transparante ketenzorg diabetes mellitus, copd en … artikelen/1… · 10 over het aantal...

TRANSPARANTE KETENZORG DIABETES MELLITUS,

COPD EN VRM RAPPORTAGE ZORGGROEPEN

OVER 2013

OP WEG NAAR GENUANCEERDE RAPPORTAGE VAN ZORG

JUNI 2014

COLOFON

© InEen, 1 juni 2014.

Leden van InEen kunnen dit document voor eigen gebruik vrijelijk kopiëren en bewerken.

Anderen kunnen daarvoor een verzoek indienen bij InEen, via [email protected].

mailto:[email protected]

© InEen TRANSPARANTE KETENZORG DIABETES MELLITUS,

COPD EN VRM RAPPORTAGE ZORGGROEPEN OVER 2013 1/102

INHOUDSOPGAVE

Voorwoord 2

Verantwoording 3

Samenvatting en aanbevelingen 4

Inleiding 11

Werkwijze 13

Respons zorggroepen 14

Resultaten diabetes algemeen 15

Resultaten diabetes indicatoren 17

Resultaten COPD algemeen 25

Resultaten COPD indicatoren 27

Resultaten HVZ, algemeen 32

Resultaten HVZ per indicator 36

Verhoogd Vasculair Risico (zonder HVZ) 51

Resultaten VVR, algemeen 52

Resultaten VVR, per indicator 55

Bijlage 1 | Grafieken diabetes 61

Bijlage 2 | Grafieken COPD 86

Bijlage 3 | Inclusiecriteria programma verhoogd vaatrisico (VVR) 99

Bijlage 4 | Namen van zorggroepen 100



VOORWOORD

Dit is het vierde jaarrapport Transparante Ketenzorg. De eerste drie werden verzorgd door de

toenmalige LOK. Inmiddels is de LOK opgegaan in InEen, de nieuwe landelijke koepel van

eerstelijns zorgorganisaties. Voortaan verzorgt InEen dit benchmarkrapport, dat is opgesteld op

basis van door zorggroepen verzamelde gegevens. Het geeft inzicht in de ketenzorg aan

patiënten met diabetes, COPD en Vasculair Risico Management voor patiënten met een

hartvaatziekte (HVZ) in 2013. Daarnaast is een eerste inventarisatie verricht van de

zorgprogramma’s Vasculair Risico Management bij patiënten zonder hartvaatziekte (VVR). In al

deze zorgprogramma’s werken huisartspraktijken nauw samen met andere eerstelijns

zorgverleners en met medisch specialisten.

Sommige zorggroepen verzorgen de dataverzameling, -extractie en -rapportage zelf, anderen

hebben dit uitbesteed aan een regionaal datacentrum (RDC). Een deel van die regionale

datacentra heeft inmiddels de werkwijze op elkaar afgestemd. Uniformering van de procedures

van registratie, extractie en rapportage moet gaan leiden tot steeds betrouwbaardere en

daarmee ook daadwerkelijk vergelijkbare gegevens. InEen zet nadrukkelijk in op deze

uniformering en daarmee op uitbreiding van het netwerk van regionale datacentra en van het

aantal zorggroepen dat gebruik maakt van zo’n datacentrum.

Dit jaar leverden 92 zorggroepen gegevens aan. Vorig jaar waren dat er 70. Daarmee participeert

het overgrote deel van de ruim 100 zorggroepen in Nederland. De toename van het aantal

deelnemers aan de benchmark is een belangrijke stimulans om voort te gaan op de ingeslagen

weg. Het spiegelen en onderling vergelijken van de gestandaardiseerde dataset is voor iedere

zorggroep een essentieel onderdeel van het eigen kwaliteitsbeleid. Het analyseren van de

verschillen vormt een aanzet voor het benoemen van verbeterpunten op het gebied van

datamanagement of van de zorgprocessen zelf. Zorggroepen zijn zo bovendien in staat de eigen

verbetertrajecten en ontwikkelingen te spiegelen aan die van het merendeel van de zorgroepen

in het land, en dit te benutten bij het stellen van nadere prioriteiten en verbeterplannen.

Daarnaast biedt deze benchmark een kapstok bij de externe verantwoording van de branche en

van de afzonderlijke zorggroepen over de door haar geleverde zorg.

Het is goed om vast te stellen dat steeds meer zorggroepen deelnemen en zich daarmee bereid

tonen transparantie te bieden over de door hen geleverde zorg. InEen roept ziekenhuizen en

medisch specialisten op om ook over hun aandeel in de zorg voor de genoemde

patiëntencategorieën rapportages te verzorgen zodat er een compleet beeld ontstaat over de

kwaliteit van de zorg aan patiënten met deze chronische aandoeningen.

Wij zijn veel dank verschuldigd aan de leden van de redactiecommissie uit de

beleidsadviescommissie datamanagement van InEen, aan de vertegenwoordigers van de

regionale datacentra en aan de externe experts die met hun kennis hebben bijgedragen aan een

zorgvuldige analyse van de verkregen gegevens.

Maarten Klomp, bestuurslid InEen, voorzitter van de redactiecommissie.



VERANTWOORDING

Het rapport Transparante Ketenzorg van InEen is samengesteld door een redactiecommissie,

bestaande uit:

Maarten Klomp, voorzitter, bestuurslid InEen, medisch directeur zorggroep DOH

Arnold Romeijnders, huisarts, medisch directeur zorggroep PoZoB

Esther de Braal, huisarts en kaderhuisarts hart-en vaatziekten zorggroep Almere

Frederik Vogelzang, programmamanager InEen

Henk Bilo, Isala Klinieken Zwolle en hoogleraar inwendige geneeskunde UMC Groningen

Marianne Meulepas, RDC Meetpunt Kwaliteit en vertegenwoordiger Platform RDC

en de volgende externe deskundigen:

Diabetes:

Guy Rutten, hoogleraar diabetologie in de huisartsgeneeskunde, Julius Centrum, UMC Utrecht,

voorzitter DIHAG

COPD:

Regien Kievits, huisarts, voorzitter CAHAG

Niels Chavannes, huisarts en vice voorzitter CAHAG, associate professor public health en

eerstelijnsgeneeskunde LUMC

Vasculair Risico Management (HVZ en VVR):

Lex Goudswaard, huisarts, coördinator zorgprogramma's zorggroep Zorg in Houten (tot 1 april

2014)

Xavier Hofman, huisarts, kaderhuisarts hart en vaatziekten



SAMENVATTING EN AANBEVELINGEN

Dit is de vierde landelijke rapportage over georganiseerde ketenzorg op basis van de gegevens

die zorggroepen hierover hebben verzameld. Net als vorig jaar bevat deze rapportage gegevens

over de zorgprogramma’s Diabetes Mellitus type 2, COPD en Vasculair Risico Management bij

patiënten met een hartvaatziekte. Voor het eerst is er ook een inventarisatie gedaan onder

zorggroepen die een zorgprogramma Vasculair Risico Management hebben gecontracteerd voor

patiënten zonder hartvaatziekte (VVR). De uitvraag was op vrijwillige basis. Zij was gebaseerd op

de landelijke indicatorensets die zijn vastgesteld in overleg tussen het Nederlands Huisartsen

Genootschap en de Nederlandse Diabetes Federatie resp. de Long Alliantie Nederland, resp. het

Platform Vitale Vaten.

Respons Van de aangeschreven zorggroepen hebben er 92 hun data over het jaar 2013 tijdig en in het

juiste format aangeleverd. Van ongeveer een derde van hen zijn de analyses uitgevoerd door

leden van het Platform Regionale Datacentra of hebben de zorggroepen zich laten visiteren voor

controle van de dataverwerking. Deze zijn in de grafieken donkerblauw weergegeven. In totaal

gaven 74 zorggroepen toestemming voor het vermelden van de naam van de zorggroep.

Bij alle 92 zorggroepen betrof het data over DM zorg (vorig jaar 70), bij 68 groepen ook data over

COPD zorg (vorig jaar 41), en bij 39 groepen ook data over VRM (vorig jaar 27). De eerste

inventarisatie over vasculair risicomanagement bij patiënten zonder hartvaatziekte (VVR) werd

beantwoord door 23 zorggroepen. Daarmee is de respons duidelijk gestegen ten opzichte van

2012.

Met elkaar vertegenwoordigen de 92 aanleverende zorggroepen ongeveer 11.455.898 (vorig jaar

9.700.000) inwoners van Nederland (68%, vorig jaar 58%), door het land verspreid. Uiteraard is

het streven gericht op een nog hogere respons in 2014.

Conclusies diabetes De gerapporteerde gegevens zijn geanalyseerd en vervolgens becommentarieerd door twee

experts op het gebied van diabetes en door de leden van de redactiecommissie. Hieronder

worden de belangrijkste conclusies weergegeven.

1 Zorggroepen variëren sterk in omvang en dus in aantallen patiënten met DM in het

zorgprogramma. De gemiddelde prevalentie van DM is 5,1%.

2 Gemiddeld 12,4% van de patiënten met DM is onder behandeling bij de specialist en 3,8%

heeft geen geregelde zorg. Daarmee zit 83,8% in een eerstelijns ketenzorgprogramma,

weliswaar met een aanzienlijke spreiding. Nadere analyse bij zorggroepen die volledig

konden rapporteren over beide jaren gaf een toename van patiënten in de eerstelijns keten te

zien van 1,7% ten opzichte van 2012.

3 Met deelname van meer zorggroepen is het aantal ‘donkerblauwe’ zorggroepen relatief

afgenomen.

4 Vrijwel alle procesindicatoren zijn voor het vierde achtereenvolgende jaar verbeterd. Zes van

de tien scoren nu 90% of hoger. Funduscontrole en voetonderzoek scoren het laagst (rond

80%)



5 Er zijn nog steeds aanzienlijke verschillen tussen de zorggroepen. Oorzaak is een combinatie

van: populatie- en prevalentieverschillen, onderrapportage door registratie- of

extractieproblemen en verschillen in zorgprestatie.

6 De uitkomstindicator HbA1c <53 scoort opnieuw heel hoog en stabiliseert. Het plafond lijkt

bereikt, de resultaten steken heel gunstig af in de vergelijking met de gegevens uit de

internationale literatuur. Streefwaarden op basis van leeftijdscategorieën wordt de

toekomst, maar dat kan als consequentie hebben dat deze uitkomstindicator leidt tot een

lager percentage, zeker als patiëntvoorkeuren een onderdeel vormen van de afspraken

tussen zorgvrager en zorgverlener.

7 Het percentage patiënten met een bloeddruk ≤ 140 is opnieuw gestegen naar 63,8%.

8 Het aantal patiënten met een LDL≤2,5 is gelijk gebleven als alle 92 zorggroepen worden

meegerekend (56%) en gestegen als alleen de zorggroepen worden geteld die eerder ook al

deelnamen aan de benchmark (57,3%).

9 Het aantal rokers is opnieuw gedaald naar 16,4%. De spreiding tussen zorggroepen blijft erg

groot.

10 Over het aantal patiënten met retinopathie zijn nog steeds geen harde conclusies te trekken.

11 Door de mooie resultaten voor bloeddruk, cholesterol en roken mag worden aangenomen

dat er een daling zal optreden van het aantal diabetespatiënten met macro-vasculaire

complicaties in de komende jaren.

Aanbevelingen diabetes 1 Er dient een beleid te worden ingezet dat snel meer zorggroepen data aanleveren volgens de

afgesproken procedures van de regionale datacentra en dus ‘donkerblauw’ worden.

2 De populatie waarover wordt gerapporteerd dient het hele jaar te hebben deelgenomen aan

het zorgprogramma en niet alleen op de peildatum. Dit zal bij de rapportage over 2014 voor

het eerst gebeuren.

3 Mensen met een gestoorde glucosetolerantie (IGT) zonder diabetes dienen niet in het

zorgprogramma te worden opgenomen. Dit lijkt een belangrijk aandachtspunt voor

zorggroepen met een hoog percentage ‘behandeling: alleen dieet’.

4 Diabetespatiënten die geen programmatische zorg (meer) wensen vallen buiten het

zorgprogramma en krijgen de meetwaarde ‘geen geregelde zorg’.

5 Diabetespatiënten die met enkel een leefstijlinterventie normoglykemisch zijn geworden

(zonder medicatie) dienen wel in het zorgprogramma opgenomen te blijven maar kunnen

minder frequent worden opgeroepen.

6 Alle zorggroepen dienen volgend jaar de kunnen rapporteren hoeveel van de ingeschreven

patiënten met diabetes werden behandeld binnen de eerstelijns keten, resp. in de tweede lijn,

resp. behoorden tot de categorie ‘geen geregelde zorg’.

7 Er dient nagegaan te worden of casemixcorrectie tussen zorggroepen zinvol is, en zo ja welke

mogelijkheden er zijn voor een dergelijke casemixcorrectie (met behulp van factoren als

leeftijd, etnische afkomst, sociaal economische status) bij deze benchmark. Een start zou

kunnen worden gemaakt door het uitvragen van de leeftijdsopbouw van de

patiëntenpopulatie.

8 Zorggroepen die scores hebben die ver afliggen van de gemiddelden dienen de redenen voor

hun afwijkende gegevens te analyseren, en daar zo nodig en mogelijk een verbetertraject

voor te ontwikkelen. Zij kunnen daarbij de verbeteringen jaarlijks relateren aan de

beginsituatie, maar ook aan ontwikkelingen bij alle andere deelnemers aan de benchmark.



9 Zorggroepen die minder goed scoren op het gemiddelde LDL dienen te kijken naar een

mogelijke relatie met een laag gebruik van lipidenverlagers.

10 Ook ziekenhuizen en medisch specialisten dienen te worden uitgenodigd om te rapporteren

over de patiënten die bij hen in zorg zijn, zodat er een compleet beeld ontstaat over de

diabeteszorg in Nederland.

Conclusies COPD De gerapporteerde gegevens zijn geanalyseerd en daarna becommentarieerd door twee experts

op het gebied van COPD en door de leden van de redactiecommissie. Hieronder worden de

belangrijkste conclusies weergegeven.

1 Het aantal zorggroepen dat heeft deelgenomen aan de landelijke benchmark COPD is

gestegen van 41 naar 68.

2 Met het aansluiten van veel nieuwe zorggroepen is het aantal ‘donkerblauwe’ zorggroepen

relatief afgenomen.

3 De gemiddelde prevalentie van COPD in het eerstelijns ketenzorgprogramma is met 1,9%

gelijk gebleven ten opzichte van 2012 en is conform landelijk bekende cijfers. De prevalenties

per zorggroep wisselen nog zeer sterk, van 0,2 tot 3,7%. Belangrijkste oorzaak van lage

prevalentie is het feit dat in de opstartfase pas een deel van de patiënten is geïncludeerd.

Belangrijke oorzaken van hoge prevalentie zijn onvoldoende validering van de diagnose bij

inclusie, overlap met astma (mengbeelden) of lage SES (meer rokers).

4 Bij zorggroepen bij wie een vergelijking met vorig jaar mogelijk was steeg het aantal

patiënten in de eerste lijn ten opzichte van de tweede lijn licht. In 2013 was bij hen gemiddeld

65% (spreiding 51-79%) onder behandeling in de eerste lijn en 35% (spreiding 21-49%) in de

tweede lijn.

5 Ondanks het grote aantal nieuwe groepen scoren alle procesindicatoren voor het tweede

achtereenvolgende jaar duidelijk beter. Dit impliceert dat de processen steeds beter onder

controle komen.

6 De best scorende procesindicator is ‘rookstatus’, de sterkst stijgende procesindicator is

‘bewegen’. Dat is verheugend want stoppen met roken en meer bewegen zijn de

belangrijkste onderdelen van de behandeling van COPD.

7 De procesindicator ‘longfunctie bepaald’ scoort nog sterk wisselend. Gezien de best practice

lijkt een percentage boven de 80% haalbaar. Veel zorggroepen scoren veel lager.

Belangrijkste redenen zijn: geen koppeling spirometer aan HIS, HIS kan niet enkel de

postmeting registreren, wel gemeten maar beperkt geregistreerd (geen FEV1/FVC), geen

gestructureerd oproepsysteem, gebrekkige koppelingen tussen diagnostisch centrum en HIS,

controle vaak slechts 1x per jaar en oproep net buiten dit tijdsinterval, onvoldoende motivatie

bij sommige patiënten en nog geen ‘geen geregelde zorg’.

8 De indicatoren ‘inhalatietechniek gecontroleerd’, ‘MRC/CCQ bepaald’ en BMI gecontroleerd’

zijn alle drie verbeterd, maar vertonen nog steeds een hele grote spreiding. Voor deze

indicatoren lijkt 80-90% een haalbaar doel. Redenen voor beperkte registratie zijn: no show,

onvoldoende volgen HIS protocol, geen meetwaarde in HIS protocol, onvolledige extractie uit

het HIS en weergave in het KIS (Bron: Huisarts Wet 2013, 56(2) 79), en onvoldoende aandacht

voor het item.

9 De indicator ‘griepvaccinatie’ is gemiddeld nog te laag en laat een enorme spreiding zien.

Samen met het aanzienlijke aantal groepen met 0% wijst dit op registratie- en/of

extractieproblemen en problemen met gegevensuitwisseling tussen HIS en KIS.



10 Er is nog geen eenduidige afspraak over de registratie van exacerbaties. Het aantal

exacerbaties kan daarom bij een jaarcontrole niet goed vastgesteld worden. De huidige

uitkomsten (o.b.v. labcode resp. aantal stootkuren) leiden tot onderregistratie.

Aanbevelingen COPD 1 Er dient een beleid te worden ingezet dat snel meer zorggroepen data aanleveren volgens de


2 De populatie waarover wordt gerapporteerd dient het hele jaar in zorg te zijn geweest en niet

alleen op de peildatum. Dit zal bij de rapportage over 2014 voor het eerst gebeuren.

3 COPD patiënten die geen programmatische zorg (meer) wensen of nodig hebben vallen

buiten het zorgprogramma en krijgen de meetwaarde ‘geen geregelde zorg’. Dit kan

bijvoorbeeld gelden voor patiënten met lichte ziektelast, zonder medicatie die al langere tijd

gestopt zijn met roken.


patiënten met COPD werden behandeld binnen de eerstelijns keten, resp. in de tweede lijn,

resp. behoorden tot de categorie ‘geen geregelde zorg’

5 Zorggroepen dienen veel aandacht te besteden aan valide diagnosestelling en een adequaat

onderscheid tussen COPD, astma, en mengbeelden van COPD met astma. Dit geldt eens te

meer omdat vanaf 2015 een zorgprogramma astma kan worden gecontracteerd.

6 Het advies voor de zoekstrategie naar exacerbaties in 2014 is: labcode COEX RQ en/of

prednison stootkuur.

7 De zoekstrategie ‘spirometrie verricht’ dient opnieuw te worden gedefinieerd voor 2014.

8 Er dient een heldere en uniforme landelijke instructie te komen over definiëring en

operationalisatie van nieuwe indicatoren ‘ziektelast’ en ‘gebruik individueel zorgplan’.

Conclusies VRM bij patiënten met een HVZ (HVZ) De gerapporteerde gegevens zijn geanalyseerd en vervolgens becommentarieerd door twee

experts op het gebied van VRM en door de leden van de redactiecommissie. Hieronder worden

de belangrijkste conclusies weergegeven.

1 Het aantal zorggroepen dat heeft deelgenomen aan de landelijke benchmark VRM bij

patiënten met een HVZ is gestegen van 27 naar 39.

2 Met het aansluiten van veel nieuwe zorggroepen is het aantal ‘donkerblauwe’ zorggroepen

relatief afgenomen.

3 De gemiddelde prevalentie van de patiënten met HVZ is 4,2% (vorig jaar 4,7%), met een

spreiding van 2,6% tot 6,9% (vorig jaar 1% tot 11%). De spreiding is dus afgenomen.

4 Gemiddeld zit 66,8% van deze patiënten in het zorgprogramma. Daarnaast is 30,4% onder

controle in de tweede lijn (vorig jaar 26,3%) en heeft 2,8% ‘geen geregelde zorg’. Ook hier is

een aanzienlijke spreiding door verschillen in populaties (sociaal economische status),

transmurale afspraken, werkwijzen en inclusie, maar ook door onjuiste registratie en

problemen met ICT, HIS- en KIS-extracties.

5 Een aantal zorggroepen heeft ook patiënten met hartfalen en chronische nierschade

geïncludeerd. Het is niet voldoende duidelijk of en wanneer dit gewenst is.

6 Vrijwel alle procesindicatoren zijn aanzienlijk verbeterd ten opzichte van 2012. Dit wordt

verklaard door een combinatie van betere registratie/extractie en het beter op orde krijgen

van het zorgproces. De laboratoriumbepalingen zitten al op 90%.



7 Alleen de indicator griepvaccinatie is gedaald naar 35%. Oorzaak is waarschijnlijk

onderrapportage door koppelingsproblemen tussen HISsen en KISsen.

8 Ook de uitkomstindicatoren BMI<25, ‘niet roken’ en ‘gebruik antistolling’ zijn licht verbeterd

ten opzichte van 2012.

9 De uitkomstindicatoren RR 140 (68%, vorig jaar 63%) en LDL 2,5 (49%, vorig jaar 42%)

allebei fors verbeterd, doch vergelijking met 2012 is niet goed mogelijk omdat dit jaar alleen

patiënten <80 jaar zijn geïncludeerd.

10 De uitkomstindicator roken is met 20% stabiel ten opzichte van vorig jaar en significant lager

dan de 27% in de bevolking, maar gezien de bijdrage aan de recidiefkans nog voor

verbetering vatbaar.

11 Het percentage patiënten met antistollingsmiddelen of plaatjesaggregatieremmers is met

77% stabiel en op de streefwaarde van 75 -80%.

Aanbevelingen VRM bij patiënten met een HVZ (HVZ) 1 Er dient een beleid te worden ingezet dat snel meer zorggroepen data aanleveren volgens de





patiënten met VRM werden behandeld binnen de eerstelijns keten, resp. in de tweede lijn,

resp. behoorden tot de categorie ‘geen geregelde zorg’

4 Zorggroepen dienen veel aandacht te besteden aan de validatie van diagnosen als

voorwaarde voor inclusie in het zorgprogramma.

5 Patiënten met hartfalen en chronische nierschade dienen alleen in het zorgprogramma te

worden opgenomen als er een indicatie is voor vasculair risicomanagement.

6 Er dienen regionale transmurale afspraken te komen met specialisten over de taakverdeling

tussen eerste en tweede lijn, tergverwijzing na een event en eventueel shared care. Daarbij

dient waar mogelijk verdere substitutie te worden bevorderd.

7 Bij patiënten met witte jassen bloeddruk dient de thuismeting of 24 uursmeting als zodanig

te worden geregistreerd in HIS en KIS. In die gevallen dient deze meting, en niet de

spreekkamerwaarde te worden geëxtraheerd voor de benchmark.



voor ontwikkelen.

9 Zorggroepen die laag scoren op de indicator LDL2,5 dienen tevens te kijken naar het

percentage gebruik van lipidenverlagers.

10 De registratie-/extractieproblemen bij griepvaccinatie dienen te worden opgelost door

synchronisatie HIS-KIS en het tijdig voor de peildatum invullen ervan.



Conclusies VRM bij patiënten zonder een HVZ (VVR) De gerapporteerde gegevens zijn geanalyseerd en vervolgens becommentarieerd door twee

experts op het gebied van VRM en door de leden van de redactiecommissie. Hieronder worden

de belangrijkste conclusies weergegeven.

1 Vanwege het ontbreken van landelijke indicatorenset en unifome inclusiecriteria is hier geen

sprake van een benchmark. Het gaat veeleer om een inventarisatie waaruit lessen kunnen

worden getrokken om te komen tot een benchmark.

2 Het aantal zorggroepen dat heeft deelgenomen aan de eerste inventarisatie VRM bij

patiënten zonder een HVZ (VVR) is 23.

3 Van deze 23 zorggroepen hebben er 12 gebruik gemaakt van een gecertificeerd datacentrum

(donkerblauw).

4 De deelnemende zorggroepen hanteerden diverse inclusiecriteria. Er waren er 8 die zich

baseerden op diagnosecodes of medicatie, 12 die zich baseerden op de risicoscore uit de NHG

standaard en 2 die zich baseerden op de behandeladviezen van het Platvorm Vitale Vaten.

5 De gemiddelde prevalentie van de geïncludeerde patiënten met VVR is 6,6%, met een hele

grote spreiding, namelijk van 2,4% tot 16,7%

6 Van de geïncludeerde patiënten is 30% ouder dan 70 jaar.

7 Het percentage geïncludeerde patiënten met een risicoscore >20% varieert enorm door

onduidelijkheid over noodzaak tot en het moment van bepaling ervan.

8 Van de patiënten in het zorgprogramma met een bloeddruk >140 wordt 20% niet behandeld.

Dat percentage lijkt te billijken.

9 Van de patiënten in het zorgprogramma met een LDL>2,5 wordt 65% niet behandeld. Dat

percentage lijkt te hoog.

Aanbevelingen VRM bij patiënten zonder een HVZ (VVR) 1 Er dient een helder en eenduidig beleid te worden afgesproken ten aanzien van de

inclusiecriteria voor het zorgprogramma. Gebruik van de risicoscore en dossieronderzoek op

patiëntniveau dienen hiervan deel uit te maken. De adviesgroep van de kaderhuisartsen HVZ

(HartVaatHAG) is gevraagd hier een voorstel voor te maken.

2 Het verdient aanbeveling heldere afspraken te maken over de inclusie van oudere patiënten

in het zorgprogramma.

3 Er dient een landelijke indicatorenset te worden ontwikkeld voor het zorgprogramma.




patiënten met VRM werden behandeld binnen de eerstelijns keten, resp. in de tweede lijn.

6 Bij patiënten met witte jassen bloeddruk dient de thuismeting als zodanig te worden

geregistreerd in HIS en KIS. In die gevallen dient de thuismeting, en niet de

spreekkamerwaarde te worden geëxtraheerd voor de benchmark.



voor ontwikkelen.

8 Zorggroepen die hoog scoren op aantal patiënten met verhoogd LDL zonder

lipidenverlagende middelen dienen hier beleid op te maken.



Aanbevelingen algemeen 1 Het proces van dataverzameling en data-extractie dient verder te worden verbeterd en

gestandaardiseerd. Hiertoe dient de certificeringsprocedure van InEen met de regionale

datacentra te worden verbeterd en breed uitgerold over alle datacentra/zorggroepen.

Daarmee worden zo veel mogelijk zorggroepen ‘donkerlauw’.

2 HISsen en KISsen dienen hun procedures zodanig te standaardiseren dat data gemakkelijk en

foutloos kunnen worden getransporteerd van KIS naar HIS en andersom.

3 De huidige indicatoren hebben vooral betrekking op de huisartsenzorg. Er dienen ook

indicatoren te worden ontwikkeld over de zorg door ketenpartners. InEen en NHG dienen

hierin samen met die ketenpartners het voortouw te nemen.

4 Bij het transparant in beeld brengen van de kwaliteit van de ketenzorg dient ook het

patiënten perspectief te worden betrokken. InEen dient samen met ZN een generiek

instrument te laten ontwikkelen om de tevredenheid van patiënten over de ketenzorg te

meten.



INLEIDING

Transparantie over de geleverde ketenzorg is een belangrijke hoeksteen in het kwaliteitsbeleid

van InEen en de aangesloten zorggroepen. Daarom realiseert InEen met steun van

Zorgverzekeraars Nederland jaarlijks deze landelijke benchmark. Daarmee leggen zorggroepen

tevens verantwoording af over de door hen geleverde zorg. Met deze benchmarkrapportage wil

InEen tevens bereiken dat zorgverzekeraars de eigen uitvragen van indicatoren achterwege

laten. Daarvoor is nodig dat alle zorggroepen deelnemen en dat de scores op de indicatoren

betrouwbaar berekend worden en daardoor vergelijkbaar zijn. Achmea heeft dit jaar als eerste

zorgverzekeraar de eigen uitvraag achterwege gelaten. We hopen, en rekenen erop, dat andere

zorgverzekeraars dit voorbeeld zullen volgen. Verdere uniformering van het proces van

dataregistratie, dataverzameling en data-analyse is hiervoor noodzakelijk. InEen wil

zorggroepen hierbij nadrukkelijk ondersteuning bieden. Dat gebeurt voor een belangrijk deel via

een platform van regionale datacentra die het datamanagement voor zorggroepen kunnen

uitvoeren of hen daarbij kunnen ondersteunen.

InEen nodigt medisch specialisten en ziekenhuizen uit om ook in de tweede lijn data te

verzamelen over de chronische zorg. Zodoende wordt een weloverwogen, onderbouwd en

samenhangend beleid tussen eerste- en tweedelijns zorgverleners mogelijk. Dat is in het belang

van goede patiëntenzorg.

InEen heeft een beleidsadviescommissie ingericht om haar te adviseren over datamanagement

en benchmarking. Uit hun midden is een redactiecommissie benoemd die als opdracht heeft de

geaggregeerde gegevens van de zorggroepen op een verantwoorde wijze te verzamelen en

daarover te rapporteren. Daartoe worden de gegevens geanalyseerd, geïnterpreteerd en van

commentaar voorzien. Tevens worden aanbevelingen geformuleerd over de dataverzameling

zelf, over de zorgprestaties en soms ook over de doorontwikkeling van de indicatoren.

Ook dit jaar zijn de indicatoren uitgevraagd van de zorgprogramma’s diabetes, COPD en

Vasculair Risico Management bij hartvaatziekten (HVZ). Daarnaast is een eerste inventarisatie

gedaan onder zorggroepen die een zorgprogramma hebben voor Vasculair Risico Managament

bij patiënten zonder hartvaatziekte (VVR), ook wel primaire preventie genoemd. Hoewel de

zorgstandaard VRM ook de zorg voor deze groep impliceert was dit zorgprogramma in 2013 nog

beperkt gecontracteerd , en is er ook nog geen landelijke indicatorenset beschikbaar. Van een

benchmark kan dan ook nog geen sprake zijn. Aan de hand van deze eerste inventarisatie

worden aanbevelingen gedaan die het mogelijk moeten maken volgend jaar een eerste

benchmarkrapportage te maken over dit zorgprogramma.



In de rapportage zijn de gegevens van alle deelnemende zorggroepen opgenomen. Net als vorig

jaar werd zorggroepen de gelegenheid geboden om in de rapportage kenbaar te maken welke

de eigen gegevens waren. Daarvan maakten 73 zorggroepen gebruik. In bijlage 4 treft u de

identiteit aan van die zorggroepen die daarvoor toestemming gaven.

In dit rapport komen achtereenvolgens aan de orde:

– De werkwijze bij het benaderen zorggroepen.

– De respons van de zorggroepen.

– De resultaten van de aangeleverde data (de indicatoren), met een analyse van de uitkomsten

per zorgprogramma: diabetes, COPD, HVZ en VVR.



WERKWIJZE

In totaal zijn 138 contactpersonen van zorggroepen via email benaderd voor deelname aan de

benchmark over 2013. Het betreft zorggroepen zoals bekend bij InEen en/of die voorkomen op

de lijsten van gecontracteerde groepen bij de zorgverzekeraars. Uit die lijst van namen is niet op

te maken hoeveel unieke zorggroepen het betreft. Sommige groepen hanteren een aparte naam

en een aparte AGB code per zorgprogramma. Ook staan er groepen op die een GEZ contract

hebben afgesloten en tevens onderdeel vormen van een zorggroep.

Aan zorggroepen die niet met een regionaal datacentrum werken hebben we gevraagd

gegevens via de website https://transparanteketenzorg.nl aan te leveren. Aan de andere

groepen hebben we gevraagd met het regionaal datacentrum contact op te nemen voor

deelname. Het regionaal datacentrum zorgde vervolgens dat de gegevens via de website

werden aangeleverd.

De deadline voor het aanleveren was 1 april. Een aantal zorggroepen heeft laten weten dat ze

wel wilde meedoen, maar niet binnen de gestelde termijn gegevens kon aanleveren.

Op de website vulden de zorggroepen de tellers en noemers voor de indicatoren in. Voor de

procesindicatoren is de noemer het aantal patiënten in het zorgprogramma en de teller het

aantal patiënten bij wie bepaalde meting is geregistreerd. Voor uitkomstindicatoren is de

noemer het aantal patiënten bij wie bepaalde meting is geregistreerd en de teller het aantal

patiënten dat een score boven of juist beneden een bepaalde afkapwaarde heeft. Op basis van

tellers en noemers zijn percentages per zorggroep berekend. Daarnaast zijn alle patiënten in alle

tellers en alle noemers bij elkaar opgeteld en tot een percentage over alle zorggroepen heen

berekend, het gewogen gemiddelde.

Het aantal patiënten in het zorgprogramma is bepaald op peildatum 31 december 2013. Door de

voormalige stuurgroep datamanagement LOK is eerder al aangegeven dat dit onwenselijk is en

dat alleen over patiënten die gedurende het hele jaar in zorg waren bij de zorggroep zou moeten

worden gerapporteerd. Omdat vorig jaar 75% van de zorggroepen nog liet weten dat ze niet in

staat zijn op die wijze de patiëntenselectie te maken, hebben we dit jaar voor het laatst op

peildatum uitgevraagd. Voor volgend jaar zou dan iedereen de programmatuur aangepast

moeten hebben.

Aanvullend op de indicatoren is aan de zorggroepen gevraagd of hun naam vermeld mag

worden bij de rapportage en is per zorgprogramma gevraagd hoe lang het programma al

gecontracteerd is.

https://transparanteketenzorg.nl/



RESPONS ZORGGROEPEN

Van de 138 aangeschreven potentiële zorggroepen hebben er 92 gegevens aangeleverd voor de

landelijke benchmark. Met elkaar vertegenwoordigen deze zorggroepen ongeveer1 11.455.898

inwoners van Nederland (68%), door het land verspreid.

Overzicht 1: Deelname zorggroepen

Aangeschreven 138

Gegevens aangeleverd voor diabetes 92

Gegevens aangeleverd voor COPD 67

Gegevens aangeleverd voor HVZ 40

Gegevens aangeleverd voor VVR 23

Zorggroepen die de gegevens laten verwerken door een regionaal datacentrum worden in de

grafieken donkerblauw weergegeven. Van hen weten we dat de gegevens vergelijkbaar zijn

omdat de datacentra een uniforme werkwijze hebben afgesproken. Dat geldt ook voor

zorggroepen die zelf de gegevens verwerken en bij wie met een QuickScan is vastgesteld dat

hun werkwijze vergelijkbaar is. In totaal worden 30 zorggroepen bij diabetes, resp. 24 bij COPD,

19 bij HVZ en 14 bij VVR donkerblauw weergegeven.

74 groepen hebben aangegeven dat hun naam gemeld mag worden. Die namen staan

opgenomen in Bijlage 4.

1 Van zorggroepen waarvan de populatiegrootte niet bekend is, is die berekend op basis van de

gemiddelde prevalentie (5%).



RESULTATEN DIABETES ALGEMEEN

In totaal zijn de gegevens van 480.276 mensen met diabetes type 2 verwerkt tot indicatoren.

Deze mensen waren in zorg bij een van de 92 zorggroepen die gegevens hebben aangeleverd.

Overzicht 1: Populatie van aanleverende zorggroepen

alle

zo

rgg

roep

en

die

dat

a h

ebb

en

aan

gel

ever

d

Aantal zorggroepen 92

Aantal zorggroepen van wie populatie bekend is 86

Gemiddeld aantal ingeschreven patiënten per zorggroep 125.652

Mediaan 81.124

Minimum 7.980

Maximum 508.347

Er is een grote spreiding in grootte van zorggroepen. Dit kan voor een kleine zorggroep tot

gevolg hebben dat het aantal ouderen hoger ligt dan bij een zorggroep in een Vinex wijk. De

prevalentie ligt in dat geval hoger dan de 5.1% in overzicht 2. De grote spreiding hoeft dus niet te

betekenen dat er sprake is van over- of onderdiagnostiek. Als in de komende jaren de uitvraag

verder wordt verfijnd, kan de interpretatie van de gegevens verbeteren.

Overzicht 2: Verdeling mensen met diabetes type 2 in zorgprogramma over zorggroepen

aantal

patiënten

N=88

prevalentie

N=83

in

zorggroep

N=92

% specialist

N=79

% niet in zorg

N=73

Gemiddelde 6.123 5,1 5.220 12,4 3,8

Mediaan 4.169 5,1 3.729 12,2 2,1

Minimum 331 2,9 224 1,5 0,0

Maximum 30.281 7,8 21.877 26,6 25,7

Alle 92 zorggroepen weten hoeveel mensen met diabetes bij hen in zorg zijn. Niet alle

zorggroepen weten hoe groot dat aandeel is op het totaal aantal mensen bekend met diabetes

in hun werkgebied: hoeveel mensen zijn bij de specialist in behandeling en hoeveel mensen zijn

niet in programmatische zorg. Hier kan sprake zijn van mensen die op een andere manier

worden begeleid, bijvoorbeeld vanwege een korte levensverwachting maar ook van

zorgweigeraars die niet binnen het aangeboden programma wensen te worden begeleid.

Bij groepen die wel alle gegevens over regie (verdeling hoofdbehandelaarschap en % niet in

zorg) hebben geleverd bestaat de indruk, dat de gegevens nog niet volledig betrouwbaar zijn:



een opgave van 0% patiënten in de tweede lijn is zo goed als onmogelijk. Hier moet bij volgende

uitvragen op gecontroleerd gaan worden.

Om zicht te krijgen op substitutie van tweede naar eerste lijn hebben we het percentage

patiënten dat in 2012 in de eerste lijn werd behandeld vergeleken met het percentage in 2013.

Voor deze vergelijking hebben we alleen groepen meegenomen die in beide jaren voorkwamen

en die algemene populatiegegevens (totale populatie, aantal patiënten met diabetes type 2,

verdeling hoofdbehandelaarschap en % niet in zorg) konden aanleveren (overzicht 3).

Overzicht 3: Vergelijking percentage diabetespatiënten in 1e lijn 2012 versus 2013

2012

N=14

2013

N=14

Gewogen gemiddelde 81.8 83.5

Minimum 75.7 74.5

Maximum 92.0 91.3

Er is een lichte toename van het percentage mensen met diabetes, dat in de eerste lijn wordt

gevolgd. Het is belangrijk om de spreiding van 74,5 tot 91,3% te kunnen verklaren. In dit verslag

zal hieraan nog geen tijd worden besteed, maar het is wel een aandachtspunt voor volgend jaar.

Een dergelijk analyse moet niet alleen betrekking hebben op regionale verschillen, maar ook

moet worden onderzocht of en hoe het percentage onder behandeling van de tweede lijn van

invloed is op de verschillende proces-en uitkomstindicatoren. Bij de analyse moeten diverse

factoren worden betrokken zoals de deelnemende huisartspraktijken (selectie of hele regio),

percentage mensen in eerstelijns zorgprogramma, de leeftijdsopbouw van de populatie met de

daaraan gekoppelde streefwaarden. Natuurlijk zijn er meer factoren die een rol spelen, maar

deze kunnen al met de huidige benchmarkgegevens worden verkregen en bewerkt.



RESULTATEN DIABETES INDICATOREN

Dit hoofdstuk beginnen we met een beschrijving van de ontwikkeling op scores van

diabetesindicatoren over drie jaar landelijke benchmark. Daarna beschrijven we relevante

bevindingen op de scores van 2013 per indicator.

1 Vergelijking diabetesindicatoren over drie jaar Grafiek 1: Vergelijking procesindicatoren over drie jaren

De meeste procesindicatoren zijn ook in 2013 opnieuw verbeterd. Zes van de tien indicatoren

zitten nu boven de 90%. De verbeteringen over de jaren zijn het duidelijkst bij de BMI, de

rookstatus, de funduscontrole, en het voetonderzoek. Met name die veranderingen verklaren

waarom de totaalscore op volledigheid van de procesparameters verbetert. De gegevens over

lipidenverlagers geven aan dat het gebruik klaarblijkelijk niet veel hoger dan op twee derde van

de totale populatie zal komen, waarbij het niet duidelijk is wat de redenen zijn voor het niet

voorschrijven van een lipidenverlager. Artsen hebben vaak, maar niet altijd, goede redenen om

geen lipidenverlager voor te schrijven. In internationaal verband zien we vergelijkbare cijfers.

Het is de bedoeling om vanaf 2014 te rapporteren over de groep mensen met diabetes type 2 die

het gehele voorafgaande jaar hebben deelgenomen aan het zorgprogramma (in plaats van zoals

nu op grond van een peildatum). Te verwachten valt dat daarmee een hoger percentage aan

(proces)parameters zal worden gevonden ten opzichte van rapportage vanuit een peildatum.

Daarnaast zal het in de verdere toekomst interessant zijn om te zien in hoeverre het werken met

individuele streefdoelen en procesplannen effect gaat hebben op het gemiddelde zorgproces en

de gemeten uitkomsten. De interpretatie daarvan zal overigens niet gemakkelijker worden,

tenzij in het dossier duidelijk is vastgelegd wat die streefwaarden waren.



Grafiek 2: Vergelijking uitkomstindicatoren over drie jaren

Bij de uitkomstindicatoren zien we een stabilisering bij de indicatoren voor de HbA1C en BMI, en

een verbetering bij indicatoren van LDL, bloeddruk en roken. Deze verbeteringen zullen leiden

tot een afname van macrovasculaire complicaties in de komende jaren. Deze gegevens dienen

ook nog eens geïnterpreteerd te worden tegen de achtergrond van de toenemende substitutie

waarbij meer complexe patiënten in de eerste lijn behandeld worden. Exacte informatie over

deze verschuivingen in de zorg ontbreken jammer genoeg nog. Deze gegevens kunnen

onvoldoende uit de benchmarkrapportages worden gehaald, omdat gegevens over de zorg van

patiënten die worden begeleid in de tweede lijn in het HIS vaak ontbreken. Mogelijk dat meer

inzicht ontstaat als klinische data kunnen worden gecombineerd met behandeldata uit

ziekenhuizen of met declaratiegegevens van Vektis. Het zou goed zijn als meer ziekenhuizen en

medisch specialisten werk maken van transparantie in de zorg voor mensen met diabetes.

2 Resultaten 2014 per indicator Het totaalbeeld per indicator wordt inzichtelijk in de grafieken in bijlage 1. Daarin staan per

indicator

de resultaten van elke zorggroep weergegeven. Om een vergelijking mogelijk te maken met het

landelijke gemiddelde is er een gewogen gemiddelde berekend dat als een rode lijn in de

grafieken is getekend. Omdat de zorggroepen verschillen in grootte kan niet worden volstaan

met het gemiddelde van de individuele percentages.

Totale populatie zorggroepen (Grafiek 1)

Een aantal zorggroepen beschikt niet over de populatiegrootte. Het is van belang dat wel te

gaan regelen omdat correcte interpretatie van de cijfers anders bijna onmogelijk is. Bovendien

kan dan geen prevalentie worden berekend (zie grafiek 2). Daarnaast is het zo dat relatief kleine

verschuivingen in het aantal mensen bekend met diabetes een sterkere invloed hebben op de



prevalentie bij kleinere zorggroepen dan bij grotere zorggroepen. Hieruit blijkt eens te meer ,

hoe belangrijk het is om de bekende informatie op een zorgvuldige wijze te interpreteren.

Voor een juiste interpretatie is casemixcorrectie noodzakelijk. Dat vraagt grote inspanningen

en investeringen. De discussie over bijvoorbeeld het mogen vastleggen van de (etnische)

achtergrond is zeker nog niet tot een voor iedereen aanvaardbare conclusie gekomen. Het

maakt nogal verschil of iemand van Kaukasische/Nederlandse afkomst is, of van Turkse,

Marokkaanse of Hindoestaanse. Ook de sociaal economische status is van invloed op de kansen

op zowel het manifest worden van type 2 diabetes mellitus, als op de kans op complicaties en

vervroegd overlijden. Voor het volgende jaar zou een eenvoudig uit te vragen maat de

leeftijdsopbouw van de praktijken en de zorggroep kunnen zijn, als een eerste stap en voor

iedereen begrijpelijke stap richting casemixcorrectie.

Prevalentie diabetes (Grafiek 2)

Bij de zorggroepen, waarvoor het mogelijk bleek een prevalentie te berekenen, is er nog steeds

een sterke spreiding in de prevalentie. Dit kan veel oorzaken hebben. Denk aan een jonge

populatie, of aan onderdiagnostiek in geval van lage prevalentie. Of wellicht heeft de zorggroep

niet goed in beeld hoeveel diabetespatiënten er zijn buiten de patiënten in de eerstelijns keten.

Een hoge prevalentie kan samenhangen met een hogere gemiddelde leeftijd van de populatie,

of met een bovengemiddelde vertegenwoordiging van mensen van Surinaamse, Marokkaanse,

of Turkse afkomst. Het kan ook zijn dat niet alleen mensen met diabetes maar ook mensen met

een gestoorde glucosetolerantie worden opgenomen in het zorgprogramma. Dat zal iedere

zorggroep voor zich zelf kunnen analyseren.

Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma (Grafiek 3)

Voor vier zorggroepen konden we dit percentage niet berekenen. Bij de overige 88 varieert het

percentage tussen 68-100%. De grote spreiding, maar zeker een percentage van 100% dat de

telling niet door alle zorggroepen op gelijke wijze gebeurt. Rekenen we alleen met de

donkerblauwe balken – bij wie de telling wel gelijk gebeurt – dan liggen de percentages tussen

71-90%.

Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie HbA1c is bepaald (Grafiek 4)

Bij het nu behaalde gewogen gemiddelde van 94% bestaat er voor de meeste zorggroepen

nauwelijks nog de mogelijkheid tot verdere verbetering. Voor een deel is het ontbreken van

gegevens het gevolg van het feit dat sommige patiënten zijn geïncludeerd in de loop van het jaar

(nieuwe patiënten resp. terugverwezen patiënten, van wie nog geen complete gegevens bekend

zijn. Voor de zorggroepen links op de curve is van belang na te gaan wat de oorzaak van dit lage

percentage is. Is dit inderdaad een relatief achterblijven van het aantal bepalingen, of is er bij het

uitlezen van en rapporteren over dit cijfer nog de mogelijkheid voor verbetering? Zeker bij het in

de nabije toekomst vaststellen van kwaliteitsindicatoren is dit een punt van aandacht. Hierbij

geldt dat de eerste kwaliteitsindicatoren zich naar verwachting zullen concentreren op de

procesparameters, en in tweede instantie op andere parameters zoals prestatie- en

uitkomstparameters, die veel moeilijker te interpreteren en te vergelijken zijn zeker zolang een

goede casemix correctie én het goed kunnen weergeven van patiëntpreferenties nog niet goed

mogelijk zijn.



Percentage diabetespatiënten met HbA1c < 53 mmol/mol (Grafiek 5)

Ook bij deze grafiek is de interpretatie niet gemakkelijk, maar toch kunnen vragen worden

gesteld zoals: hebben we te maken met een zorggroep, die alleen huisartspraktijken accepteert,

die aan kwaliteitseisen voldoen, of wordt er juist aan gewerkt om binnen een regio iedereen mee

te laten doen? Als andere optie: worden in het zorgprogramma alleen patiënten opgenomen,

wiens omstandigheden gunstig zijn (mensen die begeleid en behandeld willen worden), of wordt

er juist voor gekozen om (partiële) zorgweigeraars en kwetsbare patiënten in het programma op

te nemen, bij wie bewust voor een ander beleid wordt gekozen. Die keuzes zullen hun weerslag

hebben in de gepresenteerde uitkomsten. Ook kan de mate van therapie intensiteit bijdragen

aan de waargenomen verschillen. Zo zullen zorggroepen en huisartsen, waarbij een groot deel

van de mensen met insulinetherapie wordt begeleid, anders scoren dan die zorggroepen en

huisartsen, waarbij de insulinetherapie (voor een groot deel) gedelegeerd is aan de tweede lijn.

Correctie voor het percentage patiënten dat per zorggroep in de 2e lijn wordt behandeld zal in

de komende jaren zeker op zijn plaats zijn, omdat dit een duidelijk verstorende variabele kan

zijn.

Percentage diabetespatiënten < 70 jaar met HbA1c <= 53 mmol/mol (Grafiek 6)

Het betrekken van de leeftijd is een zuiverder indicator dan de score voor de hele populatie zoals

in grafiek 5. Helaas kon een deel van de zorggroepen de selectie op leeftijd niet aanleveren. De

bij grafiek 5 benoemde punten blijven overigens voor een deel wel van toepassing, maar hier

moet aan beide kanten van het staafdiagram worden gekeken wat de verklaring is voor de

afwijking van het gemiddelde. Zo moet een 100%-score eigenlijk als onmogelijk worden gezien,

tenzij het om een zeer geselecteerde populatie gaat.

Percentage diabetespatiënten met HbA1c > 69 mmol/mol (Grafiek 7)

Ook bij deze grafiek horen de eerder genoemde aandachtspunten, zij het dat het weergegeven

afkappunt toch wel zo hoog is, dat bij groepen met een hoog percentage mensen met een

HbA1c boven de 69 mmol/mol goed gekeken moet worden naar een verklaring (veel

kwetsbaren, veel ouderen? Terughoudendheid in therapie intensivering?).

Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie lipidenprofiel is bepaald (Grafiek 8)

Dezelfde zorggroepen, die laag scoren bij het HbA1c als procesparameter scoren ook laag bij het

al dan niet bekend zijn van het lipidenprofiel. Voor gedachten en mogelijke oorzaken zie bij

HbA1c als procesparameter.

Percentage diabetespatiënten LDL-cholesterolwaarde <= 2,5 mmol/l (Grafiek 9)

De enorme variatie kan verschillende oorzaken hebben. Het kan zijn dat door problemen met

vastleggen, extractie of verwerking niet alle uitslagen bekend zijn en er sprake is van

onderrapportage. Maar ook bij de donkerblauwe weergaven is er een evident verschil van tussen

de 31 en 73%. Weer een punt van aandacht. Daarbij is het ook goed om de bepalingsmethode te

betrekken in de beoordeling: wordt de Friedewald formule gebruikt of wordt een directe LDL-

bepaling uitgevoerd? Bovendien kan bij een aantal van de patiënten bij gebruik van de

Friedewald formule (LDL-cholesterol = totaal cholesterol – HDL-cholesterol – 0,44*triglyceriden)

bij een te hoge triglyceridenconcentratie ook besloten zijn om geen berekening te doen. In dat

geval is er geen resultaat om te rapporteren.



Percentage diabetespatiënten lipidenverlagend medicament (Grafiek 10)

De vraag is of bij groepen met een lage score weinig lipidenverlagende middelen worden

voorgeschreven of dat ze problemen hebben volledige medicatiegegevens aan te leveren. De

reden kan zijn dat ze de rapportage uit KIS data halen en dat de medicatiegegevens daarin niet

betrouwbaar zijn opgeslagen. Zorggroepen met een lage score bij deze indicator zijn gebaat met

een eigen analyse naar de oorzaak. Deze analyse is des te meer belangrijk, omdat het met name

de statines zijn die - mits op goede indicatie- duidelijk bijdragen aan verminderde

morbiditeit/mortaliteit. Nationaal en internationaal schommelen de prescripties bij mensen met

diabetes type 2 tussen 60-75%.

Percentage diabetespatiënten bij wie de kreatinineklaring is berekend of bepaald (Grafiek

11)

Dit is natuurlijk niet de kreatinineklaring maar de MDRD. Zorggroep 93 heeft het duidelijk

moeilijk bij het leveren van de relevante informatie, maar verdient complimenten dat zij in ieder

geval dat, wat zij wel weten, ook aanleveren. Alleen door informatie te delen en steeds weer te

streven naar verbetering is het mogelijk een steeds betere indruk geven van de kwaliteit van de

diabeteszorg in Nederland.

Percentage diabetespatiënten met eGFR < 30 ml/min (Grafiek 12)

De twee meest linkse waarden zijn dusdanig afwijkend, dat het verstandig is als betreffende

zorggroepen de eigen brongegevens onderzoeken. Wat overigens over de gehele linie duidelijk

wordt is dat het aantal mensen die binnen de ketenzorg worden begeleid met een écht slechte

nierfunctie gelukkig heel beperkt is.

Percentage diabetespatiënten met urineonderzoek (Grafiek 13)

Alleen met deze maat is het mogelijk om - zeker bij mensen onder de 70 jaar - preventie te

bedrijven via ACE-remming. Recente analyse heeft aangetoond, dat preventie met name

effectief is bij gebruik van ACE-remming en veel minder bij gebruik van een AIIA. ACE-remming

blijft de behandeling van voorkeur bij mensen met diabetes type 2 en micro- of

macroalbuminurie, ongeacht de hoogte van de bloeddruk(bij het personaliseren van

behandeling dient natuurlijk met factoren als leeftijd, levensverwachting en kwetsbaarheid

rekening te worden gehouden). Ook bij deze grafiek geldt dat het voor de zorggroepen die

lagere percentages rapporteren, verstandig is om een analyse aan te gaan van de eventuele

mogelijke oorzaak of oorzaken van de afwijking van het gewogen gemiddelde. Mocht dit

bijvoorbeeld samenhangen met het onvermogen van de gebruikte ICT-ondersteuning om

betrouwbare gegevens te produceren, dan kan het tijd zijn voor een goed gesprek met een

leverancier. Mocht het echter een kwestie zijn van te weinig aanvragen door hulpverleners, dan

is een educatie- en verbetertraject gericht op dit punt wel aangewezen.

Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie de bloeddruk is gemeten

(Grafiek 14)

Geen verder commentaar bij deze grafiek, zie eerdere commentaren.

Percentage diabetespatiënten met systolische bloeddruk <= 140 mm Hg (Grafiek 15)

Bij de interpretatie van deze grafiek met fraaie gegevens zal rekening moeten worden gehouden

met een aantal factoren zoals leeftijdsverdeling (voor de groep > 80 jaar geldt een andere



streefwaarde). Daarnaast zeggen de bereikte bloeddrukwaardes niet alles over de prestatie die

geleverd wordt. Daarvoor is het nodig na te gaan welke medicatie wordt gebruikt in welke

dosering, welke uitbreidingen hebben plaatsgevonden naar hogere doseringen of naar meer

verschillende medicamenten, en te bezien of intensivering van de behandeling in voldoende

mate heeft plaatsgevonden. Ook mensen met vier verschillende medicamenten in optimale

dosering kunnen uiteindelijk een bloeddruk van 160/90 mmHg hebben.

Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma < 80 jaar met systolische bloeddruk

<= 140 mm Hg (Grafiek 16)

Deze grafiek geeft een eerlijker beeld van het aantal goed ingestelde patiënten omdat voor

patiënten ≥80 jaar een andere streefwaarde voor de bloeddruk geldt, namelijk ≤160 mmHg.

Zeker bij het verder individualiseren van de streefdoelen zal in de komende jaren blijken dat er

bij deze parameter op hogere leeftijd een verschuiving naar gemiddeld hogere waarden zal

plaatsvinden, mogelijk in gradaties per leeftijdscategorie, maar zeker ook afhankelijk van de

mate van multimorbiditeit en kwetsbaarheid.

Percentage diabetespatiënten bij wie de Body Mass Index (BMI) berekend is (Grafiek 17)

Geen verder commentaar. De zorggroepen links in de grafiek zullen weer naar de eerder

genoemde mogelijke verklaringen moeten kijken.

Percentage diabetespatiënten met BMI < 25 (Grafiek 18)

De BMI is een van de factoren die intensiveren van behandeling bij een groot deel van de mensen

noodzakelijk maken: hoe zwaarder, hoe meer behandeling noodzakelijk om streefdoelen te

halen is een uitspraak, die in zijn algemeen opgaat. Het is voor zorggroepen zelf belangrijk om

de veranderingen per jaar te monitoren en te relateren aan de sociaaleconomische positie van de

wijken waarin de verschillende praktijken liggen en waarin de zorggroep als geheel ook een

bepaalde positie heeft. Die positie bepaalt waarschijnlijk voor een deel de benodigde inzet van

mensen en middelen. Hierbij kan de landelijke benchmark houvast bieden door de vergelijking

van het percentage van de zorggroep met het landelijke gemiddelde, en daarmee kan worden

bepaald of de urgentie voor een interventie hoger of lager is.

Percentage diabetespatiënten van wie het rookgedrag is vastgelegd (Grafiek 19)

Geen verder commentaar. Alleen als bekend is of iemand rookt kan er een advies worden

gegeven om met roken te stoppen. Zorggroepen die beduidend onder de 90% scoren zouden de

oorzaak daarvan moeten analyseren en een verbeterplan opstellen.

Percentage diabetespatiënten dat rookt (Grafiek 20)

Grote spreiding tussen zorggroepen, met een verschil van meer dan 100% tussen het laagste en

het hoogste percentage. Een duidelijke verklaring is hiervoor niet. Praktijkuitkomsten kunnen

duidelijk verschillen per regio, maar het feit dat er zo grote verschillen bestaan tussen regio’s,

kan niet zomaar worden verklaard. Het belangrijkste is dat zorggroepen zelf jaarlijks de

veranderingen monitoren en dit relateren aan de inzet van mensen en middelen. De landelijke

benchmark kan houvast bieden door de vergelijking van het percentage van de zorggroep met

het landelijke gemiddelde, en daarmee kan worden bepaald of de urgentie voor een interventie

hoger of lager is.



Percentage diabetespatiënten met een funduscontrole (Grafiek 21)

Een percentage ver onder het landelijk gemiddelde dient onder de loep te worden genomen.

Hoewel diabetes als oorzaak van blindheid in Nederland inmiddels van de eerste naar de vierde

plaats is gedaald, blijft het bij mensen met type 2 diabetes noodzakelijk om periodieke controles

te verrichten. Het is onwaarschijnlijk dat de hier gepresenteerde verschillen een gevolg zijn van

verschillen in patiëntkarakteristieken. Wel kan sprake zijn van een registratieprobleem.

Percentage diabetespatiënten met diabetische retinopathie (Grafiek 22)

Deze verschillen zijn onverklaarbaar groot. Een percentage van 30% is met een grote mate van

waarschijnlijkheid een onbetrouwbaar getal, afwezig is onmogelijk. Voor deze parameter is het

goed om de manier waarop gegevens vastgelegd worden, het datatransport en de interpretatie

van de uitkomsten alle aan de orde te laten komen bij het nadenken over deze specifieke

parameter.

Percentage diabetespatiënten bij wie voetonderzoek is gedaan (Grafiek 23)

Het staat buiten kijf dat dit een van de onderdelen van de zorg is, waarop de score hoog moet

zijn. Voetzorg maar ook voorlichting over het zelf zorgen voor de voeten, is buitengewoon

belangrijk als onderdeel van het bestrijden van de kansen op ulcera en amputatie.

Percentage diabetespatiënten met de combinatie van gegevens op eerder genoemde

parameters (Grafiek 24)

Hoewel goed om weer te geven, zal het duidelijk zijn dat deze samengestelde parameter

weergeeft wat er aan mogelijkheden en onmogelijkheden bij het verkrijgen van geaggregeerde

gegevens op zorggroepniveau bestaat. Hier is dus geen zinvolle extra uitleg bij te geven. Elke

zorggroep dient een analyse te maken op grond van deze score. Als de score erg laag is zou dit

aanleiding kunnen zijn voor een urgent verbeterplan. Daarnaast wordt het interessant om te zien

in hoeverre het werken met individuele streefdoelen en procesplannen effect gaat hebben op

het gemiddelde zorgproces en de gemeten procesparameters.

Verdeling medicamenteuze behandeling diabetespatiënten (Grafiek 25)

Bij deze grafiek bestaat twijfel of deze gegevens wel goed met elkaar vergelijkbaar zijn, en wat

ze voor invloed hebben op de andere indicatoren, zoals weergegeven in deze

benchmarkrapportage.

Percentages ‘dieet’ boven de 30% zijn waarschijnlijk het gevolg van onbetrouwbare rapportage

over medicatiegebruik ofwel van patiënten met een niet-correcte diagnose diabetes. Hier is

analyse op zorggroepniveau op zijn plaats.



Tot slot mag worden geconcludeerd dat er ten opzichte van 2012 opnieuw een belangrijke stap

voorwaarts is gemaakt in de kwaliteit van de geboden diabeteszorg in Nederland. Méér

zorggroepen hebben in 2013 hun gegevens aan InEen ter beschikking gesteld, de gegevens

worden gaandeweg completer, en de uitkomsten beter. Het is van belang om de uitgevraagde

dataset in principe zo veel mogelijk te consolideren. Daardoor krijgen we steeds meer en beter

vergelijkbare data van de deelnemende groepen en het biedt duidelijkheid ten aanzien van wat

er gevraagd wordt voor nog niet deelnemende zorggroepen.

Daarnaast zullen we met de koplopers op zoek moeten of er nog andere relevante parameters

kunnen worden geïdentificeerd die te vertalen zijn in bruikbare indicatoren voor de toekomst.

Daarin neemt InEen graag het voortouw.



RESULTATEN COPD ALGEMEEN

In totaal zijn de gegevens van 88.965 mensen met COPD verwerkt tot indicatoren. Deze mensen

waren in zorg bij een van de 68 zorggroepen die gegevens hebben aangeleverd.


alle

zo

rgg

roep

en

die

dat

a h

ebb

en

aan

gel

ever

d




Mediaan 96.879

Minimum 3.162

Maximum 410.347

Het aantal zorggroepen dat gegevens over hun COPD-programma heeft aangeleverd is enorm

toegenomen ten opzichte van 2012 2012 (van 41 naar 68 zorggroepen, toename 66%).

Vermoedelijk zijn dit vooral startende zorggroepen die in 2013 voor het eerst een volledig jaar

COPD-zorg geboden hebben. De deelname van een substantieel aantal startende groepen

verklaart mogelijk dat de uitkomsten van een aantal indicatoren niet of beperkt verbeterd zijn.

De ervaring is dat de eerste jaren van een nieuw zorgprogramma gepaard gaan met de nodige

registratieproblemen.

Overzicht2: Verdeling mensen met COPD in zorgprogramma over zorggroepen

aantal pte COPD

N=60

prevalentie

N=60

% bij specialist

N=56

% niet in zorg

N=67

gemiddelde 2.3 1,9 28,9 5.7

mediaan 1.5 1,9 27,4 3.2

minimum 75 0,2 0.3 0,0

maximum 7.9 3.7 63.5 35.2

De prevalentie van COPD in 2013 is gelijk gebleven aan de prevalentie van 2012 (1,9%). Dit is

conform landelijke prevalentiecijfers (2,1% bij mannen, 1,8% bij vrouwen, Bron: Longziekten,

feiten en cijfers 2013, LAN). De spreiding in vermelde prevalenties is echter fors (0,7-3,7%) en

doet vermoeden dat meerdere zorggroepen de inclusie van COPD-patiënten niet op orde

hebben (grafiek 1 laat zien dat met name nog veel zorggroepen onder de gemiddelde

prevalentie van 1,9% scoren). Anderzijds zien we dat de prevalentie van roken toenemend



samenhangt met sociaaleconomische status (SES), wat juist bij zal dragen aan de variatie in

COPD prevalentie, afhankelijk van de samenstelling van de praktijkpopulatie.

Het aantal COPD-patiënten dat niet aan het zorgprogramma deelnam (geen geregelde zorg)

daalde licht, van 8,4% in 2012 naar 5,7% in 2013.

Om zicht te krijgen op substitutie van tweede naar eerste lijn hebben we het percentage

patiënten dat in 2012 in de eerste lijn werd behandeld vergeleken met het percentage in 2013.

Voor deze vergelijking hebben we alleen groepen meegenomen die in beide jaren deelnamen

aan de landelijke benchmark en die algemene populatiegegevens (totale populatie, totaal aantal

patiënten met COPD, aantal patiënten met hoofdbehandelaar specialist, aantal patiënten met

hoofdbehandelaar huisarts, aantal patiënten niet in zorgprogramma en niet bij specialist, de

zogenoemde ‘geen geregelde zorg’) konden aanleveren.

Overzicht 3: Vergelijking percentage COPD-patiënten in 1e lijn 2012 versus 2013

2012

N=14

2013

N=14

Gewogen gemiddelde 63.3 65.0

Minimum 36.3 51.1

Maximum 78.2 78.7

Het percentage COPD-patiënten dat in de eerste lijn werd behandeld (65%) is licht gestegen ten

opzichte van 2012 (63,3%). Tevens is het minimum flink gestegen, waardoor de variatie tussen

zorggroepen substantieel is afgenomen. Mogelijk zijn dit voorzichtige signalen dat de contouren

van substitutie zich beginnen af te tekenen.



RESULTATEN COPD INDICATOREN

Dit hoofdstuk beginnen we met een beschrijving van de ontwikkeling op scores van indicatoren

COPD over twee jaar landelijke benchmark. Daarna beschrijven we relevante bevindingen op de

scores van 2014 per indicator.

1. Vergelijking indicatoren COPD over twee jaar Grafiek1: Vergelijking procesindicatoren over twee jaar

Het is verheugend te zien dat alle procesindicatoren ten opzichte van 2012 in meer of mindere

mate gestegen zijn. Zeker met de grote inbreng van pas startende zorggroepen is het goed te

signaleren dat de zorgprocessen ook bij hen in belangrijke mate uitgevoerd worden.

De sterkst stijgende procesindicator is Bewegen (controle en advies lichaamsbeweging).

Voldoende lichaamsbeweging is – na het stoppen met roken - het belangrijkste onderdeel van de

behandeling van COPD-patiënten. Het is daarom positief te zien dat dit onderdeel toenemend

besproken wordt tijdens de uitvoering van de zorg.

Van enkele zorgprocessen zullen ook in de toekomst niet veel hogere registratiecijfers verwacht

worden:

– Spirometrie kan niet door iedere COPD-er jaarlijks uitgevoerd worden; soms gaat het om

logistieke problemen, soms om technische problemen (waardoor onbetrouwbaarheid van het

onderzoek), soms om de persoonlijke wens van de patiënt die het onderzoek als belastend

ervaart. De noodzaak van spirometrie in de follow-up van de COPD-er met geringe ziektelast

wordt in de toekomst kritisch tegen het licht gehouden.



– De prevalentie van de griepvaccinatie was in 2012 ook landelijk dalend, in 2013 zette deze

trend zich door; het is de vraag of de prevalentie onder de negatieve druk van de media in de

komende jaren de gewenste hoogte zal kunnen bereiken.

De procesindicatoren van COPD-zorg zullen altijd een maximum kennen dat onder dat van

bijvoorbeeld diabeteszorg ligt. Dit komt onder andere doordat:

– de frequentie van monitoring lager ligt, bij lichte ziektelast soms zelfs 1x per jaar. Tijdens dit

ene bezoek kan een bepaald zorgproces niet aan bod gekomen zijn. Ook kan een bezoek net

buiten de registratieperiode van één jaar vallen.

– de no-show bij COPD-patiënten groter is. Redenen hiervoor kunnen zijn dat zij de

confrontatie met hun rookgedrag uit de weg willen gaan en/of door geleidelijke acceptatie

van de beperkingen de noodzaak van een bezoek niet hoog achten.

– veel procesindicatoren bij COPD de daadwerkelijk besproken zorg betreffen en metingen die

door de praktijkondersteuner uitgevoerd worden. Bij diabetes bestaan veel procesindicatoren

uit laboratoriumonderzoek.

Van zorgprocessen waarbij met name de registratie een probleem vormde, is wél verbetering te

verwachten bij gebruik van Keteninformatiesystemen waarbij sprake is van ‘verplicht’ in te vullen

velden.

2. Resultaten 2014 per indicator De scores op de afzonderlijke indicatoren zijn op uniforme wijze weergegeven in grafieken

waarbij de scores zijn gerangschikt van laagste naar hoogste waarde. De positie van een

zorggroep verschilt dus per grafiek. Als een zorggroep voor een bepaalde indicator geen

gegevens kon aanleveren, ontbreekt de zorggroep in de betreffende grafiek. In iedere grafiek

wordt met een rode lijn het gewogen gemiddelde aangegeven. Dat is berekend over alle

patiënten uit alle zorggroepen die in de betreffende grafiek zijn meegenomen.

Prevalentie COPD patiënten (Grafiek 1)

De totale prevalentie van COPD in 2013 die zorggroepen hebben geregistreerd is met 1,9% gelijk

gebleven aan 2013 (rapportage over 2012). De spreiding van de prevalentiecijfers is echter groot.

Veel zorggroepen scoren ruim onder deze 1,9%, hetgeen doet vermoeden dat zij de inclusie van

COPD-patiënten nog niet op orde hebben. De ervaring leert dat dit ook enkele jaren duurt ( 2-3

jaar). Zorggroepen met prevalentiecijfers boven 2,5% hebben waarschijnlijk ook astmapatiënten

met persisterende obstructie geïncludeerd.

Percentage COPD patiënten in zorgprogramma (Grafiek 2)

Zorggroepen hebben gemiddeld 58% van hun COPD-patiënten in het zorgprogramma

opgenomen, hetgeen ook in 2012 het geval was; 29% is bekend bij de tweede lijn, een kleine 6%

is niet in programmatische zorg. Hoewel een klein percentage ontbreekt is hiermee toch goed

zicht op de plaats van COPD-patiënten in het zorg veld.

Naarmate een zorggroep langer ervaring heeft met de uitvoering van COPD-zorg is meer

substitutie te verwachten en daardoor een stijging van de prevalentie in de eerste lijn. Deze

stijging zal zich echter niet 1:1 vertalen in een stijging van het aantal patiënten in het

zorgprogramma. Immers, voor COPD-patiënten die gestopt zijn met roken en nauwelijks

ziektelast ervaren is opname in het zorgprogramma vaak niet meer nodig.



Percentage COPD patiënten bij wie inhalatietechniek is gecontroleerd (Grafiek 3)

Inhalatiemedicatie is een van de behandelmogelijkheden van COPD. Luchtwegverwijders zijn

vaak geïndiceerd en zorgen voor vermindering van klachten, een grotere inspanningstolerantie

en daardoor voor een betere kwaliteit van leven. Inhalatiecorticosteroïden zijn geïndiceerd bij

mensen die frequente exacerbaties hebben (2 of meer per jaar) en verlengen de tijd tot een

nieuwe exacerbatie.

Bij het gebruik van inhalatiemedicatie is de juiste techniek van inname van groot belang.

Daarom moet minimaal 1x per jaar controle van deze inhalatietechniek onderdeel uitmaken van

het zorgprogramma.

In 2013 werd controle van inhalatietechniek bij ruim 60% van de COPD-patiënten met

inhalatiemedicatie uitgevoerd, dan wel geregistreerd. Het is niet duidelijk of en in weke mate

hier sprake is van registratie- of extractieproblemen dan wel onvoldoende controles. Dit moet

een punt van aandacht blijven.

Percentage COPD patiënten bij wie longfunctie is bepaald (Grafiek 4 en 5)

COPD-patiënten hebben ten gevolge van het roken een verminderde en obstructieve

longfunctie. Het verval van de longfunctie gaat bij hen, zeker als ze blijven roken, sneller dan bij

niet COPD-patiënten. Hoewel de longfunctie niet altijd de mate van ziektelast voorspelt is het

verslechteren van de longfunctie wel gerelateerd aan het frequenter optreden van exacerbaties

en vermindering van de kwaliteit van leven. De longfunctie kan met spirometrie worden

gemonitord en maakt onderdeel uit van het jaarlijks basaal assessment van COPD-zorg. Omdat

niet bij iedere COPD-patiënt spirometrie uitgevoerd kán worden (vanwege logistieke, technische

of persoonlijke redenen) is 100% uitvoering niet realistisch. Een percentage van 75-80% is

vermoedelijk haalbaar.

Omdat spirometers een post-bronchodilatoire test vaak als pre-test registreren zijn de data uit

beide testen in deze benchmark opgenomen. Grafiek 5 laat zien dat er dan inderdaad toename

van uitvoering van de spirometrie te zien is (68% t.o.v. 60%).

Percentage COPD patiënten bij wie functioneren is vastgelegd (Grafiek 6)

Zolang er nog geen gevalideerd instrument als ziektelastmeter bij COPD-patiënten voor handen

is worden de belangrijkste klachten van COPD-patiënten vastgelegd in kwaliteit-van-leven-

vragenlijsten zoals de Clinical COPD Questionnaire (CCQ) of de RIQ MON10 en de

kortademigheidsscore van de Medical Research Council (MRC). Bij gemiddeld 70% van de

patiënten in het zorgprogramma werden deze testen afgenomen, vergelijkbaar met 2012. Dat

hier geen stijging is te zien komt vermoedelijk door de toetreding van nieuwe groepen. Ervaring

leert dat deze cijfers met de jaren verbeteren. Omdat deze korte vragenlijsten een betere indruk

geven van de last die een individuele patiënt ervaart van zijn ziekte dan de longfunctie, is het van

belang dat uitvoering van dit zorgonderdeel sterk benadrukt blijft. Mogelijk dat de invoering van

een keteninformatiesysteem op korte termijn tot betere registraties leidt.

Percentage COPD patiënten bij wie mate van bewegen is gecontroleerd (Grafiek 7)

Voldoende bewegen is – na het stoppen met roken – de belangrijkste behandeling bij COPD-

patiënten. Omdat COPD-patiënten vaak kortademig worden bij inspanning, meestal ten gevolge

van hyperinflatie, treedt vermijdingsgedrag op. Vermijding van inspanning leidt tot een

slechtere conditie en afname van de (ademhalings)spierfunctie. Hierdoor kost inspanning nog

meer moeite en zal de COPD-patiënt nog vaker een inactieve houding aannemen. Doorbreken



van dit patroon is vrijwel alleen mogelijk door de patiënt op de voordelen van bewegen te wijzen

en van op de persoon toegesneden advies te voorzien. Dit onderdeel van de zorg is daarom van

groot belang. Het is goed te zien dat de uitvoering ervan gestegen is tot 70% (ten opzichte van

60% in 2012). Deze stijging liep parallel aan de wijziging van de vergoeding die zorgverzekeraars

instelden voor fysiotherapie bij COPD-patiënten: in 2013 werd voor mensen met COPD GOLD 2

(ook 3 en 4) fysiotherapie vergoed vanuit de aanvullende verzekering. Mogelijk heeft dit positief

gewerkt op het bespreekbaar maken van lichaamsbeweging bij de COPD-patiënt.

Percentage COPD patiënten van wie het rookgedrag is vastgelegd (Grafiek 8)

Bij het overgrote merendeel van de COPD-patiënten is roken de oorzaak van hun irreversibele

longfunctieschade. Stoppen met roken is daarom essentieel om progressie van de ziekte te

voorkomen. Het rookgedrag dient bij iedere COPD-patiënt besproken te worden. Net als in 2012

werd deze indicator in 2013 - met ruim 80% - als hoogste genoteerd. De indicator dient jaarlijks

ingevuld te worden. Bij mensen die al lang gestopt zijn met roken komt het rookgedrag wellicht

niet meer ter sprake. Toch is het van belang hiernaar te vragen; patiënten kunnen immers in hun

oude verslaving terugvallen.

Percentage COPD patiënten dat rookt (Grafiek 9)

Ten tijde van de diagnose is bij 80-90% van alle COPD-patiënten sprake van actief rookgedrag.

Het is van groot belang dat zij zo spoedig mogelijk met roken stoppen. Het is verheugend te zien

dat dankzij informatie, bewustwording, stoppen-met-roken advisering en last-but-not least

goede stoppen-met-roken-begeleiding het percentage actieve rokers is gedaald naar ruim 40%.

Het betekent echter ook dat er nog veel te winnen valt op dit terrein, aangezien dit nog altijd

aanzienlijk hoger is dan gemiddelde in Nederland. Het is zinvol deze uitkomstindicator te blijven

volgen om daarmee het resultaat van stoppen-met-roken-zorg te monitoren en optimalisering

van deze zorg te kunnen bepleiten.

Percentage COPD patiënten met griepvaccinatie 9 Grafiek 10)

COPD-patiënten komen in aanmerking voor de jaarlijkse griepvaccinatie. Deze vermindert met

name de morbiditeit (optreden van exacerbaties). De vaccinatiegraad bij COPD-patiënten was in

2013 gelijk aan die van 2012, nl. ruim 50%. Hoewel er een landelijke tendens van daling van de

influenzavaccinatiegraad te zien is kan deze lage prevalentie vermoedelijk ook verklaard worden

door een registratie- of extractieprobleem. Het hoge aantal zorggroepen dat überhaupt geen

griepvaccinatie-cijfers kon aanleveren laat zien dat registratie lastig blijft. Registratie van de

vaccinatie volgens de griepmodule in het HIS levert de juiste gegevens voor deze indicator in het

dossier van de patiënt. Koppeling tussen HIS en KIS moet ervoor zorgen dat ook daar de

gegevens terechtkomen.

Percentage COPD patiënten bij wie de Body Mass Index berekend is (Grafiek 11)

De voedingstoestand speelt in meerdere opzichten een rol in de ziektelast en behandeling van

deze groep patiënten. Enerzijds kan een hoog BMI – hetgeen vooral voorkomt bij COPD-

patiënten met milde tot matige ziektelast – de patiënt belemmeren in zijn lichaamsbeweging en

leiden tot inactiviteit. Anderzijds wijst een laag BMI – vaak bij COPD-patiënten met ernstige tot

zeer ernstige ziektelast – op gewichtsverlies ten gevolge van toegenomen ademarbeid en

spierafbraak. Dit is een ernstige toestand die voorspellend is voor toegenomen morbiditeit en



mortaliteit. Tijdige signalering en behandeling – door verwijzing naar de diëtist en

fysiotherapeut – is daarom van belang.

Het vaststellen van de Body Mass Index is in 2013 bij ruim 75% van de COPD-patiënten

uitgevoerd, vergelijkbaar met 2012.

Percentage COPD patiënten met 2 of meer exacerbaties, vastgelegd met NHG labcode

COEX RQ (Grafiek 12)

Exacerbaties – longaanvallen – hebben grote invloed op de last die een COPD-patiënt ervaart

van zijn ziekte. Tijdens een exacerbatie is er sprake van toename van klachten, verslechtering

van de longfunctie en afname van de inspanningstolerantie. Het komt geregeld voor dat de

patiënt na herstel van de exacerbatie niet meer het oude inspanningsniveau van vóór de

longaanval bereikt. Bij ernstige exacerbaties is sprake van noodzaak tot opname, meerdere

opnames per jaar zijn een voorspeller van mortaliteit. Exacerbaties komen bij alle COPD-

patiënten voor, óók bij patiënten die in de eerste lijn onder behandeling zijn. Het registreren van

deze aanvallen is van belang omdat er therapeutische consequenties aan verbonden worden:

een prevalentie van 2 of meer exacerbaties per jaar is een indicatie voor het starten met

inhalatiecorticosteroïden, en kan worden verwacht bij circa 20% van de eerstelijns populatie.

Het valt vooralsnog niet mee om exacerbaties goed te registreren, zoals ook blijkt het uit grote

aantal zorggroepen dat 0% scoort op deze indicator. Ten eerste was de definitie van een

exacerbatie tot voor kort nog onduidelijk, en is het systematisch uitvragen daarom nog niet

voldoende geïmplementeerd. Ten tweede wordt een exacerbatie niet altijd tijdig (h)erkend door

de patiënt en het belang daarvan vermoedelijk onvoldoende benadrukt door hulpverleners. Ten

derde zoekt een patiënt daarom nogal eens hulp tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten

waardoor registratie niet altijd optimaal verloopt. Toch verdient het aanbeveling om met het

registreren door te gaan, gezien de impact en therapeutische consequentie.

PercentageCOPD patiënten met 2 of meer stootkuren (Grafiek 13)

Prednison-stootkuren – soms aangevuld met antibiotica - vormen dé behandeling van

exacerbaties bij COPD-patiënten. Het aantal stootkuren zou daarom direct gerelateerd moeten

zijn aan het aantal longaanvallen. Het gemiddelde percentage van deze grafiek komt daarom

sterk overeen met grafiek 12. Mogelijk is deze registratie iets betrouwbaarder omdat hierbij

medicatiegegevens verwerkt zijn en deze registratie niet afhankelijk is van de rapportage van de

patiënt. Ook hierbij kunnen veel zorggroepen echter nog geen data aanleveren, mogelijk omdat

dit een indicator betreft die niet opgenomen is in het zorgprogramma COPD. De uitschieter van

86% bij één zorggroep moet als niet realistisch beschouwd worden.



RESULTATEN HVZ, ALGEMEEN

In totaal zijn de data verwerkt van 39 zorggroepen met 97.825 patiënten die in een

zorgprogramma VRM voor patiënten met een HVZ waren opgenomen op peildatum 31-12-2013.

Bij patiënten met een bekende HVZ gaat het om een of meer van de volgende aandoeningen:

myocardinfarct, angina pectoris, TIA, herseninfarct, aneurysma aortae of perifeer arterieel

vaatlijden (ICPC codes: K74, K75, K76, K89, K90.03, K92.01, K99.01). Patiënten met diabetes zijn

geëxcludeerd. Zij kunnen niet in de DBC VRM worden opgenomen. Bij HVZ is er sprake van

programmatische ketenzorg voor zowel het orgaanlijden als het vasculair risicomanagement.

De ICPC codes voor hartfalen en nierschade worden door een aantal zorggroepen geïncludeerd

vanwege het belang van goede programmatische ketenzorg bij deze aandoeningen. Op dit punt

is behoefte aan duidelijkheid voor een volgende uitvraag.

Tot patiënten in het zorgprogramma wordt iedereen gerekend met een of meer van

bovengenoemde ICPC codes in combinatie met een code voor huisarts als hoofdbehandelaar,

verminderd met de patiënten met de code ‘geen geregelde zorg’


al

le z

org

gro

epen

die

dat

a h

ebb

en

aan

gel

ever

d




Mediaan 83.528

Minimum 7.980

Maximum 406.119

Er respondeerden 39 zorgroepen (12 meer dan in de vorige rapportage). De zorggroepen

verschillen sterk in grootte en daarmee varieert ook het aantal patiënten met een HVZ waarover

wordt gerapporteerd: de kleinste zorggroep heeft 240 en de grootste 28.402 patiënten met HVZ

in het zorgprogramma. De totale prevalentie (patiënten in zorg in eerste plus tweede lijn)

varieert van 2,6% tot 6,9%, wat het gevolg kan zijn van verschillen in populaties, inclusiecriteria

of werkwijze bij de implementatie (Overzicht 2). Zorggroepen met prevalenties die erg afwijken

van het gemiddelde (zowel meer als minder) verdienen nadere bestudering.

Prevalentie en verdeling tussen eerste en tweede lijn De verdeling van de patiënten met HVZ over de eerste- en tweedelijn kent ook dit jaar een

aanzienlijke spreiding, met uitschieters naar boven (59% in de tweede lijn) en naar beneden (3%

in de tweede lijn). Patiënten met een recente HVZ worden bijna allemaal verwezen naar de

tweedelijn (conform de NHG-Standaarden). Stabiele patiënten kunnen hierna weer terug naar



de eerste lijn, maar de huisarts is hierbij wel afhankelijk van de snelheid van terugverwijzen.

Daarnaast zijn er zorggroepen die in overleg met de tweede lijn shared care toepassen. Daarbij

blijft de patiënt nog een bepaalde tijd laag frequent onder controle van de specialist, terwijl de

eerstelijn het vasculair risicomanagement verzorgt.

De variaties kunnen tal van oorzaken hebben zoals verschillen tussen populaties, transmurale

afspraken, werkwijzen en inclusie, maar ook door onjuiste registratie en problemen met ICT,

HIS- en KIS-extracties (zie ook grafiek 1). Een nadere analyse van deze variaties kan de

verschillen stap voor stap oplossen. Zo kunnen door betere en meer uniforme transmurale

afspraken de komende jaren meer patiënten met een HVZ vervolgcontroles krijgen in de

eerstelijn waarmee het verschil in prevalentie tussen de zorggroepen kleiner wordt.

Overzicht 2: Verdeling mensen met HVZ over zorggroepen

aantal pte HVZ

N=34

prevalentie

N=34

% bij specialist

N=32

% niet in zorg

N=34

gemiddelde 4.506 4.2 30.4 2.8

mediaan 3.638 3.9 29.3 0.9

minimum 240 2.6 2,9 0

maximum 28.402 6.9 59.2 10.9

Landelijke uitgangspunten bij het cardiovasculair risicomanagement zijn:

– Patiënten met HVZ, diabetes en reumatoïde artritis worden vanwege hun per definitie hoge

risico het meest intensief behandeld en gecontroleerd (secundaire preventie).

– Aan alle patiënten worden adviezen gegeven over voeding, alcoholgebruik,

gewichtsbeheersing, lichamelijke activiteit, stress en bij rokende patiënten is stoppen met

roken veruit de belangrijkste maatregel.

– De indicatie voor medicamenteuze behandeling bij primaire preventie wordt individueel en in

overleg met de patiënt bepaald, waarbij rekening wordt gehouden met de hoogte van het

risico op HVZ, de leeftijd en levensverwachting, familieanamnese, BMI, leefstijl en motivatie

voor gedragsverandering, comorbiditeit, comedicatie en de te verwachten baat van de

behandeling.

– In het algemeen is de streefwaarde voor de systolische bloeddruk ≤ 140 mmHg en de

streefwaarde voor het LDL-cholesterol ≤ 2,5 mmol/l.

– Voor het aanpassen van de leefstijl en het voedingspatroon worden met de patiënt concrete,

haalbare veranderdoelen geformuleerd. Hoe de patiënt daarbij het beste ondersteund kan

worden, hangt af van de behoefte van de patiënt en de lokale mogelijkheden.

– De leefstijladviezen omvatten:

– Niet roken.

– Voldoende bewegen.

– Gezond eten met vis en fruit, geen harde vetten, en beperkt gebruik van zout.

– Beperk het gebruik van alcohol.

– Zorg voor een optimaal gewicht: BMI ≤ 25 kg/m2 bij personen tot 70 jaar.

– Tracht stress te voorkomen, dan wel tijdig te herkennen en te reduceren.

Voor alle patiënten geldt dat conform de landelijke richtlijnen periodieke controle van de

risicofactoren moet plaatsvinden.



Grafiek 1: Vergelijking procesindicatoren over twee jaar

Grafiek 1 laat zien dat - met uitzondering van ‘griepvaccinatie’ – alle procesindicatoren zijn

verbeterd ten opzichte van 2012. Dit kan worden verklaard door een combinatie van factoren:

daadwerkelijk meer verrichte metingen, een betere registratie van de metingen, en een

verbeterde data-extractie. Eerdere ervaringen met de benchmark Diabetes en COPD hebben

geleerd dat het ongeveer drie jaar duurt voor een zorggroep het proces van registratie en data

extractie goed onder de knie heeft. De verbeteringen laten zien dat de zorgverleners en

zorggroepen goed op weg zijn om de processen beter in kaart te krijgen. Bij de indicator

griepvaccinatie is zeer waarschijnlijk sprake van een onderrapportage door

koppelingsproblemen tussen HISsen en KISsen.



Grafiek 2: Vergelijking uitkomstindicatoren over twee jaar

Uit grafiek 2 blijkt dat ‘meer meten’ niet alleen leidt tot ‘meer weten’, maar mogelijk ook tot

verbeterde uitkomsten, al zijn de verbeteringen ten opzichte van 2012 klein (en mogelijk niet

statistisch significant). De uitkomstindicatoren RR en LDL zijn niet in deze tabel opgenomen

omdat de uitkomsten van 2013 niet vergelijkbaar zijn met die van 2012. Reden daarvan is het feit

dat in de benchmark van 2013 in overeenstemming met de nieuwe richtlijnen alleen de patiënten

<80 jaar zijn opgenomen. Deze twee indicatoren worden verderop in deze rapportage wel

besproken.



RESULTATEN HVZ PER INDICATOR

De scores op de afzonderlijke indicatoren zijn op uniforme wijze weergegeven in grafieken

waarbij de scores zijn gerangschikt van laagste naar hoogste waarde. De positie van een

zorggroep verschilt dus per grafiek. Als een zorggroep voor een bepaalde indicator geen

gegevens kon aanleveren, ontbreekt de zorggroep in de betreffende grafiek. Alle gegevens zijn

verzameld op 31 december 2013 (peildatum).

In iedere grafiek wordt met een rode lijn het gewogen gemiddelde aangegeven. Dat is berekend

over alle patiënten uit alle zorggroepen die in de betreffende grafiek zijn meegenomen.

Grafiek 1: Prevalentie HVZ (iedereen met indicatie in eerste- plus tweede lijn)

De spreiding van de totale prevalentie van HVZ bedraagt 2,6 – 6,9%. In 2012 was deze spreiding

groter (1 – 11%) hetgeen wijst op een verbeterde registratie en inclusie. Ook zal het excluderen

van patiënten met (uitsluitend) een verhoogd vasculair risico (VVR, primaire preventie) aan deze

verbetering hebben bijgedragen. Daarnaast spelen de verschillende regionale transmurale

afspraken mee (zie commentaar bij overzicht 1).



Grafiek 2: Percentage HVZ patiënten in het eerstelijns zorgprogramma

Patiënten die in aanmerking komen voor secundaire preventie, zijn diegenen met ICPC- code

– K74.00 (angina pectoris)

– K75.00 (hartinfarct)

– K76.00 (andere ischemische hartziekten)

– K89.00 (TIA)

– K90.03 (herseninfarct)

– K92.01 (perifeer arterieel vaatlijden)

– K99.01 (aneurysma aortae)

Exclusiecriteria voor deelname aan dit zorgprogramma zijn:

– geen doorgemaakte HVZ (zie hiervoor hoofdstuk VVR)

– diabetes type 2 (vasculair risicomanagement is onderdeel van het zorgprogramma diabetes)

– hoofdbehandelaar medisch specialist

– geen geregelde zorg

Ten opzichte van 2012 is de variatie iets toegenomen. Of dit komt omdat de zorggroepen die dit

jaar voor het eerst deelnemen nog een ‘inhaalslag’ moeten maken en nog niet alle patiënten op

de juiste wijze hebben geïncludeerd, of dat ook de andere zorggroepen nog verbeteringen in de

inclusie moeten aanbrengen is uit de gegevens niet op te maken. Onze aanbeveling in de vorige

rapportage blijft van kracht, namelijk dat maximaal aandacht moet worden besteed aan

validatie van diagnoses en aan toetsing van de in- en exclusiecriteria. Daarnaast lijkt er in veel

zorggroepen nog volop ruimte voor substitutie van tweede- naar eerstelijn.



BLOEDDRUK Grafiek 3: Percentage HVZ patiënten in zorgprogramma bij wie de bloeddruk is gemeten

Grafiek 4: Percentage HVZ patiënten < 80 jaar in zorgprogramma bij wie de bloeddruk is

gemeten met systolische bloeddruk <= 140 mm HG

Bij gemiddeld 82% van de patiënten is de bloeddruk geregistreerd: een stijging met 4% ten

opzichte van vorig jaar. Ook het percentage patiënten bij wie de streefwaarde is gehaald lijkt

toegenomen (van 63 naar 68%). Een exacte vergelijking kunnen we niet maken omdat vorig jaar

de uitkomstmaat op alle patiënten in het zorgprogramma is berekend en dit jaar alleen voor de

groep onder 80 jaar. Hoe dan ook een bemoedigende ontwikkeling, want een relatief kleine



verbetering bij grote aantallen patiënten kan op populatieniveau tot aanzienlijke

gezondheidswinst leiden, waarbij het overigens niet zeker is welke individuele patiënt daarvan

het meest profiteert (preventieparadox).

Verder heeft naar schatting 10-15 procent van de patiënten ‘last’ van een witte jassenfenomeen.

Terwijl de werkelijke bloeddruk normaal is wordt daarbij vaak de te hoge spreekkamerwaarde in

de extracties meegenomen.

LDL-CHOLESTEROL Grafiek 5: Percentage HVZ patiënten in zorgprogramma bij wie LDL is bepaald

Grafiek 6: Percentage HVZ patiënten < 80 jaar in zorgprogramma bij wie LDL is bepaald met

LDL-cholesterolwaarde <= aan 2,5 mmol/l



Ook hier zien we een verbetering van zowel de proces- als de uitkomstindicator, waarbij de

uitkomst vorig jaar werd gemeten op alle patiënten in het zorgprogramma en dit jaar op

iedereen jonger dan 80 jaar. Bijna 50% haalt de streefwaarde, tegen 42% vorig jaar. Anderzijds

blijft het een opmerkelijk gegeven dat ruim de helft van deze populatie in weerwil van het hoge

cardiovasculaire risico (secundaire preventie) de in de CVRM-richtlijn aanbevolen streefwaarde

niet haalt. Nader (dossier)onderzoek bij deze groep kan meer inzicht geven in de achtergronden

van dit fenomeen. Zowel patiëntfactoren (therapietrouw, bijwerkingen), als artsfactoren

(accepteren van waarden boven het streefniveau) spelen hier zeer waarschijnlijk een rol. Hoe dan

ook, een verdere verbetering lijkt hier haalbaar.

Grafiek 7: Percentage HVZ patiënten in zorgprogramma met LDL-cholesterolwaarde > 2,5

mmol/l dat GEEN lipidenverlagend medicament (bijvoorbeeld statines) gebruikt

Deze grafiek laat een fors verschil zien met vorig jaar: gemiddeld 40% van de patiënten met LDL-

cholesterolwaarde boven de streefwaarde gebruikt geen lipidenverlagend medicijn. Vorig jaar

was dat nog ‘slechts’ gemiddeld 21%. Tegen deze achtergrond is het opmerkelijk dat

desondanks meer patiënten de streefwaarde haalden (grafiek 6). Nader onderzoek kan meer

inzicht geven in de (patiënt- en arts)factoren die dit zouden kunnen verklaren. Mogelijk is ook

sprake van registratie- of extractie problemen.



ROKEN Grafiek 8: Percentage HVZ patiënten in zorgprogramma van wie het rookgedrag is

vastgelegd in meetperiode of van wie de uitslag ‘niet-roker’ ooit is geregistreerd.

De registratie van de ‘rookstatus’ is flink verbeterd: 66% in 2012 versus 76% dit jaar.

Grafiek 9: Percentage HVZ patiënten in zorgprogramma dat rookt

Het percentage is berekend op de mensen van wie de rookstatus bekend is. Evenals in de vorige

rapportage blijft gemiddeld 20% van de patiënten roken na een doorgemaakte HVZ. Van de



Nederlandse bevolking van 15 jaar en ouder rookt 27%. De spreiding van de registratie tussen de

zorggroepen is afgenomen ten opzichte van 2012.

GEWICHT Grafiek 10: Percentage HVZ patiënten in zorgprogramma bij wie de Body Mass Index

berekend is

Grafiek 11: Percentage HVZ patiënten in zorgprogramma bij wie BMI berekend is met BMI

onder 25



De registratie van de BMI is verbeterd. Verdere verbetering is mogelijk als de HISsen de BMI

automatisch berekenen aan de hand van een ‘ooit’ geregistreerde lengte en het actuele

lichaamsgewicht.

Het percentage patiënten met een BMI lager dan 25 is vrijwel gelijk gebleven. Het is niet te

verwachten dat deze uitkomstindicator en de toekomst nog in belangrijke mate zal verbeteren.

Patiënt- en maatschappelijke factoren spelen hier de belangrijkste rol. Bij ouderen (> 70 jaar) is

ook een BMI tussen 25 en 30 acceptabel. De grafiek geeft uiteraard geen inzicht in

gewichtsreductie zonder dat de streefwaarde wordt gehaald.

NIERFUNCTIE Grafiek 12: Percentage HVZ patiënten in zorgprogramma bij wie MDRD (klaring) is gemeten

in afgelopen vijf jaar

Deze procesindicator is verder verbeterd en nadert met gemiddeld 90% het optimum. Opvallend

is wel dat enkele zorggroepen hier (ver) ondergemiddeld scoren.



Grafiek 13: Percentage HVZ patiënten in zorgprogramma bij wie MDRD (klaring) is gemeten

in afgelopen jaar

Deze indicator is vorig jaar niet uitgevraagd, zodat vergelijking niet mogelijk is. Ook hier scoren

meerdere zorggroepen (nog) ondergemiddeld, mogelijk ten gevolge van een gefaseerde

instroom van patiënten in het zorgprogramma. Verbetering is derhalve zeker mogelijk.

ANTISTOLLING Grafiek 14: Percentage HVZ patiënten in zorgprogramma met antistollingsmiddelen of

plaatsjesaggregatieremmers in meetperiode



Gemiddeld ruim driekwart van de patiënten met een doorgemaakte HVZ gebruikt een

antistollingsmiddel of een plaatsjesaggregatieremmer, vergelijkbaar met vorig jaar. Omdat bij

enkele zorggroepen nog verbetering mogelijk is, zal dit aantal nog verder kunnen toenemen.

GLUCOSE Grafiek 15: Percentage HVZ patiënten in zorgprogramma bij wie nuchtere glucose meting is

uitgevoerd in de afgelopen vijf jaar

Ter opsporing (‘case-finding’) van diabetes type 2 en overeenkomstig de aanbevelingen in de

NHG-Standaarden wordt deze bepaling bij de meeste patiënten uitgevoerd. Er is sprake van een

lichte verbetering ten opzicht van 2012, die nog kan doorzetten als enkele achterblijvende

zorggroepen een inhaalslag maken.



GRIEPVACCINATIE Grafiek 16: Percentage HVZ patiënten in zorgprogramma met griepvaccinatie in

meetperiode

De gemiddelde griepvaccinatiegraad is met ruim 45% weliswaar licht gestegen ten opzichte van

2012 (39%), maar blijft opnieuw achter bij het landelijk gemiddelde van 70%. De uitkomsten van

deze indicator worden echter in belangrijke mate beïnvloed door registratie/extractieproblemen

(wijze van wegschrijven en niet tijdig invoeren van de registratie voor de peildatum van 31-12). Er

dienen aanbevelingen te komen om deze problemen voor volgend jaar te voorkomen.



BEWEGING Grafiek 17: Percentage HVZ patiënten in zorgprogramma bij wie mate van beweging is

vastgelegd in meetperiode

Grafiek 18: Percentage HVZ patiënten in zorgprogramma met beweegadvies OOIT

De royale spreiding van deze beide indicatoren wijst zeer waarschijnlijk op aanloop- en

registratie problemen. De gemiddelde scores zijn wel iets verbeterd ten opzichte van 2012.

Verdere verbetering is mogelijk als boven water komt wat de oorzaak is van de grote spreiding



en van de relatief lage gemiddelde score. Het blijft daarnaast een uitdaging om ‘meer bewegen’

en ‘conditieverbetering’ te bespreken en verder te stimuleren door het aanbieden van

beweegprogamma’s (bij voorkeur ‘in de buurt’) en het formuleren van haalbare doelen.

VOEDING EN ALCOHOL Grafiek 19: Percentage HVZ patiënten in zorgprogramma met wie voedingspatroon is

besproken in meetperiode

Grafiek 20: Percentage HVZ patiënten in zorgprogramma met voedingsadvies OOIT



Grafiek 21: Percentage HVZ patiënten in zorgprogramma bij wie alcoholgebruik is

vastgelegd in afgelopen vijf jaar

Ook hier zien we een forse spreiding met een lichte verbetering van de gemiddelde scores. Deze

procesindicatoren geven uiteraard geen inzicht in de vraag of voedingspatroon en

alcoholgebruik daadwerkelijk in een gewenste richting is opgeschoven. Mogelijk is er sprake van

een forse onderrapportage, omdat leefstijl altijd een belangrijk aandachtsgebied van

praktijkondersteuners is.

Het is aan de zorgverleners en zorggroepen om dat op te pakken.

Grafiek 22: Percentage HVZ patiënten in zorgprogramma met compleet risicoprofiel

(rookstatus, voeding, beweging, alcoholgebruik, BMI, bloeddruk, glucose, LDL eGFR)



De score ten aanzien van ‘compleet risicoprofiel’ is gelijk aan die van 2012, terwijl er (nog steeds)

sprake is van een grote spreiding. Mogelijk dat door de instroom van nieuwe zorggroepen de

verwachte verbetering is uitgebleven. De voornaamste oorzaak voor de opvallend grote

spreiding bij het complete risicoprofiel zijn grote onderrapportage bij griepvaccinaties en de

leefstijl factoren. Gezien de te grote spreiding is de zeggingskracht van deze indicator gering en

kunnen er moeilijk conclusies aan worden verbonden.



VERHOOGD VASCULAIR RISICO (ZONDER HVZ)

Inleiding Zoals de zorgstandaard VRM beschrijft is vasculair risico management geïndiceerd voor zowel

(bepaalde) patiënten met patiënten zonder hartvaatziekte. Voor een helder onderscheid

noemen we de eerste categorie HVZ (hartvaatziekte) en de tweede categorie VVR (verhoogd

vasculair risico).

Vasculair risicomanagement bij patiënten zonder hart- en vaatziekte beoogt het voorkómen van

cardiovasculaire morbiditeit en stelt mortaliteit aan HVZ uit. Het vindt plaats op zowel

populatie- als op individueel niveau, zowel binnen de eerste- als binnen de

tweedelijnsgezondheidszorg.

Patiënten met diabetes mellitus, reumatoïde artritis, nierschade, hypertensie of dyslipidemie

hebben een bewezen verhoogd vasculair risico, terwijl ook psychiatrische patiënten

(psychomedicatie, roken) en personen met een belaste familieanamnese vaak een hoger risico

hebben. Sommige risicofactoren zijn niet te beïnvloeden, zoals erfelijkheid, etniciteit en

geslacht. Veel andere risicofactoren zijn wel beïnvloedbaar, zoals leefstijl, roken, ongezonde

voeding, alcohol- en druggebruik, lichamelijke inactiviteit en werkstress. Het verlagen van het

vasculaire risico vraagt om activiteiten van zowel zorgvragers als zorgverleners, en om een

multidisciplinaire aanpak. Er zijn interventies denkbaar op individueel niveau (case-finding,

risico-inventarisatie, interventie, zelfmanagement) als op populatieniveau (roken, voeding,

vetten, zout, stimuleren beweging, etc.).

Inclusie Voor opname in een zorgprogramma wordt op dit moment door zorggroepen gebruik gemaakt

van diverse stappenplannen. Zo kunnen (bepaalde) patiënten die niet voor aan HVZ

gerelateerde klachten de praktijk bezoeken worden uitgenodigd om een risicoprofiel op te stellen

(casefinding). Ook kunnen patiënten die voldoen aan bepaalde criteria per brief of via de

praktijksite uitgenodigd worden om een risicoprofiel op te laten stellen. Vervolgens vindt

risicoschatting plaats overeenkomstig de richtlijnen. Bij de introductie van het zorgprogramma

kan ook dossieronderzoek worden verricht bij patiënten die reeds in behandeling zijn, met als

vraag: is er naar de huidige inzichten (nog) een goede indicatie voor behandeling?

Na inclusie in het zorgprogramma vindt behandeling plaats op basis van haalbare persoonlijke

doelen. Hierbij is uitdrukkelijk de ruimte voor een individuele afweging van voor- en nadelen van

mogelijke interventies. De huidige standaard geeft duidelijke handvatten bij de multidisciplinaire

benadering van de individuele patiënt door huisartsen, medisch specialisten,

praktijkondersteuners, diëtisten, fysiotherapeuten en vasculair verpleegkundigen. Het

individueel zorgplan kan daarbij voortdurend worden bijgesteld.



RESULTATEN VVR, ALGEMEEN

Inventarisatie, nog geen benchmark. Dit is de eerste keer dat de landelijke benchmark gegevens rapporteert over het vasculair risico

management bij patiënten zonder hart- of vaatziekte (VVR). Voor deze VVR groep is nog geen

landelijke indicatorenset beschikbaar. Ook zijn er nog geen eenduidige criteria voor de inclusie

van patiënten met een verhoogd vasculair risico (VVR) in een zorgprogramma. Er kan dan ook

nog geen sprake zijn van een echte betrouwbare benchmark.

Deze rapportage is veeleer een eerste inventarisatie van de werkwijze bij 23 zorggroepen die in

2013 een gecontracteerd zorgprogramma hadden voor patiënten met een verhoogd vasculair

risico zonder hartvaatziekte (VVR).

Uit deze inventarisatie willen we vooral lessen trekken ten bate van een valide in- en exclusie van

patiënten in een zorgprogramma in de toekomst. Het niet onderkennen en niet behandelen van

patiënten met een verhoogd vasculair risico kan leiden tot vermijdbare schade, complicaties en

vroegtijdige sterfte. Anderzijds wordt met heldere inclusiecriteria ook voorkomen dat onnodig

zorg wordt geleverd aan patiënten met een laag vasculair risico. In totaal hebben 23

zorggroepen (zie overzicht 1) gegevens over hun prestaties met patiënten met VVR aangeleverd.

De zorggroepen varieerden sterk in grootte en daarmee ook in het aantal patiënten waarover

werd gerapporteerd.


al

le z

org

gro

epen

die

dat

a h

ebb

en

aan

gel

ever

d




Mediaan 103.972

Minimum 9.249

Maximum 406.119



Inclusiecriteria Allereerst zijn patiënten met diabetes mellitus of een doorgemaakte hart- of vaatziekte

geëxcludeerd. Zij nemen deel aan het zorgprogramma diabetes of HVZ. De inclusiecriteria voor

het zorgprogramma VVR zijn voor de zorggroepen weliswaar verschillend, maar wel transparant

en gebaseerd op de NHG-Standaard CVRM. Zie voor een volledig overzicht van gehanteerde

inclusiecriteria bijlage 3. De gehanteerde inclusiecriteria vallen in drie groepen uiteen.

Overzicht 2: Gehanteerde inclusiecriteria

Aantal

zorggroepen

Zonder gebruik te maken van een risicoscore of risicotabel

Op basis van alleen ICPC diagnosecodes of medicatie

8

Op basis van een risicoscore

10% of 20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ (zie standaard CVRM)

12

Conform de behandeladviezen Platform Vitale Vaten mede op basis van een

risicoscore, conform de standaard CVRM

2

Er zijn acht zorggroepen die patiënten hebben geïncludeerd op basis van ICPC2 codes of ATC

codes (medicatie gebruik), zonder gebruik te maken van een CVRM risicoscore; in de praktijk

kunnen huisartsen een selectie uit het HIS maken. Huisartsen passen de ADEPD-richtlijn toe, de

adequate ICPC gestuurde elektronisch patiëntendossiervorming. Het is zo in de praktijk mogelijk

prioriteiten te stellen bij de inclusie en een stappenplan toe te passen. In de meeste gevallen

worden eerst patiënten met bekende hypertensie en/of geïsoleerde dyslipidemie die al in

behandeling zijn geïncludeerd; hypertensie is immers een goed onderzochte risicofactor voor

HVZ en voor de effectiviteit van de behandeling van hypertensie is veel bewijs. Daarbij zien we

zorggroepen die gebruik maken van inclusie criteria als: gestoorde glucose regulatie, reumatoïde

artritis, een belaste familie anamnese, patiënten met nierschade of de ‘rokers’ (zie bijlage 3).

Twaalf zorggroepen hebben gebruikgemaakt van een risicoscore (conform CVRM standaard) bij

de inclusie van patiënten in het zorgprogramma. Twee zorggroepen hebben patiënten

geïncludeerd conform de criteria van Vitale Vaten. Dit complete instrument – dat ontwikkeld is

conform o.a. de standaard CVRM - is als webtool beschikbaar: www.cardiometabool.nl. Bij

toepassing van dit instrument kan eveneens gebruikt worden gemaakt van een risicoscore

(conform CVRM standaard).

2 Landelijke werkgroep CVRM Huisarts Wet 2012;55(1):14-28. Op basis van de bekende ICPC

Diagnosecodes: hypertensie ; dyslipidemie; roken, belaste familie anamnese; gestoorde glucose regulatie; (chronische) nierschade en reumatoïde artritis.

http://www.cardiometabool.nl/



De risicoscore is in 2012 aangepast. De oude risicoscore (2007) gaat uit van de kans op

mortaliteit (sterfte), de nieuwe risicoscore (2012) geeft de kans op mortaliteit (sterfte) of

morbiditeit (ziekte). Een hoog risico is gedefinieerd als ≥ 20%, een matig risico als 10% tot 20%,

en een laag risico als <10% risico op ziekte of sterfte door HVZ in 10 jaar

(http://www.artsennet.nl/Kennisbank/medische-apps/app/129133/Risicotabel.htm). Welke

risicoscore door de zorggroepen is gebruikt is niet transparant. Mogelijk dat in 2013 door

sommige zorggroepen nog gebruik gemaakt is van de oude risicoscore. In het kader van deze

rapportage, gaan wij uit van de meest actuele richtlijn3.

3 Nota bene: De NZA en het Ministerie gaan in de Prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Vasculair

Risicomanagement (VRM) uit van een waarde (mortaliteit niet morbiditeit) van 5%: de prestatie geldt voor

het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat het verhoogde risico is vastgesteld

(risico ≥ 5% om binnen 10 jaar te overlijden aan hart- of vaatziekte). Hiervoor is integrale bekostiging van

multidisciplinaire zorgverlening voor chronische aandoeningen verlengd (brief van 25 oktober 2012, CZ-

3134258, Minister van VWS). In de praktijk blijkt dat er overlap is tussen patiënten met een risico ≥5% om

binnen 10 jaar te overlijden mortaliteit niet morbiditeit aan hart- of vaatziekte en patiënten die een risico ≥

10% hebben om binnen 10 jaar te overlijden aan hart- of vaatziekte OF hart- of vaatziekte te krijgen

(mortaliteit en morbiditeit).

http://www.nza.nl/137706/144027/654317//BR-CU-

7074_Integrale_bekostiging_multidisciplinaire_zorgverlening_chronische_aandoeningen_(DM_type_2_V

RM_COPD)_2013.pdf

http://www.artsennet.nl/Kennisbank/medische-apps/app/129133/Risicotabel.htm

http://www.nza.nl/137706/144027/654317/BR-CU-7074_Integrale_bekostiging_multidisciplinaire_zorgverlening_chronische_aandoeningen_(DM_type_2_VRM_COPD)_2013.pdf





RESULTATEN VVR, PER INDICATOR

Omdat er nog geen landelijke indicatoren set bestaat en er geen sprake is van uniforme inclusie

is een goede vergelijking tussen de zorggroepen niet goed mogelijk. Toch willen we in deze

eerste rapportage de resultaten van enkele indicatoren weergeven.

De scores op deze afzonderlijke indicatoren zijn weergegeven in grafieken waarbij de scores zijn

gerangschikt van laagste naar hoogste waarde. De positie van een zorggroep verschilt dus per

grafiek. Als een zorggroep voor een bepaalde indicator geen gegevens kon aanleveren,

ontbreekt de zorggroep in de betreffende grafiek.

In iedere grafiek wordt met een rode lijn het gewogen gemiddelde aangegeven. Dat is berekend

over alle patiënten uit alle zorggroepen die in de betreffende grafiek zijn meegenomen.

Grafiek 1: Percentage VVR patiënten in zorgprogramma ten opzichte van totaal aantal

patiënten ingeschreven bij aangesloten huisartspraktijken

De prevalentie van patiënten die op dit moment in het zorgprogramma zijn geïncludeerd is circa

7%. De spreiding is groot. Eén zorggroep includeert slechts iets meer dan 2% van zijn patiënten,

terwijl een andere zorggroep 17% van het totaal aantal patiënten includeert. Dit heeft

ongetwijfeld te maken met de verschillen in inclusie zoals eerder beschreven, of mogelijke

verschillen in fase van implementatie dan wel problemen met registratie of ICT. Door meer

uniforme en scherpe inclusie kan deze spreiding in de toekomst afnemen.



Grafiek 2: Percentage VVR patiënten in zorgprogramma > 70 jaar

Circa 30% van de patiënten in het zorgprogramma bestaat uit 70-plussers. De gemiddelde

levensverwachting van een zeventigjarige in Nederland is meer dan 15 jaar en stijgt voorlopig

nog. Daarmee is er alle reden voor behandeling en begeleiding van deze patiëntencategorie. Bij

ouderen is de relatie tussen BMI en gezondheid niet zo eenduidig maar bijvoorbeeld stoppen

met roken is ook voor ouderen gunstig. Bij ouderen neemt de prevalentie van hoge bloeddruk

toe maar op hoge leeftijd (80 jaar en ouder) neemt de prevalentie weer wat af. De behandeling

van hypertensie beschermt tegen HVZ, ook bij 70-plussers. Bij ouderen neemt de prevalentie van

hypercholesterolemie toe. Uit onderzoeken blijkt de effectiviteit van behandeling met statines

vergelijkbaar met die bij jongere patiënten, extrapolatie van de effectiviteit van statines naar

ouderen is verdedigbaar, maar de effectiviteit is niet rechtstreeks aangetoond bij ouderen

zonder HVZ.

Vastgelegd is welke zorg gemiddeld geboden wordt in het zorgprogramma. Bij ouderen wordt

geadviseerd het gebruik van medicatie te continueren (tenzij interacties of een korte levensduur

op de voorgrond staan) aangezien deze middelen ook bij deze leeftijdsgroep een significante

daling van ziekte of sterfte door HVZ geven. Per oudere worden daar individuele afspraken over

gemaakt. Anderzijds kan de ‘heilige status’ van de klassieke risicofactoren4 worden genuanceerd

als het gaat om het voorspellen van hart- en vaatziekten bij mensen die daar nog geen verleden

in hebben. Dat geldt dan vooral bij de oudste ouderen, maar misschien ook al wel op wat lagere

leeftijd. Daarbij zien ouderen in de praktijk om hun moverende redenen nogal eens van

medicatie af. Zeker op hoge leeftijd zijn er patiënten die geen geregeld zorg (zorgprogramma)

meer willen ontvangen. De CVRM standaard geeft hierin geen advies, maar het automatisme

4 Cardiovascular risk management in old age. Ruijter, W. de, 2009, Doctoral thesis, Leiden University

ISBN:9789085595304



van blijvend bloeddruk en cholesterol te behandelen conform de streefwaarden voor mensen

jonger dan 70 jaar dient bij de oudste ouderen wel ter discussie te worden gesteld.

Grafiek 3: Percentage VVR patiënten in het zorgprogramma met risicoscore >= 20% bij

entree in zorgprogramma

Bij de inclusie dient er een risicoprofiel van de patiënt worden gemaakt en kan eenmalig een

risicoscore worden berekend. Deze score ondersteunt het beslisproces samen met de patiënt om

te bepalen of medicatie aangewezen is. Het percentage patiënten met een risicoscore van > 20%

bij entree varieert in hoge mate. Enerzijds omdat veel patiënten waarschijnlijk al veel langer

behandeld werden, zelfs al van voor het bestaan van een risicoscore. Indien patiënten al worden

behandeld met bijvoorbeeld antihypertensiva of statines, zal enerzijds de risicoscore dalen, maar

kan men anderzijds deze score niet meer gebruiken als valide instrument voor het berekenen

van 10-jaars risico’s bij deze behandelde patiënt.



Grafiek 4: Percentage VVR patiënten in zorgprogramma met systolische bloeddruk > 140 dat

NIET wordt behandeld met antihypertensiva

Gemiddeld wordt 20% van de patiënten met een hoge bloeddruk daarvoor niet medicamenteus

behandeld.

Bij een 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ < 10% is medicamenteuze behandeling van

licht tot matig verhoogde bloeddruk (SBD 140- 160 mmHg) meestal niet zinvol, maar bij

patiënten met een 10-jaars risico tussen 10- en 20% dient een medicamenteuze behandeling te

worden overwogen. Bij een sterk verhoogde bloeddruk (SBD) > 180 mmHg is medicamenteuze

behandeling volgens de NHG standaard altijd geïndiceerd, ongeacht het totaal risico op HVZ.

In de praktijk kiezen patiënten met een startscore tussen 10 en 20% regelmatig eerst voor het

veranderen van leefstijl om daarmee de bloeddruk te verlagen en wordt het gebruik van

medicatie in eerste instantie vooruitgeschoven. Hetzelfde geldt voor mensen met primaire

hypercholesterolemie en een, met het stijgen van de leeftijd, hoger wordende bloeddruk.

Alhoewel ook een relatief kleine verbetering van de bloeddruk bij grote aantallen patiënten op

populatie niveau tot aanzienlijke gezondheidswinst kan leiden, is deze optie (geen medicatie

voor hypertensie) acceptabel en conform de standaard. Het is daarmee de vraag of 20% hoog of

laag is. Het zal in de komende periode blijken of dit percentage nog zal stijgen of niet.



Grafiek 5: Percentage VVR patiënten in zorgprogramma met LDL-cholesterolwaarde > 2,5

mmol/l dat GEEN lipidenverlagend medicament (bijvoorbeeld statines) gebruikt

Gemiddeld wordt 65% van de patiënten die een hoog cholesterol hebben, daarvoor niet

medicamenteus behandeld.

Bij een 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ < 10% is medicamenteuze behandeling van

licht tot matig cholesterolgehalte (TC/HDL-ratio 5 tot 8) meestal niet zinvol, maar bij patiënten

met een sterk verhoogd cholesterol (TC/HDL-ratio) > 8 is daarvoor volgens de NHG standaard

wel een indicatie, ongeacht het totaal risico op HVZ.

In de praktijk kiezen veel patiënten met een startscore tussen 10 en 20% regelmatig eerst voor

het veranderen van leefstijl om daarmee het LDL cholesterol te verlagen en wordt het gebruik

van medicatie in eerste instantie vooruitgeschoven. Hetzelfde geld voor met mensen met

primaire hypertensie en een, met het stijgen van de leeftijd, oplopend cholesterol. De optie

(geen medicatie voor het te hoge cholesterol ) kan acceptabel zijn en conform de standaard.

Toch is een uitslag van 65% wel hoog, ook omdat waarschijnlijk meer dan een vijfde van de

patiënten >20% kans heeft op een vasculair accident binnen 10 jaar. Hier lijkt dan ook het advies

op zijn plaats om vaker te behandelen.



Grafiek 6: Percentage VVR patiënten in zorgprogramma met compleet risicoprofiel

(rookstatus, familieanamnese, voeding, beweging, alcoholgebruik, BMI, bloeddruk,

glucose, lipidenprofiel, eGFR)in afgelopen vijf jaar

Zorggroepen maken wisselend gebruik van het patiënten-risicoprofiel. Uit beschrijving van de

inclusiecriteria eerder bleek al dat er acht zorggroepen zijn die patiënten hebben geïncludeerd

op basis van ICPC5 codes of ATC codes (medicatie gebruik), zonder het opstellen van een

risicoprofiel of risicoscore. Toch lijkt het aangewezen om zo mogelijk, bij inclusie en voor

aanvang van de behandeling, eenmalig een risicoscore te berekenen. Dit kan bij patiënten die al

langer onder behandeling zijn in principe ook op grond van oude gegevens van voor de start met

medicamenten. Zo wordt het risico op HVZ gekwantificeerd, en daarmee wordt het beslisproces

om al of niet medicamenteus te behandelen ondersteund

De zorgroepen uit deze inventarisatie hebben op uiteenlopende wijze patiënten geïncludeerd in

het zorgprogramma. Dat is onwenselijk. Allereerst is dan ook eenduidigheid over de

inclusiecriteria aangewezen. De huidige richtlijnen zijn daarin weliswaar helder over de

noodzaak tot behandelen, maar een landelijke afspraak over inclusie in het zorgprogramma is

eveneens nodig.

In het verleden is mogelijk sprake geweest van een te ruime inclusie. Het was toen immers

gebruikelijk ook een licht tot matig verhoogde bloeddruk en een licht tot matig verhoogd

cholesterolgehalte te behandelen. In principe is dossieronderzoek op patiënten niveau nodig om

na te gaan hoe sterk de indicatie tot start met de behandeling in het verleden was (bijv SBD>180,

of TC/HDL ratio >8). Als er uit het dossieronderzoek blijkt dat er met een te lage indicatie is

gestart, kan met de patiënt besproken worden een proef te doen met stoppen van de medicatie.

5 Op basis van de bekende ICPC Diagnosecodes: hypertensie ; dyslipidemie; roken, belaste familie

anamnese; gestoorde glucose regulatie; (chronische) nierschade en reumatoïde artritis.

© InEen TRANSPARANTE KETENZORG DIABETES MELLITUS, COPD EN VRM RAPPORTAGE ZORGGROEPEN OVER 2013 61/102

BIJLAGE 1 | GRAFIEKEN DIABETES

Grafiek 1: Totale populatie zorggroepen


Grafiek 2: Prevalentie diabetes


Grafiek 3: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma


Grafiek 4: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie HbA1c is bepaald


Grafiek 5: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie HbA1c is bepaald met HbA1c < 53 mmol/mol


Grafiek 6: Percentage diabetespatiënten < 70 jaar in zorgprogramma bij wie HbA1c is bepaald met HbA1c <= 53 mmol/mol


Grafiek 7: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie HbA1c is bepaald met HbA1c > 69 mmol/mol


Grafiek 8: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie lipidenprofiel is bepaald


Grafiek 9: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie LDL B of LDLD B is bepaald met LDL-cholesterolwaarde <= 2,5 mmol/l


Grafiek 10: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma dat een lipidenverlagend medicament (bijvoorbeeld statines) gebruikt


Grafiek 11: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie de kreatinineklaring is berekend of bepaald


Grafiek 12: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie de kreatinineklaring is berekend of bepaald en eGFR < 30 ml/min


Grafiek 13: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma met urineonderzoek (porties) op albumine of albumine/creatinine ratio


Grafiek 14: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie de bloeddruk is gemeten


Grafiek 15: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie de bloeddruk is gemeten met systolische bloeddruk <= 140 mm Hg


Grafiek 16: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma < 80 jaar bij wie de bloeddruk is gemeten met systolische bloeddruk

<= 140 mm Hg


Grafiek 17: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie de Body Mass Index (BMI) berekend is


Grafiek 18: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie BMI berekend is met BMI < 25


Grafiek 19: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd


Grafiek 20: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma, van wie rookgedrag is vastgelegd, dat rookt


Grafiek 21: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma met een funduscontrole


Grafiek 22: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma met diabetische retinopathie


Grafiek 23: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie voetonderzoek is gedaan


Grafiek 24: Percentage diabetespatiënten in zorgprogramma met de combinatie van gegevens op eerder genoemde parameters

(hba1c, bloeddruk, lipidenprofiel, nierfunctie (kreatinineklaring en urineonderzoek), rookgedrag, BMI, voetonderzoek en oogonderzoek)


Grafiek 25: Verdeling medicamenteuze behandeling diabetespatiënten in zorgprogramma


BIJLAGE 2 | GRAFIEKEN COPD

Grafiek 1: Prevalentie COPD patiënten


Grafiek 2: Percentage COPD patiënten in zorgprogramma


Grafiek 3: Percentage COPD patiënten in zorgprogramma met inhalatiemedicatie bij wie inhalatietechniek is gecontroleerd


Grafiek 4: Percentage COPD patiënten bij wie longfunctie is bepaald met FEV1 post BD EN FVC post BD EN FEV1/FVC ratio post BD


Grafiek 5: Percentage COPD patiënten bij wie longfunctie is bepaald met FEV1 of FVC of FEV1/FVC post of pre BD


Grafiek 6: Percentage COPD patiënten bij wie functioneren (MRC | CCQ | RIQ-MON10) is vastgelegd


Grafiek 7: Percentage COPD patiënten in zorgprogramma bij wie mate van bewegen is gecontroleerd


Grafiek 8: Percentage COPD patiënten in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd


Grafiek 9: Percentage COPD patiënten in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd, dat rookt


Grafiek 10: Percentage COPD patiënten in zorgprogramma met griepvaccinatie


Grafiek 11: Percentage COPD patiënten in zorgprogramma bij wie de Body Mass Index berekend is


Grafiek 12: Percentage COPD patiënten in zorgprogramma met 2 of meer exacerbaties, vastgelegd met NHG labcode COEX RQ


Grafiek 13: Percentage COPD patiënten in zorgprogramma met 2 of meer stootkuren



BIJLAGE 3 | INCLUSIECRITERIA PROGRAMMA VERHOOGD VAATRISICO (VVR)

Overzicht 1: Gehanteerde inclusiecriteria6

Aantal

zorggroepen7

Risicoscore >= 10% 4

Risicoscore >= 20% 1

Risicoscore >= 10% in combinatie met hypertensie of hypercholesterolemie 3

Risicoscore >= 10% en medicamenteuze behandeling van hypertensie of

hypercholesterolemie

2

Risicoscore >= 20% + risicoscore >= 10% in combinatie met aanvullende risicofactoren

conform NHG

1

Risicoscore >= 10% en instemming van patiënt om met medicamenteuze behandeling

en/of leefstijlaanpassing via individueel zorgplan aan de slag te gaan

1

Diagnosecodes: hypertensie, vetstofwisselingsstoornis, gestoorde glucosetolerantie 2

Diagnosecodes: reumatoïde artritis, hypertensie, vetstofwisselingsstoornis 1

Diagnosecodes: hypertensie, vetstofwisselingsstoornis, gestoorde glucosetolerantie,

reumatoïde artritis

1

Diagnosecodes/verhoogde uitslag meting: hypertensie, hypercholesterolemie, roken 2

Diagnosecode/verhoogde uitslag meting/medicatiegebruik: roken,

hypercholesterolemie, hypertensie, chronische nierschade, reumatoïde artritis,

belaste familieanamnese

1

Medicatiegebruik 1

Conform criteria Vitale Vaten 2

6 Door een aantal zorggroepen wordt naast de inclusiecriteria het exclusiecriterium van CZ-verzekerde

genoemd omdat CZ geen VVR programma met de zorggroep contracteert. 7 Van 1 zorggroep geen inclusiecriteria bekend



BIJLAGE 4 | NAMEN VAN ZORGGROEPEN

NAAM NUMMER AMSTELLAND ZORG BV Z45

ARTS EN ZORG Z34

B.V. DIABETESZORG GORINCHEM Z43

B.V. ZORG OUDE IJSSEL Z21

BEROEMD Z71

CHRONOS Z63

COOPERATIE ZORGGROEP DE PIJP U.A. Z132

COOPERATIE ZORGSAAM ZUID Z46

COOP KIEK UA Z53

COOPERATIE ZORGGROEP KATWIJK U.A. (KETENZORG) Z131

DIABETES ZORGGROEP DE BEVELANDEN B.V. Z42

DIABETES ZORGGROEP SCHOUWEN-DUIVELAND Z22

DIABETESZORGSYSTEEM WEST-FRIESLAND Z95

DIAGIS HUISARTSEN COOPERATIE MEDICAMUS Z1

DIAGIS MERCATORPLEIN Z97

DIAGIS ZORGGROEP DIEMEN/DUIVENDRECHT/BETONDORP Z85

DOH Z52

DOKTERSCOOP Z87

EERSTELIJNS CENTRUM TIEL Z80

GO DIABETES B.V. Z90

HUISARTSEN COOPERATIE MEZZO Z44

HUISARTSEN COOPERATIE NOORDERZORG U.A. Z4

HUISARTSEN DIABETESZORG REGIO DEVENTER BV Z18

HUISARTSEN ZORGGROEP BREDA E.O. B.V. Z57

HUISARTSENCOÃ–PERATIE DE BAARSJES U.A. Z60

HUISARTSENZORG OOST ACHTERHOEK B.V. Z49

HUISARTSENZORG REGIO APELDOORN Z17

HUISARTSENZORG REGIO ARNHEM Z161

HUISARTSENZORG REGIO ZUTPHEN B.V. Z50

HZDM Z47

INTEGRALE ZORGGROEP EERSTELIJN RIJNMOND Z28

KCOETZ Z25

KETENZORG NEDERLAND Z127

KETENZORG WALCHEREN BV Z9

MEDITTA Z58

MEDRIE HARDENBERG Z12

MEDRIE ZWOLLE B.V. Z11

MERENWIJK Z48



NUCLEUS CHRONISCHE ZORG B.V. Z36

OCE BV Z118

POZOB Z3

RCH Z27

REGIOZORG MIDDEN-HOLLAND B.V. (RZMH BV) Z100

SEZ Z40

SGE Z41

ST. GEZONDHEIDSCENTRA MAARSSENBROEK (GEZ) Z30

ST. LEIDSCHE RIJN JULIUS GEZ. CENTRA (GEZ) Z122

STADSMAATSCHAP UTRECHT Z13

STICHTING BOSKOOP GEZOND Z148

STICHTING GAZO GEZONDHEIDSCENTRA AMSTERDAM ZUIDOOST Z76

STICHTING GEZONDHEIDSCENTRA UTRECHT (GEZ/KETENZORG) Z110

STICHTING GEZONDHEIDSCENTRUM CORLAER (GEZ) Z128

STICHTING GEZONDHEIDSCENTRUM LEWENBORG Z115

STICHTING HAAGSE GEZONDHEIDSCENTRA Z10

STICHTING HUISARTSENPRAKTIJK HOED NIEUWERKERK A/D IJSSEL Z162

STICHTING KETENZORG KANALENEILAND NOORD-ZUID Z167

STICHTING MAETRI-X Z82

STICHTING ONDERSTEUNING HUISARTSEN AMSTERDAM (ROHA) Z103

STICHTING ORANJEVESTE Z15

SYNCHROON Z7

SYNTEIN Z14

THOON BV Z24

VERENIGING ZORGGROEP SOESTERKWARTIER Z55

ZEL Z104

ZIO Z31

ZORG IN HOUTEN Z116

ZORGGROEP ALMERE Z67

ZORGGROEP ATTINT B.V. Z38

ZORGGROEP HET HUISARTSENTEAM Z19

ZORGGROEP HOEKSEWAARD Z73

ZORGGROEP KRIMPEN Z136

ZORGGROEP WEST-ALBLASSERWAARD E.O. Z6

ZORGGROEP WEST-BRABANT Z81

transparante ketenzorg diabetes mellitus, copd en … artikelen/1… · 10 over het aantal...

Documents