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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
ÁREA DE SALUD HUMANA
NIVEL DE POSTGRADO
CARRERA DE MEDICINA
TEMA:
IDENTIFICACIÓN DE LA ARTERIA ADAMKEIWICZ MEDIANTE EL
SOFTWARE OSIRIX EN PACIENTES CON CORRECCIÓN
ENDOVASCULAR DE DISECCIÓN DE AORTA TIPO B.
Tesis previa a la obtención del Título de
Especialista en Radiología e Imagen.
AUTOR:
Patricia Mireya Rojas González
DIRECTOR DE TESIS:
Dr. Segundo Mosquera
LOJA - ECUADOR
2012
I
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
ÁREA DE LA SALUD HUMANA
NIVEL DE POSTGRADO
CARRERA DE MEDICINA
Dr. Segundo Mosquera
DIRECTOR DE TESIS
CERTIFICA:
Que una vez realizado el trabajo de tesis “IDENTIFICACIÓN DE LA ARTERIA DE ADAM
KIEWICZ MEDIANTE EL SOFTWARE OSIRIX EN PACIENTES CON CORRECCIÓN
ENDOVASCULAR DE DISECCIÓN DE AORTA TIPO B” de autoría de la Dra. PATRICIA MIREYA
ROJAS GONZALEZ, autorizo para que el mismo pueda presentarlo y continúe con los
trámites pertinentes para la obtención del título.
Atentamente
Dr. Segundo Mosquera
MEDICO RADIOLOGO
RESPONSABILIDAD O AUTORÍA
II
Las ideas, opiniones, criterios y afirmaciones contenidos en el
presente estudio es de responsabilidad de su Autor.
PATRICIA MIREYA ROJAS GONZALEZ
AGRADECIMIENTO
A mi familia por su comprensión y estimulo constante además de su apoyo incondicional a
lo largo de mis estudios.
III
Al Dr. Gonzalo Pullas Tapia, quien me brindo su valiosa y desinteresada orientación y guía
en la elaboración del presente trabajo de investigación.
A la Universidad Nacional de Loja por el aval Académico.
DEDICATORIA
A Dios por la sabiduría que me brindó para realizar la presente
investigación. A mis padres, por la semilla de superación que han sembrado
en mi. A mi hijo David José que me inspira a superarme
IV
INDICE
CERTIFICACION ---------------------------------------------------------------- I
RESPONSABILIDAD DE AUTORIA -------------------------------------- II
AGRADECIMIENTOS -------------------------------------------------------- III
DEDICATORIA ----------------------------------------------------------------- IV
INDICE ---------------------------------------------------------------------------- V
RESUMEN ----------------------------------------------------------------------- VI
V
SUMARY ------------------------------------------------------------------------- VIII
INTRODUCCION --------------------------------------------------------------- 1
OBJETIVOS --------------------------------------------------------------------- 4
MARCO TEORICO ------------------------------------------------------------- 5
METODOLOGIA --------------------------------------------------------------- 22
RESULTADOS ----------------------------------------------------------------- 24
DISCUSION --------------------------------------------------------------------- 38
CONCLUSIONES ------------------------------------------------------------- 42
RECOMENDACIONES ------------------------------------------------------ 43
BIBLIOGRAFIA ---------------------------------------------------------------- 44
ANEXOS ------------------------------------------------------------------------ 49
RESUMEN
Palabras claves: arteria de AdamKiewicz, endoprótesis
La identificación de la arteria de AdamKeiwicz aplicando el Software Osirix en pacientes con
disección tipo B atendidas en el Servicio de Cirugía Vascular en el Hospital Militar de Quito desde
julio del 2010 a julio del 2011. Con los objetivos planteados: 1. Realizar la planeación con el
sistema Osirix de una angiotactoracoabdomino pélvica identificando el origen de la arteria de
AdamKiewicz y la colateralidad de las arterias mamarias internas hacia la médula espinal, pre-
colocación de la endoprótesis en pacientes con disección de aorta tipo B. 2. Determinar las
complicaciones secundarias a la obstrucción de la arteria AdamKiewicz en pacientes con
corrección endovascular de disección de aorta tipo B. 3. Evaluar los resultados de la cirugía
VI
endovascular en el manejo de las complicaciones agudas de la disección tipo B analizando su
efectividad terapéutica y el cierre del desgarro de la intima y del falso lumen aórtico.
Se estudió 10 pacientes los mismos que cumplen con los criterios de inclusión, el instrumento que
se utilizó es la hoja de recolección de datos , además se aplicó el Software Osirix para identificar
la arteria de AdamKiewicz obteniéndose las siguientes conclusiones: La HTA es el factor
predisponente para presentar Disección aortica tipo B con el 73,33%.Con respecto al sexo es
mas frecuente en el hombre en una relación 4:1; la edad en la que se presenta es de 60 – 65
años con el 53,34%;además el 53,3% de los pacientes diagnosticados son asintomáticos; el
porcentaje más alto de pacientes se presentó en ciudades situadas sobre los 2800m de altura
sobre el nivel del marcomo son (Quito, Ambato e Ibarra), debido a que a mayor altura hay una
menor presión atmosférica lo que hace que disminuya la concentración de oxigeno en el aire que
respiramos. Así también se realizó una investigación en cuánto a los hábitos y no se reporta
tabaquismo ni alcoholismo. La alimentación que predomina son las proteínas y carbohidratos con
el 30,61%. En lo que concierne al diagnostico por imagen al diámetro de la luz falsa que
predomina es de 0 – 2cm con el 40%. En relación al lumen de la aorta de 0 -2cm es más
frecuente en un porcentaje de 66,6%. El Software Osirix se aplicó a un grupo de pacientes para
localizar la arteria de Adamkiewicz previo a la colocación de la endoprótesis con disección aórtica
tipo B. Esta arteria en nuestra investigación se localizó a nivel de T12 en un 100%. Finalmente el
100% de los casos no presentaron obstrucción de la misma.
VII
SUMARY
Keywords: Adamkiewiczartery, stents
The identification of thear teryusingthe Software Osirix AdamKeiwicz in patients withtype B dissect
tiontreated at the Vascular Surgery Service at the Military Hospital in Quito l from July 2010 to July
2011. Witht hestated objectives 1. Performsys templanning with CT angiography Osirix a thoraco
abdomino pelviciden tifying theorig in of the Adamkiewicz artery and theco llaterals of the internal
mammary arteries tot hespinalcord, pre-stenting in patient swithtype B aortic dissection 2.
Determine thes econdary complications of Adamkiewicz artery obstruction in patient swithendo
vascular repair of type B aortic dissection 3. Evalua te the results of endovas cular surgery in the
management of acute complications of type B dissection analy zingits the rapeutice ffectiveness
and closure of the intimaltear and false lumen aorta.
Westudi ed 10 patient swho meetthes ameinclusi on criteria, the instrument tusedis the data
collection she etalsoa ppliedto identifythe Software Osirix Adamkiewicz artery obtain ed the
following conclusions: Hypertension is a predisposing factor forty pe B aorticdi sections presenting
with 73.33%. Withregardto sex is more common in men in a 4:1 ratio, theage in whichit presentsis
60 - 65 yearswith 53.34%, and 53.3% of patients are asympto matic disgnosticados; the hig
VIII
hestpercenta geoccurred in the population of the highlands (Quito, Ambato and Ibarra) si tuatedon
2800m above sea level, sincehigher altitudes the reislessat mosphericpre ssure which decreas
esthe concentration of oxygen in the air webrea the. This alsoma deanin quiry as to the habits and
unreported smoking oral coholism. The predominant food are proteins and carbohy drateswith
30.61%. In regar dtoimaging the diameter of the false lumen is predominantly 0 - 2 cm to 40%. In
relation to the lumen of the aorta from 0 - 2cm is more common at a rate of 66.6%. The OsiriX
software was applied to a group of patien tstolocate the Adamkiewicz artery prior tostent
placement in type B aortic dissection This artery wasfound in ourresearch T12 levelby 100%.
Finally 100% of cases showed no obstruction of the same.
1
1. INTRODUCCION
La disección aórtica es considerada como una de las enfermedades vasculares
más catastróficas que ocurren en el ser humano. El 21% de los pacientes muere
antes de ingresar a un hospital; cuando compromete la aorta ascendente y no se
somete a tratamiento, la mortalidad es alrededor del 25% en las primeras 24
horas, 70% en la primera semana y 80% a las dos semanas. La mayor parte de
las muertes son debidas a insuficiencia aórtica, obstrucción de vasos mayores o
ruptura aórtica.(1)
El diagnóstico de disección aórtica no se realiza hasta en 38% de los pacientes y
alcanza una cifra del 28% en autopsia.(1)
Las disecciones de aorta torácica deben distinguirse de los aneurismas
(dilataciones localizadas de la aorta) y de las lesiones secundarias a
traumatismos de alta energía.
Su verdadera incidencia es difícil de estimar. En estudios poblacionales en los
Estados Unidos, se presentan 6 casos por 100.000 personas año. Es más
frecuente en personas de raza negra y menor en personas de raza asiática. La
relación entre hombres y mujeres es de 3:1. Aproximadamente el 75% de las
disecciones ocurre entre los 50 y los 70 años, con un pico de presentación para la
tipo A entre 50 y55 años, y para la tipo B entre los 60 y los 70 años.(1-2)
Los aneurismas de la aorta torácica son menos comunes que los abdominales,
recientemente ha habido un incremento en su incidencia debido a la mayor
cantidad de personas de tercera edad, y al empleo de métodos de diagnóstico
mejores y más sensibles.
Los aneurismas de aorta torácica tienen mayor incidencia de ruptura que los de
aorta abdominal, con el 70% de los pacientes muertos luego de cinco años de su
diagnóstico. (3)
2
Hasta hace pocos años, la única opción disponible para este grupo de pacientes
era la cirugía abierta. Aun con la mejoría de las técnicas quirúrgicas y
anestésicas, la mortalidad operatoria va del 10% al 30%; la paraplejía va del 5%
al 15%, la falla respiratoria del 25% al 45%, el infarto del miocardio del 7% al 20%
y las complicaciones renales del 8% al 30%. (4)
Actualmente gracias a los avances de la tecnología en los estudios de imagen
como la ANGIO TAC que tiene una sensibilidad y especificidad cerca del 100% es
la técnica diagnóstica más utilizada en el seguimiento de la disección de la aorta
descendente, aparte de su disponibilidad, tiene como principales ventajas que
permite una valoración de toda la aorta desde la válvula aortica hasta el principio
de las arterias iliacas y a la existencia de médicos especialistas son
diagnosticados de forma temprana .
Es obligado hacer hincapié en la importancia del alto índice de sospecha, esto es,
pensar en esta entidad para establecer el diagnóstico correcto de disección
aortica.
Al hablar de una cirugía abierta de alto riesgo, en el momento actual se prefiere el
tratamiento endovascular, sobre todo en centros con experiencia. Adicionalmente,
se entiende mejor la favorable relación coste/beneficio en este tipo de patologías
dado que la endoprótesis ofrece una alternativa menos agresiva y más eficaz, al
menos a medio plazo, pero además resulta más económica que los métodos
quirúrgicos tradicionales.
Por lo general una reparación endovascular del tercio medio de la aorta torácica
descendente puede realizarse bajo anestesia local, en un tiempo quirúrgico
inferior a una hora, sin consumo de hemoderivados ni se requiere quirófanos
sofisticados, la estancia es inferior a 48 horas y una recuperación física casi
inmediata del paciente. La tecnología en la que se basa el tratamiento
endovascular es sólida y el tiempo está demostrando su enorme utilidad, gracias
a la experiencia favorable de los casos tratados.
Los resultados a corto y mediano plazo demuestran: La mortalidad inmediata es
del 5%, la supervivencia acumulada a los 3 años se cifra en el 70%. La ausencia
acumulada de fugas es del 72% también a los 3 años. La ausencia de fugas
3
persistentes acumulada en tres años es del 96% y la ausencia acumulada de
intervenciones secundarias a los tres años se sitúa en torno al 90%.(5)
La complicación más temible tras la cirugía de la aorta torácica descendente es la
paraplejía debida a la afectación de la arteria medular. En cirugía convencional la
cifra de mortalidad se sitúa en torno al 10% y la paraplejía afecta al 8-12% de los
pacientes. (5-7)
La aplicación de las endoprótesis de aorta torácica es un tratamiento consolidado.
Esta modalidad técnica forma hoy en día parte de la oferta terapéutica de las
lesiones de la aorta. Dado lo novedoso de esta técnica, existen determinados
elementos de mejora y limitaciones que sin duda, se resolverán en un futuro
próximo. (6)
Debemos asegurar una atención excelente a los pacientes que padezcan este
tipo de patologías vasculares, las cuales pueden tener un pronóstico grave y una
evolución potencialmente mortal, y que, afortunadamente, en muchos casos,
pueden solucionarse de un modo rápido, seguro y eficaz.
El cuidado óptimo de pacientes con disección aórtica requiere que el diagnóstico
sea realizado oportunamente y que el sitio afectado de la aorta sea identificado lo
más pronto posible, más aún, en esta época de intervención trombolítica para el
manejo del infarto agudo de miocardio; resulta crucial diferenciar o precisar la
coexistencia de estas dos entidades, pues sería catastrófico implantar una terapia
de este tipo en presencia de disección aórtica. (8)
4
OBJETIVO GENERAL
Identificar las ramas colaterales que dan irrigación a la arteria medular
magna (Adamkiewicz) desde la arteria aorta, pre y post corrección
endovascular de disección tipo B de aorta, mediante el Software OSIRIX ®
para determinar factores de protección de isquemia medular durante la
planeación y el procedimiento endovascular en el Hospital Militar HG1 de
Quito en el periodo de julio 2010 a julio 2011.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Realizar la planeación con el Sistema Osirix de una angiotac toraco
abdomino pélvica identificando el origen de la arteria de Adam Kiewicz y la
colateralidad de las arterias mamarias internas hacia la médula espinal, pre
colocación de la endoprótesis en pacientes con disección de aorta tipo B.
Determinar las complicaciones secundarias a la obstrucción de la arteria
AdamKiewicz en pacientes con corrección endovascular de disección de
aorta tipo B.
Evaluar los resultados de la cirugía endovascular en el manejo de las
complicaciones agudas de la disección tipo B analizando su efectividad
terapéutica y el cierre del desgarro de la intima y del falso lumen aórtico.
5
3. MARCO TEORICO
El síndrome aórtico agudo (SAA) describe la presentación aguda en los pacientes
de un dolor aórtico característico, causado por una de las diversas afecciones
potencialmente mortales de la aorta torácica, como la disección aórtica, el
hematoma intramural HIM y la úlcera aterosclerótica penetrante. Los recientes
avances en el tratamiento y las técnicas de imagen han puesto de manifiesto la
importancia del diagnóstico precoz en el SAA al ser crucial para la
supervivencia.(1) El tratamiento del SAA sigue siendo un desafío terapéutico, en
parte porque los conocimientos de la comunidad cardiovascular en este tema son
tan solo moderados y también porque las diversas estrategias quirúrgicas y
percutáneas para el tratamiento de los síndromes aórticos están en continuo
desarrollo. El curso clínico de los pacientes tratados por SAA ha mejorado como
consecuencia de los mayores conocimientos y las mejores estrategias de
tratamiento en este terreno. (1-2)
ANATOMIA VASCULAR ARTERIAL DE LA MEDULA ESPINAL
La arteria subclavia izquierda (ASI) es la arteria principal de la extremidad
superior izquierda, da tres ramas que son importantes a la hora de realizar el
tratamiento endovascular de la aorta torácica, la arteria mamaria interna es
6
frecuentemente usada para realizar revascularización coronaria y por tanto puede
estar en riesgo si el flujo de la ASI es comprometido por la colocación de una
endoprótesis. La arteria vertebral es origen de ramas medulares antes de unirse
con la vertebral contralateral para dar lugar a la arteria basilar que es la principal
donante de flujo sanguíneo para el cerebro posterior (bulbo, protuberancia y
cerebelo). El tronco costocervical da ramas como la primera y segunda arteria
intercostal, que pueden contribuir a la perfusión de la medula espinal. (3-4)
La circulación de la médula espinal es compleja y variable. Las ramas espinales
anteriores originadas en ambas arterias vertebrales se unen a nivel del foramen
magnum para dar lugar a la arteria medular anterior que da perfusión a dos
tercios de la médula espinal. El tercio posterior es perfundido por las arterias
medulares posteriores que son ramas de la arteria cerebelar posterior. Esta
7
perfusión está reforzada por ramas de las arterias intercostales posteriores de
ambos hemitórax. Sin embargo sólo unas pocas arterias radiculares perduran en
la edad adulta y sólo la rama de un lado es la dominan te. Normalmente dos
pequeñas ramas aportan perfusión junto a la arteria medular anterior para el
segmento de médula de C8 a T9, el resto de la médula espinal es perfundido por
la arteria medular magna (arteria de Adamkiewicz), con una contribución de la
arteria medular infrarrenal. La arteria de Adamkiewicz se origina en la aorta deT5
aT8 en un 15% de los casos, deT9 aT12 en un 75% y en L1-L2 en un 10%.La
perfusión del segmento posterior de la médula es más consistente, por ello las
lesiones de la aorta torácica principalmente causarán lesiones en el segmento
anterior de la médula.
La consecuencia de la oclusión de la ASI puede variar desde síntomas de
isquemia en la mano y en la extremidad superior izquierda y producir flujo
retrógrado de la arteria vertebral izquierda cuando se ejercita el brazo. Por tanto la
oclusión de la ASI puede comprometer la perfusión del cerebro posterior
produciendo sintomatología como consecuencia del síndrome de robo de la
arteria subclavia.
El cese abrupto del flujo en la arteria vertebral izquierda en presencia de
afectación de la arteria vertebral contralateral o enfermedad en el polígono de
Willis puede dar lugar a un accidente isquémico en la circulación posterior. No es
posible eliminar el riesgo de ictus secundario a embolización por el paso de guías
por el arco aórtico. En cambio sí es posible reducir el riesgo debido a la oclusión
de la ASI.
La isquemia medular, por otra parte puede ser debida a la hipotensión,
interrupción del flujo o por síndrome de reperfusión. Parece claro tras la
exposición anterior que la perfusión medular descansa en múltiples fuentes, y que
por tanto, la oclusión de una de las arterias vertebrales por sí sola no debe causar
isquemia medular en la mayoría de los casos. En cualquier caso es la variabilidad
anatómica, la posible enfermedad arterioesclerótica y la falta de certeza acerca de
la importancia de la contribución de las diversas ramas en la perfusión medular, lo
que hace importante preservar todas las posibles fuentes de flujo para la médula
espinal.
8
La literatura publicada informa del riesgo de eventos adversos en caso de ocluir la
ASI, el riesgo de isquemia de extremidad superior es del 6%, el de isquemia
medular es del 4%, el de isquemia vertebro-basilar del 2%, el 5% de ictus
isquémico y finalmente un 6% de mortalidad. (5)
CLASIFICACION DE LAS DISECCIONES AORTICAS:
La clasificación de disección aórtica de Stanford, diferencia entre disección Tipo A
y Tipo B.
Tipo A es la disección que compromete la aorta ascendente, y la Tipo B es la
que no compromete ésta aorta.
La clasificación de DeBakey subdivide la disección en Tipo I, disección que
compromete toda la aorta; Tipo II, disección que compromete la aorta
ascendente; y Tipo III, disección de la aorta descendente.(6 -7)
Nuevos estudios han demostrado que la hemorragia, los hematomas intramurales
y las úlceras aórticas pueden ser signos de subtipos de disección, por lo que una
nueva diferenciación ha sido propuesta:
Clase 1: disección aórtica clásica con un flap íntimal entre la verdadera y la falsa
luz;
Clase 2: disrupción de la media con formación de hematoma o hemorragia
intramural;
Clase 3: disección discreta sin hematoma, protuberancia excéntrica en el sitio de
la ruptura;
Clase 4: ruptura de la placa que lleva a ulceración aórtica, úlcera ateroesclerótica
penetrante con hematoma alrededor, usualmente subadventicio.
Clase 5: disección iatrogénica o traumática.
La disección puede ser aguda o crónica; una disección se considera crónica si
han pasado más de 14 días entre el evento agudo, o si ha sido encontrada
incidentalmente.
Las clasificaciones de Stanford y DeBakey son las más prácticas y más populares.
(6-7)
9
HISTORIA NATURAL:
DISECCION DE TIPO A: PROXIMAL
La evolución natural de las disecciones de tipo A no tratadas tienen una tasa de
mortalidad muy alta. En las primeras 24 a 48 horas se acerca al 1% a 2% por
hora.
Debido al conocimiento de estos datos es que la mayoría de los pacientes
ingresados en un servicio de urgencia son intervenidos quirúrgicamente dentro de
las 24 horas, por lo que se desconocen nuevos datos de la historia natural de la
enfermedad.
En una revisión reciente de Stanford, la mortalidad operatoria aproximada de las
disecciones agudas de tipo A era del 7% ± 5% y en las disecciones crónicas de
tipo A era del 11% ± 7%, con una supervivencia actuarial a los 5 años de los
pacientes dados de alta del 78% ± 6%. (8)
DISECCION DE TIPO B: DISTAL
Una tercera parte de las disecciones aórticas afectan a la aorta torácica
descendente. La intervención para sustituir directamente la aorta en un caso de
disección aguda de la porción descendente conlleva a veces tasas de mortalidad
(28-65%) y de paraplejía (30-35%) muy elevadas; por ello, las primeras medidas
en el caso de una disección de tipo B no complicada son médicas.
La supervivencia actuarial de todos los pacientes con disección de tipo B ha sido
del 65% al cabo de 1 año y del 50% a los 5 años, en tanto que la de los enfermos
tratados médicamente fue del 73% y del 58% a 1 año y a los 5 años,
respectivamente. Para los pacientes tratados quirúrgicamente, la supervivencia
fue del 47% al año y del 28% a los 5 años. La mayor supervivencia de los casos
tratados médicamente se corresponden con la menor intensidad del proceso
morboso que, básicamente, dependió de la ausencia de complicaciones de la
disección de la aorta descendente. (9-10)
10
HEMATOMA INTRAMURAL:
Se considera que la localización proximal del HI es un factor predictivo
independiente de progresión hacia la disección, la rotura contenida o la formación
de un aneurisma y ello con independencia de la edad, el sexo, la hipertensión
arterial, el síndrome de Marfan, la válvula aórtica bicúspide o la extensión local y
los diámetros del HI.
El HI aórtico está considerado como un precursor de la disección, se origina en la
rotura de la vasa vasorum de las capas de la media aórtica y da lugar a un infarto
de esta que puede provocar una rotura secundaria con una clásica disección. Al
igual que en la disección clásica, el HI puede extenderse, progresar, retroceder, o
reabsorberse, hasta en el 10% de los casos. Esta frecuentemente ubicado en la
aorta descendente y se asocia con hipertensión arterial; aunque las
manifestaciones clínicas del HI se parecen a las de la disección, el proceso tiende
a ser más segmentario; por lo tanto el dolor irradiado hacia la cabeza o las
piernas es poco habitual.
La supervivencia del HI confirma el mejor curso clínico con el tratamiento oral con
bloqueadores beta mediante la reducción de la tensión de la pared, la presión
arterial sistólica y la tasa de cambios tensionales a través de la estabilización de
la matriz vascular extracelular de la aorta. (12)
ULCERA ATEROSCLEROTICA PENETRANTE (UAP)
La ulceración profunda de placas aórticas ateroscleróticas puede dar lugar a un
HI, una disección aórtica o bien a una perforación. La obtención no invasiva de
imágenes ha permitido caracterizar un poco más esta entidad, que a menudo
complica el HI y se presenta como una imagen ulceroide en el interior del
hematoma. Las úlceras sintomáticas con signos de erosión profunda son
propensas a la rotura. Para dichos pacientes la implantación de una endoprótesis
vascular empieza a ser considerada una atractiva modalidad terapéutica.
Las imágenes ulceroides en segmentos aórticos con HI identifican un subconjunto
de pacientes de alto riesgo. Las úlceras ateroscleróticas penetrantes se producen
por una erosión progresiva de la placa ateromatosa mural que penetra hasta la
11
lámina elástica, lo que termina por separar las capas de la media y predispone a
un hematoma intramural adyacente con progresión local o longitudinal. Las UAP
se observan con más frecuencia en un 90% en los HI de la aorta descendente,
mientras que los HI sin UAP suelen estar situados en la aorta ascendente. La
UAP sintomática ocasiona complicaciones como la formación de aneurismas,
seudoaneurismas y disección, o bien una rotura imprevisible. La valoración
meticulosa con técnicas de imagen es vital para identificar tanto el diámetro como
la profundidad de las úlceras, ya que una anchura mayor de 2cm y una
profundidad mayor de 1cm podrían presagiar la necesidad de una reparación
intervencionista o quirúrgica para evitar la rotura y la muerte. (12)
DISECCION AORTICA TIPO B
Es la urgencia aguda más frecuente que afecta a la aorta y se produce con una
frecuencia dos o tres veces mayor que la rotura aguda de un aneurisma de la
aorta abdominal. La disección aórtica no tratada es con frecuencia mortal. Sin
embargo, los avances en el tratamiento quirúrgico y medico han dado lugar a
notables mejorías relacionadas con la supervivencia de los pacientes.
Mortalidad mayor del 60% en la primera semana de evolución sin tratamiento
precoz, 21% - 24horas, 62% - 7 días. Afecta la aorta ascendente: 62% TIPO A;
Afecta la aorta descendente 38% TIPO B.
La incidencia máxima de disección aórtica se encuentra en la sexta y séptima
década de la vida y los varones se ven afectados con más frecuencia que las
mujeres. Aunque la mayoría de los pacientes son asintomáticos en un 95% tienen
inicialmente dolor torácico o dorsal de inicio agudo, una proporción pequeña pero
significativa pueden tener síntomas primarios distintos al dolor torácico, por
ejemplo insuficiencia cardiaca congestiva, dolor abdominal, accidente cerebro
vascular o síncope.
La enfermedad predisponente más frecuente es la hipertensión que está presente
en hasta el 90% de los pacientes. Aproximadamente el 25% de los pacientes con
una disección aguda de tipo A pueden tener una presión arterial sistólica inicial
inferior a 100mmHg.
12
Otros factores predisponentes importantes especialmente en pacientes menores
de 40 años son los trastornos hereditarios del tejido conectivo. La disección puede
ser yatrógena y se produce en los puntos de canulación aórtica, injerto de
derivación o pinzado de la aorta, así como durante el cateterismo. Otras
categorías de la formación y disección de aneurismas recientemente descritas
incluyen el consumo de cocaína y de anfetaminas.
En la disección clásica la teoría dominante es que el episodio inicial es un
desgarro de la intima, lo que permite que la sangre entre en la pared aórtica y se
extienda longitudinalmente y circuferencialmente separando la media y dando
lugar a un colgajo intimomedial que separa la luz verdadera de la falsa. El punto
de entrada habitualmente está en la aorta ascendente, la mayoría de las veces en
la pared lateral derecha, o en la aorta descendente entre el origen de la arteria
subclavia izquierda y el ligamento arterial. Estas dos zonas están más o menos
fijas y se piensan que experimentan una mayor tensión hidráulica durante la
sístole. Son frecuentes los desgarros secundarios más distales en la aorta
descendente o en la aorta abdominal, que actúan como puntos de re – entrada
hacia la luz verdadera. Puede haber múltiples puntos de entrada y re – entrada.
Se puede producir una disección evidente a partir de un HIM agudo o de una
ulcera aterosclerótica penetrante, porque en ambos casos la formación de un
hematoma puede extenderse a lo largo de la media y crear un desgarro de
entrada que produzca un colgajo intimomedial.
A los pacientes que tienen disecciones de tipo B no rotas se les trata
habitualmente con el control de la hipertensión sistólica. Puede ser necesaria la
cirugía en pacientes con datos de rotura de la pared en las pruebas de imagen,
dolor incontrolable o rápida expansión del diámetro aórtico. Hoy en día es un
tratamiento de segunda línea para las complicaciones debidas a alteraciones de
la perfusión como isquemia de órganos abdominales, si el tratamiento vascular
resulta ineficaz.
El tratamiento intervencionista mediante la implantación de prótesis – injertos
endovasculares ha pasado a ser un tratamiento alternativo de las disecciones de
la aorta descendente. El objetivo primario es sellar el desgarro de entrada
13
proximal e intentar inducir el remodelado aórtico forzando la formación de un
trombo en la falsa luz, con la posterior curación, en el contexto agudo la
implantación de una prótesis – injerto endovascular, se utiliza la mayoría de las
veces para tratar los síndromes de hipo perfusión por coartación de la luz
verdadera o por oclusión dinámica o estática de las ramas laterales abdominales.
En una situación crónica, los injertos endoluminales se pueden utilizar para tratar
la formación de aneurismas por expansión de la falsa luz, que se producirán en el
14% al 20% de las disecciones de tipo B en el seguimiento a 5 años.
La perforación percutánea con balón, que supone la creación de una
comunicación entre las luces verdadera y falsa cuando no hay un desgarro de
reentrada se puede utilizar como técnica primaria o asociada a la implantación de
una prótesis primaria o asociada a la implantación de una prótesis – injerto
endovascular para tratar la isquemia de los órganos viscerales. (13).
MODALIDADES IMAGENOLOGICAS
Gracias a los avances en informática e imagen digital hoy es posible realizar
reconstrucciones tridimensionales de técnicas como la tomografía o la
angioresonancia que, antaño, el cirujano vascular visualizaba en dos
dimensiones. Sin embargo, hasta hace poco estas reconstrucciones estaban al
alcance de unos pocos debido a las restricciones en el acceso a los estudios o los
aparatos. Hoy en día existen programas informáticos que permiten desarrollar
estos métodos de reconstrucción (reconstrucción multiplanar, renderizado
volumétrico) que son de gran utilidad para la toma de decisiones tanto en cirugía
abierta como endovascular.(14 - 16)
Durante este último año, hemos desarrollado una curva de aprendizaje en imagen
digital tomando como base el Software OsiriX®. Es un software diseñado como
herramienta útil para la navegación y visualización de imágenes
multidimensionales en diferentes modalidades, programa que va a la par con los
avances tecnológicos de la actualidad y que facilita la interpretación de las
imágenes utilizadas en medicina. En abril de 2004 aparece este software el cual
fue desarrollado por los doctores Antoine Rosset y Osman Ratib, diseñado por la
plataforma de Apple Macintosh mediante la versión Os X 10.4, útil en el
14
procesamiento y visualización de imágenes médicas que utilicen formato DICOM
(Digital Imaging and Communications in Medicine).
Osirix es un programa que ha tomado gran importancia en distintos campos,
sobre todo en las especialidades quirúrgicas ya que permite realizar una
reconstrucción tridimensional de órganos y estructuras a los cuales se va a
intervenir,permite una integración y mejor interpretación de imágenes fusionadas
o superpuestas de lo que sería cada una por separado. El utilizar estas imágenes
juntas permite una mayor utilidad de la información que proviene de cada una de
ellas ofreciendo un mejor análisis de los datos.(15-17)
Ecocardiograma transtorácico (ETT) y transesofágico (ETE): el ETT permite la
detección de un flap íntimal en la aorta, con sensibilidad y especificidad de 77-
80% y 93-96%, respectivamente para disección de aorta ascendente. No obstante
el éxito para detectar disecciones distales de la aorta torácica sólo es de 70%. El
valor del ETT es limitado en paciente con configuración anormal de la pared
torácica, espacios intercostales pequeños, obesidad, enfisema pulmonar o en
ventilación mecánica. Estas limitaciones han sido superadas por el eco
transesofágico (ETE), que exhibe una sensibilidad de 89-99%, especificidad de
88-89%, valor predictivo positivo de 89- 97% y valor predictivo negativo de 93-
99%.
Existe una limitación en la visualización de pequeños segmentos localizados en la
parte distal de la aorta ascendente y la porción anterior del arco aórtico, la cual es
conocida como el punto ciego. Este problema es ocasionado por la interposición
de la tráquea y el bronquio fuente izquierdo entre el esófago y la aorta. La alta
resolución de este método diagnóstico permite el diagnóstico de hematoma
intramural, placa ulcerada, etc. Si se requiere mayor resolución espacial, se debe
combinar con escanografía o resonancia magnética.(14 -16)
Tomografía axial computadorizada (TAC): es la técnica más utilizada en
pacientes con sospecha de disección aórtica. La sensibilidad es superior a 90% y
la especificidad del orden de 85%. La extensión, localización y compromiso de la
disección aórtica pueden ser determinadas, al igual que signos de alarma y
15
emergencia. Las limitaciones están relacionadas con el diagnóstico de
insuficiencia aórtica y con disecciones aórticas discretas. El diagnóstico se
fundamenta en la demostración de un flap íntimal, el cual separa la luz falsa de la
verdadera. Otros hallazgos incluyen desplazamiento interno de la íntima
calcificada.
Resonancia magnética (RM): es altamente sensible y específica, pero no está
disponible en todos los servicios de urgencias y tiene limitación en los pacientes
inestables. Posee la más alta sensibilidad y especificidad (casi 100%) en todas las
formas de disección aórtica, excepto las formas discretas. La RM proporciona
excelente visualización de la localización de la disección, insuficiencia aórtica,
compromiso y complicaciones.
Aortografía: la aortografía retrógrada fue la primera herramienta diagnóstica para
evaluar pacientes con sospecha de disección aórtica, y fue considerada por varias
décadas como el método diagnóstico de elección. El diagnóstico angiográfico se
basa en signos angiográficos directos como la visualización del flap íntimal,
reconocimiento de dos luces en el vaso, o signos indirectos como irregularidades
en la luz de la aorta, rigidez o compresión, engrosamiento de la pared de la aorta
e insuficiencia aórtica. La especificidad de la aortografía es de 95% o más, pero
su sensibilidad es menor que la de otras técnicas, especialmente en formas
atípicas de disección. En algunos pacientes determinar la anatomía coronaria es
de gran importancia antes de la cirugía de reparación, por lo cual la
coronariografía es la prueba de elección para descartar compromiso o lesión en el
árbol coronario.
Ultrasonido endovascular: es un procedimiento seguro que puede ser realizado
en 10 minutos, como complemento de la información angiográfica. Visualiza
directamente la arquitectura de la pared del paso desde la luz aórtica y permite
reconocer las características de la pared de la aorta. El ultrasonido endovascular
permite definir disecciones distales de aorta abdominal. La sensibilidad y
especificidad es casi del 100%.(14)
16
TERAPIA QUIRURGICA E INTERVENCIONISTA
Disección Aortica Descendente de tipo B
El manejo de las disecciones depende fundamentalmente del sitio anatómico del
compromiso aórtico. Así, las disecciones de tipo A se intervienen quirúrgicamente
de urgencia por presentar una elevada mortalidad con tratamiento médico por
taponamiento cardíaco, isquemia miocárdica, isquemia cerebral por compromiso
de ramas del arco, etc.
Las disecciones tipo B se manejan con tratamiento médico intensivo con
antihipertensivos especialmente beta bloqueadores y control del dolor, estando
indicada la cirugía frente a la aparición de complicaciones como mala perfusión
visceral por obstrucción de ramas de la aorta, isquemia de extremidades
inferiores, dolor intratable o amenaza de rotura aórtica que están asociadas con
un peor pronóstico.(18)
La cirugía convencional abierta de la disección tipo B aguda tiene una elevada
morbimortalidad, por lo que la opción endovascular representa una alternativa de
tratamiento menos invasivo que tendría mejores resultados.
A partir de las publicación de Parodi en 1991, en que describe los primeros casos
de tratamiento de aneurismas de la aorta abdominal con endoprótesis, se ha
desarrollado rápidamente la cirugía endovascular aórtica, la que mediante
procedimientos mínimamente invasivos interviene una amplia gama de lesiones
como trauma, disecciones, aneurismas, etc, de la aorta torácica y abdominal.
17
El objetivo del implante de una endoprótesis en las disecciones es cerrar el
desgarro proximal de la aorta, redireccionando el flujo por el lumen verdadero, lo
que promovería la trombosis del falso lumeny la remodelación aórtica con menor
morbimortalidad que la cirugía convencional.
La paraplejia por isquemia medular es una de las complicaciones más
devastadoras de la cirugía de aorta torácica, la que se ha reducido a una
frecuencia entre 0 a 5% con uso de endoprótesis. Esta complicación se observa
con mayor frecuencia en pacientes con endoprótesis que determinen coberturas
largas de la aorta, siendo un punto crítico más de 20 cm, antecedente de cirugía
aórtica abdominal previa, cierre del origen de la subclavia izquierda, ausencia de
hipogástricas por disminución de circulación colateral.
En las condiciones anteriores deberían extremarse las medidas de prevención del
daño medular mediante un control hemodinámico estricto manteniendo una
presión arterial media estable y drenaje de líquido cefalorraquídeo.
En los pacientes sin estos factores de riesgo se ha preconizado utilizar drenaje en
caso de aparición de síntomas isquémicos. Este manejo selectivo se ha sugerido
tendría el mismo beneficio que el uso rutinario de drenaje de líquido
cefalorraquídeo.
18
En algunos pacientes no existe un segmento sano de aorta entre la disección y la
subclavia izquierda, lo que hace necesario colocar la endoprótesis sobre el origen
de esta arteria con el objeto de lograr un área de fijación adecuada.
En el manejo intervencional de las disecciones aórticas además de las
endoprótesis se puede utilizar angioplastia y stent para permeabilizar ramas de la
aorta abdominal ocluidas por la compresión que ejerce el falso lumen en su
origen.
La terapia endovascular de la disección tipo B aguda si bien resuelve las
complicaciones probablemente no sería un tratamiento definitivo derivado de la
alta persistencia de falso lumen permeable en la aorta distal.
Este hecho hace necesario mantener a los pacientes con manejo médico
especialmente con uso de antihipertensivos y seguimiento con imágenes para
tratar oportunamente eventuales complicaciones de la etapa crónica.
Actualmente las indicaciones de un tratamiento operatorio en los pacientes con
disección aórtica aguda de tipo B se limitan a la prevención o el alivio de las
complicaciones potencialmente mortales, como el dolor resistente al tratamiento,
un diámetro aórtico que aumenta con rapidez o signos de rotura aórtica inminente,
aunque también pueden tratarse de forma intervencionista mediante la inserción
de una endoprótesis vascular autoexpandible. El inicio de las complicaciones tales
como la mala perfusión de las arterias laterales vitales de la aorta justifica el
tratamiento intervencionista, con la inserción de una endoprótesis vascular, con el
fin de mejorar el flujo distal a través de la luz verdadera, o en casos infrecuentes
con la fenestración guiada por catéter de un colgajo íntimal oclusivo.
El concepto de insertar una endoprótesis vascular para reparar con urgencia la
disección aórtica es atractivo. Un número cada vez mayores de disecciones
aórticas agudas de tipo B se repara de esta manera, con pocos indicios de
morbilidad periprocedimiento, lo que permite el tratamiento de la mala perfusión,
la interrupción de las pérdidas sanguíneas y finalmente la reconstrucción de la
aorta disecada.
19
La inserción de una endoprótesis vascular en la disección aórtica complicada
distal empieza a ganar adeptos y en manos expertas se asocia con menos
complicaciones periféricas o neurológicas; con ellas se obtienen mejores
resultados a corto o largo plazo que con el tratamiento médico o quirúrgico en
grupos de alto riesgo con una disección tipo B.
Las indicaciones del procedimiento endovascular en los casos de disecciones
aórticas agudas de tipo B se limitan a la prevención o el alivio de las
complicaciones potencialmente mortales. Al igual que con la cirugía abierta, estas
complicaciones incluyen la rotura de la aórtica, la isquemia de miembros y
órganos, la hipertensión renal persistente o el dolor recurrente resistente al
tratamiento la progresión del tratamiento, la progresión de la disección y la
expansión del aneurisma. Todas estas complicaciones son más probables con
una falsa luz permeable, un diámetro aórtico creciente y una presión arterial
descontrolada. Las operaciones abiertas clásicas para las disecciones aórtica tipo
B conllevan una mortalidad elevada, que oscila entre el 35 y el 75%, por lo que
los pacientes con un curso clínico complicado reciben preferentemente
procedimientos endovasculares en vez de cirugía en estos casos la mortalidad a
corto plazo disminuye.(18)
PROCEDIMIENTO PARA LA COLOCACION DE ENDOPROTESIS.
Los objetivos de la endoprótesis son: cubrir la fractura intimal proximal, trombosis
del falso lumen y expansión del lumen verdadero (19).
Debe existir una evaluación anatómica previo a la instalación de una
endoprótesis, lográndose actualmente mediante el uso de Angio-Tac con
multidetector. Luego se reconstruyen las imágenes en el Software Osirix para
visualizar el origen de la arteria medular (AdamKiewicz) para posterior colocación
de la endoprótesis. Se debe considerar también la relación de la lesión con las
ramas aórticas, y la condición de las arterias ilíacas y femorales, para el acceso
vascular. El diámetro de las prótesis se calcula a partir de las imágenes obtenidas
en la Angio-Tac. La imagen obtenida por Angio-Tac con multidector, luego
estudiadas con el sistema OSIRIX permite una certera medición del diámetro de
las lesiones y las relaciones con las ramas aórticas, además de permitir evaluar
20
las arterias ilíacas y femorales, que pueden ser las vías de acceso21. Se requiere
que la prótesis tenga un diámetro 10-15% mayor que el de la aorta, para lograr
una buena aposición y evitar la migración.
La endoprótesis debe cubrir al menos 1,5 cm de aorta normal, tanto en el extremo
distal como proximal, en el caso de la disección la prótesis puede ser más corta,
dado que el objetivo es cubrir el sitio de fractura proximal21.
La colocación se realiza a través de una pequeña arteriotomía de la arteria
femoral común, por donde se ingresa el sistema introductorio, que se avanza en
la aorta hasta la porción descendente de la aorta torácica. En caso de tener
arterias femorales muy pequeñas (menores a 5 mm), se puede realizar un
abordaje retroperitoneal a la arteria ilíaca común.
El procedimiento se hace bajo control fluoroscópico. Para evitar la migración en el
momento de la liberación, se disminuye la presión a menos de 90 mmHg de valor
sistólico21. Si la fractura intimal está a menos de 1,5 cm de la arteria subclavia
izquierda, es posible cubrir el origen de esta arteria. Algunos autores recomiendan
realizar un by-passcarótido-subclavio izquierdo, sin embargo, existen datos en la
literatura, y en nuestra experiencia, que la cobertura de la arteria subclavia no
causó síntomas, siendo necesario, la evaluación del flujo de la arteria vertebral
contralateral previo al procedimiento22.
Las complicaciones precoces de la colocación de endoprótesis son: trauma
aórtico o ilíaco, mala posición, falla renal, infarto al miocardio, accidente vascular
encefálico y embolia arterial, ninguno de los cuales ha sido descrito en más de
7%22.
Uno de los problemas técnicos más importantes es la mala posición de la
prótesis. Esto puede ocurrir por: a) la presión arterial alta durante la colocación o
la dilatación con balón; b) el segmento en donde se coloca la prótesis es muy
tortuoso o angulado22. El tratamiento del mal posicionamiento consiste en
colocación de extensiones en caso de una cobertura incompleta de la lesión22.
Tras el procedimiento endovascular los pacientes son ingresados a la unidad de
21
Terapia Intensiva por 24 horas, sin no se presentan complicaciones el paciente es
dado de alta.
El seguimiento a largo plazo de los pacientes se realiza con angio-Tac durante los
primeros seis meses y luego anual 4. De los elementos a considerar durante la
evaluación, después de la colocación de la endoprótesis aórtica, están las
filtraciones en relación a la prótesis (endoleak), que corresponde a la falla en
excluir en forma efectiva el falso lumen.
En resumen, la colocación de prótesis endovasculares es un tratamiento seguro,
efectivo, mínimamente invasivo y bien documentado para el tratamiento de
patología de la aorta torácica descendente. Por tratarse de una técnica
relativamente nueva, aún queda por resolver la durabilidad a largo plazo de las
prótesis. Actualmente existen reportes en la literatura internacional que reflejan la
ventaja del tratamiento endoluminal en casos de disección aórtica aguda
complicada, en centros hospitalarios con médicos entrenados y experiencia en
estas técnicas21-22.
22
4. METODOLOGIA
TIPO DE ESTUDIO
Prospectivo.
UNIVERSO
El universo que se estudió en el presente trabajo son los pacientes atendidos en el
servicio de cirugía vascular del Hospital Militar HG1, con patología aortica con
disección tipo B.
MUESTRA
La muestra la constituyen 15 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión.
De los 15 pacientes obtenidos con disección tipo B, de estos solo 10 cumplieron los
criterios de inclusión y contaron con el recurso económico.
Criterios de inclusión:
- Se aplicó el Software Osirix a los pacientes con patología aórtica con disección
tipo B sometidos a cirugía endovascular.
Criterios de exclusión:
- Pacientes en los que no se aplicó el Software Osirix
- Pacientes con patología aórtica con disección tipo A
- Pacientes no sometidos a cirugía endovascular.
FUENTES
Para la investigación se recurrió a dos tipos de investigación, en primer lugar se
tomó como base fuentes secundarias, constituidas por libros médicos, revistas
científicas, y otros documentos. En segundo lugar, se obtuvo información de fuentes
primaria a travéz de la hoja de recolección de datos.
23
PROCEDIMIENTOS
Gestión para el consentimiento
Se solicitó a quien corresponda la autorización para que facilite la historia clínica,
angio tac pre y pos quirúrgica en la cual se aplica el sofware osirix para la ejecución
del proyecto grabados en CD.
Recolección de datos
Se realizó los datos en la hoja pre elaborada de forma personal por el investigador.
Tabulación y procesamiento de datos
Los datos obtenidos fueron organizados en el programa Exel en tablas estadísticas
de frecuencia simple para cada uno de los objetivos propuestos para luego poder
realizar las recomendaciones y conclusiones.
24
5. RESULTADOS
TABLA Nº 1
FACTORES PREDISPONENTES PARA DISECCION AORTICA TIPO B
FACTORES F %
HTA 11 73,33
Diabetes 3 20,00
Trombosis MsIs 1 6,67
TOTAL 15 100 Fuente: Historia clínica Elaboración: Autor
Gráfico # 1
F: Frecuencia de pacientes
La Disección aortica tipo B predomina la HTA con el 73,33% (11 pacientes);
seguido de Diabetes con el 20% (3 pacientes) y Trombosis de Miembros
Inferiores con el 6.67% (1 paciente).
11
3 1
73,33
20
6,67
0
10
20
30
40
50
60
70
80
HTA Diabetes Trombosis MsIs
F
%
25
TABLA Nº 2 DISECCION AORTICA TIPO B DE ACUERDO AL SEXO
SEXO F %
Hombre 12 80
Mujer 3 20
TOTAL 15 100
Fuente: Historia clínica Elaboración: Autor
Gráfico # 2
De los 15 pacientes con disección aortica tipo B, 12 (80%) pacientes pertenecen al sexo masculino y 3 (20%) son mujeres. Equivale a una relación 4:1 hombres y mujeres.
80
12
20
3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
% F
Hombre
Mujer
26
TABLA Nº 3
PACIENTES CON DISECCION AORTICA
DE ACUERDO A LA EDAD
EDAD F %
< 59 0 0
60 – 69 8 53,34
> 70 7 46,66
TOTAL 15 100 Fuente: Historia clínica Elaboración: Autor
Gráfico # 3
De acuerdo a la edad la Disección aortica tipo B predomina en el grupo etáreo de 60 – 69 años con un porcentaje de 53,34% (8 pacientes); seguido de los más de 70 años con el 46,66% (7 pacientes) y 0% con el grupo de menos de 59 años.
0
8 7
0
53,34
46,66
0
10
20
30
40
50
60
< 59 60 - 69 > 70
F
%
27
TABLA Nº 4
MANIFESTACIONES CLINICAS EN PACIENTES CON
DISECCION AORTICA TIPO B
SINTOMAS F % Disnea 4 26,6 Tos 1 6,6 Dolor precordial 2 13,3 Disfagia 0 0 Asintomatico 8 53,5 TOTAL 15 100 Fuente: Historia clínica
Elaboración: Autor
Gráfico # 4
El más alto porcentaje es 53,3% (8 pacientes) que corresponde a los pacientes asintomáticos, seguido de Disnea con el 26,6% (4 pacientes); Dolor precordial con el 13,3% (2 pacientes); Tos con el 6,6% (1 paciente); Disfagia con el 0%.
8 4
1 2 0
53,5
26,6
6,6
13,3
0 0
10
20
30
40
50
60
Asintomatico Disnea Tos Dolorprecordial
Disfagia
F
%
28
TABLA Nº 5
PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES CON
DISECCION AORTICA TIPO B
PROCEDENCIA F %
Pichincha 11 73,34
Ambato 3 20
Ibarra 1 6,66
TOTAL 15 100 Fuente: Historia clínica Elaboración: Autor
Gráfico # 5
De los 15 pacientes diagnosticados de Disección aortica tipo B, el 73,34% (11 pacientes) proceden de Pichincha; el 20% (3 pacientes) son de Ambato y de Ibarra 1 paciente con el 6,66%.
11
3 1
73,34
20
6,66
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pichincha Ambato Ibarra
F
%
29
TABLA Nº 6
HABITOS EN PACIENTES CON DISECCION
AORTICA TIPO B
HABITOS F %
Tabaco 3 20
Alcohol 0 0
Ninguno 12 80
TOTAL 15 100 Fuente: Historia clínica Elaboración: Autor
Gráfico # 6
En cuanto a los hábitos 3 pacientes con el 20% fuman tabaco; alcohol 0% y ninguno 12 pacientes con el 80%.
3 0
12
20
0
80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Tabaco Alcohol Ninguno
F
%
30
TABLA Nº 7
ALIMENTACION DE LOS PACIENTES CON DISECCION AORTICA TIPO B
ALIMENTACION F %
Grasa saturada 15 30,62
Grasa insaturada 4 8,16
Proteínas 15 30,61
Carbohidratos 15 30,61
TOTAL 49 100 Fuente: Historia clínica Elaboración: Autor
Gráfico # 7
La alimentación de los pacientes con disección aortica tipo B podemos observar que no hay predominio de entre carbohidratos, proteínas y grasa saturada ya que los 15 pacientes lo consumen con un 30,61% y en menor proporción la dieta rica en Grasa insaturada con el 8,16% que corresponde a 4 pacientes.
15
4
15 15
30,62
8,16
30,61 30,61
0
5
10
15
20
25
30
35
Grasa saturada Grasa insaturada Proteínas Carbohidratos
F
%
31
TABLA Nº 8
LUMEN FALSO DE LA DISECCION AORTICA TIPO B
DIAMETRO F %
0 – 2 6 40
2,1 - 3,1 3 20
3,2 - 4,1 3 20
4,2 - 5,1 2 13,34
5,2 - 6,1 1 6,66
TOTAL 15 100 Fuente: Historia clínica Elaboración: Autor
Gráfico # 8
El diámetro de la luz falsa que predomina en este estudio se encuentra entre 0-2 cm de diámetro con el 40% (6 pacientes), seguido de diámetro entre 2,1 – 3,1 y 3,2 – 4,1 con el 20% (3 pacientes); el 13,34% (2 pacientes) con el diámetro entre 4,2 – 5,1 y 6l 6,66% (1 Paciente) con diámetro entre 5,2 – 6,1.
6 3 3 2 1
40
20 20
13,34
6,66
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0 - 2 2,1 - 3,1 3,2 - 4,1 4,2 - 5,1 5,2 - 6,1
F
%
32
TABLA Nº 9
LUMEN DE LA ARTERIA AORTA EN PACIENTES
CON DISECCION TIPO B
DIAMETRO F %
0 – 2 10 100
2,1 - 3,1 5 0
3,2 - 4,1 0 0
4,2 - 5,1 0 0
5,2 - 6,1 0 0
TOTAL 15 100 Fuente: Historia clínica Elaboración: Autor
Gráfico # 9
El lumen de la arteria aorta con disección aortica tipo B predomina en el rango de 0 a 2 cm de diámetro con el 66,66 % (10 pacientes) y el 33,34% (5 pacientes) con un diámetro entre 2,1 – 3,1
10
5
0 0 0
66,66
33,34
0 0 0 0
10
20
30
40
50
60
70
0 - 2 2,1 - 3,1 3,2 - 4,1 4,2 - 5,1 5,2 - 6,1
F
%
33
TABLA Nº 10
CRITERIOS PARA NO APLICAR SOFTWARE
OSIRIX EN PACIENTE CON DISECCION AORTICA TIPO B
CRITERIOS F %
Aneurisma con diámetro > 6cm 1 20
Condición económica 4 80
TOTAL 5 100 Fuente: Historia clínica Elaboración: Autor
Gráfico # 10
A 5 pacientes no se les aplicó el Software Osirix debido a que 4 pacientes con el 80% no contaban con los recursos económicos y 1 paciente con el 20% el aneurisma es mayor a 6 cm de diámetro.
1
20
4
80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
F %
Aneurisma con diámetro> 6cm
Condición económica
34
TABLA Nº 11
CRITERIOS PARA APLICAR SOFWARE OSIRIX
EN PACIENTES CON DISECCION AORTICA TIPO B
CRITERIOS F %
Aneurisma con díametro< 6 cm 10 50
Cirugía endovascular 10 50
TOTAL 20 100 Fuente: Historia clínica Elaboración: Autor
Gráfico # 11
Los criterios para aplicar el software Osirix en este estudio son: aneurisma con diámetro < 6cm y cirugía endovascular a 10 pacientes con el 50%.
10
50
10
50
0
10
20
30
40
50
60
F %
Aneurisma con díametro< 6 cm
Cirugía endovascular
35
Fuente: Historia clínica Elaboración: Autor
Gráfico # 12
De los 15 pacientes, se aplicó el Software Osirix a 10 pacientes con el 66,7%, mientras que 5 pacientes con el 33,3% no se aplicó por no cumplir con los criterios antes nombrados
10
66,7
5
33,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
F %
SI
NO
TABLA Nº 12
APLICACIÓN DEL SOFTWARE OSIRIX EN PACIENTES CON
DISECCION AORTICA TIPO B
APLICACIÓN DEL SOFTWARE OSIRIX F %
SI 10 66,7
NO 5 33,3
TOTAL 15 100
36
TABLA Nº 13
LOCALIZACION DE LA A.ADAMKEIWICZ
LOCALIZACION F %
T12 15 100
L! 0 0
TOTAL 10 100
Fuente: Historias Clínicas Elaboración: Autor
Gráfico # 13
Al aplicar el Software Osirix se localizó la arteria de AdamKiewicz en T12 en 10 (100%), mientras que en L1 no se identificó en ningún paciente.
10
50
10
50
0
10
20
30
40
50
60
F %
Aneurisma con díametro< 6 cm
Cirugía endovascular
37
TABLA Nº14
COMPLICACIONES SECUNDARIA A LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR
Obstrucción de la A. De AdamKeiwicz F %
SI 0 0
NO 10 100
TOTAL 10 100 Fuente: Historias Clínicas Elaboración: Autor
Gráfico # 14
De los 10 (100%) que se realizaron la cirugía endovascular ninguno presentan
obstrucción de la arteria antes mencionada.
0 0
10
100
0
20
40
60
80
100
120
F %
SI
NO
38
6. RESULTADOS Y DISCUSION
La disección aórtica tipo B es una enfermedad grave. En la cual la mayoría de los
casos el paciente debuta sólo con dolor torácico intenso pero transitorio y con
manejo médico de la hipertensión, los resultados inmediatos son buenos, siendo
necesario el seguimiento con imágenes para detección precoz de la principal
complicación en la etapa crónica: la dilatación y formación de un aneurisma.
La literatura internacional como el estudio de Claudio Higamtsac y col,:
denominado: Registro multicéntrico de disección aórtica aguda. Estudio RADAR.
La disección aortica tipo B predomina en el sexo masculino con 61,9 % (13). Así
también en el estudio de Disección Aórtica de Jaime Calderón Herrera, MDla
incidencia es cuatro veces mayor en hombres que en mujeres (4:1). Lo cual
demuestra que está en relación con nuestra investigación con el 80% (12) en
hombres y en mujeres con el 20% (3).
En el estudio de FernandezIbañezVíctor y col., Manejo endovascular de las
complicaciones agudas de la disección aórtica tipo B, se realizó una revisión
retrospectiva de una serie consecutiva de 8 pacientes tratados por los autores con
endoprótesis aórtica por complicaciones agudas presentadas en el episodio inicial
de disección tipo B, en un período de 2 años (agosto 2006 a julio 2008).La serie
presenta una clara preponderancia del sexo masculino (7 pacientes) y con edades
entre la quinta y sexta década de la vida (edad promedio 48,7 años con rango
entre 40 y 57 años).Las comorbilidades que presentaban los pacientes fueron
hipertensión arterial (6 casos), tabaquismo (6), diabetes mellitus (6) y dislipidemia
(4).
En lo que corresponde a nuestro estudio la edad más frecuente en la que se
presenta es entre 60 – 69 años con el 53.4% y menores de 70 años con el
46,6%, dato que se relaciona con literaturas investigadas.
Si bien muchos pacientes con disección aórtica tienen un historial de hipertensión,
la presión arterial es muy variable con una disección aórtica aguda, y tiende a ser
mayor en los individuos con una disección distal. En nuestra investigación
39
encontramos que la comorbilidad más frecuente es la HTA con el 73,33% (11);
Diabetes con el 20% (3).
El estudio antes mencionado de Claudio Higamtsac y col,: denominado: Registro
multicéntrico de disección aórtica aguda. Estudio RADAR Indica que la
comorbilidad más frecuente es la HTA con el 81% (17) e hipercolesterolemia con
el 28,6% (6). El síntoma más predominante es el dolor torácico con el 71,4% (15).
El tabaquismo es el hábito más frecuente con el 42,9% (9).
Analizando otro estudio de Renato Mertens M1 y col.; titulado Tratamiento
endovascular de la disección aórtica tipo B mediante endoprótesis tenemos que la
disección aortica tipo B se presentó en un promedio de edad de 60 años (rango
43-87). El 83% (n =30) eran hombres. Las comorbilidades más frecuentes son la
hipertensión arterial (77,8%) y la dislipidemia (25%). El tabaquismo es el hábito
que más predomina con el 38,9%. Lo que se contrasta con mi estudio.
Según el estudio de Carlos Andrés Carvajal Tascón MD. Disección Aórtica cerca
del 0,0001% de las personas con disección aórtica presentan un dolor repentino.
El dolor puede ser confundido con el dolor de un infarto de miocardio, la disección
aórtica no suele ser asociado con los otros signos que sugieren un infarto, incluida
la insuficiencia cardíaca.
Otros síntomas comunes que se pueden ver en la fijación de la disección aórtica
incluyen insuficiencia cardíaca congestiva (7%), síncope (9%), accidente
cerebrovascular (3-6%) , isquémicos neuropatía periférica, paraplejía, paro
cardíaco, y muerte súbita. En el estudio descrito analizamos que la mayoría de los
pacientes no presentaron sintomatología en un porcentaje de 53,3% (8) seguida
en frecuencia de disnea con el 26,6% (4); Dolor precordial con el 13,3% (2).
En lo concerniente a los hábitos no tienen significancia o se presenta en el 20%
que son fumadores.
Los pacientes en estudio proceden de la sierra ecuatoriana, el 73,34% (11) son
de Pichincha; el 20% (3) son de Ambato y de Ibarra (1) con el 6,66%.No se
encontró estudios para confrontar estos resultados.
40
Observamos que en la alimentación de los pacientes con disección aortica tipo B
no hay predominio de carbohidratos, proteínas y grasa saturada ya que los 15
pacientes lo consumen con un 30,61% y en menor proporción la dieta rica en
Grasa insaturada con el 8,16% que corresponde a 4 pacientes.
En el estudio de Fernandez Ibañez Víctor y col., Manejo endovascular de las
complicaciones agudas de la disección aórtica tipo B, la luz falsa permeable tiene
diámetros superiores a 40mm. En relación a nuestro estudio el diámetro de la luz
falsa que predomina se encuentra entre 0-20 mm de diámetro con el 40% (6
pacientes), seguido de un diámetro entre 21 – 31 mm de diámetro con el 20% (3
pacientes) y 32 – 41 mm con el 20% (3 pacientes); el 13,34% (2 pacientes) con el
diámetro entre 42 – 51mm. y el 6,66% (1 Paciente) con diámetro entre 52 –
61mm.
El lumen de la arteria aorta con disección aortica tipo B predomina en el rango de
0 a 2 cm de diámetro con el 66,66 % (10 pacientes) y el 33,34% (5 pacientes)
con un diámetro entre 2,1 – 3,1.
Al utilizar el Sistema Osirix en el manejo prequirúrgico de la imagen tomográfica
en pacientes con disección aórtica tipo B nos permite disminuir el riesgo de
paraplejía en los pacientes que son intervenidos por vía endovascular.
Los criterios para aplicar el Software Osirix en este estudio son: aneurisma con
diámetro < 6cm y cirugía endovascular a 10 pacientes con el 50%. De los 15
pacientes, se aplicó el Software Osirix a 10 pacientes con el 66,7%, mientras que
5 pacientes con el 33,3% no se aplicó por no cumplir con los criterios antes
nombrados.
El Software Osirix no se aplicó a 4 pacientes con el 80% por no contar con los
recursos económicos y 1 paciente con el 20% el aneurisma es mayor a 6 cm de
diámetro. No se encontró estudios para contrastar estos resultados.
41
Al aplicar el Software Osirix se localizó la arteria de AdamKiewicz en T12 en 10
(100%), mientras que en L1 no se identificó en ningún paciente.
Este análisis permite al cirujano vascular y cardiovascular planificar la colocación
de la endoprótesis evitando, si es posible, la oclusión de la arteria medular magna
y/o de la arteria subclavia que mediante sus ramas mamarias internas otorgan
circulación colateral a la médula espinal y así evitar complicaciones como:
isquemia medular y paraplejía.
En un artículo publicado por Carroccio y colaboradores, se postula que debido a
que no hay clampeo o interrupción del flujo sanguíneo de la aorta y que no hay
hipotensión, se mantiene de este modo la presión de perfusión durante todo el
procedimiento. Así mismo, debido a que se mantiene la circulación distal en la
aorta durante todo el procedimiento endovascular, ésta puede ser una fuente de
circulación colateral importante para la irrigación medular. También se cree que
un factor importante en el desarrollo de paraplejía es el daño por la reperfusión
debido al clampeo prolongado de la aorta y la isquemia visceral, la cual genera
radicales libres de oxígeno y citoquinas que lesionarían la médula una vez se
reinicia la circulación medular.
De los 10 pacientes (100%) que se realizaron la cirugía endovascular ninguno
presentó obstrucción de la arteria antes mencionada, el hecho de existir menos
complicaciones en este tipo de procedimientos percutáneos que en el grupo
quirúrgico abierto, llama la atención del porqué de este fenómeno, situación que
puede corresponder al escaso número de pacientes estudiados, localización del
aneurisma, nivel de colocación de la endoprótesis en relación al origen de la
arteria de Adamkiewicz (a nivel de T 12), la experiencia en el manejo del Software
Osirix o la experiencia del radiólogo intervencionista o cirujano vascular. En el
estudio de Claudio Higamtsac y col,: denominado: Registro multicéntrico de
disección aórtica aguda. Estudio RADAR; en el 35% (7 casos) de las disecciones
de tipo B se implantó una endoprótesis.
42
7. CONCLUSIONES
La presente investigación nos permite concluir que la gran mayoría de los
pacientes en estudio son asintomáticos, señalando que la HTA es una patología
que acompaña frecuentemente a la disección aortica tipo B.
La mayor incidencia se encuentra en edades de (60 – 65 años) y con mayor
frecuencia en el sexo masculino 4:1.
El presente estudio nos permite asegurar que hábitos como el tabaquismo y el
alcoholismo y la dieta tienen poca relación con la enfermedad.
El diámetro de la luz falsa, más frecuentemente observado es hasta 2cm (40%)
situación que nos permite incluir nuestros pacientes como seguros candidatos a
tratamiento endovascular.
El Software Osirix localizó la arteria de Adamkiewicz en T12 previo al tratamiento
endovascular lo cual evitó que al colocar la endoprótesis no haya obstrucción de
la arteria medular y por lo tanto no se presentaron complicaciones.
43
8. RECOMENDACIONES
1. Se sugiere realizar a cada uno de los pacientes que presenten
sintomatología de dolor precordial, disnea, disfagia una ANGIO TAC tocaco
– abdominal y llegar a un diagnóstico temprano de disección de aorta o
descartar la presencia de esta patología.
2. Se recomienda aplicar el Software Osirix a pacientes con disección aórtica
tipo B para estudiar el origen de la arteria de Adamkiewicz a fin deevitar
necrosis medular y la gran secuela paraplejia.
3. Se realice como protocolo prequirúrgico en pacientes diagnosticados de
disección aórtica tipo B el Software Osirix.
44
9. BIBLIOGRAFIA
INTRODUCCION
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48
ANEXOS
49
ANEXO N 1
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
AREA DE SALUD HUMANA
NIVEL DE POSTGRADO
CARRERA DE MEDICINA
Cod:
N. de HCL: Lugar de Residencia:
Sexo: Edad:
1. Identificación y localización de la arteria AdamKiewicz con el Software
Osirix.
T12:………………. L1:……………….
2. Obstrucción de la arteria de AdamKiewicz
SI:………………… NO:……………….
3. Complicaciones:
SI:………………… NO:……………….
Cuales: ………….
4. Hábitos:
Tabaco…………………….. Alcohol……………….
Ninguno………
50
5. Diámetro de la Disección Aórtica
…………………………………
6. Comorbilidad
HTA …………………… Diabetes Mellitus……
Hipercolesterolemia….... Trombosis…….
7. Síntomas
Dolor Torácico…….. Disnea……
Tos…… Disfagía…..
Ninguno…..