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UNIVERSIDADE DO OESTE DE SANTA CATARINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOCIÊNCIAS E SAÚDE

YGOR AUGUSTO REYNAUD RODRIGUES

EPIDEMIOLOGIA DOS CASOS CONFIRMADOS DE HANTAVIROSE

NO ESTADO DE SANTA CATARINA

Dissertação de Mestrado

Joaçaba

2017

Ygor Augusto Reynaud Rodrigues



Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Biociências e Saúde - PPGBS, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre em Biociências e Saúde, da Universidade do Oeste de Santa Catarina.

Orientador: Profa. Fernanda Maurer D’ Agostini

Coorientador: Profa. Wilma Beltrame

Joaçaba

2017

YGOR AUGUSTO REYNAUD RODRIGUES



Esta dissertação foi julgada e aprovada como requisito parcial para a obtenção do

grau de Mestre em Biociências e Saúde no Programa de Mestrado em Biociências e

Saúde da Universidade do Oeste de Santa Catarina

Joaçaba 01 de setembro de 2017.

________________________________ Prof. Dr. Jovani Antônio Steffani

Coordenador do Programa

BANCA EXAMINADORA

__________________________ _________________________ Profa. Dra. Fernanda Maurer D’Agostini Monalize Salete Mota Orientadora Unoesc - Joaçaba

Examinador Externo

___________________________ __________________________ Andréia Dalla Vecchia Fabiana Meneghetti Dallacosta Unoesc - Joaçaba Unoesc - Joaçaba Examinador Interno Examinador Interno

AGRADECIMENTOS

A minha esposa Michele e minha filha Marina, meus pais que me proporcionaram

essa oportunidade e minhas orientadoras professoras Doutoras Fernanda M.

D’Agostini e Vilma Beltrame que me auxiliaram na execução da pesquisa.

RESUMO

Introdução: A hantavirose é uma zoonose grave de distribuição mundial transmitida através da inalação de partículas virais eliminadas nas fezes e urina de roedores silvestres e domésticos. Apresenta-se de duas formas distintas, a Febre Hemorrágica com Síndrome Renal (FHSR) na Europa e Ásia, e a outra forma chamada de Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCPH) que ocorre nas Américas. Objetivos: Este estudo procurou identificar o perfil epidemiológico dos casos confirmados de hantavirose registrados em Santa Catarina entre 1999 e 2015 através dos dados do Sistema de Notificação de agravos de Notificação (SINAN), procuramos ainda identificar a distribuição espacial das ocorrências no estado e correlaciona-las com fenômenos naturais como pluviosidade e sazonalidade e por fim analisar as variáveis clínicas, laboratoriais e de tratamento relacionados aos casos confirmados da doença. Método: O estudo possui características quantitativa e descritiva e foi realizado através da base de dados do SINAN, a qual contém as informações lançadas nas fichas de investigação de hantavirose, preenchidas nas unidades de saúde quando dos atendimentos aos casos suspeitos da doença. Resultados: Observou-se que a doença possui uma taxa de letalidade no estado de (28,4%), tem maior ocorrência em áreas rurais em pessoas ligadas a atividades agropecuárias, a região oeste do estado concentrou 50,8% dos casos e fenômenos naturais como chuvas e estações do ano bem como a chamada “ratada” exercem influência na ocorrência da doença. Quanto as variáveis clinicas, febre, cefaleia, mialgia, vomito e dispneia foram os sintomas mais relatados e com relação ao tratamento (91,6%) dos pacientes necessitaram de tratamento hospitalar. Conclusões: Constatamos que a doença possui caráter ocupacional, sendo que, fenômenos naturais exercem influência sobre as ocorrências, e que não há um sintoma específico que possa levar isoladamente a suspeição da doença, desta forma, a correta anamnese torna-se importante na correlação dos fatores de risco associados.

ABSTRACT

Introduction: Hantavirus is a serious worldwide distribution zoonosis transmitted through inhalation of particular viral elimination in the feces and urine of wild and domestic rodents. It occurs in two distinct forms, Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome (FHSR) in Europe and Asia, and another form called Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome (SCPH) that happens in the Americas. Objectives: This study aimed to identify the epidemiological profile of confirmed cases of hantavirus in Santa Catarina from 1999 to 2015 through data from the Notification of Injury Information System (SINAN). We also sought to identify the spatial distribution of occurrences in the state, with natural phenomena such as rainfall and seasonality, and finally to analyze the clinical, laboratorial and treatment variables related to the confirmed cases of the disease. Method: The study has quantitative and descriptive characteristics and was carried out through the SINAN database, which contains the information released in the hantavirus case files, filled in the health units when attending the suspected cases of the disease. Results: It was observed that the disease has a fatality rate in the state of (28.4%), it has a higher occurrence in rural areas in people related to agricultural activities and natural phenomena such as rains and seasons, as well as the so-called "ratada" Influence the occurrence of the disease. As for clinical variables, fever, headache, myalgia, vomiting and dyspnea were the most reported symptoms and in relation to treatment (91.6%) of the patients required staying in the hospital. Conclusions: We’ve found out that the disease has occupational character, natural phenomena influence the occurrence, opposed to the idea that there’s a specific symptom that can lead to the suspicion of the disease alone, the correct anamnesis becomes important in the correlation of the associated risk factors.

LISTA DE SIGLAS

CIDASC – Companhia Integrada de Desenvolvimento Agrícola de Santa

Catarina

CPAP – Continous positive airway pressure.

DataSus – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde.

DIVE – Diretoria de Vigilância Epidemiológica considera todo o estado

de Santa Catarina.

DNA – Ácido desoxirribonucleico

EPAGRI – Empresa de Pesquisa Agropecuária e Extensão Rural de Santa

Catarina.

FHSR – Febre Hemorrágica com Síndrome Renal.

FIN – Ficha Individual de Investigação.

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.

IgG – Imunoglobulina G.

IgG-ELISA – Imunoglobulina G, ensaio imunoenzimático.

IgM – Imunoglobulina M

IgM-ELISA – Imunoglobulina G, ensaio imunoenzimático.

PCR – Reação em cadeia de polimerase.

Qpcr – Reação em cadeia de polimerase quantitativa.

RNA – Ácido desoxirribonucleico

RT-PCR – Reação em cadeia de polimerase com transcriptase reversa.

SARA – Síndrome da angústia respiratória do adulto.

SCPH – Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus.

SINAN – Sistema de Informações de Agravos de Notificação.

TGO – Transaminase oxalacética.

TGP – Transaminase pirúvica.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Akodon montensis. ..................................................................................... 20

Figura 2. Mapa da distribuição das espécies de Akodon no Brasil. .......................... 21

Figura 3. Necromys lasiurus. ..................................................................................... 22

Figura 4. Distribuição das espécies de Necromys no Brasil. ..................................... 22

Figura 5. Oligoryzomis sp. ......................................................................................... 23

Figura 6. Distribuição de Oligoryzomis Brasil. ........................................................... 24

Figura 7. Rattus rattus. .............................................................................................. 25

Figura 8. Rattus novergicus. ...................................................................................... 26

Figura 9. Incidência de hantavirose para cada 100.000 habitantes em Santa

Catarina entre 1999 e 2015. ...................................................................................... 41

Figura 10. Número de casos confirmados de hantavirose por ano entre

1999 e 2015. ............................................................................................................. 42

Figura 11. Distribuição de casos em 1999. ............................................................... 43





Figura 16. Distribuição de casos em 2004 ................................................................ 45







Figura 23. Distribuição de casos em 2011. .............................................................. 49




Figura 27. Distribuição de casos até março de 2015. ............................................... 51

Figura 28. Distribuição regional dos casos de Hantavirose entre 1999 e 2015. ........ 52

Figura 29. Distribuição sazonal das ocorrências de hantavirose entre 1999 e 2015. 53

Figura 30. Sexo e idade média dos pacientes confirmados com hantavirose

entre 1999 e 2015. .................................................................................................... 54

Figura 31. Local de residência dos pacientes confirmados com hantavirose entre

1999 e 2015. ............................................................................................................. 55

Figura 32. Provável local de infecção dos pacientes confirmados com

hantavirose entre 1999 e 2015. ................................................................................. 55

Figura 33. Provável ambiente de infecção dos pacientes confirmados com


Figura 34. Antecedentes epidemiológicos nos 60 dias antecedentes ao

atendimento, dos pacientes confirmados com hantavirose entre 1999 e 2015. ........ 58

Figura 35. Local da provável fonte de infecção dos pacientes confirmados com


Figura 36. Sinais clínicos mais frequentes nos pacientes confirmados com


LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Custos de internamento de pacientes confirmados com Hantavirose

entre 1999 e 2015. .................................................................................................... 65

Tabela 2. Diferença entre sintomas nos pacientes sobrevivente e não

sobreviventes. ........................................................................................................... 66

Tabela 3. Diferenças laboratoriais entre pacientes sobreviventes e não

sobreviventes. ........................................................................................................... 67

Tabela 4. Diferenças entre o tratamento em pacientes sobreviventes e não

sobreviventes. ........................................................................................................... 68

Tabela 5. Percentual de campos sem preenchimento da ficha de notificação de

hantavirose em Santa Catarina entre 1999 e 2015. .................................................. 69

SUMARIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 12 1.1 HISTÓRICO DA DOENÇA .................................................................................. 13 1.1.1 Febre Hemorrágica com Síndrome Renal ........................................................ 13 1.1.2 Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus ....................................................... 14 1.2 CARACTERÍSTICAS DO VÍRUS ........................................................................ 15 1.3 ROEDORES RESERVATÓRIOS ........................................................................ 16 1.4 GÊNEROS DE ROEDORES RESERVATÓRIOS QUE OCORREM EM SANTA CATARINA ................................................................................................................ 18 1.4.1 Gênero Akodon ................................................................................................ 20 1.4.2 Gênero Necromys ............................................................................................ 21 1.4.3 Gênero Oligoryzomis ........................................................................................ 23 1.4.4 Gênero Rattus .................................................................................................. 24 1.5 HANTAVIROSE EM HUMANOS ......................................................................... 26 1.5.1 Patogenia ......................................................................................................... 27 1.5.2 Patologia .......................................................................................................... 28 1.5.3 Quadro Clínico ................................................................................................. 29 1.6 DIAGNÓSTICO ................................................................................................... 30 1.7 TRATAMENTO .................................................................................................... 32 1.8 PREVENÇÃO E CONTROLE .............................................................................. 34 1.9HISTÓRICO DAS AÇÕES DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA DE DOENÇAS ............................................................................... 35 1.10 SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE AGRAVOS E NOTIFICAÇÃO – SINAN ..... 35

2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 38 2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 38

3 MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................................... 39

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................. 41 4.1 DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA .......................................................................... 42 4.2 DISTRIBUIÇÃO SAZONAL ................................................................................. 52 4.3 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO ............................................................................... 53 4.4 VARIÁVES CLÍNICAS ......................................................................................... 59 4.5 VARIÁVEIS LABORATORIAIS ............................................................................ 61 4.6 VARIÁVEIS DE TRATAMENTO .......................................................................... 63 4.7 CARACTERÍSTICA DOS PACIENTES QUE VIERAM A ÓBITO ........................ 65 4.8 QUALIDADE DOS DASOS DO SINAN ............................................................... 68

5 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 71

6 INTERDISPLINARIDADE ...................................................................................... 73

7 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 74

ANEXOS ................................................................................................................... 82 ANEXO A – Ficha de Investigação de Hantavirose. .................................................. 82 ANEXO B – Confirmação de submissão de manuscrito à Revista Brasileira de

Epidemiologia.............................................................................................................82

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1 INTRODUÇÃO

A Hantavirose é uma zoonose mundialmente distribuída, transmitida através da inalação de partículas virais eliminadas nas fezes e urina de roedores silvestres e domésticos portadores de Hantavirus. São conhecidas duas síndromes distintas causadas por Hantavirus, uma denominada Febre Hemorrágica com Síndrome Renal (FHSR), que ocorre na Europa e Ásia e outra chamada de Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus (SCPH), que ocorre nas Américas (FERREIRA, 2003). O Hantavirus pertence à família dos Bunyavirus, possuem RNA de fita simples envelopado. São conhecidos vários membros do grupo dos Hantavirus; quatro causam a febre hemorrágica com síndrome renal e cerca de duas dezenas causam a síndrome cardiopulmonar por Hantavirus (RABONI, 2006).

Roedores silvestres das famílias Cricetidade, subfamília Sigmodontinae e

família Muridae, subfamília Murinae são os principais reservatórios de cepas de

Hantavirus associados aos casos da doença em humanos no continente americano.

Para Pincelli et al. (2003), a Síndrome Cardio-Pulmonar por Hantavirus é uma doença

de conhecimento relativamente recente e frequentemente fatal, afeta indivíduos

previamente hígidos, apresentando quadro febril e sintomas semelhantes a de um

resfriado comum, podendo evoluir rapidamente para edema pulmonar, insuficiência

respiratória aguda e choque.

Segundo a Portaria nº 2.472, de 31 de agosto de 2010 do Ministério da Saúde,

a Hantavirose consiste em um agravo à saúde incluído na lista nacional de doenças

de notificação compulsória imediata (BRASIL, 2010). A Diretoria de Vigilância

Epidemiológica considera todo o estado de Santa Catarina como área de risco para a

doença (DIVE, 2012).

Segundo Schmidt (2007), a partir de 1993, quando iniciaram as notificações no

Brasil, foram registrados 1921 casos com letalidade média de 39, 04%. Na região Sul,

foram registrados 647 casos totalizando 219 óbitos que representam 33,8% dos

casos. Em Santa Catarina o primeiro caso ocorreu em 1999, porém trava-se de um

caso não autóctone, isto é, não originário do local aonde foi identificado, o primeiro

caso autóctone ocorreu no município de Seara em 2000 onde cinco pessoas da

mesma família foram acometidas.

13

De acordo com dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2015), desde 1999

foram confirmados no estado de SC 304 casos de Hantavirose, sendo que, 92 vieram

a óbito representando uma taxa de letalidade de 30,2%, embora as literaturas

apontem taxas de mortalidade em torno de 40%, os números do estado bem como a

existência de poucos estudos relacionados, motivam novas pesquisas sobre o perfil

epidemiológico da doença.

1.1 HISTÓRICO DA DOENÇA

1.1.1 Febre Hemorrágica com Síndrome Renal

A febre hemorrágica com síndrome renal é endêmica na Europa e Ásia com

uma média de 200.000 casos por ano com uma letalidade que varia de 3 a 10%

dependendo da variante viral e da estrutura dos sistemas de saúde da região. Os

primeiros casos surgiram durante a guerra da Coréia, na década de 1950, quando

mais de 3000 soldados apresentaram doença súbita com comprometimento renal,

dores abdominais, cefaleia, hiperemia de mucosas e diversas manifestações

hemorrágicas, sendo a doença denominada de febre hemorrágica coreana.

Aproximadamente 25 anos depois, foi isolado a partir do roedor Apodemus agrarius a

variante Hantann, causadora da febre hemorrágica coreana, hoje denominada de

Febre Hemorrágica com Síndrome Renal (FHSR). Os primeiros indícios de circulação

de Hantavirus no Brasil surgiram na década de 1980, durante um inquérito sorológico

em roedores capturados nas cidades de Belém PA, São Paulo SP, Recife e Olinda

PE. Na ocasião foi isolado e caracterizado o Hantavirus circulante como sendo

antigênicamente semelhante ao vírus Seoul (causador da FHSR na Coréia). O vírus

foi recuperado do tecido de roedores da espécie Rattus novergicus capturados em

Belém PA (CHIORATTO et al., 2010).

As primeiras pesquisas em humanos no Brasil foram realizadas com habitantes da Amazônia, São Paulo e Paraná que teriam tido contato com

14

roedores silvestres ou urbanos. Estas pesquisas revelaram prevalência de 5,7% no Pará 11,8% em Rondônia, 2,3% em São Paulo e 8,9% no Paraná de anticorpos IgG anti-hantavírus. Outros estudos detectaram anticorpos específicos para o vírus Seoul em pacientes com diagnóstico de leptospirose em Recife (PE) e anticorpos para o vírus Hantann e Puumala na cidade de São Paulo, corroborando a circulação de Hantavirus no país (CHIORATTO et al., 2010).

1.1.2 Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus

Em maio de 1993 um surto de doença respiratória foi relatado no sudoeste dos

EUA, caracterizando-se por apresentar uma fase prodrômica com sintomas

inespecíficos de uma doença infecciosa, que evoluía rapidamente para edema

pulmonar e insuficiência respiratória, e apresentava uma alta taxa de mortalidade

Raboni (2006). Inicialmente, não foi descoberta a etiologia destes casos, até que

estudos sorológicos realizados a partir de amostras dos pacientes acometidos

demonstraram a presença de anticorpos do tipo G e M anti-hantavírus. Análises

posteriores, utilizando técnicas de biologia molecular, em exemplares de roedores

Peromyscus maniculatus, demonstraram a presença do material genético viral nesses

animais, confirmando assim um novo membro do gênero Hantavirus (JUNIOR et. al

2012).

A descoberta de uma nova variante de Hantavirus permitiu a correlação direta

entre a infecção humana e o roedor reservatório infectado. Este novo agente foi

denominado inicialmente de vírus Four corners, e posteriormente Muerto canyon, pois

historicamente os Hantavirus recebem seu nome baseado na área geográfica ou local

onde foi descrito, porém objeções da população local e apoio de pesquisadores

fizeram com que o nome fosse mudado para vírus Sin Nombre. Ainda segundo

Raboni, (2006), as descrições posteriores do quadro clínico, epidemiologia em

humanos e roedores, patogênese e virologia deste agente infeccioso, reforçaram a

conclusão que esta síndrome seria uma nova febre hemorrágica viral americana e foi

chamada de síndrome pulmonar causada por Hantavirus. Posteriormente devido às

evidências do comprometimento cardíaco provocado por este vírus o nome foi

substituído por Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCPH).

15

No Brasil os primeiros casos de SCPH ocorreram em novembro e dezembro de 1993 em Juquitiba, São Paulo, onde três irmãos, residentes na zona rural do município em uma área com histórico recente de desmatamento, apresentaram os sintomas. Dois casos evoluíram para óbito com sintomas predominantes de insuficiência respiratória aguda, o terceiro evoluiu para recuperação sem sequelas (SILVA et al., 1997).

1.2 CARACTERÍSTICAS DO VÍRUS

Segundo Vogel (2007), os Hantavirus pertencem à família Bunyaviridae que

contém o maior número de vírus animais, abrigando centenas de espécies virais

isoladas principalmente de insetos. A maioria desses vírus foram isolados de insetos

ou de animais silvestres, sem estarem necessariamente associados com doença, dos

cindo gêneros da família apenas os membros do gênero Hantavirus, não são

transmitidos por insetos.

A família Bunyaviridae é a maior família de vírus RNA, composta por mais de

350 vírus divididos em cinco gêneros Orthobunyavirus, Nairovirus, Phlebovirus,

Hantavirus e Tospovirus (HORNE, 2014). Com exceção do gênero Hantavirus, os

outros quatro são arbovírus, ou seja, são transmitidos por vetores (mosquitos,

flebótomos ou carrapatos). Hantavirus infectam naturalmente roedores silvestres e

são transmitidos por contato direto ou indireto, ou ainda, pela inalação de aerossóis

oriundos das excreções destes animais (VOGEL, 2007).

Os vírions são esféricos e envelopados, com 80 a 120 nm de diâmetro. A

superfície do envelope possui projeções de 5 a 10 nm, formadas pelas glicoproteínas

G1 e G2. O interior dos vírions contém três nucleocapsídeos de simetria helicoidal,

cada um deles composto por um segmento de RNA conjugado com proteínas

(proteína N + polimerase L). A composição química dos vírus foi estimada em 2% de

RNA, 58% de proteínas, 33% de lipídios e 7% de carboidratos (VOGEL, 2007).

Segundo Baró et.al (1999), os Hantavirus apresentam pouca resistência ao

meio ambiente e a desinfetantes comuns e são de difícil cultivo in vitro.

16

1.3 ROEDORES RESERVATÓRIOS

Numerosas espécies de Hantavirus estão ligadas a síndrome cardiopulmonar na América do Sul: No Brasil cada tipo de Hantavirus parece estar associado a uma espécie de roedor silvestre. Atualmente existem sete variantes associadas SCPH conhecidas: Juquitiba (JUQV), Araraquara (ARAV), Castelo dos Sonhos (CASV), Laguna Negra – Like (LNV) e Anajatuba vírus (ANAJV), (ARAÚJO, 2010). Outras duas variantes são conhecidas Rio Mearin e Jaborá, porém até o momento não estão envolvidas com doenças em humanos (SOUZA et al., 2012).

Segundo Oliveira et al. (2013), foram identificados como portadores de

hantavírus no Brasil 12 espécies de roedores dos gêneros Akodon, Callomys,

Holochilus, Oxymycteurs, Necromys e Rattus. Os casos de hantavirose registrados no

país estão distribuídos em todas as regiões, identificados em três dos seis grandes

biomas brasileiros, Cerrado, Mata Atlântica e Floresta Amazônica, bem como em

áreas de transição entre esses biomas. Estudos sobre a distribuição das variantes de

hantavírus demonstram que, para cada bioma, há diferentes espécies de

reservatórios, que albergam diferentes variantes do vírus e assim estabelece uma

relação espécie-específica, responsável pela manutenção da circulação viral em cada

bioma. De acordo com Pincelli et al. (2003), no bioma do cerrado, o roedor reservatório

e a variante viral envolvidos nos casos de hantavirose são o Necromys lasiurus e a

variante Araraquara. No bioma Mata Atlântica, foram descritos dois reservatórios, e

respectivas variantes: o roedor Oligoryzomis nigripes, que alberga a variante Juquitiba

e, o roedor Akodon montensis, que alberga a variante Jaborá.

Embora tenha-se demonstrado os reservatórios, bem como as variantes virais

para cada bioma, o que pode nos dar uma ideia de que a doença ocorre apenas em

áreas florestais, nos últimos anos, de acordo com Junior et al. (2012), os casos

também estão sendo relatados nas periferias de cidades principalmente de países em

desenvolvimento, onde o crescimento desordenado de conglomerados humanos

associado ao desmatamento e baixo índice de saneamento básico, promoveram a

proliferação de roedores e a aproximação destes com habitações humanas. Ainda

segundo Junior et al. (2012), inquéritos sorológicos em áreas urbanas mostram

positividades em torno de 1 a 4% o que demonstra a circulação viral também nestas

áreas.

17

O micro-habitat dos reservatórios determina a epidemiologia das hantaviroses, a conformação da vegetação, o clima, a sazonalidade, bem como atividades humanas nas áreas de ocorrência dos reservatórios tem importância fundamental no ciclo da doença, um exemplo foi o surto ocorrido em Four Corners nos Estados Unidos em 1993, onde um grande aumento na precipitação da região proporcionou um incremento na oferta de alimento para os reservatórios elevando sua população favorecendo assim o início dos casos (KRUGER et al., 2015). Outro evento relacionado ao aumento de casos da doença é a chamada “ratada”, onde a floração e posterior frutificação da taquara-lixa (Merostachys skvortzovii) uma espécie de bambu, proporciona um grande incremento de alimentos e assim um aumento significativo na população de roedores silvestres fazendo com que estes invadam galpões, lavouras e residências. Este evento ocorre em média a cada trinta anos (LIEBSCH, 2009).

Segundo Raboni (2006), a infecção do roedor reservatório por Hantavirus

caracteriza-se pela ausência de doença e capacidade de estabelecer uma infecção

persistente que pode durar meses ou anos. Para Chioratto et al. (2010), a transmissão

dos Hantavirus entre os roedores ocorre de forma horizontal, por contato direto,

principalmente durante lutas por território ou alimentos. Em condições experimentais

foi demonstrada transmissão indireta para roedores expostos a ambientes

contaminados com Hantavirus Puumala por até 15 dias após a contaminação induzida

no ambiente.

No início da infecção ocorre uma fase aguda com pico de viremia, replicação

viral e disseminação principalmente para coração e pulmão considerados tecidos alvo.

Na segunda fase ocorre diminuição da replicação viral, porém os vírus persistem no

organismo o que caracteriza a próxima fase da infecção denominada persistente. O

início da fase persistente pode variar entre as espécies hospedeiras, mas geralmente

inicia-se nas duas primeiras semanas de infecção. Nesta fase é possível detectar

antígenos em praticamente todos os tecidos do roedor, os vírus são eliminados nas

fezes, urina e saliva dos roedores e acredita-se que isto ocorre durante toda vida do

animal (SIMMONS, RILEY, 2002; CHIORATTO et al., 2010).

De maneira geral, a infecção por Hantavirus apresenta uma patogenia

relacionada a uma resposta exacerbada do organismo à presença do vírus, tendo

como consequências o extravasamento de liquido nos pulmões, choque e morte. Os

roedores infectados parecem apresentar respostas inflamatória e antiviral reduzidas,

o que explicaria a ausência de sintomas causados pela presença do vírus no

organismo (SIMMONS, RILEY, 2002; CHIORATTO et al., 2010). Ainda de acordo com

Chioratto et al., (2010), os Hantavirus parecem não causar alterações histopatológicas

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importantes nos roedores, mesmo em tecidos com altas cargas virais. Entretanto

estudos com o vírus norte americano Sim nombre indicam que esta variante pode

causar alterações pulmonares nos roedores reservatórios.

Estudos de soroprevalência em roedores indicam que os machos são maioria entre os infectados, essa diferença entre os sexos pode ser explicada por fatores comportamentais, nos quais são mais expostos durante disputas por território e alimento. Por outro lado, estudos com a variante Seul em machos e fêmeas de diferentes idades, esterilizados ou não, antes e após a puberdade, sugerem que machos apresentam menor resposta imunológica e maior carga viral em relação às fêmeas devido a fatores hormonais (CHIORATTO et al., 2010).

Além dos roedores, os Hantavirus tem sido detectados em morcegos, porcos,

pássaros e animais domésticos como cães e gatos, porém não existem estudos nem

para determinar se essa infecção é ou não persistente e assintomática nem estudos

de transmissão do vírus para outros animais ou humanos (YEDA, 2009). Holmes

(2015) relata particularmente as Ordens Chiroptera de morcegos e Soricomorpha de

outros roedores como a Toupeira, como reservatórios e considera a transmissão

cruzada entre espécies em escalas variáveis importantes para o processo evolutivo

dos Hantavirus.

1.4 GÊNEROS DE ROEDORES RESERVATÓRIOS QUE OCORREM EM SANTA CATARINA

O Estado de Santa Catarina está localizado na região sul do Brasil, possui uma

área de 95.985 km², com limite ao norte com o estado do Paraná, ao sul com o estado

do Rio Grande do Sul, a leste com Oceano Atlântico e a oeste com a Argentina. De

acordo coma escala de Koeppen o clima é do tipo subtropical úmido com verões

quentes no litoral e nas partes mais baixas do planalto e subtropical úmido com verões

brandos no restante do planalto Cherem et al. (2004). Quanto ao bioma, todo território

do estado compõe juntamente com outros onze estados brasileiros o bioma da Mata

Atlântica, que caracteriza-se como um complexo de montanhas, vales, planaltos e

planícies que se estende por toda faixa continental atlântica leste brasileira, além de

19

avançar sobre o Planalto Meridional até o Rio Grande do Sul. O tipo de vegetação

predominante na Mata Atlântica é a floresta ombrófila densa, normalmente composta

por árvores altas e relacionada a um clima quente e úmido (BRASIL, 2009).

Em 1978, Klein caracterizou fitogeograficamente o território catarinense em

seis formações bem distintas: a Vegetação Litorânea predominantemente herbácea e

arbustiva que ocorre ao longo do litoral; a Floresta Tropical Atlântica que ocorre ao

longo das encostas da Serra do Mar e Serra Geral, bem como planícies quaternárias;

a Floresta Nebular que encontra-se nas altitudes superiores a 1.200 m; a Floresta de

Araucária e os Campos que ocorrem em grande parte do planalto; e a Floresta

subtropical do Rio Uruguai que ocorre no vale deste rio e ao longo de seus afluentes

(KLEIN, 1978).

Oliveira et al. (2013), aponta os roedores silvestres da família Cricetidae,

subfamília Sigmodontinae além de gêneros da família Muridae, subfamília Murinae,

como principais reservatórios de Hantavirus, no Brasil, foram identificados como

portadores de Hantavirus, os gêneros Akodon, Callomys, Holochilus, Oxymycteurs,

Necromys e Rattus. A subfamília Sigmodontinae representa um dos mais complexos

e diversos grupos de mamíferos encontrados no mundo contendo cerca de 377

espécies das quais 131 já foram registradas no Brasil (PETERS et al., 2012).

Ainda segundo Peters et al., (2012), o trabalho de Cherem et al. (2004), tem

grande relevância na identificação de mamíferos em Santa Catarina, verificando 20

espécies de Sigmodontineos com ocorrência confirmada e mais 15 espécies com

ocorrências potenciais.

Levando em consideração as informações de Oliveira et. al. (2013), sobre os

gêneros de roedores portadores de Hantavirus, buscamos no Guia dos Roedores do

Brasil, com chaves para gêneros baseados em caracteres externos segundo

Bonvicino; Oliveira; D' Andrea (2008), as características físicas, de habitat, bem como

a distribuição dos animais no território nacional.

20

1.4.1 Gênero Akodon

Pertence a ordem Rodentia, família Cricetidade, subfamília Sigmodontinae, possui tamanho pequeno a médio, comprimento da cauda um pouco menor que o corpo. Coloração do dorso variando do castanho-claro ao castanho escuro, sem limite definido entre a coloração do ventre que pode apresentar-se amarelo-cinzenta ou branco-acinzentada, com a base dos pelos acinzentados. Possui orelhas grandes, pouco pilosas. As superfícies superiores das patas são claras. A cauda apresenta-se pouco pilosa com escamas epidérmicas aparentes. Possui quatro pares de mamas: peitoral, pôs axial, abdominal e inguinal, habitat terrestre, habita formações florestais, áreas abertas adjacentes, e campos de altitude ao longo de toda Mata Atlântica, Campos do Sul, áreas florestais da Caatinga bem como formações vegetais abertas e fechadas no Cerrado. Em Santa Catarina foram registradas as seguintes espécies: A. montensis, A. paranaenses, A. serrensis (BONVINCINO; OLIVEIRA; D`ANDREA, 2008).

Figura 1. Akodon montensis. Fonte: (BONVICINO; OLIVEIRA; D' ANDREA, 2008).

21

Figura 2. Mapa da distribuição das espécies de Akodon no Brasil. Fonte: (BONVICINO; OLIVEIRA; D' ANDREA, 2008).

1.4.2 Gênero Necromys

Pertence a Ordem Rodentia, família Cricetidae, subfamília Sigmodontinae,

possui tamanho pequeno a médio, com comprimento da cauda menos que o tamanho

do corpo. Pelagem do dorso variando entre castanho-acinzentada e castanho-

amarelada, com limite pouco definido entre o ventre que apresenta-se nas cores

branco-acinzentado ou amarelo-acinzentado. Ao redor de cada olho apresenta um

anel de coloração mais clara na pelagem que pode apresenta-se muito tênue em

alguns espécimes. Orelhas com pelos na base da mesma coloração do dorso e sem

pelos nas pontas. Cauda mais escura na parte superior, com poucos pelos e escamas

aparentes particularmente próximo a base. Parte superior das patas geralmente

escuras, com garras parcialmente recobertas por pelos ungueais claros. Possui

habitat terrestre, habita formações abertas e florestais do Cerrado até a Mata

Atlântica, além de áreas de vegetação aberta no estado do Pará. Em Santa Catarina

22

foi registrada a espécie Necromys lasiurus (BONVICINO; OLIVEIRA; D' ANDREA,

2008).

Figura 3. Necromys lasiurus. Fonte: (BONVICINO; OLIVEIRA; D' ANDREA, 2008).

Figura 4. Distribuição das espécies de Necromys no Brasil. Fonte: (Bonvicino; Oliveira; D' Andrea, 2008).

23

1.4.3 Gênero Oligoryzomis

Pertence a ordem Rodentia, família Cricetidae, subfamília Sigmodontinae,

possui tamanho pequeno, sendo o tamanho da cauda maior que o comprimento do

corpo. Possui coloração do dorso variando entre castanho-avermelhada e amarelada

com as laterais mais claras com limite brevemente definido entre a coloração do ventre

que apresenta-se esbranquiçada ou amarelada. Possui olhos grandes, patas longas

e finas cobertas com pequenos pelos claros, cauda fina e pouco pilosa. Quatro pares

de mamas: peitoral, pós-axial, abdominal e inguinal. Apresenta habitat terrestre, e

habita formações florestais e formações abertas da Floresta Amazônica, Mata

Atlântica, Cerrado, Caatinga e Pantanal. Em Santa Catarina foram registradas as

seguintes espécies: O. flavencens e O. nigripies (BONVICINO; OLIVEIRA; D'

ANDREA, 2008).

Figura 5. Oligoryzomis sp. Fonte: (Bonvicino; Oliveira; D' Andrea, 2008).

24

Figura 6. Distribuição de Oligoryzomis Brasil.

Fonte: (Bonvicino; Oliveira; D' Andrea, 2008).

1.4.4 Gênero Rattus

O gênero Rattus é o que possui o maior número de espécies entre todos os

gêneros de mamíferos Nowak (1991). Pertence a ordem Rodentia, família Muridade,

subfamília Murinae, apresenta tamanho médio a grande com cauda maior que o

comprimento do corpo, orelhas longas quase sem pelos e pés sem membrana

interdigital. Rattus novergicus apresenta tamanho grande, cauda menor que o

comprimento do corpo, orelhas mais curtas e um pouco pilosas além de pés com

membrana interdigital. O Rattus rattus apresenta três colorações de pelagem: preto

no dorso, mais clara no dorso e no ventre; castanho-acinzentada no dorso com

branco-acinzentado no ventre e castanho escuro no dorso com ventre branco puro.

Apresenta ainda cinco a seis pares de mamas, o peitoral, o pós axial, o inguinal e dois

abdominais (BONVICINO; OLIVEIRA; D' ANDREA, 2008).

Quanto aos hábitos e habitat, o Rattus novergicos tem hábitos semiaquáticos

vivendo de preferência à beira de águas doces, salobras ou salgadas, nada e

mergulha com habilidade e cava galerias extensas. O Rattus rattus possui habito

25

terrestre, porém apresenta grande habilidade para escalar frequentando forros de

casas e galpões. Já foi registrado longe de habitações humanas, geralmente em locais

de transporte e armazenagem de grãos que lhe servem como alimento (MINISTÉRIO

DA SAÚDE, 2002; BONVICINO; OLIVEIRA; D' ANDREA, (2008). São introduzidos no

Brasil provavelmente pelo trânsito de navios durante a colonização europeia. Rattus

novergicos é mais frequente no litoral mais também é encontrado em regiões campos

onde frequenta estrebarias, aviários, pocilgas e outras instalações de animais

domésticos. Rattus rattus vive em locais secos, em habitações humanas ambos são

registrados em todos os estados brasileiros (BONVICINO; OLIVEIRA; D' ANDREA,

2008).

Figura 7. Rattus rattus. Fonte: AUSTRALIAN ENVIRONMENTAL PEST MANAGERS ASSOCIATION LTDA, 2015.

26

Figura 8. Rattus novergicus. Fonte: EXTERMÍNIO HIGIENE CONTROLE LTDA, 2013.

1.5 HANTAVIROSE EM HUMANOS

A Hantavirose é considerada uma zoonose de distribuição mundial, adquirida predominantemente por inalação de aerossóis contaminados com excreta de roedores constituindo uma doença emergente de importância para saúde pública. Os primeiros registros da doença são da década de 50 onde mais de três mil soldados americanos apresentaram a Febre Hemorrágica com Síndrome Renal, uma variante da doença que ocorre apenas na Europa e Ásia, durante a guerra da Coréia. A primeira evidencia sorológica da doença nas Américas foi registrada em Recife, Pernambuco, Brasil durante um surto de Leptospirose, onde houveram dois casos reagentes para Hantavirus. No continente Americano a variante da doença mais comum é a Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCPH) onde Brasil, Chile, Argentina e Paraguai registram grande número de casos da doença (JUNIOR et al., 2012).

Para Oliveira et al. (2013) a gravidade da doença e a alta taxa de letalidade da

Hantavirose ressaltam a importância em saúde pública, apontando para necessidade

de avanços sobre o conhecimento das condições ecológicas e as circunstâncias da

transmissão em humanos bem como as especificidades dos ecossistemas que

mantém a propagação dos reservatórios e a circulação do vírus.

Certos grupos de profissionais são mais afetados, como agricultores,

agrônomos, veterinários, zootecnistas, geólogos, trabalhadores da construção civil em

27

áreas rurais e biólogos principalmente os que se dedicam a estudos com pequenos

mamíferos. Profissionais que trabalham em atividades de desmatamento e

reflorestamento também estão expostos aos reservatórios silvestres que eliminam o

vírus no ambiente, existem relatos de transmissão inter-humana no Chile e Argentina,

porém é uma via rara somente relatada com a variante Andes vírus (ULLMANN et al.,

2008).

1.5.1 Patogenia

Os mecanismos fisiopatológicos da infecção por Hantavirus tanto na FHSR

quanto na SCPH, parecem estar relacionados com a resposta imune exagerada ao

vírus, somente a presença do vírus não é capaz de provocar a destruição das células

infectadas e assim o aumento da permeabilidade capilar. Após a instalação da

resposta imune, ocorrem alterações funcionais na permeabilidade dos capilares

pulmonares Raboni, 2006. Estudos imuno-histoquímicos em pacientes com SCPH

mostraram grande presença de antígenos virais em células endoteliais, porém sem

evidencias de necrose celular, os antígenos virais também estão presentes em outros

órgãos como coração e tecido linfoide. Nos pulmões há considerável infiltração de

linfócitos CD8, também presentes sob a forma de linfócitos atípicos no sangue

periférico. Após ativados, os linfócitos CD8 passam a produzir citocinas que atuam

diretamente no endotélio vascular ou estimulam os macrófagos a produzir citocinas

locais aumentando a permeabilidade vascular, levando a grande transudação de

líquido no espaço alveolar o que gera edema pulmonar e insuficiência respiratória

aguda (ULLMANN et al., 2008).

As doenças causadas pelos Hantavirus frequentemente cursam com

trombocitopenia (mais de 80% dos casos). Sua patogênese parece estar relacionada

ao fato de esses vírus possuírem capacidade de aderência às plaquetas sanguíneas,

através de receptores de integrina (β3), desencadeando sua retirada da circulação

(FERREIRA, 2003).

28

1.5.2 Patologia

Geralmente as hantaviroses apresentam poucas evidências histopatológicas

de dano celular, sendo os rins, a glândula pituitária e o átrio direito, os órgãos mais

acometidos na FHSR e os pulmões os mais lesados na SCPH (FERREIRA, 2003;

ELKHOURY 2008).

De acordo com Ferreira (2003), nos casos autopsiados de FHSR, durante a

guerra da Coreia, as lesões mais proeminentes foram: dilatação capilar, diapedese de

eritrócitos, hemorragias focais edema intersticial, e ainda grande edema

retroperitoneal. As alterações vasculares e hemorragias foram vistas na pele, na

superfície das membranas mucosas, na região subendocárdica do átrio direito e na

glândula pituitária, além de vários outros órgãos. Os rins encontravam-se edematosos;

microscopicamente, observou-se congestão medular, compressão dos túbulos renais

por massas de eritrócitos e necrose das alças de Henle e túbulos coletores, o fígado,

em cerca de 30% dos casos, apresentou de necroses focais na periferia dos lóbulos

hepáticos e, nos pulmões, pode se constatar, com frequência, a presença de graus

variados de edema pulmonar.

Na SCPH, os achados anatomopatológicos basicamente estão nos pulmões,

podendo haver discretas outras lesões em fígado, baço e linfonodos.

Macroscopicamente, os pulmões mostram-se congestos, avermelhados, com peso

até 2 vezes maior que o seu valor normal; é comum a presença de efusão pleural

amarelo-citrina uni ou bilateral. As lesões histopatológicas são primariamente

vasculares com dilatação capilar e edema endotelial; na maioria dos casos revela-se

a presença de pneumonite intersticial leve a moderada com graus variados de

congestão, edema e infiltração de células mononucleares, com aparência de

imunoblastos (FERREIRA, 2003; ELKHOURY, 2008).

A formação focal de membranas hialinas, além de extenso edema intra-

alveolar, com presença de fibrina e hemácias constituem achados histopatológicos

consideráveis. Em geral, não há hiperplasia de pneumócitos tipo II. Documenta-se

dano alveolar difuso, característico da síndrome da angústia respiratória do adulto

(SARA), em pacientes com doença de curso mais prolongado e, nesses casos,

29

evidenciam-se as alterações características dos estágios exsudativo e proliferativo da

síndrome. Outros achados histopatológicos típicos podem ser vistos no baço e

linfonodos, e incluem a presença de imunoblastos na polpa vermelha e regiões peri-

arteriolares esplênicas e na região paracortical dos linfonodos. Em um caso,

autopsiado na Universidade Federal de Uberlândia, descreveu-se a presença de

imunoblastos no parênquima cerebral, fato ainda não relatado na literatura.

Finalmente, nos espaços portais, documenta-se a presença de infiltrado inflamatório,

além de raros focos de necrose hepatocítica, que justificariam o aumento discreto das

aminotransferases séricas constantemente observados nos pacientes com as formas

graves da virose (FERREIRA, 2003).

1.5.3 Quadro Clínico

Para Raboni (2006), a FHSR caracteriza-se por apresentar um período de

incubação de duas a três semanas, seguida do início súbito de uma fase febril

(prodrômica) com sintomas semelhantes à influenza, febre, mal-estar, tremores e

prostração, que dura de três a cinco dias. No decorrer deste período pode ocorrer a

fase hemorragia, que se manifesta com um rubor cutâneo e (ou) hiperemia de

conjuntivas e mucosas, decorrente da dilatação dos capilares, e edema

retroperitoneal, que se manifesta como dores nas costas, decorrente do aumento da

permeabilidade capilar. O início súbito e grave de albuminúria no 4º dia da fase febril

é uma característica da forma severa desta doença. Este sinal é seguido de

hipotensão, trombocitopenia grave, petéquias, náuseas e vômitos e, em torno de 15%

dos casos, choque; também pode ocorrer oligúria. A insuficiência renal contribui para

a metade dos óbitos durante esta fase. Os sobreviventes entram em uma fase

diurética, que pode durar meses, e em seguida na fase de convalescença, que dura

de semanas a meses. Estas fases não são observadas em todos os doentes, e são

descritos casos de evolução fatal muito rápida, assim como formas muito leves desta

doença, sendo a sua causa ainda desconhecida.

30

A SCPH, de acordo Raboni (2006), apresenta-se como uma síndrome febril

aguda caracterizada pelo grave comprometimento cardiovascular e respiratório que

clinicamente assemelha-se à síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA). O

período de incubação estimado é de zero a 33 dias, com uma média de 15 dias.

Mazzarotto (2009), relata um período de incubação observado na infecção pela

variante Sin Nombre de cerca de 8 à 20 dias seguida de rápida morte do paciente um

a três dias após o aparecimentos dos sintomas.

A SCPH caracteristicamente apresenta quatro estádios: febre prodrômica, fase

cardiopulmonar, diurese e convalescença. No período prodrômico, que pode durar de

três a seis dias, observam-se frequentemente febre, mialgias, náuseas e diarreia,

raramente são relatados vômitos, cefaleia, dor abdominal, dor torácica, sudorese,

vertigem, tosse e dispneia. A fase cardiopulmonar dura em torno de dois a dez dias,

e pode manifestar-se desde uma doença leve apenas com dispnéia até um grave

comprometimento cardiovascular, insuficiência respiratória e instabilidade

hemodinâmica. A hipotensão é comum nesta fase, podendo culminar com o choque.

A doença progride rapidamente, necessitando hospitalização e assistência ventilatória

nas primeiras 24 horas, sendo que o óbito ocorre em até 50% dos casos nos primeiros

três dias de internamento. Nos sobreviventes, ocorre subitamente a diurese,

usualmente associada com uma rápida melhora clínica. O curso e a duração da fase

de convalescença são muito variáveis, mas muitos pacientes descrevem uma fadiga

persistente e uma limitada tolerância aos exercícios por vários meses (RABONI, 2006;

ELKHOURY, 2008).

1.6 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico laboratorial da hantavirose pode ser realizado por técnicas

sorológicas e virológicas. As técnicas virológicas, como cultivo celular do vírus,

fornecem importantes informações das características virais, mais requerem alto nível

de biossegurança (nível 3) e capacitação técnica, limitando seu uso. Por apresentar

boa especificidade e sensibilidade e serem de fácil execução as técnicas sorológicas

vêm sendo utilizadas no diagnóstico da hantavirose desde a década de 1970. A

31

imunofluorescência indireta para pesquisa de anticorpos da classe IgG foi bastante

utilizada até o final da década de 1980. No início da década de 1990, foram

desenvolvidos métodos de diagnóstico sorológico utilizando a proteína N do vírus

preparada a partir de células Vero E6 ou antígeno N recombinante Chioratto et. al.

(2010). A infecção neste substrato não produz efeito citopático, sendo confirmada por

imunifluorescência indireta ou RT-PCR após duas semanas da inoculação (RABONI,

2006).

Para a produção de antígenos recombinantes a proteína N tem sido escolhida

por ser um alvo antigênico mais sensível do que as glicoproteínas, e também por

induzir inicialmente uma resposta humoral mais intensa, precoce e duradoura,

técnicas tradicionais como o cultivo celular, a detecção de anticorpos e a detecção de

antígenos em ensaios imunohistoquímicos têm sido utilizados em conjunto com

métodos mais avançados de detecção viral, baseados na detecção do RNA viral.

Estes últimos incluem: reação de cadeia de polimerase após transcrição reversa (RT-

PCR), que permite além da detecção, a caracterização genética do vírus; testes de

quantificação da carga viral pelo método de PCR em tempo real ou PCR quantitativo

(qPCR); testes para identificação de diversos genótipos de hantavírus pela análise de

polimorfismo dos fragmentos clivados por enzimas de restrição, além da técnica de

microarranjo de alta densidade de DNA (RABONI, 2006).

Para Ferreira (2003), a imunohistoquímica aplicada aos tecidos, com finalidade

de identificação de antígenos virais, é uma forma de confirmação diagnóstica

principalmente utilizada em casos fatais, nos quais não se pode obter amostras de

soro durante o curso da doença.

O diagnóstico sorológico apresenta alta sensibilidade e especificidade, pois

desde o início dos sintomas da infecção por hantavírus, anticorpos das classes IgG e

IgM estão presentes na maioria dos pacientes. No entanto, há relatos de casos que

demonstram uma soroconversão um pouco mais tardia; por este motivo, quando há

suspeita clinica com sorologia negativa, o teste deve ser repetido (RABONI, 2006).

De acordo com Ferreira (2003), os anticorpos da classe IgG persistem por toda

a vida do indivíduo e podem ser utilizados em investigações sorológicas, visando

identificar infecções passadas sintomáticas ou assintomáticas. Um ensaio Western-

blot, usando antígenos recombinantes e conjugados isotípicos específicos para

diferenciar anticorpos IgG e IgM, foi desenvolvido recentemente para diagnóstico para

síndrome cardiopulmonar por hantavírus e os resultados obtidos com esse novo teste

32

concordam com testes imunoenzimáticos. Ainda segundo Ferreira (2003), o uso de

cepas virais locais para realização das reações sorológicas não tem sido possível,

embora isso não seja essencial uma vez que os diversos hantavírus possuem alta

semelhança na sequência de aminoácidos.

De acordo a normatização para diagnóstico de hantavirose da Diretoria de

Vigilância Epidemiológica de Santa Catarina (DIVE) de 2006, todas as amostras

biológicas devem ser encaminhadas seguindo normas de biossegurança e

acompanhadas de cópia da ficha de notificação devidamente preenchida e do

formulário de pesquisa de hantavírus, onde deve ser registrada a data do início dos

sintomas, a data da coleta da amostra e o município de residência do paciente. O

laboratório de referência nacional para Santa Catarina é o Instituto Adolfo Luz em São

Paulo.

Quanto ao material a ser enviado a orientação da DIVE (2006), diz que para

diagnóstico sorológico de Elisa IgG e Elisa IgM, serão enviados 5 ml de sangue

venoso (soro), e em caso de óbito do paciente sangue intra-cardíaco. As amostras

serão acondicionadas em frascos sem anticoagulante, congeladas a – 20ºC ou

refrigeradas por no máximo 24 horas. Para técnica de RT-PCR, 5 ml de soro, plasma,

sangue ou coagulo até 7 dias após o início dos sintomas, em caso de óbito do paciente

enviar 1,5 cm² de fragmentos de pulmão, rins, baço e fígado coletados em até 8 horas

após o óbito. A conservação destas amostras deverá ser realizada a -70ºC ou em

nitrogênio líquido. Para a técnica de imunohistoquímica, o material coletado será 1,5

a 2 cm² de fragmentos de pulmão, rim, baço, linfonodo, coração, pâncreas, glândula

pituitária, cérebro e fígado retirados em até 8 horas após o óbito. Estas amostras

deverão ser acondicionadas em solução de formalina tamponada a 10% ou em blocos

de parafina e não deverão ser refrigeradas (DIVE, 2006).

1.7 TRATAMENTO

Segundo Yeda (2009), não existem métodos terapêuticos e profiláticos eficazes

e seguros contra FHSR e SCPH, como antivirais, imunoterápicos ou vacinas

licenciadas pela Organização Mundial da Saúde. A ribaravina, um antiviral utilizado

no tratamento das hantaviroses, mostra-se eficiente quando aplicada na fase inicial

33

da infecção, isto é, nos primeiros cinco dias após o aparecimento dos sintomas, e vem

sendo utilizada em casos de surtos de FHSR caudados pelo vírus Hantaan, na Coréia

e China porém, não mostra a mesma eficácia nos pacientes com SCPH de acordo

com estudos nos EUA e Brasil.

Para Ferreira (2003), os casos graves da doença devem ser tratados em

unidades de terapia intensiva. Como geralmente não há confirmação do diagnóstico

no início do tratamento, este deverá envolver medidas terapêuticas destinadas a

outras infecções pulmonares. Se a suspeita de hantavirose for elevada com base em

dados hamatológicos e epidemiológicos, cuidado deve ser tomado com administração

intravenosa de fluidos, que se excessiva poderá precipitar o edema pulmonar. Grande

número de pacientes desenvolve hipotensão e/ ou choque, cujo tratamento deve

incluir, além da reposição volêmica, o uso de drogas vasoativas como a dobutamina

ou dopamina. Alguns autores preconizam o uso precoce destas aminas, com

finalidade de prevenir o aparecimento do choque e da depressão miocárdica que

ocorrem de forma sistemática nas formas graves.

Ainda segundo Ferreira (2003), após término do período prodrômico, instala-se

a fase cardiopulmonar da doença, com desenvolvimento de insuficiência respiratória,

e grave hipoxemia, cujo tratamento inicial deve incluir, suplementação de oxigênio

preferencialmente por máscara devendo-se realizar periodicamente dosagens dos

gases sanguíneos para avaliar a eficácia desta medida. Grande percentual de

pacientes necessita de ventilação mecânica durante períodos variados. Infelizmente

quase a metade dos pacientes morre após o desenvolvimento do edema pulmonar e

do choque. A duração média da enfermidade desde o início dos sintomas até a cura

ou óbito é de sete a dez dias.

Devido ao quadro de choque estar ligado a baixos níveis de anticorpos

neutralizantes contra o vírus, a imunização passiva com a utilização de anticorpos

neutralizantes humanos pode representar uma alternativa efetiva no tratamento de

infecções por hantavírus. Embora não existam relatos de sua eficácia em humanos,

estudos em camundongos, utilizando anticorpos monoclonais neutralizantes ou soros

policlonais para o vírus Hantaan, têm protegido os animais da infecção pelo hantavírus

(YEDA, 2009).

34

1.8 PREVENÇÃO E CONTROLE

Segundo Pincelli et al. (2003), as estratégias de prevenção têm importância

para o controle dessa grave síndrome. A erradicação dos hospedeiros roedores não

é factível, nem desejável, pela alteração importante que esta medida poderia induzir

em seu ecossistema. A maneira mais eficaz de diminuir o risco de síndrome

cardiopulmonar por hantavírus, consiste em limitar a exposição humana aos roedores

infectados ou a locais fechados onde haja infestação ativa por esses animais. Em

geral, suspeita-se de infestação por roedores pela observação direta de animais, pelo

encontro de seus “ninhos” ou fezes (estas são pequenas e ovais como grãos de arroz

e de coloração escura), ou ainda pela evidência de marcas de roedura em alimentos

e outros objetos.

Para Ullmann et al., (2008), edificações fechadas por longos períodos devem

ser abertas primeiramente para ventilação, os locais que apresentam excretas de

roedores devem ser inicialmente umedecidos com agua contendo detergentes ou

hipoclorito de sódio a 10% por 30 a 60 minutos, o que evite suspensão de partículas,

após estes procedimentos o local pode ser limpo, o uso de mascaras com filtro tipo

P3 também é recomendado.

Nas áreas onde há relatos de casos, deve-se orientar a população sobre como

limpar e lidar com dejetos e roedores mortos. É importante também a orientação

quanto à exposição eventual a roedores, especialmente em acampamentos,

excursões e atividades rurais. Não se deve dormir ao relento, nem sobre a grama,

sem forrações ou tendas. Deve-se conservar o lixo em locais tampados e longe da

barraca de camping. Os gêneros alimentícios devem permanecer guardados em

recipientes vedados, para não atrair os roedores. Nas habitações de área rural é

interessante orientar para cuidados com o armazenamento de ração e água para

animais, não deixando que permaneçam disponíveis no período da noite. Toda fonte

de alimento para roedores deve ser removida das cercanias da residência, assim

como lixo, veículos abandonados, pneus velhos, etc., que podem servir de local para

que os roedores façam seus ninhos. Deve-se alertar para que áreas como hortas e

viveiros de animais, assim como pilhas de lenha, tijolos, pedras e outros materiais,

fiquem a, pelo menos, 50 metros de distância da residência (PINCELLI et al., 2003).

As áreas de armazenamento como galpões e silos, devem ser vedadas para

evitar a entrada de roedores e frequentemente ventiladas. Não se deve armazenar

35

colheitas ao ar livre. Nas áreas infestadas por roedores, deve-se proteger os seus

predadores naturais, como cobras não venenosas e corujas. Em locais com grandes

infestações, além dos cuidados descritos acima, é importante acrescentar às

precauções o uso de óculos de proteção e de máscaras com filtro de partículas aéreas

de alta eficiência (PINCELLI et al., 2003).

1.9 HISTÓRICO DAS AÇÕES DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA DE DOENÇAS

O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Notificação de doenças foi

instituído através do Decreto 78.231 de agosto de 1976, que determina que a

vigilância epidemiológica será exercida, em todo território nacional pelo conjunto de

serviços públicos e privados, organizados em sistema específico sob a coordenação

do Ministério da Saúde.

Ainda de acordo com este decreto, as ações de vigilância epidemiológica serão

de responsabilidade dos serviços de saúde que disporão de meios para coleta das

informações básicas necessárias ao controle de doenças; diagnóstico de doenças que

estejam sob o regime de notificação compulsória; averiguação da disseminação da

doença notificada e a determinação da população sob risco; proposição e execução

de medidas de controle; e adoção e mecanismos de comunicação e coordenação do

sistema Ministério da Saúde (BRASIL, 2015).

1.10 SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE AGRAVOS E NOTIFICAÇÃO – SINAN

O SINAN foi implantado no país entre 1990 e 1993, e em 1998 foi atualizado, é

um sistema nacional de livre acesso que tem por objetivo o registro e processamento

de dados sobre agravos de notificação em todo território nacional, fornecendo

informações para análise do perfil de morbidade e contribuindo, desta forma, para

tomada de decisões em nível municipal, estadual e federal IBGE (2015). Funciona

36

através da coleta de dados a partir da ficha individual de investigação (FIN), que é

preenchida nas unidades assistenciais para cada paciente quando da suspeita de

ocorrência de agravo a saúde de notificação compulsória ou de interesse nacional,

estadual ou municipal. Este instrumento é encaminhado para os serviços

responsáveis pela informação e/ ou vigilância epidemiológica das secretarias

municipais que repassam semanalmente as informações às secretarias estaduais de

saúde. O repasse dos dados da secretaria estadual para nível federal ocorre

quinzenalmente, de acordo com cronograma definido pelo Ministério da Saúde no

início de cada ano (IBGE, 2015).

De acordo com a Portaria nº 1.271 de 06 de junho de 2014 do Ministério da

saúde que define a lista nacional de notificação compulsória de doenças, agravos e

eventos de saúde pública nos serviços de saúde pública e privados em todo território

nacional, a Hantavirose representa um agravo de notificação compulsória imediata.

Como notificação compulsória a mesma portaria define em seu artigo 2º (VI),

comunicação obrigatória à autoridade de saúde, realizada pelos médicos,

profissionais de saúde ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde, públicos ou

privados, sobre a ocorrência de suspeita ou confirmação de doença, agravo ou evento

de saúde pública, descritos no anexo da portaria, podendo ser imediata ou semanal.

A portaria ainda diferencia tipos de notificação compulsória em imediata onde a

notificação deve ocorrer em até 24 horas a partir do conhecimento da ocorrência de

doença; notificação compulsória semanal onde a comunicação do evento deve ser

realizada em até 07 dias após a ocorrência; e notificação compulsória negativa onde

os estabelecimentos de saúde informam a não ocorrência de eventos da lista de

notificação (BRASIL, 2015).

De acordo com o guia de vigilância epidemiológica da Fundação Nacional de

Saúde (2002), o Sistema de Vigilância a Hantavirose no Brasil tem por objetivos

detectar precocemente casos ou surtos, conhecer a história natural da doença no

Brasil, identificar fatores de risco associados, identificar espécies de roedores

reservatórios, identificar os vírus circulantes no Brasil, conhecer a distribuição

geográfica dos Hantavirus no país, recomendar e executar medidas de prevenção e

controle e estudar a tendência da doença. Ainda de acordo com o guia, uma caso

suspeito de hantavirose está definido como pacientes com doença febril, geralmente

acima de 38° C acompanhado de mialgia e um ou mais dos seguintes sintomas:

calafrio, astenia, náuseas, dor abdominal, vomito, cefaleia intensa, insuficiência

37

respiratória aguda de etiologia não determinada, ou edema pulmonar não

cardiogênico na primeira semana do quadro, ainda como casos suspeitos são

considerados pacientes com enfermidade aguda apresentando edema pulmonar não

cardiogênico com evolução para óbito e pacientes com doença febril com histórico de

contato com a mesma fonte de infeção de uma caso confirmado laboratorialmente.

Como casos confirmados define-se pelo critério laboratorial o paciente suspeito

com os seguintes resultados de exame laboratorial: sorologia reagente positiva para

anticorpos séricos específicos contra hantavírus da classe IgM, soroconversão para

anticorpos séricos específicos da classe IgG (aumento de quatro vezes ou mais no

título de IgG entre a primeira e segunda amostras) ainda é possível confirmação

através de imunohistoquímica de tecidos positiva e reação de cadeia de polimerase

com transcriptase reversa (RT-PCR). Através do critério clinico epidemiológico

confirma-se um caso de hantavirose em pacientes que tenham frequentado áreas

conhecidas de transmissão de hantavírus ou tenham sido expostos à mesma situação

de risco de pacientes confirmados laboratorialmente, apresentando obrigatoriamente

as seguintes alterações: raio X de tórax com infiltrado intersticial bilateral com ou sem

derrame pleural que quando presente pode ser uni ou bilateral, hematócrito maior que

45% e trombocitopenia (número de plaquetas menos que 150 mil/mm³).

Um caso suspeito de hantavirose é descartado quando durante a investigação

tenha sido confirmado, laboratorialmente, para outra doença que não preencha os

critérios descritos acima.

38

2 OBJETIVOS

Identificar o perfil epidemiológico dos casos de hantavirose confirmados no

estado de Santa Catarina desde o primeiro caso em 1999 até 2015.

2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Identificar através de dados do SINAN (Sistema de Informações de Agravos

de Notificação), a distribuição espacial dos casos notificados no estado.

b) Mapear as áreas de ocorrência da doença, correlacionando com dados

ambientais como sazonalidade e pluviosidade, bem como ocorrência dos

reservatórios nestas áreas.

c) Analisar as variáveis clínicas, laboratoriais e de tratamento relacionados aos

casos confirmados da doença.

39

3 MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo quantitativo dos casos de Hantavirose

lançados no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), no estado de

Santa Catarina, entre 1999, quando ocorreu o primeiro caso, a 2015. Serão analisadas

variáveis epidemiológicas, demográficas, clínicas, laboratoriais e de tratamento

contidas na ficha de investigação de Hantavirose do Ministério da Saúde.

As variáveis epidemiológicas e demográficas são: município provável de

infeção, total de casos confirmados por ano, faixa etária (< 1 ano, de 1-4 anos, de 5-

9 anos, de 10-19 anos, de 20-29 anos, de 30-39 anos, de 40-49 anos, de 50-59 anos

e igual e maior que 60 anos), local de residência, se rural ou urbana e provável

ambiente em que ocorreu a infecção, domiciliar de trabalho ou lazer.

Quanto as variáveis clínicas, foram avaliados presença de sinais e sintomas

como febre, cefaleia, hipotensão, dor torácica, sintomas neurológicos, tosse seca,

mialgia generalizada, choque, tontura/vertigem, astenia, dispneia, dor lombar (região

dos rins), náuseas/vômito, insuficiência cardíaca, petéquias (manchas vermelhas na

pele), insuficiência respiratória aguda, dor abdominal, diarreia, insuficiência renal.

Nas variáveis laboratoriais foram consideradas as seguintes informações:

realização ou não de radiografia torácica, bem como presença de alterações

radiográficas como infiltrado pulmonar difuso, infiltrado pulmonar localizado ou

derrame pleural. Ainda com relação às variáveis laboratoriais foram analisados a

realização ou não de coleta de sangue para exames bioquímicos e os resultados

destes exames como hematócrito, trombocitopenia, presença de linfócitos atípicos,

aumento de ureia e creatinina, TGO e TGP e morfologia de leucócitos. Com relação

ao diagnóstico, foram analisados dados referentes ao tipo de diagnóstico realizado,

pesquisa de anticorpos, imunohistoquímica, RT-PCR ou diagnóstico clínico

epidemiológico.

Nas informações sobre o tratamento, foram analisados as seguintes variáveis:

suporte terapêutico através de respirador mecânico; uso de drogas vasoativas como

dopamina, dobutamina ou similares; uso de medicamentos anti-virais; uso de

antibióticos; uso de corticoides; ou outros tratamentos. Ainda nesta variável será

analisada a evolução dos casos, se evoluiu para cura ou óbito.

40

Com objetivo de mapear as áreas de ocorrência da doença, identificamos no

mapa do estado os municípios onde ocorreram as notificações anualmente e

analisamos possíveis eventos naturais que possam ter relação com as ocorrências

como sazonalidade e pluviosidade. Os dados pluviométricos foram obtidos através de

solicitação ao serviço de monitoramento meteorológico da Empresa de Pesquisa

Agropecuária e Extensão Rural de Santa Catarina através do Centro de Informações

de Recursos Ambientais e de Hidrometeorologia. Os dados de sazonalidade foram

extraídos das fichas de investigação de hantavirose através das datas de ocorrência

da doença. As marcações dos municípios do estado nos mapas, correspondem aos

casos confirmados, em ordem cronológica, de acordo com data registrada na ficha de

investigação, ocorrências repetidas em um mesmo município não serão

demonstradas.

O Tratamento estatístico foi realizado através da tabulação dos dados

utilizando o software Microsoft Excel 2013 calculando-se os percentuais de cada

variável.

41

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

A análise dos dados do SINAN, lançados através da ficha de investigação de

Hantavirose, mostrou que foram notificados entre 1999 e 2015, em Santa Catarina,

1803 casos suspeitos; destes, 334 casos (18,5%) investigados foram confirmados, 239

pacientes (72,6%) sobreviveram, 95 (28,4%) foram a óbito e 5 (1,4%) casos, não

possuíam informação sobre evolução. A taxa de letalidade total foi de 28,4%, entre

homens e mulheres mostrou 29,9% para os homens e 26,4% para as mulheres. A

incidência média no período foi de 0,32 para cada 100.000 habitantes como mostra a

figura 9.

Figura 9. Incidência de hantavirose para cada 100.000 habitantes em Santa Catarina entre 1999 e 2015. Fonte: O Autor, 2017.

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

INCIDÊNCIA / 100.000 HAB

INCIDÊNCIA

42

4.1 DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA

Ocorreram em média, entre 1999 e 2015, 20,7 casos de hantavirose por ano

(figura 10). Os dados do SINAN mostram o primeiro caso notificado em 1999 no

município de Navegantes (figura 11), embora Schmidt (2007), relate em seu estudo

sobre hantavirose em Santa Catarina, o município de São Lourenço do Oeste como

sendo o primeiro registro da doença no estado, porém este caso foi considerado não

autóctone e também foi confirmado pelo estado do Paraná. Os dados do SINAN

referentes a investigação de 1999 apresentam pouca consistência uma vez que os

campos referentes ao tratamento e evolução do caso não possuíam preenchimento.

No ano de 2000 as ocorrências foram dispersas com destaque para os quatro casos

do município de Seara registrados em uma mesma família (figura 12), aqui também

encontramos diferenças com o estudo de Schmidt (2005), que relata cinco casos no

município de Seara em 2000.

Figura 10. Número de casos de hantavirose confirmados por ano entre os anos de 1999 e 2015, no Estado de Santa Catarina. Fonte: O Autor, 2017.

0

10

20

30

40

50

60

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

CASOS POR ANO

Nº DE CASOS

43

Figura 11. Distribuição de casos em 1999. Figura 12. Distribuição de casos em 2000. Fonte: O Autor, 2017. Fonte: O Autor, 2017.

No ano de 2001, conforme mostra a figura 13, têm-se 19 registros, detectados

na região Oeste do Estado, sendo que destes, 17 casos na região meio oeste e apenas

dois na região do extremo oeste. Em 2002 (figura 14) o número de casos confirmados

foi menor, 14 ocorrências, porém cinco delas ocorreram na região do vale do Rio Itajaí,

região que anteriormente possuía apenas um caso registrado no ano de 2000.

Figura 12. Distribuição de casos em 2001. Figura 13. Distribuição de casos em 2002.

Fonte: O Autor, 2017. Fonte: O Autor, 2017.

44

Em 2003 (figura 15), assim como 2002, as ocorrências se concentraram nas

regiões oeste, com 03 casos e, meio oeste, com 07 casos, a região do Vale do Rio Itajaí

apresentou duas ocorrências.

Figura 14. Distribuição de casos em 2003.

Fonte: O Autor, 2017.

Como mencionado anteriormente, a média anual de ocorrências foi 20,7 casos,

sendo que a distribuição de casos em 2004 foi superior ao dobro deste número, foram

48 ocorrências registradas (figura 16). Duas hipóteses podem estar ligadas a esse

aumento, na primeira hipótese, Kruger et. al. (2014), aponta o aumento de casos

relacionado ao aumento de chuvas o que favorece a disponibilidade de alimento para

os reservatórios. Analisamos os dados climatológicos da época e encontramos índices

de chuva acima do normal nos meses de Janeiro, Março, Abril e Maio o que pode ter

contribuído com a elevação da ocorrência da doença. Outra causa relacionada,

segundo Oliveira et. al. (2013) é a chamada ratada, fenômeno biológico caracterizado

45

por um grande aumento na população de roedores silvestres de determinada área, em

decorrência de maior oferta de sementes produzidas durante a floração e frutificação

de determinadas espécies de bambus, conhecidos como taquaras. Ao término do clico

dos bambus a superpopulação de roedores parte em busca de alimentos em

residências, galpões de grãos entre outros; este fenômeno ocorre em média a cada 10,

20, ou mais anos, e teve registros de ocorrências em 2004, 2005, 2006 nos estados do

Paraná, Rio Grande do Sul e Santa Catarina, Oliveira et. al. (2013). O fenômeno da

“ratada”, descrito, coincide com a elevação dos casos registrados nos anos de 2004 e

2006.

Figura 15. Distribuição de casos em 2004


Outra característica das ocorrências de 2004 está relacionada a localização, 32

casos (66,6%) do total, foram registrados na região da grande Florianópolis, área que

até então não possuía registros da doença, no aspecto sazonal as ocorrências nesta

área também apresentaram uma característica em comum pois foram registradas entre

46

os meses de setembro e dezembro correspondentes a primavera e verão. A maior

ocorrência na primavera pode estar ligada a maior atividade de reservatórios. Estudos

em algumas regiões do Brasil têm demonstrado a ecologia de populações de

sigmodontíneos (roedores da subfamília Sigmodontinae) em áreas de Mata Atlântica e

áreas de Floresta Ombrófila Mista, ambas componentes do território catarinense. De

forma geral, nas áreas de Mata Atlântica a reprodução de espécies de sigmodontíneos

parece ocorrer de forma continuada ao longo do ano com picos em determinadas

épocas. Em áreas das regiões Sul e Sudeste, estudos demonstraram um pico de

populações de sigmodontíneos como Akodon montensis, Akodon cursor e Oligoryzomis

nigripies em períodos de junho a agosto o que representa um aumento na atividade

reprodutiva no final do verão (TEIXEIRA 2013).

Em 2005 (figura 17) foram registrados 22 casos, com destaque para região Meio

Oeste com nove ocorrências (40,9%). Embora o número de casos tenha ficado na

média em relação aos à média geral, relatos de produtores rurais na região de Caçador

revelaram grande infestação de roedores silvestres no mês de outubro, com perdas em

plantações de hortaliças e invasões de residências, Página Rural (2005), o município

de Caçador juntamente com Curitibanos, Calmon, Macieira, Timbó Grande, Videira e

Salto Veloso concentraram as nove ocorrências da região meio oeste, com exceção de

Salto Veloso que registrou a doença no mês de junho, os outros municípios citados

registraram os casos nos meses de setembro, outubro, novembro e dezembro daquele

ano.



47

Em 2006, houve o registro de 45 casos (figura 18). Neste ano, como em 2004,

houve elevação em relação à média anual de ocorrências e assim como em 2005, um

número elevado de ocorrências na região meio oeste, com 11 casos. A região do Vale

do Rio Itajaí também apresentou um acumulo de registros, com 12 casos. Houve

registros da doença em todos os meses de 2006, com 25 casos (55,5%) ocorrendo na

primavera e verão. Em 2006 também houve ocorrência da ratada no estado Oliveira et.

al., (2013), o que pode ter contribuído com o aumento de casos da doença.



A partir de 2007 (figura 19), a distribuição mostrou-se dispersa no Estado, sendo

registrados 20 casos neste ano. Em 2008 (figura 20), foram 19 ocorrências sem

características de acúmulo entre as regiões assim como 2009, que registrou 14

ocorrências também dispersas pelo estado (figura 21).

48





Em 2010 foram 23 ocorrências com concentração de casos na região Oeste com

nove registros, sete no vale do Rio Itajaí e cinco na região da Grande Florianópolis.

Como citado anteriormente, um fator que pode contribuir para elevação do número de

casos pode ser o aumento de chuvas nos locais de ocorrência Kruger et. al. (2014).

Analisamos os índices pluviométricos de 2010 fornecidos pelo centro meteorológico

Epagri/Ciram e estes foram acima da média nas regiões Oeste, Vale do Rio Itajaí e

Grande Florianópolis nos meses de janeiro, março e abril. Um exemplo foi a região do

Vale do Rio Itajaí que apresenta historicamente médias para o mês de janeiro de 150

49

a 210 mm de chuva, porém em janeiro de 2010 o índice chegou à 485,5 mm em uma

estação meteorológica situada no município de Indaial. Já a estação do município de

Ponte Serrada, no Oeste, registou médias de 278 mm em março e 330mm em abril

quando as médias para estes meses são de 130 a 150 mm. Na Grande Florianópolis

uma estação localizada no município de São José registrou média de 349 mm em

março, quando a média para o período fica entre 130 e 150mm.

Figura 21. Distribuição de casos em 2010. Fonte: O Autor, 2017.

Entre 2011 e 2015 os casos ocorreram de forma distribuída sem acumulo de

ocorrências como mostram as figuras 23, 24, 25, 26 e 27. Em 2011 foram 19

confirmações, seguidas por 18 em 2012, 25 em 2013, 17 em 2014 e nove até março de

2015, quando iniciamos o estudo.

50



Figura 24. Distribuição de casos em 2013. Figura 25. Distribuição de casos em 2014. Fonte: O Autor, 2017. Fonte: O Autor, 2017.

51

Figura 26. Distribuição de casos até março de 2015.


Em todo período estudado, dos 334 casos, 170 (50,8%) foram confirmados na

região oeste, formada majoritariamente por municípios pequenos e com características

agrícolas, esta região caracteriza-se como a maior área de produção agropecuária do

estado, segundo Marcondes (2016) a região oeste ocupa a primeira posição na

produção de milho e soja, como também, Fischer (2011) aponta a região como

responsável por 72,4% de todo leite produzido no estado. Atividades de avicultura e

suinocultura também tem sua maior concentração na região oeste Cidasc (2015), sendo

que, essas atividades se desenvolvem em áreas de transição entre plantações,

pastagens, instalações agropecuárias e a mata nativa que abriga os reservatórios da

doença. Kruger et. al. (2014) apontam que além dessa coexistência, o clima, a

sazonalidade tem importância no ciclo da hantavirose.

52

Figura 27. Distribuição regional dos casos de Hantavirose entre 1999 e 2015.


4.2 DISTRIBUIÇÃO SAZONAL

Em todo período, o estudo sazonal demonstrou maior ocorrência da doença

entre os meses de setembro a dezembro, ou seja, na primavera com 41,61% dos casos.

A distribuição entre as outras estações do ano se equivalem sendo, 19,7% para verão

e outono e 18,8% para o inverno (figura 29). Figueiredo et. al. (2001), relacionam a

hantavirose com época do ano, coincidindo com a colheita de grãos que atrairiam o

reservatório e, favorecendo a aproximação com o ser humano.

Teixeira (2013), em estudos em áreas das regiões Sul e Sudeste, demonstrou

um pico de populações de sigmodontíneos como A. montensis, A. cursor e O. nigripies

em períodos de junho a agosto o que representa um aumento na atividade reprodutiva

no final do verão. Iaeger et. al. (2014), demonstraram em seu estudo sobre dimorfismo

sexual e variação sazonal em uma comunidade de roedores no sul do Brasil, maior

53

incidência de fêmeas A. montensis durante o inverno e machos durante a primavera e

verão, já a espécie O. nigripies apresentou maior incidência tanto de machos quanto

de fêmeas durante o inverno. Cademartori et. al. (2004) identificaram em seu estudo

sobre abundância de roedores Rodentia, Sigmodontinae, em áreas de floresta

ombrófila mista no Rio Grande do Sul, floresta também componente do território

catarinense, picos de populações de ocorrência de espécimes de O. nigripies e A.

montensis no mês de agosto de 1993 e 1992. Estes picos populacionais podem estar

relacionados à maior disponibilidade de alimentos e a maior atividade de reservatórios

na primavera (IAEGER et. al. 2014).

Figura 28. Distribuição sazonal das ocorrências de hantavirose entre os anos de 1999 e 2015 no Estado de Santa Catarina, Brasil. Fonte: O Autor, 2017.

4.3 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

A análise dos dados mostrou o perfil dos pacientes acometidos por hantavirose

em Santa Catarina; 79,6% são homens com média de 35,9 anos e 20,4% são mulheres

66 66 63

139

19,7 19,7 18,8

41,6

Verão Outono Inverno Primavera

SAZONALIDADE

Ocorrências %

54

com 36 anos em média, como vemos na figura 30. A figura 31 mostra que 64% dos

pacientes residem em áreas rurais o que favorece o contato com os reservatórios, as

outras opções representam residência urbana 25,7% e periurbana 1,7%, em 3,8% dos

casos à informação sobre o local de residência foi ignorado. O provável local de

infecção da doença também ocorreu em áreas rurais, 77,8% dos casos (figura 32), os

outros locais de possível infecção são representados por áreas urbanas (11,3%) ou

periurbana (2%), neste item o percentual de casos com a informação ignorada foi de

8,6%. As informações da figura 33 mostram que o ambiente de trabalho foi o maior

responsável pelo contato com o agente causador da doença, 44,6% dos casos, outras

formas de contágio descritas foram ambiente domiciliar, 37,7% dos casos e áreas de

lazer, 6,8% dos casos e em 10,7% dos casos o provável local de infecção foi ignorado.

Figura 29. Sexo e idade média dos pacientes confirmados com hantavirose entre os anos de1999 e 2015 no Estado de Santa Catarina, Brasil. Fonte: O Autor, 2017.

79,6

20,4

35,9 36

0

20

40

60

80

100

MASCULINO FEMININO

SEXO E IDADE MÉDIA

% TOTAL IDADE MÉDIA

55

Figura 30. Local de residência dos pacientes confirmados com hantavirose entre os anos de 1999 e 2015 no Estado de Santa Catarina, Brasil. Fonte: O Autor, 2017.

Figura 31. Provável local de infecção dos pacientes confirmados com hantavirose entre os anos de 1999 e 2015 no Estado de Santa Catarina, Brasil. Fonte: O Autor, 2017.

0

50

100

150

200

250

Rural Urbana Periurbana Sem informação

LOCAL DE RESIDÊNCIA

LOCAL DE RESIDÊNCIA

0

50

100

150

200

250

300

Rural Urbana Periurbana Seminformação

PROVÁVEL LOCAL DE INFECÇÃO

PROVÁVEL LOCAL DE INFECÇÃO

56

Figura 32. Provável ambiente de infecção dos pacientes confirmados com hantavirose entre os anos

de 1999 e 2015 no Estado de Santa Catarina, Brasil.


O campo 68 da ficha de notificação (anexo A) remete a informação sobre a

relação da doença com o trabalho, sendo que, da amostra total de 334 casos, 287

possuíam este dado, destes, 51,7% foram relacionados ao trabalho, isto é, o paciente

com média de 35,9 anos para os homens e 36 anos em média para as mulheres estava

trabalhando quando adquiriu a doença, 34,1% dos casos não foram atribuídos a

atividades de trabalho e 14% não possuíam informação. Watson et al. (2014)

consideram as hantaviroses doenças de caráter profissional, desta forma, profissionais

como agricultores, médicos veterinários, engenheiros agrônomos, biólogos entre

outros, ligados direta ou indiretamente à atividades relacionadas ao ambiente dos

roedores estão mais expostos ao vírus afirmam ainda que em mais de 50% dos casos

no Brasil os pacientes estão ligados a atividades agropecuárias. O campo 32 da ficha

de investigação remete, ainda, a informação sobre as atividades de trabalho

desenvolvidas pelo paciente, este campo é preenchido de acordo com o código

brasileiro de ocupações, desta forma, encontramos 94 casos (28,1%) sem código de

ocupação ou códigos invalidados, dos 240 pacientes restantes que possuíam a

informação, 133 (55,4%) tiveram relatados como código de ocupação atividades ligadas

a agricultura e pecuária sejam elas produtivas ou extrativistas.

Os antecedentes epidemiológicos, representados no campo 33 da ficha de

investigação (anexo A) indicam atividades que o paciente possa ter desenvolvido nos

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Trabalho domiciliar Lazer Sem informação

PROVÁVEL AMBIENTE DE INFECÇÃO

PROVÁVEL AMBIENTE DEINFECÇÃO

57

60 dias anteriores à busca pelo atendimento, estas informações tem o objetivo de

contribuir na conclusão do diagnóstico da doença. Neste sentido, 61,9% dos pacientes

relataram exposição ou limpeza de casa, despensa, galpão, depósitos, sótãos, porões

ou semelhantes, corroborando com o observado por Junior et al. (2012). Segundo

Manual da Vigilância Prevenção e Controle das Hantaviroses, Brasil (2013), geralmente

a infecção humana ocorre por meio de vias aerógenas, um exemplo disso é a inalação

de poeiras e aerossóis contaminados como a urina, fezes ou saliva de roedores

infectados. Elkhoury (2008), relata que, embora outros antecedentes epidemiológicos

são descritos em países da América Latina, no Brasil, assim como encontramos em

Santa Catarina, predomina a limpeza de ambientes potencialmente contaminados com

excretas de roedores como principal mecanismo exposição à doença, o ato da limpeza

suspende partículas de poeira o que facilita a inalação.

Cinquenta e cinco por cento dos pacientes relataram contato direto ou visual com

rato silvestre vivo ou morto e suas excretas ou vestígios como fezes, urina, sangue,

saliva, roeduras, pegadas, trilhas, manchas e outros sinais de ratos. A opção de

desmatamento, aragem de terra, plantio e colheita agrícola, corte de lenha e outros

semelhantes foi relatada por 54,1% dos pacientes. O vírus da hantavirose pode ser

mais facilmente transmitido em ambientes que armazenam grãos, uma vez que os

mesmos servem de alimentos para os roedores. Além disso, o contágio pode ocorrer

durante os procedimentos como a limpeza dos locais onde há a presença desses

roedores, no transporte de sacas de grãos (SCHMIDT, 2007).

58

Figura 33. Antecedentes epidemiológicos nos 60 dias antecedentes ao atendimento, dos pacientes confirmados com hantavirose entre os anos 1999 e 2015 no Estado de Santa Catarina, Brasil. Fonte: O Autor, 2017.

Sessenta e dois pacientes (18,5%) relataram apenas uma atividade dentre as

opções da ficha que possa ter gerado o contato com o agente, 81,4% dos pacientes

relatou mais de uma opção. As associações entre as possíveis atividades

desenvolvidas no momento da aquisição da doença convergem para o dado

apresentado anteriormente de que em mais da metade dos casos (87,4%), os pacientes

adquiriram a doença trabalhando, visto que as demais opções também caracterizam

atividades de trabalho como atividades agrícolas de aragem de terras, plantio ou

colheitas e moagem e/ou transporte de grãos. As opções dormir, descansar em

barracas, galpões, ou outros locais semelhantes bem como as atividades de lazer como

pesca, caça, turismo rural ou similares representaram isoladamente um índice baixo,

apenas 3,2% dos pacientes relataram estas atividades isoladamente. Em 5,9% dos

casos não havia informações sobre contato com o agente.

O campo 56 da ficha de notificação informa sobre o local provável da fonte de

infecção, desta forma 36,5% dos casos foram considerados autóctones do município

de residência dos pacientes; 9,5% não autóctones; 4,1% indeterminados e em 49% dos

casos não há informação, o que representa uma falha no preenchimento ou lançamento

dos dados da ficha de investigação, visto que a informação sobre o local aonde o

0

50

100

150

200

250

Exposição Contato diretoou visual

Atividadesagrícolas

Moagem degrãos

Lazer Descanso

ATIVIDADES QUE O PACIENTE SE EXPÔS NOS ÚLTIMOS 60 DIAS

59

paciente adquiriu a doença tem valor muito importante no aspecto de controle e

prevenção da enfermidade.

Figura 34. Local da provável fonte de infecção dos pacientes confirmados com hantavirose entre os anos de 1999 e 2015 no Estado de Santa Catarina, Brasil. Fonte: O Autor, 2017.

Embora, através da análise dos dados da ficha de investigação, não tenhamos

como determinar o período de incubação da doença, que de acordo com Limongi;

(2007) e Ferreira (2003), pode variar entre 2 a 42 dias, com média de aproximadamente

14 dias, podemos determinar o intervalo médio entre o aparecimento dos sintomas e a

busca pelo atendimento na unidade de saúde, este intervalo foi de 3,5 dias,

corroborando ao citado por Figueiredo et. al. (2001), que descrevem a busca pela

assistência medica no 4º dia da doença, quando se inicia dispneia, que se manifesta

inicialmente com esforços moderados, progredindo em 24 a 48 horas para dispneia aos

mínimos esforços do paciente, bem como, tosse frequente com eliminação de

secreções pulmonares.

4.4 VARIÁVES CLÍNICAS

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Autóctones Não autóctonesIndeterminados SemInformação

LOCAL DA PROVÁVEL FONTE DE INFECÇÃO

LOCAL DA PROVÁVEL FONTE DEINFECÇÃO

60

Os principais sintomas apresentados foram febre (causada principalmente pela

infecção do hantavírus), relatada em 90,1% dos pacientes, seguida de cefaleia 82,3%,

mialgia 72%, vômito e dispneia apareceram em 70,3% e 64,6% respectivamente.

Ferreira (2003) apresenta em uma revisão sobre hantavirose, a cefaleia como um

sintoma menos frequente, porém ela aparece como o segundo sintoma mais relatado

pelos pacientes em Santa Catarina, outra diferença encontrada é a ocorrência de

diarreia que não se mostrou tão frequente no presente estudo, apenas 15% dos casos.

Já Ferreira (2003), apresenta 40% de ocorrência deste sintoma. Os demais sintomas

relatados foram em sequência: dor abdominal, tosse, tontura, astenia, dor lombar,

hipotensão, insuficiência respiratória, diarreia, insuficiência renal, sintomas

neurológicos, choque, dor de garganta, insuficiência cardíaca, cianose, petéquias.

Embora a doença curse com comprometimento pulmonar, Figueiredo (2006) ressalta

em seu estudo sobre febres hemorrágicas no Brasil que no início do quadro não

ocorrem tosse, coriza ou outros sinais respiratórios, estes sinais geralmente aparecem

após o terceiro dia da doença cursando com tosse inicialmente seca e posteriormente

produtiva com expectoração muco sanguinolenta, a tosse foi relatada por 55% dos

pacientes (figura 36), como vimos anteriormente o intervalo médio entre o aparecimento

dos sintomas e a busca pelo atendimento foi de 3,5 dias podemos relacionar que a

busca ocorre quando inicia-se a tosse. Segundo Peters (1998), não é fácil, por meio

dos sintomas iniciais, realizar o reconhecimento precoce dessa doença, uma vez que

os mesmos podem ser confundidos com outras doenças como dengue e a leptospirose.

A evolução clínica da doença divide-se em cinco fases (febril, hipotensiva,

oligúrica, diurética e de convalescência) e, dependendo do grau da doença podem

sobrepor-se ou mesmo não aparecerem. Inicialmente surge rapidamente sintomas

como febre elevada, calafrios, cefaleia, fotofobia, mialgias, dor abdominal, náuseas e

vômitos. O fígado pode ser palpado em significativo número de casos. A recuperação

nesta fase é lenta, mas não é incomum porém, alguns pacientes evoluem com

hipotensão e choque que costuma ocorrer antes do 5º ou 6º dia Schmaljohn (1994),

Linderholm (1997), encontramos relatos de hipotensão em 70 (20,9%) dos pacientes e

choque foi reportado em 27 (8,08%) dos casos, estes autores ainda citam nesta fase,

hemorragias relatadas em 16 (4,7%) dos casos e comprometimento da função renal

encontrada em 53 (15,8%) dos pacientes em Santa Catarina.

61

Figura 35. Sinais clínicos mais frequentes nos pacientes confirmados com hantavirose entre os anos de 1999 e 2015, no Estado de Santa Catarina, Brasil. Fonte: O Autor, 2017.

4.5 VARIÁVEIS LABORATORIAIS

As informações laboratoriais mostraram que em 94% dos pacientes foi realizada

coleta de sangue, em 33% deles o hematócrito foi maior que 45%, corroborando com

o encontrado no estudo de Meneses Filho e colaboradores 2016. Este valor de

hematócrito maior do que 45% ocorre pelo extravasamento do liquido do espaço

intravascular para o parênquima pulmonar Figueiredo, (2006). Conforme Johnson et.

al. (1999) o extravasamento de líquido intravascular para o interstício nos tecidos leva

à falência renal, respiratória e ao choque séptico. Trombocitopenia esteve presente em

57% dos pacientes, número inferior dos 80% citados por Ferreira (2003), o mecanismo

de infecção celular utilizado pelos hantavirus do continente Americano se dá através de

receptores β3 integrinas, presentes também nas plaquetas o que pode explicar a

trombocitopenia, este fenômeno também está ligado em partes às manifestações

hemorrágicas da doença devido à redução da adesividade das plaquetas

0

50

100

150

200

250

300

350

SINAIS CLÍNICOS MAIS FREQUENTES

62

(FIGUEIREDO et. al., 2001). Leucocitose esteve presente em 35,6% dos casos sendo

que a presença de linfócitos atípicos foi constatada em 8,3%. Em 36% dos pacientes

foi realizado diagnóstico por imagem através de radiografia torácica, 62% deles

apresentaram reações, sendo o infiltrado pulmonar difuso a alteração mais frequente,

presente em 53,7% dos pacientes. Ferreira (2003) associa um discreto aumento nas

aminotransferases séricas a casos graves da doença, encontramos informações

referentes às enzimas hepáticas TGO e TGP em 78 casos, 23,3% do total, destes 28%,

22 casos evoluíram para óbito.

Com relação ao diagnóstico da doença, em 93,7% dos casos foi laboratorial, em

5% o diagnóstico foi realizado somente pelo histórico clínico epidemiológico e 1,1% não

possuíam informação. Quanto ao tipo de diagnóstico, a pesquisa de anticorpos mostrou-

se o método mais utilizado; 90,4% dos pacientes foram reagentes à pesquisa de IgM. Os

anticorpos IgM estão presentes já nas fases iniciais da doença sendo a técnica de ELISA

a mais utilizada, além disso, um aumento de quatro vezes nos títulos de IgG também

confirma o diagnóstico visto que estes permanecem por toda vida do paciente

(FERREIRA, 2003). Schonrich et al. (2008) e Pettersson et al. (2013) citam também,

além da IgG, altos títulos de IgA presentes na fase aguda da doença, para estes autores

a carga viral está diretamente associada aos títulos destes anticorpos, sendo que quanto

menor o título, maior a carga viral, esta correlação ocorre em pacientes com quadros

moderados e graves da hantavirose. Em contrapartida com altos títulos de IgG tiveram

resultados favoráveis no desfecho clínico. Estes dados indicam que um futuro tratamento

utilizando imunização passiva poderia auxiliar na evolução destes pacientes. A

imunohistoquímica foi realizada em 13 pacientes dos quais 10 tiveram resultado

reagente. A imunohistoquímica, aplicada aos tecidos com a finalidade de identificar

antígenos virais, é outra forma de confirmação diagnóstica, sendo fundamentalmente

utilizada em casos fatais, nos quais não se pode obter amostras de soro durante o

período da doença. Diagnósticos retrospectivos também podem ser realizados através

do uso dessa técnica em tecidos parafinados, retirados de necropsias realizadas meses

ou anos antes (FERREIRA, 2003).

A técnica de reação de cadeia da polimerase com transcrição reversa (RT-PCR)

foi utilizada em cinco pacientes, destes, três apresentaram resultado positivo. Este

método pode ser utilizado para identificar o RNA viral em amostras de sangue ou tecidos

provenientes de casos suspeitos. Esse teste usualmente identifica o RNA viral nos

primeiros 7 a 10 dias de doença. Embora primers sensíveis para amplificação,

63

provenientes de sequências genéticas obtidas de tecidos humanos ou de roedores

tenham sido utilizadas, existem, por vezes, diferenças significativas entre os vírus

isolados de cada região ou país, complicando o uso e a sensibilidade da técnica para

uso rotineiro no diagnóstico das hantaviroses (JENISON et. al.; 1995, PETERS, 1998;

TERAJIMA et.al.; 1999).

Ferreira (2003) considera os ensaios de RT-PCR métodos rápidos de

caracterização genética de novos hantavírus, mesmo sem obter-se o isolamento viral.

A combinação de testes sorológicos (IgM-ELISA e IgG-ELISA) e testes de moleculares

(RT-PCR) pode aumentar a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico de

hantavirose, no entando Figueiredo e colaboradores (2010), em estudo com pacientes

de um hospital no estado de São Paulo, registraram um caso negativo a esses testes

porém a presença do vírus foi confirmada por análise histoquímica, sendo que o

paciente foi a óbito.

O campo 54 da ficha de investigação representa a informação referente a forma

clínica da doença, prodrômica ou inespecífica ou síndrome cardiopulmonar por

hantavírus. Esta classificação não aparece nas planilhas de informação anteriores a

2007, os dados existentes, posteriores a este ano, apresentam 166 pacientes com

informação, 96 (57,8%) casos foram classificados como síndrome cardiopulmonar por

hantavírus (SCPH), e 68 (40,9%) como forma prodrômica ou inespecífica, dois casos

não possuíam esta informação. A determinação da forma clínica da doença depende

da fase em que o paciente se encontra no momento do preenchimento da ficha de

investigação, para Elkhoury (2007), a SCPH apresenta quatro fases clínicas, a fase

prodrômica dura de 3 a 6 dias com sinais inespecíficos como febre, mialgia, cefaléia e

náuseas, a fase seguinte é denominada de cardiopulmonar e dura de 7 a 10 dias com

sinais de insuficiência respiratória aguda e choque, nesta ocorre a maioria das mortes,

a fase diurética segue a cardiopulmonar e se caracteriza pela eliminação do líquido

extra vascular com duração de 5 dias, a última fase é a de convalescença, é a mais

longa podendo varias de semanas a meses caracterizada pela melhora gradativa dos

sintomas.

4.6 VARIÁVEIS DE TRATAMENTO

64

A análise dos dados referentes ao tratamento recebido pelos pacientes mostrou

que 91,6% necessitaram de tratamento hospitalar. Quanto ao tipo de tratamento

recebido 35,3%; necessitaram de ventilação mecânica, uso de antibióticos 47,3%, uso

de drogas vasoativas 14,3%, uso de corticoides 9,8%, antivirais 9,5%, CPAP 4,8%.

Para Severo (2002), o uso de corticoides é controverso e Figueiredo et.al., (2001), cita

que o uso destes medicamentos não mostrou-se eficiente em seu estudo de 18 casos

confirmados de hantavirose na região de Ribeirão Preto SP, nossa analise mostrou o

uso de corticoides em 33 (9,8%) dos pacientes, destes 15 (45,4%) não sobreviveram.

A Ribaravina, antiviral indicado na ficha de investigação, mostrou-se vantajoso

no caso da FHSR porém SCPH não foi capaz de reduzir a letalidade Severo (2002),

desta forma, como citado acima em 32 pacientes (9,5%), foi utilizado este antiviral,

destes 8 (25%) vieram a óbito.

A necessidade de ventilação mecânica mostrou-se uma condição ligada a

gravidade do quadro clínico, visto que 62% dos pacientes ventilados mecanicamente

faleceram, Filho (2016), relata em seu estudo sobre a letalidade da hantavirose no

estado de Goiás entre 2007 e 2013 que pacientes não ventilados mecanicamente tem

um prognóstico desfavorável. Outra condição grave e ligada ao óbito, foi a necessidade

do uso de medicamentos vasoativos representados na ficha de investigação pela

Dopamina, Dobutamina ou similares utilizados em casos de choque, 70% dos pacientes

que necessitaram de tais medicamentos faleceram. A associação entre os dois

procedimentos, ventilação mecânica com o uso de medicamentos vasoativos também

está intimamente ligado ao óbito, quando necessária esta associação para o

tratamento, 73% dos pacientes não sobreviveram. Para Fonseca (2001), o uso de

medicamentos vasoativos em pacientes críticos tem a função de otimizar o debito

cardíaco e o tônus vascular da circulação sistêmica e vascular, com o objetivo de

reestabelecer o aporte sanguíneo para os órgãos vitais durante o choque circulatório.

Como citado anteriormente 91,6% dos pacientes foram internados,

determinamos o período de internação através das datas de internamento e alta,

descartamos 67 casos em que não havia informação, no restante dos casos o período

de internamento foi de 7,8 dias, dentro do intervalo descrito por Oliveira (2013), de 7 a

10 dias como duração média da doença desde o início dos sintomas até cura ou óbito.

Com relação aos pacientes não sobreviventes o período em que estes permaneceram

internados foi de 1,9 dias, Khan (1996), cita a maior serie de hantavirose dos EUA com

65

100 casos estudados, nestes o período médio de internação de pacientes que vieram

a óbito foi de um dia.

Os custos de internação variam entre os anos, porém de acordo com análise dos

dados do sistema DataSus os pacientes internados com hantavirose custaram em

média R$ 120.208,67 por ano entre 1999 e 2015; excluímos do cálculo o ano de 1999

onde não há informação sobre internamento e o ano 2007 em que não obtivemos a

informação dos custos de internamento, e enquadramos os pacientes na categoria de

pesquisa no sistema DataSus, designado: “algumas doenças infecciosas e

parasitárias”.

Tabela 1. Custos de internamento de pacientes confirmados com Hantavirose entre os anos de 1999 e 2015.

ANO Nº DE

CASOS CUSTO MÉDIO

$ / DIA DIAS DE

INTERNAMENTO CUSTO ANUAL

TOTAL

1999 1 0 0 0

2000 9 R$ 374,57 7,8 R$ 26.294,81

2001 19 R$ 407,85 7,8 R$ 60.443,37

2002 12 R$ 449,20 7,8 R$ 42.045,12

2003 13 R$ 526,19 7,8 R$ 53.355,67

2004 48 R$ 610,81 7,8 R$ 228.687,26

2005 20 R$ 682,18 7,8 R$ 106.420,08

2006 47 R$ 706,83 7,8 R$ 259.123,88

2007 20 R$ 0,00 7,8 R$ 0,00

2008 20 R$ 719,60 7,8 R$ 112.257,60

2009 14 R$ 954,17 7,8 R$ 104.195,36

2010 21 R$ 1.017,05 7,8 R$ 166.592,79

2011 20 R$ 1.172,34 7,8 R$ 182.885,04

2012 18 R$ 1.167,88 7,8 R$ 163.970,35

2013 25 R$ 1.315,57 7,8 R$ 256.536,15

2014 17 R$ 1.317,07 7,8 R$ 174.643,48

2015 10 R$ 1.360,21 7,8 R$ 106.096,38

TOTAL R$ 2.043.547,35


4.7 CARACTERÍSTICA DOS PACIENTES QUE VIERAM A ÓBITO

66

A análise das características exclusivamente dos pacientes que não

sobreviveram tem por objetivo identificar alguma variável que possa dar agilidade ao

diagnóstico e consequentemente reduzir a letalidade da doença. Como apresentado

anteriormente 95 pacientes 28,8% do total não sobreviveram. No aspecto dos sintomas,

89,4% apresentaram febre, 74,7% cefaleia, mialgia foi relatada por 68,4% dos

pacientes, 65,2% dos pacientes tiveram vômito, 61% apresentaram dispneia e 56,8%

tosse. A tabela 02 mostra a comparação entre os sintomas mais relatados entre os

pacientes sobreviventes e não sobreviventes, como vemos não há um sinal específico

que possa determinar a severidade do quadro, assim como Severo (2002), não

encontrou diferenças em seu estudo sobre os aspectos epidemiológicos e clínicos de

18 casos de hantavirose no Rio Grande do Sul este autor ainda descreve como

diferença entre os grupos o tempo de internamento, nosso estudo também apresenta

diferenças nesse aspecto sendo 1,9 dias para os pacientes não sobreviventes e 7,8

para os sobreviventes.

Tabela 2. Diferença entre sintomas nos pacientes sobrevivente e não sobreviventes.

Sinais apresentados Pacientes Sobreviventes Pacientes não sobreviventes

Febre 90,1% 89.4%

Cefaleia 85% 74,7%

Mialgia 73% 68,4%

Vômito 71.7% 65,2%

Dispneia 66,2% 61%

Tosse 54,2% 56,8%


O diagnóstico por imagem mostrou alterações pulmonares em 43% dos óbitos,

sendo o infiltrado pulmonar difuso a alteração mais comum, presente em 30,5% e a

combinação entre infiltrado pulmonar difuso com derrame pleural apareceu em 32,6%

dos pacientes, nos pacientes sobreviventes o infiltrado pulmonar difuso também foi a

alteração mais frequente, presente em 51,2% dos casos.

67

Quanto ao perfil laboratorial destes pacientes, 50,5% apresentaram hematócrito

aumentado, 51,5% apresentaram trombocitopenia, 31,5% aumento de ureia e

creatinina e 40% leucócitos aumentados, nos sobreviventes, o hematócrito aumentado

apareceu em 41,8% dos casos, trombocitopenia esteve presente em 54,2%, aumento

de ureia e creatinina em 28,6% e 30,7% dos pacientes apresentaram leucócitos

aumentados.

Tabela 3. Diferenças laboratoriais entre pacientes sobreviventes e não sobreviventes.

Sinais apresentados Pacientes Sobreviventes Pacientes não sobreviventes

Hematócrito acima de 45% 41,8% 50,5%

Trombocitopenia 54,2% 51,5%

Aumento de Uréia e Creatinina 28,6% 31,5

Leucocitose 30,7% 40%


Estes achados, embora não característicos, podem trazer suporte ao diagnóstico

de um caso suspeito. Raboni (2006) considera a trombocitopenia como uma

anormalidade consistente que poderia sozinha levar a suspeição de hantavirose visto

que é observado em mais de 80% dos casos, porém não foi o que observamos em

Santa Catarina, a trombocitopenia esteve presente em 54,2% nos pacientes

sobreviventes e 51,5% para os não sobreviventes.

Com relação ao tratamento 37,8% foram ventilados mecanicamente, em 28,4%

foi utilizado de drogas vasoativas, e a combinação entre estes dois procedimentos foi

realizada em 27,3% dos pacientes. Trinta e sete por cento dos pacientes ainda recebeu

antibióticos como parte do tratamento, Ferreira (2003), cita que não há tratamento

específico e os casos graves devem ser tratados em unidades de terapia intensiva,

como a confirmação do diagnóstico não rápida o tratamento deve envolver medidas

destinadas a outras infecções pulmonares como antibioticoterapia cujo espectro deve

incluir patógenos habituais e atípicos.

68

Tabela 4. Diferenças entre o tratamento em pacientes sobreviventes e não sobreviventes.

Tipo de Tratamento Pacientes Sobreviventes

Pacientes não sobreviventes

Ventilação Mecânica 18,3% 37,8%

Uso de drogas vasoativas 5,5% 28,4%

Uso de antibióticos 45,7 37%


4.8 QUALIDADE DOS DASOS DO SINAN

Santos e Garrett, (2005) realizaram uma avaliação do sistema de vigilância de

hantaviroses no Brasil, e quanto à utilidade do sistema, concluíram ser útil e capaz de

detectar casos e surtos da doença, fornecendo informações que possibilitam conhecer

e descrever os segmentos populacionais sob risco de adoecer. O sistema também

mostrou-se útil para gerar mudanças em condutas de vigilância, praticas clínicas, e

reorganizar medidas de prevenção e controle.

Quanto a análise qualitativa, o sistema de vigilância de hantavirose mostrou-se

complexo e pouco flexível, a ficha de coleta é longa, a investigação é feita por etapas

necessita, frequentemente, de busca de informações em prontuários médicos sendo

assim é de fundamental importância a integração entre as instituições hospitalares e os

profissionais da vigilância para que estes tenham acesso às informações dos

prontuários. A ficha de investigação possui 109 campos de preenchimento, doa quais,

25 são destinados a informações sócio demográficas referentes a notificação. Os 84

campos complementares buscam informações sobre os aspectos etimológico, clínicos,

laboratoriais, de tratamento, ambientais, de conclusão dos casos e identificação do

profissional responsável pela investigação. Para aproximadamente 42 variáveis, é

necessária realização de busca em documentos ou entrevistas com os profissionais

nos hospitais ou laboratórios para completar os campos da investigação o que favorece

o não preenchimento completo da ficha. Ainda de acordo com Santos e Garret (2005),

o percentual de campos incompletos é elevado o que dá baixa qualidade aos dados, o

69

período de confirmação de um caso foi de uma semana, considerado longo pela

agressividade da doença.

Realizamos a análise de todas as variáveis e identificamos o percentual de

campos sem preenchimento (tabela 05).

Tabela 5. Percentual de campos sem preenchimento da ficha de notificação de hantavirose em Santa Catarina entre 1999 e 2015.

Campo da ficha de notificação Percentual de incompletos

Diagnóstico por imagem 52,39

Local provável da fonte de infecção 49,7

Tratamento 29

Ocupação 28,1

Data de alta hospitalar ou óbito 20

RT-PCR 19,46

Imunohistoquímica 14,37

Relação com o Trabalho 14

Ambiente de infecção 10,77

Local de infecção 8,68

Antecedentes epidemiológicos 6,28

Pesquisa de IgM 5,68

Local de residência 3,89

Data do primeiro atendimento 3,29

Colheita de Material 2,99

Evolução 1,49

Sinais Clínicos 0,59


Os dois campos que apresentaram maior índice de não preenchimento foram o

diagnóstico por imagem e o local provável de infecção, quanto ao diagnóstico por

imagem o não preenchimento gera uma lacuna a respeito da execução desse método

de diagnóstico, visto que dentre as opções existentes para o preenchimento estão,

(sim) para realização do RX torácico, (não) para não realização do RX e (ignorado) para

70

informação ignorada, o campo em branco gera dúvida no sentido de não distinguirmos

o que realmente ocorreu do decorrer da investigação.

O campo referente ao local provável da fonte de infecção busca elucidar se o

paciente adquiriu a doença no local onde reside ou não, se tornando assim de

fundamental importância nas ações de prevenção e controle, uma vez que poderia

direcionar essas ações para áreas de maior ocorrência, o não preenchimento deste

campo também gera dúvidas no aspecto epidemiológico, pois temos uma doença

ocorrendo em uma determinada área porém informações insuficientes sobre se os

pacientes estão se infectando nesta área em outras regiões.

Como descrito anteriormente em 42 variáveis há necessidade de buscas

posteriores pelas equipes de investigação através de entrevistas com médicos e

pesquisas em prontuários para conclusão do processo investigativo, uma alternativa

seria a delegar o preenchimento destas variáveis para equipe médica que realiza o

tratamento do paciente, assim a ficha seria preenchida de acordo com a evolução dos

pacientes.

71

5 CONCLUSÕES

O estudo nos proporcionou a união de várias áreas do conhecimento, a biologia

referente aos reservatórios de hantavirus, as áreas medicas com relação a toda

dinâmica de ocorrência da doença desde os mecanismos de infecção passando pelos

protocolos de tratamento até cura ou óbito dos pacientes.

Podemos concluir que a hantavirose possui caráter ocupacional, visto que ocorre

em mais da metade dos casos em agricultores ou pessoas ligadas a atividades

agropecuárias. Acomete mais homens (79,6%) dos casos, com idade média de 35,9

anos, residentes em áreas rurais. O ambiente rural e as atividades de trabalho são

responsáveis pelo contato com o agente em mais da metade dos casos, 61% dos

pacientes relataram atividades de exposição ou limpeza de casa, despensa, galpão,

depósitos, sótãos, porões ou semelhantes quando adquiriram a doença. Ocorre em

todos os períodos do ano, porém na primavera, apresenta maiores índices de

ocorrência, fenômenos naturais como aumento de chuvas e a ratada, também tem

influência direta no aumento de casos da doença. A área aonde a doença foi mais

registrada em Santa Catarina é a região oeste, que possui a maior área de produção

agropecuária do estado condição ligada a coexistência entre o homem e os

reservatórios da doença.

Com relação aos sinais clínicos, não há algum especifico que possa levar

isoladamente a suspeição da doença, comparamos também os sinais apresentados por

pacientes sobreviventes e não sobreviventes em busca de alguma diferença

significativa e não os encontramos, assim a anamnese torna-se fundamental juntando

condições predisponentes descritas anteriormente auxiliando assim no diagnostico final

e na tomada de decisões a respeito do quadro.

Na área da prevenção e controle, acreditamos que a educação em saúde seja o

mais indicado, o controle populacional dos reservatórios não é factível por questões

legais e o mais importante pelo desequilíbrio ambiental que poderia acarretar. A

orientação à população partindo dos serviços de saúde coletiva através de agentes de

saúde ou serviços de sanidade animal e ou proteção ambiental, é fundamental no

esclarecimento dos mecanismos da doença, a capacitação destes atores responsáveis

72

por disseminar a informação também é muito importante, visto que a Hantavirose é uma

zoonose emergente e de conhecimento recente.

73

6 INTERDISCIPLINARIDADE

Para Leis (2005), a interdisciplinaridade pode ser entendida como uma condição

fundamental do ensino e da pesquisa na sociedade contemporânea, e define o conceito

como o ponto de cruzamento entre atividades disciplinares e interdisciplinares com

lógicas diferentes, na busca de um equilíbrio entre a analise fragmentada e a síntese

simplificadora do conhecimento.

A constante e impactante ação humana no meio ambiente vem proporcionando

cada vez mais um cenário propício para interação entre homens e animais domésticos

ou silvestres ampliando as chances de disseminação de agentes infecciosos e

parasitários entre esses hospedeiros, os animais silvestres em vida livre ou em

cativeiro, podem ser reservatórios e portadores de zoonoses significantes para saúde

pública e conservação da vida silvestre Barbosa et. al. (2011). Trabalhar com doenças

com potencial zoonótico como é o caso da Hantavirose, por si só abrange

conhecimentos interdisciplinares, visto que a interação entre ambiente, reservatórios,

vetores e hospedeiros envolve várias áreas do conhecimento como a biologia, no

entendimento das dinâmicas que envolvem a vida dos animais silvestres ou

domésticos, a medicina veterinária atuando dentro da sanidade animal seja ela em

setores voltados a produção ou sanidade de animais de companhia, e as ciências da

vida responsáveis pelos processos após a instalação das doenças.

74

7 REFERÊNCIAS

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ANEXOS

ANEXO A – Ficha de Investigação de Hantavirose.

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ANEXO B – Confirmação de submissão de manuscrito à Revista Brasileira de Epidemiologia.

universidade do oeste de santa catarina programa de … · hantavirose registrados em santa...

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