universidade estadual da paraÍba centro de...

UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAIacuteBA

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS E DA SAUacuteDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

HUGO JAPYASSUacute LEITAtildeO

DISPLASIAS OacuteSSEAS PERIAPICAL E FLORIDA

Campina Grande ndash PB

2014



Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Estadual da Paraiacuteba como parte dos requisitos para agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Cirurgiatildeo-Dentista em Odontologia Aacuterea de concentraccedilatildeo Diagnoacutestico Oral Orientadora Profa Dra Denise Noacutebrega Diniz

Campina Grande - PB

2014



Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Estadual da Paraiacuteba como parte dos requisitos para agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Cirurgiatildeo-Dentista em Odontologia Aacuterea de concentraccedilatildeo Diagnoacutestico Oral

Aprovado em 03122014

BANCA EXAMINADORA

Dedico esta monografia a Deus e a e a

todos os portadores de Displasiassias

Oacutesseas

AGRADECIMENTOS

A Deus suprema sabedoria do universo

Aos meus pais razatildeo da minha existecircncia

Ao meu avocirc Joseacute Adolfo Japyassuacute e a minha avoacute Zoraide Aranha Japyassuacute

(ldquoIn Memoriardquo) minha gratidatildeo

Ao meu avocirc Wilson Leitatildeo Barbosa e a minha avoacute Vania Ferreira Leitatildeo meus

sinceros agradecimentos

Aos meus amigos e colegas de curso Gustavo Rosane Pedro Irwin e

Augusto

Ao meu amigo Lucas Arruda pelo incentivo

A minha namorada Raianne Luna pela ajuda e pelas palavras de incentivo

durante esta jornada

Agrave professora Denise Noacutebrega Diniz pela orientacatildeo na elaboraccedilatildeo desta

monografia

Aos professores do Curso de Odontologia da UEPB pelos conhecimentos

teacutecnicos transmitidos

Aos funcionaacuterios do Curso de Odontologia da UEPB pela atenccedilatildeo que nos

dispensaram em nossa caminhada acadecircmica

Aos meus familiares e a todos aqueles que de alguma forma contribuiacuteram

para a elaboraccedilatildeo deste trabalho os meus agradecimentos

ldquoPara realizar grandes conquistas

devemos natildeo apenas agir mas tambeacutem

sonhar natildeo apenas planejar mas

tambeacutem acreditarrdquo (Anatole France)

RESUMO

Este trabalho monograacutefico eacute uma Revisatildeo da Literatura sobre as Displasias Oacutesseas

(DCO) Displasia Oacutessea Periapical (DCP) e Displasia Oacutessea Florida (DCOF) O

objetivo desta monografia eacute possibilitar um maior esclarecimento sobre os fatores de

risco responsaacuteveis pelo diagnoacutestico incorreto das displasias oacutesseas e demonstrar a

importacircncia destas lesotildees para o cirurgiatildeo-dentista a fim de que este profissional

em suas atividades cliacutenicas natildeo confunda esta condiccedilatildeo com periapicopatias ou

com as demais patologias oacutesseas de origem odontogecircnica levando a tratamentos

desnecessaacuterios e incorretos A DOP e a DOF satildeo lesotildees oacutesseas assintomaacuteticas

sendo detectadas em exame radiograacutefico de rotina Atraveacutes de uma coleta de artigos

publicados em livros e perioacutedicos incluiacutedos tambeacutem sites cientiacuteficos o autor concluiu

que a importacircncia da radiologia buco-maxilo-facial no processo de diagnoacutestico de

uma lesatildeo oacutessea eacute fundamental em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas de

todas as lesotildees fibro-oacutesseas serem muito semelhantes

PALAVRAS CHAVES Osso e Ossos Osteomielite Radiografia

ABSTRACT

This monograph is a Literature Review on Bone Dysplasias (BD) Periapical Bone

dysplasia (PBD) and Bone Florida Dysplasia (BFD) The purpose of this monograph

is to allow a greater insight into the risk factors responsible for incorrect diagnosis of

osseous dysplasia and demonstrate the importance of these lesions to the dentist so

this professional in their clinical activities does not confuse this condition with

periapicopatias or other odontogenic bone pathologies taking unnecessary and

incorrect treatment The PBD and BFD bone lesions are asymptomatic being

detected on routine radiographic examination Through a collection of articles

published in books and journals including also scientific sites the author concluded

that the importance of maxillo-facial radiology in the diagnosis of a bone injury

process is critical for the histopathological appearances of all fibro-osseous lesions

are very similar

KEY WORDS Bone and Bones Osteomyelitis Radiograph

LISTA DE ABREVIATURAS

BEH Ceacutelulas da Bainha Epitelial de Hertwig

CCFI Cemento Celular de Fibras Intriacutensecas

CAFE Cemento Acelular de Fibras Extriacutensecas

CFD Ceacutelulas do Foliacuteculo Dentaacuterio

CGF Cementoma Gigantiforme Familiar

COS Cisto Oacutesseo Simples

CTT Ceacutelulas Tronco Tumorais

CMI Ceacutelulas Mesenquimais Indiferenciadas

DO Displasia Oacutessea

DCO Displasia Cemento Oacutessea

DOP Displasia Oacutessea Periapical

DCOP Displasia Cemento Oacutessea Periapical

DOF Displasia Oacutessea Florida

DCOF Displasia Cemento Oacutessea Florida

DCOFoc Displasia Cemento Oacutessea Focal

DF Displasia Fibrosa

FCO Fibroma Cemento-Ossificante

FC Fibroma Cementificante

LP Ligamento Periodontal

LFCO Lesotildees Fibro Cemento-Oacutesseas

MR Ressonacircncia Magneacutetica

OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

OCED Osteomielite Crotildenica Esclerosante Difusa

TC Tomografia Computadorizada

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 19

Figura 2 19

Figura 3 20

Figura 4 20

Figura 521

Figura 622

Figura 725

Figura 826

Figura 926

Figura 1028

Figura 1128

Figura 1228

Figura 1329

Figura 1429

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO12

2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15

21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL15

211 Breve Histoacuterico15

212 Patogecircnese16

213 Caracteriacutesticas Clinicas 17

214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas 18

215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP21

216 Diagnoacutestico Diferencial da DOP23

22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA23

221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas 24

222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas da DOF25

223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOF30

224 Diagnoacutestico Diferencial da DOF31

225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das DO31

3 DISCUSSAtildeO33

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS39

REFEREcircNCIAS 40

12

1 INTRODUCcedilAtildeO

As estruturas oacutesseas da face bem como os demais ossos do esqueleto

estatildeo sujeitas a lesotildees decorrentes de fatores etioloacutegicos diversos O complexo

maxilo-mandibular em quase sua totalidade de origem membranosa apresenta

situaccedilatildeo distinta dos demais componentes esqueleacuteticos pois aleacutem de poder sediar

lesotildees comuns aos demais ossos adiciona lesotildees de patologia exclusiva atraveacutes da

presenccedila de tecidos formadores de dentes responsaacuteveis pela etiopatogenia das

chamadas lesotildees odontogecircnicas A presenccedila das superfiacutecies de fusatildeo dos

processos embrionaacuterios que constituem o esqueleto fixo da face daacute origem tambeacutem

a lesotildees especiacuteficas desta regiatildeo (FREITAS et al 1984)

As displasias cemento-oacutesseas ocorrem nos ossos gnaacuteticos e provavelmente

satildeo os tipos mais comuns de lesotildees fibro-oacutesseas encontradas na pratica cliacutenica

Foram propostas vaacuterias terminologias na literatura consultada Maked (1987)

concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-oacutesseas (LFCO) e fibroma

cementificante (FC) displasia fibrosa (DF) e outros satildeo confusos e deveriam ser

substituiacutedos por outros baseados em observaccedilotildees cliacutenicas radiograacuteficas e

histoloacutegicas Apesar de os nomes sugeridos por ele natildeo terem sido aceitos ao longo

dos anos o reagrupamento das lesotildees fibro-oacutesseas em potencial bioloacutegico foi

fundamental para a classificaccedilatildeo atual O autor propocircs os seguintes grupos

distuacuterbios de desenvolvimento lesotildees reativas fibromatose neoplasias (de aacutereas

relacionadas a dentes) neoplasias (de todos os ossos cracircneo-faciais)

Outras terminologias existentes satildeo Cementomas (DAGISTAN et al 2007)

osteofibroma ou osteofibrose periapical fibroma cementificante (SANTA CECIacuteLIA et

al 2000) fibro-osteoma periapical cementoblatoma e displasia fibrosa periapical

(COSTA et al 1991)

Embora o termo ldquolesotildees fibro-oacutesseasrdquo serem muito utilizados em toda

literatura consultada essa denominaccedilatildeo para estas condiccedilotildees eacute considerada

descritiva limitada e inespeciacutefica (BRANNOM FOWLER 2001)

O termo Displasia Cemento oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo mundial de

Sauacutede (OMS) em 1992 para designar essas lesotildees (KRAMER et al 1992 ) Esta

classificaccedilatildeo divide as Displasias Cemento-Oacutesseas em trecircs grupos

Displasia Cementaacuteria Periapical ou Cemento-oacutessea periapical

Displasia Cementaacuteria Florida ou cemento-oacutessea florida

13

Outras displasias cemento-oacutesseas

Eacute importante destacar que todas essas formas cliacutenicas satildeo variantes de um

mesmo processo Uma caracteriacutestica importante dessas lesotildees eacute a sua restriccedilatildeo ao

osso alveolar (DAGISTAN et al 2007)

Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da

OMS (2005) podemos citar

Displasia Oacutessea Periapical

Displasia Oacutessea Focal

Displasia Oacutessea Florida

Cementoma Gigantiforme Familial

A displasia cemento oacutessea periapical (DCOP) eacute a mais comum e envolve

predominantemente a regiatildeo periapical anterior inferior Ela eacute definida como uma

lesatildeo natildeo-neoplaacutesica que afeta tecidos periapicais de um ou mais dentes (NEVILLE

et al1995)

A displasia cemento-oacutessea florida (DCOF) eacute definida como uma massa

lobulada de tecido cemento-oacutesseo densa bastante mineralizada com pouca ou

nenhuma celularidade e eacute um envolvimento multifocal natildeo limitado agrave regiatildeo anterior

dos maxilares com tendecircncia para bilateralidade Tem uma incidecircncia aumentada de

associaccedilatildeo com os cistos oacutesseos simples e deve-se sempre fazer o diagnoacutestico

diferencial com o Cementoma Gigantiforme Familiar (desordem dos ossos gnaacuteticos

que leva a formaccedilatildeo de massas escleroacuteticas volumosas de material mineralizado

desorganizado) (MACDONALD-JANKOWSKI 2009)

Outras displasias cemento-oacutesseas satildeo definidas como lesotildees que partilham

algumas das caracteriacutesticas de displasia cementaacuteria periapical e ou displasia

cemento-oacutessea florida mas natildeo tecircm os seus padrotildees cliacutenico-patoloacutegicos

caracteriacutesticos (NEVILLE et al1995)

De acordo com as caracteriacutesticas das Displasias Cemento-Oacutesseas

especialmente a Cementaacuteria Periapical que eacute a mais comum nota-se grande

semelhanccedila da DCOP com outras lesotildees como os cistos e granulomas periapicais

que satildeo condiccedilotildees mais comumente encontradas e que se assemelham com a

primeira fase da DCOP ou seja a fase osteoliacutetica (SILVA et al 1999)

Portanto devido agrave importacircncia das displasias cemento-oacutesseas e a

possibilidade das lesotildees iniciais ao exame de imagenologia serem confundidas com

cistos ou tumores odontogecircnicos e em virtude da DCOP se assemelhar em seu

14

estaacutegio osteoliacutetico com as periapicopatias crocircnicas (ONGUNSALU MILES 2005)

confundindo muitas vezes o cirurgiatildeo-dentista propotildee-se realizar um estudo sobre

estas entidades que afetam o osso alveolar a fim de fornecer maiores

esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas radiograacuteficas e histopatoloacutegicas

destas lesotildees buscando diagnoacutesticos e tratamentos corretos

15

2 REVISAtildeO DE LITERATURA

As displasias cemento-oacutesseas (DCO) constituem um grupo de condiccedilotildees em

que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso anormal ou

cemento (WHITEPHAROAH 2004 ) Entre elas estatildeo a Displasia Cementaacuteria

Oacutessea Periapical (DCOP) e a Displasia Cementaacuteria Oacutessea Florida (DCOF) objetos

deste estudo

Em 1994 o termo displasia cemento oacutessea focal (DCOFoc) foi sugerido por

Summerlin e Tomich em 1994 baseada principalmente na localizaccedilatildeo da displasia

cementaacuteria

Aacutereas de suporte dentaacuterio dos maxilares posteriores particularmente em

aacutereas de extraccedilatildeo foram descritos como locais comuns para a displasia cemento-

oacutessea focal (SU et al 1997) No entanto os autores descrevem caracteriacutesticas

demograacuteficas cliacutenicas radioloacutegicas e histoloacutegicas semelhantes senatildeo idecircnticas

para displasia cemento-oacutessea periapical (DCOP) e concluiacuteram que DCOP e a

DCOFoc eacute o mesmo processo

A displasia cementaria periapical e a displasia cemento-oacutessea focal satildeo

consideradas duas formas diferentes da mesma condiccedilatildeo em locais distintos (SU et

al 1997) Aleacutem disso Waldron (1993) sugeriu que ambas displasia cemento-oacutessea

periapical e displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-

oacutessea florida

21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL (DOP)

211 Breve Histoacuterico

Em 1915 a Displasia Oacutessea Cementaacuteria Perapical foi descrita pela primeira

vez por Brophy (1915) Blum (1930) Thoma (1937) e Thoma (1944) definiram a

histopatologia da displasia cementaacuteria periapical Uma seacuterie de casos foi descrito na

literatura e o mais abrangente estudo de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933

realizando extensas revisotildees e apresentando informaccedilotildees uacuteteis sobre esta lesatildeo e

proporcionando tambeacutem informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas

desta displasia

16

Esta lesatildeo inicialmente conhecida como Cementoma parece representar uma

resposta incomum do osso e cemento periapical a algum fator local Embora a causa

exata desta condiccedilatildeo seja desconhecida haacute suspeita de trauma e infecccedilatildeo

(SCHAFER et al 1979)

212 Patogecircnese

Devido a Displasia Cemento-Oacutessea Periapical geralmente ocorrer em

associaccedilatildeo com os aacutepices dos dentes a hipoacutetese aceita por muitos eacute que ela surge

a partir do tecido do ligamento periodontal (KAWAI et al 1999) Em seu estudo

radiograacutefico estes autores tentam explicar a origem do tecido da displasia cemento-

oacutessea Eles sugerem que as lesotildees observadas em aacutereas desdentadas sem relaccedilatildeo

com elementos dentaacuterios eram de origem do osso medular Em contraste lesotildees

com a deposiccedilatildeo de cemento periapical excessiva foram sugeridos que se

originaram de tecidos do ligamento periodontal

Os autores especularam que o osso medular ao redor do tecido do ligamento

periodontal pode ser capaz de produzir tecidos cementoides porque o forro

osteoblaacutestico do processo alveolar e ligamento periodontal satildeo contiacuteguos atraveacutes

dos canais de Volkmann Apesar de sua explicaccedilatildeo ser plausiacutevel DCOP em aacutereas

desdentadas da maxila natildeo exclui a sua fixaccedilatildeo anterior aos dentes pelo

componente fibroso de DCOP antes da extraccedilatildeo dos dentes (KAWAI et al 1999)

Haacute tambeacutem relatos de que a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia

Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo

das fibras principais do ligamento periodontal (PAULA et al 2004) a qual por sua

vez destruiria a lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as

trabeacuteculas oacutesseas circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso

Existe a hipoacutetese de que a DCOP representa um defeito interligamentar no

osso em remodelaccedilatildeo o qual pode ser ativado por fatores locais e possivelmente

correlacionados a um desequiliacutebrio hormonal subjacente (MUPPARAPU 2005) A

ocorrecircncia em mulheres acima da meia idade traz sempre a possibilidade hormonal

(ARAUJO e ARAUJO 1984)

Outra hipoacutetese menciona como possiacuteveis causas da lesatildeo a oclusatildeo

traumaacutetica eou traumas crocircnicos leves (SILVA et al 1999 DAGISTAN et al

17

2007) Sabe-se todavia que a sua etiologia eacute desconhecida (OGUNSALU e MILES

2005 EBLING 1977 SHAFER 1979 DAGISTAN et al 2007)

213 Caracteriacutesticas Cliacutenicas

A displasia cemento oacutessea-periapical (DCOP) eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea

benigna (RAITZ 2004) representando cerca de 10 das lesotildees fibro-oacutesseas

benignas (SALLUM et al 1996) cujo envolvimento predominantemente ocorre na

regiatildeo periapical de dentes anteriores inferiores (SILVA et al 1999)

Apesar de ser uma condiccedilatildeo relativamente comum a natureza exata da

DCOP eacute obscura mesmo apoacutes uma das primeiras grandes revisotildees sobre a lesatildeo

(SHAFER 1979)

Diversas seacuteries de casos foram relatadas na literatura proporcionando

informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas da lesatildeo A Displasia

Cemento-Oacutessea Periapical pode ser totalmente assintomaacutetica e a menos que

alcance um grande volume capaz de provocar assimetria facial soacute eacute descoberta em

exames radiograacuteficos rotineiros (EBLING 1977) Geralmente a lesatildeo eacute detectada

somente quando radiografias satildeo feitas para outros propoacutesitos (HWANG 2007

GONLALVES et al 2005) De acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por

Macdonald-Jankowski (2008) e Ogunsalu e Miles (2005) 64 de todos os casos de

displasia cemento-oacutessea focal foram encontrados por acaso

A DCOP acomete preferencialmente mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo

que varia de 101 a 141 entre 30 e 50 anos de idade (em meacutedia aos 40 anos) Sua

ocorrecircncia antes dos 20 anos de idade natildeo eacute frequente Esta lesatildeo incide com maior

frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e a maior parte dos casos satildeo de

lesotildees muacuteltiplas envolvendo os aacutepices de vaacuterios dentes inferiores anteriores (onde

predomina) ou preacute-molares (MACDONALD-JANKOWSKI 2004)

Aproximadamente 70 dos casos de DCOP observados ocorreram em

pacientes melanodermas (GONCcedilALVES et al 2005) e jaacute estaacute bem estabelecido que

a displasia cemento-oacutessea ocorre em todos os grupos eacutetnicos mas eacute mais

comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguidos por aqueles de

descendecircncia caucasiana (BONG-HAE CHOM e YUN-HOA JUNG 2007 BADEN e

SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES 2005)

18

214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas

A accedilatildeo patogecircnica de fatores etioloacutegicos diversos seja de ordem geral ou

local incidindo sobre o osso determina alteraccedilotildees as mais variadas em sua

estrutura modificando o aspecto radiograacutefico normal (Figura 1) do mesmo e no

caso da DCOP a regiatildeo de incisivos anteriores inferiores (FREITAS et al 1984 )

A displasia cementaacuteria-oacutessea periapical eacute um tecido conjuntivo de

crescimento lento e benigno que se prolifera considerando a origem dos elementos

celulares no ligamento periodontal As lesotildees se desenvolvem e destroem a lacircmina

dura e se espalham periapicalmente substituindo o osso trabecular normal por uma

massa de tecido fibroso radioluacutecido dentro do qual varia a quantidade de material

radiopaco (cemento) que pode ser observado especialmente nas lesotildees maduras

(LANGLAND e LANGAIS 2002) Algumas lesotildees se desenvolvem proacuteximo ao

forame mentoniano podendo comprimi-lo e produzir dor ou parestesia (TOMMASI

1988)

A etapa mais inicial de seu desenvolvimento eacute a formaccedilatildeo de uma aacuterea

circunscrita de fibrose periapical acompanhada da destruiccedilatildeo oacutessea localizada Este

estaacutegio inicial foi chamado estaacutegio osteoliacutetico (KAWAI et al 1999 BONG-HAE CHO

e YUN-HOA 2007) (Figura 2)

Com a perda de substacircncia oacutessea e substituiccedilatildeo por tecido conjuntivo a lesatildeo

apresenta-se radioluacutecida Essa aacuterea de rarefaccedilatildeo oacutessea varia de diacircmetro e em

meacutedia eacute de 1 cm (EBLING 1977) assemelhando-se muito agraves lesotildees periapicais

como os granulomas ou cistos (BITTENCOURT et al 2007 FORMAN 1975) com

as quais geralmente eacute confundida no entanto os cistos e granulomas se formam

como resultado da morte pulpar por infecccedilatildeo ou trauma

Segundo Bittencourt et al (2007) e Regezzi (1991) a ausecircncia de caacuteries nos

dentes envolvidos e o teste de vitalidade pulpar positivo evitaraacute um diagnoacutestico

errocircneo Natildeo haacute duacutevidas que muitos dentes foram extraiacutedos desnecessariamente

em virtude da dificuldade do reconhecimento da natureza natildeo infecciosa desta lesatildeo

pelo cirurgiatildeo-dentista A menos que sejam coincidentemente envolvidos por caacuterie

ou trauma os dentes da DCOP apresentam vitalidade (REGEZZI et al 1991)

19

Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores

Fonte Google imagens 2014

Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares

Fonte Google Imagens 2014

Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior

da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)

Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode

comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de

estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio

tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3

20

Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios

(4142)


O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual

uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal

(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem

definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente

limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o

remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos

seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal

aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico

(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)

Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios

osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)


Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida

na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo

21

secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e

SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento

contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a

osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo

Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza

avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo

vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI

et al 1999 WAKASA et al 2002)

215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP

A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada

celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo

osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a

crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-

oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as

caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et

al 1991)

Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com

numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas


Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)

Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente

celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e

colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e

semelhante a cemento

22

Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado


Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a

matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele

encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto

cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros

fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo

ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em

cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)

A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro

sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os

processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se

osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma

linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)

Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais

morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular

e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento

acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os

osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em

celularidade

Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no

espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na

formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do

ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et

al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo

chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para

23

marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do

germe dentaacuterio em ratinhos

Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do

foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as

CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas

da dentina natildeo-colagenosas

216 Diagnoacutestico Diferencial

O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de

acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo

oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo

enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante

fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser

considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER

2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )

Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise

bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de

Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se

dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005

Forman 1975)

22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA

A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de

causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e

osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser

uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical

Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea

em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos

exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria

surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal

e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete

esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa

24

(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para

outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)

Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia

Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os

maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem

apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-

cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as

mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme

Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma

gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo

sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e

Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser

dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma

gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF

e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com

confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004

ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al

1989 CANNON 1980)


Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo

uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra

uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas

amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal

predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso

ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF

25

FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado

no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea


A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea

florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas

em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar

(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER

e FORMAN 1988)

A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou

menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG

2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES

2005)


Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na

configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com

alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto

as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado

agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)

26

FIGURA 8 Displasia oacutessea florida




Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar

(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da

expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica

natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e

Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais

ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos

de casos individuais de DCO periapical e florida

Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e

diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de

expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em

trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais

27

A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base

em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a

tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al

1989 BEYLOUNI et al 1998)

Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e

tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial

que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-

lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o

aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea

radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do

seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)

Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por

meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite

secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento

e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro

cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas

indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e

11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido

ciacutestico (Figura 12)

Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto


28

Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos

com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia

magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples

tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de

sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior

do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)

Figura 12


Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53

anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores

concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa

especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia

computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo

(NADEL 2007)

Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea

aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados

(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a

cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como

a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral



29


et al 1999 WAKASA et a 2002)

Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas

condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e

RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite

existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve

ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976

LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)

Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite

secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea

cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da

mandiacutebula


Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite

esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo

osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas

radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)

Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal

devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel

(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)

Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos

para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida

como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a

formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com

massas de cemento

30





FORMAN 1975)

223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas

A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo

histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-

ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES

2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de

anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em

um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)

Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su

et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser

moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a

fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado

do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por

coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem

cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo

com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e

FOWLER 2001)

Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui

largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a

partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente

(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas

e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese

de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras

extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos

apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade

Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas

acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de

31

cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre

a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos

periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram

muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte

dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute

incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e

FOWLER 2001)

Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma

Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem

semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas

entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo

exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com

crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente

(NEVILLE et al 1998)

224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF

Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica

esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder

acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta

alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece

com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas

significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por

confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do

termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER

e MESA 1990 WOLF et al 1989)

225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas

A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente

prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e

SCHINDLER 2004)

32

Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento

cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF

1987 GONCcedilALVES et al 2005)

Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado

(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO

periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)

Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo

secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de

tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo

comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas

infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)

33

3 DISCUSSAtildeO

Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como

displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo

Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)

em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos

Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras

displasias cemento-oacutesseas







Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia

da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais

abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933

Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal

(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-

oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando

destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma

condiccedilatildeo com diferentes locais

Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e

displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida

Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia


das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a

lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas

circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso

No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de

condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso

anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-

oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos

34

satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees

cliacutenicas

De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no

entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-

oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica

Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos

como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et

al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso

medular

Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa

um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou

correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal

Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja

controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo

oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses

existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a

etiologia da DCOP eacute desconhecida

Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma

vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees

odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a

tratamentos inadequados

Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e

Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e

de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)

64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas

por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141

entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)

incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior

parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas

Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados

ocorreram em pacientes melanodermas

De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff

(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute

35

mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de

descendecircncia caucasiana

Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a

DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose

periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio

osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de

acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou

granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem

vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade

pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias

White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se

localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o

terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma

lesatildeo solitaacuteria pode surgir

Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem

calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio

cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de

maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de

material calcificado na aacuterea focal

De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua

deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma

maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e

sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo

necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia

Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)

a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica

com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com

progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila

de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e

Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento

periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento

atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento

O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)

Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de

36

desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja

abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases

mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante

(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no

diagnoacutestico diferencial

Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa

desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias

partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as

displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras

adultas

Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)

Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se

apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais

quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar

De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando

ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia

cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas

que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos

em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea

florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et

al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))

Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma

gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto

MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)

Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de

cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF

e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com

confluentes muacuteltiplas radiopacidades

Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute

persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a

localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma

borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A

caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da

37

estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e

radiopacas

De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas

radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais

adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples

pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para

delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico

Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas

radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo

confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)

Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)

devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica

esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget

De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos

que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o

processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a

proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como

restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o

paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e

realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por

osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia

associada agrave antibioacuteticoterapia

Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea

(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos

faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise

caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou

imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo

conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo

simples e osteomielite secundaacuteria)

O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa

no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia

no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF

geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas

38

cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no

diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar

Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos

satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos

Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas

destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos

endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria

39

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das

lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as

periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais

no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave

escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as

radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as

panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo

global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da

extensatildeo da lesatildeo

40

REFEREcircNCIAS

ABDELSAYED RA EVERSOLE LR SINGHi BS SCARBROUGH FE Gigantiform cementoma Clinicopathologic presentation of 3 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 200191438-444 AGAZZI C BELLONI L Hard odontomas of the jaws clinico-roentgenologic and anatomo-microscopic contribution with special reference to widely extensive forms with familial occurrence Arch Ital Otol Rinol Laringol 1953641-103 ARAUJO N S ARAUJO V C Patologia bucal Editora Artes Meacutedicas LTDA 239p 1984 BADEN E SAROFF SA Periapical cemental dysplasia and periodontal disease A case report with review of the literature J Periodontol 198758187-191 BEYLOUNI I FARGE P MAZOYER JF COUDERT JL Florid cemento-osseous dysplasia Report of a case documented with computed tomography and 3D imaging Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199885707-711 BITTENCOURT S MEIRA AL FERREIRA PSTUNES URRIBEIRO EDP- Displasia cementaacuteria periapical- relato de caso Rev Inst Ciecircnc Sauacutede 2007 25(3)319-21 BLUM T Clinical oral surgery with special emphasis on its related pathology part III J Dent Res10337-3651930 BONG-HAE CHO YUN-HOA JUNG KN The prevalence clinical and radiographic characteristics of cemento-osseous dysplasia in Korea Korean J Oral Maxillofac Radiol 200737185-9 BOSSHARDT DD Are cementoblasts a subpopulation of osteoblasts or a unique phenotype J Dent Res 200584390-406 BRANNON RB FOWLER CB Benign fibro-osseous lesions A review of current concepts Adv Anat Pathol 20018126-143 BROPHY TW A treatise on the diseases injuries and malformations of the mouth and associated parts Oral Surgery P867-8711915 CANNON JS KELLER EE DAHLIN DC Gigantiform cementoma Report of two cases (mother and son) J Oral Surg 19803865-70 COSTA CPANELLA J VAROLI OJ Aspectos multifatoriais da displasia cementaacuteria periapical Amb Odontol 1991 jul-ago 1(5) 99-102 DAGISTAN S MUSTAFA G BINALI COZKAN M Cemento osseous dysplasias Rev Clin Pesq Odontol 2007 jan-abr 3(1)43-9

41

EBLING HARDY Cistos e tumores odontogecircnicos Universidade do Rio Grande do Sul Editora McGraw Hill do Brasil Ltda3ordf ed Porto Alegre Jan1977 183p FORMAN GH Periapical cemental dysplasia resembling apical granulomata and radicular cysts Br Dent J 197513822-24 FRIEDMAN NB GOLDMAN RL Cementoma of long bones an extragnathic odontogenic tumor Clin Orthop Relat Res 196967243-248 EVERSOLE R SU L ElMOFFY S Benign fibro-osseous lesions of the craniofacial complex A review Head and Neck Pathol 20082177-202 FREITAS AGUINALDO DE ROSA EDU JOSEacute SOUZA FARIA ICLEacuteO E Radiologia Odontoloacutegica- Editora Artes Meacutedicas 508p 1984 GARCIA HS Tratamento Ortodocircntico de Paciente com displasia oacutessea florida relato de caso Belo Horizonte 2011 GONCcedilALVES M PISPICO R ALVES F de A LUGAO CE GONCcedilALVES A Clinical radiographic biochemical and histological findings of florid cemento-osseous dysplasia and report of a case Braz Dent J 200516247-250 HARADA H KETTUNEN P JUNG H MUSTONEN T WANG IA THESLEFF I Localization of putative stem cells in dental epithelium and their association with notch and FGF signaling J Cell Biol 1999147105-120 HAMMARSTROM L ALATLI I FONG CD Origins of cementum Oral Dis 1996263- HIGASHI T SHIBA J K IKUTA H Tumores natildeo odontogecircnicos e Lesotildees fibro-oacutesseas In _________Atlas de Diagnoacutestico Oral por imagens Satildeo Paulo Livraria Editora Santos 1991 Cap8p91-110 HORNER K FORMAN GH Atypical simple bone cysts of the jaws II A possible association with benign fibro-osseous (cemental) lesions of the jaws Clin Radiol 19883959-63 HWANG E Lee S A clinical and radiographic study of 104 cases with cementoma Oral Radiology2007319-29 KRAMER IR PINDBORG JJ SHEAR M The WHO histological typing of odontogenic tumours A commentary on the second edition Cancer 1992702988-2994 LANGLAND OLAF E LANGLAIS ROBERT P Princiacutepios do Diagnoacutestico por Imagem em Odontologia Editora Santos Ltda1ordf ediccedilatildeo 463pSatildeoPaulo 2002 LOH FC YEO JF Florid osseous dysplasia in Orientals Oral Surg Oral Med Oral Pathol 198968748-753

42

MACDONALD-JANKOWSKI DS Florid cemento-osseous dysplasia A systematic review Dentomaxillofac Radiol 200332141-149 __________________________ Fibro-osseous lesions of the face and jaws Clin Radiol 20045911-25 ___________________________ Focal cement-osseous dysplasia A systematic review Dentomaxillofac Radiol200837350-360 ____________________________ D Fibrous dysplasiaA systematic review Dentomaxillofac Radiol May2009 May 138(4)196-215 MAHOMED F ALTINI M MEERS COLEMAN H Cemento-osseous dysplasia with associated simple bone cysts J Oral Maxillofac Surg 2005631549-1554 MAKED M So called ldquofibro-osseous lesionsrdquo of tumorous originBiology Confronts Terminology J Cranio Max Fac Surg 1987 15154-168 MELROSE RJ ABRAMS AM MILLS BH Florid osseous dysplasia a clinical-pathologic study of thirty-four Cases Oral Surg Oral Med Oral Patholv41n1p62-68 Jan1976 MUPPARAPU M SINGER S MILLES MRINAGGIO J- Simultaneous Presentation of focal cemento-osseous dysplasia and simple bone cyst of de mandible masquerading as a multilocular radiolucency Dentomaxillofac RadiolJanuary 1 200534(1)39-43 NADEL RN Bone scan update Semin Nucl Med 200737332-339 NEVILLE BRAND W DAMM DOUGLAS D ALLEN CARL M BOUQUOT JERRY E The prevalence of benign fibro-osseous lesions of periodontal ligament origin in black women A radiographic survey Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology v 62 p 340-344 set 1986 OGUNSALU C MILES D Cemento-osseous DIsplasia in Jamaica Review of six Cases West Indian Med J2005 set 54(4)26-4 ORPE EC LEE L PHAROAH MJ A radiological analysis of chronic sclerosing osteomyelitis of the mandible Dentomaxillofac Radiol 199625125-129 PAULA MVQ MELO JB STORTI JM LEITAtildeO A Periapical cimental dysplasia follow-up of a case Revabro 2004 juldez5(2)50-1 RAITZ R Lesotildees fibro-oacutesseas benignas dos maxilares Uma revisatildeo revisatildeo histoacuterica Rev Bras Ciecircnc Sauacutede 2004 jul-dez2(4)23-8 REGEZZI Joseph A Sciubba James J Jordani Richard CK Patologia Bucal correlaccedilotildees clinicopatolooacutegicos- Ed Guanabara Koogan SA 5 ediccedilatildeo- 1991 390p

43

SANTA CECIacuteLIA M FAVIERI A AROEIRA RAI Displasia cemetaacuteria periapical consequecircncia de diagnoacutestico incorretorelato de uma caso Rev Bras de Odontol 2000 jan-fev 57(1)10-1 SCHNEIDER L CMESA ML Differences between florid osseous dysplasia and chronic diffuse sclerosing osteomyelitis Oral Surg Oral Med Oral Patholv73n8p 308-3012Sep 1990 SCHOLL RJ KELLETTE HM NEUMANN DP LURIE AG Cysts and cystic lesions of the mandible Clinical and radiologic-histopathologic review Radiographics 1999191107-1124 SHAFER WILLIAM G amp COLS Tratado de Patologia Bucal Ediccedilatildeo 4ordf 837p 1987 SILVA RGSOUSA NETO MDCARVALHO JR Jr SAQUY OC PECORA JD Periapical cemental dysplasia case report Braz Dent J 1999 10(1) 55-7 SINGER SR MUPPARAPU M RINAGGIO J Florid cemento-osseous dysplasia and chronic diffuse osteomyelitis report of a simultaneous presentation and review of the literature J Am Dent Assoc 2005136927-931 SLOOTWEGl PJ Maxillofacial fibro-osseous lesions Classification and differential diagnosis Semin Diagn Pathol 199613104-112 STAFNE EC Cementoma A study of thirty-five cases Dent Surv 1933927-31 SONOYAMA W SEO BM YAMAZA T SHI S Human hertwigs epithelial root sheath cells play crucial roles in cementum formation J Dent Res 200786594-599 SU L WEATHERS DR WALDRON CA Distinguishing features of focal cemento-osseous dysplasias and cemento-ossifying fibromas I A pathologic spectrum of 316 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199784301-309 SU L WEATHERS DR WALDRON CA Distinguishing features of focal cemento-osseous dysplasia and cemento-ossifying fibromas II A clinical and radiologic spectrum of 316 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199784540-549 (B) SUMMERLIN DJ TOMICH CE Focal cemento-osseous dysplasia A clinicopathologic study of 221 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol 199478611-620 TOMMASI FERNADO A- Diagnoacutestico em patologia bucal Editora Artes Medicas 575 p1988 THOMA KH Cementolastoma Am J Orthod 1937231127-1137 THOMA KH CASCARIO NJr BACEVICZ FJ Cases no70 cementoma Am J Orthod 194430657-660

44

TONIOLI MB SCHINDLER WG Treatment of a maxillary molar in a patient presenting with florid cemento-osseous dysplasia A case report J Endod 200430665-667 WAKASA T KAWAI N AIGA H KISHI K Management of florid cemento-osseous dysplasia of the mandible producing solitary bone cyst Report of a case J Oral Maxillofac Surg 200260832-835 WALDRON CA GIANSANTI JS BROWAND BC Sclerotic cemental masses of the jaws (so-called chronic sclerosing osteomyelitis sclerosing osteitis multiple enostosis and gigantiform cementoma Oral Surg Oral Med Oral Pathol 197539590-604 WALDRON CA Fibro-osseous lesions of the jaws J Oral Maxillofac Surg 199351828-835 WHITE S PHAROAH M Oral Radiology Principles and Interpretation 5th edition StLouis MO Mosby Inc 2004 WOLF J HIETANEN J SANE J Florid cemento-osseous dysplasia (gigantiform cementoma) in a caucasian woman Br J Oral Maxillofac Surg 19892746-52 WU J JIN F TANG L et al Dentin non-collagenous proteins (dNCPs) can stimulate dental follicle cells to differentiate into cementoblast lineages Biol Cell 2008100291-302 YOUNG SK MARKOWITZ NR SULLIVAN S SEALE TW HIRSCHI R Familial gigantiform cementoma Classification and presentation of a large pedigree Oral Surg Oral Med Oral Pathol 198968740-747



Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Estadual da Paraiacuteba como parte dos requisitos para agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Cirurgiatildeo-Dentista em Odontologia Aacuterea de concentraccedilatildeo Diagnoacutestico Oral Orientadora Profa Dra Denise Noacutebrega Diniz

Campina Grande - PB

2014





BANCA EXAMINADORA



Oacutesseas

AGRADECIMENTOS








Augusto





monografia











RESUMO















ABSTRACT












are very similar



























LISTA DE FIGURAS

Figura 1 19

Figura 2 19

Figura 3 20

Figura 4 20

Figura 521

Figura 622

Figura 725

Figura 826

Figura 926

Figura 1028

Figura 1128

Figura 1228

Figura 1329

Figura 1429

SUMAacuteRIO
















3 DISCUSSAtildeO33


REFEREcircNCIAS 40

12

























(COSTA et al 1991)









13














et al1995)





















14






15






deste estudo



cementaacuteria











oacutessea florida









desta displasia

16





212 Patogecircnese



























17










(SHAFER 1979)






















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1988)

















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(4142)
















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al 1991)









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celularidade







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Forman 1975)












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1989 CANNON 1980)








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Figura 12







(NADEL 2007)








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mandiacutebula













massas de cemento

30





FORMAN 1975)
















FOWLER 2001)











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FOWLER 2001)





















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3 DISCUSSAtildeO
































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cliacutenicas







medular

























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adultas
























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radiopacas
































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39











40

REFEREcircNCIAS


41


42


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BANCA EXAMINADORA



Oacutesseas

AGRADECIMENTOS








Augusto





monografia











RESUMO















ABSTRACT












are very similar



























LISTA DE FIGURAS

Figura 1 19

Figura 2 19

Figura 3 20

Figura 4 20

Figura 521

Figura 622

Figura 725

Figura 826

Figura 926

Figura 1028

Figura 1128

Figura 1228

Figura 1329

Figura 1429

SUMAacuteRIO
















3 DISCUSSAtildeO33


REFEREcircNCIAS 40

12

























(COSTA et al 1991)









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et al1995)





















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deste estudo



cementaacuteria











oacutessea florida









desta displasia

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212 Patogecircnese



























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(SHAFER 1979)






















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1988)

















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celularidade







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mandiacutebula













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cliacutenicas







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REFEREcircNCIAS


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Oacutesseas

AGRADECIMENTOS








Augusto





monografia











RESUMO















ABSTRACT












are very similar



























LISTA DE FIGURAS

Figura 1 19

Figura 2 19

Figura 3 20

Figura 4 20

Figura 521

Figura 622

Figura 725

Figura 826

Figura 926

Figura 1028

Figura 1128

Figura 1228

Figura 1329

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SUMAacuteRIO
















3 DISCUSSAtildeO33


REFEREcircNCIAS 40

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(COSTA et al 1991)









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et al1995)





















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deste estudo



cementaacuteria











oacutessea florida









desta displasia

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212 Patogecircnese



























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REFEREcircNCIAS


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AGRADECIMENTOS








Augusto





monografia











RESUMO















ABSTRACT












are very similar



























LISTA DE FIGURAS

Figura 1 19

Figura 2 19

Figura 3 20

Figura 4 20

Figura 521

Figura 622

Figura 725

Figura 826

Figura 926

Figura 1028

Figura 1128

Figura 1228

Figura 1329

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REFEREcircNCIAS 40

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(COSTA et al 1991)









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deste estudo



cementaacuteria











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REFEREcircNCIAS


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RESUMO















ABSTRACT












are very similar



























LISTA DE FIGURAS

Figura 1 19

Figura 2 19

Figura 3 20

Figura 4 20

Figura 521

Figura 622

Figura 725

Figura 826

Figura 926

Figura 1028

Figura 1128

Figura 1228

Figura 1329

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SUMAacuteRIO
















3 DISCUSSAtildeO33


REFEREcircNCIAS 40

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(COSTA et al 1991)









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deste estudo



cementaacuteria











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REFEREcircNCIAS


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ABSTRACT












are very similar



























LISTA DE FIGURAS

Figura 1 19

Figura 2 19

Figura 3 20

Figura 4 20

Figura 521

Figura 622

Figura 725

Figura 826

Figura 926

Figura 1028

Figura 1128

Figura 1228

Figura 1329

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SUMAacuteRIO
















3 DISCUSSAtildeO33


REFEREcircNCIAS 40

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(COSTA et al 1991)









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deste estudo



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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 19

Figura 2 19

Figura 3 20

Figura 4 20

Figura 521

Figura 622

Figura 725

Figura 826

Figura 926

Figura 1028

Figura 1128

Figura 1228

Figura 1329

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SUMAacuteRIO
















3 DISCUSSAtildeO33


REFEREcircNCIAS 40

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(COSTA et al 1991)









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deste estudo



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3 DISCUSSAtildeO33


REFEREcircNCIAS 40

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deste estudo



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