UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR UECE PR-REITORIA DE PS-GRADUAO E PESQUISA

CENTRO DE CINCIAS DA SADE MESTRADO ACADMICO EM CUIDADOS CLNICOS EM SADE - REA DE CONCENTRAO: ENFERMAGEM

PRODUO DO CUIDADO AO ADOLESCENTE NA

ATENO BSICA: SUBSDIOS PARA PRTICA

CLNICA

JULIANA FREITAS MARQUES

FORTALEZA CE

2010

JULIANA FREITAS MARQUES

PRODUO DO CUIDADO AO ADOLESCENTE NA ATENO BSICA:

SUBSDIOS PARA A PRTICA CLNICA

Dissertao de Mestrado apresentada ao Curso de Mestrado Acadmico em Cuidados Clnicos, da Universidade Estadual do Cear, como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre em Cuidados Clnicos em Sade.

Orientador(a): Maria Veraci Oliveira Queiroz

Fortaleza Cear

2010

JULIANA FREITAS MARQUES

PRODUO DO CUIDADO AO ADOLESCENTE NA ATENO BSICA:

SUBSIDOS PARA A PRTICA CLNICA

Dissertao de Mestrado submetida ao Curso de Mestrado Acadmico em Cuidados Clnicos, da Universidade Estadual do Cear, como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre em Cuidados Clnicos em Sade.

Aprovada em: 04 de Fevereiro de 2010

BANCA EXAMINADORA

____________________________________________ Prof Dr Maria Veraci Oliveira Queiroz

Universidade Estadual do Cear Orientadora

____________________________________________ Profa. Dra. Patrcia Neiva da Costa Pinheiro

Universidade Federal do Cear (1 examinador)

____________________________________________

Profa. Dra. Maria Salete Bessa Jorge Universidade Estadual do Cear

(2 examinador)

DEDICATRIA

Deus, por todas as possibilidades concedidas

em minha vida pessoal e profissional, pela fora e

coragem para lutar pelos meus sonhos e objetivos,

e discernimento para enfrentar os obstculos

desta caminhada.

Aos meus pais, Luciano e Jane, pelo amor e

dedicao durante todos esses anos e por terem

investido tudo que tinham na minha educao e na

minha formao. Obrigada por apoiarem minhas

escolhas, por apostarem nos meus sonhos e por

iluminarem cada dia na minha vida.

Aos adolescentes que fizeram parte da pesquisa,

por terem confiado em mim e compartilhado suas

idias, seus pensamentos, seus anseios e sonhos

na construo do cuidado integral.

AGRADECIMENTOS

minha famlia, tios, primos, afilhados e ao meu irmo, Paulo Rannier,

pessoa especial que esteve do meu lado sempre, compartilhando alegrias e

dividindo as tristezas.

Ao meu noivo, Rafael, pelo companheirismo e amor nesses anos de

convivncia e pelo apoio nos momentos mais difceis. Em voc encontro a paz,

a maturidade, a dedicao e a alegria de viver, compartilhando sonhos e

expectativas em relao ao nosso futuro.

s minhas amigas Karla, Rgia, Linicarla e Mnica. Obrigada por

fazerem parte dessa conquista.

Kerley pela disponibilidade e compromisso em participar da coleta de

dados.

Aos professores e funcionrios do CMACCLIS pela dedicao e esforo

no aprendizado compartilhado.

Aos professores e servidores do Centro Municipal Sade Escola Projeto

Nascente pela acolhida e boa receptividade.

s professoras Salete e Patrcia Neiva por aceitarem participar da banca

examinadora e pelas valorosas contribuies.

Aos profissionais e gestores da Unidade Bsica de Sade Projeto

Nascente pelo o empenho e interesse em construir um grupo de adolescentes.

Secretaria Municipal de Educao do municpio de Fortaleza pela

contribuio para a concretizao da pesquisa.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

minha querida orientadora Maria Veraci Oliveira Queiroz. Foram seis

anos de convivncia, entre a graduao e o mestrado, e muita experincia e

sabedoria compartilhada. Devo a voc todo o meu respeito e admirao

profissional e pessoal, e agradeo pela dedicao, carinho, ateno,

compreenso, pacincia e tolerncia dispensadas a mim durante esses anos.

Pelos bons momentos e pelos momentos difceis vividos nessa caminhada,

pela amizade, parceria e confiana... Muito obrigada.

RESUMO

MARQUES, J. F. Produo do cuidado ao adolescente na ateno bsica: subsdios para a prtica clnica. 2010. Dissertao. (Mestrado Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade) Centro de Cincias da Sade Universidade Estadual do Cear, 2010. A adolescncia um perodo de crescimento e desenvolvimento com mudanas rpidas e substanciais sobre os aspectos fsicos, sexuais, cognitivos e emocionais. Tais transformaes trazem demandas e necessidades de sade diferentes daquelas que ocorrem na fase infantil. Assim, as situaes de sade e cuidado nessa fase devem ser analisadas e compreendidas para que a oferta dos servios seja efetivada na perspectiva da integralidade. O estudo teve como objetivos: descrever as concepes do adolescente sobre sade, cuidado e produo do cuidado na ateno bsica; analisar a produo do cuidado na ateno bsica enfocando os dispositivos da integralidade, na tica dos adolescentes e compreender a forma como se do as relaes entre os adolescentes e a equipe de sade, a oferta de servios, o acesso, o acolhimento nas unidades de sade e o vnculo dos adolescentes na ateno bsica. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, portanto descreve e compreende a realidade a partir das experincias dos sujeitos. Participaram da pesquisa doze adolescentes que estudavam no Centro Municipal de Educao e Sade Projeto Nascente, localizado na regional VI, na cidade de Fortaleza, Cear e que freqentavam a unidade de sade anexa escola. A coleta das informaes ocorreu nos meses de setembro e outubro de 2009, com a realizao de trs sees de grupo focal no ambiente escolar. A pesquisa atendeu aos critrios ticos presentes na Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade. As informaes emergidas nas discusses dos grupos foram submetidas a analise de contedo, proposta por Bardin (2008), seguindo as etapas sugeridas: pr-anlise, explorao do material e tratamento dos resultados que deram origem as temticas principais: Concepes dos adolescentes sobre Sade e Cuidado; Vivncias e experincias dos adolescentes na produo do cuidado: um olhar para a ateno bsica; Necessidades dos adolescentes sobre a produo do cuidado na perspectiva da integralidade. A estruturao das temticas deu origem a construo das categorias que possibilitou compreender as concepes de sade para os adolescentes, as concepes de cuidado, os dispositivos da integralidade, como acesso, acolhimento e vnculo na produo do cuidado, a construo de um fluxograma descritor e a compreenso das necessidades dos servios na produo do cuidado. As concepes de sade para os adolescentes se traduziram em qualidade de vida, felicidade e pela dimenso espiritual. As representaes de cuidado enfocaram aes realizadas para o cuidar da sade, como realizar atividade fsica, ter uma alimentao saudvel e ter um bom convvio social. Emergiu ainda, o cuidado com o meio ambiente, envolvendo atividades de preservao da natureza. Os adolescentes discorrem sobre suas necessidades e as necessidades do servio na produo do cuidado. Neste sentido, demonstram insatisfao pela demora no atendimento junto aos profissionais, dificuldade de acesso medicao e a relao superficial com a equipe de sade gerando um sentimento de desvalorizao quando chegam ao servio em busca de cuidados. Dentre os diversos aspectos destaca-se, a importncia de o profissional perceber suas necessidades e envolver aes de orientaes em sade de forma participativa com integrao dos setores sade e educao na construo de uma rede de cuidado para o adolescente, favorecendo a perspectiva de integralidade. PALAVRAS-CHAVE: adolescente, cuidado, ateno bsica, integralidade.

ABSTRACT

MARQUES, J. F. Production of care to adolescents in primary health care: support for clinical practice. [Dissertation]. Academic Masters Degree in Health Clinical Care: State University of Cear. 2010. Adolescence is a period of growth and development with fast and notorious changes in physical, sexual, cognitive and emotional aspects. Such transformations bring demands and needs of health different from those in childhood. Health and care situations in this phase should be analyzed and understood so that the offer of services is executed in the perspective of integrality. The study had as objectives: to describe adolescent's conceptions on health, care and care production in primary health care; to analyze the care production in primary health care focusing on the devices of integrality in the adolescents' view and understand the way they feel the relationships between adolescents and health team, services offer, access, reception in health units and the adolescents' bonds in primary health care. This is a qualitative research therefore it describes and understands reality based on subjects experiences. Twelve adolescents participated in the research, they studied in the Municipal Center of Education and Health Nascent Project, located in the Regional Executive Secretariat VI, in the city of Fortaleza, Cear-Brazil and attended the health unit enclosed to the school. Data collection happened in September and October 2009, with three focal group sections in the school environment. The research followed the ethical precepts present in the Resolution n 196/96 of the National Health Council. The information verified in group discussions were submitted to Bardins (2008) content analyses, following the suggested stages: pre-analysis, material exploration and treatment of the results that gave origin to the main thematic: Adolescents' conceptions on Health and Care; Adolescents' Experiences in care production: a look at primary health care; Adolescents Needs on Care Production in the Perspective of Integrality. Thematic structuring originated the construction of categories that made possible to understand the health concepts to adolescents, the care concepts, the devices of integrality as access, reception and bonds in care production, the construction of a descriptive fluxogram and the comprehension of adolescents' health needs. Health concepts for adolescents were translated in life quality, happiness and through spiritual dimension. Care representations focused on actions carried out to promote health care, how to practice physical activity, to have a healthy eating and to have a good social life. It also showed up the care with the environment, involving activities to preserve nature. Devices of integrality were identified by adolescents' as disappointing because of professionals' delay in assisting them, the difficult access to medication, the superficial relationship with the health team and a depreciation feeling when they attend to the service in search of care. And among the several aspects verified it stands out the importance of understanding adolescents' needs and demands in care production, showing that teenagers lack orientations in health and that integration between health and education can favor the construction of a care net to adolescents. We believe that this study can contribute to the comprehension of the adolescents' care needs, collaborating for the reorganization of health services in integral care to adolescents. KEYWORDS: Adolescent, Care, Primary Health Care.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Desenho do Adolescente (A4). CMES, 2009 ....................................57 Figura 2: Determinantes sociais: modelo de Dahlgren e Whitehead ................58 Figura 3: Desenho do adolescente (A9). CMES, 2009 .................................... 59 Figura 4: Desenho do Adolescente (A2). CMES, 2009 ................................... 61

Figura 5: Desenho do Adolescente (A12). CMES 2009 ...................................75 Figura 6: Desenho da Adolescente (A1). CMES, 2009 ....................................90 Figura 7: Desenho da Adolescente (A4). CMES, 2009 ....................................94 Figura 8: Desenho do Adolescente (A11). CMES, 2009 ..................................95

Figura 9: Desenho do adolescente (A2). CMES, 2009 .....................................97

LISTA DE DIAGRAMAS, FLUXOGRAMAS E QUADROS

Diagrama 1: Gesto do SUS e os seus fluxos na produo do cuidado...........34

Mapa 1. Diviso da Secretaria de Sade do Municpio de Fortaleza................45

Quadro 1: Construo das unidades de anlise, segundo Bardin (2008).........51

Fluxograma 1: Fluxograma descritor do acesso do adolescente aos cuidados ofertados por uma unidade bsica de sade da famlia, situada na regional IV, Fortaleza-Cear.................................................................................................85

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS Agentes Comunitrios de Sade

ADOLEC Sade na Adolescncia

CMES Centro Municipal de Educao e Sade

CNPq Centro Nacional de Pesquisa e

Tecnologia

ECA Estatuto da Criana e do Adolescente

EJA Educao de Jovens e Adultos

ESF Estratgia Sade da Famlia

FUNABEM Fundao Nacional do Bem Menor

GF Grupo Focal

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatstica

LBA Legio Brasileira de Assistncia

LILACS Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Cincias da Sade

MS Ministrio da Sade

OMS Organizao Mundial da Sade

OPAS Organizao Pan-Americana de Sade

PNAD Pesquisa nacional por amostras por domicilio

PROSAD Programa Sade do Adolescente

SAM Servio de Assistncia ao Menor

SCIELO Scientific Electronic Library Online

SER Secretaria Executiva Regional

SUS Sistema nico de Sade

TCLE Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido

UECE Universidade Estadual do Cear

UFF Universidade Federal Fluminense

UNICAMP Universidade Estadual de Campinas

USP Universidade de So Paulo

http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&base=LILACS&lang=phttp://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&base=LILACS&lang=phttp://www.scielo.org/

SUMRIO

1 INTRODUO ......................................................................................... 13

2 OBJETIVOS ............................................................................................. 23

3 EIXO TERICO DA PESQUISA .............................................................. 24

3.1 Polticas de Ateno Sade do Adolescente: breve contexto histrico e

social ............................................................................................................. 24

3.2 O Sujeito Adolescente e o Cuidado em Sade ........................................ 31

3.3 A Produo do Cuidado ao Adolescente na Ateno Bsica e sua

Interface com a Clnica. ................................................................................. 35

4 PERCURSO METODOLGICO .............................................................. 43

4.1 Natureza do Estudo ................................................................................ 43

4.2 Campo da Pesquisa ............................................................................... 43

4.3 Participantes da pesquisa ....................................................................... 45

4.4 Perodo e estratgia de coleta das informaes ..................................... 46

4.5 Anlise das Informaes ......................................................................... 48

4.6 Aspectos ticos ....................................................................................... 49

5 RESULTADOS: ANLISE E COMPREENSO DO FENMENO .......... 51

Temtica 1. Concepes dos adolescentes sobre Sade e Cuidado ..... 54

Categoria 1:Concepes de sade para os adolescentes ......................... 56

Categoria 2: Concepes de cuidado para o adolescente ........................ 62

Temtica 2. Vivncias e Experincias dos adolescentes na produo do

cuidado: um olhar para a ateno bsica ................................................. 67

Categoria 3: Acesso, acolhimento e vnculo produzido na unidade bsica

de sade na viso dos adolescentes. ........................................................ 69

Categoria 4: Fluxograma descritor do cuidado ao adolescente na ateno

bsica. ....................................................................................................... 82

Temtica 3. Necessidades dos adolescentes e a produo do cuidado

na perspectiva da integralidade ................................................................. 88

Categoria 5: Necessidades de sade dos adolescentes na produo do

cuidado .......................................................................................................91

6 CONSIDERAES FINAIS, CONTRIBUIO PARA O SUS, LIMITES E

AVANOS DA PESQUISA ............................................................................ 100

7 REFERNCIAS ...................................................................................... 104

APNDICES

ANEXOS

1 INTRODUO

1.1 Aproximao com o tema

Ao ingressar no Curso de mestrado, minha experincia inicial como

enfermeira, recm formada, havia sido na ateno bsica, fazendo parte da

equipe profissional da Estratgia Sade da Famlia (ESF). Durante o tempo em

que atuei como enfermeira assistencial, pude desenvolver os programas que

se inserem na ESF e observei que alguns grupos etrios eram, pode-se assim

dizer, mais privilegiados que outros, no tocante cobertura e ao prprio

cuidado que era produzido na unidade de sade.

Ao longo dessa experincia, constatei que os programas oferecidos

seguiam uma lgica compartimentalizada de atendimento, permitindo que

algumas demandas fossem mais visibilizadas do que outras. Assim, na

assistncia oferecida aos usurios, pude perceber que as aes de sade

eram desenvolvidas em forma de programas destinados aos diversos

segmentos: criana, mulher, adulto e idoso, tornando-se visveis algumas

lacunas em relao sade do adolescente. O cuidado prestado ao

adolescente ficava muitas vezes voltado sade reprodutiva, estando este

grupo presente nos diversos atendimentos, mas de forma assistemtica. A

assistncia a essa clientela ocorria de forma rpida, onde o foco principal do

cuidado era a doena e o agravo, no se percebendo espaos para os

profissionais conversarem com os adolescentes sobre o que os levavam a

procurar o servio, quais suas necessidades e o que os afligiam em relao

sua sade, e qual seria o direcionamento ideal das aes destinadas a esse

pblico.

Em contatos com esses adolescentes durante o atendimento nesse

servio, fui percebendo que os mesmos procuravam a unidade permeados de

dvidas e ansiedades, e se mostravam muito receptivos as orientaes sobre

sade, as conversas sobre sexualidade, doenas sexualmente transmissveis,

gravidez e drogas. Porm, sabe-se que as necessidades de sade deste grupo

no envolvem apenas a sade reprodutiva e sexual, mas perpassam por outros

aspectos biolgicos, cognitivos e sociais que se integram na

multidimensionalidade deste ser.

Aps contato com minha orientadora no mestrado, e por meio de sua

experincia no campo cientfico, nossas idias foram aproximadas e surgiu o

interesse em realizar a dissertao de mestrado na temtica ateno sade

do adolescente. Desta forma, a dissertao um recorte do projeto da

orientadora, que assume a coordenao da pesquisa: Necessidades e

demandas de cuidados ao adolescente na ateno bsica, pesquisa

financiada pelo CNPq.

Os vrios questionamentos que foram conjugados entre orientanda e

orientadora conduziram a busca de respostas por intermdio da pesquisa que

foi construda com os sujeitos adolescentes, constituindo formas de pensar a

realidade e responder as questes que conduziram a investigao.

Contamos com outros motivos, baseados em informaes tcitas e

cientificas, que motivaram a prosseguir nesta investigao. Observa-se elevada

freqncia de adolescentes que procuram diariamente atendimento nas

unidades, tendo, portanto, oportunidade de interagir com esses sujeitos; por ser

a ateno bsica um espao de ateno que incluem vrios campos de

atuao profissional, seja assistencial, educativa e de promoo da sade,

sendo um local adequado a pensar a ateno a essa populao com vistas

discusso sobre os aspectos da integralidade e outros dispositivos que venham

possibilitar a produo do cuidado de aproximando-se dos princpios e

diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS).

Assim, intenciona-se elucidar os principais questionamentos que

envolvem a produo do cuidado ao adolescente na ateno bsica, na

tentativa de trazer para discusso e reflexo o contexto da prtica e os

fundamentos tericos que embasam a ateno a sade do adolescente.

1.2 Objeto de Estudo

Na sociedade contempornea, a fase da adolescncia ocupa um espao

e um imaginrio decorrentes das mudanas sociais nos ltimos anos, que

permitiram maior visibilidade e participao dos adolescentes na vida social. No

aspecto conceitual, o processo de adolescer pressupe o amadurecimento

corporal, sexual, psicolgico e social, deduz-se que a adolescncia comea na

puberdade, com as primeiras alteraes corporais e comportamentais e finaliza

quando a pessoa assume sua identidade pessoal e profissional (TAQUETTE et

al, 2005; HEIDEMANN, 2006).

A Organizao Mundial de Sade (OMS) define a adolescncia como

um processo fundamentalmente biolgico, no qual se acelera o

desenvolvimento cognitivo e a estruturao da personalidade. Abrange o

adolescer em duas etapas: a pr-adolescncia que constitui a faixa etria de 10

a 14 anos e a adolescncia propriamente dita que vai dos 15 aos 19 anos

(TAQUETTE et al, 2005).

J o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) define que a

adolescncia se inicia aos 12 anos e termina aos 18 anos. Pelo cdigo civil

brasileiro, atinge-se a maioridade aos 18 anos, porm permitido votar aos 16

(HEIDEMANN, 2006).

Entretanto, a adolescncia uma etapa da vida que no podemos

delimitar em marcos cronolgicos ou cognitivos, haja vista que a estruturao

da personalidade e o desenvolvimento orgnico sofrem influncias externas e

podem sofrer alteraes conforme seu processo de construo. E ainda,

porque tais definies podem dificultar ainda mais no entendimento dessa fase,

impedindo que se tenha clareza em relao aos seus direitos e deveres.

importante ressaltar que a escolha da adolescncia como foco de

estudo no pode deixar de trazer alguns dados importantes que ajudam a

compreender o contexto destes sujeitos. A populao de adolescentes no ano

de 2007, segundo a pesquisa nacional de amostra por domiclio (PNAD),

representa 14% da populao total brasileira, o que representa 28 milhes de

adolescentes em todo o pas (IBGE, 2008). Entretanto, 46% de crianas e

adolescentes de at 16 anos esto na indigncia ou na misria e 56% das

mortes de crianas e adolescentes so causadas por desnutrio, drogas e

violncia urbana (AMARANTE, p.56, 2007).

Tais informaes apontam para uma situao de excluso social,

violncia e risco de vida, revelando as muitas necessidades dos adolescentes

que resultam em demandas no campo da sade.

Nesse sentido, as necessidades de sade dos adolescentes, muitas

vezes, no esto ligadas diretamente a problemas na esfera orgnica, podendo

ser influenciada pelas ms condies de vida, pelas situaes de abandono, e

envolvimento com prostituio, ou at uso de drogas, como tambm ocasies

que o adolescente sofre algum tipo de violncia. Assim, os servios de sade

devem estar preparados para oferecer cuidados a esses jovens, baseando-se

na integralidade, princpio universal do Sistema nico de Sade (SUS). Trata-

se, ento, do reconhecimento das diferentes necessidades, de sujeitos tambm

diferentes, para atingir direitos iguais (TAQUETTE et al., 2005).

Trazendo o pensamento de Campos (2008), a existncia de muitas

adolescncias, e respectivamente de suas necessidades, uma construo

social proposta para homens e mulheres com idade entre 12 e 18 anos visto

que dada diversidade de condies de vida dessa populao, no h um

modo nico, universal e totalizante de viver a adolescncia e o seu processo de

sade. Assim, h muitas possibilidades dos jovens poderem se inserir, em sua

comunidade, como sujeitos, criando novas maneiras de viver, novos modos de

pensar, explorando um novo saber-fazer na produo da sade.

Os adolescentes so percebidos, ainda, pelos adultos em geral, como

sujeitos que no possuem autonomia frente aos seus direitos e desejos na

esfera da sade, embora sejam vistos como depositrios das possibilidades de

mudana de um melhor prognstico para o mundo. A sociedade acaba por

estabelecer valores dicotmicos e ambguos em relao a eles, esperando que

sejam responsveis por seus atos, entretanto parece no reconhecer a

legitimidade dos seus direitos e as possibilidades decorrentes do exerccio

destes, principalmente quando se trata de assuntos que envolvem a sua sade

e o seu cuidado (OLIVEIRA; LYRA, 2008).

Dessa forma, a competncia para a realizao do cuidado ao

adolescente , muitas vezes, questionada, pois muitos profissionais de sade

ressaltam que os adolescentes no tm autonomia, ou seja, as decises sobre

sua sade passam pelo crivo de seus pais/responsveis (LIEBESNY; OZELLA,

2002). Entretanto, Ramos, Monticelli e Nitschke (2002) advogam que para essa

autonomia possa ser exercida, o setor sade e outros setores sociais precisam

construir prticas que favoream o reconhecimento, pelo grupo, de suas

prprias potencialidades para decidir e responsabilizar-se por sua sade

segundo valores ticos de solidariedade e eqidade.

Assim, deve-se atentar para o fato de que esses jovens devem ser

considerados sujeitos ativos em constante processo de construo e

transformao de si e das prprias relaes sociais. Ao viver seu cotidiano, os

adolescentes interiorizam valores que constituem essas relaes e, assim, vo

construindo suas prprias formas de perceber o mundo e estar nele. Esse

sentido prprio do sujeito, e vai constituir a base sobre a qual continuar

construindo suas relaes e seus sentidos. atravs dessa construo que o

adolescente torna-se um sujeito autnomo dentro do seu processo de sade

(LIEBESNY; OZELLA, 2002).

As aes de cuidado embasadas pelas noes da integralidade da

ateno propiciam a reorientao do planejamento de sade para uma base

populacional especfica, como o adolescente, que poder gerar a promoo da

sade com medidas gerais e a proteo com medidas especficas para a

preveno de agravos e para a realizao do cuidado clnico (FERRARI,

THOMSON, MELCHIOR, 2008).

Nesse sentido, o cuidado deve ser embasado em prticas clinicas

fortemente relacionado e sustentado pelo trabalho e cuidado de enfermagem,

exigindo novas pautas, propostas e metodologias de interveno por meio de

novas formas de compreender os processos sociais, biolgicos, subjetivos e

institucionais que conformam a qualidade de vida dos adolescentes brasileiros.

Assim, novas formas de conceber e atuar s so elaboradas num processo em

que confluam perspectivas diferenciadas - do ponto de vista e das situaes

peculiares de todos os sujeitos (profissionais, adolescentes, famlia), em que

interesses e estratgias compartilhadas fortalecem o espao institucional em

articulao aos mltiplos espaos de estruturao da vida individual e coletiva

(ABEN, 2001).

Corrobando com o pensamento de Pinheiro e Guizardi (2006), as

prticas do cuidado, quando tomadas de fonte de criatividade e de crticas,

podem potencializar aes emancipatrias e de liberdade, tanto do

conhecimento cientfico que est aprisionado ao mtodo que o legitima e lhe

confere autoridade quanto da prpria sociedade, ao possibilitar-lhe a

expresso de sua participao ativa e constituinte de novos e crticos saberes

sobre sua sade e de fontes de sua construo.

Por isso, torna-se necessrio repensar novas modelagens assistenciais,

assentadas em diretrizes da integralidade. Assim h que se aprofundar o

debate sob novos fundamentos tericos, particularmente sobre a natureza do

processo de trabalho, particularmente a sua micropoltica e a sua importncia

na compreenso da organizao da assistncia sade. Propostas

alternativas de modelagem dos servios de sade buscam incorporar outros

campos de saberes e prticas em sade e configurar outras formas de

organizao da assistncia anti-hegemnicas. Estas aes diferenciadas na

produo da sade operam tecnologias voltadas para a produo do cuidado e

apostam em novas relaes entre trabalhadores e usurios, tentando construir

um devir para os servios de sade, centrado nos usurios e nas suas

necessidades e estabelecendo um contraponto sade (MALTA, et al. 2004).

Corroborando com tais prerrogativas, Franco, Andrade e Ferreira (2009,

p. 13) partem da idia que o cuidado uma produo social no cenrio da

micropoltica e prticas de sade e tambm uma produo subjetiva expressa

pela fora desejante de cada trabalhador, usurio e gestor do SUS. Afirma o

autor que estas dimenses tm sido esquecidas nos cenrios da avaliao dos

servios de sade, e, assim, prope incluir tais discusses em seus estudos

sobre a produo do cuidado, sendo esta entendida como a produo

subjetiva.

Associada a esta idia de produo do cuidado, vale salientar que ao

falar de modelos de assistncia na ateno bsica importante destacar o

atual modelo vigente, que consta na Constituio Federal, nas Leis Orgnicas

Municipais e na Legislao do SUS, e destina-se a cumprir os princpios do

SUS, sob a gide da Estratgia Sade da Famlia (ESF). Esta o eixo

norteador da ateno bsica e sua expansibilidade tem favorecido a equidade

e a universalidade da assistncia. No caso da ESF, a equipe de sade deve

estar capacitada para executar aes de busca ativa de casos na comunidade

adscrita, mediante visita domiciliar e acompanhamento ambulatorial (ALVES,

2005; FERRARI, THOMSON, MELCHIOR, 2008).

Com a Estratgia da Sade da Famlia e o foco na ateno bsica, os

trabalhadores de sade tendem a se tornar mais prximos e integrados com os

valores e saberes dos adolescentes e de suas famlias, o que fazem com que

tais trabalhadores busquem outros referenciais alm dos biolgicos, j que se

reconhece que so necessrias aes descentralizadas para a adeso a

tratamentos e cuidados. Em longo prazo, estas aes esto profundamente

imbricadas com a cultura, ou seja, com os estilos de vida, hbitos, rotinas e

rituais na vida desses jovens (BOEHS, et al. 2007).

Assim, ao realizar um levantamento bibliogrfico sobre a temtica

cuidado do adolescente na ateno bsica, encontramos diversos estudos que

apontam uma abordagem tecnicista, voltada para o saber biomdico, pautada

em procedimentos e com foco na doena. Porm, percebemos que houve um

avano, e que muitos estudos vm abordando perspectiva mais humanizadora

e integral. Para o levantamento dos estudos, utilizamos as bases de dados:

Scielo, Lilacs, Medline, Adolec, Google acadmico, bem como a busca de

teses e dissertaes sobre a temtica em sites de universidades brasileiras,

como a USP, UNICAMP, UFRJ e UFF. Realizou-se, ainda, a busca de livros,

manuais tcnicos e documentos legais sobre a sade do adolescente em sites

especializados.

Utilizamos como descritores: Adolescente, Adolescncia, Ateno

Primria, Ateno Bsica. A exemplo cita-se a base de dados Lilacs que

apresentou 191 estudos relacionados com a temtica, e a base de dados

especializada em sade do adolescente ADOLEC que apresentou 818

estudos. Realizando um refinamento dos diversos estudos encontrados, alguns

autores trazem uma abordagem da sade do adolescente voltada ao modelo

hegemnico, focando uma viso curativa e institucionalizada do cuidado.

Dentre esses autores, citaremos alguns: LEMOS; LIMA; MELLO (2004),

BRUSCHI, et al. (2005), GARCIA; BARRA (2005), AVANCI, et al. (2005),

AGUIAR et al. (2005), ILIAS, et al. (2006), PELLISON, et al. (2007), ANTUNES,

et al. (2008), ARREGUY-SENA; CARVALHO (2008), TEIXEIRA, et al. (2007),

BOARATI; FU-I (2008), DOHNERT; TOMASI (2008).

Poucos foram os estudos que abordaram a adolescncia com foco na

promoo da sade e na valorizao dos saberes e prticas culturais na

produo do cuidado e o foco da integralidade. Dentre os estudos encontrados,

temos os autores: LIMA; ROCHA; SCOCHI (1999), PERES; ROSEMBURG

(1998), FERREIRA (2006), FERREIRA et al. (2007).

Enfatiza-se que o desconhecimento sobre as caractersticas especficas

dos adolescentes e a desvalorizao das percepes e significados

construdos sobre a sade e os meios teraputicos distanciam cada vez mais

as aes profissionais das necessidades e das prticas individuais de

cuidados, inviabilizando uma assistncia qualificada em termos de eficcia e

resolutividade dos problemas que atingem a sade dos adolescentes.

No mbito da ateno ao adolescente percebe-se, ainda, a ausncia de

organizao e instrumentalizao dos trabalhadores em geral e os de

enfermagem, de modo que possam atender as necessidades e as demandas

dessa populao. A indisponibilidade de recursos humanos habilitados na rea

com viso sobre os direitos dos usurios, a necessidade de um trabalho em

equipe e a sensibilizao para a incorporao das diretrizes do SUS, tais como

a perspectiva da ateno integral so condies que merecem ser revestidas.

A ausncia de elementos organizacionais, envolvendo os trabalhadores na

ateno integral aos adolescentes, dificulta o acesso dos mesmos aos

servios, e, consequentemente, encaminhamentos e resolutividade dos

problemas que atingem essa populao.

Ao longo das experincias adquiridas na assistncia de enfermagem

populao de adolescentes, e diante de um referencial terico que defende e

direciona as aes de cuidado ao adolescente na perspectiva de integralidade,

percebe-se o quanto se tem que avanar em tal prerrogativa. Trazendo o foco

para a ateno bsica como porta de entrada preferencial aos cuidados

sade, essa problemtica torna-se mais evidente e preocupante considerando

que esse um espao em que as praticas de cuidados podem ser cada vez

mais participativas e geradoras de mudanas no sistema.

Diante desta problemtica e da vivencia na prtica discorrida na

aproximao com o tema, surgiram muitas inquietaes que levaram a buscar

de forma compartilhada, com estudiosos da rea e com os sujeitos da

pesquisa, as oportunidades de refletir e construir referenciais tericos e

metodolgicos que possam contribuir com a melhoria da assistncia a

populao de adolescentes. Assim, para construir a pesquisa partiu-se dos

seguintes questionamentos: Quais as necessidades de sade

demonstradas pelos adolescentes? Como se d a produo do cuidado

ao adolescente na ateno bsica e a perspectiva da integralidade ?

Neste contexto, esta pesquisa ser impulsionada pela necessidade de

olhar o cuidado ao adolescente na ateno bsica e a perspectiva da

integralidade, subsidiando, para a enfermagem, a discusso de novos

elementos como o acesso, o acolhimento, o vnculo dos usurios com a equipe

da ateno bsica, e no somente a promoo da sade, pensada distante e

de maneira passiva, mas percebendo esse sujeito adolescente como ser

autnomo em busca de sua cidadania.

No entanto, a pretenso do estudo no de produzir protocolos ou

recomendaes para a sade dos adolescentes, mas sim de contribuir para

uma melhor compreenso das necessidades processadas nas unidades

bsicas de sade sob a tica do prprio sujeito. Tem-se a inteno de

promover a discusso das aes e o cuidado de enfermagem na sua prtica

clnica. Dessa forma, tem-se a possibilidade de evidenciar perspectivas de

acolhimento, acesso e vnculo destes sujeitos, o que projetar uma maior co-

responsabilizao dos profissionais que atuam na ESF, como o enfermeiro, na

produo do cuidado ao adolescente.

Esta reflexo reafirma a importncia da efetivao de um projeto

teraputico para ampliar o acesso do adolescente ao servio de sade, e da

mudana das atuais prticas, especialmente do enfermeiro. Nesta perspectiva,

observa-se que as prticas de sade tradicionais projetadas na viso

tecnicista e valorizando somente o saber profissional no atende s

necessidades dos usurios.

Desta forma, ao articular tais aspectos, considera-se este trabalho

relevante, pois imprescindvel conhecer as necessidades de sade e de

cuidados dos adolescentes que so atendidos na ateno bsica, para que

possamos contribuir com conhecimentos empricos e tericos na produo do

cuidado. Deste modo, a pesquisa poder fornecer subsdios prtica clnica na

ateno ao adolescente, idealizando-se um cuidado de enfermagem na

perspectiva da integralidade.

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Analisar a produo do cuidado na ateno bsica enfocando os

dispositivos da integralidade, na tica dos adolescentes.

2.2 Objetivos Especficos

Descrever as concepes do adolescente sobre sade, cuidado e produo

do cuidado na ateno bsica.

Compreender a forma como se do as relaes entre os adolescentes e a

equipe de sade, a oferta de servios, o acesso, o acolhimento nas

unidades de sade e o vnculo dos adolescentes na ateno bsica.

3. EIXO TERICO DA PESQUISA

3.1 Polticas de Ateno Sade do Adolescente: breve contexto histrico e social

Para compreender a importncia das polticas pblicas voltadas para o

adolescente, necessrio entender como se deu essa evoluo e como as

atuais polticas de ateno sade e proteo ao adolescente foram

formuladas.

Relembrando a prpria histria do Brasil, sua primeira carta

constitucional, datada de 1824, foi baseada nos princpios meritocrticos que

determinava a organizao da sociedade segundo as leis do mercado, assim a

diferena entre os homens eram evidenciadas atravs do desenvolvimento de

suas potencialidades. Com a constituio de 1891 e sua reviso em 1926,

manteve-se a tendncia ao liberalismo, uma vez que as questes sociais,

apesar de constiturem problemas estruturais graves, permaneciam

completamente ignoradas. Somente ao incio do sculo XX que os esforos

higienistas e polticos passaram apresentar reflexos se fazendo ouvir na busca

da implementao de prticas sanitrias, que objetivavam o controle de

doenas que ameaavam a populao, e, especificamente, a fora de trabalho.

Dessa forma, as primeiras aes estatais que se formaram enquanto polticas

de sade tinham como alvo parcelas marginalizadas da populao, que se

apresentavam como a grande fora produtiva do pas (CORRA; FERRIANI,

2005).

Naquele momento, a criana e o adolescente eram vistos como

elementos de renovao, esperana, fonte futura de produtividade do pas,

sendo, para tanto, necessrio o controle do seu crescimento e

desenvolvimento. Assim, no sentido de garantir a formao de cidados, o

governo assumia a educao e a assistncia sade dos jovens em situao

de risco social, onde os educandrios e hospitais filantrpicos eram as

instituies que prestavam ateno integral s crianas e aos adolescentes,

visando o progresso da nao. Por volta da dcada de 1920, o Estado passou

a buscar formas de administrar as questes sociais reconhecendo a

necessidade de preservar a fora de trabalho produtiva, surgindo ento Cdigo

de Menores em 1927, que regulamentava o trabalho do menor, sendo tal

legislao revista e substituda em 1932. Em 1930, foi criado o Ministrio da

Educao e Sade Pblica, sendo organizados os servios na esfera da sade,

mas somente em 1940, a proteo aos jovens foi definida como uma proposta

poltica, criando-se o Departamento Nacional da Criana, que teve sua ao

voltada para a rea mdica e higienista. Nesse mesmo perodo, foram criados

rgos que chamaram a si a responsabilidade do atendimento a menores

abandonados e delinqentes, como a Legio Brasileira de Assistncia (LBA).

Ainda na dcada de 30, foi introduzido o ensino pblico e gratuito e foi criado o

Servio de Assistncia ao Menor (SAM) do Ministrio da Justia, com normas

correcionais e opressivas (CORRA; FERRIANI, 2005).

Na segunda metade do sculo XX, a nvel mundial, os pases

desenvolvidos decidem cooperar com as polticas de desenvolvimento,

transferindo seus saberes e tecnologias por meio de programas e prticas de

intervenes verticais, autoritrias e prescritivas (BURSZTYN; RIBEIRO, 2005).

Seguindo essa tica, na dcada de 60, o poder pblico brasileiro estabeleceu

as diretrizes e bases de uma Poltica Nacional do Bem-Estar do Menor que

atualizava o enfoque coercitivo e repressivo vigente anteriormente, criando a

Fundao Nacional do Bem Menor (FUNABEM), mantendo a segregao dos

chamados menores. Nesse perodo, em 1979, o Cdigo de Menor foi

reestruturado e institudo pela Lei Federal n 6.697. Cabe aqui salientar

algumas crticas dirigidas esse cdigo. Uma delas se refere ao termo

preconceituoso de tratar a criana e o adolescente em situao irregular de

menor. Na verdade, essa terminologia expressava a culpabilizao e o

estigma construdo pela classe hegemnica sobre a criana e o adolescente

das classes populares, para desviar a ateno dos fatores que impulsionavam

a situao irregular desses meninos e meninas, como por exemplo, a

desigualdade social e econmica. A desigualdade era agravada pela

conjuntura econmica do pas e pela precariedade e/ou inexistncia de

polticas pblicas capazes de responderem, adequadamente, s diversas

necessidades dessas crianas e adolescentes e a seus respectivos familiares.

A outra crtica era a privao de liberdade dirigida criana e ao adolescente

apenas pela suspeita do ato infracional (CORRA; FERRIANI, 2005).

Frente ao fracasso previsvel dessa poltica, emerge a conscincia de

que o custo de impor hbitos e comportamentos a uma populao,

desprezando-se a realidade objetiva e subjetiva, muito alto. Com base nisso,

comea-se a abrir, no campo institucional, um espao para crescimento das

propostas participativas, florescendo de forma alternativa e contra-hegemnica.

Entre a participao voltada para o desenvolvimento da conscincia crtica e

libertadora e as prticas prescritivas de natureza controladora, vo se

delineando matizes que evidenciaram novos modelos de planejamento

(BURSZTYN; RIBEIRO, 2005).

Assim, a partir da dcada de 80, observa-se um incremento das medidas

poltico-sociais voltadas populao jovem. Em 1985, a OMS proclamou o Ano

Internacional da Juventude para melhor apreender as questes que envolvem

esse grupo. Com o lema Juventude: hora de buscar, hora de entender vrios

pases passaram a destinar maior ateno suas especificidades de sade e

as vulnerabilidades da populao adolescente (FERREIRA, et al, 2007).

No Brasil, iniciou-se uma articulao entre os diversos setores da

sociedade, empreendendo avanos no campo poltico, o que culminou com a

formulao da nova carta constitucional, em 1988, em que prev a Sade

como direitos de todos e dever do Estado. No que tange ao adolescente, d-se

destaque ao artigo 277, da Constituio, que ressalta ser dever da famlia,

Estado e sociedade assegurarem criana e ao adolescente o direito vida,

sade e educao, direitos sociais bsicos do cidado (BRASIL, 1988). Neste

momento, o adolescente passa a ser sujeito de direito, e no, somente, um

agente passivo de proteo e cuidado, tendo garantias como cidado,

respaldado pela legislao brasileira e protegido pelo Estado.

Tendo como foco principal a sade em consonncia com a problemtica

scio-econmica da populao jovem brasileira, em 1989, o Ministrio da

Sade oficializa o Programa Sade do Adolescente (PROSAD). Este programa

previa a integrao com os diversos setores da assistncia, no intuito da

promoo da sade, identificao de grupos de risco, deteco precoce de

agravos, tratamento adequado e reabilitao dos indivduos nesta faixa etria,

numa perspectiva integral e interdisciplinar. Propunha ainda, entre muitas

aes, o exerccio de uma rede de referncia no setor sade, em centros

culturais, e organizaes comunitrias, a discusso de interesses dos

adolescentes, o intercmbio de informaes sobre a adolescncia, e a

participao do adolescente como agente multiplicador na promoo da sade

(RAMOS, PEREIRA, ROCHA, 2001).

Situado nesse contexto da ento recente promulgao da Constituio

Brasileira de 1988 e da formulao de um programa de sade voltado

especificamente ao adolescente, em 13 de julho de 1990 sancionada a Lei

8.069 que criou o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), sendo

revogado o Cdigo de Menores. O objetivo principal do ECA estabelecer os

direitos da criana e do adolescente numa perspectiva condizente com sua

condio de pessoa em desenvolvimento e que, por sua vulnerabilidade,

merecem ateno integral, sendo esta fsica, psquica e moral (BRASIL,

2006a).

No Captulo I referente ao Direito a Vida e a Sade, o Estatuto da

Criana e do Adolescente, diz em seu art. 7 que: a criana e o adolescente

tm direito a proteo vida e sade, mediante a efetivao de polticas

sociais pblicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e

harmonioso em condies dignas de existncia (BRASIL, 2006a, p. 10).

Vieira (2008) ressalta a importncia da criao do ECA, instituindo uma

nova dimenso sociedade brasileira, garantindo-lhes os direitos democrticos

de participao cidad e a consolidao do Estado de Direito. O autor destaca

ainda que, nesse perodo, o pas vivia numa ambincia de redemocratizao

das instituies polticas e sociais. E uma das instituies sociais que

conseguiu propor e implantar novos paradigmas epistemolgicos e culturais,

enquanto cuidado/promoo do ser humano foi a Sade, com a criao do

Sistema nico de Sade (SUS).

Dessa forma, a criao do SUS, sendo institudo pela Constituio

Federal em 1988, representou um grande avano rumo organizao da

assistncia, o que significou o alcance de um grau civilizatrio maior, uma vez

que se estabeleceram diretrizes e os princpios que expressam a sade e a

cidadania conquistada nesse processo (MAGALHES JUNIOR, 2006). Desde

ento, o SUS vem se destinando a cumprir os seus princpios de integralidade,

universalidade, equidade e igualdade, fortalecendo as aes preventivas e

promocionais, bem como reorientando o planejamento de sade para uma

base populacional, como o adolescente.

Nesse contexto e em consonncia com o PROSAD, vo se lanando

estratgias de ateno sade do adolescente. Em 1993, o Ministrio da

Sade publica as Normas de Ateno Integral ao Adolescente, visando,

portanto, orientar e dar suporte tcnico s decises tomadas na porta de

entrada do Sistema nico de Sade e procurando, de modo direto e simples,

definir, justificar e selecionar tecnologias, padronizar procedimentos e

normalizar condutas (BRASIL, 1993).

Em 1997, o XL Conselho Diretor da Organizao Pan-Americana de

Sade (OPAS) e a Organizao Mundial de Sade (OMS) recomendaram aos

seus pases membros que inclussem em suas agendas polticas de ateno

sade, aes destinadas ao desenvolvimento dos adolescentes e jovens.

Define-se ento um marco conceitual de desenvolvimento e de promoo

sade dos adolescentes. Para isso foram formuladas sete linhas de aes:

polticas, legislao e atividades de defesas dos direitos; formulao de planos,

programas e organizao dos servios; desenvolvimento de recursos humanos

no tema; incorporao da comunicao social; formao de redes e difuso de

conhecimento; mobilizao de recursos sociais e apoio investigao e seu

desenvolvimento (TANAKA; MELO, 2001).

No contexto das polticas de sade brasileira vai se percebendo que,

apesar dos avanos substanciais do ponto vista programtico, as polticas de

ateno sade do adolescente no conseguem atingir de forma satisfatria a

maioria da populao. Percebe-se ainda que, esses avanos existentes em

cada setor no se articularam adequadamente, nem se mantiveram por tempo

suficiente e suas repercusses sobre a populao brasileira de adolescentes

no vem atingindo de forma substancial.

Mediante a baixa adeso das aes programadas, tanto por parte dos

profissionais de sade, como por parte dos jovens, em 2005, o Ministrio da

Sade por meio da Secretaria de Ateno Integral de Adolescentes e Jovens

retoma as discusses sobre a ateno sade dos adolescentes. So

publicadas orientaes bsicas para nortear a implantao e/ou implementao

de aes e servios que atenda essa populao de forma integral, atravs de

duas normas tcnicas: Marco Legal da Sade dos Adolescentes e Sade

Integral dos Adolescentes e Jovens orientaes para a organizao dos

servios de sade. O manual sobre sade integral dos adolescentes descreve

as diretrizes para a organizao de servios de ateno sade integral de

jovens e adolescentes: adequao dos servios de sade s necessidades

especficas de adolescentes e jovens, respeitando as caractersticas da

ateno local vigente e os recursos humanos e materiais disponveis; respeito

s caractersticas socioeconmicas e culturais da comunidade, alm do perfil

epidemiolgico da populao local; participao ativa dos adolescentes e

jovens no planejamento, no desenvolvimento, na divulgao e na avaliao das

aes (BRASIL, 2005).

No ano seguinte, em 2006, o MS lana a verso preliminar do Marco

Terico e Referencial da Sade Sexual e Reprodutiva de Adolescentes e

Jovens. Pautado na perspectiva da ateno sade sexual e reprodutiva, tal

documento oferece subsdios terico-polticos, mais uma vez normativos e

programticos, que visam implementao de aes voltadas a essa

populao (BRASIL, 2006a).

Motivados pela retomada dos programas voltados para a sade dos

jovens e pelas discusses do pacto pela vida junto aos gestores brasileiros, em

2007, o governo institui a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade dos

Adolescentes, cujo objetivo desta poltica de incorporar a ateno sade a

este grupo populacional estrutura e mecanismo de gesto em todos os

nveis. (BRASIL, 2007).

Um entrave na implementao da poltica de ateno sade do

adolescente no Brasil apresentado por Oliveira e Lyra (2008), em que os

autores apontam a carncia na formao dos recursos humanos, como fator

primordial. Segundo eles, no h equipes de sade suficientes para a

populao e as equipes existentes no esto capacitadas/sensibilizadas para o

trabalho com os adolescentes. Mesmo passando por perodos de formao,

nem todos os profissionais se dispem a trabalhar com essa populao, e

muitos profissionais, embora capacitados, ainda percebem os adolescentes

como pessoas em formao, que precisam de orientao e tutela, no tendo

maturidade para assumir seu cuidado e para exercer plenamente seus direitos.

O que se percebe, que as polticas pblicas de ateno sade,

promoo e proteo dos direitos dos adolescentes vm sofrendo mudanas

na concepo e no modo de produo de sade, originadas das construes

sociais histricas. Esse contexto, reflete na conduo dos programas

ministeriais que envolvem a sade dos jovens, que so, na maioria das vezes,

pensados de maneira vertical, a nvel de tcnicos e gestores, permanecendo a

carncia da base, onde o produto final destinado. Da pode-se indagar o

porqu do baixo impacto desses programas ou at mesmo da baixa

resolutividade que se observa na realidade de sade dos adolescentes na

ateno bsica.

H outra questo terica importante implicada com esta questo: ao

resolver de forma verticalizada o formato dos programas para adolescentes,

estaria o Ministrio da Sade tentando determinar que a vida do adolescente

se produza de uma determinada forma, tentando determinar a priori que tipo de

vida deve se produzir no adolescente? Ou seja, estaria o Ministrio da Sade,

a partir dos programas estaria tentando induzir certo tipo de vida, ou de

comportamento dos adolescentes?

Para compreender a importncia e a possibilidade do impacto das aes

e servios em sade destinados aos adolescentes fundamental considerar as

demandas de sade, de maneira que as aes oferecidas se adequem

realidade local individual e coletiva dos principais interessados. Assim,

todas essas aes programadas pelo governo brasileiro devem estar pautadas

nas reais necessidades dos adolescentes.

3.2 O Sujeito Adolescente e o Cuidado em Sade

A palavra adolescente, segundo o perfil de sua evoluo diacrnica do

latim ao portugus, prende-se ao radical olescere: crescer. A forma verncula

conecta-se diretamente ao semantema adolere: aumentar, queimar, sacrificar

queimando, e adolescere: crescer em idade e fora. Em todas as formas est

presente a idia da mudana, do desgaste, da busca do amadurecimento. Por

isso o verbo latino incoativo, por encerrar noo de comeo e continuao de

ao, ao de crescer. Adolescer, portanto, tornar-se adulto. E adulto, neste

plano, aquele que queimou as energias necessrias ao atingimento da

plenitude de sua evoluo psicofisiolgica (HEIDEMANN, 2006).

Ferreira et al. (2007) discutem que a adolescncia uma etapa da vida

caracterizada pelas dimenses psico-biolgica, sociocultural e cronolgica

implicadas no crescimento e no desenvolvimento as quais resultam tambm de

contextos polticos, histricos e econmicos. Encontrar-se na adolescncia

viver uma fase em que mltiplas mudanas acontecem e se refletem no corpo

fsico, pois o crescimento somtico e o desenvolvimento em termos de

habilidades psicomotoras se intensificam e os hormnios atuam vigorosamente

levando a mudanas de forma e expresso. No que tange ao aspecto

psicolgico, so vrias as transformaes, principalmente, as relacionadas

labilidade do humor. Surgem muitas questes e dvidas sobre a vida e o viver,

os modos de ser e estar com os outros, at a construo do futuro com as

escolhas profissionais.

Corrobando com esse pensamento, Heidemann (2006) caracteriza a

adolescncia por um perodo de grande vulnerabilidade fsica, psicolgica e

social. Corresponde a faixa etria de assuno de caractersticas complexas

para o desenvolvimento pleno do ser humano. O desenvolvimento fsico,

cerebral, endcrino, emocional, social, sexual ocorre de forma conjugada,

modificando as estruturas fsicas, mentais, emocionais, originando

comportamentos e emoes no antes sentidas pelo adolescente ou pelas

pessoas que convivem com ele. Desta forma entende-se o adolescente com

um sujeito de uma vulnerabilidade orgnica e social definida. Porm seguindo

este propsito de abordar a adolescncia como algo construdo, acaba-se por

criar uma identidade adolescente, que vai de encontro subjetividade de

cada ser.

Campos (2008) traz a concepo de que pertencer a uma faixa etria

uma condio provisria, onde a idade atravessa cada sujeito, mas so suas

vivncias e sua maneira de conceber o mundo que se encarrega de fazer

com que cada um passe para outra faixa etria. Assim, ao valorizar o saber

do adolescente e a forma como o adolescente experiencia seu agir no mundo,

pode-se verificar que no existe uma nica adolescncia, e que as diferenas

culturais, de saberes e prticas, com diferentes marcas, dentro de uma mesma

comunidade, proporciona viver muitas adolescncias, dependendo da

maneira de como foi possvel subjetivar cada existncia.

Trazendo o pensamento de Pinheiro e Guizardi (2006), produzir

conhecimento a partir de experincias requer aplicar um olhar reflexivo sobre

qualquer objeto do vivido, com a finalidade de apreender suas significaes.

Nesse sentido, o compartilhamento de saberes capaz de romper com a

ditadura unitria de conhecimentos e dos efeitos centralizadores. Assim o

entre do saber cientfico e o saber popular que como lao constri vnculos e

amplia acesso, rompendo os elos de concepo sobre adolescncia. Ao tentar-

se compreender o saber do adolescente, desatam-se os ns dos pr-conceitos

para se chegar razo primeira de ser em sade: o cuidado.

Assim, para cuidar do adolescente, valorizando sua subjetividade, torna-

se necessrio ouvi-los, criando espaos de discusso e aprofundamento das

questes formuladas por eles. Entretanto, a discusso de temas dificilmente

abordados no cotidiano vai alm das preocupaes higienistas e

epidemiolgicas, perpassando pelo conhecimento das necessidades individuais

e coletivas em sade (JEOLS; FERRARI, 2003).

importante ressaltar que sade no pode ser vista como um estado

ideal, uniforme, mas como a busca permanente de mobilizao de foras

ativas, das energias necessrias para viver. Desse modo, falar em sade

falar de uma sucesso de compromissos que assumimos com a realidade, e

que se alteram, que se reconquistam, se definem a cada momento. Sade

um campo de negociao cotidiana para se tornar a vida vivel (ROCHA,

2002).

Ferreira (2006) afirma que, com o intuito de ampliar as concepes de

sade e de cuidado, cada vez mais pesquisas vm buscando desvelar as

representaes indicadas pelos prprios sujeitos, buscando, assim, oferecer

cuidados que venham ao encontro nas necessidades e desejos da clientela.

Ainda segundo a autora, o ato de cuidar exige mais do que um

conhecimento tcnico de abordagem, pois o discurso da prtica clnica

hegemnica no basta para conhecermos o outro (sujeito do cuidado).

necessrio que entendamos o adolescente a partir dele prprio, do que ele

vive, sente e necessita no seu cotidiano de vida. Esse entendimento condio

necessria para o cuidar, do ponto de vista humanstico e integral. Assim,

produzir cuidado em consonncia s necessidades de sade dos usurios abre

possibilidades de entend-los, naquilo que os jovens tm de nico e singular,

viabilizando um cuidado direcionado para as demandas, no caso a populao

adolescente em estudo (FERREIRA, 2006).

Para compreender que necessidades de sade estamos abordando, nos

aproximamos das idias de Schraiber e Mendes-Gonalves (2000) quando

afirmam que definir necessidades uma questo complexa, pois se pensar

necessidade requer pensar em assistncia, e a imagem desta est

representada pela procura de cuidados mdicos que um doente faz ao dirigir-

se a um servio. Desta forma, a origem dessa busca a carncia que o

indivduo tem que deve ser corrigido em seu atual estado scio-vital, e o

resultado das intervenes sobre qualquer carecimento reconhecido, portanto

como necessidade. Com base nisso, a interveno pode ser reconhecida

tambm como uma necessidade, com base na demanda cuidada pela

interveno.

Podemos pensar nos adolescentes como sujeitos que possuem

necessidades prementes de sade para que possam obter um crescimento e

um desenvolvimento saudvel. Merhy (2006) reflete sobre as necessidades de

sade dos usurios as quais podero estar representadas das mais variadas

formas, pois eles no so uma categoria de atores uniformes. Porm o segredo

olhar e analisar cada situao na sua singularidade, na maneira como esses

sujeitos procuram construir o mundo pra si e para os outros, constituindo suas

representaes sobre sade e cuidado.

freqente, no entanto, ocorrerem as representaes de cuidado

apenas de forma impessoal, sem a necessidade de desenvolver um

relacionamento mais ntimo e profundo que fortalea o self do outro. Assim, o

ser cuidado precisa estar totalmente presente e, simultaneamente, sendo

capaz de refletir com o outro (o ser cuidado), sobre o que est sendo

experienciado, num dado momento, para juntos encontrarem a soluo para a

sua necessidade de sade (NASCIMENTO E TRENTINI, 2004).

Trazendo o pensamento do cuidado de enfermagem de Waldow (2001),

deve-se atentar para a importncia de se envolver no contexto histrico,

cultural e social que o ser cuidado est inserido. Desse modo, o cuidado

assume vrias conotaes que no se traduzem apenas como atividade

realizada no sentido de tratar uma ferida, aliviar um desconforto e auxiliar na

cura de uma doena. O sentido do cuidado mais amplo e se revela como

uma forma de expresso, de relacionamento com o outro e com o mundo, ou

seja, como uma forma de viver plenamente.

Dessa forma, falar da presena do sujeito no cuidar no significa apenas

seu comparecimento fsico. A concepo de cuidado para Boff (2005, p.31)

envolve um compromisso tico de resgate do saber inerente a cada sujeito:

[...] a relao no sujeito-objeto, mas sujeito-sujeito. Experimentamos os

seres como sujeitos, como valores, como smbolos que remetem a uma

realidade [...]. Seu pensamento rompe com a perspectiva cartesiana do sujeito

do conhecimento, pois considera o sujeito como ser de linguagem que no

comporta apenas o aspecto racional e consciente. Portanto, o enfoque do

cuidar deve enfatizar a subjetividade do paciente, tornando-o capaz de ficar

responsvel pelo seu cuidado devido uma mudana na forma de perceber sua

necessidade.

Para tanto, faz-se necessrio compreender a sua subjetividade, como

ressalta Vieira e Rodrigues (2007), em que as situaes vivenciadas pelo

sujeito adolescente representam a forma concreta de como interpretam a vida,

de modo que a anlise desta interpretao torna-se tpica quando reflete uma

vivncia do censo comum, em um determinado contexto.

Reconhece-se, portanto, que no lidamos apenas com necessidades

bio-fisiolgicas, mas tambm com a dimenso subjetiva e no que ela implica de

articulao com o outro. Ou seja, o cuidado ao sujeito adolescente extrapola

seu carter instrumental e, necessariamente, vo ser perpassadas por uma

articulao com ferramentas que busquem a satisfao das suas

necessidades.

3.3 A Produo do Cuidado ao Adolescente na Ateno Bsica e sua

Interface com a Clnica.

A ateno bsica um cenrio de encontros espao intercessor

entre o usurio e o trabalhador de sade, onde se operam processos

tecnolgicos1 que visam produo de relaes de escutas e

responsabilizaes. Estas se articulam com a constituio dos vnculos e dos

compromissos em modelos de intervenes, que objetivam em atuar sobre as

necessidades em busca da produo do cuidado (FRANCO, BUENO, MERHY,

2006).

A ateno bsica faz parte de uma rede de gesto do SUS e operada

por linhas de produo do cuidado, sobre as quais trabalhadores e usurios

buscam satisfazer as necessidades de sade. Fazendo a relao entre os

diversos lugares de produo. Franco (2007) props um diagrama

interpretativo que trs o fluxo de produo do cuidado, onde agregam

elementos sociais, polticos, tcnicos e subjetivos que dependem dos sujeitos e

de seus grupos, na micropoltica que opera nesses mesmos cenrios.

1 Merhy, em sua publicao Sade: a cartografia do trabalho vivo (2002) trs o processo tecnolgico

como o "trabalho vivo" capturado pelas tecnologias mais estruturadas, ou, "duras" e "leve-duras". O

"espao intercessor" referente ao encontro entre o usurio e o profissional de sade, onde ocorrem

possibilidades de mudanas e de atos criativos, sempre podendo ser recriado. Este encontro singular e

opera usualmente em ato, tornando difcil capturar o "trabalho vivo". Este espao relacional sempre

conflituoso, tenso, existindo diversas possibilidades de desdobramentos, tornando-se um momento

especial, portador de foras "instituintes".

Diagrama da Gesto do SUS e os seus fluxos na produo do cuidado

(FRANCO, 2007).

O diagrama representa diversos lugares de gesto, espaos de

microgesto e de produo de cuidado no interior do SUS. O foco na ateno

bsica, como uma microgesto regulada por um padro de conduta tcnica,

tica, poltica, subjetiva e socialmente produzida, tende a ser assumida diante o

usurio e sua necessidade de sade. Nesta tica, a idia da ateno bsica

como espao de produo do cuidado, vem em consonncia com as suas

diretrizes e o direcionamento que dado famlia e comunidade, a partir da

definio de sujeito e seus diversos planos de co-produo (FRANCO, 2007).

Em consonncia com essa idia, nos reportamos a Portaria n 648, de

maro de 2006, onde aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, e expressa

textualmente que a ateno bsica considera o sujeito em sua singularidade,

na complexidade, na integralidade e na insero sociocultural (BRASIL,

2006b).

Inserida na Poltica de Ateno Bsica, a Estratgia Sade da Famlia

(ESF) constitui-se como prioritria, sendo enfatizada a definio de

responsabilidades entre o sistema de sade e a populao. Nesta perspectiva,

a micropoltica de trabalho tomada como uma prtica social, complexamente

interligada realidade em questo, fazendo com que a integralidade e a

intersetorialidade sejam partes importantes do desenho estratgico da ao. A

participao popular torna-se, ainda, bastante valorizada para compor a co-

responsabilidade nas intervenes desenvolvidas no territrio (CAMARGO,

2008).

Assim, na prtica cotidiana da organizao da ateno bsica so

destinadas aes de territorializao, integralidade da ateno e impacto

epidemiolgico com o objetivo de reorientar o planejamento de sade para uma

base populacional. No caso dos adolescentes, a poltica da ateno bsica e,

consequentemente, a ESF contribui com medidas de promoo da sade e

proteo especfica (FERRARI, THOMSON, MELCHIOR, 2008).

Entretanto, nesta prtica organizacional acaba-se por setorizar a

Estratgia Sade da Famlia, o que contribui para a reduo de ndices

epidemiolgicos desejveis. Porm, tornam-se residuais as necessidades de

sade de outros grupos populacionais, como os adolescentes, contribuindo

para o afastamento deste grupo, aumentando sua vulnerabilidade (OLIVEIRA;

LYRA, 2008).

Oliveira e Lyra (2008) ressaltam ainda que no caso dos adolescentes o

afastamento do grupo etrio da unidade de sade influenciado por duas vias:

a) por considerarem que as suas demandas no se enquadram na lgica

assistencial, no tendo o que lhes oferecer nos servios de sade; b) e pela

naturalizao do argumento que os adolescentes no esto preocupados em

cuidar da sade. Com base nesses entraves, os autores apontam trs desafios

para uma produo de cuidado e de sade eficazes ao adolescente na ateno

bsica: quanto oferta sistemtica e organizao das aes e servios

voltados aos adolescentes; quanto capacitao e sensibilizao dos

profissionais de sade para a realizao do cuidado destinado ao adolescente,

dentro de uma perspectiva que os considere como sujeito de direitos; quanto

matiz moral que direciona o comportamento de muitos profissionais em

expressar desateno s necessidades dessa clientela.

Segundo Gil (2006), medida que a ESF vai se ampliando no pas, fica

evidente a necessidade de novos instrumentos para lidar com os cuidados em

sade e com a gesto em sade, como a co-gesto e o foco no processo de

trabalho. Desta forma, ainda segundo o autor, fica claro que h uma

inconsistncia terico-conceitual no campo da ateno bsica para lidar com

essas transformaes, necessitando de outros olhares para este cenrio.

Tal prerrogativa vem reforar o cenrio atual, onde o adolescente no

trata-se de uma demanda em si, mas como um grupo populacional que se

insere nos diversos programas, sem aes planejadas e voltadas para as

necessidades de cada um, ou seja, no h uma sensibilizao em considerar o

adolescente como sujeito, como ator principal, que demanda cuidados

especficos.

Complementando a idia, Rocha (2002) afirma que a ESF norteada,

ainda, pela construo da relao entre trabalhadores e usurios na ateno

bsica, tendo inicio no estabelecimento dos problemas comuns, na aglutinao

de profissionais e de idias e na anlise coletiva do cotidiano. nessa

perspectiva, de conhecer e articular os saberes e prticas, que se possibilita a

busca do cuidado. Contudo, no se trata somente de conhecimentos e

habilidades, deve-se articular as prticas clnicas do cuidado da equipe

multiprofissional frente s demandas individualizadas e coletivas, norteando

novas relaes com a famlia, com a escola e com outros grupos institucionais.

Esta perspectiva de mudana no modelo assistencial e as possibilidades

de transformao do cuidado e da prtica clnica da enfermagem cuidado

clnico, procura responder as questes voltadas ao servio das necessidades

de sade da populao, bem como investir numa relao horizontal e dialgica

e incorporando novos atores, saberes e prticas que desenvolvem, valorizem e

legitimem as aes bsicas. (FAVORETO, 2007).

A clnica vem sendo influenciada por novos contextos e expectativas de

ateno sade produzida pelas transformaes dos servios, como as

mudanas que vm ocorrendo na ateno bsica e em seus novos cenrios de

prticas. A ateno bsica vista como uma unidade de produo que

aproxima os profissionais dos contextos sociais, culturais e afetivos em que

vivem os usurios. Possibilita, assim, uma relao cotidiana dos vrios atores

envolvidos com os aspectos sociais e subjetivos constitutivos do processo

sade-doena-cuidado, implicando na construo de maior vnculo e dilogo

entre os profissionais e os usurios na perspectiva ampliada da clnica

(FAVORETO, 2007).

Nesta possibilidade, temos os dispositivos intercessores que atuam

inseridos numa prtica clnica que podem propiciar uma qualidade na ateno,

e conseqentemente uma satisfao dos sujeitos em relao ao cuidado

produzido a ele e por ele. Assim, podemos embasar a produo do cuidado em

torno deste eixo, trazendo a perspectiva da clnica ampliada e os dispositivos

da integralidade como fortalecedores desse processo, indo ao encontro ao

modelo hegemnico vigente (FRANCO, 2007).

Nas idias de Franco e Magalhes Jnior (2006), o modelo focado

apenas na prtica biomdica contribui para baixa resolutividade na rede bsica,

no exerccio de uma clnica centrada no ato prescritivo e na produo de

procedimentos tcnicos. Ao contrrio da clnica na perspectiva ampliada, com

ao de mltiplas perspectivas e uma relao de vnculo entre usurios e

trabalhadores de sade.

Campos (2003), ao discutir sobre a viso ampliada da clnica, afirma que

devemos conhecer o que os usurios necessitam, a fim de atenuar a peleja

entre as demandas infinitas e a finitude de recursos. Desta forma, deve-se

envolver usurios, famlias e comunidade na produo de sua sade,

estimulando o co-produo, partilhando conhecimentos de sade com grupos,

e definindo prioridades para o direcionamento das aes de cuidado.

So vrios os gestores, profissionais e usurios do SUS, que na busca

da melhoria de ateno sade, vm apresentando evidncias da insatisfao

e da necessidade de reviso de idias e concepes sobre a sade, em

particular dos modelos tecnoassistenciais2. Assim, deve-se destacar a luta pela

construo de um sistema universal, democrtico, acessvel e de qualidade

que propicia a efetivao de um modelo de ateno pautado na integralidade

(PINHEIRO; GUIZARDI, 2006).

2 necessrio reforar que a construo de saberes no vinculados ao saber biomdico no significa abrir

mo de recursos e intervenes tecnicistas, mas ressaltar que o saber hegemnico nas prticas clnicas

insuficiente, quando utilizado de forma excludente, principalmente na ateno bsica (CUNHA, 2005).

A integralidade mais que uma temtica ou um conceito, ela vem

assumindo o papel de uma lente que amplia o olhar sobre a organizao dos

servios de sade e de suas prticas, delineando-se sobre a realidade na

construo de um cuidado clnico dimensionado nas relaes profissionais,

necessidades dos usurios e no planejamento dos servios de sade (MATOS,

2001; FAVORETO, 2007).

Seguindo esse pensamento, a Integralidade quando trs o sujeito como

foco, em suas necessidades e expectativas, remete a discusses de questes

que so transversais s aes de sade como a acessibilidade, o vnculo, a

acesso e a continuidade do cuidado ofertado. Remete, ainda, s relaes entre

os sujeitos envolvidos na produo do cuidado e, consequentemente, abre o

cenrio dos servios e das prticas para o dilogo entre diferentes saberes

(FAVORETO, 2007).

Encontra-se na literatura diversos estudos que tratam a noo de

integralidade como se a mesma fosse apenas um dispositivo jurdico-

constitucional, usado para designar um dos princpios do Sistema nico de

Sade (SUS), expressando umas das bandeiras de luta do movimento

sanitrio. Encontra-se ainda a integralidade como articuladora de aes e de

servios de sade, envolvendo a promoo, proteo, recuperao da sade,

bem como em atividades preventivas e assistenciais. Da mesma forma, atribui-

se a integralidade como eixo norteador de organizao dos servios, tendo sido

associada ao tratamento digno, respeitoso e com qualidade, de acolhimento e

vnculo (MATTOS, 2004).

Para Gomes e Pinheiro (2005), a integralidade se traduz na

resolubilidade da equipe e dos servios, por meio de discusses permanentes,

capacitao da equipe, utilizao de protocolos e na reorganizao dos

servios. Como exemplo, tem-se o acolhimento/usurio-centrado (FRANCO;

BUENO; MERHY, 2006) e a democratizao da gesto do cuidado pela

participao dos usurios nas decises sobre a sade que se deseja obter

(PINHEIRO; MATTOS, 2003).

Desta forma, pode-se reconhecer, nas estratgias de melhoria de

acesso e desenvolvimento das prticas de sade e de cuidado, o acolhimento,

o vnculo e a responsabilizao como prticas integrais (PINHEIRO, 2002).

Franco, Bueno e Merhy (2006) defendem o acolhimento como

dispositivo para interrogar processos intercessores que constroem relaes nas

prticas de sade, buscando a produo da responsabilizao clnica e

sanitria e a interveno resolutiva, reconhecendo que, sem acolher e vincular,

no h produo dessa responsabilizao.

O acolhimento considerado um dos dispositivos disparadores de

reflexes e mudanas, a respeito de como os saberes vm sendo ou deixando

de ser utilizados para a melhoria da qualidade dos servios de sade.

Pressupe a atitude de receber, escutar e tratar humanizadamente os usurios

e suas demandas; tais aes facilitam na discriminao do risco e na oferta de

cuidados. No mbito da organizao dos servios, o acolhimento reorienta

desde a composio do trabalho em equipe, at as caractersticas de

superviso e avaliao pessoal (CAMARGO JR, et al, 2008).

Dentro desta perspectiva integral, incorpora-se a idia da acessibilidade

para complementar o conceito de acolhimento. No campo da sade, acesso

pode ser definido por aquelas dimenses que descrevem a entrada em

potencial ou real por um dado grupo populacional em um sistema de prestao

de cuidados de sade. Assim, a acessibilidade entendida como um conjunto

de aes que viabiliza a entrada de cada usurio na rede de servios,

representando as dificuldades e facilidades em obter tratamento desejado,

estando, portanto, diretamente ligado s caractersticas de oferta e

disponibilidade de recursos (CAMARGO JR, et al, 2008).

Ramos e Lima (2003) afirmam ainda que acesso e acolhimento so

elementos essenciais de um bom atendimento. Eles remetem discusso de

modelos assistenciais a serem adotados nas unidades de ateno bsica,

podendo favorecer a reorganizao dos servios e a qualificao da

assistncia prestada, para que se possa atuar efetivamente sobre a sade do

indivduo e da coletividade. So importantes tambm para a qualidade dos

servios de sade, uma vez que a conjugao de fatores facilitadores do

acesso e/ou acolhimento propiciam a qualidade do atendimento, determinando

a escolha do servio e estabelecendo, freqentemente, um bom vnculo,

expresso atravs de um longo tempo de contato com os usurios.

Nesse sentido, trazemos o pensamento de Campos (2003), onde os

usurios trazem as demandas, de acordo com suas necessidades, e a

possibilidade de construo do vnculo resulta da disposio de acolher de uns

e da deciso de buscar apoio em outros.

Campos (2003, p.28) enfatiza ainda:

O vnculo , portanto, a circulao de afeto entre as pessoas (...). Os vnculos se constroem quando se estabelece algum tipo de dependncia mtua: uns precisam de ajuda para resolver questes sanitrias; outros precisam disso para poder ganhar a vida, exercer a profisso. Ou seja, para que haja vnculo positivo os grupos devem acreditar que a equipe de sade tem alguma potncia, alguma capacidade de resolver problemas de sade. E a equipe deve acolher a demanda dos usurios ou das organizaes.

O vnculo tambm implica a responsabilizao, que significa o

trabalhador de sade assumir a responsabilidade pela conduo do cuidado

clnico, teraputico, dentro de uma possibilidade de interveno, porm nem

burocratizada, nem impessoal (CAMARGO JR, et al, 2008).

Segundo SOLLA (2005), a responsabilizao para com o problema de

sade vai alm do atendimento propriamente dito, diz respeito tambm ao

vnculo necessrio entre o servio e a clientela. Assim, possvel construir

relaes de confiana e apoio entre trabalhadores e usurios atravs do

acesso e acolhimento adequado.

Desta forma, para transcender a produo do cuidado que responda ao

acolhimento com garantias, recomendvel que tal conceito seja articulado

com a abordagem do sujeito, ao reconhecimento de sua singularidade, no

acesso adequado, na oferta de servios e no estabelecimento do vnculo.

4 PERCURSO METODOLGICO

4.1 Natureza do Estudo

Trata-se de uma pesquisa qualitativa, com a utilizao de multimtodos,

que busca descrever e compreender a realidade a partir das experincias dos

sujeitos e cujo objeto de estudo no reduzido a variveis, e sim, estudado em

sua complexidade e totalidade em seu contexto, bem como nas prticas e

interaes da vida cotidiana. A pesquisa qualitativa permite a descrio das

experincias humanas tal como vivida e definida por seus prprios atores. Os

pesquisadores dessa abordagem coletam e analisam material pouco

estruturados que propiciam campo livre ao rico potencial das percepes e

subjetividades dos seres humanos (MINAYO, 2006; FLICK, 2004).

Assim, concebe-se o objeto e o sujeito fazendo parte da mesma teia,

onde o objeto abrange as prticas de sade e de cuidado e discutido luz

dos sujeitos neles implicados (FERREIRA et al, 2007).

4.2 Campo da Pesquisa

A pesquisa foi realizada no Centro Municipal de Educao e Sade

(CMES) Projeto Nascente, localizada na regional Regional IV, conforme

diviso da Secretaria de Sade do Municpio de Fortaleza Cear (Mapa 1).

.

A Secretaria Executiva Regional IV (SER IV) abrange 19 bairros e seu

perfil socioeconmico caracterizado por servios, com uma das maiores

feiras livres da cidade, a da Parangaba, e vrios corredores comerciais, entre

eles o Montese. Os bairros pertencentes a esta rea so Jos Bonifcio,

Benfica, Ftima, Jardim Amrica, Damas, Parreo, Bom Futuro, Vila Unio,

Montese, Couto Fernandes, Pan Americano, Demcrito Rocha, Itaoca,

Parangaba, Serrinha, Aeroporto, Itaperi, Dend e Vila Pery. Sua populao

de cerca de 280 mil habitantes segundo censo do IBGE. O CMES fica

localizado no bairro Itaperi, prximo a Universidade Estadual do Cear (UECE).

O Centro Municipal de Educao e Sade (CMES) Projeto Nascente,

localizada no bairro Itapery, uma instituio de ensino criada pelo Decreto N

9135 de 01/07/93, DOM N 10176 de 16/08/93. Foi criada em 2005 atravs de

um convnio entre o Municpio de Fortaleza e a UECE com o objetivo de

promover aes integradas de educao e sade, por meio da Escola Projeto

Nascente e da UBASF Projeto Nascente.

O CMES uma instituio que tem uma singularidade e uma identidade

prpria diferente das demais escolas pblicas da rede municipal. Isso porque

alguns professores ainda so estudantes universitrios servindo, assim, como

espao de aprendizagem para os futuros docentes que intencionam articular na

prtica os conhecimentos adquiridos durante a sua formao. A escola conta

ainda com professores e funcionrios concursados pela Prefeitura Municipal de

Fortaleza e voluntrios.

A escola possui desde o 1 ano do ensino fundamental at o 9 ano,

sendo que pela manh estudam alunos do 1 ao 4 ano, e tarde os alunos do

5 ao 9. No turno da noite funciona o curso de educao para jovens e adultos

(EJA). Segundo a diretora da escola, no ano de 2009, 537 alunos estavam

regularmente matriculados entre ensino fundamental I e II.

A escola possui boa infra-estrutura, sendo composta por salas de aulas

amplas, refeitrio, espao de recreao, auditrio, sala de estudo, quadra

poliesportiva, alm de biblioteca e sala de professores, coordenao e direo.

4.3 Participantes da pesquisa

A escolha dos adolescentes aconteceu inicialmente atravs da aplicao

de um questionrio (apndice A) com 32 alunos regularmente matriculados e

que freqentavam o 9 ano da Escola Projeto Nascente, onde se levantou os

aspectos socioeconmicos dos mesmos, com o intuito de caracterizar os

adolescentes quanto origem social e demogrfica, aspectos subjetivos

relacionados compreenso dos mesmos sobre sade e cuidado e sobre a

freqncia na procura dos servios de sade da Regional IV, especificamente

na Unidade Bsica de Sade da Famlia Projeto Nascente. Tal investigao foi

importante para se obter a primeira aproximao em relao s necessidades

dos adolescentes e a produo do cuidado sade. E ainda compreender que

a origem social dos adolescentes repercute diretamente nas aes de cuidado,

pois os participantes da pesquisa so sujeitos provenientes de uma classe

desfavorecida, em termos sociais, econmicos e culturais. Tal fato deve ser

ressaltado, pois adolescentes de classe mdia, so obviamente diferentes dos

adolescentes pobres, de origem rural ou os que esto envolvidos com trfico e

violncia e que a produo do cuidado com foco na integralidade deve estar

voltada para atender as necessidades especficas de cada grupo.

Aps essa aproximao, foi perguntado aos adolescentes sobre o

interesse em participar da pesquisa. No primeiro momento, apenas 10

adolescentes manifestaram interesse, no entanto, aps sensibilizao da

pesquisadora por meio da explicao sobre a importncia da participao na

pesquisa, foi fechado o grupo com 12 participantes, sendo trs do sexo

masculino e nove do sexo feminino.

Previamente, tambm foi definido o local de realizao dos encontros,

pois foi conveniente debater o ambiente mais apropriado juntamente com os

adolescentes, sujeitos da pesquisa. Neste momento foi determinado como

seria a escolha e participao no grupo, e optou-se em selecionar um grupo

com algumas caractersticas em comum: todos alunos da escola e do mesmo

ano de ensino. Outro critrio foi que freqentasse regularmente a unidade de

sade anexa escola. No houve dificuldade neste aspecto, pois todos tinham

freqentado o servio em diversas situaes de cuidado sade.

Nesse momento, foi acordado entre os adolescentes e a pesquisadora o

dia do 1 encontro e horrio. Mediante a necessidade, os encontros foram

realizados sempre aps as aulas, no horrio de 17 horas.

4.4 Perodo e estratgia de coleta das informaes

A pesquisa de campo foi realizada entre os meses de abril a outubro de

2009, perodo considerado suficiente para que se pudessem apreender ao

mximo as informaes pertinentes ao estudo.

Ao optar como procedimento metodolgico pela triangulao de

mtodos, utilizou-se inicialmente para apreenso dos dados as seguintes

tcnicas de coleta: Grupo Focal (GF) e Observao Livre.

Pop e Mays (2009) declaram que a tcnica de grupo focal bem

indicada para pesquisas de campo, por, em pouco tempo e baixo custo,

possibilitar um aprofundamento diversificado dos contedos relacionados ao

tema de interesse. ainda uma tcnica relevante para lidar com questes de

sade sob uma tica social, j que se torna possvel identificar percepes,

sentimentos, atitudes e idias dos participantes a respeito de um determinado

assunto.

Ressel et al. (2008) destaca ainda a importncia da tcnica de grupo

focal, pois esta apreende os contedos implcitos da temtica, como regras,

valores e significados culturais institudos, alm de permitir o desvelamento das

singularidades e coletividades presentes na complexidade cultural do contexto.

Traz a luz semelhanas, mas no igualdades. Portanto, neste estudo pode

emergir profundas diferenas nas experincias vivenciadas pelos adolescentes

sobre sade e produo do cuidado no contexto da ateno bsica.

Observando os objetivos do estudo, na inteno de apreender alm das

expresses verbais, mas tambm, as no-verbais comunicadas ao longo das

discusses, foi selecionada uma colaborador