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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
PEDRO HENRIQUE AMARAL FERREIRA
ACIDENTES E INCIDENTES AERONÁUTICOS NO BRASIL OCORRIDOS NOS
ÚLTIMOS ANOS, TENDO COMO FATOR CONTRIBUINTE CONDIÇÕES
METEOROLÓGICAS ADVERSAS
Palhoça
2019
PEDRO HENRIQUE AMARAL FERREIRA
ACIDENTES E INCIDENTES AERONÁUTICOS NO BRASIL OCORRIDOS NOS
ÚLTIMOS ANOS, TENDO COMO FATOR CONTRIBUINTE CONDIÇÕES
METEOROLÓGICAS ADVERSAS
Monografia apresentada ao Curso de graduação
em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do
Sul de Santa Catarina, como requisito parcial
para obtenção do título de Bacharel.
Orientador: Prof. Cleo Marcus Garcia, Msc
Palhoça
2019
PEDRO HENRIQUE AMARAL FERREIRA
ACIDENTES E INCIDENTES AERONÁUTICOS NO BRASIL OCORRIDOS NOS
ÚLTIMOS ANOS, TENDO COMO FATOR CONTRIBUINTE CONDIÇÕES
METEOROLÓGICAS ADVERSAS
Esta monografia foi julgada adequada à
obtenção do título de Bacharel em Ciências
Aeronáuticas e aprovada em sua forma final
pelo Curso de Ciências Aeronáuticas, da
Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 30 de abril de 2019.
__________________________________________
Orientador: Prof. Cleo Marcus Garcia, Msc
__________________________________________
Avaliador: Prof. Orlando Flavio Silva, Esp
AGRADECIMENTOS
Agradeço principalmente a Deus e a meus pais, que são meu porto seguro, por mais
este passo importante em minha vida.
A meus irmãos, familiares, amigos, em especial ao amigo Helder pelo apoio.
A esta Universidade, ao meu orientador por toda paciência, suporte e correções,
além dos incentivos “céu de brigadeiro”.
E a todos que de alguma forma fizeram parte de minha formação, meu sincero
agradecimento.
RESUMO
Desde a origem da aviação e seus primeiros voos, as condições meteorológicas adversas estão
classificadas entre os fatores contribuintes de maior preocupação quando consideramos os
acidentes e incidentes ocorridos ao longo dos anos. Diante disto, efetuaremos uma análise dos
índices disponibilizados pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
(CENIPA), a fim de colaborar com a comunidade aeronáutica, visando a redução destes tipos
de ocorrências. Nesta pesquisa abordaremos um dos fatores contribuintes principais, as
condições meteorológicas adversas, além de gráficos que nos darão a visão geral do impacto
deste fator nos acidentes e incidentes aeronáuticos, reforçando a importância quanto as
operações de voos serem executadas dentro das normas e regulamentação vigentes, além dos
treinamentos de tripulação e uso de tecnologia. Foram feitos levantamentos estatísticos
produzidos através de relatórios pelas organizações e autoridades nacionais e internacionais,
em que se constatou a importância de criação de campanhas de prevenção e a participação ativa
destes órgãos na busca pela redução destes índices e melhoria na segurança de voo.
Palavras-chave: Condições meteorológicas adversas. Segurança de voo. Prevenção de
acidentes.
ABSTRACT
Ever since the beginning of aviation and its first flights, adverse weather conditions have been
classified among the most critical contributing factors in accidents and incidents along the
years. Considering this scenario, this research will make an analysis of accidents and incident
rates with data provided by CENIPA, Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos, in order to contribute to the aeronautical community on the reduction of these
kinds of occurrences. In this study we will address one of the most common contributing factors
in accidents and incidents: adverse weather conditions, by presenting graphs, which will
provide a general scenario of the impact of this matter in aeronautical accidents and incidents,
reinforcing the importance from the operators of adherence to the rules of the air and current
aviation regulations and guidelines, crew training and correct use of technology. Statistic data
gathered from national and international aviation organizations authorities’ reports lead to the
conclusion that campaigns of aviation safety are needed in order to prevent these occurrences
and reduction of these rates. A more active participation of the national aviation regulator was
also considered a major factor in order to improve the safety of flight.
Keywords: Adverse weather conditions. Safety of flight. Accident prevention.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Taxa de acidentes totais (acidentes por milhões de decolagens) em 2017 e taxa média
entre 2012 e 2016 para diferentes regiões, conforme classificação IATA ............................... 18
Figura 2 – Zona de convergência Intertropical (ZCIT) ............................................................ 26
Figura 3 – Influência da TSM do Atlântico Tropical na posição ZCIT ................................... 27
Figura 4 – Trajeto do voo AF447 ............................................................................................. 27
Figura 5 – Últimos minutos do voo AF447 .............................................................................. 28
Figura 6 – ZCIT – área do acidente voo AF447 ....................................................................... 29
Figura 7 – Trajetória de descida do PR-SOM em relação à propriedade do operador da aeronave
.................................................................................................................................................. 35
Figura 8 – Reconstituição do perfil de descida da aeronave .................................................... 36
Figura 9 – Perfil da trajetória durante a primeira tentativa de aproximação ............................ 36
Figura 10 – Perfil da trajetória durante a segunda tentativa de aproximação........................... 37
Figura 11 – Trajetória estimada entre a última posição do EGPWS e o ponto de impacto ..... 38
Figura 12 – Final da cabeceira 28 de Paraty (SDTK)............................................................... 39
Figura 13 – Carta SIGWX do dia 19Jan2017 das 12h00 UTC. Paraty no círculo vermelho ... 39
Figura 14 – Análise sinótica do dia 19Jan2017 ........................................................................ 40
Figura 15 – Imagem do RADAR meteorológioc do Pico do Couto das 15h46 UTC .............. 41
Figura 16 – Comparativo de condições de visibilidade no local da queda da aeronave .......... 41
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Ranking de implementação efetiva (EI) da OACI .................................................. 19
Tabela 2 – Acidentes na região de Paraty e Angra (RJ), nos 10 anos anteriores ao acidente da
aeronave PR-SOM .................................................................................................................... 43
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Acidentes e Incidentes – Avaliação equivocada das condições meteorológicas ... 25
Gráfico 2 – Acidentes Aeronáuticos 2006 a 2015 .................................................................... 30
Gráfico 3 – Acidentes Aeronáuticos – Condições meteorológicas adversas como fator
contribuinte entre 2006 e 2015 ................................................................................................. 31
Gráfico 4 – Incidentes Aeronáuticos 2006 a 2015 ................................................................... 31
Gráfico 5 – Incidentes Aeronáuticos – Condições meteorológicas adversas como fator
contribuinte entre 2006 e 2015 ................................................................................................. 32
Gráfico 6 – Evolução da quantidade de aeronaves registradas no RAB - ANAC.................... 33
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AFIS Aerodrome Flight Information Service
ANAC Agência Nacional de Aviação Civil
APP Approach Control
ATC Air Traffic Control
ATS Air Traffic Services
BEA Bureau d’Enquêtes et d’Analyses
CB Cumulus Nimbus
CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
CFIT Controlled flight into terrain
CGNA Centro de Gerenciamento da Navegação Aérea
CINDACTA Centro Integrado de Defesa Aérea e Controle de Tráfego Aéreo
CMAO Continuous Monitoring Approach
CMV-CW Centro Meteorológico de Vigilância de Curitiba
CRM Crew Resources Management
CVR Cockpit Voice Recorder
DECEA Departamento de Controle do Espaço Aéreo
EGPWS Enchanced Ground Proximity and Wind Shear Detection
EI Implementação Efetiva
FAA Federal Aviation Administration
FAB Força Aérea Brasileira
FCA Folheto do Comando da Aeronáutica
FT Feet
GAMET General Aviation Meteorological Information
GPS Global Positioning System
IATA International Air Transport Association
ICA Instrução do Comando da Aeronáutica
ICAO International Civil Aviation Organization
IFR Instrument Flight Rules
IMC Instrument Meteorological Conditions
METAR Meteorological Aerodrome Report
MPF Ministério Público Federal
NSCA Norma do Sistema do Comanda da Aeronáutica
NTSB National Transportation Safety Board
OACI Organização de Aviação Civil Internacional
RADAR Radio Detection And Ranging
RASO Relatório Anual de Segurança Operacional
REDEMET Rede de Meteorologia do Comando da Aeronáutica
RF Relatório Final
RNAV Area Navigation
SDAG Designativo do aeródromo de Angra dos Reis-RJ
SDTK Designativo do aeródromo de Paraty-RJ
SIGWX Significant Weather Chart
SIPAER Serviço de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
STF Supremo Tribunal Federal
TCU Towering Cumulus
TSB Transportation Safety Board
TSM Temperatura da Superfície do Mar
USOAP Universal Safety Oversight Audit Programme
UTC Universal Time Coordinated
VFR Visual Flight Rules
ZCIT Zona de Convergência Intertropical
ZCOU Zona de Convergência de Umidade
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................. 14
1.1 PROBLEMÁTICA .......................................................................................................... 15
1.2 OBJETIVOS .................................................................................................................... 15
1.2.1 Objetivo Geral ............................................................................................................. 15
1.2.2 Objetivos Específicos................................................................................................... 15
1.3 JUSTIFICATIVA ............................................................................................................ 15
1.4 METODOLOGIA ............................................................................................................ 16
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa ................................................................... 16
1.4.2 Materiais e métodos .................................................................................................... 16
1.4.3 Procedimentos de coleta de dados.............................................................................. 17
1.4.4 Procedimentos de análise de dados ............................................................................ 17
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ............................................................................... 17
2 REFERENCIAL TEÓRICO ........................................................................................... 18
2.1 PANORAMA DE AVIAÇÃO MUNDIAL ..................................................................... 18
2.2 DEFINIÇÃO DE ACIDENTES E INCIDENTES AÉREOS .......................................... 19
2.2.1 Lesão grave .................................................................................................................. 21
2.3 FATORES CONTRIBUINTES ....................................................................................... 21
2.4 METEOROLOGIA AERONÁUTICA ............................................................................ 23
2.4.1 Fatores que podem contribuir para uma avaliação equivocada das condições
meteorológicas ......................................................................................................................... 25
2.4.2 Períodos específicos de agravo meteorológico .......................................................... 26
2.4.3 Fontes de informações meteorológicas ...................................................................... 29
3 ACIDENTES E INCIDENTES AÉREOS NO BRASIL NOS ÚLTIMOS ANOS ...... 30
3.1 ACIDENTES AÉREOS NO BRASIL NOS ÚLTIMOS ANOS ..................................... 30
3.2 ACIDENTES AÉREOS NO BRASIL COM FATOR CONTRIBUINTE AS
CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS NOS ÚLTIMOS ANOS ........................ 30
3.3 INCIDENTES AÉREOS NO BRASIL NOS ÚLTIMOS ANOS .................................... 31
3.4 INCIDENTES AÉREOS NO BRASIL COM FATOR CONTRIBUINTE AS
CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS NOS ÚLTIMOS ANOS ........................ 32
3.4.1 Evolução de aeronaves na frota brasileira ................................................................ 32
4 CULTURA E NEGLIGÊNCIA OPERACIONAL ........................................................ 34
4.1 ESTUDO DE CASO DA AERONAVE PREFIXO PR-SOM ........................................ 34
4.1.1 Dados do voo ................................................................................................................ 35
4.1.2 CVR (Cockpit Voice Recorder) e exames ................................................................... 38
4.1.3 Aeródromo ................................................................................................................... 38
4.1.4 Informações meteorológicas ....................................................................................... 39
4.1.5 Fatores contribuintes .................................................................................................. 42
4.1.6 Semelhanças com outros acidentes ............................................................................ 42
4.2 ENSINAMENTOS E MEDIDAS PREVENTIVAS PARA MITIGAÇÃO DE
ACIDENTES E INCIDENTES AERONÁUTICOS ................................................................ 43
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................... 45
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 47
14
1 INTRODUÇÃO
A aviação é um dos meios de transporte mais importantes atualmente em todo o
mundo. Com a evolução da tecnologia e o aumento do número de aeronaves em nosso país ao
longo dos anos, é de extrema importância e necessária a segurança dos voos, tanto para
passageiros como para a comunidade aeronáutica.
Desde que se iniciou a aviação até os dias atuais, os incidentes e acidentes
aeronáuticos sofreram uma ampla redução, a partir de pesquisas realizadas e a identificação dos
perigos, mitigando os riscos e cada dia mais utilizando de tecnologia como auxílio à navegação
aérea. Para essa análise se tornar factível, foram estudados diversos acidentes e incidentes ao
longo dos anos da aviação. Um dos temas recorrentes e que será abordado nessa pesquisa é o
fator meteorológico como contribuinte nestes casos, que apesar da redução citada acima é um
tema recorrente em muitos casos nos últimos anos no Brasil.
No passado nota-se que acidentes semelhantes eram mais comuns se comparados
com hoje em dia. Diante desta afirmativa, o setor aeronáutico aprendeu com os erros e concluiu
que é de extrema necessidade e importância uma atenção preditiva e constante visando o
gerenciamento da segurança operacional.
Por se tratar de um tema que abrange inúmeros fatores ou erros para ser abordado,
o foco da pesquisa será as condições meteorológicas adversas como fator contribuinte para os
casos de incidentes e acidentes. Para que isso se materializasse, o método de pesquisa baseou-
se em revisão literária de documentos junto aos órgãos governamentais, através do Relatório
Anual de Segurança Operacional (RASO) e Relatório Mensal de Segurança Operacional
(RASO) da Agencia Nacional de Aviação Civil (ANAC), autoridades aeronáuticas e empresas
voltadas para segurança operacional, podendo ser citadas FlightSafety e CAE Simuflite. Além
dos relatórios acima, a análise de dados nacionais brasileiros atualizados de acidentes
aeronáuticos foi primordial, publicado pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos (CENIPA), através do relatório Panorama Estatístico da Aviação Brasileira (FCA
58-1/2016).
Ansiamos que o estudo atenda como meio informativo e de conscientização para a
sociedade aeronáutica, a brasileira em principal, com a contribuição da melhoria da segurança
operacional.
15
1.1 PROBLEMÁTICA
Quais acidentes e incidentes aeronáuticos ocorreram no Brasil nos últimos anos,
tendo como fator contribuinte as condições meteorológicas adversas?
1.2 OBJETIVOS
Apresentar objetivos geral e específicos.
1.2.1 Objetivo Geral
Analisar os índices de acidentes e incidentes aeronáuticos tendo como fator
contribuinte as condições meteorológicas adversas no Brasil afim de colaborar com a
comunidade aeronáutica para a redução deste tipo de acidente.
1.2.2 Objetivos Específicos
a) Apresentar dados sobre acidentes e incidentes no Brasil que tem como fator contribuinte
as condições meteorológicas adversas;
b) Verificar fenômenos naturais que agravam períodos específicos no Brasil;
c) Identificar, do ponto de vista técnico e na ótica da legislação aeronáutica, fatores
comuns nestes incidentes e acidentes;
d) Identificar fatores negligenciais operacionais;
e) Identificar medidas preventivas para reduzir a probabilidade e/ou severidade de novos
eventos;
1.3 JUSTIFICATIVA
O tema da pesquisa foi escolhido, para analisar os índices de acidentes e incidentes
aeronáuticos tendo como fator contribuinte as condições meteorológicas adversas no Brasil,
pois por motivos diversos os tripulantes correm riscos desnecessários, seja por falta de
treinamento, seja por falta de informação ou por negligência operacional.
16
1.4 METODOLOGIA
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa
A natureza da pesquisa é explicativa, no âmbito de identificar fatores contribuintes
para a ocorrência dos acidentes e incidentes aeronáuticos. Neste trabalho, são utilizadas as
informações estatísticas, pesquisa bibliográfica, desenvolvida através da análise de ocorrências
aeronáuticas, pelo Panorama Estatístico da Aviação Brasileira, publicado pelo Centro de
Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA). Segundo GIL (2008), a pesquisa explicativa
tem como objetivo básico a identificação dos fatores que determinam ou que contribuem para
a ocorrência de um fenômeno. É o tipo de pesquisa que mais aprofunda o conhecimento da
realidade, pois tenta explicar a razão e as relações de causa e efeito dos fenômenos. A pesquisa
causal baseia-se, muitas vezes, em experimentos, envolvendo hipóteses especulativas,
definindo relações causais.
Para LAKATOS & MARCONI (2001), este tipo de pesquisa visa estabelecer
relações de causa-efeito por meio da manipulação direta das variáveis relativas ao objeto de
estudo, buscando identificar as causas do fenômeno.
1.4.2 Materiais e métodos
Os materiais e métodos utilizados para a pesquisa foram bibliográficos e
documentais:
• Panorama Estatístico da Aviação Brasileira, publicado pelo Centro de Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos (CENIPA).
• Relatórios de Acidentes e Incidentes aeronáuticos publicados pelo CENIPA.
• Relatório Anual de Segurança Operacional (RASO) – ANAC.
• Documentos diversos sobre legislação regendo a Aviação Civil Brasileira.
17
1.4.3 Procedimentos de coleta de dados
No que tange à coleta de dados, classifica-se como bibliográfica e documental.
Segundo DUARTE (2002), a coleta de dados bibliográficos é resultante da
combinação de diversas fontes o que fundamentam o trabalho pelo conhecimento teórico
oferecido e documental, pois é realizada através de documentos que sofreram tratamento
analítico.
Os documentos a serem analisados serão de diversos órgãos ligados a aviação civil
brasileira, da Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) e do Centro de Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), por serem órgãos oficiais em relação ao tema proposto.
Além destes, a bibliografia da ICAO, FAA e obras de autores do ramo aeronáutico serão
considerados;
1.4.4 Procedimentos de análise de dados
Foram feitas leituras dos materiais, organização das informações estatísticas a
respeito do tema e procedeu-se a análise dos dados.
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
O presente trabalho está dividido em cinco capítulos. No primeiro capítulo traz as
informações introdutórias e apresentação geral da pesquisa abordada, além dos objetivos,
problema, justificativa e metodologia adotada. No segundo o panorama geral e atualizado, além
da definição teórica dos assuntos relacionados ao tema, apresentando as ocorrências de
aprendizado histórico, já no capítulo terceiro abordaremos os levantamentos estatísticos,
juntamente com os gráficos com ênfase no histórico da redução do número de acidentes. No
quarto capítulo discorreremos sobre a cultura e a negligência operacional e as formas de
combate com foco na melhoria da segurança operacional, através do cumprimento das normas
e regulamentos e o quinto e último, conclui o trabalho através das considerações finais.
18
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 PANORAMA DE AVIAÇÃO MUNDIAL
O transporte aéreo de passageiros vem ano após ano demonstrando estar entre os
mais seguros do mundo, segundo MARTINS (2015) ele só perde para elevadores no quesito de
segurança. Neste sentido as mais conceituadas organizações ligadas a aviação publicam os
números gerais de desempenho da segurança operacional, são elas a International Air Transport
Association (IATA) e a Organização Internacional de Aviação Civil (OACI), também
conhecida por International Civil Aviation Organization (ICAO).
Conforme ANAC (2017), a figura abaixo mostra o desempenho da aviação
comercial mundial com as taxas¹ de acidentes por milhão de decolagens em 2017, além das
taxas médias do período de 2012 a 2016, conforme agrupamento regional utilizado pela IATA
(2017).
Figura 1 – Taxa de acidentes totais (acidentes por milhões de decolagens) em 2017 e
taxa média entre 2012 e 2016 para diferentes regiões, conforme classificação IATA
Fonte: ANAC, CENIPA e IATA, 2017
______________________
1.As taxas de acidentes consideradas no gráfico em questão referem-se ao número de acidentes por milhão de
decolagens envolvendo voos comerciais de operações regulares e não regulares, incluindo voos de translado, para
aeronaves com PMD acima de 5700kg.
19
No atual cenário o Brasil tem uma taxa de 1,16 no ano de 2017 e a média de 2012
a 2016 está em 1,42, apresentado de forma individual para facilitar o comparativo com o
restante do mundo.
Outro parâmetro relevante é o resultado dos indicadores do Programa Universal
Safety Oversight Audit Programme – Continuous Monitoring Approach (USOAP-CMAO) da
OACI (2017), que monitora a capacidade dos Estados em realizar a vigilância da segurança
operacional de sua aviação, onde o monitoramento é continuo através de questionários e
auditorias seguindo os padrões internacionais de segurança, com avaliação inclusive de
regulamentos e procedimentos. De acordo com o relatório RASO (2017), a última auditoria
realizada no Brasil ocorreu em 2015 e o indicador que antes era de 87,6% passou para 95,14%
de aderência aos padrões estabelecidos pela OACI (2017).
Tabela 1 - Ranking de implementação efetiva (EI) da OACI
Países Indicador EI
Emirados Árabes Unidos 98,91%
Singapura 98,60%
República da Coreia 98,48%
França 96,00%
Brasil 95,14%
Canadá 95,10%
Irlanda 95,06%
Austrália 95,02%
Chile 94,65%
Nicarágua 94,55% Fonte: ANAC, 2017.
2.2 DEFINIÇÃO DE ACIDENTES E INCIDENTES AÉREOS
De acordo com NABUCO (2016), os acidentes aéreos fatais como por exemplo, a
queda do avião que transportava a delegação Chapecoense levando à morte mais de 70 pessoas
a bordo, ou o acidente da TAM voo 3054 em Congonhas que levou à morte 199 pessoas,
costumam causar pavor na população e com isso aumentar o medo que as pessoas têm em voar.
Apesar de considerado um meio de transporte muito seguro, voar não é uma atividade isenta de
acidentes e incidentes, como qualquer outra atividade humana, o que torna este medo em voar
legitimado. Com isto, o ramo aeronáutico, como tem feito sempre, busca sempre a mitigação
destes riscos.
20
Segundo a ANAC (2012), existem diferenças relevantes que destacaremos sobre a
diferença entre acidentes e incidentes aeronáuticos. São considerados acidentes aeronáuticos as
ocorrências compreendidas entre o momento de embarque (com a intenção de realizar um voo)
e desembarque que resultam ao passageiro em no mínimo uma das situações abaixo:
a) Morte ou lesão grave em decorrência de:
I. estar na aeronave,
II. em contato direto com qualquer de suas partes, incluindo aquelas que dela
tenham se desprendido,
III. ou submetido à exposição direta do sopro de hélice, rotor ou escapamento
de jato, ou às suas consequências.
b) A aeronave sofra dano ou falha estrutural que:
I. Afete adversamente a resistência estrutural, o seu desempenho ou as suas
características de voo ou,
II. Caso exija a substituição de grandes componentes ou a realização de
grandes reparos no componente afetado.
c) A aeronave seja considerada desaparecida ou inacessível.
(NSCA, 2008 apud ANAC, 2012, p. 6).
Já os incidentes aeronáuticos são as ocorrências associadas a operação das
aeronaves, em que a segurança da operação tenha sido afetada ou eventual possibilidade de
ocorrer, mas sem que caracterize um acidente. Descreve-se um incidente quando há alguma
anormalidade na operação de voo, porém não há nenhuma ocorrência que resulte em acidente.
Classificamos ainda, incidentes como graves nas situações abaixo:
a) Incapacidade ou falta de habilitação da tripulação.
b) Tentativas de aterrissagem ou Aterrissagens em pista fechada ou ocupada.
c) Uma manobra evasiva para evitar colisão ou situação de perigo para a segurança
do voo.
d) Decolagens interrompidas por diversos motivos ou efetuadas de uma pista
fechada.
e) Falhas estruturais da aeronave ou motor que não se enquadre como acidente.
f) Ocorrências que obriguem a utilizar em emergência o oxigênio.
g) Mau funcionamento de sistemas operacionais.
h) CFIT – voo controlado contra o terreno marginalmente evitado.
21
i) Falta de combustível para cumprir a etapa onde seja necessário a declaração de
emergência em voo.
j) Qualquer falha grave que agrave o desempenho previsto durante decolagem ou
subida inicial, ou operações efetuadas fora do envelope de voo.
k) Fogo ou fumaça na cabine e/ou aeronave.
l) Aterrissagens antes ou posterior da pista, ou saída pelas laterais.
m) Fenômenos meteorológicos que ocasionam dificuldades para o controle da
aeronave.
(NSCA, 2008 apud ANAC, 2012)
Com isto, acidentes e incidentes no ramo aeronáutico são resultados de uma
sequência de quebra de fatores importantes como: omissões, planejamento inadequado, falhas,
desatenção, condutas equivocadas, etc., que isoladamente ou quando combinados podem
ocasionar ocorrências desastrosas.
2.2.1 Lesão grave
É qualquer lesão que uma pessoa sofra, ocasionada em um acidente, e que:
a) Hospitalize-se por mais de 48 horas.
b) Danos a qualquer órgão interno.
c) Frature qualquer osso.
d) Cause lesões nos nervos, músculos ou tendões, ou hemorragias graves.
e) Seja exposto a radiações prejudiciais ou a substâncias infecciosas.
f) Tenha queimaduras em mais de 5% do corpo.
2.3 FATORES CONTRIBUINTES
Os fatores contribuintes na aviação são classificados em “fator humano”, “fator
material” e “fator operacional”, baseados no trinômio “Homem, meio e máquina” do CENIPA
(2017).
O erro humano na avaliação tradicional, tanto para acidentes como incidentes, era
visto como único responsável ignorando os demais aspectos. Devido aos novos modelos de
gestão da segurança operacional, o fator humano foi associado a outras questões facilitadoras
22
como a ergonomia física, que abrange postura, distúrbios músculo esqueléticos; saúde; fadiga;
alterações no ritmo circadiano; sono; saúde e desempenho; estresse; uso de álcool ou outras
drogas; trabalho em equipe; liderança, comunicação; motivação; tratamento de informações;
personalidade, atitudes e crenças; além dos aspectos ergonômicos de construção dos postos de
trabalho e também a ergonomia cognitiva que se refere a memória, raciocínio e a interação
principalmente CRM entre tripulantes, etc. (ANAC, 2010, p.6).
Os acidentes aeronáuticos costumam resultar em uma cadeia de eventos, e muitas
vezes, o erro humano é o responsável por esse desencadeamento. (WEIGMANN E SHAPBELL
2003, apud CAMPOS, 2013). De acordo com o National Transportation Safety Board (NTSB,
2010, apud CAMPOS, 2013), há uma grande dificuldade em reduzir os índices de acidentes
relacionados ao erro humano. Porém, somente após James Reason publicar seu livro Human
Error (Erro Humano), em 1990, que as autoridades aeronáuticas abriram os olhos e passaram
a estudar esse fator.
Em sua obra, REASON (1990), apresenta uma visão geral sobre a ocorrência de
acidentes em sistemas complexos e desenvolve um modelo para demonstrar as falhas causais.
No conceito do autor, o erro humano é analisado a partir de uma série de eventos que envolvem
toda a organização. De acordo com essa abordagem, os acidentes decorrem de falhas no sistema
organizacional, isto é, a origem de desastres está nas decisões gerenciais ou de supervisão.
Assim, o erro cometido pelos tripulantes é considerado um fator contribuinte, que se soma a
outros eventos, resultando em um acidente. (REASON, 1990).
Segundo a ICAO (1998), em seu Manual de Treinamentos sobre Fatores Humanos
– o DOC 9683 –, lançado em 1998, assume uma certa dificuldade em definir o conceito de
Fatores Humanos. É um termo que ainda precisa ser definido de forma mais clara, pois quando
é utilizado na linguagem do dia a dia, aplica-se a qualquer fator relacionado aos seres humanos.
O aspecto humano é a parte mais flexível, adaptável e valiosa dentro do ramo aeronáutico, mas
é também a que está mais vulnerável às influências externas que poderão vir a afetar
negativamente o seu desempenho. (ICAO, 1998). Em outras palavras, significa dizer que o ser
humano tem um grande valor dentro do sistema aeronáutico, por ter a capacidade de se adaptar
e de ser flexível, porém pode ser facilmente influenciado por fatores externos, causando
insegurança à operação. Apesar de assumir a dificuldade em encontrar uma definição exata, o
manual estabelece que fatores humanos se referem aos indivíduos em situações de vida e de
trabalho, na execução de procedimentos ou interação com máquinas, pessoas e ambientes.
Ainda de acordo com a ICAO (1998), o conceito de fator humano tem relação com
o estudo das capacidades e das limitações humanas oferecidas pelo local de trabalho, enquanto
23
a FAA (2009, apud CAMPOS, 2013) estabelece que este entendimento envolve a união de
cuidados médicos, pessoais e biológicos, no sentido de manter a operação aérea de forma
segura. (ICAO, 1998; FAA, 2009, apud CAMPOS, 2013). Por isso surgiu a necessidade do
estudo dos fatores humanos no ramo aeronáutico, dado que este elemento abrange inúmeros
aspectos do comportamento humano. Dentre eles, o destaque é a tomada de decisão, que
infelizmente causa erros e, consequentemente, acidentes.
Já o fator material, está diretamente relacionado a defeitos de fabricação, erro de
manuseio ou a engenharia da aeronave, etc. Segundo REASON (2005) considera que acidentes
são resultantes de combinações, nem sempre previsíveis, de fatores humanos e operacionais
dentro de um sistema complexo. Seu modelo de acidente organizacional explica esses eventos
com a ocorrência de falhas ou faltas de barreiras e salvaguardas desenvolvidas no sistema para
minimizar a chance de acidentes. As falhas ativas acontecem nas proximidades do desfecho do
acidente envolvendo comportamentos (decisões, ações ou omissões) de operadores e são de
difícil previsão e controle. Essas falhas ativas têm origens em condições latentes relacionadas
a fatores técnicos e organizacionais presentes no sistema bem antes da ocorrência de acidentes.
Com base no modelo de Reason, o modelo Human Factors Analysis and Classification System
(HFACS) tem sido utilizado para análise de acidentes, pois permite identificar um grande
número de fatores contribuintes para a ocorrência de acidentes.
Os fatores operacionais, são aqueles que envolvem a relação das aeronaves e seus
equipamentos de apoio, inclusive aqueles de logística e controle de navegação, composto por
tripulação, manutenção, apoio de solo e suas inter-relações. Além disto, os fatores ambientais,
incluindo condições meteorológicas adversas, fenômenos naturais e também a regulamentação
e regras de tráfego aéreo. Na lista de fatores contribuintes do CENIPA, destacam-se aspectos
centrados em pessoas e naqueles representados no grupo dos fatores operacionais. Estes últimos
foram considerados nas análises realizadas pelo CENIPA em conjunto com os demais do grupo
dos fatores humanos. A construção de instrumentos de análise de acidentes que explicitem tanto
a natureza relacional quanto à existência de interações de diversos dispositivos técnicos em
comportamentos em situação de trabalho ainda é um desafio.
2.4 METEOROLOGIA AERONÁUTICA
A Meteorologia Aeronáutica é o ramo da meteorologia aplicado à aviação que
visa contribuir para a garantia dos padrões de segurança, de economia e de eficiência dos voos.
24
No Brasil, a estrutura do serviço de meteorologia aeronáutica compreende uma rede de estações
e centros meteorológicos, objetivando o processo de coleta de dados para aplicação nas
atividades aéreas. O trabalho dos meteorologistas consiste em fazer observações visuais
(quantidade e altura de nuvens, velocidade e direção dos ventos) nos aeroportos colher dados
de estações e radares meteorológicos, interpretar os dados produzindo previsões
meteorológicas específicas para a região do aeródromo e rotas aéreas, muito mais detalhadas
que as previsões vistas nos telejornais, assim como divulgar esses dados à tripulação. A
meteorologia é indispensável para os controladores de tráfego aéreo exercerem suas funções,
colhendo e interpretando os dados meteorológicos, para assim controlarem e instruírem a
tripulação quanto a pousos, decolagens, arremetidas, etc.
As condições meteorológicas adversas podem ocasionar realmente acidentes e
incidentes à aviação. Nesse contexto, a seguir são apresentadas condições adversas que
tripulantes e meteorologistas devem ter em seu planejamento visando maior segurança de voo
(SONNEMAKER, 2012).
Iniciando pelas nuvens, que é um aglomerado de partículas de água. SOUZA (2014)
aponta, no entanto, que nem todas as nuvens caracterizam condição meteorológica adversa para
aviação, porém podem ocasionar turbulências fortes que colocam em risco a segurança de voo,
além de gerar teto baixo, que é a pouca visibilidade para o tripulante (principalmente em voos
visuais). Algumas nuvens formadas com instabilidade do ar podem ainda estarem associadas a
chuvas fortes, rajadas de vento, granizos e tornados, FERREIRA (2006). A única nuvem capas
de produzir as trovoadas é a cumulonimbus, que tem em seu interior grande quantidade de água,
neve e gelo, que com ar agitado e úmido pode gerar fortes descargas elétricas (raios) pela
energia acumulada. SOUZA (2014) explica que a segurança da operação e da aeronave é
colocada em risco, pois podem danificar sistemas automáticos e elétricos da aeronave.
Observamos que operações de pousos e decolagens tem uma situação crítica quando
ocorrem trovoadas, pois podem ocorrer de a aeronave efetuar uma descida abrupta, o
Downburst, ou ainda o Wind Shear que ocorre quando essas trovoadas estão localizadas na
cabeceira da pista, onde as correntes de vento ficam em um estágio indefinido, provocando
fortes turbulências durante a aproximação. Outros fatores são os ventos e a corrente de jato, que
ocorrem na atmosfera que podem influenciar diretamente no planejamento do voo, ventos fortes
podem causar danos às aeronaves, além dificultar devido as turbulências a eles associados.
Outros três fatores são as frentes, os tornados e os nevoeiros, as frentes se estendem
por quilômetros e ocorrem com variações de temperaturas, com uma mistura de ar quente e frio,
gerando uma diferença na densidade do ar, que resulta em elevação de uma massa sobre a outra,
25
provocando nebulosidade, chuvas, trovoadas acompanhadas de granizo, tempo severo e intensa
precipitação. Os tornados são tempestades violentas de ar que em coluna giratória se estende
para baixo de uma nuvem e os nevoeiros que apesar de ser estável, restringem a visibilidade
tanto vertical, como horizontal dos tripulantes, prejudicando a operação no momento mais
crítico, que é no pouso e/ou decolagem.
2.4.1 Fatores que podem contribuir para uma avaliação equivocada das condições
meteorológicas
De acordo com o CENIPA (2018), através de seu painel SIPAER, foram registrados
38 das 121 ocorrências de acidentes e incidentes, em que as condições meteorológicas adversas
com avaliação inadequada atuaram como possíveis fatores contribuintes no período de 2007 a
2017, conforme gráfico a seguir:
Fonte: SIPAER, 2018.
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Avaliação inadequada das condições meteorológicas
Trovoadas
Rajadas de vento
Nevoeiro
Vento de través
Turbulencia
Windshear
Chuva
Formação de gelo
Descargas elétricas
Chuva leve e pista contaminada
Vento de cauda
Teto baixo
Gráfico 1 - Acidentes e Incidentes - Avaliação equivocada das
condições meteorológicas
26
As ocorrências apontam ainda outros fatores que podem ter contribuído para esta
avaliação equivocada das condições meteorológicas, que são:
• Erro de interpretação das informações.
• Indisponibilidade de informações.
• Autoconfiança.
• Pressões externas.
2.4.2 Períodos específicos de agravo meteorológico
Zonas de convergência são sistemas meteorológicos que tem forte influência sobre
o tempo e o clima e se caracterizam por ser uma interação entre eventos meteorológicos das
latitudes médias e tropicais. Segundo HASTENRATH E LAMB (1977), essas zonas não se
apresentam sobre a mesma faixa de latitude e sim próximas umas das outras interagindo entre
si.
A mais relevante para a aviação brasileira é a Zona de Convergência Intertropical
(ZCIT), sistema meteorológico que determina se haverá abundância ou falta de chuvas na parte
Norte do Nordeste do Brasil. A seguir ilustração da ZCIT e zona de atuação.
Figura 2 – Zona de Convergência Intertropical (ZCIT)
Fonte: Global, 2018.
Outro fator que afeta o posicionamento da Zona de Convergência Intertropical
(ZCIT) é a temperatura da superfície do mar (TSM) do Atlântico, que pode causar períodos
excepcionalmente secos ou chuvosos na região, conforme figura a seguir:
27
Figura 3 – Influência da TSM do Atlântico Tropical na posição da ZCIT
Fonte: Confins, 2016
Temos como exemplo o acidente do voo da Air France – AF447 de 2009, o A330-
200 perdeu contato com o CINDACTA III, próximo a Fernando de Noronha no dia 01 de junho
de 2009 com os destroços encontrados dias após somente.
Figura 4 – Trajeto do voo AF447
Fonte: Globo, 2009.
28
Figura 5 – Últimos minutos do voo AF447
Fonte: Globo, 2012.
O acidente do voo da Air France – AF447, segundo a Agência Bureau d’Enquêtes
et d’Analyses (BEA, France), órgão Francês que analisa os acidentes de seu país apresentou um
relatório em 2012 onde apontou uma combinação de erros de avaliação dos pilotos
(inconsistência temporária das velocidades medidas pelos tripulantes, desestabilização, falha
de procedimento adequado pela tripulação, demora de identificação de trajetória da aeronave e
identificação de aproximação de estol). Segundo o Diretor do BEA JEAN PAUL TROADEC,
2012 “Este acidente resultou de um avião ter sido retirado de seu ambiente operacional normal
por uma equipe que não tinha entendido a situação”.
A associação dos pilotos franceses se posicionou contra tal relatório e em abril de
2014, após ordenação judicial francesa pelas juízas Sylvia Zimmermann e Sabine Kheris e
análise das caixas pretas encontradas somente em abril de 2011 foi anunciado que a queda do
voo deveu-se a “uma reação inadequada da tripulação após a perda momentânea das indicações
de velocidade”, com relatório conclusivo que especificam uma junção de fatores, como erros
humanos, falhas em procedimentos e técnicos da aeronave, além de condições meteorológicas
adversas.
Diante disto, a Zona de Convergência Intertropical (ZCIT) é um dos possíveis
fatores contribuintes para este acidente.
29
Figura 6 – ZCIT – área do acidente do voo AF447
Fonte: Estadão, 2009.
2.4.3 Fontes de informações meteorológicas
Para a realização de um voo seguro, o planejamento é a palavra-chave. Dentro deste
planejamento, consultar as condições meteorológicas no trecho, alternativas de rotas, origem e
destino é primordial.
As fontes de consultas disponíveis são:
a) Redemet – www.redemet.aer.mil.br
b) Decea – http://publicacoes.decea.gov.br/?q=meteorologia
c) National Weather Service – http://aviationweather.gov
d) Portal CGNA – http://portal.cgna.gov.br
e) FAA Aviation Weather Cameras
f) Câmeras ao vivo em cidades brasileiras
g) Condições do tempo ao vivo em vários aeroportos,
helipontos: http://www.camerasdotempo.com.br/ e http://www.camerasdotem
po.com.br/members/members.php
h) Radares sobre a região metropolitana de São Paulo
i) Ocorrências de raios em tempo real sobre a América do Sul e Caribe
j) Estações meteorológicas
k) Condições atuais de vento, clima e poluição
l) Monitoramento das condições meteorológicas na capital paulista
m) Previsão do tempo
n) Centro Nacional de Monitoramento e Alertas de Desastres Naturais
30
3 ACIDENTES E INCIDENTES AÉREOS NO BRASIL NOS ÚLTIMOS ANOS
Este capítulo apresenta os dados referente aos acidentes e incidentes aeronáuticos
ocorridos no Brasil nos últimos anos, fornecidos pelo Centro de Investigação e Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), com o objetivo de abordar as condições meteorológicas
adversas como fator contribuinte.
3.1 ACIDENTES AÉREOS NO BRASIL NOS ÚLTIMOS ANOS
O gráfico a seguir apresenta quantitativamente os acidentes aeronáuticos ocorridos
entre 2006 e 2015 no Brasil, em média nota-se 130 acidentes por ano aproximadamente e um
total de 1.294 acidentes ocorridos no período, com maior incidente (185) em 2012 e menor (71)
em 2006.
Fonte: CENIPA, 2016
3.2 ACIDENTES AÉREOS NO BRASIL COM FATOR CONTRIBUINTE AS
CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS NOS ÚLTIMOS ANOS
O gráfico a seguir apresenta quantitativamente os acidentes aeronáuticos que
tiveram as condições meteorológicas como fator contribuinte ocorridos entre 2006 e 2015 no
Brasil, em média nota-se 11 casos por ano aproximadamente de um total de 107 acidentes em
que as condições meteorológicas adversas estiveram presentes, segundo os 766 relatórios finais
publicados pelo CENIPA (2016).
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
71
101109 114 115
161
185
165
147
126
Gráfico 2 - Acidentes Aeronáuticos - 2006 a 2015
31
Dentre os fatores contribuintes, as condições meteorológicas adversas aparecem em
14% aproximadamente dos acidentes do total de relatórios finais publicados.
Fonte: CENIPA, 2016
3.3 INCIDENTES AÉREOS NO BRASIL NOS ÚLTIMOS ANOS
O gráfico a seguir apresenta quantitativamente os incidentes aeronáuticos ocorridos
entre 2006 e 2015 no Brasil, em média nota-se 53 incidentes por ano aproximadamente e um
total de 526 incidentes ocorridos no período, com maior incidente (79) em 2012 e menor (23)
em 2007.
Fonte: CENIPA, 2016
0
5
10
15
20
25
30
2006-2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
30
14 15
19
1210
7
Gráfico 3 - Acidentes Aeronáuticos - Condições Meteorológicas
adversas como fator contribuinte entre 2006 a 2015
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
43
23
3640
58
66
79
67 67
47
Gráfico 4 - Incidentes Aeronáuticos - 2006 a 2015
32
3.4 INCIDENTES AÉREOS NO BRASIL COM FATOR CONTRIBUINTE AS
CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS NOS ÚLTIMOS ANOS
O gráfico a seguir apresenta quantitativamente os incidentes aeronáuticos que
tiveram as condições meteorológicas como fator contribuinte ocorridos entre 2006 e 2015 no
Brasil, em média nota-se 02 casos por ano aproximadamente de um total de 19 incidentes em
que as condições meteorológicas adversas estiveram presentes, segundo os 224 relatórios finais
publicados pelo CENIPA.
Dentre os fatores contribuintes, as condições meteorológicas adversas aparecem em
8,5% aproximadamente dos incidentes do total de relatórios finais publicados.
Fonte: CENIPA, 2016
3.4.1 Evolução de aeronaves na frota brasileira
O gráfico a seguir apresenta quantitativamente a evolução da quantidade de
aeronaves, exceto aeronaves experimentais, registradas no Registro Aeronáutico Brasileiro
(RAB – ANAC) entre 2006 e 2018 no Brasil, nota-se o crescimento da frota brasileira em
aproximadamente 49% ao longo do período, pulando de 11.113 aeronaves em 2006 para 16.528
em 2018, segundo dados publicados pela ANAC.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
2006-2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
5
3 3
1 1
4
2
Gráfico 5 - Incidentes Aeronáuticos - Condições Meteorológicas
adversas como fator contribuinte entre 2006 a 2015
33
Fonte: ANAC, 2019
0
5000
10000
15000
20000
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
11113 11351 1185712505
1328414236
1501915704 16229 16631 16397 16421 16528
Gráfico 6 - Evolução da quantidade de aeronaves registadas no
RAB - ANAC
34
4 CULTURA E NEGLIGÊNCIA OPERACIONAL
Ao analisar os relatórios finais publicados pelo CENIPA (2019), nota-se um cenário
acentuado de quebra de disciplina de voo, isto continua matando excessivamente na aviação
geral brasileira. Há em demasia ocorrências onde a aeronave está voando visual em condições
IMC (Instrument Meteorological Conditions - Condição Meteorológica de voo por
Instrumentos), através de um mau julgamento de pilotagem, o piloto decide prosseguir com a
viagem mesmo em condições meteorológicas adversas, indisciplina esta causada por falta de
habilitação para o tipo de voo, planejamento inadequado ou cultura da empresa (pressão
externa). A condição meteorológica adversa é um dos principais fatores contribuintes para
desorientação espacial e a perda de controle da aeronave CENIPA (2019).
Diante disto, este capítulo apresenta o estudo de caso referente ao acidente ocorrido
em 19 de janeiro de 2017 com o então Ministro do Supremo Tribunal Federal (STF) Teori
Zavascki, nas proximidades do aeródromo de Paraty-RJ, onde o King Air C90GT, de matrícula
PR-SOM, que colidiu contra a água, por “perda de controle em voo” sob condições
meteorológicas de visibilidade restrita CENIPA (2017).
O Ministro Teori Zavascki na ocasião era o principal relator da operação Lava-Jato,
o que levantou suspeita de envolvimento político no acidente, o que foi descartado pelo
procurador da República Sr. Igor Miranda (MPF, 2019), afirmou que “as provas forenses, os
depoimentos prestados e a análise do voo da aeronave afastam qualquer indício de
materialidade de crime de homicídio, seja doloso ou culposo”.
4.1 ESTUDO DE CASO DA AERONAVE PREFIXO PR-SOM
Após os capítulos anteriores no trazer as informações objetivando analisar com
dados estatísticos as condições meteorológicas adversas como elemento contribuinte, o presente
trabalho também apresenta este estudo de caso para exemplificar tal fato, com dados do acidente
da aeronave Beechcraft King Air C90GT, de prefixo PR-SOM, bimotor turboélice que no dia
19 de janeiro de 2017 durante a segunda tentativa de aproximação para pouso no aeródromo de
Paraty-RJ, o piloto perdeu contato visual com as referências do terreno, devido às condições
meteorológicas restritas, o que acarretou na perda de controle e o impacto contra a água,
acidente classificado pelo CENIPA (2017) como “Perda de Controle em Voo”, com a morte
dos 05 (cinco) ocupantes da aeronave. Houve ainda a designação de representantes do NTSB
(National Transportation Safety Board) USA, país de projeto e fabricação da aeronave e do
35
TSB (Transportation Safety Board) Canada, país de projeto e fabricação dos motores. Todos
os dados estão publicados no Relatório Final A-013, disponibilizado pelo Cenipa em 2017
(BRASIL, 2017).
4.1.1 Dados do voo
No dia 19 de janeiro de 2017, a aeronave PR-SOM decolou do aeródromo de
Campo de Marte-SP (SBMT), às 15h01 UTC, com plano de voo apresentado as 10h35 UTC,
aeronave devidamente abastecida com 500 litros (865 libras) para cumprir o trecho de ida e de
volta, com destino ao aeródromo de Paraty-RJ (SDTK), voo particular, a bordo estavam um
piloto e quatro passageiros. (BRASIL, 2017), de acordo com a ATC (Air Traffic Control)-SP
ocorreu sem anormalidades.
A aeronave prosseguiu normalmente, às 15h28 UTC solicitou mudança de regras
de voo para VFR (Visual flight rules ou Regras de Voo Visual) e seguiu, liberado pela APP-
SP, com coordenação de tráfego aéreo na “frequência livre”.
Durante a descida, houve coordenação de tráfego com outra aeronave que havia
decolado do aeródromo de Angra dos Reis-RJ (SDAG), conforme áudio do CVR, realizou a
trajetória que tangenciou uma área de propriedade do operador da aeronave e prosseguiu com
proa da Baía de Paraty, cruzando 3.800 ft, conforme imagem a seguir:
Figura 7 – Trajetória de descida do PR-SOM em relação à propriedade do operador da
aeronave (imagem ilustrativa)
Fonte: CENIPA, 2017
36
Ao atingir 3.200ft, realizou curva à esquerda com proa Sul e, ao aproximar-se da
linha litorânea, fez curva a direita aproando o aeródromo de Paraty, com ingresso pela pista 28
a 1.500ft. O perfil de descida foi constatado, conforme reconstituição e sincronização dos dados
fornecidos pelo RADAR do APP-SP com as informações do terreno da região do aeródromo
de Paraty, conforme figura a seguir:
Figura 8 – Reconstituição do perfil de descida da aeronave
Fonte: CENIPA, 2017
Às 15h39min54s UTC houve a primeira tentativa de pouso registrada pelo EGPWS.
Após 35 segundos do alerta de Sink Rate, o piloto reporta: “Sierra Oscar Mike setor echo de
Paraty, aguardando um pouquinho, até a chuva passar, melhorar a visibilidade. Mantém mil e
trezentos pés, Sierra Oscar Mike” (sic) e trem recolhido.
Figura 9 – Perfil da trajetória durante a primeira tentativa de aproximação.
Fonte: CENIPA, 2017
37
O piloto reportou “reingressar” na final de Paraty, com trem baixado e travado cerca
de dois minutos e dez segundos após o recolhimento do trem da primeira tentativa. Às
15h43min56s UTC, final da segunda tentativa registrada pelo EGPWS, a aeronave estava a 270
ft de altura, com 121 kt de ground speed e proa 236º.
Figura 10 – Perfil da trajetória durante a segunda tentativa de aproximação.
Fonte: CENIPA, 2017
Baseado nessas informações foi combinado os dados da última posição no EGPWS,
com a proa da aeronave no momento do impacto, com o áudio do CVR e com o relato de
observadores, que mencionaram que a aeronave apresentava uma grande inclinação de asas à
direita no momento do impacto e a Comissão de Investigação elaborou um modelo matemático
que estima a trajetória, sequência dos eventos e pressupõe uma curva constante no momento do
impacto, com tempo de voo de 31s a partir do último ponto registrado no EGPWS.
A estimativa é que a aeronave iniciou a curva às 15h44min06s UTC, com
velocidade média de 120Kt e inclinação variado em torno de 38º, resultando um fator de carga
médio de 1,27G e com o trem recolhido as 15h44min12s UTC, segundo análise do áudio do
CVR e figura a seguir:
38
Figura 11 – Trajetória estimada entre a última posição do EGPWS e o ponto de impacto.
Fonte: CENIPA, 2017
4.1.2 CVR (Cockpit Voice Recorder) e exames
Com base nos dados fornecidos pelo CVR (Cockpit Voice Recorder) e análise
técnica dos parâmetros de fala, linguagem e voz, o CENIPA não constatou ou identificou
indícios de nenhuma alteração, uso de substâncias entorpecentes ou alcoólicas. Os exames
toxicológicos após o acidente também não constataram presença de algo que pudesse ter
interferido no desempenho do voo, de modo conclusivo que nenhuma evidência, do ponto de
vista médico, possa ter relação com o desempenho do piloto neste caso específico.
4.1.3 Aeródromo
O aeródromo de Paraty-RJ era público, administrado pela prefeitura municipal
daquela cidade. As operações eram visuais (VFR) em período diurno. A pista possuía
cabeceiras 10 e 28, com dimensão de 700m de comprimento por 23m de largura. A elevação
era de 10ft. (BRASIL, 2017).
A cabeceira da pista 28 era localizada a 590m das margens da Baía de Paraty-RJ e
determinava uma proa de aproximação final no sentido continente, conforme figura a seguir:
39
Figura 12 – Final da cabeceira 28 de Paraty (SDTK).
Fonte: CENIPA, 2017
4.1.4 Informações meteorológicas
As informações meteorológicas de Paraty-RJ, antes da decolagem eram favoráveis
ao voo visual, havendo a possibilidade de piora por chuva contínua, tempo nublado e presença
de nuvem TCU (Towering Cumulus) a 1.200ft, conforme carta SIGWX de 12h00 UTC com
projeção até as 15h00 UTC abaixo:
Figura 13 – Carta SIGWX do dia 19Jan2017 das 12h00UTC. Paraty no círculo vermelho
Fonte: CENIPA, 2017
40
Além disto no mesmo dia, as 12h00 UTC observou-se uma ZCOU (Zona de
Convergência de Umidade), que tem característica de nebulosidade organizada e chuvas
intensas em uma área específica sobre a região sudeste do Brasil, como pode notar na imagem
a seguir em azul claro:
Figura 14 – Análise sinótica do dia 19/Jan/2017
Fonte: CENIPA, 2017
A GAMET (General Aviation Meteorological Information) com validade entre
12h00 UTC e 18h00 UTC previa formação de nuvens (CB), trovoadas (TS), visibilidade a 4.000
metros, conforme documento elaborado pelo Centro Meteorológico de Vigilância de Curitiba
(CMV-CW) que continha as informações:
SBCW GAMET VALID 191200/191800 SBGL- SBCW CURITIBA
FIR/SECTORS 04 AND 11 BLW FL100 SECN I SFC VIS : 15/18 4000M
TSRA/RA SECTOR 4 SIGWX : 15/18 ISOL TS SECTOR 4 MT OBSC : MAR
AND MANTIQUEIRA SIG CLD : ISOL EMBD CB AND TCU 2500/ABV
10000FT AGL SECTOR 04 SECN II PSYS : NIL WIND/T : S04 2000FT
VRB/10KT PS24 5000FT VRB/10KT PS18 10000FT 340/10KT PS09 S11
2000FT 010/15KT PS26 5000FT 360/15KT PS19 10000FT 360/15KT PS10
CLD : SCT/BKN CUSC 1500/5000FT AGL AND SCT/BKN ACAS
8000/ABV 10000FT AGL FZLVL : ABV 10000FT AGL MNM QNH :
1008HPA VA : NIL= (CENIPA, RF A-013, 2017, p.16)
Devido a inexistência de METAR (Boletim Meteorológico de Localidade) em
Paraty-RJ, buscou outras fontes e as imagens de RADAR meteorológico da cidade de
Petrópolis, TJ, localizado no Pico do Couto, registrou potencialmente 25mm/h sobre a Baía de
41
Paraty, formação de nuvens (CB) informação gerada as 15h46 UTC, dois minutos após o
impacto na água e também imagens de câmera na região.
Figura 15 – Imagem do RADAR meteorológico do Pico do Couto das 15h46 UTC
Fonte: CENIPA, 2017
Figura 16 – Comparativo de condições de visibilidade no local da queda da aeronave
Fonte: CENIPA, 2017
Na imagem à esquerda temos o horário de decolagem 15h01m03s e à direita
15h46m27s, dois minutos após o impacto da aeronave.
Diante disto, constatou-se que a visibilidade horizontal na região no momento do
acidente estava restrita a 1.500m.
42
4.1.5 Fatores contribuintes
Conforme investigação do CENIPA, os fatores contribuintes para o acidente foram:
Cultura do grupo de trabalho, processo decisório e condições meteorológicas adversas.
A cultura do grupo de trabalho contribuiu, pois à época a característica da aviação
executiva onde os interesses do operador, levavam a necessidade de adaptação por parte dos
pilotos, desenvolvendo pressões externas, que diminuía a margem de segurança dos voos,
aliado a uma cultura de reconhecimento e valorização dos pilotos que operavam sob condições
meteorológicas adversas, para os que realizavam voos rotineiros para a região de Paraty-RJ,
com adesão inclusive de práticas informais e interferiram inclusive na percepção e adequada
análise dos riscos presentes na segurança da operação naquele dia.
A indisciplina de voo e a recorrência de acidentes na região, com características
similares ao acidente em questão, demonstra tal cultura há vários anos, sem que houvesse
nenhum tipo de conscientização de todos os envolvidos, pilotos e operadores.
Outro fator contribuinte foi o processo decisório, pois as condições meteorológicas
resultaram restrição de visibilidade, o piloto deveria ter optado pela execução do procedimento
de acordo com o estabelecido pela ICA 100-12, poderia ter aguardado uma melhora nas
condições meteorológicas numa altitude segura, ou até mesmo partido para um aeródromo de
alternativa.
E as condições meteorológicas adversas, no momento do acidente, havia muita
chuva (CB) e visibilidade horizontal de 1.500m, com isto, as condições no aeródromo de
Paraty-RJ estava abaixo dos mínimos para um procedimento de pouso para operação VFR.
Considerando que o aeródromo de Paraty-RJ (SDTK) permitia somente operações
VFR, as condições meteorológicas eram impeditivas para um voo em segurança, dentro de seus
limites mínimos exigidos.
4.1.6 Semelhanças com outros acidentes
Conforme apresentado pelo CENIPA, 2017 tivemos nos 10 anos anteriores ao
acidente da aeronave PR-SOM, nosso estudo de caso deste capítulo, somente na região de
Paraty e Angra dos Reis no Rio de Janeiro, 13 acidentes semelhantes. Destes 13, observa-se 06
deles a condição meteorológica adversa como fator contribuinte, conforme tabela a seguir:
43
Tabela 2 - Acidentes na região de Paraty e Angra (RJ), nos 10 anos anteriores ao acidente da aeronave PR-SOM
Matrícula Data Local Classificação
PT-YGB 15/01/2008 Angra dos Reis Outros
PR-IPO 30/04/2008 Angra dos Reis Desorientação espacial
PR-MES 12/06/2009 Angra dos Reis Incursão em pista
PP-AFM 12/10/2009 Angra dos Reis Saída de pista
PT-OPR 30/01/2011 Paraty Causado por fenômeno meteorológico em voo
PT-MAB 12/07/2012 Angra dos Reis CFIT
PP-LOS 31/08/2012 Angra dos Reis Outros
PP-PFC 27/12/2012 Angra dos Reis Pouso brusco
PR-EAG 10/11/2013 Paraty CFIT
PU-WFA 22/08/2014 Angra dos Reis Causado por fenômeno meteorológico em voo
PU-TOF 18/09/2015 Angra dos Reis Falha do motor em voo
PP-LMM 03/01/2016 Paraty CFIT
PT-MMP 10/09/2016 Angra dos Reis Saída de pista Fonte: CENIPA, 2017
Neste estudo, “CFIT” e “Desorientação espacial” tem em comum, a operação do
voo em condições meteorológicas críticas, ou adversas e com visibilidade abaixo dos mínimos
requeridos para operações em segurança, sob condição de voo VFR, o que leva o piloto à
desorientação e perda de controle da aeronave.
4.2 ENSINAMENTOS E MEDIDAS PREVENTIVAS PARA MITIGAÇÃO DE
ACIDENTES E INCIDENTES AERONÁUTICOS
Diante da pesquisa realizada, observamos que alguns aspectos podem ser seguidos
e/ou melhorados para uma mitigação dos acidentes e incidentes aeronáuticos, como um melhor
planejamento do voo se faz necessário por parte dos tripulantes, levando em consideração todas
as informações meteorológicas, topológicas e particularidades do local de destino disponíveis,
elevando a consciência situacional da tripulação (CHECKLIST MÍNIMOS OPERACIONAIS
ANAC, 2019), além de utilização somente de procedimentos efetuados por profissionais e não
por outros tripulantes que frequentam uma determinada área.
Fatores de infraestrutura, tais como implementação de estações meteorológicas,
câmeras de tempo ao vivo e órgãos ATS, como rádios (AFIS – Aerodrome Flight Information
Service) nos aeródromos estratégicos com demanda de voos. Operacionalmente,
implementação de procedimentos de aproximação por instrumentos, em aeroportos estratégicos
em grande escala por todo o país, podendo utilizar o procedimento RNAV (GPS) que tem baixo
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custo de manutenção, alto grau de precisão e não requer nenhum auxílio de navegação a rádio
em solo.
E por fim, melhoria na formação e treinamento de pilotos, além de campanhas de
segurança operacional, a fim de combater a cultura de valorização e reconhecimento de pilotos
que operam em condições meteorológicas abaixo dos mínimos ou através de procedimento não
oficiais, ressaltando a importância da aderência e cumprimento aos procedimentos e regras para
maior segurança às operações.
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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O trabalho teve como objetivo geral analisar os índices de acidentes e incidentes
aeronáuticos tendo como fator contribuinte as condições meteorológicas adversas no Brasil
afim de colaborar com a comunidade aeronáutica para a redução deste tipo de acidente. Para
atingir esse objetivo, efetuou-se a pesquisa de forma explicativa com abordagem qualitativa,
com coleta de dados através de pesquisa bibliográfica e documental, principalmente com dados
oficiais publicados pela ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil) e CENIPA (Centro de
Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos).
Já em objetivos específicos a) apresentar dados sobre acidentes e incidentes no
Brasil que tem como fator contribuinte as condições meteorológicas adversas, constatou-se que
as condições meteorológicas adversas aparecem em 14% aproximadamente dos acidentes e
8,5% aproximadamente dos incidentes, do total de relatórios finais publicados pelo CENIPA.
Para o objetivo específico b) Verificar fenômenos naturais que agravam períodos
específicos no Brasil, temos em nosso país a Zona de Convergência de Umidade (ZCOU) e a
Zona de Convergência Intertropical (ZCIT), que agravam as áreas em períodos específicos,
podendo levar o planejamento do voo em um curto espaço de tempo para uma situação crítica.
Para o objetivo específico c) Identificar, do ponto de vista técnico e na ótica da
legislação aeronáutica, fatores comuns nestes incidentes e acidentes; foi constatado como
fatores comuns erros de planejamento de voo, julgamento de pilotagem, indisciplina de voo e
o nosso fator contribuinte principal pesquisa, a condição meteorológica adversa, em média nota-
se por ano, 11 casos aproximadamente de acidentes e 53 casos aproximadamente de incidentes.
Para o objetivo específico d) Identificar fatores negligenciais operacionais.
constatou-se a grande incidência de erros humanos, falhas em procedimentos operacionais,
indisciplina de voo e voar fora das regras de segurança operacional mínima.
Para o objetivo específico e) Identificar medidas preventivas para reduzir a
probabilidade e/ou severidade de novos eventos. Identificou-se a necessidade de planejar o voo
de forma correta, levando em consideração todas as informações meteorológicas, topológicas e
particularidades do local de destino disponíveis, utilização somente de procedimentos efetuados
por profissionais. Implementação de estações meteorológicas, câmeras de tempo ao vivo e
órgãos ATS nos aeródromos estratégicos com demanda de voos. Implementação de
procedimentos de aproximação por instrumentos. Treinamento de pilotos e campanhas de
segurança operacional, ressaltando a importância da aderência e cumprimento aos
procedimentos e regras para maior segurança às operações.
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Sobre o problema da pesquisa - Quais acidentes e incidentes aeronáuticos
ocorreram no Brasil nos últimos anos, tendo como fator contribuinte as condições
meteorológicas adversas? – Constatou-se grande incidência de fatalidades ocorridas advindas
deste fator contribuinte, sendo 107 acidentes e 19 incidentes no período de 2006 a 2015
(CENIPA, 2019). Além de apresentar os casos do AF447 da Air France e o PR-SOM para
exemplificar tal problema.
Este projeto de pesquisa delimitou-se em colher informações sobre como o fator
contribuinte condições meteorológicas adversas influenciaram nos acidentes e incidentes
aeronáuticos ocorridos nos últimos anos, tendo como referência os indicativos e relatórios
publicados pela ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil) e CENIPA (Centro de
Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos), órgãos estes especializados em
investigação e prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos.
Baseado nas presentes identificações e constatações, sugere-se para evitar futuros
acidentes e incidentes que órgãos de regulação, fiscalização e de prevenção de acidentes
continuem com as pesquisas sobre o tema, além de novos estudos que abordem os fatores
humanos, pois percebe-se que muitas vezes estas situações poderiam ter sido evitadas caso
houvesse uma melhor avaliação e julgamento correto da situação por parte da tripulação, além
disto que o setor aeronáutico, principalmente os pilotos e operadores entendam que a segurança
de voo vem em primeiro lugar.
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