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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
INSTITUTO AVM
TERAPIA DE FAMÍLIA EM SAÚDE MENTAL
Leila Regina da Silva Pretes
Orientador:
Profa. Fabiane Muniz
RIO DE JANEIRO
2012
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UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
INSTITUTO AVM
TERAPIA DE FAMÍLIA EM SAÚDE MENTAL
Apresentação de monografia à Universidade Cândido Mendes como requisito parcial para obtenção do grau de especialista em Terapia da Família
Por: Leila Regina da Silva Pretes
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AGRADECIMENTOS
A Deus por estar sempre ao meu lado
A minha família pelo apoio e incentivo
A todos os professores, pelos ensinamentos prestados
A Profa. Fabiane Muniz pela orientação deste estudo
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DEDICATÓRIA
A todas as pessoas que sofrem com transtornos mentais
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RESUMO
Este estudo tem por objetivo analisar a participação da família no tratamento do
doente mental, entendendo que a reforma psiquiátrica veio para mudar a forma de a
família lidar com seu familiar portador de transtorno mental. A pesquisa explora a
discussão que envolve as dificuldades da família, tanto de aceitar seu familiar
doente, quanto de saber como deve agir, de maneira que o doente não fique
prejudicado nem tão pouco o núcleo familiar.
Palavras chave: Terapia familiar, Transtorno Mental, Reforma Psiquiátrica
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METODOLOGIA
A pesquisa será desenvolvida através de uma revisão de literatura, a qual os
dados serão pesquisados em livros e artigos científicos. O local de pesquisa serão
bibliotecas universitárias, de instituições especializadas, aquisição própria e Banco
de Dados disponíveis na Internet.
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 08
CAPÍTULO 1. Conceitos sobre terapia familiar 10
CAPÍTULO 2. Intervenção familiar no aparecimento dos transtornos mentais 18
CAPÍTULO 3. Participação da família nos projetos terapêuticos dos sérvios
de saúde mental
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CONCLUSÃO 39
REFERÊNCIAS 40
ÍNDICE
FOLHA DE AVALIAÇÃO
8
INTRODUÇÃO
Em desenvolvimento ao problema da pesquisa, o estudo tem como objetivo
geral analisar a participação da família no tratamento do doente mental.
Ter na família um membro com quadro psicótico agudo é uma experiência
sem igual que muitas vezes envolve outras pessoas que não os familiares, como
vizinhos, polícia, bombeiros e serviço médico. Ser obrigado a internar um familiar em
uma unidade para doentes mentais é no mínio doloroso e cheio de surpresas nem
sempre agradáveis. O sofrimento torna-se maior ainda quando se reconhece que
internar não é o procedimento mais adequado para o paciente, mas que,
infelizmente, em muitas situações, por falta de opção de tratamento ambulatorial, a
internação é a única opção disponível.
Não obstante às múltiplas fontes de sofrimento, a maioria dos cuidadores
considera que a experiência mais dramática e a maior fonte de sofrimento é a
percepção das angústias e da vida cada vez mais “empobrecida” do paciente.
Muitos não se conformam em ver um parente, que até então era brilhante, cheio de
projetos de vida e socialmente bem integrado, se transformar numa pessoa
comprometida, dependente, desprotegida e tomada por limitações de toda natureza.
A presença do familiar do doente obriga os cuidadores a refazer os seus
planos de vida e a redefinir integralmente os seus objetivos. À medida que a idade
avança, as preocupações com o destino do paciente se tornam inevitáveis. Com o
passar dos anos e com a conscientização da proximidade da morte, os pais acabam
aprisionados por uma angústia insolúvel que é fruto das incertezas que cercam o
futuro do filho. Após observar a freqüência e a semelhança das experiências
vivenciadas pelos familiares, Um tipo de preocupação é observado no nosso meio,
com os cuidadores expressando as suas angústias com frases do tipo “e depois que
eu me for”.
A família, sobretudo na fase inicial do transtorno mental, tem um papel
fundamental na construção de uma nova trajetória para seu ente enfermo, mas seus
recursos emocionais, temporais e econômicos e seus saberes têm que ser bem
direcionados, cabendo aí uma contribuição importante dos trabalhadores e dos
serviços psiquiátricos.
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A participação da família é fundamental na manutenção do doente fora da
instituição psiquiátrica, reforçando a idéia da necessidade dela ser preparada e
apoiada pelos profissionais de saúde da área de Saúde Mental com vistas ao seu
convívio com o portador de transtorno mental.
Portanto, justifica-se a abordagem do tema, no sentido de que após a reforma
psiquiatra a família ocupa um papel fundamental no tratamento do doente mental.
Além do que, a família necessita interagir-se melhor com os transtornos mentais, de
maneira que possibilite sua sobrevivência.
Para o desenvolvimento de um estudo é fundamental que se tenha um foco
central, isto é, uma problemática a ser desenvolvida, assim esta pesquisa tem como
problema o seguinte questionamento: Qual a importância da participação familiar no
tratamento em saúde mental?
. Na forma de objetivos específicos o estudo propõe-se à: conceituar terapia
familiar; discutir a questão da intervenção familiar no tratamento dos transtornos
mentais; discutir sobre a importância da família participar de grupos de familiares de
doentes mentais.
O tema será desenvolvido em três capítulos, agora apresentados:
O primeiro capítulo conceitua a terapia familiar, posicionando algumas
questões como: aprender a lidar com as psicoses e com os problemas, envolvimento
de todos os familiares com as doenças mentais e sobre a comprovação da terapia
familiar.
O segundo capítulo discute sobre a intervenção familiar no tratamento de seu
ente com transtorno mentais, buscando mostrar sua fundamental importância.
O terceiro capítulo aborda a questão referente à necessidade da família fazer
parte de grupos familiares de doentes mentais, de forma que essa família consiga
seguir seu caminho de forma saudável e também para que tenha condições de
oferecer um ambiente familiar adequado para o convívio com seu doente mental.
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CAPÍTULO I – TERAPIA FAMILIAR
Este capítulo tem por finalidade dar uma noção geral ao leitor sobre o
significado de terapia familiar, priorizando a informação como a única forma de
conseguir lidar melhor com as situações que envolvem a família que possui um
membro com transtorno mental.
1.1 Conceitos iniciais
Segundo Wagner et al (1999), a terapia familiar está indicada para situações
clínicas nas quais se verifica que os sintomas apresentados por um determinado
elemento da família resultam de uma disfunção no próprio sistema familiar. Nesta
situação, existe um paciente identificado (que revela os sintomas), mas a
intervenção deve ter como foco a própria família e a relação entre os diversos
elementos e subsistemas dentro da família.
Cecchin (apud ELKAIM, 2000) diz que as disfunções que envolvem o sistema
familiar podem ser de diversos tipos, como problemas de comunicação, alianças
entre elementos de diferentes subsistemas contra um ou mais elementos da família,
etc. A disfunção pode abarcar todos os subsistemas familiares ou apenas um. É
necessário que os diversos elementos estejam disponíveis para a terapia e para
efetuarem mudanças.
Este tipo de terapia pode ser aplicado, por exemplo, quando a família se
encontra com dificuldades em adaptar-se a uma fase de aquisição de maior
autonomia por parte de um dos membros, como acontece durante a adolescência. A
terapia familiar facilita a comunicação entre os diversos subsistemas familiares e
ajuda a família a reorganizar-se e a alterar os padrões de funcionamento anteriores.
(CHECHIN, apud ELKAIM , 2000)
Segundo Andolfi (1981, p. 12)
A terapia familiar tem um marcado cunho de intervenção social, visto que, por definição, considera sistematicamente a família como um sistema inserido num contexto mais vasto que é o da sociedade. A escolha da família como unidade da intervenção justifica-se por duas razões. Em primeiro lugar, a família é o primeiro representante da sociedade com que cada um de nós se defrontou. A segunda relaciona-se com a profunda ligação emotiva que caracteriza os
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veículos familiares que mais cedo ou mais tarde intervém numa ação no campo da saúde mental.
Assim, a terapia familiar não é uma solução para todos os problemas da
Saúde Mental, mas uma forma por vezes extremamente eficaz de resolver algum
deles. O caráter de prevenção primária também atua sobre toda a família, evitando-
se, muitas vezes que determinadas perturbações venham a surgir.
Andolfi (1981, p.12) diz ainda que “a intervenção em terapia familiar não visa
“curar” ou “fortalecer” a família, mas antes devolver-lhe a sua capacidade de
resolução da crise, que existe em maior ou menor graus em todas as famílias.”
1.2 Psicose e terapia familiar
Conforme aponta Bassit (apud D’INÁCIO, 1992), a terapia familiar para a
psicose não se restringe apenas a falar sobre o "tratamento" ou culpar a família -
não há evidência alguma de que a influência de uma família pode causar psicose.
As famílias podem, no entanto, desempenhar um papel importante em ajudar
alguém a se recuperar e ficar bem. Ela pode ajudar os membros da família lidar com
alguns dos problemas que podem resultar de viver com ou apoiar alguém com
psicose, e pode dar aos parentes as habilidades para trabalhar mais em colaboração
com profissionais de saúde.
O comportamento confuso e perturbado que pode ser um sintoma de psicose
afeta a todos na família. Cuidar de alguém com psicose exige muito
emocionalmente: os familiares podem sentir vergonha, raiva, ansiedade,
preocupação intensa, frustração ou sentimento de culpa – como se fossem
responsáveis pela doença de seu familiar. Alguns desses sentimentos e emoções
às vezes podem se refletir em relativa irritação com a pessoa que está doente. Não
é raro perceber que alguns membros da família, na tentativa de melhorar as coisas,
assumem uma posição de super protetores, o que não é bom para o paciente e nem
para a própria família. (CAMPOS, 2002)
O autor ainda coloca que estas reações são completamente compreensíveis,
especialmente no curto prazo, quando há uma crise. No entanto, no longo prazo,
pode ser difícil para alguém com psicose para lidar com essas reações familiares -
elas podem fazê-los sentirem-se mais ansiosos e deprimidos, e dificultar a
recuperação.
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Campos (2002) diz que a terapia familiar é mais proveitosa quando ocorre na
casa das pessoas, ou seja, quando a família recebe a visita de terapeutas, pois
facilita o trabalho de reconhecimento dos problemas e da melhor forma de lidar com
eles. O terapeuta, conhecendo o ambiente familiar, terá condições de junto com a
família desenvolver estratégias adequadas para as situações que se apresentam,
levando a uma atmosfera mais favorável e acolhedora. Dessa forma, o paciente terá
mais condições de progresso em seu tratamento e seus parentes de se sentiram
mais positivos e mais eficazes em, seus papéis coadjuvantes.
1.3 Aprender sobre os transtornos mentais
Almeida (2011) explica que os parentes costumam ter dificuldade para obter
informações de profissionais de saúde mental sobre a pessoa que está doente. Às
vezes isso é devido a questões de confidencialidade, ou seja, esbarra com as
questões éticas profissionais de não revelar situações íntimas colocadas pelos
pacientes em suas sessões individuais. Por isso, as sessões conjuntas (família,
paciente e terapeuta), podem ser muito úteis no esclarecimento de algumas
questões que devem ser trabalhadas em conjunto.
Se as famílias recebem informações sobre as causas das psicoses, seus
sintomas, a medicação e os efeitos colaterais, eles podem entender mais sobre o
porquê da pessoa que está doente se comportar dessa ou daquela maneira. A
Informação adequada pode ajudar as famílias a compreender, por exemplo, que eles
não são os culpados pela doença; que o comportamento causado pelos sintomas de
psicose nem sempre pode ser ajudado; que alguns dos sintomas geralmente não
respondem aos medicamentos imediatamente; que delírios e alucinações são reais
(e muitas vezes assustadores) para a pessoa que está passando por eles.
(ALMEIDA, 2011)
Bassit (apud D’INÁCIO, 1992) mostram em seus estudos que a convivência
familiar com psicótico sofre um enorme bloqueio em função dos estigmas que
envolvem a doença mental como um todo. A falta de informação leva a família a
generalizar seus conceitos no sentido de considerar todos os transtornos mentais
iguais e, consequentemente todos os pacientes. Assim, não importa qual transtorno
envolve seu familiar, ele é dito como louco e pronto. Esta constatação familiar gera
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comportamentos de super proteção, de incapacidade de realização e de isolamento.
A família entende que seu membro é doente mental e que não tem condições de
viver uma vida produtiva, nem tão pouco pode conviver em sociedade.
Os autores afirmam que somente a informação, o esclarecimento sobre o tipo
de transtorno mental pode modificar essa teoria de incapacidade criada pela família.
Muitas vezes, a intenção da família é proteger seu membro de passar por situações
que ela considera desagradáveis, como o olhar curioso, o olhar de pena e até
mesmo de medo, que as outras pessoas têm para com seu familiar doente. Com
isso, o familiar doente fica cada vez mais isolado e subestimado em sua capacidade
de aprendizagem e até mesmo de produtividade.
Cecchin (2000) explica que a família não pode ser considerada culpada por
adotar um tratamento inadequado para com seu familiar adoecido mentalmente, pois
os estigmas criados ao longo dos anos de que os loucos são completamente
incapazes, que são perigosos e agressivos e que não possuem qualquer
possibilidade de cura, ficaram enraizados na mente humana de tal forma que
somente o acesso à informação plena terá condições de modificar.
Atualmente com a Reforma Psiquiátrica esses conceitos de incapacidade e de
inabilidade total e absoluta estão sendo desmanchados. A família, passando a
conhecer melhor o transtorno que envolve seu familiar, e as possibilidades de
melhoras existentes, além de modificarem sua forma de lidar com o doente, abre
espaço para que esse doente possa desenvolver suas habilidades e ocupar seu
espaço na sociedade. Melman (2003) diz que não se pode exigir que a família
modifique seu comportamento de uma hora para outra, que entenda claramente que
seu doente pode ser tratado com igualdade perante ela mesma e a sociedade.
Entretanto, defende a ideia de que sua interação com a equipe multidisciplinar do
local onde seu paciente é atendido, conferirá condições para que as mudanças
ocorram devagar e com conhecimento das possibilidades e limitações de seu
paciente.
Lefley (2002) diz que o comportamento dos psicóticos pode afetar
diretamente o seio familiar, e até mesmo adoecer a família de forma que ela perca
seu rumo e também fique doente. O cuidador do psicótico, ou seja, aquele familiar
que tem a responsabilidade de cuidar do doente mental, tende a absorver algumas
manias doentias e, pensando em ficar mais próximo do seu doente, adotar atitudes e
comportamentos que o transformarão também em ser adoecido. Daí a necessidade
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de que esse membro seja orientado quanto à forma de comportar-se perante o
doente e perante a família. Ele precisa ser muito bem informado sobre o transtorno
de seu familiar e como pode ajudá-lo, sem precisar adotar o mesmo comportamento
que ele tem, pois muitas vezes o cuidador age dessa forma pensando que se entrar
para o mundo dos loucos, ou seja, o mundo de seu familiar, terá mais condições de
entendê-lo e assim satisfazer suas necessidades. O autor é categórico na
explicação de que o mundo do doente mental poderá ser o mesmo que o mundo da
sua família ou do seu cuidador, basta que ele seja conduzido para este mundo.
Assim Lefley (2002) conclui que o conhecimento sobre a patologia que
acomete o familiar, sobre suas consequências e sobre a forma adequada de lidar
com os problemas que surgem, é a forma mais proveitosa da família conseguir lidar
com as questões que envolvem o convívio com do doente mental, tornando a vida
familiar e com a sociedade mais saudável.
Lancetti (2000) diz que o equilíbrio da família, a aceitação da doença mental
que envolve seu familiar é fundamental para a recuperação do paciente. Além do
que, para que a sociedade aceite esse doente mental somo membro ativo e capaz
de produzir, é preciso primeiro que a família o aceite. A sociedade tende a agir da
mesma forma que a família, se esta aceita seu doente mental e convive com ele de
forma saudável, consequentemente, a sociedade o verá da mesma forma. O
relacionamento da sociedade com o doente mental é influenciado diretamente pela
forma que a família trata seu paciente.
Conforme Ornelas (2004) a família, sobretudo na fase inicial do transtorno
mental, tem um papel fundamental na construção de uma nova trajetória para seu
ente enfermo, mas seus recursos emocionais, temporais e econômicos e seus
saberes têm que ser bem direcionados, cabendo aí uma contribuição importante dos
trabalhadores e dos serviços psiquiátricos. Muito embora, na eclosão das primeiras
crises psiquiátricas, a família tenda a ser mais receptiva às orientações dos
trabalhadores em saúde mental e adira ao tratamento com maior facilidade – apesar
de, por desconhecimento, ter receio de os psicofármacos produzirem dependência –
, é importante frisar que ela, em geral, só procura um serviço social porque se
encontra em crise, uma crise já instalada, com uma história e várias tentativas de
debelá-la.
Vê-se que há necessidade da família em encontrar “um local no cérebro” na
tentativa de entendimento do processo incompreensível da doença que não
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apresenta dor física como sintoma principal. A experiência do sofrimento psíquico é
a da intermitência entre o sofrimento e o não sofrimento, havendo assim períodos de
diminuição dos sintomas, deixam a família confusa. Ornelas (2004) comenta sobre
algumas narrativas que mostram como oscilações referentes aos sintomas e as
condutas apresentadas pela pessoa com transtorno mental podem confundir os
integrantes do núcleo familiar causando conflitos. Assim, por exemplo, relata um
familiar:
eles não sabem, não sabem o caminho. E eu estou perdendo o controle né? Todo mundo de casa fica afastado (...) Eu fico mais perto mas eu tô perdendo o controle; O irmão dele não acha que é doença, acha que é malandragem, imagina!; os meus filhos acham que ele faz malandragem.
Com esta narrativa estes sujeitos evidenciam a vulnerável estabilidade
emocional do contexto familiar que diminui a capacidade individual de interação com
o paciente e aumenta a tensão deste contexto. Ornelas (2004) volta a enfatizar que
a maioria dessas angústias relatadas por familiares poderiam ser amenizadas se
eles tivessem mais conhecimentos sobre a patologia do seu ente querido e como
agir diante dela.
Ornelas (2004) diz ainda que a observação e os estudos têm mostrado que a
família tenta resolver os problemas que emergem em seu seio inicialmente de
maneira privada, recorrendo a seus próprios conhecimentos e estratégias de
atuação que se mostraram anteriormente eficazes. Há uma pressão social para que
a família não torne público seu problema, não remeta para a arena das políticas
públicas, a sua situação. Até como uma forma de proteção ou de falta de
conhecimento, a sociedade procura afastar-se da doença mental, como se ela fosse
um animal perigoso que se deve manter à distância.
Rosa (2003, p.77/78) diz que a partir da convivência com a pessoa com
transtorno mental a rotina dos membros da família é alterada, em especial no que
tange ao cuidador mais próximo, podendo trazer desesperança quanto à perspectiva
de vida, como se não houvesse caminhos além do ser doente mental. Há pelo
menos dois sentidos da palavra saúde: de modo absoluto, como “conceito normativo
que define um tipo ideal de estrutura e de comportamento orgânico”; e a saúde
adjetivada, como conceito descritivo que define certa disposição e reação de um
organismo individual em relação às doenças possíveis”. Desse modo, dependendo
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do modelo utilizado pelos profissionais de saúde e pela família, o modo de lidar com
as questões inerentes ao convívio com a pessoa com transtorno mental contribuem
para determinar as dinâmicas familiares.
Melman (1998, p.65) diz que a dificuldade de comunicação e de interação
gera impotência diante deste descompasso que infringe o convencional, e produz
inúmeros desgastes relacionais entre as pessoas envolvidas no interior do núcleo
familiar. O desajustamento nos horários habituais é trazido na narrativa: “fica no
quarto, dorme de dia, fica no quarto, não dorme de noite, liga a televisão a noite
inteira, assim não consegue estudar, não consegue trabalhar”.
Este descompasso dificulta a participação no jogo social, trazendo também
como conseqüência a marginalidade frente ao movimento da vida e um existir
apático, sem conciliação com os ciclos naturais: passado, presente e futuro. “Olha
eu acho que ela está dormindo porque não está participando da vida”. Ao elaborar a
estória do desenho este sujeito conta: “é tão feio... é tão triste”. (MELMAN, 1998,
p.65)
Sendo o fator temporal organizador das vivências pessoais e elemento
importante para a apreensão da realidade, pode-se pensar que a dificuldade de
comunicação do paciente denota um sofrimento psíquico, ou mesmo uma
dificuldade no processo de representação de si mesmo. As narrativas mostram que
no interior do convívio da família as diferentes vivências do tempo propiciam
desajustes nas relações, desencontros de ritmos para cada elemento do núcleo:
“com esse descontrole todo mundo sofre... ele não tem horário, parece que não está
ali é parado e vai se isolando. (MELMAN, 2998, p.66)
Este sujeito parece referir à dificuldade de convivência com alguém que vive
um tempo sem mudança, sem movimento, sem história. Tal cena estática pode ser
estendida para a dinâmica da família; assim, a repetição das cenas faz com que o
cotidiano familiar acabe reproduzindo um universo temporal extremamente reduzido,
sem passado e sem futuro
Melman (1998, p.66) explica que o pouco conhecimento sobre a doença
mental é trazido pelos sujeitos, como elemento de desavença e de aumento de
sobrecarga:
E muita gente não acredita! (...) Nem quem eu tenho bem próximo que é minha irmã, não acredita! Não acredita na doença, acha que
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ela finge, acha que ela quer que fique paparicando. Isso maltrata mais ainda e eu não concordo.
Este mesmo sujeito estende a falta de compreensão ao atendimento médico
recebido e acredita que as trocas promovidas nos grupos de familiares podem
contribuir para a melhoria no entendimento dos sintomas apresentados pelo doente:
Então eu acho que é falta de compreensão de tudo, né? (...) mas também dos médicos que querem internar, da falta de compreensão da família. Por exemplo, aqui tem reunião né? Só que os que tem que vir não vêm, não entendem a doença, não participam e isso que é duro. Porque a pessoa está doente e a gente sofre junto né?; Ela gosta de fazer as coisas que faz aqui, pulseirinha, caixinha, chega em casa, mostra e a minha irmã que não acredita fala que é ridículo, que é bobagem, ela não ajuda, critica....
Os autores que serviram de base para a construção desse capítulo foram
enfáticos em esclarecer os conceitos iniciais sobre terapia familiar e, especialmente,
caracterizar a informação como peça fundamental para a família conseguir manter-
se saudável, mesmo tendo no convívio do seu dia a dia um membro com transtorno
mental.
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CAPÍTULO II A INTERVENÇÃO FAMILIAR NO
APARECIMENTO DOS TRANSTORNOS MENTAIS
Este capítulo trata de situações em que as famílias ou membros dela, agem
de forma a propiciar o aparecimento ou a manutenção de alguns transtornos
mentais.
2.1 Estimulação de sentimentos de preocupação, remorso e/ou
culpa
Segundo Scazufca (1998), um tipo comum de agressão emocional é a que
se dá sob a autoria dos comportamentos histéricos, cujo objetivo é mobilizar
emocionalmente o outro para satisfazer a necessidade de atenção e de
importância da pessoa que agride. A intenção do agressor histérico é mobilizar
outros membros da família, tendo como chamariz alguma doença, alguma dor,
algum problema de saúde, enfim, algum estado que exija atenção, cuidado,
compreensão e tolerância.
No histérico, o traço prevalente é o “histrionismo”, palavra que significa
teatralidade. O histrionismo é um comportamento caracterizado por colorido
dramático e com notável tendência em buscar contínua atenção. Normalmente a
pessoa histérica conquista seus objetivos através de um comportamento afetado,
exagerado, exuberante e por uma representação que varia de acordo com as
expectativas da platéia. Mas a natureza do histérico não é só movimento e ação;
quando ele percebe que ficar calado, recluso, isolado no quarto ou com ares de
“não querer incomodar ninguém” é a atitude de maior impacto para a situação,
acaba conseguindo seu objetivo comportando-se dessa forma. (SCAZUFCA, 1998)
Continua o autor dizendo que os pacientes histriônicos exageram seus
pensamentos e sentimentos, apresentam acessos de mau humor, lágrimas e
acusações sempre que percebem não serem o centro das atenções ou quando não
recebem elogios e aprovações. Há grande possibilidade das “doenças” do histérico
piorarem quando sente que alguém da família não está reservando parte de sua
vida para preocupar-se com ele, quando alguém está se preparando para passear,
sair, divertir-se. Representar papéis é a especialidade mais meritosa da pessoa
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histérica, assim sendo, com muita propriedade, ela representa a mãe zelosa e
preocupada, podendo estar sofrendo do coração, piorando quando fica “nervosa”,
“passando mal” quando contrariada ou preocupada, e assim por diante.
Essa tentativa (e sucesso) da pessoa histérica em conseguir quase tudo
através da mobilização emocional dos demais membros da família causa,
cronicamente, um expressivo Sofrimento Emocional. O sentimento de culpa
aparece quando alguém percebe que o histérico da família “adoeceu” por sua
causa.
Wagner (1999) diz que se forem os pais os histéricos, normalmente tendem
a chamar atenção quando o(s) filho(s) saem, arranjam namorado(a), deixam de
cumprir seus compromissos, se comportam de maneira não esperada, etc. A
postura histérica, com suas características de somatizações, surge ainda quando
não há reconhecimento festivo de seus esforços para manter a família, da maneira
heróica com que lidam com a vida.
Os sintomas histéricos acabam resultando em sentimentos de culpa ou
remorso quando, sabidamente, aparecem se a pessoa ficar contrariada. Os
familiares acabam sabendo que aquele mal estar e sofrimento da pessoa doente
poderiam ser evitados se a pessoa não se aborrecesse, se todos não a deixassem
nervosa. Wagner (1999) diz que sendo histéricos os filhos, a teatralidade aparece
como justificativa, mais que plausível, pelos fracassos e falhas do cotidiano, pela
impotência na solução dos problemas e eventuais insucessos. Para melhor clareza
das atitudes histéricas e sua relação com a busca de solidariedade e apoio por
parte dos outros membros da família, veja o seguinte exemplo relatado por Wagner
(1999, p.12)
A paciente X queixa-se, logo que entra no consultório: - Doutor, essa noite não dormi e não deixei ninguém dormir. - Porque? Perguntei, já imaginando a resposta. -Sentia dores pelo corpo e um mal estar esquisito... Tentando um misto de ironia e correção, arrisquei... -Então, depois de ter acordado a todos, suas dores melhoraram. - Não. Continuei sentindo mal até de manhã, como vem acontecendo há muito tempo. - Mas então, porque acordou a todos se as dores e o mal estar, como de costume, não melhoram quando você acorda todo mundo? Sem pensar ou, pior, com a crítica ofuscada pelo egoísmo típico dos histéricos, respondeu: - Mas o senhor queria, então, que eu sofresse sozinha?
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Waidman; Jouclas; Stefanelli (1999) dizem que na prática clínica observa-se,
ainda, casos curiosos onde a esposa adoece cada vez que o marido agenda uma
pescaria, ou na hora do jogo de futebol com os amigos... Também o homem passa
mal quando tem contas a pagar, é demitido, não consegue resolver problemas do
cotidiano, etc. Esse tipo chantagista e histérico de produzir agressão emocional
pode ocorrer de vários modos. Tem aqueles casos de manipulação clássica e
franca, onde o agressor é capaz de falar claramente coisas do tipo “você vai
acabar me matando...”, “não dormi a noite toda esperando você chegar...”, etc.
Existem, por outro lado, os agressores que não falam, mas sugerem
continuadamente e com muita eficiência tudo aquilo que querem transmitir.
Comportam-se “doentemente”, colocam a mão no peito para sugerir dor no coração
mas, perguntados se sente alguma coisa, apressam-se a dizer que não. Na
realidade estão torturando os outros duas vezes; primeiro por deixar todo mundo
apreensivo sobre essa misteriosa dor no peito, e em segundo, por transmitir a
impressão de que não se queixam, logo, nunca saberão se está com dor ou não.
(WAIDMAN; JOUCLAS; STEFANELLI, 1999)
Ainda tem aqueles que se comportam placidamente, resignadamente,
“quietinhos em seu canto”, deixando claro seu mal estar e profundo aborrecimento
com alguma coisa que está ocorrendo no lar. Esses são piores porque querem que
todos saibam o que estão querendo sem que tenham de dizer. E como se fizessem
um “joguinho de adivinhação com a família”. (WAIDMAN; JOUCLAS; STEFANELLI,
1999)
Segundo Wagner (1999, p.13), estimular sentimentos de preocupação,
remorso e/ou culpa pode aparecer em pais nas seguintes diante (entre outras) das
seguintes situações que envolvam:
- Noras ou genros não plenamente desejados; - Filhos ou filhas que preferem (naturalmente) a convivência com o cônjuge; - Filhos ou filhas que saem muito à noite; - Filhos ou filhas que bebem ou usam drogas; - Maridos que saem muito; - Maridos que bebem; - Maridos que vão pescar com amigos; - Esposas que gastam muito; - Na falta de colaboração de todo mundo para afazeres domésticos...
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Wagner (1999, p.13) completa dizendo que estimular sentimentos de
preocupação, remorso e/ou culpa pode aparecer em filhos nas seguintes diante
(entre outras) das seguintes situações que envolvam:
- Reprovação na escola; ·- Acidente de carro; - Falta de iniciativa para arranjar emprego; - Ciúme dos irmãos; - Separação do(a) namorado(a); - Fracassos em geral...
Todos esses comportamentos mostram de uma forma ou de outra a
necessidade de chamar a atenção de uma outra pessoa ou da família toda.
Atitudes que reforçam a necessidade que o ser humano tem, especialmente os
adolescentes, de serem o centro das atenções.
2.2 Estimulação de sentimentos de inferioridade e/ou dependência
Wagner (1999) diz que fazer o outro se sentir inferior e/ou dependente é um
dos tipos de agressão dissimulada mais terríveis. A mais virulenta atitude com esse
objetivo é fazer tudo corretamente, não com o propósito de ensinar, mas para
mostrar ao outro o tamanho de sua incompetência.
Normalmente é o tipo de agressão dissimulada pelo pai em relação aos
filhos homens, quando esses não estão saindo exatamente do jeito que o pai
idealizou. Alguns comentários “inocentes” e falsamente destinados à orientação
paterna podem ser do tipo: (WAGNER, p.14)
- Na sua idade eu já era... - Deixa que eu faço, meu bem (enfatizando o ‘meu bem’) - Você não tem noção sobre isso, mas não é sua culpa... - Sabia que iria acontecer isso... - Gostaria que você fizesse só isso para mim, só isso...
A atitude do agressor que faz sentir inferior e/ou dependente, além da
agressão verbal irônica e mordaz, também pode ser através de atitudes que
sugerem ter resolvido tudo de forma “natural”, sem esforços. Essa atitude é
costumeiramente reforçada com postura autoritária e imperiosa, como se o outro
tivesse que pagar, por sua inferioridade e dependência, através da obediência e
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solicitude. Dessa forma o agressor procura ser tratado “com tudo nas mãos”,
exigindo que os outros o atendam serviçalmente. É como se fosse uma forma de
fazer o outro sentir-se menor, isto é, como menos valor. (WAGNER, 1999)
2.3 Comportamento opositor e aversivo
Lancetti (2000) diz que outro tipo de agressão emocional é o comportamento
de oposição e aversão. As pessoas que pretendem agredir se comportam
contrariamente àquilo que se espera delas. Demoram no banheiro quando
percebem que se espera que saiam logo, deixam as coisas fora do lugar quando
isso é reprovado, etc. Até as pequenas coisinhas do dia-a-dia podem servir aos
propósitos agressivos, como deixar uma torneira pingando, apertar o creme dental
no meio do tubo e coisas assim. Mas isso não serviria de agressão se não fossem
atitudes reprováveis por alguém da casa.
Esses agressores estão sempre a justificar as atitudes de oposição como se
fossem totalmente irrelevantes, como se estivessem corretas, fossem inevitáveis
ou não fossem intencionais. Entretanto, sabendo que são perfeitamente
conhecidos as preferências e estilos de vida dos demais, atitudes irrelevantes e
aparentemente inofensivas podem estar sendo propositadamente agressivas.
Enfim, as agressões emocionais do tipo comportamento opositor e aversivo
são muito variadas, de acordo com as características de cada família. E nem
sempre é apenas a atitude ativa que agride. A não-atitude também pode ter
propósitos agressivos; o silêncio e o emudecimento podem agredir, assim como a
apatia, a omissão, desinteresse e o não-fazer-nada. (LANCETTI, 2000)
Algumas pessoas têm a incrível necessidade de provocar emoções
negativas nos outros quando, elas próprias, estão emocionalmente complicadas. É
como se “o condenado se consolasse na dor do semelhante”. Assim sendo,
quando essas pessoas estão irritadas, magoadas, contrariadas, será muito pior sua
irritabilidade, mágoa e contrariedade se não tiverem, ao seu redor, pessoas com
iguais ou piores sentimentos. (WAIDMAN; JOUCLAS; STEFANELLI, 1999)
A maior evidência de que os comportamentos opositores são agressivos na
medida em que causam mal estar emocional no outro, é a ausência deles na
ausência do espectador que se quer agredir. Um marido irritado, por exemplo, que
23
chega em casa de péssimo humor e, descontente com a comida, atira o prato o
chão, jamais teria esse comportamento se estivesse sozinho em casa ou se não
houvesse perspectiva de vir alguém para assistir a cena ou os cacos do prato no
chão. (WAIDMAN; JOUCLAS; STEFANELLI, 1999)
Wagner (1999, p.15) diz que os agressores emocionais de oposição e
aversão possuem o hábito ter usar frases costumeiras, como por exemplo, as do
tipo:
- Mas porque sou eu quem tem de mudar? - Será tão difícil ter um pouco de paciência comigo? - Acho que deveriam cuidar de suas vidas e deixar eu cuidar da minha. - Nessa casa sempre fui tratado de maneira diferente. - Porque meu irmão pode fazer isso e eu não? - Os incomodados que se mudem...
No caso da agressão que estimula remorso e culpa os agressores são,
predominantemente, mulheres (mães e irmãs, nessa ordem), mas na agressão de
oposição e aversão os homens são mais capazes.
Scazufca (1998) diz que em relação às pessoas que fazem tratamento
psiquiátrico as agressões emocionais intrafamiliares têm características especiais.
Nesses casos, aplica-se perfeitamente o conceito que se tem sobre famílias de alta
emoção expressa, visto acima.
Para essas pessoas, normalmente, as agressões emocionais aparecem sob
a forma de falsos conselhos bem intencionados. De fato tais conselhos têm
objetivo de censurar, repreender, diminuir, envergonhar, humilhar, culpar,
constranger, enfim, a intenção real de causar dor moral no outro. Um agravante e a
sempre presente consciência do agressor sobre os efeitos reais de seus
comentários, embora diga que “eu apenas disse que...” ou “não sabia que você era
tão sensível, desculpe”. (SCAZUFCA, 1998)
Scazufca (1998, p.79) relata alguns poucos comentários pinçados no
cotidiano que, muitas vezes, os familiares de pacientes psiquiátricos fazem,
motivados pela intenção de agredir dissimulada através de comentários
“inocentes”.
- Você deve reagir, ter pensamentos positivos, fortes... - Sua irmã sim, tem a cabeça boa. - Acho que se você se ocupasse de alguma coisa...
24
- Já passei por situações piores e nunca fiquei assim, como você. - Acho que seu remédio não está fazendo efeito. - Não te contei porque você não pode passar nervoso. - Veja como seus irmãos se comportam e procure fazer o mesmo. - Não posso me dar ao luxo de ficar doente como você. - Se você tivesse metade de minhas preocupações... - Se alguém nessa casa faz tratamento, não sou eu... - Por causa de seu nervoso, daqui pra frente não conto mais nada pra você... - O médico disse pra eu ter muita paciência com você. - ... mas para sair de casa você está normal, não é? - ... se um dia você ficar normal eu prometo que...
Finalizando, é bom ter em mente que o bem estar psicológico dos membros
da família não depende apenas da sucessão de eventos proporcionada pelo
destino, não apenas das adversidades materiais, mas, sobretudo, da
intencionalidade expressa ou dissimulada de agredir os demais.
Neste capítulo os autores usaram de relatos de experiência própria, com o
acompanhamento de famílias que mostram transtornos de comportamento que
podem levar ao desenvolvimento de transtorno mentais mais sérios.
25
CAPÍTULO 3 A PARTICIPAÇÃO DA FAMÍLIA NOS
PROJETOS TERAPEUTICOS DOS
SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL
Neste capítulo pretende-se discutir sobre a inserção da família nos serviços
de saúde, ou seja, nos projetos que envolvem estes serviços. Acredita-se que para
melhor entendimento da participação familiar nos serviços de saúde mental no
Brasil, seja interessante conhecer um pouco sobre esses serviços.
3.1 O lugar da família nos serviços de assistência psiquiátrica
Neste tópico o que se pretende é analisar a família a partir de uma concepção
sociológica. Assim, é apreendida como
conjunto de pessoas ligadas por laços de sangue, parentesco ou dependência que estabelecem entre si relações de solidariedade e tensão, conflito e afeto (...) e (se conforma) como uma unidade de indivíduos de sexos, idades e posições diversificadas, que vivenciam um constante jogo de poder que se cristaliza na distribuição de direitos e deveres. (BRUSCHINI, 1989, p. 8)
Várias disciplinas definem o que é família, cada qual destacando aspectos
relativos a seu conjunto de saberes e práticas. Apesar das diferenças, todos os
ramos do saber reconhecem a família como grupo histórico, determinado por
instâncias macroeconômicas, mas que também cria determinações e as remete à
sociedade. É assujeitada e é sujeito do processo histórico.
Nesse sentido, os processos de desinstitucionalização, que mostram a
falência das instituições totais (manicômios, prisões, asilos, orfanatos) e buscam
propostas alternativas que assegurem direitos a grupos específicos da população e
valorizem os serviços abertos e comunitários, têm a família como parceira, como
mediadora entre seus membros e a sociedade. (BRUSCHINI, 1998)
Assim, há uma tendência de a lógica da cidadania ser ampliada da proteção
ao indivíduo para a proteção ao grupo familiar. Nessa direção a Portaria n. 251/GM
do Ministério da Saúde, de 31 de janeiro de 2002, que estabelece diretrizes e
normas para a assistência hospitalar em psiquiatria e reclassifica os hospitais
26
psiquiátricos, constitui um dispositivo para a mudança das relações entre os serviços
psiquiátricos e a família, à medida que prevê, no desenvolvimento dos projetos
terapêuticos, o preparo para o retorno à residência/inserção domiciliar e uma
abordagem dirigida à família, no sentido de garantir orientação sobre o diagnóstico,
o programa de tratamento, a alta hospitalar e a continuidade do tratamento (BRASIL,
2004).
A família que não consegue resolver um problema internamente chega a um
serviço psiquiátrico com sentimentos de impotência, exaustão, culpa, desespero. Na
pedagogia dos hospitais psiquiátricos, como visto, a tendência predominante foi
abordar a família como informante da enfermidade, da trajetória do portador de
transtorno mental, e como visita. Todavia, parte dos hospitais psiquiátricos se
modernizou e viu-se impelida a incluir a família em seus projetos terapêuticos, de
acordo com a Portaria 251. (BRASIL, 2004)
Ramos (2003) diz que esse dispositivo legal parece restringir o âmbito da
abordagem da família/cuidador ao aspecto instrumental da enfermidade e do
tratamento. O legislador foi perspicaz, estabelecendo padrões mínimos de qualidade
assistencial, sobretudo para hospitais psiquiátricos. Isso não quer dizer que tais
serviços devam se limitar a esse mínimo, embora na tradição brasileira de gestão o
mínimo tende a se transformar em máximo. De qualquer maneira, exige-se que
todos os serviços assistenciais em psiquiatria tenham uma abordagem voltada para
a unidade ou o grupo familiar/cuidador.
Ramos (2003) fala da experiência no Piauí que tem mostrado que,
freqüentemente, oferece-se ao familiar/cuidador um atendimento, com orientações
individuais ou grupais. São comuns as reuniões semanais com a família. Alguns
serviços promovem visitas domiciliares, mas são os centros de atenção psicossocial
que as desenvolvem de maneira mais sistemática, como parte inerente a seu projeto
terapêutico.
Tais reuniões tornam-se importantes para o cuidador doméstico, pois muitas
vezes são a maneira mais efetiva para tirar suas dúvidas sobre a enfermidade, o
cuidado e o diálogo com os profissionais. Mas, geralmente, são os novos serviços,
abertos e comunitários, que são desafiados a implementar práticas diferenciadas
com a família, a criar novas tecnologias de abordagem e, sobretudo, a dar
visibilidade e valorizar sua condição de provedora de cuidados domésticos.
(RAMOS, 2003)
27
Desse modo, conforme comenta Ramos (2003), os serviços tradicionais, mais
precisamente os hospitais psiquiátricos, têm que oferecer uma abordagem não
estabelecida pela portaria ao grupo familiar/cuidador. O que está apontado
explicitamente na portaria é o conteúdo mínimo que o serviço tem que trabalhar com
a família. Assim, a família pode permanecer ou não passiva, como mera recebedora
de informações e consumidora de um serviço, com baixo, nulo ou grande impacto
sobre o cuidado doméstico ao portador de transtorno mental ou sobre sua cidadania,
dependendo da abordagem. A abordagem da família cuidadora, na condição de
parceira e co-responsável pelo cuidado, está em processo de construção, e seus
limites, potencialidades e desafios vão depender de cada contexto.
3.2 Algumas limitações no trabalho com a família de baixa renda
Segundo Scott (2001), trabalhar com famílias de baixa renda implica lidar com
várias limitações, decorrentes, sobretudo de dupla estigmatização: a de serem
pobres, em uma sociedade que só recentemente, depois da Constituição de 1988,
reconheceu formalmente os pobres como cidadãos detentores de direitos; e de
terem em seu meio um portador de transtorno mental, enfermidade carregada de
imagens de periculosidade e incapacidade.
O deslocamento do familiar/cuidador até o serviço assistencial psiquiátrico, no
geral, é complicado para esse segmento social, tendo em vista suas dificuldades
econômicas, que o obrigam muitas vezes a andar a pé ou de bicicleta. Contudo, unir
os familiares cuidadores parece ser uma estratégia interessante, por propiciar a
troca de experiências e mostrar que é possível conviver com o portador de
transtorno mental de diferentes maneiras. Se, por um lado, os familiares cuidadores
podem ser homogeneizados em sua condição de vida e na forma como enfrentam
os desafios cotidianos, por outro lado há muita riqueza nos encontros. (SCOTT,
2001)
Mas, mesmo nas reuniões semanais, uma das principais dificuldades é
assegurar a presença dos familiares. A sobrecarga das tarefas domiciliares,
sobretudo para o cuidador do portador de transtorno mental, que tende a ser o único
cuidador direto no grupo, e as dificuldades econômicas da família explicitam-se na
alta rotatividade nas reuniões. Alguns serviços disponibilizam vale-transporte para o
28
cuidador doméstico comparecer a elas, mas é raro algum deles manter freqüência
semanal, apesar de as considerar importantes e participarem ativamente delas.
(SCOTT, 2001)
Por outro lado, as dificuldades com transporte nos serviços psiquiátricos,
sobretudo nos hospitais, a lógica de organização de muitos deles e a sobrecarga
dos profissionais impedem um trabalho mais sistemático na comunidade, no espaço
doméstico, na rede de relações sociais do portador de transtorno mental, que corre o
risco de ficar em segundo plano. Nesse sentido, os centros de atenção psicossocial
têm inovado no trabalho com a família, com as associações de moradores, com as
rádios comunitárias, com grupos de mulheres e com conselhos de políticas públicas.
Embora tais intervenções sejam fundamentais, a família demanda um preparo para
o cuidado doméstico ao portador de transtorno mental e para enfrentar suas próprias
questões, múltiplas e multifacetadas. (SCOTT, 2001)
3.2.1 A necessidade de atendimento à família na assistência psiquiátrica
Rosa (2003) diz que a abordagem da família é um encargo de toda a equipe
dos serviços de assistência psiquiátrica. Nenhum profissional pode deter monopólio
ou exclusividade. Tem-se observado que cada serviço ou equipe se organiza de
maneira própria para abordar a família. Historicamente, nos hospitais psiquiátricos o
assistente social era o principal encarregado das questões relacionadas à família,
possivelmente porque os pacientes geralmente eram pobres. Tudo o que não era da
alçada estritamente clínica era remetido ao assistente social. Ainda hoje ocorre esse
entendimento.
Em alguns centros de atenção psicossocial, como no caso estudado por
Ramos (2003) no Ceará, o assistente social é considerado pelas equipes como o
“profissional da família”. Geralmente, o interesse pessoal de determinado
profissional, a capacitação individual de cada agente e a condição de classe da
unidade familiar têm definido quem se sente apto ou desejoso de trabalhar com a
família.
Quando se identifica o aparecimento de um portador de transtorno mental no
seio de uma família, ocorre um momento de crise, uma ruptura de rotinas, um
conflito de papéis, pois cuidar de uma pessoa adulta, dependente, em geral está fora
do previsto na história do grupo e de seu repertório de respostas. A família tem que
29
reconstruir sua unidade, aprender a se relacionar com o transtorno mental, com os
serviços de saúde mental e com a linguagem dos técnicos, que geralmente não
estão preparados para dialogar com a população que não teve acesso à educação
formal. (ROSA, 2003)
Nos serviços comunitários abertos, com internação parcial, de início se supõe
maior interação da família com o serviço psiquiátrico, posto que o portador de
transtorno mental permanece no máximo de sete a oito horas por dia na instituição,
retornando no final da tarde para seu domicílio.
Ramos (2003) diz que no Piauí, há uma chamada para reunião com familiares
uma vez por semana, com duração média de uma hora. No hospital psiquiátrico, no
regime de internação integral, a reunião com a família, em geral, apresenta menor
número de participantes. Já nos serviços com internação parcial, a participação de
familiares é sempre maior. Nessas reuniões, várias questões são observadas.
Embora chamadas de reuniões de família, freqüentemente agregam cuidadores,
pessoas que, no interior do grupo familiar, são responsáveis pelos cuidados diretos
do portador de transtorno mental. No geral esse cuidador é a única pessoa da
família a se encarregar desses cuidados.
Rosa (2003) diz que outro aspecto que chama atenção é a presença feminina
no grupo de familiares/cuidadores, constatada nas reuniões nos serviços de saúde
mental. Historicamente, as mulheres ficaram identificadas com o trabalho de cuidar
dos outros, tanto na esfera privada quanto na pública. Não são raros os homens
nessas reuniões, mas comparecem sempre em pequena quantidade. Nesse sentido,
parece ser natural atribuir à mulher tal incumbência, por caber-lhe também os papéis
de engravidar e amamentar.
No dia-a-dia da abordagem com a família, vários riscos permeiam a atuação
do profissional. O primeiro é ele se dispor a fazer um trabalho com a família sem o
devido preparo teórico-metodológico e ético. Nesse sentido, ele pode se sentir como
“doutor em família”, por ter vivido e sofrido a vida toda a influência das relações
familiares. Desse modo, “naturalmente”, pode acreditar que entende de família.
(ROSA, 2003)
Segundo Campos (2002), a ação conjunta de dois ou mais profissionais de
diferentes categorias também pode trazer problemas. Se todos não tiverem preparo
mínimo e maturidade, podem reproduzir conflitos que a família vivencia. Podem
30
entrar em um jogo de disputa por competência ou para angariar a simpatia da
família.
É comum em um serviço de saúde, até em um CAPs, a família sentir que não
foi atendida se não falar ou passar por uma consulta com um psiquiatra, mesmo
tendo sido assistida por todos os demais profissionais da equipe de nível superior.
Às vezes, a atuação desses profissionais é mais intensa com os cuidadores
domésticos, mas é comum, em reuniões ou assembléias, estes elogiarem ou
reconhecerem publicamente apenas a ação médica. (CAMPOS, 2002)
Em muitos serviços, além dos vínculos precários de trabalho e dos baixos
salários, há um baixo nível de recompensa simbólica, como o reconhecimento pelo
trabalho realizado, que os profissionais esperam e muitas vezes não têm, da parte
dos cuidadores domésticos. Não é rara a decepção e a fala indignada de
profissionais que não se sentem reconhecidos. É preciso maturidade, bom senso e,
acima de tudo, comportamento ético para enfrentar essa situação. (SCOTT, 2001)
Os conflitos interprofissionais também podem ser reproduzidos na intervenção
com os familiares/cuidadores, quando os profissionais querem apresentar soluções
e mostrar-se úteis para a família. Muitas vezes as disputas acabam reproduzindo
conflitos vivenciados entre os membros de cada grupo familiar. A carência afetivo-
simbólica do profissional pode acabar se sobrepondo às necessidades das pessoas
e grupos vulnerabilizados. É necessário muita auto-vigilância nas práticas com a
família. O espaço das supervisões é fundamental para equacionar divergências
entre categorias profissionais e para apontar conflitos interpessoais. (SCOTT, 2001)
Scott (2001) volta a dizer que outro aspecto importante é a relação com
famílias de baixa renda. Poucos profissionais são capacitados academicamente para
trabalhar com a família e, quando o são, parte significativa está preparada para lidar
apenas com a família de classe média, de consultório, em uma realidade próxima à
de sua experiência pessoal. Nesse contexto, quando o profissional olha para a
família dos segmentos de baixa renda, em estado de crise, muitas vezes só
consegue ver desorganização, desestruturação. Mas é justamente nessa situação
que ela busca um profissional ou um serviço de saúde mental. O profissional está
pouco habituado a entender códigos culturais, lingüísticos e comportamentais que
não sejam os de sua classe social, confundindo pobreza econômica e material com
pobreza cultural.
31
Lancetti (2000) diz que os familiares/cuidadores, em geral, trazem para os
profissionais e serviços de saúde, além da crise psiquiátrica, todos os seus
problemas existenciais. A crise psiquiátrica apenas intensifica os dramas vividos
pelas famílias, vulnerabilizadas pelo contexto de pobreza e exclusão/destituição
social. Nessas circunstâncias, o profissional corre o risco de só ver pobreza e
impotência, ficar paralisado como a família e não vislumbrar outras possibilidades.
Na crise, o grupo familiar costuma mostrar toda sua fragilidade, mas podem
também aflorar capacidades que às vezes não se consegue identificar. É o momento
em que o profissional pode observar a dinâmica familiar de forma exponenciada, na
solidariedade ou na ausência dela, nas tentativas de encontrar saídas, nos recursos
ou na falta deles. É também o momento de observar se a família conta com uma
rede social com oportunidades para obter suporte. (LANCETTI, 2000)
Diante da família em crise e que quer transferir a resolução de seus
problemas para aqueles que “estudaram e entendem disso” (do cuidado com o
portador de transtorno mental), é comum o profissional se ver diante do dilema de
ter que dar uma resposta, seja qual for, até para aliviar sua própria angústia ou
demonstrar competência para lidar com o caso que tem diante de si. (LANCETTI,
2000)
Segundo Ramos (2003), para o médico, parece ser mais tranqüilo prescrever
uma medicação ou requisitar um exame. Para os demais profissionais, existe a
tendência de utilização dos recursos da comunidade, que muitas vezes assume uma
postura de transferência de responsabilidade, e não de compartilhamento de
soluções. A família cuidadora coloca o profissional como o solucionador de
problemas familiares, e muitos profissionais incorporam tal encargo.
Ao assumir o exercício da profissão como “doutor”, a atenção pode deslizar
para uma atitude autoritária, caso o profissional considere que sabe tudo e, por isso,
pode tudo resolver, sem dialogo e interlocução com a família/cuidador, tendo uma
resposta para todas as questões, a fim de se manter nesse lugar. Essa atitude
autoritária permeia as intervenções e coloca o profissional como única pessoa capaz
de solucionar os problemas. Daí também a prática do “aconselhamento”1 ser
1 Muitos profissionais assumem, tacitamente ou não, fazer aconselhamento sem definir tal conceito e sem ter preparo específico para tanto, limitando-se a prescrever condutas, sem avaliar o impacto de sua atuação sobre a família/cuidador. “Aconselhar” não deixa de ser uma estratégia para aliviar a angústia de muitos profissionais, que acreditam com isso mostrar competência ou dar “resolutividade” à questão trazida pelos usuários de seus serviços.
32
generalizada. Freqüentemente o profissional acha que sabe o que é melhor para
todas as famílias que chegam a seu consultório/serviço ou se encontram sob sua
responsabilidade. (CECCHIN, 2000)
Nesse horizonte, é importante registrar as reações do profissional, ao se
deparar com o grupo familiar e seus problemas. Cecchin (2000, p. 73) aponta cinco
respostas básicas do profissional em relação à família:
- ele tem necessidade de se tornar útil para a família. Nesse cenário, quanto mais é útil, mais a família se sente inútil, desamparada e impotente, pois não constrói novas soluções para seus problemas; - alguns se colocam como professores, prescrevendo comportamentos, “aconselhando” sem a família/cuidador ter solicitado. Nesse sentido, quanto mais for professoral, menos a família/cuidador aprende e menor qualidade interacional existirá entre ambos; - o profissional deseja controlar o grupo, disciplinar o processo interativo, deixando os membros dependentes ou apáticos; - o profissional quer proteger as pessoas, percebidas por ele como desorganizadas, infelizes, desestruturadas, e toma para si a tarefa de reorganizar e cuidar do grupo. Nesse sentido, não há um aprendizado do grupo na resolução de seus problemas; - o profissional manifesta, consciente ou inconscientemente, o desejo de punir a família quer dar uma lição a quem ele considera um mau marido, má mãe, má filha, mau cuidador.
Nas formas acima esboçadas de oferecer resposta ao grupo familiar/cuidador,
o profissional arrisca-se a exercer a cruel compaixão, pois, sob pretexto de auxiliar o
grupo a sair de sua crise, substitui o papel dos membros da família, subtrai a
competência própria da família, desconsidera os recursos e a necessidade da
família de construir sua história e sentir-se suficientemente capaz para resolver suas
questões.
Assim, como visto, embora permeado por limitações, o trabalho com a família
nos remete a reflexões que podem apontar possibilidades e desafios. (SZASZ, 1994)
3.3 Conhecendo um pouco dos serviços de saúde mental no Brasil
3.3.1 Saúde Mental
Segundo Pitta (2001) saúde mental é o pleno bem-estar psíquico, estilo de
vida saudável, relações harmônicas entre famílias, amigos, amantes, povos, nações.
33
Conforme a autora, a complexa dinâmica de interação entre técnicos, pacientes,
espaço físico e comunidade tem implicado em resultados desafiadores possibilitando
um constante recriar e aprender.
Segundo Galli (1990, p. 34):
Saúde mental é um estado de relativo equilíbrio e integração entre os elementos conflitivos constitutivos do sujeito da cultura e dos grupos, com crises previsíveis e imprevisíveis, registrado objetiva e subjetivamente, no qual as pessoas ou os grupos participam ativamente em suas próprias mudanças e nas do contexto social.
O conceito de saúde mental se insere no campo psicossocial, na medida em
que, incorpora a dimensão social à dimensão biológica e psicológica do processo
saúde e doença.
De acordo com Roeder (2003), o impacto da doença na vida de uma pessoa
depende de vários fatores, nem sempre controláveis. É um conceito que considera a
percepção, refletindo as diferentes formas que o indivíduo pode ver o mundo e seus
objetivos pessoais. A Organização Mundial de Saúde enfatiza a importância do
aspecto emocional na atenção à saúde quando cita que é impossível alcançar saúde
se não se cuida das necessidades emocionais. Entende-se que saúde mental é
qualidade de vida onde interagem fatores, tanto internos quanto externos, que
podem influenciar o indivíduo, tanto de forma positiva como negativa.
3.3.2 Conceito de transtorno mental
Sabe-se que os transtornos mentais afetam as pessoas, independente de
classe social e que essas pessoas sofrem um processo de exclusão social. De
acordo com Rosa (2003), transtorno mental significa comprometimento das funções
mentais do indivíduo, interferindo na atenção e nas atividades diárias.
Existe uma grande polêmica entre transtorno mental e loucura, pois as
pessoas costumam generalizar dizendo que todos são loucos e, na verdade, o louco
é completamente fora da realidade, nem mesmo se conhece, e o portador de
transtorno mental não é assim.
Segundo Roeder (2003), o transtorno mental pode provocar prejuízos na vida
da pessoa comprometendo o seu modo de vida e influenciando negativamente o seu
crescimento.
34
3.3.3 Atenção básica à pessoa
O fortalecimento da atenção básica é considerado de importância
fundamental pelo Ministério da Saúde para a efetiva concretização dos princípios
constitucionais de universalidade, eqüidade e integralidade no contexto do sistema
de saúde. No Brasil o termo atenção básica sustenta-se no princípio da
integralidade, que está inserido na articulação de ações de promoção da saúde e
prevenção, tratamento e reabilitação de doenças. O pensamento da atenção
primária no mundo apresenta-se desde o primeiro nível de atenção, passando pela
idéia de um tipo de serviços, uma filosofia de atendimento, até uma estratégia de
organização dos sistemas de saúde. (ROEDER, 2003)
De acordo com Tenório (2002), a atenção básica tem um papel importante no
processo de reinserção social dos usuários com transtornos psiquiátricos graves, já
que também está imersa no território e é, afinal, um espaço de produção de saúde
em geral, tanto para os usuários, quanto para suas famílias.
3.3.4 Atenção aos transtornos mentais
No caso dos transtornos mentais a atenção tem impacto crucial no futuro do
paciente, portanto, se faz necessário uma força de trabalho compatível com as
necessidades dos pacientes. É preciso reforçar a inserção nos programas
informativo-pedagógicos, de medidas que visem a promoção da saúde em geral, por
meio de atendimentos alternativos em saúde mental. Faz-se necessário, portanto,
dar prioridade à prática assistencial voltada para o cuidado dos pacientes com
transtorno mental assistindo suas necessidades básicas, pois só assim será possível
trabalhar para o tratamento e a reabilitação. (TENÓRIO, 2002).
3.3.5 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS)
O modelo preconizado pelo Ministério da Saúde é o atendimento em Centros
de Atenção Psicossocial (CAPS) e a desinstitucionalização dos pacientes de longa
permanência, entendidos como aqueles internados por período superior a um ano,
por meio de projeto terapêutico voltado para a reinserção social. Segundo o
Ministério da Saúde (BRASIL, 2004), o Brasil adota como diretriz para saúde mental
35
as propostas da Reforma Psiquiátrica, procurando diminuir o número de hospitais
psiquiátricos e aumentar os CAPS para atender a essa população.
Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), entre todos os dispositivos de
atenção à saúde mental, teve valor estratégico para a Reforma Psiquiátrica
Brasileira. O primeiro CAPS do país surgiu em março de 1987 e representa a
implementação de um novo modelo de atenção em saúde mental atendidos na rede
pública (TENÓRIO, 2002).
Os Centros de Atenção Psicossocial - CAPS prestam um serviço de atenção
diária que se destina ao trabalho mais voltado para a reabilitação social, com
pacientes de várias internações. Constituem um serviço comunitário que tem como
papel cuidar de pessoas que sofrem com transtornos mentais. Surgiram no Brasil na
década de 80, como serviços de saúde municipais, abertos, comunitários, realizando
o acompanhamento clínico e a reinserção social destas pessoas.
Conforme o autor, a função dos CAPS é prestar atendimento clínico em
regime de atenção diária, evitando assim as internações em hospitais psiquiátricos;
promover a inserção social das pessoas com transtornos mentais através de ações
intersetoriais; regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental na
sua área de atuação e dar suporte à atenção à saúde mental na rede básica
(TENÓRIO, 2002).
3.3.6 Saúde pública no Brasil
As últimas décadas passaram por um processo de reestruturação em relação
à saúde pública no Brasil, que inclui vários ramos de atuação, (medicina, psiquiatria,
odontologia, psicologia, enfermagem, assistência social, terapia ocupacional, etc. As
políticas públicas em saúde integram o campo de ação social do Estado orientado
para a melhoria das condições de saúde da população. No Brasil, as políticas
públicas de saúde orientam-se desde 1988, conforme a Constituição Federal, pelos
princípios de universalidade e eqüidade no acesso às ações e serviços e pelas
diretrizes de descentralização da gestão, de integralidade do atendimento e de
participação da comunidade, na organização de um sistema único de saúde no
território nacional. (BRASIL, 2004)
A reestruturação do setor saúde no Brasil, promovida a partir da Constituição
Federal de 1988, tem como um dos seus pilares a criação do Sistema Único de
36
Saúde (SUS), fundamentado nos princípios básicos de: universalidade, integralidade
e eqüidade, com ênfase na participação popular e na estruturação da rede de
serviços de saúde de forma descentralizada, regionalizada e hierarquizada. De
acordo com Tenório (2002) é de suma importância trabalhar com o compromisso do
poder público, por um lado, e co-responsabilização da população, por outro.
A Constituição estabelece que a saúde deva ser entendida como direito de
todos e dever do Estado, devendo ser garantida mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução dos riscos de doenças e outros agravos e o
acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e
recuperação da saúde. O fortalecimento da atenção básica é considerado de
importância fundamental pelo Ministério da Saúde para a efetiva concretização dos
princípios constitucionais de universalidade, eqüidade e integralidade no contexto do
sistema de saúde. (BRASIL, 2004)
Com a constatação de que os recursos públicos são escassos e há grandes
desigualdades sociais e regionais é crucial políticas públicas adequadas para
atender a população. Entende-se que para haver eqüidade no uso de serviços de
saúde é condição importante diminuir as desigualdades existentes entre os
diferentes grupos sociais. (BRASIL, 2004)
3.3.7 Programa Saúde da Família (PSF)
Segundo rosa (2003), a Saúde da Família é entendida como uma estratégia
de um novo modelo de orientação assistencial, operacionalizada mediante a
implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. O
Ministério da Saúde criou, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF). Este
programa tem o compromisso da integralidade da atenção à saúde e vem investindo
na promoção da saúde da população e na prevenção de doenças, alcançando
resultados importantes para a saúde coletiva.
O PSF propõe uma nova dinâmica para a estruturação dos serviços e ações
de saúde, bem como sua relação com a comunidade e entre os diversos níveis de
complexidade assistencial. Essa estratégia assume o compromisso de prestar
assistências universais, integrais, equânimes, contínuas e resolutivas à população,
tanto nas unidades de saúde quanto nos domicílios, identificando os fatores de risco
aos quais ela está exposta e neles intervindo de forma apropriada (ROSA, 2003).
37
O Programa Saúde da Família busca desenvolver ações de atenção básica à
saúde, dirigida não somente para a cura e prevenção de doenças, mas
principalmente buscando promover a qualidade de vida e valorização do papel dos
indivíduos no cuidado com sua saúde, de sua família e de sua comunidade. De
acordo com esta perspectiva, o PSF visa atender todo e qualquer indivíduo,
independente de ser portador ou não de alguma patologia e/ou deficiência (BRASIL,
2004).
O PSF tem por finalidade facilitar o acesso aos serviços de saúde a toda
comunidade, reduzindo, assim, o fluxo de atendimento nos hospitais. O programa
conta com uma rede de Agentes Comunitários de Saúde que fazem visitas
periódicas às famílias repassando informações importantes para a prevenção de
doenças e encaminhando pacientes para o serviço médico (BRASIL, 2004).
Segundo Costa Neto (2000), a estratégia de saúde da família propõe uma
nova dinâmica para a estruturação dos serviços de saúde, bem como a sua relação
com a comunidade, reconhecendo a saúde como um direito à cidadania e expressa
pela qualidade de vida. Para o autor a dinâmica proposta para o PSF no Brasil
envolve a sua relação com a comunidade e com os diversos níveis de complexidade
assistencial. Portanto a estratégia do PSF assume o compromisso de prestar uma
assistência universal, integral, equânime, contínua e, acima de tudo, resolutiva para
a população, na unidade de saúde e no domicílio.
Continua o autor esclarecendo que os princípios da promoção da saúde,
através do fortalecimento da atenção básica, tendo o PSF como seu eixo
estruturante, permitem a construção da saúde através de uma troca solidária, crítica,
capaz de fortalecer a participação comunitária, o desenvolvimento de habilidades
pessoais, a criação de ambientes saudáveis e a reorganização de serviços de
saúde, entre outros. Assim, a implementação do Programa de Saúde da Família visa
construir práticas e estratégias mais eficazes para enfrentar as necessidades de
saúde e a carência da população.
Segundo orientações do Ministério da Saúde, no PSF as ações são
estruturadas no trabalho em equipe e buscam humanizar as práticas de saúde, com
o objetivo de obter a satisfação do usuário através do estreito relacionamento dos
profissionais com a comunidade. Nesse sentido, o perfil dos recursos humanos em
saúde deve estar voltado para o desenvolvimento de um processo de formação e
capacitação permanente de todos os profissionais envolvidos. (BRASIL, 2004)
38
3.3.8 Programa de Saúde da Família e Atenção Básica à Saúde Mental
Segundo Tenório (2002), a implantação do PSF, no Brasil, iniciou-se nos anos
90 com o objetivo de tomar a família, em seu contexto sociocultural de vida, como
alvo central da atenção. Com relação às ações de saúde mental no PSF estas se
concretizam quando há respostas às necessidades sociais que pedem por
transformações na assistência psiquiátrica tradicional. As equipes são responsáveis
pelo acompanhamento de um número definido de famílias e se propõem a atuar com
ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e
agravos mais freqüentes, e na manutenção da saúde desta comunidade.
A implementação de uma Política de Saúde da Família como estratégia de
apoio ao SUS em resposta às demandas do movimento pela a Reforma Sanitária
propiciou o repensar das práticas profissionais no âmbito da saúde e uma profunda
reflexão sobre os valores e conhecimentos de todos os envolvidos no processo de
produção social da saúde (TENÓRIO, 2002).
Pitta (2001) afirma que é preciso que haja uma mudança total em toda política
dos serviços de saúde mental, devendo englobar os profissionais de saúde mental,
os usuários, as famílias dos usuários e a comunidade. Da mesma forma que o
portador da doença mental, a família precisa ser incluída na terapia de atenção ao
doente mental no PSF. A falta de informação sobre os transtornos mentais podem
aumentar as complicações, portanto, o PSF precisa interagir com o paciente e seus
familiares.
39
CONCLUSÃO
Após a leitura dos textos que permitiram o desenvolvimento deste estudo,
algumas conclusões puderam ser equacionadas, como as que envolvem a terapia
familiar.
Acredita-se que a terapia familiar propicia aos familiares o acesso a Uma
grande parte das informações que precisam sobre transtornos mentais e sobre o
diagnóstico específico dado para o seu familiar doente. Estas sessões permitem a
todos fazer perguntas e aprender mais sobre a doença, para que eles possam
compreender adequadamente as dificuldades colocadas por seus sintomas e o
comportamento da pessoa que está doente. Muitas vezes, o indivíduo que tem
problemas consegue também falar sobre seus sintomas, e assim, facilita para a
família entendê-lo melhor.
A terapia familiar também incentiva a discussão sobre problemas particulares
e a melhor forma de resolvê-los, e ainda leva a discussão sobre planos de
recuperação. Os terapeutas devem encorajar todos a ouvir uns aos outros e
considerar a opiniões de todos, inclusive do doente.
Entende-se que a mudança das diretrizes da assistência em saúde mental,
optando pelo atendimento em regime aberto, implica em uma importante mudança
da relação do profissional de saúde mental com as famílias dos pacientes,
importantes parceiras no processo de reabilitação. A falta de orientação às famílias
pode fazer com que eclodam conflitos e descompassos entre o paciente e a
dinâmica familiar, com prejuízos para o processo terapêutico.
As famílias estão se deparando com sérios desafios advindos tanto de SUS
demandas internas quanto do seu meio social. À medida que não conseguem
soluções adequadas para os desafios, elas expressam suas dificuldades por meio
de inúmeros problemas (dificuldades de relacionamento, membros problemáticos,
doenças). A compreensão dessas dificuldades dentro da ótica apontada coloca
como fundamental o deslocamento do eixo do atendimento dos obstáculos
individuais para os familiares. Isto requer uma revisão dos processos de atenção aos
grupos familiares (espaço institucional, modelo assistencial, políticas sociais), para
que estes possam colocar a família e não os seus membros individualmente no
centro de suas propostas.
40
REFERÊNCIAS
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INDICE
FOLHA DE ROSTO 02 AGRADECIMENTO 03 DEDICATÓRIA 04 RESUMO 05 METODOLOGIA 06 SUMÁRIO 07 INTRODUÇÃO 08 CAPÍTULO 1 – TERAPIA FAMILIAR 10 1.1 Conceitos iniciais 10 1.2 Psicose e terapia familiar 11 1.3 Aprender sobre os transtornos mentais’ 12 CAPÍTULO 2 – A INTERVENÇÃO FAMILIAR NO APARECIMENTO DOS TRANSTORNOS MENTAIS
18
2.1Estimulação de sentimentos de remorso, preocupação e/ou culpa 18 2.2 Estimulação de sentimentos de inferioridade e/ou dependência 21 2.3 Comportamento opositor e aversivo 22 CAPÍTULO 3 – A PARTICIPAÇÃO DA FAMÍLIA NOS PROJETOS TERAPÊUTICOS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL
25
3.1 O lugar da família nos serviços de assistência psiquiátrica 25 3.2 Algumas limitações no trabalho com a família de baixa renda 27 3.2.1 A necessidade de atendimento à família na assistência psiquiátrica
28
3.3 Conhecendo um pouco sobre os serviços de saúde mental no Brasil 32 3.3.1 Saúde mental 32 3.3.2 Conceito de transtorno mental 33 3.3.3 Atenção básica à pessoa 34 3.3.4 Atenção aos transtornos mentais 34 3.3.5 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) 34 3.3.6 Saúde pública no Brasil 35 3.3.7 Programa de Saúde da Família 36 3.3.8 Programa de Saúde da Família e Atenção Básica à Saúde Mental 38 CONCLUSÃO 39 REFERÊNCIAS 40 INDICE 42
43
FOLHA DE AVALIAÇÃO
Universidade Cândido Mendes
Terapia de família em saúde mental
Leila Regina da Silva Pretes
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Avaliado por: Conceito: