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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
CAROLINI GIANI DUARTE
SUSANE DALCEGIO
PROPOSTA DE PRONTUÁRIO ÚNICO PARA AS CLÍNICAS DE
ODONTOLOGIA DA UNIVALI/SC
Itajaí, (SC) 2011
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CAROLINI GIANI DUARTE
SUSANE DALCEGIO
PROPOSTA DE PRONTUÁRIO ÚNICO PARA AS CLÍNICAS DE
ODONTOLOGIA DA UNIVALI/SC
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientadora: Profª. Eliane Garcia da Silveira.
Itajaí, (SC) 2011
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CAROLINI GIANI DUARTE
SUSANE DALCEGIO
PROPOSTA DE PRONTUÁRIO ÚNICO PARA AS CLÍNICAS DE
ODONTOLOGIA DA UNIVALI/SC
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista, Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí, aos três dias do mês de maio do ano de dois mil e onze, é considerado aprovado.
Profª Eliane Garcia da Silveira (Presidente)__________________________________ Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)
Prof. Mário Uriarte Neto__________________________________________________ Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) Prof. Raphael Nunes Bueno_______________________________________________ Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)
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AGRADECIMENTOS A Deus
Por ter nos dado uma vida tão boa, por estar sempre presente nos maus
e bons momentos, sempre nos guiando para o correto caminho. Agradecemos
a Deus por fazer de nós dentistas.
Aos pais
Eles são os que nos acalmam, aconselham, dão bronca quando
necessário, choram conosco, mas o mais importante nos impulsionam para a
vida. Vocês fazem parte dessa vitória, o nosso muito obrigado por acreditarem
em nosso potencial e sempre terem a certeza de que, apesar das dificuldades,
este momento se tornaria possível. Somos e seremos eternamente gratos e
felizes por sempre podermos contar com vocês. Amamos Vocês!
A Professora Eliane Garcia da Silveira
Que sempre esteve presente, dedicando todo o seu tempo, nos
transmitindo seu conhecimento, sempre muito empenhada e dedicada. Você
professora com certeza vai ser sempre lembrada por nós como uma mestra.
Aos que amamos
Chegar até aqui não foi fácil, mas a caminhada se torna mais amena
quando temos ao lado pessoas que amamos. Nós tínhamos um sonho. Vocês
acreditaram nele e conduziram-nos através de um sorriso, uma palavra ou
simplesmente um olhar carinhoso. Foram muitas às vezes em que lhes
utilizamos como escudo ou despejamos em vocês nossas frustrações, medos e
desesperanças, mas o amor de vocês sempre foi maior do que qualquer
decepção e foi capaz de nos reerguer, reestruturando nossos sentimentos e
dando um sentido maior à nossa luta. Seu apoio, sua dedicação e paciência
são partes integrantes da nossa vitória, que também é de vocês.
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PROPOSTA DE PRONTUÁRIO ÚNICO PARA AS CLÍNICAS DE ODONTOLOGIA DA UNIVALI/SC.
Carolini Giane DUARTE e Susane DALCEGIO Orientadora: Profa. Eliane Garcia da Silveira Data de defesa: maio de 2011
Resumo: Introdução: Prontuário é um documento onde se guardam ou depositam coisas das quais se podem necessitar a qualquer instante. Objetivo: Propor um prontuário único para as Clínicas de Odontologia da UNIVALI, objetivando a facilitação da rotina de preenchimento de prontuários clínicos já utilizados no curso de Odontologia. Material e métodos: Constituíram objeto de análise desta investigação todos os prontuários das disciplinas clínicas, do curso de Odontologia da UNIVALI. A partir da leitura dos prontuários obteve-se informações semelhantes e diferentes para todos os prontuários. Uma vez coletados esses dados, foi elaborado um prontuário único para todas as disciplinas clínicas. Resultados: O curso de graduação é a melhor oportunidade para ensinar ao futuro profissional a necessidade, a importância e a maneira de elaborar um bom prontuário odontológico, este trabalho tornou possível a confecção deste tipo de documento. A criação de um prontuário integrado não só organizará melhor o arquivo como estimulará uma discussão por parte do aluno-docente numa visão mais holística do paciente. Conclusão: O curso de graduação é a melhor oportunidade para ensinar ao futuro profissional a necessidade, a importância e a maneira de elaborar um bom prontuário odontológico, este trabalho tornou possível a confecção deste tipo de documento.
Palavras-chaves: documentação, odontologia, odontologia legal.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................... 07
2 REVISÃO DE LITERATURA..................................................................... 08
3 METODOLOGIA....................................................................................... 27
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO................................................................ 28
5 CONCLUSÃO........................................................................................... 31
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................... 32
7 APÊNDICE................................................................................................ 34
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1 INTRODUÇÃO
A importância da documentação odontológica no dia-a-dia do cirurgião-
dentista, principalmente em situações de litígio judicial, é indiscutível (GARBIN
et al., 2009).
O prontuário clínico é um instrumento fundamental nas auditorias
internas, ou seja, no controle administrativo, visando à avaliação da qualidade do
atendimento prestado ao paciente, também compõem instrumento necessário
como meio de prova em eventuais ações judiciais, civis ou criminais (COSTA,
2009).
O prontuário clínico serve como subsídio fundamental na identificação
cadavérica quando se encontram corpos em estado avançado de putrefação,
carbonizados, saponificados ou esqueletizados (SALIBA et al.,1997).
O prontuário odontológico é o meio pelo qual o cirurgião-dentista registra
todos os procedimentos realizados em seus pacientes, apresenta as condições
iniciais, o plano de tratamento e o acompanhamento do paciente, constituindo, a
primeira ferramenta que o profissional utiliza para avaliar os cuidados com o
paciente (CARVALHO e GALVÃO, 2003).
Um modelo de prontuário odontológico definitivo e estático é
extremamente difícil de produzir devido aos constantes avanços da ciência
odontológica. Portanto, o prontuário odontológico ideal é aquele que se molda a
cada profissional, sem, no entanto, esquecer das recomendações que definem
os critérios básicos e legais necessários para um prontuário mínimo.
O curso de odontologia da UNIVALI está dividido em seu currículo em
várias disciplinas clínicas, em cada uma delas o paciente responde a um
prontuário diferente, gastando tempo clínico e acumulando arquivos repetitivos
sobre o mesmo indivíduo.
O benefício da unificação dos prontuários das clínicas de odontologia da
UNIVALI é evitar o preenchimento repetitivo e desnecessário dos prontuários de
cada disciplina clínica, possibilitando a dinamização do tempo de trabalho do
profissional, portanto o objetivo desta pesquisa foi propor um prontuário único
para as Clínicas de Odontologia da UNIVALI.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
Calvielli et al. (1995) analisaram o conteúdo das fichas utilizadas nas
Disciplinas de Odontopediatria de diferentes Faculdades de Odontologia do país
e seu significado clínico e legal. Para o exame, são feitas anotações
concernentes aos seguintes temas e suas subdivisões: dados pessoais: trata-se
de não apenas identificar o paciente, mas, sim, de registrar informações
prestadas ao cirurgião-dentista pelo responsável pelo menor e que introduzem o
profissional na dinâmica da família a que o paciente pertence. Em caso de pais
separados, a quem o profissional deverá dirigir-se para as providências que se
fizerem necessárias, inclusive no que tange aos honorários profissionais. Como
sugestão, nesse campo poderão constar os dados do pediatra que atende o
menor, tais como nome, endereço e telefone, para ser contatado em eventual
necessidade. A anamnese compreende três momentos: o do histórico médico;
histórico odontológico (queixa principal) e o do perfil psicológico da criança. O
histórico médico diz respeito a gravidez, medicamentos em uso, doença e/ou
tratamento em curso. Essas informações serão alvo do sigilo profissional e deve
trazer um campo para assinatura do responsável pela veracidade das
informações prestadas. O histórico odontológico será pesquisada a queixa
principal, contato anterior com dentista. Após a anamnese será realizado o
exame clínico, este subdividido em condição extra-bucal, condição bucal, hábitos
de higiene, hábitos alimentares e hábitos nocivos. Todas as fichas clínicas
examinadas permitiam a anotação do exame clínico dos tecidos moles – lábios,
bochechas, língua, assoalho da boca, freios, palato, orofaringe e periodonto de
proteção. Em 100% das fichas, havia espaço destinado ao exame clínico dos
dentes, sendo registrados em diagramas - odontogramas – aspecto como forma,
número, tamanho, presença de lesões de cárie, de restaurações, de
traumatismo dentário, entre outros. Somente duas fichas registravam o exame
radiográfico complementar, sabe-se que essa documentação é importante para
se avaliar juridicamente a conduta do profissional, constituindo elemento
importante não só nos processos de identificação antropológica, como também
em documento que poderá comprovar a ocorrência ou não de erro profissional.
É importante ressaltar que o diagrama, seja qual for a sua forma, deve permitir o
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registro correto da condição bucal (clínica e radiográfica) dos elementos dentais
ali representados, principalmente como evidenciador do estado bucal em que se
encontrava o paciente no momento do primeiro exame, além do quê representar
o ponto de partida e a causa do diagnóstico apresentado. Nas fichas
examinadas, o registro do exame da oclusão estava presente, notando-se
variada profundidade de abordagem. No que tange aos hábitos, quando da
elaboração das respectivas fichas, há que se estar atento para o que se
pretende apreender com as respostas. De nada adiantará a cópia dos modelos
existentes se desacompanhada da reflexão sobre as intenções científicas muito
claras para o profissional acerca das perguntas que faz e, principalmente, de
suas possíveis respostas. Qualquer ato profissional que precise ser praticado,
precisa de autorização pelo pai, mãe, ou, na falta destes, pelo seu responsável
legal, sendo que a falta de autorização poderá acarretar sanções penais para o
profissional, além de, atualmente, constituir uma infração ética. As fichas
examinadas demonstram heterogeneidade, embora se possa afirmar que
seguem um modelo genérico. O volume das informações que se pretende colher
pode conduzir à conclusão de que dificilmente fichas como as examinadas
sejam preenchidas com o cuidado merecido, levando-se em consideração o
tempo para seu correto levantamento e registro. É preciso reestudar a
elaboração da ficha clínica, determinando-se o que se quer detectar em cada
situação e quais dados necessitam estar esquematizados previamente para que
cumpram o seu papel como coadjuvantes do trabalho clínico e possam servir
para fins legais.
Saliba et al. (1997) afirmaram que a ficha odontológica serve como um
documento odonto-legal, assistindo legalmente aos interesses do cirurgião-
dentista e do paciente. Em um modelo padrão, no geral, deve constar:
informações sobre o paciente (identificação); história médica (pregressa e atual);
história dental (pregressa e atual); exame clínico; diagnóstico; espaço destinado
à anotação do que foi realizado e a data. É de suma importância que o
profissional guarde provas documentais “fichas”, registrando os procedimentos
efetuados, no caso do paciente acionar o cirurgião-dentista por erro profissional.
A ficha odontológica é um documento clínico, cirúrgico, odonto-legal e de saúde
pública, que contém registros sobre condições bucais encontradas,
planejamento das atividades, tratamentos realizados, concordância através de
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assinatura dos pacientes em relação aos tratamentos realizados, portanto, um
instrumento imprescindível para a atividade odontológica. Na identificação do
paciente deverá conter nome completo, naturalidade, estado civil, sexo, local e
data de nascimento, profissão, endereço comercial e residencial. Os pacientes
menores deverão possuir identificação e assinatura do responsável e dos
dentistas anteriores. Na história clínica registra-se a queixa principal, história
atual e pregressa da doença, história familiar e anamnese. No exame clínico,
anotar o estado atual da boca. No plano de tratamento fazer um registro
detalhado da proposta de tratamento de que o paciente necessita. A evolução
do tratamento é a execução do plano de tratamento, deve ser claro e específico.
Os exames complementares deverão estar em anexo aos prontuários, inclusive
as receitas deverão possuir cópia carbonada. Sabe-se que a assinatura do
paciente e do cirurgião-dentista é de suma importância na ficha clínica, pois o
profissional compromete-se com a realização dos serviços expressos no plano
de tratamento, fornecendo segurança ao paciente sobre o que será realizado;
mas, para o cirurgião-dentista, é essencial a assinatura do paciente, afinal, é um
documento em que se poderá provar que o paciente está ciente dos serviços a
serem executados, além de ser uma prova documental para eventual falta de
pagamento ao profissional. É importante o uso de fichas clínicas, pois o
cirurgião-dentista tem o que foi realizado por ele e, num retorno do paciente, é
mais fácil dar continuidade ao tratamento, visto que, devido à rotatividade de
pacientes no consultório, o profissional não consegue se lembrar qual o
tratamento que foi realizado e o material utilizado. Assim a ficha clínica serve
como um arquivo do próprio dentista. No odontograma a prevalência de muitos
códigos diferentes para o sistema de marcação da dentição humana é uma
complicação indesejada, mas, em vista da falta de um odontograma universal, o
cirurgião-dentista poderá preencher a ficha clínica de forma clara, simples e
precisa.
Silva (2000) afirmou que para que o cirurgião-dentista, do ponto de vista
jurídico, possa prevenir-se contra algum problema com respeito à documentação
deve ter os seguintes cuidados: registro da anamnese, visando ao
desenvolvimento de um trabalho odontológico adequado, é necessário que o
cirurgião-dentista conheça o estado geral do paciente, pois qualquer alteração
na saúde deste, implicará de alguma forma, no bom resultado do tratamento;
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ficha clínica que deve conter as condições bucais representativas do orçamento
e é parte integrante do prontuário e deve estar apta a representar o
planejamento do tratamento contratado e eventuais alegações relativas a
intercorrências da execução do tratamento; plano de tratamento que permita a
modificação do plano inicial, quando necessário, devem ser anotadas as
alternativas para realização de alguns procedimentos, para que o profissional
possa resgatar as condições em que o tratamento foi realizado. Além das
anotações relativas ao estado do paciente, a ficha clínica deve refletir os atos
clínicos realizados e materiais utilizados, as ocorrências detalhadas, como falta
de colaboração, condições de higienização, e outras que possam interferir no
resultado esperado pelo paciente ou pelo profissional. As receitas serão
analisadas como documento odonto-legal que terá sua cópia anexada ao
prontuário do paciente. O Código de Ética Odontológica (CEO) define as
informações obrigatórias e as facultativas a serem inseridas no papel receituário.
De acordo com os artigos 29 e 30 do CEO, essas informações restringir-se-ão a:
o nome do profissional, a profissão e o número de inscrição no CRO. É possível,
também, acrescentar ao prontuário básico radiografias panorâmicas, fotografias,
vídeos, enfim tudo o que constituir documentação odonto-legal.
No entender de Walker e Ferreira (2002), o debate sobre a
responsabilidade do cirurgião-dentista, constitui-se em preocupação permanente
no campo do direito privado, uma vez que existem normas éticas e legais que
norteiam sua atividade laborativa. Ao odontopediatra coloca-se a necessidade
imperiosa da obtenção do consentimento informado do responsável legal pelo
menor, antes e no caso de qualquer tipo de intervenção odontológica, com ou
sem o uso de técnicas de manejo de comportamento, durante o tratamento. O
conhecimento do estado geral de saúde do paciente, face às implicações no
tratamento odontológico, é imprescindível para o bom andamento do tratamento
e para a segurança do cirurgião dentista, sendo prova “pré-constituída” e
consubstanciada na anamnese. A anamnese é de suma importância e
compreende três momentos: o do histórico médico, o do histórico odontológico e
o do perfil psicológico da criança. O preenchimento do questionário deve ser
efetuado pelo profissional durante o primeiro contato com o responsável, para
dar um cunho de maior importância às informações coletadas. Na anamnese, o
cirurgião-dentista tratará de traçar o quadro clínico geral do paciente, levantado
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através de questionário sobre história de doenças e/ou indícios clínicos e,
quando houver, deverão ser arquivadas cópias de exames laboratoriais e
pareceres médicos, atestando a oportunidade das intervenções odontológicas; o
quadro clínico odontológico completo do pré e do pós-tratamento: odontograma
com padronização de legendas, radiografias, fotografias, modelos de estudo, ou
qualquer outro tipo de registro clínico obtido no transcorrer do tratamento. Ao
longo do período de atendimento, o profissional deverá elaborar o prontuário
odontológico, que deve conter todas as ocorrências e suas conseqüências, bem
como as providências tomadas ao longo do tempo. Além do inventário de saúde
do paciente e do registro da anamnese, o prontuário odontológico deverá conter
também ficha clínica, plano de tratamento, previsão de custos, isto é, orçamento,
assinatura do paciente ou de seu responsável legal, obtida antes do início do
tratamento, histórico clínico e histórico do pós-operatório imediato e mediato.
Caso o paciente abandone o tratamento, essa ocorrência deverá ser registrada,
expedindo correspondência registrada (com aviso de recebimento), em que
solicita-se o seu pronunciamento sobre as razões da desistência. Normalmente,
a ficha clínica é adequada às necessidades de cada profissional ou instituição,
mas seria desejável uma padronização, principalmente em instituições de
ensino, serviço público e hospitais. É importante que ela seja esquematizada
para cada tratamento odontológico, permitindo transferir as informações de um
clínico para outro. Esta documentação será vital em processos de identificação
antropológica, ações de responsabilidade profissional e cobrança de honorários.
O artigo 177 do Código Civil Brasileiro considera possível acionar-se um
profissional por danos decorrentes de tratamento odontológico até 20 anos após
o término do tratamento. Enfim, o dentista precisa munir-se de documentação
legal adequada para evitar ser responsabilizado por má-conduta, o que significa
dispor-se a elaborar um prontuário odontológico capaz de contestar a alegação
postulada pelo responsável legal da criança e que, conseqüentemente, possa
provar sua inocência.
Segundo Pereira (2003), se antes a regulamentação profissional não
reconhecia os meios digitais, agora por força de lei o sistema eletrônico foi
reconhecido como legal. Em 24 de Agosto de 2001, o governo brasileiro com a
Medida Provisória 2.200-2 e seus decretos complementares, instituiu a ICP-
BRASIL – Infra-estrutura de Chaves Públicas Brasileira com poderes para formar
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a cadeia de certificação digital, destinada, conforme o texto da Lei, a “garantir a
autenticidade, a integridade e a validade jurídica de documentos em forma
eletrônica, das aplicações de suporte e das aplicações habilitadas que utilizem
certificados digitais, bem como a realização de transações seguras”. Trata-se de
um método para reconhecimento da autenticidade de um documento digital
(Certificado Digital) semelhante a um “reconhecimento de firma” de um cartório
notário. Após identificação e cadastramento do usuário por uma Entidade Oficial
Brasileira chamada de AR (Autoridade Certificadora), lhe é fornecido uma
“chave” (chamada de Token ou cartão tipo smart-card) uma espécie de carteira
de identidade. Tecnicamente, um dispositivo externo, que conectado ao
computador libera através de uma senha, um texto que é incorporado ao
documento que se deseja autenticar. Uma espécie de “carimbo eletrônico” que
atesta sua autenticidade. Esta assinatura é arquivada ou impressa junto ao
documento e pode ser enviada com ele ao destinatário. Mas se por algum
motivo houver a alteração de um caractere que seja, o certificado é excluído,
desaparecendo o registro de autenticação e cancelando o reconhecimento.
Desta forma o documento está protegido contra adulteração. O Certificado
Digital, por si só já é válido para dar autenticidade a um documento, mas deve-
se ainda enviar via Internet uma cópia do documento autenticado, a um dos
cartórios notários do sistema ICP, para registro e autenticação, o que lhe confere
com fé pública. Equiparam-se para fins de cerificação de documentos, imagens
fotográficas ou radiográficas e bancos de dados, ou seja, qualquer informação
digital integrante do prontuário.
Santiago et al. (2004) apresentam as formas, possibilidades e viabilidades
do prontuário eletrônico do paciente odontológico, comparando com trabalho
similar já existente na área médica. O prontuário eletrônico é a transformação
do registro médico/odontológico do paciente em papel para uma versão
eletrônica. Pode ser de vários tipos: cadastro de pacientes (nome, dados civis
básicos, etc.); registro clínico mínimo (principais diagnósticos e tratamentos,
sumarizados); registro completo dos procedimentos realizados (todas as fichas
e documentos relativos ao atendimento) e registro médico/odontológico
multimídia (inclui também imagens, radiografias, ECG, etc.). Inúmeras são as
vantagens advindas da utilização do prontuário eletrônico, tais como a
localização imediata do registro do paciente, a possibilidade de pesquisas e de
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relatórios estatísticos relativo aos atendimentos realizados, principais doenças
diagnosticadas e/ou tratamentos ou procedimentos realizados, análise do
movimento técnico administrativo das atividades realizadas, etc. O prontuário
tradicional possui um manuseio mais fácil, forma livre, não exige treinamento
especial, nunca "sai do ar" e é amigável para a maioria das pessoas,
principalmente aquelas aversas as inovações tecnológicas. Já o prontuário
eletrônico tem uma recuperação das informações mais rápida; forma
padronizada de catalogação da informação; armazenamento confiável, em meio
mais resistente à ação do tempo; as informações podem ser acessadas de
qualquer parte do mundo, simultaneamente por vários usuários e possibilita
diferentes visões sobre os dados, orientando a pesquisa, ensino, administração
e assistência. É importante que se ressalte que o prontuário eletrônico não é um
banco de dados passivo semelhante ao prontuário em papel, nem um registro do
paciente que pode ser criado a partir de formulários específicos para cada tipo
de encontro, nem tampouco um prontuário tradicional digitalizado. A situação
ideal seria recuperar toda a informação relativa a saúde de uma pessoa,
independente da instituição onde o serviço foi prestado. Este é ainda um
cenário futurista porém para que um dia se consiga efetuar a troca eletrônica de
informações do prontuário do paciente há necessidade de se possuir um
conjunto mínimo de dados e serviços padronizados.
Brito (2005) verificou o nível de conhecimento dos cirurgiões-dentistas do
município de Natal (RN) a respeito da elaboração, registro e arquivamento da
documentação odontológica. Os documentos odonto-legais são instrumentos ou
declarações escritas por cirurgiões-dentistas, ou às vezes, simplesmente
expostos verbalmente, que servem como prova pré-constituída, podendo ser
utilizados com finalidade jurídica. Os documentos odontomédico-legais clássicos
são: notificação ou comunicação compulsória; atestados; relatórios; pareceres; e
o depoimento oral. A documentação odontológica do paciente, elaborada,
preenchida e arquivada dentro das exigências éticas e legais, é
indiscutivelmente, apontada como um item importante a ser obedecido pelos
cirurgiões dentistas durante o exercício da profissão, tendo em vista a sua
importância clínica, administrativa e judicial. A importância clínica da
documentação odontológica diz respeito ao diagnóstico do estado de saúde do
paciente, à elaboração de um plano de tratamento e à possibilidade de se
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estabelecer um prognóstico. Nos dias atuais, a documentação odontológica vem
assumindo um papel importante na defesa do cirurgião dentista contra os
crescentes processos administrativos, civis e penais. Esta coleção de
documentos pertence ao paciente, cabendo ao cirurgião-dentista mantê-la
guardada por tempo indeterminado e entregar uma cópia autentica ao paciente,
sempre que o mesmo venha a solicitá-la, mediante a um recibo onde devem
estar discriminados todos os documentos entregues. A relação
profissional/paciente esta embasada no Código de Defesa do Consumidor (Lei
8078/90), enquadrando o cirurgião-dentista como prestador de serviços e o
paciente como consumidor. A ficha clínica é composta basicamente pelo
histórico médico e odontológico do paciente, odontogramas, plano de tratamento
e evolução do tratamento. A primeira parte da ficha clínica compreende a
qualificação do paciente onde devem ser registradas as seguintes informações:
nome completo; local e data de nascimento; naturalidade; estado civil; sexo;
profissão; bem como o endereço residencial e profissional completos. Ela deve
registrar ainda o número da identidade civil (Registro Geral), o número do
cadastro individual de contribuinte (CIC), a forma como o paciente chegou até o
profissional (indicação) e o nome dos profissionais que o atenderam
anteriormente. O histórico médico e odontológico (anamnese), busca realizar um
perfil do quadro clínico geral e oral do paciente. Este deve ser realizado através
de questionamentos a respeito de doenças pregressas e atuais, existência de
algum tipo de alergia, gravidez, e outras informações que o cirurgião-dentista
julgue necessário. Esta pesquisa revelou que os cirurgiões-dentistas
desconhecem a importância da documentação odontológica, e negligenciam a
sua elaboração, deixando-os predispostos as várias penalidades previstas na
legislação.
Alves et al. (2006) propuseram um protocolo de atendimento preventivo e
terapêutico que auxilie o cirurgião-dentista quando da avaliação dos pacientes
com Diabetes melitus (DM). Nos pacientes com diagnóstico prévio, o dentista
deve se informar sobre o tipo da doença (DM1, DM2), duração da enfermidade,
terapia (dieta, insulina, hipoglicemiantes, horário da última dose desses
medicamentos), horário da última refeição, controle metabólico (HbA1c),
complicações (nefropatia, neuropatia, retinopatia), sintomas de hipoglicemia,
história de hospitalização e cetoacidose, infecções sistêmicas (febre, mal estar,
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uso de antibióticos, antiinflamatórios e analgésicos) e medicamentos para tratar
complicações associadas ao DM. Também é importante questionar sobre
hipertensão arterial, uso de álcool (causa de hipoglicemia) e tabagismo. Nas
diabéticas grávidas, é fundamental se informar dos cuidados em relação ao uso
de medicamentos e exposição aos raios X. Em relação à saúde bucal, devem
ser feitas perguntas sobre higiene oral (freqüência de escovação, uso de fio
dental, visitas regulares ao dentista), sintomatologia sugestiva de manifestações
bucais associadas ao DM (sangramento ou secreção purulenta na gengiva,
dentes “moles ou bambos” excluindo a troca de dentição decídua, candidíase
oral, abscessos) e tratamento periodontal prévio.
Gonçalves et al. (2006) afirmaram que a responsabilidade profissional na
Odontologia pode ser entendida como obrigação de ordem penal, civil, ética e
administrativa a que está sujeito o cirurgião-dentista, no exercício profissional,
quando resultado de uma imperícia, imprudência ou negligência. As
recomendações ético-legais relativas às condutas profissionais permanecem
inalteradas, quanto ao bom relacionamento profissional/paciente, a uma
documentação bem elaborada, ao uso de conhecimentos científicos adequados,
O Código do Direito do Consumidor (CDC) obriga o cirurgião-dentista a reparar
defeitos nos serviços prestados ao paciente, se estes apresentarem danos em
nexo causal ao serviço. O esclarecimento do tratamento e a obtenção do
consentimento do paciente, previamente ao início da prestação do serviço, são
previstos no artigo 39, incisos IV e VI. Tudo isso é um meio de proteger o
consumidor, no caso o paciente, pois o mesmo não é capaz de avaliar
corretamente os serviços que está adquirindo. No que tange à prestação de
serviço, o Art. 31, do CDC, destaca que: “a oferta e apresentação de produtos ou
serviços devem assegurar informações corretas, claras, precisas, ostensivas e
em língua portuguesa sobre suas características, qualidades, quantidades,
composição, preço, garantia, prazos de validade e origem, entre outros dados,
bem como sobre os riscos que apresentam à saúde e segurança dos
consumidores. No novo modelo de prontuário sugerido pela comissão especial
do Conselho Federal de Odontologia, o contrato é caracterizado como um
documento suplementar, ou seja, é aquele que poderá ser elaborado no
atendimento do paciente em situações especiais, diferentemente dos
documentos fundamentais, os quais deverão ser preenchidos em todo e
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qualquer atendimento ao paciente e constituirão a ficha clínica. Esses
documentos são identificações do paciente e do profissional, a anamnese, o
exame clínico, o plano de tratamento, a evolução e intercorrências do
tratamento. A documentação odontológica ou prontuário é uma coleção de
documentos produzida pelo profissional, com finalidade diagnóstica e
terapêutica, onde são registradas as informações inerentes à saúde bucal e
geral dos pacientes. O registro e arquivamento correto desses documentos
proporcionam, ao cirurgião-dentista, a possibilidade de contribuir com a justiça
nos casos de identificação humana e como elemento de prova essencial nos
processos éticos, administrativos, civis e penais contra os cirurgiões-dentistas.
Segundo recomendação do Conselho Federal de Odontologia, além da
obrigatoriedade prevista em legislação sanitária, o registro em simples ficha
clínica deve, hoje, estender-se a um prontuário clínico do paciente em que se
incluam desde a anamnese até o completo registro, e toda documentação
pertinente ao caso. Este estudo teve como objetivo avaliar o conhecimento dos
cirurgiões-dentistas que realizam curso de especialização na Universidade
Estadual Paulista – UNESP, sobre os aspectos dissertados acima. Conclui-se
que muitos cirurgiões-dentistas consideram que possuir uma boa documentação
assinada pelo paciente é uma prova legal em ações judiciais, porém a maioria
não considera que o Código de Defesa do Consumidor regulamenta a relação
profissional/paciente, pelo qual o cirurgião-dentista é caracterizado como
prestador de serviços.
Müller (2006) realizou um trabalho, através de uma revisão de literatura,
com o objetivo de apresentar a necessidade da criação de um prontuário do
paciente mais completo. Prontuário este que envolva os aspectos de saúde geral
e bucal assim como dados referentes à vida profissional do paciente, regressa e
atual, para que, desta forma, seja possível diagnosticar e prevenir possíveis
lesões consequentes da atividade profissional. O roteiro da elaboração do
prontuário deve iniciar com o preenchimento das informações básicas do
paciente; nome, endereço, telefone, data de nascimento, estado civil. Segue-se
com as informações relativas à área profissional do paciente; profissão, função,
empresa, tempo de empresa, uso de equipamento de proteção individual – EPI,
emprego anterior, função anterior, tempo de empresa. O levantamento destes
dados é importante tanto para o aspecto de saúde geral como de saúde bucal
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para, em algumas situações, estabelecer nexo causal, quando do diagnóstico
estabelecido. A continuação do preenchimento do prontuário deve seguir com a
anotação dos dados de história de saúde e familiar do paciente. É fundamental o
preenchimento de dados relativos a problemas cardíacos, pressão arterial,
diabetes, SIDA, uso de medicação, alergia a medicações, outras alergias,
procedimentos anestésicos, para que desta forma sejam coletados dados
completos relativos a saúde geral, atual e passada, do paciente. Toda essa parte
relacionada à anamnese do paciente. A segunda etapa do preenchimento do
prontuário é o exame físico. No caso do prontuário odontológico ideal,
inicialmente deverá ser feito o exame extra-oral, com todas as informações
quanto a olhar, palpar, auscultar, anotadas. Em relação ao exame bucal é
importante a presença de dois odontogramas para que conste o estado inicial e
o estado final da saúde bucal, assim como os registros dos tecidos moles intra-
orais. Todos os exames auxiliares ao diagnóstico, sejam exames de imagem ou
laboratoriais, quando solicitados, devem estar anexados ao prontuário. Deve-se
incluir no prontuário espaço reservado para anotações como orçamento, formas
de pagamento, pagamentos realizados e para área administrativa, quando se
tratando de clínicas ou hospitais privados. Desta forma, o prontuário deve ser o
mais completo possível, abrangendo aspectos pessoais e da saúde do paciente,
seja em consultório particular, seja no setor de saúde de empresas, mas a
realidade é a de que a grande maioria dos prontuários permanece incompleta,
também não abrangendo uma série de dados de importantes, e devido a isso se
pesquisou trabalhos onde vários autores confirmam esta preocupação, a de que
é necessária a criação de um prontuário completo, que acompanhe a saúde, a
profissão, suas relações, quando houver.
De acordo com Silva e Corso (2006), o processo para democratizar a
saúde e aperfeiçoar sua gestão tem como umas das ferramentas a informação.
Os resultados obtidos pelo banco de dados contribuem para formular o
diagnóstico de saúde para a cidade, onde através da elaboração de um banco
de dados que retrate com fidelidade informações inerentes aos tipos de
procedimentos odontológicos executados, bem como a frequência desses
procedimentos, é possível aperfeiçoar e/ou redirecionar o modelo de
atendimento que vem sendo desenvolvidos nas instituições. A odontologia para
ser praticada de forma integrada precisa estar alicerçada em um planejamento
19
eficiente, envolvendo anamnese, exames clínicos e complementares, a fim de
diagnosticar de forma correta. É possível por meio do planejamento a
elaboração do fio condutor que, de forma ordenada, guiará as etapas do
tratamento. Nos prontuários o profissional além de anotar os trabalhos a serem
feitos, deverá também registrar a presença de restaurações, próteses,
aparelhos, erosões, condições de higiene e anomalias dentárias. O ideal é que o
cirurgião-dentista registre no odontograma final como seu paciente saiu do
consultório. Os avanços tecnológicos e a necessidade do uso da informação têm
propiciado o desenvolvimento da História Clínica Eletrônica como um método de
seguimento clínico e administrativo. Dentre os aspectos positivos de seu uso,
destacam-se: inviolabilidade, acessibilidade, disponibilidade, redução de gastos
e de tempo de buscas.
Para Araújo et al. (2007), a documentação produzida em clínicas
odontológicas, contidas em conjunto com o prontuário do paciente, passou a ter
relevância jurídica, nos últimos anos. O prontuário odontológico é de grande
necessidade para o cirurgião-dentista, pois registra a anamnese, a história
passada das doenças orais, a necessidade de tratamento, assim como os
procedimentos realizados. Tendo uma grande significância para a continuação e
entendimento dos tratamentos odontológicos, submetidos aos pacientes, o
prontuário odontológico deve ser preenchido corretamente. Deve seguir as
normas que preconizam a utilização do sistema decimal de identificação dentária
da Federação Dentária Internacional, além de estabelecer os itens obrigatórios,
de uma ficha clínica: identificação, história clínica, exame clínico e evolução do
tratamento, a padronização da ficha odontológica é importante, por permitir que
outros profissionais interajam com o caso a ser discutido. Assim como, em casos
onde haja a necessidade de uma efetiva colaboração da classe odontológica
com a Justiça. O Direito entende que, na relação entre médico e o paciente, há o
estabelecimento de um contrato quando do acordo para prestação de serviços,
mesmo que este não tenha sido firmado em documento; neste último caso, o
contrato é denominado “tácito”. Sendo assim, concluí-se que a deficiência de
conhecimento dos profissionais da área da Saúde, quanto aos prontuários
odontológicos, como: preenchimento, tempo de guarda e/ou componentes; não
deve existir, visto a necessidade em relação aos aspectos legais/judiciais. Não
se deve estipular tempo de guarda ou posse destes documentos, pois há
20
controversas na literatura a respeito do mesmo, sendo assim, o profissional deve
arquivar o registro clínico pelo maior tempo possível, utilizando, se possível,
scanners, maquinas fotográficas, Cd’s ou DVD’s. Assim procedendo, o cirurgião-
dentista ficará resguardado de possíveis ações judiciais ou por parte do
Conselho Regional de Odontologia.
Peres et al. (2007) realizaram um trabalho com o objetivo de discutir e
aclarar a conduta do cirurgião dentista diante da requisição do prontuário
odontológico pelo paciente que se entende titular do mesmo. Tal assunto apesar
de frequentemente discutido não encontra ainda um suporte fático e jurídico
capaz de dar tranquilidade ao profissional, pois, entregando o prontuário ao
paciente, fica completamente sem respaldo documental seja para a continuidade
do tratamento ou para provar, em eventual demanda jurídica, que realizou
tratamento e que o mesmo era o mais indicado. Não entregando o prontuário vê-
se o cirurgião dentista em situação particularmente constrangedora e
desagradável junto ao seu paciente. Neste sentido, é chegado o momento de
discutirmos a titularidade do prontuário, até mesmo no que tange o direito real de
propriedade que o cirurgião dentista tem sobre o seu trabalho intelectual
registrado no prontuário. O prontuário odontológico adequado atende a critérios
administrativos, clínicos e legais, além de servir na identificação de ossadas
carbonizadas. Ele deve ser composto por um conjunto de documentos
padronizados, ordenados e concisos, destinado ao registro de cuidados
odontológicos prestados ao paciente. O prontuário se reveste de tal dignidade
que é absolutamente inadmissível qualquer negligência, menosprezo ou deslize,
em sua elaboração, manipulação ou utilização. Em relação à titularidade do
prontuário, devem-se respeitar os direitos do paciente, mas sem que haja
desconsideração dos direitos autorais ou quaisquer outros que caibam ao
cirurgião-dentista no que tange o prontuário. Deste modo o profissional da
odontologia não mais estará à mercê da vontade pura e simples de outrem,
muito menos, terá seus direitos ignorados por regulamentações mal elaboradas
e desconexas com a realidade.
Costa et al. (2008) relataram que vários documentos fazem parte do
prontuário odontológico, como atestados de saúde, prescrições
medicamentosas, orientações aos usuários de saúde, exames complementares,
dentre outros. O prontuário odontológico deve ser bem elaborado e seguir
21
determinadas regras deontológicas, tais como: duplicar toda documentação
emitida durante o atendimento odontológico e arquivar corretamente os exames
complementares, inclusive os radiográficos. O prontuário poderá constituir-se de
elemento importante na tomada de decisão do tratamento, acompanhamento do
caso clínico e verificação da eficácia do tratamento. Toda documentação
radiográfica deve ser arquivada em cartelas apropriadas, identificadas pelo
nome completo do usuário do serviço de saúde e datadas, conforme dia, mês e
ano da tomada radiográfica. Assim como os modelos e fotografias devem ser
identificados e arquivados corretamente. Levando em consideração a
importância do prontuário em saúde, este trabalho objetivou avaliar a presença
de cópias de documentos emitidos e o arquivamento das radiografias
processadas durante o atendimento odontológico nas Clínicas da Universidade
Estadual de Montes Claros, Unimontes, na cidade de Montes Claros/MG. Os
prontuários foram avaliados por disciplina, sendo selecionados a partir de uma
lista de registro dos nomes dos pacientes atendidos no 1º semestre de 2005.
Analisaram-se oitocentos e oitenta e um (881) prontuários odontológicos, sendo
encontradas cópias de documentos em 69,5% desses. As radiografias
odontológicas foram encontradas em 72% dos prontuários de saúde, sendo que
69% estavam arquivadas em cartões apropriados, 43% não estavam datadas e
58% não identificadas. Os autores concluíram que a maioria dos prontuários
apresentava cópias de documentos e que um elevado percentual de radiografias
não apresentava o arquivamento correto.
Ditterich et al. (2008) nesta pesquisa visam verificar a responsabilidade
pela elaboração e a importância no arquivamento do prontuário odontológico
pelas instituições de ensino que possuem curso de graduação em Odontologia.
No ponto de vista ético, o prontuário odontológico deve ser constituído por todos
os documentos emitidos dentro da clínica e de exames complementares
necessários para a realização do diagnóstico pelo cirurgião-dentista. Entre estes
documentos destacam-se a ficha clínica com história médica e odontológica
atual, radiografias intra e extra-orais, cópias de atestados e receituários de
prescrição de medicamentos, modelos de estudos e fotografias. A identificação e
a anamnese do paciente na ficha clínica é de suma importância porque fornece
informações imprescindíveis. O preenchimento das fichas odontológicas pelo
aluno estimula o treinamento da elaboração de planos de tratamento para seus
22
pacientes. Ele precisa submeter esse plano, com as variadas possibilidades
(exigência do Código de Defesa do Consumidor), à aprovação do paciente e, se
a clínica cobra do paciente o tratamento, além de aprender a conversar com o
paciente, o aluno ainda tem a oportunidade de negociar o pagamento do
tratamento. O aluno tem a chance de passar pelas mesmas situações pelas
quais passará em sua vida profissional, mas sob a orientação e a supervisão de
um professor. Além das anotações relativas ao estado anterior do paciente, a
ficha clínica deve refletir não apenas os atos clínicos realizados e materiais
utilizados, mas também detalhar as ocorrências, como faltas do paciente, falta
de colaboração, condições de higienização e outras que, de alguma forma,
possam interferir no resultado esperado pelo paciente ou mesmo pelo
profissional, principalmente porque corroboram as alegações do profissional
quanto à responsabilidade do paciente na não obtenção de determinado
resultado. Por tudo isso, o prontuário odontológico deve ser bem estruturado,
para que somente assim, torne-se o melhor instrumento que o profissional ou
professor responsável pelo aluno têm ao seu alcance para produzir as provas
necessárias à sua defesa, desde que esse documento contenha os dados
necessários e suficientes para prestar todos os esclarecimentos que se fizerem
necessários. O curso de graduação é a melhor oportunidade para ensinar ao
futuro profissional a necessidade, a importância e a maneira de elaborar um bom
prontuário odontológico. As instituições de ensino em Odontologia devem ser
estruturadas ao adequado arquivamento dos prontuários, assim como, também
estimular a participação de docentes de várias disciplinas a elaborarem uma
ficha clínica de uso comum para todos os pacientes. Com está proposta
somente pretende-se poupar o paciente de sempre responder as mesmas
perguntas sobre saúde geral e bucal em diversas clínicas, o que não se está de
nenhuma forma abolindo as fichas específicas para cada disciplina. Outro ponto
a ser realizado é a criação de um prontuário odontológico integrado, onde em
um mesmo envelope estejam presentes as diversas fichas e exames
complementares realizados em diferentes disciplinas. Este tipo de prontuário
também serve de modelo de reprodução por parte do aluno quando se formar e
tiver o seu consultório.
De acordo com Paranhos et al. (2009), os odonto-legistas são
responsáveis pela interpretação dos prontuários fornecidos pelos cirurgiões-
23
dentistas das supostas vítimas, porém não raramente encontram dificuldades na
obtenção de parâmetros comparativos que possibilitem atuar com maior grau de
acerto no momento da identificação. Esse fato ocorre em razão de erros de
preenchimento de fichas e da falta de anotações em dois odontogramas, não
evidenciando a situação dos eventos odontológicos antes e após a atuação
profissional. É importante sempre deixar claro quais faces dos dentes foram
restauradas, o tipo do material utilizado e o tamanho das restaurações em
abrangência e proporcionalidade em relação à figura do odontograma. Essas
ocorrências se dão pela falta de informação e também por pressa ou, mesmo,
por descaso de alguns profissionais. Em virtude do exposto, os autores
realizaram um trabalho com o objetivo de verificar a efetividade dos prontuários
clínicos odontológicos nos casos de perícias de identificação humana. Os dados
relativos à identificação humana foram coletados num universo de 32 laudos
periciais arquivados no Laboratório de Antropologia Forense e Odontologia Legal
do Instituto Médico Legal (IML) de Santo André - SP, abrangendo os municípios
de Santo André, Mauá, Ribeirão Pires, Rio Grande da Serra e Paranapiacaba,
no período de 2000 a 2007. Dos laudos periciais analisados (n=32), apenas
37,50% foram identificados, dos quais 66,67% o foram por meio de prontuário
odontológico, pode-se concluir a relevância clínica e pericial deste documento.
Cabe ao profissional apresentar informações relativas aos pacientes tratados
com conteúdo e coesão, a fim de que, dessa forma, a identidade do cadáver
seja afirmada. Assim, é importante lembrar que o cirurgião-dentista deve redigir
todo e qualquer documento de forma legível e sem rasuras.
Costa et al. (2009) analisou os prontuários de pacientes atendidos no
curso de Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros (MG), em
relação às questões éticas e legais preconizadas para o preenchimento da
documentação odontológica, especificamente da ficha clínica, do 1º semestre de
2005. Sabendo-se que o modelo de ficha clínica é diferenciado e adaptado
conforme a exigência de cada disciplina, elaborou-se um instrumento de
avaliação com critérios que contemplavam todas as fichas clínicas,
independente da disciplina. Os critérios pré-estabelecidos foram: preenchimento
de todos os campos, assinatura do paciente ou responsável no Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, preenchimento com letra legível e à caneta,
presença de rasuras não justificadas e assinatura do professor orientador após
24
anotação do tratamento realizado em cada sessão. Para cada critério adotado
na análise, foi considerada falha na documentação se pelo menos um campo do
documento estivesse incorretamente preenchido. A maioria dos prontuários
apresentava pelo menos um campo sem preencher, isto remete a duas
possibilidades: houve falhas no preenchimento ou havia campos que usualmente
não são utilizados pelas disciplinas. Independente de qual seja o motivo da falta
de preenchimento, a falha é tida como falha legal. Se o campo é desnecessário
na ficha, cabe a reelaboração da mesma. O prontuário não pode conter partes
sem preenchimento, assim como, anotações que não se referem ao paciente. A
maioria dos prontuários foi elaborada com letra legível. A exigência de escrita
com letra legível não é só para o preenchimento da ficha clínica, mas também
para a receita odontológica. Conforme o Decreto Federal nº 793, de 5 de abril de
1993, Art. 35, que trata da receita médica e odontológica, a receita deverá ser
escrita à tinta e de modo legível. Os resultados dessa pesquisa foram
importantes para a constatação das falhas, gerando reflexões, críticas e
contribuições no processo de orientação de mudanças de comportamentos,
especificamente no que diz respeito à elaboração e preenchimento das fichas
clínicas odontológicas.
De acordo com Garbin et al. (2009), no que diz respeito aos aspectos
legais do prontuário odontopediátrico, o mesmo deve ser construído de forma
que permita ao profissional manter em seu arquivo todas as informações
necessárias. Será elaborado de acordo com as suas necessidades pessoais e
administrativas do consultório. É importante também o correto armazenamento
de radiografias, fotografias, modelos de estudo, atestados, prescrições ou
qualquer outro tipo de registro clínico obtido no decorrer do tratamento a fim de
ajudar as alegações do profissional em eventual processo. Dos itens referentes
ao prontuário, nos dados pessoais, inicia-se pela identificação do paciente
(nome, naturalidade, data de nascimento, gênero e idade) seguida da
identificação dos pais (nome, idade, profissão, situação atual e local de
trabalho). O endereço completo do paciente e telefones para contato é de suma
importância. Além disso, o preenchimento do questionário deve ser feito pelo
profissional durante o primeiro contato com o responsável, para dar um cunho de
maior importância às informações obtidas. A anamnese, no prontuário
odontopediátrico, pode ser subdividida em: concepção, gestação, parto,
25
nascimento, infância, amamentação, higiene, alfabetização, avaliação
psicológica, histórico médico e tratamento odontológico anterior. Sobre
concepção, gestação e parto, o odontopediatra toma conhecimento da idade da
mãe na época do nascimento, planejamento da gravidez, aborto,
acompanhamento pré-natal, fator RH dos pais, ocorrência de doenças durante a
gestação, uso de medicamentos, traumas e tipo de parto. O tempo de
amamentação é importante para diagnóstico de hábitos de sucção,
desenvolvimento maxilofacial e no desenvolvimento comportamental do
paciente. A mãe ainda fornece dados sobre ingestão de açúcar pela criança,
hábitos alimentares e noturnos. Na avaliação psicológica, vêem-se manias,
medos, mentiras, sociabilidade e reações emocionais do paciente. No histórico
médico, a presença de problemas sistêmicos e/ou o uso constante de
medicamentos podem interferir no tratamento odontológico. Tais informações
devem ser arquivadas na ficha clínica. Quanto ao histórico odontológico, além do
levantamento da queixa principal, consultas odontológicas anteriores e o
respectivo comportamento do paciente devem ser anotados na ficha clínica. Isso
evitará que o odontopediatra seja responsabilizado por atos praticados por outro
profissional, mostrando as condições bucais da criança da maneira como
chegou ao consultório. Nos casos de traumatismo dento-alveolares, deve-se
fazer uma ficha específica que envolva a história do trauma, avaliação de tecidos
moles e duros, acompanhamento clínico e radiográfico, além do esclarecimento
aos pais. O diagnóstico e plano de tratamento são obrigatórios à elaboração do
orçamento. A assinatura do responsável legal se faz necessária em todas as
sessões e as orientações devem ser transmitidas por escrito, anotadas na ficha
clínica e rubricadas ao final da sessão. No termo de consentimento se faz
necessária a autorização do pai, mãe ou responsável legal pela criança. A falta
de autorização mediante consentimento, além de constituir infração ética, poderá
acarretar sanções penais ao profissional, por isso o cirurgião-dentista deverá
assegurá-la por escrito.
Kliemann et al. (2009) desenvolveram o presente trabalho com o objetivo
de demonstrar a importância do prontuário odontológico como meio de prova e o
papel fundamental dos docentes no aprendizado de seus educandos quanto à
elaboração e guarda do mesmo, bem como as implicações legais decorrentes do
enfoque puramente estético do tratamento odontológico. Através da revisão da
26
literatura, observa-se que apesar do aumento no número de processos contra
cirurgiões-dentistas e dos diversos trabalhos publicados tanto no meio jurídico
quanto no meio odontológico a respeito do tema, este ainda não está recebendo
a devida atenção. Em face disso, é imprescindível que o estudante de
Odontologia aprenda desde cedo e da melhor forma possível sobre o prontuário
odontológico, adquirindo ainda no meio acadêmico o hábito de elaborar um bom
prontuário, beneficiando também a instituição de ensino.
Benedicto et al. (2010) propuseram revisar a literatura, destacando a
importância da elaboração, preenchimento e arquivamento do prontuário
odontológico sob os aspectos jurídicos, éticos e administrativos. A ficha clínica é
um documento clínico, cirúrgico, odonto-legal e de saúde pública que contém
registros sobre as condições bucais encontradas, planejamento das atividades,
tratamentos realizados. O prontuário é importante por relatar as condições
pregressas e atuais da cavidade bucal do paciente. Uma documentação
odontológica adequada deve abranger todas as informações que o paciente
relata como tratamentos realizados e medicamentos prescritos, tendo cuidado
especial na elaboração de receitas, atestados, fichas clínicas, e à descrição de
lesões buco-maxilo-faciais, devido a três aspectos: o clínico, o administrativo e o
legal. A ficha clínica deve conter o a assinatura do paciente concordando com o
plano de tratamento proposto e com as condições para sua realização. O
prontuário, normalmente, é composto de radiografias, ficha de anamnese,
modelos em gesso e plano de tratamento. Esta documentação é pertencente ao
paciente que seria o titular do prontuário enquanto os direitos autorais cabem ao
profissional que o elaborou. O prontuário odontológico deve apresentar ainda a
descrição de procedimentos realizados, receitas, radiografias, modelos e
atestados, encaminhamentos, recibos de pagamentos, orientações pós-
operatórias. O Código de Defesa do consumidor trouxe a disciplina do Direito
como coadjuvante no tratamento realizado nos consultórios odontológicos,
introduzindo conceitos como o de “Produção antecipada de provas” que permite
a limitação da responsabilidade profissional somente aos procedimentos que
efetivamente realizou. Verifica-se que o prontuário odontológico não deve ser
tratado como um simples preenchimento de ficha clínica e sim, como uma
documentação de extrema importância ao cirurgião-dentista, e, esta
documentação deve ser confeccionada de forma correta, detalhada, possuindo
27
assim um registro escrito de informações do paciente, sempre com a assinatura
do mesmo concordando com tudo que foi relatado e realizado. E a confecção do
prontuário odontológico tem que ser parte do dia-a-dia do profissional, pois trará
mais conforto e segurança tanto para o paciente quanto para o cirurgião
dentista.
28
3 METODOLOGIA
Esta pesquisa pode ser definida como um estudo exploratório com
características de uma pesquisa aplicada, pois, conforme Espírito Santo (1992),
a pesquisa aplicada é o tipo de estudo sistemático motivado pela necessidade de
resolver problemas concretos, que neste caso, é a construção de um prontuário
único para as clínicas do curso de Odontologia da UNIVALI.
Ela foi estruturada em cinco (05) etapas.
A primeira etapa foi constituída de uma revisão da literatura com o objetivo
de se identificar os principais trabalhos publicados sobre a temática.
A segunda etapa foi uma investigação documental, quando foram
coletados e analisados os prontuários adotados pelas clínicas do curso para se
verificar itens comuns e específicos entre os documentos analisados.
Na terceira etapa, ocorreu a integração dos conhecimentos teóricos, que
foram obtidos com a revisão da literatura, com os identificados na análise
documental para o desenvolvimento de um prontuário piloto que atendesse às
necessidades concretas das clínicas do curso.
A quarta etapa consistiu-se na submissão ao grupo de docentes, que
atuam diretamente nas clínicas, para avaliação do grau de relevância e
aplicabilidade do novo prontuário.
Na quinta etapa, com base nas sugestões emitidas pelo grupo de
professores, foram realizadas as modificações, inclusões e supressões,
culminando com a construção da versão final do prontuário.
29
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Esta pesquisa tem como característica, o capítulo de revisão de literatura,
elaborado exclusivamente na língua portuguesa, em decorrência da necessidade
de respeitar as leis brasileiras, que regem a normatização dos prontuários
clínicos odontológicos.
A versão final do Prontuário Único foi dividida didaticamente em
Documentos Fundamentais e Documentos Suplementares.
São Documentos Fundamentais aqueles que deverão ser preenchidos em
todo e qualquer atendimento ao paciente, sendo constituídos neste trabalho da
Ficha Clínica Odontológica Adulta e Infantil (Apêndice 01 e 02) onde constará a
identificação do paciente; anamnese; exame físico clínico; plano de tratamento e
evolução e intercorrências do tratamento.
São Documentos Suplementares receitas, atestados, contratos de locação
de serviços odontológicos, exames complementares e prontuário digital; estes
documentos não sofreram alterações nesta pesquisa, foram mantidas as versões
já existentes nas clínicas.
Normalmente, a ficha clínica é adequada às necessidades de cada
profissional ou instituição, mas seria desejável uma padronização, principalmente
em instituições de ensino, serviço público e hospitais. É importante que a ficha
clínica seja esquematizada para cada tratamento odontológico, permitindo
transferir as informações de um clínico para outro (WALKER e FERREIRA,
2002).
Qualquer ato profissional que precise ser praticado em menores de idade,
precisa de autorização pelo pai, mãe, ou, na falta destes, pelo seu responsável
legal, sendo que a falta de autorização poderá acarretar sanções penais para o
profissional, além de, atualmente, constituir uma infração ética (CALVIELLI et al.,
1995; SALIBA et al.,1997).
Nos dias atuais, a documentação odontológica vem assumindo um papel
importante na defesa do cirurgião dentista contra os crescentes processos
administrativos, civis e penais. Esta coleção de documentos pertence ao
paciente, cabendo ao dentista mantê-la guardada por tempo indeterminado e
30
entregar uma cópia autentica ao paciente, sempre que o mesmo venha a solicitá-
la, mediante a um recibo onde devem estar discriminados todos os documentos
entregues (BRITO, 2005; PERES et al., 2007; BENEDICTO et al., 2010).
Segundo Araújo et al. (2007), não se deve estipular tempo de guarda ou
posse destes documentos, pois há controversas na literatura a respeito do
mesmo, sendo assim, o profissional deve arquivar o registro clínico pelo maior
tempo possível, utilizando, se possível, scanners, máquinas fotográficas, Cd’s ou
DVD’s. Assim procedendo, o cirurgião dentista, ficará resguardado de possíveis
ações judiciais ou por parte do Conselho Regional de Odontologia.
As instituições de ensino em Odontologia devem ser estruturadas ao
adequado arquivamento dos prontuários, assim como, também estimular a
participação de docentes de várias disciplinas a elaborarem uma ficha clínica de
uso comum para todos os pacientes (DITTERICH et al., 2008).
Sob o ponto de vista do ensino, o preenchimento do prontuário é o
primeiro contato do aluno com aquele determinado paciente, tornando-se a
melhor oportunidade que o professor tem para orientá-lo em relação à postura
profissional, ao respeito à dignidade do paciente e à maneira de se comunicar
com o paciente (KLIEMANN et al., 2009). No ponto de vista ético, o prontuário
odontológico deve ser constituído por todos os documentos emitidos dentro da
clínica e de exames complementares necessários para a realização do
diagnóstico pelo cirurgião dentista (DITTERICH et al., 2008).
É imprescindível que o estudante de Odontologia aprenda desde cedo e
da melhor forma possível, sobre o prontuário odontológico, adquirindo ainda no
meio acadêmico o hábito de elaborar um bom prontuário, beneficiando também a
instituição de ensino (MULLER, 2006; KLIEMANN et al., 2009).
A odontologia para ser praticada de forma integrada precisa estar
alicerçada em um planejamento eficiente, envolvendo anamnese, exames
clínicos e complementares, a fim de diagnosticar de forma correta (SILVA e
CORSO, 2006).
31
5 CONCLUSÃO
O curso de graduação é a melhor oportunidade para ensinar ao futuro
profissional a necessidade, a importância e a maneira de elaborar um bom
prontuário odontológico, este trabalho tornou possível a confecção deste tipo de
documento.
As instituições de ensino em Odontologia devem ser estruturadas ao
adequado arquivamento dos prontuários, assim como, também estimular a
participação de docentes de várias disciplinas a elaborarem uma ficha clínica de
uso comum para todos os pacientes, um prontuário odontológico integrado, onde
em um mesmo envelope estejam presentes as diversas fichas e exames
complementares realizados em diferentes disciplinas. A criação de um prontuário
integrado não só organizará melhor o arquivo como estimulará uma discussão
por parte do aluno-docente numa visão mais holística do paciente.
Sugere-se que as faculdades dêem maior ênfase aos assuntos odonto-
legais e mostrem exemplos práticos de processos existentes contra cirurgiões-
dentistas em decorrência da inexistência de registros das atividades
profissionais.
Os contratos de prestação de serviço, autorização para tratamento
(menores ou incapazes), questionários de anamnese e demais documentos que
necessitem da assinatura do paciente devem ser impressos e assinados em
papel, a não ser que o paciente ou seu responsável também tenha a sua
assinatura digital.
Todas as digitalizações de fichas clínicas em papel e/ou imagens
convencionais (radiografias ou fotografias) devem ser escaneadas, certificadas e
registradas em cartório pelos sistema ICP-BRASIL.
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6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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