Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade ( TDAH)

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Diagnóstico, Etiologia, Tratamento, Prognóstico e Mitos

O objetivo deste capítulo é proporcionar ao leitor, de uma forma resumida e acessível, o entendimento dos conceitos básicos sobre os aspectos neurobiológicos e etiológicos do TDAH, assim como os critérios para um diagnóstico preciso. Abordaremos brevemente também outros tópicos relacionados, como epidemiologia, fatores de risco, comorbidades e apresentaremos alg accutane guild real estate legalumas sugestões para os pais e professores na relação com as crianç as com TDAH. pharmacy diet pills

Introdução

A Organização Mundial da Saúde relata que, mundialmente, 20% das crianças sofrem de algum tipo best price generic viagra cialisde transtorno mental debilitante. Transportando esses números para a realidade nacional e usando como parâmetro os números do censo populacional do ano 2000 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), pode-se projetar que aproximadamente 11 milhões de crianças e adolescentes brasileiros sofrem desses transtornos. Os Transtornos Cognitvo-Comportamentais decorrem de um mal funcionamento de estruturas cerebrais que modulam funções como atenção, linguagem, memória e emoção. Crianças, que possuem de forma crônica prejuízo nessas habilidades, apresentam dificuldade em aprender, comportar-se e desenvolver um bom relacionamento com a famí lia e a comunidade. buying antibiotics onlineOs comportamentos relacionados continuam na vida adulta, tornando-se fatores de risco para desemprego, uso de drogas, criminalidade e comportamentos anti-sociais. O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é o transtorno neurocomportamental mais comum na infância e adolescência; sua prevalência em escolares é estimada entre 2 e 10%. Na prática clínica calcula-se que 50% dos casos de crianças referidas a ambulatórios de Neurologia e Psiquiatria infantil preencham critérios diagnósticos para o TDAH (Connor e Meltzer, 2006).  Trata-se de uma doença crônica, cujos principais sintomas são a atividade motora excessiva, falta de atenção, e dificuldades de controlar impulsos. Essas características tendem a persistir na adolescência e na vida adulta (Barkley 1990; Swanson et al exercises for penis growth two weeks

1998), gerando interferências em várias áreas do neurodesenvolvimento que, se não detectadas e tratadas durante a infância, irão aumentar o risco de a criança desenvolver problemas socioeconômicos e outros transtornos psiquiátricos na vida adulta.

 

Epidemiologia

Apesar da prevalência do TDAH variar mundialmente dependendo da amostra populacional, da idade e dos critérios de avaliação utilizados, trabalhos com metodologias adequadas, usando estratégias psicométricas associadas à metodologia clínica, documentam uma prevalência aproximada entre 3 a 7 em cada 100 crianças (Goldman et. 1998), e na fase adulta entre 3 a 4 em cada 100 indivíduos (Barkley 1998; Goldman et al. 1998; Biederman 2005; Button et al. 2005; Wilens et al, 2004).  No Brasil, em uma pesquis a com

hotel yasmin puerto vallarta1013 adolescentes foi encontrada uma prevalência de 5.8% (Rhode et al 1999). Em relação a gênero, o TDAH é predominante no sexo masculino em uma proporção de 9:1 na população clínica e 4:1 na população normal (DSM-IV-TR 2004). Na adolescência essas proporções são atenuadas para uma proporção 1:1 (Rhode et al 1999).

Comorbidades

Comorbidade é um termo usado para descrever a ocorrência simultânea de dois ou mais problemas de saúde em um mesmo indivíduo. Esse é um fenômeno freqüente na prática clínica, e sua identificação é um fator importante que afeta tanto o prognóstico dos pacientes como a conduta terapêutica do médico. Os estudos epidemiológicos realizados em crianças portadoras de TDAH documentam uma incidência elevada de distúrbios psiquiátricos comórbidos (Rohde et al, 1999) incluindo Transtornos Disruptivos de Comportamento (Transtorno Opositivo Desafiador, Transtorno de Conduta, Transtorno de Personalidade Anti-social): 30 a 50% (Biederman 1991); Transtorno de Aprendizagem Escolar: 20 a 80%; Transtorno de Ansiedade: 8 a 30% (Biederman 1991); Transtorno do Humor: 15% e 75% (Biederman 2005), e Transtorno de Tics: 3.5 a 17% (Souza 2003).

EtiologiaNeurobiologia, neuroquímica, genética

A despeito de pesquisas extensas, ainda não há um consenso científico sobre a etiologia do TDAH. pills antibioticsConsiderando o fato que o fenótipo dessa patologia é complexo e variado, pode-se imaginar que sua etiologia também o seja , sendo múltiplas as causas e fatores de risco implicados.Diversas pesquisas realizadas em vários países convergem para reforçar a hipótese que o TDAH tem um caráter hereditário significativo. A predisposição genética foi demonstrada em estudos usando famílias, casos de gêmeos e adoção (Thapar et al. 2005). A probabilidade de que a criança terá um diagnóstico de TDAH aumenta até 8 vezes se os pais também tiverem o transtorno (Biedermann et al 1992). No aspecto neuroquímico, o TDAH é conceptualizado como um transtorno no qual os neurotransmissores catecolaminérgicos funcionam em baixa atividade. A ênfase está na desregulação central dos sistemas dopaminérgicos e noradrenérgicos que controlam a atenção, organização, planejamento, motivação, cognição, atividade motora, funções executivas e também o sistema emocional de recompensa (Solanto et al, 2001).Evidências de experimentos moleculares mostraram que a medicação mais efetiva no

tratamento do TDAH, o metilfenidato, promove liberação de dopamina da vesícula sináptica e inibe a ação do transportador da dopamina, conseqüentemente aumenta a quantidade deste neurotransmissor na fenda sináptica (Volkow et al 2001). Esta evidência promoveu uma extensa investigação mundial concentrando-se nos genes do sistema dopaminérgico como um possível marcador genético do TDAH (Smalley 1997). Estudos genéticos mostraram uma associação entre TDAH e os genes que codificam o transportador da dopamina DAT1 (Cook et al. 1995), os receptores da dopamina (DRD4, DRD2, DRD3 e DRD5), e a enzima COMT (catechol-o-methyltransferase), que participa no processo metabólico de degradação da dopamina (Payton et al. 2001; DiMaio et al. 2003). Esta associação entre TDAH e sistema dopaminérgico também foi documentado por outros pesquisadores (Maher et al. 2002; Brown 2003). Aproximadamente entre 20 a 50% dos adolescentes com TDAH abusam mais freqüentemente de cocaína e opióides do que os jovens normais. Este fato pode estar correlacionado com uma recente descoberta (Volkow et. al. 2007). De acordo com os estudos, portadores de TDAH tendem a abusar de substâncias ilegais porque a dopamina, que estimula o circuito cerebral de recompensa, está presente em quantidades significativamente menores nos cérebro dos portadores do TDAH.  Substâncias como álcool, cigarro, cocaína e maconha, temporariamente aumentam a dopamina no cérebro, principalmente nas áreas de recompensa ou prazer. vpxl results

Existem outras hipóteses científicas sobre os mecanismos anatômicos, fisiopatológicos e bioquímicos (Biederman et. al. 2007; Spencer 2007). Estudos usando metodologias clínicas (Still 1902; Grattan and Eslinger 1992; Barkley 1998), neurobiológicas (Alexander, 2000), neuroquímicas (Himelstein, 2000), neuropsicológicas (Halperin, 1991), neurofisiológicas (Tannock, 1998; Himeltstein 2000), psiconeurofarmacológicas (Himeltstein, 2000) e neuroimagenológicas (Sieg et al. 1995; Gustafsson, 2000; Schweitzer et al. 2000), convergem na interpretação do TDAH como uma doença de origem multifatorial, com componentes genéticos e ambientais, onde provavelmente vários genes anômalos de pequeno efeito em combinação com um ambiente hostil, formatariam um cérebro alterado em sua estrutura química e anatômica. Os circuitos cerebrais envolvidos são os relacionados ao controle da atenção e dos impulsos - fronto-estriatais, límbicos e cerebelares - e as estruturas neuroquímicas são os sistemas dopaminérgico e noradrenérgico (Barkley 1998, 2002; Biederman 2005).

Outros Fatores de Risco

Identificar precocemente os fatores de risco para os Transtornos Mentais em crianças é um importante passo para desenvolver estratégias de prevenção. Com o avanço do Projeto Genoma e as conseqüências revolucionárias causadas pelo mesmo, hoje a genética não é mais vista como uma ciência rígida, mas sim dependente dos fatores ambientais e bioquímicos que agem no nível celular influenciando o fenótipo. Cientistas acreditam que fatores ambientais podem influenciar as expressões e o funcionamento de cada gene, afetando diretamente o fenótipo de cada indivíduo – Polimorfismo genético.No caso de doenças psiquiátricas complexas como o TDAH, vários genes susceptíveis têm uma contribuição pequena, mas interagem entre si para o desenvolvimento do fenótipo (Kirley et al 2002). Geralmente os genes não causam doenças por si próprios, seu impacto na saúde é mínimo, até que o indivíduo seja exposto a um meio ambiente hostil e a fatores danificadores. Por exemplo, a exposição do feto ao tabagismo, álcool e

drogas durante a gravidez podem ser considerados fatores ambientais danificadores que causam um desencadeamento de reações bioquímicas e moleculares que, por sua vez, influenciarão o funcionamento dos genes. Esses fatores danificadores atuando durante o período crítico do desenvolvimento neuronal aumentam o risco das crianças desenvolverem transtornos comportamentais. Nesse contexto, vários estudos documentaram uma associação entre o uso do tabagismo e álcool durante a gravidez e o desenvolvimento do TDAH em crianças (Ferguson et al, 1992; Kotimaa AJ et al, 2003; Williams et al 1998, Mick et al 2002).

Critérios Diagnósticos

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Psiquiátrica Americana 4a Edição Texto Revisado (DSM-IV-TR) contém os critérios clínicos consagrados para o diagnóstico do TDAH. Basicamente, o DSM-IV-TR usa como critérios, o número, freqüência e severidade dos sintomas de hiperatividade, impulsividade e desatenção. É essencial que estejam presentes antes dos sete anos

buy nolvadex without prescriptionde idade, persistentes por no mínimo seis meses, observados em dois ou mais ambientes (escola e casa), e que principalmente causem um prejuízo significativo no funcionamento acadêmico, social e ocupacional dos seus portadores. Presença dos sintomas somente em casa ou somente na escola não qualifica o diagnóstico do TDAH.Segundo o DSM-IV-TR, a criança deve preencher critérios em pelo menos 6 itens de desatenção (tipo desatento) ou 6 itens de hiperatividade e impulsividade (tipo hiperativo), ou com itens dos dois (tipo Combinado). O DSM-IV-TR propõe uma classificação do TDAH em 4 subcategorias, de acordo com os sintomas prevalentes e as dificuldades funcionais:1.    TDAH predominante desatento: presença de seis ou mais sintomas de falta de atenção. 2.    TDAH predominante hiperativo/impulsivo: presença de seis ou mais sintomas de hiperatividade e impulsividade.3.    TDAH tipo combinado: presença de seis ou mais sintomas de desatenção associados a seis ou mais sintomas de hiperatividade e impulsividade. 4.    TDAH em remissão parcial: termo usado para indivíduos (geralmente adolescentes e adultos) que não teriam o mínimo de sintomas, mas que mesmo assim apresentam comprometimento funcional significativo.

Diagnóstico

O Centro de Controle de Doenças e Prevenção dos Estados Unidos (CDC – Centers for Disease Control and Prevention) alerta que o diagnóstico do TDAH deve ser feito somente por profissionais treinados e qualificados na área da saúde mental, visto que vários sintomas presentes no TDAH também são observados em outras patologias, sistêmicas e neuropsiquiátricas.Na atualidade, tem sido fonte de preocupação a emissão de diagnósticos de TDAH realizados por profissionais não médicos. Isso ocorre devido à falsa crença que o diagnóstico pode ser realizado apenas com o uso de escalas respondidas por pais e professores. No entanto, a presença dos sintomas não é o único pré-requisito; Também é de fundamental importância que eles causem um prejuízo significativo na vida acadêmica e social dos portadores e não sejam associados a outras doenças sistêmicas

e/ou neuropsiquiátricas, cuja diferenciação, muitas vezes, só é possível através de uma anamnese ampla e detalhada, e em algumas situações específicas complementada com exames laboratoriais.Como não existe um marcador laboratorial, um teste de imagem (MRI ou PET scan) ou um teste neuropsicólogico específicos para o diagnóstico, e também pelo fato do TDAH causar um comprometimento generalizado do processamento de informações pelo Sistema Nervoso Central, é necessário que as crianças sejam submetidas a uma análise minuciosa do comportamento: quando e por quanto tempo vem demonstrando os sintomas, se estão presentes em casa, na escola e na comunidade, se causam prejuízos significativos. Também é essencial realizar testes das funções corticais superiores, como atenção, percepção, linguagem, coordenação e memória.  Estas investigações devem integrar as avaliações de profissionais das áreas multidisciplinares. Ao longo do processo devem ser analisadas informações provenientes de entrevistas semi-estruturadas colhidas do próprio portador, familiares e dos professores, assim como devem ser aplicados os critérios operacionais estabelecidos pelo DSM-IV-TR. Estes procedimentos resolvem as dificuldades de interpretar os sintomas na maioria dos casos, e auxiliam o médico a não emitir um parecer baseado em informações de uma única fonte ou não definir um perfil de comportamento mediante observações de uma única consulta. O diagnóstico pode oferecer dificuldades quando se refere aos lactentes e pré-escolares. Os critérios operacionais do DSM-IV-TR não são confiáveis para crianças menores de 4 anos e 6 meses, e até certo ponto, níveis inadequados de atençã o, hiperatividade e impulsividade podem ser comportamentos normais nestas idades. Online Mutamycin | Antibiotici OnlineSomente o acompanhamento do desenvolvimento da criança com monitoração de atividades que envolvem sua atenção e comportamento oferecerá ao médico a possibilidade de um diagnóstico inequívoco.     É freqüente a associação do TDAH com outros distúrbios mentais como Transtorno Opositor-Desafiador, Transtorno de Conduta, Transtornos do Humor, Transtorno de Ansiedade ou com distúrbios do desenvolvimento como Deficiência Mental, Transtorno de Aprendizagem Escolar e Distúrbio do Desenvolvimento da Coordenação. Nessas situações, o uso de entrevistas semi-estruturadas de comportamento, com itens do DSM-IV-TR e a aplicação de testes psicométricos, como o teste de Inteligência Weschsler - WISC III (Weschsler 2002) são de grande utilidade para concretizar o diagnóstico. Um adequado fluxo para o diagnóstico pode ser resumido da seguinte forma:1.    Relatório escolar com informações sobre o perfil acadêmico e comportamental da criança em sala de aula.2.    Instrumentos de avaliação das psicopatologias para diagnóstico operacional, com itens do DSM, respondidos pelos pais, professores e de auto-relato para crianç as acima de 11 anos. levaquin 250

8) Treinar o aluno com TDAH a reconhecer pistas para começ ar a trabalhar.9) Estabelecer um sinal secreto com o aluno, que serve para relembrá-lo quando ele está se comportando mal.10) Ajudar a criança na transição das atividades, como por exemplo, dar 5 minutos de aviso antes. acne cause propecia

11) Designar tutores para ajudar nas tarefas.

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12) Concentrar em algum tipo de comportamento que deseja mudar e reforçar a mudança com atitudes positivas.13) Oferecer reforços positivos, porque funcionam mais que os negativos.14) Explicar ao aluno o que precisa ser feito para evitar conseqüências negativas.15) Recompensar o bom comportamento imediatamente e continuadamente.16) Usar reforço negativo somente depois de ter dado tempo suficiente da tentativa da técnica do reforço positivo.17) Caso seja necessário usar reforço negativo, usar de uma maneira firme e autoritária, sem demonstrar emoções ou explicações longas.

É importante lembrar que os professores podem fazer a diferença na vida de muitas crianças, e em particular para aquelas que têm necessidades especiais.

Como os pais podem ajudar

Os pais geralmente se sentem responsáveis pelas condições emocionais, educacionais, e comportamentais de seus filhos. effects of levaquinO conhecimento que a doença decorre de disfunções de áreas cerebrais específicas, ajuda-os a amenizar suas sensações de culpa, tornando-os parceiros na execução de estratégias que possam colaborar para a melhora do desempenho acadêmico e dos relacionamentos familiares e sociais da criança. Algumas dessas estratégias para ajudar um filho com TDAH a superar os obstáculos e atingir o seu potencial máximo foram descritas em livros e apresentadas em palestras pelo renomado psicólogo Sam Goldstein, Ph.D., sendo resumidas abaixo:

1)    Educação: os pais devem procurar adquirir o máximo de conhecimento sobre o Transtorno através de leitura, palestras e grupos de apoio. 1000 augmentin xr

2)    Procurar diferenciar incompetência de intransigência.  Muitos problemas comportamentais das crianças com TDAH ocorrem porque elas não têm a competência de agir corretamente, enquanto quase 50% delas também apresentam comorbidades como comportamentos disruptivos, e conseqüentemente agem de maneira intransigente.3)    Orientar a criança de maneira positiva e não negativa.4)    Sistema de recompensa. Crianças que têm o TDAH necessitam mais de recompensas positivas, sejam intangíveis como um elogio, ou tangíveis, em forma de um brinquedo, doce, etc. 5)    Tempo: as conseqüências de recompensa ou punição devem ser aplicadas rapidamente, logo após o comportamento bom ou mal.6)    Planejamento: entender o problema da criança e evitar colocá-la em situações que piorem os problemas temperamentais.7)    Cuidar de si próprio: famílias de crianças com TDAH tendem  apresentar mais estresse, problemas conjugais e emocionais. É importante entender a situação e cuidar de si próprio primeiro, para poder cuidar das crianças depois. Pais com o estado emocional abalado tendem a lidar com o problema de maneira negativa e sem tolerância.8)    Cuidar da criança: procurar manter um bom relacionamento, encontrar tempo para

atividades positivas.

Conclusões

Questões relacionadas à etiologia, diagnóstico, tratamento e prognóstico do TDAH apresentam várias dificuldades devido à heterogeneidade desta doença. Os sintomas de atividade motora excessiva e falta de atenção são comum em outros transtornos mentais e doenças sistêmicas. O conhecimento, altamente simplificado e disseminado pela mídia e outros meios de comunicação, levam muitas pessoas a pensar que já conheceram ou conhecem algum garoto “hiperativo” ou alguma garota “desatenta” que tenham os sintomas do TDAH e que necessitam ser medicados.  Não é suficiente preencher um questionário para ter o diagnóstico de uma doença tão complexa, em termos comportamentais e causativos.  Outro mito relacionado ao TDAH é se este transtorno foi “inventado” ou se está na “moda”. O TDAH é um transtorno mental tão real como outras doenças sistêmicas, como a leucemia e a diabetes.  Foi relatado na literatura científica há mais de 100 anos, mas a descrição, o diagnóstico e tratamento tem sido aprimorados pelos avanços médico-científicos no decorrer dos a book com guest prescription propecia ricardo sitenos. Há um século, não se poderia falar sobre quais os genes que estariam contribuindo para o desenvolvimento do TDAH, quando nem ainda a própria estrutura molecular do DNA havia sido decifrada.growth herb penis

Hoje, já podemos falar em uma contribuição genética e estudar quais genes especificamente estão interagindo para o desenvolvimento do fenótipo do TDAH. É muito provável que em um futuro bem próximo a ciência desvende os processos genéticos, moleculares, neuroquímicos e ambientais que se interrelacionam para influenciar as atividades neuronais que constituem a impressão digital molecular do TDAH, e conseqüentemente, melhores tratamentos medicamentosos e preventivos estarão disponíveis.

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