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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
LUCIANA DA RESSURREIÇÃO SANTOS
CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL E DOENÇA RENAL
CRÔNICA
Goiânia 2017
ii
LUCIANA DA RESSURREIÇÃO SANTOS
CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL E DOENÇA RENAL CRÔNICA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás para obtenção do Título Mestre em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof.° Dr. Paulo César Brandão Veiga Jardim Coorientadora: Prof.ª Dra. Edna Regina Silva Pereira Linha de pesquisa: Dinâmica do Processo Saúde-Doença.
Goiânia 2017
iii
ficha catalográfica
iv
v
A Deus, meu Criador e Guia em todos os momentos da minha vida.
Aos meus amados pais, José da Ressureição e Alzira da Ressurreição Santos,
razão da minha vida.
vi
AGRADECIMENTOS
Aos meus amados pais, José da Ressureição e Alzira da Ressurreição
Santos, que me deram toda estrutura necessária para um caminho de aprendizado,
responsáveis pela minha formação, baseada no respeito ao próximo, no amor pela
família, na dedicação ao trabalho e no gosto pelo estudo. Presentes nas vitórias e
derrotas, erros e acertos, risos e lágrimas, não me permitindo jamais estar só.
As minhas filhas, Isabel e Alice, a caminho com muito amor.
A Maria Marta Isaura dos Santos e Jobelina Isaura dos Santos, cúmplices dos
meus pais na minha formação, me ensinando a importância em partilhar sentimentos
bons, palavras edificantes, e estímulos às lutas diárias.
Aos meus irmãos, Luciano, Lucilene, Lucio e Lúzio, meus melhores amigos,
que me fortalecem a cada degrau que sobem comigo.
Ao meu marido, Sebastião José de Souza, por todo amor, paciência,
compreensão e apoio em meus projetos.
Aos meus amados pacientes, que me formaram e me mostram dia-a-dia o
quão certa foi minha escolha profissional; Que cedem suas vidas aos meus
cuidados, com confiança, carinho e gratidão.
Aos professores de toda minha formação acadêmica, que me conduziram até
onde estou, com muita dedicação, sendo exemplo para minha conduta.
Aos funcionários e colegas de estudo da Unidade de Pesquisa Clínica e da
Liga de Hipertensão Arterial, em especial Rafaela Bernardes, Ymara Cássia Luciana
e Ana Carolina Arantes, que dividiram tarefas, conhecimentos, angústias e vitórias.
À Beatriz Maria, que em seu trabalho tão doativo, permite que façamos
sempre o melhor aos pacientes, não se esquecendo de nossas necessidades e nos
cuidando com amor materno.
A Profa. Dra. Ana Luiza Lima Sousa, por ter me acolhido, doando
conhecimento técnico e afeto durante meu mestrado.
Aos meus orientadores Prof. Dr. Paulo César Brandão Veiga Jardim, pelo
empenho no meu aprendizado, desde a graduação, dividindo conhecimento e
contribuindo para meu crescimento e Profª. Drª. Edna Regina Silva Pereira, por me
conduzir com carinho e dedicação, me apoiando nos momentos difíceis, fonte de
muita admiração, carinho, respeito e influenciadora de minha escolha profissional.
vii
APOIO
Este projeto foi realizado com recursos da Liga de Hipertensão Arterial
Universidade Federal de Goiás e complementado com recursos próprios.
Sumário viii
SUMÁRIO
TABELAS FIGURAS ANEXOS IX
SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS X
RESUMO XII
ABSTRACT XIV
1- INTRODUÇÃO
1.1- Hipertensão arterial: conceito, prevalência e fatores de risco
1.2- Hipertensão arterial primária
1.3- Lesão renal secundária a hipertensão primária: doenças renal hipertensiva
1.4- Diagnóstico de doenças renal hipertensiva
1.5- Risco de doenças renal hipertensiva
1.6- Importância do tratamento medicamentoso e efeitos na função renal
1.7- Doença renal crônica
1.8- Hipertensão arterial controlada leva à doenças renal crônica?
2- OBJETIVOS
2.1- Objetivo Geral
2.2- Objetivos Específicos
3- MÉTODOS
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3.1- Tipo de Estudo 13
3.2- Local do Estudo 13
3.3- População e Amostragem 13
3.4- Critérios de Elegibilidade 13
3.4.1- Critérios de Inclusão 13
3.4.2- Critérios de Exclusão 14
3.5- Procedimentos do Estudo 14
3.5.1- Variáveis estudadas 15
3.6- Análise Estatística 16
3.7- Aspectos Éticos 17
4- PUBLICAÇÕES 19
ARTIGO 1 – Controle da Pressão Arterial e Doença Renal Crônica em Hipertensos
Primários em Vigência de Tratamento
20
5- CONSIDERAÇÕES FINAIS 45
REFERÊNCIAS 46
ANEXOS 50
Tabelas, figuras e anexos ix
TABELAS, FIGURAS E ANEXOS
Figura 1 Equações de estimativa da TFG. 08
Figura 2 Prognóstico de DRC e Categorias de TFG segundo KDIGO 2012.
Figura 3 Desenho do estudo.
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15
ARTIGO 1
Tabela 1 Caracterização sociodemográfica e clínica da amostra de pacientes atendidos na LHA/UFG de acordo com o controle pressórico. Goiânia, Goiás. 2016.
37
Tabela 2 Distribuição das variáveis clínicas quanto ao controle da pressão arterial. Goiânia, Goiás, 2016.
38
Tabela 3 Distribuição do controle da pressão arterial, segundo o período de seguimento e a diferença dos valores de taxa de filtração glomerular estimada pela fórmula CKD-EPI. Goiânia, Goiás, 2016. Tabela 4 Distribuição da doença renal crônica conforme a taxa de filtração glomerular estimada segundo controle de pressão arterial (<140/90mmHg) e período de seguimento. Goiânia, Goiás, 2016. Gráfico 1 Distribuição dos pacientes da LHA/UFG com hipertensão arterial primária de acordo com a taxa de filtração glomerular estimada no início e final do seguimento. Goiânia, Goiás, 2016.
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39
Anexo A Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa. 50
Símbolos, siglas e abreviaturas x
SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS
AASK African American Study of Kidney Disease and Hypertension
APrODiTe Active Prevention in High Risk individuals of Diabetes Type 2 Eindhoven
ASCOT Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial
AVE Acidente vascular encefálico
CG Cockcroft–Gault
CKD EPI The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Equation
C-STRIDE Chinese Cohort Study of Chronic Kidney Disease
DM Diabetes melitus
DCV Doença cardiovascular
DRC Doença renal crônica
DRH Doença renal hipertensiva
HVE Hipertrofia ventricular esquerda
IC Intervalo de confiança
IMC Índice de Massa corporal
KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes
KDOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative
LHA Liga de hipertensão arterial
MAPA Medida ambulatorial da pressão arterial
MDRD Modification of Diet in Renal Disease
MRFIT Multiple Risk Factor Intervention Trial
MRPA Medida residencial da pressão arterial
NH Nefroesclerose hipertensiva
NHANES National Health and Nutrition Examination Survey
OMS Organização Mundial de Saúde
Símbolos, siglas e abreviaturas xi
ONTARGET Ramipril Global Endpoint Trial
PA Pressão arterial
PAD Pressão arterial diastólica
PAS Pressão arterial sistólica
PNS
SPRINT
Programa Nacional de Saúde
Systolic Blood Pressure Intervention Trial
SRAA Sistema renina-angiotensina-aldosterona
SUS Sistema Único de Saúde
TRANSCEND
The Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE intolerant participants with cardiovascular Disease
TFG Taxa de filtração glomerular
TRS Terapia renal substitutiva
UFG Universidade Federal de Goiás
Resumo xii
RESUMO
SANTOS, L. R. Controle da pressão arterial e doença renal crônica. 2017.
Dissertação de Mestrado – Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO.
Objetivo: Identificar a associação entre Doença Renal Crônica (DRC) e controle de
Pressão Arterial (PA) em pacientes portadores de hipertensão arterial (HA). Material
e Método: Estudo longitudinal, descritivo e retrospectivo realizado na Liga de
Hipertensão Arterial (LHA) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Goiás. Critérios de inclusão: pacientes com HA maiores que 18 anos de idade, de
ambos os sexos com seguimento na LHA há pelo menos um ano. Excluídos:
pacientes com HA secundária, diabéticos, gestantes, com hematúria, com
proteinúria > 1g/24h ou > 2+ (100-300mg/dL) no exame simples de urina e
cilindrúria. Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das
Clínicas da UFG. Realizada revisão de prontuário, com coleta de dados da história
clínica, dados sócio-demográficos, valores de PA, resultados de creatinina sérica da
primeira consulta na LHA e da última consulta médica em 2015. Após coleta de
dados dois grupos foram formados de acordo com o controle da PA em 2015:
pacientes hipertensos controlados com PA < 140x90mmHg e pacientes hipertensos
não controlados com PA ≥ 140x90mmHg. Variáveis: idade, sexo,
sobrepeso/obesidade, raça (branco, não branco), atividade física (regular, irregular e
ausente), tabagismo (tabagista, ex-tabagista e não tabagista), medidas de PA,
história pregressa pessoal e familiar de doença cardiovascular e renal, taxa de
filtração glomerular estimada (TFGe). As variáveis numéricas são apresentadas em
média (± desvio padrão). Foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk para análise da
distribuição de normalidade das variáveis contínuas; para a comparação de médias
foi aplicado o teste T-Student para amostras relacionadas ou U de Mann-Whitney. O
teste de qui-quadrado de Pearson ou Análise de Variância (ANOVA) foram utilizados
para analisar associação entre variáveis categóricas. Para todos os testes foi
considerado o nível de significância de 5% e intervalo de confiança de 95%.
Resultados: Participaram do estudo 164 pacientes, sendo 119 com PA não
controlada e 45 com PA controlada. A idade média dos pacientes foi 64,14 anos,
com predomínio de mulheres. Não houve diferença entre raças. Pacientes com
Resumo xii
excesso de peso predominaram, sem mudanças ao longo do tempo. Predominaram
ex-tabagistas e não tabagistas. Sedentarismo foi mais evidente em mulheres. Houve
redução da TFGe em todos os pacientes, mas sem diferença em relação ao controle
da PA. A análise dos dados considerando o grupo com DRC e PA controlada e DRC
e PA não controlada não mostrou diferença estatisticamente significativa em relação
à idade, sexo, raça, pressão arterial, IMC, atividade física e creatinina inicial. O
tempo de seguimento dos pacientes não controlados e com DRC foi maior.
Predominaram pacientes em categorias iniciais de DRC. Conclusão: O tempo de
HA foi mais importante para o estabelecimento de DRC que o controle da PA no
estudo. Há alta prevalência de pacientes em categorias iniciais da DRC, visto com a
medida de creatinina sérica. É necessário rever as metas pressóricas a fim de se
obter nefroproteção em pacientes de risco.
Palavras - chave: Hipertensão arterial. Insuficiência renal crônica. Taxa de filtração
glomerular. Nefroesclerose. Pressão arterial.
Resumo xii
ABSTRACT
SANTOS, L.R. Control of blood pressure and chronic kidney disease. 2017. Master’s
Degree Dissertation – Federal Univesity of Goiás, Goiânia, GO.
Objective: Identify the association of chronic kidney disease (CKD) and Blood
Pressure (BP) control in hypertensive patients. Methods: Longitudinal descriptive
and retrospective study conducted at the Federal University of Goias Clinics Hospital
Hypertension League. Inclusion criteria: hypertensive patients older than 18 years,
both males and females with at least one year of follow-up. Exclusion: secondary
hypertension, diabetes, pregnant women, hematuria, proteinuria > 1g/24h or > 2+
(100-300mg/dL) and cilindruria. The study was approved by the Ethics Research
Committee of the Clinics Hospital at Federal University of Goias. Medical charts
review collected data on clinical history, sociodemographic, BP, serum creatinine
from the first and last visit (2015) to the service. After the initial data collection two
groups were determined: controlled hypertensives (BP<140/90mmHg) and
uncontrolled hypertensives (BP≥140/90 mmHg). Variables: age, sex,
Overweight/obesity, race (white, black), physical activity (regular, irregular and
absent), smoking (smoker, nonsmoker and former smoker), BP, former personal and
family history of cardiovascular and renal disease, estimated glomerular filtration rate
(eGFR). The Shapiro-Wilk test was used to analyze the distribution of normality of the
continuous variables; for the comparison of means the Student's T-test for related
samples or Mann-Whitney U was applied. The Pearson chi-square test or Analysis of
Variance (ANOVA) were used to analyze association between categorical variables.
For all tests the significance level of 5% and 95% confidence interval were
considered. Results: 164 patients participated in the study, 45 in the controlled
hypertensive group and 119 in the uncontrolled group. The mean patients age was
64.14 years, with predominance of women. There was no difference between races.
Patients with overweight were the majority, with no changes over time. Former
smokers and non-smokers were also the majority. Sedentary lifestyle was more
evident in women. There was eGFR reduction in all patients, with no differences in
relation to BP control. Data analysis considering the group with CKD and controlled
BP x CKD and uncontrolled BP showed no statistically significant difference in
Resumo xii
relation to age, sex, race, BMI, blood pressure, physical activity and initial creatinine.
Follow-up of patients with CKD and controlled BP was higher. Most patients were in
early CKD stages. Conclusion: Hypertension time was more important to the
establishment of CKD than BP control in the study. There is a high prevalence of
patients in early CKD stages, seen by serum creatinine measurements. It is
necessary to review blood pressure goals in order to obtain nephroprotection in
patients at risk.
Key words: Hypertension. Chronic kidney failure. Glomerular filtration rate.
Nefroesclerosis. Blood pressure.
Introdução 1
1 INTRODUÇÃO
1.1 Hipertensão arterial: conceito, prevalência e fatores de risco.
Hipertensão arterial (HA) é uma condição clínica multifatorial caracterizada
por níveis elevados e sustentados da pressão arterial (PA). Está presente quando os
níveis pressóricos atingem valores de pressão sistólica (PAS) ≥ 140 e/ou pressão
diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg. Esta pode se associar a alterações metabólicas e
alterações de função e estrutura de órgãos considerados órgãos-alvo (coração, rins,
cérebro, vasos sanguíneos), agravada por outros fatores de risco, como dislipidemia,
obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes melitus (DM) (MALACHIAS
MVB et al., 2016).
A HA acomete em torno de 1 bilhão de pessoas, representando mais de 25%
da população mundial (KEARNEY et al., 2005). É, segundo a Organização Mundial
da Saúde (OMS), respons vel por 9,4 milhões de mortes no mundo. Há uma relação
direta e linear entre HA e idade, com prevalência acima de 60% em indivíduos
maiores que 65 anos. Na Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada em 2013,
observou-se que 24,2% de mulheres referiram diagnóstico médico de HA, enquanto
18,3% dos homens fizeram este relato. Estima-se que no Brasil H atinge 2
( milh es de indiv duos adultos (SCALA et al., 2015). Pessoas de raça negra/cor
preta são mais afetados pela doença (MALACHIAS et al., 2016)
A HA tem alta prevalência e é fator de risco isolado importante para doença
cardiovascular (DCV), acidente vascular encefálico (AVE) e doença renal crônica
(DRC), responsáveis por altos índices de internação e custos socioeconômicos
(MALACHIAS et al., 2016).
Em um estudo realizado pela Sociedade de Hipertensão e Doença Renal da
Turquia (The Paten T), iniciado em 2003, com seguimento de 4 anos, foi analisada a
prevalência, conhecimento, tratamento e controle da HA. Os dados encontrados
mostraram uma prevalência alta, com taxas de controle inadequadas e pouca
percepção da doença. Mais de 30% das pessoas envolvidas na pesquisa nunca
haviam aferido a PA (ALTUN et al., 2005). Em 2012 este estudo foi repetido (The
Paten T 2 Study), mostrando maior índice de diagnóstico de HA, com maior
percepção da doença e necessidade de políticas públicas para identificação e
Introdução 2
controle deste fator de risco importante e modificável (ALTUN B., 2005). o Brasil
uma revis o reali ada em 2015, mostrou que as taxas de conhecimento (22% a
77%), de tratamento (11,4% a 77,5%) e de controle (10 1 a da P tam m
variaram astante dependendo da popula o estudada (SCALA et al., 2015). Em
Goiânia, em 2003, em estudo populacional, foram avaliados 1.739 pacientes, sendo
64,3% a taxa de conhecimento da doença, 43,4% a taxa de tratamento e 12,9% a
taxa de controle (JARDIM et al., 2007).
O excesso de peso e obesidade central aumentam o risco de
desenvolvimento da doença. A ingesta de sódio, excessiva em nosso meio e um dos
principais fatores de risco para HA, associa-se a eventos cardiovasculares e renais.
O consumo excessivo de álcool relaciona-se ao desenvolvimento de HA e seu
descontrole (MALACHIAS et al., 2016). Fatores genéticos estão implicados, mas não
se tem ainda variantes genéticas que possam predizer o risco individual de
desenvolver HA (OLIVEIRA et al., 2008). Fatores socioeconômicos são difíceis de
avaliar mas no Brasil, assim como em outras regiões do mundo, a HA é mais
prevalente entre pessoas com menor escolaridade. De outro lado, a atividade física
relaciona-se a níveis tensionais mais controlados inclusive em pré-hipertensos e
menor risco de DCV (CESARINO et al., 2008).
1.2. Hipertensão arterial primária.
A HA essencial ou primária é uma doença poligênica, com interações
genéticas e ambientais que definem sua expressão (WHO, 1978; ASIA PACIFIC
COHORT STUDIES COLLABORATION, 2003; LEWINGTON at al., 2002; LAWES,
2006). É definida como a incapacidade de múltiplos mecanismos compensatórios
envolvidos no controle da pressão arterial em mantê-la em limites apropriados. O
controle fisiológico da PA é uma função hemodinâmica, dependente de entradas
neurais e peptídeos vasoativos e hormonais, papel exercido pelos rins de forma
primordial. O controle da PA envolve regulação renal de sódio e água em um
sistema de feedback negativo clássico. Quando isto se torna disfuncional, o aumento
da PA leva a lesão renal (PALMER, 2001). A hipertensão é o produto de genes de
susceptibilidade em um ambiente incompatível. Neste contexto, a história da família,
idade, sexo, raça, status socioeconômico, nutrição, consumo de sal, obesidade,
atividade física, stress psicológico, tabagismo, clima e várias toxinas são relevantes.
Introdução 3
É discutível se eles operam de forma independente ou em conjunto com sistema
nervoso simpático hiperativo. A capacidade prevista dos rins para o controle
pressão-natriurese pode ser ultrapassado tanto por uma carga excessiva muito
crônica de sal ou pela redução absoluta em número de néfrons (MELVIN, 2015).
1.3. Lesão renal secundária à hipertensão primária: doença renal
hipertensiva.
A HA é acompanhada por alterações em vasos sanguíneos e especialmente
no rim, podendo estas serem a causa ou a consequência da ação da PA elevada no
tecido renal e/ou efeito do envelhecimento. No segundo caso, tem-se a
nefroesclerose ou nefroangioesclerose hipertensiva (NH), lesão histopatológica que
se refere à doença renal hipertensiva (DRH) (MEYRIER, 1999; FREEDMAN et al.,
1995; LUFT, 2004; B DIEZ OJEA et al., 2010).
Observa-se espessamento da camada média e hialinose das arteríolas
aferentes, com depósitos frequentes e graus variados de fibrose. A hialinose é
devido à lesão endotelial e pressão aumentada, levando a uma exsudato de
macromoléculas plasmáticas. Estão associadas alterações isquêmicas glomerular e
focais com espessamento e enrugamento da membrana basal e/ou esclerose global,
atrofia tubular e fibrose intersticial. A esclerose global é mais comumente
obsolescente, com material fibrótico ocupando o espaço de Bowman, dando indícios
de que o processo de esclerose segmentar é secundária à lesão associada à
hipertensão, e não idiopática (FOGO et al., 2006).
Postula-se que a progressão da DRH esteja relacionada à raça negra ou
branca geneticamente predisposta, com a presença de alelos MYH9 e APOL1, à
idade mais avançada, ao grau de lesão renal no momento do diagnóstico, aos níveis
de PAS, ao grau de proteinúria e ao uso de medicamentos que agem no sistema
renina-angiotensina-aldosterona (MARCANTONI et al., 2002; FREEDMAN et al.,
2009).
1.4. Diagnóstico de doença renal hipertensiva.
Na DRH não há sinais ou sintomas específicos da doença, acomete
principalmente homens com idade entre 55 a 60 anos de idade. A idade de início de
Introdução 4
DRC em estágio terminal para africano-americanos varia entre 45 e 64 anos de
idade, enquanto que para os caucasianos é maor que 65 anos de idade. A evidência
de DCV associada é notória. A doença tem progressão lenta, principalmente em
brancos não geneticamente predispostos (B DIEZ OJEA et al., 2010).
Sugere-se que o diagnóstico clínico na ausência de biópsia renal seja feito
por meio de história clínica cuidadosa mostrando HA de longa data com evidência de
lesão em outros órgãos (retinopatia graus I e II ou hipertrofia de ventrículo esquerdo
- HVE), função renal normal quando do diagnóstico de HA e proteinúria mínima
(SCHLESSINGER; TANKERSLEY; CURTIS, 1994). Fogo et al., (1997) investigando
a acurácia do diagnótico clinico de nefroesclerose hipertensiva para o estudo African
American Study of Kidney Disease (AASK), demonstrou em uma série de 39
biopsias renais de afro-americanos, hipertensos, não diabéticos e com a razão
proteina/creatinina na urina < 2,0, que as lesões vasculares renais nas biópsias
eram consistentes com o diagnóstico clinico de nefrosclerose hipertensiva. Todavia,
na prática clínica o diagnóstico de DRH tende a ser superestimado, pois em geral é
feito com dados clínicos incompletos, sem evidências de que a HA preceda a DRC
ou biópsia renal (CAETANO et al., 2001; PIRKLE; FREEDMAN, 2013).
1.5. Risco de doença renal hipertensiva
A HA primária geralmente é diagnosticada entre 25 e 45 anos de idade e as
alterações renais secundárias geralmente com 10 anos de HA não controlada. O
estudo Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) avaliou, durante 16 anos, em
332.544 pacientes hipertensos, o impacto do controle de fatores de risco para lesão
de órgãos alvo. Segundo o MRFIT, considerando a classificação de HA da época, o
risco relativo de pessoas não hipertensas desenvolverem DRC é de 1,9. O risco
relativo de HA estágio 1 em desenvolver DRC é de 3,1, a HA estágio 2 eleva o risco
para 6, o estágio 3 para 11,2 e o estágio 4 faz o risco chegar a 12,4 (KLAU et al.,
1996).
No estudo de Yuichiro et al, 2012, que avaliou na população japonesa fatores
de risco relacionados com DRC, a pré-hipertensão (PAS 120-139 / PAD 80-
89mmHg), foi enfatizada como um fator de risco independente, com resultados
estatisticamente significativos. Tal dado foi correlato ao observado pelo National
Introdução 5
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III, publicado na mesma época.
Este demonstrou que a prevalência de DRC em pré-hipertensos foi de 17,3%,
enquanto nos indivíduos com PA ótima foi de 13,4%. A maior prevalência de DRC,
seguindo suas categorias, relacionando proteinúria e pré-hipertensão também foi
demonstrada neste estudo. No mesmo estudo, ainda que considerando fatores de
risco como obesidade, idade, sexo, tabagismo, etilismo, a associação entre pré-
hipertensão e DRC foi mantida. Digno de nota, é que a população eleita para o
estudo não estava ainda sob tratamento farmacológico para HA (YANO;
FUGIMOTO, 2012).
Em relação à HA, a proteinúria já é considerada um marcador precoce de
nefropatia e aumento do risco cardiovascular. Em pacientes com hipertensão
primária a prevalência de proteinúria varia em torno de 4 a 46% (esta discrepância
nos dados, refere–se a diferentes métodos de coleta e subgrupos populacionais)
(VERDECCHIA; REBOLDI, 2004). Dado de grande relevância para o aumento de
morbimortalidade é o encontro de proteinúria e a presença de HVE. Em pacientes
em categorias avançadas da doença renal ou em tratamento dialítico, estudos
demonstram um efeito J (curva J)–reverso na relação HA com mortalidade, ou seja,
pacientes com pressões mais baixas também apresentam risco cardiovascular
aumentado (BORTOLOTTO, 2008). Esses dados devem ser analisados com cautela,
pois estes indivíduos já possuem importante disfunção de ventrículo esquerdo. Outro
ponto que merece destaque é a disfunção diastólica, como responsável por aumento
da morbimortalidade em DRC (PANTAGE, 2013). No estudo de Armario et al, em
2010, com uma população de 513 pacientes, a prevalência de HVE e disfunção
diastólica, determinadas pelo ecocardiograma foi de 57,1% e 10% respectivamente.
Nestes pacientes, proteinúria foi encontrada em 46,6% dos indivíduos (WILLIAMS,
2010).
1.6. Importância do tratamento medicamentoso e efeitos na função renal.
A mortalidade cardiovascular é estimada em 57% maior em pessoas com
TFG inferior a 60 mL/min/1,73m² e 63% maior em pessoas com microalbuminúria em
comparação com pessoas sem DRC (DI ANGELO ANTONIO et al., 2007;
PERKOVIC et al., 2008). O risco de IAM não fatal é aumentado em 33% quando a
TFG é inferior a 60 mL/min/1,73m² e em 48% com microalbuminúria, com risco de
Introdução 6
IAM e morte cardiovascular aumentando à medida que o TFG declina e a
albuminúria aumenta. O risco de AVE aumentou 7% para cada 10 mL/min/1,73m²
de redução na TFG e 10% para cada aumento de 25 mg/mmol na razão
albumina/creatinina (MATSUSHITA et al., 2010; GANSEVOORT et al., 2011).
O controle da PA é a prática mais estabelecida para prevenir a progressão da
DRC, entretanto ainda existem muitas dúvidas quanto aos valores que devem ser
buscados para que a prevenção seja mais efetiva. O estudo Active Prevention in
High Risk individuals of Diabetes Type 2 in Eindhoven (APrODiTe-2) avaliou o
controle da pressão através da medida ambulatorial (MAPA) e residencial (MRPA)
da PA e as alterações do descenso noturno em pacientes hipertensos com DRC e
seus efeitos nos danos em órgãos-alvo. Os pacientes foram divididos de acordo com
TFG e as alterações de proteinúria. O controle da PA e padrão dipping foram
associados a maior estabilidade da TFG e proteinúria, e menos eventos
cardiovasculares (CHA et al., 2017). O AASK foi realizado entre 1995 e 1998. Foram
randomizados 1094 pacientes com DRH para receber controle intensivo ou padrão
de HA, com três classes de medicações, incluindo inibidores do SRAA. Os pacientes
que apresentaram o alvo da PA inferior a 130/80mmHg foram seguidos por 8,8 a
12,2 anos. O desfecho clínico primário foi a progressão da DRC, definida como uma
duplicação do nível de creatinina sérica, diagnóstico de DRC terminal ou morte. Não
houve diferença significativa entre os grupos no risco do desfecho primário. No
entanto, os efeitos diferiram de acordo com o nível basal de proteinúria, com maior
benefício do tratamento intensivo em pacientes com proteinúria e em uso de
inibidores do SRAA por pelo menos 1 ano (LAWRENCE, 2010).
Em uma metanálise de 11 ensaios com dados sobre 9287 pacientes com
DRC foi visto que o controle intensivo da PA em pessoas com DRC reduziu o risco
de progressão para DRC terminal em 21%, mas apenas entre as pessoas com
proteinúria. O controle intensivo da PA não teve efeito sobre os desfechos
cardiovasculares ou a morte. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina
(iECA) reduzem os eventos vasculares na população em geral quando usados em
prevenção secundária, reduzindo a mortalidade por todas as causas em pacientes
com proteinúria (RASHID; LEONARDI-BEE; BATH, 2003; SHARMA et al., 2011).
Quando o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) é bloqueado, a
perda da vasoconstrição da arteríola eferente pode levar a uma diminuição aguda da
pressão intraglomerular, com queda na TFG. Geralmente há um declínio inicial ao
Introdução 7
longo dos primeiros seis meses do início do bloqueio do SRAA, estabilizando em 8
semanas e nova queda ao longo dos seguintes anos (HOLTKAMP et al., 2011). As
taxas de declínio de até 30% na TFG foram associadas a menor perda de TFG
subsequente (YUSUF et al., 2000). Em seguimento de pacientes em risco ou com
DCV de dois ensaios clínicos randomizados, Ongoing Telmisartan Alone And In
Combination With Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) e The Telmisartan
Randomized Assessment Study In ACE Intolerant Participants With Cardiovascular
Disease (TRANSCEND), por 56 meses, foi visto que o bloqueio SRAA é benéfico em
pacientes com DRC e DCV e a redução da TFG não deve precipitar a retirada de
bloqueadores do SRAA. Maiores variações na TFG (aumento/redução) foram
relacionadas a um risco aumentado de DCV e desfechos renais graves, sendo,
então, motivo de suspensão do uso de agentes bloqueadores do SRAA
(CATHERINE et al., 2017).
1.7. Doença renal crônica
A DRC constitui-se importante problema de saúde pública, com aumento na
incidência e prevalência da doença, mesmo tratando–se de doença prevenível
(BASTOS et al., 2010). No Sistema Único de Saúde (SUS), cerca de 30% do
orçamento é gasto com procedimentos de alta complexidade, sendo um importante
deles, a terapia renal substitutiva (TRS), que aumenta o ônus para o sistema público
de saúde assim como para o paciente e seus familiares (SESSO et al., 2012).
A DRC consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função
dos rins (glomerular, tubular e endócrina). Em 2002, a Kidney Disease Outcome
Quality Initiative (KDOQI) publicou diretriz sobre DRC considerando avaliação,
classificação e estratificação de risco da doença (KDOQI, 2002). .Nesta publicação
novos conceitos foram introduzidos e a definição de DRC passou a considerar três
componentes: 1. anatômico ou estrutural (marcadores de dano renal); 2. funcional
(baseado na TFG); 3. temporal. Assim, seriam portadores de DRC os pacientes com
TFG < 60 mL/min/1,73m2, com pelo menos um marcador de dano renal
parenquimatoso (proteinúria, alterações em sedimento urinário, desordens tubulares,
anormalidades histológicas e em exames de imagens) presentes há pelo menos 3
meses (BASTOS et al., 2011).
Introdução 8
A creatinina, derivada do metabolismo da creatina muscular, tem produção
diretamente proporcional à massa muscular. Seu uso como método clínico de
avaliação da TFG baseia-se na boa correlação entre sua depuração e a
determinação da TFG pela inulina, substância padrão ouro. Sua excreção é
relativamente constante durante o dia e sua determinação é relativamente simples,
sendo amplamente utilizada para definir TFG, com diferentes métodos e fórmulas,
sendo as mais amplamente utilizadas as desenvolvidas por Cockcroft–Gault, do
estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) e The Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration Equation (CKD–EPI) (BASTOS, 2012). Hoje,
recomenda-se o uso da equação de CKD-EPI, que envolve raça, idade e sexo dos
pacientes e pode ser calculada a partir da creatinina sérica ou associada a outro
marcador, no caso a cistatina C sérica, bom preditor de eventos adversos,
mortalidade, com maior independência de fatores demográficos e massa muscular
(KDIGO, 2013).
Figura 1- Equações de estimativa da TFG
Equação de Cockcroft-Gault
TFG (e) = 140 – idade (anos) x peso (Kg) / 72 x Scr (x 0,85 se mulher)
Equação do estudo MDRD
TFG (e) = 186 x (Scr)-1,164 x (idade)-0,203 x (0,742 se mulher) x (1,210 se negro)
Equação CKD - EPI
TFG (e) = 141 x [(min (Scr/K) x Max (Scr/K)1)] α – 1,209 x idade – 0,993 x 1,018 (se mulher
x (1,157 se negro)
α 0 29 para mulher e 0 411 para homens; é 0,7 para mulher e 0,9 para homens.
TFG (e): taxa de filtração glomerular estimada; Scr: creatinina sérica; MDRD: Modification of
Diet in Renal Disease; CKD – EPI: The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
Equation; min: mínimo; máx: máximo; K: constante.
Em 2012, atualizações das diretrizes internacionais para DRC foram
realizadas pelo Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO),
acrescentando à definição de DRC implicações para saúde relacionadas a ela. A
DRC passou a ser classificada baseando-se na causa, categorias de TFG e
Introdução 9
categoria de proteinúria, como marcador de lesão morfológica, que juntos
determinam prognóstico da DRC (Figura 1) (KDIGO, 2013).
No KDIGO, recomenda-se para o diagnóstico de DRC a junção de vários
fatores (idade, etnia, síndrome metabólica, tabagismo) e marcadores, entre estes a
proteinúria medida pela excreção de albumina. A proteinúria especificamente faz
parte dos critérios diagnósticos de DRC e independente de estar relacionada à
fisiopatologia da doença em questão, como na nefropatia diabética, indica aumento
do risco relativo para mortalidade e desfechos renais quando sua medida é igual ou
maior que 0mg/g (≥ mg/mmol (KDIGO 201 .
É importante determinar a taxa de declínio da função renal ao longo do tempo
para identificar indivíduos que progridem a uma taxa mais rápida do que o previsto, o
que está associado ao aumento da morbidade e mortalidade. Os Indivíduos que são
"progressores rápidos" devem ser direcionados para retardar a progressão e seus
resultados adversos associados. Um declínio progressivo da função renal é
influenciado pela categoria de TFG de base e pela categoria de proteinúria. A
progressão confirmada é definida como uma queda na categoria de TFG
acompanhada por uma queda de 25% ou mais na TFG a partir da linha de base. A
progressão rápida é definida como um declínio sustentado da TFG de mais de 5
mL/1,73m2/ano (KDIGO, 2013).
Faltam, no Brasil, estudos populacionais que avaliem o número de brasileiros
nas diferentes categorias pré-diálise da DRC com exatidão, como em outros países.
A análise transversal do NHANES envolveu adultos não institucionalizados dos
Estados Unidos da América (EUA), entre 1999 e 2004, maiores de 20 anos de idade.
A prevalência de DRC foi determinada com base na presença de proteinúria
persistente (>30mg/g), redução da TFG estimada usando a equação abreviada do
MDRD, reexpressa para creatinina sérica padrão. Essa análise revelou que
aproximadamente 13% da população dos EUA apresentam DRC nas suas diferentes
categorias (BASTOS et al., 2011). No Brasil, uma análise de dados laboratoriais
revelou que 2,3% dos indivíduos avaliados tinham TFG<45mL/min/1,73m2 , o que
representaria uma estimativa de que cerca de 2,9 milhões de brasileiros teriam DRC
maior ou igual a categoria 3B (FERNANDES et al., 2010).
O Censo Brasileiro de Diálise de 2011 apontava que o Brasil tinha um número
estimado de 91.314 pacientes em TRS. O diagnóstico etiológico atribuído à doença
renal primária foram HA (35,1%) HA e DM (27,5%). Em dez anos, conforme o censo,
Introdução 10
este dado aumentou em mais de 100%, sendo que em 2015, o número de pacientes
em TRS era de 111.303 (21% em 4 anos) (SESSO et al., 2012). De acordo com os
mesmos dados, a HA mantém sua prevalência, maior que 35% e mais de 80%
destes pacientes recebem tratamento com recursos do SUS. A faixa etária mais
acometida (45-64 anos) segue as etiologias principais, sendo mais prevalente no
sexo masculino. Dado importante é o aumento de casos novos desde 2011,
seguindo um gráfico em ascensão (SESSO et al., 2016).
Figura 2- Prognóstico de DRC e Categorias de TFG segundo KDIGO 2012.
Categorias de proteinúria persistente
A1 A2 A3
aumento aumento aumento normal a moderado importante médio <30mg/g 30-300 mg/g >300 mg/g <3mg/mmol 3-30mg/mmol 30mg/mmol
CA
TE
GO
RIA
S D
E T
FG
(mL / m
in / 1
,73m
2 )
G1 NORMAL OU ALTA
≥90
G2
REDUÇÃO MÉDIA 60-89
G3a REDUÇÃO MÉDIA A MODERADA
45-59
G3b REDUÇÃO MODERADA A IMPORTANTE
30-44
G4 REDUÇÃO IMPORTANTE
15-29
G5 FALÊNCIA RENAL <15
DRC: doença renal crônica; TFG: taxa de filtração glomerular (mL/min/1,73m2); KDIGO:
Kidney Disease Improving Global Outcomes; G: categoria; A: categoria (verde: baixo risco-
se nenhum outro marcador de doença renal, não DRC; amarelo: risco moderadamente
aumentado; laranja: alto risco; vermelho: risco muito alto).
A progressão da DRC pode ser retardada ou até interrompida com algumas
medidas, como o controle rigoroso da PA, do DM e uso de medicamentos que
bloqueiam o SRAA dentre outras (BASTOS et al., 2011; PIRKLE; FREEDMAN,
2013; KDIGO, 2013).
Introdução 11
1.8. Hipertensão arterial controlada leva à doença renal crônica?
É bem estabelecido que o controle da PA seja importante medida de proteção
contra eventos cardiovasculares e renais. Os estudos que recomendam um objetivo
de PA mais intensivo em pacientes com DRH ainda são escassos. As análises
sugerem que um alvo de PA mais baixa pode retardar a progressão da doença em
pacientes com proteinúria, estabelecendo o alvo <130/80mmHg adequado para
estes pacientes (KDIGO, 2013; GIUSEPPE et al., 2013; VIII JOINT, 2014).
A DRH se estabelece em hipertensos primários em torno de 11 anos após o
diagnóstico da doença, em diferentes graus, como já visto em estudos como AASK e
seus desdobramentos. (FOGO et al., 1997; KDIGO 2013).
Diante destes fatos, independente do controle pressórico os pacientes com
HA podem evoluir com DRC? Seria a meta atual de controle da PA adequada para
impedir progressão de doença e diminuir a prevalência de DRC?
Objetivos 12
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Identificar a associação entre controle da pressão arterial e doença renal
crônica em pacientes portadores de hipertensão arterial primária sob tratamento.
2.2 Objetivos Específicos
Avaliar a taxa de filtração glomerular em população hipertensa sob tratamento;
Averiguar a prevalência de doença renal crônica em pacientes portadores de
hipertensão arterial primária tratados, segundo os valores pressóricos, controlados
e não controlados;
Identificar a presença de fatores associados à doença renal crônica em
hipertensos controlados e não controlados.
Métodos 13
3 MÉTODO(S)
3.1 Tipo de Estudo
Estudo longitudinal, descritivo e retrospectivo.
3.2 Local do Estudo
A pesquisa foi realizada na Liga de Hipertensão Arterial (LHA) da
Universidade Federal de Goiás (UFG).
3.3 População e amostragem
No ano de 2013, o total de pacientes em acompanhamento na LHA era de
1681 cadastrados em registro oficial. Estes pacientes são atendidos por equipe
multidisciplinar, contendo médicos, professores de educação física, fisioterapeutas,
musicoterapeutas, nutricionistas e enfermeiras. As consultas seguem um padrão
regular de intervalo (pelo menos a cada 3 meses), com objetivos definidos e com
protocolo de atendimento padronizado. Para este estudo foi calculada a amostra
considerando uma proporção de PA elevada de 8,6% em população com TFG
reduzida, conforme estudo realizado em Goiânia, em 2015 (PEREIRA et al., 2016).
Com precisão absoluta de 5%, nível de significância de 5% e intervalo de confiança
(IC) de 95%, o tamanho da amostra calculado foi de 113 indivíduos. Optamos por
avaliar uma amostra com 45% a mais de indivíduos, para torná-la mais robusta. No
total foram avaliados prontuários de 164 pacientes cadastrados na LHA com mais de
1 ano de seguimento, selecionados de forma aleatória.
3.4 Critérios de Elegibilidade
3.4.1 Critérios de Inclusão
Pacientes hipertensos sob tratamento maiores que 18 anos de ambos os
sexos cadastrados na LHA, com seguimento há pelo menos 1 ano.
Métodos 14
3.4.2 Critérios de Exclusão
Pacientes menores que 18 anos;
Pacientes com hipertensão secundária;
Pacientes com diagnóstico de DM;
Gestantes;
Pacientes com proteinúria acima de 1g em urina 24h ou presença de proteínas
em exame simples de urina (4+ ou mais, correspondente a ≥1000mg/dL de
proteinúria);
Pacientes com hematúria;
Pacientes com presença de cilindrúria.
3.5 Procedimentos do Estudo
Foram selecionados aleatoriamente 276 prontuários dos pacientes atendidos
na LHA há mais de um ano, sendo que 164 preencheram os critérios de inclusão e
112 foram excluídos de acordo com os critérios de elegibilidade. Dentre os
excluídos, 82 pacientes eram portadores de DM, 10 pacientes apresentavam
hematúria e 20 apresentavam proteinúria acima do limite estabelecido. Foi realizada
revisão de prontuário de todos os pacientes elegíveis, com coleta de dados da
história clínica, dados sócio-demográficos, resultados de exames laboratoriais da
primeira consulta na LHA e da última consulta médica em 2015. Após coleta de
dados dois grupos foram formados, conforme a VII Diretriz Brasileira de Hipertensão:
Pacientes hipertensos controlados com PA < 140/90mmHg;
Pacientes hipertensos não controlados com PA ≥ 140/90mmHg.
Foram estudadas as variáveis clínicas e laboratoriais destes grupos e
comparadas.
Métodos 15
Figura 3- Desenho do estudo.
3.5.1 Variáveis estudadas
As variáveis sóciodemográficas estudadas foram :
Sexo (masculino e feminino);
Idade (em anos de vida completos);
Raça (brancos e não brancos).
As variáveis clínicas e laboratoriais estudadas foram :
História familiar e pessoal pregressa de doença renal;
Antecedentes pessoais e familiares de DCV;
Atividade física, considerando-se regular a prática de pelo menos 30 min de
atividade física por dia por pelo menos três vezes por semana; Irregular a prática
de atividade física menos de três vezes por semana e ausente a não prática de
nenhum tipo de atividade física;
1681
prontuários da LHA
276 prontuários revisados
164 prontuários incluídos
164 prontuários estudados
112 prontuários excluídos
82 prontuários de pacientes diabéticos
10 prontuários de pacientes com
hematúria
20 prontuários de pacientes com
proteinúria acima do estabelecido
Métodos 16
Tabagismo: Os pacientes foram classificados em fumantes, não fumantes e ex-
fumantes (acima de 6 meses);
Dados antropométricos: Peso em kilogramas (kg) e altura em metros (m);
Índice de massa corpórea (IMC) calculado pela fórmula peso (kg), dividido pela
altura em metro (m) ao quadrado (peso/altura2), sendo a classificação dos valores
proposta pela OMS em 1997 (baixo peso, para IMC < 20 Kg/m2; eutróficos, para
IMC entre 20 e 25 kg/m²; sobrepeso, para valores entre 25 e 30 kg/m²; obesidade,
para indivíduos com IMC ≥ 0 kg/m² ;
Pressão Arterial: dados coletados dos prontuários, sendo as medidas realizadas
pela LHA em conformidade com a técnica padronizada pelas Diretrizes vigentes à
época, sendo estas mantidas pela VII Diretriz Brasileira de Hipertensão.
Considerou-se PA não controlada quando PAS ≥ 140 mmHg e/ou P D ≥ 90. Para
fins de análise, considerou-se o valor da média entre as duas últimas medidas
realizadas em cada participante;
Exame laboratorial: creatinina sérica em mg/dL, realizada pelo método cinético
colorimétrico, com valor referencial de 0,40 – 1,40mg/dL, no Laboratório Central
do Hospital das Clínicas da UFG;
Classificação de TFG conforme o KDIGO 2012, sem análise de proteinúria, com
TFG determinada por meio da equação de CKD – EPI, utilizando creatinina
s rica sendo definidas categorias de acordo com a TFG: categoria 1: ≥90
mL/min/1,73m2; categoria 2: 60-89 mL/min/1,73m2; categoria 3a: 45-59
mL/min/1,73m2; categoria 3b: 30-44 mL/min/1,73m2; categoria 4: 15-29
mL/min/1,73m2; categoria 5 <15 mL/min/1,73m2;
Para definir progressores foi utilizada a definição do KDIGO 2012, sendo a
progressão confirmada definida como uma queda na categoria de TFG
acompanhada por uma queda de 25% ou mais na TFG a partir da linha de base e
progressão rápida definida como um declínio sustentado da TFG de mais de 5
mL/1,73/m2/ano.
3.6 Análise Estatística
A análise dos dados foi realizada através do programa IBM Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) Statistics versão 23. As variáveis numéricas
Métodos 17
são apresentadas em média (± desvio padrão). Foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk
para análise da distribuição de normalidade das variáveis contínuas; para
a comparação de médias foi aplicado o teste T-Student para amostras relacionadas
ou ou U de Mann-Whitney. O teste de qui-quadrado de Pearson ou Análise de
Variância (ANOVA) foram utilizados para analisar associação entre variáveis
categóricas. Para todos os testes foi considerado o nível de significância de 5% e
intervalo de confiança de 95%.
3.7 Aspectos Éticos
O presente protocolo de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, e aprovado
segundo parecer nº 777.830, Nº CAAE Plataforma Brasil: 35158514.1.00005078
(anexo A).
Métodos 18
RESULTADOS Os resultados foram apresentados sob a forma de um artigo científico submetido em 13 de setembro de 2017 no Jornal Brasileiro de Nefrologia.
Publicações 19
4 PUBLICAÇÕES
CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL E DOENÇA RENAL CRÔNICA EM
HIPERTENSOS PRIMÁRIOS EM VIGÊNCIA DE TRATAMENTO
BLOOD PRESSURE CONTROL AND CHRONIC KIDNEY DISEASE IN TREATED
PRIMARY HYPERTENSIVES
ARTIGO ORIGINAL
Luciana da Ressurreição Santos1,2
Edna Regina Silva Pereira1
Thiago de Souza Veiga Jardim1
Rafaela Bernardes Rodrigues1
Ana Luiza Lima Sousa1
Ana Carolina Arantes1
Ymara Cássia Luciana Araújo1
Wátila de Moura Sousa1
Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza1
Paulo César Brandão Veiga Jardim1
Trabalho realizado na Liga de Hipertensão da Universidade Federal de Goiás
1- Universidade Federal de Goiás
2- Autora responsável pela correspondência
Endereço para correspondência: Rua 10 A, apto 1003, Ed. Ilha da Madeira,
CEP 74075260, Setor Aeroporto, Goiânia, Goiás - Brasil.
E-mail: [email protected]
Publicações 19
Resumo
Introdução: A principal etiologia de doença renal crônica (DRC) no Brasil é
hipertensão arterial (HA). Discute-se controle da pressão arterial (PA) como
relevante para desenvolvimento de DRC.
Objetivo: Verificar prevalência e associação entre controle da PA e DRC em
hipertensos primários sob tratamento.
. Métodos: Estudo longitudinal, realizado em serviço de referência. Incluídos
pacientes acima de 18 anos de idade, ambos os sexos seguidos há pelo menos um
ano. Excluídos pacientes com HA secundária, diabéticos, gestantes, proteinúria >
1g/24h ou > 2+ (100-300mg/dL) no exame de urina e hematúria. Coletados dados
clínicos, sóciodemográficos, valores de PA e creatinina sérica do prontuário
padronizado. Constituídos dois grupos de acordo com controle da PA na última
avalia o P ≥ 140/90 mmHg (n o controlada e P < 140/90 mmHg (controlada .
Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) pela equação The Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration Equation (CKD-EPI).
Resultados: Participaram 164 pacientes, 119 com PA não controlada e 45
controlados. A prevalência de DRC foi 15,24% no inicio do estudo e 22,56% ao final.
Predominaram mulheres, média de idade 64,2 anos, sobrepeso e sedentárias.
Houve queda da TFGe nos dois grupos (p= 0,001). Tempo de seguimento dos
pacientes não controlados e com DRC maior (p=0,001).
Conclusão: Nesse estudo foi observada prevalência aumentada de DRC em
hipertensos controlados e não controlados. A única variável associada à DRC foi
maior tempo de seguimento em hipertensos não controlados, sugerindo que tempo
de HA foi mais importante para desenvolver DRC que a meta estabelecida de
controle da PA.
Publicações 19
Palavras - chave: Hipertensão. Insuficiência renal crônica. Taxa de filtração
glomerular. Nefroesclerose. Pressão arterial.
Abstract
Introduction: The main cause of chronic kidney disease (CKD) in Brazil is
arterial hypertension (HTN). Blood pressure (BP) control impact on developing CKD
is discussed.
Objective: Assess prevalence and association of BP control and CKD in
individuals with primary hypertension under treatment.
Methods: Longitudinal analytic retrospective study conducted in a reference
center. Patients over 18 years, from both sexes and with at least one year of follow-
up were included. Secondary HTN, diabetes, pregnancy, proteinuria 1g/24h or > 2+
(100-300mg/dL) and hematuria were exclusion criteria. Sociodemographic and
clinical, BP values and serum creatinine were collected from the standardized
medical charts. Patients were divided into two groups according to BP control in the
last evaluation (controlled BP – BP < 140/90 mmHg, and uncontrolled BP - BP ≥
140/90 mmHg). Estimated glomerular filtration rate (eGFR) was obtained using The
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Equation (CKD-EPI).
Results: A total of 164 patients were included (119 uncontrolled BP and 45
controlled BP), with a mean age of 64.2 years, predominantly women, with
overweight and sedentary. The prevalence of CKD was 15.24% in the beginning of
the study and 22.56% at the end. A decline in the eGFR was observed in both
groups (p=0.001). The follow-up time was longer in the uncontrolled patients and in
those with CKD.
Publicações 19
Conclusion: An increased prevalence of CKD was observed in controlled and
uncontrolled hypertensive patients. The only variable associated to CKD was the
longer follow-up time in uncontrolled hypertensives, suggesting that hypertension
duration is more important than BP control as a cause of CKD.
Key-words: hypertension; chronic kidney failure; glomerular filtration rate;
nephrosclerosis; blood pressure.
Publicações 19
INTRODUÇÃO
A doença renal crônica (DRC) é importante problema de saúde pública, com
aumento na incidência e prevalência da doença, que representa grande ônus para o
Sistema Único de Saúde (SUS), pacientes e familiares.1,2
A DRC consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível de função,
com implicações para a saúde relacionadas a ela, sendo portadores os pacientes
com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) < 60mL/min/1,73m2, ou aqueles
que em vigência de TFGe ≥ 0mL/min/1 7 m2 apresentarem um marcador de dano
renal parenquimatoso tais como albuminúria ou proteinúria, presente há pelo menos
3 meses.3-5 No Brasil, a hipertensão arterial (HA) é a principal etiologia atribuída para
a DRC. Em 2015, respondia por 34% dos pacientes com DRC.1
Ainda é difícil precisar o número de pacientes que realmente possuem DRC
secundária à HA primária, designada doença renal hipertensiva (DRH), uma vez que
o diagnóstico histopatológico não é feito rotineiramente nestes pacientes. Em geral,
o diagnóstico de DRH é feito com dados clínicos excluindo outras causas de
doenças primárias ou secundárias que acometem o rim. Na ausência de biópsia
renal os critérios clínicos sugeridos são: evidência de HA precedendo o
aparecimento da DRC, proteinúria < 1,0 g em 24h, sedimento urinário normal e
ausência de nefropatia isquêmica.6 Na prática clínica entretanto, nem sempre esses
critérios são atendidos, provocando erros no diagnóstico desta etiologia da DRC.
Embora a presença de DRH possa ser superestimada, parte dos pacientes
com HA podem evoluir para DRC terminal, como demonstrado pelo African
American Study of Kidney Disease (AASK), que analisou critérios clínicos e
histopatológicos para identificar estes pacientes. Esse número pode ser significativo
devido a alta prevalência de HA na população geral, com tendência a aumentar com
Publicações 19
a maior sobrevida desses pacientes.6,7 A HA primária geralmente é diagnosticada
entre 25 e 45 anos de idade e as alterações renais secundárias geralmente com 10
anos de HA não controlada.8
O controle da pressão arterial (PA) é a prática mais estabelecida para
prevenir a progressão da DRC, entretanto ainda existem muitas dúvidas quanto aos
valores que devem ser buscados para que a prevenção seja mais efetiva. O controle
da PA e padrão dipping na medida ambulatorial da PA (MAPA) foram associados a
maior estabilidade da TFGe e proteinúria, e menos eventos cardiovasculares.9 No
entanto, pacientes com DRH e PA controlada (<130/80mmHg) evoluíram para DRC
da mesma forma que os não controlados. Os resultados do tratamento intensivo
(objetivo de PA<130/80mmHg) ou padrão (objetivo de PA<140/90mmHg) diferiram
de acordo com o nível basal de proteinúria, com maior benefício do tratamento
intensivo em pacientes com proteinúria.10
Não existe consenso quanto as metas de controle pressórico a se atingir em
pacientes hipertensos sob risco de lesão renal. Em 2017, o Systolic Blood Pressure
Intervention Trial (SPRINT) demonstrou que entre os pacientes com DRC e
hipertensão, sem diabetes, o controle intensivo da P (P S ≤ 120mmHg redu iu as
taxas de doenças cardiovasculares (DCV) e morte por todas as causas, sem
evidências de modificações na TFGe e DRC terminal. Contudo, ocorreram mais
eventos adversos com o controle intensivo, mas sem diferença significativa.11
Diante do fato de pacientes evoluírem para DRH na dependência do tempo
de exposição à HA, estudos que possam ampliar a compreensão da evolução para
DRC em hipertensos primários ainda são essenciais. Dentro desta perspectiva, o
objetivo desse estudo foi verificar a prevalência de DRC e associação entre controle
da PA e DRC em hipertensos primários em vigência de tratamento.
Publicações 19
MÉTODOS
Trata-se de um estudo longitudinal, realizado na Liga de Hipertensão Arterial
(LHA) da Universidade Federal de Goiás (UFG). O estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa do HC/UFG, nº CAAE Plataforma Brasil:
35158514.1.00005078.
A LHA é um serviço de referência no tratamento da HA em funcionamento há
mais de 25 anos, composta por equipe multidisciplinar envolvendo médicos,
enfermeiros, nutricionistas, professores de educação física, fisioterapeutas e
musicoterapeutas. Os pacientes são atendidos de forma regular, com intervalos de
pelo menos 3 meses, seguindo um protocolo padrão. As recomendações da Diretriz
Brasileira de Hipertensão vigente são seguidas criteriosamente. Todos os dados
referentes aos pacientes do serviço são registrados em prontuários padronizados.
No ano de 2013 o total de pacientes em acompanhamento na LHA era de 1681 em
registro oficial. O cálculo amostral foi realizado considerando uma proporção de PA
elevada de 8,6% em população com TFGe reduzida, conforme estudo realizado por
Pereira et al, em 2015,12 sendo necessários 113 indivíduos para que fosse atingida
a meta proposta. A este número acrescentamos um adicional de 45% para eventuais
dificuldades o que somou 164 pacientes a serem estudados.
Foram inicialmente selecionados aleatoriamente 276 prontuários dos
pacientes atendidos na LHA há mais de um ano, de ambos os sexos, maiores que
18 anos de idade. Excluídos 112 prontuários de acordo com os critérios de
elegibilidade. Dentre estes, constavam 82 pacientes portadores de diabetes melitus
(DM), 10 pacientes com hematúria e 20 pacientes que apresentavam proteinúria
acima do limite estabelecido (≥ 1g em urina 24h ou ≥ 2+ no exame simples de urina
Publicações 19
correspondente a 100-300mg/dL de proteinúria). Não haviam pacientes gestantes
ou HA secundária documentada.
Foram colhidas informações dos prontuários, sendo registrada história clínica,
dados sóciodemográficos, valores de PA e resultados dos exames de creatinina
sérica da primeira consulta realizada na LHA e da última consulta realizada em
2015.
Com informações da última consulta de 2015, foram formados dois grupos:
grupo dos pacientes hipertensos controlados (PA < 140/90mmHg) e grupo dos
pacientes hipertensos n o controlados (P ≥ 140/90mmHg . Foram analisadas e
comparadas as variáveis clínicas e laboratoriais destes grupos.
As variáveis clínicas avaliadas foram: idade, sexo, sobrepeso/obesidade,
etnia/cor (branco, não branco), atividade física (regular, irregular e ausente),
tabagismo, medidas de PA, história pregressa pessoal e familiar de doença
cardiovascular e renal, TFGe.
O prontuário da LHA é padronizado e todas as informações obedecem a
critérios pré-estabelecidos e são realizados em todos os atendimentos. A aferição do
peso e estatura são realizadas de acordo com a padronização da Organização
Mundial de Saúde (OMS). Com base nessas medidas, calcula-se o índice de massa
corporal (IMC) dos participantes, dividindo-se o peso (kg) pelo quadrado da altura
(m). O estado nutricional é categorizado pelos percentis determinados de acordo
com a classificação da OMS para adultos: baixo peso, para IMC < 20 Kg/m2;
eutróficos, para IMC entre 20 e 25 kg/m²; sobrepeso, para valores entre 25 e 30
kg/m²; o esidade para indiv duos com IMC ≥ 0 kg/m².13,14
Em relação à atividade física considera-se regular a prática de pelo menos 30
min de atividade física por dia por pelo menos três vezes por semana; irregular a
Publicações 19
prática de atividade física menos de três vezes por semana e ausente a não prática
de nenhum tipo de atividade física. Em relação ao tabagismo, são categorizados em:
fumante, ex-fumante (não fuma há mais de seis meses) e nunca fumou.
A medida de PA é sistematicamente realizada de acordo com técnica
padronizada pelas Diretrizes vigentes, sendo mantidas pela VII Diretrizes Brasileiras
de Hipertensão Arterial.15
Considerou-se P n o controlada quando P S ≥ 140 mmHg e/ou P D ≥ 90
mmHg. Para fins de análise, considerou-se o valor da média entre as duas últimas
medidas realizadas em cada participante.
A variável laboratorial utilizada foi à medida de creatinina sérica em mg/dL,
realizada pelo método cinético colorimétrico, sendo os exames realizados no
laboratório Central do Hospital.
A classificação da TFGe foi feita conforme a versão 2012 do KDIGO e KDOQI
2014, por meio da equação do Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
(CKD – EPI), utilizando creatinina sérica, sendo definidas 5 categorias de acordo
com a TFGe: categoria 1: ≥90 mL/min/1 7 m2; categoria 2: 60-89 mL/min/1,73m2;
categoria 3a: 45-59 mL/min/1,73m2; categoria 3b: 30-44 mL/min/1,73m2; categoria 4:
15-29 mL/min/1,73m2; categoria 5: <15 mL/min/1,73m2.3,5
A análise dos dados foi realizada através do programa IBM Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) Statistics versão 23. As variáveis numéricas
são apresentadas em média (± desvio padrão). Foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk
para análise da distribuição de normalidade das variáveis contínuas; para
a comparação de médias foi aplicado o teste T-Student para amostras relacionadas
ou U de Mann-Whitney. O teste de qui-quadrado de Pearson ou Análise de
Variância (ANOVA) foram utilizados para analisar associação entre variáveis
Publicações 19
categóricas. Para todos os testes foi considerado o nível de significância de 5% e
intervalo de confiança de 95%.
RESULTADOS
A população de estudo correspondeu a 164 pacientes hipertensos em
tratamento com tempo médio de seguimento de 11,3 anos (±6,9), mínimo de 2 anos
e máximo de 26 anos. Houve predomínio do sexo feminino (68,3 %; p<0,001). A
média de idade foi de 64,2 anos (± 10,2) e semelhante entre os sexos.
Na distribuição segundo a raça não houve diferença entre os sexos e foi
identificada proporção semelhante, com 56,7% (n=93) de brancos.
A frequência de tabagistas entre os participantes foi de 6,1% (n=10) e de ex-
tabagistas foi 21,3% (n=35), sendo que os homens apresentaram-se com maior
frequência nessa categoria (34,6%).
Havia entre os participantes 12,2% (n=20) com registro de doença renal
conhecida, tendo por etiologia litíase renal, sem alteração de função renal; com
distribuição semelhante entre os sexos. História familiar de doença renal
representou 16,5% (n=27) e história de DCV foi de 26,8% (n=44). Predominaram no
estudo pacientes acima do peso ideal, sendo que 37,8% (n=62) apresentaram
sobrepeso e 35,3% (n=58) obesidade, sem diferença estatisticamente significante. O
IMC médio foi 27,5 Kg/m2 (±4,5) entre os homens e 29,7 Kg/m2 (±6,8) entre as
mulheres (p= 0,027). O sedentarismo predominou entre as mulheres (p= 0,008).
Em relação ao controle da PA, 72,5% (n=119) dos pacientes não atingiram as
metas estabelecidas (PA < 140/90mmHg). O tempo de seguimento dos pacientes na
LHA com PA não controlada foi maior (p=0,001). Não houve diferença entre raça,
Publicações 19
tabagismo, histórico pessoal e familiar de DRC, prática de atividade física, presença
de DCV entre os grupos (Tabela 1).
Houve redução entre as TFGe inicial e final considerando a meta de PA
<140/90 mmHg tanto nos pacientes com PA controlada (p=0,001) quanto naqueles
com PA não controlada (p<0,001). Quando foi realizada a comparação entre os
grupos, com PA controlada e não controlada não foi encontrada diferença
significativa em relação à TFGe. Assim, inicialmente 15,2% dos pacientes
apresentavam DRC, sendo que 17 pacientes (16,5%) apresentavam PA controlada e
8 pacientes (13,1%) PA não controlada (p=0,559). Em 2015 houve um aumento para
23,2 %, sendo que 26 pacientes (25,2%) apresentavam PA controlada e 12
pacientes (19,7%) PA não controlada e DRC (p=0,414). O IMC não se modificou em
todo o estudo. Os pacientes que praticavam atividade física predominaram nos dois
grupos, não havendo diferença estatisticamente significante entre eles (Tabela 2).
Em relação ao período de seguimento, a média entre os pacientes com PA
controlada foi de 8,5 anos (±5,8) e de 12,3 anos (±7,1) entre os pacientes com PA
não controlada (p=0,001). A piora da TFGe foi semelhante entre pacientes com PA
controlada e não controlada (p=0,782) (Tabela 3).
Quando se analisa o período de seguimento na LHA em relação à presença
de DRC não há diferença estatisticamente significante entre os pacientes com PA
controlada. No entanto, entre os pacientes com PA não controlada, aqueles com
maior período de seguimento apresentaram mais DRC, com média de 13,1 anos (p=
0,018) (Tabela 4).
Em relação ao estadiamento da TFG, no início do estudo predominou a
categoria II com 43,3% seguido da categoria I com 41,5%. Não havia pacientes nas
categorias IV ou V. Em 2015, a categoria II manteve-se predominante com 44,5% e
Publicações 19
houve aumento do número de pacientes com DRC nas categorias IIIa com 18,3% e
IIIb com 4,3% (Gráfico 1).
DISCUSSÃO
Esse estudo permitiu verificar em uma população de pacientes hipertensos
acompanhados em serviço de referência, uma prevalência aumentada de DRC. A
PA não controlada, sexo, raça, idade, creatinina sérica e TFGe inicial não foram
associados com maior frequência de DRC. A única variável associada ao maior risco
de desenvolver DRC foi o tempo mais longo de seguimento na LHA em portadores
de HA não controlada.
A média de idade acima de 60 anos, semelhante entre os sexos, mostrou
uma tendência ao aumento da prevalência de HA com o envelhecimento da
população e as alterações vasculares com consequente enrijecimento arterial.6 A
prevalência de HA em idosos tem sido avaliada em vários estudos brasileiros, mas
ainda não há dados representativos no país. Em meta-análise com revisão
sistemática da literatura, uma estimativa de HA entre idosos no Brasil entre 1980 e
2010 mostrou prevalência da doença de 68%.16 Nos Estados Unidos da América
(EUA), a prevalência de HA entre 1999 e 2004 foi de 78,0% para mulheres e 64,0%
para homens acima de 60 anos de idade.17 No Japão (60%) e em Taiwan (48,0%
nos homens e 60,0% nas mulheres), a prevalência foi menor, mas na Coréia do Sul
a prevalência de homens e mulheres idosos foi de 68,7%.18-20 Da mesma forma, em
Portugal as taxas de prevalência para homens e mulheres acima de 60 anos de
idade em 2003 foram de 79,0% e 78,7%, respectivamente.21
Houve proporcionalmente maior participação feminina neste estudo. Na
Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013, a prevalência de HA entre homens foi
Publicações 19
predominante (25,3%), mas esta prevalência é subestimada, pois foram excluídos
da amostra os indivíduos sob tratamento para hipertensão.22 O tabagismo, relaciona-
se a presença de proteinúria e é fator de risco independente de HA e DRC, com
aumento da mortalidade cardiovascular.5 Em uma coorte afro-americana o
tabagismo foi associado independentemente ao declínio da TFGe.8 No presente
estudo, a frequência de tabagistas e ex-tabagistas entre os participantes foi
relativamente pequena, sendo os homens predominaram nestas categorias. No
entanto, não foi demonstrada a associação com DRC.
O estudo Chinese Cohort Study of Chronic Kidney Disease (C-STRIDE)
realizado entre 2011 e 2016, incluiu participantes de 39 centros clínicos na China.
Foram coletados dados epidemiológicos, história clínica e exames laboratoriais e um
modelo de regressão logística multivariável foi utilizado para estimar a associação
entre fatores de risco e DCV, demonstrando que os participantes com DRC
progressiva têm uma maior prevalência de DCV. A prevalência de DCV foi de 9,8%,
e em 69,1% dos casos observou-se doença cerebrovascular. A análise multivariada
mostrou que o aumento da idade, menor TFGe e HA foram independentemente
associados com maior prevalência de DCV.23 No presente estudo, história de
doença cardiovascular não teve associação com a existência de DRC.
Dentre os fatores de risco para DRC tem-se a história pessoal e familiar
pregressa de DRC. A identificação de componente hereditário é importante à medida
que se pode tomar medidas para a prevenção de DRC dialítica no futuro.5 Havia
entre os participantes deste estudo pequeno número com registro de doença renal
estabelecida, tendo por etiologia litíase renal, porém sem alteração de função renal e
sem associação com DRC.
Publicações 19
A obesidade tornou-se uma epidemia mundial, e há uma projeção de
crescimento de sua prevalência em 40% na próxima década, sendo IMC elevado um
importante fator de risco para DRC e HA. Em pacientes obesos há hiperfiltração
renal compensatória para atender às elevadas exigências metabólicas do aumento
do peso corporal e à presença dos mediadores inflamatórios provenientes do
aumento da adiposidade. A incidência de doença renal relacionada à obesidade
aumentou dez vezes nos últimos anos.24 Sendo o IMC sabidamente um fator de
risco independente para DRC, sua presença nos dois grupos neste estudo pode
explicar a inexistência de relação com o controle da PA e desenvolvimento de DRC.
Considerando o número de pacientes com sobrepeso/obesidade, foi acertada a
escolha do uso da equação de CKD-EPI.
A prática de atividade física está relacionada ao bom controle da PA.25 Em
estudo transversal, realizado em 2016, em Seatle, foram avaliados 47 pacientes com
DRC e 29 pacientes saudáveis. Os parâmetros analisados foram atividade física,
sensibilidade à insulina e obesidade. Os participantes com DRC foram menos ativos
que os participantes sem DRC e apresentaram menor sensibilidade à insulina, maior
massa de gordura e maiores concentrações de triglicerídeos.26 Neste estudo a
prática regular de atividade física predominou entre todos os pacientes,
possivelmente porque são estimulados à esta prática pela equipe multidisciplinar de
atendimento, sendo que sedentarismo predominou entre as mulheres, assim como
nos dados da PNS.22
A TFGe média reduziu de forma considerável tanto nos pacientes com PA
controlada quanto nos pacientes com PA não controlada. Esta queda é compatível
com o tempo médio de seguimento dos pacientes do estudo, associado ao
aparecimento de alterações renais em pacientes hipertensos. Quando se analisa o
Publicações 19
período de seguimento em relação à presença de DRC não há diferença
estatisticamente significante entre os pacientes com DRC e com PA controlada.
Porém, entre os pacientes com PA não controlada, aqueles com maior período de
seguimento apresentaram mais DRC, sugerindo o efeito do tempo de exposição à
HA no dano renal.6,27
O controle da PA é a prática mais estabelecida para prevenir a progressão da
DRC. O estudo APrODiTe-2 avaliou o controle da PA através da MAPA e as
alterações do descenso noturno em pacientes hipertensos com DRC e seus efeitos
nos danos em órgãos-alvo. Os pacientes foram divididos de acordo com TFGe e as
alterações de proteinúria. O controle da PA e padrão dipping foram associados a
maior estabilidade da TFGe e menor proteinúria, e menos eventos
cardiovasculares.9 Dados de 11 ensaios clínicos com total de 9.287 participantes
mostraram uma redução 22% no risco renal obtida para cada redução de 10 mmHg
na PAS. Este achado reafirma as recomendações do KDIGO 20125, que recomenda
um alvo pressórico < 130/80 mmHg para pacientes com proteinúria e, na ausência
desta, < 140/90 mmHg.28 No presente estudo houve aumento no número de
pacientes com DRC tanto no grupo com PA controlada quanto no grupo com PA não
controlada. Apesar de este aumento ter sido maior entre os não controlados, não
houve diferença estatisticamente significativa entre os valores. Estudos analisando a
MAPA ou MRPA devem ser levados em consideração para detectar a presença de
HA relacionada ao avental branco, mascarada e da hipertensão noturna, que tem
sido demonstrado ser o tipo de HA mais fortemente associada à progressão da DCV
e DRC.28 Outro fator a ser considerado é que o alvo de controle da PA em pacientes
com HA (PA < 140/90 mmHg) pode não ser adequado para prevenir DRC, o que foi
Publicações 19
demonstrado no SPRINT onde o controle intensivo da PAS (< 120mmHg) se
mostrou mais eficaz que o padrão (PAS < 140mmHg).11
Ainda faltam estudos que mostrem com exatidão o número de brasileiros nas
diferentes categorias de DRC. Uma análise de dados laboratoriais revelou que 2,3%
dos indivíduos avaliados tinham TFGe < 45mL/min/1,73m2, o que representaria uma
estimativa de que cerca de 2,9 milhões de brasileiros teriam DRC maior ou igual à
categoria 3B.29 Pereira et al, em estudo sobre DRC e fatores de risco em pacientes
atendidos pela atenção básica, em Goiânia, entre 2011 e 2013, mostrou prevalência
de 32,53% de DRC, utilizando creatinina sérica para cálculo da TFGe pela equação
de CKD-EPI e presença de albuminúria. Neste estudo, 10,64% dos pacientes
apresentaram TFGe<60 mL/min/1,73m2, predominando pacientes em categorias 1 e
2, sem albuminúria.12
A busca de proteinúria ou albuminúria em pacientes de risco, principalmente
naqueles com DM e HA, é mandatória, uma vez que detecta alterações renais
precoces, antes da redução da TFGe (DRC oculta). Estes pacientes têm maiores
riscos de morte, DCV e DRC terminal. Em estudo realizado a partir de dados do
NHANES 1988-1994 e 1999-2002 nos EUA, foi avaliada a prevalência de DRC
oculta entre adultos não diabéticos e hipertensos. A DRC oculta foi definida como
TFGe pela cistatina C sérica < 60 mL/min/1,73m2 e/ou proteinúria acima de 30 mg/g
em pacientes com TFGe pela creatinina sérica > 60 mL/min/1,73m2. Em 1988-1994,
a DRC oculta foi prevalente entre 25% dos hipertensos não diabéticos, e em 1999-
2002 foi entre 22% dos hipertensos.30 No presente estudo, houve, também,
predomínio das categorias 1 e 2, considerando somente a redução da TFGe.
Apesar de ainda faltarem estudos que demonstrem que o monitoramento da
DRC nas categorias 1 a 3 modificam os desfechos clínicos da doença, considera-se
Publicações 19
a necessidade do rastreamento de alterações precoces da função renal com intuito
de prevenir a evolução para DRC terminal e/ou DCV em hipertensos primários com
aumento dos custos para a Saúde.31
Este trabalho possui algumas limitações. Foram utilizadas apenas duas
dosagens de creatinina sérica (inicial e de 2015). Para a determinação de DRC e
sua progressão não foi utilizada a presença de proteinúria ou albuminúria, conforme
proposto pelo KDIGO 2013, por se tratar de revisão de prontuários. No entanto, boa
parte dos estudos são realizados com o cálculo da TFGe utilizando medida sérica da
creatinina, mostrando sua importância no rastreio da DRC, principalmente na
atenção básica, onde é facilmente disponibilizado. Em um dos poucos estudos sobre
prevalência de DRC na saúde básica foram avaliados 39.525 pacientes com HA, na
Itália. Os níveis séricos de creatinina, PA e antihipertensivos foram obtidos para
cada paciente. A TFGe foi calculada pela equação de MDRD e DRC foi definida
como o encontro de TFGe < 60 mL/min/1,73m2, sendo suficiente para identificar
prevalência de 23% de DRC32, semelhante ao observado neste estudo.
Outra limitação deste estudo, é que não foram consideradas as medicações
utilizadas no tratamento, que poderiam se relacionar ao retardo na progressão da
DRC. No entanto, o tratamento instituído pela LHA segue as recomendações das
Diretrizes de Hipertensão Arterial vigentes, sendo mandatória a introdução de
bloqueadores do SRAA em pacientes com proteinúria em qualquer grau, que
poderia ser detectado pelo EAS, exame de rotina na LHA.
Apesar disso, a coleta de dados realizada em prontuários teve sua limitação
reduzida à medida que todas as consultas são realizadas seguindo padrões
regulares e padronizados de atendimento por todos os profissionais envolvidos,
sendo o intervalo de consultas seguido rigorosamente, assim como o controle
Publicações 19
laboratorial e medicamentoso, na busca de adequada adesão. Enfim, há que se
considerar que a LHA é um centro de referência em tratamento da HA no centro-
oeste e apresenta equipe multiprofissional, com seguimento clínico e laboratorial
regular dos pacientes e programa de prevenção bem estabelecido, o que poderia
tornar a população deste estudo não representativa da população geral.
Há, especialmente no Brasil, poucos estudos de prevalência de DRH levando
a DRC. Este estudo mostra que é possível fazer análises com dados clínicos e
cálculo de TFGe, podendo ser adotado de uma maneira geral.
CONCLUSÃO
Neste estudo foi observada uma prevalência aumentada de DRC secundária
à DRH, porém não houve associação entre a presença de DRC e o controle de PA
entre pacientes hipertensos primários submetidos a tratamento regular. Foi
identificada uma associação positiva entre o desenvolvimento de DRC e maior
tempo de hipertens o n o controlada (P ≥ 140/90 mmHg o que sugere ser o
tempo de exposição do rim à HA fundamental para a progressão da lesão, mesmo
em pacientes tratados segundo as recomendações vigentes. Sugere-se estudos
prospectivos incluindo outros marcadores que possam identificar os pacientes de
maior risco para a DRC secundária à HA primária.
Publicações 19
Tabela 1 – Caracterização sociodemográfica e clínica da amostra de pacientes atendidos na LHA/UFG de acordo com o controle pressórico. Goiânia, Goiás. 2016.
PA controlada (<140/90mmHg)
(n=45)
PA não controlada (≥140/90mmHg)
(n=119)
p Total (n=164)
Variáveis Média (desvio padrão)
Média (desvio padrão)
Idade (anos)
63,3 (± 9,5)
64,5 (± 10,5)
0,516**
Tempo de seguimento (anos)
8,5 (± 5,8) 12,3 (± 7,1) 0,001***
IMC (Kg/m2) 28,6 (± 6,1) 28,8 (± 5,8) 0,850**
n (%) n (%) p* n (%)
Tabagismo
0,750
Ex- fumante 11 (24,4) 24 (20,2) 35 (21,3) Fumante 2 (4,4) 8 (6,7) 10 (6,1) Não fumante
32 (71,1) 87 (73,1) 119 (72,6)
História de Doença Renal 0,419 Sim 7 (15,6) 13 (10,9) 20 (12,2) Não
38 (84,4) 106 (89,1) 144 (87,8)
História DCV 0,121 Sim 16 (35,6) 28 (23,5) 44 (26,8) Não
29 (64,4) 91 (76,5) 120 (73,2)
História familiar DR 0,780 Sim 8 (17,8) 19 (16,0) 27 (16,5) Não
37 (82,2) 100 (84,0) 137 (83,5)
Raça 0,113 Branco 30 (66,7) 63 (52,9) 93 (56,7) Não branco
15 (33,3) 56 (47,1) 71 (43,3)
IMC 0,928**** Baixo peso 2 (4,4) 3 (2,5) 5 (3) Eutrófico 10 (22,2) 29 (24,4) 39 (23,8) Sobrepeso 17 (37,8) 45 (37,8) 62 (37,8) Obeso 16 (35,6) 42 (35,3) 58 (35,4) Atividade física 0,992**** Regular 19 (42,2) 51 (42,9) 70 (42,7) Irregular 6 (13,3) 15 (12,6) 21 (12,8) Ausente 20 (44,4) 53 (44,4) 73 (44,5)
LHA/UFG: Liga de Hipertensão Arterial da Universidade Federal de Goiás; PA: pressão arterial (mmHg); DCV: doença cardiovascular; DR: doença renal; IMC: índice de massa corporal (Kg/m2); p = valor de p significância (0,05); n: número da amostra; *teste qui-quadrado; ** Teste t-student para amostras independentes; ***Teste U de Mann-Whitney para amostras independentes; ****ANOVA.
Publicações 19
Tabela 2 – Distribuição das variáveis clínicas quanto ao controle da pressão arterial. Goiânia, Goiás, 2016.
PA controlada (<140/90mmHg)
PA não controlada (≥140/90mmHg)
Variáveis Média (desvio padrão)
p Média (desvio padrão)
p p** Total
TFGe inicial 86,8 (± 21,4) - 83,1 (± 22,0) - 0,527 TFGe final 79,2 (± 20,2) 0,001* 77,1 (± 21,3) <0,001* 0,538 IMC inicial 28,5 (± 5,8) - 28,8 (± 6,0) - 0,923 IMC final 28,9 (± 5,8) 0,195* 29,0 (± 6,5) 0,675* 0,948
Variáveis n (%) n (%) p n (%)
DRC inicial 0,559 Sim 17 (16,5) - 8 (13,1) - 25 (15,3) Não 86 (83,5) - 53 (86,9) - 139 (84,7) DRC final 0,414 Sim 26 (25,2) 0,128* 12 (19,7) 0,342* 38 (23,2) Não 77 (74,8) - 49 (80,3) - 126 (76,8) Atividade Física
0,102
Regular 48 (46,6) - 22 (36,1) - 70 (42,7) Irregular 9 (8,7) - 12 (19,7) - 21 (12,8) Ausente 46 (44,7) - 27 (44,3) - 73 (44,5)
PA: pressão arterial (mmHg); TFGe: taxa de filtração glomerular estimada (mL/min/1,73m2); IMC: índice de massa corporal (Kg/m2); DRC: doença renal crônica; *Teste t-student para amostras em pares; ** Teste t-student para amostras independentes; p = valor de p significância (0,05); n: número da amostra.
Tabela 3 – Distribuição do controle da pressão arterial, segundo o período de seguimento e a diferença dos valores de taxa de filtração glomerular estimada pela
fórmula CKD-EPI. Goiânia, Goiás, 2016.
PA controlada (<140/90mmHg)
PA não controlada (≥140/90mmHg)
Variáveis Média (desvio padrão) Mediana (IC)
Média (desvio padrão) Mediana (IC)
p
Período de seguimento (anos)
8,5 (± 5,8) 8,0 (9,1 – 11,6)
12,3(± 7,1) 14,0 (11,0 – 14,7)
0,001*
Delta TFGe 6,0 (± 14,3) 3,9 (3,3 – 8,8)
7,6 (± 17,4) 5,0 (3,2 – 12,1)
0,782*
PA: pressão arterial (mmHg); *Teste U de Mann Whitney; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada (mL/min/1,73m2) CKD- EPI = Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; Delta TFGe: diferença entre TFGe inicial e final; p = valor de p significância (0,05).
Publicações 19
Tabela 4 - Distribuição da doença renal crônica conforme a taxa de filtração glomerular estimada segundo controle de pressão arterial (<140/90mmHg) e período
de seguimento. Goiânia, Goiás, 2016.
PA controlada (<140/90mmHg)
PA não controlada (≥140/90mmHg)
p
Variáveis Média (desvio padrão) Mediana (IC 95%)
Média (desvio padrão) Mediana (IC 95%)
DRC SIM
DRC Não
p* DRC SIM
DRC Não
Período de seguimento (anos)
13,1 (± 8,2)
10 (7,9–8,3)
12,8 (± 7,1)
14(10,7–14,9)
0,696 13,1 (± 6,9)
13(10,3–15,9)
9,4 (± 6,3)
7(8,0–10,8)
0,018*
PA: pressão arterial (mmHg); DRC: doença renal crônica; DRC definida como TFGe < 60ml/mL/1,73m2; *Teste de Mann-Whitney de amostras independentes; IC 95% = intervalo de confiança; p = valor de p significância (0,05).
Gráfico 1 – Distribuição dos pacientes da LHA/UFG com hipertensão arterial primária de acordo com a taxa de filtração glomerular estimada no início e final do
seguimento. Goiânia, Goiás, 2016.
LHA/UFG: Liga de Hipertensão Arterial da Universidade Federal de Goiás; TFGe:
taxa de filtração glomerular estimada (mL/min/1,73m2) pelo CKD-EPI (Chronic
Kidney Disease Epidemiology Collaboration).
68 71
23
2 0
53
73
30
7
1 0
10
20
30
40
50
60
70
80
TFGe ≥ 90 TFGe 60-89 TFGe 45-59 TFGe 30-44 TFGe 15-29 início do seguimento na LHA final do seguimento na LHA
Número de pacientes
Publicações 19
AGRADECIMENTOS
À Liga de Hipertensão Arterial/UFG.
À Dra Cibele Isaac Saad Rodrigues, Dra Alessandra Vitorino Naghettini e Dr
Humberto Graner Moreira.
Publicações 19
REFERÊNCIAS
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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A DRC é bastante prevalente em todo mundo. A HA, uma das principais
etiologias, ainda tem números crescentes em praticamente todos os lugares,
levando à DRH. Seu controle, assim como dos fatores de risco associados, é
medida de grande valia para evitar progressão da doença, com eventos graves e
onerosos para a saúde. A prevenção e diagnóstico precoce devem ser buscados e
tratamento intensivo instituído, com grande impacto nas estatísticas da doença.
Este trabalho é valido a medida que busca identificar fatores de risco
associados a HA e DRC em uma população de pacientes hipertensos primários. O
estudo mostrou que o bom controle da PA, com monitorização regular de seus
níveis, avaliação nutricional, programa de educação sobre a doença e suas
consequências em um serviço de saúde apesar de possíveis, não mostraram neste
caso, interferência no curso da doença. Pacientes com longo tempo de doença,
mesmo que apresentem níveis pressóricos considerados sob controle, devem ser
seguidos sistematicamente em busca de lesões iniciais de órgão alvo, no sentido de
tentar evitar sua progressão . Isso pode ser feito na saúde básica, com aumento da
consciência do clínico sobre a doença. Métodos diagnósticos de fácil execução,
baixo custo boa reprodutibilidade e aplicação, acessíveis desde a rede básica ao
atendimento terciário, como medida sérica de creatinina, são úteis para screening da
doença, identificando a população de risco.
A medida da proteinúria é necessária para identificação da doença e
estratificação de risco. É, ainda, método de identificação precoce de alterações
renais podendo detectar pacientes que embora tenham TFG normal, apresentam
DRC oculta, com alto risco de morte por DCV. Esta medida pode ser feita, como
recomendado, por medida em amostra isolada de urina, pela relação
creatinina/albumina.
Diante dos resultados acredita-se que conhecer o curso da DRH e controlar
seus fatores associados é de extrema importância para a redução da prevalência de
DRC terminal e eventos cardiovasculares, responsáveis por alta morbimortalidade
no mundo. Mais ainda, diante da crença de que o bom controle da PA determina
modificações na história natural da doença renal, é importante a busca por valores
de pressão que efetivamente exerçam efeito protetor sobre os rins.
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Anexos 42
ANEXOS
Anexo A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
Anexos 42
Goiânia, 03 de setembro de 2014
__________________________ Assinado por:
José Mario Coelho Moraes (coordenador)