universidade comunitÁria da regiÃo de chapecÓ Área de ciÊncias da saÚde curso de enfermagem...

UNIVERSIDADE COMUNITÁRIA DA REGIÃO DE CHAPECÓÁREA DE CIÊNCIAS DA SAÚDECURSO DE ENFERMAGEM 5º PERÍODO

ANTIRRETROVIRAIS

PROF. SCHEILA MARCON

Maio, 2014

A terapia de combinação antirretroviral prolonga a vida e impede a progressão da doença

“As características exclusivas dessa classe de fármacos consistem na administração ininterrupta desses agentes durante toda a vida do indivíduo para controlar a replicação do vírus e na possibilidade do rápido aparecimento de resistência permanente a esses fármacos, se não forem utilizados de modo apropriado” (FLEXNER, 2006, p. 1145)

A terapia baseia-se na inibição da replicação do HIV e tem por objetivo suprimir a replicação do vírus ao máximo e pelo maior tempo possível

O padrão atual de tratamento consiste na administração simultânea de pelo menos três fármacos durante todo o tratamento → para assegurar uma supressão efetiva e a longo prazo da replicação do HIV, sem desenvolvimento de resistência

Resistência aos fármacos (em alguns casos, dentro de duas semanas) → elevada taxa de mutação do HIV e enorme número de virions infecciosos

Para estimar o prognóstico e avaliar a indicação de inicio de terapia anti-retroviral, monitora-se a evolução da contagem de linfocitos T-CD4 (LT-CD4) e a quantificação plasmática da carga viral do HIV

Carga Viral (CV) serve como marcador do risco de queda

subsequente nas contagens T-CD4, ou seja, a presença de CV elevada auxilia a prever a queda futura na contagem T-CD4

T-CD4 acima de 350 células/mm3, os episódios infecciosos mais

frequentes são geralmente bacterianos, como as infecções respiratórias ou mesmo tuberculose

T-CD4+, entre 200 e 300 células/mm3 → febre baixa, sudorese

noturna, fadiga, diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquites) e lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa

A contagem LT-CD4+ estabelece o risco de progressão para aids e morte

O PPD é um importante marcador de risco para o desenvolvimento de tuberculose. Quando negativo, deve ser repetido anualmente para orientar a indicação de quimioprofilaxia com isoniazida

A carga viral auxilia a decisão de iniciar a terapia antirretroviral em pacientes assintomáticos com contagens de linfócitos T- CD4 entre 350 e 200 células/mm³

CRITÉRIOS PARA INICIAR O TRATAMENTO

Os principais objetivos do tratamento anti-retroviral são:

- Reduzir morbidade e mortalidade associadas ao HIV;

- Melhorar a qualidade de vida;

- Preservar e quando possível restaurar o sistema imunológico;

- Suprimir de forma sustentada a replicação viral.

A terapia antirretroviral não deve ser iniciada até que a importância da adesão ao tratamento seja entendida e aceita pelo paciente

Recomendações para início de terapia anti-retroviral

Assintomáticos sem contagem de linfócitos T-CD4+ disponível ou CD4+ > 350 células/mm³ Não tratar

Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 células/mm³ Recomendar tratamento

Assintomáticos com CD4 <200 células/mm³ Tratar + quimioprofilaxia para infecções oportunistas

Sintomáticos Tratar + quimioprofilaxia para infecções oportunistas

FÁRMACOS UTILIZADOS PARA O TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV

INIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA (INTR)

INIBIDORES NÃO-NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA (INNTR)

INIBIDORES DA PROTEASE (IP)

INIBIDOR DA FUSÃO

INIBIDORES DA INTEGRASE

INIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA

Zidovudina – AZT Didanozina – ddI Estavudina – d4T Zalcitabina – ddC Lamivudina – 3TC Abacavir – ABC Tenofovir desoproxila – TDF Entricitabina – FTC


Mecanismo de açãoAtuam por inibição competitiva da transcriptase reversa e também podem ser incorporados na cadeia de DNA viral em crescimento, causando sua interrupção

Exige ativação intracitoplasmática em consequência da fosforilação por enzimas celulares à forma trifosfato (ativa)

As formas trifosfato dos fármacos possuem elevada afinidade pela transcriptase reversa (RT) do HIV-1 e competem com os substratos naturais da enzima pela ligação à RT

Os trifosfato dos fármacos são incorporados à cadeia de DNA em crescimento, provocando o término prematuro da cadeia


Zidovudina – AZT

- A absorção é retardada com a administração de alimentos

- A zidovudina atravessa a barreira hematoencefálica → propriedade importante se houver lesão neurológica associada à AIDS

- A resistência do HIV se deve à mutagênese da trasnscriptase reversa

- Tratamento de crianças aidéticas com mais de 3 meses de idade e imunocomprometidas

- Usada para evitar a transmissão materno-fetal do HIV


Zidovudina – AZT

- Reações adversas: reações hematológicas (neutropenia, leucopenia e anemia macrocítica). Cefaleia, insônia e mialgia...

- Posologia: (SILVA, 2010)Prevenção da transmissão materno-fetal (após 14 semanas de gestação) → 100mg de 4/4h, até o inicio do parto

Parto → intravenosamente em bolo de 2mg/kg, seguido de infusão contínua de 1mg/kg/h até a ligadura do cordão umbilical

Recém-nascido → dose de 2mg/kg, via oral, de 6/6h, iniciando-se 12h após o nascimento até 6 semanas de idade


Didanozina – ddI

- Absorção reduzida por alimento → administrada em jejum

- Atravessa a barreira hematoencefálica

- Reações advesas: pancreatite e neutropenia periférica, cefaléia, diarréia, insônia, náusea, vômito, exantema, prurido, dor abdominal, estomatite, boca seca, depressão, mialgia, tontura, alopecia...


Estavudina – d4T

- Atravessa a barreira hematoencefálica e placenta

- Reações adversas: neuropatia periférica sensorial dolorosa → dependente da dose. Pancreatite, anemia, artralgia, febre, exantema, elevação das transaminases


Zalcitabina – ddC

- Evitar administração com antiácidos ou alimentos

- Atravessa a barreira hematoencefálica

- Reações adversas: neuropatia periférica (dose-dependente), pancreatite (menos comum), úlceras orais e esofagianas. Quando associada com AZT podem apresentar vômito, náuseas, anorexia, úlceras orais, dor abdominal, diarreia, prurido, cefaleia, fadiga, febre


Lamivudina – 3TC

- Reações adversas: efeitos gastrointestinais, insônia, cefaleia, fadiga

- Ativa contra o HVB e HIV-1


Abacavir – ABC

- Reações adversas: náuseas, cefaleia, fraqueza, insônia e dor abdominal. Reação de hipersensibilidade (grave e ocorre em 3% dos pacientes). Elevação das enzimas hepáticas...


Tenofovir desoproxila – TDF

- Inibidor da trascriptase reversa → não necessita de fosforilação intracelular para ser ativo

- Biodisponibilidade aumentada se for ingerido após refeição rica em gordura

- Posologia: 1 dose diária

- Reações adversas: náuseas, vômitos, diarreia e flatulência

INIBIDORES NÃO-NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA

Nevirapia – NVP Efavirenz – EFV Delavirdina – DLV


Mecanismo de açãoLiga-se diretamente a um sítio na transcriptase reversa (RT) do HIV-1, bloqueando as atividades da DNA-polimerase e RT

Não necessitam de fosforilação ou processamento intracelular para serem ativos

Os sítios de ligação são distintos dos INTR


Nevirapia – NVP

- Rápido aparecimento de resistência em monoterapia

- Reações adversas: exantema, elevação das enzimas hepáticas, cefaleia, naúseas, febre, sonolência...


Efavirenz – EFV

- Não deve ser administrado com alimentação gordurosa

- Meia vida de 24h → 1 dose diária

- Reações adversas: queixas neurológicas de cabeça oca, tontura, cefaleia, insônia....

- Os efeitos neurológicos diminuem com a continuação do tratamento e quando se administra o medicamento na hora de dormir


Delavirdina – DLV

- Necessita de meio ácido para sua absorção total

- Maior eficácia quando usada em associação com outros antirretrovirais

- Reações adversas: exantema (nas primeiras 3 semanas de tratamento – desaparece gradualmente), elevação das transaminases hepáticas

INIBIDORES DA PROTEASE

Saquinavir – SQV Indinavir – IDV Ritornavir – RTV Nelfinavir – NFV Amprenavir – APV Lopinavir – LPV/r Atazanavir – ATV Fosamprenavir - FPV


Mecanismo de açãoDiversas proteínas virais, inclusive aquelas que formam os componentes proteicos do cerne viral, a própria protease, transcriptase reversa e a integrase são sintetizadas como poliproteínas que exigem clivagem pela protease viral a fim de produzir as proteínas maduras

Os inibidores da protease bloqueiam a clivagem necessária dessas poliproteínas, causando a produção de partículas virais defeituosas e imaturas


São metabolizados no fígado → citocromo P450

Podem interferir com o metabolismo de outros fármacos → indutores ou inibidores do citocromo P450

Reações adversas – uso crônico- Hiperglicemia- Síndrome da distrofia gordurosa- Elevação dos níveis de glicerídios- Depósitos anormais de gordura na base posterior do pescoço e

nas vísceras abdominais


Saquinavir – SQV

- Deve ser tomado dentro de 2 h após uma refeição gordurosa

- Reações adversas: diarreia, náusea, desconforto abdominal e dispepsia. Elevação dos níveis de triglicerídeos, enzimas hepáticas e creatinina fosfocinase


Indinavir – IDV

- Necessita de meio ácido para boa solubilidade. Administrado em jejum ou 2 horas após uma refeição

- Ingerir, pelo menos, 1,5L de água diariamente

- Reações adversas: nefrolitíase (cálculos de indinavir cristalizado – 4% a 9% dos pacientes), irritação gastrointestinal, insônia, garganta seca, pele seca, hiperbilirrubinemia indireta


Ritornavir – RTV

- Biodisponibilidade aumenta quando ingerido com alimento

- Deve ser guardado em geladeira e ao abrigo da luz

- Reações adversas: náuseas, vômitos, diarreia (até 52% dos pacientes). Menos frequente: dor abdominal, anorexia, fraqueza, cefaleia....


Nelfinavir – NFV

- Absorção facilitada com alimento

- Reações adversas: náusea, flatulência e diarreia moderada


Amprenavir – APV

- Refeições ricas em gordura podem diminuir sua absorção

- Reações adversas: náuseas e diarreia, cefaleia e exantema


Atazanavir – ATV

- Dose diária única

- Reações adversas: hiperbilirrubinemia – relacionada a dose

INIBIDOR DA FUSÃO

Enfuvirtida – T-20

Mecanismo de açãoLiga-se à subunidade gp41 da glicoproteína do envelope viral, impedindo as alterações de configuração necessárias para a fusão da membrana viral com a membrana celular

Reações adversas- Reação no local da injeção- Hipersensibilidade- Eosinofilia

INIBIDOR DA FUSÃO

Administrado via subcutânea em associação com outros agentes antirretrovirais

INIBIDORES DA INTEGRASE

Raltegravir

Mecanismo de açãoBloqueiam a atividade da enzima integrase, responsável pela inserção do DNA do HIV ao DNA humano. Assim, inibe a replicação do vírus e sua capaciadade de infectar novas células

Reações adversas: tontura, cefaleia, dor abdominal, diarreia, náusea, vômito, flatulência, apetite diminuído, insônia, pesadelos, astenia, fadiga, pirexia, aumento de triglicerídeos, aumento das enzimas hepáticas..

Administrado com ou sem alimento / Duas doses diárias

ANTAGONISTA DO CCR5

Maraviroc

Mecanismo de açãoInibição do processo de internalização do vírus HIV nas células do hospedeiro, pela ligação ao CCR5.

Reações adversas: anorexia, anemia, erupção cutânea, dor abdominal, diarreia, náusea, flatulência, aumento das enzimas hepáticas, insônia

Administrado com ou sem alimento

Duas doses diárias

ANTAGONISTA DO CCR5

Maraviroc

Esse fármaco é eficaz apenas no tratamento de infecções por vírus HIV com tropismo para CCR5

Correceptores: CCR5 e CXCR4

Figura 3. Mecanismo de internalização do HIV-1 na célula do hospedeiro.

Terapia a longo prazo → síndrome metabólica caracterizada por:- Resistência à insulina- Redistribuição da gordura- Hiperlipidemia

SINDROME DE LIPODISTROFIA DO HIV

Ocorre em 10 a 40% dos pacientes tratados → com a maioria das combinações de fármacos

Alterações fenotípicas e metabólicas → perda de gordura periférica, acúmulo de gordura central (incluindo aumento das mamas), resistência à insulina, hiperglicemia e elevação dos níveis séricos de colesterol e triglicerídeos

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Antirretrovirais → metabolização no fígado e intestino por meio de um sistema enzimático conhecido como Sistema Citocromo P450

Inibição do metabolismo → A inibição de enzimas que metabolizam fármacos determina aumento da concentração plasmática e redução dos seus metabólitos, com exagerado e prolongado efeito farmacológico, aumentando a probabilidade de ocorrer toxicidade induzida por drogas

Indução do metabolismo → A sobre-regulação da metabolização das drogas ocorre por um aumento da produção de proteínas e prolongada exposição ao agente indutor levando a um aumento das vias de metabolização, diminuição da biodisponibilidade e diminuição da concentração plasmática da droga

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Uso concomitante de antirretrovirais

Medicamentos → diminuir sintomas das reações adversas

Infecções oportunistas, das co-infecções (como tuberculose e hepatite C), o uso de medicamentos antilipemiantes e medicamentos “naturais” (fitoterápicos)

Drogas recreacionais e álcool → potenciais interações, incremento na toxicidade e/ou interferência na adesão

Esquemas para terapia inicial

Preferencial → 2 INTR + INNTR

Alternativo → 2 ITRN + IP

INTR → dupla de primeira escolha → AZT/3TC (lamivudina) INNTR → o efavirenz (EFZ) continua sendo preferencial a

nevirapina (NVP) → exceto em gestantes

IP → o esquema inicial → ritonavir

ADESÃO AO TRATAMENTO

Para garantir a supressão viral sustentada, é necessário que o paciente tome mais de 95% das doses prescritas

Os fatores que influenciam a adesão ao tratamento Tratamento- Eficácia do regime prescrito, - Efeitos adversos, - Posologias incompatíveis com as atividades diárias do paciente,- Grande número de comprimidos, interações medicamentosas, - Perda da motivação no decorrer do tempo ou necessidade de

restrição alimentar.


A pessoa que vive com HIV- Percepções e interesse do paciente sobre seu tratamento e doença,- Desconhecimento da importância do tratamento, - Dificuldade em compreender a prescrição, - Falta de informação sobre as consequências da má adesão, - Presença de sequelas de manifestações oportunistas (principalmente

neurológicas),- Condições materiais de vida, - Presença eventual de depressão, - Entre outros fatores.


Organização do serviço/equipe de saúde- Horários de consultas e dispensação de medicamentos inflexíveis e

não adaptados a rotina do usuário, - Barreiras de acesso ao serviço,- Ausência de atividades direcionadas a adesão,- Falta de vinculo entre usuário e equipe de saúde: discriminação a

algumas populações (particularmente usuários de álcool e outras drogas, travestis e pessoas em situação de exclusão social), entre outros, também dificulta a adesão.


Opiniões e atitudes negativas relacionadas a medicação → crenças de que “tomar muito remédio faz mal” ou que não é bom fazer uso da medicação por períodos longos

Uso de álcool

Estilo de vida caótico de alguns usuários de álcool e outras drogas como fator determinante para a não-adesão, e não o uso de drogas em si

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Recomendações para terapia anti–retroviral em adultos infectados pelo HIV 2008. Série manuais n. 2, 7. ed. Brasília, 2008.

FLEXNER, C. Agentes anti-retrovirais e tratamento da infecção pelo HIV. Cap. 50. In: BRUNTON, L.L.; LAZO, J.S.; PARKER, K.L. Goodman & Gilman: As bases farmacológicas da terapêutica. 11 ed. Rio de Janeiro: MacGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2006.

FUCHS, Flávio Danni; WANNMACHER, Lenita. Farmacologia clínica: fundamentos da terapêutica racional. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

SILVA, Penildon. Farmacologia. 8.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

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