tuberculose tuberculose rodney frare e silva. os mais desiguais 1 o. brasil 32,1 6 o. venezuela 10,3...

TUBERCULOSETUBERCULOSE

Rodney Frare e Silva

OS MAIS DESIGUAISOS MAIS DESIGUAIS

11oo. BRASIL . BRASIL 32,132,1 66oo. VENEZUELA . VENEZUELA 10,310,3 22oo. CHILE. CHILE 17,017,0 77oo. AUSTRÁLIA . AUSTRÁLIA 9,69,6 33oo. COLÔMBIA . COLÔMBIA 15,515,5 GRÃ-BRETANHAGRÃ-BRETANHA 44oo. MÉXICO. MÉXICO 13,613,6 CINGAPURACINGAPURA 55oo. MALÁSIA. MALÁSIA 11,711,7 88oo. EUA. EUA 8,98,9

11oo. BRASIL . BRASIL 32,132,1 66oo. VENEZUELA . VENEZUELA 10,310,3 22oo. CHILE. CHILE 17,017,0 77oo. AUSTRÁLIA . AUSTRÁLIA 9,69,6 33oo. COLÔMBIA . COLÔMBIA 15,515,5 GRÃ-BRETANHAGRÃ-BRETANHA 44oo. MÉXICO. MÉXICO 13,613,6 CINGAPURACINGAPURA 55oo. MALÁSIA. MALÁSIA 11,711,7 88oo. EUA. EUA 8,98,9

Quantas vezes a parcela da renda nacional Quantas vezes a parcela da renda nacional em poder dos 20% mais ricos é maior que em poder dos 20% mais ricos é maior que a dos 20% mais pobres a dos 20% mais pobres

Quantas vezes a parcela da renda nacional Quantas vezes a parcela da renda nacional em poder dos 20% mais ricos é maior que em poder dos 20% mais ricos é maior que a dos 20% mais pobres a dos 20% mais pobres

Hisbello CamposHisbello CamposHisbello CamposHisbello Campos

INCIDÊNCIA ESTIMADA DE TUBERCULOSERANKING 22 PAÍSES COM MAIS CASOS - 1996

INCIDÊNCIA ESTIMADA DE TUBERCULOSERANKING 22 PAÍSES COM MAIS CASOS - 1996

PNCT - CRPHF - CNPSPNCT - CRPHF - CNPS

1O - ÍNDIA 2.078.0002O - CHINA 1.047.0003O - INDONÉSIA 443.0004O - BANGLASDESH 120.0735O - NIGÉRIA 115.0206O - PAQUISTÃO 139.9737O - FILIPINAS 69.2828O - CONGO 46.8129O - RÚSSIA 148.12610O - BRASIL 161.08711O - VIETNAM 75.181

1O - ÍNDIA 2.078.0002O - CHINA 1.047.0003O - INDONÉSIA 443.0004O - BANGLASDESH 120.0735O - NIGÉRIA 115.0206O - PAQUISTÃO 139.9737O - FILIPINAS 69.2828O - CONGO 46.8129O - RÚSSIA 148.12610O - BRASIL 161.08711O - VIETNAM 75.181

12O - ÁFRICA SUL 42.39313O - TAILÂNDIA 58.70314O - ETIÓPIA 58.24315O - MIAMAR 45.92216O - UGANDA 20.25617O - PERU 23.94418O - IRAN 69.97519O - AFEGANISTÃO 20.88320O - TANZÂNIA 30.79921O - SUDÃO 27.29122O - MÉXICO 92.718

12O - ÁFRICA SUL 42.39313O - TAILÂNDIA 58.70314O - ETIÓPIA 58.24315O - MIAMAR 45.92216O - UGANDA 20.25617O - PERU 23.94418O - IRAN 69.97519O - AFEGANISTÃO 20.88320O - TANZÂNIA 30.79921O - SUDÃO 27.29122O - MÉXICO 92.718

CAUSAS DO AGRAVAMENTO DA TUBERCULOSECAUSAS DO AGRAVAMENTO DA TUBERCULOSE

PNCT - CRPHF - CNPSPNCT - CRPHF - CNPS

QUESTÕES A CONSIDERARQUESTÕES A CONSIDERAR

POBREZA

AIDS

MIGRAÇÕES

SUPERPOPULAÇÃO / CONCENTRAÇÃO URBANA

MUDANÇAS HÁBITOS ALIMENTARES / STRESS VIDA MODERNA

POBREZA

AIDS

MIGRAÇÕES

SUPERPOPULAÇÃO / CONCENTRAÇÃO URBANA

MUDANÇAS HÁBITOS ALIMENTARES / STRESS VIDA MODERNA

DEFICIÊNCIAS NA GESTÃO

DEFICIÊNCIAS EM INSTALAÇÕES DEFICIÊNCIAS NA INFORMAÇÃO E NA PROMOÇÃO DA SAÚDE

USO INDISCRIMINADO DE REMÉDIOS

AUMENTO DA RESISTÊNCIA DO BK

DEFICIÊNCIAS NA GESTÃO

DEFICIÊNCIAS EM INSTALAÇÕES DEFICIÊNCIAS NA INFORMAÇÃO E NA PROMOÇÃO DA SAÚDE

USO INDISCRIMINADO DE REMÉDIOS

AUMENTO DA RESISTÊNCIA DO BK

PROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE

PROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE

Medicação gratuita e garantida

Descoberta de casos Busca ativa Exame de comunicantes

Cumprimento do tratamento Remédios pelo tempo previsto Regularidade na tomada

Medicação gratuita e garantida

Descoberta de casos Busca ativa Exame de comunicantes

Cumprimento do tratamento Remédios pelo tempo previsto Regularidade na tomada

PNCTPNCT

NÍVEL DE ATUAÇÃO DAS AÇÕES DE NÍVEL DE ATUAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTROLE DA TUBERCULOSECONTROLE DA TUBERCULOSE

NÍVEL DE ATUAÇÃO DAS AÇÕES DE NÍVEL DE ATUAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTROLE DA TUBERCULOSECONTROLE DA TUBERCULOSE

VACINAÇÃO BCGVACINAÇÃO BCG

QUIMIOPROFILAXIAQUIMIOPROFILAXIA

DIAGNÓSTICOTRATAMENTODIAGNÓSTICOTRATAMENTO

NÃO-INFECTADOSNÃO-INFECTADOSNÃO-INFECTADOSNÃO-INFECTADOS

INFECTADOSINFECTADOSINFECTADOSINFECTADOS

NÃO- BACILÍFEROSNÃO- BACILÍFEROSNÃO- BACILÍFEROSNÃO- BACILÍFEROS

CURA / MORTECURA / MORTECURA / MORTECURA / MORTE

BACILÍFEROSBACILÍFEROSBACILÍFEROSBACILÍFEROS

TUBERCULOSE PULMONAR

SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO Tosse e expectoração por 3 semanas ou

mais

TUBERCULOSE PULMONAR

SUSPEITO Tosse Expectoração Sudorese noturna Perda de peso Hemoptoicos

CASO DE TUBERCULOSE

Diagnóstico confirmado por baciloscopia ou por cultura

Bases clínico-epidemiológicasExames complementares

DIAGNÓSTICO DE DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE NA CRIANÇATUBERCULOSE NA CRIANÇA

Reator forte não vacinado Contágio Radiologia Exame bacteriológico (Quando possível)

DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE NAS FORMAS

EXTRAPULMONARES

Clínica Bacteriologia Radiologia Prova tuberculínica Histopatologia Exclusão de outras enfermidades

BACILOSCOPIA DE ESCARROBACILOSCOPIA DE ESCARROBACILOSCOPIA DE ESCARROBACILOSCOPIA DE ESCARRO

Paciente que procura US por sintomas respiratórios

Paciente que procura US por qualquer motivo e seja sintomático respiratório

Rx suspeito

Paciente que procura US por sintomas respiratórios

Paciente que procura US por qualquer motivo e seja sintomático respiratório

Rx suspeito

PNCT / PNCT / CRPHFCRPHF

PNCT / PNCT / CRPHFCRPHF

CULTURA DE ESCARRO

Suspeito de tuberculose pulmonar repetidamente negativo à baciloscopia

Formas extrapulmonares Suspeita de resistência bacteriana

ou de micobactéria não tuberculosaHIV positivo

TUBERCULOSE PULMONAR escarro negativo

Critérios Probabilísticos de Diagnóstico1. Clínicos * tosse * febre * sudorese

* perda de peso 2. Radiológico * localização * característica * evolução

3. Prova tuberculínica Positiva

Clínica Compatível - Raio X sugestivo BK 2 amostras Negativas

BK neg Escarro induzido BK Pos

TBC provável TBC não provável Tratº

Cult BK Investigar outra doençatratº de prova

Melhora

Cultura (+) Cultura (-) Prosseguir tratº reavaliar em 1 mês

Concluir tratº ( melhora – não melhora)

OUTROS MÉTODOS OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOSDIAGNÓSTICOS

OUTROS MÉTODOS OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOSDIAGNÓSTICOS

Sorologia (ELISA)

PCR - Reação em cadeia da polimerase (Amplificação do DNA)

BACTEC - Radiométrico

Sorologia (ELISA)

PCR - Reação em cadeia da polimerase (Amplificação do DNA)

BACTEC - Radiométrico

PNCTPNCT

TESTE TUBERCULÍNICOTESTE TUBERCULÍNICOTESTE TUBERCULÍNICOTESTE TUBERCULÍNICO

Medida correta Medida correta

TESTE TUBERCULÍNICO

Não-reator 0-4 mmReator fraco 5-9 mmReator forte >10 mm

EXAME RADIOLÓGICO

Sintomático respiratório BAAR negativo ao exame baciloscópico

Comunicantes sem sintomas respiratórios

Suspeito de tuberculose extrapulmonar

HIV+ ou AIDS

ATENDIMENTO EM TUBERCULOSE

tratam ento

BK positivo BK negativo

BK 2 am ostras

BK positivo

T bc provável outra doença

encam inharreferência

BK negativo

escarro induzido

sugestivoclínica com patível

Rx tórax

CONSULT A M ÉDICA

SINT OM ÁT ICO RESPIRAT Ó RIO

BK 2 am ostras

avaliaçao enferm agem

TRATAMENTO NA TRATAMENTO NA UNIDADE DE SAÚDEUNIDADE DE SAÚDE

Preencher ficha epidemiológicaNotificar o distrito sanitário Iniciar tratamento supervisionadoRealizar acompanhamento Investigar os contatosSolicitar sorologia para HIVPreencher registros obrigatórios do

programa

TRATAMENTO DA TRATAMENTO DA TUBERCULOSETUBERCULOSE

CONTROLE DE CONTATOSCONTROLE DE CONTATOS

orientações

assintom ático

tratam ento

BK positivo

orientações

BK negativo

colher escarro

sintom ático

acim a de 15 anos

Não vacinados Vacinados

cças até 15 anos

CASO ÍNDICE

CONTROLE DE CONTATOSCONTROLE DE CONTATOS

acim a de 15 anos

BCG

Não-reator

tratam ento

sugestivo + sintom as

quim ioprofilaxia

norm al sem sintom as

Rx tórax

reator

PPD? Rx tórax

Não vacinados

orientações

assintom ático? PPD

tratam ento

sugestivo + sintom as

orientações? quim ioprofilaxia

norm al sem sintom as

Rx tórax e PPD

sintom ático

Vacinados

cças até 15 anos

CASO ÍNDICE

intracelular(macrófago)

crescimentolento

extracelular(granuloma)

crescimentointermitentenecrose

aguda

latente anaerobiose?

Populações bacilíferas e aerobiose:Populações bacilíferas e aerobiose:

intracavitária

crescimentogeométrico


Crescimento bacilar e fases do tratamento:

Tratamento prolongado e bifásico

3om 4om 5om 6om

Fase de manutenção

Bacilos persistentes

Objetivo: eliminar os bacilos peristentes proporcionando uma cura efetiva

e duradoura da doença.

1om 2om

Crescimentogeométrico

Fase de ataque

Objetivo: reduzir a morbidade,Objetivo: reduzir a morbidade,a transmissibilidade e a a transmissibilidade e a resistência adquirida pelaresistência adquirida pelaredução da população redução da população bacteriana.bacteriana.


Princípios gerais do tratamento da TB:Princípios gerais do tratamento da TB:

Associação medicamentosaObjetivo: proteção cruzada para resistência

Base: drogas bactericidas e esterilizantes

11

22Regime prolongado e bifásicoFase de ataque - redução da população bacilarFase de manutenção - eliminação de persistentes

33 Tratamento regular (adesão)Proteção da resistência adquiridaGarantia de cura duradoura da doença


PRINCIPAIS MEDICAMENTOS PRINCIPAIS MEDICAMENTOS ANTI-TUBERCULOSEANTI-TUBERCULOSE

PRINCIPAIS MEDICAMENTOS PRINCIPAIS MEDICAMENTOS ANTI-TUBERCULOSEANTI-TUBERCULOSE

Rifampicina (R)Rifampicina (R) Ofloxacino (OFX)*Ofloxacino (OFX)*Isoniazida (I)Isoniazida (I) Clofazimine (CLF)*Clofazimine (CLF)*Pirazinamida (Z)Pirazinamida (Z) Morfazinamida (M)*Morfazinamida (M)*Etambutol (E)Etambutol (E) Rifabutina**Rifabutina**Estreptomicina (S)Estreptomicina (S) Rifapentina**Rifapentina**Etionamida (Et)Etionamida (Et) Levofloxacino***Levofloxacino***Cicloserina (CS)*Cicloserina (CS)* Moxifloxacino***Moxifloxacino***Capreomicina (CM)*Capreomicina (CM)* Gatifloxacina***Gatifloxacina***Kanamicina (K)* Kanamicina (K)* Ác. Paraminosalicílico Ác. Paraminosalicílico (PAS)(PAS)Amicacina (AM)* Amicacina (AM)* Tiossemicarbazona (TSZ)Tiossemicarbazona (TSZ)Terizidona (TZ)* Terizidona (TZ)*

Rifampicina (R)Rifampicina (R) Ofloxacino (OFX)*Ofloxacino (OFX)*Isoniazida (I)Isoniazida (I) Clofazimine (CLF)*Clofazimine (CLF)*Pirazinamida (Z)Pirazinamida (Z) Morfazinamida (M)*Morfazinamida (M)*Etambutol (E)Etambutol (E) Rifabutina**Rifabutina**Estreptomicina (S)Estreptomicina (S) Rifapentina**Rifapentina**Etionamida (Et)Etionamida (Et) Levofloxacino***Levofloxacino***Cicloserina (CS)*Cicloserina (CS)* Moxifloxacino***Moxifloxacino***Capreomicina (CM)*Capreomicina (CM)* Gatifloxacina***Gatifloxacina***Kanamicina (K)* Kanamicina (K)* Ác. Paraminosalicílico Ác. Paraminosalicílico (PAS)(PAS)Amicacina (AM)* Amicacina (AM)* Tiossemicarbazona (TSZ)Tiossemicarbazona (TSZ)Terizidona (TZ)* Terizidona (TZ)*

* - Tto alternativo da TB MDR* - Tto alternativo da TB MDR **- Alta resistência cruzada com R **- Alta resistência cruzada com R ***- Modelos animais***- Modelos animais* - Tto alternativo da TB MDR* - Tto alternativo da TB MDR **- Alta resistência cruzada com R **- Alta resistência cruzada com R ***- Modelos animais***- Modelos animais

BASES DA QUIMIOTERAPIA ANTI - TUBERCULOSE

BASES DA QUIMIOTERAPIA ANTI - TUBERCULOSE

1111 2222 6666

MESESMESESMESESMESES

ATAQUE ATAQUE MANUTENÇÃOMANUTENÇÃO

ATAQUE ATAQUE MANUTENÇÃOMANUTENÇÃO

MULTIPLICAÇÃOMULTIPLICAÇÃOATIVAATIVA

MULTIPLICAÇÃOMULTIPLICAÇÃOATIVAATIVA

0000POPULAÇÃO POPULAÇÃO POPULAÇÃOPOPULAÇÃOINTRACELULAR INTRACELULAR EXTRACELULAREXTRACELULAR

POPULAÇÃO POPULAÇÃO POPULAÇÃOPOPULAÇÃOINTRACELULAR INTRACELULAR EXTRACELULAREXTRACELULAR

BaixaBaixamultiplicaçãomultiplicação

BaixaBaixamultiplicaçãomultiplicação

RMP + INHRMP + INHRMP + INHRMP + INH

PZAPZAPZAPZA

ESQUEMAS TERAPÊUTICOS ESQUEMAS TERAPÊUTICOS PARA TUBERCULOSEPARA TUBERCULOSE

ESQUEMAS TERAPÊUTICOS ESQUEMAS TERAPÊUTICOS PARA TUBERCULOSEPARA TUBERCULOSE

Esquema I - 2 RHZ / 4 RH - Em casos novos de todas as formas clínicas (pulmonares e extra-pulmonares), exceto meningoencefalite.

Esquema I R - 2 RHZE / 4 RHE - Indicado para re-tratamento ( recidiva ou tratamento pós-abandono do esquema 1)

Esquema II - 2 RHZ / 7 RH - Indicado para meningoencefalite

Esquema III - 3 SEtEZ / 9 EtE - Indicado para os casos de falência de tratamento com esquemas I , IR ou IM.

Esquema I - 2 RHZ / 4 RH - Em casos novos de todas as formas clínicas (pulmonares e extra-pulmonares), exceto meningoencefalite.

Esquema I R - 2 RHZE / 4 RHE - Indicado para re-tratamento ( recidiva ou tratamento pós-abandono do esquema 1)

Esquema II - 2 RHZ / 7 RH - Indicado para meningoencefalite

Esquema III - 3 SEtEZ / 9 EtE - Indicado para os casos de falência de tratamento com esquemas I , IR ou IM.

PNCT - CRPHFPNCT - CRPHF

ESQUEMA I (2 RHZ / 4 RH)ESQUEMA I (2 RHZ / 4 RH)

Todas as formas de tuberculose exceto meningoencefalite

2 meses RMP - 10 mg / Kg 600 mg

INH - 10 mg / Kg 400 mg

PZA - 35 mg/ Kg 2000 mg


INH - 10 mg / Kg 400 mg

Tbc oftálmica e cutânea - 2 RHZ / 4 RH / 6 H

Todas as formas de tuberculose exceto meningoencefalite


INH - 10 mg / Kg 400 mg

PZA - 35 mg/ Kg 2000 mg


INH - 10 mg / Kg 400 mg

Tbc oftálmica e cutânea - 2 RHZ / 4 RH / 6 H

PNCT /CRPHFPNCT /CRPHFPNCT /CRPHFPNCT /CRPHF

ESQUEMA IR (2 RHZE / 4 RHE)ESQUEMA IR (2 RHZE / 4 RHE)

Retratamento em recidivas e pós-abandono


INH - 10 mg / Kg 400 mg

PZA - 35 mg / Kg 2.000 mg

EMB - 25 mg / Kg 1.200 mg


INH - 10 mg / Kg 400 mg

EMB - 25 mg / Kg 1.200 mg

Retratamento em recidivas e pós-abandono


INH - 10 mg / Kg 400 mg

PZA - 35 mg / Kg 2.000 mg

EMB - 25 mg / Kg 1.200 mg


INH - 10 mg / Kg 400 mg

EMB - 25 mg / Kg 1.200 mg

PNCT /CRPHFPNCT /CRPHFPNCT /CRPHFPNCT /CRPHF

ESQUEMA II (2 RHZ / 7 RH)ESQUEMA II (2 RHZ / 7 RH)

Meningoencefalite tuberculosa

2 meses RMP - 10-20 mg / Kg 600 mg

INH - 10-20 mg / Kg 400 mg

PZA - 35 mg/ Kg 2.000 mg


INH - 10-20 mg / Kg 400 mg

+ corticóides nos 2 - 4 meses iniciais

(Crianças - Prednisona = 1 - 2 mg / Kg - máximo = 30 mg / dia)

+ fisioterapia

Meningoencefalite tuberculosa


INH - 10-20 mg / Kg 400 mg

PZA - 35 mg/ Kg 2.000 mg


INH - 10-20 mg / Kg 400 mg

+ corticóides nos 2 - 4 meses iniciais

(Crianças - Prednisona = 1 - 2 mg / Kg - máximo = 30 mg / dia)

+ fisioterapia

PNCT / CRPHFPNCT / CRPHFPNCT / CRPHFPNCT / CRPHF

ESQUEMA III (3 SZEEt / 9 EEt)ESQUEMA III (3 SZEEt / 9 EEt)

Falência dos esquemas I e IR

3 meses SM* - 20 mg / Kg 1.000 mg

ETH - 12 mg / Kg 750 mg

EMB - 25 mg / Kg 1.200 mg

PZA - 35 mg / Kg 2.000 mg

9 meses ETH - 12 mg / Kg 750 mg

EMB - 25 mg / Kg 1.200 mg

* Em maiores que 60 anos = SM - 500 mg / dia

Falência dos esquemas I e IR

3 meses SM* - 20 mg / Kg 1.000 mg

ETH - 12 mg / Kg 750 mg

EMB - 25 mg / Kg 1.200 mg

PZA - 35 mg / Kg 2.000 mg

9 meses ETH - 12 mg / Kg 750 mg

EMB - 25 mg / Kg 1.200 mg

* Em maiores que 60 anos = SM - 500 mg / dia

PNCT / CRPHFPNCT / CRPHF

REAÇÕES INDESEJÁVEISREAÇÕES INDESEJÁVEIS

INH Neuropatia periférica, náuseas, vômitos e icterícia

RMP Náuseas, vômitos, icterícia, asma, urticária e hemorragias

PZA Artralgias, náuseas, vômitos e icterícia

SM Perda de equilíbrio e diminuição da audição

EMB Náuseas, vômitos e alterações visuais

ETH Náuseas, vômitos , diarréia e icterícia

INH Neuropatia periférica, náuseas, vômitos e icterícia

RMP Náuseas, vômitos, icterícia, asma, urticária e hemorragias

PZA Artralgias, náuseas, vômitos e icterícia

SM Perda de equilíbrio e diminuição da audição

EMB Náuseas, vômitos e alterações visuais

ETH Náuseas, vômitos , diarréia e icterícia

PNCT / CRPHFPNCT / CRPHFPNCT / CRPHFPNCT / CRPHF

INTOLERÂNCIA MEDICAMENTOSAINTOLERÂNCIA MEDICAMENTOSA

Manifestações digestivas: Suspender drogas p/ 48 h

R e I após café / P após almoço

Reaparecendo intolerância: Suspender drogas p/ 48 h

PZA durante 2 dias

INH durante 2 dias

RMP + INH

PZA 2 RIE / 4 RI

RMP 2 SEIP / 10 EI

INH 2 RESP / 4 RE

Toxicidade hepática:Suspender quimioterapia

Manifestações digestivas: Suspender drogas p/ 48 h

R e I após café / P após almoço

Reaparecendo intolerância: Suspender drogas p/ 48 h

PZA durante 2 dias

INH durante 2 dias

RMP + INH

PZA 2 RIE / 4 RI

RMP 2 SEIP / 10 EI

INH 2 RESP / 4 RE

Toxicidade hepática:Suspender quimioterapia Hisbello CamposHisbello CamposHisbello CamposHisbello Campos

ABANDONO DE TRATAMENTO

Rodney Frare e Silva

ABANDONO

ADERÊNCIA AO TRATAMENTO

SIM NÃO

Redução reservatório Aumento do custo

na população

Aumenta o rendimento Emergência de bacilos

do programa resistentes

Impacto epidemiológico

NÃO ADERÊNCIA AO TRATAMENTO

FATORES RELACIONADOS AO ATENDIMENTO DO DOENTE

•Entrevista inicial consulta médica pós-consulta•Identificação do grupo de risco - baixa escolaridade

- desempregados

- alcoolistas•Conhecimento da própria doença e tratamento (contágio)•Interesse da família •Tempo de tratamento – Possíveis efeitos colaterais


FATORES RELACIONADOS AO ATENDIMENTO DO DOENTE• Agendamento de retornos

- Contato telefônico

- Visita domiciliar ( postos descentralizados )

- Ação do Serviço Social

• Atitude da equipe

- Estímulo

- Compreensão

- Reintegração


FATORES RELACIONADOS AO DOENTE

• Não cumprimento da duração do tratamento• Uso irregular de drogas • Uso incorreto de drogas ( prescrição ) • Recusa


FATORES RELACIONADOS AO SERVIÇO DE SAÚDE

• Garantias de insumo para diagnóstico e tratamento• Qualificação periódica dos recursos humanos• Gerência e organização do centro de saúde• Presença de profissional de saúde no horário de

atendimento• Descentralização do tratamento

• Participação da comunidade e ONGs

tuberculose tuberculose rodney frare e silva. os mais desiguais 1 o. brasil 32,1 6 o. venezuela 10,3...

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