universidade federal de santa catarina ciÊncias saÚde
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA: RELATO DE CASO
MALISE KIST SCARANTO
FLORIANÓPOLIS, 2003
11111111 Rib h111111111• •oserial
• 11111.0
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CFNTRCI DF C:IFNCIAS DA SAIIDF
DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA
CURSO DF ESPECIALIzAçÃo EM IMPLANTODONTIA
DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA --REI ATO DF CASO
MAI ISF KIST Sr:ARANTO
Monografia apresentada ao curso de Especialização em implantodontia. da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para obtenção do titulo de especialista em implantodontia.
Orientador: Prof. Dr. Jose Nazareno Gil.
Florianópolis ,2003
DISTRAÇÃO OSTFOONICA
Esta monografia foi julgada adequada para obtenção do titulo de Especialista
em Periodontia e aprovada em sua forma final pelo curso de especialização em
Perinclontia
Florianópolis, 22 de dezembro de 2003.
Prof. Dr. Ricardo de Souza Maqini
Prof. Dr. José Nazareno Gil
Prof. Marco AurOlio Bianchini
Prof. Wilson Adriani Junior
Prof. Dr. Antonio Carlos Cardoso
AGRADECIMENTO
Ao professor JOSÉ NAZARENO GIL, amigo e orientador, cuja
colaboração e incentivo possibilitou a realização deste trabalho.
sumitRio
RESUMO 6
ABSTR ACT . 7
1. INTRODUÇÃO 8
2 PROPOSIÇÃO 10
REYTSÃO PA IfTERATURA,_,. ,,,,, 11
3.1 Histórico da distração osteogênca 11
3.2 Considerações gerais 12
3.3 Bases biológicas da distração osteogênica 15
34 REI ,ATO CASO CLINICO TT TSTRATIVO DA APLICAÇÃO DA DISTRAÇÃO
OSTÉOGÉNICA PARA AUMENTO DO PROCESSO ALVEOLAR ATRÓFICO NA
M ANDIM_TI , A 15
4, .DISCUSSÃO 29
ICONCI,f7SÃO 32
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 33
6
SCARANTO, MALISE KIST. DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA. 2003.34p. Monografia(Especialização de implantodontia , Universidade de Santa Catarina, Florianópolis
RESUMO
O objetivo deste estudo foi o de proceder em uma revisão de literatura sobre a distração osteogênica, voltado principalmente para a implantodontia e relato de um caso clinico. A reabilitação bucal com implantes osseointegrados exige uma quantidade e qualidade óssea maxilar que possibilite finalizar o procedimento com resultados funcionais e estéticos satisfatórios. Alguns casos não apresentam uma altura suficiente para colocação e adequação estética de implantes, fazendo-se necessário a indicação de técnicas reconstrutoras como: enxerto autógeno cortico-esponjoso aposicional; Regeneração óssea guiada, A reposição feixe nervoso alveolar inferior; Tração osteogênica, ou emprego de materiais aloplásticos. As limitações destas técnicas tanto em relação a quantidade óssea quanto a qualidade da futura osseintegração, permite a indicação de procedimentos com maior otimização de resultados. A distração óssea é uma alternativa para reconstrução de deformidades maxilares com a vantagem de ser um método simples que possibilita o alongamento ósseo e expansão de tecidos moles simultaneamente, eliminando a necessidade de áreas doadoras de enxertia. Através deste trabalho selecionamos um caso clinico apresentando atrofia na região alveolar e foi utilizado um aparato distrator intra-oral com vetor vertical de alongamento osseo . O resultado obtido demonstrou que houve ganho ósseo possibilitando a colocação de implantes com previsibilidade e segurança e com menor morbidade.
Palavras chave: alongamento ósseo, implantes osseointegrados, osteogênese, distração óssea.
SCARANTO, MALISE KIST. DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA
2003.34P.rvionograph (Implantologie Pos Graduation) Federal
Universityo of Santa Catarina, florianópolis.
ABSTRACT
The objective of this survey was to procced on a literature review
about the distraction osteogenesis, mainly turned to the implantologie and to the account of a clinical case. The mouth requalification with osseointegrated implants, demands a jawbone osseous quantity and quality that makes it possible to conclude the procedure with satisfactory functional and esthetic results. Some cases dont have enough; the osteogenic tração; or the use of aloplásticos material, necessary the indication of rebuilding techiques leke: apositional cortico —esponjoso aut6geno grath; led osseous regeneration The limitations of these tecniques both in relation to the osseous quantity and the quality of the future osseintegration, allows the indication of procedures with a higher result optimization.
The osseous distraction is an alterntive for the reconstruction of jawbone deformities with the advantage of being a simple method that enables the osseous extension and soft tissue expansion simultaneously, eliminating the necessity of drafting donor areas.
Through this paper we selected a clinic case that presents atrophy at the alveolar region and it was used an intra-oral distractor device with an osseous extension vertical vetor. The obtained result showed that there was an osseous gain that made it possible the implant placement with previsibility and safety and with previsibility and safety and eith lower unhealthiness.
Key words: ossious extension, osseointegrated implants,
I !NTRODUÇÃo
A busca incessante pela harmonia e o equilíbrio facial, tornou- se possível
graças a evolução de técnicas diversas, que de uma forma ou de outra levam
a resultados considerados satisfatórios , sendo que, dentro desse campo, se
enquadra a técnica de distração osteogênica, ou osteo- distração. ou osteoaênese
de distração.
A distração osteogênica é um processo cirúrgico utilizado para reconstrução
de deformidades esqueléticas. Segundo Chin, o alongamento ósseo pode ser
definido como um processo osteogênico determinado pelo deslocamento gradual e
controlado de fraturas criadas cirurgicamente, resultando em uma expansão
cmiiItne do volt imp rissAo A rin teririn mnlo
Esta técnica de distração osteogênica foi inicialmente descrita por Codivilla
em 1904. mas o desenvolvimento dos aparatos e as bases biolóaicas deve-se a
Gavriel llizarov gue em 1951,difundiu e utilizou este procedimento para os ossos
longos. Desde 1992. graças ao pioneirismo de McCarthy et al . a distração
osteogênica tem sido amplamente aceita e utilizada para a correção das
deformidades craninfariais
Após sucessivas aplicações dessa técnica em ossos lonaos , a distracão
osteogênica começou a ser aplicada também nos ossos do esqueleto crânio
facial,(BELL: GUERREIR0,1997).
As perdas ósseas seja por trauma ou decorrentes de ressecções cirúraicas .
que não apresentam reconstrução, resultam em visíveis e incapacitantes
deformidades. A reconstrução das deformidades alveolares são peauenas auando
comparadas com as deficiências esqueléticas da microssomia hemicraniofacial ou
das craniosinostoses, porém trata-se de uma area igualmente com exigências
funcionais e estéticas e que necessita de uma complexa e desafiante resolução
cirúrgica 1417
A atrofia alveolar severa impede uma reabilitação com boa qualidade seja
através de métodos convencionais ou mais avançados. Por este motivo as
reconstruções do processo alveolar têm recebido especial atenção, pois possibilitam
uma reabilitação adequada e principalmente a utilização de implantes
osseointeqrados. A indicação de enxertias ósseas ou de materiais aloplasticos
possuem limitações inerentes destas técnicas e são questionaveis tanto em
relação a quantidade óssea que será obtida quanta a qualidade da osseointearacão
O procedimento de distração alveolar , determina um substancial aumento do
tecido ósseo viabilizando a colocação de implantes e de suas respectivas próteses.
Um sianificante aumento na qualidade e quantidade da mucosa alveolar incluindo
aenaiva inserida também pode ser obtido por esta técnica. A distração osteoaênica
é um processo que determina uma reabilitação estável e funcional para as
deformidades esqueléticas e de tecido mole, representando indubitavelmente um
dos maiores avanços na cirurqia reconstrutora.
pRopoqOp
O objetivo desta monografia é apresentar um caso clinico onde a distração
osteogênica foi utilizada corno método reconstrutor alveolar e uma revisão de
literatura sobre a aplicação das técnicas de distração osteogênicas associadas a
imblantologia, resultando em uma expansão do volume ósseo e do tecido mole
I fl
RFNAÇAn DA LiTERATURA
1. I HisThpir.r) nA nisTR4(7A- n nsi- FonftlyinA
Reconstrução do esqueleto e aumento do tecido ósseo e tecido mole sem a
necessidade de enxerto caracteriza a distração osteogênica. guando submetido a
tensão provocada por tração lenta e continua. (ILIZAROV.19891.
Inicialmente, a osteodistração foi utilizada por cirurgiões no final de 1880. mas
foi CODIVILA(1905), o primeiro a descrever a técnica da distração osteogênica para
alongamento dos membros inferiores . As forças de tração no osso eram mantidas
através da pele , ocasionando edema, necrose cutânea , infecção ao redor dos
parafusos de fixação. Devido a morbidade associada ao tratamento a técnica não
teve grande aceitação clinica.
PUTTI (1921). verificou que o componente critico nesse processo eram os
tecidos moles e fez modificações no sistema proposto por CODIVILLA. o novo
aparelho desenvolvido livrava o tegumento de qualquer fenômeno da tração
exercida. Decorridos cinco anos, ABOOT publicou resultados a partir de
modificações nos sistemas pré existentes, fazendo com que a técnica fosse aceita
nos Estados Unidos. Posteriormente, um fixador externo foi adaptado , este era
ativado diariamente com a possibilidade de controlar o indice de alongamento
ósseo. (D !NATO. POLID0,2001).
ILIZAROV (1989), realizou a maior parte das pesquisas clinicas e biológicas
relativo ao método. Ao término da Segunda guerra mundial, milhares de pacientes
sofriam com problemas ósseos. tais como: osteomilite. lesões e fraturas de difícil
consolidação. ILIZAROV, trabalhando em Kurgan (Rússia), no hospital de inválidos
da guerra, utilizando os recursos disponíveis ( aros de bicicleta) desenvolveu um
sistema de fixação externa em forma de aros para serem usados nos tratamentos de
fraturas ósseas. O protocolo sugerido por ILIZAROV, demonstrou que o tecido ósseo
poderia ser formado a partir de aplicação cuidadosa de uma força —tração
Comprovou que a incidência de complicações antes descritas, poderia ser reduzida
com uma corticotomia em duas tábuas ósseas e uma fratura em galho verde. sem
lesão da medula e com minima agressão ao periosteo( DINATO. POLIDO. 2001)
32 CONSII1FRAC:eiES GERAM
Desde a introdução da osseointegração por Branemark 2 , os implantes
tornaram-se uma excelente opção de reabilitação bucal. No entanto a
osseointegração requer um adequado local ósseo para colocação dos implantes A
largura e a altura do osso remanescente são fatores principais na seleção , inserção
e lonaevidade do implante . A inserção de implantes em locais ideais resulta na
melhora do padrão de distribuição de forças, da relação intermaxilar e estética da
futura protese6. Com a evolução da Implantodontia , várias técnicas têm sido
desenvolvidas para alcançar estas condições ideais e assequrar a osseointegração
Nos rebordos alveolares com boa e altura e espessura óssea. somam-se as
condições favoráveis para um prognostic() ideal da prótese implantossuportada.
Estas condições incluem relações favoráveis dos rebordos. implantes lonaos e
largos, boa relação coroa-implante e orientação adequada das forcas oclusais em
direção ao sistema de suporte. Nas situações de atrofia ou deformidades alveolares,
as modalidades de tratamento habituais ficam muito aquém do resultado intencional 3
O obietivo da reabilitação bucal é restituir ao paciente o contorno, função.
fonética, estética, conforto e saúde normais, independentemente da atrofia, doença
ou lesão do sistema estomatognático. Como resultado de pesquisas continuas sobre
o piano de tratamento, desenho do implante, materiais e técnicas, o sucesso
previsível tornou-se uma realidade para as situações clinico-cirúrgicas
ripcafnrac 13.
O osso alveolar forma-se quando a bainha epitelial de Hertwig evolui,
apresentando dependência direta ao desenvolvimento dentário. A relação estreita
entre o dente e o processo alveolar continua pela vida inteira. A perda dos dentes
causa a remodelagem e a reabsorção do osso alveolar circuniacente e.
eventualmente. leva a rebordos edêntulos e atróficos. Um implante estimula o osso
i3
e mantém a sua dimensão , de forma similar aos dentes naturais e saudáveis. Além
disso , as restaurações implantossuportadas são posicionadas em relação à estética.
função e fala , não nas zonas neutras de suporte de tecido mole. A prótese
implantossuportada melhora o conforto bucal, é estável e retentiva e apresentam
curso de tratamento mais previsível do que as restaurações convecionais 13
O conhecimento sobre as exigências biomecãnicas para a sobrevida da
prótese e o uso crescente de implantes, faz com que a reconstrução do rebordo
antes da inserção do implante represente um procedimento necessário e muitas
vezes imprescindivel. Todos os métodos para melhoria das dimensões do osso
receptor devem ser considerados para obter o sucesso.
Os defeitos ósseos verticais do processo alveolar , seiam eles totais ou
parciais . determinam um impacto negativo tanto no aspecto funcional auanto
estético. As técnicas cirúrgicas de reconstrução têm como obietivo primordial uma
melhora na qualidade e quantidade óssea para que o rebordo retorne as funções de
suporte, tal como antes da perda do dente e/ ou do segmento osseo 4 Cada
modalidade de reconstrução tem suas limitações e potenciais complicações que
refletem no resultado final. Entre as técnicas que são utilizadas podemos citar :
enxertos ósseos autágenos, implantes com materiais aloplásticos e regeneraoão
tecidual guiada.
Os enxertos autógenos podem apresentar graus variáveis de reabsorção da
área receptora • infeções e deiscência na região da incisão. Ainda os enxertos
autodenos apresentam alguns problemas tais como a limitação de avaliação da
área doadora, aumento da morbidade e até mesmo dificuldade de colocação do
enxerto em uma posição ideal com bom formato e boa adaptação dos tecidos
moles 17 . O emprego de materiais aloplásticos, tais como a hidroxiapatita, estão
suieitos é macro e micro movimentos o que não é compatível para uma base
protética e ainda impede ou dificulta a colocação de implantes osseointegrados. .A
regeneração tecidual guiada é limitada no volume ósseo e pode produzir resultados
não previsiveis4 .
A imprevisível reabsorção dos enxertos e a comprovação de osteogènese
local e de neocienese de tecidos moles , faz da distração um técnica única. Além
disso , os tecidos moles são tratados mais gentilmente e apresentam uma melhor
14
adaptação ao alonqamento ósseo do que quando há uma reposição imediata do
segmento ósseo por enxertia ou osteotomias 8' 17 • 18 ' 19. Nas clássicas reposições após
osteotomia subapical há sempre necessidade de enxerto ósseo. apresentando as
desvantagens da morbidade da area doadora e da reabsorção do enxerto clue pode
determinar deiscências na ferida operatória .Na distração osteoaênica o gradual
movimento do seqmento para a nova posição torna-se favorável tanto para gênese
óssea quanto para os tecidos moles4,6,14,18,22.
A distração óssea na Cirurgia Craniomaxilofacial é um procedimento
relativamente recente e gue vem sendo modificado para melhorar sua utilizacão na
correção das deformidades do esqueleto facial. Inicialmente a técnica foi
preconizada para alonqamento mandibular e atualmente vem sendo utilizada para
distração do terço médio da face e também dos ossos cranianos 11,12,21 o
desenvolvimento de distratores internos e de menor tamanho, torna a distração um
processo exeqüível também nas deformidades do osso alveolar.
Em 1992, McCarthy et al relataram os resultados da aplicação clinica da
distração osteoqênica em pacientes com anomalias congênitas craniofaciais tais
como a microssomia hemifacial e Síndrome de Nagers. Seguindo os relatos de
McCarthy et al 12 , os quais demonstraram com sucesso o alongamento de uma
mandíbula humana por distração gradual, a distração osteogênica foi rapidamente
ganhando credibilidade. Muitos autores têm relatado bons resultados com
osteotomias corretivas seguidas de distração gradual para alonaamento e
alargamento mandibular, além de expansão do rebordo alveolar. Em geral dois tipos
de aparatos distratares têm sido utilizados: intra e extra-oral. 0 aparato extra-oral é
fixo a mandíbula através de pinos percutáneos conectados externamente aos
fixadores . O fixadores , em geral, são articulados a uma barra distratora linear que
são ativadas empurrando os fixadores e separando os seqmentos ósseos. 0 aparato
intra-oral pode estar fixo ao osso ou aos dentes simultaneamente 15 .
O resultado do processo osteogênico no rebordo alveolar determina um
aumento no volume ósseo e de tecido mole permitindo a reabilitação com implantes.
colocação de pônticos corn melhor estética , ou ainda urna movimentação dentária
ortodõnticamente. Além disso a técnica de distração vertical também rode ser
utilizada para movimentação de pequenos segmentos ósseos . como par exemplo
em dentes anquilosados onde é realizado o transporte do bloco osseo e do elemento
ripntArin5
Alguns autores 1 ' 3 ' 4 ' 14 sugerem a distração para fechamento de mordida aberta
localizada e também como técnica de alongamento para tecidos fibrosados evitando
recidivas após osteotomias além de preparar o leito receptor para posterior
enxertias.
33 RASFS R101 eV:NC:AS DA nISTRAC:iin OSTFOC;NIC:A
O processo de distração osteogênica alveolar envolve mobilização, transporte
e fixação de um segmento ósseo adjacente ao local deficiente 6 . O local original do
segmento transportado é preenchido por uma natural atividade osteoblástica
resultante da presença de uma matriz e das paredes ósseas adiacentes
progredindo para o centro da distração15.Quando o aparato distrator é colocado
adequadamente , a elevação do semento osseo determina um deslocamento
corona l da crista alveolar. O transporte lento desloca também o tecido mole
produzindo expansão . A regeneração ocorre na porção da osteotomia aue é
perpendicular ao deslocamento axial, enquanto a porção da osteotomia que é
paralela ao transporte mantém o alinhamento do segmento.
De acordo com Samchukov et al 15 , as bases biológicas do processo de
distracão inicia-se com o desenvolvimento de um calo osseo. Este calo é mantido
sob tensão através de alongamento, ocorrendo a osteogênese.
A distração osteogênica consiste em três períodos seqüenciais:
latência, distração e consolidação. 9' 15
A seqüência histológica do período de latência, até ser interrompido pelas
forcas de distração , é semelhante aos quatro estágios de cicatrização de uma
fratura: inflamação, calo imaturo, calo maduro e remodelamento. Após a separação
cirúrgica do osso em dois segmentos, uma cascata de eventos começam acontecer.
0 hematoma é convertido em coágulo e ocorre necrose óssea das bordas da
osteotomia, aparecendo o processo de angiogênese com restauração do suprimento
vascular e proliferação celular, A formação do calo ósseo imaturo caracteriza-se por
um aumento da vascularidade e celularidade, onde a cartilagem substitue o tecido
de granulação através de diferenciação das células mesenguimais. Esta substituição
é mais intensa na periferia do gap ósseo do gue na região central,
Durante a distração osteogênica, o processo normal de cicatrização da fratura
é interrompido pela tração gradual do calo ósseo imaturo. A aplicação de forças
estimula o crescimento ósseo em direção paralela ao vetor de tração. Todos os
elementos estruturais do tecido conectivo interfragmentário são ativados ,
prolongando a angiodenese e conseguentemente aumentando a oxigenacão
tecidual e proliferação fibroblastica, Além disso , as forças tensoras determinam uma
alteração fenotipa dos fibroblastos que apresentam uma aparência hipertrofica em
seus filamentos intermediários . Este efeito no formato dos fibroblastos interfere na
polarização e faz com que a secreção de colágeno seja paralela ao vetor da
distração. Entre o terceiro e sétimo dias de distração , os capilares crescem dentro
do tecido fibroso e estendem a vascularização não somente para a região central do
gap mas também Para os canais medulares do osso adjacente ao bloco ósseo. Os
novos capilares são paralelos à distração e fregüentemente apresentam um traieto
espiral e numerosas dobras circulares, sugerindo que o padrão de crescimento
vascular na distração é dez vezes maior do que no processo de cicatrização de uma
fratura.
Durante a segunda semana de distração, osso primário começa a formar-se e
a osteogênese é iniciada nas paredes ósseas existentes e progride para o centro da
distração. No final da segunda semana, o tecido osteáide comeca a mineralização.
Neste período, a regeneração da distração tem uma zona estrutural especifica
caracterizada corno uma região pouco mineralizada e corn uma faixa fibrosa
intermediária localizada no meio do espaço da distração, onde a influência das
forças tensionais é máxima. Esta zona intermediária funciona corno o centro de
proliferação fibroblástica e formação de tecido fibroso, permanecendo ate o fim do
período de distração auando duas zonas adicionais de osso primário tornam-se
evidentes na iuncão da osteogènese e do segmento ósseo. A ossificação na
distração. independente da localização óssea. é predominantemente
intramPrnhrannsa 1516.
A distração osteogenica é o único processo biológico de formacão óssea sob a
influencia de forcas de tração. Os cuidados de manipulação do osso e dos tecidos
moles, associados a estabilidade de fixacão do bloco Osseo e adequado protocolo
de distração; são fatores fundamentais para o sucesso desta técnica 15.
I S
3.4 RELATO CASO CLÍNICO ILUSTRATIVO DA APLICAÇÃO DA
DISTRAÇÃO OSTEOGENICA PARA AUMENTO DO PROCESSO
ALVEOLAR ATRÕFICO NA MANDÍBULA
O caso clínico apresentado é de um paciente do sexo masculino, cor branca,
vítima de um odontoma com perdas dentais múltiplas e perdas acentuadas de
estrutura do processo alveolar da mandíbula na região do 42 43, 44, que
necessitava de reconstrução óssea para viabilizar a reabilitação corn implantes
osseointegrados. O diagnóstico da deficiência alveolar foi determinado por exame
clinico e exames radiográficos convencionais (periapical e panorâmica).
FIG.1(caso inicial do paciente com rebordo alveolar atrófico)
19
FIG.2 (Radiografia pré-operatória)
O distrator alveolar usado foi da Signos Vincis de 12mm de comprimento
devido a necessidade de elevação do segmento ósseo. Sistema Lead Liebinger. A
altura da osteotomia horizontal determina o comprimento da haste. A porção apical
da haste é soldada à placa de estabilização, A placa de estabilização serve para
manter o alinhamento da haste e determina a direção de transporte do segmento
ósseo, além disso também resiste aos movimentos apicais da haste durante a
ativação.
FIG.3( distrator usado na distração osteogênica)
A seqüência do procedimento cirúrgico para fixação do distrator foi a
seguinte:
• Assepsia e antissepsia intra e extra-oral com clorexidina 2%;
• Anestesia de bloqueio do nervo alveolar inferior direito e anestesia isquemica
no local.
FIG.4 ( anestesia)
• Incisão em planos na mucosa vestibular inferior.
FIG.5 (incisão)
21
FIG .6 (Descolamento subperiostal vestibular)
FIG.7(ExposicAo cirúrgica da área a ser reconstruída)
) 1
FIG.8 (Osteotomias horizontal e verticais)
• Realização das osteotomias que foram divididas em dois componentes verticais
(levemente divergentes) e um componente horizontal (paralelo à crista
alveolar). A altura da osteotomia vertical foi determinada pelo tamanho do
segmento ósseo a ser mobilizado e pela quantidade de osso remanescente
para estabilizar o distratar respeitando as estruturas anatômicas da região
(forame menroniano). As osteotomias das paredes vestibulares foram
realizadas com serra oscilante e foram completadas na lingual com cinzéis.
• Com auxilio de um cinzel, o segmento osteotomizado foi mobilizado com
movimentos de rotação e alavanca a fi m de checar as osteatomias;
FIG.8 (distrator instalado)
O distrator foi colocado na posição e as placas foram moldadas à superficie
vestibular e fixadas com parafusos. Devido ao espaço disponível, foi colocado 10
24
parafusos de 1 Omm de cada lado das placas .0 funcionamento do distrator e o vetor
de distração foram verificados para evitar possíveis interferências oclusais.
Figura 9 ( posição da haste)- ganho de volume ósseo por vestibular.
"ps i, '411SlioQoco WGR1()I,
coo.° AMMO!
Figura10
25
0 retalho foi suturado em dois planos com sutura vikril. Controle Os-
operatório imediato foi realiado.
FIG.11
Radiografia final.
vrrApAqflA flJ TR ACÂC OgTtOC,FIN.T.TrA
O processa de distração osteogênica foi dividido em três etapas e baseado
no protocolo sugerido por Martin Chin 6 : period() de latência, período de ativação,
período de estabilização.
A etapa de latência correspondeu ao periodo de oito dias após a osteotomia
onde o bloco ósseo permaneceu estabilizado Após este periodo iniciou a ativação
do aparato distrator em 0,5mm ao dia e foi mantida por oito dias quando o
transporte do bloco osseo atingiu a posição desejada. Sequindo a orientação da
literatura 9 foi feito uma sobre correção de 1 à 2mm devido ao potencial de uma
perda óssea ou relapso.
Após o termino do processo de transporte do segmento ósseo, o distrator
permaneceu no local e sera aquardado um período de seis a dez semanas para
ocorrer a consolidação do bloco ósseo na nova posição.. Durante este tempo, a
consolidação óssea ocorre nas paredes verticais da osteotomia. O distrator poderá
ser removido e a maturação óssea poderá levar meses no espaço de regeneração.
Portanto não é necessário aauardar a regeneração óssea estar completamente
ossi fi cada para colocação dos implantes osseointegrados. Os implantes serão
colocados através de técnica Dadra() para implantes rosoueaveis cerca de oitenta
dias após o inicio da distração. Em urn período de aproximadamente seis meses o
paciente terá sua reabilitação protética iniciada.
Latência 1 sem ana
Distração 0,5 mm/dia uma semana
seis semanas
TEMPO TOTAL MÉDIO DO TRATAMENTO
dez semanas
Figura 11 (Linha do tempo da distração óssea vertical)
28
19
4.DISCUSSA0
O resultado do processo de distração encontrado para o caso selecionado foi
comparável com as referências da literatura consultada. Conseguimos um volume
ósseo e de tecidos moles suficiente para a reabilitação com implantes
osseointegrados. possibilitando uma ótima posição final para os implantes e boa
função biomecãnica.
A fim de satisfazer os objetivos ideais da lmplantodontia, os tecidos moles e
ósseos precisam apresentar volume e qualidade ideais As exigências biomecânicas
para a longa sobrevida da prótese implantossuportada tornou a reconstrução do
rebordo, antes da inserção do implante, um procedimento imprescindível para
otimização dos resultados, A presença de um suporte ósseo inadequado .e a
morfologia do defeito ósseo são considerações importantes no planejamento pre-
implantes É necessário uma ho a avaliação diacróstica hara indicação do método
preciso e correto para obtenção dos resultados planejados.
Uma indiscutível vantagem do método é a rápida resolução de tratamento
uma vez que não é necessário aguardar a completa maturação do osso neoformado
e este fato não interfere na estabilidade inicial do implante 16.0 implante é inserido na
região de osso maduro do rebordo que foi transportado em direção coronal e o
processo osteogênico pode continuar sem interferências.
Apesar de o método de distração ser muito favorável, existem algumas
limitações e complicações que podem contra-indicar o procedimento e favorecer a
utilização de outra técnica reconstrutora. Entre as limitações podemos citar:
• quantidade óssea insuficiente para possibilitar a fixação do aparato distrator;
• a colaboração do paciente é essencial para o sucesso da técnica:
• vetor de distração ocorre somente na direção do transporte do segmento ósseo:
As indicações deste método de distração parecem um pouco limitadas
guando observamos as características dos defeitos alveolares. A grande maioria
das deformidades estão delimitadas pelas estruturas anatômicas que devem ser
respeitadas. As atrofias mandibulares, em consequência do nervo alveolar inferior,
aumentam as dificuldades para indicar a melhor técnica reconstrutora sem causar
1f1
sequelas e conseguir bons resultados. Algumas vezes é necessário uma
combinação de técnicas para obter o resultado desejado. Obviamente , salientamos
todas as vantagens da distração osteogênica e sempre que possivel deve ser
utilizada mas é necessário um bom planeiamento para realização das osteotomias
e fixação do aparato distrator. As regiões edéntulas parciais, apresentam por vezes
pouco espaço de trabalho e podem determinar necrose de segmentos
osteotomizados ou dificuldades de osteotomia ou fixação do distratar em função das
estruturas dentárias vizinhas. Apesar do sistema de fixação do aparato distrator ser
monocortical, já prevendo possíveis estruturas anatômicas , determinadas regiões
inviabilizam seu uso e requisitam técnicas reconstrutoras convencionais. As
parestesias temporárias podem ocorrer, mas são reversiveis 14.16
A colaboração e entendimento do paciente é fundamental para o êxito deste
procedimento, porque exige um período de ativação e proservação até a fase final
de reabilitação bucal . O paciente precisa estar informado desta condição para
Participar de maneira favorável até a fin,aliao do tratamento.
As possíveis complicações do procedimento estão relacionadas à fraturas do
bloco ósseo ou da região de ancoragem, bem como fraturas das placas de
transporte ou de estabilização . As complicaçõ'es guase sempre resumem-se ao
funcionamento do distrator ,uma vez clue as necroses ósseas ou dentárias podem
ser evitadas com o planeiamento para indicação da melhor técnica reconstrutora
Para cada caso. Segundo a literatura, os indices de infeção são considerados baixos
, uma vez cue o Procedimento apresenta baixa morbidade e o material do distrator
apresenta ótima biocompatibilidade.
Apesar destas considerações, o procedimento de distração apresenta fatores
únicos e compensatórios. A distração osteogénica é capaz de obter resultados aue
di ficilmente se conseguiria com cirurgias reconstrutoras convencionais. A obtenção
de resultados semelhantes, sem distração, poderia ser as custas de inúmeros
procedimentos cirúrgicos .Portanto a utilização da distração no plano de tratamento
possibilita a correção em um único estágio sem aumento significativo de riscos
cirúrgicos e .
O objetivo principal da cirurqia reconstrutora é fazer, tanto quanta possivel,
que o defeito ósseo e de tecidos moles fiquem mais próximos da estrutura e função
maxilofacial norma1 16 . Sem dúvida, a distração osteogênica quando bem indicada,
constitui-se em uma das técnicas de maior previsibilidade e qualidade de resultados
para a reabilitação das deficiências do osso do rebordo alveolar.
c . rnNri Ichpq
O procedimento de reconstrução das deformidades alveolares exige o
preenchimento de requisitos básicos para obtenção de benefícios funcionais e
estéticos. A distração osteogênica oode ser considerada como uma excelente
alternativa como técnica reconstrutora quando respeita-se as suas indicações e
limitações. Entre as principais vantagens do processo de distração alveolar, segundo
nosso trabalho e a revisão da literatura , podemos citar:
• Expansão simultânea do osso e tecido mole;
• Não necessidade de enxertos autogenos ou materiais aloplasticos:
• Menor morbidade. eliminando areas doadoras de enxertia:
• Boa aceitação pelos pacientes:
• Ausência de cicatrizes devido ser um aparato intra-oral:
• Excelente biocompatibilidade do material:
• Permite a mobilização de osso vital com adequado suporte vascular:
• Baixo potencial de infeção:
• Sistema de fixação monocortical limitando o potencial de dano as estruturas
nervosas ou dentarias
• Presença de osso cortical maduro na crista alveolar, permitindo uma boa
estabilidade para colocação de implantes;
• Procedimento cirúrgico relativamente simples;
• Diminuição do tempo de tratamento quando comparado com outras técnicas de
reconstrução.
Biblioteca Univetsitária
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-13 - 1 1
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