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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
MARCELA CAVALCANTI MOREIRA
A UTILIZAÇÃO DA REALIDADE VIRTUAL COMO INTERVENÇÃO
TERAPÊUTICA PARA A MELHORA DO CONTROLE POSTURAL E DA
MOBILIDADE FUNCIONAL EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL
Recife, Junho de 2012
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MARCELA CAVALCANTI MOREIRA
A UTILIZAÇÃO DA REALIDADE VIRTUAL COMO INTERVENÇÃO
TERAPÊUTICA PARA A MELHORA DO CONTROLE POSTURAL E DA
MOBILIDADE FUNCIONAL EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL
Recife, Junho de 2012
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia do Centro de Ciências da Saúde - CCS da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, para obtenção do Grau de Mestre em Fisioterapia. Linha de Pesquisa: Instrumentação em Fisioterapia. Orientador: Prof. Dr. Marco Aurélio Benedetti Rodrigues Co-orientadora: Profª. Drª. Karla Mônica
Ferraz Teixeira Lambertz
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, irmã e esposo pelo apoio, força, incentivo,
companheirismo e amizade. Sem eles nada disso seria possível.
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AGRADECIMENTOS
A elaboração deste trabalho não teria sido possível sem a colaboração,
estímulo e empenho de diversas pessoas. Gostaria de expressar a minha gratidão a
todos aqueles que, direta ou indiretamente, contribuíram para que esta tarefa se
tornasse uma realidade.
A Deus, por todas as oportunidades, por me suprir em todas as necessidades,
pela força para superar as dificuldades, por mostrar o caminho nas horas incertas.
Obrigada por me dar saúde para prosseguir no meu caminho, pelas pessoas
maravilhosas que encontrei durante essa trajetória. Sou grata a Ti, por tudo!
Aos meus pais, José Antônio e Lélia, pela formação que me permitiram ter,
com os sacrifícios que só eles sabem quais foram. Obrigada pelo incondicional
esforço e dedicação para o meu crescimento pessoal e profissional. Tenho muito
orgulho de ser sua filha.
Ao meu esposo e incondicional companheiro, Philippe, pelas vezes em que
lhe foi exigido paciência para entender o significado deste sonho ainda na nossa
curta vida de casados.
A minha irmã, Manoela, pela paciência e pela vontade de me ajudar durante
esse percurso.
A minha amiga Renalli Alves por não medir esforços em ajudar, por toda a
sua boa vontade. Tenha certeza que você foi fundamental para essa pesquisa
acontecer.
Aos meus orientadores, também responsáveis pela missão que aqui se
cumpre, Karla Mônica Ferraz e Marco Aurélio Benedetti, pelo saber transmitido, pela
paciência, compreensão, incentivo e competência.
Ao Centro de Reabilitação do IMIP, em especial a Marcela Oliveira pela
disposição em ajudar no que deles dependesse para a conclusão da pesquisa.
As companheiras de pesquisa Ana Carla Botelho, Michelle Amorim e Nayara
Krisley pela amizade, competência, solidariedade e gentileza. A participação de
vocês foi fundamental para a realização deste trabalho. A Thaysa Souza pela sua
amizade e total disponibilidade em ajudar.
Às crianças que participaram desta pesquisa, pois sem elas nenhuma dessas
páginas estaria completa.
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A minha amiga, de trabalho e faculdade, presente também nessa empreitada,
Luciana Santos, pelo companheirismo, apoio e amizade. Compartilhamos momentos
de angústia e vitória juntas. Foi muito bom poder contar com você em mais essa
fase. Tenho certeza que ainda conquistaremos muitas alegrias juntas!
Aos colegas da segunda turma do Mestrado em Fisioterapia – UFPE (2010)
pelo conhecimento científico compartilhado e momentos de integração. Aprendi
muito com vocês.
Ao Programa de Pós-Graduação da UFPE, representado pela Profª. Drª.
Glória Elizabeth Laurentino e a todos os professores que fizeram parte desse
caminhar. Às secretárias da pós-graduação, Niége Melo e Maria Carolina Henriques,
sempre solícitas e disponíveis.
Aos meus amigos e família que nunca estiveram ausentes, agradeço a
amizade e o carinho que sempre me disponibilizaram. Obrigada por todos
acreditarem no meu esforço! A todos obrigada por permitirem que esta dissertação
seja uma realidade!
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BS – Base de suporte
CG – Centro de gravidade
CM – Centro de Massa
CP – Centro de Pressão
EIAS – Espinha Ilíaca Ântero-Superior
GMFM – Gross Motor Function Measure
GMFCS – Gross Motor Function Classification System
IMIP – Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira
MMSS – Membros Superiores
PC – Paralisia Cerebral
RV – Realidade Virtual
SAPO – Software de Avaliação Postural
SNC – Sistema Nervoso Central
VIVED – Virtual Visual Environmental Display
VPL – Visual Programming Language
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RESUMO
Introdução: A deficiência do controle postural e mobilidade funcional é uma grande barreira encontrada pelas crianças com Paralisia Cerebral (PC), dificultando a sua independência em atividades de vida diária. Além disso, normalmente essas crianças necessitam frequentar por longos períodos os serviços de reabilitação e requerem grande empenho pessoal, familiar e dos terapeutas para a melhora do seu desempenho motor. Em vista disso, são necessárias novas intervenções terapêuticas visando uma maior motivação dessas crianças durante as sessões de fisioterapia e isso acredita-se ser conseguido com a RV. Objetivo: Avaliar a utilização da Realidade Virtual através do uso do videogame Nintendo Wii (Nintendo®) para auxiliar na melhora do controle postural e da mobilidade funcional de crianças com PC. Materiais e Métodos: Realizou-se um estudo piloto envolvendo 12 crianças com diagnóstico de PC de 6 a 10 anos, divididas aleatoriamente em dois grupos: intervenção (n=6) ou controle (n=6). A mobilidade funcional foi avaliada através do Gross Motor Function Measure (GMFM) e o controle postural foi avaliado através do Software de Avaliação Postural (SAPO) e da Plataforma de Força (EMG System do Brasil®). Em seguida, as crianças do grupo intervenção foram submetidas à terapia com Nintendo Wii (Nintendo®) com a Wii Balance board (Nintendo®), enquanto o grupo controle foi submetido à intervenção fisioterapêutica. Os grupos foram submetidos a 16 sessões, 2 vezes por semana. Resultados: Os grupos não apresentaram diferenças estatísticas significativas no que diz respeito às avaliações com SAPO, GMFM e Plataforma de Força. Conclusão: Os resultados, apesar da ausência de diferença estatística, sugerem que os indivíduos de uma maneira geral após o período proposto de intervenção, ainda se apresentam desalinhados, entretanto, pelos dados absolutos encontrados com a plataforma de força, eles se encontraram mais centrais e mais estáveis. Essas pequenas mudanças apesar de não serem estatisticamente significativas, aparentemente conseguiram ser transferidas para as suas atividades funcionais, a partir da verificação do aumento dos escores do GMFM. Essas mudanças podem não ter ocorrido de forma estatisticamente significativa, devido ao tempo insuficiente de intervenção e ao tamanho da amostra.
Palavras-chave: Controle Postural, Paralisia Cerebral, Postura.
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ABSTRACT
Introduction: The impairment of postural control and functional mobility is a major
barrier found by children with cerebral palsy (CP), hindering their independence in
activities of daily living. Moreover, these children usually need frequent for long
periods the rehabilitation services and require great personal, family and therapists
efforts to improve their motor performance. Therefore, new therapeutic interventions
are necessary in order to improve motivation of these children to practice physical
therapy. Objectives: Assess the use of Virtual Reality through the use of the
Nintendo Wii (Nintendo®) can be able to improve postural control and functional
mobility of children with CP. Materials and Methods: Were conducted pilot study,
controlled and randomized involving 12 children diagnosed with PC 6-10 years,
randomly divided into two groups: intervention (n=6) or control (n = 6). The functional
mobility was assessed using the Gross Motor Function Measure (GMFM) and
postural control was assessed by the Postural Assessment Software (PAS) and the
Force Platform (EMG System of Brazil ®). After that, children in the intervention
group underwent therapy with Nintendo Wii (Nintendo®) and Wii Balance board
(Nintendo®), while the control group underwent conventional physical therapy. The
two groups were submitted to 16 sessions, two times per week. Results: The two
groups showed no statistically significant differences in respect to evaluations with
PAS, GMFM and Force Platform, however was observed a trend towards
improvement. Conclusion: The results, despite the lack of statistical difference,
allow us to conclude that individuals in general, after the proposed period of
intervention, still an offset, however, the absolute data found with the force platform,
they stayed more central and stable. These small changes although not statistically
significant, seemingly could be transferred to their functional activities, from checking
the increase in GMFM scores. This may be due to insufficient time for intervention
and the sample size.
Key-Words: Postural Balance, Cerebral Palsy, Posture.
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SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
RESUMO
ABSTRACT
APRESENTAÇÃO ....................................................................................................10
CAPÍTULO 1: INTRODUÇÃO ...................................................................................12
1 PARALISIA CEREBRAL .......................................................................................12
1.1 Definição e Classificações da PC ............................................................12
1.2 Principais impactos da Paralisia Cerebral no desenvolvimento
motor ..............................................................................................................14
1.2.1 Controle Postural e Paralisia Cerebral ................................................16
1.3 Tratamento Fisioterapêutico da criança com Paralisia Cerebral .........18
2 REALIDADE VIRTUAL ..........................................................................................20
2.1 Histórico ..................................................................................................20
2.2 Fundamentos da Realidade Virtual .......................................................22
2.3 A Realidade Virtual na Reabilitação ......................................................23
2.4 Sistemas de Realidade Virtual para a reabilitação motora .................24
3 HIPÓTESES ...........................................................................................................27
4 OBJETIVOS ...........................................................................................................28
4.1 Objetivo Geral .........................................................................................28
3.2 Objetivos Específicos .............................................................................28
CAPÍTULO 2: MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................29
1 DESENHO DO ESTUDO .......................................................................................29
2 PERÍODO E LOCAL DE REALIZAÇÃO ................................................................29
3 POPULAÇÃO DE ESTUDO ...................................................................................29
3.1 Amostra ...................................................................................................29
3.2 Critérios de inclusão e exclusão do estudo .........................................30
4 SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES .......................................................................30
5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ..................................................................................31
6 PROCEDIMENTOS ................................................................................................31
11
6.1 Avaliação ......................................................................................................31
6.2 Avaliação do Nível Funcional .....................................................................32
6.2.1 Escala GMFM: Descrição do método ......................................................32
6.2.2 Procedimentos de avaliação ....................................................................33
6.3 Avaliação do Equilíbrio estático: Análise Estabilométrica ......................33
6.4 Avaliação da postura em bipedestação .....................................................34
6.4.1 Software para Avaliação Postural (SAPO): Descrição do método .......34
6.4.2 Descrição do Procedimento .....................................................................36
7 GRUPO INTERVENÇÃO .......................................................................................36
7.1 Seleção dos jogos ....................................................................................38
7.2 Protocolo do grupo de intervenção ........................................................45
8 GRUPO CONTROLE .............................................................................................45
9 CRITÉRIOS PARA INTERRUPÇÃO .....................................................................45
10 ANÁLISE ESTATÍSTICA .....................................................................................46
CAPÍTULO 3: REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................47
CAPÍTULO 4: RESULTADOS ..................................................................................53
O USO DE VIDEOGAME NO CONTROLE POSTURAL E MOBILIDADE
FUNCIONAL DE CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL .................................54
CAPÍTULO 5: CONSIDERAÇÕES FINAIS ..............................................................87
LISTA DE APÊNDICES
APÊNDICE A – TERMO DE CONSETIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .............89 APÊNDICE B - FICHA DE AVALIAÇÃO ..................................................................91 APÊNDICE C – USE OF VIRTUAL REALITY IN GAIT RECOVERY AMONG POST STROKE PATIENTS – A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW ………..…92 LISTA DE ANEXOS ANEXO A – SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA GROSSA (GMFCS) .................................................................................................................117 ANEXO B - MEDIDA DA FUNÇÃO MOTORA GROSSA (GMFM) ........................121 ANEXO C – CARTA DE ACEITE DO COMITÊ DE ÉTICA ....................................127 ANEXO D – COMPROVANTE DE SUBMISSÃO DE ARTIGO CIENTÍFICO .........128
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APRESENTAÇÃO
A busca por técnicas que possibilitem aquisições funcionais para portadores de
necessidades especiais é constante na pesquisa clínica. Uma das principais
preocupações é estudar as intervenções onde a reabilitação do indivíduo, com
lesões no sistema nervoso, se volte para a sua capacitação funcional (SILVA &
DALTRÁRIO, 2008).
A deficiência do controle postural e mobilidade funcional são uma grande
barreira encontrada para as crianças com Paralisia Cerebral (PC), dificultando a sua
independência em atividades de vida diária. Além disso, normalmente essas
crianças necessitam frequentar por longos períodos os serviços de reabilitação e
requerem grande empenho pessoal, familiar e dos terapeutas para a melhora do seu
desempenho motor.
A utilização de recursos de Realidade Virtual (RV) vem-se mostrando como
uma alternativa dinâmica na reabilitação, permitindo que o indivíduo consiga manter-
se mais motivado devido ao melhor feedback, que permite um maior número de
repetições, sem que a tarefa se torne tediosa.
É importante pesquisar novas formas de melhorar o controle postural e a
mobilidade funcional. Com isso, viu-se a necessidade de verificar se os recursos de
RV melhoram o controle postural e a mobilidade funcional em crianças com PC.
Segundo as normas do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da
Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), a dissertação aqui apresentada, foi
dividida em cinco capítulos, além dos anexos e apêndices. O manuscrito foi
estruturado da seguinte forma:
1. Introdução
2. Materiais e Métodos
3. Referências Bibliográficas: contemplando as referências relativas aos capítulos de
Introdução e Materiais e Métodos.
4. Resultados: apresentando sob a forma de artigo intitulado: “O uso de videogame
no controle postural e mobilidade funcional de crianças com Paralisia Cerebral”.
5. Considerações Finais
6. Apêndices: Artigo de Revisão Sistemática “Use of virtual reality to gait recovery in
post Stroke patients – a systematic review”, submetido ao periódico Disability and
Rehabilitation.Essa revisão sistemática foi realizada com artigos que abordavam o
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acidente vascular encefálico e não a PC, devido ao baixo rigor metodológico dos
artigos disponíveis no que concerne a RV em Pediatria. Além disso, nessa seção
também está o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e a ficha de
avaliação do paciente.
7. Anexos
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CAPÍTULO 1: INTRODUÇÃO
Nesse primeiro capítulo, será realizada uma revisão da literatura abordando
inicialmente a PC, apontando suas definições e classificações, principais impactos
no desenvolvimento motor, incluindo o controle postural e será abordado também o
tratamento fisioterapêutico da criança com PC. A seguir, será abordada a RV, com
aspectos do histórico, fundamentos e sobre alguns estudos que mostraram a RV
como alternativa terapêutica, incluindo a reabilitação motora. Esse capítulo é
finalizado com os objetivos que irão nortear essa pesquisa.
1 PARALISIA CEREBRAL
1.1 Definição e Classificações da PC
O termo PC descreve um grupo de desordens permanentes, mas não
invariáveis, do tônus, movimento e postura do indivíduo, atribuídos a uma lesão não
progressiva do cérebro ainda imaturo no período pré, peri ou pós-natal
(ROSENBAUM et al., 2007; ASHWAL et al. 2004; BAX, GOLDSTEIN &
ROSENBAUM, 2005). Além da ocorrência de distúrbios musculoesqueléticos, pode
haver a associação com transtornos sensoriais, perceptivos, cognitivos, de
comunicação, de comportamento e epilepsia (ROSENBAUM et al., 2007; KULAK et
al., 2006).
A PC é geralmente interrogada frente à queixa de atraso motor da criança de
acordo com a sua idade cronológica, associada à história clínica com presença de
fatores de risco. O diagnóstico pode ser confirmado através de exames
neurológicos, como ressonância magnética, evidenciando a presença de alguma
alteração cerebral. Na maioria dos casos, a evolução da doença mostra que a
criança não está perdendo função, assegurando que o paciente não apresenta uma
doença progressiva (ASHWAL et al., 2004).
No quadro de repercussões da PC, há alterações na função motora grossa e
fina, afetando as atividades de vida diária e a participação na sociedade (BECKUNG
& HAGBERG, 2002).
A PC é classificada quanto ao comprometimento motor em espástica ou
piramidal, extrapiramidal ou discinética, atáxica e mista (HOWARD et al., 2005). A
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forma mais freqüente é a espástica, onde se pode encontrar hipertonia, hiperreflexia
profunda, sinal de Babinski e déficit de força localizado ou generalizado,
dependendo do comprometimento (ROTTA, 2002). Há variações clínicas quanto à
severidade funcional, ao tônus e à distribuição da desordem motora (KULAK et al.,
2006).
Classificações de acordo com a distribuição topográfica são empregadas,
sendo usados normalmente os termos hemiplegia, diplegia, quadriplegia e, menos
frequentemente, os termos monoplegia e triplegia (HOWARD et al., 2005).
O GMFM e o GMFCS foram elaborados especialmente para serem aplicados
em crianças com PC, pois contêm itens que são relevantes ao comprometimento
motor, observado nesse tipo de patologia (GIANNI, 2002).
A classificação mais utilizada atualmente é a Gross Motor Function
Classification System (GMFCS) (Anexo A) que foi desenvolvida para classificar a
severidade da limitação funcional de crianças com PC (PALISANO et al., 1997). O
GMFCS é uma escala dividida em cinco níveis com ênfase na iniciação do
movimento, no controle sentado e na marcha (BODKIN et al.,2003). As distinções
entre os níveis são baseadas nas limitações funcionais, na necessidade de
dispositivos auxiliares para a marcha ou mobilidade com a cadeira de rodas e na
qualidade do movimento. Diferentemente de outras avaliações para classificação
que não apresentam validação e reprodutibilidade, Palisano et al. (1997) referiram
uma excelente reprodutibilidade deste teste em crianças entre 2 e 12 anos.
Nesse sentido, Howard et al. (2005) estudaram as relações entre as
classificações da PC de acordo com o comprometimento motor, distribuição
topográfica e função motora grossa, afirmando que classificações de acordo com o
comprometimento motor e a distribuição topográfica são difíceis de serem
estabelecidas devido à falta de consenso entre os sistemas de classificação. Assim,
o uso do GMFCS, um instrumento válido e reprodutível, permite que os profissionais
da área de saúde utilizem uma linguagem universal.
O Gross Motor Function Measure (GMFM) (Anexo B) é um sistema de
avaliação quantitativa, que foi desenvolvido por um grupo de pesquisadores do
Canadá, sendo construído com a proposta de avaliar alterações na função motora
ampla em crianças com PC, descrevendo seu nível de função, sem considerar a
qualidade da performance, e auxiliando no plano de tratamento visando melhora da
função motora e da qualidade de vida.
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Tanto o uso do GMFM quanto do GMFCS são importantes, pois permitem
auxiliar na avaliação da necessidade da utilização de serviços de reabilitação,
criando uma base de dados e registros com a finalidade de comparar e generalizar
os resultados dos programas de avaliação e pesquisa clínica (PALISANO et al.,
2000). O GMFM, como já foi citado anteriormente, avalia a função motora grossa da
criança com PC e permite o estabelecimento de metas para o tratamento. O GMFCS
é um sistema que classifica o nível motor da criança com PC, dando uma noção da
sua evolução motora.
Os métodos de avaliação são diversos e cabe a cada terapeuta escolher o
ideal para aplicar na sua prática profissional, observando sua população, objetivos
com o teste, bem como implicações clínicas e áreas avaliadas (PINA, LOUREIRO,
2006).
1.2 Principais impactos da Paralisia Cerebral no desenvolvimento
motor
A PC quase sempre gera impactos no desenvolvimento das crianças. As
alterações motoras encontradas manifestam-se muito cedo, normalmente antes dos
18 meses de idade, com atraso da evolução motora, além de outras dificuldades
funcionais que podem aparecer mais tarde ou na adolescência, como a realização
de atividades mais complexas como andar, correr e pular, por exemplo
(ROSENBAUM et al., 2007).
Além disso, elas apresentam muitos déficits neurológicos que interferem na
função motora e nas atividades diárias. Esses déficits incluem problemas
neuromusculares e musculoesqueléticos como a espasticidade, contraturas
musculares, alterações na coordenação motora, perda do controle muscular seletivo
e fraqueza muscular (GORMLEY, 2001). Outras questões importantes que também
interferem na função motora, mas que não estão relacionadas aos déficits de força
muscular, são as dificuldades do planejamento motor e na elaboração de estratégias
mais adequadas para a realização de determinadas atividades.
Um estudo realizado com 176 crianças com diagnóstico de PC e idade entre 5
e 8 anos, avaliou se a associação com outros distúrbios iria influenciar na limitação
de atividades e restrição da participação e concluiu que a função motora e a
dificuldade no aprendizado influenciam, causando restrições na participação no que
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concerne à mobilidade, educação e nas relações sociais (BECKUNG & HAGBERG,
2002).
Crianças com PC frequentemente possuem problemas de equilíbrio, controle
motor anormal, persistência de reflexos primitivos e podem ter alterações posturais
(FERDJALLAH et al., 2002). A melhora no controle postural é fundamental para a
realização de todas as habilidades motoras, sendo importante para a melhora da
independência, conseguindo realizar as atividades de vida diária (TRIOLO et
al.,1992; TRIOLO et al.,1993).
Existe uma preocupação com as deficiências nos mecanismos neurais centrais
que controlam os movimentos contribuindo para os problemas no controle motor.
Essas deficiências são expressas como coordenação inadequada entre o tempo de
força e atividade muscular, assim como déficits no processamento sensorial e
ajustes antecipatórios. Problemas no controle postural são um dos achados mais
comuns em crianças com PC. Esses problemas interferem no comportamento motor,
na interação social e comunicação, e estão fortemente correlacionados com um
controle postural deficiente (HADDERS-ALGRA et al.,1999). Isso é mais
pronunciado na postura de pé do que sentado, já que é necessário maior habilidade
para a manutenção dessa postura (BROGREN, FORSSBERG & HADDERS-ALGRA,
2001).
Os problemas com o controle postural observados nas crianças com PC
ocorrem devido a diferenças no tempo de recrutamento dos músculos posturais,
consistindo de uma ativação em bloco de todos esses músculos, com preferência de
início da resposta com a musculatura do pescoço, aumentando os níveis de
coativação entre agonistas e antagonistas, dificultando o movimento seletivo
(WOOLLACOTT & BURTNER, 1996). Estudos com crianças hemiplégicas e
diplégicas utilizando a Posturografia mostraram distúrbios nas respostas dos
músculos posturais durante a recuperação e estabilidade após uma perturbação
inesperada (WOOLLACOTT et al., 2005). Esses distúrbios incluem: pobre
especificidade, com antagonistas respondendo antes dos agonistas; problemas de
modulação nos domínios espaciais e temporais, incluindo atraso na atividade
muscular e pobre sinergia entre os músculos; alto nível de coativação entre
agonistas e antagonistas, reduzindo as amplitudes de contração e a inabilidade de
modular a amplitude das respostas para mudar as características das perturbações
(WOOLLACOTT et al., 2005).
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Até o momento, não está claro se essas anormalidades na organização
postural são a expressão primária do déficit neurológico ou se é um fenômeno
secundário que reflete alterações nas condições biomecânicas (WOOLACOTT &
BURTNER, 1996).
De fato, crianças com PC normalmente apresentam dificuldades para
atividades mais complexas, como andar, correr e subir escadas (HARVEY et al.,
2008), como consequência do conjunto de alterações neurológicas e biomecânicas.
Nos programas de reabilitação, o objetivo principal do tratamento é ajudar o
paciente a conquistar o máximo possível de mobilidade. Para conquistar essa
mobilidade, a habilidade de mudar de posição é fundamental (SHUMWAY-COOK &
WOOLLACOTT, 2003). Assim, é necessário melhorar as habilidades no contexto da
vida diária e da relação entre atividade funcional e deficiência motora tendo um
impacto significativo na prática clínica.
1.2.1 Controle Postural e Paralisia Cerebral
O controle postural diz respeito ao controle da posição do corpo no espaço,
com os objetivos de estabilidade e orientação. A orientação é definida como a
capacidade de manter uma relação adequada entre os segmentos do corpo e entre
o corpo e o ambiente, para uma determinada tarefa. A estabilidade, ou equilíbrio, é a
capacidade de manter o centro de massa projetado dentro dos limites da base de
apoio, denominado limites de estabilidade. Os limites de estabilidade não são fixos e
mudam de acordo com a tarefa, a biomecânica individual e diversos aspectos do
ambiente (HADDERS-ALGRA, 2005).
Ao se falar de controle postural, é necessário a conceituação de alguns termos
como o centro de massa (CM), centro de gravidade (CG), centro de pressão (CP) e
base de suporte (BS). Um objeto é considerado estável quando seu centro de massa
é mantido nos limites da sua base de suporte O CM é definido como o ponto obtido
através da média ponderada do CM para cada segmento corporal. A projeção
vertical do CM é definida como CG. Em ortostatismo, uma pessoa produzirá força
muscular para controlar a posição do CM; a projeção vertical destas forças durante o
movimento do CM é o CP. A BS é a área do objeto que está em contato com a
superfície de suporte (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003). Apesar de
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serem utilizados para objetos, esses conceitos também são aplicáveis à
biomecânica do corpo humano.
A habilidade de manter o controle postural é um ponto crítico para a realização
das atividades de vida diária. Enquanto o controle postural e o equilíbrio são
automáticos em sujeitos saudáveis, em crianças com PC podem ser considerados
motivos de preocupação, pela dificuldade na manutenção da postura (FERDJALLAH
et al., 2002).
A avaliação postural é um aspecto muito importante para ser avaliado durante
a abordagem fisioterapêutica. A partir do alinhamento dos segmentos corporais cria-
se uma hipótese de distribuição de carga e solicitação mecânica para estruturas
como músculos, ligamentos e articulações. O tratamento é idealizado tendo como
objetivo conduzir o paciente ao padrão mais próximo possível do considerado como
ideal (FERREIRA, 2005).
A estabilidade postural ou equilíbrio pode ser definido como a capacidade de
manter o CM do corpo do indivíduo projetado dentro dos limites da BS, denominado
limites de estabilidade. Os limites de estabilidade não são fixos e mudam de acordo
com a tarefa a ser realizada, a postura adotada, com a biomecânica individual e com
diversos aspectos do ambiente (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003). Uma
possibilidade de análise quantitativa do controle do equilíbrio estático é através do
uso da Estabilometria ou Posturografia, que é a técnica utilizada para quantificar o
movimento do corpo do sujeito na posição em pé (CHIARI, ROCHI & CAPELLO,
2002).
A plataforma de força é um instrumento utilizado para medir as oscilações do
corpo durante a postura ereta, sendo que a posição do CP é a variável mais comum
para avaliação desta oscilação (DUARTE & FREITAS, 2010).
Para avaliar o alinhamento dos segmentos corporais, inúmeros métodos têm
sido empregados. O uso da fotografia como registro postural tem sido defendido
devido à simplicidade do sistema, ao baixo custo, à possibilidade de gerar bancos de
dados, acompanhar a evolução postural e, assim, permitir a observação de
modificações posturais mais sutis (TOMSICH, 1996; WATSON, 1998; COWAN et al.,
1996; DUNK et al., 2004). O desenvolvimento da técnica de análise de imagens
originou a fotogrametria. Esse método surgiu como uma forma de obtenção de
medidas lineares e angulares, superior em objetividade e confiabilidade se
20
comparado à análise visual (SABARI et al., 1998; WATSON & MAC DONCHA, 2000;
IUNES et al., 2005; VAN MAANEN et al., 1996).
Diversos fatores envolvem a análise postural, entre eles, a determinação da
BS. Existe uma polêmica entre os fisioterapeutas se é necessário que o sujeito
assuma uma posição confortável ou a formatação da base seja realizada com a
aproximação dos pés (FERREIRA, 2005). Além disso, também existem estudos que
não citam como foi posicionado os pés, como o de Costa, Carvalho & Braccialli
(2011) que avaliaram o equilíbrio estático e deformidades dos pés em crianças com
PC. Em estudo realizado por Ferreira (2005), foi solicitado que o paciente ficasse na
posição mais confortável e relaxada possível em cima de uma cartolina, e a partir
daí era realizado o traçado dos pés dos pacientes, sendo-lhe solicitado que ao
mudar de plano mantivesse a mesma base.
Em suma, a compreensão da postura aborda o conceito de controle postural.
A postura e a estabilidade estão mecanicamente interligadas. Desta forma, o
alinhamento dos segmentos corporais e as alterações posturais afetam a localização
do CG, o que repercute em alteração na estabilidade do corpo (DANIS, 1998).
1.3 Tratamento Fisioterapêutico da criança com Paralisia Cerebral
O tratamento na PC tem como objetivo ajudar o indivíduo a maximizar o seu
potencial (KETELAAR et al., 2001). Normalmente, para as crianças com PC a
fisioterapia tem o intuito de facilitar o desenvolvimento motor e melhorar a sua
independência (KETELAAR et al., 2001).
Várias alternativas de tratamento vêm sendo utilizadas, tais como: Conceito
Bobath, Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, Integração Sensorial, etc, as
quais diferem nas estratégias específicas do tratamento, entretanto, tem o objetivo
comum de promover o maior nível de independência possível (KETELAAR et al.,
2001). Normalmente, dois princípios comuns podem ser reconhecidos: ênfase na
normalização da qualidade de movimento e nas atividades funcionais (KETELAAR et
al., 2001).
Entretanto, a avaliação da eficácia do tratamento da PC é dificultada pelo fato
dos terapeutas não utilizarem as abordagens de forma uniforme. Além disso, não
existem protocolos de tratamento para crianças com PC e os estudos focados na
21
intervenção normalmente apresentam uma pequena amostra e baixo rigor
metodológico. Harris e Roxborough (2005) publicaram uma revisão sistemática
sobre a efetividade e eficácia da fisioterapia no controle postural em crianças com
PC, verificando que 67% dos 12 estudos selecionados apresentavam baixos níveis
de evidência.
A abordagem de tratamento mais comum é o Conceito Bobath, definida como
uma abordagem neurofisiológica que enfatiza a qualidade do movimento. O conceito
aborda a Teoria Neuromaturacional e também utiliza técnicas de facilitação. A Teoria
Neuromaturacional assume que o desenvolvimento dos movimentos e das tarefas
motoras resulta da maturação neurológica do Sistema Nervoso Central (SNC):
Centros mais altos inibem e controlam centros mais baixos, permitindo o movimento
voluntário. Nessa visão, a PC é vista como uma desordem onde os padrões
anormais da postura e movimento são resultado da falta de inibição dos níveis mais
baixos do SNC (KETELAAR et al., 2001).
Abordagens neurofisiológicas apresentam um foco comum de estabelecer
padrões normais de movimento para controlar experiências sensoriomotoras. Essas
experiências têm a intenção de inibir movimentos anormais e facilitar ajustes
posturais para promover o movimento funcional (KETELAAR et al., 2001).
Entretanto, Bly (1991) descreve mudanças na prática do conceito Bobath e na sua
construção teórica devido ao conhecimento mais atualizado sobre o controle motor.
Nessa nova visão do conceito, uma maior preocupação é dada ao controle postural.
As atividades funcionais e a participação ativa da criança são enfatizadas, mesmo
ainda havendo uma grande proporção de aplicação das técnicas de facilitação para
influenciar a função do músculo, padrões posturais e a organização do movimento.
Outras teorias mais recentemente reconhecidas sobre o controle e
desenvolvimento motor são a Teoria Ecológica e a Teoria dos Sistemas dinâmicos
que enfatizam que o comportamento motor não deve ser visto como padrões
predeterminados representados no SNC. Essas teorias normalmente rejeitam a
visão hierárquica vistas no desenvolvimento motor e acreditam na interação
dinâmica de vários subsistemas (KETELAAR et al., 2001). Essa interação com o
ambiente gera experiências causando profundas mudanças maturacionais no tecido
neural. Com isso, as mudanças maturacionais facilitam a assimilação dos estímulos
ambientais (CAMPOS, SANTOS & GONÇALVES, 2005).
22
Tipicamente, as intervenções convencionais tendem a ser tediosas para a
criança, promovendo poucas oportunidades de aumentar o nível de dificuldade nas
tarefas propostas e não encorajam as reações posturais adaptativas. Além disso,
uma das maiores preocupações com que os fisioterapeutas se deparam nas clínicas
de reabilitação é identificar ferramentas de intervenção que sejam efetivas e
motivantes, capazes de transferir as tarefas realizadas na terapia para as atividades
diárias, o que enseja a exploração e utilização de novas tecnologias para motivação
da criança, como por exemplo, o uso de videogames (HOLDEN et al., 2005).
2 REALIDADE VIRTUAL
A RV é definida como uma abordagem entre o usuário e uma interface
computadorizada, que envolve a simulação em tempo real de um determinado
ambiente, cenário ou atividade e oferece interação ao usuário através de múltiplos
canais sensoriais (ADAMOVICH et al., 2009).
Nos últimos anos, a pesquisa em RV teve avanços. Aplicações práticas sobre
o uso dessa tecnologia abrangem várias áreas, desde treinos de aviadores e uso
militar, até o treino industrial de operação de máquinas e na medicina, onde médicos
podem ser treinados para determinadas técnicas cirúrgicas, usando sistemas de RV
(HOLDEN, 2005).
2.1 Histórico
Após a Segunda Guerra Mundial, a força aérea norte-americana desenvolveu
simuladores de vôos utilizando recursos de multimídia, surgindo assim um método
de treinamento utilizando a RV. Entretanto, foi com a indústria do entretenimento
que a RV propagou-se (MONTEIRO et al.,2011).
Em 1958, a Philco® desenvolveu o head-mounted display, sistema formado
por duas câmeras e um capacete com monitores, que promoviam a sensação de
imersão ao indivíduo (MONTEIRO et al.,2011). Tal dispositivo possibilitou que os
23
primeiros trabalhos científicos sobre RV fossem produzidos (MONTEIRO et
al.,2011).
Após sete anos, Ivan Sutherland deu início à computação gráfica ao
desenvolver uma caneta que conseguia realizar desenhos na tela do computador.
Além disso, Sutherland desenvolveu um capacete que permitia que durante o
movimento o usuário conseguisse observar os lados de um cubo, como se o cubo
mudasse de posição de acordo com o movimento do usuário (MONTEIRO et
al.,2011).
Na mesma época, Myron Krueger desenvolveu a Realidade Artificial por meio
da combinação de computadores e sistemas de vídeo. Em 1975 ele também criou o
Videoplace, que capturava a imagem dos participantes e a projetava em uma tela,
permitindo a interação do usuário com as projeções que eram formadas na tela do
computador. Isso ficou conhecido como Realidade Virtual de Projeção (MONTEIRO
et al.,2011).
Em 1982 o Visually Coupled Airbone Systems Simulator, conhecido como
“super cockpit”, foi apresentado à força aérea americana. Este é um simulador de
vôo e usa computadores e capacetes acoplados a sistemas de vídeos que
projetavam uma cabine de avião em ambiente 3D, permitindo que os pilotos
simulassem vôos sem a decolagem real (MONTEIRO et al.,2011).
Em 1984, Michael MacGreevy iniciou a pesquisa VIVED (Virtual Visual
Environmental Display), no qual os equipamentos de áudio e vídeo foram acoplados
a uma máscara de mergulho com visores de cristal líquido e pequenos altofalantes
acoplados (MONTEIRO et al.,2011; MACHADO, 1995). Em 1985 Scott Fisher
acrescentou luvas de dados, reconhecimento de voz, síntese de som 3D e
dispositivos de feedback tátil. Neste mesmo ano, foi fundada a Visual Programming
Language (VPL) Research e o primeiro lançamento foi a Dataglove, capaz de
detectar os movimentos da mão (MONTEIRO et al.,2011; MACHADO, 1995). A
dataglove até hoje é utilizada em pesquisas com RV.
Em 1986, a NASA possuía um ambiente virtual com diferentes formas de
imersão, permitindo múltiplas funções aos usuários como dar comandos de voz e
manipular objetos virtuais com suas próprias mãos, por exemplo. Tal iniciativa
possibilitou a comercialização de novas tecnologias, devido à redução do custo.
Com isso deu-se início a pesquisas de RV no mundo inteiro (MONTEIRO et al. 2011;
MACHADO, 1995).
24
Em 1995, Kuhlen e Dohlen publicaram um artigo já com algumas alternativas
de utilização da RV para indivíduos com deficiência.
2.2 Fundamentos da Realidade Virtual
Segundo Monteiro et al. (2011) e Machado (1995), a RV pode ser baseada
em três princípios: interação, envolvimento e imersão.
Um dos fatores mais importantes é a interação a qual está relacionada com a
capacidade do computador detectar as ações do usuário e a partir disso reagir
instantaneamente modificando as aplicações. A interação com o ambiente virtual
permite que as pessoas interajam mais, já que as respostas são alteradas de acordo
com os comandos do usuário, e isso é bastante visto nos videogames atuais
(MACHADO, 1995; MONTEIRO et al.,2011).
O envolvimento está intimamente relacionado com a motivação para a pessoa
se engajar na realização de determinada atividade proposta pelo sistema. Isso pode
ser feito de forma ativa, como realizar algum exercício, ou passiva como ler um livro,
por exemplo (MACHADO, 1995; MONTEIRO et al.,2011).
Já a imersão está relacionada com a presença no ambiente virtual. Esse
mundo virtual pode estar presente apenas na tela do computador, assim como
permite a imersão no ambiente virtual por meio de diferentes canais sensoriais
(MACHADO, 1995; MONTEIRO et al.,2011).
Os conceitos chave para o uso da RV são: repetição, feedback e motivação.
A prática e a repetição formam a base da plasticidade para a recuperação motora.
Sabe-se que a repetição é importante para o aprendizado motor e para as
mudanças corticais. Entretanto, não é apenas a repetição que gera o aprendizado
motor. Ela tem que estar ligada a uma tarefa ou objetivo e, com o sistema nervoso
íntegro são realizadas tentativas de acerto e erro, aonde o feedback dessas
tentativas se obtém através dos órgãos dos sentidos (HOLDEN, 2005).
Entretanto, para que o paciente realize o movimento por diversas vezes é
importante que ele esteja motivado (HOLDEN, 2005). O termo “motivação” é
usualmente utilizado para descrever uma “força ou energia” que leva ao
engajamento na tarefa ou permite a sustentação do envolvimento (LEWTHWAITE,
1990).
25
Enquanto que o feedback envolve alguns aspectos importantes como a
natureza, que refere-se a informações do próprio movimento, o conhecimento da
performance e os resultados do movimento de uma forma geral, o tempo da
resposta e a frequência. Esses feedbacks podem ser auditivos, sensoriais e/ou
visuais (MOLIER et al., 2010).
2.3 A Realidade Virtual na Reabilitação
Uma das mais novas áreas que vem se beneficiando com os avanços em RV
é a reabilitação. Em poucos anos, a literatura avançou de apenas descrever os
potenciais de usar essa nova tecnologia e testar os protótipos para resultados
clínicos de pacientes que utilizaram desse sistema (HOLDEN, 2005).
A RV é mais uma tecnologia que pode ser usada para o tratamento de
crianças e é capaz de criar um ambiente interativo e motivador, onde dependendo
do dispositivo utilizado, o terapeuta pode manipular a intensidade e o feedback para
criar tratamentos individualizados (QIU et al., 2009). Essa técnica vem sendo
utilizada freqüentemente na reabilitação (REID, 2004).
Os pacientes que utilizam a RV interagem com imagens em um ambiente
simulado, tendo a sensação de estar no mundo real (MERIANS et al., 2006). Reid
(2002) utilizou-a para melhorar o controle dos membros superiores (MMSS) em
crianças com PC e todas apresentaram melhora e mostraram-se motivadas. Chen et
al. (2007), em estudo semelhante, também concluíram que a RV foi efetiva. Hijmans
et al.(2011) realizaram estudo com quatorze pacientes com sequela de Acidente
Vascular Encefálico com o intuito de reabilitar os membros superiores. Para isso, foi
utilizado o Cy Wee Z Game Controller num período de 2 semanas, em um total de 8
a 10 sessões com duração de 45 a 60 minutos. Após a intervenção, ocorreu melhora
significativa na função dos MMSS, concluindo que a performance motora em
pacientes adultos com sequela de acidente vascular encefálico é melhorada com a
repetição, auxílio de games e exercícios bilaterais.
Além disso, a RV mostrou-se mais efetiva quando comparada a exercícios
domiciliares para o tornozelo em relação à adesão ao tratamento, à repetição do
exercício e endurance (BRYANTON et al., 2006). You et al. (2005) constataram que
26
o tratamento utilizando RV induz à reorganização cortical, melhorando a mobilidade
funcional e a qualidade dos movimentos.
2.4 Sistemas de Realidade Virtual para a reabilitação motora
Um ambiente virtual é uma simulação do mundo real que é gerada através de
um software sendo vivenciada pelo usuário através de uma interface homem-
máquina. Existe uma variedade de dispositivos de hardware e software que podem
ser utilizados para criar simulações de RV com vários níveis de complexidade
(HOLDEN, 2005). Essa interface pode dar informações específicas para um ou mais
sentidos, dependendo dos tipos de dispositivos que foram selecionados para o uso
(HOLDEN, 2005).
Os sistemas de RV diferenciam-se conforme os níveis de imersão com o
usuário, classificando-as em: imersiva, semi-imersiva e não-imersiva.
O sistema de RV imersivo permite que o usuário seja estimulado
sensorialmente por meio de dispositivos tecnológicos como capacetes, luvas, telas
de projeção, cavernas, etc. Com esses dispositivos o usuário pode se inserir no
ambiente virtual (MONTEIRO et al., 2011).
A semi-imersiva é definido por aplicações que podem ser visualizadas por
meio de dispositivos mais simples como monitores de vídeo com óculos polarizados.
Isso não proporciona imersão total, pois o indivíduo consegue perceber ao mesmo
tempo o ambiente virtual e o ambiente real, conseguindo distingui-los (MONTEIRO
et al., 2011).
Por sua vez, o chamado sistema não-imersivo são os jogos disponíveis
comercialmente no mercado, como jogos de computador e televisão, por exemplo.
São aqueles em que o indivíduo tem a consciência de estar no mundo real,
entretanto conseguindo interagir com o ambiente virtual, como manipular objetos
(MONTEIRO et al., 2011).
Uma variedade de equipamentos podem ser utilizados para criar diferentes
tipos de ambientes virtuais com diferentes capacidades e propostas.
O uso de equipamentos de RV disponíveis comercialmente e com baixo custo
recebeu uma atenção substancial nos últimos anos. Sistemas como o Nintendo Wii
27
(Nintendo®) encorajam os usuários a realizar movimentos naturais para jogar. Eles
proporcionam uma variedade de ambientes em que os pacientes mantêm a
motivação de praticar exercícios e atentam para componentes específicos do
movimento (KRAKAUER, 2006). Esse sistema foi integrado em programas de
reabilitação e é de fácil utilização, apresentando uma grande oferta de jogos
(ANDERSON et al., 2010).
Deutsch et al. (2008) avaliaram a eficácia do uso do Nintendo wii (Nintendo®)
com o uso do software Wii Sports (Nintendo®) na reabilitação de um paciente com
PC mostrando bons resultados no controle postural, percepção visual e
funcionalidade, mostrando ser uma ferramenta viável para o processo de
reabilitação.
Alguns estudos utilizaram o Playstation 2 (Sony®) com o Sony EyeToy (Sony®)
e afirmaram se tratar de uma prática aplicável para pacientes neurológicos (FLYNN
et al., 2007). Weiss et al. (2004) compararam estes equipamentos com outros
dispositivos (VividGroup´s Gx e IREX) e referiram que eles são facilmente
adaptáveis em uma clínica ou podem ser comprados para o tratamento domiciliar,
promovendo um tratamento fisioterapêutico intensivo.
É importante ressaltar que a RV aparenta ser uma forma mais dinâmica de
reabilitação, por se mostrar como um recurso lúdico, entretanto, o custo de sistemas
de RV dificultou o uso desse recurso por muito tempo. Com o avanço da tecnologia
a RV foi mais difundida, deixando de ser utilizada apenas em grandes instituições,
podendo ser vista frequentemente através dos jogos oferecidos no mercado,
devendo ser investigados visando à viabilidade da sua utilização.
Diante do exposto é possível observar que esses instrumentos de RV
comercialmente disponíveis no mercado, apesar de citados como recursos
terapêuticos, ainda são sujeitos de poucas pesquisas e publicações, principalmente
no que concerne à reabilitação pediátrica, já que os estudos publicados até o
momento oferecem limitações quanto ao tamanho da amostra e rigor metodológico.
Portanto, essa é uma área que necessita de mais estudos a fim de consolidar sua
efetividade, estabelecendo conclusões mais sólidas sobre a sua aplicabilidade
terapêutica. Além disso, a maioria dos artigos publicados são estudos de caso. Em
relação ao uso do Nintendo Wii (Nintendo®), foram encontradas poucas publicações.
O tamanho da amostra e o número de publicações de artigos relatando alternativas
menos custosas são assuntos relevantes quando se trata de RV.
28
Assim, este trabalho foi realizado na intenção de responder ao seguinte
questionamento: a utilização da RV, utilizando o Nintendo Wii (Nintendo®), pode ser
considerada uma alternativa terapêutica para a melhora do controle postural e
mobilidade funcional em crianças com PC?
29
3 HIPÓTESES
O Nintendo Wii (Nintendo®) associado a Wii Balance Board (Nintendo®)
melhora o controle postural de crianças com PC;
O Nintendo Wii (Nintendo®) associado a Wii Balance Board (Nintendo®)
melhora a mobilidade funcional de crianças com PC.
30
4 OBJETIVOS
4.1 Objetivo Geral
Avaliar a utilização da Realidade Virtual através do uso do videogame
Nintendo Wii (Nintendo®) para auxiliar na melhora do controle postural e da
mobilidade funcional de crianças com Paralisia Cerebral.
4.2 Objetivos Específicos
Identificar os principais softwares de Realidade Virtual, incluídos na versão
comercial do videogames Nintendo Wii (Nintendo®) que podem ser utilizados
no experimento com crianças portadoras de PC;
Avaliar o controle postural, antes e depois, através da quantificação das
oscilações ântero-posteriores e laterais do corpo utilizando a Plataforma de
força;
Analisar o alinhamento Postural, antes e depois, com o Software de Avaliação
Postural (SAPO);
Identificar as mudanças na mobilidade funcional utilizando o GMFM antes e
após a intervenção, através da avaliação das 5 dimensões do teste.
31
CAPÍTULO 2: MATERIAIS E MÉTODOS
1 DESENHO DO ESTUDO
O estudo foi um piloto.
2 PERÍODO E LOCAL DE REALIZAÇÃO
As avaliações e intervenções foram realizadas no Centro de Reabilitação Ruy
Neves Baptista situado no Instituto de Medicina Integral de Pernambuco Professor
Fernando Figueira (IMIP). Para a captação dos voluntários para o estudo, foi
realizada uma busca nas fichas de triagem dos pacientes do Centro de Reabilitação
do IMIP, nos prontuários dos pacientes do Hospital Infantil Adailton Corte de
Alencar, da Clínica Escola da Faculdade Integrada do Recife – FIR e prontuários da
Fundação Giácomo Perrone. Além disso, também foram selecionados os pacientes
que estavam realizando fisioterapia no Hospital das Clínicas e foi estabelecido o
contato telefônico com profissionais de saúde (médicos, fisioterapeutas e terapeutas
ocupacionais) com a finalidade de promover a triagem de pacientes dos locais de
trabalho desses profissionais. A coleta foi realizada de Abril de 2011 a Janeiro de
2012.
3 POPULAÇÃO DE ESTUDO
Pacientes com diagnóstico de PC entre 6 e 10 anos de idade que preenchiam
os critérios de inclusão e exclusão do estudo.
3.1 Amostra
A amostra foi dada por conveniência; pela dificuldade em se obter pacientes
com PC que preenchessem os critérios, totalizando 12 participantes que se
encaixaram nos critérios de inclusão do estudo e compareceram às avaliações e
intervenções.
32
3.2 Critérios de inclusão e exclusão do estudo
Os critérios de inclusão eram: crianças de ambos os sexos, com diagnóstico
confirmado de PC, classificados no nível 1 e 2 da GMFCS e com idade entre 6 a 10
anos. Os critérios de exclusão foram o responsável e/ou criança se recusar a
participar do estudo, apresentar déficits visuais não corrigidos, ser portador de
distúrbios auditivos não-corrigidos, relatar histórico de epilepsia, apresentar
compreensão verbal insuficiente de acordo com a escala de inteligência de
Wechsler-III (WISC-III) e/ou ser classificado no GMFCS apresentando nível 3, 4 ou
5.
A restrição da faixa etária entre 6 a 10 anos teve o intuito de homogeneizar a
amostra e também devido a essas crianças normalmente já terem passado por
outras alternativas terapêuticas, onde nessa fase já não se observa uma significativa
mudança do quadro clínico. Além disso, a escolha do nível do GMFCS entre I e II foi
devido à melhor adaptação postural necessária ao protocolo proposto pelo estudo,
uma vez que o paciente consegue desenvolver bom controle de tronco, manter-se
em postura ortostática sem apoio e utilizar os membros superiores para manusear
objetos.
4 SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES
Trinta crianças foram enquadradas como potenciais participantes do estudo.
Entretanto, apenas 16 responsáveis concordaram em participar da pesquisa. Os
responsáveis que discordaram em participar do estudo alegaram dificuldade no
transporte e problemas para conciliar os horários. Além disso, também houveram
crianças foram excluídas, de acordo com os critérios estabelecidos. Dos 16
participantes, 8 eram do sexo masculino e 8 do sexo feminino.
Após a avaliação, as crianças foram alocadas em Grupo intervenção ou
Grupo controle, através de sorteio por geração de uma tabela de números
randômicos. Essa tabela foi gerada por uma pessoa que não apresentava
envolvimento com a pesquisa. De acordo com os dados apresentados na tabela,
foram colocados dentro de envelopes opacos o grupo que cada um pertenceria.
Quando a criança comparecia pela primeira vez para intervenção, a terapeuta abria
o envelope correspondente e verificava em qual grupo a criança seria alocada. No
33
grupo Intervenção foram enquadradas 7 crianças, enquanto no grupo controle, foram
enquadradas 9 crianças. Dessas, 3 crianças abandonaram o tratamento do grupo
controle enquanto uma criança abandonou o tratamento no grupo intervenção.
5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O projeto foi submetido à avaliação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do
Instituto de Medicina Integral de Pernambuco (IMIP), tendo sido aprovado, conforme
o documento CAAE: 0046.0.099.000-11 (Anexo C). Todos os participantes foram
informados sobre os detalhes do estudo e os que concordaram com a participação
das crianças sob sua responsabilidade, assinaram o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A).
6 PROCEDIMENTOS
6.1 Avaliação
A pesquisa se iniciou com a aplicação de um questionário por um fisioterapeuta
contendo as seguintes informações: nome, data de nascimento, vigência de
acompanhamento fisioterapêutico, dominância, história de epilepsia, distúrbios
auditivos e/ou visuais, nível do GMFCS, classificação da PC e se já utilizou algum
dispositivo de RV (Apêndice B).
Além disso, foi aplicado por um psicólogo previamente treinado o WISC-III.
Essa escala é um instrumento clínico de avaliação da capacidade intelectual para
crianças de 6 a 16 anos. Muito embora a escala não seja abrangente em todos os
aspectos da inteligência dos indivíduos, ela aborda a inteligência como uma
entidade agregada e global do indivíduo agir com propósito de pensar racionalmente
e lidar efetivamente com o seu meio ambiente (WECHSLER, 2000).
O GMFCS classifica a criança em cinco níveis de comprometimento motor em
quatro faixas etárias (ANEXO A). As crianças foram avaliadas por uma
fisioterapeuta, sendo apenas incluídas aquelas que apresentavam os níveis I ou II.
Esses níveis estão descritos abaixo, conforme proposto por Palisano et al.(1997):
34
Nível I – Paciente deambula sem restrições, com limitações para atividades
motoras mais complexas (correr, pular). Entre 6 e 12 anos, são atividades
esperadas: anda dentro e fora de casa sem limitações. Consegue correr e pular,
mas com alteração de velocidade, equilíbrio e coordenação.
Nível II: Deambula sem auxílio, mas com limitações na marcha comunitária.
Entre 6 e 12 anos: deambula dentro e fora de casa, sobe escadas segurando o
corrimão, mas tem limitações ao andar em superfícies irregulares e inclinadas, em
espaços confinados e entre muitas pessoas. Pode conseguir habilidade mínima para
correr e pular.
Toda a avaliação e processo de reavaliação foram feitos por uma fisioterapeuta
diferente daquela que conduziu a intervenção e não houve comunicação entre as
mesmas sobre os resultados dos procedimentos.
Logo após, os participantes foram divididos de forma aleatória através da
geração de uma tabela de números randômicos em dois grupos: intervenção ou
controle. Os dois grupos foram formados por crianças com PC, de faixa etária e
características semelhantes.
6.2 Avaliação do Nível Funcional
6.2.1 Escala GMFM: Descrição do método
A avaliação funcional do paciente foi realizada através da escala GMFM que é
uma avaliação específica e validada para pacientes com PC. Deve ser realizada por
uma pessoa previamente treinada (PALISANO et al., 2000).
O GMFM é uma medida que deve ser usada com o propósito de avaliar as
mudanças na função motora grossa sobre o aspecto quantitativo, portanto não se
deve levar em consideração o desempenho e, sim o quanto de um item é possível
ser realizado (GIANNI, 2002). O teste consiste em 88 itens agrupados em 5
diferentes dimensões da função motora grossa:
Dimensão A: Deitar e rolar – 17 itens;
Dimensão B: Sentar – 20 itens;
Dimensão C: Engatinhar e ajoelhar – 14 itens;
Dimensão D: Em pé – 13 itens;
35
Dimensão E: Andar, correr e pular – 24 itens.
Cada item é pontuado numa escala de 4 pontos:
0 – não inicia
1 – inicia
2 – completa parcialmente
3 – completa
A pontuação assinalada para cada item é baseada no nível mais alto de
função alcançado em 3 tentativas. Para cada dimensão, somam-se os pontos
alcançados e calcula-se uma porcentagem. O resultado final é obtido através da
somatória das porcentagens das dimensões, dividida pelo número total de
dimensões (ANEXO B).
6.2.2 Procedimentos de avaliação
Para avaliação com o GMFM, os pacientes eram agendados após a triagem.
A avaliação tinha duração de aproximadamente 1hora e 30 minutos.
A avaliação foi feita em local reservado, por uma fisioterapeuta previamente
treinada, com a criança em trajes de banho. Inicialmente, foram realizadas as
dimensões mais simples evoluindo para as mais elaboradas. A fisioterapeuta
solicitava que a criança realizasse a atividade podendo, caso fosse necessário,
realizar a demonstração para a criança fazer. Não era permitido que a terapeuta
tocasse na criança com o intuito de facilitar o movimento. A criança tinha três
chances para executar a tarefa pedida, sendo pontuado com o maior escore das
três.
Os testes tiveram um período de uma semana para ser completado. Então,
caso a criança referisse cansaço ou não estivesse colaborando era agendado um
segundo momento para ser dada a continuidade da avaliação.
6.3 Avaliação do Equilíbrio estático: Análise Estabilométrica
O controle postural foi avaliado através da quantificação das oscilações
ântero-posteriores e laterais do corpo, com o indivíduo em posição ortostática sobre
uma plataforma de força (EMG System®). Conforme descrito por Laufer & Ashkenazi
(2008), o indivíduo é orientado a se manter o mais relaxado possível com os pés
36
descalços na largura dos ombros e os braços ao longo do corpo, olhando para um
ponto fixo, sem estímulos visuais ou auditivos. Os parâmetros estabilométricos
analisados foram: área de deslocamento do Centro de Pressão (CP), frequência
média de deslocamento do CP nas direções ântero-posterior e lateral, posição
média ântero-posterior (AP) e médio-lateral (ML), além da área elíptica do
deslocamento do CP no plano da plataforma. Foram feitas três aquisições de 30
segundos, sendo realizada uma média das três aquisições para compor os
resultados.
6.4 Avaliação da postura em bipedestação
6.4.1 Software para Avaliação Postural (SAPO): Descrição do método
Para avaliação da postura em bipedestação foi utilizado o Software para
Avaliação Postural (SAPO). É um programa gratuito que fornece, além das medidas
lineares, valores angulares e fundamenta-se na digitalização de pontos
espacialmente definidos, o que possibilita funções diversas tais como: a calibração
da imagem, marcação livre de pontos, medição de distâncias e de ângulos corporais
(FERREIRA, 2005). Além disso, é uma ferramenta validada e confiável para medidas
angulares (BRAZ, GOES & CARVALHO,2008). Outro aspecto importante é que ao
ser testado em crianças de 7 a 10 anos evidenciaram excelente e boa concordância
(SANTOS et al., 2009). Ferreira et al. (2010) mensuraram a acurácia do SAPO e
constataram ser uma ferramenta que serve a esse propósito para a medição de
ângulos e distâncias.
Para aquisição dos dados, foi usada uma máquina fotográfica digital (Sony®,
modelo DSC-W35 de 7,2 megapixels), posicionada sobre um tripé a uma altura de
90 cm do solo, distância de 300 cm da criança e 350 cm da parede. As fotografias
foram obtidas com a criança em trajes de banho, na posição ortostática, nos planos:
frontal anterior, posterior e sagital esquerdo e direito.
Pontos anatômicos específicos foram marcados com adesivos coloridos. Os
pontos anatômicos marcados foram: trago, acrômio, processo espinhoso C7, ângulo
inferior da escápula, processo espinhoso T3, espinha ilíaca ântero-superior,
trocanter maior do fêmur, ponto medial da patela, tuberosidade da tíbia, ponto sobre
37
a linha média da perna, maléolo lateral, maléolo medial, ponto sobre o tendão de
Aquiles na altura dos maléolos e calcâneo.
A referência vertical foi obtida a partir de um simetrógrafo. O alinhamento
horizontal do piso, do tripé e da máquina foi aferido com um nível de madeira.
O examinador, após toda a avaliação com o paciente, calibrou a referência
vertical da fotografia no programa SAPO em 100% de visualização e adotou a
medida de 100 cm sobre a linha do simetrógrafo previamente definida. Assim, foram
analisadas as seguintes variáveis:
• Plano frontal: alinhamento horizontal da cabeça, alinhamento horizontal dos
acrômios, alinhamento horizontal das espinhas ilíacas ântero-superiores (EIAS),
ângulo entre os dois acrômios e as duas EIAS, alinhamento horizontal da
tuberosidade da Tíbia e diferença de comprimento dos membros inferiores (MMII).
• Plano sagital: alinhamento horizontal da cabeça, alinhamento vertical da cabeça
(acrômio), ângulo do quadril, joelho e tornozelo.
Os valores encontrados podem ser interpretados de acordo com as figuras 1 e
2:
Figura 1 Representação esquemática dos ângulos avaliados pelo SAPO na vista anterior.
Fonte: FERREIRA, E.A.G., 2005 modificado pela autora.
Fon
38
6.4.2 Descrição do Procedimento
Para a avaliação com o SAPO, o paciente foi solicitado a utilizar trajes de
banho e eram fixados adesivos nos pontos anatômicos anteriormente citados.
Em seguida, o paciente era posicionado em frente ao simetrógrafo nas
posturas anterior, lateral direita e lateral esquerda, nas quais eram realizadas as
fotografias.
7 GRUPO INTERVENÇÃO
Para o grupo intervenção foi utilizado o Nintendo Wii (Nintendo®) associado a
Wii Fit Balance Board (Nintendo®).
O Nintendo Wii (Nintendo®) é um console de videogame doméstico (Figura 3) e
se destaca pelo seu controle sem fios (Wii Remote®) (Figura 4), dotado de um
acelerômetro capaz de detectar o movimento em três dimensões, que é preso na
mão do voluntário. Esse controle possui um sensor capaz de quantificar o
Figura 2 Representação esquemática dos ângulos avaliados pelo SAPO na
vista lateral.
Fonte: FERREIRA, E.A.G., 2005, modificado pela autora.
Fonte:
39
movimento do jogador engajando mais o usuário no jogo, a partir do feedback
auditivo e visual realizado pelo videogame.
Além disso, o console conta com um sistema de vibração e um pequeno alto-
falante que emite os sons próximos do jogador. O Nintendo Wii (Nintendo®) utiliza
as diferenças da aplicação das forças e acelerações exercidas pelo indivíduo sobre
o controle remoto para alterar a quantidade de força (vibração) de feedback para o
usuário.
O Wii Balance board (Nintendo®) (Figura 5) é um acessório que pode ser
utilizado com o Console do Nintendo Wii (Nintendo®). Este acessório é uma
plataforma com uma combinação de exercício e diversão com mais de 40
Figura 3 Video game Nintendo Wii (Nintendo®)
Figura 4 Controle do vídeo game, Wii Remote(Nintendo®)
40
modalidades de atividades. A Wii Balance Board (Nintendo®) pode ser usada como
um detector de postura de alta performance. Ela apresenta quatro sensores de
pressão situados em cada extremidade da plataforma. Os sensores enviam
diferentes valores pressóricos durante as mudanças posturais e essas mudanças da
postura podem ser calculadas para analisar as variações de pressão dos quatro
sensores. Baseando-se nisso, o Wii Balance Board (Nintendo®) pode ser usado para
várias aplicações, especialmente para pessoas com deficiência, para obter a
estimulação ambiental desejável enquanto mantém a postura de pé e ajustar a
postura ortostática (SHIH et al., 2010).
O Wii Fit Balance board (Nintendo®) é fornecido com um software Wii fit plus
(Nintendo Wii®), neste são encontrados jogos de treinamento de força, equilíbrio e
exercícios aeróbicos.
7.1 Seleção dos jogos
No presente projeto, os jogos escolhidos foram aqueles que se adequaram à
faixa etária da criança, promovendo a prática de atividades antecipatórias e
satisfação a partir da realização de movimentos simples. Além disso, eles
promoviam a manutenção do controle postural. Assim, diversos softwares foram
selecionados e testados previamente pela fisioterapeuta, entretanto o que melhor se
adequou ao perfil dos participantes foi o software Wii Fit Plus (Nintendo®). Os jogos
selecionados foram:
Figura 5 Wii Balance Board (Nintendo®).
41
Soccer Heading (Figura 6):
Posição Inicial: Paciente é posicionado de pé na Balance Board
(Nintendo®) em frente a televisão com o controle remoto preso a mão.
Objetivos do jogo: O indivíduo é encorajado a cabecear as bolas que
vão sendo jogadas pelos avatares ao mesmo tempo em que deve
desviar das chuteiras e cabeças de urso que são lançadas.
Níveis do jogo:
Nível Básico: São lançadas bolas que valem 1 ponto, assim
como as chuteiras e cabeças de urso;
Nível Avançado: Mesma proposta do nível anterior, entretanto é
dado um maior tempo ao participante.
Movimentos envolvidos: O indivíduo deve realizar o deslocamento
látero-lateral do tronco, realizando transferência de peso nos MMII,
associado a isso se pode eventualmente realizar uma leve flexão dos
joelhos. Essas oscilações são detectadas pela Plataforma que transmite
o movimento para o jogo.
Figura 6 Jogo Soccer Heading.
42
Penguim Slide (Figura 7):
Posição Inicial: Paciente é posicionado de pé na Balance Board
(Nintendo®) em frente à televisão com o controle remoto preso a mão.
Objetivos do jogo: O indivíduo é encorajado a manter-se em cima da
barra de gelo, ao mesmo tempo em que caça alguns peixes.
Jogo:
O indivíduo deve pegar peixes que ficam pulando no mar. Cada
peixe azul vale um ponto, os peixes verdes valem dois pontos e
os vermelhos valem 10 pontos.
Movimentos envolvidos: O indivíduo deve realizar o deslocamento
latero-lateral do tronco, realizando transferência de peso nos MMII,
associado a isso se pode eventualmente realizar uma leve flexão do
joelho. Essas oscilações são detectadas pela Plataforma que transmitem
as informações para o videogame.
Figura 7 Jogo Penguim Slide.
43
Tightrope Walk (Figura 8):
Posição Inicial: Paciente é posicionado de pé na Balance Board
(Nintendo®) em frente a televisão com o controle remoto preso a mão.
Objetivos do jogo: O indivíduo é encorajado a atravessar de um prédio a
outro se equilibrando por uma corda, enquanto aparecem alguns
obstáculos que o voluntário tem que pular para ultrapassar.
Níveis do jogo:
Nível Básico: O indivíduo tem que atravessar de um ponto ao
outro pulando apenas um obstáculo.
Nível Avançado: O indivíduo tem que atravessar pulando 3
obstáculos e tenta se livrar de penas que os pássaros soltam em
cima do indivíduo.
Movimentos envolvidos: O indivíduo deve realizar o deslocamento
latero-lateral do tronco, realizando transferência de peso nos MMII,
associado a isso pode eventualmente realizar uma leve flexão dos
joelhos. Para realizar os pulos e ultrapassar os obstáculos, o indivíduo
deve realizar um leve agachamento e impulsionar o corpo para cima
levando o joelho para extensão, sem retirar os pés da Balance Board
(Nintendo®). Essas oscilações são detectadas pela Plataforma.
Figura 8 Jogo Tightrope Walk.
44
Obstacle Course (Figura 9):
Posição Inicial: Paciente é posicionado de pé na Balance Board
(Nintendo®) em frente a televisão com o controle remoto preso a mão;
Objetivos do jogo: O indivíduo é encorajado a realizar um circuito com
obstáculos;
Movimentos envolvidos: O indivíduo deve realizar o deslocamento
latero-lateral do tronco, realizando transferência de peso nos MMII,
associado a isso se pode eventualmente realizar uma leve flexão do
joelho. Essas oscilações são detectadas pela Plataforma.
Figura 9 Jogo Obstacle Course.
45
Kung Fu (Figura 10):
Posição Inicial: Paciente é posicionado de pé na Balance Board
(Nintendo®) em frente a televisão com o controle remoto preso na mão
direita e o outro, chamado de nunchuck (Nintendo®) na mão esquerda.
Objetivos do jogo: O indivíduo é encorajado a imitar as posições de
Kung Fu que os outros avatares estão realizando.
Níveis do jogo:
Nível Básico: Vários movimentos são realizados e o
indíviduo tem que realizar mantendo o mesmo ritmo.
Nível avançado: São recrutados um maior número de
movimentos.
Movimentos envolvidos: O indivíduo deve realizar o deslocamento
latero-lateral do tronco para a transferência de peso. Além disso, realiza
apoio unipodal e movimentos de MMSS que são detectados pelo
controle remoto.
Figura 10 Jogo Kung Fu.
46
Tilt City (Figura 11):
Posição Inicial: Paciente é posicionado de pé na Balance Board
(Nintendo®) em frente a televisão com o controle remoto preso a mão.
Objetivos do jogo: O indivíduo é encorajado a colocar as bolas de
diferentes cores que são lançados, nos seus respectivos baldes,
organizando de acordo com a cor.
Níveis do jogo:
Nível Básico: São lançadas bolas e o jogador com o uso do
controle remoto direciona os movimentos da primeira plataforma
e com a Wii Balance Board (Nintendo®) direciona os movimentos
das plataformas encontradas na parte inferior com o intuito de
colocá-las no respectivo balde;
Nível Avançado: Ocorre da mesma forma que no nível básico,
entretanto as bolas são lançadas com maior freqüência.
Movimentos envolvidos: O indivíduo deve realizar o deslocamento
latero-lateral do tronco, realizando transferência de peso nos MMII, para
controlar os movimentos das plataformas inferiores, enquanto que ele
segura o controle remoto na posição horizontal com ambas as mãos e
realiza movimentos de inclinação direita e esquerda do tronco para guiar
os movimentos da plataforma superior.
Figura 11 Jogo Tilt City.
47
7.2 Protocolo do grupo de intervenção
No grupo de intervenção os voluntários foram submetidos a 16 sessões de
aproximadamente 40 minutos, 2 vezes por semana realizando os exercícios de
acordo com o protocolo de jogos proposto acima. Cada jogo era vivenciado pelo
participante por duas vezes na sessão.
8 GRUPO CONTROLE
No grupo controle os voluntários foram submetidos a 16 sessões de fisioterapia
convencional por aproximadamente 40 minutos, 2 vezes por semana. As atividades
escolhidas para a fisioterapia convencional foram aquelas que buscavam a melhora
do controle postural e mobilidade funcional. Para isso foram utilizados exercícios
cinesioterapêuticos: As sessões eram iniciadas com alongamentos dos músculos
Isquiotibiais, Tríceps Sural, Quadríceps, Iliopsoas e Adutores do Quadril. Logo após,
foram realizadas atividades que encorajavam o equilíbrio, utilizando almofada de
propriocepção e tábua de equilíbrio, todas em postura ortostática e incentivando que
o indivíduo não realize nenhum apoio para se manter nessa postura. Essas
atividades, conforme evolução do paciente, iam aumentando o nível de dificuldade,
associando às atividades lúdicas, como jogos de memória, quebra- cabeças,
evoluindo para tarefas mais difíceis como jogar bola. Não se utilizou nenhum
protocolo por não existir nenhuma ferramenta validada para o atendimento de
crianças, sendo escolhidas as atividades mais frequentemente vistas durante os
atendimentos na área de Pediatria.
9 CRITÉRIOS PARA INTERRUPÇÃO
O critério estabelecido para interrupção dos exercícios a qualquer momento
era caso o voluntário necessitasse de descanso ou referisse algum sintoma (tontura,
náuseas, etc). Nenhuma das crianças teve necessidade de interrupção das
atividades.
48
10 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Após a coleta, os dados referentes a todas as avaliações anteriormente
descritas foram tabulados e divididos em dois grupos (antes e depois), para permitir
a análise estatística. Após isso, eles foram analisados estatisticamente pelo
Software SigmaStat 3.5. Os dados intra-grupos pré e pós-intervenção foram
analisados pelo teste de Wilcoxon devido a pequena amostra. Um nível de p<0,05
foi adotado para indicar o significado estatístico em todos os cálculos.
49
CAPÍTULO 3: REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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55
CAPÍTULO 4: RESULTADOS
Os resultados do presente estudo estão apresentados sob a forma de artigo
intitulado: “O uso de videogame no controle postural e mobilidade funcional de
crianças com Paralisia Cerebral” a ser submetido ao periódico Disability and
Rehabilitation. Uma revisão sistemática, realizada no momento da revisão de
literatura, é apresentada como produção suplementar nos apêndices deste
manuscrito, intitulada “Use of virtual reality to gait recovery in post stroke patients - a
sistematic review” (Apêndice C), e submetida ao periódico Disability and
Rehabilitation (Anexo D).
56
O USO DE VIDEOGAME NO CONTROLE POSTURAL E MOBILIDADE
FUNCIONAL DE CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL
Marcela Cavalcanti Moreira1; Karla Monica Ferraz
2; Renalli Manuella Alves Rodrigues
3, Marco Aurélio Benedetti
Rodrigues4
1.Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Professor Ruy Neves Baptista; Especialista em Fisioterapia
Neurofuncional pela Faculdade Integrada do Recife - FIR; Mestranda em Fisioterapia pela Universidade Federal
de Pernambuco - UFPE.
2. Fisioterapeuta; Mestre em Nutrição pela UFPE; Doutora em Nutrição pela UFPE; Professora adjunta do Curso
de Fisioterapia da UFPE.
3. Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Professor Ruy Neves Baptista; Mestre em Patologia pela
Universidade Federal de Pernambuco – UFPE.
4. Engenheiro Elétrico, Mestre e Doutor em Engenharia Elétrica pela Universidade Federal de Santa Catarina;
Professor adjunto I, lotado no Departamento de Eletrônica e Sistemas da Universidade Federal de Pernambuco.
57
O USO DO VIDEOGAME NO CONTROLE POSTURAL E MOBILIDADE
FUNCIONAL DE CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL
Marcela Cavalcanti Moreira1; Karla Monica Ferraz
2;. Renalli Manuella Alves Rodrigues
3; Marco Aurélio Benedetti
Rodrigues4;
1.Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Professor Ruy Neves Baptista; Especialista em Fisioterapia
Neurofuncional pela Faculdade Integrada do Recife - FIR; Mestranda em Fisioterapia pela Universidade Federal
de Pernambuco - UFPE.
2. Fisioterapeuta; Mestre em Nutrição pela UFPE; Doutora em Nutrição pela UFPE; Professora adjunta do Curso
de Fisioterapia da UFPE.
3. Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Professor Ruy Neves Baptista; Mestre em Patologia pela
Universidade Federal de Pernambuco – UFPE.
4. Engenheiro Elétrico, Mestre e Doutor em Engenharia Elétrica pela Universidade Federal de Santa Catarina;
Professor adjunto I, lotado no Departamento de Eletrônica e Sistemas da Universidade Federal de Pernambuco.
Autor para correspondência: Marco Aurélio Benedetti Rodrigues. Rua Dona Magina Pontual, 331, AP 1001, Boa
Viagem/Recife, Pernambuco-Brasil, CEP:51021510.email:[email protected]. tel:81 96504212
RESUMO
Objetivo: Avaliar se a Realidade Virtual através do Nintendo Wii®, pode ser um recurso terapêutico capaz de auxiliar na melhora do controle postural e da mobilidade funcional de crianças com Paralisia Cerebral (PC). Metodologia: Realizou-se um estudo piloto envolvendo 12 crianças de 6 a 10 anos com diagnóstico de PC, divididas aleatoriamente em dois grupos: intervenção (n=6) ou controle (n=6). A mobilidade funcional foi avaliada através do Gross Motor Function Measure (GMFM) e o controle postural através do Software de Avaliação Postural (SAPO) e da Plataforma de Força (EMG System do Brasil®). Em seguida, as crianças do grupo intervenção foram submetidas à terapia com videogame, enquanto o grupo controle foi submetido a fisioterapia convencional pelo mesmo período. Os dois grupos receberam 16 sessões de terapia, 2 vezes por semana Resultados: Os dois grupos não apresentaram diferenças significativas antes e após as intervenções no que diz respeito ao SAPO em relação ao alinhamento horizontal da cabeça, do acrômio e das espinhas ilíacas Antero-superiores (EIAS); ângulo entre os acrômios e as EIAS, diferença de comprimento dos membros inferiores, Alinhamento horizontal da tuberosidade da tíbia, alinhamento vertical da cabeça, ângulo do quadril, joelho e tornozelo. Também não foram observadas alterações estatisticamente signinficantes em relação as cinco dimensões do GMFM, assim como na plataforma no que concerne a Posição Média Ântero-posterior (AP) e médio lateral (ML), deslocamento total, área e frequência média AP e ML. Conclusão: As pequenas mudanças apesar de não serem estatisticamente significativas, aparentemente conseguiram ser transferidas para as suas atividades funcionais. Provavelmente, essa melhora não se deu de forma mais relevante devido ao tempo insuficiente de intervenção realizado nesses pacientes.
Palavras-chave: Reabilitação, Paralisia Cerebral, Equilíbrio Postural.
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INTRODUÇÃO
O termo Paralisia Cerebral (PC) descreve um grupo de desordens
permanentes do movimento e da postura do indivíduo atribuídos a uma lesão não
progressiva durante o desenvolvimento do cérebro imaturo no período pré, Peri ou
pós-natal [1,2,3].
No quadro de repercussões da PC, há alterações na função motora grossa e
fina, que afetam as atividades e a participação na sociedade prejudicando a
independência funcional [4]. Outra grave consequência é a deficiência no controle
postural devido a dificuldade da elaboração e ajuste do endireitamento corporal, com
base nos estímulos somatossensoriais, visuais e vestibulares, e falha do
recrutamento sinérgico de músculos agonistas e antagonistas [5]. A insuficiência do
controle neural impede o equilíbrio, visto como um pré-requisito para uma
funcionalidade adequada e vital na performance das atividades de vida diária [6].
De forma geral, o tratamento de reabilitação na PC busca a melhora nas
atividades funcionais, reduzindo a falta de interação com o meio [7] e o principal
objetivo do tratamento de reabilitação é ajudar o paciente a conquistar o máximo
possível de mobilidade.
As intervenções convencionais são prolongadas e tendem a ser tediosas para
a criança, promovendo poucas oportunidades de aumentar o nível de dificuldade nas
tarefas propostas e encorajamento às reações posturais adaptativas. Além disso,
uma das maiores preocupações de fisioterapeutas é identificar ferramentas de
intervenção efetivas e motivantes e que consigam transferir as tarefas aprendidas na
terapia para as atividades diárias [7].
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A realidade virtual (RV) tem sido investigada como alternativa para a
reabilitação [8]. Reid (2002) utilizou-a para melhorar o controle dos MMSS em
crianças com PC, relatando que.todas apresentaram melhora e mostraram-se
motivadas [9]. Chen et al. (2007), em estudo semelhante, também concluiu que a RV
foi efetiva na melhora dos movimentos em MMSS, trabalhando principalmente o
alcance [10]. Além disso, a RV mostrou-se mais efetiva quando comparada a
exercícios domiciliares para o tornozelo em relação à aderência ao tratamento, à
repetição do exercício e endurance [11]. You et al (2005) constataram que o
tratamento utilizando RV induz à reorganização cortical, melhora a mobilidade
funcional e a qualidade dos movimentos [12]..
Alguns estudos utilizaram jogos como o Playstation 2 (Sony®) com o Sony
EyeToy (Sony®) e afirmaram se tratar de uma recurso aplicável para pacientes
neurológicos [13]. Weiss et al (2004) comparou estes equipamentos com outros
dispositivos (VividGroup´s Gx e IREX) e referiram que são facilmente adaptados em
clínica ou em tratamento domiciliar, promovendo uma fisioterapia mais intensiva [14].
Nesse sentido, Deutsch et al (2008) avaliaram a eficácia do uso do Nintendo wii
(Nintendo Wii®) na reabilitação de um paciente com PC, mostrando bons resultados
no controle postural e funcionalidade e recomendando-o como uma ferramenta
viável para o processo de reabilitação [15].
Entretanto, na maioria dos estudos com RV há restrições quanto a uma
avaliação mais qualitativa, além de um baixo rigor metodológico, principalmente no
que concerne à reabilitação em pediatria.
O objetivo desse trabalho foi avaliar a utilização da Realidade Virtual, com a
utilização do videogame Nintendo Wii®, como recurso terapêutico para auxiliar na
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melhora do controle postural e da mobilidade funcional de crianças com Paralisia
Cerebral.
METODOLOGIA
Tipo de estudo
O estudo foi um piloto. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e
Pesquisa do Instituto de Medicina Integral de Pernambuco (IMIP) CAAE:
0046.0.099.000-11.
As avaliações e intervenções foram realizadas no Centro de Reabilitação Ruy
Neves Baptista (IMIP), em Recife-PE. Entretanto, para a captação dos voluntários
para o estudo, foi realizada uma busca nas fichas de triagem de outros serviços e
contato com profissionais de reabilitação infantil para promover triagem pacientes de
seus locais de trabalho. A coleta foi realizada de Abril de 2011 a Janeiro de 2012.
Participantes
Foram selecionados pacientes com diagnóstico de PC entre 6 e 10 anos de
idade, de ambos os sexos, que preenchiam os critérios de inclusão e exclusão do
estudo, compondo uma amostra dada por conveniência totalizando 12 participantes.
Foram critérios de inclusão: diagnóstico confirmado pelo médico de PC
classificados no nível 1 e 2 da Gross Motor Functiom Measure System (GMFCS). Os
critérios de exclusão foram: o responsável e/ou criança se recusar a participar do
estudo; déficits visuais não corrigidos, distúrbios auditivos não-corrigidos; histórico
de epilepsia; apresentar compreensão verbal adequada de acordo com a escala de
inteligência de Wechsler (WISC-III) e/ou ser classificado em nível 3, 4 ou 5 no
GMFCS .
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A idade entre 6 a 10 anos foi escolhida na intenção de homogeneizar a
amostra, devido a essas crianças provavelmente já terem passado por outras
alternativas terapêuticas, apresentando nesta faixa etária menores mudanças no
quadro clínico. A escolha do nível do GMFCS entre I e II foi pela melhor adaptação
ao protocolo proposto, uma vez que o paciente consegue desenvolver bom controle
de tronco, manter-se em postura ortostática e utilizar os membros superiores para
manusear objetos. Nenhuma das crianças era familiarizada com o Nintendo Wii
(nintendo®) previamente à pesquisa.
Os participantes foram divididos de forma aleatória em dois grupos, intervenção
ou controle, através da geração de uma tabela de números randômicos. A tabela foi
gerada por uma pessoa que não fazia parte do processo de avaliação ou tratamento
dos pacientes. Os números desta tabela foram colocados em envelopes opacos, que
eram sorteados no momento previsto para o início da intervenção. As avaliações
antes e após a intervenção foram feitas por uma fisioterapeuta que não tinha
conhecimento sobre a alocação das crianças nos grupos controle ou intervenção.
Procedimentos
Avaliação
Foi aplicado um questionário para coletar dados de identificação e
caracterização do paciente, verificando os dados correspondentes aos critérios de
inclusão e exclusão.
A avaliação funcional do paciente foi realizada através da escala GMFM, que é
específica e validada para pacientes com PC [16]. A avaliação foi realizada por uma
fisioterapeuta previamente treinada.
O controle postural foi avaliado através da quantificação das oscilações
ântero-posteriores e laterais do corpo, com o indivíduo em posição ortostática sobre
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uma plataforma de força (EMG System®). O indivíduo foi orientado a se manter o
mais relaxado possível em pé, com os pés descalços na largura dos ombros e os
braços ao longo do corpo, olhando para um ponto fixo, sem estímulos visuais ou
auditivos [17,18]. Os parâmetros estabilométricos analisados foram: área de
deslocamento do Centro de Pressão (CP), frequência média de deslocamento CP
nas direções ântero-posterior (AP) e médio-lateral (ML), posição média AP e ML,
além da área elíptica do deslocamento do CP no plano da plataforma. Foram feitas
três aquisições de 30 segundos, sendo realizada uma média dos dados das três
aquisições para compor os resultados.
Para avaliação da postura em bipedestação, foi utilizado o Software para
Avaliação Postural (SAPO). O SAPO é uma ferramenta validada e confiável para
medidas angulares [19]. Já foi testado em crianças de 7 a 10 anos e evidenciou
concordância excelente e boa em suas variáveis [20]. Da mesma forma, Ferreira et
al. (2010) constataram a acurácia do SAPO para a medição de ângulos e distâncias,
além de validada [21].
Para aquisição dos dados, foi usada uma máquina fotográfica digital (Sony®,
modelo DSC-W35 de 7,2 megapixels), posicionada sobre um tripé a 90 cm do solo,
a 300 cm da criança e 350 cm da parede. As imagens foram obtidas com a criança
em trajes de banho, em posição ortostática, nos planos: frontal anterior, posterior e
sagital esquerda e direita. Os pontos anatômicos escolhidos foram marcados com
adesivos coloridos: trago, acrômio, processo espinhoso C7, espinha ilíaca ântero-
superior, trocanter maior do fêmur, ponto medial da patela, tuberosidade da tíbia,
maléolo lateral e maléolo medial.
A referência vertical foi obtida a partir de um simetrógrafo. O alinhamento
horizontal do piso, do tripé e da máquina foi aferido com um nível de madeira.
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Após toda a avaliação com o paciente, foi calibrada a referência vertical da
fotografia no programa SAPO em 100% de visualização e foi adotada a medida de
100 cm sobre a linha do simetrógrafo previamente definida. Assim, foram analisadas
as seguintes variáveis:
• Plano frontal: alinhamento horizontal da cabeça, alinhamento horizontal dos
acrômios, alinhamento horizontal das espinhas ilíacas ântero-superiores (EIAS),
ângulo entre os dois acrômios e as duas EIAS, alinhamento horizontal da
tuberosidade da Tíbia e diferença de comprimento dos membros inferiores (MMII).
• Plano sagital: alinhamento horizontal da cabeça, alinhamento vertical da cabeça
(acrômio), ângulo do quadril, joelho e tornozelo.
Estes procedimentos de avaliação foram realizados antes e após o período de
oito semanas de intervenção no Grupo Intervenção (GI), e no mesmo intervalo no
Grupo Controle (GC).
Grupo Intervenção
No GI, foi utilizado o videogame Nintendo Wii (Nintendo®) associado a Wii Fit
Balance Board (Nintendo®). Os voluntários foram submetidos a 16 sessões de 40
minutos, 2 vezes por semana realizando os exercícios de acordo com o protocolo de
jogos (Tabela 1). Cada jogo era praticado pelo participante por duas vezes na
sessão.
Inserir Tabela 1
Os jogos escolhidos foram aqueles que se adequaram à faixa etária da criança,
promovendo a prática de atividades antecipatórias e satisfação a partir da realização
de movimentos simples. Além disso, eles promoviam a manutenção do controle
postural.
Grupo Controle
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No GC, as crianças foram submetidas a 16 sessões de fisioterapia
convencional por aproximadamente 40 minutos, 2 vezes por semana. As atividades
escolhidas foram aquelas que proporcionavam a melhora do controle postural e
mobilidade funcional. Para isso foram utilizados exercícios cinesioterapêuticos. As
sessões eram iniciadas com alongamentos dos músculos Isquiotibiais, Tríceps Sural,
Quadríceps, Iliopsoas e Adutores do Quadril. Em seguida, eram realizadas
atividades que encorajavam o equilíbrio, utilizando almofada de propriocepção e
tábua de equilíbrio, todas em postura ortostática e estimulando que o indivíduo não
realizasse nenhum apoio para se manter nessa postura. Essas atividades, conforme
evolução do paciente, tinham o nível de dificuldade aumentado, associando às
atividades lúdicas, como jogos de memória, quebra- cabeças, evoluindo para tarefas
mais difíceis como jogar bola. Estas atividades são as mais frequentemente vistas
durante os atendimentos na área de Pediatria. Não foi possível estabelecer um
protocolo idêntico para todas as crianças, além de não existir nenhuma ferramenta
validada para este tipo de atendimento, mas todos os objetivos eram estimulados
durante as sessões.
Análise Estatística
Após a coleta, os dados referentes a todas as avaliações anteriormente
descritas foram tabulados e divididos em dois grupos (antes e depois), para permitir
a análise estatística. Após isso, eles foram analisados estatisticamente pelo
Software SigmaStat 3.5. Os dados intra-grupos pré e pós-intervenção foram
analisados pelo teste de Wilcoxon. Um nível de p<0,05 foi adotado para indicar o
significado estatístico em todos os cálculos.
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RESULTADOS
O período de coleta do estudo foi de Abril de 2011 a Fevereiro de 2012,
quando cada paciente realizava o tratamento referente ao grupo onde foi alocado
(intervenção ou controle) por um período de dois meses. Todos eles foram
encaminhados de outros serviços para o centro de reabilitação do IMIP, aonde eram
agendados para uma avaliação. Esse período para agendamento normalmente não
ultrapassava duas semanas. Os pacientes eram avaliados inicialmente e logo após
essa fase já eram incluídos no GI ou GC. Após esse período, eram devidamente
reavaliados.
De acordo com os critérios de elegibilidade, trinta crianças eram
potencialmente elegíveis para participar do estudo. Dessas, quatorze foram
excluídas: dois responsáveis alegaram dificuldade no transporte, cinco se recusaram
a participar alegando dificuldade de horário por já estarem engajados em outras
atividades, uma criança iria se submeter a um procedimento cirúrgico e seis crianças
foram excluídas de acordo com os critérios de inclusão e exclusão da pesquisa,
conforme figura 1. Ao final, foram enquadradas dezesseis crianças, todavia durante
o protocolo de tratamento quatro crianças não completaram o número de sessões
propostas para as terapias, totalizando ao final do estudo apenas doze crianças,
conforme pode ser visto no diagrama da figura 1.
Inserir Figura 1
As características dessas crianças quanto ao sexo, idade, dominância e nível
do GMFCS estão listadas na tabela 2
Inserir Tabela 2
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No que diz respeito às mudanças posturais, as crianças foram avaliadas pelo
SAPO. Os dados são apresentados em forma de mediana e intervalo de confiança,
para melhor representação da amostra. Na comparação entre os dados antes e
após o tratamento não se encontrou diferença em nenhum dos itens avaliados pelo
SAPO, conforme dados apresentados na tabela 3 e 4.
Inserir Tabela 3 e 4
No plano frontal observou-se uma piora desalinhamento horizontal da cabeça
no GI. Além disso, houve uma tendência para um melhor alinhamento horizontal
entre os acrômios no GI, entretanto isso não pode ser constatado no GC e uma
melhora no alinhamento entre as EIAS no grupo controle que no GI pode ser
observada uma inversão nos sentidos. Já no ângulo entre os acrômios e as EIAS foi
observada uma melhora no GI que não foi acompanhada pelo GC. Praticamente não
houve diferença de comprimento entre os MMII nos dois grupos, entretanto houve
uma maior desalinhamento da Tuberosidade da Tíbia no GI e GC.
Nos dados da análise estabilométrica não foram encontradas diferenças
significativas entre a avaliação inicial e final em nenhum dos grupos (Tabelas 5 e 6):
Inserir Tabela 5 e 6
Na avaliação funcional através do GMFM as mudanças que foram observadas
não repercutiram em alterações na avaliação funcional em nenhum dos grupos
(Tabela 7):
Inserir Tabela 7
É importante salientar que as crianças no GI demostraram uma maior
motivação para realizar as atividades do que as do GC. Isso pode ser suposto pelo
fato de que 3 crianças abandonaram o GC, enquanto apenas uma abandonou o GI,
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sendo esse abandono apenas na reavaliação, ou seja, a criança realizou todo o
protocolo de intervenção. Nenhuma das crianças era familiarizada com o Nintendo
Wii (Nintendo®) previamente à pesquisa.
Os jogos escolhidos tiveram o objetivo de melhorar o controle postural do
indivíduo, consequentemente levando a melhora da mobilidade funcional. Entretanto
não foi verificada uma relação linear entre um melhor escore nos jogos e um melhor
resultado na avaliação.
DISCUSSÃO
A proposta desse estudo foi avaliar a utilização do Nintendo Wii® como
recurso terapêutico para auxiliar na melhora do controle postural e da mobilidade
funcional de crianças com PC. Além disso, também foi avaliado se houve melhora
no alinhamento postural das crianças.
Esse estudo, de acordo com a pesquisa em base de dados, foi o primeiro a
utilizar esse tipo de avaliação na intervenção terapêutica com o videogame Nintendo
Wii (Nintendo®) em crianças com PC, além de apresentar um grupo controle.
Os resultados apresentados por esse estudo não apresentaram diferenças
estatisticamente significativas, mas sugerem que os indivíduos, de uma maneira
geral, ao serem avaliados na sua postura através do SAPO após o período proposto
de intervenção, ainda se apresentam desalinhados, entretanto, pelos dados
absolutos encontrados com a plataforma de força, eles se encontraram mais centrais
e mais estáveis. Essas pequenas mudanças apesar de não serem estatisticamente
significativas, aparentemente conseguiram ser transferidas para as suas atividades
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funcionais, a partir da verificação do aumento dos escores (valores absolutos) do
GMFM. Provavelmente, essa melhora seria intensificada com o aumento do tempo
de intervenção. Uma vez que a postura vai se desenvolver na fase precoce da vida,
é essencial a detecção de alterações para otimizar as respostas às intervenções
terapêuticas. Brower (1979) sugere que entre os 9 e 12 anos a postura da criança já
é praticamente igual a adulta [22], o que reforça a necessidade de intervenção nessa
faixa etária, para minimizar problemas posteriores.
Crianças com PC são tratadas pelos seus problemas no controle postural,
entretanto os efeitos da terapia são desconhecidos e normalmente só tem sido
relatados como parcialmente bons ou não são bons [22]. No presente trabalho, as
crianças apresentaram indícios sugestivos de um processo adaptativo para melhora
quanto ao equilíbrio.
Antilla et al. (2008) realizaram uma revisão sistemática (RS) para avaliar a
efetividade das intervenções utilizadas rotineiramente para o tratamento de crianças
com PC, buscando e analisando os artigos publicados desde 1990, sendo incluídos
apenas ensaios clínicos controlados e randomizados [24]. Todos os estudos
encontrados eram com pequenas amostras, variando de 10 a 100 crianças e foram
categorizados de acordo com a intervenção utilizada em abordagem compreensiva
da fisioterapia (método bobath, Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, etc),
tratamento para os MMSS, trabalho de força muscular, exercícios cardiovasculares
ou aeróbicos, terapia de contenção induzida, treino do equilíbrio e terapia com
animais [24].
Dentro dessa RS, apenas o estudo de Ledebt et al. (2005) foi enquadrado na
categoria de treino de equilíbrio. Os autores analisaram o apoio dinâmico e estático
em uma plataforma de força em pacientes espásticos e não espásticos. Após 6 a 7
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semanas de treino de equilíbrio, as crianças apresentaram resultados positivos em
relação ao equilíbrio anterior e posterior, no equilíbrio dinâmico e na largura do
passo da perna não parética [25]. Entretanto esse estudo apresentou evidência
limitada [24].
Harris & Roxborough (2005) publicaram uma revisão sistemática sobre a
eficácia e a efetividade da fisioterapia na melhora do controle postural em crianças
com PC. Foram encontrados 285 artigos, entretanto só foram elegíveis 12 artigos.
Esses artigos apresentaram baixo nível de evidência, de III a V de acordo com os
critérios de Sackett, apresentando baixo rigor metodológico [26].
Allegretti et al. (2007) verificaram os efeitos do treino de equilíbrio como
conduta fisioterapêutica no ajuste postural e nas atividades funcionais em
ortostatismo de quatro crianças com PC diparética espástica. As crianças foram
avaliadas com as dimensões D e E (em pé, andar, correr e pular) do GMFM e a
escala de equilíbrio de Berg. O tratamento fisioterapêutico foi baseado em sete
atividades que visavam o treino de equilíbrio em postura ortostática com diferentes
bases de apoio utilizando estratégias sensoriais e motoras. Foram realizadas 12
sessões de treino de equilíbrio por um período de três meses consecutivos, 1 vez
por semana com duração de aproximadamente 1 hora. Os pacientes apresentaram
melhores escores na reavaliação tanto no teste de equilíbrio de Berg, com uma
variação mínima na pontuação de 4 pontos e a máxima de 7 pontos, como no
GMFM, com uma variação da pontuação inicial e final de 3,5% a 10% [27].
Shumway-Cook et al. (2003) examinaram o efeito da prática massiva de
exercícios com uma plataforma móvel para a recuperação da estabilidade em 6
crianças entre 7 e 12 anos com PC e nível do GMFCS I e II. Antes do treinamento as
crianças participaram de 2 ou 3 sessões para coletar os dados iniciais. Após isso, se
70
dava início a fase de intervenção, que era realizada com cinco dias de treinamento
com o uso da plataforma. Depois desse período, eram reavaliadas após 30 dias com
o intuito de verificar se houve retenção das mudanças. Ocorreram melhora
significativa no tempo de estabilização do equilíbrio e na área do centro de pressão.
Além disso, essa melhora foi mantida por um mês na maioria das crianças. Essas
mudanças repercutiram mudanças na dimensão D do GMFM em 3 das 5 crianças.
Portanto, os achados sugerem que os mecanismos do controle postural de crianças
com idade escolar podem ser modificados [28].
Todos os estudos, apesar das limitações, referiram melhoras no controle
postural das crianças com PC, assim como no presente estudo, onde foi encontrado
menos oscilação no deslocamento total, frequência e área de deslocamento no
grupo controle e não apresentou grandes alterações no grupo intervenção ocorrendo
uma diminuição na posição média ML, apontando para a influência positiva do
processo de intervenção terapêutica.
O estudo dos problemas no controle postural é muito relevante para o
acompanhamento dessa classe de pacientes, pois limitam as habilidades da criança
de se recuperar de ameaças da sua estabilidade. Nesse particular, há interferências
de diversos fatores: problemas musculoesqueléticos, incluindo contraturas, limitação
de ADM, desalinhamento postural, além de questões sensoriais e o recrutamento
muscular seletivo. Todos estes fatores irão afetar as reações de equilíbrio nessas
crianças [28].
Em relação ao alinhamento postural, existem poucos estudos que realizem
esse tipo de avaliação em crianças, principalmente naquelas que apresentam a PC.
Nas raras citações encontradas, a avaliação é feita mais comumente na postura
sentada [29].
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Um dos estudos encontrados com avaliação destes parâmetros em crianças
com PC foi o de Tomita et al. (2010) [30]. Eles investigaram as características do
alinhamento do corpo e da atividade muscular na postura de pé e nos limites
anteroposterior de estabilidade em crianças com PC diplégica espástica,
comparando com crianças que apresentam desenvolvimento motor típico. A
avaliação postural foi realizada através da análise fotogramétrica, com a marcação
de pontos anatômicos semelhantes aos utilizados no presente estudo. Os autores
relatam que ao assumir uma postura mais anterior ou posterior, ocorria aumento da
flexão dos ângulos avaliados, exceto no ângulo do tornozelo quando o indivíduo
apresentou uma maior extensão [30].
A maioria dos estudos disponíveis são realizados com pacientes adultos
saudáveis ou então em pacientes com dor, como cervicalgia, por exemplo [31, 32].
Além disso, não existe um consenso de referência de valores de alinhamento
postural nem para a população adulta, nem para crianças, pois a maioria dos
estudos disponíveis são inconclusivos [32].
O software SAPO apresenta alguns aspectos negativos que devem ser
levados em consideração: Um deles é não determinar atualmente todos os valores
de referência, de forma a servir como guia para avaliação. Santos et al. (2009)
realizou um estudo transversal com 122 crianças saudáveis de 7 a 10 anos de idade
para testar a confiabilidade da fotogrametria. Foi utilizado o SAPO para a avaliação
dos ângulos e medidas e o índice de correlação intraclasse (CCI) e estavam todos
próximos de 1, ou seja, houve um alto índice de concordância entre as medidas,
evidenciando-se excelente concordância para 29 variáveis (87,88%) e boa
concordância para 4 (12,12%). Valores de referência, entretanto, não foram
72
definidos [20]. Além disso, o software permite a marcação livre de pontos, o que
pode gerar diferenças nas análises inter-observadores.
Como já citado anteriormente, os valores de referência são propostos em
poucos estudos, a exemplo de Raine & Twomey (1997) que analisaram indivíduos
saudáveis e verificaram que o alinhamento horizontal do acrômio, partindo de um
ângulo de 180º encontrou-se na população com uma média de 181º (±2.2º). Isso
também pode ser constatado tanto no grupo intervenção como no grupo controle do
nosso estudo, onde os pacientes após o período de intervenção apresentaram
angulação de 1,9º no grupo controle e -2,3º no grupo intervenção, partindo de um
alinhamento ideal considerado 0o [32]. Raine & Twomey (1997) ainda sugerem que a
alteração em 1º nesse ângulo repercute em uma alteração média de apenas de 2,5
a 4 mm. Ainda no mesmo estudo, foi verificado que o alinhamento horizontal da
cabeça, no plano sagital é, em média, 131.1º (±6,5º), sendo que os resultados
encontrados nesse estudo se aproximam desses valores tanto no GI como no GC, e
mostram um maior alinhamento no GI [32].
No presente estudo, a avaliação dos ângulos do joelho, quadril e tornozelo
demonstraram que as crianças nos dois grupos estão mais anteriorizadas, sendo
mais acentuado no grupo controle, apontando para uma provável tentativa de
retificação no GI. Crianças com PC podem adotar uma estratégia de flexão do
joelho, pois isso traz a linha de gravidade mais próxima do quadril, joelho e tornozelo
gerando uma diminuição da força necessária para se manter na postura
antigravitária [30]. No presente artigo não foi avaliada a atividade muscular dos
indivíduos.
De acordo com o estudo de Tomita et al. (2010) as crianças com PC
espástica apresentaram uma menor habilidade de aumentar a atividade muscular
73
durante as mudanças quando se encontram na postura ortostática [30]. Devido a
esse fato podemos supor que esse desalinhamento se deve a criança estar numa
fase de aquisição de novas habilidades, não tendo ainda conseguido se organizar
para a manutenção dessa postura mais ereta.
Problemas posturais são considerados o problema central nas disfunções
motoras em crianças com PC. A performance nas atividades diárias depende dos
déficits posturais que o indivíduo apresenta [29].
A utilização do Nintendo Wii (Nintendo®) mostrou que quando comparado à
fisioterapia convencional não apresenta diferenças significativas, entretanto foi
capaz de manter a evolução do paciente no mesmo patamar do obtido pelo uso da
fisioterapia, podendo ser considerada mais uma alternativa de intervenção.
Entretanto, existiram algumas limitações no trabalho quanto ao tempo da
intervenção das terapias, isto é, para se obter resultados conclusivos sobre a
indicação da intervenção através de um método de RV (no caso Nintendo Wii®) o
tratamento deveria ser continuado por mais tempo, onde seriam realizadas mais
intervenções para verificar a efetividade do método. Outro fator que contribuiria para
os resultados é o aumento do número de crianças a serem tratadas, facilitando a
extrapolação dos resultados para outras populações.
A demora na aquisição das novas habilidades motoras se deve ao fato do
aprendizado motor necessitar de vários estágios para se concretizar. Luft e Buitrago
(2005) citam como exemplo, o processo para aprender a tocar um instrumento
musical. Inicialmente, pedaços de uma música podem ser aprendidos rapidamente,
até em apenas uma sessão [33]. Entretanto, para aprender músicas mais complexas
podem ser necessárias muitas repetições por vários dias. O que é considerado
simples ou complexo dependerá do nível de experiência de cada indivíduo. Então,
74
diferentes elementos do movimento serão aprendidos em tempos diferentes [33].
Por outro lado, modificações adaptativas nos marcadores cerebrais podem ser vistas
já a partir de 6 semanas de intervenção [34], o que pode justificar o início da
readequação da postura. Como nenhuma das crianças era familiarizada com o
Nintendo Wii®, conclui-se que não havia nenhuma experiência com esse
equipamento, portanto, necessitaria de um tempo maior para a aquisição de
habilidades do que outras pessoas familiarizadas. O tempo de intervenção do
presente estudo foi apenas de dois meses com sessões duas vezes por semana.
Não existem referências a cerca de quanto tempo é necessário para o aprendizado
de novas atividades motoras. Esta poderá ser uma das atividades futuras a serem
realizadas, baseadas nesse trabalho.
O que se sabe até o momento é a existência de alguns fatores chaves para
otimizar a aquisição de uma habilidade motora. Isso inclui repetição em alta
intensidade, treino em diferentes ambientes oferecendo motivação e o aumento do
feedback [35]. Estes fatores falam a favor de intervenções como a aqui proposta,
onde o videogame proporciona e incentiva a repetição de movimentos, além de
estimular o seu refinamento através do sucesso em determinadas atividades.
O estudo apresentou algumas limitações que devem ser mencionadas como o
número da amostra, o tempo de intervenção e a frequência semanal da terapia,
assim como a duração. Além disso, poderia se ter realizado a atividade mioeléletrica
para analisar possíveis compensações e deve ser revisto o uso do SAPO, apesar do
mesmo só ter sido utilizado como uma avaliação complementar.
Porém o objetivo a se alcançar com este trabalho foi a verificação da
possibilidade da utilização de técnicas de RV, em especial baseadas no Nintendo
Wii (Nintendo®), para a reabilitação motora em crianças portadoras de PC. Esse
75
objetivo foi atingido, pois através da análise dos dados encontramos algumas
análises com resultados iguais e outras com resultados ligeiramente melhores que o
grupo controle, indicando a eficácia deste método. Outro fator importante na
aplicação dessa técnica é a possibilidade do incentivo do paciente em realizar as
atividades propostas se comparada com os métodos convencionais, só nesse ponto
já se justificaria a utilização dessa técnica, que poderia também ser realizada em
conjunto com as técnicas convencionais.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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79
TABELAS Tabela 1: Jogos do Nintendo Wii (Nintendo®) selecionados para intervenção.
JOGO DESCRIÇÃO GERAL OBJETIVOS
Soccer Heading O indivíduo é encorajado a cabecear as bolas que vão sendo jogadas ao mesmo tempo que deve desviar de outros objetos que são lançados.
Devem ser realizados deslocamentos latero-laterais do tronco, realizando transferência de peso nos MMII, associado a isso se pode eventualmente realizar uma leve flexão dos joelhos.
Penguim Slide O indivíduo é encorajado a manter-se em cima da barra de gelo, ao mesmo tempo em que caça alguns peixes.
O indivíduo deve realizar o deslocamento latero-lateral do tronco, realizando transferência de peso nos MMII, associado a isso se pode eventualmente realizar uma leve flexão do joelho.
Tightrope Walking O indivíduo é encorajado a atravessar de um prédio a outro se equilibrando por uma corda, enquanto aparecem alguns obstáculos que o voluntário tem que pular para ultrapassar
O indivíduo deve realizar o deslocamento latero-lateral do tronco, realizando transferência de peso nos MMII, associado a isso pode eventualmente realizar uma leve flexão dos joelhos. Para realizar os pulos e ultrapassar os obstáculos, o indivíduo deve realizar um leve agachamento e impulsionar o corpo para cima levando o joelho para extensão, sem retirar os pés da Balance Board (Nintendo®). Essas oscilações são detectadas pela Plataforma.
Obstacle Course O indivíduo é encorajado a realizar um circuito com obstáculos
O indivíduo deve realizar o deslocamento latero-lateral do tronco, realizando transferência de peso nos MMII, associado a isso se pode eventualmente realizar uma leve flexão do joelho. Essas oscilações são detectadas pela Plataforma.
Kung Fu O indivíduo é encorajado a imitar as posições de Kung Fu que os outros avatares estão realizando
O indivíduo deve realizar o deslocamento latero-lateral do tronco para a transferência de peso. Além disso, realiza apoio unipodal e movimentos de MMSS que são detectados pelo controle remoto.
Tilt City O indivíduo é encorajado a colocar as bolas de diferentes cores que vão senso lançados, nos seus respectivos baldes, organizando de acordo com a cor.
O indivíduo deve realizar o deslocamento latero-lateral do tronco, realizando transferência de peso nos MMII, para controlar os movimentos das plataformas inferiores, enquanto que ele segura o controle remoto na posição horizontal com ambas as mãos e
80
realiza movimentos de inclinação direita e esquerda do tronco para guiar os movimentos da plataforma superior.
81
Tabela 2: Caracterização da amostra Sujeitos Idade Sexo GMFCS Tipo de PC Dominância
Grupo Intervenção
1 8 anos e 10 meses M I Diplégico Esquerdo
2 8 anos e 6 meses M I Hemiplégico Direito Esquerdo
3 9 anos e 9 meses F II Diplégico Esquerdo
4 8 anos 7 meses M I Hemiplégico Direito Esquerdo
5 9 anos F I Hemiplégico Direito Esquerdo
6 8 anos e 4 meses F II Hemiplégico Direito Esquerdo
Grupo Controle
1 9 anos e 10 meses F I Hemiplégico
Esquerdo
Direito
2 9 anos e 1 mês M II Diplégico Direito
3 9 anos e 7 meses F I Hemiplégico Direito Esquerdo
4 7 anos e 4 meses M II Diplégico Direito
5 8 anos e 6 meses F I Hemiplégico Direito Esquerdo
6 9 anos e 9 meses M II Hemiplégico Direito Direito
Legenda: PC: Paralisia Cerebral, M: Sexo Masculino, F: Sexo Feminino, GMFCS: Gross motor
function measure system.
82
Tabela 3: Dados de Avaliação Postural (Grupo Intervenção)
Avaliação Inicial Avaliação final
Mediana 25% 75% Mediana 25% 75% Valor de p
Plano Frontal
Alinhamento
Horizontal da cabeça
0 -1,7 4,6 --3,55 -5,6 3,4 p=0,063
Alinhamento
Horizontal do acrômio
-1,5 -4,4 1,1 1 -2,3 1,1 p = 0,063
Alinhamento
Horizontal das EIAS
1,3 -3,4 3,7 1,45 -1,5 3 p=1
Ângulo entre os
acrômios e as EIAS
4,65 -3,6 6,7 1,8 0,8 2,9 0,219
Diferença de
comprimento entre os
MMII
-0,7 -2,7 0,7 0,2 -0,6 1,2 p=0,438
Alinhamento
Horizontal da
Tuberosidade da
Tíbia
1,15 -3,9 4,5 -1,65 -2,8 -1,4 p=0,688
Plano Sagital
Alinhamento
Horizontal da Cabeça
62,65 45,8 72,8 56,15 41,1 62,4 p=0,116
Alinhamento Vertical
da cabeça
-15,5 -22,7 -1,5 -0,65 -27,5 8,7 p=0,249
Ângulo do quadril 0,5 -14,6 16,6 0,9 -13,2 23,1 p=0,173
Ângulo do joelho 4,6 -17,9 39,3 10,8 -14,4 25,2 p=0,463
Ângulo do tornozelo 84,2 70 96,5 80,85 75,7 89,2 p=0,249
83
Tabela 4: Dados da Avaliação Postural (Grupo Controle).
Avaliação Inicial Avaliação final
Mediana 25% 75% Mediana 25% 75% Valor de p
Plano Frontal
Alinhamento
Horizontal da cabeça
0 -1,1 4,4 3,95 1,6 5,5 p=0,438
Alinhamento
Horizontal do acrômio
0,5 -1,2 2,4 1,9 0,7 4,8 p = 0,438
Alinhamento
Horizontal das EIAS
1,25 1,1 3,1 0,5 -1,1 3,7 p=0,438
Ângulo entre os
acrômios e as EIAS
0,95 0,2 3 -1,75 -4,6 0,2 p=0,063
Diferença de
comprimento entre os
MMII
-1,1 -2,4 1,1 0,25 -1,2 2,2 p=0,313
Alinhamento
Horizontal da
Tuberosidade da
Tíbia
4,5 -2,8 7,2 -4,25 6 -2,6 p=0,156
Plano Sagital
Alinhamento
Horizontal da Cabeça
53,2 43,5 63,8 54,4 40,4 66 p=0,753
Alinhamento Vertical
da cabeça
-3,65 -15,6 23,6 -2,6 -22,3 17,5 p=0,753
Ângulo do quadril 12,05 4 50,6 16,35 1,3 29,6 p=0,345
Ângulo do joelho 19,3 -13 50,5 28,3 -10,6 40,7 p=0,917
Ângulo do tornozelo 79,3 71,2 95,6 76,35 64,7 92,1 p=0,345
84
Tabela 5: Resultados da avaliação com a Plataforma de força (Grupo Intervenção).
Avaliação Inicial Avaliação Final
Análise
Estabilométrica
Mediana 25% 75% Mediana 25% 75% Valor de P
Posição Média
AP
3,385 1,787 5,583 5,195 2,343 6,363 p=1
Posição Média
ML
-1,747 -2,58 0,367 0,47 -0,403 1,613 p=0,438
Deslocamento
Total
82,137 69,543
97,303 89,11
50,817 130,45 p=0,688
Área 10,752 4,173
13,367 13,045 1,903 20,237 p=1
Freqüência
Média AP
0,488 0,327
0,51 0,417 0,4 0,473 p=1
Freqüência
Média ML
0,368 0,287
0,457 0,397 0,25 0,463 p=0,625
Tabela 5: Resultados da avaliação e reavaliação de acordo com os dados da Plataforma de força.
85
Tabela 7: Resultados da avaliação com a Plataforma de força (Grupo Controle).
Avaliação Inicial Avaliação Final
Análise
Estabilométrica
Mediana 25% 75% Mediana 25% 75% Valor de P
Posição Média
AP
1,31 -0,467 3,233 1,687 0,867 3,133 p=0,844
Posição Média
ML
-1,65 -2,253 0,03 0,898 -3,083 2,117 p=1
Deslocamento
Total
92,077 64,603 127,757 81,138
56,057 105,667 p=0,094
Área 9,777 5,127
19,643 6,988 2,58 19,667 p=0,063
Freqüência
Média AP
0,345 0,2
0,42 0,322 0,267 0,377 p=1
Freqüência
Média ML
0,368 0,287 0,457 0,397 0,25 0,463 p=0,625
86
Tabela 7: Resultados da avaliação funcional com o GMFM.
GMFM Mediana 25% 75%
Grupo Intervenção
Antes 76,545 71,69 86,52
p=0,813 Depois 78,105 72,16 86,52
Grupo Controle
Antes 69,245 66,33 81,93
p=0,625 Depois 82,49 68,1 87,99
Legenda: GMFM: Gross Motor Function Measure.
87
FIGURAS Figura 1 Fluxograma do processo de captação da amostra
Legenda: n: número de participantes, GMFCS: Gross Motor
Function Classification System
88
CAPÍTULO 5: CONSIDERAÇÕES FINAIS
A proposta desse estudo foi avaliar se a utilização do Nintendo Wii® pode ser
considerada um recurso terapêutico capaz de auxiliar na melhora do controle
postural e da mobilidade funcional de crianças com PC, sugerindo que o Nintendo
Wii (Nintendo®) venha a ser considerada mais uma ferramenta utilizada na
reabilitação, já que, apesar de não serem estatisticamente significantes, os
resultados sugerem que os indivíduos ao serem avaliados na sua postura, ainda se
apresentam desalinhados, entretanto, mais centrais e mais estáveis. Essas
pequenas mudanças aparentemente conseguiram ser transferidas para as suas
atividades funcionais. Provavelmente, essa melhora não se deu de forma mais
relevante devido ao tempo insuficiente de intervenção realizado nesses pacientes.
O presente estudo apresentou algumas limitações que devem ser levadas em
consideração para a realização de pesquisas posteriores com RV. A amostra para o
estudo foi muito pequena devido à necessidade de se obter uma amostra voluntária
homogênea, não podendo extrapolar os resultados aqui encontrados para outras
populações. Além disso, o tempo de intervenção deve ser aumentado, assim como a
frequência semanal. Alguns instrumentos de avaliação devem ser revistos como o
Software de Avaliação Postural, por não existir valores de referência para as
crianças e também deve ser implementado o uso de EMG (via wireless) para
verificar a atividade muscular nas diferentes posturas. Outra limitação importante a
ser citada, seria quanto a utilização de escalas de avaliação de controle postural e
equilíbrio, pois seria uma forma de avaliar a melhora dessas crianças.
Porém o objetivo a se alcançar com este trabalho é a verificação da
possibilidade da utilização de técnicas de RV, em especial baseadas no Nintendo
89
Wii (Nintendo®), para a reabilitação motora em crianças portadoras de PC. Outro
fator que deve ser levado em consideração para a aplicação dessa técnica é a
possibilidade do incentivo do paciente em realizar as atividades propostas se
comparada com os métodos convencionais, só nesse ponto já se justificaria a
utilização dessa técnica, que poderia também ser em conjunto com as técnicas
convencionais.
O fator limitante dessas técnicas de RV é a inexistência de um software, do
tipo jogos, capazes de reproduzir as mesmas tarefas ou exercícios que os realizados
pelo grupo controle nas terapias convencionais, promovendo a possibilidade de
mudanças de cenários e dando um feedback para o paciente. Bem como capaz de
avaliar, ao mesmo tempo, as atividades físicas, o batimento cardíaco do paciente e a
ativação muscular através do EMG (todos via wireless). Essas são pesquisas futuras
que já estão em andamento na pós-graduação em fisioterapia dessa instituição.
90
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
N.º do CAAE (nacional): 0046.0.099.000-11
TÍTULO: USO DA REALIDADE VIRTUAL PARA MELHORAR O CONTROLE
POSTURAL E MOBILIDADE FUNCIONAL EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL
Este termo de consentimento pode conter palavras que você não entenda. Peça ao pesquisador que
explique as informações não compreendidas.
1) Introdução: A pessoa que você é responsável está sendo convidada a participar da pesquisa “Uso
da realidade virtual para melhorar o controle postural e mobilidade funcional em crianças com
Paralisia Cerebral”. Se decidir deixá-lo participar, é importante que leia estas informações e se dê
conta do papel do participante da mesma. É preciso entender a natureza e os riscos dessa participação
e dar o seu consentimento livre e esclarecido por escrito. Você pode recusar a participação nesta
pesquisa agora ou a qualquer momento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em relação ao
pesquisador ou com a(s) Instituição(ções) que apóia(m) esta pesquisa.
2) Objetivo:Avaliar se o tratamento utilizando o Nintendo Wii melhora o controle postural e
mobilidade funcional em crianças com Paralisia Cerebral.
3) Procedimentos do Estudo: Se concordar que a criança participe deste estudo, inicialmente será
examinada a motricidade fina e grossa e o grau de funcionalidade, além de serem realizadas algumas
perguntas. Será um procedimento simples, totalmente não invasivo, realizando-se apenas alguns testes.
Logo após, daremos início ao tratamento, que será realizado com o Nintendo Wii. Começaremos com
os níveis mais básicos do vídeo-game e de acordo com o rendimento iremos progredindo, totalizando
20 sessões realizadas 5 vezes por semana, com aproximadamente 60 minutos de duração. Após o
término das sessões, iremos reavaliar para verificar se houve melhora no controle postural e
mobilidade funcional. Os dados obtidos servirão para trabalho científico, permitindo que mais pessoas
conheçam essa opção de tratamento.
4) Caráter Confidencial dos Registros: O pesquisador se compromete a manter em sigilo os dados
de caráter pessoal e aqueles integrantes da identidade específica. Os dados relativos às informações
técnicas sobre os objetivos desta pesquisa, estes sim, serão processados, integrados aos dados dos
demais pesquisados e serão publicados, divulgados e difundidos para efeito de estudos, ciência e
discussão.
5) Riscos: O presente estudo não trará riscos ao participante, uma vez que a técnica proposta é
simples, podendo ser realizada por qualquer fisioterapeuta previamente treinado, levando-se em conta
os critérios de exclusão, onde os pacientes com déficits visuais ou auditivos não-corrigidos, histórico
de epilepsia, cirurgias ou uso de toxina botulínica até 4 meses antes do início do estudo, com retardo
mental previamente diagnosticado, que estiverem realizando tratamento fisioterapêutico em outra
instituição ou apresentarem Gross Motor Function Measure Classification System com nível inferior a
3 serão automaticamente excluídos do mesmo.Além disso, pelo menos uma pessoa responsável pelo
projeto estará presente acompanhando o paciente durante toda a sessão e caso ocorra alguma
intercorrência a mesma se encarregará de levar o paciente ao serviço de saúde mais próximo.
6) Benefícios para os pesquisados: O benefício consiste em tentar promover novas alternativas e
estratégias para a melhora do controle postural e mobilidade funcional.
7) Ações de rotina: O tratamento poderá ou não trazer benefícios, mas as informações obtidas por
meio do estudo poderão ser importantes para a descoberta de novos tratamentos/ tecnologias,
permitindo que outros fisioterapeutas possam expandir a aplicação destes recursos para outros
serviços. Além disso, se diagnosticado algum problema, o pesquisador se compromete a informá-lo
bem como proceder ao tratamento a seu alcance e/ou encaminhá-lo para tratamento apropriado.
8) Relevância da pesquisa: Essa pesquisa é importante por se tratar de uma tecnologia ainda pouco
91
estudada, sendo necessárias mais pesquisas, principalmente na área de pediatria, podendo ser uma boa
alternativa para esse grupo de indivíduos, mostrando-se como uma forma mais dinâmica de
reabilitação.
9) Custos/Reembolso: A participação no estudo será gratuita. Não haverá cobrança por nenhum
procedimento feito durante o estudo e também não receberá pagamento pela participação.
10) Devolução dos resultados : A qualquer momento durante o estudo, o pesquisador se
disponibilizará a devolver os resultados para os voluntários e/ou responsáveis da pesquisa. Esses dados
poderão ser em relação à avaliação ou a qualquer fase do tratamento.
11) Para obter informações adicionais: Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone
da pesquisadora, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e a participação a qualquer momento.
Caso venha a sofrer danos relacionados ao estudo ou tenha mais perguntas, por favor, ligue para a
pesquisadora, Marcela Cavalcanti Moreira, pelo telefone 81-99646688.
12) Declaração de consentimento: Li as informações contidas neste documento antes de assinar o
termo de consentimento. Declaro que fui informado sobre os métodos e meios a serem utilizados e os
riscos e benefícios que podem vir a ocorrer em conseqüência dos procedimentos. Declaro que tive
tempo suficiente para ler e entender as informações acima, toda a linguagem técnica utilizada foi
satisfatoriamente explicada e que responderam minhas dúvidas. Confirmo também que recebi uma
cópia deste formulário de consentimento. Compreendo que sou livre para me retirar do estudo, sem
qualquer penalidade. Dou meu consentimento de livre e espontânea vontade e sem reservas, para que
o/a menor que sou responsável participe como voluntário (a).
Assinatura do responsável Local e data
NOME EM LETRA DE FORMA
Atesto que expliquei a natureza e o objetivo deste estudo, os possíveis riscos e benefícios da
participação do mesmo ao responsável. Tenho bastante clareza que ele recebeu as informações
necessárias, fornecidas em linguagem adequada e que ele/ela compreendeu essa explicação.
Marcela Cavalcanti Moreira
CPF: 059.013.844-82
Local e Data
____________________________ _____________________________
Testemunha Testemunha
Endereço da pesquisadora: Av. Araçá, 197 – Aldeia-Camaragibe-PE, Cep:54792-990.
Endereço do Comitê de ética em Pesquisa: Rua dos Coelhos, 400 – Coelhos, Recife -PE
92
APÊNDICE B - FICHA DE AVALIAÇÃO
Nome:_____________________________________________________ Data de nascimento:______________ Dominância:_________________ Está realizando fisioterapia?___________________________________ História de epilepsia? ________________________________________ Apresenta distúrbios auditivos e/ou visuais? ______________________ Nível do GMFCS: ___________________________________________ Classificação da PC: _________________________________________ Retardo mental:_____________________________________________ Já utilizou algum dispositivo de RV? _____________________________
93
APÊNDICE C
USE OF VIRTUAL REALITY IN GAIT RECOVERY AMONG POST STROKE PATIENTS –
A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW
Marcela Cavalcanti Moreira1;Anne Michelle de Amorim Lima
2; Karla Monica Ferraz
3;.Marco Aurélio Benedetti
Rodrigues4
1.Physical Therapist of Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira – IMIP, masters in Physical
Therapy from the Federal University of Pernambuco – UFPE; Physical Therapist graduated from the Federal
University of Pernambuco – UFPE;
2. Physical Therapist of Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira – IMIP, masters in Physical
Therapy from the Federal University of Pernambuco – UFPE;
3. Assistant Professor of Physical Therapy Departament at UFPE;
4.Assistant Professor of Eletronic and Systems Departament at UFPE.
94
USE OF VIRTUAL REALITY IN GAIT RECOVERY AMONG POST STROKE PATIENTS –
A SYSTEMATIC REVIEW
Marcela Cavalcanti Moreira1;Anne Michelle de Amorim Lima
2; Karla Monica Ferraz
3;.Marco Aurélio Benedetti
Rodrigues4
Contact Information:
1. Adress: Rua Ademar Pires Travassos, 435/ Apto 704-B. Iputinga- Recife- Pernambuco- Brasil. CEP: 50670-060. Email: [email protected] Phone Number: +55(81)99636688; 2. Email: [email protected]; 3.
Email: [email protected] Phone number: +55(81)99941064;
4. Email: [email protected]
95
USE OF VIRTUAL REALITY IN GAIT RECOVERY AMONG POST STROKE PATIENTS –
A SYSTEMATIC REVIEW
ABSTRACT
Purpose: Conduct a systematic literature review focusing on the use of virtual reality for the improvement of gait
in post stroke patients. Methods: Was performed a search of Randomized controlled trials published from 1966
to 2011 in the databases: MEDLINE, LILACS, CINAHL, Cochrane e SciELO. Keywords used in the selection
were: Virtual reality in combination with (AND) “Nervous System Diseases”, (OR) “Motor Skill Disorders” (OR)
“neurologic impairments” (OR) “motor function” (OR) function* (OR) locomotion (OR) ambulation (OR) gait (OR)
“motor activity” (OR) Stroke. Selected articles were evaluated using the individuals components of methodological
quality assessment and analysis of outcomes of each study was based on the domains of the International
Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Results: A total of 6520 references were found,
however based on the inclusion and exclusion criteria only four studies were considered and analyzed. These
articles demonstrated that the use of virtual reality promotes changes in gait parameters, despite the diversity of
protocols, participants characteristics, as well as the number of participants included in each study Conclusions:
The research studies analyses suggest that virtual reality is a promising to improve gait of patients with stroke.
Nevertheless, some questions still need to be answered. Some aspects should be investigated to confirm the true
benefits and application of virtual reality within this population.
KEYWORDS: Virtual Reality, Physical Therapy, Stroke, Gait, hemiparetic.
96
1 INTRODUCTION
Stroke is the second cause of death and the leading cause of disability
worldwide [1,2]. In Brazil, among individuals who suffered a stroke, 30% need help
walking and 20% are left with severe and disabling sequelae [3].
The primary neurological deficits presented by stroke survivors are changes in
voluntary control of the upper and /or lower limb, problems with the integrity of
proprioception, balance, postural tone and movement [4]. Generally, they neurologic
deficits leave patients with functional consequences, such as a sedentary lifestyle,
and limitations to perform activities of daily living, contributing to low self-esteem,
depression, social isolation and physical deterioration[5].
The loss or difficult ambulation is one of the most devasting sequelae of
stroke. Restoration of gait can be considered the main goal of rehabilitation treatment
after a stroke [6].
The rehabilitation of individuals who had a stroke seeks to improve in their
functional activities, reducing the lack of interaction with the environment. In the last
decade, one of the most popular concepts in traditional rehabilitation treatment has
been the Neurodevelopmental therapy (NDT), which seeks to facilitate the normal
patterns of movement and inhibit stereotyped patterns [7]. Moreover, although less
widely used, there are other techniques used for muscle strengthening and aerobic
conditioning [7]. However, these interventions tend to be tedious, providing few
opportunities to increase the difficulty level of the proposed tasks and do not
encourage adaptive postural reactions. Thus, it is important to identify the
97
intervention tools that are effective and motivating and also able to transfer the tasks
learned in therapy to everyday activities [8].
Virtual Reality (VR) is an approach between the user and a computer interface
that involves real-time simulation of an environment, scenario or activity that offers
the user interaction through multiple sensory channels [9,10]. The VR has the ability
to create an interactive and motivational environment, which can be manipulated by
the therapist to create individualized treatments [11]. Studies suggests that treatment
using VR induces cortical reorganization, improves functional mobility and quality of
movement [12,13].
Systematic literature review enable the synthesis of available evidence in the
literature on intervention or treatment, highlighting the outcomes that demonstrate
positive, negative or the absence of effects, thus contributing to guide clinical practice
and scientific research [14]. The aim of this study was to conduct a systematic
literature review to examine carefully the methodological quality of the articles that
used virtual reality as a therapeutic resource to improve gait in patients with sequelae
of stroke.
2 METHODS
2.1 Search strategy
The articles researched were published between 1966 and 2011 in electronic
databases: PubMed/Medline, Lilacs, SciELO, CINAHL and Cochrane Library by two
independent reviewers.
The terms used in the search were the following keywords: Virtual reality with
(AND) “Nervous System Diseases”, (OR) “Motor Skill Disorders” (OR) “neurologic
98
impairments” (OR) “motor function” (OR) function* (OR) locomotion (OR) ambulation
(OR) gait (OR) “motor activity” (OR) “stroke”.
2.2 Data extraction and analysis
The articles were chosen by focusing on the following inclusion criteria: 1.
Clients: People with sequelae of ischemic or hemorrhagic stroke, without restriction
of time of injury (acute or chronic); 2. Main outcome: promotion or improvement of
gait; and 3. Therapeutic equipment: virtual reality (VR). There was no language
restriction. These criteria were established in advance in order to clearly define the
adequacy of the literature reviewed. The article whose title or abstract did not meet
these three criteria and the studies that did not have their abstract published were
automatically removed from the review.
The titles and abstracts found after searching the databases were examined
independently by two reviewers in order to identify potentially relevant studies. A third
selection was made after reading the articles, including only those with: a) Study
design: Randomized and controlled trials; b) Intervention: clinical trials that used
virtual reality as an intervention. Interventions that compared the use of virtual reality
with traditional treatments or no treatment were included and studies that only
evaluated gait using virtual reality devices were excluded. Discrepancies were
resolved by consensus between two reviewers and, if the disagreement remained, a
third reviewer was consulted.
The articles were analyzed in relation to methodological quality using an
assessment of individual components, which are forms of data extraction able to
identify individual aspects of the study, which may relate to bias in estimation of the
effect [15]. Scales were not used if they emphasized different dimensions of quality
99
and may give different ratings for the same studies and different summary to
estimate the meta-analysis [14].
The data extraction forms containing general and specific information of the
study. The general information was related to the title of the review, date of
extraction, identification of the reviewer and the characteristics of the study. Already,
specific information involving aspects such as methodological quality of the study,
interventions, clinical outcomes/results and analysis.
They extracting forms were filled separately by two reviewers and
disagreements were resolved by a third. The main points were evaluated by
components: randomization, allocation secrecy, masking and intention to treat.
These items were selected because they present greater evidence of bias in
research results. The criteria for classifying characteristics of the studies were
appropriate, inappropriate, not performed and not referred.
After collecting data, was observed the impossibility of constructing a meta-
analysis due to heterogeneity of studies included in the review. In addition, each item
has been classified according the Sackett criteria (2001)[16] in levels of evidence I to
V and the outcomes of the studies were described according to the components of
the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)[17] (Table
1).
Insert Table 1 about here
Sackett levels of evidence are based on a classification system according to
the study design. This system follows a hierarchy of studies according to the strength
of evidence and in line to the methodological structure of research studies are
classified as strong or weak [16].
100
The outcomes of the studies were described by considering the components
of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)[17,18].
The purpose of this classification is to promote a unified and standardized language
establishing a tool that allows the description of health and health-related fields [17].
The conceptual framework of ICF describes the processes of functioning and
disability, and serves as a guiding model for analysis of evidence on issues related to
these processes [19].
Components classified by ICF are described in three levels of complexity
including the prospect of the individual body in a context, and the individual´s role in
society. These levels are illustrated by three basic dimensions: (1) body functions
and structures, (2) activities, and (3) participation. All of these dimensions are
considered the influence of environmental and personal factors (Table 1)[17].
3 RESULTS
A systematic search of studies using virtual reality as a method of intervention
in patients with sequelae of stroke was conducted between the months of December
2010 and April 2011. We found a total of 6520 articles in the databases searched
(Table 2).
Insert table 2 about here
After reading the titles and abstracts, 20 articles remained. In the end, four
studies fully met the inclusion criteria to participate in this review [6,13,20,21] (Figure
1). All included studies were randomized controlled trials.
Insert Figure 1 about here
101
The studies included 72 patients, all with sequelae of stroke. Of these, 36
underwent RV interventions to improve gait, of which 17 individuals used The IREX
System, 10 patients practiced gait training with treadmill associated with VR and 9
used the Rutgers Ankle System Rehabilitation, with the VR. You et al (2005)
evaluated the VR alone. Already Mirelman et al (2009) joined the VR to a robotic
device, while Yang et al (2008) used it with gait training on a treadmill and Kim et al
(2009) associated with conventional physical therapy.
Regarding the quality of the methodology, only the study of Yang et al (2008)
presented inadequate randomization, it was requested that an independent person to
choose one of the sealed envelopes 30 minutes before starting the intervention. The
others did not report the randomization process.
You et al (2005) and Mirelman et al (2009) performed masking appropriate,
but Kim et al (2009) performed masking inadequate and Yang et al (2008) did not
perform blind. All patients underwent adequate allocation concealment and only the
studies of Yang et al (2008) and Mirelman et al (2009) performed analysis by
intention to treat.
There is no unanimity as to the instruments used to assess gait improvement,
and virtual reality devices used and the type of therapeutic intervention (Table 3).
Insert Table 3 about here
The results presented by studies demonstrating a clinically heterogeneous in
relation to time sequelae of stroke (minimum time over six months and maximum
period: indefinite), patient age (30-75 years), local screening patients(laboratory or
community) varying according to the study, and several types of parameters of gait
assessment, and intervention protocols.
102
.3.1 Analysis of the quality of evidence and outcomes, according to the field of
ICF
All articles presented evidence level IIb, according to Sackett criterias[15]. The
four papers listed above have had their outcomes and results presented in
accordance with ICF. These four studies found significant improvements in the area
of the body structure and function as demonstrated by increased speed of gait [6,20],
increase in the distance [20], walking time in the community [6], in the field of activity,
there was significant improvement in test scores. The tests using among these
articles included: Functional Ambulation Category (FAC)[13], Modified Motor
Assessment Scale (MMAS)[12,21], Walking ability questionnaire (WAQ)6, Activities-
specific balance confidence (ABC scale)[6], Patient Activity Monitor (PAM)[20], The 6
min walk test [20], 10m Walking test [21] , Walking category[20], Balance
Perfomance Monitor (BPM)[21], Berg Balance Scale (BBS)[21] and GAITRite
System[21].
4 DISCUSSION
All studies have demonstrated improved gait using the VR. However, the
results should be carefully analyzed, because the articles that were found and not
included have inadequate methodological rigor, and graded with the level of evidence
2B [16]. Articles with this level of evidence can compromise the results and the
indication of this practice in the clinical setting [16].
With regards to the process of patients selection, all studies performed
randomization and reported allocation concealment, but the details of randomization
103
were only described in the study by Yang et al (2008) and the same was not done
properly.
The randomization and allocation concealment are important criteria to be
evaluated in clinical trials, because its absence or inappropriately use may imply a
selection bias, which can characterize statistical differences between the comparison
groups in prognosis or response to treatment, and may overestimate by about 40%
the value of therapy and affect the external validity [22,23,24].
The presence of masking avoids the bias of measurement and execution,
responsible for differences between comparison groups in how outcomes are
measured, tested or diagnosed [22,24]. The appropriate blinding was found only in
the articles of You et al (2005) and Mirelman et al (2009).
Two of the four articles reported intention to treat analysis [6,21]. The
evaluation of this criteria is essential, because it can minimize the bias of losses,
which shows differences between control and experimental groups in loss or
exclusions on the results of a study and may overestimate the effectiveness of the
intervention. An analysis by intention to treat is one in which all participants in all
groups are followed until the end, regardless of what occurs in each [25].
There was no uniformity in the studies in relation to instruments used to
assess gait, although MMAS are described in the articles of You et al (2005) and Kim
et al (2009). Other studies have evaluated the progress in different ways. Yang et
al(2008) and Kim et al (2009) used the walk tests. The 6 minutes walk test was used
in the sudy of Yang et al (2008), while the 10 meter walking test was used in Kim et
al (2009). Although the authors use different assessment tools, most of them were
validated (10m Walking Test, MMAS, GAITRite System, WAQ, ABC scale,
104
Community Walking Test, PAM, Functional MRI, The 6min Walk Test, Lower
extremity Fugl-Meyer, Berg Balance Scale).
Treatment protocols were different for each study. The application time of the
intervention, duration of treatment, number of repetitions and the exercises are
different for each article, avoiding these operations can be compared.
The virtual reality has been associated with other types of treatment in three of
four studies making it difficult to evaluate their effectiveness in isolation [6,20,21].
There was no standardization of the comparisons. You et al (2005) and Kim et al
(2009) used the same VR system, The IREX System, but with different intervention
protocols. Yang et al (2008) associated virtual reality and treadmill training. You et al
(2008) applied only virtual reality and obtained promising results.
There is still no consensus as to which device would be best suited to each
patient and pathology, so each therapist tends to choose the most convenient
according to their clinical experience.
Stroke is the leading cause of disability and there is the need to identify
interventions that will improve gait in patients with hemiparesis. The results of
selected studies suggest that virtual reality in patients with stroke sequelae is best for
promoting walking when compared to conventional therapy or in patients without
therapy or associated with other types of intervention, but still questionable as
regards the duration intensity, frequency, and maintenance of gains and cortical
reorganization.
There are several reasons for the use of VR: the ability to manipulate and
graduate the stimulation given to the patient, assess changes in patient´s
performance, provide a variety of use of different environments and enable the
possibility to execute complex tasks. These tools enable researchers to analyze the
105
performance of the individual executing tasks in situations to real life [26,27,28]. They
also enable flexible deployment scenarios whose intensity of practice and feedback
can be modified according to individual´s specific characteristics and needs [29-33].
Training in a new environment provides to the user great motivation, improvement in
quality of life, less social isolation, feeling of safety and less fatigue [34].
It is also known that the level of presence in the training environment is
essential to promote an optimum condition to practice an activity [31]. Motivation is
also an important component for training in a VR environment [32].
To re-learn to walk after a stroke requires high repetition frequency, as well as
variations in the way of carrying out the same exercise in order to allow adaptation to
changes in environmental contexts and increased of the physical requirements [35].
VR allows the individual to move, interact and manipulate objects [26-28,36-41] in a
more interesting and motivating manner compared to conventional treatment. It, can
require significant repetitions of intensive tasks related to the activities necessary for
an effective rehabilitation treatment [36-41].
Virtual environments offer opportunities for patients suffering from stroke to
engage with meaningful and specific tasks related to the interests of real life and
activities of daily living,[42,43,44] which may be limited or impossible in the physical
world [45].
5 FINAL CONSIDERATIONS
Current literature on the use of virtual reality to improve the gait of patients
with sequelae of stroke is limited due to small number of studies conducted within
this field. Our study found that there is a low methodological rigor of the articles
106
available, on the other hand they are encouraging to justify the need to conduct
further research in this field. However, there are still some questions that need to be
answered in the literature on the effectiveness of virtual reality to improve gait in
patients with sequelae of stroke. A, previously mentioned, if virtual reality induce
cortical reorganization, maintenance of the results and the duration of session,
intensity, frequency, type of intervention and assessment methods could be used.
Implications for practice: There is evidence to support the use of virtual reality to
promote of walking ability among people with sequelae of stroke. Amongst the
studies reviewed in this article it was found that there are significant improvements in
walking speed, increased distance, increasing the number of steps per day,
increased maximum speed, significant improvement in test scores FAC, MMAS,
Comunity walk test, WAQ e ABC scale. Virtual reality is a feature that has been used
in clinical practice, however, the details on how to use this instrument must be set
according to the therapeutic goals.
Implications for research: Significant improvements found in the studies reviewed
should be considered. However, the number of studies investigating the effects of
virtual reality is limited, which makes difficult to make definitive conclusions about this
intervention in patients with sequelae of stroke. It is necessary to conduct new
randomized controlled trials, with greater standardization, type of intervention,
treatment protocol and with larger samples to improve the strength of evidence on
the effects of VR.
107
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113
TABLES AND FIGURES
Table 1: Definition of terms and criterias according to ICF
ICF Components Definition
Body Function Are the physiological functions of body systems, including
psychological functions
Body Structure Body Structure are the anatomical parts of the body, as well
as organs, limbs, and other components
Activity Activity is the execution of a task or action by an individual
Participation Participation is involvement in life situations
Context
/Environmental
Factors
Environmental factors are part of the physical environment,
social and attitude in which people live and conduct their
lives
114
Key-Words SciELO LILACS MEDLINE CINAHL COCHRANE
Virtual reality 63 0 3418 1108 318
Virtual reality AND Nervous System
Diseases
0 0 506 4 2
Virtual reality AND “Motor Skill Disorders” 0 0 13 0 0
Virtual reality AND “Neurologic
impairments”
0 0 0 0 0
Virtual reality AND “Motor function” 0 0 24 14 0
Virtual reality AND function* 6 0 482 131 0
Virtual reality AND locomotion 0 0 75 10 3
Virtual reality AND gait 0 0 53 28 17
Virtual reality AND “motor activity” 0 0 34 6 0
Virtual reality AND Stroke 0 0 176 29 10
Table 2: Number of articles searched in databases with their respective
keywords.
115
Figura 1: Flowchart of studies selection.
116
Author Randomization Blinding Allocation
concealment
Intention to
threat
Analysis
Sample/Age
(mean)
You et al
(2005) (13)
Not Referred Adequate
Adequate Not Referred GE: 54,6
GC: 54,6
Mirelman et
al (2009) (20)
Not Referred Adequate Adequate
Adequate GE: 61,8+/-9,94
GC: 61+/-8,32
Yang et al
(2008) (6)
Inadequate Not performed Adequate Adequate GE: 55,45+/-
12,15
GC: 60,89+/-9,25
Kim et al
(2009) (21)
Not referred Inadequate Adequate Not
Referred
GE: 52,42+/-
10,09
GC: 51,75+/-7,09
Table 3: Methodological characteristics of studies
117
118
119
ANEXO A – SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA GROSSA (GMFCS)
GMFCS –Sistema de Classificação da Função Motora
Grossa para Paralisia Cerebral
Robert Palisano; Peter Rosenbaum; Stephen Walter; Dianne Russell;
Ellen Wood; Bárbara Galuppi.
Referência: Dev Med Child Neurol 1997; 39:214-223
Introdução e Instruções de uso
O sistema de Classificação da função motora grossa (GMFCS) para Paralisia Cerebral é
baseado no movimento iniciado voluntariamente (auto-iniciado) com ênfase em particular no sentar
(controle de tronco) e no andar. Quando definimos um sistema de classificação com cinco níveis,
nosso critério primário foi que as distinções na função motora entre os diferentes níveis fossem
clinicamente significantes.
As diferenças entre os níveis de função motora são baseadas em limitações funcionais, na
necessidade de tecnologia assistiva, incluindo meios auxiliares para mobilidade (como andadores,
muletas e bengalas) e cadeira de rodas, e para uma extensão bem menor, qualidade de movimento. O
nível 1 inclui crianças com prejuízo neuromotor e limitações funcionais menores do que aquelas
tipicamente assosciadas à PC e crianças que são tradicionalmente, diagnosticadas como tendo uma
“mínima disfunção cerebral” ou “PC de severidade mínima”. As diferenças entre os níveis 1 e 2,
portanto, não são tão pronunciadas, quanto as diferenças entre os outros níveis; particularmente para
crianças com menos de 2 anos de idade.
O foco está em determinar qual nível melhor representa as habilidades presentes da criança e
as limitações na função motora. A ênfase está na performance usual da criança em casa, na escola e na
comunidade. É importante, portanto, classificar a performance usual da criança (não a melhor
performance), e não incluir julgamentos sobre o prognóstico. Lembrar que o propósito é classificar a
função motora grossa da criança, naquele momento, e não julgar a qualidade do movimento ou
potencial da melhora.
As descrições dos 5 níveis são amplas e não pretendem descrever todos os aspectos da função
da criança individualmente. A escala é ordinal, sem intenção de que a “distância” entre os níveis seja
considerada igual, ou que as crianças com PC estejam distribuídas igualmente entre os 5 níveis. Um
resumo das diferenças entre casa par de níveis é fornecido para ajudar a determinar qual nível mais se
assemelha à função motora grossa atual da criança.
O título de cada nível representa o nível mais alto de mobilidade que se espera que uma
criança alcance entre os 6 e 12 anos de idade. Nós reconhecemos que a classificação motora funcional,
para cada nível, é dependente da idade, especialmente, durante a infância. Portanto, as descrições
separadas são fornecidas para crianças em diferentes faixas etárias. As habilidades funcionais e
limitações para cada intervalo de idade, pretende servir como um guia. Elas não são inclusivas, e não
são normas. Crianças abaixo da idade de dois anos devem ser consideradas na sua idade corrigida, se
forem prematuras.
Um esforço tem sido feito para enfatizar a função das crianças ao invés das suas limitações.
Deste modo, como princípio geral, a função motora grossa das crianças que estão hábeis a realizar as
funções descritas em qualquer nível em particular, será classificada neste nível, ou num nível acima.
120
Por outro lado a função motora grossa da criança que não consegue realizar as funções de um nível
particular será provavelmente classificada um nível abaixo.
NÍVEL 1 – Anda sem restrições; as limitações aparecem em habilidades motoras grossas mais
avançadas.
Antes dos 2 anos: as crianças assumem e saem da postura sentada e mantêm esta postura com
ambas as mãos livres para manipular objetos. Engatinham, se puxam para de pé e trocam
passos segurando no mobiliário. As crianças andam entre os 18 meses e os 2 anos sem a
necessidade de qualquer meio auxiliar.
2 a 4 anos: as crianças sentam-se com as 2 mãos livres para manipular objetos. Movimentos
para assumir e sair do sentado, e ficar em pé são realizados sem a ajuda de um adulto. As
crianças têm o andar como método preferido para o deslocamento, sem a necessidade de
qualquer meio auxiliar.
4 a 6 anos: as crianças sentam, permanecem sentadas e saem do sentado em uma cadeira, sem
a necessidade de ajuda. Sentadas no chão ou numa cadeira, passam para o de pé sem a
necessidade de objetos para ajudar. Andam dentro e fora de casa e sobem escadas. Estão
surgindo nessa época, as habilidades de correr e pular.
6 a 12 anos: as crianças andam dentro e fora de casa, e sobem escadas sem limitações.
Realizam habilidades motoras grossas incluindo correr e pular; mas a velocidade, equilíbrio e
coordenação estão diminuídos.
NÍVEL 2 – Anda sem meios auxiliares, tem limitações para andar fora de casa e na comunidade.
Antes dos 2 anos: as crianças mantêm-se sentadas, mas necessitam usar as mãos para suporte
e manter o equilíbrio. Arrastam de barriga ou engatinham. Pode puxar para ficar de pé e
trocar passos segurando na mobília.
2 a 4 anos: as crianças ficam sentadas, mas podem ter dificuldades com o equilíbrio quando
as 2 mãos estão livres para manipular objetos. Movimentos para assumir e sair do sentado são
realizados sem a ajuda de um adulto. Puxam-se para ficar em pé em uma superfície estável.
Engatinham com padrão reciprocado e andam segurando na mobília. O andar usando um
meio auxiliar é o método preferido para o deslocamento.
4 a 6 anos: as crianças sentam na cadeira com ambas as mãos livres para manipular objetos.
Movem-se do chão para o de pé e do sentado numa cadeira para o em pé, mas,
freqüentemente, necessitam de uma superfície estável para se empurrar ou puxar para cima
com os braços. Andam sem a necessidade de qualquer meio auxiliar dentro de casa e também
para curtas distâncias fora de casa. Sobem e descem escadas segurando no corrimão; mas são
incapazes de correr ou pular.
6 a 12 anos: as crianças andam dentro e fora de casa e sobem escadas segurando no corrimão.
No entanto, experienciam limitação ao andar em superfícies irregulares e inclinadas, e ao
andar em multidões ou espaços limitados. Têm na melhor das hipóteses um pouco de destreza
para realizar habilidades motoras grossas como correr e pular.
NÍVEL 3- Andam com assistência de meios auxiliares, têm limitações para andar fora de casa e na
comunidade.
Antes dos 2 anos: as crianças mantêm o sentado quando têm suporte nas costas. Rolam e se
arrastam para frente apoiando a barriga.
2 e 4 anos: mantêm o sentado, freqüentemente em “W” (sentar entre quadris e joelhos fletidos
e rodados internamente) e podem necessitar da assistência de um adulto para assumir o
121
sentado. Arrastam-se de barriga ou engatinham (freqüentemente sem reciprocação dos MMII)
como método primário de autodeslocamento. Podem puxar-se para o de porém uma superfície
estável e andar curtas distâncias dentro de casa, usando um meio auxiliar e com a assistência
de um adulto para ser guiado e para fazer a volta (virar-se).
4 a 6 anos: as crianças sentam-se em cadeira regular, mas podem necessitar de suporte pélvico
ou de tronco para maximizar a função manual. Assumem o sentado numa cadeira e saem dessa
postura usando uma superfície estável para empurrar ou puxar-se com os braços. Andam com
meios auxiliares em superfícies planas e sobem escadas com a assistência de um adulto
frequentemente são transportadas quando percorrem longas distâncias ou também fora de
casa, em terrenos irregulares.
6 a 12 anos: andam dentro e fora de casa , em superfícies planas, com a assitencia de um meio
auxiliar. Podem subir escadas segurando no corrimão. Dependendo da função dos MMSS,
podem tocar uma cadeira de rodas manualmente ou serem transportados quando percorrem
longas distancias; ou também fora de casa em terrenos irregulares.
NÍVEL 4 – Autodeslocamento com limitações; as crianças são transportadas ou usam cadeira de rodas
motorizadas fora de casa ou na comunidade.
Antes dos 2 anos: as crianças têm controle de cabeça, mas um suporte de tronco é necessário
para mantê-las sentadas. Podem rolar para o supino e talvez consigam rolar para prono.
2 e 4 anos: ficam sentadas quando colocadas nessa postura, mas são incapazes de manter
alinhamento e equilíbrio sem o uso das mãos como suporte (apoio). Frequentemente
necessitam de equipamento adaptado para sentar e ficar de pé. O autodeslocamento por curtas
distancias (dentro de um cômodo) é conseguido através do rolar, arrastar de barriga ou
engatinhar sem a reciprocação de MMII.
4 e 6 anos: sentam-se numa cadeira, mas necessitam de adaptação para controle de tronco e
para maximizar a função manual. Assumem e saem do sentado numa cadeira, com a ajuda de
um adulto ou de uma superfície estável para empurrar ou puxar com os braços. Na melhor das
hipóteses, é possível que andem curtas distâncias com um andador e a supervisão de um
adulto. Têm dificuldades em fazer a volta (virar) e manter o equilíbrio em superfícies
irregulares. São transportados na comunidade. É possível que consigam um autodeslocamento
usando uma cadeiras de rodas motorizada.
6 a 12 anos: é possível preservarem níveis de função alcançados antes dos 6 anos de idade, ou
confiarem mais na mobilidade com cadeira de rodas em casa, na escola e na comunidade. É
possível que consigam um autodeslocamento (mobilidade independente) usando uma cadeira
de rodas motorizada.
NÍVEL 5 - Autodeslocamento severamente limitado, mesmo com o uso de tecnologia assistiva.
Antes dos 2 anos: prejuízos físicos limitam o controle voluntário dos movimentos. As crianças
são incapazes de manter posturas antigravitárias de cabeça e tronco. Todas as áreas de função
motora estão limitadas. As limitações funcionais no sentar e ficar em pé não são totalmente
compensadas através do uso de equipamentos adaptativos e tecnologia assistiva. No nível 5, as
crianças não têm meios de mobilidade independente e são transportadas por terceiro. Algumas
crianças alcançam o autodeslocamento (a mobilidade independente) usando uma cadeira de
rodas motorizada com adaptações extensas.
DIFERENÇAS ENTRE OS NÍVEIS 1 E 2
Comparadas com as crianças do nível 1, as crianças do nível 2 têm mais dificuldades em
realizar as trocas posturais; andar fora de casa e na comunidade. Têm necessidade de meios
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auxiliares quando começam a andar. Não possuem tanta qualidade no movimento e habilidade
de realizar funções motoras grossas, como correr e pular, está diminuída.
DIFERENÇAS ENTRE OS NÍVEIS 2 E 3
As diferenças são vistas em concluir com êxito e mobilidade funcional (concluem em
diferentes graus). Crianças no nível 3 precisam de meios auxiliares e, frequentemente, de
órteses para andar. Enquanto as crianças do nível 2 não necessitam de meios auxiliares depois
dos 4 anos.
DIFERENÇAS ENTRE OS NÍVEIS 3 E 4
Diferenças na habilidade para o sentar e na mobilidade existem, mesmo permitindo-se o uso
extenso de tecnologia assistiva. Crianças no nível 3 sentam independentemente, e têm
independência para o deslocamento no chão; além de andar com meios auxiliares. Crianças no
nível 4 “trabalham” sentadas (normalmente com suporte), mas a mobilidade independente está
bastante limitada. Crianças no nível 4 são provavelmente transportadas ou usam cadeira de
rodas motorizada.
DIFERENÇAS ENTRE OS NÍVEIS 4 E 5
Para crianças no nível 5 falta independência mesmo para o controle de posturas antigravitárias
básicas. O autodeslocamento é atingido somente se a criança puder aprender como operar uma
cadeira de rodas motorizada
123
ANEXO B - MEDIDA DA FUNÇÃO MOTORA GROSSA (GMFM)
124
125
126
127
128
129
ANEXO C – CARTA DE ACEITE DO COMITÊ DE ÉTICA
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ANEXO D – COMPROVANTE DE SUBMISSÃO DE ARTIGO CIENTÍFICO
22-Jun-2012
Dear Mrs Moreira:
Your manuscript entitled "USE OF VIRTUAL REALITY TO GAIT RECOVERY IN POST STROKE PATIENTS – A
SISTEMATIC REVIEW" has been successfully submitted online and is presently being given full consideration for
publication in Disability and Rehabilitation.
Your manuscript ID is TIDS-06-2012-056.
Please mention the above manuscript ID in all future correspondence or when calling the office for questions. If
there are any changes in your street address or e-mail address, please log in to Manuscript Central
at http://mc.manuscriptcentral.com/dandr and edit your user information as appropriate.
You can also view the status of your manuscript at any time by checking your Author Centre after logging in
to http://mc.manuscriptcentral.com/dandr .
Thank you for submitting your manuscript to Disability and Rehabilitation.
Sincerely,
Disability and Rehabilitation Editorial Office
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