Tumores testiculares de Tumores testiculares de ccéélulas germinaleslulas germinales

Dr. Eduardo Dr. Eduardo LuLuéévanovano

Tumores testiculares de cTumores testiculares de céélulas lulas germinalesgerminales

Se presentan en todas las edades. Se presentan en todas las edades. MMáás de la mitad de los tumores de s de la mitad de los tumores de ccéélulas germinales son de mlulas germinales son de máás de un s de un tipo de ctipo de céélulas, por lo que requiere lulas, por lo que requiere de muestreo adecuado de muestreo adecuado asiasi como como correlacicorrelacióón con marcadores n con marcadores tumorales (gonadotropina coritumorales (gonadotropina corióónica nica humana [HCG] y humana [HCG] y αα--fetoprotefetoproteíínana[AFP] etc.) [AFP] etc.)

Factores implicados en la Factores implicados en la patogpatogéénesis de los tumores nesis de los tumores

germinalesgerminalesRazaRazaPredisposiciPredisposicióón familiarn familiarClase socioeconClase socioeconóómica/ocupacimica/ocupacióónnInfertilidadInfertilidadCriptorquCriptorquíídeadeaNiveles Niveles estrogestrogéénicosnicos maternos altosmaternos altosIctericia neonatalIctericia neonatalSSííndrome de insensibilidad a andrndrome de insensibilidad a andróógenosgenosDisgenesia gonadalDisgenesia gonadal

Tumores testiculares de cTumores testiculares de céélulas lulas germinalesgerminales

Tumores de un tipo histolTumores de un tipo histolóógico gico (formas puras) (formas puras) •• SeminomaSeminoma•• SeminomaSeminoma con ccon céélulas lulas

sincitiotrofoblsincitiotrofobláásticassticas•• SeminomaSeminoma espermatocespermatocííticotico•• Carcinoma embrionario Carcinoma embrionario •• Del tumor del saco Del tumor del saco vitelinovitelino•• Tumores Tumores trofobltrofobláásticossticos•• CoriocarcinomaCoriocarcinoma•• CoriocarcinomaCoriocarcinoma y otras y otras

neoplasias neoplasias TrofoblTrofobláásticassticas•• CoriocarcinomaCoriocarcinoma MonofMonofáásico sico •• Tumor Tumor trofobltrofobláásticostico del sitio del sitio

placentario placentario •• Teratoma Teratoma •• Quiste Quiste dermoidedermoide•• Teratoma Teratoma monodermicomonodermico•• Teratoma con tumores de tipo Teratoma con tumores de tipo

somsomáático tico

Los tumores de mLos tumores de máás de un s de un tipo histoltipo histolóógico (formas gico (formas mixtas) mixtas) •• Mezcla de carcinoma Mezcla de carcinoma

embrionario y teratoma embrionario y teratoma •• Mezcla de teratoma y Mezcla de teratoma y

seminomaseminoma•• El El coriocarcinomacoriocarcinoma y y

teratoma / carcinoma teratoma / carcinoma embrionarioembrionario

•• OtrosOtrosNeoplasia Neoplasia intratubularintratubular de de ccéélulas germinales, sin lulas germinales, sin clasificar clasificar •• Otros tipos Otros tipos

Tumores de cTumores de céélulas germinales lulas germinales en ovario y testen ovario y testíículoculo

Tipo histolTipo histolóógicogico % en ovario% en ovario % en test% en testíículoculo

TeratomaTeratoma 9595 44

DisgerminomaDisgerminoma//seminseminomaoma

22 5050

Tumor del saco Tumor del saco vitelinovitelino

11 11

Carcinoma Carcinoma embrionarioembrionario

0.20.2 1010

CoriocarcinomaCoriocarcinoma <0.1<0.1 0.30.3

PoliembriomaPoliembrioma <01<01 <1<1

De cDe céélulas germinales lulas germinales mixtomixto

<1<1 3333

Thomas M Ulbright. Germ cell tumors of the gonads: a selective review emphasizing problems in differential diagnosis, newly appreciated, and controversial issuesModern Pathology (2005) 18, S61–S79

Lesiones precursorasLesiones precursoras

TerminologTerminologííaa•• Neoplasia Neoplasia intratubularintratubular de cde céélulas germinales no lulas germinales no

clasificadaclasificada•• Carcinoma in situCarcinoma in situ•• Tumor Tumor intratubularintratubular prepre invasorinvasor

En el paciente post En el paciente post puberalpuberal se encuentra se encuentra hasta en un 32% de los casoshasta en un 32% de los casosEn el paciente En el paciente prepuberalprepuberal ssóólo en 0.3 a lo en 0.3 a 1.8 % de los casos1.8 % de los casosCCéélulas grandes con citoplasma plulas grandes con citoplasma páálido rico lido rico en glucen glucóógenogeno

Lesiones precursorasLesiones precursoras

NNúúcleos irregulares grandes con uno cleos irregulares grandes con uno o dos nuclo dos nuclééolosolosSu morfologSu morfologíía es similar a es similar independientemente de la neoplasia independientemente de la neoplasia invasorainvasoraCon respecto al contenido de ADN Con respecto al contenido de ADN son similares a la neoplasia invasorason similares a la neoplasia invasoraSe localizan en la periferia de los Se localizan en la periferia de los ttúúbulos seminbulos seminííferos entre cferos entre céélulas de lulas de SertoliSertoli residualesresiduales

Lesiones precursorasLesiones precursoras

Tienen una distribuciTienen una distribucióón n segmentariasegmentariay pueden extenderse a la retey pueden extenderse a la retePor Por inmunohistoquinmunohistoquíímicamica son positivas son positivas a PLAP hasta en 99% los casos con a PLAP hasta en 99% los casos con reaccireaccióón membranosa y citopln membranosa y citopláásmicasmicaSon tambiSon tambiéén positivos a CD 117 y n positivos a CD 117 y OCT 3/4OCT 3/4

SeminomaSeminomaComprende 35 a 70% de los tumores de cComprende 35 a 70% de los tumores de céélulas lulas germinalesgerminalesSe presenta entre 30 y 50 aSe presenta entre 30 y 50 añños de edados de edadEl testEl testíículo usualmente estculo usualmente estáá aumentada de aumentada de tamatamaññooCCéélulas grandes con citoplasma plulas grandes con citoplasma páálido o clido o cúúbico bico dependiendo de la cantidad de glucdependiendo de la cantidad de glucóógenogenoNNúúcleos con cromatina gruesa y prominente cleos con cromatina gruesa y prominente nuclnuclééolooloSe disponen en lSe disponen en lááminas, lminas, lóóbulos o columnasbulos o columnasPueden tener reacciPueden tener reaccióón n linfocitarialinfocitaria o o granulomatosagranulomatosa en 20% de los casosen 20% de los casos

SeminomaSeminoma variantesvariantesIncremento en figuras de mitosis, Incremento en figuras de mitosis, tres/campo SF, acompatres/campo SF, acompaññado de ado de atipiaatipia y y pleomorfismopleomorfismoPueden mostrar expresiPueden mostrar expresióón de CD 30, por n de CD 30, por lo que algunos sugieren diferenciacilo que algunos sugieren diferenciacióón n temprana a carcinoma embrionariotemprana a carcinoma embrionario25% de los 25% de los seminomaseminoma pueden tener pueden tener ccéélulas gigantes de lulas gigantes de sincitiotrofoblastosincitiotrofoblasto, , positivas a positivas a hGChGC y otras glicoprotey otras glicoproteíínas nas placentariasplacentariasPuede haber elevaciPuede haber elevacióón de los niveles n de los niveles ssééricos de ricos de hCGhCG

SeminomaSeminoma espermatocespermatocííticotico

Representa el 1.2 a 4.5% de los tumores Representa el 1.2 a 4.5% de los tumores de cde céélulas germinaleslulas germinalesGeneralmente se encuentra en hombres Generalmente se encuentra en hombres por arriba los 40 apor arriba los 40 aññosos5% tienen lesi5% tienen lesióón bilateraln bilateralSSóólo aparece en el testlo aparece en el testíículoculoSe aprecian tres tipos de cSe aprecian tres tipos de céélulaslulas•• Grandes mononucleares o Grandes mononucleares o multinucleadasmultinucleadas con con

citoplasma abundantecitoplasma abundante•• CCéélulas intermediaslulas intermedias•• CCéélulas pequelulas pequeññas con nas con núúcleos cleos hipercromhipercromááticosticos

SeminomaSeminoma espermatocespermatocííticoticoCaracterCaracteríísticamente la distribucisticamente la distribucióón de la n de la cromatina es filamentoso. Puede haber mitosis cromatina es filamentoso. Puede haber mitosis frecuentesfrecuentesLas cLas céélulas grandes son lulas grandes son poliploidespoliploides y las y las pequepequeññas diploides o casi diploidesas diploides o casi diploidesLos tLos túúbulos seminbulos seminííferos vecinos tienen feros vecinos tienen seminomaseminomaespermatocespermatocííticotico intratubularintratubularPLAP positiva en algunos grupos celularesPLAP positiva en algunos grupos celularesSSóólo se ha descrito un caso con metlo se ha descrito un caso con metáástasisstasisOcasionalmente se puede asociar sarcoma este Ocasionalmente se puede asociar sarcoma este úúltimo ltimo metastatizametastatiza extensamenteextensamente

Carcinoma embrionarioCarcinoma embrionarioComprende del 3 al 4% de los tumores Comprende del 3 al 4% de los tumores germinalesgerminalesEsta presente en 40% de los tumores con mEsta presente en 40% de los tumores con máás de s de un tipo histolun tipo histolóógicogicoSe presenta entre los 20:40 aSe presenta entre los 20:40 añños y menos os y menos frecuente entre 15:20 afrecuente entre 15:20 aññososNo se ha descrito en testNo se ha descrito en testíículo culo prepuberalprepuberalEn su forma pura no hay elevaciEn su forma pura no hay elevacióón de alfa feto n de alfa feto proteproteíínanaSon tumores pequeSon tumores pequeñños en la regios en la regióón de la reten de la rete

Carcinoma embrionarioCarcinoma embrionarioCCéélulas grandes de aspecto embrionario con lulas grandes de aspecto embrionario con citoplasma pcitoplasma páálido lido anfofanfofíílicolico o o eosinofeosinofíílicolicoLos bordes celulares son poco definidos y hay Los bordes celulares son poco definidos y hay sobreposicisobreposicióón nuclearn nuclearLos nuclLos nuclééolos son prominentes y las mitosis olos son prominentes y las mitosis numerosasnumerosasPuede crecer formando papilas Puede crecer formando papilas acinosacinos ttúúbulos o bulos o llááminas sminas sóólidaslidasInvasiInvasióón vascular, de la rete y tejidos para n vascular, de la rete y tejidos para testiculares son comunestesticulares son comunes

Carcinoma embrionarioCarcinoma embrionario

Los tLos túúbulos vecinos pueden mostrar bulos vecinos pueden mostrar carcinoma embrionario carcinoma embrionario intratubularintratubularPositivos a OCT 4 indicando su Positivos a OCT 4 indicando su pluripotencialidadpluripotencialidadPositividadPositividad a CD 30 y Citoqueratina es a CD 30 y Citoqueratina es comcomúúnnNegativos a Negativos a VimentinaVimentina y anty antíígeno de geno de membrana epitelialmembrana epitelialPuede haber cPuede haber céélulas de lulas de sincitiotrofoblastosincitiotrofoblasto

Xavier Leroy, David Augusto, Emmanuelle Leteurtre, and Bernard Gosselin. CD30 andCD117 (c-kit) Used in Combination Are Useful for distinguishing Embryonal Carcinoma fromSeminoma. J Histochem Cytochem 50:283–285, 2002

Seminoma CD 117 Carcinoma embrionario CD 30

Tumor del saco Tumor del saco vitelinovitelinoEs el tumor mEs el tumor máás frecuente de cs frecuente de céélulas germinales lulas germinales en nien niñños representa el 65%os representa el 65%SSóólo se encuentra el 2.4% de los adultos lo se encuentra el 2.4% de los adultos En tumores de mEn tumores de máás de un tipo histols de un tipo histolóógico se gico se encuentra hasta en un 42%encuentra hasta en un 42%Tiene hasta 10 patrones diferentes Tiene hasta 10 patrones diferentes El mEl máás frecuente es reticular o micro qus frecuente es reticular o micro quíísticosticoCCéélulas lulas cuboidalescuboidales o aplanadas, no aplanadas, núúcleos de cleos de tamatamañños variables y mitosis frecuentesos variables y mitosis frecuentesGlGlóóbulos citoplbulos citopláásmicos hialinos son comunessmicos hialinos son comunes

Tumor del saco Tumor del saco vitelinovitelino

El patrEl patróón sn sóólido puede semejar lido puede semejar seminomaseminomapero los npero los núúcleos son mcleos son máás peques pequeññososOcasionalmente estructuras quOcasionalmente estructuras quíísticassticasSi el citoplasma es eosinSi el citoplasma es eosinóófilo semeja filo semeja hepatocitoshepatocitosPuede haber estructuras Puede haber estructuras glanduloidesglanduloides sin sin otro componente otro componente teratomatosoteratomatoso, esto se , esto se interpreta como patrinterpreta como patróón entn entééricoricoEl patrEl patróón de senos endodn de senos endodéérmicos tiene rmicos tiene cuerpos de Schillercuerpos de Schiller--DuvalDuval

Tumor del saco Tumor del saco vitelinovitelino

El patrEl patróón poli vesicular n poli vesicular vitelinovitelino tiene tiene quistes separados por un estroma quistes separados por un estroma fibroso edematoso celularfibroso edematoso celularLa alfa feto proteLa alfa feto proteíína se demuestra en na se demuestra en 92% de los casos92% de los casosPuede tambiPuede tambiéén ser positivo a n ser positivo a Citoqueratina de bajo peso Citoqueratina de bajo peso molecular, alfa 1 Antitripsina, molecular, alfa 1 Antitripsina, albalbúúmina, y ferritina entre otrasmina, y ferritina entre otras

Patrón sólido Alfa feto proteína

Tumores Tumores trofobltrofobláásticossticos

SSóólo el 1% de los tumores de clo el 1% de los tumores de céélulas lulas germinales testicularesgerminales testicularesFrecuentemente presentan enfermedad Frecuentemente presentan enfermedad diseminadadiseminadaAdemAdemáás del s del coriocarcinomacoriocarcinoma pueden pueden encontrarse encontrarse coriocarcinomacoriocarcinoma monofmonofáásico y sico y tumor tumor trofobltrofobláásticostico del sitio placentariodel sitio placentarioCCéélulas de cito y lulas de cito y sincitiosincitio trofoblastotrofoblasto con con algunas calgunas céélulas intermediaslulas intermedias

Tumores Tumores trofobltrofobláásticossticos

Las cLas céélulas de lulas de sincitiotrofoblastosincitiotrofoblasto cubren cubren nnóódulos de dulos de citotrofoblastocitotrofoblasto, formando el , formando el borde borde infiltranteinfiltrantePositivas para Positivas para hCGhCG y otras protey otras proteíínas nas placentariasplacentariasLas cLas céélulas de tipo intermedio son lulas de tipo intermedio son positivas para positivas para hPLhPL hCGhCG MELMEL--CAM y HLACAM y HLA--GGPuede haber Puede haber coriocarcinomacoriocarcinoma monofmonofáásico sico los con slos con sóólo un tipo de clo un tipo de céélulas lulas trofobltrofobláásticassticas

TeratomaTeratomaEn infantes y En infantes y prepuberalesprepuberales corresponden corresponden al 35% de los tumores de cal 35% de los tumores de céélulas lulas germinalesgerminalesSon diploides y no tienen Son diploides y no tienen imbalancesimbalancescromoscromosóómicos i(12p)micos i(12p)Su comportamiento es benigno, dado que Su comportamiento es benigno, dado que los maduros e inmaduros en nilos maduros e inmaduros en niñños os prepuberalesprepuberales tienen un comportamiento tienen un comportamiento similar no se requiere su separacisimilar no se requiere su separacióón en n en estas variedadesestas variedadesEn adultos representan el 2.7 al 7.0 % en En adultos representan el 2.7 al 7.0 % en su forma pura pero en 47 a 50% en la su forma pura pero en 47 a 50% en la forma mixtaforma mixta

TeratomaTeratomaEn sujetos post En sujetos post puberalespuberales son son hiperdiploideshiperdiploides o o hipotriploideshipotriploides tienen tienen imbalanceesimbalancees cromoscromosóómicos micos incluyendo ganancias de i(12p)incluyendo ganancias de i(12p)Deriva de otras formas de tumor de cDeriva de otras formas de tumor de céélulas lulas germinalesgerminalesPotencialmente malignos pueden hacer Potencialmente malignos pueden hacer metmetáástasis hasta en el 29% los casos, 20 a 40% stasis hasta en el 29% los casos, 20 a 40% de tipo no de tipo no teratomatosoteratomatosoLa separaciLa separacióón entre maduros e inmaduros es n entre maduros e inmaduros es tambitambiéén innecesarian innecesariaEl quiste El quiste dermoidedermoide y el quiste epidy el quiste epidéérmico son rmico son benignosbenignos

Variantes de teratomaVariantes de teratomaTumores complejos con las tres capas Tumores complejos con las tres capas germinales, los tejidos pueden ser maduros o germinales, los tejidos pueden ser maduros o inmadurosinmadurosLos teratomas Los teratomas monodmonodéérmicosrmicos son raros, son raros, muestran un solo tipo celularmuestran un solo tipo celularPor ejemplo tejido cartilaginoso o tumor Por ejemplo tejido cartilaginoso o tumor neuroectodneuroectodéérmicormico primitivoprimitivoLos teratomas con componente maligno de tipo Los teratomas con componente maligno de tipo somsomáático son indistinguible de los originados en tico son indistinguible de los originados en otros sitios como otros sitios como rabdomiosarcomarabdomiosarcoma, , adenocarcinomaadenocarcinoma, neuroblastoma, neuroblastoma

Tumores de mTumores de máás de un tipo s de un tipo histolhistolóógicogico

MMáás de la mitad de los tumores de cs de la mitad de los tumores de céélulas lulas germinales son una mezcla de dos o mgerminales son una mezcla de dos o máás tipos de s tipos de ccéélulas germinales excepto el lulas germinales excepto el seminomaseminomaespermatocespermatocííticoticoLos tumores mixtos con Los tumores mixtos con seminomaseminoma generalmente generalmente ocurren a edad mayor que aquellos sin ocurren a edad mayor que aquellos sin componente componente seminomatososeminomatosoLa elevaciLa elevacióón de n de hGChGC indica la presencia de cindica la presencia de céélulas lulas de de sincitiotrofoblastosincitiotrofoblasto ya sea aisladas o como ya sea aisladas o como parte de parte de coriocarcinomacoriocarcinomaLa elevaciLa elevacióón de alfa feto proten de alfa feto proteíína es usual en na es usual en tumores con componente de saco tumores con componente de saco vitelinovitelino

Tumores de mTumores de máás de un tipo s de un tipo histolhistolóógicogico

59% contienen 59% contienen seminomaseminoma 41% tumor del saco 41% tumor del saco vitelinovitelino 47% carcinoma embrionario y teratoma 47% carcinoma embrionario y teratoma ccéélulas de lulas de sincitiotrofoblastosincitiotrofoblasto en el 42%en el 42%La combinaciLa combinacióón mn máás coms comúún es teratoma, n es teratoma, carcinoma embrionario, tumor del saco carcinoma embrionario, tumor del saco vitelinovitelino y y ccéélulas de lulas de sincitiotrofoblastosincitiotrofoblasto, con o sin , con o sin seminomaseminomaDeben reportarse todos los componentes Deben reportarse todos los componentes histolhistolóógicos asgicos asíí como el porcentaje de cada uno como el porcentaje de cada uno especialmente el de carcinoma embrionarioespecialmente el de carcinoma embrionario

PoliembriomaPoliembriomaConsiste en una mezcla de tumor de saco Consiste en una mezcla de tumor de saco vitelinovitelinoy carcinoma embrionario formando cuerpos y carcinoma embrionario formando cuerpos embrioidesembrioidesPuente entre tumor germinal inmaduro o Puente entre tumor germinal inmaduro o primitivo y teratomaprimitivo y teratoma““El mas inmaduro de todos los teratomasEl mas inmaduro de todos los teratomas””Estructuras correspondientes a Estructuras correspondientes a ““disco germinaldisco germinal””con dos cavidades, una dorsal de tipo amnicon dos cavidades, una dorsal de tipo amnióótico y tico y una ventral de tipo saco una ventral de tipo saco vitelinovitelinoEntre ellas estroma laxo edematoso o Entre ellas estroma laxo edematoso o mixoidemixoidePuede tener algunas estructuras glandulares o Puede tener algunas estructuras glandulares o otras, en menos del 10% del tumorotras, en menos del 10% del tumor

Anticuerpos en tumores de Anticuerpos en tumores de ccéélulas germinaleslulas germinales

Tumor de cTumor de céélulas germinales lulas germinales intratubularintratubular

PLAP, CD117a, OCT4, 43PLAP, CD117a, OCT4, 43--9F, 9F, TRA1TRA1--6060

SeminomaSeminoma PLAP, CD117a, OCT4, VASA, PLAP, CD117a, OCT4, VASA, citoqueratinascitoqueratinas

SeminomaSeminoma espermatocespermatocííticotico VASA, NYVASA, NY--ESOESO--1, 1, citoqueratinascitoqueratinas, , (PLAP,* CD117a*)(PLAP,* CD117a*)

Carcinoma embrionarioCarcinoma embrionario AFP,* OCT4, CD30, AFP,* OCT4, CD30, citoqueratinascitoqueratinas, PLAP, , PLAP, hPLhPL

Tumor del saco Tumor del saco vitelinovitelino AFP, PLAP, AFP, PLAP, citoqueratinascitoqueratinas, AAT, , AAT, albuminaalbumina, , ferritinferritinaa

Tumores Tumores trofobltrofobláásticossticos hCGhCG, , hPLhPL, SP1, PLAP, Mel, SP1, PLAP, Mel--CAM, CAM, HLAHLA--G, G, citoqueratinascitoqueratinas

TeratomaTeratoma AFP,** PLAP, AFP,** PLAP, y marcadores y marcadores especespecííficos para los diferentes ficos para los diferentes tipos celularestipos celulares

* Células ocasionales ** Glándulas de tipo intestinal o células hepatoides

Thomas M Ulbright. Germ cell tumors of the gonads: a selective reviewemphasizing problems in differential diagnosis, newly appreciated, andcontroversial issues. Modern Pathology (2005) 18, S61–S79

DiseminaciDiseminacióón, metn, metáástasis y stasis y efectos de tratamientoefectos de tratamiento

Excepto el Excepto el seminomaseminoma espermatocespermatocííticoticousualmente se desarrolla metusualmente se desarrolla metáástasis a los stasis a los ganglios retroperitonealesganglios retroperitonealesLos Los coriocarcinomascoriocarcinomas metastatizanmetastatizan por vpor víía a sangusanguíínea a pulmnea a pulmóón y cerebron y cerebroLas metLas metáástasis usualmente reflejan la stasis usualmente reflejan la histologhistologíía primaria, sin embargo pueden a primaria, sin embargo pueden aparecer con diferentes tipos histolaparecer con diferentes tipos histolóógicosgicosSe considera proceso de maduraciSe considera proceso de maduracióón de la n de la ccéélula germinal primaria en otro tipo lula germinal primaria en otro tipo histolhistolóógicogico