Úlceras e gangrena em pacientes diabéticos são conhecidas e descritas desde a antiguidade.

• Mostrou a associação entre DM e ulceras / gangrena em Pé Diabético

Thomas Hodgkin em 1854

• Estabeleceu os 3 princípios de tratamento do Pé Diabético

Frederick Treves(1853–1923):

• Montou a primeira clínica de cuidados em Pé Diabético no New England Deaconess Hospital (Boston, MA) em1928

Elliot Joslin em1928

Desbridamento Aliviar a pressão sobre pontos críticos

Cuidados com os pés e calçados

Uma Breve História do Diabetes: Pé Diabético

Brasil: 13 milhões

(SBD-2015)

Se Diabetes fosse um país, seria o 4º maior do mundo!

Diabetesatlas.org/American Diabetes Association/WHO

1 em cada 11 adultos tem diabetes (415 milhões)

46.5% dos adultos com diabetes não estão

diagnosticados

1 em cada 7 gestante é afetada pordiabetes gestacional

Três quartos dos diabéticos vivemem países com poucos recursos

econômicos

12% do gasto global com saúde é empregado no tratamento de diabetes

e suas complicações($673 bilhões)

A cada 6 segundos uma pessoa morre de diabetes no mundo(5.0 milhões/ano)

Diabetesatlas.org/American Diabetes Association/WHO

OMS: aumento de 50% no número de mortes por DM nos

próximos 10 anos.

80% destas mortes ocorrerão em Países em

Desenvolvimento.

2/3 dos casos novos ocorrem em países com recursos limitados como o Brasil.

27% com nefropatia

80% têm sobrepeso ou obesidade

29-33% com retinopatia

70% com neuropatia

50% com arteriopatia

Risco 2-4 x maior de AVC

Risco 2-4 x maior de

morte por causas

cardíacas 44% dos novos casos

anuais de IRC

70% das amputações

não traumáticas

4,2 milhões de pessoas com

perda de visão por retinopatia

Diabetes é responsável por:

Diabetesatlas.org/American Diabetes Association/WHO

Pé Diabético é a principal causa de admissão hospitalar em pacientes diabéticos

A cada 30 segundos ocorre uma amputação em decorrência do DM no Mundo!

Sobrevida média após amputação: 2 anos

1 em cada 6 diabéticos terá uma úlcera ao longo

da vida

Pessoas diabéticas tem 25 x mais chance de

terem uma perna amputada

85% destas amputações são decorrentes de

ulceras

Diabetesatlas.org/American Diabetes Association/WHO

Int Wound J. 2007; 4(4): 286-287

Diabetes Care. 2015;38(10):1852-1857.

Tratamento de ulceras em diabéticos consomem de 3-6 meses de salário

Cuidar de um paciente com Pé Diabético custa o dobro de qualquer outro paciente diabético

2/3 deste custo é gasto com paciente internados

Custo direto de amputação em pacientes diabéticos= US$ 30.000 a 60.000

Diabetesatlas.org/American Diabetes Association/WHO

Diabetes research and clinical practice 117 (2016) 48 – 5 4

Cada US$ 1,00 gasto em prevenção de ulceras, economiza US$ 27 a 51 gastos em tratamento!

ABC extendido –American Diabetes Association:

A= A1c

B= Blood Pressure

C= Cholesterol

• Controle Glicêmico•Meta= HB Glicada < 7

• Controle Pressórico de Pacientes c/ HAS• Meta= PAS< 140mmHg PAD< 90mmHg

• Prevenção tratamento de Dislipidemias• Meta= níveis desejáveis/baixos

Aplicável a todos os pacientes

Clinical Diabetes 2003 Jul; 21(3): 128-133.

Prevenção de Complicações no Diabetes

S

S= Smoking•Prevenção de danos pelo Tabagismo•Meta= cessar tabagismo

Tratamento com MetforminaReduz mortalidade (NNT= 15 em 10 anos

Reduz complicações (NNT+ 10 em 10 anosUK Prospective Diabetes Study Groupin Lancet. 1998;352(9131):854-865.

Exame e Cuidados com Pé DiabéticoReduz Amputação RRR= 70%, p<0,04McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Diabet. Med. 1998; 15: 80–84.

Controle GlicêmicoNenhum efeito em mortalidade ou complicações macrovascularesReduz complicações microvascularesHemmingsen B, Lund SS, Gluud C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(6):CD008143.

Controle da Pressão ArterialReduz Mortalidade (NNT= 15 em 10 anos)Reduz complicações (NNT= 6 em 10 anos)UK Prospective Diabetes Study Group in BMJ. 1998;317(7160):703-713

Cessar TabagismoReduz Mortalidade NNT+ 11 em

10 anosHughes JR. Am J Prev Med. 2010;39(3):285-286.

Ações Preventivas em Diabetes Mellitus que impactam no Pé Diabético:

Fonte: Adaptado de Erlich et al., 2014. Disponível em Manual do pé - Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção àSaúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2016. 62 p. : il.

Cuidados com o Pé Diabético: Inspecionar regularmente Lavar, Secar e Hidratar

Cuidados com as Unhas Cuidados com calosidades

Avaliação Vascular

Avaliação de feridas

Exames complementares

Avaliação da sensibilidade tátil com monofilamentode Semmes-Weinstem

Femoral Popliteo Pedioso Tibial Posterior

Seis sinais clássicos de isquemia aguda de membro

Dor

Paralisia

Parestesia

Ausência de pulso

Paralisia por frio

‘’

Avaliação da Neuropatia

Avaliação de Isquemia

Avaliação de Infecção

Cultura tecidos moles

Cultura óssea Histologia

6-Princípios de Tratamento:

Fatores que interferem na Cicatrização de Feridas

OHBAngioplastia

RevascularizaçãoVasodilatadores

AntibióticosDesbridamento

Curativo

SuporteNutricional

ControleGlicêmico

CurativoImobilização

Papel da Cirurgia

Intervenções Cirurgicasem Pé Diabético

•Desbridamento•Limpeza Cirurgica Osteomielite

Limpeza Cirurgica

Restabelecer Circulação

Fechamento de Feridas

CirurgiaVascularPlástica

Ortopedia

CirurgiaVascular

CirurgiaPlastica

•Angioplastia•Revascularização

•Enxerto•Retalho

EstabilizarFraturas

2

Eliminar espaçomorto

3

Revascularizartecido

isquêmico

4

Restaurar a cobertura de tecido

mole sobre o osso

5 Remoção de Foco

1

Procedimentos cirúrgicos em Osteomielites Em Pé Diabético:

Quando Possível

Fechamento por Segunda Intenção é a regra!

8-Terapêuticas Adjuvantes:

Oxigenioterapia Hiperbárica

Tratamento de Feridas

Pé Diabético

Ação Bactericida / Bacteriostática

Auxilia Reparação Tecidual

Redução de EdemaReduz Dano Oxidativo

Imunomodulação

Reduz Hipoxia Tecidual

Oxigenioterapia Hiperbárica

An Update on the Appropriate Role for Hyperbaric Oxygen: Indications and Evidence

Fife et al. Plast Reconstr Surg. 2016 Sep; 138(3 ): 107S–116S.

Falha terapêutica é maior com pressões mais baixas

PtcO2(ou TcPO2 )= Transcutaneous O2 pressure Taxas de cura é maior com > 20 sessões e improvável com > 60 sessões

Löndahl et al, Diabetes Care. 2010 May; 33(5): 998–1003.

Hyperbaric Oxygen Therapy in Diabetics with Chronic Foot Ulcers (HODFU study)

Estudo randomizado, unicêntrico, duplo-cego, placebo-controlado, usando Câmara Multiplace, pacientes ambulatoriais. Seguimento por 1 ano5 sessões semanais de 85 min, 2,5 atm , por 8-10 semanas, até máximo de 40 sessõesGrupo OHB= O2 100% sob máscara, Grupo controle= ar sob máscara.

94 pacientes com ulceras graus 2, 3 ou 4 da classificação de

Wagner

Análise por intenção de tratamento:

OHB:

Cura de ferida 25/48 (52%)

Grupo Controle

Cura de ferida 12/49 (29%)

Análise entre os pacientes que

completaram pelo menos 35 sessões:

OHB:

Cura de ferida 23/38 (61%)

Grupo Controle

Cura de ferida 10/37 (27%)

P 0.03 P 0.009

Indicações aprovadas pelo Medicare para Oxigenoterapia Hiperbárica

Pacientes diabéticos com ulcerações;

Osteomielite crônica refrataria;

Insuficiência arterial aguda;

Isquemia aguda traumáticas;

Lesão por esmagamento;

Osteoradionecrose;

Necrose de tecidos moles por radiação ;

Infecção necrotizante;

Preservação de enxertos de pele.

Benefícios da Oxigenoterapia Hiperbárica Bactericida;

Estimulação do crescimento de novos tecidos;

Regeneração do tecido ;

Aumentar angiogênese;

Produção de células tronco;

Diminuição do processo inflamatório.

Oxigenoterapia Hiperbarica Eficácia:

OHB em úlceras crônicas do pé diabético

Terapia adjuvante para aqueles com Wagner grau 3 com Taxas de cicatrização significativamente mais altas(52%) vs. 29% (p= 0.03)1

1 Londahl et al Diabetes care 2010

Contra- indicações de OHBAbsolutas:

Uso de drogas – Quimioterapicos: Doxorrubicin,Dissulfiram, Cisplatina;

Pneumotórax não tratado;

Gravidez.

Relativas:

incapacidade de seguir instruções

sinusopatia

DPOC com retenção de CO2;

Fu

nci

on

ali

da

de

e Q

ua

lid

ad

e d

e V

ida

Custos para o Sistema de Saúde

Úlcera Diabética

Cicatrizada

Neuropatia Anormalidade estruturalDAOP

DAOPTrauma

Paciente Diabético

Úlcera Diabética

Infecção

Amputação

DesbridamentoRevascularizaçãoEnxertoOHBCurativos

Redução de Custo

Ganho em Qualidade de

Vida

Geneve M. Allison, MD, MSC, FACP

Tufts Medical Center, Boston, MA

OPAT

InfectologistaEnfermagemFarmacêutico

Assistente Social

• Necessita de ATB parenteral• Estável sem demandar procedimentos hospitalares • Acesso vascular adequado• Paciente e ou cuidadores orientados para OPAT • compreendem e concordam com o programa

Protocolos bem definidos Local apropriado Politica de educação para o paciente e ou cuidadorAvaliação domicilio\acesso\transporteMecanismos de comunicação efetivoEstrutura de acompanhamento pós alta

Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy

Hernandez et al: Estimou OPAT com custo de $ 45,70 - $45,373 por paciente.Beiler et al: Estimou OPAT com custo de $25,000 por pessoa

OPAT• Prestação de serviço de alta qualidade;

• Centrada no paciente;

• Custo-benefício facilmente acessível;

• Na gestão de infecções,

• Alternativa clinicamente eficiente, rentável e segura para os cuidados

• hospitalares onde a terapia parenteral é considerada necessária.

Conclusão

Otimizando o tratamento de feridas complexas

Terapia transdisciplinar

Inserindo programa de OPAT,

Inserção de PICC;

Desbridamento, Biopsia;

Avaliações não invasivas;

Curativos compressivos,

Enxerto de pele sintética,

plasma rico em plaquetas(PRP)

Oxigenoterapia Hipebárica (OHB)

GMESP

Informações:

clivan.ivan@uol.com.br