TUBERCULOSE MENINGO-ENCEFALICA NA INFÂNCIA

E S T U D O A N A T O M O - P A T O L O G I C O DE 10 C A S O S

LIGIA M . BARBOSA COUTINHO *

RICARDO PETINELLI TARRAGÔ **

O estudo anátomo-patológico da tuberculose do sistema nervoso central (SNC) mostra que nas fases iniciais é possível a cura, sem que permaneçam seqüelas, pois as lesões são reversíveis 1 6 , enquanto que se o diagnóstico for tardio ou se o tratamento for inadequado, as alterações se tornam irreversíveis, podendo haver cura da infecção, permanecendo, entretanto, seqüelas de gravi­dade variável 2 2 .

Sendo a tuberculose muito freqüente em nosso meio, principalmente em crianças, e tendo em vista a afirmação de Blundi 4 que 70% dos óbitos de meningite tuberculosa ocorrem em crianças menores de 10 anos, faz-se neces­sário o diagnóstico precoce, para que mais indivíduos consigam atingir a idade adulta e para que a sobrevida ocorra sem seqüelas. Devido à importância da tuberculose do SNC e sua gravidade, resolvemos realizar um estudo de 10 pa­cientes com menos de 10 anos de idade que apresentaram neurotuberculose, com­provada pelo exame anátomo-patológico.

M A T E R I A L E M É T O D O S

O presente estudo compreende 10 casos de compromet imen to meningo-encefá l ico pela tuberculose, em cr ianças: 9 casos foram autopsiados e um foi estudado median te biópsia cerebral rea l izada quando da in te rvenção c i rúrgica para correção da hidro-cefal ia , secundária à meningi te tuberculosa. Dois t inham ficha cl ínica incompleta , não tendo sido possível a ava l i a ção dos exames real izados. O l íquido eefa lor raqueano ( L C R ) foi examinado nos demais 8 casos. Outros exames foram reexaminados , como a rad iograf ia de tórax, de crânio, a pneumencefa logra f ia e a ang iog ra f i a carot ídea.

Os pacientes foram subdivididos em três grupos de acordo com o estádio cl ínico M : I ) pacientes com sintomas comuns a infecção, especialmente do SNC, como letargia , i r r i tabi l idade, cefalé ia e vômi tos ; I I ) pacientes que apresentavam sinais gera is de i r r i tação meníngea , acrescidos de e n v o l v i m e n t o neurológico focal ; I I I ) pacientes com al terações profundas da consciência, ge ra lmen te em coma.

N o e x a m e aná tomo-pa to lóg ico dos 9 casos autopsiados foram assinaladas as a l te ­rações encontradas e documentados fo tograf icamente detalhes mais interessantes. F o ­r am selecionados cortes do encéfalo para ul ter ior inclusão e m parafina. A s lâminas fo ram coradas pela hematoxi l ina-eos ina e pelo método de Ziehl . A s lesões foram es­tudadas ao microscópio óptico, especificando-se o compromet imen to meníngeo , encefá l ico e vascular .

Depar t amen to de P a t o l o g i a da Fundação Faculdade Catól ica de Medic ina de P o r t o A l e g r e : * A u x i l i a r de Ensino; ** Médico Residente.

R E S U L T A D O S

A s idades dos pacientes osc i laram de 8 meses a 10 anos, com média de 2 anos e 6 meses. Dos 8 pacientes com ficha cl ínica completa , 5 fo ram hospi ta l izados e m estádio I I e 3 e m estádio I I I . N e n h u m paciente se encon t rava em estádio I , fa to que j á e ra esperado, pois os casos estudados, com exceção de um, e v o l u í r a m para o óbito, demonstrando a g r av idade do quadro clínico. E m apenas dois casos foi obt ida história de conta to p r év io do paciente com pacientes tuberculosos, que em ambos t ra tava-se da mãe .

O e x a m e do L C R foi fei to e m 8 pacientes : 7 ap resen tavam pleoci tose moderada, com predomínio de l infócitos em 4 casos; três outros most raram, inicialmente, predo­minância de pol imorfonucleares , seguida rap idamente de predominância de l infóci tos . e m 4 casos; três outros most raram, inicialmente, predominância de pol imorfonucleares , seguida rap idamente de predominância de l infóci tos. H o u v e aumento das proteínas, ba ixa de gl icose e c lore tos em 7 casos. E m apenas um caso o e x a m e resultou normal .

O e x a m e rad io lóg ico do tó rax foi rea l izado e m 4 pacientes, tendo sido evidenciadas lesões compa t íve i s com tuberculose pulmonar . E m dois pacientes foi rea l izada rad io­g ra f i a simples de crânio que mostrou sinais de hidrocefal ia . A pneumencefa logra f ia f racionada de dois pacientes r eve lou h idrocefa l ia com bloqueio cisternal . A ang io -g ra f i a carot ídea, e m dois pacientes, mostrou, e m um dos casos, espasmo do sifão carot ídeo e es t re i tamentos vasculares compat íve i s com o diagnóst ico de a r te r i te tuber­culosa, bem como a l te rações ar ter ia is compa t íve i s com o diagnóst ico de hidrocefa l ia .

Cinco pacientes f o r am tratados com medicamentos anti- tuberculosos (es t rep tomi-c ina e i soniaz ida) e cort icóides. Dois pacientes sofreram t ra tamento com a peni-ci l ina e out ro recebeu apenas cort icóides.

Estudo anátomo-patológico — O e x a m e macroscópico do encéfa lo mostrou carac­terís t icas semelhantes em 6 casos: edema cerebral , pont i lhado branco-amare lado dis­t r ibuído difusamente na convex idade cerebral , moderada d i la tação ven t r icu la r e exsudato amare lo-esverdeado , de consistência gelat inosa, local izado nas cisternas da base do cérebro, f i rmemen te aderido à superfície encefá l ica ( F i g . 1, A e B ) . E m outros dois casos observou-se apenas espessamento das leptomeninges que recobrem as cis­ternas basais, a l é m da d i l a tação vent r icular . N o ú l t imo caso fo r am encontrados nó-dulos branco-amare lados que, ao corte, ap re sen tavam aspecto caseoso, distribuídos difusamente no cérebro, cerebelo e t ronco cerebra l ; não h a v i a ev idência de a l te rações meníngeas , à macroscopia .

Dos 9 casos autopsiados, h a v i a compromet imen to pulmonar e m 8 pacientes; e m apenas um caso não se pode comprova r h i s to -pa to log icamente a presença de tuber­culose pulmonar a t iva , tendo-se encontrado apenas espessamento sub-pleural e presen­ça de bolhas enfisematosas. H a v i a compromet imen to gang l iona r em 7 casos, hepá-t i co em 6 casos, esplênico em 4 casos, renal e m dois casos, cardíaco e m um caso, supra-renal e m um caso, intest inal em um caso e pancreát ico em um caso.

Estudo histo-patológico — E m apenas um caso as a l terações h is to-patológicas encontradas nas meninges e encéfa lo não const i tu íam um processo in f l amató r io pro­l i f e r a t i v e específico, mas apresentavam-se como u m inf i l t rado l info-plasmoci tár io difuso das leptomeninges , que dissociava as lâminas de tecido conjunt ivo por edema mais ou menos importante , com pro l i fe ração de hist ióci tos e raros f ibroblastos, sem cons­t i tu í rem granulomas . H a v i a grande quant idade de f ibrina no espaço sub-araenóideo. A s células in f lamatór ias ag rupavam-se ao redor dos vasos do espaço sub-araenóideo, mas não p e n e t r a v a m no in ter ior do parênquima cerebral .

E m dois casos, es tando aqui incluído o caso da biópsia cerebral , observou-se a presença de g ranu lomas do t ipo tuberculóide comprometendo as leptomeninges , espes-sando-as, apresentando áreas de necrose, mas sem a t ing i r o parênquima cerebral adjacente , não havendo t a m b é m al terações s ign i f ica t ivas dos vasos intracranianos. O único caso de tuberculoma por nós encontrado, e m criança, e j á re la tado anter ior-

m e n t e 3 , mostrou extensos g ranu lomas caseificados. En t re tan to estes g ranu lomas não

se encon t r avam rompidos, nem mesmo local izados mais superf ic ia lmente , o que e x ­

pl ica a ausência de mening i te .

N o s restantes 6 casos, as lesões se superpunham, estando o processo in f l ama tó r io

const i tui ído por grande número de l infóeitos, plasmócitos , cé lulas epi te l ió ides e cé lu­

las g igan tes t ipo Langhans . E m determinadas áreas h a v i a f o r m a ç ã o de g ranu lomas

específicos, com centro necrót ico e coroa de l infóeitos, podendo-se, ou não, observar

cé lu las g igan tes t ipo Langhans no in ter ior dos mesmos. E m a lgumas zonas, esses nó -

dulos conf luiam, chegando a fo rmar extensas áreas necrosadas (necrose caseosa ) . O

espaço sub-araenóideo encontrava-se to ta lmente tomado pelo processo in f lamatór io , com presença de grande quant idade de fibrina. O encéfa lo apresentava a l te rações provocadas d i re tamente pelo processo in f lamatór io que se p ropagava por cont iguidade, ou indire tamente a t ravés das a l terações vasculares provocadas pela in f lamação . N e s ­tes casos hav i a t rombose parcial ou total de um vaso. com conseqüente dano do tecido nervoso, mas como, gera lmente , as ar tér ias a t ingidas e r am de pequeno cal ibre, o que se observou fo ram micro- infar tos . Ad jacen te ao processo in f lamatór io das m e ­ninges, no parênquima nervoso, observa-se intensa reação da g l i a que prol i fera e a l tera sua mor fo log i a habi tual . Observa-se aumento do corpo celular dos astróci tos que, ao mesmo tempo, se torna homogêneo e eosinófi lo. E m um caso, o epêndima apresentava pro l i fe ração da g l ia sub-ependimária. consti tuindo ependimite granulosa.

O processo inf lamatór io . ge ra lmente , consti tuído por células l info-plasmoci tár ias . em a lgumas zonas a t inge apenas a advent íc ia dos vasos do espaço sub-aracnóideo ( F i g . 2 C ) e, em outras, compromete a túnica média, respeitando a ín t ima vascular . Observa-se t ambém espessamento da íntima, em outras áreas, pr inc ipa lmente e m pe­quenos vasos, à custa de pro l i fe ração de fibroblastos sub-endotelias ( F i g . 2 D ) . Às vezes, o processo in f l amatór io a l t e rava o vaso de tal forma que só era reconhecido pela persistência da lâmina elást ica interna. Esta a l t e ração constitui uma endar-ter i te obl i te rante e comumente era encontrada p róx imo âs zonas caseificadas. A pes­quisa de bacilos á lcool -ác ido resistentes foi pos i t iva nas lesões menlngo-encefá l ieas . em 5 dos casos autopsiados.

D I S C U S S Ã O

O aspecto macroscópico do encéfalo nos casos de meningite tuberculosa é característico, observando-se exsudato amarelo esverdeado ocupando as cis­ternas basais, de aspecto gelatinoso e firmemente aderente ao parênquima nervoso, podendo haver também pequenos tubérculos nas leptomeninges da convexidade cerebral 1 S.

O achado de tuberculomas intra-parenquimatosos não é freqüente após o advento das drogas anti-tuberculosas, sendo a localização infratentorial a mais comum2- G- 8 . 1 0 > 1 7 . 2 0 > - 4 . No Brasil, vários casos de tuberculomas encefálicos foram publicados T. 1 2 - : í além do caso publicado por um dos autores : \ que cons­titui um dos 10 casos aqui estudados, de comprometimento meningo-encefálico pela tuberculose.

O aspecto histo-patológico do processo tuberculoso em adultos se manifesta sob a forma de meningite exsudativa, enquanto que em crianças geralmente é proliferative , í ! . Neste caso há infiltração do espaço sub-aracnóideo por células linfo-plasmocitárias e histiócitos, com presença de células epitelióides e células gigantes de tipo Langhans, com formação de granulomas específicos. A ne­crose está freqüentemente presente, podendo atingir extensas áreas. No epên­dima pode-se observar a formação de nódulos neuro-gliais reacionais a uma alteração circunscrita do epêndima, por proliferação da macro e microglia sub--ependimária. Estes nódulos fazem saliência na parede ventricular, constituindo a ependimite granulosa

O encéfalo pode apresentar alterações secundárias à leptomeningite tu­berculosa por três mecanismos 1 ! ' : 1) propagação do processo tuberculoso me-ningeo para o encéfalo, ao longo dos vasos; 2) distúrbios circulatórios secun­dários às alterações vasculares produzidas pelo processo inflamatório no espaço

sub-aracnóideo; 3) bloqueio do espaço sub-aracnóideo, com conseqüente hidro-cefalia e atrofia cerebral.

Os trabalhos de Grei tz 1 3 e Ferris e co l . 1 1 demonstraram a existência de espasmos nas grandes artérias, especialmente as situadas na base do cérebro, nos casos de meningite aguda e sub-aguda. Segundo Anderson 1 o vaso-espasmo ocorreria por ação irritativa do processo inflamatório sobre os vasos, determi­nando peri-vasculite. Para Greitz 1 3 o estreitamento da luz do sifão carotídeo e seus ramos, na porção intra-dural pode ocorrer por: 1) aumento da pressão intracraniana; 2) aumento da pressão local nas cisternas basais; 3) contra­ção espástica das artérias; 4) vasculite tuberculosa.

A diminuição de calibre vascular produzida pela tuberculose pode ocorrer ou por endangeíte e proliferação da íntima ou por panarterite necrotizante 1 3, que determinam o aparecimento, à angiografia, de vasos de calibre irregular, até a presença de pequenas dilatações aneurismáticas 1 4 . Em um dos casos es­tudados, no qual a arteriografia carotídea mostrou-se alterada, observou-se es­pasmo do sifão carotídeo e diminuição acentuada do calibre da primeira por­ção da artéria cerebral anterior.

Assim como as lesões arteriais das coronárias, produzidas pela tuberculose, podem levar à necrose do miocardio 5, também nas artérias cerebrais pode-se observar severa endarterite, com proliferação da íntima, que poderá ou não ocluir totalmente a luz vascular, determinando infarto cerebral 1 8.

Apesar de não se poder demonstrar sempre trombose vascular, infartos cerebrais ocorrem em 27% dos casos de meningite tuberculosa 2 1 , podendo estes serem identificados apenas ao microscópio 9 , em alguns casos, pois geralmente as artérias atingidas no processo inflamatório são de pequeno calibre.

Rara é a formação de tubérculos nas paredes vasculares 1 9. Geralmente o processo tuberculoso se propaga da adventícia para a média, podendo deter­minar endarterite 2 1. Pode-se observar vasos com considerável espessamento da íntima ao lado de outros sem comprometimento da mesma 1 3 Em 6 de nos­sos casos, que apresentavam lesões inflamatórias dos vasos do espaço sub-arac­nóideo, com trombose, foram encontradas áreas de micro-infartos em 5 casos.

R E S U M O

Estudo anátomo-patológico de 10 casos de tuberculose do SNC em crian­ças, com idade inferior a 10 anos. São enfatizadas as alterações macro e micros­cópicas produzidas pela tuberculose nas meninges, parênquima nervoso e vasos. Os achados clínicos e patológicos são discutidos e correlacionados com a litera­tura. Os autores concluem que: 1) a lesão, em crianças com tuberculose do SNC, é geralmente uma meningoencefalite proliferativa; 2) o parênquima ner­voso pode ser afetado por propagação contígua do processo tuberculoso ou por alterações circulatórias secundárias a lesões arteriais; 3) por causa da loca­lização dos vasos endocranianos no espaço sub-aracnóideo, eles são geralmente lesados pelo processo inflamatório, que determina uma endarterite obliterante, a qual pode ser observada por angiografia carotídea.

S U M M A R Y

Tuberculosis of the central nervous system in the childhood: anatomo-pathological study of ten cases.

The anatomo-pathological study of ten cases of tuberculosis of the central nervous system (CNS) in children under 10 years old is reported. The em­phasis is given to the macroscopic and microscopic changes produced by the tuberculosis in the meninges, in the nervous parenchyma and in the vessels¬ The clinical and pathological findings are discussed and correlated with the lite­rature. The authors concluded that: 1) the lesion in children with tuberculosis of the CNS is generally a proliferative meningoencephalitis; 2) the nervous pa­renchyma may be affected by the contiguous propagation of the tuberculous process or by the circulatory changes secondary to the arterial lesions; 3) be­cause of the localization of the endocranial vessels in the sub-arachnoidal space they are generally injured by the inflammatory process, which can determine an obliterating endarteritis, which can be observed by a carotid angiography.

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