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Universidade do Vale do Paraíba
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento
Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica
MAURA CRISTINA PORTO FEITOSA
EFEITOS DA TERAPIA A LASER DE BAIXA INTENSIDADE E ÁCIDO
GRAXO ESSENCIAL NO PROCESSO DE REPARO DE ÚLCERAS EM
PÉ DIABÉTICO
São José dos Campos, SP
2016
MAURA CRISTINA PORTO FEITOSA
EFEITOS DA TERAPIA A LASER DE BAIXA INTENSIDADE E ÁCIDO GRAXO
ESSENCIAL NO PROCESSO DE REPARO DE ÚLCERAS EM PÉ DIABÉTICO
Tese de Doutorado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em
Engenharia Biomédica como
complementação dos créditos para
obtenção do título de Doutora em
Engenharia Biomédica.
Orientadora: Profa. Dra. Emilia Angela Lo
Schiavo Arisawa
São José dos Campos, SP
2016
FICHA CATALOGRÁFICA
MAURA CRISTINA PORTO FEITOSA
Efeitos da terapia a Laser de baixa intensidade e ácido graxo essencial no processo de
reparo de úlceras em pé diabético
Tese de Doutorado aprovada como requisito
parcial à obtenção do grau de Doutora em
Engenharia Biomédica, do Programa de Pós-
Graduação em Engenharia Biomédica do
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da
Universidade do Vale do Paraíba, São José dos
Campos, SP, pela seguinte banca
examinadora:
Presidente: Profa. Dr
a. Priscilla Fávero (UNIVAP)________________________________
Prof. Dra. Emilia Angela Loschiavo Arisawa (UNIVAP) ___________________________
Prof. Dra. Renata Amadei Nicolau (UNIVAP) ___________________________________
Profa. Dr
a. Vera Lúcia Conceição de Gouveia Santos (USP)__________________________
Profa. Dr
a.Veruska Cronemberger Nogueira Rêbelo (UESPI)_________________________
Prof. Dr. Airton Martin
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento- IP&D/ UNIVAP
São José dos Campos, 31 de março de 2016.
Dedico
A Deus, por todas as maravilhas edificadas em minha vida, pela força diária, pelo
amparo nas horas difíceis, pela luz e pela paz, sempre em meu coração.
Aos meus pais Agostinho e Ozila pela educação a mim repassada, pelo amor
incondicional e apoio constante.
Ao meu esposo Valrian, por todo amor, companheirismo, dedicação, apoio e incentivo
diário.
Às minhas filhas lindas Maria Clara e Maria Júlia, alegria constante, razão de minha
paz, pela compreensão diante das ausências.
Ao meu filho amado João Artur, por ainda no ventre se comportar tão bem. Você é
meu presente de Deus, minha inspiração, força e impulso. Alargou meu coração, me
ensinando que devemos amar sempre mais.
AGRADECIMENTOS
À Prof.a
Dr.a
Emilia Ângela Loschiavo Arisawa, orientadora querida, pessoa
iluminada, mulher de fé, pessoa humana que transborda sabedoria, gentileza e educação.
Muito obrigada pelos ensinamentos e pela agradável convivência.
À Prof.a
Dr.a
Renata Amadei pelas valiosas contribuições, que enriqueceram os
resultados deste árduo trabalho.
Ao colega Dr. Rauirys Alencar de Oliveira, por sempre me mostrar soluções. Por me
guiar em vários aspectos da pesquisa.
À Angioimagem, na pessoa do Dr. Valrian Feitosa, que gentilmente realizou
avaliações, exames de Doppler arterial e cedeu seus conhecimentos essenciais para o
desenvolvimento da pesquisa. Não posso esquecer que, a ideia de usar o Laser partiu do
médico angustiado em encontrar uma alternativa curativa para seus pacientes.
Ao Secretário de Saúde do Estado do Piauí, Dr. Francisco Costa, que sensibilizado com
os resultados da tese, prometeu implantação da Terapia a laser de baixa intensidade, no
projeto de Atenção ao pé Diabético, que atenderá a comunidade carente de cinco
macrorregiões no estado do Paiuí.
À Universidade Estadual do Piauí-UESPI e à Fundação de Amparo a Pesquisa do
Piauí – FAPEPI pelo apoio financeiro, essencial para a realização desta pesquisa.
Aos diabéticos, pacientes amáveis, que gentilmente participaram da pesquisa e
confiaram plenamente em nossa proposta, contribuindo de forma salutar durante todo o
processo.
Ao Ambulatório do Pé diabético do Centro Médico Lineu Araújo, na pessoa do Dr.
Cavalcante, a quem agradeço todo apoio.
À minha amiga Ana Flávia, companheira de luta, obrigada por compartilhar tamanha
aventura.
À Dra. Nayana Coelho pela torcida e contribuições na elaboração dos manuscritos.
À Dra. Veruska Nogueira por me mostrar o caminho da Univap e pela disposição
constante em repassar seus conhecimentos.
“O senhor é meu pastor, nada me faltará”.
RESUMO
A Neuropatia diabética é uma das principais complicações desenvolvidas por indivíduos
portadores de diabetes, responsável pela alta taxa de morbimortalidade, decorrentes de
ulcerações nos pés e pernas que podem resultar em amputações. Tem impacto significativo na
saúde pública e no dispêndio de recursos com assistência médica. Entre os tratamentos
propostos, a terapia a laser de baixa intensidade (TLBI) tem comprovada atuação no processo
de reparo tecidual, no alívio da dor, na diminuição do processo inflamatório e na melhora da
vascularização. Surge como alternativa para tratamento de úlceras em pé diabético a aplicação
do óleo de girassol (Helianthus annuus), que apresenta aumento na umidade do local e acelera
o processo de reparo tecidual. Considerando o exposto, o objetivo desta pesquisa foi avaliar a
efetividade da terapia a laser de baixa intensidade e o óleo de Helianthus annuus, de forma
isolada e combinada, no reparo de úlceras em pé diabético. A amostra foi composta por 32
pacientes diabéticos portadores de úlceras, divididos aleatoriamente em 4 quatro grupos
equivalentes: Grupo C: Controle, Grupo AGE: óleo de Helianthus annuus, Grupo TLBI:
terapia a Laser de baixa intensidade, Grupo TLBI+AGE: TLBI associada ao óleo de
Helianthus annuus. Os componentes do Grupo C foram instruídos a realizar a limpeza da
úlcera durante 30 dias, protocolo convencional de tratamento para essas úlceras; os do Grupo
AGE aplicaram 5 ml de óleo de Helianthus annuus nas úlceras, durante 30 dias. Para os
pacientes que receberam a aplicação da laserterapia (TLBI e TLBI+AGE), foi utilizado o
seguinte protocolo: 658 nm, 30 mW, dose 4 J/cm², contínua, em pontos equidistantes no leito
e ao redor da úlcera, totalizando 12 atendimentos em dias alternados. Os pacientes do Grupo
TLBI+AGE realizaram a aplicação diária do óleo de Helianthus annuus, conforme protocolo
descrito para o Grupo AGE e a TLBI seguiu o protocolo descrito anteriormente. Todos os
participantes da pesquisa foram submetidos, antes e após aplicação dos protocolos
terapêuticos propostos, a avaliações macroscópica das úlceras, ultrassom com doppler
colorido, Índice Tornozelo-Braquial e ao Inventário breve de dor, escala visual analógica. Os
dados foram submetidos ao teste estatístico de análise de variância One-Way ANOVA post
hoc test Wilcoxon, com Intervalo de Confiança de 95% e significância com p<0,05. Para
tanto os mesmos foram transferidos para o software GraphPad Prism 5.0. Os resultados
demonstraram diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p <0,05), observando-
se que o Grupo C apresentou aumento na área total da lesão; o Grupo AGE apresentou
estabilização na área total das úlceras, porém sem nenhum caso com percentual de reparo
completo; os grupos TLBI e TLBI+AGE apresentaram redução evidente na área da úlcera,
bem como significativo alívio da dor (p <0,05) e consequente melhora na qualidade de vida.
Os resultados obtidos demonstram que a TLBI potencializa a aceleração do processo de
reparo tecidual de úlceras em pé diabético, além de apresentar importante ação analgésica nos
pacientes estudados e que a associação da TLBI ao óleo de Helianthus annuus se apresenta
como uma importante estratégia terapêutica.
Palavras-chave: Diabetes, Cicatrização, Terapia a Laser de baixa intensidade, Helianthus
annuus.
ABSTRACT
Diabetic neuropathy is one of the major complications developed by individuals with
diabetes, responsible for the high mortality rate resulting from ulcers in the feet and legs,
which can result in amputations. It has a significant impact on public health and on healthcare
resource expenditure. Among the proposed treatments, Low Level Laser Therapy (LLLT) has
proven to be effective in the tissue repair process, in relieving the pain, reducing inflammation
and improving vascularization. The implementation of the sunflower oil (Helianthus annuus
oil) comes as an alternative to treat ulcers in diabetic foot, which shows an increase of local
humidity and acceleration in the tissue repair process. Considering the above, the objective of
this research was to evaluate the effectiveness of Low-Intensity laser therapy and oil
Helianthus annuus, in an isolated and combined manner, in the ulcers repair in the diabetic
foot. The sample consisted of 32 diabetic patients with ulcers, randomly divided into 4 four
equal groups: Group C: Control, Group AGE: Oil Helianthus annuus, Group LLLT: Low
Level Laser Therapy, Group LLLT+AGE: associated LLLT with oil Helianthus annuus. The
components of Group C were instructed to cleanse the ulcer for 30 days, following a standard
treatment protocol for these ulcers; the Group AGE applied 5 ml of Helianthus annuus oil in
the ulcers for 30 days. For the patients who have received the application of laser therapy
(LLLT and LLLT+AGE), the following protocol was done: 658 nm, 30 mW, dose 4 J/cm²
continuous, in equidistant points in the wound bed and around the ulcer, totalizing 12 visits in
alternated days. The patients in Group LLLT+AGE applied the Helianthus annuus oil daily,
as described in the protocol for Group AGE and the LLLT followed the protocol described
previously. All the research participants were submitted to, before and after the application of
the therapeutic protocols proposed, ulcer macroscopic evaluations, colored Doppler
ultrasound, Ankle-Brachial Index and to the Brief Pain Inventory, the Analogical Visual
Scale. The data were subjected to statistical test analysis of variance One -way ANOVA post
hoc test Wilcoxon with 95 % confidence interval and significance with p < 0.05. To do so
they were transferred to GraphPad Prism 5.0 software. The results showed a statistically
significant difference among the groups (p< 0.05), it was observed that Group C presented an
increase in the whole injury area; Group AGE presented a stabilization in the whole ulcer
area, however without any case with a complete repair percentage; Groups LLLT and
LLLT+AGE showed a clear reduction in the ulcer area as well as significant relief of pain (p
< 0.05), and consequently improved quality of life. The obtained results show that LLLT
strengthens the acceleration of the tissue repair process in diabetics’ foot, besides presenting
an important analgesic action in the patients studied and that the association of LLLT to the
Helianthus annuus oil presents itself as an important therapeutic strategy.
Key-words: Diabetes, healing, low level laser therapy, Helianthus annuus
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Imagem digital da mensuração da úlcera ................................................................. 36
Figura 2 - Escala Visual Analógica (EVA) .............................................................................. 37
Figura 3 - Realização do ITB ................................................................................................... 37
Figura 4 - Registro do exame de ultrassom arterial com doppler colorido realizado pelo
médico (imagem A) e artéria tibial posterior (imagem B). ...................................................... 38
Figura 5 - Aplicação do óleo de Helianthus annuus. ............................................................... 39
Figura 6 - Especificações da caneta utilizada no protocolo (imagem A), aplicação da TLBI
(imagem B) Laser de baixa intensidade utilizado na pesquisa (imagem C) ............................. 40
Figura 7 - Imagem do curativo após realização do protocolo .................................................. 41
Figura 8 - Imagens digitais de úlceras em pés diabéticos dos pacientes do Grupo C: (A) Pré
aplicação do protocolo de tratamento; (B) Pós aplicação do protocolo de tratamento ............ 44
Figura 9 - Imagens digitais de úlceras em pés diabéticos dos pacientes do Grupo AGE: (A)
Pré aplicação do protocolo de tratamento; (B) Pós aplicação do protocolo de tratamento ...... 45
Figura 10 - Imagens digitais de úlceras em pés diabéticos dos pacientes do Grupo TLBI: (A)
Pré aplicação do protocolo de tratamento; (B) Pós aplicação do protocolo de tratamento ...... 46
Figura 11 - Imagens digitais de úlceras em pés diabéticos dos pacientes do Grupo TLBI +
AGE: (A) Pré aplicação do protocolo de tratamento; (B) Pós aplicação do protocolo de
tratamento ................................................................................................................................. 47
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Parâmetros de aplicação Laser de baixa intensidade ............................................. 40
Quadro 2 - apresenta a caracterização da amostra quanto ao número de pacientes por grupo,
faixa etária, gênero (H- masculino; M-feminino), localização anatômica, tempo de evolução
da úlcera, fototipo, glicemia de jejum, tempo de diabetes, etiologia da úlcera e fototipo,
glicemia de jejum, tempo de diabetes, etiologia da úlcera e faixa de variação do tamanho das
lesões: ....................................................................................................................................... 42
Quadro 3 - Resumo dos resultados ........................................................................................... 50
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADA - Associação Americana de Diabetes
AGE - Ácido Graxo essencial
CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
cm2
- Centímetros Quadrados
DAOP - Doença arterial obstrutiva periférica
DCCT - Diabetes Control and Complications Trial
DM - Diabetes mellitus
GAGE - Grupo Tratamento Ácido Graxo Essencial
GC - Grupo Controle
GTLBI - Grupo Terapia a Laser de Baixa Intensidade
IP&D - Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento
Mm - milímetros
OMS - Organização Mundial de Saúde
SF-36 - Short Form 36 Health Survey
TLBI - Terapia a Laser de Baixa Intensidade
TLBI+AGE - Grupo Terapia a Laser de Baixa Intensidade associado a aplicação Ácido
Graxo Essencial
UESPI - Universidade Estadual do Piauí
UNIVAP - Universidade Vale do Paraíba
VEGF - Fator de Crescimento Endotelial Vascular
W - Watts
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 15
2 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 17
2.1 Objetivo Geral: ................................................................................................................. 17
2.2 Objetivos Específicos:....................................................................................................... 17
3 REFERENCIAL TEÓRICO .............................................................................................. 18
3.1 Diabetes Mellitus .............................................................................................................. 18
3.1.1 Complicações do Diabetes Mellitus................................................................................ 20
3.1.2 Neuropatia diabética ....................................................................................................... 21
3.2 Reparo Tecidual ................................................................................................................ 23
3.3 Classificação dos Processos Biológicos de Cicatrização ................................................ 23
3.3.1 Fase inflamatória ........................................................................................................... 24
3.3.2 Fase proliferativa ............................................................................................................ 24
3.3.3 Fase de maturação .......................................................................................................... 25
3.4 Terapia a Laser de Baixa Intensidade ............................................................................ 26
3.5 Óleo de Helianthus Annuus ............................................................................................. 28
3.6 Ultrassom com Doppler Arterial de Membros Inferiores ............................................ 29
3.7 Qualidade de Vida ............................................................................................................ 31
4 MATERIAL E MÉTODO .................................................................................................. 34
4.1 Aspectos Éticos .................................................................................................................. 34
4.2 Tipo de Estudo e Local da Pesquisa ................................................................................ 34
4.3 População e Amostra ........................................................................................................ 34
4.4 Procedimentos ................................................................................................................... 35
4.4.1 Avaliação do paciente ..................................................................................................... 35
4.4.2 Caracterização da úlcera ................................................................................................ 35
4.4.3 Imagem digital ................................................................................................................ 36
4.4.4 Percepção da dor ............................................................................................................ 36
4.4.5. Índice tornozelo/braquial (ITB) .................................................................................... 37
4.4.6. Ultrassom arterial com doppler colorido ...................................................................... 38
4.4.7 Estratégia de acompanhamento do grupo controle: Grupo C ...................................... 38
4.4.8 Estratégia de aplicação do óleo de Helianthus annuus: Grupo AGE .......................... 39
4.4.9 Estratégia de tratamento com TLBI - Grupo TLBI ...................................................... 39
4.4.10 Estratégia para terapia combinada- Grupo TLBI+AGE ............................................ 40
4.4.11 Curativo ......................................................................................................................... 41
4.5 Análise Estatística ............................................................................................................. 41
5 RESULTADOS .................................................................................................................... 42
5.2 Avaliação da Dor em Pacientes Portadores de Pé Diabético ........................................ 47
5.3 Análise das Variações do Índice Tornozelo/Braquial- ITB .......................................... 48
5.4 Aferição do Calibre dos Vasos pelo Ultrassom com Doppler Arterial ........................ 49
5.5 Análise dos Domínios da Qualidade de Vida em Portadores de Úlceras em Pé
Diabético .................................................................................................................................. 49
6 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 51
7 CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 57
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 58
ANEXO A – Parecer CEP ..................................................................................................... 64
ANEXO B – Carta de Anuência ............................................................................................ 67
ANEXO C – FICHA DE AVALIAÇÃO ............................................................................... 68
ANEXO D - INVENTÁRIO BREVE DE DOR .................................................................. 70
ANEXO E – Laudo Técnico ................................................................................................... 71
ANEXO F – Artigos ................................................................................................................ 72
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
.................................................................................................................................................. 76
APÊNDICE B: DADOS BRUTOS E SIGNIFICÂNCIA .................................................... 78
15
1 INTRODUÇÃO
Diabetes mellitus (DM), síndrome de etiologia múltipla caracterizada por
hiperglicemia crônica e outros distúrbios metabólicos, apresenta-se hoje como uma epidemia
mundial. Está associado a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos e
compreende um grupo heterogêneo de causas e manifestações clínicas, que ocasionam
modificações no metabolismo de proteínas, gorduras, sais minerais e principalmente glicose,
decorrentes da falta absoluta ou relativa de insulina. Em longo prazo, esse processo evolui
com complicações micro, macrovasculares e neuropáticas (BRASIL, 2012). Nas últimas
décadas, DM tem se constituído em sério e crescente problema de saúde pública em todo o
mundo devido ao aumento de sua prevalência, morbidade e mortalidade. A Organização
Mundial da Saúde (OMS) acredita que o número de portadores de DM no mundo, estimado
em 177 milhões no ano de 2000, alcance hoje cifra em torno de 350 milhões de portadores,
atribuindo esse crescimento ao aumento de sobrevida, à disseminação de dietas inadequadas e
ao sedentarismo (WHO, 2014).
O grande impacto econômico ocorre notadamente nos serviços de saúde, como
consequência dos crescentes custos do tratamento da doença e, sobretudo, das complicações
dela decorrentes. Uma das complicações mais comuns é o pé diabético, caracterizado pela
infecção, ulceração e/ou destruição dos tecidos profundos, associado a anormalidades
neurológicas e vários graus de doença vascular periférica nos membros inferiores. No Brasil,
acredita-se que DM responde por 40-70% das amputações não traumáticas de membros
inferiores. Além dos recursos gastos com hospitalização prolongada, reabilitação do indivíduo
e expressiva necessidade de cuidados domiciliares, há custos indiretos devido à perda de
produtividade e ao considerável impacto na qualidade de vida (CHAMILIAN et al., 2013).
Amaral et al. (2014), em estudo que envolveu mais de 2500 pacientes com
síndrome do pé diabético, verificaram que a redução significativa da taxa de amputação e de
letalidade apontavam para a eficácia econômica do desenvolvimento e criação de
departamentos ou centros especializados para o tratamento adequado desses pacientes.
Até o início da década de 80, desconheciam-se os mecanismos da radiação
eletromagnética em nível molecular e celular (KARU, 1987). Trabalhos científicos realizados
ao longo da década de 80 (KARU et al., 1982; KARU; PYATIBRAT; KALENDO, 1995)
estabeleceram as bases para a compreensão dos mecanismos moleculares associados aos
efeitos da luz sobre as células. Testes clínicos com aplicação de Laserterapia no processo de
16
cicatrização de úlceras em seres humanos já foram liberados pela agência norte-americana
Food and Drug Administration (FDA- Administração de Alimentos e Medicamentos) que
controla o uso de medicamentos e alimentos nos Estado Unidos (KARU, 2013).
Trabalhos desenvolvidos no Brasil demonstraram a eficiência deste recurso para o
tratamento de diversos tipos de úlceras (AMÂNCIO, 2003). A úlcera de membros inferiores é
caracterizada por perda circunscrita ou irregular do tegumento (derme e hipoderme),
geralmente relacionada ao sistema vascular, arterial ou venoso (FRADE et al., 2015). O
emprego de fontes de luz de baixa intensidade, como diodos emissores de luz (Light Emiting
Diode- LEDs) ou laser de baixa intensidade, pode propiciar um recurso terapêutico opcional
aos convencionais ou ser utilizado em conjunto com estes, com a vantagem do baixo custo e
comprovada eficiência no tratamento de úlceras (DIAS et al., 2009).
Óleos de origem vegetal são utilizados em ferimentos, principalmente em países
da América Latina. Nestes óleos, os ácidos graxos mais abundantes são o oleico (MARTINS
DE LIMA et al., 2007), linoleico (HATANAKA; CURY, 2007) e linolênico (FERREIRA et
al., 2012). Estudos têm sido realizados com intuito de esclarecer os efeitos do óleo de girassol
(Helianthus annuus) no processo de reparo de feridas de diversas etiologias (OTRANTO; DO
NASCIMENTO; MONTE-ALTO-COSTA, 2010). Embora a maioria das pesquisas científicas
utilizasse modelos animais, a efetividade da terapêutica em humanos vem mostrando
resultados satisfatórios (FERREIRA et al., 2012).
A cidade de Teresina tem hoje 5,6% de sua população atingida pelo diabetes,
conforme diagnóstico médico referido (VIGITEL, 2014). Há um amplo grupo que desconhece
sua condição patológica e os riscos envolvidos. Some-se a isso a total ausência, até o
momento, de ações na Academia ou na Gestão pública com objetivo de avaliar a situação de
saúde relacionada à neuropatia diabética. Tem-se então um cenário fértil para
desenvolvimento da complicação e ainda inadequadamente organizado para tratá-la.
Portanto, a utilização da terapia a Laser de baixa intensidade (TLBI) e sua
combinação com a aplicação de óleo de Helianthus annuus no tratamento de úlceras em pé
diabético pode se apresentar como uma nova proposta terapêutica, visando à cura dessas
lesões, a melhoria na qualidade de vida dos indivíduos acometidos, bem como diminuir os
custos assistenciais de tratamento do sistema de saúde.
17
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral:
Avaliar e comparar os efeitos da aplicação da terapia a Laser de baixa intensidade
(TLBI) e do óleo Helianthus annuus, isoladamente ou em associação, no processo de reparo
em portadores de úlceras decorrentes de Diabetes mellitus não controlado.
2.2 Objetivos Específicos:
Analisar a evolução das lesões cutâneas diabéticas tratadas com óleo de
Helianthus annuus e TLBI, isolados ou em associação.
Analisar os resultados do Índice Tornozelo/Braquial (ITB) e Ultrassom de
membro inferior com Doppler arterial antes e após a aplicação de diferentes protocolos.
Verificar comparativamente os efeitos resultantes da aplicação dos diferentes
protocolos de intervenção terapêutica no processo de reparo tecidual, sua influência sobre a
dor e a qualidade de vida dos pacientes voluntários.
18
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus (DM) caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios
do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas. Embora na literatura existam vários
conceitos de diabetes, segundo a publicação do Comitê Internacional de Especialistas, que
trabalhou sob o patrocínio da ADA, DM foi definido como um grupo de doenças metabólicas
caracterizado por uma hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina, na ação da
insulina ou em ambas. Este quadro de hiperglicemia crônica está associado, após longos
períodos, ao prejuízo e à falência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, coração
e vasos sanguíneos (ADA, 2009).
O DM é uma doença crônica que requer acompanhamento e tratamento médicos
contínuos, educação voltada para o autocuidado e apoio para prevenir complicações agudas e
reduzir o risco daquelas que surgem em longo prazo (PETERS et al., 2015).
Munidos do conhecimento sobre a história natural e epidemiologia de doença tão
devastadora, gestores e profissionais da saúde dispõem de ferramentas para intervir em
diferentes momentos, buscando evitar ou minimizar danos progressivos que ela impõe
(MORETTI et al., 2009).
DM tem sido classificado como: DM tipo I, DM tipo II, DM gestacional e outros
tipos específicos. DM tipo I representa 5% a 10% dos casos, é resultante, primariamente, da
destruição das células beta do pâncreas e tem tendência a cetoacidose. Inclui casos
decorrentes de doença autoimune, embora em alguns casos a causa da destruição das células
beta não seja conhecida. Pode, ainda, estar associado à outras doenças autoimunes, como
tireoidite de Hashimoto, doença de Addison e miastenia gravis. A forma rapidamente
progressiva é comumente observada em crianças e adolescentes, porém pode ocorrer na idade
adulta (ADA, 2009).
DM tipo II acomete, aproximadamente, 95% dos portadores da doença,
geralmente aparece após os 40 anos de idade e está associado à obesidade, em razão da
obesidade diminuir o número de receptores da insulina nas suas células-alvo por todo o corpo.
Isso faz com que a quantidade disponível desse hormônio seja menos eficaz na promoção de
seus efeitos metabólicos usuais (HASHIMOTO; KOGA, 2015).
19
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 366 milhões de pessoas no
mundo tenham diabetes, e que este número possa dobrar até 2030. Anualmente, mais de um
milhão de pessoas morrem no mundo com diabetes. Cerca de 2/3 desta população vive em
países em desenvolvimento, onde a epidemia tem maior intensidade. Nesses locais os grupos
etários mais jovens têm sido mais acometidos, sendo que metade dos indivíduos não sabe que
é portador da doença e 90% destes apresentam DM tipo II (WHO, 2014).
O significado e a importância individual e social do DM advêm das complicações
de caráter degenerativo que ocorrem após 5 a 10 anos de início da doença e que podem afetar
olhos (retinopatia) causando cegueira; rins, resultando em insuficiência renal; aceleração da
aterosclerose dos vasos de grande e médio calibre (doença macrovascular), com riscos
acrescidos de infarto do miocárdio (IAM) ou acidente vascular cerebral (AVC) e, finalmente,
neuropatia periférica (NP), associada à arterioesclerose dos vasos de pequeno diâmetro, que
predispõe a problemas isquêmicos e infecciosos das extremidades, levando à ulceração,
gangrena e amputação (PETERS et al., 2015).
Segundo o Ministério da Saúde, 40-60% de todas as amputações não traumáticas
nos membros inferiores são realizadas em pacientes diabéticos, 85% das amputações são
precedidas de úlceras, quatro entre cinco úlceras são precipitadas por traumas externos, sendo
a incidência anual 2%. O pé diabético desponta como uma das mais impactantes neuropatias
sobre a qualidade de vida do indivíduo, e nos recursos financeiros do sistema de saúde
(BRASIL, 2012),
Com base no parâmetro de que 50% das amputações não traumáticas em membros
inferiores ocorrerem em pessoas diabéticas foi estimado o número de casos de amputação
atribuíveis ao DM, para o Brasil e regiões, no período de 1998 a 2003. O valor médio dessa
taxa é de 0,75 internações por 10.000 habitantes, com variação regional (BRASILEIRO
FILHO, 2011).
Ullah et al. (2015) apontaram que a assistência ao diabético com úlceras
recorrentes apresentavam, com menor frequência, a amputação como desfecho quando feita
por equipe clínica especializada. Muitos outros estudos indicaram a prática da
multidisciplinaridade e da especialização da equipe como estratégias viáveis para redução de
custos e aumento da eficácia dos procedimentos. Tais estratégias são capazes de gerar
reduções nas taxas de amputação de membros que variam de 40-90% em diferentes
casuísticas (KRISHNAN et al., 2008).
Amaral et al. (2014) realizaram um estudo sobre amputações de membros,
conduzido na Inglaterra, a partir de dados provenientes de todos os hospitais do Serviço
20
Nacional de Saúde (National Health Service- Reino Unido). Os autores foram taxativos: “O
tratamento de úlceras de pé diabético requer uma abordagem multidisciplinar, incluindo
revascularização e procedimentos cirúrgicos, bem como tratamento da infecção, a reabilitação
fisioterápica com recursos elétricos e fototerápicos para controle do edema, dor, distúrbios
metabólicos, desnutrição tissular, comorbidades, tratamento meticuloso da ferida e
descompressão biomecânica. Assim, a atenção especializada às úlceras deve ser acessível a
todos os pacientes bem como prioridade na prevenção de amputações”.
Retardos no tratamento devido à subestimação da severidade da doença,
desconhecimento do potencial de gravidade das úlceras de pé ou o não reconhecimento do
sinal de doença multiorgânica pelo paciente e pelo médico, muitas vezes são os responsáveis
pelos maus resultados (ULLAH et al., 2015). O controle glicêmico tem grande impacto na
redução da incidência de complicações. O estudo Implications of the United Kingdom
Prospective Diabetes study (UKPDS) mostrou que o controle intensivo da glicemia diminui
em 35% as complicações microvasculares para cada 1% da redução da hemoglobina
glicolisada em pacientes diabéticos do Tipo II. O estudo Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT) demonstrou que o tratamento intensivo reduziu o risco de neuropatia periférica
em 50% em relação ao grupo com tratamento convencional em diabéticos do Tipo I. Além da
neuropatia, outros fatores contribuem para o surgimento do pé diabético, como infecções,
especialmente as fúngicas, mais comuns em diabéticos descompensados. Assim, o diagnóstico
precoce e o cuidado com a doença de base jamais devem ser preterido (SALGADO et al.,
2007).
3.1.1 Complicações do Diabetes Mellitus
A patogênese das complicações crônicas do diabetes é multifatorial, envolvendo
fatores genéticos e metabólicos. Essas complicações podem ser explicadas por três
mecanismos: glicação das proteínas, via do poliol e distúrbios hemodinâmicos.
Glicação das proteínas
Na presença de hiperglicemia, a glicose pode ser incorporada à proteína numa
reação não enzimática, alterando sua estrutura e função. Essas proteínas, denominadas
glicadas, lentamente formam complexos proteicos denominados de Advanced Glycation End
Products (Produtos finais de glicação avançada) ou AGES. Os AGES ligam-se a seus
21
receptores nos tecidos causando lesões. Nos vasos, sua presença causa ativação de
macrófagos, liberação do Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF α), citocinas e fatores de
crescimento levando ao espessamento do endotélio, à diminuição da resposta vasodilatadora e
consequente aumento da permeabilidade. Essas alterações levam à disfunção do sistema
vascular (PEREZ; FLORES; GONZALEZ, 2012).
Via do Poliol
Com a presença de hiperglicemia, ocorre a ativação da via do poliol, cujo produto
final é a frutose. A enzima aldose redutase está presente na retina, cristalino, papilas renais,
células de Schwann e aorta. O subproduto da reação é o sorbitol, que é metabolizado
lentamente dentro da célula. O acúmulo de sorbitol na célula nervosa acontece na bainha de
Schwann e leva à diminuição do mioinositol. Observa-se, então, diminuição da condução
nervosa seguida de degeneração da mielina da fibra nervosa, com alteração da sensibilidade
(EISENBARTH, 2010).
Distúrbios Hemodinâmicos
Estudos demonstraram que a hiperglicemia induz o processo de superprodução de
superóxido, por uma reação em cadeia de transporte de elétrons na mitocôndria, sendo o
evento chave na ativação de todos os outros caminhos na patogênese das complicações
diabéticas. Por seu efeito osmótico, a hiperglicemia aumenta a pressão hidrostática dos
capilares, principalmente nos glomérulos renais, aumentando a filtração de macromoléculas e
proteínas (SIMÕES; BANDEIRA, 2003).
3.1.2 Neuropatia diabética
A neuropatia diabética é definida como a presença de sinais e sintomas de
disfunção dos nervos periféricos atribuída exclusivamente ao diabetes (BERTOLOTTO;
MASSONE, 2012). Os sintomas incluem dores em queimação, pontadas, parestesia,
sensações de frio e calor e hiperestesia, que tendem a uma exacerbação noturna. Os sinais
incluem a redução da sensibilidade à dor, vibração e temperatura, hipotrofia dos pequenos
músculos interósseos (dedos em garra e em martelo), anidrose e distensão das veias dorsais
dos pés. A disfunção autonômica leva ao aumento dos shunts arteriovenosos, tornando o pé
quente e insensível, identificado como pé em alto risco (MAINKA; MAIER; ENAX, 2015).
22
A neuropatia diabética periférica é multifatorial e suas causas se relacionam à
hiperglicemia de longa duração e à isquemia das fibras nervosas sensitivas, motoras e
autonômicas. A hiperglicemia e a isquemia levam ao espessamento das paredes vasculares e
obstrução do fluxo sanguíneo. Sua evolução pode ou não ser reversível (BERTOLOTTO;
MASSONE, 2012).
Na neuropatia sensitiva ocorre diminuição ou ausência das sensibilidades tátil,
térmica, de pressão e propriocepção. A ausência desta última leva à perda dos reflexos
tendinosos profundos. Na neuropatia sensorial o indivíduo perde a sensibilidade protetora
para a percepção da dor ou pressão, expondo o pé a risco para o desenvolvimento de lesões
em consequência de trauma repetitivo. A presença de objetos estranhos dentro dos calçados,
calçados inadequados que deixam grande parte dos pés expostos e com dobras ou costuras
internas que podem escoriar a pele. A dor ou a sua ausência, dormência ou diminuição da
sensibilidade postural podem resultar em alterações na marcha, que contribuem para a
formação de calosidades (FERRARI et al., 2010).
Os nervos motores controlam a contração muscular. Uma alteração em sua função
pode resultar em atrofia e enfraquecimento da musculatura intrínseca dos pés, com
consequente desequilíbrio da harmonia dos seus vários grupos musculares. Esse desequilíbrio
leva a deformidades como dedos em garra e martelo (domínio dos músculos flexores sobre os
extensores), pé em cavum (acentuada curvatura do pé) e pontos de pressão em algumas áreas
dos pés (principalmente na cabeça dos metatarsos, região dorsal e plantar dos dedos dos pés)
alterando o padrão normal da marcha (BROWNRIGG et al., 2015).
Com o comprometimento das fibras autonômicas simpáticas ocorre a diminuição
ou ausência total da secreção sudorípara (anidrose), tornando o pé seco e favorecendo a
formação de fissuras e rachaduras que são porta de entrada para infecções oportunistas. A
proteção natural e a integridade da pele tornam-se menos eficientes expondo o pé a risco para
lesões mecânicas (BERTOLOTTO; MASSONE, 2012).
Há também a perda do tecido subcutâneo, que embora não tenha claramente
elucidada sua associação com a neuropatia, aumenta os pontos de pressão nos pés. Além
disso, é observada a alteração do fluxo vascular nas plantas dos pés devido ao relaxamento
dos shunts arteriais. A abertura desses shunts aumenta o fluxo sanguíneo para fora dos
capilares nutrientes e para a superfície da pele, elevando a temperatura do pé (MAINKA;
MAIER; ENAX, 2015).
23
3.2 Reparo Tecidual
O processo de reparo tecidual é complexo e multifatorial. Apresenta uma
sequência de eventos que envolvem fenômenos bioquímicos e fisiológicos cujo principal
objetivo é restabelecer o tecido lesionado, quer a lesão tenha sido traumática ou necrótica
(ISAAC et al., 2010).
Quando a integridade do tecido cutaneomucoso sofre solução de continuidade,
resultando em uma lesão, poderá atingir desde a camada mais superficial da pele, a epiderme,
até estruturas profundas como fáscias, músculos, aponeuroses e órgãos cavitários. Este dano
tecidual que rompe a integridade de um tecido ou órgão, conceituado genericamente de ferida,
tem a capacidade de desencadear um processo de reparo tissular (ULLAH et al., 2015).
O processo de reparo ocorre para restaurar a integridade anatômica e funcional do
tecido, vários eventos bioquímicos e celulares estão envolvidos na resposta tecidual à lesão,
dos quais depende a qualidade do reparo, resultando no processo dinâmico interativo que
envolve mediadores solúveis, formação de elementos sanguíneos, matriz extracelular e células
parenquimatosas (ABREU; OLIVEIRA, 2015).
3.3 Classificação dos Processos Biológicos de Cicatrização
Abreu e Oliveira (2015) consideram três fases de limites não muito distintos,
sobrepostas no tempo: inicialmente, um estágio inflamatório seguido por um estágio de
proliferação com formação do tecido de granulação, com deposição de matriz extracelular e
finalizando no estágio de remodelação com o reparo da lesão. Moore, Webster e Samurivo
(2015) classificaram o processo cicatricial de forma mais completa, dividindo-o em cinco
fases: coagulação, inflamação, proliferação, contração da ferida e remodelação, discutidas a
seguir.
24
3.3.1 Fase inflamatória
A fase inflamatória, também denominada de fase exsudativa, reativa ou defensiva,
ocorre no momento em que a integridade do tecido é rompida e se estende por um período de
três a seis dias. As reações inflamatórias agudas estão intimamente ligadas ao aumento da
permeabilidade capilar, pela liberação de mediadores químicos, permitindo aporte prevalente
de células mononucleares, principalmente macrófagos, que promovem a digestão do tecido
morto, tendo como função preparar o local da lesão para o crescimento de um novo tecido e
se divide em três etapas distintas: trombocítica, granulocítica e macrofágica (RIBEIRO et al.,
2013).
Para Mandelbaum, Di Santis e Mandelbaum (2003) o macrófago é a célula
inflamatória mais importante dessa fase, pois fagocita bactérias, debrida corpos estranhos e
direciona o desenvolvimento de tecido de granulação.
Nesta fase ocorre conversão do fibrinogênio em fibrina pela ação da trombina. A
vasodilatação e o aumento da permeabilidade vascular, permitem o extravasamento de líquido
plasmático para o meio extravascular, bem como a ativação de fatores de crescimento.
Durante a vasodilatação ocorre a marginação leucocitária, caracterizada pela orientação
periférica dos leucócitos, que migram para o tecido intersticial, processo denominado
diapedese ou leucodiapedese. Os neutrófilos, atraídos por agentes quimiotáticos, migram para
o tecido lesionado, evento chamado de quimiotaxia. A partir daí, inicia-se o processo de
fagocitose, onde os leucócitos realizam a digestão enzimática dos restos celulares e teciduais.
Os neutrófilos apresentam vida curta de 6 a 24 horas sendo substituídos por monócitos
(ISAAC et al., 2010).
3.3.2 Fase proliferativa
Em seguida à fase inflamatória, ocorre a proliferativa, também conhecida como
fase de regeneração, reconstrutiva ou fibroblástica, que se estende por aproximadamente três a
quatro semanas e que tem como característica básica o desenvolvimento do tecido de
granulação composto por capilares e a reconstituição da matriz extracelular com deposição de
colágeno, fibronectina e outros componentes proteicos. A participação dos fibroblastos é
25
importante pela sua intensa capacidade de síntese de proteínas e multiplicação celular,
produzindo substância fundamental e fibras colágenas. Esta fase é o “fechamento” da ferida
propriamente dita e envolve a angiogênese, proliferação fibroblástica e epitelização
(RIBEIRO et al., 2013).
Para Mandelbaum, Di Santis e Mandelbaum (2003) a primeira fase da
proliferação é a reepitelização, ocorrendo migração dos queranócitos (não danificados das
bordas da ferida e dos anexos epiteliais) com plano de movimento determinado pelo conteúdo
de água no leito da ferida. A proliferação fibroblástica corresponde à segunda etapa da fase de
reparação inclui a fibroplasia e formação da matriz, que é importante para a formação do
tecido de granulação.
Ocorre deposição de fibronectina sobre o arcabouço de fibrina, formando o
fibronexus, secreção de colágeno III e a síntese de outros elementos matriciais, sendo o
fibroblasto o maior responsável por estas mudanças estruturais. O colágeno é continuamente
formado no interior da lesão, ligando-se à fibronectina para neoformação tissular
(MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM, 2003).
3.3.3 Fase de maturação
De acordo com Isaac et al. (2010) a fase reparadora ou de maturação é a última e a
mais longa fase da cicatrização, tendo início em torno da terceira ou quarta semana após o
dano tecidual e se estendendo por até dois anos, dependendo do grau, extensão e local da
lesão. Durante este período permanecem a proliferação de fibroblastos e a deposição de
colágeno, os quais comprimem a neoformação capilar, diminuindo a vascularização e
provocando a queda da produção de substância fundamental.
Abreu e Oliveira (2015) descrevem esta fase de remodelação como um retrocesso
do tecido de granulação com aumento da força tensil e reorientação das fibras de colágeno. A
cicatrização normal tem aproximadamente 80% da força de tensão da pele normal, não é
volumosa e é plana (MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM, 2003).
As três fases descritas do processo de cicatrização: Inflamatória, proliferativa e de
maturação ou remodelamento, podem ser divididas para estudos experimentais, de acordo
com o tempo médio em que se processam. A fase Inflamatória do 1º ao 7º dia, a proliferativa
do 5º ao 21º dia e a de remodelamento, a partir do 14º dia.
26
3.4 Terapia a Laser de Baixa Intensidade
A utilização da terapia a laser de baixa intensidade (TLBI) tem sido investigada há
aproximadamente 30 anos. Entretanto, pesquisadores e terapeutas têm questionado os
benefícios clínicos desta técnica devido aos resultados divergentes encontrados na literatura,
em razão da carência de padronização metodológica nos estudos, bem como de sua
aplicabilidade clínica, especialmente em se tratando da utilização deste recurso nas fases
iniciais do reparo tecidual (MEDEIROS et al., 2010).
O laser de baixa intensidade vem sendo utilizado para acelerar o processo de
reparo de diferentes tecidos, incluindo tecido muscular, promovendo um aumento no número
de mitose e o desenvolvimento de células epiteliais que resulta em aumento da vascularização
e síntese de colágeno pelos fibroblastos nos sítios da lesão. Estudos realizados por Moreira et
al. (2011) e Nogueira et al. (2014) demonstraram que o laser de baixa intensidade aumenta a
deposição de colágeno no tecido, contribuindo de forma significativa no processo de reparo.
De acordo com Bertolini et al. (2011) o laser de baixa intensidade exerce efeitos
biológicos nos tecidos por meio de energia luminosa. Esta energia se deposita sobre os
mesmos e se transforma em energia vital, produzindo, então, efeitos diretos, indiretos e
terapêuticos gerais, proporcionando ações de natureza analgésica, anti-inflamatória e
antiedematosa devido a ativação da microcirculação provocada pela luz, que resulta em
alterações na pressão hidrostática capilar, com redução do edema e eliminação do acúmulo de
metabólitos intermediários.
A terapia a Laser de baixa intensidade (TLBI) representa uma alternativa de
tratamento para processos que envolvam reação inflamatória, dor e necessidade de
regeneração tecidual, pois apresenta melhor reposta à inflamação, promovendo diminuição do
edema decorrente do processo inflamatório, minimização do quadro álgico e bioestimulação
de células envolvidas no reparo tecidual (LINS et al., 2010).
A TLBI pode provocar efeito sistêmico pelas alterações no metabolismo tanto no
local da irradiação como em áreas mais distantes, fato que pode ser explicado pela liberação
de substâncias na corrente sanguínea, bem como pela vasodilatação e aumento do fluxo
sanguíneo (PELEGRINI; VENANCIO; LIEBANO, 2012).
Foi observado que o laser de baixa intensidade promove aumento na quantidade
de fibroblastos em tecidos irradiados, proporcionando elevação significativa na proliferação
27
fibroblástica e redução do infiltrado inflamatório, demonstrando assim que o laser de baixa
intensidade acelera o processo de reparação tecidual (LEAL; BEZERRA; LEMOS, 2012).
De acordo com ANDRADE; LIMA; ALBUQUERQUE (2010) o processo de
interação do laser com o tecido vivo depende de alguns fatores, tais como comprimento de
onda, nível de energia depositado, frequência de tratamento e ainda do estado do tecido
irradiado.
Para Gonçalves et al. (2010) essa atividade biológica induzida pelo laser é
provavelmente resultado da aceleração da transferência de elétrons na cadeia respiratória por
fotoindução e, consequentemente, o aumento da síntese de ATP mitocondrial. Assim, se
supõe que esse estado eletronicamente excitado das moléculas promova o aumento do
metabolismo celular em vários tecidos e melhore uma variedade de processos fisiológicos e
fisiopatológicos, tais como a cicatrização de feridas. Dessa maneira, a TLBI modula a
resposta inflamatória, levando à maior deposição de fibras colágenas e aumento do número
médio de vasos neoformados, além da redução de edema e do processo inflamatório.
Para Karu (2013) o aumento da energia e da oxigenação celular, melhora da
microcirculação e síntese de proteínas sinalizadoras especializadas, como os fatores de
crescimento, têm mostrado ser influenciados pelos fótons, razão pela qual a cicatrização é
acelerada pela radiação laser.
Tendo em vista que o conhecimento da cicatrização de feridas em nível molecular
é importante para explicar o processo de reparo tecidual e determinar efetividade da
fototerapia, Houreld e Abrahamse (2010), constataram que irradiação com 830nm e 5J/cm2
promove benefícios para a cicatrização de feridas normais e diabéticas. Além disso, não
induziram danos adicionais, promovendo significativo aumento da proliferação celular e
produção de óxido nítrico (NO), importante mediador que se encontra diminuído nas
condições de DM. Relataram ainda, aumento das espécies reativas de oxigênio devido ao
processo fotoquímico, tendo relação com resultados encontrados em estudo de Firat et al.,
(2013) realizado em ratos diabéticos, embora estes autores tenham afirmado ocorrer
diminuição do estresse oxidativo nas feridas diabéticas. Houreld e Abrahamse, 2010, também
constataram diminuição de citocinas pró-inflamatórias tais como TNF-α e IL-1β, além de
redução da atividade de caspases, responsáveis pela apoptose, que estão presentes em feridas
diabéticas distintamente de ferimentos em tecidos normais.
Houreld, Sekhejane e Abrahamse (2010), ainda em estudos experimentais em
células de fibroblastos, investigaram a aplicação de diferentes comprimentos de onda: 632,8
nm, 830nm, ou 1,064 nm a 5J/cm2. Neste estudo, fibroblastos de feridas diabéticas irradiadas
28
na faixa infravermelha de 1,064 nm mostraram menor grau de efetividade nas variáveis de
migração, viabilidade e proliferação celular quando comparados a células diabéticas
irradiadas em 632,8nm ou 830 nm. As células expostas à irradiação na faixa visível de
632,8nm foram as que apresentaram melhor desempenho. Isto sugere que a migração de
fibroblastos pode ser dependente do comprimento de onda.
Os estudos em humanos também evidenciam os benefícios da TLBI na
cicatrização em feridas diabéticas. No estudo de Minatel et al. (2009) também é relatado que
houve melhora, ainda que pequena, no grupo placebo a partir da segunda metade do tempo de
intervenção. Isso se deve ao grupo ter sido exposto a limiar de luz suficientemente capaz de
promover cicatrização das células. O grupo de intervenção, irradiado pelo laser, apresentou
melhora da dor desde a primeira semana, apesar de não ser este o foco do estudo, indicando
sua ação analgésica. Por outro lado, o grupo placebo não relatou nenhum alívio precoce da
dor.
Claramente, estudos clínicos controlados com grande número de pacientes bem
como estudos celulares que determinem os mecanismos moleculares subjacentes são
necessários para evidenciar de maneira indubitável que a TLBI é benéfica e sem efeitos
adversos adicionais na cicatrização de feridas diabéticas.
3.5 Óleo de Helianthus Annuus
Óleos de origem vegetal são utilizados em ferimentos, principalmente em países
da América Latina. Nestes óleos, os ácidos graxos mais abundantes são o oleico, linoleico e
linolênico. A maioria dos estudos que abordam os temas ácidos graxos e cicatrização foi
realizada na América do Sul, destacando-se o Brasil, e poucos estão publicados em revistas de
circulação internacional (HATANAKA; CURY, 2007).
Ferreira et al. (2012) avaliaram que os ácidos graxos formam uma classe de
compostos que contêm uma longa cadeia hidrocarbonada e um grupamento carboxila
terminal. Apresentam três funções principais: são componentes estruturais das membranas
biológicas, atuam como precursores de mensageiros intracelulares e são oxidados, nesse caso,
gerando adenosina trifosfato (ATP).
A partir do início da década de 1970, foram realizados estudos demonstrando os
efeitos dos ácidos graxos sobre a resposta imune. Tais metabólitos interferem em diversos
29
passos do processo inflamatório como contração vascular, quimiotaxia, adesão, diapedese,
ativação e morte celular, sendo que a maioria destes eventos ocorre via derivados do ácido
araquidônico como prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos e lipoxinas (HATANAKA;
CURY, 2007).
Existem diversos tipos de ácidos graxos, mas em relação ao tratamento de feridas,
o ácido linoleico e o ácido linolênico são os mais importantes, sendo chamados de ácidos
graxos essenciais (AGE), pois não podem ser sintetizados pelos mamíferos que não possuem
a enzima delta 9-dessaturase (FERREIRA et al., 2012).
Os ácidos graxos apresentam importância biológica como fonte de energia para as
células e como elementos fundamentais na construção de sua membrana e vitais para sua
permeabilidade. São utilizados na indústria farmacêutica e tem apresentando um papel
importante no processo de reparo tecidual, pois os ácidos essenciais linoleicos promovem
quimiotaxia e angiogênese, mantém o meio úmido, aceleram o processo de formação de
tecido de granulação, facilitam a entrada de fatores de crescimento nas células, promovem
mitose e a proliferação celular (MARTINS DE LIMA et al., 2007; MAGALHÃES et al.,
2008; MANHEZI; BACHION; PEREIRA, 2008).
Pesquisadores avaliaram o reparo tecidual de feridas em ratos, após
suplementação dietética com óleos de girassol, peixe, linhaça e água. Observaram que, após
14 dias de ingestão dos óleos, o grupo que recebeu óleo de girassol teve melhor resultado
quanto ao reparo tecidual, além de apresentarem células inflamatórias mais escassas
(OTRANTO; DO NASCIMENTO; MONTE-ALTO-COSTA, 2010).
No Brasil, temos disponíveis, dentre outras, as seguintes apresentações comerciais
utilizadas no tratamento de feridas, genericamente denominadas pelos profissionais como
AGE: Dersani® (Saniplan), Curatec® AGE (LM Farma), Repitelin® (Biolab), Dermosan®
(Sunny Day), AGE Cremer óleo® (Cremer), AGEDerm® (Helianto Farmaucêutica Ltda),
Lin'Óleo® (V Declair), Primoderm® (LC produtos Naturais com Calêndula) Supriderm®
(LC produtos Naturais com Calêndula).
3.6 Ultrassom com Doppler Arterial de Membros Inferiores
A análise por ultrassom com Doppler do fluxo sanguíneo permite identificar o
comportamento hemodinâmico das lesões arteriais, pelo estudo da velocidade e padrão da
30
curva espectral nos diversos segmentos avaliados. O padrão normalmente encontrado no
sistema arterial periférico é caracterizado como um sistema de alta resistência e se constitui
em uma onda trifásica, que representa a interação complexa de diversos fatores relacionados
com a pressão de perfusão e a resistência vascular periférica (SHIA et al., 2015).
O método consiste na utilização conjunta da ultrassonografia bidimensional de
alta resolução e da avaliação com Doppler, de modo a permitir a análise simultânea da
anatomia e hemodinâmica da árvore arterial periférica. A imagem bidimensional, em tempo
real, possibilita a localização exata do segmento arterial, analisando seu aspecto morfológico,
bem como identificação de aneurismas, trombos e caracterização de placas de ateroma
(textura, calcificação e ulceração), além de permitir a exata colocação do volume de amostra
do Doppler, necessária na abordagem funcional das lesões (BROWNRIGG et al., 2015).
A avaliação das arteriopatias dos membros inferiores pelo eco Doppler tem
permitido elevada acurácia em uma abordagem não invasiva de todas as doenças que
acometem o sistema arterial periférico, proporcionando uma avaliação anatômica e funcional
das lesões arteriais e identificando sua localização, extensão e repercussão hemodinâmica.
Desta forma, representa, hoje, o método propedêutico mais versátil no estudo das doenças que
acometem as artérias periféricas (JOY; RAUDALES, 2015).
Os parâmetros ultrassonográficos são ajustados de acordo com a indicação do
exame e da região anatômica a ser estudada. A imagem bidimensional é ajustada para
otimizar a visualização de placas e trombos, enquanto os parâmetros do Doppler pulsado, a
cores ou power Doppler são otimizados para a correta obtenção dos fluxos normais e
anormais (BRITO, 2012).
O estudo dos membros inferiores é feito com o paciente em decúbito dorsal. Nele
são avaliadas as artérias femorais, poplítea, tibial anterior, tibial posterior e fibular em toda
sua extensão. Após a realização do exame, o médico deverá formular um relatório
devidamente ilustrado, contendo todas as informações relevantes para a compreensão do
diagnóstico do paciente (BROWNRIGG et al., 2015).
Os estudos bidimensional e com Doppler devem ser realizados de forma conjunta.
Após a identificação do vaso pelo estudo bidimensional, deve-se proceder ao estudo do fluxo
sanguíneo, utilizando-se, preferencialmente, o mapeamento a cores, que possibilita a rápida
identificação de distúrbios de fluxo (estenose e/ou oclusão), associada à capacidade de avaliar
a presença de colaterais e/ou recanalização do vaso (SHIA et al., 2015).
A sensibilidade e a especificidade do método para a identificação de lesões
obstrutivas arteriais têm sido largamente avaliadas e os trabalhos já publicados confirmam
31
que o dúplex scan colorido é o método não invasivo de escolha na avaliação de arteriopatias
estenosantes periféricas (NOGUEIRA et al., 2004). Estudos mais recentes têm demonstrado a
capacidade desta técnica como método de escolha na correta avaliação.
A adição do Doppler colorido e power Doppler pode auxiliar na identificação e
caracterização das lesões estenóticas, permitindo determinar, com exatidão, os pontos de
redução intraluminal, colaterais, recanalização, bem como artérias de pequeno calibre e
presença de baixo fluxo, especialmente na avaliação do leito arterial distal (BROWNRIGG et
al., 2015).
3.7 Qualidade de Vida
A Qualidade de Vida tem sido definida como um conceito intensamente marcado
pela subjetividade, que engloba vários fatores, como a percepção de bem-estar e satisfação do
indivíduo em relação a sua condição física, estado emocional e espiritual, desempenho de
funções, que são componentes essenciais da condição humana e envolvem valores, atitudes e
habilidades que repercutem na qualidade da participação social nas diversas dimensões da
vida. Já qualidade de vida relacionada à saúde reflete a intenção de quantificar as repercussões
de uma enfermidade e seu tratamento, de acordo com a percepção que as pessoas apresentam
sobre sua capacidade para desenvolver suas potencialidades e ter uma vida plena. Sua
mensuração é subjetiva, uma vez que seus domínios não podem ser medidos diretamente por
meios físicos. A qualidade de vida relacionada à saúde está associada à percepção que a
pessoa tem tanto do impacto da sua disfunção quanto de sua existência (FARIA et al., 2013).
Diabetes mellitus pode afetar negativamente o bem-estar físico em decorrência
das complicações agudas e crônicas e das demandas do tratamento. As complicações crônicas
em pessoas com DM tipo II podem afetar a qualidade de vida. Os prejuízos no funcionamento
físico incluem complicações a curto e longo prazo, mudanças no estilo de vida pelas
demandas do tratamento e efeitos colaterais das medicações (FERRARI, 2010).
O quadro psicoemocional pode ser composto por preocupação, frustração e
desesperança com o caráter crônico da doença e suas complicações, sobrecarga, esgotamento
ou desânimo com seu manejo. Citam-se, ainda, baixa autoestima, sentimento de inferioridade,
ansiedade e depressão. Entre os aspectos sociais estão o custo financeiro da doença, a
32
sensação do paciente acerca do grau de apoio social que recebe, e da qualidade e do nível de
conflito das relações interpessoais e familiares (CURCIO et al., 2011).
Estudo realizado nos Estados Unidos, com 615 pacientes diabéticos tipo II, tendo
por objetivo avaliar a qualidade de vida destes indivíduos, revelou que o componente estresse
emocional foi significativamente relacionado ao isolamento social, levando os autores a
sugerir que as intervenções terapêuticas devem ser desenvolvidas com o intuito de minimizar
os danos relacionados à saúde emocional dos diabéticos e a melhorar a qualidade de vida
desses indivíduos (ACHUKO et al., 2016).
A presença de úlcera nos pés causa sofrimento, acarretando mudanças no estilo e
na qualidade de vida, perturbando o sono, impossibilitando aos indivíduos, muitas vezes, o
exercício de suas atividades sociais, de lazer e de convívio familiar, além de ocasionar
absenteísmo no trabalho e até perda das funções laborais em faixa etária produtiva. Na
medida em que esses pacientes demonstram alguma dependência para administrar suas
atividades, sejam elas domiciliares, de lazer e nos meios social e familiar, podem ter sua
autonomia prejudicada, tornando-se, automaticamente, dependentes de seus familiares e
amigos (ALMEIDA et al., 2013).
Estudo realizado em um Centro de Medicina Psiquiátrica, na Arábia Saudita,
avaliou o impacto na qualidade de vida em diabéticos portadores de úlceras. A gravidade de
sintomas depressivos nestes pacientes foi fortemente correlacionada com a presença de
úlceras nos membros inferiores e consequente redução da mobilidade funcional. Os autores
relataram, também, prejuízo no relacionamento com os familiares, principalmente
desentendimentos com o cônjuge (SEHLO; ALZAHRANI; ALZAHRANI, 2016).
A utilização de instrumentos de medidas é o mais indicado para investigação dos
sintomas e mudanças que ocorrem no cotidiano das pessoas com DM. A aplicação de
questionários tem sido utilizada como forma de avaliação da qualidade de vida de pessoas que
recebem o diagnóstico da doença. Esses instrumentos têm se mostrado eficientes na
identificação de problemas enfrentados pelos pacientes que possivelmente estão associados a
não adesão ou à aceitação da doença, sendo também eficazes na avaliação do sofrimento
emocional associado à rotina de convivência com o DM. As escalas e os questionários
permitem que os problemas identificados permitam facilitar os esforços comuns para
melhorar a qualidade do cuidar. Os questionários específicos para os pacientes têm alto grau
de aceitação, fornecendo informações necessárias e específicas, sendo bastante sensíveis a
mudanças conforme a população e a cultura (CURCIO et al., 2011).
33
Programas terapêuticos em DM têm sido preconizados como uma das estratégias
de cuidado que contribuem para melhorar os indicadores relacionados à percepção dos
aspectos físicos, da funcionalidade, da dor, da condição geral de saúde, assim como da
vitalidade, dos aspectos sociais, emocionais e da saúde mental que afetam a qualidade de vida
relacionada à saúde dos pacientes, em especial naqueles portadores de complicações. No
entanto, ainda há escassez de estudos que avaliem a qualidade de vida antes e após o
oferecimento de estratégias terapêuticas para as úlceras em DM tipo II (FARIA et al., 2013).
Diante das situações de sofrimento físico, emocional e social, ocasionadas pelas
complicações do DM, em especial devido às ulcerações e possíveis amputações, o estudo da
qualidade de vida emerge no cenário da pesquisa direcionada aos serviços de saúde e à prática
clínica como importante conceito para o processo de tomada de decisão e determinação do
benefício terapêutico (ALMEIDA et al., 2013).
O estudo dos aspectos da qualidade de vida fornece informações relevantes, que
poderão influenciar o cuidado à pessoa com DM portadora de úlcera no pé. Considera-se que,
investigações dessa natureza possam contribuir para um melhor dimensionamento da atenção
em diabetes, visando à integralidade do cuidado em saúde. Medidas de Qualidade de vida
podem oferecer suporte ao planejamento de programas educativos e estratégias de intervenção
em portadores de úlceras decorrentes do DM tipo II (VILA; ROSSI, 2008).
34
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 Aspectos Éticos
O presente estudo atende às especificações da Resolução 466/12 do CONEP e foi
submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa- CEP da Universidade Estadual do
Paiuí-UESPI, sob CAEE 42562914.3.0000.5209 (ANEXO A). Os voluntários da pesquisa
assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A).
4.2 Tipo de Estudo e Local da Pesquisa
Trata-se de um estudo de caso clínico, controlado, randomizado, intervencional, de
caráter qualiquantitativo. Consiste basicamente em estudo experimental, desenvolvido em
seres humanos e que visa ao conhecimento do efeito de intervenções em saúde. Pode ser
considerado como uma das ferramentas mais poderosas para a obtenção de evidências para a
prática clínica. Associada a esse poder, encontra-se a simplicidade em seu desenho, quando
comparado a outros tipos de estudos (SOUZA, 2009). Foi desenvolvido no Centro de
Referência do Diabetes Lineu Araújo. Teresina-PI, no período de abril de 2015 a outubro de
2015, conforme autorização para realização de pesquisa (ANEXO B).
4.3 População e Amostra
A População e Amostra foram compostas por 32 pacientes diabéticos do tipo II,
não controlados, portadores de úlcera em membro inferior, escolhidos aleatoriamente no
Ambulatório do Pé diabético, localizado no Centro de Referência do Diabetes Lineu Araújo.
Em conformidade ao poder de estudo e cálculo amostral para determinação do n grupal
(APÊNDICE B). Os pacientes oriundos deste local foram avaliados por médico angiologista
que, após caracterização da úlcera, os encaminhou ao setor de Fisioterapia para nova
avaliação e tratamento.
35
Os Critérios de Elegibilidade foram, pacientes Diabéticos tipo II, não controlados,
de ambos os gêneros, com idade entre 40 e 70 anos, apresentando valores de glicemia de
jejum entre 150 a 350 mg/dl. Presença de úlcera com tempo não superior há 2 meses,
medindo no máximo 5 cm de comprimento. Ausência de processo infeccioso e ou necrose na
região ulcerada, bem como ausência de neoplasia.
Em sequência os pacientes foram divididos, de forma aleatória, em quatro grupos,
com 8 pacientes cada, sendo: Grupo C: Controle, foi utilizado protocolo referenciado pelo
sistema de saúde, por meio de limpeza diária da úlcera e curativo; Grupo AGE: pacientes
submetidos a aplicação de óleo de Helianthus annuus; Grupo TLBI: pacientes submetidos à
TLBI; Grupo TLBI+AGE: pacientes submetidos à Terapia a Laser de Baixa Intensidade
(TLBI) associada ao óleo de Helianthus annuus.
4.4 Procedimentos
4.4.1 Avaliação do paciente
Inicialmente, o paciente foi submetido a uma criteriosa avaliação, no setor de
Fisioterapia, coletando-se dados pessoais, e a história relativa ao DM e à úlcera de membro
inferior, em ficha de avaliação específica (ANEXO C).
4.4.2 Caracterização da úlcera
Foram incluídos pacientes com ferimentos planos, medindo entre 1 e 5 cm de
comprimento, localizados na região dos pés, terço medial ou distal da perna. Foi utilizada fita
adesiva com mensuração em cm, para posterior análise, por meio do programa livre Image J®
,
tendo como referência a circunscrição das bordas do ferimento, para mensuração em
centímetros quadrados (cm²) calculando assim a área total da ferida.
36
Figura 1 - Imagem digital da mensuração da úlcera
Fonte: Autora.
4.4.3 Imagem digital
Foram realizados registros fotográficos no primeiro atendimento e ao final, após
os 12 atendimentos, ou seja, 30 dias de tratamento. A captura das imagens foi realizada com
câmera digital Nikon Coolpix P100, resolução de 10,6 Mpixels, posicionada a 20 cm de
distância. As imagens foram obtidas no ambiente em que os participantes eram atendidos, no
período diurno.
4.4.4 Percepção da dor
Aplicou-se, também, aos pacientes o Questionário do Inventário Breve de Dor
(ANEXO D), para a quantificação da dor e avaliação da interferência desta na qualidade de
vida e no desempenho das funções, considerando os 9 domínios presentes no questionário.
Dentro dos domínios encontra-se a quantificação da dor, aplicou-se a escala visual analógica
(EVA), com o objetivo de identificar a resposta relacionada à intensidade da dor. Para garantir
a fidedignidade, a EVA era constituída por uma linha de 10 cm que tem, em geral, como
extremos, expressões faciais que representam desde a “ausência de dor até a dor
insuportável”.
Expe
rimet
al
grou
ps
37
Figura 2 - Escala Visual Analógica (EVA)
Fonte: Autora.
4.4.5. Índice tornozelo/braquial (ITB)
O ITB foi realizado antes e após os protocolos terapêuticos em todos os grupos e
representa a razão entre a pressão arterial sistólica do tornozelo e do braço. É um método
simples, não invasivo, de baixo custo e de grande confiabilidade. O cálculo do ITB é
realizado pela relação da maior pressão arterial sistólica da artéria tibial posterior e da artéria
dorsal do pé, obtido em um ou nos dois membros, dependendo da casualidade, com a maior
pressão sistólica das artérias braquiais. Valores alterados do ITB podem ser sugeridos como
marcadores de risco cardiovascular (ITB alterado: <0,90 ou >1,30) (KAWAMURA, 2008).
Figura 3 - Realização do ITB
Fonte: Copyright Ecography Laboratório Vascular (2016)
38
4.4.6. Ultrassom arterial com doppler colorido
O exame de imagem ultrassom arterial com Doppler foi realizado no membro
inferior acometido nos voluntários de todos os grupos, antes e após a aplicação dos
protocolos. Foram avaliados os parâmetros da circulação periférica, por meio da análise
comparativa do calibre (diâmetro em cm) da artéria tibial posterior, eleita por ser o vaso de
maior importância quanto à vascularização distal dos membros inferiores. Foi utilizado
aparelho da marca Samsung, modelo SONOACE X8, monitor de tela LCD 17 polegadas,
transdutor com faixa de frequência de 5 a 12 MHz e campo de visão de 38,4 mm.
Figura 4 - Registro do exame de ultrassom arterial com doppler colorido realizado pelo médico (imagem A) e
artéria tibial posterior (imagem B). A B
Fonte: Autora.
4.4.7 Estratégia de acompanhamento do grupo controle: Grupo C
Os componentes deste grupo, pacientes diabéticos, com feridas, foram instruídos
quanto a limpeza diária da úlcera utilizando apenas solução de Cloreto de sódio (soro
fisiológico 0,9%), retornando após 30 dias ao serviço de fisioterapia para o processo de
reavaliação. Neste intervalo não foi utilizado medicamento tópico na úlcera ou qualquer outro
tipo de intervenção local, obedecendo ao procedimento padrão utilizado na rede de saúde
pública.
39
4.4.8 Estratégia de aplicação do óleo de Helianthus annuus: Grupo AGE
A ferida foi lavada diariamente utilizando-se solução de cloreto de sódio (soro
fisiológico 0,9%), aplicando-se, a seguir, 5 ml de (Óleo de Helianthus annuus - Dersani®) por
meio de seringas descartáveis, estéreis, uma vez ao dia, durante 30 dias. A apresentação de
escolha para nossa pesquisa foi o medicamento Dersani® pela disponibilidade no mercado
farmacêutico na cidade de Teresina-PI. Na descrição dos componentes presentes na
formulação do produto encontram-se: Ácido cáprico, ácido caprílico, ácido caproico, ácido
láurico, ácido linoleico, lecitina, palmitato de retinol, extrato de girassol, acetato de tocoferol
e alfa-tocoferol.
Figura 5 - Aplicação do óleo de Helianthus annuus.
Fonte: Autora
4.4.9 Estratégia de tratamento com TLBI - Grupo TLBI
Para aplicação da TLBI foi utilizado, no presente estudo, aparelho Laser de baixa
intensidade, forma de onda contínua, feixe visível, com área equivalente a 12,566 mm²,
comprimento de onda de 658 nm, potência de 30 mW (marca Laser -HTM). O aparelho foi
calibrado pelo fabricante antes do início da coleta e após 6 meses de execução da mesma
(ANEXO F).
O tempo de aplicação foi de 80 segundos, 4 J/cm², forma pontual com contato,
com a caneta mantida perpendicularmente à lesão, em pontos equidistantes ao seu redor e no
40
leito do ferimento. Após limpeza inicial, utilizando-se solução de cloreto de sódio (soro
fisiológico a 0,9%), a ferida foi protegida com papel filme transparente. A seguir, o paciente
foi posicionado de forma confortável, e tanto ele quanto o terapeuta utilizaram óculos para
proteção durante a fototerapia. Foram realizados, no total, 12 atendimentos, sendo 3
atendimentos por semana, em dias alternados.
Quadro 1 - Parâmetros de aplicação Laser de baixa intensidade Laser Potência Comprimento
de onda
Dose N° de
aplicações
HTM 30 mW 658 nm 4 J/cm² 12
Fonte: Autora.
Figura 6 - Especificações da caneta utilizada no protocolo (imagem A), aplicação da TLBI (imagem B) Laser de
baixa intensidade utilizado na pesquisa (imagem C)
A B C
Fonte: Autora.
4.4.10 Estratégia para terapia combinada- Grupo TLBI+AGE
Para os voluntários deste grupo optou-se pela aplicação da TLBI, segundo
protocolo descrito anteriormente no item 4.4.9, e em sequência aplicou-se na ferida,
diariamente, uma vez ao dia, 5 ml de óleo de Helianthus annuus (Dersani®) utilizando
seringas descartáveis, estéreis, ao longo de 30 dias.
41
4.4.11 Curativo
Após a realização dos procedimentos individuais estabelecido para cada grupo, o
paciente foi instruído, pelo terapeuta, a cobrir a área do ferimento utilizando gases estéreis,
atadura e fita cirúrgica microporosa Nexcare®, sendo este curativo substituído diariamente.
Todo o material utilizado para realização deste procedimento foi lavado em imersão, por doze
horas, em ácido nítrico a 30%, com enxágue em Água Mili-QR e secagem em estufa.
Figura 7 - Imagem do curativo após realização do protocolo
Fonte: Autora.
4.5 Análise Estatística
Os dados foram submetidos ao teste estatístico de análise de variância One-Way
ANOVA post hoc test Wilcoxon, com Intervalo de Confiança de 95% e significância com
p<0,05. Para tanto os mesmos foram transferidos para o programa GraphPad Prism 5.0
(plataforma Windows).
42
5 RESULTADOS
Os resultados obtidos na pesquisa são apresentados por meio de quadros e gráficos
enumerados a seguir. O Quadro 2, mostra a distribuição sociodemográfica da amostra, as
peculiaridades da doença de base Diabetes Mellitus e das lesões cutâneas estudadas. Observa-
se que a amostra apresentou similaridade quanto à sua composição considerando a
proporcionalidade entre gêneros, média de idade, tempo de evolução das lesões, fototipo do
paciente, índices glicêmicos e etiologia das lesões.
Quadro 2 - apresenta a caracterização da amostra quanto ao número de pacientes por grupo, faixa etária, gênero
(H- masculino; M-feminino), localização anatômica, tempo de evolução da úlcera, fototipo, glicemia de jejum,
tempo de diabetes, etiologia da úlcera e fototipo, glicemia de jejum, tempo de diabetes, etiologia da úlcera e
faixa de variação do tamanho das lesões: Características GC AGE TLBI TLBI+AGE
Número de
pacientes
8 8 8 8
Idade (média) 57.6 anos 58,1anos 57,8anos 58,3anos
Gênero M/F 6M/2H 7M/1H 5M/3H 6M/2H
Localização das
úlceras
7 plantar/ 1
terço distal da
perna
6 plantar/ 2
terço distal da
perna
1 plantar/ 6
dorsal/ 1 terço
distal da perna
8 dorsal
Tempo médio
de evolução
úlcera
40,3 dias 42,1 dias 45 dias 44,3 dias
Fototipo IV e IV IV e IV IV e IV IV e IV
Média Glicemia
de Jejum
(mG/dL)
189,76 mG/dL 195,34 mG/dL 198,54 mG/dL 196,27 mG/dL
Tempo médio
de diabetes
8,4 anos 10,3 anos 11,3 anos 10,6 anos
Etiologia das
lesões
6 Traumática/ 2
mecânica
4 Traumática/ 4
mecânica
5 Traumática/ 3
mecânica
7 Traumática/ 1
mecânica
Tamanho médio
das lesões
2,50 cm² 1,51 cm² 8,73 cm² 4,04 cm²
Fonte: Autora.
43
O gráfico 01 apresenta a avaliação da área total (cm²) das úlceras obtida pela análise
digital das imagens com o programa ImageJ®
. Observou-se que o grupo C, obteve aumento
significativo no tamanho da úlcera (p=0,0223) considerando-se os valores iniciais e finais. Por
sua vez, a comparação dos valores iniciais e finais das lesões dos pacientes dos grupos AGE,
TLBI e TLBI + AGE apresentaram diferença estatisticamente significativa, com grande
percentual de reparo tecidual inter e intra grupos, principalmente entre os grupos TLBI e
TLBI + AGE, onde foi aplicada a TLBI.
Gráfico 1 - Avaliação da área total da úlcera nos grupos C, AGE, TLBI e TLBI + AGE. Teresina, 2015.
Fonte: Autora
44
Figura 8 - Imagens digitais de úlceras em pés diabéticos dos pacientes do Grupo C: (A) Pré aplicação do
protocolo de tratamento; (B) Pós aplicação do protocolo de tratamento
A B A B
A B A B
A B A B
A B A B Fonte: Autora
Expe
rimet
al
grou
ps Exp
eri
met
al
gro
ups
Expe
rimet
al
grou
ps
Exp
eri
met
al
gro
ups
Expe
rimet
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ps
Experi
metal
group
s
Ex
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tal
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ou
ps
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al
gro
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al
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Exp
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al
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Exp
Exp
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met
al
gro
ups
Exp
Exp
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met
al
gro
ups
Exp
45
Figura 9 - Imagens digitais de úlceras em pés diabéticos dos pacientes do Grupo AGE: (A) Pré aplicação do
protocolo de tratamento; (B) Pós aplicação do protocolo de tratamento
A B A B Fonte: Autora.
Expe
rimet
al
grou
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Expe
rimet
al
grou
ps
Expe
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al
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Expe
rimet
al
grou
ps
Expe
rimet
al
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ps
46
Figura 10 - Imagens digitais de úlceras em pés diabéticos dos pacientes do Grupo TLBI: (A) Pré aplicação do
protocolo de tratamento; (B) Pós aplicação do protocolo de tratamento
A B A B Fonte: Autora.
Expe
rimet
al
grou
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Expe
rimet
al
grou
ps
Expe
rimet
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ps
Expe
rimet
al
grou
ps
47
Figura 11 - Imagens digitais de úlceras em pés diabéticos dos pacientes do Grupo TLBI + AGE: (A) Pré
aplicação do protocolo de tratamento; (B) Pós aplicação do protocolo de tratamento
A B A B
Fonte: Autora
5.2 Avaliação da Dor em Pacientes Portadores de Pé Diabético
O gráfico 02 representa a avaliação do grau de dor nos grupos de pacientes do
presente estudo, observando-se que houve diferença estatisticamente significativa (p<0,001)
Expe
rimet
al
grou
ps
Expe
rimet
al
grou
ps
Expe
rimet
al
grou
ps
Expe
rimet
al
grou
ps
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al
grou
ps
Expe
rimet
al
grou
ps
Expe
rimet
al
grou
ps
Expe
rimet
al
grou
ps
48
nos componentes dos grupos TLBI e TLBI + AGE. Os grupos C e AGE não apresentaram
diferença estatisticamente significativa quanto ao alívio da dor.
Gráfico 2 - Avaliação da dor nos grupos C, AGE, TLBI e TLBI + AGE. Teresina, 2015.
Fonte: Autora.
5.3 Análise das Variações do Índice Tornozelo/Braquial- ITB
O gráfico 03 representa o Índice Tornozelo-Braquial (ITB), avaliado antes e após
a execução dos protocolos, não apresentando diferença estatisticamente significativa entre os
grupos estudados.
Gráfico 3 - Avaliação do índice tornozelo/braquial nos grupos C, AGE, TLBI e TLBI + AGE. Teresina, 2015.
Fonte: Autora.
Antes Pós Antes Pós Antes Pós Antes Pós0
2
4
6
8
10
Controle Girassol Laser egirassol
9,29±0,299,57±0,29
p = 0,3458
8,86±0,34
8,14±0,14
p=0,0179*
8,86±0,26
5,00±0,22
p=0,0199*
Laser
9,00±0,22
4,86±0,14
p=0,0890
ANOVA p< 0,0001***Ín
dic
e d
a D
or
C AGE TLBI TLBI+AGE
49
5.4 Aferição do Calibre dos Vasos pelo Ultrassom com Doppler Arterial
O gráfico 04 mostra a avaliação da artéria tibial posterior obtida por meio do
exame de Ultrassom arterial com Doppler colorido, que não apresentou diferenças
estatisticamente significativas entre os grupos.
Gráfico 4 - Avaliação pelo US com Doppler do calibre da artéria tibial posterior nos grupos C, AGE, TLBI e
TLBI + AGE. Teresina, 2015
Fonte: Autora.
5.5 Análise dos Domínios da Qualidade de Vida em Portadores de Úlceras em Pé
Diabético
No gráfico 05, está representada os resultados obtidos pela avaliação da qualidade
de vida dos participantes do presente estudo. Foram analisados os domínios Humor,
Habilidade para caminhar, Interferência no trabalho, Relacionamento com outras pessoas,
Sono, Capacidade de apreciar a vida e Atividades gerais do cotidiano. O grupo C apresentou
diferença estatisticamente significativa (p<0,05) entre os períodos pré e pós-tratamento, com
piora do quadro e grande interferência da úlcera na realização das tarefas, sono e
relacionamento com outras pessoas. Os pacientes do grupo AGE não apresentaram diferença
estatisticamente significativa entre os dois períodos de avaliação em nenhum dos quesitos
avaliados. Por sua vez, os componentes dos grupos TLBI e TLBI+AGE apresentaram
diferença estatisticamente significativa (p<0,05), principalmente aqueles submetidos à TLBI
50
isoladamente. Em ambos os grupos os pacientes relataram melhora acentuada no humor, na
habilidade para caminhar, realização de tarefas e relacionamento com outras pessoas.
Gráfico 5 - Avaliação da Qualidade de vida pelos parâmetros do Inventário Breve de Dor nos grupos C, AGE,
TLBI e TLBI+AGE. Teresina, 2015.
Fonte: Autora.
Quadro 3 - Resumo dos resultados Variáveis/Grupos C AGE TLBI TLBI++AGE
Área das úlceras Aumento Redução Redução Redução
Dor Sem melhora Sem melhora Melhora Melhora
ITB Sem diferença Sem diferença Sem diferença Sem diferença
Doppler Sem diferença Sem diferença Sem diferença Sem diferença
Qualidade de
vida
Sem diferença Sem diferença Melhora Melhora
Fonte: Autora.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Atividade Geral
Humor
Habilidade decaminhar
Interferência notrabalho
Relacionamento comoutras pessoas
Sono
Apreciar a vida
C
AGE
TLBI
TLBI+AGE
51
6 DISCUSSÃO
A metodologia empregada no presente estudo permitiu avaliar e comparar os
efeitos da aplicação da terapia a Laser de baixa intensidade (TLBI) e do óleo Helianthus
annuus, isoladamente ou em associação, no processo de reparo em portadores de úlceras
decorrentes de Diabetes mellitus não controlado.
Os resultados revelaram que os pacientes que realizaram o protocolo terapêutico
padrão (grupo C), apresentaram aumento significativo no tamanho da úlcera. Dois pacientes
deste grupo evoluíram para amputação transfemural, sendo que um deles foi a óbito no
intervalo dos 30 dias. Para fins estatísticos estes pacientes foram substituídos por outros
portadores de úlceras que não evoluíram para amputação. Os resultados são concordantes com
os obtidos por Ullah et al. (2015) evidenciando que o protocolo padrão pode resultar no
aumento da área ulcerada, com sérios riscos de progredir para amputação do membro. Isso
ressalta a importância da assistência multidisciplinar com equipe especializada em dar suporte
e orientação ao paciente diabético portador de úlcera, para que a amputação seja evitada
preservando, assim, a funcionalidade e qualidade de vida.
O grupo tratado com o óleo de Helianthus annuus (AGE) apresentou pequeno
percentual de regressão no tamanho das úlceras, sendo que, em muitos casos, observou-se a
estabilização da área total das úlceras. As pesquisas utilizando óleo de Helianthus annuus no
reparo tecidual de úlceras são extremamente escassas. A revisão da literatura permitiu
encontrar trabalhos publicados no Brasil e em países da América Latina, sendo que em sua
maioria foram utilizados modelos animais. Isso evidencia a ausência de pesquisas utilizando o
óleo de Helianthus annuus para tratamento de úlcera em humanos (FERREIRA et al., 2012).
Sarandy et al., 2015, observaram os efeitos desse e de outros tipos de óleos em
feridas circulares de ratos, com aplicação diária desses produtos durante 20 dias. Relataram
que os resultados mostraram aumento na quantidade de colágeno total, colágeno dos tipos I e
III, bem como aumento na quantidade de glicosaminoglicanos. Houve regressão na área dos
ferimentos, bem como aumento da resistência mecânica do tecido neoformado, após
intervenção com óleo de Helianthus annuus.
Nasiri et al. (2015) realizaram um estudo randomizado duplo cego, com 34
pacientes diabéticos portadores de úlceras nos pés, divididos igualmente em dois grupos,
controle e um grupo tratado com óleo de Helianthus Annuus (Girassol) durante 4 semanas. O
grupo tratado apresentou diferença estatisticamente significativa quanto à regressão da área
52
das lesões em comparação ao grupo controle, porém nenhum participante apresentou
regressão total, com fechamento absoluto da úlcera. Resultado semelhante foi observado na
presente pesquisa, considerando que o grupo AGE, submetido exclusivamente ao óleo de
Helianthus Annuus, apresentou melhora quanto à regressão da área total, porém nenhum
paciente finalizou o protocolo com o fechamento total da úlcera.
Estudos anteriores relataram que a TLBI apresenta vários efeitos benéficos, dentre
eles o de favorecer o processo de reparo tecidual. Reis et al. (2008) utilizando esse recurso
terapêutico (4 J/cm² e comprimento de onda de 670 nm, por 5 dias), encontraram, além do
aumento da densidade de colágeno, melhor arranjo da matriz extracelular (p<0,05),
confirmando que a densidade energética de 4 J/cm² promove aumento da deposição de
colágeno.
Considerando os resultados obtidos nos pacientes submetidos à TLBI e à TLBI
associada ao AGE, que apresentaram grande percentual de regressão nos tamanhos das
úlceras, especialmente os que receberam a TLBI isoladamente, é possível afirmar que ela é a
melhor estratégia terapêutica dentre os protocolos utilizados na presente pesquisa.
Quatro pacientes do grupo TLBI+AGE apresentaram fechamento completo da
úlcera, resultado que pode ser decorrente da potencialização da ação da TLBI pela associação
ao AGE, uma vez que, dois pacientes apresentaram fechamento completo do ferimento
também no grupo TLBI.
De Loura et al. (2015) realizaram uma pesquisa com o objetivo de analisar os
efeitos do laser de baixa intensidade no reparo de feridas cutâneas em ratos diabéticos. Os
grupos irradiados com o laser de 650nm, 30mW de potência, apresentaram proliferação de
fibroblastos superior ao controle, principalmente no tempo experimental de dez dias.
Demonstraram que o laser favoreceu o reparo tecidual e que o processo foi acelerado em
comparação ao grupo controle. Esses resultados estão em concordância com o presente
estudo, onde também se observou reparo tecidual significativo nos pacientes submetidos à
TLBI, isolada ou em associação com AGE, utilizando parâmetros equivalentes em humanos.
O estudo realizado por Huang (2009) mostrou que a utilização de comprimentos
de onda na faixa de 658nm e potência de pico de 30 mW eram eficazes, principalmente
quando aplicados ao reparo tecidual, resultados que nortearam a escolha dos parâmetros
metodológicos adotados na presente pesquisa.
Nas lesões cutâneas experimentais, é possível avaliar o processo de reparo
tecidual pela análise histológica, qualitativa e quantitativa. A quantificação do número de
células inflamatórias, formação de novos vasos sanguíneos (angiogênese), aumento do
53
número de fibroblastos, representam as principais características que evidenciam a evolução
desse processo (BATISTA et al., 2010; OLIVEIRA; SOARES; ROCHA, 2010). Vários
protocolos têm sido aplicados e analisados, com o intuído de obter o reparo cutâneo mais
rápido e eficaz, com o objetivo de reduzir a intensidade da dor e melhorar a qualidade de vida
dos pacientes diabéticos portadores de úlceras.
Para Boulton e Pedrosa (2006) a dor é o principal sintoma decorrente da
neuropatia diabética, quadro clínico que compromete o sistema circulatório dos indivíduos
com diabetes. Estudos in vivo revelaram que a TLBI promove significativa analgesia sobre
terminações nervosas em diferentes regiões do corpo, bem como de pacientes em processo de
reparo tecidual (ASNAASHARI; SAFAVI, 2013). Estes autores explicam que a analgesia
procede de uma cascata de eventos ocasionada pelo laser de baixa intensidade, entre os quais
citam a diminuição da liberação de histamina, serotonina, bradicinina e prostaglandinas E2,
aumento da acetilcolinesterase, produção de ATP, aumento da beta-adrenalina e encefalinas
com significativa redução da substância P.
A melhora no quadro álgico dos pacientes nos grupos TLBI e TLBI+AGE
confirma que o efeito analgésico está diretamente relacionado à utilização da terapia a laser de
baixa intensidade, considerando que os pacientes do grupo AGE não relataram o mesmo
resultado. Ressalta-se que a dor é um fator impactante na qualidade de vida dos pacientes
diabéticos portadores de úlceras. É valido observar que, os pacientes dos grupos submetidos à
terapia a TLBI, reportaram, ao final do tratamento, um alívio muito grande com relação ao
quadro álgico que sentiam, e que essa analgesia teve grande repercussão em outros domínios
avaliados.
DM é uma doença que predispõe os indivíduos a desenvolver complicações
vasculares. Uma pesquisa realizada com 255 diabéticos mostrou que 14,8% deles
apresentavam Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP), estes foram encaminhados para
acompanhamento com cirurgião vascular, pois apresentam chances de desenvolver úlceras
nos membros inferiores (NASCIMENTO; BRAGA; NERES, 2014).
Um importante preditor de risco para vasculopatias periféricas é o Índice
Tornozelo/Braquial (ITB), visto que os pacientes que apresentam este índice fora do padrão
de normalidade, <0,90 ou >1,30, devem ser acompanhados por equipe médica especializada,
pois apresentam riscos de úlceras recidivantes, com consequente aumento no risco de
amputação de membros inferiores (SHIA et al., 2015).
Nesta pesquisa os resultados obtidos pelo ITB não foram conclusivos pela
comparação dos valores pré e pós aplicação dos protocolos, embora tenha sido observados a
54
progressão do processo de reparo tecidual nos grupos AGE, TLBI e TLBI+AGE. Uma
possível explicação pode estar embasada na ausência de estabilização da circulação periférica
no que tange à pressão intravascular ou velocidade de fluxo nos vasos de grande calibre.
Inevitavelmente, a neuropatia diabética, doença de base decorrente do diabetes e que afeta
diretamente os parâmetros circulatórios, permanece presente, mesmo diante da formação de
novos vasos.
Observou-se, pelos valores coletados, que o ITB apresentava-se alterado nos
pacientes diabéticos voluntários do presente estudo, auxiliando a evidenciar a maior
probabilidade do surgimento da DAOP nesses indivíduos. Todos os participantes da pesquisa
apresentavam úlceras e, consequentemente, ITB alterado na fase pré-tratamento e assim
permaneceu até quando da última avaliação, ao final da aplicação dos protocolos. Essa
observação é de extrema importância para equipe médica que acompanha o paciente
diabético, uma vez que a manutenção do ITB alterado coloca o indivíduo na situação de risco
para novas recidivas de úlceras no mesmo membro ou no membro contralateral. Este
resultado comprova a necessidade do emprego de recursos diagnósticos eficazes, bem como
detalhada análise individual, pelos riscos de mutilação envolvidos.
Outro método eficaz para avaliação da circulação periférica é o ultrassom arterial
com Doppler. É indolor, não invasivo, porém de custo bastante elevado e não disponível em
toda a rede pública de serviços de saúde. O exame busca avaliar o comportamento da
macrocirculação, observando o calibre, a velocidade de fluxo, presença de trombos, placas
ateromatomatosas e deformações vasculares congênitas ou adquiridas (BRITO, 2012).
A escolha da artéria tibial posterior no presente estudo, pelo médico responsável,
embasou-se na importância dessa artéria na vascularização do terço distal de pernas e pés. No
entanto, não foi observada alteração no calibre da artéria independente do protocolo utilizado.
Embora a TLBI favoreça a angiogênese (BERTOLINI et al, 2011), (PELEGRINI;
VENÂNCIO; LIEBANO, 2012), (KARU, 2013) e a ativação da microcirculação, essa ação
não se refletiu na circulação macroarterial. Os parâmetros adquiridos com o Ultrassom arterial
com Doppler permaneceram os mesmos, após aplicação dos protocolos em todos os grupos da
pesquisa.
A TLBI favorece a angiogênese e promove o reparo tecidual, é uma técnica não
invasiva e de baixo custo, o que incentiva o desenvolvimento de estudos pela comunidade
acadêmica. Kumar et al. (2015) pesquisaram o efeito da TLBI sobre a dor e o impacto na
qualidade de vida em um grupo com 19 pacientes diabéticos portadores da neuropatia
diabética. Relataram que, após 10 dias de intervenção com técnica de varredura e dose de 3,2
55
J/cm², os pacientes relataram significativa analgesia e melhora na qualidade de vida. Estes
achados são concordantes com os resultados desta pesquisa, que também detectaram
diminuição da dor nos grupos submetidos à TLBI, embora a aplicação tenha sido pontual,
com dose de 4J/cm².
Yekta et al. (2011) estudaram a qualidade de vida de diabéticos pela aplicação do
questionário SF-36, tendo avaliado seus domínios em um grupo com portadores de úlceras e
outro sem úlceras nos membros inferiores. Os pesquisadores observaram que, no grupo dos
pacientes portadores de úlceras, a capacidade de apreciar a vida, a qualidade do sono e a dor
tiveram pontuação maior em relação ao grupo sem úlceras. O isolamento e a depressão foram
observados com maior frequência neste grupo, não havendo diferenças estatisticamente
significativas quanto ao gênero ou idade. Observaram também que, a presença de úlceras está
relacionada com maior índice glicêmico bem como menor poder socioeconômico.
Sehlo, Alzahrani e Alzahrani (2016) avaliaram a qualidade de vida de diabéticos
portadores de úlceras nos membros inferiores, observando que transtornos depressivos,
tristeza e alterações do sono, bem como dificuldade nas relações interpessoais com familiares
e o cônjuge se mostraram mais presentes, em virtude do surgimento das úlceras e,
principalmente, da inabilidade para caminhar e desempenhar as atividades básicas da vida
diária.
Os achados do presente estudo estão de acordo com os obtidos nos estudos
citados, pois confirmam a presença constante dos transtornos depressivos, dificuldades nas
relações interpessoais associados a inabilidade de caminhar, que gera dependência física e
consequentes distúrbios emocionais. Estas alterações, que comprometem a qualidade de vida
desta população diabética, estão diretamente relacionadas à presença das úlceras. Isto pôde ser
comprovado ao longo do estudo, pois nos grupos AGE, TLBI e TLBI+AGE, que
apresentaram estabilização das lesões ou regressão parcial ou total das úlceras, observou-se
melhora significativa nos domínios relacionados às relações interpessoais, humor, sono e,
principalmente, com relação à capacidade de caminhar ao final da aplicação desses
protocolos.
Destaca-se que os pacientes do grupo C apresentaram significativa piora nos
domínios relacionados à qualidade de vida, com alteração importante do sono, dificuldade
para realização de tarefas do cotidiano, inabilidade para caminhar, piora do humor e severo
comprometimento das relações interpessoais.
56
Embora tenha sido observada a estabilização dos ferimentos no grupo AGE, os
domínios relacionados à qualidade de vida não apresentaram alterações importantes após
aplicação desse protocolo de tratamento.
A criação de ambulatórios especializados para prevenção e tratamento das úlceras
do pé diabético necessita de pequeno investimento financeiro, e apresenta baixo custo quando
comparado aos elevados custos gerados pelas complicações da doença. A atuação de uma
equipe especializada melhora, visivelmente, a qualidade de vida dos pacientes, com redução
da morbidade e mortalidade (AMARAL JUNIOR et al., 2014). A utilização de recursos como
a terapia a Laser de baixa intensidade, óleos vegetais, cuidados e orientações quanto à limpeza
dos ferimentos são imprescindíveis para propiciar o adequado reparo tecidual, prevenir
recidivas e, consequentemente, reduzir a indicação para amputações.
Os resultados desta pesquisa confirmam a importância do uso tópico do óleo de
Helianthus annuus e TLBI, principalmente em associação, que apresentaram excelentes
resultados em pacientes com pé diabético quanto a evolução do processo cicatricial, evitando
amputações e a analgesia, proporcionando melhor qualidade de vida a esses voluntários.
57
7 CONCLUSÃO
Os resultados obtidos no presente estudo sugerem que a terapia a Laser de baixa
intensidade, isoladamente ou associada ao óleo de Helianthus annuus, promove eventos
biológicos que favorecem o reparo tecidual de úlceras em pé diabético. Ressalta-se que, os
grupos submetidos à TLBI apresentaram os melhores resultados, acelerando a recuperação da
área ulcerada, observada por meio da regressão significativa das áreas das lesões. Além disso,
os pacientes dos grupos TLBI e TLBI+AGE relataram melhora da dor e respectiva redução de
seu impacto sobre algumas áreas de qualidade de vida.
58
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64
ANEXO A – Parecer CEP
65
66
67
ANEXO B – Carta de Anuência
68
ANEXO C – FICHA DE AVALIAÇÃO
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA PARA O PÉ DIABÉTICO
NOME:________________________________________________
SEXO:____IDADE:________
ENDEREÇO:________________________________________________________________
TELEFONE:_______________________
ESTADO CIVIL:_________________________________
Q.P.:_______________________________________________________________________
H.D.A.:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
OUTRAS PATOLOGIAS
ASSOCIADAS:________________________________________________
___________________________________________________________________________
HÁBITOS DE
VIDA:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO DA FERIDA
TEMPO DE ULCERAÇÃO:
______________________________________________________
EDEMA:___________________________________________________________________
___
EXUDATO:_________________________________________________________________
___
MENSURAÇÃO:
SUPERFÍCIE: ___________________cm
PROFUNDIDADE:_________________cm
ITB: _________________________
OBJETIVOS:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________
PROTOCOLO DE
TRATAMENTO:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
69
REAVALIAÇÃO (APÓS DOZE ATENDIMENTOS)
AVALIAÇÃO DA FERIDA
TEMPO DE ULCERAÇÃO:
______________________________________________________
EDEMA:___________________________________________________________________
___
EXUDATO:_________________________________________________________________
___
MENSURAÇÃO:
SUPERFÍCIE: ___________________cm
PROFUNDIDADE:_________________cm
ITB: ______________________________
70
ANEXO D - INVENTÁRIO BREVE DE DOR
71
ANEXO E – Laudo Técnico
72
ANEXO F – Artigos
73
74
75
76
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Prezado participante, Você está sendo convidado (a) para participar da pesquisa
intitulada “Efeitos da terapia de baixa potência empregando Laser e sua combinação
com Ácidos Graxos Essenciais (AGE) na cicatrização de úlceras em pé diabético”,
desenvolvida por Maura Cristina Porto Feitosa, Ana Flávia Machado de Carvalho, Valrian
Campos Feitosa, sob orientação de Emília Ângela Lo Schiavo Arisawa. O objetivo central
deste estudo é avaliar os efeitos da aplicação da Terapia Laser de baixa intensidade (TLBI-
Laser (Hélio- Neônio)), de Ácídos Graxos Essenciais (AGE), bem como a associação ao AGE
na cicatrização de úlceras em Pé diabético. O convite para sua participação se deve à sua
condição de Diabético e portador de úlcera em membro inferior. Sua participação é
voluntária, você não receberá qualquer tipo de pagamento por sua participação, isto é, ela não
é obrigatória e você tem plena autonomia para decidir se quer ou não participar, bem como
encerrar sua participação a qualquer momento. Você não será penalizado de nenhuma maneira
caso decida não consentir participar, ou desistir da mesma. Contudo, ela é muito importante
para a execução da pesquisa. Serão garantidas a confidencialidade e a privacidade das
informações por você prestadas. Qualquer dado que possa identificá-lo será omitido na
divulgação dos resultados da pesquisa e o material será armazenado em local seguro,
garantindo seu sigilo e privacidade. A qualquer momento, durante a pesquisa, ou
posteriormente, você poderá solicitar do pesquisador informações sobre sua participação e/ou
sobre a pesquisa, o que poderá ser feito pelos meios de contato explicitados neste Termo. A sua participação consistirá numa avaliação por um médico angiologista para caracterização da
úlcera. A seguir você será encaminhado para o serviço de Fisioterapia para avaliação Cinético-
Funcional criteriosa. E em uma ficha de avaliação específica, serão coletados dados pessoais, relativos
ao diabetes e à úlcera do membro inferior. Será utilizado o protocolo de Coimbra para mensuração em
(cm²) do tamanho da ferida, seguido será de um exame de imagem com aparelho de Ultrassom com
Doppler arterial, para avaliação da circulação periférica. Serão coletados 20 ml de sangue para
comprovação da diabetes, por meio dos valores glicêmicos, e também análise do Fator de Crescimento
Endotelial Vascular (VEGF), importante marcador da angiogênese no reparo tecidual. Serão
realizados registros fotográficos no 1º (primeiro) atendimento e após as 12 (doze) sessões.
Inicialmente a ferida será limpa utilizando-se solução de Cloreto de Sódio (soro fisiológico). Serão
realizados no total de 12 (doze) atendimentos sendo 3 (três) atendimentos por semana em dias
alternados. A Terapia Laser de Baixa Intensidade utiliza o laser (Hélio-Neônio) é aplicado conforme a
área, respeitando a extensão da lesão. Após 12 (doze) aplicações será feita uma reavaliação e os
resultados obtidos serão submetidos à análise estatística. Os dados coletados serão mantidos em
arquivos de acesso somente à equipe de pesquisa e ao seu final guardados, por pelo menos 5 anos,
conforme Resolução CNS 466/12 e orientações do CEP UESPI. O benefício (direto ou indireto)
relacionado com a sua colaboração nesta pesquisa é o provável reparo tecidual pelos efeitos da
aplicação da Terapia Laser de baixa intensidade (TLBI- Laser (Hélio- Neônio)), de Ácídos Graxos
Essenciais (AGE), bem como a associação ao AGE, melhorando a autoestima e qualidade de vida,
além disso, contribuir para sustentação da linha de pesquisa em recursos de eletroestimulação. Os
riscos e desconfortos são as frustrações emocionais diante da não cicatrização do processo ulcerativo.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
77
TERESINA-PI, _____ de __________________________ de ________.
Contato do Pesquisador (a) Responsável:
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA UESPI, Rua Olavo Bilac, 2335 – Bairro: Centro/Sul
CEP: 64.001-280 TERESINA/PI Telefone: 86) 3221-4749 E-mail do
pesquisador (a): [email protected]
__________________ ______________________(assinatura)
Nome do Pesquisador(a) responsável
Curso e Instituição vinculada
Declaro que entendi os objetivos e benefícios de minha participação nesta pesquisa e
concordo em participar.
_________________________________________(assinatura)
Nome do Participante da pesquisa ou
responsável legal
78
APÊNDICE B: DADOS BRUTOS E SIGNIFICÂNCIA
C L AGE LAGE
DOR
Antes Pós Antes Pós Antes Pós Antes Pós
VALORES
9 9 9 5 9 8 8 5
8 8 9 5 9 8 9 5
9 10 10 4 8 8 10 6
9 10 9 5 10 9 9 5
10 10 8 5 8 8 9 5
10 10 9 5 10 8 9 5
10 10 8 5 8 8 9 4
10 10 8 5 8 8 9 4
Mean 9,286 9,571 8,857 4,857 8,857 8,143 9,000 5,000
Std. Deviation 0,7559
0,786
8
0,690
1 0,3780
0,899
7 0,3780 0,5774 0,5774
Std. Error 0,2857
0,297
4
0,260
8 0,1429
0,340
1 0,1429 0,2182 0,2182
KS normality test
KS distance 0,2562
0,421
3
0,296
3 0,5044
0,258
2 0,5044 0,3571 0,3571
P value > 0.10
0,000
4
0,063
4
<
0.0001
>
0.10
<
0.0001 0,0073 0,0073
Passed normality test
(alpha=0.05)? Yes No Yes No Yes No No No
P value summary ns *** ns *** ns *** ** **
Coefficient of variation 8.14%
8.22
%
7.79
% 7.78%
10.16
% 4.64% 6.42%
11.55
%
Sum 65,00 67,00 62,00 34,00 62,00 57,00 63,00 35,00
ITB
VALORES
0,75 0,75 0,76 0,77 0,6 0,6 0,78 0,65
0,76 0,77 0,75 0,77 0,69 0,68 0,78 0,66
0,77 0,79 0,7 0,7 0,75 0,75 0,76 0,75
0,7 0,7 0,69 0,7 0,75 0,75 0,77 0,75
0,73 0,82 0,75 0,75 0,75 0,75 0,78 0,78
0,73 0,82 0,75 0,75 0,7 0,75 0,77 0,76
0,73 0,82 0,72 0,75 0,71 0,75 0,78 0,78
0,73 0,82 0,72 0,75 0,71 0,75 0,78 0,78
Mean 0,7386
0,781
4
0,731
4 0,7414
0,707
1 0,7186 0,7743 0,7329
Std. Deviation
0,0234
0
0,045
25
0,027
95
0,0296
8
0,053
76
0,0584
3
0,0078
68
0,0546
9
Std. Error
0,0088
45
0,017
10
0,010
56
0,0112
2
0,020
32
0,0220
9
0,0029
74
0,0206
7
KS normality test
KS distance 0,2143 0,231 0,318 0,3279 0,232 0,4189 0,3376 0,3373
79
6 2 1
P value > 0.10
>
0.10
0,030
9 0,0220
>
0.10 0,0005 0,0155 0,0156
Passed normality test
(alpha=0.05)? Yes Yes No No Yes No No No
P value summary ns ns * * ns *** * *
Coefficient of variation 3.17%
5.79
%
3.82
% 4.00%
7.60
% 8.13% 1.02% 7.46%
Sum 5,170 5,470 5,120 5,190 4,950 5,030 5,420 5,130
DOPPLER
VALORES
2,5 2,5 2,9 2,9 3,2 3,2 3,4 3,4
2,8 2,8 3,1 3,1 3,3 3,2 2,8 2,8
3,2 3,2 2,7 2,7 2,7 2,7 2,9 2,9
2,9 2,8 2,6 2,6 3,1 3,2 2,7 2,7
3,2 3,2 2,4 2,4 2,8 2,8 2,7 2,7
3,2 2,8 2,7 2,9 3,1 3,1 2,7 3,4
3,1 2,5 2,4 2,4 3,2 3,1 2,6 3,2
Mean 2,986 2,829 2,686 2,714 3,057 3,043 2,829 3,014
Std. Deviation 0,2673
0,287
0
0,254
5 0,2673
0,222
5 0,2070 0,2690 0,3132
Std. Error 0,1010
0,108
5
0,096
19 0,1010
0,084
11
0,0782
5 0,1017 0,1184
KS normality test
KS distance 0,2370
0,253
9
0,191
9 0,1850
0,290
6 0,3230 0,2566 0,2138
P value > 0.10
>
0.10
>
0.10 > 0.10
0,075
5 0,0262 > 0.10 > 0.10
Passed normality test
(alpha=0.05)? Yes Yes Yes Yes Yes No Yes Yes
P value summary ns ns ns ns ns * ns ns
Coefficient of variation 8.95%
10.15
%
9.48
% 9.85%
7.28
% 6.80% 9.51%
10.39
%
Sum 20,90 19,80 18,80 19,00 21,40 21,30 19,80 21,10
ÁREA DAS ÚLCERAS
VALORES
1,4 12,9 12,1 0,52 4,8 4 1,7 0,6
2,1 8,3 25,9 8,5 1,3 0,8 0,8 0,2
3,6 13,5 4,1 0,8 2,1 1,7 0,6 0
0,33 1,2 7,6 2,3 1,2 0,8 4,9 1,5
5,7 8,1 5,1 1,8 2,1 1,7 4,7 1,5
2,2 6,6 3,1 0,4 1,2 0,8 11,1 7,1
2,2 6,6 3,2 1,8 1,2 0,8 4,5 2,1
Mean 2,504 8,171 8,729 2,303 1,986 1,514 4,043 1,857
Std. Deviation 1,718 4,170 8,209 2,827 1,308 1,175 3,629 2,435
Std. Error 0,6493 1,576 3,103 1,069
0,494
5 0,4442 1,372 0,9204
80
KS normality test
KS distance 0,2846
0,210
3
0,269
0 0,3575
0,322
3 0,2997 0,2638 0,3174
P value 0,0906
>
0.10
>
0.10 0,0072
0,026
8 0,0569 > 0.10 0,0317
Passed normality test
(alpha=0.05)? Yes Yes Yes No No Yes Yes No
P value summary ns ns ns ** * ns ns *
Coefficient of variation
68.60
%
51.03
%
94.05
%
122.78
%
65.88
%
77.62
%
89.77
%
131.12
%
Sum 17,53 57,20 61,10 16,12 13,90 10,60 28,30 13,00