tratamento de mordida profunda

Mordida profunda

Dra. MIRNA LIZ DA CRUZ Ortodontia CRO-GO:6009Fone: (62) 3233-7871 Rua Santa Luzia, no.705, sala 01-Campinas Goiânia – Goiás CEP: 74.510-010

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Tratamento deMordida Profundaou do Trespasse

Vertical Exagerado

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ORTODONTIA

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INTRODUÇÃOEm pacientes braquifaciais (Fig. 1), existem freqüentemente sobremordidas profundas

que são uma tendência inerente ao padrão morfológico de crescimento facial, comtendências rotacionais de crescimento mandibular no sentido anti-horário 2,4,6. A morfologiamandibular dos braquicefálicos , tão bem estudada por Björk1,2, com a tendência de fechamentodo ângulo goníaco, bem como um maior crescimento do ramo mandibular e a forma mandibular“quadrada”, predispõe à formação de sobremordida profunda.

É comum a ocorrência de uma curva de Spee acentuada na arcada inferior devida àextrusão e lingualização dos incisivos inferiores que buscam um contato com os incisivossuperiores, que na maioria dos casos encontram-se verticalizados, com tendência aoapinhamento, e com a presença de uma sobremordida exagerada, observada principalmente nospacientes portadores de face curta1,7.

As quatro estratégias fundamentais (Fig. 3) para a correção da mordida profunda, semincluir opções cirúrgicas, são: extrusão dos dentes posteriores, distalização dos dentes posteriores,inclinação dos dentes anteriores e intrusão dos incisivos superiores e/ou dos incisivos inferiores 3.

O tratamento nos casos com altura facial inferior curta, excessiva curva de Spee, emoderada ou mínima exposição dos incisivos pode envolver a extrusão dos dentesposteriores3 com um controle vertical irruptivo dos dentes anteriores. Sugere-se que ummilímetro de extrusão dos molares superiores ou inferiores efetivamente reduz a sobremordidados incisivos de 1,5 a 2,5mm3.

A maior desvantagem da correção da mordida profunda por extrusão é umaexcessiva exposição dos incisivos, o aumento do espaço interlabial (de 3 a 4mm é consideradonormal com os lábios (relaxados), e uma piora no sorriso gengival3,11. A estabilidade daextrusão posterior pode ser questionada em pacientes que já completaram o seu crescimento3.

Para os pacientes que estão em crescimento, o aumento da altura facial ântero-inferior ocasionado pela extrusão dentária posterior, deve ser seguido por um crescimento

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compensatório mandibular. Se o crescimento compensatório não ocorrer, a mandíbula sofrerárotação para baixo e para trás3, provavelmente com o crescimento do ramo mandibular e da alturafacial posterior.

Nestes casos, é prudente se evitar terapias com extrações, devido às mesmasaumentarem a sobremordida e o forte padrão muscular e mastigatório diicultar ou impossibilitaro fechamento dos espaços remanescentes das extrações que geralmente são utilizados parao alinhamento dos dentes se há discrepância negativa de modelo, ou para a retração dosdentes anteriores superiores na correção da sobressaliência aumentada. Podem ser realizadasdistalizações dos dentes posteriores, o que ocasiona a extrusão dos dentes posteriores, se assimo forte padrão muscular o permitir, ou realizar a protrusão dos dentes anteriores, se forcondizente com o peril dos tecidos moles bem como o posicionamento adequado destesdentes nas suas respectivas bases apicais, para a correção da sobremordida profunda.

A reversão da curva de Spee inferior e acentuação da curva superior é o método deescolha destas técnicas de arco contínuo para o controle vertical, de maneira a efetuar a “aberturada mordida” com a subseqüente correção da sobremordida profunda e regularização da curva deSpee inferior (Fig. 4). No entanto, efeitos colaterais diversos podem advir desta mecânica,como a vestibularização do segmento ântero-inferior3, não tão bem aceitos em alguns pacientes,devido a possíveis distúrbios do balanço peribucal neuromuscular3, bem como a invasão doespaço funcional livre em outros pacientes, que por vezes dificultam ou invalidam o objetivoproposto (a abertura da mordida) e causam a instabilidade dos resultados obtidos. A tudoisso, pode-se também citar a mudança da inclinação axial dos dentes posteriores3, que podecontribuir para a tão inesperada recidiva.

Por outro lado, alguns autores preconizam a realização de dobras de terceira ordemnas regiões posteriores e ântero-inferiores dos arcos reversos de maneira a eliminar estesefeitos colaterais indesejáveis. Contudo, cabe ressaltar que quando se realiza a curva acentuadano arco superior, corre-se o risco de aumentar-se o overjet em pacientes portadores de má oclusãode Classe I com boa relação inter-arcos. Pode-se recomendar a curva reversa inferior e acentuadasuperior como recurso biomecânico para os pacientes braquifaciais que estejam emcrescimento, objetivando a extrusão dos segmentos posteriores para compensar o crescimentoanti-horário4, com subseqüente abertura da mordida profunda anterior, tão freqüente nestespacientes. Entretanto, o mesmo padrão muscular se encarregaria de propiciar a recidiva esubseqüente “intrusão relativa “ destes elementos dentários, com posterior recidiva da mordidaprofunda anterior com o passar do tempo3. Lentas correções durante o crescimento podempermitir que os músculos mastigatórios se adaptem às mudanças do tratamento3.

Simons e Joondeph8, num estudo de dez anos pós-contenção da correção dasobremordida profunda, relataram que a protrusão dos incisivos inferiores e a rotação horária doplano oclusal (por extrusões dentárias posteriores) durante o tratamento são os fatores maissigniicativos de recidivas. A estabilidade da extrusão dos dentes posteriores é controvertida, compesquisas apontando para resultados a longo prazo favoráveis, enquanto outros, emcontrapartida, demonstrando um alto potencial de recidiva3 .

Por outro lado, Burzin e Nanda9 mostraram que a intrusão dos incisivos parece serum procedimento estável. Portanto, uma outra opção para a correção da sobremordidaprofunda inclui a intrusão dos incisivos superiores e/ou dos incisivos inferiores; e estáparticularmente indicada em pacientes com uma grande dimensão vertical, um espaço interlabialaumentado e uma excessiva distância dos incisivos ao ponto Stômio3.

Mais recentemente, Al-Buraiki et al.10, em 2005, investigaram a estabilidade alongo prazo (12 anos) da mecânica de intrusão de incisivos em 25 pacientes com sobremordidade pelo menos 4mm. As alterações pós-tratamento da correção da sobremordida foramconsideradas clinicamente insignificantes, com uma recidiva de apenas 0,7mm no aumento dasobremordida.

Para o procedimento de mecânica de intrusão dos incisivos pode-se utilizar arcos comalívio ou desvio. Uma variação mais flexível da mesma idéia básica está desenvolvida no arcoutilidade de Ricketts. O arco utilidade é caracterizado por uma dobra em degrau cervical entre osmolares e os incisivos laterais; assim, o arco está menos suscetível a distorção pelas forças deoclusão. Ele é confeccionado com o fio 0.016X0.016”Elgiloy®(cromo-cobalto-níquel). Na maioriados casos, o arco retangular é posicionado com leve torque vestibular de raiz para controlar a


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inclinação dos dentes à medida que estes são intruídos. O uso com sucesso de qualquer umdesses arcos com alívios requer que as forças sejam leves. Isto é conseguido de 2 formas:selecionando-se um arco de diâmetro pequeno e usando uma grande extensão de fio entre oprimeiro molar e os incisivos. Fios mais pesados que o aço0.016” não devem ser usados e Rickettsrecomenda o relativamente suave fio 0.016X0.016” de cromo–cobalto para os arcos utilidade nointuito de prevenir o desencadeamento de forças pesadas. Uma ativação excessiva das dobrasverticais pode causar uma perda do controle dos molares nos 3 planos do espaço13. Utilizando-seo arco utilidade pode-se tratar a mordida profunda antes do problema ântero-posterior. Esteprocedimento “destrava a oclusão” e permite que alterações ortopédicas na maxila e na mandíbulapossam ser obtidas. Assim, faz-se a correção do trespasse vertical antes do trespassehorizontal12.

TRATAMENTO DE MORDIDA PROFUNDA EM PACIENTESDOLICOFACIAIS(PADRÃO DE CRESCIMENTO VERTICAL).

Em alguns raros pacientes dolicofaciais,faz-se presente uma sobremordidaprofunda, apesar do padrão esqueléticovertical. Nestes pacientes, a reversão dacurva de Spee inferior e acentuação dacurva superior, especialmente fora da fase decrescimento, com vistas à correção damordida profunda, poderá acarretar aextrusão dos dentes posteriores superiores,com a conseqüente rotação horáriamandibular 2,3,4, e abertura da mordidaanterior. Assim, pode haver também umapiora da sobressaliência (overjet) pelaretrusão do mento devido a esta mesmarotação mandibular. Ou seja, as extrusõesdentárias posteriores são contra-indicadasem pacientes com excessiva alura facialinferior2.É improvável que os pacientesdolicofaciais, mesmo na fase de crescimento,tenham a capacidade de compensar estaextrusão dentária, pelo crescimento verticaldo ramo mandibular, devido àscaracterísticas morfológicas intrínsecas de

deficiência da altura facial ântero-posteriordestes pacientes1.

O tratamento de escolha paraestes pacientes deve priorizar a intrusão dosdentes anteriores , de acordo com ospadrões estéticos e funcionais de guiaanterior, como a linha do sorriso em repousoem relação aos dentes superiores e o mínimode desoclusão dos dentes posterioresdurante as excursões protrusivasmandibulares compatíveis com a inclinaçãoda eminência articular, e um controleexcelente da extrusão dos dentesposteriores, para se evitar a extrusãodentária destes dentes. Provavelmente empacientes de ângulo médio (mesofaciais) queestejam em crescimento, poderia se utilizar orecurso biomecânico de reversão da curvade Spee inferior e acentuação da curvasuperior, visto que o crescimento vertical doramo mandibular compensaria a extrusãodentária posterior.

REFERÊNCIABIBLIOGRÁFICA

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4. HOUSTON, W. J. Mandibular growthrotations: their mechanisms andimportance. eur J orthod, London, v.10, no. 4, p. 369-373, Nov. 1988.

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7. NANDA, S. R. Growth patterns insubjects with long and short faces. Am J

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orthod dentofacial orthop, St. Louis, v.98, no. 3, p. 247-258, 1990.

8. SIMONS, M. E.; JOONDEPH, D. R.Change in overbite: a ten yearpostretention study. Am J orthod, t. Louisv. 64, no. 4, p. 349-367, Oct. 1973.

9. BURZIN, J.; NANDA, R. The stability ofdeep overbite correction In: NANDA, R.(Ed.). retention and stability. Philadelphia:WB Saunders, 1993.

10. AL-BURAIKI, H. et al. The effectivenessand long-term stability ofoverbitecorrection with incisor intrusionmechanics. Am J orthoddentofacialorthop, St. Louis, v. 127, no. 1, p. 47-55,Jan. 2005.

11. NANDA, R. The differential diagnosis andtreatment of excessive overbite. dent clinnorth Am, Philadelphia, v. 25, no. 1, p.69-84, Jan. 1981.

12. FIGUEIREDO, M. A.; FIGUEIREDO, C.T. P.; NOBUYA Y Y SU, M.; GONDO, G.Y.; Y Y SIQUEIRA, D. F. A versatilidadeclínica do arco utilidade. R Dental PressOrtodon Ortop Facial, Maringá, v. 13, n.4, p. 127-156, jul./ago. 2008.

13. Proffit, W.R., Fields Jr, H.W.; OrtodontiaContemporânea, Ed. Guanabara-Koogan, Riode Janeiro, cap. 09, 1995.

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