universidade estadual do cearÁ centro de … · souza, ana célia caetano de. construção e...

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CUIDADOS CLÍNICOS EM ENFERMAGEM E SAÚDE

DOUTORADO CUIDADOS CLÍNICOS EM ENFERMAGEM E SAÚDE

ANA CÉLIA CAETANO DE SOUZA

CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE TECNOLOGIA EDUCACIONAL COMO SUBSÍDIO À

AÇÃO DO ENFERMEIRO NA PROMOÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA

E ADESÃO AO TRATAMENTO DE PESSOAS COM HIPERTENSÃO

FORTALEZA – CEARÁ

2015

ANA CÉLIA CAETANO DE SOUZA

CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE TECNOLOGIA EDUCACIONAL COMO SUBSÍDIO À

AÇÃO DO ENFERMEIRO NA PROMOÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA

E ADESÃO AO TRATAMENTO DE PESSOAS COM HIPERTENSÃO

Tese apresentada ao Curso de Doutorado

Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde do

Programa de Pós-Graduação Cuidados

Clínicos em Enfermagem e Saúde do Centro

de Ciências da Saúde da Universidade

Estadual do Ceará, como requisito parcial à

obtenção do título de Doutor em Cuidados

Clínicos em Enfermagem e Saúde.

Área de Concentração: Cuidados Clínicos em

Enfermagem e Saude.

Orientadora: Profa. Dra. Thereza Maria

Magalhães Moreira.

FORTALEZA – CEARÁ

2015

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação

Universidade Estadual do Ceará

Sistema de Bibliotecas

Souza, Ana Célia Caetano de.

Construção e validação de tecnologia educacional como subsídio à ação do enfermeiro na promoção da qualidade de vida e adesão ao tratamento de pessoas com hipertensão [recurso eletrônico] / Ana Célia Caetano de Souza . – 2015.

1 CD-ROM : il. ; 4 ¾ pol. CD-ROM contendo o arquivo no formato PDF do trabalho acadêmico com 177

folhas, acondicionado em caixa de DVD Slim (19 x 14 cm x 7 mm). Tese (doutorado) – Universidade Estadual do Ceará, Centro de Ciências da

Saúde, Programa de Pós-Graduação Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde, Doutorado Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde, Fortaleza, 2015.

Área de Concentração: Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde. Orientação: Prof.ª Dr.ª Thereza Maria Magalhães Moreira.

1. Tecnologia educacional. 2. Qualidade de vida. 3. Adesão ao tratamento. 4. Hipertensão. I. Título.

AGRADECIMENTOS

A DEUS, por ter me possibilitado concluir mais uma etapa, por ser o meu refúgio em todos os

momentos da minha vida, sejam bons ou ruins e por me fazer compreender que há tempo para

tudo debaixo do céu.

À minha mãe, Edineuza, pela vida e por ter me proporcionado oportunidades que de outra

maneira não teria. Minha eterna gratidão e amor.

Ao meu companheiro, Edmar Oliveira, pela sua dedicação e atenção constante nos momentos

difíceis e de felicidade.

Aos meus irmãos, Ana Clédina, José e Marta.

À minha orientadora, Professora Thereza, por me apoiar nos momentos que mais precisei e

não hesitar em acreditar na minha capacidade.

Aos meus eternos amigos, Neide, Guto, Mazé Muniz, Andréia Borges, Luciana Cordeiro,

Lúcia Andrade e Albertisa Rodrigues pelo apoio e companheirismo sempre.

Ao ex-aluno, e agora amigo de todas as horas, José Wicto, pela força e apoio e por acreditar

na possibilidade de realização das nossas ideias transformadas em pesquisa.

Aos amigos e companheiros de coleta, Jair Linard, Camila Brasileiro, Samuel Mattos, Marcos

Augusto, Aline Loureiro, Anaíze Bezerra e Ana Célia Marques.

Aos Alunos, Italo Lennon, Liziane Braga, Raquel Costa e Janaine Gomes pela ajuda na coleta

de dados.

Aos enfermeiros, Luciana Rodrigues, Daniele Braz, Yara Lane e Vilemar pelo apoio na

realização da coleta em suas unidades de saúde.

À Prefeitura Municipal de Fortaleza, por oferecer os espaços para realização da coleta de

dados.

Ao amigo Vagnaldo, pela ajuda e apoio na análise estatística.

À Raquel Sampaio, pela ajuda no tratamento estatístico.

Aos Agentes Comunitários de Saúde, Adalberto, Candéia, Francimeire, Tereza, Célia, Márcio,

Fátima, Suely, Risária, Tânia, Viviane, Rose e à enfermeira Lourdes pelo apoio nos contatos

com os pacientes para a realização das atividades educativas.

Às pessoas com hipertensão arterial, por terem me proporcionado o entendimento da pesquisa

no contexto da prática.

“Para tudo há um tempo, para cada coisa

há um momento debaixo dos céus:

Tempo para nascer, e tempo para morrer;

Tempo para plantar, e tempo para arrancar o que foi plantado;

Tempo para matar, e tempo de sarar;

Tempo para demolir, e tempo para construir;

Tempo para chorar, e tempo para rir;

Tempo para gemer, e tempo para dançar;

Tempo para atirar pedras, e tempo para ajuntá-las;

Tempo para dar abraços, e tempo para apartar-se;

Tempo para procurar e tempo para perder;

Tempo para guardar, e tempo para jogar fora;

Tempo para rasgar, e tempo para costurar;

Tempo para calar e tempo para falar;

Tempo para amar, e tempo para odiar;

Tempo para guerra, e tempo para paz”.

(Eclesiastes 3, versículo de 2-8).

RESUMO

A hipertensão é um problema de saúde que tem acometido parcela significativa da população

e que requer longo tempo de tratamento, podendo afetar a qualidade de vida das pessoas com

a enfermidade. Assim, o objetivo desse estudo foi testar a eficácia de uma tecnologia

educacional (álbum seriado) como subsídio ao enfermeiro para promoção da qualidade de

vida e adesão ao tratamento em pessoas com hipertensão arterial. Tratou-se de um estudo com

duas fases, sendo a primeira uma pesquisa metodológica e a segunda um estudo quase-

experimental, do tipo antes-depois. A amostra foi constituída de 116 pessoas vinculadas a seis

Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS) do município de Fortaleza-Ceará-Brasil. A

tecnologia criada foi um álbum seriado contendo 11 figuras e 11 fichas-roteiro que abordou a

promoção da qualidade de vida e adesão ao tratamento da hipertensão arterial. No estudo

metodológico foi realizado teste-piloto com pessoas com hipertensão e validada o álbum

seriado por especialistas. No quase-experimento, a coleta de dados se deu com a validação

clínica da tecnologia, que ocorreu de novembro de 2014 a março de 2015 em três momentos.

No primeiro momento, aplicaram-se os instrumentos Miniquestionário de qualidade de vida

para hipertensos (MINICHAL) e Questionário de adesão ao tratamento da hipertensão arterial

sistêmica (QATHAS) e as cinco primeiras figuras e fichas-roteiro. No segundo momento,

aplicaram-se o MINICHAL e as três figuras e fichas-roteiro sobre adesão ao tratamento. No

terceiro momento, aplicou-se o MINICHAL, o QATHAS e as três últimas figuras e fichas-

roteiro sobre qualidade de vida. Nos três momentos foram verificadas as medidas

antropométricas e clínicas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. No pré-

teste da tecnologia educacional por pessoas com hipertensão, o material foi considerado

relevante, com pontuação global de 0,98. Na validação por especialistas, realizada com 15

juízes, obteve-se índice de validade de conteúdo de 0,88 e validade de aparência de 0,97. Na

validação clínica, a grande maioria (78,4%) dos participantes era do sexo feminino, mais da

metade (67,2 %) eram idosas, com baixa escolaridade (71,6 %) e baixa renda (75%) e pouco

mais da metade tinha companheiro (56,9%); o tempo de diagnóstico de hipertensão teve

média de 12,49 ± 10,00, quase a totalidade (98,3 %) dos participantes realizava tratamento

medicamentoso e mais da metade (59,5%) o não medicamentoso. A pressão arterial sistólica

(PAS) apresentou média de 135,18 ± 19,89 mmHg e a pressão arterial diastólica (PAD) de

75,50 ± 11,45 mmHg. O peso teve média de 70,24 ± 14,58 Kg, o Índice de Massa Corporal

(IMC) de 30,21± 5,6 e a circunferência abdominal (CA) de 103,74 ± 12,48 cm. PAS e PAD

apresentaram reduções, sendo estaticamente significativa a redução na PAS (p<0,05), com

diminuição na média de 6,6 mmHg. O peso e o IMC registraram leve aumento, não

significativos estaticamente. A CA apresentou aumento estatisticamente significativo, porém

sem relevância clínica. O álbum seriado promoveu melhoria da qualidade de vida, com média

de 11,66±7,55 antes e de 7,71±5,72 depois da aplicação, apresentando diminuição

estatisticamente significativa e média de diferenças de 3,95 no escore total e média de

5,57±4,01 antes e de 3,75±2,94 após aplicação do álbum seriado no escore do domínio

mental, apresentando melhoria estatisticamente significativa e no domínio físico média de

6,00 ± 4,53 e de 3,95±3,57 também estatisticamente significativa. As médias das diferenças

foram de 1,82 no domínio mental e de 2,05 no físico. Portanto, o álbum seriado conseguiu

melhorar a qualidade de vida em quase quatro (04) pontos. A adesão ao tratamento apresentou

média de 98,03 ± 7,08 antes e de 100,71 ± 6,88 depois da intervenção, com o álbum

registrando aumento estaticamente significativo e média de diferença de 2,68. Conclui-se que

a intervenção educativa com o álbum seriado melhorou o escore total da qualidade de vida e

os escores dos domínios físico e mental, além de aumentar a adesão ao tratamento em pessoas

com hipertensão.

Descritores: Tecnologia educacional; Qualidade de vida; Adesão ao tratamento; Hipertensão.

ABSTRACT

Hypertension is health public problem that have affect a significant part of population and

which requires long-term treatment, affecting quality of life of people with hypertension. The

aim of this study was to test the efficacy of a educacional tecnology as a subsidy the action of

nurses for promotion quality of life and adherence to the treatment. It is a study of two phases,

the first a methodological research and the second a quasi-experimental study. The sample

consisted of 116 persons linked to six health primary care units (UAPS) of the city of

Fortaleza-Ceará-Brazil. The created technology was a flip chart containing 11 figures and 11

scripts that addressed the promotion of quality of life and adherence to treatment of

hypertension. Methodological study was conducted pilot testing with people with

hypertension and validated the flipchart by experts. In the quasi-experiment, data collection

occurred with the clinical validation of the technology, what happened from November 2014

to March 2015 at three times. In the first moment, we applied two instruments: Mini

Questionnaire on Quality of Life of Hypertensive (MINICHAL) and Questionnaire of

Adherence to the Treatment of High Blood Pressure (QATHAS), first five figures and scripts.

In the second moment, applied MINICHAL, three figures and scripts about adherence to the

treatment and third moment, applied MINICHAL, QATHAS and the last three figures and

scripts about quality of life. At all stages or moments were verified anthropometric and

clinical measurements. The study was approved by the Research Ethics Committee. It was

carry out pretest the educational technology by patients that they considered relevant material,

with overall score of 0.98. The serial album was submitted to the evalution of 15 judges that

presented validation content of 0.88 and 0.97 appearance validation. In clinical validation, the

results showed that the most majority (78.4%) of the participants were women, more than half

(67.2%) were older, with low education (71.6%) and poor (75%) and slightly more than half

with companion; hypertension of time has averaged 12.49 ± 10.00, almost all (98.3%) of the

sample performed the drug treatment and more than half (59, 5%) non-medicated, systolic

blood pressure (SBP) averaged 135.18 ± 19.89 mmHg and diastolic blood pressure (DBP) of

75.50 ± 11.45 mmHg, the weight averaged 70.24 ± 14.58 kg , the Body Mass Index (BMI)

averaged 30.21 ± 5.6 and the abdominal circumference (AC) 103.74 ± 12.48 cm; Systolic and

diastolic blood pressure showed reductions, in systolic was statistically significant with p

<0.0001, recording a decrease in average of 6.6 mmHg and diastolic almost significant with p

= 0.054; Weight and BMI recorded a slight increase, but were not significant statistically. The

abdominal circumference (CA) showed a statistically significant increase, but without clinical

relevance; The intervention using the serial album promoted improved on quality of life with

an average of 11.66 ± 7.55 before and 7.71 ± 5.72 after application showing statistically

significant decrease with P <0.0001 and mean differences of 3.95, total score and average of

5.57 ± 4.01 before and 3.75 ± 2.94 after applying the serial album in the mental domain

showing statistically significant improve with P <0.0001, and the average physical domain

6.00 ± 4.53 and 3.95 ± 3.57 also statistically significant at P <0.0001. The mean difference

was 1.82 in the mental domain and 2.05 in the physical, so the serial album managed to

improve the quality of life in almost 4 points; Adherence to the treatment averaged 98.03 ±

7.08 before and 100.71 ± 6.88 after the intervention with the album recording statistically

significant increase with P = 0.0003 and an average difference of 2,68. We conclude that

educational intervention with serial album improved the total score of quality of life and the

scores of physical and mental domains and increased adherence to the treatment in people

with hypertension.

Descriptors: Education tecnology; Quality of life; Adherence to the treatment; Hypertension.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Fluxograma de seleção dos estudos. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015........... 30

Figura 2 – Diferenças médias no domínio mental, domínio físico e escore total da

qualidade de vida de pessoas com hipertensão arterial expostas a

intervenções educativas em saúde. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015.............

36

Figura 3 – Odds Ratio para a qualidade de vida e tratamento medicamentoso anti-

hipertensivo em pessoas com hipertensão arterial. Fortaleza-Ceará-

Brasil, 2015......................................................................................................

37


qualidade de vida de pessoas com hipertensão arterial em utilização de

medicamentos anti-hipertensivos. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015...............

37


qualidade de vida e adesão ao tratamento medicamentoso em pessoas

com hipertensão arterial. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015.............................

38

Figura 6 – Níveis de leitura............................................................................................... 47

Figura 7 – Combinação das instruções com a lógica, a linguagem e a experiência

do paciente.......................................................................................................

54

Figura 8 – Mensagem visual – Quando a mulher bebe álcool, o bebê bebe álcool...... 58

Figura 9 – Mensagem visual de comportamentos em pequenos pedaços de ações..... 59

Figura 10 – Fases do estudo................................................................................................ 67

Figura 11 – Representação gráfica da elaboração e validação do álbum seriado......... 72

Figura 12 – Mapa das regionais de Fortaleza................................................................... 74

Figura 13 – Capa do álbum seriado................................................................................... 86

Figura 14 – O que é hipertensão arterial? ....................................................................... 86

Figura 15 – O que pode levar a pessoa a ter..................................................................... 87

Figura 16 – Como saber se sou hipertenso? ..................................................................... 88

Figura 17 – Qual o valor normal da pressão arterial?..................................................... 88

Figura 18 – Se eu tiver hipertensão, é mais fácil ter outras doenças?............................ 89

Figura 19 – A hipertensão tem cura? Qual seu tratamento?.......................................... 89

Figura 20 – Por que minha pressão não baixa, mesmo fazendo o tratamento?............ 90

Figura 21 – Por que, quando tomo os medicamentos para hipertensão, às vezes

posso me sentir mal?.......................................................................................

91

Figura 22 – É possível viver bem com a hipertensão?..................................................... 91

Figura 23 – De que forma a família pode ajudar no tratamento da hipertensão?........ 92

Figura 24 – O tratamento da hipertensão pode melhorar a minha qualidade de vida?... 94

Figura 25 – Capa do álbum seriado................................................................................... 97

Figura 26 – Ficha-Roteiro 01 – O que é hipertensão arterial?.......................................

Figura 27 – Ficha-roteiro 02: O que pode levar a pessoa a ter hipertensão arterial?.. 98

Figura 28 – Ficha-roteiro 03: Como saber se sou hipertenso(a)?................................... 99

Figura 29 – Ficha-roteiro 04: Qual o valor normal da pressão arterial?....................... 100

Figura 30 – Ficha-roteiro 05: Se eu tiver hipertensão, é mais fácil ter outras doenças?... 100

Figura 31 – Ficha-roteiro 06: A hipertensão tem cura? Qual seu tratamento?............ 101

Figura 32 – Ficha-roteiro 07: Por que minha pressão não baixa, mesmo fazendo o

tratamento? ....................................................................................................

102

Figura 33 – Ficha-roteiro 08: Por que quando tomo os medicamentos para hiper-

tensão, às vezes posso me sentir mal?...........................................................

103

Figura 34 – Ficha-roteiro 09: É possível viver bem com a hipertensão? 104

Figura 35 – Ficha-roteiro 10: De que forma a família pode ajudar no tratamento da

hipertensão? ...................................................................................................

105

Figura 36 – Ficha-roteiro 11: O tratamento da hipertensão pode melhorar a minha

qualidade de vida? .........................................................................................

106

Quadro 1 – Estudos excluídos na fase de elegibilidade da revisão sistemática sobre

qualidade de vida e adesão ao tratamento em pessoas com hipertensão

arterial. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015........................................................

31

Quadro 2 – Caracterização dos estudos sobre qualidade de vida e adesão ao trata-

mento em pessoas hipertensas, Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015.................

32

Quadro 3 – Avaliação da qualidade dos estudos incluídos pela Newcastle-Otawa

Scale. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015...........................................................

34

Quadro 4 – Diferenças entre bons e maus leitores e como manejar problemas......... 43

Quadro 5 – Teorias da educação e do comportamento e suas aplicações.................... 44

Quadro 6 – Diretrizes para métodos de educação em saúde e materiais.................... 45

Quadro 7 – Testes de habilidade de leitura e testes para habilidade de compreensão... 46

Quadro 8 – Lista de verificação de materiais impressos............................................... 48

Quadro 9 – Avaliação do Escore SAM........................................................................... 50

Quadro 10 – Critério de avaliação do SAM..................................................................... 51

Quadro 11 – Etapas do planejamento de materiais escritos........................................... 55

Quadro 12 – Limitação de objetivos de educação para instrução de hipertensão........ 55

Quadro 13 – Comparação: voz ativa x voz passiva......................................................... 56

Quadro 14 – Modelos de escrita e seus propósitos........................................................... 56

Quadro 15 – Diretrizes para tipografia e leiaute............................................................. 57

Quadro 16 – Comparação dos hábitos de leitura de recursos visuais por leitores

qualificados e pobres....................................................................................

59

Quadro 17 – Caminhos para melhorar a efetividade de instruções em grupo............. 62

Quadro 18 – Exemplos de diferentes tipos de questões para determinar compreen-

sões de palavras e frases comumente usadas em instruções de cuidados

de saúde.........................................................................................................

65

Quadro 19 – Adaptação do sistema de pontuação de especialistas do modelo de

validação de conteúdo de Fehring por Borges (2012). Fortaleza-Ceará-

Brasil, 2015...................................................................................................

70

Gráfico 1 – Qualidade de vida (escore total) e Adesão ao tratamento (coeficiente de

adesão ao tratamento) antes e após a aplicação do álbum seriado

(n=116). Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015.........................................................

117

Gráfico 2 – Avaliação da qualidade de vida realizada antes e após o suo do álbum

seriado, conforme os domínios mental e físico do MINICHAL. Fortale-

za-Ceará-Brasil, 2015 (n= 116)......................................................................

119

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Pré-teste do álbum seriado realizado com as pessoas com hipertensão.

Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015........................................................................

78

Tabela 2 – Caracterização dos especialistas. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015................ 81

Tabela 3 – Perfil acadêmico dos especialistas em HAS. Fortaleza-Ceará-Brasil,

2015..................................................................................................................

82

Tabela 4 – Distribuição dos Índices de Validade de Conteúdo das figuras e fichas-

roteiro, de acordo com análise dos especialistas. Fortaleza-Ceará-Brasil,

2015..................................................................................................................

83

Tabela 5 – Distribuição do Índice de Validade de Aparência das figuras de acordo

com análise dos especialistas. Fortaleza-Ceará, 2015..................................

84

Tabela 6 – Distribuição dos Índices de Validade de Conteúdo da figura e ficha-

roteiro 11, de acordo com análise dos especialistas. Fortaleza-Ceará-

Brasil, 2015......................................................................................................

93

Tabela 7 – Distribuição do Índice de Validade de Aparência da Figura 11 de

acordo com análise dos juízes. Fortaleza-Ceará, 2015................................

94

Tabela 8 – Caracterização sociodemográfica de pessoas com hipertensão arterial

que participaram da intervenção educativa com álbum seriado. Forta-

leza-Ceará-Brasil, 2015..................................................................................

107

Tabela 9 – Caracterização clínica de pessoas com hipertensão arterial que

participaram da intervenção educativa com álbum seriado. Fortaleza-

Ceará-Brasil, 2015..........................................................................................

109

Tabela 10 – Avaliação da qualidade de vida e após aplicação do álbum seriado con-

forme caracterização por sexo, idade, escolaridade, renda, estado civil e

tipo de tratamento. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015.......................................

113

Tabela 11 – Avaliação da adesão ao tratamento da HAS antes e após aplicação do

álbum seriado conforme caracterização por sexo, idade, escolaridade,

renda e estado civil. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015......................................

114

Tabela 12 – Pressão arterial sistólica e diastólica, peso, IMC e CA mensurados antes

e após aplicação do álbum seriado (n=116). Fortaleza-Ceará-Brasil,

2015..................................................................................................................

115

Tabela 13 – Qualidade de vida e adesão ao tratamento antes e após o uso do álbum

seriado (n=116). Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015............................................

116

Tabela 14 – Avaliação da qualidade de vida realizada antes e após o uso do álbum

seriado, conforme os domínios mental e físico do MINICHAL. Fortale-

za-Ceará-Brasil, 2015 (n= 116)......................................................................

118

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AMPA Automedida da Pressão Arterial

AVC Acidente Vascular Cerebral

CA Circunferência abdominal

CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

DAC Doença Arterial Coronariana

DCNI Doenças Crônicas Não Infecciosas

DCV Doenças Cardiovasculares

EQ-5D Escala de Qualidade de Vida Europeia

EQ-5D-5L European Quality of life Scale

EQ-VAS EQ Visual Analogue Scale

GRUPECCE Grupo de Pesquisa Epidemiologia, Cuidado em Cronicidade e Enfermagem

GWB The General Well Being Adjustament Scale

HAS Hipertensão Arterial Sistêmica

IAM Infarto Agudo do Miocárdio

IBECS Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde

IDH índice de desenvolvimento humano

IMC Índice de Massa Corporal

IVC Índice de Validade de Conteúdo

KS Kolmogorovy-Smirnov

LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

LVR Learning Verification Review

MINICHAL Mini Questionnaire on Quality of Life of Hypertensive

MMAS Morinky eight-item Medication Adherence Scale

NOS Newcastle-Ottawa Scale

NTICs novas tecnologias da informação e comunicação

OMS Organização Mundial de Saúde

OR Odds Ratio

PA pressão arterial

PAD Pressão arterial diastólica

PAS Pressão arterial sistólica

PICO P-população, I-intervenção, C-comparação e O-resultados

PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses

QATHAS Questionário de Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica

QATHAS Questionnaire of Adherence to the Treatment of High Blood Pressure

QV Qualidade de Vida

QVRS qualidade de vida relacionada à saúde

SAM Suitability Assessment of Materials

SciELO Scientific Electronic Library Online

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TRI Teoria da Resposta ao Item

UAPS Unidade de Atenção Primária à Saúde

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO...................................................................................................... 19

2 OBJETIVOS........................................................................................................... 25

2.1 GERAL..................................................................................................................... 25

2.2 ESPECÍFICOS......................................................................................................... 25

3 REVISÃO DE LITERATURA.............................................................................. 26

3.1 REVISÃO SISTEMÁTICA COM METANÁLISE SOBRE A RELAÇÃO EN-

TRE QUALIDADE DE VIDA (QV) E ADESÃO AO TRATAMENTO EM

PESSOAS COM HIPERTENSÃO ARTERIAL.....................................................

26

3.2 ELABORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EDUCACIONAIS.................................... 42

4 MÉTODO................................................................................................................ 67

4.1 TIPO DE ESTUDO.................................................................................................. 67

4.2 PRIMEIRA FASE: ESTUDO METODOLÓGICO................................................. 68

4.2.1 1ª Etapa – busca na literatura científica: fundamentação para construção do

objeto de estudo......................................................................................................

68

4.2.2 2ª Etapa – elaboração do álbum seriado.............................................................. 69

4.2.3 3ª Etapa – pré-teste do álbum seriado (qualificação).......................................... 69

4.2.4 4ª Etapa – validação interna.................................................................................. 70

4.2.5 Critérios para inclusão e exclusão dos especialistas............................................ 70

4.3 SEGUNDA FASE: ESTUDO QUASE EXPERIMENTAL.................................... 73

5 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS................................ 77

5.1 CONSTRUÇÃO DO ÁLBUM SERIADO.............................................................. 77

5.2 PRÉ-TESTE DO ÁLBUM SERIADO..................................................................... 78

5.3 VALIDAÇÃO INTERNA DO ÁLBUM SERIADO............................................... 80

5.4 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO E APARÊNCIA DO ÁLBUM SERIADO......... 83

5.5 DESENVOLVIMENTO DA INTERVENÇÃO EDUCATIVA COM O ÁLBUM

SERIADO HIPERTENSÃO ARTERIAL: PROMOÇÃO DA QUALIDADE

DE VIDA E ADESÃO AO TRATAMENTO.......................................................

95

5.6 VALIDAÇÃO CLÍNICA DO ÁLBUM SERIADO COM PESSOAS COM HI-

PERTENSÃO ARTERIAL......................................................................................

107

6 CONCLUSÃO......................................................................................................... 120

REFERÊNCIAS..................................................................................................... 124

APÊNDICES........................................................................................................... 132

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os especia-

listas..........................................................................................................................

133

APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para pessoas com

hipertensão...............................................................................................................

134

APÊNDICE C – Instrumento de coleta de dados..................................................... 135

APÊNDICE D – Carta Convite para juízes-especialistas........................................ 136

APÊNDICE E – Instruções para avaliação dos especialistas................................... 137

APÊNDICE F – Formulário para validação de aparência do álbum seriado por

especialistas..............................................................................................................

139

APÊNDICE G – Protocolo revisão sistemática sobre qualidade de vida e adesão

ao tratamento na hipertensão arterial........................................................................

140

APÊNDICE H – Álbum seriado produzido............................................................. 154

ANEXOS................................................................................................................. 168

ANEXO A – Instrumento de avaliação do material educativo................................ 169

ANEXO B – Instrumento de validação de conteúdo do Álbum Seriado para

Especialista (SOUSA, 2011)...................................................................................

170

ANEXO C – Miniquestionário de Qualidade de Vida em Hipertensão Arterial

(MINICHAL)...........................................................................................................

171

ANEXO D – Questionário de Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial

Sistêmica (QATHAS)...............................................................................................

172

ANEXO E – Parecer Consubstanciado do CEP....................................................... 175

19

1 INTRODUÇÃO

As doenças crônicas não infecciosas (DCNI) se configuram como um problema

de saúde pública que necessita de intervenção para seu efetivo controle, para diminuição da

sua prevalência, do número de mortes em todo mundo e de incapacidades físicas causadas

pelos seus conhecidos fatores de risco, que ocasionam redução na qualidade de vida das

pessoas acometidas por essas doenças. As DCNI são as principais causas de óbitos no mundo,

responsáveis por 63% de todas as mortes. Cerca de 80% dos óbitos ocorrem nos países de

baixa e média renda, e com baixo nível de escolaridade (BRASIL, 2011).

No Brasil, assim como em outros países da América Latina tem se observado nas

últimas décadas uma mudança no perfil epidemiológico. Há aumento da mortalidade

populacional por doenças crônicas, com destaque para as doenças cardiovasculares (DCV),

incluindo a hipertensão arterial sistêmica (HAS), cuja prevalência estimada é de 35% na

população acima de 40 anos (RIBEIRO; COTTA; RIBEIRO, 2012).

As DCNI, entre elas as DCV e HA, têm aumentado os custos no setor saúde. O

número de internações por DCV no Brasil, em 2007, foi de 1.157.509 casos e, em 2009, o

custo de internamentos foi de R$165.461.644,33. A doença renal terminal, que tem como

causa principal a hipertensão arterial, levou à inclusão de 94.282 pacientes em programas de

diálise e hemodiálise no Sistema Único de Saúde, ocasionando 9.486 óbitos no país

(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE

HIPERTENSÃO. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010).

Nessa perspectiva, a hipertensão arterial, como doença crônica e fator de risco

importante para as doenças cardiovasculares como a doença arterial coronariana (DAC), o

infarto do miocárdio (IAM), o acidente vascular cerebral (AVC) e a doença renal deve ser

encarada de forma séria pelos governos, profissionais de saúde e usuários, a fim de

implementar ações que promovam sua efetiva prevenção e controle.

Segundo as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (SOCIEDADE

BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010), a hipertensão é uma condição

clínica causada por múltiplos fatores, caracterizada por níveis elevados e sustentados de

pressão arterial. As anormalidades funcionais e estruturais do coração e dos vasos sanguíneos

com presença de lesões em órgãos-alvo levam ao aumento prematuro na morbidade e

mortalidade (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. SOCIEDADE

20

BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA,

2010; PÓVOA, 2007).

As VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (SOCIEDADE


SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010) enfatizam que a morte por DCV

aumenta com a elevação dos níveis pressóricos a partir de 115/75 mm Hg de forma linear,

contínua e independente e cerca de 7,6 milhões de mortes no mundo foram atribuídas à

elevação pressórica (54% por AVC e 47% por DAC), sendo a maioria em países de baixo e

médio desenvolvimentos econômicos.

Na hipertensão, assim como em outras enfermidades crônicas, deve-se avaliar a

qualidade de vida (QV) das pessoas com a doença, pois é parte relevante do tratamento.

Embora, seja difícil definir o termo qualidade de vida, pelo fato de ser um conceito abstrato,

subjetivo, complexo e medido indiretamente, a discussão sobre ele é necessária, devido sua

importância inquestionável no cotidiano das pessoas. Alguns estudiosos ou grupo de

pesquisadores vêm desenvolvendo estudos sobre a qualidade de vida, discutindo novos

aspectos que abranjam a multidimensionalidade do termo. Apesar da realização de diversos

estudos sobre a temática, muitas áreas do conhecimento ainda o aplicam de maneira genérica

e desregrada, sem uma clarificação sobre o assunto (GUSMÃO, 2004).

Durante várias décadas, filósofos, cientistas e especialistas de diferentes áreas têm

procurado estabelecer um consenso sobre qualidade de vida. A humanidade registra várias

tentativas de definição. Desde Aristóteles até os dias atuais, profissionais de diversas áreas e

diferentes especialistas a ela fazem referência e a utilizam (DINIZ, 2013).

Na prática, o termo qualidade de vida (QV) é usado sob diferentes enfoques, desde

a perspectiva social, concebida a partir de uma acepção mais ampla do conceito, até aquela

relacionada diretamente à saúde, proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1994.

A definição de QV elaborada pelo grupo de especialistas provenientes de diferentes culturas da

OMS descreve qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) como a percepção do indivíduo

de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em

relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações, ressaltando três aspectos

fundamentais: subjetividade, multidimensionalidade (incluindo, pelo menos, as dimensões

física, psicológica, social e ambiental) e bipolaridade (com abordagem de aspectos positivos e

negativos) na vida das pessoas. Assim, tem-se que o processo de avaliação da saúde configurou-

se como um campo de pesquisa chamado qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), em

21

que os resultados procuram entender e intervir sobre o contexto do indivíduo ou grupos

expostos a diferentes tipos de agravos, sejam eles crônicos ou agudos (DINIZ, 2013).

As avaliações da QVRS podem ser feitas por meio de instrumentos, escalas,

índices ou questionários de avaliação, compostos por itens que resultam em um ou mais

domínios ou dimensões, que devem ser testadas quanto às suas propriedades psicométricas

(validade, confiabilidade, responsividade, praticabilidade e sensibilidade).

Assim, existem diversos instrumentos para avaliar a qualidade de vida, que vão

desde os mais genéricos aos mais específicos. Os mais genéricos são utilizados na população

em geral, sem características ou condições específicas de doença, e podem ser aplicados a

qualquer pessoa. Os mais específicos são construídos para avaliar indivíduos com condições

ou enfermidades específicas. Nesse último caso, possuem a vantagem de serem mais sensíveis

à população característica, por investigarem uma determinada doença ou condição clínica

(BLAY; MARCHESONI, 2013). Porém, os instrumentos de qualidade de vida relacionada à

saúde que avaliam pessoas com determinada doença devem manter o caráter subjetivo e

multidimensional, e avaliar a percepção geral do indivíduo sobre qualidade de vida (SEIDL;

ZANNON, 2004).

A qualidade de vida de pacientes com hipertensão é afetada por vários fatores,

dentre eles ligados à própria existência da enfermidade e seu caráter crônico-degenerativo, à

descoberta da doença que leva a modificações na vida dos doentes, aos déficits nos aspectos

físico, emocional e social, e aqueles relacionados à terapia medicamentosa (GUSMÃO, 2004).

Uma questão relevante relacionada à importância da avaliação subjetiva do

paciente é a adesão ao tratamento, pois aderir a práticas ou intervenções depende da

motivação e da satisfação do indivíduo frente aos resultados alcançados pelo tratamento,

sendo necessário saber se ele o avalia como eficaz, melhorando seu estado de saúde (BLAY;

MARCHESONI, 2013).

Para Nunes (2001), a hipertensão é uma doença crônica que requer longo tempo

de tratamento. Nesse aspecto, o sucesso do tratamento medicamentoso pode ser afetado pelo

impacto do regime de drogas no bem-estar do paciente. Efeitos secundários e deficiências na

qualidade de vida são causados pela terapia com drogas utilizadas pelos hipertensos, sendo

essa a maior razão para não adesão ao tratamento ou para sua descontinuidade. Portanto, um

dos melhores caminhos para aumentar a adesão ao tratamento da hipertensão é o

monitoramento da qualidade de vida.

O conhecimento de quaisquer diferenças na qualidade de vida de pessoas com a

enfermidade pode ajudar no planejamento de intervenções terapêuticas que possam assegurar

22

qualidade de vida desejável, e não apenas o controle pressórico. Desse modo, o conhecimento

da qualidade de vida de pessoas com hipertensão e o relacionamento entre qualidade de vida e

adesão ao tratamento são determinantes na prevenção de eventos cardiovasculares e na

redução da sua incidência (ZYOUD et al., 2013).

A adesão ao tratamento da hipertensão refere-se ao grau de cumprimento das

medidas terapêuticas, medicamentosas ou não, com o objetivo de manter os níveis pressóricos

dentro da normalidade (PIERIN; STRELEC; MION, 2004). A OMS define adesão ao

tratamento da hipertensão como o grau de coincidência entre o comportamento do indivíduo e

a recomendação do profissional de saúde sobre o regime terapêutico (WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 2003).

É válido considerar na adesão do hipertenso ao tratamento a assintomaticidade da

enfermidade, na grande maioria dos casos. Além disso, interferem também na adesão,

aspectos como cronicidade da doença e dificuldades no uso regular das drogas anti-

hipertensivas, na motivação para a prática de exercício físico, e no adotar uma alimentação

mais balanceada, tanto pela falta de condições socioeconômicas como também pela

dificuldade em adaptar-se à introdução de novos alimentos na dieta.

Ante tais considerações, ressalta-se que a utilização de estratégias que possam

proporcionar maior sensibilização e proximidade com seu contexto de saúde podem gerar

reflexões importantes nas pessoas de forma a encontrar dentro delas maneiras de se manterem

saudáveis mesmo na presença da enfermidade, repercutindo no maior controle da doença e na

diminuição dos índices de morbidade e mortalidade.

Dessa forma, o uso de tecnologias educacionais é útil no sentido de ajudar na

sensibilização desses usuários para maior compreensão do seu processo saúde-doença, pois

são consideradas inovadoras e capazes de propiciar práticas de saúde que gerem maior

empoderamento das pessoas, com consequentes avanços na promoção da qualidade de vida.

O termo tecnologia educacional tem sido conceituado por vários autores

(MONTEIRO; VARGAS; CRUZ, 2007). No entanto, Litwin (1997) o define como um corpo

de conhecimentos baseados nas disciplinas científicas referidas às práticas de ensino, que

incorpora o conhecimento de outras disciplinas científicas, como teorias da comunicação e

aprendizagem, bem como trabalhos tecnológicos enquanto se referem a meios para o ensino.

Nessa perspectiva, a tecnologia educacional considerada como estratégia

inovadora visa não somente a preocupação com os efeitos dos equipamentos, das técnicas

utilizadas e com a transmissão de conteúdos educativos, mas principalmente com a eficácia

23

social dessa tecnologia, considerando sua relevância social na mudança da sociedade

(MONTEIRO; VARGAS; CRUZ, 2007).

Em virtude da dificuldade que as pessoas com a hipertemsão possuem para

controlar os níveis pressóricos e aderir ao tratamento, é necessária a implementação de

estratégias ou ações inovadoras que promovam maior sensibilização e envolvimento deles no

seu cuidado, proporcionando mudanças no atual quadro epidemiológico da enfermidade.

Diante do exposto, tem-se a seguinte questão norteadora do estudo: a adoção de

tecnologia educacional (álbum seriado) pelo enfermeiro contribui para promoção da qualidade

de vida e adesão ao tratamento de pessoas com a hipertensão?

Com base nas respostas a essa indagação buscamos confirmar a seguinte tese: a

utilização de uma tecnologia educacional (álbum seriado) pelo enfermeiro contribui para

promoção da qualidade de vida e adesão ao tratamento de pessoas com hipertensão.

A aproximação da autora com a temática deve-se à prática profissional há mais de

20 anos no cuidado de enfermagem às pessoas com complicações da hipertensão. Percebe-se

em muitos indivíduos com a doença que há cotidianamente déficit de autocuidado, como má

alimentação, obesidade, sedentarismo, tabagismo e etilismo. Porém, as dificuldades

encontradas pelos pacientes em relação ao serviço de saúde, como por exemplo, o acesso e o

acolhimento nas unidades de saúde para prevenção da enfermidade, o controle dos fatores de

risco e de suas complicações, também têm repercutido na elevada incidência da doença e no

aumento da morbidade e mortalidade na população.

O trabalho no Grupo de Pesquisa Epidemiologia, Cuidado em Cronicidade e

Enfermagem (GRUPECCE), no qual a autora está engajada desde o ano de 2004, também tem

lhe possibilitado discutir as questões relacionadas à problemática das doenças crônicas

(prevenção, controle, aspectos epidemiológicos, dentre outros), com destaque para

hipertensão e os problemas decorrentes para os pacientes. A discussão com o grupo de

pesquisa por meio da elaboração de trabalhos científicos, orientação de alunos de graduação e

pós-graduação, participação em coleta de dados de pesquisas desenvolvidas pelo grupo, bem

como a troca de conhecimentos e informações com seus membros tem proporcionado o

amadurecimento de questões relacionadas à enfermidade, principalmente sobre a forma como

os pacientes são abordados, como o conhecimento é discutido com eles, os tipos de materiais

educativos utilizados para compatilhar esse conhecimento, em especial no que tange à

qualidade de vida das pessoas com hipertensão e sua importância para o aumento da adesão

ao tratamento anti-hipertensivo.

24

A relação constante entre o campo de prática e a academia tem permitido

perceber que ações, materiais ou intervenções educativas os pacientes necessitam no seu

cotidiano, ou seja, que ações ou estratégias de promoção da saúde podem proporcionar

melhoria na sua qualidade de vida e, consequentemente, no aumento da adesão ao tratamento.

A possibilidade de elaborar estratégias eficientes a partir de conhecimentos científicos sobre

as novas tecnologias da informação e comunicação (NTICs), estratégias de ensino-

aprendizagem mais adequadas à clientela e recursos visuais podem facilitar a troca de saberes

entre profissionais de saúde e pessoas com a enfermidade.

Acredita-se que o uso de tecnologias e de recursos visuais produzidos a partir da

avaliação do conhecimento das pessoas com hipertensão sobre a enfermidade, suas formas de

prevenção e controle é essencial para a elaboração e utilização de materiais educativos. A

realização de uma avaliação prévia sobre a habilidade de leitura e de compreensão desses

materiais é importante no sentido de elaborar materiais próximos da realidade daqueles para

os quais são destinados (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Portanto, trabalhar a problemática da adesão ao tratamento da hipertensão arterial

a partir da perspectiva da qualidade de vida relacionada à saúde da pessoa com o agravo

requer a busca de soluções para essa adesão. Dessa forma, acredita-se que a utilização de

tecnologia educacional é uma estratégia inovadora e eficaz para envolver as pessoas com a

enfermidade no seu tratamento, melhorando, consequentemente, os níveis pressóricos,

favorecendo o controle da doença e a prevenção de suas complicações.

25

2 OBJETIVOS

2.1 GERAL

Testar a eficácia de uma tecnologia educacional (álbum seriado) como subsídio ao

enfermeiro na promoção da qualidade de vida e adesão ao tratamento de pessoas com

hipertensão.

2.2 ESPECÍFICOS

Construir uma tecnologia educacional (álbum seriado) para a promoção da

qualidade de vida e adesão ao tratamento para pessoas com hipertensão;

Validar a tecnologia desenvolvida em relação à aparência, conteúdo e sua eficácia.

26

3 REVISÃO DE LITERATURA

O capítulo de revisão de literatura foi divido em dois tópicos relevantes para

construção dessa tese. O primeiro refere-se à revisão sistemática, que possibilitou o

conhecimento das temáticas envolvidas na sua elaboração, e o segundo trata do referencial

metodológico utilizado para a elaboração de materiais de cuidados em saúde para pessoas

com baixo letramento (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

3.1 REVISÃO SISTEMÁTICA COM METANÁLISE SOBRE A RELAÇÃO ENTRE QUALIDADE DE

VIDA (QV) E ADESÃO AO TRATAMENTO EM PESSOAS COM HIPERTENSÃO ARTERIAL

Essa revisão sistemática foi realizada pela necessidade de fazer um levantamento

na literatura sobre os desfechos da tese em questão e servir de subsídio para construção do

álbum seriado: Hipertensão arterial: promoção da qualidade de vida e adesão ao tratamento.

Para realização dessa revisão foi construído um protocolo baseado no Handbook

da Cochrane... (2011), contendo os elementos indispensáveis para sua execução e no qual

estão descritos o escopo do estudo (mecanismos metodológicos, tecnológicos, instrumentais e

de pessoal).

Pelo fato da hipertensão ser uma doença crônica que requer longo tempo de

tratamento, o sucesso deste está na dependência do impacto do regime das drogas no bem-

estar do indivíduo com hipertensão. Foi demonstrado em um estudo que anti-hipertensivos

que reduzem a pressão arterial e aumentam significativamente o controle da pressão

sanguínea melhoram simultaneamente a QVRS dos pacientes (SILVA et al., 2015). No

entanto, uma redução na qualidade de vida de pessoas com HAS é muitas vezes causada pela

terapia com alguns anti-hipertensivos (TREVISOL et al., 2011).

Como perceptível, os estudos individuais trazem controvérsias quanto ao impacto

da adesão ao tratamento na qualidade de vida de pessoas com HAS. Neste sentido, configura-

se necessidade conhecer e aprofundar a relação existente entre qualidade de vida e adesão ao

tratamento em pessoas com hipertensão. Diante do exposto, o objetivo foi verificar os efeitos

do tratamento anti-hipertensivo na qualidade de vida de pessoas com hipertensão arterial.

Foi realizada uma revisão sistemática com metanálise, seguindo as recomendações da

colaboração Cochrane... (2011). A pergunta de pesquisa foi elaborada por meio da estratégia P-

população, I-intervenção, C-comparação e O-resultados (PICO): quais os efeitos do tratamento

anti-hipertensivo na qualidade de vida de pessoas com hipertensão arterial?

27

Foi realizada uma busca pareada nas bases de dados IBECS, LILACS, SciELO,

MEDLINE, COCHRANE, SCIENCE DIRECT, SCOPUS, sem delimitação temporal das

publicações. Como representante da literatura cinza escolhemos o Banco de Teses da CAPES

e buscas manuais nas referências dos estudos selecionados. Os principais termos identificados

foram: hipertensão arterial, adesão ao tratamento e qualidade de vida. Após a identificação,

buscou-se no MeSH os descritores adequados para cada termo da questão de pesquisa. Os

descritores foram utilizados conforme listados a seguir: hipertensão arterial: hypertension,

blood pressure, arterial pressure; adesão ao tratamento: patient adherence, patient

cooperation, medication adherence, medication compliance; qualidade de vida: quality of life,

life style.

A expressão geral de busca utilizada foi (((((((hypertension [MeSH Terms]) OR

blood pressure [MeSH Terms]) AND Patient Adherence [MeSH Terms]) OR Patient

Cooperation) OR Medication Adherence [MeSH Terms]) OR Medication Compliance [MeSH

Terms]) AND Quality of Life [MeSH Terms]).

Dentre os critérios que determinou a inclusão de um trabalho foi considerada a

relevância em relação à questão de investigação, analisada a partir do título, descritores,

abstract e conclusão. Os seguintes critérios de inclusão foram definidos: Delineamentos:

estudos observacionais (coorte, caso controle) e ensaios clínicos randomizados; População:

pessoas com hipertensão arterial primária, maiores de 18 anos; Adesão ao tratamento: escores

de adesão ao tratamento por instrumentos validados; Qualidade de vida: escore de qualidade

de vida por instrumentos validados; Idiomas: português, inglês ou espanhol.

Os critérios de exclusão foram: artigos de revisão de literatura e editorial;

envolvendo hipertensão gestacional; protocolos e diretrizes, e estudos com qualidade de vida

relacionada ao trabalho. Foi utilizado o Protocolo PRISMA (Preferred Reporting Items for

Systematic Reviews and Meta-Analyses) (COCHRANE..., 2011) para a condução da seleção

dos estudos. Inicialmente, dois pesquisadores independentes realizaram as buscas para

identificação dos potenciais estudos primários.

Nesse processo, os estudos passaram por três filtros para seleção e avaliação. O

primeiro filtro foi a seleção das publicações relevantes. O rastreamento inicial dos artigos foi

realizado por dois pesquisadores e baseou-se na revisão do título e resumo, que determinou o

preenchimento dos critérios de elegibilidade. Essa etapa visou, inicialmente, descartar os

artigos que não atenderam aos critérios de inclusão. Cada pesquisador chegou a uma lista de

estudos primários. As duas listas foram comparadas e chegou-se a uma única lista. Foram

incluídos nesse primeiro filtro os estudos em que houve discordância na inclusão ou exclusão.

28

O período de busca dos estudos foi de março a junho de 2014. O segundo filtro foi a seleção

das publicações a partir dos critérios de qualidade avaliada por instrumento específico

(Newcastle-Ottawa Scale).

A avaliação da qualidade dos estudos considera que os estudos individuais foram

executados segundo diferentes protocolos, com nível de rigor variado e sendo os resultados

descritos de múltiplas maneiras, podendo haver discrepâncias de resultados entre os estudos.

Portanto, a etapa de detecção de risco de vieses e qualidade do estudo são fundamentais e a

análise crítica dos estudos é etapa indispensável para interpretar o efeito da heterogeneidade

clínica e biológica sobre os resultados.

Nesse estudo, utilizamos o instrumento Newcastle-Ottawa Scale (NOS). Este tem

sido o mais amplamente utilizado para avaliar a qualidade metodológica de estudos de Caso

controle e Coorte quanto à amostragem, seleção, exposição e desfechos clínicos, sendo

atribuída uma estrela para cada item completado, resultando em escores que variam de zero

(pior) a dez (melhor) (FUCHS; PAIM, 2010).

Nessa etapa, os mesmos dois pesquisadores independentes fizeram a avaliação

dos estudos selecionados no primeiro filtro, sendo utilizado o NOS. Após avaliação dos

estudos pelos referidos pesquisadores, foi realizado o consenso. Dados divergentes foram

resolvidos tomando por base os elementos do protocolo que promoveu maior acurácia e

evitou vieses. Com intuito de mensurar o grau de confiabilidade entre os pesquisadores, foi

calculado a concordância interavaliadores a partir do Coeficiente Kappa.

O terceiro filtro foi a seleção dos dados relevantes. Nesse, para cada trabalho

aprovado pelo processo de seleção, os pesquisadores utilizaram um formulário com o qual

extraíram todas as informações necessárias. Foram utilizados dois formulários distintos, um

para estudos de caso controle e ensaio clínico e outro para estudos de Coorte. Foram coletadas

as seguintes informações: título, autores, pesquisadores avaliadores, tipo de estudo, data de

avaliação, fonte, local de publicação, data da publicação, critério de inclusão, amostra,

avaliação da qualidade dos estudos, escores da qualidade de vida e adesão ao tratamento.

A realização da metanálise necessita da existência de, no mínimo, dois estudos

que respondam à mesma pergunta, utilizem pelo menos um desfecho em comum e tenham

desenhos de estudo semelhantes. Na etapa de exploração dos estudos, foi realizada a análise

da homogeneidade para verificar a semelhança entre os estudos, a partir do método e

resultados na qualidade de vida. Foi analisado o risco de viés dos estudos. Os dados binários

foram combinados pela Odds Ratio (OR). O cálculo da metanálise foi realizado utilizando o

modelo de efeito fixo, sendo aplicado o método de Mantel-Haenszel (RODRIGUES;

29

ZIEGELMANN, 2010). Para as medidas contínuas foi utilizado a diferença média para

sumarização dos efeitos metanalíticos. Foram utilizados IC: 95% e p<0,05.

Foi realizado o Teste Q de Cochran e a estatística I². A avaliação dessas medidas

indicou a permanência do modelo de efeito aleatório. Como o valor Q foi elevado e o p <

0,05, indicou presença de heterogeneidade entre os estudos. A análise da estatística I²

considerou a escala de Higgins que classifica o valor de I²: próximo a 0% indica não

heterogeneidade, próximo a 25% indica baixa heterogeneidade, próximo a 50% indica

moderada e próxima a 75% alta heterogeneidade entre os estudos (BERWANGER et al.,

2007; FUCHS; PAIM, 2010).

É válido ressaltar que, como houve subgrupos de estudos muito pequenos, embora

o modelo de efeitos aleatórios fosse preferível, a partir da análise dos parâmetros Q de

Cochran e I², seguiu-se a consideração de autores que orientam a implementação do modelo

de efeito fixo (RODRIGUES; ZIEGELMANN, 2010). A apresentação dos dados

metanalíticos foi feita no gráfico Forest Plot. Os cálculos foram realizados no software

Review Manage 5.2.

O fluxo dos procedimentos e os números correspondentes à busca e seleção das

pesquisas foram realizados por dois pesquisadores e estão descritos na Figura 1. Até 30 de

março de 2014, as buscas sistemáticas recuperaram 29.543 referências potencialmente

relevantes nas oito bases de dados. A partir dos filtros das próprias bases foram identificados

e removidos 27.301 estudos diferentes do especificado nos critérios de inclusão.

Foram encaminhados para avaliação por título e resumo 2.243 estudos. Destes,

2.215 foram excluídos no processo de triagem, como demonstrado na Figura 1. Após, 28

estudos foram elegíveis e lidos na íntegra, o que resultou na exclusão de dez artigos, conforme

Quadro 1. Os 18 estudos selecionados foram novamente lidos e tiveram suas referências

examinadas pelos pesquisadores em busca de estudos que pudessem ser incluídos na revisão

sistemática. Trata-se do processo de averiguação da literatura cinza, sendo incluídos dois

estudos. Ao final, foram incluídos 20 estudos nesta revisão expostos no Quadro 2.

30

Figura 1 – Fluxograma de seleção dos estudos. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015

Fonte: autoria própria.

Estudos identificados nas

bases de dados:

SciELO: 68

PUBMED: 3102

LILACS: 02

IBECS: 03

SCIENCE DIRECT:

25468

COCHRANE: 829

SCOPUS: 68

BANCO DE TESES DA

CAPES: 03

Exclusão dos estudos:

SciELO: 67 (07 revisões, 30 de temas diversos, 30 de

outras doenças).

PUBMED: 1889 (artigos de revisões, guidelines,

biografias, estudos de casos, conferências, protocolos,

editorais).

LILACS: 02 (estudos que não mencionaram a qualidade

de vida).

IBECS: 02 (artigos de revisão)

SCIENCE DIRECT: 25095 (Artigos que não envolviam

a hipertensão ou pressão arterial).

COCHRANE: 204 (artigos de revisões, guidelines,

biografias, estudos de casos, conferências, protocolos,

editorais).

SCOPUS: 42 (protocolos, guidelines, outras doenças).

BANCO DE TESES DA CAPES: 01(estudo qualitativo).

Estudos selecionados

SciELO: 01

PUBMED: 1213

LILACS: 02

IBECS: 01

SCIENCE DIRECT: 373

COCHRANE: 625

SCOPUS: 26

BANCO DE TESES DA

CAPES: 02

Artigos para avaliação de

elegibilidade (n=28)

Iden

tifi

caçã

o


PUBMED: 1199 (98 revisões, 116 estudos

com criança, 40 teóricos, 35 relatórios, 139

estudos com hipertensão sem a qualidade de

vida, 326 estudos com hipertensão sem

adesão ao tratamento, 445 estudos com

outras doenças);

LILACS: 02 não mencionaram a qualidade

de vida.

IBECS: 01 duplicado

SCIENCE DIRECT: 167 estudos com

hipertensão sem a qualidade de vida e 200

estudos somente com adesão ao tratamento.

CHROCANE: 143 revisões, 482 com outras

doenças.

SCOPUS: 05 revisões, 16 com outras

doenças.

20

Estudos compondo a

revisão sistemática

Tri

agem

E

legib

ilid

ade

Incl

usã

o


10 (01 com diabetes; 02 não trazem qualidade de

vida; 02 não trazem adesão ao tratamento; 02 em

alemão; 03 revisões).

LITERATURA CINZA

02 estudos incluídos a partir do exame das

referências bibliográficas de 18 artigos.

31

Quadro 1 – Estudos excluídos na fase de elegibilidade da revisão sistemática sobre

qualidade de vida e adesão ao tratamento em pessoas com hipertensão arterial.

Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015

Fonte Ano Título País Critério para

Exclusão

Jachuck et al. 1982 The effect of hypertensive drugs on the quality

of life

Inglaterra Não traz adesão ao

tratamento

Weinberger 1989 Lowering blood pressure in patients without

affecting quality of life

EUA Revisão

Siegrist,

Middeke e

Osterkorn

1991 Quality of life of hypertensive physion with

hypertensive therapy. Randomized

double’blind study of 237 female and male.

Physians with blood pressure

EUA Texto em alemão

Cruikshank e

McAinsh

1992 Beta blockers and quality of life EUA Revisão

Vajó e Székács 1993 Quality of life and antihypertensive therapy EUA Revisão

Whelton et al. 1997 Eficacy of nonpharmacologie interventions in

adults with normal blood pressure results from

phase 1 of the trials of hypertension prevention

collaborative research group

EUA Não traz qualidade de

vida

Staessen, Wang e

Birkenhager

2003 Outcome beyond Blood Pressure Control EUA Revisão

Deinzer et al. 2006 Shared decision-making with hypertensive

patients. Results of implementation in

Germany

Alemanha Texto em Alemão

Fernándes López

et al.

2007 Programa de intervención mixta sobre el

cumplimiento y calidad de vida en pacientes

hipertensos

México Não traz qualidade de

vida

Stange et al. 2013 Reducing cardiovascular medication

complexity in a German University Hospital

EUA Pesquisa com

diabetes e

dislipidemia


A análise dos 20 estudos permitiu a organização dos dados em três subgrupos: 1)

Modelos de cuidados na hipertensão e qualidade de vida que utilizaram programas educativos,

intervenções educativas e ações de educação em saúde para promoção da qualidade de vida

em pessoas com hipertensão (cinco estudos); 2) Qualidade de vida e fármacos anti-

hipertensivos (onze estudos), que trazem os efeitos das drogas anti-hipertensivas na qualidade

de vida; 3) Qualidade de vida e adesão ao tratamento, que estabeleceu a relação entre

qualidade de vida e adesão ao tratamento anti-hipertensivo (cinco estudos). Cada subgrupo

demonstrou a dimensão mental, a física e o escore total da variável qualidade de vida.

http://europepmc.org/search;jsessionid=CcoZCVlNzFFJsEcGyAWR.6?page=1&query=AUTH:%22Sz%C3%A9k%C3%A1cs+B%22

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Whelton%20PK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9022561

32

Quadro 2 – Caracterização dos estudos sobre qualidade de vida e adesão ao tratamento em pessoas hipertensas, Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015

(continua)

Autores

ano

país

Tipo de estudo

Participantes Métodos de medição

Intervenção Resultados Ẋ idade

(anos) Amostra Amostragem Qualidade de vida

Adesão ao

tratamento

Quez et al.

1988

EUA

Quase experimental.

Base Hospitalar.

52,5 30 pacientes. Três semanas de tratamento com

placebo e três meses com

indapamida

“Well being-ill being”

Clinical Observation Scale.

Desfecho clínico Adminisrtação de

indapamida

Ganho de 2.17 pontos na escala de bem-estar. A média de

diminuição da PA em relação ao estado basal foi de 25,7/16,2

mmHg.

Ameling, Korte e Veld

1991

Holanda

Ensaio Clínico

Randomizado duplo

cego. Base comunitária

47 331 do Grupo Caso e

137 do Grupo

Controle.

Randomizada. Caso-pessoas com

PAD> 95 mm/Hg e controle-

pessoas com PAD< 95 mm/Hg.

ASL (Amsterdam Mood

List); Inventory Physical

state.

Desfecho clínico Administração de

Betaxolol

Não houve diferença na qualidade de vida entre os grupos. Ao

todo, uma tendência à diminuição foi observada na ASL e no

inventário para ansiedade, sintomas físicos, função sexual, e sono.

Lee et al.

1992

EUA

Ensaio Clínico

Randomizado duplo

cego. Comunitário

48 620 participantes. Três grupos: 1/3 recebeu captopril,

1/3 metildopa, 1/3 propranolol.

The General Well Being

Adjustament Scale (GWB).

Resposta do paciente Administração de

captopril, metildopa,

propranolol.

Não houve mudanças na qualidade de vida.

Novo et al.

1993

Itália

Ensaio Multicêntrico.

Base hospitalar.

68,33 125 pacientes. 50,73 % usou captopril; e 86,11 %

Captopril com hidroclorotiazida

Quality of life parameters. Desfecho clínico Administração de

captopril HCTZ.

Melhoria em todos os parâmetros da qualidade de vida, com

exceção da libido.

Testa et al.

1993

EUA

Ensaio clínico

randomizado,

multicêntrico. Base

hospitalar.

64,4 Caso-192 pacientes,

Controle-187

pacientes.

Alocação randomizada, caso-

receberam captopril e controle-

receberam enalapril.

Pyschological Well-Being;

General Perceived.


captopril e Enalapril

Ganho de 0,11 unidades na qualidade de vida total com o

captopril. Perda de 0,11 unidades no grupo com enalapril. O

enalapril provocou mudanças negativas na função sexual.

McCorvey et al.

1993

EUA

Ensaio clínico

randomizado, duplo

cego. Base comunitária.

66 17 pacientes. Alocação - 17 pacientes que fizeram

uso de placebo e agentes anti-

hipertensivos.

The Nottingham Health

Profile.

Contagem de

comprimido

HCTZ, propranolol e

enalapril

Dificuldades com o sono foi frequente nos períodos de uso dos

anti-hipertensivos em comparação com o placebo, sendo maior

com o propranolol.

Paran, Anson e Neumann

1996

EUA

Ensaio clínico. Base

hospitalar.

54 53 do Grupo Caso e

80 do Grupo Controle.

Randomizada não cega. Casos

tratados com captopril, Controle-

tratados com b-bloqueador.

Quality of life

questionnaire.


captopril

Bem-estar psicológico melhorou em ambos os grupos. No entanto,

em ambos os grupos foram observados declínio nas atividades

sociais e deterioração das percepções sobre a saúde no grupo

controle.

Cleophas et al.

1997

Holanda

Ensaio clínico

Multicêntrico,

randomizado, duplo

cego. Base hospitalar.

58,6 Caso-70 e Controle-

62.

Randomizada, Caso- uso do

celiprolol, Controle- uso do

atenolol.

The Bulpitt and Flecher

Questionnaire of Quality of

Life.

Contagem de

comprimido

Celiprolol e atenolol por

24 semanas

Após 18 semanas houve piora da função sexual nos dois grupos,

sendo mais acentuada no atenolol, no entanto desapareceu com 24

semanas. O atenolol deixou os pacientes menos alertas,

requerendo mais horas de sono.

Barrón-Riviera et al.

1998

México

Ensaio clínico

randomizado. Base

comunitária.


71.

Caso: Pessoas com hipertensão

primária. Controle: hipertensão

primária.

Índice de cambio em la

calidad de vida.

Desf

echo clínico, resposta

do paciente.

Intervenção educativa sobre

hipertensão, nutrição e

atividade física.

Houve mudanças na percepção da qualidade de vida e

funcionamento sexual no grupo caso. Grau de melhora na força

física e estado de ânimo foi maior no grupo experimental.

Vivian

2002

EUA

Prospectivo controlado.

Randomizado Base

hospitalar.

64,7 Caso-26 pacientes e

Controle 27 pacientes.

Caso: atendimento

médico+atendimento farmacêutico;

controle: atendimento médico.

SF-36 Short-Form Health

Survey.

Contagem de

comprimidos e

resposta do paciente

Gestão de cuidado

farmacêutico

Pacientes no grupo controle reportaram maiores escores de dor

corporal em comparação ao grupo caso.

33

Quadro 2 – Caracterização dos estudos sobre qualidade de vida e adesão ao tratamento em pessoas hipertensas, Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015

(conclusão)

Autores

ano

país

Tipo de estudo

Participantes Métodos de medição

Intervenção Resultados Ẋ idade

(anos) Amostra Amostragem Qualidade de vida

Adesão ao

tratamento

Cotê, Farris e Feeny

2003

Canadá

Longitudinal. Base

comunitária

65,6 664 pacientes Caso-100 hipertensos, controle- 199

pessoas de alto risco e 365 pacientes

idosos.

SF-12 Short Form Health

survey.

Morisky’s instrument. - Componentes físico e mental foram positivamente correlacionados

com adesão, exceto para os hipertensos em que as correlações

foram negativas.

Dahlöf et al.

2005

EUA

Ensaio Clínico duplo

cego.

Base hospitalar.

51,6 300 do Grupo Caso e

545 do Grupo

controle.

Randomizada. Caso-uso de

Felodipino+Metropolol. Controle-

uso de Enalapril ou placebo.

PGWB (the Psychological

General Well-being Index).

Desfecho clínico Felodipino+metropolol

(F+M) ou Enalapril ou

placebo

Os escores totais médios da qualidade de vida foram relativamente

altos em todos os grupos de tratamento no início do estudo e

mantiveram-se relativamente constantes ao longo do estudo.

Mohammadi et al.

2006

Iran

Ensaio clínico

randomizado. Base

hospitalar.

50 Caso-75 pacientes,

Controle-75 pacientes.

1 centro de saúde foi selecionado

para ser o caso e outro para ser o

grupo controle.


Survey.

Questionnaire for

measuring the

patients compliance

Programa educacional

(natureza, causas e

complicações da

hipertensão).

Incremento de 4 pontos na qualidade de vida após a intervenção no

grupo caso e perda de 2 pontos no grupo controle.

Schulz, U. et al.

2008

EUA

Ensaio clínico

randomizado. Base

comunitária.

58,23 440 participantes,

Alocação três grupos.

Baixo (n=169); médio (n=143); e alto

(n= 128) atendimento em grupo de

apoio social.

SF-36 Health survey. Resposta do paciente Programa de mudança

de estilo de vida

Melhor qualidade de vida nas subescalas vitalidade e saúde física.

Alto atendimento em grupo de apoio social melhora a qualidade de

vida.

Schmidt et al.

2008

Alemanha

Multicêntrico

prospectivo

Base comunitária.

60,5 Caso- 4252; Controles

2805 com doença

crônica, e 610

hipertensão

Alocação não randomizada Caso-

pacientes hipertensos com

olmesartan; controle 1) com doença

crônica; 2) 610 com hipertensão

SF-12. Short-Form Health

Survey.


Olmesartan

Após 6 semanas de tratamento com olmesartan o componente

físico da qualidade de vida melhorou em comparação com o grupo

não tratado. O componente mental não demonstrou diferença nos

grupos.

Bramlage et al.

2010

Alemanha

Observacional

Multicêntrico, não

controlado prospectivo.


3415. Amostra não

randomizada

Casos tratados foram comparados

com dois bancos de dados distintos.


Survey.

Desfecho clínico Olmesartan+anlodipino

(O+A)

Após 18 semanas de tratamento com O+A, os escores do

componente físico e mental excederam o grupo controle.

Lima

2012

Brasil

Observacional

Base comunitária

61.7 295 hipertensos Hipertensos de duas unidades

básicas de saúde

SF-36. Desfecho clínico - As pessoas com adesão ao tratamento tiveram piores resultados de

qualidade de vida em relação aos com não adesão

Lauzière et al.

2013

Canadá

Quase Experimental.

Base comunitária.

54,15 21 pessoas no Caso e

19 do Controle.

Caso números pares, controle-

números impares.

SF-36 Health survey. Reposta do paciente Programa educacional Melhora na qualidade de vida do grupo caso no primeiro mês da

intervenção.

Carvalho et al.

2013

Brasil

Observacionalcaso

controle. Base

comunitária

61,5 246 Casos, 87 do

Controle.

Randomizada. Caso- pessoas

hipertensas, Controle-pessoas

normotensas.

SF-36 Short Form Health

survey.

Desfecho clínico - O tempo de diagnóstico interferiu no domínio físico e mental. O

tempo de tratamento e a PA controlada não interferiu na qualidade

de vida.

Zyoud et al.

2013

Palestina

Observacionalnão

controlado. Base

Hospitalar.

58,4 410 pacientes.

Amostra não

randomizada

Alocação sistemática em três

grupos: Baixo=151, Médio= 110,

Alta-= 149.

European Quality of life

Scale (EQ-5D-5L) and EQ

Visual Analogue Scale (EQ-

VAS).

Morinky eight-item

Medication

Adherence Scale

(MMAS)

- Pacientes com alta taxa de adesão tiveram altos valores na

qualidade de vida comparada com aqueles com baixa ou média

taxa de adesão.


34

a) Avaliação da qualidade

Neste estudo, o coeficiente interavaliadores Kappa foi de 0,87 na aplicação da

Newcastle-Ottawa Scale – NOS (WELLS et al., 2014) nos estudos selecionados. Os escores

mínimos atribuídos foram cinco estrelas e os máximos foram nove estrelas. No quesito

seleção, para a grande maioria dos estudos (72,2%) foram atribuídas três estrelas. Em relação

à comparabilidade, mais da metade dos estudos (72,2%) tiveram pontuações de duas estrelas.

O quesito exposição apresentou maior variação na quantidade de estrelas atribuídas para os

itens, apresentados no Quadro 3, que demonstram estudos com elevada qualidade científica.

Quadro 3 – Avaliação da qualidade dos estudos incluídos pela Newcastle-Otawa Scale.


Referência Seleção Comparação Exposição*/

Resultados† Score

Ameling, Korte e Veld (1991)* * * * * * ** * * 9

Barrón-Riviera et al. (1998)* * * * * * * * 7

Bramlage et al. (2010)* * * * * * * * 7

Carvalho et al. (2013)* * * * * * * * * 8

Cleophas et al. (1997)* * * * * ** * * 8

Cotê, Farris e Feeny (2013)† ** * * * * * 7

Dahlöf et al. (2015)* * * * * * ** * * 9

Lee et al. (1992)* * * * * * ** * 8

Lima (2012) * * * * * 5

Lauzière et al. (2013)* * * * * * * * * 8

McCorvey et al. (1993)* * * * ** * * 7

Mohammadi et al. (2006)* * * * * * * * * 8

Novo et al. (1993)† * * * * * * 6

Paran, Anson e Neumann (1996)* * * * * * * * * 8

Quez et al. (1988) † * * * * * 5

Schmidt et al. (2008)† * ** * * * * 7

Schulz, U. et al. (2008)* * * * * * * * * 8

Testa et al. (1993)* * * * * * ** * * 9

Vivian (2002)* * * * * * * * 7

Zyoud et al. (2013)* * * * * * * 6


*Newcastle - Ottawa Quality Assessment Scale Case Control Studies.

†Newcastle - Ottawa Quality Assessment Scale Cohort Studies.

35

b) Metanálise

Cinco estudos analisaram a qualidade de vida em pessoas expostas a intervenções

educativas para a gestão da hipertensão arterial. Os dados desses estudos foram avaliados

utilizando o modelo de efeitos fixos. As intervenções educativas não apresentaram associação

positiva no domínio mental da qualidade de vida (decreção da média -0.96; IC95% -3.10,

1.17; p=0.38) (Figura 2). No entanto, no domínio físico houve incremento de 3.59 na média

(IC95% 1.22, 5.95; p=0,003) (Figura 2). A análise do escore total da qualidade de vida

revelou incremento de 8.26 (IC95% 4.99, 11.53; p<0.00001) pontos na média naqueles

indivíduos que foram expostos à intervenção (Figura 2). A sumarização do efeito revelou

incremento de 2.45 pontos na média (IC95% 1.02, 3.87; p<0.0008) da qualidade de vida em

pessoas que receberam as intervenções educativas.

Ressaltamos que, para essas análises, um estudo foi retirado (BARRÓN-

RIVIERA et al., 1998), pois a sua presença estava trazendo viés ao resultado, a partir da

análise do funnel plot. A exploração qualitativa revelou que a heterogeneidade estava presente

pela diferença na pontuação dos escores de qualidade de vida utilizados, o que culminou com

a desconsideração dele no cálculo metanalítico.

Uma metanálise conduzida com três estudos (Figura 3) comparou a utilização de

anti-hipertensivos (grupos expostos e não expostos a droga) e demonstrou que as pessoas que

não utilizam o anti-hipertensivo tem 3.30 chances (IC95% 2.11, 5.18; p<0.00001) de ter boa

qualidade de vida em relação àqueles que utilizam o medicamento.

A Figura 4, uma metanálise com nove estudos, conduzida com o modelo de

efeitos aleatórios, indica que os pacientes que utilizavam anti-hipertensivos não tiveram

modificação no domínio mental da qualidade de vida (0.13; IC95% -0.49, 0.75; p=0.69). Já no

domínio físico, (Figura 4), o incremento foi apenas de 1.33 ponto na média (IC95% 0.22,

2.44; p=0.02). Porém, os resultados do escore total da qualidade de vida não demonstraram

associação estatisticamente significante (Figura 4) (2.63; IC95% -2.15, 7.41; p=0.28),

independente da classe farmacológica. A sumarização do efeito indicou incremento de 0.95

ponto na média (IC95% 0.45, 1.45; p<0.0002) da qualidade de vida em pessoas em uso de

anti-hipertensivos.

Ressaltamos que, para as análises do componente mental (Figura 4) um estudo foi

retirado (McCORVEY et al., 1993). O resultado alargado da média da qualidade de vida

demonstrava um efeito metanalítico de 6.49 pontos a mais na QVRS. Quando retirado, a

pontuação decresceu para 0.13 ponto. Esse fenômeno se deve à presença de viés de

36

publicação. O fato de o estudo ser pequeno e conter, no componente mental, grande proporção

dos dados observados influencia o efeito, para além do peso de todos os outros estudos.

A Figura 5 demonstra que os pacientes com adesão ao tratamento da hipertensão

arterial tem um incremento médio de 7.49 (IC96% 5.65, 9.33; p<0.00001); p<0.00001) no

domínio mental da qualidade de vida. No domínio físico, (Figura 5), o incremento é de 10.76

pontos (IC95% 8.69, 12.83; p<0.00001. O impacto da adesão ao tratamento no escore total da

qualidade de vida é de 9.75 pontos na média (IC95%; 7.99, 11.51; p=0.00001), (Figura 5).

Devido ao pequeno número de estudos que trouxeram dados para a metanálise sobre adesão

ao tratamento e qualidade de vida, foi utilizado o modelo de efeito fixo. A sumarização do

efeito indicou aumento de 9.24 pontos na média (8.16, 10.33; p<0.00001) da qualidade de

vida em pessoas com adesão ao tratamento da hipertensão arterial.


qualidade de vida de pessoas com hipertensão arterial expostas a intervenções

educativas em saúde. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015


37

Figura 3 – Odds Ratio para a qualidade de vida e tratamento medicamentoso anti-

hipertensivo em pessoas com hipertensão arterial. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015



qualidade de vida de pessoas com hipertensão arterial em utilização de medicamentos

anti-hipertensivos. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015


38


qualidade de vida e adesão ao tratamento medicamentoso em pessoas com hipertensão

arterial. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015


A inspeção do funnil plots revelou a presença de viés de publicação. Pelo total de

estudos incluídos na metanálise serem apenas de 20, não foi realizado o teste de Egger e

Begg, já que possui baixo poder estatístico para amostras relativamente pequenas. A fonte

clássica de viés de publicação é considerada o viés de significância quando há tendência dos

pesquisadores relatarem preferencialmente associações estatisticamente significativas

(p<0.05). As correções de metanálise para viés de publicação, geralmente, são insuficientes

para a remoção do viés, devendo estes serem explorados no texto (EGGER et al., 1997).

Ensaio clínico randomizado (BARRÓN-RIVIERA et al., 1998) realizado no

México demonstrou o efeito de uma intervenção educativa na qualidade de vida de pessoas

com hipertensão medida por meio do índice de mudança na qualidade de vida. De oito áreas

de QVRS avaliadas, apenas no domínio estado de ânimo houve diferenças significativas entre

39

os grupos (p<0,001). Entretanto, nos EUA, um programa educativo de gestão de cuidados

farmacêuticos não encontrou mudanças significativas nos seis domínios do SF-36 avaliados,

entre os grupos de intervenção e comparação no final do estudo (p>0,2) (VIVIAN, 2002).

Ensaio clínico randomizado realizado no Iran (MOHAMMADI et al., 2006)

demonstrou melhoria na qualidade de vida (SF-36) de pacientes que participaram do modelo

educativo, o modelo de cuidado de parceiros, atingindo média de escore de total de QVRS de

64 pontos em comparação com aqueles que receberam apenas o cuidado usual (média de 50,3

pontos e p<0,05). Já nos EUA (SCHULZ, U. et al., 2008), ensaio clínico realizado com

pacientes que foram inseridos no Projeto Multicêntrico de Demonstração do Estilo de Vida,

que oferecia como medida de cuidado educativo o atendimento em grupo de apoio social por

um ano, demonstrou que os pacientes que receberam mais de 78% de atendimento nesses

grupos melhoraram a QVRS. No domínio mental a média de escores foi de 53,6 e no físico de

52,8 em comparação com aqueles que receberam menos de 78% de atendimento (41,9 e 49,2

nos domínios mental e físico, respectivamente), porém não foram significativos.

Um estudo quase experimental canadense demonstrou que o efeito de um

programa de educação sobre hipertensão (LAUZIÈRE et al., 2013) mostrou melhoria da

qualidade de vida no primeiro mês do estudo no grupo intervenção com p< 0,04 (IC de 95 %)

em comparação com o grupo de cuidado regular. No entanto, a melhoria da QVRS não foi

observada ao final de seis meses da participação no grupo intervenção.

Os efeitos do tratamento anti-hipertensivo na qualidade de vida foram avaliados em

nove estudos, independente das classes farmacológicas envolvidas. Estudo quase experimental

realizado na França (QUEZ et al., 1988), analisou a qualidade de vida, a partir da escala visual

analógica de bem-estar global, em pacientes que fizeram uso de placebo por três semanas e

indapamida por três meses. A avaliação da QVRS mostrou melhoria no escore total e no

domínio mental (p< 0,01). Ensaio clínico randomizado realizado na Holanda (AMELING;

KORTE; VELD, 1991) investigou os efeitos da utilização do betaxolol na QVRS e mostrou não

haver mudanças na qualidade de vida entre os grupos betaxolol e placebo.

Estudo realizado nos Estados Unidos (LEE et al., 1992) avaliou a qualidade de

vida de pessoas tratadas com metildopa, captopril ou propranolol. Os participantes foram

randomicamente designados para os grupos de tratamento, um terço recebeu captopril, um

terço metildopa, e um terço final propranolol após terem sido submetidos a quatro semanas de

placebo. Não existiu diferença na qualidade de vida por todos os três grupos randomizados na

entrada. Neste estudo, foi ainda averiguada a relação entre os índices de hostilidade e adesão à

medicação anti-hipertensiva dos participantes. Os autores constataram que, quanto maior a

40

hostilidade do indivíduo, menor será sua adesão à medicação, e maior também será o relato de

sintomas, que pode ser interpretado como efeitos adversos de medicamentos.

Em um ensaio multicêntrico (TESTA et al., 1993) realizado com homens nos

Estados Unidos, constatou-se que pacientes tratados com captopril tiveram mais mudanças

favoráveis na qualidade de vida global, percepção geral de saúde, vitalidade, status de saúde,

sono e controle emocional em comparação com os tratados com enalapril. O escore inicial na

escala de qualidade de vida foi um preditor significativo de mudança (p<0,001) nas análises

univariadas e multivariadas. Ou seja, independente do uso do captopril ou do enalapril, os

pacientes que possuíam qualidade de vida inicial mais baixa antes do uso do medicamento

apresentaram melhora na qualidade de vida com o uso do fármaco, já os que tinham melhor

qualidade de vida inicial, permaneceram igual ou tiveram a QVRS diminuída.

Ensaio clínico placebo controlado realizado nos Estados Unidos (McCORVEY et

al., 1993) demonstrou que dos seis domínios de QVRS avaliados (dor, mobilidade física,

sono, reação emcional, isolamento social e energia) houve pior avaliação do grupo tratado

com o propranolol em relação aos grupos tratados com hidroclorotiazida ou enalapril. Em

relação ao placebo, os três grupos de tratamento apresentaram aumento nos escores de

qualidade de vida.

Efeitos da substituição de β-bloqueadores por inibidor da enzima conversora de

angiotensina (captopril) sobre a QVRS foi avaliada em um ensaio clínico randomizado

realizado em Israel (PARAN; ANSON; NEUMANN, 1996). Em relação ao dominio físico,

houve melhora na qualidade do sono (p<0,001) e nos sintomas gastrintestinais (p<0,001) nos

pacientes tratados com captopril. Em outro estudo (DAHÖLF et al., 2005) o uso da

Felodipina associada ao Metoprolol aumentou os escores dos sintomas gastrintestinais. No

entanto, o mesmo estudo encontrou diminuição dos sintomas gastrointestinais no tratamento

com enalapril.

Das funções cognitivas (PARAN; ANSON; NEUMANN, 1996), a concentração

melhorou somente no grupo com o β-bloqueador em relação ao inibidor da ECA. Em ambos

os grupos existiram mudanças significativamente positivas na qualidade da sexualidade, tal

como percebida pelo paciente. Em relação aos aspectos psicológicos e de percepção da saúde,

os pacientes no grupo de β-bloqueadores avaliaram melhor sua saúde ao final do estudo.

Ensaio clínico, randomizado e duplo cego realizado nos Estados Unidos

(CLEOPHAS et al., 1997) avaliou a QV antes e depois do tratamento com dois β-

bloqueadores (celiprolol e atenolol) em uma amostra de pessoas com hipertensão. Após 24

semanas de tratamento houve melhoria estatisticamente significativa (p<0,05) de quatro dos

41

cinco sintomas físicos (cefaleia frequente, cefaleia pela manhã, visão borrada, rubor e tontura)

avaliados. Apenas visão borrada não teve melhoria com o uso do atenolol e rubor com o

celiprolol. Em ambos os grupos, os pacientes sentiram-se mais satisfeitos com a vida e menos

prejudicados pela pressão sanguínea deles. O celiprolol forneceu melhor QVRS do que o

atenolol em termos dos efeitos secundários das drogas.

Ensaio clínico randomizado realizado nos Estados Unidos (DAHLÖF et al., 2005)

com pacientes que receberam felodipino, enalapril ou placebo demonstrou não haver

diferenças nos escores de qualidade de vida entre os grupos. A média de QVRS foi similar e

relativamente alta em todos os três grupos de tratamento no início e permaneceram constantes

durante o estudo.

Dois estudos multicêntricos, prospectivos, não intervencionais realizados na

Alemanhã avaliaram a QVRS com o uso olmersartan (SCHMIDT et al., 2008) e olmesartan

combinado com anlodipino (BRAMLAGE et al., 2010). No primeiro estudo, todos os itens

do SF-12 melhoraram significativamente durante o período observacional de seis semanas no

tratamento com olmesartan. O sumário do componente físico (45,6) e mental (50,8) mostrou

melhoria estatisticamente significativa com p<0,01 (SCHMIDT et al., 2008). No segundo

estudo, os 12 itens do SF-12 também melhoraram no período observacional de 12-18 semanas

do tratamento. O sumário do componente físico (46,9) e mental (52,4) mostrou melhoria

estatisticamente significativa (p<0,0001) em relação à população hipertensa do grupo controle

(BRAMLAGE et al., 2010).

Quanto à relação entre qualidade de vida e adesão no ensaio multicêntrico

realizado na Itália (NOVO et al., 1993) constatou que a adesão ao tratamento promoveu

melhoria estatisticamente significante (p<0,005) em sete dos oito parâmetros (insônia,

cefaleia, sonolência, bem–estar, libido normal, atividade física normal, ansiedade e humor) de

QVRS avaliados. Apenas a libido normal não foi estatisticamente significante. Entretanto, em

estudo longitudinal (COTÊ; FARRIS; FEENY, 2003) realizado na França, observaram-se

correlações fracas entre adesão ao tratamento e QVRS na população hipertensa.

Estudo transversal realizado na Palestina (ZYOUD et al., 2013) demonstrou que

pacientes com alta taxa de adesão à medicação avaliada pela Escala de Adesão à Medicação

de Morinsky (MMAS) tiveram altos valores no índice da Escala de Qualidade de Vida

Europeia (EQ-5D) comparada com aqueles com baixa ou média taxa de adesão (p<0.05).

Pesquisa realizada no Brasil encontrou resultados semelhantes e nela as pessoas com adesão

ao tratamento obtiveram médias mais altas, quando comparadas aos não aderentes (p<0.05)

(CARVALHO et al., 2013). No entanto, estudo brasileiro encontrou que pacientes com

42

adesão ao tratamento apresentaram médias mais baixas na qualidade de vida em relação aos

com não adesão ao tratamento (LIMA, 2012).

Conclui-se que cuidados com o formato de intervenções educativas melhoraram a

qualidade de vida global e o domínio físico de pessoas com hipertensão arterial. A utilização

de medicamentos anti-hipertensivos, independente da classe farmacológica, aumenta

significativamente a pontuação no domínio mental QVRS. Já a adesão ao tratamento impacta

positivamente nos domínios físico, mental e no escore total da QVRS.

Novas metanálises devem ser empreendidas a fim de confirmar o impacto da

adesão ao tratamento na qualidade de vida, pois o pequeno número de estudos utilizado pode

ser vislumbrado como uma limitação para generalização dos dados. Além disso, a presença

marcante da heterogeneidade limitou a realização de cálculos metanalíticos envolvendo

grande número de estudos, impedindo a utilização do modelo de efeitos aleatórios, e

consequentemente a generalização de conclusões.

3.2 ELABORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EDUCACIONAIS

A elaboração da tecnologia educacional (álbum seriado) foi embasada no

referencial metodológico Ensinando pessoas com baixo letramento (DOAK; DOAK; ROOT,

1996) da Universidade de Harvard. Durante o doutorado, realizei toda a tradução do livro para

o português, em seus dez capítulos. A seguir, apresentarei as partes de maior relevância. Em

alguns momentos, foi necessário fazer adaptações importantes para a compreensão no

contexto brasileiro, sobretudo nos exemplos referidos na obra.

No primeiro capítulo, os autores tratam do problema da alfabetização e de como a

construção de materiais de cuidados de saúde para pessoas com baixo letramento tem sido

uma temática discutida nos últimos anos por todas as pessoas engajadas nos processos de

educação em saúde nos diversos países do mundo. Os autores referem que a Comissão

Conjunta sobre Acreditação de Organizações de Saúde (JCAHO) tem reconhecido a elevada

importância da compreensão das informações de saúde pelos pacientes e seus responsáveis

nos processos de acreditação. Destacam que pesquisas e métodos para lidar com o problema

da alfabetização no contexto da saúde têm aumentado rapidamente, e que a frequência deste

tema em eventos é o testemunho disso (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Ora, a compreensão das instruções de saúde requer que esses materiais estejam

voltados para o nível de escolaridade das pessoas para as quais são destinados. De acordo com

Doak, Doak e Root (1996), a alfabetização de uma pessoa pode ser medida pelo nível de

43

ensino e mais recentemente pela sua competência funcional. Segundo os autores, esses dois

aspectos não são a mesma coisa e não podem ser utilizados para avaliar o letramento das

pessoas, pois anos de escola refletem apenas a exposição das pessoas às informações, mas não

suas habilidades de leitura. De modo semelhante, pessoas com baixo letramento são

deficientes somente em habilidades de alfabetização, mas não em inteligência. Assim, é

importante considerar as diferenças entre leitores com boa ou má habilidade de leitura na

preparação ou construção de materiais educativos.

Quadro 4 – Diferenças entre bons e maus leitores e como manejar problemas

LEITORES HÁBEIS LEITORES POBRES MANEJO DOS PROBLEMAS

Interpretam os significados Pegam palavras literalmente Explorar os significados

Leem com fluência Leem vagarosamente, não

entendem os significados.

Usar palavras comuns e exemplos

Conseguem ajuda de palavras

incomuns

Pulam palavras Usar exemplos, revisões.

Compreendem o contexto Não entendem o contexto Contar o contexto primeiro, usar recursos

visuais.

São leitores persistentes Esgotam-se facilmente Declarações pequenas, leiaute fácil.

Fonte: Doak, Doak e Root (1996).

Materiais de saúde simples, com linguagens e figuras simples não rebaixam bons

leitores, pois mesmo pessoas com mais escolaridade preferem materiais simples aos

complexos, que não ajudam na compreensão. Mundialmente, a baixa habilidade de leitura e a

baixa compreensão de mensagens escritas são mais frequentes em pessoas com baixo

letramento. Portanto, utilizar materais não escritos (vídeos, audios, jogos, esboços simples

para mostrar comportamentos desejáveis) ou com figuras simples pode ser uma alternativa

para pessoas com baixa escolaridade (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

No segundo capítulo, os autores referem que a aplicação de teorias nas ações de

educação em saúde junto às pessoas com baixo letramento ajuda a prever as consequências da

intervenção de educação em saúde e pode impedir que os profissionais desenvolvam

caminhos que dificultem a aprendizagem. Para os educadores de saúde, as vantagens das

teorias são: fornecer quadro visível para planejar intervenções educacionais de sucesso,

oferecer um significado para explicar e justificar a intervenção para os colegas, permitir

diagrama para replicar com sucesso as intervenções educacionais e oferecer um processo

sistemático para analizar sucessos ou fracassos (DOAK; DOAK; ROOT, 1996). É necessário

escolher a teoria segundo o objetivo da intervenção e o material utilizado na ação educativa.

44

Quadro 5 – Teorias da educação e do comportamento e suas aplicações

NOME DA

TEORIA

PROPONENTES DESCRIÇÃO APLICAÇÃO

Modelo de

Crenças de

Saúde

Hochbaum,

Becker,

Rosenstock

Greene

Explanações de comportamentos

de saúde de pessoas: porque eles

podem aceitar serviços de saúde

preventivo ou adotar

comportamentos saudáveis.

Ferramentas de Pesquisa de

comportamento, mas pode sugerir

melhor conteúdo e sequência de

tópico para materiais de educação

em saúde.

Autoeficácia Bandura, Adams

Beyer

Pessoas são mais suscetíveis para

adotar comportamentos saudáveis

se elas acham que podem fazê-los.

A intervenção deve dar confiança

às pessoas através da construção

de comportamentos passo a passo.

Dando a eles muitos pequenos

sucessos em processos de mudança

de comportamentos.

Teoria de

Controle do

Locus

Wollston Pessoas que acreditam que elas

controlam o próprio status de

saúde são mais propensas para

mudança de comportamentos, em

responder para saúde, fatos. O

inverso também é verdade.

Para pessoas que acreditam que

elas não estão no controle,

construir mais apoio em programas

de saúde.

Teoria da

Dissonância

Cognitiva

Festinger, Lewin

Alto Nível de infelicidade

(divergência) está mais propenso

para levar à mudança de

comportamento. Teorias apontam

para prontidão, para mudança, e

como reduzir a probabilidade de

recidivas.

Projeto de intervenção para

promover a infelicidade com status

de comportamentos atuais. Para

reduzir recidivas, reforçar e para

permanecer baixa dissonância.

Teoria da

Difusão

Rogers

Shoemaker

Preston

Algumas pessoas adotarão novos

comportamentos precoces, alguns

mais tarde. Adotadores precoces

podem influenciar outros.

Aplicação para comunidade ou

população.

Fomentar a adoção antecipada para

fazer intervenções consistentes

com crenças, valores e sistema

social da população alvo.

Estágios de

Prontidão

Prochaska Uma pessoa vai por meio dos

estágios de prontidão adotar e

manter novos comportamentos de

saúde, intervenções funcionam

melhor se eles correspondem a

etapas de prontidão da pessoa.

Desenhos de intervenção para

caber nos estágios de prontidão de

sua população de clientes. Se

muitos estágios estão presentes, a

intervenção pode necessitar de

várias diferentes mensagens.

Teorias

Adulto

Bruner Bradford

Coleman Knowles

A principal preocupação dos

adultos é resolver e gerir seus

próprios problemas. Eles se

preocupam com auto-realização.

As necessidades dos adultos

precisam de participação ativa.

Adultos estão menos interessados

em fatos sobre temáticas da saúde.

1) Desenho de intervenções

endereçadas a solução de problemas

de saúde dos adultos. Dando menos

infomações sobre outros tópicos. 2)

Construir com experiências de

adultos. 3) Falar diretamente e

ensinar por meio de demonstração,

discussão e exemplos.


A utilização de materiais de saúde em ações educativas requer sua elaboração

cuidadosa, bem como de sua validação, a fim de maior adequação ao contexto dos usuários.

45

Assim, o uso de uma teoria da educação ou comportamento promove maior conhecimento da

situação ou contexto de saúde em que se aplicarão os materiais educativos. O uso de textos

simples é fundamental para compreensão do material educativo, pois objetiva informar e

promover o empoderamento das pessoas para ação. Sua linguagem deve ser acessível e as

ilustrações devem clarear e simplificar o texto que deve estar organizado.

Quadro 6 – Diretrizes para métodos de educação em saúde e materiais

1 Definir objetivos realistas

- Limitar o objetivo de que a maioria da população alvo precisa no momento.

- Usar uma folha de planejamento para anotar os objetivos e pontos principais.

2 Mudar comportamentos, focos no comportamento e habilidades

- Enfatizar comportamentos e habilidades em vez de fatos.

- Considerar os pontos-chave primeiro e último.

3 Apresentar primeiro o contexto (antes dando nova informação)

- Declarar o propósito do uso para novo conteúdo da informação antes de apresentá-lo.

- Relatar nova informação para o contexto de vida dos pacientes.

4 Quebrar as instruções complexas em partes

- Quebrar instrução em partes fáceis de entender.

- Fornecer oportunidades para pequenos sucessos.

5 Tornar os materiais interativos

- Considerar incluir uma interação depois de cada tema-chave. O paciente pode: escrever, contar, mostrar,

demonstrar, selecionar, ou resolver problemas.

- Fornecer oportunidades para pequenos sucessos.


Os objetivos devem indicar exatamente quais ações ou comportamentos se quer

ver de uma intervenção educacional. Devem ser expressos em termos de objetivos para os

usuários. Ex.: Ao invés de controlar a glicemia e a pressão sanguínea traduza o objetivo em –

ajudá-lo a viver e ver seus filhos crescerem. Os autores ressaltam ser importante manter o

objetivo da educação separado de outros. De outra maneira, pode-se atribuir objetivos para a

intervenção educacional que a educação não pode alcançar (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Foco no conteúdo do comportamento ao invés de em fatos ou princípios. Fatos e

princípios podem implicar para um comportamento esperado, porém pacientes com baixo

letramento podem não ver a implicação. Desse modo, o foco deve ser no conteúdo das

informações que levam ao comportamento esperado. O contexto deve vir primeiro, isto é, o

quadro ou o propósito de nova informação. O contexto é a parte que o paciente já conhece, ou

seja, as quatro ou cinco primeiras palavras de uma sentença devem indicar do que se está

falando para, em seguida, encaixar novas informações (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Divida as instruções complexas em partes – as instruções devem ser divididas em

pedaços lógicos. Procedimentos ou cuidados de saúde que excedem sete itens dificultam a

46

memorização para todas as pessoas, independente da escolaridade. Tais procedimentos

requerem segmentação. Ex.: Passos da reanimação cardiopulmonar (RCP) pelas instruções

por meio das letras A, B, C. Além disso, faça instruções interativas. Nelas, o paciente pode

fazer, escrever, dizer ou mostrar alguma coisa em resposta à instrução. Isso aumenta o

interesse e a recordação da informação e deve ser um recurso padrão no desenho de

instruções. A ciência mostra que a interação modifica a proteína cerebral e estimula a retenção

da informação pela memória em longo prazo (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

No terceiro capítulo, os autores enfatizam os testes utilizados para avaliar o

letramento dos pacientes. Segundo Doak, Doak e Root (1996) existem alguns testes para

mensurar diretamente a habilidade de leitura de pacientes. A habilidade para leitura de

materiais não garante que o material seja compreendido. Leitura e compreensão são

habilidades diferentes. Um paciente pode ser capaz de ler todas as palavras de uma frase ou

sentença, mas não compreender seu significado. O teste de habilidade de leitura se refere à

habilidade para decodificar as palavras e o teste de compreensão ao quanto o paciente

compreende a leitura.

Quadro 7 – Testes de habilidade de leitura e testes para habilidade de compreensão

I. Teste de habilidade de leitura

Teste de amplo desempenho (WRAT)

Estimativa rápida de alfabetização de adultos em medicina (REALM)

II. Teste de habilidade de compreensão

Compreensão de leitura: Teste Cloze

Teste de compreensão de escuta


A compreensão do processo de leitura é uma temática relevante na mensuração

das habilidades de leitura dos materiais de saúde. O processo de leitura é complexo e envolve

a fusão de habilidades de linguagem e pensamento. A linguagem oral é uma base para leitura.

Para ler, temos de fazer a mudança de fala para impressão usando um processo chamado

decodificação (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

A Figura 6 mostra os níveis de leitura.

47

Figura 6 – Níveis de leitura

Instrumentos do teste de leitura

-WRAT

-REALM

Teste de compreensão

-Cloze

-Esculta


Segundo os autores, além dos dois testes de habilidade de compreensão já

mencionados, podemos utilizar outros caminhos para testar essa habilidade. Um desses é

pedir à pessoa que fale com suas palavras o que ela entendeu do texto ou do material

educativo ou solicitar para que demonstre o procedimento que lhe foi explicado.

Os testes de habilidades de leitura podem ser usados para: 1) fornecer um perfil de

habilidades de leitura dos pacientes, 2) fornecer um nível de habilidade de leitura do paciente,

de modo que o ensino com materiais e métodos apropriados para os níveis de habilidade deles

sejam usados, 3) servir como limiar de triagem para novos testes, como Cloze, ou para

selecionar pacientes capazes de ler e responder a um questionário e 4) fornecer dados de

alfabetização para pesquisas de educação em saúde (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

No quarto capítulo tem-se que avaliar a adequação de materiais de saúde e isso

tem sido discutido já algum tempo, sendo enfatizado seu uso nas últimas décadas. São alguns

métodos práticos para avaliar a dificuldade e adequação dos materiais de educação de

pacientes: Listas de verificação de atributos, Análise via fórmula de legibilidade, Análises

usando o SAM (Avaliação de adequação de materiais) do inglês Suitability Assessment of

Materials (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

A avaliação usando uma lista de verificação leva menos de 15 minutos. Fórmulas

de legibilidade podem ser aprendidas e aplicadas em 10-15 minutos e fornecer a medida de

dificuldade de leitura do material. O SAM pode ser aplicado imediatamente após ler as

instruções do material e leva de 30-45 minutos para aplicação. Uma lista com 17 itens é útil

para avaliar a adequação de material para pacientes (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Linguagem oral e outras habilidades de prerrequisito

Decodificação

Compreensão literal

Experiência,

Lógica,

Linguagem

Pensamento crítico Inferência

Solução de problema,

Resposta Cognitiva-afetiva

48

Quadro 8 – Lista de verificação de materiais impressos

Título do material_______________________________________________________________________

Direções: Marque uma verficação ao lado de cada item que encontrou no atributo descrito

Organização:

( ) 1 A capa é atrativa. Ela indica o conteúdo chave e intenção pretendida

( ) 2 Mudanças de comportamento desejáveis são enfatizados

( ) 3 Não mais do que três ou quatro pontos principais são apresentados

( ) 4 Título e sumários são usados para mostrar organização e forneccer repetição da mensagem

( ) 5 Um sumário enfatiza o que será feito e deve ser incluído

Estilo da Escrita:

( ) 6 A escrita está em um estilo convencional, usa voz ativa

( ) 7 Existe pouco ou nenhum jargão técnico

( ) 8 O texto é vívido e interessante. O tom é amigável

Aparência:

( ) 9 As páginas ou sessões parecem organizadas. Os espaços em brancos são amplos

( ) 10 Letras minúsculas são usadas (Letras maiúsculas somente quando são gramaticalmente necessárias)

( ) 11 Existe um elevado grau de constraste entre a impressão e o papel

( ) 12 O tamanho da letra da impressão é no mínimo fonte 12, tipo serif (que afinam e engrossam), não possui

letras estilizadas.

( ) 13 As ilustrações são simples - preferencialmente desenhos lineares

( ) 14 As ilustrações servem para ampliar o texto

Motivação:

( ) 15 O material é apropriado para idade, cultura e sexo

( ) 16 O material se aproxima o mais perto da lógica, experiência e linguagem da população alvo

( ) 17 A interação é convidada por meio de questões, respostas e sugere ações


As fórmulas de legibilidade oferecem aos profissionais de saúde um método de

fácil uso para avaliar a dificuldade de leitura de muitos materiais impressos. Elas podem ser

aplicadas em um texto, mas não em tabelas, gráficos ou lista de palavras. Existem mais de 40

fórmulas de legibilidade, porém todas elas se baseiam em dois fatores importantes: palavras

difíceis e sentenças longas. A fórmula Fry é uma das mais utilizadas. Nessa fórmula, testam-

se somente três amostras de diferentes partes da instrução. No caso de um texto longo (50

páginas ou mais), o número dobra para seis amostras (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Segundo Doak, Doak e Root (1996), os autores das fórmulas encontraram forte

correlação entre nível de legibilidade e o instrumento SAM. Embora o nível de legibilidade

seja somente um dos 22 fatores do SAM, ele é essencial. Se a legibilidade é alta (dificuldade),

o escore do SAM é geralmente baixo (menos adequado). O contrário também é verdadeiro.

Além disso, existem alguns atributos de materiais impressos não incluídos nas fórmulas, mas

que afetam a dificuldade de leitura. Esses itens estão listados no SAM. Os atributos incluídos

são: 1) Tamanho do material impresso e estilo da escrita; 2) Contraste da cor entre a tinta e o

papel; 3) O fator de autoeficácia (uma página apenas com texto pode, por sua aparência

sozinha, desencorajar qualquer leitor); 4) Densidade do conceito; e 5) Contexto não familiar.

49

O SAM foi originalmente designado para usar com materiais impressos e

ilustrações, mas pode também ser aplicado com sucesso para instruções em áudio ou vídeo.

Para cada material, o SAM fornece um escore numérico em percentual que pode adequar uma

das três categorias: superior, adequado e inadequado (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

A aplicação do SAM pode localizar deficiências específicas na instrução que reduz

sua adequação. Se o material está ainda em um estágio de desenvolvimento, estas deficiências

podem ser corrigidas. Se o material já está em uso, a deficiência indica que instruções

suplementares são necessárias. Ao usar o SAM pela primeira vez, siga os seis passos: 1) Ler a

lista de fatores do SAM e avaliar o critério; 2) Ler o material (ou ver o vídeo) a ser avaliado e

escrever declarações breves como propósitos e pontos-chave; 3) Para pequenas instruções,

avaliar inteiramente. Em longas instruções, selecionar uma amostra para avaliação; 4) Avaliar e

pontuar cada um dos 22 fatores do SAM; 5) Calcular o escore total de adequação e 6) Decidir o

impacto de deficiências e qual ação tomar (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

O processo de avaliação da adequação do material por meio do SAM, geralmente,

leva de 30 a 45 minutos na primeira avaliação. Para aplicações subsequentes não precisa mais

fazer o passo um, pois já existe conhecimento do instrumento. É importante, também, ao usar

o SAM pela primeira vez, que teste em um material pequeno com poucas ilustrações. Os

passos são os seguintes: 1) Ler o SAM e avaliar o critério; 2) Ler o material a avaliar; 3)

Amostragem para o SAM; 4) Avaliar o material versus critério para cada fator, decidir o

índice e registrar o escore no papel; 5) Calcular o escore total de adequação – após avaliar

todos os fatores, escrever o escore para cada um em uma folha e adicionar os escores obtidos

no escore total. O escore máximo é de 44 pontos (100 %) – perfeita adequação que jamais

ocorre. Exemplo: Se o escore total para o material é 34, o percentual é 34/44 ou 77%. E, no

sexto e último passo para utilização do SAM, deve-se avaliar o impacto de deficiências

(DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Para alguns materiais, um ou mais dos 22 fatores do SAM podem não se aplicar.

Nesse caso, diminuir dois pontos dos 44 pontos do instrumento do SAM para cada item que

não se aplica. Em todas as situações, a interpretação do percentual de estimativa do SAM se

dá da seguinte forma: 70-100% (Material superior), 40-69% (Material adequado) ou 0-39%

(Material inadequado) (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

50

Quadro 9 – Avaliação do Escore SAM

2 pontos para avaliação superior

1 ponto para avaliação adequado

0 ponto para avaliação não adequada

N/A se o fator não se aplica para este material

Fator para ser avaliado Score Comentários

1 CONTEÚDO

(a) O propósito é evidente _________ ________________________

(b) Conteúdo aborda comportamento _________ ________________________

(c) A proposta é limitada _________ ________________________

(d) Inclui sumário e revisão _________ ________________________

2 DEMANDA ALFABETIZAÇÃO

(a) Nível de leitura _________ ________________________

(b) Estilo de escrita, voz ativa _________ ________________________

(c) Vocabulário utiliza palavras comuns _________ ________________________

(d) O contexto é dado primeiro _________ ________________________

(e) Ajuda na aprendizagem via sinais de rota _________ ________________________

3 GRÁFICOS

(a) Cobre gráficos mostrando o propósito _________ ________________________

(b) Tipos de gráficos _________ ________________________

(c) Relevância da ilustração _________ ________________________

(d) Explanação de listas, tabelas, etc. _________ _______________________

(e) Usa legendas para os gráficos _________ _______________________

4 LEIAUTE E TIPOGRAFIA

(a) Fatores de leiaute _________ _______________________

(b) Tipografia _________ _______________________

(c) Usa subtítulos _________ _______________________

5 ESTIMULA A APRENDIZAGEM, MOTIVAÇÃO

(a) Utiliza interação _________ ________________________

(b) Comportamentos são modelados e específicos _________ ________________________

(c) Motivação autoeficácia _________ ________________________

6. CULTURALMENTE APROPRIADO

(a) Joga com lógica, linguagem e experiência. _________ ________________________

(b) Imagem cultural e exemplos _________ ________________________

Score Total do SAM:________________

Possível Score Total: _________________ Score Percentual: _______________


51

Quadro 10 – Critério de avaliação do SAM

(continua)

CLASSIFIÇÃO

FATOR PROPÓSITO SUPERIOR ADEQUADO INADEQUADO

1 Conteúdo

(a) Objetivo é evidente É importante que os Leitores compreendam prontamente a

finalidade dos materiais. Se não perceberem o objetivo

claramente, podem perder pontos principais.

Objetivo é explicitamente indicado no título, ilustração ou

na introdução.

Estão implícitos ou múltiplos objetivos são

Indicados.

Nenhum objetivo é indicado no título,

ilustração ou na introdução.

(b) O conteúdo aborda comportamentos O conteúdo de maior interesse e uso são informações relacionadas

a comportamento que ajudem a resolver o problema.

O material é sobre a aplicação de

conhecimentos/habilidades destinados ao alcance de um

comportamento desejável, em vez de fatos não

relacionados a comportamentos.

Pelo menos 40% do teor

Dos tópicos enfocam comportamentos ou ações

desejáveis.

Quase todos não são abordados por

comportamentos.

(c) A proposta é limitada A proposta do material é limitada ao(s) objetivos(s) para que o

telespectador possa razoavelmente aprender no tempo permitido.

A proposta é limitada ás informações essenciais

diretamente relacionadas ao objetivo e ao que pode ser

aprendido ao tempo permitido.

A proposta é expandida além do objetivo, porém

não além de 40%, e os pontos principais podem

ser aprendidos no tempo permitido.

A proposta está fora dos objetivos e não

consegue ser alcançada no tempo proposto.

(d) Resumo ou revisão Uma revisão dá ao leitor a chance de ver ou ouvir os pontos

principais em outras palavras, com exemplos ou imagens. Os

leitores muitas vezes perdem os pontos principais na primeira

exposição.

Um resumo está incluído e os pontos principais são

recontados em outras palavras e/ou exemplos ou imagens.

Alguns tópicos principais são revistos. Não há resumo ou revisão incluídos.

2 Demanda alfabetização/linguagem adequada para a população

(a) Grau de leitura Se houver texto, o nível de leitura deve ser adequado para a

compreensão do paciente.

O texto adequado para nível de leitura de pessoas na 5ª

série ou menos

O texto adequado para pessoas com nível de

leitura de 6ª a 8ª série.

O texto adequado para pessoas com nível de

leitura acima da 8ª série.

(b) Estilo de voz ativa é usado

Estilos de conversação e de voz ativa facilitam o entendimento do

texto. Enquanto que informações na voz passiva e longas ou

múltiplas frase retardam o processo de leitura e tornam a

compreensão mais difícil. Exemplo: “Tome sua vitamina C todos

os dias”, é mais difícil de entender do que: “os pacientes são

aconselhados a tomarem sua vitamina C diariamente.

Estilo de conversação, voz ativa e frases são utilizados

extensivamente.

Mais da metade do texto usa o estilo de conversa

na voz ativa; e menos da metade das sentenças

são complexas, com frases longas.

A voz passiva é utilizada em todo o texto e

mais da metade tem frases longas ou

múltiplas.

(c) Vocabulário utiliza palavras comuns Palavras comuns explícitas são usadas. (exemplos: Use doutor em

vez de médico). Poucas palavras utilizam termos gerais, tais como

categorias (Exemplo: Uso de leite em vez de produtos lácteos) ou

juízos de valor (Exemplos: dor que não passa em 5 minutos em

vez de dor excessiva). Palavras usadas na forma de imagem que

facilitem a visualização da situação (Exemplo: Use nariz

escorrendo, em vez de excesso de muco).

Existem todos os três fatores:

1) Palavras comuns são usadas o tempo todo.

2) Técnica, conceito, categoria e palavras com juízo de

valor (CCVJ) são explicadas.

3) Palavras usadas como imagens apropriadamente.

Existem os três fatores:

1) Palavras comuns são usadas com frequência.

2) Palavras técnicas de juízo de valor são

explicadas às vezes.

3) Alguns jargões são utilizados.

Existem dois ou mais fatores:

1) Palavras incomuns são usadas com

frequência.

2) Nenhuma explicação ou exemplo são

dados para técnicas e palavras de juízo de

valor.

3) Uso extensivo de jargões.

(d) Em primeiro lugar o contexto Nós aprendemos novos fatos e comportamentos mais rapidamente

quando o contexto é dado em primeiro lugar.

Rotineiramente o contexto é dado antes da apresentação

de novas informações.

Pelo menos na metade do tempo, o contexto é

dado antes da apresentação de novas

informações.

Contexto é dado no final ou não é dado.

52

Quadro 10 – Critério de avaliação do SAM (conclusão)

CLASSIFIÇÃO

FATOR PROPÓSITO SUPERIOR ADEQUADO INADEQUADO

3 Ilustrações gráficas, listas, tabelas, gráficos

a) Capa As pessoas não julgam um livro pela capa. A imagem da capa,

muitas vezes é o fator decisivo em atitude do leitor de interesse

pelo material.

A capa possui os três critérios:

1) É amigável

2) Atrai a atenção.

3) É evidente que retrata o proposito do material

A capa tem um ou dois critérios:

1) É amigável

2) Atrai a atenção

3) É evidente que retrata o propósito do material.

A capa não tem nenhum dos critérios:

1) É amigável

2) Atrai a atenção

3) É evidente que retrata o propósito do material.

b) Relevância das ilustrações Detalhes irrelevantes, tais como fundos de quarto, bordas

elaboradas, cores desnecessárias podem distrair o espectador. Os

olhos do espectador podem ser distraídos para esses detalhes. As

ilustrações devem evidenciar os pontos principais.

Ilustrações apresentam mensagens visuais fundamentais

para que o leitor possa compreender os pontos principais,

sem distrações.

1) Incluem algumas distrações.

2) Uso insuficiente de ilustrações.

Sem ilustrações ou um excesso de ilustrações.

4 Estimulação para aprendizagem e motivação

a) Interação é incluída no texto e/ou nas

figuras

Quando um leitor faz algo para responder a uma pergunta ou

problemas, mudanças químicas ocorrem no cérebro que melhoram a

retenção da memória de longo prazo. Leitores devem ser levados a

resolver problemas, fazer escolhas e demonstrações de habilidades.

Problemas ou questões são apresentados para que os

leitores as respondam.

Perguntas e respostas formadas são usadas para

discutir problemas e soluções (interação passiva).

Nenhum aprendizado interativo ou

estimulação são fornecidos.

b) Padrões de comportamento desejado são

modelados ou mostrados em termos

específicos.

Os leitores, muitas vezes, aprendem mais facilmente através da

observação e quando ele mesmo realiza as ações do que pela

leitura ou por ouvir alguém contando alguma coisa. Muitas vezes

as pessoas aprendem mais facilmente quando específicos e casos

familiares são usadas em vez de conceitos abstratos ou gerais.

Modelos de instrução de comportamentos e habilidades

específicas. Exemplo: informação sobre nutrição

enfatizam mudanças nos padrões alimentares, nos

comerciais, lojas, nas cozinhas.

Informação é uma mistura de linguagem técnica

e comum de modo que o leitor não pode

facilmente interpretar em termos da vida diária.

Exemplo: Muito açúcar, alimentos de baixo valor

nutritivo, em vez de alimentos não energéticos.

Informação é apresentada em itens

inespecíficos ou categóricos, como grupos de

alimentos.

c) Motivação e autoeficácia As pessoas são motivadas a aprender quando acreditam que

tarefas e comportamentos são factíveis.

Temas complexos são subdivididos para que os leitores

possam experimentar pequenos sucessos na compreensão ou

resolução de problemas, levando a autoeficácia (confiança).

Alguns tópicos são subdivididas para melhorar a

confiança dos leitores.

Não existem tópicos subdivididos.

5 Adequação cultural

a) Jogo cultural - Lógica Linguagem e

Experiência (LLE).

Uma medida válida da adequação cultural do material é quando

possui uma linguagem lógica e quando a experiência (inerente à

instrução) corresponde ao LLE do público-alvo (não do revisor).

Exemplo: Instrução sobre Nutrição é um jogo pobre em termos de

cultura quando se diz aos leitores para comerem vegetais que

raramente são consumidos por pessoas nessa cultura/localidade e

não são vendidos aos leitores do bairro.

Os conceitos principais do material parecem ser

culturalmente semelhantes ao da LLE da cultura da

população-alvo.

Metade dos conceitos e ideias principais parecem

ser culturalmente correspondidos.

Clara incompatibilidade cultural na LLE do

leitor.

b) Imagem cultural e exemplos Para ser aceito, o material deve mostrar imagens adequadas à

cultura e exemplos de maneira realista positiva.

Imagens e exemplos apresentam a cultura de uma forma

positiva.

Apresentação neutra das imagens e exemplos da

cultura

Imagens negativas, e os exemplos são

exagerados ou possuem características

caricatas da cultura, ações ou exemplos.


53

No quinto capítulo, os autores tratam do processo de compreensão. Para eles, a

compreensão é um processo complexo que depende de uma interação efetiva de lógica,

linguagem e experiência, bem como de outros fatores. O resultado da compreensão é o

aproveitamento do significado da instrução (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Sabemos que nosso sistema de memória possui três sistemas principais de

processamento, o processamento da informação sensorial, a memória de curto prazo e a

memória de longo prazo. Como computadores, nosso sistema mental lida com acervo de

informações, armazenamento e recuperação. Cada componente da memória tem uma

capacidade limitada, tempo limitado de armazenamento e procedimentos específicos de

armazenamento e recuperação. Assim, para fazer com que as pessoas ouçam instruções de

saúde, é necessário que se ganhe a atenção delas, o que é conseguido por meio da ativação do

sistema de memória, produzindo conexões elétricas e mudanças químicas que transportam as

mensagens até o cérebro. É importante ressaltar que para conseguir atenção das pessoas é

preciso que envolva maior número possível dos sentidos do corpo na ação educativa, de forma

que o cérebro preste atenção no que está sendo dito (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

A memória de curto prazo é uma parte do sistema que lida com uma capacidade

limitada de armazenamento, ou seja, ela não é capaz de armazenar mais do que sete itens, e

nas pessoas com baixo nível de escolaridade o armazenamento da informação é ainda mais

reduzido, em torno de cinco itens ou menos. Portanto, como é difícil lembrar muitos itens,

poderemos conseguir por meio da segmentação deles, agrupando-os em dois ou três tópicos.

Contudo, pessoas com baixa habilidade de leitura leem palavra por palavra as informações

escritas e isso desacelera sua leitura e dificulta a compreensão da mensagem. Assim, os

materiais de saúde devem ser escritos com sentenças curtas usando palavras comuns e sempre

as mesmas palavras por toda extensão do material (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

A segmentação ou o agrupamento da informação em tópicos facilita o seu

armazenamento na memória de longo prazo. Para materiais em vídeo, é preciso fornecer um

tempo às pessoas para que elas possam converter a nova informação para memória de longo

prazo, antes que siga para a de curto prazo. A memória de longo prazo dura por dois dias a

anos e não tem limite em termos de capacidade de armazenamento. Dois fatores chaves para

conseguir armazenar a informação na memória de longo prazo são associação (atrelar a

informação a algo já conhecido pela pessoa) e interação (DOAK; DOAK; ROOT, 1996). Não

devemos esquecer que aprendemos novas informações adicionando isto ao que nós já

sabemos em termos de nossa lógica, linguagem e experiência.

54

Figura 7 – Combinação das instruções com a lógica, a linguagem e a experiência do paciente

Compreensão

Quando

Instrução Pacientes Pacientes

Lógica

Linguagem

Experiência Igual

Lógica

Linguagem

Experiência

Compreensão

Aceitação

Mudança de comportamento


É importante ressaltar que além dos elementos mencionados, devemos considerar

a adequação cultural do material. Assim, para a obtenção da adequabilidade cultural de

materiais, é necessário: 1) ler as referências dos métodos para o desenvolvimento de materiais

culturalmente adequados; 2) obter conselho de membros da cultura durante o

planejamento/desenvolvimento; 3) produzir materiais nas línguas da população de pacientes;

4) usar juízes da cultura no desenvolvimento de materiais de saúde; e 5) avaliar

adequabilidade de desenhos e acabamento de materiais usando a Revisão e Verificação do

Aprendiz (do inglês Learning Verification Review – LVR).

No sexto capítulo, sobre a escrita da mensagem, os autores afirmam que muitos

materiais de saúde são elaborados e utilizados pelos profissionais de saúde em todas as partes

do mundo e esses esperam que as instruções dos materiais sejam lidas, lembradas e

convertidas em ações de saúde pelas pessoas aos quais são destinados. No entanto, é

fundamental que profissionais de saúde construam e utilizem materiais educativos que sejam

compreendidos, culturalmente adequados e que ajudem as pessoas a aprender.

Na construção de um material educativo podem existir diversas incompatibilidades

entre informações e pacientes. Embora alguns materiais tenham escrita adequada, alguns podem

apresentar deficiências que dificultam a compreensão. Entre as sérias deficiências, podem-se

destacar: a inclusão de muitas informações que desencoraja maus leitores e esconde a informação

prioritária para eles, alto nível de habilidade de leitura, a falta de interação do material com o

leitor, perdendo a oportunidade de melhorar a aprendizagem, uso de palavras difíceis ou

incomuns e a falta de exemplos no material (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Incompatibilidades de habilidades de leitura reduzem a motivação para

implementar ações de saúde. Quando pacientes lutam para ler e compreender a instrução, eles

tornam-se desencorajados e perdem autoeficácia. Eles podem pensar que se um material é

difícil para ler também é difícil para tentar. Ademais, materiais de saúde fáceis de ler

aumentam a adesão dos pacientes às ações ou comportamentos de saúde. Um pequeno

planejamento é indispensável na elaboração do material instrucional, pois gastar poucas horas

55

nessa ação facilita e torna a atividade mais efetiva (DOAK; DOAK; ROOT, 1996). O quadro

a seguir descreve o planejamento de materiais escritos.

Quadro 11 – Etapas do planejamento de materiais escritos

Definir e envolver o público-alvo

Idade, sexo e cultura;

Níveis educacionais deles e rapidez para aprender;

Que teorias de aprendizagem aplicar?;

Incluir alguns pacientes no planejamento e fases escritas.

Limitar os objetivos e a mensagem

Decidir um objetivo educacional mínimo;

Listar tópicos que podem ser incluídos.

Escritas e fases de produção

Selecionar formatos: descrição, histórias, perguntas e respostas, áudio, vídeo etc.;

Decidir como incluir a interação;

Decidir que palavras ou fases necessárias de exemplos explanatórias e incluí-los.

Qualidade de Segurança

Planejar para testar um rascunho e o final com poucos pacientes/clientes;

Use o checklist (*lista de verificação, o teste de habilidade de leitura, SAM)-capítulo 3;

Resultados dos documentos de avaliação.


O envolvimento da população-alvo no planejamento do material é de grande ajuda

durante as fases de planejamento e escrita. A realização de um grupo focal com a população-

alvo propicia o envolvimento dos pacientes que oferecem sugestões valiosas na elaboração da

parte escrita do material, bem como nas figuras. Você não é obrigado a seguir as sugestões

oferecidas, mas apenas considerá-las (DOAK; DOAK; ROOT, 1996). Acrescente-se que a

limitação e definição dos objetivos é uma das partes mais difíceis do processo de escrita dos

materiais de saúde. Vejamos a seguir no Quadro 12.

Quadro 12 – Limitação de objetivos de educação para instrução de hipertensão

Objetivos (para pacientes) “Deve incluir” tópicos Questões interativas

1 Compreender o que é

hipertensão

O que é hipertensão e qual é a

pressão arterial de pacientes

O que é pressão arterial alta?

2 2 Conseguir o regime

terapêutico

A hipertensão é perigosa Quais os perigos de você ter

pressão arterial elevada?

Tomar a medicação pode controlar

a hipertensão

Como você baixa sua pressão

arterial?

Deve tomar a medicação todos os

dias mesmo se você se sentir bem.

O que você acha de tomar a

medicação todos os dias mesmo se

você estiver se sentindo bem?


56

Os autores afirmam que se deve utilizar a voz ativa no material educativo em vez

da voz passiva, pois a escrita terá um tom mais pessoal e amigável e isto pode ser tão preciso

quanto a escrita mais formal (DOAK; DOAK; ROOT, 1996). É importante enfatizar que

utilizar a voz ativa não significa impor comportamentos ou ações de saúde. A voz ativa tem o

objetivo de tornar mais direta e informal a informação de saúde.

Quadro 13 – Comparação: voz ativa x voz passiva

Voz ativa: (melhor) Voz passiva (não é bom)

Tome suas medicações com suas refeições

Advertir pacientes sobre seus efeitos diários.

A enfermeira fará o curativo do seu braço.

Medicamentos devem ser tomados na hora das

refeições.

Pacientes devem ser advertidos sobre efeitos

secundários

Seu braço será enfaixado pela enfermeira.


O conteúdo e a sequência da informação deve evitar o modelo médico, pois esse

modelo na grande maioria das vezes está em conflito com aquilo que os pacientes querem e

necessitam saber. Um modelo que pode ser utilizado para os pacientes é o modelo história.

Esse modelo constrói empatia e interesse, pois envolve emoções e sentimentos do leitor na

mensagem. O diálogo com ou sem figuras levam à história e prendem a atenção por meio da

força e da conversação. Um tipo é a história em quadrinhos para adultos e a fotonovela

(DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Quadro 14 – Modelos de escrita e seus propósitos

Modelos de escrita Propósitos ou objetivos da instrução

1 Modelo de Crenças de Saúde Mudar comportamentos e atitudes dos pacientes.

2 Modelo Processual Apresentar uma série de passos que tem de ser feitos

em uma sequência específica.

3 Modelo História Aumentar a empatia e o interesse é necessário ganhar

atenção e aceitação.

4 Modelo Jornal A parte mais importante é dada primeiro, próximas

partes devem estar em ordem decrescente de

importância; Aquela para os leitores pobres.

5 Modelo Médico Ensinar o pessoal de saúde, e para poucos pacientes

que querem detalhes médicos.


Os autores chamam atenção para o uso de cabeçalhos com itens agrupados em um

título comum e para a utilização de legendas, que, muitas vezes, organizam o pensamento no

sentido de antecipar o conteúdo do texto. Com a finalidade de chamar atenção dos leitores é

57

preciso que as informações dos comportamentos chaves venham em primeiro lugar no texto e

a segunda informação mais importante deve vir no final, pois costumamos lembrar a primeira

e última parte de um material ou instrução de saúde (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Outro aspecto que influenciará na leitura e entendimento do texto é o estilo de

escrita e o leiaute, que podem criar uma aparência amigável para os pacientes que queiram ler

o material. Assim o tamanho e o formato da fonte podem ajudar ou atrapalhar a leitura e o

entendimento (DOAK; DOAK; ROOT, 1996). A seguir, são demonstradas tipos de fontes

mais fáceis e mais difíceis de ler encontradas em materiais de saúde:

Fáceis para ler {Fontes com letras com traços grossos e finos Ex.: Homem

Fáceis para ler {Fontes com letras com traços grossos e finos são mais legíveis a distância.

Homem.

Mais difíceis {Todas as letras maiúsculas percebem a retangularidade da impressão.

Mais difíceis Para ler {Itálicos e caligrafias são difíceis para ler.

Tamanhos10- Tipo mais difícil para ler;

Tamanho 12- Tipo mais fácil para ler;

Tamanho 13- Melhor tamanho para muitos materiais.

Um recurso de leiaute que pode aumentar muito a percepção do paciente sobre a

importância de um livreto ou panfleto e leva menos de um minuto para fazer é incluir uma

capa para o paciente escrever seu nome. Além disso, é importante considerar que existem

materiais escritos sobre cuidados de saúde que apresentam problemas especiais para muitos

pacientes com baixos níveis educacionais e frequentemente para pacientes com alto nível

educacional. Esses materiais são: Termos de Consentimento Livre e Esclarecido,

Questionários e Listas e Gráficos (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Quadro 15 – Diretrizes para tipografia e leiaute

(continua)

1- Tipo de Estilo e Tamanho

- Uso de tipos de ____________ e palavras minúsculas, exceto quando gramaticalmente necessária para uso de

palavras maiúsculas.

- O uso da fonte 12 ou maior (ver exemplos de tipos de tamanhos)

- Não use letra largas ou estilizadas (grandes letras extravagantes algumas vezes colocadas no início do folheto

ou capítulo)

- Em geral, não usar impressão inversa, isto é branco ou preto.

58

Quadro 15 – Diretrizes para tipografia e leiaute

(conclusão)

2- Comprimento da linha

- Limitar o comprimento da linha de 30 a 50 caracteres e espaços;

- Faça a borda esquerda das linhas retificadas (isto é, todas dentro de uma linha);

- Deixar fins de direito de linhas irregulares.

3- Leiaute do texto na página

- Deixar alguns espaços em branco na página para evitar um olhar do texto sólido;

- Usar cabeçalhos (“sinais de caminhos”) sublinhados ou em negrito para introduzir cada novo tópico e para

acabar com a aparência de uma página de texto sólido;

- Usar um coletor de olhos - uma caixa ou fonte larga ou um travessão - para direcionar os olhos dos leitores

para informação mais importante.


No sétimo capítulo, os autores tratam dos recursos visuais e como usá-los. É

sabido que eles aumentam a comunicação para todas as pessoas, independente da sua

escolaridade, porém para leitores pobres o significado dos recursos visuais é ainda maior.

A apresentação com recursos visuais tem sido mostrada pelo fato de ser 43% mais

persuasiva do que apresentação sem o recurso. A pesquisa de recursos visuais e gráficos

mostra que o sistema de memória cerebral favorece a armazenagem visual, por isso quando a

mensagem é visualizada, nós lembramos melhor do que se nós apenas lemos ou ouvimos a

mensagem (DOAK; DOAK; ROOT, 1996). Nossas emoções são facilmente estimuladas

através do recurso visual, por isso nós respondemos mais rapidamente quando vemos. Assim,

os significados das palavras tornam-se mais potentes e claros quando traduzidos em uma

figura (DOAK; DOAK; ROOT, 1996). Veja no exemplo a seguir: Mensagem escrita: Quando

a mulher bebe álcool, o bebê bebe álcool. O álcool atravessa a placenta e circula na corrente

sanguínea do feto.

Figura 8 – Mensagem visual – Quando a mulher bebe álcool, o bebê bebe álcool

Mensagem Visual


59

Quadro 16 – Comparação dos hábitos de leitura de recursos visuais por leitores

qualificados e pobres

Leitores hábeis Leitores pobres

-Sistematicamente o exame dos recursos visuais pode

encontrar o conceito central.

- Olhos vagueiam sobre a página sem encontrar o

foco central do recurso visual.

-Identifica rapidamente os fatores principais. - Pula recursos principais.

- Pontos-chave separados dos detalhes. - Olhos podem se concentrar em alguns detalhes.

-Informação interpretada rapidamente para chegar ao

significado.

- Vagarosa interpretação da informação perceptual;

as palavras são interpretadas literalmente.


Recursos visuais são vitais para mensagens de saúde para leitores pobres.

Contudo, nenhum tipo de recurso visual será totalmente efetivo. Os recusos visuais precisam

levar em conta as necessidades especiais de leitores pobres (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Alguns recursos menos adequados para maus leitores são: não iniciar com comportamento do

paciente (o que eu suponho para fazer com isto?), recursos visuais estão confundindo ou são

confusos, nenhuma ênfase no que é importante e a linguagem é difícil e dura para

compreender. Ao contrário, são recursos mais adequados para maus leitores: leitores podem

se identificar com recursos visuais, a ação do comportamento é clara, a linguagem é fácil de

compreender e o cenário familiar ajuda na identificação dos leitores.

O comportamento presente em pequenos pedaços de ação, tarefas, ou

procedimentos fazem a ação mais fácil para alcançar, como mostra a Figura 9:

Figura 9 – Mensagem visual de comportamentos em pequenos pedaços de ações

(continua)

Comer três ou mais refeições ao dia. Passar fome

e outras coisas não vão funcionar.

Evite comer alimentos enlatados, pois têm

muita gordura. Comer pouca gordura animal e

outras carnes gordas.

http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=neAgJL-wgkGBNM&tbnid=WZAhBzm1RA0ELM:&ved=0CAUQjRw&url=http://theultimateglam.wordpress.com/tag/ferias/&ei=M5qEU6O_CLPjsAS_h4KwBA&bvm=bv.67720277,d.b2k&psig=AFQjCNEJnDLL_xFfSxAuY5pCFlODy6YNvQ&ust=1401285467896842

http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=34GNTbTNrn5JfM&tbnid=OPe4oZaeibCeeM:&ved=0CAUQjRw&url=http://prajalpa.blogspot.com/2011/02/comidas-colegas-e-causos-de-infancia.html&ei=yZ-EU9f7KarLsQT1soKABw&bvm=bv.67720277,d.b2k&psig=AFQjCNFJmWjpPQ_BjVwk3EbIAaYtYZE7RQ&ust=1401286903627935

60

Figura 9 – Mensagem visual de comportamentos em pequenos pedaços de ações

(conclusão)

Reduzir o número de bolos e biscoitos que você

compra. Gaste dinheiro com frutas e vegetais na

promoção ou comprado nas feiras.

Subir escadas e caminhar todo tempo que você

puder. Isso realmente ajuda você a perder peso

se você for mais ativo.

Chame um amigo para caminhar ou caminhe

sozinho em vez de comer. Não coma devido

você estar aborrecido, triste ou solitário.


O uso de recursos visuais que utilizam contextos familiares pode ajudar na

compreensão da mensagem, pois existe maior identificação das pessoas com uma cena mais

familiar. No entanto, não existe fórmula para predizer o que constitui um cenário familar para

um público-alvo específico, daí a necessidade do teste do desenho por grupos focais ou pela

intervenção individual com uma amostra da população-alvo no sentido de investigar a

percepção deles sobre o recurso visual (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Mensagens processuais são a espinha dorsal de instruções de cuidados em saúde.

A redução do texto é favorecida pela descrição das etapas por meio de figuras. Recursos

visuais ajudam a reduzir a leitura para explicação de testes diagnósticos, procedimentos de

tratamento e procedimentos de alto manejo (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Recursos visuais que utilizam desenhos de linhas que não causam distrações,

ilustrações que descrevem palavras e ajudam o paciente a antecipar a experiência,

visualização do comportamento em cada figura mesmo que o leitor não possa ler, figuras

numeradas, linguagem amigável e cortés, utilização de palavras pequenas e pouco texto para

http://www.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.eupossocuidar.com.br/imagens/nutricao_cap6_direita.jpg&imgrefurl=http://www.eupossocuidar.com.br/nutricao/capitulo_6.aspx&h=206&w=330&tbnid=4wjrFfhKmrdr4M:&zoom=1&docid=1RkmB2rOX7zHbM&ei=nVd7U5vyK9C2yAS3y4LoCw&tbm=isch&ved=0CKMBEDMoRzBH&iact=rc&uact=3&dur=5777&page=7&start=71&ndsp=12

http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAQQjRw&url=http://www.ecodhome.com.br/blog/tag/escadas/&ei=KJ-EU-eEF8mNqAbyw4CIAg&bvm=bv.67720277,d.b2k&psig=AFQjCNGm2SMe0avxQnOeI3dxYMNgnUuJXA&ust=1401286824424809

61

ler são fatores adequados para maus leitores. O uso de recursos visuais requer cuidados

importantes, como atentar para que cada figura tenha ao lado o texto corresponde, pois a

colocação da figura e do texto em páginas diferentes prejudica o entendimento da mensagem.

Muitas vezes, procedimentos do tipo passo a passo necessitam da informação em forma de

texto e a figura deve vir ao lado para reforçar a ação (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Os recursos visuais atraem atenção e ajudam o leitor a focar no que é importante.

Quatro exemplos que ajudam a selecionar meios para enfatizar a ação: uso de dispositivos

para pontos-chave, uso de legendas; introduzir cor e fornecer ao leitor chances para interação

com a instrução. Os recursos visuais fornecem motivação e são especialmente úteis para maus

leitores. Essa motivação pode ser conseguida utilizando o recurso visual por meio de um

estilo de histórias em quadrinhos ou fotonovela, usando depoimentos ou informações em

formato de jogos. O uso de depoimentos oferece um realismo e são efetivos na construção de

autoeficácia (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Utilizar recursos visuais na capa do seu material de cuidados de saúde é

interessante e recomendável, principalmente para pessoas que têm dificuldade de leitura, por

isso a capa deve ser atraente e fornecer uma boa ideia do assunto a ser abordado. Ela pode ser

um chamativo e motivar as pessoas na realização de ações que se deseja, como

comportamentos de saúde. Os autores ressaltam que o estilo do desenho deve possibilitar ao

leitor reconhecer e identificar-se com o assunto (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

No oitavo capítulo, os autores tratam do ensino com tecnologia. De acordo com

Doak, Doak e Root (1996), o ensino de instruções de saúde com uso de tecnologia, seja em

áudio, vídeo ou multimídia pode ser capaz de transmitir emoções e mensagens culturais que

afetam nossa vontade de aprender e acreditar. Os autores afirmam que trabalhar com

associação de dois ou mais sentidos do corpo humano, permite melhor transmissão e captação

de mensagens, como o uso de multimídias. Dentre as tecnologias mencionadas pelos autores

estão os audiotapes, videotapes e o ensino com multimídias.

Tanto os audiotapes como os videotapes foram usados no ensino de pessoas com

baixo letramento durante muito tempo. Mas as tecnologias evoluíram e, atualmente, são muito

utilizadas na aplicação de instruções de cuidados de saúde. A construção e a validação dessas

tecnologias têm sido relevantes, haja vista a necessidade de elaborar e utilizar materiais de

cuidado de saúde que possam beneficiar as pessoas na tomada de decisões sobre sua saúde, e

promover mudanças no atual quadro epidemiológico das doenças, especialmente das

enfermidades crônicas. Atualmente, jogos e mensagens pelo celular e internet estão em uso.

62

O mais importante é construir materiais educativos efetivos para promover ações

de saúde, por meio de atividades educativas coletivas ou individuais, para as pessoas que

constantemente cuidamos no nosso cotidiano, pois o cuidado deve passar necessariamente

pelas trocas de conhecimentos e diálogos que estabelecemos com essas pessoas e o uso

adequado da tecnologia pode favorecer essas ações.

No nono capítulo, acerca de dicas sobre ensino, a ênfase novamente é dada em

aspectos relevantes para trabalhar com pessoas com baixo letramento e estão relacionados a

quatros passos importantes, a seguir: avaliar o que os pacientes sabem sobre sua condição ou

riscos, amarrar as novas informações às que os pacientes já sabem, obter feedback

significativo de pacientes (interação) e ajudar os pacientes a antecipar as suas experiências

dentro do ambiente de cuidados de saúde (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Segundo os autores, a realimentação é um componente comum aos quatro passos,

pois orienta a continuação da ação educativa e as paradas para revisão. A realimentação

depende mais do que o paciente necessita e menos da avaliação do profissional de saúde sobre

essas necessidades. Os profissionais de saúde precisam compreender que a interação é um

elemento essencial nas instruções de saúde e que a maneira como as informações são

fornecidas influenciam a aprendizagem das pessoas (DOAK; DOAK; ROOT, 1996). Por isso,

os profissionais de saúde devem considerar os diversos contextos de aprendizagem.

A avaliação sobre as informações que os pacientes já conhecem é fundamental

para elaboração de instruções de saúde. Isso permite a concentração em comportamentos

críticos no cuidado em saúde e aumenta a motivação para novos comportamentos de saúde.

Ela também oferece uma oportunidade para que as pessoas tomem decisões para seu cuidado

e comecem a desenvolver autoeficácia. A associação de novas ideias com experiências

anteriores das pessoas dá sentido para novas informações (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Demonstrações e exercícios podem ser usados para trabalhar novas informações

de saúde. A utilização de desenhos facilita a discussão e a incorporação de novas

informações. É importante também o compartilhamento de experiências de aprendizagem

entre os pacientes por meio do ensino em pares. A razão pela qual ele funciona é que a sessão

de partilha do problema é centrada no sujeito. As pessoas estão mais dispostas a compartilhar

quando percebem que eles têm problemas comuns (DOAK; DOAK; ROOT, 1996). É

importante orientar, esclarecer dúvidas, informar sobre a realização de exames e

procedimentos, possíveis respostas ao tratamento, marcação de retornos, dentre outros.

Também é necessário obter informações dos pacientes sobre questões relacionadas a

tratamentos anteriores e atuais.

63

O ensino em grupo é relevante nas ações de educação em saúde, pois promove

participação e oferece a possibilidade de abrir discussões mais do que no ensino individual.

Esta abordagem de resposta compartilhada constrói coesão grupal e ajuda na motivação. Até

mesmo as respostas que faltam são bem-vindas. Elas ajudam a esclarecer equívocos e

fornecem oportunidades para fazer julgamentos críticos. Estas são essenciais na autoconfiança

no manejo da situação (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Quadro 17 – Caminhos para melhorar a efetividade de instruções em grupo

Problemas Soluções possíveis

1. Alta ansiedade para menos habilidade; 1. Não chamar indivíduos. Pedir para trabalhar em pares;

2. Amplas diferenças e estilos de aprendizagem; 2. Use vídeo, áudio, figuras e repetidas apresentações;

3. Alguns participantes aprendem devagar; 3. Ensinar em unidades pequenas, revisões frequentes;

fornecer repetidos exemplos e tempos para prática;

4. Leitores rápidos podem ficar entediados; 4. Pedir a eles para demonstrar e ensinar os outros. Use

variedade de métodos de ensino;

5. Realimentação é hesitante e incerta; 5. Clarificar os critérios de sucesso, pedir aos participantes

para realizar autoavaliação em pares;

6. A manutenção de registros é difícil. 6. Fazer o planejamento de ensino claro; use lista de

verificação para monitorar o progresso.


No décimo capítulo, os autores descrevem sobre a verificação de aprendizagens e

revisões de materiais. Este momento serve para verificar a adequação da instrução de saúde à

população a qual será destinada. O propósito dessas ações são averiguar que

incompatibilidades na comunicação, bem como em projetos e conteúdos inadequados são

desvelados. A verificação da aprendizagem e revisão é especialmente útil durante a fase de

desenvolvimento de materiais de saúde (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

O fato de os profissionais de saúde estarem engajados na sua área profissional e

de utilizarem, no seu cotidiano, um linguajar próprio dificulta o compartilhamento da mesma

lógica, linguagem e experiência da grande maioria das pessoas que usam os serviços de saúde.

Dessa forma, os profissionais tendem a elaborar instruções de saúde com muitas

incompatibilidades e lacunas e esses problemas de comunicação podem levar

incompreensões, descrédito e rejeição por essas instruções (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Para os autores, a verificação de aprendizagens e revisões de materiais revelam

conteúdos específicos ou características do formato de uma instrução que não são

compreendidas ou aceitas, e esse processo frequentemente produz soluções.

A segurança na qualidade de materiais educacionais é essencial para alcançar

objetivos de um programa educacional para pacientes. A verificação e revisão de

64

aprendizagem identifica a probabilidade de uma instrução influenciar a população-alvo: será

que é atrativa para população-alvo? As pessoas podem compreendê-la? Elas sentiram que

podem realizar a mensagem? Está culturalmente adequada? Segundo Doak, Doak e Root

(1996), existem alguns elementos específicos a ser verificados na mensagem, tais como:

atração, compreensão, autoeficácia, adequação cultural e persuasão. A comunicação necessita

atrair a população-alvo. Se a população-alvo não olha para o material, se não chama atenção

dela, então não existe nenhuma chance para influenciá-la.

Algumas questões devem ser pensadas pelos profissionais que pretendem elaborar

ou utilizar material ou instrução de saúde, dentre elas destacam-se: a instrução é atraente o

suficiente para levar o paciente para dentro da mensagem? Os recursos visuais são

interessantes? As cores dão o tom e o humor do assunto? Para instruções em áudio ou vídeo, a

voz é clara e fácil de ouvir? A dicção é boa? A voz e a imagem tem uma velocidade razoável?

A pronúncia é compreensível? É necessária alguma ajuda? (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Os autores enfatizam que a compreensão é um componente crítico para todos os

pacientes, principalmente para aqueles com baixo letramento porque eles podem acessar

poucos recursos de informação se comparado com aqueles com alto letramento. Dentre as

questões a serem investigadas estão: os pacientes podem dizer com suas próprias palavras o

que a mensagem significa? Quais outras interpretações são possíveis? Existem muitas ações

que podem confundir os pacientes? Existem conceitos, categorias e uso de palavras de

julgamento de valor que possuem significados diferentes para os pacientes e profissionais de

saúde? A compreensão da mensagem ocorre quando a pessoa pode converter a mensagem

para outro formato, ou seja, a pessoa é capaz de reapresentrar por meio da demonstração ou

dizer com suas próprias palavras a mensagem ouvida ou visualizada.

Outro elemento importante a ser verificado é autoeficácia que significa que a

pessoa que ouviu, visualizou ou leu a instrução é capaz de realizar a mensagem do material ou

instrução de saúde, isto é ela se sente capaz de realizar ações ou comportamentos apreendidos

para melhorar sua saúde. Os autores reenfatizam a importância da adequação cultural e

acrescentam sobre a persuasão, ao afirmarem que ela está relacionada às possibilidades reais

de convencer as pessoas que elas podem fazer a ação (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Os autores ressaltam três passos ou etapas que devem ser seguidos na realização

da verificação da aprendizagem e procedimentos de revisão. Esses passos estão listados a

seguir: Passo 1: Preparação – determinar o objetivo ou propósito do material.

A identificação de pontos-chave da mensagem e pontos de conflito comuns é

relevante, uma vez que os pontos-chave do material ou das instruções de saúde são críticos

65

para compreensão dos pacientes na realização da mensagem ou comportamento. A elaboração

das questões para entrevista é outro ponto importante no passo 1. As questões necessitam ser

testadas para compreensão dos pontos-chave pelo paciente. As perguntas também precisam

determinar a influência provável das instruções, isto é atração, autoeficácia, adequação

cultural e persuação. O uso de questões abertas, do tipo o que, onde, como e por que em vez

de questões que requerem apenas respostas do tipo sim e não. As questões abertas são

melhores para identificar pontos de conflito específicos na instrução e devem ser elaboradas

com um tom natural para eliminar vieses (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Quadro 18 – Exemplos de diferentes tipos de questões para determinar compreensões de

palavras e frases comumente usadas em instruções de cuidados de saúde

Propósitos para questões Exemplos de questões (diferentes tipos de instruções)

Testar palavras individuais 1 A palavra tem diferentes significados para pessoas

diferentes vieses

Obter um exemplo para determinar compreensão

do contexto da palavra

2 O que o panfleto quer dizer quando diz para comer uma

alimentação balanceada? O que você comerá no almoço

para ter alimentação balanceada?

Distinguir detalhes chaves 3 O que estes números da pressão arterial dizem para

você?

Perguntar para obter informações

comportamentais quando testar uma lista de sinais

e sintomas

4. Quais os tipos de coisas que podem estar erradas com

o bebê para levá-lo ao médico?


Além da elaboração de boas questões, é necessário treinar os entrevistadores, pois

é importante ajudá-los a fazer a diferença entre verificação de aprendizagem e revisão de

material e sessão de instrução. O propósito é obter retorno de como as pessoas compreendem

a informação apresentada (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

No passo 1 deve ser considerado, ainda, o plano amostral. Para distribuição

nacional, o material deve usar 30-50 sujeitos. Para uso local, 10 pessoas podem ser suficientes.

Selecionar também os locais onde pode ser encontrada (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Passo 2: entrevistas com respondentes (pacientes) – durante muitas verificações de

aprendizagem e revisões de materiais, eles são solicitados a segurarem o material, consultá-lo

durante toda a entrevista e seguir a ordem de perguntas do questionário. O entrevistador deve

registrar as respostas e não interromper os respondentes. Se o respondente está cansado ou quer

parar, tudo bem. Marque a entrevista como incompleta e vá para a próxima pessoa.

Tipicamente, a entrevista dura 15-20 minutos (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

66

Durante a entrevista, não se esqueça de esclarecer que não existe resposta certa ou

errada; de não influenciar a resposta da pessoa; quebrar as sentenças, sobretudo para pessoas

com baixo letramento; de reforçar gentilmente para voltar à atenção para o teste do material;

introduzir a entrevista com perguntas do tipo você pode me ajudar?; preparar o cenário,

criando um ambiente de cooperação e parceria e testar na mesma língua usada na instrução.

O passo 3: avaliar e rever respostas – nesse passo é feita a tabulação das respostas

das questões e a procura de respostas diferentes das que você esperava. A revisão deve ser

feita de acordo com a natureza dos pontos de conflito e do número de pacientes que dão

respostas incorretas. O reteste para ter certeza de que algumas revisões têm de fato corrigido

pontos de conflitos e não introduzido novos (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Frequentemente, várias pessoas ou um comitê são envolvidos no desenho ou no

processo de aprovação dos materiais. Nesse caso, deixar o leitor verificar e revisar os dados

que servem para sua verificação. Muitos profissionais de saúde não compreendem os tipos de

mudanças necessárias para pessoas com baixo letramento. Portanto, quando você apresentar

os desenhos com os resultados dos seus testes, as informações falam por si mesmas (DOAK;

DOAK; ROOT, 1996).

Ante tal exposição, é importante, considerar os aspectos aqui elencados ao

construir um material para educação em saúde. Assim foi feito no presente trabalho.

Com isso, fechamos a exposição do capítulo da revisão de literatura e a seguir

descreve-se o método adotado para construção desta tese de doutorado.

67

4 MÉTODO

4.1 TIPO DE ESTUDO

O estudo foi realizado em duas fases: na primeira foi feito um estudo

metodológico para a construção e validação de um álbum seriado para promoção da qualidade

de vida e adesão ao tratamento de pessoas com hipertensão. A segunda fase consistiu da

validação clínica da tecnologia criada, com um estudo de intervenção.

Segundo Polit e Beck (2011), estudo metodológico é aquele que investiga,

organiza e analisa dados para construir, validar e avaliar instrumentos e técnicas de pesquisa,

centrada no desenvolvimento de ferramentas específicas de coleta de dados com vistas a

melhorar a confiabilidade e validade desses instrumentos.

Estudos quase experimentais são estudos controlados, nos quais a exposição foi

designada pelo pesquisador sem o uso da randomização, ou seja, os sujeitos não são distribuídos

aleatoriamente nos grupos intervenção e controle (ROTHMAN; GREENLARD; LASH, 2011).

Há vários modelos de estudos quase experimentais, entre eles tem-se o modelo de

séries temporais, em que não existem dois grupos, somente o grupo intervenção. Nesse caso,

o modelo antes e depois com um grupo é implementado. A coleta de dados é feita ao longo de

um período de tempo estendido e a introdução da intervenção durante esse período (POLIT;

BECK, 2011).

A seguir comentar-se-á as fases do estudo.

Figura 10 – Fases do estudo


Estudo metodológico

Foi realizada busca

na literatura

científica sobre a

temática; definidos

os conceitos e

cuidados para o

manejo da

Hipertensão. Elaboração do

álbum seriado

Pré-teste ou

teste do álbum

seriado

Validação

interna

Quase-

experimento

Validação

externa

68

4.2 PRIMEIRA FASE: ESTUDO METODOLÓGICO

Nessa fase foi realizada a construção de um álbum seriado que trabalhou a

qualidade de vida e adesão ao tratamento de pessoas com hipertensão. No desenvolvimento

do álbum utilizamos a metodologia proposta por Echer (2005),1 que descreve as etapas para

construção de manuais para o cuidado em saúde, adaptada na terceira etapa, denominada em

nossa pesquisa de pré-teste e quarta etapa chamada de validação interna.

4.2.1 1ª Etapa – busca na literatura científica: fundamentação para construção do objeto de estudo

Nessa etapa foi realizada a busca na literatura científica sobre a temática abordada

com os pacientes. Foram definidos os conceitos e cuidados para o manejo da situação de

saúde, no caso a hipertensão arterial. Ainda nessa etapa, foram utilizadas estratégias e

recomendações de Doak, Doak e Root (1996), que ensinam como elaborar materiais de

cuidados de saúde para pessoas com baixa escolaridade (4-5 anos de estudo).

A elaboração do álbum considerou elementos importantes para compreensão do

material educativo pelos participantes, dentre eles: linguagem acessível, uso de figuras,

sequência lógica das figuras e informações, tamanho dos títulos e das ilustrações, cores e

formas das ilustrações e sua aproximação com o cotidiano das pessoas que vivem com

hipertensão, possibilidade de uso do material em consultas individuais e atividades coletivas e

maior aproximação entre usuários e profissionais de saúde.

O conhecimento científico sobre a temática da hipertensão, qualidade de vida e

adesão ao tratamento anti-hipertensivo nas pessoas com a enfermidade foi de fundamental

importância para elaboração de um material educativo que proporcionasse aos profissionais e às

pessoas com hipertensão a troca de conhecimentos e experiências sobre o assunto abordado.

Para elaboração do álbum, foi realizada revisão sistemática já descrita na revisão

de literatura sobre qualidade de vida e adesão ao tratamento da hipertensão e utilizada as VI

Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (SOCIEDADE BRASILEIRA DE

CARDIOLOGIA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO. SOCIEDADE

BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010) e os Cadernos nº 35 e nº 37 do Ministério de Saúde

Brasileiro (BRASIL, 2013b, 2014) adotados na atenção básica. A experiência com a temática

e a vivência prática favoreceu a elaboração do material educativo. A colaboração de pessoas

1 A metodologia proposta por Echer para elaboração de manuais para o cuidado em saúde contempla quatro etapas distintas, a saber: 1ª

Elaboração do projeto de desenvolvimento do manual com base na literatura científica; 2ª Elaboração do manual de orientação para o

cuidado em saúde; 3ª Qualificação do manual com participação de profissionais de saúde, pacientes e familiares e 4ª Validação por

profissionais de saúde com a realização de correções e alterações.

69

com conhecimentos e experiência prática na temática da hipertensão e adesão ao tratamento

foi fundamental na validação do álbum seriado.

4.2.2 2ª Etapa – elaboração do álbum seriado

Nessa etapa ocorreu a transformação da linguagem científica, tornando-a

adequada a todas as pessoas, independente do grau de instrução. Selecionamos as informações

mais importantes, pois o material deveria ser claro, objetivo, atrativo, fornecer orientação

significativa sobre o tema e atender às necessidades específicas de determinada enfermidade

ou situação de saúde (ECHER, 2005).

O álbum seriado é um recurso visual constituído por páginas em sequência lógica,

que possibilita o desenvolvimento de uma só mensagem em forma progressiva e lógica. É

utilizado para auxiliar em aulas, palestras, demonstrações, oficinas, dentre outros. O álbum

seriado pode conter desenhos, fotografias, mapas, gráficos, organogramas, cartazes, letreiros

ou qualquer material útil na exposição de um tema (MELLO, 2004).

O recurso visual se compõe de ilustração e texto. As primeiras devem ser simples,

atraentes, visíveis e retratar a realidade das pessoas. Podem ser retiradas de livros, revistas ou

desenhadas. Já o segundo deve ter um vocabulário simples, acessível ao público-alvo,

contendo informações simples e os pontos-chave do assunto abordado (MELLO, 2004).

4.2.3 3ª Etapa – pré-teste do álbum seriado (qualificação)

Nessa etapa fizemos um pré-teste com 19 pessoas com hipertensão, atendidas em

uma das Unidades de Atenção Primária à Saúde selecionada para o estudo. Assim, antes de

ser aplicado na intervenção, o álbum seriado foi previamente testado com essas pessoas a fim

de saber a opinião quanto ao tipo de estratégia, clareza e compreensão das figuras e do

conteúdo. O pré-teste ajudou nas modificações e nos ajustes necessários do álbum seriado.

O pré-teste foi realizado em uma das unidades de saúde que fez parte dos locais de

coleta. A enfermeira da unidade convidou, previamente, as pessoas com hipertensão a

participar de uma atividade educativa utilizando um álbum seriado sobre hipertensão arterial.

Antes da realização da atividade, foram fornecidas explicações sobre o estudo, seu objetivo e

finalidade aos participantes. Após a finalização da atividade educativa foi solicitado o

preenchimento de um instrumento de pré-teste sobre a compreensão da linguagem do

conteúdo e das figuras.

70

4.2.4 4ª Etapa – validação interna

Na validação interna do álbum seriado, utilizamos a validação de conteúdo e a

validação de aparência.

A validade, de maneira geral, refere-se ao grau em que um instrumento mede

realmente a variável que pretende mensurar. Entre os tipos de validade, destaca-se a de

conteúdo que indica em que medida o instrumento possui uma amostra apropriada de itens

para medir o constructo específico e cobrir adequadamente seu domínio (POLIT; BECK,

2011; SAMPIERI; CALLADO; LÚCIO, 2013).

Revisão integrativa realizada por Alexandre e Coluci (2011) descreveu que a

validade de conteúdo é um processo de julgamento que envolve duas etapas. A primeira, diz

respeito ao desenvolvimento do instrumento e a segunda, está relacionada à validação desse

por meio de análise por comitê de especialistas. Na validação por especialistas, as autoras

chamam atenção, ainda, para o número e a qualificação desses, explicitando que alguns

estudos recomendam de cinco a dez especialistas (LYNN, 1986), enquanto outros mencionam

de seis a vinte (HAYNES; RICHARD; KUBBANY, 1995).

4.3 Critérios para inclusão e exclusão dos especialistas

Os critérios para escolha dos especialistas devem considerar a experiência e a

qualificação dos membros do comitê. Para seleção dos especialistas foi desenvolvida uma

adaptação do sistema de pontuação de Fehring (1994), utilizado para seleção de enfermeiros

para validação de diagnósticos de enfermagem.

Todos os especialistas receberam pontuação de no mínimo cinco pontos

considerando o preconizado por Fehring (1994).


validação de conteúdo de Fehring por Borges (2012). Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015

(continua)

Critérios Fehring (1994) Pontos Critérios adaptados Pontos

Adaptados

Mestre em enfermagem 4 Mestre (critério obrigatório) 0

Mestre em enfermagem - dissertação com

conteúdo relevante dentro da área clínica.

1 Mestre com dissertação sobre HAS, adesão ao tratamento

e/ou qualidade de vida em pessoas com HAS.

2

Pesquisa (com publicação) na área de

diagnósticos.

2 Pesquisa (com publicação) em qualidade de vida e/ou

adesão ao tratamento na HAS.

2

Artigo publicado na área de diagnósticos em

um periódico de referência.

2 Artigo publicado na área de HAS, qualidade de vida e/ou

adesão ao tratamento da HAS.

3

Doutorado em Enfermagem sobre

diagnósticos.

2 Doutor com Tese sobre HAS. 3

71


validação de conteúdo de Fehring por Borges (2012). Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015

(conclusão)

Critérios Fehring (1994) Pontos Critérios adaptados Pontos

Adaptados

Prática clínica de, pelo menos, um ano de

duração na área de enfermagem em clínica

médica.

1 Prática clínica de, pelo menos, um ano junto a pessoas

com HAS.

3

Certificado na área de clínica médica com

comprovada prática.

2 Certificado de especialização na área de HAS, Clínica

Médica ou Saúde da Família.

1

Pontuação Máxima 14 Pontuação Máxima 14

Fonte: adaptado pela autora de Borges (2012).

Para realização da validação foram entregues aos 15 especialistas: 1) carta convite

explicando as atividades realizadas pelos especialistas; 2) instruções para avaliação dos

especialistas explicando o objetivo e o interesse pelo estudo, origem do material e importância

da validação do álbum seriado para aplicação no contexto da prática; 3) questionário de

caracterização dos especialistas; 4) dois instrumentos do tipo check-list, contendo os itens

para validação de conteúdo e aparência, acrescido de explicações para seu preenchimento,

espaço para inserir observações, correções e sugestões 5) álbum seriado na versão eletrônica e

6) termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

Os especialistas analisaram o álbum pela validação de conteúdo das fichas-roteiro

em relação aos aspectos relacionados às finalidades, apropriação ao público-alvo, clareza e

objetividade das informações, utilização no meio científico, associação ao tema proposto e

grau de concordância das fichas-roteiro do álbum com as seguintes opções de respostas:

1=Discordo totalmente, 2=Discordo, 3=Não concordo nem discordo, 4=Concordo e

5=Concordo totalmente.

Na validação de aparência, os especialistas analisaram o instrumento pelas

características das figuras, ou seja, aspectos relacionados às cores utilizadas, formas, relevância

para compreensão das informações, associação com o cotidiano dos hipertensos, quantidade e

tamanho das imagens, e harmonização com o texto que favoreceu a exposição da temática.

Segundo Abbagnano (1998), a aparência demonstra a realidade dos objetos como

se apresentam às pessoas que irão realizar o julgamento. No entanto, está relacionada ao que

se revela como essência dos objetos. Assim, procuram-se os sentidos existentes na

experiência manifestada em como o indivíduo expressa suas sensações em relação ao objeto

por meio da fala, comportamentos e atitudes.

72

Impressão

Validação de aparência Validação de conteúdo

Versão Final do Álbum Seriado

Ajustes

Referencial teórico sobre

adesão ao tratamento e

qualidade de vida em HAS. Designer

gráfico

1ª Versão

Uma definição de validação de aparência criada pela autora neste estudo traz

aparência como o resgate daquilo que está não na superficialidade do objeto, porém encontra-

se manifestado na essência do que se pretende mensurar dele, como as características das

figuras que devem relacionar-se ao conteúdo das informações.

Figura 11 – Representação gráfica da elaboração e validação do álbum seriado

Elaboração do álbum seriado

Validação do Álbum seriado por Juízes

Fonte: Adaptação do esquema de Dodt (2011).

Para validação do álbum seriado por especialistas, utilizou-se o Índice de

Validade de Conteúdo (IVC), que, segundo Alexandre e Coluci (2011), mede a proporção de

juízes em concordância sobre determinados aspectos do instrumento e de seus itens. Permite

analisar cada item separadamente e depois o instrumento como um todo. Uma escala tipo

Likert foi utilizada para avaliar a concordância e a representatividade dos itens e as respostas

incluíram cinco opções: 1=Discordo totalmente, 2=Discordo, 3=Não concordo nem discordo,

73

4=Concordo e 5=Concordo totalmente. O escore do índice foi calculado por meio das somas

de concordância dos itens marcados em 4 ou 5 pelos especialistas. Os itens que tiveram

pontuação 1, 2 ou 3 foram eliminados pelo fato de ter validade de conteúdo inferior a 0,78 por

três ou mais experts. O restante dos itens acima de 0,78 permaneceram, por serem

considerados com boa validade de conteúdo (POLIT; BECK; OWEN, 2007).

Fórmula para o cálculo do IVC: IVC = Número de respostas 4 ou 5

Número total de respostas

Na validação de aparência utilizou-se a mesma fórmula para realizar o cálculo da

validação de conteúdo já que ainda não existe uma fórmula para validação de aparência.

Também foi utilizada uma escala tipo likert para avaliar a concordância e a representatividade

dos itens e considerou-se apenas os itens marcados em 4 ou 5 pelos especialistas para entrar

no cálculo do índice de aparência.

4.3 SEGUNDA FASE: ESTUDO QUASE EXPERIMENTAL

Na segunda fase do estudo foi realizada a validação externa da tecnologia criada,

a qual se deu pela validação clínica, com aplicação do álbum seriado aos participantes, com a

finalidade de testar sua eficácia no aumento da qualidade de vida e adesão ao tratamento das

pessoas com hipertensão.

Tratou-se de um estudo realizado com pessoas com hipertensão cadastradas nas

Unidades de Atenção Primária à Saúde antes e depois da intervenção com álbum seriado.

Utilizamos o modelo de séries temporais, onde foi realizada a aplicação de um álbum seriado

para hipertensos em três momentos diferentes para o mesmo grupo de pacientes durante 60 a

90 minutos. No primeiro momento, foram realizadas a apresentação da equipe, lido o termo

de consentimento livre e esclarecido e oferecida explicações sobre a intervenção educativa,

preenchimento dos questionários, verificadas medidas antropométricas e clínicas e realizada a

a ação educativa com o ábum seriado. No segundo momento, foram verificadas medidas

antropométricas e clínicas e realizada a intervenção educativa e no terceiro e último momento

foram preenchidos os dois questionários, verificadas medidas de peso, circunferência

abdominal, pressão arterial e glicemia e feita a ação educativa com o álbum seriado. O

intervalo de tempo para aplicação do álbum seriado foi em média de vinte e cinco dias entre

74

uma aplicação e outra. Aplicamos os questionários (ANEXOS C e D) antes da primeira

intervenção e na fase final da coleta, ou seja, no último mês de aplicação do álbum.

Esta fase do estudo foi realizada em seis postos de saúde pertencentes à Secretaria

de Saúde do município de Fortaleza das regionais SER III, IV, V e VI. Os locais de pesquisa

foram: Unidade de Atenção Primária à Saúde (UAPS) de Messejana; UAPS Oliveira Pombo;

UAPS João Hipólito; UAPS Edmar Fujita; UAPS Pedro Celestino Romero e UAPS Anastácio

Magalhães considerada sua distribuição territorial no município.

Figura 12 – Mapa das regionais de Fortaleza

Fonte: Instituto de Pesquisa e Estratégia Econômica do Ceará (2007).

A amostra foi dimensionada para proporcionar um poder de 90% para demonstrar

o benefício do álbum seriado, ao nível de significância de 5%, considerando-se a melhoria da

qualidade de vida de pacientes hipertensos, avaliada pelo questionário MINICHAL, uma

medida da efetividade do álbum, definida como desfecho primário. Para tanto, estabeleceu-se

que uma diferença de 2,5 pontos no valor do escore total do MINICHAL medido antes (basal)

e 50 dias após a aplicação do álbum deveria ser detectada, ou seja, a utilização do álbum

75

seriado reduziria o escore total do MINICHAL em pelo menos 2,5 pontos, considerando um

desvio padrão de 5,7 pontos, conforme estudo prévio (SILVA et al., 2015). O tamanho da

amostra foi, então, calculado conforme a seguinte expressão:

Onde δ e σ são iguais à média e ao desvio padrão, respectivamente, da diferença

entre o escore total do MINICHAL verificado antes e após a aplicação do álbum e zα e z1-β

correspondem ao valor da variável normal padronizada (z) associada, respectivamente, ao

nível de significância (5%; z=1,96) e ao poder do estudo (90%; z=1,28) adotados. Assim, para

que os requisitos anteriormente descritos sejam satisfeitos, o tamanho da amostra foi

calculado em 116 sujeitos.

Os critérios de inclusão foram pessoas com diagnóstico de hipertensão arterial,

acima de 18 anos e atendidas nas Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS) no período

da coleta de dados.

Foram utilizados dois questionários para coleta de dados: 1) Miniquestionário de

qualidade de vida em hipertensão arterial (MINICHAL – BRASIL) – Anexo 3 já validado e

testado no Brasil (SCHULZ, R. B. et al., 2008); 2) O instrumento de adesão ao tratamento da

hipertensão de Rodrigues (2012) – QATHAS – Anexo D. Os dois questionários foram

aplicados antes e depois da intervenção com o álbum seriado para pacientes hipertensos, sendo

que o instrumento QATHAS foi aplicado somente no primeiro e terceiro momentos da coleta

para avaliar a adesão antes e depois da intervenção completa realizada com o álbum seriado.

O MINICHAL é um questionário específico para avaliar a qualidade de vida de

pessoas com hipertensão que possui 17 questões e dois domínios (físico e mental). O domínio

mental compreende as questões de 1 a 9 do questionário. Já o domínio físico, compreende as

questões de 10 a 16. Cada questão tem quatro opções de resposta. Os escores para cada

domínio são obtidos pela soma dos escores dos itens dentro de cada domínio e a média dos

escores varia de 0 a 27 para o domínio mental e 0 a 21 para o domínio físico (SCHULZ, R. B.

et al., 2008; SILVA et al., 2015). É importante afirmar que quanto mais próximo de zero for a

pontuação dos escores do MINICHAL melhor a qualidade de vida. O item 17 não é pontuado,

por isso não entra na soma dos escores.

O QATHAS é um questionário desenvolvido por Rodrigues (2012) em sua tese de

doutorado intitulada: “Adesão ao tratamento da hipertensão arterial sistêmica:

desenvolvimento de um instrumento avaliativo com base na Teoria da Resposta ao Item

2

21

2 )zz(2n

76

(TRI)” e é composto de 12 questões. Avalia a adesão ao tratamento dos indivíduos com

hipertensão, fornecendo, ao final, um coeficiente de adesão localizado em um dos seis níveis

de sua escala. O QATHAS está dividido em seis níveis, a saber: 60, 70, 80, 90, 100 e 110 que

descreve a adesão ao tratamento. No QATHAS quanto maior for o nível da escala e seu

coeficiente maior a adesão ao tratamento.

Na segunda fase foi realizada a construção do banco de dados e os registros foram

processados pelo programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)

versão 20.0. Foram calculadas as medidas estatísticas médias e desvio padrão. Os dados

foram apresentados em tabelas distribuídos em frequências absolutas e relativas. A realização

do teste de normalidade pelo Kolmogorovy-Smirnov (KS) indicou a utilização do Teste para

dados paramétricos t de Student. Para o cálculo da qualidade de vida e de adesão ao

tratamento antes e após aplicação do álbum seriado foi utilizado, então, o Teste t de Student

para dados emparelhados.

Os sujeitos que participaram da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) após o esclarecimento da pesquisa, sendo assegurado o direito à

privacidade, sigilo e acesso aos dados. O TCLE foi elaborado em linguagem acessível e

segundo as Normas de Pesquisa em Saúde do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2013a).

Assim, foram asseguradas a confidencialidade e a privacidade, a proteção da

imagem e a não estigmatização, garantindo a não utilização das informações em prejuízo das

pessoas e/ou das comunidades, inclusive em termos de autoestima, de prestígio e/ou

econômico-financeiro, conforme recomendações da Resolução nº 466 de 2012 do Conselho

Nacional de Saúde (BRASIL, 2013a).

Esse estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade

Estadual do Ceará, sendo aprovado no Parecer número 723.860.

O pré-teste realizado com pessoas com hipertensão arterial e validação do álbum

seriado por juízes especialistas, bem como a validação clínica da tecnologia aplicada a

pessoas com a enfermidade foi realizada somente após aprovação pelo Comitê de Ética.

77

5 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Inicialmente, apresentaremos a construção e a validação de conteúdo e aparência

da tecnologia educacional do álbum seriado Hipertensão Arterial: promoção da qualidade

de vida e adesão ao tratamento. Em seguida, serão apresentados os resultados referentes à

validação clínica, com apresentação dos dados sociodemográficos, clínicos e a análise das

variáveis de desfecho da pesquisa.

5.1 CONSTRUÇÃO DO ÁLBUM SERIADO

A construção do álbum seriado surgiu da necessidade de elaborar uma tecnologia

educacional que fosse utilizada como recurso didático em atividades educativas para pessoas

com hipertensão arterial nas unidades de saúde públicas de Fortaleza.

Como mencionado, o álbum seriado foi construído com base nas VI Diretrizes

Brasileiras de Hipertensão Arterial, no Caderno nº 37 de Atenção Básica (estratégia para o

cuidado de pessoa com doença crônica – hipertensão arterial), no caderno nº 35 de Atenção

Básica (estratégia para o cuidado da pessoa com doença crônica), na revisão sistemática sobre

qualidade de vida e adesão ao tratamento conforme exposto na revisão de literatura e na

experiência da autora. A construção do álbum foi fundamentada metodologicamente no livro

Ensinando pacientes com baixo letramento (DOAK; DOAK; ROOT, 1996), que traz

diretrizes e recomendações para elaboração de materiais de cuidados em saúde para pessoas

com 4 a 5 anos de estudo.

Após as leituras do referencial teórico sobre HAS, adesão ao tratamento e

qualidade de vida, foi iniciada a escrita das informações a serem discutidas nas fichas-roteiro.

Com base no conteúdo das informações das fichas-roteiro, foram pensadas as figuras que

representassem cada ficha-roteiro e os títulos das figuras e fichas-roteiro. Os títulos foram

construídos com frases interrogativas como forma de possibilitar maior abertura para

discussões. As figuras foram inicialmente descritas por meios das ações dos personagens do

álbum seriado. Essas ações representam o cotidiano das pessoas com hipertensão e suas

vivências no contexto das unidades de saúde, da vida familiar e da comunidade.

Depois de descritas as figuras e escritas as informações das fichas-roteiro,

contratou-se um profissional técnico para elaborar os desenhos gráficos, utilizando o Corel

Draw para edição das figuras do álbum. Houve vários encontros com o design, o que permitiu

78

a organização do material por meio de uma sequência lógica das figuras do álbum de forma

que pudessem retratar o cotidiano das pessoas com hipertensão.

Outros estudos também reportam o auxílio de um desenhista na elaboração de

materiais educativos como álbuns seriados e cartilhas (DODT, 2011; RODRIGUES, 2014).

O álbum seriado possui dimensões de 20 cm de largura e 32 cm de altura. Em

cada folha tem uma figura (verso, exposto as pessoas com hipertensão) e ficha-roteiro

(anteverso, voltada para o profissional), de modo a constituir material educativo a ser

utilizado nas atividades educativas nas unidades de saúde (DODT, 2011). Além das 11 figuras

e das 11 fichas-roteiro, o presente álbum seriado possui uma capa, que faz a apresentação do

conteúdo às pessoas com hipertensão e indica o assunto a ser discutido na atividade educativa.

A capa do álbum, as figuras e os conteúdos das fichas-roteiro foram validadas por

especialistas da área temática por meio da validação de conteúdo e aparência, bem como

foram submetidas à avaliação pelos usuários com a enfermidade por meio de pré-teste.

5.2 PRÉ-TESTE DO ÁLBUM SERIADO

Após elaboração do álbum, passou-se para etapa de pré-teste com as pessoas com

hipertensão. Nesse pré-teste, utilizamos um instrumento (SOUSA, 2011) semelhante ao de

validação de conteúdo utilizado pelos especialistas, sendo adaptado nas respostas dadas aos

itens (1 Discordo totalmente= não ajudou em nada; 2 Discordo= não ajudou; 3 Não concordo

nem discordo= não ajudou, mas não fez desaprender; 4 Concordo= ajudou; 5 Concordo

totalmente= ajudou muito), pois pensamos assim ficar mais clara cada opção para a população

(ANEXO A).



(continua)

Itens IVC

1 Objetivos %

1.1 Atende aos objetivos das pessoas com hipertensão 1,00

1.2 Ajuda na aquisição e na troca de conhecimento entre o profissional de saúde e pessoas com

hipertensão

1,00

1.3 Está adequado para ser usado por qualquer profissional que trabalhe com pessoas com hipertensão 1,00

2 Organização

2.1 A capa está atraente, indica o conteúdo do material 0,94

2.2 O tamanho do título da capa e dos subtítulos dentro do material estão adequados 0,94

2.3 Os tópicos seguem uma ordem 1,00

2.4 Há coerência entre as informações da capa e a apresentação 1,00

79



(conclusão)

Itens IVC

2 Organização

2.5 O material (papel, impressão) está adequado 1,00

2.6 O número de páginas está adequado 0,94

2.7 Os temas retratam aspectos chaves importantes 0,88

3 Estilo de escrita

3.1 A escrita está em um estilo adequado à pessoa com hipertensão

3.2 O texto é vívido e interessante

3.3 O vocabulário é acessível

3.4 Há associação do tema de cada sessão com o texto correspondente

3.5 O texto está claro

3.6 O estilo da redação corresponde ao nível de conhecimento do público-alvo.

0,94

1,00

0,94

1,00

0,94

1,00

4 Aparência

4.1 As páginas ou sessões parecem organizadas

4.2 As figuras são simples

4.3 As figuras servem para complementar os textos

4.4 As figuras são expressivas e suficientes

1,00

1,00

1,00

1,00

5 Motivação

5.1 O material está apropriado para idade, sexo e cultura

5.2 O material apresenta lógica

5.3 A interação é convidada pelo texto e sugere ações

5.4 Aborda assuntos necessários à pessoa com hipertensão

5.5 Promove mudança de comportamento e atitude

5.6 O material propõe à pessoa com hipertensão para realizar o autocuidado

1,00

1,00

1,00

1,00

1,00

1,00


O pré-teste foi realizado com 19 pessoas da população de hipertensos atendidos

em uma das unidades de saúde onde foi realizada a pesquisa. Os pacientes foram convidados

pela enfermeira da unidade de saúde para participar de uma atividade educativa com o álbum

seriado para pessoas com hipertensão. Ao todo foram 23 pacientes, porém foi solicitado que

ficassem na atividade aqueles com hipertensão. Dessa forma, quatro deles não participaram

do pré-teste, pois tinham apenas diabetes.

Inicialmente, foi explicado o objetivo da atividade educativa e solicitado às

pessoas que permanecessem na atividade até o final. A atividade educativa teve duração de

duas horas, com explanação de todas as 10 figuras e 10 fichas-roteiro do álbum. Ao término

da atividade, foi entregue o instrumento para aqueles que sabiam ler e escrever, e tinham

condições para fazê-lo. Colocamos na parede um cartaz com os itens adaptados e solicitamos

que respondessem às perguntas conforme o que achavam do material educativo. Para os

pacientes que não podiam ler, mas queriam contribuir, uma profissional envolvida na pesquisa

fazia a pergunta e marcava a resposta fornecida pelo paciente.

80

O material educativo foi considerado pelos pacientes de muita relevância e a

pontuação global foi de 0,98. As sugestões foram na troca da cor da camisa do personagem

obeso e no tamanho da fonte dos títulos que mencionaram estar pequena. Apenas uma

paciente solicitou a inserção da informação sobre o papel do nervosismo e da ansiedade na

hipertensão, que reforçamos na Figura 09 e ficha-roteiro 09, que fala sobre maneiras para

reduzir ou aliviar o estresse. Menos da metade (42%) deles nada relataram sobre a

necessidade de modificação das figuras, 21% falaram da atividade educativa em si,

mencionando que agora farão o que foi explanado para melhorar sua saúde e que gostaram da

atividade educativa e 26,3% mencionaram não precisar de modificação nas figuras.

5.3 VALIDAÇÃO INTERNA DO ÁLBUM SERIADO

A validação interna foi realizada pelos 15 especialistas por meio de dois

instrumentos (ANEXO B e APÊNDICE F), um de conteúdo e outro de aparência, enviado por

e-mail juntamente com a versão eletrônica do álbum seriado. Apenas um juiz respondeu

utilizando a versão impressa do álbum.

Sobre sua caracterização, os especialistas que participaram deste estudo atingiram

pontuação mínima de cinco pontos, conforme os critérios de inclusão estabelecidos.

Foram realizados contatos com 36 especialistas por meio de cartas convites.

Obtivemos 21 retornos afirmativos para participação na validação do álbum, mas apenas 15

especialistas retornaram os três instrumentos respondidos. Foi disponibilizado um tempo de

30 dias para retorno dos instrumentos. Não sendo suficiente, foram disponibilizados mais 30

dias, totalizando 60 dias para o retorno definitivo dos instrumentos. Problema semelhante foi

observado no estudo de Borges (2012), que quadruplicou o tempo de retorno dos instrumentos

de validação.

É possível afirmar que a reduzida quantidade de instrumentos retornados, assim

como o tempo de retorno se deveu à vida atarefada desses especialistas, bem como pela falta

de incentivo financeiro para tal atividade, além da ausência de reconhecimento desse tipo de

atividade, como ação profissional em seus locais de trabalho, o que é imprescindível para

pesquisa, haja vista número crescente de estudos dessa estirpe nos últimos anos.

Vejamos as características pessoais e acadêmicas dos quinze especialistas nas

Tabelas 2 e 3.

81

Tabela 2 – Caracterização dos especialistas. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015

Variáveis (N=15) fi Fr

Sexo

Feminino 13 86,7

Masculino 2 13,3

Idade

<30 2 13,3

30 a 35 6 40,0

36 a 40 3 20,0

41 a 45 1 6,7

46 a 59 1 6,7

> 60 2 13,3

Regiões e cidades em que residem

NE

CE Fortaleza 6 40,0

Crato 2 13,3

PI

Teresina 1 6,7

Picos 2 13,3

Floriano 1 6,7

SUL PR Maringá 1 6,7

SE SP São Paulo 1 6,7

Ribeirão Preto 1 6,7

Graduação

Enfermagem 14 93,3

Farmácia 1 6,7

Tempo de formado (em anos)

De 1 a 10 4 26,7

De 11 a 20 anos 8 53,3

> 21 3 20,0

Maior titulação

Mestrado 7 46,7

Doutorado 8 53,3


A quase totalidade (86,6%) dos especialistas era do sexo feminino. Outros

estudos, como o de Oliveira (2006), que realizaram validação de manual educativo

direcionado à promoção de autocuidado de mulheres mastectomizadas e de Rodrigues (2014),

que validou álbum seriado sobre identificação de sinais de alerta em crianças menores de dois

meses relataram percentual de 85% de seus especialistas serem de pessoas do sexo feminino.

Quanto à idade, mais da metade (60%) dos especialistas tinham idade entre 30 e

40 anos, demonstrando elevado percentual de jovens entre os especialistas. Isso mostra que as

pessoas estão se inserindo em cursos de pós-graduação praticamente recém-formados ou com

poucos anos de graduação, o que demonstra o envolvimento desses profissionais na avaliação

e qualificação de instrumentos e tecnologias em saúde cada vez mais cedo.

82

Sobre as regiões e estados do país em que residiam os especialistas, podemos

observar que tivemos especialistas de três regiões brasileiras (Nordeste, Sul e Sudeste), de

quatro estados (Ceará, Piauí, São Paulo e Paraná) e de oito cidades do país. Observa-se,

portanto, que o álbum seriado foi validado por pessoas de diferentes locais, com culturas e

costumes diferenciados.

No que diz respeito à área de graduação, quase a totalidade (93,3%) dos

especialistas têm graduação em enfermagem e apenas um profissional possui graduação em

farmácia. Quanto ao tempo de formado, houve média de 16,33 anos, com mínimo de quatro e

máximo de 40 anos de formado. Mais da metade (53,3%) tinha de onze a vinte anos de

formado, 26,7% de um a dez anos de formado e três possuíam mais de 21 anos.

No tocante a maior titulação, 53,3% possuía formação de doutor e 46,7% era mestre.

Achados semelhantes foram encontrados nos estudos de Dodt (2011) e Rodrigues (2014).

Tabela 3 – Perfil acadêmico dos especialistas em HAS. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015

Variável fi Fr

Doutor com tese em HAS

Sim 5 33,3

Mestre com dissertação na área de QV e/ou adesão ao tratamento da HAS

Sim 10 66,7

Especialização na área de HAS, Clínica médica e Saúde da Família

Sim 8 60,0

Pesquisa com publicação em QV e/ou adesão ao tratamento da HAS

Sim 14 93,3

Artigo publicados na área de QV e/ou adesão ao tratamento da HAS

Sim 12 80,0

Prática clínica de pelo menos um ano com pessoas com HAS

Sim 13 86,7


Em relação ao perfil dos especialistas, podemos observar na Tabela 3 que mais da

metade (66,7%) desses profissionais não trabalharam com a temática da hipertensão em suas

teses, no entanto esse fato não inviabilizou a avaliação da tecnologia educacional,

demonstrada em valiosas e relevantes sugestões para aperfeiçoamento do material educativo.

A qualidade de vida e adesão ao tratamento foram as temáticas das dissertações de

mestrado de 66,7% dos especialistas, demonstrando elevado conhecimento no assunto

abordado na tecnologia educacional, propiciando uma avaliação eficaz.

83

Mais da metade (60%) dos especialistas possuíam especializações nas áreas que

envolvem a temática discutida na tecnologia educacional, o que também denota que esses

profissionais têm conhecimentos que garantiram a validação do álbum seriado.

O envolvimento da quase totalidade (93,3%) dos especialistas em pesquisas e da

grande maioria (80%) em publicações sobre hipertensão arterial reflete um perfil acadêmico

engajado em investigações científicas da área temática, que foi de fundamental importância

para a validação da tecnologia educacional.

A vivência prática da maioria (86,6%) dos especialistas com pessoas com

hipertensão arterial constitui conhecimento teórico sobre a enfermidade e também o

conhecimento da clientela que vive com hipertensão. Foi digna de nota as referências dos

especialistas à elevada importância da construção e validação de materiais educativos

utilizados em ações educativas junto às pessoas com hipertensão, havendo necessidade de

aproximação do saber acadêmico com o saber popular nesta seara.

5.4 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO E APARÊNCIA DO ÁLBUM SERIADO

O instrumento utilizado para realizar a validação de conteúdo foi um instrumento

já validado por Sousa (2011), no qual foram realizadas pequenas adaptações dos itens para

enfocar a temática da hipertensão arterial.


roteiro, de acordo com análise dos especialistas. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015

(continua)

Itens IVC

1 Objetivos %


1.2 Ajuda na aquisição e troca de conhecimento entre o profissional de saúde e pessoas com hipertensão 1,00


2 Organização




2.4 Há coerência entre as informações da capa e apresentação 0,86



3 Estilo de escrita

3.1 A escrita está em um estilo adequado à pessoa com hipertensão 0,66

3.2 O texto é vívido e interessante 1,00

3.3 O vocabulário é acessível 0,86

3.4 Há associação do tema de cada sessão com o texto correspondente 1,00

84


roteiro, de acordo com análise dos especialistas. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015

(conclusão)

Itens IVC

3 Estilo de escrita

3.5 O texto está claro 0,86

3.6 O estilo da redação corresponde ao nível de conhecimento do público-alvo 0,73

4 Aparência

4.1 As páginas ou sessões parecem organizadas 1,00

4.2 As figuras são simples 0,93

4.3 As figuras servem para complementar os textos 0,93

4.4 As figuras são expressivas e suficientes 0,80

5 Motivação

5.1 O material está apropriado para idade, sexo e cultura 0,93

5.2 O material apresenta lógica 0,93

5.3 A interação é convidada pelo texto e sugere ações 0,86

5.4 Aborda assuntos necessários a pessoa com hipertensão 0,93

5.5 Promove mudança de comportamento e atitude 0,53

5.6 O material propõe a pessoa com hipertensão para realizar o autocuidado 0,80


Os itens da validação de conteúdo foram distribuídos em cinco categorias. O

álbum seriado recebeu pontuação global de 0,88 pelos especialistas e apresentou apenas três

itens com validação de conteúdo abaixo do que preconiza a literatura, ou seja, abaixo de

0,78% (POLIT; BECK, 2007).

As informações do álbum seriado foram divididas em três blocos principais, a

saber: Bloco 1 (Figuras 1, 2, 3, 4 e 5) faz uma abordagem geral da hipertensão arterial com o

conceito da enfermidade, fatores de risco, diagnóstico, classificação e doenças associadas;

Bloco 2 (Figuras 6, 7 e 8) descreve sobre o tratamento da doença, os tipos de tratamento,

consequências do tratamento inadequado, hipertensão secundária, importância do seguimento

do tratamento em acordo com o profissional de saúde e os efeitos adversos e interações

medicamentosas de outras drogas com medicamentos anti-hipertensivos; Bloco 3 incluiu

inicialmente as Figuras 9 e 10 traz esclarecimentos sobre a importância do viver bem mesmo

com a existência da doença e o papel da família no acompanhamento e tratamento da doença.

Após a validação pelos especialistas foi sugerido por dois deles acrescentar uma figura que

abordasse diretamente a qualidade de vida. Acatando a sugestão, foi elaborada a nova figura

com a respectiva ficha-roteiro (Figura 11 e Ficha-roteiro 11), que aborda sobre a importância

da adesão ao tratamento na qualidade de vida da pessoa com hipertensão.

85

Tabela 5 – Distribuição do Índice de Validade de Aparência das figuras de acordo com

análise dos especialistas. Fortaleza-Ceará, 2015

Itens IVC

Características das figuras %

2.1 As figuras estão apropriadas para o público-alvo 1,00

2.2 As figuras são claras e transmitem facilidade de compreensão 0,93

2.3 As figuras estão em quantidade e tamanhos adequados no álbum 1,00

2.4 As figuras utilizadas estão relacionadas com o texto do álbum e elucidam o conteúdo 1,00

2.5 As cores e formas das figuras estão adequadas para o tipo de material 1,00

2.6 As figuras retratam o cotidiano de pessoas com hipertensão 1,00

2.7 A disposição das figuras estão em harmonia com o texto 1,00

2.8 As figuras ajudam na exposição da temática e estão em uma sequência lógica 1,00

2.9 As figuras ajudam na mudança de comportamento e atitudes do público-alvo 0,86

2.10 As figuras são relevantes para compreensão do conteúdo 0,93


A validação de aparência recebeu pontuação global de 0,97 e a grande maioria dos

itens (7 itens) apresentou percentual de 100% (sete itens). O item que recebeu menor

pontuação foi o 2.9, que se refere à mudança de comportamento e atitudes das pessoas com

hipertensão, pois as figuras do álbum podem favorecer mudança de comportamento, mas não

realmente promover essa mudança.

As figuras são importantes no material educativo, pois além de facilitar a

compreensão das informações, tornam o material mais lúdico e acessível à grande maioria das

pessoas, principalmente para aquelas com baixa escolaridade (DOAK; DOAK; ROOT, 1996),

como no caso da clientela no nosso estudo.

Os recursos visuais por serem mais persuasivos, muitas vezes são o único recurso

utilizável nas ações de educação em saúde com pessoas com baixo letramento. Dessa forma,

as mensagens visualizadas por meio de figuras adequadas ao material são mais fáceis de

memorizar pela grande maioria das pessoas. Vejamos as figuras e fichas do álbum em tela. A

da esquerda representa a figura em seu formato inicial e a da direita sua versão final.

86

Figura 13 – Capa do álbum seriado

ANTES DEPOIS


Segundo os avaliadores, a capa do álbum seriado representa o perfil da pessoa

com hipertensão arterial. Nessa figura praticamente não houve sugestões de modificações,

apenas na frase promoção da qualidade de vida e cor da camisa do personagem obeso. A

figura de uma personagem idosa e negra, de um indivíduo obeso e de um jovem do sexo

masculino caracteriza esse perfil, embora a doença possa acometer mulheres jovens,

indivíduos magros e pessoas brancas.

Figura 14 – O que é hipertensão arterial?


87

A Figura 14 mostra o personagem principal na unidade de saúde. Nessa figura,

foram sugeridas algumas modificações como o vaso sanguíneo obstruído ao lado da

profissional de saúde que não estava muito claro, o rosto da profissional de saúde que

demonstrava pânico para um rosto apenas de preocupação e a retirada do fundo da figura que

atrapalhava a visualização.

A poluição da figura com informações ou elementos que as pessoas não

necessitam somente prejudica a visualização e compreensão dos pontos-chave da mensagem e

pode dificultar a função primordial do recurso visual que é o de informar de forma lúdica e

simples mensagens que são, muitas vezes, difíceis de serem trabalhadas nas ações de

educação em saúde.

Figura 15 – O que pode levar a pessoa a ter


Na Figura 15 ressaltam-se os fatores de risco da doença, enfatizando os

modificáveis com a introdução da mudança de estilo de vida. Os especialistas sugeriram que o

personagem central fosse desenhado sobre uma balança mostrando sua preocupação com o

excesso de peso. A sugestão foi acatada, pois a colocação da balança ficava mais claro para as

pessoas com hipertensão a relação entre a obsesidade e a hipertensão do que a medida do

abdomem com fita métrica. Também foi sugerida a inserção de outras bebidas alcóolicas.

88

Figura 16 – Como saber se sou hipertenso?


O diagnóstico da hipertensão é o ponto abordado na Figura 16 que mostra a

personagem no ambiente da unidade de saúde. A sugestão nessa figura foi abrir a mão da

personagem principal que estava fechada. Apesar de a figura ressaltar sobre a medida da

pressão arterial, ênfase maior foi dada ao diagnóstico da hipertensão arterial.

Figura 17 – Qual o valor normal da pressão arterial?


A Figura 17 mostra o personagem no consultório da unidade de saúde. As

modificações sugeridas pelos especialistas foram pequenas, porém importantes como a

substituição do computador da mesa do profissional de saúde por um cartaz mostrando o valor

normal da pressão arterial na figura.

89

Figura 18 – Se eu tiver hipertensão, é mais fácil ter outras doenças?


A Figura 18 traz as principais complicações da hipertensão, demonstrada pelos

pensamentos dos personagens sobre doenças oriundas do tratamento incorreto da hipertensão.

As modificações sugeridas foram na figura do olho, que, segundo os especialistas, não ficava

claro seu significado podendo configurar uma inflamação ou conjuntivite, dificultando sua

associação com a hipertensão. Os especialistas sugeriram o desenho de um rim doente a fim

de reforçar a relação entre hipertensão e doença renal. Outra mudança foi no rosto do

personagem obeso, que mostrava um AVC e foi modificada pelo desenho de corpo inteiro do

personagem, demonstrando paraplegia em um dos hemisférios corporais.

Figura 19 – A hipertensão tem cura? Qual seu tratamento?


90

A Figura 19 ressalta o tratamento não medicamentoso e medicamentoso da

hipertensão. Os personagens demonstram ações que promovem maior controle pressórico

como fazer alimentação saudável, realizar atividade física e tomar os medicamentos no

horário certo. Nessa figura houve modificações apenas no prato da personagem, inserindo

verduras verdes e fruta no lugar do suco.

Nessa figura os comportamentos ou ações de saúde foram divididos em pequenos

pedaços de ações, o que demonstra mais facilidade em sua realização, ou seja, mostrando que

os pacientes podem conseguir a adesão no seu cotidiano por meio das ações de saúde

enfatizadas (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Figura 20 – Por que minha pressão não baixa, mesmo fazendo o tratamento?


A Figura 20 discute a falta de controle da pressão arterial diante de tratamento

inadequado. A modificação da figura foi na inserção da medida da pressão em mmHg no

resultado do exame da pressão arterial, no peso que o personagem segura e no título (Por que

minha pressão não baixa mesmo tomando os medicamentos? Foi alterado para: Por que

minha pressão não baixa mesmo fazendo o tratamento?). Um especialista mencionou que

a figura não ficava muito clara para o paciente. No entanto, consideramos sua permanência no

álbum pelo fato de ser importante reforçar que a pressão arterial elevada está, na grande

maioria das vezes, relacionada ao tratamento inadequado. Nessa figura foi também chamado a

atenção para a existência da HAS secundária.

91

Figura 21 – Por que, quando tomo os medicamentos para hipertensão, às vezes posso me

sentir mal?


A Figura 21 mostra os personagens no ambiente domiciliar. Aborda

especificamente sobre reações adversas e interações medicamentosas. Nessa figura, foram

sugeridas modificações no consumo excessivo de medicamentos pelo personagem obeso. Foi

retirada a mesa com medicamentos do lado esquerdo do personagem, pois segundo um dos

especialistas pareciam revistas empilhadas, sendo colocada do lado direito para melhor

visualização dos participantes. Também foi mudado o nome comercial do medicamento, que

o outro personagem segura na mão, pelo princípio ativo da droga. Outra mudança foi na

figura da personagem negra e idosa mostrando sinal de tontura devido à queda pressórica com

o uso de mais de dois medicamentos para hipertensão no mesmo horário.

Figura 22 – É possível viver bem com a hipertensão?


92

A Figura 22 evidencia os três personagens no ambiente da unidade de saúde. O

encontro deles demonstra a satisfação dos dois personagens ao ver o personagem obeso mais

magro e a alegria dele por conseguir reduzir o peso. Nessa figura, a única modificação foi a

colocação do nome consultório na porta da sala da unidade de saúde.

Reforçar ações de saúde por meio de histórias construídas com uso de

personagens comuns em situações reais vivenciadas no cotidiano de pessoas com hipertensão

pode oferecer realismo e estimulá-los na realização dessas ações, pois é mais fácil as pessoas

compreenderem e assimilarem mensagens de saúde compartilhadas em contextos comuns de

vida (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

Figura 23 – De que forma a família pode ajudar no tratamento da hipertensão?


A Figura 23 demonstra os personagens no ambiente familiar e de lazer e a

importância do papel da família no tratamento da hipertensão. Nessa figura, a modificação foi

a colocação de um dos personagens do álbum seriado na figura, demonstrando sua perda de

peso e a mudança da alimentação com apoio da esposa e do filho.

O uso de figuras em contextos familiares proporciona maior envolvimento das

pessoas com o material educativo, melhorando a aceitação da ação educativa e promovendo

maior adesão ao tratamento (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

93

Tabela 6 – Distribuição dos Índices de Validade de Conteúdo da figura e ficha-roteiro

11, de acordo com análise dos especialistas. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015

Itens IVC

1 Objetivos %


1.2 Ajuda na aquisição e troca de conhecimento entre o profissional de saúde e pessoas com hipertensão 0,80


2 Organização




2.4 Há coerência entre as informações da capa e apresentação 0,80



3. Estilo de escrita

3.1 A escrita está em um estilo adequado à pessoa com hipertensão 1,00

3.2 O texto é vívido e interessante 1,00

3.3 O vocabulário é acessível 1,00

3.4 Há associação do tema de cada sessão com o texto correspondente 0,80

3.5 O texto está claro 0,80

3.6 O estilo da redação corresponde ao nível de conhecimento do público-alvo 0,80

4. Aparência

4.1 As páginas ou sessões parecem organizadas 1,00

4.2 As figuras são simples 1,00

4.3 As figuras servem para complementar os textos 0,80

4.4 As figuras são expressivas e suficientes 0,80

5 Motivação

5.1 O material está apropriado para idade, sexo e cultura 0,60

5.2 O material apresenta lógica 0,80

5.3 A interação é convidada pelo texto e sugere ações 0,80

5.4 Aborda assuntos necessários a pessoa com hipertensão 0,80

5.5 Promove mudança de comportamento e atitude 0,40

5.6 O material propõe a pessoa com hipertensão para realizar o autocuidado 0,80


A validação de conteúdo da Figura 11 e Ficha-roteiro 11 recebeu pontuação

global de 0,83 e apenas dois itens apresentaram validação individual abaixo do preconizado

pela literatura, isto é abaixo de 0,78. O item 5.1 recebeu pontuação de 0,60 e o item 5.6 de

0,40. O item 5.1 se refere ao fato de que o álbum seriado pode ser utilizado em ações

educativas para pessoas hipertensas adultas e idosas, independente do sexo, e ser considerada

a cultura do local onde as pessoas vivem, ou seja, respeitar a cultura do país ou região

(DOAK; DOAK; ROOT, 1996). O item 5.5 também teve IVC baixo e isto está relacionado ao

fato de que o material educativo como mencionaram os especialistas não promove mudança

de comportamento, ele pode ser um dispositivo para o despertar que poderá levar à mudança

de comportamento.

94

Figura 24 – O tratamento da hipertensão pode

melhorar a minha qualidade de vida?


A Figura 24 evidencia os personagens praticando atividade física e com aparência

saudável. Nessa figura a discussão foi sobre o papel do tratamento na qualidade de vida dos

indivíduos com hipertensão. Apenas um especialista sugeriu a modificação da Figura 11,

pedindo que retirasse a personagem sentada oferecendo alimento aos pássaros, pois

mencionou não retratar qualidade de vida e fez um comentário que qualidade de vida não é

apenas a prática de exercício físico. Outra sugestão da especialista foi que melhorasse a figura

colocando uma ilustração contrastante com a boa qualidade de vida.

Tabela 7 – Distribuição do Índice de Validade de Aparência da Figura 11 de acordo com

análise dos juízes. Fortaleza-Ceará, 2015

Itens IVC

Características das figuras %

2.1 As figuras estão apropriadas para o público-alvo 1,00

2.2 As figuras são claras e transmitem facilidade de compreensão 1,00

2.3 As figuras estão em quantidade e tamanhos adequados no álbum 1,00

2.4 As figuras utilizadas estão relacionadas com o texto do álbum e elucidam o conteúdo 0,80

2.5 As cores e formas das figuras estão adequadas para o tipo de material 1,00

2.6 As figuras retratam o cotidiano de pessoas com hipertensão 0,80

2.7 A disposição das figuras estão em harmonia com o texto 1,00

2.8 As figuras ajudam na exposição da temática e estão em uma sequência lógica 0,80 2.9 As figuras ajudam na mudança de comportamento e atitudes do público-alvo 0,80 2.10 As figuras são relevantes para compreensão do conteúdo 0,80


95

A validação de aparência da Figura 11 recebeu pontuação global de 0,90, metade

dos itens (5 itens) apresentou percentual de 100% e outra metade de 80%. Figuras são

consideradas relevantes no material educativo quando ajudam a compreender a mensagem e

isso pode ser conseguido com uma sequência lógica de passos que permitam os usuários

entenderem o que fazer para conseguir atingir o objetivo. Os significados das palavras

tornam-se mais fortes e claros quando traduzidos na figura (DOAK; DOAK; ROOT, 1996).

5.5 DESENVOLVIMENTO DA INTERVENÇÃO EDUCATIVA COM O ÁLBUM

SERIADO HIPERTENSÃO ARTERIAL: PROMOÇÃO DA QUALIDADE DE

VIDA E ADESÃO AO TRATAMENTO

A educação em saúde pode ser compreendida como um processo de trabalho

capaz de produzir ação para atuar sobre o conhecimento das pessoas, a fim de que ocorra o

desenvolvimento da capacidade de intervenção sobre suas vidas (RODRIGUES; SANTOS,

2010). Existem algumas concepções de educação em saúde e essas estão diretamente

relacionadas aos modelos de atenção à saúde instituídos em diferentes momentos históricos e

políticos do país. Entre essas concepções, está o modelo hegemônico que desde o início do

século XX instituiu as práticas educativas para o controle dos comportamentos de saúde das

pessoas por meio de ações curativas e prescritivas (RODRIGUES; SANTOS, 2010). Outra

concepção que tem sido utilizada nas ações de educação em saúde é o modelo

dialógico/problematizador (FREIRE, 2011). Esse modelo busca antes de tudo conhecer as

pessoas que participam do processo educativo e possibilitar o envolvimento e

desenvolvimento delas por meio da ação dialógica.

A ação educativa deve ser promotora de encontros e partir de uma integração

entre os saberes científicos e populares, de forma a colaborar com o indivíduo para uma

participação responsável e autônoma frente aos aspectos que envolvem a saúde no seu

cotidiano (REIS et al., 2013). Assim, a intervenção educativa, que foi configurada com uma

exposição dialogada, utilizando a tecnologia educacional de álbum seriado possibilitou a ação

educativa do enfermeiro na discussão da temática da hipertensão com o intuito de promover a

qualidade de vida e a adesão ao tratamento entre as pessoas com a enfermidade.

A intervenção ocorreu em 108 encontros com 36 grupos de pessoas com

hipertensão arterial, vinculadas as seis Unidades de Atenção Primária a Saúde (UAPS) de

Fortaleza, durante quatro meses e meio. As ações educativas com álbum seriado foram

realizadas em diferentes espaços, como igrejas evangélicas e católicas, associações de

96

moradores, casas dos agentes comunitários de saúde, casa de pacientes e em poucas ocasiões

no posto de saúde. Esses espaços eram utilizados pelas unidades de saúde quando existiam

grupos de hipertensos e alguns continuam sendo usados pelos agentes de saúde para promover

ação educativa ou marcar atendimentos para os profissionais de saúde (médicos e

enfermeiros) da UAPS.

A abordagem foi realizada em grupos, variando entre seis a oito pessoas em cada

e com duração de 60 a 90 minutos, dependendo da participação do grupo. A atividade

realizada em grupo promove o entrosamento entre as pessoas, a troca de conhecimentos e

experiências e contribui para o empoderamento do grupo para discussão da temática, pois

muitas vezes no atendimento individual há dificuldade de fazer perguntas ou expressar

dúvidas e preocupações em relação à doença, impossibilitando a compreensão dos pacientes

sobre a doença e seu tratamento.

Inicialmente os facilitadores (profissionais de saúde da área de enfermagem e

educação física e estudantes dos referidos cursos de graduação) se apresentaram, explicaram o

objetivo da atividade educativa e leram o termo de consentimento. Em seguida, foram

aplicados dois questionários, um sobre qualidade de vida (MINICHAL) e outro sobre adesão

ao tratamento (QATHAS). Foram preenchidos dados sociodemográficos e clínicos,

verificados peso, altura, pressão arterial e glicemia e assinado o Termo de Consetimento Livre

e Esclarecido (TCLE) pelos participantes.

Antes da intervenção educativa foi realizado um treinamento dos profissionais e

estudantes que participaram da coleta no preenchimento dos instrumentos de coleta de dados,

bem como no uso dos instrumentos de medidas clínicas (pressão arterial, gliecmia) e

antropométricas (peso, circunferência abdominal, cintura e quadril).

Na intervenção educativa foi utilizada a tecnologia educacional criada, o álbum

seriado Hipertensão arterial: promoção da qualidade de vida e adesão ao tratamento.

Em suas 28 páginas, ele contém, conforme exposto, figuras de personagens que ajudam na

apresentação e discussão de questões da temática abordada, além de fichas-roteiro com

sugestões para ajudar o profissional na discussão.

Logo, com a apresentação da capa do álbum, já eram convidadas as pessoas com

hipertensão para participar da ação educativa, iniciando a discussão sobre a prevalência da

hipertensão arterial e solicitando a participação das pessoas para que explicassem o que eles

entendiam em relação aos dois conceitos abordados no material educativo – QV e HAS.

97

Figura 25 – Capa do álbum seriado


Na capa foi relevante já fazer menção sobre o tema. O uso de figuras promoveu maior

proximidade com a temática. O desenho de um traçado elétrico cardíaco permitiu associar

hipertensão e coração, enfatizando o papel da HAS no desenvolvimento de doenças cardíacas.

Na atividade educativa, chamamos atenção às características físicas dos três

personagens, ressaltando que a doença ocorre com maior frequência entre as pessoas idosas,

obesas, homens jovens e pessoas negras e pardas. As VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão

Arterial (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE

HIPERTENSÃO. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010) referem que a

prevalência da hipertensão arterial é maior entre os homens até os 50 anos, é duas vezes mais

prevalente em indivíduos negros, obesos, com obesidade central e tem relação direta com idade.

Figura 26 – Ficha-roteiro 01 – O que é hipertensão arterial?


98

Na Figura 26 e ficha-roteiro 01 o enfoque foi no conceito da hipertensão arterial,

de pressão arterial, na sua prevalência global e na associação da pressão arterial elevada com

as doenças cardiovasculares por meio de exemplos. Essa figura representou o primeiro

momento para falar da enfermidade, solicitando a opinião dos participantes do grupo sobre o

valor da pressão arterial do personagem.

Nessa figura, falamos, ainda, na associação do consumo de gordura,

principalmente das saturadas, da elevação do colesterol, da hiperglicemia e excesso ponderal

na gênese da hipertensão e, consequentemente, no aumento do risco cardiovascular, pois mais

de 80% dos indivíduos com hipertensão apresentam outros problemas de saúde, como

glicemia de jejum elevada, redução do HDL, elevação do LDL e dos triglicerídeos, e que 50%

desses indivíduos apresentam duas ou mais dessas comorbidades (PÓVOA, 2007).

Figura 27 – Ficha-roteiro 02: O que pode levar a pessoa a ter hipertensão arterial?


Na Figura 27 e ficha-roteiro 02, foram explorados os principais fatores de risco da

hipertensão. Dentre esses, destacamos a obesidade, o consumo de sal, molhos e produtos

industrializados com elevada quantidade de sódio e de bebidas alcoólicas, a ingestão de

alimentos gordurosos, salgados e frituras, o tabagismo e o sedentarismo.

A ênfase foi nos fatores modificáveis com a mudança de estilo de vida, como a

redução do peso, o consumo de frutas e verduras, diminuição no consumo de alimentos

gordurosos, salgados, frituras, sal e molhos industrializados, evitar o sedentarismo e o fumo, e

a diminuição ou retirada no consumo de bebidas alcoólicas.

As principais recomendações na prevenção primária da HAS são: alimentação

saudável, com consumo controlado de sódio e álcool, aumento na ingestão de potássio e no

99

combate ao sedentarismo e ao tabagismo e redução do peso. Embora mudanças de estilo de vida

sejam entusiasticamente recomendadas na prevenção primária da hipertensão arterial, elas são

importantes também para todas as pessoas com hipertensão, independente do tempo de

diagnóstico da HAS e da existência de outros agravos, a fim de evitar o aparecimento de novas

comorbidades, bem como reduzir a mortalidade cardiovascular (SOCIEDADE BRASILEIRA

DE CARDIOLOGIA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO. SOCIEDADE

BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010).

Figura 28 – Ficha-roteiro 03: Como saber se sou hipertenso(a)?


A Figura 28 e ficha-roteiro 03 enfatizaram o diagnóstico da hipertensão arterial e

os cuidados a serem adotados na verificação da pressão arterial, pois o diagnóstico seguro da

hipertensão está diretamente relacionado ao valor da pressão arterial e à forma como é medida

a pressão, seja realizada pelos profissionais na unidade de saúde ou por pacientes ou

familiares em domicílio (Automedida da Presão Arterial – AMPA), o que representa

importante informação adicional (BRASIL, 2013b).

O diagnóstico da hipertensão arterial se dá pela medida da pressão arterial, sendo

necessário realizá-la adequadamente com aparelho de pressão arterial anaeroide calibrado.

Também devem ser assegurados os procedimentos corretos para a medida da pressão arterial:

Local silencioso, posição sentada, braço apoiado na altura do coração, pernas descruzadas,

pés apoiados no chão e costas recostadas na cadeira. Além disso, é importante reforçar alguns

cuidados: não tomar café, não ingerir alimentos ou bebidas trinta minutos antes da verificação

nem praticar exercício físico até uma hora antes do procedimento (BRASIL, 2013b).

100

Figura 29 – Ficha-roteiro 04: Qual o valor normal da pressão arterial?


Na Figura 29 o personagem mostra-se confuso com o valor da pressão arterial.

Nessa figura e sua respectiva ficha-roteiro foi abordada a classificação da pressão arterial,

enfatizando cifras normais. Foram discutidas a definição de pressão arterial sistólica e

diastólica e suas repercussões na saúde por meio de exemplos para melhor entendimento das

pessoas com hipertensão. Foram considerados os valores pressóricos obtidos em consultório,

classificando-se a pressão arterial em normotensão, PA limítrofe e hipertensão arterial

sistêmica (BRASIL, 2013b).

Foi relevante reforçar os valores de normalidade, limítrofes e elevados da pressão

arterial-PA no adulto (> 18 anos de idade), pois algumas dúvidas foram levantadas com

relação à pressão arterial nos idosos, pois para alguns participantes os idosos podem ter PA

mais elevada devido à idade, não configurando para eles diagnóstico de hipertensão arterial.

Figura 30 – Ficha-roteiro 05: Se eu tiver hipertensão, é mais fácil ter outras doenças?


101

Na Figura 30 e ficha-roteiro 05 foram explanadas as principais doenças associadas

à hipertensão arterial. Os pensamentos dos personagens sobre os problemas de saúde que

poderiam surgir no seu corpo com a hipertensão foram a tônica dessa discussão. Os

participantes foram instigados a refletir sobre a associação da hipertensão com outras doenças,

como o AVC, infarto e diabetes, e foram lembrados sobre a relação da enfermidade com a

doença renal e hipertrofia ventricular.

A hipertensão arterial é uma doença que, se não tratada adequadamente, pode

determinar o aparecimento de outras enfermidades como: doença renal, Acidente vascular

cerebral (AVC) hemorrágico ou isquêmico, doenças cardiovasculares (infartos, angina e

miocardiopatias) e derrames oculares. Também pode estar associada ao aparecimento da

diabetes Mellitus tipo 2, acarretando complicações como retinopatias e doenças circulatórias,

principalmente em membros inferiores (VI DIRETRIZES..., 2010).

Nessa figura também foi abordada a relação da doença com o risco aumentado

para as doenças cardiovasculares, que pode piorar com o aumento do peso e das medidas de

cintura, quadril e abdominal. Foi esclarecida a necessidade da incorporação do tratamento a

fim de reduzir o risco cardiovascular pelas ações de saúde, no sentido de promover redução da

pressão arterial e, consequentemente, melhoria na saúde das pessoas com a enfermidade.

Figura 31 – Ficha-roteiro 06: A hipertensão tem cura? Qual seu tratamento?


A Figura 31 e ficha-roteiro 06 abordaram os dois tipos de tratamento da

hipertensão arterial, medicamentoso e não medicamentoso, enfatizando seu grau de

importância na prevenção e controle da hipertensão arterial, bem como no desenvolvimento

102

de outras doenças. Foi enfatizado o objetivo do tratamento com o intuito não somente de

controlar a pressão, mas de diminuir o risco de morrer ou adoecer em virtude da hipertensão.

Foi lembrado que, apesar das pessoas com hipertensão saberem da importância do

tratamento da HAS para manter sua saúde, ele é de difícil seguimento por ser ela

assintomática, gerando o silencioso desenvolvimento de outras doenças.

Na abordagem do tratamento medicamentoso foram ressaltados aspectos

relevantes desse tratamento, como o uso contínuo e os horários dos medicamentos com a

finalidade não somente de reduzir a pressão arterial, mas também reduzir os eventos

cardiocerébrovasculares fatais e não fatais. No tratamento não medicamentos o enfoque recaiu

sobre as mudanças no estilo de vida, como a prática de atividade física de três a cinco vezes

na semana, o consumo diário de uma alimentação saudável com a introdução de frutas,

verduras e fibras, orientações sobre a necessidade de evitar o consumo de doces e bebidas

com açúcar, evitar bebidas alcoólicas e o fumo e reduzir o peso (SOCIEDADE BRASILEIRA

DE CARDIOLOGIA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO. SOCIEDADE


Portanto, reforçar os dois tipos de tratamentos da hipertensão, mostrando a

importância de segui-lo, esclarecendo dúvidas e dando opções dentro do tratamento,

principalmente no não medicamentoso, pode possibilitar a sua efetiva adesão e controle

pressórico.

Figura 32 – Ficha-roteiro 07: Por que minha pressão não baixa, mesmo fazendo o

tratamento?


103

Com a Figura 32 e ficha-roteiro 07 discutiu-se a permanência do valor elevado da

pressão arterial na presença do tratamento inadequado da hipertensão. As ações do

personagem mostram a realização dos dois tipos de tratamento da doença, no entanto, a

pressão arterial elevada denota que o tratamento não está sendo realizado corretamente,

respeitando horários e uso contínuo dos medicamentos, bem como a prática de atividade física

cinco vezes na semana por trinta minutos e o consumo de alimentação saudável.

Nessa figura e ficha-roteiro foram discutidas outras questões importantes,

mostrando que a realização de tratamento adequado sem redução da PA pode estar

relacionada à existência de hipertensão secundária e que a falta de seu controle pode estar

relacionado à inadequação da dose do medicamento utilizado no tratamento da enfermidade

em alguns hipertensos.

Avaliar a possibilidade de hipertensão secundária é um dos objetivos do

seguimento da hipertensão arterial na atenção básica. Essa representa de 3 a 5 % dos pacientes

com hipertensão e tem como causas enfermidades renais, endócrinas e exógenas como uso de

cocaína, anabolizantes, dentre outras (BRASIL, 2013b).

Figura 33 – Ficha-roteiro 08: Por que quando tomo os medicamentos para hipertensão,

às vezes posso me sentir mal?


Na Figura 33 e ficha-roteiro 08 foram explanadas as reações adversas e interações

medicamentosas das drogas anti-hipertensivas. A discussão foi iniciada mostrando a segurança

do tratamento anti-hipertensivo, ressaltando que esses medicamentos são bem tolerados pelo

organismo. Sobre as principais interações medicamentosas foram explanadas situações comuns

104

no tratamento anti-hipertensivo como: uso contínuo de anti-inflamatórios não esteroides,

causando dificuldades no controle da PA, ingestão concomitante de vários anti-hipertensivos no

mesmo horário, produzindo ação sinérgica, que pode provocar queda pressórica, falta de

cuidados ao ingerir medicamentos que produzem diminuição da frequência cardíaca juntamente

com medicamentos anti-hipertensivos e uso de dois medicamentos, que podem aumentar o

potássio sérico, provocando arritmias graves (BRASIL, 2013b).

Sabemos que a falta de adesão ao tratamento anti-hipertensivo possui vários

motivos, dentre esses se ressaltam aqueles relacionados à própria droga anti-hipertensiva, ou

seja, reações adversas ou indesejadas. Embora bem tolerados pelo organismo, pacientes

relatam queixas em relação ao medicamento, como tonturas devido ao efeito hipotensor dos

medicamentos, impotência sexual, tosse ou boca seca, ocasionadas por alguns agentes anti-

hipertensivos. Ressaltou-se para os grupos que, na grande maioria das vezes, a impotência

sexual não está relacionada ao medicamento anti-hipertensivo, mas a outros fatores.

Figura 34 – Ficha-roteiro 09: É possível viver bem com a hipertensão?


Na Figura 34 e ficha-roteiro 09 foi explanado o papel da unidade de saúde como

ambiente importante para o acompanhamento e tratamento da hipertensão e reforçada a

relevância do tratamento medicamentoso e não medicamentoso no controle da pressão arterial

e na melhoria da qualidade de vida da pessoa com hipertensão. A unidade de saúde,

principalmente na atenção básica, tem como objetivo garantir acompanhamento e tratamento

as pessoas com hipertensão arterial, sendo porta de entrada para o atendimento e realizando os

encaminhamentos que se façam necessários. Os profissionais de saúde da atenção básica

devem realizar, sempre que possível, ações educativas que garantam a troca de informações e

105

o esclarecimento de dúvidas das pessoas com a doença. Além disso, as atividades educativas

podem possibilitar encontros grupais entre as pessoas, promovendo sua socialização.

A unidade de saúde deve ser acolhedora e promover a interação entre os

profissionais de saúde e os usuários, haja vista ser condição indispensável para viabilizar a

realização de um cuidado mais humanizado, proporcionado por meio de ações de cunho

assistencial ou de caráter educativo, que priorize o usuário no atendimento. Isso pode repercutir

em maior aproximação dos usuários e no estabelecimento de uma relação de confiança com a

unidade de saúde, de forma que possa ser considerada espaço de cuidado e apoio aos usuários,

com repercussões positivas na adesão ao tratamento (MAIA; CUNHA, 2014).

O atendimento à pessoa com hipertensão promovido pela linha de cuidado às

pessoas com hipertensão deve ser garantido pela UAPS por meio do atendimento individual

nas consultas, no atendimento farmacêutico e nas visitas domiciliares realizadas, bem como

nas atividades coletivas por meio das ações de educação em saúde (BRASIL, 2013b).

Figura 35 – Ficha-roteiro 10: De que forma a família pode ajudar no tratamento da

hipertensão?


Nessa figura e ficha-roteiro correspondente foi chamada atenção dos participantes

para o papel da família no tratamento da hipertensão. Foi enfatizada a ajuda da família no

acompanhamento às consultas, no tratamento medicamentoso observando os cuidados a serem

tomados na ingestão dos medicamentos e até no controle do estresse. O papel da família no

tratamento não medicamentoso também foi enfatizado como de grande relevância e foi

demonstrada como o apoio na alimentação saudável, na prática de atividade física e nos

momentos de lazer.

106

Um dos aspectos mais difíceis no tratamento e controle de qualquer doença

crônica é a inserção da família no acompanhamento e tratamento. Os profissionais de saúde

possuem ação fundamental, principalmente os da atenção básica, no envolvimento da família

no tratamento do seu familiar. É essencial que os profissionais tenham na família um forte

aliado, proporcionando seu engajamento para o controle efetivo da doença.

Sabemos que maior proximidade entre os membros da família e relações

familiares mais responsáveis e afetivas se tornam importantes no envolvimento da família

para o cuidado com o outro. Dessa forma, as tomadas de decisões em relação às mudanças no

estilo de vida e adesão ao tratamento estão diretamente relacionadas à qualidade das relações

familiares que podem servir de apoio para viabilizar mudanças de comportamentos de saúde,

não somente da pessoa com a enfermidade, mas de toda a família (DIAS; VIEIRA, 2002).

Figura 36 – Ficha-roteiro 11: O tratamento da hipertensão pode melhorar a minha

qualidade de vida?


Certamente a qualidade de vida diz respeito a muitos aspectos da vida do ser

humano. É tudo aquilo que pode interferir positivamente na vida de uma pessoa. Então, ter

saúde é um aspecto importante para se ter qualidade de vida. A Figura 36 e ficha-roteiro 11

retratam um dos aspectos que pode melhorar a qualidade de vida de uma pessoa, que é a

prática de atividade física e de lazer. É óbvio que outros elementos são importantes, tais como

boa alimentação, moradia adequada, boas relações familiares, de amizade e até controle

financeiro. Portanto, as outras questões podem facilmente ser abordadas pelos profissionais de

saúde que lidam com pessoas com hipertensão nas atividades educativas.

107

É importante afirmar que nas práticas educativas não se pode trabalhar com a

imagem negativa, pois essa distancia o papel da educação na vida do ser humano, que é o de

promover mudanças positivas no cotidiano das pessoas. Dessa forma, as ações de educação

em saúde e os recursos utilizados na discussão de mensagens relacionadas à saúde devem

sempre estar voltados para construção de caminhos que reforcem comportamentos saudáveis,

motivando as pessoas na tomada de decisões para melhoria da saúde.

As práticas de educação em saúde devem ser realizadas com o intuito de estimular

ações que minimizem os riscos de adoecimento (REIS et al., 2013). Além disso, ações de

educação em saúde devem estar consonantes com as práticas cuidados individuais de forma a

garantir a realização do tratamento e sua continuidade, pois elas reforçam informações que,

muitas vezes, não são captadas ou compreendidas nos atendimentos individuais ou nas consultas.

5.6 VALIDAÇÃO CLÍNICA DO ÁLBUM SERIADO COM PESSOAS COM HIPERTEN-

SÃO ARTERIAL

A seguir, a partir da Tabela 8, passaremos a expor a validação clínica,

propriamente dita, do álbum seriado criado nesta tese.

Tabela 8 – Caracterização sociodemográfica de pessoas com hipertensão arterial que

participaram da intervenção educativa com álbum seriado. Fortaleza-Ceará-Brasil,

2015

Características Ƒ ƒr Média ± DP

1 Sexo

Masculino 25 21,6

Feminino 91 78,4

2 Idade

Idoso 78 67,2 64,57±10,86

Não Idoso 38 32,8

3 Escolaridade

Baixa Escolaridade 83 71,6

Média /Alta escolaridade 33 28,4

4 Renda

≤ a 2 salários 87 75,0

> 2 salários

Não respondeu

27

2*

23,3

1.72

5 Estado Civil

Sem Companheiro 50 43,1

Com Companheiro 66 56,9


* A soma desse item totalizou 114 em virtude de dois participantes não responderem sobre a renda.

108

Os resultados demonstram que a maioria (78,4%) das pessoas com hipertensão

que participaram da intervenção com álbum seriado era do sexo feminino. Estudo realizado

por Lima (2012) apresentou percentual semelhante, ou seja, em torno de 74,3% das pessoas

que participaram do estudo eram do sexo feminino. Esse fato pode ser explicado pela maior

procura das mulheres pelos serviços de saúde.

Em relação à idade, 67,2% das pessoas eram idosas com média de 64,57±10,86

anos. Apesar de a hipertensão arterial acometer 25 a 30% das pessoas adultas, a prevalência é

maior entre os idosos. Segundo as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial

(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE

HIPERTENSÃO. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010) existe uma

relação direta e linear da pressão arterial com idade, sendo a prevalência da hipertensão

arterial superior a 60% a partir dos 65 anos de idade. No entanto, embora a enfermidade

acometa mais os idosos, pessoas jovens têm desenvolvido a doença cada vez mais cedo em

virtude do consumo de uma alimentação rica em sal e gordura e pobre em frutas, vegetais e

legumes, devido ao aumento do peso e do sedentarismo.

As dificuldades relacionadas à alimentação têm relação não somente com as

condições econômicas, porém com questões ligadas à cultura, às crenças e hábitos das pessoas

(MAIA; CUNHA, 2014). Deixar repentinamente de ingerir determinados alimentos é

fantasioso para a grande maioria das pessoas, principalmente para aquelas que possuem

poucas opções e oportunidades na aquisição de alimentos. Além disso, as pessoas já estão

acostumadas a um padrão alimentar de dificil modificação. Dessa forma, é necessário motivar

e envolver as pessoas para levá-las à tomada de decisão sobre ações ou comportamentos

relacionadas à alimentação para que possam promover melhorias em sua saúde.

Em relação à escolaridade, 71,6% dos participantes do estudo possui baixa

escolaridade. Estudo realizado por Souza (2006) com pessoas atendidas com crise

hipertensiva na emergência de um hospital público do município de Fortaleza mostrou que o

nivel de escolaridade foi considerado baixo em 78,8% da população do estudo. É importante

ressaltar que no Brasil, apesar de avanços na educação, ainda existe elevado contingente de

pessoas com baixa escolaridade (analfabetos ou que não concluíram o ensino fundamental),

sendo que nas pessoas idosas esse dado é ainda mais elevado.

É importante ressaltar que apesar do nível de escolaridade não influenciar

diretamente na busca ou aquisição de comportamentos saudáveis, ele pode favorecer melhores

condições de trabalho e emprego, melhores salários e aquisição de produtos que possam trazer

109

benefícios à saúde das pessoas. Maior nível de escolaridade também pode promover busca de

conhecimentos por meio do uso das novas tecnologias, como a internet.

A renda da maioria (75%) dos participantes da pesquisa foi menor ou igual a dois

salários mínimos. Um baixo poder aquisitivo dificulta a utilização de produtos mais saudáveis

pelas pessoas que necessitam fazer mudanças em sua alimentação, pois produtos light ou diet

são mais caros do que os alimentos tradicionais, mas isso não impede mudança alimentar.

A utilização de frutas e legumes comprados em supermercados, feiras livres ou

mercados municipais podem atender, em parte, às necessidades metabólicas e de alimentação

das pessoas com hipertensão, promovendo controle do peso e da pressão arterial. A diminuição

do sal, gorduras e frituras e a redução ou retirada do ácool também favorece a queda dos níveis

pressóricos e do peso, promovendo melhoria da enfermidade e diminuição nos índices de

morbimortalidade causados pela doença (BRASIL, 2014; SOCIEDADE BRASILEIRA DE



Mais da metade (56,9%) dos participantes do estudo possuíam companheiros.

Estudo realizado por Carvalho et al. (2013), que avaliaram a influência da qualidade de vida

em pessoas com hipertensão, demonstrou achado semelhante, com 54,1% dos participantes

com companheiro. O fato das pessoas possuírem um companheiro é importante na busca pelo

tratamento de doenças, principalmente das crônicas. A presença do companheiro é relevante

no cuidado e acompanhamento da enfermidade, principalmente quando existe envolvimento

do companheiro no tratamento.

Tabela 9 – Caracterização clínica de pessoas com hipertensão arterial que participaram

da intervenção educativa com álbum seriado. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015

Características clínicas ƒ ƒr Média Desvio Padrão

1 Tempo de hipertensão 12,49 10,00

2 Tipo de tratamento

Medicamentoso 114 98,3

Não medicamentoso 69 60,3

4 Pressão arterial sistólica (PAS) 135,18 19,89

5 Pressão arterial diastólica (PAD) 75,50 11,45

6 Peso 70,24 14,58

7 IMC 30,21 5,66

8 Circunferência abdominal (CA) 103,74 12,48


O tempo de diagnóstico da hipertensão variou de seis meses a 60 anos, com média

de 12,49 ±10 anos. Entre os tipos de tratamento da enfermidade, a quase totalidade (98%)

110

realizava o tratamento medicamentoso e pouco mais da metade (60,3%) fazia tratamento não

medicamentoso. Dos participantes em tratamento não medicamentoso, 17,2% fazia dieta,

23,3% exercício e 19,8% dieta mais exercício, perfazendo um total de 60,3% em adoção de

uma das medidas não farmacológicas ou de ambas.

O tratamento medicamentoso traz benefícios indispensáveis para a vida das

pessoas com hipertensão, trazendo repercussões positivas na redução da pressão arterial e

aumento da qualidade de vida (SILVA et al., 2015). O uso de medicamentos pode beneficiar,

sobremaneira, a grande maioria das pessoas que faz uso contínuo das drogas anti-

hipertensivas, reduzindo o risco cardiovascular e prevenindo complicações decorrentes da

hipertensão. Reduções de 5 mmHg na pressão diastólica e de 10 mmHg na sistólica promove

diminuição aproximada de 25% no risco de desenvolver cardiopatia isquêmica e de 40% no

risco de AVC (BRASIL, 2013b).

O regime de drogas para o tratamento da hipertensão deve considerar o valor da

pressão arterial, o risco cardiovascular e a existência de outras comorbidades. Portanto, o uso

racional dos anti-hipertensivos deve considerar a necessidade de incorporação de medidas não

farmacológicas e as possibilidades reais de realização desse tratamento.

O objetivo primordial do tratamento com drogas é a redução da morbimortalidade

relacionada à hipertensão. As drogas anti-hipertensivas a reduzem independente da classe do

medicamento, sendo necessário atentar para reações adversas e interações medicamentosas

(BRASIL, 2013b; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. SOCIEDADE

BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010).

O tratamento não medicamentoso tem papel fundamental no tratamento de

doenças crônicas como a hipertensão, pois traz benefícios pela redução nos parâmetros

clínicos e controle da doença, além de contribuir para melhoria da saúde geral. A redução do

peso, das medidas de cintura, quadril e abdomem, bem como a melhoria na disposição por

meio de uma alimentação balanceada e da prática do exercício físico são essenciais para o

controle da doença e na prevenção do desenvolvimento da enfermidade para pessoas em risco,

como os indivíduos com excesso ponderal ou sedentários. Portanto, o sucesso do tratamento

da hipertensão depende, fundamentalmente, de mudança no estilo de vida e na adesão ao

tratamento (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. SOCIEDADE BRASILEIRA

DE HIPERTENSÃO. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010), trazendo

melhorias importantes na qualidade de vida das pessoas.

A alimentação é prioridade como medida não farmacológica, contribuindo

diretamente para o controle pressórico e redução do peso. O consumo de alimentos ricos em

111

potássio, magnésio e cálcio e pobre em sódio estão associados à redução da PA e na

prevenção da doença. Um padrão dietético rico em frutas, hortaliças, fibras, sais minerais e

lacticínios com baixos teores de gordura também tem impacto na diminuição da PA e uma

modificação dietética global favorecerá a prevenção de doenças crônicas (BRASIL, 2013b).

Ressalta-se relação positiva entre essa alimentação e melhoria nos parâmetros

antropométricos e clínicos de pessoas com hipertensão. Assim, é necessário informar e

esclarecer sobre os alimentos que podem favorecer o controle dos níveis pressóricos, o peso, o

perfil lipídico e glicêmico que afetam diretamente o controle da hipertensão e a prevenção de

complicações (BRASIL, 2014). As orientações sobre alimentação balanceada devem ser

enfatizadas pelos profissionais de saúde, considerando aspectos relevantes relacionados à

alimentação, devendo essas informações serem fornecidas como forma de melhor adequá-las

a cada pessoa, conforme suas necessidades, condições, hábitos e crenças em relação às

práticas alimentares.

A prática de atividade física é uma medida não farmacológica indispensável na

prevenção e no tratamento de doenças. Nas pessoas acometidas por doenças crônicas, o

exercício físico exerce papel preponderante, pois reduz o colesterol ruim, os triglicerídeos, a

pressão arterial e a glicemia, bem como os parâmetros antropométricos, entre eles o peso, a

circunferência abdominal, a cintura e o quadril e aumenta a disposição para as atividades da

vida diária, favorecendo a qualidade de vida.

Na prática da atividade ou exercíco físico deve-se associar exercicíos aeróbicos

com exercícios resistidos, pois promovem reduções na pressão arterial. Portanto, realizar

trinta minutos de exercícios físicos por dia durante cinco dias da semana de forma moderada

promove boa saúde cardiovascular e melhora a qualidade de vida (SOCIEDADE


SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). Além disso, a prática de atividade

física favorece a socialização, aumenta a autoestima, devolve a autoconfiança e melhora a

atividade mental.

Observa-se na Tabela 9 que a pressão arterial sistólica (PAS) teve média de 135,1

± 19,9 mmHg e a pressão arterial diastólica (PAD) apresentou média de 75,5 ± 11,4 mmHg.

Apesar de muitos pacientes utilizarem medicamentos anti-hipertensivos, a aferição da pressão

arterial demonstrou médias de pressões sistólicas e diastólicas elevadas no início do estudo.

O peso foi outra variável avaliada no estudo, tendo média de 70,24 ± 14,58 kg

entre os participantes, influenciando diretamente no índice de massa corporal (IMC).

112

O peso é uma variável sensível de mudança no comportamento de saúde, na

grande maioria das vezes, manifestado pela instituição de medidas ligadas à alimentação e à

prática de atividade física. O percentual de pessoas do estudo que fazem o tratamento não

medicamentoso completo se restringe apenas a 19,8%, explicando, dessa forma, quase

nenhuma mudança em relação à perda ponderal, salvo um ou outro participante.

Em relação ao índice de massa corporal (IMC) observa-se média de 30,1 ± 5,66

na fase inicial do estudo, sendo a média do peso dos participantes de obesidade grau I,

denotando riscos moderados para comorbidades (SOCIEDADE BRASILEIRA DE


BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010) e necessidade de investimentos nessa população

para redução do peso e IMC.

O IMC é uma medida relevante na avaliação do risco cardiovascular e, apesar de

sua avaliação não ser considerada por alguns profissionais de saúde devido ser uma medida

não adequada para a população brasileira, ainda é utilizada nas recomendações das sociedades

brasileiras de cardiologia, de hipertensão e síndrome metabólica.

Uma variável preocupante medida no estudo foi a circunferência abdominal, cuja

média foi de 103,74 ± 12,48 cm. Os números alarmantes registrados nas medidas dos

participantes do estudo indicam elevada concentração da gordura central, que impacta na

elevação da gordura visceral e no aumento do risco cardiovascular nessa população.

É necessário manter as medidas antropométricas nos padrões de normalidade. O

IMC deve estar abaixo de 25 kg/m2, o peso na faixa normal e a circunferência abdominal

<102 para os homens e <88 para as mulheres. Redução de peso e de circunferência abdominal

reduzem também os níveis pressóricos e melhoram as alterações metabólicas, além de evitar o

desenvolvimento de comorbidades (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA

OBESIDADE E DA SINDROME METABÓLICA, 2009; SOCIEDADE BRASILEIRA DE



A medida do IMC e da CA pode indicar urgência na instituição do tratamento

medicamentoso e não medicamentoso para redução nos parâmetros antropométricos e

clínicos, pois medidas acima do normal levam ao aumento na morbimortalidade (BRASIL,

2014).

113

Tabela 10 – Avaliação da qualidade de vida e após aplicação do álbum seriado conforme

caracterização por sexo, idade, escolaridade, renda, estado civil e tipo de tratamento.


f Qualidade de vida Antes

Média ± DP

Qualidade de vida Após

Média ± DP

Sexo

M 25 8,92 ± 5,46 6,64 ± 4,99

F 91 12,4 ± 7,89 8,00 ± 5,89

p ,054 ,246

Idade

Idoso 78 10,76 ± 7,53 7,64 ± 5,74

Não idoso 38 13,52 ± 7,33 7,84 ± 5, 73

p ,715 ,931

Escolaridade

Baixa escolaridade 83 11,60 ± 8,01 8,07 ± 5,78

Média/alta escolaridade 33 11,81 ± 6,34 6,78 ± 5,52

p ,441 ,714

Renda

≤ a 2 salários 87 12,36 ± 8,06 8,11 ± 5,83

> 2 salários 27* 9,11 ± 5,26 6,48 ± 5,36

p ,015 ,296

Estado civil

Sem companheiro 50 11,64 ± 7,58 7,86 ± 5,77

Com companheiro 66 11,68 ± 7,58 7,59 ± 5,71

p ,837 ,381

Tipo de tratamento

Medicamentoso

Sim 114 11,73 ± 7,59 7,69 ± 5,76

Não 2 7,50 ± 3,53 8,50 ± 2,12

p ,305 ,181

Não medicamentoso

Sim 69 10,79 ± 6,60 7,43 ± 5,84

Não 45* 12,91 ± 8,64 8,02 ± 5,63

p ,073 ,782


* A soma desses itens totalizou 114 em virtude de dois participantes não responderem sobre a renda e

tratamento.

Na Tabela 10, observa-se que na análise da qualidade de vida, houve redução na

pontuação dos escores do MINICHAL em todas as variáveis sociodemográficas e em relação

ao tipo de tratamento, sendo significativo apenas na variável renda antes da aplicação do

álbum seriado, ou seja, participantes que possuíam renda maior que dois salários mínimos

tiveram redução estatisticatimente significativa.

A renda pode repercutir na aquisição de comportamentos que favorecem melhoria

na saúde das pessoas, embora não seja diretamente implicada na escolha de uma alimentação

saudável e na prática de atividade física. No entanto, um salário melhor permite mais

114

condições na escolha e consumo de produtos que possam trazer benefícios à saúde das

pessoas, favorecendo a promoção de maior qualidade de vida.

Tabela 11 – Avaliação da adesão ao tratamento da HAS antes e após aplicação do álbum

seriado conforme caracterização por sexo, idade, escolaridade, renda e estado civil.


f Adesão ao tratamento Antes

Média ± DP

Adesão ao tratamento Após

Média ± DP

Sexo

M 25 97,3 ± 7,54 100,2 ± 7,61

F 91 98,2 ± 6,97 100,8 ± 6,70

p ,480 ,409

Idade

Idoso 78 98,1 ± 6,26 100,9 ± 7,08

Não idoso 38 97,8 ± 6,26 100,1 ± 6,48

p ,170 ,559

Escolaridade

Baixa escolaridade 83 98,30 ± 7,17 100,76 ± 7,12

Média/alta escolaridade 33 97,32 ± 6,88 100,57 ± 8,31

p ,780 ,540

Renda

≤ a 2 salários 87 98,2 ± 6,39 100,3 ± 6,95

> 2 salários 27* 97,9 ± 8,57 102,2 ± 6,69

p ,162 ,749

Estado civil

Sem companheiro 50 97,9 ± 7,63 100,7 ± 7,86

Com companheiro 66 98,0 ± 6,68 100.6 ± 6,09

p ,515 ,018


* A soma desse item totalizou 114 em virtude de dois participantes não responderem sobre a renda.

Observa-se na Tabela 11 que a adesão ao tratamento aumentou em todas as

variáveis sociodemográficas avaliadas neste estudo, sendo estatisticamente significativa na

variável estado civil após aplicação do álbum (p<0,05 pelo Teste t de student). Esse achado

confirma que o fato de ter um companheiro favorece o tratamento e sua adesão, pois a

presença de uma pessoa que ajuda no cuidado, seja no tratamento farmacológico ou medidas

não medicamentosas, pode promover maior controle da doença.

A adesão ao tratamento é uma das mais relevantes metas a serem alcançadas no

controle da hipertensão. Os índices elevados na falta de adesão ao tratamento em todo mundo

reflete numa questão crucial das doenças crônicas, em especial na hipertensão, que é a falta de

controle da doença e o aparecimento de complicações associadas, repercutindo negativamente

na redução da morbimortalidade na população.

115

Outro aspecto importante da temática da adesão ao tratamento é que problemas

relacionados com pouca ou nenhuma adesão prejudicam a qualidade de vida das pessoas que

têm a doença, ao contrário o aumento na adesão ao tratamento e maior controle dos níveis

pressóricos podem melhorar a qualidade de vida das pessoas (CARVALHO et al., 2013;

SILVA et al., 2015).

Tabela 12 – Pressão arterial sistólica e diastólica, peso, IMC e CA mensurados antes e

após aplicação do álbum seriado (n=116). Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015

Antes

Média ± DP Depois

Média ± DP Significância

(teste t) Média das

diferenças IC 95%

PAS 135,19 ± 19,90 128,55 ± 20,13 P<0,001 3,82 3,20 a 10,08

PAD 75,50 ± 11,46 73,56 ± 10,88 P=0,054 1,94 -0,03 a 3,91

PESO 70,24 ± 14,58 73,56 ± 10,87 P=0,289 -1,06 -0,48 a -0,14

IMC 30,21 ± 5,66 30,29 ± 5,78 P=0,294 -1,05 -0,20 a 0,06

CA 103,74 ± 12,48 104,88 ± 12,47 P=0,009 -2,64 -2,06 a -0,29


DP: desvio padrão; IC 95%: intervalo de confiança de 95% da média das diferenças.

A Tabela 12 apresenta os dados referentes às variáveis secundárias do estudo. Em

relação à pressão arterial sistólica (PAS), a média antes da aplicação do álbum foi de 135,19 ±

19,90 mmHg e após de 128,55 ± 20,13 mmHg (Teste t de student), apresentando diminuição

estatisticamente significativa (p<0,001) entre os dois momentos, comprovando que a

intervenção educativa com o álbum seriado promoveu diminuição média de 6,6 mmHg na

PAS nos participantes da pesquisa. Esse achado é semelhante ao do estudo de Lauzière et al.

(2013) sobre os efeitos de um programa de educação interdisciplinar na hipertensão realizado

no Canadá e mostraram redução de PAS de 10,8 mmHg, e o estudo de Mohammadi et al.

(2006) que avaliaram o modelo de cuidado de parceiros para controle da hipertensão em

populações rurais do Norte iraniano e demonstraram reduções na média da PAS de

11,4mmHg.

Em relação à pressão arterial diastólica (PAD), a média antes foi de 75,50 ± 11,46

mmHg e após foi de 73,56 ± 10,88 mmHg, demonstrando redução, embora não

estatisticamente significativa (p=0,054). Esse achado indica que ações ou intervenções de

educação em saúde podem propiciar quedas nos níveis pressóricos, mesmo que pequenas.

Estudo de intervenção educativa realizado nos Estados Unidos (HOUSTON et al., 2011)

mostrou melhoria na pressão arterial dos participantes, no entanto a PAD teve redução não

estatisticamente significativa com p= 0,058 em todos os participantes.

116

Outras medidas avaliadas no estudo não apresentaram mudanças significativas,

talvez pelo pouco tempo de intervenção educativa destinado às pessoas com hipertensão e por

serem essas variáveis de mais difícil mudança. Estudo apontou a necessidade de uso de

tecnologias educacionais em forma de programa e tempo superior a um ano para observar

mudanças significativas nos parâmetros antropométricos e clínicos (SOUZA; MOREIRA;

BORGES, 2014).

O peso teve média de 70,24 ± 14,58 kg antes e de 73,56 ± 10,87 kg depois da

aplicação do álbum seriado (p=0,289) e o IMC de 30,21 ± 5,66 e após de 30,29 ± 5,78

(p=0,294), permanecendo as duas medidas sem modificações. Estudo realizado nos Estados

Unidos junto às mulheres com doenças cardiovasculares e obesidade (IMC de 31 a 32), por

meio da técnica de grupo focal, relataram dificuldades para incorporação de medidas para

redução do peso e, consequentemente, do IMC (GALLAGHER et al., 2012).

A circunferência abdominal (CA) foi outra variável avaliada no estudo e mostrou

modificações para o aumento. A média antes foi de 103,7 ±12,4 cm e de 104,8 ± 12,4 cm

depois da aplicação da intervenção (p=0,009). Embora tenha havido mudança estasticamente

significativa, do ponto de vista clínico não foi significante, pois houve aumento na CA.

Os números registrados nas medidas de CA dos participantes do estudo indicam

concentração da gordura central que impacta na elevação da gordura visceral e aumento do

risco cardiovascular nessa população (BRASIL, 2014).

Tabela 13 – Qualidade de vida e adesão ao tratamento antes e após o uso do álbum

seriado (n=116). Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015

Parâmetro Antes

Média ± DP

Depois

Média ± DP

Significância

(teste t)

Média das

diferenças IC 95%

Qualidade de vida 11,66 ± 7,55 7,71 ± 5,72 P<0,0001 3,95 2,78 a 5,13

Adesão ao tratamento 98,03 ± 7,08 100,71 ± 6,88 P=0,0003 -2,68 -4,10 a -1,27

Fonte: autoria própria. DP: desvio padrão; IC 95%: intervalo de confiança de 95% da média das diferenças.

117

Gráfico 1 – Qualidade de vida (escore total) e Adesão ao tratamento (coeficiente de

adesão ao tratamento) antes e após a aplicação do álbum seriado (n=116). Fortaleza-

Ceará-Brasil, 2015


A Tabela 13 e o Gráfico 1 demonstram as medidas das duas variáveis de desfecho

do estudo, mostrando que tanto a qualidade de vida quanto a adesão ao tratamento

apresentaram mudanças significativas na intervenção com o uso do álbum seriado

Hipertensão arterial: promoção da qualidade de vida e adesão ao tratamento.

A qualidade de vida teve média de 11,66 ± 7,55 antes e de 7,71 ± 5,72 depois da

aplicação do álbum, apresentando diminuição estatisticamente significativa (p<0,0001) e

média de diferenças de 3,95, ou seja, o álbum conseguiu melhorar a qualidade de vida em

quase quatro pontos no escore total, superior ao escore total encontrado no estudo de Silva et

al. (2015), que foi de 2,6, utilizando o mesmo instrumento de qualidade de vida.

A qualidade de vida é uma temática complexa discutida e avaliada por muitos

estudiosos no Brasil e no mundo. Esse termo se refere aos muitos aspectos que envolvem a

vida do ser humano e são utilizados na avaliação de parâmetros que demonstram o grau de

desenvolvimento de um país, como o índice de desenvolvimento humano (IDH), que é um

indicador de qualidade de vida (NAHAS, 2013).

A mensuração da qualidade de vida com o uso do MINICHAL ou com outros

instrumentos de medida da qualidade de vida também foi realizada em outros estudos que

mostrou modificações importantes na QVRS, no entanto esses estudos abordavam a melhoria

da qualidade de vida por meio do tratamento, geralmente medicamentoso (BRAMLAGE et

al., 2010; SCHMIDT et al., 2008; SILVA et al., 2015). Apesar de poucos estudos

relacionados ao papel da intervenção, ação educativa ou educação em saúde na qualidade de

vida de pessoas com hipertensão, alguns deles demonstraram que essas ações podem melhorar

118

a qualidade de vida de pessoas com o agravo, sendo a ação educativa promotora da qualidade

de vida (MOHAMMADI et al., 2006; SCHULZ, U. et al., 2008).

A adesão ao tratamento apresentou média de 98,03 ± 7,08 antes e de 100,71 ±

6,88 depois da intervenção com o álbum apresentando aumento na adesão estatisticamente

significativa (p=0,0003), com média de diferença de 2,68. Isso demonstra que o álbum

seriado com a discussão de temáticas ligadas à hipertensão modificou positivamente as duas

variáveis de desfecho da tese em questão, promovendo adesão ao tratamento e melhoria nos

índices de qualidade de vida relacionado à saúde (QVRS) nas pessoas com hipertensão.

A adesão ao tratamento da hipertensão arterial é outro tema complexo e de

elevada importância para saúde pública e para as pessoas com a enfermidade. Além disso, é

de difícil alcance devido aos muitos aspectos e fatores implicados, fatores esses que envolvem

não somente aspectos econômicos, mas físicos, psicológicos, sociais e culturais.

A adesão ao tratamento tem sido um assunto muito discutido, tanto no âmbito das

ações governamentais, por meio da elaboração de políticas de saúde para prevenção e controle

da hipertensão, bem como nas ações individuais e/ou coletivas de profissionais de saúde, que

lidam no dia a dia com a enfermidade. Em todo o mundo, estudiosos, governo e profissionais

de saúde têm estudado e trabalhado os aspectos que envolvem a adesão ao tratamento na

hipertensão, a fim de alcançar metas para o controle da doença.

Assim, diversos estudos têm procurado entender de que forma podem melhorar a

adesão ao tratamento, demonstrando que o monitoramento da qualidade de vida é um dos

caminhos para melhorar a adesão ao tratamento nas pessoas com a doença e que o

conhecimento da QVRS em pessoas com a doença e da relação existente entre as duas

temáticas é um determinante confiável de eventos cardiovasculares, que pode ajudar na

prevenção ou redução de incidência de doença cardiovascular (GUSMÃO; MION JUNIOR;

PIERIN, 2009; ZYOUD et al., 2013).

Tabela 14 – Avaliação da qualidade de vida realizada antes e após o uso do álbum

seriado, conforme os domínios mental e físico do MINICHAL. Fortaleza-Ceará-Brasil,

2015 (n= 116)

Domínio Antes

Média ± DP

Depois

Média ± DP

Significância

(teste t)

Média das

diferenças IC 95%

Mental 5,57 ± 4,01 3,75 ± 2,94 P<0,0001 1,82 1,07 a 2,58

Físico 6,00 ± 4,53 3,95 ± 3,57 P<0,0001 2,05 1,38 a 2,72


DP: desvio padrão; IC 95%: intervalo de confiança de 95% da média das diferenças.

119

Gráfico 2 – Avaliação da qualidade de vida realizada antes e após o suo do álbum seriado,

conforme os domínios mental e físico do MINICHAL. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015 (n= 116)


A Tabela 14 e o Gráfico 2 apresentam os dois domínios do miniquestionário de

qualidade de vida avaliados separadamente. Observa-se média de 5,57 ± 4,01 antes e de 3,75

± 2,94 após o suo do álbum seriado no escore do domínio mental apresentando melhoria

estatisticamente significativa (p<0,0001) e no domínio físico média de 6,00 ± 4,53 e de 3,95 ±

3,57 também estatisticamente significativa (p<0,0001). As médias das diferenças foram de

1,82 no domínio mental e de 2,05 no físico. Estudo realizado na Itália mostrou diferenças

semelhantes nas pontuações do escore mental, porém menor no escore físico, sendo

respectivamente de 1,80 e 0,80 (SILVA et al., 2015).

Vários outros estudos também avaliaram a qualidade de vida de pessoas com

hipertensão a partir de domínios ou componentes e mostraram melhorias estatisticamente

significativas nos domínios mental e físico (BRAMLAGE et al., 2010; SCHMIDT et al.,

2008; SCHULZ, U. et al., 2008).

A avaliação da qualidade de vida por meios de instrumentos que utilizam a soma

do escore total e de escores dos principais domínios (físico e mental) envolvidos nessa

avaliação tem sido relevantes em todo mundo, pois tem se configurado como uma questão

prioritária em muitas doenças crônicas por afetarem diretamente o bem-estar físico e

psicológigo das pessoas portadoras e por serem responsáveis pelas repercussões negativas na

vida e na saúde.

Ante todo o exposto, comprova-se a eficácia da tecnologia educacional criada e

validada durante esta tese na promoção da qualidade de vida e na adesão ao tratamento da

hipertensão arterial.

120

6 CONCLUSÃO

Com base na realização deste estudo, a partir da elaboração e validação da

tecnologia educacional para promoção da qualidade de vida e adesão ao tratamento em

hipertensão, verificaram-se os seguintes achados:

a) Foi elaborado o álbum seriado Hipertensão arterial: promoção da qualidade

de vida e adesão ao tratamento, construído com base nas VI Diretrizes

Brasileiras de Hipertensão Arterial, nos Cadernos de Atenção Básica nº 35 e

37, na revisão sistemática sobre qualidade de vida e adesão ao tratamento e no

referencial metodológico Ensinando pessoas com baixo letramento (DOAK;

DOAK; ROOT, 1996), contendo 11 figuras e 11 fichas-roteiro;

b) O pré-teste realizado pelas pessoas com hipertensão recebeu pontuação global

de 0,98, sendo considerado de grande relevância para aplicação nas ações de

educação em saúde;

c) A avaliação realizada por 15 especialistas (enfermeiros e farmacêutico)

considerou o material educativo relevante e válido para utilização nas ações

educativas referente ao conteúdo promoção da qualidade de vida e adesão ao

tratamento em pessoas com hipertensão, com excelentes índices de validade de

conteúdo de 0,88 e validade de aparência de 0,97;

d) Em relação à validação clínica realizada em pessoas com hipertensão, a

amostra se constituiu de 116 usuários que participaram das intervenções

educativas com o álbum seriado. Sobre a caracterização dos participantes

quanto aos aspectos so- ciodemográficos, a grande maioria (78,4%) era do sexo

feminino, mais da metade (67,2%) formada por pessoas idosas, com baixa

escolaridade (71,6%) e baixa renda (75%), recebendo menos de dois salários

mínimos por mês e pouco mais da metade com companheiro (56,9%); Quanto

à caracterização clínica, o tempo de hipertensão teve média de 12,49 ± 10,00, a

quase totalidade (98,3%) dos participantes do estudo realizava o tratamento

medicamentoso e mais metade (59, 5%) o não medicamentoso, a pressão

arterial sistólica (PAS) apresentou média de 135,18 ± 19,89 e pressão arterial

diastólica de 75,50 ± 11,45, o peso teve média de 70,24 ± 14,58, o Índice de

Massa Corporal (IMC) de 30,21± 5,6 e a circunferência abdominal (CA) de

103,74 ± 12,48;

121

e) A avaliação da qualidade de vida conforme as variáveis sociodemográficas e

no tipo de tratamento demonstrou melhoria em todas as variáveis. Porém, só

foi estaticamente significativa para a renda, ou seja, renda maior que dois

salários mínimos (p< 0,015) antes da aplicação do álbum seriado;

f) A adesão ao tratamento foi estaticamente significativa sua associação com a

variável estado civil com companheiro após aplicação do álbum (p< 0,018);

g) Em relação às médias das pressões sistólica (PAS) e diastólica (PAD) houve

reduções, sendo estaticamente significativa na PAS (p<0,0001), registrando

diminuição na média de 6,6 mmHg e quase significativo na PAD (p=0,054). O

peso e o IMC registraram leve aumento, mas não foram estaticamente

significativos. A circunferência abdominal apresentou aumento

estatisticamente significativo, porém sem relevância clínica;

h) A atividade educativa com o uso do álbum seriado promoveu melhoria da

qualidade de vida, com média de 11,66 ± 7,55 antes e de 7,71 ± 5,72 depois da

aplicação do álbum, apresentando diminuição estatisticamente significativa

(p<0,0001) e média de diferenças de 3,95 no escore total e média de 5,57 ±

4,01 antes e de 3,75 ± 2,94 após o suo do álbum seriado no escore do domínio

mental, apresentando melhoria estatisticamente significativa (<0,0001) e no

domínio físico média de 6,00 ± 4,53 e de 3,95 ± 3,57 também estatisticamente

significativa (p<0,0001). As médias das diferenças foram de 1,82 no domínio

mental e de 2,05 no físico, portanto o álbum conseguiu melhorar a qualidade de

vida em quase quatro (04) pontos;

i) A adesão ao tratamento apresentou média de 98,03 ± 7,08 antes e de 100,71 ±

6,88 depois da intervenção com o álbum, registrando aumento na adesão

estaticamente significativo (p=0,0003) e média de diferença de 2,68.

Conclui-se que a intervenção educativa com o álbum seriado Hipertensão

arterial: promoção da qualidade de vida e adesão ao tratamento melhorou o escore total

da qualidade de vida e os escores dos domínios físico e mental, e aumentou a adesão ao

tratamento da hipertensão em pessoas com hipertensão.

Nesse sentido, constata-se que a qualidade de vida relacionada à saúde pode ser

afetada por estratégias ou ações que possam propiciar reflexões importantes no contexto da

vida de pessoas com hipertensão arterial. A melhoria na qualidade de vida e na adesão ao

tratamento de pessoas com a enfermidade está relacionada ao cuidado e atenção dispensados

122

pelos profissionais de saúde junto às pessoas com a doença, pois a associação de intervenção

educativa com a escuta atenciosa e o diálogo estabelecido tanto no âmbito das unidades de

saúde como nos espaços comunitários pode favorecer a tomada de decisão na utilização de

estratégias ou ações por parte dos usuários a fim de promover melhorias em suas condições de

vida e saúde.

Assim, os enfermeiros podem utilizar tecnologias educacionais para promover

ações de saúde que os aproximem da clientela com o intuito de estabelecer relações de

cuidado a partir da prática dialógica e da troca de saberes com a comunidade que assistem

cotidianamente.

Constata-se que as ações de educação em saúde com uso de tecnologias podem

produzir mais do que uma redução nos parâmetros antropométricos e clínicos, podendo

promover encontros que permitam transformar as pessoas pelo conhecimento, despertando-as

para mudanças de comportamento a fim de possibilitar melhoria em sua saúde.

Dessa forma, comprovo a tese de que a utilização da tecnologia educacional

álbum seriado como subsídio à ação do enfermeiro contribuiu para promoção da qualidade de

vida e adesão ao tratamento de pessoas com hipertensão.

Embora os achados deste estudo tenham sido rigorosomante avaliados e medidos

por meio de testes estatísticos, demonstrando sua eficácia e relevância para promover

qualidade de vida e adesão ao tratamento de pessoas com hipertensão arterial, algumas

limitações merecem destaque:

a) A não utilização de um grupo controle ou comparação a fim de possibilitar a

observação de diferenças nos escores da qualidade de vida e no coeficiente de

adesão ao tratamento entre os grupos, bem como em modificações nos

parâmetros antropométricos e clínicos após a intervenção educativa no Grupo

intervenção, comparando com os achados do grupo controle;

b) O tempo relativamente curto de acompanhamento das pessoas com hipertensão

no sentido de possibilitar mudanças em outros parâmetros antropométricos e

clínicos, como peso, IMC, circunferência abdominal e glicemia;

c) Não retorno de alguns pacientes ocasionado por dificuldades no contato

telefônico ou por motivos alheios à pesquisa.

Embora o estudo tenha limitações na sua proposta e execução, algumas

recomendações podem ser vislumbradas:

123

Divulgação do álbum seriado nas Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS)

de Fortaleza, pois apesar de existirem materiais (cartilhas, folhetos, dentre outros) sobre

hipertensão arterial do Ministério de Saúde, o álbum seriado Hipertensão arterial:

promoção da qualidade de vida e adesão ao tratamento traz informações acessíveis pelo

uso de figuras e mensagens simples que podem ser compartilhadas mais facilmente com os

usuários.

A divulgação da tecnologia educacional nas Unidades de Atenção Secundária e

Terciária é relevante, uma vez que estas unidades constantemente atendem pessoas com

hipertensão, necessitando trocar informações e conhecimentos a fim de possibilitar melhorias

na saúde dessas pessoas.

Pelo fato de ser um material educativo que traz aspectos importantes na vida de

pessoas com hipertensão e pela necessidade de serem discutidas ainda na formação dos

profissionais de saúde, é importante divulgar nas universidades, a fim de propiciar aos

estudantes reflexões sobre outras possibilidades de cuidado.

Recomenda-se, ainda, o treinamento profissional para utilização da tecnologia

visando a sua aplicação na prática clínica.

124

REFERÊNCIAS

ABBAGNANO, N. Dicionário de Filosofia. Martins Fontes: São Paulo 1998.

ALEXANDRE, N. M. C.; COLUCI, M. Z. O. Validade de conteúdo nos processos de

construção e adaptação de instrumentos de medidas. Ciência & Saúde Coletiva, v. 16, n. 7,

p. 3061-3068, 2011.

AMELING, E. H.; KORTE, D. F.; MAN IN ’T VELD, A. J. Impact of diagnosis and

treatment of hypertension on quality of life: a double-blind, randomized, placebo-controlled,

cross-over study of betaxolol. Journal of Cardiovascular Pharmacology, v. 8, n. 5, p. 752-

760, 1991.

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA SINDROME

METABÓLICA. Diretrizes brasileiras de obesidade: 2009/2010. 3. ed. São Paulo: AC

Farmacêutica, 2009.

BARRÓN-RIVERA, A. J.; TORREBLANCA-ROLDÁN, F. L.; SÁNCHEZ-CASANOVA,

L. I.; MARTÍNEZ-BELTRÉN, M. Efecto de una intervención educative en la calidad de vida

del paciente hipertenso. Salud Pública de Mexico, v. 40, n. 6, p. 503-509, nov./dic. 1998.

Disponível em: <http://www.scielosp.org/pdf/spm/v40n6/Y0400607.pdf>.

BERWANGER, O.; SUZUMURA, E. A.; BUEHLER, A. M.; OLIVEIRA, J. B. Como avaliar

criticamente revisões sistemáticas e metanálises?. Revista Brasileira de Terapia Intensiva,

v. 19, n. 4, p. 475-480, out./dez. 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbti/v19n4/

a12v19n4.pdf>.

BRAMLAGE, P.; WOLF, W. P.; FRONK, E. M; STUHR, T.; ERDLENBRUCH, W.;

WASEM, J.; KETELHUT, R.; SCHMIEDER, R. E. Improving quality of lide in hypertension

manegment using a fixed-dose combination of olmesartan and amlodipine in primary care.

Expert Opin Pharmacother, v. 11, n. 17, p. 2779-2790, Dec. 2010.

BLAY, S. L.; MARCHESONI, M. S. M. Desenho e metodologia de pesquisa em qualidade de

vida. In: DINIZ, D. P. Guia de qualidade de vida: saúde e trabalho. 2. ed. Barueri, SP:

Manole, 2013. p. 21-33.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica. Brasília, 2014. 162 p.

(Cadernos de Atenção Básica, n. 35).

______. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Comissão Nacional de ética em

pesquisa em seres humanos. Resolução 466/2012 de 13 de julho de 2013 que trata de

pesquisas em seres humanos e atualiza a resolução 196/96. Brasília, 2013a.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial

sistêmica. Brasília, 2013b. 128 p. (Cadernos de Atenção Básica, n. 37).

125

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise

de Situação de Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças

crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2012. Brasília, 2011.

BORGES, J. W. P. Instrumento de avaliação da não adesão ao tratamento da hipertensão

arterial: desenvolvimento e validação de conteúdo. 2012. 217 f. Dissertação (Mestrado

Acadêmico Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde) – Programa de Pós-Graduação

Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde, Centro de Ciências da Saúde, Universidade

Estadual do Ceará, Fortaleza, 2012.

CARVALHO, M. V.; SIQUEIRA, L. B.; SOUSA, A. L. L.; JARDIM, P. C. B. V. A

influência da hipertensão aterial na qualidade de vida. Arq. Bras. Cardiol., v. 2, n. 100, p.

164-174, 2013.

CRUIKSHANK, J. M.; McAINSH, J. Beta blockers and quality of life. Br. J. Clin. Pract., v.

46, n. 1, p. 34-38, Spring, 1992.

CLEOPHAS, T. J.; vd MEY, N.; MEULEN, J.; NIEMEYER, M. G. Quality of life before and

during antihypertensive treatment: a compartive study of celiprolol and atenolol. American

Journal of Therapeutics, n. 4, p. 117-122, 1997.

COCHRANE Handbook for Systematic reviews of intervencions, version 5.1.0. March, 2011.

COTÊ, I.; FARRIS, K.; FEENY, D. Is aderence to drug treatment correlated with health-

related quality of life? Quality of Life Reaseach, v. 12, p. 621-633, 2003.

DAHLÖF, B.; DEGL’ INNOCENTI, A.; ELMFELDT, D.; PUIG, J. G.; GUNDERSEN, T.;

HOSIE, J.; JANUSZEWICZ, W.; LINDSTRÖM, C. J.; MAGOMETSCHNIGG, D.;

TANSER, P.; TOUTOUZAS, P.; WAEBER, B.; WIKLUND, I. Felodipine-metoprolol

combination tablet: maintained health-related quality of life in the presence of substantial

blood presure. Am. J. Hypertens., v. 18, n. 10, p. 1313-1319, Oct. 2005.

DEINZER, A.; BABEL, H.; VEELKEN, R.; KOHNEN, R.; SCHMIEDER, R. E. Shared

decision-making with hypertensive patients. Results of an implementation in Germany.

Dutsch Med. Wochenschr, v. 131, n. 46, p. 2592-6, Nov. 2006.

DIAS, M. do S. de A.; VIEIRA, N. F. C. A família como suporte no cuidado das pessoas

portadora de insuficiência renal crônica. In: BARROSO, M. G. T.; VIEIRA, N. F. C.;

VARELA, Z. M. V. Saúde da família: abordagem multirreferencial em pesquisa: Sobral:

Sobral Edições/UVA, 2002. p. 181-195.

DINIZ, D. P. Qualidade de vida relacionada à saúde e ao trabalho. In: ______. Guia de

qualidade de vida: saúde e trabalho. 2. ed. Barueri, SP: Manole, 2013. cap. 1, p. 1-10.

DOAK, C.; DOAK, L.; ROOT, J. Teaching patients with low literacy skills. Philadelphia,

PA: J.B. Lippincott, 1996. 212 p.

DODT, R. C. M. Elaboração e validação de tecnologia educativa para autoeficácia da

amamentação. 2011. 166 f. Tese (Doutorado em Enfermagem) – Universidade Federal do

Ceará, Fortaleza, 2011.

126

ECHER, I. C. Elaboração de manuais de orientação para o cuidado em saúde. Rev. Latino-

am. Enfermagem, v. 13, n. 5, p. 754-757, set./out. 2005.

EGGER, M.; DAVEY, S. G.; SCHNEIDER, M.; MINDER, C. Bias in meta-analysis detected

by a simple, graphical test. BMJ, v. 315, p. 629-634, 1997.

FEHRING, R. J. The Fehring Model. In: CARROL-JOHNSON, R. M.; PAQUETTE, M.

(Eds.). Classification of nursing diagnoses, proceedings of the tenth conference.

Philadelphia: JB Lippincott - North American Nursing Diagnosis Association, 1994. p. 55-62.

FERNÁNDEZ LÓPEZ, L.; GUERRERO LLAMAS, L.; GUTIÉRREZ VILLAPLANA, J. M.;

ESTRADA REVENTOS, D.; CASAL GARCIA, M. C.; ANDUGAR HERNÁNDEZ, J.;

CRESPO, N.; CAMPO SIEN, C.; SEGURA DE LA MORENA, J. Programa de intervención

mixta sobre el cumplimiento y calidad de vida en pacientes hipertensos. Rev. Soc. Esp.

Enferm. Nefrol., v. 10, n. 2, p. 79-85, 2007.

FUCHS, S. C.; PAIM, B. S. Revisão sistemática de estudos observacionais com metanálise.

Ver.z HCPA, v. 3, n. 30, p. 294-301, 2010.

FREIRE, P. Pedagogia do oprimido. 50. ed. rev. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 2011.

GALLAGHER, R.; KIRKNESS, A.; ARMARI, E.; DAVIDSON, P. M. Weight management

issues and strategies for people with high cardiovascular risk undertaking an Australian

weight loss program: a focus group study. Nurs. Health Sci., v. 14, n. 1, p. 18-24, 2012;

GALVÃO, T. F.; PANSANI, T. de S.; HARRAD, H. (Trads.). Principais itens para relatar

revisões sistemáticas e meta-análises: a recomendação PRISMA. Epidemiol. Serv.

Saúde, Brasília, v. 24, n. 2, abr./jun. 2015. Disponível em: <http://www.scielosp.org/pdf/ress/

v24n2/2237-9622-ress-24-02-00335.pdf>.

GUSMÃO, J. L. A qualidade de vida da pessoa com hipertensão arterial. In: PIERIN, A. M.

G. (Org.). Hipertensão arterial: uma proposta para o cuidar. Barueri, SP: Manole, 2004. p.

263-274.

GUSMÃO, J. L.; MION JUNIOR, D.; PIERIN, A. M. G. Health-related quality of life and

blood pressure control in hypertensive patient with and without complications. Clinics, v. 64,

n. 7, 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/sielo.php?pid=S1807-5932200900070000

3>. Acesso em: 22 maio 2015.

HAYNES, S. N; RICHARD, D. C. S; KUBBANY, E. S. Content validy in psychological

assessment: a functional approach to concepts and methods. Psychal Assess, v. 7, n. 3, p.

238-247, 1995.

HOUSTON, T. K.; ALLISON, J. J.; SUSSMAN, M.; HORN, W.; HOLT, C. L.;

TROBAUGH J.; SALAS, M.; PISU, M.; CUFFEE, Y. L.; LARKIN, D.; PERSON, S. D.;

BARTON, B.; KIEFE, C. I.; HULLETT, S. Culturally appropriate storytelling to improve

blood pressure: a randomized trial. Ann. Intern. Med., v. 154, n. 2, p. 77-84, Jan. 2011.

INSTITUTO DE PESQUISA E ESTRATÉGIA ECONÔMICA DO CEARÁ. Ceará em

mapas: informações georreferenciadas e espacializadas para os 184 municípios cearenses. 1 -

127

Caracterização Territorial. Mapa dos bairros de Fortaleza. Mapa das regionais de Fortaleza.

Fortaleza, 2007. Disponível em: <http://www2.ipece.ce.gov.br/atlas/capitulo1/11/pdf/Mapa_

Regionais_Fortaleza.pdf>. Acesso em: 20 jul. 2015.

JACHUCK, S. J.; BRIERLEY, H.; JACHUCK, S.; WILLCOX, P. M. The effect of

hypotensive drugs on the quality of life. J. R. Coll. Gen. Pract., v. 32, n. 235, p. 103-105,

Feb. 1982.

LAUZIÈRE, T. A.; CHEVARIE, N.; POIRIER, M.; UTZSCHNEIDER, A.; BÉLANGER, M.

Effects of an indisciplinary education program on hypertension: a pilot study. Can. J.

Cardiovasc. Nurs., v. 23, n. 2, p. 12-18, Spring 2013.

LEE, D.; MENDES DE LEON, C. F.; JENKINS, C. D.; CROOG, S. H.; LEVINE, S.;

SUDILOVSKY, A. Relation of hospitality to medication adherence, symptom complaints,

and blood pressure reduction in a clinical field trial of antihipertensive medication. J.

Psychosom. Res., v. 36, n. 2, p. 181-190, 1992.

LIMA, R. de A. Fatores que influenciam a qualidade de vida de pacientes hipertensos.

2012. 74 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Programa de Pós-Graduação em

Saúde Coletiva, Universidade Federal do Maranhão, São Luís, 2012.

LITWIN, E. Tecnologia educacional: política, história e propostas. Porto Alegre: Artes

Médicas, 1997.

LYNN, M. R. Determination and quantification of content validy. Nurs. Res., v. 35, n. 6, p.

382-385, 1986.

MAIA, O. F. L. C.; CUNHA, M. B. Da pedagogicidade do cuidado ante a experiência de ser

hipertenso. Interface, v. 18, p. 1463-1474, 2014. Suplemento 2.

MELLO, M. R. Tecnologia educacional. CRTE – Telêmaco Borba – PR. Curitiba, 2004.

Disponível em <http://www.tiapri.com/publico/docs/tecnologias_ensino.pdf>. Acesso em: 12

set. 2013.

McCORVEY, E. JR.; WRIGHT, J. T. JR.; CULBERT, J. P.; McKENNEY, J. M.;

PROCTOR, J. D.; ANNETT, M. P. Effect of hydrochlorothizide, enalapril and propranolol on

quality of life and cognitive and motor function in hypertensive patients. Clinical Pharmacy,

v. 12, n. 4, p. 300-305, 1993.

MOHAMMADI, E.; ABEDI, H. A.; JALALI, F.; GOFRANIPOUR, F.; KAZEMNEJAD, A.

Evaluation of partnership care model in the control of hypertension. Internacional Journal

of Nursing Practice, v. 12, n. 3, p. 153-159, Jun. 2006.

MONTEIRO, S.; VARGAS, E.; CRUZ, M. Desenvolvimento e uso de tecnologias

educacionais no contexto da AIDS e da saúde reprodutiva: reflexões e perspectivas. In:

MONTEIRO, S.; VARGAS, E. (Orgs.). Educação, comunicação e tecnologia educacional:

interfaces com o campo da saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 27-45.

NOVO, S.; ABRIGNANI, M. G.; LONGO, M. L.; LIQUORI, M.; STRANO, A. Long-term

treatment with the ace inhibitor captopril, alone or in combination with hydroclorothiazide, in

128

elderly hypertensives: effects on blood pressure and quality of life. Current Therapeutic

Research, v. 54, n. 2, p. 161-171, Aug. 1993.

NAHAS, M. V. Atividade física, saúde e qualidade de vida: conceitos e sugestões para um

estilo de vida ativo. 6. ed. Londrina: Midograf, 2013. 335 p.

NUNES, M. I. The relationship between quality of life and adherence to treatment. Curr.

Hypertens. Rep., v. 3, n. 6, p. 462-465, Dec. 2001.

OLIVEIRA, M. S. de. Autocuidado da mulher na reabilitação da mastectomia: estudo de

validação de aparência e conteúdo de uma tecnologia educativa, 2006. 114 f. Dissertação

(Mestrado em Enfermagem) – Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2006.

PARAN, E.; ANSON, O.; NEUMANN, L. The effects of replacing B-blockers with an

angiotensin converting enzyme inhibitor on the quality of hypertensive patients. Am. J.

Hypertens., v. 9, n. 12, p. 1206-1213, 1996.

PIERIN, A. M. G.; STRELEC, M. A. A. M.; MION JUNIOR, D. O desafio do controle e da

hipertensão arterial e adesão ao tratamento. In: PIERIN, A. M. G. (Org.). Hipertensão

arterial: uma proposta para o cuidar. Barueri, SP: Manole, 2004. p. 275-287.

POLIT, D. F.; BECK, C. T.; OWEN, S. V. Is the CVI an acceptable indicator of content

validity? appraisal and recommendations. Research in Nursing & Health, v. 30, p. 459-467,

2007.

POLIT, D. F.; BECK, C. T. Delineamento de pesquisa em enfermagem. In: ______.

Fundamentos de pesquisa em enfermagem: avaliação de evidências para a prática da

enfermagem, 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 247-287.

PÓVOA, R. Hipertensão arterial na prática clínica. São Paulo: Atheneu, 2007. 300 p.

QUEZ, D.; CROCQ, L.; SAFAVIAN, A.; LABARDENS, P. Effects of Indapamide on the

quality of life of hypertensive patients. The American Journal of Medicine, v. 84, p. 53-58,

Jan. 1988. Supplement 1.

REIS, T. C.; FIGUEIREDO, M. F. S.; SOUSA, L. P. S. e; SILVA, J. R. da; AMARAL, A. K.

M. do; MESSIAS, R. B.; LEITE, M. T. de S.; RODRIGUES NETO, J. F. Educação em

saúde: aspectos históricos no Brasil. J. Health Sci. Inst., v. 31, n. 2, p. 219-223, 2013.

Disponível em: <http://www.unip.br/comunicacao/publicacoes/ics/edicoes/2013/02_abr-

jun/V31_n2_2013_p219a223.pdf>.

RIBEIRO, A. G.; COTTA, R. M. M.; RIBEIRO, S. M. R. A promoção da saúde e a

prevenção integrada dos fatores de risco para doenças cardiovasculares. Ciência & Saúde

Coletiva, v. 17, n. 1, p. 7-17, 2012.

RODRIGUES, C. L.; ZIEGELMANN, P. K. Metanálise: um guia prático. Rev. HCPA, v. 30,

n. 4, p. 437-47, 2010.

RODRIGUES, D.; SANTOS, V. E. A educação em saúde na estratégia saúde da família: uma

revisão bibliográfica das publicações científicas no Brasil. J. Health Sci. Inst., v. 28, n. 4, p.

321-324, 2010.

129

RODRIGUES, M. T. P. Adesão ao tratamento da hipertensão arterial sistêmica:

desenvolvimento de um instrumento avaliativo com base na Teoria da Resposta ao Item

(TRI). 2012. 163 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) – Programa de Pós-Graduação em

Saúde Coletiva, Universidade Estadual do Ceará, Universidade Federal do Ceará,

Universidade de Fortaleza, Fortaleza, 2012.

RODRIGUES, I. P. Construção e validação de material educativo para identificação de

sinais de alerta á saúde em crianças menores de dois meses. 2014. 126 f. Dissertação

(Mestrado Profissional em Saúde da Criança e do Adolescente) – Centro de CiÊncias da

Saúde, Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza, 2014.

ROTHMAN, K. J.; GREENLAND, S.; LASH, T. L. Tipos de estudos epidemiológicos. In:

______. Epidemiologia moderna. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 107-122.

SAMPAIO, R. F.; MANCINI, M. C. Estudos de revisão sistemática: um guia para síntese

criteriosa da evidência científica. Rev. Bras. Fisioter., v. 11, n. 1, p. 83-89, 2007.

SAMPIERI, R. H.; CALLADO, C. F.; LÚCIO, M. P. B. Metodologia de pPesquisa. 5. ed.

Porto Alegre: Penso, 2013. p. 214-290.

SCHMIDT, A. C.; BRAMLAGE, P.; LIMBERG, R.; KREUTZ, R. Quality of life in

hypertension managment using olmesartan in primary care. Expert Opin Pharmacother, v.

9, n. 10, p. 1641-1653, 2008.

SCHULZ, R. B.; ROSSIGNOLI, P.; CORRER, C. J.; FERNÁNDEZ-LLIMÓS, F.; TONI, P.

M. de. Validação do mini-questionário de qualidade de vida em hipertensão arterial

(MINICHAL) para o Português (Brasil). Arq. Bras. Cardiol, v. 90, n. 2, p. 139-44, 2008.

Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abc/v90n2/a10v90n2.pdf>.

SCHULZ, U.; PISCHKE, C. R.; WEIDNER, G.; DAUBENMIER, J.; ELLIOT-ELLER, M.;

SCHERWITZ, L.; BULLINGER, M.; ORNISH, D. Social support group attendance is related

to blood pressure, health behaviours, and quality of life in the multicenter Lifestyle.

Psycology, Health & Medicine, v. 13, n. 4, p. 423-437, 2008.

SEIDL, E. M. F.; ZANNON, C. M. L. C. Qualidade de vida e saúde: aspectos conceituais e

metodológicos. Cad. Saúde Pública, v. 20, n. 2, p. 580-588, mar./abr. 2004.

SIEGRIST, J.; MIDDEKE, M.; OSTERKORN, K. Quality of life of hypertensive physicians with

hypertension therapy. Randomized double-blind study of 237 female and male physicians with

high blood pressure. Fortschritte der Medizin, v. 109, n. 16, p. 348-352, 1991.

SILVA, P. M. da; HAAG, U.; GUEST, J. F.; BRAZIER, J. E.; SORO, M. Health-related

quality of life impact of a triple combination of olmesartan medoxomil, amlodipine besylate

and hydrochlorotiazide in subjects with hypertension. Marques da Silva et al. Health and

Quality of Life Outcomes, v. 13, n. 24, p. 1-13, 2015. Disponível em:

<http://www.biomedcentral.com/content/pdf/s12955-015-0216-6.pdf>.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE

HIPERTENSÃO. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. VI Diretrizes Brasileiras

de Hipertensão Arterial. Arq. Bras. Cardiol., v. 95, n. 1, p. 1-51, 2010. Suplemento 1.

130

SOUSA, C. S. Educação pós-operatória: construção e validação de uma tecnologia

educativa para pacientes submetidos à cirurgia ortognática. 2011. 166 f. Dissertação

(Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, São

Paulo, 2011.

SOUZA, A. C. C. de. Crise hipertensiva: análise dos casos atendidos na emergência de um

hospital municipal de Fortaleza-Ceará. 2006. 99 f. Dissertação (Mestrado Cuidados Clínicos

em Enfermagem e Saúde) – Programa de Pós-Graduação Cuidados Clínicos em Enfermagem

e Saúde, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza, 2006.

SOUZA, A. C. C.; MOREIRA, T. M. M.; BORGES, J. W. P. Tecnologias educacionais

desenvolvidas para promoção da saúde cardiovascular em adultos: revisão integrativa. Rev.

Esc. Enferm. USP, São Paulo. n. 48, n. 5, p. 944-951, 2014.

STAESSEN, J. A.; WANG, J.-G.; BIRKENHAGER, W. H. Outcome beyond blood pressure

control? European Heart Journal, v. 24, p. 504-514, 2003. Disponível em:

<http://www.staessen.net/publications/2001-2005/03-06-E.pdf>.

STANGE, D.; KRISTON, L.; VON-WOLFF, A.; BAEHR, M.; DARTSCH, D. C. Reducing

cardiovascular medication complexity in a German university hospital: effects of a structured

pharmaceutical management intervention on adherence. J. Manag. Care Pharm., v. 19, n. 5,

p. 396-407, Jun. 2013.

TESTA, M. A.; ANDERSON, R. B.; NACKLEY, J. F.; HOLLENBERG, N. K.; QUALITY-

OF-LIFE HYPERTENSION STUDY GROUP. Quality of life and antihypertensive therapy in

men. A comparasion of captopril with enalapril. N. Engl. J. Med., v. 328, n. 13, p. 907-913,

Abril 1993.

TESTA, M. A.; SIMONSON, D. C. Assessment of quality-of-life outcome. The New

England Journal of Medicine, v. 334, n. 13, 1996.

TREVISOL, D. J.; MOREIRA, L. B.; KERKHOFF, A.; FUCHS, S. C. F. F. Health-related

quality of life and hypertension: a systematic review and meta-analysis of observational

studies. J. Hypertens., v. 29, n. 2, p. 179-188, 2011.

VAJÓ, Z.; SZÉKÁCS, B. Quality of life and antihypertensive therapy. Orvosi Hetilap, v.

134, n. 45, p. 2477-2479, 1993.

VIVIAN, E. M. Improving blood pressure control in a phamacist-managed hypertension

clinic. Phamacotherapy, v. 22, n. 12, p. 1533-1540, 2002.

WEINBERGER, M. H. Lowering blood pressure in patients without affecting quality of life.

The American Journal of Medicine, v. 86, n. 1, p. 94-97, Jan. 1989. Supplement 2.

WELLS, G.; SHEA, B.; O’CONNELL, D.; PETERSON, J.; WELCH, V.; LOSOS, M.;

TUGWELL, P. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of

nonrandomised studies in meta-analysis. Ottawa: Ottawa Hospital Research Institute, 2014.

Disponível em: <http://www.ohri.ca/programs/ clinical_epidemiology/oxfordasp>. Acesso

em: 13 abr. 2013.

131

WHELTON, P. K.; KUMANYIKA, S. K.; COOK, N. R.; CUTLER, J. A.; BORHANI, N. O.;

HENNEKENS, C. H.; KULLER, L. H.; LANGFORD, H.; JONES, D. W.; SATTERFIELD,

S.; LASSER, N. L.; COHEN, J. D. Efficacy of nonpharmacologic interventions in adults with

high-normal blood pressure: results from phase 1 of the Trials of Hypertension Prevention.

Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Am. J. Clin. Nutr., v. 65,

p. 652-660, Feb. 1997. Supplement 2.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Adherence to long term therapies: evidence for

action. Geneva, 2003.

ZYOUD, S. H.; AL-JABI, S. W.; SWEILEH, W. M.; WILDALI, A. H.; SALEEM, H. M.;

AYSA, H. A.; BADWAN, M. A.; AWANG, R.; MORISKY, D. E. Health-related quality of

life associated with treatment adherence in pacientes with Hypertension: a cross-sectional-

Study. Int. J. Cardiol., v. 168, n. 3, p. 2981-2983, Oct. 2013.

132

APÊNDICES

133

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os especialistas

Prezado(a) Senhor(a)

Sou aluna do Curso de Pós-graduação em Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde da

Universidade Estadual do Ceará (UECE). Estou desenvolvendo uma pesquisa de doutorado intitulada

“Construção e validação de tecnologia educacional como subsídio à ação do enfermeiro na promoção da

qualidade de vida e adesão ao tratamento de hipertensos”, sob a orientação da professora Dra. Thereza Maria

Magalhães Moreira. Inicialmente, agradecemos a sua concordância em participar do nosso estudo. Sua

participação é fundamental em virtude da dificuldade de encontrar experts nessa temática. Sua colaboração

envolverá a validação de conteúdo e aparência de recurso visual (álbum seriado) sobre hipertensão arterial

fazendo a leitura crítica do material educativo e preenchendo a avaliação que será enviada juntamente com o

material.

O álbum seriado deste estudo, sob o título Hipertensão arterial: promoção da qualidade de vida

e adesão ao tratamento se propõe a permitir reflexões sobre qualidade de vida e adesão ao tratamento nas

pessoas que vivem com hipertensão, atuando como ferramenta que ofereça subsídio para adoção de novos

hábitos de vida e saúde pelos hipertensos. A pesquisa não causará danos físicos aos sujeitos. No entanto, os

riscos presentes estarão relacionados a aspectos cognitivos, que podem acarretar constrangimentos ou condições

desfavoráveis na dimensão emocional. Como benefícios, as pessoas participarão das sessões de educação em

saúde e discutirão novas estratégias para aumentar a adesão ao tratamento e melhorar a qualidade de vida.

Para contato que se façam necessários, informamos-lhe meu nome, números de telefone e

endereço eletrônico. É importante ressaltar que o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética da Universidade

Estadual do Ceará e somente foi iniciada a validação da tecnologia e coleta de dados após sua aprovação

conforme Resolução Nº 466 de 2012 do Conselho Nacional de Saúde.

Nome do pesquisador: Ana Célia Caetano de Souza

Telefones: (85)96812854-Tim, (85)87472744-oi. E-mail: [email protected]

Atenção: Para informar qualquer questionamento durante a sua participação no estudo, dirija-se ao:

Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará. Avenida Silas Manguba, 1700, Itaperi.

Telefone (85) 31019890.

CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO Declaro que após esclarecido(a) pela pesquisadora e tendo

entendido o que me foi explicado concordo em participar da Pesquisa.

Fortaleza, ______, ______________, _______

_________________________________________

Assinatura do Especialista

_____________________________________________

Assinatura da pesquisadora

____________________________________________

Assinatura da Orientadora

mailto:[email protected]

134

APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para pessoas com hipertensão

Prezado(a) senhor(a), meu nome é Ana Célia Caetano de Souza, sou enfermeira e aluna do Curso

de Doutorado Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde pela Universidade Estadual do Ceará (UECE). Estou

realizando uma pesquisa que tem como título: “Construção e validação de uma tecnologia educacional como

subsídio à ação do enfermeiro na promoção da qualidade de vida e adesão ao tratamento de hipertensos’’,

sob a orientação da professora Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira”. A pesquisa tem como objetivo

desenvolver e validar uma tecnologia educacional (álbum seriado) a ser utilizada pelos enfermeiros para

promoção da qualidade de vida e adesão ao tratamento de hipertensos.

Caso você concorde em participar da pesquisa, eu realizarei entrevistas para aplicação de dois

questionários, um sobre qualidade de vida para hipertensos e o outro sobre adesão ao tratamento anti-

hipertensivo. Após a aplicação dos instrumentos, farei uma explicação sobre hipertensão com álbum seriado que

terá uma duração máxima de uma hora. Marcaremos mais dois ou três encontros para finalizarmos o trabalho.

A sua participação no estudo é livre, podendo desistir a qualquer momento sem nenhum prejuízo.

Os resultados obtidos serão organizados e apresentados em eventos científicos nacionais e internacionais e

publicados em revistas científicas pertinentes. Seu nome não será revelado em nenhum momento da pesquisa. A

pesquisa não causará danos físicos ao(à) senhor(a). No entanto, os riscos presentes estarão relacionados a

aspectos cognitivos, como descobrir que possui baixa adesão ao tratamento e qualidade de vida reduzida. Como

benefícios, o(a) senhor(a) participará das sessões de educação em saúde e discutirá novas estratégias para

aumentar sua adesão ao tratamento e melhorar sua qualidade de vida.

É importante ressaltar que o projeto será encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Estadual do Ceará e somente será iniciada a validação da tecnologia e coleta de dados após sua

aprovação conforme Resolução Nº 466 de 2012 do Conselho Nacional de Saúde.

Este termo será preenchido em duas vias, sendo uma entregue ao participante da pesquisa.

Nome do pesquisador responsável pela pesquisa: Ana Célia Caetano de Souza Telefones:

(85)96812854-Tim, (85)87472744-oi. E-mail: [email protected]

Atenção: Para informar qualquer questionamento durante a sua participação no estudo, dirija-se ao:

Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará. Avenida Silas Manguba, 1700, Itaperi.

Telefone (85) 31019890.

CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO Declaro que após esclarecido(a) pela pesquisadora e tendo

entendido o que me foi explicado concordo em participar da pesquisa.

Fortaleza, _____, ____________, _______

____________________________________________

Assinatura do participante

_____________________________________________

Assinatura da pesquisadora

____________________________________________

Assinatura da Orientadora


135

APÊNDICE C – Instrumento de coleta de dados

CARACTERIZAÇÃO DOS ESPECIALISTAS

1. Sexo: M ( ) F ( )

2. Idade (em anos):_____________

3. Cidade em que trabalha:__________________________

4. Área de Formação:_____________________________

5. Tempo de Formação (em anos):___________

6. Maior Titulação:

Mestrado ( ) Doutorado ( ) Pós-doutorado ( )

7. Critérios adaptados do modelo Fehring. Na listagem abaixo escolha sim ou não

- Mestre (critério obrigatório) Sim( ) Não( )

- Mestre com dissertação sobre adesão ao tratamento Sim( ) Não( )

e/ou qualidade de vida em pessoas com HAS

-Pesquisa (com publicação) em qualidade de vida Sim( ) Não( )

e/ou adesão ao tratamento na HAS

-Artigo publicado na área de qualidade de vida Sim( ) Não( )

e/ou adesão ao tratamento da HAS

-Doutor em Tese em HAS Sim( ) Não( )

-Prática clínica de pelo menos um ano Sim( ) Não( )

com pessoas em HAS

-Certificado de especialização na área de Sim( ) Não( )

HAS, Clínica Médica, Saúde da Família,

136

APÊNDICE D – Carta Convite para juízes-especialistas

Fortaleza,______de__________________de 2014

Caro(a) Senhor(a)

Estou desenvolvendo uma pesquisa, na condição de aluna do Curso de Doutorado Cuidados

Clínicos em Enfermagem e Saúde da Universidade Estadual do Ceará, onde pretendo Construir e validar um

álbum seriado para promover a qualidade de vida e adesão ao tratamento de hipertensos. Por

reconhecimento de sua experiência como pesquisador(a)/docente/especialista no manejo da elaboração e

validação de instrumentos e/ou prática assistencial, você foi escolhido para emitir seu julgamento sobre o álbum

seriado proposto, segundo check-list em anexo.

Para elaboração deste álbum seriado, sob o título: Hipertensão arterial: promoção da qualidade

de vida e adesão ao tratamento, sendo elaborado a partir das VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial

(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010), do Caderno n. 37 de Atenção Básica (BRASIL,

2013b) e de uma Revisão sistemática sobre qualidade de vida e adesão ao tratamento da Hipertensão.

Cada item ou fichas-roteiros do álbum seriado trarão informações sobre hipertensão arterial,

qualidade de vida e adesão ao tratamento de pessoas que vivem com a doença, sendo abordadas por meio de

perguntas chaves: 1) O que é hipertensão arterial? 2) O que pode levar a pessoa a ter hipertensão arterial? 3)

Como saber se sou hipertenso? 4) Qual o valor normal da pressão arterial? 5) Se eu tiver hipertensão é mais fácil

ter outras doenças 6) A hipertensão tem cura? Qual seu tratamento? 7) Por que minha pressão não baixa mesmo

tomando os medicamentos? 8) Por que quando tomo os medicamentos da pressão posso me sentir mal? 9) É

possível viver com a hipertensão? 10) De que forma a família pode ajudar no tratamento da hipertensão?

As atividades que solicito ao(à) senhor(a) referem-se ao(à):

1) Preenchimento do instrumento de coleta de dados-caracterização dos especialistas;

2) Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (02 vias);

3) Leitura do texto integral das fichas-roteiros utilizadas no instrumento;

4) Validação de Conteúdo pela apreciação dos objetivos, organização, estilo de escrita, aparência e

motivação e Validação de Aparência pela apreciação das características das figuras do álbum seriado

proposto, segundo check-list ou instrumento de validação em anexo;

5) Comentários e sugestões sobre os itens contidos no álbum seriado. Assim, caso ache pertinente, vossa

senhoria pode sugerir modificações de qualquer item.

PARA CUMPRIR O CRONOGRAMA DESTA PESQUISA, SOLICITO SE POSSÍVEL,

QUE O(A) SENHOR(A) DEVOLVA OS QUESTIONÁRIOS DENTRO DO PRAZO DE 30 DIAS.

Desde já, agradecemos sua disponibilidade em compartilhar seu tempo com nossa pesquisa certa

de que sua valorosa contribuição em muito ampliará as possibilidades deste estudo. Solicito o seu endereço para

correspondência. Ana Célia Caetano de Souza (Pesquisadora)

Telefones para contato: (85) 8747 2744/(85)96812854

E-mail: [email protected]


137

APÊNDICE E – Instruções para avaliação dos especialistas

1 Descrição dos objetivos do estudo

O objetivo desta pesquisa é avaliar uma tecnologia educacional que subsidie o enfermeiro para

promover a qualidade de vida e adesão ao tratamento de pessoas com hipertensão. O interesse pelo tema se deu

pelo fato da autora trabalhar com pessoas com hipertensão arterial e que apresentam complicações da

enfermidade. A necessidade de desenvolver estratégias eficientes no sentido de diminuir a prevalência da doença

e os índices de morbidade e mortalidade pelas doenças cardiovasculares possibilitou realizar um estudo para

construção e validação de álbum seriado sobre hipertensão arterial a ser utilizado pelo enfermeiro nas várias

instituições de saúde que atendem ao público-alvo. Antes e após a utilização do álbum seriado ao público-alvo,

faremos a aplicação de dois instrumentos: 1) Miniquestionário de Qualidade de vida em Hipertensão Arterial

(MINICHAL)- 2007; 2) O instrumento de adesão ao tratamento da hipertensão de Rodrigues (2012).

Tendo realizado revisão integrativa sobre as tecnologias educacionais desenvolvidas para

promoção da atenção à saúde cardiovascular em adultos, observei que são várias as tecnologias educacionais

utilizadas para promover saúde cardiovascular, dentre elas destacam-se: Serviço de telesaúde, Programa de

intervenção educativa com pacientes com distribuição de kit Educativo, Pesquisa de opinião pública sobre

promoção de estilo de vida saudável nos meios de comunicação de massa, Programa de estilo de vida,

alimentação saudável e exercício físico, dentre outros. Os estudos têm demostrado que a aplicação dessas

tecnologias promoveu melhoria nos níveis lipídicos, glicêmicos e pressóricos e em alguns estudos, as tecnologias

proporcionaram mudanças no estilo de vida, como o consumo de alimentos saudáveis e a prática de exercício

físico, também demonstrando redução nas internações por doenças cardiovasculares e nos anos de vida perdidos.

Ante o exposto, pergunta-se: o desenvolvimento e a validação de tecnologia educacional (álbum

seriado) como subsídio a ação do enfermeiro contribui para promoção da qualidade de vida e adesão ao

tratamento de pessoas com hipertensão?

Responder a essa questão pode trazer reflexões sobre o papel das tecnologias educacionais

utilizadas na prevenção e controle das doenças cardiovasculares, entre elas, a hipertensão. A construção e

utilização de novas tecnologias pelos profissionais de saúde, em particular pelo enfermeiro, podem fazer parte do

cotidiano desses profissionais e serem aplicadas como estratégias adequadas para proporcionar novos

paradigmas de abordagens na educação em saúde, promovendo cuidados embasados na troca de conhecimentos e

experiências entre o enfermeiro e a população.

2 Explanação dos principais conceitos utilizados no estudo e explicações sobre o preenchimento

Para o preenchimento adequado do formulário de validação da tecnologia de álbum seriado,

faremos uma explanação sobre os principais conceitos utilizados na pesquisa. Sobre a tecnologia educacional

vários autores a conceituam, no entanto utilizaremos o conceito de Litwin (1997) que o define como um corpo de

conhecimentos baseado nas disciplinas científicas referidas às práticas de ensino que incorpora o conhecimento

de outras disciplinas científicas como as teorias da comunicação e da aprendizagem, bem como de trabalhos

eminentemente tecnológicos, enquanto se referem a meios para o ensino.

138

No entanto, é importante ressaltar que, atualmente, a tecnologia educacional como estratégia

inovadora não deve se preocupar somente com os efeitos dos equipamentos e das técnicas utilizadas para

transmissão de informações e conhecimentos mas, principalmente, está voltada para eficácia social,

considerando sua relevância social na mudança da sociedade (MONTEIRO; VARGAS; CRUZ, 2007).

A adesão ao tratamento da hipertensão para OMS é considerado o grau de coincidência entre o

comportamento do indivíduo e a recomendação do profissional de saúde sobre o regime terapêutico (WORLD

HEALTH ORGANIZATION, 2003).

Sobre qualidade de vida, existem muitos autores que a conceituam, no entanto por ser considerado

um conceito abstrato e muito subjetivo, diversas áreas do conhecimento o utilizam de uma forma desregrada e

sem fazer reflexões aprofundadas sobre a temática.

O termo qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) se refere aos aspectos físicos,

psicológicos, sociais e ambientais da saúde, visto em diferentes áreas que são influenciadas pelas experiências,

crenças, expectativas e percepções das pessoas e podem ser mensurados nas dimensões objetivas e subjetivas

(TESTA; SIMONSON, 1996).

Na definição da OMS, qualidade de vida relacionada à saúde é a percepção do indivíduo de sua

posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos,

expectativas, padrões e preocupações, ressaltando três aspectos fundamentais: subjetividade,

multidimensionalidade (incluindo, pelo menos, as dimensões física, psicológica, social e ambiental) e

bipolaridade (com abordagem de aspectos positivos e negativos) na vida das pessoas (DINIZ, 2013).

Dessa forma, é necessária a compreensão da relação entre qualidade de vida e adesão ao

tratamento da hipertensão e como as tecnologias educacionais desenvolvidas e/ou utilizadas pelos enfermeiros

podem viabilizar novos comportamentos e ações de cuidados construídos pelo compartilhamento de saberes

entre o profissional e pessoas com hipertensão a fim de promover mudanças nos atuais índices de

morbimortalidade pelas doenças crônicas, especialmente pelas doenças cardiovasculares (DCVs).

Explicações sobre o preenchimento do instrumento de validação de conteúdo e de aparência

Leia minuciosamente o material educativo. Em seguida, preencha o instrumento, marcando um X

no item que corresponde à sua resposta. Não existem respostas corretas, o resultado deste reflete sua opinião. Por

favor, responda todos os itens.

Concordância

1-Discordo totalmente 2-Discordo

3-Não Concordo e nem Discordo 4-Concordo

5-Concordo totalmente

139

APÊNDICE F – Formulário para validação de aparência do álbum seriado por especialistas

1=

Dis

cord

o

To

talm

ente

2=

Dis

cord

o

3=

Nã

o

con

cord

o

Nem

dis

cord

o

4=

Co

nco

rdo

5=

Co

nco

rdo

To

talm

ente

Características das figuras

2.1 As figuras estão apropriadas para o público-alvo.

2.2As figuras são claras e transmitem facilidade de

compreensão.

2.3 As figuras estão em quantidade e tamanhos adequados no

álbum.

2.4 As figuras utilizadas estão relacionados com o texto do

álbum e elucidam o conteúdo.

2.5 As cores e formas das figuras estão adequadas para o tipo

de material.

2.6 As figuras retratam o cotidiano de pessoas com

hipertensão.

2.7 A disposição das figuras estão em harmonia com o texto.

2.8 As figuras ajudam na exposição da temática e estão em

uma sequência lógica.

2.9 As figuras ajudam na mudança de comportamentos e

atitudes do público alvo.

2.10 As figuras são relevantes para compreensão do conteúdo

pelo público-alvo.

Caso a figura não lhe pareça claro e compreensivo, acrescente suas sugestões abaixo:

140

APÊNDICE G – Protocolo revisão sistemática sobre qualidade de vida e adesão ao tratamento

na hipertensão arterial

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CUIDADOS CLÍNICOS EM ENFERMAGEM

E SAÚDE

DOUTORADO CUIDADOS CLÍNICOS EM ENFERMAGEM E SAÚDE

PROTOCOLO

QUALIDADE DE VIDA E ADESÃO AO TRATAMENTO EM PESSOAS COM

HIPERTENSÃO ARTERIAL: uma revisão sistemática com metanálise

Ana Célia Caetano de Souza

José Wicto Pereira Borges

Thereza Maria Magalhães Moreira

Fortaleza, 2014

141

1 INTRODUÇÃO

As doenças crônicas não infeciosas (DCNI) têm se configurado como um

problema de saúde pública, acometendo parcela significativa da população mundial. No

Brasil, há aumento da mortalidade populacional pelas doenças crônicas, destacando-se as

cardiovasculares (DCV) e a hipertensão arterial (HA), cuja prevalência estimada é de 35% na

população acima de 40 anos (RIBEIRO, COTTA, RIBEIRO, 2012).

Na hipertensão, assim como em outras enfermidades crônicas, é importante

avaliar a qualidade de vida (QV) das pessoas com a doença, pois é parte relevante na proposta

de tratamento. Conceituar e discutir qualidade de vida não é uma tarefa fácil, porém tornam-

se necessárias devido à importância inquestionável na vida das pessoas (GUSMÃO, 2004).

O conceito de qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), desenvolvido pela

Organização Mundial da Saúde em 1994, é a percepção do indivíduo de sua posição na vida

no contexto da cultura e sistema de valores nos quais vive e em relação aos seus objetivos,

expectativas, padrões e preocupações, ressaltando três aspectos fundamentais: subjetividade,

multidimensionalidade e bipolaridade na vida das pessoas (DINIZ, 2013).

A qualidade de vida de pessoas com hipertensão arterial é afetada por diversos

fatores, dentre eles ligados à própria existência da enfermidade e seu caráter crônico-

degenerativo, à descoberta da doença, aos déficits nos aspectos físico, emocional e social,

bem como aqueles relacionados à terapia medicamentosa (GUSMÃO, 2004).

Assim, na avaliação subjetiva da pessoa com hipertensão, ressalta-se a relevância

da adesão ao tratamento anti-hipertensivo, sendo necessário saber se o indivíduo avalia o

tratamento como eficaz e o papel deste na melhoria do seu estado de saúde. A OMS define

adesão ao tratamento da hipertensão como o grau de coincidência entre o comportamento do

indivíduo e a recomendação do profissional de saúde sobre o regime terapêutico (WORLD

HEALTH ORGANIZATION, 2003).

Pelo fato da hipertensão ser uma doença crônica que requer longo tempo de

tratamento, o sucesso deste está na dependência do impacto do regime das drogas no bem-

estar do indivíduo com hipertensão. Uma redução na qualidade de vida de pessoas com a

doença é muitas vezes causada pela terapia com medicamentos utilizados pelos hipertensos,

sendo essa a maior razão para não adesão ao tratamento ou para sua descontinuidade.

Portanto, um dos melhores caminhos para melhorar a adesão ao tratamento da hipertensão é o

monitoramento da qualidade de vida (NUNES, 2001).

142

2 PROTOCOLO DE ESTUDO BASEADO EM REVISÃO SISTEMÁTICA

2.1 Contexto

A necessidade de conhecer e aprofundar a temática sobre a relação existente entre

qualidade de vida e adesão ao tratamento em pessoas com hipertensão e o impacto dessa no

cotidiano de pessoas que vivem com a enfermidade, levou os autores a realizar de um estudo

de revisão sistemática a partir de estudos primários que estabelecem essa relação.

Sabe-se que a avaliação da qualidade de vida é fundamental no campo da saúde,

sendo importante destacar os resultados que procuram entender e intervir sobre o contexto do

indivíduo ou grupos expostos a diferentes tipos de agravos à saúde, sejam crônicos ou agudos.

Por outro lado, a adesão ao tratamento anti-hipertensivo é indispensável no

sentido de propiciar prevenção das complicações às pessoas com a enfermidade,

consequentemente, com diminuição na morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares

e controle dos níveis pressóricos.

Considerando a complexidade desses constructos a partir dos seus fatores

intervenientes, muitas vezes comuns a ambos, ainda não é possível estabelecer a relação como

forma de evidência entre os dois, pois alguns estudos mostram que a qualidade de vida

influencia a adesão ao tratamento e outros mostram o inverso, configurando um contexto a

exigir um aprofundamento de pesquisa.

Desse modo, considerando que a revisão sistemática com metanálise é o topo da

hierarquia de evidência, que possui grande importância para clínica e pesquisa e por ser um

tipo de investigação que disponibiliza um resumo das evidências relacionadas a uma

estratégia de intervenção específica mediante a aplicação de métodos sistematizados, justifica-

se o referente estudo (SAMPAIO, MANCINI, 2007).

2.2 Objetivo

Verificar a associação entre qualidade de vida e adesão ao tratamento em pessoas

com hipertensão arterial.

143

QUESTÃO DE PESQUISA: Avaliar os efeitos do tratamento anti-hipertensivo na

qualidade de vida de pessoas com hipertensão arterial

3 ESCOPO DA PESQUISA

O escopo da pesquisa designa os mecanismos metodológicos, tecnológicos,

instrumentais e de pessoal para a realização da revisão sistemática.

Critérios adotados para a seleção das fontes.

Bases de dados adotadas:

IBECS

LILACS

SCIELO

MEDLINE

COCHRANE

PORTAL DA CAPES

SCIENCE DIRECT

SCOPUS

Tipo de estudos

Estudos observacionais primários (de prevalência, coorte e caso controle) e

interventivos (ensaio clínico).

Tipo de participantes

Pessoas com hipertensão arterial, maiores de 18 anos, em tratamento anti-

hipertensivo.

Idiomas

Português;

Inglês;

Espanhol.

P: Indivíduos com hipertensão arterial

I: Qualidade de vida

C: Pressão arterial

O: Pressão arterial diminuída

P: Indivíduos com hipertensão arterial

V: Qualidade de vida

O: Pressão arterial diminuída

144

4 ESTRATÉGIA DE BUSCA

A estratégia de busca deve ser feita no maior número de bases de dados possível.

Escolhemos as bases IBECS, LILACS, SciELO, MEDLINE, COCHRANE, WEB OF

SCIENCE, SCOPUS, EMBASE. Como representante da literatura cinza, escolhemos o Banco

de Teses e dissertações da CAPES. Serão realizadas buscas eletrônicas nas bases de dados

supracitadas e buscas manuais nas referências dos estudos selecionados.

a. Descritores

A partir das estruturas das questões de investigação (População, Variável de

Intervenção e Resultados) definidas anteriormente, os principais termos identificados foram:

hipertensão arterial, adesão ao tratamento e qualidade de vida. Após a identificação, buscou-

se no MeSH os descritores adequados para cada termo da questão de pesquisa. Optamos pela

utilização do idioma inglês por ser a língua utilizada nas bases de dados eletrônicas que serão

pesquisadas.

Hipertensão arterial: hypertension, blood pressure, arterial pressure.

Adesão ao tratamento: patient adherence, patient cooperation, medication

adherence, medication compliance.

Qualidade de vida: quality of life, life style.

Além desses descritores optamos por utilizar alguns relacionados ao tipo de

estudo como forma de melhor direcionamento nas buscas.

Tipo de estudo: case-control studies, cohort study, prospective studies,

prevalence.

b. Expressão geral de busca

(((((((hypertension[MeSH Terms]) OR blood pressure[MeSH Terms]) AND Patient

Adherence[MeSH Terms]) OR Patient Cooperation) OR Medication Adherence[MeSH

Terms]) OR Medication Compliance[MeSH Terms]) AND Quality of Life[MeSH Terms])

hypertension AND “Patient Adherence” OR “Patient Cooperation” OR “Medication

Adherence” OR “Medication Compliance” AND “Quality of Life”

145

(hypertension) (medication adherence) (quality of life) (patient cooperation) (medication

compliance) (arterial pressure) (life style).

c. Busca manual

Serão examinadas as referências dos estudos primários em busca de artigos que se

enquadrem nos critérios de inclusão. De posse dos títulos de interesse, serão recuperados os

resumos para análise preliminar e posterior aquisição do texto completo se este for de

interesse para a pesquisa.

5 PROCEDIMENTOS DE SELEÇÃO E CRITÉRIOS

Os estudos que podem fazer parte dessa pesquisa são: artigos científicos,

relatórios de pesquisa, dissertações e teses.

d. Critérios de inclusão

A inclusão de um trabalho é determinada pela relevância em relação às questões

de investigação e analisada a partir do title, descriptores, abstract e conclusion. Os seguintes

critérios de inclusão foram definidos:

a) Delineamentos: estudos observacionais (coorte, caso controle) e ensaios

clínicos randomizados;

b) População: pessoas com hipertensão arterial primária, maiores de 18 anos;

c) Adesão ao tratamento: escores de adesão ao tratamento por instrumentos

validados;

d) Qualidade de vida: escore de qualidade de vida por instrumentos validados;

e) Idiomas: português, inglês e espanhol.

e. Critérios de exclusão

a) Artigos de revisão de literatura e editorial;

b) Envolvendo hipertensão gestacional;

c) Protocolos e diretrizes;

d) Estudos com qualidade de vida relacionada ao trabalho.

146

f. Processo de seleção

Será utilizado o Protocolo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic

Reviews and Meta-Analyses) para a condução da seleção dos estudos. Esse protocolo possui

instrumentos para melhorar a acurácia de revisões sistemáticas. Dentre esses instrumentos,

destacam-se: o diagrama PRISMA (ANEXO 1) que será aplicado para a seleção dos estudos e

o check-list PRISMA (ANEXO 2) para a condução desta revisão.

i) Seleção e catalogação preliminar das publicações

Inicialmente, dois pesquisadores independentes realizarão as buscas para

identificar os potenciais estudos primários. A partir da leitura dos títulos dos trabalhos

mobilizados na busca, serão excluídos estudos que claramente são irrelevantes para as

questões investigadas.

ii) Primeiro filtro: seleção das publicações relevantes

O rastreamento inicial dos artigos deverá ser baseado na revisão do título e

resumo, para determinar o preenchimento dos critérios de elegibilidade. Essa etapa visa,

inicialmente, descartar os que não são relevantes. Cada pesquisador chegará a uma lista de

potenciais estudos primários. As duas listas serão comparadas e os pesquisadores chegarão a

uma única lista de potenciais candidatos. Se houver qualquer discordância na inclusão ou

exclusão de um estudo, ele deve ser incluído.

Os estudos incluídos serão documentados no Formulário A. E todos os trabalhos

excluídos e o critério que definiu sua exclusão serão documentados no Formulário B.

iii) Segundo filtro: seleção das publicações a partir dos critérios de qualidade

A avaliação da qualidade dos estudos considera que os estudos individuais foram

executados segundo diferentes protocolos, com nível de rigor variado e sendo os resultados

descritos de múltiplas maneiras, podendo haver discrepâncias de resultados entre os estudos.

Portanto, a etapa de detecção de risco de vieses e qualidade do estudo é fundamental e a

análise crítica dos estudos é etapa indispensável para interpretar o efeito da heterogeneidade

clínica e biológica sobre os resultados.

147

Neste estudo utilizaremos o instrumento Newcastle-Ottawa Scale (NOS). Este tem

sido o mais amplamente utilizado para avaliar a qualidade metodológica de estudos de Caso

controle e Coorte quanto à amostragem, seleção, exposição e desfechos clínicos, sendo

atribuída uma estrela para cada item completado, resultando em escores que variam de zero

(pior) a sete (melhor) (FUCHS; PAIM, 2010).

Nessa etapa, dois pesquisadores independentes farão a avaliação dos estudos

selecionados no primeiro filtro utilizando o referido instrumento. Após avaliação dos estudos

pelos referidos pesquisadores, será realizado o consenso. Dados divergentes serão resolvidos

tomando por base os elementos do protocolo como forma de promover maior acurácia e evitar

vieses. Com intuito de mensurar o grau de confiabilidade entre os pesquisadores, será

calculado a concordância interavaliadores a partir do Coeficiente Kappa.

iv) Terceiro filtro: seleção dos dados relevantes

Para cada trabalho aprovado pelo processo de seleção, os pesquisadores utilizarão

um formulário para extraírem as informações necessárias. Serão utilizados três formulários

distintos, um para estudos de Caso controle, outro para estudos de Coorte e outro para Ensaio

Clínico.

Nessa etapa, também será feita a extração dos dados por dois pesquisadores de

forma independente utilizando os três formulários de coleta de dados (Apêndice A, B e C) no

final desse protocolo.

Serão coletadas as informações: Título, Autores, Pesquisadores que farão a

avaliação, Tipo de Estudo, Data de Avaliação, Fonte, Local de Publicação, Data da

Publicação, Critério de Inclusão, Amostra, Resposta a uma ou mais das perguntas de

investigação, Avaliação da Qualidade dos Estudos, Resumo, Análise e Observações.

6 PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE

A realização da metanálise necessita da existência de, no mínimo, dois estudos

que respondam à mesma pergunta, utilizem pelo menos um desfecho em comum e tenham

desenhos de estudo semelhantes.

Na etapa de exploração dos estudos, será realizada a análise da homogeneidade

para verificar a semelhança entre os estudos, a partir do método, população e amostra, idade,

sexo, agravos envolvidos, dentre outros. Buscam-se, ainda, analisar o risco de viés dos

148

estudos. A homogeneidade positiva determina o cálculo da metanálise, utilizando o modelo de

efeito fixo. Neste modelo, a medida de efeito é a razão de chances ou risco relativo, sendo

aplicado nesse caso o método de Mantel-Haenszel. Se porventura um dos estudos apresentar

zero evento em, pelo menos, um dos grupos comparados, será utilizado o método de Peto

(RODRIGUES; ZIEGELMANN, 2010).

Será realizado o Teste Q de Cochran e a estatística I². A avaliação dessas medidas

indicará a permanência do modelo de efeito fixo ou a possibilidade do modelo de efeito

aleatório. Caso o valor Q seja elevado e o p < 0,05, indica presença de heterogeneidade entre

os estudos. A análise da estatística I² levará em consideração a escala de Higgins que

classifica o valor de I²: próximo a 0% indica não heterogeneidade, próximo a 25% indica

baixa heterogeneidade, próximo a 50% indica moderada e próxima a 75% alta

heterogeneidade entre os estudos (BERWANGER et al., 2007; FUCHS; PAIM, 2010).

Na presença confirmada de heterogeneidade entre os estudos, o modelo utilizado

será de efeito aleatório. Este considera que os estudos que fazem parte da metanálise formam

uma amostra aleatória de uma população hipotética de estudos. Apesar dos estudos não serem

considerados semelhantes, eles são conectados por meio de uma distribuição de probabilidade

supostamente normal (RODRIGUES; ZIEGELMANN, 2010).

É importante ressaltar que se o número de estudos for muito pequeno, embora o

modelo de efeitos aleatórios seja preferível, a estimativa de variância entre os estudos não terá

uma boa precisão. Para resolver esse problema poderá ser utilizado o modelo de efeito fixo,

lembrando-se das suas limitações de não inferências para outras populações (RODRIGUES;

ZIEGELMANN, 2010).

A apresentação dos dados metanalíticos será feita no gráfico Forest Plot. Esse

gráfico mostra informações individuais dos estudos e os resultados da metanálise.

REFERÊNCIAS

BERWANGER O, SUZUMURA EA, BUEHLER AM, OLIVEIRA JB. Como avaliar

criticamente revisões sistemáticas e metanálises?. Revista Brasileira de Terapia Intensiva.

v.19, n.4, p.475-480, Out-dez, 2007.

DINIZ, D. P. Qualidade de vida relacionada à saúde e ao trabalho. In: ______. Guia de

qualidade de vida: saúde e trabalho. 2. ed. Barueri, SP: Manole, 2013. cap. 1, p. 1-10.

FUCHS, S. C.; PAIM, B. S. Revisão sistemática de estudos observacionais com metanálise.

Rev. HCPA, v. 3, n. 30, p. 294-301, 2010.

149

GUSMÃO, J. L. A qualidade de vida da pessoa com hipertensão arterial. In: PIERIN, A. M.

G. (Org.). Hipertensão arterial: uma proposta para o cuidar. Barueri, SP: Manole, 2004. p.

263-274.

NUNES, M. I. The relationship between quality of life and adherence to treatment. Curr.

Hyprtens. Rep., v. 3, n. 6, p. 462-465, 2001.

RIBEIRO, A. G.; COTTA, R. M. M.; RIBEIRO, S. M. R. A promoção da saúde e a

prevenção integrada dos fatores de risco para doenças cardiovasculares. Ciência & Saúde

Coletiva, v. 17, n. 1, p. 7-17, 2012.

RODRIGUES, C. L.; ZIEGELMANN, P. K. Metanálise: um guia prático. Rev. HCPA, v. 30,

n. 4, p. 437-47, 2010.

SAMPAIO, R. F.; MANCINI, M. C. Estudos de revisão sistemática: um guia para síntese

criteriosa da evidência científica. Rev. Bras. Fisioter., v. 11, n. 1, p. 83-89, 2007.

APÊNDICE A

Formulário A

Trabalhos Incluídos

ID Fonte Título Autor Local de

Publicação Tipo Ano

Formulário B

Trabalhos Excluídos

Fonte Título Local de

Publicação Tipo

Critério usado para

Exclusão

150

APÊNDICE B-FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS: Estudo caso controle

ID: Pesquisador: Data da Avaliação:

Título:

Autores:

Tipo de Estudo: Idioma:

Fonte de Pesquisa: Local de Publicação:

Ano: Tipo:

Escore Newcastle Otawa Scale: País:

Duração do estudo: Cenário do estudo:

Seleção do caso

Seleção do controle

Tempo de seguimento Sexo:

Tipo de amostra Número de participantes:

Nº do caso: Nº controle Média idade:

Desfecho:

Exposição:

Método de medida da QV:

Método de medida da AT:

Grupo experimental:

Grupo controle:

Responde qual pergunta?

Principais resultados:

151

APÊNDICE C-FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS: Estudo COORTE

ID: Pesquisador: Data da Avaliação:

Título:

Autores:

Tipo de Estudo: Idioma:

Fonte de Pesquisa: Local de Publicação:

Ano: Tipo:

Escore Newcastle Otawa Scale: País:

Seleção do caso: Cenário do estudo:

Seleção do controle

Tempo de seguimento

Tipo de amostra Número de participantes:

Sexo: Idade:

Duração do estudo:

Desfecho:

Exposição:

Método de medida da QV:

Método de medida da AT:

Responde qual pergunta?

Principais resultados:

152

ANEX0 A – PRISMA 2009 Flow Diagram

Fonte: Galvão, Pansani e Harrad (2015).

153

ANEXO B – PRISMA checklist

Seção/tópico N. Item do checklist na página Relatado na

pagina nº

TÍTULO

Título 1 Identifique o artigo como uma revisão sistemática, meta-análise, ou ambos.

RESUMO

Resumo Estruturado

2

Apresente um resumo estruturado incluindo, se aplicável: referencial teórico; objetivos; fonte de

dados; critérios de elegibilidade; participantes e intervenções; avaliação do estudo e síntese dos

métodos; resultados; limitações; conclusões e implicações dos achados principais; número de registro da revisão.

INTRODUÇÃO

Racional 3 Descreva a justificativa da revisão no contexto do que já é conhecido.

Objetivos 4 Apresente uma afirmação explícita sobre as questões abordadas com referência a participantes,

intervenções, comparações, resultados e delineamento dos estudos (PICOS).

MÉTODOS

Protocolo e Registro 5 Indique se existe um protocolo de revisão, se e onde pode ser acessado (ex. endereço eletrônico), e, se disponível, forneça informações sobre o registro da revisão, incluindo o número de registro.

Critérios de

elegibilidade

6

Especifique características do estudo (ex.: PICOS, extensão do seguimento) e características dos

relatos (ex. anos considerados, idioma, a situação da publicação) usadas como critérios de elegibilidade, apresentando justificativa.

Fontes de Informação 7 Descreva todas as fontes de informação na busca (ex.: base de dados com datas de cobertura, contato

com autores para identificação de estudos adicionais) e data da última busca.

BUSCA 8 Apresente a estratégia completa de busca eletrônica para pelo menos uma base de dados, incluindo os limites utilizados, de forma que possa ser repetida.

Seleção dos estudos 9 Apresente o processo de seleção dos estudos (isto é, rastreados, elegíveis, incluídos na revisão

sistemática, e, se aplicável, incluídos na meta-análise).

Processo de coleta de dados 10 Descreva o método de extração de dados dos artigos (ex.: formulários piloto, de forma independente, em duplicata) e todos os processos para obtenção e confirmação de dados dos pesquisadores.

Lista dos dados 11 Liste e defina todas as variáveis obtidas dos dados (ex.: PICOS, fontes de financiamento) e quaisquer

suposições ou simplificações realizadas.

Risco de viés em cada estudo

12 Descreva os métodos usados para avaliar o risco de viés em cada estudo (incluindo a especificação se foi feito no nível dos estudos ou dos resultados), e como esta informação foi usada na análise de

dados.

Medidas de sumarização 13 Defina as principais medidas de sumarização dos resultados (ex.: risco relativo, diferença média).

Síntese dos resultados 14 Descreva os métodos de análise dos dados e combinação de resultados dos estudos, se realizados,

incluindo medidas de consistência (por exemplo, I2) para cada meta-análise.

Risco de viés entre estudos 15 Especifique qualquer avaliação do risco de viés que possa influenciar a evidência cumulativa (ex.:

viés de publica-ção, relato seletivo nos estudos).

Análises adicionais 16 Descreva métodos de análise adicional (ex.: análise de sensibilidade ou análise de subgrupos, metarregressão), se realizados, indicando quais foram pré-especificados.

RESULTADOS

Seleção de estudos 17 Apresente números dos estudos rastreados, avaliados para elegibilidade e incluídos na revisão, razões

para exclusão em cada estágio, preferencialmente por meio de gráfico de fluxo.

Características dos

estudos

18 Para cada estudo, apresente características para extração dos dados (ex.: tamanho do estudo, PICOS,

período de acompanhamento) e apresente as citações.

Risco de viés em cada

estudo

19 Apresente dados sobre o risco de viés em cada estudo e, se disponível, alguma avaliação em

resultados (ver item 12).

Resultados de estudos

individuais

20 Para todos os desfechos considerados (benefícios ou riscos), apresente para cada estudo: (a) sumário

simples de dados para cada grupo de intervenção e (b) efeitos estimados e intervalos de confiança, preferencialmente por meio de gráficos de floresta.

Síntese dos resultados

21 Apresente resultados para cada meta-análise feita, incluindo intervalos de confiança e medidas de

consistência.

Risco de viés entre

estudos

22 Apresente resultados da avaliação de risco de viés entre os estudos (ver item 15).

Análises adicionais 23 Apresente resultados de análises adicionais, se realizadas (ex.: análise de sensibilidade ou subgrupos,

metarregressão [ver item 16]).

DISCUSSÃO

Sumário da evidência 24 Sumarize os resultados principais, incluindo a força de evidência para cada resultado; considere sua

relevância para grupos-chave (ex.: profissionais da saúde, usuários e formuladores de políticas).

Limitações 25 Discuta limitações no nível dos estudos e dos desfechos (ex.: risco de viés) e no nível da revisão (ex.:

obtenção incompleta de pesquisas identificadas, viés de relato).

Conclusões

26 Apresente a interpretação geral dos resultados no contexto de outras evidências e implicações para

futuras pesquisas.

FINANCIAMENTO 27 Descreva fontes de financiamento para a revisão sistemática e outros suportes (ex.: suprimento de

dados); papel dos financiadores na revisão sistemática.

154

APÊNDICE H – Álbum seriado produzido

168

ANEXOS

169

ANEXO A – Instrumento de avaliação do material educativo

Adaptação do Parecer do Paciente (SOUSA, 2011)

Leia minuciosamente o material educativo. Em seguida, preencha o instrumento, marcando

um X no item que corresponde à sua resposta. Não existem respostas corretas, o resultado

deste reflete sua opinião. Por favor, responda todos os itens.

1=

Nã

o a

jud

ou

em n

ad

a

2=

Nã

o a

jud

ou

3=

Nem

aju

do

u e

nem

fez

des

ap

ren

der

4=

Aju

do

u

a

ap

ren

der

5=

Aju

do

u

mu

ito

1.Objetivos

1.1 Atende aos objetivos das pessoas com hipertensão.

1.2 Ajuda na aquisição e na troca de conhecimentos entre o

profissional de saúde e pessoas com hipertensão.

1.3 Está adequado para ser usado por qualquer profissional que

trabalhe com pessoas com hipertensão.

2.Organização

2.1 A capa está atraente, indica o conteúdo do material.

2.2 O tamanho do título da capa e dos subtítulos dentro do material

estão adequados.

2.3 Os tópicos seguem uma ordem.

2.4 Há coerência entre as informações da capa, apresentação e

sumário.

2.5 O material (papel, impressão) está adequado.

2.6 O número de páginas está adequado.

2.7 Os temas retratam aspectos chaves importantes



3.2 O texto é vívido e interessante. O tom é amigável


3.4 Há associação do tema de cada sessão com o texto

correspondente.

3.5 O texto está claro.

3.6 O estilo da redação correspondente ao nível de conhecimento

do público-alvo.

4. Aparência





5. Motivação

5.1 O material está apropriado para idade, gênero e cultura.

5.2 O material apresenta lógica.

5.3 A interação é convidada pelo texto e sugere ações.

5.4 Aborda assuntos necessários à pessoa com hipertensão.

5.5 Promove mudança de comportamento e atitude.

5.6 O material propõe à pessoa com hipertensão para realizar o

autocuidado.

Caso o texto não lhe pareça claro e compreensivo, acrescente suas sugestões abaixo:

170

ANEXO B – Instrumento de validação de conteúdo do Álbum Seriado para Especialista

(SOUSA, 2011)

Leia minuciosamente o material educativo. Em seguida, preencha o instrumento, marcando

um X no item que corresponde à sua resposta. Não existem respostas corretas, o resultado

deste reflete sua opinião. Por favor, responda todos os itens.

1=

Dis

cord

o

To

talm

ente

2=

Dis

cord

o

3=

Nã

o

con

cord

o

Nem

dis

cord

o

4=

Co

nco

rdo

5=

Co

nco

rdo

To

talm

ente

1.Objetivos

1.1 Atende aos objetivos das pessoas com hipertensão.

1.2 Ajuda na aquisição e na troca de conhecimentos entre o

profissional de saúde e pessoas com hipertensão.

1.3 Está adequado para ser usado por qualquer profissional que

trabalhe com pessoas com hipertensão.

2.Organização

2.1 A capa está atraente, indica o conteúdo do material.

2.2 O tamanho do título da capa e dos subtítulos dentro do material

estão adequados.

2.3 Os tópicos seguem uma ordem.

2.4 Há coerência entre as informações da capa, apresentação e

sumário.

2.5 O material (papel, impressão) está adequado.

2.6 O número de páginas está adequado.

2.7 Os temas retratam aspectos chaves importantes



3.2 O texto é vívido e interessante. O tom é amigável


3.4 Há associação do tema de cada sessão com o texto

correspondente.

3.5 O texto está claro.

3.6 O estilo da redação correspondente ao nível de conhecimento

do público-alvo.

4. Aparência





5. Motivação

5.1 O material está apropriado para idade, gênero e cultura.

5.2 O material apresenta lógica.

5.3 A interação é convidada pelo texto e sugere ações.

5.4 Aborda assuntos necessários à pessoa com hipertensão.

5.5 Promove mudança de comportamento e atitude.

5.6 O material propõe à pessoa com hipertensão para realizar o

autocuidado.

Caso o texto não lhe pareça claro e compreensivo, acrescente suas sugestões abaixo:

171

ANEXO C – Miniquestionário de Qualidade de Vida em Hipertensão Arterial (MINICHAL)

Nos últimos sete dias... Não,

absolutamente

Sim, um

pouco

Sim,

bastante

Sim,

muito

1. Tem dormido mal?

2. Tem tido dificuldade em manter suas relações

sociais habituais?

3. Tem tido dificuldade em relacionar-se com

pessoas?

4. Sente que não está exercendo um papel útil na

vida?

5. Sente-se incapaz de tomar decisões e iniciar coisas

novas?

6. Tem se sentido constantemente agoniado e tenso?

7. Tem a sensação de que a vida é uma luta

contínua?

8. Sente-se incapaz de desfrutar suas atividades

habituais de cada dia?

9. Tem se sentido esgotado e sem forças?

10. Teve a sensação de que estava doente?

11. Tem notado dificuldade em respirar ou sensação

de falta de ar sem causa aparente?

12. Teve inchaço nos tornozelos?

13. Percebeu que tem urinado com mais frequência?

14. Tem sentido a boca seca?

15. Tem sentido dor no peito sem fazer esforço

físico?

16. Tem notado adormecimento ou formigamento em

alguma parte do corpo?

17. Você diria que sua hipertensão e o tratamento

dessa têm afetado a sua qualidade de vida?

172

ANEXO D – Questionário de Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica

(QATHAS)

PARTE 1-IDENTIFICAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO

Nome:

Endereço:

DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS

Sexo: 1( )M 2( ) F

Idade:______ anos

Nível de instrução

1 ( ) Analfabeto – Ensino Fundamental incompleto

2 ( ) Ens. Fundamental completo – ens. médio incompleto

3 ( ) Ens. Médio completo

4( ) Ens. Superior completo ou mais

Ocupação:

Renda familiar R$:

1( ) menos de 1 salário 2( ) de 1 a 2 salários

3( ) de 2 a 5 salários 4( ) mais de cinco

Estado civil:

1( ) Casado(a)/União consensual 2( ) Solteiro(a)

3( ) Viúvo(a) 4( ) Desquitado(a)/ Divorciado(a)

História Familiar de Hipertensão? Sim ( ) Não ( )

Quanto tempo de hipertensão?

Toma medicamentos anti-hipertensivos? Sim ( ) Não( )

Quanto tempo toma medicamentos anti-hipertensivos?

Faz tratamento não medicamentoso? Sim( ) Não( )

Se sim, Qual(is)?

Nº de pessoas que residem em sua casa: ______

DADOS CLÍNICOS

Pressão arterial sistólica (PAS):

Pressão arterial diastólica (PAD):

Peso:

Altura:

Índice de Massa Corporal (IMC):

Circunferência abdominal (CA):

Circunferência do quadril (CQ):

Circunferência cintura (CC):

173

PARTE 2: ADESÃO AO TRATAMENTO DA HAS

ITENS do QATHAS

1 - Alguma vez deixou de tomar sua medicação para HAS?

( ) Sim, ao menos 1 vez ao dia

( ) Sim, ao menos 1 vez por semana

( ) Sim, ao menos 1 vez por mês

( ) Sim, ao menos 1 vez por ano

( ) Não

2 – Alguma vez deixou de tomar sua medicação da HAS, conforme a dose prescrita?




( ) Ao menos 1 vez por ano ou nunca

3 – Alguma vez deixou de tomar sua medicação da HAS nos horários estabelecidos?




( ) Ao menos 1 vez por ano ou nunca

4- Faz uso do medicamento para o tratamento da HAS somente quando apresenta algum sintoma?

( ) Sim ( ) Não

5 - Seguir o tratamento medicamentoso da HAS tornou-se uma rotina em sua vida?

( ) Sim ( ) Não

6 - Ao iniciar o tratamento para HAS, diminuiu o sal da alimentação?

( ) Não

( ) Sim, reduzi à terça parte

( ) Sim, reduzi à metade

( ) Sim, como praticamente insosso

( ) Sempre fiz uso de uma alimentação pobre em sal

7- Ao iniciar o tratamento para HAS, diminuiu a gordura da alimentação?

( ) Não



( ) Sim, como praticamente sem gordura

( ) Sempre fiz uso de uma alimentação pobre em gordura

8- Ao iniciar o tratamento para HAS, passou a preferir o consumo de carnes brancas (aves, peixe)?

( ) Não

( ) Sim, consumo carne branca até 03 vezes na semana

( ) Sim, consumo carne branca 04 ou mais vezes na semana

( ) Sempre consumi carnes brancas no mínimo 4 vezes por semana

174

9- Ao iniciar o tratamento para HAS, diminuiu o uso de doces e bebidas com açúcar?

( ) Não



( ) Sim, como praticamente sem açúcar/doce

( ) Sempre fiz uso de uma alimentação pobre em doces e bebidas com açúcar

10 - Com o início do tratamento para a HAS, passou a realizar pelo menos 30 minutos de exercício físico

(caminhada, natação, ciclismo)?

( ) Não

( ) Sim, menos de 3 vezes por semana

( ) Sim, de 3 a 5 vezes por semana

( ) Sim, mais de 5 vezes por semana

( ) Sempre fiz exercício físico pelo menos 3 vezes por semana

11 - Seguir o tratamento não medicamentoso da HAS tornou-se uma rotina em sua vida?

( ) Sim ( ) Não

12- Comparece às consultas agendadas para o tratamento da HAS?

( ) Sim ( ) Não

Fonte: Rodrigues (2012), adaptado na primeira parte do instrumento

175

ANEXO E – Parecer Consubstanciado do CEP

universidade estadual do cearÁ centro de … · souza, ana célia caetano de. construção e...

Documents