UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAIacuteBA
CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS E DA SAUacuteDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
HUGO JAPYASSUacute LEITAtildeO
DISPLASIAS OacuteSSEAS PERIAPICAL E FLORIDA
Campina Grande ndash PB
2014
HUGO JAPYASSUacute LEITAtildeO
DISPLASIAS OacuteSSEAS PERIAPICAL E FLORIDA
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Estadual da Paraiacuteba como parte dos requisitos para agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Cirurgiatildeo-Dentista em Odontologia Aacuterea de concentraccedilatildeo Diagnoacutestico Oral Orientadora Profa Dra Denise Noacutebrega Diniz
Campina Grande - PB
2014
HUGO JAPYASSUacute LEITAtildeO
DISPLASIAS OacuteSSEAS PERIAPICAL E FLORIDA
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Estadual da Paraiacuteba como parte dos requisitos para agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Cirurgiatildeo-Dentista em Odontologia Aacuterea de concentraccedilatildeo Diagnoacutestico Oral
Aprovado em 03122014
BANCA EXAMINADORA
Dedico esta monografia a Deus e a e a
todos os portadores de Displasiassias
Oacutesseas
AGRADECIMENTOS
A Deus suprema sabedoria do universo
Aos meus pais razatildeo da minha existecircncia
Ao meu avocirc Joseacute Adolfo Japyassuacute e a minha avoacute Zoraide Aranha Japyassuacute
(ldquoIn Memoriardquo) minha gratidatildeo
Ao meu avocirc Wilson Leitatildeo Barbosa e a minha avoacute Vania Ferreira Leitatildeo meus
sinceros agradecimentos
Aos meus amigos e colegas de curso Gustavo Rosane Pedro Irwin e
Augusto
Ao meu amigo Lucas Arruda pelo incentivo
A minha namorada Raianne Luna pela ajuda e pelas palavras de incentivo
durante esta jornada
Agrave professora Denise Noacutebrega Diniz pela orientacatildeo na elaboraccedilatildeo desta
monografia
Aos professores do Curso de Odontologia da UEPB pelos conhecimentos
teacutecnicos transmitidos
Aos funcionaacuterios do Curso de Odontologia da UEPB pela atenccedilatildeo que nos
dispensaram em nossa caminhada acadecircmica
Aos meus familiares e a todos aqueles que de alguma forma contribuiacuteram
para a elaboraccedilatildeo deste trabalho os meus agradecimentos
ldquoPara realizar grandes conquistas
devemos natildeo apenas agir mas tambeacutem
sonhar natildeo apenas planejar mas
tambeacutem acreditarrdquo (Anatole France)
RESUMO
Este trabalho monograacutefico eacute uma Revisatildeo da Literatura sobre as Displasias Oacutesseas
(DCO) Displasia Oacutessea Periapical (DCP) e Displasia Oacutessea Florida (DCOF) O
objetivo desta monografia eacute possibilitar um maior esclarecimento sobre os fatores de
risco responsaacuteveis pelo diagnoacutestico incorreto das displasias oacutesseas e demonstrar a
importacircncia destas lesotildees para o cirurgiatildeo-dentista a fim de que este profissional
em suas atividades cliacutenicas natildeo confunda esta condiccedilatildeo com periapicopatias ou
com as demais patologias oacutesseas de origem odontogecircnica levando a tratamentos
desnecessaacuterios e incorretos A DOP e a DOF satildeo lesotildees oacutesseas assintomaacuteticas
sendo detectadas em exame radiograacutefico de rotina Atraveacutes de uma coleta de artigos
publicados em livros e perioacutedicos incluiacutedos tambeacutem sites cientiacuteficos o autor concluiu
que a importacircncia da radiologia buco-maxilo-facial no processo de diagnoacutestico de
uma lesatildeo oacutessea eacute fundamental em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas de
todas as lesotildees fibro-oacutesseas serem muito semelhantes
PALAVRAS CHAVES Osso e Ossos Osteomielite Radiografia
ABSTRACT
This monograph is a Literature Review on Bone Dysplasias (BD) Periapical Bone
dysplasia (PBD) and Bone Florida Dysplasia (BFD) The purpose of this monograph
is to allow a greater insight into the risk factors responsible for incorrect diagnosis of
osseous dysplasia and demonstrate the importance of these lesions to the dentist so
this professional in their clinical activities does not confuse this condition with
periapicopatias or other odontogenic bone pathologies taking unnecessary and
incorrect treatment The PBD and BFD bone lesions are asymptomatic being
detected on routine radiographic examination Through a collection of articles
published in books and journals including also scientific sites the author concluded
that the importance of maxillo-facial radiology in the diagnosis of a bone injury
process is critical for the histopathological appearances of all fibro-osseous lesions
are very similar
KEY WORDS Bone and Bones Osteomyelitis Radiograph
LISTA DE ABREVIATURAS
BEH Ceacutelulas da Bainha Epitelial de Hertwig
CCFI Cemento Celular de Fibras Intriacutensecas
CAFE Cemento Acelular de Fibras Extriacutensecas
CFD Ceacutelulas do Foliacuteculo Dentaacuterio
CGF Cementoma Gigantiforme Familiar
COS Cisto Oacutesseo Simples
CTT Ceacutelulas Tronco Tumorais
CMI Ceacutelulas Mesenquimais Indiferenciadas
DO Displasia Oacutessea
DCO Displasia Cemento Oacutessea
DOP Displasia Oacutessea Periapical
DCOP Displasia Cemento Oacutessea Periapical
DOF Displasia Oacutessea Florida
DCOF Displasia Cemento Oacutessea Florida
DCOFoc Displasia Cemento Oacutessea Focal
DF Displasia Fibrosa
FCO Fibroma Cemento-Ossificante
FC Fibroma Cementificante
LP Ligamento Periodontal
LFCO Lesotildees Fibro Cemento-Oacutesseas
MR Ressonacircncia Magneacutetica
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OCED Osteomielite Crotildenica Esclerosante Difusa
TC Tomografia Computadorizada
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 19
Figura 2 19
Figura 3 20
Figura 4 20
Figura 521
Figura 622
Figura 725
Figura 826
Figura 926
Figura 1028
Figura 1128
Figura 1228
Figura 1329
Figura 1429
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL15
211 Breve Histoacuterico15
212 Patogecircnese16
213 Caracteriacutesticas Clinicas 17
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas 18
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP21
216 Diagnoacutestico Diferencial da DOP23
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA23
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas 24
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas da DOF25
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOF30
224 Diagnoacutestico Diferencial da DOF31
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das DO31
3 DISCUSSAtildeO33
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS39
REFEREcircNCIAS 40
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As estruturas oacutesseas da face bem como os demais ossos do esqueleto
estatildeo sujeitas a lesotildees decorrentes de fatores etioloacutegicos diversos O complexo
maxilo-mandibular em quase sua totalidade de origem membranosa apresenta
situaccedilatildeo distinta dos demais componentes esqueleacuteticos pois aleacutem de poder sediar
lesotildees comuns aos demais ossos adiciona lesotildees de patologia exclusiva atraveacutes da
presenccedila de tecidos formadores de dentes responsaacuteveis pela etiopatogenia das
chamadas lesotildees odontogecircnicas A presenccedila das superfiacutecies de fusatildeo dos
processos embrionaacuterios que constituem o esqueleto fixo da face daacute origem tambeacutem
a lesotildees especiacuteficas desta regiatildeo (FREITAS et al 1984)
As displasias cemento-oacutesseas ocorrem nos ossos gnaacuteticos e provavelmente
satildeo os tipos mais comuns de lesotildees fibro-oacutesseas encontradas na pratica cliacutenica
Foram propostas vaacuterias terminologias na literatura consultada Maked (1987)
concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-oacutesseas (LFCO) e fibroma
cementificante (FC) displasia fibrosa (DF) e outros satildeo confusos e deveriam ser
substituiacutedos por outros baseados em observaccedilotildees cliacutenicas radiograacuteficas e
histoloacutegicas Apesar de os nomes sugeridos por ele natildeo terem sido aceitos ao longo
dos anos o reagrupamento das lesotildees fibro-oacutesseas em potencial bioloacutegico foi
fundamental para a classificaccedilatildeo atual O autor propocircs os seguintes grupos
distuacuterbios de desenvolvimento lesotildees reativas fibromatose neoplasias (de aacutereas
relacionadas a dentes) neoplasias (de todos os ossos cracircneo-faciais)
Outras terminologias existentes satildeo Cementomas (DAGISTAN et al 2007)
osteofibroma ou osteofibrose periapical fibroma cementificante (SANTA CECIacuteLIA et
al 2000) fibro-osteoma periapical cementoblatoma e displasia fibrosa periapical
(COSTA et al 1991)
Embora o termo ldquolesotildees fibro-oacutesseasrdquo serem muito utilizados em toda
literatura consultada essa denominaccedilatildeo para estas condiccedilotildees eacute considerada
descritiva limitada e inespeciacutefica (BRANNOM FOWLER 2001)
O termo Displasia Cemento oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo mundial de
Sauacutede (OMS) em 1992 para designar essas lesotildees (KRAMER et al 1992 ) Esta
classificaccedilatildeo divide as Displasias Cemento-Oacutesseas em trecircs grupos
Displasia Cementaacuteria Periapical ou Cemento-oacutessea periapical
Displasia Cementaacuteria Florida ou cemento-oacutessea florida
13
Outras displasias cemento-oacutesseas
Eacute importante destacar que todas essas formas cliacutenicas satildeo variantes de um
mesmo processo Uma caracteriacutestica importante dessas lesotildees eacute a sua restriccedilatildeo ao
osso alveolar (DAGISTAN et al 2007)
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
A displasia cemento oacutessea periapical (DCOP) eacute a mais comum e envolve
predominantemente a regiatildeo periapical anterior inferior Ela eacute definida como uma
lesatildeo natildeo-neoplaacutesica que afeta tecidos periapicais de um ou mais dentes (NEVILLE
et al1995)
A displasia cemento-oacutessea florida (DCOF) eacute definida como uma massa
lobulada de tecido cemento-oacutesseo densa bastante mineralizada com pouca ou
nenhuma celularidade e eacute um envolvimento multifocal natildeo limitado agrave regiatildeo anterior
dos maxilares com tendecircncia para bilateralidade Tem uma incidecircncia aumentada de
associaccedilatildeo com os cistos oacutesseos simples e deve-se sempre fazer o diagnoacutestico
diferencial com o Cementoma Gigantiforme Familiar (desordem dos ossos gnaacuteticos
que leva a formaccedilatildeo de massas escleroacuteticas volumosas de material mineralizado
desorganizado) (MACDONALD-JANKOWSKI 2009)
Outras displasias cemento-oacutesseas satildeo definidas como lesotildees que partilham
algumas das caracteriacutesticas de displasia cementaacuteria periapical e ou displasia
cemento-oacutessea florida mas natildeo tecircm os seus padrotildees cliacutenico-patoloacutegicos
caracteriacutesticos (NEVILLE et al1995)
De acordo com as caracteriacutesticas das Displasias Cemento-Oacutesseas
especialmente a Cementaacuteria Periapical que eacute a mais comum nota-se grande
semelhanccedila da DCOP com outras lesotildees como os cistos e granulomas periapicais
que satildeo condiccedilotildees mais comumente encontradas e que se assemelham com a
primeira fase da DCOP ou seja a fase osteoliacutetica (SILVA et al 1999)
Portanto devido agrave importacircncia das displasias cemento-oacutesseas e a
possibilidade das lesotildees iniciais ao exame de imagenologia serem confundidas com
cistos ou tumores odontogecircnicos e em virtude da DCOP se assemelhar em seu
14
estaacutegio osteoliacutetico com as periapicopatias crocircnicas (ONGUNSALU MILES 2005)
confundindo muitas vezes o cirurgiatildeo-dentista propotildee-se realizar um estudo sobre
estas entidades que afetam o osso alveolar a fim de fornecer maiores
esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas radiograacuteficas e histopatoloacutegicas
destas lesotildees buscando diagnoacutesticos e tratamentos corretos
15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
As displasias cemento-oacutesseas (DCO) constituem um grupo de condiccedilotildees em
que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso anormal ou
cemento (WHITEPHAROAH 2004 ) Entre elas estatildeo a Displasia Cementaacuteria
Oacutessea Periapical (DCOP) e a Displasia Cementaacuteria Oacutessea Florida (DCOF) objetos
deste estudo
Em 1994 o termo displasia cemento oacutessea focal (DCOFoc) foi sugerido por
Summerlin e Tomich em 1994 baseada principalmente na localizaccedilatildeo da displasia
cementaacuteria
Aacutereas de suporte dentaacuterio dos maxilares posteriores particularmente em
aacutereas de extraccedilatildeo foram descritos como locais comuns para a displasia cemento-
oacutessea focal (SU et al 1997) No entanto os autores descrevem caracteriacutesticas
demograacuteficas cliacutenicas radioloacutegicas e histoloacutegicas semelhantes senatildeo idecircnticas
para displasia cemento-oacutessea periapical (DCOP) e concluiacuteram que DCOP e a
DCOFoc eacute o mesmo processo
A displasia cementaria periapical e a displasia cemento-oacutessea focal satildeo
consideradas duas formas diferentes da mesma condiccedilatildeo em locais distintos (SU et
al 1997) Aleacutem disso Waldron (1993) sugeriu que ambas displasia cemento-oacutessea
periapical e displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-
oacutessea florida
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL (DOP)
211 Breve Histoacuterico
Em 1915 a Displasia Oacutessea Cementaacuteria Perapical foi descrita pela primeira
vez por Brophy (1915) Blum (1930) Thoma (1937) e Thoma (1944) definiram a
histopatologia da displasia cementaacuteria periapical Uma seacuterie de casos foi descrito na
literatura e o mais abrangente estudo de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
realizando extensas revisotildees e apresentando informaccedilotildees uacuteteis sobre esta lesatildeo e
proporcionando tambeacutem informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas
desta displasia
16
Esta lesatildeo inicialmente conhecida como Cementoma parece representar uma
resposta incomum do osso e cemento periapical a algum fator local Embora a causa
exata desta condiccedilatildeo seja desconhecida haacute suspeita de trauma e infecccedilatildeo
(SCHAFER et al 1979)
212 Patogecircnese
Devido a Displasia Cemento-Oacutessea Periapical geralmente ocorrer em
associaccedilatildeo com os aacutepices dos dentes a hipoacutetese aceita por muitos eacute que ela surge
a partir do tecido do ligamento periodontal (KAWAI et al 1999) Em seu estudo
radiograacutefico estes autores tentam explicar a origem do tecido da displasia cemento-
oacutessea Eles sugerem que as lesotildees observadas em aacutereas desdentadas sem relaccedilatildeo
com elementos dentaacuterios eram de origem do osso medular Em contraste lesotildees
com a deposiccedilatildeo de cemento periapical excessiva foram sugeridos que se
originaram de tecidos do ligamento periodontal
Os autores especularam que o osso medular ao redor do tecido do ligamento
periodontal pode ser capaz de produzir tecidos cementoides porque o forro
osteoblaacutestico do processo alveolar e ligamento periodontal satildeo contiacuteguos atraveacutes
dos canais de Volkmann Apesar de sua explicaccedilatildeo ser plausiacutevel DCOP em aacutereas
desdentadas da maxila natildeo exclui a sua fixaccedilatildeo anterior aos dentes pelo
componente fibroso de DCOP antes da extraccedilatildeo dos dentes (KAWAI et al 1999)
Haacute tambeacutem relatos de que a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal (PAULA et al 2004) a qual por sua
vez destruiria a lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as
trabeacuteculas oacutesseas circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
Existe a hipoacutetese de que a DCOP representa um defeito interligamentar no
osso em remodelaccedilatildeo o qual pode ser ativado por fatores locais e possivelmente
correlacionados a um desequiliacutebrio hormonal subjacente (MUPPARAPU 2005) A
ocorrecircncia em mulheres acima da meia idade traz sempre a possibilidade hormonal
(ARAUJO e ARAUJO 1984)
Outra hipoacutetese menciona como possiacuteveis causas da lesatildeo a oclusatildeo
traumaacutetica eou traumas crocircnicos leves (SILVA et al 1999 DAGISTAN et al
17
2007) Sabe-se todavia que a sua etiologia eacute desconhecida (OGUNSALU e MILES
2005 EBLING 1977 SHAFER 1979 DAGISTAN et al 2007)
213 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
A displasia cemento oacutessea-periapical (DCOP) eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea
benigna (RAITZ 2004) representando cerca de 10 das lesotildees fibro-oacutesseas
benignas (SALLUM et al 1996) cujo envolvimento predominantemente ocorre na
regiatildeo periapical de dentes anteriores inferiores (SILVA et al 1999)
Apesar de ser uma condiccedilatildeo relativamente comum a natureza exata da
DCOP eacute obscura mesmo apoacutes uma das primeiras grandes revisotildees sobre a lesatildeo
(SHAFER 1979)
Diversas seacuteries de casos foram relatadas na literatura proporcionando
informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas da lesatildeo A Displasia
Cemento-Oacutessea Periapical pode ser totalmente assintomaacutetica e a menos que
alcance um grande volume capaz de provocar assimetria facial soacute eacute descoberta em
exames radiograacuteficos rotineiros (EBLING 1977) Geralmente a lesatildeo eacute detectada
somente quando radiografias satildeo feitas para outros propoacutesitos (HWANG 2007
GONLALVES et al 2005) De acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por
Macdonald-Jankowski (2008) e Ogunsalu e Miles (2005) 64 de todos os casos de
displasia cemento-oacutessea focal foram encontrados por acaso
A DCOP acomete preferencialmente mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo
que varia de 101 a 141 entre 30 e 50 anos de idade (em meacutedia aos 40 anos) Sua
ocorrecircncia antes dos 20 anos de idade natildeo eacute frequente Esta lesatildeo incide com maior
frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e a maior parte dos casos satildeo de
lesotildees muacuteltiplas envolvendo os aacutepices de vaacuterios dentes inferiores anteriores (onde
predomina) ou preacute-molares (MACDONALD-JANKOWSKI 2004)
Aproximadamente 70 dos casos de DCOP observados ocorreram em
pacientes melanodermas (GONCcedilALVES et al 2005) e jaacute estaacute bem estabelecido que
a displasia cemento-oacutessea ocorre em todos os grupos eacutetnicos mas eacute mais
comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguidos por aqueles de
descendecircncia caucasiana (BONG-HAE CHOM e YUN-HOA JUNG 2007 BADEN e
SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES 2005)
18
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
A accedilatildeo patogecircnica de fatores etioloacutegicos diversos seja de ordem geral ou
local incidindo sobre o osso determina alteraccedilotildees as mais variadas em sua
estrutura modificando o aspecto radiograacutefico normal (Figura 1) do mesmo e no
caso da DCOP a regiatildeo de incisivos anteriores inferiores (FREITAS et al 1984 )
A displasia cementaacuteria-oacutessea periapical eacute um tecido conjuntivo de
crescimento lento e benigno que se prolifera considerando a origem dos elementos
celulares no ligamento periodontal As lesotildees se desenvolvem e destroem a lacircmina
dura e se espalham periapicalmente substituindo o osso trabecular normal por uma
massa de tecido fibroso radioluacutecido dentro do qual varia a quantidade de material
radiopaco (cemento) que pode ser observado especialmente nas lesotildees maduras
(LANGLAND e LANGAIS 2002) Algumas lesotildees se desenvolvem proacuteximo ao
forame mentoniano podendo comprimi-lo e produzir dor ou parestesia (TOMMASI
1988)
A etapa mais inicial de seu desenvolvimento eacute a formaccedilatildeo de uma aacuterea
circunscrita de fibrose periapical acompanhada da destruiccedilatildeo oacutessea localizada Este
estaacutegio inicial foi chamado estaacutegio osteoliacutetico (KAWAI et al 1999 BONG-HAE CHO
e YUN-HOA 2007) (Figura 2)
Com a perda de substacircncia oacutessea e substituiccedilatildeo por tecido conjuntivo a lesatildeo
apresenta-se radioluacutecida Essa aacuterea de rarefaccedilatildeo oacutessea varia de diacircmetro e em
meacutedia eacute de 1 cm (EBLING 1977) assemelhando-se muito agraves lesotildees periapicais
como os granulomas ou cistos (BITTENCOURT et al 2007 FORMAN 1975) com
as quais geralmente eacute confundida no entanto os cistos e granulomas se formam
como resultado da morte pulpar por infecccedilatildeo ou trauma
Segundo Bittencourt et al (2007) e Regezzi (1991) a ausecircncia de caacuteries nos
dentes envolvidos e o teste de vitalidade pulpar positivo evitaraacute um diagnoacutestico
errocircneo Natildeo haacute duacutevidas que muitos dentes foram extraiacutedos desnecessariamente
em virtude da dificuldade do reconhecimento da natureza natildeo infecciosa desta lesatildeo
pelo cirurgiatildeo-dentista A menos que sejam coincidentemente envolvidos por caacuterie
ou trauma os dentes da DCOP apresentam vitalidade (REGEZZI et al 1991)
19
Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores
Fonte Google imagens 2014
Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares
Fonte Google Imagens 2014
Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior
da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)
Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode
comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de
estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio
tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3
20
Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
REFEREcircNCIAS
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HUGO JAPYASSUacute LEITAtildeO
DISPLASIAS OacuteSSEAS PERIAPICAL E FLORIDA
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Estadual da Paraiacuteba como parte dos requisitos para agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Cirurgiatildeo-Dentista em Odontologia Aacuterea de concentraccedilatildeo Diagnoacutestico Oral Orientadora Profa Dra Denise Noacutebrega Diniz
Campina Grande - PB
2014
HUGO JAPYASSUacute LEITAtildeO
DISPLASIAS OacuteSSEAS PERIAPICAL E FLORIDA
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Estadual da Paraiacuteba como parte dos requisitos para agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Cirurgiatildeo-Dentista em Odontologia Aacuterea de concentraccedilatildeo Diagnoacutestico Oral
Aprovado em 03122014
BANCA EXAMINADORA
Dedico esta monografia a Deus e a e a
todos os portadores de Displasiassias
Oacutesseas
AGRADECIMENTOS
A Deus suprema sabedoria do universo
Aos meus pais razatildeo da minha existecircncia
Ao meu avocirc Joseacute Adolfo Japyassuacute e a minha avoacute Zoraide Aranha Japyassuacute
(ldquoIn Memoriardquo) minha gratidatildeo
Ao meu avocirc Wilson Leitatildeo Barbosa e a minha avoacute Vania Ferreira Leitatildeo meus
sinceros agradecimentos
Aos meus amigos e colegas de curso Gustavo Rosane Pedro Irwin e
Augusto
Ao meu amigo Lucas Arruda pelo incentivo
A minha namorada Raianne Luna pela ajuda e pelas palavras de incentivo
durante esta jornada
Agrave professora Denise Noacutebrega Diniz pela orientacatildeo na elaboraccedilatildeo desta
monografia
Aos professores do Curso de Odontologia da UEPB pelos conhecimentos
teacutecnicos transmitidos
Aos funcionaacuterios do Curso de Odontologia da UEPB pela atenccedilatildeo que nos
dispensaram em nossa caminhada acadecircmica
Aos meus familiares e a todos aqueles que de alguma forma contribuiacuteram
para a elaboraccedilatildeo deste trabalho os meus agradecimentos
ldquoPara realizar grandes conquistas
devemos natildeo apenas agir mas tambeacutem
sonhar natildeo apenas planejar mas
tambeacutem acreditarrdquo (Anatole France)
RESUMO
Este trabalho monograacutefico eacute uma Revisatildeo da Literatura sobre as Displasias Oacutesseas
(DCO) Displasia Oacutessea Periapical (DCP) e Displasia Oacutessea Florida (DCOF) O
objetivo desta monografia eacute possibilitar um maior esclarecimento sobre os fatores de
risco responsaacuteveis pelo diagnoacutestico incorreto das displasias oacutesseas e demonstrar a
importacircncia destas lesotildees para o cirurgiatildeo-dentista a fim de que este profissional
em suas atividades cliacutenicas natildeo confunda esta condiccedilatildeo com periapicopatias ou
com as demais patologias oacutesseas de origem odontogecircnica levando a tratamentos
desnecessaacuterios e incorretos A DOP e a DOF satildeo lesotildees oacutesseas assintomaacuteticas
sendo detectadas em exame radiograacutefico de rotina Atraveacutes de uma coleta de artigos
publicados em livros e perioacutedicos incluiacutedos tambeacutem sites cientiacuteficos o autor concluiu
que a importacircncia da radiologia buco-maxilo-facial no processo de diagnoacutestico de
uma lesatildeo oacutessea eacute fundamental em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas de
todas as lesotildees fibro-oacutesseas serem muito semelhantes
PALAVRAS CHAVES Osso e Ossos Osteomielite Radiografia
ABSTRACT
This monograph is a Literature Review on Bone Dysplasias (BD) Periapical Bone
dysplasia (PBD) and Bone Florida Dysplasia (BFD) The purpose of this monograph
is to allow a greater insight into the risk factors responsible for incorrect diagnosis of
osseous dysplasia and demonstrate the importance of these lesions to the dentist so
this professional in their clinical activities does not confuse this condition with
periapicopatias or other odontogenic bone pathologies taking unnecessary and
incorrect treatment The PBD and BFD bone lesions are asymptomatic being
detected on routine radiographic examination Through a collection of articles
published in books and journals including also scientific sites the author concluded
that the importance of maxillo-facial radiology in the diagnosis of a bone injury
process is critical for the histopathological appearances of all fibro-osseous lesions
are very similar
KEY WORDS Bone and Bones Osteomyelitis Radiograph
LISTA DE ABREVIATURAS
BEH Ceacutelulas da Bainha Epitelial de Hertwig
CCFI Cemento Celular de Fibras Intriacutensecas
CAFE Cemento Acelular de Fibras Extriacutensecas
CFD Ceacutelulas do Foliacuteculo Dentaacuterio
CGF Cementoma Gigantiforme Familiar
COS Cisto Oacutesseo Simples
CTT Ceacutelulas Tronco Tumorais
CMI Ceacutelulas Mesenquimais Indiferenciadas
DO Displasia Oacutessea
DCO Displasia Cemento Oacutessea
DOP Displasia Oacutessea Periapical
DCOP Displasia Cemento Oacutessea Periapical
DOF Displasia Oacutessea Florida
DCOF Displasia Cemento Oacutessea Florida
DCOFoc Displasia Cemento Oacutessea Focal
DF Displasia Fibrosa
FCO Fibroma Cemento-Ossificante
FC Fibroma Cementificante
LP Ligamento Periodontal
LFCO Lesotildees Fibro Cemento-Oacutesseas
MR Ressonacircncia Magneacutetica
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OCED Osteomielite Crotildenica Esclerosante Difusa
TC Tomografia Computadorizada
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 19
Figura 2 19
Figura 3 20
Figura 4 20
Figura 521
Figura 622
Figura 725
Figura 826
Figura 926
Figura 1028
Figura 1128
Figura 1228
Figura 1329
Figura 1429
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL15
211 Breve Histoacuterico15
212 Patogecircnese16
213 Caracteriacutesticas Clinicas 17
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas 18
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP21
216 Diagnoacutestico Diferencial da DOP23
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA23
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas 24
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas da DOF25
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOF30
224 Diagnoacutestico Diferencial da DOF31
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das DO31
3 DISCUSSAtildeO33
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS39
REFEREcircNCIAS 40
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As estruturas oacutesseas da face bem como os demais ossos do esqueleto
estatildeo sujeitas a lesotildees decorrentes de fatores etioloacutegicos diversos O complexo
maxilo-mandibular em quase sua totalidade de origem membranosa apresenta
situaccedilatildeo distinta dos demais componentes esqueleacuteticos pois aleacutem de poder sediar
lesotildees comuns aos demais ossos adiciona lesotildees de patologia exclusiva atraveacutes da
presenccedila de tecidos formadores de dentes responsaacuteveis pela etiopatogenia das
chamadas lesotildees odontogecircnicas A presenccedila das superfiacutecies de fusatildeo dos
processos embrionaacuterios que constituem o esqueleto fixo da face daacute origem tambeacutem
a lesotildees especiacuteficas desta regiatildeo (FREITAS et al 1984)
As displasias cemento-oacutesseas ocorrem nos ossos gnaacuteticos e provavelmente
satildeo os tipos mais comuns de lesotildees fibro-oacutesseas encontradas na pratica cliacutenica
Foram propostas vaacuterias terminologias na literatura consultada Maked (1987)
concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-oacutesseas (LFCO) e fibroma
cementificante (FC) displasia fibrosa (DF) e outros satildeo confusos e deveriam ser
substituiacutedos por outros baseados em observaccedilotildees cliacutenicas radiograacuteficas e
histoloacutegicas Apesar de os nomes sugeridos por ele natildeo terem sido aceitos ao longo
dos anos o reagrupamento das lesotildees fibro-oacutesseas em potencial bioloacutegico foi
fundamental para a classificaccedilatildeo atual O autor propocircs os seguintes grupos
distuacuterbios de desenvolvimento lesotildees reativas fibromatose neoplasias (de aacutereas
relacionadas a dentes) neoplasias (de todos os ossos cracircneo-faciais)
Outras terminologias existentes satildeo Cementomas (DAGISTAN et al 2007)
osteofibroma ou osteofibrose periapical fibroma cementificante (SANTA CECIacuteLIA et
al 2000) fibro-osteoma periapical cementoblatoma e displasia fibrosa periapical
(COSTA et al 1991)
Embora o termo ldquolesotildees fibro-oacutesseasrdquo serem muito utilizados em toda
literatura consultada essa denominaccedilatildeo para estas condiccedilotildees eacute considerada
descritiva limitada e inespeciacutefica (BRANNOM FOWLER 2001)
O termo Displasia Cemento oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo mundial de
Sauacutede (OMS) em 1992 para designar essas lesotildees (KRAMER et al 1992 ) Esta
classificaccedilatildeo divide as Displasias Cemento-Oacutesseas em trecircs grupos
Displasia Cementaacuteria Periapical ou Cemento-oacutessea periapical
Displasia Cementaacuteria Florida ou cemento-oacutessea florida
13
Outras displasias cemento-oacutesseas
Eacute importante destacar que todas essas formas cliacutenicas satildeo variantes de um
mesmo processo Uma caracteriacutestica importante dessas lesotildees eacute a sua restriccedilatildeo ao
osso alveolar (DAGISTAN et al 2007)
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
A displasia cemento oacutessea periapical (DCOP) eacute a mais comum e envolve
predominantemente a regiatildeo periapical anterior inferior Ela eacute definida como uma
lesatildeo natildeo-neoplaacutesica que afeta tecidos periapicais de um ou mais dentes (NEVILLE
et al1995)
A displasia cemento-oacutessea florida (DCOF) eacute definida como uma massa
lobulada de tecido cemento-oacutesseo densa bastante mineralizada com pouca ou
nenhuma celularidade e eacute um envolvimento multifocal natildeo limitado agrave regiatildeo anterior
dos maxilares com tendecircncia para bilateralidade Tem uma incidecircncia aumentada de
associaccedilatildeo com os cistos oacutesseos simples e deve-se sempre fazer o diagnoacutestico
diferencial com o Cementoma Gigantiforme Familiar (desordem dos ossos gnaacuteticos
que leva a formaccedilatildeo de massas escleroacuteticas volumosas de material mineralizado
desorganizado) (MACDONALD-JANKOWSKI 2009)
Outras displasias cemento-oacutesseas satildeo definidas como lesotildees que partilham
algumas das caracteriacutesticas de displasia cementaacuteria periapical e ou displasia
cemento-oacutessea florida mas natildeo tecircm os seus padrotildees cliacutenico-patoloacutegicos
caracteriacutesticos (NEVILLE et al1995)
De acordo com as caracteriacutesticas das Displasias Cemento-Oacutesseas
especialmente a Cementaacuteria Periapical que eacute a mais comum nota-se grande
semelhanccedila da DCOP com outras lesotildees como os cistos e granulomas periapicais
que satildeo condiccedilotildees mais comumente encontradas e que se assemelham com a
primeira fase da DCOP ou seja a fase osteoliacutetica (SILVA et al 1999)
Portanto devido agrave importacircncia das displasias cemento-oacutesseas e a
possibilidade das lesotildees iniciais ao exame de imagenologia serem confundidas com
cistos ou tumores odontogecircnicos e em virtude da DCOP se assemelhar em seu
14
estaacutegio osteoliacutetico com as periapicopatias crocircnicas (ONGUNSALU MILES 2005)
confundindo muitas vezes o cirurgiatildeo-dentista propotildee-se realizar um estudo sobre
estas entidades que afetam o osso alveolar a fim de fornecer maiores
esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas radiograacuteficas e histopatoloacutegicas
destas lesotildees buscando diagnoacutesticos e tratamentos corretos
15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
As displasias cemento-oacutesseas (DCO) constituem um grupo de condiccedilotildees em
que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso anormal ou
cemento (WHITEPHAROAH 2004 ) Entre elas estatildeo a Displasia Cementaacuteria
Oacutessea Periapical (DCOP) e a Displasia Cementaacuteria Oacutessea Florida (DCOF) objetos
deste estudo
Em 1994 o termo displasia cemento oacutessea focal (DCOFoc) foi sugerido por
Summerlin e Tomich em 1994 baseada principalmente na localizaccedilatildeo da displasia
cementaacuteria
Aacutereas de suporte dentaacuterio dos maxilares posteriores particularmente em
aacutereas de extraccedilatildeo foram descritos como locais comuns para a displasia cemento-
oacutessea focal (SU et al 1997) No entanto os autores descrevem caracteriacutesticas
demograacuteficas cliacutenicas radioloacutegicas e histoloacutegicas semelhantes senatildeo idecircnticas
para displasia cemento-oacutessea periapical (DCOP) e concluiacuteram que DCOP e a
DCOFoc eacute o mesmo processo
A displasia cementaria periapical e a displasia cemento-oacutessea focal satildeo
consideradas duas formas diferentes da mesma condiccedilatildeo em locais distintos (SU et
al 1997) Aleacutem disso Waldron (1993) sugeriu que ambas displasia cemento-oacutessea
periapical e displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-
oacutessea florida
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL (DOP)
211 Breve Histoacuterico
Em 1915 a Displasia Oacutessea Cementaacuteria Perapical foi descrita pela primeira
vez por Brophy (1915) Blum (1930) Thoma (1937) e Thoma (1944) definiram a
histopatologia da displasia cementaacuteria periapical Uma seacuterie de casos foi descrito na
literatura e o mais abrangente estudo de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
realizando extensas revisotildees e apresentando informaccedilotildees uacuteteis sobre esta lesatildeo e
proporcionando tambeacutem informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas
desta displasia
16
Esta lesatildeo inicialmente conhecida como Cementoma parece representar uma
resposta incomum do osso e cemento periapical a algum fator local Embora a causa
exata desta condiccedilatildeo seja desconhecida haacute suspeita de trauma e infecccedilatildeo
(SCHAFER et al 1979)
212 Patogecircnese
Devido a Displasia Cemento-Oacutessea Periapical geralmente ocorrer em
associaccedilatildeo com os aacutepices dos dentes a hipoacutetese aceita por muitos eacute que ela surge
a partir do tecido do ligamento periodontal (KAWAI et al 1999) Em seu estudo
radiograacutefico estes autores tentam explicar a origem do tecido da displasia cemento-
oacutessea Eles sugerem que as lesotildees observadas em aacutereas desdentadas sem relaccedilatildeo
com elementos dentaacuterios eram de origem do osso medular Em contraste lesotildees
com a deposiccedilatildeo de cemento periapical excessiva foram sugeridos que se
originaram de tecidos do ligamento periodontal
Os autores especularam que o osso medular ao redor do tecido do ligamento
periodontal pode ser capaz de produzir tecidos cementoides porque o forro
osteoblaacutestico do processo alveolar e ligamento periodontal satildeo contiacuteguos atraveacutes
dos canais de Volkmann Apesar de sua explicaccedilatildeo ser plausiacutevel DCOP em aacutereas
desdentadas da maxila natildeo exclui a sua fixaccedilatildeo anterior aos dentes pelo
componente fibroso de DCOP antes da extraccedilatildeo dos dentes (KAWAI et al 1999)
Haacute tambeacutem relatos de que a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal (PAULA et al 2004) a qual por sua
vez destruiria a lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as
trabeacuteculas oacutesseas circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
Existe a hipoacutetese de que a DCOP representa um defeito interligamentar no
osso em remodelaccedilatildeo o qual pode ser ativado por fatores locais e possivelmente
correlacionados a um desequiliacutebrio hormonal subjacente (MUPPARAPU 2005) A
ocorrecircncia em mulheres acima da meia idade traz sempre a possibilidade hormonal
(ARAUJO e ARAUJO 1984)
Outra hipoacutetese menciona como possiacuteveis causas da lesatildeo a oclusatildeo
traumaacutetica eou traumas crocircnicos leves (SILVA et al 1999 DAGISTAN et al
17
2007) Sabe-se todavia que a sua etiologia eacute desconhecida (OGUNSALU e MILES
2005 EBLING 1977 SHAFER 1979 DAGISTAN et al 2007)
213 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
A displasia cemento oacutessea-periapical (DCOP) eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea
benigna (RAITZ 2004) representando cerca de 10 das lesotildees fibro-oacutesseas
benignas (SALLUM et al 1996) cujo envolvimento predominantemente ocorre na
regiatildeo periapical de dentes anteriores inferiores (SILVA et al 1999)
Apesar de ser uma condiccedilatildeo relativamente comum a natureza exata da
DCOP eacute obscura mesmo apoacutes uma das primeiras grandes revisotildees sobre a lesatildeo
(SHAFER 1979)
Diversas seacuteries de casos foram relatadas na literatura proporcionando
informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas da lesatildeo A Displasia
Cemento-Oacutessea Periapical pode ser totalmente assintomaacutetica e a menos que
alcance um grande volume capaz de provocar assimetria facial soacute eacute descoberta em
exames radiograacuteficos rotineiros (EBLING 1977) Geralmente a lesatildeo eacute detectada
somente quando radiografias satildeo feitas para outros propoacutesitos (HWANG 2007
GONLALVES et al 2005) De acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por
Macdonald-Jankowski (2008) e Ogunsalu e Miles (2005) 64 de todos os casos de
displasia cemento-oacutessea focal foram encontrados por acaso
A DCOP acomete preferencialmente mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo
que varia de 101 a 141 entre 30 e 50 anos de idade (em meacutedia aos 40 anos) Sua
ocorrecircncia antes dos 20 anos de idade natildeo eacute frequente Esta lesatildeo incide com maior
frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e a maior parte dos casos satildeo de
lesotildees muacuteltiplas envolvendo os aacutepices de vaacuterios dentes inferiores anteriores (onde
predomina) ou preacute-molares (MACDONALD-JANKOWSKI 2004)
Aproximadamente 70 dos casos de DCOP observados ocorreram em
pacientes melanodermas (GONCcedilALVES et al 2005) e jaacute estaacute bem estabelecido que
a displasia cemento-oacutessea ocorre em todos os grupos eacutetnicos mas eacute mais
comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguidos por aqueles de
descendecircncia caucasiana (BONG-HAE CHOM e YUN-HOA JUNG 2007 BADEN e
SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES 2005)
18
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
A accedilatildeo patogecircnica de fatores etioloacutegicos diversos seja de ordem geral ou
local incidindo sobre o osso determina alteraccedilotildees as mais variadas em sua
estrutura modificando o aspecto radiograacutefico normal (Figura 1) do mesmo e no
caso da DCOP a regiatildeo de incisivos anteriores inferiores (FREITAS et al 1984 )
A displasia cementaacuteria-oacutessea periapical eacute um tecido conjuntivo de
crescimento lento e benigno que se prolifera considerando a origem dos elementos
celulares no ligamento periodontal As lesotildees se desenvolvem e destroem a lacircmina
dura e se espalham periapicalmente substituindo o osso trabecular normal por uma
massa de tecido fibroso radioluacutecido dentro do qual varia a quantidade de material
radiopaco (cemento) que pode ser observado especialmente nas lesotildees maduras
(LANGLAND e LANGAIS 2002) Algumas lesotildees se desenvolvem proacuteximo ao
forame mentoniano podendo comprimi-lo e produzir dor ou parestesia (TOMMASI
1988)
A etapa mais inicial de seu desenvolvimento eacute a formaccedilatildeo de uma aacuterea
circunscrita de fibrose periapical acompanhada da destruiccedilatildeo oacutessea localizada Este
estaacutegio inicial foi chamado estaacutegio osteoliacutetico (KAWAI et al 1999 BONG-HAE CHO
e YUN-HOA 2007) (Figura 2)
Com a perda de substacircncia oacutessea e substituiccedilatildeo por tecido conjuntivo a lesatildeo
apresenta-se radioluacutecida Essa aacuterea de rarefaccedilatildeo oacutessea varia de diacircmetro e em
meacutedia eacute de 1 cm (EBLING 1977) assemelhando-se muito agraves lesotildees periapicais
como os granulomas ou cistos (BITTENCOURT et al 2007 FORMAN 1975) com
as quais geralmente eacute confundida no entanto os cistos e granulomas se formam
como resultado da morte pulpar por infecccedilatildeo ou trauma
Segundo Bittencourt et al (2007) e Regezzi (1991) a ausecircncia de caacuteries nos
dentes envolvidos e o teste de vitalidade pulpar positivo evitaraacute um diagnoacutestico
errocircneo Natildeo haacute duacutevidas que muitos dentes foram extraiacutedos desnecessariamente
em virtude da dificuldade do reconhecimento da natureza natildeo infecciosa desta lesatildeo
pelo cirurgiatildeo-dentista A menos que sejam coincidentemente envolvidos por caacuterie
ou trauma os dentes da DCOP apresentam vitalidade (REGEZZI et al 1991)
19
Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores
Fonte Google imagens 2014
Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares
Fonte Google Imagens 2014
Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior
da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)
Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode
comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de
estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio
tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3
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Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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TONIOLI MB SCHINDLER WG Treatment of a maxillary molar in a patient presenting with florid cemento-osseous dysplasia A case report J Endod 200430665-667 WAKASA T KAWAI N AIGA H KISHI K Management of florid cemento-osseous dysplasia of the mandible producing solitary bone cyst Report of a case J Oral Maxillofac Surg 200260832-835 WALDRON CA GIANSANTI JS BROWAND BC Sclerotic cemental masses of the jaws (so-called chronic sclerosing osteomyelitis sclerosing osteitis multiple enostosis and gigantiform cementoma Oral Surg Oral Med Oral Pathol 197539590-604 WALDRON CA Fibro-osseous lesions of the jaws J Oral Maxillofac Surg 199351828-835 WHITE S PHAROAH M Oral Radiology Principles and Interpretation 5th edition StLouis MO Mosby Inc 2004 WOLF J HIETANEN J SANE J Florid cemento-osseous dysplasia (gigantiform cementoma) in a caucasian woman Br J Oral Maxillofac Surg 19892746-52 WU J JIN F TANG L et al Dentin non-collagenous proteins (dNCPs) can stimulate dental follicle cells to differentiate into cementoblast lineages Biol Cell 2008100291-302 YOUNG SK MARKOWITZ NR SULLIVAN S SEALE TW HIRSCHI R Familial gigantiform cementoma Classification and presentation of a large pedigree Oral Surg Oral Med Oral Pathol 198968740-747
HUGO JAPYASSUacute LEITAtildeO
DISPLASIAS OacuteSSEAS PERIAPICAL E FLORIDA
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Estadual da Paraiacuteba como parte dos requisitos para agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Cirurgiatildeo-Dentista em Odontologia Aacuterea de concentraccedilatildeo Diagnoacutestico Oral
Aprovado em 03122014
BANCA EXAMINADORA
Dedico esta monografia a Deus e a e a
todos os portadores de Displasiassias
Oacutesseas
AGRADECIMENTOS
A Deus suprema sabedoria do universo
Aos meus pais razatildeo da minha existecircncia
Ao meu avocirc Joseacute Adolfo Japyassuacute e a minha avoacute Zoraide Aranha Japyassuacute
(ldquoIn Memoriardquo) minha gratidatildeo
Ao meu avocirc Wilson Leitatildeo Barbosa e a minha avoacute Vania Ferreira Leitatildeo meus
sinceros agradecimentos
Aos meus amigos e colegas de curso Gustavo Rosane Pedro Irwin e
Augusto
Ao meu amigo Lucas Arruda pelo incentivo
A minha namorada Raianne Luna pela ajuda e pelas palavras de incentivo
durante esta jornada
Agrave professora Denise Noacutebrega Diniz pela orientacatildeo na elaboraccedilatildeo desta
monografia
Aos professores do Curso de Odontologia da UEPB pelos conhecimentos
teacutecnicos transmitidos
Aos funcionaacuterios do Curso de Odontologia da UEPB pela atenccedilatildeo que nos
dispensaram em nossa caminhada acadecircmica
Aos meus familiares e a todos aqueles que de alguma forma contribuiacuteram
para a elaboraccedilatildeo deste trabalho os meus agradecimentos
ldquoPara realizar grandes conquistas
devemos natildeo apenas agir mas tambeacutem
sonhar natildeo apenas planejar mas
tambeacutem acreditarrdquo (Anatole France)
RESUMO
Este trabalho monograacutefico eacute uma Revisatildeo da Literatura sobre as Displasias Oacutesseas
(DCO) Displasia Oacutessea Periapical (DCP) e Displasia Oacutessea Florida (DCOF) O
objetivo desta monografia eacute possibilitar um maior esclarecimento sobre os fatores de
risco responsaacuteveis pelo diagnoacutestico incorreto das displasias oacutesseas e demonstrar a
importacircncia destas lesotildees para o cirurgiatildeo-dentista a fim de que este profissional
em suas atividades cliacutenicas natildeo confunda esta condiccedilatildeo com periapicopatias ou
com as demais patologias oacutesseas de origem odontogecircnica levando a tratamentos
desnecessaacuterios e incorretos A DOP e a DOF satildeo lesotildees oacutesseas assintomaacuteticas
sendo detectadas em exame radiograacutefico de rotina Atraveacutes de uma coleta de artigos
publicados em livros e perioacutedicos incluiacutedos tambeacutem sites cientiacuteficos o autor concluiu
que a importacircncia da radiologia buco-maxilo-facial no processo de diagnoacutestico de
uma lesatildeo oacutessea eacute fundamental em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas de
todas as lesotildees fibro-oacutesseas serem muito semelhantes
PALAVRAS CHAVES Osso e Ossos Osteomielite Radiografia
ABSTRACT
This monograph is a Literature Review on Bone Dysplasias (BD) Periapical Bone
dysplasia (PBD) and Bone Florida Dysplasia (BFD) The purpose of this monograph
is to allow a greater insight into the risk factors responsible for incorrect diagnosis of
osseous dysplasia and demonstrate the importance of these lesions to the dentist so
this professional in their clinical activities does not confuse this condition with
periapicopatias or other odontogenic bone pathologies taking unnecessary and
incorrect treatment The PBD and BFD bone lesions are asymptomatic being
detected on routine radiographic examination Through a collection of articles
published in books and journals including also scientific sites the author concluded
that the importance of maxillo-facial radiology in the diagnosis of a bone injury
process is critical for the histopathological appearances of all fibro-osseous lesions
are very similar
KEY WORDS Bone and Bones Osteomyelitis Radiograph
LISTA DE ABREVIATURAS
BEH Ceacutelulas da Bainha Epitelial de Hertwig
CCFI Cemento Celular de Fibras Intriacutensecas
CAFE Cemento Acelular de Fibras Extriacutensecas
CFD Ceacutelulas do Foliacuteculo Dentaacuterio
CGF Cementoma Gigantiforme Familiar
COS Cisto Oacutesseo Simples
CTT Ceacutelulas Tronco Tumorais
CMI Ceacutelulas Mesenquimais Indiferenciadas
DO Displasia Oacutessea
DCO Displasia Cemento Oacutessea
DOP Displasia Oacutessea Periapical
DCOP Displasia Cemento Oacutessea Periapical
DOF Displasia Oacutessea Florida
DCOF Displasia Cemento Oacutessea Florida
DCOFoc Displasia Cemento Oacutessea Focal
DF Displasia Fibrosa
FCO Fibroma Cemento-Ossificante
FC Fibroma Cementificante
LP Ligamento Periodontal
LFCO Lesotildees Fibro Cemento-Oacutesseas
MR Ressonacircncia Magneacutetica
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OCED Osteomielite Crotildenica Esclerosante Difusa
TC Tomografia Computadorizada
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 19
Figura 2 19
Figura 3 20
Figura 4 20
Figura 521
Figura 622
Figura 725
Figura 826
Figura 926
Figura 1028
Figura 1128
Figura 1228
Figura 1329
Figura 1429
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL15
211 Breve Histoacuterico15
212 Patogecircnese16
213 Caracteriacutesticas Clinicas 17
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas 18
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP21
216 Diagnoacutestico Diferencial da DOP23
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA23
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas 24
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas da DOF25
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOF30
224 Diagnoacutestico Diferencial da DOF31
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das DO31
3 DISCUSSAtildeO33
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS39
REFEREcircNCIAS 40
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As estruturas oacutesseas da face bem como os demais ossos do esqueleto
estatildeo sujeitas a lesotildees decorrentes de fatores etioloacutegicos diversos O complexo
maxilo-mandibular em quase sua totalidade de origem membranosa apresenta
situaccedilatildeo distinta dos demais componentes esqueleacuteticos pois aleacutem de poder sediar
lesotildees comuns aos demais ossos adiciona lesotildees de patologia exclusiva atraveacutes da
presenccedila de tecidos formadores de dentes responsaacuteveis pela etiopatogenia das
chamadas lesotildees odontogecircnicas A presenccedila das superfiacutecies de fusatildeo dos
processos embrionaacuterios que constituem o esqueleto fixo da face daacute origem tambeacutem
a lesotildees especiacuteficas desta regiatildeo (FREITAS et al 1984)
As displasias cemento-oacutesseas ocorrem nos ossos gnaacuteticos e provavelmente
satildeo os tipos mais comuns de lesotildees fibro-oacutesseas encontradas na pratica cliacutenica
Foram propostas vaacuterias terminologias na literatura consultada Maked (1987)
concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-oacutesseas (LFCO) e fibroma
cementificante (FC) displasia fibrosa (DF) e outros satildeo confusos e deveriam ser
substituiacutedos por outros baseados em observaccedilotildees cliacutenicas radiograacuteficas e
histoloacutegicas Apesar de os nomes sugeridos por ele natildeo terem sido aceitos ao longo
dos anos o reagrupamento das lesotildees fibro-oacutesseas em potencial bioloacutegico foi
fundamental para a classificaccedilatildeo atual O autor propocircs os seguintes grupos
distuacuterbios de desenvolvimento lesotildees reativas fibromatose neoplasias (de aacutereas
relacionadas a dentes) neoplasias (de todos os ossos cracircneo-faciais)
Outras terminologias existentes satildeo Cementomas (DAGISTAN et al 2007)
osteofibroma ou osteofibrose periapical fibroma cementificante (SANTA CECIacuteLIA et
al 2000) fibro-osteoma periapical cementoblatoma e displasia fibrosa periapical
(COSTA et al 1991)
Embora o termo ldquolesotildees fibro-oacutesseasrdquo serem muito utilizados em toda
literatura consultada essa denominaccedilatildeo para estas condiccedilotildees eacute considerada
descritiva limitada e inespeciacutefica (BRANNOM FOWLER 2001)
O termo Displasia Cemento oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo mundial de
Sauacutede (OMS) em 1992 para designar essas lesotildees (KRAMER et al 1992 ) Esta
classificaccedilatildeo divide as Displasias Cemento-Oacutesseas em trecircs grupos
Displasia Cementaacuteria Periapical ou Cemento-oacutessea periapical
Displasia Cementaacuteria Florida ou cemento-oacutessea florida
13
Outras displasias cemento-oacutesseas
Eacute importante destacar que todas essas formas cliacutenicas satildeo variantes de um
mesmo processo Uma caracteriacutestica importante dessas lesotildees eacute a sua restriccedilatildeo ao
osso alveolar (DAGISTAN et al 2007)
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
A displasia cemento oacutessea periapical (DCOP) eacute a mais comum e envolve
predominantemente a regiatildeo periapical anterior inferior Ela eacute definida como uma
lesatildeo natildeo-neoplaacutesica que afeta tecidos periapicais de um ou mais dentes (NEVILLE
et al1995)
A displasia cemento-oacutessea florida (DCOF) eacute definida como uma massa
lobulada de tecido cemento-oacutesseo densa bastante mineralizada com pouca ou
nenhuma celularidade e eacute um envolvimento multifocal natildeo limitado agrave regiatildeo anterior
dos maxilares com tendecircncia para bilateralidade Tem uma incidecircncia aumentada de
associaccedilatildeo com os cistos oacutesseos simples e deve-se sempre fazer o diagnoacutestico
diferencial com o Cementoma Gigantiforme Familiar (desordem dos ossos gnaacuteticos
que leva a formaccedilatildeo de massas escleroacuteticas volumosas de material mineralizado
desorganizado) (MACDONALD-JANKOWSKI 2009)
Outras displasias cemento-oacutesseas satildeo definidas como lesotildees que partilham
algumas das caracteriacutesticas de displasia cementaacuteria periapical e ou displasia
cemento-oacutessea florida mas natildeo tecircm os seus padrotildees cliacutenico-patoloacutegicos
caracteriacutesticos (NEVILLE et al1995)
De acordo com as caracteriacutesticas das Displasias Cemento-Oacutesseas
especialmente a Cementaacuteria Periapical que eacute a mais comum nota-se grande
semelhanccedila da DCOP com outras lesotildees como os cistos e granulomas periapicais
que satildeo condiccedilotildees mais comumente encontradas e que se assemelham com a
primeira fase da DCOP ou seja a fase osteoliacutetica (SILVA et al 1999)
Portanto devido agrave importacircncia das displasias cemento-oacutesseas e a
possibilidade das lesotildees iniciais ao exame de imagenologia serem confundidas com
cistos ou tumores odontogecircnicos e em virtude da DCOP se assemelhar em seu
14
estaacutegio osteoliacutetico com as periapicopatias crocircnicas (ONGUNSALU MILES 2005)
confundindo muitas vezes o cirurgiatildeo-dentista propotildee-se realizar um estudo sobre
estas entidades que afetam o osso alveolar a fim de fornecer maiores
esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas radiograacuteficas e histopatoloacutegicas
destas lesotildees buscando diagnoacutesticos e tratamentos corretos
15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
As displasias cemento-oacutesseas (DCO) constituem um grupo de condiccedilotildees em
que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso anormal ou
cemento (WHITEPHAROAH 2004 ) Entre elas estatildeo a Displasia Cementaacuteria
Oacutessea Periapical (DCOP) e a Displasia Cementaacuteria Oacutessea Florida (DCOF) objetos
deste estudo
Em 1994 o termo displasia cemento oacutessea focal (DCOFoc) foi sugerido por
Summerlin e Tomich em 1994 baseada principalmente na localizaccedilatildeo da displasia
cementaacuteria
Aacutereas de suporte dentaacuterio dos maxilares posteriores particularmente em
aacutereas de extraccedilatildeo foram descritos como locais comuns para a displasia cemento-
oacutessea focal (SU et al 1997) No entanto os autores descrevem caracteriacutesticas
demograacuteficas cliacutenicas radioloacutegicas e histoloacutegicas semelhantes senatildeo idecircnticas
para displasia cemento-oacutessea periapical (DCOP) e concluiacuteram que DCOP e a
DCOFoc eacute o mesmo processo
A displasia cementaria periapical e a displasia cemento-oacutessea focal satildeo
consideradas duas formas diferentes da mesma condiccedilatildeo em locais distintos (SU et
al 1997) Aleacutem disso Waldron (1993) sugeriu que ambas displasia cemento-oacutessea
periapical e displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-
oacutessea florida
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL (DOP)
211 Breve Histoacuterico
Em 1915 a Displasia Oacutessea Cementaacuteria Perapical foi descrita pela primeira
vez por Brophy (1915) Blum (1930) Thoma (1937) e Thoma (1944) definiram a
histopatologia da displasia cementaacuteria periapical Uma seacuterie de casos foi descrito na
literatura e o mais abrangente estudo de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
realizando extensas revisotildees e apresentando informaccedilotildees uacuteteis sobre esta lesatildeo e
proporcionando tambeacutem informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas
desta displasia
16
Esta lesatildeo inicialmente conhecida como Cementoma parece representar uma
resposta incomum do osso e cemento periapical a algum fator local Embora a causa
exata desta condiccedilatildeo seja desconhecida haacute suspeita de trauma e infecccedilatildeo
(SCHAFER et al 1979)
212 Patogecircnese
Devido a Displasia Cemento-Oacutessea Periapical geralmente ocorrer em
associaccedilatildeo com os aacutepices dos dentes a hipoacutetese aceita por muitos eacute que ela surge
a partir do tecido do ligamento periodontal (KAWAI et al 1999) Em seu estudo
radiograacutefico estes autores tentam explicar a origem do tecido da displasia cemento-
oacutessea Eles sugerem que as lesotildees observadas em aacutereas desdentadas sem relaccedilatildeo
com elementos dentaacuterios eram de origem do osso medular Em contraste lesotildees
com a deposiccedilatildeo de cemento periapical excessiva foram sugeridos que se
originaram de tecidos do ligamento periodontal
Os autores especularam que o osso medular ao redor do tecido do ligamento
periodontal pode ser capaz de produzir tecidos cementoides porque o forro
osteoblaacutestico do processo alveolar e ligamento periodontal satildeo contiacuteguos atraveacutes
dos canais de Volkmann Apesar de sua explicaccedilatildeo ser plausiacutevel DCOP em aacutereas
desdentadas da maxila natildeo exclui a sua fixaccedilatildeo anterior aos dentes pelo
componente fibroso de DCOP antes da extraccedilatildeo dos dentes (KAWAI et al 1999)
Haacute tambeacutem relatos de que a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal (PAULA et al 2004) a qual por sua
vez destruiria a lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as
trabeacuteculas oacutesseas circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
Existe a hipoacutetese de que a DCOP representa um defeito interligamentar no
osso em remodelaccedilatildeo o qual pode ser ativado por fatores locais e possivelmente
correlacionados a um desequiliacutebrio hormonal subjacente (MUPPARAPU 2005) A
ocorrecircncia em mulheres acima da meia idade traz sempre a possibilidade hormonal
(ARAUJO e ARAUJO 1984)
Outra hipoacutetese menciona como possiacuteveis causas da lesatildeo a oclusatildeo
traumaacutetica eou traumas crocircnicos leves (SILVA et al 1999 DAGISTAN et al
17
2007) Sabe-se todavia que a sua etiologia eacute desconhecida (OGUNSALU e MILES
2005 EBLING 1977 SHAFER 1979 DAGISTAN et al 2007)
213 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
A displasia cemento oacutessea-periapical (DCOP) eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea
benigna (RAITZ 2004) representando cerca de 10 das lesotildees fibro-oacutesseas
benignas (SALLUM et al 1996) cujo envolvimento predominantemente ocorre na
regiatildeo periapical de dentes anteriores inferiores (SILVA et al 1999)
Apesar de ser uma condiccedilatildeo relativamente comum a natureza exata da
DCOP eacute obscura mesmo apoacutes uma das primeiras grandes revisotildees sobre a lesatildeo
(SHAFER 1979)
Diversas seacuteries de casos foram relatadas na literatura proporcionando
informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas da lesatildeo A Displasia
Cemento-Oacutessea Periapical pode ser totalmente assintomaacutetica e a menos que
alcance um grande volume capaz de provocar assimetria facial soacute eacute descoberta em
exames radiograacuteficos rotineiros (EBLING 1977) Geralmente a lesatildeo eacute detectada
somente quando radiografias satildeo feitas para outros propoacutesitos (HWANG 2007
GONLALVES et al 2005) De acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por
Macdonald-Jankowski (2008) e Ogunsalu e Miles (2005) 64 de todos os casos de
displasia cemento-oacutessea focal foram encontrados por acaso
A DCOP acomete preferencialmente mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo
que varia de 101 a 141 entre 30 e 50 anos de idade (em meacutedia aos 40 anos) Sua
ocorrecircncia antes dos 20 anos de idade natildeo eacute frequente Esta lesatildeo incide com maior
frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e a maior parte dos casos satildeo de
lesotildees muacuteltiplas envolvendo os aacutepices de vaacuterios dentes inferiores anteriores (onde
predomina) ou preacute-molares (MACDONALD-JANKOWSKI 2004)
Aproximadamente 70 dos casos de DCOP observados ocorreram em
pacientes melanodermas (GONCcedilALVES et al 2005) e jaacute estaacute bem estabelecido que
a displasia cemento-oacutessea ocorre em todos os grupos eacutetnicos mas eacute mais
comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguidos por aqueles de
descendecircncia caucasiana (BONG-HAE CHOM e YUN-HOA JUNG 2007 BADEN e
SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES 2005)
18
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
A accedilatildeo patogecircnica de fatores etioloacutegicos diversos seja de ordem geral ou
local incidindo sobre o osso determina alteraccedilotildees as mais variadas em sua
estrutura modificando o aspecto radiograacutefico normal (Figura 1) do mesmo e no
caso da DCOP a regiatildeo de incisivos anteriores inferiores (FREITAS et al 1984 )
A displasia cementaacuteria-oacutessea periapical eacute um tecido conjuntivo de
crescimento lento e benigno que se prolifera considerando a origem dos elementos
celulares no ligamento periodontal As lesotildees se desenvolvem e destroem a lacircmina
dura e se espalham periapicalmente substituindo o osso trabecular normal por uma
massa de tecido fibroso radioluacutecido dentro do qual varia a quantidade de material
radiopaco (cemento) que pode ser observado especialmente nas lesotildees maduras
(LANGLAND e LANGAIS 2002) Algumas lesotildees se desenvolvem proacuteximo ao
forame mentoniano podendo comprimi-lo e produzir dor ou parestesia (TOMMASI
1988)
A etapa mais inicial de seu desenvolvimento eacute a formaccedilatildeo de uma aacuterea
circunscrita de fibrose periapical acompanhada da destruiccedilatildeo oacutessea localizada Este
estaacutegio inicial foi chamado estaacutegio osteoliacutetico (KAWAI et al 1999 BONG-HAE CHO
e YUN-HOA 2007) (Figura 2)
Com a perda de substacircncia oacutessea e substituiccedilatildeo por tecido conjuntivo a lesatildeo
apresenta-se radioluacutecida Essa aacuterea de rarefaccedilatildeo oacutessea varia de diacircmetro e em
meacutedia eacute de 1 cm (EBLING 1977) assemelhando-se muito agraves lesotildees periapicais
como os granulomas ou cistos (BITTENCOURT et al 2007 FORMAN 1975) com
as quais geralmente eacute confundida no entanto os cistos e granulomas se formam
como resultado da morte pulpar por infecccedilatildeo ou trauma
Segundo Bittencourt et al (2007) e Regezzi (1991) a ausecircncia de caacuteries nos
dentes envolvidos e o teste de vitalidade pulpar positivo evitaraacute um diagnoacutestico
errocircneo Natildeo haacute duacutevidas que muitos dentes foram extraiacutedos desnecessariamente
em virtude da dificuldade do reconhecimento da natureza natildeo infecciosa desta lesatildeo
pelo cirurgiatildeo-dentista A menos que sejam coincidentemente envolvidos por caacuterie
ou trauma os dentes da DCOP apresentam vitalidade (REGEZZI et al 1991)
19
Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores
Fonte Google imagens 2014
Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares
Fonte Google Imagens 2014
Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior
da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)
Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode
comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de
estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio
tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3
20
Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
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Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
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Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
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A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
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FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
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Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
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28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
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Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
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Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
REFEREcircNCIAS
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Dedico esta monografia a Deus e a e a
todos os portadores de Displasiassias
Oacutesseas
AGRADECIMENTOS
A Deus suprema sabedoria do universo
Aos meus pais razatildeo da minha existecircncia
Ao meu avocirc Joseacute Adolfo Japyassuacute e a minha avoacute Zoraide Aranha Japyassuacute
(ldquoIn Memoriardquo) minha gratidatildeo
Ao meu avocirc Wilson Leitatildeo Barbosa e a minha avoacute Vania Ferreira Leitatildeo meus
sinceros agradecimentos
Aos meus amigos e colegas de curso Gustavo Rosane Pedro Irwin e
Augusto
Ao meu amigo Lucas Arruda pelo incentivo
A minha namorada Raianne Luna pela ajuda e pelas palavras de incentivo
durante esta jornada
Agrave professora Denise Noacutebrega Diniz pela orientacatildeo na elaboraccedilatildeo desta
monografia
Aos professores do Curso de Odontologia da UEPB pelos conhecimentos
teacutecnicos transmitidos
Aos funcionaacuterios do Curso de Odontologia da UEPB pela atenccedilatildeo que nos
dispensaram em nossa caminhada acadecircmica
Aos meus familiares e a todos aqueles que de alguma forma contribuiacuteram
para a elaboraccedilatildeo deste trabalho os meus agradecimentos
ldquoPara realizar grandes conquistas
devemos natildeo apenas agir mas tambeacutem
sonhar natildeo apenas planejar mas
tambeacutem acreditarrdquo (Anatole France)
RESUMO
Este trabalho monograacutefico eacute uma Revisatildeo da Literatura sobre as Displasias Oacutesseas
(DCO) Displasia Oacutessea Periapical (DCP) e Displasia Oacutessea Florida (DCOF) O
objetivo desta monografia eacute possibilitar um maior esclarecimento sobre os fatores de
risco responsaacuteveis pelo diagnoacutestico incorreto das displasias oacutesseas e demonstrar a
importacircncia destas lesotildees para o cirurgiatildeo-dentista a fim de que este profissional
em suas atividades cliacutenicas natildeo confunda esta condiccedilatildeo com periapicopatias ou
com as demais patologias oacutesseas de origem odontogecircnica levando a tratamentos
desnecessaacuterios e incorretos A DOP e a DOF satildeo lesotildees oacutesseas assintomaacuteticas
sendo detectadas em exame radiograacutefico de rotina Atraveacutes de uma coleta de artigos
publicados em livros e perioacutedicos incluiacutedos tambeacutem sites cientiacuteficos o autor concluiu
que a importacircncia da radiologia buco-maxilo-facial no processo de diagnoacutestico de
uma lesatildeo oacutessea eacute fundamental em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas de
todas as lesotildees fibro-oacutesseas serem muito semelhantes
PALAVRAS CHAVES Osso e Ossos Osteomielite Radiografia
ABSTRACT
This monograph is a Literature Review on Bone Dysplasias (BD) Periapical Bone
dysplasia (PBD) and Bone Florida Dysplasia (BFD) The purpose of this monograph
is to allow a greater insight into the risk factors responsible for incorrect diagnosis of
osseous dysplasia and demonstrate the importance of these lesions to the dentist so
this professional in their clinical activities does not confuse this condition with
periapicopatias or other odontogenic bone pathologies taking unnecessary and
incorrect treatment The PBD and BFD bone lesions are asymptomatic being
detected on routine radiographic examination Through a collection of articles
published in books and journals including also scientific sites the author concluded
that the importance of maxillo-facial radiology in the diagnosis of a bone injury
process is critical for the histopathological appearances of all fibro-osseous lesions
are very similar
KEY WORDS Bone and Bones Osteomyelitis Radiograph
LISTA DE ABREVIATURAS
BEH Ceacutelulas da Bainha Epitelial de Hertwig
CCFI Cemento Celular de Fibras Intriacutensecas
CAFE Cemento Acelular de Fibras Extriacutensecas
CFD Ceacutelulas do Foliacuteculo Dentaacuterio
CGF Cementoma Gigantiforme Familiar
COS Cisto Oacutesseo Simples
CTT Ceacutelulas Tronco Tumorais
CMI Ceacutelulas Mesenquimais Indiferenciadas
DO Displasia Oacutessea
DCO Displasia Cemento Oacutessea
DOP Displasia Oacutessea Periapical
DCOP Displasia Cemento Oacutessea Periapical
DOF Displasia Oacutessea Florida
DCOF Displasia Cemento Oacutessea Florida
DCOFoc Displasia Cemento Oacutessea Focal
DF Displasia Fibrosa
FCO Fibroma Cemento-Ossificante
FC Fibroma Cementificante
LP Ligamento Periodontal
LFCO Lesotildees Fibro Cemento-Oacutesseas
MR Ressonacircncia Magneacutetica
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OCED Osteomielite Crotildenica Esclerosante Difusa
TC Tomografia Computadorizada
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 19
Figura 2 19
Figura 3 20
Figura 4 20
Figura 521
Figura 622
Figura 725
Figura 826
Figura 926
Figura 1028
Figura 1128
Figura 1228
Figura 1329
Figura 1429
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL15
211 Breve Histoacuterico15
212 Patogecircnese16
213 Caracteriacutesticas Clinicas 17
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas 18
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP21
216 Diagnoacutestico Diferencial da DOP23
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA23
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas 24
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas da DOF25
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOF30
224 Diagnoacutestico Diferencial da DOF31
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das DO31
3 DISCUSSAtildeO33
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS39
REFEREcircNCIAS 40
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As estruturas oacutesseas da face bem como os demais ossos do esqueleto
estatildeo sujeitas a lesotildees decorrentes de fatores etioloacutegicos diversos O complexo
maxilo-mandibular em quase sua totalidade de origem membranosa apresenta
situaccedilatildeo distinta dos demais componentes esqueleacuteticos pois aleacutem de poder sediar
lesotildees comuns aos demais ossos adiciona lesotildees de patologia exclusiva atraveacutes da
presenccedila de tecidos formadores de dentes responsaacuteveis pela etiopatogenia das
chamadas lesotildees odontogecircnicas A presenccedila das superfiacutecies de fusatildeo dos
processos embrionaacuterios que constituem o esqueleto fixo da face daacute origem tambeacutem
a lesotildees especiacuteficas desta regiatildeo (FREITAS et al 1984)
As displasias cemento-oacutesseas ocorrem nos ossos gnaacuteticos e provavelmente
satildeo os tipos mais comuns de lesotildees fibro-oacutesseas encontradas na pratica cliacutenica
Foram propostas vaacuterias terminologias na literatura consultada Maked (1987)
concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-oacutesseas (LFCO) e fibroma
cementificante (FC) displasia fibrosa (DF) e outros satildeo confusos e deveriam ser
substituiacutedos por outros baseados em observaccedilotildees cliacutenicas radiograacuteficas e
histoloacutegicas Apesar de os nomes sugeridos por ele natildeo terem sido aceitos ao longo
dos anos o reagrupamento das lesotildees fibro-oacutesseas em potencial bioloacutegico foi
fundamental para a classificaccedilatildeo atual O autor propocircs os seguintes grupos
distuacuterbios de desenvolvimento lesotildees reativas fibromatose neoplasias (de aacutereas
relacionadas a dentes) neoplasias (de todos os ossos cracircneo-faciais)
Outras terminologias existentes satildeo Cementomas (DAGISTAN et al 2007)
osteofibroma ou osteofibrose periapical fibroma cementificante (SANTA CECIacuteLIA et
al 2000) fibro-osteoma periapical cementoblatoma e displasia fibrosa periapical
(COSTA et al 1991)
Embora o termo ldquolesotildees fibro-oacutesseasrdquo serem muito utilizados em toda
literatura consultada essa denominaccedilatildeo para estas condiccedilotildees eacute considerada
descritiva limitada e inespeciacutefica (BRANNOM FOWLER 2001)
O termo Displasia Cemento oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo mundial de
Sauacutede (OMS) em 1992 para designar essas lesotildees (KRAMER et al 1992 ) Esta
classificaccedilatildeo divide as Displasias Cemento-Oacutesseas em trecircs grupos
Displasia Cementaacuteria Periapical ou Cemento-oacutessea periapical
Displasia Cementaacuteria Florida ou cemento-oacutessea florida
13
Outras displasias cemento-oacutesseas
Eacute importante destacar que todas essas formas cliacutenicas satildeo variantes de um
mesmo processo Uma caracteriacutestica importante dessas lesotildees eacute a sua restriccedilatildeo ao
osso alveolar (DAGISTAN et al 2007)
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
A displasia cemento oacutessea periapical (DCOP) eacute a mais comum e envolve
predominantemente a regiatildeo periapical anterior inferior Ela eacute definida como uma
lesatildeo natildeo-neoplaacutesica que afeta tecidos periapicais de um ou mais dentes (NEVILLE
et al1995)
A displasia cemento-oacutessea florida (DCOF) eacute definida como uma massa
lobulada de tecido cemento-oacutesseo densa bastante mineralizada com pouca ou
nenhuma celularidade e eacute um envolvimento multifocal natildeo limitado agrave regiatildeo anterior
dos maxilares com tendecircncia para bilateralidade Tem uma incidecircncia aumentada de
associaccedilatildeo com os cistos oacutesseos simples e deve-se sempre fazer o diagnoacutestico
diferencial com o Cementoma Gigantiforme Familiar (desordem dos ossos gnaacuteticos
que leva a formaccedilatildeo de massas escleroacuteticas volumosas de material mineralizado
desorganizado) (MACDONALD-JANKOWSKI 2009)
Outras displasias cemento-oacutesseas satildeo definidas como lesotildees que partilham
algumas das caracteriacutesticas de displasia cementaacuteria periapical e ou displasia
cemento-oacutessea florida mas natildeo tecircm os seus padrotildees cliacutenico-patoloacutegicos
caracteriacutesticos (NEVILLE et al1995)
De acordo com as caracteriacutesticas das Displasias Cemento-Oacutesseas
especialmente a Cementaacuteria Periapical que eacute a mais comum nota-se grande
semelhanccedila da DCOP com outras lesotildees como os cistos e granulomas periapicais
que satildeo condiccedilotildees mais comumente encontradas e que se assemelham com a
primeira fase da DCOP ou seja a fase osteoliacutetica (SILVA et al 1999)
Portanto devido agrave importacircncia das displasias cemento-oacutesseas e a
possibilidade das lesotildees iniciais ao exame de imagenologia serem confundidas com
cistos ou tumores odontogecircnicos e em virtude da DCOP se assemelhar em seu
14
estaacutegio osteoliacutetico com as periapicopatias crocircnicas (ONGUNSALU MILES 2005)
confundindo muitas vezes o cirurgiatildeo-dentista propotildee-se realizar um estudo sobre
estas entidades que afetam o osso alveolar a fim de fornecer maiores
esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas radiograacuteficas e histopatoloacutegicas
destas lesotildees buscando diagnoacutesticos e tratamentos corretos
15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
As displasias cemento-oacutesseas (DCO) constituem um grupo de condiccedilotildees em
que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso anormal ou
cemento (WHITEPHAROAH 2004 ) Entre elas estatildeo a Displasia Cementaacuteria
Oacutessea Periapical (DCOP) e a Displasia Cementaacuteria Oacutessea Florida (DCOF) objetos
deste estudo
Em 1994 o termo displasia cemento oacutessea focal (DCOFoc) foi sugerido por
Summerlin e Tomich em 1994 baseada principalmente na localizaccedilatildeo da displasia
cementaacuteria
Aacutereas de suporte dentaacuterio dos maxilares posteriores particularmente em
aacutereas de extraccedilatildeo foram descritos como locais comuns para a displasia cemento-
oacutessea focal (SU et al 1997) No entanto os autores descrevem caracteriacutesticas
demograacuteficas cliacutenicas radioloacutegicas e histoloacutegicas semelhantes senatildeo idecircnticas
para displasia cemento-oacutessea periapical (DCOP) e concluiacuteram que DCOP e a
DCOFoc eacute o mesmo processo
A displasia cementaria periapical e a displasia cemento-oacutessea focal satildeo
consideradas duas formas diferentes da mesma condiccedilatildeo em locais distintos (SU et
al 1997) Aleacutem disso Waldron (1993) sugeriu que ambas displasia cemento-oacutessea
periapical e displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-
oacutessea florida
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL (DOP)
211 Breve Histoacuterico
Em 1915 a Displasia Oacutessea Cementaacuteria Perapical foi descrita pela primeira
vez por Brophy (1915) Blum (1930) Thoma (1937) e Thoma (1944) definiram a
histopatologia da displasia cementaacuteria periapical Uma seacuterie de casos foi descrito na
literatura e o mais abrangente estudo de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
realizando extensas revisotildees e apresentando informaccedilotildees uacuteteis sobre esta lesatildeo e
proporcionando tambeacutem informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas
desta displasia
16
Esta lesatildeo inicialmente conhecida como Cementoma parece representar uma
resposta incomum do osso e cemento periapical a algum fator local Embora a causa
exata desta condiccedilatildeo seja desconhecida haacute suspeita de trauma e infecccedilatildeo
(SCHAFER et al 1979)
212 Patogecircnese
Devido a Displasia Cemento-Oacutessea Periapical geralmente ocorrer em
associaccedilatildeo com os aacutepices dos dentes a hipoacutetese aceita por muitos eacute que ela surge
a partir do tecido do ligamento periodontal (KAWAI et al 1999) Em seu estudo
radiograacutefico estes autores tentam explicar a origem do tecido da displasia cemento-
oacutessea Eles sugerem que as lesotildees observadas em aacutereas desdentadas sem relaccedilatildeo
com elementos dentaacuterios eram de origem do osso medular Em contraste lesotildees
com a deposiccedilatildeo de cemento periapical excessiva foram sugeridos que se
originaram de tecidos do ligamento periodontal
Os autores especularam que o osso medular ao redor do tecido do ligamento
periodontal pode ser capaz de produzir tecidos cementoides porque o forro
osteoblaacutestico do processo alveolar e ligamento periodontal satildeo contiacuteguos atraveacutes
dos canais de Volkmann Apesar de sua explicaccedilatildeo ser plausiacutevel DCOP em aacutereas
desdentadas da maxila natildeo exclui a sua fixaccedilatildeo anterior aos dentes pelo
componente fibroso de DCOP antes da extraccedilatildeo dos dentes (KAWAI et al 1999)
Haacute tambeacutem relatos de que a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal (PAULA et al 2004) a qual por sua
vez destruiria a lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as
trabeacuteculas oacutesseas circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
Existe a hipoacutetese de que a DCOP representa um defeito interligamentar no
osso em remodelaccedilatildeo o qual pode ser ativado por fatores locais e possivelmente
correlacionados a um desequiliacutebrio hormonal subjacente (MUPPARAPU 2005) A
ocorrecircncia em mulheres acima da meia idade traz sempre a possibilidade hormonal
(ARAUJO e ARAUJO 1984)
Outra hipoacutetese menciona como possiacuteveis causas da lesatildeo a oclusatildeo
traumaacutetica eou traumas crocircnicos leves (SILVA et al 1999 DAGISTAN et al
17
2007) Sabe-se todavia que a sua etiologia eacute desconhecida (OGUNSALU e MILES
2005 EBLING 1977 SHAFER 1979 DAGISTAN et al 2007)
213 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
A displasia cemento oacutessea-periapical (DCOP) eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea
benigna (RAITZ 2004) representando cerca de 10 das lesotildees fibro-oacutesseas
benignas (SALLUM et al 1996) cujo envolvimento predominantemente ocorre na
regiatildeo periapical de dentes anteriores inferiores (SILVA et al 1999)
Apesar de ser uma condiccedilatildeo relativamente comum a natureza exata da
DCOP eacute obscura mesmo apoacutes uma das primeiras grandes revisotildees sobre a lesatildeo
(SHAFER 1979)
Diversas seacuteries de casos foram relatadas na literatura proporcionando
informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas da lesatildeo A Displasia
Cemento-Oacutessea Periapical pode ser totalmente assintomaacutetica e a menos que
alcance um grande volume capaz de provocar assimetria facial soacute eacute descoberta em
exames radiograacuteficos rotineiros (EBLING 1977) Geralmente a lesatildeo eacute detectada
somente quando radiografias satildeo feitas para outros propoacutesitos (HWANG 2007
GONLALVES et al 2005) De acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por
Macdonald-Jankowski (2008) e Ogunsalu e Miles (2005) 64 de todos os casos de
displasia cemento-oacutessea focal foram encontrados por acaso
A DCOP acomete preferencialmente mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo
que varia de 101 a 141 entre 30 e 50 anos de idade (em meacutedia aos 40 anos) Sua
ocorrecircncia antes dos 20 anos de idade natildeo eacute frequente Esta lesatildeo incide com maior
frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e a maior parte dos casos satildeo de
lesotildees muacuteltiplas envolvendo os aacutepices de vaacuterios dentes inferiores anteriores (onde
predomina) ou preacute-molares (MACDONALD-JANKOWSKI 2004)
Aproximadamente 70 dos casos de DCOP observados ocorreram em
pacientes melanodermas (GONCcedilALVES et al 2005) e jaacute estaacute bem estabelecido que
a displasia cemento-oacutessea ocorre em todos os grupos eacutetnicos mas eacute mais
comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguidos por aqueles de
descendecircncia caucasiana (BONG-HAE CHOM e YUN-HOA JUNG 2007 BADEN e
SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES 2005)
18
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
A accedilatildeo patogecircnica de fatores etioloacutegicos diversos seja de ordem geral ou
local incidindo sobre o osso determina alteraccedilotildees as mais variadas em sua
estrutura modificando o aspecto radiograacutefico normal (Figura 1) do mesmo e no
caso da DCOP a regiatildeo de incisivos anteriores inferiores (FREITAS et al 1984 )
A displasia cementaacuteria-oacutessea periapical eacute um tecido conjuntivo de
crescimento lento e benigno que se prolifera considerando a origem dos elementos
celulares no ligamento periodontal As lesotildees se desenvolvem e destroem a lacircmina
dura e se espalham periapicalmente substituindo o osso trabecular normal por uma
massa de tecido fibroso radioluacutecido dentro do qual varia a quantidade de material
radiopaco (cemento) que pode ser observado especialmente nas lesotildees maduras
(LANGLAND e LANGAIS 2002) Algumas lesotildees se desenvolvem proacuteximo ao
forame mentoniano podendo comprimi-lo e produzir dor ou parestesia (TOMMASI
1988)
A etapa mais inicial de seu desenvolvimento eacute a formaccedilatildeo de uma aacuterea
circunscrita de fibrose periapical acompanhada da destruiccedilatildeo oacutessea localizada Este
estaacutegio inicial foi chamado estaacutegio osteoliacutetico (KAWAI et al 1999 BONG-HAE CHO
e YUN-HOA 2007) (Figura 2)
Com a perda de substacircncia oacutessea e substituiccedilatildeo por tecido conjuntivo a lesatildeo
apresenta-se radioluacutecida Essa aacuterea de rarefaccedilatildeo oacutessea varia de diacircmetro e em
meacutedia eacute de 1 cm (EBLING 1977) assemelhando-se muito agraves lesotildees periapicais
como os granulomas ou cistos (BITTENCOURT et al 2007 FORMAN 1975) com
as quais geralmente eacute confundida no entanto os cistos e granulomas se formam
como resultado da morte pulpar por infecccedilatildeo ou trauma
Segundo Bittencourt et al (2007) e Regezzi (1991) a ausecircncia de caacuteries nos
dentes envolvidos e o teste de vitalidade pulpar positivo evitaraacute um diagnoacutestico
errocircneo Natildeo haacute duacutevidas que muitos dentes foram extraiacutedos desnecessariamente
em virtude da dificuldade do reconhecimento da natureza natildeo infecciosa desta lesatildeo
pelo cirurgiatildeo-dentista A menos que sejam coincidentemente envolvidos por caacuterie
ou trauma os dentes da DCOP apresentam vitalidade (REGEZZI et al 1991)
19
Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores
Fonte Google imagens 2014
Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares
Fonte Google Imagens 2014
Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior
da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)
Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode
comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de
estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio
tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3
20
Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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AGRADECIMENTOS
A Deus suprema sabedoria do universo
Aos meus pais razatildeo da minha existecircncia
Ao meu avocirc Joseacute Adolfo Japyassuacute e a minha avoacute Zoraide Aranha Japyassuacute
(ldquoIn Memoriardquo) minha gratidatildeo
Ao meu avocirc Wilson Leitatildeo Barbosa e a minha avoacute Vania Ferreira Leitatildeo meus
sinceros agradecimentos
Aos meus amigos e colegas de curso Gustavo Rosane Pedro Irwin e
Augusto
Ao meu amigo Lucas Arruda pelo incentivo
A minha namorada Raianne Luna pela ajuda e pelas palavras de incentivo
durante esta jornada
Agrave professora Denise Noacutebrega Diniz pela orientacatildeo na elaboraccedilatildeo desta
monografia
Aos professores do Curso de Odontologia da UEPB pelos conhecimentos
teacutecnicos transmitidos
Aos funcionaacuterios do Curso de Odontologia da UEPB pela atenccedilatildeo que nos
dispensaram em nossa caminhada acadecircmica
Aos meus familiares e a todos aqueles que de alguma forma contribuiacuteram
para a elaboraccedilatildeo deste trabalho os meus agradecimentos
ldquoPara realizar grandes conquistas
devemos natildeo apenas agir mas tambeacutem
sonhar natildeo apenas planejar mas
tambeacutem acreditarrdquo (Anatole France)
RESUMO
Este trabalho monograacutefico eacute uma Revisatildeo da Literatura sobre as Displasias Oacutesseas
(DCO) Displasia Oacutessea Periapical (DCP) e Displasia Oacutessea Florida (DCOF) O
objetivo desta monografia eacute possibilitar um maior esclarecimento sobre os fatores de
risco responsaacuteveis pelo diagnoacutestico incorreto das displasias oacutesseas e demonstrar a
importacircncia destas lesotildees para o cirurgiatildeo-dentista a fim de que este profissional
em suas atividades cliacutenicas natildeo confunda esta condiccedilatildeo com periapicopatias ou
com as demais patologias oacutesseas de origem odontogecircnica levando a tratamentos
desnecessaacuterios e incorretos A DOP e a DOF satildeo lesotildees oacutesseas assintomaacuteticas
sendo detectadas em exame radiograacutefico de rotina Atraveacutes de uma coleta de artigos
publicados em livros e perioacutedicos incluiacutedos tambeacutem sites cientiacuteficos o autor concluiu
que a importacircncia da radiologia buco-maxilo-facial no processo de diagnoacutestico de
uma lesatildeo oacutessea eacute fundamental em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas de
todas as lesotildees fibro-oacutesseas serem muito semelhantes
PALAVRAS CHAVES Osso e Ossos Osteomielite Radiografia
ABSTRACT
This monograph is a Literature Review on Bone Dysplasias (BD) Periapical Bone
dysplasia (PBD) and Bone Florida Dysplasia (BFD) The purpose of this monograph
is to allow a greater insight into the risk factors responsible for incorrect diagnosis of
osseous dysplasia and demonstrate the importance of these lesions to the dentist so
this professional in their clinical activities does not confuse this condition with
periapicopatias or other odontogenic bone pathologies taking unnecessary and
incorrect treatment The PBD and BFD bone lesions are asymptomatic being
detected on routine radiographic examination Through a collection of articles
published in books and journals including also scientific sites the author concluded
that the importance of maxillo-facial radiology in the diagnosis of a bone injury
process is critical for the histopathological appearances of all fibro-osseous lesions
are very similar
KEY WORDS Bone and Bones Osteomyelitis Radiograph
LISTA DE ABREVIATURAS
BEH Ceacutelulas da Bainha Epitelial de Hertwig
CCFI Cemento Celular de Fibras Intriacutensecas
CAFE Cemento Acelular de Fibras Extriacutensecas
CFD Ceacutelulas do Foliacuteculo Dentaacuterio
CGF Cementoma Gigantiforme Familiar
COS Cisto Oacutesseo Simples
CTT Ceacutelulas Tronco Tumorais
CMI Ceacutelulas Mesenquimais Indiferenciadas
DO Displasia Oacutessea
DCO Displasia Cemento Oacutessea
DOP Displasia Oacutessea Periapical
DCOP Displasia Cemento Oacutessea Periapical
DOF Displasia Oacutessea Florida
DCOF Displasia Cemento Oacutessea Florida
DCOFoc Displasia Cemento Oacutessea Focal
DF Displasia Fibrosa
FCO Fibroma Cemento-Ossificante
FC Fibroma Cementificante
LP Ligamento Periodontal
LFCO Lesotildees Fibro Cemento-Oacutesseas
MR Ressonacircncia Magneacutetica
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OCED Osteomielite Crotildenica Esclerosante Difusa
TC Tomografia Computadorizada
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 19
Figura 2 19
Figura 3 20
Figura 4 20
Figura 521
Figura 622
Figura 725
Figura 826
Figura 926
Figura 1028
Figura 1128
Figura 1228
Figura 1329
Figura 1429
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL15
211 Breve Histoacuterico15
212 Patogecircnese16
213 Caracteriacutesticas Clinicas 17
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas 18
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP21
216 Diagnoacutestico Diferencial da DOP23
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA23
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas 24
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas da DOF25
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOF30
224 Diagnoacutestico Diferencial da DOF31
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das DO31
3 DISCUSSAtildeO33
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS39
REFEREcircNCIAS 40
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As estruturas oacutesseas da face bem como os demais ossos do esqueleto
estatildeo sujeitas a lesotildees decorrentes de fatores etioloacutegicos diversos O complexo
maxilo-mandibular em quase sua totalidade de origem membranosa apresenta
situaccedilatildeo distinta dos demais componentes esqueleacuteticos pois aleacutem de poder sediar
lesotildees comuns aos demais ossos adiciona lesotildees de patologia exclusiva atraveacutes da
presenccedila de tecidos formadores de dentes responsaacuteveis pela etiopatogenia das
chamadas lesotildees odontogecircnicas A presenccedila das superfiacutecies de fusatildeo dos
processos embrionaacuterios que constituem o esqueleto fixo da face daacute origem tambeacutem
a lesotildees especiacuteficas desta regiatildeo (FREITAS et al 1984)
As displasias cemento-oacutesseas ocorrem nos ossos gnaacuteticos e provavelmente
satildeo os tipos mais comuns de lesotildees fibro-oacutesseas encontradas na pratica cliacutenica
Foram propostas vaacuterias terminologias na literatura consultada Maked (1987)
concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-oacutesseas (LFCO) e fibroma
cementificante (FC) displasia fibrosa (DF) e outros satildeo confusos e deveriam ser
substituiacutedos por outros baseados em observaccedilotildees cliacutenicas radiograacuteficas e
histoloacutegicas Apesar de os nomes sugeridos por ele natildeo terem sido aceitos ao longo
dos anos o reagrupamento das lesotildees fibro-oacutesseas em potencial bioloacutegico foi
fundamental para a classificaccedilatildeo atual O autor propocircs os seguintes grupos
distuacuterbios de desenvolvimento lesotildees reativas fibromatose neoplasias (de aacutereas
relacionadas a dentes) neoplasias (de todos os ossos cracircneo-faciais)
Outras terminologias existentes satildeo Cementomas (DAGISTAN et al 2007)
osteofibroma ou osteofibrose periapical fibroma cementificante (SANTA CECIacuteLIA et
al 2000) fibro-osteoma periapical cementoblatoma e displasia fibrosa periapical
(COSTA et al 1991)
Embora o termo ldquolesotildees fibro-oacutesseasrdquo serem muito utilizados em toda
literatura consultada essa denominaccedilatildeo para estas condiccedilotildees eacute considerada
descritiva limitada e inespeciacutefica (BRANNOM FOWLER 2001)
O termo Displasia Cemento oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo mundial de
Sauacutede (OMS) em 1992 para designar essas lesotildees (KRAMER et al 1992 ) Esta
classificaccedilatildeo divide as Displasias Cemento-Oacutesseas em trecircs grupos
Displasia Cementaacuteria Periapical ou Cemento-oacutessea periapical
Displasia Cementaacuteria Florida ou cemento-oacutessea florida
13
Outras displasias cemento-oacutesseas
Eacute importante destacar que todas essas formas cliacutenicas satildeo variantes de um
mesmo processo Uma caracteriacutestica importante dessas lesotildees eacute a sua restriccedilatildeo ao
osso alveolar (DAGISTAN et al 2007)
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
A displasia cemento oacutessea periapical (DCOP) eacute a mais comum e envolve
predominantemente a regiatildeo periapical anterior inferior Ela eacute definida como uma
lesatildeo natildeo-neoplaacutesica que afeta tecidos periapicais de um ou mais dentes (NEVILLE
et al1995)
A displasia cemento-oacutessea florida (DCOF) eacute definida como uma massa
lobulada de tecido cemento-oacutesseo densa bastante mineralizada com pouca ou
nenhuma celularidade e eacute um envolvimento multifocal natildeo limitado agrave regiatildeo anterior
dos maxilares com tendecircncia para bilateralidade Tem uma incidecircncia aumentada de
associaccedilatildeo com os cistos oacutesseos simples e deve-se sempre fazer o diagnoacutestico
diferencial com o Cementoma Gigantiforme Familiar (desordem dos ossos gnaacuteticos
que leva a formaccedilatildeo de massas escleroacuteticas volumosas de material mineralizado
desorganizado) (MACDONALD-JANKOWSKI 2009)
Outras displasias cemento-oacutesseas satildeo definidas como lesotildees que partilham
algumas das caracteriacutesticas de displasia cementaacuteria periapical e ou displasia
cemento-oacutessea florida mas natildeo tecircm os seus padrotildees cliacutenico-patoloacutegicos
caracteriacutesticos (NEVILLE et al1995)
De acordo com as caracteriacutesticas das Displasias Cemento-Oacutesseas
especialmente a Cementaacuteria Periapical que eacute a mais comum nota-se grande
semelhanccedila da DCOP com outras lesotildees como os cistos e granulomas periapicais
que satildeo condiccedilotildees mais comumente encontradas e que se assemelham com a
primeira fase da DCOP ou seja a fase osteoliacutetica (SILVA et al 1999)
Portanto devido agrave importacircncia das displasias cemento-oacutesseas e a
possibilidade das lesotildees iniciais ao exame de imagenologia serem confundidas com
cistos ou tumores odontogecircnicos e em virtude da DCOP se assemelhar em seu
14
estaacutegio osteoliacutetico com as periapicopatias crocircnicas (ONGUNSALU MILES 2005)
confundindo muitas vezes o cirurgiatildeo-dentista propotildee-se realizar um estudo sobre
estas entidades que afetam o osso alveolar a fim de fornecer maiores
esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas radiograacuteficas e histopatoloacutegicas
destas lesotildees buscando diagnoacutesticos e tratamentos corretos
15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
As displasias cemento-oacutesseas (DCO) constituem um grupo de condiccedilotildees em
que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso anormal ou
cemento (WHITEPHAROAH 2004 ) Entre elas estatildeo a Displasia Cementaacuteria
Oacutessea Periapical (DCOP) e a Displasia Cementaacuteria Oacutessea Florida (DCOF) objetos
deste estudo
Em 1994 o termo displasia cemento oacutessea focal (DCOFoc) foi sugerido por
Summerlin e Tomich em 1994 baseada principalmente na localizaccedilatildeo da displasia
cementaacuteria
Aacutereas de suporte dentaacuterio dos maxilares posteriores particularmente em
aacutereas de extraccedilatildeo foram descritos como locais comuns para a displasia cemento-
oacutessea focal (SU et al 1997) No entanto os autores descrevem caracteriacutesticas
demograacuteficas cliacutenicas radioloacutegicas e histoloacutegicas semelhantes senatildeo idecircnticas
para displasia cemento-oacutessea periapical (DCOP) e concluiacuteram que DCOP e a
DCOFoc eacute o mesmo processo
A displasia cementaria periapical e a displasia cemento-oacutessea focal satildeo
consideradas duas formas diferentes da mesma condiccedilatildeo em locais distintos (SU et
al 1997) Aleacutem disso Waldron (1993) sugeriu que ambas displasia cemento-oacutessea
periapical e displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-
oacutessea florida
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL (DOP)
211 Breve Histoacuterico
Em 1915 a Displasia Oacutessea Cementaacuteria Perapical foi descrita pela primeira
vez por Brophy (1915) Blum (1930) Thoma (1937) e Thoma (1944) definiram a
histopatologia da displasia cementaacuteria periapical Uma seacuterie de casos foi descrito na
literatura e o mais abrangente estudo de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
realizando extensas revisotildees e apresentando informaccedilotildees uacuteteis sobre esta lesatildeo e
proporcionando tambeacutem informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas
desta displasia
16
Esta lesatildeo inicialmente conhecida como Cementoma parece representar uma
resposta incomum do osso e cemento periapical a algum fator local Embora a causa
exata desta condiccedilatildeo seja desconhecida haacute suspeita de trauma e infecccedilatildeo
(SCHAFER et al 1979)
212 Patogecircnese
Devido a Displasia Cemento-Oacutessea Periapical geralmente ocorrer em
associaccedilatildeo com os aacutepices dos dentes a hipoacutetese aceita por muitos eacute que ela surge
a partir do tecido do ligamento periodontal (KAWAI et al 1999) Em seu estudo
radiograacutefico estes autores tentam explicar a origem do tecido da displasia cemento-
oacutessea Eles sugerem que as lesotildees observadas em aacutereas desdentadas sem relaccedilatildeo
com elementos dentaacuterios eram de origem do osso medular Em contraste lesotildees
com a deposiccedilatildeo de cemento periapical excessiva foram sugeridos que se
originaram de tecidos do ligamento periodontal
Os autores especularam que o osso medular ao redor do tecido do ligamento
periodontal pode ser capaz de produzir tecidos cementoides porque o forro
osteoblaacutestico do processo alveolar e ligamento periodontal satildeo contiacuteguos atraveacutes
dos canais de Volkmann Apesar de sua explicaccedilatildeo ser plausiacutevel DCOP em aacutereas
desdentadas da maxila natildeo exclui a sua fixaccedilatildeo anterior aos dentes pelo
componente fibroso de DCOP antes da extraccedilatildeo dos dentes (KAWAI et al 1999)
Haacute tambeacutem relatos de que a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal (PAULA et al 2004) a qual por sua
vez destruiria a lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as
trabeacuteculas oacutesseas circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
Existe a hipoacutetese de que a DCOP representa um defeito interligamentar no
osso em remodelaccedilatildeo o qual pode ser ativado por fatores locais e possivelmente
correlacionados a um desequiliacutebrio hormonal subjacente (MUPPARAPU 2005) A
ocorrecircncia em mulheres acima da meia idade traz sempre a possibilidade hormonal
(ARAUJO e ARAUJO 1984)
Outra hipoacutetese menciona como possiacuteveis causas da lesatildeo a oclusatildeo
traumaacutetica eou traumas crocircnicos leves (SILVA et al 1999 DAGISTAN et al
17
2007) Sabe-se todavia que a sua etiologia eacute desconhecida (OGUNSALU e MILES
2005 EBLING 1977 SHAFER 1979 DAGISTAN et al 2007)
213 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
A displasia cemento oacutessea-periapical (DCOP) eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea
benigna (RAITZ 2004) representando cerca de 10 das lesotildees fibro-oacutesseas
benignas (SALLUM et al 1996) cujo envolvimento predominantemente ocorre na
regiatildeo periapical de dentes anteriores inferiores (SILVA et al 1999)
Apesar de ser uma condiccedilatildeo relativamente comum a natureza exata da
DCOP eacute obscura mesmo apoacutes uma das primeiras grandes revisotildees sobre a lesatildeo
(SHAFER 1979)
Diversas seacuteries de casos foram relatadas na literatura proporcionando
informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas da lesatildeo A Displasia
Cemento-Oacutessea Periapical pode ser totalmente assintomaacutetica e a menos que
alcance um grande volume capaz de provocar assimetria facial soacute eacute descoberta em
exames radiograacuteficos rotineiros (EBLING 1977) Geralmente a lesatildeo eacute detectada
somente quando radiografias satildeo feitas para outros propoacutesitos (HWANG 2007
GONLALVES et al 2005) De acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por
Macdonald-Jankowski (2008) e Ogunsalu e Miles (2005) 64 de todos os casos de
displasia cemento-oacutessea focal foram encontrados por acaso
A DCOP acomete preferencialmente mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo
que varia de 101 a 141 entre 30 e 50 anos de idade (em meacutedia aos 40 anos) Sua
ocorrecircncia antes dos 20 anos de idade natildeo eacute frequente Esta lesatildeo incide com maior
frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e a maior parte dos casos satildeo de
lesotildees muacuteltiplas envolvendo os aacutepices de vaacuterios dentes inferiores anteriores (onde
predomina) ou preacute-molares (MACDONALD-JANKOWSKI 2004)
Aproximadamente 70 dos casos de DCOP observados ocorreram em
pacientes melanodermas (GONCcedilALVES et al 2005) e jaacute estaacute bem estabelecido que
a displasia cemento-oacutessea ocorre em todos os grupos eacutetnicos mas eacute mais
comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguidos por aqueles de
descendecircncia caucasiana (BONG-HAE CHOM e YUN-HOA JUNG 2007 BADEN e
SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES 2005)
18
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
A accedilatildeo patogecircnica de fatores etioloacutegicos diversos seja de ordem geral ou
local incidindo sobre o osso determina alteraccedilotildees as mais variadas em sua
estrutura modificando o aspecto radiograacutefico normal (Figura 1) do mesmo e no
caso da DCOP a regiatildeo de incisivos anteriores inferiores (FREITAS et al 1984 )
A displasia cementaacuteria-oacutessea periapical eacute um tecido conjuntivo de
crescimento lento e benigno que se prolifera considerando a origem dos elementos
celulares no ligamento periodontal As lesotildees se desenvolvem e destroem a lacircmina
dura e se espalham periapicalmente substituindo o osso trabecular normal por uma
massa de tecido fibroso radioluacutecido dentro do qual varia a quantidade de material
radiopaco (cemento) que pode ser observado especialmente nas lesotildees maduras
(LANGLAND e LANGAIS 2002) Algumas lesotildees se desenvolvem proacuteximo ao
forame mentoniano podendo comprimi-lo e produzir dor ou parestesia (TOMMASI
1988)
A etapa mais inicial de seu desenvolvimento eacute a formaccedilatildeo de uma aacuterea
circunscrita de fibrose periapical acompanhada da destruiccedilatildeo oacutessea localizada Este
estaacutegio inicial foi chamado estaacutegio osteoliacutetico (KAWAI et al 1999 BONG-HAE CHO
e YUN-HOA 2007) (Figura 2)
Com a perda de substacircncia oacutessea e substituiccedilatildeo por tecido conjuntivo a lesatildeo
apresenta-se radioluacutecida Essa aacuterea de rarefaccedilatildeo oacutessea varia de diacircmetro e em
meacutedia eacute de 1 cm (EBLING 1977) assemelhando-se muito agraves lesotildees periapicais
como os granulomas ou cistos (BITTENCOURT et al 2007 FORMAN 1975) com
as quais geralmente eacute confundida no entanto os cistos e granulomas se formam
como resultado da morte pulpar por infecccedilatildeo ou trauma
Segundo Bittencourt et al (2007) e Regezzi (1991) a ausecircncia de caacuteries nos
dentes envolvidos e o teste de vitalidade pulpar positivo evitaraacute um diagnoacutestico
errocircneo Natildeo haacute duacutevidas que muitos dentes foram extraiacutedos desnecessariamente
em virtude da dificuldade do reconhecimento da natureza natildeo infecciosa desta lesatildeo
pelo cirurgiatildeo-dentista A menos que sejam coincidentemente envolvidos por caacuterie
ou trauma os dentes da DCOP apresentam vitalidade (REGEZZI et al 1991)
19
Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores
Fonte Google imagens 2014
Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares
Fonte Google Imagens 2014
Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior
da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)
Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode
comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de
estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio
tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3
20
Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
REFEREcircNCIAS
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ldquoPara realizar grandes conquistas
devemos natildeo apenas agir mas tambeacutem
sonhar natildeo apenas planejar mas
tambeacutem acreditarrdquo (Anatole France)
RESUMO
Este trabalho monograacutefico eacute uma Revisatildeo da Literatura sobre as Displasias Oacutesseas
(DCO) Displasia Oacutessea Periapical (DCP) e Displasia Oacutessea Florida (DCOF) O
objetivo desta monografia eacute possibilitar um maior esclarecimento sobre os fatores de
risco responsaacuteveis pelo diagnoacutestico incorreto das displasias oacutesseas e demonstrar a
importacircncia destas lesotildees para o cirurgiatildeo-dentista a fim de que este profissional
em suas atividades cliacutenicas natildeo confunda esta condiccedilatildeo com periapicopatias ou
com as demais patologias oacutesseas de origem odontogecircnica levando a tratamentos
desnecessaacuterios e incorretos A DOP e a DOF satildeo lesotildees oacutesseas assintomaacuteticas
sendo detectadas em exame radiograacutefico de rotina Atraveacutes de uma coleta de artigos
publicados em livros e perioacutedicos incluiacutedos tambeacutem sites cientiacuteficos o autor concluiu
que a importacircncia da radiologia buco-maxilo-facial no processo de diagnoacutestico de
uma lesatildeo oacutessea eacute fundamental em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas de
todas as lesotildees fibro-oacutesseas serem muito semelhantes
PALAVRAS CHAVES Osso e Ossos Osteomielite Radiografia
ABSTRACT
This monograph is a Literature Review on Bone Dysplasias (BD) Periapical Bone
dysplasia (PBD) and Bone Florida Dysplasia (BFD) The purpose of this monograph
is to allow a greater insight into the risk factors responsible for incorrect diagnosis of
osseous dysplasia and demonstrate the importance of these lesions to the dentist so
this professional in their clinical activities does not confuse this condition with
periapicopatias or other odontogenic bone pathologies taking unnecessary and
incorrect treatment The PBD and BFD bone lesions are asymptomatic being
detected on routine radiographic examination Through a collection of articles
published in books and journals including also scientific sites the author concluded
that the importance of maxillo-facial radiology in the diagnosis of a bone injury
process is critical for the histopathological appearances of all fibro-osseous lesions
are very similar
KEY WORDS Bone and Bones Osteomyelitis Radiograph
LISTA DE ABREVIATURAS
BEH Ceacutelulas da Bainha Epitelial de Hertwig
CCFI Cemento Celular de Fibras Intriacutensecas
CAFE Cemento Acelular de Fibras Extriacutensecas
CFD Ceacutelulas do Foliacuteculo Dentaacuterio
CGF Cementoma Gigantiforme Familiar
COS Cisto Oacutesseo Simples
CTT Ceacutelulas Tronco Tumorais
CMI Ceacutelulas Mesenquimais Indiferenciadas
DO Displasia Oacutessea
DCO Displasia Cemento Oacutessea
DOP Displasia Oacutessea Periapical
DCOP Displasia Cemento Oacutessea Periapical
DOF Displasia Oacutessea Florida
DCOF Displasia Cemento Oacutessea Florida
DCOFoc Displasia Cemento Oacutessea Focal
DF Displasia Fibrosa
FCO Fibroma Cemento-Ossificante
FC Fibroma Cementificante
LP Ligamento Periodontal
LFCO Lesotildees Fibro Cemento-Oacutesseas
MR Ressonacircncia Magneacutetica
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OCED Osteomielite Crotildenica Esclerosante Difusa
TC Tomografia Computadorizada
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 19
Figura 2 19
Figura 3 20
Figura 4 20
Figura 521
Figura 622
Figura 725
Figura 826
Figura 926
Figura 1028
Figura 1128
Figura 1228
Figura 1329
Figura 1429
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL15
211 Breve Histoacuterico15
212 Patogecircnese16
213 Caracteriacutesticas Clinicas 17
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas 18
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP21
216 Diagnoacutestico Diferencial da DOP23
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA23
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas 24
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas da DOF25
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOF30
224 Diagnoacutestico Diferencial da DOF31
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das DO31
3 DISCUSSAtildeO33
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS39
REFEREcircNCIAS 40
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As estruturas oacutesseas da face bem como os demais ossos do esqueleto
estatildeo sujeitas a lesotildees decorrentes de fatores etioloacutegicos diversos O complexo
maxilo-mandibular em quase sua totalidade de origem membranosa apresenta
situaccedilatildeo distinta dos demais componentes esqueleacuteticos pois aleacutem de poder sediar
lesotildees comuns aos demais ossos adiciona lesotildees de patologia exclusiva atraveacutes da
presenccedila de tecidos formadores de dentes responsaacuteveis pela etiopatogenia das
chamadas lesotildees odontogecircnicas A presenccedila das superfiacutecies de fusatildeo dos
processos embrionaacuterios que constituem o esqueleto fixo da face daacute origem tambeacutem
a lesotildees especiacuteficas desta regiatildeo (FREITAS et al 1984)
As displasias cemento-oacutesseas ocorrem nos ossos gnaacuteticos e provavelmente
satildeo os tipos mais comuns de lesotildees fibro-oacutesseas encontradas na pratica cliacutenica
Foram propostas vaacuterias terminologias na literatura consultada Maked (1987)
concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-oacutesseas (LFCO) e fibroma
cementificante (FC) displasia fibrosa (DF) e outros satildeo confusos e deveriam ser
substituiacutedos por outros baseados em observaccedilotildees cliacutenicas radiograacuteficas e
histoloacutegicas Apesar de os nomes sugeridos por ele natildeo terem sido aceitos ao longo
dos anos o reagrupamento das lesotildees fibro-oacutesseas em potencial bioloacutegico foi
fundamental para a classificaccedilatildeo atual O autor propocircs os seguintes grupos
distuacuterbios de desenvolvimento lesotildees reativas fibromatose neoplasias (de aacutereas
relacionadas a dentes) neoplasias (de todos os ossos cracircneo-faciais)
Outras terminologias existentes satildeo Cementomas (DAGISTAN et al 2007)
osteofibroma ou osteofibrose periapical fibroma cementificante (SANTA CECIacuteLIA et
al 2000) fibro-osteoma periapical cementoblatoma e displasia fibrosa periapical
(COSTA et al 1991)
Embora o termo ldquolesotildees fibro-oacutesseasrdquo serem muito utilizados em toda
literatura consultada essa denominaccedilatildeo para estas condiccedilotildees eacute considerada
descritiva limitada e inespeciacutefica (BRANNOM FOWLER 2001)
O termo Displasia Cemento oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo mundial de
Sauacutede (OMS) em 1992 para designar essas lesotildees (KRAMER et al 1992 ) Esta
classificaccedilatildeo divide as Displasias Cemento-Oacutesseas em trecircs grupos
Displasia Cementaacuteria Periapical ou Cemento-oacutessea periapical
Displasia Cementaacuteria Florida ou cemento-oacutessea florida
13
Outras displasias cemento-oacutesseas
Eacute importante destacar que todas essas formas cliacutenicas satildeo variantes de um
mesmo processo Uma caracteriacutestica importante dessas lesotildees eacute a sua restriccedilatildeo ao
osso alveolar (DAGISTAN et al 2007)
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
A displasia cemento oacutessea periapical (DCOP) eacute a mais comum e envolve
predominantemente a regiatildeo periapical anterior inferior Ela eacute definida como uma
lesatildeo natildeo-neoplaacutesica que afeta tecidos periapicais de um ou mais dentes (NEVILLE
et al1995)
A displasia cemento-oacutessea florida (DCOF) eacute definida como uma massa
lobulada de tecido cemento-oacutesseo densa bastante mineralizada com pouca ou
nenhuma celularidade e eacute um envolvimento multifocal natildeo limitado agrave regiatildeo anterior
dos maxilares com tendecircncia para bilateralidade Tem uma incidecircncia aumentada de
associaccedilatildeo com os cistos oacutesseos simples e deve-se sempre fazer o diagnoacutestico
diferencial com o Cementoma Gigantiforme Familiar (desordem dos ossos gnaacuteticos
que leva a formaccedilatildeo de massas escleroacuteticas volumosas de material mineralizado
desorganizado) (MACDONALD-JANKOWSKI 2009)
Outras displasias cemento-oacutesseas satildeo definidas como lesotildees que partilham
algumas das caracteriacutesticas de displasia cementaacuteria periapical e ou displasia
cemento-oacutessea florida mas natildeo tecircm os seus padrotildees cliacutenico-patoloacutegicos
caracteriacutesticos (NEVILLE et al1995)
De acordo com as caracteriacutesticas das Displasias Cemento-Oacutesseas
especialmente a Cementaacuteria Periapical que eacute a mais comum nota-se grande
semelhanccedila da DCOP com outras lesotildees como os cistos e granulomas periapicais
que satildeo condiccedilotildees mais comumente encontradas e que se assemelham com a
primeira fase da DCOP ou seja a fase osteoliacutetica (SILVA et al 1999)
Portanto devido agrave importacircncia das displasias cemento-oacutesseas e a
possibilidade das lesotildees iniciais ao exame de imagenologia serem confundidas com
cistos ou tumores odontogecircnicos e em virtude da DCOP se assemelhar em seu
14
estaacutegio osteoliacutetico com as periapicopatias crocircnicas (ONGUNSALU MILES 2005)
confundindo muitas vezes o cirurgiatildeo-dentista propotildee-se realizar um estudo sobre
estas entidades que afetam o osso alveolar a fim de fornecer maiores
esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas radiograacuteficas e histopatoloacutegicas
destas lesotildees buscando diagnoacutesticos e tratamentos corretos
15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
As displasias cemento-oacutesseas (DCO) constituem um grupo de condiccedilotildees em
que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso anormal ou
cemento (WHITEPHAROAH 2004 ) Entre elas estatildeo a Displasia Cementaacuteria
Oacutessea Periapical (DCOP) e a Displasia Cementaacuteria Oacutessea Florida (DCOF) objetos
deste estudo
Em 1994 o termo displasia cemento oacutessea focal (DCOFoc) foi sugerido por
Summerlin e Tomich em 1994 baseada principalmente na localizaccedilatildeo da displasia
cementaacuteria
Aacutereas de suporte dentaacuterio dos maxilares posteriores particularmente em
aacutereas de extraccedilatildeo foram descritos como locais comuns para a displasia cemento-
oacutessea focal (SU et al 1997) No entanto os autores descrevem caracteriacutesticas
demograacuteficas cliacutenicas radioloacutegicas e histoloacutegicas semelhantes senatildeo idecircnticas
para displasia cemento-oacutessea periapical (DCOP) e concluiacuteram que DCOP e a
DCOFoc eacute o mesmo processo
A displasia cementaria periapical e a displasia cemento-oacutessea focal satildeo
consideradas duas formas diferentes da mesma condiccedilatildeo em locais distintos (SU et
al 1997) Aleacutem disso Waldron (1993) sugeriu que ambas displasia cemento-oacutessea
periapical e displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-
oacutessea florida
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL (DOP)
211 Breve Histoacuterico
Em 1915 a Displasia Oacutessea Cementaacuteria Perapical foi descrita pela primeira
vez por Brophy (1915) Blum (1930) Thoma (1937) e Thoma (1944) definiram a
histopatologia da displasia cementaacuteria periapical Uma seacuterie de casos foi descrito na
literatura e o mais abrangente estudo de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
realizando extensas revisotildees e apresentando informaccedilotildees uacuteteis sobre esta lesatildeo e
proporcionando tambeacutem informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas
desta displasia
16
Esta lesatildeo inicialmente conhecida como Cementoma parece representar uma
resposta incomum do osso e cemento periapical a algum fator local Embora a causa
exata desta condiccedilatildeo seja desconhecida haacute suspeita de trauma e infecccedilatildeo
(SCHAFER et al 1979)
212 Patogecircnese
Devido a Displasia Cemento-Oacutessea Periapical geralmente ocorrer em
associaccedilatildeo com os aacutepices dos dentes a hipoacutetese aceita por muitos eacute que ela surge
a partir do tecido do ligamento periodontal (KAWAI et al 1999) Em seu estudo
radiograacutefico estes autores tentam explicar a origem do tecido da displasia cemento-
oacutessea Eles sugerem que as lesotildees observadas em aacutereas desdentadas sem relaccedilatildeo
com elementos dentaacuterios eram de origem do osso medular Em contraste lesotildees
com a deposiccedilatildeo de cemento periapical excessiva foram sugeridos que se
originaram de tecidos do ligamento periodontal
Os autores especularam que o osso medular ao redor do tecido do ligamento
periodontal pode ser capaz de produzir tecidos cementoides porque o forro
osteoblaacutestico do processo alveolar e ligamento periodontal satildeo contiacuteguos atraveacutes
dos canais de Volkmann Apesar de sua explicaccedilatildeo ser plausiacutevel DCOP em aacutereas
desdentadas da maxila natildeo exclui a sua fixaccedilatildeo anterior aos dentes pelo
componente fibroso de DCOP antes da extraccedilatildeo dos dentes (KAWAI et al 1999)
Haacute tambeacutem relatos de que a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal (PAULA et al 2004) a qual por sua
vez destruiria a lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as
trabeacuteculas oacutesseas circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
Existe a hipoacutetese de que a DCOP representa um defeito interligamentar no
osso em remodelaccedilatildeo o qual pode ser ativado por fatores locais e possivelmente
correlacionados a um desequiliacutebrio hormonal subjacente (MUPPARAPU 2005) A
ocorrecircncia em mulheres acima da meia idade traz sempre a possibilidade hormonal
(ARAUJO e ARAUJO 1984)
Outra hipoacutetese menciona como possiacuteveis causas da lesatildeo a oclusatildeo
traumaacutetica eou traumas crocircnicos leves (SILVA et al 1999 DAGISTAN et al
17
2007) Sabe-se todavia que a sua etiologia eacute desconhecida (OGUNSALU e MILES
2005 EBLING 1977 SHAFER 1979 DAGISTAN et al 2007)
213 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
A displasia cemento oacutessea-periapical (DCOP) eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea
benigna (RAITZ 2004) representando cerca de 10 das lesotildees fibro-oacutesseas
benignas (SALLUM et al 1996) cujo envolvimento predominantemente ocorre na
regiatildeo periapical de dentes anteriores inferiores (SILVA et al 1999)
Apesar de ser uma condiccedilatildeo relativamente comum a natureza exata da
DCOP eacute obscura mesmo apoacutes uma das primeiras grandes revisotildees sobre a lesatildeo
(SHAFER 1979)
Diversas seacuteries de casos foram relatadas na literatura proporcionando
informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas da lesatildeo A Displasia
Cemento-Oacutessea Periapical pode ser totalmente assintomaacutetica e a menos que
alcance um grande volume capaz de provocar assimetria facial soacute eacute descoberta em
exames radiograacuteficos rotineiros (EBLING 1977) Geralmente a lesatildeo eacute detectada
somente quando radiografias satildeo feitas para outros propoacutesitos (HWANG 2007
GONLALVES et al 2005) De acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por
Macdonald-Jankowski (2008) e Ogunsalu e Miles (2005) 64 de todos os casos de
displasia cemento-oacutessea focal foram encontrados por acaso
A DCOP acomete preferencialmente mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo
que varia de 101 a 141 entre 30 e 50 anos de idade (em meacutedia aos 40 anos) Sua
ocorrecircncia antes dos 20 anos de idade natildeo eacute frequente Esta lesatildeo incide com maior
frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e a maior parte dos casos satildeo de
lesotildees muacuteltiplas envolvendo os aacutepices de vaacuterios dentes inferiores anteriores (onde
predomina) ou preacute-molares (MACDONALD-JANKOWSKI 2004)
Aproximadamente 70 dos casos de DCOP observados ocorreram em
pacientes melanodermas (GONCcedilALVES et al 2005) e jaacute estaacute bem estabelecido que
a displasia cemento-oacutessea ocorre em todos os grupos eacutetnicos mas eacute mais
comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguidos por aqueles de
descendecircncia caucasiana (BONG-HAE CHOM e YUN-HOA JUNG 2007 BADEN e
SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES 2005)
18
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
A accedilatildeo patogecircnica de fatores etioloacutegicos diversos seja de ordem geral ou
local incidindo sobre o osso determina alteraccedilotildees as mais variadas em sua
estrutura modificando o aspecto radiograacutefico normal (Figura 1) do mesmo e no
caso da DCOP a regiatildeo de incisivos anteriores inferiores (FREITAS et al 1984 )
A displasia cementaacuteria-oacutessea periapical eacute um tecido conjuntivo de
crescimento lento e benigno que se prolifera considerando a origem dos elementos
celulares no ligamento periodontal As lesotildees se desenvolvem e destroem a lacircmina
dura e se espalham periapicalmente substituindo o osso trabecular normal por uma
massa de tecido fibroso radioluacutecido dentro do qual varia a quantidade de material
radiopaco (cemento) que pode ser observado especialmente nas lesotildees maduras
(LANGLAND e LANGAIS 2002) Algumas lesotildees se desenvolvem proacuteximo ao
forame mentoniano podendo comprimi-lo e produzir dor ou parestesia (TOMMASI
1988)
A etapa mais inicial de seu desenvolvimento eacute a formaccedilatildeo de uma aacuterea
circunscrita de fibrose periapical acompanhada da destruiccedilatildeo oacutessea localizada Este
estaacutegio inicial foi chamado estaacutegio osteoliacutetico (KAWAI et al 1999 BONG-HAE CHO
e YUN-HOA 2007) (Figura 2)
Com a perda de substacircncia oacutessea e substituiccedilatildeo por tecido conjuntivo a lesatildeo
apresenta-se radioluacutecida Essa aacuterea de rarefaccedilatildeo oacutessea varia de diacircmetro e em
meacutedia eacute de 1 cm (EBLING 1977) assemelhando-se muito agraves lesotildees periapicais
como os granulomas ou cistos (BITTENCOURT et al 2007 FORMAN 1975) com
as quais geralmente eacute confundida no entanto os cistos e granulomas se formam
como resultado da morte pulpar por infecccedilatildeo ou trauma
Segundo Bittencourt et al (2007) e Regezzi (1991) a ausecircncia de caacuteries nos
dentes envolvidos e o teste de vitalidade pulpar positivo evitaraacute um diagnoacutestico
errocircneo Natildeo haacute duacutevidas que muitos dentes foram extraiacutedos desnecessariamente
em virtude da dificuldade do reconhecimento da natureza natildeo infecciosa desta lesatildeo
pelo cirurgiatildeo-dentista A menos que sejam coincidentemente envolvidos por caacuterie
ou trauma os dentes da DCOP apresentam vitalidade (REGEZZI et al 1991)
19
Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores
Fonte Google imagens 2014
Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares
Fonte Google Imagens 2014
Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior
da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)
Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode
comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de
estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio
tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3
20
Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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RESUMO
Este trabalho monograacutefico eacute uma Revisatildeo da Literatura sobre as Displasias Oacutesseas
(DCO) Displasia Oacutessea Periapical (DCP) e Displasia Oacutessea Florida (DCOF) O
objetivo desta monografia eacute possibilitar um maior esclarecimento sobre os fatores de
risco responsaacuteveis pelo diagnoacutestico incorreto das displasias oacutesseas e demonstrar a
importacircncia destas lesotildees para o cirurgiatildeo-dentista a fim de que este profissional
em suas atividades cliacutenicas natildeo confunda esta condiccedilatildeo com periapicopatias ou
com as demais patologias oacutesseas de origem odontogecircnica levando a tratamentos
desnecessaacuterios e incorretos A DOP e a DOF satildeo lesotildees oacutesseas assintomaacuteticas
sendo detectadas em exame radiograacutefico de rotina Atraveacutes de uma coleta de artigos
publicados em livros e perioacutedicos incluiacutedos tambeacutem sites cientiacuteficos o autor concluiu
que a importacircncia da radiologia buco-maxilo-facial no processo de diagnoacutestico de
uma lesatildeo oacutessea eacute fundamental em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas de
todas as lesotildees fibro-oacutesseas serem muito semelhantes
PALAVRAS CHAVES Osso e Ossos Osteomielite Radiografia
ABSTRACT
This monograph is a Literature Review on Bone Dysplasias (BD) Periapical Bone
dysplasia (PBD) and Bone Florida Dysplasia (BFD) The purpose of this monograph
is to allow a greater insight into the risk factors responsible for incorrect diagnosis of
osseous dysplasia and demonstrate the importance of these lesions to the dentist so
this professional in their clinical activities does not confuse this condition with
periapicopatias or other odontogenic bone pathologies taking unnecessary and
incorrect treatment The PBD and BFD bone lesions are asymptomatic being
detected on routine radiographic examination Through a collection of articles
published in books and journals including also scientific sites the author concluded
that the importance of maxillo-facial radiology in the diagnosis of a bone injury
process is critical for the histopathological appearances of all fibro-osseous lesions
are very similar
KEY WORDS Bone and Bones Osteomyelitis Radiograph
LISTA DE ABREVIATURAS
BEH Ceacutelulas da Bainha Epitelial de Hertwig
CCFI Cemento Celular de Fibras Intriacutensecas
CAFE Cemento Acelular de Fibras Extriacutensecas
CFD Ceacutelulas do Foliacuteculo Dentaacuterio
CGF Cementoma Gigantiforme Familiar
COS Cisto Oacutesseo Simples
CTT Ceacutelulas Tronco Tumorais
CMI Ceacutelulas Mesenquimais Indiferenciadas
DO Displasia Oacutessea
DCO Displasia Cemento Oacutessea
DOP Displasia Oacutessea Periapical
DCOP Displasia Cemento Oacutessea Periapical
DOF Displasia Oacutessea Florida
DCOF Displasia Cemento Oacutessea Florida
DCOFoc Displasia Cemento Oacutessea Focal
DF Displasia Fibrosa
FCO Fibroma Cemento-Ossificante
FC Fibroma Cementificante
LP Ligamento Periodontal
LFCO Lesotildees Fibro Cemento-Oacutesseas
MR Ressonacircncia Magneacutetica
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OCED Osteomielite Crotildenica Esclerosante Difusa
TC Tomografia Computadorizada
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 19
Figura 2 19
Figura 3 20
Figura 4 20
Figura 521
Figura 622
Figura 725
Figura 826
Figura 926
Figura 1028
Figura 1128
Figura 1228
Figura 1329
Figura 1429
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL15
211 Breve Histoacuterico15
212 Patogecircnese16
213 Caracteriacutesticas Clinicas 17
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas 18
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP21
216 Diagnoacutestico Diferencial da DOP23
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA23
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas 24
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas da DOF25
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOF30
224 Diagnoacutestico Diferencial da DOF31
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das DO31
3 DISCUSSAtildeO33
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS39
REFEREcircNCIAS 40
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As estruturas oacutesseas da face bem como os demais ossos do esqueleto
estatildeo sujeitas a lesotildees decorrentes de fatores etioloacutegicos diversos O complexo
maxilo-mandibular em quase sua totalidade de origem membranosa apresenta
situaccedilatildeo distinta dos demais componentes esqueleacuteticos pois aleacutem de poder sediar
lesotildees comuns aos demais ossos adiciona lesotildees de patologia exclusiva atraveacutes da
presenccedila de tecidos formadores de dentes responsaacuteveis pela etiopatogenia das
chamadas lesotildees odontogecircnicas A presenccedila das superfiacutecies de fusatildeo dos
processos embrionaacuterios que constituem o esqueleto fixo da face daacute origem tambeacutem
a lesotildees especiacuteficas desta regiatildeo (FREITAS et al 1984)
As displasias cemento-oacutesseas ocorrem nos ossos gnaacuteticos e provavelmente
satildeo os tipos mais comuns de lesotildees fibro-oacutesseas encontradas na pratica cliacutenica
Foram propostas vaacuterias terminologias na literatura consultada Maked (1987)
concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-oacutesseas (LFCO) e fibroma
cementificante (FC) displasia fibrosa (DF) e outros satildeo confusos e deveriam ser
substituiacutedos por outros baseados em observaccedilotildees cliacutenicas radiograacuteficas e
histoloacutegicas Apesar de os nomes sugeridos por ele natildeo terem sido aceitos ao longo
dos anos o reagrupamento das lesotildees fibro-oacutesseas em potencial bioloacutegico foi
fundamental para a classificaccedilatildeo atual O autor propocircs os seguintes grupos
distuacuterbios de desenvolvimento lesotildees reativas fibromatose neoplasias (de aacutereas
relacionadas a dentes) neoplasias (de todos os ossos cracircneo-faciais)
Outras terminologias existentes satildeo Cementomas (DAGISTAN et al 2007)
osteofibroma ou osteofibrose periapical fibroma cementificante (SANTA CECIacuteLIA et
al 2000) fibro-osteoma periapical cementoblatoma e displasia fibrosa periapical
(COSTA et al 1991)
Embora o termo ldquolesotildees fibro-oacutesseasrdquo serem muito utilizados em toda
literatura consultada essa denominaccedilatildeo para estas condiccedilotildees eacute considerada
descritiva limitada e inespeciacutefica (BRANNOM FOWLER 2001)
O termo Displasia Cemento oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo mundial de
Sauacutede (OMS) em 1992 para designar essas lesotildees (KRAMER et al 1992 ) Esta
classificaccedilatildeo divide as Displasias Cemento-Oacutesseas em trecircs grupos
Displasia Cementaacuteria Periapical ou Cemento-oacutessea periapical
Displasia Cementaacuteria Florida ou cemento-oacutessea florida
13
Outras displasias cemento-oacutesseas
Eacute importante destacar que todas essas formas cliacutenicas satildeo variantes de um
mesmo processo Uma caracteriacutestica importante dessas lesotildees eacute a sua restriccedilatildeo ao
osso alveolar (DAGISTAN et al 2007)
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
A displasia cemento oacutessea periapical (DCOP) eacute a mais comum e envolve
predominantemente a regiatildeo periapical anterior inferior Ela eacute definida como uma
lesatildeo natildeo-neoplaacutesica que afeta tecidos periapicais de um ou mais dentes (NEVILLE
et al1995)
A displasia cemento-oacutessea florida (DCOF) eacute definida como uma massa
lobulada de tecido cemento-oacutesseo densa bastante mineralizada com pouca ou
nenhuma celularidade e eacute um envolvimento multifocal natildeo limitado agrave regiatildeo anterior
dos maxilares com tendecircncia para bilateralidade Tem uma incidecircncia aumentada de
associaccedilatildeo com os cistos oacutesseos simples e deve-se sempre fazer o diagnoacutestico
diferencial com o Cementoma Gigantiforme Familiar (desordem dos ossos gnaacuteticos
que leva a formaccedilatildeo de massas escleroacuteticas volumosas de material mineralizado
desorganizado) (MACDONALD-JANKOWSKI 2009)
Outras displasias cemento-oacutesseas satildeo definidas como lesotildees que partilham
algumas das caracteriacutesticas de displasia cementaacuteria periapical e ou displasia
cemento-oacutessea florida mas natildeo tecircm os seus padrotildees cliacutenico-patoloacutegicos
caracteriacutesticos (NEVILLE et al1995)
De acordo com as caracteriacutesticas das Displasias Cemento-Oacutesseas
especialmente a Cementaacuteria Periapical que eacute a mais comum nota-se grande
semelhanccedila da DCOP com outras lesotildees como os cistos e granulomas periapicais
que satildeo condiccedilotildees mais comumente encontradas e que se assemelham com a
primeira fase da DCOP ou seja a fase osteoliacutetica (SILVA et al 1999)
Portanto devido agrave importacircncia das displasias cemento-oacutesseas e a
possibilidade das lesotildees iniciais ao exame de imagenologia serem confundidas com
cistos ou tumores odontogecircnicos e em virtude da DCOP se assemelhar em seu
14
estaacutegio osteoliacutetico com as periapicopatias crocircnicas (ONGUNSALU MILES 2005)
confundindo muitas vezes o cirurgiatildeo-dentista propotildee-se realizar um estudo sobre
estas entidades que afetam o osso alveolar a fim de fornecer maiores
esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas radiograacuteficas e histopatoloacutegicas
destas lesotildees buscando diagnoacutesticos e tratamentos corretos
15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
As displasias cemento-oacutesseas (DCO) constituem um grupo de condiccedilotildees em
que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso anormal ou
cemento (WHITEPHAROAH 2004 ) Entre elas estatildeo a Displasia Cementaacuteria
Oacutessea Periapical (DCOP) e a Displasia Cementaacuteria Oacutessea Florida (DCOF) objetos
deste estudo
Em 1994 o termo displasia cemento oacutessea focal (DCOFoc) foi sugerido por
Summerlin e Tomich em 1994 baseada principalmente na localizaccedilatildeo da displasia
cementaacuteria
Aacutereas de suporte dentaacuterio dos maxilares posteriores particularmente em
aacutereas de extraccedilatildeo foram descritos como locais comuns para a displasia cemento-
oacutessea focal (SU et al 1997) No entanto os autores descrevem caracteriacutesticas
demograacuteficas cliacutenicas radioloacutegicas e histoloacutegicas semelhantes senatildeo idecircnticas
para displasia cemento-oacutessea periapical (DCOP) e concluiacuteram que DCOP e a
DCOFoc eacute o mesmo processo
A displasia cementaria periapical e a displasia cemento-oacutessea focal satildeo
consideradas duas formas diferentes da mesma condiccedilatildeo em locais distintos (SU et
al 1997) Aleacutem disso Waldron (1993) sugeriu que ambas displasia cemento-oacutessea
periapical e displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-
oacutessea florida
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL (DOP)
211 Breve Histoacuterico
Em 1915 a Displasia Oacutessea Cementaacuteria Perapical foi descrita pela primeira
vez por Brophy (1915) Blum (1930) Thoma (1937) e Thoma (1944) definiram a
histopatologia da displasia cementaacuteria periapical Uma seacuterie de casos foi descrito na
literatura e o mais abrangente estudo de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
realizando extensas revisotildees e apresentando informaccedilotildees uacuteteis sobre esta lesatildeo e
proporcionando tambeacutem informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas
desta displasia
16
Esta lesatildeo inicialmente conhecida como Cementoma parece representar uma
resposta incomum do osso e cemento periapical a algum fator local Embora a causa
exata desta condiccedilatildeo seja desconhecida haacute suspeita de trauma e infecccedilatildeo
(SCHAFER et al 1979)
212 Patogecircnese
Devido a Displasia Cemento-Oacutessea Periapical geralmente ocorrer em
associaccedilatildeo com os aacutepices dos dentes a hipoacutetese aceita por muitos eacute que ela surge
a partir do tecido do ligamento periodontal (KAWAI et al 1999) Em seu estudo
radiograacutefico estes autores tentam explicar a origem do tecido da displasia cemento-
oacutessea Eles sugerem que as lesotildees observadas em aacutereas desdentadas sem relaccedilatildeo
com elementos dentaacuterios eram de origem do osso medular Em contraste lesotildees
com a deposiccedilatildeo de cemento periapical excessiva foram sugeridos que se
originaram de tecidos do ligamento periodontal
Os autores especularam que o osso medular ao redor do tecido do ligamento
periodontal pode ser capaz de produzir tecidos cementoides porque o forro
osteoblaacutestico do processo alveolar e ligamento periodontal satildeo contiacuteguos atraveacutes
dos canais de Volkmann Apesar de sua explicaccedilatildeo ser plausiacutevel DCOP em aacutereas
desdentadas da maxila natildeo exclui a sua fixaccedilatildeo anterior aos dentes pelo
componente fibroso de DCOP antes da extraccedilatildeo dos dentes (KAWAI et al 1999)
Haacute tambeacutem relatos de que a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal (PAULA et al 2004) a qual por sua
vez destruiria a lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as
trabeacuteculas oacutesseas circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
Existe a hipoacutetese de que a DCOP representa um defeito interligamentar no
osso em remodelaccedilatildeo o qual pode ser ativado por fatores locais e possivelmente
correlacionados a um desequiliacutebrio hormonal subjacente (MUPPARAPU 2005) A
ocorrecircncia em mulheres acima da meia idade traz sempre a possibilidade hormonal
(ARAUJO e ARAUJO 1984)
Outra hipoacutetese menciona como possiacuteveis causas da lesatildeo a oclusatildeo
traumaacutetica eou traumas crocircnicos leves (SILVA et al 1999 DAGISTAN et al
17
2007) Sabe-se todavia que a sua etiologia eacute desconhecida (OGUNSALU e MILES
2005 EBLING 1977 SHAFER 1979 DAGISTAN et al 2007)
213 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
A displasia cemento oacutessea-periapical (DCOP) eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea
benigna (RAITZ 2004) representando cerca de 10 das lesotildees fibro-oacutesseas
benignas (SALLUM et al 1996) cujo envolvimento predominantemente ocorre na
regiatildeo periapical de dentes anteriores inferiores (SILVA et al 1999)
Apesar de ser uma condiccedilatildeo relativamente comum a natureza exata da
DCOP eacute obscura mesmo apoacutes uma das primeiras grandes revisotildees sobre a lesatildeo
(SHAFER 1979)
Diversas seacuteries de casos foram relatadas na literatura proporcionando
informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas da lesatildeo A Displasia
Cemento-Oacutessea Periapical pode ser totalmente assintomaacutetica e a menos que
alcance um grande volume capaz de provocar assimetria facial soacute eacute descoberta em
exames radiograacuteficos rotineiros (EBLING 1977) Geralmente a lesatildeo eacute detectada
somente quando radiografias satildeo feitas para outros propoacutesitos (HWANG 2007
GONLALVES et al 2005) De acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por
Macdonald-Jankowski (2008) e Ogunsalu e Miles (2005) 64 de todos os casos de
displasia cemento-oacutessea focal foram encontrados por acaso
A DCOP acomete preferencialmente mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo
que varia de 101 a 141 entre 30 e 50 anos de idade (em meacutedia aos 40 anos) Sua
ocorrecircncia antes dos 20 anos de idade natildeo eacute frequente Esta lesatildeo incide com maior
frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e a maior parte dos casos satildeo de
lesotildees muacuteltiplas envolvendo os aacutepices de vaacuterios dentes inferiores anteriores (onde
predomina) ou preacute-molares (MACDONALD-JANKOWSKI 2004)
Aproximadamente 70 dos casos de DCOP observados ocorreram em
pacientes melanodermas (GONCcedilALVES et al 2005) e jaacute estaacute bem estabelecido que
a displasia cemento-oacutessea ocorre em todos os grupos eacutetnicos mas eacute mais
comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguidos por aqueles de
descendecircncia caucasiana (BONG-HAE CHOM e YUN-HOA JUNG 2007 BADEN e
SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES 2005)
18
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
A accedilatildeo patogecircnica de fatores etioloacutegicos diversos seja de ordem geral ou
local incidindo sobre o osso determina alteraccedilotildees as mais variadas em sua
estrutura modificando o aspecto radiograacutefico normal (Figura 1) do mesmo e no
caso da DCOP a regiatildeo de incisivos anteriores inferiores (FREITAS et al 1984 )
A displasia cementaacuteria-oacutessea periapical eacute um tecido conjuntivo de
crescimento lento e benigno que se prolifera considerando a origem dos elementos
celulares no ligamento periodontal As lesotildees se desenvolvem e destroem a lacircmina
dura e se espalham periapicalmente substituindo o osso trabecular normal por uma
massa de tecido fibroso radioluacutecido dentro do qual varia a quantidade de material
radiopaco (cemento) que pode ser observado especialmente nas lesotildees maduras
(LANGLAND e LANGAIS 2002) Algumas lesotildees se desenvolvem proacuteximo ao
forame mentoniano podendo comprimi-lo e produzir dor ou parestesia (TOMMASI
1988)
A etapa mais inicial de seu desenvolvimento eacute a formaccedilatildeo de uma aacuterea
circunscrita de fibrose periapical acompanhada da destruiccedilatildeo oacutessea localizada Este
estaacutegio inicial foi chamado estaacutegio osteoliacutetico (KAWAI et al 1999 BONG-HAE CHO
e YUN-HOA 2007) (Figura 2)
Com a perda de substacircncia oacutessea e substituiccedilatildeo por tecido conjuntivo a lesatildeo
apresenta-se radioluacutecida Essa aacuterea de rarefaccedilatildeo oacutessea varia de diacircmetro e em
meacutedia eacute de 1 cm (EBLING 1977) assemelhando-se muito agraves lesotildees periapicais
como os granulomas ou cistos (BITTENCOURT et al 2007 FORMAN 1975) com
as quais geralmente eacute confundida no entanto os cistos e granulomas se formam
como resultado da morte pulpar por infecccedilatildeo ou trauma
Segundo Bittencourt et al (2007) e Regezzi (1991) a ausecircncia de caacuteries nos
dentes envolvidos e o teste de vitalidade pulpar positivo evitaraacute um diagnoacutestico
errocircneo Natildeo haacute duacutevidas que muitos dentes foram extraiacutedos desnecessariamente
em virtude da dificuldade do reconhecimento da natureza natildeo infecciosa desta lesatildeo
pelo cirurgiatildeo-dentista A menos que sejam coincidentemente envolvidos por caacuterie
ou trauma os dentes da DCOP apresentam vitalidade (REGEZZI et al 1991)
19
Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores
Fonte Google imagens 2014
Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares
Fonte Google Imagens 2014
Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior
da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)
Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode
comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de
estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio
tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3
20
Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
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Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
REFEREcircNCIAS
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ABSTRACT
This monograph is a Literature Review on Bone Dysplasias (BD) Periapical Bone
dysplasia (PBD) and Bone Florida Dysplasia (BFD) The purpose of this monograph
is to allow a greater insight into the risk factors responsible for incorrect diagnosis of
osseous dysplasia and demonstrate the importance of these lesions to the dentist so
this professional in their clinical activities does not confuse this condition with
periapicopatias or other odontogenic bone pathologies taking unnecessary and
incorrect treatment The PBD and BFD bone lesions are asymptomatic being
detected on routine radiographic examination Through a collection of articles
published in books and journals including also scientific sites the author concluded
that the importance of maxillo-facial radiology in the diagnosis of a bone injury
process is critical for the histopathological appearances of all fibro-osseous lesions
are very similar
KEY WORDS Bone and Bones Osteomyelitis Radiograph
LISTA DE ABREVIATURAS
BEH Ceacutelulas da Bainha Epitelial de Hertwig
CCFI Cemento Celular de Fibras Intriacutensecas
CAFE Cemento Acelular de Fibras Extriacutensecas
CFD Ceacutelulas do Foliacuteculo Dentaacuterio
CGF Cementoma Gigantiforme Familiar
COS Cisto Oacutesseo Simples
CTT Ceacutelulas Tronco Tumorais
CMI Ceacutelulas Mesenquimais Indiferenciadas
DO Displasia Oacutessea
DCO Displasia Cemento Oacutessea
DOP Displasia Oacutessea Periapical
DCOP Displasia Cemento Oacutessea Periapical
DOF Displasia Oacutessea Florida
DCOF Displasia Cemento Oacutessea Florida
DCOFoc Displasia Cemento Oacutessea Focal
DF Displasia Fibrosa
FCO Fibroma Cemento-Ossificante
FC Fibroma Cementificante
LP Ligamento Periodontal
LFCO Lesotildees Fibro Cemento-Oacutesseas
MR Ressonacircncia Magneacutetica
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OCED Osteomielite Crotildenica Esclerosante Difusa
TC Tomografia Computadorizada
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 19
Figura 2 19
Figura 3 20
Figura 4 20
Figura 521
Figura 622
Figura 725
Figura 826
Figura 926
Figura 1028
Figura 1128
Figura 1228
Figura 1329
Figura 1429
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL15
211 Breve Histoacuterico15
212 Patogecircnese16
213 Caracteriacutesticas Clinicas 17
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas 18
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP21
216 Diagnoacutestico Diferencial da DOP23
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA23
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas 24
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas da DOF25
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOF30
224 Diagnoacutestico Diferencial da DOF31
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das DO31
3 DISCUSSAtildeO33
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS39
REFEREcircNCIAS 40
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As estruturas oacutesseas da face bem como os demais ossos do esqueleto
estatildeo sujeitas a lesotildees decorrentes de fatores etioloacutegicos diversos O complexo
maxilo-mandibular em quase sua totalidade de origem membranosa apresenta
situaccedilatildeo distinta dos demais componentes esqueleacuteticos pois aleacutem de poder sediar
lesotildees comuns aos demais ossos adiciona lesotildees de patologia exclusiva atraveacutes da
presenccedila de tecidos formadores de dentes responsaacuteveis pela etiopatogenia das
chamadas lesotildees odontogecircnicas A presenccedila das superfiacutecies de fusatildeo dos
processos embrionaacuterios que constituem o esqueleto fixo da face daacute origem tambeacutem
a lesotildees especiacuteficas desta regiatildeo (FREITAS et al 1984)
As displasias cemento-oacutesseas ocorrem nos ossos gnaacuteticos e provavelmente
satildeo os tipos mais comuns de lesotildees fibro-oacutesseas encontradas na pratica cliacutenica
Foram propostas vaacuterias terminologias na literatura consultada Maked (1987)
concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-oacutesseas (LFCO) e fibroma
cementificante (FC) displasia fibrosa (DF) e outros satildeo confusos e deveriam ser
substituiacutedos por outros baseados em observaccedilotildees cliacutenicas radiograacuteficas e
histoloacutegicas Apesar de os nomes sugeridos por ele natildeo terem sido aceitos ao longo
dos anos o reagrupamento das lesotildees fibro-oacutesseas em potencial bioloacutegico foi
fundamental para a classificaccedilatildeo atual O autor propocircs os seguintes grupos
distuacuterbios de desenvolvimento lesotildees reativas fibromatose neoplasias (de aacutereas
relacionadas a dentes) neoplasias (de todos os ossos cracircneo-faciais)
Outras terminologias existentes satildeo Cementomas (DAGISTAN et al 2007)
osteofibroma ou osteofibrose periapical fibroma cementificante (SANTA CECIacuteLIA et
al 2000) fibro-osteoma periapical cementoblatoma e displasia fibrosa periapical
(COSTA et al 1991)
Embora o termo ldquolesotildees fibro-oacutesseasrdquo serem muito utilizados em toda
literatura consultada essa denominaccedilatildeo para estas condiccedilotildees eacute considerada
descritiva limitada e inespeciacutefica (BRANNOM FOWLER 2001)
O termo Displasia Cemento oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo mundial de
Sauacutede (OMS) em 1992 para designar essas lesotildees (KRAMER et al 1992 ) Esta
classificaccedilatildeo divide as Displasias Cemento-Oacutesseas em trecircs grupos
Displasia Cementaacuteria Periapical ou Cemento-oacutessea periapical
Displasia Cementaacuteria Florida ou cemento-oacutessea florida
13
Outras displasias cemento-oacutesseas
Eacute importante destacar que todas essas formas cliacutenicas satildeo variantes de um
mesmo processo Uma caracteriacutestica importante dessas lesotildees eacute a sua restriccedilatildeo ao
osso alveolar (DAGISTAN et al 2007)
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
A displasia cemento oacutessea periapical (DCOP) eacute a mais comum e envolve
predominantemente a regiatildeo periapical anterior inferior Ela eacute definida como uma
lesatildeo natildeo-neoplaacutesica que afeta tecidos periapicais de um ou mais dentes (NEVILLE
et al1995)
A displasia cemento-oacutessea florida (DCOF) eacute definida como uma massa
lobulada de tecido cemento-oacutesseo densa bastante mineralizada com pouca ou
nenhuma celularidade e eacute um envolvimento multifocal natildeo limitado agrave regiatildeo anterior
dos maxilares com tendecircncia para bilateralidade Tem uma incidecircncia aumentada de
associaccedilatildeo com os cistos oacutesseos simples e deve-se sempre fazer o diagnoacutestico
diferencial com o Cementoma Gigantiforme Familiar (desordem dos ossos gnaacuteticos
que leva a formaccedilatildeo de massas escleroacuteticas volumosas de material mineralizado
desorganizado) (MACDONALD-JANKOWSKI 2009)
Outras displasias cemento-oacutesseas satildeo definidas como lesotildees que partilham
algumas das caracteriacutesticas de displasia cementaacuteria periapical e ou displasia
cemento-oacutessea florida mas natildeo tecircm os seus padrotildees cliacutenico-patoloacutegicos
caracteriacutesticos (NEVILLE et al1995)
De acordo com as caracteriacutesticas das Displasias Cemento-Oacutesseas
especialmente a Cementaacuteria Periapical que eacute a mais comum nota-se grande
semelhanccedila da DCOP com outras lesotildees como os cistos e granulomas periapicais
que satildeo condiccedilotildees mais comumente encontradas e que se assemelham com a
primeira fase da DCOP ou seja a fase osteoliacutetica (SILVA et al 1999)
Portanto devido agrave importacircncia das displasias cemento-oacutesseas e a
possibilidade das lesotildees iniciais ao exame de imagenologia serem confundidas com
cistos ou tumores odontogecircnicos e em virtude da DCOP se assemelhar em seu
14
estaacutegio osteoliacutetico com as periapicopatias crocircnicas (ONGUNSALU MILES 2005)
confundindo muitas vezes o cirurgiatildeo-dentista propotildee-se realizar um estudo sobre
estas entidades que afetam o osso alveolar a fim de fornecer maiores
esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas radiograacuteficas e histopatoloacutegicas
destas lesotildees buscando diagnoacutesticos e tratamentos corretos
15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
As displasias cemento-oacutesseas (DCO) constituem um grupo de condiccedilotildees em
que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso anormal ou
cemento (WHITEPHAROAH 2004 ) Entre elas estatildeo a Displasia Cementaacuteria
Oacutessea Periapical (DCOP) e a Displasia Cementaacuteria Oacutessea Florida (DCOF) objetos
deste estudo
Em 1994 o termo displasia cemento oacutessea focal (DCOFoc) foi sugerido por
Summerlin e Tomich em 1994 baseada principalmente na localizaccedilatildeo da displasia
cementaacuteria
Aacutereas de suporte dentaacuterio dos maxilares posteriores particularmente em
aacutereas de extraccedilatildeo foram descritos como locais comuns para a displasia cemento-
oacutessea focal (SU et al 1997) No entanto os autores descrevem caracteriacutesticas
demograacuteficas cliacutenicas radioloacutegicas e histoloacutegicas semelhantes senatildeo idecircnticas
para displasia cemento-oacutessea periapical (DCOP) e concluiacuteram que DCOP e a
DCOFoc eacute o mesmo processo
A displasia cementaria periapical e a displasia cemento-oacutessea focal satildeo
consideradas duas formas diferentes da mesma condiccedilatildeo em locais distintos (SU et
al 1997) Aleacutem disso Waldron (1993) sugeriu que ambas displasia cemento-oacutessea
periapical e displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-
oacutessea florida
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL (DOP)
211 Breve Histoacuterico
Em 1915 a Displasia Oacutessea Cementaacuteria Perapical foi descrita pela primeira
vez por Brophy (1915) Blum (1930) Thoma (1937) e Thoma (1944) definiram a
histopatologia da displasia cementaacuteria periapical Uma seacuterie de casos foi descrito na
literatura e o mais abrangente estudo de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
realizando extensas revisotildees e apresentando informaccedilotildees uacuteteis sobre esta lesatildeo e
proporcionando tambeacutem informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas
desta displasia
16
Esta lesatildeo inicialmente conhecida como Cementoma parece representar uma
resposta incomum do osso e cemento periapical a algum fator local Embora a causa
exata desta condiccedilatildeo seja desconhecida haacute suspeita de trauma e infecccedilatildeo
(SCHAFER et al 1979)
212 Patogecircnese
Devido a Displasia Cemento-Oacutessea Periapical geralmente ocorrer em
associaccedilatildeo com os aacutepices dos dentes a hipoacutetese aceita por muitos eacute que ela surge
a partir do tecido do ligamento periodontal (KAWAI et al 1999) Em seu estudo
radiograacutefico estes autores tentam explicar a origem do tecido da displasia cemento-
oacutessea Eles sugerem que as lesotildees observadas em aacutereas desdentadas sem relaccedilatildeo
com elementos dentaacuterios eram de origem do osso medular Em contraste lesotildees
com a deposiccedilatildeo de cemento periapical excessiva foram sugeridos que se
originaram de tecidos do ligamento periodontal
Os autores especularam que o osso medular ao redor do tecido do ligamento
periodontal pode ser capaz de produzir tecidos cementoides porque o forro
osteoblaacutestico do processo alveolar e ligamento periodontal satildeo contiacuteguos atraveacutes
dos canais de Volkmann Apesar de sua explicaccedilatildeo ser plausiacutevel DCOP em aacutereas
desdentadas da maxila natildeo exclui a sua fixaccedilatildeo anterior aos dentes pelo
componente fibroso de DCOP antes da extraccedilatildeo dos dentes (KAWAI et al 1999)
Haacute tambeacutem relatos de que a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal (PAULA et al 2004) a qual por sua
vez destruiria a lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as
trabeacuteculas oacutesseas circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
Existe a hipoacutetese de que a DCOP representa um defeito interligamentar no
osso em remodelaccedilatildeo o qual pode ser ativado por fatores locais e possivelmente
correlacionados a um desequiliacutebrio hormonal subjacente (MUPPARAPU 2005) A
ocorrecircncia em mulheres acima da meia idade traz sempre a possibilidade hormonal
(ARAUJO e ARAUJO 1984)
Outra hipoacutetese menciona como possiacuteveis causas da lesatildeo a oclusatildeo
traumaacutetica eou traumas crocircnicos leves (SILVA et al 1999 DAGISTAN et al
17
2007) Sabe-se todavia que a sua etiologia eacute desconhecida (OGUNSALU e MILES
2005 EBLING 1977 SHAFER 1979 DAGISTAN et al 2007)
213 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
A displasia cemento oacutessea-periapical (DCOP) eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea
benigna (RAITZ 2004) representando cerca de 10 das lesotildees fibro-oacutesseas
benignas (SALLUM et al 1996) cujo envolvimento predominantemente ocorre na
regiatildeo periapical de dentes anteriores inferiores (SILVA et al 1999)
Apesar de ser uma condiccedilatildeo relativamente comum a natureza exata da
DCOP eacute obscura mesmo apoacutes uma das primeiras grandes revisotildees sobre a lesatildeo
(SHAFER 1979)
Diversas seacuteries de casos foram relatadas na literatura proporcionando
informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas da lesatildeo A Displasia
Cemento-Oacutessea Periapical pode ser totalmente assintomaacutetica e a menos que
alcance um grande volume capaz de provocar assimetria facial soacute eacute descoberta em
exames radiograacuteficos rotineiros (EBLING 1977) Geralmente a lesatildeo eacute detectada
somente quando radiografias satildeo feitas para outros propoacutesitos (HWANG 2007
GONLALVES et al 2005) De acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por
Macdonald-Jankowski (2008) e Ogunsalu e Miles (2005) 64 de todos os casos de
displasia cemento-oacutessea focal foram encontrados por acaso
A DCOP acomete preferencialmente mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo
que varia de 101 a 141 entre 30 e 50 anos de idade (em meacutedia aos 40 anos) Sua
ocorrecircncia antes dos 20 anos de idade natildeo eacute frequente Esta lesatildeo incide com maior
frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e a maior parte dos casos satildeo de
lesotildees muacuteltiplas envolvendo os aacutepices de vaacuterios dentes inferiores anteriores (onde
predomina) ou preacute-molares (MACDONALD-JANKOWSKI 2004)
Aproximadamente 70 dos casos de DCOP observados ocorreram em
pacientes melanodermas (GONCcedilALVES et al 2005) e jaacute estaacute bem estabelecido que
a displasia cemento-oacutessea ocorre em todos os grupos eacutetnicos mas eacute mais
comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguidos por aqueles de
descendecircncia caucasiana (BONG-HAE CHOM e YUN-HOA JUNG 2007 BADEN e
SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES 2005)
18
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
A accedilatildeo patogecircnica de fatores etioloacutegicos diversos seja de ordem geral ou
local incidindo sobre o osso determina alteraccedilotildees as mais variadas em sua
estrutura modificando o aspecto radiograacutefico normal (Figura 1) do mesmo e no
caso da DCOP a regiatildeo de incisivos anteriores inferiores (FREITAS et al 1984 )
A displasia cementaacuteria-oacutessea periapical eacute um tecido conjuntivo de
crescimento lento e benigno que se prolifera considerando a origem dos elementos
celulares no ligamento periodontal As lesotildees se desenvolvem e destroem a lacircmina
dura e se espalham periapicalmente substituindo o osso trabecular normal por uma
massa de tecido fibroso radioluacutecido dentro do qual varia a quantidade de material
radiopaco (cemento) que pode ser observado especialmente nas lesotildees maduras
(LANGLAND e LANGAIS 2002) Algumas lesotildees se desenvolvem proacuteximo ao
forame mentoniano podendo comprimi-lo e produzir dor ou parestesia (TOMMASI
1988)
A etapa mais inicial de seu desenvolvimento eacute a formaccedilatildeo de uma aacuterea
circunscrita de fibrose periapical acompanhada da destruiccedilatildeo oacutessea localizada Este
estaacutegio inicial foi chamado estaacutegio osteoliacutetico (KAWAI et al 1999 BONG-HAE CHO
e YUN-HOA 2007) (Figura 2)
Com a perda de substacircncia oacutessea e substituiccedilatildeo por tecido conjuntivo a lesatildeo
apresenta-se radioluacutecida Essa aacuterea de rarefaccedilatildeo oacutessea varia de diacircmetro e em
meacutedia eacute de 1 cm (EBLING 1977) assemelhando-se muito agraves lesotildees periapicais
como os granulomas ou cistos (BITTENCOURT et al 2007 FORMAN 1975) com
as quais geralmente eacute confundida no entanto os cistos e granulomas se formam
como resultado da morte pulpar por infecccedilatildeo ou trauma
Segundo Bittencourt et al (2007) e Regezzi (1991) a ausecircncia de caacuteries nos
dentes envolvidos e o teste de vitalidade pulpar positivo evitaraacute um diagnoacutestico
errocircneo Natildeo haacute duacutevidas que muitos dentes foram extraiacutedos desnecessariamente
em virtude da dificuldade do reconhecimento da natureza natildeo infecciosa desta lesatildeo
pelo cirurgiatildeo-dentista A menos que sejam coincidentemente envolvidos por caacuterie
ou trauma os dentes da DCOP apresentam vitalidade (REGEZZI et al 1991)
19
Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores
Fonte Google imagens 2014
Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares
Fonte Google Imagens 2014
Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior
da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)
Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode
comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de
estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio
tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3
20
Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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TONIOLI MB SCHINDLER WG Treatment of a maxillary molar in a patient presenting with florid cemento-osseous dysplasia A case report J Endod 200430665-667 WAKASA T KAWAI N AIGA H KISHI K Management of florid cemento-osseous dysplasia of the mandible producing solitary bone cyst Report of a case J Oral Maxillofac Surg 200260832-835 WALDRON CA GIANSANTI JS BROWAND BC Sclerotic cemental masses of the jaws (so-called chronic sclerosing osteomyelitis sclerosing osteitis multiple enostosis and gigantiform cementoma Oral Surg Oral Med Oral Pathol 197539590-604 WALDRON CA Fibro-osseous lesions of the jaws J Oral Maxillofac Surg 199351828-835 WHITE S PHAROAH M Oral Radiology Principles and Interpretation 5th edition StLouis MO Mosby Inc 2004 WOLF J HIETANEN J SANE J Florid cemento-osseous dysplasia (gigantiform cementoma) in a caucasian woman Br J Oral Maxillofac Surg 19892746-52 WU J JIN F TANG L et al Dentin non-collagenous proteins (dNCPs) can stimulate dental follicle cells to differentiate into cementoblast lineages Biol Cell 2008100291-302 YOUNG SK MARKOWITZ NR SULLIVAN S SEALE TW HIRSCHI R Familial gigantiform cementoma Classification and presentation of a large pedigree Oral Surg Oral Med Oral Pathol 198968740-747
LISTA DE ABREVIATURAS
BEH Ceacutelulas da Bainha Epitelial de Hertwig
CCFI Cemento Celular de Fibras Intriacutensecas
CAFE Cemento Acelular de Fibras Extriacutensecas
CFD Ceacutelulas do Foliacuteculo Dentaacuterio
CGF Cementoma Gigantiforme Familiar
COS Cisto Oacutesseo Simples
CTT Ceacutelulas Tronco Tumorais
CMI Ceacutelulas Mesenquimais Indiferenciadas
DO Displasia Oacutessea
DCO Displasia Cemento Oacutessea
DOP Displasia Oacutessea Periapical
DCOP Displasia Cemento Oacutessea Periapical
DOF Displasia Oacutessea Florida
DCOF Displasia Cemento Oacutessea Florida
DCOFoc Displasia Cemento Oacutessea Focal
DF Displasia Fibrosa
FCO Fibroma Cemento-Ossificante
FC Fibroma Cementificante
LP Ligamento Periodontal
LFCO Lesotildees Fibro Cemento-Oacutesseas
MR Ressonacircncia Magneacutetica
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OCED Osteomielite Crotildenica Esclerosante Difusa
TC Tomografia Computadorizada
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 19
Figura 2 19
Figura 3 20
Figura 4 20
Figura 521
Figura 622
Figura 725
Figura 826
Figura 926
Figura 1028
Figura 1128
Figura 1228
Figura 1329
Figura 1429
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL15
211 Breve Histoacuterico15
212 Patogecircnese16
213 Caracteriacutesticas Clinicas 17
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas 18
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP21
216 Diagnoacutestico Diferencial da DOP23
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA23
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas 24
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas da DOF25
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOF30
224 Diagnoacutestico Diferencial da DOF31
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das DO31
3 DISCUSSAtildeO33
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS39
REFEREcircNCIAS 40
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As estruturas oacutesseas da face bem como os demais ossos do esqueleto
estatildeo sujeitas a lesotildees decorrentes de fatores etioloacutegicos diversos O complexo
maxilo-mandibular em quase sua totalidade de origem membranosa apresenta
situaccedilatildeo distinta dos demais componentes esqueleacuteticos pois aleacutem de poder sediar
lesotildees comuns aos demais ossos adiciona lesotildees de patologia exclusiva atraveacutes da
presenccedila de tecidos formadores de dentes responsaacuteveis pela etiopatogenia das
chamadas lesotildees odontogecircnicas A presenccedila das superfiacutecies de fusatildeo dos
processos embrionaacuterios que constituem o esqueleto fixo da face daacute origem tambeacutem
a lesotildees especiacuteficas desta regiatildeo (FREITAS et al 1984)
As displasias cemento-oacutesseas ocorrem nos ossos gnaacuteticos e provavelmente
satildeo os tipos mais comuns de lesotildees fibro-oacutesseas encontradas na pratica cliacutenica
Foram propostas vaacuterias terminologias na literatura consultada Maked (1987)
concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-oacutesseas (LFCO) e fibroma
cementificante (FC) displasia fibrosa (DF) e outros satildeo confusos e deveriam ser
substituiacutedos por outros baseados em observaccedilotildees cliacutenicas radiograacuteficas e
histoloacutegicas Apesar de os nomes sugeridos por ele natildeo terem sido aceitos ao longo
dos anos o reagrupamento das lesotildees fibro-oacutesseas em potencial bioloacutegico foi
fundamental para a classificaccedilatildeo atual O autor propocircs os seguintes grupos
distuacuterbios de desenvolvimento lesotildees reativas fibromatose neoplasias (de aacutereas
relacionadas a dentes) neoplasias (de todos os ossos cracircneo-faciais)
Outras terminologias existentes satildeo Cementomas (DAGISTAN et al 2007)
osteofibroma ou osteofibrose periapical fibroma cementificante (SANTA CECIacuteLIA et
al 2000) fibro-osteoma periapical cementoblatoma e displasia fibrosa periapical
(COSTA et al 1991)
Embora o termo ldquolesotildees fibro-oacutesseasrdquo serem muito utilizados em toda
literatura consultada essa denominaccedilatildeo para estas condiccedilotildees eacute considerada
descritiva limitada e inespeciacutefica (BRANNOM FOWLER 2001)
O termo Displasia Cemento oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo mundial de
Sauacutede (OMS) em 1992 para designar essas lesotildees (KRAMER et al 1992 ) Esta
classificaccedilatildeo divide as Displasias Cemento-Oacutesseas em trecircs grupos
Displasia Cementaacuteria Periapical ou Cemento-oacutessea periapical
Displasia Cementaacuteria Florida ou cemento-oacutessea florida
13
Outras displasias cemento-oacutesseas
Eacute importante destacar que todas essas formas cliacutenicas satildeo variantes de um
mesmo processo Uma caracteriacutestica importante dessas lesotildees eacute a sua restriccedilatildeo ao
osso alveolar (DAGISTAN et al 2007)
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
A displasia cemento oacutessea periapical (DCOP) eacute a mais comum e envolve
predominantemente a regiatildeo periapical anterior inferior Ela eacute definida como uma
lesatildeo natildeo-neoplaacutesica que afeta tecidos periapicais de um ou mais dentes (NEVILLE
et al1995)
A displasia cemento-oacutessea florida (DCOF) eacute definida como uma massa
lobulada de tecido cemento-oacutesseo densa bastante mineralizada com pouca ou
nenhuma celularidade e eacute um envolvimento multifocal natildeo limitado agrave regiatildeo anterior
dos maxilares com tendecircncia para bilateralidade Tem uma incidecircncia aumentada de
associaccedilatildeo com os cistos oacutesseos simples e deve-se sempre fazer o diagnoacutestico
diferencial com o Cementoma Gigantiforme Familiar (desordem dos ossos gnaacuteticos
que leva a formaccedilatildeo de massas escleroacuteticas volumosas de material mineralizado
desorganizado) (MACDONALD-JANKOWSKI 2009)
Outras displasias cemento-oacutesseas satildeo definidas como lesotildees que partilham
algumas das caracteriacutesticas de displasia cementaacuteria periapical e ou displasia
cemento-oacutessea florida mas natildeo tecircm os seus padrotildees cliacutenico-patoloacutegicos
caracteriacutesticos (NEVILLE et al1995)
De acordo com as caracteriacutesticas das Displasias Cemento-Oacutesseas
especialmente a Cementaacuteria Periapical que eacute a mais comum nota-se grande
semelhanccedila da DCOP com outras lesotildees como os cistos e granulomas periapicais
que satildeo condiccedilotildees mais comumente encontradas e que se assemelham com a
primeira fase da DCOP ou seja a fase osteoliacutetica (SILVA et al 1999)
Portanto devido agrave importacircncia das displasias cemento-oacutesseas e a
possibilidade das lesotildees iniciais ao exame de imagenologia serem confundidas com
cistos ou tumores odontogecircnicos e em virtude da DCOP se assemelhar em seu
14
estaacutegio osteoliacutetico com as periapicopatias crocircnicas (ONGUNSALU MILES 2005)
confundindo muitas vezes o cirurgiatildeo-dentista propotildee-se realizar um estudo sobre
estas entidades que afetam o osso alveolar a fim de fornecer maiores
esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas radiograacuteficas e histopatoloacutegicas
destas lesotildees buscando diagnoacutesticos e tratamentos corretos
15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
As displasias cemento-oacutesseas (DCO) constituem um grupo de condiccedilotildees em
que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso anormal ou
cemento (WHITEPHAROAH 2004 ) Entre elas estatildeo a Displasia Cementaacuteria
Oacutessea Periapical (DCOP) e a Displasia Cementaacuteria Oacutessea Florida (DCOF) objetos
deste estudo
Em 1994 o termo displasia cemento oacutessea focal (DCOFoc) foi sugerido por
Summerlin e Tomich em 1994 baseada principalmente na localizaccedilatildeo da displasia
cementaacuteria
Aacutereas de suporte dentaacuterio dos maxilares posteriores particularmente em
aacutereas de extraccedilatildeo foram descritos como locais comuns para a displasia cemento-
oacutessea focal (SU et al 1997) No entanto os autores descrevem caracteriacutesticas
demograacuteficas cliacutenicas radioloacutegicas e histoloacutegicas semelhantes senatildeo idecircnticas
para displasia cemento-oacutessea periapical (DCOP) e concluiacuteram que DCOP e a
DCOFoc eacute o mesmo processo
A displasia cementaria periapical e a displasia cemento-oacutessea focal satildeo
consideradas duas formas diferentes da mesma condiccedilatildeo em locais distintos (SU et
al 1997) Aleacutem disso Waldron (1993) sugeriu que ambas displasia cemento-oacutessea
periapical e displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-
oacutessea florida
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL (DOP)
211 Breve Histoacuterico
Em 1915 a Displasia Oacutessea Cementaacuteria Perapical foi descrita pela primeira
vez por Brophy (1915) Blum (1930) Thoma (1937) e Thoma (1944) definiram a
histopatologia da displasia cementaacuteria periapical Uma seacuterie de casos foi descrito na
literatura e o mais abrangente estudo de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
realizando extensas revisotildees e apresentando informaccedilotildees uacuteteis sobre esta lesatildeo e
proporcionando tambeacutem informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas
desta displasia
16
Esta lesatildeo inicialmente conhecida como Cementoma parece representar uma
resposta incomum do osso e cemento periapical a algum fator local Embora a causa
exata desta condiccedilatildeo seja desconhecida haacute suspeita de trauma e infecccedilatildeo
(SCHAFER et al 1979)
212 Patogecircnese
Devido a Displasia Cemento-Oacutessea Periapical geralmente ocorrer em
associaccedilatildeo com os aacutepices dos dentes a hipoacutetese aceita por muitos eacute que ela surge
a partir do tecido do ligamento periodontal (KAWAI et al 1999) Em seu estudo
radiograacutefico estes autores tentam explicar a origem do tecido da displasia cemento-
oacutessea Eles sugerem que as lesotildees observadas em aacutereas desdentadas sem relaccedilatildeo
com elementos dentaacuterios eram de origem do osso medular Em contraste lesotildees
com a deposiccedilatildeo de cemento periapical excessiva foram sugeridos que se
originaram de tecidos do ligamento periodontal
Os autores especularam que o osso medular ao redor do tecido do ligamento
periodontal pode ser capaz de produzir tecidos cementoides porque o forro
osteoblaacutestico do processo alveolar e ligamento periodontal satildeo contiacuteguos atraveacutes
dos canais de Volkmann Apesar de sua explicaccedilatildeo ser plausiacutevel DCOP em aacutereas
desdentadas da maxila natildeo exclui a sua fixaccedilatildeo anterior aos dentes pelo
componente fibroso de DCOP antes da extraccedilatildeo dos dentes (KAWAI et al 1999)
Haacute tambeacutem relatos de que a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal (PAULA et al 2004) a qual por sua
vez destruiria a lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as
trabeacuteculas oacutesseas circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
Existe a hipoacutetese de que a DCOP representa um defeito interligamentar no
osso em remodelaccedilatildeo o qual pode ser ativado por fatores locais e possivelmente
correlacionados a um desequiliacutebrio hormonal subjacente (MUPPARAPU 2005) A
ocorrecircncia em mulheres acima da meia idade traz sempre a possibilidade hormonal
(ARAUJO e ARAUJO 1984)
Outra hipoacutetese menciona como possiacuteveis causas da lesatildeo a oclusatildeo
traumaacutetica eou traumas crocircnicos leves (SILVA et al 1999 DAGISTAN et al
17
2007) Sabe-se todavia que a sua etiologia eacute desconhecida (OGUNSALU e MILES
2005 EBLING 1977 SHAFER 1979 DAGISTAN et al 2007)
213 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
A displasia cemento oacutessea-periapical (DCOP) eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea
benigna (RAITZ 2004) representando cerca de 10 das lesotildees fibro-oacutesseas
benignas (SALLUM et al 1996) cujo envolvimento predominantemente ocorre na
regiatildeo periapical de dentes anteriores inferiores (SILVA et al 1999)
Apesar de ser uma condiccedilatildeo relativamente comum a natureza exata da
DCOP eacute obscura mesmo apoacutes uma das primeiras grandes revisotildees sobre a lesatildeo
(SHAFER 1979)
Diversas seacuteries de casos foram relatadas na literatura proporcionando
informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas da lesatildeo A Displasia
Cemento-Oacutessea Periapical pode ser totalmente assintomaacutetica e a menos que
alcance um grande volume capaz de provocar assimetria facial soacute eacute descoberta em
exames radiograacuteficos rotineiros (EBLING 1977) Geralmente a lesatildeo eacute detectada
somente quando radiografias satildeo feitas para outros propoacutesitos (HWANG 2007
GONLALVES et al 2005) De acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por
Macdonald-Jankowski (2008) e Ogunsalu e Miles (2005) 64 de todos os casos de
displasia cemento-oacutessea focal foram encontrados por acaso
A DCOP acomete preferencialmente mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo
que varia de 101 a 141 entre 30 e 50 anos de idade (em meacutedia aos 40 anos) Sua
ocorrecircncia antes dos 20 anos de idade natildeo eacute frequente Esta lesatildeo incide com maior
frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e a maior parte dos casos satildeo de
lesotildees muacuteltiplas envolvendo os aacutepices de vaacuterios dentes inferiores anteriores (onde
predomina) ou preacute-molares (MACDONALD-JANKOWSKI 2004)
Aproximadamente 70 dos casos de DCOP observados ocorreram em
pacientes melanodermas (GONCcedilALVES et al 2005) e jaacute estaacute bem estabelecido que
a displasia cemento-oacutessea ocorre em todos os grupos eacutetnicos mas eacute mais
comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguidos por aqueles de
descendecircncia caucasiana (BONG-HAE CHOM e YUN-HOA JUNG 2007 BADEN e
SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES 2005)
18
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
A accedilatildeo patogecircnica de fatores etioloacutegicos diversos seja de ordem geral ou
local incidindo sobre o osso determina alteraccedilotildees as mais variadas em sua
estrutura modificando o aspecto radiograacutefico normal (Figura 1) do mesmo e no
caso da DCOP a regiatildeo de incisivos anteriores inferiores (FREITAS et al 1984 )
A displasia cementaacuteria-oacutessea periapical eacute um tecido conjuntivo de
crescimento lento e benigno que se prolifera considerando a origem dos elementos
celulares no ligamento periodontal As lesotildees se desenvolvem e destroem a lacircmina
dura e se espalham periapicalmente substituindo o osso trabecular normal por uma
massa de tecido fibroso radioluacutecido dentro do qual varia a quantidade de material
radiopaco (cemento) que pode ser observado especialmente nas lesotildees maduras
(LANGLAND e LANGAIS 2002) Algumas lesotildees se desenvolvem proacuteximo ao
forame mentoniano podendo comprimi-lo e produzir dor ou parestesia (TOMMASI
1988)
A etapa mais inicial de seu desenvolvimento eacute a formaccedilatildeo de uma aacuterea
circunscrita de fibrose periapical acompanhada da destruiccedilatildeo oacutessea localizada Este
estaacutegio inicial foi chamado estaacutegio osteoliacutetico (KAWAI et al 1999 BONG-HAE CHO
e YUN-HOA 2007) (Figura 2)
Com a perda de substacircncia oacutessea e substituiccedilatildeo por tecido conjuntivo a lesatildeo
apresenta-se radioluacutecida Essa aacuterea de rarefaccedilatildeo oacutessea varia de diacircmetro e em
meacutedia eacute de 1 cm (EBLING 1977) assemelhando-se muito agraves lesotildees periapicais
como os granulomas ou cistos (BITTENCOURT et al 2007 FORMAN 1975) com
as quais geralmente eacute confundida no entanto os cistos e granulomas se formam
como resultado da morte pulpar por infecccedilatildeo ou trauma
Segundo Bittencourt et al (2007) e Regezzi (1991) a ausecircncia de caacuteries nos
dentes envolvidos e o teste de vitalidade pulpar positivo evitaraacute um diagnoacutestico
errocircneo Natildeo haacute duacutevidas que muitos dentes foram extraiacutedos desnecessariamente
em virtude da dificuldade do reconhecimento da natureza natildeo infecciosa desta lesatildeo
pelo cirurgiatildeo-dentista A menos que sejam coincidentemente envolvidos por caacuterie
ou trauma os dentes da DCOP apresentam vitalidade (REGEZZI et al 1991)
19
Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores
Fonte Google imagens 2014
Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares
Fonte Google Imagens 2014
Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior
da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)
Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode
comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de
estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio
tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3
20
Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
REFEREcircNCIAS
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 19
Figura 2 19
Figura 3 20
Figura 4 20
Figura 521
Figura 622
Figura 725
Figura 826
Figura 926
Figura 1028
Figura 1128
Figura 1228
Figura 1329
Figura 1429
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL15
211 Breve Histoacuterico15
212 Patogecircnese16
213 Caracteriacutesticas Clinicas 17
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas 18
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP21
216 Diagnoacutestico Diferencial da DOP23
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA23
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas 24
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas da DOF25
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOF30
224 Diagnoacutestico Diferencial da DOF31
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das DO31
3 DISCUSSAtildeO33
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS39
REFEREcircNCIAS 40
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As estruturas oacutesseas da face bem como os demais ossos do esqueleto
estatildeo sujeitas a lesotildees decorrentes de fatores etioloacutegicos diversos O complexo
maxilo-mandibular em quase sua totalidade de origem membranosa apresenta
situaccedilatildeo distinta dos demais componentes esqueleacuteticos pois aleacutem de poder sediar
lesotildees comuns aos demais ossos adiciona lesotildees de patologia exclusiva atraveacutes da
presenccedila de tecidos formadores de dentes responsaacuteveis pela etiopatogenia das
chamadas lesotildees odontogecircnicas A presenccedila das superfiacutecies de fusatildeo dos
processos embrionaacuterios que constituem o esqueleto fixo da face daacute origem tambeacutem
a lesotildees especiacuteficas desta regiatildeo (FREITAS et al 1984)
As displasias cemento-oacutesseas ocorrem nos ossos gnaacuteticos e provavelmente
satildeo os tipos mais comuns de lesotildees fibro-oacutesseas encontradas na pratica cliacutenica
Foram propostas vaacuterias terminologias na literatura consultada Maked (1987)
concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-oacutesseas (LFCO) e fibroma
cementificante (FC) displasia fibrosa (DF) e outros satildeo confusos e deveriam ser
substituiacutedos por outros baseados em observaccedilotildees cliacutenicas radiograacuteficas e
histoloacutegicas Apesar de os nomes sugeridos por ele natildeo terem sido aceitos ao longo
dos anos o reagrupamento das lesotildees fibro-oacutesseas em potencial bioloacutegico foi
fundamental para a classificaccedilatildeo atual O autor propocircs os seguintes grupos
distuacuterbios de desenvolvimento lesotildees reativas fibromatose neoplasias (de aacutereas
relacionadas a dentes) neoplasias (de todos os ossos cracircneo-faciais)
Outras terminologias existentes satildeo Cementomas (DAGISTAN et al 2007)
osteofibroma ou osteofibrose periapical fibroma cementificante (SANTA CECIacuteLIA et
al 2000) fibro-osteoma periapical cementoblatoma e displasia fibrosa periapical
(COSTA et al 1991)
Embora o termo ldquolesotildees fibro-oacutesseasrdquo serem muito utilizados em toda
literatura consultada essa denominaccedilatildeo para estas condiccedilotildees eacute considerada
descritiva limitada e inespeciacutefica (BRANNOM FOWLER 2001)
O termo Displasia Cemento oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo mundial de
Sauacutede (OMS) em 1992 para designar essas lesotildees (KRAMER et al 1992 ) Esta
classificaccedilatildeo divide as Displasias Cemento-Oacutesseas em trecircs grupos
Displasia Cementaacuteria Periapical ou Cemento-oacutessea periapical
Displasia Cementaacuteria Florida ou cemento-oacutessea florida
13
Outras displasias cemento-oacutesseas
Eacute importante destacar que todas essas formas cliacutenicas satildeo variantes de um
mesmo processo Uma caracteriacutestica importante dessas lesotildees eacute a sua restriccedilatildeo ao
osso alveolar (DAGISTAN et al 2007)
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
A displasia cemento oacutessea periapical (DCOP) eacute a mais comum e envolve
predominantemente a regiatildeo periapical anterior inferior Ela eacute definida como uma
lesatildeo natildeo-neoplaacutesica que afeta tecidos periapicais de um ou mais dentes (NEVILLE
et al1995)
A displasia cemento-oacutessea florida (DCOF) eacute definida como uma massa
lobulada de tecido cemento-oacutesseo densa bastante mineralizada com pouca ou
nenhuma celularidade e eacute um envolvimento multifocal natildeo limitado agrave regiatildeo anterior
dos maxilares com tendecircncia para bilateralidade Tem uma incidecircncia aumentada de
associaccedilatildeo com os cistos oacutesseos simples e deve-se sempre fazer o diagnoacutestico
diferencial com o Cementoma Gigantiforme Familiar (desordem dos ossos gnaacuteticos
que leva a formaccedilatildeo de massas escleroacuteticas volumosas de material mineralizado
desorganizado) (MACDONALD-JANKOWSKI 2009)
Outras displasias cemento-oacutesseas satildeo definidas como lesotildees que partilham
algumas das caracteriacutesticas de displasia cementaacuteria periapical e ou displasia
cemento-oacutessea florida mas natildeo tecircm os seus padrotildees cliacutenico-patoloacutegicos
caracteriacutesticos (NEVILLE et al1995)
De acordo com as caracteriacutesticas das Displasias Cemento-Oacutesseas
especialmente a Cementaacuteria Periapical que eacute a mais comum nota-se grande
semelhanccedila da DCOP com outras lesotildees como os cistos e granulomas periapicais
que satildeo condiccedilotildees mais comumente encontradas e que se assemelham com a
primeira fase da DCOP ou seja a fase osteoliacutetica (SILVA et al 1999)
Portanto devido agrave importacircncia das displasias cemento-oacutesseas e a
possibilidade das lesotildees iniciais ao exame de imagenologia serem confundidas com
cistos ou tumores odontogecircnicos e em virtude da DCOP se assemelhar em seu
14
estaacutegio osteoliacutetico com as periapicopatias crocircnicas (ONGUNSALU MILES 2005)
confundindo muitas vezes o cirurgiatildeo-dentista propotildee-se realizar um estudo sobre
estas entidades que afetam o osso alveolar a fim de fornecer maiores
esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas radiograacuteficas e histopatoloacutegicas
destas lesotildees buscando diagnoacutesticos e tratamentos corretos
15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
As displasias cemento-oacutesseas (DCO) constituem um grupo de condiccedilotildees em
que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso anormal ou
cemento (WHITEPHAROAH 2004 ) Entre elas estatildeo a Displasia Cementaacuteria
Oacutessea Periapical (DCOP) e a Displasia Cementaacuteria Oacutessea Florida (DCOF) objetos
deste estudo
Em 1994 o termo displasia cemento oacutessea focal (DCOFoc) foi sugerido por
Summerlin e Tomich em 1994 baseada principalmente na localizaccedilatildeo da displasia
cementaacuteria
Aacutereas de suporte dentaacuterio dos maxilares posteriores particularmente em
aacutereas de extraccedilatildeo foram descritos como locais comuns para a displasia cemento-
oacutessea focal (SU et al 1997) No entanto os autores descrevem caracteriacutesticas
demograacuteficas cliacutenicas radioloacutegicas e histoloacutegicas semelhantes senatildeo idecircnticas
para displasia cemento-oacutessea periapical (DCOP) e concluiacuteram que DCOP e a
DCOFoc eacute o mesmo processo
A displasia cementaria periapical e a displasia cemento-oacutessea focal satildeo
consideradas duas formas diferentes da mesma condiccedilatildeo em locais distintos (SU et
al 1997) Aleacutem disso Waldron (1993) sugeriu que ambas displasia cemento-oacutessea
periapical e displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-
oacutessea florida
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL (DOP)
211 Breve Histoacuterico
Em 1915 a Displasia Oacutessea Cementaacuteria Perapical foi descrita pela primeira
vez por Brophy (1915) Blum (1930) Thoma (1937) e Thoma (1944) definiram a
histopatologia da displasia cementaacuteria periapical Uma seacuterie de casos foi descrito na
literatura e o mais abrangente estudo de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
realizando extensas revisotildees e apresentando informaccedilotildees uacuteteis sobre esta lesatildeo e
proporcionando tambeacutem informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas
desta displasia
16
Esta lesatildeo inicialmente conhecida como Cementoma parece representar uma
resposta incomum do osso e cemento periapical a algum fator local Embora a causa
exata desta condiccedilatildeo seja desconhecida haacute suspeita de trauma e infecccedilatildeo
(SCHAFER et al 1979)
212 Patogecircnese
Devido a Displasia Cemento-Oacutessea Periapical geralmente ocorrer em
associaccedilatildeo com os aacutepices dos dentes a hipoacutetese aceita por muitos eacute que ela surge
a partir do tecido do ligamento periodontal (KAWAI et al 1999) Em seu estudo
radiograacutefico estes autores tentam explicar a origem do tecido da displasia cemento-
oacutessea Eles sugerem que as lesotildees observadas em aacutereas desdentadas sem relaccedilatildeo
com elementos dentaacuterios eram de origem do osso medular Em contraste lesotildees
com a deposiccedilatildeo de cemento periapical excessiva foram sugeridos que se
originaram de tecidos do ligamento periodontal
Os autores especularam que o osso medular ao redor do tecido do ligamento
periodontal pode ser capaz de produzir tecidos cementoides porque o forro
osteoblaacutestico do processo alveolar e ligamento periodontal satildeo contiacuteguos atraveacutes
dos canais de Volkmann Apesar de sua explicaccedilatildeo ser plausiacutevel DCOP em aacutereas
desdentadas da maxila natildeo exclui a sua fixaccedilatildeo anterior aos dentes pelo
componente fibroso de DCOP antes da extraccedilatildeo dos dentes (KAWAI et al 1999)
Haacute tambeacutem relatos de que a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal (PAULA et al 2004) a qual por sua
vez destruiria a lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as
trabeacuteculas oacutesseas circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
Existe a hipoacutetese de que a DCOP representa um defeito interligamentar no
osso em remodelaccedilatildeo o qual pode ser ativado por fatores locais e possivelmente
correlacionados a um desequiliacutebrio hormonal subjacente (MUPPARAPU 2005) A
ocorrecircncia em mulheres acima da meia idade traz sempre a possibilidade hormonal
(ARAUJO e ARAUJO 1984)
Outra hipoacutetese menciona como possiacuteveis causas da lesatildeo a oclusatildeo
traumaacutetica eou traumas crocircnicos leves (SILVA et al 1999 DAGISTAN et al
17
2007) Sabe-se todavia que a sua etiologia eacute desconhecida (OGUNSALU e MILES
2005 EBLING 1977 SHAFER 1979 DAGISTAN et al 2007)
213 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
A displasia cemento oacutessea-periapical (DCOP) eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea
benigna (RAITZ 2004) representando cerca de 10 das lesotildees fibro-oacutesseas
benignas (SALLUM et al 1996) cujo envolvimento predominantemente ocorre na
regiatildeo periapical de dentes anteriores inferiores (SILVA et al 1999)
Apesar de ser uma condiccedilatildeo relativamente comum a natureza exata da
DCOP eacute obscura mesmo apoacutes uma das primeiras grandes revisotildees sobre a lesatildeo
(SHAFER 1979)
Diversas seacuteries de casos foram relatadas na literatura proporcionando
informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas da lesatildeo A Displasia
Cemento-Oacutessea Periapical pode ser totalmente assintomaacutetica e a menos que
alcance um grande volume capaz de provocar assimetria facial soacute eacute descoberta em
exames radiograacuteficos rotineiros (EBLING 1977) Geralmente a lesatildeo eacute detectada
somente quando radiografias satildeo feitas para outros propoacutesitos (HWANG 2007
GONLALVES et al 2005) De acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por
Macdonald-Jankowski (2008) e Ogunsalu e Miles (2005) 64 de todos os casos de
displasia cemento-oacutessea focal foram encontrados por acaso
A DCOP acomete preferencialmente mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo
que varia de 101 a 141 entre 30 e 50 anos de idade (em meacutedia aos 40 anos) Sua
ocorrecircncia antes dos 20 anos de idade natildeo eacute frequente Esta lesatildeo incide com maior
frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e a maior parte dos casos satildeo de
lesotildees muacuteltiplas envolvendo os aacutepices de vaacuterios dentes inferiores anteriores (onde
predomina) ou preacute-molares (MACDONALD-JANKOWSKI 2004)
Aproximadamente 70 dos casos de DCOP observados ocorreram em
pacientes melanodermas (GONCcedilALVES et al 2005) e jaacute estaacute bem estabelecido que
a displasia cemento-oacutessea ocorre em todos os grupos eacutetnicos mas eacute mais
comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguidos por aqueles de
descendecircncia caucasiana (BONG-HAE CHOM e YUN-HOA JUNG 2007 BADEN e
SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES 2005)
18
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
A accedilatildeo patogecircnica de fatores etioloacutegicos diversos seja de ordem geral ou
local incidindo sobre o osso determina alteraccedilotildees as mais variadas em sua
estrutura modificando o aspecto radiograacutefico normal (Figura 1) do mesmo e no
caso da DCOP a regiatildeo de incisivos anteriores inferiores (FREITAS et al 1984 )
A displasia cementaacuteria-oacutessea periapical eacute um tecido conjuntivo de
crescimento lento e benigno que se prolifera considerando a origem dos elementos
celulares no ligamento periodontal As lesotildees se desenvolvem e destroem a lacircmina
dura e se espalham periapicalmente substituindo o osso trabecular normal por uma
massa de tecido fibroso radioluacutecido dentro do qual varia a quantidade de material
radiopaco (cemento) que pode ser observado especialmente nas lesotildees maduras
(LANGLAND e LANGAIS 2002) Algumas lesotildees se desenvolvem proacuteximo ao
forame mentoniano podendo comprimi-lo e produzir dor ou parestesia (TOMMASI
1988)
A etapa mais inicial de seu desenvolvimento eacute a formaccedilatildeo de uma aacuterea
circunscrita de fibrose periapical acompanhada da destruiccedilatildeo oacutessea localizada Este
estaacutegio inicial foi chamado estaacutegio osteoliacutetico (KAWAI et al 1999 BONG-HAE CHO
e YUN-HOA 2007) (Figura 2)
Com a perda de substacircncia oacutessea e substituiccedilatildeo por tecido conjuntivo a lesatildeo
apresenta-se radioluacutecida Essa aacuterea de rarefaccedilatildeo oacutessea varia de diacircmetro e em
meacutedia eacute de 1 cm (EBLING 1977) assemelhando-se muito agraves lesotildees periapicais
como os granulomas ou cistos (BITTENCOURT et al 2007 FORMAN 1975) com
as quais geralmente eacute confundida no entanto os cistos e granulomas se formam
como resultado da morte pulpar por infecccedilatildeo ou trauma
Segundo Bittencourt et al (2007) e Regezzi (1991) a ausecircncia de caacuteries nos
dentes envolvidos e o teste de vitalidade pulpar positivo evitaraacute um diagnoacutestico
errocircneo Natildeo haacute duacutevidas que muitos dentes foram extraiacutedos desnecessariamente
em virtude da dificuldade do reconhecimento da natureza natildeo infecciosa desta lesatildeo
pelo cirurgiatildeo-dentista A menos que sejam coincidentemente envolvidos por caacuterie
ou trauma os dentes da DCOP apresentam vitalidade (REGEZZI et al 1991)
19
Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores
Fonte Google imagens 2014
Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares
Fonte Google Imagens 2014
Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior
da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)
Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode
comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de
estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio
tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3
20
Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL15
211 Breve Histoacuterico15
212 Patogecircnese16
213 Caracteriacutesticas Clinicas 17
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas 18
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP21
216 Diagnoacutestico Diferencial da DOP23
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA23
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas 24
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas da DOF25
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOF30
224 Diagnoacutestico Diferencial da DOF31
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das DO31
3 DISCUSSAtildeO33
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS39
REFEREcircNCIAS 40
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As estruturas oacutesseas da face bem como os demais ossos do esqueleto
estatildeo sujeitas a lesotildees decorrentes de fatores etioloacutegicos diversos O complexo
maxilo-mandibular em quase sua totalidade de origem membranosa apresenta
situaccedilatildeo distinta dos demais componentes esqueleacuteticos pois aleacutem de poder sediar
lesotildees comuns aos demais ossos adiciona lesotildees de patologia exclusiva atraveacutes da
presenccedila de tecidos formadores de dentes responsaacuteveis pela etiopatogenia das
chamadas lesotildees odontogecircnicas A presenccedila das superfiacutecies de fusatildeo dos
processos embrionaacuterios que constituem o esqueleto fixo da face daacute origem tambeacutem
a lesotildees especiacuteficas desta regiatildeo (FREITAS et al 1984)
As displasias cemento-oacutesseas ocorrem nos ossos gnaacuteticos e provavelmente
satildeo os tipos mais comuns de lesotildees fibro-oacutesseas encontradas na pratica cliacutenica
Foram propostas vaacuterias terminologias na literatura consultada Maked (1987)
concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-oacutesseas (LFCO) e fibroma
cementificante (FC) displasia fibrosa (DF) e outros satildeo confusos e deveriam ser
substituiacutedos por outros baseados em observaccedilotildees cliacutenicas radiograacuteficas e
histoloacutegicas Apesar de os nomes sugeridos por ele natildeo terem sido aceitos ao longo
dos anos o reagrupamento das lesotildees fibro-oacutesseas em potencial bioloacutegico foi
fundamental para a classificaccedilatildeo atual O autor propocircs os seguintes grupos
distuacuterbios de desenvolvimento lesotildees reativas fibromatose neoplasias (de aacutereas
relacionadas a dentes) neoplasias (de todos os ossos cracircneo-faciais)
Outras terminologias existentes satildeo Cementomas (DAGISTAN et al 2007)
osteofibroma ou osteofibrose periapical fibroma cementificante (SANTA CECIacuteLIA et
al 2000) fibro-osteoma periapical cementoblatoma e displasia fibrosa periapical
(COSTA et al 1991)
Embora o termo ldquolesotildees fibro-oacutesseasrdquo serem muito utilizados em toda
literatura consultada essa denominaccedilatildeo para estas condiccedilotildees eacute considerada
descritiva limitada e inespeciacutefica (BRANNOM FOWLER 2001)
O termo Displasia Cemento oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo mundial de
Sauacutede (OMS) em 1992 para designar essas lesotildees (KRAMER et al 1992 ) Esta
classificaccedilatildeo divide as Displasias Cemento-Oacutesseas em trecircs grupos
Displasia Cementaacuteria Periapical ou Cemento-oacutessea periapical
Displasia Cementaacuteria Florida ou cemento-oacutessea florida
13
Outras displasias cemento-oacutesseas
Eacute importante destacar que todas essas formas cliacutenicas satildeo variantes de um
mesmo processo Uma caracteriacutestica importante dessas lesotildees eacute a sua restriccedilatildeo ao
osso alveolar (DAGISTAN et al 2007)
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
A displasia cemento oacutessea periapical (DCOP) eacute a mais comum e envolve
predominantemente a regiatildeo periapical anterior inferior Ela eacute definida como uma
lesatildeo natildeo-neoplaacutesica que afeta tecidos periapicais de um ou mais dentes (NEVILLE
et al1995)
A displasia cemento-oacutessea florida (DCOF) eacute definida como uma massa
lobulada de tecido cemento-oacutesseo densa bastante mineralizada com pouca ou
nenhuma celularidade e eacute um envolvimento multifocal natildeo limitado agrave regiatildeo anterior
dos maxilares com tendecircncia para bilateralidade Tem uma incidecircncia aumentada de
associaccedilatildeo com os cistos oacutesseos simples e deve-se sempre fazer o diagnoacutestico
diferencial com o Cementoma Gigantiforme Familiar (desordem dos ossos gnaacuteticos
que leva a formaccedilatildeo de massas escleroacuteticas volumosas de material mineralizado
desorganizado) (MACDONALD-JANKOWSKI 2009)
Outras displasias cemento-oacutesseas satildeo definidas como lesotildees que partilham
algumas das caracteriacutesticas de displasia cementaacuteria periapical e ou displasia
cemento-oacutessea florida mas natildeo tecircm os seus padrotildees cliacutenico-patoloacutegicos
caracteriacutesticos (NEVILLE et al1995)
De acordo com as caracteriacutesticas das Displasias Cemento-Oacutesseas
especialmente a Cementaacuteria Periapical que eacute a mais comum nota-se grande
semelhanccedila da DCOP com outras lesotildees como os cistos e granulomas periapicais
que satildeo condiccedilotildees mais comumente encontradas e que se assemelham com a
primeira fase da DCOP ou seja a fase osteoliacutetica (SILVA et al 1999)
Portanto devido agrave importacircncia das displasias cemento-oacutesseas e a
possibilidade das lesotildees iniciais ao exame de imagenologia serem confundidas com
cistos ou tumores odontogecircnicos e em virtude da DCOP se assemelhar em seu
14
estaacutegio osteoliacutetico com as periapicopatias crocircnicas (ONGUNSALU MILES 2005)
confundindo muitas vezes o cirurgiatildeo-dentista propotildee-se realizar um estudo sobre
estas entidades que afetam o osso alveolar a fim de fornecer maiores
esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas radiograacuteficas e histopatoloacutegicas
destas lesotildees buscando diagnoacutesticos e tratamentos corretos
15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
As displasias cemento-oacutesseas (DCO) constituem um grupo de condiccedilotildees em
que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso anormal ou
cemento (WHITEPHAROAH 2004 ) Entre elas estatildeo a Displasia Cementaacuteria
Oacutessea Periapical (DCOP) e a Displasia Cementaacuteria Oacutessea Florida (DCOF) objetos
deste estudo
Em 1994 o termo displasia cemento oacutessea focal (DCOFoc) foi sugerido por
Summerlin e Tomich em 1994 baseada principalmente na localizaccedilatildeo da displasia
cementaacuteria
Aacutereas de suporte dentaacuterio dos maxilares posteriores particularmente em
aacutereas de extraccedilatildeo foram descritos como locais comuns para a displasia cemento-
oacutessea focal (SU et al 1997) No entanto os autores descrevem caracteriacutesticas
demograacuteficas cliacutenicas radioloacutegicas e histoloacutegicas semelhantes senatildeo idecircnticas
para displasia cemento-oacutessea periapical (DCOP) e concluiacuteram que DCOP e a
DCOFoc eacute o mesmo processo
A displasia cementaria periapical e a displasia cemento-oacutessea focal satildeo
consideradas duas formas diferentes da mesma condiccedilatildeo em locais distintos (SU et
al 1997) Aleacutem disso Waldron (1993) sugeriu que ambas displasia cemento-oacutessea
periapical e displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-
oacutessea florida
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL (DOP)
211 Breve Histoacuterico
Em 1915 a Displasia Oacutessea Cementaacuteria Perapical foi descrita pela primeira
vez por Brophy (1915) Blum (1930) Thoma (1937) e Thoma (1944) definiram a
histopatologia da displasia cementaacuteria periapical Uma seacuterie de casos foi descrito na
literatura e o mais abrangente estudo de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
realizando extensas revisotildees e apresentando informaccedilotildees uacuteteis sobre esta lesatildeo e
proporcionando tambeacutem informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas
desta displasia
16
Esta lesatildeo inicialmente conhecida como Cementoma parece representar uma
resposta incomum do osso e cemento periapical a algum fator local Embora a causa
exata desta condiccedilatildeo seja desconhecida haacute suspeita de trauma e infecccedilatildeo
(SCHAFER et al 1979)
212 Patogecircnese
Devido a Displasia Cemento-Oacutessea Periapical geralmente ocorrer em
associaccedilatildeo com os aacutepices dos dentes a hipoacutetese aceita por muitos eacute que ela surge
a partir do tecido do ligamento periodontal (KAWAI et al 1999) Em seu estudo
radiograacutefico estes autores tentam explicar a origem do tecido da displasia cemento-
oacutessea Eles sugerem que as lesotildees observadas em aacutereas desdentadas sem relaccedilatildeo
com elementos dentaacuterios eram de origem do osso medular Em contraste lesotildees
com a deposiccedilatildeo de cemento periapical excessiva foram sugeridos que se
originaram de tecidos do ligamento periodontal
Os autores especularam que o osso medular ao redor do tecido do ligamento
periodontal pode ser capaz de produzir tecidos cementoides porque o forro
osteoblaacutestico do processo alveolar e ligamento periodontal satildeo contiacuteguos atraveacutes
dos canais de Volkmann Apesar de sua explicaccedilatildeo ser plausiacutevel DCOP em aacutereas
desdentadas da maxila natildeo exclui a sua fixaccedilatildeo anterior aos dentes pelo
componente fibroso de DCOP antes da extraccedilatildeo dos dentes (KAWAI et al 1999)
Haacute tambeacutem relatos de que a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal (PAULA et al 2004) a qual por sua
vez destruiria a lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as
trabeacuteculas oacutesseas circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
Existe a hipoacutetese de que a DCOP representa um defeito interligamentar no
osso em remodelaccedilatildeo o qual pode ser ativado por fatores locais e possivelmente
correlacionados a um desequiliacutebrio hormonal subjacente (MUPPARAPU 2005) A
ocorrecircncia em mulheres acima da meia idade traz sempre a possibilidade hormonal
(ARAUJO e ARAUJO 1984)
Outra hipoacutetese menciona como possiacuteveis causas da lesatildeo a oclusatildeo
traumaacutetica eou traumas crocircnicos leves (SILVA et al 1999 DAGISTAN et al
17
2007) Sabe-se todavia que a sua etiologia eacute desconhecida (OGUNSALU e MILES
2005 EBLING 1977 SHAFER 1979 DAGISTAN et al 2007)
213 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
A displasia cemento oacutessea-periapical (DCOP) eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea
benigna (RAITZ 2004) representando cerca de 10 das lesotildees fibro-oacutesseas
benignas (SALLUM et al 1996) cujo envolvimento predominantemente ocorre na
regiatildeo periapical de dentes anteriores inferiores (SILVA et al 1999)
Apesar de ser uma condiccedilatildeo relativamente comum a natureza exata da
DCOP eacute obscura mesmo apoacutes uma das primeiras grandes revisotildees sobre a lesatildeo
(SHAFER 1979)
Diversas seacuteries de casos foram relatadas na literatura proporcionando
informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas da lesatildeo A Displasia
Cemento-Oacutessea Periapical pode ser totalmente assintomaacutetica e a menos que
alcance um grande volume capaz de provocar assimetria facial soacute eacute descoberta em
exames radiograacuteficos rotineiros (EBLING 1977) Geralmente a lesatildeo eacute detectada
somente quando radiografias satildeo feitas para outros propoacutesitos (HWANG 2007
GONLALVES et al 2005) De acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por
Macdonald-Jankowski (2008) e Ogunsalu e Miles (2005) 64 de todos os casos de
displasia cemento-oacutessea focal foram encontrados por acaso
A DCOP acomete preferencialmente mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo
que varia de 101 a 141 entre 30 e 50 anos de idade (em meacutedia aos 40 anos) Sua
ocorrecircncia antes dos 20 anos de idade natildeo eacute frequente Esta lesatildeo incide com maior
frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e a maior parte dos casos satildeo de
lesotildees muacuteltiplas envolvendo os aacutepices de vaacuterios dentes inferiores anteriores (onde
predomina) ou preacute-molares (MACDONALD-JANKOWSKI 2004)
Aproximadamente 70 dos casos de DCOP observados ocorreram em
pacientes melanodermas (GONCcedilALVES et al 2005) e jaacute estaacute bem estabelecido que
a displasia cemento-oacutessea ocorre em todos os grupos eacutetnicos mas eacute mais
comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguidos por aqueles de
descendecircncia caucasiana (BONG-HAE CHOM e YUN-HOA JUNG 2007 BADEN e
SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES 2005)
18
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
A accedilatildeo patogecircnica de fatores etioloacutegicos diversos seja de ordem geral ou
local incidindo sobre o osso determina alteraccedilotildees as mais variadas em sua
estrutura modificando o aspecto radiograacutefico normal (Figura 1) do mesmo e no
caso da DCOP a regiatildeo de incisivos anteriores inferiores (FREITAS et al 1984 )
A displasia cementaacuteria-oacutessea periapical eacute um tecido conjuntivo de
crescimento lento e benigno que se prolifera considerando a origem dos elementos
celulares no ligamento periodontal As lesotildees se desenvolvem e destroem a lacircmina
dura e se espalham periapicalmente substituindo o osso trabecular normal por uma
massa de tecido fibroso radioluacutecido dentro do qual varia a quantidade de material
radiopaco (cemento) que pode ser observado especialmente nas lesotildees maduras
(LANGLAND e LANGAIS 2002) Algumas lesotildees se desenvolvem proacuteximo ao
forame mentoniano podendo comprimi-lo e produzir dor ou parestesia (TOMMASI
1988)
A etapa mais inicial de seu desenvolvimento eacute a formaccedilatildeo de uma aacuterea
circunscrita de fibrose periapical acompanhada da destruiccedilatildeo oacutessea localizada Este
estaacutegio inicial foi chamado estaacutegio osteoliacutetico (KAWAI et al 1999 BONG-HAE CHO
e YUN-HOA 2007) (Figura 2)
Com a perda de substacircncia oacutessea e substituiccedilatildeo por tecido conjuntivo a lesatildeo
apresenta-se radioluacutecida Essa aacuterea de rarefaccedilatildeo oacutessea varia de diacircmetro e em
meacutedia eacute de 1 cm (EBLING 1977) assemelhando-se muito agraves lesotildees periapicais
como os granulomas ou cistos (BITTENCOURT et al 2007 FORMAN 1975) com
as quais geralmente eacute confundida no entanto os cistos e granulomas se formam
como resultado da morte pulpar por infecccedilatildeo ou trauma
Segundo Bittencourt et al (2007) e Regezzi (1991) a ausecircncia de caacuteries nos
dentes envolvidos e o teste de vitalidade pulpar positivo evitaraacute um diagnoacutestico
errocircneo Natildeo haacute duacutevidas que muitos dentes foram extraiacutedos desnecessariamente
em virtude da dificuldade do reconhecimento da natureza natildeo infecciosa desta lesatildeo
pelo cirurgiatildeo-dentista A menos que sejam coincidentemente envolvidos por caacuterie
ou trauma os dentes da DCOP apresentam vitalidade (REGEZZI et al 1991)
19
Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores
Fonte Google imagens 2014
Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares
Fonte Google Imagens 2014
Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior
da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)
Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode
comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de
estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio
tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3
20
Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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1 INTRODUCcedilAtildeO
As estruturas oacutesseas da face bem como os demais ossos do esqueleto
estatildeo sujeitas a lesotildees decorrentes de fatores etioloacutegicos diversos O complexo
maxilo-mandibular em quase sua totalidade de origem membranosa apresenta
situaccedilatildeo distinta dos demais componentes esqueleacuteticos pois aleacutem de poder sediar
lesotildees comuns aos demais ossos adiciona lesotildees de patologia exclusiva atraveacutes da
presenccedila de tecidos formadores de dentes responsaacuteveis pela etiopatogenia das
chamadas lesotildees odontogecircnicas A presenccedila das superfiacutecies de fusatildeo dos
processos embrionaacuterios que constituem o esqueleto fixo da face daacute origem tambeacutem
a lesotildees especiacuteficas desta regiatildeo (FREITAS et al 1984)
As displasias cemento-oacutesseas ocorrem nos ossos gnaacuteticos e provavelmente
satildeo os tipos mais comuns de lesotildees fibro-oacutesseas encontradas na pratica cliacutenica
Foram propostas vaacuterias terminologias na literatura consultada Maked (1987)
concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-oacutesseas (LFCO) e fibroma
cementificante (FC) displasia fibrosa (DF) e outros satildeo confusos e deveriam ser
substituiacutedos por outros baseados em observaccedilotildees cliacutenicas radiograacuteficas e
histoloacutegicas Apesar de os nomes sugeridos por ele natildeo terem sido aceitos ao longo
dos anos o reagrupamento das lesotildees fibro-oacutesseas em potencial bioloacutegico foi
fundamental para a classificaccedilatildeo atual O autor propocircs os seguintes grupos
distuacuterbios de desenvolvimento lesotildees reativas fibromatose neoplasias (de aacutereas
relacionadas a dentes) neoplasias (de todos os ossos cracircneo-faciais)
Outras terminologias existentes satildeo Cementomas (DAGISTAN et al 2007)
osteofibroma ou osteofibrose periapical fibroma cementificante (SANTA CECIacuteLIA et
al 2000) fibro-osteoma periapical cementoblatoma e displasia fibrosa periapical
(COSTA et al 1991)
Embora o termo ldquolesotildees fibro-oacutesseasrdquo serem muito utilizados em toda
literatura consultada essa denominaccedilatildeo para estas condiccedilotildees eacute considerada
descritiva limitada e inespeciacutefica (BRANNOM FOWLER 2001)
O termo Displasia Cemento oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo mundial de
Sauacutede (OMS) em 1992 para designar essas lesotildees (KRAMER et al 1992 ) Esta
classificaccedilatildeo divide as Displasias Cemento-Oacutesseas em trecircs grupos
Displasia Cementaacuteria Periapical ou Cemento-oacutessea periapical
Displasia Cementaacuteria Florida ou cemento-oacutessea florida
13
Outras displasias cemento-oacutesseas
Eacute importante destacar que todas essas formas cliacutenicas satildeo variantes de um
mesmo processo Uma caracteriacutestica importante dessas lesotildees eacute a sua restriccedilatildeo ao
osso alveolar (DAGISTAN et al 2007)
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
A displasia cemento oacutessea periapical (DCOP) eacute a mais comum e envolve
predominantemente a regiatildeo periapical anterior inferior Ela eacute definida como uma
lesatildeo natildeo-neoplaacutesica que afeta tecidos periapicais de um ou mais dentes (NEVILLE
et al1995)
A displasia cemento-oacutessea florida (DCOF) eacute definida como uma massa
lobulada de tecido cemento-oacutesseo densa bastante mineralizada com pouca ou
nenhuma celularidade e eacute um envolvimento multifocal natildeo limitado agrave regiatildeo anterior
dos maxilares com tendecircncia para bilateralidade Tem uma incidecircncia aumentada de
associaccedilatildeo com os cistos oacutesseos simples e deve-se sempre fazer o diagnoacutestico
diferencial com o Cementoma Gigantiforme Familiar (desordem dos ossos gnaacuteticos
que leva a formaccedilatildeo de massas escleroacuteticas volumosas de material mineralizado
desorganizado) (MACDONALD-JANKOWSKI 2009)
Outras displasias cemento-oacutesseas satildeo definidas como lesotildees que partilham
algumas das caracteriacutesticas de displasia cementaacuteria periapical e ou displasia
cemento-oacutessea florida mas natildeo tecircm os seus padrotildees cliacutenico-patoloacutegicos
caracteriacutesticos (NEVILLE et al1995)
De acordo com as caracteriacutesticas das Displasias Cemento-Oacutesseas
especialmente a Cementaacuteria Periapical que eacute a mais comum nota-se grande
semelhanccedila da DCOP com outras lesotildees como os cistos e granulomas periapicais
que satildeo condiccedilotildees mais comumente encontradas e que se assemelham com a
primeira fase da DCOP ou seja a fase osteoliacutetica (SILVA et al 1999)
Portanto devido agrave importacircncia das displasias cemento-oacutesseas e a
possibilidade das lesotildees iniciais ao exame de imagenologia serem confundidas com
cistos ou tumores odontogecircnicos e em virtude da DCOP se assemelhar em seu
14
estaacutegio osteoliacutetico com as periapicopatias crocircnicas (ONGUNSALU MILES 2005)
confundindo muitas vezes o cirurgiatildeo-dentista propotildee-se realizar um estudo sobre
estas entidades que afetam o osso alveolar a fim de fornecer maiores
esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas radiograacuteficas e histopatoloacutegicas
destas lesotildees buscando diagnoacutesticos e tratamentos corretos
15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
As displasias cemento-oacutesseas (DCO) constituem um grupo de condiccedilotildees em
que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso anormal ou
cemento (WHITEPHAROAH 2004 ) Entre elas estatildeo a Displasia Cementaacuteria
Oacutessea Periapical (DCOP) e a Displasia Cementaacuteria Oacutessea Florida (DCOF) objetos
deste estudo
Em 1994 o termo displasia cemento oacutessea focal (DCOFoc) foi sugerido por
Summerlin e Tomich em 1994 baseada principalmente na localizaccedilatildeo da displasia
cementaacuteria
Aacutereas de suporte dentaacuterio dos maxilares posteriores particularmente em
aacutereas de extraccedilatildeo foram descritos como locais comuns para a displasia cemento-
oacutessea focal (SU et al 1997) No entanto os autores descrevem caracteriacutesticas
demograacuteficas cliacutenicas radioloacutegicas e histoloacutegicas semelhantes senatildeo idecircnticas
para displasia cemento-oacutessea periapical (DCOP) e concluiacuteram que DCOP e a
DCOFoc eacute o mesmo processo
A displasia cementaria periapical e a displasia cemento-oacutessea focal satildeo
consideradas duas formas diferentes da mesma condiccedilatildeo em locais distintos (SU et
al 1997) Aleacutem disso Waldron (1993) sugeriu que ambas displasia cemento-oacutessea
periapical e displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-
oacutessea florida
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL (DOP)
211 Breve Histoacuterico
Em 1915 a Displasia Oacutessea Cementaacuteria Perapical foi descrita pela primeira
vez por Brophy (1915) Blum (1930) Thoma (1937) e Thoma (1944) definiram a
histopatologia da displasia cementaacuteria periapical Uma seacuterie de casos foi descrito na
literatura e o mais abrangente estudo de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
realizando extensas revisotildees e apresentando informaccedilotildees uacuteteis sobre esta lesatildeo e
proporcionando tambeacutem informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas
desta displasia
16
Esta lesatildeo inicialmente conhecida como Cementoma parece representar uma
resposta incomum do osso e cemento periapical a algum fator local Embora a causa
exata desta condiccedilatildeo seja desconhecida haacute suspeita de trauma e infecccedilatildeo
(SCHAFER et al 1979)
212 Patogecircnese
Devido a Displasia Cemento-Oacutessea Periapical geralmente ocorrer em
associaccedilatildeo com os aacutepices dos dentes a hipoacutetese aceita por muitos eacute que ela surge
a partir do tecido do ligamento periodontal (KAWAI et al 1999) Em seu estudo
radiograacutefico estes autores tentam explicar a origem do tecido da displasia cemento-
oacutessea Eles sugerem que as lesotildees observadas em aacutereas desdentadas sem relaccedilatildeo
com elementos dentaacuterios eram de origem do osso medular Em contraste lesotildees
com a deposiccedilatildeo de cemento periapical excessiva foram sugeridos que se
originaram de tecidos do ligamento periodontal
Os autores especularam que o osso medular ao redor do tecido do ligamento
periodontal pode ser capaz de produzir tecidos cementoides porque o forro
osteoblaacutestico do processo alveolar e ligamento periodontal satildeo contiacuteguos atraveacutes
dos canais de Volkmann Apesar de sua explicaccedilatildeo ser plausiacutevel DCOP em aacutereas
desdentadas da maxila natildeo exclui a sua fixaccedilatildeo anterior aos dentes pelo
componente fibroso de DCOP antes da extraccedilatildeo dos dentes (KAWAI et al 1999)
Haacute tambeacutem relatos de que a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal (PAULA et al 2004) a qual por sua
vez destruiria a lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as
trabeacuteculas oacutesseas circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
Existe a hipoacutetese de que a DCOP representa um defeito interligamentar no
osso em remodelaccedilatildeo o qual pode ser ativado por fatores locais e possivelmente
correlacionados a um desequiliacutebrio hormonal subjacente (MUPPARAPU 2005) A
ocorrecircncia em mulheres acima da meia idade traz sempre a possibilidade hormonal
(ARAUJO e ARAUJO 1984)
Outra hipoacutetese menciona como possiacuteveis causas da lesatildeo a oclusatildeo
traumaacutetica eou traumas crocircnicos leves (SILVA et al 1999 DAGISTAN et al
17
2007) Sabe-se todavia que a sua etiologia eacute desconhecida (OGUNSALU e MILES
2005 EBLING 1977 SHAFER 1979 DAGISTAN et al 2007)
213 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
A displasia cemento oacutessea-periapical (DCOP) eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea
benigna (RAITZ 2004) representando cerca de 10 das lesotildees fibro-oacutesseas
benignas (SALLUM et al 1996) cujo envolvimento predominantemente ocorre na
regiatildeo periapical de dentes anteriores inferiores (SILVA et al 1999)
Apesar de ser uma condiccedilatildeo relativamente comum a natureza exata da
DCOP eacute obscura mesmo apoacutes uma das primeiras grandes revisotildees sobre a lesatildeo
(SHAFER 1979)
Diversas seacuteries de casos foram relatadas na literatura proporcionando
informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas da lesatildeo A Displasia
Cemento-Oacutessea Periapical pode ser totalmente assintomaacutetica e a menos que
alcance um grande volume capaz de provocar assimetria facial soacute eacute descoberta em
exames radiograacuteficos rotineiros (EBLING 1977) Geralmente a lesatildeo eacute detectada
somente quando radiografias satildeo feitas para outros propoacutesitos (HWANG 2007
GONLALVES et al 2005) De acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por
Macdonald-Jankowski (2008) e Ogunsalu e Miles (2005) 64 de todos os casos de
displasia cemento-oacutessea focal foram encontrados por acaso
A DCOP acomete preferencialmente mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo
que varia de 101 a 141 entre 30 e 50 anos de idade (em meacutedia aos 40 anos) Sua
ocorrecircncia antes dos 20 anos de idade natildeo eacute frequente Esta lesatildeo incide com maior
frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e a maior parte dos casos satildeo de
lesotildees muacuteltiplas envolvendo os aacutepices de vaacuterios dentes inferiores anteriores (onde
predomina) ou preacute-molares (MACDONALD-JANKOWSKI 2004)
Aproximadamente 70 dos casos de DCOP observados ocorreram em
pacientes melanodermas (GONCcedilALVES et al 2005) e jaacute estaacute bem estabelecido que
a displasia cemento-oacutessea ocorre em todos os grupos eacutetnicos mas eacute mais
comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguidos por aqueles de
descendecircncia caucasiana (BONG-HAE CHOM e YUN-HOA JUNG 2007 BADEN e
SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES 2005)
18
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
A accedilatildeo patogecircnica de fatores etioloacutegicos diversos seja de ordem geral ou
local incidindo sobre o osso determina alteraccedilotildees as mais variadas em sua
estrutura modificando o aspecto radiograacutefico normal (Figura 1) do mesmo e no
caso da DCOP a regiatildeo de incisivos anteriores inferiores (FREITAS et al 1984 )
A displasia cementaacuteria-oacutessea periapical eacute um tecido conjuntivo de
crescimento lento e benigno que se prolifera considerando a origem dos elementos
celulares no ligamento periodontal As lesotildees se desenvolvem e destroem a lacircmina
dura e se espalham periapicalmente substituindo o osso trabecular normal por uma
massa de tecido fibroso radioluacutecido dentro do qual varia a quantidade de material
radiopaco (cemento) que pode ser observado especialmente nas lesotildees maduras
(LANGLAND e LANGAIS 2002) Algumas lesotildees se desenvolvem proacuteximo ao
forame mentoniano podendo comprimi-lo e produzir dor ou parestesia (TOMMASI
1988)
A etapa mais inicial de seu desenvolvimento eacute a formaccedilatildeo de uma aacuterea
circunscrita de fibrose periapical acompanhada da destruiccedilatildeo oacutessea localizada Este
estaacutegio inicial foi chamado estaacutegio osteoliacutetico (KAWAI et al 1999 BONG-HAE CHO
e YUN-HOA 2007) (Figura 2)
Com a perda de substacircncia oacutessea e substituiccedilatildeo por tecido conjuntivo a lesatildeo
apresenta-se radioluacutecida Essa aacuterea de rarefaccedilatildeo oacutessea varia de diacircmetro e em
meacutedia eacute de 1 cm (EBLING 1977) assemelhando-se muito agraves lesotildees periapicais
como os granulomas ou cistos (BITTENCOURT et al 2007 FORMAN 1975) com
as quais geralmente eacute confundida no entanto os cistos e granulomas se formam
como resultado da morte pulpar por infecccedilatildeo ou trauma
Segundo Bittencourt et al (2007) e Regezzi (1991) a ausecircncia de caacuteries nos
dentes envolvidos e o teste de vitalidade pulpar positivo evitaraacute um diagnoacutestico
errocircneo Natildeo haacute duacutevidas que muitos dentes foram extraiacutedos desnecessariamente
em virtude da dificuldade do reconhecimento da natureza natildeo infecciosa desta lesatildeo
pelo cirurgiatildeo-dentista A menos que sejam coincidentemente envolvidos por caacuterie
ou trauma os dentes da DCOP apresentam vitalidade (REGEZZI et al 1991)
19
Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores
Fonte Google imagens 2014
Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares
Fonte Google Imagens 2014
Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior
da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)
Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode
comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de
estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio
tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3
20
Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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13
Outras displasias cemento-oacutesseas
Eacute importante destacar que todas essas formas cliacutenicas satildeo variantes de um
mesmo processo Uma caracteriacutestica importante dessas lesotildees eacute a sua restriccedilatildeo ao
osso alveolar (DAGISTAN et al 2007)
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
A displasia cemento oacutessea periapical (DCOP) eacute a mais comum e envolve
predominantemente a regiatildeo periapical anterior inferior Ela eacute definida como uma
lesatildeo natildeo-neoplaacutesica que afeta tecidos periapicais de um ou mais dentes (NEVILLE
et al1995)
A displasia cemento-oacutessea florida (DCOF) eacute definida como uma massa
lobulada de tecido cemento-oacutesseo densa bastante mineralizada com pouca ou
nenhuma celularidade e eacute um envolvimento multifocal natildeo limitado agrave regiatildeo anterior
dos maxilares com tendecircncia para bilateralidade Tem uma incidecircncia aumentada de
associaccedilatildeo com os cistos oacutesseos simples e deve-se sempre fazer o diagnoacutestico
diferencial com o Cementoma Gigantiforme Familiar (desordem dos ossos gnaacuteticos
que leva a formaccedilatildeo de massas escleroacuteticas volumosas de material mineralizado
desorganizado) (MACDONALD-JANKOWSKI 2009)
Outras displasias cemento-oacutesseas satildeo definidas como lesotildees que partilham
algumas das caracteriacutesticas de displasia cementaacuteria periapical e ou displasia
cemento-oacutessea florida mas natildeo tecircm os seus padrotildees cliacutenico-patoloacutegicos
caracteriacutesticos (NEVILLE et al1995)
De acordo com as caracteriacutesticas das Displasias Cemento-Oacutesseas
especialmente a Cementaacuteria Periapical que eacute a mais comum nota-se grande
semelhanccedila da DCOP com outras lesotildees como os cistos e granulomas periapicais
que satildeo condiccedilotildees mais comumente encontradas e que se assemelham com a
primeira fase da DCOP ou seja a fase osteoliacutetica (SILVA et al 1999)
Portanto devido agrave importacircncia das displasias cemento-oacutesseas e a
possibilidade das lesotildees iniciais ao exame de imagenologia serem confundidas com
cistos ou tumores odontogecircnicos e em virtude da DCOP se assemelhar em seu
14
estaacutegio osteoliacutetico com as periapicopatias crocircnicas (ONGUNSALU MILES 2005)
confundindo muitas vezes o cirurgiatildeo-dentista propotildee-se realizar um estudo sobre
estas entidades que afetam o osso alveolar a fim de fornecer maiores
esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas radiograacuteficas e histopatoloacutegicas
destas lesotildees buscando diagnoacutesticos e tratamentos corretos
15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
As displasias cemento-oacutesseas (DCO) constituem um grupo de condiccedilotildees em
que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso anormal ou
cemento (WHITEPHAROAH 2004 ) Entre elas estatildeo a Displasia Cementaacuteria
Oacutessea Periapical (DCOP) e a Displasia Cementaacuteria Oacutessea Florida (DCOF) objetos
deste estudo
Em 1994 o termo displasia cemento oacutessea focal (DCOFoc) foi sugerido por
Summerlin e Tomich em 1994 baseada principalmente na localizaccedilatildeo da displasia
cementaacuteria
Aacutereas de suporte dentaacuterio dos maxilares posteriores particularmente em
aacutereas de extraccedilatildeo foram descritos como locais comuns para a displasia cemento-
oacutessea focal (SU et al 1997) No entanto os autores descrevem caracteriacutesticas
demograacuteficas cliacutenicas radioloacutegicas e histoloacutegicas semelhantes senatildeo idecircnticas
para displasia cemento-oacutessea periapical (DCOP) e concluiacuteram que DCOP e a
DCOFoc eacute o mesmo processo
A displasia cementaria periapical e a displasia cemento-oacutessea focal satildeo
consideradas duas formas diferentes da mesma condiccedilatildeo em locais distintos (SU et
al 1997) Aleacutem disso Waldron (1993) sugeriu que ambas displasia cemento-oacutessea
periapical e displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-
oacutessea florida
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL (DOP)
211 Breve Histoacuterico
Em 1915 a Displasia Oacutessea Cementaacuteria Perapical foi descrita pela primeira
vez por Brophy (1915) Blum (1930) Thoma (1937) e Thoma (1944) definiram a
histopatologia da displasia cementaacuteria periapical Uma seacuterie de casos foi descrito na
literatura e o mais abrangente estudo de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
realizando extensas revisotildees e apresentando informaccedilotildees uacuteteis sobre esta lesatildeo e
proporcionando tambeacutem informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas
desta displasia
16
Esta lesatildeo inicialmente conhecida como Cementoma parece representar uma
resposta incomum do osso e cemento periapical a algum fator local Embora a causa
exata desta condiccedilatildeo seja desconhecida haacute suspeita de trauma e infecccedilatildeo
(SCHAFER et al 1979)
212 Patogecircnese
Devido a Displasia Cemento-Oacutessea Periapical geralmente ocorrer em
associaccedilatildeo com os aacutepices dos dentes a hipoacutetese aceita por muitos eacute que ela surge
a partir do tecido do ligamento periodontal (KAWAI et al 1999) Em seu estudo
radiograacutefico estes autores tentam explicar a origem do tecido da displasia cemento-
oacutessea Eles sugerem que as lesotildees observadas em aacutereas desdentadas sem relaccedilatildeo
com elementos dentaacuterios eram de origem do osso medular Em contraste lesotildees
com a deposiccedilatildeo de cemento periapical excessiva foram sugeridos que se
originaram de tecidos do ligamento periodontal
Os autores especularam que o osso medular ao redor do tecido do ligamento
periodontal pode ser capaz de produzir tecidos cementoides porque o forro
osteoblaacutestico do processo alveolar e ligamento periodontal satildeo contiacuteguos atraveacutes
dos canais de Volkmann Apesar de sua explicaccedilatildeo ser plausiacutevel DCOP em aacutereas
desdentadas da maxila natildeo exclui a sua fixaccedilatildeo anterior aos dentes pelo
componente fibroso de DCOP antes da extraccedilatildeo dos dentes (KAWAI et al 1999)
Haacute tambeacutem relatos de que a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal (PAULA et al 2004) a qual por sua
vez destruiria a lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as
trabeacuteculas oacutesseas circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
Existe a hipoacutetese de que a DCOP representa um defeito interligamentar no
osso em remodelaccedilatildeo o qual pode ser ativado por fatores locais e possivelmente
correlacionados a um desequiliacutebrio hormonal subjacente (MUPPARAPU 2005) A
ocorrecircncia em mulheres acima da meia idade traz sempre a possibilidade hormonal
(ARAUJO e ARAUJO 1984)
Outra hipoacutetese menciona como possiacuteveis causas da lesatildeo a oclusatildeo
traumaacutetica eou traumas crocircnicos leves (SILVA et al 1999 DAGISTAN et al
17
2007) Sabe-se todavia que a sua etiologia eacute desconhecida (OGUNSALU e MILES
2005 EBLING 1977 SHAFER 1979 DAGISTAN et al 2007)
213 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
A displasia cemento oacutessea-periapical (DCOP) eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea
benigna (RAITZ 2004) representando cerca de 10 das lesotildees fibro-oacutesseas
benignas (SALLUM et al 1996) cujo envolvimento predominantemente ocorre na
regiatildeo periapical de dentes anteriores inferiores (SILVA et al 1999)
Apesar de ser uma condiccedilatildeo relativamente comum a natureza exata da
DCOP eacute obscura mesmo apoacutes uma das primeiras grandes revisotildees sobre a lesatildeo
(SHAFER 1979)
Diversas seacuteries de casos foram relatadas na literatura proporcionando
informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas da lesatildeo A Displasia
Cemento-Oacutessea Periapical pode ser totalmente assintomaacutetica e a menos que
alcance um grande volume capaz de provocar assimetria facial soacute eacute descoberta em
exames radiograacuteficos rotineiros (EBLING 1977) Geralmente a lesatildeo eacute detectada
somente quando radiografias satildeo feitas para outros propoacutesitos (HWANG 2007
GONLALVES et al 2005) De acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por
Macdonald-Jankowski (2008) e Ogunsalu e Miles (2005) 64 de todos os casos de
displasia cemento-oacutessea focal foram encontrados por acaso
A DCOP acomete preferencialmente mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo
que varia de 101 a 141 entre 30 e 50 anos de idade (em meacutedia aos 40 anos) Sua
ocorrecircncia antes dos 20 anos de idade natildeo eacute frequente Esta lesatildeo incide com maior
frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e a maior parte dos casos satildeo de
lesotildees muacuteltiplas envolvendo os aacutepices de vaacuterios dentes inferiores anteriores (onde
predomina) ou preacute-molares (MACDONALD-JANKOWSKI 2004)
Aproximadamente 70 dos casos de DCOP observados ocorreram em
pacientes melanodermas (GONCcedilALVES et al 2005) e jaacute estaacute bem estabelecido que
a displasia cemento-oacutessea ocorre em todos os grupos eacutetnicos mas eacute mais
comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguidos por aqueles de
descendecircncia caucasiana (BONG-HAE CHOM e YUN-HOA JUNG 2007 BADEN e
SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES 2005)
18
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
A accedilatildeo patogecircnica de fatores etioloacutegicos diversos seja de ordem geral ou
local incidindo sobre o osso determina alteraccedilotildees as mais variadas em sua
estrutura modificando o aspecto radiograacutefico normal (Figura 1) do mesmo e no
caso da DCOP a regiatildeo de incisivos anteriores inferiores (FREITAS et al 1984 )
A displasia cementaacuteria-oacutessea periapical eacute um tecido conjuntivo de
crescimento lento e benigno que se prolifera considerando a origem dos elementos
celulares no ligamento periodontal As lesotildees se desenvolvem e destroem a lacircmina
dura e se espalham periapicalmente substituindo o osso trabecular normal por uma
massa de tecido fibroso radioluacutecido dentro do qual varia a quantidade de material
radiopaco (cemento) que pode ser observado especialmente nas lesotildees maduras
(LANGLAND e LANGAIS 2002) Algumas lesotildees se desenvolvem proacuteximo ao
forame mentoniano podendo comprimi-lo e produzir dor ou parestesia (TOMMASI
1988)
A etapa mais inicial de seu desenvolvimento eacute a formaccedilatildeo de uma aacuterea
circunscrita de fibrose periapical acompanhada da destruiccedilatildeo oacutessea localizada Este
estaacutegio inicial foi chamado estaacutegio osteoliacutetico (KAWAI et al 1999 BONG-HAE CHO
e YUN-HOA 2007) (Figura 2)
Com a perda de substacircncia oacutessea e substituiccedilatildeo por tecido conjuntivo a lesatildeo
apresenta-se radioluacutecida Essa aacuterea de rarefaccedilatildeo oacutessea varia de diacircmetro e em
meacutedia eacute de 1 cm (EBLING 1977) assemelhando-se muito agraves lesotildees periapicais
como os granulomas ou cistos (BITTENCOURT et al 2007 FORMAN 1975) com
as quais geralmente eacute confundida no entanto os cistos e granulomas se formam
como resultado da morte pulpar por infecccedilatildeo ou trauma
Segundo Bittencourt et al (2007) e Regezzi (1991) a ausecircncia de caacuteries nos
dentes envolvidos e o teste de vitalidade pulpar positivo evitaraacute um diagnoacutestico
errocircneo Natildeo haacute duacutevidas que muitos dentes foram extraiacutedos desnecessariamente
em virtude da dificuldade do reconhecimento da natureza natildeo infecciosa desta lesatildeo
pelo cirurgiatildeo-dentista A menos que sejam coincidentemente envolvidos por caacuterie
ou trauma os dentes da DCOP apresentam vitalidade (REGEZZI et al 1991)
19
Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores
Fonte Google imagens 2014
Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares
Fonte Google Imagens 2014
Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior
da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)
Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode
comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de
estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio
tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3
20
Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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14
estaacutegio osteoliacutetico com as periapicopatias crocircnicas (ONGUNSALU MILES 2005)
confundindo muitas vezes o cirurgiatildeo-dentista propotildee-se realizar um estudo sobre
estas entidades que afetam o osso alveolar a fim de fornecer maiores
esclarecimentos sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas radiograacuteficas e histopatoloacutegicas
destas lesotildees buscando diagnoacutesticos e tratamentos corretos
15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
As displasias cemento-oacutesseas (DCO) constituem um grupo de condiccedilotildees em
que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso anormal ou
cemento (WHITEPHAROAH 2004 ) Entre elas estatildeo a Displasia Cementaacuteria
Oacutessea Periapical (DCOP) e a Displasia Cementaacuteria Oacutessea Florida (DCOF) objetos
deste estudo
Em 1994 o termo displasia cemento oacutessea focal (DCOFoc) foi sugerido por
Summerlin e Tomich em 1994 baseada principalmente na localizaccedilatildeo da displasia
cementaacuteria
Aacutereas de suporte dentaacuterio dos maxilares posteriores particularmente em
aacutereas de extraccedilatildeo foram descritos como locais comuns para a displasia cemento-
oacutessea focal (SU et al 1997) No entanto os autores descrevem caracteriacutesticas
demograacuteficas cliacutenicas radioloacutegicas e histoloacutegicas semelhantes senatildeo idecircnticas
para displasia cemento-oacutessea periapical (DCOP) e concluiacuteram que DCOP e a
DCOFoc eacute o mesmo processo
A displasia cementaria periapical e a displasia cemento-oacutessea focal satildeo
consideradas duas formas diferentes da mesma condiccedilatildeo em locais distintos (SU et
al 1997) Aleacutem disso Waldron (1993) sugeriu que ambas displasia cemento-oacutessea
periapical e displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-
oacutessea florida
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL (DOP)
211 Breve Histoacuterico
Em 1915 a Displasia Oacutessea Cementaacuteria Perapical foi descrita pela primeira
vez por Brophy (1915) Blum (1930) Thoma (1937) e Thoma (1944) definiram a
histopatologia da displasia cementaacuteria periapical Uma seacuterie de casos foi descrito na
literatura e o mais abrangente estudo de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
realizando extensas revisotildees e apresentando informaccedilotildees uacuteteis sobre esta lesatildeo e
proporcionando tambeacutem informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas
desta displasia
16
Esta lesatildeo inicialmente conhecida como Cementoma parece representar uma
resposta incomum do osso e cemento periapical a algum fator local Embora a causa
exata desta condiccedilatildeo seja desconhecida haacute suspeita de trauma e infecccedilatildeo
(SCHAFER et al 1979)
212 Patogecircnese
Devido a Displasia Cemento-Oacutessea Periapical geralmente ocorrer em
associaccedilatildeo com os aacutepices dos dentes a hipoacutetese aceita por muitos eacute que ela surge
a partir do tecido do ligamento periodontal (KAWAI et al 1999) Em seu estudo
radiograacutefico estes autores tentam explicar a origem do tecido da displasia cemento-
oacutessea Eles sugerem que as lesotildees observadas em aacutereas desdentadas sem relaccedilatildeo
com elementos dentaacuterios eram de origem do osso medular Em contraste lesotildees
com a deposiccedilatildeo de cemento periapical excessiva foram sugeridos que se
originaram de tecidos do ligamento periodontal
Os autores especularam que o osso medular ao redor do tecido do ligamento
periodontal pode ser capaz de produzir tecidos cementoides porque o forro
osteoblaacutestico do processo alveolar e ligamento periodontal satildeo contiacuteguos atraveacutes
dos canais de Volkmann Apesar de sua explicaccedilatildeo ser plausiacutevel DCOP em aacutereas
desdentadas da maxila natildeo exclui a sua fixaccedilatildeo anterior aos dentes pelo
componente fibroso de DCOP antes da extraccedilatildeo dos dentes (KAWAI et al 1999)
Haacute tambeacutem relatos de que a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal (PAULA et al 2004) a qual por sua
vez destruiria a lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as
trabeacuteculas oacutesseas circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
Existe a hipoacutetese de que a DCOP representa um defeito interligamentar no
osso em remodelaccedilatildeo o qual pode ser ativado por fatores locais e possivelmente
correlacionados a um desequiliacutebrio hormonal subjacente (MUPPARAPU 2005) A
ocorrecircncia em mulheres acima da meia idade traz sempre a possibilidade hormonal
(ARAUJO e ARAUJO 1984)
Outra hipoacutetese menciona como possiacuteveis causas da lesatildeo a oclusatildeo
traumaacutetica eou traumas crocircnicos leves (SILVA et al 1999 DAGISTAN et al
17
2007) Sabe-se todavia que a sua etiologia eacute desconhecida (OGUNSALU e MILES
2005 EBLING 1977 SHAFER 1979 DAGISTAN et al 2007)
213 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
A displasia cemento oacutessea-periapical (DCOP) eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea
benigna (RAITZ 2004) representando cerca de 10 das lesotildees fibro-oacutesseas
benignas (SALLUM et al 1996) cujo envolvimento predominantemente ocorre na
regiatildeo periapical de dentes anteriores inferiores (SILVA et al 1999)
Apesar de ser uma condiccedilatildeo relativamente comum a natureza exata da
DCOP eacute obscura mesmo apoacutes uma das primeiras grandes revisotildees sobre a lesatildeo
(SHAFER 1979)
Diversas seacuteries de casos foram relatadas na literatura proporcionando
informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas da lesatildeo A Displasia
Cemento-Oacutessea Periapical pode ser totalmente assintomaacutetica e a menos que
alcance um grande volume capaz de provocar assimetria facial soacute eacute descoberta em
exames radiograacuteficos rotineiros (EBLING 1977) Geralmente a lesatildeo eacute detectada
somente quando radiografias satildeo feitas para outros propoacutesitos (HWANG 2007
GONLALVES et al 2005) De acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por
Macdonald-Jankowski (2008) e Ogunsalu e Miles (2005) 64 de todos os casos de
displasia cemento-oacutessea focal foram encontrados por acaso
A DCOP acomete preferencialmente mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo
que varia de 101 a 141 entre 30 e 50 anos de idade (em meacutedia aos 40 anos) Sua
ocorrecircncia antes dos 20 anos de idade natildeo eacute frequente Esta lesatildeo incide com maior
frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e a maior parte dos casos satildeo de
lesotildees muacuteltiplas envolvendo os aacutepices de vaacuterios dentes inferiores anteriores (onde
predomina) ou preacute-molares (MACDONALD-JANKOWSKI 2004)
Aproximadamente 70 dos casos de DCOP observados ocorreram em
pacientes melanodermas (GONCcedilALVES et al 2005) e jaacute estaacute bem estabelecido que
a displasia cemento-oacutessea ocorre em todos os grupos eacutetnicos mas eacute mais
comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguidos por aqueles de
descendecircncia caucasiana (BONG-HAE CHOM e YUN-HOA JUNG 2007 BADEN e
SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES 2005)
18
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
A accedilatildeo patogecircnica de fatores etioloacutegicos diversos seja de ordem geral ou
local incidindo sobre o osso determina alteraccedilotildees as mais variadas em sua
estrutura modificando o aspecto radiograacutefico normal (Figura 1) do mesmo e no
caso da DCOP a regiatildeo de incisivos anteriores inferiores (FREITAS et al 1984 )
A displasia cementaacuteria-oacutessea periapical eacute um tecido conjuntivo de
crescimento lento e benigno que se prolifera considerando a origem dos elementos
celulares no ligamento periodontal As lesotildees se desenvolvem e destroem a lacircmina
dura e se espalham periapicalmente substituindo o osso trabecular normal por uma
massa de tecido fibroso radioluacutecido dentro do qual varia a quantidade de material
radiopaco (cemento) que pode ser observado especialmente nas lesotildees maduras
(LANGLAND e LANGAIS 2002) Algumas lesotildees se desenvolvem proacuteximo ao
forame mentoniano podendo comprimi-lo e produzir dor ou parestesia (TOMMASI
1988)
A etapa mais inicial de seu desenvolvimento eacute a formaccedilatildeo de uma aacuterea
circunscrita de fibrose periapical acompanhada da destruiccedilatildeo oacutessea localizada Este
estaacutegio inicial foi chamado estaacutegio osteoliacutetico (KAWAI et al 1999 BONG-HAE CHO
e YUN-HOA 2007) (Figura 2)
Com a perda de substacircncia oacutessea e substituiccedilatildeo por tecido conjuntivo a lesatildeo
apresenta-se radioluacutecida Essa aacuterea de rarefaccedilatildeo oacutessea varia de diacircmetro e em
meacutedia eacute de 1 cm (EBLING 1977) assemelhando-se muito agraves lesotildees periapicais
como os granulomas ou cistos (BITTENCOURT et al 2007 FORMAN 1975) com
as quais geralmente eacute confundida no entanto os cistos e granulomas se formam
como resultado da morte pulpar por infecccedilatildeo ou trauma
Segundo Bittencourt et al (2007) e Regezzi (1991) a ausecircncia de caacuteries nos
dentes envolvidos e o teste de vitalidade pulpar positivo evitaraacute um diagnoacutestico
errocircneo Natildeo haacute duacutevidas que muitos dentes foram extraiacutedos desnecessariamente
em virtude da dificuldade do reconhecimento da natureza natildeo infecciosa desta lesatildeo
pelo cirurgiatildeo-dentista A menos que sejam coincidentemente envolvidos por caacuterie
ou trauma os dentes da DCOP apresentam vitalidade (REGEZZI et al 1991)
19
Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores
Fonte Google imagens 2014
Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares
Fonte Google Imagens 2014
Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior
da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)
Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode
comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de
estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio
tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3
20
Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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15
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
As displasias cemento-oacutesseas (DCO) constituem um grupo de condiccedilotildees em
que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso anormal ou
cemento (WHITEPHAROAH 2004 ) Entre elas estatildeo a Displasia Cementaacuteria
Oacutessea Periapical (DCOP) e a Displasia Cementaacuteria Oacutessea Florida (DCOF) objetos
deste estudo
Em 1994 o termo displasia cemento oacutessea focal (DCOFoc) foi sugerido por
Summerlin e Tomich em 1994 baseada principalmente na localizaccedilatildeo da displasia
cementaacuteria
Aacutereas de suporte dentaacuterio dos maxilares posteriores particularmente em
aacutereas de extraccedilatildeo foram descritos como locais comuns para a displasia cemento-
oacutessea focal (SU et al 1997) No entanto os autores descrevem caracteriacutesticas
demograacuteficas cliacutenicas radioloacutegicas e histoloacutegicas semelhantes senatildeo idecircnticas
para displasia cemento-oacutessea periapical (DCOP) e concluiacuteram que DCOP e a
DCOFoc eacute o mesmo processo
A displasia cementaria periapical e a displasia cemento-oacutessea focal satildeo
consideradas duas formas diferentes da mesma condiccedilatildeo em locais distintos (SU et
al 1997) Aleacutem disso Waldron (1993) sugeriu que ambas displasia cemento-oacutessea
periapical e displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-
oacutessea florida
21 DISPLASIA OacuteSSEA PERIAPICAL (DOP)
211 Breve Histoacuterico
Em 1915 a Displasia Oacutessea Cementaacuteria Perapical foi descrita pela primeira
vez por Brophy (1915) Blum (1930) Thoma (1937) e Thoma (1944) definiram a
histopatologia da displasia cementaacuteria periapical Uma seacuterie de casos foi descrito na
literatura e o mais abrangente estudo de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
realizando extensas revisotildees e apresentando informaccedilotildees uacuteteis sobre esta lesatildeo e
proporcionando tambeacutem informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas
desta displasia
16
Esta lesatildeo inicialmente conhecida como Cementoma parece representar uma
resposta incomum do osso e cemento periapical a algum fator local Embora a causa
exata desta condiccedilatildeo seja desconhecida haacute suspeita de trauma e infecccedilatildeo
(SCHAFER et al 1979)
212 Patogecircnese
Devido a Displasia Cemento-Oacutessea Periapical geralmente ocorrer em
associaccedilatildeo com os aacutepices dos dentes a hipoacutetese aceita por muitos eacute que ela surge
a partir do tecido do ligamento periodontal (KAWAI et al 1999) Em seu estudo
radiograacutefico estes autores tentam explicar a origem do tecido da displasia cemento-
oacutessea Eles sugerem que as lesotildees observadas em aacutereas desdentadas sem relaccedilatildeo
com elementos dentaacuterios eram de origem do osso medular Em contraste lesotildees
com a deposiccedilatildeo de cemento periapical excessiva foram sugeridos que se
originaram de tecidos do ligamento periodontal
Os autores especularam que o osso medular ao redor do tecido do ligamento
periodontal pode ser capaz de produzir tecidos cementoides porque o forro
osteoblaacutestico do processo alveolar e ligamento periodontal satildeo contiacuteguos atraveacutes
dos canais de Volkmann Apesar de sua explicaccedilatildeo ser plausiacutevel DCOP em aacutereas
desdentadas da maxila natildeo exclui a sua fixaccedilatildeo anterior aos dentes pelo
componente fibroso de DCOP antes da extraccedilatildeo dos dentes (KAWAI et al 1999)
Haacute tambeacutem relatos de que a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal (PAULA et al 2004) a qual por sua
vez destruiria a lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as
trabeacuteculas oacutesseas circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
Existe a hipoacutetese de que a DCOP representa um defeito interligamentar no
osso em remodelaccedilatildeo o qual pode ser ativado por fatores locais e possivelmente
correlacionados a um desequiliacutebrio hormonal subjacente (MUPPARAPU 2005) A
ocorrecircncia em mulheres acima da meia idade traz sempre a possibilidade hormonal
(ARAUJO e ARAUJO 1984)
Outra hipoacutetese menciona como possiacuteveis causas da lesatildeo a oclusatildeo
traumaacutetica eou traumas crocircnicos leves (SILVA et al 1999 DAGISTAN et al
17
2007) Sabe-se todavia que a sua etiologia eacute desconhecida (OGUNSALU e MILES
2005 EBLING 1977 SHAFER 1979 DAGISTAN et al 2007)
213 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
A displasia cemento oacutessea-periapical (DCOP) eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea
benigna (RAITZ 2004) representando cerca de 10 das lesotildees fibro-oacutesseas
benignas (SALLUM et al 1996) cujo envolvimento predominantemente ocorre na
regiatildeo periapical de dentes anteriores inferiores (SILVA et al 1999)
Apesar de ser uma condiccedilatildeo relativamente comum a natureza exata da
DCOP eacute obscura mesmo apoacutes uma das primeiras grandes revisotildees sobre a lesatildeo
(SHAFER 1979)
Diversas seacuteries de casos foram relatadas na literatura proporcionando
informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas da lesatildeo A Displasia
Cemento-Oacutessea Periapical pode ser totalmente assintomaacutetica e a menos que
alcance um grande volume capaz de provocar assimetria facial soacute eacute descoberta em
exames radiograacuteficos rotineiros (EBLING 1977) Geralmente a lesatildeo eacute detectada
somente quando radiografias satildeo feitas para outros propoacutesitos (HWANG 2007
GONLALVES et al 2005) De acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por
Macdonald-Jankowski (2008) e Ogunsalu e Miles (2005) 64 de todos os casos de
displasia cemento-oacutessea focal foram encontrados por acaso
A DCOP acomete preferencialmente mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo
que varia de 101 a 141 entre 30 e 50 anos de idade (em meacutedia aos 40 anos) Sua
ocorrecircncia antes dos 20 anos de idade natildeo eacute frequente Esta lesatildeo incide com maior
frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e a maior parte dos casos satildeo de
lesotildees muacuteltiplas envolvendo os aacutepices de vaacuterios dentes inferiores anteriores (onde
predomina) ou preacute-molares (MACDONALD-JANKOWSKI 2004)
Aproximadamente 70 dos casos de DCOP observados ocorreram em
pacientes melanodermas (GONCcedilALVES et al 2005) e jaacute estaacute bem estabelecido que
a displasia cemento-oacutessea ocorre em todos os grupos eacutetnicos mas eacute mais
comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguidos por aqueles de
descendecircncia caucasiana (BONG-HAE CHOM e YUN-HOA JUNG 2007 BADEN e
SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES 2005)
18
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
A accedilatildeo patogecircnica de fatores etioloacutegicos diversos seja de ordem geral ou
local incidindo sobre o osso determina alteraccedilotildees as mais variadas em sua
estrutura modificando o aspecto radiograacutefico normal (Figura 1) do mesmo e no
caso da DCOP a regiatildeo de incisivos anteriores inferiores (FREITAS et al 1984 )
A displasia cementaacuteria-oacutessea periapical eacute um tecido conjuntivo de
crescimento lento e benigno que se prolifera considerando a origem dos elementos
celulares no ligamento periodontal As lesotildees se desenvolvem e destroem a lacircmina
dura e se espalham periapicalmente substituindo o osso trabecular normal por uma
massa de tecido fibroso radioluacutecido dentro do qual varia a quantidade de material
radiopaco (cemento) que pode ser observado especialmente nas lesotildees maduras
(LANGLAND e LANGAIS 2002) Algumas lesotildees se desenvolvem proacuteximo ao
forame mentoniano podendo comprimi-lo e produzir dor ou parestesia (TOMMASI
1988)
A etapa mais inicial de seu desenvolvimento eacute a formaccedilatildeo de uma aacuterea
circunscrita de fibrose periapical acompanhada da destruiccedilatildeo oacutessea localizada Este
estaacutegio inicial foi chamado estaacutegio osteoliacutetico (KAWAI et al 1999 BONG-HAE CHO
e YUN-HOA 2007) (Figura 2)
Com a perda de substacircncia oacutessea e substituiccedilatildeo por tecido conjuntivo a lesatildeo
apresenta-se radioluacutecida Essa aacuterea de rarefaccedilatildeo oacutessea varia de diacircmetro e em
meacutedia eacute de 1 cm (EBLING 1977) assemelhando-se muito agraves lesotildees periapicais
como os granulomas ou cistos (BITTENCOURT et al 2007 FORMAN 1975) com
as quais geralmente eacute confundida no entanto os cistos e granulomas se formam
como resultado da morte pulpar por infecccedilatildeo ou trauma
Segundo Bittencourt et al (2007) e Regezzi (1991) a ausecircncia de caacuteries nos
dentes envolvidos e o teste de vitalidade pulpar positivo evitaraacute um diagnoacutestico
errocircneo Natildeo haacute duacutevidas que muitos dentes foram extraiacutedos desnecessariamente
em virtude da dificuldade do reconhecimento da natureza natildeo infecciosa desta lesatildeo
pelo cirurgiatildeo-dentista A menos que sejam coincidentemente envolvidos por caacuterie
ou trauma os dentes da DCOP apresentam vitalidade (REGEZZI et al 1991)
19
Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores
Fonte Google imagens 2014
Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares
Fonte Google Imagens 2014
Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior
da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)
Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode
comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de
estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio
tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3
20
Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
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mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
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desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
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estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
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cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
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4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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Esta lesatildeo inicialmente conhecida como Cementoma parece representar uma
resposta incomum do osso e cemento periapical a algum fator local Embora a causa
exata desta condiccedilatildeo seja desconhecida haacute suspeita de trauma e infecccedilatildeo
(SCHAFER et al 1979)
212 Patogecircnese
Devido a Displasia Cemento-Oacutessea Periapical geralmente ocorrer em
associaccedilatildeo com os aacutepices dos dentes a hipoacutetese aceita por muitos eacute que ela surge
a partir do tecido do ligamento periodontal (KAWAI et al 1999) Em seu estudo
radiograacutefico estes autores tentam explicar a origem do tecido da displasia cemento-
oacutessea Eles sugerem que as lesotildees observadas em aacutereas desdentadas sem relaccedilatildeo
com elementos dentaacuterios eram de origem do osso medular Em contraste lesotildees
com a deposiccedilatildeo de cemento periapical excessiva foram sugeridos que se
originaram de tecidos do ligamento periodontal
Os autores especularam que o osso medular ao redor do tecido do ligamento
periodontal pode ser capaz de produzir tecidos cementoides porque o forro
osteoblaacutestico do processo alveolar e ligamento periodontal satildeo contiacuteguos atraveacutes
dos canais de Volkmann Apesar de sua explicaccedilatildeo ser plausiacutevel DCOP em aacutereas
desdentadas da maxila natildeo exclui a sua fixaccedilatildeo anterior aos dentes pelo
componente fibroso de DCOP antes da extraccedilatildeo dos dentes (KAWAI et al 1999)
Haacute tambeacutem relatos de que a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal (PAULA et al 2004) a qual por sua
vez destruiria a lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as
trabeacuteculas oacutesseas circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
Existe a hipoacutetese de que a DCOP representa um defeito interligamentar no
osso em remodelaccedilatildeo o qual pode ser ativado por fatores locais e possivelmente
correlacionados a um desequiliacutebrio hormonal subjacente (MUPPARAPU 2005) A
ocorrecircncia em mulheres acima da meia idade traz sempre a possibilidade hormonal
(ARAUJO e ARAUJO 1984)
Outra hipoacutetese menciona como possiacuteveis causas da lesatildeo a oclusatildeo
traumaacutetica eou traumas crocircnicos leves (SILVA et al 1999 DAGISTAN et al
17
2007) Sabe-se todavia que a sua etiologia eacute desconhecida (OGUNSALU e MILES
2005 EBLING 1977 SHAFER 1979 DAGISTAN et al 2007)
213 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
A displasia cemento oacutessea-periapical (DCOP) eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea
benigna (RAITZ 2004) representando cerca de 10 das lesotildees fibro-oacutesseas
benignas (SALLUM et al 1996) cujo envolvimento predominantemente ocorre na
regiatildeo periapical de dentes anteriores inferiores (SILVA et al 1999)
Apesar de ser uma condiccedilatildeo relativamente comum a natureza exata da
DCOP eacute obscura mesmo apoacutes uma das primeiras grandes revisotildees sobre a lesatildeo
(SHAFER 1979)
Diversas seacuteries de casos foram relatadas na literatura proporcionando
informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas da lesatildeo A Displasia
Cemento-Oacutessea Periapical pode ser totalmente assintomaacutetica e a menos que
alcance um grande volume capaz de provocar assimetria facial soacute eacute descoberta em
exames radiograacuteficos rotineiros (EBLING 1977) Geralmente a lesatildeo eacute detectada
somente quando radiografias satildeo feitas para outros propoacutesitos (HWANG 2007
GONLALVES et al 2005) De acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por
Macdonald-Jankowski (2008) e Ogunsalu e Miles (2005) 64 de todos os casos de
displasia cemento-oacutessea focal foram encontrados por acaso
A DCOP acomete preferencialmente mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo
que varia de 101 a 141 entre 30 e 50 anos de idade (em meacutedia aos 40 anos) Sua
ocorrecircncia antes dos 20 anos de idade natildeo eacute frequente Esta lesatildeo incide com maior
frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e a maior parte dos casos satildeo de
lesotildees muacuteltiplas envolvendo os aacutepices de vaacuterios dentes inferiores anteriores (onde
predomina) ou preacute-molares (MACDONALD-JANKOWSKI 2004)
Aproximadamente 70 dos casos de DCOP observados ocorreram em
pacientes melanodermas (GONCcedilALVES et al 2005) e jaacute estaacute bem estabelecido que
a displasia cemento-oacutessea ocorre em todos os grupos eacutetnicos mas eacute mais
comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguidos por aqueles de
descendecircncia caucasiana (BONG-HAE CHOM e YUN-HOA JUNG 2007 BADEN e
SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES 2005)
18
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
A accedilatildeo patogecircnica de fatores etioloacutegicos diversos seja de ordem geral ou
local incidindo sobre o osso determina alteraccedilotildees as mais variadas em sua
estrutura modificando o aspecto radiograacutefico normal (Figura 1) do mesmo e no
caso da DCOP a regiatildeo de incisivos anteriores inferiores (FREITAS et al 1984 )
A displasia cementaacuteria-oacutessea periapical eacute um tecido conjuntivo de
crescimento lento e benigno que se prolifera considerando a origem dos elementos
celulares no ligamento periodontal As lesotildees se desenvolvem e destroem a lacircmina
dura e se espalham periapicalmente substituindo o osso trabecular normal por uma
massa de tecido fibroso radioluacutecido dentro do qual varia a quantidade de material
radiopaco (cemento) que pode ser observado especialmente nas lesotildees maduras
(LANGLAND e LANGAIS 2002) Algumas lesotildees se desenvolvem proacuteximo ao
forame mentoniano podendo comprimi-lo e produzir dor ou parestesia (TOMMASI
1988)
A etapa mais inicial de seu desenvolvimento eacute a formaccedilatildeo de uma aacuterea
circunscrita de fibrose periapical acompanhada da destruiccedilatildeo oacutessea localizada Este
estaacutegio inicial foi chamado estaacutegio osteoliacutetico (KAWAI et al 1999 BONG-HAE CHO
e YUN-HOA 2007) (Figura 2)
Com a perda de substacircncia oacutessea e substituiccedilatildeo por tecido conjuntivo a lesatildeo
apresenta-se radioluacutecida Essa aacuterea de rarefaccedilatildeo oacutessea varia de diacircmetro e em
meacutedia eacute de 1 cm (EBLING 1977) assemelhando-se muito agraves lesotildees periapicais
como os granulomas ou cistos (BITTENCOURT et al 2007 FORMAN 1975) com
as quais geralmente eacute confundida no entanto os cistos e granulomas se formam
como resultado da morte pulpar por infecccedilatildeo ou trauma
Segundo Bittencourt et al (2007) e Regezzi (1991) a ausecircncia de caacuteries nos
dentes envolvidos e o teste de vitalidade pulpar positivo evitaraacute um diagnoacutestico
errocircneo Natildeo haacute duacutevidas que muitos dentes foram extraiacutedos desnecessariamente
em virtude da dificuldade do reconhecimento da natureza natildeo infecciosa desta lesatildeo
pelo cirurgiatildeo-dentista A menos que sejam coincidentemente envolvidos por caacuterie
ou trauma os dentes da DCOP apresentam vitalidade (REGEZZI et al 1991)
19
Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores
Fonte Google imagens 2014
Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares
Fonte Google Imagens 2014
Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior
da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)
Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode
comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de
estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio
tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3
20
Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
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desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
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estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
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cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
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4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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2007) Sabe-se todavia que a sua etiologia eacute desconhecida (OGUNSALU e MILES
2005 EBLING 1977 SHAFER 1979 DAGISTAN et al 2007)
213 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
A displasia cemento oacutessea-periapical (DCOP) eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea
benigna (RAITZ 2004) representando cerca de 10 das lesotildees fibro-oacutesseas
benignas (SALLUM et al 1996) cujo envolvimento predominantemente ocorre na
regiatildeo periapical de dentes anteriores inferiores (SILVA et al 1999)
Apesar de ser uma condiccedilatildeo relativamente comum a natureza exata da
DCOP eacute obscura mesmo apoacutes uma das primeiras grandes revisotildees sobre a lesatildeo
(SHAFER 1979)
Diversas seacuteries de casos foram relatadas na literatura proporcionando
informaccedilatildeo consideraacutevel sobre as caracteriacutesticas cliacutenicas da lesatildeo A Displasia
Cemento-Oacutessea Periapical pode ser totalmente assintomaacutetica e a menos que
alcance um grande volume capaz de provocar assimetria facial soacute eacute descoberta em
exames radiograacuteficos rotineiros (EBLING 1977) Geralmente a lesatildeo eacute detectada
somente quando radiografias satildeo feitas para outros propoacutesitos (HWANG 2007
GONLALVES et al 2005) De acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por
Macdonald-Jankowski (2008) e Ogunsalu e Miles (2005) 64 de todos os casos de
displasia cemento-oacutessea focal foram encontrados por acaso
A DCOP acomete preferencialmente mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo
que varia de 101 a 141 entre 30 e 50 anos de idade (em meacutedia aos 40 anos) Sua
ocorrecircncia antes dos 20 anos de idade natildeo eacute frequente Esta lesatildeo incide com maior
frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e a maior parte dos casos satildeo de
lesotildees muacuteltiplas envolvendo os aacutepices de vaacuterios dentes inferiores anteriores (onde
predomina) ou preacute-molares (MACDONALD-JANKOWSKI 2004)
Aproximadamente 70 dos casos de DCOP observados ocorreram em
pacientes melanodermas (GONCcedilALVES et al 2005) e jaacute estaacute bem estabelecido que
a displasia cemento-oacutessea ocorre em todos os grupos eacutetnicos mas eacute mais
comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguidos por aqueles de
descendecircncia caucasiana (BONG-HAE CHOM e YUN-HOA JUNG 2007 BADEN e
SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES 2005)
18
214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
A accedilatildeo patogecircnica de fatores etioloacutegicos diversos seja de ordem geral ou
local incidindo sobre o osso determina alteraccedilotildees as mais variadas em sua
estrutura modificando o aspecto radiograacutefico normal (Figura 1) do mesmo e no
caso da DCOP a regiatildeo de incisivos anteriores inferiores (FREITAS et al 1984 )
A displasia cementaacuteria-oacutessea periapical eacute um tecido conjuntivo de
crescimento lento e benigno que se prolifera considerando a origem dos elementos
celulares no ligamento periodontal As lesotildees se desenvolvem e destroem a lacircmina
dura e se espalham periapicalmente substituindo o osso trabecular normal por uma
massa de tecido fibroso radioluacutecido dentro do qual varia a quantidade de material
radiopaco (cemento) que pode ser observado especialmente nas lesotildees maduras
(LANGLAND e LANGAIS 2002) Algumas lesotildees se desenvolvem proacuteximo ao
forame mentoniano podendo comprimi-lo e produzir dor ou parestesia (TOMMASI
1988)
A etapa mais inicial de seu desenvolvimento eacute a formaccedilatildeo de uma aacuterea
circunscrita de fibrose periapical acompanhada da destruiccedilatildeo oacutessea localizada Este
estaacutegio inicial foi chamado estaacutegio osteoliacutetico (KAWAI et al 1999 BONG-HAE CHO
e YUN-HOA 2007) (Figura 2)
Com a perda de substacircncia oacutessea e substituiccedilatildeo por tecido conjuntivo a lesatildeo
apresenta-se radioluacutecida Essa aacuterea de rarefaccedilatildeo oacutessea varia de diacircmetro e em
meacutedia eacute de 1 cm (EBLING 1977) assemelhando-se muito agraves lesotildees periapicais
como os granulomas ou cistos (BITTENCOURT et al 2007 FORMAN 1975) com
as quais geralmente eacute confundida no entanto os cistos e granulomas se formam
como resultado da morte pulpar por infecccedilatildeo ou trauma
Segundo Bittencourt et al (2007) e Regezzi (1991) a ausecircncia de caacuteries nos
dentes envolvidos e o teste de vitalidade pulpar positivo evitaraacute um diagnoacutestico
errocircneo Natildeo haacute duacutevidas que muitos dentes foram extraiacutedos desnecessariamente
em virtude da dificuldade do reconhecimento da natureza natildeo infecciosa desta lesatildeo
pelo cirurgiatildeo-dentista A menos que sejam coincidentemente envolvidos por caacuterie
ou trauma os dentes da DCOP apresentam vitalidade (REGEZZI et al 1991)
19
Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores
Fonte Google imagens 2014
Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares
Fonte Google Imagens 2014
Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior
da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)
Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode
comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de
estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio
tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3
20
Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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214 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
A accedilatildeo patogecircnica de fatores etioloacutegicos diversos seja de ordem geral ou
local incidindo sobre o osso determina alteraccedilotildees as mais variadas em sua
estrutura modificando o aspecto radiograacutefico normal (Figura 1) do mesmo e no
caso da DCOP a regiatildeo de incisivos anteriores inferiores (FREITAS et al 1984 )
A displasia cementaacuteria-oacutessea periapical eacute um tecido conjuntivo de
crescimento lento e benigno que se prolifera considerando a origem dos elementos
celulares no ligamento periodontal As lesotildees se desenvolvem e destroem a lacircmina
dura e se espalham periapicalmente substituindo o osso trabecular normal por uma
massa de tecido fibroso radioluacutecido dentro do qual varia a quantidade de material
radiopaco (cemento) que pode ser observado especialmente nas lesotildees maduras
(LANGLAND e LANGAIS 2002) Algumas lesotildees se desenvolvem proacuteximo ao
forame mentoniano podendo comprimi-lo e produzir dor ou parestesia (TOMMASI
1988)
A etapa mais inicial de seu desenvolvimento eacute a formaccedilatildeo de uma aacuterea
circunscrita de fibrose periapical acompanhada da destruiccedilatildeo oacutessea localizada Este
estaacutegio inicial foi chamado estaacutegio osteoliacutetico (KAWAI et al 1999 BONG-HAE CHO
e YUN-HOA 2007) (Figura 2)
Com a perda de substacircncia oacutessea e substituiccedilatildeo por tecido conjuntivo a lesatildeo
apresenta-se radioluacutecida Essa aacuterea de rarefaccedilatildeo oacutessea varia de diacircmetro e em
meacutedia eacute de 1 cm (EBLING 1977) assemelhando-se muito agraves lesotildees periapicais
como os granulomas ou cistos (BITTENCOURT et al 2007 FORMAN 1975) com
as quais geralmente eacute confundida no entanto os cistos e granulomas se formam
como resultado da morte pulpar por infecccedilatildeo ou trauma
Segundo Bittencourt et al (2007) e Regezzi (1991) a ausecircncia de caacuteries nos
dentes envolvidos e o teste de vitalidade pulpar positivo evitaraacute um diagnoacutestico
errocircneo Natildeo haacute duacutevidas que muitos dentes foram extraiacutedos desnecessariamente
em virtude da dificuldade do reconhecimento da natureza natildeo infecciosa desta lesatildeo
pelo cirurgiatildeo-dentista A menos que sejam coincidentemente envolvidos por caacuterie
ou trauma os dentes da DCOP apresentam vitalidade (REGEZZI et al 1991)
19
Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores
Fonte Google imagens 2014
Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares
Fonte Google Imagens 2014
Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior
da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)
Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode
comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de
estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio
tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3
20
Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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Figura 1 Periodonto Normal da Regiatildeo de Incisivos e Preacute-Molares Inferiores
Fonte Google imagens 2014
Figura 2 Estaacutegio Osteoliacutetico Aacutereas radioluacutecidas periapicais -regiatildeo de incisivos mandibulares
Fonte Google Imagens 2014
Num estaacutegio mais avanccedilado com iniacutecio da calcificaccedilatildeo aparecem no interior
da aacuterea radioluacutecida de fibrose pequenos pontos radiopacos (HWANG e LEE (2007)
Esta calcificaccedilatildeo pode ter inicio da periferia da lesatildeo para a porccedilatildeo central ou pode
comeccedilar no aacutepice radicular e progredir para a periferia sendo denominado de
estaacutegio cementoblaacutestico (EBLING 1977 SHAFER 1979) Sendo esse estaacutegio
tambeacutem observado na imagem radiograacutefica da Figura 3
20
Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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20
Figura 3 Estaacutegio cementoblaacutestico Pequenas massas radiopacas nos elementos dentaacuterios
(4142)
Fonte Google Imagens 2014
O terceiro estaacutegio dessa lesatildeo denomina-se estaacutegio de maturaccedilatildeo no qual
uma quantidade excessiva de material calcificado eacute depositada na aacuterea focal
(Figura 4) e aparece na radiografia como uma massa de radiopacidade bem
definida regular e arredondada semelhante a flocos de algodatildeo que eacute geralmente
limitada por uma linha tecircnue ou halo radioluacutecido representando este uacuteltimo o
remanescente do tecido conjuntivo original que proliferou para formar a lesatildeo nos
seu primoacuterdios e agora se constitui de uma caacutepsula do mesmo O achado de tal
aspecto e com lesotildees muacuteltiplas pode representar um sinal patognomocircnico
(TOMMASI 1988 HWANG e LEE 2007)
Figura 4 Estaacutegio de maturaccedilatildeo As setas indicam lesotildees em diferentes estaacutegios
osteoliacutetico (setas pretas) de calcificaccedilatildeo (setas brancas)
Fonte Google Imagens 2014
Com a contiacutenua deposiccedilatildeo de calcificaccedilatildeo semelhante ao cemento ocorrida
na fase de maturaccedilatildeo na displasia cemento-oacutessea aumenta o risco de infecccedilatildeo
21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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21
secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados (HWANG e LEE 2007 BADEN e
SAROFF 1987) A escassa vascularizaccedilatildeo de material semelhante ao cemento
contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como a
osteomielite e consequentemente sequestro oacutesseo
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et al 2002)
215 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas da DOP
A lesatildeo inicial consiste em uma proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica com moderada
celularidade e vascularizaccedilatildeo que pode conter pequenos focos de formaccedilatildeo
osteoacuteide Agrave medida que a lesatildeo amadurece o componente mineralizado tende a
crescer as trabeacuteculas oacutesseas se fundem formando massas de tecido cemento-
oacutesseo Natildeo haacute evidecircncia de inflamaccedilatildeo (Figuras 5 e 6) Resta salientar que as
caracteriacutesticas histopatoloacutegicas da DCOP e da DCOF satildeo semelhantes (REGEZZI et
al 1991)
Figura 5 Tecido fibro-oacutesseo contendo componentes mineralizados e tecido conjuntivo fibroso com
numerosos fibroblastos Notar aacutereas de hemorragia proacuteximas as trabeacuteculas oacutesseas
Fonte Google Imagens 2014
Em uma grande seacuterie de casos Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
Melrose et al (1976) descreveram a lesatildeo precoce como sendo moderadamente
celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a fibroblastos e
colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado do osso e
semelhante a cemento
22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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22
Figura 6 1=Tecido Fibroso 2=Tecido Calcificado
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos afirmando que o tecido conjuntivo fibroso que forma a
matriz da Displasia Cementaacuteria Periapical eacute essencialmente semelhante agravequele
encontrado na membrana periodontal sendo potencialmente capaz de produzir tanto
cemento como osso Esta fibrose produtiva inicial eacute constituiacuteda de inuacutemeros
fibroblastos fibras colaacutegenas e alguns vasos sanguiacuteneos Os fibroblastos ou mesmo
ceacutelulas mesenquimais indiferenciadas (CMI) podem se diferenciar em
cementoblastos ou osteoblastos (BOSSHARDT 2005 EBLING 1977)
A natureza exata do estiacutemulo que determina a diferenciaccedilatildeo num ou noutro
sentido eacute totalmente desconhecida Essa diversidade celular na regiatildeo entre os
processos alveolares e raiz contribui largamente para a incerteza de saber se
osteoblastos ou cementoblastos surgem a partir de uma ceacutelula comum ou uma
linhagem celular precursora diferente (BOSSHARDT 2005)
Bosshardt (2005) fez uma revisatildeo em bases funcionais estruturais
morfoloacutegicas e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular
e a hipoacutetese de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento
acelular de fibras extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os
osteoblastos apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em
celularidade
Ceacutelulas da Bainha epitelial de Hertwig (BEH) satildeo ceacutelulas epiteliais uacutenicas no
espaccedilo do ligamento periodontal e parecem desempenhar um papel importante na
formaccedilatildeo do cemento atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco do
ligamento periodontal Sonoyama et al (2007) Hammarstro et al (1996) Harada et
al (1999) Bosshardt (2005) Ebling (1977) localizaram ceacutelulas-tronco putativas Satildeo
chamadas de ceacutelulas tronco tumorais (CTT) e uma das moleacuteculas putativas para
23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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23
marcaccedilatildeo destas CTTs eacute o antiacutegeno CD44 localizado no revestimento epitelial do
germe dentaacuterio em ratinhos
Wu et al (2008) e Sonoyama et al (2007) especularam que as ceacutelulas do
foliacuteculo dentaacuterio (CFD) foram os precursores dos cementoblastos desde que as
CFD entram em contato com a superfiacutecie da dentina da raiz mediada por proteiacutenas
da dentina natildeo-colagenosas
216 Diagnoacutestico Diferencial
O diagnoacutestico diferencial da displasia cemento-oacutessea periapical varia de
acordo com o estaacutegio de desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo
oacutessea periapical (ou seja abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo
enquanto que nas fases mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante
fibroma cemento-ossificante (FCO) odontoma e osteoblastoma poderiam ser
considerados no diagnoacutestico diferencial (KAWAI et al1999 BRANNON e FOWLER
2001 SU L et al1997 SU L et al 1997b )
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
Forman 1975)
22 DISPLASIA OacuteSSEA FLORIDA
A displasia Cemento-oacutessea-Florida (DCOF) eacute uma condiccedilatildeo incomum de
causa desconhecida que se apresenta como massas exuberantes de cemento e
osso em vaacuterias partes dos maxilares e segundo REGEZZI et al (1991) parece ser
uma forma exuberante de displasia cementaacuteria-periapical
Os pacientes natildeo apresentam uma evidecircncia radiograacutefica de doenccedila oacutessea
em outras partes do esqueleto e os portadores desta lesatildeo satildeo assintomaacuteticos
exceto quando ocorre uma complicaccedilatildeo (NEVILLE 1986) Esta infecccedilatildeo secundaacuteria
surge como resultado da exposiccedilatildeo do material calcificado anormal agrave cavidade bucal
e costuma resultar em osteomielite de baixa intensidade Os termos osteiacutete
esclerosante osteomielite esclerosante e osteomielite crocircnica esclerosante difusa
24
(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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(OCED) tem sido aplicados para (DCOF) mas estes termos satildeo apropriados para
outras condiccedilotildees distintas (SCHNEIDER 1990)
Melrose et al (1976) foram os primeiros autores a utilizar o termo ldquoDisplasia
Oacutessea Floridardquo para massas exuberantes de cemento e osso em ambos os
maxilares natildeo associadas a anormalidades em outra parte do esqueleto e sem
apresentaccedilatildeo de distuacuterbios na bioquiacutemica do sangue Eacute um processo fibro-
cemental localizado em mais de um quadrante dos maxilares apresentando as
mesmas caracteriacutesticas do cementoma gigantiforme
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram cementoma
gigantiforme como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida Em uma revisatildeo
sistemaacutetica de Macdonald-Jankowski (2003) e em uma revisatildeo por Brannon e
Fowler (2001) muitos autores consideravam cementoma gigantiforme e DCOF ser
dois termos para a mesma condiccedilatildeo Outros relatos de casos de cementoma
gigantiforme consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DCOF
e descreveram essa entidade como lesatildeo multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades (MACDONALD-JANKOWSKI 2004
ABDELSAYED 2001 AGAZZI e BELLONI 1953 EVERSOLE 2008 YOUNG et al
1989 CANNON 1980)
221 Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Melrose et al (1976) descreveram a ldquodisplasia oacutessea floridardquo como sendo
uma condiccedilatildeo incomum Esta forma distinta de displasia cemento-oacutessea mostra
uma marcante predileccedilatildeo por envolver mulheres negras adultas (em algumas
amostras mais de 90 dos pacientes) (NEVILLE et al 1986) A razatildeo para tal
predileccedilatildeo por gecircnero e raccedila eacute desconhecida A figura 7 mostra o aspecto arenoso
ou pedregoso do osso no acesso ciruacutergico de um paciente com DCOF
25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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25
FIGURA 7 Aspecto arenoso ou pedregoso encontrado
no acesso ciruacutergico de um paciente com displasia oacutessea
Fonte Google Imagens 2014
A mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para as displasias cemento-oacutessea
florida As lesotildees tecircm sido relatadas como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas
em um ou mais quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dente do maxilar
(OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005 FORMAN 1975 HORNER
e FORMAN 1988)
A Displasia cemento-oacutessea florida tem sido relatada a ser distribuiacuteda mais ou
menos simetricamente (MELROSE 1976 BONG-HAE CHO e YUN-HOA JUNG
2007 LOH eYEO 1989 MACDONALD-JANKOWSKI 2003 OGUNSALU e MILES
2005)
222 Caracteriacutesticas Radiograacuteficas
Radiograficamente a maioria das lesotildees tiacutepicas eacute radiopaca e lobular na
configuraccedilatildeo Estas aacutereas lobulares densas satildeo frequentemente entremeadas com
alteraccedilotildees mistas radiotransparentes e radiopacas Tanto as aacutereas dentadas quanto
as desdentadas podem ser afetadas e o envolvimento parece natildeo estar relacionado
agrave presenccedila ou ausecircncia de dentes (KAWAI et al 1999) (Figuras 8 e 9)
26
FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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FIGURA 8 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
FIGURA 9 Displasia oacutessea florida
Fonte Google Imagens 2014
Existem alguns relatos sobre a presenccedila ou ausecircncia de expansatildeo maxilar
(LOH e YEO 1989) Tonioli e Schindler (2004) basearam sua observaccedilatildeo da
expansatildeo maxilar em DCOF no exame cliacutenico apenas e sua pesquisa radiograacutefica
natildeo incluiram vistas oclusais da mandiacutebula (GONCcedilALVES et al 2005) Yonetsuo e
Nakamura (2001) relataram expansatildeo oacutessea leve com base em radiografias oclusais
ou imagens axiais de tomografia computadorizada No entanto ambos foram relatos
de casos individuais de DCO periapical e florida
Melrose et al (1976) relataram expansatildeo maxilar com coacutertices intactos e
diluiacutedos em sua seacuterie de 34 DCOF e falharam para reportar a frequumlecircncia de
expansatildeo maxilar Kawai et al (1999) observaram ligeira expansatildeo mandibular em
trecircs dos 54 casos de DCO (periapicais e floridas) utilizando radiografias oclusais
27
A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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A maioria dos casos de displasia cemento-oacutessea foi diagnosticada com base
em radiografias intra-orais no entanto alguns autores em seus relatos aplicaram a
tomografia computadorizada (TC) na displasia cemento-oacutessea florida(YOUNG et al
1989 BEYLOUNI et al 1998)
Ariji et al (1994) revisaram retrospectivamente radiografias convencionais e
tomografias de sete pacientes com DCO florida de 5000 com a doenccedila maxilofacial
que se submeteu a TC Estes autores foram capazes de avaliar a dimensatildeo buco-
lingual das maxilas de expansatildeo fenestraccedilatildeo cortical a periferia da lesatildeo o
aparecimento da lesatildeo (presenccedila de massas radiopacas rodeadas por uma aacuterea
radioluacutecida parecida com um cisto) e o relacionamento das lesotildees com o piso do
seio maxilar (BEYLOUNI et al 1998 ARIJI et al 1994)
Embora a maioria destas caracteriacutesticas radiograacuteficas seja identificada por
meio de radiografias convencionais adequadas DCO complicada com osteomielite
secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento
e portanto a TC pode ser uacutetil para delinear a extensatildeo detectar sequestro
cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico (ARIJI et al 1994) Aacutereas radioluacutecidas
indicativas de componente fluido semelhante a cisto satildeo visualizadas (Figuras 10 e
11) Essas aacutereas satildeo confirmadas na ressonacircncia magneacutetica (RM) como liacutequido
ciacutestico (Figura 12)
Figuras 10 e 11 Massas radiopacas no interior de aacutereas radioluacutecidas semelhante a cisto
Fonte Google Imagens 2014
28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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28
Cistos oacutesseos simples satildeo raros em adultos Quando eles ocorrem satildeo vistos
com uma lesatildeo fibro-oacutessea associada (MAHOMED et al 2005) Com a ressonacircncia
magneacutetica (MR) a displasia cemento-oacutessea associada com cistos oacutesseos simples
tecircm baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de
sinal nas imagens ponderadas em T2 confirmando a presenccedila de liacutequido no interior
do cisto oacutesseo simples (MUPPARAPU et al 2005) (Figura 12)
Figura 12
Fonte Google Imagens 2014
Haacute relato do uso da cintilografia em uma paciente do sexo feminino de 53
anos de idade para o diagnoacutestico de DCO (TAKI et al 1995) e os autores
concluiacuteram que embora esse exame seja altamente sensiacutevel ele eacute de baixa
especificidade e geralmente precisa ser seguido por uma tomografia
computadorizada e ou ressonacircncia magneacutetica para melhor caracterizar a lesatildeo
(NADEL 2007)
Devido agrave deposiccedilatildeo progressiva de cemento na displasia cemento-oacutessea
aumenta o risco de infecccedilatildeo secundaacuteria devido agrave isquemia dos tecidos afetados
(BADEN e SAROFF 1987) A pobre vascularizaccedilatildeo de material semelhante a
cemento contribui para a susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como
a osteomielite devido a uma comunicaccedilatildeo atraveacutes da cavidade oral
Se a infecccedilatildeo ocorrer pode natildeo responder aos antibioacuteticos devido agrave natureza
avascular da lesatildeo e da presenccedila de sequestro composto de cementoosso natildeo
29
vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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vital Tais lesotildees podem requerer debridamento ciruacutergico e sequestrectomia (KAWAI
et al 1999 WAKASA et a 2002)
Displasia cemento-oacutessea florida e osteomielite crocircnica difusa satildeo duas
condiccedilotildees distintas que podem ser radiograficamente confusas (SINGER e
RINAGGIO 2005) Apesar de existirem vaacuterios exemplos em que a osteomielite
existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea florida a osteomielite deve
ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (KAWAI 1999 MELROSE et al 1976
LOH e YEO 1989 WALDRON 1975 WOLF et al 1989)
Figuras 13 e 14 A tomografia computadorizada (TC) mostra imagens de DOF com osteomielite
secundaacuteria da mandiacutebula 13 (imagem axial) e 14 (imagem coronal) mostrando a lesatildeo oacutessea
cercada por esclerose difusa do osso e nova formaccedilatildeo de osso periosteal paralelo ao coacutertex bucal da
mandiacutebula
Fonte Google Imagens 2014
Orpe et al (1996) analisaram as caracteriacutesticas radiograacuteficas da osteomielite
esclerosante crocircnica e concluiacuteram que a esclerose generalizada formaccedilatildeo de novo
osso periosteal aumento oacutesseo e presenccedila de sequestro foram as caracteriacutesticas
radioloacutegicas mais comuns (THOMA 1937)
Exposiccedilatildeo de massas de cemento de displasia cemento-oacutessea ao meio bucal
devido agrave atrofia progressiva do processo alveolar sob as proacuteteses eacute possiacutevel
(BEYLOUNI et al 1998 WPLF et al 1989 WALDRON et al 1975)
Waldron et al (1975) recomendaram que fossem feitos todos os esforccedilos
para evitar a extraccedilatildeo dentaacuteria em pacientes com displasia cemento-oacutessea florida
como vaacuterios pacientes apresentaram maacute cicatrizaccedilatildeo tomada e ateacute mesmo a
formaccedilatildeo de sequumlestro apoacutes a extraccedilatildeo de dentes intimamente associados com
massas de cemento
30
Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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Vaacuterios estudos de lesotildees de displasia cemento-oacutessea incluiacuteram uma anaacutelise
bioquiacutemica do soro fosfatase alcalina caacutelcio e foacutesforo para descartar a doenccedila de
Paget do osso Nestes estudos os niacuteveis seacutericos destas substacircncias mostraram-se
dentro do limite normal (OGUNSALU e MILES 2005 GONCcedilALVES et al 2005
FORMAN 1975)
223 Caracteriacutesticas Histopatoloacutegicas
A displasia cemento-oacutessea florida e displasia cemento-oacutessea periapical satildeo
histologicamente semelhantes e tambeacutem satildeo semelhantes ao fibroma cemento-
ossificante e displasia fibrosa (BADEN e SAROFF 1987 OGUNSALU e MILES
2005) Foram relatadas lesotildees radiopacas que consiste de trabeculado oacutesseo de
anastomose e camadas de calcificaccedilotildees semelhantes ao cemento incorporado em
um fundo fibroblaacutestico (GONCcedilALVES et al 2005)
Numa grande seacuterie de casos os autores (SUMMERLIN e TOMICH 1994 Su
et al 1997 MELROSE et al 1976) descreveram lesatildeo DCO precoce a ser
moderadamente celular e composta por ceacutelulas adiposas fusiformes semelhantes a
fibroblastos e colaacutegeno com poucas trabeacuteculas intercaladas de material calcificado
do osso e semelhante a cemento Lesotildees maduras satildeo caracterizadas por
coalescecircncia de densas massas globulares de tecido calcificado A origem
cementoosso e patogecircnese tem sido e continua a ser debatida pois sua relaccedilatildeo
com o diagnoacutestico e tratamento dessas lesotildees permanece incerta (BRANNON e
FOWLER 2001)
Diversidade celular na regiatildeo entre os processos alveolares e raiz contribui
largamente para a incerteza de saber se osteoblastos ou cementoblastos surgem a
partir de uma ceacutelula comum ou uma linhagem celular precursora diferente
(BOSSHARD 2005) Esse autor revisou bases funcionais estruturais morfoloacutegicas
e bioquiacutemicas dos cementoblastos osteoblastos e matriz extra-celular e a hipoacutetese
de que o cemento celular de fibras intriacutensecas (CCFI) e cemento acelular de fibras
extriacutensecas (CAFE) satildeo fenoacutetipos uacutenicos natildeo relacionados com os osteoblastos
apesar do fato de que CCFI compartilha semelhanccedilas com osso em celularidade
Lesotildees teciduais intra-oacutesseas que contecircm massas calcificadas basoacutefilas
acelulares ou pobremente celularizadas eram tradicionalmente chamado de
31
cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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cemento pois eles parecem assemelhar-se ao componente mineralizado que cobre
a superfiacutecie da raiz conectando os dentes ao osso atraveacutes de ligamentos
periodontais (LP) (BRANNON e FOWLER 2001) Calcificaccedilotildees similares foram
muito bem documentadas em locais extra-gnaacuteticos longe de aacutereas de suporte
dental Nesta base a natureza do cemento e osso e a sua distinccedilatildeo histoloacutegica eacute
incerta (SLOOTWEG 1996 FRIEDMAN e GOLDMAN 1969 BRANNON e
FOWLER 2001)
Apesar da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (1992) considerar o Cementoma
Gigantiforme Familiar (CGF) e DCOF sinocircnimos seus achados histoloacutegicos serem
semelhantes os estudos demonstram diferenccedilas marcantes entre estas duas
entidades pois o CGF apresenta caraacuteter autossocircmico dominante ocorrendo
exclusivamente em brancos na primeira ou segunda deacutecada da vida com
crescimento relativamente raacutepido resultando em deformidade proeminente
(NEVILLE et al 1998)
224 Diagnoacutestico Diferencial da DCOF
Devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget A doenccedila de Paget aleacutem de poder
acometer vaacuterios ossos diferentemente da DCOF de uma maneira geral apresenta
alteraccedilotildees sanguiacuteneas como a elevaccedilatildeo da fosfatase alcalina o que natildeo acontece
com a DCOF pois esta uacuteltima natildeo apresenta anormalidades bioquiacutemicas
significantes A DCOF e OCED satildeo duas condiccedilotildees distintas cercadas tambeacutem por
confusatildeo devido aos muitos sinocircnimos aplicados para cada uma delas e ao uso do
termo ldquoosteomielite esclerosanterdquo para ambas (MELROSE et al 1976 SCHNEIDER
e MESA 1990 WOLF et al 1989)
225 Tratamento e Proservaccedilatildeo das Displasias Cemento-Oacutesseas
A menos que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente
prestado porque o processo eacute auto-limitante (BADEN e SAROFF 1987 TONIOLI e
SCHINDLER 2004)
32
Gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a proservaccedilatildeo acompanhamento
cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como restaurador (BADEN e SAROFF
1987 GONCcedilALVES et al 2005)
Um periacuteodo de acompanhamento de 18-24 meses tem sido recomendado
(SCHOLL et al 1999) A terapia endodocircntica natildeo deve ser realizada ateacute a DCO
periapical ser descartada (GONCcedilALVES et al 2005)
Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
secundaacuteria eacute difiacutecil e os antibioacuteticos nem sempre satildeo eficazes devido agrave difusatildeo de
tecidos pobres em osso displaacutesico Casos complicados por osteomielite satildeo
comumente tratados por meio de sequestrectomia das estruturas cemento-oacutesseas
infectadas em conjunto com antibioacuteticos (BEYLOUN et al 1998 LOH e YEO 1989)
33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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Uma vez que um paciente se tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo
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(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
REFEREcircNCIAS
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33
3 DISCUSSAtildeO
Apesar de Brophy (1915) descrever uma entidade hoje conhecida como
displasia cemento-oacutessea periapical segundo Brannon e Fowler (2001) o termo
Displasia cemento-oacutessea foi adotado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)
em 1992 para designar essas lesotildees agraves quais foram divididas em trecircs grupos
Displasia cemento-oacutessea periapical Displasia cemento-oacutessea florida e Outras
displasias cemento-oacutesseas
Poreacutem de acordo com Garcia (2011) baseado nesta nova classificaccedilatildeo da
OMS (2005) podemos citar
Displasia Oacutessea Periapical
Displasia Oacutessea Focal
Displasia Oacutessea Florida
Cementoma Gigantiforme Familial
Posteriormente Blum (1930) e Thoma (1937-1944) definiram a histopatologia
da DCOP no entanto o estudo cliacutenico radioloacutegico e histopatoloacutegico mais
abrangente de 35 casos foi relatado por Stafne em 1933
Summerlin e Tomich (1994) sugeriram o termo Displasia cemento-oacutessea focal
(DCOFoc) mas chegaram a conclusatildeo que esta displasia e a Displasia cemento-
oacutessea periapical eacute o mesmo processo Entretanto Su et al (1997) discordando
destes autores consideraram DCOP e DCOFoc duas formas diferentes da mesma
condiccedilatildeo com diferentes locais
Waldron (1993) sugeriu que ambos displasia cemento-oacutessea periapical e
displasia cemento-oacutessea focal podem evoluir para displasia cemento-oacutessea florida
Segundo Paula et al ( 2004) a lesatildeo eacute fundamentalmente uma Displasia
Fibrosa Periapical que inicialmente poderia ser consequecircncia de uma proliferaccedilatildeo
das fibras principais do ligamento periodontal a qual por sua vez destruiria a
lacircmina dura extendendo-se periapicalmente e substituindo as trabeacuteculas oacutesseas
circundantes por uma massa de tecido conjuntivo fibroso
No entanto apesar das vaacuterias terminologias propostas para um grupo de
condiccedilotildees em que o osso normal eacute substituiacutedo por tecido fibroso contendo osso
anormal ou cemento Maked (1987) concluiu que os termos lesotildees fibro cemento-
oacutesseas e fibroma cementificante displasia fibrosa e outras apresentadas em relatos
34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
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34
satildeo confusas e deveriam ser substituiacutedas por outras baseadas em observaccedilotildees
cliacutenicas
De acordo com Raitz (2004) a DCOP eacute uma lesatildeo fibro-oacutessea benigna no
entanto de acordo com Brannon e Fowler (2001) a denominaccedilatildeo ldquolesotildees fibro-
oacutesseasrdquo eacute considerada descritiva limitada e inespeciacutefica
Em virtude da Displasia cemento-oacutessea periapical ter sido aceita por muitos
como uma entidade que surge a partir do tecido do ligamento periodontal Kawai et
al (1999) em seu estudo radiograacutefico tentou explicar a origem como sendo do osso
medular
Outra hipoacutetese apresentada por Mupparapu (2005) eacute que a DCOP representa
um defeito interligamentar no osso em remodelaccedilatildeo ativado por fatores locais ou
correlacionado a um desequiliacutebrio hormonal
Embora a etiologia das Displasias cemento-oacutesseas periapicais seja
controversa de acordo com Dagistan et al (2007) as possiacuteveis causas da lesatildeo satildeo
oclusatildeo traumaacutetica ou traumas crocircnicos leves Apesar de todas as hipoacuteteses
existentes Ogunsalu e Miles (2005) Ebling (1977) Shafer (1979) afirmaram que a
etiologia da DCOP eacute desconhecida
Segundo Macdonald-Jankowski (2004) DCOP continua oferecendo uma
vasta gama de condiccedilotildees que tecircm sido utilizadas para descrever lesotildees
odontogecircnicas semelhantes dificultando seu diagnoacutestico e muitas vezes levando a
tratamentos inadequados
Por ser uma lesatildeo assintomaacutetica a DCOP segundo Hwang (2007) e
Gonccedilalves et al (2005) eacute sempre descoberta em exames radiograacuteficos rotineiros e
de acordo com uma recente revisatildeo sistemaacutetica por Macdonald-Jankowski (2009)
64 de todos os casos de Displasia cemento-oacutessea periapical foram encontradas
por acaso acometeram mulheres de meia idade numa proporccedilatildeo de 101 a 141
entre 30 a 50 anos de idade aproximadamente (em meacutedia 40 anos de idade)
incidindo com maior frequecircncia nos incisivos inferiores da mandiacutebula e na maior
parte dos casos em lesotildees muacuteltiplas
Segundo Gonccedilalves et al (2005) 70 dos casos de DCOP observados
ocorreram em pacientes melanodermas
De acordo com Bong-Haechon e Yun-Hoa Jung (2007) Baden e Saroff
(1987) Ogunsalu e Miles (2005) a DCOP atinge todos os grupos eacutetnicos mas eacute
35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
37
estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
38
cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
39
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
40
REFEREcircNCIAS
ABDELSAYED RA EVERSOLE LR SINGHi BS SCARBROUGH FE Gigantiform cementoma Clinicopathologic presentation of 3 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 200191438-444 AGAZZI C BELLONI L Hard odontomas of the jaws clinico-roentgenologic and anatomo-microscopic contribution with special reference to widely extensive forms with familial occurrence Arch Ital Otol Rinol Laringol 1953641-103 ARAUJO N S ARAUJO V C Patologia bucal Editora Artes Meacutedicas LTDA 239p 1984 BADEN E SAROFF SA Periapical cemental dysplasia and periodontal disease A case report with review of the literature J Periodontol 198758187-191 BEYLOUNI I FARGE P MAZOYER JF COUDERT JL Florid cemento-osseous dysplasia Report of a case documented with computed tomography and 3D imaging Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199885707-711 BITTENCOURT S MEIRA AL FERREIRA PSTUNES URRIBEIRO EDP- Displasia cementaacuteria periapical- relato de caso Rev Inst Ciecircnc Sauacutede 2007 25(3)319-21 BLUM T Clinical oral surgery with special emphasis on its related pathology part III J Dent Res10337-3651930 BONG-HAE CHO YUN-HOA JUNG KN The prevalence clinical and radiographic characteristics of cemento-osseous dysplasia in Korea Korean J Oral Maxillofac Radiol 200737185-9 BOSSHARDT DD Are cementoblasts a subpopulation of osteoblasts or a unique phenotype J Dent Res 200584390-406 BRANNON RB FOWLER CB Benign fibro-osseous lesions A review of current concepts Adv Anat Pathol 20018126-143 BROPHY TW A treatise on the diseases injuries and malformations of the mouth and associated parts Oral Surgery P867-8711915 CANNON JS KELLER EE DAHLIN DC Gigantiform cementoma Report of two cases (mother and son) J Oral Surg 19803865-70 COSTA CPANELLA J VAROLI OJ Aspectos multifatoriais da displasia cementaacuteria periapical Amb Odontol 1991 jul-ago 1(5) 99-102 DAGISTAN S MUSTAFA G BINALI COZKAN M Cemento osseous dysplasias Rev Clin Pesq Odontol 2007 jan-abr 3(1)43-9
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35
mais comumente visto na meia-idade de africano ou asiaacutetico seguido por aqueles de
descendecircncia caucasiana
Em relaccedilatildeo aos aspectos radiograacuteficos Kawai et al (1999) descreveram a
DCOP em suas interpretaccedilotildees de imagem uma aacuterea circunscrita de fibrose
periapical acompanhada de destruiccedilatildeo oacutessea Este estaacutegio foi denominado estaacutegio
osteoliacutetico Essa aacuterea devido ao seu diacircmetro de aproximadamente 1 cm eacute de
acordo com Bittencourt et al (2007) muito confundida com imagens de cistos ou
granulomas periapicais Como os dentes na displasia cemento-oacutessea periapical tem
vitalidade pulpar Regezzi et al (1991) relata a necessidade do teste de vitalidade
pulpar na ausecircncia de caacuteries dentaacuterias
White e Phoroah (2007) salientam que o epicentro da lesatildeo normalmente se
localiza no aacutepice de um dente ou raramente ligeiramente mais alto e fica sobre o
terccedilo apical de uma raiz Satildeo lesotildees muacuteltiplas e bilaterais mas eventualmente uma
lesatildeo solitaacuteria pode surgir
Segundo Hwang e Lee (2007) apoacutes este primeiro estaacutegio surgem
calcificaccedilotildees no interior da aacuterea radioluacutecida sendo denominado estaacutegio
cementoblaacutestico Os autores ainda relatam o terceiro estaacutegio denominado de
maturaccedilatildeo no qual aparece radiograficamente como uma massa excessiva de
material calcificado na aacuterea focal
De acordo com Hwang e Lee (2007) e Baden e Saroff (1987) a contiacutenua
deposiccedilatildeo de material calcificado e a escassa vascularizaccedilatildeo contribui para uma
maior susceptibilidade destas lesotildees para infecccedilotildees graves como osteomielite e
sequestros oacutesseos e segundo Kawai et al (1999) e Wakasa et al (2002) sendo
necessaacuterios debridamento ciruacutergico e sequestrectomia
Segundo Regezzi et al (1991) Summerlin e Tomich (1994) Su et al (1997)
a DOCP apresenta histologicamente um estaacutegio inicial com proliferaccedilatildeo fibroblaacutestica
com pequenos depoacutesitos de osteoacuteide sem inflamaccedilatildeo um estaacutegio intermediaacuterio com
progressiva deposiccedilatildeo de osso ou cemento e um estaacutegio maduro com a presenccedila
de massas mineralizadas densas e acordo com Sonoyama et al (2007) e
Hammarstro et al (1996) as ceacutelulas da bainha de Hertwig no espaccedilo do ligamento
periodontal parecem desempenhar um papel importante na formaccedilatildeo do cemento
atraveacutes da regulaccedilatildeo da diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas tronco existentes nesse ligamento
O diagnoacutestico diferencial da DCOP de acordo com Kawai et al (1999)
Brannon e Fowler (2001) Su L et al (1997) varia de acordo com o estaacutegio de
36
desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
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estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
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cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
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4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
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REFEREcircNCIAS
ABDELSAYED RA EVERSOLE LR SINGHi BS SCARBROUGH FE Gigantiform cementoma Clinicopathologic presentation of 3 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 200191438-444 AGAZZI C BELLONI L Hard odontomas of the jaws clinico-roentgenologic and anatomo-microscopic contribution with special reference to widely extensive forms with familial occurrence Arch Ital Otol Rinol Laringol 1953641-103 ARAUJO N S ARAUJO V C Patologia bucal Editora Artes Meacutedicas LTDA 239p 1984 BADEN E SAROFF SA Periapical cemental dysplasia and periodontal disease A case report with review of the literature J Periodontol 198758187-191 BEYLOUNI I FARGE P MAZOYER JF COUDERT JL Florid cemento-osseous dysplasia Report of a case documented with computed tomography and 3D imaging Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199885707-711 BITTENCOURT S MEIRA AL FERREIRA PSTUNES URRIBEIRO EDP- Displasia cementaacuteria periapical- relato de caso Rev Inst Ciecircnc Sauacutede 2007 25(3)319-21 BLUM T Clinical oral surgery with special emphasis on its related pathology part III J Dent Res10337-3651930 BONG-HAE CHO YUN-HOA JUNG KN The prevalence clinical and radiographic characteristics of cemento-osseous dysplasia in Korea Korean J Oral Maxillofac Radiol 200737185-9 BOSSHARDT DD Are cementoblasts a subpopulation of osteoblasts or a unique phenotype J Dent Res 200584390-406 BRANNON RB FOWLER CB Benign fibro-osseous lesions A review of current concepts Adv Anat Pathol 20018126-143 BROPHY TW A treatise on the diseases injuries and malformations of the mouth and associated parts Oral Surgery P867-8711915 CANNON JS KELLER EE DAHLIN DC Gigantiform cementoma Report of two cases (mother and son) J Oral Surg 19803865-70 COSTA CPANELLA J VAROLI OJ Aspectos multifatoriais da displasia cementaacuteria periapical Amb Odontol 1991 jul-ago 1(5) 99-102 DAGISTAN S MUSTAFA G BINALI COZKAN M Cemento osseous dysplasias Rev Clin Pesq Odontol 2007 jan-abr 3(1)43-9
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MACDONALD-JANKOWSKI DS Florid cemento-osseous dysplasia A systematic review Dentomaxillofac Radiol 200332141-149 __________________________ Fibro-osseous lesions of the face and jaws Clin Radiol 20045911-25 ___________________________ Focal cement-osseous dysplasia A systematic review Dentomaxillofac Radiol200837350-360 ____________________________ D Fibrous dysplasiaA systematic review Dentomaxillofac Radiol May2009 May 138(4)196-215 MAHOMED F ALTINI M MEERS COLEMAN H Cemento-osseous dysplasia with associated simple bone cysts J Oral Maxillofac Surg 2005631549-1554 MAKED M So called ldquofibro-osseous lesionsrdquo of tumorous originBiology Confronts Terminology J Cranio Max Fac Surg 1987 15154-168 MELROSE RJ ABRAMS AM MILLS BH Florid osseous dysplasia a clinical-pathologic study of thirty-four Cases Oral Surg Oral Med Oral Patholv41n1p62-68 Jan1976 MUPPARAPU M SINGER S MILLES MRINAGGIO J- Simultaneous Presentation of focal cemento-osseous dysplasia and simple bone cyst of de mandible masquerading as a multilocular radiolucency Dentomaxillofac RadiolJanuary 1 200534(1)39-43 NADEL RN Bone scan update Semin Nucl Med 200737332-339 NEVILLE BRAND W DAMM DOUGLAS D ALLEN CARL M BOUQUOT JERRY E The prevalence of benign fibro-osseous lesions of periodontal ligament origin in black women A radiographic survey Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology v 62 p 340-344 set 1986 OGUNSALU C MILES D Cemento-osseous DIsplasia in Jamaica Review of six Cases West Indian Med J2005 set 54(4)26-4 ORPE EC LEE L PHAROAH MJ A radiological analysis of chronic sclerosing osteomyelitis of the mandible Dentomaxillofac Radiol 199625125-129 PAULA MVQ MELO JB STORTI JM LEITAtildeO A Periapical cimental dysplasia follow-up of a case Revabro 2004 juldez5(2)50-1 RAITZ R Lesotildees fibro-oacutesseas benignas dos maxilares Uma revisatildeo revisatildeo histoacuterica Rev Bras Ciecircnc Sauacutede 2004 jul-dez2(4)23-8 REGEZZI Joseph A Sciubba James J Jordani Richard CK Patologia Bucal correlaccedilotildees clinicopatolooacutegicos- Ed Guanabara Koogan SA 5 ediccedilatildeo- 1991 390p
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SANTA CECIacuteLIA M FAVIERI A AROEIRA RAI Displasia cemetaacuteria periapical consequecircncia de diagnoacutestico incorretorelato de uma caso Rev Bras de Odontol 2000 jan-fev 57(1)10-1 SCHNEIDER L CMESA ML Differences between florid osseous dysplasia and chronic diffuse sclerosing osteomyelitis Oral Surg Oral Med Oral Patholv73n8p 308-3012Sep 1990 SCHOLL RJ KELLETTE HM NEUMANN DP LURIE AG Cysts and cystic lesions of the mandible Clinical and radiologic-histopathologic review Radiographics 1999191107-1124 SHAFER WILLIAM G amp COLS Tratado de Patologia Bucal Ediccedilatildeo 4ordf 837p 1987 SILVA RGSOUSA NETO MDCARVALHO JR Jr SAQUY OC PECORA JD Periapical cemental dysplasia case report Braz Dent J 1999 10(1) 55-7 SINGER SR MUPPARAPU M RINAGGIO J Florid cemento-osseous dysplasia and chronic diffuse osteomyelitis report of a simultaneous presentation and review of the literature J Am Dent Assoc 2005136927-931 SLOOTWEGl PJ Maxillofacial fibro-osseous lesions Classification and differential diagnosis Semin Diagn Pathol 199613104-112 STAFNE EC Cementoma A study of thirty-five cases Dent Surv 1933927-31 SONOYAMA W SEO BM YAMAZA T SHI S Human hertwigs epithelial root sheath cells play crucial roles in cementum formation J Dent Res 200786594-599 SU L WEATHERS DR WALDRON CA Distinguishing features of focal cemento-osseous dysplasias and cemento-ossifying fibromas I A pathologic spectrum of 316 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199784301-309 SU L WEATHERS DR WALDRON CA Distinguishing features of focal cemento-osseous dysplasia and cemento-ossifying fibromas II A clinical and radiologic spectrum of 316 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199784540-549 (B) SUMMERLIN DJ TOMICH CE Focal cemento-osseous dysplasia A clinicopathologic study of 221 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol 199478611-620 TOMMASI FERNADO A- Diagnoacutestico em patologia bucal Editora Artes Medicas 575 p1988 THOMA KH Cementolastoma Am J Orthod 1937231127-1137 THOMA KH CASCARIO NJr BACEVICZ FJ Cases no70 cementoma Am J Orthod 194430657-660
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TONIOLI MB SCHINDLER WG Treatment of a maxillary molar in a patient presenting with florid cemento-osseous dysplasia A case report J Endod 200430665-667 WAKASA T KAWAI N AIGA H KISHI K Management of florid cemento-osseous dysplasia of the mandible producing solitary bone cyst Report of a case J Oral Maxillofac Surg 200260832-835 WALDRON CA GIANSANTI JS BROWAND BC Sclerotic cemental masses of the jaws (so-called chronic sclerosing osteomyelitis sclerosing osteitis multiple enostosis and gigantiform cementoma Oral Surg Oral Med Oral Pathol 197539590-604 WALDRON CA Fibro-osseous lesions of the jaws J Oral Maxillofac Surg 199351828-835 WHITE S PHAROAH M Oral Radiology Principles and Interpretation 5th edition StLouis MO Mosby Inc 2004 WOLF J HIETANEN J SANE J Florid cemento-osseous dysplasia (gigantiform cementoma) in a caucasian woman Br J Oral Maxillofac Surg 19892746-52 WU J JIN F TANG L et al Dentin non-collagenous proteins (dNCPs) can stimulate dental follicle cells to differentiate into cementoblast lineages Biol Cell 2008100291-302 YOUNG SK MARKOWITZ NR SULLIVAN S SEALE TW HIRSCHI R Familial gigantiform cementoma Classification and presentation of a large pedigree Oral Surg Oral Med Oral Pathol 198968740-747
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desenvolvimento das lesotildees Na fase osteoliacutetica rarefaccedilatildeo oacutessea periapical (ou seja
abscesso radicular granuloma ou cisto) pode ser incluiacutedo enquanto que nas fases
mistas e radiopacas osteomielite croacutenica esclerosante fibroma cemento-ossificante
(FCO) odontoma e osteoblastoma podem ser considerados por estes autores no
diagnoacutestico diferencial
Regezzi et al (1991) relatou que a DCOF eacute uma condiccedilatildeo incomum de causa
desconhecida que apresenta massas exuberantes de cemento e osso em vaacuterias
partes dos maxilares e segundo Gonccedilalves et al (2005) e Melrose et al (1976) as
displasias cemento-oacutesseas mostram uma marcante predileccedilatildeo por mulheres negras
adultas
Segundo Ogunsalu e Miles (2005) Gonccedilalves et al (2005) Forman (1975)
Horner e Forman (1988) a mandiacutebula eacute o local de preferecircncia para a DCOF que se
apresenta como muacuteltiplas massas escleroacuteticas localizadas em um ou mais
quadrantes geralmente nas regiotildees de suporte de dentes do maxilar
De acordo com Neville (1986) as lesotildees satildeo assintomaacuteticas exceto quando
ocorre a complicaccedilatildeo da osteomielite Singer et al (2005) relatam que a displasia
cemento-oacutessea florida e a osteomielite crocircnica difusa satildeo duas condiccedilotildees distintas
que podem ser radiograficamente confusas Apesar de existirem vaacuterios exemplos
em que a osteomielite existe concomitantemente com displasia cemento-oacutessea
florida osteomielite deve ser considerada uma complicaccedilatildeo comum (MELROSE et
al (1976) LOH e YEO (1989) WALDRON et al (1975) ORPE et al (1996))
Waldron et al (1975) e Melrose et al (1976) consideraram ldquocementoma
gigantiforme (CG) como sinocircnimo de Displasia cemento-oacutessea florida No entanto
MacDonald-Jankowski (2004) Abdelsayed (2001) Agazzi e Belloni (1953)
Eversole (2008) Young et al (1989) Cannon (1980) em outros relatos de casos de
cementoma consideram cementoma gigantiforme uma entidade separada da DOCF
e descreveram essa entidade como lesotildees multi-quadrantes expansivas com
confluentes muacuteltiplas radiopacidades
Para White e Pharoah (2007) a DCOF normalmente eacute bilateral e estaacute
persente em ambos os maxilares Se ocorrer em apenas um osso a mandiacutebula eacute a
localizaccedilatildeo mais comum A periferia normalmente eacute bem definida e possui uma
borda escleroacutetica que pode variar em espessura muito semelhante agrave DCOP A
caacutepsula fibrosa pode natildeo estar aparente nas lesotildees maduras A densidade da
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estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
radiopacas
De acordo com Ariji et al (1994) embora a maioria das caracteriacutesticas
radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
adequadas DCOF complicada com osteomielite secundaacuteria ou cisto oacutesseo simples
pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
esclerosante difusa (OCED) e doenccedila de Paget
De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
no diagnoacutestico definitivo de lesotildees fibro-oacutesseas o diagnoacutestico de DOP e da DOF
geralmente eacute baseado no aspecto radiograacutefico e na ausecircncia de sinais ou sintomas
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cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
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4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
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REFEREcircNCIAS
ABDELSAYED RA EVERSOLE LR SINGHi BS SCARBROUGH FE Gigantiform cementoma Clinicopathologic presentation of 3 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 200191438-444 AGAZZI C BELLONI L Hard odontomas of the jaws clinico-roentgenologic and anatomo-microscopic contribution with special reference to widely extensive forms with familial occurrence Arch Ital Otol Rinol Laringol 1953641-103 ARAUJO N S ARAUJO V C Patologia bucal Editora Artes Meacutedicas LTDA 239p 1984 BADEN E SAROFF SA Periapical cemental dysplasia and periodontal disease A case report with review of the literature J Periodontol 198758187-191 BEYLOUNI I FARGE P MAZOYER JF COUDERT JL Florid cemento-osseous dysplasia Report of a case documented with computed tomography and 3D imaging Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199885707-711 BITTENCOURT S MEIRA AL FERREIRA PSTUNES URRIBEIRO EDP- Displasia cementaacuteria periapical- relato de caso Rev Inst Ciecircnc Sauacutede 2007 25(3)319-21 BLUM T Clinical oral surgery with special emphasis on its related pathology part III J Dent Res10337-3651930 BONG-HAE CHO YUN-HOA JUNG KN The prevalence clinical and radiographic characteristics of cemento-osseous dysplasia in Korea Korean J Oral Maxillofac Radiol 200737185-9 BOSSHARDT DD Are cementoblasts a subpopulation of osteoblasts or a unique phenotype J Dent Res 200584390-406 BRANNON RB FOWLER CB Benign fibro-osseous lesions A review of current concepts Adv Anat Pathol 20018126-143 BROPHY TW A treatise on the diseases injuries and malformations of the mouth and associated parts Oral Surgery P867-8711915 CANNON JS KELLER EE DAHLIN DC Gigantiform cementoma Report of two cases (mother and son) J Oral Surg 19803865-70 COSTA CPANELLA J VAROLI OJ Aspectos multifatoriais da displasia cementaacuteria periapical Amb Odontol 1991 jul-ago 1(5) 99-102 DAGISTAN S MUSTAFA G BINALI COZKAN M Cemento osseous dysplasias Rev Clin Pesq Odontol 2007 jan-abr 3(1)43-9
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estrutura interna pode variar desde uma mistura equivalente de aacutereas radioluacutecidas e
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radiograacuteficas pode ser identificada por meio de radiografias convencionais
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pode ser um desafio no diagnoacutestico e tratamento e portanto a TC pode ser uacutetil para
delinear a extensatildeo detectar sequestro cemento-oacutesseo e confirmar o diagnoacutestico
Mupparapu et al (2005) relata tambeacutem que a tomografia permite visualizar aacutereas
radioluacutecidas indicativas de componente fluido semelhante a cisto Essas aacutereas satildeo
confirmadas atraveacutes da ressonacircncia magneacutetica (RM)
Segundo Melrose et al (1976) Schneider e Mesa (1990) Wolf et al (1989)
devemos incluir no diagnoacutestico diferencial da DCOF a osteomilelite crocircnica
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De acordo com Baden e Saroff (1987) Tonioli e Schindler (2004) a menos
que a DCO seja sintomaacutetica o tratamento natildeo eacute habitualmente prestado porque o
processo eacute auto-limitante e o gerenciamento destas condiccedilotildees envolve a
proservaccedilatildeo acompanhamento cliacutenico e radioloacutegico e periodontal bem como
restaurador Entretanto segundo Beyloun et al (1998) e Loh e Yeo (1989) se o
paciente tornar sintomaacutetico o tratamento da infecccedilatildeo secundaria eacute complicado e
realizado por meio de antibioacuteticos podendo haver casos complicados por
osteomielite que devem ser comumente tratados por meio de sequestrectomia
associada agrave antibioacuteticoterapia
Neste estudo verificou-se que a maioria dos trabalhos sobre Displasia Oacutessea
(DO) representam relatos de casos individuais ou pequenas seacuteries de casos
faltando levantamentos radiograacuteficos completos necessaacuterios para anaacutelise
caracteriacutesticas radiograacuteficas pertinentes (por exemplo radiografias oclusais ou
imagens axiais de TC para exibir expansatildeo maxilar) Aleacutem disso muitos relatos natildeo
conseguiram resolver a associaccedilatildeo com outras patologias (ou seja cisto oacutesseo
simples e osteomielite secundaacuteria)
O diagnoacutestico dessas lesotildees eacute dificultada em virtude da literatura ser confusa
no que diz respeito agrave classificaccedilatildeo destas lesotildees Dado o papel limitado da histologia
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cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
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4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
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REFEREcircNCIAS
ABDELSAYED RA EVERSOLE LR SINGHi BS SCARBROUGH FE Gigantiform cementoma Clinicopathologic presentation of 3 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 200191438-444 AGAZZI C BELLONI L Hard odontomas of the jaws clinico-roentgenologic and anatomo-microscopic contribution with special reference to widely extensive forms with familial occurrence Arch Ital Otol Rinol Laringol 1953641-103 ARAUJO N S ARAUJO V C Patologia bucal Editora Artes Meacutedicas LTDA 239p 1984 BADEN E SAROFF SA Periapical cemental dysplasia and periodontal disease A case report with review of the literature J Periodontol 198758187-191 BEYLOUNI I FARGE P MAZOYER JF COUDERT JL Florid cemento-osseous dysplasia Report of a case documented with computed tomography and 3D imaging Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199885707-711 BITTENCOURT S MEIRA AL FERREIRA PSTUNES URRIBEIRO EDP- Displasia cementaacuteria periapical- relato de caso Rev Inst Ciecircnc Sauacutede 2007 25(3)319-21 BLUM T Clinical oral surgery with special emphasis on its related pathology part III J Dent Res10337-3651930 BONG-HAE CHO YUN-HOA JUNG KN The prevalence clinical and radiographic characteristics of cemento-osseous dysplasia in Korea Korean J Oral Maxillofac Radiol 200737185-9 BOSSHARDT DD Are cementoblasts a subpopulation of osteoblasts or a unique phenotype J Dent Res 200584390-406 BRANNON RB FOWLER CB Benign fibro-osseous lesions A review of current concepts Adv Anat Pathol 20018126-143 BROPHY TW A treatise on the diseases injuries and malformations of the mouth and associated parts Oral Surgery P867-8711915 CANNON JS KELLER EE DAHLIN DC Gigantiform cementoma Report of two cases (mother and son) J Oral Surg 19803865-70 COSTA CPANELLA J VAROLI OJ Aspectos multifatoriais da displasia cementaacuteria periapical Amb Odontol 1991 jul-ago 1(5) 99-102 DAGISTAN S MUSTAFA G BINALI COZKAN M Cemento osseous dysplasias Rev Clin Pesq Odontol 2007 jan-abr 3(1)43-9
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EBLING HARDY Cistos e tumores odontogecircnicos Universidade do Rio Grande do Sul Editora McGraw Hill do Brasil Ltda3ordf ed Porto Alegre Jan1977 183p FORMAN GH Periapical cemental dysplasia resembling apical granulomata and radicular cysts Br Dent J 197513822-24 FRIEDMAN NB GOLDMAN RL Cementoma of long bones an extragnathic odontogenic tumor Clin Orthop Relat Res 196967243-248 EVERSOLE R SU L ElMOFFY S Benign fibro-osseous lesions of the craniofacial complex A review Head and Neck Pathol 20082177-202 FREITAS AGUINALDO DE ROSA EDU JOSEacute SOUZA FARIA ICLEacuteO E Radiologia Odontoloacutegica- Editora Artes Meacutedicas 508p 1984 GARCIA HS Tratamento Ortodocircntico de Paciente com displasia oacutessea florida relato de caso Belo Horizonte 2011 GONCcedilALVES M PISPICO R ALVES F de A LUGAO CE GONCcedilALVES A Clinical radiographic biochemical and histological findings of florid cemento-osseous dysplasia and report of a case Braz Dent J 200516247-250 HARADA H KETTUNEN P JUNG H MUSTONEN T WANG IA THESLEFF I Localization of putative stem cells in dental epithelium and their association with notch and FGF signaling J Cell Biol 1999147105-120 HAMMARSTROM L ALATLI I FONG CD Origins of cementum Oral Dis 1996263- HIGASHI T SHIBA J K IKUTA H Tumores natildeo odontogecircnicos e Lesotildees fibro-oacutesseas In _________Atlas de Diagnoacutestico Oral por imagens Satildeo Paulo Livraria Editora Santos 1991 Cap8p91-110 HORNER K FORMAN GH Atypical simple bone cysts of the jaws II A possible association with benign fibro-osseous (cemental) lesions of the jaws Clin Radiol 19883959-63 HWANG E Lee S A clinical and radiographic study of 104 cases with cementoma Oral Radiology2007319-29 KRAMER IR PINDBORG JJ SHEAR M The WHO histological typing of odontogenic tumours A commentary on the second edition Cancer 1992702988-2994 LANGLAND OLAF E LANGLAIS ROBERT P Princiacutepios do Diagnoacutestico por Imagem em Odontologia Editora Santos Ltda1ordf ediccedilatildeo 463pSatildeoPaulo 2002 LOH FC YEO JF Florid osseous dysplasia in Orientals Oral Surg Oral Med Oral Pathol 198968748-753
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MACDONALD-JANKOWSKI DS Florid cemento-osseous dysplasia A systematic review Dentomaxillofac Radiol 200332141-149 __________________________ Fibro-osseous lesions of the face and jaws Clin Radiol 20045911-25 ___________________________ Focal cement-osseous dysplasia A systematic review Dentomaxillofac Radiol200837350-360 ____________________________ D Fibrous dysplasiaA systematic review Dentomaxillofac Radiol May2009 May 138(4)196-215 MAHOMED F ALTINI M MEERS COLEMAN H Cemento-osseous dysplasia with associated simple bone cysts J Oral Maxillofac Surg 2005631549-1554 MAKED M So called ldquofibro-osseous lesionsrdquo of tumorous originBiology Confronts Terminology J Cranio Max Fac Surg 1987 15154-168 MELROSE RJ ABRAMS AM MILLS BH Florid osseous dysplasia a clinical-pathologic study of thirty-four Cases Oral Surg Oral Med Oral Patholv41n1p62-68 Jan1976 MUPPARAPU M SINGER S MILLES MRINAGGIO J- Simultaneous Presentation of focal cemento-osseous dysplasia and simple bone cyst of de mandible masquerading as a multilocular radiolucency Dentomaxillofac RadiolJanuary 1 200534(1)39-43 NADEL RN Bone scan update Semin Nucl Med 200737332-339 NEVILLE BRAND W DAMM DOUGLAS D ALLEN CARL M BOUQUOT JERRY E The prevalence of benign fibro-osseous lesions of periodontal ligament origin in black women A radiographic survey Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology v 62 p 340-344 set 1986 OGUNSALU C MILES D Cemento-osseous DIsplasia in Jamaica Review of six Cases West Indian Med J2005 set 54(4)26-4 ORPE EC LEE L PHAROAH MJ A radiological analysis of chronic sclerosing osteomyelitis of the mandible Dentomaxillofac Radiol 199625125-129 PAULA MVQ MELO JB STORTI JM LEITAtildeO A Periapical cimental dysplasia follow-up of a case Revabro 2004 juldez5(2)50-1 RAITZ R Lesotildees fibro-oacutesseas benignas dos maxilares Uma revisatildeo revisatildeo histoacuterica Rev Bras Ciecircnc Sauacutede 2004 jul-dez2(4)23-8 REGEZZI Joseph A Sciubba James J Jordani Richard CK Patologia Bucal correlaccedilotildees clinicopatolooacutegicos- Ed Guanabara Koogan SA 5 ediccedilatildeo- 1991 390p
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SANTA CECIacuteLIA M FAVIERI A AROEIRA RAI Displasia cemetaacuteria periapical consequecircncia de diagnoacutestico incorretorelato de uma caso Rev Bras de Odontol 2000 jan-fev 57(1)10-1 SCHNEIDER L CMESA ML Differences between florid osseous dysplasia and chronic diffuse sclerosing osteomyelitis Oral Surg Oral Med Oral Patholv73n8p 308-3012Sep 1990 SCHOLL RJ KELLETTE HM NEUMANN DP LURIE AG Cysts and cystic lesions of the mandible Clinical and radiologic-histopathologic review Radiographics 1999191107-1124 SHAFER WILLIAM G amp COLS Tratado de Patologia Bucal Ediccedilatildeo 4ordf 837p 1987 SILVA RGSOUSA NETO MDCARVALHO JR Jr SAQUY OC PECORA JD Periapical cemental dysplasia case report Braz Dent J 1999 10(1) 55-7 SINGER SR MUPPARAPU M RINAGGIO J Florid cemento-osseous dysplasia and chronic diffuse osteomyelitis report of a simultaneous presentation and review of the literature J Am Dent Assoc 2005136927-931 SLOOTWEGl PJ Maxillofacial fibro-osseous lesions Classification and differential diagnosis Semin Diagn Pathol 199613104-112 STAFNE EC Cementoma A study of thirty-five cases Dent Surv 1933927-31 SONOYAMA W SEO BM YAMAZA T SHI S Human hertwigs epithelial root sheath cells play crucial roles in cementum formation J Dent Res 200786594-599 SU L WEATHERS DR WALDRON CA Distinguishing features of focal cemento-osseous dysplasias and cemento-ossifying fibromas I A pathologic spectrum of 316 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199784301-309 SU L WEATHERS DR WALDRON CA Distinguishing features of focal cemento-osseous dysplasia and cemento-ossifying fibromas II A clinical and radiologic spectrum of 316 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199784540-549 (B) SUMMERLIN DJ TOMICH CE Focal cemento-osseous dysplasia A clinicopathologic study of 221 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol 199478611-620 TOMMASI FERNADO A- Diagnoacutestico em patologia bucal Editora Artes Medicas 575 p1988 THOMA KH Cementolastoma Am J Orthod 1937231127-1137 THOMA KH CASCARIO NJr BACEVICZ FJ Cases no70 cementoma Am J Orthod 194430657-660
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TONIOLI MB SCHINDLER WG Treatment of a maxillary molar in a patient presenting with florid cemento-osseous dysplasia A case report J Endod 200430665-667 WAKASA T KAWAI N AIGA H KISHI K Management of florid cemento-osseous dysplasia of the mandible producing solitary bone cyst Report of a case J Oral Maxillofac Surg 200260832-835 WALDRON CA GIANSANTI JS BROWAND BC Sclerotic cemental masses of the jaws (so-called chronic sclerosing osteomyelitis sclerosing osteitis multiple enostosis and gigantiform cementoma Oral Surg Oral Med Oral Pathol 197539590-604 WALDRON CA Fibro-osseous lesions of the jaws J Oral Maxillofac Surg 199351828-835 WHITE S PHAROAH M Oral Radiology Principles and Interpretation 5th edition StLouis MO Mosby Inc 2004 WOLF J HIETANEN J SANE J Florid cemento-osseous dysplasia (gigantiform cementoma) in a caucasian woman Br J Oral Maxillofac Surg 19892746-52 WU J JIN F TANG L et al Dentin non-collagenous proteins (dNCPs) can stimulate dental follicle cells to differentiate into cementoblast lineages Biol Cell 2008100291-302 YOUNG SK MARKOWITZ NR SULLIVAN S SEALE TW HIRSCHI R Familial gigantiform cementoma Classification and presentation of a large pedigree Oral Surg Oral Med Oral Pathol 198968740-747
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cliacutenicos A bioacutepsia natildeo eacute normalmente indicada e o outro recurso utilizado no
diagnoacutestico eacute o teste de vitalidade pulpar
Com base no entendimento atual de displasias cemento-oacutesseas novos casos
satildeo diagnosticados somente atraveacutes dos exames radiograacuteficos
Portanto a familiaridade com as diferentes apresentaccedilotildees radiograacuteficas
destas lesotildees eacute fundamental para o diagnoacutestico que poderaacute impedir tratamentos
endodocircnticos sem a indicaccedilatildeo correta e intervenccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria
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4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
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REFEREcircNCIAS
ABDELSAYED RA EVERSOLE LR SINGHi BS SCARBROUGH FE Gigantiform cementoma Clinicopathologic presentation of 3 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 200191438-444 AGAZZI C BELLONI L Hard odontomas of the jaws clinico-roentgenologic and anatomo-microscopic contribution with special reference to widely extensive forms with familial occurrence Arch Ital Otol Rinol Laringol 1953641-103 ARAUJO N S ARAUJO V C Patologia bucal Editora Artes Meacutedicas LTDA 239p 1984 BADEN E SAROFF SA Periapical cemental dysplasia and periodontal disease A case report with review of the literature J Periodontol 198758187-191 BEYLOUNI I FARGE P MAZOYER JF COUDERT JL Florid cemento-osseous dysplasia Report of a case documented with computed tomography and 3D imaging Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199885707-711 BITTENCOURT S MEIRA AL FERREIRA PSTUNES URRIBEIRO EDP- Displasia cementaacuteria periapical- relato de caso Rev Inst Ciecircnc Sauacutede 2007 25(3)319-21 BLUM T Clinical oral surgery with special emphasis on its related pathology part III J Dent Res10337-3651930 BONG-HAE CHO YUN-HOA JUNG KN The prevalence clinical and radiographic characteristics of cemento-osseous dysplasia in Korea Korean J Oral Maxillofac Radiol 200737185-9 BOSSHARDT DD Are cementoblasts a subpopulation of osteoblasts or a unique phenotype J Dent Res 200584390-406 BRANNON RB FOWLER CB Benign fibro-osseous lesions A review of current concepts Adv Anat Pathol 20018126-143 BROPHY TW A treatise on the diseases injuries and malformations of the mouth and associated parts Oral Surgery P867-8711915 CANNON JS KELLER EE DAHLIN DC Gigantiform cementoma Report of two cases (mother and son) J Oral Surg 19803865-70 COSTA CPANELLA J VAROLI OJ Aspectos multifatoriais da displasia cementaacuteria periapical Amb Odontol 1991 jul-ago 1(5) 99-102 DAGISTAN S MUSTAFA G BINALI COZKAN M Cemento osseous dysplasias Rev Clin Pesq Odontol 2007 jan-abr 3(1)43-9
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EBLING HARDY Cistos e tumores odontogecircnicos Universidade do Rio Grande do Sul Editora McGraw Hill do Brasil Ltda3ordf ed Porto Alegre Jan1977 183p FORMAN GH Periapical cemental dysplasia resembling apical granulomata and radicular cysts Br Dent J 197513822-24 FRIEDMAN NB GOLDMAN RL Cementoma of long bones an extragnathic odontogenic tumor Clin Orthop Relat Res 196967243-248 EVERSOLE R SU L ElMOFFY S Benign fibro-osseous lesions of the craniofacial complex A review Head and Neck Pathol 20082177-202 FREITAS AGUINALDO DE ROSA EDU JOSEacute SOUZA FARIA ICLEacuteO E Radiologia Odontoloacutegica- Editora Artes Meacutedicas 508p 1984 GARCIA HS Tratamento Ortodocircntico de Paciente com displasia oacutessea florida relato de caso Belo Horizonte 2011 GONCcedilALVES M PISPICO R ALVES F de A LUGAO CE GONCcedilALVES A Clinical radiographic biochemical and histological findings of florid cemento-osseous dysplasia and report of a case Braz Dent J 200516247-250 HARADA H KETTUNEN P JUNG H MUSTONEN T WANG IA THESLEFF I Localization of putative stem cells in dental epithelium and their association with notch and FGF signaling J Cell Biol 1999147105-120 HAMMARSTROM L ALATLI I FONG CD Origins of cementum Oral Dis 1996263- HIGASHI T SHIBA J K IKUTA H Tumores natildeo odontogecircnicos e Lesotildees fibro-oacutesseas In _________Atlas de Diagnoacutestico Oral por imagens Satildeo Paulo Livraria Editora Santos 1991 Cap8p91-110 HORNER K FORMAN GH Atypical simple bone cysts of the jaws II A possible association with benign fibro-osseous (cemental) lesions of the jaws Clin Radiol 19883959-63 HWANG E Lee S A clinical and radiographic study of 104 cases with cementoma Oral Radiology2007319-29 KRAMER IR PINDBORG JJ SHEAR M The WHO histological typing of odontogenic tumours A commentary on the second edition Cancer 1992702988-2994 LANGLAND OLAF E LANGLAIS ROBERT P Princiacutepios do Diagnoacutestico por Imagem em Odontologia Editora Santos Ltda1ordf ediccedilatildeo 463pSatildeoPaulo 2002 LOH FC YEO JF Florid osseous dysplasia in Orientals Oral Surg Oral Med Oral Pathol 198968748-753
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MACDONALD-JANKOWSKI DS Florid cemento-osseous dysplasia A systematic review Dentomaxillofac Radiol 200332141-149 __________________________ Fibro-osseous lesions of the face and jaws Clin Radiol 20045911-25 ___________________________ Focal cement-osseous dysplasia A systematic review Dentomaxillofac Radiol200837350-360 ____________________________ D Fibrous dysplasiaA systematic review Dentomaxillofac Radiol May2009 May 138(4)196-215 MAHOMED F ALTINI M MEERS COLEMAN H Cemento-osseous dysplasia with associated simple bone cysts J Oral Maxillofac Surg 2005631549-1554 MAKED M So called ldquofibro-osseous lesionsrdquo of tumorous originBiology Confronts Terminology J Cranio Max Fac Surg 1987 15154-168 MELROSE RJ ABRAMS AM MILLS BH Florid osseous dysplasia a clinical-pathologic study of thirty-four Cases Oral Surg Oral Med Oral Patholv41n1p62-68 Jan1976 MUPPARAPU M SINGER S MILLES MRINAGGIO J- Simultaneous Presentation of focal cemento-osseous dysplasia and simple bone cyst of de mandible masquerading as a multilocular radiolucency Dentomaxillofac RadiolJanuary 1 200534(1)39-43 NADEL RN Bone scan update Semin Nucl Med 200737332-339 NEVILLE BRAND W DAMM DOUGLAS D ALLEN CARL M BOUQUOT JERRY E The prevalence of benign fibro-osseous lesions of periodontal ligament origin in black women A radiographic survey Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology v 62 p 340-344 set 1986 OGUNSALU C MILES D Cemento-osseous DIsplasia in Jamaica Review of six Cases West Indian Med J2005 set 54(4)26-4 ORPE EC LEE L PHAROAH MJ A radiological analysis of chronic sclerosing osteomyelitis of the mandible Dentomaxillofac Radiol 199625125-129 PAULA MVQ MELO JB STORTI JM LEITAtildeO A Periapical cimental dysplasia follow-up of a case Revabro 2004 juldez5(2)50-1 RAITZ R Lesotildees fibro-oacutesseas benignas dos maxilares Uma revisatildeo revisatildeo histoacuterica Rev Bras Ciecircnc Sauacutede 2004 jul-dez2(4)23-8 REGEZZI Joseph A Sciubba James J Jordani Richard CK Patologia Bucal correlaccedilotildees clinicopatolooacutegicos- Ed Guanabara Koogan SA 5 ediccedilatildeo- 1991 390p
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SANTA CECIacuteLIA M FAVIERI A AROEIRA RAI Displasia cemetaacuteria periapical consequecircncia de diagnoacutestico incorretorelato de uma caso Rev Bras de Odontol 2000 jan-fev 57(1)10-1 SCHNEIDER L CMESA ML Differences between florid osseous dysplasia and chronic diffuse sclerosing osteomyelitis Oral Surg Oral Med Oral Patholv73n8p 308-3012Sep 1990 SCHOLL RJ KELLETTE HM NEUMANN DP LURIE AG Cysts and cystic lesions of the mandible Clinical and radiologic-histopathologic review Radiographics 1999191107-1124 SHAFER WILLIAM G amp COLS Tratado de Patologia Bucal Ediccedilatildeo 4ordf 837p 1987 SILVA RGSOUSA NETO MDCARVALHO JR Jr SAQUY OC PECORA JD Periapical cemental dysplasia case report Braz Dent J 1999 10(1) 55-7 SINGER SR MUPPARAPU M RINAGGIO J Florid cemento-osseous dysplasia and chronic diffuse osteomyelitis report of a simultaneous presentation and review of the literature J Am Dent Assoc 2005136927-931 SLOOTWEGl PJ Maxillofacial fibro-osseous lesions Classification and differential diagnosis Semin Diagn Pathol 199613104-112 STAFNE EC Cementoma A study of thirty-five cases Dent Surv 1933927-31 SONOYAMA W SEO BM YAMAZA T SHI S Human hertwigs epithelial root sheath cells play crucial roles in cementum formation J Dent Res 200786594-599 SU L WEATHERS DR WALDRON CA Distinguishing features of focal cemento-osseous dysplasias and cemento-ossifying fibromas I A pathologic spectrum of 316 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199784301-309 SU L WEATHERS DR WALDRON CA Distinguishing features of focal cemento-osseous dysplasia and cemento-ossifying fibromas II A clinical and radiologic spectrum of 316 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199784540-549 (B) SUMMERLIN DJ TOMICH CE Focal cemento-osseous dysplasia A clinicopathologic study of 221 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol 199478611-620 TOMMASI FERNADO A- Diagnoacutestico em patologia bucal Editora Artes Medicas 575 p1988 THOMA KH Cementolastoma Am J Orthod 1937231127-1137 THOMA KH CASCARIO NJr BACEVICZ FJ Cases no70 cementoma Am J Orthod 194430657-660
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TONIOLI MB SCHINDLER WG Treatment of a maxillary molar in a patient presenting with florid cemento-osseous dysplasia A case report J Endod 200430665-667 WAKASA T KAWAI N AIGA H KISHI K Management of florid cemento-osseous dysplasia of the mandible producing solitary bone cyst Report of a case J Oral Maxillofac Surg 200260832-835 WALDRON CA GIANSANTI JS BROWAND BC Sclerotic cemental masses of the jaws (so-called chronic sclerosing osteomyelitis sclerosing osteitis multiple enostosis and gigantiform cementoma Oral Surg Oral Med Oral Pathol 197539590-604 WALDRON CA Fibro-osseous lesions of the jaws J Oral Maxillofac Surg 199351828-835 WHITE S PHAROAH M Oral Radiology Principles and Interpretation 5th edition StLouis MO Mosby Inc 2004 WOLF J HIETANEN J SANE J Florid cemento-osseous dysplasia (gigantiform cementoma) in a caucasian woman Br J Oral Maxillofac Surg 19892746-52 WU J JIN F TANG L et al Dentin non-collagenous proteins (dNCPs) can stimulate dental follicle cells to differentiate into cementoblast lineages Biol Cell 2008100291-302 YOUNG SK MARKOWITZ NR SULLIVAN S SEALE TW HIRSCHI R Familial gigantiform cementoma Classification and presentation of a large pedigree Oral Surg Oral Med Oral Pathol 198968740-747
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4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do que foi exposto e em virtude das aparecircncias histopatoloacutegicas das
lesotildees oacutesseas serem muito semelhantes e tambeacutem o aspecto radiograacutefico com as
periopicopatias crocircnicas conclui-se que os exames radiograacuteficos buco-maxilo-faciais
no processo de diagnoacutestico da DOP e da DOF satildeo essenciais No que diz respeito agrave
escolha do melhor meacutetodo radiograacutefico para avaliaccedilatildeo das lesotildees oacutesseas as
radiografias periapicais tecircm se mostrado bastante eficazes e mais eficientes que as
panoracircmicas estas uacuteltimas apenas as complementam proporcionando uma visatildeo
global e total do complexo maxilo-mandibular auxiliando na determinaccedilatildeo da
extensatildeo da lesatildeo
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REFEREcircNCIAS
ABDELSAYED RA EVERSOLE LR SINGHi BS SCARBROUGH FE Gigantiform cementoma Clinicopathologic presentation of 3 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 200191438-444 AGAZZI C BELLONI L Hard odontomas of the jaws clinico-roentgenologic and anatomo-microscopic contribution with special reference to widely extensive forms with familial occurrence Arch Ital Otol Rinol Laringol 1953641-103 ARAUJO N S ARAUJO V C Patologia bucal Editora Artes Meacutedicas LTDA 239p 1984 BADEN E SAROFF SA Periapical cemental dysplasia and periodontal disease A case report with review of the literature J Periodontol 198758187-191 BEYLOUNI I FARGE P MAZOYER JF COUDERT JL Florid cemento-osseous dysplasia Report of a case documented with computed tomography and 3D imaging Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199885707-711 BITTENCOURT S MEIRA AL FERREIRA PSTUNES URRIBEIRO EDP- Displasia cementaacuteria periapical- relato de caso Rev Inst Ciecircnc Sauacutede 2007 25(3)319-21 BLUM T Clinical oral surgery with special emphasis on its related pathology part III J Dent Res10337-3651930 BONG-HAE CHO YUN-HOA JUNG KN The prevalence clinical and radiographic characteristics of cemento-osseous dysplasia in Korea Korean J Oral Maxillofac Radiol 200737185-9 BOSSHARDT DD Are cementoblasts a subpopulation of osteoblasts or a unique phenotype J Dent Res 200584390-406 BRANNON RB FOWLER CB Benign fibro-osseous lesions A review of current concepts Adv Anat Pathol 20018126-143 BROPHY TW A treatise on the diseases injuries and malformations of the mouth and associated parts Oral Surgery P867-8711915 CANNON JS KELLER EE DAHLIN DC Gigantiform cementoma Report of two cases (mother and son) J Oral Surg 19803865-70 COSTA CPANELLA J VAROLI OJ Aspectos multifatoriais da displasia cementaacuteria periapical Amb Odontol 1991 jul-ago 1(5) 99-102 DAGISTAN S MUSTAFA G BINALI COZKAN M Cemento osseous dysplasias Rev Clin Pesq Odontol 2007 jan-abr 3(1)43-9
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EBLING HARDY Cistos e tumores odontogecircnicos Universidade do Rio Grande do Sul Editora McGraw Hill do Brasil Ltda3ordf ed Porto Alegre Jan1977 183p FORMAN GH Periapical cemental dysplasia resembling apical granulomata and radicular cysts Br Dent J 197513822-24 FRIEDMAN NB GOLDMAN RL Cementoma of long bones an extragnathic odontogenic tumor Clin Orthop Relat Res 196967243-248 EVERSOLE R SU L ElMOFFY S Benign fibro-osseous lesions of the craniofacial complex A review Head and Neck Pathol 20082177-202 FREITAS AGUINALDO DE ROSA EDU JOSEacute SOUZA FARIA ICLEacuteO E Radiologia Odontoloacutegica- Editora Artes Meacutedicas 508p 1984 GARCIA HS Tratamento Ortodocircntico de Paciente com displasia oacutessea florida relato de caso Belo Horizonte 2011 GONCcedilALVES M PISPICO R ALVES F de A LUGAO CE GONCcedilALVES A Clinical radiographic biochemical and histological findings of florid cemento-osseous dysplasia and report of a case Braz Dent J 200516247-250 HARADA H KETTUNEN P JUNG H MUSTONEN T WANG IA THESLEFF I Localization of putative stem cells in dental epithelium and their association with notch and FGF signaling J Cell Biol 1999147105-120 HAMMARSTROM L ALATLI I FONG CD Origins of cementum Oral Dis 1996263- HIGASHI T SHIBA J K IKUTA H Tumores natildeo odontogecircnicos e Lesotildees fibro-oacutesseas In _________Atlas de Diagnoacutestico Oral por imagens Satildeo Paulo Livraria Editora Santos 1991 Cap8p91-110 HORNER K FORMAN GH Atypical simple bone cysts of the jaws II A possible association with benign fibro-osseous (cemental) lesions of the jaws Clin Radiol 19883959-63 HWANG E Lee S A clinical and radiographic study of 104 cases with cementoma Oral Radiology2007319-29 KRAMER IR PINDBORG JJ SHEAR M The WHO histological typing of odontogenic tumours A commentary on the second edition Cancer 1992702988-2994 LANGLAND OLAF E LANGLAIS ROBERT P Princiacutepios do Diagnoacutestico por Imagem em Odontologia Editora Santos Ltda1ordf ediccedilatildeo 463pSatildeoPaulo 2002 LOH FC YEO JF Florid osseous dysplasia in Orientals Oral Surg Oral Med Oral Pathol 198968748-753
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MACDONALD-JANKOWSKI DS Florid cemento-osseous dysplasia A systematic review Dentomaxillofac Radiol 200332141-149 __________________________ Fibro-osseous lesions of the face and jaws Clin Radiol 20045911-25 ___________________________ Focal cement-osseous dysplasia A systematic review Dentomaxillofac Radiol200837350-360 ____________________________ D Fibrous dysplasiaA systematic review Dentomaxillofac Radiol May2009 May 138(4)196-215 MAHOMED F ALTINI M MEERS COLEMAN H Cemento-osseous dysplasia with associated simple bone cysts J Oral Maxillofac Surg 2005631549-1554 MAKED M So called ldquofibro-osseous lesionsrdquo of tumorous originBiology Confronts Terminology J Cranio Max Fac Surg 1987 15154-168 MELROSE RJ ABRAMS AM MILLS BH Florid osseous dysplasia a clinical-pathologic study of thirty-four Cases Oral Surg Oral Med Oral Patholv41n1p62-68 Jan1976 MUPPARAPU M SINGER S MILLES MRINAGGIO J- Simultaneous Presentation of focal cemento-osseous dysplasia and simple bone cyst of de mandible masquerading as a multilocular radiolucency Dentomaxillofac RadiolJanuary 1 200534(1)39-43 NADEL RN Bone scan update Semin Nucl Med 200737332-339 NEVILLE BRAND W DAMM DOUGLAS D ALLEN CARL M BOUQUOT JERRY E The prevalence of benign fibro-osseous lesions of periodontal ligament origin in black women A radiographic survey Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology v 62 p 340-344 set 1986 OGUNSALU C MILES D Cemento-osseous DIsplasia in Jamaica Review of six Cases West Indian Med J2005 set 54(4)26-4 ORPE EC LEE L PHAROAH MJ A radiological analysis of chronic sclerosing osteomyelitis of the mandible Dentomaxillofac Radiol 199625125-129 PAULA MVQ MELO JB STORTI JM LEITAtildeO A Periapical cimental dysplasia follow-up of a case Revabro 2004 juldez5(2)50-1 RAITZ R Lesotildees fibro-oacutesseas benignas dos maxilares Uma revisatildeo revisatildeo histoacuterica Rev Bras Ciecircnc Sauacutede 2004 jul-dez2(4)23-8 REGEZZI Joseph A Sciubba James J Jordani Richard CK Patologia Bucal correlaccedilotildees clinicopatolooacutegicos- Ed Guanabara Koogan SA 5 ediccedilatildeo- 1991 390p
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SANTA CECIacuteLIA M FAVIERI A AROEIRA RAI Displasia cemetaacuteria periapical consequecircncia de diagnoacutestico incorretorelato de uma caso Rev Bras de Odontol 2000 jan-fev 57(1)10-1 SCHNEIDER L CMESA ML Differences between florid osseous dysplasia and chronic diffuse sclerosing osteomyelitis Oral Surg Oral Med Oral Patholv73n8p 308-3012Sep 1990 SCHOLL RJ KELLETTE HM NEUMANN DP LURIE AG Cysts and cystic lesions of the mandible Clinical and radiologic-histopathologic review Radiographics 1999191107-1124 SHAFER WILLIAM G amp COLS Tratado de Patologia Bucal Ediccedilatildeo 4ordf 837p 1987 SILVA RGSOUSA NETO MDCARVALHO JR Jr SAQUY OC PECORA JD Periapical cemental dysplasia case report Braz Dent J 1999 10(1) 55-7 SINGER SR MUPPARAPU M RINAGGIO J Florid cemento-osseous dysplasia and chronic diffuse osteomyelitis report of a simultaneous presentation and review of the literature J Am Dent Assoc 2005136927-931 SLOOTWEGl PJ Maxillofacial fibro-osseous lesions Classification and differential diagnosis Semin Diagn Pathol 199613104-112 STAFNE EC Cementoma A study of thirty-five cases Dent Surv 1933927-31 SONOYAMA W SEO BM YAMAZA T SHI S Human hertwigs epithelial root sheath cells play crucial roles in cementum formation J Dent Res 200786594-599 SU L WEATHERS DR WALDRON CA Distinguishing features of focal cemento-osseous dysplasias and cemento-ossifying fibromas I A pathologic spectrum of 316 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199784301-309 SU L WEATHERS DR WALDRON CA Distinguishing features of focal cemento-osseous dysplasia and cemento-ossifying fibromas II A clinical and radiologic spectrum of 316 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199784540-549 (B) SUMMERLIN DJ TOMICH CE Focal cemento-osseous dysplasia A clinicopathologic study of 221 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol 199478611-620 TOMMASI FERNADO A- Diagnoacutestico em patologia bucal Editora Artes Medicas 575 p1988 THOMA KH Cementolastoma Am J Orthod 1937231127-1137 THOMA KH CASCARIO NJr BACEVICZ FJ Cases no70 cementoma Am J Orthod 194430657-660
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TONIOLI MB SCHINDLER WG Treatment of a maxillary molar in a patient presenting with florid cemento-osseous dysplasia A case report J Endod 200430665-667 WAKASA T KAWAI N AIGA H KISHI K Management of florid cemento-osseous dysplasia of the mandible producing solitary bone cyst Report of a case J Oral Maxillofac Surg 200260832-835 WALDRON CA GIANSANTI JS BROWAND BC Sclerotic cemental masses of the jaws (so-called chronic sclerosing osteomyelitis sclerosing osteitis multiple enostosis and gigantiform cementoma Oral Surg Oral Med Oral Pathol 197539590-604 WALDRON CA Fibro-osseous lesions of the jaws J Oral Maxillofac Surg 199351828-835 WHITE S PHAROAH M Oral Radiology Principles and Interpretation 5th edition StLouis MO Mosby Inc 2004 WOLF J HIETANEN J SANE J Florid cemento-osseous dysplasia (gigantiform cementoma) in a caucasian woman Br J Oral Maxillofac Surg 19892746-52 WU J JIN F TANG L et al Dentin non-collagenous proteins (dNCPs) can stimulate dental follicle cells to differentiate into cementoblast lineages Biol Cell 2008100291-302 YOUNG SK MARKOWITZ NR SULLIVAN S SEALE TW HIRSCHI R Familial gigantiform cementoma Classification and presentation of a large pedigree Oral Surg Oral Med Oral Pathol 198968740-747
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REFEREcircNCIAS
ABDELSAYED RA EVERSOLE LR SINGHi BS SCARBROUGH FE Gigantiform cementoma Clinicopathologic presentation of 3 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 200191438-444 AGAZZI C BELLONI L Hard odontomas of the jaws clinico-roentgenologic and anatomo-microscopic contribution with special reference to widely extensive forms with familial occurrence Arch Ital Otol Rinol Laringol 1953641-103 ARAUJO N S ARAUJO V C Patologia bucal Editora Artes Meacutedicas LTDA 239p 1984 BADEN E SAROFF SA Periapical cemental dysplasia and periodontal disease A case report with review of the literature J Periodontol 198758187-191 BEYLOUNI I FARGE P MAZOYER JF COUDERT JL Florid cemento-osseous dysplasia Report of a case documented with computed tomography and 3D imaging Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199885707-711 BITTENCOURT S MEIRA AL FERREIRA PSTUNES URRIBEIRO EDP- Displasia cementaacuteria periapical- relato de caso Rev Inst Ciecircnc Sauacutede 2007 25(3)319-21 BLUM T Clinical oral surgery with special emphasis on its related pathology part III J Dent Res10337-3651930 BONG-HAE CHO YUN-HOA JUNG KN The prevalence clinical and radiographic characteristics of cemento-osseous dysplasia in Korea Korean J Oral Maxillofac Radiol 200737185-9 BOSSHARDT DD Are cementoblasts a subpopulation of osteoblasts or a unique phenotype J Dent Res 200584390-406 BRANNON RB FOWLER CB Benign fibro-osseous lesions A review of current concepts Adv Anat Pathol 20018126-143 BROPHY TW A treatise on the diseases injuries and malformations of the mouth and associated parts Oral Surgery P867-8711915 CANNON JS KELLER EE DAHLIN DC Gigantiform cementoma Report of two cases (mother and son) J Oral Surg 19803865-70 COSTA CPANELLA J VAROLI OJ Aspectos multifatoriais da displasia cementaacuteria periapical Amb Odontol 1991 jul-ago 1(5) 99-102 DAGISTAN S MUSTAFA G BINALI COZKAN M Cemento osseous dysplasias Rev Clin Pesq Odontol 2007 jan-abr 3(1)43-9
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EBLING HARDY Cistos e tumores odontogecircnicos Universidade do Rio Grande do Sul Editora McGraw Hill do Brasil Ltda3ordf ed Porto Alegre Jan1977 183p FORMAN GH Periapical cemental dysplasia resembling apical granulomata and radicular cysts Br Dent J 197513822-24 FRIEDMAN NB GOLDMAN RL Cementoma of long bones an extragnathic odontogenic tumor Clin Orthop Relat Res 196967243-248 EVERSOLE R SU L ElMOFFY S Benign fibro-osseous lesions of the craniofacial complex A review Head and Neck Pathol 20082177-202 FREITAS AGUINALDO DE ROSA EDU JOSEacute SOUZA FARIA ICLEacuteO E Radiologia Odontoloacutegica- Editora Artes Meacutedicas 508p 1984 GARCIA HS Tratamento Ortodocircntico de Paciente com displasia oacutessea florida relato de caso Belo Horizonte 2011 GONCcedilALVES M PISPICO R ALVES F de A LUGAO CE GONCcedilALVES A Clinical radiographic biochemical and histological findings of florid cemento-osseous dysplasia and report of a case Braz Dent J 200516247-250 HARADA H KETTUNEN P JUNG H MUSTONEN T WANG IA THESLEFF I Localization of putative stem cells in dental epithelium and their association with notch and FGF signaling J Cell Biol 1999147105-120 HAMMARSTROM L ALATLI I FONG CD Origins of cementum Oral Dis 1996263- HIGASHI T SHIBA J K IKUTA H Tumores natildeo odontogecircnicos e Lesotildees fibro-oacutesseas In _________Atlas de Diagnoacutestico Oral por imagens Satildeo Paulo Livraria Editora Santos 1991 Cap8p91-110 HORNER K FORMAN GH Atypical simple bone cysts of the jaws II A possible association with benign fibro-osseous (cemental) lesions of the jaws Clin Radiol 19883959-63 HWANG E Lee S A clinical and radiographic study of 104 cases with cementoma Oral Radiology2007319-29 KRAMER IR PINDBORG JJ SHEAR M The WHO histological typing of odontogenic tumours A commentary on the second edition Cancer 1992702988-2994 LANGLAND OLAF E LANGLAIS ROBERT P Princiacutepios do Diagnoacutestico por Imagem em Odontologia Editora Santos Ltda1ordf ediccedilatildeo 463pSatildeoPaulo 2002 LOH FC YEO JF Florid osseous dysplasia in Orientals Oral Surg Oral Med Oral Pathol 198968748-753
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MACDONALD-JANKOWSKI DS Florid cemento-osseous dysplasia A systematic review Dentomaxillofac Radiol 200332141-149 __________________________ Fibro-osseous lesions of the face and jaws Clin Radiol 20045911-25 ___________________________ Focal cement-osseous dysplasia A systematic review Dentomaxillofac Radiol200837350-360 ____________________________ D Fibrous dysplasiaA systematic review Dentomaxillofac Radiol May2009 May 138(4)196-215 MAHOMED F ALTINI M MEERS COLEMAN H Cemento-osseous dysplasia with associated simple bone cysts J Oral Maxillofac Surg 2005631549-1554 MAKED M So called ldquofibro-osseous lesionsrdquo of tumorous originBiology Confronts Terminology J Cranio Max Fac Surg 1987 15154-168 MELROSE RJ ABRAMS AM MILLS BH Florid osseous dysplasia a clinical-pathologic study of thirty-four Cases Oral Surg Oral Med Oral Patholv41n1p62-68 Jan1976 MUPPARAPU M SINGER S MILLES MRINAGGIO J- Simultaneous Presentation of focal cemento-osseous dysplasia and simple bone cyst of de mandible masquerading as a multilocular radiolucency Dentomaxillofac RadiolJanuary 1 200534(1)39-43 NADEL RN Bone scan update Semin Nucl Med 200737332-339 NEVILLE BRAND W DAMM DOUGLAS D ALLEN CARL M BOUQUOT JERRY E The prevalence of benign fibro-osseous lesions of periodontal ligament origin in black women A radiographic survey Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology v 62 p 340-344 set 1986 OGUNSALU C MILES D Cemento-osseous DIsplasia in Jamaica Review of six Cases West Indian Med J2005 set 54(4)26-4 ORPE EC LEE L PHAROAH MJ A radiological analysis of chronic sclerosing osteomyelitis of the mandible Dentomaxillofac Radiol 199625125-129 PAULA MVQ MELO JB STORTI JM LEITAtildeO A Periapical cimental dysplasia follow-up of a case Revabro 2004 juldez5(2)50-1 RAITZ R Lesotildees fibro-oacutesseas benignas dos maxilares Uma revisatildeo revisatildeo histoacuterica Rev Bras Ciecircnc Sauacutede 2004 jul-dez2(4)23-8 REGEZZI Joseph A Sciubba James J Jordani Richard CK Patologia Bucal correlaccedilotildees clinicopatolooacutegicos- Ed Guanabara Koogan SA 5 ediccedilatildeo- 1991 390p
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SANTA CECIacuteLIA M FAVIERI A AROEIRA RAI Displasia cemetaacuteria periapical consequecircncia de diagnoacutestico incorretorelato de uma caso Rev Bras de Odontol 2000 jan-fev 57(1)10-1 SCHNEIDER L CMESA ML Differences between florid osseous dysplasia and chronic diffuse sclerosing osteomyelitis Oral Surg Oral Med Oral Patholv73n8p 308-3012Sep 1990 SCHOLL RJ KELLETTE HM NEUMANN DP LURIE AG Cysts and cystic lesions of the mandible Clinical and radiologic-histopathologic review Radiographics 1999191107-1124 SHAFER WILLIAM G amp COLS Tratado de Patologia Bucal Ediccedilatildeo 4ordf 837p 1987 SILVA RGSOUSA NETO MDCARVALHO JR Jr SAQUY OC PECORA JD Periapical cemental dysplasia case report Braz Dent J 1999 10(1) 55-7 SINGER SR MUPPARAPU M RINAGGIO J Florid cemento-osseous dysplasia and chronic diffuse osteomyelitis report of a simultaneous presentation and review of the literature J Am Dent Assoc 2005136927-931 SLOOTWEGl PJ Maxillofacial fibro-osseous lesions Classification and differential diagnosis Semin Diagn Pathol 199613104-112 STAFNE EC Cementoma A study of thirty-five cases Dent Surv 1933927-31 SONOYAMA W SEO BM YAMAZA T SHI S Human hertwigs epithelial root sheath cells play crucial roles in cementum formation J Dent Res 200786594-599 SU L WEATHERS DR WALDRON CA Distinguishing features of focal cemento-osseous dysplasias and cemento-ossifying fibromas I A pathologic spectrum of 316 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199784301-309 SU L WEATHERS DR WALDRON CA Distinguishing features of focal cemento-osseous dysplasia and cemento-ossifying fibromas II A clinical and radiologic spectrum of 316 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199784540-549 (B) SUMMERLIN DJ TOMICH CE Focal cemento-osseous dysplasia A clinicopathologic study of 221 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol 199478611-620 TOMMASI FERNADO A- Diagnoacutestico em patologia bucal Editora Artes Medicas 575 p1988 THOMA KH Cementolastoma Am J Orthod 1937231127-1137 THOMA KH CASCARIO NJr BACEVICZ FJ Cases no70 cementoma Am J Orthod 194430657-660
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TONIOLI MB SCHINDLER WG Treatment of a maxillary molar in a patient presenting with florid cemento-osseous dysplasia A case report J Endod 200430665-667 WAKASA T KAWAI N AIGA H KISHI K Management of florid cemento-osseous dysplasia of the mandible producing solitary bone cyst Report of a case J Oral Maxillofac Surg 200260832-835 WALDRON CA GIANSANTI JS BROWAND BC Sclerotic cemental masses of the jaws (so-called chronic sclerosing osteomyelitis sclerosing osteitis multiple enostosis and gigantiform cementoma Oral Surg Oral Med Oral Pathol 197539590-604 WALDRON CA Fibro-osseous lesions of the jaws J Oral Maxillofac Surg 199351828-835 WHITE S PHAROAH M Oral Radiology Principles and Interpretation 5th edition StLouis MO Mosby Inc 2004 WOLF J HIETANEN J SANE J Florid cemento-osseous dysplasia (gigantiform cementoma) in a caucasian woman Br J Oral Maxillofac Surg 19892746-52 WU J JIN F TANG L et al Dentin non-collagenous proteins (dNCPs) can stimulate dental follicle cells to differentiate into cementoblast lineages Biol Cell 2008100291-302 YOUNG SK MARKOWITZ NR SULLIVAN S SEALE TW HIRSCHI R Familial gigantiform cementoma Classification and presentation of a large pedigree Oral Surg Oral Med Oral Pathol 198968740-747
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SANTA CECIacuteLIA M FAVIERI A AROEIRA RAI Displasia cemetaacuteria periapical consequecircncia de diagnoacutestico incorretorelato de uma caso Rev Bras de Odontol 2000 jan-fev 57(1)10-1 SCHNEIDER L CMESA ML Differences between florid osseous dysplasia and chronic diffuse sclerosing osteomyelitis Oral Surg Oral Med Oral Patholv73n8p 308-3012Sep 1990 SCHOLL RJ KELLETTE HM NEUMANN DP LURIE AG Cysts and cystic lesions of the mandible Clinical and radiologic-histopathologic review Radiographics 1999191107-1124 SHAFER WILLIAM G amp COLS Tratado de Patologia Bucal Ediccedilatildeo 4ordf 837p 1987 SILVA RGSOUSA NETO MDCARVALHO JR Jr SAQUY OC PECORA JD Periapical cemental dysplasia case report Braz Dent J 1999 10(1) 55-7 SINGER SR MUPPARAPU M RINAGGIO J Florid cemento-osseous dysplasia and chronic diffuse osteomyelitis report of a simultaneous presentation and review of the literature J Am Dent Assoc 2005136927-931 SLOOTWEGl PJ Maxillofacial fibro-osseous lesions Classification and differential diagnosis Semin Diagn Pathol 199613104-112 STAFNE EC Cementoma A study of thirty-five cases Dent Surv 1933927-31 SONOYAMA W SEO BM YAMAZA T SHI S Human hertwigs epithelial root sheath cells play crucial roles in cementum formation J Dent Res 200786594-599 SU L WEATHERS DR WALDRON CA Distinguishing features of focal cemento-osseous dysplasias and cemento-ossifying fibromas I A pathologic spectrum of 316 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199784301-309 SU L WEATHERS DR WALDRON CA Distinguishing features of focal cemento-osseous dysplasia and cemento-ossifying fibromas II A clinical and radiologic spectrum of 316 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 199784540-549 (B) SUMMERLIN DJ TOMICH CE Focal cemento-osseous dysplasia A clinicopathologic study of 221 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol 199478611-620 TOMMASI FERNADO A- Diagnoacutestico em patologia bucal Editora Artes Medicas 575 p1988 THOMA KH Cementolastoma Am J Orthod 1937231127-1137 THOMA KH CASCARIO NJr BACEVICZ FJ Cases no70 cementoma Am J Orthod 194430657-660
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TONIOLI MB SCHINDLER WG Treatment of a maxillary molar in a patient presenting with florid cemento-osseous dysplasia A case report J Endod 200430665-667 WAKASA T KAWAI N AIGA H KISHI K Management of florid cemento-osseous dysplasia of the mandible producing solitary bone cyst Report of a case J Oral Maxillofac Surg 200260832-835 WALDRON CA GIANSANTI JS BROWAND BC Sclerotic cemental masses of the jaws (so-called chronic sclerosing osteomyelitis sclerosing osteitis multiple enostosis and gigantiform cementoma Oral Surg Oral Med Oral Pathol 197539590-604 WALDRON CA Fibro-osseous lesions of the jaws J Oral Maxillofac Surg 199351828-835 WHITE S PHAROAH M Oral Radiology Principles and Interpretation 5th edition StLouis MO Mosby Inc 2004 WOLF J HIETANEN J SANE J Florid cemento-osseous dysplasia (gigantiform cementoma) in a caucasian woman Br J Oral Maxillofac Surg 19892746-52 WU J JIN F TANG L et al Dentin non-collagenous proteins (dNCPs) can stimulate dental follicle cells to differentiate into cementoblast lineages Biol Cell 2008100291-302 YOUNG SK MARKOWITZ NR SULLIVAN S SEALE TW HIRSCHI R Familial gigantiform cementoma Classification and presentation of a large pedigree Oral Surg Oral Med Oral Pathol 198968740-747
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MACDONALD-JANKOWSKI DS Florid cemento-osseous dysplasia A systematic review Dentomaxillofac Radiol 200332141-149 __________________________ Fibro-osseous lesions of the face and jaws Clin Radiol 20045911-25 ___________________________ Focal cement-osseous dysplasia A systematic review Dentomaxillofac Radiol200837350-360 ____________________________ D Fibrous dysplasiaA systematic review Dentomaxillofac Radiol May2009 May 138(4)196-215 MAHOMED F ALTINI M MEERS COLEMAN H Cemento-osseous dysplasia with associated simple bone cysts J Oral Maxillofac Surg 2005631549-1554 MAKED M So called ldquofibro-osseous lesionsrdquo of tumorous originBiology Confronts Terminology J Cranio Max Fac Surg 1987 15154-168 MELROSE RJ ABRAMS AM MILLS BH Florid osseous dysplasia a clinical-pathologic study of thirty-four Cases Oral Surg Oral Med Oral Patholv41n1p62-68 Jan1976 MUPPARAPU M SINGER S MILLES MRINAGGIO J- Simultaneous Presentation of focal cemento-osseous dysplasia and simple bone cyst of de mandible masquerading as a multilocular radiolucency Dentomaxillofac RadiolJanuary 1 200534(1)39-43 NADEL RN Bone scan update Semin Nucl Med 200737332-339 NEVILLE BRAND W DAMM DOUGLAS D ALLEN CARL M BOUQUOT JERRY E The prevalence of benign fibro-osseous lesions of periodontal ligament origin in black women A radiographic survey Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology v 62 p 340-344 set 1986 OGUNSALU C MILES D Cemento-osseous DIsplasia in Jamaica Review of six Cases West Indian Med J2005 set 54(4)26-4 ORPE EC LEE L PHAROAH MJ A radiological analysis of chronic sclerosing osteomyelitis of the mandible Dentomaxillofac Radiol 199625125-129 PAULA MVQ MELO JB STORTI JM LEITAtildeO A Periapical cimental dysplasia follow-up of a case Revabro 2004 juldez5(2)50-1 RAITZ R Lesotildees fibro-oacutesseas benignas dos maxilares Uma revisatildeo revisatildeo histoacuterica Rev Bras Ciecircnc Sauacutede 2004 jul-dez2(4)23-8 REGEZZI Joseph A Sciubba James J Jordani Richard CK Patologia Bucal correlaccedilotildees clinicopatolooacutegicos- Ed Guanabara Koogan SA 5 ediccedilatildeo- 1991 390p
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