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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR HEITOR VIEIRA DOURADO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
INQUÉRITO SOROEPIDEMIOLÓGICO DA INFECCÃO PELO Trypanosoma cruzi NA ÁREA URBANA DO MUNICIPIO DE BARCELOS, AMAZONAS,
BRASIL.
MAURICIO HUMBERTO PEÑA MARQUEZ
MANAUS
2012
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MAURICIO HUMBERTO PEÑA MARQUEZ
INQUÉRITO SOROEPIDEMIOLÓGICO DA INFECCÃO PELO Trypanosoma cruzi NA ÁREA URBANA DO MUNICIPIO DE BARCELOS, AMAZONAS, BRASIL.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção do título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador (a): Prof. Dr. Jorge Augusto de Oliveira Guerra
Co-orientador (a): Prof. Dr. José Rodrigues Coura
MANAUS
2012
ii
FICHA CATALOGRÁFICA
}
Peña, Mauricio Humberto
Inquérito Soroepidemiológico da infecção pelo Trypanosoma cruzi na área urbana do município de Barcelos, Amazonas, Brasil/
Mauricio Humberto Peña Marquez-Manaus-Am,2012. 87 p.il.
Dissertação de Mestrado – Universidade do Estado do Amazonas.
Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical. Curso de Mestrado em Doenças Tropicais e infecciosas. 2012
Orientador: Guerra, Jorge Augusto de Oliveira
1. Doença de Chagas 2. Amazonas 3. Rio Negro
iii
AGRADECIMENTOS
Às pessoas que fizeram possível este trabalho, sem distinção de gênero, raça,
religião ou ideologia política.
Ao meu orientado o Dr, Jorge Augusto de Oliveira Guerra pela oportunidade,
pela disposição, por sua capacidade como professor e qualidade humana de entender
que a vida além da academia tem outros significados; a família, a vida e o eterno
devenir no qual estamos imersos.
Ao co-orientador Dr. José Rodrigues Coura, exemplo de pesquisador, de
acadêmico, pela paciência, pelos conselhos, minhas sinceras desculpas pelos
inconvenientes e atrasos na realização deste trabalho.
A todos os membros do Laboratório de Doenças Parasitárias, Instituto Oswaldo
Cruz-Fiocruz, Rio de Janeiro, Dr. José Borges Pereira, Angela Veríssimo Junqueira,
Julio Cesar Miguel.
Ao Dr. Pedro Albajar pela assessoria metodológica, a Dra. Maria das Graças
Vale Barbosa por sua experiência na Doença de Chagas no Estado do Amazonas.
Aos agentes comunitários de saúde e enfermeiros da SEMSA Barcelos que
apoiaram a coleta de material deste estudo.
Aos membros há FMT/HVD-AM e do Programa de Pós-Graduação em Medicina
Tropical/UEA.
Aos meus pais, a minha família colombo-venezuelano-brasileira, que, com
trabalho e esforço, pela dedicação, retidão de caráter e solidariedade humana, me dão
exemplo de vida até hoje.
iv
À minha esposa Sofia Caroline de Castro Souza Peña, e meus filhos Jose
Alejandro e Agnes Valentina, alavancas e fontes de energia e criatividade da minha
vida.
A todos que padecem da Doença de chagas em nossa Latino América, por eles
e para eles este trabalho.
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LISTA DE ABREVIATURAS
AGC´S: Agentes comunitários de saúde
DC: Doença de Chagas
DCC: Doença de Chagas Crônica
DTUs: Discrete typing units
ELISA: Enzyme-linked immunosorbent assay
FE: Ficha epidemiológica
FVS: Fundação de Vigilância em saúde de Barcelos
IFI: Imunofluorescência indireta em papel de filtro
IFIPF: Imunofluorescência indireta
LAFEPE: Laboratório Farmacêutico do Estado de Pernambuco
PCR: Polimerase Chain Reaction
RA: Região Amazônica
SEMSA: Secretaria Municipal de Saúde de Barcelos
SINAN: Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SUS: Sistema único de saúde
TCLE: Termo de Consentimento Livre Esclarecido
TESA blot: Trypamastigote Excreted-Secreted Antigen Blot
WB: Western Blot
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RESUMO
A Doença de Chagas é considerada uma doença endêmica, negligenciada, acometendo grupos populacionais de baixa renda e condições socioeconômicas desfavoráveis na América Latina. Em inquérito realizado pelo Ministério de Saúde do Brasil nos anos 70´s evidenciou-se uma média nacional na prevalência da infecção chagásica de 4.2%, destacando-se municípios no estado de Amazonas como: Japurá (6,9%), Novo Airão (6,8%), Barcelos (6,3). No Médio e Alto Rio Negro estudos realizados descrevem prevalências entre 2,8 % e 5 % na população local associada às atividades extrativistas locais (Piaçaba), sendo descritos casos crônicos autóctones urbanos; pelo qual foi realizado um inquérito soro epidemiológico da infecção pelo Trypanosoma cruzi na área urbana do município de Barcelos, em papel de filtro numa amostra de 4540 indivíduos: foram achados 4,364 (96.12%) indivíduos oriundos do estado do Amazonas; 2,534 (55,8 %) eram homens e 2011 (20,4%) menores de 18 anos. As amostras foram achadas reagentes, indeterminadas ou inconclusivas e não reagentes por imunofluorescência indireta. Foram achadas reagentes 201 (4,5%) amostras, 281 (6,18%) indeterminadas e 4050 (89,4%) casos negativos. Se evidenciaram 48/347 (13,83%) casos positivos na sorologia confirmatória para uma ocorrência de infecção pelo Trypanosoma cruzi no município de Barcelos de 1,05 %. Observou-se predomínio do gênero masculino com 27 (0,594%) indivíduos. A ocupação que predominou foi o extrativismo de piaçaba com 22 (45,83%), se considerarmos o odds ratio ou razão de chances para ocorrer a infecção pelo Trypanosoma cruzi, poderíamos supor o fato de exercer a atividade extrativista aumenta em 2,3 vezes a possibilidade de adquirir o parasita; esta aumentaria em 6,7 vezes se o local onde se observou o triatomíneo foi o piaçabal. Os resultados deste estudo apresentam informação sobre a magnitude da infeção chagásica no Rio Negro, onde existe a possibilidade de endemicidade e transmissão congênita da Doença de Chagas. Palavras chaves: Doença de Chagas, Amazônia, Rio Negro, sorologia, ELISA,IFI.
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RESUMO
Chagas disease is considered an endemic disease, neglected, affecting populations of low income and unfavorable socioeconomic conditions in Latin America. In the survey conducted by the Ministry of Health of Brazil in the 70's-showed a national average prevalence of T. cruzi infection of 4.2%, highlighting municipalities in the state of Amazonas as Japurá (6.9%), New Airão (6.8%), Barcelos (6.3). Middle and Upper Rio Negro studies describing prevalence between 2.8% and 5% in the local population associated with local extractive activities (Piaçaba), being described urban indigenous chronic cases; by which a serum epidemiological survey of Trypanosoma cruzi infection in the urban area of the municipality of Barcelos, on filter paper in a sample of 4540 individuals was conducted: findings were 4,364 (96.12%) individuals from the state of Amazonas; 2,534 (55.8%) men and 2011 (20.4%) under 18 years. Samples reagents, inconclusive or uncertain and no chemicals were found by indirect immunofluorescence. Reagents 201 (4.5%) samples were found, 281 (6,18%) indeterminate and 4050 (89.4%) negative cases. It showed 48/347 (13.83%) positive cases in the confirmatory serology for an occurrence of Trypanosoma cruzi infection in the municipality of Barcelos 1.05%. There was a predominance of males with 27 (0.594%) individuals. The occupation pattern was that extraction of piaçaba with 22 (45.83%), considering the odds ratio or odds ratio for infection with Trypanosoma cruzi occur, we would expect the fact to exercise the mining activity increases by 2.3 times the possibility of acquiring the parasite; this increase by 6.7 times the location where we observed the triatomine was piaçabal. The results of this study provide information on the magnitude of Chagas infection in Rio Negro, where there is the possibility of endemicity and congenital transmission of Chagas disease. Palavras chaves: Chagas disease, Amazon, Rio Negro, serology, ELISA, IFA.
viii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Distribuição Doença de Chagas na América Latina.....................................8 Figura 2 Estimativas de indivíduos infectados em países não endêmicos................9 Figura 3 Local de estudo Barcelos Amazonas Brasil...............................................23 Figura 4 Áreas de extensão territorial da palmeira Leopoldinia Piassaba no Rio Negro ..............................................................................................................................24 Figura 5 Descrição da área de estudo e sua divisão por bairros.............................25 Figura 6 Distribuição dos resultados sorológicos em inquérito Epidemiológico Filtro Barcelos Amazonas........................................................................................................34 Figura 7 Fluxograma de resultados dos testes sorológicos inquérito soroepidemiológico Barcelos Amazonas........................................................................35 Figura 8 Distribuição dos pacientes com sorologia positiva por faixa etária e sexo, Barcelos, Amazonas.......................................................................................................39
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição geográfica do T. cruzi...............................................................3 Tabela 2 Casos Doença de Chagas aguda, Estado do Amazonas SINAN..............26 Tabela 3 Distribuição da população área urbana, IFIPF...........................................30 Tabela 4 Características demográficas e perguntas sobre o triatomíneo da população estudada IFIPF, Barcelos, Amazonas...........................................................31 Tabela 5 Reconhecimento e contato com triatomíneo.............................................33 Tabela 6 Resultados testes sorológicos por paciente inquérito soroepidemiológico, Barcelos, Amazonas......................................................................................................36 Tabela 7 Resultados testes sorológicos por paciente Inquérito soroepidemiológico, Barcelos, Amazonas.......................................................................................................37 Tabela 8 Características sociodemográficas e perguntas sobre o triatomíneo dos casos confirmados, Barcelos, Amazonas......................................................................38
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 1.1 A Doença de Chagas 1 1.1.1 Parasito e diversidade genética do T.cruzi 2 1.1.2 Vetor 3 1.1.3 Reservatórios 4 1.1.4. Ciclo de vida do parasito 4 1.1.5 Ciclo de transmissão 5 1.1.6 Distribuição geográfica 6 1.1.7 Etiopatogênia e manifestações clínicas 9 1.1.8 Diagnóstico laboratorial e tratamento 11 1.2 Região Amazônica 12 1.2.1 Doença de Chagas na Amazônia 14 1.2.2 Infecção chagásica no Rio Negro, Estado do Amazonas Brasil 17 2. OBJETIVOS 2.1 Geral 20 2.2 Específicos 20 3. MATERIAL E METODOS 3.1 Modelo de estudo 21 3.2 Universo do estudo 21 3.2.1 População de referência 21 3.2.2 População de estudo 23 3.2.3 Desenvolvimento do estudo 24 3.3 Procedimentos 24 3.3.1 Entrevista e aplicação do questionário epidemiológico 24 3.3.2 Coleta de material 25 3.3.3 Sorologia de screening 25 3.4 Analise de dados 26 4. RESULTADOS 4.1. Descrições da casuística 28 4.1.1 Distribuição por gênero e idade 30 4.1.2 Reconhecimento e contato com triatomíneos 30 4.2 Resultados da sorologia em papel de filtro (IFIPF) 30 4.3 Resultados da sorologia confirmatória 30 4.3.1 Descrição das variáveis epidemiológicas nos casos reagentes positivos 30 4.3.2 Distribuição por gênero e idade 31 4.3.3 Reconhecimento e contato com triatomíneos 31 4.3.4 Relação dos pacientes positivos com a atividade laboral 31 5 Discussão 32
5. DISCUSSÃO 33
xi
6. CONCLUSÕES 41
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42 8. ANEXOS A Ficha epidemiológica 70 B Termo de consentimento livre esclarecido 71 C Trabalhos com a população humana 72
1
1 INTRODUÇÃO
1.1 A Doença de Chagas
A Doença de Chagas (DC), descoberta por Carlos Chagas em 1909, é
causada pela infecção com o hemoflagelado protozoário Trypanosoma cruzi o qual é
transmitido naturalmente ao ser humano por insetos hematófagos da família
Reduviidae, subfamília Triatominae, principalmente dos gêneros Triatoma,
Panstrongylus e Rhodnius, porém outros doze gêneros tem transmitido a doença
entre animais por quase dez milhões de anos na natureza. A distribuição de vetores
e mamíferos se estende desde os Estados Unidos até Argentina e Chile, em total 22
países são endêmicos para a doença enzoótica nas Américas (Moncayo et al., 2009;
Albajar e Coura, 2010)1,2.
Considerada uma doença endêmica, negligenciada, pertencente a grupos
populacionais de baixa renda e condições socioeconômicas desfavoráveis na
América Latina; hoje em dia se considera um problema de saúde pública
internacional e uma doença emergente, inclusive naqueles sem evidencias de
transmissão vetorial (Loup et al., 2009; Albajar e Coura, 2010)3,2.
A DC apresenta duas fases clínicas: uma aguda e outra crônica. A fase aguda
dura em média oito semanas, após esta fase 20-35 % dos indivíduos infectados pelo
T. cruzi, dependendo da área geográfica, desenvolvem a fase crônica vários anos
depois, desenvolvendo lesões irreversíveis no sistema nervoso periférico (SNP) e no
sistema nervoso autônomo (SNA), em particular do coração, esôfago e cólon, por
esse motivo a DC representa uma das principais causas de lesões cardíacas na
população jovem e economicamente produtiva nos países endêmicos da América
Latina (Moncayo et al., 2009)1.
2
O diagnóstico se faz través de dados clinico - epidemiológicos associados ao
diagnóstico laboratorial. Na fase aguda com observação direta do parasita no
esfregaço de sangue periférico ou mediante hemoconcentração (técnica de Strout),
e na fase indeterminada e crônica da doença por técnicas sorológicas- IFI, ELISA,
HAI- ou parasitológicas – WB, PCR – (Rassi e Marin-Neto, 2010)4.
O tratamento específico disponível na atualidade para a infecção por
Trypanosoma cruzi, consiste em dois compostos químicos sintéticos; O Nifurtimox
(Lampit ®) desenvolvido por Bayer em 1967 e o Benznidazol (Rochagan ® ou
Radanil ® pelo LAFEPE) por Roche em 1972 (Abad-Franch et al., 2010)5.
1.1.1 Parasito e diversidade genética do T. cruzi O T. cruzi é um protozoário flagelado da classe Zoomastigophora, ordem
Kinetoplastida, família Trypanosomatidae (um só flagelo), gênero Trypanosoma, se
desenvolvendo nos vertebrados na forma tripomastigota. A forma tripomastigota do
mesmo se desenvolve no sangue circulante dos vertebrados, é móvel, de grande
tamanho (15-25 μm). A forma amastigota, imóvel, de menor tamanho (2-4 μm)
dentro de células cardíacas ou gastrintestinais. E a forma epimastigota, forma
intermédia em invertebrados (Develoux et al., 2009; Loup et al., 2009; Coura e
Borges-Pereira, 2010)6,3,7.
A diversidade genética ou polimorfismo genético do T. cruzi é considerada
como possível fator determinante da variação geográfica, patogênese,
manifestações clínicas e morbidade da DC e a classificação dessas populações tem
sido analisada por diversos pesquisadores e sofrido modificações ao longo dos
anos, no qual vem sendo utilizados marcadores enzimáticos, cariótipos moleculares
e estudos de DNA (Brisse et al., 2000. Lewis et al., 2009; Devera et al., 2003; Del
Puerto al., 2010)8,9,10,11. Para o atual consenso foi feito um esforço para padronizar e
unificar a nomenclatura do T. cruzi, denominando, dessa forma, as diferentes cepas
em TcI, TcII, TcIII,TcIV,TcV e TcVI de acordo com os estudos anteriores (Brisse et
al., 2000)8; distribuídas geograficamente com seus vetores e hospedeiros desde o
Norte a Sul da América (Zingales et al., 2009)12, ver Tabela 1.
3
1.1.2 Vetor
Mais de 130 espécies de triatomíneos têm sido descritas como potenciais
vetores de T. cruzi no mundo (Coura e Dias, 2009)13, contudo, entre os
transmissores naturais da doença na América Latina (Silveira, 2000)14, se
destacavam:
1) Cone Sul (Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Paraguai, Uruguai, e sul do
Peru): Triatoma infestans.
2) Brasil central: Triatoma sórdida.
3) Brasil nordeste: Triatoma brasiliensis e Triatoma pseudomaculata.
4) Brasil Litoral: Panstrongylus megystus.
4
5) Pacto andino (Colômbia, Equador, Venezuela e norte no Peru): Rhodnius
prolixus, Triatoma maculata e Triatoma dimidiata.
6) Guianas e Suriname: Rhodnius prolixus e Triatoma maculata.
7) América central: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata e Rhodnius
pallescens.
8) México: Triatoma barberi, Triatoma dimidiata e Triatoma phyllosoma.
Essa distribuição vem apresentando mudanças, nas áreas clássicas de
transmissão, devido ao controle e certificação no ano de 2006 por parte da OMS da
eliminação do T. infestans como principal vetor da DC no Brasil e em outros países
da América do Sul; outros vetores secundários também têm sido mais recentemente
estudados por sua relação com casos humanos de DC, tais como: Panstrongylus
geniculatus na Ilha do Marajó no Estado do Pará (Rebelo et al., 1998)15, Rhodnius
brethesi em Barcelos, Rhodnius robustus e Rhodnius pictipes em Manaus, Coari e
Tefé no Estado do Amazonas (Coura et al., 2002a; 2002b)16,17, Triatoma brasiliensis,
Triatoma pseudomaculata eTriatoma sórdida no nordeste e estado de Minas Gerais
(Araujo et al., 2009)18, Rhodnius robustus em Rondônia (Carvalho et al., 2011)19 e
Triatoma maculata em Bonfim e Normandia no Estado do Roraima (Luitgards-Moura
et al., 2005)20.
1.1.3 Reservatórios
Mais de 100 reservatórios animais diferentes para o T. cruzi tem sido
descritos; entre os principais podemos destacar marsupiais (Caluromys, Cavia,
Didelphis, Gracilianus, Marmosa, Metachirus, Monodelphis, Oxymycterus,
Philander), preguiça (Bradypus), morcegos (Carollia, Molossus, Thyroptera),
carnívoros (Canis, Conepatus, Felis, Nasua, Mephitis, Potos, Procyon), tatus
(Dasypus) roedores (Akodon, Cavia, Clyomys, Coendou, Dasyprocta, Echimys,
Holochilus, Nectomys, Octodon, Octodontomys, Oecomys, Oligoryzomys,
Oxymycterus, Oryzomys, Phyllotis, Proechimys, Rattus, Sciurus, Thrichomys,
Tylomys) e primatas não humanos (Aotus, Callicebus, Callithrix, Cebuella, Cebus,
Chiropotes, Saguinus, Saimiri) (Coura e Dias, 2009; Abad-Franch et al., 2010)13,5.
5
Dentre dos reservatórios domésticos, possuem importância os cachorros, gatos e
ratos domésticos. Outros animais como suínos domésticos e cabras também têm
sido achados infectados. Aves, répteis e peixes não são infectados porque geram
“lisinas” que destroem o T. cruzi (Coura e Dias, 2009)13.
Em estudos recentes realizados na área rural de Manaus e nos municípios de
Coari e Tefé no estado de Amazonas, Brasil, 70 % dos residentes reportaram a
presença nas proximidades da sua moradia, do Didelphis marsupialis (gambá), dai a
possibilidade de exposição ao parasita, pela contaminação por urina (carregando
formas metacíclicas do T. cruzi) reafirmando o risco de endemicidade na Amazônia
(Magalhães et al., 2011)21.
1.1.4 Ciclo de vida do parasito
A história natural da DC começa milhões de anos antes como uma doença
enzoótica entre animais silvestres e ainda persiste em áreas enzoóticas, tais como a
Região Amazônica (RA). No decurso de 200 a 300 anos, com o progressivo
desflorestamento para aumentar a fronteira agrícola-pecuária e abertura de vias de
transporte; os triatomíneos perderam sua fonte primária de alimento (animais
silvestres) correndo atrás de novas fontes de alimento, adaptando-se então ás
moradias humanas, alimentando-se de animais domésticos e do homem. Dessa
maneira estabeleceu-se um novo ciclo da infecção chagásica, passando ser uma
zoonose endêmica (Albajar e Coura, 2010)2 com três ciclos biológicos relacionados
entre si: O ciclo silvestre (animais silvestres) o ciclo peridoméstico (animais
domésticos) e o doméstico (seres humanos). Entretanto, os mecanismos de
adaptação dos triatomíneos silvestres ao ciclo doméstico e peridoméstico ainda não
estão completamente esclarecidos (Coura e Borges–Pereira, 2010; Coura e Dias,
2009)7,13.
1.1.5 Ciclo de transmissão
Segundo Coura, 200722 os principais mecanismos de transmissão da infecção
chagásica seriam resumidos assim:
Mecanismos primários
6
1) Por vetores (triatomíneos)
2) Por transfusão sanguínea
3) Via oral (alimentos contaminados)
4) Congênita (Placentária ou canal vaginal)
Mecanismos secundários
1) Acidentes de laboratório
2) Manipulação de animais infectados
3) Transplante de órgãos
4) Via sexual (Feridas, esperma ou sangramento menstrual)
5) Inoculação sanguínea ou oral criminosa.
A ocorrência da infecção chagásica humana por transmissão vetorial depende
do contato entre os triatomíneos infectados com o ser humano, a taxa de infecção
pelo T. cruzi, tempo entre a picada e dejeção, o número e intervalo de dejeções, a
quantidade de parasitas eliminadas, a percentagem de formas parasitárias
infectantes, sua capacidade de penetração e a intensidade de prurido durante a
picada (Coura e Borges–Pereira, 2010)7.
O risco de adquirir a DC por transfusão sanguínea a partir de uma única bolsa
de um doador infectado é menor de 10-20 %, dependendo da concentração de
parasitas do doador, do componente sanguíneo transfundido (o risco é maior com
transfusão de plaquetas) e da cepa do T. cruzi em questão (Rassi e Marin-Neto,
2010)4.
A ingestão de alimentos contaminados com T. cruzi está relacionada a surtos
agudos regionais da DC incluindo áreas sem presença de vetores domiciliados
(Água, sucosde açaí, goiaba ou cana de açúcar , leite materno e carne de animais);
resultando muitas vezes em formas clínicas graves e com elevada mortalidade
(Bastos et al., 2010; Noya et al., 2010; Pereira et al., 2009; Rodriguez-Morales,
2008)23,24,25,26.
7
A transmissão congênita ocorre em 5 % de grávidas com doença crônica de
Chagas na Bolívia, Chile e Paraguai e em 1 a 10 % nos outros países endêmicos.
Estas diferenças regionais podem ser atribuíveis à cepa do T. cruzi, estado
imunológico da paciente, fatores placentários e as diferentes metodologias utilizadas
no diagnóstico dos casos congênitos (Rassi e Marin-Neto, 2010; Develoux et al.,
2009)4,6.
Na América Latina, transplantes de órgãos sólidos e medula óssea têm sido
relacionados a casos de DC. Em países desenvolvidos (Canadá, Europa e Japão)
caracterizados pela ausência de vetores naturais (exceção EEUU) as principais vias
de transmissão são através de sangue de doadores infectados, vertical de mãe para
filho, transplante de órgãos e acidentes de laboratório, além de turistas e crianças
adotadas que também influenciam este resultado (Rassi e Marin-Neto, 2010; Fores
et al., 2007; Altclas et al., 2005; Gascon et al., 2010; Albajar e Coura, 2010)4,27,28,29,2.
1.1.6 Distribuição geográfica
A infecção chagásica incluindo seus reservatórios e seus vetores estendem-
se do sul dos Estados Unidos até o sul da Argentina e Chile. Deste modo, num total
de 18 países (Belize, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, México,
Nicarágua, Panamá, Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Equador, Paraguai,
Peru, Uruguai e Venezuela), estimando-se que entre noventa e cem milhões de
pessoas estejam expostas à infecção nessas regiões. Atualmente estimam-se treze
a dezesseis milhões o número de infectados, com uma incidência entre 185.000 a
317.000 casos por ano (Coura e Dias, 2009; WHO, 2007)13,30 Figura 1.
8
Figura 1
Distribuição da Doença de Chagas na América Latina
Fonte: Modificado de http://geo.arc.nasa.gov/sge/health/sensor/disea
ses/images/chagas.gif
Várias iniciativas regionais no mundo de origem governamental têm sido
desenvolvidas para o controle da DC e a erradicação de seus principais vetores
(Coura e Dias, 2009; Franco-Paredes et al., 2009; Moncayo e Silveira, 2009)13,31,1:
1) Iniciativa Centro América e México – criada em 1998 – Rhodnius prolixus,
Triatoma dimidiata, Triatoma barberi, Rhodnius pallescens.
2) Iniciativa Andina - criada em 1997 – Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata,
Triatoma maculata e Rhodnius ecuadoriensis.
4) Iniciativa do Cone Sul – criada em 1991 – Triatoma infestans, Triatoma
brasiliensis, Triatoma sordida, Panstrongylus megystus.
5) E a mais recentemente a Iniciativa Amazônica - criada em 2004 – Rhodnius
prolixus, Rhodnius robustus, Panstrongylus, Rhodnius Brethesi.
9
A DC representa nestes países um problema de saúde pública local com
novos debates epidemiológicos, econômicos, sociais e políticos. Este problema têm
sido criado pela internacionalização da DC pela migração humana legal e ilegal a
partir dos países endêmicos da América Latina para países não endêmicos como
América do Norte, Europa, Ásia e Oceania, em particular os Estados Unidos,
Canadá, Espanha, França, Suíça, Japão e Austrália (Coura e Dias, 2009)13, estima-
se que existem, atualmente >300.000 indivíduos infectados pelo T. cruzi nos
Estados Unidos, >800.00 na Europa e o Pacífico Ocidental, >3.000 no Japão e
>1.500 na Austrália (Albajar e Coura, 2010)2. Figura 2.
Figura 2
Estimativas de indivíduos infectados em países não endêmicos.
No inquérito sorológico nacional de prevalência da DC no Brasil, realizado
entre 1975-1981, com 1.626.745 amostras coletadas em papel de filtro e
processadas através do teste de imunofluorescência indireta, foi possível computar
1.352.197 observações provenientes de 3.026 municípios que, excetuando-se São
Paulo e o Distrito Federal, permitiu estimar uma prevalência média nacional de
reações sorológicas positivas de 4,2% (Camargo et al., 1984)32.
Fonte: RASSI e MARIN-NETO, 2010.
10
Na análise desses dados encontraram-se as cinco maiores prevalências nos
Estados de Rio Grande do Sul (8,84%); Minas Gerais (8,83%); Goiás (7,40%);
Sergipe (5,97%) e Bahia (5,44%). Prevalências inferiores de 1% em Maranhão
(0,12%); Roraima (0,31%); Espírito Santo (0,32%); Rondônia (0,41%); Pará (0,56%)
e Ceará (0,84%); chamando atenção dos pesquisadores prevalências acima da
média nacional nos municípios de Japurá (6,9%), Novo Airão (6,8%) e Barcelos
(6,3%) no Estado do Amazonas e o município de Colares (5,1%) no Estado do Pará,
sugerindo a existência de bolsões de transmissão nessas áreas. (Camargo et
al.,1984)32.
Após os programas de erradicação e controle do principal vetor da DC no
Brasil, o T. infestans, outros inquéritos tem sido realizados no país para avaliar a
transmissão da DC. Um deles, realizado em 226.138 escolares de 7 a 14 anos, no
período de 1987-1989 revelaram 325 (0,14%) soros-reagentes, sendo os índices de
infecção mais elevados nos estados do Rio Grande do Sul (0,70 %), Goiás (0,45%),
Rio Grande do Norte (0,20%), Sergipe (0,19%) Paraíba (0,16%), Minas Gerais
(0,07%), Mato Grosso do Sul (0,05%), Pernambuco (0,05%), Piauí (0,04%), Bahia
(0,03%), e Ceará (0,02%) (Vinhaes e Dias, 2000)33.
Nos anos de 2001-2008 foi realizado um estudo para avaliar o controle da DC
na totalidade da área rural brasileira, onde foram estudadas 104.954 crianças de 0-5
anos, encontrando-se 104 (0,1%) positivos pela IFI e ELISA em papel de filtro, dos
quais 32 (0,03%) foram confirmadas como infectadas. (Ostermayer et al., 2011)34.
1.1.7 Etiopatogênia e manifestações clínicas
A doença de Chagas apresenta três estágios: A fase aguda, indeterminada e
crônica (Prata, 2001)35.
11
As lesões da fase aguda da doença acontecem duas semanas após a
infecção, são caracterizadas pela presença de reações inflamatórias locais, com
predominância de células mononucleares, formação ocasional de granulomas,
especialmente no tecido miocárdico, apresentando formas reativas clínicas
diferentes, tais como miocardite difusa aguda com edema intersticial, hipertrofia das
fibras miocárdicas e dilatação de cavidades cardíacas. A destruição de neurônio do
plexo mientérico cardíaco, com redução do seu número na fase aguda assintomática
ou sintomática continua ate a fase crônica da doença (Coura e Borges-Pereira,
2010; Amezcua-Vesely et al., 2010)7,36.
A fase indeterminada ou assintomática é descrita como um período “silente”
durante o qual o infectado apresenta ausência de sinais e/ou sintomas, estudos
eletrocardiográficos, ecocardiográficos e imagem (esôfago e cólon) sem alterações.
Aproximadamente um terço dos casos indeterminados desenvolve a fase crônica da
doença com alterações cardíacas ou digestivas, sugerindo a persistência do
parasita, onde um desequilíbrio da resposta imune explicaria as alterações
observadas durante a fase crônica. (Amezcua-Vesely et al., 2010; Prata, 2001.
Andrade, 1999; Macedo, 1999)36,35,37,38.
Os fatores responsáveis pela transição da fase indeterminada para a crônica,
em aproximadamente 30 % dos casos, parecem estar relacionados com a reativação
da inflamação; caracterizada pela presença de T CD8+ ativadas pelas moléculas
MHC I e ausência de uma resposta T CD4+ e apoptose destas, produzindo em nível
histopatológico: hipertrofia miocárdica, degeneração do miócito e fibrose intersticial
severa, expressa clinicamente pela disfunção ventricular (Bloqueios
atrioventriculares, taquicardia ventricular) (Fiuza et al., 2009; Andrade, 1999;
Macedo, 1999)39,37,38.
Nas formas gastrointestinais se apresentam lesões inflamatórias nas fibras do
músculo liso das paredes dos órgãos (Esôfago, estomago, duodeno, vesícula biliar,
bexiga e brônquios) afetando os neurônios intramurais parassimpáticos – Plexo de
12
Auerbach e Meissner (Teixeira et al., 2006) 40.Porém, até os dias de hoje a
patogênese da doença de Chagas ainda não está clara (Coura e Borges-Pereira,
2010) 7.
1.1.8 Diagnóstico laboratorial e tratamento
Na fase aguda da DC o “gold standard” seria a visualização direta do parasita
em sangue periférico, sem necessidade de outros exames, com este teste detectam-
se 85 % dos casos na fase aguda e somado às técnicas de concentração:
microhematócrito e técnica de Strout, em 95 %, até os 30 dias do início dos
sintomas, entre os 30 e 60 dias do início dos sintomas, a positividade depende do
momento da coleta de amostras sanguíneas em picos febris. O uso da sorologia
seria útil após15/20 dias da inoculação do parasito no sangue do paciente, porque a
partir deste momento encontram-se níveis ascendentes de IgM (Muñoz et al., 2011;
SVS, 2005; Gomes et al., 2009) 41,42,43.
Outros procedimentos seriam úteis na fase aguda como a hemocultura,
Xenodiagnóstico e PCR por sua especificidade, mas o custo técnico e monetário
obstaculizam sua implementação nos serviços de atendimento de rotina em saúde
pública (Murcia et al., 2010) 44.
Na pesquisa de casos na fase indeterminada, se necessita uma alta
especificidade; contrariamente, em bancos de sangue e inquéritos soro
epidemiológicos se requer testes de alta sensibilidade (ELISA, IFI) (WHO, 2007) 30.
O diagnóstico na fase crônica é confirmado pela detecção de anticorpos IgG
circulantes contra T.cruzi no soro do paciente, processadas por de meio de duas das
seguintes técnicas: IFI, ELISA ou HAI (Umezawa et al., 2001; Muñoz et al., 2011;
Abad-Franch et al., 2010) 45,41,5.
13
Atualmente o Benznidazol (Bz) e o Nifurtimox (Nf) são os dos medicamentos
aprovados para uso em seres humanos. A dose depende da idade do paciente e da
fase da doença no Nf; na fase aguda e faixa etária entre 5 e 14 anos a dose é de 15
mg/kg/dia por 120 dias, em adultos com fase crônica é de 8 a 10 mg/kg/dia por 30 a
120 dias. O Bz mostra eficácia similar ou superior ao Nf na dose de 5 a 10 mg/kg/dia
por 30 a 60 dias em pacientes com fase aguda (Oliveira et al., 2008) 46.
O estudo internacional Benznidazole Evaluation for Interrupting
Trypanosomiasis - BENEFIT – que tem previsão para concluir no ano de 2013
deverá trazer conclusões sobre a redução ou aumento da morbidade e mortalidade
em 3000 pacientes com Doença de Chagas Crônica nos países de Argentina,
Bolivia, Brasil,Colômbia e El Salvador. Outros tratamentos alternativos se encontram
ainda em fase de estudo (Ribeiro et al., 2009; Lescure et al., 2010) 47,48.
1.2 Região Amazônica
Gutiérrez Acosta e Salazar (Aragon, 2005) 49 definem a Amazônia:
“As expressões Amazônia, Pan-Amazônia, Amazônia Sul-Americana, Região
Amazônica ou Grande Amazônia, compreendem diferentes enfoques,
discernimentos e representações espaciais. Em geral, esses termos referem-se à
maior floresta tropical úmida do planeta, localizada ao norte da América do Sul, à
bacia hidrográfica do rio Amazonas, às nações que têm território nestas áreas, aos
estados que promovem, através de ações conjuntas, o planejamento do
desenvolvimento sustentável da Amazônia para preservar o meio ambiente e o uso
racional dos recursos naturais, aos limites artificiais de conveniência político-
administrativa para a aplicação de incentivos fiscais em territórios determinados, aos
povos que a habitam, e a sua fauna terrestre e aquática. Esses conceitos têm a
dificuldade de que não se podem traduzir facilmente numa cartografia única porque
se referem os espaços diferentes, cujos limites não necessariamente coincidem. A
Amazônia, como entidade unificada, só pode existir como uma amálgama de
regiões. Dessa forma pode-se afirmar que existem varias amazônias as quais
14
conformam uma grande região, onde cada uma tem uma distribuição regional
diferente”.
A Amazônia esta composta por segmentos de território dos seguintes países:
Suriname, Guiana francesa, Guiana, Venezuela, Colômbia, Equador, Peru, Bolívia e
Brasil. A chamada Amazônia Legal no Brasil, constituída pelos estados de
Rondônia, Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e
Maranhão (aoeste do Meridiano 44). Sua superfície é de 5.034.740 km2, sendo um
59,12 % do país e 67,76 % da Amazônia mundial; com uma população de 20129685
habitantes, uma densidade de 1,24 hab/km2, a maioria está concentrada em áreas
urbanas, destacando-se cidades de mais de um milhão de habitantes (Belém e
Manaus) (Aragón, 2005; Aguilar et al., 2007) 49,50.
Segundo 51Sachs e Mendes (1998) as mais importantes mudanças
experimentadas pela Amazônia nos últimos 50 anos foram:
-Um notável crescimento demográfico, sobretudo de populações urbanas.
-Avançada depredação da natureza.
-Avanço na discussão geopolítica relacionada com a soberania e com a exploração
dos recursos naturais.
-Avanço do movimento ambientalista ao redor do mundo relacionado com a
Amazônia.
1.2.1 Doença de Chagas na Amazônia
Em 1924 Carlos Chagas, descobridor da doença de Chagas no mundo, fez
comentários sobre o ciclo de transmissão do Trypanosoma cruzi entre macacos da
espécie Saimiri sciureus na região amazônica onde se encontrava realizando um
15
diagnóstico de saúde local com vistas ao desenvolvimento de empreendimentos
econômicos nesta região do Brasil (Chagas, 1924 apud) 52.
O primeiro caso de Doença de Chagas Aguda (DCA) registrado na RA
ocorreu e foi investigado na Guiana Francesa em 1940, em um menor, de sete anos,
quando se encontraram amastigotas de Trypanosoma cruzi em material de punção
esternal (Floch, 1941 apud) 53.
O primeiro inquérito hemoparasitoscópico de doença de chagas na Amazônia
brasileira foi realizado em Aura, Pará por 55Rodrigues e Melo (1942) com 117
indivíduos, todos negativos, além disso, observaram a infecção natural
porTrypanosoma cruzi em animais silvestres (gambás, tatus, morcegos, tamanduás,
irara), comprovando o ciclo silvestre na região. Posteriormente, estudos feitos nos
Estados do Amapá e Pará, não detectaram casos positivos nas populações
estudadas (Deane, 1964 apud) 54.
No ano de 1969 foram descritos os primeiros casos autóctones de doença de
Chagas, de tipo agudo, provenientes da mesma família, na cidade de Belém, Pará
(Shaw,1969 apud) 55.
Segundo (Fernandez, 2005) 56 em áreas de baixa prevalência, (como no caso
da RA) a freqüência da apresentação das formas clínicas poderia compreender:
1. Casos agudos congênitos.
2. Casos agudos adquiridos.
3. Casos crônicos assintomáticos (indeterminados).
4. Casos crônicos sintomáticos.
16
5. Casos crônicos com reativação da infecção.
A história natural da (DC) tem início como uma doença enzoótica entre
animais, e ainda persiste em áreas enzoóticas tais como Região Amazônica (RA)
onde a espécie humana aventurou-se nos ecótopos da infecção, inaugurando a
transmissão acidental para humanos como uma antropozoonose (Coura e Dias,
2009) 13.
As vias de transmissão na RA propostas pelo Consenso Brasileiro em Doença
de Chagas (2005) e o inquérito nacional de prevalência de avaliação do controle da
doença de chagas no Brasil 2001-2008 seriam visitação de vetores silvestres,
vetorial extradomiciliar, vetorial domiciliar, peridomiciliar sem colonização do vetor e
via oral (Ostermayer et al., 2011;SVS, 2005) 34,42
Inquéritos soro epidemiológicos feitos pela Fundação Nacional de Saúde
(FNS) na RA brasileira nos anos 1975-1980 destacando-se municípios acima da
média nacional de 4,2 % no estado de Amazonas como: Japurá (6,9 %), Novo Airão
(6,8 %), Barcelos (6,3 %) e Colares (5,1 %) no Estado de Pará. (Camargo et al.,
1984; Silveira et al., 1986) 32,57. Os inquéritos soro epidemiológicos por Coura,
Albajar e Brum et al., de 1991 a 2008 16,17,58,59,60,61,62,75 no estado de Amazonas,
mostraram prevalências de 2,54 % a 5 %.
“Na época, essas cifras foram atribuídos a possíveis casos falsos positivos A
interpretação inicial dada a esses resultados, considerou como possibilidades
a serem investigadas; i) reações cruzadas com leishmanioses, em especial
com a leishmaniose cutâneo-mucosa, altamente prevalente na Amazônia; ii) a
existência de um número significativamente maior de migrantes, desde
regiões endêmicas, naqueles municípios; iii) erros de registro ou de
processamento dos dados. Nenhuma dessas hipóteses bastante razoáveis
pelo fato de que se desconhecia aí a existência de triatomíneos domiciliados
se pode confirmar” (Guhl e Schoefield, 2004) 63.
17
Municípios pertencentes a uma região considerada não endêmica, onde
estudos sugerem que em determinadas áreas a infecção se faz presente de forma
endêmica sem a presença de vetores domiciliados como no Médio e Alto Rio Negro,
associadas à atividades extrativistas locais (Piaçabais para fabricação de vassouras,
cipó e coleta de castanha) com transmissão vetorial extra-domicliar e relacionada a
uma atividade laboral; coexistindo um significativo e crescente registro de casos
agudos associados à transmissão por via oral por consumo de suco de frutas nativas
tais como o açaí (Euterpe oleracea) nos estados de Pará e Amazonas (Miles et al.,
1981; Silveira et al., 1986; Fraiha et al., 1995; Valente et al., 1998, 1999a, 1999b,
2001, 2002; Coura et al., 2002b; Albajar et al., 2003b; Pinto et al., 2004; Xavier et al.,
2006; Aguilar et al., 2007; Brum et al., 2010) 64,57,65,66,67,68,69,70,17,61,71,72,50,62.
No estado do Amazonas estudo realizado por Bóia et al., 199973, na sede do
município de Novo Airão, avaliou 346 amostras de soro sanguíneo por meio
deELISA convencional e IFI evidenciando positividade em 16 (4,6 %), dos quais 3
(0,86%) se relacionaram com o reconhecimento do barbeiro e afirmaram picados
pelo “piolho da piaçaba”; sugerindo, entretanto, a possibilidade de reações cruzadas
por leishmaniose tegumentar e/ou malária.
Trabalhos publicados por Ferreira et al., 200974, estudando 37 pacientes
nativos e moradores do Estado, maiores de 12 anos, com fração de ejeção < 45%,
presença de miocardiopatía dilatada e disfunção sistólica ventricular esquerda sem
etiologia definida, encontraram três casos confirmados de DC; um dos casoscom
história de trabalho em área de extração de piaçaba no município de Barcelos, outro
com antecedentes de trabalho rural no Rio Purús e o último proveniente de
Iranduba. A relevância do estudo foi que os pacientes eram todos do estado de
Amazonas.
No município de Tefé-AM registrou se no ano de 2004, a partir de um surto de
DCA associado a transmissão oral por ingestão de açaí, um caso com;
18
comprometimento neurológico (meningoencefalite) em paciente imunocompetente
(Medeiros et al, 2008)75.
Em 2007 no município de Coari-AM, 25 casos para DCA resultaram positivos
de 175 investigados por vínculo epidemiológico em um surto pelo mesmo
mecanismo de transmissão observado em Tefé; foi identificando mediante PCR o
Zimodema III - atual TcIII ou TcIV–(Monteiro et al., 2010) 76.
Inquérito feito em Coari, Manaus e Tefé com 1.263 pessoas, achou 12
pacientes com sorologia positiva, estimando-se uma prevalência 0,9% e 1,2 %,
ratificando a importância de monitorizar a doença de Chagas no estado do
Amazonas (Magalhães et al., 2011) 77.
1.2.2 Infecção chagásica no Rio Negro, Estado do Amazonas, Brasil
Sobre o Rio Negro Wallace78 comentava em 1853:
“A piaçaba cresce em lugares úmidos..... Todo o seu tronco é densamente revestido
pelas fibras, que dele pendem como grossos pelos.... Numerosos grupos de homens, mulheres e crianças entram para a floresta a dentro para cortar essas fibras..... servindo também para confeccionar os cabos e cordas utilizados nas
pequenas e grandes embarcações que navegam pelos rios amazônicos... Acredito
que a piaçaba seja uma espécie do gênero Leopoldinia..... fiz um esboço e
denominei-a Leopoldinia piassaba”
O triatomíneo Rhodnius brethesi, foi descrito por Alfredo da Matta em 1919 a
partir espécimes coletados de áreas extrativistas de piaçaba. Ele mesmo falou em
1922 sobre a presença destes insetos e o fato de que picavam os “piaçabeiros”
(Santos-Mallet et al., 2005) 79.
19
Em nível de casos os primeiros do município de Barcelos foram registrados
em 1977, em seis indivíduos oriundos de áreas de extração da fibra vegetal, que
apresentaram sorologia positiva para DC (Ferraroni et al., 1977) 80. Em 1985, um
caso agudo com infecção mista pelo T. cruzi e T. rangeli foi descrito na mesma
região (Souza et al., 1985) 81.
Pesquisas realizadas no ano de 1991 sobre hepatite B na Região do Rio
Negro, e o informe pelos entrevistados de triatomíneos atacando populações
humanas em áreas de extrativismo da Leopoldinia piassaba, incentivaram pesquisas
sorológicas na zona, visando estabelecer a morbilidade e mortalidade da DC (Albajar
et al., 2003a, 2003b; Brum et al., 2010; Dr. Jorge Augusto de Oliveira Guerra
[Comunicação verbal, 2011]) 60,61,62.
Em 1991, 1993 e 1997 foram realizados três inquéritos soro epidemiológicos:
os dois primeiros inquéritos com 1.368 soros avaliados através da pesquisa de
anticorpos por IFI.O terceiro de 886 soros por ID-PaGIa confirmado por IFI, ELISA
convencional e ELISA recombinante (CRA-FA) Das triagens se registraram
prevalências de 12,5% (1991) , 13,7% (1993) e 13,2% (1997). Estas taxas
diminuíram na confirmação sorológica para 2,8%, 3,5% e 5% respectivamente
(Coura et al.,1995; 2002a; 2003a) 59,16,60.
Pela técnica de Reação em Cadeia da Polimerasa (PCR) se isolou o TcI e o
zimodema III que corresponderiam atualmente a TcI e TcIII ou TcIV, relacionados à
variedade silvestre (Zingales et al., 2009; Devera et al., 2003) 12,10.
A situação epidemiológica da DC no Brasil é considerada de tendência
declinante, devido à redução significativa de apresentação de casos em nível
nacional, entretanto, na região Amazônica, existem vetores silvestres capazes de
transmitir e perpetuar o parasita na natureza, através de inúmeros hospedeiros
(Carmo et al., 2003) 82.
20
Nos últimos anos se tem registrado um aumento do número de casos nesta
Região, e a escolha da realização de um inquérito sorológico na área urbana de
Barcelos foi em função do aumento da notificação de casos crônicos, sintomáticos e
assintomáticos, autóctones da região do Médio Rio Negro, associado ao frequente
deslocamento dessas pessoas ás áreas de extração vegetal (Piaçaba)
desenvolvendo uma atividade considerada econômica, rentável e sustentável, e que
pode gerar renda suficiente para subsistência de suas famílias (Albajar et al.,
2003b)61.
As maiorias dos piaçabeiros possuem domicilio fixo na área urbana de
Barcelos, onde não há evidencia do vetor domiciliado, assim sendo, o estudo da
magnitude da infecção chagásica em nível urbano, irá proporcionar informações
sobre alguns fatores determinantes desta doença nesta região (Santos-Mallet et al.,
2005) 79.
21
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Realizar um inquérito soroepidemiológico da infecção pelo Trypanosoma cruzi na
área urbana do município de Barcelos.
2.2 Específicos
Realizar um inquérito sorológico através de imunofluorescência indireta em papel de
filtro.
Realizar a confirmaçãodos casos positivos e duvidosos em papel de filtro mediante
imunofluorescência indireta, ELISA convencional e ELISA recombinante em soro
sanguíneo.
Realizar o analise dos dados a partir de colheita de informação por entrevista
durante o inquérito sorológico.
Estudar algumas características epidemiológicas da infecção chagásica em
indivíduos residentes na área urbana do município de Barcelos.
Estimar a magnitude da infecção chagásica na área urbana do município de
Barcelos.
22
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Modelo de estudo
Trata-se de um estudo observacional, descritivo, de avaliação da magnitude
da infecção chagásica utilizando a coleta de sangue em polpa digital processada
pela técnica de IFI e sua confirmação em soro sanguíneo mediante ELISA e IFI,
abrangendo 100% dos moradores encontrados no momento da pesquisa na área
urbana no período de setembro a outubro de 2010.
3.2 Universo do estudo
3.2.1 População de referência
O estudo teve como alvo a população que habita a sede urbana do município de
Barcelos. A cidade está situada à margem direita do Rio Negro no norte do Estado
do Amazonas, distante 304 milhas de Manaus por rota fluvial e 403 km a Nordeste
em linha reta. Se convertendo no principal meio de acesso para Barcelos. Duas
vezes por semana, barcos fazem a ligação Barcelos - Manaus - Barcelos,
transportando passageiros e cargas. A cidade possui um aeroporto para aviões de
pequeno e médio porte.
A sede do município está localizada a 0°58'1'' latitude sul e 62°56' longitude
oeste de Greenwich. Limita-se, ao leste com o estado de Roraima; ao oeste com o
município de Santa Isabel do Rio Negro;, ao norte com Venezuela, e ao sul e
sudeste com o município de Novo Airão e Maraã, sua extensão abrange uma área
terrestre de 122.475,728 km2 (IBGE, 2010)83, sendo considerado o segundo maior
município do Brasil. A população è constituída de 25718 habitantes, concentrando-
se 11157 (43.38 % do total da população) na área urbana e 14561 na rural;
resultando terceiro menor índice de densidade demográfica no Brasil, atrás de
23
Japurá e Atalaia do Norte; as cidades todas pertencentes ao Estado do Amazonas
(Figura 3).
Figura 3
Local de estudo
Barcelos Amazonas Brasil
A temperatura oscila entre 21º e 38º C, caracterizada por contar com uma
floresta tropical úmida, junto aos ciclos sazonais de chuvas entre os meses de
janeiro a julho e enchentes durante o período de junho a novembro, a precipitação
varia entre 2.500 mm a 3.500 mm anuais (Oliete [Dissertação em Biologia Tropical e
Recursos Naturais] 2008) 84.
Os tipos de vegetação compreendem o igapó (floresta alagada), floresta de
terra-firme (floresta tropical densa) e campinarana amazônica, presente nas zonas
arenosas do Rio Negro: assim é observada a presença de densas extensões da
palmeira Leopoldinia Piassaba na margem direita do mesmo (Da Silva et al., 2007)85
(Figura 4).
24
Figura 4
Áreas de extensão territorial da palmeira Leopoldinia Piassabano Rio Negro.
A população de Barcelos no ano de 2010 segundo o IBGE 2010 foi de 25718
moradores, com uma população urbana de 11157 (43,38 %) na área urbana, e de
14561 (56,62 %) na área rural, destes 5845 homens e 5312 mulheres moram na
sede e 7971 homens, mas 6590 mulheres na área rural.
Dos moradores 13951 (52,8 %) se identificam como de raça parda, 8367
(32,5 %) de raça indígena, 2533 (9.8%) de raça branca, 1029 (4 %) e 198 (0,8 %) da
raça amarela (IBGE, 2010) 83.
Na área urbana se contabilizavam 2354 domicílios e na área rural 2381;
predominando os prédios com 4 moradores ou mais. Chamando atenção os 556
Áreas em laranja correspondem aos piaçabais
25
domicílios de 10 moradores ou mais. A proporção de domicílios em 2010 com
acesso ao direito de propriedade atingiram 79,4%. Os homens respondem por 3600
dos domicílios e as mulheres por 1142. 890 domicílios possuem renda familiar entre
um e dois salários mínimos e somente 21 apresentaram renda familiar maior de 20
salários mínimos (IBGE, 2010) 83.
Nos 10 bairros do município (figura 5) 2352 domicílios possuem energia
elétrica procedente da rede pública. Desses, 2197 ficam ligados à rede geral. 49,5 %
dos domicílios tinham acesso à rede geral e 1831 (41,2 % ) não possuem banheiro
ou sanitário. Em 2231 o lixo é coletado (IBGE, 2010) 83.
Figura 5 Descrição da área de estudo e sua divisão por bairros.
A população menor de 15 anos é de 8738 pessoas e 1002 são maiores de 65
anos; sendo a maior distribuição masculina e feminina na faixa de 10 a 14 anos.
Segundo o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) o
numero de óbitos de crianças menores de um ano foi de 84 de 1995 a 2010. A taxa
de mortalidade de menores de um ano de 34,7 por cada 1000 crianças menores de
Fonte: Modificado de FVS - Barcelos, 2009
26
um ano. Não houve casos de mortalidade materna. O percentual de crianças
nascidas de mães adolescentes foi de 40,5%.
No SINAN foram notificados sete casos de Chagas agudo no ano 2010
pertencentes um surto de Doença de Chagas no Rio Negro (Ver Tabela 2)
3.2.2 População de estudo
Foram incluídos no estudo foram todos os moradores da área urbana do
município de Barcelos encontrados no momento da pesquisa, sem distinção de
sexo, idade, cor ou condição física. Correspondente aos 10 bairros que a
conformam: Aparecida, Centro, Mariúa, Nazaré, São Francisco, São Lazaro, São
Sebastião, Marará, Santo Antonio e Mariúa.
27
Os dados populacionais foram baseados no inquérito para cadastro de
população para pesquisa de malária da FVS do ano de 2009, pois não se contava
ainda com os dados do censo do IBGE 2010.
Esse projeto está incluso dentro de um estudo maior: “ Estudo Evolutivo da
Doença de Chagas e dos fatores determinantes de sua morbidade em áreas da
microrregião do Rio Negro, Estado do Amazonas” , coordenado pelo Dr. José
Rodrigues Coura, onde já veêm sendo desenvolvidas atividades sobre a infecção
chagásica desde o ano de 1991.
3.2.3 Desenvolvimento do estudo
No período de setembro de 2010 e abril de 2012 foram convidados a
participar do estudo, as pessoas pertencentes à área urbana do município de
Barcelos, moradores do município de Barcelos, Estado de Amazonas, Brasil.
3.3 Procedimentos
3.3.1 Entrevista e aplicação do questionário epidemiológico
Cinco equipes de dos agentes comunitários de saúde cada, realizaram
opreenchimento de ficha epidemiológica (FE) (Ver anexo A), aplicada a toda a
família, feita mediante anamnese que incluiu fatores de risco para infecção
chagásica, tais como: residências anteriores, ocupações atuais e anteriores,
profissão e viagens fora do estado do Amazonas. Mostrou-se a cada um dos
participantes do estudo uma coleção de triatomíneos, contendo exemplares de
Panstrongylus, Rhodnius e Triatoma; com finalidade de saber se eram capazes de
reconhecer esses insetos.
A justificativa de não achar às pessoas no seu domicilio foi a mudança de
endereço, viagem para outro município do Rio Negro (São Gabriel da Cachoeira,
Santa Isabel do Rio Negro), deslocamento para área rural (pesca artesanal e
extrativismo) ou procura de serviços de saúde especializados, emprego ou educação
em nível superior na capital do Estado (Manaus).
28
3.3.2 Coleta de material
A coleta de material sanguíneo se fez através de punção digital, previa
assepsia de dedo da mão não dominante com lanceta estéril (Safety Lancet ®
Premium) e coleta de 2 a 3 gotas de sangue para ser colocada em 2 círculos de 1,2
cm de diâmetro (duplicata) feitos previamente com lápis HB No 2 ( Faber Castell ®)
em cada folha de papel de filtro (Kablin 80 grs, onde a sangue não podia exceder o
limite de espaço feito pelo circulo correspondente) de 5 cm x 12,5 cm, com 4 colunas
de 2 círculos cada, separadas por papel celofane; agrupadas em 5 folhas de papel
de filtro mas 5 folhas de papel impermeável resultava em 20 amostras sanguíneas
em duplicata por bloco. O número de amostra correspondia exatamente com o
mesmo número da ficha epidemiológica (FE).
3.3.3 Sorologia de screening O diagnóstico sorológico foi realizado em duas etapas:
1. Técnica de imunofluorescência indireta (IFI) em papel de filtro
2. Técnica de IFI, ELISA convencional e ELISA recombinante em soro
sanguíneo.
A técnica qualitativa de (IFI) (Camargo, 1966)pelo qual foram coletadas
amostras de sangue da polpa digital em papel de filtro (Klabin 80g) as quais foram
mantidas em meio ambiente (23º C a 30º C), durante o período da pesquisa
(aproximadamente 45 dias) em caixa de isopor, livres de contato com calor extremo
e umidade, sendo esse material transportado por uma empresa especializada nesse
ramo, desde a sede do município via marítima até a FMT-HVD Manaus e
posteriormente o laboratório de doenças parasitárias, Fiocruz, Rio de Janeiro, onde
foram armazenadas em geladeira com temperaturas de 2 a 8 °C, no máximo por 60
dias com o fim de ser processadas (Borges-Pereira et al., 2006) 87.
No processamento das amostras de sangue pela técnica de eluato (Alvarez et
al., 1971) 88 feita somente por um mesmo técnico, os discos de 1,2 cm de diâmetro
são depositados em pequenos batoques de plástico, de fundo plano – adicionando-
se 0,2 ml de solução salina tamponada com fosfatos de 0,01M e pH 7,2, se deixava
29
pelo tempo mínimo de 3 horas em temperatura ambiente – aproximadamente 24º C,
para obter uma diluição final. Em seguida, uma gota do eluato, cerca de 20 μl, era
transferida para a área demarcada da lâmina na qual estavam fixadas as formas
epimastigotas do T. cruzi, empregadas como antígenos. Para leitura e interpretação
das reações, dois observadores independentes treinados utilizaram o microscópio
(modelo Dialux) para imunofluorescência com objetiva de 40 x. Procedeu-se a leitura
das amostras, considerando os padrões a seguir:
• Amostra reagente: Presença e fluorescência em todos os parasitas nas
diluições 1:40 e 1:80.
• Amostra não reagente: Ausência de fluorescência em todos os
parasitas, nas diluições1:40 e 1:80, conforme o poço de controle
negativo (1:40).
• Indeterminado: Presença de fluorescência em todos os parasitas na
diluição 1:40 e ausência de fluorescência na diluição 1:80.
3,4 Sorologia confirmatória
Os indivíduos considerados reagentes e indeterminados na sorologia de
screening em papel de filtro,foram procurados numa outra etapa deste projeto, casa
por casa, pela equipe do projeto (enfermeiro e médico pesquisador) durante o
período compreendido de fevereiro de 2011 a março de 2012, em seus domicílios, e
foi realizadacolheita de 10 ml de sangue total. Posteriormente foi centrifugada e se
produz extração do sorosanguíneo para realização dos seguintes testes:
Imunofluorescência indireta em soro (IFI – Chagas – Bio-Manguinhos
(Camargo,1966) 86; ELISA convencional - DMED e ELISA recombinante o ELISA
Chagatest (WHO, 2007)30.
Para confirmação do diagnóstico sorológico da doença de Chagas (WHO,
2001)89, os resultados foram interpretados assim: soronegativo - todos os testes
negativos; soro inconclusivo - apenas um teste positivo e soropositivo - dois ou mais
testes positivos com técnicas diferentes. O número de soropositivos foi utilizado para
estimar a magnitude da infecção.
3.5 Analise de dados
30
A partir dos dados coletados na FE e resultados do IFIPF foi construído um
banco de dados no aplicativo Excel Versão 2003 para Windows®. Foi usado o
programa Epi Info™ 3.5 Project Team para o analise dos modelos de regressão
logística multivariada.
4 RESULTADOS 4.1 Descrições da casuística
Foram visitadas 2817 casas, com um total de 10782 pessoas segundo o
censo de Malaria da FVS de Barcelos (2009), foram coletadas 4540 amostras
correspondendo à 51% da população da área urbana do município; a media de
pessoas encontradas em cada casa após três visitas domiciliares foi de 1,6 e de
pessoas não encontradas de 2,2 (tabela 3).
Na tabela 4 podemos observar as características sociodemográficas e
econômicas da população estudada.Dos examinados, 411 se declararam brancos,
4096 pardos e 33 indígenas. No estado civil 363 estavam casados, 4125 solteiros e
52 viúvos.
31
O bairro onde se acharam mais moradores no momento da pesquisa foi o
bairro de São Francisco com 986 habitantes, onde o tempo médio de moradia foi de
11,42 anos, mediana de oito anos e com um desvio padrão de +/- 12,51 anos. No
bairro de Mariúa a população estudada (125,95 %) foi maior que a registrada pela
FVS. O tempo médio de residência no local foi de 11,51 anos, com desvio padrão de
+/- 12,74 anos e mediana de oito anos. 4363 (96,10%) dos participantes eram
oriundos do Estado de Amazonas, 3458 (76.16 %) do município de Barcelos e 145
(3,19 %) de outros estados, predominando os originários de Roraima 57 (1,25 %),
Pará com 37 (0,81 %), Ceará com 15 (0.33 %), e 3 (0.066) de outros países da
América Latina (dois indivíduos de Peru e 1 de Colômbia). Dos 4540 examinados,
4282 (94,3 %) declararam não ter viajado fora do estado do Amazonas (Tabela 4).
4.1.1 Distribuição por gênero e idade
32
Foi encontrada uma média de idade em torno de 25,93 anos, com um desvio
padrão de +/- 20 anos; a idade mínima foi de 17 dias de vida e a idade máxima
encontrada de 97 anos; a mediana foi de 21 anos. Dos 4540 examinados, 2011
(20,4%) eram menores de 18 anos. Na faixa etária de 10-19 anos foi registrado o
maior número de entrevistados com 624 mulheres e 442 homens. (Figura 6).
Figura 6
Distribuição por gênero e idade dos examinados em IFIPF
Barcelos, Amazonas.
4.1.2 Reconhecimento e contato com triatomíneos
De 4540 moradores, 1292 (28,5%) reconheceram o triatomíneo e 708 (16%) o
correlacionaram com o espécime de Rhodnius Brethesi, sendo confundido com
outras espécies (Panstrongylus e Triatoma) em 245 (5%) vezes. 578 (13%) deles
33
referiram encontra-lo na área de piaçabal, sendo 105 (2.3%) dentro das moradias,
291 (6.4%) fora de casa e 22 (0,48%) dentro e fora de casa. (ver tabela 5)
Tabela 5
Reconhecimento e contato com triatomíneo
Moradores Barcelos 4540 (100%)
Reconheceram o triatomíneo 1292 (28,5%)
Especie de Triatomíneo Rhodnius Brethesi 708 (16%)
Panstrongylus e Triatoma 245 (5%)
Local onde encontrou o triatomíneo Piaçabal 578 (13%)
Dentro de casa 105 (2,3%)
Fora de casa 291 (6,4%)
Dentro e fora de casa 22 (0,48%)
Dos moradores reconhecendo o reduvídeo, 340 (7.5%) afirmaram terem sido
picados e 281 (6%) foram picados mais de uma vez.
4.2 Resultados da sorologia em papel de filtro (IFIPF)
De 4540 amostras processadas foram achados 201 (4,5 %) casos soro
reagentes, 281 (6,2%) com resultado indeterminado, e 4050 (89,4 %) casos
negativos. Na figura 6, demonstramos a distribuição das sorologias encontradas na
população estudada.
34
Figura 6
Distribuição dos resultados sorológicos em inquérito soroepidemiológico IFIPF
Barcelos, Amazonas
4.3. Resultados da sorologia confirmatória
4.3.1 Descrição das variáveis epidemiológicas nos casos reagentes positivos
Dos casos considerados positivos (201) foi possível recuperar 150 amostras e
os de resultado indeterminado foram 197 de 281, para um total de 347/482 (70,1%),
o restante dos casos não foram achados no seu domicilio após pelo menos três
visitas domiciliares.
35
Das amostras recuperadas se evidenciaram 48/347 (13,83%) casos positivos
para uma ocorrência de infecção pelo Trypanosoma cruzi no município de Barcelos
de 1,05 % (Figura 7).
Figura 7
Fluxograma de resultados dos testes sorológicos
inquérito soro epidemiológico, Barcelos, Amazonas.
Os resultados para cada sorologia são descritos nas tabelas 6 e 7.
36
Tabela 6
Resultados testes sorológicos por paciente Inquérito soro epidemiológico, Barcelos
Amazonas 2010-2012
37
Tabela 7
Resultados testes sorológicos por paciente Inquérito soroepidemiológico Barcelos
Amazonas 2010-2012
IFIpf Inmunofluorescência indireta em papel de filtro IFIs Imunofluorescência indireta em soro ELC ELISA convencional Biomanguinhos. ELCDO/CO ELISA convencional DO=Densidade óptica, CO=Cut off ELRDO/CO ELISA recombinante Biomanguinhos DO=Densidade óptica, CO=Cut off Sorol Sorologia confirmatória SX Sexo ID Idade NR Não realizado Pos Positivo Neg Negativo Rur Rural Urb Urbano AM Amazonas
38
4.3.2.Distribuição por gênero e idade
Observou-se predomínio do gênero masculino com 27 (0,594%) indivíduos
(tabela 8).
Tabela 8
Características sociodemográficas e perguntas sobre o triatomíneo
dos casos confirmados, Barcelos, Amazonas.
A distribuição por faixa etária encontra-se na figura 8. Em nível geral o maior
número de positivos (casos) apresentou-se nos pacientes de gênero masculino, com
predomínio na faixa de maiores de 60 anos.
39
Figura 8
Distribuição dos pacientes com sorologia positiva por faixa etária e sexo
Barcelos, Amazonas.
A media de idade nos indivíduos achados positivos foi de 31,7 similar ao da
população geral; 42 (87,5%) declararam não ter viajado fora do municipio de
Barcelos.
4.3.3 Reconhecimento e contato com triatomíneos
A maioria dos casos positivos reconheceu o barbeiro 42/48 (87,5%), a despeito dos
picados 22(45,83%). Em relação a especie, o Rhodnius Brethesi foi o mas
reconhecido pelos casos positivos com 31 (64,6%) dos mesmos. O local onde foi
observado foi no piaçabal 37 (77,1%).
40
O número de pessoas picadas foi de 45,8%. 43,8% referiu ter sido picado,
mas de uma vez. O local da picada predominante foi aárea rural (Piaçabal) em
43,8%.
4.3.4 Relação dos pacientes positivos com a atividade laboral
A ocupação que predominou foi o extrativismo de piaçaba com 22 (45,83%)
(Tabela 5 e 6).
41
5 DISCUSSÂO
As pessoas não encontradas no seu endereço pelas equipes de agentes
comunitários de saúde, mesmo após pelo menos domiciliares três visitas em cada
casa, influenciaram para o resultado final desta pesquisa.
Para o planejamento e execução deste trabalho se tomou em conta os
registros do censo da FVS-Barcelos de Malaria do ano 2009, já que é levado a cabo
um censo anual para realizar as estratégias em controle da doença e precisam-se
dados atuais. Os dados fornecidos pelo IBGE eram do ano 2001, considerados não
atualizados e sem refletir a verdadeira quantidade de pessoas na sede do município.
Já na discussão se abordam dados do IBGE do ano de 2012.
O Censo do IBGE de 2010 finalizado no ano de 2012 em Barcelos (devido à
imensidade geográfica) apresentou uma população urbana e rural de 11157 (43.38
%) e 14561 (56.62 %) respectivamente; dados do mesmo instituto no ano 2001
evidenciavam 7954 (32.8%) na área urbana e 16243 (67,2 %) na rural. Isto reflete
um crescimento populacional urbano de 3203 (40,26%) pessoas em nove anos e um
decréscimo rural de 10,35%.
Isso pode explicado pela intensificação da migração das populações ou
comunidades próximas dos centros urbanos do Rio Negro, a busca por acesso a
educação formal, emprego e saúde, aos conflitos pela posse de terra, ao isolamento
geográfico, fatores adicionais poderiam incluir escassez de recursos proteicos tipo
peixe, no alto do curso do rio, conflitos familiares e incentivos publicas locais e
federais, tais como Bolsa Família. (Da Silva et al., 2007) 85.
Em nível social, a desigualdade cresceu no município de Barcelos: o Índice de
Gini passou de 0,46 em 1991 para 0,66 em 2000, estabilizando-se em 0,59 no ano
42
de 2010. A porcentagem de pessoas abaixo da linha da indigência é de 53,4 %, e
entre a linha de indigência e pobreza de 20.1 %. A participação dos 20 % mais
pobres da população na renda passou de 5,2 % em 1991, para 0.0 % em 2000,
aumentado ainda mais os níveis de desigualdade (IBGE, 2010) 83.
As atividades do extrativismo da piaçaba produziram historicamente um
sistema pré-capitalista de relações sociais, favorecido pelo isolamento geográfico
conhecido como aviamento; principal ferramenta de subordinação da mão de obra
na exploração de recursos naturais, caracterizado pelo recrutamento da força de
trabalho extrativista através do fornecimento controle do comercio de
mercadorias(Feijão, arroz, óleo, gasolina, álcool, etc..), em adiantamento, para o
sustento do trabalhador enquanto realizar esta atividade. Sendo a relação dos
preços sempre desigual e favorável aos empregadores, deixando os trabalhadores
da piaçaba com dividas impagáveis (Oliete [Dissertação] 2008; Suaréz-Mutis e
Coura, 2007) 84,90.
Muitos entrevistados possuíam endereço fixo na sede do município, más o
forte deslocamento intermunicipal torna-se constante pela procura de uma fonte de
renda, em Oliete, 2008, descreve-se um novo perfil de coletor da piaçaba em
Barcelos:
“A ação conjunta da crise da economia extrativista e o aparecimento dos
novos paradigmas de vida ocidentais (acesso a saúde e educação) têm provocado o
enorme êxodo rural para as cidades próximas, como Barcelos... O entorno urbano
altera os parâmetros de organização familiar, muda as lógicas. A falta de alternativas
em forma de empregos e de expectativas de melhoria de vida acabam por
desestruturar muitas famílias provocando os quadros de violência social urbana.
Diante da falta de possibilidades no entorno urbano, muitos homens voltam a
trabalhar no extrativismo, configurando o que poderia ser um novo modelo de
extrativista o 'coletor urbano'. Desta vez a família permanece na cidade e o homem
viaja com a “intenção de trabalhar, pagar a conta com o patrão e tirar saldo” (L. C.,
43
patrão). Este novo modelo de ‘extrativista urbano’ ou da cidade precisa ser descrito
com mais detalhe, pois as mudanças de paradigma podem ter alterado também as
formas de percepção e exploração do recurso, e podendo criar conflitos entre a
esfera rural e urbana” .
Estas mudanças nas relações sociais, associado com o aumento demográfico
das populações urbanas e a depredação da natureza na Amazônia mundial,
consideram-se fatores de influencia no quadro atual da DC (Aragon et al., 1998) 51,
produzido principalmente pela necessidade de novas áreas de produção agrícola e
pecuária, estreitando a relação entre vetor silvestre e o homem, neste caso
hospedeiro acidental do parasita (Rocha et al., 2004)91. Somado a amplificação da
transmissão do parasita devido à abundancia de reservatórios competentes, animais
silvestres (Didelphis sp) (Naiff et al., 1998)92, animais domésticos e humanos (Xavier
et al.,2012)93. Em condições ambientais altamente favoráveis à transmissão da
doença.
Nos estados de Pará, Acre, Amapá e Amazonas veem sendo registrados um
aumento de casos de DCA, estando relacionados a via oral pela ingestão de
alimentos contaminados pelas fezes de insetos (Coura et al., 2002b; Xavier et al.,
2012)17,93. Reportes atuais confirmam a presença de infecção pelo Trypanosoma
cruzi III/Z3, variedade também silvestre e raramente associado com transmissão
para humanos; em surto por consumo de açaí registrado no município de Coari no
Rio Solimões no ano de 2007 (Monteiro et al., 2010)76.
A via oral predomina como forma mais frequente (Dias et a., 2011)94, porém,
não sendo a única via de transmissão existente na região (Ostermayer et al.,
2011)34. Observa-se uma prevalência baixa de pacientes sintomáticos onde se tem
isolado o Trypanosoma cruzi I (Guhl et al., 2011)95, pertencente ao ciclo silvestre
(Zingales et al., 2009; Añez et al., 2004)12,96.
44
Em estudo realizado na RA por Grijalva et al., 200397 coletando 6866
amostras, foi achada uma prevalência geral de 2,4 % (sendo de 1,2% em menores
de 10 anos), sugerindo o padrão de doença endêmica associado com transmissão
ativa, porém ainda não verificada esta última hipótese.
Na Amazônia brasileira, particularmente nos município de Coari, Manaus e
Tefé, estado do Amazonas, em inquérito com 1263 amostras, os resultados apontam
para 1,9 % (Magalhães et al., 2011)21. Em Monte Negro, Rondônia, diminuiu para
1.2 % em 344 indivíduos pesquisados (Costa de Carvalho et al., 2011)98
Comparativamente, neste trabalho com 4540 amostras foi encontrada uma
magnitude de 4,5%, sendo muito semelhante com outros realizados na região; ainda
tendo em conta as diferentes metodologias usadas em trabalhos anteriores (Coura
et al.,1995; 2002a; Albajar [Tese], 2003a) 59,16,60.
Em relação a sua ocorrência pode-se considerara DC na RA, como doença
de baixa prevalência, onde as características sociodemográficas, vetores,
reservatórios e ecótopos variam de acordo com o local de pesquisa, modificando os
resultados dos mesmos.
Tendo em conta a IFI em papel de filtro utilizada como metodologia de
screening em Barcelos, esta apresentou vantagens frente às outras técnicas
ELISA(1),WB(2), principalmente no relacionado aos custos em materiais e
equipamentos de laboratório, contribuindo com o valor da pesquisa inicial.
Se comparada com outras pesquisas onde a metodologia de screening foi
aamostra sanguínea em papel de filtro e a confirmação de casos em sangue total;
esta pesquisa deu sorologia confirmatória positiva em 14% dos pacientes com
sorologia positiva em papel de filtro; em Roraima Luitgards-Moura et al. 2005(3) a
45
soropositividade confirmatoria foi de 8% e no caso de Coari,Tefé (Estado do
Amazonas) em Magalhães et al. 2011(1) esta aumentou para um 44%.
Desta maneira, com as dificuldades para procurar às pessoas no seu
endereço após do processamento de amostras em papel de filtro (135/482 30%),
sugere-se a realização de testes em soro para screening com ELISA convencional, a
despeito do aumento do valor da pesquisa, a necessidade de pessoal treinado e a
padronização na técnica e kit utilizado.
Na confirmação sorológica observou-se o aumento da confirmação dos casos
por infecção chagásica com a utilização de três técnicas diferentes, isto poderia ser
explicado talvez pela utilização de misturas de antígenos características de cada tipo
de Tripanosoma e dependendo da fase da doença (aguda ou crônica), o que tornaria
o diagnóstico desta doença na RA, mais sensível e específico.
Sugere-se a utilização de kits de diagnóstico de rápido (Stat Pack®, Imbios®
e Lemos Path®) para serem utilizados na amazônia em posteriores estudos, onde
além das dificuldades técnicas e humanas de desenvolver pesquisas (Grijalva et al.,
2003)97 existem parasitas circulantes, diferentes dos isolados das áreas
consideradas endêmicas classicamente.
No reconhecimento do triatomíneo, pessoas leigas podem confundir as
diferentes espécies entre si e com outras espécies presentes na área de piaçabal do
tipo fitófago ou depredador, tais como o Eratyrus mucronatus, do qual um
colaborador local da equipe trouxe um exemplar, sendo levado ao laboratório de
entomologia da FMT AM-HVD e identificado como vetor provável e acidental da
infecção chagásica em outros estados da Amazônia legal (Meneguetti et al.,
2011)119.
46
A transmissão de t. cruzi relacionada com a atividade de extração das fibras
da palmeira (L. piassaba), poderia estar afetando às famílias que entram no ecótopo
natural do vetor (R. brethesi), tanto dos homens como as de mulheres e crianças
possibilitando uma via alternativa da doença, a de transmissão vertical, e à ausência
de um vetor domiciliado sugeriria uma baixa prevalência.
Estudos anteriores acharam um risco aumentado entre a atividade laboral e a
ocorrência da doença em Barcelos com uma soropositividade 19,9 vezes mais
frequente nos trabalhadores do extrativismo em geral e de 10,4 vezes nas pessoas
dedicadas à extração da piaçaba (Brum-Soares, et al., 2010)62. As diferenças
poderiam ser explicadas pelo fato das anteriores pesquisas terem sido por meio de
busca ativa de casos. Neste trabalho exercer a atividade extrativista de piaçaba
aumentou em 2,3 vezes a possibilidade de adquirir a infecção, reforçando que a
Doença de Chagas é uma doença ocupacional.
47
6 CONCLUSÔES
1. A ocorrência na população de estudo foi baixa (1.05%), porém, comparável
com outros dados na bibliografia e estudos realizados na mesma zona por
equipes anteriores, assim poderia considerar-se a doença de Chagas como
uma doença endêmica no médio e alto Rio Negro.
2. A atividade de extrativismo (em particular de extração de piaçaba) aumenta a
exposição a vetores silvestres infetados com o T.cruzi, nestes pacientes a
sorologia positiva foi maior, podendo a DC ser considerada como
ocupacional.
3. A presença de um grande número de piaçabeiros com endereço fixo em nível
urbano, se deslocando por períodos de tempo indefinido para a zona rural de
Barcelos (Piaçabais) e em certos casos levando com eles, suas famílias,
aumenta a capacidade de dispersão da doença.
48
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61
ANEXO A
Ficha epidemiológica
62
ANEXO B
63
ANEXO C
Trabalhos com a população humana
O estudo obedeceu aos princípios éticos contidos nas diretrizes da resolução 196/96
do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos. O
estudo foi considerado de risco mínimo, tendo sido identificados como
potencialmente importantes os riscos advindos das complicações das punções
digital-venosas e aqueles relacionados com sigilo e confidencialidade das
informações prestadas. Todos os participantes da pesquisa foram previamente
informados sobre os objetivos, riscos e benefícios, individuais e coletivos, advindos
de sua participação no estudo, tendo os mesmos em aceitar em participar e
assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo C). Os
indivíduos identificados como infectados mediante confirmação sorológica serão
referenciados para acompanhamento na SEMSA Barcelos para inicio de tratamento
antiparasitário e avaliação médica correspondente.
Este trabalho forma parte de um estudo maior denominado “ Estudo Evolutivo da
doença de Chagas e dos fatores determinantes de sua morbidade em áreas da
microrregião do Rio Negro, Estado do Amazonas” aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Instituto de Pesquisas Clinicas Evandro Chagas, FIOCRUZ/RJ com
Numero 0019.0.009.000-07 conduzido e coordenado pelo Prof. Dr. Jose Rodrigues
Coura.