P. B. é bancário, tem 50 anos, morador do Rio de Janeiro e não tem história de transtorno

psiquiátrico anterior ao evento traumático. Sofreu um assalto à mão armada há 3 anos. r. O

paciente relata que, ao se deslocar de um trabalho para outro, seu carro foi "fechado" por uma

perua e uma moto com homens armados com metralhadoras. Quando um dos assaltantes

avistou uma patrulha policial, gritou aos outros: "Mata logo ele". Nesse momento, o paciente ficou

"paralisado", imaginando que o matariam. Passou as mãos pelo corpo, sentiu como se tivesse

levado vários tiros, "como se tivesse morrido" e "como se o espírito tivesse saído do corpo".

Permaneceu aterrorizado e tremendo por várias horas. O paciente referiu diversos sintomas, tais

como: "perder a noção do que estava acontecendo", "ficar no piloto automático", "assistir ao que

acontecia como um espectador", "ter a noção do corpo modificada", "lacunas de memória",

"confusão mental" e "desorientação“, além de ."sentir-se paralisado", "sentir vontade de se

mexer, mas ficar travado", "ficar tremendo ou sacudindo", "sentir vontade de gritar, mas ficar

travado", "sentir o corpo anestesiado", "sentir medo extremo", "ter certeza de que vai morrer",

"sentir-se desligado de si mesmo".

Atualmente refere pesadelos que o levam a acordar assustado como se tivesse levado tiros,

recordações do trauma como se estivesse acontecendo de novo (flashbacks), medo intenso ao

ver veículos semelhantes aos usados durante o evento traumático. Além disso, nos momentos

em que se lembra de assuntos relacionados ao trauma, sente o coração acelerar, ficando

profundamente angustiado.

Apresenta comprometimento de concentração e memória e

irritabilidade aumentada em relação a barulhos altos de rádio,

em lugares onde há muita gente e em viagens de metrô. Além

de se esquivar do contato com os funcionários da agência em

que trabalhava, o paciente também não entra em qualquer

outra agência do mesmo banco. Não dirige mais e evita sair à

rua. Por muito tempo ficou sem sair de casa e, quando o fazia,

sentia-se ansioso. Não vai mais à praia, apesar de gostar

muito de caminhar e ouvir o mar. Demonstra também redução

generalizada de interesse nas atividades, distanciamento

afetivo e sensação de distanciamento em relação a outras

pessoas.

Não se sente fazendo parte do seu corpo e estranha a si

mesmo ao olhar-se no espelho. Nas atividades do dia-a-dia,

não sente coisa alguma, "como se eu não existisse". Vai

automaticamente aos lugares, descrevendo que "o corpo vai,

mas meu espírito está fora". Já teve a experiência concreta de

ver o próprio corpo andar pela rua. Relata que as pessoas, as

coisas e o mundo não parecem reais. Diz que passa na rua e

não reconhece as pessoas, como se seu mundo não fosse

esse. Relata estar aliviado neste "outro mundo para onde foi",

"é como um apoio", pois assim acredita estar menos

vulnerável. Não lê jornal, nem vê noticiários, evitando tomar

conhecimento de fatos violentos.

Rev. psiquiatr. clín. vol.34 no.3 São Paulo 2007

TRANSTORNOS DE

LINHAGEM

DISSOCIATIVA

PROF.A MIRIAM GORENDER

O QUE SÃO

• Alteração fundamental: perda do estado unitário da consciência. Incapacidade de

recordar INFORMAÇÃO PESSOAL importante geralmente de natureza estressante

ou traumática, extensa demais para ser explicada por esquecimento normal

• Divisões da consciência:

• Repressão: cisão horizontal – cria-se a barreira da repressão e o material

reprimido fica no inconsciente

• Dissociação: cisão vertical – o conteúdo mental existe em uma série de

consciências paralelas

• Dissociação: memória e consciência

• Clivagem: tolerância à ansiedade e controle de impulsos

• Maior fator causal associado: TRAUMA PSICOLÓGICO – especialmente nas formas

mais graves

• Exemplo de dissociação “normal”: HIPNOSE

CID 10

CID 10 - F44Transtornos dissociativos (de

conversão)

CID 10 - F44.0 Amnésia dissociativa

CID 10 - F44.1 Fuga dissociativa

CID 10 - F44.2 Estupor dissociativo

CID 10 - F44.3 Estados de transe e de possessão

CID 10 - F44.4 Transtornos dissociativos do movimento

CID 10 - F44.5 Convulsões dissociativas

CID 10 - F44.6Anestesia e perda sensorial

dissociativas

CID 10 - F44.7Transtorno dissociativo misto (de

conversão)

CID 10 - F44.8Outros transtornos dissociativos (de

conversão)

CID 10 - F44.9Transtorno dissociativo (de conversão)

não especificado

DSM V

H) Transtornos Dissociativos

H 00 – Transtorno de Despersonalização-

Desrealização

H 01 – Amnésia Dissociativa

H 02 – Transtorno Dissociativo de Identidade

H 03 – Transtorno Dissociativo Sem Outra

Especificação

AMNESIA DISSOCIATIVA

• Sintoma comum a todos os quadros

• Amnésia dissociativa – quando os sintomas se limitam à

amnésia

• Deve ser afastado quadro orgânico cerebral, condição

médica geral ou abuso de substancia

• Capacidade de aprender novas informações mantida

• Forma comum: amnesia para a própria identidade pessoal

mantendo informações gerais inverso da demência

• Sem outros comprometimentos, sem confusão mental

• Sem amnesia anterógrada contínua

• Defesa do trauma – repressão e negação

• Amnesia

• Localizada – curto período

• Generalizada – período extenso

• Seletiva ou sistematizada – alguns acontecimentos

• Continua – cada evento à medida que ocorre

• Ganho

• Primário

• Secundário

• Amnesia Global Transitoria - aguda e transitória, ligada a

isquemias, enxaquecas, convulsões. Pacientes em geral

idosos, preocupam-se com os sintomas

• Sonambulismo

• Simulação

TRATAMENTO

• Hipnose

• Farmacoterapia – nos EUA, uso

de barbitúricos (Pentotal,

amobarbital) e benzodiazepínicos

• Psicoterapia

FUGA DISSOCIATIVA

• Comportamento de afastamento físico do local juntamente

com amnesia de sua identidade anterior

• Pode assumir identidade nova

• Inicio súbito

• Afastar: condição médica geral, uso de drogas

• Confusão sobre identidade ou adoção de uma nova

• Durante a fuga não há consciência de amnésia

• Demência e Delirium: sem comportamentos complexos

• Epilepsia parcial complexa: sem nova identidade

• Simulação: beneficio material

• De horas a meses – recuperação espontânea

ESTUPOR DISSOCIATIVO

• Diminuição importante ou de uma ausência dos

movimentos voluntários e da reatividade normal a

estímulos externos

• Exames clínicos e os exames complementares

não mostram evidências de uma causa física

• Eventos ou problemas estressantes recentes.

• Diferenciar de catatonia esquizofrênica,

depressiva ou orgânica

TRANSTORNO DE

DESREALIZAÇÃO/DESPERSONALIZAÇÃO

• Experiencias persistentes/recorrentes de sentir-se

desligado de si mesmo (como sonho ou observador fora

do próprio corpo) – de forma breve comum em stress

• Teste de realidade preservado

• Desrealização: irrealidade do mundo

• Despersonalização: irrealidade de si mesmo

• Afastar transtornos orgânicos, drogas, psicoses, pânico

• tumor cerebral, enxaqueca, epilepsia

• Partes ou todo o corpo parecem estranhos, também

operações mentais ou comportamento

• Paramnésia reduplicativa ou orientação dupla

• Em 50% curso prolongado, crônico

ESTADOS DE TRANSE E

POSSESSÃO

• Perda transitória da consciência de sua própria

identidade, associada a uma conservação perfeita da

consciência do meio ambiente

• Involuntários e não desejados

• Exclusão de situações admitidas no contexto cultural ou

religioso do sujeito

• Estreitamento da consciência

• Crianças – após trauma ou abuso físico

• Escrita automática, hipnose de rodovia (risco de acidente)

• Movimentos estereotipados involuntários

OUTROS QUADROS

• Síndrome de Ganser – homens prisioneiros –

dúvida sobre se seria factício

• Estados dissociados: lavagem cerebral, reforma

do pensamento ou doutrinação – prisioneiros de

terroristas, praticantes de cultos

• Cultural – nosso piti? – elementos de fuga com

agitação psicomotora de breve duração. No

nosso meio, relação frequente com intolerância à

frustração e com sentimentos de raiva.

TRANSTORNO DE

PERSONALIDADE MÚLTIPLA

FATOS PRINCIPAIS

• NÃO SÃO TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE – na

identidade múltipla há várias partes de personalidade. Um

diagnóstico diferencial importante é a Personalidade Borderline.

• NÃO SÃO TRANSTORNOS PSICÓTICOS OU

ESQUIZOFRENICOS – flashbacks e pensamentos intrusivos são

comuns mas não tem natureza psicótica. Vozes interiores podem

ocorrer quando as personalidades se comunicam. Delirios não são

parte do diagnóstico

• SÃO TRANSTORNOS OCULTOS

• TSPT É MUITO COMUM

HISTÓRIA

• Séc. XIX:

• Sociedade: portadores de estado de possessão

• Benjamin Rush descreveu clínica da fenomenologia

• Jean-Marie Charcot e Pierre Janet descreveram

sintomas e a natureza dissociativa do transtorno

• Freud atribuiu mecanismos psicodinâmicos aos

sintomas

• Eugen Bleuler considerava reflexos de esquizofrenia

• 1980: inclusão no DSM-III

• Abuso físico ou sexual na infância

• Duas ou mais personalidades distintas (alter)

• 0,5 – 2% das admissões em hospitais psiquiátricos

• 5% de todos os pacientes psiquiátricos

• Mais comum no final da adolescência e idade adulta

jovem: média de diagnóstico de 30 anos

• 90-100% são mulheres. Homens sub-

diagnosticados??

• Até 2/3 dos pacientes tentam suicídio

• Freqüentemente coexiste com outros

transtornos mentais:

-Transtornos de Ansiedade -Transtornos de

humor

-Somatoformes -Transtorno

do estresse pós- traumático

-Relacionados a substâncias -Disfunções

sexuais

-Transtornos do sono -Alimentares

ETIOLOGIA

• Causa base é desconhecida

• Identificados 4 fatores relacionados à causa:

• 1) evento de vida traumático (incesto

frequente)

• 2) tendência para desenvolvimento (biológica,

psicológica)

• 3) fatores ambientais

• 4) ausência de apoio externo

DIAGNÓSTICO

• Critérios diagnósticos:

• 1) Presença de 2 ou mais identidades ou estados de personalidade

distintos

• cada qual com seu próprio padrão relativamente persistente de

percepção, relacionamento e pensamento acerca do ambiente e de si

mesmo

• 2) Pelo menos 2 dessas identidades ou estados de personalidade

assumem recorrentemente o controle do comportamento da pessoa

• 3) Incapacidade de recordar informações pessoais importantes,

demasiadamente extensa para ser explicada pelo esquecimento comum

• 4) Perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma

substância ou de condição médica geral

• Obs: em crianças, sintomas não atribuíveis a amigos imaginários ou

jogos de fantasia.

CARACTERÍSTICAS CLINICAS

Súbita e dramática transição de personalidades;

Amnésia ou retenção completa consciente das

personalidades;

Amizades ou inimizades entre personalidades;

Personalidades com nomes próprios;

Personalidade hospedeira deprimida, ansiosa e

moralista;

Personalidades mistas e bem diferentes;

SINAIS DE MULTIPLICIDADE

Relatos de distorções, e

lapsos no tempo;

Amnésia;

Alteração do

comportamento;

Aparecimento de

personalidades;

Uso da palavra “nós”;

Escritos, objetos ou

desenhos não

reconhecidos;

Dores de cabeça;

Ouvir vozes originadas

de dentro da pessoa;

História grave de

traumatismo físico ou

emocional durante

infância. (antes do 5

anos);

MÉDIA DE 5

A 10

PERSONALI

DADES

TRATAMENTO

• Indicação principal: psicoterapia

• Rara indicação de medicamentos antipsicóticos;

• Medicamentos antidepressivos e antiansiedade podem

ser utéis na psicoterapia;

• Antiepilépticos como carbamazepina ajudam alguns

pacientes;