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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PAULA FERNANDA LOPES
ACOLHIMENTO DO PACIENTE PSIQUIÁTRICO EM UNIDADE DE EMERGÊNCIA
REFERENCIADA DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
CAMPINAS
2016
PAULA FERNANDA LOPES
ACOLHIMENTO DO PACIENTE PSIQUIÁTRICO EM UNIDADE DE EMERGÊNCIA
REFERENCIADA DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Dissertação apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade
Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a
obtenção do título de Mestra em Ciências da Saúde na área de
concentração Enfermagem e Trabalho.
ORIENTADORA: PROF. DRA. VANESSA PELLEGRINO TOLEDO
Este exemplar corresponde à versão final da
dissertação defendida pela aluna Paula Fernanda
Lopes, e orientada pela prof(a). Dr(a). Vanessa
Pellegrino Toledo.
CAMPINAS
2016
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
PAULA FERNANDA LOPES
ORIENTADORA: PROF. DRA. VANESSA PELLEGRINO TOLEDO
MEMBROS:
1. PROF. DRA. VANESSA PELLEGRINO TOLEDO
2. PROF. DRA. LUCIANA LIONE DE MELO
3. PROF. DRA. VANIA MORENO
Programa de Pós-Graduação em [PROGRAMA] da Faculdade de Enfermagem da
Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora
encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Data: DATA DA DEFESA [05/12/2016]
Dedicatória
Dedico essa dissertação àquela que utilizou suas férias repentinas e sem pretensões
turísticas para a transcrição de uma preocupação, que só ocupava um espaço em
seus pensamentos, em um singelo projeto de pesquisa. Àquela que tirou forças de
algum lugar para romper com uma situação de comodidade, conformismo e
infelicidade profissional, dando lugar a novas perspectivas e conhecimentos.
Foram muitos plantões trocados, almoços transformados em “shakes instantâneos”,
cochilos durante a tarde dando lugar a aulas sobre metodologias de pesquisa, livros
de ficção substituídos por artigos científicos em português, inglês e espanhol.
Concluindo, dedico essa dissertação a mim, a pessoa que mais batalhou e mais
ganhou com esse processo, uma nova enfermeira, uma nova pessoa, uma nova
pesquisadora e, enfim, mestre!
“É possível encontrar a felicidade mesmo nas horas mais sombrias,
se você lembrar de acender a luz.” (JK Rowling)
Agradecimentos
A Deus, por me dar força de vontade, sabedoria e discernimento para seguir esse
caminho.
Aos meus pais, Ligia Morasco Lopes e Edson Lopes, que, mesmo sem compreender
de início as possibilidades que o mestrado me traria, me apoiaram
incondicionalmente.
A minha irmã, Jéssica Fernanda Lopes, que me proporcionou os momentos de
descontração indispensáveis nesse período eufórico.
Ao meu marido, André Luis Silva Ambrósio, por sempre me apoiar e nunca me
deixar pensar em desistir dos meus sonhos e de fazer o que gosto.
A minha querida orientadora Professora Doutora Vanessa Pellegrino Toledo, por,
muitas vezes, acreditar mais em mim do que eu mesma e por suas contribuições
essenciais para o desenvolvimento desse projeto e dessa nova mestre. Obrigada por
suas orientações, que se mostraram um exemplo de que o acolhimento acontece em
todas as relações que fazemos na vida!
À Professora Doutora Luciana de Lione Melo, pelas contribuições, na participação
das bancas de qualificação e defesa, com seu conhecimento e experiência sobre
fenomenologia e por sua empatia com os pacientes psiquiátricos. Obrigada!
À Professora Doutora Vânia Moreno, por se deslocar de outra cidade para prestigiar
meu trabalho e contribuir com todo seu conhecimento e experiência em saúde
mental, nas bancas de qualificação e defesa. Obrigada!
À Secretaria de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem da Unicamp, em
especial ao Saulo Saad Nogueira Benevides, por estar sempre à disposição para me
socorrer nos momentos de dúvida.
Aos enfermeiros que participaram deste estudo, pela disponibilidade em compartilhar
suas experiências e expectativas.
RESUMO
Todos os dias, pessoas com alguma desordem de saúde mental procuram as
unidades de emergência e tem o primeiro contato com um profissional de saúde na
ação do acolhimento, realizada pelo enfermeiro. Neste contexto, tal ação pode se
tornar um desafio, considerando que o acolhimento deve ser rápido e seguir um
protocolo, o que dificulta o desenvolvimento de um relacionamento interpessoal
terapêutico, a partir de uma abordagem humanizada, essencial para a realização do
cuidado ao paciente psiquiátrico. Neste contexto, o objetivo deste estudo foi
compreender como o enfermeiro realiza o acolhimento do paciente psiquiátrico em
uma unidade de emergência referenciada de um hospital universitário e o que espera
desta ação. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, com base no referencial teórico-
metodológico da fenomenologia social de Alfred Schütz. Estudo realizado em um
Hospital Universitário do interior paulista. A coleta se deu por meio de entrevistas
fenomenológicas com 13 enfermeiros que acolhem os pacientes psiquiátricos e que
concederam sua anuência por meio do termo de consentimento livre esclarecido, e foi
guiada pelas seguintes questões norteadoras: Conte-me como você realiza a triagem
de pacientes psiquiátricos na Unidade de Emergência Referenciada. Como você
gostaria que fosse a realização desta triagem? Os discursos foram gravados em áudio
digital na íntegra e transcritos. A análise dos dados seguiu os passos indicados pelos
métodos de análise de dados qualitativos e pela fenomenologia social, que
possibilitaram a compreensão dos discursos sobre o acolhimento de pacientes
psiquiátricos no serviço citado. Os resultados foram agrupados em cinco categorias:
A ação do enfermeiro no acolhimento do paciente psiquiátrico, Como o enfermeiro se
sente ao acolher o paciente psiquiátrico agitado e agressivo, Espero ter mais tempo
para acolher o paciente psiquiátrico, Acredito que a UER não é o ambiente adequado
para o paciente psiquiátrico e Espero ser qualificado para acolher o paciente
psiquiátrico, que mostraram o enfermeiro como àquele que, por muitas vezes, não
realiza o acolhimento do paciente psiquiátrico por questões institucionais e que,
quando o faz, sua ação mostra-se pautada no modelo biomédico, perpetuando a
imagem de profissional subordinado, não reconhecendo o acolhimento como uma
ação de enfermagem, estagnando-se na conduta de encaminhar esses pacientes para
avaliação médica. Outro fator que influencia o enfermeiro a não acolher o paciente
psiquiátrico está relacionado aos sentimento gerados por esses pacientes, baseados
em experiências prévias negativas dos enfermeiros, como preocupação com sua
segurança e integridade física. Ainda foi possível compreender que o enfermeiro
espera ter mais tempo para acolher o paciente psiquiátrico, assim como melhorias de
estrutura e oferecimento de treinamentos para o desenvolvimento da ação. O
acolhimento não é visto pelo enfermeiro como uma ação de enfermagem e este
reconhecimento é apresentado neste estudo como uma possibilidade para que se
aproprie e desenvolva a ação com confiança e qualidade.
Palavras-chaves: Enfermagem, Enfermagem Psiquiátrica, Enfermagem em
Emergência, Acolhimento, Saúde Mental.
Linha de Pesquisa: Processo de Cuidar em Saúde e Enfermagem
ABSTRACT
Everyday, people with any mental health disorder seek Emergency Departments and
has his first contact with a health professional in user embracement carried out by a
nurse. In this context, such an action can become a challenge, whereas the reception
should be fast and follow a protocol, which hinders the development of a therapeutic
interpersonal relationship, from humanized approach, is essential to the achievement
of the management of the patient. The aim of this study is to understand how the nurse
performs the user embracement of the psychiatric patient in a referral emergency unit
from a university hospital and what do you expect of this action. It is a qualitative
research based on theoretical-methodology of social phenomenology of Alfred Schütz.
The study took place in a University Hospital of São Paulo. The data-collection
occurred through phenomenological interviews with 13 nurses that welcome the
psychiatric patients and which granted their permission to the consent form free,
guided by the following guiding questions: Tell me how do you perform the user
embracement of psychiatric patients in the referral emergency unit. How would you like
it to be performing this user embracement? The speeches were recorded in full digital
audio and transcripted. The analysis of the data followed the steps indicated by
qualitative data analysis methods and the social Phenomenology, which made it
possible to understand the speeches about the welcoming of psychiatric patients in the
service. The results were grouped into five categories: The action of the nurse in the
psychiatric patient user embracement, How the nurse feels in welcoming the psych
patient agitated and aggressive, Expect to have more time to welcome the psychiatric
patient, Believe that the ERU is not the proper environment for the psychiatric patient
and Expect to be qualified to welcome the psychiatric patient and showed the nurse as
the one who often does do the welcoming of the psych patient for institutional issues
and that, when it does, its action is based on the biomedical model, perpetuating the
image of subordinate professional, not recognizing the user embracement as an action
of nursing, stagnating in conduct of forward these patients for medical evaluation.
Another factor that influences the nurse not to welcome the psychiatric patient is
related to the feeling generated by these patients, based on previous negative
experiences of nurses, as concern about their safety and physical integrity. It was still
possible to understand that the nurses expect to have more time to receive the
psychiatric patient, as well as improvements to structure and providing training for the
development of the action. The user embracement is not seen by a nurse as an action
of nursing and this recognition is presented in this study as a possibility to take
ownership and develop the action with reliability and quality.
Keywords: Nursing, Psychiatric Nursing, Emergency Nursing, User Embracement,
Mental health.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Esquema das categorias que expressam o resultado deste estudo. Campinas,
2016 ...................................................................................................................................................... 50
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
UE - Unidades de Emergência
PNH – Programa Nacional de Humanização
STM - Sistema de Triagem de Manchester
UER - Unidade de Emergência Referenciada
SUS - Sistema Único de Saúde
CAPS – Centros de Atenção Psicossocial
CNS - Conselho Nacional de Saúde
Unicamp – Universidade Estadual de Campinas
SUMÁRIO
1. Pré-reflexivo ................................................................................................................................ 15
2. Introdução .................................................................................................................................... 18
3. Objetivo ........................................................................................................................................ 24
4. Caminho Metodológico .............................................................................................................. 24
4.1 Cenário de pesquisa ............................................................................................................... 28
4.2 Participantes ............................................................................................................................. 29
4.3 Acesso aos participantes ........................................................................................................ 29
4.3.1 Obtenção dos depoimentos ............................................................................................ 29
4.3.2 Aspectos éticos ................................................................................................................. 30
4.4 Análise dos dados ................................................................................................................... 31
5. Compreendendo o fenômeno ................................................................................................... 32
5.1 Categorias concretas do vivido .............................................................................................. 33
5.1.1 Categoria A: “motivos por que” – A ação do enfermeiro no acolhimento do
paciente psiquiátrico em uma UER ......................................................................................... 33
5.1.2 Categoria B: “motivos por que” – Como o enfermeiro se sente ao acolher o
paciente psiquiátrico agitado e agressivo ............................................................................... 40
5.1.3 Categoria A: “motivos para” – Espero ter mais tempo para acolher o paciente em
sofrimento psiquiátrico ............................................................................................................... 42
5.1.4 Categoria B: “motivos para” – Acredito que a UER não é um ambiente adequado
para o paciente em sofrimento psiquiátrico ............................................................................ 43
5.1.5 Categoria C: “motivos para” –Espero ser qualificado para acolher o paciente em
sofrimento psiquiátrico ............................................................................................................... 44
5.2 Tipo vivido: “Enfermeiro que realiza o acolhimento do paciente psiquiátrico na UER” 48
6. Discussão .................................................................................................................................... 51
7. Considerações finais .................................................................................................................. 70
8. Referências bibliográficas ......................................................................................................... 73
9. Apêndice A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .............................................. 84
10. Anexo A – Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Unicamp .............................. 86
15
1. Pré-reflexivo
Minha inquietação se desenvolveu ao longo dos últimos três anos no ambiente
hospitalar. Atuando como enfermeira em sala de acolhimento de pronto-socorro de
um hospital do interior de São Paulo, em várias situações estive em dúvida sobre o
papel a ser desenvolvido pelo enfermeiro naquele momento. Atingi um ponto em que
me via acolhendo os pacientes de maneira mecânica e superficial, já que nós,
enfermeiros de acolhimento, somos instruídos a ser rápidos e sucintos, a fim de
atender à grande procura da população neste serviço.
Esse hospital, assim como muitos no Brasil, utiliza o Protocolo de Manchester
como guia na sala de acolhimento, que propõe a classificação das pessoas atendidas
por níveis de urgência e o tempo estimado para o atendimento médico. O processo
então deve ser rápido, geralmente dois minutos por paciente, já que a demanda é
grande. O enfermeiro acaba baseando-se no exposto, e prosseguindo, como em linha
de produção, à verificação dos sinais vitais, da queixa sintomática e dos
medicamentos em utilização. Porém, com essa classificação que deve ser rápida e
eficiente, baseada em uma lista de sinais e sintomas, sinto que vamos perdendo a
noção de individualidade e deixamos de nos questionar sobre essas situações. Os
médicos, quase sempre se baseiam na descrição prévia feita pelo enfermeiro na ficha
de atendimento, então o atendimento passa a ser de acordo com o escrito.
Muitas vezes, realizando uma breve, mas produtiva, consulta de enfermagem,
conseguia fazer com que pacientes dissessem realmente o que estavam sentindo, o
que no caso não era uma dor física, mas sim inquietações que diziam respeito à saúde
mental, que os incapacitavam até mesmo de trabalhar. Pacientes depressivos, com
16
ideias suicidas e dependentes químicos, por exemplo, buscam hoje os serviços de
urgência à procura de uma solução, porém, encontram apenas uma equipe disposta
a lhes fornecer alívio imediato para uma dor física e mensurável.
Deparei-me com o dilema de encaminhá-los para o médico plantonista, que,
muitas vezes, não é preparado, ou não aceita o caso como algo a ser investigado,
tratado ou encaminhado ao especialista, encarando o fato como “frescura”, ou, então,
encaminhando-os para algum serviço de saúde mental que, muitas vezes, não existe
ou que é ineficaz.
Como em meu trabalho de conclusão de curso sobre o processo de
enfermagem nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) mostrou que o enfermeiro
com frequência não realiza seu papel corretamente, sinto-me insegura ao encaminhar
pacientes para esse serviço(1). Acredito que se a equipe hospitalar fosse capacitada
para acolher esses pacientes corretamente, esses poderiam aderir ao tratamento,
entendendo sua importância, pois, quase sempre, esses pacientes me dizem que não
procuram um serviço de saúde mental porque têm a concepção de ser ineficaz ou
porque “não estão loucos”, então não haveria motivos para tal ação.
Percebo, também, que grande parte da equipe não se interessa por esse tipo
de paciente, querendo o mais rápido possível dispensá-lo.
Após ter passado por todas as esferas de atendimento (unidade básica de
saúde, unidade de pronto atendimento e hospital geral) percebo, também, que o
paciente sempre recorre ao hospital primeiramente, no caso, ao pronto-socorro. Por
facilidade de acesso, por ignorância quanto aos outros serviços, ou por saberem que,
bem ou mal, ele terá ao menos sua queixa escutada. É nesse momento que surge
minha inquietação.
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Após a recepção, o enfermeiro é o primeiro profissional com quem o indivíduo
tem contato no hospital e tudo depende dessa abordagem, para classificá-lo e orientá-
lo. Dessa maneira, minha inquietação baseia-se em compreender como os
enfermeiros agem nessas situações e o que é possível se fazer diante das limitações
presentes. Considerando minhas experiências como enfermeira que realiza o
acolhimento e como pesquisadora na área de saúde mental, percebo como é difícil
seguir um protocolo e, ao mesmo tempo, atender às singularidades do paciente
psiquiátrico, e que, frequentemente, não é realizada uma consulta de enfermagem
efetiva, fato este que pode contribuir para que a pessoa não tenha seu problema
resolvido e, consequentemente, retorne várias vezes ao pronto-socorro.
18
2. Introdução
Os serviços de urgência e emergência vêm apresentando mudança de
cenário em nível global, presenciando aumento explosivo da demanda de
pacientes, seja com queixas de urgências reais ou quanto às questões passíveis
de serem resolvidas na atenção básica(2).
No contexto histórico, isso se deve a mudança na prática médica, ocorrida
no final dos anos 50, primeiramente nos Estados Unidos e, posteriormente, em
outros países, como no Brasil: os médicos particulares e os de família passaram
a ser raros, as visitas se transformaram em consultas agendadas em
consultórios e a população passou, então, a utilizar mais as Unidades de
Emergência (UE), especialmente porque os consultórios estavam fechados em
feriados e fins de semana(3). Além disso, mais médicos se tornaram
especialistas, com poucos generalistas(3).
No Brasil, esse problema é acentuado pela baixa resolubilidade no setor
primário de saúde e pelo fato de a população acreditar que procurar uma UE
pode ser a maneira mais fácil de obter atendimento, sobrecarregando ainda mais
esse serviço(2,4). O hospital torna-se, então, a principal porta de entrada do
sistema de saúde, sendo necessária a reestruturação do atendimento, para que
todos possam ser atendidos em ordem, de acordo com sua a complexidade, e
não por ordem de chegada, não ferindo assim os princípios de universalidade,
equidade e integralidade(4-5).
A fim de administrar o fluxo de pacientes, muitas instituições implantaram
o acolhimento com classificação de risco, que é um serviço de enfermagem e
possui a finalidade de acolher o indivíduo que procura a UE(6).
19
Tradicionalmente, a noção de acolhimento no campo de saúde tem sido
identificada pelo termo triagem, fato que pôde ser observado ao se realizar uma
revisão integrativa sobre o tema, em que se obtiveram artigos pertinentes
somente ao utilizar o descritor “triagem”(7-11). A revisão foi iniciada com o intuito
de conhecer o estado da arte e como essa ação se encontra no cenário
internacional, o que favoreceu a compreensão entre os termos “triagem” e
“acolhimento”. Está-se na fase de elaboração do relatório final da revisão
integrativa para posterior submissão a periódico.
Contudo, retornando ao contexto brasileiro, a Política Nacional de
Humanização (PNH), implementada pelo Ministério da Saúde, descreve a
triagem como ação administrativa que, na maior parte das vezes, pratica a
exclusão social, na medida em que “escolhe” quem deve ser atendido(5). O
acolhimento, nesse sentido, diferencia-se da triagem, pois ele não se constitui
como uma etapa do processo, mas como uma ação que deve ocorrer em todos
os locais e momentos do serviço de saúde(6).
Como este estudo é realizado no Brasil, o termo utilizado para se referir à
ação, referente à inquietação da autora, contextualiza-se como acolhimento.
No acolhimento, o enfermeiro é responsável por avaliar o paciente logo
na sua chegada à unidade, humanizando, dessa forma, a assistência já que é
determinada a área de atendimento primário e o tempo de espera para a
avaliação médica, de acordo com a gravidade do paciente. Com isso, é possível
descongestionar a unidade e fornecer aos pacientes e familiares a ajuda e as
informações necessárias(4,6).
Para sistematizar a classificação de risco, existem protocolos
internacionais, e o mais utilizado, tanto no Brasil quanto nos Estados Unidos,
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União Europeia e Reino Unido, é o Sistema de Triagem de Manchester (STM).
O STM foi criado a partir dos estudos do Grupo de Triagem de Manchester
(Manchester Triage Group) com o objetivo de estabelecer consenso entre os
médicos e enfermeiros de emergência, em relação às normas de classificação,
para assegurar consistência e confiabilidade na identificação da gravidade do
paciente, no momento em que chega à UE(12).
O STM estabelece uma classificação de risco em cinco categorias que
consideram a história clínica, os sinais e sintomas, que levam a um fluxograma
de apresentação, composto por discriminadores, nos quais as respostas
positivas ou negativas são direcionadas à prioridade clínica e ao tempo de
atendimento, definidos por cores: emergente – atendimento imediato (vermelho),
muito urgente – 10 minutos (laranja), urgente – 60 minutos (amarelo), pouco
urgente – 120 minutos (verde) e não urgente – 240 minutos (azul). Assim, é
organizado o atendimento de forma que pacientes que apresentem sinais de
gravidade tenham prioridade no atendimento(4,12).
Apesar de ser uma ferramenta sensível e acurada para detectar aqueles
que precisam de cuidado crítico, esse sistema de classificação, originalmente,
não previu o acesso ao serviço de emergência por outros motivos, além dos
descritos nos fluxogramas, como, por exemplo, as questões psiquiátricas(7,12).
Todos os dias, pessoas com alguma desordem de sua saúde mental
procuram as UEs(8). Apesar de não serem os locais ideais para seu atendimento,
é preciso entender os fatores por trás dessa procura. Geralmente pacientes
psiquiátricos podem se sentir isolados e receosos, relutando em não procurar
ajuda especializada até que se sintam em uma situação de emergência(12).
Ainda, quando procuram ajuda em unidades de saúde da família, nem sempre
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conseguem a garantia da resolubilidade para seu problema, o que pode ser
explicado pela indisponibilidade de profissionais especializados na rede(14).
Sendo assim, a UE pode ser uma opção para que o paciente tenha sua queixa
ouvida por um médico, o que, em sua concepção, pode encurtar o processo de
busca pela assistência (14). Porém, quando chegam ao hospital e encontram um
profissional despreparado para atender suas queixas, essa pode se tornar uma
experiência traumática(14).
Pacientes entrevistados em um estudo canadense relataram que, quando
chegam às UEs apresentando sinais e sintomas de cunho psíquico, têm sua
queixa subestimada e sua classificação de risco fica fora das prioridades, o que
é evidenciado na fala de um participante: “As pessoas estão sempre me dizendo
que não estou doente o bastante. Eu sei quando eu estou ficando doente,
quando eu preciso de ajuda, mas eles me dizem ‘Você não é o único aqui’”(15).
O paciente, então, necessita aguardar na sala de espera, o que pode levar
horas até que seja avaliado clinicamente. Com o sentimento de abandono, esse
ambiente se torna assustador, o que pode promover quadros de agitação,
indicando que tanto o ambiente quanto a falta de habilidade da equipe
contribuem para a qualidade inferior do serviço de acolhimento(15).
A abordagem ao paciente psiquiátrico é de suma importância, uma vez
que o sucesso no acolhimento pode determinar a aceitação e a adesão dessa
pessoa ao tratamento, se necessário(16). De fato, o tratamento não será realizado
na UE, entretanto, cabe ao enfermeiro oferecer atendimento com resolubilidade
e responsabilidade para o indivíduo e sua família(16).
Considerando o acolhimento uma atividade que vai além da classificação
de risco, que visa facilitar o vínculo entre equipe e paciente, fundamentada no
22
cuidado humanizado, é importante que o enfermeiro assuma postura
acolhedora, apresentando habilidades de comunicação, verbal e não verbal. A
primeira impressão possui significativa influência, assim como o modo como a
pessoa é recebida, a atenção que o profissional dispensa e a demonstração de
preocupação com o paciente quando ele chega à instituição(14,16).
É necessária abordagem terapêutica do enfermeiro que, partindo de
avaliação humanizada e singular, tenha habilidade e rapidez para tomada de
conduta durante a realização do acolhimento ao paciente psiquiátrico na UE(16).
Nesse sentido, a literatura enfoca a importância do aprendizado do
relacionamento interpessoal terapêutico para o estabelecimento do
relacionamento terapêutico entre enfermeiro e paciente, o que pode ser uma
relevante ferramenta para impulsionar o acolhimento(16-17).
Para muitos enfermeiros, entretanto, acolher o paciente psiquiátrico pode
ser um desafio(18). A necessidade de a ação do acolhimento ser executada de
forma rápida se contrapõe à necessidade da provisão de um cuidado de
qualidade, e o enfermeiro se encontra em um dilema em que a responsabilidade
de se envolver com os pacientes é ofuscada por tarefas operacionais e
burocráticas(10,14). Além disso, outro fator que influencia a má qualidade de
atendimento é o estigma que acompanha os indivíduos com transtorno mental,
assim, é frequente o profissional assumir atitude defensiva e de negligência de
cuidados(16).
Sendo assim, um dilema se apresenta à medida em que é necessário unir
o acolhimento, uma ação teoricamente humanizada, na qual é preciso permitir
que o paciente expresse suas preocupações e angústias, que tem como base o
estabelecimento de uma relação empática, a um modelo biomédico de
23
classificação de risco, em que se preconiza seguir um fluxograma que se resume
à queixa e à conduta e que, mais importante, deve ser rápido e eficaz.
Entendendo que o tratamento do paciente psiquiátrico se inicia no
momento em que é acolhido e que a abordagem correta pode ser fundamental
para sua adesão, é importante que o enfermeiro compreenda que sua atuação
nas UEs não se restringe a problemas físicos e que deve expandir essa visão
para todos os pacientes acolhidos considerando-os como seres biopsicossociais
que são.
Apesar de existir vasta literatura sobre o campo de saúde mental e
atitudes a serem tomadas, há poucos artigos sobre ferramentas de assistência
ao paciente psiquiátrico no acolhimento de UE, especialmente no Brasil, sendo
a maioria desses provenientes da Austrália e do Canadá(7-11,15,18). Entretanto,
mesmo com a aplicação de uma escala de triagem para saúde mental em
hospitais desses países, a literatura ainda não reporta grandes melhorias e
avanços em sua utilização. Ainda se faz necessária abordagem mais ampla e
uniforme, com enfermeiros devidamente treinados, para que se possa oferecer
atendimento que produza o mesmo nível de resultados que aquele obtido com
pacientes com doenças ou lesões físicas(11).
Por fim, este estudo justifica-se pela necessidade de oferecer respostas
das UEs ao paciente psiquiátrico, considerando que ele não encontra suporte na
atenção básica. A realização desse estudo se propõe a responder a inquietação
da autora que se baseia numa necessidade de compreender as possibilidades
de condução do acolhimento ao paciente psiquiátrico, uma vez que se mostra
delicada a agregação de um protocolo biomédico à consulta de enfermagem,
que é fundamentada pela atenção humanizada. A ampliação desse
24
entendimento se apresenta, então, como caminho para, posteriormente,
repensar e sugerir novas formas de realizar esta ação.
3. Objetivo
Compreender como o enfermeiro realiza o acolhimento do paciente
psiquiátrico em uma Unidade de Emergência Referenciada (UER), de um
hospital universitário do interior paulista, e o que espera dessa ação.
4. Caminho Metodológico
Trata-se de pesquisa qualitativa, com base no referencial teórico-
metodológico da fenomenologia social de Alfred Schütz.
Entendendo que o acolhimento é um processo de escuta qualificada, que
demanda um relacionamento entre enfermeiro e paciente para atingir seus
objetivos, faz-se necessária abordagem qualitativa para alcançar a
compreensão dos acontecimentos que cercam a realidade de forma mais
abrangente, havendo compreensão holística do sujeito(19).
Essa ação pressupõe mudança da relação enfermeiro/paciente e sua rede
social por meio de parâmetros técnicos, éticos, humanitários e de solidariedade,
reconhecendo o usuário como participante ativo no processo de produção da
saúde(6).
Para que se possa compreender como acontece a relação entre
enfermeiro e paciente psiquiátrico no momento do acolhimento na UE, optou-se
pela abordagem teórico-metodológica da fenomenologia social de Alfred Schütz,
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considerando que o sociólogo trabalha a relação social como elemento
fundamental na interpretação dos significados das ações dos sujeitos no seu
mundo cotidiano(20-21). Tal conceito refere-se ao cenário onde o ser humano
vive, o qual já se encontra estruturado previamente, anterior ao seu
nascimento(20-21).
Para Schütz, a primeira tarefa da fenomenologia social consiste em
descrever os processos de estabelecimento e interpretação de significado tal
como os realizam as pessoas que vivem no mundo social, ou seja, o cenário em
que o ser humano vive, que existia muito antes de seu nascimento(21-22). Nesse
sentido, seus trabalhos baseiam-se no pressuposto inicial de que o homem vive
no mundo do senso comum ou da vida, relacionando-se com outros homens e
utilizando métodos e materiais oferecidos por esses para construir seu próprio
mundo(21-22).
O homem vive neste mundo em constante atitude natural, ou seja,
assume uma postura que reconhece os fatos objetivos, as condições para ações
de acordo com os objetos à volta, a vontade e as intenções de outros com quem
tem de cooperar ou lidar, as imposições dos costumes e as proibições da lei, e
assim por diante(20-21). Percebe a existência material de semelhantes, sua vida
consciente e a possibilidade de intercomunicação. Devido a isso, Schütz afirma
que o mundo da vida é essencialmente intersubjetivo, comum a todos os
homens(21-23).
O indivíduo se encontra numa situação biográfica determinada, assim,
duas pessoas jamais poderiam vivenciar a mesma situação da mesma forma e
cada uma chegou a essa situação tendo em mente seus propósitos que são
enraizados na história singular de sua vida, de acordo com seu acervo de
26
conhecimentos(22). Quando os membros de uma comunidade compartilham
suas concepções de mundo, essa é a auto interpretação coletiva que representa
o conjunto individual das concepções de cada um(22). Desse modo, o grupo de
enfermeiros pode apresentar uma interpretação coletiva sobre a percepção do
paciente psiquiátrico que procura atendimento na UE, que é composta pelas
interpretações de cada um.
Schütz interessou-se pela linguagem cotidiana das pessoas no contexto
de seus grupos e comunidades, considerando seus conteúdos de significados
mais amplos(22). Tal interesse leva a se pensar que o depoimento dos
enfermeiros pode permitir à pesquisadora analisar a linguagem dos sujeitos e
seus significados, além do conhecimento da percepção do grupo sobre sua ação
no acolhimento.
Ao relacionar-se, o homem confere significado à sua ação e, então, o foco
muda dos aspectos cognitivos para os dinâmicos e ativos do seu mundo
cotidiano. A ação intencional, dirigida ao sujeito, a partir de vivências
conscientes, é chamada ação social. Para realizá-la, é necessário que as
próprias vivências do sujeito acompanhem suas ações e que as vivências dos
outros também sejam consideradas(24). Assim, o momento do acolhimento pode
ser considerado uma ação social, em que ocorre uma relação face a face, na
qual enfermeiro e paciente estão conscientes da presença do outro, constituindo
uma participação geralmente simpática nas vida de um e do outro, mesmo que
só por um determinado período de tempo(21-22).
Por trás da ação humana, pode-se encontrar a teoria da motivação de
Schütz, que revela o duplo caráter da motivação. Por um lado, os homens
agem em função de motivações dirigidas a objetivos, que apontam para o futuro.
27
Schütz as denominou “motivos para”. Por outro lado, os homens têm “razões”
para as suas ações e preocupam-se com elas. Essas razões estão enraizadas
em experiências passadas, na personalidade que um homem desenvolveu
durante sua vida. Schütz as denominou “motivos por que”. Ao desenvolver uma
ação, o ator vivencia diretamente seus “motivos para”, a intenção de criar um
estado de coisas, de alcançar um fio preconcebido, sendo essencialmente
subjetivo. Ao contrário, enquanto age, ele não está consciente de seus “motivos
por que”, só podendo entender esses motivos em retrospectiva(22).
De posse do conjunto de depoimentos dos enfermeiros entrevistados, é
possível compreender sua experiência, identificando os motivos que o levaram
a agir de tal modo ao realizar (ou não) o acolhimento do paciente psiquiátrico
(motivos por que) e quais são suas perspectivas sobre essa ação (motivos para).
A transcendência dessa compreensão requer que o pesquisador se distancie do
sujeito para observá-lo e elabore um esquema conceitual, a partir da objetivação
da matriz subjetiva de sentido, agrupando as informações acerca do mundo do
senso comum – a tipificação. O que caracteriza determinado grupo social é a
expressão de uma estrutura vivida na dimensão social – o tipo vivido(20).
Neste estudo, busca-se compreender a experiência do enfermeiro que
vive uma situação típica, a realização do acolhimento do paciente psiquiátrico,
utilizando alguns dos conceitos de Alfred Schütz e, a partir dos “motivos para” e
“motivos por que”, construir o tipo vivido: “Enfermeiro que realiza o acolhimento
do paciente psiquiátrico em uma unidade de emergência referenciada”(23).
28
4.1 Cenário de pesquisa
O estudo aconteceu na UER de um hospital universitário, no interior do
Estado de São Paulo. O hospital é de grande porte, nível terciário, com
capacidade instalada para 403 leitos. Todos os atendimentos realizados são
integralmente pagos pelo Sistema Único de Saúde (SUS)(25).
A UER fornece serviços de saúde de alta complexidade para a área
metropolitana da cidade, cobrindo população de, aproximadamente, 5.000.000
de habitantes. Seu principal objetivo é oferecer tratamento especializado para
casos de urgência e emergência, no qual pacientes que apresentam as mais
graves condições têm prioridade de cuidados médicos(25).
Antes da consulta médica, os pacientes passam por acolhimento com
classificação de risco realizado por enfermeiros, e aqueles com condições
potencialmente mais graves têm prioridade de atendimento. Há, também, os
pacientes que procuram o serviço espontaneamente e, mais uma vez, o critério
da gravidade do caso, conforme avaliado por meio do acolhimento, é respeitado
na determinação da ordem de atendimento(25).
A UER realiza, em média, 200 atendimentos por dia, dos quais 2,6%, ou
5 atendimentos, correspondem a consultas psiquiátricas. O cuidado psiquiátrico
é administrado por médicos pertencentes ao Programa de Residência em
Psiquiatria, supervisionados por um psiquiatra, todos os dias, 24 horas por dia(25).
A UER conta com 18 enfermeiros assistenciais, divididos entre quatro
plantões: manhã, tarde, noite par e ímpar, que atuam em forma de escala de
setores, havendo assim rotatividade dos espaços nos quais irão trabalhar. Desse
29
modo, todos eles exercem suas atividades na sala de acolhimento, em algum
momento da escala, então todos estavam aptos para participar do estudo.
4.2 Participantes
O conjunto de sujeitos em estudo foi composto por 13 enfermeiros que
atuavam na sala de acolhimento da UER. Critérios de inclusão: possuir
graduação em enfermagem, estar presente na UER no momento da coleta de
dados. Critérios de exclusão: enfermeiros que estavam em período de férias e
afastamento no período da realização da coleta de dados.
4.3 Acesso aos participantes
4.3.1 Obtenção dos depoimentos
A obtenção das descrições experienciais foi realizada por meio de uma
entrevista, permitindo que o fenômeno fosse descrito pelo próprio sujeito que o
vivencia(26).
Na abordagem fenomenológica a principal fonte de dados é o diálogo
entre pesquisador e informante, que é provocado a descrever as experiências
vividas em seu mundo cotidiano em uma relação de proximidade e de interação
face a face, favorecendo o acesso aos sintomas do pensamento do outro
através dos gestos, do corpo, das expressões faciais, o que é denominado
por Schütz como relação nós(21). Durante a entrevista, buscou-se uma
linguagem que fosse “fala originária”, possibilitando a mediação com o outro e a
comunicação com o mundo(26).
Para se iniciar os procedimentos, primeiramente o projeto desta pesquisa
foi apresentado ao coordenador da UER e à Superintendência de Enfermagem
30
do hospital. Tendo o aceite, o coordenador atuou apresentando a pesquisadora
a todos os enfermeiros, comentando sobre o objetivo da pesquisa. Todos os
enfermeiros presentes consentiram em participar do estudo.
As entrevistas, com duração de aproximadamente 20 minutos,
aconteceram nas dependências da UER, durante o horário de trabalho dos
enfermeiros. Assim que se sentiam aptos para pausar suas atividades,
sinalizavam para a pesquisadora para dar início ao procedimento. As falas foram
gravadas em áudio digital e transcritas na íntegra, guiadas pelas seguintes
questões norteadoras: conte-me como você realiza o acolhimento de pacientes
psiquiátricos na Unidade de Emergência Referenciada. Como você gostaria que
fosse a realização desse acolhimento? Posteriormente, foram transcritas, na
íntegra, utilizando o próprio vocabulário dos sujeitos da pesquisa para a
formação dos textos.
A coleta de dados foi encerrada mediante a saturação teórica, após a
realização de entrevistas com treze enfermeiros, quando os dados mostraram
sinais de desvelamento do fenômeno, as inquietações da pesquisadora foram
respondidas e o objetivo do estudo atingido(27).
4.3.2 Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade
de Ciências Médicas – Universidade Estadual de Campinas, Unicamp, sob
Parecer nº 1.314.538 (ANEXO A) em atendimento à Resolução 466/2012, do
Conselho Nacional de Saúde (CNS), que estabelece as normas para pesquisa
envolvendo seres humanos. Em consonância, também foi obtida a autorização
31
do hospital para realização do estudo em suas dependências, com seus
funcionários.
As entrevistas só foram iniciadas após o esclarecimento sobre o objetivo
do estudo e a aceitação do participante, mediante sua anuência ao Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A).
Para garantir o anonimato dos participantes, eles foram identificados com
a letra “E”, inicial da palavra “enfermeiro”, seguido de números arábicos, de
acordo com a ordem em que se realizaram as entrevistas.
4.4 Análise dos dados
A análise do conteúdo das entrevistas seguiu os momentos
metodológicos definidos por autores da fenomenologia: descrição, redução e
compreensão(28).
Na descrição, o pesquisador preocupa-se em conseguir o sentido geral
das proposições, prendendo-se à capacidade de compreender a linguagem do
sujeito.
Na redução, o pesquisador seleciona, mediante leituras cuidadosas das
descrições conseguidas, aquelas unidades que mais chamaram sua atenção.
Essas unidades, agora selecionadas, constituirão as Unidades de Significado,
que representam o sentido das ideias dos sujeitos pesquisados.
A interpretação é constituída pelo momento em que o pesquisador realiza
as duas análises finais na tentativa de conhecer o fenômeno estudado: a Análise
Ideográfica, desvelando as ideias dos sujeitos individualmente, e a Análise
32
Nomotética, onde se buscam, sem a preocupação de generalizações, os pontos
de convergência e/ou divergência entre as ideias dos vários participantes da
pesquisa(28-29).
Assim, foram identificados os “motivos para” e os “motivos por que” nas
experiências dos enfermeiros e esses foram agrupados em categorias que,
posteriormente, foram discutidas à luz da fenomenologia social de Alfred Schütz,
utilizando alguns dos conceitos propostos pelo sociólogo(30)
5. Compreendendo o fenômeno
Os depoimentos obtidos a partir da relação-nós construída nas entrevistas
realizadas com os enfermeiros da UER, foram organizadas em dois grupos: no
primeiro, aquelas que traduziam suas trajetórias biográficas, que se referem ao
estoque de conhecimento como conjunto de habilidades, receitas, modelos para
realização da ação do acolhimento do paciente psiquiátrico na UER, ou seja, os
motivos por que; e no segundo, aquelas que se relacionam ao alcance dos
objetivos, expectativas, projetos, o que é idealizado por eles para a construção
de um acolhimento ideal, ou seja, os motivos para(20,23).
Essas categorias são denominadas concretas e constituem sínteses
objetivas dos diferentes significados da ação do acolhimento do paciente
psiquiátrico que emergiram das experiências dos enfermeiros, expressando os
aspectos relevantes de ações que implicam os fenômenos sociais e envolvem
tanto a reflexão dos sujeitos como a visão da pesquisadora(20,23).
33
5.1 Categorias concretas do vivido
Os “motivos por que” dos enfermeiros que realizam acolhimento do
paciente psiquiátrico na UER são expressados em duas categorias: a ação do
enfermeiro no acolhimento do paciente psiquiátrico e como eu me sinto ao
acolher o paciente agitado e agressivo. Os “motivos para” são expressados
em três categorias: espero ter mais tempo para acolher o paciente em
sofrimento psiquiátrico, acredito que a UER não é um ambiente adequado
para um paciente em sofrimento psiquiátrico e espero ser qualificado para
acolher o paciente em sofrimento psiquiátrico,
5.1.1 Categoria A: “motivos por que” – A ação do enfermeiro no
acolhimento do paciente psiquiátrico em uma UER
Ao serem questionados sobre o acolhimento do paciente psiquiátrico, os
enfermeiros disseram que, na maior parte das vezes, esses pacientes não são
acolhidos por eles. O paciente é quem decide por seu atendimento, como visto
nos depoimentos.
Ele vem sempre com o acompanhante, ou vem com a
ambulância, que já traz especifico para a psiquiatria (E1).
É assim: eles chegam aqui e se a queixa for psiquiátrica abre a
ficha para a psiquiatria e já aciona (E2).
Geralmente ele já vai pro psiquiatra mesmo. Dependendo do
quadro que ele chega, já é encaminhado direto pro psiquiatra
(E3).
34
[...] o paciente chega, faz a ficha e não passa pela classificação
de risco (E4).
O paciente psiquiátrico chega e ele mesmo se direciona a
recepção pra fazer a ficha e ele mesmo já fala que quer abrir a
ficha pra psiquiatria. O pessoal da recepção faz a ficha,
discriminando que é psiquiatria, e deixa na caselinha da
psiquiatria. O Psiquiatra vem e chama o paciente para o
atendimento (E6).
Muitas vezes ele já vem e faz a ficha para o psiquiatra, então ele
nem passa com a gente (E9).
Esse paciente psiquiátrico, quando ele chega, ele não passa
comigo na triagem, a gente não faz classificação de risco dele
(E11).
Há situações, porém, em que o paciente não se apresenta como
“psiquiátrico” e sua ficha é encaminhada ao enfermeiro do acolhimento. Quando
isso acontece, nem todos os enfermeiros conseguem identificar questões
psiquiátricas, considerando que é esperado por eles que os pacientes a serem
acolhidos tenham uma queixa clínica. Também dizem que o protocolo existente
na unidade não os orienta nesse sentido. Assim, os pacientes são encaminhados
para o médico clínico e ele é quem determinará a necessidade de atendimento
especializado. Resumindo, quando acontece o acolhimento do paciente
psiquiátrico, geralmente é realizado pelo médico.
A classificação mesmo a gente não faz, a não ser que a queixa
seja clínica. Aí se for clínica, a primeira abordagem é nossa. Mas
a da doença psiquiátrica mesmo, geralmente é feita por eles no
35
primeiro atendimento... a gente vai fazer o atendimento depois.
(E12)
Fazer a classificação do paciente de psiquiatria é uma coisa
assim, uma coisa que a gente não consegue... tipo assim, é uma
coisa que às vezes a gente não consegue identificar no primeiro
momento. Então como a ficha nossa já vem direcionada pra
clínica, às vezes você encaminha o paciente para a clínica, pra
dar continuidade, e muitas vezes a clínica pede uma intervenção
do psiquiatra. Então nem sempre a gente consegue identificar
que realmente ele tem uma necessidade de fazer uma
interconsulta ou passar com o psiquiatra. Então já teve situação
que eu acabei encaminhando o paciente pra clínica, não detectei
que ele tinha traços, e aí acabei encaminhando pra clínica, que
depois pediu uma interconsulta com a psiquiatria (E9).
Perguntar qual é a queixa principal que traz esse paciente ao
pronto-socorro... e quando a gente vai entregar a ficha pro clínico
a gente tem as classificações né, o verde, o azul, o amarelo e o
vermelho, aí geralmente eu sinalizo pro clínico “olha, o paciente
tá agitado, tá confuso, triei pra vocês mas aí vocês é quem vão
decidir se vai precisar de uma interconsulta para a psiquiatria”
(E6).
Alguns enfermeiros relatam conseguir identificar sinais e sintomas
psiquiátricos durante o acolhimento, como conversa desconexa, agitação,
ideação suicida e alucinações. Porém, a ação resultante dessa percepção é de
encaminhar esses pacientes para o psiquiatra.
36
[...] a gente já avalia e fala “psiquiatria”. A gente não coloca na
caixinha deles, a gente vai lá primeiro e conversa, passa todo o
caso (E1).
[...] já chegou paciente com a queixa clínica e durante a
classificação de risco a gente entender que ele necessitava de
uma avaliação com a psiquiatria: conversa desconexa, agitação
na sala, choro, ideação, e um paciente que a gente avalia e
chega a uma conclusão que precisa passar pela psiquiatria (E4).
Mas acontece, eventualmente, que esse paciente chegue pra
gente. Uma vez a gente detectando essa demanda, ela não é
clínica, ou para outra especialidade, a gente conversa e aí busca
a equipe médica pra fazer esse atendimento com eles (E8).
Como a ficha dele vem para o clínico, quando ele fala alguma
coisa que é contundente e decisivo, aí eu passo pro psiquiatra.
Por exemplo, quando tem indícios, sinais de suicídio, aí eu nem
passo com a clínica [...] Então o paciente chega, a gente começa
a questionar o paciente, e ele fala que ouve vozes... então, se
ele tem alucinação auditiva, se ele tem alucinação visual, aí eu
acabo encaminhando para o psiquiatra também (E9).
Em algumas falas, os enfermeiros da UER demonstram não se
reconhecerem como profissionais adequados para acolher o paciente
psiquiátrico. A ação de enfermagem aparece então como sendo guiada pela
figura do médico, dependendo de ordens desses para realizar a sua função.
Também fica evidenciado que o psiquiatra não reconhece a ação do enfermeiro
no acolhimento, pois o profissional é orientado a encaminhar o paciente ao
37
clínico que então irá decidir se o paciente necessita de intervenções psiquiátricas
ou não.
O paciente já chega em surto psiquiátrico, ele já tem a
abordagem do profissional adequado, é nesse sentido [...] é uma
sala fechada, que o enfermeiro não tem uma dinâmica adequada
e uma técnica adequada de abordagem desse paciente como o
psiquiatra tem, então quando ele vai direto pro psiquiatra, o
psiquiatra já consegue conduzir melhor a situação e já tomar
uma decisão do que fazer (E5).
Ninguém mais preparado do que eles (psiquiatras) pra fazer o
acolhimento e eles não fazem. E esse acolhimento muitas vezes
é feito por nós na avaliação, exatamente porque como eu falei
que às vezes chega lá e a gente nem sabe o que é isso ainda, e
mais principalmente é feito pela clínica médica. Lógico que a
gente também tem na formação, mas nada como o psiquiatra
(E10).
Às vezes o residente da psiquiatria fala: “mas o caso dele nesse
momento não é psiquiatria. Vai na clínica médica primeiro, vê
com eles o que eles acham e manda pra gente”, aí a gente
conversa (E1).
[...] depende de quem é o residente. É “Tá, deixa a fichinha ali
que eu já vou ver” e depende tipo “ó, passa lá na clínica”. Tipo,
o que você identificou não faz muito sentido, é melhor passar
com o clínico e se tiver mesmo necessidade... deixa o outro
profissional mais competente avaliar e vir falar comigo. Então se
38
você é muito antigo da instituição isso não acontece muito, mas
quando você é recém-admitido na instituição, que você não tem
ainda aquela credibilidade, então pode acabar acontecendo
isso, lamentavelmente (E9).
[...] já chama o psiquiatra de imediato pra ficar com a gente, e
vai tentando conduzir, aí conforme o que o psiquiatra vai fazendo
a gente vai fazendo as coisas. A gente sempre procura o
psiquiatra, pra fazer qualquer conduta (E11).
Então, aqui na triagem a gente acaba não fazendo a
classificação de risco desse paciente, a gente fica sabendo do
paciente pelos médicos, que acabam nos chamando quando o
paciente tá em crise, em surto às vezes, porque às vezes ele já
atendeu o paciente... então a abordagem é por eles lá, na
maioria das vezes. Casos raros que o paciente chega muito
desorganizado, aí a gente tá aqui na frente e a gente vai abordar
esse paciente, senão a gente é chamada pelos médicos e
pedem pra gente fazer a contensão, medicação, e aí a gente fica
sabendo o que o paciente tem, qual é a patologia. (E12)
Os enfermeiros que atuam no acolhimento na UER disseram que possuir
experiência com esses pacientes, ter percepção e bom senso lhes serve de
embasamento para suas ações, utilizando seus conhecimentos prévios e
intuição para decidir a quem encaminhá-los.
[...] pela própria rotina, pela própria prática, as vezes a gente
consegue discernir um pouco (se o paciente é psiquiátrico) (E3).
39
Vai depender da situação do momento e da avaliação clínica que
você faz. Da experiência que você tem com esse paciente
também. Muita coisa a gente acaba classificando pela
experiência por saber que aquela situação vai ter um problema
se você não resolver logo. Então você faz a avaliação também
de acordo com a sua experiência (E5).
No nosso critério de classificação de risco, por exemplo, o
paciente que tem um risco grande de fuga... assim, não tem
nada em protocolo, que a gente possa classificar “não, esse
paciente eu vou classificar como amarelo, porque ele tem um
risco de fuga”, não, a isso a gente não tem. Mas aqui, vai
depender muito do bom senso do profissional (E6).
Enfermeiros relataram que os pacientes psiquiátricos, na maioria das
vezes, chegam à unidade acompanhados de seus familiares. Quando isso
acontece, se faz necessário voltar o olhar para a família, pois ela pode ajudar
com mais informações, mantendo o paciente tranquilo, mas, às vezes, a
presença de outras pessoas na sala pode impedir que o paciente fale.
[...] durante parte das vezes também, ele vem acompanhado dos
familiares, então a gente tem ajuda do familiar, que traz
informações que às vezes o paciente não tá passando (E8).
É interessante porque, muitas vezes, o paciente esconde da
família a situação, então quando você tá fazendo a entrevista,
quando você tá examinando no consultório, você tem essa
percepção de que ele não quer falar as coisas na frente da
família, ai você precisa pedir para o acompanhante sair, mas
40
depois você retorna com o acompanhante pro consultório e
explica porque você pediu pra ele sair... (E9).
[...] quando chega um paciente mais tranquilo, mas às vezes
com uma fala mais organizada, a gente até tenta. A gente tenta
colocar num lugar mais tranquilo, com a família, tenta deixar um
familiar junto, até chegar o psiquiatra pra fazer o atendimento
(E11).
5.1.2 Categoria B: “motivos por que” – Como o enfermeiro se sente
ao acolher o paciente psiquiátrico agitado e agressivo
Ao refletirem sobre a prática do acolhimento do paciente psiquiátrico, os
enfermeiros se mostram preocupados com a sua própria integridade, temendo
por sua segurança e se sentindo expostos, pois geralmente estão sozinhos na
sala de acolhimento e o paciente agitado pode agredi-los. Apontaram essa
agressividade e agitação como obstáculos para a realização da ação do
acolhimento, nem sempre conseguindo conversar ou realizar ações primordiais,
como a verificação de sinais vitais.
[...] quando o paciente chega agressivo, que está agredindo
todos e tudo fisicamente, dependendo do porte físico do
paciente, a equipe se machuca. Por mais que a gente tente fazer
o correto para evitar lesões físicas, não dá, porque a gente
apanha (E3).
Na maior parte das vezes o paciente chega agressivo né, e a
sala não comporta às vezes esse paciente agressivo e que
41
acaba colocando em risco a vida do próprio profissional [...] a
gente vai trazer ele (paciente psiquiátrico) pra sala, só com o
profissional enfermeiro aqui na sala? (E4).
Quando eles chegam calmos, eles respondem tudo o que a
gente precisa, aí é tranquilo, mas quando ele tá agressivo aí não
tem nem como conversar (E3).
[...] é um desafio porque, justamente por essa alteração de
comportamento ele dispõe muito mais e dificulta até...Se você
vai fazer uma verificação de sinais vitais, o básico que a gente
faz na classificação de risco, nem sempre você consegue (E7).
Os enfermeiros se sentem desconfortáveis e acreditam não ter um
preparo pessoal para acolher o paciente psiquiátrico, pois isso exige tolerância,
maleabilidade ou “ter jeito” para lidar com eles. Um participante também aponta,
como causa de sua resistência, o pensamento de que pacientes psiquiátricos
são mais agressivos quando o enfermeiro é negro.
Eu acho que é preparo pessoal mesmo. E não é todo mundo que
tem aquela tolerância, aquela maleabilidade que serve pra
chegar até ele (E2).
Quando o paciente chega muito agitado é mais tenso... sempre
dá um pouquinho de desconforto, eu sinceramente não tenho
muito jeito, não consigo lidar muito bem com paciente
psiquiátrico, mas a gente tenta (E11).
Ainda tenho que amadurecer essa ideia de o enfermeiro
classificar o paciente psiquiátrico. Por essa questão, de agredir
o profissional negro. [...] acho que a demanda tá aí, várias
42
questões para serem consideradas, tem que ser estudado, mas
eu, particularmente, não sei te dizer, não pensei nessa questão
sobre isso. Eu confesso que sou bastante resistente (E4).
5.1.3 Categoria A: “motivos para” – Espero ter mais tempo para
acolher o paciente em sofrimento psiquiátrico
Os enfermeiros acreditavam que tempo é essencial para acolher o
paciente psiquiátrico, pois, muitas vezes, é preciso conversar com mais calma
para tentar controlar a situação e para coletar todas as informações necessárias
para entender o caso e ganhar a confiança do paciente. Acham que os
psiquiatras têm mais tempo para fazer uma consulta mais elaborada, enquanto
que o enfermeiro faria uma consulta incompleta com os poucos minutos que lhe
cabem, não conseguindo destrinchar e ouvir adequadamente. Acreditam que,
com a reestruturação pela qual a unidade passou e com a consequente
diminuição do número de pacientes, poderia ser possível agir com mais tempo.
[...] se ele entrar em surto psicótico dentro da sala de
classificação de risco, além de dar uma demanda de atenção
muito maior até que você consiga que o psiquiatra avalie esse
paciente, e isto acaba demandando um tempo muito alto no
atendimento desse paciente, inviabiliza principalmente durante
o dia... porque você tem uma média de três minutos por
paciente, então se você recebe um paciente desses não dá pra
você simplesmente virar pra ele falar assim “olha, tá bom, já
entendi, você tá assim e vai esperar”. Você precisa conversar
43
com ele, precisa acalmar o paciente, precisa controlar a
situação, pra depois passar pro atendimento de outro
profissional. Como você vai controlar a situação com 3 minutos?
Aí você precisaria, por mais preparo que você tenha, no mínimo
de uns 30 minutos com esse paciente (E5).
Eu acho que o pessoal da psiquiatria tem mais tempo pra fazer
uma consulta mais elaborada. A gente que é da classificação de
risco, que atende todos os pacientes, eu acho que, às vezes,
pode ser que fique uma consulta de enfermagem incompleta, no
caso da demanda desse paciente psiquiátrico, por exemplo (E6).
Eu acho que, pela especificidade mesmo do atendimento, a
gente precisaria de mais tempo pra esse tipo de atendimento. É
um paciente que demanda mais atenção, mais tempo pra que
você possa ouvir o que ele tem a dizer [...] às vezes ele chega
armado, assustado, com dificuldade às vezes de verbalizar,
então o tempo é essencial pra que a gente possa abordar,
ganhar a confiança do paciente, ter mais informação (E8).
5.1.4 Categoria B: “motivos para” – Acredito que a UER não é um
ambiente adequado para o paciente em sofrimento psiquiátrico
Os enfermeiros que realizam acolhimento na UER consideram que a
unidade não é adequada para esses pacientes, por ser um local com muito
barulho, com muita luminosidade e muita gente, o que provoca sua exposição.
Acreditam que os pacientes psiquiátricos deveriam ter um espaço reservado, em
ambiente mais calmo e isolado para que pudessem ser mais bem atendidos.
44
Eu acho que eles teriam que ter uma área mais reservada. Eu
acho que o pronto-socorro da Unicamp não é um lugar bom pro
paciente psiquiátrico. Porque é um lugar agitado, é um lugar com
muito barulho, com muita luminosidade, com muita gente, então
isso deixa eles assustados, apreensivos, agressivos... os que
estão tranquilos, eles procurando até um refúgio, eles se sentem
até protegidos. Agora aqueles que estão mesmo em surto,
agressivos, isso tudo atrapalha (E3).
A dinâmica com esse paciente é especial. Precisa de um
ambiente adequado, não pode ficar no meio de um tumulto. Ele
precisa estar num ambiente mais calmo, mais isolado pra fazer
a abordagem... não dá pra fazer no meio de todo mundo (E5).
[...] não sei se você chegou a ver onde a gente faz a
classificação... geralmente ele é o centro das atenções, as
pessoas olham, as pessoas reparam, e você também acaba
ficando exposta (E7).
5.1.5 Categoria C: “motivos para” –Espero ser qualificado para
acolher o paciente em sofrimento psiquiátrico
Ao serem questionados sobre suas expectativas para o acolhimento do
paciente psiquiátrico na UER, os enfermeiros responderam que somente seria
possível realizar a ação caso fossem treinados para isso, enfatizando a
importância da criação do vínculo entre enfermeiro e paciente.
45
Eu penso que as pessoas precisariam de um preparo pra isso,
até pra abordar né, e não é todo mundo que tem esse preparo
(E2).
Se você fizer de uma forma inadequada (o acolhimento), sem
preparo, você vai piorar a situação. Se você fizer uma
abordagem que não deveria ser feita, você pode piorar. Então
eu acho, assim, se a gente for fazer em algum momento a
avaliação dos pacientes psiquiátricos, eu acho que a gente
precisaria ter um treinamento adequado pra abordagem desses
pacientes, que hoje eu acho que não tem (E5).
[...] eu entendo que os enfermeiros da classificação de risco eles
poderiam receber uma orientação ou um treinamento de quem é
de direito, pra que assim, se você atender pacientes com essas
características, você tem a liberdade de conversar com o
residente, tem a liberdade de ir lá e discutir com o paciente (E9).
Será que o enfermeiro tá preparado pra identificar um quadro de
ansiedade, de síndrome do pânico, ou de tentativa de suicídio?
E será que ele foi treinado pra isso? Será que ele tá sendo
treinado pra fazer o vínculo com o paciente... porque muitas
vezes o paciente deixa a instituição por quebra do primeiro
vínculo, entendeu? E ai você faz a abordagem relacional de
fazer o primeiro vínculo com ele, e quando você fala pra ele
“aguarda lá na frente que depois o médico vai falar com você”,
com certeza ele foi embora (E9).
46
Considerando a falta de preparo, os enfermeiros esperam que um
protocolo possa ajudá-los, observando que acolher o paciente psiquiátrico não é
simples e que uma orientação, um aconselhamento, sobre os sinais e sintomas
a serem observados os ampararia, e forneceria respaldo para suas ações.
Disseram ter dúvidas sobre o que fazer no primeiro momento e sobre como
compreender o que o paciente quer lhe dizer e então registrar corretamente.
[...] eu acho que todo paciente deveria ser classificado, inclusive
o psiquiátrico, mas a gente vai ter que ter o treinamento pra isso,
porque não faz parte do nosso protocolo. Não abrange
psiquiatria, nem ortopedia, mas ortopedia a gente já tá fazendo
a classificação. Talvez psiquiatria a gente precisasse de um
treinamento específico pra poder... porque a demanda deles é
uma demanda muito direcionada, então a gente não tem muito
contato... eles são bem direcionados (E12).
[...] eu acho que precisaria desse treinamento, que eles mesmo
poderiam fazer, que não é difícil, e também ter esse protocolo
realmente porque a gente precisa mesmo de um respaldo legal
pras nossas... é diferente quando você vai fazer a avaliação de
risco de um paciente que tem febre, sinais e sintomas... e o
paciente psiquiátrico precisa de um protocolo pra gente se
respaldar, específico, talvez, pra eles. O acolhimento tudo bem,
a gente pode fazer, mas o objetivo do acolhimento e da
classificação tem que tá junto. Atender o paciente psiquiátrico é
uma coisa complexa, até pra registrar o que ele diz não é
comum, não é queixa clínica “ah, dói meu pé”, não é assim (E10).
47
Na minha opinião, os enfermeiros deveriam receber uma
orientação, sinais, sintomas, subjetivos, objetivos, de você
conseguir detectar essa alteração de comportamento e, em
seguida, conversar com o residente da psiquiatria e ele entender
que não tem que muitas vezes a necessidade de passar com a
clínica pra a clínica pedir a avaliação dele. Se você treinou um
profissional na porta pra fazer essa abordagem inicial, então isso
tem que ser respeitado (E9).
[...] seria até interessante um protocolo pra gente entender um
pouco a patologia mesmo, porque a gente acaba colocando tudo
num surto só, sabe, o que não é porque tem muita diferença de
uma doença pra outra e a gente acaba “ah tá com surto”, mas a
gente nem sabe o que é... se é esquizofrenia, se é outro tipo de
doença, o que é e a gente acaba não diferenciando... E até saber
como abordar, se a gente tem que ser direto, se tem que ser
firme... isso eu acho bem difícil, isso gera dúvidas entre a gente.
Se nesse primeiro momento é a hora da gente conversar, se não
é, se a medicação é mais importante, se não é... aí seria
interessante (E13).
Eu acho que falta a gente conversar... não é só conversar. Falta
fazer um roteiro. Algo em que a gente possa se basear igual ao
que a gente tem. Um protocolo na verdade, essa é a palavra que
eu queria usar. Eu acho que precisa (E1).
Eu acho assim, que é sempre importante a gente ter algo
documentado, pro nosso respaldo, ter um lugar onde a gente
48
possa buscar orientações, por exemplo, eu acho importante isso
de você talvez elaborar um instrumento de classificação de risco
de pacientes psiquiátricos no caso de você saber identificar
demanda “poxa, qual classificação esse paciente precisa? Qual
é a urgência de atendimento que esse paciente precisa? Quais
são os sinais que eu preciso observar que se enquadram em
cada classificação?”. Eu acho que é importante, eu acho que
isso tem que ficar documentado (E6).
Eu precisaria de um treinamento, de um aconselhamento de
como fazer, e mediante ao treinamento então, com os
conhecimentos, talvez daria pra fazer. Mas hoje, sinceramente,
eu acho que não conseguiria fazer além do que o que eu já faço
(E11).
5.2 Tipo vivido: “Enfermeiro que realiza o acolhimento do
paciente psiquiátrico na UER”
Para Schütz, a compreensão da conduta dos outros é possível mediante
o exame do processo de tipificação. Ou seja, pode-se compreender as condutas
se forem descritos os esquemas de interpretação apreendidos e utilizados pelos
atores, para entender o significado do que estão fazendo, fazem ou fizeram(23,30).
Dessa forma, com a compreensão dos motivos por que e dos motivos
para, foi possível construir o tipo vivido “Enfermeiro que realiza o acolhimento do
paciente psiquiátrico na UER” como aquele que, por muitas vezes, não acolhe o
paciente psiquiátrico por questões institucionais e que, quando o faz, sua ação
é pautada no modelo biomédico, encaminhando o paciente psiquiátrico, seja ao
médico clínico ou ao médico psiquiatra, para a tomada de decisões. A ação de
49
não acolher também se apresenta como resultado dos sentimentos gerados por
esses pacientes nos enfermeiros, como a preocupação com a sua própria
integridade e por sua segurança, sentindo-se expostos, pois, geralmente, estão
sozinhos na sala de acolhimento e o paciente agitado pode agredi-los.
Os “motivos para” ainda possibilitaram o entendimento de como o
enfermeiro da UER espera que o acolhimento psiquiátrico possa acontecer,
apontando quais seriam as questões primordiais para a realização da ação. A
primeira seria o oferecimento de treinamento para que estejam aptos a acolher
com qualidade, enfatizando a necessidade de aprender como abordar e criar
vínculo com esses pacientes. A segunda seria dispor de mais tempo para acolher
o paciente psiquiátrico, já que ele demanda uma ação de maior duração para
coletar os dados e, então, intervir corretamente. E a terceira seria ter uma
unidade específica para o atendimento desses pacientes, pois consideram a
UER como inapropriada, devido à sua superlotação, barulho e luminosidade
excessivos.
O esquema representativo dos resultados deste estudo está descrito na
Figura 1:
50
Figura 1 - Esquema das categorias que expressam o resultado deste estudo. Campinas, 2016
TIPO VIVIDO
Enfermeiro que realiza acolhimento do paciente psiquiátrico na UER
Resultados
"Motivos por que"
Categoria A
A ação do enfermeiro no acolhimento do paciente psiquiátrico
em uma UER
Acolhimento do paciente psiquiátrico
não é realizado pelo enfermeiro na maioria das
vezes
Ação pautada no modelo
biomédico e subordinação
Categoria B
Como o enfermeiro se
sente ao acolher o paciente agitado e agressivo
Paciente psiquiátrico causa medo de agressão, insegurança e desconforto, o que dificulta o
manejo
"Motivos para"
Categoria A
Espero ser qualificado
para acolher o paciente em
sofrimento psiquiátrico
O acolhimento seria possível caso fossem
treinados para tal ação.
Importância da criação do
vínculo e da abordagem
correta
Categoria B
Espero ter mais tempo para acolher
o paciente em sofrimento psiquiátrico
O acolhimento seria possível
caso dispusessem
de mais tempo para tal ação
Importância de acalmar o paciente
psiquiátrico e coletar
informações
Categoria C
Acredito que a UER não é um ambiente
adequado para o
paciente em sofrimento psiquiátrico
O acolhimento seria possível se houvesse
um local específico para o atendimento dos pacientes psiquiátricos
Superlotação, luminosidade e
barulho são obstáculos
para o acolhimento
ideal
51
6. Discussão
De acordo com os achados deste estudo, parece ter ficado difícil para o
enfermeiro que trabalha na UER desenvolver o acolhimento do paciente
psiquiátrico, caracterizado como uma ação que necessita de prática
fundamentada em teorias, protocolos e roteiros, em seu cotidiano. Tal ação trata-
se do primeiro contato entre enfermeiro e paciente, portanto marca o início de
um relacionamento interpessoal, independentemente do tipo de paciente a ser
acolhido, podendo ser psiquiátrico ou não(14,17).
Ficou claro que o tipo vivido do enfermeiro que realiza o acolhimento do
paciente psiquiátrico em uma UER é descrito como um profissional que, por
muitas vezes, não o acolhe porque é o próprio paciente quem se identifica, na
recepção, como sendo dessa especialidade e então é encaminhado diretamente
ao médico psiquiatra.
Em uma UE, pressupõe-se que todas as pessoas serão acolhidas por um
profissional da equipe de saúde, que vai escutar sua queixa, medos e
expectativas e vai se responsabilizar pela resposta a ela. Porém, a pessoa em
sofrimento mental é excluída desta ação quando, como dito por um enfermeiro,
o próprio paciente se direciona à recepção e exprime seu desejo em ser atendido
pelo psiquiatra e, então, não é encaminhado para o acolhimento, mas sim para
a consulta médica.
A pessoa em sofrimento mental precisa se sentir incluída no convívio social,
assim como os demais cidadãos, ou seja, ser respeitado no seu direito de ir e
vir, de dizer o que pensa, de ser ouvida e de não sofrer qualquer tipo de
discriminação em decorrência de suas condições de saúde como, por exemplo,
52
nessa ação de acolhimento. Tais direitos foram legitimados com a aprovação da
Lei nº 10216, de 6 de abril de 2001(31-32).
Quando os enfermeiros relatam que normalmente não acolhem o paciente
psiquiátrico porque ele mesmo, o paciente, se identifica na recepção como sendo
da psiquiatria e assim é encaminhado para o atendimento médico, fica
evidenciada uma lógica perversa, na qual grande parte dos serviços de
emergência vem se apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano
focando a doença – e não o sujeito e suas necessidades – e repassando o
problema para outro, ao invés de assumir a responsabilidade por sua
resolução(6).
O mesmo pode ser constatado em um estudo canadense sobre as
experiências de pessoas em sofrimento mental ou dependentes de substâncias
psicoativas que procuram uma UE, no qual participantes dizem vivenciar ações
estigmatizantes, em que muitas vezes são vistos como “apenas um caso
psiquiátrico”(33).
Faz-se necessário o aumento da responsabilização dos enfermeiros em
relação aos pacientes e a elevação dos graus de vínculo e confiança entre eles.
O acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa uma ação de
aproximação, um “estar com” e “perto de”, ou seja, uma atitude de inclusão, de
estar em relação com algo ou alguém(6).
Segundo Alfred Schütz, é no momento da relação face a face que se
apreende diretamente o outro, num ato de interação social, numa relação entre
nós, numa experiência direta entre pessoas, que só se realiza quando há
comunidade de espaço e de tempo. Essa relação face a face, então, possibilita
que o enfermeiro compreenda o paciente como uma pessoa, cujo corpo é um
53
campo de expressões, orientando o cuidar para o "nós"(23,34). Tal conceito pode
ser aplicado se se tomar o acolhimento como uma ação que, para ser
desenvolvida, implica em uma relação face a face entre enfermeiro e paciente.
A relação face a face mostra sua importância no momento em que também
ocorrem situações nas quais uma pessoa em sofrimento mental pode não
conseguir explicar seus sintomas para que esses sejam transcritos pela
recepcionista. Assim, o enfermeiro do acolhimento recebe essa pessoa e precisa
desenvolver a relação face a face para identificar sua real demanda. Porém, nem
todos os enfermeiros entrevistados se dizem habilitados para identificar
questões psiquiátricas no primeiro momento, já que, supostamente, os pacientes
que eles acolhem apresentam, quase que exclusivamente, queixas físicas.
Um participante mencionou que já chegou a encaminhar um paciente para o
clínico, não identificando traços psiquiátricos, e que o médico então pediu uma
interconsulta com a psiquiatria. Outra diz que até identificou que o paciente
estava agitado e agressivo, porém encaminhou para o clínico, como o protocolo
manda, e ele é quem decidiu se existia a necessidade de cuidados psiquiátricos.
Assim como em outros estudos(35-38), fica evidente a valorização da coleta de
informações clínicas, pela interrogação das queixas, busca pelos sintomas e
classificação da gravidade. A enfermagem ainda apresenta um entendimento
fragmentado do seu processo de trabalho, desviando-se de seu foco, que é o
desenvolvimento de vínculo com o paciente e o atendimento de suas
necessidades(38-39).
A relação entre enfermeiro e paciente tem acontecido de forma mecânica e
superficial, principalmente em salas de acolhimento, resumindo sua ação a
seguir protocolos de classificação de risco, transformando o tão subjetivo
54
“acolhimento” na tão objetiva “triagem”. Tal constatação corrobora os achados
de estudos anteriores(14,35,39), nos quais a ação é compreendida pelos
profissionais como triagem, transformando-a em um processo burocrático e
excludente fundamentada no formato em que o paciente apresenta uma queixa
e, a partir disso, estabelece-se uma conduta. Dessa forma, não parece possível
relacionar o acolhimento existente aos princípios de integralidade e
universalidade do SUS.
Apesar disso, alguns enfermeiros referem conseguir identificar sinais e
sintomas psiquiátricos ao realizar o acolhimento, como conversa desconexa,
agitação, ideação suicida, isolamento social e alucinações, o que de fato é um
bom sinal. Porém, a conduta que tomam é a de encaminhar esses pacientes
para o médico psiquiatra, que julgam ser os profissionais mais adequados para
atendê-los. O mesmo é evidenciado em estudos sobre o acolhimento do paciente
psiquiátrico na atenção básica(32,35,39), em que são encaminhados para os CAPS.
O problema é que, quando se trata de saúde mental, apenas providenciar um
atendimento especializado não é o bastante para melhorar o estado do paciente.
A pessoa em sofrimento mental tem várias necessidades além da assistência às
alterações das funções mentais. Ela precisa ser vista e percebida pela sociedade
como ser integral com direito à plena participação e inclusão em sua
comunidade, partindo de um cuidado humanizado que considere as
singularidades de cada um e as construções que cada sujeito faz a partir de suas
condições(32,40).
Segundo a Política Nacional de Humanização (PNH), o cuidado humanizado
é a premissa do acolhimento. É compreendido como as ações da equipe de
55
saúde que consideram as necessidades dos cuidados físicos e psicossociais, do
paciente, até a atenção resolutiva de seus problemas(6).
Entendendo então a pessoa em sofrimento mental como um ser humano que
tem uma biografia e que vive um particular momento de sua vida, é importante
que o enfermeiro apreenda a ação desses sujeitos no mundo cotidiano. Segundo
Schütz, essa compreensão ocorre a partir da identificação dos motivos
existenciais, ou seja, questões que se referem a experiências vividas (motivos
por que) e também que se referem aos objetivos que a pessoa deseja atingir
(motivos para). Esses motivos, constituem a ação do sujeito no mundo cotidiano
que é permeado por uma estrutura que viabiliza a construção social dos sujeitos
e influencia as suas relações. Quando todo esse processo é instaurado, a partir
da relação face a face entre enfermeiro e paciente, há a possibilidade de
melhorar a compreensão desse Ser pelo enfermeiro(20,23,41).
Tal melhora da compreensão pode favorecer o empoderamento do
enfermeiro no que se refere à sua relação com o paciente. Porém, alguns dos
entrevistados não se consideram os profissionais mais preparados para acolher
o paciente psiquiátrico e tomar decisões, passando a responsabilidade para os
médicos da unidade e acatando a suas ordens, para a continuidade do
atendimento(34).
Um dos obstáculos para a afirmação do empoderamento da
Enfermagem é a apreensão, por parte de muitos dos enfermeiros, da profissão
como uma prática espontânea, isenta de planejamento e cientificidade(34).
Resgatando o percurso histórico da enfermagem, compreende-se que a
profissão se configurou como subordinada ao saber e fazer da medicina,
56
desprovida de liberdade e tendo suas bases teóricas construídas sob os
ensinamentos médicos(42).
No século XIX, a necessidade de recuperação dos soldados feridos nas
guerras determinou a introdução do enfermeiro no ambiente hospitalar, momento
em que a profissão passa a ser construída pautada no modelo biomédico,
deixando o cuidado como uma prática secundária. Afinal, em um ambiente
medicalizado e disciplinado como o hospital, o propósito não era o cuidado, mas
sim, o desenvolvimento da clínica e a cura dos pacientes(42).
Só em 1955, com a criação do Código de Ética e, posteriormente, com a
implementação do Conselho Federal de Enfermagem, em 1976, acreditou-se na
idéia de liberdade profissional estabelecida, concebendo que não haviam
maiores possibilidades para sua atuação profissional. Entretanto, ainda se
praticava o modelo biomédico e a enfermagem vinha sendo apresentada como
auxiliar, complementar à ação médica(42).
Infelizmente não é possível afirmar que tal prática ficou no passado.
Observou-se, neste estudo, que o modelo biomédico ainda mostra grande
influência na ação do enfermeiro, quando os entrevistados dizem depender do
crivo médico para tomar decisões. Na atenção básica não é diferente, na qual
os esforços mostram-se insuficientes para superar a cultura de subordinação
inserida na profissão(35,39).
As profissões, em geral, são construções sociais, ou seja, são vistas e
valorizadas de acordo com seus contextos históricos(42). Assim, enaltecendo a
ação do médico, quando diz que ninguém é melhor que o psiquiatra para realizar
o acolhimento do paciente psiquiátrico, o enfermeiro perpetua a imagem de
pessoa caridosa e prestativa, executora de práticas provenientes de ordens
57
médicas, estimulando essa escala hierárquica em que a categoria dispõe de
baixa autonomia, autoridade e prestígio(43).
Para tanto, é necessário reafirmar a prática da enfermagem, no caso deste
estudo, o acolhimento, como ação e não como conduta. Como explica Alfred
Schütz, a diferença entre ação e conduta é que a conduta se refere às
experiências espontâneas, já a ação é a execução de um ato previsto, projetado
anteriormente(23). Reconhecer o acolhimento como ação, então, traduz-se na
compreensão do poder como mecanismo de reconstrução, de resgate e de
reestruturação, que abrange, primeiramente, a conscientização dos
trabalhadores de Enfermagem, na perspectiva de sua emancipação como
sujeitos sociais e, posteriormente, sua defesa como categoria que tem
responsabilidades perante os projetos institucionais e com os usuários,
recuperando ou conquistando o direito de, efetivamente, ter um papel nas
decisões concernentes ao processo de trabalho em saúde, do qual é parte
indissociável(34).
Quando o enfermeiro minimiza o valor de seu trabalho, não desenvolvendo
sua própria prática, pode passar a imagem de um profissional que não tem os
conhecimentos necessários nas terapêuticas de saúde. Além disso, ao reafirmar
a postura de um profissional subordinado, dependente de ordens médicas, o
enfermeiro pode ter sua credibilidade profissional diminuída perante a equipe.
Como relatado por um participante, a não ser que trabalhe na instituição há muito
tempo, o enfermeiro não transmite confiança ao dizer ao médico que acolheu um
paciente e esse precisa de cuidados psiquiátricos. Em resposta, o psiquiatra
pede que o enfermeiro peça a opinião do médico clínico antes para que ele
decida se é necessária sua intervenção. Tais achados corroboram os resultados
58
encontrados em um estudo brasileiro, no qual foi possível evidenciar que uma
das causas que fragiliza a imagem e credibilidade do enfermeiro está relacionada
à hegemonia médica e à valorização da medicina em detrimento da
Enfermagem(44).
Pode-se constatar, dessa forma, que a visibilidade da imagem do enfermeiro
está associada ao desconhecimento acerca de suas atribuições por parte dos
demais profissionais da saúde, especialmente dos médicos, e também da
dificuldade do próprio enfermeiro em reconhecer suas reais atribuições(34).
Nesse contexto, a realização de observação e interpretação minuciosas das
ações do paciente, em seu mundo cotidiano, tornam-se cada vez mais
necessárias, e não apenas para, simplesmente, descrever os fatos ocorridos
fielmente ao médico, como era preconizado por Florence Nightingale, à sua
época(45). Mais do que isso, o enfermeiro precisa se empoderar da essência da
prática da enfermagem, utilizando o conhecimento teórico, a experiência prática
e a habilidade intelectual para indicar as ações a serem executadas diante de
seu julgamento sobre as necessidades do paciente e da família no momento do
acolhimento(45). Uma possibilidade para que isso ocorra pode ser a utilização do
processo de enfermagem durante a realização do acolhimento.
Compreende-se, neste estudo, que o próprio enfermeiro reitera essa postura
de um profissional estagnado na conduta, ou seja, subordinado a ordens
médicas. Como contribuição para a enfermagem e possível solução para essa
situação é que o acolhimento precisa ser lido pelo enfermeiro como uma ação,
e não como uma conduta, que pode ser desenvolvida durante a consulta, tendo
como fundamentação teórica o processo de enfermagem, essência para o
processo de trabalho do enfermeiro(23,46).
59
Apesar dos empecilhos impostos, percebe-se que os enfermeiros
entrevistados dispõem de outras ferramentas para conseguir desempenhar seu
papel no acolhimento ao paciente psiquiátrico. Alguns dos participantes apontam
que apesar de não possuirem o conhecimento necessário, fazem uso de suas
experiências prévias com pacientes em sofrimento mental, de suas percepções
da situação e do bom senso para a tomada de decisões. Como diz uma
participante, não existe a condição “risco de fuga” no protocolo, porém o bom
senso a faz dar mais atenção ao caso para evitar evasão.
Schütz define essas experiências como atitudes naturais, explicando que um
indivíduo se orienta nas situações da vida justamente pelas “experiências que
armazenou” e pelo “estoque de conhecimento que tem à mão”. Portanto, o
enfermeiro, no caso, não pode interpretar suas observações, definir a situação
em que se encontra, fazer planos, tomar atitudes, sem antes lançar mão do seu
próprio estoque de conhecimento(22-23).
O conceito de Schütz referente às atitudes naturais reforça os resultados
obtidos em estudos internacionais(8,47-48) que apontam que os enfermeiros que
trabalham em triagem (definição fora do Brasil) se baseiam totalmente em suas
experiências prévias para tomar decisões, uma vez que não receberam
treinamento formal para atender o paciente psiquiátrico. Em alguns países, como
Austrália, Canadá e Estados Unidos, existem protocolos que visam auxiliar na
triagem em saúde mental, porém, as limitações aparecem quando os
enfermeiros se deparam com um paciente que não fala ou que fala, mas
desorganizadamente, e então não é possível coletar as informações necessárias
para adequá-lo a uma das categorias. Nesses casos, tomam decisões
60
influenciados por experiências prévias e observações de seu mundo
cotidiano(8,23).
Novamente, as atitudes naturais aparecem nas falas quando o assunto é o
manejo a ser realizado quando esse paciente se apresenta acompanhado, na
maioria das vezes, por familiares. Quando o enfermeiro está atuando no
acolhimento do paciente psiquiátrico, diz perceber a interferência da família,
tanto positiva quanto negativamente, o que não está escrito em nenhum
protocolo, mas sim presente nas experiências prévias com acompanhantes.
Essa interferência pode acontecer de maneira favorável, quando os
familiares auxiliam o enfermeiro fornecendo informações pertinentes ao caso, ou
quando tranquilizam o paciente em situações em que é preciso aguardar em
salas de espera para intervenções posteriores. Mas, também, pode ser um
empecilho, quando o enfermeiro entende que é necessário pedir que os
acompanhantes se retirem por alguns instantes para que o paciente possa falar
com mais segurança e privacidade, e então pede que retornem e explica o
porquê de sua conduta.
Com a proposta da desinstitucionalização, no contexto da reforma
psiquiátrica, a família, que antes era afastada do paciente psiquiátrico, por se
considerar que poderia ser ela a fonte ocasional da perturbação mental, passa
agora a assumir o papel de protagonista do cuidado(49).
Em um estudo realizado com os familiares de pacientes psiquiátricos, pôde-
se compreender que os participantes não reconhecem positivamente os
profissionais do serviço de saúde que os atenderam no início do tratamento(49).
Considerando que muitas vezes as unidades de emergência ou prontos-socorros
são as únicas opções em situações de crise psiquiátrica, é importante que o
61
enfermeiro seja reconhecido positivamente pela família do paciente psiquiátrico,
já que é o responsável pelo seu acolhimento e terá como um dos objetivos do
cuidado conscientizá-la sobre a importância do vínculo em casa para a
reabilitação.
Retomando a questão inicial das atitudes naturais, é possível pensá-las
também sob o ponto de vista do paciente. Assim como o enfermeiro as utiliza
para a tomada de decisões, o paciente também o faz. Ele também vive nesse
mundo cotidiano que é considerado por Schütz como um mundo intersubjetivo,
portanto, vincula-se em diferentes relações sociais, como a que acontece em
sua casa, entre os membros da família, compreendendo e sendo compreendido
por meio deles(23).
Assim, dentre as ações que o enfermeiro precisa interpretar, durante a
relação face a face, estabelecida no acolhimento, apresentam-se também
aquelas que envolvem os relacionamentos existentes no mundo cotidiano dos
pacientes como, por exemplo, o convívio com a família e os cuidadores(23).
Outro ponto importante a ser discutido trata da preocupação dos enfermeiros
deste estudo com sua integridade física, pela possibilidade de serem agredidos
por esses pacientes. Muitas vezes as experiências prévias dos enfermeiros,
sobre o acolhimento do paciente psiquiátrico podem funcionar como
impedimentos para a realização da consulta.
Segundo estudos internacionais, realizados com enfermeiros de
departamentos de emergência, os participantes se mostraram relutantes,
evitando pacientes com alguma desordem de saúde mental, principalmente
devido à falta de conhecimento e por experiências prévias de medo e
intimidação(8,50-52). Além disso, esse limitado conhecimento da equipe e a falta
62
de confiança para lidar com pacientes agressivos e com comportamentos
invasivos aumenta o risco iminente de lesões físicas e psicológicas(52).
Os enfermeiros deste estudo também associaram a dificuldade em lidar com
pacientes agressivos ao tamanho inapropriado da sala de acolhimento, o que
pode prejudicar o manejo com essas pessoas, assim como o fato de estarem
sozinhos para conduzir uma situação de risco.
Outros, ainda, acreditam que o acolhimento se torna um desafio à medida em
que se torna complicado até mesmo para verificar os sinais vitais desses
pacientes, o que impossibilita a classificação de risco segundo o protocolo
existente.
Ao contrário da concepção popular, pacientes psiquiátricos não são mais
violentos do que outros tipos de pacientes, entretanto, tentativas de agressão a
enfermeiros e outros funcionários estão ocorrendo com mais frequência(53). Em
um estudo norte-americano, realizado entre 2007 e 2013, foram observadas
14.877 agressões ocorridas por pacientes psiquiátricos em hospitais do país, e
enfermeiros foram as vítimas mais gravemente feridas(54). Ainda, um estudo
realizado na Turquia, mostrou que enfermeiros frequentemente se encontram
em situações em que as medidas de segurança são insuficientes(55).
Participantes de um estudo australiano identificaram que o maior problema
nos departamentos de emergência é o aumento exponencial de agressão e
violência por pacientes, em situação de abuso de substâncias químicas e
álcool(52). Discussões posteriores com o grupo focal revelaram que os
enfermeiros tinham conhecimento limitado do processo de manejo de pacientes
agressivos(52).
63
Estudos, entretanto, também apontam que enfermeiros têm demonstrado
habilidades excepcionais para lidar com pacientes agressivos e irritados, como
por exemplo, uma situação em que um paciente fica com raiva, aparentemente
sem motivo, quando colocam açúcar em seu chá. A raiva foi tão volátil que a
equipe pensou em utilizar medidas de contenção física. Porém, a enfermeira
apenas se desculpou com o paciente e ele então se acalmou, evitando que
ocorresse um incidente de força e contenção, o que ilustra o manejo da relação
com o paciente psiquiátrico(56).
O medo causado por pacientes psiquiátricos, principalmente devido a
experiências prévias de situações em que pacientes apresentavam
comportamento instável, impulsiona o enfermeiro a reagir rapidamente com
medidas de contenção física ou mecânica, o que pode, muitas vezes, levar à
agressão em si pela falta de conhecimento sobre a abordagem correta(23,53). Faz-
se necessário o treinamento dos enfermeiros sobre os estilos de comunicação
quando se trabalha com as pessoas que estão demonstrando comportamentos
desafiadores, o que pode colaborar para o gerenciamento do potencial de
agressão na ação do acolhimento(53).
Mais uma vez, o conceito de Schütz de relação face a face, aplicado ao
acolhimento do paciente psiquiátrico, mostra sua importância, considerando que
as situações de agressões ocorrem com mais frequência no momento em que
os enfermeiros estão atuando no cuidado direto a esses pacientes, tornando-os
os principais alvos de lesões(23). Portanto, é imprescindível que o enfemeiro
mantenha relacionamento interpessoal terapêutico eficaz com o paciente
psiquiátrico, estabelecendo vínculos para um relacionamento baseado na
confiança e segurança. Assim, o paciente pode falar de si e de seus problemas
64
com leveza e tranquilidade, depositando cada vez mais credibilidade na
assistência de enfermagem e, assim, diminuindo consideravelmente os riscos de
agressão(17,23).
Para se empoderar do acolhimento, por meio da comunicação e do
relacionamento interpessoal terapêutico, o enfermeiro precisa adotar um
referencial teórico que embase sua prática, reafirmando o acolhimento como
ação. Um referencial interessante para o desenvolvimento da relação é o
proposto por Rogers, cujo enfoque se dá a partir da relação constituída entre
duas pessoas, favorecendo a descoberta pelo paciente da capacidade de utilizar
essa relação para o seu crescimento, desenvolvendo a autoestima, a
flexibilidade, o respeito por si e pelos outros. Assim, a utilização de sua teoria
para a enfermagem, principalmente na realização do acolhimento, pode ser de
grande importância para que ocorra a humanização e a integralidade do cuidado
prestado ao paciente, tornando-o mais resolutivo(14,17,57).
Alguns dos enfermeiros entrevistados acreditam que sua dificuldade
ultrapassa os limites da falta de treinamento, relacionando-a à sua falta de
preparo pessoal, que pode ser lido como a falta de preparo para manter uma
relação terapêutica com o paciente psiquiátrico, desde o acolhimento. Porém,
considerando o que foi dito anteriormente, o enfermeiro pode sentir essa “falta
de preparo pessoal” devido, justamente, as experiências prévias negativas com
esses pacientes. Acuado e com medo, o enfermeiro não se sente à vontade em
acolher o paciente psiquiátrico, e sua falta de confiança em lidar com esses
pacientes pode aumentar o risco de lesões físicas e psicológicas(52).
Quando questionados sobre o que esperam da ação do acolhimento do
paciente psiquiátrico, a necessidade de mais tempo para acolhê-los teve ênfase.
65
De acordo com os entrevistados, o paciente psiquiátrico demanda mais tempo,
pois é preciso “conversar” com tranquilidade, muitas vezes o enfermeiro precisa
acalmá-lo e tentar conquistar sua confiança a fim de controlar a situação.
Pacientes como esses, entretanto, que exigem acolhimento mais demorado,
podem romper com o fluxo normal das unidades de emergência, uma vez que
os profissionais que trabalham nesse setor são focados no atendimento rápido
de queixas agudas. O cuidado e o manejo desses pacientes psiquiátricos
requerem diferentes habilidades que focam a individualidade e isso pode
impactar a equipe, cuja especialidade é cuidar de emergências físicas, e pode,
consequentemente, levar a sentimentos de inadequação, como, por exemplo, a
fala de um enfermeiro entrevistado em um estudo australiano que diz ser
frustrante não ter tempo para atendê-los, pois é uma correria se a UE está
movimentada(58).
A natureza agitada das UEs pode dificultar, para alguns enfermeiros, que se
estabeleça relação face a face com os pacientes e, assim, considerando que o
relacionamento interpessoal terapêutico é a base para o cuidado ao paciente
psiquiátrico, compreende-se que a pouca interação com os pacientes, ditadas
pela restrição de tempo, não é favorável para atender as necessidades
emocionais requeridas pela pessoa em sofrimento mental(17,23,58).
De acordo com o mesmo estudo australiano, se as UEs continuarem a ser a
principal porta de entrada para pacientes psiquiátricos, então elas precisam ser
reestruturadas para que o enfermeiro possa fornecer o cuidado necessário em
um ambiente favorável. A questão da estrutura corrobora os achados deste
estudo, em que os enfermeiros entrevistados consideram que a UER não é
66
adequada para os pacientes psiquiátricos, por ser um local com muito barulho,
muita luminosidade e muitas pessoas(58).
O ambiente das UEs em geral apresentam grandes estímulos, possui ritmo
rápido de avaliação e resposta às situações de emergência. Entretanto, o
paciente psiquiátrico demanda um manejo que é mais bem facilitado em um
ambiente tranquilo, com poucos estímulos e calmo. Assim como os entrevistados
neste estudo, os participantes do estudo australiano concordam que o ambiente
em que o cuidado ao paciente psiquiátrico acontece não é o mais favorável.
Ainda destacam que, de acordo com o Comitê do Senado Australiano sobre
Saúde Mental, a atmosfera altamente estimulante das UEs pode contribuir para
a alteração do comportamento e pode dificultar a realização de intervenções
preventivas e do próprio cuidado ao paciente psiquiátrico(58).
De fato, a atmosfera caótica das UEs não contribui para acalmar uma crise
psiquiátrica, o que é apresentado por estudos anteriores(58-59). Porém, segundo
um estudo americano, outro fator responsável pelo baixo desempenho no
acolhimento ao paciente psiquiátrico é a abordagem que, por muitas vezes,
mostra-se inadequada, devido, principalmente à falta de treinamento e
capacitação da equipe da UE em psiquiatria, o que corrobora com os achados
deste estudo em que houve unanimidade nas respostas obtidas ao serem
perguntados sobre suas expectativas sobre o acolhimento do paciente
psiquiátrico, a necessidade de treinamento e preparo mostram-se condições
imprescindíveis para a obtenção do sucesso na ação pelo enfermeiro(59).
Torna-se oportuno esclarecer a diferença entre treinamento e capacitação.
Enquanto o primeiro diz respeito ao aperfeiçoamento de uma técnica já
conhecida, a segunda trata de ensinar algo novo. Quando são necessárias
67
tarefas repetitivas e burocráticas, são realizados treinamentos e quando se
busca um entendimento maior e com muitos conceitos, é preciso então capacitar
as pessoas via incorporação de raciocínio(60).
Tendo em vista o modelo biomédico existente, o conceito de “treinamento”
condiz com o pedido dos enfermeiros de protocolos para guiá-los e, portanto,
será utilizado na sequência do texto, para reiterar os depoimentos. Entretanto,
as dificuldades existentes no acolhimento do paciente psiquiátrico pedem a
“capacitação” desses profissionais, incitando-os a refletir sobre a ação como
humanizada e singular.
Mediante a necessidade de treinamento apresentada pelos participantes,
para a criação de vínculo e abordagem correta, faz-se importante, também,
repensar sobre os processos de formação profissional. No Brasil, os cursos de
graduação em enfermagem têm disciplinas e carga horária teórico-prática,
destinadas à saúde mental, reduzidas diante de toda a complexidade que a
envolve, além de limitações impostas pelo processo de formação que transita
entre o modelo biológico-tecnicista e a formação humanista(61).
Mudanças curriculares vêm ocorrendo, porém de maneira lenta,
considerando a persistência da hegemonia do modelo biomédico na saúde
mental, com enfoque voltado à doença e não à pessoa(61).Tais achados são
reafirmados por enfermeiros australianos que relatam acreditar que a educação
em saúde mental oferecida pela faculdade forneceu-lhes apenas capacidade e
confiança limitadas para aplicar os conhecimentos no contexto de unidades de
emergência(52).
A literatura tem demonstrado que enfermeiros que atuam em acolhimento ou
em triagem em UEs têm admitido a falta de conhecimento e de confiança no
68
cuidado ao paciente psiquiátrico(18,62). Em consequência, também é apontado
que a educação desses enfermeiros obteve sucesso na prática da enfermagem
no cuidado ao paciente psiquiátrico, melhorando a comunicação entre a equipe
de emergência e a equipe de saúde mental, aumentando a confiança dos
enfermeiros ao acolher pacientes psiquiátricos e reduzindo o tempo de
intervenção, o que pode ser identificado uma possibilidade de trabalho a ser
desenvolvida com a equipe estudada, para que se possa qualificar o acolhimento
ao paciente psiquiátrico na UER(18,62).
Assim como neste estudo, em que os enfermeiros reconhecem precisar saber
como identificar sinais e sintomas psiquiátricos, um artigo australiano sugere
que, com a educação permanente, talvez os enfermeiros apresentassem melhor
percepção sobre os sinais e sintomas de psicose ou suicídio mais sutis e
pudessem ser capazes de melhor avaliarem esses pacientes. Tal sugestão parte
do resultado da aplicação de ações educativas com enfermeiros, considerando
que, antes disso, 50% dos pacientes psiquiátricos classificados como não
urgentes necessitaram de internação posterior. Após a intervenção, o número
caiu para 20%. Os enfermeiros, então, se sentiam mais confiantes após
receberem as orientações em saúde mental(62).
Em sua maioria, australianos e canadenses vêm trabalhando em escalas de
saúde mental que sejam úteis e relevantes para a identificação de sinais e
sintomas psiquiátricos, no momento do acolhimento realizado pelo enfermeiro, o
que corrobora os achados deste estudo, quando enfermeiros dizem que
protocolos os auxiliariam na ação do acolhimento ao paciente psiquiátrico(18,62-
63).
69
Apesar de ser uma ferramenta um tanto quanto padronizadora, a inserção de
um protocolo, no qual é possível identificar sinais e sintomas psiquiátricos,
poderia acrescentar grandes melhorias ao acolhimento, uma vez que, aliado a
um treinamento que vise a compreensão do paciente psiquiátrico pelos
enfermeiros(18), considerando que tem sido pontuada, nessa discussão, a
importância da compreensão da subjetividade do paciente em sofrimento mental.
Tal compreensão tem como possibilidade o enfermeiro entender que
antes de mais nada, antes de saber identificar os sinais e sintomas apresentados
por um paciente psiquiátrico, faz-se necessário saber como abordá-lo.
Considerando a complexidade desse grupo de pacientes, seria ingenuidade
acreditar que apenas um checklist seria capaz de orientar o enfermeiro a acolher
o paciente.
A alternativa proposta por este estudo baseia-se nos seguintes fatores:
primeiramente, o enfermeiro precisa entender que o acolhimento é uma ação, ou
seja, execução de um ato previsto, projetado anteriormente, baseado em
conhecimentos científicos. Tal ação, pode ser compreendida como uma consulta
de enfermagem, que é proposta como exemplo de aplicação do Processo de
Enfermagem(35,39,46).
Para a realização do Processo de Enfermagem, a relação entre
enfermeiro e paciente - neste estudo entendida como relação face a face,
proposta por Schütz – torna-se seu pano de fundo(1,23). A relação exige
habilidades de comunicação e um referencial teórico para embasamento, o que
pode ser obtido através da proposta rogeriana, com o desenvolvimento da
empatia para que ocorra a humanização e a integralidade do cuidado prestado
ao paciente, tornando-o mais resolutivo(14,17,57).
70
7. Considerações finais
A abordagem teórico-metodológica da fenomenologia social de Alfred
Schütz contribuiu para a compreensão de como o enfermeiro realiza o
acolhimento do paciente psiquiátrico em uma UER e o que ele espera dessa
ação, sob uma perspectiva que valorize a dimensão social circunscrita em suas
vivências cotidianas, portanto, o objetivo deste estudo foi atingido.
Tal compreensão favoreceu o delineamento do tipo vivido do enfermeiro
que realiza o acolhimento, muitas vezes não acolhe o paciente psiquiátrico por
questões institucionais, e que, quando o faz, sua ação mostra-se pautada no
modelo biomédico, perpetuando a imagem de profissional subordinado, não
reconhecendo o acolhimento como uma ação de enfermagem, estagnando-se
na conduta de encaminhar esses pacientes para avaliação médica. Outro fator
que influencia a ação de não acolher está relacionado aos sentimentos gerados
por esses pacientes, baseados em experiências prévias negativas dos
enfermeiros, como preocupação com sua segurança e integridade física.
Ainda foi possível compreender que o enfermeiro espera ter mais tempo
para acolher o paciente psiquiátrico, fato que é enfatizado na literatura
estrangeira, e que essa ação ocorra em um ambiente mais favorável, pois
acreditam que a estrutura da UER é inadequada para o processo, o que também
corrobora achados de estudos internacionais.
O enfermeiro ainda acredita que o acolhimento do paciente psiquiátrico
só poderia acontecer caso fossem treinados para a ação, o que é amplamente
estudado em países como Austrália e Canadá, reportando grandes melhorias na
71
assistência a esses pacientes e também elevando os níveis de confiança dos
profissionais.
Por fim, este estudo permitiu apreender que a inquietação apresentada
ultrapassa a questão de falta de empatia, subjulgada pela pesquisadora, no
início, como a possível causa de o enfermeiro não acolher o paciente
psiquiátrico. Foi possível compreender a importância de o enfermeiro reconhecer
o acolhimento como uma ação de enfermagem, que pode ser caracterizada
como uma consulta de enfermagem, parte indissociável do processo de
enfermagem, ou seja, a essência dessa profissão. Apresenta-se como
possibilidade a utilização do relacionamento interpessoal com a proposta
rogeriana como base para o desenvolvimento da relação face a face, essencial
para o sucesso do acolhimento. Tomando o acolhimento para si, o enfermeiro
tem a possibilidade de acolher o paciente psiquiátrico com propriedade.
Considerando o cenário apresentado como um diagnóstico do tipo vivido
do enfermeiro que acolhe o paciente psiquiátrico, este estudo abre
possibilidades para intervenções. Observando a ênfase dada pelos enfermeiros
em relação ao pedido de educação permanente na área, este estudo proporciona
à pesquisadora a possibilidade de continuidade do assunto em sua futura tese
de doutorado, visando capacitar a equipe para utilizar uma técnica de manejo do
paciente psiquiátrico, que poderia ser a proposta por Rogers e, a partir dessa
capacitação, entrevistar os enfermeiros novamente para ver os efeitos. Também,
ressalta-se a necessidade de elaboração de outros estudos que atentem para
as necessidades dos enfermeiros envolvidos no acolhimento ao paciente
psiquiátrico.
72
Também é importante salientar o desenvolvimento da autora como futura
enfermeira psiquiátrica a partir da elaboração dessa dissertação.
Compreendendo que as dificuldades se apresentam da mesma forma em um
hospital de cidade pequena e em um hospital universitário de referência, foi
possível entender que as limitações ultrapassam os problemas estruturais, mas
que tem suas raízes na formação do enfermeiro e na imposição do modelo
biomédico, com pouca abertura para a humanização. Então, a missão adquire
maior importância do que no início desse processo, a medida que é preciso
continuar lutando para a capacitação e conscientização dos profissionais – e aqui
se inclue toda a equipe de saúde - em acolher a todos os que buscam por auxilio,
seja por questões físicas ou mentais, integralmente, considerando que o ser
humano é um ser indivísivel, biopsicossocial.
73
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9. Apêndice A – Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Acolhimento do paciente psiquiátrico em uma unidade de emergência referenciada de um
hospital universitário
Pesquisadora: Paula Fernanda Lopes Orientadora: Vanessa Pellegrino Toledo
Número do CAAE: 49839215.5.0000.5404 Você está sendo convidado a participar como voluntário de uma pesquisa. Este documento, chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar seus direitos como participante e é elaborado em duas vias, uma que deverá ficar com você e outra com o pesquisador. Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se houver perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com o pesquisador. Se preferir, pode levar este Termo para casa e consultar seus familiares ou outras pessoas antes de decidir participar. Se você não quiser participar ou retirar sua autorização, a qualquer momento, não haverá nenhum tipo de penalização ou prejuízo. Justificativa e objetivos:
Entendendo a doença mental como uma condição que requer conhecimento e experiência para diagnóstico e tratamento, e também que a abordagem é o primeiro passo para cuidar destes pacientes, faz-se importante o desenvolvimento de estudos que explorem a atuação dos enfermeiros em salas de triagem, conhecendo suas habilidades e dificuldades, e assim contribuir para melhorar a qualidade do atendimento aos pacientes psiquiátricos.
Este estudo tem o objetivo de compreender como o enfermeiro realiza a triagem do paciente psiquiátrico em uma unidade de emergência referenciada de um hospital universitário e o que ele espera desta ação.
Procedimentos: Participando do estudo você está sendo convidado a participar de uma entrevista realizada pela pesquisadora, que será gravada em áudio, individualmente, composta por duas perguntas norteadoras: Conte-me como você realiza a triagem de pacientes psiquiátricos na Unidade de Emergência Referenciada. Como você gostaria que fosse a realização desta triagem? A entrevista terá duração de aproximadamente 30 minutos e será realizada em seu local de trabalho, mediante a acordo prévio quanto ao horário que melhor se adapte a sua rotina. Desconfortos e riscos: A participação nesta pesquisa não infringe as normas legais e éticas e não há riscos previsíveis para os participantes. Os procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos critérios de ética em pesquisa com seres humanos conforme resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos procedimentos oferece risco a sua dignidade.
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Benefícios: Participando desta pesquisa você não terá nenhum benefício direto, entretanto espera-se que este estudo possa colaborar para a qualidade da atuação do enfermeiro no acolhimento do paciente psiquiátrico em unidades de emergência. Sigilo e privacidade: Você tem a garantia de que sua identidade será mantida em sigilo e nenhuma informação será dada a outras pessoas. Somente a pesquisadora e sua orientadora terão conhecimento de sua identidade. Na divulgação dos resultados desse estudo, seu nome não será citado. Ressarcimento: Deixo claro que o participante não terá despesas pessoais em qualquer fase do estudo, portanto não haverá nenhuma forma de ressarcimento em dinheiro, bem como nada será pago por sua participação. Contato:
Em caso de dúvidas sobre o estudo, você poderá entrar em contato com os pesquisadores:
Paula Fernanda Lopes, mestranda da Faculdade de Enfermagem – Unicamp. Telefone: (11) 97309-4478 E-mail: [email protected]
Profª Drª Vanessa Toledo, Docente da Faculdade de Enfermagem – Unicamp. Telefone: (19) 99884-1616 E-mail: [email protected]
Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação e sobre questões éticas do
estudo, você pode entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNICAMP das 08:30hs às 13:30hs e das 13:00hs as 17:00hs na Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126; CEP 13083-887 Campinas – SP; telefone (19) 3521-8936; fax (19) 3521-7187; e-mail: [email protected] Consentimento livre e esclarecido:
Após ter recebido esclarecimentos sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, aceito participar:
Nome do(a) participante: ________________________________________________________ _______________________________________________________Data: ____/_____/______. (Assinatura do participante ou nome e assinatura do seu responsável LEGAL) Responsabilidade do Pesquisador:
Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e complementares na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Asseguro, também, ter explicado e fornecido uma via deste documento ao participante. Informo que o estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi apresentado. Comprometo-me a utilizar o material e os dados obtidos nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades previstas neste documento ou conforme o consentimento dado pelo participante.
______________________________________________________Data: ____/_____/______.
(Assinatura do pesquisador)
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10. Anexo A – Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa
da Unicamp
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