Transtornosdo

Espectro Autístico:aspectos conceituais

Porto Alegre-Junho-2015

Francisco B. Assumpção Jr.cassiterides@bol.com.brwww.psiquiatriainfantil.com.br

Projeto Distúrbios do Desenvolvimento INSTITUTO DE PSICOLOGIA

CONCEITO E DIAGNÓSTICO1. Isolamento Extremo

2. Obsessividade

3. Estereotipias

4. Ecolalia( Kanner L. Autistic disturbances of affectivecontact. Nervous Child 1943;2:217-250)

Ao final dos anos 60, a idéia que se tinha era a de incluir o autismo entre as PSICOSES DA PRIMEIRA E SEGUNDA INFÂNCIA

1. Autismo Infantil: considerado como problema primário, a ser distinguido do autismo secundário devido a dano cerebral ou retardo mental;

2. Distúrbio Simbiótico Interacional: engloba as, assim chamadas, psicoses simbióticas, com dependência incomum a mãe, na forma de um prolongamento da ligação;

3. Outras Psicoses: correspondem às crianças com desenvolvimento atípico, que exibem alguns comportamentos autísticos e indiferença emocional.

(GAP, 1966)

Na mesma época, poderíamos encontrar, psiquiatria francesa, algo similar a :

1. Psicoses Autísticas;

2. Psicoses Desintegrativas;

3. DeficiênciasMentais Psicotizadas;

4. Psicoses de Expressão Deficitária;

5. Parapsicoses – Pré psicosesDisarmonias de Evolução

Na década de 70 alteram-se significativamente o CONCEITO e o DIAGNÓSTICO com o advento do trabalho de Ritvo. Assim...

1. Distúrbios de Percepção;2. Distúrbios de Desenvolvimento;3. Distúrbios de Relacionamento;4. Distúrbios de Linguagem;5. Distúrbios de Motilidade.

(Ritvo ER. Diagnosis, current research and management. NY: Spectrum Pub. Inc., 1976)

Essa mudança conceitual é que permite a difusão do conceito a partir da estruturação dos DSM IV já dentro dessa nova concepção que pressupõe um modelo cognitivo. Passa assim a ser considerado como

Prejuízo grave e invasivo em diversas áreas do desenvolvimento:

habilidades de interação social recíproca;

habilidades de comunicação;

presença de comportamento, interesses eatividades estereotipados.

Assim sendo, passa a incluir Transtornos outros, a saber

299.00 Transtorno Autista

299.80 Transtorno de Rett

299.10 Transtorno Desintegrativo

299.80 Transtorno de Asperger

299.80 Transtorno Invasivo não especificado

como um grande guarda chuva

Dentro do seguintes critérios

299.00 Transtorno Autista

A - Um total de 6 (ou mais) ítens de (1),(2) e (3) com pelomenos 2 de (1), um de (2) e um de (3):

(1) Prejuízo qualitativo na interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes aspectos: (a) prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não verbais;(b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento;(c) falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas;(d) falta de reciprocidade social ou emocional.

(2) Prejuízos qualitativos na comunicação, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos: (a) atraso ou ausência total no desenvolvimento da linguagem falada;(b) em indivíduos com fala adequada, acentuado prejuízo na capacidade de iniciar ou manter conversação;(c) uso estereotipado e repetitivo de linguagem ou linguagem idiossincrática;(d) falta de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos apropriados ao nível de desenvolvimento.

(3) Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos: (a) preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesses, anormais em intensidade e foco;(b) adesão, aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não funcionais;(c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos;(d) preocupação persistente com partes de objetos.

1. Mudanças conceituaisde doença a síndromede causa afetiva a cognitivade base psicogênica a biológica

2. Mudanças na prevalênciade quadros raros a 4:10.000 até 1:100

3. Mudanças Terapêuticasde tratamentos anti-psicóticos ao tratamento de sintomas-alvode psicoterapia de base analítica a abordagens pedagógicas com base cognitivo- comportamental

AS MUDANÇAS TEÓRICAS

ConceitoAutismo é uma síndrome comportamental com

etiologias biológicas múltiplas e evolução de um distúrbio do desenvolvimento, caracterizada por déficit na interação social e no relacionamento com os outros, associado a alterações de linguagem e comportamento

(Gillberg, 1990)

O Espectro Autístico

Transtornos do EspectroAutístico

Autismo

PDD - SOE

Sd. Asperger

76%

(DSM-5)

DSM-V : Transtorno do Espectro do AutismoDeve preencher os critérios 1, 2 e 3 abaixo:

1. Déficits clinicamente significativos e persistentes na comunicação social e nas interações sociais, manifestadas de todas as maneiras seguintes:a. Déficits expressivos na comunicação não verbal e verbal usadas para interação social;b. Falta de reciprocidade social;c. Incapacidade para desenvolver e manter relacionamentos de amizade apropriados para o estágio de desenvolvimento.

2. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos duas das maneiras abaixo:a. Comportamentos motores ou verbais estereotipados, ou comportamentos sensoriais incomuns;b. Excessiva adesão/aderência a rotinas e padrões ritualizados de comportamento;c. Interesses restritos, fixos e intensos.

3. Os sintomas devem estar presentes no início da infância, mas podem não se manifestar completamente até que as demandas sociais excedam o limite de suas capacidades

Justificativas:

A. Novo nome para a categoria,

B. Três domínios se tornam dois:

1) Deficiências sociais e de comunicação;

2) Interesses restritos, fixos e intensos e comportamentos repetitivos

C. O Transtorno do Espectro do Autismo é um transtorno do desenvolvimento neurológico, e deve estar presente desde o nascimento ou começo da infância, mas pode não ser detectado antes, por conta das demandas sociais mínimas na mais tenra infância, e do intenso apoio dos pais ou cuidadores nos primeiros anos de vida.

Gravidade do TEA Comunicação Social Comportamentos repetitivos e interesses restritos

Nível 3Requer suporte muito grande

Graves déficits em comunicação social verbal e não verbal que ocasionam prejuízos graves em seu funcionamento; interações sociais muito limitadas e resposta mínima ao contacto social com outras pessoas.

Preocupações, rituais imutáveis e comportamentos repetitivos que interferem muito com o funcionamento em todas as esferas. Desconforto marcado quando rituais ou rotinas são interrompidas, grande dificuldade em redirecionar interesses fixos ou retornar para outros rapidamente.

Inclusive com comprometimentos variados...

Gravidade do TEA Comunicação Social Comportamentos repetitivos e interesses restritos

Nível 2Requer suporte grande

Graves déficits em comunicação social verbal e não verbal aparecem sempre, mesmo com suportes, em locais limitados; respostas reduzidas ou anormais ao contacto social com outras pessoas.

Preocupações ou interesses fixos frequentes, óbvios a um observador casual e interferem frequentemente em vários contextos. Desconforto e frustração são visíveis quando rotinas são interrompidas dificultando o redirecionamento dos interesses restritos.

Gravidade do TEA Comunicação Social Comportamentos repetitivos e interesses restritos

Nível 1Requer suporte

Sem suporte local o déficit social ocasiona prejuízos. Existe dificuldade em iniciar interações sociais e demonstra claros exemplos de respostas atípicas e sem sucesso no relacionamento social com outros. Pode se observar diminuído interesse pelas interações sociais.

Rituais e comportamentos repetitivos interferem significativamente no funcionamento em vários contextos. Resiste às tentativas de se interromper os rituais ou de se redirecionar seus interesses fixos.

a) Utilização de parâmetros dimensionais e limites mais claros entre normalidade e patologia,

b) Transformação em espectro,

c) Marcadores biológicos que sirvam como características associadas, fatores de risco ou critérios diagnósticos são de grande interesse,

d) Documento vivo com estruturas que permitam revisão permanente de áreas específicas e novas evidências possam ser adotadas.

e) Troca de DSM IV por DSM 5.(Regier,2013)

Grandes foram as modificações trazidas pelo novo modelo classificatório...

Talvez a questão maior seja diferenciar o que é sério daquilo que é ideológica, política ou

afetivamente desejável....

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO

1. História cuidadosa com fatores hereditários, pré-, peri-e pós-natais, bem como problemas associados;

2. Estudo neuropsiquiátrico - DesenvolvimentoEx. pediátricoEx. neurológicoEx. psiquiátricoAvaliação psicométrica

3. Testes de Audição

4. Exame oftalmológico

5. Exame cromossômico e de DNA

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO

6. TCC e/ou Ressonância magnética de encéfalo

7. EEG

8. Respostas Evocadas

9. LCR

10. “Screenings” metabólicos para fenilcetonúria e mucopolissacaridoses

PROTOCOLO DIAGNÓSTICOAVALIAÇÃO PSICOMÉTRICA

Avaliação de Desenvolvimento

Desenvolvimento Psicomotor - Escala Brunet-Lézine

Desenvolvimento Mental não verbal - Teste de BorelMaisoni

Eficiência Intelectual - WISC-R

Cognição Sensório-Motora - Uzgiris-Hunt

Sociabilidade - Vinneland

Comunicação - Escala de Seibert-Hogan

Além dos aspectos genéticos, outro item que deve se revestir de fundamental importância no estudo do autismo é a questão dos ASPECTOS PSICOLÓGICOS, vinculados principalmente aos DÉFICITS COGNITIVOS. Temos então

a) Pragmática social: não se informam do conhecimento ou do sentimento dos outros.

b) Déficits cognitivo-emocionais, com dificuldades em identificar sentimentos e emoções a partir da mímica ou da voz.

c) Déficits cognitivo-sociais, com falhas no contato social e interrupções.

TEORIA COGNITIVA

1. supõe que a capacidade para meta-representações esteja comprometida no autismo.

2. a habilidade para mentalizar ou utilizar meta-representações (Teoria da Mente) não se manifesta desde o nascimento nem se adquire através da aprendizagem, mas se desenvolve de acordo com o crescimento da criança.

3. a habilidade para fazer conexões contextualmente significativas entre informações linguísticas seria fraca (Teoria da Coerência Central de Frith)

4. dificuldades em habilidades executivas – flexibilidade mental, atenção dirigida, planejamento e raciocínio estratégico, com perda global no processamento de informações.

5. capacidade de decodificar as expressões faciais depende de aspectos específicos do desenvolvimento, e não do desenvolvimento cognitivo global.

o ponto central é a idéia da dificuldade da pessoa compreender estados mentais de outros (meta-representações), sugerindo-se uma alteração nessa capacidade, ocasiona comprometimento dos padrões de representação social e a alteração dos padrões simbólicos, pragmáticos e jogos sociais.

FALHA INATA NA HABILIDADEDE INTERAGIR COM OS OUTROS

FALHA NO RECONHECIMENTO DOS ESTADOS MENTAIS DE OUTRAS PESSOAS

FALHA NAS HABILIDADES PARA ABSTRAIR E SIMBOLIZAR

   Déficits no reco-nhecimento de emoções

Déficits pragmáti-cos

Déficits nos padrões de jogo social

TEORIA AFETIVA

Teorias explicativas

Teoria da Mente

Teoria da Coerência Central

Teoria da Disfunção Executiva

Teoria da Empatia-Sistematização

Falha na teoria da

mente

Déficit nos padrões de

simbolização

Padrões sociais

específicos comprometidos

Déficits pragmático

s

Déficits nos padrões de jogo social

Déficit na capacidade de meta-representaçãoTeoria da Mente

Teoria Cognitiva (Baron-Cohen, 1988)

Teoria da Coerência CentralProcessamento da informação dentro de um contexto em que se capta o essencial

Autistas- “fraca” coerência central

(Frith, 1989)

Autistas- melhor performance

Reunião e classificação de imagens por séries (Happé, 1994)

Localização de figuras escondidas (Shah & Frith, 1993)

Memorização de uma série de palavras sem nexo ao invés daquelas providas de significado (Hermelin & O´Connor, 1970)

Teoria da Disfunção Executiva

Função executiva:• planejamento• memória de trabalho• inibição de respostas• flexibilidade cognitiva

(Hughes et al., 1994; Ozonoff, 1998)

• Déficits no planejamento e flexibilidade cognitiva

Teoria da Empatia-Sistematização

+1

-1

-2

-3

-3

_2

-1

+3

+2

+1

+30

+2

Empatia

Sistematização

Seis tipos de sistemas que o cérebro humano pode analisar ou construir: técnico (computador, sistema musical), Natural (marés, plantas), Abstrato (matemática, sintaxe), Social (eleição, leis), Categorizavel (taxonomia), Motor (técnica esportiva).

Tipo E – Empatia > Sistematização

Tipo S – Sistematização > Empatia

Tipo B – S = E

Tipo Extremo S – S>>E (cegueira mental)

Tipo Extremo E – E>>S (cegueira para sistemas)

Homens com mais tipo S e mulheres tipo E. Autistas no extremo S.

(Baron Cohen,2002)

O prejuízo na empatia ocasionaria:

1. Meninas melhores que meninos em leitura da mente;

2. Quociente de empatia (identificação de sentimentos alheios) ,aior em mulheres;

3. Leitura da mente pelos olhos melhor em mulheres;

4. Contacto visual feito mais e melhor por mulheres;

O grau superior de sistematização levaria a

5. Ilhotas de habilidades especiais;

6. Percepção de detalhes maior em homens (teste das figuras encaixadas);

7. Pontuação masculina maior nos questionários de sistematização;

8. Teste de física intuitiva com pontuação maior em meninos.

Coleta de informação (“input” sensorial)

Detecção da informação – (realizada de forma alterada)

Transformação da informação em sistema simbólico reconhecível

Atenção sobre o processo para detecção de regularidades

Discriminação das características e singularidades

Associação com informações anteriores (memória)

Integração (novas representações)

Saída (“output”) motora ou lingüística

TEORIADA

MENTE

COERÊNCIACENTRAL

DISFUNÇÃO EXECUTIVA

PREMISSAS

1. Mundo Mental alicerçado em um Mundo Físico, com crenças e lembranças informações residentes em algum tipo de atividade cerebral;

2. Uma seqüência de informações reflete uma seqüência de deduções obedientes às leis da lógica, que geram predições corretas em relação ao ambiente;

3. Ao nascimento, o cérebro já deve nascer com um sistema operacional básico;

4. Haveriam programas combinatórios na mente humana capazes de produzir diferentes combinações de condutas.

CONCLUSÃO:

Sistema composto por diferentes partes que interagem entre si, composto por diferentes módulos com conteúdos diferenciados e definidos geneticamente, enquanto característica da espécie.

Considerando-se esse sistema de rede, enquanto composto por diferentes e diversas sub-unidades, continuamente em ação para que o organismo busque um ponto de homeostase, flutuações em qualquer uma dessas sub-unidades provoca respostas comportamentais totalmente diferentes que alteram o meio e fazem com que o organismo busque novos estados de equilíbrio.

CONCLUSÃO:

No autismo poderíamos pensar, a princípio que essas pessoas, por seus déficits de processamento (em módulos específicos?), conseguem realizar processos de aprendizagem por

a) Hábitob) Resolvedor Geral de problemas (criação de

algoritmos)

observando-se maiores dificuldades no aprendizado por

c) conceitosd) ajustamento de parâmetros e) analogias

Como o autista percebe, interpreta e responde ao estímulo?

Percepção do estímulo

Comparação com outros estímulos

Resposta ao estímulo

Estímulo sensorial

Teoria da Coerência Central(percepção parcial de um detalhe) Teoria da Mente

(não percepção daresposta adequada)

Teoria da Disfunção Executiva(Déficit atencional e de estratégia da resposta)

Nosso grupo (PDD-IPUSP) vem trabalhando com diferentes inputs sensoriais e formas de processamento de informação, visando pensar como esses indivíduos constroem seu mundo.

Assim, foram ou estão sendo estudados:

Tempo (P Zukauskas)Prosopagnosia (E Kuczynski)Olfato (S Adamo)Dor (LG Tarelho)Estereotipias (J Simiema, C Moraes)Morte (LCD Amorim)Espaço (IJ Rodrigues)Percepção de faces (M Mendoza)Física Intuitiva (CM Pozzi)

Isso significa, sob o ponto de vista biológico, dificuldades marcantes de caráter adaptativo, independentemente das habilidades especiais ou conhecimentos específicos uma vez que:

EVOLUÇÃO -

Fato 1. As populações são tão fecundas que tendem a aumentar exponencialmente na ausência de restrições;

Fato 2. O tamanho de uma população, exceto por flutuações sazonais, tende a permanecer estável (estabilidade a longo prazo);

Fato 3. Os recursos disponíveis para uma espécie são limitados;Inferência 1: existe uma extrema competição (luta pela sobrevivência) entre os membros de uma espécie;

Fato 4. Não existem dois indivíduos iguais em uma população;Inferência 2: não há dois indivíduos em uma população com a mesma probabilidade de sobrevivência (seleção)

Fato 5. Muitas diferenças entre os indivíduos de uma população são hereditárias;Inferência 3: quando uma população é submetida durante muitas gerações à seleção natural, o resultado é a evolução.

PAPEL DO COMPORTAMENTO -

Qualquer comportamento que implique numa vantagem evolutiva é reforçado pela seleção de determinantes genéticos de tal comportamento (Efeito Baldwin).

“O comportamento é o marca-passo da evolução.”

SELEÇÃO PARA O SUCESSO REPRODUTIVO

“Vantagem que certos indivíduos possuem em relação a outros do mesmo sexo e espécie unicamente no que diz respeito à reprodução” (Darwin).

Dependente de vários fatores: conquistar e manter melhores territórios, rivalidade com irmãos, cuidado com a prole, interações com a família e a população.

Muito Obrigado