universidade federal de minas gerais – ufmg · 2012-12-18 · universidade federal de minas...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ndash UFMG CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO EM ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA EM
SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA
PRISCILA MARINA CLETO DE LIMA MORAIS
DOENCcedilA PERIODONTAL E O PACIENTE PORTADOR DO DIABETES MELLITUS
CAMPOS GERAIS 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ndash UFMG CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO EM ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA EM
SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA
PRISCILA MARINA CLETO DE LIMA MORAIS
DOENCcedilA PERIODONTAL E O PACIENTE PORTADOR DO DIABETES MELLITUS
Monografia apresentada agrave Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG como parte das exigecircncias para obtenccedilatildeo de tiacutetulo de Especialista em Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede da Famiacutelia
Orientador Professor Marco Tuacutelio Freitas
CAMPOS GERAIS 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ndash UFMG CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO EM ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA EM
SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA
PRISCILA MARINA CLETO DE LIMA MORAIS
DOENCcedilA PERIODONTAL E O PACIENTE PORTADOR DO DIABETES MELLITUS
Monografia apresentada agrave Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG como parte das exigecircncias para obtenccedilatildeo de tiacutetulo de Especialista em Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede da Famiacutelia
Orientador Professor Marco Tuacutelio Freitas
Banca Examinadora
Prof Marco Tuacutelio de Freitas Ribeiro__________________________________UFMG Profa Andreacutea Maria Duarte Vargas__________________________________UFMG Aprovada em Belo Horizonte _____ ______ _______
CAMPOS GERAIS 2010
Dedico agrave minha famiacutelia aos colegas professores e a todos que sempre estiveram ao meu lado em todos os
meus desafios e conquistas
AGRADECIMENTOS
A Deus Por me permitir participar dessa vitoacuteria Aos meus pais pelo esforccedilo e dedicaccedilatildeo de uma vida inteira
Ao meu esposo Alessandro pela cumplicidade e o amor tatildeo correspondido A minha filha Maria Eduarda pela felicidade tatildeo desejada
Aos meus irmatildeos pelo companheirismo e compreensatildeo em todas as horas Ao meu orientador Marco Tuacutelio pelo apoio e por participar comigo desta vitoacuteria
Sem vocecircs natildeo teria conseguido Obrigada
rdquoCada homem tem uma esfera de responsabilidade responsabilidade
perante o infinito Cada homem com todo o seu ser e fazer determina o destino do mundo numa medida desconhecida para ele e
todos os outros porque a causalidade que podemos perceber eacute deveras somente um minuacutesculo segmento da accedilatildeo inconcebiacutevel multiforme
invisiacutevel de todos em relaccedilatildeo a todos Assim cada accedilatildeo humana eacute um receptaacuteculo de responsabilidade infinitardquo
(Martin Buber)
RESUMO
A doenccedila periodontal eacute considerada a sexta complicaccedilatildeo do diabetes O paciente diabeacutetico eacute mais susceptiacutevel a desenvolver a doenccedila periodontal devido agrave sua dificuldade em reagir contra as agressotildees (resistecircncia orgacircnica e resposta agrave inflamaccedilatildeo gengival prejudicada) microbiota oral alterada e metabolismo anormal do colaacutegeno Como qualquer tipo de infecccedilatildeo os problemas periodontais podem dificultar o controle do diabetes O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de glicose no sangue O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento de publicaccedilotildees nas bases de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE BVS e ABEnCEPEn Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia De acordo com os dados obtidos na realizaccedilatildeo da presente pesquisa foi possiacutevel observar que o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos que se apresentam Neste contexto conclui-se que a participaccedilatildeo efetiva da equipe de sauacutede bucal no apoio ao cuidado aos usuaacuterios que apresentam doenccedilas crocircnicas como o DM aponta para uma abordagem voltada aos princiacutepios da integralidade e melhoria da qualidade de vida desses pacientes Palavras-chave Periodontite Diabetes Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
ABSTRACT
Periodontal disease is considered the sixth complication of diabetes The diabetic patient is more likely to develop periodontal disease due to their inability to react against the aggressions (organic resistance and response to gingival inflammation prejudiced) altered oral microflora and abnormal metabolism of collagen Like any type of infection periodontal problems may complicate control of diabetes The patient who does not treat their oral infections can not control your diabetes and vice versa Diabetes itself does not cause periodontal disease but you can change the course of pre-existing periodontitis since according to the severity of periodontal disease it is significantly related to high levels of blood glucose This work is from a literature review to know the impact of periodontal disease on quality of life of diabetic patients Faced with the aim of the study was a survey of publications in databases LILACS SciELO and BDENF MEDLINE and VHL ABEn CEPEn As subject descriptors words and titles we used the words periodontal disease Diabetes Mellitus Dentist Program of Family Health According to data obtained in the present study we observed that diabetes mellitus and periodontal diseases are establishing mutual influences between them requiring professional clinical expertise to a wide lead to heterogeneity of various clinical cases that present themselves In this context it is concluded that the effective participation of staff in oral health care support to users who have chronic diseases such as DM points to an approach geared to the principles of integrity and improving the quality of life of these patients Key-words Periodontitis Diabetes Dentist Health Program (FHP)
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09
2 OBJETIVOS11
21 OBJETIVO GERAL11
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS11
3 METODOLOGIA12
4 REVISAtildeO DE LITERATURA13
41 DOENCcedilA PERIODONTAL E DIABETES uma conceituaccedilatildeo13
411 Doenccedila Periodontal13
412 Diabetes Mellitus16
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal18
42 O papel do Cirurgiatildeo-Dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)21
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia26
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos27
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO30
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS34
REFEREcircNCIAS35
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
Levando em consideraccedilatildeo alguns dados resultantes do censo realizado em
1989 pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
foi observada no Brasil uma prevalecircncia de diabeacuteticos de 76 na faixa etaacuteria de
30 a 69 anos De todos os casos 5 a 10 apresentam DM do tipo 1 (DM1) com
pouca ou nenhuma capacidade de secreccedilatildeo de insulina (XAVIER et al 2009)
O conceito de Diabetes Mellitus de acordo com Alves et al (2007) seria uma
doenccedila crocircnica caracterizada por deficiecircncia parcial ou total na produccedilatildeo de insulina
ou por resistecircncia agrave sua accedilatildeo resultando em uma falta de normalidade nos
metabolismos gliciacutedico proteacuteico e lipiacutedico levando a um quadro de hiperglicemia a
qual induz vaacuterias anormalidades sistecircmicas Haacute uma estimativa que em 2010
aproximadamente 221 milhotildees de pessoas seratildeo portadoras de Diabetes Mellitus
O Diabetes Mellitus eacute uma desordem patoloacutegica que provoca inuacutemeras
alteraccedilotildees de ordem sistecircmica Tem sido considerado que o diabetes influencia na
instalaccedilatildeo e progressatildeo da doenccedila periodontal a exemplo da dificuldade cicatricial
mas tambeacutem sofre influecircncia da mesma posto que o curso cliacutenico da doenccedila
periodontal pode alterar o metabolismo da glicose e consequumlentemente dificultar o
controle do diabetes
Dessa forma o Diabetes pode influir diretamente no aparecimento de
afecccedilotildees dentais tendo como exemplos a gengivite e a periodontite
A causa direta da gengivite eacute a acumulaccedilatildeo da placa microbiana na regiatildeo
cervical do dente Aleacutem da gengivite tambeacutem haacute o aparecimento da periodontite que
se denomina como a inflamaccedilatildeo do ligamento periodontal epiteacutelio de uniatildeo
cemento radicular e gengiva A perda de osso alveolar e subsequumlente formaccedilatildeo de
bolsa periodontal satildeo sinais de periodontite
A doenccedila periodontal eacute considerada a sexta complicaccedilatildeo do diabetes O
paciente diabeacutetico eacute mais susceptiacutevel a desenvolver a doenccedila periodontal devido agrave
sua dificuldade em reagir contra as agressotildees (resistecircncia orgacircnica e resposta agrave
inflamaccedilatildeo gengival prejudicada) microbiota oral alterada e metabolismo anormal do
colaacutegeno Como qualquer tipo de infecccedilatildeo os problemas periodontais podem
dificultar o controle do diabetes
10
O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu
diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode
alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da
doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de
glicose no sangue
Diante disto seraacute feita uma revisatildeo de literatura sobre a relaccedilatildeo entre a doenccedila
periodontal e o diabetes mellitus que ao interagirem comprometem a qualidade de
vida do diabeacutetico
11
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o
impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Caracterizar o Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal como fatores
interrelacionados
12
3 METODOLOGIA
Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento que consistiu de
publicaccedilotildees nacionais sobre o tema proposto Foram realizadas buscas nos bancos
de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE Biblioteca Virtual em Sauacutede -
Enfermagem ndash BVS e no Cataacutelogo de Teses e Dissertaccedilotildees da Associaccedilatildeo
Brasileira de Enfermagem e Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem ndash
ABEnCEPEn
Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila
periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Foram utilizados os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos artigos
Artigos disponibilizados com texto completo foram incorporados neste
estudo
Artigos que respondam ao que foi proposto nos objetivos deste estudo
Perioacutedicos indexados no banco de dados LILACS SCIELO MEDLINE
BVS ABEnCEPEn e BDENF
Artigos publicados ateacute o ano de 2009 Natildeo se limitou agrave busca por periacuteodo
jaacute que se tem o interesse de realizar uma revisatildeo bibliograacutefica do mais
completo possiacutevel e
Todos os artigos que tratassem da temaacutetica selecionada independente do
meacutetodo de pesquisa utilizado
Apoacutes a seleccedilatildeo foi realizado o fichamento do material que permite reunir as
informaccedilotildees necessaacuterias e uacuteteis agrave elaboraccedilatildeo de um texto De posse dos
fichamentos foi feito a classificaccedilatildeo a anaacutelise a interpretaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo textual
sobre as informaccedilotildees coletadas A elaboraccedilatildeo textual foi realizada confrontando
ideacuteias centrais dos autores com relaccedilatildeo ao tema ora com as ideacuteias concordantes
ora discordantes
13
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Doenccedila periodontal e diabetes uma conceituaccedilatildeo
411 Doenccedila Periodontal
Tendo como responsabilidade a funccedilatildeo de sustentar e manter as funccedilotildees
adequadas dos dentes o periodonto eacute composto pelos seguintes componentes
gengiva ligamento periodontal osso alveolar e cemento A gengiva que cobre e faz
a proteccedilatildeo do osso alveolar e da raiz do dente eacute anatomicamente dividida em trecircs
partes distintas a gengiva marginal livre a gengiva interdental e a gengiva aderida
Eacute formada histologicamente por dois componentes diferentes tecido epitelial e
conjuntivo (MISTRO et al 2003)
O epiteacutelio que forma a gengiva pode ser dividido em trecircs compartimentos
distintos o epiteacutelio gengival o epiteacutelio do sulco ou sulcar e o epiteacutelio juncional o qual
se liga a superfiacutecie do dente e natildeo eacute queratinizado
Segundo Neville et al (2004) o conceito de doenccedila periodontal se torna cada
vez mais amplo uma vez que haacute o envolvimento de doenccedilas que atingem os
tecidos gengivais os tecidos conjuntivos periodontais e o osso alveolar sendo sem
duacutevida a doenccedila crocircnica de maior incidecircncia na denticcedilatildeo humana
Em geral a doenccedila periodontal eacute o conceito atribuiacutedo a toda resposta de
inflamaccedilatildeo da gengiva e do tecido conjuntivo subjacente devido ao excesso de
bacteacuterias sobre o dente Esses excessos satildeo comunidades microbianas complexas
e bem organizadas conhecidas como placa dentaacuteria As respostas inflamatoacuterias
estatildeo divididas em dois grupos cliacutenicos mais abrangentes a gengivite e a
periodontite
Neste tipo de doenccedila haacute o envolvimento de vaacuterias causas e provoca os mais
variados sintomas sendo todavia caracterizada por um grupo de lesotildees que afetam
os tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes nos seus alveacuteolos Pode resultar agrave perda de
adesatildeo dos dentes com o periodonto e a gengiva induzindo reabsorccedilatildeo oacutessea local
que pode resultar na perda dentaacuteria (NEVILLE et al 2004)
Sendo considerado o principal agente etioloacutegico da doenccedila do periodonto a
placa bacteriana eacute formada por microrganismos predominantemente Gram-negativos
anaeroacutebios cujo seu excesso nos tecidos resulta em uma resposta inflamatoacuteria
14
crocircnica promovida pelo contato das ceacutelulas do epiteacutelio da mucosa com metaboacutelitos
enzimas toxinas e fatores de colonizaccedilatildeo das bacteacuterias
De acordo com Vasconcelos et al (2004) em condiccedilotildees normais satildeo
observadas mais de 300 espeacutecies de bacteacuterias na cavidade oral no entanto
somente 5 destas estatildeo provavelmente relacionadas com a doenccedila periodontal
Entre os periodontopatoacutegenos a bacteacuteria Actinobacillus actinomycetemcomitans eacute a
mais prevalente nos pacientes todavia ainda satildeo comumente encontrados
Bacterioides gingivalis Bacterioides intermedium Fusobacterium nucleatum
Porphyromonas gingivalis e Wolinella recta
Embora sendo considerado o maior e principal fator etioloacutegico periodontal a
accedilatildeo da placa bacteriana depende diretamente da imunidade do hospedeiro ou
seja em indiviacuteduos sadios a resposta imunoloacutegica proporciona uma maior defesa
impedindo deste modo o desenvolvimento da doenccedila periodontal
Os lipopolissacariacutedeos (LPS) satildeo componentes bacterianos encontrados na
membrana de bacteacuterias Gram-negativas segundo estudos mostraram ser
importantes e potentes estimuladores de secreccedilatildeo celular de vaacuterias citocinas e
fatores de crescimento via mediada por receptores Toll Like A ligaccedilatildeo do LPS ao
seu receptor Toll Like 4 induz produccedilatildeo de citocinas inflamatoacuterias da resposta imune
inata que contribuem com a destruiccedilatildeo tecidual (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
A composiccedilatildeo da placa bacteriana atinge em primeiro lugar a gengiva Leva agrave
induccedilatildeo de uma resposta inflamatoacuteria aguda que pode resultar em uma destruiccedilatildeo
do tecido afetando o ligamento e o osso alveolar O desenvolvimento da doenccedila
periodontal parece estar diretamente relacionado com a extensatildeo do infiltrado
celular inflamatoacuterio encontrado nos tecidos periodontais A inflamaccedilatildeo aguda eacute
caracterizada pela migraccedilatildeo de leucoacutecitos como as ceacutelulas polimorfonucleares
(PMNs) as quais satildeo os primeiros tipos celulares encontrados nas lesotildees
periodontais e que parecem fornecer a proteccedilatildeo imune primaacuteria (ANTUNES et al
2003)
Quando natildeo haacute a eliminaccedilatildeo do estiacutemulo inflamatoacuterio o mesmo pode evoluir
agrave cronificaccedilatildeo da doenccedila apresentando as seguintes caracteriacutesticas reaccedilotildees
inflamatoacuterias e imunoloacutegicas exacerbadas agrave placa bacteriana e infiltraccedilatildeo celular
dominado por linfoacutecitos T e macroacutefagos os quais predominam na lesatildeo crocircnica
estabelecida
15
Conforme vai ocorrendo a evoluccedilatildeo da doenccedila proporcionalmente vai
aumentando os nuacutemeros de ceacutelulas B assim como a proliferaccedilatildeo de vasos
sanguiacuteneos e a fibrose A resposta imune local atua apresentando antiacutegenos
executando os patoacutegenos e formando mediadores inflamatoacuterios o que ajuda na
promoccedilatildeo da degradaccedilatildeo dos tecidos periodontais e levando agrave formaccedilatildeo de
granulomas no decorrer da cronificaccedilatildeo da doenccedila (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
As alteraccedilotildees dos tecidos podem ser agrupadas em quatro estaacutegios sendo os
seguintes lesatildeo inicial onde acontece a dilataccedilatildeo e o aumento da permeabilidade
vascular lesatildeo precoce que se caracteriza por conter as caracteriacutesticas da lesatildeo
inicial aleacutem do aparecimento de um infiltrado inflamatoacuterio que eacute rico em linfoacutecitos na
regiatildeo adjacente ao epiteacutelio juncional e destruiccedilatildeo da rede de fibras colaacutegenas lesatildeo
estabelecida sendo esta caracterizada por uma extensatildeo da lesatildeo precoce sendo
os plasmoacutecitos as ceacutelulas predominantes no infiltrado inflamatoacuterio com maior
destruiccedilatildeo de colaacutegeno aleacutem de uma proliferaccedilatildeo do epiteacutelio juncional na regiatildeo do
sulco gengival e por uacuteltimo a lesatildeo avanccedilada onde haacute a inclusatildeo de todas as
caracteriacutesticas da lesatildeo estabelecida com deslocamento do epiteacutelio juncional
formaccedilatildeo de bolsa e destruiccedilatildeo oacutessea (ALBERTI 2002)
Participando no processo de induccedilatildeo da migraccedilatildeo seletiva de diferentes tipos
de ceacutelulas e na promoccedilatildeo da manutenccedilatildeo de vaacuterios tipos de leucoacutecitos nos tecidos
do periodonto satildeo encontradas as Citocinas e quimiocinas que por estes motivos
citados anteriormente estatildeo envolvidas diretamente na imunopatogecircnese da doenccedila
periodontal
Segundo Alberti (2002) a doenccedila periodontal eacute considerada uma das
principais causas de perda dentaacuteria ocasionando problemas funcionais e esteacuteticos
atuando diretamente no bem-estar e a auto-estima do paciente A auto-percepccedilatildeo
dos pacientes que conseguiram chegar agrave sauacutede periodontal atraveacutes de um
tratamento correto natildeo tem sido relatada
Sendo considerada como uma doenccedila normal a gengivite se manifesta
clinicamente com o sangramento dos tecidos gengivais com nenhuma evidecircncia de
perda de inserccedilatildeo do dente ao osso alveolar ou perda oacutessea A periodontite ou
doenccedila periodontal destrutiva ocorre quando a resposta inflamatoacuteria induzida pela
placa nos tecidos resulta na perda de inserccedilatildeo colaacutegena do dente ao osso na perda
de osso alveolar e na eventual perda do dente
16
Pode ser observado mesmo com a grande tecnologia na aacuterea da Periodontia
que a doenccedila periodontal ainda se faz presente em grande parte das populaccedilotildees
estudadas independente de suas localizaccedilotildees seja em paiacuteses desenvolvidos ou em
paiacuteses pobres Diante deste fato pode-se visualizar a necessidade de programas
com a finalidade de prevenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio e secundaacuterio visando agrave melhoria
das condiccedilotildees periodontais dos indiviacuteduos Isto visa agrave promoccedilatildeo de uma melhor
qualidade de vida atraveacutes da manutenccedilatildeo por um maior periacuteodo de tempo dos
dentes naturais aleacutem de evitar o aparecimento ou desenvolvimento de alteraccedilotildees
sistecircmicas (TOacuteFOLI et al 2005)
De acordo com Alberti (2002) a falta de conhecimento e de informaccedilatildeo
relacionada agrave etiologia e ao desenvolvimento das periodontopatias torna-se as
principais causas desta grande prevalecircncia da doenccedila periodontal A transmissatildeo
desses conceitos deveria ser dada pelos proacuteprios cirurgiotildees-dentistas sejam eles
periodontistas ou natildeo Outra questatildeo que pode influenciar a pequena procura de um
serviccedilo especializado eacute o problema econocircmico e o medo que muitos tecircm do
tratamento odontoloacutegico Os valores crenccedilas e sentimentos que os pacientes
apresentam durante o tratamento periodontal natildeo tecircm sido extensivamente
estudados e natildeo satildeo bem compreendidos
412 Diabetes Mellitus
Nos uacuteltimos anos Costa (2004) afirma que estudos mostram vaacuterias relaccedilotildees
envolvendo doenccedilas periodontais e algumas variaacuteveis individuais como diabetes e
consumo de tabaco entre outras A principal caracteriacutestica do Diabetes Mellitus se
daacute pela falta de eficiecircncia na produccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo natildeo adequada de insulina pelo
organismo alterando o metabolismo de proteiacutenas carboidratos e gordura
resultando em severas desordens metaboacutelicas refletindo como resultado dessa
anormalidade sua principal caracteriacutestica a hiperglicemia
Sendo considerado um hormocircnio de grande importacircncia a insulina
desenvolve um papel significativo na regulaccedilatildeo do metabolismo de carboidratos no
armazenamento de glicogecircnio na siacutentese de aacutecidos graxos no transporte de
aminoaacutecidos e siacutentese de DNA RNA e proteiacutenas Eacute tambeacutem delegado a ela a
responsabilidade por transportar a glicose que se encontra no sangue para o interior
das ceacutelulas para ser processada em ATP e fornecer a energia e o calor necessaacuterio
17
para o bom funcionamento do organismo Eacute produzida pelas ceacutelulas das ldquoIlhotas de
Langheransrsquorsquo a porccedilatildeo endoacutecrina do pacircncreas As ilhotas satildeo agrupamentos de
diferentes tipos celulares dos quais a maioria eacute de ceacutelulas beta (β) responsaacuteveis
pela siacutentese e secreccedilatildeo de insulina estimuladas pela concentraccedilatildeo de glicose no
sangue (COSTA 2004)
O Diabetes Mellitus pode ser classificado em dois tipos tipo I ou insulino
dependente (IDDM) e tipo II ou natildeo dependente de insulina (NIDDM) A
manifestaccedilatildeo do tipo I geralmente ocorre na infacircncia ou adolescecircncia e resulta em
severa ou absoluta carecircncia de insulina A cliacutenica da doenccedila eacute caracterizada
principalmente pela fome e sede exacerbadas poliuacuteria suacutebita perda de peso fadiga
e grande tendecircncia agrave cetose
De acordo com Santana (2002) no Diabetes Mellitus tipo I ocorre uma
destruiccedilatildeo progressiva das ceacutelulas β levando consequumlentemente a uma diminuiccedilatildeo
na produccedilatildeo de insulina Haacute um ataque das ceacutelulas β por ceacutelulas Th linfoacutecitos T
citotoacutexicos (CTL) autorreativos e conjunto de anticorpos contra essas ceacutelulas e seus
componentes assim como seus produtos insulina e aacutecido glutacircmico
O processo de destruiccedilatildeo destas ceacutelulas como seu desencadeamento ainda
natildeo foi esclarecido mais haacute fortes evidecircncias correlacionadas entre fatores
geneacuteticos Poreacutem a tendecircncia geneacutetica natildeo garante o desenvolvimento do Diabetes
Mellitus tipo I apenas predispotildee Outros fatores tambeacutem podem estar relacionados
com o desencadeamento da doenccedila como o meio ambiente atraveacutes de fatores
alimentares especiacuteficos haacutebitos alimentares poluiccedilatildeo e qualidade de vida o
mecanismo de minetismo molecular utilizado por alguns viacuterus e fatores epigeneacuteticos
(SANTANA 2002)
A manifestaccedilatildeo do Diabetes Mellitus tipo II ocorre geralmente na fase adulta
resultando em deficiecircncias dos receptores ou das moleacuteculas de insulina provocando
relativa insensibilidade ao hormocircnio entretanto a produccedilatildeo de insulina pode se
tornar diminuiacuteda com a evoluccedilatildeo da doenccedila O iniacutecio dos sintomas eacute geralmente
gradual e os pacientes estatildeo frequumlentemente menos dispostos a cetose
caracterizando-se por haacutebitos alimentares inadequados e obesidade frequumlente que
satildeo possiacuteveis causas apontadas por vaacuterios autores embora a etiologia ainda
permaneccedila desconhecida
De acordo com Wehba Rodrigues e Soares (2004) pessoas diabeacuteticas estatildeo
mais propensas agrave aquisiccedilatildeo de infecccedilotildees bacterianas e oportunistas as quais
18
provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por
causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na
parede do luacutemem dos mesmos
O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de
glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que
se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na
espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de
colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos
gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta
leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos
polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral
e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico
assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade
dos pacientes
O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode
influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de
caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal
controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de
acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa
com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do
ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais
que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES
SOARES 2004)
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal
Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos
insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os
pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a
inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas
de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos
descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos
19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
REFEREcircNCIAS ALBERTI S Citologia esfoliativa da mucosa bucal em pacientes diabeacuteticos tipo II morfologia e citomorfometria 2002 Dissertaccedilotildees (Mestrado) - Faculdade de Odontologia Universidade de Satildeo Paulo Bauru 2002
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36
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ndash UFMG CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO EM ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA EM
SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA
PRISCILA MARINA CLETO DE LIMA MORAIS
DOENCcedilA PERIODONTAL E O PACIENTE PORTADOR DO DIABETES MELLITUS
Monografia apresentada agrave Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG como parte das exigecircncias para obtenccedilatildeo de tiacutetulo de Especialista em Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede da Famiacutelia
Orientador Professor Marco Tuacutelio Freitas
CAMPOS GERAIS 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ndash UFMG CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO EM ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA EM
SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA
PRISCILA MARINA CLETO DE LIMA MORAIS
DOENCcedilA PERIODONTAL E O PACIENTE PORTADOR DO DIABETES MELLITUS
Monografia apresentada agrave Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG como parte das exigecircncias para obtenccedilatildeo de tiacutetulo de Especialista em Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede da Famiacutelia
Orientador Professor Marco Tuacutelio Freitas
Banca Examinadora
Prof Marco Tuacutelio de Freitas Ribeiro__________________________________UFMG Profa Andreacutea Maria Duarte Vargas__________________________________UFMG Aprovada em Belo Horizonte _____ ______ _______
CAMPOS GERAIS 2010
Dedico agrave minha famiacutelia aos colegas professores e a todos que sempre estiveram ao meu lado em todos os
meus desafios e conquistas
AGRADECIMENTOS
A Deus Por me permitir participar dessa vitoacuteria Aos meus pais pelo esforccedilo e dedicaccedilatildeo de uma vida inteira
Ao meu esposo Alessandro pela cumplicidade e o amor tatildeo correspondido A minha filha Maria Eduarda pela felicidade tatildeo desejada
Aos meus irmatildeos pelo companheirismo e compreensatildeo em todas as horas Ao meu orientador Marco Tuacutelio pelo apoio e por participar comigo desta vitoacuteria
Sem vocecircs natildeo teria conseguido Obrigada
rdquoCada homem tem uma esfera de responsabilidade responsabilidade
perante o infinito Cada homem com todo o seu ser e fazer determina o destino do mundo numa medida desconhecida para ele e
todos os outros porque a causalidade que podemos perceber eacute deveras somente um minuacutesculo segmento da accedilatildeo inconcebiacutevel multiforme
invisiacutevel de todos em relaccedilatildeo a todos Assim cada accedilatildeo humana eacute um receptaacuteculo de responsabilidade infinitardquo
(Martin Buber)
RESUMO
A doenccedila periodontal eacute considerada a sexta complicaccedilatildeo do diabetes O paciente diabeacutetico eacute mais susceptiacutevel a desenvolver a doenccedila periodontal devido agrave sua dificuldade em reagir contra as agressotildees (resistecircncia orgacircnica e resposta agrave inflamaccedilatildeo gengival prejudicada) microbiota oral alterada e metabolismo anormal do colaacutegeno Como qualquer tipo de infecccedilatildeo os problemas periodontais podem dificultar o controle do diabetes O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de glicose no sangue O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento de publicaccedilotildees nas bases de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE BVS e ABEnCEPEn Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia De acordo com os dados obtidos na realizaccedilatildeo da presente pesquisa foi possiacutevel observar que o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos que se apresentam Neste contexto conclui-se que a participaccedilatildeo efetiva da equipe de sauacutede bucal no apoio ao cuidado aos usuaacuterios que apresentam doenccedilas crocircnicas como o DM aponta para uma abordagem voltada aos princiacutepios da integralidade e melhoria da qualidade de vida desses pacientes Palavras-chave Periodontite Diabetes Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
ABSTRACT
Periodontal disease is considered the sixth complication of diabetes The diabetic patient is more likely to develop periodontal disease due to their inability to react against the aggressions (organic resistance and response to gingival inflammation prejudiced) altered oral microflora and abnormal metabolism of collagen Like any type of infection periodontal problems may complicate control of diabetes The patient who does not treat their oral infections can not control your diabetes and vice versa Diabetes itself does not cause periodontal disease but you can change the course of pre-existing periodontitis since according to the severity of periodontal disease it is significantly related to high levels of blood glucose This work is from a literature review to know the impact of periodontal disease on quality of life of diabetic patients Faced with the aim of the study was a survey of publications in databases LILACS SciELO and BDENF MEDLINE and VHL ABEn CEPEn As subject descriptors words and titles we used the words periodontal disease Diabetes Mellitus Dentist Program of Family Health According to data obtained in the present study we observed that diabetes mellitus and periodontal diseases are establishing mutual influences between them requiring professional clinical expertise to a wide lead to heterogeneity of various clinical cases that present themselves In this context it is concluded that the effective participation of staff in oral health care support to users who have chronic diseases such as DM points to an approach geared to the principles of integrity and improving the quality of life of these patients Key-words Periodontitis Diabetes Dentist Health Program (FHP)
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09
2 OBJETIVOS11
21 OBJETIVO GERAL11
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS11
3 METODOLOGIA12
4 REVISAtildeO DE LITERATURA13
41 DOENCcedilA PERIODONTAL E DIABETES uma conceituaccedilatildeo13
411 Doenccedila Periodontal13
412 Diabetes Mellitus16
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal18
42 O papel do Cirurgiatildeo-Dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)21
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia26
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos27
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO30
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS34
REFEREcircNCIAS35
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
Levando em consideraccedilatildeo alguns dados resultantes do censo realizado em
1989 pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
foi observada no Brasil uma prevalecircncia de diabeacuteticos de 76 na faixa etaacuteria de
30 a 69 anos De todos os casos 5 a 10 apresentam DM do tipo 1 (DM1) com
pouca ou nenhuma capacidade de secreccedilatildeo de insulina (XAVIER et al 2009)
O conceito de Diabetes Mellitus de acordo com Alves et al (2007) seria uma
doenccedila crocircnica caracterizada por deficiecircncia parcial ou total na produccedilatildeo de insulina
ou por resistecircncia agrave sua accedilatildeo resultando em uma falta de normalidade nos
metabolismos gliciacutedico proteacuteico e lipiacutedico levando a um quadro de hiperglicemia a
qual induz vaacuterias anormalidades sistecircmicas Haacute uma estimativa que em 2010
aproximadamente 221 milhotildees de pessoas seratildeo portadoras de Diabetes Mellitus
O Diabetes Mellitus eacute uma desordem patoloacutegica que provoca inuacutemeras
alteraccedilotildees de ordem sistecircmica Tem sido considerado que o diabetes influencia na
instalaccedilatildeo e progressatildeo da doenccedila periodontal a exemplo da dificuldade cicatricial
mas tambeacutem sofre influecircncia da mesma posto que o curso cliacutenico da doenccedila
periodontal pode alterar o metabolismo da glicose e consequumlentemente dificultar o
controle do diabetes
Dessa forma o Diabetes pode influir diretamente no aparecimento de
afecccedilotildees dentais tendo como exemplos a gengivite e a periodontite
A causa direta da gengivite eacute a acumulaccedilatildeo da placa microbiana na regiatildeo
cervical do dente Aleacutem da gengivite tambeacutem haacute o aparecimento da periodontite que
se denomina como a inflamaccedilatildeo do ligamento periodontal epiteacutelio de uniatildeo
cemento radicular e gengiva A perda de osso alveolar e subsequumlente formaccedilatildeo de
bolsa periodontal satildeo sinais de periodontite
A doenccedila periodontal eacute considerada a sexta complicaccedilatildeo do diabetes O
paciente diabeacutetico eacute mais susceptiacutevel a desenvolver a doenccedila periodontal devido agrave
sua dificuldade em reagir contra as agressotildees (resistecircncia orgacircnica e resposta agrave
inflamaccedilatildeo gengival prejudicada) microbiota oral alterada e metabolismo anormal do
colaacutegeno Como qualquer tipo de infecccedilatildeo os problemas periodontais podem
dificultar o controle do diabetes
10
O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu
diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode
alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da
doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de
glicose no sangue
Diante disto seraacute feita uma revisatildeo de literatura sobre a relaccedilatildeo entre a doenccedila
periodontal e o diabetes mellitus que ao interagirem comprometem a qualidade de
vida do diabeacutetico
11
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o
impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Caracterizar o Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal como fatores
interrelacionados
12
3 METODOLOGIA
Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento que consistiu de
publicaccedilotildees nacionais sobre o tema proposto Foram realizadas buscas nos bancos
de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE Biblioteca Virtual em Sauacutede -
Enfermagem ndash BVS e no Cataacutelogo de Teses e Dissertaccedilotildees da Associaccedilatildeo
Brasileira de Enfermagem e Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem ndash
ABEnCEPEn
Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila
periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Foram utilizados os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos artigos
Artigos disponibilizados com texto completo foram incorporados neste
estudo
Artigos que respondam ao que foi proposto nos objetivos deste estudo
Perioacutedicos indexados no banco de dados LILACS SCIELO MEDLINE
BVS ABEnCEPEn e BDENF
Artigos publicados ateacute o ano de 2009 Natildeo se limitou agrave busca por periacuteodo
jaacute que se tem o interesse de realizar uma revisatildeo bibliograacutefica do mais
completo possiacutevel e
Todos os artigos que tratassem da temaacutetica selecionada independente do
meacutetodo de pesquisa utilizado
Apoacutes a seleccedilatildeo foi realizado o fichamento do material que permite reunir as
informaccedilotildees necessaacuterias e uacuteteis agrave elaboraccedilatildeo de um texto De posse dos
fichamentos foi feito a classificaccedilatildeo a anaacutelise a interpretaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo textual
sobre as informaccedilotildees coletadas A elaboraccedilatildeo textual foi realizada confrontando
ideacuteias centrais dos autores com relaccedilatildeo ao tema ora com as ideacuteias concordantes
ora discordantes
13
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Doenccedila periodontal e diabetes uma conceituaccedilatildeo
411 Doenccedila Periodontal
Tendo como responsabilidade a funccedilatildeo de sustentar e manter as funccedilotildees
adequadas dos dentes o periodonto eacute composto pelos seguintes componentes
gengiva ligamento periodontal osso alveolar e cemento A gengiva que cobre e faz
a proteccedilatildeo do osso alveolar e da raiz do dente eacute anatomicamente dividida em trecircs
partes distintas a gengiva marginal livre a gengiva interdental e a gengiva aderida
Eacute formada histologicamente por dois componentes diferentes tecido epitelial e
conjuntivo (MISTRO et al 2003)
O epiteacutelio que forma a gengiva pode ser dividido em trecircs compartimentos
distintos o epiteacutelio gengival o epiteacutelio do sulco ou sulcar e o epiteacutelio juncional o qual
se liga a superfiacutecie do dente e natildeo eacute queratinizado
Segundo Neville et al (2004) o conceito de doenccedila periodontal se torna cada
vez mais amplo uma vez que haacute o envolvimento de doenccedilas que atingem os
tecidos gengivais os tecidos conjuntivos periodontais e o osso alveolar sendo sem
duacutevida a doenccedila crocircnica de maior incidecircncia na denticcedilatildeo humana
Em geral a doenccedila periodontal eacute o conceito atribuiacutedo a toda resposta de
inflamaccedilatildeo da gengiva e do tecido conjuntivo subjacente devido ao excesso de
bacteacuterias sobre o dente Esses excessos satildeo comunidades microbianas complexas
e bem organizadas conhecidas como placa dentaacuteria As respostas inflamatoacuterias
estatildeo divididas em dois grupos cliacutenicos mais abrangentes a gengivite e a
periodontite
Neste tipo de doenccedila haacute o envolvimento de vaacuterias causas e provoca os mais
variados sintomas sendo todavia caracterizada por um grupo de lesotildees que afetam
os tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes nos seus alveacuteolos Pode resultar agrave perda de
adesatildeo dos dentes com o periodonto e a gengiva induzindo reabsorccedilatildeo oacutessea local
que pode resultar na perda dentaacuteria (NEVILLE et al 2004)
Sendo considerado o principal agente etioloacutegico da doenccedila do periodonto a
placa bacteriana eacute formada por microrganismos predominantemente Gram-negativos
anaeroacutebios cujo seu excesso nos tecidos resulta em uma resposta inflamatoacuteria
14
crocircnica promovida pelo contato das ceacutelulas do epiteacutelio da mucosa com metaboacutelitos
enzimas toxinas e fatores de colonizaccedilatildeo das bacteacuterias
De acordo com Vasconcelos et al (2004) em condiccedilotildees normais satildeo
observadas mais de 300 espeacutecies de bacteacuterias na cavidade oral no entanto
somente 5 destas estatildeo provavelmente relacionadas com a doenccedila periodontal
Entre os periodontopatoacutegenos a bacteacuteria Actinobacillus actinomycetemcomitans eacute a
mais prevalente nos pacientes todavia ainda satildeo comumente encontrados
Bacterioides gingivalis Bacterioides intermedium Fusobacterium nucleatum
Porphyromonas gingivalis e Wolinella recta
Embora sendo considerado o maior e principal fator etioloacutegico periodontal a
accedilatildeo da placa bacteriana depende diretamente da imunidade do hospedeiro ou
seja em indiviacuteduos sadios a resposta imunoloacutegica proporciona uma maior defesa
impedindo deste modo o desenvolvimento da doenccedila periodontal
Os lipopolissacariacutedeos (LPS) satildeo componentes bacterianos encontrados na
membrana de bacteacuterias Gram-negativas segundo estudos mostraram ser
importantes e potentes estimuladores de secreccedilatildeo celular de vaacuterias citocinas e
fatores de crescimento via mediada por receptores Toll Like A ligaccedilatildeo do LPS ao
seu receptor Toll Like 4 induz produccedilatildeo de citocinas inflamatoacuterias da resposta imune
inata que contribuem com a destruiccedilatildeo tecidual (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
A composiccedilatildeo da placa bacteriana atinge em primeiro lugar a gengiva Leva agrave
induccedilatildeo de uma resposta inflamatoacuteria aguda que pode resultar em uma destruiccedilatildeo
do tecido afetando o ligamento e o osso alveolar O desenvolvimento da doenccedila
periodontal parece estar diretamente relacionado com a extensatildeo do infiltrado
celular inflamatoacuterio encontrado nos tecidos periodontais A inflamaccedilatildeo aguda eacute
caracterizada pela migraccedilatildeo de leucoacutecitos como as ceacutelulas polimorfonucleares
(PMNs) as quais satildeo os primeiros tipos celulares encontrados nas lesotildees
periodontais e que parecem fornecer a proteccedilatildeo imune primaacuteria (ANTUNES et al
2003)
Quando natildeo haacute a eliminaccedilatildeo do estiacutemulo inflamatoacuterio o mesmo pode evoluir
agrave cronificaccedilatildeo da doenccedila apresentando as seguintes caracteriacutesticas reaccedilotildees
inflamatoacuterias e imunoloacutegicas exacerbadas agrave placa bacteriana e infiltraccedilatildeo celular
dominado por linfoacutecitos T e macroacutefagos os quais predominam na lesatildeo crocircnica
estabelecida
15
Conforme vai ocorrendo a evoluccedilatildeo da doenccedila proporcionalmente vai
aumentando os nuacutemeros de ceacutelulas B assim como a proliferaccedilatildeo de vasos
sanguiacuteneos e a fibrose A resposta imune local atua apresentando antiacutegenos
executando os patoacutegenos e formando mediadores inflamatoacuterios o que ajuda na
promoccedilatildeo da degradaccedilatildeo dos tecidos periodontais e levando agrave formaccedilatildeo de
granulomas no decorrer da cronificaccedilatildeo da doenccedila (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
As alteraccedilotildees dos tecidos podem ser agrupadas em quatro estaacutegios sendo os
seguintes lesatildeo inicial onde acontece a dilataccedilatildeo e o aumento da permeabilidade
vascular lesatildeo precoce que se caracteriza por conter as caracteriacutesticas da lesatildeo
inicial aleacutem do aparecimento de um infiltrado inflamatoacuterio que eacute rico em linfoacutecitos na
regiatildeo adjacente ao epiteacutelio juncional e destruiccedilatildeo da rede de fibras colaacutegenas lesatildeo
estabelecida sendo esta caracterizada por uma extensatildeo da lesatildeo precoce sendo
os plasmoacutecitos as ceacutelulas predominantes no infiltrado inflamatoacuterio com maior
destruiccedilatildeo de colaacutegeno aleacutem de uma proliferaccedilatildeo do epiteacutelio juncional na regiatildeo do
sulco gengival e por uacuteltimo a lesatildeo avanccedilada onde haacute a inclusatildeo de todas as
caracteriacutesticas da lesatildeo estabelecida com deslocamento do epiteacutelio juncional
formaccedilatildeo de bolsa e destruiccedilatildeo oacutessea (ALBERTI 2002)
Participando no processo de induccedilatildeo da migraccedilatildeo seletiva de diferentes tipos
de ceacutelulas e na promoccedilatildeo da manutenccedilatildeo de vaacuterios tipos de leucoacutecitos nos tecidos
do periodonto satildeo encontradas as Citocinas e quimiocinas que por estes motivos
citados anteriormente estatildeo envolvidas diretamente na imunopatogecircnese da doenccedila
periodontal
Segundo Alberti (2002) a doenccedila periodontal eacute considerada uma das
principais causas de perda dentaacuteria ocasionando problemas funcionais e esteacuteticos
atuando diretamente no bem-estar e a auto-estima do paciente A auto-percepccedilatildeo
dos pacientes que conseguiram chegar agrave sauacutede periodontal atraveacutes de um
tratamento correto natildeo tem sido relatada
Sendo considerada como uma doenccedila normal a gengivite se manifesta
clinicamente com o sangramento dos tecidos gengivais com nenhuma evidecircncia de
perda de inserccedilatildeo do dente ao osso alveolar ou perda oacutessea A periodontite ou
doenccedila periodontal destrutiva ocorre quando a resposta inflamatoacuteria induzida pela
placa nos tecidos resulta na perda de inserccedilatildeo colaacutegena do dente ao osso na perda
de osso alveolar e na eventual perda do dente
16
Pode ser observado mesmo com a grande tecnologia na aacuterea da Periodontia
que a doenccedila periodontal ainda se faz presente em grande parte das populaccedilotildees
estudadas independente de suas localizaccedilotildees seja em paiacuteses desenvolvidos ou em
paiacuteses pobres Diante deste fato pode-se visualizar a necessidade de programas
com a finalidade de prevenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio e secundaacuterio visando agrave melhoria
das condiccedilotildees periodontais dos indiviacuteduos Isto visa agrave promoccedilatildeo de uma melhor
qualidade de vida atraveacutes da manutenccedilatildeo por um maior periacuteodo de tempo dos
dentes naturais aleacutem de evitar o aparecimento ou desenvolvimento de alteraccedilotildees
sistecircmicas (TOacuteFOLI et al 2005)
De acordo com Alberti (2002) a falta de conhecimento e de informaccedilatildeo
relacionada agrave etiologia e ao desenvolvimento das periodontopatias torna-se as
principais causas desta grande prevalecircncia da doenccedila periodontal A transmissatildeo
desses conceitos deveria ser dada pelos proacuteprios cirurgiotildees-dentistas sejam eles
periodontistas ou natildeo Outra questatildeo que pode influenciar a pequena procura de um
serviccedilo especializado eacute o problema econocircmico e o medo que muitos tecircm do
tratamento odontoloacutegico Os valores crenccedilas e sentimentos que os pacientes
apresentam durante o tratamento periodontal natildeo tecircm sido extensivamente
estudados e natildeo satildeo bem compreendidos
412 Diabetes Mellitus
Nos uacuteltimos anos Costa (2004) afirma que estudos mostram vaacuterias relaccedilotildees
envolvendo doenccedilas periodontais e algumas variaacuteveis individuais como diabetes e
consumo de tabaco entre outras A principal caracteriacutestica do Diabetes Mellitus se
daacute pela falta de eficiecircncia na produccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo natildeo adequada de insulina pelo
organismo alterando o metabolismo de proteiacutenas carboidratos e gordura
resultando em severas desordens metaboacutelicas refletindo como resultado dessa
anormalidade sua principal caracteriacutestica a hiperglicemia
Sendo considerado um hormocircnio de grande importacircncia a insulina
desenvolve um papel significativo na regulaccedilatildeo do metabolismo de carboidratos no
armazenamento de glicogecircnio na siacutentese de aacutecidos graxos no transporte de
aminoaacutecidos e siacutentese de DNA RNA e proteiacutenas Eacute tambeacutem delegado a ela a
responsabilidade por transportar a glicose que se encontra no sangue para o interior
das ceacutelulas para ser processada em ATP e fornecer a energia e o calor necessaacuterio
17
para o bom funcionamento do organismo Eacute produzida pelas ceacutelulas das ldquoIlhotas de
Langheransrsquorsquo a porccedilatildeo endoacutecrina do pacircncreas As ilhotas satildeo agrupamentos de
diferentes tipos celulares dos quais a maioria eacute de ceacutelulas beta (β) responsaacuteveis
pela siacutentese e secreccedilatildeo de insulina estimuladas pela concentraccedilatildeo de glicose no
sangue (COSTA 2004)
O Diabetes Mellitus pode ser classificado em dois tipos tipo I ou insulino
dependente (IDDM) e tipo II ou natildeo dependente de insulina (NIDDM) A
manifestaccedilatildeo do tipo I geralmente ocorre na infacircncia ou adolescecircncia e resulta em
severa ou absoluta carecircncia de insulina A cliacutenica da doenccedila eacute caracterizada
principalmente pela fome e sede exacerbadas poliuacuteria suacutebita perda de peso fadiga
e grande tendecircncia agrave cetose
De acordo com Santana (2002) no Diabetes Mellitus tipo I ocorre uma
destruiccedilatildeo progressiva das ceacutelulas β levando consequumlentemente a uma diminuiccedilatildeo
na produccedilatildeo de insulina Haacute um ataque das ceacutelulas β por ceacutelulas Th linfoacutecitos T
citotoacutexicos (CTL) autorreativos e conjunto de anticorpos contra essas ceacutelulas e seus
componentes assim como seus produtos insulina e aacutecido glutacircmico
O processo de destruiccedilatildeo destas ceacutelulas como seu desencadeamento ainda
natildeo foi esclarecido mais haacute fortes evidecircncias correlacionadas entre fatores
geneacuteticos Poreacutem a tendecircncia geneacutetica natildeo garante o desenvolvimento do Diabetes
Mellitus tipo I apenas predispotildee Outros fatores tambeacutem podem estar relacionados
com o desencadeamento da doenccedila como o meio ambiente atraveacutes de fatores
alimentares especiacuteficos haacutebitos alimentares poluiccedilatildeo e qualidade de vida o
mecanismo de minetismo molecular utilizado por alguns viacuterus e fatores epigeneacuteticos
(SANTANA 2002)
A manifestaccedilatildeo do Diabetes Mellitus tipo II ocorre geralmente na fase adulta
resultando em deficiecircncias dos receptores ou das moleacuteculas de insulina provocando
relativa insensibilidade ao hormocircnio entretanto a produccedilatildeo de insulina pode se
tornar diminuiacuteda com a evoluccedilatildeo da doenccedila O iniacutecio dos sintomas eacute geralmente
gradual e os pacientes estatildeo frequumlentemente menos dispostos a cetose
caracterizando-se por haacutebitos alimentares inadequados e obesidade frequumlente que
satildeo possiacuteveis causas apontadas por vaacuterios autores embora a etiologia ainda
permaneccedila desconhecida
De acordo com Wehba Rodrigues e Soares (2004) pessoas diabeacuteticas estatildeo
mais propensas agrave aquisiccedilatildeo de infecccedilotildees bacterianas e oportunistas as quais
18
provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por
causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na
parede do luacutemem dos mesmos
O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de
glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que
se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na
espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de
colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos
gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta
leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos
polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral
e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico
assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade
dos pacientes
O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode
influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de
caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal
controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de
acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa
com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do
ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais
que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES
SOARES 2004)
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal
Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos
insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os
pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a
inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas
de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos
descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos
19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ndash UFMG CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO EM ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA EM
SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA
PRISCILA MARINA CLETO DE LIMA MORAIS
DOENCcedilA PERIODONTAL E O PACIENTE PORTADOR DO DIABETES MELLITUS
Monografia apresentada agrave Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG como parte das exigecircncias para obtenccedilatildeo de tiacutetulo de Especialista em Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede da Famiacutelia
Orientador Professor Marco Tuacutelio Freitas
Banca Examinadora
Prof Marco Tuacutelio de Freitas Ribeiro__________________________________UFMG Profa Andreacutea Maria Duarte Vargas__________________________________UFMG Aprovada em Belo Horizonte _____ ______ _______
CAMPOS GERAIS 2010
Dedico agrave minha famiacutelia aos colegas professores e a todos que sempre estiveram ao meu lado em todos os
meus desafios e conquistas
AGRADECIMENTOS
A Deus Por me permitir participar dessa vitoacuteria Aos meus pais pelo esforccedilo e dedicaccedilatildeo de uma vida inteira
Ao meu esposo Alessandro pela cumplicidade e o amor tatildeo correspondido A minha filha Maria Eduarda pela felicidade tatildeo desejada
Aos meus irmatildeos pelo companheirismo e compreensatildeo em todas as horas Ao meu orientador Marco Tuacutelio pelo apoio e por participar comigo desta vitoacuteria
Sem vocecircs natildeo teria conseguido Obrigada
rdquoCada homem tem uma esfera de responsabilidade responsabilidade
perante o infinito Cada homem com todo o seu ser e fazer determina o destino do mundo numa medida desconhecida para ele e
todos os outros porque a causalidade que podemos perceber eacute deveras somente um minuacutesculo segmento da accedilatildeo inconcebiacutevel multiforme
invisiacutevel de todos em relaccedilatildeo a todos Assim cada accedilatildeo humana eacute um receptaacuteculo de responsabilidade infinitardquo
(Martin Buber)
RESUMO
A doenccedila periodontal eacute considerada a sexta complicaccedilatildeo do diabetes O paciente diabeacutetico eacute mais susceptiacutevel a desenvolver a doenccedila periodontal devido agrave sua dificuldade em reagir contra as agressotildees (resistecircncia orgacircnica e resposta agrave inflamaccedilatildeo gengival prejudicada) microbiota oral alterada e metabolismo anormal do colaacutegeno Como qualquer tipo de infecccedilatildeo os problemas periodontais podem dificultar o controle do diabetes O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de glicose no sangue O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento de publicaccedilotildees nas bases de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE BVS e ABEnCEPEn Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia De acordo com os dados obtidos na realizaccedilatildeo da presente pesquisa foi possiacutevel observar que o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos que se apresentam Neste contexto conclui-se que a participaccedilatildeo efetiva da equipe de sauacutede bucal no apoio ao cuidado aos usuaacuterios que apresentam doenccedilas crocircnicas como o DM aponta para uma abordagem voltada aos princiacutepios da integralidade e melhoria da qualidade de vida desses pacientes Palavras-chave Periodontite Diabetes Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
ABSTRACT
Periodontal disease is considered the sixth complication of diabetes The diabetic patient is more likely to develop periodontal disease due to their inability to react against the aggressions (organic resistance and response to gingival inflammation prejudiced) altered oral microflora and abnormal metabolism of collagen Like any type of infection periodontal problems may complicate control of diabetes The patient who does not treat their oral infections can not control your diabetes and vice versa Diabetes itself does not cause periodontal disease but you can change the course of pre-existing periodontitis since according to the severity of periodontal disease it is significantly related to high levels of blood glucose This work is from a literature review to know the impact of periodontal disease on quality of life of diabetic patients Faced with the aim of the study was a survey of publications in databases LILACS SciELO and BDENF MEDLINE and VHL ABEn CEPEn As subject descriptors words and titles we used the words periodontal disease Diabetes Mellitus Dentist Program of Family Health According to data obtained in the present study we observed that diabetes mellitus and periodontal diseases are establishing mutual influences between them requiring professional clinical expertise to a wide lead to heterogeneity of various clinical cases that present themselves In this context it is concluded that the effective participation of staff in oral health care support to users who have chronic diseases such as DM points to an approach geared to the principles of integrity and improving the quality of life of these patients Key-words Periodontitis Diabetes Dentist Health Program (FHP)
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09
2 OBJETIVOS11
21 OBJETIVO GERAL11
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS11
3 METODOLOGIA12
4 REVISAtildeO DE LITERATURA13
41 DOENCcedilA PERIODONTAL E DIABETES uma conceituaccedilatildeo13
411 Doenccedila Periodontal13
412 Diabetes Mellitus16
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal18
42 O papel do Cirurgiatildeo-Dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)21
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia26
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos27
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO30
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS34
REFEREcircNCIAS35
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
Levando em consideraccedilatildeo alguns dados resultantes do censo realizado em
1989 pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
foi observada no Brasil uma prevalecircncia de diabeacuteticos de 76 na faixa etaacuteria de
30 a 69 anos De todos os casos 5 a 10 apresentam DM do tipo 1 (DM1) com
pouca ou nenhuma capacidade de secreccedilatildeo de insulina (XAVIER et al 2009)
O conceito de Diabetes Mellitus de acordo com Alves et al (2007) seria uma
doenccedila crocircnica caracterizada por deficiecircncia parcial ou total na produccedilatildeo de insulina
ou por resistecircncia agrave sua accedilatildeo resultando em uma falta de normalidade nos
metabolismos gliciacutedico proteacuteico e lipiacutedico levando a um quadro de hiperglicemia a
qual induz vaacuterias anormalidades sistecircmicas Haacute uma estimativa que em 2010
aproximadamente 221 milhotildees de pessoas seratildeo portadoras de Diabetes Mellitus
O Diabetes Mellitus eacute uma desordem patoloacutegica que provoca inuacutemeras
alteraccedilotildees de ordem sistecircmica Tem sido considerado que o diabetes influencia na
instalaccedilatildeo e progressatildeo da doenccedila periodontal a exemplo da dificuldade cicatricial
mas tambeacutem sofre influecircncia da mesma posto que o curso cliacutenico da doenccedila
periodontal pode alterar o metabolismo da glicose e consequumlentemente dificultar o
controle do diabetes
Dessa forma o Diabetes pode influir diretamente no aparecimento de
afecccedilotildees dentais tendo como exemplos a gengivite e a periodontite
A causa direta da gengivite eacute a acumulaccedilatildeo da placa microbiana na regiatildeo
cervical do dente Aleacutem da gengivite tambeacutem haacute o aparecimento da periodontite que
se denomina como a inflamaccedilatildeo do ligamento periodontal epiteacutelio de uniatildeo
cemento radicular e gengiva A perda de osso alveolar e subsequumlente formaccedilatildeo de
bolsa periodontal satildeo sinais de periodontite
A doenccedila periodontal eacute considerada a sexta complicaccedilatildeo do diabetes O
paciente diabeacutetico eacute mais susceptiacutevel a desenvolver a doenccedila periodontal devido agrave
sua dificuldade em reagir contra as agressotildees (resistecircncia orgacircnica e resposta agrave
inflamaccedilatildeo gengival prejudicada) microbiota oral alterada e metabolismo anormal do
colaacutegeno Como qualquer tipo de infecccedilatildeo os problemas periodontais podem
dificultar o controle do diabetes
10
O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu
diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode
alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da
doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de
glicose no sangue
Diante disto seraacute feita uma revisatildeo de literatura sobre a relaccedilatildeo entre a doenccedila
periodontal e o diabetes mellitus que ao interagirem comprometem a qualidade de
vida do diabeacutetico
11
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o
impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Caracterizar o Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal como fatores
interrelacionados
12
3 METODOLOGIA
Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento que consistiu de
publicaccedilotildees nacionais sobre o tema proposto Foram realizadas buscas nos bancos
de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE Biblioteca Virtual em Sauacutede -
Enfermagem ndash BVS e no Cataacutelogo de Teses e Dissertaccedilotildees da Associaccedilatildeo
Brasileira de Enfermagem e Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem ndash
ABEnCEPEn
Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila
periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Foram utilizados os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos artigos
Artigos disponibilizados com texto completo foram incorporados neste
estudo
Artigos que respondam ao que foi proposto nos objetivos deste estudo
Perioacutedicos indexados no banco de dados LILACS SCIELO MEDLINE
BVS ABEnCEPEn e BDENF
Artigos publicados ateacute o ano de 2009 Natildeo se limitou agrave busca por periacuteodo
jaacute que se tem o interesse de realizar uma revisatildeo bibliograacutefica do mais
completo possiacutevel e
Todos os artigos que tratassem da temaacutetica selecionada independente do
meacutetodo de pesquisa utilizado
Apoacutes a seleccedilatildeo foi realizado o fichamento do material que permite reunir as
informaccedilotildees necessaacuterias e uacuteteis agrave elaboraccedilatildeo de um texto De posse dos
fichamentos foi feito a classificaccedilatildeo a anaacutelise a interpretaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo textual
sobre as informaccedilotildees coletadas A elaboraccedilatildeo textual foi realizada confrontando
ideacuteias centrais dos autores com relaccedilatildeo ao tema ora com as ideacuteias concordantes
ora discordantes
13
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Doenccedila periodontal e diabetes uma conceituaccedilatildeo
411 Doenccedila Periodontal
Tendo como responsabilidade a funccedilatildeo de sustentar e manter as funccedilotildees
adequadas dos dentes o periodonto eacute composto pelos seguintes componentes
gengiva ligamento periodontal osso alveolar e cemento A gengiva que cobre e faz
a proteccedilatildeo do osso alveolar e da raiz do dente eacute anatomicamente dividida em trecircs
partes distintas a gengiva marginal livre a gengiva interdental e a gengiva aderida
Eacute formada histologicamente por dois componentes diferentes tecido epitelial e
conjuntivo (MISTRO et al 2003)
O epiteacutelio que forma a gengiva pode ser dividido em trecircs compartimentos
distintos o epiteacutelio gengival o epiteacutelio do sulco ou sulcar e o epiteacutelio juncional o qual
se liga a superfiacutecie do dente e natildeo eacute queratinizado
Segundo Neville et al (2004) o conceito de doenccedila periodontal se torna cada
vez mais amplo uma vez que haacute o envolvimento de doenccedilas que atingem os
tecidos gengivais os tecidos conjuntivos periodontais e o osso alveolar sendo sem
duacutevida a doenccedila crocircnica de maior incidecircncia na denticcedilatildeo humana
Em geral a doenccedila periodontal eacute o conceito atribuiacutedo a toda resposta de
inflamaccedilatildeo da gengiva e do tecido conjuntivo subjacente devido ao excesso de
bacteacuterias sobre o dente Esses excessos satildeo comunidades microbianas complexas
e bem organizadas conhecidas como placa dentaacuteria As respostas inflamatoacuterias
estatildeo divididas em dois grupos cliacutenicos mais abrangentes a gengivite e a
periodontite
Neste tipo de doenccedila haacute o envolvimento de vaacuterias causas e provoca os mais
variados sintomas sendo todavia caracterizada por um grupo de lesotildees que afetam
os tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes nos seus alveacuteolos Pode resultar agrave perda de
adesatildeo dos dentes com o periodonto e a gengiva induzindo reabsorccedilatildeo oacutessea local
que pode resultar na perda dentaacuteria (NEVILLE et al 2004)
Sendo considerado o principal agente etioloacutegico da doenccedila do periodonto a
placa bacteriana eacute formada por microrganismos predominantemente Gram-negativos
anaeroacutebios cujo seu excesso nos tecidos resulta em uma resposta inflamatoacuteria
14
crocircnica promovida pelo contato das ceacutelulas do epiteacutelio da mucosa com metaboacutelitos
enzimas toxinas e fatores de colonizaccedilatildeo das bacteacuterias
De acordo com Vasconcelos et al (2004) em condiccedilotildees normais satildeo
observadas mais de 300 espeacutecies de bacteacuterias na cavidade oral no entanto
somente 5 destas estatildeo provavelmente relacionadas com a doenccedila periodontal
Entre os periodontopatoacutegenos a bacteacuteria Actinobacillus actinomycetemcomitans eacute a
mais prevalente nos pacientes todavia ainda satildeo comumente encontrados
Bacterioides gingivalis Bacterioides intermedium Fusobacterium nucleatum
Porphyromonas gingivalis e Wolinella recta
Embora sendo considerado o maior e principal fator etioloacutegico periodontal a
accedilatildeo da placa bacteriana depende diretamente da imunidade do hospedeiro ou
seja em indiviacuteduos sadios a resposta imunoloacutegica proporciona uma maior defesa
impedindo deste modo o desenvolvimento da doenccedila periodontal
Os lipopolissacariacutedeos (LPS) satildeo componentes bacterianos encontrados na
membrana de bacteacuterias Gram-negativas segundo estudos mostraram ser
importantes e potentes estimuladores de secreccedilatildeo celular de vaacuterias citocinas e
fatores de crescimento via mediada por receptores Toll Like A ligaccedilatildeo do LPS ao
seu receptor Toll Like 4 induz produccedilatildeo de citocinas inflamatoacuterias da resposta imune
inata que contribuem com a destruiccedilatildeo tecidual (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
A composiccedilatildeo da placa bacteriana atinge em primeiro lugar a gengiva Leva agrave
induccedilatildeo de uma resposta inflamatoacuteria aguda que pode resultar em uma destruiccedilatildeo
do tecido afetando o ligamento e o osso alveolar O desenvolvimento da doenccedila
periodontal parece estar diretamente relacionado com a extensatildeo do infiltrado
celular inflamatoacuterio encontrado nos tecidos periodontais A inflamaccedilatildeo aguda eacute
caracterizada pela migraccedilatildeo de leucoacutecitos como as ceacutelulas polimorfonucleares
(PMNs) as quais satildeo os primeiros tipos celulares encontrados nas lesotildees
periodontais e que parecem fornecer a proteccedilatildeo imune primaacuteria (ANTUNES et al
2003)
Quando natildeo haacute a eliminaccedilatildeo do estiacutemulo inflamatoacuterio o mesmo pode evoluir
agrave cronificaccedilatildeo da doenccedila apresentando as seguintes caracteriacutesticas reaccedilotildees
inflamatoacuterias e imunoloacutegicas exacerbadas agrave placa bacteriana e infiltraccedilatildeo celular
dominado por linfoacutecitos T e macroacutefagos os quais predominam na lesatildeo crocircnica
estabelecida
15
Conforme vai ocorrendo a evoluccedilatildeo da doenccedila proporcionalmente vai
aumentando os nuacutemeros de ceacutelulas B assim como a proliferaccedilatildeo de vasos
sanguiacuteneos e a fibrose A resposta imune local atua apresentando antiacutegenos
executando os patoacutegenos e formando mediadores inflamatoacuterios o que ajuda na
promoccedilatildeo da degradaccedilatildeo dos tecidos periodontais e levando agrave formaccedilatildeo de
granulomas no decorrer da cronificaccedilatildeo da doenccedila (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
As alteraccedilotildees dos tecidos podem ser agrupadas em quatro estaacutegios sendo os
seguintes lesatildeo inicial onde acontece a dilataccedilatildeo e o aumento da permeabilidade
vascular lesatildeo precoce que se caracteriza por conter as caracteriacutesticas da lesatildeo
inicial aleacutem do aparecimento de um infiltrado inflamatoacuterio que eacute rico em linfoacutecitos na
regiatildeo adjacente ao epiteacutelio juncional e destruiccedilatildeo da rede de fibras colaacutegenas lesatildeo
estabelecida sendo esta caracterizada por uma extensatildeo da lesatildeo precoce sendo
os plasmoacutecitos as ceacutelulas predominantes no infiltrado inflamatoacuterio com maior
destruiccedilatildeo de colaacutegeno aleacutem de uma proliferaccedilatildeo do epiteacutelio juncional na regiatildeo do
sulco gengival e por uacuteltimo a lesatildeo avanccedilada onde haacute a inclusatildeo de todas as
caracteriacutesticas da lesatildeo estabelecida com deslocamento do epiteacutelio juncional
formaccedilatildeo de bolsa e destruiccedilatildeo oacutessea (ALBERTI 2002)
Participando no processo de induccedilatildeo da migraccedilatildeo seletiva de diferentes tipos
de ceacutelulas e na promoccedilatildeo da manutenccedilatildeo de vaacuterios tipos de leucoacutecitos nos tecidos
do periodonto satildeo encontradas as Citocinas e quimiocinas que por estes motivos
citados anteriormente estatildeo envolvidas diretamente na imunopatogecircnese da doenccedila
periodontal
Segundo Alberti (2002) a doenccedila periodontal eacute considerada uma das
principais causas de perda dentaacuteria ocasionando problemas funcionais e esteacuteticos
atuando diretamente no bem-estar e a auto-estima do paciente A auto-percepccedilatildeo
dos pacientes que conseguiram chegar agrave sauacutede periodontal atraveacutes de um
tratamento correto natildeo tem sido relatada
Sendo considerada como uma doenccedila normal a gengivite se manifesta
clinicamente com o sangramento dos tecidos gengivais com nenhuma evidecircncia de
perda de inserccedilatildeo do dente ao osso alveolar ou perda oacutessea A periodontite ou
doenccedila periodontal destrutiva ocorre quando a resposta inflamatoacuteria induzida pela
placa nos tecidos resulta na perda de inserccedilatildeo colaacutegena do dente ao osso na perda
de osso alveolar e na eventual perda do dente
16
Pode ser observado mesmo com a grande tecnologia na aacuterea da Periodontia
que a doenccedila periodontal ainda se faz presente em grande parte das populaccedilotildees
estudadas independente de suas localizaccedilotildees seja em paiacuteses desenvolvidos ou em
paiacuteses pobres Diante deste fato pode-se visualizar a necessidade de programas
com a finalidade de prevenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio e secundaacuterio visando agrave melhoria
das condiccedilotildees periodontais dos indiviacuteduos Isto visa agrave promoccedilatildeo de uma melhor
qualidade de vida atraveacutes da manutenccedilatildeo por um maior periacuteodo de tempo dos
dentes naturais aleacutem de evitar o aparecimento ou desenvolvimento de alteraccedilotildees
sistecircmicas (TOacuteFOLI et al 2005)
De acordo com Alberti (2002) a falta de conhecimento e de informaccedilatildeo
relacionada agrave etiologia e ao desenvolvimento das periodontopatias torna-se as
principais causas desta grande prevalecircncia da doenccedila periodontal A transmissatildeo
desses conceitos deveria ser dada pelos proacuteprios cirurgiotildees-dentistas sejam eles
periodontistas ou natildeo Outra questatildeo que pode influenciar a pequena procura de um
serviccedilo especializado eacute o problema econocircmico e o medo que muitos tecircm do
tratamento odontoloacutegico Os valores crenccedilas e sentimentos que os pacientes
apresentam durante o tratamento periodontal natildeo tecircm sido extensivamente
estudados e natildeo satildeo bem compreendidos
412 Diabetes Mellitus
Nos uacuteltimos anos Costa (2004) afirma que estudos mostram vaacuterias relaccedilotildees
envolvendo doenccedilas periodontais e algumas variaacuteveis individuais como diabetes e
consumo de tabaco entre outras A principal caracteriacutestica do Diabetes Mellitus se
daacute pela falta de eficiecircncia na produccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo natildeo adequada de insulina pelo
organismo alterando o metabolismo de proteiacutenas carboidratos e gordura
resultando em severas desordens metaboacutelicas refletindo como resultado dessa
anormalidade sua principal caracteriacutestica a hiperglicemia
Sendo considerado um hormocircnio de grande importacircncia a insulina
desenvolve um papel significativo na regulaccedilatildeo do metabolismo de carboidratos no
armazenamento de glicogecircnio na siacutentese de aacutecidos graxos no transporte de
aminoaacutecidos e siacutentese de DNA RNA e proteiacutenas Eacute tambeacutem delegado a ela a
responsabilidade por transportar a glicose que se encontra no sangue para o interior
das ceacutelulas para ser processada em ATP e fornecer a energia e o calor necessaacuterio
17
para o bom funcionamento do organismo Eacute produzida pelas ceacutelulas das ldquoIlhotas de
Langheransrsquorsquo a porccedilatildeo endoacutecrina do pacircncreas As ilhotas satildeo agrupamentos de
diferentes tipos celulares dos quais a maioria eacute de ceacutelulas beta (β) responsaacuteveis
pela siacutentese e secreccedilatildeo de insulina estimuladas pela concentraccedilatildeo de glicose no
sangue (COSTA 2004)
O Diabetes Mellitus pode ser classificado em dois tipos tipo I ou insulino
dependente (IDDM) e tipo II ou natildeo dependente de insulina (NIDDM) A
manifestaccedilatildeo do tipo I geralmente ocorre na infacircncia ou adolescecircncia e resulta em
severa ou absoluta carecircncia de insulina A cliacutenica da doenccedila eacute caracterizada
principalmente pela fome e sede exacerbadas poliuacuteria suacutebita perda de peso fadiga
e grande tendecircncia agrave cetose
De acordo com Santana (2002) no Diabetes Mellitus tipo I ocorre uma
destruiccedilatildeo progressiva das ceacutelulas β levando consequumlentemente a uma diminuiccedilatildeo
na produccedilatildeo de insulina Haacute um ataque das ceacutelulas β por ceacutelulas Th linfoacutecitos T
citotoacutexicos (CTL) autorreativos e conjunto de anticorpos contra essas ceacutelulas e seus
componentes assim como seus produtos insulina e aacutecido glutacircmico
O processo de destruiccedilatildeo destas ceacutelulas como seu desencadeamento ainda
natildeo foi esclarecido mais haacute fortes evidecircncias correlacionadas entre fatores
geneacuteticos Poreacutem a tendecircncia geneacutetica natildeo garante o desenvolvimento do Diabetes
Mellitus tipo I apenas predispotildee Outros fatores tambeacutem podem estar relacionados
com o desencadeamento da doenccedila como o meio ambiente atraveacutes de fatores
alimentares especiacuteficos haacutebitos alimentares poluiccedilatildeo e qualidade de vida o
mecanismo de minetismo molecular utilizado por alguns viacuterus e fatores epigeneacuteticos
(SANTANA 2002)
A manifestaccedilatildeo do Diabetes Mellitus tipo II ocorre geralmente na fase adulta
resultando em deficiecircncias dos receptores ou das moleacuteculas de insulina provocando
relativa insensibilidade ao hormocircnio entretanto a produccedilatildeo de insulina pode se
tornar diminuiacuteda com a evoluccedilatildeo da doenccedila O iniacutecio dos sintomas eacute geralmente
gradual e os pacientes estatildeo frequumlentemente menos dispostos a cetose
caracterizando-se por haacutebitos alimentares inadequados e obesidade frequumlente que
satildeo possiacuteveis causas apontadas por vaacuterios autores embora a etiologia ainda
permaneccedila desconhecida
De acordo com Wehba Rodrigues e Soares (2004) pessoas diabeacuteticas estatildeo
mais propensas agrave aquisiccedilatildeo de infecccedilotildees bacterianas e oportunistas as quais
18
provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por
causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na
parede do luacutemem dos mesmos
O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de
glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que
se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na
espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de
colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos
gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta
leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos
polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral
e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico
assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade
dos pacientes
O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode
influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de
caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal
controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de
acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa
com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do
ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais
que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES
SOARES 2004)
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal
Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos
insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os
pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a
inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas
de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos
descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos
19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
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da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
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controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
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(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
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meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
REFEREcircNCIAS ALBERTI S Citologia esfoliativa da mucosa bucal em pacientes diabeacuteticos tipo II morfologia e citomorfometria 2002 Dissertaccedilotildees (Mestrado) - Faculdade de Odontologia Universidade de Satildeo Paulo Bauru 2002
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Dedico agrave minha famiacutelia aos colegas professores e a todos que sempre estiveram ao meu lado em todos os
meus desafios e conquistas
AGRADECIMENTOS
A Deus Por me permitir participar dessa vitoacuteria Aos meus pais pelo esforccedilo e dedicaccedilatildeo de uma vida inteira
Ao meu esposo Alessandro pela cumplicidade e o amor tatildeo correspondido A minha filha Maria Eduarda pela felicidade tatildeo desejada
Aos meus irmatildeos pelo companheirismo e compreensatildeo em todas as horas Ao meu orientador Marco Tuacutelio pelo apoio e por participar comigo desta vitoacuteria
Sem vocecircs natildeo teria conseguido Obrigada
rdquoCada homem tem uma esfera de responsabilidade responsabilidade
perante o infinito Cada homem com todo o seu ser e fazer determina o destino do mundo numa medida desconhecida para ele e
todos os outros porque a causalidade que podemos perceber eacute deveras somente um minuacutesculo segmento da accedilatildeo inconcebiacutevel multiforme
invisiacutevel de todos em relaccedilatildeo a todos Assim cada accedilatildeo humana eacute um receptaacuteculo de responsabilidade infinitardquo
(Martin Buber)
RESUMO
A doenccedila periodontal eacute considerada a sexta complicaccedilatildeo do diabetes O paciente diabeacutetico eacute mais susceptiacutevel a desenvolver a doenccedila periodontal devido agrave sua dificuldade em reagir contra as agressotildees (resistecircncia orgacircnica e resposta agrave inflamaccedilatildeo gengival prejudicada) microbiota oral alterada e metabolismo anormal do colaacutegeno Como qualquer tipo de infecccedilatildeo os problemas periodontais podem dificultar o controle do diabetes O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de glicose no sangue O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento de publicaccedilotildees nas bases de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE BVS e ABEnCEPEn Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia De acordo com os dados obtidos na realizaccedilatildeo da presente pesquisa foi possiacutevel observar que o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos que se apresentam Neste contexto conclui-se que a participaccedilatildeo efetiva da equipe de sauacutede bucal no apoio ao cuidado aos usuaacuterios que apresentam doenccedilas crocircnicas como o DM aponta para uma abordagem voltada aos princiacutepios da integralidade e melhoria da qualidade de vida desses pacientes Palavras-chave Periodontite Diabetes Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
ABSTRACT
Periodontal disease is considered the sixth complication of diabetes The diabetic patient is more likely to develop periodontal disease due to their inability to react against the aggressions (organic resistance and response to gingival inflammation prejudiced) altered oral microflora and abnormal metabolism of collagen Like any type of infection periodontal problems may complicate control of diabetes The patient who does not treat their oral infections can not control your diabetes and vice versa Diabetes itself does not cause periodontal disease but you can change the course of pre-existing periodontitis since according to the severity of periodontal disease it is significantly related to high levels of blood glucose This work is from a literature review to know the impact of periodontal disease on quality of life of diabetic patients Faced with the aim of the study was a survey of publications in databases LILACS SciELO and BDENF MEDLINE and VHL ABEn CEPEn As subject descriptors words and titles we used the words periodontal disease Diabetes Mellitus Dentist Program of Family Health According to data obtained in the present study we observed that diabetes mellitus and periodontal diseases are establishing mutual influences between them requiring professional clinical expertise to a wide lead to heterogeneity of various clinical cases that present themselves In this context it is concluded that the effective participation of staff in oral health care support to users who have chronic diseases such as DM points to an approach geared to the principles of integrity and improving the quality of life of these patients Key-words Periodontitis Diabetes Dentist Health Program (FHP)
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09
2 OBJETIVOS11
21 OBJETIVO GERAL11
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS11
3 METODOLOGIA12
4 REVISAtildeO DE LITERATURA13
41 DOENCcedilA PERIODONTAL E DIABETES uma conceituaccedilatildeo13
411 Doenccedila Periodontal13
412 Diabetes Mellitus16
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal18
42 O papel do Cirurgiatildeo-Dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)21
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia26
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos27
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO30
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS34
REFEREcircNCIAS35
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
Levando em consideraccedilatildeo alguns dados resultantes do censo realizado em
1989 pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
foi observada no Brasil uma prevalecircncia de diabeacuteticos de 76 na faixa etaacuteria de
30 a 69 anos De todos os casos 5 a 10 apresentam DM do tipo 1 (DM1) com
pouca ou nenhuma capacidade de secreccedilatildeo de insulina (XAVIER et al 2009)
O conceito de Diabetes Mellitus de acordo com Alves et al (2007) seria uma
doenccedila crocircnica caracterizada por deficiecircncia parcial ou total na produccedilatildeo de insulina
ou por resistecircncia agrave sua accedilatildeo resultando em uma falta de normalidade nos
metabolismos gliciacutedico proteacuteico e lipiacutedico levando a um quadro de hiperglicemia a
qual induz vaacuterias anormalidades sistecircmicas Haacute uma estimativa que em 2010
aproximadamente 221 milhotildees de pessoas seratildeo portadoras de Diabetes Mellitus
O Diabetes Mellitus eacute uma desordem patoloacutegica que provoca inuacutemeras
alteraccedilotildees de ordem sistecircmica Tem sido considerado que o diabetes influencia na
instalaccedilatildeo e progressatildeo da doenccedila periodontal a exemplo da dificuldade cicatricial
mas tambeacutem sofre influecircncia da mesma posto que o curso cliacutenico da doenccedila
periodontal pode alterar o metabolismo da glicose e consequumlentemente dificultar o
controle do diabetes
Dessa forma o Diabetes pode influir diretamente no aparecimento de
afecccedilotildees dentais tendo como exemplos a gengivite e a periodontite
A causa direta da gengivite eacute a acumulaccedilatildeo da placa microbiana na regiatildeo
cervical do dente Aleacutem da gengivite tambeacutem haacute o aparecimento da periodontite que
se denomina como a inflamaccedilatildeo do ligamento periodontal epiteacutelio de uniatildeo
cemento radicular e gengiva A perda de osso alveolar e subsequumlente formaccedilatildeo de
bolsa periodontal satildeo sinais de periodontite
A doenccedila periodontal eacute considerada a sexta complicaccedilatildeo do diabetes O
paciente diabeacutetico eacute mais susceptiacutevel a desenvolver a doenccedila periodontal devido agrave
sua dificuldade em reagir contra as agressotildees (resistecircncia orgacircnica e resposta agrave
inflamaccedilatildeo gengival prejudicada) microbiota oral alterada e metabolismo anormal do
colaacutegeno Como qualquer tipo de infecccedilatildeo os problemas periodontais podem
dificultar o controle do diabetes
10
O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu
diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode
alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da
doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de
glicose no sangue
Diante disto seraacute feita uma revisatildeo de literatura sobre a relaccedilatildeo entre a doenccedila
periodontal e o diabetes mellitus que ao interagirem comprometem a qualidade de
vida do diabeacutetico
11
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o
impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Caracterizar o Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal como fatores
interrelacionados
12
3 METODOLOGIA
Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento que consistiu de
publicaccedilotildees nacionais sobre o tema proposto Foram realizadas buscas nos bancos
de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE Biblioteca Virtual em Sauacutede -
Enfermagem ndash BVS e no Cataacutelogo de Teses e Dissertaccedilotildees da Associaccedilatildeo
Brasileira de Enfermagem e Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem ndash
ABEnCEPEn
Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila
periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Foram utilizados os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos artigos
Artigos disponibilizados com texto completo foram incorporados neste
estudo
Artigos que respondam ao que foi proposto nos objetivos deste estudo
Perioacutedicos indexados no banco de dados LILACS SCIELO MEDLINE
BVS ABEnCEPEn e BDENF
Artigos publicados ateacute o ano de 2009 Natildeo se limitou agrave busca por periacuteodo
jaacute que se tem o interesse de realizar uma revisatildeo bibliograacutefica do mais
completo possiacutevel e
Todos os artigos que tratassem da temaacutetica selecionada independente do
meacutetodo de pesquisa utilizado
Apoacutes a seleccedilatildeo foi realizado o fichamento do material que permite reunir as
informaccedilotildees necessaacuterias e uacuteteis agrave elaboraccedilatildeo de um texto De posse dos
fichamentos foi feito a classificaccedilatildeo a anaacutelise a interpretaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo textual
sobre as informaccedilotildees coletadas A elaboraccedilatildeo textual foi realizada confrontando
ideacuteias centrais dos autores com relaccedilatildeo ao tema ora com as ideacuteias concordantes
ora discordantes
13
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Doenccedila periodontal e diabetes uma conceituaccedilatildeo
411 Doenccedila Periodontal
Tendo como responsabilidade a funccedilatildeo de sustentar e manter as funccedilotildees
adequadas dos dentes o periodonto eacute composto pelos seguintes componentes
gengiva ligamento periodontal osso alveolar e cemento A gengiva que cobre e faz
a proteccedilatildeo do osso alveolar e da raiz do dente eacute anatomicamente dividida em trecircs
partes distintas a gengiva marginal livre a gengiva interdental e a gengiva aderida
Eacute formada histologicamente por dois componentes diferentes tecido epitelial e
conjuntivo (MISTRO et al 2003)
O epiteacutelio que forma a gengiva pode ser dividido em trecircs compartimentos
distintos o epiteacutelio gengival o epiteacutelio do sulco ou sulcar e o epiteacutelio juncional o qual
se liga a superfiacutecie do dente e natildeo eacute queratinizado
Segundo Neville et al (2004) o conceito de doenccedila periodontal se torna cada
vez mais amplo uma vez que haacute o envolvimento de doenccedilas que atingem os
tecidos gengivais os tecidos conjuntivos periodontais e o osso alveolar sendo sem
duacutevida a doenccedila crocircnica de maior incidecircncia na denticcedilatildeo humana
Em geral a doenccedila periodontal eacute o conceito atribuiacutedo a toda resposta de
inflamaccedilatildeo da gengiva e do tecido conjuntivo subjacente devido ao excesso de
bacteacuterias sobre o dente Esses excessos satildeo comunidades microbianas complexas
e bem organizadas conhecidas como placa dentaacuteria As respostas inflamatoacuterias
estatildeo divididas em dois grupos cliacutenicos mais abrangentes a gengivite e a
periodontite
Neste tipo de doenccedila haacute o envolvimento de vaacuterias causas e provoca os mais
variados sintomas sendo todavia caracterizada por um grupo de lesotildees que afetam
os tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes nos seus alveacuteolos Pode resultar agrave perda de
adesatildeo dos dentes com o periodonto e a gengiva induzindo reabsorccedilatildeo oacutessea local
que pode resultar na perda dentaacuteria (NEVILLE et al 2004)
Sendo considerado o principal agente etioloacutegico da doenccedila do periodonto a
placa bacteriana eacute formada por microrganismos predominantemente Gram-negativos
anaeroacutebios cujo seu excesso nos tecidos resulta em uma resposta inflamatoacuteria
14
crocircnica promovida pelo contato das ceacutelulas do epiteacutelio da mucosa com metaboacutelitos
enzimas toxinas e fatores de colonizaccedilatildeo das bacteacuterias
De acordo com Vasconcelos et al (2004) em condiccedilotildees normais satildeo
observadas mais de 300 espeacutecies de bacteacuterias na cavidade oral no entanto
somente 5 destas estatildeo provavelmente relacionadas com a doenccedila periodontal
Entre os periodontopatoacutegenos a bacteacuteria Actinobacillus actinomycetemcomitans eacute a
mais prevalente nos pacientes todavia ainda satildeo comumente encontrados
Bacterioides gingivalis Bacterioides intermedium Fusobacterium nucleatum
Porphyromonas gingivalis e Wolinella recta
Embora sendo considerado o maior e principal fator etioloacutegico periodontal a
accedilatildeo da placa bacteriana depende diretamente da imunidade do hospedeiro ou
seja em indiviacuteduos sadios a resposta imunoloacutegica proporciona uma maior defesa
impedindo deste modo o desenvolvimento da doenccedila periodontal
Os lipopolissacariacutedeos (LPS) satildeo componentes bacterianos encontrados na
membrana de bacteacuterias Gram-negativas segundo estudos mostraram ser
importantes e potentes estimuladores de secreccedilatildeo celular de vaacuterias citocinas e
fatores de crescimento via mediada por receptores Toll Like A ligaccedilatildeo do LPS ao
seu receptor Toll Like 4 induz produccedilatildeo de citocinas inflamatoacuterias da resposta imune
inata que contribuem com a destruiccedilatildeo tecidual (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
A composiccedilatildeo da placa bacteriana atinge em primeiro lugar a gengiva Leva agrave
induccedilatildeo de uma resposta inflamatoacuteria aguda que pode resultar em uma destruiccedilatildeo
do tecido afetando o ligamento e o osso alveolar O desenvolvimento da doenccedila
periodontal parece estar diretamente relacionado com a extensatildeo do infiltrado
celular inflamatoacuterio encontrado nos tecidos periodontais A inflamaccedilatildeo aguda eacute
caracterizada pela migraccedilatildeo de leucoacutecitos como as ceacutelulas polimorfonucleares
(PMNs) as quais satildeo os primeiros tipos celulares encontrados nas lesotildees
periodontais e que parecem fornecer a proteccedilatildeo imune primaacuteria (ANTUNES et al
2003)
Quando natildeo haacute a eliminaccedilatildeo do estiacutemulo inflamatoacuterio o mesmo pode evoluir
agrave cronificaccedilatildeo da doenccedila apresentando as seguintes caracteriacutesticas reaccedilotildees
inflamatoacuterias e imunoloacutegicas exacerbadas agrave placa bacteriana e infiltraccedilatildeo celular
dominado por linfoacutecitos T e macroacutefagos os quais predominam na lesatildeo crocircnica
estabelecida
15
Conforme vai ocorrendo a evoluccedilatildeo da doenccedila proporcionalmente vai
aumentando os nuacutemeros de ceacutelulas B assim como a proliferaccedilatildeo de vasos
sanguiacuteneos e a fibrose A resposta imune local atua apresentando antiacutegenos
executando os patoacutegenos e formando mediadores inflamatoacuterios o que ajuda na
promoccedilatildeo da degradaccedilatildeo dos tecidos periodontais e levando agrave formaccedilatildeo de
granulomas no decorrer da cronificaccedilatildeo da doenccedila (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
As alteraccedilotildees dos tecidos podem ser agrupadas em quatro estaacutegios sendo os
seguintes lesatildeo inicial onde acontece a dilataccedilatildeo e o aumento da permeabilidade
vascular lesatildeo precoce que se caracteriza por conter as caracteriacutesticas da lesatildeo
inicial aleacutem do aparecimento de um infiltrado inflamatoacuterio que eacute rico em linfoacutecitos na
regiatildeo adjacente ao epiteacutelio juncional e destruiccedilatildeo da rede de fibras colaacutegenas lesatildeo
estabelecida sendo esta caracterizada por uma extensatildeo da lesatildeo precoce sendo
os plasmoacutecitos as ceacutelulas predominantes no infiltrado inflamatoacuterio com maior
destruiccedilatildeo de colaacutegeno aleacutem de uma proliferaccedilatildeo do epiteacutelio juncional na regiatildeo do
sulco gengival e por uacuteltimo a lesatildeo avanccedilada onde haacute a inclusatildeo de todas as
caracteriacutesticas da lesatildeo estabelecida com deslocamento do epiteacutelio juncional
formaccedilatildeo de bolsa e destruiccedilatildeo oacutessea (ALBERTI 2002)
Participando no processo de induccedilatildeo da migraccedilatildeo seletiva de diferentes tipos
de ceacutelulas e na promoccedilatildeo da manutenccedilatildeo de vaacuterios tipos de leucoacutecitos nos tecidos
do periodonto satildeo encontradas as Citocinas e quimiocinas que por estes motivos
citados anteriormente estatildeo envolvidas diretamente na imunopatogecircnese da doenccedila
periodontal
Segundo Alberti (2002) a doenccedila periodontal eacute considerada uma das
principais causas de perda dentaacuteria ocasionando problemas funcionais e esteacuteticos
atuando diretamente no bem-estar e a auto-estima do paciente A auto-percepccedilatildeo
dos pacientes que conseguiram chegar agrave sauacutede periodontal atraveacutes de um
tratamento correto natildeo tem sido relatada
Sendo considerada como uma doenccedila normal a gengivite se manifesta
clinicamente com o sangramento dos tecidos gengivais com nenhuma evidecircncia de
perda de inserccedilatildeo do dente ao osso alveolar ou perda oacutessea A periodontite ou
doenccedila periodontal destrutiva ocorre quando a resposta inflamatoacuteria induzida pela
placa nos tecidos resulta na perda de inserccedilatildeo colaacutegena do dente ao osso na perda
de osso alveolar e na eventual perda do dente
16
Pode ser observado mesmo com a grande tecnologia na aacuterea da Periodontia
que a doenccedila periodontal ainda se faz presente em grande parte das populaccedilotildees
estudadas independente de suas localizaccedilotildees seja em paiacuteses desenvolvidos ou em
paiacuteses pobres Diante deste fato pode-se visualizar a necessidade de programas
com a finalidade de prevenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio e secundaacuterio visando agrave melhoria
das condiccedilotildees periodontais dos indiviacuteduos Isto visa agrave promoccedilatildeo de uma melhor
qualidade de vida atraveacutes da manutenccedilatildeo por um maior periacuteodo de tempo dos
dentes naturais aleacutem de evitar o aparecimento ou desenvolvimento de alteraccedilotildees
sistecircmicas (TOacuteFOLI et al 2005)
De acordo com Alberti (2002) a falta de conhecimento e de informaccedilatildeo
relacionada agrave etiologia e ao desenvolvimento das periodontopatias torna-se as
principais causas desta grande prevalecircncia da doenccedila periodontal A transmissatildeo
desses conceitos deveria ser dada pelos proacuteprios cirurgiotildees-dentistas sejam eles
periodontistas ou natildeo Outra questatildeo que pode influenciar a pequena procura de um
serviccedilo especializado eacute o problema econocircmico e o medo que muitos tecircm do
tratamento odontoloacutegico Os valores crenccedilas e sentimentos que os pacientes
apresentam durante o tratamento periodontal natildeo tecircm sido extensivamente
estudados e natildeo satildeo bem compreendidos
412 Diabetes Mellitus
Nos uacuteltimos anos Costa (2004) afirma que estudos mostram vaacuterias relaccedilotildees
envolvendo doenccedilas periodontais e algumas variaacuteveis individuais como diabetes e
consumo de tabaco entre outras A principal caracteriacutestica do Diabetes Mellitus se
daacute pela falta de eficiecircncia na produccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo natildeo adequada de insulina pelo
organismo alterando o metabolismo de proteiacutenas carboidratos e gordura
resultando em severas desordens metaboacutelicas refletindo como resultado dessa
anormalidade sua principal caracteriacutestica a hiperglicemia
Sendo considerado um hormocircnio de grande importacircncia a insulina
desenvolve um papel significativo na regulaccedilatildeo do metabolismo de carboidratos no
armazenamento de glicogecircnio na siacutentese de aacutecidos graxos no transporte de
aminoaacutecidos e siacutentese de DNA RNA e proteiacutenas Eacute tambeacutem delegado a ela a
responsabilidade por transportar a glicose que se encontra no sangue para o interior
das ceacutelulas para ser processada em ATP e fornecer a energia e o calor necessaacuterio
17
para o bom funcionamento do organismo Eacute produzida pelas ceacutelulas das ldquoIlhotas de
Langheransrsquorsquo a porccedilatildeo endoacutecrina do pacircncreas As ilhotas satildeo agrupamentos de
diferentes tipos celulares dos quais a maioria eacute de ceacutelulas beta (β) responsaacuteveis
pela siacutentese e secreccedilatildeo de insulina estimuladas pela concentraccedilatildeo de glicose no
sangue (COSTA 2004)
O Diabetes Mellitus pode ser classificado em dois tipos tipo I ou insulino
dependente (IDDM) e tipo II ou natildeo dependente de insulina (NIDDM) A
manifestaccedilatildeo do tipo I geralmente ocorre na infacircncia ou adolescecircncia e resulta em
severa ou absoluta carecircncia de insulina A cliacutenica da doenccedila eacute caracterizada
principalmente pela fome e sede exacerbadas poliuacuteria suacutebita perda de peso fadiga
e grande tendecircncia agrave cetose
De acordo com Santana (2002) no Diabetes Mellitus tipo I ocorre uma
destruiccedilatildeo progressiva das ceacutelulas β levando consequumlentemente a uma diminuiccedilatildeo
na produccedilatildeo de insulina Haacute um ataque das ceacutelulas β por ceacutelulas Th linfoacutecitos T
citotoacutexicos (CTL) autorreativos e conjunto de anticorpos contra essas ceacutelulas e seus
componentes assim como seus produtos insulina e aacutecido glutacircmico
O processo de destruiccedilatildeo destas ceacutelulas como seu desencadeamento ainda
natildeo foi esclarecido mais haacute fortes evidecircncias correlacionadas entre fatores
geneacuteticos Poreacutem a tendecircncia geneacutetica natildeo garante o desenvolvimento do Diabetes
Mellitus tipo I apenas predispotildee Outros fatores tambeacutem podem estar relacionados
com o desencadeamento da doenccedila como o meio ambiente atraveacutes de fatores
alimentares especiacuteficos haacutebitos alimentares poluiccedilatildeo e qualidade de vida o
mecanismo de minetismo molecular utilizado por alguns viacuterus e fatores epigeneacuteticos
(SANTANA 2002)
A manifestaccedilatildeo do Diabetes Mellitus tipo II ocorre geralmente na fase adulta
resultando em deficiecircncias dos receptores ou das moleacuteculas de insulina provocando
relativa insensibilidade ao hormocircnio entretanto a produccedilatildeo de insulina pode se
tornar diminuiacuteda com a evoluccedilatildeo da doenccedila O iniacutecio dos sintomas eacute geralmente
gradual e os pacientes estatildeo frequumlentemente menos dispostos a cetose
caracterizando-se por haacutebitos alimentares inadequados e obesidade frequumlente que
satildeo possiacuteveis causas apontadas por vaacuterios autores embora a etiologia ainda
permaneccedila desconhecida
De acordo com Wehba Rodrigues e Soares (2004) pessoas diabeacuteticas estatildeo
mais propensas agrave aquisiccedilatildeo de infecccedilotildees bacterianas e oportunistas as quais
18
provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por
causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na
parede do luacutemem dos mesmos
O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de
glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que
se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na
espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de
colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos
gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta
leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos
polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral
e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico
assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade
dos pacientes
O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode
influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de
caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal
controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de
acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa
com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do
ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais
que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES
SOARES 2004)
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal
Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos
insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os
pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a
inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas
de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos
descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos
19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
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AGRADECIMENTOS
A Deus Por me permitir participar dessa vitoacuteria Aos meus pais pelo esforccedilo e dedicaccedilatildeo de uma vida inteira
Ao meu esposo Alessandro pela cumplicidade e o amor tatildeo correspondido A minha filha Maria Eduarda pela felicidade tatildeo desejada
Aos meus irmatildeos pelo companheirismo e compreensatildeo em todas as horas Ao meu orientador Marco Tuacutelio pelo apoio e por participar comigo desta vitoacuteria
Sem vocecircs natildeo teria conseguido Obrigada
rdquoCada homem tem uma esfera de responsabilidade responsabilidade
perante o infinito Cada homem com todo o seu ser e fazer determina o destino do mundo numa medida desconhecida para ele e
todos os outros porque a causalidade que podemos perceber eacute deveras somente um minuacutesculo segmento da accedilatildeo inconcebiacutevel multiforme
invisiacutevel de todos em relaccedilatildeo a todos Assim cada accedilatildeo humana eacute um receptaacuteculo de responsabilidade infinitardquo
(Martin Buber)
RESUMO
A doenccedila periodontal eacute considerada a sexta complicaccedilatildeo do diabetes O paciente diabeacutetico eacute mais susceptiacutevel a desenvolver a doenccedila periodontal devido agrave sua dificuldade em reagir contra as agressotildees (resistecircncia orgacircnica e resposta agrave inflamaccedilatildeo gengival prejudicada) microbiota oral alterada e metabolismo anormal do colaacutegeno Como qualquer tipo de infecccedilatildeo os problemas periodontais podem dificultar o controle do diabetes O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de glicose no sangue O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento de publicaccedilotildees nas bases de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE BVS e ABEnCEPEn Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia De acordo com os dados obtidos na realizaccedilatildeo da presente pesquisa foi possiacutevel observar que o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos que se apresentam Neste contexto conclui-se que a participaccedilatildeo efetiva da equipe de sauacutede bucal no apoio ao cuidado aos usuaacuterios que apresentam doenccedilas crocircnicas como o DM aponta para uma abordagem voltada aos princiacutepios da integralidade e melhoria da qualidade de vida desses pacientes Palavras-chave Periodontite Diabetes Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
ABSTRACT
Periodontal disease is considered the sixth complication of diabetes The diabetic patient is more likely to develop periodontal disease due to their inability to react against the aggressions (organic resistance and response to gingival inflammation prejudiced) altered oral microflora and abnormal metabolism of collagen Like any type of infection periodontal problems may complicate control of diabetes The patient who does not treat their oral infections can not control your diabetes and vice versa Diabetes itself does not cause periodontal disease but you can change the course of pre-existing periodontitis since according to the severity of periodontal disease it is significantly related to high levels of blood glucose This work is from a literature review to know the impact of periodontal disease on quality of life of diabetic patients Faced with the aim of the study was a survey of publications in databases LILACS SciELO and BDENF MEDLINE and VHL ABEn CEPEn As subject descriptors words and titles we used the words periodontal disease Diabetes Mellitus Dentist Program of Family Health According to data obtained in the present study we observed that diabetes mellitus and periodontal diseases are establishing mutual influences between them requiring professional clinical expertise to a wide lead to heterogeneity of various clinical cases that present themselves In this context it is concluded that the effective participation of staff in oral health care support to users who have chronic diseases such as DM points to an approach geared to the principles of integrity and improving the quality of life of these patients Key-words Periodontitis Diabetes Dentist Health Program (FHP)
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09
2 OBJETIVOS11
21 OBJETIVO GERAL11
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS11
3 METODOLOGIA12
4 REVISAtildeO DE LITERATURA13
41 DOENCcedilA PERIODONTAL E DIABETES uma conceituaccedilatildeo13
411 Doenccedila Periodontal13
412 Diabetes Mellitus16
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal18
42 O papel do Cirurgiatildeo-Dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)21
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia26
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos27
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO30
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS34
REFEREcircNCIAS35
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
Levando em consideraccedilatildeo alguns dados resultantes do censo realizado em
1989 pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
foi observada no Brasil uma prevalecircncia de diabeacuteticos de 76 na faixa etaacuteria de
30 a 69 anos De todos os casos 5 a 10 apresentam DM do tipo 1 (DM1) com
pouca ou nenhuma capacidade de secreccedilatildeo de insulina (XAVIER et al 2009)
O conceito de Diabetes Mellitus de acordo com Alves et al (2007) seria uma
doenccedila crocircnica caracterizada por deficiecircncia parcial ou total na produccedilatildeo de insulina
ou por resistecircncia agrave sua accedilatildeo resultando em uma falta de normalidade nos
metabolismos gliciacutedico proteacuteico e lipiacutedico levando a um quadro de hiperglicemia a
qual induz vaacuterias anormalidades sistecircmicas Haacute uma estimativa que em 2010
aproximadamente 221 milhotildees de pessoas seratildeo portadoras de Diabetes Mellitus
O Diabetes Mellitus eacute uma desordem patoloacutegica que provoca inuacutemeras
alteraccedilotildees de ordem sistecircmica Tem sido considerado que o diabetes influencia na
instalaccedilatildeo e progressatildeo da doenccedila periodontal a exemplo da dificuldade cicatricial
mas tambeacutem sofre influecircncia da mesma posto que o curso cliacutenico da doenccedila
periodontal pode alterar o metabolismo da glicose e consequumlentemente dificultar o
controle do diabetes
Dessa forma o Diabetes pode influir diretamente no aparecimento de
afecccedilotildees dentais tendo como exemplos a gengivite e a periodontite
A causa direta da gengivite eacute a acumulaccedilatildeo da placa microbiana na regiatildeo
cervical do dente Aleacutem da gengivite tambeacutem haacute o aparecimento da periodontite que
se denomina como a inflamaccedilatildeo do ligamento periodontal epiteacutelio de uniatildeo
cemento radicular e gengiva A perda de osso alveolar e subsequumlente formaccedilatildeo de
bolsa periodontal satildeo sinais de periodontite
A doenccedila periodontal eacute considerada a sexta complicaccedilatildeo do diabetes O
paciente diabeacutetico eacute mais susceptiacutevel a desenvolver a doenccedila periodontal devido agrave
sua dificuldade em reagir contra as agressotildees (resistecircncia orgacircnica e resposta agrave
inflamaccedilatildeo gengival prejudicada) microbiota oral alterada e metabolismo anormal do
colaacutegeno Como qualquer tipo de infecccedilatildeo os problemas periodontais podem
dificultar o controle do diabetes
10
O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu
diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode
alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da
doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de
glicose no sangue
Diante disto seraacute feita uma revisatildeo de literatura sobre a relaccedilatildeo entre a doenccedila
periodontal e o diabetes mellitus que ao interagirem comprometem a qualidade de
vida do diabeacutetico
11
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o
impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Caracterizar o Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal como fatores
interrelacionados
12
3 METODOLOGIA
Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento que consistiu de
publicaccedilotildees nacionais sobre o tema proposto Foram realizadas buscas nos bancos
de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE Biblioteca Virtual em Sauacutede -
Enfermagem ndash BVS e no Cataacutelogo de Teses e Dissertaccedilotildees da Associaccedilatildeo
Brasileira de Enfermagem e Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem ndash
ABEnCEPEn
Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila
periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Foram utilizados os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos artigos
Artigos disponibilizados com texto completo foram incorporados neste
estudo
Artigos que respondam ao que foi proposto nos objetivos deste estudo
Perioacutedicos indexados no banco de dados LILACS SCIELO MEDLINE
BVS ABEnCEPEn e BDENF
Artigos publicados ateacute o ano de 2009 Natildeo se limitou agrave busca por periacuteodo
jaacute que se tem o interesse de realizar uma revisatildeo bibliograacutefica do mais
completo possiacutevel e
Todos os artigos que tratassem da temaacutetica selecionada independente do
meacutetodo de pesquisa utilizado
Apoacutes a seleccedilatildeo foi realizado o fichamento do material que permite reunir as
informaccedilotildees necessaacuterias e uacuteteis agrave elaboraccedilatildeo de um texto De posse dos
fichamentos foi feito a classificaccedilatildeo a anaacutelise a interpretaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo textual
sobre as informaccedilotildees coletadas A elaboraccedilatildeo textual foi realizada confrontando
ideacuteias centrais dos autores com relaccedilatildeo ao tema ora com as ideacuteias concordantes
ora discordantes
13
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Doenccedila periodontal e diabetes uma conceituaccedilatildeo
411 Doenccedila Periodontal
Tendo como responsabilidade a funccedilatildeo de sustentar e manter as funccedilotildees
adequadas dos dentes o periodonto eacute composto pelos seguintes componentes
gengiva ligamento periodontal osso alveolar e cemento A gengiva que cobre e faz
a proteccedilatildeo do osso alveolar e da raiz do dente eacute anatomicamente dividida em trecircs
partes distintas a gengiva marginal livre a gengiva interdental e a gengiva aderida
Eacute formada histologicamente por dois componentes diferentes tecido epitelial e
conjuntivo (MISTRO et al 2003)
O epiteacutelio que forma a gengiva pode ser dividido em trecircs compartimentos
distintos o epiteacutelio gengival o epiteacutelio do sulco ou sulcar e o epiteacutelio juncional o qual
se liga a superfiacutecie do dente e natildeo eacute queratinizado
Segundo Neville et al (2004) o conceito de doenccedila periodontal se torna cada
vez mais amplo uma vez que haacute o envolvimento de doenccedilas que atingem os
tecidos gengivais os tecidos conjuntivos periodontais e o osso alveolar sendo sem
duacutevida a doenccedila crocircnica de maior incidecircncia na denticcedilatildeo humana
Em geral a doenccedila periodontal eacute o conceito atribuiacutedo a toda resposta de
inflamaccedilatildeo da gengiva e do tecido conjuntivo subjacente devido ao excesso de
bacteacuterias sobre o dente Esses excessos satildeo comunidades microbianas complexas
e bem organizadas conhecidas como placa dentaacuteria As respostas inflamatoacuterias
estatildeo divididas em dois grupos cliacutenicos mais abrangentes a gengivite e a
periodontite
Neste tipo de doenccedila haacute o envolvimento de vaacuterias causas e provoca os mais
variados sintomas sendo todavia caracterizada por um grupo de lesotildees que afetam
os tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes nos seus alveacuteolos Pode resultar agrave perda de
adesatildeo dos dentes com o periodonto e a gengiva induzindo reabsorccedilatildeo oacutessea local
que pode resultar na perda dentaacuteria (NEVILLE et al 2004)
Sendo considerado o principal agente etioloacutegico da doenccedila do periodonto a
placa bacteriana eacute formada por microrganismos predominantemente Gram-negativos
anaeroacutebios cujo seu excesso nos tecidos resulta em uma resposta inflamatoacuteria
14
crocircnica promovida pelo contato das ceacutelulas do epiteacutelio da mucosa com metaboacutelitos
enzimas toxinas e fatores de colonizaccedilatildeo das bacteacuterias
De acordo com Vasconcelos et al (2004) em condiccedilotildees normais satildeo
observadas mais de 300 espeacutecies de bacteacuterias na cavidade oral no entanto
somente 5 destas estatildeo provavelmente relacionadas com a doenccedila periodontal
Entre os periodontopatoacutegenos a bacteacuteria Actinobacillus actinomycetemcomitans eacute a
mais prevalente nos pacientes todavia ainda satildeo comumente encontrados
Bacterioides gingivalis Bacterioides intermedium Fusobacterium nucleatum
Porphyromonas gingivalis e Wolinella recta
Embora sendo considerado o maior e principal fator etioloacutegico periodontal a
accedilatildeo da placa bacteriana depende diretamente da imunidade do hospedeiro ou
seja em indiviacuteduos sadios a resposta imunoloacutegica proporciona uma maior defesa
impedindo deste modo o desenvolvimento da doenccedila periodontal
Os lipopolissacariacutedeos (LPS) satildeo componentes bacterianos encontrados na
membrana de bacteacuterias Gram-negativas segundo estudos mostraram ser
importantes e potentes estimuladores de secreccedilatildeo celular de vaacuterias citocinas e
fatores de crescimento via mediada por receptores Toll Like A ligaccedilatildeo do LPS ao
seu receptor Toll Like 4 induz produccedilatildeo de citocinas inflamatoacuterias da resposta imune
inata que contribuem com a destruiccedilatildeo tecidual (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
A composiccedilatildeo da placa bacteriana atinge em primeiro lugar a gengiva Leva agrave
induccedilatildeo de uma resposta inflamatoacuteria aguda que pode resultar em uma destruiccedilatildeo
do tecido afetando o ligamento e o osso alveolar O desenvolvimento da doenccedila
periodontal parece estar diretamente relacionado com a extensatildeo do infiltrado
celular inflamatoacuterio encontrado nos tecidos periodontais A inflamaccedilatildeo aguda eacute
caracterizada pela migraccedilatildeo de leucoacutecitos como as ceacutelulas polimorfonucleares
(PMNs) as quais satildeo os primeiros tipos celulares encontrados nas lesotildees
periodontais e que parecem fornecer a proteccedilatildeo imune primaacuteria (ANTUNES et al
2003)
Quando natildeo haacute a eliminaccedilatildeo do estiacutemulo inflamatoacuterio o mesmo pode evoluir
agrave cronificaccedilatildeo da doenccedila apresentando as seguintes caracteriacutesticas reaccedilotildees
inflamatoacuterias e imunoloacutegicas exacerbadas agrave placa bacteriana e infiltraccedilatildeo celular
dominado por linfoacutecitos T e macroacutefagos os quais predominam na lesatildeo crocircnica
estabelecida
15
Conforme vai ocorrendo a evoluccedilatildeo da doenccedila proporcionalmente vai
aumentando os nuacutemeros de ceacutelulas B assim como a proliferaccedilatildeo de vasos
sanguiacuteneos e a fibrose A resposta imune local atua apresentando antiacutegenos
executando os patoacutegenos e formando mediadores inflamatoacuterios o que ajuda na
promoccedilatildeo da degradaccedilatildeo dos tecidos periodontais e levando agrave formaccedilatildeo de
granulomas no decorrer da cronificaccedilatildeo da doenccedila (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
As alteraccedilotildees dos tecidos podem ser agrupadas em quatro estaacutegios sendo os
seguintes lesatildeo inicial onde acontece a dilataccedilatildeo e o aumento da permeabilidade
vascular lesatildeo precoce que se caracteriza por conter as caracteriacutesticas da lesatildeo
inicial aleacutem do aparecimento de um infiltrado inflamatoacuterio que eacute rico em linfoacutecitos na
regiatildeo adjacente ao epiteacutelio juncional e destruiccedilatildeo da rede de fibras colaacutegenas lesatildeo
estabelecida sendo esta caracterizada por uma extensatildeo da lesatildeo precoce sendo
os plasmoacutecitos as ceacutelulas predominantes no infiltrado inflamatoacuterio com maior
destruiccedilatildeo de colaacutegeno aleacutem de uma proliferaccedilatildeo do epiteacutelio juncional na regiatildeo do
sulco gengival e por uacuteltimo a lesatildeo avanccedilada onde haacute a inclusatildeo de todas as
caracteriacutesticas da lesatildeo estabelecida com deslocamento do epiteacutelio juncional
formaccedilatildeo de bolsa e destruiccedilatildeo oacutessea (ALBERTI 2002)
Participando no processo de induccedilatildeo da migraccedilatildeo seletiva de diferentes tipos
de ceacutelulas e na promoccedilatildeo da manutenccedilatildeo de vaacuterios tipos de leucoacutecitos nos tecidos
do periodonto satildeo encontradas as Citocinas e quimiocinas que por estes motivos
citados anteriormente estatildeo envolvidas diretamente na imunopatogecircnese da doenccedila
periodontal
Segundo Alberti (2002) a doenccedila periodontal eacute considerada uma das
principais causas de perda dentaacuteria ocasionando problemas funcionais e esteacuteticos
atuando diretamente no bem-estar e a auto-estima do paciente A auto-percepccedilatildeo
dos pacientes que conseguiram chegar agrave sauacutede periodontal atraveacutes de um
tratamento correto natildeo tem sido relatada
Sendo considerada como uma doenccedila normal a gengivite se manifesta
clinicamente com o sangramento dos tecidos gengivais com nenhuma evidecircncia de
perda de inserccedilatildeo do dente ao osso alveolar ou perda oacutessea A periodontite ou
doenccedila periodontal destrutiva ocorre quando a resposta inflamatoacuteria induzida pela
placa nos tecidos resulta na perda de inserccedilatildeo colaacutegena do dente ao osso na perda
de osso alveolar e na eventual perda do dente
16
Pode ser observado mesmo com a grande tecnologia na aacuterea da Periodontia
que a doenccedila periodontal ainda se faz presente em grande parte das populaccedilotildees
estudadas independente de suas localizaccedilotildees seja em paiacuteses desenvolvidos ou em
paiacuteses pobres Diante deste fato pode-se visualizar a necessidade de programas
com a finalidade de prevenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio e secundaacuterio visando agrave melhoria
das condiccedilotildees periodontais dos indiviacuteduos Isto visa agrave promoccedilatildeo de uma melhor
qualidade de vida atraveacutes da manutenccedilatildeo por um maior periacuteodo de tempo dos
dentes naturais aleacutem de evitar o aparecimento ou desenvolvimento de alteraccedilotildees
sistecircmicas (TOacuteFOLI et al 2005)
De acordo com Alberti (2002) a falta de conhecimento e de informaccedilatildeo
relacionada agrave etiologia e ao desenvolvimento das periodontopatias torna-se as
principais causas desta grande prevalecircncia da doenccedila periodontal A transmissatildeo
desses conceitos deveria ser dada pelos proacuteprios cirurgiotildees-dentistas sejam eles
periodontistas ou natildeo Outra questatildeo que pode influenciar a pequena procura de um
serviccedilo especializado eacute o problema econocircmico e o medo que muitos tecircm do
tratamento odontoloacutegico Os valores crenccedilas e sentimentos que os pacientes
apresentam durante o tratamento periodontal natildeo tecircm sido extensivamente
estudados e natildeo satildeo bem compreendidos
412 Diabetes Mellitus
Nos uacuteltimos anos Costa (2004) afirma que estudos mostram vaacuterias relaccedilotildees
envolvendo doenccedilas periodontais e algumas variaacuteveis individuais como diabetes e
consumo de tabaco entre outras A principal caracteriacutestica do Diabetes Mellitus se
daacute pela falta de eficiecircncia na produccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo natildeo adequada de insulina pelo
organismo alterando o metabolismo de proteiacutenas carboidratos e gordura
resultando em severas desordens metaboacutelicas refletindo como resultado dessa
anormalidade sua principal caracteriacutestica a hiperglicemia
Sendo considerado um hormocircnio de grande importacircncia a insulina
desenvolve um papel significativo na regulaccedilatildeo do metabolismo de carboidratos no
armazenamento de glicogecircnio na siacutentese de aacutecidos graxos no transporte de
aminoaacutecidos e siacutentese de DNA RNA e proteiacutenas Eacute tambeacutem delegado a ela a
responsabilidade por transportar a glicose que se encontra no sangue para o interior
das ceacutelulas para ser processada em ATP e fornecer a energia e o calor necessaacuterio
17
para o bom funcionamento do organismo Eacute produzida pelas ceacutelulas das ldquoIlhotas de
Langheransrsquorsquo a porccedilatildeo endoacutecrina do pacircncreas As ilhotas satildeo agrupamentos de
diferentes tipos celulares dos quais a maioria eacute de ceacutelulas beta (β) responsaacuteveis
pela siacutentese e secreccedilatildeo de insulina estimuladas pela concentraccedilatildeo de glicose no
sangue (COSTA 2004)
O Diabetes Mellitus pode ser classificado em dois tipos tipo I ou insulino
dependente (IDDM) e tipo II ou natildeo dependente de insulina (NIDDM) A
manifestaccedilatildeo do tipo I geralmente ocorre na infacircncia ou adolescecircncia e resulta em
severa ou absoluta carecircncia de insulina A cliacutenica da doenccedila eacute caracterizada
principalmente pela fome e sede exacerbadas poliuacuteria suacutebita perda de peso fadiga
e grande tendecircncia agrave cetose
De acordo com Santana (2002) no Diabetes Mellitus tipo I ocorre uma
destruiccedilatildeo progressiva das ceacutelulas β levando consequumlentemente a uma diminuiccedilatildeo
na produccedilatildeo de insulina Haacute um ataque das ceacutelulas β por ceacutelulas Th linfoacutecitos T
citotoacutexicos (CTL) autorreativos e conjunto de anticorpos contra essas ceacutelulas e seus
componentes assim como seus produtos insulina e aacutecido glutacircmico
O processo de destruiccedilatildeo destas ceacutelulas como seu desencadeamento ainda
natildeo foi esclarecido mais haacute fortes evidecircncias correlacionadas entre fatores
geneacuteticos Poreacutem a tendecircncia geneacutetica natildeo garante o desenvolvimento do Diabetes
Mellitus tipo I apenas predispotildee Outros fatores tambeacutem podem estar relacionados
com o desencadeamento da doenccedila como o meio ambiente atraveacutes de fatores
alimentares especiacuteficos haacutebitos alimentares poluiccedilatildeo e qualidade de vida o
mecanismo de minetismo molecular utilizado por alguns viacuterus e fatores epigeneacuteticos
(SANTANA 2002)
A manifestaccedilatildeo do Diabetes Mellitus tipo II ocorre geralmente na fase adulta
resultando em deficiecircncias dos receptores ou das moleacuteculas de insulina provocando
relativa insensibilidade ao hormocircnio entretanto a produccedilatildeo de insulina pode se
tornar diminuiacuteda com a evoluccedilatildeo da doenccedila O iniacutecio dos sintomas eacute geralmente
gradual e os pacientes estatildeo frequumlentemente menos dispostos a cetose
caracterizando-se por haacutebitos alimentares inadequados e obesidade frequumlente que
satildeo possiacuteveis causas apontadas por vaacuterios autores embora a etiologia ainda
permaneccedila desconhecida
De acordo com Wehba Rodrigues e Soares (2004) pessoas diabeacuteticas estatildeo
mais propensas agrave aquisiccedilatildeo de infecccedilotildees bacterianas e oportunistas as quais
18
provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por
causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na
parede do luacutemem dos mesmos
O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de
glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que
se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na
espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de
colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos
gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta
leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos
polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral
e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico
assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade
dos pacientes
O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode
influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de
caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal
controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de
acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa
com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do
ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais
que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES
SOARES 2004)
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal
Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos
insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os
pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a
inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas
de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos
descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos
19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
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da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
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MEDINA M G et al Uso de modelos teoacutericos na avaliaccedilatildeo em sauacutede aspectos conceituais e operacionais In In HARTZ Z M A VIEIRA-DA-SILVA L M (orgrsquos) Avaliaccedilatildeo em sauacutede dos modelos teoacutericos agrave praacutetica na avaliaccedilatildeo de programas e sistemas de sauacutede Salvador EDUFBA Rio de Janeiro FIOCRUZ 2005 MELGACcedilO CA Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal revisatildeo da literatura JBE 2002 3 (9)100-104
MINAYO M CS O desafio do conhecimento Pesquisa qualitativa em sauacutede Satildeo Paulo HUCITEC 2004
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37
YAO CM Relaccedilatildeo de Pacientes Diabeacuteticos e Doenccedilas Periodontais Obtido via Internet pelo Site httpwwwclebercombrdiabetep 2004 XAVIER ACV et al Condiccedilatildeo Periodontal de Crianccedilas e Adolescentes com Diabetes melito Tipo 1 Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol53 no3 Satildeo Paulo Abril - 2009 WEHBA C RODRIGUES AS SOARES FP Diabetes e doenccedila periodontal uma relaccedilatildeo bidirecional In BRUNNETTE CM Periodontia meacutedica uma abordagem integrada Satildeo Paulo SENAC 2004 p173-195
rdquoCada homem tem uma esfera de responsabilidade responsabilidade
perante o infinito Cada homem com todo o seu ser e fazer determina o destino do mundo numa medida desconhecida para ele e
todos os outros porque a causalidade que podemos perceber eacute deveras somente um minuacutesculo segmento da accedilatildeo inconcebiacutevel multiforme
invisiacutevel de todos em relaccedilatildeo a todos Assim cada accedilatildeo humana eacute um receptaacuteculo de responsabilidade infinitardquo
(Martin Buber)
RESUMO
A doenccedila periodontal eacute considerada a sexta complicaccedilatildeo do diabetes O paciente diabeacutetico eacute mais susceptiacutevel a desenvolver a doenccedila periodontal devido agrave sua dificuldade em reagir contra as agressotildees (resistecircncia orgacircnica e resposta agrave inflamaccedilatildeo gengival prejudicada) microbiota oral alterada e metabolismo anormal do colaacutegeno Como qualquer tipo de infecccedilatildeo os problemas periodontais podem dificultar o controle do diabetes O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de glicose no sangue O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento de publicaccedilotildees nas bases de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE BVS e ABEnCEPEn Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia De acordo com os dados obtidos na realizaccedilatildeo da presente pesquisa foi possiacutevel observar que o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos que se apresentam Neste contexto conclui-se que a participaccedilatildeo efetiva da equipe de sauacutede bucal no apoio ao cuidado aos usuaacuterios que apresentam doenccedilas crocircnicas como o DM aponta para uma abordagem voltada aos princiacutepios da integralidade e melhoria da qualidade de vida desses pacientes Palavras-chave Periodontite Diabetes Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
ABSTRACT
Periodontal disease is considered the sixth complication of diabetes The diabetic patient is more likely to develop periodontal disease due to their inability to react against the aggressions (organic resistance and response to gingival inflammation prejudiced) altered oral microflora and abnormal metabolism of collagen Like any type of infection periodontal problems may complicate control of diabetes The patient who does not treat their oral infections can not control your diabetes and vice versa Diabetes itself does not cause periodontal disease but you can change the course of pre-existing periodontitis since according to the severity of periodontal disease it is significantly related to high levels of blood glucose This work is from a literature review to know the impact of periodontal disease on quality of life of diabetic patients Faced with the aim of the study was a survey of publications in databases LILACS SciELO and BDENF MEDLINE and VHL ABEn CEPEn As subject descriptors words and titles we used the words periodontal disease Diabetes Mellitus Dentist Program of Family Health According to data obtained in the present study we observed that diabetes mellitus and periodontal diseases are establishing mutual influences between them requiring professional clinical expertise to a wide lead to heterogeneity of various clinical cases that present themselves In this context it is concluded that the effective participation of staff in oral health care support to users who have chronic diseases such as DM points to an approach geared to the principles of integrity and improving the quality of life of these patients Key-words Periodontitis Diabetes Dentist Health Program (FHP)
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09
2 OBJETIVOS11
21 OBJETIVO GERAL11
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS11
3 METODOLOGIA12
4 REVISAtildeO DE LITERATURA13
41 DOENCcedilA PERIODONTAL E DIABETES uma conceituaccedilatildeo13
411 Doenccedila Periodontal13
412 Diabetes Mellitus16
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal18
42 O papel do Cirurgiatildeo-Dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)21
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia26
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos27
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO30
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS34
REFEREcircNCIAS35
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
Levando em consideraccedilatildeo alguns dados resultantes do censo realizado em
1989 pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
foi observada no Brasil uma prevalecircncia de diabeacuteticos de 76 na faixa etaacuteria de
30 a 69 anos De todos os casos 5 a 10 apresentam DM do tipo 1 (DM1) com
pouca ou nenhuma capacidade de secreccedilatildeo de insulina (XAVIER et al 2009)
O conceito de Diabetes Mellitus de acordo com Alves et al (2007) seria uma
doenccedila crocircnica caracterizada por deficiecircncia parcial ou total na produccedilatildeo de insulina
ou por resistecircncia agrave sua accedilatildeo resultando em uma falta de normalidade nos
metabolismos gliciacutedico proteacuteico e lipiacutedico levando a um quadro de hiperglicemia a
qual induz vaacuterias anormalidades sistecircmicas Haacute uma estimativa que em 2010
aproximadamente 221 milhotildees de pessoas seratildeo portadoras de Diabetes Mellitus
O Diabetes Mellitus eacute uma desordem patoloacutegica que provoca inuacutemeras
alteraccedilotildees de ordem sistecircmica Tem sido considerado que o diabetes influencia na
instalaccedilatildeo e progressatildeo da doenccedila periodontal a exemplo da dificuldade cicatricial
mas tambeacutem sofre influecircncia da mesma posto que o curso cliacutenico da doenccedila
periodontal pode alterar o metabolismo da glicose e consequumlentemente dificultar o
controle do diabetes
Dessa forma o Diabetes pode influir diretamente no aparecimento de
afecccedilotildees dentais tendo como exemplos a gengivite e a periodontite
A causa direta da gengivite eacute a acumulaccedilatildeo da placa microbiana na regiatildeo
cervical do dente Aleacutem da gengivite tambeacutem haacute o aparecimento da periodontite que
se denomina como a inflamaccedilatildeo do ligamento periodontal epiteacutelio de uniatildeo
cemento radicular e gengiva A perda de osso alveolar e subsequumlente formaccedilatildeo de
bolsa periodontal satildeo sinais de periodontite
A doenccedila periodontal eacute considerada a sexta complicaccedilatildeo do diabetes O
paciente diabeacutetico eacute mais susceptiacutevel a desenvolver a doenccedila periodontal devido agrave
sua dificuldade em reagir contra as agressotildees (resistecircncia orgacircnica e resposta agrave
inflamaccedilatildeo gengival prejudicada) microbiota oral alterada e metabolismo anormal do
colaacutegeno Como qualquer tipo de infecccedilatildeo os problemas periodontais podem
dificultar o controle do diabetes
10
O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu
diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode
alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da
doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de
glicose no sangue
Diante disto seraacute feita uma revisatildeo de literatura sobre a relaccedilatildeo entre a doenccedila
periodontal e o diabetes mellitus que ao interagirem comprometem a qualidade de
vida do diabeacutetico
11
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o
impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Caracterizar o Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal como fatores
interrelacionados
12
3 METODOLOGIA
Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento que consistiu de
publicaccedilotildees nacionais sobre o tema proposto Foram realizadas buscas nos bancos
de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE Biblioteca Virtual em Sauacutede -
Enfermagem ndash BVS e no Cataacutelogo de Teses e Dissertaccedilotildees da Associaccedilatildeo
Brasileira de Enfermagem e Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem ndash
ABEnCEPEn
Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila
periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Foram utilizados os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos artigos
Artigos disponibilizados com texto completo foram incorporados neste
estudo
Artigos que respondam ao que foi proposto nos objetivos deste estudo
Perioacutedicos indexados no banco de dados LILACS SCIELO MEDLINE
BVS ABEnCEPEn e BDENF
Artigos publicados ateacute o ano de 2009 Natildeo se limitou agrave busca por periacuteodo
jaacute que se tem o interesse de realizar uma revisatildeo bibliograacutefica do mais
completo possiacutevel e
Todos os artigos que tratassem da temaacutetica selecionada independente do
meacutetodo de pesquisa utilizado
Apoacutes a seleccedilatildeo foi realizado o fichamento do material que permite reunir as
informaccedilotildees necessaacuterias e uacuteteis agrave elaboraccedilatildeo de um texto De posse dos
fichamentos foi feito a classificaccedilatildeo a anaacutelise a interpretaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo textual
sobre as informaccedilotildees coletadas A elaboraccedilatildeo textual foi realizada confrontando
ideacuteias centrais dos autores com relaccedilatildeo ao tema ora com as ideacuteias concordantes
ora discordantes
13
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Doenccedila periodontal e diabetes uma conceituaccedilatildeo
411 Doenccedila Periodontal
Tendo como responsabilidade a funccedilatildeo de sustentar e manter as funccedilotildees
adequadas dos dentes o periodonto eacute composto pelos seguintes componentes
gengiva ligamento periodontal osso alveolar e cemento A gengiva que cobre e faz
a proteccedilatildeo do osso alveolar e da raiz do dente eacute anatomicamente dividida em trecircs
partes distintas a gengiva marginal livre a gengiva interdental e a gengiva aderida
Eacute formada histologicamente por dois componentes diferentes tecido epitelial e
conjuntivo (MISTRO et al 2003)
O epiteacutelio que forma a gengiva pode ser dividido em trecircs compartimentos
distintos o epiteacutelio gengival o epiteacutelio do sulco ou sulcar e o epiteacutelio juncional o qual
se liga a superfiacutecie do dente e natildeo eacute queratinizado
Segundo Neville et al (2004) o conceito de doenccedila periodontal se torna cada
vez mais amplo uma vez que haacute o envolvimento de doenccedilas que atingem os
tecidos gengivais os tecidos conjuntivos periodontais e o osso alveolar sendo sem
duacutevida a doenccedila crocircnica de maior incidecircncia na denticcedilatildeo humana
Em geral a doenccedila periodontal eacute o conceito atribuiacutedo a toda resposta de
inflamaccedilatildeo da gengiva e do tecido conjuntivo subjacente devido ao excesso de
bacteacuterias sobre o dente Esses excessos satildeo comunidades microbianas complexas
e bem organizadas conhecidas como placa dentaacuteria As respostas inflamatoacuterias
estatildeo divididas em dois grupos cliacutenicos mais abrangentes a gengivite e a
periodontite
Neste tipo de doenccedila haacute o envolvimento de vaacuterias causas e provoca os mais
variados sintomas sendo todavia caracterizada por um grupo de lesotildees que afetam
os tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes nos seus alveacuteolos Pode resultar agrave perda de
adesatildeo dos dentes com o periodonto e a gengiva induzindo reabsorccedilatildeo oacutessea local
que pode resultar na perda dentaacuteria (NEVILLE et al 2004)
Sendo considerado o principal agente etioloacutegico da doenccedila do periodonto a
placa bacteriana eacute formada por microrganismos predominantemente Gram-negativos
anaeroacutebios cujo seu excesso nos tecidos resulta em uma resposta inflamatoacuteria
14
crocircnica promovida pelo contato das ceacutelulas do epiteacutelio da mucosa com metaboacutelitos
enzimas toxinas e fatores de colonizaccedilatildeo das bacteacuterias
De acordo com Vasconcelos et al (2004) em condiccedilotildees normais satildeo
observadas mais de 300 espeacutecies de bacteacuterias na cavidade oral no entanto
somente 5 destas estatildeo provavelmente relacionadas com a doenccedila periodontal
Entre os periodontopatoacutegenos a bacteacuteria Actinobacillus actinomycetemcomitans eacute a
mais prevalente nos pacientes todavia ainda satildeo comumente encontrados
Bacterioides gingivalis Bacterioides intermedium Fusobacterium nucleatum
Porphyromonas gingivalis e Wolinella recta
Embora sendo considerado o maior e principal fator etioloacutegico periodontal a
accedilatildeo da placa bacteriana depende diretamente da imunidade do hospedeiro ou
seja em indiviacuteduos sadios a resposta imunoloacutegica proporciona uma maior defesa
impedindo deste modo o desenvolvimento da doenccedila periodontal
Os lipopolissacariacutedeos (LPS) satildeo componentes bacterianos encontrados na
membrana de bacteacuterias Gram-negativas segundo estudos mostraram ser
importantes e potentes estimuladores de secreccedilatildeo celular de vaacuterias citocinas e
fatores de crescimento via mediada por receptores Toll Like A ligaccedilatildeo do LPS ao
seu receptor Toll Like 4 induz produccedilatildeo de citocinas inflamatoacuterias da resposta imune
inata que contribuem com a destruiccedilatildeo tecidual (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
A composiccedilatildeo da placa bacteriana atinge em primeiro lugar a gengiva Leva agrave
induccedilatildeo de uma resposta inflamatoacuteria aguda que pode resultar em uma destruiccedilatildeo
do tecido afetando o ligamento e o osso alveolar O desenvolvimento da doenccedila
periodontal parece estar diretamente relacionado com a extensatildeo do infiltrado
celular inflamatoacuterio encontrado nos tecidos periodontais A inflamaccedilatildeo aguda eacute
caracterizada pela migraccedilatildeo de leucoacutecitos como as ceacutelulas polimorfonucleares
(PMNs) as quais satildeo os primeiros tipos celulares encontrados nas lesotildees
periodontais e que parecem fornecer a proteccedilatildeo imune primaacuteria (ANTUNES et al
2003)
Quando natildeo haacute a eliminaccedilatildeo do estiacutemulo inflamatoacuterio o mesmo pode evoluir
agrave cronificaccedilatildeo da doenccedila apresentando as seguintes caracteriacutesticas reaccedilotildees
inflamatoacuterias e imunoloacutegicas exacerbadas agrave placa bacteriana e infiltraccedilatildeo celular
dominado por linfoacutecitos T e macroacutefagos os quais predominam na lesatildeo crocircnica
estabelecida
15
Conforme vai ocorrendo a evoluccedilatildeo da doenccedila proporcionalmente vai
aumentando os nuacutemeros de ceacutelulas B assim como a proliferaccedilatildeo de vasos
sanguiacuteneos e a fibrose A resposta imune local atua apresentando antiacutegenos
executando os patoacutegenos e formando mediadores inflamatoacuterios o que ajuda na
promoccedilatildeo da degradaccedilatildeo dos tecidos periodontais e levando agrave formaccedilatildeo de
granulomas no decorrer da cronificaccedilatildeo da doenccedila (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
As alteraccedilotildees dos tecidos podem ser agrupadas em quatro estaacutegios sendo os
seguintes lesatildeo inicial onde acontece a dilataccedilatildeo e o aumento da permeabilidade
vascular lesatildeo precoce que se caracteriza por conter as caracteriacutesticas da lesatildeo
inicial aleacutem do aparecimento de um infiltrado inflamatoacuterio que eacute rico em linfoacutecitos na
regiatildeo adjacente ao epiteacutelio juncional e destruiccedilatildeo da rede de fibras colaacutegenas lesatildeo
estabelecida sendo esta caracterizada por uma extensatildeo da lesatildeo precoce sendo
os plasmoacutecitos as ceacutelulas predominantes no infiltrado inflamatoacuterio com maior
destruiccedilatildeo de colaacutegeno aleacutem de uma proliferaccedilatildeo do epiteacutelio juncional na regiatildeo do
sulco gengival e por uacuteltimo a lesatildeo avanccedilada onde haacute a inclusatildeo de todas as
caracteriacutesticas da lesatildeo estabelecida com deslocamento do epiteacutelio juncional
formaccedilatildeo de bolsa e destruiccedilatildeo oacutessea (ALBERTI 2002)
Participando no processo de induccedilatildeo da migraccedilatildeo seletiva de diferentes tipos
de ceacutelulas e na promoccedilatildeo da manutenccedilatildeo de vaacuterios tipos de leucoacutecitos nos tecidos
do periodonto satildeo encontradas as Citocinas e quimiocinas que por estes motivos
citados anteriormente estatildeo envolvidas diretamente na imunopatogecircnese da doenccedila
periodontal
Segundo Alberti (2002) a doenccedila periodontal eacute considerada uma das
principais causas de perda dentaacuteria ocasionando problemas funcionais e esteacuteticos
atuando diretamente no bem-estar e a auto-estima do paciente A auto-percepccedilatildeo
dos pacientes que conseguiram chegar agrave sauacutede periodontal atraveacutes de um
tratamento correto natildeo tem sido relatada
Sendo considerada como uma doenccedila normal a gengivite se manifesta
clinicamente com o sangramento dos tecidos gengivais com nenhuma evidecircncia de
perda de inserccedilatildeo do dente ao osso alveolar ou perda oacutessea A periodontite ou
doenccedila periodontal destrutiva ocorre quando a resposta inflamatoacuteria induzida pela
placa nos tecidos resulta na perda de inserccedilatildeo colaacutegena do dente ao osso na perda
de osso alveolar e na eventual perda do dente
16
Pode ser observado mesmo com a grande tecnologia na aacuterea da Periodontia
que a doenccedila periodontal ainda se faz presente em grande parte das populaccedilotildees
estudadas independente de suas localizaccedilotildees seja em paiacuteses desenvolvidos ou em
paiacuteses pobres Diante deste fato pode-se visualizar a necessidade de programas
com a finalidade de prevenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio e secundaacuterio visando agrave melhoria
das condiccedilotildees periodontais dos indiviacuteduos Isto visa agrave promoccedilatildeo de uma melhor
qualidade de vida atraveacutes da manutenccedilatildeo por um maior periacuteodo de tempo dos
dentes naturais aleacutem de evitar o aparecimento ou desenvolvimento de alteraccedilotildees
sistecircmicas (TOacuteFOLI et al 2005)
De acordo com Alberti (2002) a falta de conhecimento e de informaccedilatildeo
relacionada agrave etiologia e ao desenvolvimento das periodontopatias torna-se as
principais causas desta grande prevalecircncia da doenccedila periodontal A transmissatildeo
desses conceitos deveria ser dada pelos proacuteprios cirurgiotildees-dentistas sejam eles
periodontistas ou natildeo Outra questatildeo que pode influenciar a pequena procura de um
serviccedilo especializado eacute o problema econocircmico e o medo que muitos tecircm do
tratamento odontoloacutegico Os valores crenccedilas e sentimentos que os pacientes
apresentam durante o tratamento periodontal natildeo tecircm sido extensivamente
estudados e natildeo satildeo bem compreendidos
412 Diabetes Mellitus
Nos uacuteltimos anos Costa (2004) afirma que estudos mostram vaacuterias relaccedilotildees
envolvendo doenccedilas periodontais e algumas variaacuteveis individuais como diabetes e
consumo de tabaco entre outras A principal caracteriacutestica do Diabetes Mellitus se
daacute pela falta de eficiecircncia na produccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo natildeo adequada de insulina pelo
organismo alterando o metabolismo de proteiacutenas carboidratos e gordura
resultando em severas desordens metaboacutelicas refletindo como resultado dessa
anormalidade sua principal caracteriacutestica a hiperglicemia
Sendo considerado um hormocircnio de grande importacircncia a insulina
desenvolve um papel significativo na regulaccedilatildeo do metabolismo de carboidratos no
armazenamento de glicogecircnio na siacutentese de aacutecidos graxos no transporte de
aminoaacutecidos e siacutentese de DNA RNA e proteiacutenas Eacute tambeacutem delegado a ela a
responsabilidade por transportar a glicose que se encontra no sangue para o interior
das ceacutelulas para ser processada em ATP e fornecer a energia e o calor necessaacuterio
17
para o bom funcionamento do organismo Eacute produzida pelas ceacutelulas das ldquoIlhotas de
Langheransrsquorsquo a porccedilatildeo endoacutecrina do pacircncreas As ilhotas satildeo agrupamentos de
diferentes tipos celulares dos quais a maioria eacute de ceacutelulas beta (β) responsaacuteveis
pela siacutentese e secreccedilatildeo de insulina estimuladas pela concentraccedilatildeo de glicose no
sangue (COSTA 2004)
O Diabetes Mellitus pode ser classificado em dois tipos tipo I ou insulino
dependente (IDDM) e tipo II ou natildeo dependente de insulina (NIDDM) A
manifestaccedilatildeo do tipo I geralmente ocorre na infacircncia ou adolescecircncia e resulta em
severa ou absoluta carecircncia de insulina A cliacutenica da doenccedila eacute caracterizada
principalmente pela fome e sede exacerbadas poliuacuteria suacutebita perda de peso fadiga
e grande tendecircncia agrave cetose
De acordo com Santana (2002) no Diabetes Mellitus tipo I ocorre uma
destruiccedilatildeo progressiva das ceacutelulas β levando consequumlentemente a uma diminuiccedilatildeo
na produccedilatildeo de insulina Haacute um ataque das ceacutelulas β por ceacutelulas Th linfoacutecitos T
citotoacutexicos (CTL) autorreativos e conjunto de anticorpos contra essas ceacutelulas e seus
componentes assim como seus produtos insulina e aacutecido glutacircmico
O processo de destruiccedilatildeo destas ceacutelulas como seu desencadeamento ainda
natildeo foi esclarecido mais haacute fortes evidecircncias correlacionadas entre fatores
geneacuteticos Poreacutem a tendecircncia geneacutetica natildeo garante o desenvolvimento do Diabetes
Mellitus tipo I apenas predispotildee Outros fatores tambeacutem podem estar relacionados
com o desencadeamento da doenccedila como o meio ambiente atraveacutes de fatores
alimentares especiacuteficos haacutebitos alimentares poluiccedilatildeo e qualidade de vida o
mecanismo de minetismo molecular utilizado por alguns viacuterus e fatores epigeneacuteticos
(SANTANA 2002)
A manifestaccedilatildeo do Diabetes Mellitus tipo II ocorre geralmente na fase adulta
resultando em deficiecircncias dos receptores ou das moleacuteculas de insulina provocando
relativa insensibilidade ao hormocircnio entretanto a produccedilatildeo de insulina pode se
tornar diminuiacuteda com a evoluccedilatildeo da doenccedila O iniacutecio dos sintomas eacute geralmente
gradual e os pacientes estatildeo frequumlentemente menos dispostos a cetose
caracterizando-se por haacutebitos alimentares inadequados e obesidade frequumlente que
satildeo possiacuteveis causas apontadas por vaacuterios autores embora a etiologia ainda
permaneccedila desconhecida
De acordo com Wehba Rodrigues e Soares (2004) pessoas diabeacuteticas estatildeo
mais propensas agrave aquisiccedilatildeo de infecccedilotildees bacterianas e oportunistas as quais
18
provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por
causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na
parede do luacutemem dos mesmos
O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de
glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que
se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na
espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de
colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos
gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta
leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos
polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral
e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico
assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade
dos pacientes
O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode
influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de
caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal
controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de
acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa
com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do
ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais
que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES
SOARES 2004)
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal
Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos
insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os
pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a
inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas
de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos
descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos
19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
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37
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RESUMO
A doenccedila periodontal eacute considerada a sexta complicaccedilatildeo do diabetes O paciente diabeacutetico eacute mais susceptiacutevel a desenvolver a doenccedila periodontal devido agrave sua dificuldade em reagir contra as agressotildees (resistecircncia orgacircnica e resposta agrave inflamaccedilatildeo gengival prejudicada) microbiota oral alterada e metabolismo anormal do colaacutegeno Como qualquer tipo de infecccedilatildeo os problemas periodontais podem dificultar o controle do diabetes O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de glicose no sangue O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento de publicaccedilotildees nas bases de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE BVS e ABEnCEPEn Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia De acordo com os dados obtidos na realizaccedilatildeo da presente pesquisa foi possiacutevel observar que o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos que se apresentam Neste contexto conclui-se que a participaccedilatildeo efetiva da equipe de sauacutede bucal no apoio ao cuidado aos usuaacuterios que apresentam doenccedilas crocircnicas como o DM aponta para uma abordagem voltada aos princiacutepios da integralidade e melhoria da qualidade de vida desses pacientes Palavras-chave Periodontite Diabetes Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
ABSTRACT
Periodontal disease is considered the sixth complication of diabetes The diabetic patient is more likely to develop periodontal disease due to their inability to react against the aggressions (organic resistance and response to gingival inflammation prejudiced) altered oral microflora and abnormal metabolism of collagen Like any type of infection periodontal problems may complicate control of diabetes The patient who does not treat their oral infections can not control your diabetes and vice versa Diabetes itself does not cause periodontal disease but you can change the course of pre-existing periodontitis since according to the severity of periodontal disease it is significantly related to high levels of blood glucose This work is from a literature review to know the impact of periodontal disease on quality of life of diabetic patients Faced with the aim of the study was a survey of publications in databases LILACS SciELO and BDENF MEDLINE and VHL ABEn CEPEn As subject descriptors words and titles we used the words periodontal disease Diabetes Mellitus Dentist Program of Family Health According to data obtained in the present study we observed that diabetes mellitus and periodontal diseases are establishing mutual influences between them requiring professional clinical expertise to a wide lead to heterogeneity of various clinical cases that present themselves In this context it is concluded that the effective participation of staff in oral health care support to users who have chronic diseases such as DM points to an approach geared to the principles of integrity and improving the quality of life of these patients Key-words Periodontitis Diabetes Dentist Health Program (FHP)
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09
2 OBJETIVOS11
21 OBJETIVO GERAL11
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS11
3 METODOLOGIA12
4 REVISAtildeO DE LITERATURA13
41 DOENCcedilA PERIODONTAL E DIABETES uma conceituaccedilatildeo13
411 Doenccedila Periodontal13
412 Diabetes Mellitus16
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal18
42 O papel do Cirurgiatildeo-Dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)21
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia26
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos27
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO30
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS34
REFEREcircNCIAS35
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
Levando em consideraccedilatildeo alguns dados resultantes do censo realizado em
1989 pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
foi observada no Brasil uma prevalecircncia de diabeacuteticos de 76 na faixa etaacuteria de
30 a 69 anos De todos os casos 5 a 10 apresentam DM do tipo 1 (DM1) com
pouca ou nenhuma capacidade de secreccedilatildeo de insulina (XAVIER et al 2009)
O conceito de Diabetes Mellitus de acordo com Alves et al (2007) seria uma
doenccedila crocircnica caracterizada por deficiecircncia parcial ou total na produccedilatildeo de insulina
ou por resistecircncia agrave sua accedilatildeo resultando em uma falta de normalidade nos
metabolismos gliciacutedico proteacuteico e lipiacutedico levando a um quadro de hiperglicemia a
qual induz vaacuterias anormalidades sistecircmicas Haacute uma estimativa que em 2010
aproximadamente 221 milhotildees de pessoas seratildeo portadoras de Diabetes Mellitus
O Diabetes Mellitus eacute uma desordem patoloacutegica que provoca inuacutemeras
alteraccedilotildees de ordem sistecircmica Tem sido considerado que o diabetes influencia na
instalaccedilatildeo e progressatildeo da doenccedila periodontal a exemplo da dificuldade cicatricial
mas tambeacutem sofre influecircncia da mesma posto que o curso cliacutenico da doenccedila
periodontal pode alterar o metabolismo da glicose e consequumlentemente dificultar o
controle do diabetes
Dessa forma o Diabetes pode influir diretamente no aparecimento de
afecccedilotildees dentais tendo como exemplos a gengivite e a periodontite
A causa direta da gengivite eacute a acumulaccedilatildeo da placa microbiana na regiatildeo
cervical do dente Aleacutem da gengivite tambeacutem haacute o aparecimento da periodontite que
se denomina como a inflamaccedilatildeo do ligamento periodontal epiteacutelio de uniatildeo
cemento radicular e gengiva A perda de osso alveolar e subsequumlente formaccedilatildeo de
bolsa periodontal satildeo sinais de periodontite
A doenccedila periodontal eacute considerada a sexta complicaccedilatildeo do diabetes O
paciente diabeacutetico eacute mais susceptiacutevel a desenvolver a doenccedila periodontal devido agrave
sua dificuldade em reagir contra as agressotildees (resistecircncia orgacircnica e resposta agrave
inflamaccedilatildeo gengival prejudicada) microbiota oral alterada e metabolismo anormal do
colaacutegeno Como qualquer tipo de infecccedilatildeo os problemas periodontais podem
dificultar o controle do diabetes
10
O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu
diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode
alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da
doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de
glicose no sangue
Diante disto seraacute feita uma revisatildeo de literatura sobre a relaccedilatildeo entre a doenccedila
periodontal e o diabetes mellitus que ao interagirem comprometem a qualidade de
vida do diabeacutetico
11
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o
impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Caracterizar o Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal como fatores
interrelacionados
12
3 METODOLOGIA
Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento que consistiu de
publicaccedilotildees nacionais sobre o tema proposto Foram realizadas buscas nos bancos
de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE Biblioteca Virtual em Sauacutede -
Enfermagem ndash BVS e no Cataacutelogo de Teses e Dissertaccedilotildees da Associaccedilatildeo
Brasileira de Enfermagem e Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem ndash
ABEnCEPEn
Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila
periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Foram utilizados os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos artigos
Artigos disponibilizados com texto completo foram incorporados neste
estudo
Artigos que respondam ao que foi proposto nos objetivos deste estudo
Perioacutedicos indexados no banco de dados LILACS SCIELO MEDLINE
BVS ABEnCEPEn e BDENF
Artigos publicados ateacute o ano de 2009 Natildeo se limitou agrave busca por periacuteodo
jaacute que se tem o interesse de realizar uma revisatildeo bibliograacutefica do mais
completo possiacutevel e
Todos os artigos que tratassem da temaacutetica selecionada independente do
meacutetodo de pesquisa utilizado
Apoacutes a seleccedilatildeo foi realizado o fichamento do material que permite reunir as
informaccedilotildees necessaacuterias e uacuteteis agrave elaboraccedilatildeo de um texto De posse dos
fichamentos foi feito a classificaccedilatildeo a anaacutelise a interpretaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo textual
sobre as informaccedilotildees coletadas A elaboraccedilatildeo textual foi realizada confrontando
ideacuteias centrais dos autores com relaccedilatildeo ao tema ora com as ideacuteias concordantes
ora discordantes
13
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Doenccedila periodontal e diabetes uma conceituaccedilatildeo
411 Doenccedila Periodontal
Tendo como responsabilidade a funccedilatildeo de sustentar e manter as funccedilotildees
adequadas dos dentes o periodonto eacute composto pelos seguintes componentes
gengiva ligamento periodontal osso alveolar e cemento A gengiva que cobre e faz
a proteccedilatildeo do osso alveolar e da raiz do dente eacute anatomicamente dividida em trecircs
partes distintas a gengiva marginal livre a gengiva interdental e a gengiva aderida
Eacute formada histologicamente por dois componentes diferentes tecido epitelial e
conjuntivo (MISTRO et al 2003)
O epiteacutelio que forma a gengiva pode ser dividido em trecircs compartimentos
distintos o epiteacutelio gengival o epiteacutelio do sulco ou sulcar e o epiteacutelio juncional o qual
se liga a superfiacutecie do dente e natildeo eacute queratinizado
Segundo Neville et al (2004) o conceito de doenccedila periodontal se torna cada
vez mais amplo uma vez que haacute o envolvimento de doenccedilas que atingem os
tecidos gengivais os tecidos conjuntivos periodontais e o osso alveolar sendo sem
duacutevida a doenccedila crocircnica de maior incidecircncia na denticcedilatildeo humana
Em geral a doenccedila periodontal eacute o conceito atribuiacutedo a toda resposta de
inflamaccedilatildeo da gengiva e do tecido conjuntivo subjacente devido ao excesso de
bacteacuterias sobre o dente Esses excessos satildeo comunidades microbianas complexas
e bem organizadas conhecidas como placa dentaacuteria As respostas inflamatoacuterias
estatildeo divididas em dois grupos cliacutenicos mais abrangentes a gengivite e a
periodontite
Neste tipo de doenccedila haacute o envolvimento de vaacuterias causas e provoca os mais
variados sintomas sendo todavia caracterizada por um grupo de lesotildees que afetam
os tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes nos seus alveacuteolos Pode resultar agrave perda de
adesatildeo dos dentes com o periodonto e a gengiva induzindo reabsorccedilatildeo oacutessea local
que pode resultar na perda dentaacuteria (NEVILLE et al 2004)
Sendo considerado o principal agente etioloacutegico da doenccedila do periodonto a
placa bacteriana eacute formada por microrganismos predominantemente Gram-negativos
anaeroacutebios cujo seu excesso nos tecidos resulta em uma resposta inflamatoacuteria
14
crocircnica promovida pelo contato das ceacutelulas do epiteacutelio da mucosa com metaboacutelitos
enzimas toxinas e fatores de colonizaccedilatildeo das bacteacuterias
De acordo com Vasconcelos et al (2004) em condiccedilotildees normais satildeo
observadas mais de 300 espeacutecies de bacteacuterias na cavidade oral no entanto
somente 5 destas estatildeo provavelmente relacionadas com a doenccedila periodontal
Entre os periodontopatoacutegenos a bacteacuteria Actinobacillus actinomycetemcomitans eacute a
mais prevalente nos pacientes todavia ainda satildeo comumente encontrados
Bacterioides gingivalis Bacterioides intermedium Fusobacterium nucleatum
Porphyromonas gingivalis e Wolinella recta
Embora sendo considerado o maior e principal fator etioloacutegico periodontal a
accedilatildeo da placa bacteriana depende diretamente da imunidade do hospedeiro ou
seja em indiviacuteduos sadios a resposta imunoloacutegica proporciona uma maior defesa
impedindo deste modo o desenvolvimento da doenccedila periodontal
Os lipopolissacariacutedeos (LPS) satildeo componentes bacterianos encontrados na
membrana de bacteacuterias Gram-negativas segundo estudos mostraram ser
importantes e potentes estimuladores de secreccedilatildeo celular de vaacuterias citocinas e
fatores de crescimento via mediada por receptores Toll Like A ligaccedilatildeo do LPS ao
seu receptor Toll Like 4 induz produccedilatildeo de citocinas inflamatoacuterias da resposta imune
inata que contribuem com a destruiccedilatildeo tecidual (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
A composiccedilatildeo da placa bacteriana atinge em primeiro lugar a gengiva Leva agrave
induccedilatildeo de uma resposta inflamatoacuteria aguda que pode resultar em uma destruiccedilatildeo
do tecido afetando o ligamento e o osso alveolar O desenvolvimento da doenccedila
periodontal parece estar diretamente relacionado com a extensatildeo do infiltrado
celular inflamatoacuterio encontrado nos tecidos periodontais A inflamaccedilatildeo aguda eacute
caracterizada pela migraccedilatildeo de leucoacutecitos como as ceacutelulas polimorfonucleares
(PMNs) as quais satildeo os primeiros tipos celulares encontrados nas lesotildees
periodontais e que parecem fornecer a proteccedilatildeo imune primaacuteria (ANTUNES et al
2003)
Quando natildeo haacute a eliminaccedilatildeo do estiacutemulo inflamatoacuterio o mesmo pode evoluir
agrave cronificaccedilatildeo da doenccedila apresentando as seguintes caracteriacutesticas reaccedilotildees
inflamatoacuterias e imunoloacutegicas exacerbadas agrave placa bacteriana e infiltraccedilatildeo celular
dominado por linfoacutecitos T e macroacutefagos os quais predominam na lesatildeo crocircnica
estabelecida
15
Conforme vai ocorrendo a evoluccedilatildeo da doenccedila proporcionalmente vai
aumentando os nuacutemeros de ceacutelulas B assim como a proliferaccedilatildeo de vasos
sanguiacuteneos e a fibrose A resposta imune local atua apresentando antiacutegenos
executando os patoacutegenos e formando mediadores inflamatoacuterios o que ajuda na
promoccedilatildeo da degradaccedilatildeo dos tecidos periodontais e levando agrave formaccedilatildeo de
granulomas no decorrer da cronificaccedilatildeo da doenccedila (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
As alteraccedilotildees dos tecidos podem ser agrupadas em quatro estaacutegios sendo os
seguintes lesatildeo inicial onde acontece a dilataccedilatildeo e o aumento da permeabilidade
vascular lesatildeo precoce que se caracteriza por conter as caracteriacutesticas da lesatildeo
inicial aleacutem do aparecimento de um infiltrado inflamatoacuterio que eacute rico em linfoacutecitos na
regiatildeo adjacente ao epiteacutelio juncional e destruiccedilatildeo da rede de fibras colaacutegenas lesatildeo
estabelecida sendo esta caracterizada por uma extensatildeo da lesatildeo precoce sendo
os plasmoacutecitos as ceacutelulas predominantes no infiltrado inflamatoacuterio com maior
destruiccedilatildeo de colaacutegeno aleacutem de uma proliferaccedilatildeo do epiteacutelio juncional na regiatildeo do
sulco gengival e por uacuteltimo a lesatildeo avanccedilada onde haacute a inclusatildeo de todas as
caracteriacutesticas da lesatildeo estabelecida com deslocamento do epiteacutelio juncional
formaccedilatildeo de bolsa e destruiccedilatildeo oacutessea (ALBERTI 2002)
Participando no processo de induccedilatildeo da migraccedilatildeo seletiva de diferentes tipos
de ceacutelulas e na promoccedilatildeo da manutenccedilatildeo de vaacuterios tipos de leucoacutecitos nos tecidos
do periodonto satildeo encontradas as Citocinas e quimiocinas que por estes motivos
citados anteriormente estatildeo envolvidas diretamente na imunopatogecircnese da doenccedila
periodontal
Segundo Alberti (2002) a doenccedila periodontal eacute considerada uma das
principais causas de perda dentaacuteria ocasionando problemas funcionais e esteacuteticos
atuando diretamente no bem-estar e a auto-estima do paciente A auto-percepccedilatildeo
dos pacientes que conseguiram chegar agrave sauacutede periodontal atraveacutes de um
tratamento correto natildeo tem sido relatada
Sendo considerada como uma doenccedila normal a gengivite se manifesta
clinicamente com o sangramento dos tecidos gengivais com nenhuma evidecircncia de
perda de inserccedilatildeo do dente ao osso alveolar ou perda oacutessea A periodontite ou
doenccedila periodontal destrutiva ocorre quando a resposta inflamatoacuteria induzida pela
placa nos tecidos resulta na perda de inserccedilatildeo colaacutegena do dente ao osso na perda
de osso alveolar e na eventual perda do dente
16
Pode ser observado mesmo com a grande tecnologia na aacuterea da Periodontia
que a doenccedila periodontal ainda se faz presente em grande parte das populaccedilotildees
estudadas independente de suas localizaccedilotildees seja em paiacuteses desenvolvidos ou em
paiacuteses pobres Diante deste fato pode-se visualizar a necessidade de programas
com a finalidade de prevenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio e secundaacuterio visando agrave melhoria
das condiccedilotildees periodontais dos indiviacuteduos Isto visa agrave promoccedilatildeo de uma melhor
qualidade de vida atraveacutes da manutenccedilatildeo por um maior periacuteodo de tempo dos
dentes naturais aleacutem de evitar o aparecimento ou desenvolvimento de alteraccedilotildees
sistecircmicas (TOacuteFOLI et al 2005)
De acordo com Alberti (2002) a falta de conhecimento e de informaccedilatildeo
relacionada agrave etiologia e ao desenvolvimento das periodontopatias torna-se as
principais causas desta grande prevalecircncia da doenccedila periodontal A transmissatildeo
desses conceitos deveria ser dada pelos proacuteprios cirurgiotildees-dentistas sejam eles
periodontistas ou natildeo Outra questatildeo que pode influenciar a pequena procura de um
serviccedilo especializado eacute o problema econocircmico e o medo que muitos tecircm do
tratamento odontoloacutegico Os valores crenccedilas e sentimentos que os pacientes
apresentam durante o tratamento periodontal natildeo tecircm sido extensivamente
estudados e natildeo satildeo bem compreendidos
412 Diabetes Mellitus
Nos uacuteltimos anos Costa (2004) afirma que estudos mostram vaacuterias relaccedilotildees
envolvendo doenccedilas periodontais e algumas variaacuteveis individuais como diabetes e
consumo de tabaco entre outras A principal caracteriacutestica do Diabetes Mellitus se
daacute pela falta de eficiecircncia na produccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo natildeo adequada de insulina pelo
organismo alterando o metabolismo de proteiacutenas carboidratos e gordura
resultando em severas desordens metaboacutelicas refletindo como resultado dessa
anormalidade sua principal caracteriacutestica a hiperglicemia
Sendo considerado um hormocircnio de grande importacircncia a insulina
desenvolve um papel significativo na regulaccedilatildeo do metabolismo de carboidratos no
armazenamento de glicogecircnio na siacutentese de aacutecidos graxos no transporte de
aminoaacutecidos e siacutentese de DNA RNA e proteiacutenas Eacute tambeacutem delegado a ela a
responsabilidade por transportar a glicose que se encontra no sangue para o interior
das ceacutelulas para ser processada em ATP e fornecer a energia e o calor necessaacuterio
17
para o bom funcionamento do organismo Eacute produzida pelas ceacutelulas das ldquoIlhotas de
Langheransrsquorsquo a porccedilatildeo endoacutecrina do pacircncreas As ilhotas satildeo agrupamentos de
diferentes tipos celulares dos quais a maioria eacute de ceacutelulas beta (β) responsaacuteveis
pela siacutentese e secreccedilatildeo de insulina estimuladas pela concentraccedilatildeo de glicose no
sangue (COSTA 2004)
O Diabetes Mellitus pode ser classificado em dois tipos tipo I ou insulino
dependente (IDDM) e tipo II ou natildeo dependente de insulina (NIDDM) A
manifestaccedilatildeo do tipo I geralmente ocorre na infacircncia ou adolescecircncia e resulta em
severa ou absoluta carecircncia de insulina A cliacutenica da doenccedila eacute caracterizada
principalmente pela fome e sede exacerbadas poliuacuteria suacutebita perda de peso fadiga
e grande tendecircncia agrave cetose
De acordo com Santana (2002) no Diabetes Mellitus tipo I ocorre uma
destruiccedilatildeo progressiva das ceacutelulas β levando consequumlentemente a uma diminuiccedilatildeo
na produccedilatildeo de insulina Haacute um ataque das ceacutelulas β por ceacutelulas Th linfoacutecitos T
citotoacutexicos (CTL) autorreativos e conjunto de anticorpos contra essas ceacutelulas e seus
componentes assim como seus produtos insulina e aacutecido glutacircmico
O processo de destruiccedilatildeo destas ceacutelulas como seu desencadeamento ainda
natildeo foi esclarecido mais haacute fortes evidecircncias correlacionadas entre fatores
geneacuteticos Poreacutem a tendecircncia geneacutetica natildeo garante o desenvolvimento do Diabetes
Mellitus tipo I apenas predispotildee Outros fatores tambeacutem podem estar relacionados
com o desencadeamento da doenccedila como o meio ambiente atraveacutes de fatores
alimentares especiacuteficos haacutebitos alimentares poluiccedilatildeo e qualidade de vida o
mecanismo de minetismo molecular utilizado por alguns viacuterus e fatores epigeneacuteticos
(SANTANA 2002)
A manifestaccedilatildeo do Diabetes Mellitus tipo II ocorre geralmente na fase adulta
resultando em deficiecircncias dos receptores ou das moleacuteculas de insulina provocando
relativa insensibilidade ao hormocircnio entretanto a produccedilatildeo de insulina pode se
tornar diminuiacuteda com a evoluccedilatildeo da doenccedila O iniacutecio dos sintomas eacute geralmente
gradual e os pacientes estatildeo frequumlentemente menos dispostos a cetose
caracterizando-se por haacutebitos alimentares inadequados e obesidade frequumlente que
satildeo possiacuteveis causas apontadas por vaacuterios autores embora a etiologia ainda
permaneccedila desconhecida
De acordo com Wehba Rodrigues e Soares (2004) pessoas diabeacuteticas estatildeo
mais propensas agrave aquisiccedilatildeo de infecccedilotildees bacterianas e oportunistas as quais
18
provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por
causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na
parede do luacutemem dos mesmos
O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de
glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que
se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na
espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de
colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos
gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta
leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos
polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral
e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico
assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade
dos pacientes
O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode
influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de
caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal
controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de
acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa
com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do
ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais
que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES
SOARES 2004)
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal
Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos
insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os
pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a
inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas
de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos
descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos
19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
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ABSTRACT
Periodontal disease is considered the sixth complication of diabetes The diabetic patient is more likely to develop periodontal disease due to their inability to react against the aggressions (organic resistance and response to gingival inflammation prejudiced) altered oral microflora and abnormal metabolism of collagen Like any type of infection periodontal problems may complicate control of diabetes The patient who does not treat their oral infections can not control your diabetes and vice versa Diabetes itself does not cause periodontal disease but you can change the course of pre-existing periodontitis since according to the severity of periodontal disease it is significantly related to high levels of blood glucose This work is from a literature review to know the impact of periodontal disease on quality of life of diabetic patients Faced with the aim of the study was a survey of publications in databases LILACS SciELO and BDENF MEDLINE and VHL ABEn CEPEn As subject descriptors words and titles we used the words periodontal disease Diabetes Mellitus Dentist Program of Family Health According to data obtained in the present study we observed that diabetes mellitus and periodontal diseases are establishing mutual influences between them requiring professional clinical expertise to a wide lead to heterogeneity of various clinical cases that present themselves In this context it is concluded that the effective participation of staff in oral health care support to users who have chronic diseases such as DM points to an approach geared to the principles of integrity and improving the quality of life of these patients Key-words Periodontitis Diabetes Dentist Health Program (FHP)
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09
2 OBJETIVOS11
21 OBJETIVO GERAL11
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS11
3 METODOLOGIA12
4 REVISAtildeO DE LITERATURA13
41 DOENCcedilA PERIODONTAL E DIABETES uma conceituaccedilatildeo13
411 Doenccedila Periodontal13
412 Diabetes Mellitus16
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal18
42 O papel do Cirurgiatildeo-Dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)21
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia26
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos27
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO30
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS34
REFEREcircNCIAS35
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
Levando em consideraccedilatildeo alguns dados resultantes do censo realizado em
1989 pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
foi observada no Brasil uma prevalecircncia de diabeacuteticos de 76 na faixa etaacuteria de
30 a 69 anos De todos os casos 5 a 10 apresentam DM do tipo 1 (DM1) com
pouca ou nenhuma capacidade de secreccedilatildeo de insulina (XAVIER et al 2009)
O conceito de Diabetes Mellitus de acordo com Alves et al (2007) seria uma
doenccedila crocircnica caracterizada por deficiecircncia parcial ou total na produccedilatildeo de insulina
ou por resistecircncia agrave sua accedilatildeo resultando em uma falta de normalidade nos
metabolismos gliciacutedico proteacuteico e lipiacutedico levando a um quadro de hiperglicemia a
qual induz vaacuterias anormalidades sistecircmicas Haacute uma estimativa que em 2010
aproximadamente 221 milhotildees de pessoas seratildeo portadoras de Diabetes Mellitus
O Diabetes Mellitus eacute uma desordem patoloacutegica que provoca inuacutemeras
alteraccedilotildees de ordem sistecircmica Tem sido considerado que o diabetes influencia na
instalaccedilatildeo e progressatildeo da doenccedila periodontal a exemplo da dificuldade cicatricial
mas tambeacutem sofre influecircncia da mesma posto que o curso cliacutenico da doenccedila
periodontal pode alterar o metabolismo da glicose e consequumlentemente dificultar o
controle do diabetes
Dessa forma o Diabetes pode influir diretamente no aparecimento de
afecccedilotildees dentais tendo como exemplos a gengivite e a periodontite
A causa direta da gengivite eacute a acumulaccedilatildeo da placa microbiana na regiatildeo
cervical do dente Aleacutem da gengivite tambeacutem haacute o aparecimento da periodontite que
se denomina como a inflamaccedilatildeo do ligamento periodontal epiteacutelio de uniatildeo
cemento radicular e gengiva A perda de osso alveolar e subsequumlente formaccedilatildeo de
bolsa periodontal satildeo sinais de periodontite
A doenccedila periodontal eacute considerada a sexta complicaccedilatildeo do diabetes O
paciente diabeacutetico eacute mais susceptiacutevel a desenvolver a doenccedila periodontal devido agrave
sua dificuldade em reagir contra as agressotildees (resistecircncia orgacircnica e resposta agrave
inflamaccedilatildeo gengival prejudicada) microbiota oral alterada e metabolismo anormal do
colaacutegeno Como qualquer tipo de infecccedilatildeo os problemas periodontais podem
dificultar o controle do diabetes
10
O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu
diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode
alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da
doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de
glicose no sangue
Diante disto seraacute feita uma revisatildeo de literatura sobre a relaccedilatildeo entre a doenccedila
periodontal e o diabetes mellitus que ao interagirem comprometem a qualidade de
vida do diabeacutetico
11
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o
impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Caracterizar o Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal como fatores
interrelacionados
12
3 METODOLOGIA
Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento que consistiu de
publicaccedilotildees nacionais sobre o tema proposto Foram realizadas buscas nos bancos
de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE Biblioteca Virtual em Sauacutede -
Enfermagem ndash BVS e no Cataacutelogo de Teses e Dissertaccedilotildees da Associaccedilatildeo
Brasileira de Enfermagem e Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem ndash
ABEnCEPEn
Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila
periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Foram utilizados os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos artigos
Artigos disponibilizados com texto completo foram incorporados neste
estudo
Artigos que respondam ao que foi proposto nos objetivos deste estudo
Perioacutedicos indexados no banco de dados LILACS SCIELO MEDLINE
BVS ABEnCEPEn e BDENF
Artigos publicados ateacute o ano de 2009 Natildeo se limitou agrave busca por periacuteodo
jaacute que se tem o interesse de realizar uma revisatildeo bibliograacutefica do mais
completo possiacutevel e
Todos os artigos que tratassem da temaacutetica selecionada independente do
meacutetodo de pesquisa utilizado
Apoacutes a seleccedilatildeo foi realizado o fichamento do material que permite reunir as
informaccedilotildees necessaacuterias e uacuteteis agrave elaboraccedilatildeo de um texto De posse dos
fichamentos foi feito a classificaccedilatildeo a anaacutelise a interpretaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo textual
sobre as informaccedilotildees coletadas A elaboraccedilatildeo textual foi realizada confrontando
ideacuteias centrais dos autores com relaccedilatildeo ao tema ora com as ideacuteias concordantes
ora discordantes
13
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Doenccedila periodontal e diabetes uma conceituaccedilatildeo
411 Doenccedila Periodontal
Tendo como responsabilidade a funccedilatildeo de sustentar e manter as funccedilotildees
adequadas dos dentes o periodonto eacute composto pelos seguintes componentes
gengiva ligamento periodontal osso alveolar e cemento A gengiva que cobre e faz
a proteccedilatildeo do osso alveolar e da raiz do dente eacute anatomicamente dividida em trecircs
partes distintas a gengiva marginal livre a gengiva interdental e a gengiva aderida
Eacute formada histologicamente por dois componentes diferentes tecido epitelial e
conjuntivo (MISTRO et al 2003)
O epiteacutelio que forma a gengiva pode ser dividido em trecircs compartimentos
distintos o epiteacutelio gengival o epiteacutelio do sulco ou sulcar e o epiteacutelio juncional o qual
se liga a superfiacutecie do dente e natildeo eacute queratinizado
Segundo Neville et al (2004) o conceito de doenccedila periodontal se torna cada
vez mais amplo uma vez que haacute o envolvimento de doenccedilas que atingem os
tecidos gengivais os tecidos conjuntivos periodontais e o osso alveolar sendo sem
duacutevida a doenccedila crocircnica de maior incidecircncia na denticcedilatildeo humana
Em geral a doenccedila periodontal eacute o conceito atribuiacutedo a toda resposta de
inflamaccedilatildeo da gengiva e do tecido conjuntivo subjacente devido ao excesso de
bacteacuterias sobre o dente Esses excessos satildeo comunidades microbianas complexas
e bem organizadas conhecidas como placa dentaacuteria As respostas inflamatoacuterias
estatildeo divididas em dois grupos cliacutenicos mais abrangentes a gengivite e a
periodontite
Neste tipo de doenccedila haacute o envolvimento de vaacuterias causas e provoca os mais
variados sintomas sendo todavia caracterizada por um grupo de lesotildees que afetam
os tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes nos seus alveacuteolos Pode resultar agrave perda de
adesatildeo dos dentes com o periodonto e a gengiva induzindo reabsorccedilatildeo oacutessea local
que pode resultar na perda dentaacuteria (NEVILLE et al 2004)
Sendo considerado o principal agente etioloacutegico da doenccedila do periodonto a
placa bacteriana eacute formada por microrganismos predominantemente Gram-negativos
anaeroacutebios cujo seu excesso nos tecidos resulta em uma resposta inflamatoacuteria
14
crocircnica promovida pelo contato das ceacutelulas do epiteacutelio da mucosa com metaboacutelitos
enzimas toxinas e fatores de colonizaccedilatildeo das bacteacuterias
De acordo com Vasconcelos et al (2004) em condiccedilotildees normais satildeo
observadas mais de 300 espeacutecies de bacteacuterias na cavidade oral no entanto
somente 5 destas estatildeo provavelmente relacionadas com a doenccedila periodontal
Entre os periodontopatoacutegenos a bacteacuteria Actinobacillus actinomycetemcomitans eacute a
mais prevalente nos pacientes todavia ainda satildeo comumente encontrados
Bacterioides gingivalis Bacterioides intermedium Fusobacterium nucleatum
Porphyromonas gingivalis e Wolinella recta
Embora sendo considerado o maior e principal fator etioloacutegico periodontal a
accedilatildeo da placa bacteriana depende diretamente da imunidade do hospedeiro ou
seja em indiviacuteduos sadios a resposta imunoloacutegica proporciona uma maior defesa
impedindo deste modo o desenvolvimento da doenccedila periodontal
Os lipopolissacariacutedeos (LPS) satildeo componentes bacterianos encontrados na
membrana de bacteacuterias Gram-negativas segundo estudos mostraram ser
importantes e potentes estimuladores de secreccedilatildeo celular de vaacuterias citocinas e
fatores de crescimento via mediada por receptores Toll Like A ligaccedilatildeo do LPS ao
seu receptor Toll Like 4 induz produccedilatildeo de citocinas inflamatoacuterias da resposta imune
inata que contribuem com a destruiccedilatildeo tecidual (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
A composiccedilatildeo da placa bacteriana atinge em primeiro lugar a gengiva Leva agrave
induccedilatildeo de uma resposta inflamatoacuteria aguda que pode resultar em uma destruiccedilatildeo
do tecido afetando o ligamento e o osso alveolar O desenvolvimento da doenccedila
periodontal parece estar diretamente relacionado com a extensatildeo do infiltrado
celular inflamatoacuterio encontrado nos tecidos periodontais A inflamaccedilatildeo aguda eacute
caracterizada pela migraccedilatildeo de leucoacutecitos como as ceacutelulas polimorfonucleares
(PMNs) as quais satildeo os primeiros tipos celulares encontrados nas lesotildees
periodontais e que parecem fornecer a proteccedilatildeo imune primaacuteria (ANTUNES et al
2003)
Quando natildeo haacute a eliminaccedilatildeo do estiacutemulo inflamatoacuterio o mesmo pode evoluir
agrave cronificaccedilatildeo da doenccedila apresentando as seguintes caracteriacutesticas reaccedilotildees
inflamatoacuterias e imunoloacutegicas exacerbadas agrave placa bacteriana e infiltraccedilatildeo celular
dominado por linfoacutecitos T e macroacutefagos os quais predominam na lesatildeo crocircnica
estabelecida
15
Conforme vai ocorrendo a evoluccedilatildeo da doenccedila proporcionalmente vai
aumentando os nuacutemeros de ceacutelulas B assim como a proliferaccedilatildeo de vasos
sanguiacuteneos e a fibrose A resposta imune local atua apresentando antiacutegenos
executando os patoacutegenos e formando mediadores inflamatoacuterios o que ajuda na
promoccedilatildeo da degradaccedilatildeo dos tecidos periodontais e levando agrave formaccedilatildeo de
granulomas no decorrer da cronificaccedilatildeo da doenccedila (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
As alteraccedilotildees dos tecidos podem ser agrupadas em quatro estaacutegios sendo os
seguintes lesatildeo inicial onde acontece a dilataccedilatildeo e o aumento da permeabilidade
vascular lesatildeo precoce que se caracteriza por conter as caracteriacutesticas da lesatildeo
inicial aleacutem do aparecimento de um infiltrado inflamatoacuterio que eacute rico em linfoacutecitos na
regiatildeo adjacente ao epiteacutelio juncional e destruiccedilatildeo da rede de fibras colaacutegenas lesatildeo
estabelecida sendo esta caracterizada por uma extensatildeo da lesatildeo precoce sendo
os plasmoacutecitos as ceacutelulas predominantes no infiltrado inflamatoacuterio com maior
destruiccedilatildeo de colaacutegeno aleacutem de uma proliferaccedilatildeo do epiteacutelio juncional na regiatildeo do
sulco gengival e por uacuteltimo a lesatildeo avanccedilada onde haacute a inclusatildeo de todas as
caracteriacutesticas da lesatildeo estabelecida com deslocamento do epiteacutelio juncional
formaccedilatildeo de bolsa e destruiccedilatildeo oacutessea (ALBERTI 2002)
Participando no processo de induccedilatildeo da migraccedilatildeo seletiva de diferentes tipos
de ceacutelulas e na promoccedilatildeo da manutenccedilatildeo de vaacuterios tipos de leucoacutecitos nos tecidos
do periodonto satildeo encontradas as Citocinas e quimiocinas que por estes motivos
citados anteriormente estatildeo envolvidas diretamente na imunopatogecircnese da doenccedila
periodontal
Segundo Alberti (2002) a doenccedila periodontal eacute considerada uma das
principais causas de perda dentaacuteria ocasionando problemas funcionais e esteacuteticos
atuando diretamente no bem-estar e a auto-estima do paciente A auto-percepccedilatildeo
dos pacientes que conseguiram chegar agrave sauacutede periodontal atraveacutes de um
tratamento correto natildeo tem sido relatada
Sendo considerada como uma doenccedila normal a gengivite se manifesta
clinicamente com o sangramento dos tecidos gengivais com nenhuma evidecircncia de
perda de inserccedilatildeo do dente ao osso alveolar ou perda oacutessea A periodontite ou
doenccedila periodontal destrutiva ocorre quando a resposta inflamatoacuteria induzida pela
placa nos tecidos resulta na perda de inserccedilatildeo colaacutegena do dente ao osso na perda
de osso alveolar e na eventual perda do dente
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Pode ser observado mesmo com a grande tecnologia na aacuterea da Periodontia
que a doenccedila periodontal ainda se faz presente em grande parte das populaccedilotildees
estudadas independente de suas localizaccedilotildees seja em paiacuteses desenvolvidos ou em
paiacuteses pobres Diante deste fato pode-se visualizar a necessidade de programas
com a finalidade de prevenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio e secundaacuterio visando agrave melhoria
das condiccedilotildees periodontais dos indiviacuteduos Isto visa agrave promoccedilatildeo de uma melhor
qualidade de vida atraveacutes da manutenccedilatildeo por um maior periacuteodo de tempo dos
dentes naturais aleacutem de evitar o aparecimento ou desenvolvimento de alteraccedilotildees
sistecircmicas (TOacuteFOLI et al 2005)
De acordo com Alberti (2002) a falta de conhecimento e de informaccedilatildeo
relacionada agrave etiologia e ao desenvolvimento das periodontopatias torna-se as
principais causas desta grande prevalecircncia da doenccedila periodontal A transmissatildeo
desses conceitos deveria ser dada pelos proacuteprios cirurgiotildees-dentistas sejam eles
periodontistas ou natildeo Outra questatildeo que pode influenciar a pequena procura de um
serviccedilo especializado eacute o problema econocircmico e o medo que muitos tecircm do
tratamento odontoloacutegico Os valores crenccedilas e sentimentos que os pacientes
apresentam durante o tratamento periodontal natildeo tecircm sido extensivamente
estudados e natildeo satildeo bem compreendidos
412 Diabetes Mellitus
Nos uacuteltimos anos Costa (2004) afirma que estudos mostram vaacuterias relaccedilotildees
envolvendo doenccedilas periodontais e algumas variaacuteveis individuais como diabetes e
consumo de tabaco entre outras A principal caracteriacutestica do Diabetes Mellitus se
daacute pela falta de eficiecircncia na produccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo natildeo adequada de insulina pelo
organismo alterando o metabolismo de proteiacutenas carboidratos e gordura
resultando em severas desordens metaboacutelicas refletindo como resultado dessa
anormalidade sua principal caracteriacutestica a hiperglicemia
Sendo considerado um hormocircnio de grande importacircncia a insulina
desenvolve um papel significativo na regulaccedilatildeo do metabolismo de carboidratos no
armazenamento de glicogecircnio na siacutentese de aacutecidos graxos no transporte de
aminoaacutecidos e siacutentese de DNA RNA e proteiacutenas Eacute tambeacutem delegado a ela a
responsabilidade por transportar a glicose que se encontra no sangue para o interior
das ceacutelulas para ser processada em ATP e fornecer a energia e o calor necessaacuterio
17
para o bom funcionamento do organismo Eacute produzida pelas ceacutelulas das ldquoIlhotas de
Langheransrsquorsquo a porccedilatildeo endoacutecrina do pacircncreas As ilhotas satildeo agrupamentos de
diferentes tipos celulares dos quais a maioria eacute de ceacutelulas beta (β) responsaacuteveis
pela siacutentese e secreccedilatildeo de insulina estimuladas pela concentraccedilatildeo de glicose no
sangue (COSTA 2004)
O Diabetes Mellitus pode ser classificado em dois tipos tipo I ou insulino
dependente (IDDM) e tipo II ou natildeo dependente de insulina (NIDDM) A
manifestaccedilatildeo do tipo I geralmente ocorre na infacircncia ou adolescecircncia e resulta em
severa ou absoluta carecircncia de insulina A cliacutenica da doenccedila eacute caracterizada
principalmente pela fome e sede exacerbadas poliuacuteria suacutebita perda de peso fadiga
e grande tendecircncia agrave cetose
De acordo com Santana (2002) no Diabetes Mellitus tipo I ocorre uma
destruiccedilatildeo progressiva das ceacutelulas β levando consequumlentemente a uma diminuiccedilatildeo
na produccedilatildeo de insulina Haacute um ataque das ceacutelulas β por ceacutelulas Th linfoacutecitos T
citotoacutexicos (CTL) autorreativos e conjunto de anticorpos contra essas ceacutelulas e seus
componentes assim como seus produtos insulina e aacutecido glutacircmico
O processo de destruiccedilatildeo destas ceacutelulas como seu desencadeamento ainda
natildeo foi esclarecido mais haacute fortes evidecircncias correlacionadas entre fatores
geneacuteticos Poreacutem a tendecircncia geneacutetica natildeo garante o desenvolvimento do Diabetes
Mellitus tipo I apenas predispotildee Outros fatores tambeacutem podem estar relacionados
com o desencadeamento da doenccedila como o meio ambiente atraveacutes de fatores
alimentares especiacuteficos haacutebitos alimentares poluiccedilatildeo e qualidade de vida o
mecanismo de minetismo molecular utilizado por alguns viacuterus e fatores epigeneacuteticos
(SANTANA 2002)
A manifestaccedilatildeo do Diabetes Mellitus tipo II ocorre geralmente na fase adulta
resultando em deficiecircncias dos receptores ou das moleacuteculas de insulina provocando
relativa insensibilidade ao hormocircnio entretanto a produccedilatildeo de insulina pode se
tornar diminuiacuteda com a evoluccedilatildeo da doenccedila O iniacutecio dos sintomas eacute geralmente
gradual e os pacientes estatildeo frequumlentemente menos dispostos a cetose
caracterizando-se por haacutebitos alimentares inadequados e obesidade frequumlente que
satildeo possiacuteveis causas apontadas por vaacuterios autores embora a etiologia ainda
permaneccedila desconhecida
De acordo com Wehba Rodrigues e Soares (2004) pessoas diabeacuteticas estatildeo
mais propensas agrave aquisiccedilatildeo de infecccedilotildees bacterianas e oportunistas as quais
18
provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por
causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na
parede do luacutemem dos mesmos
O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de
glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que
se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na
espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de
colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos
gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta
leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos
polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral
e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico
assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade
dos pacientes
O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode
influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de
caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal
controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de
acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa
com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do
ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais
que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES
SOARES 2004)
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal
Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos
insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os
pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a
inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas
de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos
descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos
19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
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MEDINA M G et al Uso de modelos teoacutericos na avaliaccedilatildeo em sauacutede aspectos conceituais e operacionais In In HARTZ Z M A VIEIRA-DA-SILVA L M (orgrsquos) Avaliaccedilatildeo em sauacutede dos modelos teoacutericos agrave praacutetica na avaliaccedilatildeo de programas e sistemas de sauacutede Salvador EDUFBA Rio de Janeiro FIOCRUZ 2005 MELGACcedilO CA Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal revisatildeo da literatura JBE 2002 3 (9)100-104
MINAYO M CS O desafio do conhecimento Pesquisa qualitativa em sauacutede Satildeo Paulo HUCITEC 2004
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37
YAO CM Relaccedilatildeo de Pacientes Diabeacuteticos e Doenccedilas Periodontais Obtido via Internet pelo Site httpwwwclebercombrdiabetep 2004 XAVIER ACV et al Condiccedilatildeo Periodontal de Crianccedilas e Adolescentes com Diabetes melito Tipo 1 Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol53 no3 Satildeo Paulo Abril - 2009 WEHBA C RODRIGUES AS SOARES FP Diabetes e doenccedila periodontal uma relaccedilatildeo bidirecional In BRUNNETTE CM Periodontia meacutedica uma abordagem integrada Satildeo Paulo SENAC 2004 p173-195
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip09
2 OBJETIVOS11
21 OBJETIVO GERAL11
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS11
3 METODOLOGIA12
4 REVISAtildeO DE LITERATURA13
41 DOENCcedilA PERIODONTAL E DIABETES uma conceituaccedilatildeo13
411 Doenccedila Periodontal13
412 Diabetes Mellitus16
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal18
42 O papel do Cirurgiatildeo-Dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)21
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia26
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos27
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO30
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS34
REFEREcircNCIAS35
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
Levando em consideraccedilatildeo alguns dados resultantes do censo realizado em
1989 pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
foi observada no Brasil uma prevalecircncia de diabeacuteticos de 76 na faixa etaacuteria de
30 a 69 anos De todos os casos 5 a 10 apresentam DM do tipo 1 (DM1) com
pouca ou nenhuma capacidade de secreccedilatildeo de insulina (XAVIER et al 2009)
O conceito de Diabetes Mellitus de acordo com Alves et al (2007) seria uma
doenccedila crocircnica caracterizada por deficiecircncia parcial ou total na produccedilatildeo de insulina
ou por resistecircncia agrave sua accedilatildeo resultando em uma falta de normalidade nos
metabolismos gliciacutedico proteacuteico e lipiacutedico levando a um quadro de hiperglicemia a
qual induz vaacuterias anormalidades sistecircmicas Haacute uma estimativa que em 2010
aproximadamente 221 milhotildees de pessoas seratildeo portadoras de Diabetes Mellitus
O Diabetes Mellitus eacute uma desordem patoloacutegica que provoca inuacutemeras
alteraccedilotildees de ordem sistecircmica Tem sido considerado que o diabetes influencia na
instalaccedilatildeo e progressatildeo da doenccedila periodontal a exemplo da dificuldade cicatricial
mas tambeacutem sofre influecircncia da mesma posto que o curso cliacutenico da doenccedila
periodontal pode alterar o metabolismo da glicose e consequumlentemente dificultar o
controle do diabetes
Dessa forma o Diabetes pode influir diretamente no aparecimento de
afecccedilotildees dentais tendo como exemplos a gengivite e a periodontite
A causa direta da gengivite eacute a acumulaccedilatildeo da placa microbiana na regiatildeo
cervical do dente Aleacutem da gengivite tambeacutem haacute o aparecimento da periodontite que
se denomina como a inflamaccedilatildeo do ligamento periodontal epiteacutelio de uniatildeo
cemento radicular e gengiva A perda de osso alveolar e subsequumlente formaccedilatildeo de
bolsa periodontal satildeo sinais de periodontite
A doenccedila periodontal eacute considerada a sexta complicaccedilatildeo do diabetes O
paciente diabeacutetico eacute mais susceptiacutevel a desenvolver a doenccedila periodontal devido agrave
sua dificuldade em reagir contra as agressotildees (resistecircncia orgacircnica e resposta agrave
inflamaccedilatildeo gengival prejudicada) microbiota oral alterada e metabolismo anormal do
colaacutegeno Como qualquer tipo de infecccedilatildeo os problemas periodontais podem
dificultar o controle do diabetes
10
O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu
diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode
alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da
doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de
glicose no sangue
Diante disto seraacute feita uma revisatildeo de literatura sobre a relaccedilatildeo entre a doenccedila
periodontal e o diabetes mellitus que ao interagirem comprometem a qualidade de
vida do diabeacutetico
11
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o
impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Caracterizar o Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal como fatores
interrelacionados
12
3 METODOLOGIA
Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento que consistiu de
publicaccedilotildees nacionais sobre o tema proposto Foram realizadas buscas nos bancos
de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE Biblioteca Virtual em Sauacutede -
Enfermagem ndash BVS e no Cataacutelogo de Teses e Dissertaccedilotildees da Associaccedilatildeo
Brasileira de Enfermagem e Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem ndash
ABEnCEPEn
Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila
periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Foram utilizados os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos artigos
Artigos disponibilizados com texto completo foram incorporados neste
estudo
Artigos que respondam ao que foi proposto nos objetivos deste estudo
Perioacutedicos indexados no banco de dados LILACS SCIELO MEDLINE
BVS ABEnCEPEn e BDENF
Artigos publicados ateacute o ano de 2009 Natildeo se limitou agrave busca por periacuteodo
jaacute que se tem o interesse de realizar uma revisatildeo bibliograacutefica do mais
completo possiacutevel e
Todos os artigos que tratassem da temaacutetica selecionada independente do
meacutetodo de pesquisa utilizado
Apoacutes a seleccedilatildeo foi realizado o fichamento do material que permite reunir as
informaccedilotildees necessaacuterias e uacuteteis agrave elaboraccedilatildeo de um texto De posse dos
fichamentos foi feito a classificaccedilatildeo a anaacutelise a interpretaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo textual
sobre as informaccedilotildees coletadas A elaboraccedilatildeo textual foi realizada confrontando
ideacuteias centrais dos autores com relaccedilatildeo ao tema ora com as ideacuteias concordantes
ora discordantes
13
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Doenccedila periodontal e diabetes uma conceituaccedilatildeo
411 Doenccedila Periodontal
Tendo como responsabilidade a funccedilatildeo de sustentar e manter as funccedilotildees
adequadas dos dentes o periodonto eacute composto pelos seguintes componentes
gengiva ligamento periodontal osso alveolar e cemento A gengiva que cobre e faz
a proteccedilatildeo do osso alveolar e da raiz do dente eacute anatomicamente dividida em trecircs
partes distintas a gengiva marginal livre a gengiva interdental e a gengiva aderida
Eacute formada histologicamente por dois componentes diferentes tecido epitelial e
conjuntivo (MISTRO et al 2003)
O epiteacutelio que forma a gengiva pode ser dividido em trecircs compartimentos
distintos o epiteacutelio gengival o epiteacutelio do sulco ou sulcar e o epiteacutelio juncional o qual
se liga a superfiacutecie do dente e natildeo eacute queratinizado
Segundo Neville et al (2004) o conceito de doenccedila periodontal se torna cada
vez mais amplo uma vez que haacute o envolvimento de doenccedilas que atingem os
tecidos gengivais os tecidos conjuntivos periodontais e o osso alveolar sendo sem
duacutevida a doenccedila crocircnica de maior incidecircncia na denticcedilatildeo humana
Em geral a doenccedila periodontal eacute o conceito atribuiacutedo a toda resposta de
inflamaccedilatildeo da gengiva e do tecido conjuntivo subjacente devido ao excesso de
bacteacuterias sobre o dente Esses excessos satildeo comunidades microbianas complexas
e bem organizadas conhecidas como placa dentaacuteria As respostas inflamatoacuterias
estatildeo divididas em dois grupos cliacutenicos mais abrangentes a gengivite e a
periodontite
Neste tipo de doenccedila haacute o envolvimento de vaacuterias causas e provoca os mais
variados sintomas sendo todavia caracterizada por um grupo de lesotildees que afetam
os tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes nos seus alveacuteolos Pode resultar agrave perda de
adesatildeo dos dentes com o periodonto e a gengiva induzindo reabsorccedilatildeo oacutessea local
que pode resultar na perda dentaacuteria (NEVILLE et al 2004)
Sendo considerado o principal agente etioloacutegico da doenccedila do periodonto a
placa bacteriana eacute formada por microrganismos predominantemente Gram-negativos
anaeroacutebios cujo seu excesso nos tecidos resulta em uma resposta inflamatoacuteria
14
crocircnica promovida pelo contato das ceacutelulas do epiteacutelio da mucosa com metaboacutelitos
enzimas toxinas e fatores de colonizaccedilatildeo das bacteacuterias
De acordo com Vasconcelos et al (2004) em condiccedilotildees normais satildeo
observadas mais de 300 espeacutecies de bacteacuterias na cavidade oral no entanto
somente 5 destas estatildeo provavelmente relacionadas com a doenccedila periodontal
Entre os periodontopatoacutegenos a bacteacuteria Actinobacillus actinomycetemcomitans eacute a
mais prevalente nos pacientes todavia ainda satildeo comumente encontrados
Bacterioides gingivalis Bacterioides intermedium Fusobacterium nucleatum
Porphyromonas gingivalis e Wolinella recta
Embora sendo considerado o maior e principal fator etioloacutegico periodontal a
accedilatildeo da placa bacteriana depende diretamente da imunidade do hospedeiro ou
seja em indiviacuteduos sadios a resposta imunoloacutegica proporciona uma maior defesa
impedindo deste modo o desenvolvimento da doenccedila periodontal
Os lipopolissacariacutedeos (LPS) satildeo componentes bacterianos encontrados na
membrana de bacteacuterias Gram-negativas segundo estudos mostraram ser
importantes e potentes estimuladores de secreccedilatildeo celular de vaacuterias citocinas e
fatores de crescimento via mediada por receptores Toll Like A ligaccedilatildeo do LPS ao
seu receptor Toll Like 4 induz produccedilatildeo de citocinas inflamatoacuterias da resposta imune
inata que contribuem com a destruiccedilatildeo tecidual (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
A composiccedilatildeo da placa bacteriana atinge em primeiro lugar a gengiva Leva agrave
induccedilatildeo de uma resposta inflamatoacuteria aguda que pode resultar em uma destruiccedilatildeo
do tecido afetando o ligamento e o osso alveolar O desenvolvimento da doenccedila
periodontal parece estar diretamente relacionado com a extensatildeo do infiltrado
celular inflamatoacuterio encontrado nos tecidos periodontais A inflamaccedilatildeo aguda eacute
caracterizada pela migraccedilatildeo de leucoacutecitos como as ceacutelulas polimorfonucleares
(PMNs) as quais satildeo os primeiros tipos celulares encontrados nas lesotildees
periodontais e que parecem fornecer a proteccedilatildeo imune primaacuteria (ANTUNES et al
2003)
Quando natildeo haacute a eliminaccedilatildeo do estiacutemulo inflamatoacuterio o mesmo pode evoluir
agrave cronificaccedilatildeo da doenccedila apresentando as seguintes caracteriacutesticas reaccedilotildees
inflamatoacuterias e imunoloacutegicas exacerbadas agrave placa bacteriana e infiltraccedilatildeo celular
dominado por linfoacutecitos T e macroacutefagos os quais predominam na lesatildeo crocircnica
estabelecida
15
Conforme vai ocorrendo a evoluccedilatildeo da doenccedila proporcionalmente vai
aumentando os nuacutemeros de ceacutelulas B assim como a proliferaccedilatildeo de vasos
sanguiacuteneos e a fibrose A resposta imune local atua apresentando antiacutegenos
executando os patoacutegenos e formando mediadores inflamatoacuterios o que ajuda na
promoccedilatildeo da degradaccedilatildeo dos tecidos periodontais e levando agrave formaccedilatildeo de
granulomas no decorrer da cronificaccedilatildeo da doenccedila (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
As alteraccedilotildees dos tecidos podem ser agrupadas em quatro estaacutegios sendo os
seguintes lesatildeo inicial onde acontece a dilataccedilatildeo e o aumento da permeabilidade
vascular lesatildeo precoce que se caracteriza por conter as caracteriacutesticas da lesatildeo
inicial aleacutem do aparecimento de um infiltrado inflamatoacuterio que eacute rico em linfoacutecitos na
regiatildeo adjacente ao epiteacutelio juncional e destruiccedilatildeo da rede de fibras colaacutegenas lesatildeo
estabelecida sendo esta caracterizada por uma extensatildeo da lesatildeo precoce sendo
os plasmoacutecitos as ceacutelulas predominantes no infiltrado inflamatoacuterio com maior
destruiccedilatildeo de colaacutegeno aleacutem de uma proliferaccedilatildeo do epiteacutelio juncional na regiatildeo do
sulco gengival e por uacuteltimo a lesatildeo avanccedilada onde haacute a inclusatildeo de todas as
caracteriacutesticas da lesatildeo estabelecida com deslocamento do epiteacutelio juncional
formaccedilatildeo de bolsa e destruiccedilatildeo oacutessea (ALBERTI 2002)
Participando no processo de induccedilatildeo da migraccedilatildeo seletiva de diferentes tipos
de ceacutelulas e na promoccedilatildeo da manutenccedilatildeo de vaacuterios tipos de leucoacutecitos nos tecidos
do periodonto satildeo encontradas as Citocinas e quimiocinas que por estes motivos
citados anteriormente estatildeo envolvidas diretamente na imunopatogecircnese da doenccedila
periodontal
Segundo Alberti (2002) a doenccedila periodontal eacute considerada uma das
principais causas de perda dentaacuteria ocasionando problemas funcionais e esteacuteticos
atuando diretamente no bem-estar e a auto-estima do paciente A auto-percepccedilatildeo
dos pacientes que conseguiram chegar agrave sauacutede periodontal atraveacutes de um
tratamento correto natildeo tem sido relatada
Sendo considerada como uma doenccedila normal a gengivite se manifesta
clinicamente com o sangramento dos tecidos gengivais com nenhuma evidecircncia de
perda de inserccedilatildeo do dente ao osso alveolar ou perda oacutessea A periodontite ou
doenccedila periodontal destrutiva ocorre quando a resposta inflamatoacuteria induzida pela
placa nos tecidos resulta na perda de inserccedilatildeo colaacutegena do dente ao osso na perda
de osso alveolar e na eventual perda do dente
16
Pode ser observado mesmo com a grande tecnologia na aacuterea da Periodontia
que a doenccedila periodontal ainda se faz presente em grande parte das populaccedilotildees
estudadas independente de suas localizaccedilotildees seja em paiacuteses desenvolvidos ou em
paiacuteses pobres Diante deste fato pode-se visualizar a necessidade de programas
com a finalidade de prevenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio e secundaacuterio visando agrave melhoria
das condiccedilotildees periodontais dos indiviacuteduos Isto visa agrave promoccedilatildeo de uma melhor
qualidade de vida atraveacutes da manutenccedilatildeo por um maior periacuteodo de tempo dos
dentes naturais aleacutem de evitar o aparecimento ou desenvolvimento de alteraccedilotildees
sistecircmicas (TOacuteFOLI et al 2005)
De acordo com Alberti (2002) a falta de conhecimento e de informaccedilatildeo
relacionada agrave etiologia e ao desenvolvimento das periodontopatias torna-se as
principais causas desta grande prevalecircncia da doenccedila periodontal A transmissatildeo
desses conceitos deveria ser dada pelos proacuteprios cirurgiotildees-dentistas sejam eles
periodontistas ou natildeo Outra questatildeo que pode influenciar a pequena procura de um
serviccedilo especializado eacute o problema econocircmico e o medo que muitos tecircm do
tratamento odontoloacutegico Os valores crenccedilas e sentimentos que os pacientes
apresentam durante o tratamento periodontal natildeo tecircm sido extensivamente
estudados e natildeo satildeo bem compreendidos
412 Diabetes Mellitus
Nos uacuteltimos anos Costa (2004) afirma que estudos mostram vaacuterias relaccedilotildees
envolvendo doenccedilas periodontais e algumas variaacuteveis individuais como diabetes e
consumo de tabaco entre outras A principal caracteriacutestica do Diabetes Mellitus se
daacute pela falta de eficiecircncia na produccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo natildeo adequada de insulina pelo
organismo alterando o metabolismo de proteiacutenas carboidratos e gordura
resultando em severas desordens metaboacutelicas refletindo como resultado dessa
anormalidade sua principal caracteriacutestica a hiperglicemia
Sendo considerado um hormocircnio de grande importacircncia a insulina
desenvolve um papel significativo na regulaccedilatildeo do metabolismo de carboidratos no
armazenamento de glicogecircnio na siacutentese de aacutecidos graxos no transporte de
aminoaacutecidos e siacutentese de DNA RNA e proteiacutenas Eacute tambeacutem delegado a ela a
responsabilidade por transportar a glicose que se encontra no sangue para o interior
das ceacutelulas para ser processada em ATP e fornecer a energia e o calor necessaacuterio
17
para o bom funcionamento do organismo Eacute produzida pelas ceacutelulas das ldquoIlhotas de
Langheransrsquorsquo a porccedilatildeo endoacutecrina do pacircncreas As ilhotas satildeo agrupamentos de
diferentes tipos celulares dos quais a maioria eacute de ceacutelulas beta (β) responsaacuteveis
pela siacutentese e secreccedilatildeo de insulina estimuladas pela concentraccedilatildeo de glicose no
sangue (COSTA 2004)
O Diabetes Mellitus pode ser classificado em dois tipos tipo I ou insulino
dependente (IDDM) e tipo II ou natildeo dependente de insulina (NIDDM) A
manifestaccedilatildeo do tipo I geralmente ocorre na infacircncia ou adolescecircncia e resulta em
severa ou absoluta carecircncia de insulina A cliacutenica da doenccedila eacute caracterizada
principalmente pela fome e sede exacerbadas poliuacuteria suacutebita perda de peso fadiga
e grande tendecircncia agrave cetose
De acordo com Santana (2002) no Diabetes Mellitus tipo I ocorre uma
destruiccedilatildeo progressiva das ceacutelulas β levando consequumlentemente a uma diminuiccedilatildeo
na produccedilatildeo de insulina Haacute um ataque das ceacutelulas β por ceacutelulas Th linfoacutecitos T
citotoacutexicos (CTL) autorreativos e conjunto de anticorpos contra essas ceacutelulas e seus
componentes assim como seus produtos insulina e aacutecido glutacircmico
O processo de destruiccedilatildeo destas ceacutelulas como seu desencadeamento ainda
natildeo foi esclarecido mais haacute fortes evidecircncias correlacionadas entre fatores
geneacuteticos Poreacutem a tendecircncia geneacutetica natildeo garante o desenvolvimento do Diabetes
Mellitus tipo I apenas predispotildee Outros fatores tambeacutem podem estar relacionados
com o desencadeamento da doenccedila como o meio ambiente atraveacutes de fatores
alimentares especiacuteficos haacutebitos alimentares poluiccedilatildeo e qualidade de vida o
mecanismo de minetismo molecular utilizado por alguns viacuterus e fatores epigeneacuteticos
(SANTANA 2002)
A manifestaccedilatildeo do Diabetes Mellitus tipo II ocorre geralmente na fase adulta
resultando em deficiecircncias dos receptores ou das moleacuteculas de insulina provocando
relativa insensibilidade ao hormocircnio entretanto a produccedilatildeo de insulina pode se
tornar diminuiacuteda com a evoluccedilatildeo da doenccedila O iniacutecio dos sintomas eacute geralmente
gradual e os pacientes estatildeo frequumlentemente menos dispostos a cetose
caracterizando-se por haacutebitos alimentares inadequados e obesidade frequumlente que
satildeo possiacuteveis causas apontadas por vaacuterios autores embora a etiologia ainda
permaneccedila desconhecida
De acordo com Wehba Rodrigues e Soares (2004) pessoas diabeacuteticas estatildeo
mais propensas agrave aquisiccedilatildeo de infecccedilotildees bacterianas e oportunistas as quais
18
provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por
causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na
parede do luacutemem dos mesmos
O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de
glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que
se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na
espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de
colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos
gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta
leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos
polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral
e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico
assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade
dos pacientes
O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode
influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de
caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal
controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de
acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa
com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do
ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais
que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES
SOARES 2004)
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal
Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos
insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os
pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a
inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas
de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos
descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos
19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
REFEREcircNCIAS ALBERTI S Citologia esfoliativa da mucosa bucal em pacientes diabeacuteticos tipo II morfologia e citomorfometria 2002 Dissertaccedilotildees (Mestrado) - Faculdade de Odontologia Universidade de Satildeo Paulo Bauru 2002
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36
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9
1 INTRODUCcedilAtildeO
Levando em consideraccedilatildeo alguns dados resultantes do censo realizado em
1989 pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
foi observada no Brasil uma prevalecircncia de diabeacuteticos de 76 na faixa etaacuteria de
30 a 69 anos De todos os casos 5 a 10 apresentam DM do tipo 1 (DM1) com
pouca ou nenhuma capacidade de secreccedilatildeo de insulina (XAVIER et al 2009)
O conceito de Diabetes Mellitus de acordo com Alves et al (2007) seria uma
doenccedila crocircnica caracterizada por deficiecircncia parcial ou total na produccedilatildeo de insulina
ou por resistecircncia agrave sua accedilatildeo resultando em uma falta de normalidade nos
metabolismos gliciacutedico proteacuteico e lipiacutedico levando a um quadro de hiperglicemia a
qual induz vaacuterias anormalidades sistecircmicas Haacute uma estimativa que em 2010
aproximadamente 221 milhotildees de pessoas seratildeo portadoras de Diabetes Mellitus
O Diabetes Mellitus eacute uma desordem patoloacutegica que provoca inuacutemeras
alteraccedilotildees de ordem sistecircmica Tem sido considerado que o diabetes influencia na
instalaccedilatildeo e progressatildeo da doenccedila periodontal a exemplo da dificuldade cicatricial
mas tambeacutem sofre influecircncia da mesma posto que o curso cliacutenico da doenccedila
periodontal pode alterar o metabolismo da glicose e consequumlentemente dificultar o
controle do diabetes
Dessa forma o Diabetes pode influir diretamente no aparecimento de
afecccedilotildees dentais tendo como exemplos a gengivite e a periodontite
A causa direta da gengivite eacute a acumulaccedilatildeo da placa microbiana na regiatildeo
cervical do dente Aleacutem da gengivite tambeacutem haacute o aparecimento da periodontite que
se denomina como a inflamaccedilatildeo do ligamento periodontal epiteacutelio de uniatildeo
cemento radicular e gengiva A perda de osso alveolar e subsequumlente formaccedilatildeo de
bolsa periodontal satildeo sinais de periodontite
A doenccedila periodontal eacute considerada a sexta complicaccedilatildeo do diabetes O
paciente diabeacutetico eacute mais susceptiacutevel a desenvolver a doenccedila periodontal devido agrave
sua dificuldade em reagir contra as agressotildees (resistecircncia orgacircnica e resposta agrave
inflamaccedilatildeo gengival prejudicada) microbiota oral alterada e metabolismo anormal do
colaacutegeno Como qualquer tipo de infecccedilatildeo os problemas periodontais podem
dificultar o controle do diabetes
10
O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu
diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode
alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da
doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de
glicose no sangue
Diante disto seraacute feita uma revisatildeo de literatura sobre a relaccedilatildeo entre a doenccedila
periodontal e o diabetes mellitus que ao interagirem comprometem a qualidade de
vida do diabeacutetico
11
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o
impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Caracterizar o Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal como fatores
interrelacionados
12
3 METODOLOGIA
Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento que consistiu de
publicaccedilotildees nacionais sobre o tema proposto Foram realizadas buscas nos bancos
de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE Biblioteca Virtual em Sauacutede -
Enfermagem ndash BVS e no Cataacutelogo de Teses e Dissertaccedilotildees da Associaccedilatildeo
Brasileira de Enfermagem e Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem ndash
ABEnCEPEn
Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila
periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Foram utilizados os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos artigos
Artigos disponibilizados com texto completo foram incorporados neste
estudo
Artigos que respondam ao que foi proposto nos objetivos deste estudo
Perioacutedicos indexados no banco de dados LILACS SCIELO MEDLINE
BVS ABEnCEPEn e BDENF
Artigos publicados ateacute o ano de 2009 Natildeo se limitou agrave busca por periacuteodo
jaacute que se tem o interesse de realizar uma revisatildeo bibliograacutefica do mais
completo possiacutevel e
Todos os artigos que tratassem da temaacutetica selecionada independente do
meacutetodo de pesquisa utilizado
Apoacutes a seleccedilatildeo foi realizado o fichamento do material que permite reunir as
informaccedilotildees necessaacuterias e uacuteteis agrave elaboraccedilatildeo de um texto De posse dos
fichamentos foi feito a classificaccedilatildeo a anaacutelise a interpretaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo textual
sobre as informaccedilotildees coletadas A elaboraccedilatildeo textual foi realizada confrontando
ideacuteias centrais dos autores com relaccedilatildeo ao tema ora com as ideacuteias concordantes
ora discordantes
13
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Doenccedila periodontal e diabetes uma conceituaccedilatildeo
411 Doenccedila Periodontal
Tendo como responsabilidade a funccedilatildeo de sustentar e manter as funccedilotildees
adequadas dos dentes o periodonto eacute composto pelos seguintes componentes
gengiva ligamento periodontal osso alveolar e cemento A gengiva que cobre e faz
a proteccedilatildeo do osso alveolar e da raiz do dente eacute anatomicamente dividida em trecircs
partes distintas a gengiva marginal livre a gengiva interdental e a gengiva aderida
Eacute formada histologicamente por dois componentes diferentes tecido epitelial e
conjuntivo (MISTRO et al 2003)
O epiteacutelio que forma a gengiva pode ser dividido em trecircs compartimentos
distintos o epiteacutelio gengival o epiteacutelio do sulco ou sulcar e o epiteacutelio juncional o qual
se liga a superfiacutecie do dente e natildeo eacute queratinizado
Segundo Neville et al (2004) o conceito de doenccedila periodontal se torna cada
vez mais amplo uma vez que haacute o envolvimento de doenccedilas que atingem os
tecidos gengivais os tecidos conjuntivos periodontais e o osso alveolar sendo sem
duacutevida a doenccedila crocircnica de maior incidecircncia na denticcedilatildeo humana
Em geral a doenccedila periodontal eacute o conceito atribuiacutedo a toda resposta de
inflamaccedilatildeo da gengiva e do tecido conjuntivo subjacente devido ao excesso de
bacteacuterias sobre o dente Esses excessos satildeo comunidades microbianas complexas
e bem organizadas conhecidas como placa dentaacuteria As respostas inflamatoacuterias
estatildeo divididas em dois grupos cliacutenicos mais abrangentes a gengivite e a
periodontite
Neste tipo de doenccedila haacute o envolvimento de vaacuterias causas e provoca os mais
variados sintomas sendo todavia caracterizada por um grupo de lesotildees que afetam
os tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes nos seus alveacuteolos Pode resultar agrave perda de
adesatildeo dos dentes com o periodonto e a gengiva induzindo reabsorccedilatildeo oacutessea local
que pode resultar na perda dentaacuteria (NEVILLE et al 2004)
Sendo considerado o principal agente etioloacutegico da doenccedila do periodonto a
placa bacteriana eacute formada por microrganismos predominantemente Gram-negativos
anaeroacutebios cujo seu excesso nos tecidos resulta em uma resposta inflamatoacuteria
14
crocircnica promovida pelo contato das ceacutelulas do epiteacutelio da mucosa com metaboacutelitos
enzimas toxinas e fatores de colonizaccedilatildeo das bacteacuterias
De acordo com Vasconcelos et al (2004) em condiccedilotildees normais satildeo
observadas mais de 300 espeacutecies de bacteacuterias na cavidade oral no entanto
somente 5 destas estatildeo provavelmente relacionadas com a doenccedila periodontal
Entre os periodontopatoacutegenos a bacteacuteria Actinobacillus actinomycetemcomitans eacute a
mais prevalente nos pacientes todavia ainda satildeo comumente encontrados
Bacterioides gingivalis Bacterioides intermedium Fusobacterium nucleatum
Porphyromonas gingivalis e Wolinella recta
Embora sendo considerado o maior e principal fator etioloacutegico periodontal a
accedilatildeo da placa bacteriana depende diretamente da imunidade do hospedeiro ou
seja em indiviacuteduos sadios a resposta imunoloacutegica proporciona uma maior defesa
impedindo deste modo o desenvolvimento da doenccedila periodontal
Os lipopolissacariacutedeos (LPS) satildeo componentes bacterianos encontrados na
membrana de bacteacuterias Gram-negativas segundo estudos mostraram ser
importantes e potentes estimuladores de secreccedilatildeo celular de vaacuterias citocinas e
fatores de crescimento via mediada por receptores Toll Like A ligaccedilatildeo do LPS ao
seu receptor Toll Like 4 induz produccedilatildeo de citocinas inflamatoacuterias da resposta imune
inata que contribuem com a destruiccedilatildeo tecidual (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
A composiccedilatildeo da placa bacteriana atinge em primeiro lugar a gengiva Leva agrave
induccedilatildeo de uma resposta inflamatoacuteria aguda que pode resultar em uma destruiccedilatildeo
do tecido afetando o ligamento e o osso alveolar O desenvolvimento da doenccedila
periodontal parece estar diretamente relacionado com a extensatildeo do infiltrado
celular inflamatoacuterio encontrado nos tecidos periodontais A inflamaccedilatildeo aguda eacute
caracterizada pela migraccedilatildeo de leucoacutecitos como as ceacutelulas polimorfonucleares
(PMNs) as quais satildeo os primeiros tipos celulares encontrados nas lesotildees
periodontais e que parecem fornecer a proteccedilatildeo imune primaacuteria (ANTUNES et al
2003)
Quando natildeo haacute a eliminaccedilatildeo do estiacutemulo inflamatoacuterio o mesmo pode evoluir
agrave cronificaccedilatildeo da doenccedila apresentando as seguintes caracteriacutesticas reaccedilotildees
inflamatoacuterias e imunoloacutegicas exacerbadas agrave placa bacteriana e infiltraccedilatildeo celular
dominado por linfoacutecitos T e macroacutefagos os quais predominam na lesatildeo crocircnica
estabelecida
15
Conforme vai ocorrendo a evoluccedilatildeo da doenccedila proporcionalmente vai
aumentando os nuacutemeros de ceacutelulas B assim como a proliferaccedilatildeo de vasos
sanguiacuteneos e a fibrose A resposta imune local atua apresentando antiacutegenos
executando os patoacutegenos e formando mediadores inflamatoacuterios o que ajuda na
promoccedilatildeo da degradaccedilatildeo dos tecidos periodontais e levando agrave formaccedilatildeo de
granulomas no decorrer da cronificaccedilatildeo da doenccedila (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
As alteraccedilotildees dos tecidos podem ser agrupadas em quatro estaacutegios sendo os
seguintes lesatildeo inicial onde acontece a dilataccedilatildeo e o aumento da permeabilidade
vascular lesatildeo precoce que se caracteriza por conter as caracteriacutesticas da lesatildeo
inicial aleacutem do aparecimento de um infiltrado inflamatoacuterio que eacute rico em linfoacutecitos na
regiatildeo adjacente ao epiteacutelio juncional e destruiccedilatildeo da rede de fibras colaacutegenas lesatildeo
estabelecida sendo esta caracterizada por uma extensatildeo da lesatildeo precoce sendo
os plasmoacutecitos as ceacutelulas predominantes no infiltrado inflamatoacuterio com maior
destruiccedilatildeo de colaacutegeno aleacutem de uma proliferaccedilatildeo do epiteacutelio juncional na regiatildeo do
sulco gengival e por uacuteltimo a lesatildeo avanccedilada onde haacute a inclusatildeo de todas as
caracteriacutesticas da lesatildeo estabelecida com deslocamento do epiteacutelio juncional
formaccedilatildeo de bolsa e destruiccedilatildeo oacutessea (ALBERTI 2002)
Participando no processo de induccedilatildeo da migraccedilatildeo seletiva de diferentes tipos
de ceacutelulas e na promoccedilatildeo da manutenccedilatildeo de vaacuterios tipos de leucoacutecitos nos tecidos
do periodonto satildeo encontradas as Citocinas e quimiocinas que por estes motivos
citados anteriormente estatildeo envolvidas diretamente na imunopatogecircnese da doenccedila
periodontal
Segundo Alberti (2002) a doenccedila periodontal eacute considerada uma das
principais causas de perda dentaacuteria ocasionando problemas funcionais e esteacuteticos
atuando diretamente no bem-estar e a auto-estima do paciente A auto-percepccedilatildeo
dos pacientes que conseguiram chegar agrave sauacutede periodontal atraveacutes de um
tratamento correto natildeo tem sido relatada
Sendo considerada como uma doenccedila normal a gengivite se manifesta
clinicamente com o sangramento dos tecidos gengivais com nenhuma evidecircncia de
perda de inserccedilatildeo do dente ao osso alveolar ou perda oacutessea A periodontite ou
doenccedila periodontal destrutiva ocorre quando a resposta inflamatoacuteria induzida pela
placa nos tecidos resulta na perda de inserccedilatildeo colaacutegena do dente ao osso na perda
de osso alveolar e na eventual perda do dente
16
Pode ser observado mesmo com a grande tecnologia na aacuterea da Periodontia
que a doenccedila periodontal ainda se faz presente em grande parte das populaccedilotildees
estudadas independente de suas localizaccedilotildees seja em paiacuteses desenvolvidos ou em
paiacuteses pobres Diante deste fato pode-se visualizar a necessidade de programas
com a finalidade de prevenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio e secundaacuterio visando agrave melhoria
das condiccedilotildees periodontais dos indiviacuteduos Isto visa agrave promoccedilatildeo de uma melhor
qualidade de vida atraveacutes da manutenccedilatildeo por um maior periacuteodo de tempo dos
dentes naturais aleacutem de evitar o aparecimento ou desenvolvimento de alteraccedilotildees
sistecircmicas (TOacuteFOLI et al 2005)
De acordo com Alberti (2002) a falta de conhecimento e de informaccedilatildeo
relacionada agrave etiologia e ao desenvolvimento das periodontopatias torna-se as
principais causas desta grande prevalecircncia da doenccedila periodontal A transmissatildeo
desses conceitos deveria ser dada pelos proacuteprios cirurgiotildees-dentistas sejam eles
periodontistas ou natildeo Outra questatildeo que pode influenciar a pequena procura de um
serviccedilo especializado eacute o problema econocircmico e o medo que muitos tecircm do
tratamento odontoloacutegico Os valores crenccedilas e sentimentos que os pacientes
apresentam durante o tratamento periodontal natildeo tecircm sido extensivamente
estudados e natildeo satildeo bem compreendidos
412 Diabetes Mellitus
Nos uacuteltimos anos Costa (2004) afirma que estudos mostram vaacuterias relaccedilotildees
envolvendo doenccedilas periodontais e algumas variaacuteveis individuais como diabetes e
consumo de tabaco entre outras A principal caracteriacutestica do Diabetes Mellitus se
daacute pela falta de eficiecircncia na produccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo natildeo adequada de insulina pelo
organismo alterando o metabolismo de proteiacutenas carboidratos e gordura
resultando em severas desordens metaboacutelicas refletindo como resultado dessa
anormalidade sua principal caracteriacutestica a hiperglicemia
Sendo considerado um hormocircnio de grande importacircncia a insulina
desenvolve um papel significativo na regulaccedilatildeo do metabolismo de carboidratos no
armazenamento de glicogecircnio na siacutentese de aacutecidos graxos no transporte de
aminoaacutecidos e siacutentese de DNA RNA e proteiacutenas Eacute tambeacutem delegado a ela a
responsabilidade por transportar a glicose que se encontra no sangue para o interior
das ceacutelulas para ser processada em ATP e fornecer a energia e o calor necessaacuterio
17
para o bom funcionamento do organismo Eacute produzida pelas ceacutelulas das ldquoIlhotas de
Langheransrsquorsquo a porccedilatildeo endoacutecrina do pacircncreas As ilhotas satildeo agrupamentos de
diferentes tipos celulares dos quais a maioria eacute de ceacutelulas beta (β) responsaacuteveis
pela siacutentese e secreccedilatildeo de insulina estimuladas pela concentraccedilatildeo de glicose no
sangue (COSTA 2004)
O Diabetes Mellitus pode ser classificado em dois tipos tipo I ou insulino
dependente (IDDM) e tipo II ou natildeo dependente de insulina (NIDDM) A
manifestaccedilatildeo do tipo I geralmente ocorre na infacircncia ou adolescecircncia e resulta em
severa ou absoluta carecircncia de insulina A cliacutenica da doenccedila eacute caracterizada
principalmente pela fome e sede exacerbadas poliuacuteria suacutebita perda de peso fadiga
e grande tendecircncia agrave cetose
De acordo com Santana (2002) no Diabetes Mellitus tipo I ocorre uma
destruiccedilatildeo progressiva das ceacutelulas β levando consequumlentemente a uma diminuiccedilatildeo
na produccedilatildeo de insulina Haacute um ataque das ceacutelulas β por ceacutelulas Th linfoacutecitos T
citotoacutexicos (CTL) autorreativos e conjunto de anticorpos contra essas ceacutelulas e seus
componentes assim como seus produtos insulina e aacutecido glutacircmico
O processo de destruiccedilatildeo destas ceacutelulas como seu desencadeamento ainda
natildeo foi esclarecido mais haacute fortes evidecircncias correlacionadas entre fatores
geneacuteticos Poreacutem a tendecircncia geneacutetica natildeo garante o desenvolvimento do Diabetes
Mellitus tipo I apenas predispotildee Outros fatores tambeacutem podem estar relacionados
com o desencadeamento da doenccedila como o meio ambiente atraveacutes de fatores
alimentares especiacuteficos haacutebitos alimentares poluiccedilatildeo e qualidade de vida o
mecanismo de minetismo molecular utilizado por alguns viacuterus e fatores epigeneacuteticos
(SANTANA 2002)
A manifestaccedilatildeo do Diabetes Mellitus tipo II ocorre geralmente na fase adulta
resultando em deficiecircncias dos receptores ou das moleacuteculas de insulina provocando
relativa insensibilidade ao hormocircnio entretanto a produccedilatildeo de insulina pode se
tornar diminuiacuteda com a evoluccedilatildeo da doenccedila O iniacutecio dos sintomas eacute geralmente
gradual e os pacientes estatildeo frequumlentemente menos dispostos a cetose
caracterizando-se por haacutebitos alimentares inadequados e obesidade frequumlente que
satildeo possiacuteveis causas apontadas por vaacuterios autores embora a etiologia ainda
permaneccedila desconhecida
De acordo com Wehba Rodrigues e Soares (2004) pessoas diabeacuteticas estatildeo
mais propensas agrave aquisiccedilatildeo de infecccedilotildees bacterianas e oportunistas as quais
18
provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por
causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na
parede do luacutemem dos mesmos
O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de
glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que
se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na
espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de
colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos
gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta
leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos
polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral
e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico
assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade
dos pacientes
O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode
influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de
caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal
controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de
acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa
com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do
ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais
que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES
SOARES 2004)
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal
Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos
insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os
pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a
inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas
de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos
descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos
19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
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37
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10
O paciente que natildeo trata suas infecccedilotildees bucais natildeo consegue controlar o seu
diabetes e vice-versa O diabetes por si soacute natildeo causa doenccedila periodontal mas pode
alterar o curso da periodontite preexistente jaacute que de acordo com a severidade da
doenccedila periodontal ela estaacute significativamente relacionada a elevados niacuteveis de
glicose no sangue
Diante disto seraacute feita uma revisatildeo de literatura sobre a relaccedilatildeo entre a doenccedila
periodontal e o diabetes mellitus que ao interagirem comprometem a qualidade de
vida do diabeacutetico
11
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o
impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Caracterizar o Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal como fatores
interrelacionados
12
3 METODOLOGIA
Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento que consistiu de
publicaccedilotildees nacionais sobre o tema proposto Foram realizadas buscas nos bancos
de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE Biblioteca Virtual em Sauacutede -
Enfermagem ndash BVS e no Cataacutelogo de Teses e Dissertaccedilotildees da Associaccedilatildeo
Brasileira de Enfermagem e Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem ndash
ABEnCEPEn
Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila
periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Foram utilizados os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos artigos
Artigos disponibilizados com texto completo foram incorporados neste
estudo
Artigos que respondam ao que foi proposto nos objetivos deste estudo
Perioacutedicos indexados no banco de dados LILACS SCIELO MEDLINE
BVS ABEnCEPEn e BDENF
Artigos publicados ateacute o ano de 2009 Natildeo se limitou agrave busca por periacuteodo
jaacute que se tem o interesse de realizar uma revisatildeo bibliograacutefica do mais
completo possiacutevel e
Todos os artigos que tratassem da temaacutetica selecionada independente do
meacutetodo de pesquisa utilizado
Apoacutes a seleccedilatildeo foi realizado o fichamento do material que permite reunir as
informaccedilotildees necessaacuterias e uacuteteis agrave elaboraccedilatildeo de um texto De posse dos
fichamentos foi feito a classificaccedilatildeo a anaacutelise a interpretaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo textual
sobre as informaccedilotildees coletadas A elaboraccedilatildeo textual foi realizada confrontando
ideacuteias centrais dos autores com relaccedilatildeo ao tema ora com as ideacuteias concordantes
ora discordantes
13
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Doenccedila periodontal e diabetes uma conceituaccedilatildeo
411 Doenccedila Periodontal
Tendo como responsabilidade a funccedilatildeo de sustentar e manter as funccedilotildees
adequadas dos dentes o periodonto eacute composto pelos seguintes componentes
gengiva ligamento periodontal osso alveolar e cemento A gengiva que cobre e faz
a proteccedilatildeo do osso alveolar e da raiz do dente eacute anatomicamente dividida em trecircs
partes distintas a gengiva marginal livre a gengiva interdental e a gengiva aderida
Eacute formada histologicamente por dois componentes diferentes tecido epitelial e
conjuntivo (MISTRO et al 2003)
O epiteacutelio que forma a gengiva pode ser dividido em trecircs compartimentos
distintos o epiteacutelio gengival o epiteacutelio do sulco ou sulcar e o epiteacutelio juncional o qual
se liga a superfiacutecie do dente e natildeo eacute queratinizado
Segundo Neville et al (2004) o conceito de doenccedila periodontal se torna cada
vez mais amplo uma vez que haacute o envolvimento de doenccedilas que atingem os
tecidos gengivais os tecidos conjuntivos periodontais e o osso alveolar sendo sem
duacutevida a doenccedila crocircnica de maior incidecircncia na denticcedilatildeo humana
Em geral a doenccedila periodontal eacute o conceito atribuiacutedo a toda resposta de
inflamaccedilatildeo da gengiva e do tecido conjuntivo subjacente devido ao excesso de
bacteacuterias sobre o dente Esses excessos satildeo comunidades microbianas complexas
e bem organizadas conhecidas como placa dentaacuteria As respostas inflamatoacuterias
estatildeo divididas em dois grupos cliacutenicos mais abrangentes a gengivite e a
periodontite
Neste tipo de doenccedila haacute o envolvimento de vaacuterias causas e provoca os mais
variados sintomas sendo todavia caracterizada por um grupo de lesotildees que afetam
os tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes nos seus alveacuteolos Pode resultar agrave perda de
adesatildeo dos dentes com o periodonto e a gengiva induzindo reabsorccedilatildeo oacutessea local
que pode resultar na perda dentaacuteria (NEVILLE et al 2004)
Sendo considerado o principal agente etioloacutegico da doenccedila do periodonto a
placa bacteriana eacute formada por microrganismos predominantemente Gram-negativos
anaeroacutebios cujo seu excesso nos tecidos resulta em uma resposta inflamatoacuteria
14
crocircnica promovida pelo contato das ceacutelulas do epiteacutelio da mucosa com metaboacutelitos
enzimas toxinas e fatores de colonizaccedilatildeo das bacteacuterias
De acordo com Vasconcelos et al (2004) em condiccedilotildees normais satildeo
observadas mais de 300 espeacutecies de bacteacuterias na cavidade oral no entanto
somente 5 destas estatildeo provavelmente relacionadas com a doenccedila periodontal
Entre os periodontopatoacutegenos a bacteacuteria Actinobacillus actinomycetemcomitans eacute a
mais prevalente nos pacientes todavia ainda satildeo comumente encontrados
Bacterioides gingivalis Bacterioides intermedium Fusobacterium nucleatum
Porphyromonas gingivalis e Wolinella recta
Embora sendo considerado o maior e principal fator etioloacutegico periodontal a
accedilatildeo da placa bacteriana depende diretamente da imunidade do hospedeiro ou
seja em indiviacuteduos sadios a resposta imunoloacutegica proporciona uma maior defesa
impedindo deste modo o desenvolvimento da doenccedila periodontal
Os lipopolissacariacutedeos (LPS) satildeo componentes bacterianos encontrados na
membrana de bacteacuterias Gram-negativas segundo estudos mostraram ser
importantes e potentes estimuladores de secreccedilatildeo celular de vaacuterias citocinas e
fatores de crescimento via mediada por receptores Toll Like A ligaccedilatildeo do LPS ao
seu receptor Toll Like 4 induz produccedilatildeo de citocinas inflamatoacuterias da resposta imune
inata que contribuem com a destruiccedilatildeo tecidual (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
A composiccedilatildeo da placa bacteriana atinge em primeiro lugar a gengiva Leva agrave
induccedilatildeo de uma resposta inflamatoacuteria aguda que pode resultar em uma destruiccedilatildeo
do tecido afetando o ligamento e o osso alveolar O desenvolvimento da doenccedila
periodontal parece estar diretamente relacionado com a extensatildeo do infiltrado
celular inflamatoacuterio encontrado nos tecidos periodontais A inflamaccedilatildeo aguda eacute
caracterizada pela migraccedilatildeo de leucoacutecitos como as ceacutelulas polimorfonucleares
(PMNs) as quais satildeo os primeiros tipos celulares encontrados nas lesotildees
periodontais e que parecem fornecer a proteccedilatildeo imune primaacuteria (ANTUNES et al
2003)
Quando natildeo haacute a eliminaccedilatildeo do estiacutemulo inflamatoacuterio o mesmo pode evoluir
agrave cronificaccedilatildeo da doenccedila apresentando as seguintes caracteriacutesticas reaccedilotildees
inflamatoacuterias e imunoloacutegicas exacerbadas agrave placa bacteriana e infiltraccedilatildeo celular
dominado por linfoacutecitos T e macroacutefagos os quais predominam na lesatildeo crocircnica
estabelecida
15
Conforme vai ocorrendo a evoluccedilatildeo da doenccedila proporcionalmente vai
aumentando os nuacutemeros de ceacutelulas B assim como a proliferaccedilatildeo de vasos
sanguiacuteneos e a fibrose A resposta imune local atua apresentando antiacutegenos
executando os patoacutegenos e formando mediadores inflamatoacuterios o que ajuda na
promoccedilatildeo da degradaccedilatildeo dos tecidos periodontais e levando agrave formaccedilatildeo de
granulomas no decorrer da cronificaccedilatildeo da doenccedila (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
As alteraccedilotildees dos tecidos podem ser agrupadas em quatro estaacutegios sendo os
seguintes lesatildeo inicial onde acontece a dilataccedilatildeo e o aumento da permeabilidade
vascular lesatildeo precoce que se caracteriza por conter as caracteriacutesticas da lesatildeo
inicial aleacutem do aparecimento de um infiltrado inflamatoacuterio que eacute rico em linfoacutecitos na
regiatildeo adjacente ao epiteacutelio juncional e destruiccedilatildeo da rede de fibras colaacutegenas lesatildeo
estabelecida sendo esta caracterizada por uma extensatildeo da lesatildeo precoce sendo
os plasmoacutecitos as ceacutelulas predominantes no infiltrado inflamatoacuterio com maior
destruiccedilatildeo de colaacutegeno aleacutem de uma proliferaccedilatildeo do epiteacutelio juncional na regiatildeo do
sulco gengival e por uacuteltimo a lesatildeo avanccedilada onde haacute a inclusatildeo de todas as
caracteriacutesticas da lesatildeo estabelecida com deslocamento do epiteacutelio juncional
formaccedilatildeo de bolsa e destruiccedilatildeo oacutessea (ALBERTI 2002)
Participando no processo de induccedilatildeo da migraccedilatildeo seletiva de diferentes tipos
de ceacutelulas e na promoccedilatildeo da manutenccedilatildeo de vaacuterios tipos de leucoacutecitos nos tecidos
do periodonto satildeo encontradas as Citocinas e quimiocinas que por estes motivos
citados anteriormente estatildeo envolvidas diretamente na imunopatogecircnese da doenccedila
periodontal
Segundo Alberti (2002) a doenccedila periodontal eacute considerada uma das
principais causas de perda dentaacuteria ocasionando problemas funcionais e esteacuteticos
atuando diretamente no bem-estar e a auto-estima do paciente A auto-percepccedilatildeo
dos pacientes que conseguiram chegar agrave sauacutede periodontal atraveacutes de um
tratamento correto natildeo tem sido relatada
Sendo considerada como uma doenccedila normal a gengivite se manifesta
clinicamente com o sangramento dos tecidos gengivais com nenhuma evidecircncia de
perda de inserccedilatildeo do dente ao osso alveolar ou perda oacutessea A periodontite ou
doenccedila periodontal destrutiva ocorre quando a resposta inflamatoacuteria induzida pela
placa nos tecidos resulta na perda de inserccedilatildeo colaacutegena do dente ao osso na perda
de osso alveolar e na eventual perda do dente
16
Pode ser observado mesmo com a grande tecnologia na aacuterea da Periodontia
que a doenccedila periodontal ainda se faz presente em grande parte das populaccedilotildees
estudadas independente de suas localizaccedilotildees seja em paiacuteses desenvolvidos ou em
paiacuteses pobres Diante deste fato pode-se visualizar a necessidade de programas
com a finalidade de prevenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio e secundaacuterio visando agrave melhoria
das condiccedilotildees periodontais dos indiviacuteduos Isto visa agrave promoccedilatildeo de uma melhor
qualidade de vida atraveacutes da manutenccedilatildeo por um maior periacuteodo de tempo dos
dentes naturais aleacutem de evitar o aparecimento ou desenvolvimento de alteraccedilotildees
sistecircmicas (TOacuteFOLI et al 2005)
De acordo com Alberti (2002) a falta de conhecimento e de informaccedilatildeo
relacionada agrave etiologia e ao desenvolvimento das periodontopatias torna-se as
principais causas desta grande prevalecircncia da doenccedila periodontal A transmissatildeo
desses conceitos deveria ser dada pelos proacuteprios cirurgiotildees-dentistas sejam eles
periodontistas ou natildeo Outra questatildeo que pode influenciar a pequena procura de um
serviccedilo especializado eacute o problema econocircmico e o medo que muitos tecircm do
tratamento odontoloacutegico Os valores crenccedilas e sentimentos que os pacientes
apresentam durante o tratamento periodontal natildeo tecircm sido extensivamente
estudados e natildeo satildeo bem compreendidos
412 Diabetes Mellitus
Nos uacuteltimos anos Costa (2004) afirma que estudos mostram vaacuterias relaccedilotildees
envolvendo doenccedilas periodontais e algumas variaacuteveis individuais como diabetes e
consumo de tabaco entre outras A principal caracteriacutestica do Diabetes Mellitus se
daacute pela falta de eficiecircncia na produccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo natildeo adequada de insulina pelo
organismo alterando o metabolismo de proteiacutenas carboidratos e gordura
resultando em severas desordens metaboacutelicas refletindo como resultado dessa
anormalidade sua principal caracteriacutestica a hiperglicemia
Sendo considerado um hormocircnio de grande importacircncia a insulina
desenvolve um papel significativo na regulaccedilatildeo do metabolismo de carboidratos no
armazenamento de glicogecircnio na siacutentese de aacutecidos graxos no transporte de
aminoaacutecidos e siacutentese de DNA RNA e proteiacutenas Eacute tambeacutem delegado a ela a
responsabilidade por transportar a glicose que se encontra no sangue para o interior
das ceacutelulas para ser processada em ATP e fornecer a energia e o calor necessaacuterio
17
para o bom funcionamento do organismo Eacute produzida pelas ceacutelulas das ldquoIlhotas de
Langheransrsquorsquo a porccedilatildeo endoacutecrina do pacircncreas As ilhotas satildeo agrupamentos de
diferentes tipos celulares dos quais a maioria eacute de ceacutelulas beta (β) responsaacuteveis
pela siacutentese e secreccedilatildeo de insulina estimuladas pela concentraccedilatildeo de glicose no
sangue (COSTA 2004)
O Diabetes Mellitus pode ser classificado em dois tipos tipo I ou insulino
dependente (IDDM) e tipo II ou natildeo dependente de insulina (NIDDM) A
manifestaccedilatildeo do tipo I geralmente ocorre na infacircncia ou adolescecircncia e resulta em
severa ou absoluta carecircncia de insulina A cliacutenica da doenccedila eacute caracterizada
principalmente pela fome e sede exacerbadas poliuacuteria suacutebita perda de peso fadiga
e grande tendecircncia agrave cetose
De acordo com Santana (2002) no Diabetes Mellitus tipo I ocorre uma
destruiccedilatildeo progressiva das ceacutelulas β levando consequumlentemente a uma diminuiccedilatildeo
na produccedilatildeo de insulina Haacute um ataque das ceacutelulas β por ceacutelulas Th linfoacutecitos T
citotoacutexicos (CTL) autorreativos e conjunto de anticorpos contra essas ceacutelulas e seus
componentes assim como seus produtos insulina e aacutecido glutacircmico
O processo de destruiccedilatildeo destas ceacutelulas como seu desencadeamento ainda
natildeo foi esclarecido mais haacute fortes evidecircncias correlacionadas entre fatores
geneacuteticos Poreacutem a tendecircncia geneacutetica natildeo garante o desenvolvimento do Diabetes
Mellitus tipo I apenas predispotildee Outros fatores tambeacutem podem estar relacionados
com o desencadeamento da doenccedila como o meio ambiente atraveacutes de fatores
alimentares especiacuteficos haacutebitos alimentares poluiccedilatildeo e qualidade de vida o
mecanismo de minetismo molecular utilizado por alguns viacuterus e fatores epigeneacuteticos
(SANTANA 2002)
A manifestaccedilatildeo do Diabetes Mellitus tipo II ocorre geralmente na fase adulta
resultando em deficiecircncias dos receptores ou das moleacuteculas de insulina provocando
relativa insensibilidade ao hormocircnio entretanto a produccedilatildeo de insulina pode se
tornar diminuiacuteda com a evoluccedilatildeo da doenccedila O iniacutecio dos sintomas eacute geralmente
gradual e os pacientes estatildeo frequumlentemente menos dispostos a cetose
caracterizando-se por haacutebitos alimentares inadequados e obesidade frequumlente que
satildeo possiacuteveis causas apontadas por vaacuterios autores embora a etiologia ainda
permaneccedila desconhecida
De acordo com Wehba Rodrigues e Soares (2004) pessoas diabeacuteticas estatildeo
mais propensas agrave aquisiccedilatildeo de infecccedilotildees bacterianas e oportunistas as quais
18
provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por
causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na
parede do luacutemem dos mesmos
O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de
glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que
se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na
espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de
colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos
gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta
leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos
polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral
e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico
assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade
dos pacientes
O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode
influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de
caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal
controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de
acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa
com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do
ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais
que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES
SOARES 2004)
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal
Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos
insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os
pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a
inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas
de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos
descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos
19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
REFEREcircNCIAS ALBERTI S Citologia esfoliativa da mucosa bucal em pacientes diabeacuteticos tipo II morfologia e citomorfometria 2002 Dissertaccedilotildees (Mestrado) - Faculdade de Odontologia Universidade de Satildeo Paulo Bauru 2002
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36
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11
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
O objetivo deste trabalho eacute a partir de uma revisatildeo de literatura conhecer o
impacto da doenccedila periodontal na qualidade de vida de pacientes diabeacuteticos
22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Caracterizar o Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal como fatores
interrelacionados
12
3 METODOLOGIA
Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento que consistiu de
publicaccedilotildees nacionais sobre o tema proposto Foram realizadas buscas nos bancos
de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE Biblioteca Virtual em Sauacutede -
Enfermagem ndash BVS e no Cataacutelogo de Teses e Dissertaccedilotildees da Associaccedilatildeo
Brasileira de Enfermagem e Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem ndash
ABEnCEPEn
Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila
periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Foram utilizados os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos artigos
Artigos disponibilizados com texto completo foram incorporados neste
estudo
Artigos que respondam ao que foi proposto nos objetivos deste estudo
Perioacutedicos indexados no banco de dados LILACS SCIELO MEDLINE
BVS ABEnCEPEn e BDENF
Artigos publicados ateacute o ano de 2009 Natildeo se limitou agrave busca por periacuteodo
jaacute que se tem o interesse de realizar uma revisatildeo bibliograacutefica do mais
completo possiacutevel e
Todos os artigos que tratassem da temaacutetica selecionada independente do
meacutetodo de pesquisa utilizado
Apoacutes a seleccedilatildeo foi realizado o fichamento do material que permite reunir as
informaccedilotildees necessaacuterias e uacuteteis agrave elaboraccedilatildeo de um texto De posse dos
fichamentos foi feito a classificaccedilatildeo a anaacutelise a interpretaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo textual
sobre as informaccedilotildees coletadas A elaboraccedilatildeo textual foi realizada confrontando
ideacuteias centrais dos autores com relaccedilatildeo ao tema ora com as ideacuteias concordantes
ora discordantes
13
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Doenccedila periodontal e diabetes uma conceituaccedilatildeo
411 Doenccedila Periodontal
Tendo como responsabilidade a funccedilatildeo de sustentar e manter as funccedilotildees
adequadas dos dentes o periodonto eacute composto pelos seguintes componentes
gengiva ligamento periodontal osso alveolar e cemento A gengiva que cobre e faz
a proteccedilatildeo do osso alveolar e da raiz do dente eacute anatomicamente dividida em trecircs
partes distintas a gengiva marginal livre a gengiva interdental e a gengiva aderida
Eacute formada histologicamente por dois componentes diferentes tecido epitelial e
conjuntivo (MISTRO et al 2003)
O epiteacutelio que forma a gengiva pode ser dividido em trecircs compartimentos
distintos o epiteacutelio gengival o epiteacutelio do sulco ou sulcar e o epiteacutelio juncional o qual
se liga a superfiacutecie do dente e natildeo eacute queratinizado
Segundo Neville et al (2004) o conceito de doenccedila periodontal se torna cada
vez mais amplo uma vez que haacute o envolvimento de doenccedilas que atingem os
tecidos gengivais os tecidos conjuntivos periodontais e o osso alveolar sendo sem
duacutevida a doenccedila crocircnica de maior incidecircncia na denticcedilatildeo humana
Em geral a doenccedila periodontal eacute o conceito atribuiacutedo a toda resposta de
inflamaccedilatildeo da gengiva e do tecido conjuntivo subjacente devido ao excesso de
bacteacuterias sobre o dente Esses excessos satildeo comunidades microbianas complexas
e bem organizadas conhecidas como placa dentaacuteria As respostas inflamatoacuterias
estatildeo divididas em dois grupos cliacutenicos mais abrangentes a gengivite e a
periodontite
Neste tipo de doenccedila haacute o envolvimento de vaacuterias causas e provoca os mais
variados sintomas sendo todavia caracterizada por um grupo de lesotildees que afetam
os tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes nos seus alveacuteolos Pode resultar agrave perda de
adesatildeo dos dentes com o periodonto e a gengiva induzindo reabsorccedilatildeo oacutessea local
que pode resultar na perda dentaacuteria (NEVILLE et al 2004)
Sendo considerado o principal agente etioloacutegico da doenccedila do periodonto a
placa bacteriana eacute formada por microrganismos predominantemente Gram-negativos
anaeroacutebios cujo seu excesso nos tecidos resulta em uma resposta inflamatoacuteria
14
crocircnica promovida pelo contato das ceacutelulas do epiteacutelio da mucosa com metaboacutelitos
enzimas toxinas e fatores de colonizaccedilatildeo das bacteacuterias
De acordo com Vasconcelos et al (2004) em condiccedilotildees normais satildeo
observadas mais de 300 espeacutecies de bacteacuterias na cavidade oral no entanto
somente 5 destas estatildeo provavelmente relacionadas com a doenccedila periodontal
Entre os periodontopatoacutegenos a bacteacuteria Actinobacillus actinomycetemcomitans eacute a
mais prevalente nos pacientes todavia ainda satildeo comumente encontrados
Bacterioides gingivalis Bacterioides intermedium Fusobacterium nucleatum
Porphyromonas gingivalis e Wolinella recta
Embora sendo considerado o maior e principal fator etioloacutegico periodontal a
accedilatildeo da placa bacteriana depende diretamente da imunidade do hospedeiro ou
seja em indiviacuteduos sadios a resposta imunoloacutegica proporciona uma maior defesa
impedindo deste modo o desenvolvimento da doenccedila periodontal
Os lipopolissacariacutedeos (LPS) satildeo componentes bacterianos encontrados na
membrana de bacteacuterias Gram-negativas segundo estudos mostraram ser
importantes e potentes estimuladores de secreccedilatildeo celular de vaacuterias citocinas e
fatores de crescimento via mediada por receptores Toll Like A ligaccedilatildeo do LPS ao
seu receptor Toll Like 4 induz produccedilatildeo de citocinas inflamatoacuterias da resposta imune
inata que contribuem com a destruiccedilatildeo tecidual (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
A composiccedilatildeo da placa bacteriana atinge em primeiro lugar a gengiva Leva agrave
induccedilatildeo de uma resposta inflamatoacuteria aguda que pode resultar em uma destruiccedilatildeo
do tecido afetando o ligamento e o osso alveolar O desenvolvimento da doenccedila
periodontal parece estar diretamente relacionado com a extensatildeo do infiltrado
celular inflamatoacuterio encontrado nos tecidos periodontais A inflamaccedilatildeo aguda eacute
caracterizada pela migraccedilatildeo de leucoacutecitos como as ceacutelulas polimorfonucleares
(PMNs) as quais satildeo os primeiros tipos celulares encontrados nas lesotildees
periodontais e que parecem fornecer a proteccedilatildeo imune primaacuteria (ANTUNES et al
2003)
Quando natildeo haacute a eliminaccedilatildeo do estiacutemulo inflamatoacuterio o mesmo pode evoluir
agrave cronificaccedilatildeo da doenccedila apresentando as seguintes caracteriacutesticas reaccedilotildees
inflamatoacuterias e imunoloacutegicas exacerbadas agrave placa bacteriana e infiltraccedilatildeo celular
dominado por linfoacutecitos T e macroacutefagos os quais predominam na lesatildeo crocircnica
estabelecida
15
Conforme vai ocorrendo a evoluccedilatildeo da doenccedila proporcionalmente vai
aumentando os nuacutemeros de ceacutelulas B assim como a proliferaccedilatildeo de vasos
sanguiacuteneos e a fibrose A resposta imune local atua apresentando antiacutegenos
executando os patoacutegenos e formando mediadores inflamatoacuterios o que ajuda na
promoccedilatildeo da degradaccedilatildeo dos tecidos periodontais e levando agrave formaccedilatildeo de
granulomas no decorrer da cronificaccedilatildeo da doenccedila (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
As alteraccedilotildees dos tecidos podem ser agrupadas em quatro estaacutegios sendo os
seguintes lesatildeo inicial onde acontece a dilataccedilatildeo e o aumento da permeabilidade
vascular lesatildeo precoce que se caracteriza por conter as caracteriacutesticas da lesatildeo
inicial aleacutem do aparecimento de um infiltrado inflamatoacuterio que eacute rico em linfoacutecitos na
regiatildeo adjacente ao epiteacutelio juncional e destruiccedilatildeo da rede de fibras colaacutegenas lesatildeo
estabelecida sendo esta caracterizada por uma extensatildeo da lesatildeo precoce sendo
os plasmoacutecitos as ceacutelulas predominantes no infiltrado inflamatoacuterio com maior
destruiccedilatildeo de colaacutegeno aleacutem de uma proliferaccedilatildeo do epiteacutelio juncional na regiatildeo do
sulco gengival e por uacuteltimo a lesatildeo avanccedilada onde haacute a inclusatildeo de todas as
caracteriacutesticas da lesatildeo estabelecida com deslocamento do epiteacutelio juncional
formaccedilatildeo de bolsa e destruiccedilatildeo oacutessea (ALBERTI 2002)
Participando no processo de induccedilatildeo da migraccedilatildeo seletiva de diferentes tipos
de ceacutelulas e na promoccedilatildeo da manutenccedilatildeo de vaacuterios tipos de leucoacutecitos nos tecidos
do periodonto satildeo encontradas as Citocinas e quimiocinas que por estes motivos
citados anteriormente estatildeo envolvidas diretamente na imunopatogecircnese da doenccedila
periodontal
Segundo Alberti (2002) a doenccedila periodontal eacute considerada uma das
principais causas de perda dentaacuteria ocasionando problemas funcionais e esteacuteticos
atuando diretamente no bem-estar e a auto-estima do paciente A auto-percepccedilatildeo
dos pacientes que conseguiram chegar agrave sauacutede periodontal atraveacutes de um
tratamento correto natildeo tem sido relatada
Sendo considerada como uma doenccedila normal a gengivite se manifesta
clinicamente com o sangramento dos tecidos gengivais com nenhuma evidecircncia de
perda de inserccedilatildeo do dente ao osso alveolar ou perda oacutessea A periodontite ou
doenccedila periodontal destrutiva ocorre quando a resposta inflamatoacuteria induzida pela
placa nos tecidos resulta na perda de inserccedilatildeo colaacutegena do dente ao osso na perda
de osso alveolar e na eventual perda do dente
16
Pode ser observado mesmo com a grande tecnologia na aacuterea da Periodontia
que a doenccedila periodontal ainda se faz presente em grande parte das populaccedilotildees
estudadas independente de suas localizaccedilotildees seja em paiacuteses desenvolvidos ou em
paiacuteses pobres Diante deste fato pode-se visualizar a necessidade de programas
com a finalidade de prevenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio e secundaacuterio visando agrave melhoria
das condiccedilotildees periodontais dos indiviacuteduos Isto visa agrave promoccedilatildeo de uma melhor
qualidade de vida atraveacutes da manutenccedilatildeo por um maior periacuteodo de tempo dos
dentes naturais aleacutem de evitar o aparecimento ou desenvolvimento de alteraccedilotildees
sistecircmicas (TOacuteFOLI et al 2005)
De acordo com Alberti (2002) a falta de conhecimento e de informaccedilatildeo
relacionada agrave etiologia e ao desenvolvimento das periodontopatias torna-se as
principais causas desta grande prevalecircncia da doenccedila periodontal A transmissatildeo
desses conceitos deveria ser dada pelos proacuteprios cirurgiotildees-dentistas sejam eles
periodontistas ou natildeo Outra questatildeo que pode influenciar a pequena procura de um
serviccedilo especializado eacute o problema econocircmico e o medo que muitos tecircm do
tratamento odontoloacutegico Os valores crenccedilas e sentimentos que os pacientes
apresentam durante o tratamento periodontal natildeo tecircm sido extensivamente
estudados e natildeo satildeo bem compreendidos
412 Diabetes Mellitus
Nos uacuteltimos anos Costa (2004) afirma que estudos mostram vaacuterias relaccedilotildees
envolvendo doenccedilas periodontais e algumas variaacuteveis individuais como diabetes e
consumo de tabaco entre outras A principal caracteriacutestica do Diabetes Mellitus se
daacute pela falta de eficiecircncia na produccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo natildeo adequada de insulina pelo
organismo alterando o metabolismo de proteiacutenas carboidratos e gordura
resultando em severas desordens metaboacutelicas refletindo como resultado dessa
anormalidade sua principal caracteriacutestica a hiperglicemia
Sendo considerado um hormocircnio de grande importacircncia a insulina
desenvolve um papel significativo na regulaccedilatildeo do metabolismo de carboidratos no
armazenamento de glicogecircnio na siacutentese de aacutecidos graxos no transporte de
aminoaacutecidos e siacutentese de DNA RNA e proteiacutenas Eacute tambeacutem delegado a ela a
responsabilidade por transportar a glicose que se encontra no sangue para o interior
das ceacutelulas para ser processada em ATP e fornecer a energia e o calor necessaacuterio
17
para o bom funcionamento do organismo Eacute produzida pelas ceacutelulas das ldquoIlhotas de
Langheransrsquorsquo a porccedilatildeo endoacutecrina do pacircncreas As ilhotas satildeo agrupamentos de
diferentes tipos celulares dos quais a maioria eacute de ceacutelulas beta (β) responsaacuteveis
pela siacutentese e secreccedilatildeo de insulina estimuladas pela concentraccedilatildeo de glicose no
sangue (COSTA 2004)
O Diabetes Mellitus pode ser classificado em dois tipos tipo I ou insulino
dependente (IDDM) e tipo II ou natildeo dependente de insulina (NIDDM) A
manifestaccedilatildeo do tipo I geralmente ocorre na infacircncia ou adolescecircncia e resulta em
severa ou absoluta carecircncia de insulina A cliacutenica da doenccedila eacute caracterizada
principalmente pela fome e sede exacerbadas poliuacuteria suacutebita perda de peso fadiga
e grande tendecircncia agrave cetose
De acordo com Santana (2002) no Diabetes Mellitus tipo I ocorre uma
destruiccedilatildeo progressiva das ceacutelulas β levando consequumlentemente a uma diminuiccedilatildeo
na produccedilatildeo de insulina Haacute um ataque das ceacutelulas β por ceacutelulas Th linfoacutecitos T
citotoacutexicos (CTL) autorreativos e conjunto de anticorpos contra essas ceacutelulas e seus
componentes assim como seus produtos insulina e aacutecido glutacircmico
O processo de destruiccedilatildeo destas ceacutelulas como seu desencadeamento ainda
natildeo foi esclarecido mais haacute fortes evidecircncias correlacionadas entre fatores
geneacuteticos Poreacutem a tendecircncia geneacutetica natildeo garante o desenvolvimento do Diabetes
Mellitus tipo I apenas predispotildee Outros fatores tambeacutem podem estar relacionados
com o desencadeamento da doenccedila como o meio ambiente atraveacutes de fatores
alimentares especiacuteficos haacutebitos alimentares poluiccedilatildeo e qualidade de vida o
mecanismo de minetismo molecular utilizado por alguns viacuterus e fatores epigeneacuteticos
(SANTANA 2002)
A manifestaccedilatildeo do Diabetes Mellitus tipo II ocorre geralmente na fase adulta
resultando em deficiecircncias dos receptores ou das moleacuteculas de insulina provocando
relativa insensibilidade ao hormocircnio entretanto a produccedilatildeo de insulina pode se
tornar diminuiacuteda com a evoluccedilatildeo da doenccedila O iniacutecio dos sintomas eacute geralmente
gradual e os pacientes estatildeo frequumlentemente menos dispostos a cetose
caracterizando-se por haacutebitos alimentares inadequados e obesidade frequumlente que
satildeo possiacuteveis causas apontadas por vaacuterios autores embora a etiologia ainda
permaneccedila desconhecida
De acordo com Wehba Rodrigues e Soares (2004) pessoas diabeacuteticas estatildeo
mais propensas agrave aquisiccedilatildeo de infecccedilotildees bacterianas e oportunistas as quais
18
provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por
causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na
parede do luacutemem dos mesmos
O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de
glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que
se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na
espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de
colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos
gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta
leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos
polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral
e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico
assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade
dos pacientes
O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode
influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de
caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal
controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de
acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa
com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do
ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais
que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES
SOARES 2004)
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal
Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos
insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os
pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a
inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas
de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos
descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos
19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
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12
3 METODOLOGIA
Frente ao objetivo do estudo foi feito um levantamento que consistiu de
publicaccedilotildees nacionais sobre o tema proposto Foram realizadas buscas nos bancos
de dados LILACS SCIELO BDENF MEDLINE Biblioteca Virtual em Sauacutede -
Enfermagem ndash BVS e no Cataacutelogo de Teses e Dissertaccedilotildees da Associaccedilatildeo
Brasileira de Enfermagem e Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem ndash
ABEnCEPEn
Como descritores de assunto palavras e tiacutetulos utilizou-se os termos doenccedila
periodontais Diabetes Mellitus Cirurgiatildeo-Dentista Programa de Sauacutede da Famiacutelia
Foram utilizados os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos artigos
Artigos disponibilizados com texto completo foram incorporados neste
estudo
Artigos que respondam ao que foi proposto nos objetivos deste estudo
Perioacutedicos indexados no banco de dados LILACS SCIELO MEDLINE
BVS ABEnCEPEn e BDENF
Artigos publicados ateacute o ano de 2009 Natildeo se limitou agrave busca por periacuteodo
jaacute que se tem o interesse de realizar uma revisatildeo bibliograacutefica do mais
completo possiacutevel e
Todos os artigos que tratassem da temaacutetica selecionada independente do
meacutetodo de pesquisa utilizado
Apoacutes a seleccedilatildeo foi realizado o fichamento do material que permite reunir as
informaccedilotildees necessaacuterias e uacuteteis agrave elaboraccedilatildeo de um texto De posse dos
fichamentos foi feito a classificaccedilatildeo a anaacutelise a interpretaccedilatildeo e elaboraccedilatildeo textual
sobre as informaccedilotildees coletadas A elaboraccedilatildeo textual foi realizada confrontando
ideacuteias centrais dos autores com relaccedilatildeo ao tema ora com as ideacuteias concordantes
ora discordantes
13
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Doenccedila periodontal e diabetes uma conceituaccedilatildeo
411 Doenccedila Periodontal
Tendo como responsabilidade a funccedilatildeo de sustentar e manter as funccedilotildees
adequadas dos dentes o periodonto eacute composto pelos seguintes componentes
gengiva ligamento periodontal osso alveolar e cemento A gengiva que cobre e faz
a proteccedilatildeo do osso alveolar e da raiz do dente eacute anatomicamente dividida em trecircs
partes distintas a gengiva marginal livre a gengiva interdental e a gengiva aderida
Eacute formada histologicamente por dois componentes diferentes tecido epitelial e
conjuntivo (MISTRO et al 2003)
O epiteacutelio que forma a gengiva pode ser dividido em trecircs compartimentos
distintos o epiteacutelio gengival o epiteacutelio do sulco ou sulcar e o epiteacutelio juncional o qual
se liga a superfiacutecie do dente e natildeo eacute queratinizado
Segundo Neville et al (2004) o conceito de doenccedila periodontal se torna cada
vez mais amplo uma vez que haacute o envolvimento de doenccedilas que atingem os
tecidos gengivais os tecidos conjuntivos periodontais e o osso alveolar sendo sem
duacutevida a doenccedila crocircnica de maior incidecircncia na denticcedilatildeo humana
Em geral a doenccedila periodontal eacute o conceito atribuiacutedo a toda resposta de
inflamaccedilatildeo da gengiva e do tecido conjuntivo subjacente devido ao excesso de
bacteacuterias sobre o dente Esses excessos satildeo comunidades microbianas complexas
e bem organizadas conhecidas como placa dentaacuteria As respostas inflamatoacuterias
estatildeo divididas em dois grupos cliacutenicos mais abrangentes a gengivite e a
periodontite
Neste tipo de doenccedila haacute o envolvimento de vaacuterias causas e provoca os mais
variados sintomas sendo todavia caracterizada por um grupo de lesotildees que afetam
os tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes nos seus alveacuteolos Pode resultar agrave perda de
adesatildeo dos dentes com o periodonto e a gengiva induzindo reabsorccedilatildeo oacutessea local
que pode resultar na perda dentaacuteria (NEVILLE et al 2004)
Sendo considerado o principal agente etioloacutegico da doenccedila do periodonto a
placa bacteriana eacute formada por microrganismos predominantemente Gram-negativos
anaeroacutebios cujo seu excesso nos tecidos resulta em uma resposta inflamatoacuteria
14
crocircnica promovida pelo contato das ceacutelulas do epiteacutelio da mucosa com metaboacutelitos
enzimas toxinas e fatores de colonizaccedilatildeo das bacteacuterias
De acordo com Vasconcelos et al (2004) em condiccedilotildees normais satildeo
observadas mais de 300 espeacutecies de bacteacuterias na cavidade oral no entanto
somente 5 destas estatildeo provavelmente relacionadas com a doenccedila periodontal
Entre os periodontopatoacutegenos a bacteacuteria Actinobacillus actinomycetemcomitans eacute a
mais prevalente nos pacientes todavia ainda satildeo comumente encontrados
Bacterioides gingivalis Bacterioides intermedium Fusobacterium nucleatum
Porphyromonas gingivalis e Wolinella recta
Embora sendo considerado o maior e principal fator etioloacutegico periodontal a
accedilatildeo da placa bacteriana depende diretamente da imunidade do hospedeiro ou
seja em indiviacuteduos sadios a resposta imunoloacutegica proporciona uma maior defesa
impedindo deste modo o desenvolvimento da doenccedila periodontal
Os lipopolissacariacutedeos (LPS) satildeo componentes bacterianos encontrados na
membrana de bacteacuterias Gram-negativas segundo estudos mostraram ser
importantes e potentes estimuladores de secreccedilatildeo celular de vaacuterias citocinas e
fatores de crescimento via mediada por receptores Toll Like A ligaccedilatildeo do LPS ao
seu receptor Toll Like 4 induz produccedilatildeo de citocinas inflamatoacuterias da resposta imune
inata que contribuem com a destruiccedilatildeo tecidual (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
A composiccedilatildeo da placa bacteriana atinge em primeiro lugar a gengiva Leva agrave
induccedilatildeo de uma resposta inflamatoacuteria aguda que pode resultar em uma destruiccedilatildeo
do tecido afetando o ligamento e o osso alveolar O desenvolvimento da doenccedila
periodontal parece estar diretamente relacionado com a extensatildeo do infiltrado
celular inflamatoacuterio encontrado nos tecidos periodontais A inflamaccedilatildeo aguda eacute
caracterizada pela migraccedilatildeo de leucoacutecitos como as ceacutelulas polimorfonucleares
(PMNs) as quais satildeo os primeiros tipos celulares encontrados nas lesotildees
periodontais e que parecem fornecer a proteccedilatildeo imune primaacuteria (ANTUNES et al
2003)
Quando natildeo haacute a eliminaccedilatildeo do estiacutemulo inflamatoacuterio o mesmo pode evoluir
agrave cronificaccedilatildeo da doenccedila apresentando as seguintes caracteriacutesticas reaccedilotildees
inflamatoacuterias e imunoloacutegicas exacerbadas agrave placa bacteriana e infiltraccedilatildeo celular
dominado por linfoacutecitos T e macroacutefagos os quais predominam na lesatildeo crocircnica
estabelecida
15
Conforme vai ocorrendo a evoluccedilatildeo da doenccedila proporcionalmente vai
aumentando os nuacutemeros de ceacutelulas B assim como a proliferaccedilatildeo de vasos
sanguiacuteneos e a fibrose A resposta imune local atua apresentando antiacutegenos
executando os patoacutegenos e formando mediadores inflamatoacuterios o que ajuda na
promoccedilatildeo da degradaccedilatildeo dos tecidos periodontais e levando agrave formaccedilatildeo de
granulomas no decorrer da cronificaccedilatildeo da doenccedila (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
As alteraccedilotildees dos tecidos podem ser agrupadas em quatro estaacutegios sendo os
seguintes lesatildeo inicial onde acontece a dilataccedilatildeo e o aumento da permeabilidade
vascular lesatildeo precoce que se caracteriza por conter as caracteriacutesticas da lesatildeo
inicial aleacutem do aparecimento de um infiltrado inflamatoacuterio que eacute rico em linfoacutecitos na
regiatildeo adjacente ao epiteacutelio juncional e destruiccedilatildeo da rede de fibras colaacutegenas lesatildeo
estabelecida sendo esta caracterizada por uma extensatildeo da lesatildeo precoce sendo
os plasmoacutecitos as ceacutelulas predominantes no infiltrado inflamatoacuterio com maior
destruiccedilatildeo de colaacutegeno aleacutem de uma proliferaccedilatildeo do epiteacutelio juncional na regiatildeo do
sulco gengival e por uacuteltimo a lesatildeo avanccedilada onde haacute a inclusatildeo de todas as
caracteriacutesticas da lesatildeo estabelecida com deslocamento do epiteacutelio juncional
formaccedilatildeo de bolsa e destruiccedilatildeo oacutessea (ALBERTI 2002)
Participando no processo de induccedilatildeo da migraccedilatildeo seletiva de diferentes tipos
de ceacutelulas e na promoccedilatildeo da manutenccedilatildeo de vaacuterios tipos de leucoacutecitos nos tecidos
do periodonto satildeo encontradas as Citocinas e quimiocinas que por estes motivos
citados anteriormente estatildeo envolvidas diretamente na imunopatogecircnese da doenccedila
periodontal
Segundo Alberti (2002) a doenccedila periodontal eacute considerada uma das
principais causas de perda dentaacuteria ocasionando problemas funcionais e esteacuteticos
atuando diretamente no bem-estar e a auto-estima do paciente A auto-percepccedilatildeo
dos pacientes que conseguiram chegar agrave sauacutede periodontal atraveacutes de um
tratamento correto natildeo tem sido relatada
Sendo considerada como uma doenccedila normal a gengivite se manifesta
clinicamente com o sangramento dos tecidos gengivais com nenhuma evidecircncia de
perda de inserccedilatildeo do dente ao osso alveolar ou perda oacutessea A periodontite ou
doenccedila periodontal destrutiva ocorre quando a resposta inflamatoacuteria induzida pela
placa nos tecidos resulta na perda de inserccedilatildeo colaacutegena do dente ao osso na perda
de osso alveolar e na eventual perda do dente
16
Pode ser observado mesmo com a grande tecnologia na aacuterea da Periodontia
que a doenccedila periodontal ainda se faz presente em grande parte das populaccedilotildees
estudadas independente de suas localizaccedilotildees seja em paiacuteses desenvolvidos ou em
paiacuteses pobres Diante deste fato pode-se visualizar a necessidade de programas
com a finalidade de prevenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio e secundaacuterio visando agrave melhoria
das condiccedilotildees periodontais dos indiviacuteduos Isto visa agrave promoccedilatildeo de uma melhor
qualidade de vida atraveacutes da manutenccedilatildeo por um maior periacuteodo de tempo dos
dentes naturais aleacutem de evitar o aparecimento ou desenvolvimento de alteraccedilotildees
sistecircmicas (TOacuteFOLI et al 2005)
De acordo com Alberti (2002) a falta de conhecimento e de informaccedilatildeo
relacionada agrave etiologia e ao desenvolvimento das periodontopatias torna-se as
principais causas desta grande prevalecircncia da doenccedila periodontal A transmissatildeo
desses conceitos deveria ser dada pelos proacuteprios cirurgiotildees-dentistas sejam eles
periodontistas ou natildeo Outra questatildeo que pode influenciar a pequena procura de um
serviccedilo especializado eacute o problema econocircmico e o medo que muitos tecircm do
tratamento odontoloacutegico Os valores crenccedilas e sentimentos que os pacientes
apresentam durante o tratamento periodontal natildeo tecircm sido extensivamente
estudados e natildeo satildeo bem compreendidos
412 Diabetes Mellitus
Nos uacuteltimos anos Costa (2004) afirma que estudos mostram vaacuterias relaccedilotildees
envolvendo doenccedilas periodontais e algumas variaacuteveis individuais como diabetes e
consumo de tabaco entre outras A principal caracteriacutestica do Diabetes Mellitus se
daacute pela falta de eficiecircncia na produccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo natildeo adequada de insulina pelo
organismo alterando o metabolismo de proteiacutenas carboidratos e gordura
resultando em severas desordens metaboacutelicas refletindo como resultado dessa
anormalidade sua principal caracteriacutestica a hiperglicemia
Sendo considerado um hormocircnio de grande importacircncia a insulina
desenvolve um papel significativo na regulaccedilatildeo do metabolismo de carboidratos no
armazenamento de glicogecircnio na siacutentese de aacutecidos graxos no transporte de
aminoaacutecidos e siacutentese de DNA RNA e proteiacutenas Eacute tambeacutem delegado a ela a
responsabilidade por transportar a glicose que se encontra no sangue para o interior
das ceacutelulas para ser processada em ATP e fornecer a energia e o calor necessaacuterio
17
para o bom funcionamento do organismo Eacute produzida pelas ceacutelulas das ldquoIlhotas de
Langheransrsquorsquo a porccedilatildeo endoacutecrina do pacircncreas As ilhotas satildeo agrupamentos de
diferentes tipos celulares dos quais a maioria eacute de ceacutelulas beta (β) responsaacuteveis
pela siacutentese e secreccedilatildeo de insulina estimuladas pela concentraccedilatildeo de glicose no
sangue (COSTA 2004)
O Diabetes Mellitus pode ser classificado em dois tipos tipo I ou insulino
dependente (IDDM) e tipo II ou natildeo dependente de insulina (NIDDM) A
manifestaccedilatildeo do tipo I geralmente ocorre na infacircncia ou adolescecircncia e resulta em
severa ou absoluta carecircncia de insulina A cliacutenica da doenccedila eacute caracterizada
principalmente pela fome e sede exacerbadas poliuacuteria suacutebita perda de peso fadiga
e grande tendecircncia agrave cetose
De acordo com Santana (2002) no Diabetes Mellitus tipo I ocorre uma
destruiccedilatildeo progressiva das ceacutelulas β levando consequumlentemente a uma diminuiccedilatildeo
na produccedilatildeo de insulina Haacute um ataque das ceacutelulas β por ceacutelulas Th linfoacutecitos T
citotoacutexicos (CTL) autorreativos e conjunto de anticorpos contra essas ceacutelulas e seus
componentes assim como seus produtos insulina e aacutecido glutacircmico
O processo de destruiccedilatildeo destas ceacutelulas como seu desencadeamento ainda
natildeo foi esclarecido mais haacute fortes evidecircncias correlacionadas entre fatores
geneacuteticos Poreacutem a tendecircncia geneacutetica natildeo garante o desenvolvimento do Diabetes
Mellitus tipo I apenas predispotildee Outros fatores tambeacutem podem estar relacionados
com o desencadeamento da doenccedila como o meio ambiente atraveacutes de fatores
alimentares especiacuteficos haacutebitos alimentares poluiccedilatildeo e qualidade de vida o
mecanismo de minetismo molecular utilizado por alguns viacuterus e fatores epigeneacuteticos
(SANTANA 2002)
A manifestaccedilatildeo do Diabetes Mellitus tipo II ocorre geralmente na fase adulta
resultando em deficiecircncias dos receptores ou das moleacuteculas de insulina provocando
relativa insensibilidade ao hormocircnio entretanto a produccedilatildeo de insulina pode se
tornar diminuiacuteda com a evoluccedilatildeo da doenccedila O iniacutecio dos sintomas eacute geralmente
gradual e os pacientes estatildeo frequumlentemente menos dispostos a cetose
caracterizando-se por haacutebitos alimentares inadequados e obesidade frequumlente que
satildeo possiacuteveis causas apontadas por vaacuterios autores embora a etiologia ainda
permaneccedila desconhecida
De acordo com Wehba Rodrigues e Soares (2004) pessoas diabeacuteticas estatildeo
mais propensas agrave aquisiccedilatildeo de infecccedilotildees bacterianas e oportunistas as quais
18
provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por
causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na
parede do luacutemem dos mesmos
O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de
glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que
se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na
espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de
colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos
gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta
leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos
polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral
e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico
assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade
dos pacientes
O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode
influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de
caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal
controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de
acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa
com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do
ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais
que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES
SOARES 2004)
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal
Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos
insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os
pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a
inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas
de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos
descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos
19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
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13
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Doenccedila periodontal e diabetes uma conceituaccedilatildeo
411 Doenccedila Periodontal
Tendo como responsabilidade a funccedilatildeo de sustentar e manter as funccedilotildees
adequadas dos dentes o periodonto eacute composto pelos seguintes componentes
gengiva ligamento periodontal osso alveolar e cemento A gengiva que cobre e faz
a proteccedilatildeo do osso alveolar e da raiz do dente eacute anatomicamente dividida em trecircs
partes distintas a gengiva marginal livre a gengiva interdental e a gengiva aderida
Eacute formada histologicamente por dois componentes diferentes tecido epitelial e
conjuntivo (MISTRO et al 2003)
O epiteacutelio que forma a gengiva pode ser dividido em trecircs compartimentos
distintos o epiteacutelio gengival o epiteacutelio do sulco ou sulcar e o epiteacutelio juncional o qual
se liga a superfiacutecie do dente e natildeo eacute queratinizado
Segundo Neville et al (2004) o conceito de doenccedila periodontal se torna cada
vez mais amplo uma vez que haacute o envolvimento de doenccedilas que atingem os
tecidos gengivais os tecidos conjuntivos periodontais e o osso alveolar sendo sem
duacutevida a doenccedila crocircnica de maior incidecircncia na denticcedilatildeo humana
Em geral a doenccedila periodontal eacute o conceito atribuiacutedo a toda resposta de
inflamaccedilatildeo da gengiva e do tecido conjuntivo subjacente devido ao excesso de
bacteacuterias sobre o dente Esses excessos satildeo comunidades microbianas complexas
e bem organizadas conhecidas como placa dentaacuteria As respostas inflamatoacuterias
estatildeo divididas em dois grupos cliacutenicos mais abrangentes a gengivite e a
periodontite
Neste tipo de doenccedila haacute o envolvimento de vaacuterias causas e provoca os mais
variados sintomas sendo todavia caracterizada por um grupo de lesotildees que afetam
os tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes nos seus alveacuteolos Pode resultar agrave perda de
adesatildeo dos dentes com o periodonto e a gengiva induzindo reabsorccedilatildeo oacutessea local
que pode resultar na perda dentaacuteria (NEVILLE et al 2004)
Sendo considerado o principal agente etioloacutegico da doenccedila do periodonto a
placa bacteriana eacute formada por microrganismos predominantemente Gram-negativos
anaeroacutebios cujo seu excesso nos tecidos resulta em uma resposta inflamatoacuteria
14
crocircnica promovida pelo contato das ceacutelulas do epiteacutelio da mucosa com metaboacutelitos
enzimas toxinas e fatores de colonizaccedilatildeo das bacteacuterias
De acordo com Vasconcelos et al (2004) em condiccedilotildees normais satildeo
observadas mais de 300 espeacutecies de bacteacuterias na cavidade oral no entanto
somente 5 destas estatildeo provavelmente relacionadas com a doenccedila periodontal
Entre os periodontopatoacutegenos a bacteacuteria Actinobacillus actinomycetemcomitans eacute a
mais prevalente nos pacientes todavia ainda satildeo comumente encontrados
Bacterioides gingivalis Bacterioides intermedium Fusobacterium nucleatum
Porphyromonas gingivalis e Wolinella recta
Embora sendo considerado o maior e principal fator etioloacutegico periodontal a
accedilatildeo da placa bacteriana depende diretamente da imunidade do hospedeiro ou
seja em indiviacuteduos sadios a resposta imunoloacutegica proporciona uma maior defesa
impedindo deste modo o desenvolvimento da doenccedila periodontal
Os lipopolissacariacutedeos (LPS) satildeo componentes bacterianos encontrados na
membrana de bacteacuterias Gram-negativas segundo estudos mostraram ser
importantes e potentes estimuladores de secreccedilatildeo celular de vaacuterias citocinas e
fatores de crescimento via mediada por receptores Toll Like A ligaccedilatildeo do LPS ao
seu receptor Toll Like 4 induz produccedilatildeo de citocinas inflamatoacuterias da resposta imune
inata que contribuem com a destruiccedilatildeo tecidual (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
A composiccedilatildeo da placa bacteriana atinge em primeiro lugar a gengiva Leva agrave
induccedilatildeo de uma resposta inflamatoacuteria aguda que pode resultar em uma destruiccedilatildeo
do tecido afetando o ligamento e o osso alveolar O desenvolvimento da doenccedila
periodontal parece estar diretamente relacionado com a extensatildeo do infiltrado
celular inflamatoacuterio encontrado nos tecidos periodontais A inflamaccedilatildeo aguda eacute
caracterizada pela migraccedilatildeo de leucoacutecitos como as ceacutelulas polimorfonucleares
(PMNs) as quais satildeo os primeiros tipos celulares encontrados nas lesotildees
periodontais e que parecem fornecer a proteccedilatildeo imune primaacuteria (ANTUNES et al
2003)
Quando natildeo haacute a eliminaccedilatildeo do estiacutemulo inflamatoacuterio o mesmo pode evoluir
agrave cronificaccedilatildeo da doenccedila apresentando as seguintes caracteriacutesticas reaccedilotildees
inflamatoacuterias e imunoloacutegicas exacerbadas agrave placa bacteriana e infiltraccedilatildeo celular
dominado por linfoacutecitos T e macroacutefagos os quais predominam na lesatildeo crocircnica
estabelecida
15
Conforme vai ocorrendo a evoluccedilatildeo da doenccedila proporcionalmente vai
aumentando os nuacutemeros de ceacutelulas B assim como a proliferaccedilatildeo de vasos
sanguiacuteneos e a fibrose A resposta imune local atua apresentando antiacutegenos
executando os patoacutegenos e formando mediadores inflamatoacuterios o que ajuda na
promoccedilatildeo da degradaccedilatildeo dos tecidos periodontais e levando agrave formaccedilatildeo de
granulomas no decorrer da cronificaccedilatildeo da doenccedila (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
As alteraccedilotildees dos tecidos podem ser agrupadas em quatro estaacutegios sendo os
seguintes lesatildeo inicial onde acontece a dilataccedilatildeo e o aumento da permeabilidade
vascular lesatildeo precoce que se caracteriza por conter as caracteriacutesticas da lesatildeo
inicial aleacutem do aparecimento de um infiltrado inflamatoacuterio que eacute rico em linfoacutecitos na
regiatildeo adjacente ao epiteacutelio juncional e destruiccedilatildeo da rede de fibras colaacutegenas lesatildeo
estabelecida sendo esta caracterizada por uma extensatildeo da lesatildeo precoce sendo
os plasmoacutecitos as ceacutelulas predominantes no infiltrado inflamatoacuterio com maior
destruiccedilatildeo de colaacutegeno aleacutem de uma proliferaccedilatildeo do epiteacutelio juncional na regiatildeo do
sulco gengival e por uacuteltimo a lesatildeo avanccedilada onde haacute a inclusatildeo de todas as
caracteriacutesticas da lesatildeo estabelecida com deslocamento do epiteacutelio juncional
formaccedilatildeo de bolsa e destruiccedilatildeo oacutessea (ALBERTI 2002)
Participando no processo de induccedilatildeo da migraccedilatildeo seletiva de diferentes tipos
de ceacutelulas e na promoccedilatildeo da manutenccedilatildeo de vaacuterios tipos de leucoacutecitos nos tecidos
do periodonto satildeo encontradas as Citocinas e quimiocinas que por estes motivos
citados anteriormente estatildeo envolvidas diretamente na imunopatogecircnese da doenccedila
periodontal
Segundo Alberti (2002) a doenccedila periodontal eacute considerada uma das
principais causas de perda dentaacuteria ocasionando problemas funcionais e esteacuteticos
atuando diretamente no bem-estar e a auto-estima do paciente A auto-percepccedilatildeo
dos pacientes que conseguiram chegar agrave sauacutede periodontal atraveacutes de um
tratamento correto natildeo tem sido relatada
Sendo considerada como uma doenccedila normal a gengivite se manifesta
clinicamente com o sangramento dos tecidos gengivais com nenhuma evidecircncia de
perda de inserccedilatildeo do dente ao osso alveolar ou perda oacutessea A periodontite ou
doenccedila periodontal destrutiva ocorre quando a resposta inflamatoacuteria induzida pela
placa nos tecidos resulta na perda de inserccedilatildeo colaacutegena do dente ao osso na perda
de osso alveolar e na eventual perda do dente
16
Pode ser observado mesmo com a grande tecnologia na aacuterea da Periodontia
que a doenccedila periodontal ainda se faz presente em grande parte das populaccedilotildees
estudadas independente de suas localizaccedilotildees seja em paiacuteses desenvolvidos ou em
paiacuteses pobres Diante deste fato pode-se visualizar a necessidade de programas
com a finalidade de prevenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio e secundaacuterio visando agrave melhoria
das condiccedilotildees periodontais dos indiviacuteduos Isto visa agrave promoccedilatildeo de uma melhor
qualidade de vida atraveacutes da manutenccedilatildeo por um maior periacuteodo de tempo dos
dentes naturais aleacutem de evitar o aparecimento ou desenvolvimento de alteraccedilotildees
sistecircmicas (TOacuteFOLI et al 2005)
De acordo com Alberti (2002) a falta de conhecimento e de informaccedilatildeo
relacionada agrave etiologia e ao desenvolvimento das periodontopatias torna-se as
principais causas desta grande prevalecircncia da doenccedila periodontal A transmissatildeo
desses conceitos deveria ser dada pelos proacuteprios cirurgiotildees-dentistas sejam eles
periodontistas ou natildeo Outra questatildeo que pode influenciar a pequena procura de um
serviccedilo especializado eacute o problema econocircmico e o medo que muitos tecircm do
tratamento odontoloacutegico Os valores crenccedilas e sentimentos que os pacientes
apresentam durante o tratamento periodontal natildeo tecircm sido extensivamente
estudados e natildeo satildeo bem compreendidos
412 Diabetes Mellitus
Nos uacuteltimos anos Costa (2004) afirma que estudos mostram vaacuterias relaccedilotildees
envolvendo doenccedilas periodontais e algumas variaacuteveis individuais como diabetes e
consumo de tabaco entre outras A principal caracteriacutestica do Diabetes Mellitus se
daacute pela falta de eficiecircncia na produccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo natildeo adequada de insulina pelo
organismo alterando o metabolismo de proteiacutenas carboidratos e gordura
resultando em severas desordens metaboacutelicas refletindo como resultado dessa
anormalidade sua principal caracteriacutestica a hiperglicemia
Sendo considerado um hormocircnio de grande importacircncia a insulina
desenvolve um papel significativo na regulaccedilatildeo do metabolismo de carboidratos no
armazenamento de glicogecircnio na siacutentese de aacutecidos graxos no transporte de
aminoaacutecidos e siacutentese de DNA RNA e proteiacutenas Eacute tambeacutem delegado a ela a
responsabilidade por transportar a glicose que se encontra no sangue para o interior
das ceacutelulas para ser processada em ATP e fornecer a energia e o calor necessaacuterio
17
para o bom funcionamento do organismo Eacute produzida pelas ceacutelulas das ldquoIlhotas de
Langheransrsquorsquo a porccedilatildeo endoacutecrina do pacircncreas As ilhotas satildeo agrupamentos de
diferentes tipos celulares dos quais a maioria eacute de ceacutelulas beta (β) responsaacuteveis
pela siacutentese e secreccedilatildeo de insulina estimuladas pela concentraccedilatildeo de glicose no
sangue (COSTA 2004)
O Diabetes Mellitus pode ser classificado em dois tipos tipo I ou insulino
dependente (IDDM) e tipo II ou natildeo dependente de insulina (NIDDM) A
manifestaccedilatildeo do tipo I geralmente ocorre na infacircncia ou adolescecircncia e resulta em
severa ou absoluta carecircncia de insulina A cliacutenica da doenccedila eacute caracterizada
principalmente pela fome e sede exacerbadas poliuacuteria suacutebita perda de peso fadiga
e grande tendecircncia agrave cetose
De acordo com Santana (2002) no Diabetes Mellitus tipo I ocorre uma
destruiccedilatildeo progressiva das ceacutelulas β levando consequumlentemente a uma diminuiccedilatildeo
na produccedilatildeo de insulina Haacute um ataque das ceacutelulas β por ceacutelulas Th linfoacutecitos T
citotoacutexicos (CTL) autorreativos e conjunto de anticorpos contra essas ceacutelulas e seus
componentes assim como seus produtos insulina e aacutecido glutacircmico
O processo de destruiccedilatildeo destas ceacutelulas como seu desencadeamento ainda
natildeo foi esclarecido mais haacute fortes evidecircncias correlacionadas entre fatores
geneacuteticos Poreacutem a tendecircncia geneacutetica natildeo garante o desenvolvimento do Diabetes
Mellitus tipo I apenas predispotildee Outros fatores tambeacutem podem estar relacionados
com o desencadeamento da doenccedila como o meio ambiente atraveacutes de fatores
alimentares especiacuteficos haacutebitos alimentares poluiccedilatildeo e qualidade de vida o
mecanismo de minetismo molecular utilizado por alguns viacuterus e fatores epigeneacuteticos
(SANTANA 2002)
A manifestaccedilatildeo do Diabetes Mellitus tipo II ocorre geralmente na fase adulta
resultando em deficiecircncias dos receptores ou das moleacuteculas de insulina provocando
relativa insensibilidade ao hormocircnio entretanto a produccedilatildeo de insulina pode se
tornar diminuiacuteda com a evoluccedilatildeo da doenccedila O iniacutecio dos sintomas eacute geralmente
gradual e os pacientes estatildeo frequumlentemente menos dispostos a cetose
caracterizando-se por haacutebitos alimentares inadequados e obesidade frequumlente que
satildeo possiacuteveis causas apontadas por vaacuterios autores embora a etiologia ainda
permaneccedila desconhecida
De acordo com Wehba Rodrigues e Soares (2004) pessoas diabeacuteticas estatildeo
mais propensas agrave aquisiccedilatildeo de infecccedilotildees bacterianas e oportunistas as quais
18
provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por
causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na
parede do luacutemem dos mesmos
O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de
glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que
se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na
espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de
colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos
gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta
leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos
polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral
e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico
assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade
dos pacientes
O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode
influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de
caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal
controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de
acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa
com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do
ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais
que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES
SOARES 2004)
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal
Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos
insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os
pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a
inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas
de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos
descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos
19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
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14
crocircnica promovida pelo contato das ceacutelulas do epiteacutelio da mucosa com metaboacutelitos
enzimas toxinas e fatores de colonizaccedilatildeo das bacteacuterias
De acordo com Vasconcelos et al (2004) em condiccedilotildees normais satildeo
observadas mais de 300 espeacutecies de bacteacuterias na cavidade oral no entanto
somente 5 destas estatildeo provavelmente relacionadas com a doenccedila periodontal
Entre os periodontopatoacutegenos a bacteacuteria Actinobacillus actinomycetemcomitans eacute a
mais prevalente nos pacientes todavia ainda satildeo comumente encontrados
Bacterioides gingivalis Bacterioides intermedium Fusobacterium nucleatum
Porphyromonas gingivalis e Wolinella recta
Embora sendo considerado o maior e principal fator etioloacutegico periodontal a
accedilatildeo da placa bacteriana depende diretamente da imunidade do hospedeiro ou
seja em indiviacuteduos sadios a resposta imunoloacutegica proporciona uma maior defesa
impedindo deste modo o desenvolvimento da doenccedila periodontal
Os lipopolissacariacutedeos (LPS) satildeo componentes bacterianos encontrados na
membrana de bacteacuterias Gram-negativas segundo estudos mostraram ser
importantes e potentes estimuladores de secreccedilatildeo celular de vaacuterias citocinas e
fatores de crescimento via mediada por receptores Toll Like A ligaccedilatildeo do LPS ao
seu receptor Toll Like 4 induz produccedilatildeo de citocinas inflamatoacuterias da resposta imune
inata que contribuem com a destruiccedilatildeo tecidual (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
A composiccedilatildeo da placa bacteriana atinge em primeiro lugar a gengiva Leva agrave
induccedilatildeo de uma resposta inflamatoacuteria aguda que pode resultar em uma destruiccedilatildeo
do tecido afetando o ligamento e o osso alveolar O desenvolvimento da doenccedila
periodontal parece estar diretamente relacionado com a extensatildeo do infiltrado
celular inflamatoacuterio encontrado nos tecidos periodontais A inflamaccedilatildeo aguda eacute
caracterizada pela migraccedilatildeo de leucoacutecitos como as ceacutelulas polimorfonucleares
(PMNs) as quais satildeo os primeiros tipos celulares encontrados nas lesotildees
periodontais e que parecem fornecer a proteccedilatildeo imune primaacuteria (ANTUNES et al
2003)
Quando natildeo haacute a eliminaccedilatildeo do estiacutemulo inflamatoacuterio o mesmo pode evoluir
agrave cronificaccedilatildeo da doenccedila apresentando as seguintes caracteriacutesticas reaccedilotildees
inflamatoacuterias e imunoloacutegicas exacerbadas agrave placa bacteriana e infiltraccedilatildeo celular
dominado por linfoacutecitos T e macroacutefagos os quais predominam na lesatildeo crocircnica
estabelecida
15
Conforme vai ocorrendo a evoluccedilatildeo da doenccedila proporcionalmente vai
aumentando os nuacutemeros de ceacutelulas B assim como a proliferaccedilatildeo de vasos
sanguiacuteneos e a fibrose A resposta imune local atua apresentando antiacutegenos
executando os patoacutegenos e formando mediadores inflamatoacuterios o que ajuda na
promoccedilatildeo da degradaccedilatildeo dos tecidos periodontais e levando agrave formaccedilatildeo de
granulomas no decorrer da cronificaccedilatildeo da doenccedila (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
As alteraccedilotildees dos tecidos podem ser agrupadas em quatro estaacutegios sendo os
seguintes lesatildeo inicial onde acontece a dilataccedilatildeo e o aumento da permeabilidade
vascular lesatildeo precoce que se caracteriza por conter as caracteriacutesticas da lesatildeo
inicial aleacutem do aparecimento de um infiltrado inflamatoacuterio que eacute rico em linfoacutecitos na
regiatildeo adjacente ao epiteacutelio juncional e destruiccedilatildeo da rede de fibras colaacutegenas lesatildeo
estabelecida sendo esta caracterizada por uma extensatildeo da lesatildeo precoce sendo
os plasmoacutecitos as ceacutelulas predominantes no infiltrado inflamatoacuterio com maior
destruiccedilatildeo de colaacutegeno aleacutem de uma proliferaccedilatildeo do epiteacutelio juncional na regiatildeo do
sulco gengival e por uacuteltimo a lesatildeo avanccedilada onde haacute a inclusatildeo de todas as
caracteriacutesticas da lesatildeo estabelecida com deslocamento do epiteacutelio juncional
formaccedilatildeo de bolsa e destruiccedilatildeo oacutessea (ALBERTI 2002)
Participando no processo de induccedilatildeo da migraccedilatildeo seletiva de diferentes tipos
de ceacutelulas e na promoccedilatildeo da manutenccedilatildeo de vaacuterios tipos de leucoacutecitos nos tecidos
do periodonto satildeo encontradas as Citocinas e quimiocinas que por estes motivos
citados anteriormente estatildeo envolvidas diretamente na imunopatogecircnese da doenccedila
periodontal
Segundo Alberti (2002) a doenccedila periodontal eacute considerada uma das
principais causas de perda dentaacuteria ocasionando problemas funcionais e esteacuteticos
atuando diretamente no bem-estar e a auto-estima do paciente A auto-percepccedilatildeo
dos pacientes que conseguiram chegar agrave sauacutede periodontal atraveacutes de um
tratamento correto natildeo tem sido relatada
Sendo considerada como uma doenccedila normal a gengivite se manifesta
clinicamente com o sangramento dos tecidos gengivais com nenhuma evidecircncia de
perda de inserccedilatildeo do dente ao osso alveolar ou perda oacutessea A periodontite ou
doenccedila periodontal destrutiva ocorre quando a resposta inflamatoacuteria induzida pela
placa nos tecidos resulta na perda de inserccedilatildeo colaacutegena do dente ao osso na perda
de osso alveolar e na eventual perda do dente
16
Pode ser observado mesmo com a grande tecnologia na aacuterea da Periodontia
que a doenccedila periodontal ainda se faz presente em grande parte das populaccedilotildees
estudadas independente de suas localizaccedilotildees seja em paiacuteses desenvolvidos ou em
paiacuteses pobres Diante deste fato pode-se visualizar a necessidade de programas
com a finalidade de prevenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio e secundaacuterio visando agrave melhoria
das condiccedilotildees periodontais dos indiviacuteduos Isto visa agrave promoccedilatildeo de uma melhor
qualidade de vida atraveacutes da manutenccedilatildeo por um maior periacuteodo de tempo dos
dentes naturais aleacutem de evitar o aparecimento ou desenvolvimento de alteraccedilotildees
sistecircmicas (TOacuteFOLI et al 2005)
De acordo com Alberti (2002) a falta de conhecimento e de informaccedilatildeo
relacionada agrave etiologia e ao desenvolvimento das periodontopatias torna-se as
principais causas desta grande prevalecircncia da doenccedila periodontal A transmissatildeo
desses conceitos deveria ser dada pelos proacuteprios cirurgiotildees-dentistas sejam eles
periodontistas ou natildeo Outra questatildeo que pode influenciar a pequena procura de um
serviccedilo especializado eacute o problema econocircmico e o medo que muitos tecircm do
tratamento odontoloacutegico Os valores crenccedilas e sentimentos que os pacientes
apresentam durante o tratamento periodontal natildeo tecircm sido extensivamente
estudados e natildeo satildeo bem compreendidos
412 Diabetes Mellitus
Nos uacuteltimos anos Costa (2004) afirma que estudos mostram vaacuterias relaccedilotildees
envolvendo doenccedilas periodontais e algumas variaacuteveis individuais como diabetes e
consumo de tabaco entre outras A principal caracteriacutestica do Diabetes Mellitus se
daacute pela falta de eficiecircncia na produccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo natildeo adequada de insulina pelo
organismo alterando o metabolismo de proteiacutenas carboidratos e gordura
resultando em severas desordens metaboacutelicas refletindo como resultado dessa
anormalidade sua principal caracteriacutestica a hiperglicemia
Sendo considerado um hormocircnio de grande importacircncia a insulina
desenvolve um papel significativo na regulaccedilatildeo do metabolismo de carboidratos no
armazenamento de glicogecircnio na siacutentese de aacutecidos graxos no transporte de
aminoaacutecidos e siacutentese de DNA RNA e proteiacutenas Eacute tambeacutem delegado a ela a
responsabilidade por transportar a glicose que se encontra no sangue para o interior
das ceacutelulas para ser processada em ATP e fornecer a energia e o calor necessaacuterio
17
para o bom funcionamento do organismo Eacute produzida pelas ceacutelulas das ldquoIlhotas de
Langheransrsquorsquo a porccedilatildeo endoacutecrina do pacircncreas As ilhotas satildeo agrupamentos de
diferentes tipos celulares dos quais a maioria eacute de ceacutelulas beta (β) responsaacuteveis
pela siacutentese e secreccedilatildeo de insulina estimuladas pela concentraccedilatildeo de glicose no
sangue (COSTA 2004)
O Diabetes Mellitus pode ser classificado em dois tipos tipo I ou insulino
dependente (IDDM) e tipo II ou natildeo dependente de insulina (NIDDM) A
manifestaccedilatildeo do tipo I geralmente ocorre na infacircncia ou adolescecircncia e resulta em
severa ou absoluta carecircncia de insulina A cliacutenica da doenccedila eacute caracterizada
principalmente pela fome e sede exacerbadas poliuacuteria suacutebita perda de peso fadiga
e grande tendecircncia agrave cetose
De acordo com Santana (2002) no Diabetes Mellitus tipo I ocorre uma
destruiccedilatildeo progressiva das ceacutelulas β levando consequumlentemente a uma diminuiccedilatildeo
na produccedilatildeo de insulina Haacute um ataque das ceacutelulas β por ceacutelulas Th linfoacutecitos T
citotoacutexicos (CTL) autorreativos e conjunto de anticorpos contra essas ceacutelulas e seus
componentes assim como seus produtos insulina e aacutecido glutacircmico
O processo de destruiccedilatildeo destas ceacutelulas como seu desencadeamento ainda
natildeo foi esclarecido mais haacute fortes evidecircncias correlacionadas entre fatores
geneacuteticos Poreacutem a tendecircncia geneacutetica natildeo garante o desenvolvimento do Diabetes
Mellitus tipo I apenas predispotildee Outros fatores tambeacutem podem estar relacionados
com o desencadeamento da doenccedila como o meio ambiente atraveacutes de fatores
alimentares especiacuteficos haacutebitos alimentares poluiccedilatildeo e qualidade de vida o
mecanismo de minetismo molecular utilizado por alguns viacuterus e fatores epigeneacuteticos
(SANTANA 2002)
A manifestaccedilatildeo do Diabetes Mellitus tipo II ocorre geralmente na fase adulta
resultando em deficiecircncias dos receptores ou das moleacuteculas de insulina provocando
relativa insensibilidade ao hormocircnio entretanto a produccedilatildeo de insulina pode se
tornar diminuiacuteda com a evoluccedilatildeo da doenccedila O iniacutecio dos sintomas eacute geralmente
gradual e os pacientes estatildeo frequumlentemente menos dispostos a cetose
caracterizando-se por haacutebitos alimentares inadequados e obesidade frequumlente que
satildeo possiacuteveis causas apontadas por vaacuterios autores embora a etiologia ainda
permaneccedila desconhecida
De acordo com Wehba Rodrigues e Soares (2004) pessoas diabeacuteticas estatildeo
mais propensas agrave aquisiccedilatildeo de infecccedilotildees bacterianas e oportunistas as quais
18
provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por
causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na
parede do luacutemem dos mesmos
O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de
glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que
se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na
espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de
colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos
gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta
leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos
polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral
e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico
assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade
dos pacientes
O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode
influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de
caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal
controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de
acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa
com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do
ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais
que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES
SOARES 2004)
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal
Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos
insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os
pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a
inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas
de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos
descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos
19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
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15
Conforme vai ocorrendo a evoluccedilatildeo da doenccedila proporcionalmente vai
aumentando os nuacutemeros de ceacutelulas B assim como a proliferaccedilatildeo de vasos
sanguiacuteneos e a fibrose A resposta imune local atua apresentando antiacutegenos
executando os patoacutegenos e formando mediadores inflamatoacuterios o que ajuda na
promoccedilatildeo da degradaccedilatildeo dos tecidos periodontais e levando agrave formaccedilatildeo de
granulomas no decorrer da cronificaccedilatildeo da doenccedila (AMARAL RAMOS FERREIRA
2006)
As alteraccedilotildees dos tecidos podem ser agrupadas em quatro estaacutegios sendo os
seguintes lesatildeo inicial onde acontece a dilataccedilatildeo e o aumento da permeabilidade
vascular lesatildeo precoce que se caracteriza por conter as caracteriacutesticas da lesatildeo
inicial aleacutem do aparecimento de um infiltrado inflamatoacuterio que eacute rico em linfoacutecitos na
regiatildeo adjacente ao epiteacutelio juncional e destruiccedilatildeo da rede de fibras colaacutegenas lesatildeo
estabelecida sendo esta caracterizada por uma extensatildeo da lesatildeo precoce sendo
os plasmoacutecitos as ceacutelulas predominantes no infiltrado inflamatoacuterio com maior
destruiccedilatildeo de colaacutegeno aleacutem de uma proliferaccedilatildeo do epiteacutelio juncional na regiatildeo do
sulco gengival e por uacuteltimo a lesatildeo avanccedilada onde haacute a inclusatildeo de todas as
caracteriacutesticas da lesatildeo estabelecida com deslocamento do epiteacutelio juncional
formaccedilatildeo de bolsa e destruiccedilatildeo oacutessea (ALBERTI 2002)
Participando no processo de induccedilatildeo da migraccedilatildeo seletiva de diferentes tipos
de ceacutelulas e na promoccedilatildeo da manutenccedilatildeo de vaacuterios tipos de leucoacutecitos nos tecidos
do periodonto satildeo encontradas as Citocinas e quimiocinas que por estes motivos
citados anteriormente estatildeo envolvidas diretamente na imunopatogecircnese da doenccedila
periodontal
Segundo Alberti (2002) a doenccedila periodontal eacute considerada uma das
principais causas de perda dentaacuteria ocasionando problemas funcionais e esteacuteticos
atuando diretamente no bem-estar e a auto-estima do paciente A auto-percepccedilatildeo
dos pacientes que conseguiram chegar agrave sauacutede periodontal atraveacutes de um
tratamento correto natildeo tem sido relatada
Sendo considerada como uma doenccedila normal a gengivite se manifesta
clinicamente com o sangramento dos tecidos gengivais com nenhuma evidecircncia de
perda de inserccedilatildeo do dente ao osso alveolar ou perda oacutessea A periodontite ou
doenccedila periodontal destrutiva ocorre quando a resposta inflamatoacuteria induzida pela
placa nos tecidos resulta na perda de inserccedilatildeo colaacutegena do dente ao osso na perda
de osso alveolar e na eventual perda do dente
16
Pode ser observado mesmo com a grande tecnologia na aacuterea da Periodontia
que a doenccedila periodontal ainda se faz presente em grande parte das populaccedilotildees
estudadas independente de suas localizaccedilotildees seja em paiacuteses desenvolvidos ou em
paiacuteses pobres Diante deste fato pode-se visualizar a necessidade de programas
com a finalidade de prevenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio e secundaacuterio visando agrave melhoria
das condiccedilotildees periodontais dos indiviacuteduos Isto visa agrave promoccedilatildeo de uma melhor
qualidade de vida atraveacutes da manutenccedilatildeo por um maior periacuteodo de tempo dos
dentes naturais aleacutem de evitar o aparecimento ou desenvolvimento de alteraccedilotildees
sistecircmicas (TOacuteFOLI et al 2005)
De acordo com Alberti (2002) a falta de conhecimento e de informaccedilatildeo
relacionada agrave etiologia e ao desenvolvimento das periodontopatias torna-se as
principais causas desta grande prevalecircncia da doenccedila periodontal A transmissatildeo
desses conceitos deveria ser dada pelos proacuteprios cirurgiotildees-dentistas sejam eles
periodontistas ou natildeo Outra questatildeo que pode influenciar a pequena procura de um
serviccedilo especializado eacute o problema econocircmico e o medo que muitos tecircm do
tratamento odontoloacutegico Os valores crenccedilas e sentimentos que os pacientes
apresentam durante o tratamento periodontal natildeo tecircm sido extensivamente
estudados e natildeo satildeo bem compreendidos
412 Diabetes Mellitus
Nos uacuteltimos anos Costa (2004) afirma que estudos mostram vaacuterias relaccedilotildees
envolvendo doenccedilas periodontais e algumas variaacuteveis individuais como diabetes e
consumo de tabaco entre outras A principal caracteriacutestica do Diabetes Mellitus se
daacute pela falta de eficiecircncia na produccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo natildeo adequada de insulina pelo
organismo alterando o metabolismo de proteiacutenas carboidratos e gordura
resultando em severas desordens metaboacutelicas refletindo como resultado dessa
anormalidade sua principal caracteriacutestica a hiperglicemia
Sendo considerado um hormocircnio de grande importacircncia a insulina
desenvolve um papel significativo na regulaccedilatildeo do metabolismo de carboidratos no
armazenamento de glicogecircnio na siacutentese de aacutecidos graxos no transporte de
aminoaacutecidos e siacutentese de DNA RNA e proteiacutenas Eacute tambeacutem delegado a ela a
responsabilidade por transportar a glicose que se encontra no sangue para o interior
das ceacutelulas para ser processada em ATP e fornecer a energia e o calor necessaacuterio
17
para o bom funcionamento do organismo Eacute produzida pelas ceacutelulas das ldquoIlhotas de
Langheransrsquorsquo a porccedilatildeo endoacutecrina do pacircncreas As ilhotas satildeo agrupamentos de
diferentes tipos celulares dos quais a maioria eacute de ceacutelulas beta (β) responsaacuteveis
pela siacutentese e secreccedilatildeo de insulina estimuladas pela concentraccedilatildeo de glicose no
sangue (COSTA 2004)
O Diabetes Mellitus pode ser classificado em dois tipos tipo I ou insulino
dependente (IDDM) e tipo II ou natildeo dependente de insulina (NIDDM) A
manifestaccedilatildeo do tipo I geralmente ocorre na infacircncia ou adolescecircncia e resulta em
severa ou absoluta carecircncia de insulina A cliacutenica da doenccedila eacute caracterizada
principalmente pela fome e sede exacerbadas poliuacuteria suacutebita perda de peso fadiga
e grande tendecircncia agrave cetose
De acordo com Santana (2002) no Diabetes Mellitus tipo I ocorre uma
destruiccedilatildeo progressiva das ceacutelulas β levando consequumlentemente a uma diminuiccedilatildeo
na produccedilatildeo de insulina Haacute um ataque das ceacutelulas β por ceacutelulas Th linfoacutecitos T
citotoacutexicos (CTL) autorreativos e conjunto de anticorpos contra essas ceacutelulas e seus
componentes assim como seus produtos insulina e aacutecido glutacircmico
O processo de destruiccedilatildeo destas ceacutelulas como seu desencadeamento ainda
natildeo foi esclarecido mais haacute fortes evidecircncias correlacionadas entre fatores
geneacuteticos Poreacutem a tendecircncia geneacutetica natildeo garante o desenvolvimento do Diabetes
Mellitus tipo I apenas predispotildee Outros fatores tambeacutem podem estar relacionados
com o desencadeamento da doenccedila como o meio ambiente atraveacutes de fatores
alimentares especiacuteficos haacutebitos alimentares poluiccedilatildeo e qualidade de vida o
mecanismo de minetismo molecular utilizado por alguns viacuterus e fatores epigeneacuteticos
(SANTANA 2002)
A manifestaccedilatildeo do Diabetes Mellitus tipo II ocorre geralmente na fase adulta
resultando em deficiecircncias dos receptores ou das moleacuteculas de insulina provocando
relativa insensibilidade ao hormocircnio entretanto a produccedilatildeo de insulina pode se
tornar diminuiacuteda com a evoluccedilatildeo da doenccedila O iniacutecio dos sintomas eacute geralmente
gradual e os pacientes estatildeo frequumlentemente menos dispostos a cetose
caracterizando-se por haacutebitos alimentares inadequados e obesidade frequumlente que
satildeo possiacuteveis causas apontadas por vaacuterios autores embora a etiologia ainda
permaneccedila desconhecida
De acordo com Wehba Rodrigues e Soares (2004) pessoas diabeacuteticas estatildeo
mais propensas agrave aquisiccedilatildeo de infecccedilotildees bacterianas e oportunistas as quais
18
provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por
causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na
parede do luacutemem dos mesmos
O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de
glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que
se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na
espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de
colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos
gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta
leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos
polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral
e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico
assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade
dos pacientes
O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode
influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de
caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal
controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de
acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa
com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do
ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais
que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES
SOARES 2004)
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal
Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos
insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os
pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a
inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas
de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos
descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos
19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
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16
Pode ser observado mesmo com a grande tecnologia na aacuterea da Periodontia
que a doenccedila periodontal ainda se faz presente em grande parte das populaccedilotildees
estudadas independente de suas localizaccedilotildees seja em paiacuteses desenvolvidos ou em
paiacuteses pobres Diante deste fato pode-se visualizar a necessidade de programas
com a finalidade de prevenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio e secundaacuterio visando agrave melhoria
das condiccedilotildees periodontais dos indiviacuteduos Isto visa agrave promoccedilatildeo de uma melhor
qualidade de vida atraveacutes da manutenccedilatildeo por um maior periacuteodo de tempo dos
dentes naturais aleacutem de evitar o aparecimento ou desenvolvimento de alteraccedilotildees
sistecircmicas (TOacuteFOLI et al 2005)
De acordo com Alberti (2002) a falta de conhecimento e de informaccedilatildeo
relacionada agrave etiologia e ao desenvolvimento das periodontopatias torna-se as
principais causas desta grande prevalecircncia da doenccedila periodontal A transmissatildeo
desses conceitos deveria ser dada pelos proacuteprios cirurgiotildees-dentistas sejam eles
periodontistas ou natildeo Outra questatildeo que pode influenciar a pequena procura de um
serviccedilo especializado eacute o problema econocircmico e o medo que muitos tecircm do
tratamento odontoloacutegico Os valores crenccedilas e sentimentos que os pacientes
apresentam durante o tratamento periodontal natildeo tecircm sido extensivamente
estudados e natildeo satildeo bem compreendidos
412 Diabetes Mellitus
Nos uacuteltimos anos Costa (2004) afirma que estudos mostram vaacuterias relaccedilotildees
envolvendo doenccedilas periodontais e algumas variaacuteveis individuais como diabetes e
consumo de tabaco entre outras A principal caracteriacutestica do Diabetes Mellitus se
daacute pela falta de eficiecircncia na produccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo natildeo adequada de insulina pelo
organismo alterando o metabolismo de proteiacutenas carboidratos e gordura
resultando em severas desordens metaboacutelicas refletindo como resultado dessa
anormalidade sua principal caracteriacutestica a hiperglicemia
Sendo considerado um hormocircnio de grande importacircncia a insulina
desenvolve um papel significativo na regulaccedilatildeo do metabolismo de carboidratos no
armazenamento de glicogecircnio na siacutentese de aacutecidos graxos no transporte de
aminoaacutecidos e siacutentese de DNA RNA e proteiacutenas Eacute tambeacutem delegado a ela a
responsabilidade por transportar a glicose que se encontra no sangue para o interior
das ceacutelulas para ser processada em ATP e fornecer a energia e o calor necessaacuterio
17
para o bom funcionamento do organismo Eacute produzida pelas ceacutelulas das ldquoIlhotas de
Langheransrsquorsquo a porccedilatildeo endoacutecrina do pacircncreas As ilhotas satildeo agrupamentos de
diferentes tipos celulares dos quais a maioria eacute de ceacutelulas beta (β) responsaacuteveis
pela siacutentese e secreccedilatildeo de insulina estimuladas pela concentraccedilatildeo de glicose no
sangue (COSTA 2004)
O Diabetes Mellitus pode ser classificado em dois tipos tipo I ou insulino
dependente (IDDM) e tipo II ou natildeo dependente de insulina (NIDDM) A
manifestaccedilatildeo do tipo I geralmente ocorre na infacircncia ou adolescecircncia e resulta em
severa ou absoluta carecircncia de insulina A cliacutenica da doenccedila eacute caracterizada
principalmente pela fome e sede exacerbadas poliuacuteria suacutebita perda de peso fadiga
e grande tendecircncia agrave cetose
De acordo com Santana (2002) no Diabetes Mellitus tipo I ocorre uma
destruiccedilatildeo progressiva das ceacutelulas β levando consequumlentemente a uma diminuiccedilatildeo
na produccedilatildeo de insulina Haacute um ataque das ceacutelulas β por ceacutelulas Th linfoacutecitos T
citotoacutexicos (CTL) autorreativos e conjunto de anticorpos contra essas ceacutelulas e seus
componentes assim como seus produtos insulina e aacutecido glutacircmico
O processo de destruiccedilatildeo destas ceacutelulas como seu desencadeamento ainda
natildeo foi esclarecido mais haacute fortes evidecircncias correlacionadas entre fatores
geneacuteticos Poreacutem a tendecircncia geneacutetica natildeo garante o desenvolvimento do Diabetes
Mellitus tipo I apenas predispotildee Outros fatores tambeacutem podem estar relacionados
com o desencadeamento da doenccedila como o meio ambiente atraveacutes de fatores
alimentares especiacuteficos haacutebitos alimentares poluiccedilatildeo e qualidade de vida o
mecanismo de minetismo molecular utilizado por alguns viacuterus e fatores epigeneacuteticos
(SANTANA 2002)
A manifestaccedilatildeo do Diabetes Mellitus tipo II ocorre geralmente na fase adulta
resultando em deficiecircncias dos receptores ou das moleacuteculas de insulina provocando
relativa insensibilidade ao hormocircnio entretanto a produccedilatildeo de insulina pode se
tornar diminuiacuteda com a evoluccedilatildeo da doenccedila O iniacutecio dos sintomas eacute geralmente
gradual e os pacientes estatildeo frequumlentemente menos dispostos a cetose
caracterizando-se por haacutebitos alimentares inadequados e obesidade frequumlente que
satildeo possiacuteveis causas apontadas por vaacuterios autores embora a etiologia ainda
permaneccedila desconhecida
De acordo com Wehba Rodrigues e Soares (2004) pessoas diabeacuteticas estatildeo
mais propensas agrave aquisiccedilatildeo de infecccedilotildees bacterianas e oportunistas as quais
18
provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por
causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na
parede do luacutemem dos mesmos
O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de
glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que
se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na
espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de
colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos
gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta
leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos
polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral
e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico
assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade
dos pacientes
O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode
influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de
caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal
controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de
acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa
com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do
ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais
que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES
SOARES 2004)
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal
Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos
insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os
pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a
inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas
de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos
descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos
19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
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Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
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mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
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para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
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para o bom funcionamento do organismo Eacute produzida pelas ceacutelulas das ldquoIlhotas de
Langheransrsquorsquo a porccedilatildeo endoacutecrina do pacircncreas As ilhotas satildeo agrupamentos de
diferentes tipos celulares dos quais a maioria eacute de ceacutelulas beta (β) responsaacuteveis
pela siacutentese e secreccedilatildeo de insulina estimuladas pela concentraccedilatildeo de glicose no
sangue (COSTA 2004)
O Diabetes Mellitus pode ser classificado em dois tipos tipo I ou insulino
dependente (IDDM) e tipo II ou natildeo dependente de insulina (NIDDM) A
manifestaccedilatildeo do tipo I geralmente ocorre na infacircncia ou adolescecircncia e resulta em
severa ou absoluta carecircncia de insulina A cliacutenica da doenccedila eacute caracterizada
principalmente pela fome e sede exacerbadas poliuacuteria suacutebita perda de peso fadiga
e grande tendecircncia agrave cetose
De acordo com Santana (2002) no Diabetes Mellitus tipo I ocorre uma
destruiccedilatildeo progressiva das ceacutelulas β levando consequumlentemente a uma diminuiccedilatildeo
na produccedilatildeo de insulina Haacute um ataque das ceacutelulas β por ceacutelulas Th linfoacutecitos T
citotoacutexicos (CTL) autorreativos e conjunto de anticorpos contra essas ceacutelulas e seus
componentes assim como seus produtos insulina e aacutecido glutacircmico
O processo de destruiccedilatildeo destas ceacutelulas como seu desencadeamento ainda
natildeo foi esclarecido mais haacute fortes evidecircncias correlacionadas entre fatores
geneacuteticos Poreacutem a tendecircncia geneacutetica natildeo garante o desenvolvimento do Diabetes
Mellitus tipo I apenas predispotildee Outros fatores tambeacutem podem estar relacionados
com o desencadeamento da doenccedila como o meio ambiente atraveacutes de fatores
alimentares especiacuteficos haacutebitos alimentares poluiccedilatildeo e qualidade de vida o
mecanismo de minetismo molecular utilizado por alguns viacuterus e fatores epigeneacuteticos
(SANTANA 2002)
A manifestaccedilatildeo do Diabetes Mellitus tipo II ocorre geralmente na fase adulta
resultando em deficiecircncias dos receptores ou das moleacuteculas de insulina provocando
relativa insensibilidade ao hormocircnio entretanto a produccedilatildeo de insulina pode se
tornar diminuiacuteda com a evoluccedilatildeo da doenccedila O iniacutecio dos sintomas eacute geralmente
gradual e os pacientes estatildeo frequumlentemente menos dispostos a cetose
caracterizando-se por haacutebitos alimentares inadequados e obesidade frequumlente que
satildeo possiacuteveis causas apontadas por vaacuterios autores embora a etiologia ainda
permaneccedila desconhecida
De acordo com Wehba Rodrigues e Soares (2004) pessoas diabeacuteticas estatildeo
mais propensas agrave aquisiccedilatildeo de infecccedilotildees bacterianas e oportunistas as quais
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provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por
causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na
parede do luacutemem dos mesmos
O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de
glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que
se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na
espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de
colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos
gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta
leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos
polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral
e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico
assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade
dos pacientes
O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode
influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de
caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal
controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de
acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa
com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do
ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais
que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES
SOARES 2004)
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal
Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos
insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os
pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a
inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas
de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos
descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos
19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
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A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
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devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
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da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
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36
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18
provavelmente estatildeo associadas a uma desordem circulatoacuteria generalizada por
causa de danos aos vasos sanguumliacuteneos ocorrido pelo acuacutemulo de ateromas na
parede do luacutemem dos mesmos
O excesso de glicoproteiacutenas anocircmalas resultantes de um processo de
glicaccedilatildeo natildeo enzimaacutetico irreversiacutevel (advanced glycation endproducts ndash AGEs) que
se acumula nas paredes de arteacuterias veias e capilares provoca uma aumento na
espessura das mesmas o qual associado com a diminuiccedilatildeo do catabolismo de
colaacutegeno aparentemente reduzem a absorccedilatildeo de nutrientes e oxigecircnio pelos tecidos
gengivais e leva ao acuacutemulo de metaboacutelitos Em adiccedilatildeo haacute prejuiacutezo da resposta
leucocitaacuteria isso leva a uma diminuiccedilatildeo da habilidade microbicida de leucoacutecitos
polimorfonucleares e falecircncia na entrega de componentes do sistema imune humoral
e celular Haacute uma depressatildeo da quimiotaxia de leucoacutecitos no sangue perifeacuterico
assim como defeitos na fagocitose e morte bacteriana aumentando a suscetibilidade
dos pacientes
O Diabetes Mellitus eleva o niacutevel de glicose salivar e crevicular o que pode
influenciar alterando a microflora oral provocando aumento no desenvolvimento de
caacuteries e periodontites Por todas essas caracteriacutesticas o paciente com diabetes mal
controlado de longa data e idade avanccedilada tende a ter aumento do risco de
acuacutemulo da placa e caacutelculo podendo levar a uma doenccedila periodontal mais severa
com aceleramento na reabsorccedilatildeo do osso alveolar maior facilidade da ruptura do
ligamento periodontal e aumento na incidecircncia de formaccedilatildeo de bolsas periodontais
que se apresentam mais profundas e mais frequumlentes (WEHBA RODRIGUES
SOARES 2004)
413 Relaccedilatildeo entre Diabetes Mellitus e Doenccedila Periodontal
Conforme estudos de Yao (2004) os pacientes diabeacuteticos
insulinodependentes apresentaram gengivite com maior frequumlecircncia do que os
pacientes saudaacuteveis Embora a gengivite raramente evolua para periodontite a
inflamaccedilatildeo gengival eacute evidente nestes pacientes mesmo em quantidades pequenas
de placas haacute uma grande tendecircncia de ocorrer gengivite em diabeacuteticos
descompensados quando comparado com natildeo-diabeacuteticos
19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
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19
Segundo Yao (2004) existe uma relaccedilatildeo estreita entre o diabetes e a doenccedila
periodontal esta relaccedilatildeo pode estar intimamente ligada a fatores como o controle
glicecircmico duraccedilatildeo da doenccedila cuidados com a sauacutede bucal susceptibilidade a
doenccedila periodontal e haacutebitos como por exemplo o de fumar Assim como a
diabetes pode estar relacionada a alteraccedilotildees nos padrotildees de evoluccedilatildeo da doenccedila
periodontal sendo considerado um fator de risco a mesma a doenccedila periodontal
tem sido associada a mau controle glicecircmico
Para Santos et al (2006) o Diabetes Mellitus e a periodontite satildeo patologias
que estabelecem entre si influecircncias muacutetuas exigindo do profissional cliacutenico um
amplo conhecimento para conduzir a heterogeneidade dos diversos casos cliacutenicos
que se apresentam As formas de avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico merecem atenccedilatildeo por
conta das enormes variabilidades dos niacuteveis de glicose plasmaacutetica que existem entre
os indiviacuteduos e seu significado cliacutenico Com a presenccedila do diabetes na dependecircncia
de tipo tempo de instalaccedilatildeo e eficiecircncia do controle metaboacutelico uma seacuterie de
manifestaccedilotildees bucais podem ocorrer inclusive a periodontite que estabelece uma
inter-relaccedilatildeo clara e estabelecida
O DM e a doenccedila periodontal (DP) satildeo doenccedilas de alta prevalecircncia na
populaccedilatildeo mundial que apresentam aspectos comuns em relaccedilatildeo agrave reposta
inflamatoacuteria O DM eacute considerado pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e pela
Federaccedilatildeo Internacional de Diabetes como uma epidemia global que atinge
aproximadamente 194 milhotildees de pessoas no mundo No Brasil estima-se que
76 da populaccedilatildeo na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos sejam portadores dessa
enfermidade sistecircmica (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
O relacionamento entre o Diabetes mellitus e doenccedila periodontal tem sido
extensivamente estudado Entretanto eacute importante ressaltar que as investigaccedilotildees
consideraram apenas mensuraccedilotildees do estado de sauacutede bucal obtida por meio de
observaccedilotildees cliacutenicas diretas sem levar em conta a auto-percepccedilatildeo do indiviacuteduo Por
outro lado tem sido considerado que a auto-percepccedilatildeo em sauacutede bucal apesar de
subjetiva eacute uma medida adicional que contribui para a avaliaccedilatildeo dos cuidados em
sauacutede Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da sauacutede na
qualidade de vida No campo da sauacutede bucal fatores como vida social alimentaccedilatildeo
atividades diaacuterias bem-estar do indiviacuteduo entre outros podem ser afetados por
problemas de origem bucal (DRUMOND-SANTANA et al 2007)
20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
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20
A inter-relaccedilatildeo entre essas doenccedilas representa um exemplo de como uma
doenccedila sistecircmica pode predispor uma infecccedilatildeo oral e de como uma infecccedilatildeo oral
pode exacerbar uma condiccedilatildeo sistecircmica Fortes evidecircncias demonstram que o
diabetes eacute um fator de risco para a gengivite e periodontite e que o niacutevel do controle
glicecircmico do diabetes parece ser importante nessa relaccedilatildeo A doenccedila periodontal
por sua vez pode ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para
agravar o seu controle metaboacutelico (NOVAES Jr et al 2007)
Aleacutem do seu efeito deleteacuterio sobre a sauacutede oral e controle glicecircmico vaacuterios
estudos tecircm demonstrado associaccedilatildeo da doenccedila periodontal com a doenccedila
coronariana outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabeacuteticos
(ALVES et al 2007)
Conforme Alves et al (2007) vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na
fisiopatologia da DP associada ao DM produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo
avanccedilada deficiente resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos
geneacuteticos alteraccedilotildees dos vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar
Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados
precocemente esses problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada
Sabe-se ainda que a prevalecircncia e a severidade da doenccedila periodontal
crocircnica do adulto aumentam com o avanccedilar da idade podendo ser exacerbadas nos
pacientes idosos depois de estarem relativamente estaacuteveis por muitos anos Satildeo
apontadas algumas razotildees para essas mudanccedilas tais como diminuiccedilatildeo da destreza
manual e acuidade visual o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente
a reduccedilatildeo na capacidade de defesa do sistema imunoloacutegico e o envelhecimento das
ceacutelulas do periodonto que tornam o processo de cicatrizaccedilatildeo mais lento (QUEIROZ
et al 2008)
O DM eacute associado agrave alta morbimortalidade e sua ocorrecircncia vem
aumentando A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global que atinge mais de 245 milhotildees de pessoas no mundo Aleacutem das
complicaccedilotildees crocircnicas como nefropatia neuropatia e retinopatia o DM tambeacutem
estaacute relacionado a complicaccedilotildees bucais A doenccedila periodontal (DP) eacute a complicaccedilatildeo
oral mais importante sendo considerada a sexta complicaccedilatildeo claacutessica do diabetes
A DP eacute uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria infecciosa dos tecidos gengivais (gengivite) ou
suporte dos dentes ligamento periodontal cemento e osso alveolar (periodontite)
21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
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21
devido agrave accedilatildeo de um grupo de bacteacuterias especiacuteficas que se manifestam provocando
danos nos tecidos periodontais (XAVIER et al 2009)
O desenvolvimento da DP resulta de um processo multifatorial Para que ela
ocorra eacute necessaacuterio que haja um desequiliacutebrio entre os mecanismos protetores do
organismo e a quantidade de bacteacuterias periodontopatogecircnicas associado a fatores
de risco Em pacientes diabeacuteticos ocorrem alteraccedilotildees vasculares alteraccedilotildees
imunoloacutegicas como disfunccedilatildeo de leucoacutecitos polimorfonucleares e aumento da
produccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios e alteraccedilotildees metaboacutelicas no tecido conjuntivo
que interferem no processo de cicatrizaccedilatildeo e podem afetar qualquer tecido incluindo
o periodonto que justificam a maior probabilidade de esses indiviacuteduos
desenvolverem a DP Tem-se sugerido ainda que o desequiliacutebrio do metabolismo
glicecircmico predisponha o paciente agrave inflamaccedilatildeo gengival e ao maior risco de
desenvolvimento da DP (XAVIER et al 2009)
42 O papel do cirurgiatildeo-dentista no atendimento ao paciente diabeacutetico no
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)
Com o objetivo de reorganizar a Atenccedilatildeo Baacutesica surge o Programa de Sauacutede
da Famiacutelia (PSF) O mesmo busca a vigilacircncia agrave sauacutede por meio de um conjunto de
accedilotildees individuais e coletivas situadas no primeiro niacutevel da atenccedilatildeo voltadas para a
promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e tratamento dos agravos agrave sauacutede
Conforme o Ministeacuterio da Sauacutede o processo de institucionalizaccedilatildeo do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que consubstancia a proposta de reforma sanitaacuteria
inscreve para o setor sauacutede um novo panorama de questotildees e exigecircncias A
universalizaccedilatildeo do acesso a integralidade das accedilotildees a equidade a
descentralizaccedilatildeo a hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e o controle social expressam o
conjunto de atribuiccedilotildees com as quais diferentes organizaccedilotildees de sauacutede precisam
conviver (NOVAES JR et al 2006)
Como consequumlecircncia eacute inevitaacutevel a necessidade de uma nova ordenaccedilatildeo de
praacuteticas sanitaacuterias para que possam ser construiacutedos novos modelos de atenccedilatildeo
Portanto o Ministeacuterio da Sauacutede vecircm reorientando o modelo assistencial a partir da
Atenccedilatildeo Baacutesica imprimindo uma nova dinacircmica para a consolidaccedilatildeo do SUS
22
Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
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observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
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da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
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O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
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controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
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(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
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Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
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meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
REFEREcircNCIAS ALBERTI S Citologia esfoliativa da mucosa bucal em pacientes diabeacuteticos tipo II morfologia e citomorfometria 2002 Dissertaccedilotildees (Mestrado) - Faculdade de Odontologia Universidade de Satildeo Paulo Bauru 2002
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Levando em consideraccedilatildeo a sauacutede bucal como um dos componentes da sauacutede em
sua expressatildeo mais ampla esta adquire maior importacircncia agrave busca de mecanismos
que aumentem as suas accedilotildees e possibilitem a melhoria do quadro epidemioloacutegico
no Brasil (BRASIL 2003)
A atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal durante muitos anos foi caracterizada por prestar
assistecircncia aos escolares atraveacutes de programas voltados para a caacuterie e a doenccedila
periodontal no entanto as praacuteticas consistiam somente em praacuteticas curativas e esse
modelo acabou natildeo surtindo o efeito necessaacuterio para a reduccedilatildeo de caacuteries e doenccedilas
orais (BRASIL 2003)
O planejamento e a programaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal desenvolver-se-
atildeo a partir das informaccedilotildees epidemioloacutegicas e da definiccedilatildeo de criteacuterios de risco de
adoecer Mesmo que tais dados natildeo apresentem o rigor de um estudo acadecircmico
compotildee-se em importante instrumento de avaliaccedilatildeo sobre o impacto das accedilotildees o
que ateacute a alguns anos era impraticaacutevel na maioria dos municiacutepios Outro ponto a
destacar eacute a perspectiva da expansatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal que contemplem o
princiacutepio da integralidade (articulando atividades promocionais preventivas e
curativo-reabilitadoras) para vaacuterios grupos populacionais vivendo em um territoacuterio
determinado (MACHADO 2002)
Sendo considerada uma estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da praacutetica assistencial
em novas bases e criteacuterios o Programa Sauacutede da Famiacutelia tem sua finalidade voltada
para o cuidado da populaccedilatildeo com atenccedilatildeo centrada na famiacutelia Dentro desta
perspectiva o membro da equipe de sauacutede da famiacutelia desenvolve a capacidade de
observaccedilatildeo relacionamento e comunicaccedilatildeo para atuar nos princiacutepios eacuteticos de
cidadania de responsabilidade de dignidade de honestidade para entender o
significado de cuidar de famiacutelia
Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede levando em consideraccedilatildeo seu Plano de
Inclusatildeo da Sauacutede Bucal determina que ldquoa equipe de sauacutede da famiacutelia deveraacute inserir
accedilotildees de sauacutede bucal em funccedilatildeo da magnitude dos problemas existentes no paiacutes e
da especificidade tecnoloacutegica necessaacuteria para o seu enfrentamentordquo A dimensatildeo
desta inserccedilatildeo seraacute definida a partir dos recursos humanos disponiacuteveis na localidade
ou na regiatildeo (BRASIL 2003)
Segundo Machado (2007) no Brasil apesar de muitas experiecircncias com
sucesso realizadas nos municiacutepios quanto agrave garantia do acompanhamento dos
casos de Diabetes Mellitus no contexto da atenccedilatildeo baacutesica em grande parte do paiacutes
23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
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da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
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(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
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Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
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meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
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23
observa-se falta de viacutenculo entre os portadores e as unidades baacutesicas de sauacutede No
campo da promoccedilatildeo de sauacutede e da reduccedilatildeo dos fatores de risco a situaccedilatildeo ainda eacute
mais criacutetica pela falta de tradiccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na realizaccedilatildeo sistemaacutetica
de tais accedilotildees
Um Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes
Mellittus ainda eacute proposto por Machado (2007) este se divide em quatro etapas a)
Capacitaccedilatildeo de multiplicadores para atualizaccedilatildeo de profissionais da rede baacutesica de
sauacutede b) Campanha de informaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de casos suspeitos e promoccedilatildeo
de haacutebitos saudaacuteveis de vida c) Confirmaccedilatildeo diagnoacutestica e iniacutecio da terapecircutica e
d) Cadastramento e vinculaccedilatildeo dos pacientes portadores agraves Unidades Baacutesicas de
Sauacutede (MEDINA 2005)
Este plano delimita que com o objetivo de garantir atenccedilatildeo integral ao
portador de Diabetes Melittus torna de necessidade uma normatizaccedilatildeo para
acompanhamento na unidade baacutesica de sauacutede Em algumas situaccedilotildees haveraacute
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referecircncia secundaacuteria
ou terciaacuteria devendo-se nesses casos ser estabelecida uma rede de referecircncia e
contra-referecircncia Dentre os muitos criteacuterios para efeito de encaminhamentos tecircm-
se suspeita de Diabetes secundaacuterio Diabetes em gestantes Diabetes em crianccedilas
e adolescentes complicaccedilotildees oculares lesotildees vasculares das extremidades
incluindo o peacute diabeacutetico diabeacuteticos de difiacutecil controle e diabeacuteticos para rastreamento
de complicaccedilotildees crocircnicas (quando natildeo for possiacutevel na unidade baacutesica) (MEDINA
2005)
Trabalhar com o paciente portador de diabetes sobre a busca de sauacutede bucal
associando-a a qualidade de vida eacute fazer com que o cirurgiatildeo-dentista busque
conscientizar esse paciente sobre relaccedilatildeo bidirecional entre doenccedila periodontal e
diabetes Dessa forma deve-se motivaacute-lo a ter um bom controle metaboacutelico uma
boa higiene bucal e um monitoramento profissional perioacutedico para evitar ou
estabilizar a doenccedila periodontal Cabe estritamente ao cirurgiatildeo-dentista ou ao
periodontista diagnosticar prevenir e tratar precocemente qualquer alteraccedilatildeo
periodontal para que haja uma melhor qualidade de vida para o paciente diabeacutetico
(SANTOS et al 2006)
O profissional dentista deve realizar um trabalho em conjunto com esse
paciente a orientaccedilatildeo fornecida deve servir como instrumento para que o paciente
passe a colaborar com o tratamento essa cooperaccedilatildeo deve ser baseada no controle
24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
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24
da doenccedila (tanto a diabetes quanto a periodontite) e intimamente ligada ao sucesso
do periodontista e do medico endocrinologista Poreacutem antes de tudo o cirurgiatildeo-
dentista que atende o paciente diabeacutetico deve saber natildeo soacute diagnosticar a doenccedila
periodontal de maneira correta como tambeacutem saber avaliar a severidade de cada
caso Por exemplo o paciente diabeacutetico controlado precisa ser alertado quanto ao
fator de risco que a diabetes representa a condiccedilatildeo periodontal (SANTOS et al
2006)
Haacute casos principalmente quando o paciente natildeo apresenta um niacutevel
controlado no tratamento do diabetes em que eacute necessaacuterio que o cirurgiatildeo dentista
tome outras medidas para o controle da patologia como o encaminhamento a um
meacutedico Aleacutem disso como jaacute mencionado anteriormente a presenccedila da doenccedila
periodontal pode dificultar o controle metaboacutelico O reconhecimento da relaccedilatildeo
bilateral entre as condiccedilotildees orais e condiccedilotildees sistecircmicas desafia os meacutedicos e
cirurgiotildees-dentistas a trabalharem juntos no tratamento de pacientes portadores do
diabetes e da doenccedila periodontal
O diabetes como jaacute dito anteriormente pode apresentar descompensaccedilatildeo
metaboacutelica isso pode produzir nos pacientes uma seacuterie de desconfortos na cavidade
bucal como a sensaccedilatildeo de ldquosecurardquo na boca (xerostomia) e ardecircncia bucal-lingua
muitas vezes os pacientes sequer suspeitam que tais sintomas estejam associados
a descompensaccedilatildeo Por outro lado um dos mais importantes papeacuteis do cirurgiatildeo-
dentista talvez seja o de alertar o paciente sobre como a doenccedila periodontal e
qualquer outra infecccedilatildeo pode vir a alterar o controle metaboacutelico do diabetes Assim
no consultoacuterio o uso de materiais em linguagem leiga que expliquem a progressatildeo
da doenccedila periodontal como a diabetes pode atuar e como a doenccedila periodontal
pode interferir no controle metaboacutelico (QUEIROZ et al 2008)
No momento da consulta vaacuterias informaccedilotildees devem ser prestadas e dessa
forma os pacientes podem se sentir mais seguros sendo que o esclarecimento
pode incentivar os pacientes a seguirem as orientaccedilotildees prestadas pelo seu dentista
Nas consultas de controle o cirurgiatildeo-dentista deve reforccedilar os aspectos preventivos
(higiene bucal ndash escovas fio-dental dentifriacutecios enxaguatoacuterios) e verificar os
paracircmetros cliacutenicos periodontais (profundidade clinica de sondagem niacutevel clinico de
inserccedilatildeo sangramento a sondagem mobilidade dentaria iacutendice de placa
bacteriana) pois a partir destes e possiacutevel constatar a progressatildeo ou natildeo da doenccedila
periodontal
25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
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25
O profissional dentista tem um grande papel educativo no trabalho de
orientaccedilatildeo aos pacientes portadores de diabetes sendo que esse papel natildeo precisa
ser desenvolvido somente no momento da consulta odontoloacutegica o cirurgiatildeo
dentista pode por exemplo ser inserido nas campanhas nacionais multiprofissionais
de detecccedilatildeo e orientaccedilatildeo quanto ao diabetes e suas complicaccedilotildees (XAVIER et al
2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede todos profissionais de sauacutede bucal
deveratildeo participar das tarefas realizadas pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia pois eacute
fundamental para o conhecimento da realidade local o estabelecimento do viacutenculo
com a comunidade e a compreensatildeo dos determinantes da situaccedilatildeo de sauacutede da
populaccedilatildeo Entretanto faz-se necessaacuterio identificar atividades especiacuteficas de sauacutede
bucal compartilhando-as com a equipe do PSF
Na hipoacutetese de suspeita da presenccedila de Diabetes o Cirurgiatildeo Dentista
quando em atendimento no PSF pode abrir matildeo de recursos diagnoacutesticos
normalmente pedidos apenas pelo meacutedico como os exames laboratoriais como
determinaccedilatildeo da taxa de glicose sanguiacutenea em jejum glicose poacutes-prandial ou em
uacuteltimo caso o teste de toleracircncia agrave glicose Exames laboratoriais ampliam a
capacidade sensorial do Cirurgiatildeo-Dentista quando solicitados em concordacircncia
com as hipoacuteteses diagnoacutesticas constituindo um valioso instrumento tanto para o
diagnoacutestico quanto para orientaccedilatildeo terapecircutica (MELGACcedilO 2002)
Um modelo de conduta odontoloacutegica que pode ser realizado para os casos
confirmados de diabeacuteticos consiste em a) orientaccedilatildeo geral com diminuiccedilatildeo da
tensatildeo por meio de consultas raacutepidas teacutecnicas de sedaccedilatildeo auxiliar b) instruccedilotildees
sobre dieta com interrupccedilatildeo do procedimento odontoloacutegico para uma refeiccedilatildeo raacutepida
nos casos de procedimentos longos c) reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo por meio de
profilaxia simples ou profilaxia antibioacutetica poacutes-operatoacuteria ateacute a hospitalizaccedilatildeo
quando necessaacuteria
A orientaccedilatildeo realizada pelo Cirurgiatildeo-Dentista ao paciente diabeacutetico natildeo
deve ter como limite apenas a finalidade de controle metaboacutelico oacutetimo embora se
reconheccedila este como o uacutenico paracircmetro objetivo para a avaliaccedilatildeo do processo Um
objetivo mais humano e aprofundado segundo as autoras estaria relacionado com
a melhoria da qualidade de vida como um todo envolvendo toda a famiacutelia num
contexto em que eacute de fundamental importacircncia essa participaccedilatildeo coletiva iacutentima no
26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
REFEREcircNCIAS ALBERTI S Citologia esfoliativa da mucosa bucal em pacientes diabeacuteticos tipo II morfologia e citomorfometria 2002 Dissertaccedilotildees (Mestrado) - Faculdade de Odontologia Universidade de Satildeo Paulo Bauru 2002
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36
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26
controle da doenccedila e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees agudas ou em longo prazo
(SOUZA 2003)
De acordo com a literatura haacute ainda uma proposta de orientaccedilatildeo para o auto
cuidado com base em quatro fases 1- uma inicial visando agrave aproximaccedilatildeo com o
paciente sua famiacutelia e seu modo de vida com a finalidade de conhecer o impacto
do diagnoacutestico da doenccedila no seio familiar bem como para orientaccedilatildeo dos cuidados
iniciais com a elaboraccedilatildeo de um plano especiacutefico de auto-cuidados 2- apoacutes a
adaptaccedilatildeo agraves dificuldades iniciais surge o estiacutemulo agrave formaccedilatildeo de grupos de
diabeacuteticos com objetivo de troca de informaccedilotildees experiecircncias e para livre
expressatildeo de sentimentos medos e expectativas 3- reuniotildees de acompanhamentos
e estiacutemulo ao autocuidado levando em consideraccedilatildeo informaccedilotildees sobre dieta
vigilacircncia de glicose sinais de descompensaccedilatildeo etc e 4- discussatildeo de temas
aprofundados e relacionados agrave convivecircncia com a doenccedila tais como evoluccedilatildeo do
Diabetes auto-monitorizaccedilatildeo convivecircncia com as complicaccedilotildees decorrentes do
Diabetes Planejamento Familiar Gravidez e Diabetes Sexualidade trabalho e
Diabetes entre outras (BARCELLOS 2000)
421 Tratamento Periodontal e controle da glicemia
Devido ao elevado iacutendice de prevalecircncia da doenccedila periodontal nos pacientes
diabeacuteticos e o seu impacto no controle da glicemia a prevenccedilatildeo do tratamento desta
doenccedila periodontal deveria ser enfatizado na populaccedilatildeo Caso a doenccedila periodontal
se desenvolva tratamento natildeo-ciruacutergico e terapia com tetraciclina satildeo
recomendados A tetraciclina age tanto como antibioacutetico como inibidor de perda
oacutessea promovendo dupla accedilatildeo contra a doenccedila periodontal (BARCELLOS 2000)
Cirurgias devem ser evitadas quando possiacutevel pois a cicatrizaccedilatildeo em
pacientes diabeacuteticos eacute muito lenta a cirurgia pode requerer alteraccedilatildeo dos
medicamentos habituais e porque o paciente pode ter dificuldade em manter uma
dieta normal que eacute essencial para evitar hipoglicemia e promover a cicatrizaccedilatildeo
Existem vaacuterios indiacutecios de que a natildeo realizaccedilatildeo de cirurgia como parte do
tratamento da doenccedila periodontal ajuda positivamente no controle da glicemia Por
exemplo num teste cliacutenico aleatoacuterio em pacientes com periodontite severa e
diabetes tipo 2 com baixo controle o HbA1C caiu significativamente para 5-10
27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
REFEREcircNCIAS ALBERTI S Citologia esfoliativa da mucosa bucal em pacientes diabeacuteticos tipo II morfologia e citomorfometria 2002 Dissertaccedilotildees (Mestrado) - Faculdade de Odontologia Universidade de Satildeo Paulo Bauru 2002
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36
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37
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27
(reduccedilatildeo absoluta 05-1) depois de trecircs meses de tratamento com doxiciclina
sistecircmica combinada com raspagem com ultrasom Grupos de controle recebendo
placebo mais raspagem com ultrasom tiveram reduccedilotildees menores natildeo significativas
no HbA1C (ANTUNES 2003)
Diante desse estudo compreende-se que o tratamento das infecccedilotildees
periodontais poderia ter um efeito beneacutefico no controle glicecircmico tanto no diabetes
do tipo 1 como no tipo 2 (LAUDA SILVEIRA GUIMARAtildeES 1998)
422 Protocolos de tratamento periodontal para pacientes diabeacuteticos
A grande importacircncia que se atribui para a Diabete Melittus como para as
vaacuterias outras doenccedilas crocircnicas progressivas e incapacitantes no setor
epidemioloacutegico se deve em virtude de sua enorme distribuiccedilatildeo e do fato de ser uma
doenccedila degenerativa Sua identificaccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo o surgimento de
diversos sinais e sintomas bem como de alteraccedilotildees na bioquiacutemica do sangue
capitaneadas pelo aumento da concentraccedilatildeo de glicose O tratamento da Diabete eacute
bem estabelecido e varia de apenas dieta e exerciacutecios fiacutesicos ateacute o uso de
medicaccedilatildeo especiacutefica (hipoglicemiantes orais insulina) de acordo com o subtipo da
doenccedila (HORLIANA et al 2005)
A caracterizaccedilatildeo das periodontopatias ocorre em consequumlecircncia da destruiccedilatildeo
dos tecidos que sustentam e protegem os dentes Consideradas multifatoriais
poreacutem com um componente microbioloacutegico de grande impacto estatildeo entre as
doenccedilas bucais mais prevalentes daiacute sua importacircncia em sauacutede puacuteblica Mesmo
com a associaccedilatildeo de fatores geneacuteticos haacute vaacuterios outros com relaccedilatildeo ao estilo de
vida pode ser incluiacutedo na sua etiologia fato este que pode ser explorado quando da
instituiccedilatildeo do tratamento adequado que deve incorporar accedilotildees educativas bem
como na prevenccedilatildeo (ALVES ET AL 2007)
Haacute a existecircncia de um relacionamento reciacuteproco entre o Diabetes e
periodontopatias A primeira integra a lista de fatores sistecircmicos que interferem no
desenvolvimento da segunda Por outro lado as periodontopatias estatildeo
relacionadas com o agravamento da Diabete O controle do Diabetes pode ser
alterado pelo descontrole da inflamaccedilatildeo gengival e vice-versa indicando que o
caminho para resoluccedilatildeo ou controle estaacute relacionado com uma terapia conjugada
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
REFEREcircNCIAS ALBERTI S Citologia esfoliativa da mucosa bucal em pacientes diabeacuteticos tipo II morfologia e citomorfometria 2002 Dissertaccedilotildees (Mestrado) - Faculdade de Odontologia Universidade de Satildeo Paulo Bauru 2002
ALVES C et al Mecanismos Patogecircnicos da Doenccedila Periodontal Associada ao Diabetes mellitus Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol51 no7 Satildeo Paulo Out - 2007 AMARAL FMF RAMOS PGA FERREIRA SRG Estudo da frequumlecircncia de caacuteries e fatores associados no diabetes mellitus tipo 1 Arq Bras Endocrinol Metab Rio de Janeiro v50 p515-522 2006 ANDRADE M M Introduccedilatildeo agrave metodologia do trabalho cientiacutefico 4ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas cap 3 p 39-42 1999 ANTUNES SF et al Diabetes mellitus e a doenccedila periodontal R Odonto Ciecircnc Porto Alegre v18 n40 p107-111 2003
BARCELLOS IF et al Conduta Odontoloacutegica em paciente diabeacutetico RBO 2000 57 (6)407-410 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede O Desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede avanccedilos desafios e reafirmaccedilatildeo dos seus princiacutepios e diretrizes Ministeacuterio da Sauacutede Conselho Nacional de Sauacutede ndash 2ordf ed Atual ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2003 COSTA CC Estudo das manifestaccedilotildees bucais em crianccedilas com diabetes e suas variaacuteveis de correlaccedilatildeo Arq Bras Endocrinol Metab jun 2004 vol 48 n 3 p 374-378
DRUMOND-SANTANA T et al Impacto da Doenccedila Periodontal na Qualidade de Vida de Indiviacuteduos Diabeacuteticos Dentados Cadernos de Sauacutede Puacuteblica vol23 no3 Rio de Janeiro Mar ndash2007 GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2007 GREGHI SLA et al Relaccedilatildeo entre diabetes mellitus e doenccedila periodontal R APCD Satildeo Paulo v56 p265-269 2002 HORLIANA ACRT et al Integraccedilatildeo entre o cirurgiatildeo-dentista e o meacutedico no atendimento dos diabeacuteticos R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v59 p 367 2005
LAUDA PA SILVEIRA BL GUIMARAtildeES MB Manejo Odontoloacutegico do paciente diabeacutetico JBC Jornal Brasileiro de Odontologia Cliacutenica 1998 2 (9) 81-87
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MACHADO M F A S et al Integralidade formaccedilatildeo de sauacutede educaccedilatildeo em sauacutede e as propostas do SUS - uma revisatildeo conceitual Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v12 n2 p335-342 2007 MARCONI M de A LAKATOS E M Fundamentos de metodologia cientiacutefica 4ordf ediccedilatildeo revista e ampliada Satildeo Paulo Atlas 2001 p 186-187 MARINS D M Exerciacutecio Fiacutesico no controle da Diabetes Mellitus Guarulhos SP Phorte 2000
MEDINA M G et al Uso de modelos teoacutericos na avaliaccedilatildeo em sauacutede aspectos conceituais e operacionais In In HARTZ Z M A VIEIRA-DA-SILVA L M (orgrsquos) Avaliaccedilatildeo em sauacutede dos modelos teoacutericos agrave praacutetica na avaliaccedilatildeo de programas e sistemas de sauacutede Salvador EDUFBA Rio de Janeiro FIOCRUZ 2005 MELGACcedilO CA Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal revisatildeo da literatura JBE 2002 3 (9)100-104
MINAYO M CS O desafio do conhecimento Pesquisa qualitativa em sauacutede Satildeo Paulo HUCITEC 2004
MISTRO FZ et al Diabetes mellitus revisatildeo e consideraccedilotildees no tratamento odontoloacutegico R Paul Odontol Satildeo Paulo v25 p15-18 2003 NEVILLE BW et al Manifestaccedilotildees orais e doenccedilas sistecircmicas In ________ Patologia oral e maxilofacial 2ordf ediccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 NOVAES Jr AB et al Inter-Relaccedilatildeo Doenccedila Periodontal e Diabetes mellitus Periodontia17(02)39-44 junho 2007 QUEIROZ CM et al Avaliaccedilatildeo da Condiccedilatildeo Periodontal no Idoso Rev Bras Cir Cabeccedila Pescoccedilo vol 37 nordm 3 julho agosto setembro 2008 SANTANA D et al Manifestaccedilotildees orais em diabeacuteticos metabolicamente descompensados RGO Porto Alegre v50 p23-29 2002 SANTOS SC et al Conduta Periodontal em Pacientes com Diabetes mellitus Periodontia16(4)79-84 dez 2006 SOUZA RR et al O paciente odontoloacutegico portador de diabetes mellitus Pesq Bras Odontopediatr Clin Integr Joatildeo Pessoa v3 p71-77 2003 TAKEDA S A organizaccedilatildeo de Serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede In DUNCAM B et al Medicina Ambulatorial Condutas de Atenccedilatildeo Primaacuteria Baseadas em Evidecircncia 3ordf ed Porto Alegre Artmed 2004 TOacuteFOLI GR et al Tratamento odontoloacutegico em pacientes com diabetes mellitus R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v59 p306-310 2005 VASCONCELOS L et al Influecircncia do diabetes melito na reparaccedilatildeo oacutessea revisatildeo de literatura R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v58 p339-342 2004
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YAO CM Relaccedilatildeo de Pacientes Diabeacuteticos e Doenccedilas Periodontais Obtido via Internet pelo Site httpwwwclebercombrdiabetep 2004 XAVIER ACV et al Condiccedilatildeo Periodontal de Crianccedilas e Adolescentes com Diabetes melito Tipo 1 Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol53 no3 Satildeo Paulo Abril - 2009 WEHBA C RODRIGUES AS SOARES FP Diabetes e doenccedila periodontal uma relaccedilatildeo bidirecional In BRUNNETTE CM Periodontia meacutedica uma abordagem integrada Satildeo Paulo SENAC 2004 p173-195
28
Na maioria das cidades brasileiras jaacute ocorre uma atenccedilatildeo ao paciente
diabeacutetico entrelaccedilada agrave unidade de sauacutede da famiacutelia O PSF eacute a estrateacutegia utilizada
para organizar a assistecircncia a este grupo A equipe de sauacutede da famiacutelia dentro das
orientaccedilotildees deste Programa deve desenvolver accedilotildees com a finalidade de garantir
atenccedilatildeo integral ao portador da doenccedila utilizando-se para tanto de normas e
protocolos para o seu acompanhamento (TAKEDA 2004)
Dentro deste contexto e considerando esta inter-relaccedilatildeo Diabetes
Periodontite a atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de
protocolos que visem o atendimento de diabeacuteticos Haacute algumas situaccedilotildees de acordo
com Barcellos (2000) que devem ser levadas em consideraccedilatildeo para um oacutetimo
atendimento ao diabeacutetico como
a) Quando jaacute houve o diagnoacutestico de apresentaccedilatildeo pelo paciente de Diabete
na unidade baacutesica de sauacutede ndash o mesmo deveraacute ser encaminhado pelo meacutedico ou
enfermeiro ao atendimento odontoloacutegico para o diagnoacutestico e quando possiacutevel o
tratamento das condiccedilotildees bucais
b) A avaliaccedilatildeo do prontuaacuterio meacutedico disponiacutevel na unidade daraacute ao Cirurgiatildeo-
Dentista o indiacutecio para esta classificaccedilatildeo e o tipo de procedimento a que o paciente
pode ser submetido
- Pacientes de baixo risco Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico com
atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico que consiste em extraccedilotildees simples gengivoplastia extraccedilotildees
muacuteltiplas cirurgia com retalho extraccedilatildeo de dente incluso apicectomia
- Pacientes de risco moderado Pode ser utilizado o tratamento natildeo-ciruacutergico
com atenccedilatildeo para orientaccedilotildees gerais aplicadas para todos os pacientes diabeacuteticos
exameradiografias instruccedilotildees sobre higiene bucal restauraccedilotildees profilaxia
supragengival raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia ou o
tratamento ciruacutergico consistindo em extraccedilotildees simples e gengivoplastia que devem
ser realizadas apoacutes ajuste na dosagem de insulina em comum acordo com o
29
meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
31
Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
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REFEREcircNCIAS ALBERTI S Citologia esfoliativa da mucosa bucal em pacientes diabeacuteticos tipo II morfologia e citomorfometria 2002 Dissertaccedilotildees (Mestrado) - Faculdade de Odontologia Universidade de Satildeo Paulo Bauru 2002
ALVES C et al Mecanismos Patogecircnicos da Doenccedila Periodontal Associada ao Diabetes mellitus Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol51 no7 Satildeo Paulo Out - 2007 AMARAL FMF RAMOS PGA FERREIRA SRG Estudo da frequumlecircncia de caacuteries e fatores associados no diabetes mellitus tipo 1 Arq Bras Endocrinol Metab Rio de Janeiro v50 p515-522 2006 ANDRADE M M Introduccedilatildeo agrave metodologia do trabalho cientiacutefico 4ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas cap 3 p 39-42 1999 ANTUNES SF et al Diabetes mellitus e a doenccedila periodontal R Odonto Ciecircnc Porto Alegre v18 n40 p107-111 2003
BARCELLOS IF et al Conduta Odontoloacutegica em paciente diabeacutetico RBO 2000 57 (6)407-410 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede O Desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede avanccedilos desafios e reafirmaccedilatildeo dos seus princiacutepios e diretrizes Ministeacuterio da Sauacutede Conselho Nacional de Sauacutede ndash 2ordf ed Atual ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2003 COSTA CC Estudo das manifestaccedilotildees bucais em crianccedilas com diabetes e suas variaacuteveis de correlaccedilatildeo Arq Bras Endocrinol Metab jun 2004 vol 48 n 3 p 374-378
DRUMOND-SANTANA T et al Impacto da Doenccedila Periodontal na Qualidade de Vida de Indiviacuteduos Diabeacuteticos Dentados Cadernos de Sauacutede Puacuteblica vol23 no3 Rio de Janeiro Mar ndash2007 GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2007 GREGHI SLA et al Relaccedilatildeo entre diabetes mellitus e doenccedila periodontal R APCD Satildeo Paulo v56 p265-269 2002 HORLIANA ACRT et al Integraccedilatildeo entre o cirurgiatildeo-dentista e o meacutedico no atendimento dos diabeacuteticos R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v59 p 367 2005
LAUDA PA SILVEIRA BL GUIMARAtildeES MB Manejo Odontoloacutegico do paciente diabeacutetico JBC Jornal Brasileiro de Odontologia Cliacutenica 1998 2 (9) 81-87
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MACHADO M F A S et al Integralidade formaccedilatildeo de sauacutede educaccedilatildeo em sauacutede e as propostas do SUS - uma revisatildeo conceitual Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v12 n2 p335-342 2007 MARCONI M de A LAKATOS E M Fundamentos de metodologia cientiacutefica 4ordf ediccedilatildeo revista e ampliada Satildeo Paulo Atlas 2001 p 186-187 MARINS D M Exerciacutecio Fiacutesico no controle da Diabetes Mellitus Guarulhos SP Phorte 2000
MEDINA M G et al Uso de modelos teoacutericos na avaliaccedilatildeo em sauacutede aspectos conceituais e operacionais In In HARTZ Z M A VIEIRA-DA-SILVA L M (orgrsquos) Avaliaccedilatildeo em sauacutede dos modelos teoacutericos agrave praacutetica na avaliaccedilatildeo de programas e sistemas de sauacutede Salvador EDUFBA Rio de Janeiro FIOCRUZ 2005 MELGACcedilO CA Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal revisatildeo da literatura JBE 2002 3 (9)100-104
MINAYO M CS O desafio do conhecimento Pesquisa qualitativa em sauacutede Satildeo Paulo HUCITEC 2004
MISTRO FZ et al Diabetes mellitus revisatildeo e consideraccedilotildees no tratamento odontoloacutegico R Paul Odontol Satildeo Paulo v25 p15-18 2003 NEVILLE BW et al Manifestaccedilotildees orais e doenccedilas sistecircmicas In ________ Patologia oral e maxilofacial 2ordf ediccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 NOVAES Jr AB et al Inter-Relaccedilatildeo Doenccedila Periodontal e Diabetes mellitus Periodontia17(02)39-44 junho 2007 QUEIROZ CM et al Avaliaccedilatildeo da Condiccedilatildeo Periodontal no Idoso Rev Bras Cir Cabeccedila Pescoccedilo vol 37 nordm 3 julho agosto setembro 2008 SANTANA D et al Manifestaccedilotildees orais em diabeacuteticos metabolicamente descompensados RGO Porto Alegre v50 p23-29 2002 SANTOS SC et al Conduta Periodontal em Pacientes com Diabetes mellitus Periodontia16(4)79-84 dez 2006 SOUZA RR et al O paciente odontoloacutegico portador de diabetes mellitus Pesq Bras Odontopediatr Clin Integr Joatildeo Pessoa v3 p71-77 2003 TAKEDA S A organizaccedilatildeo de Serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede In DUNCAM B et al Medicina Ambulatorial Condutas de Atenccedilatildeo Primaacuteria Baseadas em Evidecircncia 3ordf ed Porto Alegre Artmed 2004 TOacuteFOLI GR et al Tratamento odontoloacutegico em pacientes com diabetes mellitus R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v59 p306-310 2005 VASCONCELOS L et al Influecircncia do diabetes melito na reparaccedilatildeo oacutessea revisatildeo de literatura R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v58 p339-342 2004
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YAO CM Relaccedilatildeo de Pacientes Diabeacuteticos e Doenccedilas Periodontais Obtido via Internet pelo Site httpwwwclebercombrdiabetep 2004 XAVIER ACV et al Condiccedilatildeo Periodontal de Crianccedilas e Adolescentes com Diabetes melito Tipo 1 Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol53 no3 Satildeo Paulo Abril - 2009 WEHBA C RODRIGUES AS SOARES FP Diabetes e doenccedila periodontal uma relaccedilatildeo bidirecional In BRUNNETTE CM Periodontia meacutedica uma abordagem integrada Satildeo Paulo SENAC 2004 p173-195
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meacutedico da unidade Para os demais procedimentos deve ser considerada a
hospitalizaccedilatildeo do paciente
- Pacientes de alto risco Neste caso somente poderatildeo ser realizados
exameradiografias e instruccedilotildees sobre higiene bucal Os outros procedimentos
devem ser adiados ateacute rigoroso controle do estado metaboacutelico e das infecccedilotildees
bucais Em todos os casos o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente
diabeacutetico Quando possiacutevel conveacutem fazer consultas de curta duraccedilatildeo considerando-
se ainda a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas alternativas de sedaccedilatildeo O paciente deve ter sua
consulta marcada para o meio da manhatilde devendo ser instruiacutedo para alimentar-se
normalmente no iniacutecio do dia ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia
durante o procedimento dentaacuterio
No caso de natildeo identificaccedilatildeo do paciente como portador da doenccedila o
cirurgiatildeo-dentista deve atentar-se aos sinais e sintomas tiacutepicos para detectar
previamente o Diabetes devendo encaminhar o paciente ao meacutedico da unidade
para uma avaliaccedilatildeo mais acurada antes de ser iniciado o tratamento dentaacuterio
(BARCELLOS 2000)
30
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
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Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
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mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
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para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
REFEREcircNCIAS ALBERTI S Citologia esfoliativa da mucosa bucal em pacientes diabeacuteticos tipo II morfologia e citomorfometria 2002 Dissertaccedilotildees (Mestrado) - Faculdade de Odontologia Universidade de Satildeo Paulo Bauru 2002
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BARCELLOS IF et al Conduta Odontoloacutegica em paciente diabeacutetico RBO 2000 57 (6)407-410 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede O Desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede avanccedilos desafios e reafirmaccedilatildeo dos seus princiacutepios e diretrizes Ministeacuterio da Sauacutede Conselho Nacional de Sauacutede ndash 2ordf ed Atual ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2003 COSTA CC Estudo das manifestaccedilotildees bucais em crianccedilas com diabetes e suas variaacuteveis de correlaccedilatildeo Arq Bras Endocrinol Metab jun 2004 vol 48 n 3 p 374-378
DRUMOND-SANTANA T et al Impacto da Doenccedila Periodontal na Qualidade de Vida de Indiviacuteduos Diabeacuteticos Dentados Cadernos de Sauacutede Puacuteblica vol23 no3 Rio de Janeiro Mar ndash2007 GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2007 GREGHI SLA et al Relaccedilatildeo entre diabetes mellitus e doenccedila periodontal R APCD Satildeo Paulo v56 p265-269 2002 HORLIANA ACRT et al Integraccedilatildeo entre o cirurgiatildeo-dentista e o meacutedico no atendimento dos diabeacuteticos R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v59 p 367 2005
LAUDA PA SILVEIRA BL GUIMARAtildeES MB Manejo Odontoloacutegico do paciente diabeacutetico JBC Jornal Brasileiro de Odontologia Cliacutenica 1998 2 (9) 81-87
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MACHADO M F A S et al Integralidade formaccedilatildeo de sauacutede educaccedilatildeo em sauacutede e as propostas do SUS - uma revisatildeo conceitual Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v12 n2 p335-342 2007 MARCONI M de A LAKATOS E M Fundamentos de metodologia cientiacutefica 4ordf ediccedilatildeo revista e ampliada Satildeo Paulo Atlas 2001 p 186-187 MARINS D M Exerciacutecio Fiacutesico no controle da Diabetes Mellitus Guarulhos SP Phorte 2000
MEDINA M G et al Uso de modelos teoacutericos na avaliaccedilatildeo em sauacutede aspectos conceituais e operacionais In In HARTZ Z M A VIEIRA-DA-SILVA L M (orgrsquos) Avaliaccedilatildeo em sauacutede dos modelos teoacutericos agrave praacutetica na avaliaccedilatildeo de programas e sistemas de sauacutede Salvador EDUFBA Rio de Janeiro FIOCRUZ 2005 MELGACcedilO CA Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal revisatildeo da literatura JBE 2002 3 (9)100-104
MINAYO M CS O desafio do conhecimento Pesquisa qualitativa em sauacutede Satildeo Paulo HUCITEC 2004
MISTRO FZ et al Diabetes mellitus revisatildeo e consideraccedilotildees no tratamento odontoloacutegico R Paul Odontol Satildeo Paulo v25 p15-18 2003 NEVILLE BW et al Manifestaccedilotildees orais e doenccedilas sistecircmicas In ________ Patologia oral e maxilofacial 2ordf ediccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 NOVAES Jr AB et al Inter-Relaccedilatildeo Doenccedila Periodontal e Diabetes mellitus Periodontia17(02)39-44 junho 2007 QUEIROZ CM et al Avaliaccedilatildeo da Condiccedilatildeo Periodontal no Idoso Rev Bras Cir Cabeccedila Pescoccedilo vol 37 nordm 3 julho agosto setembro 2008 SANTANA D et al Manifestaccedilotildees orais em diabeacuteticos metabolicamente descompensados RGO Porto Alegre v50 p23-29 2002 SANTOS SC et al Conduta Periodontal em Pacientes com Diabetes mellitus Periodontia16(4)79-84 dez 2006 SOUZA RR et al O paciente odontoloacutegico portador de diabetes mellitus Pesq Bras Odontopediatr Clin Integr Joatildeo Pessoa v3 p71-77 2003 TAKEDA S A organizaccedilatildeo de Serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede In DUNCAM B et al Medicina Ambulatorial Condutas de Atenccedilatildeo Primaacuteria Baseadas em Evidecircncia 3ordf ed Porto Alegre Artmed 2004 TOacuteFOLI GR et al Tratamento odontoloacutegico em pacientes com diabetes mellitus R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v59 p306-310 2005 VASCONCELOS L et al Influecircncia do diabetes melito na reparaccedilatildeo oacutessea revisatildeo de literatura R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v58 p339-342 2004
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YAO CM Relaccedilatildeo de Pacientes Diabeacuteticos e Doenccedilas Periodontais Obtido via Internet pelo Site httpwwwclebercombrdiabetep 2004 XAVIER ACV et al Condiccedilatildeo Periodontal de Crianccedilas e Adolescentes com Diabetes melito Tipo 1 Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol53 no3 Satildeo Paulo Abril - 2009 WEHBA C RODRIGUES AS SOARES FP Diabetes e doenccedila periodontal uma relaccedilatildeo bidirecional In BRUNNETTE CM Periodontia meacutedica uma abordagem integrada Satildeo Paulo SENAC 2004 p173-195
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5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
A DM eacute uma patologia que vem se destacando pelo seu alto iacutendice de
incidecircncia no mundo inclusive no Brasil sendo que a maior parte delas ignora sua
condiccedilatildeo e portanto natildeo recebe qualquer tipo de cuidado ou tratamento O nuacutemero
cresce a cada ano A Sociedade Brasileira de Diabetes informa que a prevalecircncia do
Diabetes Mellitus entre a populaccedilatildeo de 30 a 69 anos de nove capitais brasileiras
(Brasiacutelia Recife Fortaleza Beleacutem Rio de Janeiro Salvador Joatildeo Pessoa Porto
Alegre e Satildeo Paulo) eacute de 76 Eacute considerada a doenccedila endoacutecrina metaboacutelica mais
comum estimativas epidemioloacutegicas indicam um aumento ainda maior destes
iacutendices para proacutexima deacutecada Isso se deve principalmente a existecircncia de poucos
programas de educaccedilatildeo e de capacitaccedilatildeo profissional em diabetes e de recursos
escassos para a prevenccedilatildeo e controle da moleacutestia (ANTUNES et al 2003)
De acordo com a literatura consultada durante a pesquisa estima-se que
atualmente em todo mundo pelo menos 171 milhotildees de pessoas possui diabetes
Este quadro deve dobrar em 2030 Nos paiacuteses em desenvolvimento o nuacutemero de
pessoas com diabetes deveraacute aumentar em torno de 150 nos proacuteximos 25 anos O
aumento global de diabetes ocorreraacute devido ao envelhecimento da populaccedilatildeo e ao
crescimento populacional No que se refere agrave idade pode-se verificar uma maior
prevalecircncia de DM (7805) na faixa etaacuteria de 35 a 64 anos
A evoluccedilatildeo da doenccedila ocasiona em decorrecircncia de maus haacutebitos que implica
num aumento de problemas como obesidade dietas pouco saudaacuteveis e estilos de
vida sedentaacuterios Nos paiacuteses desenvolvidos a maioria das pessoas com diabetes
estaacute com idade superior a 64 anos (aposentados) Apesar da crescente informaccedilatildeo
e divulgaccedilatildeo a respeito dos males decorrentes do DM percebe-se que a metade dos
pacientes desconhece o diagnoacutestico e frac14 dos reconhecidamente portadores de DM
natildeo faz qualquer tipo de tratamento Poreacutem esta incidecircncia ainda eacute maior nos
paiacuteses desenvolvidos devido agrave modificaccedilatildeo nos haacutebitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos (GREGHI et al 2002)
Leon (1991 apud MARINS 2000) tambeacutem concorda com essa afirmaccedilatildeo ao
enfatizar como principal causa do diabetes fatores como hereditariedade obesidade
efeitos da dieta sedentarismo stress idade avanccedilada faacutermacos
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Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
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mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
REFEREcircNCIAS ALBERTI S Citologia esfoliativa da mucosa bucal em pacientes diabeacuteticos tipo II morfologia e citomorfometria 2002 Dissertaccedilotildees (Mestrado) - Faculdade de Odontologia Universidade de Satildeo Paulo Bauru 2002
ALVES C et al Mecanismos Patogecircnicos da Doenccedila Periodontal Associada ao Diabetes mellitus Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol51 no7 Satildeo Paulo Out - 2007 AMARAL FMF RAMOS PGA FERREIRA SRG Estudo da frequumlecircncia de caacuteries e fatores associados no diabetes mellitus tipo 1 Arq Bras Endocrinol Metab Rio de Janeiro v50 p515-522 2006 ANDRADE M M Introduccedilatildeo agrave metodologia do trabalho cientiacutefico 4ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas cap 3 p 39-42 1999 ANTUNES SF et al Diabetes mellitus e a doenccedila periodontal R Odonto Ciecircnc Porto Alegre v18 n40 p107-111 2003
BARCELLOS IF et al Conduta Odontoloacutegica em paciente diabeacutetico RBO 2000 57 (6)407-410 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede O Desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede avanccedilos desafios e reafirmaccedilatildeo dos seus princiacutepios e diretrizes Ministeacuterio da Sauacutede Conselho Nacional de Sauacutede ndash 2ordf ed Atual ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2003 COSTA CC Estudo das manifestaccedilotildees bucais em crianccedilas com diabetes e suas variaacuteveis de correlaccedilatildeo Arq Bras Endocrinol Metab jun 2004 vol 48 n 3 p 374-378
DRUMOND-SANTANA T et al Impacto da Doenccedila Periodontal na Qualidade de Vida de Indiviacuteduos Diabeacuteticos Dentados Cadernos de Sauacutede Puacuteblica vol23 no3 Rio de Janeiro Mar ndash2007 GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2007 GREGHI SLA et al Relaccedilatildeo entre diabetes mellitus e doenccedila periodontal R APCD Satildeo Paulo v56 p265-269 2002 HORLIANA ACRT et al Integraccedilatildeo entre o cirurgiatildeo-dentista e o meacutedico no atendimento dos diabeacuteticos R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v59 p 367 2005
LAUDA PA SILVEIRA BL GUIMARAtildeES MB Manejo Odontoloacutegico do paciente diabeacutetico JBC Jornal Brasileiro de Odontologia Cliacutenica 1998 2 (9) 81-87
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MACHADO M F A S et al Integralidade formaccedilatildeo de sauacutede educaccedilatildeo em sauacutede e as propostas do SUS - uma revisatildeo conceitual Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v12 n2 p335-342 2007 MARCONI M de A LAKATOS E M Fundamentos de metodologia cientiacutefica 4ordf ediccedilatildeo revista e ampliada Satildeo Paulo Atlas 2001 p 186-187 MARINS D M Exerciacutecio Fiacutesico no controle da Diabetes Mellitus Guarulhos SP Phorte 2000
MEDINA M G et al Uso de modelos teoacutericos na avaliaccedilatildeo em sauacutede aspectos conceituais e operacionais In In HARTZ Z M A VIEIRA-DA-SILVA L M (orgrsquos) Avaliaccedilatildeo em sauacutede dos modelos teoacutericos agrave praacutetica na avaliaccedilatildeo de programas e sistemas de sauacutede Salvador EDUFBA Rio de Janeiro FIOCRUZ 2005 MELGACcedilO CA Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal revisatildeo da literatura JBE 2002 3 (9)100-104
MINAYO M CS O desafio do conhecimento Pesquisa qualitativa em sauacutede Satildeo Paulo HUCITEC 2004
MISTRO FZ et al Diabetes mellitus revisatildeo e consideraccedilotildees no tratamento odontoloacutegico R Paul Odontol Satildeo Paulo v25 p15-18 2003 NEVILLE BW et al Manifestaccedilotildees orais e doenccedilas sistecircmicas In ________ Patologia oral e maxilofacial 2ordf ediccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 NOVAES Jr AB et al Inter-Relaccedilatildeo Doenccedila Periodontal e Diabetes mellitus Periodontia17(02)39-44 junho 2007 QUEIROZ CM et al Avaliaccedilatildeo da Condiccedilatildeo Periodontal no Idoso Rev Bras Cir Cabeccedila Pescoccedilo vol 37 nordm 3 julho agosto setembro 2008 SANTANA D et al Manifestaccedilotildees orais em diabeacuteticos metabolicamente descompensados RGO Porto Alegre v50 p23-29 2002 SANTOS SC et al Conduta Periodontal em Pacientes com Diabetes mellitus Periodontia16(4)79-84 dez 2006 SOUZA RR et al O paciente odontoloacutegico portador de diabetes mellitus Pesq Bras Odontopediatr Clin Integr Joatildeo Pessoa v3 p71-77 2003 TAKEDA S A organizaccedilatildeo de Serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede In DUNCAM B et al Medicina Ambulatorial Condutas de Atenccedilatildeo Primaacuteria Baseadas em Evidecircncia 3ordf ed Porto Alegre Artmed 2004 TOacuteFOLI GR et al Tratamento odontoloacutegico em pacientes com diabetes mellitus R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v59 p306-310 2005 VASCONCELOS L et al Influecircncia do diabetes melito na reparaccedilatildeo oacutessea revisatildeo de literatura R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v58 p339-342 2004
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YAO CM Relaccedilatildeo de Pacientes Diabeacuteticos e Doenccedilas Periodontais Obtido via Internet pelo Site httpwwwclebercombrdiabetep 2004 XAVIER ACV et al Condiccedilatildeo Periodontal de Crianccedilas e Adolescentes com Diabetes melito Tipo 1 Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol53 no3 Satildeo Paulo Abril - 2009 WEHBA C RODRIGUES AS SOARES FP Diabetes e doenccedila periodontal uma relaccedilatildeo bidirecional In BRUNNETTE CM Periodontia meacutedica uma abordagem integrada Satildeo Paulo SENAC 2004 p173-195
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Na maioria das vezes os pacientes mal controlados satildeo aqueles que natildeo
fazem o seguimento correto do seu tratamento que natildeo se preocupam com a sauacutede
de forma geral reflexo muitas vezes da natildeo aceitaccedilatildeo de sua proacutepria doenccedila O
bom controle metaboacutelico eacute necessaacuterio para minimizar ou pelo menos postergar o
aparecimento das complicaccedilotildees sistecircmicas e infecccedilotildees
Antunes et al (2003) reafirmam isso ao enfatizar o papel do controle
metaboacutelico na promoccedilatildeo da qualidade de vida do diabeacutetico para os autores o
controle metaboacutelico que se pretende atingir no tratamento do diabetes assenta em
trecircs princiacutepios fundamentais exerciacutecio fiacutesico controle do peso alimentaccedilatildeo
saudaacutevel A que se associa o tratamento com medicamentos e insulina quando com
aqueles fatores natildeo se consegue o controle das glicemias
Visualiza-se poreacutem uma incidecircncia maior de algumas infecccedilotildees em
pacientes que apresentam DM com curso menos favoraacutevel para algumas delas Haacute
tambeacutem tipos de infecccedilatildeo quase exclusivas do paciente com DM
Experimentalmente observa-se depressatildeo da atividade dos neutroacutefilos menor
eficiecircncia da imunidade celular alteraccedilotildees dos sistemas antioxidantes e menor
produccedilatildeo de interleucinas (ALVES et al 2002)
De acordo com Antunes et al (2003) logo apoacutes uma intensa revisatildeo da
literatura relataram uma iacutentima associaccedilatildeo do DM com as vaacuterias condiccedilotildees bucais
hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte alteraccedilotildees no fluxo salivar e constituintes
da saliva levando a diminuiccedilatildeo do fluxo (xerostomia) aumento da acidez e da
viscosidade (fatores de risco para caacuterie) aumento da incidecircncia de infecccedilotildees bucais
queimaccedilatildeo na boca glossodiacutenia ardor na liacutengua eritema distuacuterbios de gustaccedilatildeo
alteraccedilotildees na cicatrizaccedilatildeo de feridas e aumento na prevalecircncia e gravidade da
doenccedila periodontal O maior conteuacutedo de glicose e caacutelcio na saliva favorece o
aumento na quantidade de caacutelculos e fatores irritantes nos tecidos
Alberti (2002) tambeacutem ressalta as relaccedilotildees entre a doenccedila periodontal e o
diabetes Segundo a autora natildeo somente as pessoas com diabetes satildeo suscetiacuteveis
agraves doenccedilas gengivais mas esta pode ter o potencial de afetar o controle glicecircmico
no sangue e contribuir para a progressatildeo do diabetes A autora salienta ainda que
pessoas com diabetes tecircm alto risco de adquirirem problemas bucais tais como
gengivite (um estaacutegio inicial de doenccedila gengival) e periodontite (doenccedila gengival
avanccedilada com perdas oacutesseas) Para a autora pessoas com diabetes tecircm um risco
aumentado para doenccedilas gengivais avanccediladas porque os diabeacuteticos satildeo geralmente
32
mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
REFEREcircNCIAS ALBERTI S Citologia esfoliativa da mucosa bucal em pacientes diabeacuteticos tipo II morfologia e citomorfometria 2002 Dissertaccedilotildees (Mestrado) - Faculdade de Odontologia Universidade de Satildeo Paulo Bauru 2002
ALVES C et al Mecanismos Patogecircnicos da Doenccedila Periodontal Associada ao Diabetes mellitus Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol51 no7 Satildeo Paulo Out - 2007 AMARAL FMF RAMOS PGA FERREIRA SRG Estudo da frequumlecircncia de caacuteries e fatores associados no diabetes mellitus tipo 1 Arq Bras Endocrinol Metab Rio de Janeiro v50 p515-522 2006 ANDRADE M M Introduccedilatildeo agrave metodologia do trabalho cientiacutefico 4ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas cap 3 p 39-42 1999 ANTUNES SF et al Diabetes mellitus e a doenccedila periodontal R Odonto Ciecircnc Porto Alegre v18 n40 p107-111 2003
BARCELLOS IF et al Conduta Odontoloacutegica em paciente diabeacutetico RBO 2000 57 (6)407-410 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede O Desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede avanccedilos desafios e reafirmaccedilatildeo dos seus princiacutepios e diretrizes Ministeacuterio da Sauacutede Conselho Nacional de Sauacutede ndash 2ordf ed Atual ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2003 COSTA CC Estudo das manifestaccedilotildees bucais em crianccedilas com diabetes e suas variaacuteveis de correlaccedilatildeo Arq Bras Endocrinol Metab jun 2004 vol 48 n 3 p 374-378
DRUMOND-SANTANA T et al Impacto da Doenccedila Periodontal na Qualidade de Vida de Indiviacuteduos Diabeacuteticos Dentados Cadernos de Sauacutede Puacuteblica vol23 no3 Rio de Janeiro Mar ndash2007 GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2007 GREGHI SLA et al Relaccedilatildeo entre diabetes mellitus e doenccedila periodontal R APCD Satildeo Paulo v56 p265-269 2002 HORLIANA ACRT et al Integraccedilatildeo entre o cirurgiatildeo-dentista e o meacutedico no atendimento dos diabeacuteticos R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v59 p 367 2005
LAUDA PA SILVEIRA BL GUIMARAtildeES MB Manejo Odontoloacutegico do paciente diabeacutetico JBC Jornal Brasileiro de Odontologia Cliacutenica 1998 2 (9) 81-87
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MACHADO M F A S et al Integralidade formaccedilatildeo de sauacutede educaccedilatildeo em sauacutede e as propostas do SUS - uma revisatildeo conceitual Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v12 n2 p335-342 2007 MARCONI M de A LAKATOS E M Fundamentos de metodologia cientiacutefica 4ordf ediccedilatildeo revista e ampliada Satildeo Paulo Atlas 2001 p 186-187 MARINS D M Exerciacutecio Fiacutesico no controle da Diabetes Mellitus Guarulhos SP Phorte 2000
MEDINA M G et al Uso de modelos teoacutericos na avaliaccedilatildeo em sauacutede aspectos conceituais e operacionais In In HARTZ Z M A VIEIRA-DA-SILVA L M (orgrsquos) Avaliaccedilatildeo em sauacutede dos modelos teoacutericos agrave praacutetica na avaliaccedilatildeo de programas e sistemas de sauacutede Salvador EDUFBA Rio de Janeiro FIOCRUZ 2005 MELGACcedilO CA Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal revisatildeo da literatura JBE 2002 3 (9)100-104
MINAYO M CS O desafio do conhecimento Pesquisa qualitativa em sauacutede Satildeo Paulo HUCITEC 2004
MISTRO FZ et al Diabetes mellitus revisatildeo e consideraccedilotildees no tratamento odontoloacutegico R Paul Odontol Satildeo Paulo v25 p15-18 2003 NEVILLE BW et al Manifestaccedilotildees orais e doenccedilas sistecircmicas In ________ Patologia oral e maxilofacial 2ordf ediccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 NOVAES Jr AB et al Inter-Relaccedilatildeo Doenccedila Periodontal e Diabetes mellitus Periodontia17(02)39-44 junho 2007 QUEIROZ CM et al Avaliaccedilatildeo da Condiccedilatildeo Periodontal no Idoso Rev Bras Cir Cabeccedila Pescoccedilo vol 37 nordm 3 julho agosto setembro 2008 SANTANA D et al Manifestaccedilotildees orais em diabeacuteticos metabolicamente descompensados RGO Porto Alegre v50 p23-29 2002 SANTOS SC et al Conduta Periodontal em Pacientes com Diabetes mellitus Periodontia16(4)79-84 dez 2006 SOUZA RR et al O paciente odontoloacutegico portador de diabetes mellitus Pesq Bras Odontopediatr Clin Integr Joatildeo Pessoa v3 p71-77 2003 TAKEDA S A organizaccedilatildeo de Serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede In DUNCAM B et al Medicina Ambulatorial Condutas de Atenccedilatildeo Primaacuteria Baseadas em Evidecircncia 3ordf ed Porto Alegre Artmed 2004 TOacuteFOLI GR et al Tratamento odontoloacutegico em pacientes com diabetes mellitus R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v59 p306-310 2005 VASCONCELOS L et al Influecircncia do diabetes melito na reparaccedilatildeo oacutessea revisatildeo de literatura R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v58 p339-342 2004
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YAO CM Relaccedilatildeo de Pacientes Diabeacuteticos e Doenccedilas Periodontais Obtido via Internet pelo Site httpwwwclebercombrdiabetep 2004 XAVIER ACV et al Condiccedilatildeo Periodontal de Crianccedilas e Adolescentes com Diabetes melito Tipo 1 Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol53 no3 Satildeo Paulo Abril - 2009 WEHBA C RODRIGUES AS SOARES FP Diabetes e doenccedila periodontal uma relaccedilatildeo bidirecional In BRUNNETTE CM Periodontia meacutedica uma abordagem integrada Satildeo Paulo SENAC 2004 p173-195
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mais suscetiacuteveis agraves infecccedilotildees bacterianas e tecircm uma diminuiccedilatildeo na capacidade de
combater as bacteacuterias que invadem o tecido gengival
De acordo com o discutido durante a revisatildeo de literatura e na opiniatildeo de
Alves et al (2007) a maioria dos diabeacuteticos desconhece a existecircncia de que haacute uma
relaccedilatildeo de causa e efeito entre o diabetes e a doenccedila periodontal e vice-versa A
doenccedila periodontal eacute a manifestaccedilatildeo odontoloacutegica mais comum estando presente
em 75 destes pacientes diabeacuteticos Aleacutem disso emergecircncias como a hipoglicemia
e a cetoacidose metaboacutelica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um Diabetes Mellitus natildeo
diagnosticado
Misto et al (2003) tambeacutem concordam com essa afirmativa ao ressaltar que
existem vaacuterios mecanismos estatildeo envolvidos na fisiopatologia da doenccedila periodontal
associada ao diabetes produccedilatildeo de produtos de glicosilaccedilatildeo avanccedilada deficiente
resposta imune heranccedila de determinados polimorfismos geneacuteticos alteraccedilotildees dos
vasos sanguiacuteneos tecido conjuntivo e composiccedilatildeo salivar Na fase inicial
predominam a gengivite e periodontite Se natildeo detectados precocemente esses
problemas podem evoluir para doenccedila periodontal avanccedilada Puberdade maior
duraccedilatildeo da doenccedila mau controle metaboacutelico e higiene bucal inadequada satildeo fatores
que contribuem para progressatildeo e agressividade da DP
O principal exame utilizado no controle do Diabetes Mellitus eacute a hemoglobina
glicada (HbA1c) tambeacutem denominada de hemoglobina glicada ou glico-
hemoglobina Ocorre a uniatildeo da glicose agrave hemoglobina no sangue formando a
hemoglobina glicada Esta ligaccedilatildeo dura aproximadamente 08 semanas Assim a
determinaccedilatildeo desta eacute uacutetil pois reflete diretamente a concentraccedilatildeo meacutedia de glicose
na qual os gloacutebulos vermelhos foram expostos durante a sua permanecircncia no
sangue Este exame expressa o grau de controle de um periacuteodo de tempo e natildeo
somente um determinado momento como a glicemia Devendo ser repetido a cada
04 meses em pacientes compensados e a cada 03 meses nos pacientes mal
controlados (YAO 2004)
No entanto a realizaccedilatildeo desta mediccedilatildeo do iacutendice glicecircmico dos pacientes
pode ser efetuada no consultoacuterio odontoloacutegico previamente ao tratamento
odontoloacutegico poreacutem a anaacutelise da hemoglobina glicada necessariamente eacute feita em
laboratoacuterios cliacutenicos Muitas vezes os pacientes natildeo possuem condiccedilatildeo econocircmica
33
para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
34
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
35
REFEREcircNCIAS ALBERTI S Citologia esfoliativa da mucosa bucal em pacientes diabeacuteticos tipo II morfologia e citomorfometria 2002 Dissertaccedilotildees (Mestrado) - Faculdade de Odontologia Universidade de Satildeo Paulo Bauru 2002
ALVES C et al Mecanismos Patogecircnicos da Doenccedila Periodontal Associada ao Diabetes mellitus Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol51 no7 Satildeo Paulo Out - 2007 AMARAL FMF RAMOS PGA FERREIRA SRG Estudo da frequumlecircncia de caacuteries e fatores associados no diabetes mellitus tipo 1 Arq Bras Endocrinol Metab Rio de Janeiro v50 p515-522 2006 ANDRADE M M Introduccedilatildeo agrave metodologia do trabalho cientiacutefico 4ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas cap 3 p 39-42 1999 ANTUNES SF et al Diabetes mellitus e a doenccedila periodontal R Odonto Ciecircnc Porto Alegre v18 n40 p107-111 2003
BARCELLOS IF et al Conduta Odontoloacutegica em paciente diabeacutetico RBO 2000 57 (6)407-410 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede O Desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede avanccedilos desafios e reafirmaccedilatildeo dos seus princiacutepios e diretrizes Ministeacuterio da Sauacutede Conselho Nacional de Sauacutede ndash 2ordf ed Atual ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2003 COSTA CC Estudo das manifestaccedilotildees bucais em crianccedilas com diabetes e suas variaacuteveis de correlaccedilatildeo Arq Bras Endocrinol Metab jun 2004 vol 48 n 3 p 374-378
DRUMOND-SANTANA T et al Impacto da Doenccedila Periodontal na Qualidade de Vida de Indiviacuteduos Diabeacuteticos Dentados Cadernos de Sauacutede Puacuteblica vol23 no3 Rio de Janeiro Mar ndash2007 GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2007 GREGHI SLA et al Relaccedilatildeo entre diabetes mellitus e doenccedila periodontal R APCD Satildeo Paulo v56 p265-269 2002 HORLIANA ACRT et al Integraccedilatildeo entre o cirurgiatildeo-dentista e o meacutedico no atendimento dos diabeacuteticos R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v59 p 367 2005
LAUDA PA SILVEIRA BL GUIMARAtildeES MB Manejo Odontoloacutegico do paciente diabeacutetico JBC Jornal Brasileiro de Odontologia Cliacutenica 1998 2 (9) 81-87
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MACHADO M F A S et al Integralidade formaccedilatildeo de sauacutede educaccedilatildeo em sauacutede e as propostas do SUS - uma revisatildeo conceitual Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v12 n2 p335-342 2007 MARCONI M de A LAKATOS E M Fundamentos de metodologia cientiacutefica 4ordf ediccedilatildeo revista e ampliada Satildeo Paulo Atlas 2001 p 186-187 MARINS D M Exerciacutecio Fiacutesico no controle da Diabetes Mellitus Guarulhos SP Phorte 2000
MEDINA M G et al Uso de modelos teoacutericos na avaliaccedilatildeo em sauacutede aspectos conceituais e operacionais In In HARTZ Z M A VIEIRA-DA-SILVA L M (orgrsquos) Avaliaccedilatildeo em sauacutede dos modelos teoacutericos agrave praacutetica na avaliaccedilatildeo de programas e sistemas de sauacutede Salvador EDUFBA Rio de Janeiro FIOCRUZ 2005 MELGACcedilO CA Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal revisatildeo da literatura JBE 2002 3 (9)100-104
MINAYO M CS O desafio do conhecimento Pesquisa qualitativa em sauacutede Satildeo Paulo HUCITEC 2004
MISTRO FZ et al Diabetes mellitus revisatildeo e consideraccedilotildees no tratamento odontoloacutegico R Paul Odontol Satildeo Paulo v25 p15-18 2003 NEVILLE BW et al Manifestaccedilotildees orais e doenccedilas sistecircmicas In ________ Patologia oral e maxilofacial 2ordf ediccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 NOVAES Jr AB et al Inter-Relaccedilatildeo Doenccedila Periodontal e Diabetes mellitus Periodontia17(02)39-44 junho 2007 QUEIROZ CM et al Avaliaccedilatildeo da Condiccedilatildeo Periodontal no Idoso Rev Bras Cir Cabeccedila Pescoccedilo vol 37 nordm 3 julho agosto setembro 2008 SANTANA D et al Manifestaccedilotildees orais em diabeacuteticos metabolicamente descompensados RGO Porto Alegre v50 p23-29 2002 SANTOS SC et al Conduta Periodontal em Pacientes com Diabetes mellitus Periodontia16(4)79-84 dez 2006 SOUZA RR et al O paciente odontoloacutegico portador de diabetes mellitus Pesq Bras Odontopediatr Clin Integr Joatildeo Pessoa v3 p71-77 2003 TAKEDA S A organizaccedilatildeo de Serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede In DUNCAM B et al Medicina Ambulatorial Condutas de Atenccedilatildeo Primaacuteria Baseadas em Evidecircncia 3ordf ed Porto Alegre Artmed 2004 TOacuteFOLI GR et al Tratamento odontoloacutegico em pacientes com diabetes mellitus R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v59 p306-310 2005 VASCONCELOS L et al Influecircncia do diabetes melito na reparaccedilatildeo oacutessea revisatildeo de literatura R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v58 p339-342 2004
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YAO CM Relaccedilatildeo de Pacientes Diabeacuteticos e Doenccedilas Periodontais Obtido via Internet pelo Site httpwwwclebercombrdiabetep 2004 XAVIER ACV et al Condiccedilatildeo Periodontal de Crianccedilas e Adolescentes com Diabetes melito Tipo 1 Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol53 no3 Satildeo Paulo Abril - 2009 WEHBA C RODRIGUES AS SOARES FP Diabetes e doenccedila periodontal uma relaccedilatildeo bidirecional In BRUNNETTE CM Periodontia meacutedica uma abordagem integrada Satildeo Paulo SENAC 2004 p173-195
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para realizaacute-los tornando-se de fundamental importacircncia o exame de glicemia
realizado pelo cirurgiatildeo-dentista
Conforme disposto na revisatildeo de literatura o papel do dentista eacute essencial
para a manutenccedilatildeo sauacutede bucal do paciente diabeacutetico de acordo com Xavier (2009)
o cirurgiatildeo-dentista eacute muito importante em accedilotildees de esclarecimento da prevenccedilatildeo
dos haacutebitos salutares de nutriccedilatildeo uma vez que as patologias dentaacuterias satildeo causas
frequumlentes na manutenccedilatildeo do desequiliacutebrio glicecircmico do diabeacutetico
Yao (2004) discutindo esta temaacutetica enfatiza que o dentista pode atuar de
maneira conjunto com outros profissionais nas tarefas educativas e como a equipe
de enfermagem e o meacutedico atraveacutes de medidas de controle realizaccedilatildeo de exames
periacuteodos
Desta forma Santana et al (2002) discute que o plano de tratamento deste
paciente vai ficar dependente do resultado desta mediccedilatildeo e consequumlentemente de
suas limitaccedilotildees sistecircmicas tais como cardiopatias nefropatias neuropatia
macroangiopatia e microangiopatia Estas complicaccedilotildees estatildeo relacionadas tanto ao
mau controle metaboacutelico da doenccedila quanto ao tempo de duraccedilatildeo
Sendo assim eacute de grande importacircncia que haja o conhecimento do processo
evolutivo do Diabetes e de seu comportamento Esse conhecimento eacute de
fundamental importacircncia para o planejamento execuccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de serviccedilos
odontoloacutegicos voltados agrave prevenccedilatildeo e controle desta Assim a identificaccedilatildeo de um
fator de risco para o diabetes que apresente elevada prevalecircncia e que seja
modificaacutevel ou trataacutevel eacute extremamente interessante pois poderia levar agrave melhor
controle glicecircmico da doenccedila em questatildeo e minimizaccedilatildeo das patologias
apresentadas pelo paciente proporcionando como consequumlecircncia uma melhor
qualidade de vida a ele
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
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REFEREcircNCIAS ALBERTI S Citologia esfoliativa da mucosa bucal em pacientes diabeacuteticos tipo II morfologia e citomorfometria 2002 Dissertaccedilotildees (Mestrado) - Faculdade de Odontologia Universidade de Satildeo Paulo Bauru 2002
ALVES C et al Mecanismos Patogecircnicos da Doenccedila Periodontal Associada ao Diabetes mellitus Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol51 no7 Satildeo Paulo Out - 2007 AMARAL FMF RAMOS PGA FERREIRA SRG Estudo da frequumlecircncia de caacuteries e fatores associados no diabetes mellitus tipo 1 Arq Bras Endocrinol Metab Rio de Janeiro v50 p515-522 2006 ANDRADE M M Introduccedilatildeo agrave metodologia do trabalho cientiacutefico 4ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas cap 3 p 39-42 1999 ANTUNES SF et al Diabetes mellitus e a doenccedila periodontal R Odonto Ciecircnc Porto Alegre v18 n40 p107-111 2003
BARCELLOS IF et al Conduta Odontoloacutegica em paciente diabeacutetico RBO 2000 57 (6)407-410 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede O Desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede avanccedilos desafios e reafirmaccedilatildeo dos seus princiacutepios e diretrizes Ministeacuterio da Sauacutede Conselho Nacional de Sauacutede ndash 2ordf ed Atual ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2003 COSTA CC Estudo das manifestaccedilotildees bucais em crianccedilas com diabetes e suas variaacuteveis de correlaccedilatildeo Arq Bras Endocrinol Metab jun 2004 vol 48 n 3 p 374-378
DRUMOND-SANTANA T et al Impacto da Doenccedila Periodontal na Qualidade de Vida de Indiviacuteduos Diabeacuteticos Dentados Cadernos de Sauacutede Puacuteblica vol23 no3 Rio de Janeiro Mar ndash2007 GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2007 GREGHI SLA et al Relaccedilatildeo entre diabetes mellitus e doenccedila periodontal R APCD Satildeo Paulo v56 p265-269 2002 HORLIANA ACRT et al Integraccedilatildeo entre o cirurgiatildeo-dentista e o meacutedico no atendimento dos diabeacuteticos R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v59 p 367 2005
LAUDA PA SILVEIRA BL GUIMARAtildeES MB Manejo Odontoloacutegico do paciente diabeacutetico JBC Jornal Brasileiro de Odontologia Cliacutenica 1998 2 (9) 81-87
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MACHADO M F A S et al Integralidade formaccedilatildeo de sauacutede educaccedilatildeo em sauacutede e as propostas do SUS - uma revisatildeo conceitual Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v12 n2 p335-342 2007 MARCONI M de A LAKATOS E M Fundamentos de metodologia cientiacutefica 4ordf ediccedilatildeo revista e ampliada Satildeo Paulo Atlas 2001 p 186-187 MARINS D M Exerciacutecio Fiacutesico no controle da Diabetes Mellitus Guarulhos SP Phorte 2000
MEDINA M G et al Uso de modelos teoacutericos na avaliaccedilatildeo em sauacutede aspectos conceituais e operacionais In In HARTZ Z M A VIEIRA-DA-SILVA L M (orgrsquos) Avaliaccedilatildeo em sauacutede dos modelos teoacutericos agrave praacutetica na avaliaccedilatildeo de programas e sistemas de sauacutede Salvador EDUFBA Rio de Janeiro FIOCRUZ 2005 MELGACcedilO CA Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal revisatildeo da literatura JBE 2002 3 (9)100-104
MINAYO M CS O desafio do conhecimento Pesquisa qualitativa em sauacutede Satildeo Paulo HUCITEC 2004
MISTRO FZ et al Diabetes mellitus revisatildeo e consideraccedilotildees no tratamento odontoloacutegico R Paul Odontol Satildeo Paulo v25 p15-18 2003 NEVILLE BW et al Manifestaccedilotildees orais e doenccedilas sistecircmicas In ________ Patologia oral e maxilofacial 2ordf ediccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 NOVAES Jr AB et al Inter-Relaccedilatildeo Doenccedila Periodontal e Diabetes mellitus Periodontia17(02)39-44 junho 2007 QUEIROZ CM et al Avaliaccedilatildeo da Condiccedilatildeo Periodontal no Idoso Rev Bras Cir Cabeccedila Pescoccedilo vol 37 nordm 3 julho agosto setembro 2008 SANTANA D et al Manifestaccedilotildees orais em diabeacuteticos metabolicamente descompensados RGO Porto Alegre v50 p23-29 2002 SANTOS SC et al Conduta Periodontal em Pacientes com Diabetes mellitus Periodontia16(4)79-84 dez 2006 SOUZA RR et al O paciente odontoloacutegico portador de diabetes mellitus Pesq Bras Odontopediatr Clin Integr Joatildeo Pessoa v3 p71-77 2003 TAKEDA S A organizaccedilatildeo de Serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede In DUNCAM B et al Medicina Ambulatorial Condutas de Atenccedilatildeo Primaacuteria Baseadas em Evidecircncia 3ordf ed Porto Alegre Artmed 2004 TOacuteFOLI GR et al Tratamento odontoloacutegico em pacientes com diabetes mellitus R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v59 p306-310 2005 VASCONCELOS L et al Influecircncia do diabetes melito na reparaccedilatildeo oacutessea revisatildeo de literatura R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v58 p339-342 2004
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YAO CM Relaccedilatildeo de Pacientes Diabeacuteticos e Doenccedilas Periodontais Obtido via Internet pelo Site httpwwwclebercombrdiabetep 2004 XAVIER ACV et al Condiccedilatildeo Periodontal de Crianccedilas e Adolescentes com Diabetes melito Tipo 1 Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol53 no3 Satildeo Paulo Abril - 2009 WEHBA C RODRIGUES AS SOARES FP Diabetes e doenccedila periodontal uma relaccedilatildeo bidirecional In BRUNNETTE CM Periodontia meacutedica uma abordagem integrada Satildeo Paulo SENAC 2004 p173-195
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante dos dados obtidos na realizaccedilatildeo dessa pesquisa se conclui que
existe uma clara relaccedilatildeo entre doenccedila periodontal e diabetes sendo
esta uma relaccedilatildeo bilateral que tem repercussotildees na qualidade de vida
dos indiviacuteduos
Os pacientes diabeacuteticos devem ser acompanhados por toda a equipe
de sauacutede da famiacutelia para que seja evitada a descompensaccedilatildeo
metaboacutelica desse indiviacuteduo
As equipes de sauacutede da famiacutelia atraveacutes de uma interaccedilatildeo
multiprofissional devem desenvolver accedilotildees educativas na prestaccedilatildeo
de assistecircncia ao paciente diabeacutetico visando o esclarecimento da
populaccedilatildeo em geral dos principais sinais e sintomas do Diabetes bem
como os riscos associados ao natildeo controle da doenccedila
A equipe de sauacutede bucal pode desenvolver um programa de
treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede para possibilitar a
identificaccedilatildeo da patologia bucal mais associada ao Diabetes ndash a
periodontite - e com isso aumentar as chances de captaccedilatildeo de
pacientes portadores deste distuacuterbio do metabolismo pela unidade de
sauacutede
Levando em consideraccedilatildeo as informaccedilotildees coletadas neste estudo
concluiu-se que a implementaccedilatildeo de um protocolo de atendimento
odontoloacutegico de diabeacuteticos no PSF claro e bem elaborado pode
contribuir para o estabelecimento de rotinas e sistematizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo ao portador de diabetes
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REFEREcircNCIAS ALBERTI S Citologia esfoliativa da mucosa bucal em pacientes diabeacuteticos tipo II morfologia e citomorfometria 2002 Dissertaccedilotildees (Mestrado) - Faculdade de Odontologia Universidade de Satildeo Paulo Bauru 2002
ALVES C et al Mecanismos Patogecircnicos da Doenccedila Periodontal Associada ao Diabetes mellitus Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol51 no7 Satildeo Paulo Out - 2007 AMARAL FMF RAMOS PGA FERREIRA SRG Estudo da frequumlecircncia de caacuteries e fatores associados no diabetes mellitus tipo 1 Arq Bras Endocrinol Metab Rio de Janeiro v50 p515-522 2006 ANDRADE M M Introduccedilatildeo agrave metodologia do trabalho cientiacutefico 4ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas cap 3 p 39-42 1999 ANTUNES SF et al Diabetes mellitus e a doenccedila periodontal R Odonto Ciecircnc Porto Alegre v18 n40 p107-111 2003
BARCELLOS IF et al Conduta Odontoloacutegica em paciente diabeacutetico RBO 2000 57 (6)407-410 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede O Desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede avanccedilos desafios e reafirmaccedilatildeo dos seus princiacutepios e diretrizes Ministeacuterio da Sauacutede Conselho Nacional de Sauacutede ndash 2ordf ed Atual ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2003 COSTA CC Estudo das manifestaccedilotildees bucais em crianccedilas com diabetes e suas variaacuteveis de correlaccedilatildeo Arq Bras Endocrinol Metab jun 2004 vol 48 n 3 p 374-378
DRUMOND-SANTANA T et al Impacto da Doenccedila Periodontal na Qualidade de Vida de Indiviacuteduos Diabeacuteticos Dentados Cadernos de Sauacutede Puacuteblica vol23 no3 Rio de Janeiro Mar ndash2007 GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2007 GREGHI SLA et al Relaccedilatildeo entre diabetes mellitus e doenccedila periodontal R APCD Satildeo Paulo v56 p265-269 2002 HORLIANA ACRT et al Integraccedilatildeo entre o cirurgiatildeo-dentista e o meacutedico no atendimento dos diabeacuteticos R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v59 p 367 2005
LAUDA PA SILVEIRA BL GUIMARAtildeES MB Manejo Odontoloacutegico do paciente diabeacutetico JBC Jornal Brasileiro de Odontologia Cliacutenica 1998 2 (9) 81-87
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MACHADO M F A S et al Integralidade formaccedilatildeo de sauacutede educaccedilatildeo em sauacutede e as propostas do SUS - uma revisatildeo conceitual Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v12 n2 p335-342 2007 MARCONI M de A LAKATOS E M Fundamentos de metodologia cientiacutefica 4ordf ediccedilatildeo revista e ampliada Satildeo Paulo Atlas 2001 p 186-187 MARINS D M Exerciacutecio Fiacutesico no controle da Diabetes Mellitus Guarulhos SP Phorte 2000
MEDINA M G et al Uso de modelos teoacutericos na avaliaccedilatildeo em sauacutede aspectos conceituais e operacionais In In HARTZ Z M A VIEIRA-DA-SILVA L M (orgrsquos) Avaliaccedilatildeo em sauacutede dos modelos teoacutericos agrave praacutetica na avaliaccedilatildeo de programas e sistemas de sauacutede Salvador EDUFBA Rio de Janeiro FIOCRUZ 2005 MELGACcedilO CA Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal revisatildeo da literatura JBE 2002 3 (9)100-104
MINAYO M CS O desafio do conhecimento Pesquisa qualitativa em sauacutede Satildeo Paulo HUCITEC 2004
MISTRO FZ et al Diabetes mellitus revisatildeo e consideraccedilotildees no tratamento odontoloacutegico R Paul Odontol Satildeo Paulo v25 p15-18 2003 NEVILLE BW et al Manifestaccedilotildees orais e doenccedilas sistecircmicas In ________ Patologia oral e maxilofacial 2ordf ediccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 NOVAES Jr AB et al Inter-Relaccedilatildeo Doenccedila Periodontal e Diabetes mellitus Periodontia17(02)39-44 junho 2007 QUEIROZ CM et al Avaliaccedilatildeo da Condiccedilatildeo Periodontal no Idoso Rev Bras Cir Cabeccedila Pescoccedilo vol 37 nordm 3 julho agosto setembro 2008 SANTANA D et al Manifestaccedilotildees orais em diabeacuteticos metabolicamente descompensados RGO Porto Alegre v50 p23-29 2002 SANTOS SC et al Conduta Periodontal em Pacientes com Diabetes mellitus Periodontia16(4)79-84 dez 2006 SOUZA RR et al O paciente odontoloacutegico portador de diabetes mellitus Pesq Bras Odontopediatr Clin Integr Joatildeo Pessoa v3 p71-77 2003 TAKEDA S A organizaccedilatildeo de Serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede In DUNCAM B et al Medicina Ambulatorial Condutas de Atenccedilatildeo Primaacuteria Baseadas em Evidecircncia 3ordf ed Porto Alegre Artmed 2004 TOacuteFOLI GR et al Tratamento odontoloacutegico em pacientes com diabetes mellitus R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v59 p306-310 2005 VASCONCELOS L et al Influecircncia do diabetes melito na reparaccedilatildeo oacutessea revisatildeo de literatura R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v58 p339-342 2004
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YAO CM Relaccedilatildeo de Pacientes Diabeacuteticos e Doenccedilas Periodontais Obtido via Internet pelo Site httpwwwclebercombrdiabetep 2004 XAVIER ACV et al Condiccedilatildeo Periodontal de Crianccedilas e Adolescentes com Diabetes melito Tipo 1 Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol53 no3 Satildeo Paulo Abril - 2009 WEHBA C RODRIGUES AS SOARES FP Diabetes e doenccedila periodontal uma relaccedilatildeo bidirecional In BRUNNETTE CM Periodontia meacutedica uma abordagem integrada Satildeo Paulo SENAC 2004 p173-195
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REFEREcircNCIAS ALBERTI S Citologia esfoliativa da mucosa bucal em pacientes diabeacuteticos tipo II morfologia e citomorfometria 2002 Dissertaccedilotildees (Mestrado) - Faculdade de Odontologia Universidade de Satildeo Paulo Bauru 2002
ALVES C et al Mecanismos Patogecircnicos da Doenccedila Periodontal Associada ao Diabetes mellitus Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol51 no7 Satildeo Paulo Out - 2007 AMARAL FMF RAMOS PGA FERREIRA SRG Estudo da frequumlecircncia de caacuteries e fatores associados no diabetes mellitus tipo 1 Arq Bras Endocrinol Metab Rio de Janeiro v50 p515-522 2006 ANDRADE M M Introduccedilatildeo agrave metodologia do trabalho cientiacutefico 4ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas cap 3 p 39-42 1999 ANTUNES SF et al Diabetes mellitus e a doenccedila periodontal R Odonto Ciecircnc Porto Alegre v18 n40 p107-111 2003
BARCELLOS IF et al Conduta Odontoloacutegica em paciente diabeacutetico RBO 2000 57 (6)407-410 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede O Desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede avanccedilos desafios e reafirmaccedilatildeo dos seus princiacutepios e diretrizes Ministeacuterio da Sauacutede Conselho Nacional de Sauacutede ndash 2ordf ed Atual ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2003 COSTA CC Estudo das manifestaccedilotildees bucais em crianccedilas com diabetes e suas variaacuteveis de correlaccedilatildeo Arq Bras Endocrinol Metab jun 2004 vol 48 n 3 p 374-378
DRUMOND-SANTANA T et al Impacto da Doenccedila Periodontal na Qualidade de Vida de Indiviacuteduos Diabeacuteticos Dentados Cadernos de Sauacutede Puacuteblica vol23 no3 Rio de Janeiro Mar ndash2007 GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2007 GREGHI SLA et al Relaccedilatildeo entre diabetes mellitus e doenccedila periodontal R APCD Satildeo Paulo v56 p265-269 2002 HORLIANA ACRT et al Integraccedilatildeo entre o cirurgiatildeo-dentista e o meacutedico no atendimento dos diabeacuteticos R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v59 p 367 2005
LAUDA PA SILVEIRA BL GUIMARAtildeES MB Manejo Odontoloacutegico do paciente diabeacutetico JBC Jornal Brasileiro de Odontologia Cliacutenica 1998 2 (9) 81-87
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MACHADO M F A S et al Integralidade formaccedilatildeo de sauacutede educaccedilatildeo em sauacutede e as propostas do SUS - uma revisatildeo conceitual Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v12 n2 p335-342 2007 MARCONI M de A LAKATOS E M Fundamentos de metodologia cientiacutefica 4ordf ediccedilatildeo revista e ampliada Satildeo Paulo Atlas 2001 p 186-187 MARINS D M Exerciacutecio Fiacutesico no controle da Diabetes Mellitus Guarulhos SP Phorte 2000
MEDINA M G et al Uso de modelos teoacutericos na avaliaccedilatildeo em sauacutede aspectos conceituais e operacionais In In HARTZ Z M A VIEIRA-DA-SILVA L M (orgrsquos) Avaliaccedilatildeo em sauacutede dos modelos teoacutericos agrave praacutetica na avaliaccedilatildeo de programas e sistemas de sauacutede Salvador EDUFBA Rio de Janeiro FIOCRUZ 2005 MELGACcedilO CA Diabetes Mellitus e a doenccedila periodontal revisatildeo da literatura JBE 2002 3 (9)100-104
MINAYO M CS O desafio do conhecimento Pesquisa qualitativa em sauacutede Satildeo Paulo HUCITEC 2004
MISTRO FZ et al Diabetes mellitus revisatildeo e consideraccedilotildees no tratamento odontoloacutegico R Paul Odontol Satildeo Paulo v25 p15-18 2003 NEVILLE BW et al Manifestaccedilotildees orais e doenccedilas sistecircmicas In ________ Patologia oral e maxilofacial 2ordf ediccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 NOVAES Jr AB et al Inter-Relaccedilatildeo Doenccedila Periodontal e Diabetes mellitus Periodontia17(02)39-44 junho 2007 QUEIROZ CM et al Avaliaccedilatildeo da Condiccedilatildeo Periodontal no Idoso Rev Bras Cir Cabeccedila Pescoccedilo vol 37 nordm 3 julho agosto setembro 2008 SANTANA D et al Manifestaccedilotildees orais em diabeacuteticos metabolicamente descompensados RGO Porto Alegre v50 p23-29 2002 SANTOS SC et al Conduta Periodontal em Pacientes com Diabetes mellitus Periodontia16(4)79-84 dez 2006 SOUZA RR et al O paciente odontoloacutegico portador de diabetes mellitus Pesq Bras Odontopediatr Clin Integr Joatildeo Pessoa v3 p71-77 2003 TAKEDA S A organizaccedilatildeo de Serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede In DUNCAM B et al Medicina Ambulatorial Condutas de Atenccedilatildeo Primaacuteria Baseadas em Evidecircncia 3ordf ed Porto Alegre Artmed 2004 TOacuteFOLI GR et al Tratamento odontoloacutegico em pacientes com diabetes mellitus R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v59 p306-310 2005 VASCONCELOS L et al Influecircncia do diabetes melito na reparaccedilatildeo oacutessea revisatildeo de literatura R Assoc Paul Cir Dent Satildeo Paulo v58 p339-342 2004
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YAO CM Relaccedilatildeo de Pacientes Diabeacuteticos e Doenccedilas Periodontais Obtido via Internet pelo Site httpwwwclebercombrdiabetep 2004 XAVIER ACV et al Condiccedilatildeo Periodontal de Crianccedilas e Adolescentes com Diabetes melito Tipo 1 Arquivos Brasileiros de Endocrinologia amp Metabologia vol53 no3 Satildeo Paulo Abril - 2009 WEHBA C RODRIGUES AS SOARES FP Diabetes e doenccedila periodontal uma relaccedilatildeo bidirecional In BRUNNETTE CM Periodontia meacutedica uma abordagem integrada Satildeo Paulo SENAC 2004 p173-195
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MACHADO M F A S et al Integralidade formaccedilatildeo de sauacutede educaccedilatildeo em sauacutede e as propostas do SUS - uma revisatildeo conceitual Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v12 n2 p335-342 2007 MARCONI M de A LAKATOS E M Fundamentos de metodologia cientiacutefica 4ordf ediccedilatildeo revista e ampliada Satildeo Paulo Atlas 2001 p 186-187 MARINS D M Exerciacutecio Fiacutesico no controle da Diabetes Mellitus Guarulhos SP Phorte 2000
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