trombose venosa cerebral prof. edison m. nóvak disciplina de neurologia departamento de clínica...
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TROMBOSE VENOSA CEREBRAL
Prof. Edison M. NóvakDisciplina de Neurologia
Departamento de Clínica MédicaUniversidade Federal do Paraná
Trombose Venosa Cerebral
TVC: forma mais incomum de DVE - 0,5 % do total ? unanimidade: ocorrência maior que registrado possíveis causas:• menor identificação clínica pelo médico nos setores de Emergência • menor intensidade de sintomas em alguns casos• inespecificidade dos sintomas, p ex cefaléia• menor morbidade e mesmo resolução progressiva para melhora com
tratamentos sintomáticos e sem sequelas, em alguns casos• apresentações clínicas variáveis• incidência em faixas etárias menores que para tromboses arteriais• menor divulgação e impacto, inclusive no meio médico e educacional
Acomete veias e seios venosos durais
Trombose Venosa Cerebral
Anatomia do Sistema Venoso
A- conjuntos de veias cerebrais superficiais (corticais ), de veias cerebrais profundas e de veias de fossa posterior :
superficiais v. frontal, parietal, occipital e cerebral média diversas tributárias menores profundas v.cerebral interna- resulta da fusão das v.tálamo-estriada,coroidea e septal v.basal de Rosenthal infratentoriais v.precentral v.superior e inferior do vérmis v.hemisféricas v.pontinas e mesencefálicas
Trombose Venosa Cerebral
B- Conjunto dos seios venosos durais: 16 seios, divididos em Seios pares transversos sigmóides cavernosos petrosos superiores petrosos inferiores esfenoparietais
Seios ímpares sagital superior sagital inferior reto occipital
Trombose Venosa Cerebral
Anatomia venosa
Trombose Venosa Cerebral
Anatomia venosa
Trombose Venosa Cerebral
Anatomia venosa
Trombose Venosa Cerebral
Topografia
2 formas de trombose com fisiopatogenia e quadro clínico distinto Concomitância dos dois processos pode ocorrer
veias corticais - 10 a 16 veias principais com efeitos locais relativos à região afetadaincidência: 18 % das TVC
seios durais - síndrome de hipertensão intracraniana incidência: 86 % seio transverso
62 % seio sagital superior 18 % seio reto 12 % veia jugular 11 % veia de Galeno e veias cerebrais internas
Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: 664-670Stam J. NEJM 2005;352:1791-8
Trombose Venosa Cerebral
FISIOPATOGENIA
Tríade de Virchow: * estase venosa * hipercoagulabilidade * lesão endotelial trombose com pelo menos 1 dos elementos da tríade Fase inicial: trombo vermelho- fibrina e componentes do sangueFase crônica: trombo branco- tecido fibroso/trabéculas
Trombose Venosa Cerebral
Patogênese
Trombose de veias corticaisoclusão venosa edema citotóxico com dano a bomba dependente de energia da membrana celular e edema vasogênico com quebra da barreira hemato-encefálica e transudação de plasma para interestício infarto venoso
Trombose de seios duraisLCR absorvido nas vilosidades aracnoideas é drenado para SSSTrombose aumenta pressão venosa e reduz absorção de LCR hipertensão intracraniana
Trombose Venosa Cerebral
Etiologia
Múltiplos fatores, isolados ou concomitantes • 44% dos casos mais de 1 fator – ISCVT
Dados diferentes conforme casuística • fator étnico?• drogas?
20-35 % (12 % em ISCVT): sem diagnóstico etiológico
Considerar • fatores de risco para prevenção• fatores de risco e causas diretas
Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: 664-670
Trombose Venosa Cerebral
Etiologia
Estados protrombóticos Congênitos: deficiência de antitrombina
deficiência de proteína C e S mutação do Fator V de Leiden mutação de protrombina mutação de MTHFR hiperhomocisteinemia
Adquiridos: síndrome nefrótico síndrome antifosfolípides hiperhomocisteinemia
coagulação intravascular disseminada trombocitose induzida por heparina/heparinóides Fisiológicos: gravidez puerpério
Stam J. NEJM 2005;352:1791-8
Trombose Venosa Cerebral
Etiologia
Infecções: otitemastoiditesinusitemeningiteinfecções sistêmicas
Doenças inflamatórias: L.E.S. granulomatose de Wegener sarcoidose
doença de Behçet doença de Crohn
Stam J. NEJM 2005;352:1791-8
Trombose Venosa Cerebral
Etiologia
Doenças hematológicas: policitemia primária e secundária trombocitemia
leucemia anemia
Drogas: anticoncepcionais hormonais, 3ª geração, risco aumentado quando associado a outros fatores (trombofilia,tabagismo)
Causas mecânicas: trauma craniano cateterização de veia jugular
procedimentos neurocirúrgicos Diversas: desidratação (especialmente em crianças)
câncer
Stam J. NEJM 2005;352:1791-8
Trombose Venosa Cerebral
Manifestações clínicas
Sintomas de início súbito e piora progressivaCefaléia• Primeiro sintoma em 75 – 91% casos• Pode ser sintoma isolado• Sem características típicas• Secundária a distensão de receptores de dor nos sistemas venosos?
Crises convulsivas• 10 – 63% dos casos• Focal ou generalizada• Geralmente secundárias a infartos venosos corticais
Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: 664-670Torbey MT. AAN 2007
Trombose Venosa Cerebral
Manifestações clínicas
Alteração do nível de consciência• Durante a evolução em 10 – 93% casos • Incomum ser achado inicial• Evento pós-ictal?• Infarto bilateral do tálamo medial coma
Hipertensão Intracraniana• Papiledema em 7 – 80% casos• Diplopia por paresia VI par em casos severos
Sinais focais• Pode simular quadro arterial* ausência de síndrome arterial bem definida, associação com crise
convulsiva e alteração da consciência
Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: 664-670Torbey MT. AAN 2007
Trombose Venosa Cerebral
Manifestações clínicas
Seio cavernoso• Ptose, quemose e proptose• Cefaléia peri/retro-orbitária• Envolvimento III, IV, V (V1 e V2) e VI pares
cranianos
Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: 664-670Torbey MT. AAN 2007
Trombose Venosa Cerebral
Manifestações clínicas
Seios laterais – transverso e sigmóide• Infecções crônicas da orelha e mastóide• Dor em bordo anterior do esternocleidomastodeo
(topografia veia jugular)• Geralmente poucos sinais focais (diplopia VI)• Papiledema pode estar presente (50%) mais acentuado
no lado afetado• Síndrome de Gradenigo (V e VI pares cranianos)
Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: 664-670Torbey MT. AAN 2007
Trombose Venosa Cerebral
Trombose de veias cerebrais profundas – Seio Sagital Inferior,Veia de Galeno, Veia basal de Rosenthal, Veia Cerebral Interna
• mortalidade extremamente grave com alta taxa de mortalidade e morbidade severa • mais comum em crianças • instalação aguda de coma, descerebração ou rigidez extrapiramidal, choque neurogênico, anormalidades pupilares, aumento da pressão intracraniana • sequelas: mutismo acinético, demência ou retardo mental grave, atetose, oftalmoplegia vertical, distonia
Trombose Venosa Cerebral
Investigação diagnóstica
Punção lombar• Aumento leve da pressão de abertura• Hiperproteinorraquia• Pleocitose discreta (linfocítica ou mista)• LCR normal em até 50% dos casos• Indicado se há sinais de sepse ou infecção SNC
Doppler Transcraniano• Velocidade venosa normal não exclui TVC• Monitorização?
Trombose Venosa Cerebral
Investigação diagnóstica
TC crânio• Exame de emergência• Diferenciar: abscesso, sangramento, isquemia, tumores • Sinal delta vazio falha de enchimento pós contraste• Sinal da corda• Normal em 25-30% dos casos
Angio TC com fase venosa
Trombose Venosa Cerebral
Investigação diagnósticaRNM/AngioRNM
• Diagnóstico e seguimento• Achados dependem da “idade” do trombo
Angiografia• Padrão ouro, porém invasivo• Falha de enchimento na fase venosa
Stam J. NEJM 2005;352:1791-8
Trombose Venosa Cerebral
Investigação etiológica
Hemograma, hemoculturas Provas de atividade inflamatórias
• VHS• Proteína C reativa
Triagem de coagulopatias• Anticorpo antilúpico• Anticardiolipina• Proteína C e S• Antitrombina III• Fator V Leiden
Trombose Venosa Cerebral
Tratamento da trombose
Fase aguda• Anticoagulação
• Se não houver contra-indicação absoluta• Heparina baixo peso molecular
Piora clínica apesar do tratamento: Trombólise intravenosa química ou mecânica, ainda não consensual
Einhäupl K. Eur J Neurol 2006;13:553-59
Trombose Venosa Cerebral
Tratamento da trombose
Prevenção de recorrência
• Anticoagulação oral• 3 – 6 meses se causa for transitória• 6 – 12 meses TVC idiopática ou trombofilia hereditária leve• Contínua TVC recorrente ou trombofilia hereditária severa
Einhäupl K. Eur J Neurol 2006;13:553-59
Trombose Venosa Cerebral
Tratamento sintomático
Hipertensão Intracraniana• Papiledema com déficit visual
• Punção lombar repetida• Acetazolamida• Derivação ventricular• Fenestração do forame óptico: discutível
• Redução da consciência ou herniação• Terapia osmótica• Sedação e hiperventilação• Hemicraniectomia
Einhäupl K. Eur J Neurol 2006;13:553-59
Trombose Venosa Cerebral
Tratamento sintomático
Convulsões• Fase aguda
• Crises convulsivas• Lesões parenquimatosas• Déficit neurológico focal
Prevenção na fase crônica• Convulsões na fase aguda• Lesões focais hemorrágicas (infarto hemorrágico)
Einhäupl K. Eur J Neurol 2006;13:553-59
Trombose Venosa Cerebral
Tratamento geral
Antibiótico• Se causa infecciosa
Analgésicos• Conforme a dor
Sedação leve
Trombose Venosa Cerebral
Prognóstico
624 pacientes – 6 meses após o diagnóstico• 57,1% sem sinais ou sintomas• 22% sintomas residuais mínimos• 7,5% incapacidade leve• 2,9% incapacidade moderada• 2,2% incapacidade severa• 8,3% óbito
Recorrência - 2,2% Outros eventos trombóticos – 4,3%Convulsões – 10,6%
Trombose Venosa Cerebral