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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA

Gestão Participativa no Distrito Sanitário Especial Indígena

Cuiabá: análise de sua viabilidade política

Projeto de Tese apresentado ao Programa de

Pós-Graduação em Saúde Pública para

obtenção do título de Doutor em Saúde

Pública.

Área de Concentração: Serviços de Saúde

Pública

Linha de Pesquisa: Política e Gestão em

Saúde

Orientadora: Profa.Dra.Fabíola Zioni

São Paulo

2012

2

Gestão Participativa no Distrito Sanitário Especial Indígena

Cuiabá: análise de sua viabilidade política

Karem Dall”Acqua Vargas

Projeto de Tese apresentado ao Programa de

Pós-Graduação em Saúde Pública para

obtenção do título de Doutor em Saúde

Pública.

Área de Concentração: Serviços de Saúde

Pública

Linha de Pesquisa: Política e Gestão em

Saúde

Orientadora: Profa.Dra.Fabíola Zioni

São Paulo

2012

3

ÍNDICE

INTRODUÇÃO 06

1 O PENSAMENTO ESTRATÉGICO E A SOCIOLOGIA DA

EXPERIÊNCIA

12

1.1 O PENSAMENTO ESTRATÉGICO 12

1.2 O CONCEITO DE ESTRATÉGIA 14

1.3 A EXPERIÊNCIA SOCIAL E A AÇÃO 17

1.4 AS LÓGICAS DA AÇÃO 18

1.4.1 A Lógica e o Sistema de Integração 19

1.4.2 A Lógica da Estratégia e o Sistema de Competição (ou

Interdependência)

20

1.4.3 A Lógica da Subjetivação e o Sistema de Ação Histórico

22

2 OBJETIVOS 23

2.1 OBJETIVO GERAL 23

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

24

3 RESULTADOS ESPERADOS

24

4 METODOLOGIA 25

4.1 OBJETO DE ESTUDO 25

4.2 LOCAL DO ESTUDO 25

4.3 ABORDAGENS METODOLÓGICAS: CAMINHOS PARA O

EXERCÍCIO DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL NO PENSAMENTO

ESTRATÉGICO

26

4.4 FASE I: A FORMAÇÃO DO COMITÊ DE MONITORAMENTO 30

4.5 FASE II: O PENSAMENTO ESTRATÉGICO COMO INSTRUMENTO DE

MUDANÇA 31

4.5.1 Subfase Quantitativa 31

4.5.2 Subfase Qualitativa 31

4.6 A ANÁLISE DAS INFORMAÇÕES 32

4.7 AS OFICINAS E A DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS

33

5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

34

6 CONTRIBUIÇÕES CIENTÍFICAS

35

7 ORÇAMENTO 35

7.1 CUSTEIO 35

7.2 CAPITAL

35

8 CRONOGRAMA FÍSICO-FINANCEIRO

36

9 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES 38

4

REFERÊNCIAS

40

ANEXOS 45

5

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – As cinco definições de estratégia 16

6

INTRODUÇÃO

Nosso marco histórico neste estudo será a década de 1980, no contexto da

redemocratização do país, quando a VIII Conferência Nacional de Saúde (MINISTÉRIO

DA SAÚDE, 1986a) traçou as novas bases da Política Nacional de Saúde e recomendou a I

Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1986b).

Esta Conferência e a seguinte, realizada no ano de 1993 (MINISTÉRIO DA SAÚDE,

1993a), após a IX Conferência Nacional de Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1993b),

defenderam a elaboração de um modelo diferenciado e baseado na proposta de Distrito

Sanitário (MENDES, 1995), denominando-o Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI).

Voltados para as necessidades percebidas pelas comunidades os DSEI deveriam garantir a

participação dos usuários desde o planejamento até a execução da política de saúde

indígena ainda a ser elaborada.

Em 1999, o Decreto 3.156 (BRASIL, 1999a) dispôs sobre as condições para a

prestação de assistência à saúde dos povos indígenas no âmbito do SUS, alterando os

dispositivos do Decreto 564 (BRASIL, 1992) e do Decreto 1.141 (BRASIL, 1994). De

acordo com este último, até então, as atividades de prevenção à saúde eram de

responsabilidade da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) e as de assistência, da

Fundação Nacional do Índio (FUNAI), conhecido ironicamente entre os profissionais de

saúde como o Decreto da atenção à saúde do “índio em pé” e do “índio deitado”.

Na sequência, foi publicada a Lei 9.836 (BRASIL, 1999b)alterando a Lei 8.080

(BRASIL, 1990), criando no âmbito do SUS o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena e

reafirmando, na forma da lei, os DSEI. Essa lei estabeleceu o relacionamento entre o

subsistema de saúde e os órgãos responsáveis pela política indigenista; reiterou a atuação

complementar por parte de estados, municípios e organizações não-governamentais para a

da execução da política; determinou a necessidade de diferenciação na organização do SUS

para atender às especificidades da atenção intercultural em saúde, recuperando o princípio

de eqüidade das ações de saúde; possibilitou, também, a representação indígena no

Conselho Nacional de Saúde, nos conselhos estaduais e municipais; estabeleceu o

financiamento no âmbito da União para os DSEI; adotou uma concepção de saúde integral

7

e diferenciada; e aplicou os princípios do SUS de descentralização, hierarquização e

regionalização ao subsistema de atenção à saúde indígena.

No mesmo ano, a Portaria 852 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1999b) criou

efetivamente os 34 DSEI e confirmou suas atribuições. Em 2002, a Política Nacional de

Atenção à Saúde dos Povos Indígenas foi aprovada (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002)

considerando as disposições publicadas e descritas em outros dispositivos legais que a

antecederam. No seu texto encontramos questões sobre a preparação de recursos humanos

para atuação em contexto intercultural, incluindo o Programa de Formação de Agentes

Indígenas de Saúde; monitoramento das ações em saúde desenvolvidas no âmbito do DSEI

dentro da perspectiva do Sistema de Vigilância da Saúde, identificando os seus fatores

condicionantes e determinantes, estabelecendo prioridades na alocação de recursos e

orientações que facilitem a participação da comunidade; articulação dos sistemas

tradicionais indígenas de saúde com as práticas modernas de atenção; promoção e uso

adequado de medicamentos, etc.

Em 2006 a IV Conferência Nacional de Saúde Indígena (MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 2006a) recomendou a autonomia gestora dos DSEIs o que gerou uma série de

manifestações reivindicatórias nos anos que se seguiram. Em tempos de Pacto pela Saúde

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006b) o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena tomou

novos rumos, parte deles demandados pela conferência citada anteriormente. Os novos

rumos dados à Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas exigem intenso

preparo dos DSEIs para conduzir o processo de autonomia que deve se voltar para uma

gestão democrática e articulada com os sistemas regionais de saúde desenvolvidos pelos

estados e municípios. Outra questão de igual importância é a participação destes novos

gestores nas instâncias de decisões locais, a exemplo dos Colegiados de Gestão Regionais

e Comissão Intergestores Bipartite.

A IV Conferência Nacional de Saúde Indígena (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006a)

recomendou e o Decreto 6.878 (Brasil, 2009) atendeu. Por fim, a Medida Provisória 12.314

(Brasil, 2010) criou a Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI) no âmbito do

Ministério da Saúde, afastando a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) do processo de

implementação da política de saúde indígena.

No Estado de Mato Grosso estão localizados seis DSEI: o DSEI Kayapó,o DSEI

Parque do Xingu, o DSEI Xavante, o DSEI Araguaia, o DSEI Vilhena e DSEI Cuiabá, este

8

último consistirá no local de realização deste trabalho. Ainda que a população indígena

estimada em todo território mato-grossense não ultrapasse a 31.000 índios, as condições de

saúde apresentadas, bem como as relações de contato com a população envolvente são

assuntos persistentes nas investigações a respeito e divulgados intensamente pelos veículos

de comunicação. Elevadas taxas de mortalidade infantil (RIBAS e PHILIPPI, 2003)

seguidas de prevalências significativas de doenças crônico-degenerativas, em especial o

diabetes mellitus e a hipertensão arterial (GUERRERO et al, 2003), precária saúde bucal

(ARANTES, 2003; ARANTES et al., 2010) e o uso abusivo de álcool e outras drogas,

incrementam os debates internos nas organizações de saúde envolvidas (SANTOS e

COIMBRA JR, 2003; LEITE et al, 2003; WEISS, 2003).

O instrumento de gestão adotado pelos DSEI é o Plano Distrital de Saúde Indígena

(PDSI) que pressupõe ampla participação dos profissionais e usuários na sua configuração.

Segundo este instrumento o DSEI Cuiabá conta com cinco Pólos-Base: o Pólo-Base

Cuiabá, o Pólo-Base Chiquitano, o Pólo-Base Tangará da Serra, o Pólo-Base Rondonópolis

e o Pólo-Base Brasnorte. Ressaltamos que, embora o PDSI não reconheça oficialmente a

existência do sexto Pólo-Base, o Pólo-Base Sapezal, este se faz presente nos depoimentos

dos índios e no sentimento de pertencimento dos mesmos a um território cultural e

geográfico particular. O mesmo instrumento de gestão aponta para a cobertura de 10 etnias

cujos territórios estão distribuídos em aproximadamente 14 municípios mato-grossenses

com diferentes histórias de contato e distintas relações estabelecidas. O número total de

índios sob a responsabilidade deste DSEI é de aproximadamente 6.000 (seis mil) pessoas

(FUNASA, 2007), dos quais 117 vivem na Terra Indígena Tirecatinga (ISA, 2012). O

instrumento de gestão apresentado indica que cada Pólo-Base contém uma equipe

multidisciplinar de saúde indígena composta por médico, enfermeiro, odontólogo, técnicos

de enfermagem e agentes indígenas de saúde e de saneamento responsáveis pelas ações de

saúde a serem desenvolvidas nas aldeias.

Supomos que o planejamento das ações de saúde em todo o território do DSEI

Cuiabá apresenta características de planejamento estratégico, normativo e prescritivo, com

reduzida participação social. O seu foco está na eficiência em detrimento da efetividade

das ações e da valorização das estratégias desenvolvidas nos contextos locorregionais pelos

profissionais de saúde e pelas populações indígenas. Essa suposição tem origem nos

9

resultados dos estudos anteriormente citados, os quais foram desenvolvidos no período de

2006 a 20111.

Em 2006, um amplo estudo foi desenvolvido simultaneamente em três unidades

federativas, dentre elas o Mato Grosso2. O objetivo deste estudo foi avaliar a articulação da

atenção básica com os demais níveis de atenção à saúde em contextos sociais diferentes.

No Mato Grosso, foram desenvolvidos dois estudos de caso, ambos no DSEI Cuiabá com

ampla participação das comunidades indígenas.

Vargas et al. (2010c) investigaram o Pólo-Base Rondonópolis e a reduzida

participação dos conselheiros e usuários indígenas na elaboração do Plano Distrital de

Saúde Indígena, bem como a emergência de estratégias de articulação locorregionais com

objetivo de garantir o acesso dos usuários indígenas aos serviços de saúde municipais. Da

mesma forma, Cintra (2009) indica articulação semelhante entre o gestor municipal de

Tangará da Serra/MT e a Associação Halitinã, dos índios Paresi.

Estas investigações serviram de base para a elaboração do PDSI do biênio 2008 –

2010 do DSEI Cuiabá, de modo que grande parte das sugestões relacionadas ao melhor

desempenho das ações nos Pólos-Base investigados foram incorporadas pelos gestores

naquela ocasião.

Outras investigações foram realizadas no período de 2009 a 2011 e outros Pólos-

Base do DSEI Cuiabá foram investigados apontando para diferentes realidades,

experiências e níveis de satisfação.Vargas et al. (2010a; 2010b) investigaram o Pólo-Base

Brasnorte e o Pólo-Base Sapezal. Em ambos foram evidenciadas intensas articulações entre

os profissionais de saúde do DSEI Cuiabá e os profissionais da rede municipal de saúde;

não raro, encontraram relatos em torno da articulação local entre as comunidades indígenas

e os gestores municipais nos conselhos municipais de saúde, sobretudo no Pólo-Base

Sapezal. Além disso, ficou claro o desencontro destas estratégias locais, emergentes, com

aquelas oficializadas nos planos distritais.

1 No período de 2006 a 2008, os estudos de Vargas (2008) e Cintra (2009) integraram o projeto “Avaliação

das estratégias locorregionais de articulação entre os níveis de atenção à saúde: estudo de múltiplos casos no

Rio Grande do Sul, Mato Grosso e Pernambuco”,coordenado pela Profa. Dra. MariaCeci Misoczky, Escola

de Administração da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

No período de 2009 a 2010, os estudos de Vargas et al. (2010a; 2010b) integraram o mesmo projeto

estendido aos demais Pólos-Base do DSEI Cuiabá.

2 Idem.

10

Recentemente, o Decreto 7.508 (BRASIL, 2011) publicado com o objetivo de

regulamentar a Lei 8.080 (BRASIL, 1990) – no que se relaciona entre outros aspectos o

planejamento da saúde e a articulação inter-federativa para efetivar o direito à saúde - criou

a Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES) e o Contrato Organizativo

da Ação Pública da Saúde (COAP). Esse dispositivo legal reforçou conceitos e estratégias

constantes em outros instrumentos legais criados para a efetivação da descentralização.

Merecem destaque as regulamentações relacionadas ao planejamento da saúde, uma vez

que nos remetem ao planejamento estratégico, conforme artigo a seguir:

Art. 15. O processo do planejamento da saúde será ascendente e integrado, do

nível local até o federal, ouvidos os respectivos Conselhos de Saúde,

compatibilizando-se as necessidades das políticas de saúde com a

disponibilidade de recursos financeiros (BRASIL, 2011).

Já na perspectiva de atender às regulamentações deste Decreto, a Secretaria

Especial de Saúde Indígena (SESAI) discutiu em oficina específica (MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 2012) a elaboração e execução do Planejamento Estratégico, assim como o

fortalecimento do controle social por meio da participação dos seus Presidentes na

elaboração dos Planos Distritais de Saúde. Segundo seus organizadores realizar um

planejamento participativo é uma das principais metas dessa secretaria.

Misoczky (2003) afirma que fortalecer a participação social representa distribuir o

poder na sociedade podendo ocorrer de diversas formas, a saber: participação nas tomadas

de decisão em torno das políticas públicas, controle da administração pública, parcerias

efetivas entre o Estado e as organizações da sociedade civil, práticas de autogestão e

intervenção direta nas ações. No entanto, o controle social tal qual vem sendo conduzido

assume um enfoque estruturalista e normativo, contrário a perspectiva da gestão

participativa voltada para a construção das políticas juntamente com a sociedade.

Misoczky (2003) esclarece, ainda, que a gestão participativa deve buscar a

eficiência, a eficácia e a efetividade através da construção coletiva das ações. Estas devem

ser planejadas e executadas pelos sujeitos proporcionando o aprendizado e atribuindo a

corresponsabilização solidária de todos. Romper com a concepção de hierarquia,

neutralidade e centralização da eficiência, bem como propiciar o surgimento de uma nova

estrutura e organização das práticas de trabalho são condições necessárias para a efetiva

gestão participativa.

11

Costa e Noronha (2003) contribuem ao afirmar que o avanço legal da política

nacional de saúde não se fez acompanhar do mesmo nas práticas e instituições. Ressaltam

que é importante mudar a cultura das organizações o que, necessariamente, implica

mudanças nos valores dos trabalhadores e usuários. Aqui, as transformações relacionam-se

com a prática e o aperfeiçoamento das organizações para a gestão participativa.

Entendemos que, embora, os discursos governamentais assumam a participação

social como princípio que permeia as tomadas de decisão, as organizações públicas ainda

escolhem caminhos já apontados por Mintzberg e Jorgensen (1995) nos quais o objetivo

está em dizer o que se pretende fazer e, não, reconhecer o que de fato a organização faz.

Nesta perspectiva os órgãos públicos consideram a participação uma estratégia voltada

para a legitimação das ações governamentais, ao contrário de adotá-la como estratégia de

empoderamento e autodeterminação.

Este estudo considera a ação conjunta dos gestores, trabalhadores e usuários um

meio para a emancipação dos atores sociais. Consideramos os conselhos, e neste contexto,

os Conselhos Locais e Distrital de Saúde Indígena, espaços em que a participação social

deve ser legitimada contrariando a dominação e a exclusão. Acreditamos que o exercício

do planejamento enquanto programação das estratégias já existentes, e que acumulam

sucessos, deve ser opção adotada pelo DSEI Cuiabá a fim de garantir qualidade de vida aos

usuários indígenas.

Sendo assim, as seguintes questões nortearão este estudo: Que lógicas de ação os

sujeitos mobilizam para garantir o direito da participação social no planejamento? Como

se dá a participação dos sujeitos no planejamento destas ações? Qual a viabilidade

política para a efetiva participação dos Conselhos Locais e Conselho Distrital de Saúde

Indígena na gestão da política distrital de saúde?

Em busca de respostas para estas questões, e outras que poderão surgir ao longo do

caminho, propomos a análise da viabilidade política de uma gestão democrática através do

exercício da participação social no planejamento e deliberação da política local de saúde

indígena do Pólo-Base Sapezal, DSEI Cuiabá, a fim de que sirva como instrumento de

reflexão, aprendizado e inovação desta organização.

12

1 O PENSAMENTO ESTRATÉGICO E A SOCIOLOGIA DA

EXPERIÊNCIA

Este trabalho se inscreve no campo da saúde pública em sua perspectiva

interdisciplinar, pois mobiliza três outros campos do conhecimento: o campo das ciências

humanas, do qual buscamos referencial em torno do pensamento estratégico para o

planejamento e da definição de estratégia (Testa, 1989; Mintzberg, 2006), o campo das

ciências sociais, com a noção de experiência e ação social (Dubet (1994) e o campo da

lingüística com o dispositivo teórico-metodológico de Maingueneau (1997, 2007a; 2007b)

para a análise do discurso.

1.1 O PENSAMENTO ESTRATÉGICO

De acordo com Testa (1989) o conceito de pensamento estratégico está

intimamente relacionado com a definição de estratégia. Em geral, essa definição está

associada a comportamentos organizacionais voltados para objetivos específicos e

superação de obstáculos. A estratégia, para Testa (1989), configura uma forma da

organização se colocar em situação para o alcance de suas metas. Além disso,

circunstâncias que integram dois ou mais competidores compreendem situações em que os

mesmos colocam suas estratégias em ação e para isto é preciso que disponham de alguma

forma de poder. Eis a essência do pensamento estratégico cunhada por Testa (1989): os

interesses em jogo e as formas de poder dos atores envolvidos.

Ressaltamos que a estratégia enquanto “guerra de trincheiras”, desenvolvida no

pensamento de Testa (1989), representa uma forma de luta entre as posições contrárias e as

posições dominantes propondo a ocupação gradativa de espaços que, também, são

paulatinamente transformados. Esta definição converge com a definição de Franzese

(2011) acerca de janela política ao considerá-la momento oportuno para um grupo que

busca incluir determinado problema na agenda política e, também, com Tavolaro (2008) e

suas concepções de conjunturas favoráveis e oportunidade política.

13

O termo política e o termo estratégia, na concepção deste autor, compreendem uma

relação dialética entre o técnico e o político. O autor também considera que na definição de

política está implícita a proposta de distribuição do poder e na definição de estratégia a

forma pela qual a política será implementada. Testa (1989) defende que o planejamento

deve ser colocado no contexto a que corresponde a sua necessidade.

No pensamento estratégico de Testa (1989) o poder ocupa lugar central, “o

pensamento estratégico é um pensamento sobre o poder (p.35)”. Para o autor sendo o poder

uma abstração da realidade observável no cotidiano, é também, uma característica das

sociedades opacas, gerado e sustentado por elas. Sob este ponto de vista o poder consiste

em uma ideologia cujo saber e prática constrói sujeitos que a consolidam. Além disso,

como categoria que contém uma ação, o poder pode ser desenvolvido em diversos âmbitos.

Rivera (1989) define de forma objetiva os três tipos de poder criados por Testa (1989): o

poder administrativo (administrar recursos), o poder técnico (conhecer problemas,

paradigmas e técnicas) e o poder político (mobilizar os grupos). As categoriais centrais

para esta tipologia são os âmbitos e os recursos utilizados para o exercício de cada um.

Testa (1989) destaca que analisar o impacto que cada uma das formas de exercício

do poder tem sobre a sociedade é o mesmo que analisar o significado social destas formas

de poder. Estudá-los requer esclarecer se existem impactos diferentes, quais espaços

sociais incidem e como se tornam efetivos. O autor aponta que existem vários tipos de

impactos sejam eles econômicos, sociais, políticos ou culturais; esses incidem nos

indivíduos, nos grupos e nas instituições e seu principal mecanismo de efetivação é a

ideologia.

Mas, quem põe em movimento o poder em seus diversos tipos ou formas? Os

responsáveis pelo movimento das forças envolvidas nos jogos de poder são os atores.

Sendo assim, o cenário é o último elemento do pensamento estratégico desenvolvido por

Testa (1989). Para ele, o cenário implica o espaço onde a ação é desenvolvida, porém não

podemos pensar em um espaço desconectado do ator e da ação social. Portanto, o espaço

social é mais que um espaço físico, compreende a relação entre os atores gerada ao longo

do desenvolvimento da ação.

14

1.2 O CONCEITO DE ESTRATÉGIA

Na concepção de Mintzberg e Jorgensen (1995) as estratégias surgem das mais

diversas formas, umas de processos graduais, outras de processos coletivos, outras

espontaneamente e outras sem a mínima intenção de ser. Mintzberg (2006) propõecinco

definições para a palavra estratégia. Para ele estratégia pode ser um plano, pode ser um

padrão, pode ser uma posição, pode ser uma perspectiva e pode ser uma manobra para

enganar o oponente. Destas destacamos a estratégia como plano e como padrão dada a

especificidade do objeto deste estudo.

A estratégia como plano representa um conjunto de diretrizes criadas para conduzir

uma situação ou uma sequência de ações pretendidas de forma consciente. Este tipo de

estratégia apresenta duas características: a primeira, é que ela deve ser formulada antes das

ações que vão implementá-la e, a segunda, é que deve ser consciente e proposital. Segundo

Mintzberg e Jorgensen (1995) no setor público a política pública é primeiramente

formulada através de leis e regulamentos pelo poder legislativo e, depois, deve ser

implementada pelos servidores administrativos; aqui é possível observar a premissa de que

primeiro se concebe e depois se aplica. Os autores destacam que a ineficácia deste modelo

tradicional de elaboração de políticas públicas tem sido ignorado pelo setor público e

ressaltam que o planejamento estratégico é muito mais eficaz no controle de custos do que

na criação de políticas públicas diferenciadas, ou seja, de novas estratégias.

A estratégia como padrão relaciona-se com o comportamento dos envolvidos,

porém este comportamento pode ser pretendido, ou não. Com esta definição, Mintzberg

(2006) deixa claro que definir estratégias como um plano não basta para garantir a sua

implementação e para isso é necessário encontrar uma definição que englobe o

comportamento da organização, seja ele planejado ou não.

No sentido oposto à forma tradicional de formulação de políticas públicas assume

destaque um novo modelo chamado de “emergente” ou “popular”, do qual surgem as

estratégias mais profundas do sistema. Uma estratégia pode surgir através de atos de um

indivíduo ou do comportamento coletivo podendo ser intencional ou não. Em algumas

situações as estratégias emergentes surgem quando os formuladores conhecem muito

15

pouco sobre o assunto para que seja possível estabelecer uma estratégia intencional viável,

pois há algumas informações que estão mais próximas dos atores situados no núcleo

operacional do que aqueles que se encontram no ápice estratégico ou na linha intermediária

da organização. A flexibilidade permite que os profissionais do núcleo operacional sejam,

também, formuladores de estratégias estimulando a aprendizagem ao longo do processo

(MINTZBERG e JORGENSEN, 1995).

Mintzberg (2006) afirma que não há como garantir que uma estratégia deliberada

seja exatamente implementadatal como foi pretendida. E neste caso, o plano não se

transforma em padrão. Para que o plano se torne padrão é necessário que as intenções

declaradas sejam aceitas em toda a sua magnitude pelos integrantes da organização, sem

questionamentos. Além disso, o ambiente deve ser estático e sem poder de influenciá-la, o

que definitivamente é algo impossível tendo em vista as contingências ambientais.

Contudo, também seria exagero considerar que a estratégia emergente poderia assumir um

padrão consistente sem que houvesse qualquer intenção. Sendo assim, observamos que

algumas estratégias realizadas se aproximam da estratégia deliberada, outras da estratégia

emergente, por isso que a maioria das estratégias do tipo padrão reflete aspectos

deliberados e aspectos emergentes.

Mintzberg (2006) interliga as definições anteriormente descritas destacando que,

como plano, a estratégia reflete o conhecimento e o curso estabelecido pelos líderes para a

organização. Ao estudar o plano objetivamos descobrir o que de fato ele pretende. Como

padrão ela está ligada ao comportamento, pois o plano está no campo das idéias. Em outros

termos, o plano é um campo vazio se não existir ações que materializam as intenções. A

estratégia como padrão visa dar consistência ao comportamento da organização e lança a

conclusão de que as estratégias podem surgir e serem percebidas, ou podem ser

deliberadamente impostas.

Na Figura 1 demonstramos de forma esquemática as definições de estratégias

adotadas por Mintzberg (2000, 2004, 2006).

16

Figura 1 – As cinco definições de estratégias

Fonte: Mintzberg (2000, 2004, 2006)

Considerando a distinção das estratégias – deliberada e emergente – Mintzberg et

al. (2000) destacam que a primeira focaliza o controle e busca certificar-se de que as

intenções gerenciais estão sendo realizadas, enquanto a segunda volta-se para o

aprendizado, para a compreensão daquelas ações que foram realizadas intencionalmente ou

não e para o reconhecimento da capacidade da organização em experimentar.

Porém,

[...] poucas estratégias podem ser puramente deliberadas (se é que alguma pode) e

poucas, puramente emergentes. Uma sugere aprendizado zero, a outra, controle

zero. Todas as estratégias do mundo real precisam misturar as duas de alguma

forma – tentar controlar sem interromper o processo de aprendizado

(MINTZBERG, 2004, p. 35).

Mintzberg et al. (2000) destacam que mesmo diante de um modelo de formação

estratégica essencialmente emergente, todo o comportamento estratégico real precisa

apresentar um controle deliberado associado a um aprendizado emergente. O aprendizado

estratégico deve combinar reflexão com resultado.

17

1.3 A EXPERIÊNCIA SOCIAL E A AÇÃO

Dubet (1994) utiliza a noção de experiência para desenvolver a sua abordagem

teórica em torno das condutas sociais. Para ele estas condutas não estão diluídas num fluxo

contínuo da vida cotidiana, pois são organizadas de forma heterogênea.

A heterogeneidade dos princípios implica a noção de experiência social, porque

esta é definida pela combinação de várias lógicas de ação. Segundo Dubet (1994), a

experiência social forma-se nos casos em que a representação clássica da sociedade não se

adéqua às situações vividas pelo ator. Aqui, a formação social já não é um sistema, mas é a

co-presença de três sistemas autônomos e não hierárquicos.

É a combinação das lógicas de ação realizada pelo ator no distanciamento de si e do

sistema que gera a experiência social. Dubet (1994) reconhece que o termo

experiência é ambivalente reclamando pelos menos dois fenômenos contraditórios: a

experiência como maneira de sentir que expõe a subjetividade pessoal e a experiência

como atividade cognitiva. É este segundo fenômeno que lhe interessa, pois trata-se da

forma pela qual o real é construído e experimentado pelo ator.

Assim, a experiência como atividade cognitiva não se refere à incorporação do

mundo através das emoções ou sensações, mas é uma forma de construí-lo.Dubet (1994)

assegura que sempre há algo inacabado na experiência social, porque a subjetividade do

ator não está totalmente adequada à objetividade do sistema. Em algumas situações não

ocorre a socialização total porque a experiência se inscreve em múltiplos registros não

coincidentes e é nisso que a autonomia do indivíduo se assenta.

A subjetividade do ator não é totalmente individual, podendo surgir nos

movimentos sociais sustentados por um sentimento comum, por uma experiência coletiva

que se opõe à dominação. Neste caso, a experiência social é construída pela classe social

dando vida à subjetividade coletiva.

A subjetividade dos atores é a consciência que os mesmos têm do mundo e de si.

Ela é a matéria essencial da sociologia da ação, pois não há conduta social que não seja

interpretada pelos próprios atores. Segundo Dubet (1994), ela está associada ao sentimento

de liberdade; é antes sentida como uma inquietação, uma angústia, uma incapacidade de

18

escolha ou, ainda, uma necessidade de vencer obstáculos que impedem a realização dos

projetos dos atores. A subjetividade é entendida, então, como uma atividade social cuja

origem está na recusa da ordem do mundo.

Outra característica importante da subjetividade na sociologia da experiência é o

seu caráter socialmente construído. Mesmo que a subjetividade seja individual precisa ser

reconhecida pelos atores; ela é crítica porque implica reflexividade por parte do ator

quando este se vê diante de situações parcialmente codificadas e previsíveis.

Dubet (1994) enfatiza que quanto mais distante da ação como papel, mais próximo

o ator está da ação como experiência social e a reflexividade em torno do objeto em

questão é ainda maior.

Os princípios da sociologia da experiência foram recolhidos da sociologia

compreensiva weberiana, são eles: a não unidade da ação social, a definição da ação pelas

relações sociais e a combinação de operações intelectuais pelo ator na experiência social. A

ação social não tem unidade porque não há um sistema e uma lógica de ação, mas uma

pluralidade de lógicas e de sistemas. A ação social é tanto subjetiva quanto objetiva e só se

desenvolve no tipo de relação que a corresponde. Esse princípio mobiliza duas categorias

weberianas: a atividade e a atividade social. E, por fim, nas operações intelectuais

combinadas pela experiência social o analista deve isolar e descrever as lógicas de ação

presentes em cada experiência concreta, compreender como o ator combina tais lógicas e

sair da experiência em direção ao sistema a fim de compreender os fenômenos sociais.

1.4 AS LÓGICAS DA AÇÃO

Com a fragmentação da perspectiva clássica da formação social o conjunto social

não está mais estruturado por um princípio de coerência, mas por uma justaposição de três

grandes sistemas, os quais, por sua vez, são sustentados por lógicas próprias e definidos

num campo e espaço particulares.

19

Os sistemas consistem num modo de explicação que resulta da natureza dos

mecanismos sociais mobilizados na experiência do ator. A lógica da integração estrutura o

sistema de integração no espaço da comunidade. A lógica da estratégia, por sua vez,

estrutura o sistema de competição (ou interdependência) num campo concorrencial, a

exemplo do mercado. E a lógica da subjetivação estrutura o sistema cultural tendo o

trabalho do ator como expressão da criatividade, do estranhamento e do distanciamento de

si e do sistema.

1.4.1 A Lógica e o Sistema de Integração

A lógica da integração é a lógica da sociologia clássica que condiz com a

sociologia da socialização, da aprendizagem e da reprodução dos códigos culturais comuns

que permitem o convívio social e a continuidade das sociedades.

Na ação, a identidade do ator é a parte subjetiva da integração do sistema e a

personalidade se aproxima do personagem social. Para explicar as condutas sociais,

mobilizando essa lógica, é preciso descobrir os modelos culturais aos quais elas

correspondem, como foram adquiridos e conservados pelos atores.

A socialização é a variável intermediária entre as condutas e as condições objetivas.

É ela, juntamente com as expectativas, as ambições e os códigos que explicam as condutas

dos indivíduos.

A lógica da integração é determinada por uma via indireta em que o indivíduo

recebe de herança da sociedade a língua, a cultura e os esquemas corporais que passam a

ser seus sem que tenham sido produzidos por ele. Então, a identidade do ator é a sua

maneira de interiorizar os valores através dos papeis. Ela é vivida como uma atribuição

social que torna o ator um ser social; é vivida como uma história, pois ninguém escapa da

filiação, do nome, da tradição familiar.

Os ritos, embora nem sempre tão evidentes, permanecem porque reativam a

identidade integradora do ator. Esta se mantém na tensa relação entre “eles” e “nós”; na

lógica da integração o”outro” é definido pela diferença. Dubet (1994) assegura que nem

sempre as relações são hostis, mas sempre implicam a diferença; o conflito reforça o

sentimento de pertencimento.

20

As diferenças estão hierarquizadas e na lógica da integração elas são sempre

barreiras que isolam “eles” de “nós”. Na lógica da integração, a cultura é definida por

valores, os quais são a base sólida da sociedade. A cultura sustenta a identidade e a moral.

Qualquer ameaça a esses valores representa uma ameaça à identidade dos indivíduos.

O sistema correlato da lógica da integração é o sistema da integração. Esta lógica

permite uma análise causal das condutas sociais correlacionando-as com as posições

sociais dos indivíduos.

1.4.2 A Lógica da Estratégia e o Sistema de Competição (ou Interdependência)

Nesta lógica, a identidade do ator, as relações sociais e o que nelas está em jogo são

definidos de forma diferente tanto pela sociologia, quanto pelos atores. A identidade do

ator é construída como um recurso a ser mobilizado na sociedade, pois esta não é mais um

sistema integrado, mas um campo concorrencial.

A lógica da estratégia envolve todas as atividades sociais, não só aquelas

desenvolvidas no mercado. Para o ator, sua identidade é definida como uma posição num

campo concorrencial que lhe possibilita influenciar os demais graças aos meios que possui

tendo em vista a posição ocupada.

Entretanto, para além de uma posição relativa num campo concorrencial a

identidade deve ser entendida como a realização da herança do indivíduo. Logo, a

identidade do ator não está só relacionada à sua posição, mas consiste na realização da

lógica da integração. Quanto mais fortalecida estiver a lógica da integração, maior será sua

utilidade no campo concorrencial proposto pela lógica da estratégia.

Porém, o indivíduo não é aquele que age puramente de forma calculada, mas sim

aquele que se coloca na situação de interpretar a situação a partir da perspectiva dos custos

e dos ganhos esperados. Na lógica da estratégia, a integração do sistema é substituída pela

sua regulação, pela necessária manutenção das regras do jogo para que ele mesmo

permaneça existindo.

Se na lógica da estratégia a sociedade é um sistema de trocas cujo fim é a obtenção

de dinheiro, poder, prestígio, reconhecimento etc., as relações sociais só podem ser de

21

concorrência, de competição. Das categorias citadas o poder é central na lógica da

estratégia. Portanto, o que está em jogo pode surgir como valores, recursos ou ideologias e,

enquanto ideologias, o discurso dos valores visa dissimular a realidade e os verdadeiros

interesses.

Segundo Dubet (1994), a metáfora mais adequada à lógica da estratégia é a do jogo.

A situação é interpretada pelo ator em termos de concorrência e, uma vez que as regras

desse jogo e as coações já são dadas pelo sistema, grande parte das relações visa a sua

manutenção ou a sua transformação.

Dubet (1994) ressalta que o ator não tem muita opção, precisa entrar nesse jogo.

Embora isto não seja uma lei, resulta de uma estratégia individual e racional para que o

jogo não desapareça. Só saem do jogo aqueles que perdem, ainda que as capacidades para

jogar sejam distribuídas de forma desigual.

Para o autor,

O sucesso de um movimento depende da estrutura das oportunidades que lhe são

oferecidas, da sua capacidade de mobilizar recursos ou, mais precisamente, de

utilizar as ligações comunitárias, as ideologias, por vezes os próprios

adversários, como recursos (DUBET, 1994, p.129).

Logo, essa lógica está ligada ao sistema pela competição ou, como denomina Dubet

(1994), pelos constrangimentos de situação, entre os atores. O sistema correlato é o sistema

de interdependência (ou de competição) cuja explicação para o conjunto social está

pautada na interdependência das ações individuais. Desta forma, na perspectiva da lógica

da estratégia, o sistema social deriva das ações e não do universo.

Segundo Dubet (1994), na formação social, vista sob a ótica da lógica da estratégia,

as estruturas existem, embora derivem da composição das condutas dos indivíduos, que por

sua vez, dão origem às situações. A correlação entre as ações e as situações resulta das

escolhas dos indivíduos e não da socialização. Dubet (1994) sinaliza, entretanto, que o ator

não age tão livremente assim, pois está sujeito a constrangimentos que limitam a sua

liberdade; regras e coações impostas pelo sistema.

22

1.4.3 A Lógica da Subjetivação e o Sistema de Ação Histórico

A lógica da subjetivação se define pela tensão entre a representação cultural do

sujeito e as relações sociais, ou entre estas e a cultura. O sistema em questão é o sistema de

ação histórico. A lógica da subjetivação resulta do fato do ator se afirmar como sujeito

através da crítica, seja pela distância ou pelo empenho. Certamente para efetuar a atividade

crítica o ator utiliza princípios generalizados evidenciando que de alguma forma a

sociedade participa desta subjetivação.

A lógica da subjetividade vê o sujeito para além dos papeis e dos interesses, pois

para ela o sujeito está distante do mundo explicado segundo as lógicas anteriores. O

melhor termo para definir a identidade do sujeito é o empenho. Este assume o significado

de representação cultural inacabada e se manifesta na crítica. Além dele, a subjetivação da

identidade é percebida no desprendimento do ator, no seu distanciamento de si e do

mundo. O sentimento de distanciamento em relação a si manifesta-se pelo sentimento de

estranheza em relação ao sistema.

A cultura, por sua vez, é aquela que permite a crítica social realizada pelo sujeito. É

ela que possibilita o distanciamento e é a partir dela que os atores interpretam os valores. A

atividade crítica é o que diferencia o ator, porque opõe as relações sociais aos valores,

distancia o ator da autoridade e da dominação apelando para a moral comum.

De acordo com Dubet (1994), a melhor definição da identidade do sujeito se dá

pela criatividade humana, base para o homem que quer construir sua vida. Enquanto o ator

da lógica da integração é um indivíduo moral, o sujeito da lógica da subjetivação é um ator

ético uma vez que não se identifica com o papel lhe atribuído pelo sistema. As relações

sociais passam a ser percebidas como obstáculos ao reconhecimento e à expressão da

subjetivação.

No conflito social o que está em jogo é a capacidade dos atores de se identificar

com a criatividade social; a luta é pelo controle da historicidade e não pela defesa da

identidade e nem pelo controle do jogo. A lógica da experiência é definida pelos conflitos.

Aqui o indivíduo se empenha e percebe a ameaça à sua autonomia.

A alienação, na lógica da subjetivação, é a falta de sentido na ação; é a privação da

autonomia pela dominação. Segundo Dubet (1994),

23

Seria certamente difícil tornar a alienação em categoria positiva de análise, mas

há que reconhecer que a expressão, entre os actores, de uma experiência

alienada, é relativamente constante: sentimento de viver uma vida desprovida de

sentido, sentimento de a pessoa jamais ser ela própria, impressão de

“impotência”, sentimento de se ser apenas espectador da sua própria vida, receio

de ser “invisível” por se estar reduzido a um estereótipo (p.134).

A saída da atividade crítica do ator pela lógica da subjetivação e a chegada até o

sistema pela via indireta dos tipos de causalidade implica concluir que a sociedade não é

unívoca, mas composta por diferentes sistemas autônomos que por sua vez integram o

conjunto social. Esses sistemas não se colocam de forma hierárquica, mas convivem de

forma tensa na sociedade.

No entanto, se existem três lógicas “puras” de ação que nos remetem a processos e

mecanismos sociais autônomos, como se dá a atividade do indivíduo envolvido e

confrontado por elas? Dubet (1994) esclarece que a atividade do indivíduo põe em

evidência uma identidade social e a noção de experiência evoca a heterogeneidade do

vivido opondo-se à coerência e à ordem que a noção de papel traz. As lógicas da ação que

estruturam a experiência social não correspondem à organização dos papeis, pois mantém

entre si relações de tensões. É a mobilização dessas lógicas pelo ator numa experiência

individual que dá materialidade à experiência social.

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Analisar a viabilidade política do planejamento participativo no Pólo-Base Sapezal,

do DSEI Cuiabá - MT.

24

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Caracterizar a situação de saúde (serviços, instâncias de controle, prevalência e

incidência de agravos) das aldeias da Terra Indígena Tirecatinga adstritas ao Pólo-

Base Sapezal do DSEI Cuiabá;

Identificar as ações de saúde planejadas e oficializadas pelo Plano Distrital de

Saúde Indígena do DSEI Cuiabá para o Pólo-Base Sapezal;

Identificar as estratégias criativas e tradicionais de cuidado desenvolvidas pelos

sujeitos;

Compreender as lógicas de ação mobilizadas pelos sujeitos (usuários, profissionais

e gestores) nos espaços sociais que atuam;

Analisar os achados tendo como referência as experiências vividas pelos sujeitos

durante o exercício do planejamento participativo no Pólo-Base Sapezal.

3 RESULTADOS ESPERADOS

Ampliar a compreensão da situação de saúde dos usuários indígenas adstritos ao

Pólo-Base do DSEI Cuiabá;

Estender a compreensão sobre as lógicas de ação que permeiam as práticas dos

sujeitos nos espaços sociais ligados à gestão do DSEI Cuiabá, tais como o Conselho

Local, o CONDISI e o Conselho Municipal de Saúde do município de Sapezal;

Tornar a gestão participativa um instrumento de reflexão e mudança no âmbito do

DSEI Cuiabá;

Fornecer subsídios para a institucionalização da gestão participativa a partir do

processo de monitoramento da situação de saúde dos índios.

25

Fomentar a reflexividade e a atividade crítica na comunidade indígena da Terra

Indígena Tirecatinga.

4 METODOLOGIA

4.1 OBJETO DE ESTUDO

O objeto de estudo deste trabalho será a viabilidade política do planejamento

participativo no contexto atual da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos

Indígenas no DSEI Cuiabá.

4.2 LOCAL DE ESTUDO

Este trabalho será desenvolvido no Pólo-Base Sapezal, localizado na Terra Indígena

Tirecatinga, dos índios Nambikwara, a oeste do Estado de Mato Grosso.

26

4.3 ABORDAGENS METODOLÓGICAS: CAMINHOS PARA O EXERCÍCIO

DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL NO PENSAMENTO ESTRATÉGICO

O trabalho ora proposto compreende um estudo com duas abordagens

metodológicas - quantitativa e qualitativa, embora com predominância desta última. A

abordagem quantitativa se expressa pela importância das informações secundárias contidas

nos sistemas de informação (SOUZA et al., 2007) e registros diários dos profissionais os

quais servirão para o cálculo das prevalências e incidências relativas aos principais agravos

apresentados pelos usuários do Pólo-Base Sapezal. Estas informações serão de grande

importância para a construção da situação de saúde dos usuários adstritos e serão

relacionadas às informações obtidas com a abordagem qualitativa caracterizada nos

parágrafos seguintes.

A articulação entre estas duas abordagens, sobretudo entre a epidemiologia e a

antropologia, é ressaltada por Uchôa (1997) como uma relação que implica rupturas,

contradições, tensões e descontinuidades disciplinares. É nesta perspectiva conflituosa que

a autora ressalta a importância de ambas para uma intervenção efetiva das políticas de

saúde. A sua reflexão parte de uma breve explanação sobre cada uma das abordagens

considerando seus conceitos e metodologias. Para a epidemiologia Uchôa (1997) enfatiza

que a sua função é de investigar, documentar e explicar sistematicamente as diferentes

distribuições dos agravos nas populações. O paradigma que a fundamenta é o mesmo que

caracteriza as definições biomédicas das doenças determinando as prevalências e as

incidências de uma doença específica. Nele são de extrema importância os sintomas, a

etiologia e os comportamentos dos indivíduos. Os métodos utilizados são quantitativos e

seus objetivos almejam encontrar as causas entre os fatores específicos e o

desenvolvimento das patologias.

Já a antropologia tem como objetivo central investigar a influência que os

diferentes fatores do contexto – vida, rede social, estrutura familiar, organização social,

sistema de normas e valores da comunidade – exercem sobre as percepções, interpretações

e ações no campo da saúde por meio de métodos qualitativos que preconizam as definições

das populações em torno do processo saúde-doença. O que importa para esta disciplina

27

integrante das ciências sociais são as concepções culturalmente construídas as quais dão

significados diferentes para os eventos e situações da vida cotidiana.

As divergências são tão claras que num primeiro momento muitos pesquisadores

não conseguem perceber a riqueza que existe em utilizá-las de forma complementar, em

substituição ao antagonismo que as tem acompanhado no campo das investigações.

Minayo (2005; 2006) também discute as contradições e os consensos pertinentes à

combinação de métodos quantitativos e qualitativos. Em sua opinião, o conhecimento

científico se dá pela busca incansável dos pesquisadores pela articulação entre a teoria e a

realidade empírica, e cabe ao método tornar esta abordagem plausível. Todos os

fenômenos trazem atributos numéricos e qualidades intrínsecas o que não justifica seu

antagonismo, mas demonstra a complexidade com que se apresentam.

As restrições ao método quantitativo não se referem às técnicas por ele utilizadas,

mas ao aspecto reducionista que fundamenta a sua abordagem em torno do fenômeno

social. Minayo (2006) acrescenta que a reprodução deste método está marcada pelas

seguintes concepções específicas: causalidade, observação, identificação das estruturas e

instituições que caracterizam a realidade por meio de dados brutos, generalização dos

resultados e hegemonia das ciências exatas. Enquanto isto, o método qualitativo é aquele

que se aplica “ao estudo da história, das relações, das representações, das crenças, das

percepções e das opiniões, produtos das interpretações que os humanos fazem a respeito de

como vivem, constroem seus artefatos e a si mesmos, sentem e pensam (MINAYO, 2006,

p. 57)”. A autora finaliza esclarecendo que ambos têm seu lugar e são adequados à

investigação, pois podem conduzir a resultados diferentes e complementares sobre a

realidade social não fazendo sentido um sobrepor-se ao outro.

Para melhor expressarmos nossas escolhas metodológicas retomamos as

considerações em torno dos paradigmas que fundamentam as pesquisas qualitativas. Neste

trabalho, o termo paradigma consiste num conjunto de crenças que fundamentam as ações

do pesquisador refletindo a maneira como ele entende o mundo a ser investigado.

Esclarecemos que de acordo com Denzin e Lincoln (2006) na pesquisa qualitativa os

paradigmas interpretativos podem ser classificados em quatro tipos: positivista e pós-

positivista, construtivista-interpretativo, crítico (marxista, emancipatório) e feminista-pós-

estrutural. Afirmamos que este trabalho está fundamentado no paradigma construtivista o

qual por sua vez tem balizado propostas investigativas que envolvem a participação efetiva

28

de diversos atores em todas as etapas do processo objetivando, entre outros, o aprendizado

(VARGAS et al., 2010c; FREITAS e TEÓFILO, 2010).

No paradigma construtivista são admitidas diversas realidades que nos remetem às

experiências vividas dos sujeitos os quais podem entender o ser humano e a sua realidade

de forma diferente do seu semelhante. Este paradigma também expressa uma

epistemologia subjetivista onde o pesquisador e o entrevistado trabalham juntos para

compreender a realidade observada e vivida conhecendo e refletindo sobre as diversas

práticas do cotidiano. Ainda para Denzin e Lincoln (2006) o objetivo investigativo do

paradigma construtivista é a reconstrução dos fatos vividos por cada um dos envolvidos,

sujeitos e pesquisador, tendo em vista as informações encontradas. O processo

investigativo construtivista está inclinado para a revelação de problemas especiais onde o

próprio pesquisador é um participante apaixonado e que se torna um facilitador da

reconstrução das diversas vozes que surgem ao longo da pesquisa.

Por isso, é importante termos em mente que os enfoques emergentes em torno da

pesquisa qualitativa, entre eles o construtivista, admitem quatro características que

contribuem para uma boa prática investigativa: a participação, a aprendizagem, a

negociação e a flexibilidade. Convém ressaltarmos que a sua característica mais marcante é

a urgência em envolver os principais atores nas políticas e programas objetivando,

sobretudo, avançar para ações inter ou transdisciplinares ultrapassando aquelas abordagens

disciplinares isoladas umas das outras e desconectadas da realidade a que se destinam.

De acordo com Flick (2004) a pesquisa qualitativa vem sendo utilizada com muita

freqüência dada a sua relevância em situações onde os pesquisadores se deparam com

novos contextos, sobretudo aquelas nas quais as abordagens puramente quantitativas

fracassaram na diferenciação de objetos. Deslandes e Gomes (2004) ressaltam que embora

o foco da abordagem qualitativa compreenda o significado das ações sociais, ela também

está ancorada em diferentes bases disciplinares, metodológicas e paradigmáticas as quais

contribuem significativamente para os estudos sobre instituições, grupos, movimentos

sociais e conjunto de interações pessoais. Sobre a abordagem qualitativa aplicada à gestão

de programas, Minayo et al. (2005) lembram que em uma investigação qualitativa trabalha-

se com atitudes, crenças, comportamentos e ações, buscando entender a maneira com que

as pessoas interpretam e conferem sentido às suas experiências e ao mundo em que vivem.

29

Compreendendo que a inclusão dos usuários indígenas no SUS depende de uma

abordagem diferenciada levando em conta a sua diversidade étnica e cultural acreditamos

ser fundamental conhecer e programar as estratégias que garantem a estes usuários o

acesso aos serviços de saúde, bem como a sua satisfação em torno dos serviços utilizados.

Assim, a busca por dados primários ou secundários nos proporcionará um aprendizado

mútuo o qual fortalecerão exercício da cidadania e o empoderamento dos atores

envolvidos.

A estratégia metodológica escolhida é o Estudo de Caso indicado quando se

colocam questões do tipo como e por quê em situações onde o pesquisador tem pouco

controle sobre os acontecimentos e quando o objeto de estudo se encontra nos fenômenos

contemporâneos inseridos num contexto de vida real (YIN, 2005).

Yin (2005) ainda acrescenta que os estudos de caso podem contribuir com o

conhecimento que se tem dos fenômenos individuais, organizacionais, sociais, políticos e

de grupo constituindo-se numa importante estratégia de pesquisa em diversas áreas, tais

como a psicologia, a sociologia, a ciência política, o trabalho social, a administração e o

planejamento social.

Stake (1995) e Yin (2005) propõem algumas tipologias para os estudos de caso.

Stake (1995) apresenta três tipos de estudos de caso: intrínseco, instrumental e coletivo. No

intrínseco o investigador busca o melhor entendimento de um caso particular. No

instrumental o caso particular é examinado principalmente em busca de informações sobre

o tema; deste modo o caso é de interesse secundário e tem um papel de suporte; e no modo

coletivo o estudo de característica instrumental é ampliado para múltiplos casos.

Por sua vez, Yin (2005) identifica diferentes possibilidades de aplicar os estudos de

caso, a saber: para explicar os vínculos causais em intervenções que são complexas demais

para as estratégias experimentais ou de levantamentos; para descrever uma intervenção e o

contexto em que ocorre; para ilustrar certos tópicos dentro da avaliação; e, para explorar

situações nas quais a intervenção que está sendo avaliada não apresenta um conjunto

simples e claro de resultados.

A partir destas tipologias e possibilidades de aplicação afirmamos que este trabalho

consiste em um estudo de caso instrumental e descritivo de intervenção e contexto. A

intervenção de que se trata é apresentada como uma proposta de gestão participativa,cujo

processo servirá de subsídio para a análise da sua viabilidade política no contexto atual da

30

Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas. Seu aspecto operacional

consiste numa adaptação da proposta de avaliação participativa da OPAS (2005), dividida

em duas fases, com contribuições dos trabalhos de Becker et al. (2004) e Bodstein et al.

(2004).

Pelo exposto até o momento acreditamos na necessidade da Triangulação de

Métodos dada à combinação das abordagens metodológicas. A triangulação de métodos

consiste, na opinião de Minayo (2006), uma dinâmica investigativa que integra a análise de

estruturas, processos e resultados à compreensão das relações ocorridas durante o

desenvolvimento da investigação e à visão dos diferentes atores sobre o projeto.

Esta combinação de abordagens metodológicas integra os aspectos objetivos e

subjetivos do processo de pesquisa incluindo os atores não como objetos de análise, mas

como auto-avaliadores pertencentes à construção do objeto de pesquisa. Deste modo a

triangulação de métodos permite que ao longo do desenvolvimento da investigação e da

análise os sujeitos que vivenciam este processo se apropriem dos dados gerados pelo

trabalho comum e recolham subsídios necessários para promover as mudanças necessárias

(MINAYO, 2006). É por meio da triangulação de métodos que os investigadores tentam

superar a dicotomia quantitativo vcs qualitativo, reconhecendo as fragilidades e limitações

de cada abordagem e a riqueza de sua complementaridade.

4.4 FASE I: A FORMAÇÃO DO COMITÊ DE MONITORAMENTO

Na primeira fase criar-se-á o comitê de monitoramento a partir da identificação dos

colaboradores os quais deverão participar de oficinas. A primeira oficina será realizada

juntamente com a criação do comitê e a finalidade deste momento será a discussão sobre as

áreas-chave sugeridas pelo modelo adaptado da OPAS (2005), tais como participação

social e planejamento participativo. Além disso, é nesta fase que as responsabilidades serão

definidas, coordenação dos grupos, recursos, viagens etc.

31

4.5 FASE II: O PENSAMENTO ESTRATÉGICO COMO INSTRUMENTO DE

MUDANÇA

A segunda fase do processo avaliativo proposto pela OPAS (2005) também foi

redimensionada associando experiências igualmente inovadoras encontradas em outros

estudos (AKERMAN et al., 2000, 2004; BECKER et al., 2004; BODSTEIN et al., 2004) e

deverá apresentar-se em duas subfases conforme descrição a seguir.

4.5.1 Subfase quantitativa

A primeira subfase deverá facilitar a exposição dos problemas considerados

importantes pelo grupo e que exijam monitoramento sob o olhar dos participantes. A

escolha dos problemas deverá remeter os integrantes do comitê aos temas e questões que

nortearão o processo servindo de ponto de partida e retorno sempre que os impasses forem

identificados. Para a abordagem quantitativa propomos a utilização dos dados secundários

fornecidos pelo sistema de informação oficial do DSEI Cuiabá e registros diários dos

profissionais nos postos de saúde das aldeias da Terra Indígena Tirecatinga. Todos devem

servir como subsídios para a identificação dos agravos mais prevalentes na população do

Pólo-Base Sapezal. Este momento deverá iniciar na sede do DSEI e se estender às

unidades de saúde se necessário.

4.5.2 Subfase qualitativa

A segunda subfase caracteriza-se pela abordagem qualitativa e para contemplá-la

adotaremos a análise documental, reuniões de grupo, diário de campo, observações

participantes, filmagens das reuniões e registros fotográficos destes momentos.

Especialmente durante a realização das reuniões serão buscadas informações que envolvam

as condições sanitárias das aldeias, as dificuldades para o acesso aos serviços de saúde, a

32

satisfação dos integrantes do comitê com os serviços prestados, as percepções dos

conselheiros em torno das experiências vividas e a sua percepção em torno da gestão

participativa no DSEI Cuiabá. A abordagem qualitativa será realizada nas aldeias.

4.6 A ANÁLISE DAS INFORMAÇÕES

Para a análise dos achados adotaremos a Análise de Discurso (AD) segundo a

proposta de Maingueneau3 (2007a; 2007b). No caso específico desse estudo, acreditamos

que é na tensão entre os diversos discursos (gestores, profissionais e usuários) existentes no

território do Pólo-Base Sapezal que residem os achados acerca da viabilidade política do

planejamento participativo. Retomando Dubet (1994) enfatizamos que cada sujeito, seja

ele gestor, profissional ou usuário, mobiliza de diferentes maneiras as lógicas de ação do

conjunto social se distanciando e estranhando a si e ao sistema. Estas experiências sociais

se materializam na linguagem, seja esta escrita ou não. Eis a razão pela qual optamos pela

AD para analisar a materialidade lingüística das informações obtidas ao longo do processo

investigativo.

Segundo Maingueneau (2007a) a AD é um espaço multidisciplinar que privilegia o

encontro de diversas ciências, sobretudo as ciências humanas e sociais. Este autor se

inscreve na corrente pragmática dos estudos da linguagem em que a interpretação do

enunciado não se dá apenas pelo conhecimento do léxico e da gramática, mas da língua em

relação ao contexto em que o enunciado é desenvolvido.

Diversas acepções são encontradas sobre a noção de discurso, mas para o autor, o

termo discurso consiste num conjunto de textos dispersos e inscritos na história, cujos

enunciados apresentam regularidades enunciativas. De acordo com esta perspectiva, os

discursos seriam, simultaneamente, objetos lingüísticos e históricos. Além disso, é a partir

3 Sabemos das outras correntes da AD utilizadas por importantes núcleos brasileiros de investigação

científica, sobretudo no campo lingüístico: a corrente de Michel Pechêux (GADET e HAK, 2010;

ORLANDI, 2007) e de Michel Foucault (SARGENTINI e NAVARRO-BARBOSA, 2004). No entanto,

optamos pela proposta de Dominique Maingueneau (2007b) tendo em vista a comensuralidade com o

arcabouço teórico de François Dubet (1994).

33

da articulação entre ambos que podemos questionar a suposta autonomia dos discursos

considerando sua gênese e sua relação com o interdiscurso.

Para Maingueneau (2007b), o discurso une a formação discursiva e a superfície

discursiva. A formação discursiva, por sua vez, é o sistema que restringe o que pode e deve

ser dito e a superfície discursiva é o conjunto de enunciados produzidos a partir da

formação discursiva.

A análise do discurso defendida por Maingueneau (2007b; 1997) está inserida

numa abordagem pragmática em que a linguagem é uma forma de ação. Para ele,

[...] a pragmática tende a enfatizar que “a tomada da palavra” constitui um ato

virtualmente violento que coloca outrem diante de um fato realizado e exige que

este o reconheça como tal. Ao enunciar, eu me concedo um certo lugar e “atribuo

um lugar complementar ao outro”, peço-lhe que se mantenha nele e que

“reconheça que sou exatamente aquele que fala de meu lugar”

(MAINGUENEAU, 1997, p.30-32 – grifos do autor).

A pragmática se opõe a idéia de que a língua só serve para transmitir informações,

pois defende o aspecto interativo da linguagem. Ao admitir a linguagem como ação

institucionalizada a pragmática se opõe a visão passiva da discursividade. Para

Maingueneau (1997) todo o discurso é constituído como experiência social uma vez que a

própria relação social é desde o início linguagem.

A dimensão teórico-metodológica da AD proposta por Maingueneau (2007b) se dá

por meio da descrição e interpretação do corpus sob análise. Das hipóteses nomeadas pelo

autor destacamos: o primado do interdiscurso, a incompreensão regrada, a semântica

global, a competência discursiva, as práticas discursivas e as práticas intersemióticas.

4.7 AS OFICINAS E A DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS

Estão previstas duas oficinas com o intuito de fomentar a discussão em grupo e a

troca de experiências entre os integrantes do comitê de monitoramento e a comunidade das

cinco aldeias da Terra Indígena Tirecatinga. A primeira deverá ser realizada na Fase I

34

juntamente com a formação do comitê de monitoramento; os participantes serão os

integrantes desse comitê e a segunda será realizada após a coleta e análise das informações

qualitativas. Nesta, todos serão convidados a participar. Convém salientar que o objetivo

central desta parte do estudo é fomentar a reflexão e a crítica sobre os problemas

identificados.

A divulgação dos resultados deverá fazer uso das Assembleias do Conselho Local

de Saúde e do CONDISI. Destacamos que o DSEI Cuiabá realiza cerca de três

Assembleias Ordinárias do Conselho Distrital de Saúde Indígena e que faremos uso destas

oportunidades para tornar público o andamento da pesquisa, assim como dar oportunidade

à participação dos demais líderes indígenas na construção do planejamento.

A reflexão final em torno dos sucessos e limitações vivenciadas durante o exercício

do planejamento participativo deverá envolver cada integrante do comitê de modo que

possam colocar para os demais suas percepções em torno da experiência vivida tendo

como parâmetros norteadores as discussões desenvolvidas ao longo do processo. Neste

momento também deverão ser traçadas as novas etapas para o monitoramento das ações

programadas, assim como a escolha dos responsáveis pelo novo ciclo.

5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Este projeto foi submetido ao Comitê de Ética da Faculdade de Saúde Pública da

Universidade de São Paulo (COEP/FSP)/Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

(CONEP) sob o registro CAAE 01375212.9.0000.5421 recebendo aprovação final pelo

COEP/FSP em 04/01/2013 (anexo).

35

6 CONTRIBUIÇÕES CIENTÍFICAS

1. Defesa pública de tese de doutorado;

2. Publicação de artigos científicos:

2.1 Um artigo sobre a situação de saúde dos índios da Terra Indígena Tirecatinga

(abordagem quantitativa);

2.2 Um artigo de caráter metodológico sobre a contribuição da sociologia da

experiência para a compreensão das condutas dos grupos indígenas.

7 ORÇAMENTO

7.1 CUSTEIO

7.1.1 Material de Consumo: R$ 300,00

7.1.2 Serviços de Terceiros:R$ 700,00

7.1.3 Diárias: R$ 25.920,64

7.1.4 Passagens: Aérea São Paulo/Cuiabá/São Paulo R$ 1.000,00

Terrestre Cuiabá/Sapezal/Cuiabá R$ 2.000,00

7.2 CAPITAL

7.2.1 Material Bibliográfico: (Contrapartida)

36

7.2.2 Equipamentos e Material Permanente: (Contrapartida)

36

8 CRONOGRAMA FÍSICO-FINANCEIRO

Atividade Pesquisadores/

Colaboradores

Mat.Consum

o/Serv.Terc.

Diárias* Passagens Equipamentos Local

Formação do

Comitê de

Monitorame

nto e 1ª

Oficina

Fabíola Zioni

Karem Vargas

01 técnico do

DSEI

01 assessor

indígena

R$ 250,00

04 x 187,83 x

7,5 =

5.634,90

2 passagens terrestres

trecho

Cuiabá/Sapezal/Cuiabá

1 passagem aérea trecho

São Paulo/Cuiabá/São

Paulo

Datashow:

Filmadora:

Máquina

fotográfica:

Escola de Ensino

Fundamental da Aldeia

Caititu

I Ãssembleia

Ordinária do

Conselho

Distrital de

Saúde

Indígena**

Karem Vargas

Não se

aplica.

01 x 187,83 x

2,5 = 469,57

DSEI Cuiabá

Não se aplica.

A definir.

Subfase

quantitativa

(Fase II):

treinamento

para uso do

instrumento

e coleta de

dados

Karem Vargas

01 técnico do

DSEI

01 assessor

indígena

R$ 250,00

03 x 187,83 x

14,5 =

8.170,60

2 passagens terrestres

trecho

Cuiabá/Sapezal/Cuiabá

Datashow:

Filmadora:

Máquina

fotográfica:

Escola de Ensino

Fundamental da Aldeia

Caititu

II

Assembleia

Ordinária do

Conselho

Distrital de

Saúde

Karem Vargas

Não se

aplica.

01 x 187,83 x

2,5 = 469,57

DSEI Cuiabá

Não se aplica.

A definir.

37

Indígena

Subfase

qualitativa

(Fase II): da

coleta à

discussão

Karem Vargas

01 técnicos do

DSEI

01 assessor

indígena

R$ 250,00

03 x 187.83 x

14,5 =

8.170,60

2 passagens terrestres

trecho

Cuiabá/Sapezal/Cuiabá

Datashow:

Filmadora:

Máquina

fotográfica:

Escola de Ensino

Fundamental da Aldeia

Caititu

2ª

Oficina***

Fabíola Zioni

Karem Vargas

01 técnicos do

DSEI

01 assessor

indígena

R$ 250,00

03 x 187,83 x

4,5 =

2.535,70

01 passagem aérea trecho

São Paulo/Cuiabá/São

Paulo

2 passagens terrestres

trecho

Cuiabá/Sapezal/Cuiabá

Datashow:

Filmadora:

Máquina

fotográfica

Escola de Ensino

Fundamental da Aldeia

Caititu

III

Assembleia

Ordinária do

Conselho

Distrital de

Saúde

Indígena

Karem Vargas

Não se

aplica.

01 x 187,83 x

2,5 = 469,57

DSEI Cuiabá

Não se aplica.

A definir.

* A fórmula para o cálculo é: nº pesquisadores x 187,83 x quantidade de diárias = valor total de diárias para o período.

** As Assembleias do Conselho Distrital de Saúde Indígena do DSEI Cuiabá são realizadas em pousadas localizadas nas imediações do

município de Cuiabá. Daí a dispensa do deslocamento, uma vez que o DSEI disponibiliza transporte para todos os participantes.

*** As duas oficinas serão realizadas na escola de ensino fundamental localizada na Terra Indígena Tirecatinga.

38

9 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES

2013

Atividade Mês

1

Mês

2

Mês

3

Mês

4

Mês

5

Mês

6

Mês

7

Mês

8

Mês

9

Mês

10

Mês

11

Mês

12

1 Desenvolvimento da fase I do projeto

2 Início da fase II, subfase quantitativa, do

projeto *

3 Coleta de dados quantitativos

4 Análise e discussão com a comunidade

indígena dos dados quantitativos

5 Elaboração do relatório parcial

quantitativo

6 Submissão 1º artigo científico

7 Início subfase qualitativa

8 Coleta de dados qualitativos

39

2014

Atividade Mês

1

Mês

2

Mês

3

Mês

4

Mês

5

Mês

6

Mês

7

Mês

8

Mês

9

Mês

10

Mês

11

Mês 12

1 Análise e discussão dos dados

qualitativos com a comunidade

indígena

2 Elaboração do relatório parcial

qualitativo

3 Elaboração do relatório final

4 Submissão do 2º artigo

5 Submissão da tese à banca

examinadora

6

Elaboração da cartilha e

encaminhamento para a edição

gráfica

40

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prestação de assistência à saúde dos povos indígenas no âmbito do Sistema Único de Saúde

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1.141, de 19 de amio de 1994, e dá outras providências. Diário Oficial da União. 28 ago

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19 setembro de 1990, que “dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e

recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá

outras providências”, instituindo o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. Diário Oficial

da União. 24 set 1999; Seção 1:1.

________ Decreto n0

6.878, de 18 de junho de 2009. Altera e acresce artigo no Anexo I do

Decreto n0 4.727, de 09 de junho de 2003, que aprova o Estatuto e o Quadro

41

Demonstrativo dos Cargos em Comissão e das Funções Gratificadas da Fundação Nacional

de Saúde – FUNASA e dá outras providências. Diário Oficial da União. 19 jun 2009;

Seção 1:5.

________ Lei n0 12.314, de 19 de agosto de 2010. Altera as Leis nos 10.683, de 28 de

maio de 2003, que dispõe sobre a organização da Presidência da República e dos

Ministérios, 8.745, de 9 de dezembro de 1993, que dispõe sobre a contratação por tempo

determinado para atender a necessidade temporária de excepcional interesse público, e

8.029, de 12 de abril de 1990, que dispõe sobre a extinção e dissolução de entidades da

administração pública federal; revoga dispositivos da Lei no 10.678, de 23 de maio de

2003; e dá outras providências. Diário Oficial da União. 20 ago 2010; Seção 1:2.

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Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 3. ed. Porto Alegre: Bookman; 2005.

45

ANEXOS

Anexo 1 – Aprovação do Projeto de Tese na II Assembleia Ordinária do CONDISI Cuiabá

46

Anexo 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Título da Pesquisa: Gestão Participativa no Distrito Sanitário Especial Indígena Cuiabá: uma

análise de sua viabilidade política

Pesquisadores Responsáveis: Profa. Dra. Fabíola Zioni e Doutoranda Ms. Karem Dall”Acqua

Vargas

Esclarecimentos sobre a pesquisa: Este estudo tem por objetivo analisar a viabilidade política

do planejamento participativo no Pólo-Base Sapezal, Terra Indígena Tirecatinga, Estado de Mato

Grosso, Brasil.

As informações serão obtidas através de documentação registrada oficialmente no Sistema

de Informação de Atenção à Saúde Indígena e em registros oficiais das unidades de serviço em

saúde utilizadas pelos usuários indígenas da comunidade residente em TI Nambikwara

referenciados ao Pólo-Base Sapezal, inclusive as Casas de Saúde Indígena - CASAI, observação

direta e participante das práticas de cuidado aos pacientes, realização de grupos focais para

apreender o sentido que os agentes atribuem a estas práticas e ao planejamento das mesmas, assim

como para identificar as estratégias emergentes criadas para garantir o cuidado e o acesso aos

serviços de saúde locais. Destacamos que todo o processo investigativo será conduzido de modo

que ocorra ampla participação da comunidade tanto na construção da situação de saúde, quanto na

identificação e programação das estratégias de cuidado e acesso aos serviços de saúde. Esta é a

essência deste estudo, ou seja, promover a participação social no planejamento da política local de

saúde com vistas para a autodeterminação dos povos indígenas.

Esclarecemos que a pesquisa não faz parte de nenhum programa de governo e oferece

riscos mínimos aos participantes. Sendo assim, se por ventura, as técnicas de coleta de

informações causarem algum constrangimento asseguraremos que as mesmas serão interrompidas;

da mesma forma se a comunidade desejar interromper o estudo sua vontade será respeitada. A

pesquisa contribuirá na qualificação dos trabalhadores de saúde, da comunidade e dos conselhos

local e distrital de saúde com os quais a equipe de pesquisa estará interagindo, considerando tanto a

construção coletiva dos conhecimentos obtida com a prática do dia-a-dia quanto a experiência em

procedimentos já estabelecidos de pesquisa.

Qualquer informação adicional sobre o estudo pode ser solicitada a qualquer momento para

a Prof. Drª Fabíola Zioni (FSP/USP), Avenida Dr. Arnaldo, 715

Cerqueira César, CEP 01246-904, São Paulo, SP/Brasil, Fone/Fax: (11) 3061 7757, e-mail:

fabiolaz@usp.br e/ou Ms. Karem Dall”Acqua Vargas, Rua da Guarita, s/n, Condomínio Terra

Nova Várzea Grande, casa 472, Bairro Figueirinha, Várzea Grande/MT, Fone: (65) 9606 4421, e-

mail: karem.vargas@usp.br .

47

Em caso de dúvidas relativas aos aspectos éticos dessa pesquisa o interessado poderá entrar

em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública/USP no endereço

Avenida Dr. Arrnaldo, 715,

Cerqueira César, CEP 01246-904, São Paulo, SP/Brasil, Fone: (11) 3061 7779, e-mail:

coep@fsp.usp.br , horário de funcionamento 09:00 – 11:00 e 14:00 – 18:00 horas.

Participante da Pesquisa

Eu, ................................................................................................................. estou

informado(a) dos objetivos, procedimentos, riscos e benefícios desta pesquisa, descritos acima.

Entendo que terei garantia de confidencialidade, ou seja, que apenas dados consolidados serão

divulgados e ninguém além dos pesquisadores terá acesso aos nomes dos participantes desta

pesquisa. Entendo também, que tenho direito a receber informações adicionais sobre o estudo a

qualquer momento, mantendo contato com os pesquisadores principais. Fui informado ainda, que a

minha participação é voluntária e que se eu preferir não participar ou deixar de participar deste

estudo em qualquer momento, isso NÃO me acarretará qualquer penalidade.

Compreendo tudo o que me foi explicado sobre o estudo a que se refere este documento e

concordo em participar do mesmo.

PARTICIPANTE: ...............................................................................................

PESQUISADOR: ................................................................................................

LOCAL: .............................................................. DATA: ......./ ......../ .......

OBS.: Autorização solicitada antes das entrevistas

48

Anexo 3 – Autorização da comunidade indígena da Terra Indígena Tirecatinga.

49

Anexo 4 – Parecer Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública/USP