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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA
LÚCIA APARECIDA DE SOUZA
A RELAÇÃO ENTRE OS ATRIBUTOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E O
PERFIL DAS INTERNAÇÕES DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Rio de Janeiro
2016
LÚCIA APARECIDA DE SOUZA
A RELAÇÃO ENTRE OS ATRIBUTOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E O
PERFIL DAS INTERNAÇÕES DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Dissertação apresentada como requisito parcial
para obtenção do grau de Mestre em Saúde da
Família, pelo programa de Pós-Graduação em
Saúde da Família, na linha de pesquisa
Diagnósticos Locais e Cuidados Básicos em
Saúde da Família, da Universidade Estácio de Sá.
Orientador: Prof. Dr. Ricardo de Mattos Russo
Rafael
Rio de Janeiro
2016
S729r Souza, Lúcia Aparecida de
A relação entre os atributos da atenção primária à saúde e o perfil das
internações de um hospital universitário. / Lúcia Aparecida de Souza. – Rio de
Janeiro, 2016.
131f. ; 30cm.
Dissertação (Mestrado em Saúde da Família)-Universidade Estácio de Sá,
2016.
1. Saúde pública- estatísticas- Brasil. 2.Indicadores de saúde. 3. Atenção
primária à saúde. 4.Hospital universitário. I. Título.
CDD 614.021
Dedico este trabalho a Deus,
Aos meus pais, José e Therezinha (in
memoriam),
E aos meus filhos, Ricardo e Beatriz.
AGRADECIMENTOS
A Deus que, em sua infinita bondade, guiou meus passos ao longo desta caminhada.
Sem Ele, certamente não teria alcançado a vitória.
Aos meus pais, que me ensinaram o caminho da verdade, da honestidade e do amor.
Vocês me deram e dão o melhor exemplo de vida.
Aos meus filhos, por quem acordo todos os dias e agradeço o privilégio de tê-los ao meu
lado. Sem vocês, eu nada seria. Por vocês, eu cheguei até aqui.
Aos meus familiares, de sangue e de coração, pilares na minha vida e pessoas que amo
intensamente. É reconfortante saber que tenho uma família ímpar, que vibra, torce, sorri e chora
junto. Saibam que foi muito difícil abdicar de momentos juntos de vocês e que esta conquista é
compartilhada. Vocês são uma dádiva de Deus na minha vida!
Ao professor Dr. Ricardo de Mattos Russo Rafael, orientador que acompanhou cada
passo desta jornada e que não me deixou desistir e nem fraquejar. Sobrou competência,
dedicação, compreensão, carinho, amor e paciência. Um verdadeiro exemplo de mestre!
Às professoras Dra. Anna Tereza Soares de Moura e Dra. Mercedes Neto, integrantes
da banca examinadora, pelas contribuições que, com certeza, qualificaram esta dissertação.
Vocês foram fundamentais na conclusão deste mestrado e certamente fazem parte da minha
trajetória.
A todos os professores do Mestrado Saúde da Família, da Universidade Estácio de Sá,
que, incansavelmente, moldaram a profissional que sou hoje. Eu e meus colegas, certamente,
somos pessoas melhores e mais capazes.
A todos os meus colegas do mestrado, anjos que deram apoio e incentivo. Juntos,
fizemos mais.
Aos funcionários da Universidade Estácio de Sá, Campus Arcos da Lapa, pelo
acolhimento e dedicação em tornar momentos difíceis do passado em doces histórias agora e
no futuro.
A todos os pacientes que contribuíram para a realização desta dissertação que, mesmo
enfrentando situações delicadas em suas vidas, concederam seu tempo sem pedir nada em troca.
Aos profissionais do Hospital Universitário da UFJF, independente da formação,
categoria, cargo, função ou vínculo. Aqui vai o meu agradecimento por fazerem parte da minha
formação tanto quanto da minha história.
À equipe que brilha na UTI do HU/UFJF, pelo carinho, incentivo, compreensão,
abraços, risos e, principalmente, amizade.
Aos enfermeiros do HU/UFJF que participaram e contribuíram de forma única e
cativante durante o processo de construção da dissertação.
Às enfermeiras do grupo sala de espera, mulheres de garra que transformaram um
projeto em novas formas de ensinar e de ver a vida. Que esta experiência continue permitindo
que mais capítulos da nossa história sejam escritos, sempre com a certeza de que somente a
união é capaz de suplantar qualquer desafio.
Aos velhos e novos amigos, que contribuíram não somente para o Título, mas para que
me tornasse uma pessoa melhor... Guardo todos na lembrança e no coração. As páginas do meu
livro da vida estão preenchidas por pedacinhos de cada um de vocês.
Aos amigos que contribuíram na revisão técnica deste trabalho. Em momentos de “leve”
desespero, vocês estiveram ao meu lado. Mais uma prova de que o triunfo só é alcançado em
equipe.
Aos que não estão diretamente citados aqui, mas que, de alguma maneira, contribuíram
para o sucesso deste projeto. Vocês transformam o meu mundo em um lugar melhor. Por isso,
recebam o meu muito obrigada!
"Se eu pudesse deixar algum presente a você,
deixaria aceso o sentimento de amar a vida dos
seres humanos.
A consciência de aprender tudo o que foi ensinado
pelo tempo afora...
Lembraria os erros que foram cometidos para que
não mais se repetissem.
A capacidade de escolher novos rumos.
Deixaria para você, se pudesse, o respeito àquilo
que é indispensável:
Além do pão, o trabalho.
Além do trabalho, a ação.
E, quando tudo mais faltasse, um segredo:
O de buscar no interior de si mesmo a resposta e
a força para encontrar a saída."
MAHATMA GANDHI
RESUMO
Objetivo: refletir sobre a relação entre os atributos da Atenção Primária à Saúde e o perfil de
internações de adultos da unidade de clínica médica de um Hospital Universitário de Juiz de
Fora. Método: estudo transversal de base hospitalar, com uma amostra constituída de 197
pacientes internados na unidade de clínica médica do hospital. Foi aplicado um questionário
multidimensional, o Primary Care Assessment Tool–BRASIL adulto versão reduzida, e a Lista
brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária. Foram calculas as médias, proporções,
razões de prevalência e os intervalos de confiança a 95%. Nas análises bivariadas foi calculado
o p-valor, utilizando o Teste Exato de Fisher. O ajustamento do modelo ocorreu por técnica de
regressão logística condicional e não-condicional. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa do Hospital Universitário da UFJF, sob o protocolo nº 1.427.653. Principais
resultados: as internações por condições sensíveis à atenção primária representaram 20,8%
(IC95%: 15.7/27.1) das hospitalizações. A atenção primária esteve presente em somente 49,7%
(IC95%: 42.7/56.7) dos cuidados prestados à população investigada, estando também associada
às internações por condições sensíveis à atenção primária (RP: 2,06; IC95%: 1,3/5,5),
especialmente na interação com o baixo grau de orientação no atributo de primeiro contato (RP:
5,3%; IC 95%: 1,7/16,6). Conclusão: de modo contraditório ao identificado em muitos estudos,
a presença da atenção primária esteve associada a este tipo de internação, principalmente diante
do baixo desempenho dos atributos, trazendo à reflexão que não basta somente a prestação de
serviços, sendo necessário repensar a forma de execução das intervenções. Contribuições ao
cenário: Os resultados colaboram para a reflexão sobre o papel do HU como ponto de cuidado
articulado na rede. A contrarreferência, como dispositivo integrador, também é instrumento a
ser desenvolvido nos sistemas, sobretudo como estratégia que norteia e reforça os atributos de
coordenação do cuidado e integralidade na Atenção Primária e na Rede como um todo.
Descritores: Sistema de Saúde; Atenção Primária; Hospital Universitário; Indicador de Saúde
ABSTRACT
Objective: This study aims to reflect on the relationship between the attributes of the Primary
Health Care and the profile of adult’s hospitalization of the clinical unit in a University Hospital
from Juiz de Fora. Method: The subjects studied were 197 patients from the internal medicine
unit of the university hospital. The method used was a cross-sectional study where a
multidimensional questionnaire, the Primary Case Assessment tool, and the Brazilian list of the
Primary Health Care sensitive conditions where applied. Mean values, proportions, prevalence
ratios, and 95% confidence intervals were calculated. The bivariate analysis with p-value was
calculated using the Fisher exact test. Model adjustment was performed by the use of the
conditional and non-conditional logistic regression technique. The study was approved by the
Research Ethics Committee of the Federal University of Juiz de Fora, Minas Gerais State
(Protocol #1,427.653). Main results: Sensitive conditions accounted for 20.8% (95% CI:
15.7/27.1) of the hospitalizations; Primary attention was present in only 49.7% (95% CI:
42.7/56.7) of the investigated health care population, being also associated with hospitalizations
due to the sensitive conditions to the Primary Health Care (RP: 2,06; IC95%: 1,3/5,5), e (RP:
2.06; 95% CI: 1.3/5.5), especially in the interaction with the low degree of orientation in the
first contact attribute (RP: 5.3%; IC 95%: 1.7/16.6). Conclusion: Contrary to the findings from
other studies, the presence of the Primary Health Care in this study was associated with this
type of hospitalization, especially in view of the poor performance of the attributes. This
provides the reflection that it is not enough to provide only the services, but also it is necessary
to rethink the procedures for the implementation of the interventions. Inputs to the scenario:
Through the results it was possible to rethink the place and the role of the University Hospital
as a teaching and research field, but above all, as an articulated point of care in the network.
The counter-reference as an integrator tool shall be also developed in systems, particularly as a
strategy to guide and strengthen the coordination of the coordinating care attributes and
completeness in the Primary Health Care and in the overall network.
Descriptors: Health systems; Primary health care; Hospitals, university; Health status
indicators.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Macrorregiões de Saúde de Minas Gerais. ............................................................... 46
Figura 2: Microrregião de Juiz de Fora/Bom Jardim de Minas/Lima Duarte .......................... 47
Figura 3: Carta de serviços ao cidadão..................................................................................... 49
Artigo II
Figura 1: Grau de orientação e extensão dos atributos essenciais e derivados da APS em
amostra de pacientes internados no Hospital Universitário de Juiz de Fora, 2016 .................. 78
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Organização dos resultados a partir da relação entre os objetivos do estudo e os
artigos produzidos .................................................................................................................... 55
Artigo I
Tabela 1 – Caracterização sociodemográfica e econômica dos pacientes internados no setor de
clínica médica de um Hospital Universitário de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. 2016
.................................................................................................................................................. 60
Tabela 2 – Perfil de utilização dos serviços de saúde a partir de pacientes internados no setor de
clínica médica de um Hospital Universitário de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. 2016
.................................................................................................................................................. 61
Tabela 3 – Perfil de acompanhamento de saúde a partir de pacientes internados no setor de
clínica médica de um Hospital Universitário de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. 2016...... 62
Tabela 4 – Perfil de internação no setor de clínica médica de um Hospital Universitário de Juiz
de Fora em função dos capítulos da Classificação Internacional de Doenças e Problemas
relacionados à Saúde (CID-10) e das Condições Sensíveis à Atenção Primária. Minas Gerais,
Brasil. 2016. ........................................................................................................................... 63
Artigo II
Tabela 1 – Análise bivariada da relação das características sociodemográficas com a presença e
a orientação dos atributos da APS. Hospital Universitário de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil.
2016………………………………………………………………………………………… 78
Tabela 2 – Análise bivariada das características de acompanhamento de saúde com a presença
e a orientação dos atributos da APS. Hospital Universitário de Juiz de Fora, Minas Gerais,
Brasil. 2016. ........................................................................................................................... 79
Artigo III
Tabela 1 – Análise bivariada das Condições Sensíveis à Atenção Primária em função das
características sociodemográficas de pacientes internados no setor de clínica médica do
Hospital Universitário de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. 2016. ...................................... 91
Tabela 2 – Análise bivariada e de regressão logística das Condições Sensíveis à Atenção
Primária e as variáveis de acompanhamento de saúde em pacientes internados na clínica médica
sobre a extensão e a orientação da APS. Hospital Universitário de Juiz de Fora, Minas Gerais,
Brasil. 2016. ............................................................................................................................ 92
Tabela 3 – Análise bivariada e de regressão logística das Condições Sensíveis à Atenção
Primária em função da percepção de pacientes internados na clínica médica sobre a extensão e
a orientação da APS. Hospital Universitário de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. 2016....... 93
Tabela 4 – Análise logística condicional da presença da Atenção Primária em função da baixa
extensão dos atributos percebidos pelos pacientes internados na clínica médica do Hospital
Universitário de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. 2016………………………………….. 94
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABEP Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
ACISPES Agência de Cooperação Intermunicipal em Saúde Pé da Serra
ACS Agente Comunitário de Saúde
AIH Autorizações de Internação Hospitalar
APS Atenção Primária à Saúde
CAS Centro de Atenção à Saúde
CGR Colegiados de Gestão Regional
CID Classificação Internacional de Doenças
CMC Central de Marcação de Consultas
CMV Centro Mais Vida
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
COAP Contrato Organizativo da Ação Pública
CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde
CSAP Condições Sensíveis à Atenção Primária
DF Distrito Federal
EBSERH Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
ESF Estratégia Saúde da Família
EUA Estados Unidos da América
FUNRURAL Fundo de Assistência e Previdência do Trabalhador Rural
HE Hospital Escola
HUE Hospital Universitário e de Ensino
HU/UFJF Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ICE Instituto das Clínicas Especializadas ICSAP Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
LOS Lei Orgânica da Saúde
MEC Ministério da Educação
MG Minas Gerais
MS Ministério da Saúde
MS/MEC Ministério da Saúde/Ministério da Educação
MS/SAS Ministério da Saúde/Secretaria de Atenção à Saúde
NOAS Normas Operacional da Assistência à Saúde
NOB Norma Operacional Básica
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
PACS Programa de Agentes Comunitários em Saúde
PCATool Primary Care Assessment Tool
PDR/MG Plano Diretor de Regionalização/Minas Gerais
PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
PRD/MG Plano Diretor de Regionalização do Estado de Minas Gerais
PSF Programa Saúde da Família
RAS Rede de Atenção à Saúde
REHUF Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários
Federais
RP Razão de Prevalência
SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SAS Secretaria de Assistência à Saúde
SAS/JF Secretaria de Assistência Social de Juiz de Fora
SAP Sensível à Atenção Primária
SMS/PJF Secretária de Saúde do Município de Juiz de Fora
SESP Serviço Especial de Saúde Pública
SES/MG Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
SIH Sistema de Informações Hospitalares
SINPAS Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UAPS Unidades de Atenção Primária à Saúde
UBS Unidade Básica de Saúde
UPA Unidade de Pronto Atendimento
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 16
2 REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................................... 19
2.1 POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE E SUAS INFLUÊNCIAS NA FORMAÇÃO
DAS REDES DE ATENÇÃO ....................................................................................................... 19
2.2 REFLEXÕES SOBRE A ATENÇÃO PRIMÁRIA E A REDE DE ATENÇÃO À
SAÚDE ................................................................................................................................. 22
2.2.1 O acesso de primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde ...................... 25
2.2.2 Longitudinalidade .................................................................................................... 27
2.2.3 Integralidade ............................................................................................................ 29
2.2.4 Coordenação ............................................................................................................ 30
2.2.5 Centralidade na Família ........................................................................................... 31
2.2.6 Orientação Comunitária e Competência Cultural .................................................... 31
2.2.7 Atenção Primária à Saúde no Brasil ........................................................................ 32
2.3 PROPOSTAS DE AVALIAÇÃO EM SAÚDE RELACIONADAS ÀS CONDIÇÕES
SENSÍVEIS À APS .............................................................................................................. 35
2.4 O HOSPITAL UNIVERSITÁRIO E SUA INSERÇÃO NA REDE .............................. 38
3 OBJETIVOS DO ESTUDO ................................................................................................ 41
3.1 OBJETIVO GERAL ....................................................................................................... 41
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................................... 41
4 JUSTIFICATIVA ........................................................................................................................... 42
5 MÉTODOS E PROCEDIMENTOS .................................................................................. 45
5.1 NATUREZA E TIPO DO ESTUDO............................................................................... 45
5.2 CENÁRIO ...................................................................................................................... 45
5.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO E TAMANHO DA AMOSTRA ..................................... 50
5.4 LOGÍSTICA DO TRABALHO DE CAMPO ................................................................ 50
5.5 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ................................................................ 51
5.6 VARIÁVEIS DE INTERESSE E ANÁLISE DE DADOS ............................................. 53
6 RESULTADOS/DISCUSSÃO ................................................................................................. 55
6.1 ARTIGO I ....................................................................................................................... 56
6.2 ARTIGO II ...................................................................................................................... 73
6.3 ARTIGO III ..................................................................................................................... 86
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS E DESDOBRAMENTOS FUTUROS ........................... 102
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 105
ANEXOS ............................................................................................................................... 123
Anexo 1 – Instrumento de Coleta de Dados – Roteiro de Entrevista ................................. 123
Anexo 2 – Lista das Condições Sensíveis à Atenção Primária........................................... 127
Anexo 3 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .................................................. 130
16
1 INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, o mundo tem experimentado mudanças na demografia e no perfil
de morbimortalidade, especialmente nas regiões em desenvolvimento e que iniciaram
tardiamente o processo de transição demográfica e epidemiológica, como no Brasil. A
longevidade e a mudança da carga de doenças – antes composta predominantemente por
doenças agudas – têm impulsionado mudanças na forma de pensar as ações do Sistema Único
de Saúde (SUS). Isto porque as condições crônicas e o envelhecimento exigem uma melhor
organização e articulação dos serviços, pois são situações que demandam múltiplos olhares e
capacidades profissionais conjugadas às ações mais sistêmicas e adaptadas à realidade vivida
pelas pessoas.
Baseado nestes pressupostos, há o entendimento de que a consolidação do SUS depende
da construção e da articulação da Rede de Atenção à Saúde (RAS), que pode ser definida como
a organização dos pontos de atenção, representados pelas ações e serviços de níveis primário,
secundário e terciário. Mendes (2015) propõe que estas ações sejam ofertadas de modo
oportuno, em tempo e local corretos, e a partir de uma rede poliárquica, ou seja, de modo
cooperativo, interdependente, contínuo, articulado e, sobretudo, não hierarquizado. A rede ideal
não parece ser tarefa de fácil execução no cotidiano dos serviços, especialmente pela
necessidade de adequação das intervenções às necessidades sanitárias e econômicas da
população. Ou seja, é preciso aproximar os equipamentos e dispositivos de saúde ao território
e à vida das pessoas. Para isso, o autor sugere que a Atenção Primária à Saúde (APS) e,
especificamente no caso brasileiro, a Estratégia Saúde da Família (ESF) seja central no processo
de ordenação e coordenação dos diversos pontos de atenção, já que é ela a responsável pelo
diagnóstico das necessidades comunitárias e, por sua vez, pela construção de um planejamento
ascendente no sistema de saúde.
Há evidências de que os sistemas de saúde que se orientam a partir da APS são mais
resolutivos e possuem custos mais racionais (MENDES, 2012; GIOVANELLA; MENDONÇA,
2012a). Além de nortear a organização dos demais pontos de atenção, é ela também a
responsável por resolver grande parte dos problemas de saúde da população por meio do
trabalho em território, pautado no diagnóstico da realidade e por meio de uma equipe
multiprofissional. Starfield (2002) aponta que o bom desenvolvimento dos atributos essenciais
à APS – acesso de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação, orientação
familiar e comunitária e competência cultural – são fundamentais para garantir a
17
resolutividade e a qualidade neste nível de atenção e melhorar os indicadores de desempenho
do sistema.
Gestores e profissionais de saúde têm buscado fundamentações, teóricas e práticas, a
partir da utilização de marcadores de processo e de resultado que permitem avaliar e subsidiar
o planejamento, a organização e a otimização da assistência. Existem poucas ferramentas para
avaliar a qualidade da APS, sendo o “Primary Care Assessment Tool” (PCATool) – Instrumento
de Avaliação da Atenção Primária –, o mais utilizado mundialmente para medir a presença e a
extensão dos atributos, tendo como principal objetivo identificar as falhas na estrutura e no
processo do trabalho com vistas a subsidiar propostas de melhoria das ações. A aplicação deste
instrumento, composta por escalas inter-relacionadas, possibilita a avaliação minuciosa dos
atributos da APS, que juntos permitem inferir sobre o nível de organização/orientação da
Atenção Primária (BRASIL, 2010a).
Outra proposta de avaliação da APS que tem sido crescente em pesquisas acadêmicas e
durante o processo de planejamento dos sistemas é o indicador de Internações por Condições
Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP). Essas condições são compreendidas por problemas de
saúde que deveriam ser resolvidos e ou acompanhados na APS e que, por inúmeros fatores,
podem levar o usuário à hospitalização (FERREIRA; DIAS; MISHIMA 2012; CAMINAL et
al., 2004).
De acordo com Alfradique et al. (2009) estudos apontam para a queda de ICSAP nas
localidades com maior cobertura da APS e quando ela é mais resolutiva, fato este que ainda é
contestado por alguns grupos.
Acredita-se que o processo de internação deva receber um olhar mais sistêmico,
proporcionalmente à complexidade de um evento que é múltiplo. Se de um lado questões
referentes ao acesso, à qualidade dos serviços e ao modo de prestação de cuidados pela APS
podem influenciar neste evento, de outro existe a dificuldade de se articular os pontos de atenção
– secundário e terciário – e as próprias questões relativas aos usuários (PAIM et al., 2011;
HARTZ; CONTANDRIOPOULOS, 2004). A partir disso, entende-se que a ampliação de
estudos que se debrucem na análise destas relações seja bem-vinda, especialmente pela
possibilidade de refletir sistemicamente sobre os entraves na articulação dos serviços de saúde
da APS à atenção terciária.
Este olhar é ainda mais desafiador quando se volta aos Hospitais Universitários, que
possuem singular modo de operação, trabalhando nas áreas de formação de recursos humanos,
produção de conhecimento científico e de extensão, aliadas à prestação de assistência às
comunidades. Esses hospitais, embora componham a RAS, encontram cotidianas dificuldades
18
para exercer suas funções de modo integrado aos demais pontos de atenção, uma vez que
precisam enfrentar os constantes problemas de financiamento que impactam na sua missão,
além de terem que se adaptar à nova ordem do sistema que é público, universal e integral, fato
este distante na época da criação destes equipamentos (DRAGO, 2011).
Mediante ao exposto, esta pesquisa pretende refletir sobre a relação entre os atributos
da APS e o perfil de internações de adultos da unidade de clínica médica de um Hospital
Universitário de Juiz de Fora (MG), contribuindo com reflexões sobre a rede de atenção e as
fragilidades na articulação entre o hospital universitário e os demais pontos de atenção.
19
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE E SUAS INFLUÊNCIAS NA FORMAÇÃO DAS
REDES DE ATENÇÃO
As práticas de saúde no Brasil têm início, de maneira mais sólida e sistemática, na
década de 1930. Antes, o sistema de proteção social era quase inexistente e as políticas sociais
observadas, além de fragmentadas, tinham um cunho emergencial (MEDEIROS, 2001). No
entanto, a presente pesquisa faz um recorte na história das políticas de saúde a partir do
Movimento Sanitário em 1985, que impulsionou para o processo de reforma sanitária, dando
início a diversas mudanças na política de saúde no Brasil (PAIM et al., 2011). Destaca-se, como
êxito, a participação da sociedade na 8ª Conferência Nacional de Saúde e a articulação em prol
da Reforma Sanitária na Conferência e na Assembleia Nacional Constituinte. Neste contexto, a
saúde é direito de todos e dever do Estado, rompendo, assim, com a visão limitada de saúde
como privilégio de alguns, que prevalecia no país. Cabe ressaltar que grande parte das demandas
e dos princípios assinalados como indispensáveis, na conferência, foram absorvidos pelo artigo
198 da Constituição Federal de 1988, no qual figuram como base para as “diretrizes do sistema
único” (BERTOLOZZI; GRECO, 1996; RODRIGUES; SANTOS, 2011; NORONHA; LIMA;
MACHADO, 2012).
O SUS foi regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde (LOS) n° 8080/90, que estabelece
princípios e diretrizes norteadores para o seu funcionamento, e pela Lei nº 8.142, de 28 de
dezembro de 1990, que institui uma das suas principais características: a participação da
população no gerenciamento dos serviços de saúde, o que é caracterizado como controle social.
Destacam-se também os princípios da universalidade, da integralidade de assistência, da
participação comunitária, da descentralização político-administrativa, da regionalização e da
hierarquização da rede de serviço (BRASIL, 1990; RODRIGUES; SANTOS, 2011;
NORONHA; LIMA; MACHADO, 2012).
No intuito de promover a efetivação do SUS como uma política de saúde, o Ministério
da Saúde (MS) editou Normas Operacionais Básicas (NOBs) e a Norma Operacional da
Assistência à Saúde (NOAS), instrumentos que regulamentam a descentralização, a gestão, o
financiamento e a organização do sistema. As NOBs e a NOAS trouxeram alguns avanços, mas
continuaram a não abordar a operacionalização na prática, fazendo permanecer, por isso,
20
algumas lacunas na consolidação do SUS (RODRIGUES; SANTOS, 2011; DOBASHI;
JÚNIOR; SILVA, 2010).
Neste sentido, a Portaria nº 399, de 22 de fevereiro de 2006, nas suas três dimensões
intituladas “Pacto pela vida”, “Em defesa do SUS” e “Pela gestão” estabelece a descentralização
por meio da criação de regiões sanitárias, formadas por grupos de municípios, de acordo com
planos de regionalização e com os respectivos Colegiados de Gestão Regional (CGR), que são
mecanismos de cogestão solidária e cooperativa (BRASIL, 2006a).
Em 2011, galgando a consolidação do SUS, uma nova disposição é estabelecida por
meio do decreto nº 7.508, que regulamenta a Lei nº 8.080/90, o qual:
[...] vem preencher uma lacuna no arcabouço jurídico do SUS, dispondo sobre a
organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação
interfederativa, possibilitando o aprimoramento do Pacto pela Saúde e contribuindo
na garantia do direito à saúde a todos os cidadãos brasileiros (BRASIL, 2012a, p. 14).
Este decreto institui as regiões de saúde para garantir a organização, a prestação de
serviços de saúde, o controle financeiro e o orçamentário, pactuado entre União, Distrito
Federal, Estados e Municípios. Constitui ainda o Contrato Organizativo da Ação Pública
(COAP), que tem como desígnio a instalação das redes de forma a integrar as atenções de saúde
por regiões e por hierarquia de oferta de serviços, tendo como porta de entrada, nas redes, os
serviços de APS, de urgência e emergência, psicossocial e os serviços especiais de acesso aberto
(BRASIL, 2011a; SANTOS; CAMPOS, 2015).
Segundo Mendes (2011), vários são os fatores que impactam na consolidação do SUS,
entre eles a fragmentação do sistema, que está relacionada diretamente com a implementação
de ações assistenciais imediatistas, e a não continuidade nos processos assistenciais no âmbito
primário, secundário e terciário. Outro fator mencionado pelo autor relaciona-se à mudança do
perfil demográfico e epidemiológico brasileiro, caracterizados pelo envelhecimento da
população e pela transição das condições de saúde, as quais são evidenciadas pela manutenção
das doenças agudas e pelo aumento das doenças crônicas. A estes, somam-se grandes encargos
com o aumento das causas externas e da violência.
O mesmo autor ainda aponta, como parecer para superação desse quadro, a integração
das ações e dos serviços por meio da implantação das Redes de Atenção à Saúde (RASs) e
acrescenta que se não houver investimentos em propostas ativas, os prejuízos, do ponto de
21
vista econômico e sanitário, poderão ser bem maiores que os custos em não investimentos
(MENDES, 2011).
De acordo com Coelho (2006), em 1920, na Inglaterra, Dawson – diferentemente da
medicina tecnicista preconizada por Flexner nos Estados Unidos da América (EUA) –, em 1910
elaborou um relatório com propostas voltadas para uma medicina generalista, com foco em
ações coletivas assistenciais, priorizando os níveis de atenção à saúde local e regional,
sinalizando, assim, para a criação de redes. Neste contexto, foi o primeiro a idealizar o que hoje
é preconizado como RAS.
A constituição de rede foi edificando-se e expandindo-se nos países desenvolvidos e
mais timidamente entre os países em desenvolvimento. A partir de 1990, as redes passam a ser
incrementas, devido à necessidade de implementar ações para recuperar os sistemas de saúde
fragmentados, característica esta presente nos serviços de saúde em nível mundial, sendo mais
acentuada nos países em desenvolvimento (MENDES, 2011). De acordo com o autor, essa
fragmentação é apontada como responsável pela baixa qualidade, pelo aumento dos custos e
pela pouca resolutividade em saúde. Entende-se por resolutividade a resposta às necessidades
de saúde do usuário pelo serviço de modo suficientemente satisfatório (COSTA et al., 2014).
Mendes (2011) definiu a RAS como arranjos poliárquicos de serviços de saúde que se
mantêm ligados porque exercem a mesma incumbência. Assim, as redes foram direcionadas
para finalidades comuns, dentro de uma atividade de cooperação que possibilita oferecer
cuidados de saúde de forma contínua e integral a grupos populacionais específicos. São
orientadas pela atenção primária e executadas no tempo e no lugar necessários ao indivíduo,
alcançando, assim, o custo adequado, a qualidade e o atendimento humanizado, além de exercer
a responsabilização sanitária e econômica deste grupo populacional.
Neste sentido, no Brasil, as RASs vêm compondo-se com a Constituição Federal e a
LOS que institui que os serviços e cuidados de saúde devam ser agregados a uma rede
regionalizada e hierarquizada, o que é validado pelo decreto nº 7.508/2011, que regulamenta a
lei nº 8.080/90 (LOS) (BRASIL, 2011a; FERREIRA et al., 2014; SANTOS; CAMPOS,
2015). A regionalização ainda é definida como a criação de territórios que correspondem a
regiões de saúde que, para contemplar o processo de regionalização, devem considerar as
dimensões geográficas e populacionais, assim como as diferenças socioeconômicas e culturais,
com vistas à efetivação dos princípios da universalidade e da integralidade (OPAS, 2011).
Neste sentido, corroboram Santos e Campos (2015) ao afirmar que:
22
A região de saúde é essencial para integrar as ações e os serviços de saúde dos entes
federativos, qualificar a gestão do SUS e garantir a integralidade; e, por isso, deve ser
constituída sob a ótica sanitária e não meramente administrativa, devendo, ainda, para
ser qualitativa, não ser concebida e tida como mera divisão administrativa do Estado,
mas sim como o locus da integralidade. Ela precisa ser capaz de resolver, se não a
totalidade, a quase totalidade das necessidades de saúde da população regional; ser
parte de um sistema nacional, estadual e intermunicipal que encontra na região de
saúde o espaço de sua atuação para o usuário (SANTOS; CAMPOS, 2015, p. 441).
Fica implícito, dessa forma, que a integralidade da rede processa-se a partir de uma
política de gestão com ênfase nas vertentes macro e micropolítica, ou seja, para além da
estruturação, por meio de normas e portarias, devem-se considerar as interações entre os
indivíduos usuários do sistema, profissionais/equipes e gestores (PERONI, 2013). Neste
contexto, a APS é o espaço da micropolítica do sistema, responsável pelo processo interativo
entre profissionais e população sob sua responsabilidade (SILVA, 2011). Ainda de acordo com
Mendes (2011), a população é um dos elementos principais para a consolidação da RAS, o que
fundamenta e concretiza o papel da APS como coordenadora da RAS.
Este pressuposto é estabelecido legalmente por meio da portaria nº 4.279/MS, de 30 de
dezembro de 2010, ao instituir a APS como responsável pela estruturação do sistema de saúde,
de forma resolutiva, coordenadora dos cuidados e ordenadora da rede (BRASIL, 2010b). E
ainda segundo o MS, somente 15% dos problemas de saúde deveria ser encaminhado para
outros níveis de atenção (BRASIL, 2000).
Para Silva, (2011) as redes regionalizadas e integradas de atenção à saúde possibilitam
a efetivação da integralidade da atenção à saúde e a redução dos custos dos serviços por meio
da otimização dos recursos. Para Gondim, Bomfim e Dodds (2011) e Silva (2011), umas das
estratégias para a organização das RASs de forma efetiva, equânime e integral é a construção
da linha do cuidado com base na APS. A Linha do Cuidado é o desenho do fluxo assistencial
dos serviços e ações de saúde a ser garantida e implementada, ao usuário, de forma segura
dentro de uma rede de saúde, incorporando a ideia de integralidade na assistência à saúde.
2.2 REFLEXÕES SOBRE A ATENÇÃO PRIMÁRIA E A REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
Uma proposta do que entende-se como APS surgiu em 1920, quando foi publicado o
relatório de Dawson, que estruturava o sistema de saúde em níveis de atenção integrados e
23
com funções definidas, sendo o centro primário de saúde, o primeiro nível, seguido dos centros
secundários de saúde e hospitais-escolas (HE). Tal relatório serviu de base para a reorganização
do sistema em diversos países, influenciando fundamentalmente a posição da APS na rede de
atenção brasileira (MENDES, 2012).
No entanto, foi a partir da década de 1970 que a APS ganhou maior notoriedade. O
Informe Lalonde, em 1974, a Carta de Ottawa, de 1986, e a Conferência Internacional sobre
Atenção Primária em Saúde, em Alma-Ata, em 1978, contribuíram para a institucionalização
da APS no sistema de saúde (OPAS, 2011; GONDIM; BOMFIM; DODDS, 2011). Neste
contexto, a saúde como “bem-estar físico, mental e social, e não apenas como a ausência de
enfermidades” (OMS, 1946), é direito e responsabilidade do ser humano e da comunidade, a
partir de ações não somente do setor saúde, mas também em âmbitos mais abrangentes como
sociais e econômicos.
Nesta Conferência, que não contou com a presença do Brasil, a Declaração Alma-Ata
foi aprovada. Segundo Giovanella e Mendonça (2012b), o informe propunha:
Uma atenção primária centrada na pessoa, que responda às necessidades de saúde
individuais e coletivas, estabeleça uma relação duradoura, garanta atenção integral e
contínua, responsabilizando-se pela saúde de todos os integrantes da comunidade –
mulheres e homens, jovens ou velhos –, ao longo de todo o ciclo vital, do nascimento
até a morte; promova a autonomia e a participação das pessoas, e enfrente os
determinantes da má saúde (GIOVANELLA e MENDONÇA, 2012b, p. 501).
Tais pontos endossam que a saúde do povo é de responsabilidade de seus governantes,
por meio da adoção de medidas sanitárias e sociais. Além disso, a APS, dentro da concepção
proposta, é abrangente, uma vez que reforça a inclusão de diversos setores e promove o
desenvolvimento social e econômico, baseado em tecnologias e métodos apropriados a fim de
se obter a equidade (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2012b). As autoras acrescentam que uma
APS de acesso universal deve ter serviços de primeiro contato de forma resolutiva, ser porta de
entrada preferencial e, ainda, atender a outras condições de longitudinalidade, integralidade,
coordenação e focar seu atendimento na família e nas ações de saúde pública.
Portanto, as características políticas, sociais, econômicas, culturais e históricas dos
países e regiões interferem no modo como a APS atua. Sistemas de saúde podem ser
diferenciados de acordo com as características regionais. No entanto, existem demandas de
ações e de serviços de saúde comuns aos países e regiões que precisam ser implementadas,
independentemente do modelo de APS (STARFIELD, 2002).
24
Nos países europeus, em geral, a APS é um sistema de saúde bem delineado, capaz de
orientar a organização do sistema como “um todo”, de forma abrangente e com acesso
universal. Nesses locais, principalmente após o final da década de 1990, as reformas buscavam
fortalecer esse nível de atenção. Em contrapartida, nos países periféricos em desenvolvimento,
com frequência, a APS corresponde a programas seletivos, focalizados e de baixa
resolutividade, com pacotes de serviços restritos, com recursos de baixa densidade tecnológica
e sem possibilidade de acesso aos níveis secundário e terciário (GIOVANELLA; MENDONÇA,
2012b).
A implementação de uma APS seletiva foi mais preeminente nos países em
desenvolvimento após a Alma-Ata, o que não impediu uma maior discussão sobre a saúde, visto
que movimentos sociais, em âmbito internacional, defendiam sua compreensão como direito
humano, com o estabelecimento de políticas públicas inclusivas visando minimizar
desigualdades (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2012a).
Elucidam Giovanella e Mendonça (2012b) que, por meio de empreendimento da
Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2003, a Organização Pan-Americana da Saúde
(OPAS) aprovou a resolução que solicitava, aos estados integrantes, que tomassem medidas que
objetivassem fortalecer a APS. Já em 2005, lançou documento no qual defendia o alcance de
uma atenção universal que abarcasse a sociedade de forma integral e horizontal. Os serviços e
ações da APS deveriam primar pela qualidade, prevenção, participação social e
responsabilização dos governos. Ainda de acordo com as autoras, em 2008, o Relatório Mundial
de Saúde da OMS, ao celebrar 30 anos da Declaração de Alma-Ata, contabilizou um conjunto
de reformas para garantir a cobertura integral.
Neste contexto, de acordo com Mendes (2012), os serviços de saúde que se orientam
pela APS são:
(...) mais adequados porque se organizam a partir das necessidades de saúde da
população; mais efetivos porque são a única forma de enfrentar consequentemente a
situação epidemiológica de hegemonia das condições crônicas e de impactar
significativamente os níveis de saúde da população; mais eficientes porque
apresentam menores custos e reduzem procedimentos mais caros; mais equitativos
porque discriminam positivamente grupos e regiões mais pobres e diminuem o gasto
do bolso das pessoas e famílias; de maior qualidade porque colocam ênfase na
promoção da saúde e na prevenção das doenças e porque ofertam tecnologias mais
seguras; e mais capazes de satisfazer as populações (MENDES, 2012, p. 65).
A APS, enquanto primeiro nível da atenção no modelo de saúde brasileiro, apresenta
duas características interdependentes, pois além de ser concebida como uma estratégia de
25
organização e reorganização do sistema de saúde é, também, um modelo de transformação da
prática clínico-assistencial (OLIVEIRA; PEREIRA, 2013).
Na literatura internacional, os eixos estruturantes da APS recebem as seguintes
denominações: atributos essenciais e atributos derivados. São classificados como atributos
essenciais: o acesso de primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde; a
longitudinalidade; a integralidade e a coordenação da atenção. Já os atributos derivados que
qualificam as ações dos serviços da APS denominam-se: orientação familiar, orientação
comunitária e competência cultural (STARFIELD, 2002).
Ainda de acordo com Starfield (2002), para caracterizar uma APS abrangente e
resolutiva faz-se necessária a efetivação dos atributos essenciais e derivados, onde a avaliação
destes permite desenhar a qualidade da APS prestada. Para melhor compreensão e reflexão, os
conceitos de tais atributos serão descritos nas próximas subseções.
2.2.1 O acesso de primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde
O atributo acesso de primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde implica
considerar a APS como porta de entrada dos serviços, onde acontece o primeiro contato,
devendo ser acessível à população, sem barreiras geográficas, organizacionais e culturais, bem
como exercer, sempre que necessária, a função mediadora entre o usuário e os demais níveis de
serviços e ações de saúde, garantindo assim maior integralidade e resolutividade (STARFIELD,
2002; GIOVANELLA; MENDONÇA, 2012a).
Alguns autores utilizam o termo acessibilidade como sinônimo de acesso porém, para
Starfield (2002), acessibilidade se refere às características como agilidade, segurança, facilidade
dos serviços; enquanto o acesso é a percepção da acessibilidade pelo indivíduo, é o elemento
que intervém na relação busca e entrada do usuário no sistema. É possível notar que o conceito
de acesso é complexo e pode ser definido de acordo com a conjuntura sociopolítica e cultural
do país e das demais nações. No contexto atual não restringe-se a aspectos relacionados a espaço
geográfico e de financiamentos, mas abrange pontos de difícil mensuração, como as questões
educacionais, socioculturais e econômicas (SANCHEZ; CICONELLI, 2012).
As disparidades sociais no que refere-se à saúde, ao acesso e à utilização dos serviços
de saúde promulgam oportunidades diferenciadas em razão da posição social do indivíduo e
26
evidenciam situações de iniquidade. Em se tratando de equidade, é indispensável conhecer os
determinantes nas condições de saúde, assim como os determinantes da equidade no acesso e
na utilização dos serviços, de modo a viabilizar ações e serviços para reduzir as
injustiças/iniquidades sociais em saúde. Segundo Travassos e Castro (2012):
As condições de saúde de uma população estão fortemente associadas ao padrão de
desigualdade social existente na sociedade. Já as desigualdades sociais no acesso e na
utilização de serviços de saúde são expressão direta das características do sistema de
saúde. A disponibilidade de serviços e de equipamentos diagnósticos e terapêuticos, a
sua distribuição geográfica, os mecanismos de financiamento dos serviços e a sua
organização representam características do sistema que podem facilitar ou dificultar o
acesso aos serviços de saúde. Modificações nas características do sistema de saúde
alteram diretamente as desigualdades sociais no acesso e no uso, mas não são capazes
de mudar, por si só, as desigualdades sociais nas condições de saúde entre os grupos
sociais (TRAVASSOS; CASTRO, 2012, p. 184).
Ainda de acordo com as autoras, a definição acesso/acessibilidade é composta por
dimensões que influenciam na utilização dos serviços de forma a facilitar ou dificultar o acesso
dos usuários, determinando a equidade ou iniquidade em saúde. McIntyre e Mooney (apud
Sanchez e Ciconelli, 2012) apontam como dimensões do acesso à saúde: disponibilidade, poder
de pagamento, informação e aceitabilidade. A disponibilidade é entendida como o serviço de
saúde em local e momento adequado às necessidades do usuário, assim como o alcance da
qualidade e do quantitativo da assistência prestada. O poder de pagamento é sinalizado pela
relação entre despesas com serviços de saúde e as condições econômicas dos usuários em poder
custear os serviços/tecnologias ofertados. A informação refere-se ao nível de conhecimento em
saúde pela comunidade, onde a informação não só viabiliza a percepção de saúde pelos grupos
populacionais, como também influência no acesso, na utilização dos serviços e na interação
entre profissional e usuário, de forma a proporcionar a troca de saberes. Já a aceitabilidade diz
respeito à forma como a população percebe os serviços de saúde ofertados (SANCHEZ;
CICONELLI, 2012).
Portanto, as barreiras ou iniquidades no acesso e na utilização de serviços de saúde são
marcadas pelas desigualdades no que tange ao poder aquisitivo da população, condições de
moradia, de emprego, condição socioeconômica e cultural, assim como outros fatores
relacionados à etnia, ao gênero, à idade e à escolaridade e, somando-se a esses, às barreiras
geográficas, organizacionais, estruturais e financeiras dos serviços de saúde. Desta forma, a
qualidade no acesso/acessibilidade e equidade em saúde perpassam pela intersetorialidade
política, social, educacional, econômica e cultural (SANCHEZ, CICONELLI, 2012).
27
Para Junqueira (2000), a intersetorialidade em saúde é entendida como uma junção entre
sistemas e serviços, visando alcançar efetividade, eficiência e sustentabilidade nos resultados
das ações de saúde. O autor acrescenta que a operacionalização da intersetorialidade é uma nova
maneira de abordar os problemas sociais, uma vez que as políticas consideram o cidadão na sua
totalidade. Desse modo, torna-se vital o planejamento, a execução e o controle da prestação de
serviços para garantir um acesso igual aos desiguais.
A limitação no acesso ou a utilização desnecessária dos serviços de saúde podem estar
relacionadas com a maior ou menor oferta dos serviços. Desta forma, pode gerar barreiras no
acesso à população que realmente necessita de cuidados ou aumentar a utilização desnecessária
por usuários que não carecem das ações de saúde. As circunstâncias citadas no início do
parágrafo também podem estar relacionadas às características demandadas pelas diferenças
biológicas, assim como a percepção e o comportamento do sujeito frente ao processo saúde e
doença (TRAVASSOS; CASTRO, 2012). As autoras elucidam ainda que as comunidades
carentes têm menor probabilidade de acesso aos serviços de saúde e, geralmente, buscam o
atendimento em situação de doença, enquanto grupos socialmente privilegiados, com melhores
condições financeiras, utilizam os serviços de saúde rotineiramente para “check-up”.
O reconhecimento dos aspectos que interferem de modo positivo ou negativo nas
dimensões do acesso/acessibilidade e equidade na saúde são necessários para romper com
possíveis entraves e estabelecer a intersetorialidade dos serviços de saúde e sistemas afins, de
forma a reduzir as iniquidades e garantir maior resolutividade e otimizar os recursos em saúde
(TRAVASSOS; CASTRO, 2012; SOPELETE; BISCARDE, 2013).
2.2.2 Longitudinalidade
A longitudinalidade é entendida como a relação contínua dos profissionais com os
usuários, ou seja, um mesmo profissional acompanha o paciente nas suas condições específicas
de saúde através do tempo (SATARFIELD, 2002). Em alguns estudos, o termo
longitudinalidade e continuidade do cuidado aparecem como análogos (CUNHA;
GIOVANELLA, 2011). No entanto, para Starfield se diferem, uma vez que a continuidade do
cuidado é o acompanhamento do paciente, sem preocupar-se com a relação ao longo do tempo.
Ainda de acordo com a autora, a longitudinalidade, quando avaliada positivamente
28
sugere que a APS exerce o seu legado de responsabilização pelo paciente, além de contribuir
para consolidação da APS.
Um dos aspectos que possibilitam garantir a longitudinalidade nos serviços de saúde se
dá por meio do acolhimento, onde acolher é a habilidade do profissional de distinguir o que o
indivíduo realmente apresenta como prioridade de saúde com competência e ética (BRASIL,
2013a). O acolhimento deve processar e sustentar as relações com o objetivo de edificar a
confiabilidade, a responsabilização e o vínculo entre profissionais e usuários e suas
organizações sociais e afetivas, além de suprir as demandas de saúde de forma eficiente e
colocar o usuário como sujeito ativo e participativo na produção de saúde (BRASIL, 2013a).
A revisão bibliográfica realizada por Cunha e Giovanella (2011) aponta três elementos
imprescindíveis que compõem a longitudinalidade: o primeiro é o reconhecimento da atenção
primária como fonte regular de cuidados, o segundo é o estabelecimento de vínculo terapêutico
duradouro entre os pacientes e os profissionais da APS, e o terceiro e último elemento pontuado
pelas autoras é a continuidade informacional, que está relacionada à qualidade dos registros em
saúde, sua utilização e disponibilidade, favorecendo a avaliação e o estabelecimento das
condutas terapêuticas.
A avaliação deste atributo exige conhecer a relação interpessoal entre pacientes e
profissionais, ou seja, saber se o usuário é atendido pelo mesmo profissional na maioria das
vezes, se o mesmo tem liberdade para falar de seus problemas, se o profissional tem interesse e
sabe quais são as principais questões do atendido e se o paciente tem afinidade com o
profissional (STARFIELD, 2002; BRASIL, 2010a)
Pesquisas realizadas por Baratieri e Marcon (2012) evidenciam que os principais
entraves na consolidação da longitudinalidade perpassam pela manutenção do modelo
curativista pela equipe e usuários da APS, pelas dificuldades de interação e vínculo entre
profissionais e pacientes, pela insuficiência de recursos financeiros e de modelo de
contrarreferências. Já a investigação desenvolvida por Nutting et al. (2003) sugere que a
longitudinalidade é mais evidente entre usuários carentes, com menor escolaridade, idosos e
pacientes com doenças crônicas, destacando a importância desse atributo ser assegurado a essa
população mais vulnerável.
A longitudinalidade foi alvo de análise nesta pesquisa, sendo reconhecida também
enquanto um produto do vínculo e da responsabilização, mediados pelos laços interpessoais
entre os usuários e os profissionais da APS, como define Starfield (2002). Por conseguinte, a
identificação dos pontos facilitadores e limitantes neste contexto contribui para a reflexão e a
promoção de melhorias no processo de trabalho e no relacionamento interpessoal.
29
2.2.3 Integralidade
A integralidade corresponde à prestação de ações e serviços de saúde de modo integral,
que envolve assistência biopsicossocial no processo saúde-doença como, também, ações de
promoção, prevenção de enfermidades, recuperação, cura e reabilitação no contexto da APS
(BRASIL, 2010a/b). A equipe, nesse contexto, deve compreender os problemas da saúde física,
psíquica e social do indivíduo e responsabilizar-se pelo encaminhamento do usuário aos demais
níveis de atenção à saúde (MENDES, 2012).
A integralidade caracteriza-se pela organização e articulação da atenção em rede, tendo
em vista o reconhecimento do contexto e determinantes sociais para o atendimento das
necessidades de saúde individuais e coletivas da população, em todos os níveis de serviço de
atenção (STARFIELD, 2002; GIOVANELLA; MENDONÇA, 2012b).
Giovanella e colaboradores (2002) conceituam a integralidade a partir de quatro
dimensões. A primeira dimensão inclui a não restrição da oferta de ações de promoção e
prevenção à saúde à ausência de doença, implica no reconhecimento do caráter
multidimensional do processo de saúde-adoecimento, bem como da interferência dos
determinantes e desigualdades sociais na saúde. A segunda dimensão considera o acesso e a
articulação em rede dos níveis de atenção à saúde de acordo com a complexidade tecnológica
e o atendimento à demanda dos usuários de forma resolutiva.
Já a terceira trata sobre a articulação e a junção das ações de promoção, prevenção e
recuperação a partir de novos conhecimentos, ou seja, se faz necessária a aplicação de tal
articulação na assistência individual e/ou coletiva. Por fim, a quarta dimensão analisada pelas
referidas autoras apontam sobre a priorização do enfoque integral do cuidado ao indivíduo e à
família, ou seja, o exercício da integralidade do cuidado nas práticas oferecidas nos serviços de
saúde.
Pensar na integralidade do contexto da prática profissional, no modelo de saúde da APS,
sugere considerar o usuário como centro do processo do cuidado e como um sujeito ativo e
responsável pela sua saúde. Neste sentido, a abordagem deve ser oferecida de forma integral e
não centrada na doença e/ou na prática curativa nos moldes hospitalocêntricos e das
especialidades (FRACOLLI et al., 2011). Os autores ainda ressaltam que a integralidade, na
prática, exige diálogo, troca de saberes, escuta atenta, dentre outros comportamentos que
possibilitarão o entendimento e o conhecimento sobre as necessidades e as demandas dos
usuários possibilitando, assim, maior eficiência e resolutividade da atenção à saúde.
30
A política de humanização (BRASIL, 2013a) ainda estabelece que o profissional deva
ser capaz de identificar a legítima indigência do usuário e assegurar o uso coerente e racional
da tecnologia sem, no entanto, omitir ou abusar das relações, dos saberes e dos recursos e
equipamentos materiais disponíveis.
O instrumento de avaliação PCATool consta de um módulo que analisa a integralidade
a partir dos serviços disponíveis e prestados. O resultado desta investigação pode contribuir
com achados que possibilitam ampliar a qualidade dos serviços e das ações de saúde a partir
dos usuários, gestores e profissionais, permitindo garantir os direitos e os deveres da população
sem, contudo, desrespeitar as fragilidades humanas (STARFIELD, 2002; BRASIL, 2010a).
2.2.4 Coordenação
A coordenação da atenção é conceituada como a viabilização da continuidade na
assistência por meio da integração dos serviços de saúde (OLIVEIRA; PEREIRA, 2013). Como
forma de assegurar o cuidado global e contínuo por meio da sequência e do acompanhamento
das ações de saúde, sugere-se manutenção de prontuários com informações relacionadas ao
paciente, colhidas por profissionais da APS e/ou de outros níveis de atenção a cada atendimento
prestado ao usuário. Nesse processo, a sequência dos registros nos prontuários assegura a
facilidade de comunicação e o acesso na RAS, proporcionando, assim, a coordenação da
atenção pela equipe da APS e/ou outros níveis de atenção (BRASIL, 2010b; GIOVANELLA;
MENDONÇA, 2012b; SHIMAZAKI, 2009).
O investimento em outros instrumentos e aparelhos para a coordenação das ações e dos
serviços, como prontuários eletrônicos, coordenação das guias de procedimentos e consultas
para serviços especializados, elaboração e implementação de protocolos sob a gerência de
linhas de cuidados e gestão dos eventos sentinelas contribuem para a edificação da RAS
(BRASIL, 2012b. No entanto, tais ferramentas ainda não são contempladas na maior parte da
realidade dos serviços de saúde, o que pode estar relacionado a questões orçamentárias, de
gestão e de política (SILVA; RODRIGUES, 2010; GIOVANELLA et al., 2009).
A coordenação ainda perpassa pela efetivação dos demais atributos por meio da
construção de relações a partir do conhecimento das verdadeiras necessidades do público-
31
alvo, da fundamentação do reconhecimento da influência dos aspectos biopsicossociais no
processo saúde-doença, bem como na utilização e aplicação dos recursos, tecnologias e serviços
de forma sistematizada (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2012b; SHIMAZAKI, 2009;
OLIVEIRA; PEREIRA, 2013).
O aumento da população idosa e das demandas de ações e serviços de saúde para garantir
uma vida mais saudável exige, cada vez mais, a interdisciplinaridade no setor. Neste sentido,
coordenação tem papel fundamental para responder a essa nova demanda dos serviços de saúde
de forma segura e adequada (VERAS, 2009; OLIVEIRA; PEREIRA, 2013; MENDES, 2011).
2.2.5 Centralidade na Família
A centralidade na família significa reconhecer a importância do contexto e da dinâmica
da relação social familiar no processo saúde-doença, bem como valorizar a mesma na
identificação das potencialidades e/ou limitações no cuidado (BRASIL, 2010a). A
identificação, pelo profissional, do aspecto socioeconômico, cultural e da estrutura e
constituição familiar reflete no desempenho das ações na assistência à saúde (OLIVEIRA,
MARCON, 2007). É no âmbito familiar que se processa, em primazia, a assimilação e a
elucidação da enfermidade de seus membros, e é neste contexto que o processo saúde e
adoecimento são mais relevantes, onde a identificação desta relação/interação familiar pelo
profissional pode proporcionar uma parceria da família na assistência integral de seus membros,
alcançado melhores resultados na produção de saúde (SILVA; GIOVANELLA; MAINBOURG,
2014).
Pesquisas realizadas por Oliveira e Marcon (2007); Silva, Giovanella e Mainbourg,
(2014) e Araújo et al. (2014) concluíram que as unidades de saúde onde os estudos foram
realizados apresentam dificuldades de integrarem a família nas ações e serviços, assim
prevalece a assistência centrada no indivíduo de forma curativa e desarticulada.
2.2.6 Orientação Comunitária e Competência Cultural
32
Na orientação comunitária, os dados epidemiológicos e do contato direto com a
comunidade oportunizam, ao serviço de saúde, conhecer as necessidades de saúde da
comunidade e, por meio de tal conhecimento, são estabelecidos os planejamentos assistenciais,
assim como a avaliação dos serviços (BRASIL, 2010a/b; STARFIELD, 2002).
Já a competência cultural é caracterizada pela adequação da assistência às características
culturais da população, de modo a respeitá-la e valorizá-la em sua singularidade, tendo em vista
o fortalecimento da comunicação entre serviços e usuários (BRASIL, 2010a).
Sendo assim, quando os serviços e os profissionais orientam o cuidado para a
comunidade, com o objetivo de reconhecer as diferentes carências da população, facilitam a
comunicação e ocorre a integração da equipe junto aos sujeitos que fazem parte da sociedade.
Os agentes comunitários de saúde, enquanto membros da comunidade, têm papel importante
para consolidação desse atributo, e a proximidade e o conhecimento da população por tais
profissionais possibilita estabelecer e fortalecer o elo da mesma com os demais integrantes da
equipe (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2012b).
Este atributo implica na consideração das indigências familiares no conjunto do
contexto físico, socioeconômico e cultural, assim a ESF – ao conceber a família como elemento
essencial – contempla ambos os atributos, orientação para a comunidade e competência cultural
(OLIVEIRA; PEREIRA, 2013).
Para a efetivação dos atributos essenciais e derivados, de forma a consolidar a APS no
Brasil, fazem-se necessárias políticas públicas de financiamento, gestão e investimentos em
tecnologia leve, leve dura e dura; políticas de educação permanente e formação profissional de
qualidade; sustentação de equipe multiprofissional nas unidades de saúde e políticas de
integração entre os níveis de atenção (OLIVEIRA; PEREIRA, 2013; SANCHEZ; CICONELLI,
2012; SILVA; RODRIGUES, 2010; GIOVANELLA e col., 2009). A deficiência
destas políticas são os principais entraves para a real concretização da APS no Brasil
(MENDES, 2012).
2.2.7 Atenção Primária à Saúde no Brasil
33
A APS, no Brasil, reporta desde o início do século XX, onde os centros de saúde
exerciam ações que, embora divididas em curativas e preventivas, apresentavam evidências de
primeiro nível, uma vez que eram alicerçadas na população e realizavam ações educativas
relacionadas às questões sanitárias. No período compreendido entre 1940 e 1960, a APS ganhou
um novo impulso com a criação do Serviço Especial de Saúde Pública (Sesp). Embora
apresentasse caráter mais abrangente, com ações coletivas e preventivas articuladas com as
práticas curativas, ainda assim exercia ações seletivas a agravos da saúde emergentes em
determinadas regiões como, por exemplo, no Norte e no Nordeste. Em 1970, com o movimento
da reforma sanitária, a APS é direcionada a exercer o papel de reorientadora do sistema de
saúde, endossada com a implantação do SUS pela constituição de 1988, que primava por uma
APS que respondesse aos princípios da universalidade, integralidade e participação social
(MENDES, 2012; GIOVANELLA; MENDONÇA, 2012b).
Já o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) teve início no estado do
Ceará, em 1987, onde apresentou respostas exitosas, como a redução da mortalidade infantil
naquele estado. Nesta perspectiva, em 1991, o PACS foi implantado pelo MS em todo território
nacional, servindo, assim, de estímulo para a criação do Programa de Saúde da Família (PSF),
em 1994 (MENDES, 2012; GIOVANELLA; MENDONÇA, 2012b).
O PSF foi instituído com características específicas. Além de uma equipe de
profissionais, atua em território com população adstrita e organizado em famílias. Foi criado
como estratégia para desviar o foco das ações curativas, imediatistas e hospitalocêntricas, bem
como centrar-se nas ações abrangentes de recuperação, reabilitação e promoção da saúde e
prevenção de doenças. APS, adotada nesse modelo, é ordenadora das RAS e coordenadora dos
cuidados de forma resolutiva e abrangente (BRASIL, 2010b; MENDES, 2012; CARDOSO et
al., 2013).
Giovanella e Mendonça (2012b) corroboram ao explicitarem que a ESF foi pontuada na
NOB de 1996, sendo um impulso para que a APS assumisse a caracterização de primeiro nível,
configurando-se como um conjunto de ações de caráter individual ou coletivo. O estímulo à
ESF e à sua aplicação adequada junto à sociedade tornou-se estratégia para a consolidação do
SUS. Cardoso et al. (2013) reforçam que a APS é o alicerce do SUS e a ESF foi:
adotada para operacionalizar a atenção primária no SUS e se encontra em expansão
territorial, substituindo as unidades de saúde tradicionais. Embora os dois modelos
sejam pautados nos mesmos princípios do SUS, alguns fatores que os diferenciam
podem ser determinantes para uma maior efetividade da ESF. A ESF apresenta
34
especificidades, como delimitação de território e abrangência, adstrição de clientela,
ênfase no trabalho multidisciplinar, maior organização da demanda e enfoque familiar
da assistência (CARDOSO et al., 2013, p. 228).
Cardoso et al. (2013) acrescentam que, desta forma, o diagnóstico de risco e as barreiras
aos serviços de saúde são mais fáceis de identificar, o que possibilita elaborar intervenção
apropriada e direcionada. O MS, em 2006, instituiu a ESF como organizadora da APS e
incentivou sua expansão em todo território brasileiro (BRASIL, 2006b). A ampliação da ESF
apresentou vários resultados favoráveis, melhorou o acesso, a qualidade e a resolutividade da
APS, reduzindo os gastos com internações – principalmente aquelas Sensíveis à Atenção
Primária (SAP) – e diminuindo a mortalidade de menores de cinco anos de idade. Além disso,
considerando que este nível de atenção não se debruça somente sobre prevenção, cura e
reabilitação de doenças, foi possível perceber expressiva melhora em indicadores de qualidade
de vida, como no caso da ampliação do nível de escolaridade da população coberta pela ESF
(MENDES, 2012).
Porém a consolidação da APS, a partir da PSF, foi ineficiente devido à falta de
reconhecimento sociopolítico e econômico, falta de institucionalização do programa,
infraestrutura inadequada, tecnologia inapropriada, carência de profissionais, dificuldades
gerenciais, limitações na formação de profissionais e por entraves de ordem ideológica, uma
vez que o PSF era visto como uma APS seletiva (MENDES, 2012).
A evolução histórica da APS no Brasil é descrita por Mendes (2012) em ciclos. De
acordo com o autor, o período da Atenção Básica à Saúde (ABS) exauriu-se, devido à falta de
soluções para os problemas supracitados, iniciando assim um novo momento, denominado de
APS. Este teve sua abertura a partir do decreto nº 7.508, de 2011, que estabelece a reestruturação
da APS como estratégia organizadora do SUS (BRASIL, 2011a; MENDES, 2012). O autor
acrescenta que a adoção do ciclo da APS não se limita à troca de terminologia, mas à nova
incumbência de reestruturação do SUS. Ressalta que APS distingue-se da ABS pelo fato desta
referir-se ao primeiro contato do usuário com o serviço de saúde, um dos principais atributos
da APS. Já a expressão básica não tem a mesma conotação. Sendo assim, ao estabelecer a APS
como reordenadora do SUS, o MS, além de efetivar o princípio da acessibilidade, propicia a
equiparação no contexto da nomenclatura de APS adotada mundialmente (MENDES, 2012).
Ainda segundo o Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS (BRASIL,
2007), a APS é diferente da atenção secundária e terciária, visto que é orientada aos problemas
mais comuns e recorrentes, sejam eles simples ou complexos, sobretudo nas fases
35
iniciais. Assim, exerce o papel de ordenadora da RAS com o objetivo de integrar os serviços,
visando, principalmente, melhorar os resultados de saúde da população adscrita e reduzir os
custos (MENDONÇA, 2011).
Neste contexto, o MS, visando a organização das unidades hospitalares na RAS, dispõe
por meio da portaria n° 3.390/2013, no Art. 4º, parágrafo primeiro que: “Os hospitais, enquanto
integrantes da RAS, atuarão de forma articulada à Atenção Básica de Saúde, que tem a função
de coordenadora do cuidado e ordenadora da RAS [...] (BRASIL, 2013b). No entanto, a APS,
para consolidar seu papel de núcleo de comunicação nas RAS, tem como desafio vencer
inúmeros problemas, dentre eles, o de financiamento, o de gestão, o de orientação às
necessidades dos indivíduos e o de valorização sociopolítica da APS (MENDONÇA, 2011).
2.3 PROPOSTAS DE AVALIAÇÃO EM SAÚDE RELACIONADAS ÀS CONDIÇÕES
SENSÍVEIS À APS
A avaliação para gestão consiste em produzir conhecimentos que podem subsidiar ações
para melhorar a qualidade e a efetividade do processo avaliado (NOVAES, 2000). Na busca
pela eficiência e por melhores resultados em saúde, pesquisadores, profissionais e gestores da
área têm utilizado cada vez mais o processo de avaliação, visando subsidiar ações e serviços
capazes de impactar positivamente na consolidação do SUS. Para Contandriopoulos et al.
(1997, p. 31) avaliar versa “em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou
sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões”.
Neste contexto, o MS implantou Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde
(PNASS), considerando a avaliação das ações e dos serviços de saúde com uma das atribuições
dos entes federativos, onde:
avaliação configura-se como uma das etapas fundamentais para a revisão e a
reorientação das trajetórias percorridas na execução das ações de saúde. Avaliar
eficiência, eficácia e efetividade das estruturas, processos e resultados relacionados
ao risco, à vulnerabilidades, ao acesso e à satisfação dos cidadãos torna-se ferramenta
imprescindível na incorporação do Planejamento para o aperfeiçoamento do Sistema
(BRASIL, 2015a).
36
O PNASS, ao utilizar estrutura, processo e resultado, adota o entendimento de avaliação
qualitativa desenvolvido por Donabedian (1997), onde a estrutura se relaciona aos recursos
materiais, financeiros e estruturais disponíveis; o processo condiz com a interação entre
profissionais de saúde e pacientes; e, por fim, o resultado como produto final das ações e dos
serviços, materializando-se na concretização das necessidades e expectativas dos usuários.
De acordo com Castanheira et al. (2014), a avaliação, com abordagem nos processos,
tem sido mais empregada nos serviços de saúde, tendo em vista sua facilidade operacional e sua
maior capacidade em subsidiar mudanças. Isso porque permite conhecer como as ações e os
serviços processam-se, além de correlacioná-los aos modelos estabelecidos, permitindo,
consequentemente, uma avaliação da qualidade dos resultados esperados. A estruturação e a
disponibilização apropriadas das ações e dos serviços de saúde é um processo intricado, uma
vez que envolve demandas como integralidade, acessibilidade, longitudinalidade e
coordenação. Segundo Pinheiro (2009), a análise das questões que impactam na oferta e na
(re)organização dos serviços, em conjunto com as implicações da avaliação da qualidade,
compõem o alicerce dos estudos relacionados ao serviço de saúde. Os indicadores têm sido cada
vez mais utilizados no processo de avaliação dos serviços de saúde. O MS os descreve como
sendo:
essenciais nos processos de monitoramento e avaliação, pois permitem acompanhar o
alcance das metas e servem para embasar a análise crítica dos resultados obtidos e
auxiliar no processo de tomada de decisão; contribuir para a melhoria contínua dos
processos organizacionais; analisar comparativamente o desempenho (BRASIL,
2013c, p. 15).
Um dos indicadores utilizados no Brasil é a ICSAP, desenvolvido no século XX, nos
EUA, por meio de pesquisas organizadas por Billings e colaboradores, onde Condições
Sensíveis à Atenção Primária (CSAP) são as morbidades que, quando tratadas adequadamente
na APS, reduzem o risco de hospitalização. Elevadas taxas de ICSAP sugerem problemas na
atuação e/ou no acesso ao sistema de saúde (ALFRADIQUE et al., 2009; FERREIRA; DIAS;
MISHIMA, 2012; PAZÓ, 2013).
De acordo com Alfradique et al. (2009), para a elaboração de uma lista de diagnóstico
de doenças SAP, o contexto de cada país, o perfil epidemiológico e a carga de doença precisam
ser considerados. Ainda segundo os autores, os resultados das taxas de ICSAP também devem
ser analisados com cautela, uma vez que podem ser subestimados, como, por exemplo, quando
se utiliza dados de sistema de informação que nem sempre são fidedignos. E
37
ainda, embora o número elevado de ICSAP expresse a falta de efetividade da APS, é prudente
observar que, as internações podem ser influenciadas pelo entendimento que o usuário possui
acerca do processo saúde e doença e também por ingerência do nível socioeconômico e cultural
da população (ALFRADIQUE et al., 2009). Corroboram assim, pesquisas realizadas por Pazó
(2013) e Mafra (2011), ao detectarem que a redução das ICSAP está relacionada à maior
cobertura da ESF e que o aumento pode estar atrelado a problemas no acesso e/ou atuação desta.
No entanto, Oliveira, Travassos e Carvalho (2004) e Santos et al. (2013) elucidam que
as internações hospitalares tendem a aumentar com a oferta de leitos e dos serviços de saúde, e
de reduzir com uma maior distância entre os serviços e a residência do usuário, com um melhor
nível socioeconômico, em municípios populosos e por desorganização do sistema de um modo
geral. O fato pode ser confirmado com o estudo de Pitchon (2014), realizado no município de
Belo Horizonte (MG), que detectou a redução das taxas de ICSAP, no entanto a redução foi
menor em áreas mais pobres. Santos et al. (2013) ainda acrescentam que é necessário levar em
conta essas questões ao utilizar o indicador ICSAP, para não incorrer em um erro de análise.
Neste contexto, foram realizados estudos e pesquisas para a elaboração da lista brasileira
de CSAP, de forma a atender a realidade do país. A lista foi organizada por grupos de causas
de internações e diagnósticos, de acordo com a Décima Revisão da Classificação Internacional
de Doenças e editada pela Portaria nº 221, de 17 de abril de 2008, pelo Ministério da Saúde
(BRASIL, 2008; ALFRADIQUE, 2009). Portanto, o uso desse indicador no Brasil é recente.
Algumas secretarias estaduais e municipais de saúde têm se utilizado deste parâmetro
para avaliar o desempenho da APS no cumprimento de seu papel de orientadora do cuidado e
coordenadora da RAS (MORENO et al., 2009; PAZÓ, 2013). Estudos realizados por Oliveira
et al. (2012) apontam para a redução de ICSAP em nível nacional, independentemente da idade
e do sexo, no período entre 2000 e 2006, o que pode não se confirmar em comunidades onde a
APS não é resolutiva (REHEM; EGRY, 2011). Uma APS efetiva tem capacidade de solucionar
85% dos problemas de saúde, referenciando a outros níveis de atenção somente os casos de
maior gravidade, permitindo, assim, a redução das iniquidades de uma hospitalização
(MENDES, 2011).
Segundo Cruz (2015) o uso dos indicadores é fundamental como parâmetro para
acompanhar os determinantes e as mudanças contextuais, garantindo visualizar a influência dos
mesmos nos resultados da avaliação. Assim, o aumento ou a redução das taxas de ICSAP
38
não podem ser atribuídos isoladamente à falta de resolubilidade da APS ou à efetividade da
mesma. Pesquisa realizada por Rehem et al. (2016) indicou que a APS, por si só, não basta para
enfrentar as ICSAP; os autores alegam que o processo de trabalho e os determinantes sociais
impactam no aumento das mesmas.
2.4 O HOSPITAL UNIVERSITÁRIO E SUA INSERÇÃO NA REDE
Os Hospitais Universitários surgiram para atender à necessidade de campus para práticas
assistenciais voltadas à formação de profissionais do setor de saúde, com a missão de ensino,
pesquisa e extensão. No Brasil, até a década de 1950, os hospitais filantrópicos/religiosos
exerciam esse papel. Diante de conflito entre médico-docente e instituições religiosas, os staffs
(grupos) da saúde, buscando a autonomia administrativa, pleitearam a criação de unidades
hospitalares exclusivas que, a partir década de 1970, expandiram-se tendo em vista o aumento
no número de faculdades de Medicina (CARMO; ANDRADE; MOTA, 2007). Os hospitais
universitários eram financiados pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC) e
desenvolveram-se a partir dos interesses da classe médica, sem considerar o perfil
epidemiológico da população (MEDICI, 2001).
Na década de 1980, os hospitais universitários deixaram de ser financiados pelo MEC,
gerando crises orçamentárias e maior custeio para o MS. Somado a isso, as mudanças nas
políticas de saúde; o aumento das demandas de internações, ocasionadas pela redução de leitos
públicos em serviços particulares e filantrópicos devido às irregularidades nos cumprimentos
contratuais; e a descentralização da gestão, por meio da criação do SUS, aproximou hospitais
universitários e gestores do sistema de saúde (CARMO; ANDRADE; MOTA, 2007).
A LOS, no art. 45, dispõe da inserção dos hospitais universitários e escola no SUS
(BRASIL, 1990):
Art. 45. Os serviços de saúde dos hospitais universitários e de ensino integram-se ao
Sistema Único de Saúde (SUS), mediante convênio, preservada a sua autonomia
administrativa, em relação ao patrimônio, aos recursos humanos e financeiros, ensino,
pesquisa e extensão nos limites conferidos pelas instituições a que estejam vinculados.
39
Segundo Toro (2005), a inserção dos hospitais universitários no SUS não contou com
um planejamento, o que acarretou na desorganização destas instituições, devido ao aumento
desproporcional de usuários, em busca de uma assistência de qualidade e que, na maioria das
vezes, não tinham indicação para um serviço de maior complexidade e de custo elevado. Ainda
de acordo com o autor, essa desestruturação da rede gerou argumento contrário à inserção dos
hospitais universitários no sistema para o grupo que não era adepto a tal integração, sob a
alegação de que o fato poderia desvirtuar sua missão de ensino, pesquisa e extensão. O autor
ainda acrescenta que, somado a esse impasse, os problemas advindos em detrimento das
relações conflituosas entre hospitais universitários e comunidade, déficit orçamentário, de
recursos tecnológicos e humanos e a crise financeira que se instalou nos anos 1990, a partir da
desvalorização do real, levaram a precarização dos hospitais universitários federais.
Neste sentido, em 2003, foi instituída a Comissão Interinstitucional pela Portaria
Interministerial MS/MEC/MCT/MPGO nº 562, de 12 de maio de 2003, com o escopo de
diagnosticar e analisar a conjuntura dos hospitais universitários e de ensino (HUE) no Brasil.
Em 2007, a Portaria Interministerial MS/MEC nº. 2.400/07 “Estabelece os requisitos para
certificação de unidades hospitalares como Hospitais de Ensino” substituindo, assim, a Portaria
Interministerial MS/MEC nº. 1.000/04, 1.005/04, que dispunha sobre a certificação do HUE
para contratualização do mesmo no SUS (BRASIL, 2012b).
Segundo a portaria n°1.702/04, do MS, art. 3°, & 1°, o processo de contratualização é
entendido como:
o meio pelo qual as partes, o representante legal do hospital de ensino e o gestor local
do SUS, estabelecem metas quantitativas e qualitativas do processo de atenção à
saúde, de ensino e pesquisa e de gestão hospitalar que deverão ser acompanhadas e
atestadas pelo Conselho Gestor da Instituição ou pela Comissão Permanente de
Acompanhamento de Contratos (BRASIL, 2004).
No entanto, os entraves de ordem das políticas de gestão, financiamento, recursos
estruturais, tecnológicos e humanos vão arrastando-se entre avanços e retrocessos, exigindo a
formulação de propostas inovadoras com intuito de recuperar e efetivar o papel dos hospitais
universitários afiliados às Universidades Federais, como parte integradora da rede do SUS.
Entre elas destacam-se o Decreto n° 7.082/10 que institui o Programa Nacional de
Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais (REHUF) que objetiva revitalizar e
reestruturar tais unidades (SOUTO, 2015; BRASIL, 2010c). Por meio deste mecanismo busca-
se aprimorar os processos de gestão, de forma a tornar tais espaços mais eficientes.
40
Segundo Oliveira (2014, p. 116) o decreto, "foi pensado para que os hospitais conseguissem
desempenhar as funções de ensino, pesquisa, extensão e de assistência à saúde".
Entretanto, o decreto institui a divisão igualitária das despesas dos hospitais
universitários entre o MEC e o MS. Para Drago (2011), essa partilha de financiamento coloca
o hospital universitário em eminência de discursões sobre o seu pertencimento: MEC ou MS?
Diante do impasse, “a disputa ou a esquiva dos senhores – Ministério da Educação e Ministério
da Saúde – reforça a fragilidade das políticas públicas e justifica a privatização dos serviços a
elas inseridos” (DRAGO, 2011, p.19).
Ainda buscando um novo modelo de hospital universitário, foi instituída a Empresa
Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), de acordo com a Lei n° 12.550, de dezembro
de 2011, tendo como objetivo melhorar o gerenciamento dos hospitais universitários, de forma
a promover resultados mais eficientes (SOUTO, 2015; BRASIL, 2011b; 2012b). No entanto, a
administração dos HUs pela EBSERH traz discussões polêmicas sob a alegação da possível
privatização destas unidades, indo contra os princípios do SUS (OLIVEIRA, 2014).
Diante do exposto, os hospitais universitários federais, responsáveis pelo ensino em
saúde e assistência de média e alta complexidade de forma universal, enfrentam dificuldades
em preservar sua missão e, ao mesmo tempo, em atender as expectativas do SUS. Além disso,
os hospitais universitários vivenciam problemas de gestão, políticos, administrativos e
gerenciais. Nesta perspectiva, a reflexão sobre a relação dos atributos do primeiro nível de
atenção, na visão da população assistida neste modelo de instituições, pode contribuir para
elucidar os pontos que dificultam ou facilitam a universalização, a integração e a equidade no
sistema.
41
3 OBJETIVOS DO ESTUDO
3.1 OBJETIVO GERAL
Refletir sobre a relação entre os atributos da Atenção Pimária à Saúde e o perfil de
internações de adultos da unidade de clínica médica do Hospital Universitário de Juiz de Fora,
Minas Gerais, Brasil.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Estimar o perfil das hospitalizações de adultos internados no setor de clínica médica;
Estimar a prevalência de internações por condições sensíveis à atenção primária no setor
de clínica médica;
Analisar os atributos da APS em função do perfil demográfico, socioeconômico e de
saúde dos adultos internados na unidade de clínica médica;
Discutir as relações entre a presença e a orientação da APS e as internações por
condições sensíveis à atenção primária a partir de adultos internados no setor de clínica
médica.
42
4 JUSTIFICATIVA
O desenvolvimento do presente projeto tem como finalidade identificar a relação entre
os atributos da APS e o perfil de internações em unidades de clínica médica de um hospital
universitário. Vincula-se à linha de pesquisa Diagnóstico Local e Vigilância em Saúde da
Família e está ancorado em um conjunto de investigações sobre as barreiras que dificultam a
utilização das ações e dos serviços de saúde a partir da APS, coordenadas pelo professor-
orientador deste trabalho.
Somam-se aos fatos relatados os interesses pessoais da autora, que atua como enfermeira
em um hospital universitário há mais de 20 anos. Com esta experiência foi possível perceber a
fragilidade da inserção desse tipo de unidade de saúde na RAS. Embora a internação dos
pacientes seja, na atualidade, predominantemente regulada por centrais especializadas, é
possível perceber que ainda existem condições sensíveis à APS ocupando leitos destes
hospitais. Empiricamente, percebe-se que são diversos os motivos para estas ocorrências, dentre
eles: a trajetória terapêutica dos usuários, a baixa cobertura de serviços de saúde, a qualidade
da assistência prestada e tantos outros fatores que guardam relação com a literatura nacional e
internacional.
Mendes (2012) já apontou a APS, especialmente a ESF, como um importante dispositivo
para dar conta das necessidades atuais da população, principalmente pela mudança no perfil de
doenças que vem sendo vivenciada no mundo atual. No entanto, parece que não basta a
ampliação da cobertura de serviços, é necessário também que a orientação e a organização
sejam eficientes e voltadas às reais necessidades da população. Apoiado em Starfield (2002), é
possível perceber que os sistemas orientados pela APS apresentam maior resolutividade,
reduzindo as internações por condições sensíveis a este nível de atenção.
No Brasil, as políticas públicas têm se empenhado em buscar a consolidação de uma
APS abrangente, que dê conta de modificar o modelo hegemônico e hospitalocêntrico.
Acredita-se ser possível minimizar a fragmentação do sistema, dando conta de questões que
vão além da cura e da reabilitação de doenças ou de uma cesta restrita de serviços focalizados
em alguns agravos específicos. Prima-se, com isso, pela busca de excelência na acessibilidade,
longitudinalidade, coordenação e integralidade das ações. Tem-se que uma APS ordenadora das
RAS e coordenadora dos cuidados, de forma resolutiva e abrangente, pode resolver 85% dos
agravos à saúde dos usuários reduzindo, assim, as internações hospitalares (BRASIL, 2008;
MENDES, 2012; CARDOSO et al., 2013).
43
A difícil e necessária integração entre os níveis de atenção motiva gestores e
profissionais da saúde a utilizarem, cada vez mais, a avaliação do sistema de saúde, na
expectativa de enfrentar alguns entraves na consolidação do SUS. Uma das ferramentas
preconizadas para avaliar a qualidade da assistência em APS, no Brasil, é o instrumento
PCATool, que conta com versões específicas para crianças, adultos e profissionais de saúde
(BRASIL, 2010a). A validação dessa ferramenta é recente no Brasil, no entanto, sua utilização
expande-se rapidamente, sendo empregada por pesquisadores em várias regiões, tais como
trabalhos realizados em São Paulo (FERRER, 2013), Piauí (VIANA, 2012), Minas Gerais
(INOCÊNCIO, 2014) e Ceará (CARNEIRO et al., 2014).
Autores como Mafra (2011) e Oliveira et al. (2012) associaram a avaliação de
desempenho da APS às hospitalizações, na tentativa de analisar o impacto da qualidade da
assistência sobre a atenção terciária. De acordo com Alfradique et al. (2009), um número
elevado de ICSAP pode caracterizar falha no sistema, seja por barreiras de acesso ou por falta
de qualidade da assistência prestada.
Acredita-se que as ICSAP são um desfecho cruel da falta de ações e serviços de
qualidade. Vale considerar que tal evento traz prejuízos tanto do ponto de vista do sistema de
saúde, uma vez que aumenta os gastos públicos, como para o indivíduo e a sociedade,
acarretando em danos psicobiológicos, psicossociais e econômicos para o paciente e seus
familiares. Nesse ponto, compreende-se que as ICSAP são eventos evitáveis e contornáveis por
meio da organização dos serviços de APS e de sua rede de suporte.
Mediante ao exposto, fundamenta-se a inquietação principal deste estudo; dentre tantos
trabalhos que se voltam para as investigações relativas aos atributos da APS e ICSAP, poucos
são aqueles que possuem um olhar para os hospitais universitários. Decerto, o sistema de
regulação e o pleno funcionamento do sistema deveriam evitar este tipo de ocorrência nestas
unidades. Por outro lado, é por este mesmo motivo que acredita-se que as ICSAP, em hospitais
universitários, possam ser um importante marcador de desempenho e organização do sistema.
Espera-se que esta pesquisa possa contribuir com subsídios para um debate qualificado
sobre RAS sob a orientação da APS, investigando os fatores que influenciam as internações no
hospital universitário a partir da reflexão sobre a relação dos atributos da APS e o perfil dos
pacientes clínicos e das ICSAP. Objetiva-se ainda colaborar para a discussão do real papel
dessas unidades especializadas no sistema de saúde. Por fim, acredita-se que a análise da relação
dos atributos e das ICSAP com as internações em um hospital universitário possa colaborar
para avaliação de um importante marcador, que se apresenta a partir deste trabalho e
44
tornar-se um sinalizador das ações efetivas e não efetivas, possibilitando (re)pensar sua
programação. A identificação dos elementos facilitadores e dificultadores do processo de
trabalho também poderá subsidiar estratégias políticas, administrativas e assistenciais que
propiciem a integração dos serviços e a otimização de recursos.
45
5 MÉTODOS E PROCEDIMENTOS
5.1 NATUREZA E TIPO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo de natureza transversal de base hospitalar, com abordagem
quantitativa, constituído de entrevista com usuários adultos internados na unidade de clínica
médica em um hospital universitário na cidade de Juiz de Fora, Minas Gerais.
5.2 CENÁRIO
O cenário do estudo foi o município de Juiz de Fora, localizado na Zona da Mata Mineira, com
uma população estimada de 559.636 habitantes, em 2016, de acordo com o Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE). A cidade possui extensão territorial de 1.435,749 km² em 2015, com
densidade demográfica de 359,59hab/km² em 2010 e Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de
0,778% (IBGE, 2016).
O IDH de Juiz de Fora é considerado alto em comparação aos outros municípios brasileiros
(CASTRO, 2013). Também de acordo com o autor, na última década a educação foi a dimensão do IDH
que mais cresceu no município, seguida da longevidade e da renda. No entanto, acrescenta Castro (2013),
a longevidade, com índice de 0,844, foi a dimensão que mais contribuiu para o aumento do indicador em
Juiz de Fora.
A queda da proporção na faixa etária de zero a 14 anos, acompanhada do aumento no
número de idosos, retrata um processo de envelhecimento da população. Somado a isso,
observam-se a ampliação da expectativa de vida, a diminuição da mortalidade infantil e o
declínio da taxa de fecundidade, configurando o processo de transição demográfica e
ocasionando mudanças na pirâmide etária local, a saber: diminuição da base e o alargamento
do topo (PNUD, 2015; CASTRO, 2013).
Devido a uma gestão descentralizada e regionalizada, o Plano Diretor de Regionalização
de Minas Gerais (PDR/MG) divide o estado em 13 macrorregiões de saúde e estabelece Juiz de
Fora como sede da Macrorregião Sudeste, conforme ilustrado na Figura 1.
46
Ela engloba oito microrregiões de saúde, sendo Juiz de Fora/Bom Jardim de Minas/Lima Duarte
uma delas, conforme se observa na Figura 2. O fato de Juiz de Fora constituir-se no polo da
macro e microrregião com maior disponibilidade de acesso e serviços especializados, acaba por
atrair maior número de usuários em busca de atendimento aos agravos de sua saúde. (JUIZ DE
FORA, 2014; SOUZA, 2012).
Figura 1: Macrorregiões de Saúde de Minas Gerais
Fonte: Plano Diretor de Regionalização de Minas Gerais – SESMG.
Figura 2: Microrregião de Juiz de Fora/Bom Jardim de Minas/Lima Duarte
47
Fonte: Plano Diretor de Regionalização de Minas Gerais – SESMG.
A cobertura da APS no município é de 81% e da ESF, 51%. Tal rede de serviço é
composta por 63 unidades, distribuídas em sete regiões administrativas e em 12 regiões
sanitárias. Possui um total de 112 equipes de saúde, sendo 89 da ESF, alocadas em 39 Unidades
de Atenção Primária à Saúde (UAPS) e 22 equipes tradicionais, uma mista e uma PACS
divididas, nas demais 24 UAPS. Na área urbana, estão localizadas 58 UAPS e 15 na zona rural,
onde cada unidade possui uma equipe de saúde que pode ser ESF ou tradicional (JUIZ DE
FORA, 2014).
Já a atenção secundária no município é gerenciada pela Coordenação de Redes
Assistenciais e regulada pela Central de Marcação de Consultas. Os usuários, a priori, são
referenciados pelas UAPS, serviços de emergência e urgências e pelos municípios pactuados.
Esse nível de atenção é composto por sete departamentos e por serviços especializados
destinados a grupos populacionais específicos (JUIZ DE FORA, 2014). O município
disponibiliza, ainda, o Centro Hiperdia (Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de
Hipertensos e Diabéticos), criado pela Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
(SES/MG); a Agência de Cooperação Intermunicipal em Saúde Pé da Serra (Acispes),
cooperativa sem fins lucrativos; o Centro Mais Vida (CMV), que atende pacientes da terceira
idade de forma integral e multiprofissional; o Instituto de Clínicas Especializadas (ICE), que
atende a 26 especialidades vinculadas à Prefeitura; e o Centro de Atenção à Saúde (CAS),
pertencente ao HU/UFJF (SOUZA, 2012). Para atender ao serviço de urgência e emergência,
48
o município aderiu ao Consórcio Intermunicipal de Saúde de Urgência e Emergência da
Região Macro Sudeste (Cisdeste) (JUIZ DE FORA, 2014).
Relacionado à rede terciária, o município está pactuado com 135 municípios para
atendimento hospitalar de média complexidade. O acesso dos seus usuários é feito por meio da
Central de Vagas do Município e da Central de Marcação Macrorregional/MG, com a utilização
do Sistema SUS Fácil, responsável pela regulação do acesso à internação (JUIZ DE FORA,
2014). No município, fazem parte da rede conveniada ao SUS 12 hospitais gerais, dentre eles o
HU/UFJF, local onde foi realizada a presente pesquisa.
A história do HU/UFJF e da EBSERH revelada no site da instituição descreve que o
centro de atendimento iniciou o ensino médico em 1963, na cidade de Juiz de Fora/MG, nas
dependências da Santa Casa de Misericórdia. Em 1966, foi fundado o Hospital Escola na área
física do antigo sanatório Dr. Villaça, próximo à Santa Casa de Misericórdia. Já na década de
1970 ganhou novas instalações no Bairro Santa Catarina, atendendo a pessoas carentes,
pacientes do Fundo de Assistência e Previdência do Trabalhador Rural (Funrural) e do Instituto
Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), em nível ambulatorial e
hospitalar. Somente em 1994, o HE foi incorporado ao SUS e passou ser designado como
Hospital Universitário (UFJF, s/d).
Um novo hospital universitário encontra-se em construção. O primeiro módulo, Centro
de Atenção à Saúde – Unidade Dom Bosco – foi inaugurado em agosto de 2006. Em 2012, a
UFJF assinou contrato para a construção dos demais módulos do HU e, em 2014, firmou
contrato com a EBSERH, que passa a administrar o hospital (UFJF, 2015).
De acordo com informações divulgadas no site da UFJF, o hospital universitário é centro
de referência em atendimento de usuários da rede SUS de Juiz de Fora e cidades vizinhas,
inclusive de alguns municípios da região do estado do Rio de Janeiro. Exerce atividade em
níveis primário, secundário e terciário e de ensino, pesquisa e extensão. Com um total de 140
leitos de enfermarias, 16 leitos de Hospital Dia, vários consultórios – inclusive odontológico –
e oito salas cirúrgicas, alcança uma média mensal de 300 internações e 7.500 consultas
ambulatoriais, distribuídas em mais de 30 especialidades, bem como ainda realiza pequenas e
médias cirurgias. Dispõe, dentre outros serviços, de oito centros de referências e de programas
de Residência Médica, multiprofissional e na área da saúde (UFJF, 2015).
O processo regulatório do sistema municipal sobre o HU/UFJF vem desenvolvendo-se
paulatinamente. A partir de 2004, a instituição deixou de atender aos serviços de emergência, o
que significa não ter mais porta aberta. Os pacientes passaram a ser admitidos via Central de
Regulação de Vagas Hospitalares da Secretaria de Saúde do Município de Juiz de Fora
49
(SMS/PJF), onde, para liberação de vaga, é observada a disponibilidade de leitos, as prioridades
e as especialidades. O agendamento de consultas e/ou procedimentos no CAS segue o
fluxograma indicado na figura 3 (UFJF, 2015).
Figura 3: Carta de serviços ao cidadão
Fonte: HU/UFJF (s/d)
50
A unidade selecionada do hospital universitário foi a de clínica médica, composta por
29 leitos femininos, dois leitos de isolamento masculino/feminino e 22 masculinos, distribuídos
por especialidades, a saber: Clínica Médica, Cardiologia, Pneumologia, Gastroenterologia,
Neurologia, Nefrologia, Hematologia, Angiologia, Endocrinologia, Reumatologia e Doenças
Infecto-parasitárias (UFJF, 2015).
5.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO E TAMANHO DA AMOSTRA
A população fonte do estudo foi composta por pacientes internados na unidade de clínica
médica do hospital universitário durante um quadrimestre do ano de 2016. Foram eleitos os
pacientes com tempo de internação superior a 24 horas, conforme padronização da
nomenclatura do censo hospitalar (BRASIL, 2002) e com idade igual ou superior a 18 anos.
Foram excluídos os pacientes que encontravam-se impossibilitados de participar por limitações
clínicas que inviabilizavam a resposta ao questionário.
Foi utilizada estratégia amostral não probabilística e intencional, constituída durante o
período de 1º de março a 30 de junho de 2016, com um total de 269 internações. Destas, 42
(15,6%) não atenderam os critérios de inclusão, três por terem idade inferior a 18 anos e 39 por
não possuírem condições clínicas que permitissem a resposta ao questionário; 13 (4,8%)
pacientes já haviam participado da fase piloto do estudo, 13 (4,8%) se recusaram a participar
da investigação, e quatro (1,5%) foram considerados como perdas, já que saíram de alta antes
da abordagem. A amostra final foi composta por 197 sujeitos.
5.4 LOGÍSTICA DO TRABALHO DE CAMPO
A coleta de dados foi realizada pela pesquisadora por meio de abordagem individual e
direta, à beira do leito, no período vespertino, devido ao menor fluxo de atividades nas unidades.
Após aprovação do estudo pelo Comitê de Ética e Pesquisa, foi realizado um estudo piloto
visando avaliar a aplicabilidade do trabalho de campo.
Os sujeitos da pesquisa foram selecionados em dias alternados a partir da relação de
pacientes dos setores de clínica médica, fornecida pela central de internação do hospital
51
universitário, composta de: número do leito, nome do paciente, número do prontuário, data de
admissão e especialidade. A partir da lista foram selecionados os pacientes que ainda não
haviam participado do estudo, os que se encontravam internados há mais 24 horas e com idade
igual ou acima de 18 anos.
Foi realizado o convite para a participação na investigação e a explanação do objetivo
do estudo e dos preceitos éticos que o envolvem. Antes de iniciar a entrevista foi lido o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e solicitada a assinatura do participante ou a
impressão digital em casos de analfabetismo e/ou impossibilidade de assinatura. A entrevista
foi realizada com base no “Manual do instrumento de avaliação da Atenção Primária à Saúde”
(BRASIL, 2010a) e técnicas de entrevistas e de condutas frente às possíveis intercorrências.
Destaca-se que a coleta de dados sobre a assistência prestada pela APS somente foi realizada
em usuários que possuíam frequência regular neste nível de atenção.
A coleta de dados foi interrompida quando o sujeito não quis mais continuar a participar
da investigação ou apresentou intercorrência clínica e, neste caso, foi providenciado
atendimento de enfermagem. As dúvidas relacionadas a encaminhamentos aos serviços de
saúde e outras foram sanadas e/ou encaminhadas ao serviço social do hospital universitário,
conforme já pactuado na Instituição.
5.5 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
O instrumento de pesquisa, (Anexo 1), foi composto por um questionário estruturado e
multidimensional. A primeira dimensão abordou questões relativas aos aspectos
sociodemográficos da amostra por meio de itens constantes na Pesquisa Nacional por Amostra
de Domicílios (IBGE, 2016), tais como: idade, sexo, tempo de estudo, cor/etnia, situação
conjugal e local de residência. A caracterização socioeconômica foi realizada por meio dos
critérios da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP, 2015), que estratifica a
situação econômica em A, B1, B2, C1, C2, D-E, de acordo com as informações sobre os
cômodos, os bens e os serviços utilizados pela família.
A segunda dimensão constou de itens que mapearam as situações de acompanhamento
e internamento nos serviços de saúde, investigando a trajetória percorrida até a internação e o
tipo de vínculo existente com o hospital. Esta dimensão foi construída a partir de um
questionário formatado por Ferrer (2013), em pesquisa qualitativa.
52
A terceira dimensão do instrumento deu conta de captar os dados referentes às variáveis
dependentes, utilizando-se o Primary Care Assessment Tool - PCATool-Brasil. Segundo
Harzteim et al. (2013, p. 275) o instrumento “Primary Care Assessment Tool (PCATool) foi
elaborado por Sarsfield et al. nos Estados Unidos da América”, com o objetivo de mensurar os
atributos da APS. O instrumento consta da versão adulto, criança e profissional, que foram
validadas no Brasil, em 2006, por um grupo de pesquisadores da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, em Porto Alegre (HARZHEIM et al., 2006; BRASIL, 2010a).
A versão adulto do instrumento foi revalidada para a realidade brasileira por Harzheim
et al., no ano de 2013. Porém, ao utilizar o instrumento para avaliar o grau de orientação para
APS no município do Rio de Janeiro, os autores apontaram como sugestão a validação do
instrumento PCATool versão adulto de forma reduzida, para otimizar a sua implantação como
rotina nos serviços. Acatando tal sugestão, Oliveira et al. (2013) validou o PCATool-Brasil
adulto versão reduzida.
Para este trabalho, utilizou-se a versão reduzida do PCATool-Brasil adulto, tendo em
vista a extensão do instrumento PCATool-Brasil adulto e as características dos sujeitos
participantes desta pesquisa. A versão reduzida é composta por 23 itens subdivididos em sete
componentes, a saber: grau de afiliação com o serviço de saúde, primeiro contato,
longitudinalidade, coordenação, integralidade, orientação familiar e orientação comunitária. Os
itens são distribuídos em uma escala Likert, com quadro de opções de resposta que variam de
“com certeza que sim” a “com certeza que não”. Também a partir deste instrumento é possível
avaliar o escore de cada atributo, assim como o escore essencial e o geral, conforme orienta o
manual do instrumento (BRASIL, 2010a).
Pesquisas realizadas por Fracolli et al. (2014) e Stein (2013) assinalam que o
instrumento PCATool-Brasil é bem aceito em nível nacional, tendo em vista seu alcance em
subsidiar possíveis propostas de contribuições para a efetivação da APS de forma qualitativa.
Viana (2012) e Inocêncio (2014) corroboram ao orientar a utilização do mesmo de forma
normatizada pelos serviços de saúde, tendo em vista seu alcance tanto no âmbito de
confiabilidade como no de praticidade de sua aplicação.
Com o intuito de assegurar a utilização do instrumento PCATool de forma mais segura
e com maior fidedignidade dos resultados, o Ministério da Saúde editou, em 2010, o Manual
do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde, PCATool-Brasil (BRASIL, 2010a),
organizado de forma a apresentar, conceituar, orientar e explanar dúvidas na sua utilização. Os
escores são calculados pela média aritmética simples dos valores das respostas
53
que compõem cada atributo. O escore geral é obtido pela soma do escore médio dos atributos
incluindo o escore do Grau de Afiliação dividido pelo número total de componentes. Os valores
são transformados em uma escala de 0 a 10. Adotou-se o parâmetro de qualidade (valores ≥
6,6) como ponto de corte para determinar a forte orientação da APS e seus componentes
(HARZHEIM et al., 2013a).
A última dimensão utilizada para coleta de dados destinou-se à captação de informações
no prontuário sobre as ICSAP, por meio do diagnóstico principal e da Classificação
Internacional de Doenças (CID) de acordo com a Lista Brasileira (Anexo 2). O indicador ICSAP
é uma medida indireta, recomendado principalmente para avaliar a qualidade e o acesso aos
serviços de APS. O MS, após minuciosos estudos para adaptação à realidade brasileira, editou
a Lista Brasileira de CSAP por meio da Portaria SAS/MS nº 221/2008, composta por 19 grupos
de causas de internações e 74 diagnósticos (BRASIL, 2008).
5.6 VARIÁVEIS DE INTERESSE E ANÁLISE DE DADOS
Considerando os objetivos do estudo, o plano de análise teve como variável dependente
a ocorrência de ICSAP. Foram consideradas variáveis independentes os atributos da APS:
Afiliação, Utilização, Acesso (Primeiro Contato), Longitudinalidade, Coordenação (Integração
de Cuidado e Sistema de Informações), Integralidade (Serviços Disponíveis e Serviços
Prestados) e Orientação Familiar e Comunitária. Por fim, as variáveis de controle foram aquelas
captadas na primeira dimensão do instrumento de coleta de dados, ou seja, as características
socioeconômicas e demográficas e de acompanhamento de saúde.
A construção e a limpeza do banco de dados ocorreram no software MS Excel 2010.
Para análise estatística dos dados foi utilizado o software Stata/SE 13, após exportação e
conversão dos arquivos. O plano de análise consta da utilização de estatística descritiva para
analisar as variáveis de estudo, calculando-se as médias, as proporções, as razões de prevalência
e os respectivos intervalos de confiança a 95%. Para as análises bivariadas foram calculados os
p-valores, utilizando o Teste Exato de Fisher e considerando os resultados estatisticamente
significantes quando menores que 0,05 e limítrofes, quando no intervalo entre 0,05 e 0,1.
54
Adotou-se técnica de regressão logística não-condicional para avaliação da associação
entre as variáveis independentes e a dependente, acrescentando somente as variáveis que
apresentaram p-valor inferior a 0,25 no modelo de ajustamento. Para análise das interações foi
utilizada técnica de regressão logística condicional. Aplicou-se o Teste de Razão de
Verossimilhança como teste de hipótese. Descrições detalhadas são apresentadas nos artigos,
que estão descritos no capítulo de resultados.
5.7 ASPECTOS ÉTICOS
Visando ao atendimento dos aspectos éticos que envolvem pesquisas com seres
humanos, o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê do HU/UFJF e aprovado sob o nº
1.427.653, cumprindo o disposto na Resolução nº 466/2012 (BRASIL, 2012c). Antes de iniciar
o estudo, os sujeitos receberam informações sobre os objetivos, a relevância e os preceitos
éticos da pesquisa.
Os participantes da pesquisa foram esclarecidos sobre a interrupção da entrevista, a
qualquer momento, se assim o desejassem, sem qualquer prejuízo e/ou interferência na
assistência, bem como foram informados que não teriam custos ou benefícios financeiros com
a participação na mesma. Foi garantido o anonimato e ressaltou-se que, como a pesquisa não
constou de procedimentos invasivos junto ao corpo, o risco da mesma era mínimo. Porém, se
fossem comprovados danos decorrentes da mesma, o sujeito receberia assistência
imediatamente e o pesquisador assumiria a responsabilidade pelos mesmos.
As dúvidas de encaminhamentos aos serviços de saúde foram esclarecidas e/ou
referenciadas ao serviço social da instituição. Os resultados do estudo foram colocados à
disposição dos sujeitos, gestores, profissionais e comunidade em geral por meio dos setores de
educação permanente da Instituição. Acredita-se que os dados decorrentes da investigação
possibilitarão, aos gestores e aos profissionais, uma execução mais precisa do planejamento e
da organização dos serviços de forma mais efetiva e, por conseguinte, o alcance de melhor
qualidade da assistência prestada.
Após os esclarecimentos e mediante aceite de participação, foi solicitada ao entrevistado
a inserção da impressão digital ou assinatura ao TCLE (Anexo 6).
55
6 RESULTADOS/DISCUSSÃO
Com o objetivo de tornar a leitura deste capítulo sequencial, optou-se pela apresentação
dos dados em formato de artigos científicos, que possuem formatação específica conforme os
periódicos eleitos para a socialização dos resultados desta dissertação. A Tabela
1 demonstra a relação dos objetivos específicos deste estudo com os manuscritos aqui
produzidos.
Tabela 1 – Organização dos resultados a partir da relação entre os objetivos do estudo e os
artigos produzidos.
Objetivos específicos Artigo I Artigo II Artigo III
Estimar o perfil das internações de adultos internados
no setor de clínica médica;
Estimar a prevalência de condições sensíveis à atenção
primária no setor de clínica médica;
X
Analisar os atributos da APS em função do perfil
demográfico, socioeconômico e de saúde dos adultos
internados na unidade de clínica médica;
X
Discutir as relações entre a presença e a orientação da
APS e as internações por condições sensíveis à atenção
primária, a partir de adultos internados na unidade de
clínica médica.
X
56
6.1 ARTIGO I
PERFIL E PREVALÊNCIA DE INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À
ATENÇÃO PRIMÁRIA EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Lucia Aparecida de Souza1, Ricardo de Mattos Russo Rafael2
1. Enfermeira. Mestranda em Saúde da Família pela Universidade Estácio de Sá.
Servidora da Universidade Federal de Juiz de Fora.
2. Enfermeiro. Doutor em Ciências pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Professor do quadro permanente do Mestrado em Saúde da Família (UNESA).
Professor do Departamento de Enfermagem de Saúde Pública da UERJ.
RESUMO
Objetivo: Estimar o perfil de internações com ênfase nas variáveis relacionadas às condições
sensíveis à atenção primária, no setor de clínica médica de um Hospital Universitário de Juiz
de Fora, Minas Gerais. Método: estudo transversal, tendo como cenário um hospital
universitário e amostra de 197 sujeitos internados há mais de 24 horas. Os dados foram
coletados entre março e junho de 2016. O instrumento foi composto por questões
socioeconômicas e demográficas, de acompanhamento, utilização de serviço de saúde e do
diagnóstico de Internação. As Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária
(ICSAP) foram levantadas a partir dos prontuários e classificadas de acordo com a Lista
Brasileira editada pelo Ministério da Saúde (MS). O plano de análise constou da utilização de
estatística descritiva, calculando-se as prevalências e os respectivos intervalos de confiança a
95%. Resultados: observou-se que 69,5% (IC95%: 62.7/75.6) dos entrevistados utilizaram as
unidades de emergências como porta de entrada do sistema, sendo estas unidades que
referenciaram ao hospital universitário (77.1%; IC95%: 70.7/82.5). A prevalência de ICSAP
foi de 20.8% (IC95%: 15.7/27.1) para o período estudado. As doenças do aparelho respiratório,
da pele e do tecido celular subcutâneo apresentaram prevalências superiores à estimativa geral
de ICSAP no setor. Conclusões: A prevalência de 20,8% das ICSAP em um setor de clínica
médica do hospital universitário pode guardar relação com as modalidades de serviços desta
instituição e a persistência da operação de uma cultura hospitalocêntrica nos sistemas de saúde.
Os resultados da pesquisa denotam a necessidade de ações mais efetivas de gestores e
profissionais na consolidação da integralidade e da coordenação do cuidado.
Descritores: Indicadores de Saúde; Internação hospitalar; Serviços de Saúde; Hospitais
Universitários.
57
ABSTRACT
Objective: To estimate the profile of hospitalizations with emphasis to those related to the
sensitive conditions in the Primary Health Care in the medical clinic of a University Hospital
of Juiz de Fora, Minas Gerais State. Method: This is a transversal study, performed at a
university hospital, with a sample of 197 subjects admitted for more than 24 hours in the
hospital. The data were collected from March to June 2016. The questionnaire was composed
of socioeconomic and demographic topics, patients' follow-up, health service utilization, and
diagnosis for hospitalization. The admissions by Primary Health Care - sensitive conditions
(ICSAP) - were raised from patients' charts and classified according to the list published by the
Brazilian Ministry of Health. The analysis consisted of using descriptive statistics, prevalence,
and their 95% confidence intervals. Results: It was observed that 69.5% (95% CI: 62.7/75.6)
of respondents used the emergency units as an entrance system, being those units the ones that
referred the patients to the university hospital (77.1%; 95% CI: 70.7/82.5). The prevalence of
ICSAP was 20.8% (95% CI: 15.7/27.1) for the studied period. Diseases related to the respiratory
tract, the skin, and the subcutaneous tissue showed higher prevalence compared to the ones
estimated by the ICSAP sector. Conclusion: The prevalence of 20.8% of ICSAP in a
department of medical clinic of the University Hospital may have a relationship with the
services offered at this type of institution and the persistence of hospital-centred culture of the
present health system. The results of the research reflect the need of more effective actions from
managers and professionals in the consolidation of a comprehensive and organized health care.
Descriptors: Health Status Indicators; Hospitalization; Health services; Hospitals, University.
Introdução
As mudanças no estilo de vida, ocorridas nas últimas décadas, têm produzido
importantes modificações na carga de doenças da população brasileira, o que invariavelmente
provoca reflexões sobre a necessidade de construção de uma rede articulada de serviços. A
cronificação de alguns problemas de saúde e o consequente aumento da dependência dos
usuários exigem intervenções mais efetivas e eficientes daquelas dispostas nas políticas
públicas. Uma das propostas editada pelo MS é a integração dos serviços a partir da Atenção
Primária à Saúde (APS) como responsável pela coordenação dos cuidados e ordenadora da Rede
de Atenção à Saúde – RAS (Brasil, 2015b).
A APS, para cumprir o seu papel na RAS, tem por objetivo promover ações e serviços
assistenciais integrados e de qualidade, segundo as necessidades e condições socioeconômicas,
culturais e demográficas da população. Por outro lado, pesquisas têm demonstrado que a
ineficiência da APS pode acarretar, dentre outros fatores, em
58
hospitalizações que poderiam ser evitadas por meio de ações efetivas e locais (STARFIELD,
2002; ALFRADIQUE, 2009). Estas internações são passíveis de monitoramento por meio do
indicador de ICSAP que foi desenvolvido por Billings et al.(1993), no século XX, nos EUA, e
que ganhou força na década passada (ALFRADIQUE, 2009).
Com o propósito de avaliar os serviços de saúde, em especial a APS, e visando subsidiar
políticas públicas mais eficazes e robustas, o MS adotou esta Lista após ajustá-la à realidade
nacional (BRASIL, 2008), tornando-a uma importante ferramenta no contexto da produção
científica e da gestão dos serviços de saúde no Brasil. Embora pesquisas demonstrem que a
presença da APS contribui de forma a reduzir o risco de ICSAP (MENDES, 2012; SOUZA;
COSTA, 2011), percebe-se que este fenômeno não ocorre de forma linear em todo território
nacional. Estudos realizados por Rodrigues-Bastos et al. (2013); Melo e Egry (2014) e Torres
(2014) apontaram que nos municípios de Juiz de Fora, Guarulhos e Cotia, respectivamente, este
resultado não se confirmou. Os autores acrescentam que esse fato pode estar associado à
desarticulação da rede.
De acordo com Rehem, Ciosak e Egry (2012) o indicador, por si só, não é o bastante
para avaliar a APS, mas fornece a possibilidade de processar uma análise da organização da
rede, visando o princípio da integralidade. Outros fatores que podem impactar nas ICSAP são
as escolhas pessoais dos usuários, entre elas a busca por serviços de maior complexidade como
porta de entrada do sistema, devido às dificuldades de ordenamento da rede e ao entendimento
de que os serviços especializados são mais resolutivos (KNIESTEDT, 2013).
Neste contexto, inserem-se os hospitais universitários que, além de proporcionarem
serviços especializados e de alta complexidade, têm a missão de ensinar e de pesquisar, o que
tende a elevar o desejo de acompanhamento por parte dos usuários (SOUZA, 2012). O hospital
universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) faz parte da rede de saúde do
município, no entanto a integralidade desta unidade junto à RAS apresenta algumas fragilidades
que podem impactar na prestação de serviços à comunidade. Ressalta-se a falta de
contratualização, dificuldades no processo de regulação e de contrarreferência (MARQUES,
2015).
Diante do exposto, esta pesquisa busca estimar o perfil de internações e a prevalência
de condições sensíveis à atenção primária no setor de clínica médica de um hospital
universitário de Juiz de Fora, Minas Gerais (MG). Os resultados poderão subsidiar gestores e
profissionais no planejamento de ações mais concretas.
59
Métodos
Estudo transversal, de base hospitalar, desenvolvido no período de março a junho de
2016, na unidade de internação clínica médica de um hospital universitário, na cidade de Juiz
de Fora, Minas Gerais. O município fica localizado na Zona da Mata de Mineira e teve uma
população estimada, em 2015, de 555.284 habitantes (IBGE, 2016). A cobertura da APS é de
81% da população (JUIZ DE FORA, 2014), e possui elevada demanda reprimida para serviços
de nível secundário. Entre as especialidades de maior déficit encontram-se a cardiologia,
endocrinologia, ortopedia e neurologia (SILVEIRA et al., 2015).
Juiz de Fora é polo da macro e microrregião Sudeste de saúde de Minas Gerais,
conforme o Plano Diretor de Regionalização do Estado (PDRE), sendo referência para uma
população superior a 1,5 milhões de habitantes (MINAS GERAIS, 2011). Já o hospital
universitário integra a rede do município, presta assistência ao nível primário, média e alta
complexidade, não possuindo serviço de emergência. O hospital é composto por duas unidades:
uma ambulatorial, que atende uma média mensal de 7.500 consultas em serviços especializados
e uma unidade de internação composta por seis setores de internações a saber: setor de clínica
médica, pediatria, ginecologia, cirurgia, transplante e unidade de terapia intensiva. Possui uma
média mensal de 300 internações (UFJF, 2015).
A unidade de clínica médica, lócus da pesquisa, é o setor que interna pacientes para
diagnósticos, tratamentos e procedimentos não cirúrgicos. Possui um total de 53 leitos, sendo
29 leitos destinados a internações femininas, 22 leitos masculinos e 2 leitos de isolamentos
(masculino/feminino).
Participaram da pesquisa pacientes com idade a partir de 18 anos e que se encontravam
internados em período superior a 24 horas. Não atenderam ao critério de inclusão os pacientes
com limitações clínicas para responder ao questionário. A estratégia amostral utilizada foi não
probabilística e intencional, constituída durante o período de 1º de março a 30 de junho de 2016,
com um total de 269 internações. Destas, foram excluídas as quatro perdas (1,5%), os 13
participantes da fase piloto (4,8%), os 13 pacientes que se recusaram a participar (4,8%) e os
42 que não atenderam ao critério de inclusão (15,6%), perfazendo uma população de estudo de
197 indivíduos.
Após aprovação no Comitê de Ética, foi realizado um estudo piloto no próprio cenário
de pesquisa, visando testar o instrumento e a dinâmica de coleta de dados. Passada a fase de
teste, as entrevistas foram realizadas pela primeira autora deste trabalho em visitas à unidade
em dias alternados, utilizando abordagem individual, na beira do leito, captando a totalidade
60
de sujeitos elegíveis. Priorizou-se pelo horário vespertino, tendo em vista o menor fluxo de
atividades e procedimentos na unidade, possibilitando melhor qualidade na aferição.
Para coletar os dados foi utilizado questionário multidimensional, sendo a primeira
dimensão referente às condições sociodemográficas e econômicas. Consideraram-se os
seguintes estratos socioeconômicos: A/B (acima de R$4.852,00), C (entre R$1.625,00 e
4.852,00), e D-E (até R$1.625,00) (ABEP, 2015). A segunda dimensão foi composta por
questões relacionadas ao acompanhamento de saúde e de internação da população de estudo.
Na última foi utilizada a lista brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária, editada
pelo Ministério da Saúde em 2008, por meio da Portaria nº 221, que foi organizada por grupos
de causas de internações e diagnósticos, de acordo com a Décima Revisão da Classificação
Internacional de Doenças (CID-10) (BRASIL, 2008).
A construção e a limpeza do banco de dados foram realizadas em software MS Excel
2010. Para análise estatística dos dados, foi utilizado o software Stata/SE 13, após exportação
e conversão dos arquivos do Excel. O plano de análise consta da utilização de estatística
descritiva para as variáveis de estudo, calculando-se as frequências e os respectivos intervalos
de confiança a 95%.
Todos os entrevistados tiveram conhecimento prévio dos objetivos da pesquisa e
receberam esclarecimento de dúvidas, do anonimato e de possível risco mínimo. Assinaram ou
registraram suas impressões digitais ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, sob o parecer nº 1.427.653.
Resultados
A Tabela 1 apresenta a caracterização sociodemográfica e econômica da amostra
estudada. Houve o predomínio do sexo feminino devido ao maior número de leitos para este
gênero, faixa etária de 18 a 59 anos, pretas e pardas, com tempo de estudo de quatro a 12 anos,
pertencentes à classe econômica C e residentes da zona urbana de Juiz de Fora.
Tabela 1. Caracterização sociodemográfica e econômica dos pacientes internados no
setor de clínica médica de um Hospital Universitário de Juiz de Fora, Minas Gerais,
Brasil. 2016.
Variáveis sociodemográficas N P(%) IC95%
Sexo 197 - -
Feminino 106 53.8 46.7/60.7
Masculino 91 46.2 39.3/53.2
61
Faixa etária 197 - - De 18 a 29 anos 34 17.3 12.6/23.2
De 30 a 59 anos 90 45.7 38.8/52.7
60 anos e mais 73 37.0 30.5/44.1
Etnia 197 - -
Pretos e pardos 99 50.2 43.2/57.2
Outros 98 49.8 42.7/56.7
Tempo de estudo 184 - -
Menos de quatro anos 38 19.3 14.3/25.4
De quatro a 12 anos 104 52.8 45.7/59.7
Mais de 12 anos 55 27.9 22.0/34.6
Situação conjugal 196 - -
Casados / União estável 98 50.0 43.0/57.0
Outros 98 50.0 43.0/57.0
Classe econômica 197 - -
Classe A/B 19 9.6 6.2/14.7
Classe C 114 57.9 50.8/64.6
Classe D/E 64 32.5 26.3/39.4
Localidade 197 - -
Zona urbana de JF 137 69.5 62.7/75.6
Outros 60 30.5 24.4/37.3
A Tabela 2 apresenta o perfil de utilização de serviços de saúde pela amostra estudada.
A maior parte dos entrevistados (69.5%; IC95%: 62.7/75.6) informou que as unidades de pronto
atendimento ou outras unidades de emergência foram os primeiros serviços a serem procurados
antes da internação, ocorrendo o mesmo com o tipo de unidade que referenciou ao hospital
universitário (77.1%; IC95%: 70.7/82.5). Em geral, a internação foi regulada por uma central
específica do sistema de saúde local (49.5%; IC95%: 42.5/56.5) ou o paciente já realizava
algum tipo de acompanhamento na unidade hospitalar (32.6%; IC95%: 26.4/39). Destaca-se
que 17.9% (IC95%: 13.1/23.9) da amostra estudada referiu que a internação ocorreu pelo
conhecimento/intervenção de um profissional do hospital.
Tabela 2. Perfil desta internação a partir de pacientes internados no setor de clínica
médica de um Hospital Universitário de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. 2016.
Variáveis N P(%) IC95%
Primeiro serviço antes da internação 196 - -
APS 30 15.2 10.8/21.0
HU 30 15.2 10.8/21.0
UPA 64 32.5 26.2/39.4
Outros serviços de emergência 73 37.1 30.5/44.1
Serviço que referenciou 196 - -
APS 6 3.1 1.3/6.6
HU 39 19.8 14.8/26.0
UPA 70 35.5 29.1/42.5
Outros serviços de emergência 82 41.6 34.9/48.7
62
Motivo da internação no HU 196 - -
Vaga regulada 97 49.5 42.5/56.5
Já realiza acompanhamento no HU 64 32.6 26.4/39.6
Intervenção de profissional do HU 35 17.9 13.1/23.9
A Tabela 3 demonstra o perfil de acompanhamento de saúde entre os entrevistados.
Quando questionados sobre o número de internações pelo motivo diagnóstico/doença, cerca de
40% da amostra referiu que já havia internado uma ou mais vezes, sendo 19.8% (IC95%:
14.8/26.0) no hospital universitário. O principal motivo de internação foi para a
realização/confirmação de diagnóstico ou para tratamento de doença já conhecida (69.5%;
IC95%: 62.7/75.6). Embora quase a totalidade da amostra avalie bem os serviços prestados pelo
hospital (93.9%; IC95%: 89.5/96.5), pouco mais da metade dos respondentes avaliam bem os
serviços de saúde locais (54.6%; IC95%: 46.5/60.6).
Tabela 3. Perfil de acompanhamento de saúde a partir de pacientes internados no setor
de internação da clínica médica de um Hospital Universitário de Juiz de Fora, Minas
Gerais, Brasil. 2016.
Variáveis N P(%) IC95%
Internações pelo mesmo motivo 197 - -
Nenhuma 122 61.9 54.9/68.5
Uma ou mais 75 38.1 31.5/45.1
Internações no HU pelo mesmo motivo 197 - -
Nenhuma 158 80.2 73.9/85.2
Uma ou mais 39 19.8 14.8/26.0
Internações no HU por outros motivos 197 - -
Nenhuma 180 91.4 86.5/94.6
Uma ou mais 17 8.6 5.4/13.5
Motivo da internação 197
Diagnóstico 58 29.4 23.4/36.2
Tratamento da doença 79 40.1 33.4/47.1
Procedimentos 50 25.4 19.7/32.0
Outros 10 5.1 2.7/9.2
Percepção sobre os serviços de saúde 194 - -
Ótima/boa 104 53.6 46.5/60.6
Regular/insuficiente 90 46.4 39.4/53.5
Percepção sobre o HU 197 - -
Ótima/boa 185 93.9 89.5/96.5
Regular/insuficiente 12 6.1 3.5/10.5
Tipo de UBS no bairro 185 - -
Não possui 24 13.0 8.8/18.7
UBS tradicional 38 20.5 15.3/27.0
Saúde da Família 123 66.5 59.3/73.0
63
A Tabela 4 apresenta o perfil de diagnósticos, em função dos capítulos da
Classificação Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde (CID-10).
Tabela 4. Perfil de internação no setor de clínica médica de um Hospital Universitário
de Juiz de Fora em função dos capítulos da Classificação Internacional de Doenças e
Problemas relacionados à Saúde (CID-10) e das Condições Sensíveis à Atenção Primária.
Minas Gerais, Brasil. 2016.
Capítulo do CID-10
Total (n=197) ICSAP
(n=41)
Não-
ICSAP
(n=156) n % (IC95%) (n) % (n) %
Algumas doenças infecciosas e
parasitárias 30
15.2
(10.8/21.0) (3) 10.0 (27) 90.0
Neoplasias [Tumores] 2 1.0 (0.2/4.0) - (2) 100.0
Doenças do sangue e dos órgãos
hematopoéticos e alguns
transtornos imunitários
28 14.2
(10.0/19.9)
-
(28) 100.0
Doenças endócrinas, nutricionais e
metabólicas 7 3.5 (1.7/7.3) (2) 28.6 (5) 71.4
Doenças do sistema nervoso 15 7.6 (4.6/12.3) (3) 20.0 (12) 80.0
Doenças do ouvido e da apófise
mastoide 1 0.5 (0.1/3.6) - (1) 100.0
Doenças do aparelho circulatório 21 10.6 (7.0/15.8)
(8) 38.1 (13) 61.9
Doenças do aparelho respiratório 14 7.1 (4.2/11.7) (9) 64.3 (5) 35.7
Doenças do aparelho digestivo 36 18.3
(13.4/24.3) (8) 22.2 (28) 77.8
Doenças da pele e do tecido celular
subcutâneo 3 1.5 (0.5/4.6) (2) 66.7 (1) 33.3
Doenças do sistema osteomuscular
e do tecido conjuntivo 4 2.0 (0.7/5.3) - (4) 100.0
Doenças do aparelho geniturinário 28 14.2(10.0/19.9) (6) 21.4 (22) 78.6
Sintomas, sinais e achados
anormais de exames clínicos e de
laboratório, não classificados
1
0.5 (0.07/3.6)
-
(1) 100.0
Lesões, envenenamentos e algumas
outras consequências de causas
externas
3
1.5 (0.4/4.6)
-
(3) 100.0
Causas externas de morbidade e de
mortalidade 2 1.0(0.2/4.0) - (2) 100.0
Fatores que influenciam o estado
de saúde e o contato com os
serviços de saúde
1
0.5(0.07/3.6)
-
(1) 100.0
CID não especificado ou inválido 1 0.5(0.07/3.6) - (1) 100.0
64
Discussão
É indiscutível que o hospital universitário, por ser um órgão de formação profissional
responsável pela pesquisa e pelo ensino, e por ainda prestar assistência em clínica especializada,
acaba por desenvolver fortes vínculos com os usuários (MACHADO, 2015), o que pode
dificultar o acompanhamento do estado de saúde do usuário nos demais níveis do sistema,
inclusive na APS. Ao analisar o perfil de diagnósticos em função dos capítulos da Classificação
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), verificou-se
prevalência de ICSAP de 20,8% para o período estudado. Esta prevalência pode ser considerado
elevada, de acordo com os 15,08% (DATASUS TABWIN) encontrados no município e a meta
de 9,34% (JUIZ DE FORA, 2014), ambas verificadas no ano de 2015. No entanto, ressalta-se
que este dado refere-se a um setor específico do hospital. Logo, os pacientes desta unidade
podem estar sendo acompanhados por serviços especializados, com quadro crônicos e graves,
o que justificaria esta alta prevalência.
Em outra cidade mineira, Divinópolis, a prevalência de ICSAP foi de 36,6% segundo
Cardoso et al. (2013). Já no Brasil, estes dados ultrapassam 30%, conforme pesquisa
bibliográfica de 34 publicações realizada por Ortiz, Almeida e Weingartner (2014). Estes
resultados podem indicar desarticulação da RAS e fragmentação do sistema, o que urge ações
mais efetivas para responder ao novo perfil epidemiológico, evidenciado pela manutenção das
doenças agudas e pelo aumento das doenças crônicas (MENDES, 2012).
Mesmo com uma amostra reduzida foi possível identificar resultados que acompanham
outros estudos, especialmente sobre o perfil de diagnósticos encontrados. As 26 publicações
analisadas por Santos (2015), em estudo bibliográfico, apontam as doenças do aparelho
respiratório, circulatório, digestivo e geniturinário como sendo as principais causas de
internações por CSAP, identificadas também neste estudo. Os achados ainda podem indicar a
presença de cronicidade nestes casos, dados que possivelmente estão relacionados com a
mudança de perfil epidemiológico da população brasileira, tendo como um dos fatores o
aumento das doenças crônicas e a falta de integralidade para responder a esta nova demanda da
população (MENDES, 2012; NUNES, 2015).
Para refletir sobre as características dos pacientes, do hospital universitário, faz
necessário levar em consideração que a população de estudo é composta de usuários residentes
em Juiz de Fora e de municípios vizinhos. Portanto, a análise dos resultados não reflete os
serviços de saúde do local, mas permite a reflexão sobre o real papel destas instituições no
sistema.
65
O perfil dos sujeitos da pesquisa, de acordo com as variáveis socioeconômicas e
demográficas, caracterizou-se como adultos com idade entre 18 e 59 anos, do gênero feminino,
cor preta e parda, baixa escolaridade, casados, baixa renda familiar e residentes na zona urbana.
Estes resultados se apoiam na pesquisa de Silva (2014). Tem-se que o processo saúde/doença
está atrelado aos determinantes sociais. Populações pobres, com pouca escolaridade,
pertencentes ao grupo minoritário, entre outros, estão mais suscetíveis ao adoecimento e às
internações hospitalares (OLIVEIRA; SANTO, 2013), bem como são alvo das políticas
compensatórias, por vezes praticadas pela ESF/APS. Tais práticas podem estar levantando uma
demanda reprimida que, na hipótese ideal, deveria estar sendo acompanhada pelo primeiro nível
da atenção de modo articulado com os demais, cabendo aos hospitais universitários receber os
processos de saúde que envolvem complexidade, densidade tecnológica e de pesquisa.
A administração atual do HU disponibiliza número de leitos diferenciados por gênero,
sendo as vagas femininas superiores às do sexo masculino, o que pode justificar a maior
ocorrência de internações de mulheres. Acredita-se que de modo distinto dos demais níveis de
atenção, a internação não é determinada pelo gênero, como sugere pesquisa realizada por Silva
(2014), em um HU de Sergipe, que não evidenciou distinção entre o sexo feminino e masculino.
Os dados referentes à utilização de serviços de saúde pela amostra estudada indicaram
a unidade de pronto atendimento/urgência como a porta de entrada da maioria dos entrevistados,
sendo esse serviço que mais referenciou as internações. Em geral, a internação foi regulada por
uma central específica do sistema de saúde local ou o paciente já realizava algum tipo de
acompanhamento na unidade hospitalar. Destaca-se que 17.9% da amostra estudada referiu que
a internação ocorreu pelo conhecimento/indicação prévio de um profissional do hospital.
Confirmam-se resultados evidenciados por Melo (2015) e Lavras et al. (2015) sugerindo
que a oferta de serviços especializados e pronto atendimento/UPAS têm assumido a função da
atenção primária, de porta de entrada no sistema. Outra justificativa ancora-se nas pesquisas de
Rehem (2011) e Rehem et al. (2016), que identificaram nas falas dos usuários que a porta de
entrada não tem sido preferencialmente a APS, devido à dificuldade de acesso e de
resolutividade assistencial. Por outro lado, Souza (2012) conclui em seus estudos que os
usuários utilizam de seus conhecimentos, vivências, interesses e relações pessoais para adentrar
no sistema. Acrescenta a autora que, na visão dos usuários, a “porta de entrada” não pode estar
limitada às normas, precisa encontrar-se aberta em qualquer ponto da rede,
66
principalmente nos serviços que os identificam ou os acolhem em suas demandas de
assistência, desde que reflitam os princípios organizativos dos sistemas.
No que tange ao perfil de acompanhamento de saúde e internações, uma porcentagem
de 40% referiu que já havia internado uma ou mais vezes pelo mesmo diagnóstico, sendo 19.8%
no hospital universitário. O principal motivo de internação dos entrevistados foi para a
realização/confirmação de diagnóstico ou para tratamento de doença já conhecida (69.5%).
Estes dados podem estar relacionados ao acompanhamento dos usuários em clínicas
especializadas nesta unidade, gerando vínculo entre o serviço e o paciente, o que dificulta o
retorno do usuário à APS. De acordo com Machado (2015), a formação de vínculo, o
acolhimento e a acessibilidade impactam na organização, coordenação e integração dos pontos
da rede e, portanto, devem ser contemplados na programação dos serviços.
Os serviços prestados pelo hospital universitário foram avaliados como bom e ótimo por
93.9% dos entrevistados, e pouco mais da metade dos respondentes avaliaram como bom e
ótimo os serviços de saúde de modo geral (54.6%). Estes achados podem ser explicados pelas
experiências na utilização e no ajuizamento dos serviços de saúde prévios. Para Albuquerque
(2012), as experiências negativas ou positivas com serviços de saúde vivenciadas
anteriormente, e as necessidades pessoais – biopsicossociais e culturais – dos pacientes
determinam as avaliações dos serviços subsequentes.
Para a interpretação dos resultados desta pesquisa faz-se necessário considerar as
limitações de estudos seccionais. Apesar de apresentar facilidades de aplicação, baixo custo e
rapidez, o estudo seccional tem limitações em outra instância por não permitir o
acompanhamento longitudinal e não possibilitar inferências causais (KLEIN; BLOCH, 2009).
Enumera-se como ponto difícultador na execução da pesquisa a presença de muitos pacientes e
acompanhantes nas enfermarias (enfermarias com três a quatro pacientes, em sua maioria com
acompanhantes), levando à dispersão, aos ruídos e às interferências.
É importante citar que houve a necessidade de um período maior de tempo para coleta
de dados devido à dificuldade de intercalar a entrevista com os horários de visitas dos familiares
e dos profissionais, realização de procedimentos assistenciais e das necessidades biológicas
(repouso, alimentação, lazer e etc.) dos pacientes. Como facilitadores é possível citar a lista
brasileira de CSAP como ferramenta eficaz e a disponibilidade da relação dos pacientes
internados em cada dia, em tempo hábil, pelo setor de regulação do hospital. Ressalta-se que,
mesmo com as limitações do estudo, o objetivo da pesquisa foi atingido e acredita-se que os
resultados aqui apresentados possam provocar debates dirigidos à programação e à gestão dos
serviços de saúde.
67
Conclusões
Parte significativa dos pacientes afirmaram existir serviço de APS no bairro onde vivem,
porém menos da metade relataram fazer controle de saúde regular nestas unidades. A maior
parte dos pesquisados informaram que buscaram as unidades de urgência e emergência como
primeiro contato com o sistema, sendo também estes os serviços que mais referenciaram ao
hospital. Menos da metade dos indivíduos foram regulados pela central específica e em quase
um terço dos casos os pacientes já faziam algum tipo de acompanhamento na unidade hospitalar.
As ICSAP demonstraram-se elevadas, especialmente para as doenças do aparelho circulatório,
respiratório, digestivo, dermatológicas e do aparelho geniturinário.
A prevalência de 20,8% das ICSAP na unidade de internação da clínica médica, no
período estudado, pode estar relacionada às modalidades de serviços ofertadas pelo hospital
universitário e a cultura/visão hospitalocêntrica dos profissionais e da população. Nota-se a
fragilidade da população frente à fragmentação e à desarticulação do sistema, o que pode ter
levado os usuários a traçarem o seu próprio itinerário na busca pelo tratamento. Por fim,
recomendam-se novos estudos sobre o perfil de internações de pacientes de outras instituições
e/ou serviços, possibilitando agregar conhecimentos e promover debates em prol da
continuidade das ações e dos serviços de saúde, pautados pelo princípio da integralidade.
68
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72
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73
6.2 ARTIGO II
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NA PERSPECTIVA DE USUÁRIOS DE UM
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO¹
Lucia Aparecida de Souza1, Ricardo de Mattos Russo Rafael2, Anna Tereza Miranda Soares
de Moura3, Mercedes Neto4
1. Enfermeira. Mestranda em Saúde da Família pela Universidade Estácio de Sá.
Servidora da Universidade Federal de Juiz de Fora.
2. Enfermeiro. Doutor em Ciências pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Professor do quadro permanente do Mestrado em Saúde da Família (UNESA).
Professor do Departamento de Enfermagem de Saúde Pública da UERJ.
3. Médica. Doutora em Saúde Coletiva (Epidemiologia) pela Universidade do Estado do
Rio de Janeiro (UERJ). Professora do quadro permanente do Mestrado em Saúde da
Família (UNESA). Professora do Departamento de Pediatria da UERJ.
4. Enfermeira. Doutora em Ciências pela Universidade do Federal do Estado do Rio de
Janeiro (UNIRIO). Professora do Departamento de Enfermagem de Saúde Pública da
UERJ.
RESUMO
Objetivo: analisar os atributos da Atenção Primária à Saúde (APS) em função do perfil
demográfico, socioeconômico e de acompanhamento de saúde de pacientes clínicos de um
Hospital Universitário.
Método: estudo seccional, composto de 197 sujeitos adultos, internados de março a junho de
2016, no setor de clínica médica. Os dados foram coletados por meio de questionário
multidimensional e instrumento de avaliação PCATool-Brasil reduzido. Foram calculadas as
prevalências e os respectivos Intervalos de Confiança.
Resultados: A presença de cuidados prestados pela APS foi identificada em 49,7% (IC95%:
42.7/56.7) da população estudada. Entre os entrevistados que mencionaram a APS como serviço
de referência (n=98), identificou-se baixa extensão dos atributos da APS.
74
Conclusão: o estudo aponta para um baixo grau de orientação da atenção primária percebido
pelos participantes, sugerindo a pouca articulação entre os diferentes níveis de atenção.
Descritores: Avaliação em saúde; Assistência integral à saúde; Atenção Primária à Saúde;
Hospital Universitário.
ABSTRACT:
Objective: To analyze the attributes of primary health care as a function of demographics,
socioeconomic and health monitoring of patients in a clinical teaching Hospital.
Method: This is a sectional study, composed of 197 adult subjects hospitalized from March to
June 2016 at the medical clinic. The data were collected through multidimensional
questionnaire and the assessment tool PCATool-Brazil reduced. The prevalence estimates and
their confidence intervals were calculated.
Results: The presence of care provided by primary care was identified at 49.7% (95% CI:
42.7/56.7) of the studied population. Among the interviewed who mentioned the primary care
as a service of reference (n=98), it was identified a low extent of attributes of the primary care
servisse.
Conclusion: The study points to a low degree of primary care orientation perceived by
participants, suggesting little articulation between the different levels of attention.
Descriptors: Health Evaluation; Comprehensive Health Care; Primary Health Care; Hospitals,
University.
Introdução
As expressivas mudanças sociais ocorridas no Brasil, especialmente nas últimas
décadas, estão em sintonia com os processos de transição demográfica e epidemiológica
vivenciados no mundo. O aumento da população idosa, da longevidade e, consequentemente,
das doenças crônicas, tornaram ainda maior a necessidade de desenvolvimento de ações
sistêmicas entre serviços de diferentes níveis de complexidade. Este cenário traz à reflexão
sobre uma nova ordem para a construção de práticas desenvolvidas pelas equipes de saúde, que
se encontram por vezes desarticuladas da rede de serviços.(1-2)
A organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS) tem sido apontada como umas das
estratégias para responder a esta fragmentação do sistema, por meio da integração de seus
pontos de atenção, representados pelas ações e serviços de saúde nos diferentes níveis. Os
protocolos clínicos baseados em Linhas de Cuidado podem ser um caminho para aproximação,
permitindo antever os dispositivos que serão percorridos pelos usuários, especialmente aqueles
que possuem condições crônicas. Acredita-se que esta estratégia possa colaborar na
programação de assistência à saúde de forma mais integral e resolutiva, tendo a APS como
coordenadora de cuidados.(2-3)
75
A maneira como as redes se estabelecem parece sofrer influências dos atributos
essenciais e derivados da APS: o primeiro contato, a longitudinalidade, a coordenação do
cuidado, a integralidade, a orientação familiar e comunitária.(1-3). Além da cobertura
populacional deste nível de atenção, é necessário pensar nos hospitais gerais como parte
integrante das redes, refletindo sobre a sua articulação com a APS. Este desafio é ainda maior
ao considerar os hospitais universitários, cenários diferenciados com responsabilidades de
ensino, pesquisa e produção de conhecimento que se somam à assistência.
Ainda é possível observar certa dificuldade na articulação entre o Ministério da Saúde
e o Ministério da Educação, com formulação de políticas públicas sintonizadas, refletindo
diretamente no modus operandi destes serviços. A complexidade parece residir na sobreposição
de tarefas relacionadas à formação de recursos humanos, prestação de assistência de média e
alta complexidade e, ao mesmo tempo, atender aos requisitos de integralidade estabelecidos
como princípios doutrinários do Sistema Único de Saúde. Apesar dos avanços nas normativas
e nos marcos legais sobre a necessidade de aproximação entre as escolas e os serviços de saúde,
o desafio ainda é grande, especialmente frente à nova lógica de gestão que se apresenta em
muitas unidades hospitalares.(4)
Neste sentido, este estudo tem por objetivo analisar os atributos da APS em função do
perfil demográfico, socioeconômico e de acompanhamento de saúde a partir do relato de adultos
internados na unidade de clínica médica de um Hospital Universitário de Juiz de Fora. Deste
modo, acredita-se que os dados aqui produzidos possam contribuir com reflexões que subsidiem
(novas) formas de articulação entre a APS e os hospitais universitários, suscitando debates
voltados à organização e à programação dos serviços de saúde.
Métodos
Trata-se de um estudo seccional, de base hospitalar, realizado com uma amostra de
pacientes internados na unidade de clínica médica do hospital universitário da cidade de Juiz
de Fora (Minas Gerais). A instituição, que assiste especificamente usuários do SUS, atende a
mais de 90 municípios vizinhos, sendo um dos mais importantes hospitais públicos da região
com 140 leitos de enfermaria, distribuídos em seis clínicas.(5)
Foram entrevistados usuários com idade superior a 18 anos e que se encontravam
internados em período superior a 24 horas nos 53 leitos do setor. Não participaram da pesquisa
os pacientes com limitações clínicas cognitivas. Considerando a população do estudo, a
amostra foi constituída a partir das internações realizadas durante um quadrimestre, no período
de março a junho de 2016, com total de 269 internações no setor. Destas, 42
76
(15,6%) não atenderam aos critérios de inclusão, 13 (4,8%) pacientes já haviam participado da
fase piloto do estudo, 13 (4,8%) se recusaram a participar da investigação e quatro (1,5%) foram
considerados como perdas, já que saíram de alta antes da abordagem. A amostra final foi
composta por 197 sujeitos. Destaca-se que a coleta de dados sobre a assistência prestada pela
APS somente foi realizada em usuários que mencionaram este nível de atenção como serviço
de referência para o primeiro contato com o sistema, ou declararam frequentar ou minimamente
conhecer os serviços.
As entrevistas foram realizadas por abordagem individual, direta, na beira do leito e em
dias alternados. Visando à qualidade da aferição, as entrevistas ocorreram no período
vespertino, que possui menor fluxo de pessoas e de procedimentos no ambiente hospitalar. A
coleta ocorreu por meio de questionário multidimensional composto por três módulos. O
primeiro referente às condições sociodemográficas e socioeconômicas. O segundo módulo foi
composto por questões relacionadas ao acompanhamento de saúde e de internação da população
de estudo. O último visou medir a presença e a extensão de sete atributos da APS, através do
Primary Care Assessment Tool (PCATool), versão reduzida para adultos, validada e adaptada
transculturalmente para uso no Brasil.(6)
A versão reduzida do PCATool é composta por 23 itens, compreendendo os atributos
afiliação, primeiro contato (utilização e acesso), longitudinalidade, coordenação (cuidado e
sistema de informações), integralidade (serviços disponíveis e prestados), orientação familiar e
comunitária. Os itens são distribuídos em uma escala Likert com quatro opções de respostas,
variando de 1 a 4 pontos. Os escores dos atributos foram calculados pela média aritmética
simples dos valores das respostas que compõem cada atributo.
Para medir o escore essencial soma-se os escore médio dos componentes relacionados
aos atributos essenciais (de primeiro contato, longitudinalidade, coordenação e integralidade),
incluindo Grau de afiliação, e divide-se pelo número de componentes. Já o escore geral é
medido a partir da soma do escore médio dos componentes que integram aos atributos
essenciais, mais os componentes relacionados aos atributos derivados, incluindo grau de
afiliação, dividido pelo número total de componentes. (7)
Os valores foram transformados em uma escala de 0 a 10. Adotou-se o parâmetro de
qualidade (valores ≥ 6,6) como ponto de corte para determinar a forte orientação da APS e a
elevada extensão de seus componentes – os atributos essenciais e derivados. (7)
A construção e a limpeza do banco de dados foram realizadas em software MS Excel
2013. Para análise estatística dos dados foi utilizado o software Stata/SE 13. O plano de análise
constou de cálculo das frequências e respectivos intervalos de confiança a 95%. Nas
77
análises bivariadas o p-valor foi estimado com o Teste Exato de Fisher, considerando os
resultados como estatisticamente significantes quando menores que 0,05 e limítrofes, quando
no intervalo entre 0,05 e 0,1.
A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, sob o nº 1.427.653. Os sujeitos que
aceitaram participar da pesquisa assinaram ou registraram suas impressões digitais junto ao
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Embora não tenha sido registrado nenhum
episódio durante a coleta de dados, faz-se importante registrar que, se necessário fosse, seria
providenciado atendimento médico junto à equipe do referido setor.
Resultados
A amostra apresentou predomínio de mulheres (53.8%), com idade entre 18 e 59 anos
(62,95%), de cor preta ou parda (50,2%), com quatro a 12 anos de estudo (52,8%), de classe
média (57,9%) e residente da zona urbana de Juiz de Fora (69,5%). Metade da população de
estudo declarou-se casada. Grande parte da amostra (87,0%) referiu a existência de uma unidade
de APS no bairro, predominando o modelo de Estratégia Saúde da Família – ESF (66,5%).
Quanto à utilização deste nível de atendimento, 49,7% relataram ter a Unidade Básica de Saúde
como referência de acompanhamento de saúde.
O grau de orientação da APS e a extensão dos atributos estão descritos na figura 1. O
escore geral obteve baixa pontuação, assim como os atributos de primeiro contato, integralidade
e de orientação familiar e comunitária.
Figura 1: Grau de orientação e extensão dos atributos essenciais e derivados da APS em
amostra de pacientes internados no Hospital Universitário de Juiz de Fora, 2016. (n=98)
78
A tabela 1 apresenta a relação entre as características sociodemográficas e econômicas
relacionadas com a presença e a forte orientação da APS. É importante registrar que os dados
estão dispostos em função dos casos positivos.
Tabela 1. Análise bivariada da relação das características sociodemográficas com a
presença e a orientação dos atributos da APS. Hospital Universitário de Juiz de Fora,
Minas Gerais, Brasil. 2016. (n=197)
Presença da APS Forte orientação da
Variáveis sociodemográficas APS
N % N %
Sexo 197 - 98 -
Feminino 106 52,8 56 38,2
Masculino
p-valor
91
0,214
46,2 42
0,486
36,7
Faixa etária 197 - 98 -
De 18 a 29 anos 34 35,3 12 16,7
De 30 a 59 anos 90 47,8 43 37,2
60 anos e mais 73 58,9 43 42,9
p-valor
Etnia
197
0,064
-
98
0,276
-
Pretos e pardos 99 50,5 50 28,6
Brancos e Outros 98 49,0 48 45,8
79
p-valor 0,471 0,060
Tempo de estudo 184 - 97 -
Menos de quatro anos 38 63,2 24 29,2
De quatro a 12 anos 104 51,9 53 39,6
Mais de 12 anos 55 36,4 20 28,6
p-valor 0,032 0,663
Situação conjugal 196 - 97 -
Casados / União estável 98 55,1 54 40,7
Outros 98 44,9 44 32,6
p-valor 0,099 0,269
Classe econômica 197 - 97 -
Classe A/B 19 47,4 9 44,4
Classe C 114 48,2 55 44,4
Classe D/E 64 53,1 34 23,5
p-valor 0,847 0,113
Na tabela 2 estão representadas as análises entre as formas de acompanhamento de saúde
em função da presença e da orientação da APS. A análise demonstrou relações estatisticamente
significantes na totalidade de fatores investigados.
Tabela 2. Análise bivariada das características de acompanhamento de saúde com a
presença e a orientação dos atributos da APS. Hospital Universitário de Juiz de Fora,
Minas Gerais, Brasil. 2016. (n=197)
Formas de acompanhamento de
saúde
Presença da APS Forte orientação da
APS
N % N %
Primeiro serviço que buscou antes
da internação
197 - 98 -
APS 30 73,3 22 66,7
HU 30 40,0 12 50,0
UPA 64 54,7 35 25,7
Outros 73 39,7 29 24,1
p-valor 0,010 0,006
80
Serviço que referenciou 197 - 98 -
APS 6 100 6 83,3
HU 39 35,9 14 50,0
UPA 70 54,3 38 32,4
Outros 82 48,8 40 30,0
p-valor 0,018 0,056
Opção de internar no HU 196 - 97 -
Vaga regulada 95 57,7 56 30,9
Já realiza acompanhamento no HU 64 43,7 28 60,7
Indicação de Profissional do HU 35 37,1 13 15,4
p-valor 0,062 0,008
Tipo de UBS no bairro 185 - 98 -
Não possui 24 20,8 5 20,0
UBS tradicional 38 42,1 16 18,7
Saúde da Família 123 62,6 77 42,1
p-valor <0,001 0,173
Discussão
Os resultados encontrados sugerem que pacientes internados no hospital universitário
relatam baixa presença da APS em seus cuidados de saúde. Mesmo tendo referido uma
significativa cobertura de serviços deste nível de atenção em seus bairros, menos da metade da
amostra percebe a APS como referência para sua assistência. O vínculo construído neste ponto
da Rede é bastante discutido pela literatura, inclusive como ação terapêutica, sendo
demonstrado, simultaneamente, como estratégia e consequência do trabalho das equipes de
saúde.(1,3,8) Por vezes, o debate sobre esta temática é promovido de modo tão naturalizado que
produz a sensação de que seja algo inerente ao desenvolvimento do trabalho das equipes de
Atenção Primária, naturalização que possivelmente é questionável.
O vínculo entre o usuário e a equipe de saúde está na ordem do vivido e que, portanto,
é uma relação construída com o tempo e mediada por múltiplos fatores. A existência de
profissionais de referência, a valorização do sujeito, o reconhecimento das competências
culturais e a postura empática são aspectos que podem contribuir com este processo.(8-9) Uma
APS bem estruturada possui atributos que aumentam as chances de sucesso nesta construção,
especialmente pela oportunidade de aproximação com a realidade local e a capacidade de criar
estratégias orientadas pelas necessidades do território.
81
Por outro lado, também é forte e duradouro o vínculo que se estabelece com o usuário
após o início de um tratamento especializado, sobretudo em pacientes portadores de condições
crônicas, gerando, em redes com baixo potencial de articulação, dificuldades no retorno da
clientela aos serviços de origem.(2) As questões culturais e de valorização da incorporação de
tecnologias duras no cuidado também podem permear as escolhas dos serviços de referência,
substituindo o cuidado primário por internações desnecessárias.(10-11)
Estudo desenvolvido em uma unidade terciária de São Paulo demonstrou que alguns
usuários compreendem a Atenção Primária como um espaço para resolução de problemas mais
simples, com maior tempo de espera e, muitas vezes, sem a retaguarda necessária para a prática
de cuidados mais complexos.(12) É possível imaginar que ainda exista o costume de resolver as
necessidades relacionadas à saúde no ambiente hospitalar e, mesmo com os avanços
relacionados à mudança na porta de entrada dos serviços, estas informações parecem que não
foram adequadamente absorvidas pela comunidade em geral. Ainda há o que se avançar na
mudança de paradigmas na sociedade, exigindo esforços das equipes de APS e demais níveis
de atenção.
A baixa pontuação observada na maior parte dos atributos da APS também sugere a
percepção de uma orientação reduzida neste nível. O acesso de primeiro contato apresentou
baixo escore, o que pode significar que a APS não é o serviço preferencial na escolha desta
clientela diante das necessidades de saúde, reiterando as informações de que as unidades de
urgência (69,5%) e o próprio hospital universitário (77,1%) são os primeiros serviços a serem
procurados. Estudo realizado em um hospital de Londrina demonstra que os usuários, em sua
maioria, não utilizam a APS como primeiro contato/acesso, tendo como justificativa o vínculo
criado com o serviço em experiências anteriores, o maior grau de resolutividade atribuído pelos
pacientes à unidade, a complexidade da doença e a oferta de especialidades médicas.(13)
A literatura vem mostrando que a boa cobertura de APS não é suficiente para determinar
os fluxos de usuários na rede, sugerindo que a busca pelos serviços de pronto- atendimento e
especializado ainda é habitual, o que pode gerar duplicidade de ações entre os dispositivos do
nível primário e aqueles destinados às urgências.(14) A busca em primeira instância pelos
serviços de urgência e especializados pode se dar pela percepção da falta de
acesso/acessibilidade da APS, decorrente do horário restrito de funcionamento e a aparente falta
de infraestrutura para atendimento de urgência.(15)
A baixa percepção sobre o componente de integralidade também é aspecto que merece
reflexão, já que responde pelas dimensões de articulação das ações desenvolvidas no âmbito da
APS, pela intersetorialidade e pela abordagem às necessidades dos indivíduos.(3) É possível
82
que as causas para a lacuna encontrada não residam somente na APS, pois a busca por
acompanhamento em serviços especializados, como no caso dos hospitais universitários, pode
se constituir como um complexo campo de disputas de modelos associado à cultura baseada na
gestão da doença. Ver a integralidade e a coordenação do cuidado como mecanismos de
integração entre os diferentes pontos da RAS parece imprescindível para dar conta deste
fenômeno, tendo o reforço do sistema de referência e contrarreferência como uma estratégia
viável e necessária.
Acompanhando outros estudos, os resultados também evidenciaram a baixa extensão
dos atributos de orientação familiar e comunitária.(16-17) Pensar uma APS sem o protagonismo
e a autonomia dos sujeitos é retomar práticas focalizadas e seletivas a grupos de doenças, bem
como perder em resolubilidade de problemas de saúde. Deste modo, ampliar o olhar sobre o
cuidado dos usuários acompanhados em serviços especializados parece urgente, especialmente
pela necessidade de romper com um modelo centrado somente na doença e de melhor articular
os pontos de atenção da rede.
É importante considerar que os resultados podem ter sido influenciados pelas limitações
de estudos transversais e pela seleção da amostra estudada, que traz um viés próprio de pacientes
internados. Por outro lado, acredita-se que os dados aqui produzidos possam suscitar debates
voltados à organização e à programação dos serviços de saúde, representando o universo de
usuários deste setor de internação. Se de um lado é fato importante que o hospital necessita de
clientela para o efetivo exercício dos pilares de formação – o ensino, a pesquisa e a extensão –
, de outro, é necessário melhor articular à RAS, garantindo o efetivo e sistêmico cuidado dos
usuários.
Conclusões
Foi evidenciada a baixa percepção em relação à presença e à orientação da APS nas
ações e serviços prestados aos pacientes internados na clínica médica do hospital universitário
estudado. A maioria dos atributos apresentou baixos escores, sugerindo limitado grau de
extensão percebido pelos participantes. Diante deste resultado, seriam necessários
investimentos para aprimorar a articulação dos pontos de atenção da RAS, especialmente no
que tange à melhor integração com a APS.
Também pode ser interessante pensar estratégias que tenham por objetivo aproximar as
diferenças e ressaltar as singularidades de cada serviço e a sua participação nas RAS.
Contemplar o processo saúde-doença e os seus determinantes sociais no cotidiano das equipes
de todos os níveis poderia contribuir para mudança do modelo assistencial. Substituir a
83
perspectiva exclusivamente assistencial-curativa e hospitalocêntrica por cuidados abrangentes,
intersetoriais e integrados parece imperativo para o pleno funcionamento da Rede
84
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86
6.3 ARTIGO III
RELAÇÕES ENTRE A ATENÇÃO PRIMÁRIA E AS INTERNAÇÕES POR
CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA EM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
Lucia Aparecida de Souza1, Ricardo de Mattos Russo Rafae12
1. Enfermeira. Mestranda em Saúde da Família pela Universidade Estácio de Sá.
Servidora da Universidade Federal de Juiz de Fora.
2. Enfermeiro. Doutor em Ciências pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Professor do quadro permanente do Mestrado em Saúde da Família (UNESA).
Professor do Departamento de Enfermagem de Saúde Pública da UERJ.
RESUMO
Objetivo: discutir as relações entre a presença e a orientação da Atenção Primária à Saúde
(APS) e as internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) a partir de adultos
internados na unidade de clínica médica de um hospital universitário (HU). Método: Estudo
seccional de base hospitalar, composto de uma amostra de 197 sujeitos internados no setor de
clínica médica de um hospital universitário. O instrumento de coleta de dados foi composto por
questões socioeconômicas, demográficas e de acompanhamento de saúde. Para avaliação das
variáveis independentes de interesse foi utilizado o instrumento PCATool-Brasil adulto versão
reduzida. A identificação das ICSAP foi balizada pela lista brasileira editada pelo Ministério da
Saúde (MS). A análise constou de cálculo das razões de prevalência bruta e ajustada, por meio
de regressão logística não-condicional. Resultados: A frequência regular à APS esteve
associada (RP: 2,06; IC95%: 1,3/5,5) às ICSAP, especialmente considerando o escore geral da
atenção (RP: 3,6; IC 95%:1,3/10,5), ao escore essencial – conjunto de atributos essenciais –
(RP: 3,8; IC 95%:1,4/10,6), ao baixo grau de orientação no atributo de primeiro contato (RP:
5,3%; IC 95%:1,7/16,6), de longitudinalidade (RP: 3,4; IC95%:1,3/8,5) e integralidade (RP:
4,7; IC 95%:1,6/13,5). Conclusão: a presença da APS esteve associada a maiores chances de
ICSAP, especialmente frente ao baixo grau de orientação dos atributos. Com isso, surge o debate
de que não basta o aumento de cobertura de ações de APS, mas a forma que as intervenções são
realizadas no nível comunitário.
Descritores: Rede de cuidados continuados de saúde; Atenção primária; Hospital universitário;
Internação hospitalar; Indicadores de saúde.
87
ABSTRACT
Objective: To discuss the relationship between the presence and the orientation of the Primary
Health Care (PHC) and the hospitalization due to the sensitive conditions to the Primary Health
Care from adults admitted to the medical unit of a University Hospital (UH) Method: Sectional
study hospital based, made up of a sample of 197 subject admitted at the medical clinic of a
university hospital. The data collection instrument was composed of socioeconomic,
demographic issues, and health monitoring. For the evaluation of the independent variables of
interest it was used the instrument PCATool-Brazil adult, reduced version. Identification of
Hospitalizations for primary care-sensitive Conditions (ICSAP) was certified using the
Brazilian list published by the Ministry of Health (MS). The analysis consisted of calculating
the crude and adjusted prevalence ratios, through non-conditional logistic regression.
Results: The regular frequency to the APS was associated (RP: 2.06; 95% CI: 1.3/5.5) to the
hospitalization by CSAP, especially considering the General score of attention (RP:3.6; IC 95%:
1.3/10.5), the essential -score set of essential attributes – (RP: 3.8; IC 95%: 1.4/10.6), the low
degree of orientation in the first contact (RP: 5.3%; IC 95%:1.7/16.6), longitude (RP: 3.4;
Ci95%: 1.3/8.5) and completeness (RP: 4.7; IC 95%: 1.6/13.5).
Conclusion: The presence of the APS was associated with higher chances of ICSAP, especially
facing the low degree of orientation of attributes. With that, comes the debate that it is not
enough to increase the coverage of APS, but the way that interventions are carried out at the
community level.
Descriptors: Delivery of Health Care; Primary Health Care; Hospitals, University;
Hospitalization; Health Status Indicators.
Introdução
A APS apresenta múltiplas concepções, que podem estar presentes – de modo isolado
ou conjugado – em um mesmo modelo de sistema de saúde (MENDES, 2015). Estas
concepções classificam a APS como: seletiva, primeiro nível de atenção ou como abrangente.
A primeira se organiza com programas focalizados em populações carentes ou em cestas de
serviço voltadas ao controle de doenças prevalentes. A segunda prevê a APS como porta de
entrada do sistema e, até certo ponto, também está direcionada ao atendimento das principais
doenças da população. A última concepção, a APS abrangente ou integral, também entendida
como estratégia, pressupõe a (re)organização do sistema, com abordagem de saúde e de direitos
humanos, sendo atravessada por reflexões de ordem social e de saúde (GIOVANELA;
MENDONÇA, 2012b).
No Brasil, a APS vem se estruturando conforme as reformas histórico-sociais do sistema
de saúde. Também tem sido pautada no atendimento às múltiplas realidades locais e, portanto,
não tem se desenvolvido de modo linear e na mesma proporção em o todo território nacional.
Tendo em vista a pluralidade cultural, as diferenças político-geográficas e
88
socioeconômicas das regiões brasileiras, a APS tem se mostrado como um conjunto de ações que
guardam certa plasticidade na conformação do trabalho, sempre guiada pelas diretrizes de
multiprofissionalidade e territorialização (MENDES, 2015).
O modelo de APS adotado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro destaca-se
pela responsabilização das ações e pelos serviços de saúde de promoção, prevenção, tratamento,
reabilitação e redução de danos, voltados às necessidades individuais e coletivas de agregados
humanos, e tendo como missões a coordenação do cuidado e o ordenamento da rede (BRASIL,
2011c). Espera-se que esta APS brasileira seja norteada por princípios de acessibilidade,
vínculo como instrumento terapêutico e de gestão, da continuidade e integralidade do cuidado,
e da co-responsabilização do usuário (BRASIL, 2011c), metas ainda desafiadoras pela
diversidade de cenários que compõem o país.
Esta modelagem de APS está alicerçada em sete atributos definidos por Starfield (2002),
sendo quatro essenciais – acesso do primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e
coordenação da atenção – e três derivados – orientação centrada na família, orientação
comunitária e competência cultural, este último considerado como sendo de difícil avaliação.
Com o intuito de ampliar a qualidade da APS e reconhecer seus limites e suas possibilidades de
atuação, muito se tem produzido sobre a avaliação em saúde neste campo. A identificação das
fragilidades dos serviços e a geração de subsídios para o planejamento das ações têm sido
frequentemente recomendadas pelo MS, utilizando um instrumental internacionalmente
conhecido e proposto por Starfield et al. (2002): o Primary Care Assessment Tool (PCATool)
(BRASIL,2010a).
Outra possibilidade de avaliação que vem sendo frequentemente realizada é a
investigação das ICSAP, como forma de monitoramento sistemático da APS e da Rede de
Atenção (RAS). De acordo com Alfradique et al. (2009), um número elevado destas internações
podem ser evitadas com ações efetivas da APS. Para ela, elevadas taxas de ICSAP podem
caracterizar falhas operacionais no sistema, seja por barreiras de acesso ou pela qualidade de
assistência prestada.
No entanto, parece imprescindível apontar que ainda é parca a produção de estudos que
conjugam estratégias de avaliação destes constructos. Observa-se que, em geral, realizam- se
inferências sobre a qualidade das ações baseadas em uma destas perspectivas, o que pode estar
gerando perdas significativas de componentes analíticos e, até certo ponto, da real associação
entre a exposição – referente à presença da APS – e o desfecho – a redução da ICSAP.
89
Maior dificuldade se tem em associar esta análise a um ambiente de produção acadêmica
– de ensino, pesquisa e extensão – aliada à prestação de assistência: os hospitais universitários,
que desde a sua concepção foram alvo de disputas de modelos assistenciais e formadores. De
um lado, a crença da formação biomédica e centrada na especialidade; de outro, um ambiente
de criação, de alta densidade tecnológica leve-dura e dura, e parte integrante de uma complexa
rede assistencial, fato este que estaria integrado à formação dos novos profissionais de saúde
(SIVIA-ARIOLI et al., 2013; BARATA; MENDES; BITTAR, 2010).
Um desafio tem sido a construção de uma rede ampliada que contemple estes hospitais
enquanto pontos de atenção integrados. Neste sentido, este estudo tem por objetivo discutir as
relações entre a orientação da APS e as internações por condições sensíveis a partir do relato
de adultos internados na unidade de clínica médica de um hospital universitário. Espera-se, com
isso, contribuir para o debate sobre avaliação da rede a partir de elementos presentes no
cotidiano destes equipamentos: as internações e a dinâmica de funcionamento da APS.
Métodos
Trata-se de estudo transversal de base hospitalar, realizado na unidade de clínica médica
do hospital universitário de Juiz de Fora. O hospital é centro de referência em atendimento de
usuários da rede do SUS do município e regiões, exercendo atividades no nível secundário,
constituído de ambulatórios especializados e terciário, composto por seis setores de internação.
Com total de 140 leitos de enfermarias, alcança uma média mensal de 300 internações (UFJF,
2015).
A população do estudo foi composta por pacientes internados na unidade de clínica
médica do hospital universitário, no período de março a junho de 2016. Foram critérios de
inclusão no estudo: o tempo de internação superior a 24 horas, conforme padronização da
nomenclatura do censo hospitalar (BRASIL, 2002) e idade igual ou superior a 18 anos. Foram
excluídos os pacientes que encontravam-se impossibilitados de participar por limitações
clínicas. Das 269 internações do período, 42 (15,6%) usuários não atenderam aos critérios de
seleção, 13 (4,8%) já haviam participado do estudo em internação anterior, 13 (4,8%)
indivíduos recusaram e apenas quatro (1,5%) tiveram alta antes da coleta de dados, sendo
classificados como perdas de seguimento. A amostra final foi de 197 sujeitos.
A seleção dos participantes ocorreu com base na lista de internações das últimas 48
horas, fornecida pela central de internação hospitalar. O convite de participação ocorreu
90
somente após aplicados os critérios de inclusão, sendo sempre necessária a consulta ao
prontuário para avaliação de possíveis limitações cognitivas. A coleta de dados foi realizada
pela primeira pesquisadora deste estudo, por meio de abordagem à beira do leito, em dias
alternados e no horário vespertino, conciliando com os horários de visitas e evitando
interrupções das entrevistas.
Foi utilizado questionário multidimensional contendo aspectos sociodemográficos. A
avalição da classe econômica ocorreu com base nos Critério de Classificação Econômica da
Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP, 2015). Na segunda dimensão estiveram
presentes as situações de acompanhamento dos serviços de saúde. Esta dimensão foi construída
a partir de um questionário formatado por Ferrer (2013).
A terceira dimensão buscou aferir as variáveis independentes do estudo, ou seja, os
atributos da APS: Afiliação, Primeiro Contato (utilização e acesso), Longitudinalidade,
Coordenação (cuidado e sistema de informações), Integralidade (serviços disponíveis e
prestados) e Orientação Familiar e Comunitária. Foi utilizado o instrumento Primary Care
Assessment Tool (PCATool-Brasil), versão adulto, em sua forma reduzida e validado por
Oliveira et al. (2013). O instrumento possui 23 itens e é composto por escalas tipo Likert, com
quatro opções de respostas e valores de 1 a 4.
O cálculo dos escores foi obtido pela média aritmética simples do total de itens de cada
escala (atributo). O escore geral, que avalia a orientação da APS, foi calculado a partir do escore
médio dos atributos, incluindo o grau de afiliação, e dividido pelo total de componentes do
instrumento. Já o cálculo do escore essencial ocorreu a partir do mesmo método do escore
anterior, exceto por considerar apenas o grau de Afiliação, o Primeiro Contato, a
Longitudinalidade, a Coordenação e a Integralidade. Em todos os casos houve a conversão dos
valores em escala que variou de 0, a menor orientação, a 10, o melhor grau de orientação.
Seguindo o “Manual do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde”, adotou-se o
ponto de corte de 6,66 pontos para aceitar a classificação de “forte grau/nível de orientação” de
cada atributo (BRASIL, 2010a).
A última dimensão buscou identificar o tipo de internação de cada participante, variável
dependente do estudo, classificando como ICSAP e não-ICSAP a partir da lista brasileira
editada pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2008).
O software MS Excel 2013 foi utilizado para a construção do banco de dados. O
processamento estatístico ocorreu no software Stata/SE 13. A análise bivariada constou de
cálculo das razões de prevalência (RP) bruta e seus respectivos intervalos de confiança a 95%,
utilizando o Teste Exato de Fisher e os valores menores que 0,05 como estatisticamente
91
significantes e limítrofes quando no intervalo entre 0,05 e 0,1. Destaca-se que o ponto de corte
de 0,25 foi adotado para a entrada no modelo de regressão não-condicional, utilizado para o
ajustamento das RP. A fim de testar as possíveis interações, aplicou-se a técnica de análise
logística condicional, utilizando como variável independente de interesse aquela que apresentou
valor inferior a 0,05 na estatística bivariada. Aplicou-se o Teste de Razão de Verossimilhança
como teste de hipótese nos modelos logísticos.
Visando cumprir os preceitos éticos previstos pela Resolução CNS nº 466/2012, o
projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética sob o nº 1.427.653. Além
disso, todos os entrevistados foram avaliados clinicamente antes e após o inquérito, a fim de
observar alterações psicobiológicas. Não houve registro de intercorrências, mas cabe informar
que em caso de intercorrência seria acionada a equipe responsável pelo setor de clínica médica.
Resultados
As principais características sociodemográficas da amostra estudada são mulheres
(53,8%), na faixa etária entre 18 e 59 anos (62,9%), casadas (50,0%), com mais de quatro anos
de estudo (80,7%), pertencentes à classe econômica C (57,9%) e residentes da zona urbana de
Juiz de Fora (69,5%). A prevalência de ICSAP foi de 20,8% (n=41). As Tabelas 1 e 2
apresentam, respectivamente, a análise bivariada entre as internações e as características
sociodemográficas e as variáveis de acompanhamento de saúde dos pacientes. Na Tabela 1 é
possível observar que somente a faixa etária foi estatisticamente significante, mesmo
apresentando RP próximo de 1,0. Na Tabela 2 chama-se atenção para a associação, mesmo após
o modelo de ajustamento, entre a presença da APS (RP: 2,6; IC95%: 1,3/5,5) e as internações
por condições sensíveis.
Tabela 1. Análise bivariada das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária em
função das características sociodemográficas de pacientes internados no setor de clínica
médica do Hospital Universitário de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. 2016. (n=197)
Variáveis sociodemográficas ICSAP
RP (IC95%)
p-valor
Sexo
Feminino 1
Masculino 1,3(0,6/2,6) 0,469
Faixa etária
De 18 a 59 anos 1 0,077
92
60 anos e mais 1,2 (1,0/1,4)
Etnia
Brancos e Outros 1
Pretos e pardos 1,6 (0,8/3,1) 0,208
Tempo de estudo
Mais de quatro anos 1
Menos de quatro anos 0,9 (0,5/1,6) 0,817
Situação conjugal
Outros 1
Casados / União estável 0,6 (0,3/1,3) 0,221
Classe econômica
Classe A/B 1
Classe C 0,9 (0,3/3,1) 0,930
Classe D/E 1,1 (0,3/3,7) 0,939
Zona urbana de JF
Sim 1
Não 1,2 (0,6/2,6) 0,564
Tabela 2. Análise bivariada e de regressão logística das Internações por Condições Sensíveis
à Atenção Primária e as variáveis de acompanhamento de saúde em pacientes internados na
clínica médica sobre a extensão e a orientação da APS. Hospital Universitário de Juiz de
Fora, Minas Gerais, Brasil. 2016. (n=197)
Variáveis RP bruto (IC95%) RP ajust. (IC95%)
Primeiro serviço que buscou antes da
internação
APS 1 1
Outros 1,1 (0,4/2,8) 0,9 (0,3/2,5)
p-valor 0,905 0,869
Serviço que referenciou
APS 1 1
Outros 1,3 (0,1/11,7) 1,3 (0,1/11,5)
p-valor 0,800 0,835
Opção de internar no HU
Já realiza acompanhamento ou teve indicação no HU
1 1
Vaga regulada 0,6 (0,3/1,3) 0,5 (0,3/1,1)
p-valor 0,195 0,092
Tipo de UBS no bairro
ESF 1 1
Outros 1,1 (0,6/1,7) 1,0 (0,6/1,7)
p-valor 0,793 0,925
Frequenta regularmente a APS
Não 1 1
Sim 2,6 (1,3/5,5) 2,7 (1,2/5,9)
p-valor 0,009 0,013
93
RP ajustada por faixa etária, escolaridade, situação conjugal e tipo de unidade no bairro.
A Tabela 3 apresenta a análise bi e multivariada entre o baixo escore geral (orientação
da APS) e essencial (atributos essenciais), bem como a baixa orientação dos demais atributos
da APS e as ICSAP. Destaca-se que o modelo ajustado aponta para relação estatisticamente
significante apenas em relação ao escore essencial (RP: 2,1; 1,1/4,4).
Tabela 3. Análise bivariada e de regressão logística das Internações por Condições
Sensíveis à Atenção Primária em função da percepção de pacientes internados na clínica
médica sobre a extensão e a orientação da APS. Hospital Universitário de Juiz
de Fora, Minas Gerais, Brasil. 2016. (n=197)
Variáveis atributos APS RP bruto (IC95%) RP ajust. (IC95%)
Acesso de primeiro contato
Alto grau 1 1
Baixo grau 1,1 (0,5/2,2) 1,1 (0,5/2,3)
p-valor 0,814 0,820
Longitudinalidade
Alto grau 1 1
Baixo grau 0,9 (0,3/2,5) 1,0 (0,3/2,6)
p-valor 0,905 0,953
Coordenação
Alto grau 1 1
Baixo grau 1,0 (0,4/2,4) 1,2 (0,5/2,8)
p-valor 0,912 0,722
Integralidade
Alto grau 1 1
Baixo grau 1,0 (0,5/2,1) 1,0 (0,5/2,1)
p-valor 0,966 0,983
Orientação familiar
Alto grau 1 1
Baixo grau 1,3 (0,6/2,7) 1,3 (0,6/2,8)
p-valor 0,458 0,551
Orientação comunitária
Alto grau 1 1
Baixo grau 1,8 (0,9/3,7) 1,3 (0,6/2,8)
p-valor 0,083 0,551
Escore Essencial (Atributos
essenciais)
Alto grau 1 1
Baixo grau 1,0 (0,4/2,1) 2,1 (1,1/4,4)
p-valor 0,936 0,044
Escore Geral (Orientação da
APS)
Alto grau 1 1
Baixo grau 1,2 (0,6/2,5) 1,0 (0,4/2,3)
94
p-valor 0,621 0,945
RP ajustada por faixa etária, escolaridade, situação conjugal.
A Tabela 4 demonstra, por técnica de regressão logística condicional, a relação entre a
presença da APS e as ICSAP em função da baixa orientação dos atributos. Chama-se atenção
para a interação em todos os modelos, exceto quando envolvida orientação comunitária.
Tabela 4. Análise logística condicional da presença da Atenção Primária em função da
baixa extensão dos atributos percebidos pelos pacientes internados na clínica médica
do Hospital Universitário de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. 2016. (n=197)
Presença da APS com baixa orientação dos
atributos
ICSAP
RP (IC95%)
p-valor
Escore Essencial (Atributos essenciais) 3,8 (1,4/10,6) 0,010
Escore Geral (Orientação da APS) 3,6 (1,3/10,5) 0,017
Acesso de primeiro contato 5,3 (1,7/16,6) 0,005
Longitudinalidade 3,4 (1,3/8,5) 0,011
Coordenação 3,2 (1,2/8,5) 0,018
Integralidade 4,7 (1,6/13,5) 0,004
Orientação familiar 3,3 (1,2/8,9) 0,020
Orientação comunitária 2,3 (0,8/9,2) 0,106
RP ajustada por faixa etária, escolaridade, situação conjugal e tipo de unidade no bairro.
Discussão
O estudo apontou para associação entre a presença de cuidados prestados pela APS e as
maiores chances de ICSAP (RP: 2,7; 1,2/5,9) no hospital, acompanhando pesquisas realizadas
no Paraná (PETILIN et al., 2015) e no Distrito Federal (SOUSA et al., 2016). Segundo os
autores, o menor potencial de resolutividade das unidades de saúde, a baixa cobertura da
Estratégia Saúde da Família e, como consequência, a maior fragilidade de saúde dos sujeitos
são apontadas como possíveis elementos que permeiam este fenômeno de hospitalizações
evitáveis.
Por outro lado, a maior parte dos estudos ecológicos realizados refere a presença da
APS como fator associado à exponencial redução das internações por condições sensíveis
(Rehem, 2011; Muraro, 2013; Campos; Theme-Filha, 2012; Brasil; Costa, 2016). E, do lado
oposto, grupos de pesquisa também trazem a informação sobre a inobservância destas relações,
refletindo que o indicador de ICSAP, por si, não é suficiente para avaliar a APS (Costa et al.,
2016; Rodrigues-Bastos et al., 2014; Melo; Egry, 2014; Pazó, 2012).
95
Mesmo com a variedade de posições e os múltiplos percursos metodológicos adotados
nas investigações, existe forte corrente que aponta que a redução das hospitalizações está
associada à qualidade das ações da APS e não meramente à presença dela. Autores como Mafra
(2011) e Oliveira et al. (2012), na tentativa de analisar o impacto da APS na atenção terciária,
associaram a avaliação de desempenho à tipologia das internações, hipótese que já havia sido
aventada por Starfield, Shi e Macinko (2005). Nesse ponto, cabe marcar posição que as ICSAP,
por quase a totalidade dos autores, são compreendidas como eventos complexos e evitáveis,
dependendo do modo como a APS atua no território.
Acredita-se que, até certo ponto, a redução das hospitalizações esteja atrelada à
eficiência e à resolutividade deste nível de atenção e, sobretudo, da sua capacidade de
articulação com os demais pontos da Rede. Entende-se que esta hipótese ganha força nos
achados deste estudo, especialmente no que tange a elevação das chances de internações face
ao baixo grau de orientação nos atributos essenciais da APS – o acesso, a integralidade, a
longitudinalidade e a coordenação do cuidado –, o que reforça a ideia de que a dinâmica de
atuação das equipes pode estar relacionada ao evento.
A necessidade de melhoria na configuração dos serviços de APS se eleva na medida em
que as ICSAP estão frequentemente associadas às doenças crônicas, que, como já exposto por
diversos autores, estão associadas às dificuldades de acesso e de adesão do usuário ao
tratamento. Ressalta-se que as ICSAP trazem prejuízos tanto do ponto de vista do sistema de
saúde, uma vez que aumenta os gastos públicos, como para o indivíduo e para a sociedade,
acarretando em danos psicobiológicos, psicossociais e de ordem econômica (ALFRADIQUE,
2009).
Para Rehem, Ciosak e Egry (2012) e Mendes (2012), o sistema de saúde que se orienta
por uma APS seletiva e/ou como porta de entrada não tem impacto na redução das
hospitalizações, uma vez que não mobiliza os necessários recursos de base territorial e sistêmica
para enfrentar os problemas de saúde da população. Ou seja, acabam por concentrar energia de
trabalho e conhecimentos para resolver, em última análise, estritamente as doenças da
população. Embora o Ministério da Saúde tenha adotado a APS com estratégia de ordenamento
do sistema, em alguns serviços é perceptível a presença de uma APS pouco potente e de baixa
orientação (MENDES, 2012).
Ressalta-se que a coordenação do cuidado, atributo que dispõe sobre a viabilização da
continuidade na assistência por meio da integração dos serviços de saúde (OLIVEIRA;
PEREIRA, 2013), requer a inclusão e participação ativa de todos os pontos de atenção
envolvidos no processo de cuidado. A falta de sistemas efetivamente organizados de
96
referência e contrarreferência parece ampliar as internações desnecessárias em nível
especializado, especialmente pela visão estritamente biomédica que os serviços de APS seletiva
tendem a desenvolver.
As fragilidades de articulação das Redes, somadas à disputa dos modelos entre a APS
– que deveria ser abrangente –, e os serviços de média e de alta complexidade podem guardar
influências de ordem macroestrutural e não captadas neste estudo. A formação de vínculo entre
os serviços especializados e os usuários também figura entre os aspectos que podem permear
as relações de hospitalização, já que os hospitais universitários atraem pacientes em busca de
resolutividade dos problemas. Somam-se a isto as dificuldades também próprias dessas
instituições, que invariavelmente enfrentam problemas políticos e de inclusão nas de Redes de
Atenção, gerando dificuldades de retorno dos pacientes aos seus serviços de origem (SODRÉ
et al., 2013; MACHADO, 2015).
É importante considerar que os dados aqui produzidos devem ser interpretados à luz de
algumas limitações. O primeiro limite, e talvez o principal, está no percurso metodológico
assumido para esta investigação. Estudos transversais aferem a exposição e o desfecho
simultaneamente, o que, pela falta de temporalidade entre os eventos, inviabiliza estabelecer os
nexos de causalidade. Portanto, os achados aqui expostos devem ser interpretados tão somente
como hipóteses explicativas, mesmo com indiscutível relevância à produção de conhecimento.
Outro aspecto que merece destaque é que a apreciação dos atributos da APS e das ICSAP, a
partir dos pacientes internados, pode conter viés de seleção super ou subestimando os dados a
partir da variação da exposição entre os indivíduos, especialmente pela ausência de ambientes
controlados para a alocação dos grupos de usuários em relação ao tipo das internações.
Mesmo frente a estas limitações, é possível refletir que a disponibilidade de leitos no
hospital universitário conjugada com problemas nos processos regulatórios de vagas esteja
influenciando este quadro de hospitalizações, que a rigor deveriam ser evitadas no primeiro
nível da atenção. Acredita-se que ainda seja persistente – até nas equipes multiprofissionais – a
concepção de que o hospital é o melhor espaço para a implementação de condutas terapêuticas
e diagnósticas, sobretudo quando se trata de local extremamente especializado e voltado ao
ensino e à pesquisa, como no caso do cenário de estudo. Tal pensamento, norteado pelo desejo
de melhor tratar, pode estar aumentando os encaminhamentos destes pacientes pelos
profissionais da APS. Outro aspecto é o vínculo já estabelecido entre usuários e os ambulatórios
especializados, que também pode trazer pressões para que estes encaminhamentos sejam
realizados. Deste modo, a cultura biomédica e da hospitalização
97
pode estar ganhando força frente às fragilidades na organização de algumas equipes de APS,
aumentando as chances de ICSAP.
Conclusões
A presença de cuidados prestados pela APS esteve associada a maiores chances de
ICSAP, especialmente frente ao baixo grau de orientação dos atributos essenciais. Ao que
parece, não basta ter unidade de APS, já que as ações e atuações das equipes parecem influenciar
nas ICSAP. Desta forma, pensar em resolutividade da APS é também refletir sobre a necessária
inter-relação dos atributos que a constitui e também sobre a posição que ocupa enquanto
ordenadora da Rede de Atenção.
No limite do estudo é possível observar a presença e a organização dos cuidados
prestados pela APS a partir da visão dos indivíduos internados em um hospital universitário.
Sendo assim, parece indispensável reafirmar que a opção metodológica deste estudo não
possibilita a investigação de aspectos de ordem macroestrutural do sistema, fato esse que
estimula o desenvolvimento de novas produções que associem mais fatores ao modelo analítico
das ICSAP e dos atributos de desempenho da APS.
98
REFERÊNCIAS:
ALFRADIQUE, Maria Elmira et al. Internações por condições sensíveis à atenção primária:
a construção da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de
saúde (Projeto ICSAP – Brasil). Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 6,
p. 1337-1349, jun. 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/v25n6/16.pdf>. Acesso
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ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA (ABEP), 2014. Critério de
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01/01/2015. Disponível em: <http://www.abep.org/criterio-brasil>. Acesso em: 27 out. 2015.
BARATA, Luiz Roberto Barradas; MENDES, José Dínio Vaz; BITTAR, Olímpio J. Nogueira
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nacional de atenção básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a
organização da atenção básica, para a estratégia saúde da família (ESF) e o programa de
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102
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS E DESDOBRAMENTOS FUTUROS
Na medida em que se pretendeu refletir sobre a relação entre os atributos da Atenção
Primária à Saúde e o perfil de internações de adultos da unidade de clínica médica de um
Hospital Universitário de Juiz de Fora, foi possível contribuir com novas hipóteses explicativas
e reflexões a este campo do conhecimento. O perfil sociodemográfico das internações ocorreu
de modo predominante em mulheres, de idade adulta – entre 18 e 59 anos, de raça/cor negra
(pretas e pardas), com tempo de estudo variando entre quatro e 12 anos e pertencentes à classe
econômica C, segundo os critérios adotados no estudo. Grande parte destes usuários residia na
zona urbana do município de Juiz de Fora, embora também tenham sido entrevistados pacientes
provenientes de outras localidades. Acredita-se que os dados aqui produzidos possam, com isso,
ser generalizados para populações semelhantes, desde que observadas as características locais
e as limitações ora expostas.
Parte significativa dos usuários referiu a existência de Unidade Básica de Saúde no
bairro em que vivem, geralmente com implantação da Estratégia Saúde da Família, embora a
presença de cuidados regulares com estas equipes tenha sido relatada por menos da metade da
amostra. As unidades de urgência, como as unidades de pronto-atendimento, foram as mais
procuradas antes da internação, e também as principais responsáveis pelo encaminhamento ao
hospital universitário. Tendo em vista que o município possui outros hospitais gerais, entende-
se que este dado levanta a hipótese de fragilidades no sistema de regulação de vagas e na
articulação dos diversos pontos de atenção. Destaca-se que quase um terço dos pesquisados já
fazia algum tipo de acompanhamento no hospital, o que possivelmente facilitou a regulação e
a internação no local.
A prevalência das internações por condições sensíveis foi de 20,8%, ou seja, esteve
elevada se comparada com a meta municipal prevista para o período. No entanto, quando
comparada aos dados do país, este resultado demonstrou-se discretamente inferior, o que enseja
reflexões, já que o cenário de estudo foi um hospital universitário. Os principais diagnósticos
identificados foram de doenças: dermatológicas, respiratórias, do aparelho circulatório,
endocrinológicas e metabólicas, do aparelho digestivo, do aparelho geniturinário e do sistema
nervoso; perfil compatível aos achados da literatura sobre hospitais gerais.
Trata-se, com isso, de pensar que talvez não seja o perfil de doenças o que diferencia os
hospitais universitários daqueles que são gerais e de emergência “porta-aberta”. Além disso,
cabe reflexão de que problemas que deveriam ser evitados pela APS estão sendo
103
referenciados às unidades de elevada complexidade tecnológica leve-dura e dura, talvez pelo
vínculo criado entre pacientes com os ambulatórios ou pela presença da cultura biomédica e
hospitalocêntrica, que pode permear os cuidados da APS à atenção terciária. Esta hipótese
ganha força ao menos em dois momentos analíticos da dissertação, que são expostos,
respectivamente, no segundo e no terceiro artigo.
Evidenciou-se baixa percepção da presença de cuidados prestados pela APS aos
pacientes da clínica médica deste hospital, principalmente no que tange ao escore geral – que
trata da orientação da APS –, e da baixa extensão dos atributos de primeiro contato,
integralidade e de orientação familiar e comunitária. Diante disso, reflete-se até que ponto a
APS está cumprindo o seu papel de cuidado ampliado e sistêmico aos usuários que também são
acompanhados em hospitais universitários. Sabe-se da especificidade e também das
dificuldades presentes nestas unidades. Contudo, acredita-se que seja importante empreender
esforços voltados à pesquisa e à gestão de sistemas para a efetiva articulação dos diversos
pontos da RAS, incluindo os hospitais universitários. Enfrentar este campo de disputas de
modelo e talvez de ordenamento da rede – já que tanto estas unidades terciárias como a APS
possuem este papel – não é tarefa fácil, mas parece urgente e necessária para o alcance de
melhores resultados de desempenho do sistema.
O estudo também apontou para uma relação diferente do que se esperava inicialmente:
a associação da presença de cuidados da APS com a elevação das chances de ICSAP, sobretudo
face à baixa extensão dos atributos essenciais. Este achado parece ganhar força na atualidade,
especialmente pelo movimento de expansão – por vezes não programada – da APS. Ao que
parece, não basta a presença de equipes deste nível de atenção. Há de se refletir sobre a forma
de organização e o desenvolvimento das ações destas equipes multiprofissionais.
A despeito da importância dos dados produzidos nesta dissertação, acredita-se que os
mesmos devam ser interpretados à luz das limitações dos estudos transversais, especialmente
no que tange à dificuldade de estabelecimento de nexo causal. A literatura já expôs sobre a
possibilidade de vieses de seleção em investigações dos atributos e das ICSAP com base em
fontes primárias, podendo super ou subestimar os resultados a partir de elevada variabilidade
da exposição nos indivíduos, o que varia conforme o período da aferição.
Outro ponto que merece destaque é a impossibilidade de extrapolar estes achados para
nível macroestrutural, sob o risco de incorrer na falácia atomística. Esta reflexão parece
importante pelo elevado volume de produções sobre os indicadores de internação por condições
sensíveis, geralmente realizadas a partir de estudos ecológicos. No limite deste
104
estudo, o objetivo não abarcou este tipo de relação, mas a configurações assumidas entre os
atributos de desempenho da APS e suas possíveis interações com os tipos de hospitalizações
em hospitais universitários.
Mesmo com as limitações expostas, parece imprescindível pensar estratégias para
otimizar a regulação de vagas e, principalmente, o efetivo desenvolvimento da contrarreferência
como mecanismo integrador parece fundamental. O hospital universitário, seguindo suas
concepções de criação, também possui papel de ordenar a rede, não de modo operacional, mas
enquanto formador de opinião e de recursos humanos. Neste sentido, encontra-se em processo
de formulação produção técnica que dê estes encaminhamentos, cumprindo assim um dos
objetivos do curso de Mestrado Profissional: implementar ações baseadas na produção de
conhecimento sobre o objeto de estudo.
Deste modo, acredita-se que este estudo contribuiu com novos elementos ao debate
sobre as ICSAP e, principalmente, para repensar a forma de atuação do cenário de investigação.
Baseado nos dados aqui produzidos foi possível pensar o lugar e a dinâmica de funcionamento
do hospital enquanto ponto articulado da RAS. Recomenda-se, contudo, que novas pesquisas
sejam desenvolvidas, superando os limites deste trabalho e incorporando novos elementos ao
modelo de análise das relações entre os atributos da APS e o perfil de internações.
105
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Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), 2015. Disponível em:
<http://www.ebserh.gov.br/documents/222346/866032/carta-de-servicos-ao-
cidadao.pdf/097902fe-0233-49e0-a43f-62303f09c410>. Acesso em: 16 maio 2015.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA (UFJF). Hospital Universitário da
Universidade Federal de Juiz de Fora. História – HU 1963/2012. Juiz de Fora: Hospital
Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, [s/d]. Disponível em:
<http://www.ufjf.br/hu/files/2012/08/Hist%C3%B3ria-do-HU.pdf>. Acesso em: 07 jun. 2015.
UNIVESIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO (Unifesp). Biblioteca Virtual de Direitos
Humanos. Constituição da Organização Mundial da Saúde (OMS/WHO) – 1946. USP.
s/d. Disponível em: <http://www.direitoshumanos.usp.br/index.php/OMS-
Organiza%C3%A7%C3%A3o-Mundial-da-Sa%C3%BAde/constituicao-da-organizacao-
mundial-da-saude-omswho.html>. Acesso em 20 de ago de 2016.
VERAS, Renato. Envelhecimento populacional contemporâneo: demandas, desafios e
inovações. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 43, n. 3, p. 548-554, jun. 2009. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
89102009000300020&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 13 maio 2016.
VIANA, Lívia Maria Mello. Avaliação da atenção primária à saúde de Teresina na
perspectiva das usuárias. 127 f. Dissertação (Mestrado em Ciência da Natureza) -
Universidade Federal do Piauí, Teresina, 2012. Disponível em:
<http://leg.ufpi.br/subsiteFiles/mestenfermagem/arquivos/files/L%C3%ADvia%20Maria%20
Mello%20Viana.pdf>. Acesso em: 18 out. 2015.
123
ANEXOS
Anexo 1 – Instrumento de Coleta de Dados – Roteiro de Entrevista
Q1 Código do instrumento Q1
Q2 Código do entrevistador Q2
Q3 Data da entrevista Q3
Q4 Horário de início da entrevista Q4
MÓDULO I - SOCIOECONÔMICA E DEMOGRÁFICA
ENTREVISTADOR – LEIA: “Para começar, gostaria que a senhor(a ) me respondesse algumas
perguntas para que possamos saber um pouco mais sobre a senhor(a), como local de residência, sua
idade, escolaridade etc”.
Q5 Onde você reside?
(1) Juiz de Fora; (2) município vizinho; (3) zona rural de Juiz de Fora; (4) Outros
Q5
Q6 Qual é o seu endereço?
Q7 Quantos anos você tem?
Q8 Como você classifica a sua cor/etnia?
(1) Branca; (2) Preta; (3) Amarela; (4) Parda; (5) Indígena
Q7
Q9
Qual a sua escolaridade?
(0) Analfabeto / Fundamental I incompleto (Analfabeto/Primário Incompleto)
(1) Fundamental I completo / Fundamental II incompleto (Primário Completo/Ginásio
Incompleto)
(2) Fundamental completo/Médio incompleto (Ginásio Completo/Colegial Incompleto)
(4) Médio completo/Superior incompleto (Colegial Completo/Superior Incompleto)
(7) Superior completo (Superior Completo)
Q9
Q10 Qual a sua situação conjugal?
(1) Casado(a)/união estável; (2) Solteiro (a); (3) Separado(a), (4) viúvo (a)
Q10
ENTREVISTADOR – LEIA: Mudando de assunto, gostaria que me respondesse algumas coisas sobre a
sua casa e as pessoas que moram com você.
Q 11 Quantidade de automóveis de passeio exclusivamente para uso particular?
(0) Nenhum; (3) Um; (5) Dois; (8) Três; (11) Quatro ou mais
Q11
Q12 Quantidade de empregados mensalistas, considerando apenas os que trabalham pelo
menos cinco dias por semana?
(0) Nenhum; (3) Um; (7) Dois; (10) Três; (13) Quatro ou mais
Q12
Q13 Quantidade de máquinas de lavar roupa, excluindo tanquinho?
(0) Nenhum; (2) Um; (4) Dois; (6) Três; (6) Quatro ou mais.
Q13
Q14 Quantidade de banheiros? (0) Nenhum; (3) Um,; (7) Dois; (10) Três; (14) Quatro ou mais.
Q14
Q15 DVD, incluindo qualquer dispositivo que leia DVD e desconsiderando DVD de
automóvel?
(0) Nenhum; (1) Um; (3) Dois; (4) Três; (6) Quatro ou mais.
Q15
Q16 Quantidade de geladeiras?
(0) Nenhum; (2) Um; (3) Dois; (5) Três; (5) Quatro ou mais.
Q16
Q17 Quantidade de freezers independentes ou parte da geladeira duplex?
(0) Nenhum; (2) Um; (4) Dois; (6) Três; (6) Quatro ou mais.
Q17
Q18 Quantidade de microcomputadores, considerando computadores de mesa, laptops,
notebooks e netbooks e desconsiderando tablets, palms ou smartphones
(0) Nenhum; (3) Um; (6) Dois; (8) Três; (11) Quatro ou mais.
Q18
124
Q19 Quantidade de lavadora de louças?
(0) Nenhum; (3) Um; (6) Dois; (6) Três; (6) Quatro ou mais.
Q19
Q20 Quantidade de fornos de micro-ondas?
(0) Nenhum; (2) Um; (4) Dois; (4) Três; (4) Quatro ou mais.
Q20
Q21 Quantidade de motocicletas, desconsiderando as usadas exclusivamente para uso
profissional?
(0) Nenhum; (1) Um; (3) Dois; (3) Três; (3) Quatro ou mais.
Q21
Q22 Quantidade de máquinas secadoras de roupas, considerando lava e seca.
(0) Nenhum; (2) Um; (2) Dois; (2) Três; (2) Quatro ou mais.
Q22
Q23 A água utilizada neste domicílio é proveniente de?
(4) Rede geral de distribuição/encanada; (0) Poço ou nascente
Q23
Q24 Considerando o trecho da rua do seu domicílio, você diria que a rua é: (2) Asfaltada/Pavimentada; (0) Terra/Cascalho.
Q24
Q25 Qual a escolaridade do chefe de família, ou seja, da pessoa responsável pela casa?
(0) Analfabeto / Fundamental incompleto (Analfabeto/Primário Incompleto)
(1) Fundamental I compl./Fundamental II incompleto (Primário Completo/ Ginásio
Incompleto) (2) Fundamental completo/Médio incompleto/ (Ginásio
Completo/Colegial Incompleto) (4) Médio completo/Superior incompleto (Colegial
Completo/Superior Incompleto) (7) Superior completo (Superior Completo).
Q25
Q26 Entrevistador – PULE ESTA QUESTÃO: Este campo destina-se ao somatório das
questões Q11 e Q25. Este somatório será realizado pelo Coordenador da Pesquisa.
Q26
MÓDULO II – ACOMPANHAMENTO E SERVIÇO DE SAÚDE.
ENTREVISTADOR-LEIA: Agora gostaria que respondesse sobre o seu acompanhamento de saúde e seu
internamento
Q27
Em qual serviço de saúde você realiza seu controle de médico?
(0) Não realiza; (1) Consultório particular/plano de saúde; (2) HU/CAS
(3) Unidade Básica de Saúde do bairro; (4) Unidade básica do bairro vizinho;
(5) Outro Serviço especializado
Q28
Q28
Qual o primeiro serviço de saúde que procurou antes desta internação?
(1) Unidade Básica de Saúde; (2) HU/CAS, (3) Outro Serviço especializado; (4) UPA;
(5) Regional Leste, (6) HPS, (7) consultório/serviço particular, (8) Outro
hospital/emergência (SAMU).
Q28
Q29
Qual serviço referendou/encaminhou você para internação?
(1) Unidade Básica de Saúde; (2) Regional Leste; (3) UPA, (4) HPS ; (5) HU/CAS;
(6) Serviço de urgência e emergência de município vizinho (7) outros qual? .
Q29
Q30
Por que internou no HU?
(1) Porque a vaga saiu para HU; (2) Porque faz acompanhamento no HU; (3) Porque
um profissional/pessoa da saúde conhecido solicitou/conseguiu a vaga no HU.
Q30
Q31 Quantas internações você teve pelo mesmo problema de saúde no último ano?
(0) Nenhuma, ( 1 ) Uma, ( 2) Duas, ( 3 ) Mais de duas
Q31
Q32 Quantas vezes você já esteve internado (a) no HU pelo mesmo problema de saúde no
último ano? (0) Nenhuma, ( 1 ) Uma, ( 2) Duas, ( 3 ) Mais de duas
Q32
Q33 Quantas vezes você esteve internado (a) no HU por outro motivo de doença?
(0) Nenhuma, ( 1 ) Uma, ( 2) Duas, ( 3 ) Mais de duas
Q33
Q34
Qual motivo de sua internação?
(1) Fazer diagnóstico da doença; (2) uso de medicamento especial/custo elevado; (3)
tratar problemas de saúde; (4) fazer exames/procedimentos; (5) fazer cirurgia;
outros
Q34
Q35 Qual é a sua percepção sobre os serviços de saúde?
(1) Ótima; (2) boa (3) regular; (4) insuficiente ou ruim
Q35
125
Q36 Qual é a sua percepção sobre os serviços de saúde prestados pelo HU?
(1) Ótima, (2) boa, (3) regular, (4) insuficiente ou ruim.
Q36
Q37
Qual tipo de UBS possui o seu bairro?
(0) Não possui; (1) Unidade Básica de Saúde Tradicional; (2) Saúde da família; (3)
PCASA; (9) desconheço/não sei
Q37
Q38
Você utiliza a Unidade Básica de Saúde para:
(0) Não utilizo; (1) Fazer controle de saúde; (2) Trocar receitas/pegar medicamento/
encaminhamento/vacina;
Q38
MODULO III – INSTRUMENTO PCATool-BRASIL - VERSÃO ADULTO REDUZIDA
ENTREVISTADOR-LEIA: Agora gostaria que respondesse sobre o seu serviço de Atenção Básica/ Saúde
Família/ ou médico/enfermeiro
A1
Há um médico ou serviço de saúde onde você geralmente vai se fica doente ou precisa de
conselhos sobre a sua saúde
(0) Não (1) Sim (Nome do profissional ou serviço de saúde)
A1
A2
Há um médico ou serviço que o/a conhece melhor como pessoa? (0) Não; (1) Sim, mesmo médico/serviço de saúde que acima (2) Sim, médico/serviço de saúde diferente (por favor, dê o nome e endereço)
A2
A3
Há um médico ou serviço que é mais responsável por seu atendimento de saúde?
(0) Não,
(1) Sim, mesmo que A1 & A2 acima,
(2) Sim, o mesmo que A1 somente,
(3) Sim, o mesmo que A2 somente,
(4) Sim, diferente de A1 & A2 (dê o nome e endereço)
A3
Entrevistador: Este campo Afiliação é a combinação das 3 questões referentes ao serviço de saúde
preferencial (A1, A2 e A3)
B2
Quando você tem um novo problema de saúde, você vai ao seu “nome do serviço de
saúde/ ou nome médico/enfermeiro” antes de ir a outro serviço de saúde?
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim (2) Provavelmente, não
(1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
B2
C1
Quando “nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” está aberto, você
consegue aconselhamento rápido pelo telefone se precisar?
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim (2) Provavelmente, não
(1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
C1
C2
É difícil para você conseguir atendimento médico com o “nome do serviço de saúde/ ou
nome médico/enfermeiro” quando pensa que é necessário?
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim (2) Provavelmente, não
(1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
C2
D1
Quando você vai ao seu “nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro”, é o
mesmo médico ou enfermeiro que atende você todas às vezes?
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim (2) Provavelmente, não
(1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
D1
D2
Você se sente à vontade contando as suas preocupações ou problemas ao seu “nome do
médico/enfermeiro/local”?
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim (2) Provavelmente, não
(1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
D2
D3
O seu “nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” sabe quais problemas são
mais importantes para você?
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim (2) Provavelmente, não
(1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
D3
D4 Você mudaria do “nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” para outro
serviço de saúde se isto fosse muito fácil de fazer? D4
126
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim (2) Provavelmente, não
(1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
E1
O “nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” sugere para você consultar
com algum especialista ou serviço especializado se necessário?
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim (2) Provavelmente, não
(1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
E1
E2
O seu “nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” escreve alguma
informação para o especialista, a respeito do motivo da consulta/encaminhamento?
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim (2) Provavelmente, não
(1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
E2
E3
O “nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” sabe quais foram os
resultados desta consulta?
(4) Com certeza, sim (3)Provavelmente, sim (2)Provavelmente, não
(1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
E3
E4
O “ nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” parece interessado na
qualidade do cuidado que lhe é dado, isto é, lhe pergunta se você foi bem ou mal atendido
por este especialista ou serviço especializado?
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim (2) Provavelmente, não
(1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
E4
F1
Quando você vai ao “nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro”, seu
prontuário/ficha está sempre disponível na consulta?
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim (2) Provavelmente, não
(1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
F1
G1
O “ nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” faz aconselhamento para
problemas de saúde mental? (Problemas dos nervos)
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim (2) Provavelmente, não
(1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
G1
G2
O “ nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” faz aconselhamento sobre
como parar de fumar?
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim
(2) Provavelmente, não (1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
G2
G3
O “nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” faz aconselhamento sobre as
mudanças que acontecem com o envelhecimento? (ex.: diminuição da memória, risco de
cair)
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim (2) Provavelmente, não
(1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
G3
H1
O “ nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” faz aconselhamento sobre
alimentação saudável ou sobre dormir suficientemente?
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim (2) Provavelmente, não
(1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
H1
H2
O “nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” faz aconselhamento a
respeito de exercícios físicos apropriados para você?
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim (2) Provavelmente, não
(1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
H2
H3
O “nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” verificar e discutir os
medicamentos que você está tomando
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim
(2) Provavelmente, não (1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
H3
H4
O “ nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” faz orientações como
prevenir quedas?
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim (2) Provavelmente, não
(1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
H4
I1 O seu “nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” lhe pergunta sobre suas
ideias e opiniões (sobre o que você pensa) ao planejar o tratamento e cuidado para você
I1
127
ou para um membro da sua família?
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim (2) Provavelmente, não
(1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
I2
O seu “nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” reuniria com membros de
sua família se você achasse necessário?
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim
(2) Provavelmente, não (1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
I2
J1
O “nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” faz pesquisas com os
pacientes para ver se os serviços estão satisfazendo (atendendo) as necessidades das
pessoas?
(4) Com certeza, sim (3) Provavelmente, sim (2) Provavelmente, não
(1) Com certeza, não (9) Não sei / não lembro
J1
MÓDULO IV – DADOS DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE E LISTA BRASILEIRA DE
CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA
ENTREVISTADOR – Este campo destina a coleta de dados do prontuário do paciente
Q39 Diagnostico Principal/CID: Q39
De posse da lista brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária e do Diagnóstico Principal / CID
registrado no prontuário do paciente classificar:
Q40 Internação por Condições Sensíveis à Atenção Primária (0) Não (1)Sim Q40
Q41 Sexo: (1) Feminino; (2) Masculino Q41
Q42 Horário de termino da entrevista: Q42 Fonte: IBGE (2016); ABEP (2015). Instrumento Socioeconômico e demográfico.
OLIVEIRA et al (2013). Instrumento PCATool-Brasil Versão Adulto Forma Reduzida
Anexo 2 – Lista das Condições Sensíveis à Atenção Primária
LISTA DE CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA
Grupo Diagnósticos CID 10
1 Doenças preveníveis por imunização e condições sensíveis
1,1 Coqueluche A37
1,2 Difteria A36
1,3 Tétano A33 a A35
1,4 Parotidite B26
1,5 Rubéola B06
1,6 Sarampo B05
1,7 Febre Amarela A95
1,8 Hepatite B B16
1,9 Meningite por Haemophilus G00.0
001 Meningite Tuberculosa A17.0
1,11 Tuberculose miliar A19
1,12 Tuberculose Pulmonar A15.0 a A15.3, A16.0 a A16.2, A15.4 a
A15.9, A16.3 a A16.9, A17.1 a A17.9
1,16 Outras Tuberculoses A18
1,17 Febre reumática I00 a I02
1,18 Sífilis A51 a A53
1,19 Malária B50 a B54
001 Ascaridíase B77
2 Gastroenterites Infecciosas e complicações
2,1 Desidratação E86
128
2,2 Gastroenterites A00 a A09
3 Anemia
3,1 Anemia por deficiência de ferro D50
4 Deficiências Nutricionais
4,1 Kwashiorkor e outras formas de desnutrição protéica calórica E40 a E46
4,2 Outras deficiências nutricionais E50 a E64
5 Infecções de ouvido, nariz e garganta
5,1 Otite média supurativa H66
5,2 Nasofaringite aguda [resfriado comum] J00
5,3 Sinusite aguda J01
5,4 Faringite aguda J02
5,5 Amigdalite aguda J03
5,6 Infecção Aguda VAS J06
5,7 Rinite, nasofaringite e faringite crônicas J31
6 Pneumonias bacterianas
6,1 Pneumonia Pneumocócica J13
6,2 Pneumonia por Haemophilus Influenzae J14
6,3 Pneumonia por Streptococcus J15.3, J15.4
6,4 Pneumonia bacteriana NE J15.8, J15.9
6,5 Pneumonia lobar NE J18.1
7 Asma
7,1 Asma J45, J46
8 Doenças pulmonares
8,1 Bronquite aguda J20, J21
8,2 Bronquite não especificada como aguda ou crônica J40
8,3 Bronquite crônica simples e a mucopurulenta J41
8,4 Bronquite crônica não especificada J42
8,5 Enfisema J43
8,6 Bronquiectasia J47
8,7 Outras doenças pulmonares obstrutivas crônicas J44
9 Hipertensão
9,1 Hipertensão essencial I10
9,2 Doença cardíaca hipertensiva I11
10 Angina
10,1 Angina pectoris I20
11 Insuficiência Cardíaca
11,1 Insuficiência Cardíaca I50
11,3 Edema agudo de pulmão J81
12 Doenças Cerebrovasculares
12,1 Doenças Cerebrovasculares I63 a I67; I69, G45 a G46
13 Diabetes melitus
13,1 Com coma ou cetoacidose E10.0, E10.1, E11.0, E11.1, E12.0, E12.1;E13.0, E13.1; E14.0, E14.1
13,2 Com complicações (renais, oftálmicas, neurológicas,
circulatórias, periféricas, múltiplas, outras e NE)
E10.2 a E10.8, E11.2 a E11.8; E12.2 a
E12.8;E13.2 a E13.8; E14.2 a E14.8
13,3 Sem complicações específicas E10.9, E11.9; E12.9, E13.9; E14.9
14 Epilepsias
14,1 Epilepsias G40, G41
15 Infecção no Rim e Trato Urinário
15,1 Nefrite túbulo-intersticial aguda N10
15,2 Nefrite túbulo-intersticial crônica N11
15,3 Nefrite túbulo-intersticial NE aguda crônica N12
15,4 Cistite N30
15,5 Uretrite N34
15,6 Infecção do trato urinário de localização NE N39.0
16 Infecção da pele e tecido subcutâneo
129
16,1 Erisipela A46
16,2 Impetigo L01
16,3 Abscesso cutâneo furúnculo e carbúnculo L02
16,4 Celulite L03
16,5 Linfadenite aguda L04
16,6 Outras infecções localizadas na pele e tecido subcutâneo L08
17 Doença Inflamatória órgãos pélvicos femininos
17,1 Salpingite e ooforite N70
17,2 Doença inflamatória do útero exceto o colo N71
17,3 Doença inflamatória do colo do útero N72
17,4 Outras doenças inflamatórias pélvicas femininas N73
17,5 Doenças da glândula de Bartholin N75
17,6 Outras afecções inflamatórias da vagina e da vulva N76
18 Úlcera gastrointestinal
18 Úlcera gastrointestinal K25 a K28, K92.0, K92.1, K92.2
19 Doenças relacionadas ao Pré-Natal e Parto
19,1 Infecção no Trato Urinário na gravidez O23
19,2 Sífilis congênita A50
19,3 Síndrome da Rubéola Congênita P35.0
Fonte: BRASIL, (2008).
130
Anexo 3 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP HU/UFJF
JUIZ DE FORA – MG – BRASIL
NOME DO SERVIÇO DO PESQUISADOR
Pesquisador Responsável: Lúcia Aparecida de Souza
Endereço: Rua Doutor Gil Horta, 69 Apto: 104
CEP: 36016-400 – Juiz de Fora – MG
Fone: (32) 3234-1670 / 98874-1101
E-mail: [email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O (A) Sr. (a) está sendo convidado (a), como voluntário (a), a participar da pesquisa “A
relação entre os atributos da atenção primária à saúde e o perfil das internações de um
hospital universitário”. Neste estudo, pretende-se refletir sobre a relação entre os atributos da
Atenção Primária à Saúde e o perfil de internações de adultos da unidade de clínica médica do
hospital universitário. O motivo que nos leva a esta investigação é contribuir com a elucidação
dos pontos que dificultam ou facilitam a universalização, integração e a equidade no sistema.
Para este estudo, será adotada a coleta de dados através dos prontuários do paciente e de uma
entrevista face a face, tendo, como opção, múltiplas respostas. O (A) Sr. (a) deverá escolher
entre aquelas a que melhor representar a sua situação, condição ou pensamento em relação ao
assunto abordado. Posteriormente, os dados coletados na pesquisa serão tratados
estatisticamente e realizada análise descritiva. Quando finalizada esta pesquisa, os resultados
estarão à disposição do (a) Sr. (a) e serão apresentados aos gestores e profissionais de acordo
com protocolo institucional e em forma de artigos em publicações e em eventos científicos à
comunidade. Os benefícios dessa investigação e de sua participação serão gerar conhecimentos
que poderão assessorar gestores e profissionais no planejamento e organização dos serviços,
resultando em melhor qualidade da assistência prestada. Para participar deste estudo você não
terá nenhum custo, nem receberá qualquer vantagem financeira. Você será esclarecido (a) sobre
o estudo em qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar ou recusar-se a
participar. Poderá retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer momento.
Sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer penalidade ou
modificação na forma em que é atendido (a) pelo pesquisador. O pesquisador irá tratar sua
identidade com padrões profissionais de sigilo e o (a) Sr. (a) não será identificado (a) em
nenhuma publicação
131
que possa resultar deste estudo. Como a pesquisa não consta de procedimentos invasivos junto
ao corpo, o risco da mesma será mínimo. Porém, se comprovados danos decorrentes da mesma,
o (a) Sr. (a) receberá assistência imediatamente e o pesquisador assumirá a responsabilidade
pelos mesmos. Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma
cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, no Núcleo de Assessória e Treinamento em
Saúde (Nates) da Universidade Federal de Juiz de Fora e a outra será fornecida ao Sr (a). Estes
preceitos estão de acordo com o Conselho Nacional de Saúde, resolução nº 466, de 12 de
dezembro de 2012, sobre pesquisa envolvendo seres humanos.
Eu, , portador do documento de
identidade e/ou cartão SUS fui informado (a) dos objetivos do
estudo: “A relação entre os atributos da atenção primária à saúde e o perfil das internações de
um hospital universitário”, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que, a
qualquer momento, poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão em
participar, se assim o desejar. Declaro que concordo em participar do estudo. Recebi uma cópia
deste termo de consentimento livre e esclarecido e foi-me dada à oportunidade de ler e
esclarecer minhas dúvidas.
Juiz de Fora, de de 20 .
Nome Assinatura participante Data
Nome Assinatura pesquisador Data
Nome Assinatura testemunha Data
Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o
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