Tratamentos para IncontiNência Urinária com Previsão de Cobertura de acordo com a Resolução normativa 387 - ANS

Há previsão de cobertura de acordo com a RN 387 para os seguintes procedimentos

INCONTINÊNCIA URINÁRIA - "SLING" VAGINAL OU ABDOMINAL, SINTÉTICO OU

AUTÓLOGO

TUSS DESCRITIVO

31103332 Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal

INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA DE COLO

TUSS DESCRITIVO

31103340 Incontinência urinária - suspensão endoscópica

de colo

INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRA-PÚBICO

TUSS DESCRITIVO

31103359 Incontinência urinária - tratamento cirúrgico

supra-púbico

INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR - TRATAMENTO

CIRÚRGICO (COM OU SEM USO DE PRÓTESE)

TUSS DESCRITIVO

31103375

Incontinência urinária com colpoplastia anterior

- tratamento cirúrgico (com ou sem uso de

prótese)

INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER

ARTIFICIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

TUSS DESCRITIVO

31104274 Incontinência urinária masculina - "sling"

31104282 Incontinência urinária masculina - esfincter

artificial

31104290

Retirada e/ou substituição de implante no

tratamento da incontinência urinária masculina -

esfincter artificial

DUT 48. INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO

SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL

1. Cobertura obrigatória para pacientes com incontinência urinária grave

(confirmada por exame de urodinâmica) após prostatectomia para tratamento

de câncer de próstata, quando o paciente preencher todos os critérios do

Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

Grupo I

a. prostatectomia realizada há pelo menos 12 meses;

b. níveis séricos de PSA <0,01 ng/ml nos últimos 12 meses ou <0,5 ng/ml para os

casos em que o paciente foi submetido à radioterapia;

c. estado nutricional adequado (Albumina ≥3,5 g/dl e IMC > 22kg/m²);

d. possua habilidade motora e cognitiva sendo capaz de realizar as atividades da

vida diária;

e. tenha sido tentado tratamento conservador prévio, sem resultados.

Grupo II

a. recidiva local da neoplasia;

b. baixa expectativa de vida;

c. história de alergia ao silicone;

d. doenças uretrais crônicas.

INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (EXCETO ESFÍNCTER

ARTIFICIAL)

TUSS DESCRITIVO

31104118 Incontinência urinária masculina - tratamento

cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial)

INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA)

TUSS DESCRITIVO

31104126 Injeções periuretrais (incluindo

uretrocistocopia) por tratamento

INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (INJEÇÃO)

TUSS DESCRITIVO

31103367 Incontinência urinária - tratamento endoscópico

(injeção)

IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO – (COM DIRETRIZ DE

UTILIZAÇÃO)

TUSS DESCRITIVO

31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação

31403140 Implante de gerador para neuroestimulação

39. IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO

Cobertura obrigatória para:

2. Estimulação do plexo sacral em pacientes com incontinência fecal ou com

incontinência urinária por hiperatividade do detrusor, quando atestado pelo médico o

preenchimento de todos os seguintes critérios:

a. haja refratariedade ao tratamento conservador (tratamento medicamentoso,

mudança de dieta alimentar, treinamento da musculatura pélvica e vesical,

biofeedback);

b. teste prévio demonstrando eficácia do dispositivo para neuromodulação sacral.

INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA PARA BEXIGA HIPERATIVA (COM DIRETRIZ DE

UTILIZAÇÃO)

TUSS DESCRITIVO

31103596

Tratamento da hiperatividade vesical: injeção

intravesical de toxina botulínica

73. TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO

INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULÍNICA

1. Cobertura obrigatória para pacientes com bexiga hiperativa, não responsiva aos

tratamentos clínicos, no limite máximo de três aplicações por ano e intervalo superior a

12 semanas, quando o paciente preencher todos os critérios do Grupo I e nenhum dos

critérios do Grupo II.

O tratamento deve ser descontinuado caso o beneficiário não preencha o critério do

Grupo III:

Grupo I (Inclusão)

a. bexiga hiperativa há pelo menos 6 meses com incontinência urinária de urgência;

b. insucesso no tratamento clínico com modificação comportamental;

c. contra-indicações ao uso de antimuscarínico ou efeitos adversos intoleráveis ou

insucesso no tratamento com tentativa de pelo menos dois antimuscarínicos por

pelo 2 meses cada;

d. exclusão de doenças urológicas que possam confundir o diagnóstico (infecção

urinária, litíase vesical ou tumor vesical).

Grupo II (Exclusão)

a. neoplasia ativa da bexiga ou uretra;

b. contra-indicações ou alergia ao uso da toxina botulínica;

c. resíduo urinário pós-miccional superior a 150 ml, em pelo menos duas

determinações objetivas (ultra-som ou cateterismo vesical);

d. infecção urinária ativa.

Grupo III (Descontinuidade)

a. redução de pelo menos 50% na frequência de episódios de incontinência urinaria

após a primeira aplicação.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A incontinência urinária (IU) caracteriza-se pela perda involuntária de urina e se divide

em:

Incontinência urinária de esforço (IUE) - perda involuntária de urina sincrônica

ao esforço, espirro ou tosse.

Incontinência de urgência- perda involuntária de urina associada ou

imediatamente precedida por urgência miccional.

Incontinência urinária mista, queixa de perda involuntária de urina associada

com urgência e também com o esforço, espirros ou tosse.

As patologias habitualmente tratadas são:

1. Bexiga Hiperativa - é classificada como síndrome de sintomas sugestivos de

disfunção do trato urinário baixo. É, especificamente, definida como urgência,

com ou sem urgeincontinência, usualmente acompanhada de aumento da

frequência miccional e noctúria. De acordo com a nomenclatura, estes sintomas

combinados são sugestivos de hiperatividade do detrusor (definido por meio de

exame urodinâmico como contrações vesicais involuntárias demonstráveis). Os

sintomas mais comuns entre os casos com bexiga hiperativa são urgência e

aumento da frequência miccional, encontrados em cerca de 80% das pacientes.

Outros sintomas relatados são urgeincontinência e perda urinária durante

relação sexual. Ainda seguindo as recomendações da padronização, estes termos

só podem ser usados na ausência de infecções ou de outras enfermidades locais.

O tratamento consiste em modificações comportamentais com uso de medicamentos

anticolinérgicos, reabilitação por biofeedback, eletroestimulação endocavitária, uso da

toxina botulínica e a neuroestimulação

As principais causas são:

Congênitas

Entre as causas congênitas situam-se a maioria dos defeitos congênitos do tubo neural,

como lipocele, meningomielocele, espinha bífida, agenesias sacrais e lesões espinhais

ocultas.

Adquiridas

Nas causas adquiridas, temos as traumáticas (trauma crânio-encefálico, trauma

raquimedular, lesões de nervos periféricos), infecciosas (meningites, mielites), doenças

degenerativas (esclerose múltipla, Guilain Barré, tumores), doenças vasculares

(acidente vascular cerebral, diabetes) e doenças inflamatórias. Outras causas de BH

são pós-cirúrgicas (neurocirurgias e cirurgias pélvicas) e pós-radioterapia (para

tratamento de tumores ginecológicos, urológicos ou coloproctológicos).

Idiopática

Existe em grupo de pacientes em que nenhuma causa é identificada

2. Incontinência Urinária Feminina – geralmente relacionada a prolapso de órgão

pélvicos ou por defeitos esfincterianos, frequentemente estão envolvidos na

Incontinência Urinária de Esforço. Naturalmente as mulheres tem maior prevalência

deste tipo de incontinência devido apresentar, além da uretra, duas falhas naturais no

assoalho pélvico: o hiato vaginal e o hiato retal.

O tratamento pode ser direcionado injeções periuretrais, à supensão e fixação dos

órgãos pélvicos e/ou uso de slings (trata-se de um suporte para restabelecer e reforçar

os ligamentos que sustentam a uretra e promover seu fechamento durante o esforço).

3. Bexiga Neurogênica - Bexiga neurogênica (BN) é um termo criado para descrever

disfunções vésico-esfincterianas que acometem portadores de doenças do sistema

nervoso central ou periférico. Portadores de BN podem ter alterações do padrão

miccional normal nas fases de enchimento vesical/ reservatório e na de esvaziamento

vesical. Tanto pode ser afetada a musculatura da bexiga como os seus esfíncteres. A

bexiga pode se tornar hipoativa, incapaz de contrair-se voluntariamente ou hiperativa,

com perda involuntária de urina. No primeiro caso ela se apresentará como relaxada e

flácida e no segundo como hipertônica e contraída. As causas da bexiga neurogênica

podem ser genéticas ou dever-se a doenças neurológicas reversíveis ou irreversíveis,

compressão da cauda equina, acidente que lesiona a coluna ou doenças neurológicas

degenerativas.

O tratamento pode ser direcionado para a hiperatividade ou para a hipoatividade do

detrusor(neste caso não há incontinência urinária e sim retenção e desenvolvimento de

bexigomas - tratamento com sondagem vesical intermitente e cistostomias)

4. Incontinência Urinária Masculina e Pós Prostatectomia - As causas da incontinência

urinária masculina são variadas e a identificação da origem é essencial para o

tratamento adequado. Em homens sem problemas neurológicos, a incontinência

urinária está na maioria das vezes associada à história de cirurgias prostáticas.

Durante estas cirurgias pode haver lesão do esfíncter ou do nervo responsável pelo seu

funcionamento levando a perdas urinárias. As perdas também podem decorrer de um

excesso de contrações da bexiga durante o enchimento ou mesmo de transbordamento

da urina.

Aproximadamente 1% dos pacientes submetidos à ressecção transuretral da próstata

evoluem com incontinência urinária após a cirurgia. A incontinência urinária pós-

prostatectomia (IUPP) é uma complicação de difícil tratamento e que causa um

profundo impacto negativo na qualidade de vida do indivíduo. Pode ocorrer tanto no

tratamento da hiperplasia prostática benigna como no tratamento do câncer de

próstata. Mais comumente ocorre na prostatectomia radical visto que há completa

remoção do esfíncter uretral proximal e as porções proximais do esfíncter uretral distal.

Pode ainda haver associação da insuficiência esfincteriana com hiperatividade do

músculo detrusor.

Atualmente, o tratamento cirúrgico baseia-se em três procedimentos: injeções de

agentes periuretrais, uso de sling ou implante de um esfíncter artificial.

Tratamentos Disponíveis

1. Medidas Comportamentais: A incontinência de esforço leve a

moderada,principalmente no sexo feminino, deve ser inicialmente tratada com

modificações do estilo de vida. Reduzir o volume de fluidos ingeridos e eliminar cafeína

e outras substâncias que irritam a bexiga pode ajudar significativamente. As micções

programadas podem ser úteis na prevenção de “acidentes” ao esvaziar a bexiga

frequentemente antes que ocorram perdas de urina.

2. Treinamento da musculatura do assoalho pélvico: Exercícios específicos podem

fortalecer o assoalho pélvico e os esfíncteres, melhorando o controle sobre a urina.

Esses exercícios incluem contrações repetidas de músculos específicos, várias vezes ao

dia. Algumas vezes técnicas como o biofeedback, estimulação elétrica da musculatura

pélvica e cones vaginais podem ser úteis em ensinar ao paciente como melhor

controlar esses músculos.

3. Injeções periuretrais: é uma opção de tratamento cirúrgico, usada em homens e

mulheres. As injeções têm por objetivo provocar aumento dos tecidos ao redor da

uretra, o que auxilia no fechamento da mucosa uretral. As injeções são feitas sob

anestesia local via cistoscopia. O material, denominado agente de volume, é injetado

na camada submucosa da uretra sob visão direta. As taxas de cura são de apenas 10 a

30% apesar de existirem diversos agentes de volume disponíveis no mercado. O

procedimento pode, entretanto, ser repetido e às vezes observam-se resultados

aceitáveis após múltiplas injeções.

4. Sling suburetral: Essa é a cirurgia mais comum e popular para a incontinência de

esforço. Nessa cirurgia se utiliza uma fita geralmente de tela sintética. Essa fita é

posicionada abaixo da uretra para aumentar o suporte e melhorar o fechamento

uretral. É uma cirurgia minimamente invasiva e a recuperação é muito rápida. Por

muitos anos se pensou que materiais biológicos (como a fáscia do próprio paciente)

trariam um suporte mais adequado. Todavia, verificou-se que as telas sintéticas

apresentam resultados superiores no longo prazo.

5. Colpossuspensão retropúbica: Outra opção é a cirurgia abdominal na qual os tecidos

vaginais ou periuretrais são fixados ao púbis (um osso). Os resultados no longo prazo

são positivos, mas a cirurgia requer um período de recuperação maior e geralmente é

utilizada apenas quando outros procedimentos abdominais são necessários. Essa

cirurgia também pode ser realizada por vídeo-laparoscopia, mas os resultados no longo

prazo são melhores com a via convencional (aberta).

6. Sling masculino: Em homens com incontinência de esforço, uma das alternativas é

um procedimento de compressão uretral, denominado sling masculino. Ele é realizado

com o uso de uma tela que comprime a uretra contra o púbis (um osso da bacia). A

tela é implantada através de uma incisão no períneo (a área entre o escroto e o reto).

Os resultados são bons em pacientes com incontinência leve, na incontinência grave os

resultados são ruins. Ainda não há informações acerca dos resultados no longo prazo.

7. Esfíncter Artificial: É o tratamento mais eficaz para a incontinência urinária

masculina. O esfíncter artificial consiste em um mecanismo de silicone com três

componentes. O cuff é a porção que fornece a compressão circular da uretra e, desta

forma, previne a perda de urina. Ele é implantado ao redor da uretra através de uma

incisão no períneo. Também se implanta um pequeno balão preenchido por líquido no

abdômen e uma pequena bomba no escroto. A bomba será controlada pelo paciente. O

fluido no balão abdominal é transferido ao cuff uretral, fechando a uretra e evitando a

perda de urina.

8. Medicações – é o principal tratamento para a urge-incontinência. Consiste no uso de

relaxantes da bexiga (anti muscarínicos) para evitar que a mesma se contraia sem a

intenção do paciente. Em algumas situações também se pode utilizar combinações de

duas ou mais drogas.

9. Neuromodulação - Alternativa para pacientes que não respondem às modificações

do estilo de vida ou ao tratamento medicamentoso. Essa tecnologia consiste em um

pequeno eletrodo implantado nas costas do paciente próximo ao nervo que controla a

função da bexiga. O eletrodo se conecta a um gerador de impulsos elétricos que

estimulam os nervos da bexiga e controlam a função da bexiga.

10. Injeção de Toxina Botulínica

Pacientes portadores de bexiga hiperativa neurogênica e idiopática refratários ao

tratamento com fármacos antimuscarínicos, apresentam boa resposta às injeções

intravesicais da toxina tipo A, expressa tanto pelo aumento da capacidade vesical

quanto pela melhora nos sintomas relacionados à bexiga hiperativa (urgência e

frequência urinária), A eficácia demonstrada nestes estudos varia de 60% a 90%, com

durabilidade do efeito entre três a doze meses. A utilização da toxina botulínica tipo A

parece ser uma opção terapêutica segura, no tratamento dos sintomas relacionados à

bexiga hiperativa de pacientes refratários ao tratamento conservador e/ou fármacos

antimuscarínicos, com mínimos efeitos colaterais.

MATERIAIS UTILIZADOS

1. Slings

Sling Uretral Masculino indicado para pacientes com incontinência urinária leve e

moderada. O Sling Uretral Masculino consiste numa faixa de polipropileno que quando

implantada produz a compressão da parte inferior da uretra com a finalidade de evitar

as perdas urinárias ou minimizá-las.

Sling suburetral: Essa é a cirurgia mais comum e popular para a incontinência de

esforço. Nessa cirurgia se utiliza uma fita geralmente de tela sintética. Essa fita é

posicionada abaixo da uretra para aumentar o suporte e melhorar o fechamento

uretral. É uma cirurgia minimamente invasiva e a recuperação é muito rápida. Por

muitos anos se pensou que materiais biológicos (como a fáscia do próprio paciente)

trariam um suporte mais adequado. Todavia, verificou-se que as telas sintéticas

presentam resultados superiores no longo prazo.

Os slings suburetrais podem ser de acesso obturatório e suprapúbico - chamados de

slings sem fixação e usados para tratar incontinência através do suporte da uretra.

Trata-se de slings sintéticos colocados em uma posição em forma de U, formando um

leito para a uretra e o colo da bexiga. No entanto, o sling é mantido no lugar por meio

do crescimento de tecido natural ao invés de parafusos ou suturas.

Técnica transobituratória Técnica retropúbica

2. Sling Uretral Masculino consiste numa faixa de polipropileno que quando implantada

produz a compressão da parte inferior da uretra com a finalidade de evitar as perdas

urinárias ou minimizá-las. Geralmente fixada nos ossos do púbis.

3. Esfíncter Urinário Artificial: existe no mundo há mais de 40 anos. É a cirurgia mais

indicada em casos de incontinência urinária moderada e severa, com resultados de

92% de satisfação. O esfíncter urinário artificial é atualmente considerado o

tratamento mais eficiente para pacientes com incontinência urinária por problemas no

esfíncter.

4. Agentes de Preenchimento Uretral

Trata-se de substâncias injetadas na submucosa de região uretral que aumentam a

espessura da região auxiliando no controle de perdas urinárias (Ex: Durasphere).

5. Tela para Suporte do Assoalho Pélvico

Trata-se de uma pequena tela de material sintético flexível (polipropileno, plástico)

fixada logo abaixo dos órgãos e fixada nos ligamentos rentes aos ossos do anel pélvico.

Essa rede auxilia, portanto, na elevação dos órgãos que perderam sua sustentação por

conta de prolapso genital. (Ex: Restorelle, Artisyn)

6. Implantes para fixação sacral de órgão pélvicos.

Trata-se de implantes para fixação de órgãos pélvicos à região sacral. (Ex: Dynamesh,

Calistar)

7. Neuroestimulador Sacral – Trata-se de um dispositivo gerador de impulsos elétricos,

semelhante ao marcapasso, para estimulação sacral.

Cobertura e Codificação

Identifica, no Estado de São Paulo, as seguintes doenças: Fenilcetonúria,

Hipotireoidismo Congênito, Fibrose Cística, Anemia Falciforme e demais

Hemoglobinopatias, Hiperplasia Adrenal Congênita e Deficiência de Biotinidase.