respirar de crianças com crise asma, por parte das

crianças e de seus responsáveis.

A asma é uma doença que afeta os pulmões, causando tosse, excesso de secreção, aperto no peito e dificuldade de respirar. A

criança com asma, apresenta, episódios de recorrência da crise de asma.

Procedimentos

Se eu como responsável concordar que o menor participe deste estudo colaborarei nas seguintes etapas:

1 – Responderei a um questionário padronizado para classificação de gravidade da crise da doença ;

2 – Concordo que o paciente seja solicitado a soprar por três vezes um aparelho para medida do ar expirado;

3 - Apontarei numa escala de 0 a 10, que nota daria ao grau de dificuldade respiratória, da criança sob minha

responsabilidade;

4 - Solicitarei que o paciente faça o mesmo descrito no item anterior.

Local do Estudo

Este trabalho será realizado na Emergência do IPPMG, da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Riscos e Desconfortos

A medida do pico do ar expirado não oferece riscos ao paciente.

Tratamento e Compensação por Danos

Durante toda a pesquisa, o paciente seguirá o curso de tratamento habitual para a patologia em questão, dentro da Emergência

do IPPMG.

Custos para os Participantes

Eu não pagarei nenhuma quantia em dinheiro para participação do menor neste estudo ou para os tratamentos que porventura

necessite.

Confiabilidade dos Dados

A participação em projetos de pesquisa pode resultar em perda da privacidade, entretanto procedimentos serão tomados pelos

responsáveis por este estudo no intuito de proteger a confiabilidade das informações e resultados. Os dados poderão ser

utilizados pelos responsáveis por este estudo, mas nenhuma identificação será fornecida.

Consentimento

Nos termos explicitados neste documento, eu, responsável legal, consinto na participação do menor nesta pesquisa.

Ana Alice Amaral Ibiapina Parente Tel: 9802-0202

Comissão de Ética em Pesquisa Tel: 2562-6146

Nome do Responsável Assinatura do Responsável

Nome do Entrevistador Assinatura do Entrevistador

95

ANEXO VI – FICHA PARA COLETA DE DADOS (NEB X ESP)

No do prontuário: ____________ Data: ___ / ___ / ___ Data de nascimento: ___ / ___ / ___ Sexo: ( ) Fem ( ) Masc Altura do paciente: ___ cm Escolaridade: ( ) nunca estudou ( ) ensino fundamental incompleto ( ) ensino médio incompleto ( ) ensino médio completo Resp: ( ) mãe ( ) pai ( ) avô/avó ( ) tio/tia ( ) vizinho ( ) ________ Sexo do responsável: ( ) Fem ( ) Masc Escolaridade: ( ) nunca estudou ( ) ensino fundamental incompleto ( ) ensino médio incompleto ( ) ensino médio completo Perfil sócio-econômico pelos critérios do IBOPE: Grau de instrução do chefe de família Pontos Analfabeto/primário incompleto 0 Fundamental completo/médio incompleto 1 Médio completo 2 Médio completo/superior completo 3 Superior completo 5 Posse dos itens Não

tem 1 2 3 4 ou mais

TV em cores 0 2 3 4 5 Rádio 0 1 2 3 4 Banheiro 0 2 3 4 4 Automóvel 0 2 4 5 5 Empregada mensalista 0 2 4 4 4 Aspirador 0 1 1 1 1 Máquina de lavar 0 1 1 1 1 Vídeo cassete 0 2 2 2 2 Geladeira 0 2 2 2 2 Freezer (independente ou em geladeira duplex) 0 1 1 1 1 Pontuação total: ____ A1 (30-34) A2 (25-29) B1 (21-24) B2 (17-20) C (11-16) D (6-10) E (0-5) Nos últimos 12 meses, seu filho teve sibilos (chiado no peito) ? ( ) sim ( ) não ( ) ignorado Percepção da criança: ____ Percepção do responsável: ____ QP: ( ) Tosse ( ) Dispnéia ou cansaço ( ) Sibilos ou Chiado ( ) Aperto no peito ( ) __________________________ Pré-medicação: Sat O2 ___ % FC: ___ bpm FR: ___ Irpm PFE: ___ PFE: ( ) > 50% (leve) ( ) 30-50% (moderada) ( ) < 30% (grave)

96

Classificação da crise de asma: ( ) leve ( ) moderada ( ) grave Sorteio: ( ) ESP ( ) NEB Após 1a medicação: Sat O2 ___ % FC: ___ bpm FR: ___ Irpm PFE: ___ PFE: ( ) > 50% (leve) ( ) 30-50% (moderada) ( ) < 30% (grave) Após 2a medicação: Sat O2 ___ % FC: ___ bpm FR: ___ Irpm PFE: ___ PFE: ( ) > 50% (leve) ( ) 30-50% (moderada) ( ) < 30% (grave) Após 3a medicação: Sat O2 ___ % FC: ___ bpm FR: ___ Irpm PFE: ___ PFE: ( ) > 50% (leve) ( ) 30-50% (moderada) ( ) < 30% (grave)

CLASSIFICAÇÃO DA INTENSIDADE DA CRISE DE ASMA EM ADULTOS E CRIANÇAS

Grave Moderada Leve Gerais Cianose, sudorese,

exaustão Sem alterações Sem alterações

Estado Mental Agitação, confusão, sonolência

Normal Normal

Dispinéia Grave Moderada Ausente / Leve Fala Frases

curtas/monossilábico lactente: maior dificuldade em alimentar-se

Frases incompletas / parciais lactente: choro curto, dificuldade alimentar

Frases completas

Musculatura Acessória Retrações acentuadas ou em declínio (exaustão)

Retrações subcostais e / ou estermocleidomastóideas acentuadas

Retração intercostal leve ou ausente

Sibilos Ausentes com MV localizada ou difusos

Localizados ou difusos Ausentes c/ MV normal / localizados ou difusos

F. respiratória (im) Aumentada Aumentada Normal ou aumentada F. cardíaca (bpm) > 140 ou bradicardia > 110 < 110 Pico de fluxo expiratório (% do melhor ou previsto)

< 30% 30-50% > 50%

SatO2 (ar ambiente) < 90% 91-95% > 95% PaO2 (ar ambiente) < 60 mmHg Ao redor 60 mmHg Normal PacCO2 (ar ambiente) > 45 mmHg < 40 mmHg < 40mmHg A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente todos, indica a classificação geral da crise. FR em crianças normais menores de 2 meses < 60/min; 2- 11 meses < 50/min; 1-5 anos < 40/min; 6-8 anos < 30/min; maiores de 8 anos = adulto. São indícios de crise grave com risco iminente de parada respiratória: confusão mental ou sonolência, movimento paradoxal tóraco-abdominal durante a respiração, silêncio torácico (ausência de sibilos) e bradicardia. Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Sociedade Brasileira de Alergia e Imunologia, Sociedade Brasileira de Pediatria. II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. J Pneumol 1998;4:173-27619.

97

ANEXO VII – PARECER DA COMISSÃO DE ÉTICA (ARTIGO 3)

98

ANEXO VIII – TERMO DE CONSENTIMENTO (ARTIGO 3)

ARTIGO 3. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO PARA PESQUISA (Resolução nº 196, 10 de outubro de

1996. Conselho Nacional de Saúde)

Proposta e Situação-Problema.

A pesquisadora Ana Alice Amaral Ibiapina Parente, assim como os demais membros envolvidos no projeto de pesquisa, estão

realizando um trabalho sobre a utilização da medicação broncodilatadora tradicional por meio de dois métodos de

administração em crianças com crise asma.

A asma é uma doença que afeta os pulmões, causando tosse, excesso de secreção, aperto no peito e dificuldade de respirar. A

criança com asma, apresenta, episódios de recorrência da crise de asma.

Procedimentos

Se eu como responsável concordar que o menor participe deste estudo colaborarei nas seguintes etapas:

1 – Responderei a um questionário padronizado para classificação de gravidade da crise da doença ;

2 - Permitirei que a criança sob minha responsabilidade seja submetida a uma das duas formas de administração do

medicamento;

3 - Concordarei que antes e após cada uma das etapas o paciente seja solicitado a soprar por três vezes um aparelho para

medida do pico do ar expirado, além de ter aferida sua saturação de oxigênio, por meio da oximetria de pulso, sua freqüência

cardíaca e respiratória. Todos estes procedimentos não necessitam da introdução de agulhaas no paciente sob minha

responsabilidade.

Local do Estudo

Este trabalho será realizado na Emergência do IPPMG, da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Riscos e Desconfortos

A medida do pico do ar expirado e a medida da saturação de oxigênio por meio da oximetria de pulso não oferecem riscos ao

paciente.

Tratamento e Compensação por Danos

Durante toda a pesquisa, o paciente seguirá o curso de tratamento habitual para a patologia em questão, dentro da Emergência

do IPPMG.

Custos para os Participantes

Eu não pagarei nenhuma quantia em dinheiro para participação do menor neste estudo ou para os tratamentos que porventura

necessite dentro da Emergência do IPPMG.

Confiabilidade dos Dados

A participação em projetos de pesquisa pode resultar em perda da privacidade, entretanto procedimentos serão tomados pelos

responsáveis por este estudo no intuito de proteger a confiabilidade das informações e resultados. Os dados poderão ser

utilizados pelos responsáveis por este estudo, mas nenhuma identificação será fornecida.

Consentimento

Nos termos explicitados neste documento, eu, responsável legal, consinto na participação do menor nesta pesquisa.

Ana Alice Amaral Ibiapina Parente Tel: 9802-0202

Comissão de Ética em Pesquisa Tel: 2562-6146

Nome do Responsável Assinatura do Responsável

Nome do Entrevistador

Assinatura do Entrevistador

99

APÊNDICES

100

APÊNDICE I – ARTIGO 1 (Submissão): Assessing the knowledge of pediatricians regarding the asthma guidelines

Assessing the knowledge of pediatricians regarding the asthma guidelines A. L. Cunhaa, M. F. Pomboa, A. A. Parentea,b, E. F. Liberalb a Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, UFRJ, Rio de Janeiro, Brazil. b Hospital Universitário Gaffreé e Guinle, UNIRIO, Rio de Janeiro, Brazil. Correspondence: Dra. Ana Alice Parente Serviço de Pneumologia, Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, UFRJ. Rua: Des. Luiz Guimarães 70, Bl.3, Ap. 505 – Barra da Tijuca – CEP: 22793-261 Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Tel: 55-21-24316865 Fax: 55-21-34574066 E-mail: [email protected]

Background: Asthma is one of the most common chronic disease of childhood. Despite the development of guidelines on the diagnosis and treatment, the medical knowlegde of the disease is limited. Objective: Asthma is one of the most common chronic inflammatory disease during infancy. Despite the therapeutic guidelines, the medical knowledge is still very limited. Method: Cross-sectional study, with data colleted in October 2004, through a self-applicable questionnaire responded by pediatricians from two university hospitals. Pediatricians with also medical speciality of allergology or pulmonology were excluded. Results: Eighty-three percent (38/46) of the pediatricians answered the questionnaire. All of them reported they prescribed inhaler beta-2 agonist to the treatment of acute asthma. Sixty-five percent (25/38) prescribed inhaled corticosteroids as preventive medication. Thirty-seven percent (14/38) prescribed spacer devices. Only one doctor made reference he uses the peak expiratory flow monitoring in clinical practice. Forty-three percent (16/38) related they routinely classify the asthma severity of their patients. Sixty-six percent (25/38) reported they explain the difference between preventive and relief medicines to their patients. Conclusion: The results showed that the guidelines to diagnose and treat asthma are partially followed, reflecting the importance of continued educational programs.

Key words: Asthma, Knowledge, Inhalation therapy, Guidelines, Medical education

Introduction

Asthma is a chronic inflammatory disease of the airways characterized by variable and recurring

symptoms, airflow obstruction and bronchial hyperresponsiveness. It is one of the most common chronic

diseases of childhood. History of recurrent cough, worse particularly at night, wheezing, difficulty in breathing

and chest tightness, increases the probability of diagnosis of asthma1,2.

The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) was formed to maximize the

value of epidemiologic studies in asthma and allergic diseases, establishing a standardized method for facilitating

international collaboration3. In Brazil, mean prevalence of current asthma was around 20% in both age groups (6

to 7 and 13 to 14 years of age)4. Despite low mortality rates, asthma is a disease with high morbidity, resulting in

hospitalizations, emergency room visits, school absenteeism and costs with medication5.

Although medical history and physical examination are helpful for the diagnosis of asthma, objective

assessments of pulmonary function are recommended as well as the identification of factors that precipitate

worsening of asthma. Medications for asthma are categorized into two general classes: medications used to

achieve and maintain control of persistent asthma and used to treat exacerbations. Corticosteroids are the control

medications most effective as anti-inflammatory medication. Rapid-acting inhaled beta2-agonists are the most

effective bronchodilators and preferred treatment for acute asthma in children of all ages. Inhaled therapy is the

cornerstone of asthma treatment. “Spacer” refers to simple open tubes, manufactured and homemade, that are

placed on the mouthpiece of an metered-dose inhaler (MDI) to extend it away from the mouth of the patient.

101

Valved Holding Chambers (VHCs) are manufactured devices that have one-way valves that do not allow the

patient to exhale into the device. Both spacers and VHCs are intended to retain large particles emitted from the

MDI so they do not deposit in the oropharynx and thereby lead to a higher proportion of small, respirable

particles being inhaled1,6,7.

It is known that to provide good asthma care to children and adolescents the following conditions are

required: well-trained health professionals with the structure and resources necessary to perform their work

efficiently, and client satisfaction as a measure of compliance and self-management8. Care for chilhood asthma

has been the subject of national and international guidelines developed based on avaible evidence and expert

consensus since 19911,2,6,7,9. These guidelines attempted to organize diagnosis and treatment, stressing the

inflammatory component of the disease and includes written action plans and other tools for self-management.

There is evidence that dissemination of guidelines alone has minimal impact on physician behaviour, but with a

real implementation of these guidelines may lead to improvements in asthma care with a reduction in health

costs10,11. Different health care contexts, economies and medical tradition influence the actual medical practice.

An investigation about the knowledge, attitudes and prescribing behaviour of doctors, although may not

necessary indicate the practice, could be a useful method to evaluate the acceptance of guidelines

recommendations 10,12,13.

Data from different countries show a gap between general recommendations and daily practice,

including the assessment of the severity of asthma, the monitoring the asthmatic patient and the use of proper

medications14-15. A study in five european countries indicated a lack of acknowledgement of inflammatory

component of the disease. The proportion of their patients treated accordingly guidelines differed13.

The aim of this study was to describe the knowledge and practice of pediatricians of university settings,

concerning the prescription of spacers and objective measures of airflow obstruction, assessment of the severity

of asthma and use of proper medications.

METHODS

A cross-sectional study was undertaken to describe the knowledge and practices of pediatricians in two

university public hospitals attending patients under 13 years old. Datas were colleted in October 2000. A self-

applicable questionnaire not identificable was responded by pediatricians invited to participate in the study.

Physicians with also medical speciality of allergology or pulmonology were excluded. The responses were

acceptable or not according to current national and international guidelines7, 16.

Age, gender and time since graduation of the participating were recorded. The variables under study

were spacer and peak expiratory flow rate (PEFR) measurement prescription and, when applicable, reasons for

not; regular classification of asthma severity; usual therapy employed for crisis and intercrisis and routine patient

explanation about relief and preventive medication.

The data was processed using the EPI-INFO 6.04 application and the frequency and median

distribution of the variables were calculated. This study was approved by the local Rio de Janeiro Ethics and

Research Comission.

102

RESULTS

Thrity-eight of fourty-six physicians agreed to answer the questionnaire, 71% (27/38) of whom were

female. The median age of the professionals was 43 years old (range 27-55 years) and the median time since

graduation was 20 years (range 5-31 years).

The prescription of spacers on a routine basis was refered by 37% (14/38) of the interviewed. Of these,

forty-three percent (6/14) assured that when convenient it was the first choice in half of the time. The reasons

that difficult the prescription were: 55% (21/38) since they were unavaible in the local system, 18% (7/38) due to

its high cost, 13% (5/38) due to its complex utilization by the patients, 5% (2/38) due to the physician non

prescription of aerosol medicines, and, 13% (5/38) due to the lack of knowlegde by themselves on its function

and utilization. (Figure 1)

Instruction in measuring peak expiratory flow was reported only by one physician. The obstacles

described for regular use of this method of diagnosis were: 40% (15/38) not avaibility in the local system, 11%

(4/38) due to its high cost, 11% (4/38) due to its complex utilization by the patients, and 58% (22/38) due to the

lack of knowlegde by the doctors on its function and utilization.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

prescribe n=14 not prescribe n=24

unavaibilty

lack of knowlegde

high cost

complexity

non-prescription

not answered

Figure 1 – Difficults described by pediatricians that referred that prescribe or not spacers (2004)

Concerning the practice of classifying the severity of the asthma during consultation, 43% (16/38)

stated that this was routine practice. When asked about treatment of acute asthma, all refered regular use of

inhalers beta-2 agonists; 79% (30/38) of whom associated ipratropium bromide. Eighty-two (31/38) also referred

therapy with oral corticosteroids during exacerbations. To achieve and maintain control of asthma 65% (25/38)

prescribed inhaled corticosteroids and 73% (28/38) referred also the use of inhaled beta-2 agonists.

Sixty-six percent (25/38) physicians informed their patients that drugs for asthma are categorized into

two general classes: long-term control medications used as preventive of asthma exacerbations and relief therapy

used to treat acute symptoms.

DISCUSSION

Well-trained health professionals with the structure and resources necessary to perform their work

efficiently is required to provide good asthma care to children and adolescents8. Since the 90`s national and

international guidelines for managing asthma were elaborated1,9. Despite that, in Brazil, two surveys realized in

103

1996 demonstrated a great number of therapeutic regimens being prescribed by pulmonologists12. These

recommendations are periodicaly update by the experts according to the literature1,2,16,18.

Several studies aimed to determine the adherence to these consensus and to analyze sources of variation

in these practices by physicians10,11,19. Different national health care systems, economies and medical tradition

may influence the actual practice and barriers to change need to be identified13. Only the implementation of such

guidelines is likely to improve the asthma management11.

We excluded allergology and pulmonology specialists. We intended only to evaluate the knowlegde and

practice of pediatricians as it was described that specialists had best overall understanding of these guidelines

20,21.

In Crete, assessing the knowlegde of asthma among physicians before and after a educational course

they observed that these just graduates, possibly due to recent exposing to these guidelines, could had better

results than the fully qualified practioners15. We founnd similar lack of adherence to consensus as described in

the literature but we could not verify differences in these variables because the median of age and time of

professional experience were 43 and 20 years, respectively.

In our study, the prescription of spacers on a routine basis was described by 37% of pediatricians. When

indicate, it was the preffered device in half of time by 43%. The unavaible in the public health system was the

most frequent justify for not using spacers (55%). In a previous survey, also in Rio de Janeiro, with pediatricians

from the public health system, thirty percent prescribed spacers and it was their choice in a one-fourty of the

time. Lack of knowlegde, high cost of the device and unavaible in the public health system were reasons alleged

for not using this method of inhaled therapy16. In Chicago, the physicians reported that, in their practices, spacers

were prescribed with metered-dose inhalers in a frequency of 50-60%22. Remarkable results were related by

Finkelstein et al (2000)10, when 90% of physicians interviewed recommended spacer devices. They also verifyed

that roughly half reported recommending daily home peak flow monitoring. The same was described by Grant et

al (1999)22. Crim et al (2000)23 emphasised that several publications suggested underutilization of guidelines

recommendations by physicians. Espinosa et al (2003)8 showed that around one-third of pediatricians performed

PEFR measurement. We found only one doctor that related prescription of PFER monitoring. The principal

reason for not prescribing was lack of knowlegde on its function and utilization, what demonstrated the need of

medical education in order to achieve good asthma care.

Concerning the practice of classifying the severity of the asthma during consultation, in our study, 42%

stated that this was routine practice. Cunha et al (2003)16, in the same city, found that altough 62,5% responded

afirmative to this question, when asked about asthma classification, according to current consensus, only 16% of

them answered correctly. Espinosa et al (2003)8 showed that 61% of physicians included severity classification

in their practice. Doerschug et al (1999)20 found that 46% of overall physicians appropriately staged chronic

disease severity.

Asked by us, all pediatricians stated the use of inhaled beta-2 agonist for treatment of acute asthma,

associated to oral corticosteroid in eigth-two percent. The report of 79% of physicians referring also the

prescription of inhaled ipratropium bromide could be explained by the attacks severity, age of patients or time

since graduation. Doerschug et al (1999)20 and Rovithis et al (2001)15 hypothesized if reduced exposure to the

guidelines could reflect less adherence to them. Miranda et al (2001)14 observed 66% of inhaler beta-2 agonist

utilization in others parts of Brazil.

104

The prescription of inhaled corticosteroid stated by 65% of our interviewed doctors for intercrisis

treatment could reflect better reconizing about the role of inflammation in the patogeneis of asthma. Miranda et

al also reported this therapy by 49% of overall physicians and by 60% in the group of pediatricians14. Camargo

et al (2003)24 reported 27% of patients with preventive therapy, only 17% in use of inhaled corticosteroids.

Cabral et al (1998)11 showed that 94% of asthmatics with moderade and severe classification used only oral beta-

2 agonists and regular preventive treatment were prescribed only for one-third of them. In a survey in five

European countries, the proportion of asthma patients receiving inhaled corticosteroids varied almost twofold,

ranging from 31% to 58%13. A study in the United states to examine medication use in asthmatics children,

conducted from december 1991 to january 1992, demonstrated that, in general, children were undermedicated25.

In our study, sixty-six percent indicated they explain the difference between relief and preventive

medication. As referred by others, a possible limitation of a survey is that could be a gap between the report and

the practice12,23.

In summary, despite colleted in different countries, several studies showed that although asthma

guidelines have been in existence for nearly two decades, there is still low adherence to them during patient

care26,28. Continuing medical education with particular strategy in each country seems to be necessary to enhance

the implementation of guidelines in practice15,20,29,30. It is expected that the initial costs in implementing good

medical care can decrease emergency-room visits and hospital admissions resulting in a reduction in health

costs11,31. We hope that our study had provided further information about the necessity for continuing education

programmes, especially important for developing countries.

REFERENCES:

1. National Institute of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication. National Asthma

Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 - 2007: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Number 02-3659.

2. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol 2006;32(Supl 7):S447-S474. 3. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in

Childhood (ISAAC). Eur Respir J 1998; 12(2):315-35. 4. Mallol J, Solé D, Asher I, Clayton T, Stein R, Soto-Quiroz M. Prevalence of asthma symptoms in Latin America:

The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr Pulmonol 2000; 30(6): 439-44. 5. Camargos P, Profeta S. Tratamento farmacológico de manutenção da asma na faixa etária pediátrica. Rev Bras

Alerg Imunopatol 2002; 25(4): 108-15. 6. Global Strategy for Asthma Management and Prevention: GINA. Revised 2006. In:htpp//www.ginasthma.org. 7. British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guidelines on the management of

asthma. Thorax 2003; 58:i1-i94. 8. Espinosa, AL. Asistencia al niño y adolescente con asma en atención primaria. Situación actual y propuestas de

mejora. An Pediatr 2003; 58(5):449-55. 9. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Sociedade Brasileira de Alergia e Imunologia, Sociedade

Brasileira de Pediatria. 1º Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. Fortaleza-Ceará. Boehringer de Angeli. 1994;p.42.

10. Finkelstein, JA; Lozano, P; Shulruff, R; Inui, TS; Soumerai, SB; Ng, M; Weiss, KB. Self- Reported Physician Practices for Children With Asthma: Are National Guidelines Followed? Pediatrics 2000; 106(4) :886-96.

11. Cabral, ALB; Carvalho, WAF; Chinen, M; Barbiroto, RM; Boueri, FMV; Martins, MA. Are International Asthma Guidelines effective for low-income Brazilian children whith asthma? Eur Respir J 1998;12(1):35-40.

12. Campos HS. Como Pneumologistas tratam a Asma no Brasil. Resultados de dois inquéritos realizados em 1996. Pulmão RJ 1998; 7(4):358-379.

13. Lagerlov P, Veninga, CCM, Muskova M, Hummers-Pradier E, Lundborg CS, Andrew M, Haaijer-Ruskamp FM. Asthma management in five European Countries: doctors`knowledge, attitudes and prescribing behavior. Drug Education Project (DEP) Group. Eur Resp J 2000; 15(1): 25-9.

14. Miranda PCB, Emerson F, Rios JBM. Nível de conhecimento de médicos generalistas e especialistas sobre o tratamento da asma. Rev Bras Alerg Imunopatol 2001; 24(1):3-10.

105

15. Rovithis E, Lionis C, Schiza SE, Bouros D, Karokis A, Vlachonikolis I, Siafakas NM. Assessing the knowledge of bronchial asthma among primary health care physicians in Crete: A pre- and post-test following an educational course. BMC Medical Education 2001; 1:2.

16. III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002. J Pneumol 28 (Supl1): S1-S28. 17. Cunha AJ, Santos MA, Galvão MG, Ibiapina AA. Knowledge of pediatricians in Rio de Janeiro, Brazil, about

inhalation therapy in asthmatic children. Allergol Immunopathol (Madr) 2003; 31(2): 87-90. 18. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Sociedade Brasileira de Alergia e Imunologia, Sociedade

Brasileira de Pediatria. II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. J Pneumol 1998;4:173-276. 19. Flores G, Lee M, Bauchner H, Kastner B. Pediatricians´Attitudes, Beliefs, and Practices Regarding Clinical

Practice Guidelines: A National Survey. Pediatrics 2000; 105(3): 496-501. 20. Doerschug KC, Peterson MW, Dayton CS, Kline JN. Asthma Guidelines: An Assessment of Physician

Understanding and Practice. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(6):1735-41. 21. Yeh KW, Chen SH, Chiang LC, et al. Survey of asthma care in Taiwan: a comparison of asthma specialists and

general practioners. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96(4):593-9. 22. Grant, E.N.; Moy, J.N.; Turner-Roan, K.; Daugherty, S.R.; Weiss, K.B. Asthma Care Practices, Perceptions, and

Beliefs of Chicago-Area Primary-Care Pysicians. Chest 1999; 116(4):145S-53S. 23. Crim C. Clinical Practice Guidelines vs Actual Clinical Practice: The Asthma Paradigm. Chest 2000; 118(2

Suppl):62S-64S. 24. Camargos PAM, Profeta SC. Tratamento de manutenção da asma persistente à admissão em ambulatório de

pneumologia pediátrica. Jpediatr (RioJ) 2003; 79(3):233-8. 25. Eggleston PA, Malveaux FJ, Butz AM, Huss K, Thompson L, Kolodner K, Rand CS. Medication used by children

with asthma living in the iner city. Pediatrics 1998; 101(3 Pt 1):349-54. 26. Ockene JK, Zapka JG. Provider education to promote implementation of clinical practice guidelines. Chest 2000;

118(2 Suppl): 33S-39S. 27. Canonica GW, Baena-Cagnani CE, Blaiss MS, et al. Unmet needs in asthma: Global Asthma Physician and Patient

(GAPP) Survey: global adult findings. Allergy 2007;62(6):668-74. 28. Haque AS, Zubariri ABS, Shiraz A, Zuberi F, Karim SI, Pervez R, Awan S. Asthma knowledge and approach

among Pakistani family physicians and the impact of an educational programme. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11(11): 1260-1265.

29. Veninga, CCM, Lagerlov P, Wahlström R, Muskova M, Denig P, Berkhof J, Kochen MM, Haaijer-Ruskamp FM. Evaluating an Educational Intervention to Improve the Treatment of Asthma in four European Countries. Drug Education Project Group. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160(4):1254-62.

30. Steurer-Stey C, Fletcher M, Vetter W, et al. Patient education in asthma: a survey of physicians` knowledge of the principles and implementation of self-management in practice. Swiss Med Wkly 2006; 136(35-36):561-5.

31. Riekert KA, Butz AM, Eggleston PA, Huss K, Winkelstein M, Rand, CS. Caregiver-Physician Medication Concordance and Undertreatment of Asthma Among Inner-City Children. Pediatrics 2003; 111(3): e214-20.

106

APÊNDICE II – ARTIGO 1

(Tema Livre): Conocimiento de los médicos pediatras de dos hospitales universitarios sobre el asma

Resumen presentado en VI Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica, XI Congreso Latinoamericano de Fibrosis Quística – Mar del Plata, Argentina – 14 al 17 de Noviembre de 2007

CONOCIMIENTO DE LOS MÉDICOS PEDIATRAS DE DOS HOSPITALES UNIVERSITARIOS SOBRE EL ASMA

Universidade Federal do Rio de Janeiro – Brasil

Introducción: El asma es una enfermedad crónica sobre todo en la infancia. Estudios muestran que aunque haya desarrollo en los instrumentos y guias terapéuticos para ayudar a los médicos, su conocimiento aún es limitado.Objetivos: La propuesta de este estudio fue describir el conocimiento de los médicos pediatras de los hospitales universitarios acerca del uso de espaciadores, de la medida de pico de flujo espiratorio, de la clasificación de la enfermedad y plan terapéutico. Materiales y Métodos: Fue realizado un estudio descriptivo y transversal desde el 04 hasta el 31 de octubre del 2004, cuyos datos fueron obtenidos a través de una encuesta estandarizada por los médicos pediatras de dos servicios universitarios. Fueron excluidos los pediatras especializados en alergia o neumología. Resultados: Cuarenta y cinco pediatras no especialistas en alergia o neumología fueron invitados a participar del estudio. Ochenta y cuatro por ciento (38/45) respondieron la encuesta. Todos relataron prescribir β2-agonistas inhalatorios para el tratamiento de la crisis de asma y el 68% también los prescribían durante la intercrisis. Cincuenta por ciento relataron prescribir corticosteroides inhalatorios en el tratamiento del asma. Cuarenta por ciento de los pediatras relataron prescribir los espaciadores en el caso de medicación inhalatoria, aunque sólo ocho por ciento prescribían los espaciadores con frecuencia mayor que 75%. La indisponibilidad del espaciador para uso en el hospital público fue justificada por 50% de los médicos. Sólo un médico refirió utilizar la medida del pico de flujo espiratorio en su práctica técnica. Treinta por ciento relataron su indisponibilidad en el hospital público. Dieciséis por ciento relataron clasificar la gravedad del asma de modo rutinario. Cincuenta y cinco por ciento de los médicos referían explicarles la diferencia entre los medicamentos preventivos y de alivio a sus pacientes. Conclusión: Los resultados demuestran la situación del manejo de los pacientes con asma por los pediatras, por eso es importante reflexionar en la importancia de programas de educación permanentes e inversión gubernamental en el área de salud.

107

APÊNDICE III – ARTIGO 1 (Tema Livre): Conhecimento dos médicos pediatras de dois hospitais universitários sobre a asma CONHECIMENTO DOS MÉDICOS PEDIATRAS DE DOIS HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS SOBRE A ASMA

Universidade Federal do Rio de Janeiro – Brasil

Introdução: A asma é a doença crônica mais prevalente na infância. Estudos mostram que apesar do desenvolvimento de instrumentos e guias terapêuticos para auxílio da equipe de saúde na orientação aos responsáveis sobre a asma, o conhecimento dos médicos ainda é limitado. Objetivos: A proposta deste estudo é descrever o conhecimento dos médicos pediatras de dois hospitais universitários acerca do uso de espaçadores, da medida de pico de fluxo expiratório, da classificação da doença e plano terapêutico. Métodos e materiais: Foi realizado um estudo descritivo e transversal, no período de 04 a 31 de outubro de 2004, cujos dados foram obtidos através do preenchimento de um questionário padronizado pelos médicos pediatras de dois serviços universitários. Foram excluídos os pediatras especialistas em alergia ou pneumologia. Resultados: Cinqüenta e quatro pediatras foram convidados a participar do estudo. Setenta e um por cento (38/54) preencheram o questionário e foram incluídos neste estudo. Todos relataram prescrever medicamentos β2-agonistas inalatórios para o tratamento da crise de asma e 68% também os prescreviam no período intercrise; como primeira escolha este valor reduzia-se para 39%. Cinqüenta por cento relatou prescrever corticosteróides inalatórios no tratamento da asma. Quarenta por cento dos pediatras relataram prescrever os espaçadores no caso de medicação inalatória, embora apenas oito por cento prescreviam os espaçadores com freqüência maior que 75%. A indisponibilidade do espaçador para disponibilidade na rede pública foi justificada por 50% dos médicos. Somente um médico referiu utilizar a medida do pico de fluxo expiratório na sua prática clínica. Trinta por cento relatou a sua indisponibilidade na rede pública. Dezesseis por cento relataram classificar a gravidade da asma de modo rotineiro. Cinqüenta e cinco por cento dos médicos referiam explicar a diferença entre os medicamentos preventivos e de alívio para seus pacientes. Conclusão: Os resultados demonstram um seguimento parcial das orientações das diretrizes sobre o diagnóstico e tratamento da asma, refletindo a importância de programas de educação continuada, apontados pela literatura como uma das formas de melhoria no atendimento ao paciente asmático.

108

APÊNDICE IV – ARTIGO 2 (Submissão): Patients and Adult Perceptions of Dyspnea in Pediatric Acute Asthma A. A. Parentea,b, A. L. Cunhaa, M. F. Pomboa, B. M. Barreto a a Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, UFRJ, Rio de Janeiro, Brazil. b Hospital Universitário Gaffreé e Guinle, UNIRIO, Rio de Janeiro, Brazil. Correspondence: Dra. Ana Alice Parente Serviço de Pneumologia, Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, UFRJ. Rua: Des. Luiz Guimarães 70, Bl.3, Ap. 505 – Barra da Tijuca – CEP: 22793-261 Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Tel: 55-21-24316865 Fax: 55-21-34574066 E-mail: [email protected]

OBJECTIVE: The perception of changes in airway caliber of asthmatics is related to variety of factors not yet well undestood. Some patients and parents underestimate the dyspnea, resulting in life-threatening events, while others, overestimate it, increasing the use of medical resourses. The aim of our study was to evaluate the correlation between the perception of dyspnea – by the Borg’s modified scale and the measurement of the peak expiratory flow rate (PEFR) – by pediatric patients and their responsables during a mild to moderate acute asthma. PATIENTS AND METHODS: Descriptive study, with children and adolescents asthmatics consulting in na emergency room with exacerbation. Data collected from July 2005 and June 2006. The adults responsables were intervieweds and their demographics carachteristics were recorded. The patient and his or her guardian was asked to graduate the dyspnea of the patient by the Borg modified scale. Then the patient had his or her PEFR measured RESULTS: We enrolled 181 patients with asthma (95 male and 86 female) with a mean (SD) age of 7,2 (2,4) years (range, 4-12). The was who seek for medical care in 151 (83,4%). Patient cough was related in 124/181 (68,5%), dyspnea in 85/181 (47,0%) and wheezing in 23/181 (12,7%). Sixty-five (35,9%) presented mild crisis and 116 (64,1%) moderade. Significant negative correlation was detected between patient and caregiver perception of patient dyspnea and PEFR (% of predicted; rs = -0,240 e RS = -0,385, respectively. CONCLUSIONS: Both patients and responsables presented poor perception of the patient dyspnea. Adquire great importance the development of better ways of evaluating breathlessness as well as monitoring objective measures such as peak expiratory flow rate. Key Words: perception, breathlessness e asthma.

Introduction

The perception could be defined as the patient`s consciously appreciated sensation of a physiologic

problem. It is the end result of a series of processes: activation of afferent endings by pathophysiologic stimuli,

transmission and processing of information in neural pathways, interpretation in the cerebral cortex, and

acknowledgment by the patient. Dyspnea is the term applied to sensations experienced by individuals who

complain of unpleasant or unconfortable respiratory sensations1,2.

Asthma is a common inflammatory chronic disorder of the airways, characterized by recurrent episodes

of wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughing, particularly at night or in the early morning. The

variable airflow obstruction is often reversible either spontaneously or with treatment. The inflammation also

causes an associated increase in the existing bronchial hyperresponsiveness to a variety of stimuli. A careful

medical history, physical examination, pulmonary function tests, and additional tests will provide the

information needed to ensure a correct diagnosis and classification of asthma severity3,4.

In asthmatics, there is compelling evidence that the perception of dyspnea was associated with

increased resistive work of breathing due to bronchoconstriction. As a consequence, dyspnea is often used by

109

patients and doctors to assess the severity of the underlying airway obstruction5,6. Rosi et al (2006)7 emphasized

that factors others than mechanical ones take part in the pathophysiology of breathlessness, indicating a role for

airway inflammation in the perception of dyspnea associated with bronchoconstriccion.

The appropriate managment of acute asthma includes classification of severity and promptly treatment.

Many factors are now recognized to affect symptom perception being abnormal perception considered a risk

factor for life-threatening asthma8,9.

Choi et al (2006)10, studying acute asthma, showed that inhaled beta-2 agonist and corticosteroids,

improved the perception of dyspnea. They discussed if the airway inflammation could adversely affect the

perception of dyspnea.

Rubinfield e Pain (1976)11 demonstrated individual perceptual differences even in patients with similar

pulmonary dysfunction. Some patients are hypoperceivers with greater risk of severe exacerbation and others are

hyperperceivers requesting unnecessary medical resources3,9,12.

Qualitative and quantitative methods can be used to measure perceptual intensities of dyspnea. The

modified Borg category scale is one of the most employed. The patients are asked to establish a graduation to

their dyspnea, ranging from 0 to 10, being 10 the most severe13,14. Age, socioeconomic level, education and

anxiety were some variables that could influence inter-individual differences in perceptual breathlessness

capacity. Hypoperceivers should establish asthma management in function of objective measurement of lung

function. Peak expiratory flow rate monitoring could help them to avoid delay in starting rescue medication

during exacerbations1,15,16

Despite several studies that evaluated the perception of dyspnea in adults, the knowledge about the

accuracy of breathlessness in pediatric asthmatic patients remains limited12,15-16. Fritz et al (1996)17 studied

subjective and objective approaches that were applied to quantify perceptual accuracy. Guyatt et al (1997)18,

assessing accuracy perception of pediatric asthmatics observed that those over eleven years old could provide

better information than their parents.

Male et al (2000)19 and Baker et al (2000)20 analyzing indices of lung function and perception of

breathlessness in asthmatic children reinforced the risk for life threatening attack in poor perceivers. Cabral et al

(2002)21 found inaccuracy symptom perception in a substancial number of asthmatic children, independently of

clinical severity, age, gender or the use of preventive medication.

Fritz et al (2007)22 emphasized that measures of perception and pulmonary function in naturally

approach would be more useful than the laboratory studies.

The aim of our study was to evaluate the correlation between the perception of dyspnea – by the Borg’s

modified scale and the measurement of the PEFR – by pediatric patients and their responsables during a mild to

moderate acute asthma.

Patients and Methods

Pediatric patients with acute asthma mild to moderate and their adults guardians admitted to the

emergency room of the Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira – IPPMG-UFRJ, from July 2005

to June 2006, were invited to participate of the study. The inclusion criteria were: a) acute asthma mild to

moderate, according to Global Initiative for Asthma (GINA)4, b) affirmative answer to the question “did the

child had wheeze in the last 12 months?”23 and c) pacient older than 4 and younger than 12 years. Were

110

excluded: a) patients with other disease able to cause dyspnea; b) patients with lack of cooperation or inability to

perform test maneuvers and, c) these classified as acute asthma severe, according to the same criteria4.

We recorded the patient`s and responsable`s personal characteristics (age, gender, educational level and

socioeconomic level, the last according to the indice of Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística -

IBOPE)24 and what symptom was decisive for seeking the unit. We also asked about relationship of the adult

guardian with the patient and if him or her took care of the patient when he/she was not at school.

Height and weight of the patients were recorded. Perceived intensity of dyspnea was estimated with a

modified Borg scale labeled from 0 (no symptom) to 10 (maximum bearable). They were asked to score how

dyspneic they felt using Borg scale10-11. The caregiver, without knowledge about patient answer, was asked to

do the same. After that, the patient was asked to blow the device for measuring the PEFR (Mini-Wright peak

flow meter - Clement-Clarke - International, UK), being registered the best of three attempts3-4. Ethical

approval was obtained from the local ethics committee. Signed, informed consent was obtained from all

responsables for the patients.

Statistical Analysis

Means and SDs of patients ages were registered. The gender, educational level, relationship, if the

responsable took care of the patient, the socioeconomic level24, severity of asthma crisis3-4 and symptoms that

motivated the consultation were described as frequency. The Spearman coefficient (rs) was used in order to

determine the strength of correlation between perception of dyspnea by Borg modified scale (patient and adult)

and airway obstruction (PFER % of predicted). A significant correlation between perception and PEFR was

defined by a negative coefficient, with the level of significance set at 0.05. All analyses were performed using

the SAS statistical package SAS 6.04 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina).

Results

We enrolled 181 patients with asthma (95 male and 86 female) with a mean (SD) age of 7,2 (2,4) years

(range, 4-12). All children and adolescents were studying. The mother was the responsable for seeking medical

care in 83,4% (151/181). Almost all the responsables answered that took care of the patient (169/181).

According to IBOPE indices the middle socioeconomic levels (C and D) represented 94,4% (171/181) of the

sample studied. According to GINA criteria, 35,9% (65/181) had mild acute crisis and 64,1% (116/181)

moderate. The guardians referred cough in 68,5% (124/181), dyspnea in 47,0% (85/181) and wheeze in 12,7%

(23/181).

The mean Borg scale rating of patients and responsables were 3,5 (2,8) and 4,1 (2,4), respectively. Data

analysis realized showed a statistically negative significant correlation between patients perception and PEFR (%

of predicted) (rs = -0,240; p = 0,001; n = 181) (Figure 1).

111

0102030405060708090

100110120

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Percepção da Criança (BORG)

% 1

° PF

E

Figure 1. Correlation of pediatric perception by Borg modified scale and the measure of PEFR (% of predicted) in the patients studied.

Similary, it was observed statistically negative significant correlation between responsables perception

and patients PEFR (% of predicted) (rs = -0,385; p = 0,0001; n = 181) (Figure 2).

Figure 2. Correlation of responsable perception by Borg modified scale and the measure of PEFR (% of predicted) in the patients studied.

In order to clarify some doubts, we decided to explore differences in specific groups. We analized

patients female and male; with 4-9 and 10-12 years of age; responsables with eight or not years of studies and

patients with mild or moderate crisis. Any factor studied couldn`t explain individual differences.

Pediatric Perception by Borg

Responsable Perception by Borg

112

Discussion

The present study showed weak correlation between symptoms and objective measure (PEFR % of

predicted). The responsables demonstrated better correlation than the patients. It is necessary to emphasize that

altohgh some studies tryied to explain the ability to perceive airway obstruction, it was known that few

investigators realized “in vivo” researchers1,18,21. Despite the difficulties related to evaluating pediatric patients in

the exactly moment that were brought to medical care, we tought that it was the better way of assessing

perception of dyspnea.

Cabral et al (2002)21, analysing 3 groups of age: 6-9, 10-11 and 12-16 years, didn`t observe any

significant effect of age on the percentage of children with a significant correlation between PEFR and any

symptoms. Another study, conducted by Guyatt et al (1997)18, observed for children over 11, parents can

provide little if any information beyond obtained trrough questioning the child. We analized two groups of age:

4-9 and 10-12 years. Significant negative correlation was found in the first group – 4-9 years (rs = -0,321; p =

0,0001; n = 147); but not at the second – 10-12 years – (rs = 0,102; p = 0,56; n = 34) perhaps due to a very small

sample or due to lack of colaboration at this age group. It must be remembered that many of the subjects were

not familiar with PEFR monitoring and that is a method effort-dependent. Besides that, it could not reflect the

small airways envolvement17-22. Yoos e McMullen (1999)25 described better perception accuracy in adolescents

but Boulet et al (1991)26 detected worsening of perception over the time (ten or more years). Chen et al (2006)27

emphasized that even children with severe diseases could become less perceptives during exacerbations. In

adults, various studies didn`nt find differences in gender perception. The same results were found in pediatric

researchers21,28 and are similar to our findings.

We didn`t detect any difference in adults perception of patients dyspnea with lower or higher

educational level (p < 0,01) (rs = -0,326 e rs = -0,442), although studies in adults patients had demonstrated

worse ability to detect breathlessness in asthmatics with low level socioeconomic and educational15-29. Perhaps

anxiey contribtutes to the perceptive individual capacity27,30.

We couldn`t demonstrate influence of acute asthma severity in perception. Baker et al (2000)20

described no influence of the severity of asthma, airway hyperreactivity, or age on the presence or degree of poor

perception. We didn`t enrolled severe crisis what we considered a limitation of our study.

The questions about how to improve the understanding of asthma perception of symptoms remains

unanswered2,31,32, but school teacher training programmes could be necessary because we detected that all the

chidren and adolescents were studying on a routine basis.

We conclude that the weak correlation found could be improved by new methods of evaluating

pediatric patients perception of symptoms which is an important component of asthma management.

REFERENCES:

1. Banzett RB, Dempsey JA, O`Donnell DE, Wamboldt MZ. NHLBI Workshop Summary. Symptom Perception and Respiratory Sensation in Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1178-82.

2. American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment and management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 321-40.

3. National Institute of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 - 2007: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Number 02-3659.

4. Global Strategy for Asthma Management and Prevention: GINA. Revised 2006. In:htpp//www.ginasthma.org.

113

5. Peiffer C, Marsac J, Lockhart A. Chronobiological study of the relationship between dyspnoea and airway obstruction in symptomatic asthmatic subjects. Clinical Science 1989; 77: 237-44.

6. Roisman GL, Peiffer C, Lacronique JG, Le Cae A, Dusser DJ. Perception of Bronchial Obstruction in Asthmatic Patients. Relationship with bronchial eosinophilic inflammation and epithelial damage and effect of corticosteroid treatment. J Clin Invest 1995; 96: 12-21.

7. Rosi E, Stendardi L, Binazzi B, Scano G. Perception of Airway Obstruction and Airway Inflammation in Asthma: A Review. Lung 2006; 184: 251-8.

8. Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, Hida W, Homma M, Shirato K, Takishima T. Chemosensitivity and perception of dyspnea in patients with a history of near-fatal asthma. N Engl J Med 1994; 330: 1329-34.

9. Lougheed MD. Variability in asthma: symptom perception, care, and outcomes. Can J Physiol Pharmacol 2007; 85: 149-54.

10. Choi IS, Chung SW, Han ER, Lim JH, Cho JS, Lee YC, Cho S, Jang AS. Effects of anti-asthma therapy on dyspnea perception in acute asthma patients. Respiratory Medicine 2006; 100: 855-861.

11. Rubinfeld AR, Pain MCF. Perception of asthma. Lancet 1976; 1: 882-4. 12. Martínez-Moragón E, Perpiña M, Belloch A, de Diego A, Martínez-Francés ME. Percepción de la

disnea durante la broncoconstricción aguda en los pacientes con asma. Arch Bronconeumol 2003; 39(2); 67-73.

13. Borg CAV. Psychophysical bais of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982; 14: 377-81. 14. Burdon JGW, Juniper EF, Killian KJ, Hargreave FE, Campbell EJM. The Perception of Breathlessness

in Asthma. Am Rev Respir Dis 1982; 126: 825-8. 15. Martínez-Moragón E, Perpiña M, Belloch A, de Diego A, Martínez-Francés ME. Percepción de mejoría

en los pacientes con asma. Arch Bronconeumol 2002; 38(1); 468-72. 16. Martínez-Moragón E, Perpiña M, Belloch A, de Diego A, Martínez-Francés ME. Agreement in

Asthmatics` Perception of Dyspnea During Acute and Chronic Obstruction. Arch Bronconeumol 2005; 41(7); 371-5.

17. Fritz GK, Yeung A, Wamboldt MZ, Spirito A, McQuaid EL, Klein R, Seifer R. Conceptual and methodologic issues in quantifying perceptual accuracy in childhood asthma. J Ped Psych 1996; 21: 153-73.

18. Guyatt GH, Juniper EF, Griffith LE, Feeny DH, Ferrie PJ. Children and Adult Perceptions of Childhood Asthma. Pediatrics 1997; 99(2): 165-8.

19. Male I, Richter H, Seddon P. Children`s perception of breathlessness in acute asthma. Arch Dis Child 2000; 83: 325-9.

20. Baker RR, Mishoe SC, Zaitoun FH, Arant CB, Lucas J, Rupp NT. Poor perception of airway obstruction in children with asthma. J Asthma 2000; 37(7): 317-24.

21. Cabral ALB, Conceição GM, Saldiva PHN, Martins MA. Effect of asthma severity on symptom perception in childhood asthma. Braz J Med Biol Res 2002; 35(3): 319-27.

22. Fritz GK, Adams SK, McQuaid EL, Klein R, Kopel S, Nassau J, Mansell A. Symptom Perception in Pediatric Asthma. Resistive loading and in vivo assessment compared. Chest 2007; 132(3): 884-9.

23. The International Study of Asthma and Allergies Steering Committee Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: The International Study of Asthma and Allergies (ISAAC). Eur Respir J 1998; 12: 315-35.

24. Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística (IBOPE). In:htpp//www.ibope.com.br. 25. Yoos HL, McMullen A. Symptom perception and evaluation in child

Hood asthma. Nursing research 1999; 48; 2-8. 26. Boulet LP, Milot J, Turcotte H. Relationship between changes in diurnal variation of expiratory flows,

lung volumes and respiratory symptoms after acute asthma. Respir Med 1991; 85: 487-93. 27. Chen E, Hermann C, Rodgers D, Oliver-Welker T, Strunk RC. Symptom Perception in Childhood

Asthma: The Role of Anxiety and Asthma Severity. Health Psychology 2006; 25(3): 389-95. 28. Fritz GK, Klein RB, Overholser JC. Accuracy of symptom perception in childhood asthma. Journal of

Developmental and behavioral pediatrics 1990; 11: 69-72. 29. Martínez-Moragón E, Perpiña M, Belloch A. Does Experience Influence Perception of Dyspnea? Arch

Bronconeumol 2006; 42(4); 171-4. 30. Martínez-Moragón E, Perpiña M, Belloch A, Serra B, Lloris A, Macián V. Evolution Over Time in

Over Perceivers of Dyspnea in Asthma. Arch Bronconeumol 2006; 42(3); 120-4. 31. Chen E, Hermann C, Rodgers D, Oliver-Welker T, Strunk RC. Developing measures of symptom

perception for children with asthma. J Allergy Clin Immunol 2007; 119(1): 248-250. 32. Coli C, Picariello M, Stendardi L, Grazzini M, Binazzi B, Duranti R, Scano G. Is there a link between

the qualitative descriptors and the quantitative perception of dyspnea in asthma ? Chest 2006; 130: 436-41.

114

APÊNDICE V – ARTIGO 2 (Tema Livre): Perceptión de la obstrucción bronquial por los pacientes asmáticos y sus responsables en el servicio de urgencias pediátricas PERCEPTIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL POR LOS PACIENTES ASMÁTICOS Y SUS RESPONSABLES EM EL SERVICIO DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS Resumen presentado en VI Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica, XI Congreso Latinoamericano de Fibrosis Quística – Mar del Plata, Argentina – 14 al 17 de Noviembre de 2007 Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira – Universidade Federal do Rio de Janeiro - Brasil Introducción: La perceptión de los câmbios del calibre de la via aérea en el paciente asmático está condicionada por diversos factores todavia no bien identificados. Algunos pacientes y sus responsables infravaloran la disnea, poniendo en peligro su vida. Otros, la supervaloran y ampliam o consumo de medicación y uso de recursos sanitários. Objetivos: Investigar la capacidad de los pacientes y de sus responsables de reconocer la obstrucción bronquial de los pacientes com crisis asmática leve o moderada en un servicio de urgências pediátricas. Métodos y materiales: En un estúdio descritivo y transversal, se incluyeron 181 pacientes con diagnóstico de asma, entre 4 y 12 años de edad, que consultaron en el servicio de urgências por una crisis asmática entre el 20 de julio de 2005 y 30 de junio de 2006. Los responsables fueran entrevistados donde se recogían datos demográficos. Se interrogó al paciente y al su responsable acerca de la disnea percibida en esse momento, pidiéndole que estableciera una valoración de la misma empleando la escala modificada de Borg. Fueron recogidos datos de pico-flujo, saturometría, frecuencia respiratória y cardíaca y la crisis fue classificada en leve o moderada. Resultados: La edad media de 7,17 ± 2,44 años; 95/181 varones (52,5%). El responsable fue la madre en 151 (83,4%). La tos del paciente fue relatada en 129/181 (71,3%), la disnea en 90/181 (49,8%) y la sibilancia en 24/181 (23,3%). Según la gravedad de su crisis de asma: 65 (35,9%) tenían crisis leve y 116 (64,1%) crisis moderada. Noventa y siete reponsables (53,6%) fueran capaces de reconocer adecuadamente la intensidad de la crisis del niño(a); sobretodo los com nueve o más años de estudio 92 (50,8%) (p<0,01). En el grupo pediátrico solamente 52 (28,7%) reconoceran su estado. Conclusión: Los pacientes pediátricos no reconoceran adecuadamente la intensidad de su crisis asmática. Sus responsables tuvieran mejor percepción, sobre todo aquellos com más anõs de estudio. Por estas razones, adquiere gran importancia la utilización de medidas objetivas, cómo la monitorización del pico-flujo.

115

APÊNDICE VI – ARTIGO 2 (Tema Livre): Percepção da dispnéia pelas crianças e adolescentes asmáticos e por seus responsáveis em um serviço de urgências pediátricas PERCEPÇÃO DA DISPNÉIA PELAS CRIANÇAS E ADOLESCENTES ASMÁTICOS E POR SEUS RESPONSÁVEIS EM UM SERVIÇO DE URGÊNCIAS PEDIÁTRICAS Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira – Universidade Federal do Rio de Janeiro - Brasil Introdução: A percepção de mudanças do calibre da via aérea no paciente asmático está condicionada a diversos fatores, não totalmente bem identificados. Alguns pacientes e seus responsáveis subvalorizam a dispnéia, colocando sua vida em risco. Outros, a supervalorizam e aumentam o consumo de medicação e uso de recursos de saúde. Objetivos: Investigar a capacidade dos pacientes e de seus responsáveis de reconhecer a obstrução brônquica dos pacientes com crise asmática leve ou moderada em um serviço de urgências pediátricas. Métodos: Em um estudo descritivo e transversal, foram incluídos 181 pacientes com diagnóstico de asma, entre 4 e 12 anos de idade, que foram consultados em um serviço de urgências por conta de crise asmática entre 20 de julho de 2005 e 30 de junho de 2006. Os responsáveis foram entrevistados e seus dados demográficos foram registrados. O paciente e seu responsável foram perguntados acerca da dispnéa percibida nesse momento, sendo solicitado que estabelecesse um valor, empregando a escala modificada de Borg. Foram registrados dados de pico de fluxo expiratório, saturometria, freqüência respiratória e cardíaca, sendo a crise classificada em leve ou moderada. Resultados: A idade média foi de 7,17 ± 2,44 anos; 95/181 meninos (52,5%). A mãe foi a responsável em 151 (83,4%). A tosse do paciente foi relatada em 129/181 (71,3%), a dispnéia em 90/181 (49,8%) e a sibilância em 24/181 (23,3%). Segundo a gravidade da crise de asma: 65 (35,9%) apresentavam crise leve e 116 (64,1%) crise moderada. Noventa e sete responsáveis (53,6%) foram capazes de reconhecer adequadamente a intensidade da crise da criança ou adolescente; sobretudo aqueles com nove ou mais anos de estudo 92 (50,8%) (p<0,01). No grupo de pacientes somente 52 (28,7%) reconheceram seu estado. Conclusão: As crianças e adolescentes não reconheceram adequadamente a intensidade de sua crise asmática. Seus responsáveis apresentaram melhor percepção, sobretudo aqueles com mais anos de estudo. Por estas razões, adquire grande importância a utilização de medidas objetivas, como a monitorização da medida do pico de fluxo expiratório.

116

APÊNDICE VII – ARTIGO 3 (Submissão): Fenoterol administered by Metered Dose Inhaler and a home-made non-valved Spacer versus a Nebulizer in Acute Asthma: a randomized clinical trial A. A. Parentea,b, A. L. Cunhaa, M. F. Pomboa, L. Evangelista a a Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, UFRJ, Rio de Janeiro, Brazil. b Hospital Universitário Gaffreé e Guinle, UNIRIO, Rio de Janeiro, Brazil. Correspondence: Dra. Ana Alice Parente Serviço de Pneumologia, Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, UFRJ. Rua: Des. Luiz Guimarães 70, Bl.3, Ap. 505 – Barra da Tijuca – CEP: 22793-261 Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Tel: 55-21-24316865 Fax: 55-21-34574066 E-mail: [email protected]

Background: Inhaled therapy is the preferred method for administration of bronchodilator in acute asthma. The improvement with pressurized metered-dose inhalers (pMDIs) is comparable to or better than the response to nebulized medication. Spacers made administration of drugs with pMDI possible in children. A home-made non-valved spacer may provide an alternative in the management of acute asthma. Objective: To compare the efficacy of fenoterol delivered by MDI with spacer versus nebulizer in children with mild to moderate acute asthma. Methods: A prospective, randomized trial was performed in an emergency department at a children´s university hospital. Children (n=181), 4-12 years, with mild to moderate acute asthma, were assigned to the spacer group to receive fenoterol by MDI (400 µg per dose) or to the nebulizer group to receive fenoterol (0,15 mg/Kg per dose) diluted in sodium chloride 0,9% (4 ml). Treatments were repeated at 15-minutes intervals until the patient need no further doses of bronchodilator or a total of 3 treatments. After that was decided if the patient required admission. Peak expiratory flow rate (PEFR), heart rate (HR), respiratory rate (RR) and oxygen saturation (SaO2) were recorded at baseline and after each treatment. Results: The spacer group (n=94) (49 boys) was as effective as the nebulizer (n=87) (46 boys) in PEFR, HR, RR and SaO2. The PEFR mean pre inhalation was 60,34 in MDI and 58,37 in nebulizer and 76,90 and 76,55 pos. The SaO2 mean pre was 96,48 in MDI and 96,13 in nebulizer and 97,35 and 96,77 pos. The HR mean pre was 103,29 in MDI and 104,47 in nebulizer and 107,01 and 109,36 pos. The RR mean pre was 25,05 in MDI and 26,30 in nebulizer and 26,55 and 26,57 pos. Conclusion: The fenoterol delivered by MDI with non-valved home-made spacer showed comparable efficacy to nebulizer in mild and moderate acute attacks in children. Key words asthma, metered-dose inhaler, holding chamber, spacer device, nebulizer

Introduction

Asthma is a common inflammatory chronic disorder, characterized by airway hyperresponsiveness and

variable airflow obstruction, often reversible either spontaneously or with treatment. Clinical manifestations

include recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughing, particularly at night or in

the early morning1-4. According to International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), the

affirmative answer to the question “wheeze in the last 12 months” is correlated with medical diagnosis of

asthma, being used in prevalence studies. In Brazil, mean prevalence of current asthma was around 20% in both

age groups (6 to 7 and 13 to 14 years of age)5.

Medications for asthma are categorized into two general classes: used to achieve and maintain control

of persistent asthma or to treat exacerbations. Corticosteroids are the control medications most effective as anti-

inflammatory medication. Rapid-acting inhaled beta2-agonists are the most effective bronchodilators and

preferred treatment for acute asthma in children of all ages. In case of exacerbation, severity must be stated,

according to clinical and laboratory parameters, and be promptly treated, in order to reduce morbidity and

mortality.

117

Inhaled therapy is the cornerstone of asthma treatment. When prescribing pressurized metered-dose

inhalers (pMDIs) is recommended using spacers, especially for children and elderly patients. “Spacer” refers to

simple open tubes, manufactured and homemade, that are placed on the mouthpiece of a pMDI to extend it away

from the mouth of the patient. Valved Holding Chambers (VHCs) are manufactured devices that have one-way

valves that do not allow the patient to exhale into the device. Both spacers and VHCs are intended to retain large

particles emitted from the pMDI so they do not deposit in the oropharynx and thereby lead to a higher proportion

of small, respirable particles being inhaled1,2.

Historically, the concept of delivering drug to the lungs seemed always attractive. In the 1930s

nebulizers were developed and in the mid-1950s the pMDI was developed6,7. Freigang (1977)8, a Canadian

pediatrician, was the first to decribe a child inhaling from reservoir bottle with one-way face mask attached to

one end and the pMDI to the other. After that, both spacers and VHCs appeared, with different design,shape, size

and assembly9. Wildhaber et al (2000)10 showed higher lung delivery when using detergent-coated spacers in

order to minimize eletrostatic charge on the spacer wall. The age of the patient and spacer/VHC volume also

must be taken into account11,12.

Dolovich et al (2005)13 described advantages and disadvantages of each type of aerosol-generating

device or system clinically avaible. Under four years was recommended to attach a face mask to any

spacer/VHC when choosing the pMDI. They also suggested that both nebulizers and pMDIs with spacer/holding

chambers were appropriated for the delivery of short-acting β2-agonists in the pediatric emergency department.

A sistematic review of Cochrane Library select randomised trials in adults and children with asthma

with the objective to compare the effects of delivery of β2-agonists for acute asthma by spacers/holding

chambers to nebulizers. The produced outcomes were at least equivalent14.

Commercially industrialized spacers are unavaible or unaffordable in many parts of the developing

world. The studies of low cost home-made spacers, suggests that they can function effectivelly as a spacer and

the development and use of them should be a priority in developing countries15.

The aim of this study was to compare the efficacy of fenoterol delivered by pMDI with spacer versus

nebulizer in children and adolescents with mild to moderate acute asthma.

Methods

A randomized, controlled clinical trial was performed in the emergency room of the Instituto de

Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira – IPPMG-UFRJ, Rio de Janeiro, Brazil, from July 2005 to June 2006.

Pediatric patients with acute asthma mild to moderate and their adults guardians were invited to participate of the

study. Acute asthma was defined in clinical parameters, i.e. sudden onset of coughing and /or wheezing, and/or

shortness of breath, and/or chest tightness1-4. The inclusion criteria were: a) acute asthma mild to moderate,

according to Global Initiative for Asthma (GINA)2, b) affirmative answer to the question “did the child had

wheeze in the last 12 months?”5 and c) pacient older than 4 and younger than 12 years. Were excluded: a)

patients clinically classified as acute asthma severe, peak expiratory flow rate (PEFR)16 measurement less than

30% of the predicted value or oxygen saturation (SaO2) < 91%1-4, b) patients who had rapid-acting inhaled

beta2-agonists in the past six hours, c) comorbid cardiac or pulmonary conditions, d) those already enrolled in the

study.

118

After enrolment into the study, the patients were randomly assigned, by sealed opaque envelopes, into

two groups.

The study group (MDI group) received fenoterol by means of a pMDI and a home-made spacer (a 500

ml plastic bottle solution, 2 or 3 times the tidal volume of the patient17 and coated with detergent to avoid

eletrostatic charge 18-19, with a maximum of three cycles of two puffs (200 µg per puff). The nostrils were

occluded to ensure inspiration through the mouth. After shaking, the pMDI was inserted tightly into a hole in the

base of the bottle (Figure1). After each actuation, the patient breathed through the spacer ten times before the

next puff was administered.

Figure 1 – Pressurized MDI with home-made spacer. Parental consent was obtained for publication of this figure.

The control group (oxygen-driven nebulizer group) received conventional treatment with fenoterol

(solution for nebulization), 0.15 mg Kg -1 per dose, for 10 min, at a constant flow of 6 l min, diluted in sodium

chloride 0,9% and the volume was completed until 4 ml-1 in the final solution. During nebulization, the patient

was seated, with the head slightly hyper-extended, and was instructed to breath through the mouth. Special

attention was paid to a secure facemask seal.

There was a 15 min interval between the next fenoterol administration cycle. After the administration,

all patients were instructed to wash their mouths with water to remove fenoterol depositions in the mouth and

throat18.

Measurement of heart rate (HR), respiratory rate (RR), SaO2 (Onix – Modelo 9500, Nonin, on room

air) and PEFR (Mini Wright Peak Flow Meter (Clement Clarke International, UK, with a scale from 0 to 400 l

min-1) were performed at baseline and after each of the three bronchodilator cycles. The patient was admitted

for hospitalison in case of worsing (severe asthma) or discharged when reached a PEFR of ≥ 70% of the

predicted value. After three cycles, the patient was evaluated for decision of hospitalisation or discharging from

the emergency room. The figure 2 shows the flowchart of the study. Ethical approval was obtained from the

local ethics committee. Signed, informed consent was obtained from all responsables for the patients.

119

Figure 2. Flowchart of the study.

Statistical Analysis

The sample size calculation was based on data from a literature review and on epidemiologic data from

unit of study. The estimated prevalence of asthma in this age in Rio de Janeiro is around 15%. In 2003, of 29046

emergency consultations in IPPMG, 2469, (8,5%) were acute asthma. Two hundred eight-six of these, were

hospitalisated, i.e. 11,5% (286/2469). It was estimated that the total sample size would be 196 patients, with 98

Children with mild to moderate acute asthma

Exclusion

Randomisation

NEB Baseline

Parameters

MDI Baseline

Parameters

1st Treatment

2nd examination

Final Examination

Dischange or Hospitalisation

2nd examination

2nd Treatment

3rd examination 3rd examination

3rd Treatment

Final Examination

Discharge or Hospitalisation

Discharge or Hospitalisation

120

in each group, with a choice of 5% significance, 80% Power and na improvement of 15% in PEFR % of

predicted in the two groups. The baseline parameters (age, height, weight, PEFR, HR, RR, and SaO2) were

expressed by means and standard deviation (SD). Student`s t-test was performed for independents parameters

(age, weight, PEFR, HR, RR) and by Mann-Whitney (SaO2 and height). Frequency distribution and hospitalar

rate was described for each group, analised by χ2. The software SAS 6.04 (SAS Institute, Inc., Cary, North

Carolina) was used for the statistical analysis.

Results

In a total of 196 patients, 15 were excluded after randomization, due to a clinically fulminant

detoriation. A hundred eight-one patients participated of the study; 94 in the MDI group, 52% (49/94) male and

87 in the NEB group, 53% (46/87) male. Table 1 shows the demographic and clinical characteristics at baseline.

All studied patients had weight and height appropriate for age. There was no statistically significant differences

in any of the parameters shown in Table 1. Delta and improvement of PEFR, HR RR and SaO2 after

bronchodilator were comparable in two groups and tha data is shown in Table 2.

Table 1. Demographic and clinical characteristics at baseline.

Par

ameter Grroup N Mean SD Median Minimum Maximum p value

MDI 94 7,3 2,5 7 4 12 Age (years)

NEB 87 7,0 2,3 7 4 12 0,46

MDI 94 96,5 2,2 97 91 100 SaO2

(%)(1ª) NEB 87 96,1 2,4 97 91 100

0,29

MDI 94 103,3 15,8 105 72 133 HR (1a)

NEB 87 104,5 15,8 108 64 127 0,61

MDI 94 25,1 7,3 24 16 48 RR (1a)

NEB 87 26,3 5,9 25 12 48 0,20

MDI 94 28,0 11,0 25 16 62 Weight (Kg)

NEB 87 25,6 9,7 23 15 71 0,12

MDI 94 125,9 17,5 127 104 173 Height (cm)

NEB 87 121,0 12,5 120 99 156 0,14

MDI 94 60,3 16,4 58 30 92 % 1o PEFR

predicted NEB 87 58,4 20,4 57 30 117

0,47

SD: Standard Deviation

121

Table 2. Change and improvement in PEFR, SaO2, HR and RR after bronchodilator.

Delta (Change) = (after bronchodilator – baseline) Incremento Variável = Delta x 100/baseline.

Table 3 and 4 show the change in PEFR and percentage improvement in PEFR based on severity of

airway obstruction at baseline. Both parameters were comparable among subjects with mild as well as moderate

severity in two groups. As there was > 15% improvement in PFER (% of predicted) in two groups, home-made

spacer and nebulizer can be considered efficacious.

Parameter Group n Mean EP Median Minimum Maximum p value

MDI 94 16,6 1,2 15,0 -1,0 41,0 Delta % PEFR NEB 87 18,3 1,1 17,0 -2,0 45,0

0,28

MDI 94 31,8 2,9 26,7 -1,5 132,3 Improvement in % PEFR NEB 87 37,0 2,6 31,6 -1,7 133,3

0,18


MDI 94 0,87 0,24 1,0 -5,0 6,0 Delta SaO2 NEB 87 0,64 0,21 0,0 -4,0 6,0 0,47

MDI 94 0,95 0,26 1,0 -5,1 6,5 Improvement in SaO2 NEB 87 0,70 0,22 0,0 -4,1 6,5

0,45


MDI 94 3,72 1,02 4,0 -17,0 31,0 Delta HR NEB 87 4,89 1,06 6,0 -12,0 26,0

0,43

MDI 94 3,98 1,02 3,4 -14,3 31,6 Improvement in HR NEB 87 5,12 1,11 5,2 -12,2 31,6

0,45


MDI 94 1,50 0,63 1,5 -19,0 20,0 Delta RR

NEB 87 0,28 0,68 0,0 -19,0 20,0 0,15

MDI 94 8,96 2,60 6,3 -39,6 83,3 Improvement in RR NEB 87 4,37 2,78 0,0 -39,6 100,0

0,17

122

Table 3. Change and improvement in PEFR after bronchodilator in mild airway obstrution.


MDI 40 17,5 1,8 16,0 0,0 40,0 Delta % PFE NEB 25 19,4 2,6 15,0 0,0 45,0

0,53

MDI 40 28,1 3,5 25,4 0,0 80,0 Improvement% PFE NEB 25 32,1 4,7 24,6 0,0 75,0

0,48

Table 4. Change and improvement in PEFR after bronchodilator in moderate airway obstrution.


MDI 54 15,9 1,5 14,5 -1,0 41,0 Delta % PFE NEB 62 17,8 1,1 18,0 -2,0 40,0

0,31

MDI 54 34,5 4,3 27,0 -1,5 132,3 Improvement% PFE NEB 62 39,0 3,2 33,6 -1,7 133,3

0,39

Similary, it was not observed any difference regarding hospitalar rate in two groups (Table 5).

Table 5. Hospitalisation rate.

Hospitalisation MDI NEB

n % n % p value

Yes 5 5,3 7 8,1 No 89 94,7 80 92,0 0,46

Discussion

In Rio de Janeiro, Brasil, fenoterol administered by nebulizer is employed in the majority of pediatric

emergency departments, although bronchodilators given by pMDIs have been shown to be equivalent or superior

to nebulized therapy 13,14. We decided to study the fenoterol administered by these two in order to evaluate if we

could modify the device conventionally utilized.

Spacers are commercially avaible in different forms, but specially in resource poor settings, home-made

spacers prepared from plastic bottles have also been used20-21. Vilarinho et al (2003)21 and Leversha et al (2000)22

showed spacers could be as efficacious and less expenive than nebulizers. Zar et al (1999)23 studied 88 children

and adolescentswith airflow obstruction. Bronchodilator was administered by VHC, plastic bottle sealed and not

and a cup. In mild acute asthma was demonstrated improving in lung function by the four devices. Willemse et

al (2003)24, showed comparable bronchodilation with a industrialized spacer and a paper cup. Duarte et al

(2002)18 and Chong Neto et al (2005)25 comparing nebulizer to different devices, manufactered or not didn´t

detect any significant difference in bronchodilatation. Zar et al (2007)19 studied 400 children under 5 years with

123

bronchospasm, comparing home-made to industialized spacers, without difference regarding efficacy. Dahiya et

al (2007)26 evaluated the bronchodilator response produced by Five spacers commonly used in Índia, with

similar results. We decided to use bottle solution according to low cost and disponibility. The PEFR was

considered a useful measure by several authors in evaluating acute asthma improvement18,20,26,27. Unfortunately,

until this moment, is not a consensus about the equivallency of doses of bronchodilators that should be used in

different devices28. Ploin et al (2000)29 described that 500 µg of salbutamol administered by a pMDI with

holding chamber and 0,15 mg/Kg of salbutamol administered by nebulizer were well tolerated by pediatric

patients. We choosed to compare 400 µg of fenoterol, administered by pMDI and 0,15 mg/Kg of fenoterol, by

nebulizer, regarding equivalence and tolerance in patients from 4 to 12 years of age.

Concluding, we emphasize that both devices were demonstrated efficacy and we think that spacer,

industrialize dor home-made should be considered as o option of device in the pediatric acute asthma treatment.

REFERENCE:

1. National Institute of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 - 2007: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Number 02-3659.

2. Global Iniciative for asthma (GINA). Disponível em: HTTP://www.ginasthma.org. 3. British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guidelines on the

management of asthma. Thorax 2003; 58:i1-i94. 4. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol 2006;32(Supl 7):S447-S474. 5. International Study of Asthma and Allergies (ISAAC). Disponível em:

HTTP://www.isaac.auckland.ac.nz. 6. Everard ML. Aerosol delivery to children. Pediatr Ann 2006; 35(9): 630-6. 7. Rubin BK, Fink JB. The delivery of inhaled medication to the young child. Pediatr Clin N Am 2003;

50: 717-731. 8. Freigang B. New method of beclomethasone aerosol administration to children under 4 years of age.

Can Med Assoc J 1977; 117(11): 1308-9. 9. (No authors listed) Inhalation devices. CMAJ 2005; 173(Suppl 6): S39-S45. 10. Wildhaber JH, Janssens HM, Piérart F, Dore ND, Devadason SG, LeSouëf PN. High-Percentage Lung

Delivery in Children from Detergent-Treated Spacers. Pediatr Pulmonol 2000; 29: 389-93. 11. Camargos P, Profeta S. Tratamento farmacológico de manutenção da asma na faixa etária pediátrica.

Rev Bras Alerg Imunopatol 2002; 25(4): 108-15. 12. Rocha Filho W, Noronha VX, Senna SN, Simal CJ, Mendonça WB. Evalation of the influence of

patient age and spacer device volume on aerosol lung deposition. J Pediatr (Rio J) 2004; 80(5): 387-390.

13. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R, et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: Evidence-based Guidelines. Chest 2005; 127(1): 335-371.

14. Cates CJ, Bara A, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

15. Zar HJ, Weinberg EG. Spacer Devices for the Developing World. ACI International 2002; 14(1): 13-6. 16. Bierman CW, Pearlman DS. Asthma-average (50%) pulmonary values in chidren. In: Kendig EL,

Chernick V, eds. Disorders os the Repiratory Tract in Children, 4th ed., Philadelphia: WB Saunders and Company, 1983; 521.

17. Souza LSF. Aerossolterapia na asma da criança. J Pediatr (Rio J) 1998; 74(3): 189-204. 18. Duarte M, Camargos P. Efficacy and safety of a home-made non-valved spacer for bronchodilatador

therapy in acute asthma. Acta Paediatr 2002; 91(9): 909-913. 19. Zar HJ, Streun S, Levin M, et al. Randomised controlled trial of the efficacy of a metered dose inhaler

with bottle spacer for bronchodilator treatment in acute lower airway obstruction. Arch Dis Child 2007; 92(2): 142-6.

124

20. Singhal T, Garg H, Arora HS, Lodha R, Pandey RM, Kabra SK. Efficacy of a Home-Made Spacer with acute exacerbation of bronchial asthma: a randomized controlled trial. Indian J Pediatr 2001; 68(1): 37-40.

21. Vilarinho LC, Cardeal Mendes CM, de Freitas Souza LS. Metered-dose inhalers with home-made spacers versus nebulizers to treat moderate wheezing attacks um children. J Pediatr (Rio J) 2003; 79(5): 403-412.

22. Leversha AM, Campanella SG, Aickin RP, Asher MI. Costs and effectiveness of spacer versus nebulizer in young children with moderate and severe acute asthma. J Pediatr 2000; 136: 428-31.

23. Zar HJ, Brown G, Donson H, et al. Home-made spacers for bronchodilator therapy in children with acute asthma: a randomized trial. Lancet 1999; 354: 979-82.

24. Willemse EM, Toelle BG, Li JS, Shah S, Peat JK. Use of a paper disposable cup as a spacer is effective for the first-aid management of asthma. Respir Med 2003, 97(1): 86-89.

25. Chong Neto HJ, Chong-Silva Dc, Marani DM, Kuroda F, Olandosky M, et al. Different inhaler devices in acute asthma atttacks: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Pediatr (Rio J) 2005; 81(4): 298-304.

26. Dahiya B, Mathew JL, Singh M. Randomized Trial of Spacers in Asthma. Indian J Pediatr 2007; 74(7): 631-5.

27. Piovesan DM, Menegotto DM, Kang S, Franciscatto E, Millan T, Hoffmann C, Pasin LR, Fischer J, Barreto SSM, Dalcin PTR. Early prognosis of acute asthma in the emergency room. J Bras Pneumol 2006; 32(1): 1-9.

28. Benito Fernández J, Trebolazabala Quirante N, Landa Garriz M, Mintegi Raso S, Gonzalez Diaz C. Bronchodilators via metered-dose inhaler with spacer in the pediatric emergency department: what is the dosage? An Pediatr (Barc) 2006; 64(1): 46-51.

29. Ploin D, Chapuis FR, Stamm D, Robert J, David L, Chatelain PG, Dutau G, Floret D. High-Dose albuterol by metered-dose inhaler plus a spacer device versus nebulization in preschool children with recurrent wheezing: A double-blind, randomized equivalent trial. Pediatrics 2000; 106(2): 311-7.

125

APÊNDICE VIII – ARTIGO 3 (Tema Livre): Comparación de la respuesta broncodilatadora del fenoterol administrado com nebulizadores y mediante aerosol dosificador presurizado con cámara espaciadora en la crisis asmática Resumen presentado en VI Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica, XI Congreso Latinoamericano de Fibrosis Quística – Mar del Plata, Argentina – 14 al 17 de Noviembre de 2007 COMPARACIÓN DE LA RESPUESTA BRONCODILATADORA DEL FENOTEROL ADMINISTRADO COM NEBULIZADORES Y MEDIANTE AEROSOL DOSIFICADOR PRESURIZADO CON CÁMARA ESPACIADORA EN LA CRISIS ASMÁTICA Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira – Universidade Federal do Rio de Janeiro - Brasil Introducción: La via inhalatoria es la más adecuada para el tratamiento del asma. Los nebulizadores son ampliamente utilizados para administrar broncodilatadores, sin embargo, recientemente se ha difundido el uso de espaciadores con evidencias clínicas de su eficácia. Objetivos: Fue comparar la respuesta broncodilatadora del fenoterol administrado mediante un nebulizador y mediante aerosol dosificador presurizado (MDI) con cámara espaciadora artesanal en la crisis asmática leve o moderada. Materiales y métodos: En un estúdio prospectivo y randomizado, se incluyeron 181 pacientes con diagnóstico de asma, entre 4 y 12 años de edad, que consultaron en el servicio de urgências por una crisis asmática entre el 20 de julio de 2005 y 30 de junio de 2006. Se estabelecieron dos grupos de tratamiento: un grupo recebió 400 µg de fenoterol mediante MDI y el segundo grupo recebió 0,15 mg/Kg/dosis de fenoterol – hasta 5mg/dosis diluídos en 4 ml de solución salina. Después de 15 minutos los pacientes fueron evaluados para recebiemento o no de nueva dosis de medicación, por lo máximo de tres veces. Fueron recogidos datos de pico de flujo espiratorio (PFE), saturometría (SaO2), frecuencia respiratória (FR) y frecuencia cardíaca (FC) en el momento del ingreso, antes de una nueva dosis de tratamiento y antes de decidir alta u hospitalización del paciente. Resultados: En el grupo tratado com aerocámara ingresaron 94 pacientes (49 varones; PFE basal 60,34 ± 16%), y en el grupo tratado com nebulizador ingresaron 87 pacientes (46 varones; PFE basal 58,37 ± 20%). Después de la primera dosis del broncodilatador el PFE varió para 76,90 ± 17% en el grupo del MDI e para 76,55 ± 19% em el outro grupo. Conclusión: El fenoterol administrado a través de uma aerocámara artesanal logró producir una respuesta broncodilatadora semejante con la respuesta del nebulizador en crisis asmática leve o moderada.

126

APÊNDICE IX – ARTIGO 3 (Tema Livre): A comparison of Fenoterol administered by Metered Dose Inhaler and a home-made non-valved Spacer versus a Nebulizer in children with Acute Asthma Abstract of ATS International Conference – Toronto, Canadá - May 16-21 2008 A comparison of Fenoterol administered by Metered Dose Inhaler and a home-made non-valved Spacer versus a Nebulizer in children with Acute Asthma IPPMG-UFRJ, Rio de Janeiro, Brazil Background: Inhaled therapy is the preferred method for administration of bronchodilator in acute asthma. The improvement with metered-dose inhalers (MDI) is comparable to or better than the response to nebulized medication. Spacers made administration of drugs with MDI possible in children. A home-made non-valved spacer may provide an alternative in the management of acute asthma. Objective: To compare the efficacy of fenoterol delivered by MDI with spacer versus nebulizer in children with mild to moderate acute asthma. Methods: A prospective, randomized trial was performed in an emergency department at a children´s universitary hospital. Children (n=181), 4-12 years, with mild to moderate acute asthma, were assigned to the spacer group to receive fenoterol by MDI (400 µg per dose) or to the nebulizer group to receive fenoterol (0,15 mg/Kg per dose) diluted in sodium chloride 0,9% (4 ml). Treatments were repeated at 15-minutes intervals until the patient need no further doses of bronchodilator or a total of 3 treatments. After that was decided if the patient required admission. Peak expiratory flow rate (PEFR), heart rate (HR), respiratory rate (RR) and oxygen saturation (SaO2) were recorded at baseline and after each treatment. Results: The spacer group (n=94) (49 boys) was as effective as the nebulizer (n=87) (46 boys) in PEFR, HR, RR and SaO2. The PEFR mean pre inhalation was 60,34 in MDI and 58,37 in nebulizer and 76,90 and 76,55 pos. The SaO2 mean pre was 96,48 in MDI and 96,13 in nebulizer and 97,35 and 96,77 pos. The HR mean pre was 103,29 in MDI and 104,47 in nebulizer and 107,01 and 109,36 pos. The RR mean pre was 25,05 in MDI and 26,30 in nebulizer and 26,55 and 26,57 pos. Conclusion: The fenoterol delivered by MDI with non-valved home-made spacer showed comparable efficacy to nebulizer in mild and moderate acute attacks in children.

Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )

Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas










http://www.livrosgratis.com.br/cat_1/administracao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_2/agronomia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_3/arquitetura/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_4/artes/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_5/astronomia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_6/biologia_geral/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_8/ciencia_da_computacao/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_9/ciencia_da_informacao/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_7/ciencia_politica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_10/ciencias_da_saude/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_11/comunicacao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_12/conselho_nacional_de_educacao_-_cne/1















http://www.livrosgratis.com.br/cat_13/defesa_civil/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_14/direito/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_15/direitos_humanos/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_16/economia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_17/economia_domestica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_18/educacao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_19/educacao_-_transito/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_20/educacao_fisica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_21/engenharia_aeroespacial/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_22/farmacia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_23/filosofia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_24/fisica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_25/geociencias/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_26/geografia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_27/historia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_31/linguas/1







Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo

http://www.livrosgratis.com.br/cat_28/literatura/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_30/literatura_de_cordel/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_29/literatura_infantil/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_32/matematica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_33/medicina/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_34/medicina_veterinaria/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_35/meio_ambiente/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_36/meteorologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_45/monografias_e_tcc/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_37/multidisciplinar/1





http://www.livrosgratis.com.br/cat_38/musica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_39/psicologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_40/quimica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_41/saude_coletiva/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_42/servico_social/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_43/sociologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_44/teologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_46/trabalho/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_47/turismo/1







universidade federal do rio de janeiro ana alice amaral...

Documents